Ortopediskt Magasin nr 1 2020

Ortopediskt magasin

nummer 1/2020 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Billes, Göteborg. Nr 1, 2020. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Skapad av Gustav Andersson, docent och ST-läkare på Hand- och Plastikkirurgiska kliniken NUS Umeå.

Illustrationen är utarbetad från skelett från BodyParts3D (c) The Database Center for Life Science licensed under CC Attribution-Share Alike 2.1 Japan.

Ortopediskt Magasin 4/2017

7

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

Det kräver mod ...

Det är med ödmjukhet men med stor glädje jag går in i förtroendeuppdraget, att under kommande mandatperiod leda Svensk Ortopedisk förening. SOF:s syfte och uppdrag är som bekant att arbeta med vetenskap, utbildning, fackliga frågor samt främja internationellt samarbete. Styrelsen kommer att arbeta vidare i den goda anda tidigare styrelser stakat ut. Det är vår ambition att vara en del och till stöd i ständigt pågående utveckling.

Den ortopediska specialiteten fångade in mig med kraft, mycket tack vare fina ledare som förblivit mina förebilder.

Dessa ledare förmådde skapa struktur men också bidrog till en god kultur. Arbetsglädjen var utmärkande även de dagar då arbetsbelastningen var som tyngst. Denna arbetsglädje består ännu och är en av grundpelarna i min gärning.

Ledarrollen är ack så viktig men inte alltid enkel. Att veta när man ska leda, gå före och visa vägen eller att gå sist i ledet och ta ansvar för flocken, kan vara grannlaga. Redan då vi tar våra första stapplande steg som kliniker axlas ledarrollen. Patienten ska guidas genom sin resa genom sjukdoms- och behandlingsprocesser, vårdpersonal ska ledas för att var och en ska kunna bidra till helheten. Ledarrollen, ack så viktig men inte alltid enkel. Vår ortopediska specialitet till trots är få av oss födda till ledare, ledarskapet kräver kunskap, mod, eftertänksamhet, tålamod och mycket övning. Några utvecklas, inte bara kirurgiskt, till sanna ledstjärnor!

De ledare som också axlar chefspositioner pressas hårt mellan krav på ekonomi i balans, hög kvalitet, produktion och så utbildning förstås. Enkla lösningar på komplexa problem har vi alla hört – till leda!

SOF ger i samarbete med Handelshögskolan nu den tredje ledarskapsutbildningen. Det är en förmån att som ordförande få delta vid dessa internat. Modiga kollegor med ledarskapsintresse, flera har redan rollen som chefer eller liknande, får förmånen att utvecklas genom ökad kunskap och förståelse för den egna rollen i komplexa frågor. Uppdraget som chef och ledare är en utsatt position och kan 4 Ortopediskt Magasin 1/2020

understundom kännas ensamt. Kursen bidrag höggradigt till värdefullt nätverkande. För er som redan leder eller kommer att leda och som ännu inte gått denna kurs kan jag verkligen rekommendera deltagande. Ni chefer som sänt deltagare till kursen kommer alldeles säkert skörda frukterna av den investeringen i era medarbetare.

Vårt kliniska arbete är självständigt men utan självstyre, något som understundom sammanblandas. Kan det möjligen vara orsaken till att tveksamma behandlingsmetoder införs eller får fortgå, oprövade implantat trots allt kommer i bruk bortom föregående vetenskaplig prövning? En stor ledare och sann förebild är professor Olle Nilsson i Uppsala, han gav en gång bästa tänkbara svar på tal. Det var fria föredrag under en Ortopedivecka, en mycket tveksam metod presenterades som framgångsrik trots mediokra resultat. En livfull debatt följde, metoden försvarades trots auditoriets samlade skepsis. Olle Nilsson frågade slutligen: – Om nu metoden ska användas, hur många ska då syssla med den?

– Som jag ser det så är det ytterst få, blev svaret.

Med behärskat lugn och sin stora auktoritet avlutade Olle: – Det minsta antalet jag vet, det är noll!

Det verkliga ledarskapet, som Olle visade prov på, kräver sannerligen mod. Men nog är just mod ett av de mest utmärkande personlighetsdragen hos oss ortopeder?! Låt oss använda detta mod till att utveckla och leda ortopedin mot ständigt ökad kvalitet och förbättringar – för patienternas bästa.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

6

nr.1 4 Ledare 6-33 Tema: Handkirurgi

34

Traumatiska Plexus brachialisskador Distala radioulnara leden – bortom räddning Fingerfrakturer Den oberäkneliga ulnarisnerven Needle Fasciotomy for Dupuytren´s contracture Nivåstrukturering: Handkirurgi – Ortopedi

34 Ortopediveckan i Östersund 2020 40 Till minne av Sven Olerud Daniel Bring Lars Weidenhielm

42 Förändrat medlemskap i SLS 43 SOF: Nya medlemmar i föreningen 44 SOIF: Proteser för delhandsamputation 46 Epiphysen: Ny styrelse och verksamhetsplan 47 Pelles säkerhetshörna 48 Ur Acta Orthopaedica 50 Årets avhandling 52 Betraktelse: Materialbristen 53 Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 55 Gröna korset – dokumentation av vårdskador 56 Pompe 58 Vinspalten

Ortopediskt Magasin 1/2020

5

Tema

Handkirurgi HANDKIRURGI SOM SPECIALITET

Att vården utvecklas och kräver allt mer specifik kompetens har alltid varit fallet. I 1900 talets början blev ortopedins kirurgiska inriktning tydligare och när ortopedin i slutet av 40-talet fick ansvaret för frakturbehandling blev separationen tydlig. Tidigt insåg man också att handkirurgi krävde särskilda hänsynstaganden. 1969 fattades därför beslut om att handkirurgi skulle organiseras som en enskild specialitet. Så har det i princip varit sedan dess och förra året firade Svensk Handkirurgisk Förening (SHF) 50-årsjubileum.

För handkirurgin har uppdelningen blivit en framgångsfaktor. Detta märks inte minst internationellt där vi och andra länder som har handkirurgi som egen entitet, exempelvis Finland och Schweiz, har en betydligt mer framskjuten position i jämförelse med länder av betydligt större storlek som ej har handkirurgi som egen specialitet. I Sverige, där vi kirurger spenderar anmärkningsvärt lite tid i operationssalarna tror jag subspecialiseringen varit särskilt viktigt.

VAD ÄR HANDKIRURGI OCH VARFÖR EN EGEN SPECIALITET?

Handkirurgi är inte en anatomiskt avgränsad specialitet utan inkluderar skador och sjukdomstillstånd som stör handens funktion. Därför behandlar handkirurger exempelvis tillstånd som plexusskador, cerebral pares, missbildningssyndrom och följder av ryggmärgsskador. Handens komplexa anatomi där trauma vanligen leder till en kombination av skador på skelett, senor och nerver kräver stor erfarenhet för ett optimalt behandlingsresultat. Att tillägna sig sådan erfarenhet fordrar att en kirurg ägnar sin arbetstid helt åt att behandla handkirurgiska sjukdomar och skador. För att som sista utpost kunna handlägga handkirurgiska tillstånd krävs speciell kirurgisk kompetens i såväl ortopediska tekniker för osteosyntes, artroplastik och artroskopi men också i nervkirurgi och plastikkirurgiska tekniker för brännskador, mikrokirurgi och lambåtäckning.

Tidigare var också reumakirurgin ett viktigt inslag men i och med de medicinska landvinningarna inom detta område är de patienterna nu relativt få. För att få ett optimalt funktionellt resultat av ovanstående behandlingar krävs också ett nära samarbete med arbets- och fysioterapeuter.

VEM UTFÖR HANDKIRURGI OCH VEM ÄR HANDKIRURGISK PATIENT?

Handkirurgin är en ”liten” specialitet med ca 130 aktiva medlemmar i SHF. De flesta är verksamma vid universitetssjukhusen men några arbetar inom den privata sektorn.

Den akuta vården, som bedrivs vid de sju universitetsenheterna är resurskrävande och utgör nästan 1/3 av verk6 Ortopediskt Magasin 1/2020

samheten. Då skador och andra sjukdomstillstånd i handen är så pass vanliga, och de flesta av okomplicerad art, finns naturligtvis varken möjlighet eller behov av att alla ska behandlas av specialister i handkirurgi. För att avgöra vilken omhändertagandenivå som är den rätta för en patient har SOF och SHF i samarbete fastslagit riktlinjer som satts på pränt i ”Nivåstruktureringen”. Min erfarenhet är att dessa riktlinjer fungerar väl även om det ibland behövs lokala tillägg beroende på tillgänglig kirurgisk kompetens och rehabiliteringskapacitet.

VAD HÄNDER INOM HANDKIRURGIN

HAKIR som sedan 10 år är det handkirurgiska kvalitetsregistret utvecklas kontinuerligt. Grundregistreringen omfattar alla genomförda operationer och för några utvalda diagnoser görs en mer detaljerad resultatregistrering i forskningssyfte. Den utökade registreringen börjar nu ge

Hand klämd i vals.

Foto: Peter Axelsson

utdelning i form av vetenskapliga artiklar. Mer om HAKIR kommer i ett senare nummer.

I NPO rörelseorganen finns en permanent adjungerad handkirurg. Utifrån detta samarbete startas nu en av handkirurger ledd nationell arbetsgrupp för att ta fram ett kunskapsstöd kring diagnosen tumbasartros. Ytterligare ett exempel på gott samarbete är handkirurgers medverkan i Bakjourskolans kurs för övre extremitet.

Inom handkirurgin gläds vi också åt en succesivt förbättrad utbildningsstruktur. Det gäller särskilt specialistutbildningen där det nu finns en återkommande serie av SK- och SK-liknande kurser som täcker specialistmålen.

Alla kliniker deltar och erbjuder kurserna efter ett rullande schema. Kurserna som ges i basal handkirurgi är fortsatt populära bland ortopeder under specialistut-

bildning. Det har sedan lång tid funnits ett stort behov, inom både ortopedi och handkirurgi, vad gäller basala dissektionskurser och kurser med delmoment innehållande träning på anatomiska preparat och där ser det också ljusare ut. En första kurs med dissektion av övre extremitet riktad främst till ortopeder och handkirurger ges i Göteborg våren 2020.

Peter Axelsson

MD, PhD Ordförande Svensk Handkirurgisk Förening Sektionschef, Överläkare Handkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 1/2020 7

Tema: Handkirurgi

Traumatiska Plexus brachialisskador Traumatiska plexus brachialisskador drabbar ofta unga, i övrigt friska personer, och är en av de mest omfattande perifera nervskador en person kan råka ut för. Dessa skadors påverkan på motorik och känsel i övre extremiteten leder ofta till bestående men som påverkar aktiviteter i det dagliga livet. Med tidig diagnostik och behandling kan konsekvenserna av nervskadan delvis begränsas. På grund av skadans ofta långa läkningsförlopp, omfattande funktionspåverkan samt relaterade smärttillstånd följs de under lång tid inom sjukvården av multidisciplinära team.

I

dag utförs behandling av plexus brachialisskador inom ramen för Nationell högspecialiserad vård, vilket innebär att kirurgi av dessa skador utförs vid två handkirurgiska enheter i Sverige; vid plexusteamen på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå respektive Södersjukhuset, Stockholm.

I denna artikel avser vi beskriva det rådande kunskapsläget och presentera de riktlinjer som idag föreligger vid diagnostik och behandling av patienter med traumatisk plexus brachialisskada.

BAKGRUND

Trafikolyckor med högenergivåld är den vanligaste orsaken till plexus brachialisskada hos vuxna, allra vanligast är MC-olyckor. Incidensen av plexusskador vid multitrauma är ca 1%, medelåldern vid skada är 28 år och ca 95% av de skadade är män. Skademekanismen vid högenergivåld är vanligast ett traktionsvåld mot nervplexat, men kan även bestå i kross-, kläm- eller lacerationsskador. Plexus brachialisskador orsakade av högenergitrauma leder oftast till slutna skador på dess supraklavikulära del. Traktionsvåld där armen är i adducerat läge och där huvud/nacke och skuldra dras i motsatt riktning leder vanligast till skador på de övre nervrötterna, C5-C6 (-C7), i nervplexat. Med högre energi i våldet kan en total plexus brachialisskada uppstå med påverkan på hela nervplexat, dvs C5-Th1. Isolerade skador på de nedre nervrötterna C8-Th1 är ovanliga vid högenergivåld men kan uppstå vid traktionsvåld då armen är i abducerat läge. Plexus brachialisskador orsakade av penetrerande 8 Ortopediskt Magasin 1/2020

våld som t ex kniv- eller skottskador har tidigare varit ovanliga i Sverige, men sedan några år ses här en ökning.

Axelluxationer som följd av lågenergitrauma kan också ge upphov till plexus brachialisskador. Dessa återhämtar sig ofta spontant. Men framför allt hos äldre är det inte ovanligt med permanent funktionsbortfall i handen och kvarstående smärtproblem. I dessa fall är skademekanismen en klämskada av nerverna. Då den kvarstående nervpåverkan blir mer uttalad ju längre nerverna ligger i kläm är skyndsam reposition vid axelledsluxation i dessa fall av stor vikt.

Som för de högenergetiska skadorna kräver även de lågenergetiska skadorna ofta uppföljning och rehabiliteringsinsatser över en längre tid. I vissa fall kan även lågenergiskador kräva såväl primär kirurgiska insatser för nervskadan som sekundär rekonstruktiva åtgärder för funktionsförbättring i övre extremitet.

Svenska data på vårdkonsumtion vid perifera nervskador visar att även om plexus brachialisskador bara upptar 6% av totala antalet patienter med nervskada (i genomsnitt 68 skador/år) så är det den nervskada som upptar mest vårdtid (15% av vårdtid för nervskador, ca 960 vårddygn/år), vilket ska ses i perspektivet att dessa skador ofta kräver vård för andra relaterade skador. Med en förbättrad vård efter högenergetiska multitrauma och därav högre överlevnad kan det antas att antalet patienter i behov av behandling för plexus brachialisskador kommer att öka.

FAKTARUTA 1

NATIONELL HÖGSPECIALISERAD VÅRD – BEHANDLING AV PLEXUS BRACHIALISSKADOR - 2015 beslutade Rikssjukvårdsnämnden att behandling av plexus brachialisskador i Sverige fr o m första januari 2016 skulle utföras av två enheter, en vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå samt en vid Södersjukhuset Stockholm.

- På vardera enhet finns ett multidiciplinärt plexusteam bestående av hand- och ortopedkirurger, fysiooch arbetsterapeuter, vårdkoordinatorer och kuratorer.

- Formaliserat samarbete mellan enheterna föreligger med gemensam kvalitetsuppföljning, utarbetande av nationella behandlingsriktlinjer samt kliniskt utbyte.

- Vid frågor eller funderingar kontakta koordinator för plexuskirurgi på hemorten alternativt handkirurgiska kliniker vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå eller Södersjukhuset i Stockholm: - Kontakter Umeå: - Dagtid: Plexuskoordinator Anna-Karin Lindström, telefon 070-361 94 26, hpl.umea.plexus teamet@regionvasterbotten.se - Dygnet runt: Handkirurgjouren på Norrlands Universitetssjukhus, växel 090-785 00 00.

- regionvasterbotten.se/for-vard givare/rikssjukvard-vid-plexus brachialisskador - Kontakter Stockholm: - Dagtid: Plexuskoordinator Marie Andersson, telefon 08-616 20 05, handkirmott.sodersjukhuset@sll.se - Dygnet runt: Handkirurgjouren på Södersjukhuset via växeln, 08-616 10 00 - www.plexusskada.se

FIGUR 1

SCHEMATISK BILD AV PLEXUS BRACHIALIS Schematisk bild av plexus brachialis. Nervplexat formas av nervrötter: de ventrala grenarna av cervikalnerver från ryggmärgssegment C5-C8 samt översta thorakalnerverna, Th1. C5-C6 respektive C8-Th1 går ihop och formar i sina förlängningar en superior respektive en inferior stam (truncus) medan C7s förlängning i samma nivå benämns truncus medius. I nivå med nyckelbenet delar sig respektive truncus i var sin anterior och posterior förgrening (delning/divisiones) som i sin tur går ihop och skapar knippen (fasciculus) vilka benämns posteriora, laterala samt mediala utifrån sitt förhållande till arteria subclavia/axillaris (ej i bilden). Förgreningar från dessa fasciculi skapar de terminala nervgrenarna. DS = n. dorsalis scapula, SS = n. suprascapularis, SubClav = n. subclavius, LT = n. thoracicus longus, Med/Lat Pect = n. medialis/lateralis pectoralis, IC-1 = n. intercostalis, Sup/Inf Subscap = n. subscapularis superior/inferior, TD = n. thoracodorsalis, MBC = n. cutaneus brachialis medialis, MABC = n. cutaneus antebrachii medialis.

Födelserelaterade plexus brachialisskador, som uppstår hos barn vid förlossning, ger upphov till liknande funktionsbortfall som de traumatiska plexusskadorna hos vuxna. Dessa skador ses vid omkring 1 av 1000 födslar, men har andra diagnostiska och behandlingsmässiga utmaningar och kommer därför inte avhandlas i denna artikel.

ANATOMI

Kunskaper i anatomi och neurofysiologi är grundläggande för förståelsen av patofysiologin, diagnostiken och behandlingsvalen vid traumatiska plexus brachialisskador. En skada på plexus brachialis påverkar hjärnans kontroll av muskler i armen genom att de lägre motorneuronen i ryggmärgen tappar

kontakt med musklerna, samt genom att hjärnan inte längre får in någon känselinformation från de skadade nervernas innervationsområde.

Plexus brachialis innehåller nervrötter från fem ryggmärgssegment: C5, C6, C7, C8, Th1 (se Figur 1). I en arms plexus brachialis finns det sammanlagt ca 350 000 axon, av dessa är ungefär 90% sensoriska vilket kan ge en indikation på betydelsen av sensorisk information för hjärnans kontroll av funktionen i den övre extremiteten.

Motoriska axon i nervplexat har sin nervcellskropp i ryggmärgens ventralhorn och ansluter till nervrötterna via ventrala utlöpare från ryggmärgen.

Sensoriska axon har sin nervcellskropp i dorsalrotsganglierna som är lokaliserade utanför ryggmärgen (se Figur 2A, nästa sida). De sensoriska nervcellskropparna är pseudounipolära vilket innebär att deras axon har utlöpare som sträcker sig både distalt och proximalt om nervcellskroppen. De aktionspotentialer som färdas i sensoriska axon (som fortleder mekanisk information om kontakt med hud, rörelser och position/ledvinklar) fortlöper därför förbi dorsalrotsgangliet och vidare centralt.

Nervskadetyper

Kontinuitetspåverkan En skada som påverkar möjligheten för motoriska och sensoriska signaler att Ortopediskt Magasin 1/2020 9

Tema: Handkirurgi

fortledas i nerven kan vara av olika typ (se Figur 2B). Ett tillfälligt ödem i nerven (neurapraxi) ger ett övergående konduktionsblock av aktionspotentialer, medan skador där axon är rupturerade (axonotmes) eller där hela nerven är av (neurotmes) orsakar axonal förtvining enligt så kallad Wallersk degeneration distalt om skadenivån. I skador med till synes kontinuitet av nerven kan en blandbild förekomma med delar av nerven med neurapraxi och delar med axonotmes.

Oavsett typ av nervskada kan det initialt efter skadan finnas totalt funktionsbortfall (sensorik och motorik) för nervens innervationsområde. Att bestämma vilken typ av nervpåverkan som föreligger kan vara svårt att bedöma kliniskt, men har stor betydelse för behandlingsval.

FIGUR 2 Schematiska bilder av: (A) motorneuron respektive sensorisk nervcell, deras axon samt förhållande till ryggmärgen, samt (B) beskrivning av skadetyper på nerv.

Vid axonotmes och neurotmes kan ny kontakt mellan skadad målcell och ändorgan (muskel/känselreceptor) endast ske efter återutväxt av axonet från skadenivån (regeneration) och senare återkoppling till ändorgan (reinnervation). De utväxande nervtrådarna i en reparerad nerv kan regenerera med en hastighet på ca 1 mm per dygn. Av detta kommer att proximal muskulatur reinnerveras först, som t ex skuldrans muskler, medan mer distal muskulatur reinnerveras, om alls, först långt senare.

För en nervskada i en arm som mäter ca en meter tar det upp till 1000 dagar, dvs nästan tre år, innan nervfibrer kan ha nått hela vägen ut till handen.

Med detta följer att återkomst av god motorisk funktion i distal muskulatur respektive distal känsel sällan ses hos vuxna personer med traumatisk plexus brachialisskada. Den funktionsåterkomst som ses i armen ett år efter skada ger en indikation på hur slutresultatet kommer att kunna bli, även om det slutgiltiga resultatet först kan bedömas flera år efter en plexus brachialisskada.

Rotavulsioner och nervrupturer Begreppen rotavulsion respektive nervruptur relaterar nervskadenivå i förhållande till ryggmärg och rotkanaler. En mer anatomiskt korrekt beskrivning relaterar dessa skadors lokalisation i förhållande till dorsalrotsgangliet (se Figur 3).

FIGUR 3 Schematisk beskrivning av nervruptur och rotavulsion.

En rotavulsionsskada leder till förtvining av sensoriska axon proximalt om skadan men med kontinuitet mellan nervcellskropp och distalt löpande axon, vilket gör att det saknas förutsättning för nervcellen att återfå sin centrala återkoppling. En nervrupur leder till förtvining av såväl motoriska som sensoriska axon distalt om skadan p g a att de tappat kontakt med nervcellskroppen, vid en nervruptur finns möjlighet till senare reinnervation av distala ändorgan om nervhöljets kontinuitetsavbrott åtgärdas med nervreparation.

10 Ortopediskt Magasin 1/2020

En rotavulsion som är synonymt med en preganglionär skada kännetecknas av att nervrötternas inkoppling mot ryggmärgen slitits loss. Experimentell forskning har visat att en rotavulsion orsakar en omfattande nervcellsdöd av motorneuron i ryggmärgens ventralrötter och möjligheten till reinnervation från dessa anses låg. Så kallad rotimplantationskirurgi har utförts för att försöka reparera rotavulsionsskador. Vid denna metod placeras nervgraft direkt in i ryggmärgen och ut via rotkanalen,

för att sedan kopplas mot den perifera nervänden på halsen. Denna kirurgi har gett viss, men begränsad, funktionsåterkomst. En rotavulsionsskada kan i dagsläget inte sägas vara möjlig att reparera med ett bra funktionellt resultat för den skadade armen.

En nervruptur som är synonymt med en postganglionär skada är lokaliserad utanför ryggmärgen och rotkanalen. Denna typ av skada kan man framgångsrikt reparera med nervgraft.

Begreppet ruptur står för att nerven vid skadetillfället sträcks över en längre sträcka för att sedan brista ungefär som ett tvinnat rep när det dras sönder.

KLINISK BILD AV PLEXUS BRACHIALISSKADOR

Avgörande för vilken typ av kirurgisk behandling som kan bli aktuell är hur stor del av nervplexat som är skadat, och hur nerverna är skadade. Vid högenergetiska våld är en supraklavikulär plexus brachialisskada vanligast, och de två vanligaste utfallen då är att skadan omfattar de övre nervrötterna, dvs C5C6 och eventuellt även C7, eller en total skada med påverkan på alla nervrötter i nervplexat, dvs C5-Th1. Vid en skada på de övre nervrötterna föreligger oftast nervrupturer medan avulsioner är mindre vanliga. En total plexusskada har i regel alltid en eller flera nervrötter avulserade, vanligast de från C8 och Th1.

Vid en övre skada (C5-C6) ses med påverkan på skulderfunktion och armbågsflexion, om även C7 är skadad påverkas även armbågs- och handledsextension. Vid en total skada är det som namnet beskriver ingen kvarvarande funktion i armen.

Vid retro- och infraklavikulära plexus brachialisskador, dvs i höjd med eller nedom nyckelbenet, är det vanligare att även en arteriell skada uppstår (a. subclavia/brachialis). Detta kräver i regel akut kärlkirurgisk åtgärd. I dessa nivåer har nervrötterna och stammarna övergått till att bli delningar, knippen eller terminala nerver (se Figur 1) vilket ibland är kliniskt svårtolkat pga ovanligare mönster i funktionsbortfall. I dessa fall är mer proximal muskulatur, som t ex skulderstabiliserande muskulatur, oftast oskadd då deras nervavgångar sker mer proximalt.

Infraklavikulära plexus brachialisskador är vanligast orsakade av främre axelluxation. Vid denna typ av skada är det vanligaste att axillaris-, medianus- och ulnarisnervfunktion är påverkad, men även påverkan på musculocutaneus- och radialisnerv är vanliga. Andra vanliga skademekanismer för infraklavikulära skador är medialt dislocerade proximala humerusfrakturer eller

FIGUR 4 Förenklad schematisk beskrivning av myotom och dermatom.

hyperextensionsvåld mot armen.

Komplexa symtombilder med multipla eller partiella bortfall kan vanligare förekomma vid t ex penetrerande våld med lokaliserad skada, men kan även förekomma med högenergetiskt våld som skademekanism. Den kliniska bilden hos en patient med plexus brachialispåverkan kan oftast initialt vara ganska lika oavsett typ av kontinuitetspåverkan eller om det är en avulsion eller ruptur.

också har påverkan på vakenhet, pga associerade skallskador eller sedering som del i intensivvård.

KLINISK BEDÖMNING AV PATIENTER MED PLEXUS BRACHIALISPÅVERKAN

I de fall där det föreligger funktionsbortfall pga nervskador som kan åtgärdas med primär rekonstruktiva åtgärder är det viktigt med tidig kirurgi.

Det är visat att kortare tid till kirurgi är gynnsammare för nervcellsöverlevnad, nervläkning och därmed förbättrad funktionsåterkomst som följd.

