Page 1


Ortopediskt magasin

nummer 3/2019 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 3, 2019. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Louis de Geer-hallen i Norrköping. Foto: Linda Linnskog Rudh

Ortopediskt Magasin 4/2017

7


Ledare MAGNUS KARLSSON

Läkarnas arbetsmiljö Läkarnas arbets- och vidareutbildningsmiljö

Läkarnas arbetsförhållanden samt specialistläkarnas otillfredsställande vidareutbildningssituation har i flera år varit en följetång. I dagens läge har vår kår svårt för att nå gehör för våra krav, då vidareutbildningen för specialister i Sverige inte är reglerad i lag. Vår oro för den framtida kompetensen stärks av en nyligen presenterad utredning av läkarförbundet som visar att antalet dagar med kompetensutveckling är i fortsatt avtagande. Och detta med stora skillnader mellan olika regioner i landet. Det är givetvis otillfredsställande när ett centralt mål är att skapa jämlik vård i landet. Vi är alltså inne på fel spår. Vidareutbildningssituationen måste förbättras.

Mer fokus mot forskning

En ökad pott för vidareutbildning räcker dock inte. Det krävs mer för att vidmakthålla en ledande svensk sjukvård. Vi måste även värna om forskningen. Inte minst den kliniska forskningen. Arbetet med nästa forskningspolitiska proposition är i full gång, och regeringen kan i denna peka ut vägen för en levande och konkurrenskraftig forskning. En sådan satsning bör innefatta attraktiva karriärvägar, statliga satsningar på ökade basanslag och övrig finansiering inom forskningen. ”Life-science”-sektorn i stort, utnyttjandet av ”big data”, och stöd till våra nationella register kan ge ovärderlig kunskap inför framtiden. Detta är möjligheter som vi bör integrera som ett naturligt led i sjukvårdens arbete.

Vad är sjukdom?

Det finns många exempel på betydelsen av att arbeta med ett dagligt vetenskapligt perspektiv. Vi pratar i sjukvården ofta om sannolikheter, inne sanningar. Gränsen mellan sjukt och friskt är inte alltid knivskarp. Människors hälsa ligger inte sällan i en gråzon där det är oklart vilka mätvärden och undersökningsfynd som är väsentliga. Ibland kan sjukdom 4 Ortopediskt Magasin 3/2019

förebyggas effektivt, men det är inte alltid självklart att det är någon nytta med behandling av mindre upptäckta avvikelser. Avvikelser som andra intressenter kanske lyfter fram som essentiella att angripa. I den testkultur som har utvecklats i många rika länder, nämns ibland nya begrepp som ”prediabetes” eller ”pre-osteoporos”, begrepp som ger intryck av att det redan har uppstått sjukliga förändringar som oundvikligen kommer att förvärras, och något som kräver fortsatta kontroller och eventuell behandling. De nya amerikanska gränserna för högt blodtryck innebär att hälften av USA:s befolkning mellan 45 och 75 år anses ha hypertoni. Den patientansvarige läkaren måste då med ett vetenskapligt synsätt ställa frågan om dessa fynd medför en klinisk relevant skillnad, inte bara statistisk. Det krävs alltså basal vetenskaplig kunskap i det dagliga arbetet för att vi ska skilja på statistisk och klinisk signifikans, och inte förföras av övertygande fyrfärgsbroschyrer, information som ibland når patientgruppen före oss läkare.

Sköldkörtelcancer

Även inställningen till medicintekniska framsteg kräver ett vetenskapligt perspektiv. Upptäckten av sköldkörteltumörer är ett känt exempel. Känsligare undersökningsmetoder har fångat fler förändringar som kräver tätare kontroller. Denna glidning i diagnosställandet beräknas senaste decennier ha resulterat i en internationell pseudoepidemi av sköldkörtelcancer. Enligt världshälsoorganisationen (WHO) har en halv miljon människor i tolv länder utsatts för sådan här överdiagnostik under loppet av 20 år. I många fall med onödiga operationer och livslång medicinering som följd. Enligt forskarnas uppskattning har bara i de nordiska länderna 6000 personer under denna tid i onödan diagnostiserats med sköldkörtelcancer. Denna intensiva diagnostik har dock inte lett till minskad dödlighet i sjukdomen. Snarare har den


kanske gjort mer skada än nytta. Detta är ytterligare ett exempel på att såväl hälsovinster som skadeverkningar måste adresseras med ett vetenskapligt synsätt innan förändringar implementeras på bred front inom sjukvården. Enklare och billigare gentester, är en annan screening som kanske kan hjälpa många människor. Men genscreening kan även medföra risk för överdiagnostik och onödig oro hos patienten. Det kritiska ifrågasättandet av nya diagnoser har kanske varit tydligast inom psykiatrin, med den nya upplagan av ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderers (DSM)”. Kritikerna hävder då att DSM har startat epidemier av tillstånd som ”blyghet”, ”tungsinthet” och ”växlande humör”, kanske normala mänskliga tillstånd som nu medikaliserats. Ja listan kan nästan göras nästan hur lång som helst, där vi som läkare i denna förändrade värld inte bara kan acceptera ny information. Vi måste även värdera den med ett vetenskapligt synsätt, innan vi antar eller förkastar nya tekniker, diagnoser och behandlingar.

Innehåll

nr.3 4 Ledare 8-39 Tema: Ortopediveckan

Förändrade förutsättningar

Vetenskaplig kompetens och forskning är alltså central i sjukvårdens förändringsprogress. Undersökningar har dock visat att läkare är den enda yrkesgrupp som förlorar i livslön genom att disputera. Detta är förstås oacceptabelt, då forskande läkare med sin kombination av medicinsk, vetenskaplig och klinisk kunskap, är nyckelpersoner för såväl vårdens långsiktiga utveckling som patientsäkerhet. Trots denna insikt minskar andelen forskarutbildade läkare. På 15 år har andelen reducerats med 15%. Ansvariga chefer måste därför lämna den vanligt förekommande inställningen vid lönerevisioner – eftersom forskning inte bidrar till verksamheten kommer vetenskapligt arbete inte prioriteras i lönekuvertet. I stället borde det omvända gälla. För att Sverige även i fortsättningen ska ligga i framkant som kunskapsnation, måste vi värna om forskningen. Vi måste även öka ansträngningarna för att skapa en miljö där det känns naturligt för läkare att röra sig mellan sjukvård, akademi och näringsliv.

Premiera forskning

För att kunna implementera forskning som en naturlig del i sjukvårdens verksamhet behöver forskningsmiljön stärkas, såväl i kliniken som hos myndigheter och arbetsgivare. Ett sätt att åstadkomma en förändring kan vara att inrätta fler kombinationstjänster, där man kan kombinera forskning med klinisk tjänstgöring. Sådana tjänster skulle även ge social trygghet i form av ersättning för föräldraledighet, sjukfrånvaro, och genom marknadsmässiga pensionsinbetalningar samma trygghet som för en fulltids kliniskt arbetande kollega. Många av dessa förmåner saknas i dag vid delade anställningar och ersättning via stipendier. Vi måste slutligen vara tydliga med att vi är en kunskapsorganisation, inte enbart en produktionsorganisation. Forskning bör premieras lika mycket som produktivitet. Forskning bör bli en självklar del i det dagliga arbetet. Först då kan vi utveckla vården och med detta uppnå en god och jämlik vård.

40 Kirurgutbildning från ett företagsperspektiv

42 Den ortopediska självstudiekursen 43 Till minne av Karl-Erik Olsson 44 SOIF-nytt: Ortosformulär i CPUP 46 SOIF-nytt: Rapport från diabetessymposium

48 Kommentar på tidigare artikel i OM 50 SOF-nytt 51 Övreextremitets-fellowship i Halmstad 52 EFORT spring travelling fellowship 54 Pelles säkerhetshörna 55 Ur Acta Orthopaedica 56 Pompes hörna

58 Vinspalten

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 3/2019

5


Ortopediveckan

Tema Ortopediveckan SOF är sannerligen en vital 75-åring, det var något som besökarna vid årets ortopedivecka fick erfara.

M

ötet öppnades med pompa och ståt på tisdagseftermiddagen av Norrköpings Symfoniorkester i Louis de Geer Konsert & Kongress. Den 85-hövdade orkestern bjöd på Ouvertyren till Den tjuvaktiga skatan av Gioacchino Rossini och Festspel av Hugo Alfvén under ledning av dirigent Per-Otto Johansson. Vilken magnifik start!

Mötesgeneralen Peter Rockborn och Norrköpingsklinikens verksamhetschef Ann Hertzmann hälsade välkomna och berättade att Norrköping stod värd för SOF-mötet 2001 senast. Lars Stjernkvist, kommunstyrelsens ordförande i Norrköping, gjorde en tillbakablick och jämförde Norrköping för 18 år sedan med Norrköping 2019. Han menade att uppryckningen varit total. Då var Norrköping en industristad med stora utmaningar i form av hög arbetslöshet, avflyttning och låg utbildningsnivå. Nu börjar, enligt Stjernkvist, det kreativa och kunskapsdrivna företagandet sätta sin prägel på staden och processen drivs på inte minst av Campus Norrköping, som är en del av Linköpings universitet. Ortopediveckans tema var 4 RÄTT – rätt PATIENT i rätt TID på rätt SÄTT på rätt PLATS och på det här viset beskriver arrangörsgruppen tankarna bakom de “fyra rätten”. Rätt patient: Vilka principer ska gälla när vi väljer ut en patient för kirurgi eller annan behandling. Vi vet att komplikationsfrekvensen vid kirurgi är ökad i vissa patientgrupper. Vinsten av kirurgi måste överstiga riskerna med ingreppet. Rätt tid: För bästa operationsresultat är det viktigt att patienten är väl förberedd. Inom elektiv ortopedi har man ofta tid för detta. Det gäller reglering av blodtryck, rökstopp, godkänt BMI, artrosskola samt anpassningar i hemmet. Patienten ska dessutom vara fullt medveten om vad han/hon kan förvänta sig och vad som förväntas vad gäller egen insats. Rätt sätt: Inte bara patienten, utan även operatören ska vara rätt förberedd; att ha full koll på vilken patient som ska opereras, med vilket implantat och med vilken metod. Därtill är det av yttersta vikt att operatören är väl förtrogen med metoden man väljer, liksom att hela opteamet på salen är samspelta. Rätt plats: Svensk sjukvård står inför stora utmaningar. Nivåstruktureringen gör att man diskuterar vilken vård som ska bedrivas var. Budskapet från professionen är att det allra mesta vi gör inom vanlig sjukvård ska bedrivas på hemorten. Det ger bäst service och patientsäkerhet och är dessutom mest kostnadseffektivt. Sammantaget blev Ortopediveckan i Norrköping ett ytterst välsmort och välfungerande arrangemang. Ingenting hade lämnats åt slumpen, utan allt var minutiöst planerat och arrangerat. Tack Norrköping – det här gjorde ni bra! Foto: Magnus Andersson

20 Ortopediskt Magasin 2/2019


Mötesgeneral Peter Rockborn och verksamhetschef Ann Hertzmann hälsar välkomna. Foto: Magnus Andersson

Lars Stjernkvist, kommunstyrelsens ordförande i Norrköping. Foto: Magnus Andersson Ortopediskt Magasin 2/2019 21


Ortopediveckan

MINGEL & GET TOGETHER

Jonas Werner (t.v), ansvarig för det vetenskapliga programmet hade bjudit in Mehool Acharya (t.h), framstående traumatolog från North Bristol NHS Trust. Under torsdagen höll Mehool Achary ett välbesökt föredrag med rubriken “Pelvic trauma – Emergency management”. Foto: Magnus Andersson

Foto: Magnus Andersson

Ortopediveckan 2019 slog rekord med hela 66 utställare och över 1100 besökare på plats.

E

fter tisdagens föreläsningsprogram tog mingel och Get Toghether vid. Solen strålade milt och det var en fröjd att sitta ute och ta igen sig på den lilla holmen mitt i Motala ström utanför konferenscentret.

Aircraft Big Band underhöll och gav arrangemanget en skön inramning. Naturligtvis fanns en ortoped med i bandet, Mats Håkansson på altsaxofon. Varje år koras vinnare i tre kategorier bland utställarna, så även i år. På banketten fick de motta pris. 8 Ortopediskt Magasin 3/2019

Bästa “stora monter” vann Arthrex med motiveringen: ”Likt norrsken lyser deras tröjor upp en stjärnspäckad tillställning. Dessutom en välutformad konstellation av interaktiva hands-on-produkter, digital information, ett engagerat samt personligt bemötande och innovativa nya produkter” Nominerade i kategorin var även Stryker och DePuy Synthes. Bästa “standardmonter” vann Stille med motiveringen: ”I en vinnande monter från Stille satt en mästerlig skarpslipad kille som

med sällsynt bravur, skapar rätt kurvatur så vår sax blev precis som vi ville” Nominerade i kategorin var även ABIGO Medical och NordiCare. “Årets nykomling” kammade AlterUna hem med motiveringen: ”I vår vinnande monter fick vi testa operativa konster. Med spännande innovation simuleras en operation. I framtiden kanske vi kan öva utan en patient behöva söva” Nominerade i kategorin var även TeamOlmed och ExorLive.


Under onsdagens bankett delades priset till bästa monter ut av nästa års Ortopediveckanarrangörer. Foto: Magnus Andersson

God plockmat fanns det också gott om. Foto: Magnus Andersson

Aircraft Big Band underhöll under Get Together. Foto: Magnus Andersson

En härlig sommarkväll mitt i hjärtat av Norrköping. Foto: Magnus Andersson

Ultraljud som en naturlig del i undersökning och behandling One-stop-shop clinic med rehab i samma lokal Bra arbetstider

Digitalt där det går med bl.a. egenremiss och tidsbokning En av de ledande i Sverige på Muskuloskeletalt PRP/ACP

Nytänkande ortoped sökes Vill du vara med och driva ortopedin framåt? Uppskattar du digitala stöd, ultraljudsdiagnostik och bio-ortopedi? Trivs du med att arbeta i en liten organisation med korta beslutsvägar? Då ska du söka tjänsten som ortoped hos oss!

Mycket nöjda patienter med NPS (Net Promoter Score) +73

Läs mer på: elitortopedi.se/jobba-hos-oss

Elit Ortopedi Nettovägen 1, 175 41 Järfälla Kontakt: Fredrik Eriksson, Verksamhetschef Tel: 072-740 15 60


Ortopediveckan

Som brukligt är hedersföreläsningen på SOF speciell. I Norrköping hölls den av Leo Whiteside onsdag morgon i den stora och pampiga De geerhallen klockan 08.00.

KEYNOTE: LEO WHITESIDE

J

ag hade den stora förmånen att få introducera den ortoped som betytt så mycket för knäproteskirurgins utveckling, inte minst vikten av ligamentbalansering, men också en mycket trevlig man med stor dos respekt och ödmjukhet för sina patienter och medarbetare.

Temat var egentligen proteskirurgin, dess utveckling och utmaningar, men blev till en djupare filosofisk och politisk betraktelse av hur olika uppfinnare gått till historien, eller försvunnit obemärkta beroende på vem som kunnat ta åt sig äran, spelat spelet korrekt eller helt enkelt gått hem hos kollegor och makthavare. Whiteside resonerade sedan kring innovationer och utveckling, om hur svårt det kan vara att ta strid mot rådande kunskap och normer, att politiska eller juridiska regleringar långt ifrån löser alla problem och att det är farligt med en övertro på marknaden och dess krafter. Istället betonade han vikten av akademisk öppenhet och kollegialt samarbete för att utveckla och förbättra, även när man möter motstånd. Han gick vidare in i nuläget, med tydliga åsikter om teknik, protesval och att absolut inte använda metall mot metallproteser (kanske en viss svensk skådespelare skulle ha hört det).

Kjell-Gunnar Nilsson, professor i Umeå och Dr Leo Whiteside, St Louis, USA. Foto: Magnus Andersson

Region Örebro län söker

Överläkare, specialistläkare och ST-läkare till Ortopediska kliniken För mer information kontakta verksamhetschef Ewald Ornstein, telefon 019-602 22 10. Ansökan senast 20 oktober 2019

www.regionorebrolan.se/ledigajobb

Att blicka in i framtiden är svårt, även för Leo Whiteside, men budskapet om att det är ortopedprofessionens fortsatta vilja att utveckla, förbättra och förändra ortopedin till gagn för våra patienter som kommer avgöra hur framtiden blir. Det kanske är något vi kan hålla med om.

Helene Andersson-Molina Överläkare Ortopedkliniken Norrköping

10 Ortopediskt Magasin 3/2019

regionorebrolan.se


Ortopediveckan

DEN MISSNÖJDA PATIENTEN Det är lätt att ta åt sig personligen när patienter inte blir bra trots våra insatser. Vissa patienter återkommer med problem och vi hittar kanske inte något direkt fel. Röntgen ser ju bra ut. Varför är patienten missnöjd? Operationen var både omfattande och dyr och allt gick som det skulle. Ändå har vi patienter som till och med ångrar att de genomgick det kirurgiska ingreppet som de kanske väntat länge på och satt stora förhoppningar till.

E

n kunnig panel föreläste om ämnet som ödmjukt hade placerats redan på tisdagen på ortopediveckan i Norrköping, kanske för att ytterligare konkretisera innebörden av veckans slogan: ”Rätt patient, rätt tid, rätt plats och på rätt sätt”.

Leo Whiteside från USA fick inleda presentationerna och dök genast in på olika mindre kända fysiska postoperativa tekniska och biologiska problem efter knäplastik som kan ge en missnöjd patient. Vissa av oss i publiken hade kanske förväntat oss att han skulle beskriva förväntningar och hur den preoperativa informationen kan påverka patientnöjdhet, men Leo Whiteside fokuserade på metall mot metall-komplikationer, misslyckad mjukdelsbalansering, radiologiskt osynlig lossning cement/metall och cement/ben. Allergiska reaktioner mot, samt erodering av, metall. Han hade dock en mycket tydlig poäng. Om patienten inte blir bra och har en knäsvullnad efter operationen så leta vidare efter vad som är fysiskt fel. Anta inte att patienten är knepig för oftast så föreligger en klar orsak som gör att patienten faktiskt har rätt att vara missnöjd. Sara Gadestam presenterade sin kvalitativa forskning kring patientupplevelsen att bli struken med kort varsel från en planerad operation. Hon levererade flera citat från patienter som drabbats. ”Föreställ dig att du tränat och laddat inför OS och när det är en dag kvar så ställs OS in. Det blir inget OS”. Även ekonomiska och praktiska problem drabbar patienter som blir strukna. Ovisshet, ilska och förtroendekollaps för systemet var sånt som framkom i intervjuerna. Frågan är om det påverkar slutresultatet när operationen väl kommer till stånd?

Fr.v. Helene Andersson-Molina, Aamir Mahdi, Per Wretenberg, Kjell-Gunnar Nilsson, Leo Whiteside och Sara Gadestam. Foto: Magnus Andersson

Aamir Mahdi från Södertälje, doktorand i Örebro berättade om sin forskning om nöjdheten efter primär knäplastik. I ett material där 44 patienter hade problem efter primär knäplastikoperation så sade sig 10% faktiskt ångra att de överhuvudtaget gjorde operationen. Amir Mahdi konkluderade att informationen om resultat och risker varit bristfällig. Flertalet patienter visste inte ens om att det fanns alternativ till kirurgi såsom artrosskola. Efter denna mångfasetterade inledning som belyste inte bara de mjuka delarna med information, besvikelse och kommunikation, utan också de praktiska, tekniska felen med själva hårdvaran, tog en dialog vid mellan experterna vid. Panelen bestod av Leo Whiteside, Sara Gadestam, Aamir Mahdi, Kjell-Gunnar Nilsson, Helene Andersson-Molina och moderator Per Wretenberg. Per Wretenberg inledde med tre olika fallbeskrivningar; en patient med sarkom, en med svår deformitet och en med en till synes enkel gonartos. Nöjdast efter sin operation var sarkompatienten, på andra plats den svåra deformiteten och minst nöjd, snarast missnöjd, patienten med en ”banal” gonartos. På frågan om Leo Whiteside aldrig varit med om missnöjda patienter så påtalade han vikten av att ha patienten med på banan och bilda team med patienten. Han ställer höga krav på sina patienters preoperativa insatser. Han ger dem vitaminer och kostråd och kräver exempelvis viktreduktion. Han menar skämtsamt att han botat fler från diabetes typ 2 än vad endokrinologerna har gjort. Dialogen kom också in på rökstopp. I Sverige är vi nu tuffare över lag och kräver rökstopp. Helene AnderssonMolina menade att det handlar om samma sak, att optimera patientens

förutsättningar för ett lyckat resultat och erbjuda hjälp med ex. viktreduktion och rökavvänjning just inför kirurgi. Är vi för tuffa ibland? Patienter med depression t.ex. är vi så rädda att de ska bli missnöjda att vi ibland säger nej fast de kanske blir lite gladare i alla fall om de slipper sin värk. Men även här handlar det om att vara så optimerad som möjligt. Många patienter kanske inte kan bli helt bra i sin grundsjukdom, men vi kan erbjuda dem att vara i så gott skick som möjligt. Kjell-Gunnar Nilsson återkom till Leo Whitesides ståndpunkt att vi letar för dåligt efter det faktiska felet efter t.ex en knäplastik. Många gånger finns det faktiskt en fysisk förklaring och en missnöjd patient ska man inte skicka på dörren. En second opinion hos en erfaren kollega kan vara en väg framåt. Utred i alla fall grundligt och leta efter en reell orsak. Kommunikation är ändå a och o. En välinformerad patient som får samma budskap från alla som finns runt omkring har bra förutsättningar att bli nöjd. Fysioterapeut, vårdpersonal och ortoped – alla bör leverera samma budskap och förväntan. Ge samma tydliga riktlinjer om mobilisering, stygntagning o.s.v –det ger patienten en trygghet att vara del av ett vältrimmat professionellt team. Leo Whiteside avslutade paneldebatten med att också påtala ett vänligt bemötande, både gentemot patienter och mellan personal. ”Ha en vänlig klinik så blir alla glada. Det är inte så svårt för vi har ju världens bästa jobb!”

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys SOF

Ortopediskt Magasin 3/2019 11


Ortopediveckan Kommunstyrelsens ordförande Lars Stjernkvist t.v. tillsammans med Widar Andersson, ledarskribent och chefredaktör på Folkbladet samt Marie Morell, ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation. Foto: Magnus Andersson

VEM STYR SJUKVÅRDEN?

Årets Ortopedivecka bjöd på en hel del intressanta seminarier som befann sig långt från skruvar och proteser. Ett av dessa handlade om vem som styr sjukvården.

V

ågad fråga och Marie Morell, ordförande i SKLs sjukvårdsdelegation, inledde med att insiktsfullt konstatera att vi sannolikt inte skulle få svar på den frågan. Istället bjöds åhörarna på en hel del åsikter, en del insiktsfulla kommentarer och, min åsikt, en hel del floskler. Men det här med politik riskerar ofta mynna ut i lite konturlösa truismer och detta seminarium fick god skjuts av moderatorn, Helene Andersson-Molina, ortoped från Norrköping, själv med politisk erfarenhet inom landstingsstyrelsen i Östergötland.

I panelen deltog även Norrköpings starke man, Lars Stjernkvist (kommunstyrelsens ordförande) som började med att beskriva uppdraget som landstingspolitiker – det svåraste politiska uppdraget som finns. Han anser, likt många med honom, att kunskap leder till utveckling. Men på frågan om inte professionen i så fall borde ges mer makt så svarade han svävande: ”ni kommer aldrig undan politiken”. Men opinionsbildare kan idag skapa stora förändringar och hotet om nedläggning av Vrinnevi-sjukhuset är ett levande exempel på hur en folkopinion fick gehör hos beslutsfattarna och idag har lyckats relativt väl med sitt uppdrag. Men åter till frågan om professionen. Vem lyssnar på oss läkare? Många har nog ibland upplevt att detaljstyrningen i många fall upplevs som klåfingrigt och något som professionen inte alltid tror på. Marie Morell exemplifierade med Måns Rosens utredning om cen12 Ortopediskt Magasin 3/2019

traliseringen av högspecialiserad vård. Vem var det som beställde utredningen? Svaret är enkelt: regeringen och riksdagen. De folkvalda önskade bli upplysta och anlitade en expert vars utredning resulterat en hel del höjda ögonbryn (se Dokument inifrån, SVT). Att bli regeringens särskilda utredare är sannerligen ett uppdrag man inte kan ta lätt på. Men frågan om vad som beslutas om på lokal, regional respektive nationell nivå är också en het potatis. Egentligen kan man enkelt konstatera att självstyret sätter tydliga gränser för vad regeringen får besluta om, på kommunal respektive regionnivå. Det regionala och kommunala självstyret är starkt lagstadgat. Men regeringen får ”stimulera”. Ett exempel på sådan stimulans är ”kömiljarden” – något som många har fått se konsekvenser av både när stimulansen ges, men kanske än tydligare när den plötsligt försvinner. Denna stress leder till en osäkerhet inom verksamheterna där långsiktiga (dvs längre än en eller fler mandatperioder) satsningar inte lika lätt går att finansiera och därför motivera för produktionsdirektören. Frågan är svår och man hade lätt kunna viga en halv dag åt att försöka få ett svar på hur politiker i allmänhet ser på långsiktighet – en allt större bristvara inom sjukvården idag. Widar Andersson, ledarskribent och chefredaktör på Folkbladet, konstaterade att det är dags att lägga ned landstingen. Sjukvård är en krisbransch och makten måste förskjutas så att den

återfinns i mötet mellan patienten och vårdprofessionen. Mer patientstyrd vård för all del, men kanske också en mer professionsstyrd vård. En fråga från auditoriet som resulterade i ett erkännande från Marie Morell rörde arbetsmiljön. I dessa tider där överbeläggningar och undermålig bemanning leder till allt sämre arbetsmiljö – varför får man inte använda en del av kömiljarden till arbetsmiljöförbättrande åtgärder? Är vi inte försiktiga kanske vi inte har någon vård att skicka en kömiljard till. Här medgav Marie Morell att SKL varit dåliga på att se över arbetsmiljön. Måhända har vi något konkret att se fram emot i frågan. Håll tummarna. Ett annat problem som inte enbart rör sjukvården är faktaresistensen. Stjernkvist exemplifierade detta med en kort redogörelse från ett möte han hade på förmiddagen där en ekonom presenterade det ekonomiska läget varefter ordet var fritt. En av deltagarna, måhända förbistrad över den litet kärva läget, valde då att inte låta sig nedslås av negativa trender med orden: ”jag tror inte på de där siffrorna”. Bådar ju inte gott för framtiden…

Erik Lind

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin


ETT DECENNIUM MED HÖFT- OCH KNÄPROTESKIRURGI Detta återkommande tema fokuserade i år på vårdprocesser snarare än protesutveckling vilket gav mersmak då det kanske inte hänt så mycket sedan föregående år vad gäller det sistnämnda.

