Ortopedisk Magasin nr 1 2016

Ortopediskt Magasin nr 1 2016

Ortopediskt magasin

nummer 1 /2016 grundad 1979

Tema:

Utbildning

• Grundutbildning • ST-utbildning • Fortbildning

Ortopediveckan i Visby – nedräkningen har börjat

Frakturregistret – del 2 Hur ökar vi registreringsgraden?

Vad säger klinikerna?

Hinder på vägen

SOF delar ut stipendium till bä sta ortoped iska avhandlingen

2015

PRISS • PEOPLE-projektet • NOF-mötet i Linköping 27-29 april

Triton Smart Ankle Reclaim your choice.

Kompetens inom revisionsbehandling

Succesiv anpassning till ramper och sluttningar

COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

Hälhöjdsanpassning upp till 5 cm

AL ® OP

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

Kontrolleras med Smartphone app

www.ottobock.se

Ortopediskt

Välkommen till nya OM

magasin

nummer 1/2016 grundad 1979 Pressläggning sker inom ett dygn – känslan påminner om det lugn som infann sig timmarna innan tentamensskrivning. Förutsatt att jag var påläst, det vill säga.

Arbetet med nya OM har inneburit en översyn av både utseende och innehåll. Fokus har legat på att skapa en layout som är lätt att hitta i och läsa ur. Omvärldsanalys har legat högt på redaktionens önskelista och ambitionen är att vi ska kunna erbjuda dig som läsare tydliga fakta men också analys. Har du förslag på ämnen du vill att vi tar upp eller synpunkter på detta nummer – hör av dig!

Jag önskar dig trevlig läsning.

Erik Lind Huvudredaktör redaktionen@ortopedi.se

Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år

2016 vecka 12, 24, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post: sofkansli@ortopedi.se

Redaktionen:

Redaktion:

Huvudredaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan.

Redaktionsadress:

Li Felländer-Tsai Ansvarig utgivare

Erik Lind

Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi. se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Huvudredaktör

Prenumeration:

4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOFs kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration SOIF: e-post anna.norell@teamolmed.se

Annonser:

Karin Bernhof

Redaktör omvärldsanalys

Hans Mallmin Redaktör utbildning

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Billes, Göteborg. Nr. 1 2016. ISSN 0349-733X.

Magnus Lilja

Redaktör, representatnt SOIF

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef

Magnus Karlsson Redaktör vetenskap

Marie Leksell

Redaktör Epiphysen Ortopediskt Magasin 1/2016

3

DAGS FÖR NYA KIRURGISKA UTMANINGAR? KANSKE I MALI? VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. ORTOPEDER!

Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats.

Intressant? Maila medicinalrekrytering@mil.se, ring 072-181 15 28 eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster Vi ser fram emot att höra av dig!

Ledare LI FELLÄNDER-TSAI

Utbildning Grundläggande värderingar och etik är bärande principer för att säkra en god och evidensbaserad sjukvård. Läkaryrket är förutom ett legitimationsyrke också en förpliktigande förtroendefråga. Allt som kan räknas, räknas inte; och allt som räknas kan inte räknas.

Otaliga undersökningar rankar läkare bland de yrkeskategorier som åtnjuter allmänhetens högsta förtroende. Vi har därför ett gemensamt ansvar att säkra en god värdegrund och se till att nästa generation ortopeder, fostras till att kunna behålla detta förtroende. Därvid följer att vi har ett särskilt stort ansvar för ST-läkare som ju är nästa generation specialister.

Den första grundstenen – läkarutbildningen och AT Stefan Lindgren utsågs 2011 till regeringens utredare av läkarutbildningen. Björn Rosengren kommer i detta temanummer ge oss en inblick i arbetet som föregått utredningen och dess slutsatser samt vad detta kan komma att innebära för ortopedi i framtiden. Är ortopedi som akademiskt ämne är på väg att försvinna? Kommer vi utgöra endast en mindre del av basämnet ”rörelseapparatens sjukdomar”; dela föreläsningsutrymme och professur med reumatologi och endokrinologi till exempel? Rent akademiskt – vad är det som säger att artros inte kommer kunna behandlas med bromsmediciner och handen på hjärtat – vem äger diabetesfoten?

En sak tycks vara ofrånkomligt i allas vår strävan att harmonisera EU - allmäntjänstgöringen är på väg ut. Hur blir det då med legitimeringen av läkare – en fråga för universiteten? Björn Rosengren får ordet i detta första nummer av nya OM. Den andra grundstenen – specialiseringsutbildningen Specialiseringstjänstgöringen är den andra grundstenen och dess målbeskrivning har också varit under luppen nyligen. Den nya målbeskrivningen är nu klar. Detta arbete har SOFs utbildningsansvarige Hans Mallmin burit på sina axlar och hängivet arbetet med under flera år och nu är arbetet färdigt. En komplett målbeskrivning är avgörande för att kunna skapa sig en skarp bild av kursbehovet. Ansvaret för att utbildningsbehovet tillgodoses vilar återigen på vårdgivaren, något ansvar för att säkerställa en kvantitets- och kvalitetssäkrad kurskatalog vill inte Socialstyrelsen

ta på sina axlar. I dagens verksamhetsstyrning där mycket styrs av kvartalsrapporter och finans i balans är honnörsord finns alltid risken för att investeringen i utbildning av våra framtida kollegor får stå tillbaka för ofrånkomliga men ack så kortsiktiga ekonomiska överväganden.

Den tredje grundstenen – fortbildning I effektiviseringens tidsålder tycks utbildning och inte minst fortbildning leva alltmer på undantag. Fortbildning är den tredje grundstenen i detta temanummer. Programmet Kaliber i SR P1 belyste detta med träffande reportage i två delar februari/mars 2015 om just läkares fortbildning. Att Sverige tillsammans med Malta och Portugal är de enda tre länderna i EU som inte ställer definierade krav på fortbildning och så kallad re-certifiering är inget man skyltar med på Socialdepartementet. I slutet av förra året beslutades att inte gå vidare i re-certifieringsfrågan - tydligen finns inget behov av att se över frågan då systemet som det ser ut idag räcker för att tillgodose läkares fortbildning. Kan det verkligen duga som bevekelsegrund? Frågan är om det stämmer.

Mellan åren 2007 och 2012 sjönk antalet planerade utbildningsaktiviteter per läkare från 9,1 dagar per år till 7,1 dagar enligt Läkarförbundets undersökning. Sedan årsskiftet 2015 får industrin inte sponsra läkares fortutbildning. Eftersom effektiviseringskraven ökar kommer det krävas en viss mängd civilkurage som verksamhetschef att sätta fortbildningen först.

Patienten har rätt till en evidensbaserad, god och säker vård byggd på ett etiskt förhållningssätt och goda värderingar. Vi inom professionen har en skyldighet att säkra detta. Utbildning är här en av de avgörande faktorerna för framgång.

Li Felländer Tsai

Ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 1/2016

5

Synergy The resolution peak!

UHD4

Kont en d akta oss e mo nstra fĂśr te l 0 tion!

8 55 info@ 6 810 0 0 ar thr ex.se

The first endoscopic 4K UHD camera system UHD 4K features a resolution four times higher than HD. The image quality creates a 3-D effect, which can be perceived even without the use of glasses. Our 3-in-1 design combines a UHD 4K camera, a LED light source and a documentation system in one console.

http://qr.arthrex.de/0gEY

SynergyUHD4 is controlled via an intuitively operated tablet which supports the use of a variety of setting options on a daily basis.

Further information is available at www.arthrex.com. We look forward to hearing from you.

Š Arthrex GmbH, 2016. All rights reserved.

Innehåll

nr.1

48

5 Ledare

SOFs ordförande Li Felländer-Tsai har ordet.

8

8 Tema: Utbildning

OM granskar utbildningsläget för ortopeder i Sverige med utblickar i Europa.

26 Frakturregistret, del 2

Erfarenheter från registrerande kliniker.

Vilka är utmaningarna för återstående kliniker?

39 NOF-mötet 2016

52

40

40 Styrelsenytt

Efter många år i styrelsen avgår Åke Karlström och Anne Garland ur SOFs styrelse.

45 PRISS-projektet

Löfs skadeförebyggande projekt – ett fortlöpande och viktigt arbete.

46 PEOPLE-projektet

Ett gränsöverskridande samarbetsprojekt med syftet att minska vävnadsskador.

48 SOIF-nytt

50

26

Aktuellt från Ortopedtekniska Branschrådet.

50 Ortopediveckan 2016 Visby bjuder in till årets Ortopedivecka.

51 Epiphysen

Presentation av Epiphysens styrelse.

52 Årets avhandling

Sammandrag av 2015 års avhandlingar.

56 Pompe

46

58

58 Vinspalen

Cabernet Sauvignon är kungen i Bordeaux.

Ortopediskt Magasin 1/2016

7

Tema Utbildning

8

Ortopediskt Magasin 1/2016

OM gran s

kar:

15 sidor om ortropeders utbildning

Utbildni ng frågan s-

I det här numret tar vi oss an ett ämne som har en märklig förmåga att både vara ständigt debatterat och ändå rätt så bortglömt – utbildning. Medan utbildning i grundskolan och på universiteten diskuteras flitigt både i media och andra forum är det betydligt tystare om läkares utbildning och fortbildning. Trots tystnaden är det uppenbart att det är ett ämne som engagerar och ibland också oroar. I det här temaavsnittet ger vi oss i kast med utbildningsfrågan. Vi börjar med grundutbildningen och tar oss via nya ST-utbildningen till fortbildningsfrågan med exempel från andra länder i Europa.

Välkommen till 15 sidor om ortopeders utbildning.

Grundutbildningen – hur blir det med ortopediundervisningen för läkarstudenter i framtiden?

Nya målbeskrivningen för ST i hamn – ett nytt c-delmål och förtydligade kursmål.

I huvudet på en verksamhetschef – utbildningsfrågan ur verksamhetssynvinkel.

Mer knivtid är inte enda lösningen.

Epiphysen tar sig en närmare titt på begreppet knivtid – handlar det verkligen bara om mängd?

Ortopedexamen fyller 30 år.

Vem tar ansvar för utbildningen?. Vårdgivaren har ansvaret men hur ska det gå till?

Re-certifiering inom EU – ett exempel från Ungern.

ST-utblick i Nederländerna. Utbildningspott och nationell kurskatalog – så går ST till i Nederländerna.

Fortsatt inga formella krav på läkares fortbildning.

Ministern har sagt sitt – vare sig lagstadgade krav på fortbildning eller re-certifiering blir verklighet.

Ortopediskt Magasin 1/2016

9

Grundg utbildnin

Tema: Utbildning

Grundutbildningen Hur blir det med ortopediundervisningen för läkarstudenter i framtiden?

L

äkarutbildningen i Sverige omfattar för ny läkarutbildning” (SOU 2013:15) till den Även vikten av längre sammanhängande närvarande elva terminer, det vill säga dåvarande regeringen som dock valde att inte perioder av ViL (verksamhetsintegrerat fem och ett halvt år. Under utbildningå vidare med förslaget. I april 2015 beslutade lärande under klinisk placering på avdelning, gen har lärosätena stor frihet vad gäller inneden nuvarande regeringen att utredningen operation och mottagning) poängteras och håll och examinationer. När studenten fullgjort ska sändas på remiss till 89 instanser. utredningen ser gärna att detta sker i första samtliga terminer och kurser utdelas läkarlinjens vård, såsom i primärvården för att ge examen som är en universitetsexamen. För att Betänkandet föreslår att AT tas bort och förutsättningar för utveckling av professionella få yrkesbehörighet krävs, efter läkarexamen, ersätts med en extra termin på läkartutbildkompetenser. Utredningen föreslår också centralt reglerad allmäntjänstgöring (AT) under ningen som då blir sex år (tolv terminer). en förändring av Hälso- och sjukvårdslagen minst 18 månader. Först därefter kan man Studenten kommer i och med läkarexamen så att landstingen och kommunerna ges ansöka om läkarlegitimation, som är ett möjlighet att medverka i och påverka yrkeskompetensbevis, hos Socialstyrelsen vård och medicinutbildningar för att “Vi måste värna om att fram- de nyutexaminerade läkarna möter det (SoS). I praktiken tar det dock mer än sju år till legitimation, då vikariatstiden för behov som arbetsgivarna har. tidens studenter får en utatt meritera sig för AT föregående år var i bildning som innehåller till- Som en följd av dessa förslag uppstår en genomsnitt tio månader (SYLF:s AT-ranking 2015). räckligt mycket ortopedi och del förändringar inom sjukvården vilket också delvis diskuteras i betänkandet.

Legitimationen ska vara en garanti för För ortopedins del uppstår frågor, varav ortopedi av god kvalitet.” en viss kunskapsnivå för yrkesutövaren några av de viktigaste återfinns i textoch ska också garantera sådana personrutan intill. liga egenskaper hos yrkesutövaren som gör kunna ansöka om svensk legitimation hos honom eller henne förtjänt av allmänhetens och SoS på samma sätt som de som har sin utbild- Fortfarande behövs svar på en hel del frågor myndigheternas förtroende. (Prop1983/84:179 ning från andra EU-länder. Läkarutbildningen innan förslaget kan bli verklighet. Detta s. 12 f ) ska enligt förslaget i högre utsträckning än förstärks av att SKL ser en hel del fördelar med tidigare betona vetenskaplig och professionell förslaget även om man i nuläget inte ställer 2011 fick Stefan Lindgren, professor vid kompetens och förmåga till kliniskt beslutssig bakom att AT avskaffas (SKL Yttrande Lunds universitet, i uppdrag att som regeringens fattande vilket också ska avspeglas i en ny 15/2099). särskilda utredare se över läkarutbilningen examensbeskrivning. Det poängteras att (detta hade inte skett sedan 1969). En av förslaget utgör ett ramverk och att lärosätena Klart är i alla fall att vi som ortopeder tillorsakerna till utredningen var att den svenska även i fortsättningen kommer att ha frihet att sammans aktivt måste värna om att framläkarutbildningen inte uppfyller EU:s direktiv utforma detaljerna i utbildningen inklusive extidens läkarstudenter får en utbildning som om att omfatta minst sex år med universitet amination. Respektive lärosäte kommer således innehåller tillräckligt mycket ortopedi. Några som huvudman. Det bör nämnas att Sveriges att ansvara för den prövning som ska ligga till måste dessutom engagera sig i underlösning, utanför EU:s direktiv, leder till att grund för SoS utfärdande av legitimation. visningsfrågor, annars kommer andra, utom läkare utbildade i andra EU-länder kan Dagens examinationsmetoder måste då utdet ortopediska skrået, avgöra utgången. beviljas svensk läkarlegitimation redan efter vecklas beaktandes också säkerhetsaspekten. sin sexåriga utbildning, det vill säga betydligt Sammanfattning: Betänkandet ” För framtidigare än sina svenskutbildade kollegor.

Progression, där nya moment bygger på tidens hälsa - en ny läkarutbildning” som Detta kan tyckas vara ett marginellt problem tidigare kunskaper, anses dock centralt och nu är ute på remiss föreslår att AT tas bort men faktum är att mer än hälften (58%) av man tycker därför att antalet separata kurser får och ersätts med en extra termin på läkarutde som får sin läkarlegitimation i Sverige är stå tillbaka för en integrerad undervisning över bildningen som då blir sex år (tolv terminer). utbildade i utlandet (Statistik över hälso- och specialitetsgränserna tillsammans med studentExaminationen under utbildningen ska ligga sjukvårdspersonal 2014). centrerade lärandemetoder (problembaserad till grund för SoS utfärdande av legitimation. undervisning mm). Detta hoppas man ska Professor Lindgren lämnade i mars 2013 resultera i att studenterna blir bättre rustade för Ortopedi är en specialitet som oavsett hur över betänkandet ”För framtidens hälsa – en den verklighet som möter dem i läkaryrket. man organiserar läkarutbildningen i fram10

Ortopediskt Magasin 1/2016

Är kurslitteraturen på grundkursen komplett utan ett ortopediskt verk?

tiden måste fortsätta ha en framträdande roll. Hur framtidens legitimerade läkare ska bli goda specialister utan att först genomgå AT är i nuläget oklart men om förslaget blir verklighet måste ortopedin räkna med att bidra till att introducera och lära ut också det allmänna praktiska inom yrkeslivet som läkare för nylegitimerade.

Frågor och svar för ortopeder kring den nya grundutbildningen

Betänkandet är bara ett förslag och vi som ortopeder måste redan nu aktivt värna om att framtidens studenter får en utbildning som innehåller tillräckligt mycket ortopedi och ortopedi av god kvalitet.

Det är viktigt att vi engagerar oss i utbildningsfrågor på respektive utbildningsort men även centralt för att säkerställa detta. Hur ska examinationen gå till? Vilka ortopediska kunskaper och färdigheter ska examineras?

Kommer läkarstudenterna i framtiden att vara lika länge på ortopeden? Kommer de att få lika mycket ortopediundervisning?

Referenser Sök på följande fraser på nätet: 1.

2.

3.

4.

Hur kan vi vara säkra på att framtidens studenter lär sig tillräckligt med ortopedi?