Anamnes Den kliniska bedömningen av en patient med misstänkt plexus brachialispåverkan omfattar viktig anamnestisk information om olyckans art/skademekanism: typ av fordon, hastighet, var i fordonet befann sig den skadade, skador på skyddsutrustning som t ex hjälm. Foton från skadeplatsen på t ex inblandade fordon kan ge värdefull information. Kom funktionsbortfallet i armen omedelbart eller gradvis efter olyckan? Smärtanamnes (karaktär, intensitet, lokalisation) och associerade skador (CNS, halsrygg/kotpelare, thorax, bukskador, frakturer i extremiteter) vägs in. Patientens sjukdomshistoria fördjupas: Blodförtunnande läkemedel? Tidigare skador i extremiteter?

Planeras kirurgiska åtgärder? Har vissa kirurgiska åtgärder redan genomförts? Är patienten stabil och transportabel?

Status I det tidiga traumaomhändertagandet med prioritering av livshotande skador kan bedömning av skador på funktionen i den övre extremiteten vara svår, särskilt då dessa patienter ofta

Bedömning av påverkan på övre extremitetsfunktion bör utföras så snart patientens medicinska tillstånd medger det. Ett funktionsbortfall i övre extremiteten efter trauma som kan tänkas ge plexus brachialispåverkan bör tas på allvar och utredas oavsett storleken på funktionsbortfallet.

Vid kommunikation kring skada och som grund för remittering till plexusteam är initialt en förenklad motorisk funktionsbeskrivning tillräcklig. Se Faktaruta 2 (nästa sida) och Figur 4 (ovan).

En förenklad beskrivning av den motoriska innervationen är att axel- och skulderrörelser samt armbågsflexion styrs av C5-C6 rötterna, armbågs-/fingerextension från C7, tumopposition/ fingerspret/fingerflexion från C8-Th1. En sannare beskrivning av innervationen är mer komplex med hög grad av korsinnervation mellan segment och muskulatur där såklart även individuella variationer förekommer. Den sensoriska innervationen kan förenklat beskrivas som att känsel lateralt på överarm försörjs av femte ryggmärgsegmentet (C5), radiellt på underarm och tumme från C6, långfinger från C7, lillfinger och ulnart på underarm från C8 och medialt på överarm från Th1.

Ortopediskt Magasin 1/2020 11

Tema: Handkirurgi

FAKTARUTA 2

REMITTENT-INFORMATION VID TRAUMATISKA PLEXUS BRACHIALISSKADOR Anamnes: Traumaenergi. Smärtkaraktär/-intensitet/-lokalisation Andra skador: Skalle, halsrygg, thorax, bukskador och extremitetsfrakturer Lokalstatus: Horners syndrom (mios, ptos). Tinels tecken. Blodtryck bilat armar. Muskelkraft mäts enligt MRC (se faktaruta 3). Känsel i arm: anestesi, viss känsel, normal.

Lokalstatus Rot

Funktion

Muskel

Känsel

C5-C6

Utåtrotation axel

M. infraspinatus

C5: lateralt överarm

Flexion armbåge

M. biceps brachi

C6: radiellt u-arm, dig 1

Abduktion axel

M. deltoideus

C7

Extension armbåge & fingrar

M. triceps, M EDC

Långfinger

C8-Th1

Fingerflexion Fingerabduktion/-adduktion Tumopposition

Mm. FDS/FDP, Mm.interossei, M. opponens pollicis

C8:lillfinger, ulnart u-arm Th1: medialt överarm

Vid akut kärloperation eller annan akut kirurgi i området om möjligt samtidig nervrekonstruktion.

Vid högenergitrauma och helt eller delvis förlamad arm eller hand: bedömning om kirurgisk åtgärd så snart som patientens medicinska tillstånd medger. Kort tid mellan trauma och kirurgi väsentlig.

Kontakt med plexusteam vid oklarheter kring misstänkt fall med plexus brachialispåverkan.

Utredningar: Trauma-DT och MR-halsrygg på hemorten. Kan kompletteras med MR-plexus om möjligt enligt särskilt protokoll.

Elektrofysiologiska undersökningar (EMG, sensorisk neurografi) om mer än 3 veckor efter traumat med frågeställning ’Plexus brachialispåverkan?’.

En noggrannare motorisk och sensorisk undersökning utförs oftast då handkirurg på lokalt sjukhus eller plexusteam träffar patienten, men kan även bli aktuell av inremitterande efter tidig kontakt med plexusteam.

Den noggrannare motoriska statusgenomgången av patienten utförs med test av isolerade muskler eller rörelser i övre extremiteten, detta för att bestämma skadenivå och för att ha som utgångsvärden för senare uppföljande statustagande.

Dessa motoriska tester kan ge misstanke om rotavulsion om de visar påverkan på nerver som avgår tidigt distalt om nervrötternas passage genom spinalkanalen: vingscapula (C5-C7), atrofi i parascapulära muskler (rhomboider, C5) eller cervikal paraspinal muskelsvaghet. Det ska nämnas att vingscapula kan vara svårt att diagnosticera vid total paralys av skulderstabiliserande muskulatur. Andra kliniska tecken som kan tala för rotavulsion är phrenicuspares (hemidiafragmaparalys: C3-C5), Horners syndrom med liten pupill (mios) och hängande ögonlock (ptos, Th1-påverkan). Horners syndrom kan även ses som övergående symtom vid anestesiologisk blockad av plexus brachialis och ska i så fall gradvis försvinna i takt med att blockadens anestesiologiska effekt avtar.

Noggrannare kartläggning av känsel görs genom att testa beröringskänsel, 12 Ortopediskt Magasin 1/2020

FAKTARUTA 3

BEDÖMNING AV MOTORISK FUNKTION ENLIGT MRC-GRAD* M1 M2 M3 M4 M5

= = = = =

Fibrillation/kontraktion i muskel utan att ge upphov till rörelse Rörelse, men orkar ej mot tyngdkraft Rörelse mot tyngdkraft Rörelse mot undersökarens motstånd Normal kraft (sidlikhet oskadd sida)

*MRC – Medical Research Council Scale for Muscle Strength

känseldiskriminering mellan vasst och trubbigt och sudomotorfunktion.

Upprepade bedömningar kan avgöra bortfall och eventuell återhämtning hos sensoriska nerver. Tinels tecken testas med perkussion över nervernas förlopp på nacke/hals och ut mot handen.

Frånvaro av Tinels tecken över plexus brachialis hos en patient med plexus brachialispåverkan kan tala för att en rotavulsion föreligger.

Då upp till en fjärdedel av alla högenergetiska plexus brachialisskador kan förväntas ha en samtidig kärlskada i skadeområdet är det viktigt att i akutskedet palpera pulsar och utföra blodtrycksmätning bilateralt i övre extremiteten.

Vid tecken på avvikande kärlfunktion med sviktande cirkulation i en skadad arm är det viktigt att utan fördröjning gå vidare med ytterligare kärlundersökningar.

KIRURGISK BEHANDLING AV PLEXUS BRACHIALISSKADOR Kirurgiska behandlingsalternativ De kirurgiska behandlingsalternativen vid plexus brachialisskada kan delas upp i primär rekonstruktiv kirurgi och sekundär rekonstruktiv kirurgi. Till primär rekonstruktiv kirurgi räknas primär nervsutur, nervgraftning (se Figur 5), neurolys samt nervtransfereringar. Sekundär rekonstruktiv kirurgi är de ingrepp som görs när det inte längre är möjligt att primärt rekonstruera nerverna eller då primär-åtgärderna inte har uppnått tillräcklig önskvärd effekt. Syftet är att kirurgiskt återskapa förlorade eller förstärka befintliga funktioner. Exempel på en sekundär rekonstruktiv åtgärder är sen- och muskeltransfereringar samt artrodeser.

Primär rekonstruktiv kirurgi Primär nervsutur – utförs sällan men är möjlig vid t ex penetrerande trauma.

Nästan alltid krävs dock graftning med donatornerv för att överbrygga skadan även för sådan skademekanism. Vid nervgraftning används vanligen suralisnerven, från patientens nedre extremitet, som graft (se Figur 6 – Nervgraft).

Nervtransferering – Flytta funktion från en oskadad nerv (donator) som bedöms ha en mindre viktig funktion till en skadad nerv (recipient) för att återskapa viktig rörelse- eller känselfunktion (se Figur 6 - Nervtransferering). Ett exempel på en vanligt använd nervtranstransferering för att återskapa armbågsflexion vid skada på övre rötterna i nervplexat (C5/C6) är intercostalnerver som kopplas in på musculocutaneus-nerven för bicepsfunktion.

Andra exempel på nervtransfereringar är att koppla nervus accessorius terminala gren till suprascapularis-nerven för funktion i supra- och infraspinatusmuskler, samt nervtransferering av en motorgren från en av triceps muskelbukar till axillaris-nerven för deltoideusfunktion. Vid nervtransfereringar måste alltid förlusten för donatornervens ursprungsfunktion vägas i förhållande till den potentiella funktionsvinsten med transfereringen.

Sekundär rekonstruktiv kirurgi Transfereringar av muskler eller senor utförs i senare skeden om nervrekonstruktion ej gett tillräckligt resultat, men kan också utföras tidigt efter skadan om det är osannolikt att funktion återkommer genom nervläkning. Muskel-/ sentransfereringar kan bli aktuellt om donatormuskler vars ursprungsfunktion kan offras finns i närheten av påverkad muskulatur. Några exempel på sådana transfereringar är återskapande av sträckförmåga i handled med pronatormuskel från proximal underam, sträckförmåga i fingrar/tumme med handledsböjar-muskler. Latissimus

FIGUR 5 Intraoperativa bilder av plexus bracialisskada och nervgraftning A) Friläggning av total supraklavikulär plexusbracialisskada med rupturerade C5-C7nervrötter och avulserade C8-Th1-nervrötter.

B) Schematisk illustration av A) för orientering i operationsfältet.

C) Exempel på nervgraftning för att överbrygga defekt vid nervruptur.

dorsi-muskeln kan genom förflyttning av fästen nyttjas till att stärka deltoideusfunktion, göras till en utåtrotator av axel, armbågsflexor eller armbågsextensor.

Artrodeser eller osteotomier kan skapa förbättrad funktion i armen hos en patient. Till exempel efter utebliven återkomst av axelstabiliserande muskulatur men med funktion i armbågsflektion så kan en glenohumeralleds-artrodes positionera armen så att det underlättar för patienten att nå med handen till mun och huvud. Denna åtgärd

förutsätter att patienten har skulderstabiliserande muskelfunktion.

Fri funktionell muskel-transferering, dvs transplantation av muskel med neurovaskulär pedikel (inkoppling av blodkärl och nerver), kan utföras med syfte att förstärka en befintlig men svag rörelse för att återskapa en förlorad funktion.

Att flytta gracilismuskeln från låret och koppla in i överarmen för att skapa armbågsflexionskraft är ett exempel på detta. Ofta används intercostalnerver som donatornerver vid detta ingrepp.

FIGUR 6 Illustration av Nervgraft respektive Nervtransferering.

Vid nervgraft överbryggas nervdefekt med flertalet donatorgraft. Vid nervtransferering kopplas en fungerande nerv in till den skadade nervens distala stump, vilket möjliggör reinnervation.

Ortopediskt Magasin 1/2020 13

Tema: Handkirurgi

TIMING FÖR KIRURGI. KIRURGI ELLER AKTIV EXPEKTANS?

Akut exploration är alltid aktuell om det finns andra skador som föranleder akut kirurgisk behandling i närheten av plexus brachialis, som t ex kärlskador eller öppna frakturer. I dessa fall bör även handkirurgisk kompetens vara kontaktad för samtidig exploration och eventuell åtgärd av nervskador. Senare exploration av plexus brachialis i ett område där kirurgi redan har utförts försvåras pga omfattande ärrbildning.

Vid plexuspåverkan efter skottskada där det inte föreligger tecken på kärlskada blir ofta aktiv expektans aktuell då nervpåverkan i dessa fall ofta består i neurapraxi.

Som beskrivits ovan är tidig kirurgisk åtgärd med primär nervrekonstruktion av stor vikt för att uppnå bästa slutresultat. Vid högenergitrauma är det mest fördelaktigt att operera en plexus brachialisskada inom ca 3 veckors tid.

Efter 3 veckor anses ärrbildning försvåra såväl den kirurgiska friläggningen i skadeområdet som bedömningen och lagningen av nervskadan. Det går att primärrekonstruera nervskador även senare i förloppet, upp till ungefär 12 veckor efter skadan. Även om tidig kirurgisk åtgärd är önskvärd uppstår det fall där plexus brachialisskada upptäcks först senare i vårdförloppet, t ex hos patienter som pga andra skador hållits sederade under en längre period. I fall där plexus brachialisskada misstänks eller upptäcks först senare i vårdförloppet ska rekommendationen om tidig kirurgisk åtgärd inte ses som ett hinder för remittering av även dessa patienter.

Plexus brachialisskador vid högenergetiskt våld där nerverna har förlorat all funktion är nästan alltid aktuella för operation tidigt efter skadan. Svårare är att besluta om kirurgi eller fortsatt aktiv expektans ska utföras hos patienter som uppvisar partiellt funktionsbortfall. Hur stor del av bortfallet kommer återhämta sig spontant utan operation? Behövs kirurgisk åtgärd för att funktionsåterkomst ska möjliggöras? Ska man välja att utföra sekundär rekonstruktiv, istället för primär rekonstruktiv, kirurgi? Även efter upprepade kliniska bedömningar och trots tillgång till diagnostisk som MR- och elektrofysiologiska undersökningar kan det i vissa fall vara svårt att ge en prognos för utfallet av primär rekonstruktiv kirurgi jämfört med ickekirurgisk behandling.

Den kliniska balansen mellan vikten av tidig kirurgisk åtgärd vid en nervskada med kontinuitetsavbrott och tiden det tar att utvärdera eventuell spontan läkning gör att kirurgisk exploration 14 Ortopediskt Magasin 1/2020

FAKTARUTA 4

UNDERSÖKNINGSMETODER TILL HJÄLP FÖR BEDÖMNING AV PLEXUS BRACHIALISSKADOR Trauma-DT/slätröntgen, skelettskador: halsrygg, tvärutskott, skapula, clavikel, extermitetsfrakturer. Utslätat diafragmavalv som tecken på phrenicusparalys (innervation från C3-C5, skada ger diafragmapares).

MR-undersökningar: MR-nacke/-halsrygg används för att undersöka tecken på halsryggskada (diskbråck, frakturer, ryggmärgsskada etc).

MR-plexus används för att förevisa tecken på rotavulsion eller nervruptur (preeller postganglionära skador) eller andra tecken på skada i plexus brachialis. För patienter med kontraindikationer till MR-undersökningar kan DT-myelografi med kontrast kan utföras med frågeställningen rotavulsion.

Kärlundersökningar: Vid oklarheter kring kärlpåverkan bör dopplerultraljud över ulnarisartär eller kärlangiografiska undersökningar för att kartlägga eventuella kärlskador utföras.

Elektrofysiologiska undersökningar kan hjälpa att avgöra om skadorna består i rotavulsion eller nervruptur, ge fingervisningar om skadans omfattning avseende axonal skada, samt urskilja andra differentialdiagnoser. EMG- och neurografi-undersökningar utförs tidigast 3-4 veckor efter traumat. Undersökningar före det kan ge falskt positiva resultat beroende på att den axonala nedbrytningen distalt om nervskadan inte hunnit ske och muskeldenervationsaktivitet ännu inte uppstått.

Sensoriska aktionspotentialer med normalt utseende kan finnas även efter 3-4 v vid rotavulsioner, pga kvarstående kontinuitet mellan nervcellskropp och den perifera nerven. Detta medför att patienter som påvisar känselbortfall men normal neurografi bör därför misstänkas ha en plexusskada med rotavulsioner.

ibland utförs på nervstammar i kontinuitet. Här måste risken med kirurgisk exploration av patientfall som visar sig inte vara i behov av nervrekonstruktion vägas mot det stora värdet av tidigt utförd nervrekonstruktion hos den majoritet av patienter som behöver det.

Den kliniska komplexiteten tydliggörs väl av att samtliga typer av skador på nerver, från totalt avslitna nerver till nerver med neurapraxi (som på sikt kan återfå full funktion), initialt kan ge upphov till ett totalt funktionsbortfall och att detta kan kvarstå flera månader efter skadetillfället.

Nerver som exploreras i kontinuitet men där preoperativt status har talat för totalt funktionsbortfall kan testas med intraoperativ elektrisk nervstimulering för att undersöka om det finns intakta axon.

Frånvaro av muskelkontraktioner vid nervstimulering i nerven proximalt om skadan talar för att neuromexcision och nervgraftning krävs för att möjliggöra reinnervation. Om däremot muskelkontraktion ses tyder det på att den testade nerven har någon form av kontinuitet. I fall där nervstimulering ger viss muskelkontraktion men endast i en del av nerven kan excision och graftning bli aktuell. Då excisionen initialt leder till totalt bortfall i nervens funktion är det viktigt att patienten i dessa fall fått preoperativ information att målet med rekonstruktionen är att på sikt få bättre

funktion än vad spontanläkning skulle ge. Ett sådant beslut att rekonstruera en partiellt skadad nerv kan vara det svåraste vid plexus brachialiskirurgi.

UPPFÖLJNING – UTVÄRDERING

För patienter med plexus brachialispåverkan, både de som följs med aktiv expektans och de som har undergått kirurgi, är fortsatt funktionsuppföljning – tillsammans med fysio- och arbetsterapeutisk rehabilitering – av stor vikt.

För utvärdering av förändring i övre extremitetsfunktioner, som återkomst av rörelser, förbättrad kraft och sensorik, görs upprepade noggranna statustagningar med fokus på volontär aktivitet i extremitetens muskler samt känsel.

Här används Tinels tecken för att följa nervens återhämtning eller regeneration: återhämtningens framkant motsvarar nivån där patienten upplever en utstrålande känsla vid perkussion, dvs nivån där ett positivt Tinels tecken ses.

REHABILITERING

En ytterst viktig del i behandlingen av alla skador med plexus brachialispåverkan, oavsett skadans omfattning, är tidig fysioterapi och ortosbehandling för att förebygga ledkontrakturer och bibehålla passiv rörlighet. Passiv rörlighetsträning bör utföras så snart det är möjligt i den mån det går, helst redan de första dagarna efter skadan, samtidiga skador som t ex frakturer

beaktade. Dåligt eller ej utförd rehabilitering med inskränkningar i passiv rörlighet pga kontrakturer kan i värsta fall vara patientens största hinder vid muskulär funktionsåterkomst. Oavsett om skadorna restituerar spontant eller kräver kirurgi är insatser av fysioterapeut och arbetsterapeut avgörande för funktionsutkomst i den skadade armen.

UTFALL

Trots tidig och adekvat diagnostik, fysioterapi, ortosbehandling samt kirurgi, kvarstår ofta stora funktionella resttillstånd efter plexus brachialisskador. Resttillståndets omfattning varierar inte bara med tidpunkten för kirurgi, utan även som en följd av en mängd faktorer som patientens ålder, rökning, typ och omfattning av nervskada, längd av nervdefekt och omfattning av associerade skador.

Patienter med en total plexusbrachialisskada återfår ytterst sällan finmotorik eller diskriminativ känsel i handen.

Målsättningen med de rekonstruktiva kirurgiska insatserna vid traumatisk plexus brachialisskada är framförallt att skapa skulder-, armbågs- och greppfunktion hos patienten. Vid supraklavikulära totala eller övre plexusskador är i regel en rimlig målbild att patienten ska få en stabil skuldra som har viss rörlighet, en armbåge med lyftkraft samt handfunktion med tvärhandsgrepp förmedlad genom de långa fingerflexorerna. Ett sådant utfall hos en patient med annars helt paretisk arm kan göra stor skillnad för förmågan att utföra manuella göromål i arbets- och fritidsliv. Det slutgiltiga resultatet kan ofta bedömas först flera år efter skadan och dess behandling. Ytterligare kirurgiska åtgärder som de beskrivna ovan (sekundär rekonstruktiv kirurgi) kan bli aktuella flera år efter skadan.

SMÄRTTILLSTÅND

Trots nämnda stora funktionsförluster i rörelse och känsel är smärta det symtom som kan ha störst negativ effekt på livskvaliteten efter en plexus brachialisskada.

Neuropatisk smärta ses vid alla typer av plexusskador. Förutom denna är nociceptiv smärta relaterat till associerade skador i rörelseapparaten eller som följd av belastningsförändringar vanliga efter plexus brachialisskador. Vid total plexusskada med en eller flera rotavulsioner uppkommer oftast en speciell typ av mycket svår neurogen smärta, rotavulsionssmärta. Denna smärta är mycket svårbehandlad både medicinskt och kirurgiskt, inte sällan kvarstår en starkt funktionsinskränkande smärta för resten av livet. För plexusskador med nervrupturer kan en tidig lagning av nerverna tillsammans med bra neurogen smärtmedicinering ofta leda till smärtlindring, hos många av dessa patienter ses ett tydligt samband mellan funktionsåter-

komst och mindre smärtor i armen.

Det är viktigt att patienter med plexusskador bedöms av smärtläkare för adekvat behandling. Vid en konstaterad skada där neuropatisk smärta finns bör läkemedel som Amitryptylin, Gabapentin eller Pregabalin sättas in tidigt, även före smärtläkares bedömning.

I enstaka svårare fall kan neurokirurger konsulteras för försök till smärtlindrande kirurgiska ingrepp i ryggmärg och hjärna som dorsal root entry zone ablation (DREZ) , dorsal column stimulation (DCS) och deep brain stimulation (DBS).

FRAMTIDEN

Det sker en spännande utveckling på många olika fronter i hanteringen av plexus brachialisskador. Exempel på detta är nya diagnostiska instrument som MR-tekniken DTI vilken kan används för att mäta diffusionsmönster av vattenmolekyler i tubulära strukturer och därför t ex kan leda till bättre differentiering av neurapraxi, axonotmes och neurotmes vid nervskador eller till att följa fronten av regenerande axon i nerven efter nervkirurgi. För patienter med utebliven återkomst av funktion i hand ses en kliniskt utveckling med förstärkning av arm- och handfunktion med mekaniska exoskelett och i fall med mycket be-

gränsad underarms- och handfunktion försörjning med aktiva handproteser.

Därtill fortsätter utvecklingen av läkemedel och celltransplantation för förbättrad nervcellsöverlevnad för att möjliggöra en bättre och snabbare reinnervation.

Oavsett denna utveckling förutser vi att patienter med traumatiska plexus brachialisskador även fortsättningsvis kommer att vara en såväl diagnostiskt som behandlingsmässigt utmanande grupp vilken likt idag kommer behöva följas över lång tid och av många olika yrkeskategorier, ofta med upprepade kirurgiska insatser för förbättrad skulder-, arm- och handfunktion. Även med en fortsatt utveckling av diagnostiska hjälpmedel så kommer vikten av tidig klinisk identifiering av patienter med plexus brachialisskador vara minst lika viktigt som idag.

Vi uppmanar därför er att fortsätta ha plexus brachialisskada i åtanke vid handläggning av traumafall!

Per Nordmark

PhD, ST-läkare, Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Mihai Pietreanu

Överläkare Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset, Stockholm

Fredrik Roos

Dag Welin

PhD, Överläkare Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Mikael Wiberg

Överläkare Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset, Stockholm

Professor och Överläkare Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Tomas Hultgren

Per Wahlström

PhD, Överläkare Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset, Stockholm

Överläkare Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Ortopediskt Magasin 1/2020 15

FiberStitch™

All-Inside meniskreparation med mjuka suturankare.

1

2 Applicering av implantat

www.arthrex.se

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2020. Med ensamrätt.

3 Suturöglan dras åt

Den färdiga lösningen för meniskreparation

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

■ Fixering med mjuka ankare ■ Ingen knut mot ledytan tack vare en låsknut i ankaret ■ # 2-0 FiberWire® ■ Ergonomiskt handtag med enhandsjustering av djupstopp ■ Tunn och styv nål

Tema: Handkirurgi

Distala radioulnara leden

VIDARE LÄSNING 1. Minami A, Iwasaki N, Ishikawa J, Suenaga N, Yasuda K, Kato H. Treatments of osteoarthritis of the distal radioulnar joint: long-term results of three procedures. Hand Surg.

2005;10(2-3):243-248.

2. Moulton LS, Giddins GEB. Distal radio-ulnar implant arthroplasty: a systematic review. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42(8):827-838.

– bortom räddning sortra sdel-URD Som verksam ortoped var distala radioulnara leden (DRU-leden) för mig ett rätt så diffust hörn av rörelseapparaten. I min nuvarande vardag som handkirurg har jag däremot alltmer kommit att ägna mig åt patienter med ulnar handledsmärta vilken ibland orsakas av DRU-leds artros. Primär artros i denna led är ovanlig men sekundärt till distal radiusfraktur uppkommer inte så sällan artros varför jag tycker det finns anledning att påminna om behandlingsalternativen.

DRU-LEDEN Förutom att tillsammans med Proximala radioulnara leden optimera underamsrotation är DRU-ledens funktion att medverka till att överföra belastning/kraft mellan hand och underarm.

En viktig förutsättning är då ett caput ulna som ger ett solitt fundament för radius och den separation av underarmsbenen som behövs för tension av stabiliserande ligament.

Ligamenten är av avgörande funktionell betydelse eftersom ledens geometri ger låg inneboende stabilitet. Är dessa skadade och leden instabil är reinsertion, alternativt rekonstruktion av stabiliserande ligament förstahandsalternativ men det är ett kapitel för sig. Om DRU-leden är inkongruent efter tidigare fraktur är korrektionsosteotomi eller möjligen ulnaförkortning förstahandsåtgärder för att minska symptom och om möjligt undvika artros. Är leden redan fördärvad av artros eller artrit (bild 1) finns flera alternativ som nedan översiktligt beskrivs. För många skadade leder är artrodes en möjlig åtgärd men det gäller inte DRU-leden då upphävd underamsrotation ger ett så uttalat handikapp.

