Page 1


Ortopediskt magasin

nummer 2/2018 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 2, 2018. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: iStock

Ortopediskt Magasin 4/2017

7


Ledare MAGNUS KARLSSON

Ökad centralisering av högspecialiserad vård Klassisk Weberiansk förvaltning. New Public Management (NPM). Värdebaserad vård. SVEUS och dess forskningsbolag IVBAR. Boston Consulting Group (BCG). The International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Sveriges kommuner och landsting (SKL). Socialstyrelsen (SoS). Ja, som ni vet är spelarna på sjukvårdens marknad många. Och organisationsmodellerna. Det verkar verkligen som många vägar kan leda till Rom. Eller när man ser dagen sjukvård, kanske inga! Och även om man ibland blir tveksam, som när BCG:s konsultarvodering av NKS-arbetet avslöjas, så hoppas väl alla att det gemensamma målet för samtliga aktörer är att nå fram till en bättre och billigare sjukvård, med ett bättre och effektivare patientomhändertagande.

Centralisering av ovanliga sjukdomar

I dessa tider med ständiga organisationsförändringar vill en statlig utredning dra sitt strå till stacken. Begreppet rikssjukvård har nu funnits i tio år. Men hittills har endast 15 områden definierats som rikssjukvård. Uppgifter cirkulerar att mindre än 0.5% av all vård faller inom detta begrepp. Omvänt, 99.5% av all vård kan utövas på i princip alla sjukhus. Det tycker myndigheterna är för hög andel, både sett i ekonomiska perspektiv, men även att man på många ställen gör får lite av viss behandling för att uppbringa bästa möjliga kompetens.

Utredningen ”Träning ger färdighet”

Nu är en förändring på gång. Denna bygger på den statliga utredningen »Träning ger färdighet«. Här definieras högspecialiserad vård som den vård »som kräver en viss volym eller multidisciplinär kompetens och i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader«. Med de beräkningar som gjorts, uppskattar utredarna att nationell högspecialiserad vården bör omfatta 5% av alla diagnoser och sjukdomar. Tanken är att den mer ovanliga vården ska centraliseras. 4 Ortopediskt Magasin 2/2018

Regeringen föreslår därför en process som ska ersätta dagens rikssjukvårdssystem. Frågan uppkommer då om vem som ska besluta, och hur, samt var omhändertagandet av olika sjukdomar ska ske. Tanken är att sakkunniggrupper ska föreslå vad som ska ingå i nationell högspecialiserad vård. Socialstyrelsen ska sedan ta det slutgiltiga beslutet om vad som ska ingå och definiera antalet orter där denna vård får bedrivas. Slutligen är det en ny nämnd, med representanter för sjukvårdsregionerna, som ska besluta specifikt på vilka orter verksamheten ska bedrivas.

Kan denna omstrukturering effektivisera vården?

Förhoppningen med denna omstrukturering är att uppnå ett effektiviserat patientomhändertagande. I utredningen är en av de viktiga slutsatserna att det behövs en viss patientvolym av en behandling för att ett sjukhus ska kunna uppnå hög kvalitet. Läkarförbundet delar det synsättet. Men framför oss ligger en lång process innan vi har dela upp den vård som inte ska utföras på alla ställen. Läkarförbundet, liksom flera andra tunga remissinstanser, motsätter sig att osjälvständigt följa de normtal, gällande volym, som föreslås i utredningen. Detta är en kritik som delas av andra tunga remissinstanser. Och det finns fler varningsflaggor, som att vi skulle centrera för mycket av vården. För att ha en fungerande och säker ortopedisk verksamhet på ett akutsjukhus krävs att tillräckligt många operationer genomförs dagtid, för att teamen ska kunna klara mångfalden i det akuta omhändertagande. Dessutom krävs en varierad ortopedverksamhet, för att attrahera olika yrkesgrupper i ett ortopedteam. Men, det handlar inte bara om antalet operationer per ortoped och sjukhus, utan också om att ha möjligheter till andra typer av behandling och uppföljning. Och att få möjligheter till att inhämta de senaste rönen, i form av forskning, utbildning och fortbildning.


Innehåll

nr.2 4 Ledare 8 Tema: Omvårdnad

- Introduktion till temat - Sveriges sjuksköterskor i siffror - Stockholms läkarförenings ordförande Johan Styrud om Vårdförbundets förslag på lönereform - Svensk sjuksköterskeförenings ordförande Ami Hommel om vikten av mer kunskap bland makthavarna om omvårdnad - Anna Lena Brantberg, vårdsakkunnig SöS, om det viktiga teamet - Intervju med de ansvariga för SUS nya utbildningssatsning och karriärsstege för sjuksköterskor - Conny Wallon, verksamhetschef. kirurgi, Linköping om deras Nurse Practitioners - Henrik Malchau, verksamhetschef, ortopedi, Sahlgrenska om grundproblem inom svensk sjukvård - Roger Skogman, verksamhetschef, ortopedi, Falu Lasarett om en möjlig fjärde karriärväg för sjuksköterskor - Åsa Elfving, verksamhetschef, Kirurgi-Ortopedi-Urologi, Södertälje om hur matrisorganisationen påverkar flödena

22 Till minne av Per Aspenberg 24 Därför behöver Försvarsmakten ortopeder Hur ska uppdelningen gå till?

Det som initialt kan verka enkelt, som att lyfta ut en medicinsk åtgärd och definiera den som högspecialiserad vård, måste betraktas i ett bredare perspektiv. Hela vårdkedjan måste beaktas, allt från patientselektion till eftervård och rehabilitering. De sakkunniggrupper som tillsätts kommer därför att bli viktiga. Vi i Svensk ortopedisk förenings styrelse har till myndigheterna signalerat att vi vill vara med i dessa diskussioner. Vi hävdar med emfas att professionerna måste ha starka representanter med i detta arbete. Det är vi själva inom ortopedin, som bäst kommer fram till vad som ska anses som högspecialiserad vård, och sedan fördela den rättvist över landet. Vi behöver i detta arbete också beakta att nivåstrukturera andra diagnoser, så att flertalet sjukhus får tillräcklig volym. När man kommer så långt så att diskussionerna inleds, är det enligt styrelsens synsätt lämpligt att inlemma delföreningarnas representanter i denna diskussion. Gör vi detta på ett konstruktivt sätt, när nu beslutet om ökad centralisering är taget, hjälper vi till att bevara ortopedins framtida trovärdighet.

29 Pelles säkerhetshörna 30 Rapport från Bakjoursskolan 32 Välkommen till Ortopediveckan i Karlstad 38 Bokrecension: Löfvet Del 2 39 Till minne av Ian Goldie 46 Epiphysen: Paralympics i Pyeongchang 42 Bakjoursfrågan 43 Landets första överortopedingenjörer 44 SOIF-nytt: Rapport från IASPT i Österrrike 46 AAOS I New Orleans 49 Minskad förekomst av urinvägsinfektioner 50 Bidragen till Årets avhandling 55 Ur Acta Orthopaedica 56 Pompe

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

58 Vinspalten Ortopediskt Magasin 2/2018

5


Visit us at SOF 2018 c on

tac t : info.ort ho@ se c t ra.c

om

PLAN JOINT REPLACEMENT CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING ROOM. Our latest Sectra 3D planning tool for joint replacement

only the functionality you need. But we couldn’t have done it

surgery will make it easy for your team to plan more complex

without you and your colleagues. Working closely with the

cases based on CT images. This also enables you to measure

most demanding orthopaedic surgeons enables us to develop

angles in 3D, thereby better supporting you in diagnosis and

intuitive, easy-to-learn solutions—solutions that really make

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress—

a difference to your daily work, and to your patients.

and consequently, less time spent in the operating room.

For more on how to improve patient outcomes by increas-

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are

ing efficiency in the operating theatre, visit us at SOF 2018

designed with usability as the top priority; reducing the

or www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also

number of clicks and allowing flexible workflows, displaying

contact us directly at info.ortho@sectra.com.

With more than 25 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.


Tema Omvårdnad

Kära läsare! Det började med ett mail från Eva Berggren Josefsson, områdeschef på ortopeden SUS, och slutade med ett helt tema om sjuksköterskebristen. Eva berättade för OM-redaktionen om SUS utbildningssatsning med tillhörande kompetensstege för sjuksköterskor som sjösattes i februari i år. Hon ville att fler ortopediska verksamheter skulle berätta om goda exempel som skapar en bra framtid för våra sjuksköterskor i landet. Ett intressant artikeluppslag, tyckte huvudredaktören Erik Lind och jag och SOF:s ordförande Magnus Karlsson undrade om vi kanske kunde göra något mer på ämnet. Det bestämdes att jag skulle intervjua några olika personer med inblick i sjuksköterskornas situation. Erik Lind gav mig ett antal grundfrågeställningar och med SUS-projektet som utgångspunkt satte jag igång. Jag lät varje intervju leda vidare till nästa, utan att medvetet styra riktningen. Svensk sjuksköterskeförenings ordförande Ami Hommel är dock en självklar person att prata med. Under sommaren turnerar hon och Sjuksköterskeföreningen i landet i syfte att utbilda våra makthavare i varför omvårdnadsfrågorna är så viktiga. Anna Lena Brantbergs namn dök snart upp i sammanhanget. Hon är vårdsakkunnig på SöS och sitter i Stockholms läns landstings omvårdnadsråd. Hennes tankar och perspektiv kompletterar Ami Hommels. De är båda övertygade om att utbildning och kompetensutveckling är den enda vettiga vägen framåt. Det förde mig raskt in på Nurse Practitioner-spåret. Conny Wallon, verksamhetschef vid kirurgiska kliniken på Universitets-

sjukhuset i Linköping, berättade hur klinikens NP:s är en viktig brygga mellan omvårdnad och medicin. Utöver samtalet med Conny Wallon har jag pratat med verksamhetscheferna på ortopeden i Södertälje, på Falu Lasarett och Sahlgrenska universitetssjukhuset. De har alla olika infallsvinklar på ämnet, vilket är intressant. Ett par veckor innan tidningen gick i tryck landade Vårdförbundets reformförslag i OM-redaktionens mailkorg. Vårdförbundet kräver kraftigt höjda löner för specialistsjuksköterskor och avancerade specialistsjuksköterskor. Jag ringde Johan Styrud, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och ordförande i Stockholms läkarförening för en kommentar och fick intressant nog inte alls det svar jag väntade mig … Det här temat gör inget anspråk på att vara heltäckande, utan ska mer ses ett försök att lyfta problemställningar lika väl som de goda exemplen. Jag har sökt ett flertal intervjupersoner som jag av olika anledningar inte hunnit få intervjuer med innan pressläggning. Därför vill jag uppmuntra er läsare att höra av er med artikeluppslag och inlägg i debatten. Kanske kan vi återkomma med ett uppsamlingsheat i ämnet.

Med önskan om en god sommarläsning!

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 2/2018

7


Omvårdnad

Statistik för Sveriges sjuksköterskor UTBILDNING Sjuksköterskeutbildningen omfattar 180 högskolepoäng, och leder till sjuksköterskeexamen som ett tjugotal lärosäten i landet har rätt att utfärda. För att sedan utöva sjuksköterskeyrket krävs legitimation från Socialstyrelsen. Specialistsjuksköterskeexamen uppnås efter avslutade kurser på avancerad nivå omfattande 60 till 75 högskolepoäng, beroende på inriktningsområde. För att påbörja en specialistutbildning vid ett svenskt lärosäte krävs förutom sjuksköterskeexamen även yrkeserfarenhet som sjuksköterska. Populära specialistinriktningar bland kvinnor är distriktsköterska, hälso- och sjukvård för barn och ungdomar samt intensivvård. Bland män är istället

ambulans-, anestesi- och intensivvård populärast. Det finns elva olika fasta specialistprogram att välja mellan: ambulanssjukvård, anestesi, distriktssköterska, intensivvård, medicin, kirurgi, onkologi, operation, psykiatri, äldrevård och öppen hälso- och sjukvård för barn. Det finns dessutom ett tolfte program som varje lärosäte själv kan bestämma inriktning på. Vissa finansierar specialistutbildningen med studiemedel, medan andra ges möjlighet att gå en utbildning som är kombinerad med anställning. Vårdförbundet har tagit fram en modell för detta, Akademisk specialisttjänstgöring (AST). Flera landsting och kommuner har anslutit sig till denna modell.

https://www.vardforbundet.se/engagemang-och-paverkan/sa-gor-vi-yrkenabattre/akademisk-specialisttjanstgoring/

LÖNER

BEHOV

SKL:s lönstatistik från november 2017 anger att det då fanns cirka 73 000 sjuksköterskor och 36 000 undersköterskor inom landstingen. De flesta av undersköterskorna återfinns inom kommunerna; 113 000 stycken. Lönesättningen är individuell och differentierad.

Under de kommande tio åren ökar Sveriges befolkning med en miljon människor. År 2030 väntas Sveriges folkmängd enligt SCB vara 11,3 miljoner, idag är den 9,9 miljoner. Andelen äldre över 80 år kommer fram till 2026 att öka med 42 procent (Källa: SKL).

SKL anger endast medianlönen för undersköterskor anställda inom kommunerna. Deras medianlön ligger på 25 300 kronor i månaden. Allmänsjuksköterskor inom landstingen har en medianlön på 29 900 kronor i månaden. Distriktssköterskor har en medianlön på 34 700 kronor och intensivvårdssjuksköterskor har en medianlön på 36 100 kronor inom landstingen. Motsvarande siffra för de cirka 32 000 läkare som arbetar inom landstingen var följande: Specialistkompetenta läkare inom landstingen har en medianlön på 71 700 kronor i månaden. Läkare utan specialistkompetens har en medianlön på 42 500 kronor i månaden. Källa: SKL, partsgemensamt underlag, egna beräkningar, november 2017. 8 Ortopediskt Magasin 2/2018

År 2014 fanns det omkring 111 000 personer under 65 år med sjuksköterskeexamen i Sverige. Enligt OECD innebar det 11,1 sjuksköterskor per 1 000 invånare. Motsvarande siffror för Finland var 14,7, för Danmark 16,7 och Norge 16,9. Svenska Vårdförbundet anger att deras mål för år 2030 är 15 sjuksköterskor per 1 000 invånare. Det betyder att Sverige behöver utbilda ytterligare 45 000 sjuksköterskor fram till 2030 (4 100 stycken om året). Men till det ska räknas ca 24 000 pensionsavgångar och att människor byter karriär. Enligt Vårdförbundets bedömning krävs därför att cirka 6 000 sjuksköterskor tar grundexamen varje år. Enligt Universitetskanslersämbetet var den siffran 4 128 år 2016.

Vårdförbundets valmanifest ”Idag tjänar en civilingenjör 31% mer i lön under ett yrkesliv än en barnmorska, trots att det är yrken med motsvarande krav på fördjupad högskolekompetens”, skriver Vårdförbundets ordförande Sineva Ribeiro i ett pressmeddelande daterat 28 maj 2018.

I

samma pressmeddelande går Vårdförbundet ut med ett valmanifest som innehåller ett antal reformförslag, bland annat rörande specialistsjuksköterskornas och de avancerade specialistsjuksköterskornas löner. De hänvisar till en opinionsundersökning* gjord av Novus på uppdrag av Vårdförbundet som visar att 76 procent av de tillfrågade tycker att sjuksköterskor behöver ges klart högre löner för att råda bot på sjuksköterskebristen och 53 procent kan tänka sig betala mer i skatt om pengarna öronmärks till högre lön för vårdpersonal.

Vårdförbundets löneförslag: Specialistsjuksköterskor ska efter avslutad specialistutbildning (gäller även redan utbildad specialistsjuksköterska) få en höjning av bruttolönen på 2 000 kr/mån första året. Andra året ökas bruttolönen med ytterligare 2 000 kr/mån och så vidare under fem års tid. Kostnad: 9 miljarder kronor, baserat på 55 315 specialistsjuksköterskor och barnmorskor år 2015. Som en referens låg enligt SKL landstingens personalkostnader på 143,5 mdkr. Avancerade specialistsjuksköterskor ska få en omedelbar bruttolönehöjning med 15 000 kr/mån. Satsningen ska ligga utanför ordinarie löner.

*De 1017 telefonintervjuerna gjordes i mars 2018 och 56% av nettourvalet genomförde hela intervjun. Undersökningen viktades på kön/ålder, utbildning och politisk preferens i riksdagsvalet 2014. Vårdförbundets pressmeddelande: http://mb.cision.com/Main/1515/2532608/849261.pdf Novusundersökningen: http://mb.cision.com/Public/1515/2532608/9ebc8c20ca9597f7.pdf


“Börja istället med att titta på värdegrunden” Vi lät Johan Styrud, överläkare på Danderyds sjukhus, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och ordförande i Stockholms läkarförening kommentera Vårdförbundets reformförslag. Så här svarade han: - Jag tycker att det är en allt för stor fixering kring lön, speciellt inkomstlön som i det här fallet. Sedan bör vi inte ha så mycket åsikter om det som andra fackförbund går ut med. Sjuksköterskelönerna borde säkerligen ligga högre, men nivåerna har jag svårt att ta ställning till. Johan Styrud menar att läkarkåren uppskattar kunniga medarbetare, såsom duktiga sjuksköterskor. Och givetvis påverkar vårdplatsbristen, som i mångt

och mycket är en sjuksköterskebrist, läkarnas situation. Men det han hellre vill prata om är två underliggande och grundläggande problem som svensk sjukvård har idag – nämligen toppstyrning och tystnadskultur. Med toppstyrning menar Johan Styrud att chefer långt upp i sjukhusledningarna bestämmer över huvudet på lokala chefer i verksamheten. Det skapar en maktlöshet som sprider sig hela vägen ut till folket på golvet. Den tystnadskultur Johan Styrud beskriver har enligt honom smugit sig på under de senaste åren och innebär att den som inleder någon form av process mot arbetsgivaren kan råka väldigt illa ut. Det kan handla om såväl lönemässiga bekymmer som andra missförhållanden på arbetsplatsen.

JOHAN STYRUD, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och ordförande i Stockholms läkarförening.

– Vi har så många exempel på det att vi faktiskt varnar folk för att säga något, om de inte vet exakt vart de vill komma, säger han. Det Johan Styrud säger är med andra ord att man borde vänta med att drämma i med storsläggan gällande kraftigt höjda löner, och istället komma till rätta med de allvarliga värdegrundsfrågorna. Det är enligt honom något som gäller för alla yrkeskategorier inom vården.

Linda Linnskog Rudh

Uppsnappat: S:T GÖRANSMODELLEN

SLL:S KOMPETENSSTEGE

Det ryktas att Ortopedkliniken på Capio S:t Göran i Stockholm har lättare än andra att få operationssjuksköterskor. Kanske är de extra trevliga där, eller så har de lyckats dra till sig medarbetare på grund av en speciell poängmodell för schemaläggning och lön; S:t Göransmodellen.

Stockholms läns landsting har tagit fram en kompetensstege som är gemensam för alla professioner inom landstinget. Sex områden har definierats som något alla behöver höja sin kompetens inom, oavsett om vilken profession man tillhör:

Modellen gäller alla undersköterskor och sjuksköterskor och de har en personlig poängbank där deras arbetade poäng samlas. Medarbetarna lägger ett ”önskeschema och tillsammans med de andra kollegorna och chefen jämkas det samman det till ett schema som fungerar för alla inblandade och passar verksamhetens, och patienternas behov. S:t Göransmodellen ger medarbetaren flexibilitet och möjlighet att välja hur man vill jobba, både hur mycket och när, utifrån verksamhetens behov. I perioder kan man arbeta mer och spara ihop poäng som man sedan tar ut i lön eller ledighet. Under andra perioder kan man arbeta mindre men ändå få ut en garanterad månadslön.

https://capiostgoran.se/globalassets/ capio-st-goran/faktablad/st-goranmodellen-2013-v4.pdf

1. Evidensbaserad vård 2. Samverkande team 3. Patientsäkerhet 4. IT och kommunikation 5. Förbättrat ledarskap 6. Personcentrerad vård För sjuksköterskorna har kompetensstegen sju steg som ser ut så här: Steg 1-2: Lära sig yrket och bli säker. Steg 3-4: Utveckla sin egen kunskap, lära sig sprida den till kollegor och tänka nytt. Steg 5: Masterkompetens. I detta steg ingår specialistutbildningen. Då är man behörig att söka speciell tjänst med specialistuppdrag, beroende på vilken verksamhet man arbetar i. Steg 6: Masternivå, 60 p. Steg 7: Disputerad. Kompetensstegen för sjuksköterskor är till för dem som ska jobba vidare inom klinisk vård. Den har utarbetats för att motverka det faktum att ju längre man klättrat i sin karriär, desto längre från patienterna har man kommit. På det viset tappar man kliniken. Under 2019 rullas modellen ut på alla sjukvårdsenheter i Stockholms län.

https://www.sll.se/globalassets/7.-jobb-och-personal/karriar-och-utveckling/kompetensutveckling_sjukskoterterskor_webb.pdf Ortopediskt Magasin 2/2018 9


Omvårdnad

Ge oss kunnigare beslutsfattare! Svensk sjuksköterskeförening hävdar att brist på kunskap om hur viktig omvårdad är för vårdkvalitet och patientsäkerhet är den största orsaken till den svenska vårdkrisen.

O

rtopediskt Magasin har pratat med Svensk sjuksköterskeförenings ordförande Ami Hommel, Leg. Sjuksköterska, docent och Universitetslektor vid Institutionen för Vårdvetenskap, Malmö universitet och Ortopedkliniken, Skånes universitetssjukhus. Just nu, och fram till valet 2018, turnerar hon och Sjuksköterskeföreningen i landet, för att få beslutsfattare att förstå vad god omvårdnad kan göra för svensk sjukvård. – De flesta beslutsfattarna saknar kunskap om vad omvårdnad är och det är för få sjuksköterskor med ansvar och mandat för att omvårdnaden bedrivs evidensbaserat på alla ledningsnivåer.

70% SPECIALISTSJUKSKÖTERSKOR

Ami Hommel föreläser på specialistutbildningen i kirurgi, medicin och äldrevård och har dessutom ansvarat för en 15hp-kurs i ortopedisk vård och rehabilitering vid Lunds universitet. Hon anser att 70% av sjuksköterskorna borde vara specialistutbildade. Idag är den siffran 47% och andelen avancerade specialistsjuksköterskor borde vara någonstans runt 5-10%. Samtidigt pratar flera befattningshavare om att ta tillbaka vårdbiträden för att avlasta sjuksköterskorna. – Det är fel väg att gå, då vården idag är så högspecialiserad att vi behöver välutbildad personal för att säkra patientsäkerheten. Beslutsfattare kan exempelvis tycka att sjuksköterskor inte ska gå med vatten till patienter, men om jag som sjuksköterska går in till patienten så får jag mycket information. Min kliniska blick ger information om patienten, har hen ont eller börjar bli konfusorisk, ser patienten orolig ut? 10 Ortopediskt Magasin 2/2018

Sjuksköterskans kunskaps- och ansvarsområde är omvårdnad. Vi har utbildat oss för att ta hand om hela patienten, säger Ami Hommel. Däremot är det viktigt att varje sjuksköterska inte har för många patienter. Svensk sjuksköterskeförening hänvisar till en vetenskaplig studie baserad på 420 000 patienter i Sverige och åtta andra europeiska länder. Den visar att för varje ytterligare patient en sjuksköterska har, ökar sannolikheten för dödsfall inom 30 dagar med 7%. Samma studie visar minskad risk för dödsfall ju fler sjuksköterskor med akademisk examen som finns på en avdelning.

ANVÄND RESURSERNA RÄTT

Samtidigt som bemanningen måste ökas, menar Ami Hommel att resurserna ska användas rätt. Att sjuksköterskor dubbeldokumenterar i olika datasystem är ett orimligt resursslöseri, liksom all tid de lägger på administration; schemaläggning, telefonsamtal och beställning av resor till patienter. – Jag har sett utmärkta exempel på när undersköterskor och sjuksköterskor, som på något sätt skadat sig eller måste få en annan typ av tjänst, har gått in i en mer administrativ roll. De har till exempel blivit ansvariga för kvalitetsregister eller svarar i telefon och fördelar frågor till rätt medarbetare. För att få tillbaka kontinuitet i vården förespråkar Ami Hommel fasta scheman, som naturligtvis måste gå att påverka. Då arbetar sjuksköterskor och undersköterskor i omvårdnadsteam som i dialog med patienten och andra professioner kan bedriva personcentrerad vård. – Många oerfarna kollegor blir stressade av att arbeta med nya kollegor och byta

patientgrupper varje dag. Att inte heller veta om man kommer att vara ledig en viss helg, vid till exempel bröllop eller annat som är viktigt i det privata, är också negativt. Sedan finns det naturligtvis avdelningar där så kallade önskescheman fungerar med kontinuitet. Men min erfarenhet säger att det allt för ofta blir helger då bara nyfärdiga jobbar och andra helger då de med flera års erfarenhet arbetar samma pass. Det är inte bra för någon.

AVHOPP SOM KOSTAR

Idag pratar många politiker om att bredda grundutbildningen, men det menar Ami Hommel är fel. – Det som måste till är att få sjuksköterskorna att stanna i vården, inte att fler utbildas. Genom att öka intaget riskerar vi att intagningskraven sänks. Det samma gäller för poliserna; att välutbildade poliser och sjuksköterskor inte stannar inom sina yrken är en katastrof för samhället. Polisen sänkte sin lägsta godkända nivå från en fyra till en trea på en niogradig skala på antagningsprovets begåvningstest förra året (reds. anm.). – När man gör så får man även in personer som är sämre rustade för att klara av utbildningen. Man kanske klarar upp till termin tre, men sedan hoppar man av.

GEMENSAMMA MÅL VIKTIGA

Ami Hommel säger att det behövs en satsning liknande lärarsatsningen, med lönelyft, men det är också viktigt att titta på organisationen. Där menar hon att Magnetmodellen är ett utmärkt verktyg.