U

rban Berg, ortoped och överläkare vid Kungälvs sjukhus, bedriver forskning på konceptet ”fast-track” och i hans kommande avhandling ingår arbeten som rör just denna typ av vårdprocess. Han kan visa att fast-track ökat i användning bland våra kliniker från 30% (2011) till 85% (2015). Definintionen av fast-track innebär följande huvudkriterier: Inläggning på operationsdagen. Mobilisering postop senast sex timmar efter operation och bruket av funktionella utskrivningskriterier.

En av förgrundsgestalterna till konceptet fast-track är den danske professorn Henrik Kehlet. 2003 började man implementeringen och det finns nog flertalet verksamhetschefer som besökt till exempel Hilleröd eller Hvidovre i inspirations-syfte.

ORTOPODDEN Ortopodden är din ortopediska podcast som ger dig ortopedins skarpaste hjärnor, bästa tips och senaste forskning direkt i hörlurarna. Per Juan Kernell, överläkare vid GHP Ortho Center, Stockholm. Foto: Erik Johansson

En tydlig drivkraft för verksamheter att införa konceptet är så klart den förkortade vårdtiden vilket i dagens budget-restriktiva tider med ständig vårdplatsbrist låter som en dröm. Det är kanske enklast att föreställa sig fast-track-konceptet inom den privata vårdsektorn, eller offentliga sjukhus som endast har ett elektivt uppdrag. Per Juan Kernell, överläkare vid GHP Ortho Center, Stockholm berättade om deras resa till införandet av fast-track. Man måste vara beredd att slåss mot en del förändringsobenägna medarbeteare där just läkare har visat sig tillhöra det mer svårkuvade släktet. Men när gruppen väl formerat sig och målet är satt resulterar detta ganska prompt i förbättrade siffror. Intressant att notera är att målvärdet för medelvårdtid (1 dygn) nära nog uppnåddes innan det officiela startdatumet. Finns viljan så… Men framgångssagan begränsar sig inte enbart till den privata sektorn. Ola Rolfson, överläkare Mölndals sjukhus, redogjorde för deras implementeringsarbete och kunde visa snudd på identiska siffror som från det privata alternativet. Imponerande! Inte minst med tanke på att de kämpar med samma problem som andra akutsjukhus – den aldrig ofredade elektiva verksamheten. Just införandet av en elektiv enhet var alla överens om skulle kunna förbättra möjligheterna att ytterligare förbätra konceptet. Nu har man dessutom

Under Ortopediveckan spelade Malin Zimmerman in i fem nya avsnitt. Just nu ligger tre av dem uppe. •

Ligamentskador i handleden med Simon Farnebo.

Visselblåsaren Karl-Henrik Grinnemo i Macchiarinifallet.

Rebellkirurgen Erik Erichsen, som under många år arbetade i tredje världen.

De andra två avsnitten kommer så snart de är färdigredigerade. Urban Berg, ortoped och överläkare vid Kungälvs sjukhus. Foto: Erik Johansson

Så här säger Malin Zimmer om inspelningarna under veckan:

påbörjat försök med poliklinisering av knäproteser.

– Det var en fantastisk Ortopedivecka i Norrköping, med många intressanta föredrag och många kompetenta kollegor som ställde upp och delade med sig av sin kunskap i podden. Ortopodden fick också ett eget rum så inspelningarna blev av högsta kvalitet. Tack Norrköping!

Men vad säger forskningen? Åter till Urban Berg. Antalet återinläggningar har inte ökat och negativa händelser (adverse events) inom 90 dagar från operation har inte heller ökat. Däremot ökar antalet revisioner vid höftprotesförsörjning vilket är oroande. Det skulle vara intressant att förstå orsaken till detta, vilket kanske belyses i framtida forskningsarbete?

Ortopodden korade också, efter veckor av nomineringar och omröstningar, kroppens sämsta ben – coccyx! Motiveringen löd: ”Svårt att uttala, störigt att skada, oklar funktion! Dessutom omöjligt att osteosyntera, vilket är en rutten egenskap hos ett ben.”

Erik Lind

Ortopodden finns där poddar finns eller på www.ortopodden.se

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 3/2019

13


Ortopediveckan

ORTOPEDDIAGNOSTIKENS ABC På onsdagsförmiddagen hölls ett 80 minuters symposium om ”Ortopeddiagnostikens ABC”.

S

teknologiska utvecklingen; exempelvis är en otillräcklig anamnes och/eller bristfälligt status också idag dominerande orsak till missade cancerfall eller missade höftfrakturer.

Värdet av klinisk diagnostik Anna Tötterman, Stockholm, ställde under sitt föredrag en huvudfråga: ”Måste vi verkligen lyssna på och undersöka våra patienter fysikaliskt i denna högteknologiska era? Med ett flertal studier i ryggen visades att dagens doktorer faktiskt har blivit sämre på klinisk undersökning och att framtida prioritet bör ges för att förbättra kunskapen och färdigheterna i detta avseende. Vidare har antalet feldiagnoser tyvärr inte minskat sedan 1960-talet trots den

Radiologi – det sjätte sinnet Hur kommer individualiserade och strålbesparande metoder påverka röntgen som diagnostiskt hjälpmedel? Denna fråga besvarades av Maria Lindblom, radiolog från Linköping, som tog oss med i en fiktiv resa kring vad som ligger runt hörnet i framtiden, Vi kan nog till exempel förvänta oss att själva tiden i MR-apparaten för patienten kommer att kortas ned betydligt med fler möjliga undersökningar per tidsenhet och att upplösningen på CT-bilder kommer att förbättras kraftigt. Vidare kommer sannolikt flexibiliteten att öka med exempelvis ökat användande av mobila bildtagningsenheter så att sjuka patienter med svårt att ta sig till sjukhus kan undersökas i sin hemmiljö.

ymposiet modererades av Markus Waldén, HässleholmKristianstad, som inledde med en kort presentation över det aktuella forskningsläget kring en bristfällig klinisk diagnostik av akuta mjukdelsskador i knäleden. Det var ett exempel på varför symposiet som sådant är viktigt och varför en ökad kunskap kring klinisk och annan kompletterande diagnostik är värdefull.

Björn Cratz, fysioterapeut i Linköping med diagnostiskt ultraljud som specialitet. Foto: Erik Johansson

Muskuloskeletalt ultraljud Nästa presentatör var Björn Cratz, fysioterapeut från Linköping, som arbetar med diagnostiskt ultraljud dagligen och även utbildar inom området. Han inledde med en noggrann sammanställning över metodens fördelar (enkelt och pedagogiskt instrument ”bedside”, ingen strålning, inga kontraindikationer, helt bärbar utrustning etc.) och nack-

AOTrauma Grundkurs i Frakturkirurgi för Ortopeder 4–7 februari, 2020 Stockholm Registrering under hösten: www.aotrauma.org (Courses/Sweden) För frågor: stina.winqvist@aocourses.org

the e v a S E! DAT

AOTrauma Europe and Southern Africa Utbildningsbidrag från DePuy Synthes


UNGA PATIENTER MED KNÄARTROS ÖKANDE ANTAL, MEN SÄMRE RESULTAT?

Anna Tötterman är finlandssvensk specialist i ortopedi med inriktning traumatologi. Foto: Erik Johansson

delar (undersökarberoende, lång inlärningskurva, risk för överdiagnostik etc.) samt visade därefter hur tillgänglig t.ex. hälseneregionen och axeln är för ultraljudsundersökning och därmed många gånger vara MR-sparande. Rätt använt diagnostiskt muskuloskeletalt ultraljud utgör otvetydigt ett viktigt verktyg även för andra yrkesgrupper än ortopeder och radiologer, men såklart vore det önskvärt om även fler ortopeder lär sig använda ultraljud, inte minst för bättre precision av sina injektioner än landmärkesbaserade sticktekniker. Vad händer med ditt PAD hos patologen? Symposiet avslutades med frågan ”Hur maximerar du egentligen informationsutbytet av ditt vävnadsprov?” och där Anna Nedkova, patolog från Linköping, guidade oss genom kedjan från taget vävnadsprov till slutsvar via exempelvis formalinfixering, dehydrering, paraffininbäddning och snittning. Ett viktigt budskap att ta hem för alla remitterande ortopeder var att inte snåla med den kliniska informationen på remissen utan att det faktiskt är viktigt för patologen att veta – även vid kliniskt benigna tumörer – hur länge resistensen funnits, dess storlek, om den är palpationsöm, relation till angränsande vävnader etc.

Markus Waldén

Överläkare, ortopedkliniken Hässleholms sjukhus

Antalet patienter under 55 år som opereras med uniprotes eller helprotes i knäleden har ökat stadigt under de senaste 20 åren. Samtidigt verkar det gå sämre för yngre än för äldre patienter: Revisionsrisken bland yngre knäprotespatienter är högre, och är inte en större andel av de yngre missnöjda med sitt operationsresultat? Goda skäl att ägna extra uppmärksamhet åt denna patientgrupp.

U

nder årets Ortopedivecka samlades fyra namnkunniga experter för att belysa problematiken kring yngre patienter med knäartros: Annette W-Dahl, Leo Whiteside, Per Wretenberg och Henrik Malchau. Annette W-Dahl började med en djupdykning i Svenska knäprotesregistrets outsinliga databas och illustrerade den ökade revisionsrisken för patienter under 55 år, oavsett om de opererats med uni- eller helprotes. Ett undantag utgör däremot patienter som opererats med hög tibiaosteotomi: Bland dessa kan man inte se att yngre patienter behöver opereras om i högre utsträckning än äldre. När det kom till patientrapporterat utfall blev bilden mer komplex: Smärta och funktion är inte tvunget sämre bland yngre än bland äldre, men de yngre patienterna är i klart större utsträckning missnöjda med sitt operationsresultat. Något som kan ha att göra med högre ställda förväntningar bland unga, mer aktiva patienter, men här behövs mer forskning. Leo Whiteside höll ett föredrag med fokus på operativ teknik och implantatval. Välgjorda korta filmer illustrerade det han blivit mest känd för – mjukdelsbalansering vid knäproteskirurgi. Det var bra att få upprepat för sig hur de tajta posteriora andelarna av tractus iliotibialis respektive mediala kollateralligamentet kan behöva ett selektivt release om lateral- respektive medialsidan är trång enbart i extenderat läge. Om det dock är flexionsgapet som är trångt är det dessa anatomiska strukturers anteriora andelar som främst behöver släppas, och Leo gjorde även reklam för sitt svar på kinesisk akupunktur: ”piecrusting”! På den specifika frågan om han balanserade en yngre patients knä annorlunda än en åldrads var svaret: Nej! Per Wretenberg tog med sig två sjukgymnaster upp på scenen för att förklara den unga knäprotespatientens rehabilitering. Ett viktigt budskap var att

Per Wretenbergs rehab-övningar fångades till vår lycka på bild av en person i publiken.

vi behöver utmana den unga patienten mer. Motstånd och antal repetitioner behöver ökas jämfört med en äldre patient för att man ska uppnå önskad träningseffekt, kanske självklart men något som riskerar att falla i glömska i det ”standardiserade vårdförloppets” sekel. De flesta deltagare kommer dessutom säkert aldrig glömma hur Per Wretenberg i ryggläge balanserade benen på en jordnötsformad gummiboll för att illustrera olika rehab-övningar – snacka om ”instructional course”! Henrik Malchau avslutade med ett förtjänstfullt spontant inhopp för att ersätta en talare som satt fast i något av sommarens många tågstopp. Henrik refererade inledningsvis till en lite nedstämmande konklusion som drogs av namnkunniga amerikanska knäkirurger: Det senaste decenniets införande av nya protesdesigner verkar inte ha resulterat i någon för patienten märkbar förbättring i funktionen. Han ägnade sig sedan åt att belysa robotarnas intåg på operationssalarna: Navigering vid knäproteskirurgi kan möjligen minska risken att få ett dåligt alignment i frontalplanet, men trots detta finner man även i långtidsuppföljningar ingen fördel med navigerad kirurgi, vare sig sett till patientnöjdhet eller protesöverlevnad. Henrik kunde heller inte låta bli att försvara den svenska traditionen av att använda cementerad protesfixation, något som den inbjudne talaren från USA bestämt hade avfärdat som djävulens påfund. Symposiet avslutades trots allt lyckligt utan slagsmål på öppen scen och skapade lite mer klarhet i handläggningen av yngre patienter med artros i knäleden.

Nils Hailer

Professor, överläkare, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2019 15


Ortopediveckan

REBELLKIRURGEN När ger oss nöden rätt att använda saker som cykelekrar, slangklämmor, hårband, träpinnar, fiskelina, soppslev och cykelpumpar inköpta på den lokala marknaden eller på Biltema?

E

rik Erichsen, den dansk-svenske kirurgen blev känd för allmänheten genom TV-dokumentären ”Rebellkirurgen”, medverkade vid Ortopediveckan med glimtar från sitt arbete i Etiopien. Där har han arbetat tillsammans med sin fru under utsatta förhållanden med små medel, enkla lösningar och innovativa sätt att använda det som finns till hands. Erik Erichsen kom från Danmark till Sverige som helt nyutbildad läkare. I hans biografi ”Rebellkirurgen” får man ta del av en mycket gripande historia om hans barndom och uppväxt under mycket sparsamma förhållande. Vägen genom sjukvårdssverige var lång och krokig och kantad av svårigheter för den något svårstyrde dansken. Utan formaliserad handledning och ofta arbetande på minde orter prövade sig den unge läkaren fram med diverse behandlingsmetoder han endast läst om i litteraturen. Boken ger vid handen att det är en mycket påläst och kunnig hantverkande kollega vi har att göra med. Tydligt är också att han för sitt ursprung, eller möjligen sitt rättframma sätt, känt sig ifrågasatt och diskriminerad. Föreläsningen modererades av chefläkare Birgitta Ekstrand (fd. Lagerqvist) som kort repeterade de lagar vi har att förhålla oss till; Hälso- och sjukvårdslagen som bjuder oss att ge vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Patientsäkerhetslagen påtalar varje medarbetares skyldighet att arbeta patientsäkert och att vi var och en har ett enskilt yrkesansvar. Läkaretiken bjuder oss att bota, lindra och trösta men aldrig skada.

Erik Erichsen. Foto: Magnus Andersson

Erich Eriksen gav därefter en mycket uppskattad exposé från sin tid som läkare på Etiopiens landsbygd men även från Kambodjas djungel. Bilderna var av sällan skådat slag och berättelserna om hur ”Rebellkirurgen” löst allehanda problem på sitt sätt. Han fann ut att nöden gav honom rätten att använda saker som cykelekrar, slangklämmor, hårband, träpinnar, fiskelina, soppslev och cykelpumpar inköpta på den lokala marknaden eller på Biltema. Tack vare uppfinningsrikedomen räddades många människors liv och handikapp kunde begränsas. Innan föreläsningen började resonerade Erik om vilka frågor måhända skulle komma från auditoriet. Han sa: – Det finns goda skäl att jämföra mig med Maccharini, vi har ju båda ägnat oss åt experimentell kirurgi i Sverige. Man kan undra hur det kom sig att vi fick hållas. Svaret är: det fanns ingen ordentlig kontroll.

Artikelförfattaren och Erik Erichsen. Foto: Magnus Andersson

Efterföljande diskussion gällde dock svårigheten att acklimatisera sig efter hemkomsten till Sverige efter långa perioder av arbete under primitiva förhållanden. Allt eftersom åren gick blev Erik mer och mer frustrerad över för honom obegriplig byråkrati och tilltagande dokumentationskrav, allt ledande bort från kärnuppdraget som läkare. Sjukvården i Kambodja, Etiopien och Sverige har naturligtvis stora kulturella och materiella skillnader och behandlingsmöjligheterna ej jämförbara. Trots det så gick vi alla förundrade och berikade från föreläsningen med känslan av hur mycket vi har att lära oss av varandra, olikheterna till trots.

Birgitta Ekstrand (fd. Lagerqvist)

Chefläkare, överläkare ortopedi Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 16 Ortopediskt Magasin 3/2019


BÄSTA POSTER

Tillväxtdifferentieringsfaktor (GDF-7) främjar differentiering av flera linjer i tenogena kulturer av mesenkymala stamceller.

V

i presenterar här en in vitro senregenerationsmodell med C3H10T1 / 2-celler odlade på Kollagen I-beklädda plattor och utvärderade differentieringseffekterna av Growth Differentiation Factor 7 (GDF-7). Vi fann att förutom tenotrof effekt, stimulerar GDF-7 också uttrycket av osteoblast – såväl som adipocytassocierade, gener. Våra resultat indikerar att GDF-7 kan vara en lovande tillväxtfaktor för regenerering av gränssnitt mellan ben och sena på grund av dess pluripotenta effekter.

Scleraxis gene expression, foldchange.

Reparation och läkning av gränssnittet mellan ben och sena, som består av senor, brosk och benfäste, förblir en klinisk utmaning. Applicering av mesenkymala stamceller (MSC), kollagenrika extracellulär matrix, såväl som tillväxtfaktorer, har potential att regenerera denna speciella struktur med flera vävnader genom så kallad biologisk förstärkning. Ytterligare studier planeras för att utvärdera styrkan hos mänskliga mesenkymala stamceller och deras förmåga att differentiera under exponering för vanligt använda läkemedel vid ortopedisk behandling. Läkemedel såsom kortikosteroider är av särskilt intresse eftersom de i våra tidigare studier på en murin modell hade koncentrationsberoende hämmande tillväxteffekt och främjade adipocytogenes.

Maritha Kumlin a,b Karolina Lindberg b Li Felländer-Tsai a,b Yan Li a,b a) Trauma and Reparative Medicine, Karolinska Universitetssjukhuset Tenomodulin gene expression, foldchange.

b) The Division of Ortopaedics and Biotechnology, Department of Clinical Science, Intervention and Technology (CLINTEC), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Artros och proteskirurgi SK-liknande kurs

20-23 april 2020

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal

Osteocalcin gene expression, foldchange.

Allmänt om kursen: Målsättningen för kursen är att lära ut kunskaper om artrossjukdomen med fokus på höft- och knäleds-artros, dess patofysiologi samt kirurgisk och icke kirurgisk behandling. Parallellt med detta berörs också höftfraktur som kan kräva operation med höftprotes. Komplikationer som t ex protesluxation, proteslossning och postoperativ protesinfektion och dess behandling beskrivs översiktligt. Kursen innehåller både teoretiskt lärande och praktiska delmoment med betoning på vetenskapligt evidensbaserade behandlingsformer. Kurskostnad: 8000 kronor. Kringkostnader: Kursdeltagarna svarar för resa, logi och måltider. Anmälan: Anmälningsblankett och mer information kan fås genom att kontakta Britt-Marie Efraimsson (britt-marie.efraimsson@vgregion.se).

Ap2 gene expression, fold change. Ortopediskt Magasin 3/2019 17


Meniscal Cinch™ II En ny nivå av enkelhet och säkerhet

■ Enkelt All-Inside-ingrepp med en hand ■ Tillförlitlig placering av implantat ■ FiberWire®-suturen håller menisken

stadigt på plats

www.arthrex.com

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2019. Alla rättigheter förbehållna.

Tel: 08 – 556 810 00


Implantatinläggning under kontrollerade former

Säker fixering


Ortopediveckan

GIPSTEKNIK

Årets Ortopedivecka erbjöd för första gången i SOFs historia en workshop i gipsteknik. Per Flink med medarbetarna Paul Ipsen och Magnus Andersson från Malmö var kursledare.

Kursledaren Per Flink, gipstekniker i Malmö, tycker att nivån på deltagarnas kunskaper genomgående var hög, men att de flesta behöver öva på hållteknik och lindningsteknik, samt att ta rätt mängd polster. Foto: Magnus Andersson

P

er Flink har själv 40 års erfarenhet som gipstekniker. Dessa rutinerade gipstekniker har de senaste tolv åren utbildat nära 200 gipstekniker i Lunds universitets regi, en kurs som ger 22 högskolepoäng. På akut- och ortopedkliniken, Vrinnevisjukhuset har totalt åtta undersköterskor genomgått denna utbildning och fungerar nu fullt ut som gipstekniker. Men hur går det med läkarnas kunskaper i gipsteknik när dessa moment tas över av andra grupper? Som ortoped måste man ha goda kunskaper men också färdigheter i att gipsa. Gipsteknikerna kan ju inte alltid vara på plats och till syvende och sist så är det läkaren som har huvudansvaret för den behandling patienten får och sen kväll och på natten så är det ofta jourläkaren som får lägga gipsen. Vi i arrangörsgruppen tyckte därför att en kurs i gipsteknik med workshop var väl värd en plats på Ortopediveckan. I målbeskrivningen för ST-utbildningen ingår basal gipsteknik som ett av delmålen. Mot denna bakgrund planerades för två kurser under veckan. En kurs i basal gipsteknik, i första hand riktad mot ST-läkare, och en kurs i avancerad gipsteknik riktad mot alla yrkeskategorier. På grund av för få anmälda till kursen basal gipsteknik fick denna ställas in men kursen avancerad gipsteknik var desto populärare och fulltecknades. På kursen fick deltagarna först en teoretisk genomgång om gipsteknikens historia, nutid och framtid. De olika materialens egenskaper och möjligheter diskuterades liksom vetenskapliga studier på området.

18 20 Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 2/2018 3/2019

Eva Persson (t.v), usk på ortopedmottagningen i Hudiksvall och Siv Lindgren, sjuksköterska på samma klinik, ger ST-läkaren Björn Österberg (även han Hudiksvall) ett Soft Cast-förband. Han konstaterar att man inte får jättemycket praktik i gipsteknik och att kurser av den här typen ger mycket. Foto: Magnus Andersson

Detta följdes av en workshop med sex stationer med tre deltagare vid varje station. Gipsmodellerna hade rekryterats från Vrinnevisjukhuset vilket gjorde att tiden blev väl utnyttjad för varje deltagare. Som lokal för kursen nyttjades Norrköpings symfoniorkesters stora övningsrum bakom kulisserna i Louis de Geers konsert och kongressanläggning. Denna lokal har gott om utrymme och fungerade väl för ändamålet. I workshop-delen användes enbart syntetförband. Kursdeltagarna fick lägga en Total Contact Cast (TCC) på underben/fot vilken numera är den

gängse behandlingen vid fotsår på diabetiker. Vidare en Combicastortos vilket är en avtagbar fotledsstövel användbar efter artrodes i fotleden och inte minst efter opererad fotledsfraktur där man önskar en immobilisering med möjligheter till rörelseträning. Deltagarna fick också lägga en Geishasko, användbar efter framfotskirurgi och vid immobilisering av fraktur på metatarsale 5.

Peter Rockborn

Överläkare, Ortopedkliniken Vrinnevisjukhuset, Norrköping


HÄLSENERUPTURER OPERATION ELLER INTE? Man kan tycka att en så pass vanlig åkomma som hälseneruptur vid det här laget borde vara odentligt undersökt i olika studier. Ändå diskuteras fortfarande den stora frågan: operera eller inte – och vem ska opereras? Ett mycket bra symposium i detta ämne erbjöds på SOF i Norrköping.

T

orsten Schepull, från Universitetssjukhuset i Linköping, inledde med en samanfattning från den senaste meta-anlysen publicerad i april 2019.1 Liksom tidigare är skillnaderna små mellan resultatet av operation och icke-operation, och den enda statistiska skillnaden hittar man i att re-rupturer är något vanligare i gruppen med icke-operation. Achilles tendon rupture score (ATRS score) har samma resultat i båda grupperna. Intressant nog finns studier där man tillåtit tidig belastning när man inte opererat, och re-rupturfrekvensen har då gått ned. Andreas Meunier, också från ortopeden i Linköping, fortsatte med en rapport från det vårdprogram som Region Östergötland antog 2017, då man beslöt att alla hälsenerupturer skulle behandlas konservativt. Man har lyckats följa upp 80% av de 207 patienter som behandlades 2017 och låtit dem fylla i ATRS score. Resultatet blev 66,3 (av 100 ) vilket är sämre än det som angetts i studier (89/100). Re-ruptur-frekvensen var 3,2%, vilket var något bättre än i studier. Man diskuterar om de dåliga reslutaten i ATRS score kan bero på en hälseneförlängning.

