Ortopediskt Magasin nr 2 2022

Page 1



Ortopediskt magasin

nummer 2/2022 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Printall AS, Estland Nr 2, 2022. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: IStock

Ortopediskt Magasin 4/2017

7


Ledare BIRGITTA EKSTRAND

Vart är vi på väg? Delar av det här numret av Ortopediskt Magasin innehåller referat och artiklar från årsmötet för American Academy of Orthopaedisc Surgeon, AAOS, i Chicago. I ett antal olika fora hade jag förmånen att få utbyta information och få lägesrapporter från andra ordförande från ett ganska stort antal länder. Oavsett från vilken världsdel man kom ifrån tycktes vi ha en fråga gemensamt: Vart är vi på väg?

S

annolikt befinner vi oss i slutfasen av covid-19-pandemin. Den oerhört omvälvande tiden har förändrat mycket för somliga av oss, något för alla.

Med en blick i backspegeln kanske en problematisk trend smugit sig på långt innan, men blivit tydligare nu? Jag menar trenden och tendensen att tidigt under sin ortopediska karriär subspecialisera sig. Inte bara av ondo förstås, men hur ska vi behålla bredden av ortopedisk kunskap på de mindre och medelstora klinikerna med denna glidande förändring? Tar verksamhetschefen ansvar för att kunskap hämtas hem, månne mot någons vilja att ta hem kunskap inom ett annat område än det egna intresseområdet? Vad blir bäst för laget, inte bara jaget? De nationella och internationella mötena med brett utbud inom ortopedi lockar allt färre deltagare. Forum för spetskompetens blir alltmer attraktiva. Ordförande från olika delar av världen beskrev oberoende av varandra samma trend och problematiserade kring detta på liknande vis. Problemet kvarstår; på vilken klinik kan man till sist erbjuda bred ortopedisk kompetens? Ytterligare en världsgemensam trend avhandlades vid rundabords-samtalen; svårigheten att attrahera kollegor till ideellt arbete såsom det viktiga styrelsearbetet i våra nationella och internationella föreningar.

4 Ortopediskt Magasin 2/2022

Inom EU-länderna är det enbart på Malta och i Sverige som vi inte har krav på regelbunden fortbildning för att få behålla sin specialistkompetens, ett hårresande faktum! Lyckligtvis kraftsamlar Svenska Läkaresällskapet, SLS, nu för att påverka makthavare såsom Socialstyrelsen för att fortbildning ska göras obligatorisk. Som nybliven medlemsförening i SLS har ni alla fått ett separat tidningsutskick med detta budskap. Detta tror vi kan vara en del för att rädda den breda kunskapen för fler individer och kliniker. Det är inte självklart hur man ska navigera efter pandemins omvälvande påverkan av vår sjukvård. Det kan understundom kännas som att befinna sig i ett magnetfält där kompassnålen bara snurrar bara runt runt. Hur ska man då veta vart man ska? Vart är vi på väg? SOF:s styrelse jobbar intensivt för att ”hålla örat mot rälsen” och möta framtidens behov av utbildning, fortbildning och forskning på allra bästa sätt. Ortopediveckan bjuder som alltid både på spetskunskap och bredd. Missa inte att ”Ortopediveckan Play”, med allt innehåll från föregående års Ortopedivecka i Östersund, fortfarande finns lätt sökbart och tillgängligt för alla fram tills slutet av augusti i år. Dessutom ser vi verkligen fram emot att mötas igen vecka 35 till den första fysiska Ortopediveckan sedan 2020. Vart är vi på väg? På kort sikt hoppas jag att de flesta är på väg till Malmö och Ortopediveckan med ett fantastiskt kunskapsutbud på temat ”Ortopedi på gränsen”. På lång sikt arbetar både SOF och SLS hårt för obligatorisk fortbildning och bibehållen ortopedisk kompetens.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening


Implantat

Innehåll

nr.2

6

4 Ledare 6-19 Tema: Trauma & ATLS 20 Ortopediveckan i Malmö 2022 29 augusti-2 september

24 Sunburst-studien 26 r-RCT

204

Hipsther-, Duality- och Daicystudierna

30 AAOS i Chicago 32 Reinhold Ganz – osteotomins fader

34 SOF-nytt

SOF:s ST-skola & Bakjoursskolan

36 Epiphysen Ode till handledarna

30

38 SOIF-nytt

Återlämnande av proteser & Delfotsprotes i silikon

40 Ortopedexamen 2022 Skulle du klara frågorna?

45 NPO och vårdens framtida utmaningar 47 Årets avhandling Fem bidrag till årets utmärkelse

52 Ur ACTA Orthopaedica 53 Pompe 54 Vinspalten

38 Ortopediskt Magasin 2/2022

Bild 2-3 Funktionalitet behöver inte utesluta en estetiskt lösning

5


Tema

Trauma & ATLS Knappt har vi dragit en lättnadens suck efter två år av pandemi så utbryter krig i Europa. Vi var nog många som sov dåligt när Ryssland invaderade Ukraina i februari.

S

torpolitiska frågor och orosmoln blandades med mer personnära frågor: Vad vet jag om krig och krigsskador? Kommer jag som traumatolog och ATLS-instruktör snart att behöva tjänstgöra vid en krigsfront? Hjälp! Visst kan jag amputera och faktiskt också gipsa. Men räcker det? Hur uppdaterade är vi? Har utbildningen i akut traumatiskt omhändertagande stått still under pandemin? Är vi som kollektiv sämre uppdaterade än någonsin? Har saker ändrats sedan jag gick ATLS? Hur gör man med skottskador? Ska man lämna kvar alla kulor? Trots ett ökat antal skjutningar och våldsdåd på senare år i vårt trygga land så ser vi tack och lov inte dessa skador varje dag. I detta nummer av Ortopediskt Magasin har vi tittat närmare på hur utbildningen avseende ATLS fungerade under pandemin. Martin Sundelöf, överläkare, kirurg, tidigare nationell koordinator för ATLS beskriver hur man kunde hålla utbildningarna i gång trots begränsningarna. Han berättar också sammanfattande vad som är nytt i den nya upplagan, både vad gäller praktisk handläggning av svårt skadade patienter men också hur pedagogiken har ändrats väsentligt de senaste åren. En sak som radikalt förändrats och utvecklats inom ATLS och PHTLS (PreHospital Trauma Life Support) är att man frångått

6 Ortopediskt Magasin 2/2022

spinal ”Immobilisering” till förmån för begreppet ”rörelsebegränsning”. De nya principerna har precis implementerats via en nationell arbetsgrupp och sprids nu över Sverige. Anna McDowall, överläkare i ryggkirurgi och Mattias Wahlborg, överläkare i traumaortopedi beskriver pedagogiskt hur man ska handlägga traumapatienter avseende selektiv rörelsebegränsning. Per Loftås, kirurg och regional beredskapsöverläkare vid katastrofmedicinskt centrum i Linköping beskriver för oss ortopeder hur man ska tänka vid skottskador. Läs den artikeln extra noga, här finns mycket praktiskt matnyttigt som kommer att gagna våra patienter i klinisk vardag. Till sist har vi inom temat trauma en livfull beskrivning om hur det är att som ung läkare i början av sin specialistutbildning gå en modern ATLS-kurs. Bela Lerström från Norrtälje tar oss igenom de fullspäckade interaktiva dagarna och det adrenalinstinna praktiska examensprovet. Med kriget i åtanke, läs och lär. Vi kanske behöver denna kunskap förr än vi anar. Hoppas inte.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin


Ortopediskt Magasin 2/2022

7


TEMA: TRAUMA & ATLS

Spinal rörelsebegränsning efter trauma Svenska nationella rekommendationer möter ATLS Omhändertagandet av svårt skadade patienter där det finns misstanke om kotpelarskador har utvecklats under de senaste åren. Nackdelar för patienter som rutinmässigt spänts fasts i ryggläge på hårt underlag där det inte alltid varit motiverat har lett till utarbetandet av ett beslutsstöd för selektiv användning av spinal rörelsebegränsning i de fall där den förväntade nyttan är större än de kända nackdelarna. Dessa nya kunskaper har också påverkat de stora utbildningssystemen.

PREHOSPITAL SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING SLAS ALGORITM Spinal rörelsebegränsning efter trauma för vuxna

A

dvanced Trauma Life Support (ATLS) koncept för traumaomhändertagande är genomarbetat i svensk sjukvård och kurserna är obligatoriska för de läkarspecialiteter som är mest inblandade i den akuta vården. Även andra utbildningar för traumavård som Akut TraumaSjukvård för Sjuksköterskor (ATSS)/Trauma Nursing Core Course-kurserna (TNCC) och den prehospitala Pre Hospital Trauma Life Support-kursen (PHTLS) är upplagda på liknande vis. Grundprincipen är att patientens kotpelare ska skyddas från onödiga och potentiellt farliga rörelser under det initiala omhändertagandet tills skada på ett säkert sätt kunnat uteslutas. Därför ska patienter där spinal skada kan förekomma handläggas med spinal rörelsebegränsning. Principerna för denna spinala rörelsebegränsning beskrivs i de nyligen fastslagna nationella rekommendationer som tagits fram på initiativ av Traumanätverk Sverige. Rekommendationer för det prehospitala omhändertagandet har funnits sedan 2019 och har nu efter önskemål kompletterats med det initiala hospitala omhändertagandet. Revision av det prehospitala dokumentet har skett med tillägg av särskilda hänsynstaganden för barn och äldre patienter. Arbetet har bedrivits inom Regionernas Ömsesidiga Försäkringsbolags (LÖF:s) projekt Säker trauma där alla yrkesföreningar verksamma inom traumavården i Sverige är representerade. Rekommendationerna har fastställts efter remissrunda till yrkesföreningarnas styrelser våren 2022. De fullständiga rekommendationerna på LÖF:s hemsida: Bild 12A https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/saker-traumavard/rekommendationer 8 Ortopediskt Magasin 2/2022

PREHOSPITALA BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 1. Skadade där spinal skada kan förekomma ska handläggas med spinal rörelsebegränsning. 2. Triageverktyg baserade på kliniska fynd ska användas. 3. Den skadade ska tas omhand på ett sätt så att minsta möjliga förflyttning görs. Den spinala rörelsebegränsningen ska anpassas till den skadade, och inte tvärtom. 4. Spinal rörelsebegränsning får aldrig försena eller förhindra livräddande åtgärder på den kritiskt skadade traumapatienten. 5. Cervikal spinal rörelsebegränsning kan uppnås manuellt eller med extern teknik såsom huvudblock eller motsvarande. Användande av stel halskrage ska begränsas till urtagning/losstagning. 6. Förflyttning av den skadade från marken eller mellan bårar ska idealt ske med scoop-bår. 7. Bårsystem med mjukt underlag rekommenderas vid längre transporter. Bårsystem med hårt underlag ska bara användas vid kortare transporter. 8. Patienter som kan samarbeta ska vägledas till egen urtagning/losstagning. Bild 12B


SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING PREHOSPITALT, REKOMMENDATIONER FÖR BARN UNDER 16 ÅR

HOSPITAL SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING Hospital algoritm för vuxna

1. Barn som uppfyller fysiologiska, anatomiska eller skademekanismkriterier för traumalarm ska handläggas med spinal rörelsebegränsning som hos vuxna tills spinal skada kunnat uteslutas kliniskt eller radiologiskt. 2. Övriga barn där spinal skada kan förekomma, ska handläggas med spinal rörelsebegränsning medelst självvalt bekvämt läge på ambulansbår. 3. Barn <3 år kan erhålla spinal rörelsebegränsning i babyskydd. 4. Barn <9 år som ligger på rygg ska ha en kudde/förhöjning under axlarna för att halsryggen inte ska flekteras pga. det relativt stora bakhuvudet. 5. Barn med syndrom kräver alltid individuell bedömning. 6. Triageverktyg baserade på kliniska fynd ska användas som stöd för frikännande från spinal skada.

BAKGRUND I ATLS utbildningsprogram poängteras att spinala skador med eller utan neurologiska bortfall alltid ska misstänkas vid det initiala omhändertagandet av multipelt skadade patienter. Ungefär 5% av patienter med hjärnskador har en associerad spinal skada. Minst 5% av spinalt skadade drabbas av bortfall eller försämring av neurologiska funktioner efter ankomst till akutmottagning. Dessa komplikationer kan typiskt bero på ischemi eller progress av ryggmärgsödem men kan också vara en följd av dislokation av frakturer i kotpelaren som i sin tur kan bero på att kotpelarskadan utsatts för stora rörelser. Många av oss kollegor som utbildats i den initala bedömningen enligt ATLS-konceptet har drillats i att skydda halsryggen redan under A: bedömning av luftvägen samtidigt som halsryggen skyddas genom utrustning och tekniker för immobilisering. Rörelseanalyser har på senare år visat att de skyddande åtgärder vi utför endast till viss del begränsar kotpelarens rörelser och uttrycket immobilisering har i den senaste versionen, tionde upplagan 2018 ersatts med spinal rörelsebegränsning (SRB). Halskragens nackdelar har också med tiden blivit bättre kända. Utveckling av alternativa tekniker som vacuumkuddar och huvudblock för SRB har vunnit användning. FRIKÄNNANDE FRÅN SPINAL SKADA Så länge patientens kotpelare skyddas kan uteslutande av spinal skada vänta, särskilt vid systemisk instabilitet som hypotension och andningspåverkan. Vakna patienter utan neurologiska bortfall, utan spinal smärta eller ömhet, utan tecken till intoxikation eller smärtsamma distraherande skador kan med hög sannolikhet frikännas från signifikant spinal skada. Canadian C-spine rule (CCR) är ett validerat verktyg som med hög specificitet och sensitivitet kan användas för att frikänna cervikala skador. För medvetandesänkta patienter är frikännande-

PEDIATRISK SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING HOSPITALT Barn <16 år/särskild hänsyn

processen mer komplicerad och radiologisk undersökning är nödvändig. Den modalitet som används för att påvisa eller utesluta akuta spinala skador är datortomografi. Modern datortomografi tolkad av radiolog är en tillförlitlig metod för att i normalfallet utesluta en kliniskt betydelsefull skada. Om tekniken inte finns tillgänglig anger ATLS slätröntgen som ett alternativ men metoden är i praktiken utdaterad inom svensk sjukvård pga bristande sensitivitet och specificitet. SRB bör utföras tills ryggskada kunnat tillförlitligt uteslutas. AVVECKLA SRB SÅ SNART DET KAN GÖRAS PÅ ETT SÄKERT SÄTT Även om de potentiella riskerna med för stora spinala rörelser är välkända kan också långvarig Ortopediskt Magasin 2/2022

9


TEMA: TRAUMA & ATLS positionering på hårt underlag som ryggbräda med halskrage vara riskfyllt. Förutom obehag hos medvetna patienter finns risk för utveckling av trycksår och respiratorisk påverkan. Halskragen försvårar både bedömning och åtgärder av luftvägsproblem och kan bidra till förhöjt intrakraniellt tryck. Hårda brädor bör endast användas vid förflyttningar och avvecklas så snart det låter sig göras. Halskragens fysiologiska effekter är studerade för den en-delade ambulanskragen. Motsvarande effekter hos den två-delade behandlingskragen är inte studerade. MAGNETKAMERAUNDERSÖKNING VID NEUROLOGISKA BORTFALL Magnetkameraundersökning är indicerat för patienter med neurologiska bortfall. Undersökningen utförs i samråd med ryggkirurgisk eller neurokirurgisk kompetens i ett läge när patienten är hemodynamiskt stabil.

tillägg av stabiliserande anordning för halsryggen. Inom ATLS förespråkas ännu prehospital användning av halskrage men i Sverige har den en-delade ambulanskragen sedan några år ersatts av stabiliserande kuddar, huvudblock eller liknande. Den två-delade behandlingskragen används vid verifierad skada där ryggkirurg/ neurokirurg gjort bedömningen att en sådan ska förskrivas. Det bör understrykas att det finns risker kopplade till att tvinga patienten till ett visst kroppsläge. Patienter med degenerativa och/eller ankylotiska deformiteter kan skadas allvarligt och bör i stället ges SRB i ett självvalt bekvämt läge. Stockvändning ger möjlighet till undersökning av patientens ryggsida men även den tekniken medför rörelser i kotpelaren som kan vara oönskade. Traumaledaren avgör när i omhändertagandet åtgärden kan vara aktuell. INTRAVENÖSA VÄTSKOR

ALLMÄN HANDLÄGGNING Vid spinala skador omhändertas patienten enligt principer för SRB, intravenösa vätskor ges liksom eventuell medicinering och patienten förbereds i tillämpliga fall för transfer till rätt vårdnivå. SRB utförs redan prehospitalt och fortgår tills spinal skada kunnat uteslutas. SRB kan för flertalet patienter åstadkommas på halvfast underlag med

Om aktiv blödning kunnat uteslutas bör bestående hypotension ge misstanke om neurogen chock. Klassiskt ses då bradykardi till skillnad från symtomen vid blödningschock. Om blodtrycket inte förbättras av vätsketillförsel och blödning ej föreligger kan försiktig användning av vasopressorer prövas. Ultraljud, kärlkatetrisering och urinkateter kan användas för att monitorera vätskebalansen.

Xtend® Foot

Feet on any ground Vad vi säger om Xtend Foot har blivit validerat av testanvändare. Scanna koden för att läsa våra Evidensbaserade studier!

17° rörlighet i sidled – jämförbart med en mänsklig fot.

Garanterad i söt-, pool- och saltvatten.

Unik konstruktion för bästa energiåtergivning, styrka och rörlighet.

Max kroppsvikt 150 kg.

UTVECKLAD OCH PRODUCERAD I SVERIGE

Lindhe Xtend AB Olofsdalsvägen 40 A, SE-302 41 Halmstad, +46 (0)35 262 92 00, info@lindhe.se lindhextend.se


SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING HOSPITALT, REKOMMENDATIONER VUXNA (FRÅN 16 ÅR) 1. Patienter där spinal skada kan förekomma ska handläggas med spinal rörelsebegränsning. 2. Spinal rörelsebegränsning får aldrig försena eller förhindra livräddande åtgärder på den kritiskt skadade traumapatienten. 3. Den skadade ska tas omhand på ett sätt så att minsta möjliga förflyttning görs. Den spinala rörelsebegränsningen ska anpassas till patienten, och inte tvärtom. 4. Cervikal spinal rörelsebegränsning kan uppnås manuellt eller med extern teknik såsom halvfast madrass med huvudblock eller motsvarande. Efter radiologisk utredning och verifierad spinal skada eller där spinal skada ej kunnat uteslutas bör individuellt anpassad (tvådelad) behandlingshalskrage användas. 5. Vid förflyttning av den skadade mellan bårar ska skonsam förflyttningsteknik användas med målet att minimera spinala rörelser. 6. Spinal rörelsebegränsning bör avslutas så snart patienten frikänts från signifikant spinal skada genom klinisk alternativt radiologisk undersökning. 7. Triageverktyg baserade på kliniska fynd ska användas som stöd för frikännande från spinal skada. 8. Datortomografi är förstahandsundersökning för radiologiskt frikännande från spinal skada. Magnetkameraundersökning utförs i tillägg vid neurologiska bortfallssymptom. 9. Bårsystem med mjukt underlag rekommenderas vid längre tids användning. Bårsystem med hårt underlag ska bara användas kort tid.

MEDICINERING Det finns otillräckligt vetenskapligt stöd för steroider vid ryggmärgsskador. TRANSFER Patienter med spinala skador ska när det är tillämpligt föras till sjukhus med terapeutisk kompetens efter samråd med det mottagande sjukhusets trauma- och/eller ryggkirurgiska enhet. Patienten bör erhålla SRB inför transport. Risken för respiratoriska problem vid höga halsryggsskador behöver beaktas och luftvägen säkras om den är hotad. Transport bör ske skyndsamt. SAMMANFATTNING De nationella rekommendationerna har formulerats utifrån den idag bäst kända kunskapen inom området spinal rörelsebegränsning anpassat för svenska förhållanden. Arbetsgruppens förhoppning är att de ska utgöra ett stöd för ett enhetligt omhändertagande av traumapatienter som kan ha behov av spinal rörelsebegränsning såväl prehospitalt som inom sjukhus i Sverige. De kan utgöra grund för lokalt och regionalt anpassade vårdprogram för traumaomhändertagande.

Mattias Wahlborg

SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING HOSPITALT, REKOMMENDATIONER SÄRSKILD HÄNSYN FÖR ÄLDRE PATIENTER (ÖVER 65 ÅR) 1. Äldre där spinal skada kan förekomma ska handläggas med spinal rörelsebegränsning medelst självvalt bekvämt läge på mjuk madrass/i säng. 2. Den skadade ska tas omhand på ett sätt så att minsta möjliga förflyttning görs. Den spinala rörelsebegränsningen ska anpassas till patienten, och inte tvärtom. 3. Spinal rörelsebegränsning bör avslutas så snart patienten frikänts från signifikant spinal skada genom klinisk alternativt radiologisk undersökning, där indikation för sådan föreligger. 4. Patient >65 år med misstanke om trauma mot kotpelaren ska utredas med DT. Slätröntgen har ingen plats i utredningen av äldre. 5. I de fall där kotpelaren misstänkts vara ankylotisk ska hela kotpelaren utredas med DT. 6. Fortsatt utredning med MR utförs vid neurologiska bortfallssymptom.

SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING HOSPITALT, SREKOMMENDATIONER SÄRSKILD HÄNSYN FÖR BARN 1. Barn som uppfyller fysiologiska, anatomiska eller skademekanism-kriterier för traumalarm ska handläggas med spinal rörelsebegränsning som hos vuxna tills spinal skada kunnat uteslutas kliniskt eller radiologiskt. 2. Övriga barn där spinal skada kan förekomma, ska handläggas med spinal rörelsebegränsning medelst självvalt bekvämt läge på mjuk madrass/i säng. 3. Barn <3 år kan erhålla spinal rörelsebegränsning i babyskydd. 4. Barn <9 år som ligger på rygg ska ha en kudde/förhöjning under axlarna för att halsryggen inte ska flekteras pga. det relativt stora huvudet. 5. Barn med syndrom kräver alltid individuell bedömning. 6. Triageverktyg baserade på kliniska fynd ska användas som stöd för frikännande från spinal skada. 7. DT är förstahandsundersökning för radiologiskt frikännande från spinal skada. MR utförs vid neurologiska bortfallssymptom.

Bitr ÖL, VO Ortopedi och handkirurgi sektion trauma Akademiska sjukhuset Uppsala SOTS representant i styrgruppen för Säker trauma SOTS representant i styrgruppen för ATLS Sverige

Anna MacDowall

ÖL, VO Ortopedi och handkirurgi sektion ryggkirurgi Akademiska sjukhuset Uppsala Institutionen för kirurgiska vetenskaper Uppsala Universitet Ortopediskt Magasin 2/2022

11


Syndesmosis TightRope® XP Needle-less To Say, It’s Outstanding!1

XP medial button Controlled deployment

AD16-000459-en-US_A

Reference 1. Laflamme M, Belzile EL, Bédard L, van den Bekerom MP, Glazebrook M, Pelet S. A prospective randomised multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture. J Orthop Trauma. 2015;29(5):216-223. doi:10.1097/ BOT.0000000000000245.

arthrex.se

order@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2022. Med ensamrätt.

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00


XP insertion handle No pull-through needle


TEMA: TRAUMA & ATLS

ATLS i pandemin Vad är nytt i tionde editionen av ATLS och hur har ATLS Sverige hanterat såväl tionde editionen som pandemin?

D

et är märkligt hur tiden flyger iväg. Nog är det en klyscha men det slår mig när jag tilldelats uppdraget att såsom kirurg gästspela i ortopedtidningen och skriva om ATLS, att jag klev på uppdraget som National Director för ATLS Sverige för fem år sedan, sommaren 2017. Jag har till och med i skrivande stund hunnit med att under våren överlämna den stafettpinnen till Thorarinn Gudmundsson, kirurg i Kristianstad. Redan för ett år sedan var det på gång att vi skulle skriva ett inlägg om det nya inom ATLS tionde edition som kom 2018 men det fick bli först nu. Någon slags pandemi påverkade även det. Det var också för fem år sedan som den största ombearbetningen av den i snart 90 länder etablerade grundkursen i traumaomhändertagande kom ut. Den tionde editionen av ATLS, kursen som grundades 1977 och som genomfördes första gången i USA 1978, är den otvivelaktigt största revisionen. Inte bara innehållet som denna gång fått revideras av ffa Europa utan ffa det pedagogiska upplägget av kursen. Jag tänkte i ytterst kort form redogöra för det innehållsmässiga förändringar som tionde editionen har jämfört med tidigare versioner men också efter det redogöra för de pedagogiska förändringarna. FÖRÄNDRINGAR I INNEHÅLL Det har inte skett så oerhört stora förändringar i innehållet utan det mesta är sig likt men de förändringar som tillkommit är desto mer väsentliga och anger en lite annan ton i traumaomhändertagande mer likt det vi är vana vid. Därmed avstyrs till viss del den kritik som tidigare framförts om ATLS att vara lite för svart-vit och dessutom omodern och inte anpassad till nya lärdomar. A: Under luftväg är det i princip oförändrat förutom att man poängterar att de flesta patienter även om de är påverkade är i behov av läkemedel för att kunna intuberas. Man talar nu alltså om ”drug assisted intubation” och inte ”rapid sequence intubation”. Dessutom har intubation blivit en färdighet man ska ha utfört och diskuterat, men vi förväntar oss inte att kursdeltagarna lämnar kursen som fullfjädrade luftvägsexperter. Vi diskuterar intubation och kursdeltagarna får pröva intubera på docka men ställer inte ett krav på att man ska kunna det exakt. B: Den största förändringen under Andning/Thoraxskador är att man flyttat lokalen för dekompression av övertryckpneumothorax från I2 midklavikulärt till säkra triangeln där vi också lägger thoraxdrän. Detta gäller inte för barn där I2 fortfarande är lokalen man först väljer. Baserat på studier från senaste Irakkrigen samt studier på obesa patienter i USA har man sett att man allt för många gånger inte når in med dekompressionsnålar vid I2 till skillnad från säkra triangeln. Dessutom påtalar man riskerna med att nålarna böjs eller sätter igen varför fingerthorakostomi är det andra mer säkra sättet att dekomprimera thorax på.

12 Ortopediskt OrtopedisktMagasin Magasin2/2022 1/2022 14

Under utbildning.

C: Tidigare minns vi nästan lite raljerande att oavsett hur patienten mådde skulle traumapatienten enligt ATLS ha två grova infarter och i var och av dem skulle man tömma 1000 ml Ringeracetat före patienten kunde tillåtas erhålla blod. Nu heter det istället att blöder patienten enligt klass 3- eller klass 4-chock ska massivt transfusionsprotokoll aktiveras. Patienten kan komma att behöva 1000 ml Ringer-acetat men sedan blöder patienten blod och ska kompenseras enligt modernt transfusionsprotokoll. Här hänvisas till Crash-studien och därmed resusciterar man traumapatienten precis som vi i Europa är vana att resuscitera en blödande traumapatient. D: Skallskadekapitlet är helt ombearbetat och här har flera neurokirurgiska föreningar och sammanslutningar samsats och skrivit ihop ett kondensat som till mångt och mycket är identiskt med de skallskade-PM som vi alla har på respektive kliniker. Våra


nationella PM kan skilja sig marginellt åt beroende på geografi och ATLS skallskade-PM påtalar likaledes att det kan, framför allt när det gäller läkemedel vid sövning av skallskadad patient, förekomma skillnader och att man anpassar sig till de lokala föreskrifterna. Parallellt med detta har GCS-skalan förenklats och den ska man fortfarande kunna utantill under kursens gång. E: Bokstav E får bli samma rubrik som ”Övrigt”. PR är inte längre obligat vid bäckenfraktur. Man talar inte längre om spinal rörelseimmobilisering utan spinal rörelserestriktion. Utförlig diskussion rörande detta finns på sidan 8-11 i detta nummer av tidningen. Numera ingår Canadian C-spine Rule och Nexus i kapitlet och bland muskuloskeletala skador hänvisas till lokala PM för val av antibiotika och tetanus. Slutligen poängteras under varje kapitel betydelsen av teamarbete i omhändertagandet. ATLS är fortfarande den individuella grundkursen inom traumaomhändertagande för att man sedan ska lära sig fungera i ett traumateam. Bättre kurser för just team-träningen finns dock och man ser på kursen som den första individuella grunden. NY PEDAGOGIK Om det var mindre förändringar i innehållet så är de pedagogiska förändringarna och kursupplägget desto större. De katedrala föreläsningarna har slopats och allt bygger nu på interaktiva diskussioner. Dessa kan utföras i helklass men vi i Sverige har valt att flytta dessa till smågrupper och sammanslå dem med de färdigheter som ska tillägnas deltagarna. Detta innebär att efter den inledande 60-minutersföreläsningen är allt som återstår två dagar med 90 minuter långa gruppstationer inkluderande interaktiva diskussioner med fyra deltagare och två instruktörer utgående från fall. Den praktiska övningen blir därmed klart utökad. England har varit föregångsland för den nya pedagogiken och då vi rekryterade den tidigare educatorn för UK, Hayley Allan, blev det naturligt att vi löpte linan fullt ut med det nya kursupplägget. För instruktörerna krävs mycket mer aktivt jobb nu men utväxlingen och nöjdheten bland deltagarna är tydlig. Sista dagens praktiska prov samt tentamen har inte plockats bort utan finns med precis som tidigare. PANDEMIN OCH ATLS Jag tror ni precis som vi inom ATLS och Svensk Kirurgisk Förening har sett med fasa på hur fortbildning fått skjutas upp och ställas in. Då ATLS förvisso vilar under SKF organisatoriskt verkar vi samtidigt som egen verksamhet med egen nationell fakultet och styrgrupp med alla specialistföreningar (med ATLS obligatoriskt i ST-utbildningen) representerade. Vi såg inte bara risken att ekonomin skulle krascha, utan än mer att den förutsatta grundkunskapen hos jourhavande på alla dygnetruntöppna akutmottagningar kraftigt skulle påverkas och därmed sekundärt påverka patienterna. Lösningen blev att vi gick med i det centrala registersystemet via USA efter att det tydligt omarbetats och att vi fick tillstånd att fortsätta hantera ekonomi och faktureringar samt anmälningar via vårt egna lokala system. Detta innebar att vi också fick tillgång och tillstånd att köra de sk ”hybridkurserna”. Dessa körs säkert på 50% av alla kursorter i USA och bygger på att all faktainhämtning inklusive interaktiva diskussioner genomförs via en data-modul, vilket tar två arbetsdagar att genomföra. Man kommer sedan till ett 1-dagars- eller 1,5-dagarskurstillfälle (beroende på schema) för de praktiska momenten samt praktiskt prov och tentamen. Lösningen under pandemin blev att undertecknad tillsammans med nationella koordinatorn Sofi Sarin samlade ett gäng från vården som var pensionerade men fortfarande inom ATLS aktiva instruktörer. Med dessa åkte vi sedan på Sverige-turné 2020 och avverkade hybridkurser i Umeå-Stockholm-Göteborg och Lund.

The Swedish Enhanced Recovery After Surgery Society hälsar Dig välkommen till

SwERAS-dagarna Ett tvärprofessionellt och tvärdisciplinärt nationellt möte för Vetenskap, Kompetensutveckling och Nätverkande för säkrare och snabbare återhämtning efter kirurgi

17–18 november 2022 i Stockholm

www.sweras.se

Idén var att i ett fönster då kurser tilläts, köra på, så att de väl behövda lokala fakulteternas läkare och sjuksköterskor istället kunde användas i vården lokalt. Fortsättningen på detta initiativ blev under 2021 att inte bara denna nationella fakultet avverkade hybridkurser, utan att även lokala fakulteter utnyttjade upplägget. På så sätt går vi in i denna sommar 2022 utan någon som helst kö på väntelistan inom ATLS, samt med en ekonomi i balans. Detta hade aldrig varit möjligt utan ett extensivt jobb av Sofi Sarin, ja, och förstås de tappra pensionärerna Louis Riddez, Claes Lindgren, Rolf Andersson, Poul Kongstad samt Peter Bartelmess. Jag är evinnerligt tacksam för detta. Hoppas att detta har givit en liten uppfattning om det nya och det aktuella. Vi är redan på tröskeln till den elvte versionen som egentligen skulle kommit i år, men det dröjer nog 1-2 år nu. Vi har sett den positiva effekten av väl genomarbetade moduler via nätet och alla som går såväl ordinarie kurs som refresher erhåller dessa som inläsningshjälp numera. Koordinatorn på varje kurs kan live följa deltagarnas progress genom modulerna så vi vet precis hur förberedelserna går inför kursstart. Som krav har vi att dessa ska vara genomförda en vecka i förväg innan kursstart av en hybridkurs och vi önskar kunna införa detta till de ordinarie kurserna dessutom. Det tarvar dock att ledighet erhålls för inläsning samt fysisk kurs. Det mest optimala kursupplägget är modul som förberedelse i kombination med traditionell kurs.

Martin Sundelöf

Fd Nationell Director ATLS Sverige Ortopediskt Magasin 2/2022

15


TEMA: TRAUMA & ATLS

Sårballistik och skottskador Den ökade mängden dödligt våld de senaste åren och krigsutvecklingen i Europa har tyvärr ökat efterfrågan på kompetens kring skottskador. Den kunskapen har minskat på grund av reducerad värnplikt med utbildning kring vapenskador. Det finns i dagsläget ingen nationell utbildning i krigskirurgi, vare sig civilt eller militärt i Sverige.

J

ag har av redaktören för Ortopediskt Magasin fått en förfrågan om en kortare text om sårballistik och skottskador. Min bakgrund är som akut- och traumakirurg samt som kirurg i försvaret. Så mina erfarenheter är från militära vapen, men jag vet att många kollegor har stor erfarenhet av jakt och jaktvapen, men min text fokuserar på militära vapen och dess beteckningar för kaliber och vikt. SÅRBALLISTIK

Jag tror det kan finnas ett värde i att som behandlande läkare ha viss förståelse för ballistik, för att lättare förstå effekterna av skottskador i kroppen. Sårballistik eller terminal ballistik, innefattar projektilens effekter i kroppen. En kula är ofta tillverkad av bly och har ett överdrag, mantling, av koppar. Kulan är fäst i en hylsa som innehåller drivladdningen. När drivladdningen exploderar drivs kulan genom pipan vilken ofta är räfflad för att kulan ska spinna i luften och få en mer stabil banflykt. Räfflingen innebär också att pipan lämnar unika spår i kulan vilket är viktigt forensiskt. Kulan accelererar så länge den drivs av krutgaserna i pipan, det innebär att piplängden har stor betydelse för kulhastigheten. Jämför gevär mot pistol. Hagelammunition består av små korn som sprider sig som en svärm när den lämnat mynningen. Kornens storlek och skjutavståndet är avgörande för effekten då energin snabbt minskar då svärmen sprider sig. Vid skjutavstånd över 10 m bildas ofta multipla ytliga sår. Mellan 5 m och 10 m kan kornen penetrera djupt och orsaka organskador och vid skjutavstånd under 5 m blir effekten närmast som av en högenergikula med svåra och fula slitskador. Dessa skador ses inte sällan vid suicidförsök. 16 Ortopediskt Magasin 2/2022

Statistik från BRÅ


Bild 2. Gevärs-, pistol- och hagelpatron i genomskärning.

Bild 4. Exempel på visualisering av temporär kavitet i gelatinmodell och 7,62 mm kaliber. Jämför storleken på projektilen och den temporära kaviteten.

Efter att kulan lämnat pipan minskar hastigheten kontinuerligt, den hastighet och vikt som kulan har när den träffar är den energi som kan överföras till kroppen. Anslagsenergin beräknas av formeln:

Av formeln framgår att hastigheten som kvadreras och därför har en större betydelse för effekten. Kulor kan ha olika diameter, kaliber och vikt samt olika utgångshastighet vilket alla påverkar effekten. Tabellen nedanför ger några exempel. Energin i en luftgevärskula kan möjligen penetrera huden. EFFEKTER I SÅRET

Den levererade energin kan få olika verkan. De två extremerna kan vara att kulan går genom lungvävnad och ut på andra sidan med minimal hastighetsförlust. Skillnaden i hastighet är den energi som överförts till kroppen. I det här fallet är det mycket litet energiöverföring. Den kan dock räcka för att direkt skada en vital struktur som ett kärl, på samma sätt som en kniv kan göra. Det motsatta inträffar om kulan stannar i kvar i kroppen och hastigheten blir noll, då har all energi överförts till kroppen.

Vapen

Kaliber

Bild 3. Högenergiskada med permanent- och temporär kavitet och tumlande kula.

När det är mycket energi som kroppen behöver absorbera, så kan den stora energiöverföringen indirekt skada organ och vävnad på avstånd som inte primärt är påverkade av kulan, detta är effekter vid så kallade höghastighetsvapen. Det finns ingen allmängiltig definition av vad det höghastighetsvapen är, men förmågan att skapa en temporär kavitering i vävnaden definierar höghastighetsvapen och den brukar anges kräva ca 600–700 m/s i utgångshastighet. Det är ofta mer rättvisande att tala om högenergiskador, än vapnets hastighet. Inom sårballistik skiljer man på permanentoch temporär kavitet som en effekt av projektilen. Den permanenta kaviteten är den sårKulvikt

Utgångshastighet

Energi

4g

930m/s

1730J

AK 5

5.56 mm

AK4/AK47 (Kalashnikov)

7,62 mm

9g

803m/s

2900J

9 mm

7,5g

400m/s

592J

1g

100 m/s

5J

Polis pistol Luftgevär

4,5 mm

Tabell 1. Jämförelse mellan olika vapentyper. Ortopediskt Magasin 2/2022

17


TEMA: TRAUMA & ATLS

HUR SKA VI HANTERA PATIENTER MED SKOTTSKADOR?

Jag kan förstås inte säga något om hur ortopeder ska hantera skottskador, men några generella rekommendationer finns. Det är ofta ett teamarbete mellan ortoped, kirurg och anestesiolog och där damage controlkirurgi med ett kort livräddande ingrepp följt av stabilisering och rekonstruktion i senare skede är ett grundkoncept.

Bild 6. Polisen expanderande 9 mm-ammunition.

Bild 5. Jämförelse mellan helmantlad (överst) och expanderande kula.

kanal som kulan skapar, vare sig det är låg- eller högenergiöverföring. Den temporära kaviteten skapas vid högenergiöverföringen där vävnader komprimeras och trycks undan av en stor expanderande kraft, och sedan faller ihop igen. Denna rörelse gör att det blir en sugkraft in i kroppen där kontamination sugs in. Den höga energiöverföringen gör att vävnaden närmast den temporära kaviteten leder till celldöd och devitaliserad vävnad, vilken skiljer sig mot lågenergiskador, där den permanenta kaviteten omges av viabel vävnad. Många gånger, men inte alltid, är utgångshålet större än ingångshålet vid högenergiskador. För att maximera möjligheten till energiöverföring kan man skapa kulor som expanderar i kroppen. Detta kan man skapa genom att variera höljet, mantlingen, över blykulan så att blyet expanderar i diameter. En kula kan vara hel-, halv- eller omantlad. Endast helmantalde kulor är tillåtna i krig enligt Genevekonvention. De övriga används i jaktammunition där kulans diameter kan bli upp till över två gånger större än ursprungsdiametern. Även om militär ammunition ska vara helmantlad kan det uppstå fenomen som motsvarar expanderande kulor. Kulan kan tumla när den träffar ben, eller bli instabil i flykten. Skadorna blir då mycket stora. I realiteten behöver det inte vara så stor skillnad på expanderande och helmantlad ammunition, den expanderande kulan kommer att ha sin kavitering tidigare i förloppet jämfört med den helmantlade som senare börjar vobbla. Den ammunition som den svenska polisen använder är en expanderande 9-mm-kula. Vid träff expanderar kulan till 11-12 mm. Orsaken till att polisen har den typen av ammunition är att risken för tredje person ökar om kulan går igenom kroppen. En annan faktor är att polisen i 75% skjuter på avstånd under 7 meter och då ofta i självförsvar varför man måste ha en väldigt snabb effekt. Låg utgångshastighet gör också att det inte blir några högenergiskador. De skottskador från polisvapen i extremiteter jag har sett har haft fina in- och utgångshål. 18 Ortopediskt Magasin 2/2022

Undersök patienten noga, tvätta och gör rent såren noggrant, spola med koksalt, men peta aldrig i ett sår med fingret om det inte är för att stoppa blödning. Det är stor risk för egna skador från benfragment med risk för blodburen smitta. - Räkna alla kulhål och markera med gem eller E-vitaminkapsel innan röntgen. Leta efter kulor med röntgen, så att du har koll på antalet kulhål och kulor. Förutsätt inte att två kulhål är effekten av en kula, det kan vara två kulor kvar i kroppen! - CT-angio är ofta en bra undersökning vid skottskador i extremiteter. - Recessera devitaliserad vävnad. Dela sår- kanalen i muskel så mycket som möjligt för att kunna inspektera och recessera. Spara så mycket hud som går. - Frakturer är i princip att beteckna som öppna, lösa benbitar tas bort. - Värdera extern fixation vid kontamination. - Antibiotika och tetanusskydd. - Lämna sår öppna för att kunna dräneras. - Fasciotomera frikostigt med långa snitt vid högenergiskador. - Second look inom 24-28h. Bedöm viabilitet vid debridering enligt: - Colour - Consistency - Contractility - Capillary bleeding HUR SKA MAN GÖRA MED KVARLÄMNAD KULA?

De flesta kulor lämnas men kulor i synovialvätska, hjärna och spinalkanal bör om möjligt extraheras, samt kulor i anslutning till större kärl. Juridiska fallgropar: - Beskriv aldrig ett kulhål som ingångs- eller utgångshål i journaltext. Dels är det många gånger omöjligt, men framför allt kan det få mycket stora konsekvenser i en rättegång om det är fel. -

Om du ska extrahera en kula, eller fragment, gör det med gummerade instrument så att man inte förstör pipans "fingeravtryck" på kulan. Lägg varje kula i separat burk utan att göra ren den för att möjliggöra DNA-analys.