18 Ortopediskt Magasin 1/2020

Bild 1. DRU-ledsartros

Dynamic impingement RESEKTIONSARTROPLASTIK

Bild 3. Utan belastning

CAPUT ULNA RESEKTION (OPERATION ENLIGT DARRACH) Denna operation är den vanligaste formen av resektionsartroplastik och populariserades av William Darrach för mer än 100 år sedan.

En metod som fortfarande används efter så lång tid kan inte vara helt dålig men den är associerad med flera problem. Vid operationen avlägsnas hela caput ulna varvid den symptomgivande leden avlägsnas och patienten blir fri från värk. Instabiliteten som då uppkommer vid distala ulna leder dock ofta till obehagliga klick vid rörelser eller smärta vid lyft och annan belastning.

Det senare fenomenet beror på konflikt mellan underarmsbenen då radius ”faller” in mot på distala ulna (dynamic radioulnar impingement) vid belastning.

Detta demonstreras lätt med röntgen (bild 3 och 4). Darrachs operation anses därför mest lämplig för reumatiker eller äldre med lägre krav på belastningsförmåga.

Bild 3. Utan belastning.

itkeseR

Bild 4. Lyft, 1 kg

Bild 2. Darrach

Bild 4. Lyft, 1 kg.

HEMIRESECTION INTERPOSITION TECHNIQUE (OPERATION ENLIGT BOWERS)

)tnairVid av(denna srewooperation B .5 reseceras endasthledytan carraDpå.2caput dliBulna och en ihoprullad sena eller annan vävnad läggs in i den

rrach

Resektionsartroplastiker

kavitet som bildas mellan radius och ulna. Syftet är att bibehålla stabilitet genom att TFCC och andra stabiliserande ligament lämnas intakta. Mjukdelsinterponatet ska fungera som en stötdämpande ”kudde” och ge mindre skarp konflikt mellan benen. Även om det underliggande instabilitetsproblemet inte helt löses har några studier visat att modifikationen ger bättre resultat än Darrachs operation.

MATCHED RESEKTION (OPERATION ENLIGT WATSON)

OPERATION ENLIGT SAUVÉ-KAPANDJI

Även vid denna operation är syftet att minska risk för instabilitet genom en partiell caput ulna resektion där styloideus ulna med vidhängande ligament sparas. Man gör en lång mjuk resektion av ulnametafysen för att få en längre och bättre anpassad kontaktyta mellan underarmsbenen vid belastning. I någon studie har man visat på bättre resultat än för Darrachs operation men inte att den skulle vara bättre än Bowers. En komplikation som kan uppkomma vid de partiella resektionerna är konflikt mellan karpus och ulnastyloiden när ulnas relativa längd ökar då avståndet mellan benen minskar vid belastning.

Även detta är en eponym efter de män som populariserade metoden på 30-talet. Det här är en specialvariant av resektionsartroplastik där DRU-leden fusioneras i kombination med en resektion av ett segment av ulna metafysen. På så sätt skapas avsiktligen en pseudoartros för att bibehålla förmåga till underamsrotation. Fördelen är att ulnara delen av radiocarpal-leden lämnas intakt vilket ska ge mindre risk för ulnar translation av karpus och kanske en ökad belastningsförmåga. Denna operation har därför ansetts mer lämplig för yngre, aktiva individer med större krav på belastning men i litteraturen finns inga säkra belägg för detta.

Eftersom alla resektionsartroplastiker medför risk för symptomgivande ulnainstabilitet finns flera beskrivna modifieringar för var och en. Vanligast är någon variant av tenodes till distala ulnaänden, t.ex. med en slinga av Extensor Carpi Ulnaris men olika former av mjukdelsinterposition exempelvis med M. Pronator Quadratus har föreslagits. Inget alternativ kan dock helt undanröja det underliggande problemet med avsaknad av ett massivt stöd för distala radius och därförBild började man i början av 6 Watson (variant) 90 talet att utveckla hårda ledimplantat.

5. Bowers (variant)

6. Watson (variant)

Bild 5. Sauvé-Kapandji

7. Sauvé-Kapandji Ortopediskt Magasin 1/2020 19

y

Tema: Handkirurgi

IMPLANTATARTROPLASTIK Historiskt har DRU-ledsimplantat främst använts efter misslyckad resektionsartroplastik.

I flera senare studier ser man tendenser till att resultaten blir än bättre vid primär artroplastik och ledproteserna har blivit alltmer populära. Antalet patienter som är aktuella för denna typ av operation är ändå få och jämfört med antalet ortopediska artroplastiker är volmen ytterst blygsam. Följaktligen är det få producenter som haft intresse av att utveckla DRU-ledsproteser. I realiteten finns bara de typer som räknas upp nedan.

kitsalportra kitsalportra tatImplantat nalpmI artroplastik

En bidragande orsak till att dessa operationer varit ovanliga är sannolikt viss skepsis efter de stora problem man tidigare haft med aseptisk lossning av radiocarpala proteser. Aseptisk lossning av DRU-ledsproteser har dock visat sig vara mycket ovanlig och även kliniska resultat har varit över förväntan.

Bild 9. Scheker

11. Scheker

KOPPLAD DRU-LEDSPROTES Aptis total DRUJ prosthesis (alternativt Scheker prosthesis) Bild 6. Herbert Denna protes länkar ihop en förankrad radiuskomponent med en ulna-stam. rekehcS .1Detta 1 ytiCAPUT libaBild tS ULNAPROTES +8dHerbert aeH-U .01 ”constrained” koncept ger Herbert ulnar head prostprotesen en inneboende hesis (Herbert-UHP) och Ulstabilitet och därigenom nar head prosthesis (U-Head). ersätter den förutom ledEftersom hela caput ulna ytorna också stabiliserande med dess viktiga ligamentligament. I kombination fästen reseceras är denna med att stammen är protestyp är helt beroende extremt lång löser den de av kvarvarande mjukdelars flesta problem som kan stabiliserande effekt. Vi uppuppkomma i DRU-leden. lever att det keramiska huExempel på indikationer är vudet på Herbert protesen artros eller artrit i kombinahar fördelar jämfört med tion med instabilitet men U-Head protesen metalläven större defekter distalt huvud. U-head protesen i ulna efter resektion eller ger dock viss möjlighet tumör. Farhågorna om att till att återinfästa TFCC i det kopplade konceptet proteshuvudet men att det innebär kraftig ökad risk för skulle hålla på sikt är ytterst lossning har visat sig vara tveksamt. Stabiliteten är överdrivna. Tekniskt sett är istället helt avhängig kapsel, dock operationen förhållanretinakel och övriga delar av devis krävande vilket bidragit det hölje som omsluter till att den i studier har en protesen. Det är därför ökad komplikationsfrekvens mycket viktigt att värdera jämfört med övriga proteser. stabiliteten preoperativt, Detta och svårigheterna vid särskilt för de som tidigare eventuell revision, samt pris genomgått multipla operagör att vi främst använder tioner i området, de med den i de mest komplicerade posttraumatisk artros eller situationerna och när andra vid svår RA. alternativ fallerat.

20 Ortopediskt Magasin 1/2020

Bild 7. Eclypse Bild 7

Bild 8. U-head + Stability

PARTIELLesCAPUT 9. e.9hcS .11 pyEclypse lrceEkULNAPROTES

DRU-LEDSPROTES ytilib10. attSrU-Head eH8-+U 01 e+bdreaH dStability li.B

Eclypse och First choice (den senare utvecklad i Sverige av Tägil och Kopylov) Grundidén med dessa proteser är att endast den ledytebärande delen av caput ulna ersätts av protesen och man kan därför spara många av de ligament som ger stabilitet. Konceptet är mycket tilltalande men i nuläget är evidensläget svagt.

U-Head + Sigmoid notch Genom att förena U-Head protesen med en radiell polyetylen komponent får man en kombination som ersätter hela leden. Det är naturligtvis en stor fördel men instabilitetsproblematiken förefaller att påtagligt öka varför vi i Göteborg avbrutit våra försök med dessa implantat.

Peter Axelsson

MD, PhD Ordförande Svensk Handkirurgisk Förening Sektionschef, Överläkare Handkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Bild

d 10

Är du en frakturintresserad ortoped?

Ditt nästa jobb kanske är på Södertälje ÄrSjukhus! du en frakturintresserad ortoped?

Ditt nästa jobb kanske är på Södertälje Sjukhus!

Intresserad?

Intresserad?

Ring vår verksamhetschef Åsa Elfving 072-503 70 27

Ring vår verksamhetschef Åsa Elfving: 072-503 70 27

eller gå in på www.sodertaljesjukhus.se/arbeta-studera

eller gå in på: www.sodertaljesjukhus.se/arbeta-studera

OTC Nordic Course Lower leg, ankle and foot trauma with dissection work-shops Course for specialists in Orthopaedic Surgery

TRAINING THE TRAINER Mr. Rodney Peyton OBE. FRCS Detta är en av de bästa 2-dagarskurser man kan gå som doktor, som studierektor och som handledare.

För alla med intresse för undervisning, såväl i katedralform som i personlig undervisning (micro-teaching), och teaching on the run.

Peytons 4 step method for teaching manual skills är utvärderad i >90 vetenskapliga studier! Max 12 deltagare per kurs!

Basic Course 20:1 Basic Course 20:2 Mastery Course 20:3

Måndag 4/5 till Tisdag 5/5 Onsdag 6/5 till Torsdag 7/5 Fredag 8/5

Pris: 9.500:Lokal: Säröhus, Särö utanför Göteborg, www sarohus.se Anmälan till: info@otc-nordic.com eller via anmälningslänken: https://otc-nordic.com/event/training-the-trainer/ Ytterligare information: Michael Ullman: 0705-339220 "Gå kursen!" Johan Hellgren Universitetslektor/ÖL ÖNH "Faktiskt den bästa kurs jag gått, alla kategorier!” Martin Paulsson/ÖL Ortopedi

10-11 September 2020 Mölndal Sweden OTC Denmark OTC Norway OTC Sweden www.otc-nordic.com

Ortopediskt Magasin 1/2020 21

vävnaderna på samma sätt t.ex. någon sorts benlim. En kontakt med en forskargrupp på KTH Tema: som Handkirurgi arbetade med just det senare togs, i syfte att på sikt ta fram en produkt som skulle kunna förbättra våra metoder för frakturfixation inom handkirurgin.

I studie II presenteras de första resultaten av samarbetet med KTH. Vi har aktivt deltagit i Självreferat av avhandlingen:

Finger fractures

utvecklandet av FRAP (Fiber Reinforced Adhesive PAtch)-ett fiberarmerat benplåster som fäster direkt mot benytan baserat på thiol-ene-click-kemi. FRAP byggs upp i lager till ett stadigt plåster, en självhäftande platta. En primer binder konstruktionen mot benytan och sedan upp mot själva limmet. En remsa bråcknät läggs ovanpå det första limlagret och sedan härdas konstruktionen med högenergiljus, i detta fall med en tandläkarlampa. FRAP:en byggs sedan lager för lager, tills tillräcklig stabilitet uppnåtts och avlutas med ett lager lim för att få en slät yta.

Current treatments, complications and innovations Adhesive Primer

Fiber

Adhesive

Fracture

Schematisk uppbyggnad av FRAP. Primer: BAPA derivates with ETTMP as crosslinker Adhesive: TEMPIC TATATO with a hydroxy apatite filler (56 wt%). Fiber: Hernia mesh (PET).

Denna avhandling försvarades vid Karolinska institutet den 13/12-2019

Schematisk uppbyggnad av FRAP. Primer: BAPA derivates with ETTMP as crosslinker Adhesive: TEMPIC TATATO with a hydroxy apatite filler (56 wt%) Fiber: Hernia mesh (PET). också att testa nya metoder, både för till reoperation och stod för 68% av alla Fingerfrakturer är den näst van-

att motverka adherensbildning i komreoperationer. ligaste frakturen i övre extrebination med de behandlingsmetoder FRAP bara har testats avseende hållfasthet i uttröttningstest i labbet på frakturerat grisfotsben och miteten; handledsfrakturer Studien är publicerad: "Reoperations som nu är aktuella, men också för är vanligare.

De allra flesta fingerand postoperative complications after jämförts med både korsade stift frakturfixation. och en standardplatta som används i kliniken (AO compact osteosynthesis of phalangeal fractures: a frakturer kan behandlas konserhand 1,5).

Den har också in vivo retrospektivt i en frakturmodell på lårben påstudy" råtta avseende retrospective cohort I studie I studerades vativt.

Om felställningen är för utvärderats von Kieseritzky J, Nordström J, Arner M.J de slutna, extraartikulära grundoch stor och inte att slutet reeffekt på går benläkning, vidhäftningsförmåga , inflammation ochPlast hållfasthet efter veckor. Här Surg Hand Surg.

2017fem May 2:1-5 mellanfalangsfrakturer i lederna som ponera till ett acceptabelt läge, behandlats på handkirurgiska användes FRAPen tillsammans med enkirurgiskt kommersiellt tillgänglig platta (RatFix) och dessa ben om frakturen är mycket instabil Resultaten från den första studien kliniken på Södersjukhuset 2010–2014. jämfördes motkan enkirurgisk grupp råttor varsattfemur väckte omvisade man kunde eller intraartikulär endast fixerats med Ratfrågor Fix.kring FRAP Vi fann medelåldern i patientgrupsig vara påverka resultaten på något sätt. Platpen låg på 43 år och att könsfördelninbehandling bli aktuell. biokompatibel, dvs är varken cytotoxisk

D

eller genotoxisk. Histologiskt sågsenda ingen inflammation fixation kan vara möjliga alternativ vid komplexa komminuta frakturer klassiska vanligaste berunten FRAP ochochbenläkningen, som undersökts såväl med mikro-CT som röntgen och men samtidigt ger metoden upphov till handlingen då är sluten repoadherenser som orsakar fingerstelhet. hållfasthetstest, påverkades sition och stiftfixation.

Behöver inte negativt av dess närvaro. Vidhäftningsförmåga n mot ben var En adherensbarriär mellan metallen i man reponera frakturen öppet fortsatt god efter femskruva veckor. Biomekaniktesterna ex vivo visar attoch FRAP har en styrka god nog plattan kringliggande mjukdelar kan man välja mellan att stifta, kunde vara ett alternativ, alternativt att eller plattfixera frakturen beroendeoch på ger upp till en viss belastning, nästan för handrehabilitering, lika god somstaen byta plattan mot fixering något likvärdigt typ av fraktur bl.a. Oavsett behandlingsdigt men som inte irriterar vävnaderna platta. metod är immobiliseringstiden viktig mycket lovande för fortsatt utveckling Resultaten verkar av tekniken. på samma sätt, t.ex. någon sorts benlim. för resultatet. Ett finger klarar att vara stilla i maximalt fyra veckor, därefter försämras resultatet avseende rörlighet kraftigt.

gen var väsentligen jämn bland de slutna skadorna: 82 män och 77 kvinnor.

Falltrauma var den vanligaste orsaken till faktur följt av vridvåld som vanligen orsakats av hundkoppel eller hästtyglar.

Sportrelaterade orsaker kom på tredje plats. Lill- och ringfinger skadades oftast och proximala falangen drabbades i mycket högre omfattning än mellanfalangen. Reoperation förekom i högst omfattning bland plattfixerade frakturer jämfört med de som skruvats eller stiftats. Det visade sig också att platta var den metod som främst använts vid komplicerade flerfragmentsfrakturer varför överrepresentationen bland plattfixerade frakturer inte var statistiskt signifikant när man justerade för frakturtyp. Adherensbildning och ledstelhet var den vanligaste orsaken

En kontakt med en forskargrupp på KTH som arbetade med just det senare togs, i syfte att på sikt ta fram en produkt som skulle kunna förbättra våra metoder för frakturfixation inom handkirurgin.

Studien är publicerad: “High-Performance Thiol-Ene Composites Unveil a New Era of Adhesives Suited for Bone Repair” I avhandlingen ”Finger fractures-curV, García-Gallego S, von Kieseritzky J, Rosendahl J, Stenlund P, Zhang Y, Petronis S, rentGranskog treatments, complications and inI studie II presenteras de första resulnovations” har olika aspekter av fingerLyvén B, Arner M, Håkansson J, Malkoch M taten av ett samarbete med professor falangfrakturer studerats i syfte att dels Michael Malkocks grupp på KTH. Vi har beskriva de komplikationer vi ser med Advanced functional materials 2018 28;10 aktivt deltagit i utvecklandet av FRAP nuvarande behandlingsmetoder men 22 Ortopediskt Magasin 1/2020

FRAP på råttfemurfraktur.

FRAP på råttfemurfraktur.

(Fiber Reinforced Adhesive PAtch) – ett fiberarmerat benplåster som fäster direkt mot benytan baserat på thiol-eneclick-kemi. FRAP byggs upp i lager till ett stadigt plåster, en självhäftande platta. En primer binder konstruktionen mot benytan och sedan upp mot själva ® limmet. En remsa bråcknät läggs ovanpå det första limlagret och sedan härdas konstruktionen med högenergiljus, i detta fall med en tandläkarlampa.

FRAP:en byggs sedan lager för lager, tills tillräcklig stabilitet uppnåtts och avlutas med ett lager lim för att få en slät yta.

I studie III ville vi testa en på marknaden tillgänglig adhesionsbarriär, dvs ett material som ska skydda vävnader från varandra och motverka sammanväxningar vid frakturkirurgi i fingrar.

Produkten heter Dynavisc® och är en gel som saluförs för handkirurgi utan att det finns några övertygande bevis i litteraturen för att den skulle ha effekt vid handkirurgiska ingrepp. Gelen ska minska inflammation och förhindra adherensbildning enlig tillverkaren.

Gelen innehåller carboxymethylcellulosa och polyethylenglykol och ska enligt tillverkaren ha effekt vid sen- och nervkirurgi. Preparatet finns i ett annat namn också, Oxiplex®, som används ® ryggkirurgi, plexuxkirurgi och gynevid klologiska ingrepp där litteraturen stärker att den skulle motverka adherenser efter kirurgi. Dynavisc® testades i en pilotstudie på 10 patienter mellan mars 2016 och september 2017, där gelen applicerades vid plattosteosyntes på grundfalangsfraktur eller korrektionsosteotomi på grundfalang. Vi opererade genom ett dorsalt snitt och täckte plattan med gel innan senan återsyddes och sedan lades även gel mellan senan och huden. Patienterna mobiliserades tidigt aktivt enligt ordinarie rehabprotokoll för plattfixerad fingerfraktur. Vi satte upp en kliniskt signifikant effekt som ett rörelseomfång på max 20° sämre än motsvarande finger på motsatt sida efter 3 månader.

Utvärdering vid tre månader visade att bara två patienter nått det uppsatta målet. Således fann vi inte en tydlig effekt av Dynavisc® som kunde motivera en randomiserad kontrollerad studie som varit vår ursprungliga plan.

DendroPrime, och har testats genom att kaniner försågs med plattor på fotsulesidan av andra tån. Ena tån fick en vanlig metallplatta medan den andra tån fick en platta täckt med DendroPrime. Vid dissektion efter 7 veckor in vivo inspekterades sammanväxningar runt plattorna och rörlighet i tåns ytterled mättes genom drag i FDP-senan med ökande kraft. Adherensbildningen runt plattor täckta med DendroPrime var mindre än runt bara plattor och röligheten i tåns ytterled var statistiskt signifikant bättre vid de flesta mätpunkterna. Sammantaget visar detta att Dendroprime som adherensbarriär verkar ha en ha en positiv effekt vid plattfixation.

I studie III ville vi testa en på marknaden tillgänglig adhesionsbarriär, dvs ett material som ska skydda vävnader från varandra och motverka sammanväxningar vid frakturkirurgi i fingrar.

Produkten heter Dynavisc och är en gel som saluförs för handkirurgi utan att det finns några övertygande bevis i litteraturen för att den skulle ha effekt vid handkirurgiska ingrepp. Gelen ska minska inflammation och förhindra adherensbildning enlig tillverkaren. Gelen innehåller carboxymethylcellulosa och polyethylenglykol och ska enligt tillverkaren ha effekt vid sen- och nervkirurgi. Preparatet finns i ett annat namn också, Oxiplex®, som används vid ryggkirurgi, FRAP har testats avseende hållfasthet plexuxkirurgi och gyneklologiska ingrepp där litteraturen stärker att den skulle motverka i uttröttningstest i labbet på frakturerat grisfotsben och efter jämförts med både adherenser kirurgi.

Dynavisc testades i en pilotstudie på 10 patienter mellan mars 2016 korsade stift och en standardplatta och september 2017, där gelen applicerades vid plattosteosyntesSammanfattningsvis på grundfalangsfraktur som används i kliniken (AO compact har dennaeller hand 1,5). Den har också utvärderats avhandling visat att fingerstelhet efter korrektionsosteotomi på grundfalang. Vi opererade genom ett dorsalt snitt och täckte plattan in vivo i en frakturmodell på lårben på frakturkirurgi är den vanligaste kområtta avseende effekt på benläkning, ochhuden. vanligaste orsaken till med gel innan senan återsyddes och sedan lades även gel mellanplikationen senan och vidhäftningsförmåga, inflammation reoperation. Den har också visat att de Patienterna mobiliserades tidigt aktivt enligt ordinarie rehabprotokoll för plattfixerad och hållfasthet efter fem veckor. Här nya material som studerats i samarbete användes FRAP:en tillsammans med en med KTH både kan fungera som en fingerfraktur.

Vi satte upp en kliniskt signifikant effekt som ett rörelseomfång på max 20° kommersiellt tillgänglig platta (RatFix) fixationsmetod för frakturer och som en och dessa jämfördes mot en grupppå motsatt sida efter 3 månader. Utvärdering adhesionsbarriär materialet sämre änben motsvarande finger videftersom tre månader råttor vars femur endast fixerats med inte orsakar adherensbildningar mot visade att bara patienter nått det uppsatta målet. Således fann vi inte en tydlig effekt av Rat Fix. FRAP visadetvå sig vara biokompaomkringliggande mjukdelar.

Slutligen tibel, dvs är®varken cytotoxisk eller har den visat att Dynavisc® inte verkar Dynavisc som kunde motivera en randomiserad kontrollerad studie som varit vår ursprungliga genotoxisk. Histologiskt sågs ingen bidra till mindre sammanväxningar inflammation runt FRAP och benoch fingerstelhet efter frakturkirurgi. plan. läkningen, som undersökts såväl med Dessa resultat har givit upphov till nya Studien är accepterad för publikation efter exklusion av korrektionsosteotomierna JHSGO: mikro-CT som röntgen och hållfasthetsforskningsfrågor och deti nya materialet test, påverkades inte negativt av dess från studie II och studie IV testas “Dynavisc as an Adhesion Barrier in Finger Phalangeal Plate Fixation—a Prospective Caseredan närvaro. Vidhäftningsförmågan mot i nya försök. ben var fortsatt god efter fem veckor.

Series of 8 Patients" Biomekaniktesterna ex vivo visar att von J, Rosengren FRAPKieseritzky har en styrka god nog för hand-J, Arner M rehabilitering, och ger upp till en viss belastning, nästan lika god fixering som en platta. Resultaten verkar mycket lovande för fortsatt utveckling av tekniken.

Studien är accepterad för publikation eft-

I studie IV testades slutligen en vidareutveckling av limmet från FRAPen som adherensbarriär. er exklusion av korrektionsosteotomierna i JHSGO: “Dynavisc as an Adhesion Barrier Studien är publicerad: “High-Performance Systemet kallas DendroPrime, och har testats genom att kaniner försågs med plattor på in Finger Phalangeal Plate Fixation—a ProThiol-Ene Composites Unveil a New Era of spective Casevanlig Series ofmetallplatta 8 Patients" Adhesives Suited av for Bone Repair” fotsulesidan andra tån. Ena tån fick en medan den andra tån fick en Granskog V, García-Gallego S, von Kiesevon Kieseritzky J, Rosengren J, Arner M platta täckt med DendroPrime.

Johanna von Kieseritzky ritzky J, Rosendahl J, Stenlund P, Zhang Y, Vid dissektion efter 7 veckor in vivo inspekterades och överläkare Petronis S, Lyvén B, Arner M, Håkansson J, I studie IV testades slutligen en vidasammanväxningar runt plattornareutveckling och rörlighet i tåns ytterled mättes genomHandkirurg drag i FDP-senan Malkoch M Handkirurgiska kliniken av limmet från FRAP:en Advanced functional materials 2018 28;10 Södersjukhuset som adherensbarriär.

Systemet kallas med ökande kraft.

Adherensbildningen runt plattor täckta med DendroPrime var mindre än Magasin 1/2020 23 runt bara plattor och röligheten i tåns ytterled var statistiskt signifikant bättre vidOrtopediskt de flesta

Tema: Handkirurgi

Figur 1. Dissektion av preparat som perfunderats med en speciell substans för att visualisera blodkärl. Bilden visar ulnarisnerven upplyft. Notera segmentellt angörande blodkärl (vita pilar) till nerven (som löper i mesoneuriet – markerade med stjärnor) och som ger intraneuralt axialt förlöpande blodkärlssystem (svarta pilar).

DEN OBERÄKNELIGA ULNARISNERVEN Perifera nervstammar är känsliga för yttre tryck. Ulnarisnervkompression är den näst vanligaste kompressionen efter karpaltunnelsyndrom, men resultatet av kirurgisk behandling är betydligt mer oförutsägbart och risken för komplikationer större. Symptomen kan vara svårtolkade, diagnosen ibland svårvärderad och flera differentialdiagnoser måste övervägas. Milda och måttliga symptom behandlas med fördel konservativt, medan kirurgi kan bli aktuellt vid terapisvikt eller grövre symtom. Enkel nervfriläggning är relativt effektiv med lägre komplikationsrisk än nervtranspositioner.