Linda Linnskog Rudh


Magnetmodellen Ami Hommel är ivrig förespråkare av den så kallade Magnetmodellen som har sina rötter i 90-talets vårdkris i USA. De amerikanska sjukhusen upplevde samma problem som vi har i Sverige idag med personalflykt och kompetensbrist. Det gällde dock inte alla sjukhus. Vissa av dem kunde likt magneter dra till sig rätt kompetens. Speciellt sjuksköterskorna blev en grupp som tydligt indikerade om sjukhuset hade den rätta magnetiska dragningskraften eller ej. Modellen utvecklades därför av sjuksköterskor som undersökte vilka förutsättningar som krävdes för att sjuksköterskor skulle vilja stanna och utvecklas professionellt. I arbetet kunde man definiera 14 gemensamma framgångsfaktorer för “magnetsjukhusen”. Deras anställda visade större engagemang och mer arbetsglädje och yrkesstolthet. Några av de punkter som Magnetmodellen tar fasta på: • Att omvårdnadskompetens finns på alla beslutsnivåer • Att det finns en stark vårdfilosofi som värdegrund • Att man arbetar i team som fungerar • Att alla medarbetare omfattas av fortbildningsinsatser • Att man tar till vara allas kompetens • Att man utvecklar vårdkvaliteten och ser över patientsäkerheten AMI HOMMEL, ordförande Svensk sjuksköterskeförening. Foto: Tomas Södergren.

Det finns inget renodlat magnetsjukhus i Sverige, men några enheter jobbar med modellen och försöker implementera den. Svensk sjuksköterskeförening har kontakt med ett flertal kliniker som har påbörjat arbetet.

Mer om modellen på: www.swenurse.se

#ALLPRO ALLSTAR AllPro är foten med en unik design som inte begränsar! Den levererar lika bra vid promenad på plan mark som i ojämn terräng, detsamma gäller vid löpning, bollsporter och andra aktiviteter. Prova AllPro och märk skillnaden. För inspiration gå in på #AllProAllstar För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 2/2018 11


ANNA LENA BRANTBERG.

DET DUGER INTE att fortsätta jobba i de egna stuprören. Samverkan i team är en avgörande framgångsfaktor, menar Anna Lena Brantberg.

Teamet framför allt ”Sjuksköterskebristen har inte uppstått över en natt. Det är en långvarig utveckling och vi hade kunnat agera tidigare. Det vi behöver nu är mer kompetens och mer erfarenhet, så enkelt är det”.

D

et säger Anna Lena Brantberg som är verksamhetsutvecklare och specialistsjuksköterska på ortopeden på Södersjukhuset. Hon är även vårdsakkunnig och sitter i Stockholms läns landstings omvårdnadsråd.

stärka omvårdnaden i verksamheten behövs specialistsjuksköterskor som arbetar kliniskt och rapporterar till chefsjuksköterskorna. Till exempel arbetet med kvalitetsindikatorer och patientsäkerhet på så vis blir en del av det dagliga arbetet för alla.

Anna Lena Brantberg såg kompetensgapet redan för tio år sedan, då hon började jobba inom ortopedin. Redan då fanns inga specialistsjuksköterskor på vårdavdelningarna.

TJÄNSTER FÖR SPECIALISTUTBILDADE

– När man dessutom tappar den befintliga kompetensen i och med att erfarna sjuksköterskor slutar, och ersätter dem med nyutexaminerade, haltar organisationen ordentligt, säger hon.

– Det är inte ovanligt att sjuksköterskor som gått specialistutbildning kommer tillbaka och får göra samma saker som tidigare. De tröttnar snart och söker sig vidare. Klinikerna måste inrätta nya tjänster, men vi måste också begära att sjuksköterskor som har specialistutbildning är aktiva och bidrar till verksamhetsutveckling och levererar tillbaka.

FÖR STOR UTMANING

Ortopedi är en stor mottagare av nyfärdiga sjuksköterskor. Anna Lena Brantberg tror att de gärna söker sig till akutvårdsavdelningar i ett tidigt skede, dels för att lära sig mycket och dels för att det är en spännande miljö där det händer mycket. – Men ortopedi kräver otroligt mycket kunskap och kompetens av sjuksköterskorna; det är akuta skador, infektioner, smärta, multisjuka och geriatriska patienter samt väldigt korta vårdtider. Man måste hela tiden säkra vårdkedjan, jobba med logistik och vara spindeln i nätet. Allt det är en stor utmaning för en nyutexaminerad sjuksköterska. Ett annat problem, som Anna Lena Brantberg nämner, är att chefsjuksköteskor hamnar allt längre från det kliniska arbetet och tyngs med många administrativa uppgifter. De utvecklas i ledarskapsfrågor, men risken finns att de tappar omvårdnadskompetens. För att 12 Ortopediskt Magasin 2/2018

De sjuksköterskor som har utbildat sig på högre nivå inom ortopedi har ofta inte fått någon klinisk tjänst som matchar deras nya utbildningsgrad.

Många specialistsjuksköterskor går vidare till högskolan där man gärna tar emot dem och dessutom betalar högre löner. Det är förödande för klinikerna, eftersom specialistkompetens behövs nära patienterna för att säkerställa att man jobbar evidensbaserat och patientsäkert, menar Anna Lena Brantberg.

NURSE PRACTITIONERS

De ortopediska patienterna är ofta multisjuka och i behov av internmedicinsk kompetens. Det är långt ifrån alla ortopeder som har rätt kunskap i de frågorna. På vissa kliniker väljer man att komplettera med geriatriker och internmedicinare, medan man på andra håll har anställt så kallade Nurse Practitioners (avancerade specialistsjuksköterskor). De innehar masternivå och befinner sig på steg 6 i Kompetensstegen för sjuksköter-

skor i klinisk vård. De jobbar sida vid sida med läkarna och säkrar upp kompetensen på avdelningen när läkarna är frånvarande för t ex operation eller mottagningar. Läs artikeln om Nurse Practitioners i Linköping på sidan 17 i tidningen. Man kan fråga sig varför det inte finns avancerade sjuksköterskor på fler kliniker. Anna Lena Brantberg tror att det är synen på sjuksköterskeyrket som har stått i vägen. – Vi är nog inte vana vid att se på sjuksköterskeyrket på det viset. För många är en sjuksköterska en sjuksköterska. En nyutexaminerad sjuksköterska jämförs rakt av med någon som varit i yrket i tio år. Hon nämner samtidigt modeordet task shifting. Att byta ut en sjuksköterska mot en erfaren undersköterska är enligt henne ingen framkomlig väg, som vissa verkar tro. – Att kompetensväxla nedåt är början till slutet. Vi måste istället växla upp för att få en stabil organisation i vilken varje yrkesgrupp bottnar i sin egen profession. Kunskap är helt enkelt vår viktigaste resurs.

DET STARKA TEAMET

Förutom kompetens är samverkan i teamet det som Anna Lena Brantberg trycker hårdast på. – Vi måste tvingas att ändra arbetssätt och sluta jobba i våra stuprör. Alla måste involveras för att det här ska funka. Det gläder mig att se att de yngre som kommer nya är lite tuffare. De är skolade att ställa motkrav och är måna om sin egen utveckling. Det tror jag är en bra början, avslutar Anna Lena Brantberg.

Linda Linnskog Rudh


Nordic

Hip & Knee Interaction Meeting 3rd - 5th October, 2018

About the meeting This Nordic interaction meeting will focus on both hip and knee arthroplasty covering a broad array of topics. Covered by an internationally renowned faculty, there will be presentations, panel discussions, debates, participant cases, and the possibility to participate in workshops.

Chairmen Dr. Henrik Husted Denmark

Prof. Henrik Malchau Sweden

Prof. Anders Troelsen Denmark

Knee session

General session

Hip session

• • • •

• • • •

• • • • •

Why would I do a uni? The dissatisfied patient How I do my perfect knee Revisions

Fast track and outpatient surgery The less than perfect patient The value of joint surgery Infections

Course Venue: Clarion Hotel Copenhagen Airport, Denmark

For more information: Please contact Zimmer Biomet Sweden, 031-33756 00

Articulation Preventing hip instability Fixation How I do my perfect hip Revisions


Omvårdnad

De goda exemplen måste bli fler Ortopeden på Skånes Universitetssjukhus, SUS tar ett krafttag – för att flyttfåglarna ska bli stannfåglar. Vi pratar om sjuksköterskorna.

V

erksamhetsområde (VO) ortopedi drog under 2017 igång en utbildningssatsning med tillhörande karriärstege för sjuksköterskor och i februari 2018 sjösatte man pilotprojektet. Ortopediskt Magasin har pratat med tre av personerna bakom satsningen; Eva Berggren Josefsson, områdeschef på ortopeden SUS, Åsa Loodin, klinisk lärare och sjuksköterska inom VO ortopedi i Lund och Mia Ekstrand, speialistsjuksköterska på avdelning 1 i Malmö. De är involverade som samordnare och föreläsare tillsammans med Birgitta Dahlkvist, sjuksköterska och klinisk lärare i Malmö och Ami Hommel sjuksköterska, docent och klinisk lektor inom VO ortopedi. – Situationen har som sagt varit riktigt kritisk, men i år tar vi ut en tydlig riktning och skapar ett utbildningsprogram med karriärssteg som sträcker sig över flera år. Det ska ge nyutbildade/ nyanställda sjuksköterskor en bas inom ortopedi, men också en senare möjlighet till fortbildning inom specialiteten, berättar Eva Berggren Josefsson. Hon beskriver hur ortopeden på SUS började minska på vårdplatserna i Lund 2014 och hur denna minskning blev uppstarten till en ankomstavdelning i Lund. Minskningen av vårdplatser 14 Ortopediskt Magasin 1/2018

fortsatte relaterat till sjukskötersjebristen och verksamheten försökte jobba lösningsfokuserat i det längsta. Under 2016/2017 hade de pressat det hela lite för långt, arbetsmiljön blev så dålig att väldigt många med kompetens flydde.

MEDICINSK OTRYGGHET STRESSANDE FÖR OERFARNA

Som mest har SUS haft en sjuksköterskeomsättning på 30% och stängt 35% av vårdplatserna. Sjuksköterskorna har under de senaste par åren stannat i snitt mindre än ett år, tidigare var den siffran 3-5 år. Eva Berggren Josefsson berättar att ortopeden till slut fick ta in bemanningsföretag både dag och natt med följden att allt utvecklingsarbete avstannade. – För att överhuvudtaget få sökande till de utlysta sjukskötersketjänsterna under 2017 infördes ett parallellt avtal för nattarbete, vilket gick ut på att man jobbar 32 timmar och har nattillägg. Många sjuksköterskor gick samtidigt ner till 80% eftersom de inte orkade jobba 100%i den slitiga miljön, säger Eva Berggren Josefsson. I en stökig miljö uppstår lätt medicinsk otrygghet, det finns ingen att fråga när en så stor andel av personalen slutar. Ansvaret vilar då allt för tungt på unga och oerfarna sjuksköterskor som inte bottnar i sin kompetens.

24 AV 54 SJUKSKÖTERSKOR PÅ NIVÅ 1

Åsa Loodin har det pedagogiska ansvaret för handledare och för studenter på sjuksköterskeprogrammet som gör sin praktiska utbildning på ortopeden i Lund. Hon berättar att de insåg att det förelåg brister i den ortopediska specialkompetensen hos framför allt de nya sjuksköterskorna. Det innebar att de hade svårt att ta rätt beslut i olika situationer när det inte fanns någon äldre kollega på avdelningen att få råd och stöd av. Därför blev en snabb utbildningsinsats nödvändig. – Alla sjuksköterskor som har jobbat mindre än två år på ortopeden får delta i karriärsstegen. Det betyder att 24 av 54 sjuksköterskor nu har påbörjat steg 1. Vi har lyckats frisläppa tid med schemaläggning och har även tagit in sjukhusets interna kompetensförsörjning. Redan nu planerar vi in årets alla utbildningsdagar för att ha god framförhållning, berättar Åsa Loodin. Kompetensstegen börjar med en heldag ortopedspecifika omvårdnadsfrågor och därefter hålls en föreläsning i månaden. Föreläsningarna handlar om den ortopediska patienten som ofta är äldre och många gånger multisjuk. – Vi är fortfarande i uppbyggnadsfasen och just nu diskuterar vi om vi ska starta ett parallellt program med tanke på de nya medarbetare som kommer


EVA BERGGREN JOSEFSSON

ÅSA LOODIN

MIA EKSTRAND

till hösten. Dessutom för vi samtal med bland annat sjukhusets HR-chef och chefssjuksköterska om att koppla de olika kompetensstegen till lönesteg. Än så länge är vi inte där, men vi kände att vi inte kunde vänta med att komma igång, så vi får lösa de frågorna längs vägen, säger Åsa Loodin. De nya sjuksköterskorna får erbjudande om att delta och förväntas tackar ja, eftersom de behöver ytterligare kompetens för att klara arbetet på en ortopedisk vårdavdelning.

LEDARSKAPET ÄR AVGÖRANDE

Hon skrev sin uppsats inom geriatrik och intervjuade kollegorna om vad de upplevde som det största hindret för äldre patienter att vara delaktiga i vården. Slutsatsen blev att tid för samtal med speciellt äldre personer inte prioriteras och att de ofta inte vill vara till besvär, vilket leder till att de inte känner sig delaktiga i sin vård.

– Moroten är att de får möjlighet att förkovra sig på arbetstid och jag har bara hört positiva omdömen. Man känner sig privilegierad. Det är till och med så att de som har jobbat mer än två år hos oss börjar fråga när det ska bli deras tur. För dem, samt de nya sjuksköterskorna, har vi startat upp så kallade reflektioner, där vi diskuterar professionsfrågor. Vi pratar bland annat om hur man blir trygg i sin profession – när ska man ta egna beslut och när ska man ska kontakta till exempel läkare eller annan profession. För egen del ser Åsa Loodin fram emot att växla upp tiden för sina egna studier till hösten. – Under våren har jag lagt mina egna studier på is, eftersom utbildningssatsningen har tagit så mycket tid. Men till årsskiftet ska jag vara klar med min masterutbildning, säger hon.

Åsa Loodins kollega Mia Ekstrand är specialistsjuksköterska och har arbetat på ortopedavdelning 1 på SUS i Malmö i elva år. Hon anger ledarskapet som en av anledningarna till att hon har stannat så länge på samma ställe. – Jag började min bana som allmän sjuksköterska och fick två barn under tiden. Efter föräldraledigheten återvände jag till samma avdelning. Mina chefer fanns kvar, trots hög personalomsättning, och de har alltid fått mig att känna mig delaktig. Jag har utvecklat standardvårdplaner, broschyrer och lite annat, berättar hon. För 2,5 år sedan kände Mia Ekstrand att hon ville läsa mer, men visste inte var hon skulle börja. – En fredagskväll ringde en av mina chefer och undrade om jag ville söka specialistutbildningen ”vård av äldre” – två år på halvfart. Jag bestämde mig där och då och i januari i år tog jag examen.

– Mina kollegor är förändringsbenägna och tog till sig det jag kom fram till. Ett förbättringsarbete med att införa bedsiderapport inne hos patienten infördes och numera tillbringar vi mer tid inne hos patienterna, vilket de upplever som ett stort ökat värde. I höst fortsätter Mia Ekstrand sina studier, då blir det två år igen, den här gången på masterprogrammet. Även denna gång på halvfart då hon delar sin tid lika mellan att jobba kliniskt och plugga. – Jag känner att jag har klinikens stöd. Mina chefer ser det som en vinning i det långa loppet. Att få möjlighet att utvecklas på det här sättet är fantastiskt.

HAR KLINIKENS STÖD

Bland kollegorna är reaktionerna på Mia Ekstrands studerande lite olika.

– Till skillnad från vad många tror så ger det energi att plugga samtidigt som man jobbar. HANS WINBERG.

– Vissa frågar mycket och funderar själva i samma banor, medan andra tycker att det är kul för mig att jag får göra det jag vill, men säger samtidigt att de aldrig skulle orka göra det själva, berättar hon.

Mia Ekstrand tycker att det har gått väldigt bra att varva studier och jobb.

Ortopediskt Magasin 2/2018 15


REGION SKÅNES KARRIÄRSTEGE FÖR SJUKSKÖTERSKOR Idén med kompetensstegar är inte ny. I USA har kompetensstegar använts sedan 1970-talet som ett sätt att värva, belöna och behålla sjuksköterskor i vården. Region Skåne införde en karriärstege för vissa yrkeskategorier 2015, men först i februari 2018 startade ortopeden på SUS upp för sina sjuksköterskor. Första steget – för nyutexaminerade sjuksköterskor som börjar arbeta i Region Skåne – är ett obligatoriskt kliniskt basår. Programmet ska underlätta övergången mellan studier och rollen som sjuksköterska och består av introduktionsdagar, föreläsningar, praktisk träning och kontakt med en mentor. VARJE TEAM MÅSTE ha ett gemensamt mål och förstå att varje medlem i ett team har en specifik kunskap att bidra med för att nå det gemensamma målet för patienten.

Däremot ber i stort sett alla kollegor henne kolla upp vad forskningen säger om än en det ena, än det andra.

lön under två år och därefter placering i den nya kompetensstegen.

– Jag får chans att ta med frågeställningar åt båda håll och jag känner att min kreativitet växer. Jag kommer på hur vi kan utveckla verksamheten och det ökar i takt med min utbildning. Jag tror också att min närvaro, som lite äldre och erfaren sjuksköterska, har en lugnande inverkan på de nya sjuksköterskorna.

Eva Berggren Josefsson tror slutligen att tillhörighet och teamkänsla är en ytterst viktig komponent för att en sjuksköterska ska vilja stanna kvar på en arbetsplats. Varje team måste ha ett gemensamt mål och förstå att varje medlem i ett team har en specifik kunskap att bidra med för att nå det gemensamma målet för patienten. Patienten inkluderas naturligtvis i teamet!

Att Mia Ekstrand hamnade på ortopeden var mer en slump än ett medvetet val. – Jag insåg nog i efterhand att ortopedpatienter är väldigt spännande. Det är inte ovanligt att de är multisjuka och man måste hela tiden tänka ”vem är det jag har framför mig”. Det är verkligen intressant och givande. I nuläget har ytterligare fyra sjuksköterskor stimulerats till att läsa specialistutbildning “vård av äldre” och får då full 16 Ortopediskt Magasin 2/2018

ALLA VILL TILLHÖRA ETT TEAM

– Det håller på att ske en förändring av hur sköterskor ser på sin kompetens, vilket är väldigt bra. En sjuksköterska har sin kärnkompetens i omvårdnadsfrågorna och har en självklar plats i organisationen och teamet, säger Eva Berggren Josefsson.

Linda Linnskog Rudh

Den som har grundutbildning som sjuksköterska, röntgensjuksköterska, arbetsterapeut, audionom, sjukgymnast/fysioterapeut eller biomedicinsk analytiker har möjlighet att få utbildningslön om han eller hon vill utbilda sig till specialist. Kravet är att man specialiserar sig inom ett område som SUS behöver fler specialister inom. Specialistutbildade får ett lönepåslag på 2 500 kronor och en studielön på 19 000 kronor för de som läser på helfart. För den som vill specialisera sig men inte bli specialistsjuksköterska, finns flera möjligheter: - Klinisk fördjupningsutbildning inom ett flertal områden, bland annat hematologi och onkologi. - Traineeprogram finns inom kirurgi. - Mellan verksamhetsområdena medicin, ortopedi och infektion finns möjligheter till rotation.


Så jobbar Nurse Practitioners i Linköping De jobbar i gränslandet mellan omvårdnad och medicin och kallas Nurse Practitioners, Avancerade specialistsjuksköterskor på svenska. I Sverige är det bara 22 stycken som tagit examen och därför finns de också bara på ett fåtal kliniker runtom i Sverige.

B

ruket av Nurse Practitioners (NP) går tillbaka femtio år i tiden, till läkarbristen som rådde på den amerikanska landsbygden. Genom att förse sjuksköterskor med mer kompetens kunde primärvårdsbehovet tillgodoses. Conny Wallon, verksamhetschef vid kirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping, tog tillsammans med sina dåvarande chefer, hem idén med NP till Sverige efter ett studiebesök i vänorten Philadelphia. För sju år sedan startade de ett pilotprojekt i Sydöstra sjukvårdsregionen. Hur många NP har ni idag i Sydöstra sjukvårdsregionen? – Vi har två i Linköping, två i Norrköping, samt ett par i Eksjö, Kalmar och Värnamo, sammanlagt åtta stycken. Men bara hos oss i Linköping skulle vi gärna ha fyra till, säger Conny Wallon. Hur arbetar de? – De arbetar dagtid, måndag till fredag, men eftersom de bara är två stycken kan vi inte lägga in kvälls- och helgjobb. De hanterar in- och utskrivning, skriver röntgenremisser, gör kliniska bedömningar och vårdplanering. Dessutom är de handledare åt både AT- och STläkare och delvis även sjuksköterskestudenter. Tidigare var det ett stort problem att oerfarna läkare blev kvar på avdelningen utan handledning då specialisterna inte fanns på plats. Hur ser utbildningen ut? – Kravet är att man ska vara specialistsjuksköterska och ha jobbat som det i två år innan man påbörjar studierna till NP. Idag är det bara Hälsouniversitetet i Linköping som examinerar NP:s. Utbildningen går på halvfart under två år med full lön och samtidigt jobbar man 50% på hemsjukhuset. Sedan vi startade har vi gett två kurser med 1012 deltagare varje gång. När är nästa utbildningsomgång? – Det ser ut som att vi kan starta en ny kurs till årsskiftet 2018/2019, men vi måste ha minst tolv deltagare. Ämnet

är kirurgisk vård. Alla läser ett basblock tillsammans och gör sedan sin subspecialitet ute på en avdelning. Väljer man då en ortopedisk avdelning som vfu-placering så får man den NP-inriktningen. Vems är ansvaret när något går fel? – Det är mitt som verksamhetschef. Jag delegerar ansvaret utifrån personlig kännedom om de olika personernas kompetens. Men som inom alla legitimerade yrken har alla också ett personligt ansvar. Hur togs NP emot av läkarna, var de oroliga för att sjuksköterskorna skulle in och peta i deras arbetsuppgifter? – Den första reaktionen var kraftig. Det var faktiskt så illa att vi fick ta in läkarfacket och ha ett möte. Det var främst underläkarna som var kritiska och undrade vart vi var på väg. Därför var det oerhört kul när våra NP snart fick handledarpris – av AT-läkarna. Hur ser de andra sjuksköterskorna på era NP:s? – Våra NP är förebilder för andra sjuksköterskor. De ser att det finns en karriärväg som verkligen höjer yrket. Dessutom finns det alltid någon att fråga. Gäller det även erfarna sjuksköterskor som har lång arbetslivserfarenhet? – Det har inte varit några som helst problem, eftersom det är två vitt skilda kompetenser. Det är en sak att ha arbetat länge och skaffat sig gedigen hantverksskicklighet och en annan att ha en akademisk utbildning på 300 poäng. Hur ser det ut på ortopeden hos er, finns några NP där? – Tyvärr har vi inga NP som är utbildade inom ortopedi, men jag skulle säga att NP fungerar bra på alla opererande verksamheter där läkaren lämnar avdelningen för operation eller mottagning. Under telefonsamtalet med Conny Wallon kommer klinikens två NP:s, Karolina Härle och Marie Stenlund, förbi och deltar en stund i samtalet.

CONNY WALLON, verksamhetschef vid kirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping,

Vi frågar vilken de skulle säga att den största fördelen är med att ha NP:s på en klinik. – Den största vinsten är att vi förbättrar och effektiviserar flödet och står för kontinuiteten för patienten. Ett bra exempel är bevakning av provsvar. Innan vi får svaret har vi en diskussion med läkaren och kan sedan ge patienterna provsvaret direkt, istället för att de ska sitta och vänta flera timmar på att läkaren ska komma tillbaka från exempelvis operation, svarar de. Slutligen får Conny Wallon samma fråga: – Under de 6-7 år som vi har haft våra NP:s här har vi gått från 3,5 dygn till 1,8 i medelvårdtid. Vi har inte gjort någon studie, men vi tror att en stor del kan vi tacka våra NP:s för. De ger oss effektiva flöden och fungerar som en bro mellan omvårdnad och medicin.

Linda Linnskog Rudh Ortopediskt Magasin 2/2018 17


FiberTape® Cerclage System Better, Flatter and Stronger Suture For Oblique Proximal Humerus Fractures

■ Better handling characteristics compared to wire and cable ■ Smaller knot stacks to avoid tissue damage ■ Stronger construct * ■ Numerous applications

* Arthrex Research and Development, Mechanical and Biomechanical Testing of FiberTape ® Cerclage

www.arthrex.com

info@arthrex.se

© ArthrexMagasin GmbH, 2018. All rights reserved. 18 Ortopediskt 2/2018

Tel: 08 – 556 810 00


Ortopediskt Magasin 2/2018 19


Omvårdnad

Arbetstidsförkortning – en faktor som lindrar symptomen på ett djupare problem “Offentliga arbetsgivare konkurrerar inte på samma villkor som de privata. Vi är inte konkurrensmässiga vad gäller arbetstider, förmåner och lön”.

H

enrik Malchau, professor och verksamhetschef för ortopedin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ser de privata vårdgivarna som den offentliga vårdens största hämsko. Det är dit sjuksköterskorna söker sig efter att det offentliga har utbildat dem. Trots det ser Henrik Malchau utbildningssatsningar och karriärsstegar för sjuksköterskor som en mycket viktig insats. Utmaningen är bara att få dem att stanna. – Vi måste göra det attraktivt att jobba hos oss. Det måste vara tillräckligt omväxlande kombinerat med möjligheten till arbetstidsförkortning.

I Uddevalla testar Västra Götalandsregionen en annan lösning kopplad till arbetstid, en 80/10-lösning med bibehållen lön. Det innebär 80% jobb, 10% utvecklingsarbete och 10% valfri användning av tiden, då man kan vara ledig om man vill.

SEXTIMMARSPASS GER ÅTERHÄMTNING

Just arbetstidsförkortning är något som man nu har permanentat på operation 1 på Mölndals sjukhus. Operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor berörs av arbetstidsförkortningen. De gör 32-timmarsveckor fördelat på fem arbetspass om sex timmar, samt två timmar till utveckling och utbildning. Det första passet börjar klockan sju på morgonen. Tidigare gick många ner i arbetstid för att överhuvudtaget orka jobba vidare. Nu kan de gå upp på ”heltid” igen. Det betyder mer i lönekuvertet och i pension.