SYLF:s AT-ranking 2015 Statistik över hälso – och sjukvårdspersonal SOU 2013:15 För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning SKL Yttrande 15/2099

Betänkandet uttrycker att längre sammanhållna perioder av ViL är att föredra. Detta innebär dock att varje student också får färre placeringar. Vi måste därför verka för att alla läkarstudenter under sin utbildning får en ortopedisk placering och inte bara en kirurgplacering inom vilken opererande specialitet som helst. Att man trycker på att mycket utbildning ska ske i första linjens sjukvård såsom primärvården, långt från expertisen kan ur ortopedins synvinkel tyckas oroväckande.

Vad kommer att krävas av ortopediska kliniker som utbildar studenter i framtiden?

Längre sammanhängande ViL-perioder kommer att kräva mer av handledarna. De måste redan tidigt inkludera studenterna i till exempel beslutsfattande och utredningar vilket kommer att ta tid från annat såsom kliniskt patientarbete. Hur ersättningsmodellen för detta kommer att se ut återstår att se.

Kommer bemanningen av jourtjänstgöring och övrig verksamhet behöva förändras när AT försvinner? Vem ska göra det arbete som AT-läkarna gör idag?

Björn Rosengren

Specialistläkare och forskare i ortopedi Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet

Hur ska introduktionen till arbetslivet som tidigare skedde under AT komma till stånd?

Kommer de framtida nylegitimerade läkarna att ha samma erfarenhet och förmåga till begynnande självständigt arbete som sina föregångare?

Förhoppningsvis är framtidens nylegitimerade läkare enligt betänkandets intention bättre rustade för yrkesrollen än efter den nuvarande läkarexamen. Det är dock inte rimligt att anta att en termins universitetsstudier kan ersätta 18 månaders handledd praktik (AT). Specialisttjänstgöringen måste därför ses över för att inkludera de aspekter av läkarollen som tidigare inhämtats under AT vilket både betänkandet och läkarförbundet påtalat men ännu finns inget förslag för hur detta ska gå till.

Hur ska sjukhus långt från universitetsorterna kunna klara sin rekrytering utan AT? Förmodligen kommer väsentligen samma ansökningsförfarande istället ske efter legitimation (till specialisttjänstgöring (ST)). Det är möjligt att den tidigare proppen i samband med AT istället kommer att hamna på ST. Även om detta blir tråkigt för de nyfärdiga läkarna kan detta ge möjlighet att på ett bättre sätt än idag särskilja vem som är bäst lämpad att få förmånen att utbilda sig till ortoped. Med dagens anställningsförfarande där ett vikariat övergår till fast tjänst kan detta dock också ge svårigheter eftersom den nya specialistutbildningen framförallt i början måste axla det som tidigare inhämtades under AT.

Det korta svaret är att det blir framtidens nylegitimerade läkare som får ta över AT-läkarnas arbetsuppgifter.

Ortopediskt Magasin 1/2016

11

STg utbildnin

Tema: Utbildning

Nya målbeskrivningen för ST i hamn Det nationella behovet av specialister ska tillgodoses genom planering av de offentliga vårdgivarna.

För närvarande styrs troligen utbildningstakten mer av det specifika behovet av primärjourer inom den landstingsstyrda sjukvården, och inte av staten.

U

nder åren 2007-2014 fick 60-91 doktorer per år specialistbehörighet i ortopedi. Man kunde även notera en långsam ökning av andelen kvinnor bland de nya ortopedspecialisterna. De uppgick till 20 procent per år.

Den första målbeskrivningen såg dagens ljus på 1980-talet. Målbeskrivningen preciserades i en utbildningsbok och, efter SOSFS 2008:17, i en specialisthandbok. I februari 2015 kom läkarnas specialiseringstjänstgöring, SOSFS215:8 och i maj Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas ST. Det nya regelverket innehåller bland annat bestämmelser för handledning och bedömning och förändringarna berör en rad olika områden inom utbildningen: - Förtydligad ansvarsfördelning.

- Skärpta krav för kvalitetsgranskningen i ST. - Ny specialitetsindelning med sex nya specialiteter.

- Gemensam kunskapsbas för tre grupper av närliggande specialiteter.

- Nya bestämmelser för läkare med specialistutbildning utanför EU/EES. - Ny struktur i målbeskrivningarna med a-, boch c-delmål.

- Stärkt kompetens inom flera områden, bland annat läkemedel.

Handkirurgi, som tidigare var en grenspecialitet till ortopedi, har blivit en egen specialitet.

Ortopedi och handkirurgi anses så olika att vi inte ens har en så kallad ”common trunk”, gemensam kunskapsbas, att jämföras med Kärlkirurgi, Urologi, Allmänkirurgi och Plastikkirurgi, som alla delar kunskapsbas.

Delmål a (1-6) gäller för alla specialiteter; medarbetskap och ledarskap, etik och jämlikhet, vårdhygien och smittskydd, kvalitets- och patientsäkerhet, medicinsk vetskap, lagar, föreskrifter och hälso- och sjukvårdens organisation.

Delmål b (1-5) gäller för de flesta specialiteter; kommunikation, sjukdomsprevention, läkemedel, försäkringsmedicin och palliation i livets slutskede.

Delmål c (1-13) är specialitetsspecifika och 12

Ortopediskt Magasin 1/2016

motsvarar nästan fullt ut de gamla delmålen 1-12. En nyhet är delmål c13 som föreskriver att den specialistkompetenta läkaren ska ”kunna tillämpa lagar och andra föreskrifter som gäller för specialiteten”.

För många av delmålen gäller att begreppet ”utbildningsaktivitet” ofta är en eller flera kurser. Begreppet och utbildningsaktiviteten ”kurs” har fått en definition: ”strukturerad utbildning som utgår från uppsatta utbildningsmål” och kan inkludera webbkurs och lokala initiativ. Hur väl och till vilken del en specifik kurs motsvarar ett visst delmål bestäms ej av Socialstyrelsen utan är en avvägning mellan ST-läkarens behov och ska göras av verksamhetschefen och handledaren. På så vis syftar man till att individualisera utbildningen för varje ST-läkare. Omfattningen av vad en kurs behöver innehålla för den enskilde ST-läkaren beror på en rad faktorer. Därför kan kurser som omfattar endast delar av delmålen vara acceptabla.

Under 2013 arbetade en arbetsgrupp från SOF (Hans Mallmin och Anne Garland, Visby, Camilla Bergh och Ola Rolfsson, Göteborg) på uppdrag av Socialstyrelsen med att specificera vad som ska motsvara målbeskrivningen för specialitetsspecifika kurserna. Länk till dessa kursspecifikationer som kan vara till hjälp för nya ST 20150501 finns på SOF:s hemsida och Socialstyrelsens hemsida.

Under 2014 och 2015 har en arbetsgrupp inom SOF (Hans Mallmin, Anne Garland, Visby, Roger Skogman, Falun, Li FelländerTsai, Stockholm) reviderat specialisthandbokens delmål 1-12, motsvarande c (1-13), samt litteraturlistan, i samråd med delföreningarna.

Delar av arbetsgruppen har i Läkarförbundets regi tillsammans med andra specialitetsföreningar deltagit i seminarier för uttolkningar av delmål a och b och det arbetet är ännu inte helt färdigt. En Specialisthandbok 2015 v1.0 är under redigering och kan förväntas dyka upp på www.ortopedi.se under mars månad 2016.

I tidigare målbeskrivningar har emfas legat på att ST-läkaren ska ha utfört ett stort antal operativa ingrepp och samtidigt har det blivit ty-

dligt att många blivande ortopeder inte alls har gjort alla angivna typer av operationer, inte minst på grund av att sjukdoms- och skadepanoramat samt behandlingstraditionerna varierat över landet. Den nivåangivelse som nu finns kombinerat med uppdelningen mellan kunskapsmål, och färdighet både avseende handläggning och operation, gör att alla ska kunna nå samtliga mål.

Europeiskt curriculum Arbetet med ett övergripande curriculum inom EU har pågått i 15 år och är nu färdigt.

Efter flera års mödosamt beredande och jämkande kunde alla medlemsländer i UEMS/European Board of Orthopaedics and Traumtology, EBOT, och European Federation of Orthopedics and Traumatology, EFORT, 2015 enas om ett EUgemensamt curriculum för ortopedi och traumatologi. Länk till detta arbete finns på SOFs hemsida, ortopedi.se Beskrivningen av kompetenser och den beräknade tidsåtgången för specialistutbildningen stämmer väl överens med såväl den gamla som den nya ST i Sverige.

Ett flertal länder, bland andra de nordiska, betonade noggrant att formell examination inte kan, eller ska krävas, eftersom respektive nationella myndigheter inte kräver det.

Därför kommer det inte, inom den överskådliga framtiden, finnas några formella krav på slutexamination i Sverige.

Hans Mallmin

Utbildningsansvarig SOF

THE POWER OF TITANIUM Kompromisslös teknik ger dig världens första ortos tillverkad i titan, en perfekt balans mellan vikt, styrka och passform.

Kvinnor löper 2–10X större risk att drabbas av

KORSBANDSSKADOR än män.

Personer som haft en korsbandsskada löper 15X större risk att drabbas igen (inom en period av 12 månader efter

ACL-OPERATION).

Risken för en KORSBANDSSKADA på andra

knäet är 2X så stor som på det skadade knäet.

60%–80% av alla korsbandsskador är ICKE-KONTAKT-SPORTSRELATERADE. 50% av alla främre korsbandsskador drabbar personer som är mellan 15 OCH 25 ÅR.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

FREEDOM TO PERFORM Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Produktspecialist 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

n Reflektio

Tema: Utbildning

I huvudet på en verksamhetschef Grundutbildning, specialistutbildning och fortbildning är ett klurigt kapitel för en verksamhetschef, kanske särskilt på ett universitetssjukhus. Myntet har många sidor och jag ska försöka belysa några av dem som kanske kan göra det enklare för den enskilda varande eller blivande ortopeden att få sin nästa kursansökan beviljad.

V

i jobbar i en kunskapsorganisation och därför är utbildning/ fortbildning lika viktigt för verksamheten som bränslet är till stadsbussarna. Däremot kan vi styra lite vilket bränsle som är nödvändigt och vilken buss som just nu behöver tankas.

Om man börjar med fortbilningen så är det i Sverige ett tämligen eftersatt område. När du väl fått ditt specialistbevis som ortoped kan du köra på gamla meriter tills du går i pension. I övriga Europa med några få undantag krävs någon form av re-certifiering. I England är kraven så hårda att du kan förlora din licens för privat praktik om du inte kan uppvisa en viss mängd fortbildning.

genom en extern utbildning så måste den återkopplas till den egna verksamheten på något sätt. Man har ofta skrivit långa och vackra haranger i sin ledighetsansökan om varför denna utbildning är så livsavgörande för sin egen och klinikens framtid och då vill det upp till bevis att sprida den nyinhämtade kunskapen.

Ett annat bekymmer är att vi också har ett externt fortbildningsansvar.

Det är tjusigt att ha ortopeder som är så duktiga att de är fakultet på diverse nationella/internationella utbildningar. AO, ATLS, Spine Academy osv. Men det är också en rätt kostsam fjäder i hatten. Om flera personer från samma klinik deltar i samma kurs så blir det rätt många rader som är tomma den veckan. Som klinkchef är man stolt Ett problem som man stöter på som verksamhetschef är att det ofta ända fram till första kvartalsrapporten, då har man sjukhusdirektörens är samma individer som ansöker om och controllerns rätt bistra uppsyner att ledigt för kurs och fortbildning, det kan brottas med. Här diskuteras det (helt “Det krävs en del civilkurage korrekt) om avgifterna för dessa utbildnaturligtvis vara helt i sin ordning, men det som är ännu mer bekymmersamt är av en verksamhetschef för att ningar ska höjas och täcka fakultetens att vissa individer aldrig någonsin inreella kostnad. SPUR har med framgång försvara, balansera och driva löst detta för sina inspektörer med hämtar nya kunskaper. kampen för rättvis och nyttig arvoden som täcker bortfall av inkomst.

Ett annat problem är att våra samtal om Som klinikchef betalar jag mycket utbildning och fortbildning. ” hellre en hög kursavgift för den som fortbildning ofta handlar om att åka på kurser, ska gå kursen än smygsponsrar olika (lite underförstått gärna i närheten av event hur ärofyllda de än må vara. Det en skidort och på ett bra hotell). När jag som verksamhetschef önskar blir också rättvisare och ger alla kliniker samma chans att bidra med fortbildning så handlar det även om att man lär sig det lokala journallärare. På sikt skulle det kanske bli enklare att rekrytera fakultet och systemet, läser på aktuella rutiner och kanske hur man registrerar i kursföreläsare om de inte behövde be sina huvudmän att bekosta våra registerdatabaser. En nätbaserad grundkurs om basala hygiendeltagandet. regler, årlig HLR-träning och kunskap om rätt antibiotikaanvändning kan ha betydligt större genomslag på patientsäkerheten än tio kurser ST-utbildningen har omdanats och förändrats genom åren. Adminisom nya plattor och skruvar. tration, ledarskap, handledarutbildning, vetenskapsprojekt, kvalitetsKurser är dyrt. Kursavgiften är den lilla kostnaden. Det dyra är att arbeten och en hel massa förvisso bra moment har tillkommit. Men betala lön för en individ som inte är på schemat. Någon måste göra blivande ortopeder vill operera. Så enkelt är det. En ST-läkare som jobbet på kliniken och det är där som den stora kostnaden uppanställs idag ser man som verksamhetschef i bästa fall igen med kommer. Man kan försöka reglera extern fortbildning med en nivå, något års mellanrum. Som SPUR-inspektör kan jag känna att kravet exempelvis 5-10 externa utbildningsdagar per år, vilket också kan att det finns disputerad handledare på kliniken ibland väger för tungt fungera som en uppmaning till de kolleger som helst inte tar sig iväg. i bedömningsmallen när det man egentligen vill bedöma är förmågan Fortbildning måste ha en prioritet, även för den enskilda individen, att utbilda omdömesgilla ortopeder. Hur ger man utbildning i sunt det finns ett eget ansvar att uppdatera sig och söka kunskap. förnuft? Att lära sig operera är en god sak, att lära sig när man inte ska operera är en ännu bättre sak. ”Ge kniven vidare” är ett utmärkt initiaOch man ska inte glömma vikten av nätverkande i det fysiska mötet. tiv som må följas upp av ” håll kniven i styr”, men det kommer säkert.

Som innovativ och snål chef kan man se fördelar med att servera allt på hemmaplan. Telemedicin, Youtube och TED kan bereda föreläsningar Ett annat stort problem är att ortopedisk baskirurgi mer och mer som troligen håller högre klass än den nationella delföreningsträffen vandrat ut i privat regi. Det skrivs numera in i upphandlingar och avtal och då spar man in reskostnader och hotell. Problemet är att det i lånatt ST-läkare ska kunna utbildas på de upphandlade enheterna. Och ga loppet inte kommer fram några nya geniala idéer och samarbeten.

ST-läkarna är varmt välkomna. Att hälsa på, skriva in och ut ASA 1 och Utveckling och samarbete händer när människor möts. Ett obliga2 och titta på när vassa kolleger opererar i den takt produktionstorium måste vara att när man väl har inhämtat den nya kunskapen kraven kräver. Men att ST skulle operera, det skulle bara inte gå! Det 14

Ortopediskt Magasin 1/2016

tar för lång tid och kostar för mycket i produktionstapp. Så nu får våra blivande kolleger öva sig på revisonsplastiker och den fjärde seansen i en djupt infekterad led med spacer. Här behövs någon form av central reglering och incitament, annars är det ajöss med vår ST-utbildning.

Specialistläkare/överläkare till Verksamhetsområde Ortopedi, Skånevård Kryh

ST-utbildningens målbeskrivning är rätt utspädd vad gäller operativ färdighet men så kallad Columbus-kirurgi har till viss del motverkats genom exempelvis krav på kurs i basal kirurgisk teknik. Problemet är att någon sådan kurs inte fanns att uppbringa då målbeskrivningen togs i bruk. Här har lokala initiativ från professionen försökt lösa bristen på obligatoriska kurser. Ett gott exempel är ortopedkliniken i Falun som helt enkelt skapat en sådan kurs för regionen som nu alla nya ST-läkare kan gå. Sådana initiativ kommer professionen att behöva ta i ännu större utsträckning i framtiden. Ingen annan kommer att göra det åt oss.

Den ortopediska verksamheten inom förvaltning Skånevård Kryh bedrivs på sjukhusen i Kristianstad, Ystad och Hässleholm. Klinikens verksamhet omfattar akut och elektiv ortopedi inom upptagningsområdet som utgör cirka halva Skånes geografiska yta och omfattar drygt en fjärdedel av Skånes befolkning.

Vad gäller grundutbildningen är den inte något stort bekymmer för en verksamhetschef inom ortopedi. Kandidaterna är väluppfostrade, ambitiösa och utspridda på allehanda sjukhus i regionerna. Detta till förmån för alla. Ekonomin är uppstyrd och använd undervisningstid är beräknad på schablon och bekostas av GU ALF-medel. De sjukhus som tar emot kandidater får ekonomisk ersättning. Så långt allt väl.