Kristoffer Barfod från Köpenhamn bjöd på en utmärkt sammanfattning om kunskapsläget vad gäller hälsenerupturer. Kort kan sägas att 20% av patienterna är kvinnor och de har sämre resultat än män i ATRS score. Äldre patienter har också sämre score resultat. Om man ska operera ska det göras tidigt.2 En studie från Danmark har visat att rörelseträning inte leder till snabbare återhämtning, utan det är tidig belastning som är viktigt. I danska register har man kunnat se att om patienten är missnöjd tidigt så blir det sällan bra över de närmsta åren. Den största orsaken till sämre resultat är en förlängning av hälsenan (oavsett om en operation har gjorts eller inte). Man bör notera att en del postoperativa stövlar ställer foten i mindre spets än ett traditionellt gips – man bör därför i den icke-kirurgiska behandlingen överväga vilken typ av stövel som används.3 (Bild 1). I Danmark använder man numera denna algoritm: Om patienten kommer till akuten senare än 20 timmar efter traumat planeras för en operation. Om patienten står på kinoloner eller steroider blir det Bild 1 t.v.: Röntgenbilder av patienter i olika ortoser vid behandling av hälsenerupturer (normalt belastad fot, fot i full spets, fot i ortos och fot i stövel med kilar) (Elison et al. 2017). Bild 2, nedan: Ultraljudsbild av rupturerad hälsena (Westin et al. 2016)

Södertälje Sjukhus söker

Bakjourskompetent ortoped med särskilt intresse för frakturkirurgi Till Verksamhetsområde Kirurgi-Ortopedi-Urologi För mer information kontakta verksamhetschef Åsa Elfving, telefon 072-503 70 27. Ansökan senast den 30 november 2019 www.sodertaljesjukhus.se/arbeta-studera

en operation. Kristoffer Barfod, liksom övriga föreläsare, tog upp den viktiga frågan hur man bättre kan förutse vilka som ska opereras och hänvisade till en nyligen publicerad avhandling av Olof Westin, Salgrenska i Göteborg. I denna undersöktes bl a möjligheten att med ultraljud i det akuta skedet förutse vilka som ska opereras. En diastas på över 5 mm ledde till sämre ATRS score hos patienter som inte opererades, och vid en diastas över 10 mm ökade re-rupturfrekvensen signifikant hos icke-opererade patienter.4 (Bild 2).

REFERENSER: 1. Reda et al. Surgical versus non-surgical treatment for acute achilles tendon rupture, Foot Ankle Surg, April 2019. 2. Svedman et al. Reduced time to surgery improves patient-reported outcome after achilles tendon rupture. Am J Sports Med, Oct 2018. 3. Elison et al. Early protected weightbearing for acute ruptures of the achilles tendon: do commonly used orthoses produce the required equinus? J Foot Ankle Surg, Sep 2017. 4. Westin et al. Acute Ultrasonography investigation to predict re-ruptures and outcomes in patients with an achilles tendon rupture, Orthop J Sport med, Oct 2016.

Pernilla Eliasson – biträdande lektor vid Linköpings universitet och forskare i experimentell ortopedi, bjöd på en spännande föreläsning. Hennes forskning på läkning av senor gav en ny infallsvinkel i diskussionen om hälsenerupturer. Djurstudier har visat att senor kan belastas varje dag utan att det sker en förlängning – men vila behövs också. Ständig belastning leder till förlängning. Det finns dock inga kliniska studier som kan visa hur mycket en patient ska belasta efter hälseneruptur för att få ett optimalt resultat. Patienten kan däremot påbörja en tidig belastning utan att det leder till förlängning av senan. Det kan också konstateras att det sker ytterligare läkning i senan med cell-aktivitet upp till ett år, så rehabilitering bör Anna Sprinchorn pågå upp till tolv månader.

Öl, chef för fotsektionen Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2019 21


Ortopediveckan

Norrköping bjöd på högsommarvärme när professorer och verksamhetschefer samlades för årets kanske viktigaste ortopediska möte. Avgående SOF ordförande Magnus Karlsson hälsade alla välkomna till den 75:e Ortopediveckan och presenterade dagens mötespunkter.

Magnus Karlsson, SOF:s ordförande (t.v.) och Maziar Mohaddes, ordförande i NPO, på Verksamhetschefs- och professorsmötet. Foto: Magnus Andersson

VERKSAMHETSCHEFS- OCH PROFESSORSMÖTET

M

ötesgeneral Peter Rockborn tog vid och redogjorde för veckans höjdpunkter och hur arbetet med ortopediveckans arrangemang pågått i tre år där startskottet att boka upp stadens 1200 hotellrum och reservera kongresshall gick redan 2015. Det var en med rätta stolt general som presenterade de utländska föredragshållarna, ST-utbildningarna, kadaverkurserna, det gedigna vetenskapliga programmet och inte minst Norrköpings symfoniorkester! Omvändelse och saklighet, Jenny Stenkvist smittskyddsläkare Därefter blev det handuppräckning på frågan hur många som ansåg att observationsmarkeringen i patientjournalen ska indikera blodsmitta, HIV och hepatit. Ungefär halva auditoriet ansåg att denna märkning bör finnas kvar. Förslag finns på att ta bort denna upplysning men beslutet är upp till varje region. Smittskyddsläkare i Stockholm Jenny Stenkvist redogjorde klarsynt och sakligt för vad som gäller vid blodsmitta och att märkningen fyller föga funktion. Utvecklingen och framstegen vad gäller behandling av HIV och hepatit C har skett i en rasande takt. Hepatit C är idag helt botbart utan den tidigare påfrestande interferonbehandlingen och HIV är att betrakta som en kronisk infektion där i princip alla kända patienter i Sverige (som då skulle ha en märkning i journalen) har antiviral behandling som i princip helt tar bort smittorisken. Hepatit B bör all vårdpersonal vara vaccinerad mot. Med dessa fakta som bakgrund blev det ny handuppräckning och nu ansåg ingen i auditoriet att observationsmärkningen fyller någon funktion längre.

22 Ortopediskt Magasin 3/2019

Den kan tas bort. Dock var Jenny tydlig med att stickskador och tillbud ändå ska följas upp liksom nu och tas på allvar. Indexperson provtas och infektionsläkare kontaktas enligt rutin eftersom nysmittade kan förekomma liksom ej diagnosticerade smittbärare. För mer fakta se OM nr 1, 2019. Vårdskadepanoramat inom ortopedin Efter denna uppfriskande upplysning tog Hans Rutberg från LÖF vid och presenterade ortopedins vårdskadepanorama 2015-2018. Man ser en minskning nationellt av antalet skador som klassas som undvikbara vårdskador. Man såg en ökning kring år 2015 där teorin var att utlokaliseringar och vårdplatsbrist var förklaringen men sedan dess har antalet skador gått ner även om risk för vårdskada är större vid utlokalisering. Redogörelsen bygger på strukturerad journalgranskning av över 6000 journaler från olika kliniker, sk GTT, Global Trigger Tool, som är ett effektivt sätt att via sökord spåra komplikationer i stora journalmängder. Vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad samt trycksår leder fortfarande ligan över vårdskador inom specialiteten. Nu letar man goda exempel på enheter som lyckats minska undvikbara vårdskador t.ex kateterrelaterad UVI. Undvikbara vårdskador inom all sjukvård kostar uppskattningsvis sjukvården åtta miljarder per år och varje skada renderar i snitt åtta extra vårddygn. Hur ska vi få vården mer jämlik och evidensbaserad? Maziar Mohaddes och NPO Maziar Mohaddes från Sahlgrenska universitetssjukhuset samt ordförande i NPO (nationellt program område) för rörelseorganens sjukdomar och skador

berättade hur arbetet fortskrider med kunskapsstyrning och nivåstrukturering. NPO har en diger uppdragslista och de sex ledamöterna kommer att behöva all hjälp med att få arbetet gjort. Sedan mars 2019 har ett sk NAG (Nationell Arbets Grupp) tillsatts kring radiusfrakturer och dess behandling. Samarbete med frakturregistret finns och man hoppas att gruppen ska kunna komma fram till både nationella behandlingsriktlinjer och beslutsstöd. Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) avseende höftledsartros kommer också att skapas. Ett finns redan avseende osteosarkom. Handkirurgin är adjungerad NPO. Utbildning, fortbildning, BT, ST och hur ska det bli? Anne Garland överläkare i Visby utbildningsansvarig i SOF AT försvinner och inom ST ska ett basår inrättas. Allt för att harmonisera utbildningen med övriga EU. Den 1/7 2020 kommer en ny författning som fastställer grundutbildningen till sex år och basår till 6-12 månader. ST kommer att ha en minimitid om 5,5 år men då räknas basår in. Dock kommer ST liksom idag att vara målstyrd. Målbeskrivningen från 2015 behöver revideras men man väntar in den nya författningen som kommer i skrift efter nyår. Nationellt efterfrågas en ökad samordning kring utbudet av kurser för ST. Socialstyrelsen erbjuder en droppe i havet med upphandlade SK-kurser. Resten skapar professionen själva med eller utan kvalitetsgranskning. Frågan väcktes om SK-kurser alls behövs då de är en försvinnande litem del av kursutbudet och byråkratin med ansökan mm krånglig. Om professionens kurser kvalitets-


DEN ”ENKLA” HANDKIRURGIN – VARFÖR BLEV DET INTE BRA?

granskas så kanske Socialstyrelsen kan få ägna tid och pengar år annat. Årets ortopedexamen innehöll bland annat armbågsstatus och placering av bäckengördel. Samtliga 19 examinander blev i år godkända. SOF rekommenderade alla verksamhetschefer och studierektorer att skriva in den webbaserade självstudiekursen som obligatorisk i ST-kontrakten. Bakjoursskolan är en succé och har hittills startat två gånger per år men behovet beräknas nu ha uppnått steady state och kursen kommer att startas en gång per år från och med nu. Ledarskapsutbildningen ihop med Handelshögskolan har uppmärksammats i Financial Times och nominerats till bästa utbildning. En ny omgång startar nu under hösten. Det finns fyra platser kvar. Nyheter inom IT och SOF:s olika hemsidor, Klas Edin hemsideansvarig SOF Ortopedi.se, ortopediveckan.se, ortopedisktmagasin.se, medlemsregister, ja alla har olika hemsidor och konstruktioner. SOF har under året utrett den erbjudna möjligheten att lägga alla system och hemsidor under Svenska Läkareförbundets portal. Det är förutom att det är gratis även GDPR-säkrat. Vad vill vi medlemmar att SOF ska jobba med? Magnus Karlsson avslutade som vanligt mötet med att ödmjukt ställa frågan om vad vi medlemmar vill att SOF ska sikta in sina insatser på. Önskemål och förslag kan kommuniceras med kansliet eller med styrelsemedlemmar under veckan. Nytt verksamhetschefsmöte kommer att kallas till i mars 2020. Det har också påtalats ett behov av att ses professorer emellan för att samtala kring grundutbildning och forskning inom specialiteten. SOF sammankallar även där under kommande vår.

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys SOF

På tisdagseftermiddagen fick närmare hundra intresserade ortopedkollegor lyssna till Göran Nylander, docent och överläkare vid Hand- och plastikkirurgiska kliniken i Linköping. Föreläsningen bjöd på många bra tips på hur man undviker fallgropar inom ortopedisk handkirurgi.

T

ill en början får vi generella tips om saker som kan vara bra att tänka på. Exempel på dessa tips är att göra ett bra status innan bedövningen läggs. Dr Nylander tycker också att det är bättre att lägga digitalnervsblockaden volart ifrån. Det gör mer ont, men han anser att man har bättre kontroll på att man inte sticker i nerven. Han utlovar också att i slutet av föreläsningen berätta vad skillnaden är mellan en ortoped och en handkirurg. Vi får också höra vilka tillstånd som bör opereras omedelbart. Dessa är: - Cirkulationsproblem - Purulent artrit/tendovaginit - Kompartmentsyndrom - Högtrycksskador Efter de inledande tipsen följer mer specifika råd om operationsteknik. Råd så som att aldrig lägga snitt i själva pulpan vid t.ex. panartritium, utan istället lägga en medilateral incision. Detta är en incision som också passar väl vid operation av purulent artrit och -tendovaginit, tillsammans med en tvärgående incision över A1-pulleyn. Göran belyser också vikten av att vid en paronychi ta bort nageln för att få bukt med infektionen. Operationsteknik vid CTS gås igenom, vikten av att inte kurvera snittet radialt eftersom den sensoriska grenen till tenarområdet löper där. Att ha en stängd sax i karpaltunneln som hålls mot hamatumhooken och att klyva karpalligamentet i sin mest ulnara aspekt minskar risken för att skada den motoriska grenen till tummen. Det gäller förstås att inte hamna för ulnart då man då kommer in i Guyons kanal. Vid triggerfinger är det viktigt att klyva tillräckligt mycket (eventuellt också 1-2mm på A2-pulleyn) och att dra i senorna för att upptäcka eventuell synovit. Vid klyvning på tummen är det extra viktigt att vara försiktig med digitalnerverna som ligger precis under huden.

Handkirurgen Göran Nylander på scen. Foto: Emil Nylander

Mb DeQuervain opereras genom en längsgående incision över första dorsala senfacket. Här går hudnervgrenar från nervus radialis som är viktigt att skydda. När facket är klyvt bör man dra i EPB och båda skänklarna från APL. På så sätt kan man identifiera om det finns separata fack som i så fall också måste klyvas. Bra är också att göra en lucker rotationslambå som hindrar senorna från att luxera ur facket och reta de radiala nervgrenarna. Vid fingertoppsamputationer rekommenderas att inte sy ihop utan att lämna öppet och låta sekundärgranulera. Viktigt är också att se till att patienten får desensitiseringsträning i efterförloppet. Complex regional pain syndrom (CRPS) är ett tillstånd som kan drabba patienter efter hand- eller fotkirurgi. Symtomen är svullnad och värk och går ej att förutse. Det har inte att göra med att operationen utförts på ett felaktigt sätt. Det uppträder några veckor postoperativt. Här gäller tidig behandling innefattande paracetamol och NSAID, arbetsterapi/fysioterapi och patientinformation samt neurogen smärtbehandling i vissa fall. I slutet av föreläsningen får vi som utlovat veta skillnaden mellan en handkirurg och en ortoped: ”En handkirurg vill absolut se nerven i såret men ortopeden är gladast om hen inte ser den.” Göran tillägger dock att han inte upplever att den här skillnaden stämmer längre.

Kajsa Thulin

Specialistläkare Ortopedkliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping Ortopediskt Magasin 3/2019 23


Ortopediveckan

DEN UTMANANDE PATIENTEN ROLLSPEL

Åsa Kadowaki kör pausgympa med åhörarna och manar till djupandning och “att jorda sig själv” mot golvet – allt för att skapa lugn i utmanande situationer. Foto: Erik Johansson

DEN UTMANANDE PATIENTEN Varje Ortopedivecka tycks det som att en programpunkt är felplacerad i en alldeles för liten föreläsningssal där alla stolar blir upptagna i förtid, där åhörarna trängs som druvklasar kring väggar, dörrar och fönster och där luften tar slut någonstans halvvägs men alla stannar kvar ändå. I Norrköping var ”Den utmanade patienten”, med psykiatern Åsa Kadowaki och Linköpingsortopedkollegan Johan Scheer, den programpunkten. Johan och Åsa (bl.a. författare till boken ”Svensk sjukvård till vanvett – om patienten som bestämmer”) har tidigare hållit uppskattade föreläsningar i ämnet för Linköpings läkarstudenter och trygga med varandra och ämnet kunde de göra sista minuten-anpassningar för stordriftsformat. Vilka patienter det är vi uppfattar som utmanande kan variera. Auditoriet tog upp exempel som bland annat: - Patienter med långa kravlistor - Patienter som får oss att känna oss otillräckliga - Patienter som är arga över tidigare erfarenheter i vården - Patienter som utmanar dig med Google-kunskap - Patienter där det inte är somatiken, det ortopediska, som är det egentliga problemet - Patienter som inte blir bra trots våra ansträngningar Åsa gav en kort sammanfattning av validering som metod i det terapeutiska samtalet. Det är en konst att kunna låta saker passera, att lyssna med full närvaro och samtidigt välja att inte gå 24 Ortopediskt Magasin 3/2019

Johan Scheer i rollen som den utmanande patienten. Foto: Erik Johansson

in i allt. Basen för att kunna ta ställning är dock att vara nyfiken: ”Vad är problemet här egentligen?” Oftast så flyter det terapeutiska samtalet på utan att vi reflekterar över det. Vi lyssnar uppmärksamt, vi återspeglar det vi uppfattat, vi utför vårt status med respekt, sammanfattar våra intryck och väger det mot kunskap och erfarenhet innan vi med varierande grad av pedagogisk finess levererar en slutkläm. När det krånglar tappar vi dock gärna bort oss. Vi hamnar i diskussioner om val av behandlingsmetod innan anamnesen är klar och undersöker på ihärdig uppmaning halvhjärtat en armbåge samtidigt som vi försöker få klart för oss hur ont det faktisk gör i höften om nätterna. Det blir aldrig bra. Så vad ska man tänka på i den akuta situationen när det krånglar? 1. Tappa inte bort dig! Ta anamnes, utför ditt status, gör dina konklusioner och sammanfatta. Har du tappat bort dig? Börja om! 2. Humor river många murar. För att

kunna bygga allianser med patienter behöver vi kunna se varandra så riv de murar du kan. Bjud gärna på dig själv. 3. Var inte rädd för att inte ge patienten det hon/han vill ha. Ditt jobb är att ge patienten vad hon/han behöver. Med exempel hämtade ur den egna kliniska vardagen, en del förslag på verktyg att använda, pausgympa och ett rollspel med Johan i rollen som utmanande patient ändrades valören på ”utmanande” från negativt spretig och svår till mer neutralt utvecklande och kanske till och med spännande. Tack.

Anne Garland

Överläkare Verksamhetsområde Ortopedi Visby Lasarett


VEM TAR VILKET ANSVAR?

ARTORT

De flesta av oss känner igen patienten som kommer med en önskelista. Den kan innehålla krav på utredning, läkemedelsförskrivning, sjukskrivning och allahanda behandlingsförslag. Doktor Google är noggrant genomgången och slutsatsen kring sjukdomstillstånd kan vara häpnadsväckande. Hur ska vi som läkare och övrig sjukvårdspersonal hantera detta utan att mattas ut själva?

Å

ArtOrt är en självklar del av Ortopediveckan. Katarina Bjuhr, chef på ortopedmottagningen i Norrköping, och själv konstnär, skötte arrangemanget. Årets tre bidrag kom från: •

Anna Bergelin – akvareller

Stig-Erik Åström – glasvas på höftprotes

Anders Wykman – stenstatyett

Åsa Kadowaki under föreläsningen “Vem tar vilket ansvar”. Foto: Magnus Andersson

sa Kadowaki, specialist i psykiatri och legitimerad KBT-terapeut, hade under Ortopediveckan två välbesökta och mycket uppskattade föreläsningar om denna välkända problematik.

drat läkares yrkesroll från auktoritet till utförare. Har patienten alltid rätt, eller är det dags att bli en medveten läkare som tar ansvar för såväl diagnostik och behandling som uppföljning och avslut?!

Patienten säger: “Om inte du skriver ut Tradolan så kommer jag köpa på nätet.” “Om du inte sjukskriver mig så kommer jag anmäla dig.” “Jag blev sämre av övningarna från sjukgymnasten. Jag vill ha en ny röntgen och att du garanterar mig att jag inte kommer bli sämre.”

Men varför agerar vi som yrkesmänniskor med att i allt för hög utsträckning gå med på patientens krav mot bättre vetande? Åsa Kadowaki gav förklaringsmodeller på att vi med automatik undviker obehag och hjärnan vill snabbast möjligt ta oss ur sådana situationer. Vi tar genvägar, det är lättare att bejaka ett krav eller önskemål än att stå upp för sin bedömning och sina beslut. Budskapet var tydligt och konkret, diskussionerna vid båda föreläsningarna var mycket givande.

Läkarens auktoritet har precis som lärarnas, monterats ned och patient/ kunden har rätten på sin sida. De utmanande situationerna kräver både medvetenhet och sinnesnärvaro för att ha fokus på att kunna göra det som är rätt trots utebliven direkt belöning. Auditoriet fick flera handgripliga tips om hur man kan kommunicera vänligt men tydligt att man står för sin bedömning, detta utan att ursäkta sig. En sjukskrivning är ett intyg på att arbete försämrar aktuellt sjukdomstillstånd, inte att man inte orkar arbeta som tidigare etc. Vi fick alla prova på yogans kraft i att ha hela fotsulorna mot golvet och andas djupt, allt för att skapa det lugn som utmanande patienter och situationer kräver. Detta också för att orka många mottagningspass under ett långt yrkesliv. Konsumtion av vård har inget direkt samband med hälsa. Överkonsumtion av vård utifrån personligt lidande och gränslöshet i vården, skapar iatrogena vårdskador t.ex. beroende av centralt verkande läkemedel. Åsa Kadowaki tog också upp ett det samhällsfenomen som delvis förän-

Att vara ett proffs är att kunna bedöma, beskriva, förmedla och delta i den behandlings som man själv kan stå för. Vi behöver återerövra vår professionalitet.

Birgitta Ekstrand (fd. Lagerqvist)

Chefläkare, överläkare ortopedi Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Under Banketten delades ArtOrt-priset ut och Anna Bergelin, som jobbar vid Ortopedkliniken i Norrköping, tog hem vinsten. Foto Magnus Andersson

En av Anna Bergelins akvareller.

Stig-Erik Åströms vas på höftprotes.

Anders Wykmans stenstatyett. Ortopediskt Magasin 3/2019 25


Epiphysen på Ortopediveckan Epiphysens programpunkt under Ortopediveckan inleddes med en välbesökt föreläsning av Karl-Henrik Grinnemo, överläkare i thoraxkirurgi och adjungerad professor vid Uppsala universitet. Grinnemo är tidigare chef för Hjärtlabbet på Karolinska institutet (KI), men är nog mest känd som en av de fyra visselblåsarna i Macchiarini-skandalen. Han var, tillsammans med kollegorna Oscar Simonson, Matthias Corbascio och Thomas Fux, den som först avslöjade och larmade KI:s ledning om att allt inte stod rätt till med Paolo Macchiarinis forskning.

VISSELBLÅSARNA

P

Karl-Henrik Grinnemo – en av de fyra visselblåsarna i Macchiarini-skandalen. Foto: Magnus Andersson

aolo Macchiarini rekryterades till Karolinska institutet 2010 som gästprofessor, med syftet att han skulle utveckla ett centrum för regenerativ medicin. Hans forskning gick kortfattat ut på att syntetiska luftstrupar av plast badades i stamceller och därefter implanterades i patienter. När Macchiarini kom till KI arbetade Grinnemo som postdoc. Grinnemo beskriver att det fanns en stor press på Macchiarini att snabbt leverera resultat – Macchiarini hade i princip skrivit på kontrakt att han skulle ha gjort en implantation i en patient inom ett par månader. Den första patienten som opererades med en plastluftstrupe var en eritreansk man boende på Island. Grinnemo deltog som assistent vid operationen och slöt patienten, i övrigt träffade han inte patienten. Den andra patienten som fick en plastluftstrupe var amerikan, och återvände till USA kort efter operationen i november 2011. Den tredje patienten var en turkisk kvinna i tjugoårsåldern. Hon hade genomgått en svettoperation i hemlandet och drabbats av komplikationer, och kom till Sverige för en second opinion. Hon opererades av Macchiarini 2012. Grinnemo beskrev hur upptakten till deras omfattande granskning av Macchiarinis forskning blev den postoperativa vården av den turkiska kvinnan, som de blev 26 Ortopediskt Magasin 3/2019

vittnen till på nära håll. Grinnemo beskrev förhållandena som “tortyrlika”. Patienten genomgick över hundra öppna kirurgiska ingrepp och tusentals bronkoskopier (var 4:e timme) på thorax-IVA. Efter mer än 4 års IVA-vård överfördes hon slutligen till Philadelphia, där hon avled 2017. Grinnemo och de övriga visselblåsarna började gå igenom den vetenskapliga litteratur som fanns, och insåg samtidigt att det inte gjorts några djurförsök på syntetiska luftstrupar innan implantationerna på människor. Visselblåsarna började med att slå larm till KI:s rektor och divisionsprefekten, samt en rad andra chefer. Under våren 2014 hade de nio olika möten med representanter från KI, utan resultat. I augusti 2014 lämnade de därför en 500 sidor lång rapport till KI som visade att alla tre operationerna gjorts utan tillstånd samt att kunskapsunderlaget byggde på forskningsfusk. För de operationer som utförts på Karolinska fanns varken etiskt tillstånd eller läkemedelstillstånd. Rapporten skickades till KI och rektor Anders Hamsten – men inget hände. Visselblåsarna skickade då rapporten till Centrala Etikprövningsnämnden (CEPN). CEPN menade då att det inte rörde sig om forskning utan klinisk verksamhet, och hänvisade till Inspektionen för vård

och omsorg (IVO). IVO hänvisade till Läkemedelsverket (LMV). LMV i sin tur bedömde agerandet som brottsligt och polisanmälde Macchiarini. Polisen startar en förundersökning med två rubriceringar: grovt vållande till annans död samt grovt vållande till kroppsskada. Åklagaren ansåg dock att det inte fanns tillräckligt underlag för att väcka åtal, och ärendet lades ned. Enligt Grinnemo hände därefter ingenting förrän New York Times i november 2014 publicerade en artikel om Macchiarini och hans misstänkta forskningsfusk. Några dagar efter att artikeln publicerats meddelade KI:s rektor Anders Hamsten via ett pressmeddelande att man tillsatt en extern utredare i fallet, Bengt Gerdin. Lättnaden i att fallet äntligen skulle utredas blev dock kortvarig – i december 2014 kallades visselblåsarna in på chefens kontor och fick besked om att de omedelbart skulle avskedas. Anledningen uppgavs vara att de brutit mot patientsekretessen genom att gå in i patientjournaler. Detta trots att rapporten var anonymiserad, att anhöriga gett sitt medgivande, att etiskt tillstånd för att göra granskningen fanns samt att de närmsta cheferna hade godkänt granskningen. Med hjälp av den fackliga företrädaren Yvonne Dellmark lyckades Läkarförbundet ordna en förhan-


eller synskada mm så kan såklart även problematiken variera oerhört vilket är väldigt utmanande men samtidigt kul. I förbundet har vi även en medicinsk kommitté där jag medverkat och vi har även flertalet duktiga förbundsterapeuter som hjälper aktiva och lag i olika utsträckning inför och under tävlingar. Stora delar av truppen möttes upp på Arlanda första dagarna i mars inför avfärd mot Korea. Efter 24 timmars resa anlände vi till den paralympiska byn i Pyeongchang. Här på samma plats hade bara några dagar innan de olympiska spelen avslutats, nu var snart ännu ett stort evenemang igång. Att komma in i ”OS-byn” är alltid lite intressant, säkerhet är högsta prioritet när man passerar metalldetektorer och beväpnade vakter vid entrén. Säkerhetspersonalen var särskilt intresserade av mina två medicinväskor som var fyllda med läkemedel och annan medicinsk utrustning, men det var inga problem. Nu var hela truppen samlade, totalt 21 aktiva och lika många ledare.

heter från tidigare spel och arbete med idrottare med fysisk funktionsnedsättning. Vårt arbete i medicinska teamet rivstartade verkligen direkt. Kälkhockeymatcherna tog stora delar av uppmärksamheten, en sport där det verkligen smäller. Axlar som skulle ses över, näsblod, tejpning, sårskador och fotledsfraktur var några saker som vi hanterade. Att medverka på dopingkontroller och besöka det lokala sjukhuset i olika ärenden var annat som tog vår tid. Terapeuterna arbetade även mycket med olika typer av mjukdelsbehandlingar efter träning/tävling/ match. Totalt dokumenterades ca 150 olika kontakter med terapeut och ca 50 st läkarkontakter under spelen, så behovet var stort.