U

lnarisnerven är en av de tre stora nerverna som innerverar den övre extremiteten och ur nervkompressionsaspekt är det en besvärlig nerv att behandla. Förklaringen är multifaktoriell då diagnosen ibland är svår att ställa på grund av differentialdiagnostiska överväganden, en heterogen patientpopulation med stor komorbiditet, och påverkan av socioekonomiska faktorer. Det har också spekulerats kring att ulnarisnerven är mer känslig för sjukdomar och skador beroende på mindre "reservkapacitet" av nervtrådar. Det finns många studier av ulnarisnervkompression publicerade i litteraturen, men prospektiva, randomiserade och kontrollerade studier av ulnarisnervkompression i 24 Ortopediskt Magasin 1/2020

armbågsnivå av hög kvalitet är få och kompliceras ofta av problem med symptomgradering, enhetlig indikation för kirurgi samt avsaknad av standardiserade uppföljningar. I föreliggande översikt kommer fokus att läggas på problematiken för ulnarisnerven i armbågsnivå där den anatomiska konstruktionen är utmanande för nerven, medan ulnarisnervproblem i Guyons kanal kommer att behandlas mer översiktligt.

DEN PERIFERA NERVEN

Perifera nervstammar är känsliga väl vaskulariserade strukturer där intraneurala blodkärl lätt påverkas vid kompression och kan öka sin kärlpermeabilitet med ödem som följd. Nervstammarna består av buntar av nervtrådar som omges av ett stramt och skyddande bindvävsmembran – perineurium – och hela den strukturen kallas fascikel. Ett ödem som uppstår på grund av trauma inne i en fascikel kan i princip inte dräneras om perineuriet är intakt varvid ett ”kompartmentsyndrom i miniatyr” uppkommer.

De olika nervstammarna i extremiteterna innehåller varierande antal fasciklar som hålls ihop av en mer lucker bindväv – epineurium. Bindvävskomponenterna inne i varje fascikel kallas endoneurium.

Nervstammarna försörjs av blodkärl som ansluter till nerven segmentellt, via ett tunt membran (s.k. mesoneurium; jämför med mesenteriet för tarm, Figur 1) och kärlen har normalt en kapacitet att kompensera för att nerven rör sig longitudinellt eller sträcks ut vid rörelser.

Detta är särskilt viktigt för ulnarisnerven i armbågsnivå vid flexions- och extensionsrörelser. De segmentellt angörande blodkärlen delar upp sig i kärlplexa i

epineuriet, grenar går snett genom perineuriet och bildar därefter framför allt ett endoneuralt kapillärnätverk. De epineurala blodkärlen är mer känsliga för trauma än de endoneuralt belägna kapillärerna.

Mängden bindväv i de tre olika nämnda komponenterna varierar ur skyddsaspekt för nervtrådarna från nerv till nerv beroende av exempelvis dess läge i djupled i extremiteten (ytliga nerver mer bindväv) och längs med nerven (ökad bindvävsmängd vid leder).

ULNARISNERVEN – ANATOMI OCH PATOFYSIOLOGISKA ÖVERVÄGANDE

Ulnarisnerven kan potentiellt utsättas för kompression på ett flertal olika ställen – väsentligen i armbågsnivå, men också i handledsnivå (Figur 2). Man bör överväga också andra anatomiska lokaler där nerven eller dess ursprungliga spinalnerver kan utsättas för extern påverkan. Anatomiska variationer kan göra diagnostiken svår. Ulnarisnerven bildas väsentligen från spinalnerverna C8 och Th1 formande trunkus inferior, som är den nedre delen av plexus brachialis, och ingår sedan som del av mediala ”corden” i plexus brachialis.

Trunkus inferior har en nära relation till övre delen av thorax och lunga, vilket medför att t ex apikala lungtumörer kan påverka trunkus inferior och ge symptom ner i ulnarisnervens utbredningsområde.

Nerven förlöper härefter i axillen och ner på medialsidan, medialt om brachialisartären, för att senare penetrera mediala intermuskulärseptat och förlöpande under den ofta existerande Struthers arkad (ca 8 cm proximalt om mediala epikondylen; band mellan mediala tricepshuvudet och intermuskularseptat) samt ner mot den mediala epikondylen

Figur 2. Foto och schematisk bild med potentiella lokaler för kompression (pilar i a). Se text för detaljer. Bild b publicerad med tillstånd från handkirurg Martin Langer, Tyskland.

och in i ”kubitaltunneln”. Här ligger nerven i sulcus n. ulnaris och fortsätter ner under aponeurosen mellan flexor carpi ulnarismuskelns (FCU) två ursprung med det tvära (arcuatum) formade Osbornes ligament (Figur 2).

I underarmen ligger ulnarisnerven under FCU-muskelbuken, som den innerverar utöver den ulnara halvan av m. flexor digitorum profundus (FDP), tillsammans med ulnarisartären för att med denna gå ner i Guyons kanal. Nerven delar upp sig i en dorsal sensorisk, en volar superficiell sensorisk och en djup motorisk komponent, där den sistnämnda går djupt ner under en aponeuroskant och runt hamulus ossis hamati för vidare innervation av stor del av handens hypothenar- och intrinsicmuskler.

Den dorsala sensoriska grenen avgår ca 5-8 cm proximalt om Guyons kanal och

innerverar den dorsala-ulnara handryggen.

Detta är viktig klinisk kunskap för nivådiagnostik. Intressant är att fasciklarna med volara sensoriska och motoriska nervfibrer till fingrar och hand ligger mer perifert i nerven på armbågsnivå och är därmed mer känsliga för trauma.

Vid behandling av nervkompressioner bör man ha patofysiologiska mekanismer i beaktande. Vid intermittenta problem, där symptomen snabbt försvinner exempelvis vid extension av armbågen från ett flexionsläge (vid flexion ökar trycket i kubitaltunneln avsevärt), är orsaken troligen vaskulär med påverkan på de intraneurala blodkärlen, eventuellt i kombination med viss ödemutveckling. Vid de mer kontinuerliga besvären uppstår troligen mer strukturella förändringar som myelinpåverkan och axonal degeneration, vilket kan detek-

teras vid neurofysiologisk undersökning.

En mer omfattande axonal degeneration ger sig till uttryck i form av muskelatrofier, vilket är prognostiskt dåligt, och kan kräva andra kirurgiska åtgärder. Man bör också vid nervkompressioner överväga att det kan finnas en underliggande neuropati i nerven, exempelvis diabetesneuropati, som gör att nerven är mer känslig för kompression i likhet med det mer välstuderade karpaltunnelsyndromet. I analogi med en ökad känslighet vid neuropati, vilket kan ha flera orsaker, har konceptet ”double crush” lanserats, där en nerv, exempelvis ulnarisnerven, kan vara mer känslig för nervkompression på en nivå om nerven samtidigt är påverkad på en annan nivå, exempelvis spinalnerver i halsryggsnivå. ”Reversed double crush” kan också förekomma, dvs. att nerven kan vara mer känslig proximalt om den är påverkad distalt.

Ortopediskt Magasin 1/2020 25

Tema: Handkirurgi

POTENTIELLA ANATOMISKA KOMPRESSIONSLOKALER

Ulnariserven kan utsättas för påverkan och kompression på ett flertal lokaler i armbågnivå som Struthers arkad, mediala intermuskularseptat, i höjd med mediala epikondylen i sulkus n. ulnaris (ytlig och palpabel), vid kanten av Osbornes ligament (den mest väsentliga lokalen – ”kubitaltunneln”) samt där den i underarmen kommer ut under FCU-muskeln (Figur 2). Man bör även beakta att nerven kan påverkas kraftigt i samband med olika typer av trauma mot armbågsregionen, inklusive frakturer och efterföljande sluten eller öppen reposition med olika osteosynteser. Härvid kan det vara nödvändigt att mobilisera nerven och transponera den.

PATIENTEN, SYMPTOM OCH KLINISKA FYND Figur 3. Patient med ulnarisnervpåverkan (vänster hand; notera en atrofi av intrinsic-muskler och abducerat lillfinger pga. imbalans mellan m. abductor digiti minimi och 3:e volara interosseous-muskeln) med dorsal (a), och volar (b) vy samt schematisk bild (c) med uttalad klofingerställning.

Patienterna som drabbas av ulnarisnervkompression är ofta i 40–50 årsåldern, men tillståndet kan förekomma i alla åldrar och risken att drabbas är relativt lika mellan könen (eventuellt viss övervikt för kvinnor). Riskfaktorer är exempelvis obesitas, rökning, diabetes och ett manuellt arbete med repetitiva arbetsuppgifter. Ofta förekommer karpaltunnelsyndrom samtidigt (eller annan nervkompression) och även besvär från nacke och skuldra kan vara överrepresenterat.

De vanligaste tidiga symptomen vid ulnarisnervkompression i armbågsnivå är parestesier i de två ulnara fingrarna, inkluderande dorsala ulnara delen av handen, där intermittenta nattliga besvär är vanligt (flekterad armbåge, exempelvis under sömn, ökar kraftigt trycket mot nerven). Visst obehag runt armbågen och underarm förekommer frekvent. Bra frågor att ställa till patienten och som ofta bejakas är: • •

Figur 4. Undersökningsteknik för motorisk funktion av ulnarisnerven där funktionen i m. flexor digitorum profundus till lillfinger (FDP V; a), m. abduktor digiti minimi (ADM; b) och m. interosseous dorsalis 1 (IOD1; c) undersöks samt en dysfunktion av m. adductor pollicis visualiseras med Froments tecken (d; kompensation genom mer flexion i tummens ip-led; övre handen).

38 Ortopediskt 26 OrtopedisktMagasin Magasin1/2020 4/2018

”Har Du stickningar och domningar i ring- och lillfinger när Du talar i telefon? ”Får du besvär när Du ligger i sängen och läser en bok eller håller i en surfplatta?”

Senare i förloppet utvecklar patienten motoriska symtom med fumlighet och upplevd svaghet i handen samt konstanta besvär. Vid tidiga stadier, som oftast orsakas av påverkan på den intraneurala mikrocirkulationen, ödem och viss myelinförändring i nerven, observeras positivt Tinels tecken (försiktig perkussion över nervens förlopp) och en obehagskänsla vid beröring av huden över ulnarisnerven. Objektiva fynd som ofta kommer något senare inkluderar svaghet i FDP till lill- och ringfingrar, i hypothenar-

muskler och i första dorsala interossen (IOD1) (Faktaruta 1; Figur 3 och 4).

Vid ytterligare påverkan på ulnarisnerven tillkommer kraftigt nedsatt kraft med atrofi av intrinsicmuskulaturen och kloställning av de två ulnara fingrarna, där den bakomliggande patofysiologiska mekanismen är axonal degeneration (Figur 3). Ett positivt Froments tecken är också utmärkande i detta stadium (Figur 4). Smärta medialt om armbågen, utstrålande proximal eller distalt, kan vara ett kompletterande och besvärligt symtom som kan uppstå både tidigt och sent i förloppet. Det finns en gammal grov klinisk gradering av ulnarisnervsymptom och klinik (enligt McGowan från 1950; modifierad av Dellon), men en mer noggrann uppdelning av symptomatologin med koppling till neurobiologiska mekanismer och olika behandlingsstrategier kan vara mer värdefull för klinisk praxis och har lanserats.

Den kliniska diagnostiken, som ska beakta hela längden av neuronen i ulnarisnerven, dvs från nacke och till målorgan, ska inkludera ett antal undersökningsparametrar som omfattar test av känsel, motorik med olika provokationstester med jämförelse mot kontralateral (besvärsfri?) sida (Faktaruta 1). Det bör betonas att inget test är 100% specifikt eller känsligt för ulnarisnervkompression.

Undersökningen ska alltid också omfatta tester för framför allt medianusnervkompression (karpaltunnelsyndrom vanligt samtidigt förekommande), radialisnervkompression och andra tester om man misstänker mer proximal påverkan (foramen kompressionstest av nacken).

Det finns anatomiska varianter också som exempelvis Martin-Gruber och Riche-Cannieu anastomoser, vilket man bör ha i åtanke.

Det är viktigt att beakta att patienten kan ha komorbiditet som ovan beskrivits, vilket kan påverka prognosen vid behandling. Än mer betydelsefullt kan vara att överväga differentialdiagnoser där nerven kan påverkas av olika tillstånd längs med sitt förlopp från ryggmärg ner till målorganen (Faktaruta 2).

KOMPLETTERANDE UNDERSÖKNINGAR

En noggrann genomgång av anamnesen samt en korrekt genomförd klinisk undersökning är det mest väsentliga i diagnostiken, vilken bör kompletteras med lämpliga andra metoder beroende på fynd. En neurofysiologisk undersökning kan vara värdefull för att gradera påverkan på ulnarisnerven där det finns specifika kriterier. Undersökningen görs lämpligen med s.k. inchingteknik där

FAKTARUTA 1

FAKTARUTA 2

EXEMPEL PÅ KLINISKA UNDERSÖKNINGSMETODER VID ULNARISNERVPÅVERKAN:

DIFFERENTIALDIAGNOSER OCH ANDRA ORSAKER ATT ÖVERVÄGA VID ULNARISNERVSYMPTOM

Test av känsel i ring- och lillfinger - beröringskänsel - hyperestesi - allodyni - Semmes-Weinstein monofilament - 2-PD Test av känsel dorso-ulnart handrygg Flexionstest – provokation av nerven där flekterad armbåge utlöser symptom Subluxation av ulnarisnerven vid flektion/extension Abduktion/adduktion av fingrarna (svårighet/långsam rörelse jämfört med kontralateral sida) Test av muskelstyrka mot motstånd - m. interosseous dorsalis 1 (IOD1), - m. flexor digitorum profundus IV-V (FDP IV-V) - hypothenarmuskler (m. abductor digitit minimi; ADM) Tinels tecken längs med ulnarisnervens förlopp Obehag, hyperestesi eller allodyni längst med ulnarisnervens förlopp Froments tecken – bortfallen adduktion av tumme; kompenseras av medianusinnerverad m. flexor pollicis longus (FPL)-funktion Korsat fingertest – oförmåga att lägga pekfinger över långfinger Wartenbergs tecken – vid extension av fingrar abduceras lillfinger (dysfunktion tredje volara interosséen)

Halsryggsorsakade tillstånd (spondylos, diskbråck mm) Axelbesvär Tumörer: - primära i plexus brachialis - apikalt i lunga - metastaser - nervtumörer som Schwannom - andra externa tumörer längs nervens förlopp Thoracic outlet syndrom (omdiskuterat) Cervikalt halsrevben (kan ses hos barn, palpabelt) Frakturer på olika nivåer, särskilt runt armbågen (pseudartroser?)

Medial epikondyalgi Externt trauma/tryck mot nerven i armbågsnivå (kan ses i samband med långvariga operationer och intensivvårdsbehandling – troligen komplicerad patofysiologi) eller mot handledsnivå (exempelvis cykling) Påverkan i Guyons kanal Selektiv påverkan av motoriska grenen – exempelvis ganglion Reumatiska sjukdomar Hemofili Gikt Generell neuropati Arbete med vibrerande verktyg

nerven stimuleras över korta sträckor för att anatomiskt kunna identifiera nervpåverkan. Tecken till axonal degeneration och fynd av ett konduktionsblock, till skillnad mot normalfynd eller endast en nedsatt nervledningshastighet, kan indikera ett kommande sämre resultat vid kirurgisk behandling. En neurofysiologisk undersökning med elektromyografi kan också göras om man misstänker andra neuropatier, inklusive motorneuronsjukdom. Enklare undersökningar, beroende på vad man misstänker som genes till besvären, är röntgen av armbåge, handled, och halsrygg samt lungröntgen.

Magnetkameraundersökning görs för att visualisera andra tillstånd; alltifrån spinalrotspåverkan i halsryggen till olika typer av tumörer relaterade till nerven längs dess förlopp. Det är viktigt att denna undersökning görs inriktat baserat på den kliniska nivådiagnostiken. Ultraljud har också en plats, och dess värde ökar i takt med utveckling av tekniken, upplösning och kompetens hos undersökare, för att kartlägga nervpåverkan på olika anatomiska lokaler.

KONSERVATIV ELLER KIRURGISK BEHANDLING

Behandlingen riktas mot orsaken till symtomen. Vid lindriga symtom av nervkompression är den normalt konservativ och prövas med fördel i tre månader, dvs. ergonomiska råd och ortos, och vid mer uttalade symtom, konstanta besvär eller utebliven förbättring kan kirurgi bli aktuellt. NSAID och kortisoninjektioner förefaller inte ha någon plats i behandlingsstrategin.

Tydlig indikation för kirurgi och val av kirurgisk metod är omdebatterat och konsensus saknas. Kirurgin utförs i sedvanligt blodtomt fält antingen i generell anestesi, med en axillär plexusbedövning eller i vissa fall också i lokal bedövning. Det finns ett flertal olika kirurgiska tekniker att tillgå, men principiellt bör man behandla ulnarisnerven med försiktighet och ”first choice” teknik är en enkel nervfriläggning (”simple decompression”) med låg komplikationsrisk (Figur 5, se nästa uppslag), där i första hand Osbornes ligaOrtopediskt Magasin 1/2020

27

Tema: Handkirurgi

ment och FCU aponeurosen delas. Det är vanligen här som nerven utsätts för påverkan.

Vid friläggningen är det viktigt att spara tvärgående subkutana nervgrenar (n. cutaneous antebrachii medialis posteriora grenar; vanligen någon cm proximalt och 3 cm distalt om mediala epikondylen, Figur 2 och 5) över explorationsområdet, vilka kan ge besvärande neurom/smärttillstånd om de skadas. Det finns också en (eller flera) motorisk(a) gren(ar) till en av muskelbukarna av FCU som är synlig då ligamentet och FCU arkaden delats (Figur 5). Efter en enkel nervfriläggning är det tillräckligt med ett polstrande mjukt förband under två veckor och omedelbar försiktig mobilisering (i första hand undvika kraftig flexion), men full belastning rekommenderas först efter 4-6 veckor.

Det finns andra behandlingstekniker beskrivna, vilka inkluderar medial epikondylektomi, endoskopisk nervdekompression samt ett flertal olika ulnarisnervtranspositioner (exempelvis subkutan, intramuskulär och submuskulär). Ulnarisnervtranspositioner bör göras med restriktivitet, som exempelvis vid pre- eller peroperativ subluxationstendens vid flexion av armbågen. Ulnarisnerven mobliseras då över en betydligt längre sträcka runt mediala epikondylen, varefter nerven transponeras (kan kräva viss intraneural dissektion för att spara FCU-nervgrenar) framför mediala epikondylen i en ”ny vävnadsbädd”. Nerven kan läggas i det subkutana fettet eller under fascian, intramuskulärt eller submuskulärt; sistnämnda kan dessutom göras med olika tekniker – avlösning av gemensamma flexormuskelursprunget med eller utan ben från mediala epikondylen. Ingreppen kräver en gipstid, beroende på ingrepp, på 3–6 veckor och full belastning först efter upp till tre månader om muskulaturen är avlöst. Den viktigaste prognostiska faktorn är troligen nervens egna kondition, dvs. omfattning av intraneurala strukturella förändringar och att kirurgin utförs så atraumatiskt som möjligt. All ulnarisnervkirurgi, och särskilt ulnarisnervtranspositioner, kräver stor kompetens hos kirurgen. Medial epikondylektomi anses av somliga vara mindre riskfyllt än en transposition, men komplikationer är väl beskrivna. Endoskopisk nervdekompression är beskriven och används, men ingreppet inbegriper ofta en extensiv neurolys långt distalt, vilket kan kraftigt ifrågasättas av flera skäl.

Vid mer omfattande ulnarisnervpåverkan med distal muskelatrofi och klofingerställnig kan man överväga en nervtransferering (Figur 6), vilket innebär att ulnarisnervens motoriska komponent frilägges distalt på underarmsnivå, varefter anterior interosseous nerven (AIN) mobiliseras vid den övre kanten av pronator quadratus muskeln, delas och kopplas end-to-side (eller i vissa fall end-to-end) till den motoriska ulnarisnervgrenen. Genom detta förfarande ger man ett tillskott av motoriska axoner (”supercharge”) från anterior interosseous nerven, utan risk för påverkan på pronationen om pronator teres muskeln är intakt, till ulnarisnervens motorgren för att initiera ett regenerationsförfarande och därvid en bättre funktionell återkomst. Tekniken är reserverad för specifika fall, men har visat lovande resultat.

OUTCOME AV KIRURGI

Resultatet efter operation av ulnarisnervkompression på armbågsnivå varierar mellan olika studier, men enbart 60–85% av patienterna brukar bli bra av operationen och risk för komplikationer och försämring av symptomen föreligger. Prediktorer för ett sämre utfall av kirurgi saknas generellt, men nervens strukturella kondition och förekomst av atrofier är viktiga markörer. Uppträdande av ett neurografiskt observerat konduktionsblock eller tecken till axonal degeneration ger generellt en mindre nöjd patient. Risken för komplikation är större i samband med transposition och kraftigt ökad hos rökare samt hos patienter med diabetes. Postoperativa infektioner kan ses hos 3%, medan direkt nervrelaterade komplikationer som Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), känselpåverkan i operationsområde och neurogen smärta har 28 Ortopediskt Magasin 1/2020

Figur 5. Steg vid enkel nervfriläggning (a-c) av ulnarisnerven i armbåge. a. Markerad hudincision (mediala epikondylen markerad streckad och sulcus n. unaris med kryss). b. Ulnarisnerven med grenar till m. flexor carpi ulnaris (svarta pilspetsar) på djupet samt sparade mer ytligt liggande tvärgående subkutana grenar (svarta långa pilar). Vita pilspetsar visar delade komprimerande strukturer. c. Saxen indikerar lättare icke-komprimerande fascie-fettstrukturer som kan sparas (ulnarisnerven visas med vita pilspetsar).

URVAL AV REFERENSER Giöstad A and Nyman E. Patient Characteristics in Ulnar Nerve Compression at the Elbow at a Tertiary Referral Hospital and Predictive Factors for Outcomes of Simple Decompression versus Subcutaneous Transposition of the Ulnar Nerve. Biomed Res Int. 2019 Dec 19;2019:5302462.

Dahlin E et al. Outcome of simple decompression of the compressed ulnar nerve at the elbow - influence of smoking, gender, and electrophysiological findings. J Plast Surg Hand Surg.

51(2):149-155, 2017.

Caliandro P et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15;11:CD006839.

Figur 6. Kirurgisk exploration av ulnarisnerven (stjärnor) distalt i underarmen med dorso-ulnara nervgrenen (vit pil) och motoriska ulnarisgrenen (svarta pilhuvuden) exponerade. Anterior interosseous nerven (AIN; vita pilhuvuden) explorerad på djupet strax innan den går in i m. pronator quadratus (PQ). AIN kopplas end-to-side till motoriska ulnarisgrenen som nervtransferering för att förbättra motoriska funktionen ("supercharge").

observerats hos 2%, 7% respektive 8% av opererade patienter.

RECIDIV AV ULNARISNERVSYMPTOM

Recidiv av symptomen kan förekomma, varför en noggrann anamnestisk och klinisk genomgång av patientens besvär måste göras för att utesluta annan genes än en direkt kompression i armbågsnivå. En smärtsam subluxation/ luxation av nerven kan åtgärdas genom en nervtransposition. Vid misstanke på annan genes bör utredningen med fokus på specifika andra tillstånd utökas med exempelvis magnetkameraundersökning på adekvat nivå, neurofysiologisk undersökning och lämplig utredning av annan neuropati tillsammans med neurolog (Faktaruta 2).

ULNARISNERVPÅVERKAN I GUYONS KANAL – ”ULNARTUNNELSYNDROM”

Kompression av ulnarisnerven på handledsnivå är betydligt mindre förekommande och externt trauma/tryck mot nerven är en relativt vanlig orsak. En noggrann anamnes och klinisk undersökning görs för att fastställa anatomisk lokal för nervpåverkan. Klofingerställning är oftare förekommande jämfört med vid proximal påverkan. Vid behov görs kompletterande undersökningar som magnetkameraundersökning, datortomografi, neurofysiologi etc., men undersökningarna bör inte fördröja behandlingen. Ganglier är inte ovanliga i denna region och kan ge enbart motoriska bortfall beroende på lokalisation, samt kan kräva en snabb åtgärd för att inte ge permanent nervskada. Andra, men sparsamt förekommande, orsaker till kompression är anatomiska variationer, synoviala cystor, olika former av tumörer samt extern påverkan, inkluderande ulnarisartärtromboser. Ibland finns en klar traumatisk or-

sak till besvären (exempelvis lokaliserad belastning i form av cykling eller annan lokaliserad belastning med långvarigt tryck eller slag mot handloven) och en konservativ behandling med avlastning kan vara framgångsrik. Den kirurgiska behandlingen (blodtomt fält och lämplig anestesi; observera kutana sensoriska nervgrenar) innebär vanligen en enkel nervfriläggning med klyvning av Guyons kanal, men åtgärden baseras helt på genes till nervpåverkan. Klyvning av Guyons kanal kan ske i samband med karpaltunnelklyvning och det postoperativa omhändertagandet är detsamma för de båda ingreppen.

Sammanfattningsvis kan symptom från ulnarisnerven vara diagnostiskt svårtolkat och behandlingsmässigt problematiskt med ett ovisst utfall. Konservativ behandling kan vara mycket framgångsrik. Det är viktigt att, om kirurgi övervägs, operera rätt patient i rätt tid och med rätt förberedelser. Initiera rökstopp, se över ergonomi samt använd ett enkelt kirurgiskt ingrepp med atraumatisk teknik. Recidiv kan behandlas med gott resultat, men kräver noggranna individuella övervägande av lämplig behandling samt att man utesluter annan genes. Det pre- och postoperativa omhändertagandet är av högsta vikt och oklara fall samt fall med svår atrofi (där nervtransferering med AIN övervägs) bör remitteras till specialenhet. Den rika medicinska litteraturen om ulnarisnervkompression, utan tillkomst av klara riktlinjer från prospektiva, och randomiserade, samt kontrollerade studier, indikerar att diagnostiska och behandlingsmässiga problem finns, varför en omfattande multicenterstudie nu inletts i Södra Sverige.