SVENSK SJUKVÅRD PÅ ETT SLUTTANDE PLAN

HENRIK MALCHAU, professor och verksamhetschef för ortopedin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

– Det har gjort det lättare att rekrytera och ger oss färre vakanser, men vi har fortfarande en stor brist på narkos- och operationssjuksköterskor. Det är däremot något som speglar situationen i hela landet, säger Henrik Malchau.

En allmän farhåga som Henrik Malchau har, och som gäller den elektiva sjukvården, är att man för att maximera utfallet låter den privata sektorn göra alla lättare operationer och ofta till en ersättning som ligger i paritet med den offentliga. Kvar till den offentliga sjukvården blir då svårare operationer på sjukare patienter. – Detta innebär svårigheter att utbilda nästa generations ortopeder, då det är de fallen

Matrisorganisationen ger ett uppdelat ansvar Södertälje sjukhus är tillsammans med Gotlands Lasarett ensamma i Sverige om att ha en matrisorganisation. NKS följer i samma spår med sin temaindelning. Åsa Elfving, verksamhetschef vårdområde Kirurgi-Ortopedi-Urologi, berättar lite om hur matrisorganisationen fungerar med tanke på sjuksköterskebristen.

V

ilken är den största styrkan i en matrisorganisation? – Fördelen med matrisorganisationen är man följer patientens väg genom sjukhuset, vilket är positivt för patienten. Det gör att vi måste samverka på ett sätt som vi nog inte hade gjort om vi jobbat på ett traditionellt vis. Det tar lite tid, men i det långa loppet är det bra. Något som är mindre bra med matrisorganisationen? 20 Ortopediskt Magasin 2/2018

– I min roll har jag inte ansvar för sjuksköterskornas bemanning eller budget, vilket gör att jag till exempel har svårt att få igenom en specifik ortopedisk kompetensutveckling för dem. Hur påverkas läkarna generellt av sjuksköterskebristen? – Vi påverkas på alla nivåer skulle jag säga, dels det stora problemet på vårdavdelningarna, men där är det egentligen ingen sjuksköterskebrist. Vi har i stort sett alla vårdplatser öppna. Det stora problemet är snarare den snabba omsättningen som kräver resurser. Vi får sökande till tjänsterna, men många är nyutbildade och det tar tid att skola in dem. Rutinerna sitter inte och patientsäkerheten kan bli äventyrad. Oerfarna sjuksköterskor kan även missa att en ordination inte ser ok ut eller förstår inte när patienten håller på att bli riktigt dålig. Vad skulle lösningen vara tror du? – Att sjuksköterskorna har ett tydligt program för sin kompe-

tensutveckling. Det vi i nuläget gör inom mitt vårdområde är att hålla regelbundna föreläsningar på avdelningen om vår patientgrupp. Våra nya sjuksköterskor får en tredagarsintroduktion som går igenom alla grundfärdigheter på vårt kliniska utbildningscentrum. Hur ser det ut för sommaren? – Bemanningen över semestern är alltid ett problem. I Stockholm finns dessutom många alternativa arbetsgivare. Det blir lätt att man som sjuksköterska hoppar runt. Vi blir beroende av bemanningsföretag som lösning under sommaren och det är inte alla gånger lätt att hitta rätt kompetens där heller. Bristen på operationssköterskor är vårt största problem. Finns ingen operationssköterska blir det ingen operation. På vårdavdelningar är det lite lättare att dela på arbetsuppgifter och brygga över bristen. Sedan beror det självklart på vilken typ av patienter man har inne för tillfället.

Hur ser du på lönefrågan för sjuksköterskor? – Sjuksköterskorna har egentligen haft en bra löneutveckling. Och man ska inte bara titta på grundlönen utan också på OB-tillägg. Jag tror inte att högre lön för sjuksköterskorna löser hela problemet. Man måste eftersträva en bra arbetsmiljö och kompetensutveckling. Om den enskilda medarbetaren får växa med ansvaret och ha schyssta arbetstider blir lönen inte lika viktig. Min erfarenhet är att lönen blir väldigt viktig om man inte trivs på sin arbetsplats. Vilken typ av schema tillämpar ni på ortopeden i Södertälje? – Det är ett ständigt diskussionsämne inom VO Vård och på sjukhuset. Önskescheman har varit på tapeten ett tag, men vi inser att det sällan blir det schema man önskat och dessutom tänker inte den enskilda medarbetaren på att rätt kompetens ska bemanna avdelningen.


Den fjärde karriärvägen vi lär upp våra nya ortopeder på. Risken är också att vi genom indikationsglidning och förflyttning från offentlig till privat vård skapar en ojämnlik vård. Jag ser klara likheter med den vård som bedrivs i USA, som jag har tio års egen erfarenhet av.

Den 31:a maj disputerade sjuksköterskan Berit Gesar på patienter med höftfraktur. Under tiden som hon har forskat har hon arbetat som vårdutvecklare vid ortopedkliniken, Falu Lasarett. 20% av hennes tjänst har bestått av forskning och har finansierats av kliniken och av forskningsanslag. och vill vidare. De väljer många gånger inriktningar som barnmorska, operations- eller narkossjuksköterska.

Men grundproblematiken, som Henrik Malchau ser det, ligger varken i arbetstider, löner eller rationaliseringar. – Det största problemet är att vi i Sverige har en politikerstyrd vård. Vi är ett av få länder i världen som har det. Landstingen är en föråldrad institution som borde läggas ner. Istället ska kunniga professionella plockade ur sjukvården styra den, menar han.

Linda Linnskog Rudh

ÅSA ELFVING, verksamhetschef vårdområde Kirurgi-OrtopediUrologi, Södertälje sjukhus. Foto: Södertälje sjukhus.

Dessutom pressar man gärna ihop sina pass för att få längre ledighet – något som inte är optimalt om man ska orka jobba i det långa loppet. Ur arbetsmiljösynpunkt och för att få jämn kompetens och bemanning på avdelningarna är en återgång till mer fasta scheman ett alternativ som diskuteras.

Linda Linnskog Rudh

ROGER SKOGMAN, verksamhetschef vid ortopedkliniken, Falu Lasarett.

B

erit Gesars disputation är ett gott exempel på att många kliniker vill satsa på omvårdnadsforskning. Men samtidigt är just forskning något som bara några få sjuksköterskor vill hålla på med. – De flesta är inte intresserade av att forska, men vill ändå erbjudas en karriärväg, säger Roger Skogman, verksamhetschef vid ortopedkliniken, Falu Lasarett. Som jag ser det har sjuksköterskor egentligen bara tre möjliga vägar idag: 1. Chefsvägen, som avdelningschef eller liknande, 2. Forskningsvägen, med undervisning kopplad till högskolan, 3. Avhopp från vården och byte till en annan administrativ karriär.

UTBILDA ORTOPEDSJUKSKÖTERSKOR

Han ser ett problem i att ortopedi, kirurgi och medicin är en inkörsport för många nyblivna sjuksköterskor. Det är komplexa inriktningar som egentligen kräver erfaren personal. – De som stannar ett par år får den ortopediska grunderfarenheten hos oss, men tyvärr tappar vi dem ofta när de kommer tillbaka efter exempelvis föräldraledighet

Vid verksamhetsmötet på SOF i Karlstad lyfter man frågan under punkten ”hur kan vi skapa en egen ortopedi/geriatrik-specialistutbildning för sjuksköterskor, liknande den för ST-läkare?”. Roger Skogman, och många med honom, efterfrågar en enhetlig praxis – en slags nationell samordning för vidareutbildning av just ortopedsjuksköterskor. Utbildningen han ser framför sig skulle kunna ges på regional nivå och läsas på distans med webbföreläsningar och ett antal fysiska träffar. De som genomgått utbildningen borde ha mer i lön och utökade arbetsuppgifter. – Jag tror att man med den typen av ortopedsjuksköterskor skulle kunna förbättra kvaliteten på till exempel utskrivningssamtalen. Patienten kunde få ta lite mer tid och ges grundlig information om sin vårdtid, ev. osteoporos, läkemedelssanering, hur kontakten med primärvården fungerar m.m. Vem som egentligen skulle äga samordningsansvaret för en utbildning för ortopedsjuksköterskor är dock en svår fråga. – Socialstyrelsen har ju ansvaret för ST-läkarnas målstyrda utbildning, men jag har svårt att tro att de skulle ta ansvaret för något liknande när det gäller sjuksköterskor. Dock ska jag erkänna att min kunskap på området är bristfällig, säger Roger Skogman. I och med att sjuksköterskebristen/-flykten påverkar sjukvården på alla nivåer menar Roger Skogman att frågan borde få högre

prioritet. Han tror till exempel att en förening som SOF skulle kunna påverka utvecklingen i den riktning som verksamheterna efterfrågar. Fokus från högskolorna riktas mer mot det akademiska spåret, något som ibland avskräcker sjuksköterskor från att vidareutbilda sig. En mer kliniskt anpassad specialisering vore önskvärd ur flera aspekter.

PRÖVAT FLERA ARBETSTIDSMODELLER – En arbetsmiljöförbättrande åtgärd som vi gjort är att vi har försökt begränsa antalet patienter som varje sjuksköterska ansvarar för under ett pass till sex stycken, för att de verkligen ska hinna med sitt arbete. En viktig faktor som vi inte får glömma är undersköterskornas roll och viktiga bidrag i omvårdnadsarbetet. Det blir allt svårare att rekrytera undersköterskor med rätt utbildning. När det gäller scheman tror Roger Skogman på fasta scheman. Det ger en hälsosam förutsägbarhet i organisationen. Det motverkar att vissa medarbetare klumpar ihop så mycket arbetstid som möjligt under korta perioder för att kunna ta ut ledighet. – Risken finns att man genom att jobba extra på andra arbetsplatser i för stor omfattning riskerar att inte få den återhämtningstid som man så väl behöver. Därmed riskerar man långtidssjukskrivningar som resultat. Återhämtning är ytterst viktigt och jag tycker mig se att både sjuksköterskor och läkare i allt större utsträckning börjar ta ut sin ledighet, istället för att tjäna de där extra kronorna.

Linda Linnskog Rudh Ortopediskt Magasin 2/2018 21


Per Aspenberg 1949–2018 SE PER PÅ kryss i Blackströmmen som är den enda vägen in till Horsö och familjen Aspenbergs fritidshus. Smalt och grunt på ena sidan, men en äkta segelbåt har ingen motor. https://youtu.be/voAqdCrSnu8

Per Aspenberg föddes i Linköping, blev läkare i Uppsala, ortoped i Västerås, docent i Lund och år 2001 professor i ortopedi i Linköping.

Han skrev över 300 vetenskapliga rapporter och handledde nära 30 doktorander till disputation, varav flera senare blivit professorer. Känslan av att ha doktorander liknade han vid att ha syskonbarn. ”Man säger med glädje ja till att få hjälpa till”.

Per gjorde sitt största lyckokast när han gifte sig med Ellika Andolf 1979. Han älskade sina barn Ylva, Hedvig och Lovisa, och särskilt att musicera med dem. Han var en ivrig amatörmusiker och en framstående barockcellist med många framträdanden i Linköpings domkyrka, främst med Östgöta Barock. Han var också ordförande i Linköpings symfoniorkester och medverkade i operagruppen Figaro.

Arbetena har sträckt sig över vida fält inom ortopedin, från grundläggande biologiska principer, mest i djurförsök, till rena uppfinningar, ett tjog randomiserade kontrollerade kliniska prövningar av olika behandlingsmetoder, bland annat för att förbättra resultaten av ledprotesoperationer samt studier av kliniska beslutsmekanismer; varför väljer olika ortopeder olika behandlingar för samma problem?

Han var även en entusiastisk tecknare, målare och skulptör, som ibland illustrerade sina egna vetenskapliga arbeten med en ironisk ton. På senare år gjorde han rörliga träskulpturer, ofta med lätt bisarra överraskningseffekter, som kan ses på youtube/ Pelleknota. En amatör i ordets ursprungliga betydelse.

Egensinnig, originell och avantgardistisk ställde han sig gärna ensam mot rådande konsensus och lyckades inte sällan kullkasta rådande ortopediska fördomar, allra senast i sin kamp mot överdriven tilltro till placeboeffekter. Han var skeptisk mot alltför lättvindiga forskningssamarbeten, men arbetade istället djupt och länge tillsammans med goda forskningsvänner.

Per ägnade mycket intresse åt sitt sommartorp på Horsö i skärgården, norr om Västervik, där han ofta kunde ses komma ensamseglande på kryss i hög fart genom sunden i sin kappseglare, eller glidande i någon av sina hundraåriga ökor. Sin vetenskapliga verksamhet påbörjade Per med ett antal studier om båtbyggnadstraditioner på ostkusten (sammanfattade i boken ”Titta noga på den där båten”, Västerviks museums förlag). Dessa studier öppnade vägen in till den tidens mest framstående forskningsklinik inom ortopedin i Sverige, som låg i Lund. Per blev där enda medarbetaren i ett experimentallaboratorium, som han snart gjorde till sitt eget, och där han byggde upp sin forskargrupp. Per är en av få forskare som aldrig arbetat utanför sitt eget labb och aldrig utomlands. 22 Ortopediskt Magasin 2/2018

Per var en av redaktörerna i Acta Orthopaedica. Han bidrog väsentligt till att förbättra innehåll och kvalitet på de publicerade artiklarna. Samma år som han dog publicerade han en blandning av populärvetenskaplig lärobok och forskningsmemoarer (Benboken, Karneval förlag 2017) som utöver anekdoter innehåller kritiska, humoristiska och pedagogiska diskussioner om forskningsprinciper, samt ”Allt du inte behöver veta om ben, men som kan vara kul att känna till ändå”. Per arbetade in i det sista och lämnar efter sig nya noter på notstället och flera vetenskapliga arbeten inskickade till tidskrifter för granskning.


Anekdot Per Aspenberg började på ortopeden i Lund 1982. Han anställdes – efter en kort intervju – av Göran Bauer (som omgående gav honom smeknamnet Poeten) i stark konkurrens; på den tiden stod ortopeder i kö för att komma till Lund, ett krav var bl a specialistkompetens. Pers främsta merit var ett antal artiklar i olika museitidskrifter om småländska roddbåtar från 1800-talet. Per och jag trivdes väl tillsammans, han berättade om sina benexperiment och jag om mina tumörpatienter, dessutom pratade vi om allt mellan himmel och jord. På den tiden hade det blivit allt vanligare att använda urkalkat ben för att stimulera benbildning hos patienter. Det vetenskapliga underlaget var dock klent; bendefekterna hade kanske läkt ändå. Också Per trodde dock på denna metod men blev fundersam när han provat på tre patienter med tveksamt resultat. Jag föreslog att han skulle prova på sig själv först innan han fortsatte med patienter. Per tyckte detta var en bra ide; dagen efter opererade jag i lokalbedövning in urkalkade benbitar från avlidna i Pers lår. Opsköterskan skakade på huvudet men på den tiden fanns inte HIV och etisk kommitté brydde vi oss inte så mycket om (eller kände kanske inte till…). Pers lår svullnade och värkte i flera veckor. Efter 4 månader tog jag ut benbitarna, Per undersökte dem mikroskopiskt utan att finna någon bennybildning. Forsatta experiment (ej på Per eller andra mänskor) visade detsamma och Per kunde i sin doktorsavhandling 1988 visa att urkalkat ben inte fungerade.

BILDTEXT HÄR XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

MUSIKERN PER ASPENBERG. Konstnär: Monica Strandberg. Pers hustru Ellika Andolf fotograferade av tavlan som hänger i deras hem, eftersom hon tycker så mycket om den och anser att den har en självklar plats här, i avskedsorden till Per.

Per älskade i hela sitt fortsatta liv att ställa sig ensam mot rådande konsensus och lyckades göra slut på många ortopediska sagor. Vårt umgänge fortsatte i Acta Orthopaedica där Per var co-editor sedan 2005. Han var skicklig på att hjälpa författare förbättra sina manuskript och lika skicklig på att välmotiverat refusera manuskript. Vi är många som saknar Per.

Redaktör Acta Orthopaedica

be nb ok en

Anders Rydholm

per as pen be rg

Utan ben i krop pen skulle vi inte klara oss! formlös klum Då skulle vi bara p. Ben är stom vara en men i våra krop oss nog sälla par, fastän de n ägnar dett a avgörande flesta av Någon som förhållande däremot tänk en tanke. t desto mer och professo på denna fråg rn i ortopedi a är läkaren Per Aspenberg. med sig av sina I BENBOKEN erfarenheter delar han från ett yrke av sin fascinati sliv i ”benets on inför dett tjänst” och a fantastiska gör oss raka material, som i ryggen utan inte bara också har den skapa sig själv unik a förmågan t om det skad att återas. Pedagogiskt och underhå llande reder frågor, som kan författaren ut intressera båd många e professione lla och lekm • Vad är ben? än: • Varför läke r inte vissa frak turer? • Vilka frakture r ska operera s och vilka ska • Vad innebär inte göra det? en stressfraktu r? • Varför är inte benskörhet så viktigt? Benboken han dlar också om olika metode kunskap, om r för att skap briljanta fors a pålitlig kare och, inte ning som kan minst, om den komma att snab nya forskba på frakturlä kning.

Per Aspenber g

BENBOKEN Om frakturer

och forskning

Per Aspenber g är läkare och senior professor i orto pedi vid Link öpings universitet. Han forskar med stöd av Vetenskaps rådet, är förfa ttare till över 300 vetenska pliga artiklar, vetenskaplig redaktör och mottagare av flera inter­ nationella utm ärkelser.

BENBOKEN, Karneval förlag, 2017 ISBN 978-91-88729-05-7

k arne val

förl ag

Åsikt, insikt och ljusa minnen En sonettkedja till, av Per Aspenberg Hopknypplat i sjuksängen 2018 04 05–2018 04 09

Slutmonolog Vår pjäs är slut och tack för mig: Ridå! Jag vänder emot er min magra rygg. Egentligen så känner jag mig ganska trygg: Det enda jag kan göra är att gå. Min åsyn var nog en gång ganska snygg, men det var ingenting jag fatta’ då. Jag ville provocera och gå på, fast bakom den fasaden var jag skygg. Men nu är svunnen skönhet åter borta. Till cancern snart, har all min kropp gått åt. Fast Ellika och vården skött mig varligt, Mot denna sjukdom kommer jag till korta, kan utan skräck bestiga Karons båt. Att färjas över – det blir ej så farligt.

PER ASPENBERG VAR en mästare på finurliga illustrationer. Här en illustration ur Benboken rörande placeboeffekten.

De övriga 13 verserna i Pers sonett kan du läsa på: www.ortopedisktmagasin.se


Varför behöver Försvarsmakten ortopeder? Krigets grymma ansikte har förändrats kraftfullt de senaste årtiondena. Det påverkar allt, från vardagen för alla människor på jorden till Försvarsmaktens behov av ortopedi.

ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten.


D

en traditionella krigföringen med nationer som bekämpar varandra har till stor del övergått till vad som ibland benämns som asymmetrisk krigföring. Begreppet är mycket brett och omfattar till exempel användning av förbjudna vapensystem, attacker mot civila personer och civila anläggningar och nyttjande av självmordsbombare. Ofta är en eller flera parter i konflikterna per definition heller inte statsbärande utan utgörs av mer eller mindre löst sammansatta organisationer. Det innebär att våra soldater oavsett vilken stridsmiljö de vistas i och vilken typ av motståndare de än möter måste vara både välutbildade och välutrustade. Utbildningen måste bland annat omfatta sjukvård så att varje enskild soldat vet hur hon/han ska ta hand om sig själv och sin kamrat. Vad gäller utrustning är det av stor vikt att man kan minimera skaderiskerna genom användning av en väl anpassad skyddsutrustning. Idag är våra soldater avsevärt bättre skyddade mot bålskador än vad som tidigare varit fallet. Däremot är riskerna för extremitetsskador fortfarande påfallande höga med därpå följande behov av ortopediska ingrepp.

STÖRRE BEHOV AV ORTOPEDI I DAGENS KRIGFÖRING

”De samlade internationella erfarenheterna pekar entydigt på att dagens och morgondagens stridsmiljöer skapar ett allt större behov av ortopeder”, LARS WRAMDEMARK. säger stabsFoto: Försvarsmakten. läkaren och ortopeden Lars Wramdemark. Han arbetar på Försvarsmedicincentrum i Göteborg och har också genomfört flera internationella insatser med Försvarsmakten i Afrika. ”Därför strävar vi efter att få in dessa kompetenser i våra mest kvalificerade sjukvårdsförband”, understryker Lars. ”Vi försöker hitta bra kombinationer av kompetens och erfarenhet bland vår legitimerade personal, och i den bästa av världar har vi en ortoped som arbetar jämsides en kirurg i varje operationslag i till exempel våra sjukhuskompanier, som tillhör våra mest kvalificerade sjukvårdsförband”, avslutar Lars.

ORTOPEDIN FÖLJER VAPENUTVECKLINGEN

Ortopedin har under lång tid mer eller mindre frivilligt gått hand i hand med effekterna av ständigt nya vapensystem, från det ameri-

kanska inbördeskrigets nymodigheter som repetergevär, kulsprutor och mer utvecklade artillerisystem till dagens högsofistikerade kryssningsmissiler och smarta bomber. När det första världskriget bröt ut 1914 hade såväl kulsprutor som artillerisystem utvecklats enormt vilket gjorde att antalet sårade snabbt antog orimliga proportioner. Skyttegravskriget bedöms ha inneburit att 70% av de allierade skadade soldaterna hade någon form av extremitetsskador. Detta ledde i sin tur till en näst intill explosionsartad utveckling av krigskirurgin i allmänhet och ortopedernas arbete i synnerhet. Man insåg tidigt vikten av snabba sjuktransporter och placerade fältsjukhus nära frontlinjerna. Stora insatser gjordes också för att förbättra och utveckla sårvården där ett flertal viktiga studier genomfördes och där resultaten fortfarande ligger till grund för delar av dagens sjukvård. Den vapentekniska utvecklingen fortsatte efter krigsslutet även om det fanns förhoppningar om ”den eviga freden”. Tätt inpå följde den medicinska utvecklingen inom en mängd områden där penicillin bara var ett.

stan visar att minskningen av dessa skador är signifikant, men samtidigt har andelen extremitetsskador ökat. Vissa författare pekar till och med på möjligheten att de patienter som tidigare utsattes för multitrauma och därför avled, nu överlever primärtraumat tack vare avsevärt bättre skyddsutrustning, men samtidigt behöver de omfattande ortopedisk vård. Skottskador är idag inte lika vanliga som tidigare varit fallet. Samtidigt utgör skador från självmordsbombare, hemmagjorda vägbomber (Improvised Explosive Devices, IED:er) och fordonsburna laddningar (Vehicle Bourne Improvised Explosive Devices, VBIED) alltmer ökande skadekällor som också ger mycket komplicerade skador.

INTERNATIONELLA INSATSER GER NY KUNSKAP

För många är internationella insatser ett sätt att få ny kunskap, nya erfarenheter och kanske ett nytt perspektiv på tillvaron. Det gäller såklart också SANNA NESELIUS. för ortopeder. Foto: Försvarsmakten. En som vet det är Sanna Neselius, ortoped från Göteborg. ”Jag ville bidra med min kunskap för att göra en insats, utvecklas som läkare och som människa och samtidigt utmana mig själv” säger Sanna. Hon arbetade i ett rörligt OPlag i Mali som följde med de svenska soldaterna när de skulle genomföra verksamhet långt borta från den svenska campen.

Under andra världskriget fortsatte skadepanoramat bland sårade soldater att domineras av ortopediskt relaterade skador. Den rekonstruktiva kirurgin fullkomligt exploderade och till exempel hand- och amputationsskador gavs ett mycket stort fokus. All den nya ortopediska kunskap som läkare hos såväl de allierade som hos axelmakterna skaffade sig omsattes snabbt i praktiken. Det fick också omedelbara konsekvenser bland de stridande vad gällde utbildning, utrustning och sätt att strida. Bland allierade fallskärmsjägare konstaterades till exempel initialt fler hoppskador bland de amerikanska Just detta att följa med soldaterna när soldaterna, som landade med benen de rullade ut från Camp Nobel i Timisär, jämfört med skadeutfallet för de buktu var viktigt för Sanna. ”Utifrån ett brittiska soldaterna som landade med professionellt perspektiv vet jag hur I FLYGFOTOTS MITT syns möteslokalen Karlstad fötterna ihop. nödvändigt det är att CCC. kunna göra ett omhändertagande i ett så tidigt skede DET NYA KRIGETS KRAV PÅ ORTOPEDIN som möjligt. Det räddar inte bara liv, Den nya tidens krigföring och de det kan också vara avgörande för att skyddsåtgärder detta medfört skapar rädda extremiteter.” En annan aspekt väsentligt skilda krav på hur exempelvis som också var väsentlig för Sanna var den militära sjukvården ska bedrivas att soldaterna skulle veta att det i alla jämfört med tidigare. Utformningen situationer skulle finnas hjälp att få av tekniska system som till exempel på nära håll. ”Våra svenska soldater fordon har anpassats för att till exska veta att om skada inträffar, står empel med V-formade underreden ett akut sjukvårdsteam i beredskap minska på kraften av sprängladdningoch kan omedelbart agera. Det är inte ar som exploderar under ett fordon. bara betydelsefullt för soldaterna att Kevlarvästar är bara ett exempel på de vi följer med, det är också viktigt för nya skyddsutrustningar som moderna soldaternas anhöriga”, fortsätter Sanna. soldater bär och som inneburit ett ”Genom att delta i internationella inväsentligt ökat skydd för den enskilde satser gör vi en insats för Sverige och soldaten. Andelen bålskador som drabökar den medicinska säkerheten för bar soldater i stridsmiljöer har avsevärt våra svenska soldater. Kunskapen som reducerats. Amerikanska, franska och vi får kan sedan användas även i det nederländska rapporter från Afghanicivila arbetet”.