Spelen fortgick och vi i det medicinska teamet gjorde vårt yttersta för att hjälpa våra aktiva och ledare. Det var långa dagar och lite sömn, många timmar på sjukhuset, i behandlingsrummet och i omklädningsrummet på hockeyarenan. Men vi kunde även titta på många tävlingar, njuta av vårsolen i de fina miljöerna, följa spännande curlingmatcher, rafflande kälkhockeymatcher och medverka på skidarenan när vår blinde åkare Zebastian Modin tog silver i skidsprinten. Vi fick även finbesök av kronprinsessan Viktoria som besökte truppen. Efter en vacker avslutning av de paralympiska spelen, med fyrverkerier och uppträdanden, reste vi sedermera hem till Sverige igen den 20:e mars. Mitt första spel som förbundsläkare var över för denna gång och med mig hem har jag fina upplevelser och minnen.

I det medicinska teamet var det utöver jag även sjukgymnast Marie Alm och naprapat Fredrik Brännström, båda oerhört duktiga och med mycket erfaren-

Som läkare medverkade jag även på flera medicinska möten med internationella paralympiska kommittén (IPC) som driver mycket utvecklingsarbete inom parasport internationellt. Mycket av vårt arbete var förebyggande samt hantering av mindre skador och besvär, men vi fick även hantera några mer allvarliga medicinska situationer, bl.a. en situation som resulterade i att en av våra ledare, via SOS-international, fick åka hem till Sverige i förtid.

RÖSTA PÅ ÅRETS HANDLEDARE!

EPIPHYSENS KALENDER

Vem blir 2018 års bästa handledare för unga ortopeder? Alla ST-läkare är

Vi i Epiphysen vill påminna om kurskalendern som vi har tagit fram för STläkare där vi kontinuerligt lägger upp kurser som är relevanta för ST-läkare

ÅRETS HANDLEDARE Årets handledare blev Anders Engvall från Kungälv. Såhär lyder motiveringen: Motivering för årets handledare:

Martin Isaksson

ST-läkare, Ortopedkliniken Norrlands Universitetssjukhus

inom ortopedi. Den går att hitta på www.kurskalender.nu, tipsa gärna era STnu välkomna att lägga sin röst på den läkare! specialist i ortopedi som de tycker Epiphysens programpunkt förtjänar priset. Enklaste sättet är att var även i år välbesökt, kanske bidrog popcornlukten till att locka ortopedi.se och klicka vidare Kalendern gå in på åhörare... Foto: LInda Linnskog Rudh uppdateras av oss inom Epiphysen när vi får reda på nya kurser, varför till röstningsformuläret på Epiphysens vi gladeligen emottar tips på kurser som vi inte lagt upp i kalendern eller att ni hemsida. Förra året vann Tor Melander säger till om ni på kliniken anordnar en kurs som är öppen att söka för andra så från Danderyds sjukhus den prestigelägger vi direkt in den. Lättast är att mejla på epiphysen@ortopedi.se fyllda utmärkelsen. Vem som vinner i år avslöjas under Epiphysens programFörhoppningen från vår sida är att detta ska kunna bli ett fungerande verktyg punkt på Ortopediveckan i Karlstad. framöver för ST-läkare när de letar kurser samt även för kursgivare att se att kurser inte Tack för er hjälp! krockar allt för ofta.

“En påläst pedagogisk handledare, som alltid finns tillgänglig när man har funderingar och stöter på problem. Han är tydlig med att det är viktigare för ST-läkare att lära sig operera bra än att operera snabbt. Detta är uppskattat av de yngre kollegorna, då fokus ofta kan bli mycket på produktionen och att det ska gå fort på operation".

ÅRETS SLIPSTEN

”Årets slipsten” Vilken klinik har gjort bästa ST-utbildningen?

Årets slipsten för kvalitetsutveckling av ST-utbildningen tilldelades ortopedkliniken i Umeå.

insatsen för att vässa

Man har på kliniken infört obligatoriska handledarträffar två gånger per termin, då alla är schemalagda för handledarsamtal och därmed bereds möjlighet till dessa viktiga tillfällen för ST-läkares utveckling och också diskussion kring trivsel och arbetsmiljö.

Efter kampanjen ”Ge kniven vidare” vill Epiphysen lyfta fram goda exempel på kliniker som har gjort något smart för att förbättra utbildningskvaliteten för ST-läkare. Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning. Berätta om vad ni har gjort och hur ni genoförde förändringen. Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopedveckan i Karlstad. Nominera ert förbättringarbete senast 29 augusti via e-post till epiphysen@ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten” och låt era insatser inspirera andra kliniker.

Epiphysens styrelse Ortopediskt Magasin 2/2018

41

dling januari 2015 och avskedet stoppades. Då polisanmälde dock chefläkaren på Karolinska sjukhuset visselblåsarna för överföring av rapporten från Karolinska Sjukhuset (KS) till KI.

dokumentären “Experimenten”, som ifrågasätter Maccharinis forskning, sändes i början av 2016 fick den stor genomslagskraft. Flera personer inom KI:s ledning fick lämna sina uppdrag.

Enligt Grinnemo kom Bengt Gerdin i sin utredning fram till att det rörde sig om oredlighet i forskning, men detta sopades under mattan av KI:s ledning. I augusti 2015 friades Paolo Macchiarini från anklagelserna via en presskonferens där visselblåsarna inte tilläts närvara. 2015 fick Macchiarini en förnyad forskartjänst istället för avsked.

Maccharini delgavs i juni 2016 misstanke om brott i fyra fall. I oktober 2017 lades förundersökningen ner då brott inte gick att styrka. Macchiarini har sedan dess avskedats från Karolinska och fällts för forskningsfusk för flera artiklar.

Grinnemo beskriver tiden efter att de slagit larm till Karolinska som en fruktansvärd period. De fick inga forskninganslag under flera års tid. Oscar Simonson fick se sin tilltänkta ST-tjänst på thoraxkirurgen dras in. Grinnemo anmäldes för forskningsfusk av en medarbetare till Maccharini. Deras respektive familjer påverkades i stor utsträckning och var och en av de fyra visselblåsarna har lagt hundratusentals kronor på advokatkostnader. Vändningen blev när Bosse Lindquist kontaktade dem för sin planerade dokumentär om Macchiarini. Visselblåsarna var först skeptiska då de trodde att det skulle handla om ytterligare ett porträtt och en hyllning av stjärnkirurgen. De gick till slut med på att låta sig intervjuas och när

Under föreläsningen undrade auditoriet hur visselblåsarna orkade med. Grinnemo menar att de kunde aldrig klarat det var och en för sig, utan att det var en förutsättning att de var fyra kollegor som kunde stötta varandra. Grinnemo ifrågasätter hur folk ska våga anmäla oegentligheter om det får så stora personliga konsekvenser, och jämför med Harvard. Där har man efter en stor skandal med forskningsfusk infört rutiner för att skydda visselblåsare, exempelvis genom finansiering. Grinnemo anser att KI borde ha lyssnat på visselblåsarna, stoppat Macchiarini och varit öppna med att det inte gått korrekt till och pudlat. Då hade KI inte förlorat i anseende och det hade varit möjligt att hitta nya bra rutiner för implementering av nya tekniker och metoder på ett korrekt sätt.

Från auditoriet får Grinnemo frågan om han ångrar att de anmälde Macchiarini. Han svarar att han helst av allt hade sluppit men att han inte stått ut med sig själv som människa om han stått tyst bredvid. “Vi har ett gemensamt ansvar som kollegium att stå upp för det som är rätt!”

Sara Brandt Knutsson ST-läkare Göteborg

Malin Zimmermann ST-läkare Helsingborg

Ortopediskt Magasin 3/2019 27


Epiphysen på Ortopediveckan

HUR SKA DU AGERA OM DU SER NÅGON SOM GÖR FEL? Under del II av Epiphysens programpunkt föreläste Birgitta Ekstrand (fd. Lagerqvist kring området patientsäkerhet och arbetsmiljö.

B

irgitta som är överläkare inom ortopedi har stor erfarenhet av patientsäkerhets- och ledarskapsfrågor genom sitt nuvarande arbete som chefläkare och tidigare yrkesroll som bland annat verksamhetschef. Under föreläsningen delade Birgitta med sig av personliga erfarenheter inom området samt belyste vikten av att lära sig av sina misstag; och för att nå den lärdomen erkänna sina fel för sig själv, för patienten som drabbats av felet och för sina kollegor när så är aktuellt. Bakgrunden till regeln om Lex Maria togs upp, och exempel på fel som lett till allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Viktigt att nämna kring Lex Maria är att en anmälan åsyftar att utreda händelsen i sig och för lärandet kring hur liknande händelser ska kunna undvikas framöver. Om en medarbetare systematiskt och upprepat brister i sin yrkesutövning behöver personen i första hand uppmärksammas på detta, och det ska utredas vilka resurser och stödåtgärder som behöver sättas in för att stötta medarbetaren och verka för förståelse i problemet. Det är verksamhetschefens ansvar att utreda medarbetare där brist i yrkeskompetensen uppdagats, och enskild persons misstanke om kollegas oskicklighet i yrkesutövning ska anmälas till verksamhetschef. Finner man inte gehör hos verksamhetschef för sin oro, är rekommendationen att kontakta sjukhusets/regionens chefläkare. Om den berörda fortsatt saknar insikt efter genomförd utredning och insatta stödåtgärder, är chefläkare skyldig att anmäla medarbetaren till IVO som riskindivid. IVO bedömer om ärendet ska tas vidare till HSAN, där i sådant fall prövning sker om till exempel legitimation ska dras in. Värt att veta är även att IVO har en ”visselblåsar-telefon” dit vem som helst kan ringa och anonymt meddela missförhållanden et cetera.

28 Ortopediskt Magasin 3/2019

Slutligen berördes vikten av en god kultur på arbetsplatsen. Kulturen på en klinik avspeglar till stor del kvalitet och säkerhet, och på en klinik med god kultur är risken mindre att det utvecklas riskindivider som under lång tid kan arbeta vidare trots oskicklighet.

Att framföra ett klagomål är inte alltid lätt, men det finns fler vägar att gå om gehör inte ges.

Lovisa André Styrelseledamot Epiphysen ST-läkare Eksjö

Birgitta Ekstrand (fd. Lagerqvist) Foto: Epiphysen


Stolta ortopedmilslöpare. Fr.v. Jan Viklund, Piteå, 41.09, Malin Forsberg, Mora, 44.00, Therese Brink, Karolinska, 42.04, Bengt Anderhall, Halmstad, 39,11, Miriam Wadström, Uppsala, 45.32, och Marcus Pettersson, Sunderby, 42.03. Foto: Sarah Nyman

ORTOPEDMILEN På tisdagskvällen var det dags för den traditionsenliga och prestigefyllda Ortopedmilen.

S

tart och målgång var på Norrköpings nyligen invigda friidrottsarena. I stekande sol och i 28 graders värme radade 43 löpglada ortopedimedarbetare upp sig på startlinjen. Efter ett inledande varv inne på arenan fortsatte loppet på vägar runt Motala ström och i Folkparken. Snabbast av alla på de 10 kilometrarna var Bengt Anderhall, proteskirurg från Halmstad. Endast 39 minuter och 11 sekunder behövde Bengt för att ta sig runt banan. En tid som får betraktas som mycket bra med tanke på den tryckande värmen. Det var Bengts fjärde Ortopedmil och han kände sig nöjd med sitt lopp.

Hela löpargänget samlat innan start. Foto: Sarah Nyman

Knappt två minuter senare dök tvåan i loppet upp, Jan Viklund från Piteå. Jan är en erfaren Ortopedmilslöpare. Detta var hans sjätte start. Trea kom Marcus Pettersson, ST-läkare från Sunderby sjukhus och debutant i Ortopedmilssammanhang. Bland kvinnorna segrade Therese Brink, omvårdnadschef på Karolinska Universitetssjukhuset. Therese gick i mål på den fina tiden 42 minuter och 4 sekunder, och var fjärde löpare som gick i mål totalt!

Där gick starten. Foto: Sarah Nyman

Tvåa bland kvinnorna blev Malin Forsberg, läkare från Mora, knappt 2 minuter efter Therese och tionde person totalt att passera mållinjen. Trea kom Miriam Wadström från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Miriam fick nästan full pott vid sitt Norrköpingsbesök. På måndagen klarade hon även Ortopedexamen.

Therese Brink segrade i damklassen. Foto: Sarah Nyman

Susanne Berglund

Leg Fysioterapeut Ortopedkliniken, Norrköping Ortopediskt Magasin 3/2019 29


Ortopediveckan

ORTOPEDEXAMEN Den 26 augusti 2019 dröjde sig sommaren kvar. Det var dock inte bara sensommarvärmen som fick 19 stycken nyblivna ortopedspecialister att svettas denna dag. Ortopedexamens praktiska del bidrog också till perspirationen.

D

en skriftliga delen av Ortopedexamen gick av stapeln den 15 mars 2019. Frågorna publicerades i OM nr 2. 17 av 19 deltagare klarade godkändgränsen på 67 av 100 poäng. Stipendium för bästa resultat på skrivningen á 15 000 kronor gick till Fredrik Sundström från Karlstad. Ytterligare ett stipendium om samma summa lottades ut bland dem som klarat den muntliga examen och tillföll den lyckliga vinnaren Mathilde Baekkevold, från Södersjukhuset/ALB. I två år har arrangörsgruppen förberett sig, vilket märks väl då logistiken sitter som en smäck trots det invecklade körschemat. Förutom de 19 examinanderna fanns också 18 examinatorer, 16 patienter, nio personer från mottagningens personal och fem stycken från arrangörsgruppen som ansvarat för just ortopedexamen – samt självklart utbildningsansvarig Anne Garland. Dessutom fanns två kollegor från Östersund med som observatörer inför att de ska ta över stafettpinnen nästa år. Årets praktiska stationer bestod i att stabilisera ett instabilt bäcken och att göra ett armbågsstatus. Examinanden Anna Tholson tycker att stationerna var relevanta. – Det kändes inte som helt oväntade stationer och nivån var rimlig. En av patienterna tillfrågades om hur han upplevt dagens session. Han tycker att det kändes självklart att tacka ja till det här. – Det är viktigt att det sker, säger han. Fredrik Sundström var den som i år hade bäst resultat på den skriftliga delen.

Årets examinander. Foto: Kajsa Thulin

Examinatörerna Maria Cöster och Carl-Johan Tiderius.

Skulle du rekommendera andra att göra ortopedexamen? – Ja! Vad har varit mest lärorikt? – Man får motivation och eld i baken att verkligen repetera och lära nytt, både teoretiskt och praktiskt. Det är förberedelserna som är allt, själva examen fungerar som blåslampa. Examinatorerna Carl Johan Tiderius och Karin Bernhoff var båda nöjda med upplägget på årets examen. – Sedan larmrapporten 2012 om att nivån på status var otillräcklig har det skett en enorm förbättring och nivån känns mycket högre, menar Karin. – I provsituationen glömmer man lätt att facit finns på den andra sidan, man missar att undersöka den friska sidan, säger Carl Johan. På kvällen träffas vi på restaurang Knäppingen, veckans vattenhål. Det är en fin kväll och middagen kan därför serveras utomhus, något som bidrar till den goda stämningen. Det som dock är mest påtagligt är lättnaden över att anspänningen släppt.

Arrangörsgruppen som arbetat med Ort opedexamen: fr.v. Ing ela Håkansson, Anna Bergelin, Kajsa Thu lin och Lotta Fornan der.

– Nu efteråt är det verkligen värt det, alla borde genomgå ortopedexamen, säger en av deltagarna glatt.

Nu startar förberedelserna inför 2020 års Ortopedexamen. Den skriftliga delen planeras till fredag den 13 mars 2020, anmälningstid senast 15 januari. Kajsa Thulin Den muntliga delen sker i samband Specialistläkare med Ortopediveckan i Östersund, Hur länge har du förberett dig innan? Ortopedkliniken Vrinnevisjukhuset ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. måndag den 24:e augusti. – Jag började bläddra i böckerna runt jul.på Gotland i Norrköping Vad fick dig att anmäla dig till tentan? – Jag och en kollega insåg att det är nu eller aldrig och anmälde oss.

30 Ortopediskt Magasin 3/2019


DE KLARADE ORTOPEDEXAMEN 2019 Efter examinationskollegiets sammanträde kunde Svensk Ortopedisk Förening gratulera följande nya godkända specialister till examen: Agha Mohammad Saleh, Skövde Mohanad Al-Bayati, Skövde Mathilde Baekkevold, Södersjukhuset Jamie Brown, Helsingborg Johanna Fischer, Falun Andreas Gottvall, Östersund Erik Malchau, Göteborg Maria Mannberg, Uppsala Filip Nilsson, Mölndal Tomas Nilsson, Gällivare Andreas Otto, Karlstad Fredrik Boric Persson, Malmö Karin Rilby, Kungälv Jakob Sanner, Västerås Fredrik Sundström, Karlstad Anna Tholson, Östersund Miriam Wadström, Uppsala Emma Wallwork, Uddevalla/Trollhättan Hedvig Örneholm, Malmö

Årets examinatörer. Foto: Kajsa Thulin


Ortopediveckan

BANKETTEN Foto: Magnus Andersson

Mäktigt är nog det ord man letar efter för att beskriva banketten som Norrköping bjöd på i Värmekyrkan – pappersbruket Holmens gamla fabrikslokaler.

V

ädergudarna härjade friskt under bankettkvällen, såpass våldsamt att strömmen gick när blixten slog ner i närheten.

Det var precis i slutet av Peter & Brunos fantastiska framträdande, när de rev av Van Halens Jump, som det plötsligt blev svart. Men istället för att packa ihop och säga adjö körde de en oförglömlig akustisk variant av Creedence-låten Have You Ever Seen The Rain.

När Majsan klev upp på scen för att ge publiken sina bästa träningstips bröt jubel ut.

Festklädd sjukvårdspersonal på väg in i Värmekyrkan.

Dessförinnan avnjöt cirka 500 gäster en festmåltid bestående av västerbottenostterrine med kräftor och dillcreme, helstekt oxfilé med rostad potatis och cognacsdoftande pepparsås och till dessert en citronpannacotta med blåbärskompott. Mmm!

SOF:s ordförande Magnus Karlsson tackar för maten och passar på att berätta att han och konferensgeneralen Peter Rockborn har varit på fest förut – redan i slutet av 1970-talet då de lärde känna varandra.

Kvällens konferencier Lotta Källström visade sig vara en riktig allkonstnär. Hon sjöng, spelade gitarr och hade med sig Majsan, sitt komiska alter ego. Majsan framförde ett skruvat träningspass tillsammans med ett par blonda dockkompisar. Googla gärna “Majsans magasin”. Dans blev det förstås också framåt småtimmarna, men strömmen försvann åtminstone ett par gånger när det blixtrade som värst utanför fönstren. En mäktig upplevelse som sagt! 32 Ortopediskt Magasin 3/2019

innan Värmekyrkan slog upp portarna var det mingel i De Geer-hallens lokaler.

Therese Brink och Bengt Anderhall tar emot pris för sina förstaplaceringar i ortopedmilen.


Vid riktigt högtidliga tillfällen uppträder Norrköpingsklinikens egen balett anförd av sin prima ballerina Peter Rockborn. Här framför de Pizzicato ur Leo Delibés balett Sylvia. Foto: Angelo Alegria

I brist på band att klippa av och öppna bankettkvällen med fick kvällens konferencier Lotta Källström klippa konferensgeneralen Peter Rockborns slips.

Snacka om rockkonsertstämning med Peter Johansson och Bruno Mitsogiannis på scen.


Ortopediveckan Foto: Magnus Andersson

SOF:S ÅRSMÖTE Svensk ortopedisk förening höll på torsdagen 29 augusti traditionsenligt årsmöte under Ortopediveckan. Den positiva ekonomiska trenden består och föreningen går 1,6 miljoner plus, soliditeten ligger på 64% och antalet medlemmar ökade under 2018 med 12,5%. Styrelsen har under 2018 bestått av: • Magnus Karlsson, ordförande • Anne Garland, utbildningsansvarig/ vice ordöfrande • Nils Hailer, vetenskaplig sekreterare • Klas Edin, facklig sekreterare • Anna Apelqvist, skattmästare • Nader Mafi/Birgitta Lagerqvist (fyllnadsval) SPUR- och kvalitetsansvarig • Yosef Tyson, representant för yngre ortopeder Förutom sedvanligt arbete med Ortopediveckan, representation vid internationella ortopediska möten samt på Läkarsällskapet och Läkarförbundets fullmäktige har det pågått en hel del andra ting under året. På utbildningssidan har en utbildningskommitté startat upp. Den ska definiera roll och arbetssätt gentemot delföreningarna. Fokus kommer också att ligga på justering av målbeskrivning och anpassning till det nya systemet med läkarutbildning och nya ST. Arbetet med bakjoursskolan fortsätter dessutom. Ledarskapsutbildningen som genomfördes tillsammans med Handelshögskolan rankades av Financial Times som en av de bästa globala externa utbildningarna. En ny kurs planeras hösten 2019. Den webbaserade utbildningen för ST-läkare påbörjades och arbetet med Lathunden kommer att resultera i att en ny lathund går att beställa via SOF:s kansli troligen i oktober 2019. Beslut är taget 2019 om att ordna med en ny modern IT-lösning för SOF, målet är en lättöverskådlig gemensam plattform som också uppfyller dagens krav på datasäkerhet. Den nya styrelsen består av: • Birgitta Lagerqvist (nyval), ordf. -2022 • Anne Garland (omval), vice ord förande/utbildningsansvarig -2022 • Klas Edin, facklig sekreterare -2020 • Maziar Mohaddes (nyval), vetenskaplig sekreterare -2022 • Anna Apelqvist, skattmästare -2021 • Christian Carrwik (nyval), kvalitets ansvarig (SPUR) -2022 • Lovisa André (nyval), representant för yngre ortopeder -2020 34 Ortopediskt Magasin 3/2019

Pris för årets bästa avhandling delades ut under SOF:s årsmöte. I år tävlade elva bidrag om priset på 25.000 kronor. I år, liksom förra året, korades två, istället för en vinnare. Det blev Anna MacDowall, Cervikal radikulopati, samt Bengt Herngren, Höftfyseolys, som tog hem priset. Så här lyder motiveringarna: Bengt Herngren En ortoped från Jönköpings stad en bok skrev med hundratre blad den individ med en fys på glid av forskning på lysen blir glad

SOF:s vetenskaplige sekreterare Nils Hailer delar ut pris för årets bästa avhandling till Bengt Herngren, Länssjukhuset Ryhov ... ... och till Anna MacDowall, Akademiska sjukhuset.

Anna MacDowall En ryggkirurg från Uppsala fann resultat rätt så skrala den som diskprotes får har värk som består nyheterna blir nog virala

Vid årsmötet sker den stora överlämningen från årets arrangörer till nästa års. Ett femtonmannalag från Östersund radade upp sig på scen och tog över stafettpinnen.

2020 kommer Ortopediveckan att gå av stapeln i Östersund. Överlämning skedde på scenen vid årsmötet och deltagarna fick höra om både planeringen för det vetenskapliga programmet och vad naturen och staden har att erbjuda vad gäller aktiviteter och socialt program. Det vetenskapliga programmet kommer att fokusera på trauma och revision vilket förstås passar bra, bland annat med tanke på den utvecklade benbank som finns i Östersund. Dessutom klubbades att Malmö anordnar Ortopediveckan 2021.

Vi fick även stifta bekantskap med aspiranterna från Malmö. Vid årsmötet klubbades de igenom som arrangörer för Ortopediveckan 2021.