Said J et al. Ulnar Nerve In Situ Decompression versus Transposition for Idiopathic Cubital Tunnel Syndrome: An Updated Meta-Analysis. J Hand Microsurg. 11(1):18-27, 2019.

Dahlin LB. Current treatment of nerve injuries and disorders. Palme Publications 2013. Finns olika relevanta kapitel.

Tillgänglig som Instructional course book på: http://fessh.com/library/2013_ icbook.pdf Gasparotti R et al. New technologies for the assessment of neuropathies. Nature Reviews Neurology. 13: 203-216, 2017.

Erika Nyman

Överläkare i Handkirurgi, PhD Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping Institutionen för biomedicinska och Kliniska Vetenskaper Linköpings Universitet, Linköping

Lars B. Dahlin

Professor i Handkirurgi VO Specialiserad kirurgi – Handkirurgi Skånes Universitetssjukhus Institutionen för Translationell Medicin Lunds Universitet, Malmö Ortopediskt Magasin 1/2020 29

Tema: Handkirurgi

Bästa ST-arbete vid SO F

2019

Needle Fasciotomy for Dupuytren´s contracture

– a prospective cohort study of 58 fingers with a median follow-up of 6,5 years Dupuytrens sjukdom orsakas av myofibroblaster i palmarfascian som prolifererar, kontraherar och bildar en stel bindvävssträng som orsakar en sträckdefekt av drabbat finger, en dupuytrensträng.

Tidigare var den enda behandlingen öppen operation, men på senare år har minimalinvasiva metoder (kollagenasinjektioner och nålfasciotomi) blivit populära alternativ.

D

å nålfasciotomi infördes på handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, initierades en prospektiv studie för att övervaka eventuella biverkningar och för att följa resultaten av denna behandling. Inklusionskriterier för studien var en palpabel sträng som begränsade patientens förmåga att sträcka ut fingret. Kontrakturer i alla leder (MCP, PIP och DIP) behandlades. Exklusionskriterier var förväntat behov av artrolys eller att patienten inte ville delta i den planerade uppföljningen.

Under samtidig passiv sträckning av strängen injicerades en kvaddel med lokalbedövning och kortison ovanför strängen, som sedan perforerades med en nål (bild 1) till dess att den brast och fingret rätades ut (bild 2). Patienterna fick använda fingret som vanligt direkt efteråt.

Det primära utfallsmåttet var TPED, total passiv extensionsdefekt (MCP+PIP), denna minskade signifikant från 52 grader före behandling till 15 grader efter 2 veckor.

Bild 1. Dupuytrensträng som perforeras under samtidig passiv sträckning av fingret.

Bild 2a. Finger före nålfasciotomi.

Bild 2b. Finger efter nålfasciotomi.

Bild 4a. Dupuytrens kontraktur med en pretendinös sträng ut mot lillfingret innan nålfasciotomi.

Bild 4b. Samma hand vid ettårskontrollen, nu utan sträng.

Inga allvarliga komplikationer såsom nerv- eller senskador uppstod. Ytliga hudrupturer sågs hos 16 fingrar. Recidiv definierade som behov av en andra procedur och patienterna exkluderades därmed från vidare uppföljning.

Mediantiden för uppföljning var 6,5 år.

Vid sista uppföljningen hade 29 fingrar inte genomgått eller planerats för ytterligare behandlingar. Median TPED i dessa 29 fingrar var 0 grader. Median TPED för alla fingrar, dvs även de som recidiverat och erhållit ytterligare behandling, var 23 grader (bild 3). Av de 17 fingrar 30 Ortopediskt Magasin 1/2020

som recidiverat genomgick de flesta ännu en nålfasciotomi. 4 patienter hade dock fått eller var planerade för fasciectomi, 2 pga smärtsamma noduli och 2 då de saknade tydliga strängar lämpade för nålfasciotomi. Negativa prognostiska faktorer för recidiv befanns

vara PIP-engagemang, uttalad extensionsdefekt och multipla strängar.

Förekomsten av en palpabel Dupuytrensträng varierade under studien, med signifikant reduktion av antal strängar vid både MCP och PIP. Hälften av fing-

kriterierna inte strikta och definitionen av recidiv som behovet av ytterligare en behandling får anses som tveksam idag.

Studien visar att alla fingrar som behandlades med nålfasciotomi erhöll en sigifikant reducerad extensionsdefekt.

Hälften av fingrarna behöll ett tillfredsställande resultat studien igenom utan behov av ytterligare behandling under uppföljningstiden. Trots den höga återfallsfrekvensen i denna studie föredrog de allra flesta en ny nålfasciotomi – en säker och effektiv behandling utan några allvarliga komplikationer som ger patienterna omedelbar funktion av handen.

Bild 3. Förändring av TPED över tid. Boxarna representerar kvartilavståndet, linjerna medianvärdet och prickarna medelvärdet. TPED minskade signifikant (<0,0001) jämfört med baselinestudien igenom.

rarna hade ingen kvarvarande sträng vid sista uppföljningen (bild 4).

Uppföljningstiden överstiger de flesta andra longitudinella studier på Dupuytrens kontraktur men det finns flera

metodologiska begränsningar, bl a var kohorten relativt liten och patienterna följdes inte regelbundet efter ettårskontrollen. Alla mätningar förutom de sista utfördes oblindat av de kirurger som behandlat dem. Vidare var inklusions-

Anna Zachrisson

Specialist i ortopedisk kirurgi Kungälvs sjukhus

NOW AVAILABLE

Cheers to the world’s only rugged, water-resistant, multi-articulating hand — now in an additional smaller size.

Ortopediskt Magasin 4/2019 45 Exclusive Distributor for the Nordics

www.fillauer.se

Tema: Handkirurgi

Nivåstrukturering

Handkirurgi – Ortopedi

SHF SOF

http://www.ortopedi.se/index1. asp?siteid=1&pageid=69&s1id=5

https://slf.se/svensk-handkirurgiskforening/app/uploads/2019/12/ nivaxxstruktureringsplan-handkirurgiortopedi-2017-signerat.pdf

Handkirurgi och ortopedi är två närbesläktade specialiteter som sedan lång tid tillbaka samverkat i frågor gällande kliniskt arbete, utveckling av behandlingsregimer, operationstekniker och osteosyntesmaterial samt forskning och utbildning av nästa generations läkare.

H

andkirurgi är en egen specialitet sedan 1969 och sedan 2015 definierad som egen bas-specialitet.

Då all ”kirurgi på handen” inte är detsamma som handkirurgi har det funnits ett behov av att definiera handkirurgisk verksamhet i relation till närliggande specialiteter så som ortopedi, kirurgi och plastikkirurgi.

Handkirurgin är inte en anatomiskt avgränsad specialitet, utan omfattar ingrepp och åtgärder vid sådana skador och sjukdomstillstånd som stör handens funktion. Förutom skador och sjukdomar i hand och handled kan det innefatta kärl- och nervskador inom den övre extremiteten samt spastiska tillstånd och missbildningar. Handkirurgi kräver kompetens inom skelett- och ledkirurgi, kärlkirurgi inklusive mikrokirurgisk teknik och sen- och nervkirurgi.

De första riktlinjerna för handkirurgisk verksamhet i Sverige antogs av Svensk Handkirurgisk Förening (SHF) 1975. En reviderad och omarbetad version benämnd Nivåstruktureringsplan för handkirurgisk verksamhet i Sverige godkändes år 1996/1997 av både SHF och Svensk Ortopedisk Förening (SOF). Denna Nivåstruktureringsplan har därefter reviderats år 2007 och nu senast år 2017 och godkänts på årsmöte i båda våra specialitetsföreningar.

För att förtydliga avgränsningen mellan våra respektive specialiteter och för att ge stöd till beslut om vilken nivå och inom vilken specialitet en patient med en viss skada eller sjukdomstillstånd ska omhändertas har SHF och SOF 2017 gemensamt reviderat och undertecknat Nivåstruktureringsplanen som återfinns på våra respektive föreningars hemsidor.

Nivåstruktureringsplan Handkirurgi – Ortopedi 2017 är en rekommendation och lokala/regionala anpassningar kan göras med hänsyn till tillgänglig ortopedisk kompetens med vidareutbildning inom handkirurgi, handkirurgisk specialistkompetens och kompetens för handkirurgisk rehabilitering.

Karin Bernhoff

Överläkare ortopedi Akademiska sjukhuset

Anna Gerber Ekblom

Överläkare Handkirurgi SÖS

Handkirurgisk specialistverksamhet med jourverksamhet Birgitta Ekstrand dygnet runt finns vid de större universitetsklinikerna. De stora Ordförande volymerna mer basal handkirurgi utförs i regel av ortopeder.

Svensk Ortopedisk Förening De flesta ST-läkare inom ortopedi gör en sidoutbildning Peter Axelsson inom handkirurgi under 3–6 månader, ibland längre om Ordförande särskilt intresse föreligger. ST-läkare inom handkirurgi gör å Svensk Förening andra sidan ca 12 månaders sidoutbildning inomunder ortopedi.

ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: JohanHandkirurgisk Lundahl, Försvarsmakten.

32 Ortopediskt Magasin 1/2020

HANDKIRURGKLINIK Nerver

NIVÅSTRUKTURERINGSPLAN HANDKIRURGI – ORTOPEDI 2017

Plexusskador (rikssjukvård Stockholm och Umeå) Skador på stora nervstammarna i under- och överarm Skador i handflata och fingrar av särskild svårighetsgrad • Rekonstruktion efter perifer nervskada • Nervkompression vid oklara fall • Komplikationer/resttillstånd efter dekompressionskirurgi

Böjsenskador

Nivåstruktureringsplanen för handkirurgisk verksamhet i Sverige är en rekommendation och lokala/regionala anpassningar kan göras med hänsyn till tillgänglig ortopedisk kompetens med vidareutbildning inom handkirurgi, handkirurgisk specialistkompetens och handkirurgisk rehabilitering.

Punkterna på denna sida godkändes av Svensk Ortopedisk Förening den 31 augusti 2017 och antogs vid Svensk handkirurgisk Förenings årsmöte den 1 september 2017.

• Inom Zon I-IV • I kombination med nerv-/kärlskada och/eller huddefekt på alla nivåer eller vid misstanke om kombinerad skada • Rekonstruktion på alla nivåer

Sträcksenskador

• Av särskild svårighetsgrad (exv PIP-ledsnivå, kombination med huddefekt och frakturer) • Multipla extensorsenskador och vid skada på flera nivåer • Rekonstruktion på alla nivåer

Skelett/ leder

Multipla dislocerade frakturer • Svårbehandlade intraartikulära frakturer och öppna frakturer av särskild svårighetsgrad (flerfragment, substansdefekt) • Karpala ligamentskador/luxationer • Rekonstruktiv skelett- och ledkirurgi • Artroplastik eller artrodes i carpus, radiocarpalled och DRU-led

Hud

ORTOPED- OCH KIRURGKLINIK

• Större defekter • Mindre defekter med lambåbehov • Djupa handbrännskador (rikssjukvård Uppsala och Linköping)

Reumatoid artrit

• Isolerad digitalnervskada finger (med mikrokirurgisk teknik) • Okomplicerade nervkompressioner (CTS och cubitaltunnelsyndrom)

• Omfattande volara tenosynovektomier • Knapphåls- och svanhalsdeformiteter • Synovektomi leder • Stora grepprekonstruktioner inklusive artroplastiker

Böjsenskador

Omfattande handskadora – Amputationer

Nerver

• Isolerad böjsenskada i handledsnivå och proximalt därom

Skelett/leder

• Isolerade metakarpal-/falangfrakturer • Ligamentskada tumme • Fingerledsartrodeser • Mjukdelsartroplastik tumbas • Okomplicerade korrektionsosteotomier på radius

Hud

• Begränsade defekter • Enklare ärrkorrektioner

Reumatoid artrit

• Okomplicerade volara tenosynovektomier • Dorsala tenosynovektomier • Artrodeser i MCP och IP-leder

Infektioner

• Purulenta tendovaginiter • Purulenta artriter

Dupuytrens kontraktur

• Okomplicerade fall i enstaka fingrar

Tumörer

• Ledganglion • Senskideganglion • Pyogena granulom • Mucösa cystor • Benigna mindre tumörer

• Omfattande handskador med kombinerade skador på senor, nerver, skelett och hud • Vid totala eller subtotala amputationer kan i gynnsamma fall replantation/revaskularisering utföras. Detta ingrepp sker med mikrokirurgisk teknik och kräver utöver det tekniska i alla avseenden specialistklinikens resurser. Vid dessa skador bör omedelbar kontakt tagas med specialistkliniken för diskussion beträffande indikation för mikrokirurgi samt transportsätt.

Högtrycksinjektioner

• Denna typ av skada medför i allmänhet så omfattande mjukdelskomplikationer att de akut bör remitteras till specialistenheten.

Infektioner

• Oklara och/eller svårbehandlade infektioner i mjuk/hård vävnad • Kroniska infektioner

Du puytrens kontraktur

• Komplicerade fall med kontraktur i PIP-led • Multipla fingrar engagerade • Recidiv

Tumörer

• Maligna tumörer • Jättecellstumör • Oklara tumörer • Vaskulära anomalier • Nervtumörer

Handmissbildningar

• Handmissbildningar ska remitteras till specialistenheten. Undantag kan t ex vara ett löst hängande extrafinger på smal stjälk.

Ortopediskt Magasin 1/2020 33

Ortopediveckan i Östersund Vi närmar oss årets Ortopedivecka som denna gång arrangeras i Östersund 24-28 augusti! Vi bjuder på ett intressant vetenskapligt program med fokus på våra två huvudspår ”Ortopediskt trauma” respektive ”Proteskomplikationer”.

V

eckan präglas också av en utbildningssatsning där merparten av kurser/ workshops riktas mot ST-läkarna. Allt detta har vi kryddat med ett socialt program som inramas av vår vackra stadsnära natur och fjällen.

Här följer ett urval av veckans programpunkter. Varmt välkommen att redan nu anmäla dig till Ortopediveckan 2020 i Östersund på www.ortopedi.se under fliken Ortopediveckan och Ortopediveckan Östersund.

r! la m e d ie ia c o s i s F ö lj o s å Instan.2020" p

cka nd" rtopedive 0 Östersu Vi heter "o rtopediveckan 202 "O gram och be.

Tu u o Y å p

MED ANLEDNING AV COVID-19 Vi ser alla den snabba utveckling som sker gällande COVID-19.

Organisatörerna av Ortopediveckan 2020 vill med detta brev framföra att vi noggrant bevakar händelseutvecklingen och kommer att följa och utgå från de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten ger. En pandemi oavsett grad kommer att sätta sjukvården på prov och begränsa möjligheten till deltagande i icke kliniska evenemang. Mycket kan hända och vår förhoppning är att de insatser som nu genomförs i syfte att bromsa smittan ger önskad effekt och att Ortopediveckan ska kunna genomföras som planerat.

Situationen vi befinner oss i är unik och deltagarnas säkerhet och hälsa är högsta prioritet. Alternativa lösningar kring årsmötets genomförande övervägs och utvecklingen och eventuella nya rekommendationer kommer att följas. Vi återkommer med ny information så snart vi vet mer.

Organisatörerna av Ortopediveckan 2020 Birgitta Ekstrand, Ordförande SOF Lars Holgén, Verksamhetschef Östersund

Ur måndagens program

ORTOPEDISKA KURSER Under eftermiddagen sätter också kursverksamheten igång. Merparten av kurserna riktar sig mot ST-läkare och nyblivna specialister men kan även vara av värde för den erfarne specialisten som vill uppdatera sina kunskaper.

För ST-läkarna erbjuds här ett gyllene tillfälle att nå måluppfyllelse i viktiga delmål i specialistutbildningen. Kurs och utvalda symposier under veckan renderar i intyg avseende helt eller del av delmål. Missa inte denna chans.

ORTOPEDEXAMEN Under måndagen går traditionsenligt den praktiska delen av ortopedexamen. Examinanderna får visa sina kliniska färdigheter på patienter remitterade till Ortopedkliniken.

Helt traditionsenligt kommer vi att hålla den muntliga och praktiska delen av Ortopedexamen under måndagen.

Ortopedspecialister eller ST-läkare oftast i slutskedet av sin ST, som genomgått och klarat den skriftliga delen av examen i mars eller under de senaste fem åren, erbjuds då att testa sina kliniska färdigheter och sitt patientbemötande.

Den här dagen brukar innebära att examinanderna delas in i ett par eller fler grupper där man träffar två ”riktiga patienter”, som accepterat att vara examinationspatienter, och genomgår ett moment där klinisk status testas samt ett praktiskt prov av något slag.

Detta upplägg har använts de senaste fyra åren och bland annat har man fått visa upp kunskaper i gipsteknik, knäartroskopi, röntgenbildstolkning, ländryggstatus, axelstatus, med mera. På eftermiddagen hålls ett seminarium i examinatorgruppen där man diskuterar igenom alla examinander och deras prestationer. Examinanderna bedöms enligt ett särskilt protokoll. Efter detta seminarium delges sedan examinanderna resultatet.

För att fira alla lyckliga, certifierade examinander hålls sedan en exklusiv middag på en av stadens bästa restauranger där de ortopeder som genomgått examen har möjlighet att frottera sig med sina examinatorer. Vi satsar på en välorganiserad dag där alla som deltar får möjlighet att visa sina kunskaper och samtidigt utvecklas ytterligare med en magnifik avslutning på kvällen. Varmt välkomna till Ortopedexamens praktiska del och glöm inte att sista anmälan är den 31 maj!

För mer utförlig information, se Svensk Ortopedisk Förenings hemsida.

I utbudet riktat mot ST-läkare och nyblivna specialister erbjuds den populära kursen ”Metabola och cirkulatoriska sjukdomar med ortopediska konsekvenser och amputation” I Sverige genomförs årligen ca 2300 amputationer av nedre extremiteter exkluderat fot och tå. Den helt dominerande orsaken är svårläkta sår på grund av cirkulationssvikt och huvuddelen av patienterna har diabetes. Varje kliniskt verksam ortoped kommer i kontakt med denna relativt stora patientgrupp som ofta kräver ett interprofessionellt omhändertagande. Hur tar vi hand om dessa patienter på ett så bra sätt som möjligt?

Måndag eftermiddag och tisdag förmiddag har vi ett program riktat primärt till ST-läkare och vi är glada att kunna presentera en kompetent uppsättning föreläsare som avhandlar detta och täcker in allt ifrån indikationer, utredning och kirurgisk teknik till postoperativ smärtlindring, mobilisering och protesförsörjning. Även den mindre vanligt förekommande övre extremitetsamputationen kommer att belysas liksom traumatiska amputationer nedre extremitet.

Om man även deltar i Symposiet ”Diabetesfoten” på tisdagens eftermiddag erhålles kursintyg för ST-kurs metabola sjukdomar och amputationskirurgi motsvarande delmål c1, c11 och c12 enligt SOSFS 2015:8.

Ps. Vi rekommenderar även att du går på Lisa Cannadas föreläsning om ”The mangled extremity” även om det inte krävs för kursintyg. ”Grundläggande teori och praktik – Höftartros - höftprotes” är en kurs/workshop som går av stapeln på måndagens eftermiddag med erfaren kursledare. Teori och praktik med en workshop som introducerar deltagarna till en cementerad primär höftartroplastik där de får öva cementering av protes i plastmodell. ”Patientsäkerhet” med Pelle Gustafson återkommer även detta år. Svensk Ortopedisk Förening och Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) anordnar SK-kursen i patientsäkerhet under Ortopediveckan i Östersund. Under kursen kommer ämnet patientsäkerhet att avhandlas brett i form av teori och diskussioner runt faktiska händelser. ST-läkare i ortopedi har företräde, men kursinnehållet är även av intresse för ST-läkare i andra specialiteter och andra professioner som arbetar med patientsäkerhet. Max antal kursdeltagare är 16 stycken. Kursen uppfyller teoretiska delar av delmål a3, a4, och c13 enligt nya föreskrifterna SOSFS 2015:8, eller teoretiska delar av delmål 14, 15, 17 och 20 enligt de gamla föreskrifterna SOSFS 2008:17.” ”Knäartros – knäprotes” med föreläsning och instruktion av erfaren ortoped är en annan kurs/workshop som hålls på måndagens eftermiddag. Det är en kurs med teori och en workshop som introducerar deltagarna till en cementerad primär knäartroplastik där de får öva cementering av protes i plastmodell.

OSTRIX Ostrix bjuder in till studierektormöte på SOF 2020!

I år har vi äntligen ett utökat möte med intressanta föreläsare som kommer ge spännande diskussioner och inspirera oss till visioner för framtiden. Vi börjar starkt på måndag eftermiddag med bl a Kristine Hagelsteen som nyligen disputerat på området kompetens inom kirurgi och på kvällen blir det gemensam aktivitet. På tisdagen redovisar Ostrix styrelse det gångna årets utvecklingsarbete och naturligtvis allmän diskussion om hur vi ska fortsätta vårt viktiga uppdrag. Välkomna!

Ortopediskt Magasin 1/2020 35

Ur tisdagens program På tisdagen fortsätter andra halvlek av kursen ”Patientsäkerhet” samt andra delen av kursen ”metabola och cirkulatoriska sjukdomar”.

Satsningen mot ST-läkare fortsätter med att Nils Hailer håller i en workshop om ”Höftfrakturer och protes” där vi kommer att få tillfälle att fördjupa oss i vilken höftfraktur som ska behandlas med höftproteser med ett därtill hörande praktiskt moment med cementering av höftprotes.

Vidare kommer vi att lära oss mer om radiusfrakturer och vilka sådana som lämpar sig att operera i kursen ”Radiusfraktur – volara plattor” med teori och en genomgång i praktiskt handhavande av denna metod. ”Tibiafrakturer och behandling med märgspik” där vi tillsammans med Anna Ekman och vår egen Simon Östling, får lära oss tips o trix hur man

hanterar proximala, distala och segmentella tibiafrakturer med märgspik. ”Workshop i framfotskirurgi” pågår också under tisdagens förmiddag där vi tittar närmare på hallux valgus, mtp-ledsartrodeser samt teoretisk genomgång av preop-planering och operationsteknik av hammartår, plattfotskirurgi och mellanfotsartrodeser tillsammans med Ilka Kamrad. ”Workshop Läkare – patient relationen” Vi kan även erbjuda en workshop som innebär något helt annat än att operera på plastben. Psykiatrikern Åsa Kadowaki kommer, tillsammans med ortopeden Johan Scheer, att hålla i en workshop där vi får möjlighet att genom rollspel träna på att skilja mellan det medicinska och det relationella.

Hur bygger man upp en konsultation och hur vågar man ta ett medicinskt beslut och stå för det? Denna workshop kommer att ha begränsat antal platser så håll utkik när programmet släpps och se till att anmäla dig!

Komplicerade armbågsfrakturer.

Parallellt med kursverksamheten på förmiddagen samlas verksamhetschefer och professorer för att diskutera gemensamma riktlinjer och verksamhetsproblem. Samtidigt träffas studierektorerna under Ostrix regi. Dessa möten avslutas med att båda grupperna sammanstrålar för en gemensam diskussion.

Ur onsdagens program

HEINZ WINKLER Professor European Hip Society

EPIPHYSEN På onsdagseftermiddag har Epiphysen sin programpunkt.

Dr Winkler är verksam som ortoped i Wien och har en omfattande erfarenhet inom framförallt endoproteskirurgi och protesnära infektioner. Han är bland annat grundare och verksam vid Osteitis Center i Wien, styrelsemedlem och tidigare ordförande i European Bone and Joint Infection Society.

Professor Winkler har utvecklat en metod för revision av infekterade proteser med antibiotikaimpregnerat bentransplantat i ett en-seansförfarande, och har ett flertal publikationer i ämnet. Han har trettio års erfarenhet av användning av massiva allograft, vilket förstås är ett spännande ämne här i Östersund med tanke på vår benbanksverksamhet.

Under onsdagens EHS-symposium kommer Dr Winkler att föreläsa om sina erfarenheter med enstegsutbyte vid PJI, där han använder antibiotikaimpregnerat bengraft i kombination med ocementerad protes. Vi förväntar oss en lärorik och intressant föreläsning. Enstegsutbyte vid infektion förefaller bli vanligare även i Sverige, och om vi kan nå lika bra resultat som vid tvåstegsutbyte finns det stora vinster att göra för denna svårt lidande patientgrupp.

Professor Winkler är också initiativtagare och medgrundare av EATB (European Association of Tissue Banks) där han också varit generalsekreterare, och har en gedigen bakgrund inom uppbyggnaden av den europeiska verksamheten för celloch vävnadstransplantation och då i synnerhet muskuloskeletal vävnad. Dr Winkler kommer att föreläsa om sina erfarenheter med massiva allograft vid en session på onsdag eftermiddag.

36 Ortopediskt Magasin 1/2020

I år innehåller programmet bland annat en inspirationsföreläsning kring hur det kan vara att arbeta som ortoped för läkare utan gränser.

På onsdagskvällen är samtliga STläkare inbjudna till Epiphysens årsmöte med efterföljande middag, en trevlig sammankomst då man har möjlighet att diskutera ST-frågor och möta STläkare från hela landet.

Anmälan till årsmötet och middagen gör man samtidigt som man anmäler sig till Ortopediveckan. Vi ses där!

DR LISA CANNADA Vi är väldigt glada och stolta över att kunna presentera Dr Lisa Cannada som en av våra internationella gästföreläsare. Dr Cannada arbetar som traumaortoped i Jacksonville, FL, och hennes specialintressen innefattar multitrauma, ”the mangled extremity” och komplexa frakturer.

RIHARD TREBŠE Ass. Prof. M.D., Ph.D. European Hip Society

Dr Trebše är verksam ortoped i staden Valdoltra, Slovenien, där han är ansvarig för ortopediska infektioner. Han har under sin karriär utvecklat samt drivit forskning och arbetat kliniskt inom endoproteskirurgi i allmänhet och protesnära infektioner i synnerhet.