Ortopediskt Magasin 2/2018 25


IBLAND ANLITAS KVALIFICERADE amputerade figuranter som sminkats på ett mycket realistiskt sätt för att skapa ett trovärdigt scenario. Foto: Anna Norén, Försvarsmakten.

FÖRÄNDRADE SOLDATER I EN FÖRÄNDRAD STRIDSMILJÖ

Dagens krigföring har på många sätt förändrat allt från soldaters utrustning till hur man arbetar i olika stridsmiljöer. Vapen och ammunition har blivit lättare samtidigt som eldkraften genom vapenteknisk utveckling har blivit större. Användning av ny teknik har i många fall också helt förändrat sättet som dagens högteknologiska soldater arbetar på och är utrustade för. Tidigare hade vi bara att ta hänsyn till en traditionell motståndare som vi kände till en hel del om. Nu ska vi dessutom vara beredda på att möta asymmetriska hot, både i vårt nationella försvar men också i våra internationella insatser där vi ställer svenska förband till världssamfundets förfogande. Soldaternas skyddsutrustning har också förändrats mycket de senaste 20-30 åren. Tidigare var det enbart hjälm som gällde, nu är det kompletta system baserade på hjälmar och olika former av skyddsvästar som kan kompletteras med halsskydd, överarmsskydd och underlivsskydd. Försvarsmakten har också tagit fram system som på ett annat sätt än tidigare tar hänsyn till soldatens kön. Försvarsmakten använder ofta kevlarkombinationer tillsammans med keramikplattor, något som skyddar mot splitter och projektiler. Samtidigt har den fysiska vikten på skyddsutrustningen ökat avsevärt vilket indirekt kan medföra nya sorters skador inklusive belastningsskador. 26 Ortopediskt Magasin 2/2018

Detta ställer sammantaget också högre krav på hur vi själva ska organiseras, utrustas, utbildas och verka i olika miljöer. Det ställer också krav på vilka hot vi ska kunna möta, vilka skadepanoraman som vi ska kunna hantera och när detta ska göras.

TIDIG SPECIALISERING VS FÖRSVARSMAKTSBEHOV

I dagens utbildning av läkare ingår ofta en tidig specialisering för att på så sätt skapa spetskompetens inom avgränsade områden. För den civila sjukvården kan det finnas många fördelar med en tidig specialisering även om det också kan skapa problem till exempel för mindre sjukhus. Ett område som har nämnts är bakjourskompetens där en stor kompetensbredd ofta är önskvärd. Redan 1995 påpekades i Tyskland problematiken kring en allt för tidig specialisering av läkare utifrån de krav krigskirurgin ställer på ortopeder och kirurger, och motsvarande konklusioner har också dragits i Sverige. Problematiken har sedan dess accelererats snarare än adresserats. För Försvarsmakten i Sverige och i andra länders försvarsmakter ställer denna tidiga specialisering till en hel del problem. De breda kompetenserna inom till exempel ortopedi som så väl behövs i fält både nationellt och internationellt är idag ovanliga, och de minskar också med tiden tack vare den tidigare specialiseringen.

Det är inte bara Försvarsmakten som insett allvaret i de kompetensbrister som finns. Många sjukhus inklusive flera universitetssjukhus arbetar nu frenetiskt för att hitta de lösningar som behövs för framtiden. Kompetensutveckling kan vara en av nycklarna till framgång, en annan är att skapa bredare kunskap redan från början. Av naturliga skäl är trauma ett av Försvarsmaktens prioriterade kompetensområden även om det finns fler som det läggs mycket kraft kring. Därför finns en hel del kvalificerade utbildningar inom traumaområdet som bland annat de ortopeder som anställs för kortare eller längre tid i Försvarsmakten kan ta del av. En sådan är en kurs som baseras på det brittiska konceptet BATLS, dvs Battlefield Advanced Trauma Life Support. I grunden bygger detta i sin tur på ATLS men innehåller betydligt mer av de utmaningar som finns i fält såsom utrustningspåverkan, miljöfaktorer och genomförande under stridsliknande förhållanden. Inte sällan används också kvalificerade amputerade figuranter som sminkats på ett mycket realistiskt sätt för att skapa ett så trovärdigt scenario som möjligt.

CIVIL-MILITÄR TRAUMA-ST

Statistiken kring gängrelaterat våld talar sitt tydliga språk och det våld som används blir allt grövre. Terrorbrott i Sverige är inte längre en fiktion utan en verklighet som måste tas på stort allvar.


p äl t hj fo k pp ni o U dr d vi

Dictus Bandet, lyfter foten direkt efter toe off. Detta minskar risken att snubbla vid vardagliga hinder så som trösklar och mattor. Dictus Bandet tar ingen plats i skon är diskret och lätt att montera i alla skotyper.

• Hjälp vid droppfot • Diskret och komfortabel • Minskar snubblingsrisken • Säker gång • För skor eller barfota • Även till barn

Titta in på YouTube, sökord Dictus Band för råd och tips!

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50


UNDER KATASTROFÖVNINGEN LIV togs 122 skadade patienter emot på Sahlgrenska Universitetssjukhuset under några timmar. Foto: Petter Arvidson, Försvarsmakten.

Därför ökar behovet av särskild traumakompetens bland våra läkare, något som många i samhället nu inser. Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Karolinska Sjukhuset bedriver därför sedan något år tillbaka traumainriktade ST-tjänstgöringar tillsammans med Försvarsmakten inom områdena ortopedi, kirurgi, anestesi och akutsjukvård. Det är utökade program som bygger på respektive specialitet men med traumainriktade moment som lagts till för att dels skapa en större kunskapsbredd men också för att få en djupare kunskap kring trauma. En av de som antagits till Sahlgrenska Universitetssjukhusets Trauma-ST är Marcus Runsvik-Nordstrand. Han inriktar sig på ortopedi och är MARCUS RUNSVIKså här långt NORDSTRAND mycket nöjd Foto: Maria Löfström, med program- Försvarsmakten met. ”Det som lockade mig var traumatyngden i programmet. Vi har varit nere i Sydafrika på ett av deras traumasjukhus, och där finns precis hur mycket som helst att lära sig”, säger han. Under ST-programmet kommer Marcus och hans ST-kollegor att besöka Sydafrika vid ytterlig28 Ortopediskt Magasin 2/2018

are tre tillfällen. Efter hand kommer de att få allt mer kvalificerade uppgifter för att mot slutet arbeta helt självständigt under tre till sex månader.

nytta av rent civilt”, understryker Marcus som så här långt är mycket nöjd med valet av ST-program.

Tjänstgöringen har så här långt haft ett brett innehåll. En givande del för Marcus var deltagandet i den stora katastrofövningen ”Liv” som Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) genomförde tillsammans med Försvarsmakten. Mot bakgrund av ett scenario där ett större terrorattentat inträffat i Göteborg transporterades 122 ”skadade” personer till SU för omhändertagande med både helikoptrar och ambulanser. Stort fokus lades på att skapa ett så realistiskt skadescenario som möjligt. Ett tiotal amputerade personer från ett brittiskt företag hade också engagerats som skademarkörer, och efter ”sminkning” framstod deras skador som fasansfullt naturtrogna. ”Att öva är viktigt och egentligen gör vi det alldeles för lite i vården. När vi nu äntligen får till en kvalificerad övning med ett kvalificerat scenario och stora patientflöden känns det extra intressant att få delta”, säger Marcus.

En stor del av senare års erfarenhet och kunskap kring skadepanoraman i samband med olika former av krigföring pekar på ökade andelar av extremitetsskador. Därför finns det också ett allt mer ökande behov av ortopeder med traumakunskap i hela samhället – på våra sjukhus men också i våra krigsförband.

Parallellt med den medicinska utbildningen får Marcus och hans kollegor också en militär utbildning för att de ska kunna verka i något av våra krigsförband och eventuellt också tjänstgöra internationellt. ”De militära inslagen i utbildningen ger ytterligare en dimension till ST-programmet och ger oss nya insikter som vi också kommer att få

STORT ORTOPEDBEHOV

Lennart Hammarstrand

Major Försvarsmedicincentrum


Pelles säkerhetshörna

Två uppdaterade redskap för säkrare vård

REFERENS:

1. National Early Warning Score (NEWS) 2. Royal College of Physicians London. https://www.rcplondon. ac.uk/projects/outputs/ national-early-warning-score-news-2

– NEWS2 och Checklista för säker kirurgi 2.0 Två uppdaterade redskap för säkrare vård – NEWS2 och Checklista för säker kirurgi 2.0. Hösten 2018 kommer Löf tillsammans med ett flertal professionella organisationer, däribland SOF, att lansera två uppdaterade och förbättrade redskap för säkrare vård; NEWS2 och Checklista för säker kirurgi 2.0. Här presenteras dessa, samt tankar bakom uppdateringarna.

NATIONAL EARLY WARNING SCORE 2 (NEWS2) National Early Warning Score 2 (NEWS2)

NEWS2

Medvetandegrad***

Olika sorters EWS (Early Warning System) finns sedan knappt ett decennium i bruk för att fånga försämringar i en patients tillstånd och ge ledning om fortsatta aktiviteter. Det kanske första som fick svensk spridning var MEWS (Modified Early Warning Score). Detta kom 2012 att ersättas av det mer precisa och framför allt bättre validerade NEWS (National Early Warning Score), utvecklat av Royal College of Physicians i London. NEWS har nu planenligt reviderats, och i december 2017 presenterades NEWS21. NEWS2 används nu i hela England, Wales och Skottland, främst intrahospitalt men också i ökande omfattning prehospitalt. NEWS2 bygger på att sex vitala parametrar (andningsfrekvens, syrgasmättnad, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens, medvetandegrad och kroppstemperatur) med regelbundna intervall standardiserat mäts och registreras. En poängsumma räknas fram, högre ju mer avvikande värden hos patienten. Summan indikerar grad av risk för livshotande tillstånd, och ger också ledning för hur patienten fortsatt ska handläggas. En väsentlig skillnad mellan NEWS och NEWS2 är att NEWS2 är optimerat för att fånga patienter med misstänkt sepsis, och att nytillkommen eller förvärrad konfusion är en ny faktor som kan tidigt indikera försämring i patientens tillstånd. Nationella versioner av NEWS2, en version av NEWS vid graviditet (oNEWS) samt versioner för barn och ungdomar (PEWS) kommer att lanseras under hösten 2018. Dessa blir utan möjlig-

Fysiologiska parametrar

3

2

1

0

9–11

12–20

Andningsfrekvens

≤8

Syremättnad 1

≤91

92–93

94–95

≥96

Syremättnad 2 (används på läkarordination*)

≤83

84–85

86–87

88–92

Tillförd syrgas

Ja

Systoliskt blodtryck

≤90

Pulsfrekvens**

≤40

Temperatur

91–100

1

2

3

21–24

≥25

93–94 95–96 ≥97 med syrgas med syrgas med syrgas

Nej 101–110 111–219 41–50

51–90

≥220 91–110

111–130

Alert ≤35.0

35,1– 36,0

36,1– 38,0

≥131 CVPU

38,1– 39,0

≥39,1

NEWS2 bygger på att ovanstående sex vitala parametrar följs regelbundet på inneliggande patienter. Poängvärden summeras och beroende på hur hög summan är föranstaltas om olika aktiviteter.

het till lokal anpassning vad gäller parametrar och skalor, och rekommenderas bli nationellt gällande. Varje vårdinrättning får sedan anpassa hur insatserna ser ut, beroende på sin organisation och sina resurser.

lista och tillhörande instruktioner. Punkterna hänsyftar i grunden tydligt på klinikens egna rutiner/PM. För en del punkter finns förbestämda svar. Checklistan kommer att distribueras som laminerade ringbundna blad.

CHECKLISTA FÖR SÄKER KIRURGI 2.0

Ytterligare en väsentlig skillnad är att det kommer att bli både svårare och lättare att ändra i checklistan. Själva checklistan kommer att vara låst, men eftersom varje punkt bygger på egna rutiner, är det för varje klinik enklare att direkt ändra i dessa. Kraven på att varje klinik har bra beskrivna rutiner (PM) ökar med den nya checklistan.

WHO:s checklista för säker kirurgi har nu funnits i tio år. Användning av en checklista har lett till lägre postoperativ mortalitet och minskade postoperativa komplikationer. Sammantaget visar studier 20-40% lägre mortalitet och 20-30% lägre morbiditet om checklistor används, de högre siffrorna i randomiserade studier och de lägre vid uppföljning av rutinoperationer. I takt med ökad användning har för- och nackdelar med den ursprungliga checklistan klarnat. Detta har lett fram till en revision, vilken bygger på följande principer:

Under hösten 2018 kommer den nya checklistan att distribueras till landets samtliga operationsavdelningar, tillsammans med bruksanvisning och utbildningsmaterial.

Checklistan har fortsatt två syften; att fungera som minnesstöd och att öppna för kommunikation om det oväntade händer. De tre färgade kolumnerna är kvar men har nya namn. Checklistan är fortsatt en så kallad normallägeschecklista. Det nya namnet är Checklista för säker kirurgi 2.0. Den största förändringen är en tydlig uppdelning i en ren check-

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 2/2018 29


Bakjoursskolan

Svensk Ortopedisk Förenings BAKJOURSSKOLA

KURSDELTAGARE från hela landet vid SOF:s Bakjoursskola samt i förgrunden kurshållarna fr. v. Michael Ullman, Christer Sollerman, Magnus Brink, Katleen Libberecht och Carl Ekholm.

När är man redo att gå bakjour? Vilken kompetens behövs för att vara den ytterst ansvariga specialisten jourtid? Hur gör man för att skaffa sig erforderlig kompetens?

S

vensk ortopedisk förening har under flera år diskuterat dessa frågor och inspirerats av andra specialiteter med bakjoursutbildning. Därför erbjuds nu en möjlighet för specialister i ortopedi att skaffa sig en formell bakjourskompetens. Bakjoursskolan vänder sig till ortopeder med minst tre års arbetserfarenhet som specialist, och som ligger i startgroparna för, eller just har börjat att gå bakjourer. Bakjoursskolan består av fyra kurser under två års tid, där varje kurstillfälle omfattar 2-3 dagar. SOF:s delföreningar har fått i uppdrag att skapa en läroplan för respektive kurs och kommer även samarbeta vid några kurstillfällen. En endagars ledarskapskurs ingår där bl. a skyldigheter och rättigheter som bakjour tas upp. Den 21 mars inleddes det första kurstillfället med tema övre extremitet och hand vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal. Kursansvariga Docent Carl Ekholm, Med Dr Michael Ullman och Med Dr Martin Paulsson

30 Ortopediskt Magasin 2/2018

från ortopedkliniken och Med Dr Katleen Libberecht, Handkirurgkliniken, hade fått den grannlaga uppgiften att vara först ut att arrangera kursen under överinseende av Professor Lars Adolfsson, Hälsouniversitetet i Linköping och tillika SOF:s representant. Trots gedigna erfarenheter av att arrangera utbildningar uttryckte de en viss oro kring om kursupplägget var det rätta vid kursens inledning. Kursen var teoretisk med utgångspunkt från falldiskussioner. För att skapa ett bra diskussionsklimat delades de 23 deltagarna in i grupper om 5-6 personer, som under handledning diskuterade en omfattande mängd fall. Varje session avslutades med en kortare sammanfattande föreläsning i plenum utifrån evidensbaserad medicin. Tack vare detta upplägg blev engagemanget från deltagarna högt och de slutna ögonlocken lyste med sin frånvaro. Vidare gav inbjudna specialister i kärlkirurgi och infektionsmedicin handfasta råd vid exempelvis kärlskada och nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Kurshållarnas oro kom på skam och nöjda deltagare kunde framföra några tips under kursmiddagen och i utvärderingen vid kursens slut. Kommande kurser kommer att behandla rygg- och barnortopedi, protes- och ledinfektioner samt ledarskap, och

multitrauma och nedre extremitet. Inför kurserna ska deltagarna förbereda relevanta fall och läsa in angiven litteratur. Läroplanerna för respektive delkurs följer samma mall. Den är uppdelad i vad man ska kunna handlägga själv inom tolv timmar och vad som ska handläggas inom 72 timmar. Dessutom ingår specifika kunskaper och färdigheter som varierar beroende på subspecialitet. Kunskapskontroll efter avslutad kurs kommer att ske i form av en webbaserad hemtentamen. Förhoppningen är att bakjoursskolan ska förbereda deltagarna för arbetet som blivande bakjourer med allt större medicinska utmaningar, ökade kvalitetskrav och nya metoder men framförallt skapa ett nätverk av kollegor i landet som kan rådfrågas vid behov. Jag ser redan fram emot att träffa nya och gamla kurskollegor i Malmö i höst!

Erica Arverud

Biträdande överläkare Ortopedkliniken Danderyds Sjukhus


SOF:s Bakjoursskola, omgång 2 Svensk Ortopedisk Förening erbjuder nu för andra gången en möjlighet för specialister i ortopedi att skaffa sig en formell bakjourskompetens. Detta är något som har efterfrågats under många år, och som finns etablerat inom flera andra specialiteter. Bakjoursskolan vänder sig till specialister med minst tre års erfarenhet.

Första kursen:

Övre extremitetens trauma inklusive akut handkirurgi Svensk Ortopedisk Förenings BAKJOURSSKOLA

Var: R-huset, Sahlgrenska Universitetssjuk huset Mölndal. När:

14-16 november, 2018

Kursansvariga:

Doc Carl Ekholm Prof Lars Adolfsson Med Dr Katleen Libberecht Med Dr Michael Ullman

Kursavgift: 3000 kr + moms per kursdag (faktureras av SOF:s kansli inför första kursen). Krav för att få delta: Medlemskap i SOF och sanktion av verksamhetschef. Detaljerat schema mm sänds ut till de anmälda kursdeltagarna. Efter avslutad kurs kommer kunskapskontroll att ske i form av webbaserad hemtentamen. Anmälan görs via länk på hemsidan.

Kurs

Längd

Ansvar

Kursort/ Datum

1. Övre extremitet + Hand

3 dagar

SSAS, SOTS och Handkirurgen

Göteborg, hösten 2018

2. Rygg och Barn

3 dagar

Rygg och Barn delar på ett kurstillfälle

Stockholm, våren 2019

3. Protes och Ledinfektioner + ledarskapskurs

2 dagar

Höft- och Knäföreningen

Stockholm, hösten 2019

4. Multitrauma och Nedre extremitet

3 dagar

SOTS och Fotkirurgen

Stockholm/ Uppsala, våren 2020

Så här doserar du KLEXANE ®

Så här doserar du KLEXANE® enligt den nya produktresumén Den uppdaterade produktresumén för KLEXANE® (enoxaparin) anger IE i tillägg till mg/ml. Profylaxdoserna är 2000 IE eller 4000 IE per dag, baserat på riskbedömning. Vid behandling doseras KLEXANE® efter vikt enligt denna doseringstabell1:

Indikation

Doseringsanvisning

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen. Behandlingen bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt

Ges i kombination med trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2–8 dagar.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

Intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg) plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

KLEXANE® (enoxaparin), B01AB05, Rx, Ff. Terapeutiska indikationer: KLEXANE® är avsett för vuxna patienter för: Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi. Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens, allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell. Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination med oralt acetylsalicylsyra. Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

Varningar och försiktigheter: KLEXANE® är kontraindicerat vid allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hög risk för okontrollerad blödning. För ytterligare information se www.fass.se Styrkor och förpackningar: Förfyllda sprutor: 2000 IE (20 mg)/0,2 ml: 10x0,2 ml, 50x0,2 ml. 4000 IE (40 mg)/0,4 ml: 10x0,4 ml, 50x0,4 ml. 6000 IE (60 mg)/0,6 ml: 10x0,6 ml. 8000 IE (80 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 10000 IE (100 mg)/1 ml: 10x1 ml. 12000 IE (120 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 15000 IE (150 mg)/1 ml: 10x1 ml. Injektionsflaskor: 30000 IE (300 mg)/3 ml, 100000 IE (1000 mg)/10 ml. Kontaktuppgifter: KLEXANE® tillhandahålls av Sanofi AB, tel +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2017-10-18. 1. KLEXANE® Produktresumé

SASE.ENO.18.05.0161 May 2018


ill Anmäl dig t nu! ckan Ortopedive du

Välkommen till

får Fram till 24/6 s på reducerat pri if g ten! konferensav Gå in på: kan.se ortopedivec

Ortopediveckan

i Karlstad

Vi har nu fyllt veckan till bredden med vetenskap, utbildning och framtid där du på plats i Karlstad har stora möjligheter att knyta nya kontakter med alla kategorier av deltagare som jobbar inom ortopedin i Sverige men även utanför landets gränser. Vi toppar det hela med ett socialt program som vi är säkra på att du sent kommer att glömma. Här kommer ett axplock ur programmet. På ortopediveckan.se kan du se programmet i sin helhet. Varmt välkommen till Karlstad vecka 35!

Ur måndagens program

SOLA I KARLSTAD.

ORTOPEDEXAMEN OCH KURSER Måndagen innehåller som brukligt ortopedexamen med alla dess moment. Hugade sätts på prov under muntliga och praktiska moment i realistiska patientsituationer. Redan på måndagen drar även två av kurserna igång:

Följ oss på Face book och Instagram!

Sök på “Ortope

diveckan 2018 ” i båda kanalerna .

32 Ortopediskt Magasin 2/2018

Hela delmål 11: ”Metabola och cirkulatoriska sjukdomar med ortopediska konsekvenser samt muskuloskeletala infektionstillstånd”. Kursen innefattar även föreläsningar under onsdagens vetenskapliga program. Intyg erhålles vid genomförd kurs.

Underbensfrakturer: För ST utgör denna kurs del av delmål C4. Föreläsningar om proximala, diafysära och distala underbensfrakturer. Fokus ligger på det praktiskt kirurgiska, tips och trix att ta med dig hem och applicera i din kliniska vardag. Kursen passar även utmärkt för mer erfarna kollegor som vill uppdatera sina kunskaper i frakturkirurgi. Allt under ledning av erkända traumamogulerna Peter Ström, Anna Ekman och Anders Enocson.


Efter dagsprogra mmet följer inv igning, ortopedm ilen och en hejdundra nde get together fylld me d musik, god mat oc h överraskninga r!

Ur tisdagens program

MÖTESMORGON PÅ TISDAGEN TEPPO På förmiddagen rullar det igång med verksamhets- och professorsJÄRVINEN möte, studierektorsmöte och ortopedisjuksköterskorna i Sveriges årsmöte. Förmiddagen bjuder även på ytterligare två förnämliga möjligheter att förkovra sig genom kurserna: •

Femurfrakturer. För ST utgör denna kurs del av delmål C4. Femurfrakturer i teori och praktik. Föreläsningar om femurfrakturer distalt om trochanterområdet, men även höftfrakturer tangeras. Hur får man ett optimalt resultat vid märgspikning av femurdiafysfrakturer? Hur opererar man distala femurfrakturer? Workshops märgspikning diafysära femurfrakturer och vinkelstabil plattosteosyntes för distala femurfrakturer. Allt under ledning av erkända traumamogulerna Peter Ström, Anna Ekman och Anders Enocson.

Extremitetsfrakturer hos barn. För ST utgör denna kurs del av delmål C5. Extremitetsfrakturer hos barn i teori och praktik. Föreläsningar om olika övre och nedre extremitetsfrakturer hos barn. Fokus för kursen ligger på det praktiskt kirurgiska samt tips och tricks att ta med dig hem och applicera i din kliniska vardag. Workshop elastisk intramedullär spik (TEN). Kursen passar även utmärkt för mer erfarna kollegor som vill uppdatera sina kunskaper i barnfrakturkirurgi. Denna kursjuvel leds av erfarna Richard Marsell och Einar Hellquist, båda från UAS, Uppsala.

Kurs i patientsäkerhet. Föreläsare är Pelle Gustafson, chefläkare Löf och Per Wiger, chefläkare i Alingsås. Hela kursen hålls under tisdagen 28 augusti.

FOT: AKUTA SKADOR OCH BIOMEKANIK

Professor Teppo Järvinen från Helsingfors rivstartar Ortopediveckan 2018 med föreläsningen Orthopedic surgery and the era of medical reversals: What’s your legacy? Med slagkraftiga vetenskapliga publikationer och en direkt framtoning har Järvinen skakat om ortopedvärlden ordentligt vid flera tillfällen. I den redan klassiska FIDELITY-studien, publicerad i New England Journal of Medicine 2013, visade Järvinen med kollegor att världens dittills vanligaste ortopediska ingrepp, artroskopisk partiell meniskresektion vid degenerativ meniskruptur, inte var effektivare än placebokirurgi – något som uppmärksammades på bred front i både ortopedkretsar och i internationell media.

TRE VISE MÄN: Bertil Romanus, David Stainsby och Dick Larsson.