Revisorer 2019: • Ulf Sennerby • Mats Billsten Valberedningen 2019: • Li Felländer-Tsai (-2020) • Hans Mallmin (fyllnadsval -2019) • Marie Leksell (-2021)

Kajsa Thulin

Specialistläkare Ortopedkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping


Ortopediveckan

Ett festklätt arrangörsgäng innan onsdagens bankett. De fick mycket beröm för en väl genomförd Ortopedivecka. Foto: Magnus Andersson Ann Hertzmann med vattenfallet bakom konserthuset Louis de Geer i bakgrunden. Foto: Magnus Andersson

ARRANGÖRERNA Arrangörerna i Norrköping är ett synnerligen sammansvetsat gäng och har jobbat länge med förberedelserna av Ortopediveckan.

Ann Hertzmann, verksamhetschef på ortopeden på Vrinnevisjukhuset, säger att kärntruppen har varit guld värd och att intresset i ledningsgruppen på sjukhuset har varit stort.

örsta mötet hölls för hela 3,5 år sedan, i januari 2016, efter Ortopediveckan i Visby. Beslutet om att Norrköping skulle få Ortopediveckan 2019 kom i Umeå 2017.

– Alla har varit oerhört entusiastiska och har någon tagit på sig en uppgift så har den blivit utförd innan man hunnit blinka – och det gäller verkligen alla yrkesgrupper, säger hon och fortsätter:

F

– Vi har även haft en väldigt bra framförhållning, redan för ett år sedan hade vi till exempel ja från alla våra föreläsare. Norrköpingstruppen har till och med generalrepat hela arrangemanget innan det var dags att släppa in alla gäster – ett gäng med koll på läget helt enkelt! OM-redaktionen

Total kontroll med COAPT Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll. Kontakta oss så berättar vi mer! support@fillauer.se +46 (0)8 505 332 00

GEN2


Ortopediveckan

VISUALISERINGSCENTER

Till tonerna av David Bowies Life on Mars bjöds publiken i Visualiseringscenter C på en flyging över Mars skrovliga yta. Foto: Magnus Andersson

200 000 besökare per år, så många besökare har Visualiseringscenter C i Norrköping.

U

nder Ortopediveckans torsdagskväll fick de som bokat in sig på visningen av Visualiseringscenter C en minnesvärd upplevelse. Ciceron för kvällen var Anders Ynnerman, professor i vetenskaplig visualisering och avdelningschef för Medie- och Informationsteknik, vid Linköpings universitet. Han är likaså direktör för Visualiseringscenter C och leder där en grupp på 80 forskare. Med hjälp av avancerad datorgrafik kan de visualisera stora och komplexa informationsmängder. Den här kvällen fick gruppen en specialvisning i den kupolformade 360-gradersbiografen. Först visade professor Ynnerman hur visualiseringsbordet fungerar, en slags gigantisk iPad. Visualiseringsbordet hanterar CT-röntgenbilder i realtid och visar anatomi, fett, ådror, ja, hela kroppen kan studeras in i minsta detalj – i 3D. Det här ger möjlighet till virtuella obduktioner, vilket är mycket värdefullt i undervisningssyfte, och man kan även förstå väldigt mycket även om man bara är lekman. Anders Ynnerman och hans kollegor tar då och då emot djur som dött på Kolmården och utökar sitt “bibliotek”. 36 38 Ortopediskt OrtopedisktMagasin Magasin3/2019 4/2018

Professor Ander Ynnerman tar med gruppen på en “inre” resa. Foto: Magnus Andersson

Han visar även den 20 miljoner år gamla geccoödlan i sitt hölje av bärnsten. Tidigare var ödlan inte upptäckbar med blotta ögat, nu kan man med visualiseringens hjälp skala bort bärnstenshöljet och till och med se avtrycken efter ödlans fjäll. Mysteriet med hur den 5000 år gamla mumifierade Gebeleinmannen dog har med hjälp av visualiseringsteknik fått sin lösning. När kroppen plötsligt kunde visades i 3D i olika skikt gick det att se hur en kniv hade stuckits in mellan mannens revben. Ett 5000 år gammalt mord hade uppdagats. Visualiseringscenter C samarbetar med NASA och så kallad open spaceprogramvara ger närmast obegransade möjligheter. Sex laserprojektorer värda 1,5 miljoner kronor styck gör domen till ett dataspel i kollosalformat. Inte nog med att vi fick delta i virtuella obduktioner, vi reste även ut i universum och följde i den första månladnin-

Den 5000 år gamla Gebeleinmannen. Foto: Linda Linnskog Rudh

gens spår. Det är nu 50 år sedan den skedde och med visualiseringens hjälp kan vi följa exakt den bana som Apollo 8 tog år 1968. Vi hinner även med en avstickare till Mars och får flyga över planetens skrovliga yta. Smått omtöcknade kliver vi ut i kvällsluften utanför Visualiseringscenter. Det är inte var dag man får chans att under en och samma kväll resa inne i människokroppen och ute i universum.

OM-redaktionen


BÄSTA FRIA FÖREDRAG: IS THE RISK OF REVISION AFTER ARTHROPLASTY SURGERY GENETICALLY DETERMINED? A genome-wide association study of single nucleotide polymorphisms in 1,130 arthroplasty-treated twins.

FILMADE FÖRELÄSNINGAR Under Ortopediveckan filmade Emil Nylander från Motions Norden flera av föreläsningarna. Nu kan du gå in och titta på följande föreläsningar: Den missnöjda patienten K-G Nilsson, Leo Whiteside, Sara Gadestam, Aamir Mahdi 30 years of distal radius fractures Daniel Rikli

Figur 1. Manhattan-plot där varje punkt representerar ett p-värde för associationen mellan risken för revisionskirurgi och genvarianterna på de 23 kromosomerna på genomet: ju högre punkten är, desto mindre p-värde. Den horisontella röda linjen markerar det helgenomstudie-signifikanta p-värdet 5*10-8 på den logaritmiska y-axeln.

Alla ortopeder har väl träffat på protespatienter som aldrig verkar bli bra. Man gör sitt bästa, men ändå lossnar protesen gång på gång.

M

an har under årens gång identifierat en mängd riskfaktorer för omoperation och revisionskirurgi, relaterade till vissa implantat och kirurgiska tillgångar, men även patientrelaterade faktorer. Det vi inte vet är huruvida genetiken spelar roll för risken att behöva genomgå revisionskirurgi. Ett fåtal studier har kunnat fastslå ett samband mellan vissa riskgener och risken för revisionskirurgi, dock är detta riktade studier som ej undersöker hela genomet och sambanden verkar svaga. I en helgenomstudie har man däremot möjligheten att hitta tidigare okända riskgener eftersom man letar på hela genomet efter genvarianter som ökar risken för revisionskirurgi. För att kunna göra en helgenomstudie analyserade vi patienter som opererats med protes och som registrerats i det Svenska Tvillingregistret där genetiska data finns sparade: För 1130 tvillingar som opererats med en protes i knäeller höftled fanns genetisk data att tillgå. 94 patienter genomgick revi-

sionskirurgi och betraktades således som våra fall och resterande 1036 tvillingar utgjorde kontrollerna. En helgenomstudie genomfördes och Cox-regressionsmodeller uppskattade riskökningen för revisionskirurgi med för helgenomstudie signifikant nivå (p<5*10-8). Vi fann genvarianter med helgenomstudie-signifikans som medförde en riskökning för revisionskirurgi, 4 av dessa återfanns på kromosom 3 inom en region som kodar för en taurin-transporter: SLC6A6 (sodium-dependent taurine & beta-alanine transporter). Den genvarianten med lägst p-värde, rs62233562, visade en hazard ratio på 3,1 (95% CI 2,2-4,4, p=1,7*10-10) för risken för revisionskirurgi. Bland de 60 genvarianter med lägst p-värde hittade vi dessutom 28 varianter inom en region på kromosom 9 som kodar för ABO-blodgrupperingen vars p-värden var väldigt låga (2,5*10-6 – 1,6*10-7), dock inte tillräckligt lågt för att falla under ovan nämnda gräns för helgenomstudier. Hittills okända genvarianter som ökar risken för revisionskirurgi efter protesinsättning identifierades således. SLC6A6 har tidigare kunnat länkas till bland annat fetma och borde analyseras vidare både med hjälp av kandidat-

Radiusfrakturer – är volar platta alltid rätt val? Lars Adolfsson, Carl Ekholm, Cecilia Mellstrand Navarro, Magnus Tägil Den “enkla” handkirurgin – varför blev det inte bra? Göran Nylander Key note-föreläsning Leo Whiteside Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet – Armbågsfrakturer – Gör det svåra lätt(are)? Johan Scheer, Anna Ekman, Olle Wolf

Du hittar alla föreläsningar på SOF:s startsida: www.ortopedi.se

drivna genetiska studier men även i djurexperimentella studier. Blodgrupperingen påverkar ett brett spektrum av cytokiner, proteiner och receptorer involverade i inflammationskaskaden enligt tidigare helgenomstudier. Detta skulle kunna förklara varför vi fann dessa riskgener även i vårt material. Huruvida blodgruppen påverkar risken för revisionskirurgi behöver utredas med hjälp av stora kohortstudier. Resultaten skulle kunna påverka beslutsfattningen om protesinsättning. Kanske man till och med kan få en förklaring till varför vissa patienter helt enkelt inte verkar vilja bli bra efter proteskirurgi?

Anders Brüggemann

Specialist i ortopedi Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2019

37


Ortopediveckan

NU ÄR DET DAGS FÖR ÖSTERSUND! Vi vill börja med att tacka Norrköping för ett välorganiserat och mycket trevligt möte. Även naturen deltog på ett föredömligt sätt, högsommarvärme blandat med blixtar och dunder. En helt svart scen mitt under banketten är svårslaget.

V

i ser nu fram emot att få ordna SOF:s 76:e Ortopedivecka, där naturen kommer att bjuda på en upplevelse utöver det vanliga direkt utanför kongresslokalen. Senast vi ordnade Ortopediveckan i Östersund var 1986. Det känns därför spännande att vi nu får möjlighet att organisera detta igen. Mötet är speciellt med tanke på konferensanläggningen, Mötet kommer att hållas i Frösö Park Arena, belägen på Frösön, ganska nära flygplatsen. Här bjuds på fantastiska vyer mot fjällen samtidigt som det är såpass nära stadskärnan i Östersund. Konferensanläggningen är belägen i lokaler som tidigare tillhörde F4 Flygregemente, och är till stor del inrymd i en större flyghangarbyggnad från den tiden. Östersund var ju tidigare en stor militärstad med flera aktiva regementen. I och med nedläggningen av dessa blev det istället möjligt att använda lokalerna till andra ändamål, vilket detta nu är ett positivt exempel på. Vi ser framför allt det som en stor fördel att vi nu kan hålla hela mötet och utställningen i ett och samma plan. I Frösö Park Arena hålls numera större möten och konferenser, helt nyligen gick t.ex. SFOG:s (Svensk Förening för Obstetrik o Gynekologis) årsmöte och häromåret motsvarande Barnvecka samt Infektionsvecka. Östersunds lokala Guldgala för företagare brukar hållas där årligen med bortåt 1000 gäster och flera andra större arrangemang går av stapeln i anläggningen. Precis i anslutning till konferensanläggningen finns Hotell Frösö Park, ett nybyggt hotell och konferensanläggning, med rum för ca 130 gäster i nya fräscha lokaler. I hotellet finns även en Spa-avdelning av hög klass. För den naturintresserade finns fina förutsättningar precis kring husknuten, med vandring, jogging och även badmöjligheter sommartid. Ortopedmilen kommer att gå i dessa natursköna omgivningar. För den golfintresserade så finns möjligheter nära, Frösö Golfbana, mindre än en kilometer från konferensanläggningen, med kanske en av Sveriges vackraste vyer. 38 Ortopediskt Magasin 3/2019

Frösö Park Arena och hotell.

För de som inte får rum på hotellet ute vid Frösö Park så har vi reserverat rum inne i stadskärnan i Östersund. Det kommer att finnas gott om special-chartrade, kostnadsfria bussar för transporterna mellan hotellen i stadskärnan och Frösö Park både i anslutning till föreläsningarnas början på morgon, lunch samt avslut på eftermiddagen, samt inför och efter kvällsaktiviteterna. Det kommer även att erbjudas enstaka glesare turer under dagen. Detta för att allt ska fungera så smidigt som möjligt. Planeringen av nästa års möte är såklart i full gång. Vi kommer att ordna ett s.k. ”litet” möte, som då framför allt riktare sig till läkare, men alla personalkategorier är givetvis varmt välkomna. Då vi ser ett brett spektrum av, och har mycket trauma, i Östersund, i förhållande till den lilla folkmängden och vårt upptagningsområde, så kommer ett av våra huvudspår på mötet att vara just trauma. Där är vår målsättning att det ska bli hög klass på föreläsningar och diskussioner och vi har bjudit in uppskatta-

de internationella föreläsare, svenska dito samt moderatorer. Vid ett symposium belyses även utvecklingen det senaste dryga decenniet inom den ortopediska kirurgin och de metoder som växte fram och etablerade sig snabbt, ur aspekten ”hur gick det sen egentligen?” De flesta förknippar ju Östersund med Åre och skidåkning, men numera så har vi väldigt mycket aktiva turister även övriga delar av året i hela länet. Inte minst sommartid där cykling blivit enormt stort. Det som är speciellt för Jämtland sett i Sverige, är ju inte minst de stora avstånden från fjällen eller skadeplats till sjukhuset som kräver mycket resurser för transporter av patienter. Vårt andra huvudspår kommer att vara inriktningen på djupa protesinfektioner, proteslossningar samt protesnära frakturer. Dessa komplicerade tillstånd har ju blivit allt vanligare inom ortopedin som en följd av det sätts alltmer proteser både i höft, knä och axel. Vi kommer


Östersundsarrangörerna i montern i Norrköping.

Storsjön och Östersunds stad.

därför också att fokusera på våra ökade möjligheter till åtgärd av dessa ”svåra” fall med hela spektrat av möjliga åtgärder från enstegs-revisioner till att man använder stora bengraft från ”benbanker” för att rekonstruera stora eller mindre bendefekter. Det kommer flera internationella och nationella välrenommerade föreläsare. I anslutning till detta tema hålls även en seans om det högaktuella ämnet ”den sköra patienten”.

Vi kommer att ha tre parallella föreläsningssalar i konferensanläggningen. För workshops och SK-kurser på måndag eftermiddag samt tisdag förmiddag, har vi extra föreläsningssalar dimensionerade och lämpade för ändamålet. Ortopedexamens muntliga del kommer att hållas inne på Sjukhuset på måndagen. SK-kurser och workshops är framför allt inriktade på ST-läkare samt våra yngre specialister. Tanken är att ST-läkarna som deltager ska kunna få del av delmål godkänt genom att gå kursen samt i förekommande fall därtill hörande föreläsning. Men det kommer även att erbjudas workshops för mer erfarna ortopeder som önskar uppdatera sina kunskaper.

Vi vill försöka ge ett brett utbud av ortopedi för alla områden som vanligtvis förekommer på en ortopedklinik. Mötet erbjuder därför bl.a. symposier om det ”mjuka knät”, där vi berör nya metoder och tänk inom mjukdelsrekonstruktioner vid mjukdelsskador i knä. Barnortopedi där vi bl.a. berör problematiken med ”det haltande barnet”. Ortopedisk handkirurgi är ett annat intressant symposium. Det senaste decenniet har det blivit alltmer uppmärksammat att förutsättningarna för utfallet vid kirurgi, kan spela roll beroende på den opererades livsstil, vilket belyses vid ett annat symposium om just levnadsvanor vid kirurgi.

Delföreningarnas eller specialistföreningarnas symposier är utspridda under veckan och erbjuder många intressanta föreläsningar. Det krävs givetvis en stor arbetsinsats av den lokala arrangören vid dessa möten, och det är med glädje vi såg ett stort engagemang av en stor del av vår ”kärn-

trupp” när vi bevittnade Ortopediveckan i Norrköping. Vi är ca 15-20 personer engagerade för mötet och vi ska verkligen göra allt för att nästa års möte ska bli intressant och spännande för en ortoped ur vetenskaplig synvinkel. Deltagarna får möjlighet att kunna nätverka under trevliga sociala former med en fantastisk natur runt husknuten. Vad sägs om en Get Together med fjällen i bakgrunden, eller möjlighet till att prova på skidskytte på vår nationalarena eller för den delen mountainbike. Vi hoppas att många av er därute i landet tar chansen och kommer till de nordligare breddgraderna vecka 35, 2020, och vill återigen tacka Norrköping för ett väl genomfört möte i år. Varmt välkomna till Ortopediveckan 2020 i Östersund

Anders Arnevång

Mötesgeneral Ortopedkliniken, Östersund

Lars Holgén

Verksamhetschef Ortopedkliniken, Östersund Ortopediskt Magasin 3/2019 39


Utbildning

Kirurgutbildning

– ett företagsperspektiv

Så länge jag kan minnas har olika former av utbildningsinsatser för våra kunder varit den överlägset största posten i medtechföretagens marknadsbudgetar. Typen av kurser, utbildningar och träningar som bedrivits har varierat över tid, men det har hela tiden varit den mest prioriterade aktiviteten. Kirurgernas arbetsgivare har genom åren alltmer förlitat sig på att leverantörerna av instrument och implantat ska ta hand om logistiken och kostnaden för fortbildning och träning. Är det ett rimligt upplägg och om det är så vad är arbetsgivarna beredda att betala för det?

F

rån företagens perspektiv finns det många skäl att ställa upp med personal, instrument och träningsmaterial för att bidra till att kirurgin som ska bedrivas blir så patientsäker och effektiv som möjligt. Det första skälet tror jag är ett starkt engagemang för den vård som bedrivs med hjälp av deras produkter. Min erfarenhet är att de som arbetar i medicinteknikbranschen och särskilt inom de opererande disciplinerna inte gör det av en slump. Det är bara att se på anställningstiderna hos dem som arbetar med ortopedi. Alla leverantörer har flera medarbetare som arbetat med just de här produkterna och frågorna sedan 1980-talet. De här produktspecialisterna har medverkat vid fler revisionsoperationer än den mest erfarna kirurg. Deras erfarenhet och kunskap är fantastisk och givetvis en enorm tillgång för vården. Det andra skälet till att satsa så mycket på utbildning av kunder, är att resultatet av kirurgin är så beroende av den individuella kirurgens skicklighet. Detta är nog för övrigt den största skillnaden mellan medtech och läkemedel – hur man handhar produkterna avgör resultatet. Användaren/kirurgen måste färdas längs en inlärningskurva. Företagen vill att den färden ska bli så bli så kort och brant som möjligt. Det jag här räknar som det tredje skälet skulle andra kanske anse som det viktigaste, men jag tror faktiskt att passionen för patienten och stoltheten för produkterna väger tyngre än detta: ansvaret enligt det medicintekniska regelverket. Enligt detta regelverk gäller: Tillverkaren har ett ansvar under hela produktens livscykel, vilket inkluderar exempelvis konstruktion, modifiering, tillverkning, dokumentation, leverans, uppföljning på marknaden, bevakning av olyckor och tillbud samt korrigerande och förebyggande åtgärder. Både det gamla regelverket – MDD – och det nya – MDR – kräver att tillverkaren följer sina produkter ut i

40 Ortopediskt Magasin 3/2019

vården och säkerställer att alla som ska använda dem vet hur man gör det på ett säkert sätt. Det fjärde skälet är mer krasst och har att göra med att dåliga medicinska resultat leder till dåligt renommé. Inom ortopedisk kirurgi har vi förmånen att arbeta med synnerligen välfungerande kvalitetsregister med svårslagen täckning och spridning. Detta gör att transparensen i uppföljning av materialens och klinikernas resultat är god och väl känd. Alltså gör man som leverantör allt man kan för att säkerställa goda medicinska resultat. I detta arbete är utbildning och träning den viktigaste aktiviteten.

ARBETSGIVAREN DÅ?

Det är dyrt att utbilda och träna sjukvårdspersonal. Detta gäller speciellt ett så teknikintensivt område som ortopedi. Instrumenten är dyra och det krävs många olika för att utbildningen/kursen ska bli meningsfull och realistisk. Dessutom behövs träningsmaterial att öva på. Att behöva arrangera och stå för allt detta samtidigt som personalen inte finns på plats ”i produktionen” är såklart inte så attraktivt. Min erfarenhet är att landsting och regioner inte är bäst i klassen när det gäller kompetensutveckling av sin personal, vare sig vad gäller krav, systematik eller investeringsvilja. När man då har en extern part, i form av leverantörerna, som så beredvilligt plockar upp den bollen kan man förstå att det har blivit som det är. Jag tänker inte moralisera över detta i den här texten även om jag tycker att det är en märklig ordning att inte ta ett större sammanhållet ansvar för sina medarbetares kompetensutveckling – särskilt då sjukvården förmodligen är den mest kompetensintensiva ”branschen” i vårt samhälle. Jag tror också att det är en bidragande orsak till regionernas svårighet att konkurrera om läkare och sjuksköterskor med andra arbetsgivare.

I oktober 2019 deltog dessa läkare under specialistutbildning i kursen Grundläggande proteskirurgi i höft och knä, med professorerna Wretenberg och Weidenhielm som kursledare, i samarbete med Stryker AB.

Den bedömning de medicintekniska företagen gör kring vem som kommer att ta huvudansvaret för den form av utbildning och träning som berörs här, är att regionerna inte kommer att investera mer de kommande åren. Detta innebär att företagen kommer att fortsätta att bära ett tungt ansvar för kirurgers och operationssjuksköterskors vidareutbildning.

KONSEKVENSER

Man kan helt klart argumentera för att upplägget som gällt åtminstone sedan 1970-talet där leverantörerna fyller en mycket viktig roll i utbildningen av Sveriges ortopeder, är klokt. Företagen har kunskapen, organisationen och tillgång till instrument, implantat och instrument som behövs för kurserna. Kurserna utgör också en viktig plattform för att få återkoppling på sina produkter och samtidigt utveckla sin egen personal. Det är också glädjande att se att man i många utbildningssammanhang ser flera leverantörer gå samman för att säkerställa att kursdeltagarna ska få möjlighet att utbilda sig på olika modeller och att man kan utnyttja varandras styrkor för att få så bra utfall som möjligt. Så vad är problemet? Har vi över huvud taget några problem med den här ordningen. Det verkar ju bara finnas fördelar. Jag skulle säga att den viktigaste invändningen mot det här upplägget är finansieringen – framför allt förståelsen för att allt hänger ihop. I de flesta fall regleras inte utbildningsinsatser fullt ut i upphandlingar. Den omfattande utbildnings- och träningsverksamhet som bedrivs under till exempel Ortopedveckan, genomförs ofta inom ramen för något huvudsponsorskap och eventuella kursavgifter är ofta av det symboliska slaget. Detta riskerar att ge sken av att utbildning inte kostar något och att leverantörerna ”förväntas” stå för det omfattande utbildningsbehovet som Hannah Eriksson finns. Att denna förväntan kvarstår även vid ST-läkare och doktorand när priserna påortopedkliniken implantat stadigt sjunker i Akademiska Sverige är ett bekymmersjukhuset och min personUppsala.


Replik från Per Wretenberg

Ortopedins utbildning och fortbildning – ett dilemma

liga uppfattning är att företagen kommer att behöva bli bättre på att inkludera utbildning, service, konsignationslager och den omfattande närvaron på revisionsoperationer i sina affärsmodeller för att detta ska bli mer långsiktigt hållbart.

DEFINITIONER OCH MEDSKICK

Jag ska avslutningsvis avslöja att jag blandat många begrepp och företeelser i texten. Inom begreppet utbildning ryms allt från industrins medverkan i SK-kurser (en gång NLV) till instruktionskurser under Ortopedveckan via högspecialiserade Master Class-utbildningar inom specifika kirurgiska områden. Dessutom vill jag betona att industrin ser utbildning och fortbildning som oerhört viktig, men att vi måste hitta en långsiktigt hållbar lösning för hur den bedrivas och finasieras på bästa sätt. Vårt gemensamma mål är att erbjuda en utbildning som bidrar till att utveckla professionen och vården i stort. Hela verksamheten bygger på ett fint samspel mellan erfarna kirurger som föreläser och med företagen som stöd får möjligheten att dela med sig av sin erfarenhet och kunskap samt ny vetenskap. När dessa föreläsare, tillsammans med företagen, skapar kurser för yngre kirurger under Ortopedveckan är det viktigt att dessa yngre kirurger också får möjlighet att närvara. Om inte detta sker, är det verkligen slöseri med resurser och utbildningsbehovet förblir olöst.

Petrus Laestadius Vice vd Swedish Medtech

Efter mer än 20 år som kursgivare kommer jag och kollegan och vännen Lars Weidenhielm nu att sluta som kursgivare. Vi har hållit 60 kurser tillsammans och det har varit fantastiskt roligt. Det finns nästan inget mer stimulerande inom yrket än att utbilda och fortbilda kollegor, inte minst för allt man själv får lära sig.