Han har satt Slovenien på kartan och är delegat i EFORT, EHS och sedan 2019 nyvald president för EBJIS European Bone and Joint Infections Society.

Hans viktigaste forskning rör diagnostik och behandling av protesnära infektioner men han är också involverad i forskning kring tribologi, protesöverlevnad och utveckling av implantat för revisionskirurgi.

Ovan är ett litet axplock och förklaring till hans stora kunskap inom ämnet protesnära infektioner, men vad som gläder oss än mer är att han är en erkänt skicklig föreläsare och pedagog som med säkerhet kommer att ge oss nya och intressanta kunskaper.

Dr. Trebše kommer under onsdagens program prata om tvåstegsförfarande.

Detta är den i Sverige vanligast använda tekniken vid revision av infekterad protes och många anser att tvåstegsförfarande är gyllene standard, trots konkurrens från det alltmer populära enstegsförfarandet.

Därför är hon en självklar föreläsare på vårt symposium på onsdag förmiddag som handlar just om den multiskadade patienten. Där kommer hon tillsammans med de svenska traumaortopederna Anders Enocson och Charlotta Thur dela med sig av sin stora erfarenhet och expertis. Missa inte det!

Dr Cannada är också väldigt engagerad i utbildning och mentorskap och har varit med och grundat ”the Young Practitioners Forum” som stöttar yngre läkare i deras professionella utveckling och karriär. Utöver detta har Dr Cannada även varit president för ” Ruth Jackson Orthopaedic Society”, ett nätverk för kvinnliga ortopeder och har skrivit flera utgåvor av RJOS “Guide for Women in Orthopaedic Surgery”. Vi är därför mycket glada över att Dr Cannada även kommer att medverka i vårt symposium om kvinnliga ortopeder torsdag eftermiddag 16.00-17.00.

Utöver detta kommer Dr Cannada även att medverka på ett symposium om höftfrakturer hos unga samt låta oss ta del av hennes pågående forskning på diafysära humerusfrakturer och distala femurfrakturer. Hon kommer också att få tillfälle att dela med sig av sin syn på suprapatellär approach vid märgspikning av tibia.

PROFESSOR DAVID RING Det är med stolthet som vi välkomnar professor David Ring till Östersund och Ortopediveckan 2020. Prof Ring är en etablerad handkirurg och ortoped och är just nu verksam som vice dekan och professor vid ”Dell Medical School” Austin, USA. Han är internationellt erkänd för sin expertis inom övre extremitetstrauma med ett särskilt fokus på traumatiska armbågsskador och dess komplikationer.

Vi har därför bjudit in honom till ett symposium som kommer att avhandla just armbågsskador där han ska dela med sig av sin syn på coronoidfrakturer, distala humerusfrakturer, terrible triad och även luxationer och ligamentskador. Olle Wolf från Uppsala kommer att berätta om armbågsprotes som behandlingsalternativ. Johan Scheer, övre extremitetskirurg i Linköping, kommer att moderera denna session som äger rum under onsdag eftermiddag 13.00-14.15.

Prof Ring har fler än 450 publicerade artiklar och många av dessa avhandlar, utöver ortopedi och handkirurgi, även den psykologiska aspekten på trauma, och vilka faktorer som är med och bidrar till det postoperativa resultatet. Vi får höra honom föreläsa om detta högaktuella ämne torsdag eftermiddag 13.00-14.00. Han kommer vid samma tillfälle även att belysa ämnet ”ortopedi och opioider” som de sista åren blivit alltmer uppmärksammat.

Han deltar även i ett symposium där vi diskuterar behandlingen av distala radiusfrakturer. Här kommer Cecilia Mellstrand Navarro att redovisa arbetet med det nationella vårdprogrammet (Nationella Arbetsgruppen för handledsfraktur) och prof Ring kommer att ge sin (amerikanska) syn på behandlingsalternativen. Dr Magnus Tägil från Lund/Malmö kommer att berätta om hur han brinner för att även de äldre patienterna ska få en så bra behandling som möjligt. Huruvida vi nu äntligen kommer att få svaret på hur de distala radiusfrakturerna ska behandlas kan du ta reda på onsdag eftermiddag 15.30-17.00.

Ortopediskt Magasin 1/2020 37

Ur torsdagens program

BENBANKEN I ÖSTERSUND Benbanken vid Östersunds sjukhus startades 1988 utifrån behovet att ha tillgång till ben för att kunna utföra bentransplantationer i samband med protesrevisioner.

Jämtlands län har hög förekomst av både artros och osteoporosfrakturer, och kombinationen har medfört att vi också har en hög förekomst av protesnära frakturer, vilka i likhet med osteoporos och proteslossning kan utgöra riktiga utmaningar att åtgärda. När vi fick godkännande som vävnadsinrättning (VI) enligt de nya EU-direktiven öppnades möjligheten att tillvarata inte enbart höftkulor från levande donatorer, utan även att tillvarata rörben och senor från avlidna.

Dessa kan bland annat användas som ”strut graft,” dvs sågade benplattor som förstärkning på utsatta partier. Senor kan användas för svåra revisions- och rekonstruktionsfall.

I anslutning till torsdagens session om användning av senallograft kommer vi att kort presentera vilka sen- och benkomponenter som Vävnadsinrättningen i Östersund har möjlighet att leverera. Volker Otten från Umeå kommer sedan att berätta om sina erfarenheter med strukturella bengraft, och vi får veta mer om hur de kan användas och om det verkligen fungerar.

Välkommen till en höggradigt intressant session som tar upp tekniker som ännu inte är så vanliga i Sverige, men som kanske kan ge oss ytterligare några verktyg i vår verktygslåda för att klara av svåra ortopediska utmaningar!

38 Ortopediskt Magasin 1/2020

SOCIALA PROGRAMMET UNDER ORTOPEDIVECKAN Det sociala programmet erbjuder mat, dryck samt fysiska aktiviteter med anknytning till Östersund.

Aktiviteterna kommer att vara spridda fördelat över stadskärnan, nationella skidskyttearenan och gamla flygflottiljen F4 som omvandlats till hotell och kongresscenter, Frösö Park. De flesta programpunkter är lokaliserade i detta område.

Traditionsenligt startar det sociala programmet på tisdagseftermiddagen klockan 17 med en välkomstceremoni i utställningen. Samtidigt sker målgång för Ortopedmilen som i år har historiens vackraste sträckning. Senare beger vi oss över gatan till Frösö Park hotell för ”Get together” med underhållning.

Banketten återgår i år till att äga rum torsdag kväll för att avsluta det sociala programmet på ett formidabelt sätt med en hejdundrande final.

Däremellan finns en kväll med valbara aktiviteter utifrån intresse och träffsäkerhet. Det finns möjlighet att prova på ”springskytte”, eller skidskytte om vädret tillåter, på vår nationalarena. Upplev spänningen och pulsökningen så som våra skidskyttar. Om man inte vill springa innan maten kan man i stället välja en ”matvandring” i lugnare tempo, som också ger en god möjlighet att lära känna Östersunds innerstad. Övriga aktiviteter under veckan kan innefatta ett besök på Nationalmuseum på Jamtli eller en golfrunda på en av Sveriges vackraste golfbanor. Det finns möjlighet till mountainbikecykling på SM-banan, terränglöpning eller hinderbana i anslutning till Frösö Park hotell.

Ortopediskt Magasin 1/2020 39

Till minne av En av svensk ortopedis portalfigurer, professor Sven Olerud, har gått ur tiden vid en ålder av 96 år. Närmast sörjande är barnen Petra, Per, Claes och Björn med familjer.

S

ven hade en lång och framgångsrik klinisk och vetenskaplig karriär som ortoped och frakturkirurg bakom sig. Sven studerade medicin i Uppsala där han blev medicine licentiat 1949 och disputerade 1953.

Han arbetade sedan under några år som underläkare i Örebro och Uppsala varefter han 1963 blev biträdande överläkare på Akademiska sjukhuset. Under åren 1973 till 1975 var han sedan professor i kirurgi i Bergen. 1975 blev Sven professor i ortopedi vid Karolinska institutet men flyttade 1980 tillbaka till Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset där han sedan verkade till sin pensionering som professor i ortopedi.

Professor

Sven Olerud 1923 till 2019

Ortopedin har utvecklats enormt sedan sent 1960-tal och i denna utveckling hade Sven en stor del. Fram till dess ägande sig ortopedin i stor utsträckning åt att handlägga medfödda eller kroniska sjukdomar i rörelseapparaten.

Frakturkirurgin sköttes i stor utsträckning av allmänkirurger.

Men från 1970-talets början togs frakturerna över till ortopedin och det infördes nya sätt att operera frakturer och att ersätta förslitna leder. Just inom utvecklingen av den moderna frakturkirurgin i Sverige var Sven drivande. Från att enbart behandla patienter med gips och vila gick man till att laga frakturer med spikar, skruvar och plattor, detta ledde till att patienterna snabbare kunde komma upp och gå och använda sina skadade kroppsdelar vilket gav enorma vinster avseende återkomsten av funktion!

Svens intresse för biomekanik och utvecklingen av nya implantat var av stor betydelse när det kom till att införa dessa

Professor

Lars Weidenhielm Professor Lars Weidenhielm har hastigt avlidit efter en kort tids sjukdom. Det är med stor sorg som vi mottagit beskedet om hans bortgång och vi sänder våra varma tankar till hans familj.

L

ars Weidenhielm avlade läkarexamen vid Karolinska Institutet 1978 och disputerade 1992 på en avhandling om biomekaniken efter knäledskirurgi.

Från 1981-1997 arbetade han vid avdelningarna för ortopedi, kirurgi och handkirurgi vid S:t Görans sjukhus. Under 1993 initierade han ett forskningssamarbete med Dr M Mikhail i Toledo, Ohio, USA, och år 2000 var han gästprofessor vid Medical College of Ohio. År 1998 tillträdde han som lektor och överläkare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. Den 1 april 2005 utnämndes han till professor i ortopedi. Lars lyckades förena kliniskt arbete med forskning och undervisning på ett sätt som är få förunnat i dagens högspecialiserade sjukvård. Han var en skicklig kliniker med protesersättningar av höft- och knäled som specialitet. Lars Weidenhielm forskade på hur man kan upptäckta små rörelser mellan ledproteser och omgivande benvävnad, och att på ett exakt sätt kunna avgöra om en patient drabbats av proteslossning är fortsatt av oerhört stor betydelse inom ortopedin. Metodiken utvecklades sedan vidare för att användas även på ryggimplantat.

Förutom forskning och kliniskt arbete var Lars en mycket uppskattad lärare för sjukgymnaststudenter, läkarstudenter och 40 Ortopediskt Magasin 1/2020

1952 till 2020

Foto: Privat

framsteg inom svensk ortopedi. Han hade ett nära och personligt samarbete med den internationella ortopedins företrädare, i synnerhet med grundarna för den numera smått ikoniska ”Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – AO” som var motorn i den moderna frakturkirurgins utveckling i världen.

Sven hade en fantastisk förmåga att inse de nya möjligheterna och utvecklade egna kreativa lösningar. Detta innebar att han blev en internationell storhet inom frakturkirurgin och utvecklade personliga relationer till världens ledande frakturkirurger. Sven hade ofta kreativa lösningar på svåra kirurgiska problem vilket bland annat yttrade sig i utvecklingen av flera olika kirurgiska instrument, implantat och ett flertal patent. Förutom inom frakturkirurgin skedde Svens främsta insatser inom det ryggkirurgiska området där han också var en föregångare.

Efter pensioneringen har Sven fortsatt med utvecklingen av olika ortopediska implantat, särskilt inom halsryggskirurgin, men även andra uppfinningar. Han kommer både i Uppsala och bland Sveriges ortopeder att hågkommen som en katalysator för moderniseringen och utvecklingen av svensk ortopedi.

Nils Hailer Per Berg Stergios Lazarinis Olle Nilsson

blivande specialistläkare och specialister inom ortopedi. Tillsammans med kollegor anordnade han över 50 kurser, ffa. med inriktning på proteskirurgi. Med sitt engagemang, sin kunskap och humor skapade han ett undervisningsklimat som gjorde kurserna mycket eftersökta.

Egenskapen att förena klinik, forskning och undervisning gjorde honom till en viktig representant för svensk ortopedi då han alltid strävade efter en hög akademisk nivå.

Lars läkargärning sträckte sig även långt utanför ortopedin. Han arbetade under en tid i Nepal under mycket enkla förhållanden och bidrog till både utbildning och utveckling. Med sitt klara intellekt och sin vänliga framtoning löste han enkelt alla kliniska och akademiska problem. Lars var en varm person som inte bara älskade sitt arbete och sin familj, han brann även för seglingen och skärgårdslivet. Många av hans vänner minns trivsamma gemensamma stunder på en brygga vid Blidösund eller under fyllda segel på väg mot horisonten. I stunder av svårigheter var Lars alltid ett stort stöd, och han delade generöst med sig av sina erfarenheter med stor integritet och visdom. Vi kommer att sakna honom enormt.

Paul Ackermann Li Felländer-Tsai Nils Hailer Andre Stark Per Wretenberg

1975 till 2019

Daniel Bring

Foto: Rickard Kihlström

Daniel Bring, Vaxholm, har efter en tids allvarlig sjukdom avlidit i en ålder av 44 år. Våra tankar går till makan Anna, barnen Isak och Emma samt till Daniels föräldrar Inge och Ann-Mari.

D

aniel var en hemmafixare med ständiga projekt på gång. Han älskade verkligen att pyssla i sitt hem och med sina växter. Han var mäkta stolt över anorna på sin vinranka och hans trädäck var byggt med samma precision som en vardagsrumsmöbel. Han trivdes med att ta med familjen på mysiga båtutflykter och solsemestrar utomlands.

Daniel har alltid varit intresserad av träning, varför han påbörjade sin forskargärning på fysiologen på Karolinska Institutet och publicerade sin första artikel om rymdresandets effekter på muskelsammansättning. Därefter bytte Daniel forskargrupp till den Idrottsmedicinska enheten vid Karolinska Institutet, där han blev oerhört uppskattad. Här fortsatte han sin forskning kring effekterna av träning. Daniel utnyttjade i forskningen sin känsla för noggrannhet med detaljer. Daniel kunde påvisa de skadliga effekter som immobilisering medförde och klargjorde de underliggande mekanismerna. Han bevisade att fysisk aktivitet och träning kan anpassa nervcellernas förmåga att reagera på signalsubstanser och stimulera läkningsprocessen efter skada. Daniel försvarade väl sin högkvalitativa avhandling om neuropeptider 2009.

Daniel spenderade även viss tid vid University of Calgary vilket ledde till ett fint och långvarigt samarbete.

Parallellt med sin forskning utbildade sig Daniel till att bli ortoped på Karolinska Universitetssjukhuset. Han blev snabbt mycket uppskattad både bland all personal och av sina kollegor. Daniel blev så småningom chef för ST-läkarna och hade ansvaret för deras utbildning. Han ledde engagerat underläkarna på kliniken och hade även ett innerligt intresse för att bedriva utbildningsfrågor vid simulatorcentrum (CAMST).

Daniels hjärtliga utstrålning, lojalitet och samarbetsförmåga gav näring till den särpräglade och fina gemenskap och kultur som återfinns på ortopeden Karolinska.

Daniel var alltid vänlig, öppen, ärlig och mycket pålitlig. Han hade lätt till ett skratt och blev snabbt väl integrerad i respektive grupp.

Vi minns Daniel som en varm och generös människa med en mångsidig begåvning.

Daniel var underbar kollega och vän, omtänksam och omtyckt av alla. Daniel har förgyllt vår tillvaro. Saknaden efter Daniel är stor.

Paul Ackermann Per Renström Henrik Lundblad Karl-Åke Jansson Li Felländer-Tsai Ortopediskt Magasin 1/2020 41

SOF

Förändrat medlemskap i SLS Svenska Läkaresällskapet (SLS) är en professionell organisation för alla Sveriges läkare, politiskt och fackligt obunden, med ca 10 000 medlemmar. SLS verkar för den medicinska utbildningen och forskningen och driver frågor om medicinsk etik och kvalitet. SLS är, tillsammans med vårt fackförbund, SLF, en viktig remissinstans och deltar i statliga utredningar inom vårdfrågor.

S

vensk Ortopedisk Förening (SOF) är idag en s.k. vetenskaplig sektion inom SLS, tillsammans med 66 andra sektioner. Detta innebär att vi är röstberättigade med en röst i SLS fullmäktigeförsamling.

Alla läkare kan ansöka om individuellt medlemskap i SLS, vilket f.n. kostar 700 kr per år och ger rätt att söka bl. a. forskningsmedel och bidrag ur välgörenhetsfonder. Man kan även delta i olika utbildningar som Sällskapet arrangerar.

Tidigare var det t.ex. SLS som arrangerade Riksstämman.

SLS har en stor, vacker byggnad i centrala Stockholm, där man bl. a. kan lyssna till olika föredrag, hyra konferenslokaler eller deras festvåning, även för privata arrangemang.

SLS har inlett en process för att ändra medlemsstrukturen och beslutade i maj 2019 att inrätta en ny medlemskategori – medlemsförening. Man önskar uppgradera sektionerna till att bli medlemsföreningar.

”En medlemsförening ansluts med hela sitt medlemsantal och utövar inflytande i organisationen samt betalar avgift till SLS i relation till antalet läkarmedlemmar i föreningen. Samtliga medlemmar i föreningen blir fören42 Ortopediskt Magasin 1/2020

ingsanknutna medlemmar i SLS med individuella förmåner.” ”Genom att bli medlemsförening stärker sektionerna interndemokratin i SLS och bidrar till en solidarisk finansiering av SLS verksamhet. SLS får en starkare röst som den samlande vetenskapliga professionsorganisationen för läkare i Sverige.”

Citat ur informationen från SLS För SOF skulle ett byte från att vara sektion till att bli medlemsförening innebära ett större inflytande över SLS arbete, eftersom vårt mandat i SLS fullmäktige skulle baseras på antalet SOF-medlemmar och inte på antalet individuella medlemmar, som idag.

För SOF-medlemmarna innebär det att vi alla kan delta i SLS programverksamhet till kraftigt reducerat pris. Vi kan nyttja rum och bibliotek i SLS byggnad och söka forskningsmedel.

För dem som redan idag är medlemmar i SLS innebär det att man slipper avgiften på 700 kr. SOF skulle istället betala en schablonavgift på 140 kr per medlem, en avgift som för närvarande ryms i föreningens budget, utan höjning av vår medlemsavgift.

En övergång till medlemsförening kräver vissa ändringar i SOF:s stadgar och måste alltså beslutas på ordinarie

årsmöte. Därför kommer denna fråga att tas upp på årsmötet under Ortopediveckan i Östersund i augusti, för allmän omröstning, i god demokratisk ordning.

SOF:s styrelse ser SLS som en viktig röst i den offentliga debatten. Vår bedömning är att gå in som medlemsförening i SLS under givna förutsättningar, ger oss bäst förutsättningar att göra den ortopediska rösten hörd i dessa sammanhang.

Om vi beslutar att inte övergå till att bli medlemsförening, kvarstår vi som sektion, men kommer ändå behöva göra vissa ändringar av stadgarna enligt GDPR-regler. Föreningen betalar då en medlemsavgift till SLS à 2000 kr per år och den som vill fortsätta vara individuell medlem betalar själv sina 700 kr per år.

Anna Apelqvist Skattmästare SOF

9 1 0 2 g n i l d n a h v Årets a

Nya SOFmedlemmar Stathis Nedos, Västerås Ida Uhr, Alingsås William de Vries, Södertälje Max Jönsson, Malmö Johannes Eriksson, Jönköping Johanna Nilsson, Alingsås Lana Elen Alisson, Helsingborg Linn Augustinsson, Växjö Mais Tahir, Malmö Axel Lifvergren, Stockholm Ina Englund Flodström, Örebro Jenny Wingstrand, Ystad Stefan Gudmundsson, Mölndal Hendrik Pakosta, Hässleholm Alejandro Marcano, Stockholm Niclas Dahlström, Malmö Leif Larsson, Saltsjö-Boo Michael Vancea, Sundsvall Martin Östholm, Örebro Erik Dahlin, Växjö Christopher Alexandersson Padwick, Hudiksvall Martin Zamocky, Lund Sofie Alerskans, Malmö Mona Mili, Sundsvall

Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2019. Stipendiebeloppet är maximalt 30.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress.

Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Maziar Mohaddes, Askims Kyrkväg 51, 436 42 Askim). Skicka även avhandlingen som digital pdf till maziar.mohaddes@gmail.com Dessutom skickas en kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 3500 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation senast i Ortopediskt Magasin nummer 2, 2020, till SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se.

För att att din sammanfattning ska komma med i OM nr 2 måste materialet inkomma senast den 10 maj.

Följande kriterier gäller för beslut: •

Sökande ska vara medlem i SOF.

•

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter att avhandlingen försvarades.

•

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin.

•

Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

•

Beslut kan inte överklagas.

•

Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

•

Stipendiet är personligt.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Ortopediskt Magasin 1/2020 43

SOIF

Det behövs fler av oss Det har under några års tid varit brist på ortopedingenjörer, behovet i Sverige, Norge och Danmark har och är alltså större än tillgången på anställningsbara ortopedingenjörer.

D

etta får såklart negativa konsekvenser för företagen inom branschen och landstingens ortopedtekniska avdelningar, men också indirekt för oss som yrkesgrupp.

Många ortopedingenjörer vittnar om en hög arbetsbelastning och en överlag stressig arbetssituation då det ofta saknas någon ingenjör på varje arbetsplats och man tvingas pressa tidböckerna allt hårdare, och trots det växer köerna.

Som en åtgärd har hälsohögskolan utökat antal OI-platser de senaste åren samt från i år fått godkänt att starta upp YH-utbildningen ”Fotortist” som kommer att avlasta ortopedingenjörens kompetens inom sko, inlägg och delvis AFO-området. Ett välkommet initiativ som på sikt kommer innebära en mer hanterbar arbetssituation och att OI kommer kunna öka fokusen på tyngre protes och ortos. Nedan kan ni läsa mer om den nya utbildningen till Fotortist.

Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ordförande SOIF

Fotortist

Bild 1. Anatomiska förutsättningar.

Proteser för För den delhandsamputerade patienten är återskapande av greppfunktion en central fråga. Ortopedtekniskt innebär detta ofta en utmaning, i synnerhet där förutsättningen är total avsaknad av fingrar eller mycket korta fingerfalanger.

I

dag har ortopedtekniken nya möjligheter och kan erbjuda elektriskt styrda delhandsproteser som ofta ger den bästa lösningen. Med denna applikation kan patienten återfå de flesta av de 33 grepp som ingår i normalt greppmönster.1 Det funktionella resultatet överstiger vida andra tillgängliga lösningar som kroppsdrivna2 eller passiva handproteser kan ge.

En utbildning till ett nytt yrke inom den ortopedtekniska sfären har sett världens ljus. Ortopedtekniska Branschrådet och Hälsohögskolan i Jönköping har tagit fram utbildningen för att svara upp mot den brist som finns gällande välutbildade patienthandläggare inom området fot/sko.

Ett av de tillgängliga alternativen för elektriska delhandsproteser är I-digit från Össur Touch Bionics. Det är ett system med individuellt motoriserade fingrar som kan byggas ihop för att passa olika anatomiska avsaknader. I-digit är i stora delar en modulariserad version av I-limb quantum. Ett stort antal grepp kan enkelt förprogrameras via en app. Fingrar fästs på en ram (frame) som förankras i hylsdelen, styrelektronik och batteripack är placerade proximalt om handleden.

Utbildningen är skapad utifrån en målbild av en ortopedteknisk representant i ett diabetesfotteam som bidrar med sin specialistkunskap och hanterar hela den efterföljande ortopedtekniska behandlingen, dvs allt från sårbehandlingsortoser på ankel-/fotnivå till olika typer av inlägg och skor.

Styrningen av fingrarna kontrolleras med EMG-signaler från handens muskulatur. Det är också möjligt att styra handen genom FSR reglage i de fall där förutsättningarna för god signalstyrka till styrelektroderna är suboptimala.

Fotortistutbildningen ligger inom Yrkeshögskolan, men har en akademisk nivå med vetenskaplig förankring som motsvarar kandidatutbildningarna. Utbildningen går på helfart i de nu två beviljade omgångarna och ges till största delen på distans. Dvs att en student som kommer från t.ex. Stockholm skulle kunna göra all sina praktik (LIA) där och sköta de teoretiska studierna på distans och bara komma till Jönköping vid 5 tillfällen under utbildningstiden.

Innehållet i utbildningen sträcker sig från allmänna ämnen som anatomi, biomekanik och rehabilitering till tillämpade kunskaper för ortopedteknisk behandling med morderna metoder och avslutas med ett examensarbete inom området. Målet är att fotortist ska vara den yrkesgrupp som har störst kunnande runt fötter och behandling av dess ortopedtekniska problem.

44 Ortopediskt Magasin 1/2020

I-digit har också en ”motion control” funktion via en kinetiksensor. Patienten ger en speciell signal till systemet. Då öppnas ett ”tidsfönster”, och beroende på om patienten för protesen framåt, bakåt, vänster eller höger får hen tillgång till ett av fyra förinställda grepp. Exempelvis snabb åtkomst till sträckt pekfinger när patienten ska trycka på en knapp.

En förutsättning för en lyckad applikation är att tillverka en testprotes. Testprotesen tillverkas med en inre hylsa i HTV/ HCR silikon samt ett yttre lager med termoplast, båda görs transparenta.

NYCKELFAKTORERNA FÖR ATT NÅ FRAMGÅNG Elektrodplacering Stängningselektroderna placeras om möjligt längs hypotenarmuskulaturen, lateralt på lillfingersidan. Detta ger ett

REFERENSER 1. Thomas Feix, Javier Romero, Heinz-Bodo Schmiedmayer, Aaron M. Dollar, and Danica Kragic. The GRASP Taxonomy of Human Grasp Types. IEEE TRANSACTIONS ON HUMAN-MACHINE SYSTEMS. February, 2016, Vol. 46, 1.