Sessionen tar sig an uppgiften att gå igenom skador på fot och ankel ur ett biomekaniskt perspektiv. David Stainsby, erkänd fotkirurg från Newcastle, går igenom fotens anatomi och funktion där han på ett elegant sätt väver ihop fotens skelett och mjuka delar till en fungerande biomekanisk enhet för att vi sedan bättre ska förstå vad som är viktigt att ha i åtanke vid olika typer av skador. David Stainsby är enligt många en av de få som faktiskt lyckats beskriva fotens hela biomekanik på ett övertygande och begripligt sätt. Med denna genomgång i färskt minne dyker sedan professor Bertil Romanus ner i specifika skador på Talus-, Calcaneus- och Lisfrancs, samt störd kardanfunktion, dvs coalitio och fourcorner. Dick Larsson som bland många andra meriter även varit förbundsläkare i friidrott och bandy, går igenom skador på Peroneus- och Tibialissenor samt sesamben där Frede Frihagen, verksam på traumasektionen vid Universitetssjukhuset i Oslo, avslutar sessionen med handläggning av syndesmosskador. Tisdag 14.00-16.45

Järvinen menar att flera av de vanliga ortopedkirurgiska ingreppen visat sig både overksamma och skadliga. Järvinen presenterar vidare förklaringar på hur vi hamnat i denna situation och hur det ortopediska samfundet hittills i hög grad ignorerat det evidens som klarlagts. Slutligen utvecklar Järvinen sin syn på hur vi kan komma till rätta med dessa problem, hushålla med begränsade medicinska resurser och säkerställa att framtidens ortopedkirurgi vilar på vetenskaplig grund. Det är dags för ortopedin att fullt ut ta steget in i 2000-talet och låta den evidensbaserade medicinen vara fundamentet i vår gärning. Denna förändring startar hos var och en av oss. Tisdag 13.10-14.00. Ortopediskt Magasin 2/2018 33


Ur onsdagens program

CECILIA M. NAVARRO

HÖFTFRAKTURER I Sverige drabbas årligen ca 17 500 personer av en höftfraktur. Höftfrakturer kostar samhället 1,5 miljarder kronor årligen och konsumerar en fjärdedel av samtliga vårddygn inom ortopedin. 21% av patienterna förlorar förmågan att gå ensamma utomhus, och 13% förlorar sin gångförmåga helt. 3% avlider under vårdtiden, och 38% avlider inom två år. [Läkartidningen. 2017;114:EDHE]

Handled – Distala radiusfrakturer efter rapporterna, vad gör vi nu? Cecilia M. Navarro blev uppmärksammad för sin avhandling på de olika aspekterna kring behandling av radiusfrakturer. I år återkommer hon i en större panel för att hjälpa studien att komma vidare och om möjligt tillämpas i vår kliniska vardag. En kändistät föreläsarskara närmar sig frågan från olika ståndpunkter för att föra diskussionen i en högre nivå. Vem vet, du kanske får de svaren som du alltid sökt efter? Onsdag 9.45-11.45

På onsdag eftermiddag kommer vi diskutera denna stora patientgrupp och vad vi kan göra för att förbättra vården för våra höftfrakturpatienter. Först ut är Cecilia Rogmark från Malmö, som kommer presentera vårdkedjefaktorer och optimalt omhändertagande av höftfrakturpatienter. Som andra punkt på programmet kommer Frede Frihagen från Oslo belysa aktuell vetenskap runt implantatval och behandling vid cervikala höftfrakturer, samt berätta om aktuell behandlingsstrategi vid Oslo Universitetssjukhus. Därefter följer två föredrag om implantatval vid extrakapsulära höftfrakturer, med fokus på intramedullär gentemot extramedullär fixation. Kjell Matre från Bergen och Alicja Bojan från Göteborg står för denna del. Efter kaffet kommer Michael Möller och Alicja Bojan från Göteborg redovisa aktuella data från Svenska Frakturregistret gällande höftfrakturer. Peter Ström från Uppsala modererar hela höftfraktursessionen, som avslutas med en väl tilltagen paneldiskussion med åhörarinteraktion. Onsdagseftermiddagen.

ANDERS OLSSON

THE BANQUET

Anders Olsson pratar om utmaningar som vi alla ställs inför i livet. Under föreläsningen får du ta del av hans berättelse om hur han kämpade sig ur sjuksängen, gjorde sig fri från läkemedelsberoendet och fram till den dagen då han tillhörde absoluta världseliten i handikappsimning, tävlade i triathlon och ständigt letar efter nya utmaningar och sätt för att förverkliga dem. Målet är att du ska gå̊ ifrån föreläsningen med nyvunnen inspiration, förståelse, och ett vidgat perspektiv på̊ livet. Alla kan kanske inte bli bäst i världen men alla har möjlighet att tänja på̊ sina gränser. Alla som försöker är redan en vinnare. ”En medalj är inte värt något. Men ett försök är värt allt”. Onsdag 11.00-11.45. 34 Ortopediskt Magasin 2/2018

The banquet on Wednesday evening promises to be one of the greatest social events ever presented. You might not meet the King of Sweden, but Queen... When it comes to planning a delicious dinner and fantastic entertainment we are the champions and the whole evening promises to be a kind of magic. We might play my melancholy blues, but at least there will be no synthesizers. Make sure you wear comfortable shoes, because we will rock you and hope that you will spread your wings on the dance floor. Just don’t feel that you are under pressure, we don’t want to give you a sheer heart attack. However, don’t stop me now. At least not until another one bites the dust or finds a crazy little thing called love. You will have to rely on body language, because the volume will be quite loud. Later you will realize that friends will be friends and we all share one vision. Just avoid thinking that I want it all, we really do want to avoid a scandal. Then when I want to break free, I’ll sneak back to the hotel like the invisible man and dream that these are the days of our lives. Just remember, it’s only Wednesday. The conference continues for two more days so don’t spend all your energy tonight. After all, the show must go on. I hope you get my innuendo.


VICTORIA WARKANDER.

UNDER ST Vill du verkligen bli ortoped? Den frågan kanske man inte förväntar sig att få när man i hård konkurrens lyckats få en ST-tjänst i ortopedi.

Ur torsdagens program appen ka n du Genom den nya läsarna la frågor till före bla nd annat stäl ning st rö mentometer och delta genom na. under sessioner

Frågan känns än mindre motiverad när man mot slutet av ST uppnått större delen av sin kirurgiska erfarenhet på lediga kvällar och helger. När frågan återigen dyker upp då man som färdig specialist vill ta nästa steg i karriären känns den på riktigt omotiverad, för att inte säga obefogad. Victoria Warkander är specialist i ortopedi och presenterar här sitt vetenskapliga arbete under ST. Tio djupintervjuer med kvinnliga ortopeder i olika stadier av karriären. Vad är det för strukturer och normer inom ortopedin som får så många kvinnor att välja bort den som specialitet? Vad är det som gjort att vissa stannat kvar? Torsdag 08.30-09.00.

BILDDIAGNOSTIK

FAI

Hur många röntgenbilder bedömer du dagligen? Har du någonsin önskat bättre bildkvalitet, andra projektioner eller möjlighet att bearbeta bildmaterialet efter behov?

FAI – tecken på tidig artros eller botbar åkomma?

Tänk om bild i framtiden inte bara är en bild, utan en samling av data som kan analyseras mer dynamiskt. Och tänk om framtiden redan är här. Torsdagens bildsession är en resa i framtiden som leds av nytänkare från olika områden. Professor Anders Olsson och Claes Lundström från CMIV i Linköping introducerar oss i ett spännande koncept och Max Gordon framlägger grunden för artificiell intelligens. Torsdag 13.00-16.45.

Mikael Sansone: FAI-syndrom är ett samlingsnamn för tillstånd där morfologin i höftleden orsakar broskskador och är kopplat till smärta och nedsatt funktion, vilket är en riskfaktor för artros i höftleden. Artrossjukdomens biologi är till stora delar okänd. Har 17-åriga hockeymålvakter artros? Varför har många människor radiologiska FAI-förändringar utan symtom? Hur kan vi bäst bevara människors höftled? Torsdag eftermiddag under protessessionen.

FORSSBERG VS FORSSBLAD

IMPLANTATRÖRELSE

Är det meningsfullt att göra en magnetkameraundersökning när man misstänker en ligamentskada efter knätrauma eller kommer man lika långt med en god klinisk undersökning?

Lars Weidenhjelms workshop om implantatrörelse!

Kom och lyssna på argumenten under Epiphysens årliga för- och emotdebatt. Torsdag eftermiddag.

Ett faktiskt exempel på framtidens utveckling inom bilddiagnostik. Torsdag 08.00-09.00.

LARS LERIN Efter dagens program kan du ta igen dig med ett glas bubbel hos Lars Lerin på Sandgrund. Hit kommer du med båt eller bilkortege på äkta Värmlandsvis. Ortopediskt Magasin 2/2018 35


cebook Följ oss på Fa ! och Instagram

Ur fredagens program

DELFÖRENINGARNA

18” ediveckan 20 Sök på “Ortop a. rn i båda kanale

Delföreningarna bjuder upp med ett digert program. Du behöver inte vara specialist inom respektive område. Programmen är utformade för att passa den breda skaran och ge exempelvis dig som fotkirurg möjligheten att få uppdaterad och användbar kunskap om kotpelaren. Svensk Ryggkirurgisk Förening “Den maligna ryggen” – allt en ortoped behöver veta om metastaser i kotpelaren. Akut behandling, utredning och vad en ryggkirurg måste veta innan man skickar patienten till regionsjukhuset. Föreläsningen tar upp aktuella metoder för kirurgisk och ickekirurgisk behandling och ger också en smygtitt på framtida möjligheter. Lite vid sidan av huvudämnet ingår också en kort genomgång av radiologisk utredning av ryggsymtom – finns det fortfarande indikation för slätröntgen av ryggen 2018? Christian Carrwik, specialistläkare och doktorand, Akademiska sjukhuset, ryggsektionen. Fredag 08.00-09.30.

Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet Polytrauma: hur ska en allmän ortoped handlägga dem? Ortopeder på både små och stora sjukhus drabbas av dessa patienter under kvälls- och helgjourer. Ingen handlägger dem ofta och får någon stor vana, men för patientens fortsatta funktion kan det vara avgörande att man fattar rätt beslut. Den här sessionen ger alla vägledning i de frågorna när det gäller ortopediska skador. Vad ska man prioritera och varför? Hur bygger man en bra externfixation och när ska man inte vare sig intern- eller extrenfixera. Föreläsningar varvas med falldiskussioner. Anders Enocson KS, Peter Ström UAS och Johan Scheer från Universitetssjukhuset i Linköping. Fredag 10.15-11.45.

Svensk Barnortopedisk Förening Svullet barnknä: Orsakerna till att man söker för att ett barns knä är svullet kan vara många. Hur utreder man och behandlar den akuta svullnaden? För- och nackdelar med aggressiv approach? Hur ställer sig modern utredningsteknik jämfört klassisk undersökning? Finns det skillnader mellan handläggningen av barn och vuxna? Icke akut svullnad – vad är barnortopedens bidrag till utredning och behandling? Fredag 10.15-11.45. 36 Ortopediskt Magasin 2/2018

Svenska Skulder och Armbågssällskapet Akromioplastik, en operation på väg ut? Varje år genomförs i Sverige flera tusen akromioplastiker i privat och offentlig vård. Efter artroskopisk kirurgi vid gonartros och distal radiusfraktur hos äldre, har nu turen kommit till denna ortopediska dussindiagnos. Opererar vi för många? Finns ett likvärdigt konservativt alternativ med liknande, eller till och med bättre resultat? De senaste åren har flera artiklar på ämnet publicerats bland annat från Linköpings Hanna Björnsson och Lars Adolfsson. SSAS tar i år på sin session under Ortopediveckan upp diskussionen om akromioplastikens vara eller icke vara ur ett vetenskapligt perspektiv. Till sin session har man bland andra bjudit in Stefan Moosemayr från Oslo. Han kommer berätta om sitt arbete kring akromioplastik både internationellt och i Norge. Det kanske är dags att låta acromioblastern vila och i stället skriva en väl formulerad remiss till fysioterapeuten? Ta chansen att bilda dig en egen uppfattning. Fredag 08.00-09.30.

PROFESSOR ASHLEY BLOM.

Svenska Höft- och Knäföreningen På fredagsmorgonen sätts strålkastarljuset på Den missnöjde protespatienten. I panelen ingår som inbjuden gästföreläsare professor Ashley Blom som forskat mycket om faktorer som förutsäger ett dåligt patientrapporterat utfall efter proteskirurgi. Ashley kommer tillsammans med Ola Rolfson, Arkan Sayed-Noor och Abdulemir Ali bland annat att belysa vilka varningsflaggor man ska beakta, vilka tekniska faktorer som bidrar till missnöje, och om vissa patienter behöver annan eller bättre information inför kirurgi. Vi hoppas kunna bidra med information om proteskirurgens svåraste patienter – de som inte blev bra! Fredag 08.00-09.30.

MAGNUS FORSSBLAD.

Svensk Artroskopisk Förening Sverigeeliten går igenom modern handläggning av våra vanliga menisk-, brosk- och instabilitetsbesvär samt går även in på flerligamentskador. Vad bör åtgärdas och hur? Vidareutveckling av hur man kan hantera brosk- och meniskskadorna samt patella-instabilitet. Sessionen leds av Magnus Forssblad. Fredag 10.15-11.45.


Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten.

”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE NU SÖKER VI IBLAND ANNAT ERIC,KIRURGER SPECIALISTLÄKARE ’SKARPT’ OCH ÖVNING.” Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder eller arbeta under en begränsad tid vid ett förband i Sverige. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering och sök tjänsten på forsvarsmakten.se/ledigajobb


Bokrecension

Löfvet Del 2 med Doktor Lösblads Nya Sidor av Ingemar Sernbo. Förlag: Vulkan, Stockholm. ISBN: 9789188809766. Gavs ut i maj 2018. Den första delen heter Löfvet En doktors resa genom vården.

En doktors resa genom vården I en pikaresk beskriver Ingemar Sernbo dr Löfvets erfarenheter på ortopeden i Malmö allmänna sjukhus, MAS, numera Skånes Universitetssjukhus, SUS. Likt Voltaires Dr Pangloss lever Löfvet i den bästa av alla världar. Bättre eller sämre? I varje fall annorlunda. Han raljerar, en smula orättvist kan man tycka, med sin indolens och servilitet. På den tiden var det nödvändigt att forska och disputera för att få en överläkartjänst. Idag är den sporren borta. Ville man göra karriär så var man tvungen att tjänstgöra vid universitetssjukhus och kuska runt i landet. Det gav perspektiv som idag försvunnit; idag är läkarna stationära och statiska, deletärt för utveckling och dynamik. Det gamla systemet genererade en stor mängd ny kunskap, det var under slutet av 1900-talet som den moderna ortopedin grundades, och det skedde förvisso med trial and terror, med hårda bud och raka puckar, villkor som näppeligen skulle accepteras idag. Löfvet beskriver med värme tvenne geniala, kongeniala och nytänkande professorer, Bosse Nilsson och Olle Johnell. Bosse sprallig och social, inte Olle, som snarare var arketypen för en tankspridd professor, vars föreläsningar även hans många vänner beskrev som intention to teach. Men tillsammans skapade de en dynamik som förvaltade och utvecklade en akademisk miljö som idag till stor del har försvunnit. Man undrar hur den gode docenten Lars Unander-Scharin, en av de många färgstarka Malmöortopederna, skulle uppleva dagens MAS – förlåt SUS. Först skulle han nog bli en smula imponerad över resultaten, även om indikationerna och metoderna förefölle honom bakvända, för att inte tala om den bisarra organisationen och den enorma mängd personal som gick åt till de få patienterna på avdelningarna, som knappt hann läggas till sängs förrän de skulle skrivas ut. De många olika datasystemen skulle han knappast bevärdiga en blick, möjligen med undantag för den digitala röntgen. Riktlinjer och vårdplaner skulle han betrakta som oseriösa och direkt skadliga som hämmade en riktig doktors konstnärliga frihet. Det är lättare att föreställa sig reaktionerna: hälften av ST-läkarna hade sjukskrivit sig, vårdförbundet hade fått krupp, arbetsmiljöanmälningarna hade stått som spön i backen och #metoo hade gått upp i ännu högre varv än vanligt. Avståndet mellan Lund och Malmö var som bekant runt jorden minus två mil. De många omorganisationerna har kanske minskat avståndet, och den utvecklingen är ofrånkomlig, men hade kankse kunnat göras med större finess och mindre brutalitet. 38 Ortopediskt Magasin 2/2018

FR. V: Ewald Ornstein, Ole Steen Olesen, Ragnar Johnsson, Ulf Blecher, Ingemar Sernbo och Hans Säveland. Fotograf: Doktor Lösblad.

Löfvets betraktelser sträcker sig in i nutid. Nya tider, nya seder. Löfvets smidighet och skicklighet förde så småningom upp honom till klinikchef, som det då hette. Numera degraderat till verksamhetschef. Det har blivit en ganska underordnad funktion i hierarkin, vilket innebär att man enligt hälso- och sjukvårdslagens kap. 4§2 har hela ansvaret, men ingen makt. Bosse Nilsson var både klinikchef och professor. Man hävdar att det är omöjligt idag att greppa så stora områden. Men i så fall skulle ju det inte heller gå att vara överchefsdirektör i dagens bysantiska gigantiska landstingsorganisationer. Dagens toppstyrda organisationer är omsorgsfullt riggade med ett antal mellanlager av chefer och strukturer – många hövdingar och få indianer. Det är lätt att rita om organisationsträd efter det för stunden rådande modenyckerna, som verkar pendla mellan att leka affär och att leka militär – i skrivande stund återigen i en sving-fas. Men visst är det intressant att fundera på relationerna mellan makt och ansvar, och vem som har det reella inflytandet. Det är idag frapperande hur snabbt makthavare kan störtas genom sociala medier. Löfvet beskriver också hur han fick en Stockholmsprofessor att i vredesmod lämna en golfrunda vid Nordisk ortopedisk föreningsmöte 1992. Och det redan vid 14:e hålet! Sannerligen en prestation, ty nämnde professor var känd för en alldeles osedvanligt stiff upper lip. Det är en nöjsam och trevlig läsning, speciellt när man kan identifiera dramatis personae, ett myller av karaktärer och profiler. Men endast den som är okunnig i historia nedvärderar sin samtid. Texten flyter, och boken kan varmt rekommenderas för gamla stofiler men även för yngre ortopeder för benäget studium och begrundan.

Olle Svensson

Professor Ortopediska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå


Ian Goldie 1930-2018 Professor Ian Goldie, Stockholm, har avlidit i en ålder av 87 år. Han sörjs närmast av hustrun Yvonne och döttrarna Suzanne och Caroline.

I

an Richard Viking Gordon Goldie, en gentleman och professor av den gamla sorten har gått ur tiden.

Hans föräldrar kom från Skottland och bosatte sig under 1920-talet i Göteborg där Ian föddes, gick i skolan och tog studenten. I Göteborg fullgjorde han sina medicinstudier och han vidareutbildade sig till ortoped vid Sahlgrenska sjukhuset. 1964 försvarade Ian Goldie sin avhandling om ett besvärligt smärttillstånd; tennisarmbågen. Året därpå utnämndes Ian till docent i ortopedi. Han kom därefter huvudsakligen att ägna sig åt artrossjukdomen och dess behandling med ledproteser samt åt reumakirurgi. 1982 erhöll Ian Oscar Ekmans professur i ortopedi vid Karolinska Institutet, en tjänst kombinerad med klinikchefskap vid ortopedkliniken på Karolinska sjukhuset som då var inrymd i en egen byggnad på området, det tidigare Norrbackainstitutet. Tjänsten uppbar han fram till sin pensionering 1995. På sin allra första arbetsdag på kliniken samlade han och skakade hand med hela klinikens personal alltifrån överläkare till sjukvårdsbiträden och vaktmästare. Han kom sedan ihåg allas namn. Man kunde varje dag, i ur och skur, få se professor Goldie, rakryggad och elegant, promenera till eller från arbetet – en dryg promenad mellan Strandvägen och Solna! Ortopedkliniken flyttade över till Karolinska sjukhusets huvudbyggnad och då tågade all sin personal med Ian och orkester och fana i spetsen för orkester över sjukhusparken till tonerna av When the Saints Go Marching in.

Som chef höll Ian stenhårt på kliniken utåt. Internt fanns favoriter men också de som misshagade honom. Han visste att högtidlighålla de akademiska formerna och disputationsdagar var all verksamhet utom jourarbete inställd. Ian hade många internationella kontakter, framför allt inom Europa vilket bland annat visade sig vid sjukhusets 50-årsjubileum 1990 då han ordnade ”Golden Jubilee” med många kända ortopeder från utlandet. Han var också mån om att introducera sina yngre medarbetare i alla internationella sammanhang. Nordisk ortopedisk förening låg Ian varmt om hjärtat och han var dess generalsekreterare under många år. Som yngre medarbetare och kollegor minns vi Ian som en traditionsbärare, krävande, alltid med rödpennan beredd att rätta våra krior och med faderlig fasthet korrigera våra ibland omogna beteenden. Både röd och grön laser hade vi ju hört talas om men nu fick många av oss även uppleva blå laserstrålning: så kallades nämligen den blick från professorns isblå ögon vi kunde drabbas av när vi åstadkommit någon text som inte var tillräckligt välskriven eller på röntgenronden uppvisade någon mindre bra utförd operation. Samtidigt var han mån om sina medarbetare och uppmärksammade kollegornas och personalens högtidsdagar och familjehändelser. Ian Goldie, svensk ortopedis Grand Old Man, kom att betyda mycket för svensk ortopedi i allmänhet och för Karolinska sjukhusets ortopedklinik i synnerhet. Många är vi som kan tacka honom för våra karriärer och vi kommer länge minnas den glans och respekt han skänkte vår ortopedklinik under och även efter sina år som professor där.

Richard Wallensten, Docent Anders Wykman, Docent Ortopediskt Magasin 2/2018 39


Epiphysen

NAPRAPAT FREDRIK BRÄNNSTRÖM tejpar foten på kälkhockeyspelaren Maximillian Gyllsten.

KÄLKHOCKEYLAGET INFÖR MATCH.

GUIDE ROBIN BRYNTESSON och Zebastian Modin, efter Zebastians silver i klassisk sprint.

Min resa mot Paralympics i Pyeongchang 2018 Bergslandskapet i den ryska skidorten Sochi var vackert och spektakulärt. Det var mars månad 2014 och det svenska paralympiska skidlandslaget var på plats, redo och väl förberedda att prestera och vinna medaljer under Paralympics.

S

edan några år tillbaks hade jag varit en del i det svenska serviceteamet som vallachef och tillsammans med vårt lilla sammansvetsade team var vi nu redo för vårt stora mål sedan länge. Det blev ett fantastiskt spel för våra svenska åkare med ett individuellt guld på 15 km klassiskt för Helene Ripa och ett silver i sprintstafett (Helene Ripa och Zebastian Modin). Efter dessa upplevelser i Sochi återgick jag till min vardag i Sverige som AT-läkare vid Örnsköldsviks Sjukhus. Åren har gått och nu fyra år senare, under våren 2018, var jag på väg mot mitt andra vinterparalympics, denna gång i Pyeongchang, Korea. Den stora skillnaden för mig var nu bara arbetsbeskrivningen. Nu hade vallaförklädet, testskidorna och fluorpulvret bytts ut mot medicinväskor och stetoskop. Jag reste nu som medicinskt ansvarig för hela den svenska paralympiska truppen. Det här skulle bli spännande, men också ganska läskigt. Jag tog därmed några veckor ledigt från min tjänst som ST-läkare på ortopedkliniken vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Vad innebär egentligen uppdraget som förbundsläkare åt parasport40 Ortopediskt Magasin 2/2018

förbundet? För mig personligen har det inneburit mycket nya oväntade möten, upplevelser och utmaningar. Varje aktiv har sin unika livshistoria de bär med sig, exempelvis målvakten i kälkhockeylaget Andreas som 2007 på arbetsplatsen begravdes under glödande kalk vilket gjorde att han tvingades amputera ena benet och fick omfattande brännskador. Nu kan Andreas med hjälp av en högteknologisk protes gå precis som någon med två ben, och genom parasport kan han idrotta på internationell nivå.

VAD ÄR PARASPORT? Begreppet parasport, tidigare handikappidrott, är samlingsnamnet för idrott för personer med funktionsnedsättning. Under Paralympics deltar aktiva med olika fysiska rörelsehinder eller synskada. Paralympics arrangeras i direkt anslutning till de olympiska spelen. Ett separat idrottsevenemang inom parasport är Special Olympic Games, där deltar aktiva med olika förståndshandikapp. MEDICINSKA TEAMET, från vänster; Martin Isaksson (läkare), Marie Alm (sjukgymnast) och Fredrik Brännström (naprapat).

En stor del av arbetet som förbundsläkare innan spelen utförs på kvällstid och som många liknande uppdrag utförs detta i princip helt idéellt. Mycket av arbetsuppgifterna har innefattat samtal med aktiva gällande skador eller läkemedel, olika intyg, antidoping och ett projekt för att förebygga infektioner. Jag har egentligen fungerat som ett bollplank för de aktiva kring medicinskt relaterade funderingar. Eftersom alla aktiva har olika fysiska handikapp som exempelvis ryggmärgsskador, ett amputerad ben, ryggmärgsbråck


eller synskada mm så kan såklart även problematiken variera oerhört vilket är väldigt utmanande men samtidigt kul. I förbundet har vi även en medicinsk kommitté där jag medverkat och vi har även flertalet duktiga förbundsterapeuter som hjälper aktiva och lag i olika utsträckning inför och under tävlingar. Stora delar av truppen möttes upp på Arlanda första dagarna i mars inför avfärd mot Korea. Efter 24 timmars resa anlände vi till den paralympiska byn i Pyeongchang. Här på samma plats hade bara några dagar innan de olympiska spelen avslutats, nu var snart ännu ett stort evenemang igång. Att komma in i ”OS-byn” är alltid lite intressant, säkerhet är högsta prioritet när man passerar metalldetektorer och beväpnade vakter vid entrén. Säkerhetspersonalen var särskilt intresserade av mina två medicinväskor som var fyllda med läkemedel och annan medicinsk utrustning, men det var inga problem. Nu var hela truppen samlade, totalt 21 aktiva och lika många ledare.

heter från tidigare spel och arbete med idrottare med fysisk funktionsnedsättning. Vårt arbete i medicinska teamet rivstartade verkligen direkt. Kälkhockeymatcherna tog stora delar av uppmärksamheten, en sport där det verkligen smäller. Axlar som skulle ses över, näsblod, tejpning, sårskador och fotledsfraktur var några saker som vi hanterade. Att medverka på dopingkontroller och besöka det lokala sjukhuset i olika ärenden var annat som tog vår tid. Terapeuterna arbetade även mycket med olika typer av mjukdelsbehandlingar efter träning/tävling/ match. Totalt dokumenterades ca 150 olika kontakter med terapeut och ca 50 st läkarkontakter under spelen, så behovet var stort.