REFERENSER 1. Dödligt våld i den kriminella miljön, 2005– 2017 Rapport 2020:4 2. Ryans Ballistics, a practical guide 3 ed. 3. Red Cross War surgery

Per Loftås

MD, PhD Regional beredskapsöverläkare Katastrofmedicinskt Centrum, Linköping Överläkare, Sektionen för Trauma och Akutkirurgi Kirurgkliniken US Linköping


Bela Lerström (t.v) i praktisk övning.

Ali Chahrour (t.v), André Åström och Gustav Ingemansson tränar att sätta intraosseös nål.

ATLS-kurs – javisst!

ATLS. Denna beryktade kurs. Lärorik som få. Stort inläsningsmaterial. Tuff tenta.

N

är jag nämner för min ortopedbakjour veckan innan att jag ska gå kursen så drar han demonstrativt efter andan. ”Den är tuff. Se till att du har pluggat ordentligt inför tentan. Alla klarar den inte.” Sjuksköterskorna på nattpasset lugnar, ”Det är klart att du kommer att klara det. Vi har allt förtroende för dig.” På måndag förmiddag kör jag upp till Uppsala från Stockholm. Lite nervös, väldigt förväntansfull. Jag ska gå tillsammans med en kollega från min hemmaklinik och det känns tryggt. Vi möts av en kursledning med en blandning av ortopeder, kirurger, akutläkare och narkosläkare. Välkomnandet är varmt och nervositeten lägger sig lite. Det här ska bli kul! Det känns lyxigt att få gå kurs med så mycket praktisk övning. Dagen börjar med att vi går igenom kursupplägg och presenterar oss och våra förväntningar på kursen. Sedan är det dags att börja öva. Vi blir indelade i mindre grupper och hinner gå igenom både primary survey och vad som egentligen händer under D som i disability. Mycket mindre än vad man skulle kunna tro visar det sig. Efter första dagen känns det som att vi redan har tillryggalagt en vecka. Mycket kunskap, mycket nya intryck och huvudet känns rätt fullt. Jag säger till min kollega att det känns nästan mer förvirrat nu än innan kursen startade. Kursledare Fredrik Linder lugnar; ”Det brukar falla på plats sista dagen”. Jag kör hem och laddar ner en app för att plugga på tentafrågor inför examinationen. Dag två är längsta dagen på kursen. Från tidig morgon till sen kväll övar vi. Praktiska moment,

handläggning, vad kan jag egentligen göra med en patient på ett litet sjukhus? Vem ringer jag, och när? På kvällen går jag igenom mina anteckningar från genomläsningen av ATLS-boken inför kursen. Flera delar känns nu självklara efter att vi har övat hela dagen, andra känns bra att repetera igen. Imorgon är det examination.

Sista dagen är vi rätt spända allihopa. Vi startar dagen med en triage-övning som inte är examinerande. Hur ska patienter prioriteras prehospitalt när det finns många skadade samtidigt? Vem tas först till sjukhus när flera är kritiskt skadade? Nyttigt och verkligen inte självklart. Det blir bra diskussioner och nervositeten inför examinationen lägger sig lite när vi får fokusera på något annat. Sedan är det dags för skriftlig examination. Tystnaden i salen är massiv medan alla koncentrerar sig så gott de kan. Vi försöker minnas allt vi lärt oss och se till att verkligen läsa frågorna rätt, inte missa någon dubbelnegation eller syftning. Jag har aldrig varit en av dem som lämnar in en tenta efter halva skrivtiden och så blir det inte den här gången heller. Men till slut känns det som jag svarat så gott jag kan. Jag lämnar in mina papper och tar en macka för att fylla på energi. Den praktiska examinationen föregås av ett övningstillfälle med skådespelarpatient och sjuksköterska. Det lugnar att få öva utan kniven mot strupen och att få feedback känns bra. Det märks verkligen att kursledningen vill att vi ska lära oss så mycket som möjligt och att de hejade på oss. Sedan är det skarpt läge. När diplomen delas ut efter avklarad kurs känns det som att jag vuxit flera centimeter. Jag känner mig trygg på ett nytt sätt. När jag sedan får frågan om jag vill bli ATLS-instruktör känns svaret självklart.

Bela Lerström

Vik inför ST kirurgi Norrtälje sjukhus Ortopediskt Magasin 2/2022

19


Kenevo benprotes Säkert stöd i vardagen Med Kenevo står säkerhet och trygghet för användaren i centrum. Mikroprocessorns sensorer i benprotesen läser av rörelsemönstret och anpassar protesen i realtid utifrån användarens aktivitet. Kenevo har funktioner som utvecklats för att förenkla och berika vardagen så att användaren ska kunna känna sig säkrare, röra sig friare och få en bättre livskvalitet. Läs mer om Kenevo och dess funktioner på ottobock.se

www.ottobock.se


Ortopediveckan i Malmö 2022 29 aug2

sept

Kära kollegor, Vi i arrangörsgruppen arbetar för fullt med att skapa en oförglömlig vecka. Det enda ni behöver göra är att komma ihåg att anmäla er! Påminn gärna era kollegor inom andra yrkeskategorier – alla är välkomna!

D

et vetenskapliga programmet är fullspäckat! Ett exempel är Hannu-Ville Leskelä, MD, PhD, som kommer som inbjuden föreläsare till symposiet om fotledsfrakturer på torsdagen. Hannu-Ville är co-director för forskargruppen NOTRUN vid Uleåborgs universitetssjukhus i Finland, vars fokus är fotledsfrakturer. Bl.a. känd för RCT-studien som visar att 3 veckors ortos eller gips räcker vid isolerade stabila Weber B-frakturer (BMJ 2019). Vid symposiet kommer han föreläsa om skador med fokus på bl.a. mjukdelsproblem och polyneuropati. Ortopediveckan handlar dock inte bara om vetenskap, vi ska också umgås med varandra – äntligen! I detta nummer visar vi vårt kalendarium över de minst lika viktiga sociala aktiviteterna! My von Friesendorff Mötesgeneral

Anmäl er på www.ortopediveckan.se före 8 augusti 2022 Ortopediskt Magasin 2/2022 21


Det sociala programmet Get Together

Tisdag 30/8

Vi landar med en skön Get together. Fokus blir som vanligt att hitta gamla vänner och bekanta sig med nya.

H

ela Ortopedsverige på samma ställe får man knappast missa!

På scen har vi Frida Green som synts i både Idol och Melodifestivalen, dessutom är hon rösten bakom den gamla sommarplågan ”Johnny G”. Kort sagt blir det både häng och gung. Naturligtvis bjuds det på både mingelmat och dryck. Studio Meetingpoint ligger bara några hundra meter från Malmö central, på gränsen mellan Öresund och kanalen.

Ortopedmilen

Tisdag 30/8

Är Malmö platt? Ja! Är årets Ortopedmil riktigt platt? JA!!! Nu kör vi!

E

ndast 33 m total höjdskillnad under loppet, inga backar! Dags för ett personligt rekord? Starten går 16:30 från Malmö Arena. och fortsätter genom Malmös nyaste stadsdelar. Vid vätskedepån blickar man ut över det vackra gamla kalkbrottet. Du kommer gå i mål under minglet som en hjälte!

Onsdag 31/8

Gastronomi Ortopediveckan 2022 erbjuder ett stort utbud av kvällsaktiviteter för alla smaker.

I

matstaden Malmö har finsmakaren flera provningar att välja mellan. På Korvhuset, med ett rekordstort utbud av korvar från världens alla hörn, erbjuds korvprovning. På Swedish Wine Center provas viner, inte minst från lokala skånska producenter. Den som gärna kombinerar ost och vin bokar ost- och vinprovning på Möllans ost. För ölälskarna erbjuds istället ölprovning och rundvisning på Hyllie bryggeri.

22 Ortopediskt Magasin 2/2022


Torsdag 1/9

Banketten

Fysisk aktivitet

Torsdagskvällen blir garanterat Ortopediveckans höjdpunkt! Det är mer än en lite go känsla att dra på sig feststass och kalaskeps.

Onsdag 31/8

F

ölj med, låt dig sköljas med eller luta dig bara tillbaka. Mat och dryck finns i överflöd och skulle du inte roa ditt sällskap kan du ändå lugnt sitta kvar. Efter huvudrätten gör Johan Glans entré och lyfter stämningen till nya höjder. Vi avslutar med dans och röj med liveband så länge som någon kan orka och ändå ta sig upp till fredagens superföreläsningar. Det blir en bankett att minnas!

Deltagare som önskar röra på sig efter en dag med föreläsningar har också mycket att välja mellan.

P

å kajakpaddling med Malmö Kanotklubb får man inte bara en grundlig genomgång av klubbens instruktörer, utan får sedan möjlighet att se stora delar av Malmö från vattenytan via en tur på Malmö kanal.

För de som siktar högre ges en unik möjlighet att prova på stavhoppning med hjälp av klinikens egen olympier Jesper Fritz, eller att testa klättring med instruktörer på Malmös fina och moderna Klättercenter.

Foto: Robert Eldrim

Följ oss på Instagram! @ortopediveckan2022 Ortopediskt Magasin 2/2022

23


hemsida (www.sfr.se) under fliken ”Forskning”. Om du vill veta mer kontakta oss gärna!

– svaret på den eviga frågan ”operation eller inte vid torakolumbal burstfraktur” FigurTorakolumbala 1 Sunburst-studieloggaburstfrakturer

är

en av de vanligare kotfrakturtyperna. Behandling varierar över landet och internationellt. För att få ett bättre svar på vilken behandling som är lämpligast för denna frakturtyp så startade SunBurst (StUdy oN Burst Fractures) i september 2021.1 Syftet är att jämföra operativ med icke-operativ behandling.

E

n burstfraktur är en typ av kompressionsfraktur i kotpelaren. Termen kommer från engelskans burst som betyder spränga eller splittra. Frakturen uppstår vid kraftig axial kompression och flexion. Orsaken är ofta högenergitrauma, men det kan även ske vid lågenergitrauma vid samtidig osteoporos.2 Burstfrakturer uppstår oftast i övergången mellan den relativt stela bröstryggen och den mer flexibla ländryggen.2 För patienter med burstfraktur utan neurologisk påverkan och utan komplett skada på bakre ligamentkomplex är det oklart om de gynnas av operativ behandling eller inte. Hittills har endast två mindre randomiserade kontrollerade studier genomförts som jämfört operativ med icke-operativ behandling med motsatta

24 Ortopediskt Magasin 2/2022

resultat.3, 4 Eftersom det inte finns någon stark evidens så styrs behandlingen mycket av tradition och behandlande läkares preferens.3-5 SUNBURST I SunBurst randomiseras patienter med torakolumbal burstfraktur till kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Inklusions- och exklusionskriterier för SunBurst ses i faktarutan. Vid randomisering till kirurgi är rekommenderad behandling öppen eller minimalinvasiv bakre fixation, men även andra operationsmetoder är tillåtna. Om en patient randomiseras till icke-kirurgisk behandling kan korsett användas men det är inget krav. Målet är även här att den icke-kirurgiska behandlingen ska utföras på det sätt som man brukar göra på kliniken. UTFALLSMÅTT De viktigaste utfallsmåttet är ryggfunktionsmåttet Oswestry Disability Index ett år efter skadan.6 Information från andra enkätinstrument, radiologi, arbetsåtergång, läkemedelskonsumtion och komplikationer samlas in. Vi använder kvalitetsregister och hälsodataregister för att inhämta merparten av utfallen. PRAGMATISK STUDIE Studien är pragmatisk, vilket bland annat innebär att studien sker inom befintlig sjukvård, med få extra moment och stor

frihet för den behandlande läkaren att besluta om detaljerna i den behandling som patienten randomiseras till.7, 8 Att en studie är pragmatisk har både för och nackdelar, men en klar fördel är att studien speglar verkligheten bättre och att resultatet lättare går att applicera i klinisk praxis jämfört med traditionella randomiserade kontrollerade studier.7 Alla universitetssjukhus och länssjukhus med ryggklinik som opererar frakturer i Sverige är med som aktiva centra, vilket innebär att de aktivt kan randomisera patienter. Patienter på övriga sjukhus kan också vara med genom att man ringer och konsulterar närmaste ryggkirurg som efter informerat samtycke kan inkludera patienten. Studien kommer att utvidgas till fyra stora norska centra under 2022. GLÖM INTE SUNBURST! SunBurst är en internationell, registerbaserad randomiserad kontrollerad studie där patienter med en torakolumbal burstfraktur randomiseras till operativ eller icke-operativ behandling. Med målsättningen på 202 inkluderade patienter är vår förhoppning att studien med tydlighet kommer kunna visa vilken behandling som är lämpligast. Detaljer om studien finns på Frakturregistrets hemsida (www.sfr.se) under fliken ”Forskning”. Om du vill veta mer kontakta oss gärna!


Figur 2 En burstfraktur är en kompressionfraktur där kotkroppen komprimeras anteriort till posteriort. En burs vara inkomplett där endast en ändplatta är skadad (vänster) eller komplett där båda ändplattor är skadade (h frakturtyper studeras i SunBurst.

Figur 2 En burstfraktur är en kompressionfraktur där kotkroppen komprimeras anteriort till posteriort. En burstfraktur kan vara inkomplett där endast en ändplatta är skadad (vänster) eller komplett där båda ändplattor är skadade (höger). Båda frakturtyper studeras i SunBurst. Figur 2. En burstfraktur är en kompressionfraktur där kotkroppen komprimeras anteriort till posteriort. En burstfraktur kan vara inkomplett där enFigur 2 En burstfraktur är en kompressionfraktur därändplattor kotkroppen komprimeras till posteriort. burstfraktur kan dast en ändplatta är skadad (vänster) eller komplett där båda är skadade (höger).anteriort Båda frakturtyper studerasEn i Sunburst.

Figur 3 Exempel på inkomplett burstfraktur, A3 enligt AOSpine

vara inkomplett där endast en ändplatta är skadad (vänster) eller komplett där båda ändplattor är skadade (höger). Båda frakturtyper studeras i SunBurst. REFERENSER

1. Blixt S, Mukka S, Försth P, Westin O, Gerdhem P. Study protocol: The SunBurst trial-a register-based, randomized controlled trial on thoracolumbar burst fractures. Acta Orthop. 2022;93:256-63. 2. Wood KB, Li W, Lebl DR, Ploumis A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 2014;14(1):145-64. 3. Wood K, Buttermann G, Mehbod A, Garvey T, Jhanjee R, Sechriest V. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(5):773-81. 4. Siebenga J, Leferink VJ, Segers MJ, Figur 3. Exempel på inkomplett burstfraktur, Figur 4. Exempel på komplett burstfraktur, Elzinga MJ, Bakker FC, Haarman HJ, et al. Figur 3 Exempel på inkomplett burstfraktur, A3 enligt AOSpine A3 enligt AOSpine. A4 enligt AOSpine. Figur 4 Exempel på komplett burstfraktur, A4 enligt AOSpine Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonInklusionskriterier Exklusionskriterier surgical treatment. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(25):2881-90. • Burstfraktur i nivå Th10-L3 • Ej möjlighet till informerat samtycke 5. Vaccaro AR, Schroeder GD, Kepler CK, • Ålder 18-66 år • Neurologisk skada mer än en enskild Cumhur Oner F, Vialle LR, Kandziora F, et • Randomisering inom två veckor nervrotspåverkan al. The surgical algorithm for the AOSpine Figur Exempel på inkomplett burstfraktur,• A3 enligt AOSpine från 3skada Totalruptur av bakre ligamentthoracolumbar spine injury classification system. Eur Spine J. 2016;25(4):1087-94. • Informerat samtycke komplex (partiell skada tillåts) 6. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry • Ankyloserande ryggsjukdom Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). • Öppen fraktur 2000;25(22):2940-52; discussion 52. • Annan allvarlig skada som förhindrar 7. Sox HC, Lewis RJ. Pragmatic Trials: Practidig mobilisering tical Answers to "Real World" Questions. • Bakomliggande sjukdom som gör Jama. 2016;316(11):1205-6. kirurgi eller icke-kirurgisk behand8. Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375(5):454-63. ling olämplig

Patient som redan är inkluderad i studien kan ej randomiseras igen

Foto: S Zimmerman

Figur 4 Exempel på komplett burstfraktur, A4 enligt AOSpine

Simon Blixt Figur 4 Exempel på komplett burstfraktur, A4 enligt AOSpine

Sebastian Mukka, Peter Försth, Olof Westin har även bistått med synpunkter i artikeln.

Leg läkare Doktorand Karolinska Universitetssjukhuset

Paul Gerdhem

Överläkare Adjungerad professor Karolinska Universitetssjukhuset

Ortopediskt Magasin 2/2022

25


r-RCT

– vad är nu dé? Svensk ortopedi var en föregångare genom att på 1970-talet starta de första båda ledprotesregistren i världen, Svenska knäprotesregistret och kort därefter Svenska höftprotesregistret. Dessa register revolutionerade ortopedin genom att tillåta en näst intill komplett uppföljning av alla patienter som opererats med ledprotes, och vi vet alla vilken enastående kvalitetsförbättring och forskning dessa data möjliggjort.

E

n ytterligare milstolpe inom registervärlden var grundandet av Svenska frakturregistret för lite mer än ett decennium sedan, som med nu snart 700 000 registrerade frakturer är världsunikt! Registerstudier är bra, men de räcker tyvärr inte om man eftersöker högsta evidensgrad! Styrkorna är visserligen många, vi samlar ihop stora antal patienter och följer deras öde i ett ”real world” scenario – de opereras på landets alla kliniker och av kirurger med olika tekniker och tänk. Men det finns också betydande svagheter när man bedriver forskning på registerdata: Vi väljer patienter utifrån deras specifika förutsättningar, och patienter selekteras till olika behandlingar utifrån våra föreställningar om ”vad som blir bäst”. Som ett exempel kan man se på användandet av ocementerade implantat: De väljs i genomsnitt på yngre och friskare patienter med bättre ben, och därför är det svårt att rakt av jämföra dessa patienter med patienter som fått cementerade proteser, som är äldre och sjukare. Detta problem kallas “confounding” – vi jämför i registerbaserade studier ofta äpplen med päron!

HIPSTHER-STUDIEN: Osteosyntes eller protes vid odislocerad collumfrakturer hos äldre?

DAICY-studien

Om man vill undersöka om en viss protes eller typ av behandling är bättre än en annan finns bara ett sätt att komma ifrån detta problem, och det är att lotta patienter till olika behandlingsgrupper. Konceptet kallas ”randomiserad kontrollerad prövning”, på engelska ”randomized clincial trial” eller RCT. I en RCT jämför man äpplen med äpplen, allt förutom den lottade behandlingen är lika mellan patienterna. 26 Ortopediskt Magasin 2/2022

DUALITY-STUDIEN: Standarcup eller Dubbelcup vid helprotes pga fraktur?

DAICY-STUDIEN: Revisions- eller standardcement vid halvprotes pga fraktur?