2. K. Baun, M. Lang, T. Ryan, N. Kearns.

Case Comparison of Electric Digits and 3D Printed Body Powered Hand Prosthesis. Journal of hand therapy.

2018, Vol. 31, 1.

Bild 2. Testprotes under provning.

delhandsamputation intiutivt greppmönster för stängning. Öppningselektroderna placeras dorsalt mellan metakarpalben 2-3. Placering av öppningselektroden bestäms till viss del för att undvika överhörning från tummens muskelaktivitet då denna är involverad de flesta grepp.

Fingrarnas placering I de fall där tummen finns kvar så behöver stor nogrannhet läggas på att placera pekfingret rätt i förhållande till den kvarvarande tummen. Detta för att patienten ska kunna greppa med pincettgrepp. Övriga fingrar placeras för att få en så korrekt anatomisk positionering som möjligt.

monterade är tillverkad i kolfiber vilket ger låg vikt och hög stabiltet, dock är den elektriskt ledande och måste avisoleras då detta kan ge upphov till interferens i förhållande till elektroderna.

Innan denna intervention så hade patienten endast ett nedsatt grepp mellan tumme och handlov, efter detta har han möjlighet till ett stort antal grepp (bild 3, 4). Patienten får individuell träning av specialiserad arbetsterapeut på armprotesmottagningen i samband med protesförskrivning och följs upp av arbetsterapeut och ortopedingenjör.

Passform För att förvissa sig om god kontroll av styrningen är det viktigt att hylsan har en stabil förankring kring handen även vid yttre påverkanskrafter t ex. lyft och drag. Målsättningen bör vara att skapa en hylsa som har en stabilt suspension men ändå inte ger tryck.

Design En applikation av den här typen har ett visst inslag av designtänk. Att kunna jämka ihop utseende med funktion är en viktig del. Det kompliceras ytterligare med tanke på den marknadsföring som dessa typer av produkter får på internet, via Youtube och liknande kanaler.

I praktiken – ett patientfall Man med en traumatisk delhandsamputation. Patienten har förlorat dig 2-5 proximalt MCP-leden och är amputerad genom DIP dig 1 (bild 2). Hans mål är varit en funktionell protes som kan hjälpa honom i hans vardagsliv, vilket tidigare prov av passiva proteser ej kunnat uppnå. Har exempelvis svårt att hjälpa sina barn med av/påklädning och har ej kunnat äta med två bestick. Patienten tog självständigt kontakt med ortopedtekniska avdelningen efter att ha läst på internet om elektriska delhandsproteser. Frågeställningen var om vi kan få fram en lösning som mötte hans mål om hjälp i vardagslivet. Målsättningen förankrades i en teambedömning som gjordes på armprotesmottagningen med läkare och specialiserad arbetsterapeut tillsammans med patient och ortopedingenjör och en remiss utfärdades.

Protesens inre hylsa tillverkas av silikon och är utrustad med dragkedja för enkel av/påtagning. Silikonhylsan är på insidan försedd med avledningytor som leder EMG-signalerna till protesens styrelektronik. Yttre hylsan där fingrarna sitter

Bild 3 och 4. Färdig protes.

Alexander Bremberg

Leg. Ortopedingenjör TeamOlmed Armprotessektion Ortopediskt Magasin 1/2020 45

Epiphysen Ep ip hy se n i so ci al a m ed ie r

Epiphysens styrelse 2020

Följ och gilla oss gärna på sociala medier där vi försö förmedla lite mat ker nyttiga saker för ST-kollegorna ru om i Sverige. nt Vi heter "epiphyse

n" på både Facebo

LOVISA ANDRÉ ORDFÖRANDE ST-ort: Eksjö År 4 epiphysen-ordforande@ ortopedi.se

MALIN ZIMMERMAN ANSVARIG SOCIALA MEDIER ST-ort: Helsingborg Ansvarig sociala medier År 4 Med dr.

CARL MELLNER UTBILDNINGSANSVARIG / ORTOPEDISKT MAGASIN ST-ort: Mälarsjukhuset Eskilstuna År 4 Med dr. ”Studier om komplikationer och prediktion av dödlighet efter kirurgisk behandling av höftfrakturer”.

MARTIN KEMPKA KASSÖR ST-ort: Karlstad År 5

ADAM LINDFORS UTBILDNINGSANSVARIG ST-ort: Danderyd sjukhus År 4

SARA BRANDT KNUTSSON SEKRETERARE ST-ort: Sahlgrenska universitetssjukhuset År 4

ok och Instagram

HARRY MITCHELL-SHEIKH ORTOPEDIVECKAN ÖSTERSUND ST-ort: Östersunds sjukhus År 4 Forskningsprojekt: Intervertebral disc degeneration and regeneration Using Stem Cells Spine Research Fellowship UCLA 4 years Administratör för Stop Leg Clots Studien vid Östersunds sjukhus.

Epiphysens verksamhetsplan 2020 Epiphysen arbetar för en bättre utbildning av ST-läkare inom ortopedi och främja och utveckla kontakten mellan unga ortopeder.

Långsiktiga mål • Bevaka och säkerställa en god kvalitet i ST-utbildningen • Förbättra den kirurgiska träningen i ST-utbildningen • Arbeta för en bättre handledning av ST-läkare • Verka för en trygg, öppen, respektfull och jämställd ST-utbildning och arbetsmiljö i Sverige • Utveckla kontakterna med våra systerorganisationer i Europa och Norden • Förbättra utbudet och tillgängligheten av kurser och aktivt verka för en bättre nationell samordning 46 Ortopediskt Magasin 1/2020

Kortsiktiga mål Aktivt driva ST-frågor i SOFs styrelse Delta i SOFs utbildningskommitté Fortsätta driva ”Ge kniven vidare” Sprida goda idéer genom t.ex. slipstenen Bevaka utvecklingen i FORTE och EFORT Samarbeta med våra nordiska syskonföreningar under NOF • Utöka samarbetet med OSTRIX • Utveckla den nya hemsidan och kurskalendern • • • • • •

.

Pelles säkerhe tshörna Nationella rekommendationer Prehospital spinal för datortomografi vid rörelsebegränsning trauma vid (DT-trauma) trauma

Prehospital spinal rörelsebegränsning vid trauma

Nationella rekommendationer Säker Traumavård 2019

Nationella rekommendationer 2019

2020

Tre nyheter för bättre och säkrare sjukvård Trauma.indd 1

Det nya decenniet inleds med tre nyheter, som alla kommer att bidra till en bättre och säkrare sjukvård; en handlingsplan för ökad patientsäkerhet, rekommendationer för DT-trauma samt en utvidgning av rekommendationerna för spinal rörelsebegränsning till att också omfatta intrahospitala rutiner.

NATIONELL HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET

Socialstyrelsen överlämnade den 31 januari i år till regeringen landets första Nationella handlingsplan för ökad patientsäkerhet. Det är ett massivt arbete som har gjorts i brett samarbete med i stort sett alla som har något med patientsäkerhet att göra. I arbetet ingår också en internationell utblick, där drygt 10 länders patientsäkerhetsarbete gås igenom. Handlingsplanen, som gäller 2020–2024, riktar sig främst till beslutsfattare i regioner och kommuner, men kan också användas ända ner på individnivå. Fyra grundläggande förutsättningar för säker vård presenteras; engagerad ledning och tydlig styrning, en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens samt patienten som medskapare till säker vård. Dessa förutsättningar måste finnas för att göra det möjligt att arbeta med fem prioriterade fokusområden; ökad kunskap om inträffade vårdskador, tillförlitliga och säkra system och processer, säker vård här och nu, stärkt förmåga till analys, lärande och utveckling och slutligen ökad riskmedvetenhet och beredskap.

2019-03-27 12:56

De fyra grundläggande förutsättningarna och de fem fokusområdena anger vad som krävs för en säker vård. Även om handlingsplanen i första hand riktar sig till beslutsfattare, finns all anledning för den enskilde ortopeden att läsa igenom handlingsplanen och begrunda hur innehållet kan användas i det dagliga arbetet. Handlingsplanen finns att ladda ner från Socialstyrelsens hemsida.

REKOMMENDATIONER FÖR DT-TRAUMA

Efter flera års arbete kan nu Säker Traumavård under våren 2020 presentera rekommendationer för datortomografiundersökning av traumapatienter, DT-trauma. En bred arbetsgrupp, ledd av Hampus Eklöf, radiolog i Uppsala, har tagit fram rekommendationer med två protokoll för vuxna patienter och ett för barn, samt mallar för granskningsrutiner och svar.

Vuxenprotokollen utgörs av ett standardprotokoll, vilket kan köras på alla maskiner, och också ger en mindre stråldos, samt ett mer avancerat protokoll som kräver mer vana av dessa undersökningar, ger högre stråldos, men också mer information. Barnprotokollet är särskilt anpassad för barnets unika anatomi men också skadepanorama, och särskild hänsyn har tagits till stråldosen.

I rekommendationerna finns också exempel på svarsmallar, och en schablon för vilka skador som ska bekräftas eller uteslutas i de olika granskningsstegen.

Ambitionen är att framtida traumapatienter ska undersökas med bättre DT-undersökningar, utsättas för mindre strålning, och att kliniskt relevant information ska finnas tillgänglig snabbare och säkrare.

SPINAL RÖRELSEBEGRÄNSNING

Säker Traumavård lanserade våren 2019 Nationella rekommendationer för prehospital spinal rörelsebegränsning.

Dessa har tagits emot mycket väl av landets prehospitala vård, och i stort sett alla landets regioner använder nu dem och med goda resultat. Samtidigt finns uppgifter om flera incidenter där prehospital personal överlämnat en patient, spinalt rörelsebegränsad enligt rekommendationerna, till traumateam, men blivit ifrågasatta. Detta har lett till att samma arbetsgrupp som tog fram de prehospitala rekommendationerna, ledd av Mattias Wahlborg i Uppsala, nu arbetar med att ta fram rekommendationer för intrahospital och interhospital spinal rörelsebegränsning.

Preliminärt kan dessa vara klara före sommaren 2020. Flera andra organisationer, som SLAO, har nu anpassat sina instruktioner för omhändertagande. Ambitionen är att alla patienter i behov av spinal rörelsebegränsning ska få detta, och att detta utförs korrekt genom hela vårdkedjan, från olycksplats till sekundärtransport.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 1/2020 47

Ur: Acta Orthopaedica ARTIKELN I ACTA: Optimal duration of anticoagulant thromboprophylaxis in total hip arthroplasty: new evidence in 55,540 patients with osteoarthritis from the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) group.

Acta Orthopaedica, 90:4, 298-305

Vilken är den optimala behandlingstiden med trombosprofylax vid total höftartroplastik?

Författare: Alma B Pedersen et al.

1a

1c

1b

Cumulative incidence function of venous thromboembolism (VTE), major bleeding, and mortality within 90 days of total hip arthroplasty.

FAKTARUTA: Hur länge ska THA-patienter ha antikoagulant trombosprofylax?

• 15% av patienterna fick behandling under 1-5 dagar, 31% fick behan dling under 6-15 dagar och 45% fick behandling i mer än 15 dagar.

• Risken att drabbas VTE inom 90 dagar efter THA är cirka 1% oavsett behandlingstid med trombosprofylax.

• Risken för att drabbas av större blöd ningar är cirka 1% och risken för dödsfall är också cirka 1% inom 90 dagar efter THA, oavsett behan dlingstid med trombosprofylax.

• Kortvarig behandling bör påbörjas preoperativt på grund av något ökad risk för död.

Om trombosprofylax inte sätts in är risken för venös trombo-embolism (VTE) efter total höftplastik hög. Eftersom dödligheten efter en symtomatisk VTE är ökad så är farmakologisk trombosprofylax standard till patienter som genomgår total höftproteskirurgi.

Den rekommenderade optimala behandlingstiden har emellertid varit en fråga för debatt i flera år.

Patienterna fick antingen lågmolekylärt heparin, fondaparinux, dabigatran eller rivaroxaban insatt pre- eller postoperativt. Mekanisk trombosprofylax, där det användes, kombinerades med antikoagulant trombosprofylax. Uppgifter om resultat, inklusive VTE, större blödningar och dödsfall samlades in från receptdatabaserna och patientadministrativa register i Danmark och Norge. Dessutom samlade vi in data om viktiga felkällor som komorbiditet och antikoagulationsbehandling före operationen.

två andra utfall, större blödningar och död (figur 1b och 1c).

SYFTE

Vi beräknade kumulativ risk för VTE, större blödningar och dödsfall, samt justerad relativ risk och jämförde patienter som fick kortvarig (1-5 dagar) eller förlängd (> = 15 dagar) behandlingstid med standard (6-14 dagar).

SLUTSATS OCH TOLKNING

Vi undersökte sambandet mellan behandlingstid med trombosprofylax, behandlingens effektivitet (förmågan att förebygga VTE) och behandlingssäkerhet (blödningsrisk) hos patienter som genomgick elektiv THA i Danmark och Norge.

METODER

Med hjälp av data från Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) identifierade vi 55 540 patienter i Danmark och Norge som opererats med THA på grund av primär artros 2008-2013.

Vi kategoriserade behandlingstiden med trombosprofylax som ordinerades av kirurgen i samband med THA som ”kortvarig” (1–5 dagar), ”standard” (6–14 dagar) eller ”förlängd” (≥ 15 dagar), baserat på tillgängliga internationella riktlinjer för trombosprofylax och klinisk praxis i Danmark och Norge.

48 Ortopediskt Magasin 1/2020

RESULTAT

Cirka 15% av patienterna fick kortvarig, 31% fick standard- och 45% fick förlängd trombosprofylax. Inom 90 dagar efter operationen var kumulativa incidenser av VTE 1,1% för patienter som ordinerades kortvarig trombosprofylax och 1,0% för både standard- och utökad behandling (se figur 1a). Efter justering för potentiella felkällor var relativa risken för VTE cirka 1 för kortvarig och utökad behandling jämfört med standardbehandlingen, vilket tyder på att det inte finns samband mellan längden av behandling med trombosprofylax och VTE-risk inom 90 dagar. Liknande resultat observerades för

Stratifiering vid behandlingsstart med trombosprofylax visade emellertid att kortvarig behandling som inleddes postoperativt var förknippad med ökad risk för dödsfall (relativ risk 1.8, konfidensintervall 1.1-3.1). Däremot visade det sig att kortvarig behandling som inleddes preoperativt var förknippad med reducerad risk för dödsfall (relativ risk 0.5, konfidensintervall 0.2-1.2).

Baserat på registerdata från klinisk praxis i Danmark och Norge fann vi ingen övergripande kliniskt relevant skillnad i risken för VTE och blödning kopplad till behandlingstiden med farmakologisk trombosprofylax. Emellertid observerades en högre risk för dödsfall då kort behandling inleddes postoperativt. Dessa resultat kan särskilt vara relevanta i ”fast track”-kirurgi, där man vid kortvarig trombosprofylax bör överväga att påbörja profylaxen preoperativt.

Alma B. Pedersen

MD, PhD, DMSc, professor Department of Clinical Epidemiology Aarhus University Hospital, Danmark

Ur: Acta Orthopaedica

Ny funktion för implantattillverkare

Svenska Höftprotesregistret samlar in data för i stort sett alla höftprotesoperationer som utförs i Sverige. Utöver registerdatabasen med operationsvariabler och patient-rapporterade utfallsmått finns en separat komponentdatabas med information om implantat som används i Sverige. Den här artikeln beskriver en ny funktion som Höftprotesregistret utvecklat för att utvärdera hur de implantat som används i Sverige fungerar.

ARTIKELN I ACTA: The development of an online implant manufacturer application: a knowledge-sharing platform for the Swedish Hip Arthroplasty Register.

Acta Orthopaedica, 90:4, 406-409, DOI: 10.1080/17453674.2019.1608094

Författare: Johanna Vinblad, Daniel Odin, Johan Kärrholm & Ola Rolfson (2019).

Svenska Höftprotesregistret företagsapplikation: • Implantatdata från 1999 • 5 moduler o Volym Revisionsutfall Svenskao Höftprotesregistret företagsapplikation • Implantatdata från 1999 o Implantatöverlevnad • 5 moduler o Volym o Marknadsandelar o Revisionsutfall o Implantatöverlevnad o ODEP o Marknadsandelar

soliditeten medan om data ska användas i regulatoriska syften så är det viktigare med solida data framför att få tillgång till data i ett tidigt skede. Det är därför viktigt att poängtera att denna typ av applikation inte ersätter en fortsatt god dialog mellan register och implantatföretag.

o

ODEP

Figurer

Figur 1 Svenska Höftprotesregistrets företagsapplikation

Figur 2. Modulen Implantatöverlevnad.

G

Figur 2 Modulen Implantatöverlevnad enom att kombinera data från registerdatabasen och komponentdatabasen har höftprotesregistret skapat en webbaserad applikation för att kunna följa utfallet efter höftprotesoperation för olika implantat. Målgruppen för applikationen är implantatindustrin. Genom att ansluta sig till tjänsten får tillverkarna tillgång till fyra moduler där de kan följa hur många implantat som använts, antalet reviderade produkter, implantatöverlevnad och marknadsandelar.

I volymmodulen kan man på artikelnummernivå se hur många implantat som satts in på respektive sjukvårdsenhet inom en vald tidsperiod. Dessa data kan bland annat filtreras på typ av operation (primär/revision) samt protestyp (total-/ halvprotes). I modulen revisionsutfall får man på artikelnummernivå information om hur många av de insatta implantaten som reviderats inom 0–90 dagar, 91 dagar – 2 år samt efter mer än 2 år. Även här kan man filtrera data efter operationstyp och protestyp men också efter om det var cup eller stam som reviderades samt efter orsak till revision. I modul 3 får man tillgång till en grafisk presentation av implantatöverlevnad i form av Kaplan-Meieranalys eller kumulativ incidens. Här kan

Figur 1. Svenska Höftprotesregistrets företagsapplikation.

man kombinera grupper av cupar och stammar i sitt egna sortiment eller med aggregerade data för cup respektive stam för alla implantat i databasen. Förutom de filter som nämndes i revisionsutfallet kan man även filtrera på diagnos (se figur 2). I modulen marknadsandelar redovisas hur stor del av den svenska marknaden ett företag har för respektive artikeltyp.

Applikationen har under 2019 även kompletterats med en ODEP (Orthopaedic Data Evaluation Panel) – en modul där man på ett enkelt sätt får information som behövs för att ODEP-klassificera ett implantat.

Applikationen är baserad på IT-plattformen Stratum som har utvecklats av Registercentrum Västra Götaland samt R-script. För att få tillgång till applikationen tecknar tillverkarna ett avtal med Höftprotesregistret där avgiften för tjänsten beror på antalet insatta implantat under föregående år. Tillverkarna loggar in med hjälp av mobil bankidentifikation.

Tillverkarna får åtkomst till egna data och aggregerade data för andra företag.

Det är viktigt att insamlade registerdata används och genom att göra data lättillgängliga för specifika fokusgrupper, som i det här fallet implantattillverkare, kan

dialogen om produktsäkerhet bli effektivare. Internationellt finns det flera initiativ, ibland annat i Australien och i England, som på samma sätt som vår applikation syftar till att så tidigt som möjligt hitta implantat som kan vara förknippade med problem.

Beroende på hur data ska användas fordras olika nivåer av robusthet i data. Vill man använda data för att tidigt detektera ett problem hos ett implantat kan man tänka sig att kompromissa på soliditeten medan om data ska användas i regulatoriska syften så är det viktigare med solida data framför att få tillgång till data i ett tidigt skede. Det är därför viktigt att poängtera att denna typ av applikation inte ersätter en fortsatt god dialog mellan register och implantatföretag.

Johanna Vinblad

Utvecklingsledare Svenska Höftprotesregistret Göteborg Ortopediskt Magasin 1/2020 49

Årets Avhandling

FAKTA •

Knäligament-

•

skador förutspås på gruppnivå

•

•

Sedan 2001 involverar UEFA Elite Club Injury study 68 professionella herrfotbollslag från 19 europeiska länder.

En inre sidoledbandsskada är den vanligaste knäligamentskadan inom professionell herrfotboll.

En trupp med 25 spelare kan förvänta sig två inre sidoledbandsskador per säsong, en yttre sidoledbandsskada var tredje säsong och en bakre korsbandsskada var 17:e säsong.

Ortosbehandling av en grad II inre sidoledbandsskada ledde till en längre frånvarotid jämfört med om skadan inte behandlades med ortos.

inom professionell fotboll

M

erparten av materialet i avhandlingen kommer från UEFA Elite Club Injury Study, som sedan 2001 innefattar 68 professionella herrfotbollslag från 19 europeiska länder. Andra kohorter som bidragit med data är English Premier League och Nordic Football Injury Audit, där data samlades in mellan 2011 och 2014, samt 2010 och 2011.

18 16 14 Number of injuries

Knäskador är tveklöst bland idrottens mest fruktade skador, vilka riskerar att leda till en betydande skadefrånvaro och kan i värsta fall hota den fortsatta karriären. Främre korsbandsskador är välstuderade, det finns dock få studier på andra knäligamentskador.

12 10 8 6 4 2 0 1-15

16-30

31-45

First half

76-90

Second half

Ökat antal skador i sista kvartarna i varje halvlek.

bandsskador inte minskat över tid, medan inre och yttre sidoledbandsskador har minskat signifikant sedan 2001.

Resultatet visar på ökade risker och förväntat skadeläge hos spelarna Resultatet visar att det är en nio gånger ökad risk att få en inre sidoledbandsskada på match jämfört med träning, medan motsvarande siffra för yttre sidoledbandsskada och bakre korsbandsskada är en 11 respektive 20 gånger ökad risk på match jämfört med träning.

Ortos var associerat med längre skadefrånvaro Spelare som ådragit sig en grad II-skada på inre sidoledbandet och använde en ortos hade en längre skadefrånvaro jämfört med spelare som inte använde ortos, vilket indikerar att ortos sannolikt inte ska användas rutinmässigt på mildare grad II-skador utan att det ska ske en individuell bedömning. Injektionsbehandling påverkade däremot inte frånvarotiden efter en sidoledbandsskada.

50 Ortopediskt Magasin 1/2020

61-75

Match minute

Syftet med avhandlingen var att studera incidens, orsaker, och karaktär för knäligamentskador inom professionell herrfotboll, med huvudsaklig inriktning på inre sidoledbandsskador. Ytterligare ett mål var att analysera om professionella fotbollsspelare har en ökad risk för främre korsbandsskador efter att de återgått till spel från en tidigare skada.

En typisk spelartrupp på 25 spelare kan förvänta sig ungefär två inre sidoledbandsskador per säsong, en yttre sidoledbandsskada var tredje säsong och en bakre korsbandsskada var 17:e säsong.

Majoriteten av dessa skador uppstår i kontaktsituationer, vilket skiljer dem från främre korsbandsskador som i huvudsak är icke-kontaktskador. För inre och yttre sidoledbandsskador sågs också en ökad skadeincidens i slutet av halvlekarna.

Vidare har incidensen av främre kors-

46-60

Däremot löper en spelare inte en ökad risk för att ådra sig en främre korsbandsskada inom tre månader från återgång till fotboll efter skadefrånvaro orsakad av en annan typ av skada.

Sammanfattning Avhandlingen bekräftar att de inre sidoledbandsskadorna är den vanligaste knäligamentskadan inom professionell herrfotboll. Risken för att en spelare ska få en inre eller yttre sidoledbandsskada är ökad under den sista kvarten av halvlekarna, och dessa är i huvudsak kontaktskador som sker under matchspel.

Ortosbehandling av inre sidoledbandsskador grad II förlängde frånvarotiden medan injektionsbehandling inte påverkade frånvarotiden. Det är viktigt att de medicinska teamen och tränarteamen har en god kunskap om vilka skador man kan förvänta sig för att knyta till sig rätt kompetens men också för att ha en tillräckligt bred trupp för att kunna hålla prestationen hög trots skadefrånvaro hos startspelare. För att kunna ta ytterligare ett steg i behandlingsstrategin för knäskador krävs fler studier som studerar behandlingsmetoder och dess korrelation till skadefrånvaro.

Matilda Lundblad

Specialist allmänmedicin Idrottsläkare i IF Elfbsorg och Kopparberg Göteborg FC Ledamot i SvFF medicinska kommitté VD & medicinskt ansvarig Diagnoskollarna, AI-driven digital vård

Årets Avhandling

Physical Activity in Childhood and Adolescence Fysisk aktivitet bidrar till flera positiva hälsoeffekter bland barn och ungdomar såsom god kondition, bra muskel- och skelettstyrka samt en hälsosam kroppsvikt, medan fysisk inaktivitet är förknippad med sjukdomar såsom övervikt, frakturer och depression.

T

rots god kunskap om de hälsofördelar som följer en aktiv livsstil når endast var femte pojke och var tionde flicka i Sverige rekommendationen om minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet. Dessutom spenderar en genomsnittlig 10-åring nio timmar om dagen på stillasittande aktivitet. Samhället har därför en viktig uppgift att främja fysisk aktivitet bland barn och ungdomar.

Skolan är sannolikt en bra arena att rikta sig mot för att främja fysisk aktivitet då den når alla barn i samhället, även dem utan idrottsintresse eller engagerade föräldrar. Bunkefloprojektet är en prospektiv kontrollerad interventionsstudie som startades år 1999 på fyra närliggande kommunala grundskolor i Malmö med det övergripande målet att studera effekten av daglig skolidrott på en rad olika utfallsmått.

En interventionsskola införde 40 minuters daglig fysisk aktivitet medan tre kontrollskolor fortsatte med 60 minuters fysisk aktivitet per vecka som då var standard enligt svensk läroplan. Interventionen pågick genom hela grundskoleperioden och innehöll blandade aktiviteter såsom bollsport, friidrott och dans. Under grundskoleperioden genomgick barnen årliga mätningar av bland annat längd och vikt, och fyllde i ett frågeformulär om stillasittande och fysisk aktivitet.