Problemet är att grundutbildningen i rörelseorganens sjukdomar och skador är 1 % av den totala utbildningstiden. Sjukdomar och skador i rörelseorganen står för minst en tredjedel av alla åkommor som en svensk befolkning kan tänkas söka vård för. Även AT lider av samma problem. De arma veckor en AT-läkare tillbringar på en ortopedklinik är ihop med grundutbildningen oftast den totala tid som en distriktsläkare har erfarit ortopedi. Och sen undrar vi ibland över kvaliteten på remisserna…

Det krävs en del civilkurage av en verksamhetschef för att försvara, balansera och driva kampen för rättvis och nyttig utbildning och fortbildning. Det som slagit mig är att vi läkare ofta har en rätt väl tilltagen del av budget för fortbildning och antas behöva detta. Den så kallade ”övriga personalen” tycks dock klara sig helt utan, åtminstone i budget. Sjuksköterskor, sekreterare och sjukgymnaster får tigga och be om någon enstaka dag extern fortbildning och då bör de banne mig visa tacksamhet. Om de bor på vandrarhem eller i tält så kanske två av dem kan åka på ett år. Så ta gärna med er favoritsköterska på nästa forskarmöte, det kommer att underlätta rekryteringen och på sikt öppna lite vårdplatser så vi alla kan operera lite mer – om det nu var det vi skulle göra.

Det är svårt att förstå beslut såsom ”utbildningsstopp” även i en aldrig så hårt ekonomiskt pressad kunskapsorganisation. Det är som att dra in bränslet till stadsbussarna. ”If you think education is expensive – try ignorance”, som någon klok människa sade.

För övrigt efterlyser jag fortfarande en station på ortopedexamen där man kör om man föreslår en operativ åtgärd.

Vi är sedan tiotalet år tillbaka Skandinaviens största centrum för höft- och knäartroplastiker där de flesta patienterna vårdas enligt ett så kallat “fast track”-koncept. Vårdprocessen för höftfraktur är starkt prioriterad och vi var exempelvis enda skånska klinik som under 2015 uppfyllde Socialstyrelsens kvalitetskrav på att minst 80 procent av dessa patienter ska opereras inom 24 timmar efter ankomst till sjukhus. Vi är vidare en av de nationellt ledande klinikerna inom amputationsvården med exempelvis högst andel protesförsörjda patienter och är en av få i landet som behandlar patienter med Dupuytren’s kontraktur i handen med kollagenasinjektion. Ett annat profilområde är idrottsortopedi där vi sedan 20 år tillbaka bedriver en idrottskademottagning med hög tillgänglighet.

Kliniken bedriver dessutom sedan många år tillbaka patientnära forskning där en hög andel av klinikens läkare är disputerade eller bedriver pågående forskarstudier.

Forskningen ligger i framkant internationellt inom exempelvis områdena artroplastik, handortopedi, och idrottstraumatologi.

Förmågan att kombinera klinisk aktivitet av hög kvalitet med bred forskningsverksamhet utanför en universitetssjukhusmiljö gjorde att kliniken under förra året utnämndes till ett så kallat ”Skåne Centre of Excellence – in Health 2015”.

Arbetsbeskrivning Klinikens verksamhet expanderar för närvarande och parallellt med flera pensionsavgångar i år och inom de närmaste åren söker vi dig som vill arbeta som överläkare eller specialistläkare på någon eller ett par av våra tre enheter. Verksamheten är tydligt uppdelad så att huvuddelen av den elektiva ortopedin i öppen- och slutenvård bedrivs i Hässleholm medan verksamheten i Kristianstad och Ystad domineras helt av traumatologi i öppen- och slutenvård inklusive jourverksamhet. Barnortopedisk verksamhet bedrivs i Kristianstad.

Kvalifikationer Du som söker är läkare med svensk legitimation och med specialistkompetens inom ortopedi. Du är intresserad av att utbilda och handleda yngre kollegor på olika nivåer. Du bör ha goda IT-kunskaper och tidigare forskningserfarenhet är meriterande. Därtill har du språkkunskaper i svenska som lägst motsvarar nivå C1 enligt Europarådets nivåskala. Du har god samarbets- och kommunikationsförmåga samt ett flexibelt arbetssätt.

Vi söker dig oavsett vilken spetskompetens eller profilområde inom ortopedin som du för närvarande har, arbetar med eller vill inrikta dig mot. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet.

Anställningens omfattning Anställningsform: Tillsvidareanställning Omfattning: Heltid Tillträde sker enligt överenskommelse.

Ansökan Ansök senast: 2015-04-30 Kontaktpersoner Markus Waldén, enhetshetschef 044-309 12 83, markus.walden@skane.se Mårten Steen, facklig representant, 0451-29 61 25, marten.steen@skane.se Helena Stiber, HR-specialist 044-309 27 08, helena.stiber@skane.se

Karin Bernhoff

Övrigt Till bemannings- och rekryteringsföretag och till dig som är försäljare: Vi undanber oss vänligen men bestämt direktkontakt med bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.

Redaktör omvärldsanalys

Ortopediskt Magasin 1/2016

15

STg utbildnin

Tema: Utbildning

Mer knivtid är inte enda lösningen För att få skickliga ortopeder i framtiden krävs att vi tillsammans utvecklar utbildningskulturen.

Det går – om man vet hur man ska göra. Epiphysens Marie Leksell och Christian Carrwik har hittat flera goda exempel runt om i landet.

Marie Leksell

Ordförande Epiphysen

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen

E

tt ständigt samtalsämne bland oss ST-läkare, vare sig vi bor i Sverige eller i utlandet, är hos mycket operativ träning vi får. Vi jämför våra ST-utbildningar genom att jämföra antal utförda operationer.

Ofta talar vi om begreppet knivtid men i våra ögon är detta är ett dåligt mått på kvalitet. Det är inte säkert att man lär sig något bara för att man befinner sig fysiskt på operation. Detta var en av anledningarna till att vi införde kampanjen ”Ge kniven vidare”. Syftet med kampanjen är att öka kommunikationen mellan handledare och ST-läkare för att optimera den kirurgiska utbildningen i operationssalen.

För kirurgisk träning krävs både att man schemaläggs på operation samt att man opererar tillsammans med en handledare som är villig att undervisa. Med hjälp av Svenska Frakturregistret har vi tagit fram statistik som visar hur stor del av några utvalda typer av operationer som utförs av ST-läkare. Givetvis beror siffrorna på lokala förhållanden, till exempel hur många ST-läkare som är i tjänst och hur noggrant man registrerar, men siffrorna är ändå intressanta. Se diagram här bredvid.

I både Uppsala och Karlstad förklarar man siffrorna med att man dagtid utför mer komplicerade operationer vilket gör att de fall som är lämpliga för ST-läkarna går på jourtid då ST-läkarna i stället bemannar akuten.

I Uppsala försöker man kompensera det genom att ge ST-läkarna jourersättning om de kommer in och opererar på ledig tid. Karin Bernhoff, (mammaledig) verksamhetschef i Uppsala, uppmuntrar också ST-läkarna att randa sig på mindre sjukhus. Hon försöker också ändra på kulturen så att bakjouren kan byta plats med ST-läkaren och bemanna akuten medan ST-läkaren opererar.

Statistiken från Göteborg/Mölndal slår hål på myten om att man som ST-läkare alltid oper16

Ortopediskt Magasin 1/2016

Gäller operationer 1 januari 2015-1 januari 2016 på patienter med slutna frakturer, lågenergivåld och slutna fyser. Källa: Svenska frakturregistret.

erar mindre på större sjukhus, åtminstone när det gäller höft- och fotleder. Magnus Karlsson, verksamhetschef, förklarar detta med att man har stora volymer trauma vilket ökar möjligheterna för ST-läkarna. Man har på kliniken en tydlig idé om hur man ska få ST-läkarna självständiga då alla behövs i den operativa verksamheten.

I Mora, som har en betydligt mindre klinik, talar siffrorna för att ST-läkarna får operera i stor utsträckning. Olle Sammeli, verksamhetschef, beskriver att man aktivt arbetar med att utbilda ST-läkarna till självständiga operatörer genom att de får operera med en överläkare som assistent. På så sätt utvecklas ST-läkarna som operatörer och överläkarna får snabbt ST-kollegor som kan bidra på alla fronter inklusive på operation. Många av operationerna i registren är gjorda av en ST-läkare med en specialist som assistent. Man har funnit att dessa operationer är mycket lärorika och lett

till ett gott slutresultat. I Mora bemannar STläkarna akutmottagningen, under veckodagarna dagtid är en ST-läkare operationsjour.

Men det är många andra faktorer som påverkar ST-utbildningen. Det visar bland annat SPUR-inspektionerna. En granskning av SPURrapporterna mellan 2013-2015 visar att det ofta är ramarna för själva utbildningen som är bekymret. Brist på handledarsamtal, för produktionsinriktad verksamhet, inget stöd från studierektorer, liten eller i vissa fall obefintlig internutbildning.

På ett sjukhus saknade flera ST-läkare individuell utbildningsplan men däremot hade sjukhuset en mycket välfungerande lokal intern utbildning med utbildningstillfällen två timmar per vecka.

På Södersjukhuset i Stockholm har Jenny Saving, ST-läkarchef och studierektor, arbetat

Hur vill du förbättra ST-utbildningen?

Fem ST-läkare svarar ... fram en modell där man som ST-läkare får ett schema för hur utbildningen kommer att se ut de närmaste åren, vilka placeringar som är lämpliga respektive år tillsammans med kurser och randningar. Detta har gjort det lättare för både schemaläggningen och ST-läkarna att få en likvärdig utbildning. All randning bokas och sköts via studierektorn.

Handledning med konstruktiv feedback är en viktig del av vår utbildning, vare sig om den är på operation eller någon annanstans i verksamheten. Den formella handledningen ska ske med en handledare som har genomgått en handledarutbildning. Dessa träffar ska, enligt nya föreskrifter från Socialstyrelsen, schemaläggas. Förhoppningsvis ökar det förutsättningarna för mer regelbunden handledning.

”Det skulle vara önskvärt med mer tid för att planera akuta operationer. Det skulle ge ännu bättre vård och lärande.”

Anna Söderqvist-Magnusson, ST-läkare, ortopedkliniken Skaraborgs sjukhus, Skövde.

”Det vore bra med en egen ST-mottagning med stöd som kan generera egna ST-läkaroperationer.”

Sebastian Strøm, ST-läkare, ortopedkliniken SUS, Lund.

En annan typ av handledning är att till exempel operera eller ha parallell mottagning med samma seniora kollega under en tid för att skapa kontinuitet och trygghet. Detta verkar tyvärr vara svårt att genomföra ur schemasynpunkt men är något som jag tror skulle främja ST-utbildningen i stor utsträckning.

Socialstyrelsen rekommenderar schemalagd inläsningstid, vilket tyvärr saknas på de flesta sjukhus. Med inläsningstid skulle man kunna främja fler ST-läkare att skriva ortopedexamen.

I flera länder i Europa krävs en skriftlig, muntlig och i vissa fall även kirurgisk examination för att få sin specialistkompetens medan bara cirka 25 procent av våra nyfärdiga specialister genomför Ortopedexamen. Möjligen skulle en examination efter godkänd placering kunna vara en hjälp både för ST-läkaren och handledaren inför ansökan om specialistkompetens.

Det finns många förbättringsförslag för både klinikledning och ST-läkare. Vi uppmanar STläkare på kliniker som är ansluta till Svenska frakturregistret att ta fram de lokala siffrorna och jämföra med riksgenomsnittet och grannsjukhusen. Detta kan skapa en diskussion på kliniken, kring struktur, handledning och möjligheter till att förbättra förutsättningarna på ett individuellt plan för dig som STläkare. Det är ju trots allt så att om vi inte blir självständiga operatörer under vår specialisttjänstgöring kommer vi i vår tur inte vilja ge kniven vidare. Vi måste våga ställa krav på att ändra den kultur som gör att det är accepterat för våra äldre kolleger att inte underlätta för oss att operera.

”Jag vill ha bättre struktur på ST-utbildningen på lokal nivå. Både avseende randningar och interna placeringar.”

Jenny Östman, ST-läkare, ortopedkliniken, Visby lasarett.

”Vid ansökan till SK-kurser bör man ta hänsyn till datumet man påbörjade sin ST och inte legitimationsdatumet. Om man endast har ett år kvar av sin ST bör man få söka fler SK-kurser än två per termin.”

Evelina Landström, ST-läkare, ortopedkliniken NUS, Umeå.

”Jag hoppas att ST-utbildningen blir mer strukturerad med likvärdiga möjligheter för både praktisk och teoretisk utbildning oberoende var man arbetar. Jag tror att det skulle vara en fördel om ST-utbildningen på varje sjukhus är kopplad till ett universitet som har övergripande ansvar.”

Emma Nattfogel, ST-läkare, ortopedkliniken, Länssjukhuset Kalmar.

Ortopediskt Magasin 1/2016

17

Tema: Utbildning

lick Tillbakab

De nya specialisterna: Fr v Leif Ceder, Helena Saraste, Olle Nilsson, Carl-Henrik Hybbinette, Lars Kolmert.

Examinatorerna: Fr v Bo Nilsson, Helge Semb, Pär Slätsi, Bengt Hagstedt, Erland Lysell.

1986-2016:

Ortopedexamen fyller 30 år I år är det 30-årsjubileum för Svensk Ortopedisk Förenings ortopedexamen. Svensk ortopedi, som varit föregångare med skapandet av kvalitetsregister, var också tidig med att införa kvalitetsstämpel på specialistkompetens.

Hans Mallmin

Professor, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala

D

åtidens ST-utbildning, kallad Fortsatt Vidareutbildning (FV), var tidsstyrd och bestod i 4,5 års utbildning. Av dessa 4,5 år krävdes endast två års arbete inom ortopedi. Mer än hälften av utbildningstiden innebar tjänstgöring i allmän kirurgi, neurokirurgi och handkirurgi samt alltid sex månader anestesi. FV-utbildningen kompletterades med sex veckolånga så kallade FV-kurser. Socialstyrelsen framförde dock att det krävdes minst fem år inom specialiteten för att kunna verka i ansvarig ställning, det vill säga överläkare eller biträdande överläkare.

Den aktiva människan temadelen, för som årets Ortopedivecka Till den muntliga ägde rum på Karolinska Sjukhuset den 23

SOF:s årsmöte i Gävle 1983 gav docent Erland Lysell i uppdrag att ta fram ett förslag för inrättandet av en ortopedexamen. Ämnet diskuterades vid SOFs årsmöte i Jönköping 1985. Där beslutades att skapa en frivillig svensk ortopedexamen med en skriftlig del och en patientrelaterad del ”till gagn för den ortopediska verksamheten och därmed för möjligheterna till kvalificerad och bättre patientvård. Vidare för att skapa ett internationellt gångbart specialistbevis”.

För att få delta krävdes medlemskap i SOF, minst fem års tjänstgöringstid i ortopedi samt ”förteckning av genomförda operationer, intyg om klinisk färdighet och omdöme utfärdat av verksamhetschef, intyg om deltagande i nationella och internationella kurser och möten”.

En skrivningsgrupp tillsattes som bestod av överläkare Bengt Hagstedt, Eksjö, överläkare Helge Semb, Östersund, professor Bo Nilsson, Malmö Allmänna Sjukhus, professor Pär Slätis, Invalidsjukhuset, Helsingfors (Internationell representant), docent Erland Lysell, Ordförande SOF, och som adjungerad docent Richard Wallensten, facklig sekreterare SOF. Till första skrivningen hade tio ortopeder anmält sig. Skrivningen gick av stapeln den 28 februari på respektive arbetsort under övervakning av verksamhetschefen. Skrivningen innehöll långessäfrågor, kortessäfrågor och flervalsfrågor. Maximalt kunde 90 poäng uppnås. Utfallet visade på en spridning mellan 44 och 79 poäng. Enligt en av de besvikna konkurrenterna var den särklassigt mest framgångsrike, Carl-Henrik Hybbinette (79 poäng) dopad, studiedopad. Detta då vederbörande på grund av en respektabel ortopedisk fraktur (subtrochantär femurfraktur – till följd av skidåkning som komplicerats med infektion), kunnat ägna avsevärd tid till studier under rehabiliteringen.

18

Ortopediskt Magasin 1/2016

Gränsen för godkänt sattes till 50 poäng och sex av de tio blev godkända.

Examinanderna tyckte frågornas relevans var sju på en tiogradig skala, sämst uppskattades flervalsfrågorna. maj 1986, anmälde sig fem av de sex som blivit godkända på skriftliga delen. Examinandernas rundvandring till de fem patienterna med tillhörande examinator var lyckosam och alla fem blev Svensk Ortopedisk Förenings första innehavare av specialistexamensbevis. De lyckliga var: Docent Leif Ceder, Helsingborg Docent Lars Kolmert, Helsingborg Överläkare Carl-Henrik Hybbinette, Kalmar Docent Helena Saraste, Stockholm Professor Olle Nilsson, Stockholm/Uppsala Vad var skälet för dessa att anmäla sig? Två av dem kom från Helsingborg där verksamhetschefen Björn M Persson propagerat starkt för examen.

Två tyckte det var en bra värdemätare på kompetens.