”Problemet” med RCT inom ortopedin är att det går så bra för våra patienter! Vill man undersöka relativt sällsynta händelser, som lossning, luxation, frakturhaveri eller rentav död behöver man enorma grupper för att komma upp i tillräcklig statistisk styrka. Och där kommer det numera inte helt okända konceptet register-baserad RCT in, förkortat ”r-RCT”. Vi kombinerar helt enkelt fördelarna med att ha tillgång till stora antal patienter i ett register med den systematiska slumpmässiga tilldelningen av vald behandling, och då har vi det bästa av två världar: Tillräcklig statistisk styrka för en jämförelse av äpplen med äpplen. Och med Frakturregistret som plattform kan vi nu lotta patienter till flera studier som förhoppningsvis kommer ge bra data av hög evidensgrad, utan att sänkas av att jämföra äpplen med päron. Med Frakturregistret som bas för både screening och inklusion startades två registerbaserade randomiserade studier på äldre patienter med höftfrakturer under 2019-2020: Hipsther och Duality. Ytterligare en syskonstudie startade nu i januari 2022 – Daicy. Rent praktiskt så registrerar man patients fraktur i Frakturregistret. Plattformen känner av inklusionskriterierna för respektive studie och signalerar på aktiva enheter att patienten uppfyller inklusionskriterier för Hipsther- eller Dualitystudien. Man screenar patienten med 4 frågor och kan sedan när samtycke erhållits randomisera patienten i studien innan operationsanmälan. För Daicy-studien används istället klusterrandomisering. Dvs varje sjukhus som deltar är randomiserat till en given behandling under en tidsperiod. HIPSTHER Hipsther-studien har sedan starten i september 2019 som den första registerbaserade randomiserade studien inkluderat över 642 patienter av totalt planerade 1440. Patienter ≥ 75 år med en odislocerad eller minimalt dislocerad collumfraktur tillfrågas om deltagande och randomiseras efter erhållet samtycke till protes eller fixation.1 Dementa patienter inkluderas efter samtal med anhöriga som skriver på separat samtycke. Primärt utfall är en kompositvariabel som tar hänsyn dels till reoperation men också mortalitet. En större primär operation skulle kunna leda till skillnad i mortalitet som skulle kunna maskera en skillnad i reoperationsfrekvens mellan grupperna. En studie från Norge på drygt 200 patienter visade dock en tendens till lägre mortalitet i halvprotesgruppen.2 Hipsther-studien har idag 30 aktiva enheter över hela Sverige – allt från Lycksele till Mölndal/Sahlgrenska. Otroligt roligt att Frakturregistret kan vara plattform för att göra en stor nationell studie där små enheter utan tidigare klinisk forskningserfarenhet kan vara med. Två substudier har startats på Hipstherpatienterna. Dels en kvalitativ studie där patienter i Västerbotten och Uppsala tillfrågas om deltagande och intervjuas om

Hipsther

Duality

Daicy

Helproteskandidat

Halvproteskandidat

Ålder ≥75 år

Ålder ≥65 år

Ålder ≥60 år

Garden I-II, AO-B1

AO B2 eller Garden III-IV, AO-B3

AO B2 eller Garden III-IV, AO-B3

Informerat samtycke

Informerat samtycke

Inget samtycke

Patient samtycker ej till randomisering

Patient samtycker ej till ran-domisering

Överkänslighet mot Gentamycin eller Klindamycin

Implantatnära fraktur som påverkar behandlingsval

Ej lämplig för helprotes

Skyddad journal

Inklusion

Exklusion

Patologisk eller stressfraktur

Patologisk eller stressfraktur

Tidigare inkluderad kontralateral höftfraktur

Tidigare inkluderad kontralateral höft-fraktur

Intervention Hel- eller halvprotes

Dubbelartikulerande cup Revisionscement, COPAL G+C

Osteosyntes

Standard cup

Standardcement Palacos R+G eller Optipac

Kompositvariabel mortalitet + reoperation 1 år

Sluten eller öppen reposition inom 1 år

Djup protesinfektion inom 1 år

Reoperationer

Andra reoperationer

Reoperationer

Mortalitet

Mortalitet

Mortalitet

Hälsoekonomi

Hälsoekonomi

Kontroll

Primärt utfall

Sekundära utfall

Resistenstyp vid infektion PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) för de tre studierna.

sin upplevelse, dels en funktionsuppföljningsstudie där patienter som identifierats tillfrågas om deltagande och får svara på enkäter avseende sin funktion efter fraktur. DUALITY Duality-studien startade i januari 2020 mot bakgrunden att upp till 9% av patienterna drabbas av protesluxationer efter operation med helprotes på grund av en felställd lårbenshalsfraktur. Med dubbelartikulerande ledskålar hoppas man kunna minska luxationsfrekvensen, men det finns inga studier av hög evidensgrad som stödjer detta antagande. Därför undersöker Duality-studien om dubbelcupen är överlägsen standardcupen avseende risken för luxation. Patienter 65 år och äldre med en felställd lårbenshalsfraktur som är lämpliga för en total höftprotes inkluderas och randomiseras mellan dubbel-

artikulerande ledskål (Dual mobility cup) och konventionell ledskål.3 I skrivande stund har över 900 patienter screenats och 655 inkluderats i studien, vilket är en bra siffra om man tänker på att pandemin lamslog nästan all klinisk forskning. Det har, precis som i Hipsther-studien, varit roligt att se hur sammanlagt 18 svenska sjukhus, både stora och små, har bidragit med inklusioner, och hur även mindre enheter utan lång forskningstradition ambitiöst har tagit sig an och löst uppgiften. Duality-studien har nämnts och diskuterats även i internationella sammanhang, bl a på fjolårets europeiska EFORT-möte, och nu pågår förberedelser för att utvidga studien till Storbritannien. Med den väl etablerade engelska randomiseringsplattformen ”White” i ryggen skulle den tänkta studiepopulationen naturligtvis kunna nås mycket snabbare. Ortopediskt Magasin 2/2022 27


DAICY Ledprotesinfektion är en fruktad komplikation som ofta leder till omoperation, lång antibiotikabehandling och förefaller kopplad till en ökad dödlighet. Antibiotika både systemiskt och lokalt i operationsområdet används som förebyggande åtgärd för att undvika denna protesinfektion. Vid omoperation av höftproteser används ofta bencement innehållande två typer av antibiotika istället för den i Sverige mest använda typen av bencement, som innehåller en typ av antibiotika (gentamycin). Kan bencement innehållande två antibiotikatyper minska risken för den sköra grupp av patienter som erhåller en halvprotes på grund av fraktur i lårbenshalsen? Daicystudien inkluderar patienter med liknande frakturer som Duality (B2 och B3 enligt Frakturregistret) men där patienterna enligt lokal rutin är kandidater för halvprotes.

Duality

Hipsther

Daicy

Borås

Borås

Borås

Danderyd

Danderyd

Eksjö

Eksjö

Gävle

Gävle

Kalmar

Kalmar

Karlskrona

Karlskrona

Linköping

Linköping

Lund

Malmö

Mölndal

Mölndal

Nyköping

Skellefteå

Skellefteå

Skellefteå

Sunderbyn

Sunderbyn

Sunderbyn

Umeå

Umeå

Umeå

Uppsala

Uppsala

Uppsala

Östersund

Östersund Alingsås

Det primära utfallsmåttet är förekomsten av protesinfektioner med sekundära utfallsmått som förekomsten av antibiotikaförskrivning, resistensmönster för de bakterier som givit djup protesinfektion, mortalitet samt interventionens kostnadseffektivitet. Utfallsmåtten hämtas genom samkörningar mellan Nationella patientregistret, Svenska höftprotesregistret, Läkemedelsregistret och de i de fallen med infektion sker en journalgranskning.

Trollhättan

Fortsatt tas intresseanmälningar tacksamt emot från kliniker som vill delta i Hipsther- eller Dualitystudierna. Alla kan fortfarande vara med och bidra till att 28 Ortopediskt Magasin 2/2022

Mölndal

Nyköping

Falun

SAMMANFATTNINGSVIS Glädjande nog används r-RCT-konceptet även i andra sammanhang än höftfrakturer: EPOS-studien som drivs av Max Gordon, Anders Persson och Olof Sköldenberg undersöker i en cluster-randomiserad design om luftrenare och därmed förbättrad luft på op-salar kan minska förekomsten av protesinfektioner. SunBurst-studien, initierad av Paul Gerdhem, ska besvara frågan om konservativ eller operativ behandling är bättre vid torakolumbala burst-frakturer. Se artikel på s 24-25 i det här numret av tidningen.

Tack alla ute på klinikerna i Sverige som bidrar till att göra unika studier i Frakturregistret som kan komma att påverka hur vi framöver väljer typ av behandling för våra patienter med lårbenshalsfraktur och med stor sannolikhet kommer få stor internationell uppmärksamhet.

Norrtälje

De 15 deltagande klinikerna randomiseras antingen till att starta studien med bencement innehållande två typer av antibiotika (Heraeus, COPAL G+C ) eller en typ av antibiotika (valfri gentamycincement). Efter 2 år byts typen av bencement under 1 månad till den andra gruppen under ytterligare 2 år. Inklusionsperioden är 4 år med ytterligare 1 år för uppföljning vilket ger en studieperiod på 5 år (januari 2022 till februari 2027). Målet är att inkludera ca 7 000 patienter.

Studiestart var första januari 2022 och hittills har ca 570 patienter erhållit en cementerad halvprotes under de första fyra månaderna.

Karlskrona

studierna går i mål. Alla tre studier har fått anslag från Vetenskapsrådet vilket är riktigt roligt för den ortopediska forskningen i Sverige.

Falun

Nils Hailer

Professor och överläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala

Jönköping Karlstad

Karlstad

Kungälv Lycksele

Lycksele

Mora Skövde

Sebastian Mukka

Sundsvall SÖS

SÖS

Överläkare Region Västerbotten, Umeå

Visby Västerås Halmstad

Halmstad

Lidköping Ljungby Örnsköldsvik Deltagande enheter i de olika studierna.

Olle Wolf

Överläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala

REFERENSER 1. Wolf O, Sjoholm P, Hailer NP, Moller M, Mukka S. Study protocol: HipSTHeR - a register-based randomised controlled trial - hip screws or (total) hip replacement for undisplaced femoral neck fractures in older patients. BMC geriatrics. 2020;20(1):19. doi:10.1186/s12877-0201418-2 2. Dolatowski FC, Frihagen F, Bartels S, Opland V, Saltyte Benth J, Talsnes O, Hoelsbrekken SE, Utvag SE. Screw Fixation Versus Hemiarthroplasty for Nondisplaced Femoral Neck Fractures in Elderly Patients: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(2):136-44. doi:10.2106/ JBJS.18.00316 3. Wolf O, Mukka S, Notini M, Moller M, Hailer NP, Duality G. Study protocol: The DUALITY trial-a register-based, randomized controlled trial to investigate dual mobility cups in hip fracture patients. Acta Orthop. 2020:1-8. doi:10.1080/17453 674.2020.1780059

Monica Sjöholm

Klinisk Forskningskoordinator Uppsala Universitet

Lotta Claesson

Klinisk Forskningskoordinator Uppsala Universitet


Det självklara post-op valet DonJoy Ultrasling PRO • Ultrasling blev just ännu bättre! • Universal tack vare sina smarta anpassningsmöjligheter. • Underlättar lagerhållningen! • Den nya cirkulära axelremmen förenklar av- och påtagning samtidigt som den motverkar att ortosen hamnar fel. • En post-op ortos för alla axelpatienter!

NYHET!

En ny "axelring" glider lätt över armen i liggande eller sittande läge och hjälper till att fördela vikten jämnt och tar bort trycket från nacken.

DonJoy X-ROM • DonJoys senaste post-op knäortos förenar

NYHET!

komfort med effekt. • Full av finesser som garanterar en välsittande ortos och en säker behandling. • Lämplig för ACL, PCL, MCL, LCL samt frakturer.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703 35 13 41 maria.ottander@enovis.com Stockholm, Uppsala, Örebro Jämtland, Västernorrland Västerbotten, Norrbotten

IS NOW

Claes Esplund Key Account Manager 0709 22 79 77 claes.esplund@enovis.com Södermanland, Gävleborg Västmanland, Kalmar Gotland

Rickard Hanzek Leg. Ortopedingenjör 0761 30 57 70 rickard.hanzek@enovis.com Västra Götaland, Jönköping Halland, Kronoberg Dalarna, Värmland Östergötland

Kundtjänst 040 39 40 00 order.nordic@enovis.com Blekinge, Skåne

T 040 39 40 00 | DJOglobal.com/enovis


En titt in i framtiden. Jesper Kraus Schmitz (Malmö), Anne Garland (Visby) och Christian Carrwik (Uppsala) testar 3D-glasögon under en ny programpunkt med operationer filmade i 3D. Tekniken är i sin linda och nästa år utlovar AAOS mer.

AAOS i Chicago Nästan allt är större i USA

Första stora internationella kongressen sedan pandemins start. Världens största ortopedmöte var som vanligt – nästan. Här är en rapport från OM:s utsända.

A

merican size indikerar ju att någonting är stort. Man hade förstått att det skulle vara just det – stort. Och det var verkligen STORT. Takhöjden i kongresscentret var genomgående svindlande och det kunde ta en kvart att ta sig från en föreläsningssal till en annan. Och ändå var det ett förhållandevis litet möte vad gäller antal deltagare, ”bara” 15 000 enligt de officiella siffrorna. De som varit på AAOS tidigare varslade om allehanda neddragningar. Bland annat var den blå heltäckningsmattan av lyxigare kvalitet mellan montrarna i utställningen bortrationaliserad. ”It´s a shame. It´s not the right feeling without it.” Å andra sidan var De Puy Johnson & Johnsons monter till ytan ungefär lika stor som hela utställningen under Ortopediveckan, och i den 30 Ortopediskt Magasin 2/2022

fanns det tjock heltäckningsmatta med den rätta känslan om än vit. Även den svenska delegationen var mindre än vanligt, liksom antalet besökare från Asien. AAOS är inte bara ”american size” utan även ”american price”. Alla specialitetsspecifika symposier kostar extra och måste bokas. Extra dyrt att boka på plats. Som medlem får man tre på köpet. Det är sånt som är bra att veta innan man åker – man tjänar på att vara medlem ett år man åker. Men även utan att ha betalat extra är risken liten att man lämnar AAOS besviken. Menyn att välja från är lång med alternativ även för den med udda preferenser. Låt oss ge ett axplock: ”Annual Meeting Highlights” var en spännande programpunkt på fredagen där en representant för respektive delförening hade gått igenom abstract, symposier och innovationer inom sitt expertområde under veckan och gav en kort resumé under rubriken ”What’s new?” På protessidan var alternativ till opiatsmärtlindring hett liksom ett konstaterande att höftprotesoperation

nu är att betrakta som ett dagkirurgiskt ingrepp standardmässigt. Idrottsortopederna lyfte fram en medial meniskprotes som FDA skulle stå i begrepp att godkänna och som i en RCT visat bättre treårsresultat än ickekirurgisk behandling (en jämförelsegrupp med partiell excision av menisk saknades). De såg också en markant ökning av antal idrottsrelaterade skador när samhället börjat öppna upp efter pandemin. ”It looks like sport injuries are our new pandemic!” Traumatologerna förundrades över den rasande utvecklingen med nya plattor/ skruvar och tänkbara behandlingsalternativ men kontemplerade även att ”New is not always better.” (Det gavs tidigare under veckan även ett symposium med titeln ”Do all fractures need surgery?” Något att kontemplera vidare på tänker jag som uppfostrad i svensk behandlingstradition.) En reflexion var att det inte minst i utställningen fanns mycket robotteknik, AI och 3D-lösningar men ingen av delföreningarna valde att lyfta den typen av exempel.


TIPS FÖR DIG SOM SKA BESÖKA AAOS ANNUAL MEETING - Kolla programmet i förväg. De stora föreläsningarna och seminarierna behöver bokade (och betalade) biljetter. - Överväg att bli medlem. Som ST-läkare är det billigt men även för en specialist kan det löna sig med tanke på lägre kongressavgift och inkluderade seminarier. - Allt kostar inte pengar. Posterpresentationerna är alltid gratis och flera mindre symposier och falldiskussioner har fritt inträde. - Har du något att presentera? Skicka in ett abstract! Deadline brukar vara redan i juni året före men om man blir accepterad är inträdet gratis. Dessutom finns resestipendier att hämta via Svenska Läkaresällskapet, dit alla SOF-medlemmar numera är anslutna. Se sls.se för mer information. - Det finns reserverade hotellrum för internationella besökare där priset brukar vara lite lägre än för andra och färre extra avgifter tillkommer. Liten operation i stort format. För att locka yngre ortopeder hade AAOS i år premiär för operationsfilmer i storformat i ”Orthodome” – en bio för ortopeder. Här visas operation av en radiusfraktur.

Fördelen (och ibland nackdelen) med AAOS Annual Meeting är att det är ett väldigt brett möte. För att balansera det har varje subspecialitet ett eget heldagsprogram, ”specialty day”. Av tradition brukar det vara på lördagen men i år arrangerades ryggprogrammet för första gången på en fredag för att öka intresset, då just ryggkirurger tycks vara svårövertalade att stanna kvar på lördagen. Ryggprogrammet innehöll en programpunkt om halsryggsskador inom idrott, framför allt amerikansk fotboll där varje professionellt lag inte bara har en stab lagläkare utan även en ryggkirurg i teamet. Flera studier visar att ungefär hälften av alla som spelar amerikansk fotboll på high scool-nivå eller däröver någon gång drabbas av en halsryggsskada. Lyckligtvis är ett fåtal av allvarligare art men ”stingers” och ”burners” – unilaterala övergående stickningar och smärtor i övre extremitet – är mycket vanliga. Symtomen uppkommer vid sidoflexion i halsryggen och konsensus är att ”en gång är ingen gång” men att återkommande besvär ska utredas med MRT. Ett symposium kring evidens kring olika fusionsmetoder i ländryggen var högintressant ur ett svenskt perspektiv. Föreläsarna gick föredömligt igenom studier kring olika fusionsmetoder, bengraft och preparat som ska stimulera benläkning. De konstaterade mycket klokt att man bör undvika långa fusioner hos äldre patienter med dålig benkvalitet. Symposiet avslutades med en fallpresentation gällande en äldre kvinna med osteoporos och Parkinsons sjukdom som utvecklat en central spinal stenos L4-L5 tillsammans med en degenerativ olistes i samma nivå. Frågeställningen var ”vilken fusionsmetod skulle ni använda” – att enbart dekomprimera den trånga nivån vilket är i linje med färsk europeisk evidens nämndes inte ens som ett alternativ.

Orthopaedic Surgeons in Prison: It Could Happen to You. Symposieledaren Stuart Green inledde med att målande beskriva hur han nästan lurats in i ett ekonomiskt besticknings-avtal (financial kickbacks) men räddats av sin partner som hade fördomar mot den etniska grupp som motparten tillhörde. Dramatiskt. Med i panelen var tre kollegor som inte hade räddats av lika fördomsfulla partners utan åkt dit och som öppet berättade om sina erfarenheter. Det har inneburit att de förlorat sin rätt att utöva läkaryrket, att de har fått böta många miljoner samt att de avtjänat mellan sex och tolv månaders fängelsestraff. De tre som delade med sig var enligt symposieledaren framgångsrika, medicinskt skickliga kollegor. Det handlar inte om felbehandlingar och drabbade patienter. Det handlar om att behärska snåriga affärsavtal med potentiellt ödesdigra konsekvenser. En av de tre, B Sonny Bal, hade skolat om sig till jurist och arbetade nu med att försvara kollegor som hamnat i liknande situationer. Ytterligare en jurist Mark E Schneider, fanns med i panelen. Han beskrev sig som expert på denna typ av mål och hade tidigare jobbat även på åklagarsidan, bland annat i målet mot ovan nämnde B Sonny Bal. En oväntad twist som bidrog till att spänningen steg i salen. Eftersom lagstiftningen rörande den här typen av avtal uppdateras årligen gäller det att ha en superinsatt advokat som gör årliga revisioner av alla avtal (väldigt dyrt). Men även om du har en advokat av ME Schneiders kaliber som har gett grönt ljus är du ändå själv ytterst ansvarig – du ska kunna lagstiftningen. Och det behövs inga onda avsikter för att bli dömd. Kön ringlade lång av åhörare som önskade växla några ord med de båda juristerna efteråt.

Allt är större i USA. En medarbetare från industrin fraktar bort en tibiakomponent till en knäprotes. Vi tror dock att det är ett visningsexemplar.

Det här handlade om juridik och inte om ortopedi. Hur mycket juridik är det rimligt att kräva att en ortoped ska kunna? Ortopediskt Magasin 2/2022

31


Medan vi på svenska Ortopediveckan brukar ha externa föreläsare som på något sätt tangerar mötets huvudämne så tänker man bredare i USA. På varje AAOS Annual Meeting finns en specialinbjuden talare, ”President’s guest speaker” som inte har någon som helst koppling till ortopedi. Inte sällan är det en journalist eller författare.

Förutom ortopediska implantat marknadsförs diverse föremål med blandat konstnärligt värde på utställningsdelen av AAOS Annual Meeting. Här är förslag till utsmyckning till ryggmottagningen.

att åka till för en svensk ortoped, det är tillräckligt brett för att samtidigt kunna bli djupt men kan vara lite svårnavigerat för en premiärbesökare. Se faktarutan på föregående sida för tips.

Årets specialinbjudna gäst var Jon Meacham, historier och journalist som bland annat har vunnit Pulitzerpriset och medverkar som kommentator i CNN. Han är även presidentklanen Bushs officielle levnadstecknare och delade med sig en lång rad anekdoter på temat ”och då sade jag till presidenten…”. En briljant talare som förmedlare ett historiskt perspektiv på vikten av att agera med värdighet i svåra tider, med tydlig referens till dagens splittrade politiska klimat i USA. Högintressant – men som svensk är det svårt att se motsvarande typ av tal på ett lokalt ortopedmöte.

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig SOF

Anne Garland

Sammanfattningsvis så är AAOS Annual Meeting fortfarande ett bra möte

Utbildningsansvarig SOF

Reinhold Ganz – osteotomins fader Det finns ett stort antal operationer för att korrigera dysplasi av acetabulum och de kan klassificeras avseende hur många osteotomier genom bäckenet som krävs. I regel har de fått namn efter upphovsmannen.