V

i har alltid försökt skapa ett öppet och interagerande kursklimat eftersom det är vår övertygelse att klimatet bär resultatet. Men inget är för evigt och dessutom kräver det mycket tid och kraft att planera och genomföra en kurs. Vi vill också sluta med flaggan i topp och så känns det faktiskt nu. Hur ser jag då på ortopediutbildningen i framtiden? Jag instämmer i mycket av det som Petrus Laestadius från Swedish Medtec skriver. Vettiga kurser i ortopedi går inte att ordna utan ett samarbete mellan professionen och industrin. Styrkan i våra kurser är bl.a. att man inte bara diskuterar teori utan att man nästan alltid kan ha med praktiska övningar i operationsteknik. Detta är en stor fördel eftersom det ger en dynamik i kursen som inte går att få om man bara sitter i skolbänken. Jag har heller aldrig sett samarbetet med industrin som ett problem utan som en win-win situation. Vi har tagit ut en rimlig kursavgift så jag kan inte se att företagens ekonomiska börda skulle vara så stor. Är den det får man väl höja priset! Problemen för framtiden är dock flera: 1. Det finns ingen vettig nationell samordning av kursutbudet. Det bygger mycket på enstaka individers personliga engagemang. En översyn och inventering, förslagsvis via SOF, ser jag som ett måste för framtiden. Kursutbudet för ST-läkarna måste stämma med målbeskrivningen. Här bör man också engagera delföreningarna både för inventering men förhoppningsvis också kursgivare. Varför skulle inte varje delförening kunna ge minst en kurs om året? Vår första kurs, för drygt 20 år sedan, kom till på ett initiativ från SOF (Epifysen). Den hette: ”Basal proteskirurgi i höft och knä, teori och praktik” och den har vi kört årligen sedan dess med Stryker.

Professor Lars Weidenhielm och professor Per Wretenberg tackas av efter att ha gett sin sextionde kurs ihop.

2. Hur ska man få kollegor att orka engagera sig som kursgivare med allt vad innebär i tid och kraft och givetvis också problemlösning under själva kurserna. Här måste tid och resurser skjutas till från de verksamhetschefer som har potentiella kursgivare i sin stab. Men även detta skulle behöva samordnas centralt. 3. Stödet från centrala myndigheter är obefintligt. För det första får man nästan aldrig sin kurs godkänd (vilket betyder att man inte får något ekonomiskt stöd) och för det andra är det otroligt mycket byråkrati och konstigheter om man får det. En av våra kurser körde vi ett år via Socialstyrelsen. Det var mer jobb med kontakterna mot styrelsen än hela det övriga kursengagemanget. Jag kan inte fatta att en myndighet som utfärdar specialistbevis inte har större skyldighet att leverera möjligheter för ST-läkarna att uppfylla målbeskrivningen. Detta tycker jag är en prioriterad uppgift för SOF att jobba med. 4. Gällande fortbildningskurser är det ännu sämre ställt i Sverige. Vi har kört en kurs i höftprotes revision (tillsammans med Link) och så Knee Replacemt Academy (med DePuy). Dessa kurser kräver mer av alla men som kursgivare är ju interaktionen fantastisk. Det som är bra med fortbildningskurser i svensk regi är att men får det svenska perspektivet. Vi gör inte som amerikaner och engelsmän. Så även om man kan åka utomlands och gå fortbildningskurser tycker jag det är viktigt att vi försöker ge vissa även här på hemmaplan. Sammanfattningsvis ser jag en hel del problem inför framtiden. Men för er som funderar på att starta en kurs i ortopedi, det finns nästan inget mer tacksamt! Ortopeder är ju fantastiska kursdeltagare med humor och engagemang och våra firmor har så många kunniga och duktiga säljare och andra medarbetare som gör det lätt och roligt att ordna praktiska moment.

Per Wretenberg

Professor i ortopedi Örebro

Ortopediskt Magasin 3/2019 41


Utbildning

Så tycker ST-läkarna om

Ortopediska självstudiekursen En bra kurs som gör att man läser mer teori – men kursboken är sannerligen ingen läsfest… Så sammanfattar användarna första året med Ortopediska självstudiekursen.

D

en webbaserade självstudiekursen startade i liten skala i Uppsala våren 2016, expanderade i regionen 2017 och drivs sedan våren 2018 i regi av SOF.

Syftet med kursen är att underlätta för ST-läkare i ortopedi att studera teori och att kunna använda sin inläsningstid på ett strukturerat sätt. Med uppehåll för storhelger och semestrar rullar kursen med 38 veckoavsnitt per år och det tar ungefär tre år att ta sig igenom kursboken ”Miller’s review of Orthopaedics”.

Björn Österberg, ST-läkare i Hudiksvall.

I dag har kursen nära 200 medlemmar anmälda via SOF och därtill kommer lokala deltagare i Uppsala samt tidigt inbjudna testanvändare från samarbetsregionerna i området. Antalet deltagare placerar kursen högt upp på listan över medicinska kurser på specialistnivå i Sverige, kanske rentav i topp.

Kursdeltagaren:

Som kursansvarig har jag tät kontakt med kursdeltagarna och engagemanget är stort. Om det finns en felaktighet i någon fråga som slunkit förbi kontrollerna dröjer det inte många minuter innan det kommer mejl och ibland sms. Likaså om frågorna upplevs för krångliga som var fallet just vid den nationella lanseringen.

Björn Österberg, ST-läkare i Hudiksvall, deltar i kursen sedan hösten 2017. Det var studierektorn som tog initiativ till att alla ST-läkare skulle delta.

Syftet med kursen är att man ska läsa och förstå avsnittet och frågorna är mer som en examination. Kursens mål är alltså inte det omvända – att frågorna ska klaras genom att man letar svaren i det aktuella avsnittet. En liten men ändå viktig skillnad. Lagom till ettårsfirandet som nationell kurs gjorde vi en medlemsenkät där 68 deltagare delade med sig av sina synpunkter: • 74% beskriver att de lägger mer tid på teoretiska studier nu än före kursen • 88% tycker att frågorna till varje avsnitt är vare sig för lätta eller för svåra • Ungefär lika många tycker att storleken på veckoavsnitten och svarstiden (fyra veckor) är bra som de är. På minussidan, framför allt bland kommentarerna i fritext, kommer en del kritik mot kursboken som upplevs som svårläst och ibland för detaljrik. Tyvärr finns det få andra verk som sammanfattar i princip hela ortopedin i en volym men vi försöker balansera genom att låta frågeställarna bidra med svenska perspektiv och tipsa om aktuella artiklar. Vi har också fått frågan från verksamhetschefer/studierektorer hur de kan följa sina ST-läkares progress i kursen – och se om de överhuvudtaget deltar. Enklaste sättet att lösa det är att deltagaren loggar in i kurssystemet och visar sina resultat i samband med regelbundna handledarsamtal. Vi vill undvika att behöva rapportera någon som halkar efter utan hoppas att varje ST-handledare känner ansvar. Jag vill passa på att rikta ett stort tack till alla engagerade deltagare och frågeställare – kontakten med er gör att denna webbaserade distanskurs känns synnerligen levande. 42 Ortopediskt Magasin 3/2019

“Bra med repetition” Han brukar läsa några kapitel åt gången, ofta tillsammans med en ST-kollega. De brukar påminna varandra för att inte halka efter i kursen. – Jag kan inte påstå att jag har plockat upp något som har frälst mig i min ortopediska gärning. Jag bestämde mig för att jag gör kursen som orientering och som repetition av befintlig kunskap. Björn är ärlig med att han lägger ganska lite tid på kursen, men att han kanske lägger något mer tid på att läsa teori nu än före kursstart. Liksom andra i deltagarenkäten tycker han att kursboken är ganska tråkig, ”som att läsa någons kondenserade föreläsningsanteckningar”. Han uppskattar därför när frågeställarna tar sig tid att skriva egna korta texter, länka till originalartiklar och berätta när boken avviker från svensk praxis. Skulle du rekommendera andra att gå kursen? – Ja, jag tycker det är bra med repetition och att man blir tvungen att läsa på om kunskapsområden som man inte handlägger regelbundet, till exempel en del barnortopedi och tumörortopedi.

Christian Carrwik

Specialistläkare Verksamhetsområde Ortopedi och handkirurgi Akademiska sjukhuset


Avliden hedersmedlem

Karl-Erik Olsson (1936–2019) Svensk ortopedisk förenings före detta ordförande och hedersmedlem, docent Karl-Erik Olsson, har gått bort 82 år gammal. Han sörjs närmast av hustrun Gunilla och barnen Henrik, Thomas och Stefan med familjer.

K

arl-Erik föddes 1936 på Södermalm i Stockholm, där han tog studenten år 1955. Efter detta följde medicinarstudier 1955-1962 på Karolinska Institutionen, en period som avslutades med Licentiatexamen 1962. Efter examen kom han att åren 1962-1970 utbilda sig till ortoped på Karolinska sjukhuset, en period som samtidigt innefattade forskarutbildning och disputation. Karl-Erik flyttade sen till Linköping där han verkade som biträdande överläkare och klinisk lärare 1970-1972, en period som även innefattade docentutnämning. Efter denna period lockade nya utmaningar, när Karl-Erik 1972 flyttade till Karlskrona för att som ortoped, verksamhetschef och chefsöverläkare, bygga upp den nyöppnade ortopediska kliniken vid Blekingesjukhuset. Här arbetade sen Karl-Erik i samma roll fram till pensioneringen 1996, en period där han kliniskt kom att utveckla ett speciellt intresse för barnortopedi. Som framgår av ovanstående hade Karl-Erik goda ledaregenskaper, något som renderade honom flera förtroendeuppdrag. Åren 1957-1957 innehade han posten som sekreterare i medicinska föreningen, 1959-1962 som sektionsledare i SYLFstyrelsen, 1966-1970 som förbundsläkare i svenska skidförbundet. Åren 1968-1983 var Karl-Erik invald som styrelsemedlem i Svensk ortopedisk förening, 1971-1980 som skattmästare och 1981-1983 som ordförande. Som en följd av detta arbete valdes han 1983 till hedersmedlem i föreningen. Under perioder innehade Karl-Erik även lokala uppdrag som ordförande i Blekinge läns läkarförening och landstingsman, samt nationella uppdrag som medlem i SYLF:s styrelse, medlem i överläkarföreningens styrelse, medlem i centralstyrelsen, vice ordförande i Salus och av justitiedepartementet utsedd sakkunnig i arbetsfrågor. Karl-Eriks professionella verksamhet präglades av snabbhet och pregnans. För sina medarbetare var Karl-Erik i det dagliga arbetet en källa till kunskap, stimulans och entusiasm. Vi kommer att sakna Karl-Erik och komma ihåg honom som en kollega och ledare som gjorde goda insatser för sjukvården, inte minst via Svensk ortopedisk förening.

Magnus Karlsson

Ordförande SOF F.d. AT- och ST-läkare hos Karl-Erik Olsson Ortopediskt Magasin 3/2019 43


SOIF-nytt

ORTOSFORMULÄR I CPUP - ny möjlighet att utvärdera effekt av ortoser Cerebral Pares Uppföljnings Program (CPUP) är ett kombinerat uppföljningsprogram på individnivå och ett kvalitetsregister. CPUP startade 1994 som ett samarbetsprojekt mellan barnortopedi och habilitering i Region Skåne i syfte att skapa ett strukturerat sätt att följa personer med cerebral pares (CP) och därigenom minska antalet barn med höftluxation, kontrakturer och skolios . CPUP har successivt vuxit och 2005 utsågs det till ett nationellt kvalitetsregister. INTRODUKTION

D

Cerebral Pares Uppföljnings Program (CPUP) är ett kombinet finns i dagsläget 107 nationella kvalitetsregister erat uppföljningsprogram på individnivå och ett kvalitetsinom svensk sjukvård. Dessa graderas med hjälp av register. CPUP startade 1994 som ett samarbetsprojekt fyra certifieringsnivåer, varav 23 når nivå 1. Detta inmellan barnortopedi och habilitering i Region Skåne i syfte nebär bl.a. att ett register på nivå 1 används aktivt att skapa ett strukturerat sätt att följa personer med cereför forskning och innovation samt att det har en täckningsbral pares (CP) och därigenom minska antalet barn med grad på minst 85% av den berörda patientgruppen. CPUP är höftluxation, kontrakturer och skolios . CPUP har successivt ett nivå 1-register med en täckningsgrad på drygt 95%. vuxit och 2005 utsågs det till ett nationellt kvalitetsregister. Ett centralt kännetecken för CPUP är det tvärprofessionella Det finns i dagsläget 107 nationella kvalitetsregister inom samarbetet där många olika yrkesgrupper samarbetar kring svensk sjukvård. Dessa graderas med hjälp av fyra certifivarje individ och har tillgång till varandras inrapporterade eringsnivåer, varav 23 når nivå 1. Detta innebär bl.a. att ett data. Idag fyller fysioterapeuter, arbetsterapeuter, ortopedregister på nivå 1 används aktivt för forskning och innovaläkare, neuropediatriker och psykologer i formulär och kan ta tion samt att det har en täckningsgrad på minst 85 % av del av varandras information. den berörda patientgruppen. CPUP är ett nivå 1-register med en täckningsgrad på drygt 95 %.

VAD HAR CPUP HITTILLS LETT TILL?

Det mest kända exemplet är den kraftiga minskning av Ett centralt kännetecken för CPUP är det tvärprofessionelhöftluxationer man har sett, från att 10% av personer med CP la samarbetet där många olika yrkesgrupper samarbetar drabbades till dagens 0,4%. Det innebär att det nu finns 20 kring varje individ och har tillgång till varandras inrapportbarn med höftluxation i CPUP jämfört med 400 barn tidigare. erade data. Idag fyller fysioterapeuter, arbetsterapeuter, Målet är också att i så stor grad som möjligt minska antalet ortopedläkare, neuropediatriker och psykologer i formulär kontrakturer och felställningar och naturligtvis även att arbetet och kan ta del av varandras information. ska leda till en god och jämlik vårdkvalitet över hela landet.

VAD HAR CPUP HITTILLS LETT TILL? MÖJLIGHET TILL FÖRBÄTTRING Det mest kända exemplet är den kraftiga minskning av

Många av de personer som följs i CPUP använder olika typer höftluxationer man har sett, från att 10 % av personer 44 Ortopediskt Magasin 3/2019

av ortoser. Ortopedingenjörer deltar aktivt i arbetet med tillverkning, anpassning och utprovning av ortopedtekniska hjälpmedel. Via befintliga formulär registreras ortosanvändning men detaljer för att utvärdera dem saknas. För att bättre ta tillvara ortopedingenjörernas kunnande och kompetens pågår nu ett gemensamt arbete med att utveckla ortosformulär. Ortosformulären innehåller information om typ av ortos, design, funktionskrav och behandlingsmål för att kunna utvärdera behandlingseffekt och på sikt ge ny kunskap om vilka ortoser som har bäst effekt för olika individer och olika mål som t.ex. gångförmåga, handfunktion, huvudkontroll eller att motverka felställningar. Arbetet med att skapa ortosformulär som ortopedingenjörer kan fylla i har pågått sedan hösten 2017 då en arbetsgrupp bildades med samtliga undertecknade som deltagare. Förslag på ortosformulär för övre extremitet, nedre extremitet och spinala ortoser (inklusive formgjutna sitsar) har utarbetats, och skickats ut i pappersformat för att testas av ortopedingenjörer runt om i landet som anmält sitt intresse. Formulären har kontinuerligt reviderats, bl.a. utifrån kommentarer från de kollegor som testregistrerat. Under hösten skapas ett web-formulär som kan börja användas vid årsskiftet.

VAD INNEBÄR DET FÖR EN ORTOPEDINGENJÖR ATT FYLLA I CPUP-FORMULÄR?

Det som kommer att registreras är bland annat vilken typ av ortos (utifrån ISO-klassifikation) som provats ut, behandlingsmål (enligt ICF), korrektionsplan, om hjälpmedlet är prefabricerat eller specialanpassat, mer ingående dess egenskaper och vilka funktionskrav som ställs på ortosen. Därefter följer en del i formulären där eventuella felställningar och möjlighet till korrektion registreras. Vid de tester av formulären som gjorts tar det för en van användare ca 5 minuter att genomföra en komplett registrering.

VAD KAN VI FÖRVÄNTA OSS SOM UTFALL?

Vi förväntar oss en ökad faktabaserad kunskapsmängd kring ortopedtekniska hjälpmedel och deras behandlingseffekt


Intensiv höst väntar Just nu är det mycket som händer hos oss inom SOIF – även så på våra ortopedtekniska kliniker. Hösten är en intensiv tid med stort remissinflöde efter sommarens ledighet samt sommar- och höstskor som ska uppdateras till vinterns kallare och blötare dagar. Patienterna står på kö och vill ha vår hjälp. Samtidigt äger många kurser och möten rum. Projekt startas upp och många intressen slåss om samma tidsutrymme.

A

ktuellt under hösten från SOIF:s sida var bland annat ISPO:s världskongress i Kobe, Japan som anordnades 5-8 oktober. SOIF var inbjudna till en internationell träff, sammankallad av Australian Orthotic and Prosthetic Association (AOPA), för att diskutera utmaningar och gemensamma beröringspunkter med andra länders OI-föreningar. David Rusaw (PhD leg. Ortopedingenjör) representerade SOIF. Vid skrivandes stund har kongressen inte summerats – håll till tåls till nästa nummer.

Foto: Mostphotos

för personer med CP. Den kunskapen kan även i många fall vara applicerbar på ortopedtekniska insatser för ytterligare patientgrupper. Utprovning, anpassning och tillverkning av ortoser kommer förhoppningsvis kunna motiveras klarare med hjälp av framtida forskning baserad på CPUPs register. Vi hoppas även på en ökad samverkan mellan ortopedingenjörer och övriga yrkeskategorier samt att de nya formulären kommer att bidra till en ökad jämlikhet i ortosförsörjning över hela landet.

Johanna Pettersson

SOIF:s årsmöte äger rum under branschdagarna den 5-6:e november på Elmia i Jönköping. Under årsmötet kommer den årliga lönekartläggningen presenteras. Rese- och forskningsstipendiet ska delas ut som prestigefyllt avslut på branschdagarna. Flertalet upphandlingar inom ortopedteknik knackar på dörren, bland annat Skåneregionen, Sörmland/Västmanland och Uppsala. Under sommaren har sosab vunnit upphandlingen i Skaraborg och tidigare vid årsskiftet blev det ett verksamhetsövertagande då TeamOlmed övertog verksamheten från Aktiv Ortopedteknik i Värmland. Önskar er alla en bra höst i dessa händelserika tider!

Leg. Ortopedingenjör, Aktiv Ortopedteknik, Västerås

Michael Ceder

Leg. Ortopedingenjör, Team Olmed, Jönköping

Fredrik Bergljung

Leg. Ortopedingenjör Verksamhetschef Aktiv Ortopedteknik, Lund

Tina Andersson

Leg. OrtopedingenjörKlinisk chef Barn och Ungdom, Team Olmed, Stockholm

Andreas Ingemarsson

Leg. Ortopedingenjör, Team Olmed, Uppsala

Kommande event 2019 5:e nov Branschdagarna i Jönköping 22:a nov Prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes i Jönköping 30:e jan Nordiskt tvärfackligt forum för dysmeli och armamputation i Köpenhamn

Per-Åke Öhrling

Leg. Ortopedingenjör Digital Solutions Developer, OttoBock Scandinavia, Linköping

Jenny Hedberg Graff

Leg. Arbetsterapeut doktorand vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa på Karolinska Institutet, Eskilstuna

Elisabet Rodby Bousquet

Leg. Fysioterapeut, docent Lunds Universitet koordinator CPUP, Västerås

Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ordförande SOIF Ortopediskt Magasin 3/2019 45


SOIF-nytt Under fem soliga dagar samlades 1500 delegater från hela världen i Haag för att diskutera prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes med syfte att främja fothälsa, fysisk förmåga och gott liv. International Symposium on the Diabetic Foot arrangeras vart fjärde år av International Working Group on The Diabetic Foot (IWGDF).

Fötter, hälsa och diabetes Rapport från 8th International Symposium on the Diabetic Foot

Bild 1. Bland 1500 delegater kom många från svenska multidisciplinära team. På bild fångade vi delegater från Region Örebro och Västragötalandsregionen. Foto: Elke Patelschick

K

onferensen är multiprofessionell och besöks av läkare, sjuksköterskor, ortopedingenjörer, ortopedskomakare, medicinska fotterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, kuratorer och hälsoplanerare. Bland svenska delegater fanns representant från diabetesförening, medicinska fotterapeuter, ortopedingenjörer och läkare, (bild 1). Konferensen inleddes med en intervju med en man med diabetes och återkommande fotsår. Parallella föreläsningar, workshop och posterpresentationer avlöste varandra. Teman som avhandlades var bl.a neuropati, infektion, prevention, digital teknik, avlastning och kirurgi. En av talarna var Jan Apelqvist, världskänd forskare inom området. Jan Apelqvist m.fl. har visat att prevention och multidisciplinär vård för personer med akuta fotsår ger bättre läkning, bättre livskvalitet och är hälsoekonomiskt försvarbart.1-3

Mellan presentationerna fanns utrymme att besöka utställare och tid för möten med andra mötesdeltagare. I en fikapaus träffade vi delegater från Curaça, Västindien. De berättade att 3 av 10 personer i landet har diabetes. I länder som Sudan och Jordanien har en skrämmande hög andel av befolkningen diabetes. Varför? Global spridning av smabbmat och ökat stillasittande var svaret. Nya riktlinjer Under konferensen släpptes de nya internationella riktlinjerna för diabetesfoten för prevention, avlastning med ortopedtekniska hjälpmedel, neuropati, infektion och sårläkning.4 I ”praktiska riktlinjer” beskrivs de fundamentala principerna för prevention, klassificering samt behandling av fotsår. Riktlinjerna är ett stöd för nationer att bygga organisation och struktur för bättre fothälsa. 46 Ortopediskt Magasin 3/2019

Årlig fotundersökning, identifiering av riskfaktorer och riskgradering ska erbjudas alla personer med diabetes. Riskfaktorer är: nedsatt nervfunktion och eller cirkulation, förekomst av hudpatologier, fotdeformiter, nedsatt ledrörlighet, historia av tidigare sår/ amputation, akuta sår, smärtsam nervskada samt Charcotförändring, (bild 2). Se: https://iwgdfguidelines.org/ guidelines/. Prevention: personer med diabetes och riskfot bör: • Erbjudas utbildning för att förhindra uppkomsten av fotsår. • Erbjudas information att: inspektera och tvätta, torka och smörja fötterna dagligen, inte gå barfota, gå i strumplästen varken inom- eller utomhus; inte använda metallfilar eller kemiska preparat för att ta bort förhårdnader. • Uppmuntras att göra dagliga kontroller av förändring av temperatur i fötterna för att tidigt upptäcka inflammation. • Erbjudas fotvård för att avlägsna förhårdnader, behandla nageltrång, nagel – och/eller fotsvamp. • Få hjälp med tå-ortoser, fotortoser vid förekomst av förhårdnader. Syftet är att minska trycket. Personer med läkt fotsår ska få information om att • Använda anpassade skor med inlägg. Plantar tryckmätning rekommenderas för att visa att hjälpmedlen minskar plantara trycket till acceptabla nivåer. Ortopedteknisk behandling • För behandling av plantara framfotsfotsår rekommenderas en ”låsbar” ankel-fotortos med inlägg eller gipsbehandling, bild 3. Om personen har ischemi och infektion eller av annan anledning inte kan

• •

använda ortos/gips 24 timmar/ dygnet, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg. Personer som inte kan använda ovanstående förslag, överväg att använda en ankel-hög ortos med inlägg användas, (bild 4). Instruera personer med plantara sår att använda förskrivet hjälpmedel. För fotsår som finns på andra ställen än fotsulan, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg, anpassade skodon, inlägg eller andra tåortoser. För behandling av hälsår rekommenderas en ankel-fotortos som effektivt minskar trycket över såret.

Ortopedisk behandling När konservativ behandling inte varit framgångsrik: • Vid neuropatiska fotsår lokaliserat till metatarsalhuvuden, överväg förlängning av Akillessenan, resektion av metatarsalhuvuden, artroplastik • Vid sår på hammartår, överväg tåflexor tenotomi. De internationella riktlinjerna avspeglas i de svenska rekommendationerna från Sveriges Kommuner och Landsting när det gäller basal årlig fotundersökning och efterföljande insatser med fotvård, lämpliga skor/inlägg samt utbildning i egenvård för alla med diabetes samt till vårdpersonal. https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/ fotundersokning-vid-diabetes.html.5 Svenska bidrag Bland 75 muntliga presentationer och 300 postrar bidrag fanns ett prisbelönt bidrag från Region Örebro med Gustav Jarl m.fl. (bild 5). Västragötalandsregionen representerades av John Alnemo m.fl. (bild 6) och Ulla Hellstrand Tang m.fl. (bild 7).


REFERENSER 1. Ragnarson Tennvall, G and J Apelqvist, Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. Journal of Diabetes and Its Complications, 2000. 14: p. 235-241. 2. Ragnarson Tennvall, G and J Apelqvist, Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia, 2001. 44: p. 2077-2087. 3. Ragnarson Tennvall, G and J Apelqvist, Health-Economic Consequences of Diabetic Foot Lesions. Clinical Infectious Diseases, 2004. 39: p. 132-139. 4. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines. 2019 2019-06-07]; Available from: https://iwgdfguidelines.org/guidelines/. 5. Sveriges Kommuner och Landsting, Fotundersökning vid diabetes - Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes, Östensson, C.-G., et al., Editors. 2018. 6. Nationella Diabetes Registret, Årsrapport 2017. 2018. Bild 2. Schematisk bild av sårprevention rekommenderad i Västragötalands regionala vårdprogram/RIKTLINJER Diabetesfoten, 2008. Tolkad av Ulla Hellstrand Tang. Bilden ingår i undersökningsrutinen D-Foot. Illustration: Pontus Andersson.