Denna avhandling har undersökt graden av fysisk aktivitet och stillasittande tre år efter avslutad intervention (vid sista året på gymnasiet) för att studera eventuella långtidseffekter av interventionen.

Sista året på gymnasiet spenderade de som gått på interventionsskolan i genomsnitt tre timmar mer på fysiskt aktivitet och fyra timmar mindre på stillasittande aktivitet per vecka, jämfört med

Endast 10-20 procent av alla barn i Sverige är fysiskt aktiva minst 60 minuter om dagen. På bilden syns artikelförfattarens son Wilton, två år gammal.

de som gått på kontrollskolorna. Även vid detta besök mättes graden av fysisk aktivitet och stillasittande med frågeformulär. Även om det bara var skillnaderna i fysisk aktivitet som uppnådde statistisk signifikans ar det intressant att aven stillasittandet var fyra timmar mindre i interventionsgruppen, eftersom studier visat att stillasittande ar en oberoende riskfaktor for kardiovaskulär sjukdom, oavsett hur mycket man rör på sig.

I en annan delstudie i avhandlingen fann vi en association mellan mer objektivt mätt fysisk aktivitet och att tillhöra interventionsskolan jämfört med kontrollskolan som kvarstod även efter

justering av ett tjugotal andra tänkbara förklaringsfaktorer (ex kön, föräldrarnas träningsnivåer och inkomst). Detta stärker resonemanget om att det är införandet av utökad skolidrott, och inte andra tänkbara förklaringsfaktorer, som faktiskt har betydelse.

Sammantaget tydliggör denna avhandling skolans roll för att främja fysisk aktivitet även på lång sikt. Förhoppningen är att om vi tidigt kan etablera sunda motionsvanor i en ung generation som följer individen över tid så kan vi minska incidensen av många livsstilsrelaterade sjukdomar senare i livet.

FAKTA •

•

•

•

Endast 10-20 procent av alla barn i Sverige är fysiskt aktiva minst 60 minuter om dagen och en genomsnittlig tio-åring spenderar nio timmar om dagen stillasittande.

Barn med daglig skolidrott genom grundskolan är även mer fysiskt aktiva efter avslutad intervention när de nått ung vuxen ålder.

Att införa daglig fysisk aktivitet i grundskolan skulle möjligen kunna bidra till att minska incidensen av livsstilsrelaterade sjukdomar senare i livet.

Projektet är fortfarande aktivt och just nu pågår bearbetning av data från mätning där barnen nått tjugofem års ålder.

Amanda Lahti

AT-Läkare och Medicine Doktor Skånes universitetssjukhus, Malmö Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Lunds universitet Ortopediskt Magasin 1/2020 51

Betraktelse De första dagarna anlände felpackade och halvfulla vagnar och ett kortvarigt stabsläge utlystes med avblåstes samma eftermiddag när leverantören försäkrat att det bara var en liten start-svacka. En vecka gick och leveranserna uteblev, var fel eller minimalt packade. Brist började anas och en morgon var det uppenbart. NIVA saknade sugkatetrar, man började se botten i förrådet av handskar och förkläden på vissa avdelningar. Nu gick regioner upp i stabsläge, bland annat Uppsala.

Några regioner var mer säkra på att det bara var en svacka och skröt med att man hade förråd och att ingen kris skulle drabba dem. En region skickade på skoj en liten hjälpsändning till oss på Akademiska innehållande två lådor handskar och en flaska handsprit. Det var roligt och ännu roligare blev det när samma region två timmar senare även de förklarade stabsläge. Vi skickade tillbaka lådan.

Planerade operationer ställdes in i nästan två veckor. Inte för att det någonsin reellt fattades material utan för att man inte visste hur morgondagens leveranser skulle se ut. I händelse av en katastrof eller liknande så behövdes det som nu fanns kunna tas i anspråk. Mig veterligen ställdes ingenting in som inte kunde vänta två veckor. Det blev ett merarbete men ingen medicinsk risk.

I oktober 2019 gick sex regioner över till en ny monopolleverantör av förbrukningsartiklar. Det skulle bli början på en lång process och diskussion kring konkurrenslagstiftning, upphandlingar och juridiska konsekvenser. Även IVO och Socialstyrelsen har fått ytterligare mappar av ärenden att utreda, troligen flera hyllmeter.

Vad hände när det man inte tror ska kunna hända faktiskt hände?

E

tt sjukhus använder enorma mängder förbrukningsmaterial per dygn. Handskar, förkläden, handsprit, sugkatetrar, intubationsutrustning, tvål, dasspapper, ja allt som vi tar för givet. Akademiska sjukhuset handlar förbrukningsvaror för 30 miljoner per månad och producerar åtta ton sopor per dag.

Genom åren har leveransen av dessa varor slimmats. Lagerhållning är dyrt och innebär svinn när produkter på hyllan passerar bäst före datum. Detta har varje ICA-handlare vetat i decennier. Således har även sjukvården en modern logistik som bygger på ”on-demand-delivery”.

När det funkar så funkar det bra, men när det inte funkar ... så blir det som för sex regioner i höstas.

52 Ortopediskt Magasin 1/2020

En leverantör hade stått för leveranserna i decennier, men konkurrenslagstiftning, EU-regler mm krävde att andra leverantörer måste bjudas in när avtalen inte längre kunde förlängas. Apotekstjänst vann upphandlingen och fick ett avtal värt hundratals miljoner.

Tyvärr saknade Apotekstjänst logistiken, dataprogrammen och personalen för att kunna leverera produkter i den omfattning som behövdes. Efterspelet är inte på långa vägar klart, vems fel var det egentligen? Hade inte den nya leverantören alla uppgifter om omfattningen? Mörkade den tidigare leverantören viktig information? Gjordes upphandlingen av regionernas analfabeter? Ingen vet ännu.

Vi vet dock vad som hände på de drabbade regionernas sjukhus. Det började som en skakning på nedre däck. De första dagarna märkte man att leveranserna uteblev eller var felpackade.

Men tvärtemot vad som sågs i media så hade sjukhusen faktiskt bunkrat produkter. Trots de logistiska systemen så hade smarta förrådsansvariga förutspått problem i bytet och beställt extra prylar för mer än en veckas bruk. Akademiska sjukhuset handlade i september för 55 miljoner istället för de vanliga 30, så nog bunkrades det. Det gjorde också att man initialt inte märkte vilken omfattning av brist som skulle komma.

Materialkrisen förvandlade sjukhuset till en myrstack. En sorts intern hjälporganisation upprättades och förråd fördelades mellan enheter och alla förflyttade eventuella överskott till dem som behövde. Ett enkelt excel-ark på hemsidan fungerade som ”blocket.se” där man kunde se vad som fanns var. Ett överskottsbolag, där enheter som kunde dela med sig annonserade. Det fungerade oerhört bra.

Som i alla organisationer som är luttrade av att i decennier jobba i hjälpligt fungerande miljöer, där inget riktigt funkar som det kanske borde så tog personalen och även vi chefer detta som en vanlig dag på jobbet. Fattas inte folk, så fattas det fungerande IT-system, och fattas inte vårdplatser så fattas operationsutrymme eller pengar och just idag så fattades det prylar. Det var bara en ny sorts ”fattas” som vi inte hanterat förut.

Själv satt jag i stab i nästan två veckor. Möten morgon, middag och kväll.

Regional stab, lokal stab, kommunicerande med min egen verksamhet. Ska vi köra programmet? Stryka? Hur många handskar finns det kvar nu? Öronkliniken har 60.000 förkläden i en felleverans, ni kan hämta där ... stort och smått.

Vi fick snabbt beslut på att upprätta ett tillfälligt lager, en lokal ringades in och bemanning från olika verksamheter lånades ut. Andra leverantörer kontrakterades för att ta fyllnads och akuta beställningar och via regional stab kunde

andra regioner utanför upphandlingen bidra med specialiserade grejer till exempelvis intensivvårdsavdelningarna.

Det som kännetecknar vården vid sådana här händelser är den enorma solidaritet och kämparanda som blir tydlig. Ingenstans i media kommenterades de snabba omställningar som gjordes.

Förvisso ströks ett antal planerade operationer, men mottagningen gick för högtryck och mottagningsköerna har aldrig varit så korta. Enheter som normalt ligger i luven på varandra skickade plötsligt prylar mellan sig kors och tvärs för att allt skulle rulla så gott det gick på så många ställen som möjligt.

Nu väntar ett juridiskt efterspel. Stabstiden gick endast ut på att få igång leveranser och få jämna inflöden. Pajkastningen fick lämnas därhän även om jag personligen tycker skuldbördan i frågan är solklar. Apotekstjänst var aldrig uppdraget moget. All information fanns där, men man hade inte riggat system och personal för att klara det man lovade i upphandlingen. Det ska utgå viten för varje fel eller utebliven leverans, men dessa är så omfattande att bolaget troligen skulle gå omkull om de utkrävs till fullo.

Det kanske ingen är riktigt betjänt av.

I dagarna kom äntligen 2.0 ans Vicryl till operation, efter tre månader. Vi har alla anpassat oss och fått hitta andra lösningar. Jag tror också att hela systemet tänker en gång till innan man drar ut fem par handskar och slänger fyra i soporna direkt. Man borde väga soporna efter materialkrisen och se om det fortfarande rör sig om åtta ton.

Det är naturligtvis oacceptabelt att sådant här kan hända i ett modernt samhälle med utbyggd välfärd. Men ibland kommer också kriser som en liten kalibrering av världsbild. Plötsligt ser man att de slimmade system man byggt upp inte skulle hålla en timme vid ett terrordåd eller i krig. Och då ska man veta att exempelvis läkemedelsförsörjningen är lika sårbar. Infrastrukturen vad gäller IT, kodlås, lösenord. Bara man glömt sin kod eller kort är man helt akterseglad och slår man ut alla SITH:s kort så står vi där.

En liten tankeställare fick vi nog. Frågan är hur vi ska tänka framöver. Jag tror inte Apotekstjänst ska hjälpa oss att tänka ...

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Nationellt system

för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård Sveriges regioner, med stöd av SKR, etablerade 2018 ett gemensamt system för kunskapsstyrning.

Målsättningen med systemet är bidra till skapandet av en jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Kunskapsstyrningen tre centrala delar är kunskapsstöd, uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och ledarskap.

K

unskapsstyrningssystemet bygger på en organisationsmodell med tre nivåer; mikro, meso och makro där nivåerna samspelar med varandra.

Mikro – vårdteam Här möter patienter och vårdgivare varandra. Här finns vårdteam, stödsystem och verksamhetschefer.

Meso – region På den här nivån finns regioner med hälso- och sjukvårdsledning, sjukvårdsregioner och samarbete med kommuner.

Makro – nationell nivå Makronivån är regioner i samverkan, SKR där stödfunktionen för systemet finns och samverkan med staten.

Mikronivån ska ha tillgång till och använda bästa möjliga kunskap. Arbetet ska fokusera på patienternas behov, och erfarenheter ska spridas vidare i systemet.

Mesonivån ska stödja vårdgivare i att använda bästa tillgängliga kunskap samt utveckla och förbättra verksamheter på mikronivån. Ledningar på mesonivån behöver följa upp, fråga efter resultat och föra dialog om kvalitet med verksamheten.

Makronivån ska underlätta samverkan mellan huvudmännen och med myndigheter, bland annat så att det blir enklare att ta fram relevanta och användbara kunskapsstöd och sätt att följa upp kvalitet och resultat i hälso- och sjukvård.

Patienten Mikro – vårdteam

Vårdteam, patienter och stödsystem, verksamhetschefer

Meso – region

Hälso- och sjukvårdsledning, sjukvårdsregion, samverkan kommun

Makro – nationell nivå Huvudmän i samverkan, SKR, stat

Organisationsmodellen för kunskapsstyrningen.

Kopplingen till Nationella kvalitetsregister Kvalitetsregistren ska vara en integrerad del i ett nationellt hållbart system för den samlade kunskapsstyrningen och uppföljningen av svensk hälso- och sjukvård, samt ett viktigt stöd för att uppnå en jämlik hälsa och kunskapsbaserad och resurseffektiv vård och omsorg. Nationella kvalitetsregister ska också användas i förbättringsarbete i vårdens och omsorgens verksamheter samt som kunskapskälla för klinisk forskning, inklusive samarbete med Life science-sektorn.

I nästa nummer av Ortopediskt Magasin kommer du att kunna läsa mer om nationella programområden (NPO) och deras roll i kunskapsstyrningen.

Maziar Mohaddes

Vetenskaplig Sekreterare Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 1/2020

53

Lars Rex och Katherina Hansson, korsfarare i Borås. Källa Uppdukat.

Gröna korset är bland det smartaste som hänt för patientsäkerheten på länge, säger Pelle Gustafson, chefläkare på Löf, patientförsäkringen.

ALLA HAVA VI VÅRA KORS ATT BÄRA Kirurgen Lars Rex visades runt i en fabrik. Guiden var mäkta stolt över de nya high-tech-apparaturen; Lars mer av deras säkerhetsarbete som byggde på Safety Cross, ett industriellt system för att visualisera och engagera medarbetarna. Han snodde med sig korset hem till Borås.

M

an provkörde det på en kirurgavdelning. Vid morgonronden gick man igenom vad som hänt och noterade om det hade varit några vårdskador eller tillbud. Sedan färgmarkerade man varje datum på ett formulär: sök gröna korset på Youtube!

Det tar vanligen 5-10 minuter, egentligen inget merarbete, det är ju vad den dagliga styrningen är till för, eller hur?

Händer det flera saker, gäller det sämsta. Samtidigt förde man upp varje incident på en separat lista, som ett verktyg för reflektion och uppföljning. Det blev en succès pyramidale, så metoden spreds per continuitatem till stora delar av sjukhuset och metastaserade sedan vida kring, bl a till Söderbotten, Västerås och Skellefteå.

Katherina Hansson, patientsäkerhetsstrateg i Västra Götaland, säger att gröna korset är ”win-win-win-win-win”.

– Finns det inga nackdelar?

– Njaaaa, det skulle kanske vara att man hela tiden fokuserar på det negativa. Därför har vi också infört ”Solrosen” för att ta fram riktigt bra grejor som händer.

Det eleganta är att det är low-tech, det räcker med blädder54 Ortopediskt Magasin 1/2020

block och färgpennor. Det är en fråga om kommunikation, säkerhetskultur, rutiner: att på ett positivt sätt föra fram kvalitets- och säkerhetsbrister – som tidigare ofta på den gamla dåliga tiden sopades under mattan. Det har nu kommit digitaliserade gröna kors, vilket kan vara bra om man vill aggregera resultat. Men det väsentligaste är det analoga arbetet på avdelningsgolvet. Riktig effekt av Gröna korset fås dock inte förrän det knyts ihop med det systematiska förbättringsarbetet, och utgör en av de källor som matar den stora förbättringsfloden.

Dessutom ruskigt effektivt. Ett exempel är Skåneortopedin som fick hygienpriset 2017 för urinvägsinfektioner (googla hygienpris ortopedi). Andra exempel på framgång är porta-cath, trycksår, fallskador och felmedicinering. Ytterligare en fördel är att det ger momentan effekt, till skillnad från SKR:s årliga punktprevalens mätningar som kommer ut i svårlästa Excel-blad. Det går också lätt att applicera det på alla verksamheter från psykiatri till mejeri.

Redan den gamle greken Hipporakates plägade säga ωφελείν ή μη βλάπτειν, man ska göra nytta, inte skada. Idag är vi överlastade med dokumentation som inte används – ett kontraproduktivt slöseri. Eller som i bästa fall publiceras efter något år i oläsliga excelblad. Information är som gödsel, det måste spridas ut att göra nytta. Men eftersom resultatet av en framgångsrik profylax är – att ingenting händer måste vi bokföra. Och för det krävs stora material som måste utgå från det dagliga arbetet. ”Poängen är”, säger Martin Andersson, ortopedchef i Västerås, ”att det engagerar eftersom hela teamet deltar och är med i patientsäkerhetsarbetet”.

Gröna korset är en visuell metod att dokumentera vårdskador och incidenter.

Korset är centralt i den dagliga styrningen även på operation. Källa Uppdukat.

På operation har man en pappersmall som man använder för upp till fem patienter där man färgmarkerar vid varje utförd operation de risker som förekommit. Denna mall är en förenklad variant av Gröna Korsets grundmall, som är anpassad till ope-rationsavdelningen och dess huvudsyfte är att öka personalens medvetande och ge utrymme till reflektion över de olika riskerna i samband med operation.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 1/2020

55

POMPES hörna Generalisering? Förvisso, men ofta finner man bland framstående traumatologer en oreflekterad uppfattning om att skador är ödesbestämda och därmed opåverkbara: Act of God eller force majeure. En primitiv fatalism utan verklighetsförankring. Det bristande intresset kan rimligen inte heller förklaras av att man har för lite att operera, tomma mottagningar eller för många vårdplatser.

Varför är ortopeder måttligt intresserade av skadeprofylax? anske många är fokuserade på den kirurgiska tekniken?

K Nya metoder och implantat har förändrat kartan, och den fantastiska utvecklingen drivs av perfektionister och nördar.

det profylaktiska nätet. Vi ortopeder har auktoritet att påverka patienter och allmänhet att minska skador. SOF måste agera på samma sätt som vi gjorde för PRISS, levnadsvanor och kirurgi.

För några år sedan fick man på ett stockholmssjukhus in en komplex bäckenfraktur. En nypensionerad världsberömd frakturkirurg inkallades. Det opererades så det stod härliga till.

Strax efter skadan är patienten nämligen sårbar och mottaglig för livsstilsförändringar: hjärtinfarktpatienter slutar röka om de approcheras direkt på akuten och HIA. Efter en vecka kapslar man in sin gamla livsstil. En enkel och kostnadseffektiv åtgärd är att informera patienten om att hon själv kan minska risken för fler skador. Marknadsföring som i allt folkhälsoarbete.

Jämför med Steve Jobs och Apple.

Dagen därpå ringde professorn: – Hur gick det?

– Inte så bra, patienten dog.

– Jamen, hur gick det?

– ???

– V-v-v-vad visar röntgen?

– Vi hann inte ta röntgen. Hon dog direkt på IVA. Man fick då frakta liket till röntgen för att ta frontal- och inlet/ outlet-bilder. Frakturen låg perfekt! ”Mitt jobb är frakturkirurgi” är ett vanligt svar på Fall int. Perspektivlöst. Jämför med kardiologer som helhjärtat profylaxar.

Infektion? De stora triumferna är också här de farsoter som inte bryter ut. Men frånsett enstaka eldsjälar är det mer ovanligt att traumatologer driver skadeförebyggande kampanjer med någon större kraft och uthållighet. På sina håll betraktas skadeprofylax som meningslöst, nästan lite knapsu, fjolligt på meänkieli, tornedalsfinska. et är synd. Trauma är ett D av de stora globala folkhälsoproblemen, som inte kan fixas genom att behandla enskilda patienter.

Trauma-teamen är spindlarna i

Det finns många lysande exempel på framgångsrik skadeprofylax – döden på vägar och arbetsplatser, drunkning, dödande barnskador – som alla har minskats dramatiskt genom uthålliga projekt, med många olika interventioner, inte bara en åtgärd, som exempelvis enbart mitträcken i trafiken.

Vi måste också föra en noggrann statistik. En lyckad profylax är ju – att ingenting händer – varför man måste ha järnkoll på vad som verkligen inträffat. ocialstyrelsen har lagt ner sin skadedatabas som täcker hem- och fritidsskador pga en godtycklig och defensiv S tolkning av GDPR, eftersom det skulle hota den personliga in-

tegriteten. Som om inte onödig död och invaliditet vore större hot än analys av anonymiserade gruppdata? Statistik förs för död på arbetsplatserna (1 dödsfall per vecka); vägarna, 5/v; gangstermord, 1/v. Fallskador kanske 30 per vecka, motsvarande 10 störtade inrikesplan per år. Hem- och fritidsskador som idag svarar för 90% av skadorna och 50% traumadödsfallen? ICD W00-W19, drar 80% av alla vårddygn för trauma.

Och det är svårt att veta exakt vilket strå det är som knäcker kamelens rygg. En anledning är naturligtvis att de som dör efter fall redan är gamla och sjuka – det är därför de faller. Men på gruppnivå går det att analysera vilka interventioner som ger effekt. Dessutom, som Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) framhåller finns det inte något definierat myndighetsansvar, som för de idag kvantitativt mindre skademekanismerna som flyg- och vägtrafik, el, strålning, mord och brand. Statens fallverk? Med general-, kommunikations-direktörer och braskande TV-reklam om vådan av att falla?

an kunde tro att sjukhushuvudmännen skulle visa större M intresse, med tanke på de stora kostnadsreduktioner man lätt skulle kunna göra: 10-15% inom ett par år? Men därför krävs tydligen ett definierat uppdrag. Det finns flera regeringsuppdrag som alla runnit ut i sanden. Varför inte ett nytt uppdrag: Fall int! Det behövs, ty antalet 80+ kommer att dubbleras till 2040.

Förövrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör länka till www.spor.se och ICD-koder, samt att kirurgi bör registreras med förskrivarkod som för läkemedel.

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information.

AirSelect

AirStirrup

Velocity

MiniTrax

Square Toe Post op shoe

Podalux II

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021

NY KATALOG UTE NU! Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Vinspalten Markisen Mario Incisa della Rochetta ägde på 1940-talet ett stenigt landområde i Bolgheri, vid Toscanas kust. Marken lämpade sig väl som hönsgård, men knappast för odling av traditionella grödor. Markisen var djurvän och tyckte om sina höns som spankulerade på gården, men han var också, och kanske i ännu högre grad, vän av ett gott vin. Särskilt ett gott bordeauxvin.

Toscanas Outlaws

– supertoscanarna

E

fter andra världskriget lyckades markisen komma över ett antal vinstockar av den franska druvan cabernet sauvignon. Kanske det var till och med en gåva från Alain de Rotschild på Chateau Lafite. Markisen hade noterat att hans egna steniga markområde delade många likheter med Medocs grusiga och karga, men briljanta, vinområden, där världens möjligtvis bästa viner producerades. Runt 1950 samlade markisen ihop sina höns, snickrade ihop ett hönshus – och planterade sina cabernet sauvignon-plantor på ägorna, för att bara några år senare kunna avnjuta sitt eget sträva, obalanserade och enkla bordeauxliknande vin. Vinet fick namnet Sassicaia, som betyder stenig hönsgård.

Med tiden lyckades Incisa förbättra sitt cabernetvin och första kommersiella årgången av Sassicaia var 1968. Årgång 1975 vann pris i London som världens bästa bordeauxliknande vin, före Lafite och Mouton Rotschild.

Eftersom vinet gjordes på franska druvor i Toscana i Italien bröt det på alla punkter mot den italienska vinlagen.

Vinet fick sålunda bara säljas som enkelt bordsvin. Kvaliteten var det, som ni förstår, inget fel på – snarare tvärtom.

Sassicaia var helt enkelt ett superbordsvin. Den första så kallade supertoscanaren var född.

Inspirerad av sin kusins innovativa framgångar experimenterade Piero Antinori under 1960- och 70-talen med att blanda italienska druvor med franska.

Toscanas och Italiens största druva är och var sangiovese, Jupiters blod. (Jag ber om ursäkt Ers majestät nebbiolo, kungen av Piemonte).

58 Ortopediskt Magasin 1/2020

Genom att blanda sangiovese med cabernet sauvignon och cabernet franc skapade Piero Antinori två mycket kraftiga och komplexa viner av högsta internationella klass. Namnet på vinerna, lagrade på små franska ekfat, var Tignanello och Solaia. Båda superbordsviner av typen supertoscanare, och även här bröts förstås mot den italienska vinlagen.

Det finns ytterligare sätt att bryta mot DOC och DOCG (klassificeringsbeteckningar i italienska vinlagen) bland annat genom att modifiera baron Ricasolis recept på Chiantiviner, där gröna druvor alltid behövde ingå. Om man i Chianti Classico-området, mellan Florens och Siena, använde sig enbart av sina finaste sangiovesedruvor och dessutom lagrade vinet på fransk ek, var även det tillräckligt för att förpassas till hyllorna med bordsvin. Många gånger ett högklassigt och exklusivt superbordsvin.

Nuförtiden har vinlagen ändrats, och de flesta supertoscanare har en egen klassificering som IGT, Indicatione Geografica Tipica, vilken innebär att vinmakaren har fria händer att framställa ett gott vin.

De här vinerna är som klippta och skurna att förtäras med en god köttbit, pasta och Karl-Johansvamp.

SYSTEMBOLAGETS SORTIMENT På Systembolaget finns ett stort utbud av supertoscanare. Flera är dyra och några som till exempel Sassicaia kostar över 1000 kronor flaskan.

Som tur är finns också väldigt goda och prisvärda supertoscanare som inte kostar skjortan och tips på några sådana kommer här: 1. Le Volte 2017 Nr 32472, 169 kronor (finns även på magnumflaska för 449 kronor).

Görs av superproducenten Ornellaia i Bolgheri, granne med Sassicaia, med 50% merlot, 30% sangiovese och 20% cabernet sauvignon. Den har en nyanserad, fruktig doft med fatkaraktär, inslag av svarta vinbär, plommon, mörk choklad, salvia, vanilj och kaffe.

2. Brancaia tre 2016 Nr 75501, 142 kronor.

80% sangiovese, 20% cabernet sauvignon och merlot. Ett fyndvin med nyanserad kryddig smak av mörka körsbär, basilika, hallon, svarta vinbär och peppar.

3. Bronzone Belguardo 2016 Nr 75791, 185 kronor.

100% sangiovese. Ett fylligt fruktigt vin med smak av körsbär och vanilj.

Olle Sammeli

Fjällortoped i Funäsdalen