Fyra av fem är nu pensionerade och endast en fortfarande i tjänst, professor Olle Nilsson. Vid en kontroll av bakgrundsfakta fann jag vid rundringning pigga pensionärer. En stod i skidbacken i Idre (68 år), en annan fortfarande fysiskt pigg, om än något kort på ena benet, var på väg till bridge (73 år), en tredje hade på grund av gonartros (76 år) nyss slutat med utförsåkning, numera istället golf, en fjärde ägnade sig åt Friskis och Svettis förutom golf och skidåkning och Olle Nilsson (66 år) tar dagliga joggingturer till och från jobbet på Akademiska sjukhuset (8 km enkel väg).

Dessutom nådde jag Björn M Persson (79 år) i skidspåret i Orsa. Med 30 års perspektiv kan jag fastslå att denna icke randomiserade, okontrollerade pilotundersökning visar på ett starkt samband mellan lysande karriärer och hög fysisk prestationsnivå för innehavare av SOFs specialistbevis.

PS. Endast fem av sex godkända vid skriftliga provet gick upp i den muntliga examen. Hmm, var blev den sjätte av, frågar ni er kanske? Jo, Björn M Persson skrev också och blev godkänd. Han tyckte inte att han som var så gammal (då 49 år) skulle behöva delta i den muntliga delen. Men examinationsstyrelsen lät sig inte bevekas. Och utan godkännande även i den muntliga delen blev det inget specialistbevis. DS

Analys

Tema: Utbildning

Vem tar ansvar för utbildningen?

Till skillnad från många andra europeiska länder har Sverige inte ambitionen att sammanställa en nationell kurskatalog för ST-läkare baserad på målbeskrivningen. Hur kan vi ändå garantera att framtidens ortopeder får en gedigen kunskapsgrund att stå på? OM reder ut begreppen och blickar framåt.

Erik Lind

Huvudredaktör

I

artikeln ”Nya målbeskrivningen” i detta nummer redogör Hans Mallmin för hur ST-utbildningen vad gäller kursdeltagande idag kan ses som en individualiserad utbildningsinsats där det specifika behovet för kurs varierar från läkare till läkare och rent praktiskt sannolikt även från ort till ort beroende på vilken typ av klinisk utbildning som erbjuds lokalt.

krävs för att bevara sin specialistkompetens.

En sådan utveckling medför en uppenbar risk för stagnation och trångsynthet där lokala traditioner snarare än kunskap kan komma styra den kliniska verksamheten. Möjligen kan ett visst hopp knytas till att IT ska kunna underlätta och förbilliga fortbildning. Vissa kurser, oavsett om det gäller ST-utbildning eller fortbildning, kan säkert utformas som web-kurser men andra kurser, och detta gäller inte minst inom ortopedi, kommer sannolikt även inom den överskådliga framtiden ändå behöva ske IRL (in real life).

Ansvaret läggs på verksamhetschefen som tillsammans med handledaren avgör i vilken utsträckning en kurs motsvarar ett visst delmål och som sätts i relation till det behov som ST läkaren har. Socialstyrelsen fäller således inget avgörande i frågan om ett individuellt kursbehov. Hur ser det då ut med kursutbudet?

Ragnhild Mogren på Socialstyrelsen har medverkat i arbetet med nya målbeskrivningen och med kursämnena. Arbetet med kursämnena, som pågått i cirka fyra år, kommer, tror Ragnhild Mogren, resultera i att det blir lättare att överblicka utbildningsbehovet: ”Jag tror och hoppas på att detta arbete leder till att det blir lättare att planera för ST-läkarens utbildning och även lättare för presumtiva kursgivare att få en tydlig uppfattning om vad det är lämpligt att en kurs innehåller för att motsvara kompetenskraven i målbeskrivningarna. Kursämnena är menade att stärka kvaliteten i kursverksamheten för ST” Vid beräkningar har man kommit fram till att de statligt budgeterade kurserna, de så kallade SK-kurserna, skulle kunna motsvara ungefär 20 procent av det sammanlagda kursbehovet. SK-kurserna återfinns på Socialstyrelsens hemsida. Då OM gör en sökning så finner vi fyra SK-kurser som vänder sig specifikt till ST-läkare inom ortopedi, c-delmålen. Kursernas tema är Rygg, Barn, Hand respektive Artros och endoproteskirurgi. Dessutom finns, på Lipus hemsida, kurs i Sarkomortopedi. Det innebär att det saknas kurser till minst 80 procent.

Det finns dock andra kurser som hålls lokalt, regionalt och nationellt. Ibland kallas de SK20

Ortopediskt Magasin 1/2016

liknande kurser. Ansökan om att bli accepterad som SK-kurs eller Lipus-kurs är en mödosam process som dessutom är förenad med en icke obetydlig kostnad. Detta kan få även den mest ambitiösa kursgivare att avstå.

De senaste tio åren har Socialstyrelsen delat ut cirka 75 specialistbehörighetsbevis/ år. Det kan indikera att det inrättas cirka 75 ST-tjänster årligen i Sverige. Med det antagandet skulle det behövas 75 kursplatser/år/ delmålskurs för att motsvara behovet. Hur många kursplatser som varje kurs kan omfatta varierar. Hur lång tid en kurs behöver ta och formen för hur kurs ska se ut är inte definierad – endast vilka mål ska uppnås.

Vid en kontroll av vad regelverket skriver finner man att det är verksamhetschefens ansvar att se till att ST-läkaren kan uppnå respektive delmåls krav på kurs. Ett möjligt negativt framtidsscenario är att verksamhetscheferna, för att klara kurskraven, ser till att arrangera lokala SK-kurser. Men hur ser då möjligheterna ut att åstadkomma högkvalitativa kurser över hela landet? Kurserna kommer med all sannolikhet ledas av klinikens specialister som utan tydliga krav från myndigheter ges allt mindre fortbildning och som själva inte kan luta sig mot några riktlinjer för vad som

Inte minst på universitetskliniker upprättas ofta ett ”gentlemans agreement” då kliniken väljer att arrangera en nationell kurs. Verksamhetschefen känner och väljer att ta ett utbildningsansvar men förstår samtidigt att det finns en kostnad kopplad till detta. Men avtalet, själva agreement, går ut på att denna kostnad är i sin ordning. I alltmer kvartalsrapports-stressiga tider växer utmaningen att motivera denna kostnad för styrekonomen.

För det kostar att hålla kurs: produktionsbortfall, ledighet med lön och även mindre utgifter som kost och logi. Lärarna i dessa fall tillhör ofta den del av kliniken som utgör själva ryggraden inom en sektion. Kostnaden drabbar asymmetriskt den arrangerande kliniken trots att kursen vänder sig till hela Sverige.

Stark känsla för utbildningsansvar till trots, nu känner sig en del kliniker nödgade att se till att kurserna blir självbärande ekonomiskt.

Det enda sättet att lösa det är att höja kursavgifterna.

Om detta leder till att färre verksamhetschefer kommer att kunna skicka sina anställda på nationella kurser (ST-utbildning eller fortbildning) återstår att se men om det inträffar så finns risken att dessa kurser självdör och att regionala/lokala kurser tar över med de risker som beskrivs ovan. Att på nationell nivå säkra en sund ut- och fortbildning är en långsiktig strategi som alltid kommer att kosta pengar.

Alternativen är dock alltid mycket dyrare.

Upphandling av SK-kurs – OM hör med en kursarrangör

På Socialstyrelsens hemsida annonseras årligen en upphandling av SK-kurser, det vill säga de statligt finansierade kurserna avsedda för läkare under specialiseringstjänstgöring i Sverige. I valet av ramavtalsområden inför kursåret 2017 har Socialstyrelsen utgått från tidigare års kursutbud samt gjort en behovsanalys utifrån bland annat specialitetsföreningarnas synpunkter, nationella strategier, kursutvärderingar och tidigare söktryck. Upphandling av SK kurser 2017 är i gång och sista anbudsdag är 29 mars. Offentlig upphandling har ett rykte om sig att kunna vara omständligt. För att få en inblick i detta ställer OM fyra snabba frågor till Maziar Mohhades som är kursarrangör för SK-kursen ” Artros och endoproteskirurgi”

Hur mycket tid lägger du som kursarrangör på att förbereda kursen? Får du tid från din arbetsgivare för att förbereda den?

– Jag lägger ner cirka 40 timmar på förberedelser. Min arbetsgivare möjliggör för mig att lägga ungefär hälften av den tiden under arbetstid.

Hur lätt är det att pricka in delmålen i nya målbeskrivningen?

– De riktlinjer som Socialstyrelsen tagit fram tillsammans med SOF upplever jag är viktiga hjälpmedel för att kunna strukturera och synkronisera SK-kurserna i landet.

Finns det några områden där du ser behov av förändring?

– Upphandlingsförfarandet behöver förenklas för kurser som får positiva omdömen av kursdeltagarna. Ersättningen för att arrangera kursen bör ses över för att möjliggöra externa föreläsare. En regional funktion som samordnar kurser och bistår vid upphandlingen skulle vara uppskattat.

För den som överväger att starta upp en SK-kurs inom ortopedi idag, vilka är de tre största hindren/problemen som du ser det?

– Omständligt upphandlingsförfarande via Socialstyrelsen.

Minskade anslag från Socialstyrelsen. Svårt att täcka kostnader för externa föreläsare inom ramen för befintlig budget.

Maziar Mohhades

KNEE REPLACEMENT ACADEMY DePuy Synthes breddar fortbildningsprogrammet för ortopeder Hösten 2016 startar andra kursomgången av Knee Replacement Academy.

över 1,5 år. Kursen ingår i vårt Academy-program, som också inkluderar Shoulder, Trauma samt Spine Academy.

Utbildningen vänder sig till specialister och ST-läkare i ortopedi med intresse för knäproteskirurgi och viss/god vana att operera primära knäproteser.

Kursledning: Professor Per Wretenberg, Professor Lars Weidenhielm

Den vänder sig också till mer erfarna proteskirurger som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering.

Sista ansökningsdagen är den 15 april 2016.

DePuy Synthes Joint Reconstruction Johnson & Johnson AB Korta gatan 9 SE - 171 54 Solna Tel: +46 (0) 8 626 22 18

Inbjudan har skickats till samtliga verksamhetschefer. Utbildningen hålls i enlighet med samverkansreglerna. För mer information kontakta Yvonne Landin, marknadsassistent DePuy Synthes, ylandin@its.jnj.com

KNEE REPLACEMENT ACADEMY EST. 2014

Ortopediskt Magasin 1/2016

Knee Replacement Academy 160208

Tillsammans med Ortopedklinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset Örebro arrangeras utbildningen i tre delar, som sträcker sig

Kurstillfälle 1 är 9 –11 november 2016 i Stockholm.

21

STg utbildnin

Tema: Utbildning

ST-utblick EU Nederländerna Bart Burger är ortoped och arbetar i Alkmaar, Nederländerna. Han är även styrelseledamot i NOV, den nederländska motsvarigheten till SOF, och är ansvarig för utbildningsfrågor. Sverige brukar jämföras med Nederländerna när det gäller sjukvård, till exempel förekomst av bakterieresistens, utfall vid protesförsörjnin för att nämna ett fåtal. Därför vände vi oss till NOV för att få ett europeiskt perspektiv på ortopedutbildningen.

Specialiseringstjänstgöring i Nederländerna tar sex år, men kommer sannolikt att kortas ner till fem år och sex månader inom kort. För närvarande finns det 98 ST-läkare i tjänst. De första 18 månaderna ägnar man sig åt allmänkirurgi. Därefter sker den ortopediska inriktningen.

Det finns åtta regioner kopplade till lika många universitetssjukhus varifrån utbildningen drivs och som i sin tur har anslutna undervisningssjukhus där läkarna roterar. I samband med att en läkare anställs i en specialiseringstjänst utgår ett

statligt bidrag till det sjukhus som har ansvar för läkarens utbildning. Detta bidrag täcker inte bara kostnader för utbildning och produktionsbortfall på grund av kurs utan kompenserar även för den kostnadsökning som uppstår som följd av att ST–läkaren mer extensivt utreder patienten med till exempel bilddiagnostik samt att det även ses som rimligt att operationstiderna på en undervisningssal är längre. Enligt Bart Burger är den ekonomiska kompensationsnivån tillräcklig och netto-effekten av att ha STläkare anställda är snarare åt det positiva hållet. Som i Sverige får ingen ekonomisk sponsring ske från industrins sida.

Varje ST-läkare har en personlig utbildningsbudget och NOV har utarbetat ett ST-program där det framgår hur många kurser man skall gå och vilka av dessa som är obligatoriska. Denna nationella kurskatalog är en syntes av AAOS Comprehensive Orthopaedic Review och deras egna kurser som ges på de olika lärosätena. Varje år avläggs en examen men idag finns ingen formaliserad slutexamen även om tankarna på att införa sådan finns, i enlighet

Bart Burger.

med de europeiska rekommendationerna från UEMS/EBOT. Det är NOV som innehar mandatet att utfärda specialistbeviset men registreringen och kontrollen sker centralt på motsvarigheten till Socialstyrelsen. Mellan fem och nio procent av de som påbörjar sin specialiseringstjänstgöring kommer inte att uppnå specialistkompetens.

ras utbildning och tillgången till kurser, både vad gäller kvantitet och kvalitet möter sällan någon större kritik. Framförhållningen är generellt sett god och därför är också schema-konflikter sällsynta.

Enligt Bart Burger är ST-läkarna generellt sett nöjda med de-

Erik Lind

Huvudredaktör

Svenska Höft- och Knäföreningen utlyser ett

Stipendium till Tore Daléns minne Vem kan söka? Du som har pågående forskning inom området artros- och ledkirurgi av höft- eller knäled.

Belopp? 15 000 SEK som tillfaller dig personligen för att användas till forskningsprojektet eller studieresa till forskningslabb eller annan klinik (ej konferensresa).

Ansökans innehåll? Det finns ingen särskild blankett utan ansökan formuleras fritt med en kort beskrivning av projektet samt en motivering varför du bör få stipendiet, max en A4-sida.

Tid för ansökan? Stipendiet delas ut i samband med Svenska Höft- och Knäföreningens årsmöte under Ortopediveckan 2016. Ansökan ska mailas till sofkansli@ortopedi.se senast 30:e juni 2016. Det förväntas av stipendiaten att hon/han redovisar sina forskningsresultat med ett föredrag vid Föreningens Arlandamöte eller vid årsmötet under Ortopediveckan 2017.

22

Ortopediskt Magasin 1/2016

ing Fortbildn

Tema: Utbildning

Fortsatt inga formella krav på läkares fortbildning EU:s ambitioner till trots – några gemensamma krav på läkares fortbildning blir inte verklighet i Sverige.

Vi förblir ett av tre länder i Europa som inte ställer krav på fortbildning.

Hans Mallmin

Utbildningsansvarig SOF

H

ans Mallmin, SOFs utbildningsansvarige, ger en bild av händelseutvecklingen och konstaterar att både Läkarsällskapet och Läkarförbundet driver frågan vidare med egna förslag på hur man trots avsaknad av reglering kan sätta tryck på fortbildningsfrågan på individ- och kliniknivå.

Sveriges Läkarförbund, SLF, kan med sin fortbildningsenkät som underlag konstatera att läkares fortbildning minskat med 20 procent de senaste tio åren. Till viss del beror det på att industristödda insatser upphört.

Den minskade fortbildningen är oroande då den längsta tiden av en läkares tjänstgöringstid (≈ 30 år) kommer efter ST (≈5 år). Med tanke på det ökade informationstrycket är det angeläget att tillgodose behovet av kontinuerlig livslång fortbildning. Problemet med att behålla och utveckla kompetens hos specialister har lett till att SLF arbetat fram en SPUR-liknande kontrollfunktion ”Fortbildning i Dialog”, medan Läkarsällskapet har skapat ett policydokument: ”Läkares fortbildning” som individuell vägledning.

Vid en konferens 2014 anordnad av Dagens Medicin med frågan ”Vem ska ta ansvaret för Läkarnas fortbildning” diskuterades fortbildning. På den raka frågan: ”Är dags att reglera läkares fortbildning” svarade SLF, Allmänläkarna och LIF – ”ja”, SKL – ”nja”, Socialstyrelsen –”nej, det finns redan reglering”, Sveriges Regeringen –”nej, inte i dagsläget”, och Stockholms läns landsting – ”nej”.

Fortbildningsfrågan har också uppmärksammats i två avsnitt av radioprogrammet Kaliber i P1, februari-mars 2015, där bland andra ortopederna och verksamhetscheferna Karl-Åke Jansson och Magnus Karlsson intervjuades.

Vår fackliga respektive professionella organisation, d.v.s. Läkarförbundet och Läkaresällskapet, har uppvaktat regeringen i frågan.

Detta aktualiserat av EU:s kontroll av det så kallade Yrkeskvalifikationsdirektivet. EU:s

granskning har visat att Sverige i sällskap med Portugal och Malta saknar formella krav på kompetensbevarande insatser för specialister.