Bild 4. Ankel-hög ortos med inlägg. Fotograf: Ulla Hellstrand Tang

Diabetes och fötter Bild 5. Gustav Jarl och medförfattare Lars-Olov Lundqvist fick andra pris för postern ”Understanding patients: a process perspective on diabetic foot disease”. Foto: Roy Tranberg

Bild 6. John Alnemo, ortopedingenjör från Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ingår i forskarteam som undersökt hur patienter uppfattar skorna som de fått från Ortopedteknik. Varför män i högre grad är tillfredsställda med skorna är ännu en obesvarad fråga. John har tillsammans med patienter, forskare och kliniker skapat ett självtest för fötter, www.myfootdiabetes. se. Med webbprogrammet får personer med diabetes skräddarsydda råd som främjar god fothälsa och fysisk aktivitet. Foto: Roy Tranberg

Bild 3. En ”låsbar” ankel-fotortos med inlägg eller gipsbehandling rekommenderas vid behandling av plantara fotsår. Om personen har ischemi och infektion eller av annan anledning inte kan använda ortos/gips 24 timmar/dygnet, används avtagbar ankel-fotortos med inlägg. Vid ortosobehandling; kompensera för benlängdsskillnaden, kontrollera patientens gångfunktion och vid behov: förse patienten med kryckor/rullator. Foto: Roy Tranberg

Bild 7. Ont i foten. Leif Sundberg, Ulla Hellstrand Tang och Roy Tranberg visar att många personer med diabetes har mycket ont i fötterna. Smärta bör beaktas när skor/inlägg designas. Vid undersökning, fråga patienten om hen har smärta i foten och om ja, hur mycket (skala 0-10). Foto: Leif Sundberg

Kalender 22 nov 2019: Tvärprofessionell endagskurs prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes i Jönköping. Arrangör: ISPO – Sverige, http://ispo-s.se/ 18 sept 2020: Internationell diabetesfotkonferens i Slovakien. Arrangör: Diabetic Foot Study Group, https://dfsg.org/ 2020: Nordic Diabetic Foot Symposium, konferens 2020, datum ännu ej satt, https://nordicdiabeticfoot.org/

425 000 – 500 000 personer har diabetes i Sverige, varav 50 000 har typ 1 och 450 000 typ 26 • Mörkertalet är stort • 21 000 har fotsår • 220 00 har riskfot

Ulla Hellstrand Tang

Ortopedingenjör, med.dr. Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Leif Sundberg

Vice ordförande i Göteborgs Diabetesförening

John Alnemo

Ortopedingenjör, Ortopedteknik Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Roy Tranberg

Ortopedingenjör, med.dr. Ortopedens Forskningsenhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Gustav Jarl

Ortopedingenjör, docent, Ortopedteknik och Universitetssjukvårdens Forskningscentrum, Region Örebro län

Boel Dittmer

Ortopedingenjör Ortopedteknik, Södra Älvsborgs Sjukhus

Mikael Dahlbom

Ortopedingenjör Ortopedteknik, Norra Älvsborgs Sjukhus Ortopediskt Magasin 3/2019

47


Kommentar

Ryggsmärta hos barn och ungdomar i Ortopediskt Magasin Nr 2, 2019

Ryggkirurgi Foto: Mostphotos

Ryggsmärta

REFERENSER

hos barn och ungdomar Du har fått en remiss från primärvården gällande en pojke på 13 år med oklar ryggsmärta. Han är tidigare helt frisk.

R

yggsmärta är vanligt hos barn och unga. Förloppet är normalt mer godartat hos barn än hos vuxna. I en deskriptiv studie av barn mellan 11 och 14 år hade 32% upplevt moderat eller svår smärta i nacken någon gång under livet, motsvarande siffror för bröstryggen och ländryggen var 18% respektive 14%.1 Familjefaktorer såsom låg utbildning och inkomst är associerat med ökad förekomst av ryggsmärta.1 Punktprevalens och årlig

Tillstånd

prevalens av lumbal ryggsmärta hos barn och tonåringar är 12% respektive 34%.2 Få unga söker vård för ryggsmärta, men för de som söker vård krävs en noggrann anamnes, inklusive sociala faktorer, och undersökning. Du ser till att fråga om och undersöka sådant som kan peka på ett allvarligt tillstånd; långvarig smärta, utstrålande smärta, progressiv smärta som inte lättar, smärta i vila, störd nattsömn, morgonstelhet, neurologiska

Vanligaste symtomen

Vanligaste fynden

Bilddiagnostik

Ospecifika ryggbesvär

Smärta

Diskbråck

Smärta, utstrålande bensmärta, motorisk och sensorisk störning

Positiv ”straight-legraise”, smärtskolios, motorisk och/eller sensorisk störning, påverkade reflexer

MR

Spondylolys/Spondylolistes*

Smärta, ischialgi

Lumbal hyperlordos, olisteshak (ett hak noteras vid palpation av spinalutskotten)

Röntgen, DT eller MR

Skolios*

Asymtomatiskt

Asymmetri i ryggen, högt skoliometertal vid framåtböjning

Röntgen, MR vid behov

Scheuermann (kyfos)*

Smärta

Hyperkyfos

Röntgen

Kotfraktur

Smärta efter trauma

Rörelseinskränkning

Röntgen eller DT

Inflammatoriska sjukdomar (juvenil idiopatisk artrit, ankyloserande spondylit)

Feber, ledvärk med svullnad (artrit). Perifera leder, rygg och bäckenleder kan drabbas

Feber, förhöjda inflammationsparametrar

Eventuellt röntgen, DT eller MR

Feber. förhöjda inflammationsparametrar

Diskit/spondylit/epiduralabscess

Både akut och långsam debut av smärta. Neurologisk påverkan med rizopati, kraftnedsättning, känselstörning, sfinkterpåverkan

Benign tumör i skelett/ mjukdelar (osteoid, osteom/osteoblastom/ aneurysmal bencysta, eosinofilt granulom, enkondrom)

Smärta mest nattetid, smärtsam skolios, frakturer

MR och/eller DT

Malign tumör i skelett/ mjukdelar (Ewingsarkom, osteosarkom, lymfom, kordom)

Smärta med långsam progress

MR och/eller DT

Malign och benign tumör i ryggmärg/ nervrötter

Smärta med långsam progress, balans- och gångrubbningar, spasticitet, ibland skolios

Pyelonefrit

Smärta

MR, eventuellt DT

MR

Feber

Tabell 1. Möjliga differentialdiagnoser vid ryggsmärta hos barn och ungdomar. De vanligaste tillstånden ses överst i listan. DT=Datortomografi, MR=Magnetisk resonanstomografi/Magnetkamera. * majoriteten är asymtomatiska

bortfall, feber, påverkat allmäntillstånd och om pojken kan delta i sina vanliga aktiviteter. Vid misstanke om inflammatoriska- och infektionstillstånd är laboratorieprov värdefulla. Efter anamnes, undersökning och laboratorieprov funderar du över tänkbara diagnoser och bestämmer om du ska gå vidare med en radiologisk undersökning eller inte. Symtom och fynd för möjliga differentialdiagnoser och värdet av röntgen/CT och MR för varje tillstånd är listade i tabell 1. För de flesta ryggsjukdomar hos barn och unga är behandlingen konservativ och innefattar anpassning av fysiska aktiviteter, fysioterapi och analgetika (NSAID och paracetamol). Vid vissa tillstånd kan kirurgi vara ett bra alternativ, t.ex. står barn och ungdomar för drygt 1% av alla diskbråcksoperationer i Sverige, varav några kan ha en samtidig ringapofysfraktur.3,4 Vidare drabbar skolios ungefär 3% av alla barn och ungdomar. Ryggsmärta saknas ofta vid debuten.5 Vid atypisk och uttalad smärtproblematik eller avvikande neurologiskt status bör magnetkameraundersökning av hela ryggen utföras för att utesluta skolios sekundärt till annan spinal patologi.6, 7 Spondylolys innebär defekt pars interarticularis i kotbågen oftast på den femte ländryggskotan. Behandlingen är i de flesta fall konservativ, inkluderande stödjande korsett i smärtlindrande syfte.8 Spondylolistes innebär en kotglidning, oftast mellan L5 och S1. Konservativ behandling förespråkas i första hand men kirurgi blir aktuellt vid ökad glidning och smärta som inte svarar på konservativ behandling.9 Scheuermanns kyfos är i enstaka fall associerat med smärta och behandlas primärt konservativt men även kirurgisk intervention kan övervägas.10,11 Diskit, spondylit och epiduralabscess kan förekomma isolerat, men ofta samtidigt, och utreds med blod- och urinodling och vid behov biopsi för odling.12 Val av antibiotika beror på odlingssvar och resistensmönster och görs i samråd med infektionsläkare. Enstaka fall opereras. Juvenil idiopatisk artrit och ankyloserande spondylit ger förhöjda inflammationsprover. Behandlingen liknar den vid inflammatoriska ledsjukdomar hos vuxna och består av fysioterapi, NSAID, antireumatiska läkemedel inklusive biologiska läkemedel.13

16 Ortopediskt Magasin 2/2019

Tack för Er artikel angående ryggbesvär hos unga individer. Vi har läst den med stort intresse och har några kommentarer, då vi tycker att det finns en del brister i artikeln som är direkt vilseledande i utredning och behandling av dessa patienter. För det första tar man upp ett fall men anamnesen och åtgärden är sparsam och det saknas helt anamnes kring fysisk aktivitetsnivå vilket är mycket viktigt i denna patientgrupp. Avseende förekomst av ryggsmärta bland barn och ungdomar är detta relaterat till ålder men även till aktivitetsnivå vilket bör påpekas då olika studier har påvisat stora skillnader med prevalenssiffror mellan 11-51%. (Bästa studierna här är Balagué et al. 1999, Jones et al. 2004). Vår uppfattning kring symptomen vid diskbråck hos unga individer oftast inte överensstämmer med den klassiska bilden av positiv SLR, utstrålande smärta, ryggvärk och möjlig motorisk o/e sensorisk påverkan. Vi finner att den symptomatiska bilden för yngre individer (< 20 års ålder) oftast är mer dunkel och kan vara utan radierande smärta men med endast belastningsrelaterad ryggsmärta (Sassmannshausen et al. 2002). De kan ha höft-, lår- och glutealsmärta. Symtomen förvärras av aktivitet och axiell belastning. De vanligaste fynden i status är också enligt vår uppfattning felaktiga i artikeln. Status är oftast helt normalt avseende neurologi; med negativ Laségues test och SLR samt positiva reflexer och normal sensibilitet. Dock finns det patienter som har patologisk neurologi i status men vår uppfattning är att det är i mycket få fall. Smärtskolios är förekommande, vilket stämmer med vad som står i artikeln. Ibland kan man dock provocera fram smärta i ländryggen och glutealregionen 48 Ortopediskt Magasin 3/2019

Av de benigna primärtumörer som kan drabba kotpelaren hos unga kan nämnas osteoid osteom.14,15 Behandlingen innefattar radiofrekvensablation eller kirurgi om förändringen befinner sig nära ryggmärg eller nervrötter. Maligna tumörer i skelett eller ryggmärg kan ge smärta med långsam progress.16,17 Behandlingen beror på patientens ålder, tumörtyp och lokalisation och kan bestå av operation, kemoterapi och/eller strålbehandling. Under den utförliga anamnesen berättar pojken att han blir bättre av fysisk aktivitet, kan delta utan begränsning i skolgymnastiken och sover gott om natten. Vid din undersökning hittar du inget avvikande, ingen feber och laboratorieproverna är normala. Du kommer fram till att det här är ospecifik ryggsmärta och ger lugnande besked till pojken och vårdnadshavare.

Tobias Lagerbäck

Leg läk, Doktorand

Paul Gerdhem

Överläkare, Docent

Elias Diarbakerli

Leg sjukgymnast, MD Alla: Patientområde Rekonstruktiv Ortopedi, Karolinska Universitetssjukhuset och CLINTEC, Karolinska Institutet

1. Joergensen AC, Hestbaek L, Andersen PK, Nybo Andersen AM. Epidemiology of spinal pain in children: a study within the Danish National Birth Cohort. European journal of pediatrics. 2019;178(5):695-706. 2. Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca J. Prevalence of low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Pediatr. 2013;13:14. 3. Chang CH, Lee ZL, Chen WJ, Tan CF, Chen LH. Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine. 2008;33(16):1750-4. 4. Lagerback T, Elkan P, Moller H, Grauers A, Diarbakerli E, Gerdhem P. An observational study on the outcome after surgery for lumbar disc herniation in adolescents compared with adults based on the Swedish Spine Register. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(6):1241-7. 5. Willner S, Uden A. A prospective prevalence study of scoliosis in Southern Sweden. Acta orthopaedica Scandinavica. 1982;53(2):233-7. 6. Kim HJ, Blanco JS, Widmann RF. Update on the management of idiopathic scoliosis. Curr Opin Pediatr. 2009;21(1):55-64. 7. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schreiber S, de Mauroy JC, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and spinal disorders. 2018;13:3. 8. Bouras T, Korovessis P. Management of spondylolysis and low-grade spondylolisthesis in fine athletes. A comprehensive review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25 Suppl 1:S167-75. 9. Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo PD. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and nonsurgical management. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(7):417-24. 10. Lowe TG. Scheuermann disease. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1990;72(6):940-5. 11. Polly DW, Jr., Ledonio CG, Diamond B, Labelle H, Sucato DJ, Hresko MT, et al. What are the Indications for Spinal Fusion Surgery in Scheuermann Kyphosis? Journal of pediatric orthopedics. 2017. 12. Principi N, Esposito S. Infectious Discitis and Spondylodiscitis in Children. International journal of molecular sciences. 2016;17(4):539. 13. Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davi S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatology and therapy. 2016;3(2):187-207. 14. Thakur NA, Daniels AH, Schiller J, Valdes MA, Czerwein JK, Schiller A, et al. Benign tumors of the spine. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(11):715-24. 15. Ropper AE, Cahill KS, Hanna JW, McCarthy EF, Gokaslan ZL, Chi JH. Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings, Part I: benign tumors. Neurosurgery. 2011;69(6):1171-80. 16. Ropper AE, Cahill KS, Hanna JW, McCarthy EF, Gokaslan ZL, Chi JH. Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological and imaging findings, part II: locally aggressive and malignant tumors. Neurosurgery. 2012;70(1):211-9; discussion 9. 17. Huisman TA. Pediatric tumors of the spine. Cancer imaging : the official publication of the International Cancer Imaging Society. 2009;9 Spec No A:S45-8.

REFERENSER •

Balagué F, Troussier B, Salminen J. Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors. European Spine Journal. December 1999, Volume 8, Issue 6, pp 429–438. Jones M A, Stratton G, Reilly T, Unnithan V B. A school‐based survey of recurrent non‐specific low‐ back pain prevalence and consequences in children. Health Education Research, Volume 19, Issue 3, 1 June 2004, Pages 284–289. Sassmannshausen G, Smith BG. Back pain in the young athlete. Clin Sports Med. 2002;21(1):121–32.

Ortopediskt Magasin 2/2019 17

vid flexion med hoststöt eller krystning. Vidare skriver man att behandlingen av spondylolys är korsett. Det finns ingen vetenskap som stödjer detta. Nyligen avhandling av Claes-Göran Sundell ”Low Back Pain in Adolescent Athletes” 2019, Umeå Universitet har studerat detta. Avseende radiologisk utredning är detta något som tidigare har diskuterats inom professionen och där det finns olika riktlinjer beroende på var man är i landet. Det bör dock påpekas att man ska vara försiktig att ”utesluta” tillstånd med modaliteter som inte kan göra detta och på sådant sätt orsaka onödig strålning, kostnad och doctors delay, vilket framförallt gäller vanlig röntgen som inte bör göras utan kompletterande radiologi av CT eller MR beroende på misstanke eller önskan att utesluta patologi. Därför skulle vi vara tacksamma om det fanns möjligt att publicera en kommentar av artikeln då det vanligaste felet är att unga individer med diskbråck går odiagnostiserade med ospecifik ländryggssmärta eftersom de inte har de klassiska diskbråckssymtomen som vuxna och ett helt normalt status. Vidare är det ytterst viktigt att alltid fråga unga individer med ryggbesvär om idrottsaktivitet, eftersom det ger specifika skador och smärttillstånd i ryggen.

Adad Baranto

Docent, överläkare i ortopedi och ryggkirurgi Sahlgrenska universitetssjukhuset

Olof Westin

MD, PhD, specialistläkare i ortopedi Sahlgrenska universitetssjukhuset

Olof Thoreson

MD, PhD, specialistläkare i allmänmedicin Wästerläkarna AB

Kära kollegor, Tack för era synpunkter kring artikeln ”Ryggsmärta hos barn och ungdomar”. Artikeln skrevs, med en begränsning i antal tecken, som en översikt kring ämnet och vi har förståelse för att den kan framträda sparsam inom vissa områden, inkluderat anamnes. Artikeln är skriven som en del av Ortopediskt Magasins temanummer om Ryggkirurgi. Med detta i åtanke har vi beskrivit den typiska symtombilden för unga med ryggsmärta, där vi också exemplifierar vilka diagnoser som kan vara aktuella för kirurgi. Målet var att kortfattat beskriva typiska fall för att öka kunskapen och intresset hos ortopeder. Vi håller med om att symtombilden hos unga individer ibland är ”dunkel”. Detta gäller dock även för vuxna. I vår översiktsartikel har vi valt att beskriva mer typiska fall då det främst är dessa som är aktuella för kirurgi. I litteraturen finner man att bland ungdomar med diskbråck som behandlas kirurgiskt varierar förekomsten av ryggsmärta, ett positivt SLR och bensmärta med 85-88%, 41-95% respektive 35-95%.1-3 Två av dessa artiklar listar ett positivt SLR som det vanligaste fyndet.1, 3 Kirurgi är även effektivast mot just bensmärta. I ett stort svenskt registermaterial hade tonåringar och vuxna likvärdiga problem av bensmärta innan diskbråcksoperation. Samtliga åldersgrupper hade mer uttalad bensmärta än ryggsmärta innan operation.4 Fysisk aktivitet är en av många frågor som ska ingå i anamnesen, dock påverkar inte sådan information, enligt vår uppfattning, handläggningen av patienten, utan handläggningen styrs framförallt av symtombilden.


Vi är överens om att röntgen ska användas med försiktighet och tycker att vår tabell är väl balanserad avseende detta. Vi har angett de modaliteter som kan användas för de olika diagnoserna. Den behandlande läkaren måste väga in patientens symtom inför valet av radiologisk utredning. Vid exempelvis ospecifik ryggsmärta rekommenderas inte någon bilddiagnostik. Återigen är detta en översiktsartikel och vi har listat de modaliteter som används för varje diagnos, dock är valet beroende på den kliniska undersökningen och aktuella symtom. I artikeln beskriver vi att en korsett kan användas i smärtlindrande och stödjande syfte vid spondylolys vilket studier också pekar på,5-7 även om tillfredsställande resultat också kan uppnås utan korsett.8, 9 Målet med korsettbehandlingen är smärtlindring och begränsning av fysisk aktivitet.

Tobias Lagerbäck

Leg. Läk, doktorand

Paul Gerdhem

Överläkare, Professor (adj)

Elias Diarbakerli

Leg. Sjukgymnast, Med. dr.

REFERENSER 1. Cahill KS, Dunn I, Gunnarsson T, Proctor MR. Lumbar microdiscectomy in pediatric patients: a large single-institution series. Journal of neurosurgery Spine. 2010;12(2):165-70. 2. Ozgen S, Konya D, Toktas OZ, Dagcinar A, Ozek MM. Lumbar disc herniation in adolescence. Pediatric neurosurgery. 2007;43(2):77-81. 3. Ginsburg GM, Bassett GS. Back Pain in Children and Adolescents: Evaluation and Differential Diagnosis. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997;5(2):67-78. 4. Lagerback T, Elkan P, Moller H, Grauers A, Diarbakerli E, Gerdhem P. An observational study on the outcome after surgery for lumbar disc herniation in adolescents compared with adults based on the Swedish Spine Register. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(6):1241-7. 5. Tsirikos AI, Garrido EG. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2010;92(6):751-9. 6. Leonidou A, Lepetsos P, Pagkalos J, Antonis K, Flieger I, Tsiridis E, et al. Treatment for spondylolysis and spondylolisthesis in children. Journal of orthopaedic surgery (Hong Kong). 2015;23(3):379-82. 7. Bouras T, Korovessis P. Management of spondylolysis and low-grade spondylolisthesis in fine athletes. A comprehensive review. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie. 2015;25 Suppl 1:S167-75. 8. El Rassi G, Takemitsu M, Woratanarat P, Shah SA. Lumbar spondylolysis in pediatric and adolescent soccer players. The American journal of sports medicine. 2005;33(11):1688-93. 9. Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL. Natural history of symptomatic isthmic low-grade spondylolisthesis in children and adolescents: a seven-year follow-up study. Journal of pediatric orthopedics. 1991;11(2):209-13.


SOF-nytt

Nya SOF-medlemmar Gustav Rundgren, Malmö Camilla Bedeschi Rego de Mattos, Malmö Georgios Pantelakis, Sundsvall Fredrik Engstrand, Linköping Alicia Avdic, Mora Per Fischer, Karlstad Anders Johansson, Linköping Afshin Amouzandeh, Sundsvall Ahmad Mohammad Ismail, Örebro Tomas Borg, Örebro Louise Persson, Stockholm Ehab Elmaghrabi, Helsingborg Ali Semesim, Skövde Shahab Ghanipour, Lund Hannes Nilsson, Helsingborg Katrin Ivars, Linköping Erik Liljenborg, Halmstad Luka Hrkac, Linköping Khaled Alattar, Skellefteå Andrew Harbut, Kristianstad Noemi Vasantha Raman, Lund Sertac Topalhafizoglu, Umeå

Levnadsvanor inför operation Stark för kirurgi – Stark för livet SOF stödjer Svenska Läkaresällskapets Levnadsvaneprojektet Stark för kirurgi – Stark för livet, som vill verka för en rökfri och alkoholfri operation. Rökstopp är redan en etablerad rutin inför operation. men det har visat sig att patientsäkerheten är lika hotad av riskfylld alkoholkonsumtion som av rökning och att antalet det gäller är ungefär lika stort. Att identifiera riskbrukare av alkohol låter sig inte göras lika enkelt som att identifiera rökare. Tvärtom förblir de förhöjda riskerna ofta obekanta för både patient och läkare. Det berör 17 % av befolkningen över 16 år. Via SOF:s startsida på www.ortopedi.se kan du ladda ner ett förslag till patientinformation som projektgruppen för Levnadsvaneprojektet har tagit fram.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

50 Ortopediskt Magasin 3/2019

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

LADDA NER ACTA ORTHOPAEDICA! Få tillgång till ACTA Orthopaedicaartiklar på nätet SOF:s styrelse påminner om möjligheten att registrera sig hos Taylor and Francis https://www. tandfonline.com/loi/iort20. Då får du tillgång till ”New content alerts” viket innebär att du kan klicka hem nya publicerade artiklar ur Acta Orthopaedica inom en till två till veckor.


Fellowship

Övreextremitets

Fellowship Capio Movement Halmstad

Under min ST-utbildning var jag intresserad av idrottsortopedi och kanske framförallt skuldrans sjukdomar. Utbildningen på sjukhuset var bred men mycket tid spenderades på akuten eller avdelningen. När jag som nybliven specialist fick chansen att vidareutbilda mig genom ett övre extremitets fellowship så tvekade jag aldrig. Tjänsten sponsrades av Capio Movement och LIMA/LINK under sex månader.

S

om fellow fick jag assistera vid klinikens artroskopiska och öppna axeloperationer, samt ha parallella mottagningar med överläkare subspecialserade inom axelområdet. Vidare förväntades jag att deltaga i projekt och forskning. När jag väl hade kommit in i hur saker och ting fungerade på kliniken så var det en ganska behaglig vardag.

Allt mitt fokus låg på ortopedi, genom diskussioner, artiklar och röntgenronder inom framförallt skuldrans område. Industrin ställde upp och hjälpt till med kurser för att lära mig mer om allt från suturankare, metallknappar till omvända axelledsproteser.

Amin Hasan, t.v. och överläkare Fredrik Isaksson tar igen sig efter en operation.

Axelkirurgin på kliniken leds av två otroligt hängivna och flitiga kollegor, professor Rolf Norlin och överläkare Fredrik Isaksson. Under min fellwoshipperiod fick jag träffa och operera betydligt mer än under hela min ST-karriär. Kollegorna var väldigt väl pålästa och oerhört pedagogiska i sitt sätt att undervisa. Efter ett fåtal operationer fick jag successivt ta mig in i axelleden både artroskopiskt och operera vid öppna operationer. Kliniken är ett mindre privat ortopediskt sjukhus med fokus på effektivitet. Operationsdagarna kunde variera mellan att göra tre proteser till uppåt sex till åtta mindre artroskopiska ingrepp. Tydligt var också att kvalitet var viktigt och ingreppen registreras i de nationella kvalitetsregistrerna och utfall samt patientnöjdhet verkar ligga i framkant.

Amin tar emot diplom från Farhad Siami, LIMA/Link, efter slutfört fellowship.

En typisk dag började med frukost tillsammans med personalen och stämningen är alltid god. Lunchen serverades av klinikens egna kokerskor och man åt tillsammans med patienterna, vilket var mycket uppskattat. På tisdageftermiddagar hade vi läkarmöte med röntgenrond och diskussion. Sedan turades överläkarna om att presentera en artikel eller diskutera konferenser som de besökt. Under veckan erbjuds alltid möjlighet att diskutera patientfall med kunniga kollegor. Tiden gick fort, som så ofta, allt för fort. Min rekommendation är att man efter sin specialisttjänstgöring gör en fellowship-placering för att utveckla sin kunskap inom ett område av intresse.