Spelen fortgick och vi i det medicinska teamet gjorde vårt yttersta för att hjälpa våra aktiva och ledare. Det var långa dagar och lite sömn, många timmar på sjukhuset, i behandlingsrummet och i omklädningsrummet på hockeyarenan. Men vi kunde även titta på många tävlingar, njuta av vårsolen i de fina miljöerna, följa spännande curlingmatcher, rafflande kälkhockeymatcher och medverka på skidarenan när vår blinde åkare Zebastian Modin tog silver i skidsprinten. Vi fick även finbesök av kronprinsessan Viktoria som besökte truppen. Efter en vacker avslutning av de paralympiska spelen, med fyrverkerier och uppträdanden, reste vi sedermera hem till Sverige igen den 20:e mars. Mitt första spel som förbundsläkare var över för denna gång och med mig hem har jag fina upplevelser och minnen.

I det medicinska teamet var det utöver jag även sjukgymnast Marie Alm och naprapat Fredrik Brännström, båda oerhört duktiga och med mycket erfaren-

Som läkare medverkade jag även på flera medicinska möten med internationella paralympiska kommittén (IPC) som driver mycket utvecklingsarbete inom parasport internationellt. Mycket av vårt arbete var förebyggande samt hantering av mindre skador och besvär, men vi fick även hantera några mer allvarliga medicinska situationer, bl.a. en situation som resulterade i att en av våra ledare, via SOS-international, fick åka hem till Sverige i förtid.

RÖSTA PÅ ÅRETS HANDLEDARE!

EPIPHYSENS KALENDER

Vem blir 2018 års bästa handledare för unga ortopeder? Alla ST-läkare är

Vi i Epiphysen vill påminna om kurskalendern som vi har tagit fram för STläkare där vi kontinuerligt lägger upp kurser som är relevanta för ST-läkare inom ortopedi. Den går att hitta på www.kurskalender.nu, tipsa gärna era STläkare!

nu välkomna att lägga sin röst på den specialist i ortopedi som de tycker förtjänar priset. Enklaste sättet är att gå in på ortopedi.se och klicka vidare till röstningsformuläret på Epiphysens hemsida. Förra året vann Tor Melander från Danderyds sjukhus den prestigefyllda utmärkelsen. Vem som vinner i år avslöjas under Epiphysens programpunkt på Ortopediveckan i Karlstad. Tack för er hjälp!

Martin Isaksson

ST-läkare, Ortopedkliniken Norrlands Universitetssjukhus

Kalendern uppdateras av oss inom Epiphysen när vi får reda på nya kurser, varför vi gladeligen emottar tips på kurser som vi inte lagt upp i kalendern eller att ni säger till om ni på kliniken anordnar en kurs som är öppen att söka för andra så lägger vi direkt in den. Lättast är att mejla på epiphysen@ortopedi.se Förhoppningen från vår sida är att detta ska kunna bli ett fungerande verktyg framöver för ST-läkare när de letar kurser samt även för kursgivare att se att kurser inte krockar allt för ofta.

”Årets slipsten” Vilken klinik har gjort bästa ST-utbildningen?

insatsen för att vässa

Efter kampanjen ”Ge kniven vidare” vill Epiphysen lyfta fram goda exempel på kliniker som har gjort något smart för att förbättra utbildningskvaliteten för ST-läkare. Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning. Berätta om vad ni har gjort och hur ni genoförde förändringen. Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopedveckan i Karlstad. Nominera ert förbättringarbete senast 29 augusti via e-post till epiphysen@ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten” och låt era insatser inspirera andra kliniker.

Epiphysens styrelse Ortopediskt Magasin 2/2018

41


SOF-nytt

?

Bakjoursfrågan 2/2018 En 25-årig tidigare frisk patient har i samband med en bilolycka ådragit sig en isolerad armbågsskada av typen du ser på ct-snittet här. Klassificera skadan, förklara det initiala omhändertagandet och den definitiva behandlingen.

Skicka r till: ditt sva opedi.se ort onen@ en senast d 2018. 14 sept

redakti

Tack till Daniel Fell Specialist i ortopedi, Karolinska Universitetssjukhuset.

Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetsstipendium 2018 Syfte: Att stimulera forskning och fortsatt utveckling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, genom att uppmärksamma och belöna ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador. Stipendiet tilldelas en eller flera kliniker/enheter vars medarbetare belönas. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mottagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske. Regler: Reumatikerförbundet och Svensk ortopedisk förenings Patientsäkerhetsstipendium utdelas årligen till en eller flera kliniker/ enheter. Sökanden ska till Svensk ortopedisk föreningen (SOF) sofkansli@ortopedi.se senast 18:e augusti 2018 lämna in en ansökan innehållande en egen motivering som visar hur sökanden uppfyller de angivna kriterierna. Ansökan ska författas enligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida. Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv. Man bör ange en eller flera indikatorer som kan antas korrelera med uppnått resultat och visa på skillnaden som uppnåtts under genomförandet. Indikatorerna bör vara generaliserbara för att arbetet ska kunna användas även på andra kliniker/enheter. SOF:s styrelse beslutar senast den 1:a augusti samma år en eller flera lämplig(a) stipendiemottagare. Reumatikerförbundet informeras av SOFs kansli. Total stipendiesumma uppgår år 2018 till 25 000 kronor. Praktiskt: Mottagaren/na annonseras under Ortopediveckan och överlämnandet av stipendiet sker i samband med Ortopediveckan. Redovisning av hur stipendiet har använts sker skriftligen, till SOF:s styrelse, senast ett år efter överlämnandet av stipendiet. SOF:s styrelse vidarebefordrar redovisningen till Reumatikerförbundet.

42 Ortopediskt Magasin 2/2018

Ingen vinnare av Bakjoursfrågan 1/2018: Antingen var förra bakjoursfrågan för svår, eller så var våra läsare inte riktigt på hugget. Tyvärr har vi ingen vinnare att presentera, utan får bara avslöja det rätta svaret:

Rätt svar Bakjoursfrågan 1/2018 Armbågen har luxerat och caput radii har orsakat avulsionskadan. Lesionen kallas Osborne-Cotterill och det är i hög grad associerat till en posterolateral instabilitet i etterförloppet om man inte undvikt nya trauman med subluxationer/ luxationer under läkning rehab tiden I det korta perspektivet inmobilisering ett par veckor i gips i flekterat läge 90 gr eller mer, sedan start av mobilisering, där armbågen ska hållas konkurrent under rehabiliteringen dvs man ska undvika sublux. Man bör värdera pat armbågsstabilitet efter genomgången rehabilitering för att bedöma ev postero-lateral instabilitet.


SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

CeramTec Scandinavia Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Episurf Medical AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Nya SOFmedlemmar Jabr Al Refai, Östersund Anna Börsholm, Örnsköldsvik Algirdas Petrauskas, Lycksele Camilla, Sjögren, Kungälv Hussein Alkhaled, Lidköping Oscar Sjölin, Ljungby Grzegorz Pietz, Umeå Johan Ljungdahl, Västerås Helena Ek, Karlstad Anna Nyström, Sundsvall Erika Sjöberg, Stockholm Marsel Toplic, Eskilstuna Hampus Janko, Varberg Frida Boström, Skellefteå Antti Pirhonen, Kungälv Dan Bergkvist, Malmö Omeir Jaber, Västerås Alice Bäckman, Karlskrona Anna Tholson, Östersund Jakob Hermodsson, Mölndal Youssef Tokmaji, Eskilstuna Maria Biesert, Ljungby Helena Svensson, Eskilstuna Sebastian Haby, Visby Johannes Belstock, Norrköping Mark Maricic, Växjö Johannes Steinwall, Jönköping Jens Nilsson, Helsingborg Basel Abed Alaziz, Linköping Ida Hansson, Jönköping Philip Bazala, Malmö Henrik Kjellgren, Eksjö Johan Norqvist, Östersund Kári Sigurdsson, Lund Jens Sandström, Östersund Malin Engbom, Västerås Martin Sköldberg, Jönköping Ilke Malak, Malmö

SOIF-nytt

Landets första överortopedingenjörer Sahlgrenska Universitetssjukhuset har utsett landets första överortopedingenjörer. Syftet med utnämning till överprofession är att öka den vetenskapliga kompetensen i vården. Vid avdelningen för ortopedi, Institutionen för kliniska vetenskaper finns Roy Tranberg, Ulla Hellstrand Tang och Roland Zügner. Roy disputerade med avhandlingen “Analysis of body motions based on optical markers: accuracy, error analysis and clinical applications” och Roland med avhandlingen “Gait and motion analysis of hip arthroplasty. Validity, reliability and longterm results”. Det ortopedtekniska arbetet är i hög grad ett teamarbete med andra professioner. Det märker Roy och Roland när patienter genomgår en rörelseanalys eller tryckmätning. Med hjälp av rörelseanalys höjs kvaliteten i vårdarbetet när patienter med t.ex. cerebral pares, stroke och gångsvårigheter utreds före och efter

behandling. Ulla praktiserar i klinisk vardag rön från avhandlingen “The diabetic foot – assessment and assistive devices”, i vilken struktured undersökning vid ortopedteknisk försörjning betonas. Vilken betydelse har utnämningen för din kliniska forskning, Roy? – Det tydliggör än PÅ BILDEN SES nyutnämnda legitimerade överortopedingenjörer, Roy mer kopplingen mellan forskning och Tranberg och Ulla Hellstrand Tang samt legitimerad översjukgymnast Roland Zügner. klinisk verksamhet, vilket i sin förlängning kommer våra patienter till nytta. fortsatt nyfiken på vården av höftprotesopererade patienter, säger Roland. Vilken inriktning har din nuvarande forskning, Roland? Ulla Hellstrand Tang – Att färdigställa studier som har fått Roy Tranberg vänta och att handleda studenter. Jag är Roland Zügner Ortopediskt Magasin 2/2018 43


SOIF-nytt

SOIF & OTB Våren är i skrivande stund snart över och vi går med stora steg in mot sommarmånaderna. Det betyder även att vi snart kommit till slutet av arbetsåret så jag skulle vilja ge er en liten feedback på det arbete vi i styrelsen gjort gällande det pågående samtalen kring bildandet av en paraplyorganisation för den ortopedtekniska branschen i Sverige. Vi valde initialt att starta diskussionerna mellan SOIF och OTB och om utfallet blir positivt så kommer vi att bjuda in de övriga yrkesföreningarna. Vi gjorde ett utskick om detta men jag vill trots detta ta tillfället i akt och ge er en uppdatering. Enligt beslut på årsmötet så har vi gått vidare i diskussionerna kring ett utökat samarbete mellan SOIF och OTB. Tanken är att detta görs genom att skapa en ny paraplyorganisation för hela den ortopedtekniska branschen, där alla delar av branschen, serviceenheterna, tillverkare/leverantörer samt yrkeskårerna, finns representerade i en ny styrelse för denna paraplyorganisation.

MELLAN FÖRELÄSNINGAR GAVS tid att besöka utställarna och ta del av nya rön och produkter.

Förhoppningen är att vi genom en ny gemensam branschorganisation kan driva och utveckla branschen på ett positivt sätt och genom detta stå starkare gentemot våra uppdragsgivare och myndigheter. Det verkar uppenbart att många av våra utmaningar är gemensamma, och en större organisation som samlar alla aktörer bör ha större möjlighet att påverka framtida utveckling. Arbetshypotesen är att SOIF ska finnas kvar som förening under det nya paraplyet men nu med ett tydligt fokus på vidareutbildning och forskning samt arbetet med utdelning av medel till stipendier och forskningsfond. De ekonomiska medel som SOIF har byggt upp under åren kommer genom ett avtal att tydligt knytas till de stipendier och fonder som föreningen delar ut. Vidare har en arbetsgrupp för vidareutbildning av ortopedingenjörer tillsatts där förhoppningen är att vi tillsammans kan hitta ett koncept kring vidareutbildning som både arbetsgivarna och vi som yrkeskår kan skriva under. Målet är att denna vidareutbildning på sikt ska kunna kopplas till en positiv löneutveckling för individen, varför det är av yttersta vikt att vi kan förankra konceptet hos alla parter.

SIGNALTOLKNING PÅ OSSEOINTEGRERAD transhumeral-patient med TMR.

Även OTB kommer finnas kvar, och har då fokus på de frågor och utmaningar som först och främst berör leverantörer och serviceenheter. De frågor som anses beröra hela branschen kommer lyftas till den nya paraplyorganisationen. Precis som hittills kommer värdet av samarbetet vara beroende av aktivt deltagande från alla medlemmar i organisationen. Vi uppskattar respons och inlägg från alla er som kan tänka er bidra till en stark och enad ortopedteknisk bransch i framtiden.

IMPLEMENTERING AV ROBOTTEKNOLOGI för signalöverföring och sensomotoriska synergier.

Med önskan om en skön sommar och väl mött på den NOK 2018 i Köpenhamn i september.

Isak Haapaniemi Leg. Ortopedingenjör Ordf. SOIF

44 Ortopediskt Magasin 2/2018

FOTO: Mostphotos AGONIST-ANTAGONIST MYONEURAL interface.


Framtiden är här En brokig samling av kirurger, terapeuter, ortopedingenjörer och forskare från hela världen samlades i Wien, Österrike den 9-12 maj för den andra tvärfackliga konferensen Innovations in Amputation Surgery & Prosthetic Technolohies, IASPT.

B

land föreläsarna fanns de ledande namnen inom ämnena, så som Rickard Brånemark, Munjed Al Muderis, Oscar Aszmann, Dario Farina, Hugh Herr bara för att nämna några. Det vetenskapliga programmet var gediget och innefattade allt mellan möjligheten att via länk vara med i operationssalen där en OPRA osseointegration med Targeted Muscle Reinnervation, TMR, genomfördes, workshops om signaltolkning och transduktion, föreläsningar och diskussioner kring ossoeintegration, myo-neurologisk interface, sensorisk feedback, protesrehabilitering, armtransplantation, evidensstudier samt nya rön inom både kirurgisk ortopedi samt ortopedteknik. Mellan föreläsningarna och workshoperna gavs dessutom tillfälle att besöka utställningen och träffa kollegor från när och fjärran. Torsdagen ägnades åt workshops kring signaltolkning, signaltransduktering samt signalträning och rehabilitering. Ny forskning och teknologi har gjort att vi tagit ganska stora steg framåt de senaste åren. Både när det gäller hur vi kan tolka de signaler vi redan idag kan utvinna ur de elektoder vi använder för styrning av myo-elektriska armproteser, men även när det gäller nya sätt att utvinna signaler genom intramuskulära elektroder. Genom kommersiellt tillgängliga system med “patern recognition” kan vi redan idag tolka signalerna för att simultant kunna styra olika rörelser. Men med intramuskulära elektroder och Targeted Muscle Reinnervation, TMR, så kan vi ta det ännu längre och dessutom få sensorisk feedback. Tekniken möjliggör feedback så att brukaren kan få “känsel” i sin proteshand/arm samt att komplexa rörelser av protesen helt plötsligt blir, inte bara möjligt, utan naturligt för brukaren. Detta då man utnyttjar och tolkar de naturliga nervimulserna iställer för att fånga upp perifera *generella’ impulser. Detta befinner sig fortfarande på forskningsstadiet men förhoppningsvis så kan detta bli en kommersiell verklighet inom en inte allt för avlägsen framtid. Ur ett ortopedtekniskt perspektiv så kommer signaltolkning och signalöverföring att ställa nya krav på oss och hur vi optimerar användandet av en protes. Många av utmaningarna kommer finnas i träningen och rehabiliteringen av brukaren. Med mer komplexa rörelsemönter så kommer vi tvingas använda nya arbetsmetoder för hur vi tränar med brukaren. Ny mjukvara och program för detta finns och nu gäller det bara att få dessa kompatibla och kommersiellt tillgängliga. Ett av de stora ämnena på kongressen var osseointegration. Om vi går tillbaka i tiden bara något så ansågs nog osseointegration av många vara en utopi som bara kunde fungera i en klinisk miljö eller i bästa fall på vissa mycket noga utvalda patienter. Men under de senaste åren har utvecklingen tagit stora steg och vi kan idag se tre kliniskt tillgängliga implantatsystem på marknaden, OPRA, ILP samt OPL. Utöver dessa så befinner sig ett antal system under utveckling. Med fler tillgängliga system har nu kirurgerna fler alternativ till de patienter som har svårigheter med konventionella proteshylsor på grund av smärta, hudproblematik eller komplex stumpgeometri. Vi som svenskar kan vara mycket stolta över Rickard Brånemark och hans team med Max Ortiz Catalan i spetsen där Rickard varit den som gått i bräschen för osseointegrationen och som fortsatt driver

utvecklingen framåt inom både osseointegration och signaltolkning. Ett patientfall som stack ut var Jim Ewing. Han föll då han klättrade på Cayman Islands och tvingades till en transtibial amputation, men istället för en traditionell amputation så gjordes en amputation med Agonist-Antagonist Myoneural Interface, AMI. Man gjorde en mekanisk koppling mellan de naturliga agonist-antagonist musklerna och därigenom gavs ett dynamiskt alternativ till ett isometriskt handhavande av muskulaturen vid en standardamputation. Utöver detta gjordes även en ’Regenerative Peripheral Nerv Interface’, RPNI, där de perifera nervändarna inbäddas i muskelfibrer (som togs från vastus lateralis) där muskulaturen fungerar som en förstärkare av nervsignalen. Detta tillsammans med en ny prototyp till protesfot som forskarteamet på MIT under ledning av Hugh Herr tog fram, så kunde Jim genom elektroder kopplade till RPNI styra sin protesfot helt naturligt i alla plan. Men även utan denna prototypprotesfot så kan Jim styra sin “vanliga” protes på ett fantastiskt sätt och har återgått till klättring. En av de stora sakerna som jag tar med mig från denna kongress är behandlingen av fantomsmärta och neurom genom TMR. Jag tror att många av oss känner igen den problematik som både fantomsmärtan och neurom ger och hur detta kan begränsa brukanen i dess protesanvändande. I en gemensam studie gjord av Northwestern University, Chicago, Ohio State University, Colombus och Walter Reed National Military Medical center i Bethesda, tittade man på kopplingen mellan både fantomsmärta och neurologisksmärta och TMR. Då man vid en TMR kirurgiskt kopplar ihop den avkapade nervänden till en överbliven motorisk nerv tycks nerven få en uppgift till motsats till en traditionell amputation då den avkapade nervänden lämnas intramuskukärt. Genom att nerven får en “uppgift” så tycks den inte bilda neurom samt att fantomsmätra minskat betydligt eller i vissa fall har försvunnit helt. Då man tydligt kunde göra en koppling mellan just den minskade smärtan och TMR så föreslår man att TMR bör övervägas som en behandling av fantomsmärta och neurologisksmärta post amputation. Fyra mycket intensiva dagar fyllda med spännande nya rön. Mycket av detta är tekniker och koncept som ligger i framtiden men vissa saker borde kunna vara applicerbart inom en snar framtid. Men det dessa dagar ger är ett hopp om en framtid som ger amputerade en bättre funktion och en ökad grad av självständighet.

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör Ordf. SOIF

Ortopediskt Magasin 2/2017 45


ERNEST N. MORIAL CONVENTION CENTER vid Mississippifloden härbärgerade årets AAOS möte.

AAOS i New Orleans

Fyra år går snabbt. Rasande snabbt! När vi på vägen till hotellet passerade kvarteren kring French Quarters och Bourbon Street, med för USA typisk äldre sydstatsarkitektur, kändes det som i går. Men det är faktiskt fyra år sedan American Society of Orthopedic Surgeons (AAOS) senast höll sitt årliga möte i staden. Och direkt när vi landade, kunde vi konstatera att stadens själ bevarats.

J

azzens, diximusikens och bluesens stad:

Come on everybody take a trip with me, down the Mississippi down to New Orleans, with a honeysuckle hanging on a honeysuckle vine, well love is blooming there all the time. Every southern belle is a Mississippi queen, down the Mississippi down to New Orleans. Come on take a stroll down to Basin street, Listen to the music with the dixieland beat, yeh, I say, the magnolia blossoms fill the air, and you ain’t been to heaven if you ain’t been there. Honeysuckle hanging from a hollow tree, down in Mississippi down in New Orleans Dessa strofer från en av bröderna Jake (John Belushi) och Elwoods (Dan Aykroyd) hyllningar till New Orleans i 46 Ortopediskt Magasin 2/2018

kultfilmen ”Blues Brothers” från 1980, fångar stadens stämning. Visserlgen refererar man oftast till staden som Louis “Satchmo” Armstrongs födelseort och jazzens vagga, men även bluesmusiken får en framträdande plats. Liksom cajunmat! Och fest! Detta då staden årligen anordnar amerikas mest berömda festival, Mardi Gras, eller “Fat Tuesday,” då populära parader som Endymion, Bacchus, Zulu och Rex vänder upp och ner på staden. Dessa dagar är hela New Orleans en enda stor smältdegel av partajande turister. Och även nu, veckor efter själva festivalen, strövade uppsluppna besökare runt i de centrala kvarteren, denna vecka uppblandad med ortopeder från hela världen.

ORKANEN KATRINA

Men staden reflekteras inte bara i Mardi Gras. Det finns även djupa sår i stadens själ. I augusti 2005 drabbades södra USA, framförallt delstaterna Louisiana,

Mississippi och Alabama men även Florida, av en naturkatastrof. Denna förändrade stadens framtid. Orkanen Katrina anses vara en av de kraftigaste tropiska cykloner som registrerats på västra halvklotet. New Orleans, belägen tio mil uppströms från Mississippiflodens mynning i Mexikanska golfen, och med delstaten Louisiana största folkmängd, drabbades extra hårt. Staden ligger delvis under såväl havsytans som Mississippiflodens nivå, och skyddas därför från översvämning av stora vallar (levéer) och ett sinnrikt pumpsystem. Med detta räckte inte när Katrina knackade på. Skyddsvallarna mot Lake Pontchartrain brast när stormfloden tog i. Detta medförde att staden dränktes. Mer än 1800 människor omkom och 80% av staden hamnade under vatten. En stor del av befolkningen blev hemlös. Många av de familjer som evakuerades har fortfarande inte vågat, eller haft möjlighet, att återvända.


BRÖDERNA JAKE OCH ELWOODS hyllning till New Orleans i kultfilmen ”Blues Brothers”.

ORDFÖRANDEMÖTE mellan NOF och SOFs ordförande, avgående AAOS ordförande William J. Maloney (nummer 2 från höger) och tillträdande ordinarie AAOS ordförande David A. Halsey (längst till höger) och tillträdande vice ordförande Kristy L. Weber (längst till vänster).

Före orkanen var stadens befolkning 485 000 (med förorter ca 1.3 miljoner), året efter orkanen Katrina 230 000. Många företag i regionen flyttade efter naturkatastrofen sina huvudkontor till andra städer, då man befarar att katastrofen kan upprepas. Och med den globala uppvärmningen och stigande havsnivån som nu sker, är frågan snarare när, än om, en ny katastrof kommer att inträffa. Därför har stora ansträngningar gjorts för att mildra de skador en ny orkan kan åstadkomma. De som är intresserade att få insyn i ett sådant förebyggande arbete kan titta på videon ”Left to Louisiana’s Tides - a Village Fights for Time” (https://nyti. ms/2sUdZ2i).

förening (NOF), övriga länders ordförande, samtidigt som årets gästnation, Italien, fick berätta om hur man byggt upp ortopedin i sitt hemland. Vid Presidental Reception på ”World War II museum” och vid invigningsceremonin, där vid båda tillfällena alla länders ordförande träffades, minglade vi med kollegor och representanter för olika länders ortopediska intresseföreningar. Där byggde vi under avspända förhållanden upp nya kontakter. Vi hann även med ett möte med AAOS internationella delegation, där vi diskuterade framtida samarbetsprojekt, samt att vid kommande möte lyfta fram NOF med dess verksamhet som speciell gästorganisation. Allt för att öka kunskapen och intresset för ortopedi i vår region av världen. Slutligen lyckades vi få ihop såväl ett dagsmöte som en avslappad arbetsmiddag i French Quaters där de i NOF:s styrelse som var på plats deltog. Vid dessa träffat diskuterade vi framtida strategier inom NOF och finslipade planerna inför det kommande Reykjavikmötet.

DET PERSONLIGA MÖTET

Men denna vecka glömde vi alla tankar på orkanprofylax. I stället stod frakturprofylax i förgrunden. Men även annan ortopedi. Även om mycket av dagens kunskap kan hämtas via de nya nätbaserade medierna, är det fortfarande svårt att uppnå de effekter som det personliga mötet medför. Därför har ortopedkongresser sitt berättigande. Förutom alla kollegor som man träffade under mötets olika sessioner, hade vi som representerade svensk och nordisk ortopedi, ett antal möten inbokade. Under ett frukostmöte träffade undertecknad, som ordförande i svensk ortopedisk förening (SOF), och Li Felländer-Tsai, som ordförande i Nordisk ortopedisk

ÅRETS TRENDER

Varje möte sätts någon ny fråga i fokus. Vad var då det nytt för i år? Det som kanske fick störst fokus var den alltmer besvärande opioid-krisen i USA. I dag blir många fler missbrukare i USA via medicinförskrivning, än genom köp på en smutsig bakgata. USA och Tyskland är i dag de två länder som har

det i särklass största problemet med missbruk via denna ingångsport. Men globalt finns det ett omvänt opioidproblem. Många länder saknar tillgång till läkemedlet, något som medför att patienter i dessa länder inte får den smärtlindring de är berättigade till. Under nämnda sessionerna visade tydliga siffror att de som före ett ingrepp står på opioider har mycket större risk att råka in i ett missbruk än de som får opioider insatta i samband med ingreppet. Och då kanske man ska börja med detta före kirurgen sätter kniven i skinnet. Mättar man receptorerna före smärtstimulering, verkar den postoperativa smärtan bli mindre och patienten får en enklare och snabbare rehabilitering. Det viktigaste är dock att sluta med medicinförskrivningen så snart som möjligt. Nya siffror visar nämligen att ett beroende kan uppkomma mycket snabbare än vad man tidigare räknat med, redan efter 1-2 veckor. Är sedan patienten kvar i opioidbehandling efter 2-3 månader, ja då har 50% av dessa fortfarande ett opioidbehov efter fem år. Slutsatserna blev inte förvånande att smärtbehandling måste individualiseras efter person och tillstånd. Många föreläsare framförde tankar att man skulle vara liberalare med blockader, lokalanestetika, epidural- och spinala blockader, för att hämma smärtimpulser till hjärnan, allt för att komma ifrån opioidbehandling. Man undrar därför Ortopediskt Magasin 2/2018 47


BOURBON STREET i French Quarters befolkades kvällstid av kongressdeltagare på jakt efter dixiemusik och cajunmat.

om de standardiserade läkemedelskorten som hos oss kryssas i vid inskrivningen, alltid är det bästa för patienten.