3

S

alter, Chiari, Pemberton, Dega delar alla os ilium på ett ställe just ovan acetabulum, Sutherland dessutom os pubis intill symfysen och Tönnis, Hopf, Le Coeur och Steel delar såväl ilium som pubis och ischium. Gemensamt för alla är att bäckenringen delas vilket är en potentiell källa till instabilitet under läkningstiden eller pseudartros. Wagner löste detta problem med att utveckla en osteotomi genom benet runt själva ledpannan strax under ledytan så att acetabulum kunde roteras men samtidigt uppstod en stor risk för genombrott till leden och/eller osteonekros. Den osteotomi som Ganz hittade på löste bägge problemen genom att dels hålla sig så långt från själva ledpannan att dess cirkulation bevarades, dels inte bryta bäckenringens kontinuitet. Reinhold Ganz föddes 1939 i Karlsruhe i Tyskland. Han studerade medicin i Freiburg im Breisgau, Kiel, Berlin och Innsbruck och blev sedan färdig läkare 1964. 1966 försvarade han sin avhandling ”Lungenfunktionsprüfung bei der Lungens32 Ortopediskt Magasin 2/2022

Ganz första fall 1984 pre- och postoperativt.

Ganz första fall 1984 pre- och postoperativt. arcoidose” och arbetade sedan som underläkare på olika sjukhus i Tyskland och Schweiz. 1969 forskade han på Labor für experimentelle chirurgie (numera AO Research Institute) i Davos och var med om att utveckla en ny kompressionsplatta, DCP. 1970 anställdes han som underläkare på Inselspital i Bern hos Maurice Müller där han sedan hade sin fortsatta karriär. Ganz blev specialist 1975 och var sedan överläkare från 1976 till 1981 då han efterträdde Muller som professor och klinikchef fram till sin pensionering 2007. Som emeritus har han sedan verkat som konsult där och på universitetssjukhuset Balgrist i Zürich.

Ganz forskning har huvudsakligen handlat om degenerativa processer i höftleden, hur dess form påverkar strukturerna och hur artros utvecklas. Han har sökt finna metoder att förhindra eller bromsa utvecklingen av artros och han förknippas med den periacetabulära osteotomin, femuroacetabulärt impingement (FAI) och säker dislokation av höftleden.

Fram till 1987 gjorde Ganz 75 osteotomier på 63 patienter och teknik Clinical Orthopaedics and Related Reaseach (R Ganz et al: A new peri for the treatment of hip dysplasias CORR 1988). Långtidsresultaten h Med den periacetabulära osteotomin efter 10, 20 och 30 år. Ganz fortsatte sedan sina studier med att öppn (PAO, Ganz-, Bernese osteotomy) ville Ganz PAO och registrera förändringar fåi labrum och pårotation collum en tredimentionell och och medi-acetabul alisering av acetabulum utan att bäckenartiklar om FAI, CAM- och pincerförändringar. Som en följd av detta u stabilitet eller blodtillförsel äventyrades. Detta uppnåddes att delningen med trokanterosteotomi och främre luxationgenom av leden så att man kun inne i leden utan risk för caputnekros (R Ganz et al: Surgical dislocatio technique with full access to the femoral head and acetabulum witho


Reinhold Ganz blev först att erhålla ”Dominik Meyer award” Dominik Meyer, en exceptionellt begåvad, passionerad och nyfiken forskare gick en förtida död till mötes på grund av ALS. Hans vilja var att efter sin död hedra innovationer och forskning med en utmärkelse, ”Dominik Meyer award” som för första gången delades ut på AAOS i Chicago i mars 2022. Efter gediget arbete av styrelsen för utmärkelsen föll valet på Reinhold Ganz. Dr Ganz betydde mycket för Dominik Meyer personligen då de arbetat och forskat tillsammans i Schweiz.

D

ominik C. Meyer föddes och växte upp i Zürich, Schweiz. Han kompletterade sin medicinska studier med examina i medicinsk fysik vid ETH i Zürich. Han började på avdelningen för ortopedi vid «Balgrist University Hospital i Zürich», forskade på varför många resorberbara benförankringar misslyckas, studerade mekanismerna för främre knäsmärta och bidrog till beskrivningen av acromions tänkbara roll vid artros och axelinstabilitet. Han förnyade och patenterade många medicinska produkter.

Dr Reinhold Ganz, en mycket vital 83-åring, höll under prisceremonin en bejublad föreläsning om sin karriär, sina framgångsrika forskningsresultat samt sina misslyckanden och fick stående ovationer för sina insatser inom ortopedin. Kollegan Richard Wallensten bidrar med en biografi kring pristagaren och deras samarbete genom åren.

Hans hängivenhet till «Discovery, Innovation and Disruption» gör honom till en unik förebild för alla unga läkare och forskare. Hans minne hedras enligt hans egen önskan med ”Dominik Meyer award”.

Birgitta Ekstrand,

Ordförande SOF

av benvävnaden skedde på avstånd från leden och att den bakre pelaren behölls intakt. På så sätt blev acetabulum fri i alla riktningar och kunde roteras utan lateralförskjutning. Den första patienten, en 13-årig flicka, opererades i april 1984 med samtidig PAO och femurosteotomi. Fram till 1987 gjorde Ganz 75 osteotomier på 63 patienter och tekniken publicerades 1988 i Clinical Orthopaedics and Related Reaseach (R Ganz et al: A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias CORR 1988). Långtidsresultaten har sedan redovisats efter 10, 20 och 30 år. Ganz fortsatte sedan sina studier med att öppna leden i samband med PAO och registrera förändringar i labrum och på collum och acetabulum vilket ledde fram till artiklar om FAI, CAM- och pincerförändringar. Som en följd av detta utvecklade han tekniken med trokanterosteotomi och främre luxation av leden så att man kunde åtgärda problemen inne i leden utan risk för caputnekros (R Ganz et al: Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis, J Bone Joint Surg Br 2001). 1989 var Ganz på S:t Görans sjukhus, inbjuden av Anders Ekelund, för att föreläsa och gästoperera. Han gjorde en PAO och jag fick förmånen att assistera. När jag sedan var gästprofessor på kantonssjukhuset i Genève 1992-1993 hade 10 jag tillfälle att vara med om operationen

Reinhold Ganz och Richard Wallensten på middag under skärgårdstur i Stockholm 1989. Foto: Anders Ekelund.

flera gånger tillsammans med Pierre Hoffmeyer och även att åka till Bern och se Ganz operera. Åter i Sverige ville jag ta upp metoden i Stockholm och bjöd därför Pierre att göra en osteotomi på Karolinska och 1994 kom han och opererade med André Stark och mig som assistenter. Vi valde som första patient en 49-årig kvinna och hennes höft fungerade väl fram till 2001, då hon fick en totalprotes. Sedan dess har först jag och André opererat, och sedan han flyttade till Danderyd, jag och Henrik Lundblad. Till dags dato är det 169 operationer och under de 28 åren har en fjärdedel av patienterna efter varierande

tid fått en totalprotes. Henrik och Anders Enocson tar nu över denna kirurgi och de ser fram emot många remisser rörande patienter med höftdysplasi.

Richard Wallensten

Docent, överläkare NKS Ortopediskt Magasin 2/2022

33


SOF-nytt

SOF:s ST-skola

Kursprogrammet kommer att löpa under fem år där ordningen är planerad som schemat visar. AO-grundkurs och ATLS ligger utanför kursprogrammet och måste sökas separat. Någon gång under ST besöks Ortopediveckan där det årligen anordnas kurser i lagar och patientsäkerhet samt osteoporos och läkemedel (pilen Bildtext: Kursprogrammet kommer att löpa under fem årovanför). där ordningen är planerad som schemat visar. AO-grundkurs och ATLS ligger utanför kursprogrammet och måste sökas separat. Någon gång under ST besöks

ortopediveckan där det årligen anordnas kurser i Lagar och Patientsäkerhet samt Osteoporos och Läkemedel (pilen ovanför)

SOF har under flera år arbetat för att skapa en

ST-skolans mål: som ska täcka kurskravet för c-målen/ ST-skola

Kajsa Thulin, Prorektor ST-skolan ST-skolans mål:

Ola Rolfson, Rektor ST-skolan • En anmälan – SOF:s kansli kallar sedan till delkurserna i ortopedi. • STc-målen En anmälan- SOFs kansli kallar sedan till delkurserna • Curriculum som täcker alla c-mål/STc-mål för ortopedi Anne Garland, Utbildningsansvarig SOF • Curriculum som täcker alla c-mål/STc-mål för ortopedi • Jämnt flöde av kurser under ST Ortopediskt Magasin 4, 2021 presenterades ST-skolan • Jämnt flöde av kurser under ST • Antal kursplatser avgörs av antal ST som behöver gå översiktligt. Sedan dess har fakulteten mötts för en första kursen – ingen väntan på kursplats • Antal kursplatser avgörs av antal ST som behöver gå kursen- ingen väntan på kursplats planering i mars. Vid detta möte enades de inbjudna om • regioner Tydligt curriculum som gör att ansvarig kursgivare kan växla • Tydligt curriculum som gör att ansvarig kursgivare kan växla mellan lärosäten, och vilka delkurser som preliminärt kommer att ingå och hur mellan lärosäten, regioner och andra kursgivare andra kursgivare

I

respektive del av målbeskrivningen ska täckas. Efter detta har de olika delföreningarna fått i uppdrag att skriva curriculum för sina respektive delkurser. En ny träff genomfördes 12 maj, då respektive delförening redogjorde för sitt arbete så långt. Vid detta tillfälle var också Epiphysen och Swedish Medtech inbjudna. Arbetet fortsätter med att sammanställa alla delcurricula till ett gemensamt curriculum.

ST-skolan kommer under många år framåt behöva täcka kurskravet i målbeskrivningarna kopplade till de båda författningarna SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8. Målet är att presentera ett färdigt förslag i samband med Ortopediveckan i Malmö 2022. De första ST-läkarna beräknas kunna inkluderas 1 januari 2023 och första kursen blir under året 2023.

INSÄNDARE Hej! Som senior ortoped och tidigare överläkare på nuvarande ordföranden Birgitta Ekstrands klinik i Jönköping, skulle jag vilja delge en episod på temat patientsäkerhet, efter att ha läst förgående nummer av tidningen. Under slutet av min opererande karriär arbetade jag på Västerviks sjukhus. Där hade vi möjlighet att göra ortopediska polopar på gynop(!) en dag i veckan. Där arbetade en synnerligen effektiv narkossköterska (Hasse) som såg till att vi kunde göra 6-8 operationer på en förmiddag. ”När fel kan bli rätt” Jag hade ”rivit av” de tre första karpaltunnelklyvningarna utan problem och vi hade som vanligt roligt på salen där patienterna gladeligen deltog i samtalen. ”Vi tar väl en till innan

34 Ortopediskt Magasin 2/2022

ST-skolans fakultet: • • • •

Rektor ST-skolan Prorektor ST-skolan Utbildningsansvarig SOF Representant från respektive delkurs

Kajsa Thulin

Prorektor ST-skolan

Ola Rolfson

Rektor ST-skolan

Anne Garland

Utbildningsansvarig SOF

fikat”, sa Hasse. Javisst, sa jag och strax låg en ny pat på bordet, en fryntlig och glad polis med slokmustasch. Jag bedövande och gjorde en karpaltunnelklyvning utan problem. När jag sen skulle diktera opberättelsen såg jag till min fasa i journalen att det var en senskideklyvning på tummen som han var uppsatt för! Vad göra? En pudel så klart för att om möjligt undvika ”lagens långa arm”. Jag talade om för polismästaren att jag opererat honom för domningar i dig 1-3 istället för hans upphakade tumme! ”Ja men de problemen har gått över nu, däremot har jag haft de symptom på domning som du beskriver”, sa han. ”Det känns redan mycket bättre, tack så mycket”. Så kan det gå när man har tur och fikarasten blev angenäm.

Allan Andersson


SOF-medlemmar

Nya SOF-medlemmar Ludvig Vavruch, Linköping Bashir Edwardsson Tajik, Linköping Mohammad Khafagi, Malmö Sara Rindborg, Malmö Ellen Huldén, Lund John Arfvidsson, Västervik Nader Ben Jaballah, Gävle My Samuelsson, Lund Magnus Larsson, Luleå Julia Breedh, Stockholm

Kurstillfälle Multitrauma och Nedre extremitet på Södersjukhuset.

Bakjoursskolan Även ortopedens Bakjoursskola har stått stilla en stund på grund av pandemin. Äntligen är den åter i full gång och intresset är fortsatt stort för att delta.

I

skrivande stund kommer omgång 5 att startas till hösten och en sjätte omgång planeras redan till våren 2023, för att möta intresset.

Kursen löper över 2 år och innehåller fyra delkurser: övre extremitetens trauma inklusive akut handkirurgi, rygg- och barnortopedi, ledprotes, ledinfektion samt ledarskap och multitrauma och nedre extremitet. Varje kurstillfälle är 2-3 dagar och korta föreläsningar varvas med diskussionsfall, som tar upp bakjoursscenarion. Deltagarantalet för varje kurs är 24 för att skapa ett bra diskussionsklimat. För den intresserade finns mer information på SOF:s hemsida och länk för anmälan.

Följande personer har fullgjort hela bakjoursskolan: BAKJOURSSKOLAN OMGÅNG 1 Muhanned Ali Erica Arverud Jörg Bankert Jens Bathke Camilla Bergh Daniel Brandin Anne Dettmar Ida Dånmark Jessica Erichsen Martin Fredriksson Sara Hagelin Anders Hammarberg Nicole Jessen Andreas Lewisson Johannes Lindé Petra Petersson Maria Rindeskog Anna Rubenson Katarina Saellström Eileen Sköld Johan Wänström

BAKJOURSSKOLAN OMGÅNG 2 Madelene Albrektsson Björn Alkner Magnus Allard Omar Alsaleh Carl Aulin Ola Belfrage Samuel Dencker Gunnar Falk Martin Forssberg Anne Garland David Hengst Axel Karlsson Piotr Kasina Gustav Leoj Maria Möllerström Rebecca Nobin Patrik Noll Mikael Wirqvist Linn Åkerstedt

BAKJOURSSKOLAN OMGÅNG 3 Magnus Axefeldt Marcus Björklund Ali Cederhorn Martina Einås Ehab Elmaghrabi Martin Friberg Daniel Fröjd Martin Granath Narine Hakopian Johan LarssonWahlberg Henrik Nyman Peter Persson Anna Servin Kristina Staaf Wojciech Szafko

Ali Chahrour, Värnamo Petter Lindahl, Lund Emil Ohlsén, Kalmar Kolan Nordbeck, Karlskrona Baris Gulenc, Nol Sia Wejden, Stockholm Adnan Alhaj Hamoud, Värnamo Joel Cehlin, Stockholm Sara Stöckel-Viklander, Stockholm

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Sofia Palomaa, sofiapalomaa@conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Ortopediskt Magasin 2/2022 35


Epiphysen

Ode till handledarna

Det är nu drygt tio år sedan jag började på läkarutbildningen och osäkert och entusiastiskt tog plats i föreläsningssalen. Första veckan matades vi fulla av griller om vilket överlägset yrke vi valt, hur överlägsna vi var och hur vi alla skulle bli rika och berömda hjältar – ungefär. Sen följde fem prekliniska terminer som känns ganska luddiga när jag blickar tillbaka. Vi var studenter, elever, vilket man var väl bekant med sedan tidigare, utan något tydligt mål eller ansvar utöver terminstentan, som i ärlighetens namn inte är världens bästa morot. Men sen hände något. Vi kom ut på klinik.

E

n ny värld av möjligheter öppnade sig när vi visades vad man kunde bli och vad man kunde göra. Det tog inte särskilt lång tid att förstå att läkaryrket är ett lärlingsyrke, och det viktigaste för att bli en bra läkare är att ha bra handledare. Nu halvvägs genom min specialisering efter bra och dåliga placeringar, föreläsningar och vikariat, horribla nattpass, fantastiska möten, pinsamma röntgenronder, spännande operationer och goda samtal runt lunchbordet så har inget fått mig att svikta i min övertygelse angående detta. Det är inte alltid lätt att vara rätt sorts handledare för varje tillfälle av lärande. För att vara en bra handledare måste man göra en bedömning av den man handleder i varje nytt moment – dagsform, motivatorer, inlärningssätt. Det som driver och motiverar den ena kan krossa den andra. Samtidigt ska man utmana lagom, ha tålamod och förståelse, känna efter när det är läge att stiga in

och då göra det utan att dumförklara och underminera sin adept. Man måste uthärda fumlighet, klantighet, slarv, inkompetens och bristande engagemang. Man måste ha tålamod med att svara på samma fråga om och om igen när mottagaren inte lyckas ta till sig svaret på grund av stress, bristande förståelse eller att man helt enkelt inte lyssnar. Man måste klara av att vara övermänsklig när den man handleder känner av mänsklighetens begränsningar. Men man måste också våga lita på sin adept, våga placera ansvar i lagom mängd för att låta dem växa med det, fast det skrämmer en att tappa kontrollen. Det låter väl sig göras utan alltför mycket besvär? Det märkligaste är att det gör det. I alla fall är det många kollegor som får det att verka så. När snacket går inom ST-kollegiet så beundras givetvis yrkesskicklighet i sig, men mest beundran och respekt får de som på ett till synes ansträngningslöst sätt lyfter fram oss och får oss att överträffa våra egna förväntningar. De som hjälper en föra rätt resonemang tills man själv når ett bra beslut om vägen framåt. De som tar kniven för att visa och sen lämnar tillbaka den. De som axlar beslutet man själv inte är bekväm med att ta. Ett mantra som lever på vår klinik är att fel beslut ska tas på rätt nivå – de där svåra besluten eller svåra patienterna när man vet att det kan få oönskade konsekvenser men man måste på något vis agera. Då får man göra det efter bästa möjliga förmåga och på högsta rimliga instans så att ingen längre ner i hackordningen hamnar i blåsväder när stormen väl kommer. En god handledare axlar det ansvaret, fastän det vore bekvämt att sätta skygglapparna på och låtsas som inget. De står för de beslut som tagits under nattens konsultationer på röntgenronden dagen därpå om det blir oenighet kring en lagd handlingsplan.

Årets slipsten Vilken klinik har gjort bästa insatsen för att vässa ST-utbildningen?

Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning. Berätta om vad ni har gjort och hur förändringen genomfördes. Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopediveckan, vecka 35. Nominera ert förbättringsarbete senast 15 augusti via e-post till epiphysen@ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten”.

36 Ortopediskt Magasin 2/2022


Alla har vi nog en bild av stunder man kommer minnas livet ut när man känner hur man växer en centimeter eller två under en god handledares överinseende. I början var det saker som känns banalt idag: Att få bestämma om tanten med lunginflammation skulle läggas in eller inte, att det var ok att sätta ut opiaterna till någon som var nyopererad men välmående. Sen blev det lite tyngre saker; första gången någon plirar på en under operationsplaneringen och säger ”tar du den halvplastiken?”; första samtalet man håller om att man funnit malignitet som redan var spridd efter ett förberedande samtal med kollegan, första gången man skickas över till en kirurgsal där de hade behov av en ortoped. En av de slitsammaste sakerna med läkaryrket är det oändliga antalet beslut som måste tas om stort och smått varje dag – allt ifrån att avveckla en KAD och sätta ut statiner på en 90-åring till att besluta om amputation eller att det är dags för palliation. Alla dessa beslut som nu ofta går på rutin har en gång känts stora och skrämmande, men när de tas med god handledning så slutar de vara skrämmande – i alla fall majoriteten av dem. Vissa beslut bör nog alltid ha en lätt skrämmande överton och inte tas på slentrian, vilket även det ligger i händerna på våra handledare att inte banalisera när man vänder sig till dem för stöd. Jag tycker att vi överlag i den sjukvårdsmiljö jag är bekant med är alldeles för dåliga på att ge feedback till andra, både bra och dålig. Så jag kan nästan garantera att de flesta aldrig har sagt rakt ut till de där handledarna som man förknippar med stora stunder i yrkeslivet, med längdtillväxt och glödande självförtroende, vad de betytt för en. En av mina sådana första stunder var på klinisk utbildningsavdelning under läkarutbildningen när vi försökt under en vecka att avveckla syrgas på en – ja, det får man tillstå – besvärlig patient med KOL som enligt blodgaserna klarade sig utan men fick fullständig panik av tanken. Det var till slut bara att inse att det inte gick, att patienten inte skulle lämna sjukhu-

set utan väktareskort så länge vi inte skrev ut syrgas i hemmet. Den ansvariga lungläkaren tittade då på mig och sade att det var mitt beslut hur vi skulle göra. Det var första gången jag verkligen kände att jag fick växa med beslutet. Jag träffade honom som konsult flera gånger sedan under AT och början av min ST, och alla gånger tänkte jag efteråt att jag borde berätta för honom om det där mötet som han utan tvivel glömt bort för länge sedan och vad det hade betytt för mig att få ta på mig läkarrollen. För kanske ett år sedan hörde jag att han gått bort, alldeles för ung. Jag fick aldrig chansen. Så nu försöker jag att vara duktig på att ta chansen. Ibland bemöts det med glädje, ibland lätt perplex likgiltighet, ibland blir det mest genant och ibland så försvinner det i en tanketråd den man försöker ge tillbaka till är fast i; men jag försöker vara duktig på att ta chansen. En annan del av handledarskapet är långsiktig utveckling av utbildningen. Att orka lägga ner tid och energi på något mer än handledarskapet i stunden, utan utveckla rutiner och system för att säkra upp utbildningen av sina ST-läkare på längre sikt. De kliniker som verkligen tar ansvar för att skapa goda förutsättningar för utbildning och bra handledning, fast det kan kosta kliniken en del tid och resurser, är värda att särskilt lyftas fram. Det kan man göra genom att nominera en klinik som gör något särskilt för att utvecka sin ST-utbildning till Epiphysens årliga utmärkelse Slipstenen som delas ut under Ortopediveckan.