Amin Hasan

Specialistläkare i ortopedi Capio Movement i Varberg och Halmstad

Hybridlenoidkomponent. Foto: Jan Sundling

Postoperativ röntgenbild på en stammad anatomisk axelledsprotes med hybridglenoid. Ortopediskt Magasin 3/2019

51


Fellowship

EFORT spring travelling fellowship i Estland 12-18 maj 2019

Ortopeder från hela Europa samlade på utsiktsplatsen i gamla stan i Tallinn.

European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) anordnar varje termin utbytesresor för ortopeder i slutet av ST-utbildningen/ nyblivna specialister.

M

ålen är att förstärka och ena ortopedisk utbildning, vidareutbilda och överföra kunskap, samt att stötta och skapa personliga band för att förstärka ömsesidig förståelse och samarbete oss emellan. Vårens utbyte tog plats i Estland, med bas i Tartu och Tallinn. Tolv deltagare från olika länder i Europa fick möjlighet att interagera, besöka lokala sjukhus samt ta del av föreläsningar om allt från högspecialiserad traumavård till orto-geriatrik. En intensiv vecka är till ända, men erfarenheterna, kontakterna och intrycken kommer leva kvar. I egenskap av representant från Sverige fick jag möjlighet att besöka Estland under EFORT:s vingar, och det var en synnerligen spännande upplevelse. Efter ankomst till Tallinn gick färden direkt till Tartu på söndagen, med en

52 Ortopediskt Magasin 3/2019

gemensam kursmiddag på kvällen. Kollegorna var ST-läkare/nyblivna specialister från England, Holland, Litauen, Malta, Portugal, Rumänien, Schweiz, Slovenien, Spanien, Turkiet och Ukraina. Måndagen spenderades främst på Tartus universitetssjukhus, med introduktion till sjukvårdssystemet i Estland samt flertalet föreläsningar. Mest minnesvärd var diskussionen kring orto-geriatrik, där det framkom vilket fint samarbete ortopeder och geriatriker har i Estland, men även i flertalet andra europeiska länder. Därefter gavs möjlighet att bevittna ortopederna i operationssalen. Somliga valde korsbandsplastiker och artoskopier, medan andra fick se revisionsplastiker av knä och höft. Som svensk var det intressant att bevittna bristen på dörrar mellan operationssalarna samt hur det var helt naturligt med 14 personer på samma operationssal. Efter arbetsdagen erbjöds en busstur i södra Estland, där vi avslutade med traditionell estländsk bastu och svalkande bad. Tisdagen var uppbyggd på liknande sätt, men gav oss också möjlighet att framföra presentationer av oss själva, våra sjukhus och våra länder. Väldigt lärorikt att ta del av skillnaderna i sjukvårdskultur och uppbyggnad av

systemen, men mest påtagligt var hur lika vi är. Estlands nationalmuseum besöktes, vilket verkligen rekommenderas om man får tillfälle. Fantastisk arkitektur i kombination med intressant historia. Kvällen spenderades i centrum av Tartu, som är en studentstad i stil med Lund och Uppsala. Faktum är att Tartus universitet grundades under svenskt styre, och är således Sveriges andra universitet. På onsdagen tog vi oss med tåg till huvudstaden Tallinn, och började med besök på Nordestlands regionalsjukhus. Detta nybyggda sjukhus uppvisade ett elegant flöde av elektiva och akuta patienter på och kring operationsavdelningen. Då Estland är ett litet land tas de flesta högspecialiserade fall om hand här. Bland föreläsningarna var det intressant att ta del av deras stora bank av lyckade fall av spikade axelfrakturer samt deras erfarenheter kring artroskopier i samband med distala radiusfrakturer. Middagen bjöd på vacker utsikt över Finska viken. Torsdagen spenderades på ytterligare ett sjukhus, det något äldre Östtallinns centralsjukhus. Föreläsarna var erfarna traumakirurger och temat var ryggfrak-


turer samt pseudoartroser och svåra fall. Den sistnämnda föreläsningen gav vatten på A/O:s kvarn, och illustrerade vackert hur mekanik och biologi samspelar i frakturläkning. Många användbara tips diskuterades. Eftermiddagen och kvällen spenderades med guide i gamla staden, som var väldigt vacker och full av historia.

Din tur nästa gång? Vill du också åka och träffa andra ST-läkare och nyblivna specialister från hela Europa inom ortopedi under en vecka?

På fredagen tog vi bussen till Lahemas nationalpark, där den svenska naturen kändes igen. Vi promenerade genom en myr, vars portal till underjorden har stor historisk betydelse för estländarna. Efterföljande vodkaprovning cementerade kopplingen mellan Estland-Finland-Sverige, och bäddade för uppsluppen stämning under kvällens avslutande middag i centrala Tallinn.

År 2020 anordnas EFORT traveling fellowship i Slovenien 22-28 mars. Utbytets syfte är°: “To enhance and unify orthopaedic training, continuous medical education and knowledge transfer among Europe.” Ta chansen! SOF står för resekostnader och hotel. Maila sofkansli@ ortopedi.se för mer information. Sista ansökningsdag är 25 oktober.

Som nybliven specialist var detta en mycket givande upplevelse. Organisatoriskt välskött, med intressanta sjukhusbesök och föreläsningar. Det jag främst kommer ta med mig är dock de personliga erfarenheterna från kollegor från hela Europa. Vi kan lära oss så mycket av varandras likheter och olikheter, och utbyten av detta slag känns som en viktig del i såväl den personliga som professionella utvecklingen.

Ange ålder, arbetsort, hur långt du kommit i ST/när du blev specialist, samt skriv en kort motivering till varför du vill åka.

Johannes Svegard

specialistläkare ortopedi, Höglandssjukhuset Eksjö

Så här doserar du KLEXANE ®

Så här doserar du KLEXANE® enligt produktresumén Den uppdaterade produktresumén för KLEXANE® (enoxaparin) anger IE i tillägg till mg/ml. Profylaxdoserna är 2000 IE eller 4000 IE per dag, baserat på riskbedömning. Vid behandling doseras KLEXANE® efter vikt enligt denna doseringstabell1:

Indikation

Doseringsanvisning

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen. Behandlingen bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt

Ges i kombination med trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2–8 dagar.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

Intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg) plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

KLEXANE® (enoxaparin), B01AB05, Rx, Ff. Terapeutiska indikationer: KLEXANE® är avsett för vuxna patienter för: Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi. Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens, allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell. Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination med oralt acetylsalicylsyra. Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

Varningar och försiktigheter: KLEXANE® är kontraindicerat vid allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hög risk för okontrollerad blödning. För ytterligare information se www.fass.se Styrkor och förpackningar: Förfyllda sprutor: 2000 IE (20 mg)/0,2 ml: 10x0,2 ml, 50x0,2 ml. 4000 IE (40 mg)/0,4 ml: 10x0,4 ml, 50x0,4 ml. 6000 IE (60 mg)/0,6 ml: 10x0,6 ml. 8000 IE (80 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 10000 IE (100 mg)/1 ml: 10x1 ml. 12000 IE (120 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 15000 IE (150 mg)/1 ml: 10x1 ml. Injektionsflaskor: 30000 IE (300 mg)/3 ml, 100000 IE (1000 mg)/10 ml. Kontaktuppgifter: KLEXANE® tillhandahålls av Sanofi AB, tel +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2017-10-18. 1. KLEXANE® Produktresumé

SASE.ENO.18.05.0161 May 2018


etshörna h r e k ä s s e l l Pe

-

Är det en komplikation, en icke-undvikbar skada eller en undvikbar skada? Foto: Unsplash

En patient kan skadas på grund av dålig vård, men även utan att någon har ”gjort fel” eller att det varit frågan om dålig vård. Skadan kan också vara en oundviklig följd av given vård och behandling. Är detta hårklyveri, eller är distinktionen viktig?

D

et är av flera olika skäl viktigt att skilja på dessa 3 situationer, självklart främst för patientens skull, men också för vår egen. Det avgörande är om skadan, oavsett allvarlighetsgrad, var undvikbar. Begreppet undvikbar är centralt i den lagstiftning som styr utredning av inträffade skador, men är ännu viktigare i arbetet att förhindra att samma eller liknande skador inträffar igen.

IVO bedömer enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), där ”vårdskada” definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården, och ”allvarlig vårdskada” som vårdskada som 1) är bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Det avgörande för begreppet vårdskada är alltså om denna varit undvikbar eller inte. Allvarlighetsgraden styr om skadan ska anmälas till IVO enligt Lex Maria. Löf använder begreppet ”patientskada” enligt Patientskadelagen (SFS 1996:799). Begreppen vårdskada och patientskada är i allt väsentligt desamma – det avgörande är om skadan var undvikbar eller inte, det vill säga – hade den behövt uppkomma om vård gavs enligt bästa idag kända praxis? 54 Ortopediskt Magasin 3/2019

Om skadan kan sägas vara en oundviklig och på förhand känd och beskrivningsbar, låt vara med varierande grad av förekomst, följd av en behandling är det rimligt att kalla detta för komplikation. Här är det huvudsakligen frågan om att informera patient och närstående om detta, och ha med detta faktum i beslutet om behandling/operation. Ett exempel på detta kan vara håravfall vid kemoterapi eller trötthet vid smärtbehandling med morfin. Om skadan uppkommer trots att behandlingen varit i enlighet med idag bästa kända praxis gäller det att veta att så är fallet. Här blir det huvudsakligen en fråga om att förklara detta för patient och närstående. Ett exempel här kan vara en åldrad person som inkommer med höftfraktur. Om behandlingen i övrigt är i enlighet med idag kända bästa praxis, patienten är riskbedömd för fall och denna riskbedömning har resulterat i adekvata förebyggande åtgärder, men patienten ändå på nytt faller och skadar sig på vårdavdelningen, är detta ett exempel på en icke-undvikbar skada. Är däremot skadan en konsekvens av att patienten inte fått vård i enlighet med idag kända bästa praxis är det med stor sannolikhet en undvikbar skada. Om patienten ovan aldrig riskbedömdes för fall, eller fallriskbedömningen inte resulterade i adekvata åtgärder, är det rimligt att bedöma skadan som undvikbar, i alla fall inte som icke-undvikbar. En skada per se går alltså inte att klassa som patientskada/vårdskada, utan det handlar om den bedöms vara undvikbar eller inte, en bedömning som kan vara nog så svår, men som måste göras.

Egna skuld- och skamkänslor förekommer ofta då en patient skadas. Det bästa sättet att arbeta med detta är att 1) skada så få patienter som möjligt, och 2) om en skada uppkommer, trovärdigt ta reda på om den var undvikbar eller inte. Om den var undvikbar gäller det att stå för det, hjälpa patienten, hjälpa den anställde att ta sig igenom det, och slutligen att se till att det inte händer igen. Om skadan inte var undvikbar, ja då gäller det att förklara det för patienten (och minska konsekvenserna av skadan), förmedla detta till den anställde (och kanske ändå se om det inte går att undvika framöver). Socialstyrelsen publicerade i juli 2019 ”Handbok vid tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete”1. Den avskräckande titeln till trots är det en högst rekommendabel skrift!

REFERENS

1. Vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. Handbok vid tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. ISBN 978-917555-502-7. www.socialstyrelsen.se

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm


ARTIKELN I ACTA:

Ur: Acta Orthopaedica

Nonagenarians qualify for total knee arthroplasty: a report on 329 patients from the Swedish KneeArthroplasty Register 2000–2016 Volym 90, 2019, nr 1, s 53-59. Publicerad online: 18 oktober 2018.

Kvalificerar sig patienter 90 år och äldre för en total knäprotes? Populationen 90 år och äldre i Sverige förväntas att fördubblas de närmsta 20 åren. En ökning som kan påverka behovet av knäprotes bland våra allra äldsta patienter i framtiden. Men det finns begränsat med information om riskerna och patientnyttan för denna patientgrupp.

V

i undersökte därför dödlighet, revisionsfrekvens, patient rapporterade resultat (PRO), längd på sjukhusvistelse samt avvikelser i selektion bland regioner/landsting hos patienter 90 år och äldre som hade opererats med en primär total knäprotes (TKA) för artros.

yngre gruppen kategoriserades som mycket nöjda eller nöjda med operationen och alla utom en av patienterna 90 år och äldre.

Figur 1.

329 patienter 90 år och äldre identifierades från Svenska knäprotesregistret (SKAR) mellan åren 2000 och 2016. Alla patienterna följdes upp tills de avled eller tills den 31 december 2017. Dödlighet inom 90 dagar och 1 år efter operationen, revisioner och orsak till revision sammanställdes och den kumulativa revisions- och dödsfrekvensen beräknades. Vi evaluerade PRO för 22 patienter från Skåne som fanns i SKAR:s PROM-databas från åren 2009-2015 och jämförde dem med 65 till 74 åringar opererade i Skåne under 2015. Längd på sjukhusvistelse i samband med operationen jämfördes för de allra äldsta patienterna gentemot de övriga TKA-patienterna i Skåne under åren 2007-2016. För att bedöma skillnader i patientselektion mellan regioner/ landsting använde vi populationsdata och antal TKA för artros i respektive region/landsting för att kalkylera incidensen.

SLUTSATS Artrospatienter som är 90 år och äldre och kvalificerar sig för en TKA; • 50% uppskattas att leva mer än 5 år efter operationen och 10% mer än 10 år • 8 av 329 (2,4%) patienter behövde revideras • Rapporterade jämförbara resultat i smärta, funktion, livskvalitet och tillfredställelse som 65-74-åringar • Hade 2 dagar längre vårdtid än övriga TKA-patienter • Regionala variationer i incidens från 0 till 5,1/10,000 invånare

Hälften av patienterna uppskattades att leva mer än 5 år efter operationen och 10% mer än 10 år (Figur 1). 5 patienter (1,5%) avled inom de första 90 dagarna och 23 patienter (7%) inom 1 år. 8 patienter utvecklade komplikationer som behövde revideras. Revisionerna var oftast tidiga (1 vecka till 5 månader). I 5 av de 8 fallen var infektion anledningen. Ingen av patienterna dog på grund av sin revision. Både preoperativt och 1 år postoperativt rapporterade patienterna, som utvärderades med PROM, liknande resultat som patienterna 65-74 år. 85% av den

De allra äldsta patienterna hade ett par dagar längre sjukhusvistelse i genomsnitt än TKA patienterna i övrigt, 6 respektive 4 dagar. Men det fanns en märkbar förändring i längden på sjukhusvistelse för TKA patienter i Skåne under de senare 10 åren från 6 till knappt 3 dagar. Incidensen för primär TKA hos patienter 90 år och äldre varierade mellan regioner/landsting från 0 – 5,1/10,000 invånare. Patienter 90 år och äldre som erbjuds en TKA är sannolikt friskare än sina jämnåriga och att hålla patienter från en TKA kan minska möjligheterna att vistas hemma och istället hamna på vårdboende. Men variationen i regional incidens indikerar att det finns en möjlig diskriminering av de äldsta patienterna. Huruvida denna beror på att primärvården inte remitterar eller att vissa kliniker åldersprioriterar är oklart. Vi hoppas att vår genomgång ger ett bättre beslutsunderlag för kirurg och patient vid ställningstagande till knäproteskirurgi

Figur 3. Incidensen av TKA per 10.000 invånare för artrospatienter 90 år och äldre i respektive region/landsting.

Annette W-Dahl Ph.D,, Ass prof

Skåne universitetssjukhus, Lund Ortopediskt Magasin 3/2019 55


POMPES hörna

Fall int på lassa! Lassa är norrländska för lasarett. (Enligt Pompes förmenande är lasarett finare än sjukhus, inte minst för att det hedrar minnet av den helige Lasarus, de spetälskas helgon). Fall int på lassa! är en kampanj för att minska fall och fallskador hos de inneliggande patienterna på lassa i Skället. Varför Skellefteå? ommunen här har under många år jobbat intenK sivt med att minska fall på boende. Hur? Genom att mäta och återkoppla fallskador på boenden, från lassas slutenvårsdatabas med ICD-koderna för fall, W00-W19, samt diagnos- och åtgärdskoder. Det ska vi nu göra på vårdavdelningarna på lassa. Det finns redan mycket bra patientsäkerhetsarbete i regioner, SKL och SoS; på lassa sedan länge läkemedelsgenomgångar. Så man behöver inte uppfinna hjulet igen. Det är primär-profylax riktad mot en exklusiv högriskgrupp – gamla och sjuka – vilket ger bang for the buck. Statistiskt sett är väl sängar på lasarett ett av de farligaste ställena att vistas på. Mellan 5-7% av höftfrakturerna sker på sjukhus, där risken är 10-20 gånger högre för inlagda än för andra. Vi ska använda ICD som månatligen tankas från SKL:s länkning till SoS slutenvårdsdatabaser av fall över 64 år, och redovisas i www.vardenisiffror.se. tt mantra i allt säkerhetsarbete är "injuries are not acE cidents", dvs det är inte otur eller olycka, utan oftast en hel kedja av samverkande faktorer som leder till fallet, kro-

cken eller haveriet. Genom att systematiskt analysera orsakerna, följt av riktade interventioner, har man lyckats minska många andra skador. Inte för fall, ty det finns få politiska, juridiska eller ekonomiska incitament. Det som har saknats är organisationer som så framgångsrikt bekämpat skador på vägar och arbetsplatser. Vad gäller frakturer så har det skett ett beundransvärt arbete under många år med frakturkedjor och osteoporosmottagningar. Om vi inkluderar alla fall, även icke-skadebringande, så får vi en bredare bas för vår sekundärprofylax: läkemedelssanering, osteoporos, fysisk aktivitet, nutrition, genomgång av sjukdomar och sanering av yttre fallrisker, för att nämna bara några få åtgärdbara risker. Vården registrerar redan data på diagnoser och skador enligt lag, men vi transmogrifierar dem inte till användbar information, förrän år senare, och då oanvändbara för styrning och produktionskontroll.

öftfraktur, S72*, är epidemiologernas älsklingsfraktur: H nästan alla opereras och hamnar i diverse databaser. Men vilken skada ett fall ger, beror förutom hållfasthet, till 56 Ortopediskt Magasin 3/2019

stor del på samma faktorer som faciliterande och precipiterande fallet, nämligen neuromuskulära reflexer, styrka, balans, multimorbiditet, polyfarmaci samt tallösa omgivningsfaktorer som exempelvis hala ytor och belysning. Om man inte kan ta emot sig och parera så kan även fall från stående/sittande få en ansenlig kinetisk energi: massan gånger hastigheten i kvadrat. ånga vet inte heller att fallskadorna i dagens Sverige M dödar och skadar flest människor. Vi vet inte hur många, för patienterna är ju redan gamla och krassliga, och frakturen blir det strå som knäcker kamelens rygg. Men fallskador hos gamla upptar kring 70% av alla traumavårdplatser.

En framgångsfaktor i SOF:s tidigare kampanjer som PRISS och rökpausen är att inte vara normerande, utan att lokalt inventera rutiner för patientsäkerhetsarbete och sedan successivt multiprofessionellt ta fram ett modus operandi. Ur ett folkhälsoperspektiv är det bättre att många gör lite, än att få gör mycket. är behöver vi hjälp av många yrkesgrupper och specialH iteter – beroende på lokala förutsättningar och resurser. Men det finns också ett stort egenintresse för ortopedin. Det saknas sannerligen inte arbete för att fylla den tid som frigörs när vi slipper operera de frakturer som skulle kunna ha undvikits. Det ger också ortopedin good will.

Förövrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör länka till www.spor.se, som nu täcker all svensk kirurgi. Fall int!


DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring. Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patienter uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring. DonJoys 4-punktssystem Kliniskt bevisat det mest effektiva sättet att förhindra en framåtriktad förflyttning av skenbenet. Genom att på ett effektivt sätt reducera eller förhindra en framåtriktad förflyttning av skenbenet undviker eller reducerar 4-punkts-ortosen indirekt den anterolaterala instabiliteten och gör att patienten återfår stabiliteten i knäet.

www.knasmarta.se

OA TriFit

Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Clima Flex

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

“In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005. “The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006. “The OA Adjuster brace effectively shift the knee into a more valgus position and decrease knee adduction moment during gait hence may provide adequate protection of the repair site following a cartilage restoration procedure” Orishimo et al, Knee Surg Sport Traum Arth, Aug 2018

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

“Radiographic measurements show the OA Defiance brace significantly increases medial joint space during walking and improves pain and function in patients with medial knee OA.” Nagai et al, Knee Surg Sport Traum Arth, Nov 2018

by

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | DJOglobal.se


Vinspalten

Bordeaux

Bilden föreställer bron Pont de Pierre över floden Garonne i Bordeaux. Foto: Olivier Aumage

– inte endast vinet lockar Det är inte första gången Bordeaux lyfts på denna sida. Rimligen tänker man på vinet men jag tänker i denna artikel ta upp staden – väl värd ett besök.

D

et finns ingen annan stad i Frankrike, knappt ens i världen, där vin-nördar kan få sitt lystmäte tillgodosett i samma utsträckning. Visst, letar du efter Bourgogne eller Champagne tänker man kanske på Beaune respektive Reims men tro inte att allt handlar om Bordeaux-viner i Bordeaux. Vare sig i Lyon eller Tain-l’Hermitage har jag varit med om lika initierad och subspecialiserad provning av vita Rhone-viner som i Chartrons, en riktigt mysig del av norra Bordeaux-stad. I stadskärnan bor det cirka en kvarts miljon och räknar man in förorter stiger siffran till strax under miljonen. Området har länge varit befolkat kvarlevor av neandertalare har påträffats strax norr om Bordeaux. Likt många andra kända vinområden började vinmakeriet med romarna. I Bordeaux finns slott som gärna försöker framhäva denna koppling – Chateau Ausone till exempel. Bordeaux är Paris i fickformat. Glöm tunnelbana – här är det hyrcyklar eller sparkcyklar som gäller. Eller bra skor. Har du tåga kan du gå från stadskärnan till ett av de mest respekterade slotten – Chateau Haut Brion. Det tar knappt två timmar i normal promenadtakt. På vägen passerar man sjukhuset som har utsikt över Carmes Haut Brion som är ett annat respekterat slott och som ligger i Bordeaux stad. Om man inte orkar gå hem är det bara ta spårvagnen. Ska du besöka slott gäller regeln: ju mer respekterat ett slott är, desto mer sannolikt att de inte tillåter spontanbesök – boka i förväg! Med cykel kan man nå de lite mer närbelägna delarna av vänstra stranden, dock behöver cyklarna vara av lite bättre kvalitet än de kommunala hyrcyklarna som finns lite här och var i staden. Det finns affärer som hyr ut cyklar av god kvalitet, även elcyklar. Alternativet är hyrbil eller någon av de hundratals olika researrangemang

58 Ortopediskt Magasin 3/2019

man kan betala för. Finns både med buss och med båt. Cite du Vin heter det senaste tillskottet bland Bordeauxs vinmuseer. Jag har själv svårt för pedagogiska projekt av den här storleken. Men man kan lära sig mycket om vinmakeriets alla facetter, det är ett som är säkert. Men det är en aning anonymt. Hellre då ett besök på ett slott – ofta är guiderna duktiga på engelska och väl pålästa, inte sällan enolog-studenter från Bordeaux universitet. Bordeaux ligger vid floden Garonne. Staden har genomgått en rejäl ansiktslyftning de senaste två decennierna. Tidigare kallades staden La Belle Endormie – den sovande skönheten. På 90-talet var kopplingen till vattnet inte alls lika tydlig som idag. Vyn ut mot Garonne skymdes av fula lagerlokaler och biltrafik. Allt detta har ändrats. Idag kan du promenera längs kajen utan att bli störd av någon trafik i flera kilometer. Och det tycker jag man ska göra – ett alldeles utmärkt sätt att arbeta upp en aptit för det som Bordeaux också är ovanligt bra på: utmärkt traditionell fransk mat.

Men urvalet av viner är så stort att det känns en aning snävt att endast leta prestige-viner. Gillar du naturviner kan jag rekommendera Cousin et Compagnie på Place de Parlement. Och om du inte gillar naturviner häller de gärna upp en bättre Saint Emilion gjord på traditionellt vis. Min starkaste association till Bordeaux är restaurangen Le Flacon. De har två ställen och jag föredrar det lilla haket på torget i Saint Michel. Här blir det snudd på parodiskt franskt. Det är sättet på vilket ägaren lyckas beskriva vinerna utan att för den sakens skull vara särskilt duktig på engelska som är så smittsam. Dessutom svårfångade vinpavor från Frankrikes alla hörn. Här äter man enklare rätter och låter kvällen gå, natten börja för att sedan söka sig hemåt, kanske med skavsår och lätt träningsvärk, allt beroende på vad man valt att fylla dagen med.

Ostronen är av den lite mer jod-stinna varianten (både släta och veckade) från Bassin de Arcachon och kanske inte lika nötiga som de från Bretagne. Till det dricker man inte nödvändigtvis vita viner från Bordeaux men sältan medger lite kraftigare vita viner – kanske en Marsanne från Saint Peray? Det klassiska vita vinet till ostron anser många vara Muscadet från Loire, eller Melon de Bourgogne som den kallas lokalt. Men överlåt gärna valet till servitören – de kan sina viner och det gäller inte minst de röda vinerna. Råbiff med en sträv Cru Bourgeois går inte av för hackor. Chez Boulan tycker jag är ett utmärkt ställe i Chartrons där man kan njuta skaldjur och annat från havet, ett ställe som för övrigt har en filial i Cap Ferret som man tar sig till om andan faller på och temperaturen stiger. Antingen med lokaltrafik eller hyrbil – det tar en timme. Här kan man bada i Atlantens vågor och njuta av ostron för att på eftermiddagen återvända till stadens brus och alla de vinbarer som staden begåvats med. Det finns enstaka ställen som säljer premier grand cru per glas men de är inte många.

Erik Lind

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin


Profile for Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin nr 3 2019  

Ortopediskt Magasin nr 3 2019  

Advertisement