Eftersom en av EU:s hörnpelare är att verka för fri rörlighet av varor och tjänster kan andra medlemsländer ifrågasätta specialistkompetensen hos exempelvis svenska läkare som vill arbeta i annat EU-land. EU-parlamentet har begärt att få se harmonisering av fortbildningsinsatser, senast 2016-01-18. Förhoppningen var att en övertygande argumentation för behovet av fortbildning, tillsammans med trycket från EU, skulle få den svenska regeringen att lägga fram ett lagförslag som inte bara blidkade EU-parlamentet utan även kunde accepteras av professionen. Enligt den nya lag som träder i kraft from 2016-01-18 fastslås dock: ”Det bör inte införas några särskilda bemyndiganden för Socialstyrelsen och Jordbruksverket att meddela föreskrifter om fortbildning för apotekare, barnmorskor, läkare, sjuksköterskor, tandläkare och veterinärer”.

Läkarförbundet delar inte regeringens bedömning och kommer att fortsätta driva frågan om en i föreskrift reglerad fortbildning. Tills dess är ett alternativ att Läkarförbundet försöker få till ett förtydligande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, så att den beskriver såväl yrkesutövarens som arbetsgivarens/huvudmannens ansvar för fortbildning och ställer krav på en systematisk kompetensutveckling där det finns en plan för varje medarbetares fortbildning.

Hur ska vi uppnå målet om en fortbildning som bevarar och utvecklar vår specialistkompetens utan lagstadgat stöd och enligt godtyckliga principer från arbetsgivarna? Det kan vara att kräva inspektion av den egna kliniken enligt Läkarförbundets ”Fortbildning i dialog”, att engagera sig i Läkarsällskapets ”Läkares fortbildning” och att definiera fortbildning och säkerställa att adekvata kurser kan ges i en tillräcklig omfattning.

Tillsammans med Läkarsällskapet ska Svenskt Kirurgiskt Råd, alla kirurgiska specialiteter samt

Fr v. VD Anders Blank, LIF, Gunilla Thörnvall Bergendahl, SKL, Karin Träff Nordström, Svensk Förening för Allmän Medicin, Pernilla Ek, Socialstyrelsen, Eva Engström, SLF, minister Helene Husmark Knutsson, Peter Carpelan, Stockholms Läns Landsting.

Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, SFAI, under våren 2016 arbeta för att definiera fortbildning och vad som ska krävas för att man ska uppfylla kraven för bevarad specialistkompetens. SOF kommer i det framtida arbetet behöva skapa en utbildningsgrupp med representanter för delföreningarna. Flera specialistföreningar såsom SFAI, Svensk Kirurgisk Förening, och Svensk Förening för Oto-, Rhino-, Laryngeologi, har redan utbildningsdelegationer som definierar behov, argumenterar för fortbildning och organiserar kurser.

Fortbildning och bevarad EU-erkänd specialistkompetens kommer att bli den viktigaste utbildningsfrågan för SOF. SOF:s Ortopediveckan, liksom NOF:s utbildningsvecka, är numera EACCME-ackrediterade och utbildningsaktiviteten kan därmed dokumenteras och vara en del av en framtida kompetensportfölj. Vad som ytterligare ska ingå kommer framtiden att utvisa.

Ortopediskt Magasin 1/2016

23

ing Fortbildn

Tema: Fortbildning

Re-certifiering inom EU – ett exempel från Ungern Sverige tillhör ett av tre länder i EU som inte har ett nationellt så kallat recertifieringskrav.

OM pratar med Ferenc Schneider, bördig ur Ungern men sedan ett knappt decennium verksam som ortoped i Sverige, numera överläkare vid Södertälje sjukhus. Han var med om införandet av recertifieringen i Ungern där man på senare tid ställt sig frågan om ortopeder från länder som saknar recertifieringskrav alls ska få arbeta i landet som självständiga ortopeder.

1997 infördes kravet på recertifiering i Ungern. ”Det mötte inledningsvis stora protester, inte minst från den del av den ortopediska kroppen som arbetade i glesbygd eller privat” berättar Ferenc. På universitetssjukhusen mottogs beslutet med större lugn och arbetet med att ta fram obligatoriska kurser sågs som en möjlighet till att skapa en nationell kunskapsbas. Finnanseringen av kursdeltagandet tillföll respektive huvudman vilket också skapade motstånd, inte minst från privat håll, men arbetet med att ta fram de obligatoriska kurserna påbörjades och snart hade man skapat en nationell web-portal där certifierade kurser annonserades.

Systemet bygger på poäng samt tjänstgöringstid. Löptiden är fem år och under denna tid ska man samla ihop totalt 250 poäng samt arbeta minst tre år kliniskt motsvarande en heltidsanställning. Om du arbetar heltid under hela femårsperioden erhåller du 100poäng. Det finns två obligatoriska kurser varav den ena är

ämnesövergripande och som är obligatorisk för alla ortopeder oavsett subspecialisering. Denna veckokurs betingar 50 poäng och avslutas med webbaserad examen. Kursen ges centralt på något av universitetssjukhusen.

Den andra obligatoriska kursen är specifik för din subspecialisering och omfattar 25 poäng.

Alla presumtiva kursgivare kan skicka in ansökan om att blir certifierad kursgivare och på vis få sin kurs upptagen på web-portalen som sköts av motsvarigheten till Socialstyrelsen.

Poäng efter godkänd kurs registreras automatiskt till Socialstyrelsens register och är grunden för fortsatt specialistkompetens.

Systemet bygger också på att det finns viss spridning i tid, vad gäller utbildningsmomenten. Som mest kan du samla ihop 100 poäng per år. Om man går ovan två obligatoriska kurser och arbetar heltid så återstår 75 poäng som kan bestå av andra kurser som anges på web-portalen men det finns även andra kvalificerande moment så som undervisning, kongressdeltagande samt föreläsningar.

Om man inte uppfyller kraven på recertifiering får man inte längre arbeta självständigt som ortoped utan är hänvisad till en så kallad assistentläkartjänst med väsentligen lägre lön och utan möjligheter att verka självständigt privat. ”Detta har lett till att följsamheten till recertifiering också är hög” berättar Ferenc och fortsätter ”recertifierings-systemet har nu nästan 20 år på nacken och är inte längre sär-

skilt kontroversiellt. Web-portalen upplever de flesta som välfungerande.

Det är lätt att få en överblick över kursmöjligheter och kurskatalogen ses över med jämna mellanrum och håller därför hög Ferenc Schneider. kvalitet”. MOT (Ungerns motsvarighet till SOF) är involverade i specialistutbildningen men hanterar inte fortbildningsfrågan eller recertifieringen av ortopeder i Ungern.

Ferenc med familj åker fortfarande ofta på besök till Ungern men idag är det endast av personliga skäl; ”under de första åren i Sverige, då vi ännu inte visste hur länge vi skulle stanna här, var var jag noggrann med att åka ner till Ungern för att gå de obligatoriska kurserna för att upprätthålla mitt specialistbevis.

Nu när vi har bestämt oss för att stanna i Sverige åker vi ner till Ungern endast för att träffa släkt och vänner. Om vi skulle återvända till Ungern i framtiden så vet jag idag att jag behöver recertifiera mig innan jag kan ta anställning som självständig ortoped igen.”

SK-liknande kurs i frakturkirurgi 2016 Utbildningen ger kunskap om teori och praktik inom modern frakturbehandling. Den innehåller föreläsningar i övergripande ämnen som benläkning, multitrauma samt specifika föreläsningar för vanligt förekommande extremitetsfrakturer.

Praktiska övningar med frakturmodeller på syntetiskt ben med autentisk operationsutrustning och videoinstruktionsfilmer av hög internationell klass. Korta seminarier hålls inom områdena pseudartros, postoperativ infektion och kompartmentsyndron. Kursdeltagarna tar med sig egna fall från hemsjukhuset för analys och diskussion.

24

Ortopediskt Magasin 1/2016

Erik Lind

Huvudredaktör

Datum: 14-16 nov 2016 Målgrupp: Blivande specialister i ortopedi Kursledning: Jonathan Berglund, ortopedspecialist, Tomas Borg, överläkare, Kenneth Jonsson, överläkare.

Kostnad: 6.700 kr exkl. moms Kontaktinformation: Anneli Johansson Kurssekreterare anneli.johansson@akademiska.se Tfn: 018-611 44 67 Vi ber att få återkomma om anmälan och program.

DEPUY SYNTHES ACADEMY Fortbildning för ortopedspecialister År 2008 genomförde DePuy Synthes i samarbete med Svensk Ryggkirurgisk Förening den första kursomgången av Spine Academy. Academy konceptet visade sig vara mycket lyckat och nu kan vi erbjuda ett brett utbud av fortbildningar under samlingsnamnet:

DEPUY SYNTHES ACADEMY

Spine Academy, Shoulder Academy, Trauma Academy och Knee Replacement Academy DePuy Synthes målsättning är att skapa fortbildningar av högsta kvalitet.

Det stora engagemanget hos samtliga fakulteter, samt det goda samarbetet, har möjliggjort DePuy Synthes Academys framgång.

DePuy Synthes kvalitetskrav på fortbildningarna är: • Samtliga kursomgångar planeras tillsammans med några av landets allra skickligaste specialister.

• Kursinnehållet ska bestå av högaktuella ämnen som speglar den kliniska vardagen.

• Kursuppläggen ska bygga på deltagarnas aktiva medverkan som exempelvis diskussion kring patientfall.

• Kursstrukturen ska innehålla flera etapper vilket medför positiva effekter, som byggande av nätverk med kollegor från hela landet.

• Fortbildningarna ska ge möjlighet till både teoretisk och praktisk träning samt auskultation på fakultetsklinik.

Du är välkommen att söka till DePuy Synthes Academy!

Besök oss på: www.spineacademy.se, www.swedenshoulderacademy.se eller www.traumaacademy.se

DePuy Synthes Academy 1603

DePuy Synthes Johnson & Johnson AB Korta gatan 9 SE - 171 54 Solna Tel: +46 (0) 8 626 22 00 www.depuysynthesacademy.se

Frakturregistret Del 2

26

Ortopediskt Magasin 1/2016

Att starta frakturregistrering och öka registreringsgraden Ett kvalitetsregister som Frakturregistret blir en mycket stor, fortlöpande observationell studie.

Med hög nationell täckning kan utfallet efter frakturbehandling inom Sverige studeras men riktigt stort värde uppnås först när ett register har hög täckningsgrad.

Michael Möller

Registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Mölndal

T

äckningsgrad bör diskuteras i termer av coverage och completeness.

I begreppet coverage ligger en uppskattning av andelen enheter som registrerar av totala antalet enheter som utför behandlingen.

I begreppet completeness ligger en beräkning av i hur hög grad respektive enhet registrerar samtliga möjliga frakturer på sin enhet.

Frakturregistret har arbetat utifrån tre samtidiga utvecklingslinjer. Vi har önskat implementera och sprida registret till nya enheter efterhand. Vi har fortsatt att utveckla registrets innehåll och lagt till nya delar kontinuerligt.

Samtidigt med detta arbete har vi startat analys av resultat, validering av data och börjat planerat för hur data ska kunna användas till förbättring av vården.

terligare någon ur klinikledningen.

På läkarmötet beskrivs registret och på ledningsmötet diskutreras grundligare den logistik som krävs för registreringsstart. Ett startdatum ytterligare två till tre månader bort sätts. Därefter vidtar en telefon- eller maildialog mellan kontaktsekreterare och registerkoordinator och något ytterligare utbildningstillfälle i läkargruppen.

På detta vis har ca ett halvdussin nya kliniker kunnat introduceras per år. Det finns ca 55 kliniker i Sverige som utför frakturbehandling i större omfattning. Av dessa registrerar nu drygt 30 efter att Frakturregistret erbjudit anslutning sedan drygt tre år. Förhoppningen är att övriga ansluter sig i fortsatt god takt. Snöbollen verkar vara i rullning och intresset att starta registrering har ökat under 2015 jämfört med tidigare år.

I samband med distribution av årsrapporten i september varje år erbjuds möjlighet för nya kliniker att ansluta sig. Vid något mer tillfälle under året har erbjudandet sedan upprepats till respektive verksamhetschef. En dialog, ofta via mail, har förts med de kliniker som önskat starta med frakturregistrering. Ett besök, ofta av registerhållaren, har planerats några månader fram i tiden. Förberedelsematerial i form av manualtext och flödesscheman har översänts. Vid besöket på plats kombineras ett timslångt möte med läkargruppen och ett två till tre timmar långt möte med verksamhetschef, traumaansvarig, utsedda kontaktsekreterare och kontaktläkare samt eventuellt yt-

Completeness ska helst vara 100 %. Det målet kommer att vara svårt att uppnå i en varierad verksamhet med så stor volym som frakturbehandlingen. Ambitionen på varje enhet ska vara att uppnå så hög completeness som möjligt. I det arbetet behövs engagerade användare, chefer och fångstsystem. På kliniker där verksamhetschef och traumaansvariga är engagerade och tydliga med såväl krav som stöd verkar registreringsgraden bli jämn och hög. Det är svårt att uttala sig om hur hög registreringsgraden egentligen är lokalt då regelrätta täckningsgradsanalyser är svåra och mödosamma att genomföra.

Se artikel av Filip Nilsson i förra numret av OM för mer detaljer.

Fångstsystemen bör vara automatiserade med utsökningar av patienter med färska frakturer via kod i journaltext. Majoriteten av klinikerna som registrerar i Frakturregistret använder sig av någon form av sådant system.

På så vis kan icke registrerade frakturer relativt enkelt spåras och därefter efterregistreras.

Detta arbete måste minimeras för att inte ett fåtal personer per klinik ska tvingas göra ett oproportionerligt stort arbete. Registreringen, inte minst av skadeorsak, är alltid bäst och enklast att göra i anslutning till akutbesöket eller operationen.

Gällivare

Sunderby sjukhus

Skellefteå Lycksele

Umeå

Östersund

Örnsköldsvik Sollefteå ©CG

Härnösand

Sundsvall

Registrerar i SFR

Planerar start under 2016

Hudiksvall

Registrerar inte i SFR ännu

Mora Falun

Gävle

Torsby Alla kliniker erbjuds hjälp att starta Norrtälje Uppsala Arvika frakturregistrering.

Enköping Västerås Lindesberg Danderyd Ingen klinik som Karlstad Karlskoga Karolinska/Solna Södersjukhuset Eskilstuna startat registreÖrebro St Göran Karolinska/Astrid Lindgrens Södertälje Barnsjukhus ring har slutat.

Nyköping Ett fåtal kliniker Norrköping Motala Lidköping Uddevalla har registrerat Skövde Linköping i liten skala. En Kungälv Alingsås överväldigande Jönköping Göteborg Västervik Borås Visby majoritet av Mölndal Eksjö klinikerna på Värnamo kartan registreVarberg rar kontinuerligt.

Växjö Ljungby Kalmar Ökningstakten Halmstad har varit drygt fem Kristianstad Karlskrona nya kliniker per år.

Helsingborg (Hässleholm) Hösten och vintern Lund 2015-2016 beräknas Ystad Malmö åtta nya kliniker starta registrering.

Drottning Silvias Barnsjukhus SU Handkirurgen SU

Göteborg

Ortopediskt Magasin 1/2016

27

FRAKTURREGISTRET

NU-sjukvården

Vad säger klinikerna?

Frakturregistrering sker på landets ortopedkliniker.

Frakturregistret består av de registrerande klinikerna.

Läs mer om deras åsikter om registreringsarbetet.

Ortopedkliniken i NU-sjukvården gick med i Svenska Frakturregistret i januari 2013. Sedan dess har vi försökt jobba fram olika lösningar för att få samtliga kollegor att ta till sig registreringen som en del av det dagliga arbetet. Vi har hela tiden upplevt att det går åt rätt håll, om än i maklig takt.

V

år klinik har nu gått från att

30% av frakturerna registreras inom två veckor 2013 till att konsekvent ligga över 90% från i år. Vi har dock fortsatt ett stort arbete framför oss under 2016 för att öka frekvensen av registreringar på akutmottagningen.

Dessutom har vi startat ett arbete för att säkerställa att reoperationer verkligen registreras.

Vi använder idag registret för att få en

översikt av verksamheten och göra jämförelser med andra kliniker. För detta använder vi utdata-modulen på hemsidan.

Här kan vi bl.a. jämföra behandlingsmetoder, operationsfrekvens och tid till operation.

Under en längre tid anade vi att våra

Karlstad Efter att flera gånger hört berättas om registrets start och begynnande utveckling på Frakturdagarna och SOTS-möten blev jag och mina traumaintresserade kamrater naturligtvis väldigt sugna på att komma med så fort som möjligt. Att övertala verksamhetschefen, som kan vara en kritisk detalj, gick lätt eftersom han direkt förstod finesserna med registret.

K

ollegornas reaktion var den förväntade med frågor om hur man skulle hinna med detta också. Ingen ifrågasatte dock nyttan med registret. SITHS-infrastrukturen med kortläsare, kort och kortanvändning samt sega datorer skapade problem i början.

Det var däremot inga problem att lära ut registreringsprocessen eftersom den är näst in till självinstruerande och det dessutom finns bra manualer. Vi beslöt direkt att börja med all för stunden möjlig registrering för att förenkla informationen.