Karin Bokvist

ST-läkare i Helsingborg Ansvarig Ortopediskt Magasin

Xtra Torsion. Xtra Shock. The AllPro XTS combines the AllPro performance you have come to expect with an even smoother rollover and forgiveness on rough terrain or around town. The XTS unit provides adjustable torsion and vertical shock reduction without sacrificing build height.

© 2022 Fillauer LLC


SOIF-nytt

Hej! Vid SOIFs årsmöte den 27:e april tackades Samuel Carlsson av som ordförande efter 3,5 år. Jag vill tillsammans med styrelsen och medlemmarna rikta ett stort tack till Samuel för hans utomordentliga arbete som han gjort för SOIF.

J

ag som tar vid stafettpinnen heter Vibeke Musoke-Muwanga och är bosatt i Växjö tillsammans med min man och har 3 utflugna barn. Min fritid spenderar jag gärna med familj och vänner, där jag gärna bjuder in till mitt hem då matlagning och bakning är min stora passion. Utöver detta spenderas övrig tid på gymmet i form av Yoga och Cirkelträning. I grunden är jag utbildad ortopedingenjör men har under de senaste 14 åren inte jobbat kliniskt. Mina erfarenheter under dessa år tar mig från att ha varit utbildningsansvarig på Code of Practice, säljare på Ottobock, avdelningschef på TeamOlmed i Kalmar, produktspecialist på Fillauer Europé och nu till min senaste anställning som Nordic Sales Manager Prosthetics på Össur Nordic. Med alla mina meriter både nya som gamla ser jag med spänning fram emot att vara med och stödja och försöka att förbättra för de yrkesverksamma på ordförandeposten samt tillsammans med resten av styrelsen fortsätta på det som påbörjades av Samuel. Just nu pågår OTWorld mässan i Leipzig, som inte bara den största utan även världens ledande industriplattform för tillverkare, återförsäljare och tjänsteleverantörer som arbetar med modern ortopedisk behandling och vårdplats. Här kombineras mässa med kongress för att föra samman de olika yrkeskategorierna: ortopedingenjör, ortopedtekniker, skomakare, läkare, fysioterapeuter, ingenjörer och återförsäljare för att kunna sätta standarden för den skräddarsydda och patientinriktade behandlingen. Det är roligt att vi nu kan samlas igen fysisk på mässor och möten, då vi nu kan det här med virtuella möten, men just när vi trodde att vi hade lämnat mörkret bakom oss bröt Ukrainakriget ut. Mina tankar går till Ukrainas befolkning samt till våra branschkollegor där. Jag vill skicka en varm hälsning till KjellÅke Nilsson som efter många verksamma år i branschen går i pension. Många av oss känner dig antingen som kollega, lärare vid Hälsohögskolan i Jönköping eller som mentor. För mig har du varit en stor inspirationskälla och ett bollplank. Jag tror att många andra känner detsamma. Tack för allt som du har gjort för ortopedtekniken!

I backspegeln En speciell företeelse för oss som arbetar på ortopedteknisk avdelning är att proteser återlämnas efter en brukares bortgång.

N

ågon anhörig kommer med dem och frågar: "Kan vi lämna dem här?". Tankar om återvinning kan ligga bakom eller att det helt enkel känns fel att lämna proteserna till deponi. Det väcker ofta vemod hos mig att packa upp ett väl använt hjälpmedel och minnas någon man träffat regelbundet under många års tid. Extra vemodigt för oss här i Växjö är det när man får tillbaka proteser med knäled från Regnell/Växjöprotes. Det är väldigt få kvar här nu som går med dem. I Rottne utanför Växjö bor Janne Hultgren, 77 år gammal (tidigare anställd vid Växjöprotes). Han hjälper oss att serva och laga dem. Historien är intressant. Chokladförsäljaren Carl-Erik Regnell hade ett kliande eksem på benet efter att han burit grovmönstrade byxor. Eksemet blev behandlat med strålning. Detta ledde till att han senare blev amputerad ovanför knäleden. Carl-Erik Regnell hade själv idéer om att förbättra sin situation och han började klura på en mekanisk/hydraulisk knäled. Han ansåg att de på marknaden befintliga saknade funktioner för ett liv i Återlämnade trotjänare. Småland med växlande terräng och ojämna underlag. 1952 fick Carl-Erik patent på sin uppfinning. 1954 fick han emottaga en guldmedalj för sin uppfinning på den stora uppfinnarmässan i Paris. Knäleden hade speciella funktioner för säker gång i trappa och gång i branta nedförslut. Med ett reglage växlade man lätt mellan normal gång och trapp/utförsgång. Det hydrauliska systemet anpassade sig automatiskt efter gånghastighet och var mycket driftsäkert. Kall yttertemperatur kunde vara ett bekymmer då oljan i de första versionerna av knäleden var temperaturkänslig. Knäleden blev då långsammare och ibland stelfrusen. Detta åtgärdades dock med en icke temperaturkänslig olja. Ovan ser ni en samtida knäled från ett annat välkänt företag. Den har betydligt enklare konstruktion med mekanisk broms och träkomponenter. Växjöprotes med Karl-Erik Stenberg som kreatör/uppfinnare och ledare, tillverkade och utvecklade knäleden i sin lilla fabrik i Växjö. En modell, ”VPM”, med möjlighet att byta till fötter av andra fabrikat togs fram. Patentet och knäleden såldes vidare då företaget Växjöprotes gick i graven. OrtoEurope som nu innehar patentet kom att kalla sin version av knäleden, Ultimate Knee.

Vi som arbetat med knäleden i alla år vet att patienterna blev väldigt kräsna. Flera försök har gjorts att byta till andra knäleder men först nu, med de senaste versionerna av elektroniska knäleder, Rheo från Össur och C-leg från Otto Bock, har vi lyckats konvertera några. Den tidiga modellen som styrdes av foten var nog ändå bäst tycker de Växjöprotestrogna.

Nu blickar vi framåt och jag hoppas att ni alla får en underbar sommar och semester!

Vibeke Musoke-Muwanga

Ordförande i SOIF

38 Ortopediskt Magasin 2/2022

Stene Wallin

Leg. ortopedingenjör Team Olmed i Växjö


Delfotsprotesen i silikon – mer än bara en estetisk protes

från främmande objekt så som sand. Till silikonets egenskaper kan man också lägga till att det är ett ganska tungt material. För att hålla nere totalvikten så kan det vara aktuellt att använda sig av ursparningar plantart eller använda ett utfyllnadsmaterial med lägre densitet i framfotsdelen. Vid kongenitala avsaknader har vi visat på goda resultat på barn med medfödd avsaknad av del av fot (BLS mindre än 25 mm primärt funktionell protes) Silikonfoten hänger med under en lång tid då silikonets elastiska egenskaper ger utrymme att växa i. Individuella silikonproteser är lämpliga för ett flertal amputationsnivåer på foten. Tåproteser tillföljd av amputation av dig 2-4 har ofta en god effekt i det att den vid användning motverkar att de omkringliggande tårna devierar och skapar problem för patienten.

PROCESSEN FÖR ATT TILLVERKA EN DELFOTSPROTES I SILIKON AVGJUTNING Avtrycket tas i belastat läge med gipslongetter. Detta för att få med fotens form när den är belastad. Lodlinjer i sagital och frontalplan noteras på gipavtrycket. Även några cirkulärmått är bra att ha med sig när man reducerar gipsen för att få en bra passform på silikonhylsan. Med fördel kan en alginatavgjutning tas av den kontralaterala sidan att ha som referens för storlek och utseende. Information om trimlinjens höjd, konturritning kontralaterala sidan noteras, även vilken typ av skor patienten primärt använder har betydelse för slutresultatet.

TESTPROTES I majoriteten av fallen så tillverkar man en testprotes. Denna kan göras med en silikonhylsa och ett snabbvulkande två-komponentssilikon. Under provningen får man svara på många frågor. När det gäller delfotsproteser tillverkade av silikon föreligger Är volymen i hylsan tillfredsställande? Är fotens ofta uppfattningen att protesen enbart har ett kosmetiskt riktning och storlek bra? Hur är avrullningen och fotsprotes syfte. i silikon för med Lisfranc amputation Såpatient är det inte längre. hur är komforten? Värt att notera är att man bör Bild 2-3 Funktionalitet behöver inte utesluta en estetiskt lösning reducera testprotesen bredd med ca 10 procent enna typ av protetik har visat på mycket goda resultat i relevanta för att underlätta påtagningen av skor. Då hudens gångparametrar vid utförda mätningar, bland annat noteras ökning och silikonets kompressionsegenskaper skiljer sig av gånghastighet samt ökning av den genererade kraften vid stegavåt. Nödvändiga justeringar görs på testprotesen. veckling, även för proteser utan förstärkningar i fotbladet. Genom att återskapa den främre hävarmen i foten samt att tillåta en naturlig ankelflexion TILLVERKNING AV SLUTGILTIG PROTES har delfotsproteser i silikon ett värde i att återupprätta normal gång hos den För att föra över inställningarna från testprotesen drabbade individen. är det nödvändigt att använda en jigg. Som underFunktionalitet behöver inte utesluta en estetiskt lösning.

D

Delfotsproteser i silikon ger bra möjligheter för ortopedingenjören att avlasta känsliga områden vilket ger en bättre belastning på affekterad sida, motverka felställningar samt ge ett naturligare utseende för patienten. Delfotsproteser i silikon är inget nytt på marknaden utan har funnits i många år från flertalet leverantörer, och vi som ortopedingenjörer underskattar deras möjligheter att använda dem som problemlösare. Silikonets mångfacetterade egenskaper lämpar sig väl för hjälpmedel som ska användas under lång tid och som utsätts för yttre påfrestningar som tillexempel vid gång. Produkterna kan även tillverkas med önskad grad av estetiskt utseende. Referenser

lag för att kunna matcha utseendet så väl som möjligt används foto, färgreferenser (efter färgkarta eller individuellt pigmenterat silikon) avgjutning av kontralaterala sidan samt konturritning. Val av nageltyp. Silikonnaglar lämpar sig väl för proteser som är tänkt att användas framförallt i skor med hel tåkappa då de inte är så känsliga. Finns även valet att göra akrylnaglar vilket ger ett naturligare utseende samt att patienten kan använda nagellack, vilket har visat sig vara en viktig detalj för vissa.

Vid traumatiska delfotsamputationer är Helena det vanligt att det förekommer (1) Burger, & Erzar, D& Maver, Tomaz & Olensek, A & Cikajlo, Imre & Matjačić, Zlatko. (2009). anatomiska avvikelser t.ex. påverkan på calcaneus eller avsaknad av annan Biomechanics of walking with silicone prosthesis after midtarsal (Chopart) disarticulation. Clinical anatomi med besvärlig belastningsproblematik. Genom att kombinera silikon biomechanics (Bristol, Avon). 24. 510-6. 10.1016/j.clinbiomech.2009.03.010. med olika shoretal kan god komfort vid gående för patienten skapas. Vidare har silikonet som material fördelar i det att det möjliggör blandning av inslag av gel-silikon och högkonsistenssilkon i samma produkt men ändå behålla homogenitet vilket underlättar rengöring av protesen. Då vi på ermprotessektionen inom vårt företag använder silikon av medicinsk kvalitet så har det visat sig att dessa produkter kan användas under en hel dag utan att ge hudproblematik så länge som patienten är noga med att hålla insidan ren

Alexander Bremberg

Leg. ortopedingenjör Össur Clinics/Team Olmed Armprotessektionen Ortopediskt Magasin 2/2022 39


Ortopedexamen Svaren hit www.ortoped tar du på isktmagasin

.se

Frågorna från 2022 års

Ortopedexamen Den 18 mars 2022 skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna? Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren. Max 100 p.

FRÅGA 1 (10p)

Margit 93 år bor på en demensavdelning på stadens äldreboende. Hon hör och ser dåligt, behandlas med ett ganska stort antal olika läkemedel. Margit ramlar av och till, den senaste tiden flera gånger. Trots flera läkarbesök missas hennes höftfraktur. Fördröjd eller missad diagnos, ibland även behandling, kan leda till allvarliga vårdskador. (Läkartidningen 2017;114:EHE3). Höftfraktur är tyvärr ett av de vanligaste exemplen på detta. Ämnet är väl beforskat och några faktorer är återkommande och avgörande i dessa felhändelser.

FRÅGA 3 (10p)

Ange den diagnos som illustreras av respektive röntgenfynd. 1p/korrekt svar.

a) Trauma

Vad beror det på att en diagnos missas eller fördröjs? Svara med ett resonemang kring liknande händelser och använd nedanstående punkter som stöd. För vardera av nedanstående punkt bör du kunna ange 2-3 exempel. • • • •

Vilka faktorer i ovanstående patientfall har försvårat möjligheten att ställa rätt diagnos? Vilka försvårande omständigheter möter vi generellt vid diagnostisering av höftfraktur? Kognitiva felbedömningar är ett begrepp som beskriver orsaker till felslut/felaktig diagnossättning som ligger hos läkaren själv. Ge exempel på detta. Vilka faktorer i arbetsmiljö, arbetssätt och rutiner kan påverka ovanstående? b) Inget trauma

FRÅGA 2 (10p)

”Kirurgisk stress” är den fysiologiska responsen av ett kirurgiskt ingrepp och karaktäriseras av aktivering av det sympatiska nervsystemet, endokrina och hematologiska förändringar. För att minimera eller förebygga negativa konsekvenser av den fysiologiska stressresponsen vidtas en rad åtgärder pre-, peroch postoperativt. Redogör för de viktigaste principerna för att hantera/optimera fysiologisk stressrespons vid större elektiv ortopedisk kirurgi (såsom knäprotesoperation) och ge konkreta exempel på profylaktiska åtgärder baserat på pre- , per- och postoperativa faktorer.

40 Ortopediskt Magasin 2/2022


c) Inget trauma

g) Trauma

d) Trauma

h) Inget trauma

i) Trauma

e) Inget trauma

j) Inget trauma

f) Trauma

Ortopediskt Magasin 2/2022

41


Ortopedexamen FRÅGA 4 (7p) a) Vilka indikationer finns det för att operera klavikelfrakturer akut. Ange i angelägenhetsgrad. (4p) b) Vilka signifikanta (utifrån de RCT:er som gjorts) fördelar finns med operation på kort och lång sikt? (3p)

FRÅGA 7 (5p) a) Du träffar Bengt 73 år på din mottagning. Han är inremitterad av vårdcentralsläkaren med anledning av symptomgivande höftartros och med frågeställningen, ”dags för protesop?” Ange vilka ytterligare uppgifter du kan förvänta dig att remissen ska innehålla och som är av vikt när du väljer att fatta beslut om kirurgi på en patient med höftartros. (3p)

FRÅGA 5 (6p) Axelprotesoperationer blir allt vanligare i Sverige. Enligt axelprotesregistret gjordes fler än 2200 operationer i Sverige år 2019 innan pandemin. En del görs akut hos patienter med komplexa frakturer i proximala humerus men flertalet görs elektivt på ett flertal sjukhus i landet.

b) Efter att du har tagit del av den utförliga remissen, pratat med, samt undersökt, Bengt är du överens med kollegan på VC och Bengt om att det är ”dags för operation” och meddelar Bengt om att du kommer att sätta upp honom för operation med en total höftprotes. Han frågar dig vilken fixation du kommer att använda i samband med operation och önskar få ta del av rationalen bakom ditt val. (2p)

a) Vilka är indikationerna för planerad protesförsörjning i axeln. (1p) b) Vilka olika huvudtyper av proteser finns. Beskriv olikheterna samt respektive fördelar och nackdelar. (2p) c) Vilka är de största riskerna att ta hänsyn till vid protesförsörjning i axeln? Hur kan man förebygga dessa eventuella komplikationer? Ge exempel. (3p)

FRÅGA 8 (5p) Inför kirurgi är det en rad läkemedel som behöver dosjusteras eller sättas ut. Hur hanterar du följande preparat inför en elektiv höftprotesoperation? Välj det mest lämpliga alternativet för varje läkemedel. (5p)

FRÅGA 6 (5p)

A) Apixaban (Eliquis)

Sätt ut – anpassa – ingen åtgärd

B) Metotrexat

Sätt ut – anpassa – ingen åtgärd

C) Hydrokortison po

Sätt ut – anpassa – ingen åtgärd

D) Clopidogrel (Plavix)

Sätt ut – anpassa – ingen åtgärd

E) Cyklofosfamid po

Sätt ut – anpassa – ingen åtgärd

Kvinna, 45 år, inkommer efter hundpromenad. a) Vilken skada/fraktur har kvinnan drabbats av? Klassificera utifrån befintlig klassifikation? 1p b) Hur väljer du att slutbehandla denna fraktur? Metod? Motivera ditt val. Beskriv tillvägagångssätt. 3p c) Vad är speciellt med denna fraktur jämfört med de flesta andra proximala tibiafrakturer? 1p

42 Ortopediskt Magasin 2/2022

FRÅGA 9 (5p) En 30-årig man kliver ut framför ett tåg, sannolikt i suicidsyfte. Traumatisk amputation höger lårben där han har en torniquet. Erhållit massivt tranfusionsprotokoll. Intuberad. Andningsljud på båda sidor BT 80/40. Puls 130. På ditt akutrum kan man ta en bäckenfrontal. a) Hur bör patienten handläggas nu? (4p) b) Hur ska man göra med torniqueten? (1p)


FRÅGA 10 (4p) a) Du blir konsulterad av akutläkaren. Han har bedömt Anna, 73 år, som söker med smärtor i handleden efter att ha ramlat när hon promenerade med hundarna. Röntgen visar en distal radiusfraktur och önskar din hjälp med bedömning av röntgenbilderna. Beskriv vilka fynd du tar hänsyn till vid din bedömning av röntgenbilderna. (3p) b) Bortsett från röntgen vilket är den enskild viktigaste frågan akutläkaren behöver kunna svara på för fortsatt handläggning av frakturen? (1p)

FRÅGA 11 (4p) Ritva söker på akutmottagningen då hon, efter att ha öppnat en APOdos påse, inte kan böja på tummen. Hon hade en brännande smärta kring handleden som nu har avtagit. De övriga fingrarna fungerar bra, men hon har ingen förmåga att böja på tummens IP-led. Ritva kommer åter från röntgen. Man ser en platta som sattes vid en radiusfraktur för 11 år sedan. Den har hon inte känt av.

FRÅGA 13 (4p) En 57-årig i övrigt frisk kvinna kommer till ortopedmottagningen på grund av tilltagande besvär med nacksmärta, balanssvårigheter och svaghet i armarna. Husläkaren har utfört MRT halsrygg, se bild. a) Diagnos? (1p) b) Ge förslag på två behandlingsalternativ. (2p)

a) Vad heter strukturen som är skadad? (1p) b) Orsak? (1p) c) Du remitterar Ritva till kollega med handkirurgisk kom petens. Vilken behandling är troligast? (2p)

FRÅGA 12 (4p) Ovan, till höger, ser du bilder av fyra olika personers fötter. Alla söker dig pga smärta under framfoten, så kallad metatarsalgi. Förklara utifrån bilderna varför du tror att de olika personerna har metatarsalgi. Att bara nämna diagnoser ger inte poäng. 1p/korrekt svar.

Ortopediskt Magasin 2/2022

43


Ortopedexamen FRÅGA 14 (3p) Markera för varje påstående a-e om påståendet är sant eller falskt. (alla rätt 3p annars 0,5p/korrekt svar). a) Statistisk signifikans indikerar att en vetenskapligt viktig eller kliniskt relevant skillnad har upptäckts. b) Statistisk non-signifikans påvisar frånvaro av skillnad. c) När samma fenomen studeras i två olika studier men leder till statistisk signifikans enbart i den ena står studiernas resultat i konflikt med varandra. d) P-värden > 0.05 är mindre intressanta och sammanfattas bäst som "ns". e) Ett lägre p-värde representerar alltid en större effekt eller skillnad

FRÅGA 17 (3p) Klockan 19.00 på kvällen har du följande fall på operationsväntelistan. Hur prioriterar du? Rangordna fallen i den ordning du vill operera de sex fallen. Tänk dig standardfall inom respektive diagnos och att du får lov att operera 2 fall på kvällen och resten nästa dag. (2p för alla rätt, 0,5 p avdrag/fall.) A. Lätt dislocerad collum femoris hos 75-åring planerad för fix med kollumskruvar. B. Diabetiker 65 år med plantar abscess. C. Suprakondylär humerusfraktur hos barn. D. Tendovaginit (infektionsorsakad) i pekfinger hos frisk 40-åring. E. Distal radiusfraktur planerad för plattfix. Nu 14 dagar från frakturdatum. F. Isolerad diafysär femurfraktur hos 20-åring efter skidolycka.