PLATELET-RICH PLASMA (PPP) OCH STAMCELLER

Ett annat område man under årets möte lyfte var den explosion av biologisk behandling som pågår. För en svensk ortoped häpnade man över spridningen och användningen av ”platelet-rich plasma (PPP)” och stamceller. I dag använder 317 centra i USA dessa tekniker. Med det svaga stödet som finns i litteraturen! Och detta används i den kliniska verksamheten utan uppföljande protokoll och utanför vetenskapliga studier. Vi fick höra att man skulle ge PPP till alla de som opereras för degenererade rotatorkuffar, till de med tendinoser och frikostigt till de med begynnande knäartros. Vid en direkt fråga varför man var så frikostig med behandlingen, trots svagt stöd i litteraturen, svarade en av potentaterna på podiet – ”för att patienten vill det”. Flera föredragshållare menade att vi lätt kan få celler att växa medan problemet är att vi inte har varit framgångsrika att få dem att stanna på den plats vi önskar. Min reflektion är att pågående forskning inom området är spännande, och med de indikationer som ändå finns för en viss effekt vid ett antal åkommor, helt adekvat. Däremot att man påvisar en stor användning som sker utan protokoll och som för patienten presenteras som att detta är klinisk etablerad behandling, skulle oroa mig djupt om jag vore ansvarig för sjukvården i landet. Någon föredragshållare hade testat vilken information 48 Ortopediskt Magasin 2/2018

SVENSKA DELEGATER I UTSTÄLLNINGSHALLEN; Li Felländer-Tsai (Stockholm), Alexander Oxblom (Södertälje) och Anna Apelqvist (Kristianstad).

som ges till patienterna genom att ringa till ett stort antal kliniker. Som presumtiv patient hade hen då fått information ”vi har behandlat hundratals patienter, alla med god effekt”. När hen krävde mer specifik information och referenser till vetenskaplig förankring, la man bara på luren.

INFORMERA DIN PATIENT BÄTTRE

En tredje vinkling som fick stort utrymme, och som lanserades som en nyhet, var att dåligt informerade patienter uppnår sämre kirurgiskt resultat. För oss i Sverige är detta ju efter Göteborgsgruppens höftplastikregisterpublikationer ingen nyhet. En studie rapporterade att så många som 2/3 av patienterna upplevde sig otillräckligt informerade. Och då uppnådde man ett sämre kirurgiskt resultat. Slutsatserna blev att kirurgen kanske inte direkt slarvar med informationen, utan att vi inom professionen underskattar hur mycket patienten förstår av sin sjukdom och sin behandling. I en annan rapport, innefattande 551 patienter med knä- och höftartros, lumbal spinal stenos och lumbalt diskbråck, nådde bara 36% av patienterna upp till de fördefinierade kraven på ett informerat patientcentrerat beslut. Och efter sex månader var det så många som 30% som inte kände att de fått den behandling som de önskade (i huvudsak önskade man då kirurgisk behandling). De patienter som hamnade i gruppen välinformerade var i större omfattning nöjda med sin behandling (71% vs 35%; P = .0003), accepterade bättre den smärta de upplevde efter operationen (77% vs 42%; P = .0003) och ångrade i mycket lägre omfattning valet av behandling än de som inte

kände att de fick medverka vid beslutet (5% vs 15%; P = .0006). Huvudförfattarens budskap var solklart. Ska vi uppnå avsevärda förbättringar i vår behandling, är det nödvändigt att arbeta mer patientcentrerat och involvera patienten i besluten. Vi måste informera bättre och komma överens med patienten om lämpligast behandling. Känner och förstår patienten att den givna behandlingen är den bästa i just denna situation, kan vi uppnå mycket större förbättring, än att försöka hitta en ny platta eller ny protes. Med dessa tankar i ryggen väntar vi nu med spänning på vad nästa års möte i Las Vegas ska komma med för nyheter.

Magnus Karlsson Ordförande SOF


Urinvägsinfektioner Så minskade de förekomsten av en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna

VERKSAMHETSOMRÅDE ORTOPEDI, Skånes Universitetssjukhus, tilldelades Reumatikerförbundets patientsäkerhetsstipendium för år 2017 för arbetet för minskad förekomst av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Stipendiet överlämnades vid ett besök i Malmö i januari 2018 och på bilden är mottagarna tillsammans med representanter från Reumatikerförbundet. DATA HÄMTAD FRÅN Infektionsverktyget, det nationella IT-stödet för uppföljning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning, visade en dramatisk minskning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. På bilden visas de vanligaste vårdrelaterade infektionerna året före och efter införandet av nya KAD-rutiner.

Urinvägsinfektion är en undvikbar vårdskada – det har tydligt visats i ett prisbelönat projekt inom verksamhetsområde ortopedi, Skånes Universitetssjukhus.

P

å ortopediska kliniken vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö och Lund vårdas årligen över 5000 patienter. Omkring hälften av patienterna får under sjukhusvistelsen en urinvägskateter, ofta i samband med operation. Kateterrelaterad urinvägsinfektion är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och medför ökat sjuklighet, lidande för patienten, förlängd vårdtid samt ökade kostnader. Efter att medarbetarna på avdelningarna uppmärksammat att det saknades tydliga riktlinjer angående användning av urinvägskateter bildades en arbetsgrupp med uppdraget att ta fram enhetliga rutiner. Först gjordes en litteratursökning för att få fram ett kunskapsunderlag och baserad på det utarbetades ett förslag till PM som efter tvärprofessionella diskussioner antogs på kliniken. Klinikens PM innehåller nu tydliga medicinska indikationer för inläggning av urinkateter, samt riktlinjer för inläggningsmetod, avveckling, uppföljning av blåsvolym och

åtgärder vid urinretention. Det nya arbetssättet implementerades på kliniken i mars 2016. Inför detta informerades medarbetarna på avdelningarna om riskerna med urinkateter, vårdrelaterade urinvägsinfektioner och övertänjd urinblåsa. All personal fick ta del av de nya riktlinjerna och möjlighet att ställa frågor inför införandet. För ökad tvärprofessionell delaktighet och fortsatt följsamhet till de nya riktlinjerna visualiseras nu patienter med urinkateter på avdelningens pulstavla, och vid den gemensamma pulsronden väcks dagligen frågan om avveckling. Det nationella Infektionsverktyget används för att följa infektionsfrekvens och antibiotikaanvändning på kliniken. Det senaste året innan de nya riktlinjerna antogs fick i genomsnitt 22 patienter varje månad en vårdrelaterad urinvägsinfektion under sin vårdtid (4,6% av vårdtillfällena). Efter införandet sjönk antalet till tolv patienter varje månad (2,5% av vårdtillfällena), vilket motsvarar en minskning på över 40%. Glädjande var att även antalet patienter som fick diagnosen samhällsvärvad urinvägsinfektion minskade. Genom projektet har målet att minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfek-

tioner uppnåtts, samtidigt som tydliga rutiner för att förhindra skador till följd av övertänjd urinblåsa har införts. Vi uppskattar att inom vårt verksamhetsområde har de nya riktlinjerna årligen sparat över 100 patienter det lidande som en urinvägsinfektion medför. Vi rekommenderar varmt andra enheter att sätta fokus på att få bort katetern och att synliggöra resultaten genom mätningar.

Caroline Elmér

Projektansvarig sjuksköterska caroline.elmer@skane.se

Anna Stefánsdóttir

Sektionschef anna.stefansdottir@skane.se Ortopediskt Magasin 2/2018 49


FRED RIK STRÖ MQV IST

Årets avhandling

Lumbar Disc Hern

clinically significant difference” (minsta skillnad som har klinisk betydelse) och att patientnöjdheten var hög. Vi drog slutsatsen att de statistiska skillnader vi fann är av underordnad klinisk betydelse och att diskbråckskirurgi är ett utmärkt behandlingsalternativ även70 hos äldre patienter.

M

individer som Studie 2, värderas könsskillnader före- och efter diskbråcksoperation i ländryggen. Vi fann att kvinnor planeras för diskbråcksoperation först med mer smärta, kortare gångsträcka och lägre livskvalitet än män. Diskbråcksoperation medförde likartad signifikant och kraftig klinisk förbättring avseende smärta, gångsträcka och livskvalitet hos båda könen. Även om förbättringen var likvärdig, medförde det sämre preoperativa tillståndet hos kvinnor att de även ett år efter diskbråcksoperationen var sämre än männen. Även i denna studie är de numeriska skillnaderna små och sannolikt av underordnad klinisk betydelse då både kvinnor och mäns förbättring översteg ”minimal clinical difference” och då båda könen uppvisade hög och likvärdig patientnöjdhet. Vi drog slutsatsen att diskbråckskirurgi är en bra behandlingsmetod hos både kvinnor och män men ställde också frågan om man bör omvärdera när kvinnor ska remitteras till lumbal diskbråckskirurgi.

ålet med mitt avhandlingsarbete var att fylla denna kunskapslucka genom att kartlägga hur kön och ålder är kopplat till operationsresultatet samt hur den tidiga postoperativa perioden utfaller, detta för att kunna ge patienterna bättre information innan operation. God preoperativ information har nämligen visats medföra realistiska patientförväntningar och en högre andel nöjda patienter. Studie 1-3 baseras på data från Svenska Ryggregistret (SweSpine). SweSpine innehåller prospektivt insamlade pre-och postoperativa data där tonvikten ligger på patientrapporterade utfallsdata. Studie 4 är en prospektiv observationsstudie av diskbråcksopererade patienter vid Skånes Universitetssjukhus. I Studie 1 värderas operationsresultatet hos

barn och ungdomar som genomgått en förstagångsoperation för diskbråck i ländryggen t.o.m. 20 års ålder. Som grupp uppvisade dessa 272 individer före operation påtaglig smärta i både ben- och rygg, kort gångsträcka och nedsatt livskvalitet. Diskbråcksoperationen var associerad med låg komplikationsfrekvens samt en signifikant förbättring i alla utvärderade parametrar. Vid uppföljning ett respektive två år efter kirurgi uppvisade gruppen en livskvalitet likvärdig med en nationell åldersmatchad referenspopulation. Vi drog slutsatsen att diskbråckskirurgi är ett utmärkt behandlingsalternativ även hos unga patienter. I Studie 2 värderas hur operationsresultatet

efter diskbråckskirurgi i ländryggen bland 11 237 patienter är associerad med ålder vid kirurgi. Patienter i högre åldrar hade svårare symtomatologi före operation, avseende såväl smärta, funktion som livskvalitet. Alla åldersgrupper förbättrades efter kirurgi men i lägre grad med ökande ålder. Som en följd av detta var ettårsresultaten statistiskt signifikant lägre hos äldre än yngre patienter. Noterbart är att de numeriska skillnaderna mellan patienter i olika åldrar var små, att förbättringen i alla åldersgrupper översteg det som i litteraturen har beskrivits som ”minimal 50 Ortopediskt Magasin 2/2018

CES | LUND UNIV

ERSIT Y 2017

9 789176 19450 8

Varje år utförs ökande antal operationer till följd av degenerativ ländryggssjukdom. I Sverige utgör diskbråckskirurgi ca 30% av denna volym, något som motsvarar fler än 2000 diskbråcksoperationer per år. Diskbråckskirurgi är i många avseenden välstuderad men trots stor operationsvolym, saknas kunskap inom vissa områden.

Lund Univeristy, Facult y of Medicine Doctoral Disser tation Series 2017:70 ISBN 978-91-761 9-450 -8 ISSN 1652- 8220

iation Surgery

CLINICAL SCIEN

iation Surgery

“Lumbar disc herniation surgery

Lumbar Disc Hern

FREDRIK STRÖMQVI ST DEPA RTMENT OF ORTHOPED ICS |

I Studie 3, som baseras på samma grupp av

I Studie 4, värderade vi den omedelbara

postoperativa förbättringen hos diskbråcksopererade avseende smärta och livskvalitet från före- till två veckor efter operation. 50 diskbråcksopererade patienter vid Skånes Universitetssjukhus följdes genom täta intervjuer. Före operation uppvisade gruppen en smärtbild och livskvalitet jämförbar med nationella data. Diskbråcksoperation medförde en signifikant förbättring av samtliga utvärderade parametrar. Smärtan i benet uppvisade jämfört med de preoperativa värdena en statistisk signifikant förbättring redan första postoperativa dagen, ryggsmärtan första två veckorna efter operationen medan livskvaliteten förbättrades med signifikanta förändringar både under första och andra postoperativa veckan. Två veckor efter operation rapporterar patienterna ryggoch bensmärta samt livskvalitet jämförbart med nationella ettårsdata efter denna typ av kirurgi. Vi drog slutsatsen att diskbråckskirurgi är en bra behandlingsmetod som i princip redan efter två veckor uppnår förväntat slutresultat.

RESULTAT • Slutresultatet efter lumbal diskbråcksoperation är på ett nationellt plan tillfredställande, oavsett ålder och kön. • Statistiskt signifikanta skillnader i resultat efter lumbal diskbråcksoperation förekommer vid jämförelse av olika åldersgrupper och mellan kvinnor och män – men är sannolikt av underordnad klinisk betydelse. • Förbättringen av benoch ryggsmärta samt livskvalitet sker snabbt men enligt olika mönster de två första veckorna efter lumbal diskbråcksoperation. Redan två veckor efter operation har patienten ett resultat som är jämförbart med det nationellt ettårsresultatet.

Fredrik Strömqvist

Med Dr. Specialistläkare Ryggkirurgiska sektionen Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus


Treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly Lårbenshalsfrakturer hos äldre patienter är en vanlig orsak till lidande och för tidig död i en åldrande befolkning med osteoporotiskt ben. Denna fraktur är vanligare hos kvinnor. I Sverige inträffar cirka 18 000 höftfrakturer varje år. Medelålder vid frakturtillfället är 82 år. Lårbenshalsfrakturer utgör cirka hälften av alla höftfrakturer. 70-75% av lårbenshalsfrakturer är felställda.

B

ehandlingen av felställd lårbenshalsfraktur (FLF) hos äldre är fortfarande kontroversiell. Olika alternativ är tillgängliga, d.v.s. intern fixation (IF), halvprotes (HP) och total höftprotes (THP). 30-50% av alla patienter med FLF som

opereras med IF utvecklar läkningskomplikationer som kräver reoperation varför denna metod varit ifrågasatt. I en RCT utvärderar vi resultaten efter THP

och IF hos 100 patienter ≥ 65 år med FLF. Observationstiden uppgår till 17 år. Den grundläggande slutsatsen är: hos aktiva patienter över 65 år är THP överlägsen IF även på lång sikt. Protesfixation kan utföras med eller utan

bencement. Användandet av bencement hos äldre innebär en ökad risk för tromboemoboliska komplikationer vilket kan leda till tidig död. Nya rapporter om moderna stammar som användes hos patienter med FLF har visat lovande tidiga resultat. Emellertid har nya registerdata visat en ökad risk för protesnära fraktur. I en RCT av 69 patienter 65-79 år med FLF

jämförs effektiviteten och säkerheten, två år efter operation med THP, mellan en modern cementerad- och en ocementerad stam. Vid halvtidskontroll fann vi avsevärt högre risk för protesnära frakturer och reoperationer med ocementerade stammar varför studien avslutades i förtid. Vår studie hade inte den statistiska styrkan för att kunna detektera tromboemboliska händelser relaterade till bencement. Emellertid inträffade alla tromboemboliska händelser i den cementerade gruppen.

FAKTA • På lång sikt är total höftprotes (THP) den optimala behandlingen för en felställd lårbenshalsfraktur (FLF) hos friska och kognitivt klara äldre patienter. • Ocementerad stam bör undvikas hos patienter som är äldre än 65 år med en FLF. • THP ger inga fördelar i jämförelse med halvprotes (HP) hos äldre patienter över 80 år med en FLF. • Cementerad modern HP med direkt lateralt snitt är ett acceptabelt och säkert alternativ för behandling av FLF hos patienter med demens eller kognitiv dysfunktion.

tionella krav, medan THP dominerar hos en aktiv och kognitivt klar patient under 80 år. Eftersom antal friska patienter över 80 år är ständigt ökande är det viktigt att studera om denna patientgrupp får samma fördel av THP som patienter under 80 år. I en RCT av 120 patienter över 80 år med FLF

jämfördes resultaten mellan THP och HP ett år efter operationen. Ettårsresultatet visar ingen skillnad mellan grupperna. Patienter med kognitiv dysfunktion har hög dödlighet och hög förekomst av allmänna och frakturrelaterade komplikationer efter lårbenshalsfraktur. Dessa patienter har låga funktionella krav. Därför rekommenderas i allmänhet IF för dessa patienter. Emellertid har bättre postoperativ gångförmåga och mindre komplikationer och reoperationer efter HP i jämförelse med IF rapporterats även i närvaro av svår kognitiv dysfunktion. I en prospektiv kohortstudie innefattande 160 patienter över 65 år med FLF jämförs resultaten efter operation med HP hos 100 patienter med kognitiv dysfunktion med 60 kognitivt intakta patienter. Efter ett år har patienter med kognitiv

dysfunktion högre mortalitet och högre risk att bli icke-gångare utan att de höftrelaterade komplikationerna och reoperationsfrekvensen signifikant påverkats. De patienter med kognitiv dysfunktion som inte fick geriatrisk rehabilitering hade sämre patientrapporterat utfall och var nästan nio gånger mer benägna att vara begränsade till rullstol eller sängliggande. Slutsatsen av denna studie är: en modern

cementerad HP med ett direkt lateralt snitt är ett acceptabelt och säkert alternativ för äldre patienter med kognitiv dysfunktion och FLF. Kirurger bör vara medvetna om att bristen på strukturerad rehabilitering leder till en signifikant försämring av gångförmåga hos denna patientgrupp trots en välfungerande höft.

Slutsatsen av denna studie är: ocementerad

stam bör undvikas hos patienter äldre än 65 år med FLF. HP är det vanligaste kirurgiska ingreppet

efter FLF hos äldre över 80 år med låga funk-

Ghazi Chammout

Överläkare, ledplastiksektionen Danderyds sjukhus AB Ortho Center Stockholm AB Ortopediskt Magasin 2/2018

51


Årets avhandling

Physical Activity During Growth – Effects on Bone, Muscle, Fracture Risk and Academic performance

SLUTSATS Daglig skolidrott under hela grundskolan leder till: - Minskad relativ frakturrisk för varje år - Ökad benmassa - Ökad muskelstyrka - Förbättrade slutbetyg - Ökad behörighetsgrad till gymnasiet

En av de vanligaste åkommorna hos äldre människor är frakturer där orsaken oftast uppkommer genom ett fall. Med ökande ålder faller man mer och med ökande andel äldre i befolkningen kommer problemet att växa.

D

ärför måste vi försöka bromsa denna utveckling. En sådan preventiv insats vore att öka den fysiska aktiviteten då hög fysisk aktivitet är associerad med hög benmassa, gynnsam skelettstruktur och förbättrad muskelstyrka och med bra muskelstyrka faller man mindre. Därför bör alla äldre vara så fysiskt aktiva som de kan, men det finns även vinster att göra med fysisk aktivitet hos barn. Tidigare studier är dock korta, innefattar små kohorter och baseras främst på frivilliga idrottsintresserade barn. Detta gör det svårt att uttala sig om eventuella långtidseffekter samt populationsbaserade effekter, båda viktiga sett ur ett samhällsperspektiv. Utöver detta finns det studier som antyder att ökad fysisk aktivitet är associerad med förbättrade kognitiva funktioner. Eftersom de akademiska skolresultaten i svensk grundskola enligt PISA-rapporten försämrats över de senaste decennierna skulle således ökad fysisk aktivitet kunna vara en strategi för att vända denna negativa trend.

Mot denna bakgrund startades Bunkefloprojektet, en populationsbaserad prospektiv kontrollerad interventionsstudie som innefattar barn från fyra grundskolor i Malmö. En av skolorna utökade ämnet idrott och hälsa från 60 min/vecka till 200 min/vecka (40 min/skoldag). Denna skola fungerade som interventionsskola. Resterande tre skolor fortsatte med 60 min/vecka idrottsundervisning (svensk standard) och fungerade då som kontrollskolor. 3 534 barn (6–9 år gamla) inkluderades mellan år 1998 och 2012 och följdes upp i sju år avseende frakturer. I de första tre årskullarna (264 barn) följdes barnen dessutom upp med årliga mätningar av skelettmassa, muskelstyrka och livsstilsfaktorer. De akademiska skolresultaten utvärderades i interventionsskolan under en tioårsperiod (år 2003-2012) genom att analysera avgångsbetygen i nionde klass. Vi använde Skolverkets statistikdatabas (Siris) för att inkludera 52 Ortopediskt Magasin 2/2018

alla individer som slutat årskurs 9 under samma period i hela Sverige som akademisk kontrollgrupp. På detta sätt kunde vi jämföra skolresultaten mellan interventionsskolan och hela Sverige samt inom interventionsskolan före och efter interventionens införande. Från och med årskurs 2 sjönk den relativa risken för fraktur för varje år som interventionen pågick. Flickorna med den utökade skolidrotten fick en ökad utveckling av benmassa, förändrad skelettstruktur och förbättrad utveckling av muskelstyrka jämfört med kontrollgruppen. Hos pojkarna kunde man inte se någon påverkan på skelettet, däremot fick även pojkarna med ökad skolidrott en förbättrad utveckling av muskelstyrkan jämfört med kontrollgruppen. Gällande de akademiska skolresultaten så visade denna avhandling att pojkar med extra skolidrott förbättrade sina slutbetyg i nionde klass samt i denna grupp minskade även andelen individer som inte klarade behörighetskraven till gymnasial utbildning. Hos flickorna kunde inga akademiska gynnsamma effekter registreras. Med dessa resultat har vi nu visat att genom daglig skolidrott så kan vi minska den relativa risken för fraktur, vi kan förbättra utvecklingen av skelett och muskler och som grädden på moset kan vi dessutom öka de akademiska skolprestationerna. Det finns dessutom stort vetenskapligt stöd för att denna utveckling tidigt i livet kan leda till starkare kropp och färre frakturer även i vuxenlivet och till och med in i ålderdomen, så vad väntar vi på? Öka skolidrotten nu!

Jesper Fritz

Med Dr. Specialistläkare i ortopedi Skånes universitetssjukhus Malmö


Distal Radius Fractures Outcome and New Methods of Surgical Treatment Årligen drabbas ca 30000 patienter av en handledsfraktur i Sverige, och i Lund cirka 450 patienter. Tre fjärdedelar gipsbehandlas och knappt en fjärdedel opereras. Efter tre till sex månader är de flesta återställda men en överraskande hög andel fortsätter att ha ont och efter ett år har var femte fortfarande kraftiga besvär.

rörelseomfång eller patientupplevd handfunktion men vi hittade fler komplikationer i gruppen som blivit opererade med fragment-specifik fixation än med volar platta.

Antal implantat och median DASH vid ett år.

H

andledsfrakturen behandlas oftast med gips utan operation. Om felställningen är stor eller om frakturen inte kan kvarhållas i gynnsamt läge rekommenderas operation. Under de första månaderna har patienten ont och svårt att klara sina dagliga göromål. I vårt material finner vi att en femtedel har kvarvarande besvär av betydande art ett år efter skadan. Målsättningen var att undersöka resultatet av vår behandling av handledsbrott under ett decennium för att utvärdera och därefter kunna förbättra behandlingen. Avhandlingen baseras på fyra arbeten, två kliniska studier och två registerstudier. I studie 1 gjordes en långtidsuppföljning av en tidigare publicerad randomiserad studie mellan intern fixation med små plattor och stift (fragment-specifik) och extern fixation en traditionell metod med yttre stag av felställda handledsfrakturer. Vid ett år sågs en bättre handgreppstyrka och bättre underarmsrotation hos patienter opererade med intern fixation med en tendens till färre större komplikationer. Konklusionen var att intern fixation gav bättre resultat, men vid långtidsuppföljningen (fem år) hade skillnaden i greppstyrka och rörelseomfång försvunnit och även patienter opererade med extern fixation hade uppnått en normal greppstyrka och underarmsrotation. I studie 2 jämfördes två olika typer av intern fixation för felställda handledsfrakturer. Vi jämförde en ny operationsmetod som blivit populär (volar platta) med den som föll bäst ut i den förra studien (fragment-specifik fixation). Vid ett år hade bägge grupper ett bra utfall och hade nästan uppnått normalvärdet i populationen i greppstyrka. Mellan grupperna fanns det ingen skillnad avseende

I studie 3 gjordes en genomgång av patienter i vår databas med handledsfrakturpatienter. Vi utvärderar den patientupplevda handfunktionen med en utfallsenkät (DASH). 3 666 patienter ≥18 år sökte akutmottagningen i Lund med en handledsfraktur 2003 till 2012. Patienterna blev behandlade enligt vårt behandlingsprotokoll och ca 80% gipsades och 20% opererades. 2571 patienter svarade på hälsoenkäten tolv månader efter frakturen. På gruppnivå var det patientupplevda resultatet bra och förblev oförändrat oavsett om man fick sin fraktur i början eller i slutet av den undersökta tioårsperioden. Andelen patienter som blev opererade var oförändrat, under åren men valet av behandlingsmetod skiftade. Extern fixation ersattes med intern fixation och den volara plattan blev den vanligaste metoden mot slutet av perioden. En subgruppsanalys visade att patienter opererade med extern fixation skattade sin handfunktion som sämre än de som opererats med volar platta.