Tyvärr blev inte registreringen hundraprocentig direkt utan snarare sextio- eller sextiofemprocentig. Det finns olika orsaker till att registreringen fallerar. Allt ifrån vikarier som inte får SITHS-kort i tid, borttappade kort, datorhaverier, hyrdoktorer som inte registrerar ”hemma” mm. Det mest uppenbara är dock att de som har problem i allmänhet med administration som signering, vidimering, intyg, telefonsamtal, remisshantering också har prob-

28

Ortopediskt Magasin 1/2016

lem med registrering i Frakturregistret. Det finns dock inget principiellt motstånd mot just Frakturregistret hos dessa kollegor.

Olika typer av feedback för missade registreringar har prövats men resultaten är begränsade. Detta innebär att det måste finnas ett system för fångst av icke registrerade frakturer om man vill ha en bra completeness. Efter ett tag lyckades vi få ut listor utifrån angivna frakturdiagnoser ur vårt datasystem Cosmic. Vi har en intresserad och duktig kontaktsekreterare som hjälper oss med bland annat dessa utsökningslistor. För oss i traumagruppen går det åt en del tid för efterregistreringar och för att komplettera inkompletta registreringar.

Dessa är lätt utsökbara i Frakturregistret.

Mobilt BankID innebär som inloggningsmetod en uppenbar förenkling och snabbare inloggning. Det fungerar så bra så att kollegor som tidigare inte ens vetat vad detta är nu önskar det som inloggningsmetod. Det är uppenbart att det är lättare att bära med sig mobilen än SITHS-kortet.

Mats Andersson Överläkare, kontaktläkare, Otopedkliniken Karlstad

ST-läkare inte fick operera lika mycket som tidigare. Olika diagram kunde lätt tas fram direkt från hemsidan. Dessa visade mycket riktigt att andelen frakturer opererade av ST-läkare stadigt minskade, jämfört med specialistläkare, för olika frakturer. Detta har nu bidragit till en omstrukturering av ST-utbildningen, den sk. ”ST-trappan”, som klinikledningen tagit fram.

Vi har även övergått till att använda registret i vår osteoporosprocess. Varje månad får vi ut listor på patienter med osteoporosrelaterade frakturer som kan bedömas av osteoporosmottagingen.

Under 2016 kommer vi fokusera på att

få igång ett antal ST-projekt baserade på data ur SFR, framför allt validering av egna data. En bieffekt av detta blir att fler yngre kollegor blir engagerade i registrering och efterregistrering. Vi har även ett forskningsprojekt som befinner sig på planeringsstadiet.

Johan Lagergren Specialistläkare, Ortopedkliniken, NUsjukvården Uddevalla

Akademiska sjukhuset Uppsala

Göteborg/Mölndal

Vi i Uppsala har varit delaktiga i skapandet av bäckenfrakturklassifikationen i Frakturregistret. Vi gick dock inte med aktivt fullt ut i Frakturregistret förrän juni 2014. Efter besök med en halvdags information om Frakturregistret och hur registrering går till startade vi under andra halvåret 2014 med skarp registrering.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset startade att registrera frakturer i Frakturregistret 1 januari 2011. Första året registrerades enbart tibia- och humerusfrakturer men från den 1 april 2012 registreras övriga frakturtyper. Verksamhetsledningen har hela tiden varit positiv till projektet. En del av kollegerna var initialt tveksamma och ett fåtal var negativa men eftersom initiativet till projektet kom ifrån två av klinikens ledande ortopeder blev införandet relativt smärtfritt. Det var en del problem i början med att få alla att registrera rätt men i takt med att erfarenheterna ökat har det gått smidigare.

D

et som visade sig lättast att komma igång med var de frakturer som opereras. Övriga frakturer som redan på akutmottagningen behandlas icke kirurgiskt, eller efter ett extra mottagningsbesök bedöms lämpliga för icke kirurgisk behandling, är svårare att fånga om man inte har ett sekundärt fångstnät i form av journalsökning. Efter årsskiftet 2015 har vi efterregistrerat från veckovist uttagna patientlistor. Vi fördubblade då antalet registrerade frakturer per månad och har under året registrerat kring 300 frakturer varje månad. Fortsatt har vi en stor andel opererade frakturer, men har genom ett kandidatprojekt förstått att vi inte är så olika andra ortopedkliniker. Detta blir tydligt om man adderar de frakturer i länet som privata CityAkuten i Uppsala och Lasarettet i Enköping handlägger icke-kirurgiskt.

Utmaningen för oss är nu att få till stånd

en fungerande primärregistrering på akutmottagningen och vid första besöket på vår mottagning för patienter som kommer på kontroller där. Efterregistreringen har fungerat väl sedan vi startade men blir väldigt tungjobbad för de kollegor som gjort detta då den till omfång varit stor.

Erfarenheten från oss är att en start utan

fungerande primärregistrering och efterregistrering gör att främst de kirurgiskt behandlade frakturerna registreras. En efterregistrering utan fungerande primärregistrering är tung då mycket läggs på kollegorna som ska göra det.

Sammanfattningsvis

ger Frakturregistret möjlighet till en bra kontroll över frakturbehandling för verksamheten med datauttag i realtid. Verksamhetschefens bestämda stöd för Frakturregistret behövs för en klinikövergripande fungerande registrering.

Olof Wolf Överläkare, Med Dr Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Uppsala

F

ör att fånga frakturer som har missats vid det primära patientbesöket måste det finnas ett system som fångar upp dessa patienter. Det är viktigt för att man ska kunna uppnå en hög completeness. Ett automatiserat system som söker på ICD-koder behövs för att finna de frakturer där registrering missats. Vi har två medarbetare som utifrån de automatiskt framsökta ICD-kodslistorna letar fram de missade frakturerna. Dessa frakturer bockas på listorna så att man kan fördela de missade frakturerna bland dem på kliniken som är efterregistrerare. Vi har delat upp frakturerna för att inte arbetsbördan ska blir för stor. Olika kliniker kan organisera detta på olika sätt. Beroende på hur stor kliniken är kan en läkare ha flera frakturtyper som hen kan efterregistrera. På större kliniker som vår behövs ofta en person som bara har hand om efterregistrering av t ex radiusfrakturer. En annan tar hand om fotledsfrakturer osv. För mer ovanliga diagnoser som t ex sacrumfrakturer har vi samlat flera skador i närliggande ben (acetabulum, sacrum, bäckenringskador) till en efterregistrerare. Utöver den ansvarige finns det ett antal ställföreträdare som kan täcka för den primärt ansvarige när denne har jourkomp eller när vederbörandes arbetssituation är sådan att hen behöver avlastning.

Det är förvånande hur lätt det är att få nyanställda utan större erfarenhet att lära sig registrera och klassificera frakturer. De instruktionsfilmer som ligger på hemsidan samt registrets självinstruerande utformning gör att det går snabbt att komma in i registerarbetet. Det är sällan som man som kontaktläkare behöver ge extra undervisning utöver den initiala informationen.

Dessutom är den klassificering som görs på akuten lika bra som erfarna frakturortopeders klassificering. Se avsnitt om forskning på Frakturregistret.

Efterregistrering är mycket mer tidsödande än att registrera primärt eftersom det krävs att man tittar i journalen för att finna ut skademekanism och tidpunkt för skadan.

Därefter måste man titta i röntgensystemet för att klassificera frakturen och slutligen registrera behandlingen. Kan man nå en

primär hög registreringsgrad minskar givetvis bördan för efterregistrerarna. Dessutom går det mycket fortare att göra en registrering primärt när man har alla fakta aktuella.

Det säger sig själv att systemet inte är starkare än dess svagaste länk. Vi har försökt ta höjd för sommarledigheter, jourkomp och sjukfrånvaro men ibland hamnar vi i situationer där vi kommer efter med registreringarna. Då får man hjälpas åt för att komma ikapp. Det är omöjligt för en individ att göra det utan alla måste hjälpas åt. Om efterregistreringsbördan blir för tung ska man också ställa sig frågan varför. Hos oss har det hänt när vi har haft flera nyanställda som inte fått någon ordentlig information.

Likaså kan det ske under sommaren eller när vi har haft problem med datasystemen så att internethastigheten varit långsam. Detta gör att primära registreringen tar lång tid och kanske inte hinns med på akuten. Oavsett orsaken är det viktigt att man finner den och tar tag i problemet innan för många frakturer som inte är registrerade hinner samlas. Det är kontaktläkarens uppgift att försöka ha koll på mängden frakturer som inte är registrerade. Det går lätt att finna inkompletta registreringar genom att kontrollera på registrets hemsida, under rubriken Skadetillfällen - sök med särskilda kriterier. Där går det att få fram listor på de patienter som inte är komplett registrerade. Emellertid får man inte fram de patienter som inte är registrerade alls och för att hitta dessa måste man ha ett system som beskrivs ovan. Kontaktläkaren måste ha samarbete med kontaktsekreteraren och dem som arbetar med att ta fram listor via automatiseringsfunktionerna. På vår klinik har vi noterat att det är svårt att få alla patienter som är reopererade registrerade, t ex vid en oplanerad extraktion av osteosyntesmaterial. Vi har ännu inte ett vattentätt system för att fånga upp dessa patienter. Reoperationer är viktiga att registrera då dessa ibland signalerar om en komplikation. Även om det bara är extraktion av osteosyntesmaterial som görs är det av stort värde att finna vilka frakturer som belastas med en extra operation i form av extraktion av osteosyntesmaterialet.

Mikael Sundfeldt Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Mölndal

Ortopediskt Magasin 1/2016

29

FRAKTURREGISTRET

Alingsås Lasarett

“Om fler kliniker i Sverige ansluter sig till Frakturregistret så skulle det öppnas nästan obegränsade och världsunika möjligheter för epidemiologisk forskning.”

Hans Peter Bögl, Överläkare, Ortopedkliniken Gävle

Gävleborg Traumasektionen på ortopeden i Gävleborg blev intresserade av Frakturregistret från början när vi först fick höra om det på Frakturdagarna i Särö för några år sedan.

Men att gå från idé till att vara delaktig i praktiken tog ändå tid. Planering av logistiken kring registret startade och under våren 2013 var det sedan dags för de båda akutsjukhusen (Gävle och Hudiksvall) att starta registrering i full utsträckning.

M

ed facit i hand kan vi konstatera att det faktiskt var lättare än väntat. Våra underläkare och STläkare som går primärjour bär det tyngsta lasset med att registrera skadetillfällen, frakturer och en del av behandlingarna. De flesta sköter registreringen på ett föredömligt sätt. Lite svårare var det att få med de mer erfarna kollegorna och att inte glömma att registrera de kirurgiska behandlingarna. Alla inser värdet av detta register och det finns en lång tradition att vara delaktig i olika register. Men det var delvis nytt att man själv behövde sköta registreringarna.

För att lyckas fånga alla frakturpatienter som passerar sjukhusen behövdes en rutin för att fånga alla frakturer och kontrollera detta mot Frakturregistret. I Gävleborg använder vi patientlistor med ICD10-koder ur patientregistreringen på sjukhuset (Cyklop).

Dessa listor jämförs med registreringarna i Frakturregistret för respektive tidsintervall av vår kontaktsekreterare. Vid glömda registreringar får respektive läkare en påminnelse i sin låda för åtgärd. Likadant gör vi med glömda behandlingsregistreringar. Om en del registreringar ändå missas så registrerar kontaktläkaren för respektive klinik fallen.

Så har vi arbetat med Frakturregistret i drygt två år. Det är nu vi kan skörda de första frukterna av vårt arbete i form av inkommande ettårs-PROM. Där kan vi följa upp hur våra patienter mår ett år efter sin skada. Någonting vi alla bara haft en vag

30

Ortopediskt Magasin 1/2016

känsla av tidigare. Den största belöningen hittills kom dock för ett år sedan, när vi i Gävleborg startade ett osteoporosprojekt.

Tack vare Frakturregistret kan vi nu med ett knapptryck söka ut de patienter som har en misstänkt osteoporosrelaterad fraktur. Utan Frakturregistret hade det inneburit ett rätt så tidskrävande arbete med våra patientadministrativa system och journaler för att få ut listor. Vi kan nu få detta på mindre än en minut. Själva osteoporosprojektet har precis tilldelats en silvermedalj i ”capture-the-fracture”, åtminstone delvis tack vare vårt engagemang i Frakturregistret.

Vi använder även Frakturregistret för att få ut statistik till klinikmöten och internutbildningar mm. Det jag ser mest fram emot är att i en nära framtid kunna få en uppfattning om hur väl olika behandlingsmetoder fungerar ur ett patientperspektiv. Inte sällan saknar vi i det vardagliga arbetet feedback i form av långtidsresultat. De flesta behandlingar avslutas efter bara några månader och vi kan bara gissa hur våra insatser fungerar på sikt. Med ettårsuppföljningar i form av patientrapporterade resultat kommer vi sanningen något närmare. Min förhoppning är att med hjälp av dessa resultat kunna hitta den optimala behandlingen för varje patient.

Om fler kliniker i Sverige ansluter sig till Frakturregistret så skulle det öppnas nästan obegränsade och världsunika möjligheter för epidemiologisk forskning.

Hans Peter Bögl Överläkare, Ortopedkliniken Gävle

Vi i Alingsås har registrerat sedan januari 2013, dvs snart i tre år i full omfattning.

Undertecknad ingår i styrgruppen för Frakturregistret och har även varit engagerad från starten som kontaktläkare.

A

lingsås Lasarett, i Västra Götalandsregionen, har knappt 100 000 innevånare i sitt upptagningsområde. Vi bedriver elektiv och akut ortopedi. Frakturregistret har för första gången gjort det möjligt för oss att på ett någorlunda tillförlitligt sätt veta hur stort antal och vilka frakturer som vi behandlar på vår klinik. Med Frakturregistrets nuvarande omfattning registrerar vi ca 1000 patienter årligen.

Akut frakturortopedi utgör enbart en mindre del i vår verksamhet. Motivationen och engagemanget höjdes dock ytterligare i och med att ryggfrakturer nu kan registreras. Detta medför att vi via registret med en enkel knapptryckning kan få en lista på de patienter med misstänkt osteoporosrelaterad fraktur som ska hanteras och värderas av osteoporosenheten.

Intressant är också att kunna jämföra behandlingsmetoder med övriga kliniker. Vi ser att behandlingsregimerna skiljer sig åt markant mellan olika kliniker vilket ju inte är förvånande.

Alla vet hur heta diskussionerna kan bli angående behandlingsval på en röntgenrond. Än intressantare blir det framöver när vi successivt får in PROM-data som kan jämföras med avseende på fraktur och behandlingsstrategi.

En farhåga initialt var att Frakturregistret skulle bli en speciell utmaning för sjukhus i vår storlek. AT-läkare ingår i primärjourslinjen. Det har visat sig vara fullt möjligt att efter introduktion och med stöd av akutansvarig ST-läkare eller specialist få tillförlitliga registreringar. Frakturregistret ger också fortlöpande och intuitiv utbildning i frakturklassificering till nytta för den ortopediska verksamheten i sin helhet. En absolut framgångsfaktor är att ha en (eller flera) engagerade ortopeder som driver projektet med stöd från klinikledningen.

Vår erfarenhet är också att det krävs en ansvarig och intresserad kontaktsekreterare på enheten. Denna stämmer regelbundet av patientliggaren (datasystemet) mot Frakturregistret.

En lista på patienter där frakturregistrering missats ges till respektive läkare som hanterat patienten. För att få det smidigt krävs att medarbetarna ser värdet i registreringen så att efterregistrering hålls på en minimal nivå.

Ingemar Olsson Överläkare Sektionsansvarig Ortopedi Alingsås Lasarett

SFR – The Danish perspective and future collaboration with DFDB The establishment of the Swedish Fracture Registry (SFR) in 2011 was an important advancement within orthopedic surgery and traumatology in particular, as no method for systematic registration of fractures and fracture related surgeries existed prior to that. The Danish Fracture Database (DFDB) was established soon after in 2011, with a similar aim – to provide nationwide quality assessment of all fracture related surgery 1.

T

here are few differences between the registries in respect to recorded data and outcome registration. SFR includes both surgically treated fractures as well as conservatively treated fractures, while only surgically treated fractures are registered in DFDB. The inclusion of conservatively treated fractures is a strength, when evaluating epidemiological data, as a more comprehensive overview of fractures and treatment modalities is provided. Exclusion of conservatively treated fractures in DFDB - a potential limitation when analyzing epidemiological data - is an active choice due to potentially difficult inclusion process in the emergency departments. As only 30% of patients with fractures are admitted to the hospital 2, inclusion of conservatively treated fractures, may result in poor completeness, and subsequently be associated with selection bias.

Further on, SFR includes patient reported outcome measures (PROM), following fracture

treatment. This carries particular importance 3, as revision data alone is insufficient in assessing true outcome following joint replacement surgery, as made clear by comparison of excellent survival for total knee arthroplasty (TKA) (>95% 10 year survival), while reports of patient satisfaction show that approximately 10-20% of all patients not to be satisfied with the outcome 4.

PROM is therefore an important part of treatment evaluation and should be implemented in DFDB in the near future.

As DFDB primary focuses on surgically treated fractures, it provides possibility to monitor fracture related surgery on an implant level by scanning the used implant and linking it to the surgical procedure. Linkage of implants to the patient should not only allow identifying specific implants and performing a recall if such is deemed necessary, but also to compare performance of different types of implants for specific procedures - evaluated as reoperations rates.