FRÅGA 15 (3p) a) En av de två stipendiaterna för årets bästa ortopediska avhandlingen, 2020 har i ett av sina delarbeten valt att använda en kvalitativ metod för att analysera orsakerna för missnöje hos patienter efter knäproteskirurgi. Beskriv kort metodologin som användes vid denna kvalitativa studie. (2p) b) Vilken huvudkategori anges som orsak till missnöje efter knäproteskirurgi? (1p)

FRÅGA 16 (3p) 19-årig tidigare frisk man med belastningssmärta och vilovärk höger knä sedan 3 månader tillbaka. Ingen feber eller viktnedgång. Normala labprover inkluderat blodstatus och infektionsparametrar. I status noteras uttalad högersidig hälta, normalt ROM, svullnad och palpömhet lateralt proximalt om knäleden. a) Vilken är den mest troliga diagnosen? (1p) b) Vilken ytterligare utredning behövs och görs efter diskussion med/på tumörenhet innan behandling kan påbörjas? (1p) c) Vilken är standardbehandlingen vid denna diagnos? (1p) 44 Ortopediskt Magasin 2/2022

FRÅGA 18 (2p) 9 årig tjej som spelat basket och blivit tacklad mot höger axel. Därefter inte kunnat lyfta armen. Inga symptom innan traumat. a) Vad är den troligaste diagnosen? (1p) b) Hur vill du handlägga flickan? (1p)


FRÅGA 19 (2p) På barnmottagningen träffar du en 14-årig frisk flicka med låglumbala ryggsmärtor sedan sex veckor. Hon tränar gymnastik tre gånger i veckan och smärtorna svarar inte på Alvedon och Ipren. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) b) Vilken radiologisk modalitet är generellt bäst för att bekräfta/utesluta den misstanken? (1p)

FRÅGA 20 (2p) 69-årig kvinna remitteras från primärvården till ortopeden för bedömning av vänstersidiga höftbesvär. Smygande debut för cirka ett år sedan. Beskriver och visar med handen hur hon vid efter en ett par trehundra meters promenad känner värk i skinkan, på utsidan av höften, in i ljumsken och ibland ner i låret. Hon måste då stanna och vila, helst sätta sig ner en stund, varvid symptomen helt klingar av. Röntgen av höften visar ökad subkondral skleros och lätt sänkning av broskhöjden. Vid undersökning av höften finner man ordinär rörlighet och rörelseprovokation utlöser inte några smärtor. a) Vilken diagnos är mest trolig baserat på ovanstående? (1p) b) Vilken eller vilka undersökningar är rimliga att gå vidare med för att bekräfta din diagnos? (1p)

FRÅGA 21 (2p) För en säker placering av skruvar för fixering av en ocementerad acetabularkomponent i samband med en total höftledsplastik brukar man dela in acetabulum i fyra anatomiska zoner. a) Hur görs det? Vilken zon är säker och vilka kallas för ”caution” respektive ”danger” zones? b) I vilken av zonerna kan man riskera att skada Arteria Iliaca Externa om man sätter en skruv?

FRÅGA 22 (2p) Frisk 60-årig man opererad med knäprotes på grund av gonartros för 2 månader sedan. Postoperativt komplikationsfritt förlopp men han söker nu på grund av stelhet i det opererade knät. ROM är 0-70 grader. Properativt var ROM 0-120 grader och under operation också 0-120 grader. Patienten har inga infektionstecken och dagens röntgen är utan anmärkning. Beskriv din fortsatta handläggning. Vad vill du göra och när? Motivera. (2p)

NPO NPO och ortopedins framtida utmaningar I samband med paneldiskussionen vid Ortopediveckan i Östersund där både NPO:s ledamöter och SOF:s styrelse deltog diskuterades kring de bekymmer som pandemin har bidragit till att skapa, däribland sämre tillgänglighet för de svårast sjuka patienterna samt försämrat utbildnings- och forskningsklimat inom ortopedin.

V

id ett efterföljande möte där verksamhetschefer och professorer var inbjudna lyftes flera konkreta förslag. NPO har tillsammans med SOF och Reumatikerförbundet valt att summera och publicera inkomna tankarna i ett debattinlägg på Dagens Medicin (www.dagensmedicin.se/ Artikel i Dagens opinion/debatt/skapa-hallbar-samverkanMedicin. mellan-privat-och-offentligt/). Figur 1. Debatt - Dagens medicin

Vidare har diskussioner inletts med bland annat Avdelningen för vård och omsorg vid Sveriges Kommuner och Regioner. Syftet med dialogen är att uppmärksamma regionala beslutsfattare på utmaningar som ortopedin står inför. Under det senaste dryga året har flera konkreta exempel på samarbetsformer mellan privat och offentlig driven verksamhet initierats. Dessa samarbeten tillgodoser en del av behoven inom så väl forskning som utbildning. Hösten 2021 fattade Svenska Läkaresällskapet (SLS), efter en motion i fullmäktige, beslut om att starta en arbetsgrupp med uppdraget att utreda regionernas kunskapssystem, utreda SLS som kunskapsstyrningsorganisation samt ta fram strategier för SLS. i februari 2022 skickade arbetsgruppen en enkät till medlemsföreningar och sektioner kopplade till SLS. Syftet med utskicket var att kartlägga hur regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem och professionsföreningar samarbetar. I sin sammanfattning beskriver arbetsgruppen bland annat att det finns en relativt god koppling mellan SLS föreningar och regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation. En sammanställning av enkätsvaren kan laddas ner på denna hemsida (www.sls.se/globalassets/sls/dokument/enkatrapport-sls-foreningar-om-kunskapstyrningssystemet-2022_03_05. pdf). Svensk Ortopedisk Förenings styrelse har valt att ha ett tätt och nära samarbete med NPO vilket bedöms vara värdefullt både för kunskapsorganisationen men även för svensk ortopedi.

Figur 1. Debatt - Dagens medicin

Pdf på sls.se.

Avslutningsvis vill jag å NPO:s vägnar än en gång rikta ett stort tack till samtliga medlemmar i de pågående och planerade arbetsgrupperna. Genom bland annat en stark koppling med professionsföreningar har de nationella arbetsgruppernas arbete kunnat berikas. Maziar Mohaddes Tillsammans gör vi varandra Ordförande framgångsrika. NPO Rörelseorganen Ortopediskt Magasin 2/2022

45


Ett sjukhus i Norge visar INGEN

djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under

2018-2019. De använder både

Operio och Steristay sedan 2015 i

kombination med omblandande ventilation.


Aspects of bone quality and risk assessments

in fracture and elective orthopaedic patients Det övergripande syftet med studierna i avhandlingen var att undersöka epidemiologi och mortalitet hos patienter som drabbas av frakturer. Tidigare studier har ofta varit begränsade till specifika frakturlokalisationer eller enbart inkluderat sjukhusinlagda patienter. Avhandlingen baserades på samtliga frakturlokalisationer registrerade i Svenska frakturregistret, oavsett behandling och vårdform.

Årets Avhandling FAKTA •

Fem frakturlokalisationer; distal radius, proximal femur, fotled, proximal humerus och metakarpalfrakturer, stod för mer än 50% av alla frakturer.

Upp till 50-årsåldern är frakturincidensen högre för män, därefter är det högst incidens för kvinnor.

Personer som drabbats av en fraktur har en ökad mortalitet både vid 30 dagar och 1 år, övergripande cirka sjufaldig respektive över tvåfaldig jämfört med den förväntade dödligheten.

I de äldsta åldersgrupperna avled ungefär dubbelt så många patienter inom ett år efter att de fått en fraktur oavsett lokalisation.

Frakturincidens.

Printed by Stema Specialtryck AB, Borås

I dag är vi inom vården väl medvetna om betydelsen av ett snabbt omhändertagande av äldre patienter som ådragit sig en höftfraktur, men den aktuella forskningen ger belägg för att även fler frakturlokalisationer är associerade med en ökad mortalitet och kan behövas mer planering.

Camilla Bergh

ISBN 978-91-8009-404-7 (PRINT) ISBN 978-91-8009-405-4 (PDF) http://hdl.handle.net/2077/68702

|

I studie III och IV var syftet att analysera 30-dagars- och 1-årsmortalitet i relation till

262 598 patienter med totalt 295 713 frakturer som uppkommit vid 284 625 skadetillfällen ingick i analyserna. I 96,6% av dessa skadetillfällen uppkom fraktur på en enda lokalisation och 3,4% i flera lokalisationer. I den studerade kohorten var 59% kvinnor och 8% av frakturerna (14,7% för män och 3,8% för kvinnor) uppgavs vara högenergitrauma. Total SMR var 6,8 för 30-dagar och 2,2 för 1-årsperioden. För de olika frakturlokalisationerna var SMR >2 för 19 av 27 lokalisationer vid 30 dagar och för 13 av 27 vid 1 år. Både total SMR och den absoluta dödligheten var högre för män än kvinnor i åldern 60 år eller äldre. Humerus-, femur- och tibia diafysfrakturer var alla associerade med hög SMR, även här efter både 30 dagar och 1 år, även kot, -bäcken och acetubelära frakturer hade relativt hög SMR.

Aspects of bone quality and risk assessments in fracture and elective orthopaedic patients

Distal radiusfraktur hade den högsta incidensen för kvinnor medan det för män var metacarpalfrakturer. För både män och kvinnor hade proximal femurfraktur näst högst incidens, dock hade kvinnor nästan dubbelt så hög incidens som män (237 jämfört med 123 per 100 000 invånare). Proximal femurfraktur var 68% av männen och 82% för kvinnorna äldre än 75 år. Frakturerna delades även in i sju grupper beroende på ålders- och könsrelaterade incidensmönster förutom de som vi idag beskriver som osteoporosrelaterade frakturer fanns fyra grupper hos kvinnor; femurdiafys-, humerusdiafys-, proximala tibia- och fotledsfrakturer som hade liknande incidenskurvor.

förväntad dödlighet, utifrån rikstäckande data från Frakturregistret, Dödsregistret och Statistiska Centralbyrån (SCB), 16 år eller äldre. Frakturregistret samkördes med Skatteverkets folkbokföringsregister. Standard Mortality Ratio (SMR) beräknades utifrån SCB livstabeller.

2021

I

studie I var målet att kartlägga incidens av alla frakturlokalisationer hos vuxna under en fyraårsperiod. Frakturerna delades in i 27 olika lokalisationer. Under studieperioden registrerades 27 169 frakturer hos 23 917 individer. Kvinnor drabbades av 64% av alla frakturer. Incidensen var högre för män än kvinnor upp till 50 års ålder, medan kvinnorna hade högre incidens i de högre åldrarna. Fem frakturlokalisationer stod för mer än 50% av alla frakturer; distal radius, proximal femur, fotled, proximal humerus och metakarpalfrakturer. Opponenten docent Karl-Åke Jansson myntade begreppet ”the big five”.

DOCTORAL THESIS SAHLGRENSKA ACADEMY

Aspects of bone quality and risk assessments in fracture and elective orthopaedic patients Camilla Bergh

SAHLGRENSKA ACADEMY INSTITUTE OF CLINICAL SCIENCES

Camilla Bergh

Överläkare, med. doc Ortopedi traumasektionen Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal Ortopediskt Magasin 2/2022

47


Validering av en tredimensionell lågdos CT-metod jämfört med 0.04mSv för RSA). Utvecklingen av lossningszoner kunde ses i CTMA och

följas över tid runt glenoidkomponenter. CTMA stråldosen varierade mellan 0.2-2.3mSv.

Detta kan jämföras med en vanlig bäckenskelettröntgenbild med en stråldos på 0.7mSv eller

för att detektera implantatmigration och lossning

en CT bäckenundersökning på 3,5mSv.

Sammanfattningsvis är CTMA ett verktyg som skulle kunna användas för att följa tidig

migration och lossningszoner runt ortopediska implantat till en relativ låg stråldos. CTMA

Aseptisk lossning är en av de vanligaste komplikationerna efter implantatkirukräver inga specialiserade laboratorier för att genomföra undersökningarna som implanvid rgi.tekniken Tidig migration och utveckling av lossningszoner runt ortopediska tat tros vara korrelerad till aseptisk lossning. På senare tid har det funnits ett RSA. Dessutom så är tekniken inte beroende av insättning av tantalkulor under intresse att använda datortomografi (CT) som alternativ tilli ben radiostereometri (RSA) för att bedöma tidig migration. Syftet med min avhandling var att unoperationen. CTMA skulle därför kunna underlätta genomförandet av fler dersöka om en CT-baserad programvara (CTMA) kunde användas för att följa tidig migration och detektera runt ortopediska implantat. implantatmigrationsstudier vid olika lossningszoner sjukhus runt om i världen.

Migration av cupen jämfört med ben mellan två olika tidpunkter analyseras med CTMA. De två olika CTFigur 1: CTMA analys av cupmigration mellan två olika tidpunkter. bilder från två olika tidpunkter importeras i programvaran (orange och blått). Först genomförs registrering av ben, sedan registrering av cupen för att få ett visuellt och numeriskt mått på hur mycket cupen har Migration av cupen jämfört med bentvå mellan två olika tidpunkter analyseras med CTMA. De migrerat jämfört med ben mellan dessa tidpunkter.

Årets Avhandling FAKTA •

CTMA (CT based micromotion analysis) är en CT- baserad bildregistreringsteknik som gör det möjligt att visuellt och numeriskt kartlägga implantatmigration och lossningszoner runt implantatet över tid till en låg stråldos.

CTMA har jämförbar precision med RSA till en något högre stråldos.

CTMA mätfel var under den kliniskt betydelsefulla tröskeln för migration på 1 mm som används för att förutse implantatlossning för höftproteser och skulle därför potentiellt kunna användas för detta ändamål.

CTMA-analyser kan göras utan att behöva implantera tantalkulor i ben peroperativt, vilket behövs för gold standardmetoden RSA.

CTMA är en teknik som kan underlätta möjligheten att bedriva migrationsstudier då den bygger på data från CT-apparater som redan finns på olika sjukhus.

två olika CT bilder från 2 olika tidpunkter importeras i programvaran (orange och blått).

E

n kadaverstudie och kliniska studier

jämfört med 0.04mSv för RSA). Utvecklingen

precisionen, noggrannheten och

över tid runt glenoidkomponenter. CTMA-

utfördes registrering för att uppskatta av lossningszoner ses i CTMA Först genomförs av ben,CTMAsedan registrering av cupen för attkunde få ett visuellt och och följas den effektiva stråldosen 0.2-2.3mSv. Detta numeriskt mått på hur dosen. mycket Olika cupenortopedishar migrerat jämfört med varierade ben mellanmellan dessa två

ka implantat med indata från olika CT-appakan jämföras med en vanlig bäckenskelettröntrater användes för att göra dessa beräkningar. genbild med en stråldos på 0.7mSv eller en CTtidpunkter. CTMA-precision och strålningsdos jämfördes bäckenundersökning på 3,5mSv. med RSA. Dessutom utfördes en klinisk ”proof-of-concept”-studie för att undersöka Sammanfattningsvis CTMA&ett verktyg som Bild publicerad i Acta Orthopaedica och reproducerad enligt licensregler avärTaylor om CTMA kunde mäta tidig migration och skulle kunna användas för att följa tidig migrautveckling av lossningszoner glenoid- O, Stigbrand tion ochH,lossningszoner Francis. Brodén C, Sandberg runt O, Sköldenberg Hänni M, Gilesrunt JW,ortopediska et al. Lowkomponenter över tid. implantat till en relativ låg stråldos. CTMAtekniken kräver inga specialiserade laboraNoggrannheten för CTMA med och utan torier för att genomföra undersökningarna användning av tantalkulor var 0,07–0,23 mm som vid RSA. Dessutom så är tekniken inte och 0,22–0,71°. CTMA med och utan användberoende av insättning av tantalkulor i ben ning av tantalkulor i benet hade en precision under operationen. CTMA skulle därför kunna på 0,07–0,31 mm och 0,20–0,54°. Precisionen underlätta genomförandet av fler implantatoch därmed metodens mätfel var under den migrationsstudier vid olika sjukhus. kliniskt betydelsefulla tröskeln på 1 mm som används för att förutse implantatlossning och kunde därför detektera klinisk relevant migration. CTMA-precisionen var jämförbar oavsett användning av olika implantat, CT-apparater och CT-protokoll. CTMA uppnådde en något bättre precision i rotation och en jämförbar precision i translation jämfört med RSA till en något högre effektiv dos (0.2mSv för CTMA 48 Ortopediskt Magasin 2/2022

Bild publicerad i Acta Orthopaedica och reproducerad enligt licensregler av Taylor & Francis. Brodén C, Sandberg O, Sköldenberg O, Stigbrand H, Hänni M, Giles JW, et al. Low-dose CTbased implant motion analysis is a precise tool for early migration measurements of hip cups: a clinical study of 24 patients. Acta Orthop. 2020 Feb 14;1–6.

Cyrus Brodén

ST-läkare, med. doc Akademiska sjukhuset Uppsala


Knäflexions kontraktur och knäande gång hos barn med cerebral pares Functional mobility scale 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

FMS level

1

2–4

5–6

FMS 5 meters

Cerebral Pares (CP) drabbar mellan 2-3 per 1000 levande födda barn och anses vara den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos barn.

D

e flesta barn med CP blir gångare, men många utvecklar en knäande gång vilket kräver en ökad energi för att gå och kan med tillväxt skapa svårigheter för barnet att gå. Det är därför viktigt att förhindra knäande gång för att bevara barnets möjlighet till delaktighet i såväl vardagliga som sociala aktiviteter. En av orsakerna till knäande gång är knäflexionskontraktur (KFC). Syftet med avhandlingen var dels att validera en ny tvådimensionell gånganalys (2D GA) i förmågan att mäta knäflexionsvinkel under gång, påverkar KFC-resultatet efter ortopedisk kirurgi, i vilken omfattning? Undersöka prevalensen av KFC och dess association med vanligt förekommande funktionella mått som används i vårt nationella CP-register (CPUP). Samt att analysera barn med CP från olika regioner i Sverige med 2 D GA. I delarbete 1 validerades en ny 2D GA-metod med tredimensionell gånganalys (3D GA) i förmågan att mäta flexions- och extensionsvinklarna i knäleden under gångcykeln. Det fanns en medelskillnad mellan metoderna från +3.3 till +7.0 grader. Reliabiliteten inom metoden för 2D GA visade måttligt till utmärkt resultat, det samma fanns inom 3D GA-metoden frånsett en variabel. Delarbete 2 var en retrospektiv studie där vi undersökte om förbättringen i gångförmåga hos barn med CP påverkades om barnet preoperativt hade ingen eller mild KFC (grupp 1) jämfört med måttlig KFC (grupp 2) i kirurgiska matchade grupper. Båda grupperna förbättrades signifikant i alla variabler frånsett

No (≤4 degrees) KFC

1

2–4

5–6

FMS 50 meters

Mild (5–14 degrees) KFC

1

2–4

5–6

FMS 500 meters Severe (≥15 degrees) KFC

Fördelningen av påtaglig knäflexions Fördelningen av Functional Functionalmobility mobilityscale scale(FMS) (FMS)inom; inom;ingen, ingen,mild mildoch och påtaglig knäflexionskontraktur (KFC). FMS-levelgånghjälpmedel, 1: rullstol, FMS level gånghjälpmedel, FMSrullstol, FMS level 2-4: använder FMS 2-4: levelanvänder 3: går självständigt. (n=2,838). level 3: går självständigt. (n=2,838). KFC, gånghastighet samt GMFM-D som endast förbättrades i grupp 2.

kontraktur (

Årets Avhandling

FAKTA IFaktaruta delarbete 3, en registerstudie inkluderande 2838 barn med CP tittade vid på prevalensen • Nästan en tredjedel av av KFC och dess association med funktionella alla barn med CP har en mått•som används 27%barn av alla Nästan eni CPUP-registret. tredjedel av alla med CP har en knäflexionspåkontraktur på knäflexionskontraktur 5 grader eller mer. barn hade en KFC över 5 grader och vi fann en mer. tydlig association mellan både mild och måttlig • KFC ökar med ökande ålder KFC och en sämre funktion i gång, stående och påverkar funktionen samt förflyttning mellan sittande och stående. oavsettnegativt funktion- oavsett fun • KFC ökar med ökande ålder och påverkarnegativt funktionen Förvånande nog så använda även barn med snivå hos barn med CP. barn med CP. en mild KFC rullstol i 46-61% av den dagliga • Tvådimensionell gånganaaktiviteten. lys är en valid, enkel och

tillförlitlig metod för att unI det•sista använde vi oss av den 2 delarbetet dimensionell gånganalys är en valid, enkel och tillförlitlig metod dersöka sidoplanets vinklar tidigare validerade 2D vinklar GA och undersökte sidoplanets av nedre extrimitet hos barn med CP. av nedre extrimitet hos barn barn med CP i 5 olika regioner i Sverige, för att med CP. undersöka genomförbarheten med metoden, vilket visade sig vara praktisk och relativ enkelt att genomföra. Vi kunde också använda resultaten för att klassificera olika gångmönster, vilka är användbara i planeringen av behandling för barn med CP.