FAKTA - 22% av handledsfrakturer opereras i Lund - siffran är konstant sedan 2003. - Både vid konservativ och operativ behandling har nästan en femtedel kraftiga besvär ett år efter skadan. - Det sker en förbättring över tid och hälften av de patienter som har dåligt utfall ett år förbättras men hälften fortsätter att ha stora besvär. - I randomiserad studie mellan fann vi ingen skillnad avseende subjektiva eller objektiva utfallsparametrar men fler komplikationer med fragment-specifik fixation. - Trots ett skifte i den operativa behandlingsmetoden från extern till intern fixation sågs ingen skillnad i patientskattade utfallsparametrar.

I studie 4 undersöktes 445 av 2 571 (17%) patienter med sämst utfall i det tredje delarbetet. Dessa patienter hade kraftiga kvarvarande besvär ett år efter sitt handledsbenbrott. Av de 445 patienterna hade 99 avlidit vid den nya kontrollen. 269 patienter svarade på enkäten två till tolv år efter fraktur. 127 av 269 (47%) hade förbättrats till en nivå med minimala eller moderata besvär, men majoriteten 142 av 269 (53%) hade fortfarande kraftiga kvarvarande besvär. De flesta patienter får ett bra funktionellt slutresultat och vi konkluderar att det behandlingsprotokoll vi använder för handledsfrakturer är användbart. De nyare operationsmetoderna med intern fixation gav snabbare rehabilitering, en tidigare normalisering av både greppstyrka och rörelseomfång efter ett år men skillnaden var försvunnen efter fem år. Under 10-års perioden upplevde medianpatienten sin handled som bra, men inte helt normaliserad efter ett år. Den knappa en femtedel som hade uttalade kvarvarande besvär av sin handledsfraktur ett år efter handledsfrakturen, förbättrades i hälften av fallen men blev sällan helt återställda även mätt vid långtidsuppföljningen.

Marcus Landgren

Med Dr, Specialistläkare i ortopedi Skånes Universitetssjukhus Lund Ortopediskt Magasin 2/2018

53


Årets avhandling

Hip Arthroplasty - Infections, thromboembolic events and surgical environment De kliniska resultaten efter höftproteskirurgi är mycket goda idag. Livskvaliteten kan höjas avsevärt för patienter med långdragna och invalidiserande smärttillstånd. Samtidigt är höftprotesoperation också en mycket bra behandlingsmetod för felställd lårbenshalsfraktur. Även den låga komplikationsfrekvensen bidrar till en ständig ökning av antalet operationer. Årligen opereras en miljon patienter världen över (varav drygt 17 000 i Sverige) och ingreppet har utnämnts till århundradets operation. Denna utveckling, resulterar samtidigt i ett stigande antal komplikationer.

A

vhandlingen beskriver aspekter av två postoperativa komplikationer: periprostetiska infektioner, den kanske allvarligaste komplikationen för den drabbade individen som kan resultera i en livslång invaliditet och venös tromboembolism (lungemboli samt djup ventrombos) vilket är den vanligaste medicinska komplikationen. Genom att följa 3 884 konsekutiva höftprotesoperationer kartlades operationsorsak, infektionsincidens, bakteriell agens och behandling samt dess utfall. Proteser opererade pga. degenerativ höftledsjukdom jämfördes med frakturproteser, vilka bestod av två subgrupper: primära och s.k. sekundära frakturproteser, där patienter opereras pga. haveri av tidigare frakturbehandling. Förutom en högre infektionsincidens hos frakturpatienterna (0,4% vs 2,1%), kunde vi påvisa en ännu högre förekomst av infektioner i den sekundära frakturpopulationen (2,5%). Hälften av infektionerna i den degenerativa populationen uppkom genom hematogen spridning, medan 90% av infektionerna i frakturpopulationen berodde på peroperativ smitta. Detta resulterade även i förekomst av delvis annorlunda bakterier mellan grupperna. Därutöver kunde vi observera att utfallet av infektionsbehandlingen hos frakturpatienter var sämre, med en högre andel permanenta slinkleder. Luftburna bakterier är en peroperativ smittokälla och god luftkvalitet är därför ett krav för att uppnå en låg peroperativ infektionsfrekvens. Tre olika operationsdräkter jämfördes under pågående ledprotesoperationer genom mätningar av mängden bakteriebärande luftburna partiklar. Engångskläder tillverkade av polypropylen gav den bästa luftkvaliteten, vilket också resulterade i ett byte av våra operationsdräkter. Alla patienter som behandlas inom svensk offentlig sjukvård är försäkrade genom 54 Ortopediskt Magasin 2/2018

patientförsäkringen, LÖF. Tidiga och fördröjda periprostetiska infektioner klassificeras som regel som undvikbara vårdskador och patienterna har därmed möjlighet att få ersättning. Sjukvården är dessutom skyldig att informera patienterna vid uppkomst av vårdskada och möjligheten att anmäla denna till LÖF. En fastställd nationell kohort av 441 periprostetiska infektioner jämfördes med LÖF:s register över anmälda patientskador. Rapporteringsgraden till LÖF och utfall av anmälningarna studerades. Jämfört med artrospatienter uppvisade frakturpatienterna en signifikant lägre anmälningsfrekvens till LÖF (13% vs 28%). Den generella anmälningsgraden var låg (25%) men de flesta anmälningarna bifalles (96%). Resultatet antyder bristfällig patientinformation, möjligen pga bristfällig kännedom om LÖF hos vårdpersonal.

FAKTA - Frakturpatienter opererade med protes löper en ökad risk för infektion och sämre behandlingsresultat jämför med artrospatienter. - Byte till operationskläder av polypropylen förbättrar peroperativ luftkvalité. - Sjukvården brister i patientinformationen om LÖF. - NOAK halverar postoperativ tromboembolism jämfört med LMWH.

Slutligen jämfördes lågmolekulärt heparin (LMWH) och nya orala antikoagulantia (NOAK), genom analys av effektivitet (utfall av symptomatisk lungemboli och djupa ventromboser) och säkerhet (utfall av blödningskomplikationer, reoperationer samt mortalitet) hos 32 663 patienter opererade med elektiv höftprotes. Studien genomfördes i samarbete med höftprotesregistret och byggde på en stor samkörning av registret med både läkemedels- och patientregistret. Behandlingen delades upp i kort (<28 dagar) och förlängd (>28 dagar). Vi såg att en förlängd behandlingsregim med NOAK halverar förekomsten av postoperativ venös tromboembolism hos patienter opererade med elektiv höftprotes. Den oförändrade säkerhetsprofilen antyder dessutom att en majoritet av höftprotespatienterna bör erbjudas förlängd profylax med NOAK.  Sammanfattningsvis löper patienter med höftprotes och i synnerhet de med osteosynteshaveri efter tidigare höftfraktur en sexfaldigad infektionsrisk, jämfört med artrospatienter. Dessutom är utfallet av behandlingen sämre och frakturpatienterna anmäler mer sällan sin skada till LÖF där den generella anmälningsgraden av periprostetiska infektioner är mycket låg. Den peroperativa luftmiljön kan förbättras genom byte av operationsklädsel och utan behov av dyra ombyggnationer. NOAK är ett effektivare och lika säkert alternativ till LMWH som postoperativ trombosprofylax efter höftproteskirurgi.

Piotr Kasina

Med Dr, Ortoped, Södersjukhuset Stockholm

Figur 1


1

Ur: Acta Orthopaedica

Bedre behandling av hoftebrudd i Norge

FIGURENE OVAN VISER REOPERASJONER.

Hoftebrudd er en alvorlig diagnose som oftest rammer eldre og skrøpelige pasienter. Hoftebrudd er assosiert med øket morbiditet og mortalitet samt reduksjon av livskvalitet. Det er viktig å optimalisere behandlingen for å redusere fare for komplikasjoner og immobilisering av pasientene.

N

asjonalt Hoftebruddregister har siden 2005 registrert data fra alle hoftebruddoperasjoner i Norge. Behandlingen av hoftebrudd i Norge gjennomgått store endringer siden 2005, dels som følge av anbefalinger fra Hoftebruddregisteret, men også på grunn av andre internasjonale publikasjoner. En økende andel lårhalsbrudd blir nå behandlet med protese i stedet for skruefiksasjon og en økende andel trokantære og subtrokantære brudd blir behandlet med margnagle i stedet for glideskrue og plate.

Jan-Erik Gjertsen Eva Dybvik Ove Furnes Jonas Fevang Vi refererer her til en studie hvor vi har Leif Ivar Havelin brukt data fra Nasjonalt HoftebruddKjell Matre register for å undersøke om endringene i kirurgisk behandling fra 2005 har ført Lars B Engesæter til endringer i risiko for reoperasjon og ettårs mortalitet. Vi inkluderte alle typer hoftebrudd (lårhalsbrudd, trokantære brudd og subtrokantære brudd), men patologiske brudd ble ekskludert. Operasjonene ble inndelt i fem tidsperioder og risiko for reoperasjon og død (ettårs mortalitet) ble beregnet med den

første tidsperioden (2005-2006) som referanse. Vi brukte Cox regresjonsanalyser for å beregne ujustert og justert (alder, kjønn, ASA-klasse) relativ risk for reoperasjon uansett årsak samt ujustert og justert (alder, kjønn, ASA-klasse) relativ risiko for død (ettårs mortalitet). Totalt ble 72 741 brudd hos pasienter

over 60 år operert i perioden 2005-2014 inkludert i studien. Andelen udislokerte lårhalsbrudd operert med hemiprotese økte fra 2,1% til 10%, mens andelen dislokerte lårhalsbrudd operert med protese økte fra 56% til 93%. Andelen margnagle økte fra 9,1% til 26% for stabile trokantære brudd (A1), fra 15% til 33% for ustabile trokantære brudd (A2) og fra 27% til 61% for intertrokantære (A3)/subtrokantære brudd. Vi fant 57% reduksjon i risiko for reoperasjon for dislokerte lårhalsbrudd i siste periode sammenlignet med førsteperiode (RR 0,43). I tillegg fant vi i siste periode en redusert ettårs mortalitet for alle brudd (RR 0,87), for dislokerte lårhalsbrudd (RR 0,86), for stabile trokantære brudd (RR 0,79) og for ustabile trokantære brudd (RR 0,87).

komorbiditet hos pasientene, nedgang i reoperasjoner, bedre funksjonelle resultater etter protesekirurgi sammenlignet med osteosyntese, samt innføring av fast track og ortogeriatri for hoftebruddpasienter. En generell bedring av pasientenes helsetilstand gjennom perioden kunne også vært en årsak.

ARTIKELN I ACTA: Improved outcome after hip fracture surgery in Norway.

Acta Orthop. 2017 Oct;88(5):505-511.

Jan-Erik Gjertsen

Overlege, 1. amanuensis,

Overlege, 1. amanuensis, Eva Dybvik Biostatistiker Biostatistiker Ove Furnes Overlege, professor Overlege, professor Avdelingsoverlege, professor Jonas Fevang Avdelingsoverlege, professor Professor emeritus Leif Ivar Havelin SAMMENFATNING Klinikksjef, 1. amanuensis Professor emeritus Både risiko for reoperasjoner og for Professor emeritus Kjell Matre ettårs mortalitet er redusert betydelig i Norge i løpet av denne tioårs perioden. Nedgangen i reoperasjoner skyldes hovedsakelig økende bruk av proteser i behandling av lårhalsbrudd. En reduksjon i ettårs mortalitet er også gledelig og kan sannsynligvis forklares med bedret anestesi, bedre behandling av

Klinikksjef, 1. amanuensis

Lars B Engesæter

Professor emeritus

Nasjonalt Hoftebruddregister, Ortopedisk avdeling, Haukeland universitetsjukehus, Bergen, Norge Alla vid Nasjonalt Hoftebruddregister, Ortopedisk avdeling, Haukeland universitetsjukehus, Bergen, Norge Ortopediskt Magasin 2/2018 55


POMPES hörna

Intyg och otyg Suffixet ”-tyg” som i verktyg, fartyg, och sattyg är ett gammalt ord för föremål/företeelse. I det militära är tyg allt som inte är tyg, som kanoner, kulor och krut. För ortopeder förknippas -tyg väl mest med intyg, som vi enligt lag är skyldiga att tillhandahålla våra patienter och myndigheter – med etos och patos, ty intyg är ingen partsinlaga.

D

e intyg man skrivit lever kvar, och har en benägenhet att dyka upp förr eller senare i de mest olämpliga sammanhang. Det hette ju tidigare att papers outlive stones and buildings, och det gäller i än högre grad i den digitala eran. Flera år gamla intyg dyker upp och ger upphov till röda och vita ansikten. Pompe har ägnat allt för mycket tid åt att granska intyg, som betyder mycket i sjukvård och juridik, där det finns en hel del blindskär att undvika. Försäkringar – privata som allmänna – är bara ett sätt att sprida risker, ett samhällsintresse, där de övriga försäkringstagarna måste betala premierna. Tänk efter före när du skriver intyg. En sak kan du vara säker på: det kommer att läsas som fan läser bibeln. Låt patienten själv skriva en redogörelse för sina upplevelser och bifoga det till intyget, du sparar tid och engagemanget saknas sällan. Du måste vara neutral, hålla dig till objektiva iakttagelser. Betydelsen av status kan knappast överdrivas. Att hänvisa till sjukgymnastanteckningar är oprofessionellt. Basala saker som luciditet, gång, motorik, allmäntillstånd saknas inte sällan, det är grunden för bedömningen av undersökningsfynden i övrigt. Mät rörlighet på båda sidor på fem grader när, och ange värdena numeriskt, exempelvis -5 – 145. Beskriv övriga fysikaliska fynd noga. Det går ofta att göra på några få rader. Beskriv kort behandling, förlopp och – viktigast – om du anser att det är en rimlig kongruens mellan subjektiva symtom och objektiva fynd. Det finns sällan anledning att rapa upp historiken ad nauseam, det är redan skrivet. Ge dig inte in på att sia om graden av medicinsk invaliditet. Tabellverket för medicinsk invaliditet är visserligen obsolet och moget för revision – exempelvis, kan man tycka, nedre extremiteten bedöms för njuggt – men det är tabellverket som styr. Skriv aldrig ”kan inte uteslutas”; även en gammal byracka som Pompe vet att ingenting är uteslutet i denna jämmerdal.

D

e flesta intyg är OK; några är mycket bra; det är sällan man frestas citera den chefåklagare i Stockholm som sa att det är synd att ett intyg inte var skrivet på mjukt kräppat papper så att det kunde användas till något vettigt syfte. Men alltför många intyg är oläsbara, och framförallt att för långa, tryfferade med oväsentligheter och upprepningar: sida upp och sida ner med spekulationer, lokala administrativa rutiner och beskrivningar som saknar allmänt intresse – vad dr X tyckte och doc Y gjorde. Det är heller inte ovanligt att man tar till uppstyltat språk i tron att det ger större tyngd. ”Undertecknad” opererar inte, utan han utför en operativ åtgärd, anmäler, föranstaltar, vidtager eller uppsätter för ditten eller datten, som i ett kommunalstyrelseprotokoll från Grönköping som råkat i ordning. Efter ett tag lär man känna sina halta löss på gången, och det första man tittar efter är vem som undertecknat intyget – och när. Odaterade och osignerade handlingar har inget värde när man ska försöka rekonstruera händelseförlopp.

U

nderstundom slinker det med en faktura i journalhandlingarna. Det finns inget samband mellan fakturans belopp och intygets kvalitet och användbarhet. Men å andra sidan så tar advokater några tusen spänn bara för öppna ett brev. Och det verkar inte finnas några svårigheter att finna doktorer för att stödja

56 Ortopediskt Magasin 2/2018

de mest förbluffande uppfattningar. Men för en konnässör kan en A4, med en lapidarisk sammanfattning, ett kort koncist status, diagnoser och en bedömning av kongruens mellan symptoms & signs, framstå som en Shakespearesonett eller en haiku. När man granskar ärenden för sambandsbedömningar och medicinsk invaliditet så har man ofta ett betydligt bredare underlag än den behandlande kollegan. Det som anges i ortopedjournalen som ”tidigare väsentligen frisk” är ofta en sanning med modifikation. Vid sammanvägningen får man ställa olika sjukdomar/skador och andra tillstånd i relation till varandra, och det är ingalunda någon exakt vetenskap. Många tror att det är en rent medicinsk bedömning. Fel igen. I slutändan kan det bli en juridisk bedömning; Ankeborgs tingsrätt har ofta ingen större insikt i den evidensbaserade medicinens snårskogar. Fru Justitia avbildas stundom med bindel för ögonen symboliserande att hon inte ska döma hunden efter håren, men många gånger väljer försäkringsbolagen att slanta av snarare än att driva rättegångar som är dyra och ovissa. Speciellt sambandsbedömningarna för arbetsskador/sjukdomar har varierat. Ett tag verkade det enda kravet på samband om och arbetssjukdom/ skada att man hade ont någonstans och också hade ett arbete. Nu kanske pendeln har slagit över för långt åt andra hållet.

E

tt annat tillstånd som minskat kraftigt är whiplash. Ordföranden i whiplashkommisionen, Ingvar Carlsson sa att det inte alls var så farligt jobb, bara snäppet värre än att vara statsminister. Sjukdom och arbetsoförmåga är en het potatis som ingen populistisk politiker som vill bli omvald vågar ta i. Det är de första journalanteckningarna som har störst tyngd i bedömningarna. Därför är det vitalt att vara precis och koncis i akutanteckningarna, speciellt om man misstänker att det kan bli juridiska efterspel. Vi har lyckligtvis inget smärtminne, och det är snarare regel än undantag att beskrivningarna ändras efterhand utan att det behöver vara bluff och båg. I detta sammanhang kan det vara på sin plats att erinra om definitionen av medicinsk invaliditet: fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning oberoende av orsak och utan hänsyn till den skadades yrke, fritidsintressen eller andra speciella förhållanden. Den som vill kan naturligtvis teckna andra försäkringar – en konsertpianist kan försäkra sina fingrar – men premierna blir därefter. Oavsett vilka system vi har för våra sociala skyddsnät, så kokar det ofta ner till olika uppfattningar i enskilda fall. Då krävs regelverk för likformighet och förutsägbarhet, snarare än godtycke och subjektivitet. Man hör fortfarande argumentet att endast den som personligen undersökt patienten kan uttala sig. Tjåller som vi säger i Norrland. Då återstår att definiera vilken kunskap som endast kan överföras vid fysisk kontakt och som inte låter sig förmedlas med siffror/ord. Det skulle slå undan benen på all naturvetenskap.

D

et är ofta bäst att reglera skador så snabbt som möjligt, men det är sällan möjligt att bedöma förrän efter ett år eller så. Som alla luttrade läkare vet finns det få saker som kan vara så hindrande för en snabb och framgångsrik rehabilitering som utdragna rättsliga tvister. Behandlande läkare har ett stort ansvar att tidigt i förloppet ge patienterna en realistisk bild av vad man kan förvänta sig, annars kan besvikelsen och bitterheten bli en circulus vitiosus. Förövrigt anser Pompe att de ortopediska kvalitetsregistren bör få en modern, gemensam plattform, vilket härmed intygas på heder och samvete.


1978 grundades DonJoy i ett garage Kalifornien av en Amerikansk fotbolls-spelare tillsammans med en lokal advokat. Mark Nordquist och Ken Reed döpte sitt företag efter sina respektive fruar som hette Donna och Joy, därmed var DonJoy skapat. De första produkterna var enkla sleeves som tillverkats av neopren och som drogs upp över knä, ankel eller armbåge för att skydda och stödja lederna. 1980 började affärerna gå riktigt bra i samband med att DonJoy introducerade en rigid knäortos med 4-punktssystem färdig fär användning. Deras timing kunde inte varit bättre. Den moderna eran inom sportsmedicin var i sin linda och produkter som dessa från DonJoy var mycket eftertraktade. Sedan dess har DonJoy utvecklats till ett globalt varumärke och introducerat många nya innovativa produkter som förändrat marknaden i ortopedins värld. Kontakta gärna din lokala Produktspecialist för mer information kring DonJoy och vårt breda urval av knäortoser och andra ortopediska hjälpmedel.

BRACIN G & SUP PORTS

BRACI

2018 – 2 NG & SUPPO RTS 019

2018 – 20 19 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

by

NY KATALOG UTE NU! Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

by

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se


Vinspalten

Historien om Tips: Det finns mängder av Brunelloviner på Systembolaget även om många av dessa kvalitetsviner måste beställas. Eftersom det finns över 220 olika vinmakare, så varierar dofterna och smakerna en hel del. Det absoluta flertalet är dock mycket goda. Och kostar också därefter. Priserna ligger från runt 300 kronor och uppåt. Det är helt klart mycket pengar för ett vin, men om man vill njuta av ett Bordeauxvin i samma klass får man oftast betala ett flera gånger högre pris. De senast släppta årgångarna 2010, 2012 och 2013 är verkliga toppårgångar i Montalcino och i skrivande stund finns 41 olika brunelloviner från dessa år, några av dem riktiga godbitar. Så att ha druckit en Chateau Lafite Rothschild från 1914 må smälla högt i vinvärlden – men en Brunello di Montalcino Donatella Cinelli Colombini riserva från 2010 på magnum går inte heller av för hackor. Mina favoriter, som passar till kraftiga kötträtter, Karl Johansvamp och ostar av olika slag. är absoluta världsklassviner, med betyg på 96 poäng eller mer av erkänt inflytelserika vinkännare. Brunello di Montalcino Le Lucére San Filippo, 2012 Nr 70424 549 kronor Nyanserad, kryddig smak med fatkaraktär, inslag av körsbär, ceder, nougat, kanel och hallon. Brunello di Montalcino Donatella Cinelli Colombini Riserva, 2010 Nr 76609 650 kronor Smak av plommon, lakrits, kryddor, choklad och körsbär. Brunello di Montalcino Il Marroneto, 2012 Nr 79074 590 kronor Här hittar du skog, vilda bär, läder, balsam, vitpeppar, mint, svart te i smaken.

58 Ortopediskt Magasin 2/2018

Brunello Di Montalcino Och hur det kom sig att Italien började göra kvalitetsviner Varför kan du med glädje och njutning dricka ett franskt vin från 1914 – men skulle med största säkerhet hälla ut det italienska av samma årgång i vasken?

D

et låter kanske märkligt med tanke på att Italien sedan ett antal år är det land som svenskarna köper mest vin från. Första kvartalet 2018 var 40% av det röda vin som såldes på Systembolaget från Italien.

Men för att förstå behöver vi gå tillbaka i tiden, till en tid då fransmän redan börjat göra viner som blev världsberömda och välsmakande, en tid då det Italien blandades vilt med ganska undermåliga druvor som sedan hamnade i flaskor med bastkjol som sällan nådde utanför närområdet. Det är inte förrän de senaste 50 åren som Italien kunnat tävla i vinkvalitet, och vägen dit togs med två viktiga steg. Det första på 1870-talet då konstnären och biologen Ferruccio Biondi Santi hittade en som han trodde ny druva och kallade den Brunello, den lilla bruna. Det var en druva med tjockt tanninrikt skal och med stora aromer i både doft och smak. Brunellodruvan lämpade sig väl att användas utan inblandning av andra blå eller gröna druvor som var standardreceptet i Italien. Biondi Santi var för övrigt vän med frihetskämpen Giuseppe Garibaldi, kanske det namn som mest förknippas med kampen för ett enande av regionerna på halvön, den kamp som mynnade i ett enat Italien 1861. Också det en för inte bara den här historien viktig händelse. Det andra steget togs i och med Italiens inträde i EG (numera EU) 1963. Italien anammade då den franska vinlagen och skrev om den för italienska förhållanden. Klassificeringarna DOC och DOCG infördes. 1980 blev ett brunellovin det första att få DOCG-klassificering. Då hade man sedan länge upptäckt att brunello inte var en egen druva utan en, eller egentligen flera, kloner av sangiovesedruvan. Klassificeringen blev ett skydd för vinbönderna och kulturarvet, nivåerna höjdes på odlingarna, skördeuttaget begränsades och lagringen definierades. Det här har inneburit mycket för just Brunellovinerna. Alla dessa kommer från ett litet område kring berget Montalcino i Toscana. Från början odlades dessa på 800 hektar av cirka tio producenter. Släkten Biondi Santi på sin vingård Il Greppo var de som drev på utvecklingen mot ett toppvin, genom att bland annat modifiera lagringen på stora fat av slovensk ek. Området har växt till 1200 hektar, men vi pratar fortfarande om mycket små arealer. I takt med att vinerna blivit bättre och priserna stigit är det dock fler som vill vara med i dansen. Så nu trängs ungefär 220 producenter i området. Brunellodruvan är i sig ganska kärv och tidiga brunelloviner behövde många år i källaren innan de ens kunde plockas fram och drickas med njutning. Men som mycket annat i dagens samhälle ska allt gå fortare numera, så även tiden mellan tappning och njutning. Således görs vinerna numera inte lika kärva, så att de ska kunna drickas direkt när de släpps på femte året sedan skörden. Lagringstiden på ekfat har kortats ned, och lagen tillåter numera den betydligt mer parfymerade franska eken, som ger mer sötma, kaffe och chokladtoner. Vinlagen är alltså tänkt att värna om de ursprungstypiska vinerna och skydda vinbönderna från att konkurreras ut av enklare viner. Samtidigt så måste ju alltid vinproducenten ta hänsyn till vinkonsumenterna, som kan vara nog så krävande och kräsna, och som kanske inte alltid har samma höga tankar om originalitet, utan helt enkelt vill dricka ett väldigt gott vin, av klass, och med komplexa toner. Under början av 2000-talet gick det så långt att några vinmakare av Brunello di Montalcino blev beskyllda för att göra för smakrika, för mörka och för fruktsöta viner. Det gick så långt att de blev stämda inför domstol, för att de gjorde för goda viner (sic!) och bröt mot vinlagen genom att blanda i franska druvor som t ex Merlot och Cabernet Sauvignon. Historien går under benämningen Brunellogate, och slutade med en omröstning huruvida Brunellovinet skulle fortsätta Olle Sammeli att vara ett endruvesvin eller inte. Ingen blev dömd, och Överläkare och verksamhetschef vinlagen ändrades inte heller. Ortopedkliniken, Mora.


Ortopedisk Magasin nr 2 2018  
Ortopedisk Magasin nr 2 2018  
Advertisement