This allows for post-market surveillance of novel implants in the field of fracture related surgery – something that is of great importance, as many different types of implants are used worldwide without systematic quality surveillance.

As more fracture registries are introduced, establishing a common set of parameters is important, not only in respect of collected demographic and surgical parameters, but also in respect to cladistic classification of implants.

Such standardization of collected data allows for

direct data comparison and improves collaboration opportunities as recently shown by establishment of The Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) 5. Future collaboration between SFR and DFDB will provide unique opportunities in respect to epidemiological research, implant monitoring and evaluation of treatment modalities, all resulting in improved patient care and safety.

Authors: Kiril Gromov Michael Brix Anders Troelsen 1. Gromov K, Brix M, Kallemose T, Troelsen A. Early results and future challenges of the Danish Fracture Database. Dan Med J 2014;61(6):A4851.

2. Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br 1998;80(2):243–8.

3. Franklin PD, Harrold L, Ayers DC. Incorporating patient-reported outcomes in total joint arthroplasty registries: challenges and opportunities. Clin Orthop Relat Res 2013;471(11):3482–8.

4. Klit J, Jacobsen S, Rosenlund S, Sonne-Holm S, Troelsen A. Total Knee Arthroplasty in Younger Patients Evaluated by Alternative Outcome Measures.

J Arthroplasty 2013; 5. Havelin LI, Robertsson O, Fenstad AM, Overgaard S, Garellick G, Furnes O. A Scandinavian experience of register collaboration: the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA). J Bone Joint Surg Am 2011;93 Suppl 3:13–9.

Frakturregistrets styrgrupp Frakturregistret leds av en styrgrupp.

Gruppen domineras av ortopedspecialister varav flertalet med akademisk bakgrund.

Under 2014 utökades styrgruppen med sju kontaktläkare till att omfatta totalt 18 personer. Detta gör att styrgruppen även är en arbetande grupp där flertalet exempelvis medverkar i framtagandet av underlag till årsrapport.

Den kontinuerliga verksamheten och driften i registret sköts till stor del av registerkoordinator och registerhållare.

Registercentrum Västra Götaland tillhandahåller statistisk kompetens, systemutveckling, IT-drift, projektledning mm.

Namn

Titel

E-post

Carl Ekholm

Docent, Överläkare

carl.ekholm@vgregion.se

Cecilia Rogmark

Docent, Överläkare

cecilia.rogmark@skane.se

Charlotta Olivecrona

Med Dr, Leg sjuksköterska

charlotta.olivecrona@sodersjukhuset.se

Göran Garellick

Professor

goran.garellick@registercentrum.se

Hans Peter Bögl

Överläkare

hans.peter.bogl@regiongavleborg.se

Ingemar Olsson

Överläkare

ingemar.olsson@vgregion.se

Johan Lagergren

Specialistläkare

johan.lagergren@vgregion.se

Katarina Lönn

Överläkare

katarina.lonn@akademiska.se

Maria Liljeros

Leg Fysioterapeut

maria.liljeros@vgregion.se

Mats Andersson

Överläkare

mats.andersson@liv.se

Mikael Sundfeldt

Med Dr, Överläkare

mikael.sundfeldt@vgregion.se

Olof Wolf

Med Dr, Överläkare

olof.wolf@akademiska.se

Paul Gerdhem

Docent, Överläkare

paul.gerdhem@karolinska.se

Per Morberg

Docent, Överläkare

per_morberg@hotmail.com

Simon Östling

Specialistläkare

simon.ostling@regionjh.se

Torsten Backteman

Överläkare

torsten.backteman@vgregion.se

Michael Möller

Med Dr, Överläkare, Registerhållare

michael.moller@vgregion.se

Peter Ström

Överläkare

peter.strom@akademiska.se Ortopediskt Magasin 1/2016

31

FRAKTURREGISTRET

Kommentarer till frakturregistret Fraktur är ett av de stora folkhälsoproblemen i Sverige.

Hur många brott? Ingen vet. Förmodligen över 150.000 per år.

Olle Svensson

Professor, Ortopediska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

S

om framhölls i OM nr 4, 2015 finns det kunskapsluckor att fylla. Frakturbehandlingen är, om uttrycket tillåts, fragmenterad jämfört med den elektiva ortopedin. Frakturer är utspridda på fler händer, och få får stor erfarenhet av ovanliga och svåra skador. Det krävs därför stora multicentermaterial för studier, bara några få frakturer är tillräckligt vanliga för att tillåta kontrollerade studier. I fråga om problemets dignitet förefaller frakturregistret därför vara det mest angelägna av ortopedregistren.

Svensk ortopedi har en stolt tradition av register och idag finns det 32

Ortopediskt Magasin 1/2016

ett dussin ortopediska överlappande register, där samma uppgifter som registreras i ad nauseam i flera parallella journaler och administrativa program också knappas in i registren. Det är inte dubbelarbete, inte kvadruppelarbete utan ofta en tiofaldig registrering av samma saker. (Det för tanken till tibetanska bönekvarnar, handdrivna och vinddrivna som snurrar runt böner för att blidka gudarna.

Nu för tiden finns det även prisvärda elektroniska applikationer, godkända av Dalai Lama, både för iPhone och Android.)

Grunden för all vetenskap är klassifikation: vertebrater/everte-

brater, fanerogamer/kryptogamer, syriska/assyriska och så vidare.

AO-klassifikationen är lika läcker som logisk, det finns en utmärkt app; ladda ner när du ändå hämtar bönekvarnen!

Problemet är som vid ICD den komplexa verkligheten. AO-klassifikationen har 5 positioner: ben, lokalisation, typ, grupp, subgrupp. Det gör med naturnödvändighet att inter- och intraobservationsfelen blir stora, vilket frakturregistret och andra noterat; kappavärdena blir ofta bara något över 0,5. Men något bättre finns nog inte, och klassificera måste vi.

Frakturstudier är också svårare än svårt. Den som någonsin deltagit i prospektiva randomiserade studier har erfarit de avkylande effekterna av Lasagnas lag: när man börjar en kontrollerad studie minskar incidensen av sjukdomen i fråga till en tiondel för att sedan återgå till sin forna nivå omedelbart när studien avslutas. Det beror ju naturligtvis på att vi inte har koll, det är ett psykologiskt snarare än ett biologiskt fenomen, besläktat med lex duplicitatis.

Under de senaste decennierna har det börjat komma fina prospektiva randomiserade frakturstudier. De visar inte sällan inga

eller ringa skillnader mellan olika behandlingar. Frakturstudier har av praktiska och ekonomiska skäl ofta bara tvåsiffriga antal, och några få komplikationer kan tippa även den mest väldesignade studie.

Piller-studier, å andra sidan, har ofta flera tusen patienter i vardera armen. Och då man exkluderar i princip alla som är gamla, skröpliga och sjuka för att få fram skillnader.

Det blir ju inte så meningsfullt när man ska studera våra största problem nämligen fragilitetsfrakturer där höftfraktur är aristrokraten, alla frakturers drottning.

Vilken plattform för randomiserade studier skulle inte frakturregistret kunna bli? Kardiolgerna gör det i SwedeHart. Tänk en prospektiv randomiserad kontrollerad studie jämförande två behandlingar av några hundra av AO 13-C3! Bara det är ett starkt argument för frakturregistret.

När the founding fathers startade höft- och knäregistren var det

känsligt att överhuvudtaget ens jämföra kliniker. Man valde att ligga lågt; annars hade det tagit något decennium till att införa registren.

modern svenska, ökar. Varför ska kirurgiska resultat mörkas? Man kan statistiskt hantera olika patienturval och komorbiditet.

Det var då inte tal om att studera den i särklass viktigaste faktorn, nämligen kirurgen, som är mycket viktigare än metodval, och nästan lika viktig som urvalet, som i sig i sin tur ju också beror på operatören. Jag vågar ta ett så starkt verkande gift som Polonium på att Michael Möller skulle ha mycket bättre resultat än Olle Svensson, oaktat AO-klass, ASA-grad, metodval och dagsform. Och, handen på hjärtat, vi vet väl alla vilka vi själva skulle välja som operatör när vi behöver beskäras, eller hur?

Frakturregistret är innovativt, och man har redan gjort ett imponerande grundläggande arbete.

Man har till och med fusionerat ryggfrakturerna från SweSpine.

För att någon chans att implementera frakturregistret måste man dock länka informationen med journaler, skrotlagret på operation, operationsplaneringsprogram, ekonomisystem & ct.

Om vi inte helt ska dokumentera ihjäl oss — och våra patienter — måste vi radikalt debridera dököttet, redundansen. Det får inte vara så krångligt och tidskrävande som det är för närvarande. Man måste förenkla dokumentationen och, det är helt nödvändigt, länka journaler/register. Att hålla reda på 100.000 frakturer per år kostar — lågt räknat 100 miljoner kronor, bara portot skulle gå på en miljon. Det skulle ändå vara värt pengarna,

Idag borde det inte vara något stort problem med kompetitiva ortopeder som ständigt jämför vasaloppstider och golfhandicap och diverse anatomiska detaljer.

Kraven från patienter och finansiärer på transparency och accountability, som det heter på

om vi hade haft folk att göra jobbet. Det finns dock enklare och effektivare teknologi, som används i flera andra register, exempelvis gynopregistret.

På SOF i Visby aviseras en streckkodsmärkt session, men det är inte tekniken som är huvudsaken, det är logistiken och politiken.

Man får börja från början, med krav i upphandlingarna och sedan systematiskt över hela logistikkedjan, djävulen sitter i detaljerna.

Det är gigantiska projekt på fyrafem år. Swedish Medtech är med på noterna. Kostnaderna är som sagt lappri — en komplikation per år per klinik. Och få åtgärder är så lönsamma som kvalitetskontroll och statistisk processtyrning.

Forskningsmässigt skulle jänkarna kunna slänga sig i väggen.

Det är en dag imorgon också Livskvalitet handlar för många människor om valfrihet – att kunna göra vad man vill, när man vill, med vem man vill. LINK SWEDEN vill hjälpa fler människor som idag saknar den friheten.

Vårt utbud av ortopediska implantat, instrument och maskiner har nu förstärkts med Lima Orthopaedics ledersättningsimplantat för bland annat axel, höft, och knä. I nära samarbete med landets ortopeder och sjukhus ser vi till att ännu fler människor själva kan forma sin livskvalitet.

Läs mer om Limas produkter på linksweden.se

linksweden.se

08–544 103 80 link.sweden@linksweden.se

Ortopediskt Magasin 1/2016

33

FRAKTURREGISTRET

Tid och resurser för att realisera en korrekt frakturregistrering fanns helt enkelt inte och projektet lades på is i väntan på bättre förutsättningar ...

Hinder på vägen till registermålet De flesta ortopeder är överens om Svenska Frakturregistrets (SFR) stora potential och önskan att delta är hög. Samtidigt finns hinder på vägen till ännu högre täckningsgrad. Ortopediskt magasin har intervjuat chefer på fyra kliniker om vad som står i vägen för anslutning till SFR. Den övergripande bilden är att det finns ett stort intresse och höga ambitioner men att resurser, kompetens samt fördelning av roller och ansvar inte sällan blir hinder på vägen till registermålet.

Erik Lind

Huvudredaktör

I

förra numret av Ortopediskt Magasin (OM) fick läsaren en god inblick i det digra arbete som föregått implementeringen av SFR, och hur registergruppen med Michael Möller i spetsen arbetat för att få fram en god vetenskaplig grund att stå på. Förutsättningarna för att få pålitliga data bygger på en rad olika faktorer. En sådan är täckningsgrad något Michael Möller berättar mer i den inledande artikeln till SFR i detta nummer.

Täckningsgraden, uppdelad i de engelska begreppen coverage och completeness utgör två skilda angreppspunkter där coverage (nationell täckning, det vill säga hur många av våra cirka 55 kliniker som deltar) är ett arbete som hittills har gått i rask takt framåt. Completeness (andelen av totala antalet frakturer på en klinik som faktiskt registreras) handlar i hög grad om arbetet på golvet. Ortopediskt magasin har intervjuat chefer på fyra kliniker, Karolinska, SUS, Helsingborg och St Göran, för att få en bild av hur man resonerar på några av de kliniker som ännu inte anslutit sig.

Gunnar Sandersjöö är sektionsansvarig för ortopediskt trauma på Karolinska i Solna.

Traumasektionen har registervana sedan tidigare bland annat genom Gunnar som tidigare rapporterade ryggfrakturer till SweSpine (som nu är upptaget i SFR). Inför uppstart bjöd traumasektionen in Michael Möller och grunderna för registreringen konkretiserades.

Traumasektionen såg tidigt fördelarna med 34

Ortopediskt Magasin 1/2016

registret: ”att få möjligheten att jämföra sig med andras behandlingsmetoder och resultat är värdefullt men inte minst värdet av att förstå hur kirurgisk behandling står sig mot icke-kirurgisk sådan är ju en stor källa till kunskap och kanske ödmjukhet” säger Gunnar med ett lätt skratt. Smolket i bägaren var neddragningar.

Det administrativa stödet för bland annat registerhantering hade bortrationaliserats och det skedde innan fraktur-registreringen ens hade påbörjats. Tid och resurser för att realisera en korrekt fraktur-registrering fanns helt enkelt inte och projektet har lagts på is i väntan på bättre förutsättningar.

Hans Berg, sektionsansvarig för ortopediskt trauma på Karolinska i Huddinge har följt förarbetet på Solna. Liksom Gunnar såg Hans den potentiella kraft som ett fungerande frakturregister skulle kunna innebära och ambitionen var att försöka fånga samtliga frakturer i både öppen- och slutenvård. Många av kollegorna var positivt inställda till idén, inte minst i forskningshänseende. ”Ett landsomfattande och samtidigt lokalt frakturregister i klass med de etablerade ortopediska registren för elektiv kirurgi är naturligtvis mycket eftersträvansvärt” berättar Hans.

Att registreringen till SFR sker vid första besöket (alltsomoftast på akuten) har stark korrelation till hur mycket resurser som behöver läggas på arbetet med frakturregistrering eftersom efter-registrering av ”missade” frakturer är

ett arbete som tar tid, vilket framgår i intervjuer med registerrapportörer i artiklarna intill.

Hans Berg igen: ”Kvaliteten på registreringen av den stora andelen öppenvårdsfall kan bli svår att garantera då en stor del av de behandlande läkarna inte är ortopedspecialister och att akutläkare inte kan förväntas ha samma motivation att registrera” I framtiden tros akutläkare spela en allt större roll på våra akutmottagningar och inte sällan tillhör akutläkarna, rent administrativt, ett annat verksamhetsområde eller klinik vilket gör att utbildningsinsatser och ambitioner inte har samma genomslag som hemma på den egna ortopedkliniken.

Magnus Eneroth, verksamhetschef för Ortopedkliniken vid SUS, Skånes Universitetssjukvård: ”Vi har valt att avvakta med att ansluta oss på grund av att vi inte tror oss mäkta med att registrera alla patienter på akutmottagningen. Detta beror till viss del på att akutmottagningarna i Malmö och Lund rent administrativt tillhör ett annat verksamhetsområde än ortopedin och att vi och de saknar resurserna som krävs för att hantera de volymer av patienter vi har, ca 70000 besök per år.”

Magnus hänvisar till My von Friesendorff, sektionschef för trauma som fortsätter resonemanget: ”I grunden är vi mycket positiva till kvalitetsuppföljning såsom Frakturregistret.

Vi har funderat på att starta med en eller två frakturlokalisationer. Svårigheterna är bland annat att vi har två akutmottagningar som har haft vissa bemanningssvårigheter. Som vi uppfattat det, är det av stor vikt att det blir rätt från början, om arbetsinsatserna ska minimeras. Fokus nu ligger på att öka akutläkarnas engagemang i de ortopediska patienterna med olika insatser från båda verksamhetsområdena.”

krav på ett antal ortopedspecialister inom traumasektionen som kan liknas vid korrekturen som hanteras av administrativ personal avseende höftprotesregistret. Det dagliga datorarbetet med journalprogram, operationsanmälningar, ortopedtekniska beställningar med mera ger en tveksamhet att ta på sig ytterligare en datoriserad arbetsuppgift.”

OM hör också med Niclas Ramberg, verksamhetschef för ortopedin inom förvaltning Sund (Helsingborg, Ängelholm, Landskrona, Trelleborg): ” Tillsvidare har vi beslutat att stå utanför Frakturregistret tillsammans med övriga sjukhus i södra Sverige. Anledningen är helt och hållet ökningen i arbetsbelastning som det skulle innebära om vi gick med, framför allt på akutmottagningen. Vi klarar knappt av vårt arbete på akuten som det är idag och det vore mycket oklokt att öka på bördan.” Men i likhet med många andra ortopedkliniker är han och kollegorna mycket intresserade av att starta upp registreringen så fort förutsättningarna ges.

På de flesta akutsjukhus som bedriver ortopedisk traumakirurgi finns idag rapportering till SHPR. Hans Berg gör liknelsen med SFR men tycker att de två skiljer sig åt vad gäller arbetsbörda och komplexitet: ”Operationsfallens akuta karaktär och mångfald fordrar att operatören tar ansvaret och tiden att registrera, utöver de övriga medicinska och administrativa uppgifter som följer av kirurgin; registreringen av höftfrakturproteser signeras ju enkelt i ett formulär som övertas av administrativ personal. Yngre kollegor har uttryckt uppfattningen att ett modernt register borde kunna integreras med de databaser vi redan registrerar många patientuppgifter i.”