Sammanfattningsvis visar avhandlingens delarbeten att KFC och knäande gång är en viktig faktor hos barn med CP. KFC och knäande gång bidrar till en försämring av gångförmågan och övrig fysisk aktivitet, det är därför viktig att upptäcka och följa gångförmågan över tid. 2 D GA visade sig vara enkel och praktisk genomförbar, det skulle vara både möjligt och rimligt att inkludera ett dynamiskt mått som 2 D GA i vårt befintliga uppföljningsprogram, som ett komplement till de statiska undersökningarna.

Evelina Pantzar-Castilla

Överläkare, med. doc Ortopedkliniken Region Örebro Län

Ortopediskt Magasin 2/2022 49

för


Femoroacetabular impingement syndrome Trends and outcomes after arthroscopic treatment in the general and athlete population Femoroacetabulärt impingement syndrom är en vanlig orsak till höftsmärta hos unga och framförallt idrottsaktiva. Till följd av avvikande morfologi i höftleden, antingen på höftkulan, cam, eller acetabulum, pincer, skapas ett inklämningsfenomen vilket kan generera smärta. Diagnosen FAIS baseras på radiologiska fynd, klinisk anamnes samt fysisk undersökning.

T

ung fysisk aktivitet med repetitiva rörelser och hög belastning på höftleden under ungdomsåren, innan tillväxten av skelettet är färdig, bidrar till att utveckla dessa förändringar. Vidare har framförallt cam-förändringar visats öka risken för att i framtiden utveckla en höftledsartros. Forskning har visat goda resultat av höftartroskopi, med syfte att korrigera anatomin och således öka rörlighet och minska smärta. Trots en nästan häpnadsväckande ökning i kunskap avseende diagnos, behandling och en explosionsartad ökning i antalet publicerade artiklar i ämnet finns det kvarstående obesvarade frågeställningar vilket denna avhandling ämnar bidra till att besvara. Syftet med den här avhandlingen var att med patient-rapporterade utfallsmått utvärdera resultaten efter höftledsartroskopi för FAIS både för idrottsutövande patienter samt bedöma framtida prognos hos patienter vilka genomgått en sådan artroskopisk behandling. Avhandlingen innehåller fem stycken delarbeten vilka delvis utgår ifrån ett kvalitativt höftartroskopiregister. Delarbete I är en prospektiv studie, som utvärderade resultatet fem år efter artroskopi för FAIS hos elitidrottare. Såväl statistiskt signifikant som kliniskt relevant skillnad observerades där över 90% av idrottarna rapporterade att de var nöjda med operationen. Delarbete II syftade till att utvärdera hur bortfallet av patienter påverkar resultatet av studier ifrån ett höftartroskopiregister genom att jämföra utfallsmått och demografiska data

50 Ortopediskt Magasin 2/2022

mellan patienter inkluderade i uppföljning gentemot patienter som inte följts upp i ordinarie uppföljning. Studien konkluderade att det inte var någon skillnad mellan de två patientkategorierna med avseende på patient-rapporterade utfallsmått. Delarbete III är en prospektiv studie som undersökte utfallet två år efter höftledsartroskopi för FAIS hos ishockeyspelare. Studien påvisade signifikant och klinisk relevant förbättring oavsett spelarposition. Delarbete IV är en kohortstudie, som undersökte hur en tidigare höftledsartroskopi påverkade en framtida höftledsprotes. Inga försämrade resultat, varken avseende patientrapporterade utfallsmått eller revision, kunde påvisas ett år efter genomgången total höftledsplastik för patienter som tidigare genomgått en höftledsartroskopi.

Årets Avhandling FAKTA •

Höftartroskopi för FAIS ger förbättrad höftfunktion och livskvalitet

En tidigare höftartroskopi har inte påvisats påverka utfallen efter en framtida höftprotes

Höftartroskopi ger goda resultat såväl för idrottare som patienter utan elitidrottskarriär

Delarbete V är en systematisk översiktsartikel, som undersökte trender i vetenskapliga publikationer avseende kirurgi för FAIS. Resultatet påvisade en fortsatt nästintill explosionsartad ökning i antalet publikationer genom åren. Sammanfattningsvis visade avhandlingen på goda resultat efter höftartroskopi för FAIS med förbättring både avseende smärta, patientnöjdhet och återgång till idrott. Höftartroskopi har inte påvisats påverka resultatet av en framtida höftprotes, vilket är en viktig faktor för patienter som eventuellt är i behov av en höftprotes framgent. Vidare påverkade inte de patienter som inte hade svarat på den rutinmässiga uppföljningen vilket bekräftar att resultaten ifrån tidigare studier utgående ifrån det kvalitativa höftartroskopiregistret kan ses som valida. Resultaten ifrån avhandlingen är viktiga, dels för forskning kring FAIS i sig, men även för kliniker, såväl fysioterapeuter som allmänläkare och specialistortopeder, som behandlar patienter med höftbesvär då de med resultaten ifrån avhandlingen kan ge patienter viktig information kring prognos och behandling oavsett om patienten utövar idrott på elitidrottsnivå eller om de har höftbesvär och eventuellt är i behov av en framtida protes.

Ida Lindman

ST-läkare, med. doc. Säröledens familjeläkare vårdcentral, Billdal


Prosthetic Joint Infection of the Hip – cause and effect I Sverige opereras det in fler än 20 000 höftproteser varje år och totalt är det ca 200 000 individer som har minst en höftprotes. Höftprotesoperationen har beskrivits som den mest framgångsrika operationen under 1900-talet då den avsevärt förbättrat människors livskvalitet med minskad smärta och förbättrade möjligheter till ett aktivt liv med goda långtidsresultat. Dessvärre är den samtidigt associerad med flera svåra komplikationer där ledprotesinfektion är en av de vanligaste. Detta kan vara förödande för patienterna med efterföljande smärta och lidande, samt till stor kostnad för skattebetalarna. Syftet med min avhandling var att undersöka orsaker och konsekvenser av att drabbas av en ledprotesinfektion i höftleden.

10-årsöverlevnad för patienter som genomgått primär höftproteskirurgi och drabbats av en djup ledprotesinfektion inom 2 år efter operation respektive de som ej drabbats av infektion (III).

infektioner med avseende på virulensgener och övrig genuppsättning. Dess genetiska egenskaper påverkade inte heller behandlingsutfallet eller graden av infektionsutläkning. Slutsatsen är att det är vanliga S. aureus, vilka koloniserat näsa och hud hos patienten, som ger upphov till svår sjukdom och död vid ledprotesinfektioner. Tredje studien är en undersökning av alla patienter som drabbats av en höftprotesinfektion i Sverige mellan 2005-2008 med avseende på höftfunktion, livskvalitet och död. Den visar att de långsiktiga konsekvenserna av att drabbas av en höftprotesinfektion är kopplade till ökad dödlighet, lägre livskvalitet och sämre höftfunktion. Bidragande kirurgiska orsaker till den långsiktigt sämre höftfunktionen är upprepade operationsingrepp samt lateralt höftsnitt.

I

I den sista studien undersöktes om effekterna av följsamhet till PRISS-projektet minskade förekomsten av ledprotesinfektioner efter primär höftproteskirurgi. Incidensen var låg precis före PRISS (0,9 %) men ökade dessvärre efter projektet (1,2 %). Denna ökning förklaras av att det opererades fler patienter med riskfaktorer för att drabbas av infektion inklusive hög ASA, högt BMI och höftfraktur som diagnos efter införandet av PRISS-projektet jämfört med före.

Den andra studien handlar om den mer kända bakterien Staphyloccocus aureus, vilken har en stor sjukdomsalstrande potential och är den vanligaste orsaken till ledprotesinfektioner i höftleden. Den är vanligt förekommande på kroppen, där nässlemhinnan fungerar som reservoar. Stafylokockstammar från näsisolat skiljer sig ej från de som orsakar ledprotes-

Sammanfattningsvis så orsakas ledprotesinfektioner av både vanliga och ovanliga bakterier. Det är svårt att minska en redan låg incidens samtidigt som de långsiktiga konsekvenserna för varje drabbad individ är allvarliga och potentiellt dödliga. Hur går vi vidare från detta? Fokus bör ligga på förebyggande åtgärder hos patienter med hög risk för infektion, hög vaksamhet på och system för tidig upptäckt av infektion samt optimering av behandlingen vid infektion. Vi kan aldrig eliminera infektionerna helt men om allt annat blir rätt så vinner vi kriget.

den första studien beskriver vi för första gången att normalflora bakterien Cutibacterium avidum har förmåga att ge upphov till ledprotesinfektioner och visar på att den har många virulensfaktorer inklusive gener för biofilmsproduktion. Dessa infektioner förefaller vara kopplade till kirurgiska snitt som sker i eller i närheten av hudveck, exempelvis främre snitt. Fynden har senare bekräftats i flera studier.

Årets Avhandling FAKTA •

Ledprotesinfektioner är en allvarlig komplikation kopplad till ökad dödlighet och försämrad livskvalitet på kort och lång sikt.

Det är svårt att förhindra ledprotesinfektioner med generella direktiv om incidensen är låg.

Fokus bör riktas på tidig upptäckt och optimering av behandling för att förhindra död och försämrad funktion.

Cutibacterium avidum orsakar ledprotesinfektioner och bör betraktas som patogen i punktion och vävnadsodlingar.

Staphyloccocus aureus finns på huden som kommensal, men samma bakterie som finns på huden ger också upphov till svårbehandlad ledprotesinfektion och död.

Peter Wildeman

Överläkare, med. doc Ortopediska kliniken Region Örebro län Ortopediskt Magasin 2/2022 51


Ur: Acta Orthopaedica

Att förhindra eller att icke förhindra benförluster Det är frågan för Collum Femoris Preserving, C.F.P.®-stam

Många aspekter finns som påverkar resultat efter alla behandlingar. Först och främst indikationerna och övriga patientkarakteristiska, men självklart också den insatta behandlingen - kirurgisk eller icke-kirurgisk, utfallsmått såsom patientrelaterade utfallsmått (PROM), biverkningar och komplikationer till givna behandlingar, uppföljningstidens längd mm.

D

et gäller även resultaten efter ortopedisk proteskirurgi, där utfallsmåttet protesrevision i de nationella registren fått betydande genomslag. Fördelen med resultat med registerdata är generaliserbarheten, men nackdelen är att det krävs betydande antal genomförda ingrepp/ implantoperationer och oftast lång uppföljningstid. Ett alternativ är att utsätta ett mindre antal, ofta noggrant utvalda, patienter för nya ingrepp/implantat och utvärdera prediktorer, eller surrogatvariabler, för kliniskt relevanta utfallsmått såsom t ex protesrevision. Ett sådant förfarande kan liknas vid en klinisk läkemedelsprövning fas2 där ett positiv utfall för surrogatvariabler kan ligga till grund för en utvidgad prövning, läkemedel fas3, innan godkännande för registrering och klinisk användning kan ske. Kvantifierbara och känsliga surrogatvariabler för utfall inom proteskirurgin är t ex implantrörlighet/fixation, ofta mätt med Röntgen Stereometrisk Analys, RSA, och periprostetisk benkvantitet, ofta mätt med Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA. Collum Femoris Preserving, C.F.P.®, är en kort femurstam för ocementerad fixation utformad för att eliminera benförluster proximalt medialt. Lazarinis et al1 kunde dock i en prospektiv studie där 27 patienter kunde följas under två år uppvisa att det skedde betydande periprostetiska benförluster, framför allt under det första året. Dock var implantfixationen och det kliniska utfallet utomordentligt. En uppföljning av denna cohort där minst åtta år förflutit

52 Ortopediskt Magasin 2/2022

ARTIKELN I ACTA: Continuous periprosthetic bone loss but preserved stability for a collum femorispreserving stem: follow-up of a prospective cohort study of 21 patients with dualenergy X-ray absorptiometry and radiostereometric analysis with minimum 8 years of follow-up. VOL. 93 (2022): ACTA Orthopaedica Andreas NYSTRÖM, Demostenis KIRITOPOULOS, Hans MALLMIN, and Stergios LAZARINIS

REFERENSER 1. Lazarinis S, Mattsson P, Milbrink J, Mallmin H, Hailer NP A prospective cohort study on the short collum femoris-preserving (CFP) stem using RSA and DXA. Primary stability but no prevention of proximal bone loss in 27 patients followed for 2 years. Acta Orthop. 2013 Feb;84(1):32-9 Changes in periprosthetic bone mineral density from baselane (n=21). P-values repreesent significance in change between 2 and 8 years (above bars). Error bars represent 95% confidence intervals.

efter kirurgi har 2022 publicerats i ACTA Orthopaedica2. Resultatredovisningen fokuserades på pBMD (DEXA) och implantatrörlighet i mm och grader(RSA). Fyra patienter tackade nej till medverkan i uppföljning och två hade flyttat från regionen. Det medförde att 21 patienter var tillgängliga för uppföljning. De initiala förlusterna i pBMD medialt proximalt i Gruen zone 6 och 7 fortsatte att öka mellan 2-8 år och kunde efter åtta år sammanlagt noteras till -30% resp -39%, se figuren. C.F.P.® var stabil med en medeltranslation, (sjunkning) på 0,02 mm och rotation (retroversion) på 0,080 mellan 2-8 år. Harris Hip Score

efter åtta år var 95 jämfört med 99 vid tvåårsuppföljningen. Sammanfattningsvis fortsatte förlusterna i pBMD proximalt medialt kring C.F.P. ®-stammen upptill åtta år efter kirurgi. Implantatet uppvisade stabil fixation och det kliniska resultatet var bra. En fråga som naturligtvis alltid är viktig att fundera över är om valda surrogatvariablerna är relevanta för viktiga utfallsmått, såsom PROM och protesrevision/reoperation och i så fall vilken grad av förändring som är betydelsefull, sk minimal clinical important difference. På den fråga finns inget säkert implantatoberoende svar.

2. Nyström A, Kiritopoulos D, Mallmin H, Lazarinis S. Continuous periprosthetic bone loss but preserved stability for a collum femoris-preserving stem: follow-up of a prospective cohort study of 21 patients with dualenergy X-ray absorptiometry and radiostereometric analysis with minimum 8 years of follow-up. Acta Orthop. 2022 Jan 3;93:206-211

Hans Mallmin

Gästprofessor Akademiska sjukhuset Uppsala


POMPES hörna

Pompes husse och matte hade en väl tummad broschyr1, och skulle väl idag kallats för preppers: packade ryggsäckar med konserver, jodtabletter och allt.

När kriget kommer

S

kräcken för atomkrig var på 60-talet i hög grad berättigad – det var nära flera gånger, Dr Strangelove2 var ingen överdrift – och har återigen aktualiserats på 20-talet, nu när vår beredskap är mindre god. Kärnvapen är förvisso fossilfria och effektiva, om ej så klimatsmarta som pilbågar och svärd. Visserligen har antalet kärnstridsspetsar minskats, men det räcker mer än väl för MAD, Mutally Assured Destruction, som – i bästa fall – skulle återföra Tellus till stenåldern.3 Det var mindre väl genomtänkt av de senaste röd-grön-blå regeringarna att rusta ner försvaret och avskaffa värnplikten, även om det nu inte skulle bli ett Armageddon, då det mest trängande behovet blir morfin. En av Pompes idoler är general Igor Sergejev som efter Sovjetunionens fall såg till att kärnstridsspetsarna drogs bort från Kazakstan, Belarus och Ukraina; men å andra sidan skulle nog Putin inte våldtagit Ukraina om de haft kvar sina interkontinentala missiler, som (hittills) varit ett politiskt snarare än militärt vapen – Pax nuclearis.

M

en åter till krigssjukvården. Karolinska institutet startades för att trygga försörjningen av fältskärer efter debaclet vid det senaste rysk-svenska kriget – snacka om vårdkris! Eftersom statsmakterna i slutet av 1900-talet inte trodde på fler krig behövdes inte heller beredskaps/krigssjukhusen. Under kalla kriget fanns 35 fältsjukhus med vardera 6 operationssalar och 200 vårdplatser; idag två, i malpåsar. Och som pandemin visade, inte heller några beredskapsförråd för plasthandskar, bukdukar eller läkemedel.

Ä

n värre är att vi under generationer inte utbildat traumatologer som kan hantera krigs/katastrofsituationer. Till och med Pompe fick under lumpen operera på grisar, men först under senare år har man insett att alla kirurger behöver kunna basal bonn-kirurgi. Dagens allmänkirurger är ekvilibrister på laparoskopiska och interventionistiska ingrepp med fantastiska resultat – men får inte samma allroundträning att göra öppna ingrepp, utan avancerad optik och teknik. Man får återgå till att behandla öppna frakturer som Jospeph Trueta, sedermera ortopedprofessor i Oxford, gjorde vid belägringen av Barcelona under Spanska inbördeskriget: debridering och gips, som fick bytas när det började luktade för illa. Det går snabbare att riva ner än att bygga upp och det finns en mycket stor utbildningsskuld att betala igen. De 21 ”regionerna” är för små och chauvinistiskt lokalpatriotiska för att kunna göra något

övergripande. Men det blir mycket dyrare att inte göra det. På vissa sjukhus idag går kirurgerna inte på akuten, och även om stortrauma lyckligtvis har blivit allt mer sällsynt, men det gör ju att utbildningsbehovet är desto större än tidigare.

F

örövrigt anser Pompe att om det fortfarande blir aktuellt med fredstida sjukvård, så bör vi registrera kirurgiska ingrepp på samma sätt som läkemedelsförskrivning. Det skulle ju också vara ett effektivt verktyg för att styra utbildningen – oaktat Läkarförbundets protester. REFERENSER 1. https://www.forsvarsmakten.se/siteassets/5-information-och-fakta/historia/ psykforsvarets-historia/om-kriget-kommer-1961.komprimerad.pdf 2. https://www.imdb.com/title/tt0057012/ 3. https://www.rand.org/pubs/papers/ P1888.html

Ortopediskt Magasin 2/2022

53


Vinspalten

Punkigare form av champagne? Konstnär: Marzena Sitnicka.av franskans petilland naturel ”naturligt Pet nat är en förenkling pärlande” och tillverkas enligt méthode ancestrale, som direktöversatt blir ”på förfädernas vis”.

A

ncestrale anses av många vara den äldsta metoden för att skapa ett mousserande vin. Den skiljer sig från champagnemetoden – méthod tradítionell – som används för champagne, cava och prosecco, genom att den endast jäser på flaska. Den genomgår alltså ingen andra jäsning med extra tillsatt socker. Är då alla méthod ancestrale också pet nat och vad skijer pet nat från andra mousserande viner? För att reda ut begreppen har vi tagit hjälp av en expert, Viken Wetlesen, som driver Fria viner AS.

Viken Wetlesen.

BERÄTTA VILKA NI ÄR PÅ FRIA VINER OCH VARFÖR JUST PET NAT?

– Vi på Fria viner är inte sommelierer, vi är normalintresserade vindrickare som väljer vin efter mottot ”vi säljer bara vin som vi vill dricka själva – och i värsta fall får vi helt enkelt göra det!” Vi blev bitna av naturviner 2018-2019 och insåg att det är ganska svårt att importera dem. Det lilla som släpps via Systembolaget är svårt för den breda massan att komma åt. Man har länge kunnat köpa naturviner på krogen men då blir det ganska dyrt. Producenterna av naturviner jobbar hårt och medvetet för att naturvin ska finnas tillgängligt för alla, utan att för den delen göra långsiktig åverkan på miljön. När man kommit in på naturvin så är pet nat en naturlig del av sortimentet. VAD ÄR PET NAT?

– Pet nat är verkligen något för dig som gillar bubbel, men som inte vill ha socker eller andra tillsatser i ditt vin. Ett mousserande naturvin helt enkelt. Idag är det många som tidigare producerat vin i champagne som istället börjat producera pet nat. Målgruppen är på många sätt den samma, även om de som föredrar pet nat är lite mer ”funky”. Pet nat behöver inte tillverkas som naturvin, men det stora flertalet som säljs via Systembolaget, är naturviner. Processen liknar på många sätt champagnetillverkning med degorgering och lagring, Pet nat lagras precis som champagne – många gånger för att likna just det – i upp till flera år innan den släpps på marknaden. Alla druvor skördas för hand och odlas ekologiskt, gärna biodynamiskt, men det är inget krav. VAD ÄTER MAN TILL PET NAT?

– Smörstekta primörer går väldigt bra ihop med pet nat, man kan med fördel även dricka det till en dessert, gärna med lite syra i, som till exempel jordgubbar. Pet nat serveras vid 8-10 grader, så inte fullt lika kallt som champagne. VILL DU PRÖVA PET NAT?

Systembolaget har ett mycket begränsat utbud. Man kan beställa Nr 97702 AA Aus pet nat, 179 kr. Det är friskt och mineraliskt som en riesling men gjort på xarel-lo som normalt finns i traditionell cava. Du kan beställa från www.friaviner.se. Flera av deras vinlådor innehåller pet nat.

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef

54 Ortopediskt Magasin 2/2022




Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.