Michael Möller är tydlig med att deltagandet i SFR tar resurser i anspråk. Till skillnad från exempelvis Svenska Höftprotesregistret (SHPR) så sker registreringen i SFR alltid av en läkare istället för en administrativ resurs, till exempel en sekreterare. Hans Berg: ”Möjligheten och kanske nödvändigheten att efterkontrollera materialet och omregistrera operationsfall samt efter-registrera missade frakturpatienter ställer

Det finns fler som gärna ser att den tekniska utvecklingen kan hjälpa oss mot ett enklare administrativt yrkesliv, se till exempel Olle Svenssons artikel i detta nummer. Kim Stauffer, sektionschef för trauma på Ortopedkliniken, Capio St Görans Sjukhus, utreder nu möjligheterna med att börja registrera i SFR. Han ser tydligt behovet av en konsekvensanalys innan de hoppar på tåget och är övertygad om att

viss mängd av efter-registrering kommer att behövas för att uppnå hög completeness. Just nu ser han över möjligheterna att få ut samtliga frakturkoder ur deras datajournalsystem Cambio för att förenkla efter-registreringen så långt det går. Frågan är hur stort anspråk, i tid och kompetens räknat, efter-registreringen till SFR kommer ta. Detta är en av knäckfrågorna som ingår i hans konsekvensanalys som presenteras för ledningen under våren.

Arbetet med SFR börjar redan bära frukt men frågan om vem som ska stå för resurserna, både på lokal och central nivå är fortfarande olöst. Även Michael Möller ser på framtiden med lätt oro i blicken – ”finansieringen av våra nationella register är från och med 2017 ännu inte konkretiserad”. Ytterst, vem betalar för att registreringen blir rätt? Inga öronmärkta pengar tillfaller de kliniker som registrerar vad OM erfar. Bekant för de flesta är iden om att inkludera rapportering till register i upphandlingen av vård. Ett sätt att få en bred uppslutning till SFR, en hög coverage-rate, vore att baka in det i avtalet med landstingen. Men om det inte samtidigt tillfaller medel som möjliggör arbetet ”på golvet” riskerar netto-effekten snarare ha motsatt verkan, en demoralisering då ännu en administrativ börda läggs på kollegor som redan idag upplever att de har för lite tid över kärnverksamheten – patienterna!

Ortopediskt Magasin 1/2016

35

RIKSHÖFT

Nya register – möjligheter till ny kunskap Sverige är unikt eftersom vi har våra nationella kvalitetsregister som idag spelar en central och viktig roll i både framgångsrika förbättringsarbeten och forskning i vården.

isionen är att de Nationella kvalitetsregistren ska användas integrerat och aktivt för kontinuerligt lärande, förbättringsarbete, forskning samt ledning och kunskapsstyrning. Målet år att tillsammans med patienten skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Data från registren skall alltså användas för att följa resultatutvecklingen i den egna verksamheten men också för att jämföra med andra. Kvalitetsregistren är en utmärkt källa för att nå förbättrad kvalitet och effektivitet såväl för den enskilde medarbetaren som för ledningen inom enskilda kliniker och för hela landsting/regioner.

V

automatisering av datainsamlingen måste hela Sjukvårds-Sverige lära sig använda samma fackspråk. En nyare arbetslinje för att lösa problemet är att strukturera journalerna bättre. Det görs till en början genom att lägga in registermallar som en integrerad del av journalen. Detta har fördelen att löpande textmassa minskar samtidigt som informationen blir mer specifik. Journalmallar fungerar dessutom som kom-ihåg-listor för anamnesupptagning och journalföring. Det borde vara en uppgift för SOF att tillsammans med andra berörda yrkesföreningar skapa en ny ändamålsenligt strukturerad ortopedjournal.

Från kvalitetsregisterkansliet på SKL har direktiven de senaste åren varit att det måste ske en samordning så att patienterna inte belastas med frågeformulär från flera olika register men också att arbetsbelastningen måste minska för personalen. Nya register bör täcka kunskapsluckor, och därmed tillföra ny unik kunskap.

Trots datorisering är således journalerna i dagsläget inte sökbara för att sammanställa data för forskning, för vidareutveckling genom kliniska förbättringsprojekt eller strukturerad kvalitets- och effektivitetsuppföjning.

De nationella kvalitetsregistren har startats för att möjliggöra detta. Ortopedin var först med Göran Bauers start av knäplastikregistret 1975 och Peter Herberts start av höftplastikregistret 1979. Detta arbete har gett ett mångårigt gediget jämförelsematerial vilket rönt stor internationell uppskattning. Dubbelregistrering bör undvikas och hitintills har de olika specialområdena varit separerade. Det nationella kvalitetsregistret för patienter med höftfraktur kallat RIKSHÖFT har registrerat landets patienter med höftfraktur sedan starten 1988. RIKSHÖFT har utgjort förebild för flera internationella registreringar såsom bl.a. det norska höftfrakturregistret och det skotska som utvecklats till det brittiska och därefter till det australiensiska. En stor mängd utländska regionala register har också baserats på RIKSHÖFT och vetenskapligt samarbete har spritts. Speciellt uppmärksammat har varit möjligheterna att utvärdera patienternas funktions- och aktivitetsnivå samt boendeformer för analys av patientens uppnådda rehabilitering efter höftfraktur, satt i relation till frakturtyper och operationsmetoder samt eventuella reoperationer.

I dagens hårt pressade sjukvård måste vi alla hjälpas åt med att finna lösningar så att såväl personal som patienter inte blir överbelastade med registreringsarbete. Det är viktigt att patienterna känner sig motiverade genom att deras erfarenhet tas tillvara i registerdata, härigenom ökar deltagandet och bortfall minskar. Idealt borde datainsamlingen ske direkt via den datoriserade journalen. Idag pågår ett flertal projekt kring detta runt om i Sverige. Tyvärr fungerar inte de olika lösningarna lika bra på de olika journalsystemen. Journalinnehållet är inte tillräckligt strukturerat för att tillåta hämtning och utvärdering av data utan består av löpande text med högst varierande faktainnehåll placerad i fri ordning. Det pågår sedan några år ett arbete där Socialstyrelsen tillsammans med SKL försöker lösa problematiken. Man arbetar dels med Nationellt Fackspråk (ord skall ha en viss bestämd betydelse) tillsammans med mapping (hitta orden i texten). För att bli framgångsrika i en framtida 36

Ortopediskt Magasin 1/2016

Höftfrakturer ger problem som är speciella för denna frakturtyp genom att patienterna har hög ålder, ofta är multisjuka och att alla behöver initial sjukhusvård och operation.

Medelåldern vid frakturen är 83,5 år för kvinnor och 80,9 år för män. Preoperativ bedömning enligt American Society of Anaestesiologists skala visar ASA-grad 3-4 hos 60% av männen och 62% av kvinnorna. För att kunna utvärdera behandlingsresultatet krävs såväl uppgifter om frakturen, operationen (Fig. 1) och eventuella läkningskomplikationer (Fig. 2 och 3) som data om själva patienten. Tack vare ett mångårigt samarbete i styrgruppen mellan ortopeder, geriatriker och omvårdnadsforskare har registret fokuserat ytterligare på patientens funktionsnivå och hjälpbehov efter frakturen som ofta dramatiskt förändrar patientens liv. Gångförmåga (Fig. 4 och 5), smärta och vardaglig aktivitetsnivå anger det funktions/aktivitetsmässiga behandlingsresultatet och är liksom boendeformen integrerade indikatorer för frakturbehandlingen och patientens möjligheter till ett självständigt liv (Fig. 6). EQ-5D frågorna ger ytterligare patientrapporterat utfall. Resultatet av behandlingen måste således bedömas både utifrån frakturläkningen och från den funktionella livssituation som patienten har.

Det har publicerats många artiklar och flera avhandlingar om patienter med höftfraktur utgående från RIKSHÖFT. Onhändertagandet av höftfrakturpatienterna har förbättrats avsevärt det senaste decenniet sedan man sett riskerna med en lång väntetid till operation, risken för malnutrition och konfusion postoperativt. Detta tack vare studier utgående bl.a. från RIKSHÖFT. För närvarande pågår många studier på data från registret. Exempelvis har vi nyligen publicerat om ökad mortalitet när vi inom sjukvården skickar vissa grupper av de äldre till korttidsboende tidigt efter operation.

Ett arbete pågår just nu för att undersöka effekter av bisfosfonater hos dessa sköra patienter med höftfraktur. Bakgrunden är att det

Fig 1. Utvecklingen av operationsmetoder i Sverige åren 1996-2014.

trots nationella och internationella riktlinjer uppenbarligen finns stor skepsis till behandling. Det kan både ha att göra med rädslan för biverkningar och att det i stort sett tidigare saknas data på patienterna som är äldre än 80 år. Preliminära resultat visar att läkemedlet har signifikant effekt, och att dess effekter är helt likvärdiga om man jämför de som är äldre och yngre än 80 år vid frakturtillfället. Vi kan inte heller finna någon betydande risk för vare sig osteonekros eller njursvikt i ett material som är 5 ggr så stort som den största randomiserade kliniska studien på området. Om man under en period vill studera specialområden så finns det i RIKSHÖFT valfria formulär t.ex. för osteoporosbehandling. Det pågår mycket annan forskning med hjälp av data från registret bland annat med fokus på rehabilitering, vårdtider, reoperationer och mortalitet.

RIKSHÖFT registrerar väntetiden från ankomst till sjukhuset till operation (knivstart), vilket är en nationell kvalitetsindikator (www.vardenisiffror.se).

Målet är att inom 24 timmar från ankomsten skall 80% av patienterna bli opererade. I RIKSHÖFT finns det möjlighet att använda sig av ”övriga frågor” som ger möjlighet att registrera 5 olika datum, 1 klockslag och 8 variabler 0-99.

Detta analyseras enbart på den egna kliniken och används flitigt av många sjukhus när de gör förbättringsarbeten. Det kan vara medicinskt färdigbehandlad (datum), när patienten mobiliseras upp från säng (klockslag), vilken kommun patienten kommer ifrån, om patienten står på visst läkemedel, om patienten haft urinkateter, vilken avdelning patienten är inskriven på (0-99); det är endast projektfantasin som begränsar.

Fig 2. Orsaker till reoperation för alla cervikala höftfrakturer i Sverige registrerade år 2014

Fig 3. Orsaker till reoperation för alla trokantära höftfrakturer i Sverige registrerade år 2014.

Nyligen har även Frakturregistret önskat registrera höftfrakturer i en ambition att kunna redovisa alla sorters frakturer i sin årsrapport.

Sådan redovisning är fullt möjlig genom att RIKSHÖFT delar med sig av data. Energin kan då ägnas åt den stora mängden andra, tidigare inte registrerade frakturtyper och dubbelregistrering undviks. I väntan på automatisk dataöverföring från journaler är gemensam datainsamling en möjlig arbetsminskande åtgärd. RIKSHÖFT överför sedan några år data till halvartroplastikregistret. Många landsting och regioner efterfrågar data på olika parametrar, till dessa levererar RIKSHÖFT data regelbundet. Ett ytterligare skäl för att samordna datainsamlingen är att bespara denna sköra patientgrupp att fylla i två olika enkäter vid två tillfällen (Frakturregistret 3 mån och RIKSHÖFT 4 mån).

Med förenklad samordnad datainsamling kan registren mer ägna sig åt sin huvuduppgift, nämligen analys och spridning av data. RIKSHÖFT rapporterar data till sjukhusen via den tryckta årsrapporten som åtföljs i elektroniskt utskick av beräkningar och grafer på sjukhusets egna data. Riksdata finns även tillgängligt på hemsidan (www.rikshoft.se). Varje registrerande klinik har direkt möjlighet att själva via web-inregistrerings-programmet göra egna beräkningar på sina registrerade data. Det går att välja kombinationer av alla bakgrundsdata för att skapa undergrupper för detaljanalys (t.ex. kvinnor som är 80-90 år gamla och före Ortopediskt Magasin 1/2016

37

RIKSHÖFT

frakturen bodde i eget hem och hade ASAgrad 3 som har trokantär flerfragmentsfraktur opererad med märgspik).

Fig 4. Gånghjälpmedel använda inomhus före höftfrakturen för patienter med de vanligaste kombinationerna fraktur + operation i Sverige år 2014

För att öka spridningen av resultat från de nationella kvalitetsregistren har SKL startat en web-sida kallad Vården i Siffror (www. vardenisiffror.se) som ersätter den tryckta skriften Öppna Jämförelser. Dit lämnar nu flera kvalitetsregister liksom RIKSHÖFT data för nationell spridning. Det har även startats dynamisk datarapportering via Kvalitetsportalen dit RIKSHÖFT också lämnar resultat.

Dessutom arbetar RCSyd med dynamiska rapporter för måluppfyllelse där CPUP (barn med CP) och HAKIR (handkirurgi) är klara medan RIKSHÖFTs är under uppbyggnad. Genom dessa jämförelsemöjligheter går det nu att se data uppdelat på sjukhusnivå i nästan realtid och göra jämförelser på olika nivåer inklusive samräknade data för riket och dess regioner.

Speciellt värdefullt blir möjligheten att jämföra med tidigare registrerade data för att kunna se utvecklingen under flera år, vilket ger säkrare analysmöjligheter av sjukvården och dess förbättringsarbeten.

Låt oss i alla register öka/påbörja samarbete för att få fram valida data och minska belastningen på patienterna och på dem som registrerar i våra olika register. Därmed kan vi även undvika att register har dålig täckningsgrad vilket gör det svårt att dra slutsatser.

RIKSHÖFTs styrgrupp: Karl-Göran Thorngren Registerhållare RIKSHÖFT, Professor, ortopedkliniken SUS, Lund Ami Hommel Leg. Sjuksköterska, docent, ortopedkliniken SUS

Fig 5. Gånghjälpmedel använda inomhus 4 månader efter höftfrakturen för patienter med de vanligaste kombinationerna fraktur + operation i Sverige år 2014

Fig 6. Boendeformer under de första 4 månaderna för patienter med höftfraktur i Sverige år 2014. Stapeln till vänster visar boendeformen före höftfrakturen (Pre). Alla patienter kommer in till ett akutsjukhus (rött fält) där de opereras på ortopedkliniken. De skrivs sedan ut till eget hem (grönt), gruppboende (ljusgrönt), särskilt boende (gult) eller rehabiliteringsavdelning (blått) som oftast drivs i kommunal regi, ibland i anslutning till ett särskilt boende. Sjukhem och långvård användes inte år 2014. Mortaliteten ackumuleras successivt.

38

Ortopediskt Magasin 1/2016

Peter Berggren Distriktsläkare, Storuman Margareta Berglund Rödén Förvaltningschef Västernorrlands Läns Landsting

Tommy Cederholm Professor klinisk nutrition Uppsala Universitet och Geriatriska kliniken, Akademiska Sjukhuset

Gunilla Gosman Hedström Patientföreträdare, Leg. arbetsterapeut, docent Göteborg

Margareta Hedström Docent, överläkare ortopedkliniken Karolinska Sjukhuset Peter Nordström Professor, överläkare Geriatriskt Centrum Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet Lena Zidén Leg. Fysioterapeut, Fil. Dr., Fysioterapi SU/Mölndal och Göteborgs universitet

NOF-mötet – på din bucket list?

Nej, jag heter inte von Scheer – vilket det stod i det förra numret av OM – även om jag medger att jag korrekturläst och godkänt tryckfelet. Det var en miss! Och ja, programmet och talarna till NOFmötet i Linköping 27-29 april börjar falla på plats.

Det är en blandning av i huvudsak nordiska forskare, men även några inbjudna från övriga världen. Kolla gärna programmet på nof2016.se Vi börjar närma oss deadline för att lämna in fria föredrag, nämligen 28:e mars, så om du sitter på något intressant, tveka inte att ta chansen att presentera något på engelska för en kunnig publik. Har man fått sitt föredrag accepterat finns möjlighet att söka ett av tio stipendier för att bevista NOF-mötet. Mer info om det finns på: www.norf.org/01330 Om du är ST-läkare så glöm inte bort att mötet börjar med en instruktionskurs i knäproteskirurgi, med två mycket rutinerade ortopeder: Kjell G Nilsson och Sören Toksvig-Larsen.

Har du fortfarande inte bestämt dig för att gå på Basic Science for the Clinician så betänk att detta är enda chansen med just det här programmet. Kanske borde vara på The Bucket List?

Väl mött i Linköping 27-29 april 2016!

Johan Scheer Mötesgeneral

2016 NORDIC ORTHOPAEDIC FEDERATION CONGRESS 27-29 APRIL, 2016, LINKÖPING

BASIC SCIENCE FOR THE CLINICIAN Anmäl dig till ditt livs uppdatering eller ditt livs ortopediska avspark

nof2016.se

-läkare T S r ö f s För-kur pril, 2016 25-26 a

Ortopediskt Magasin 1/2016

39

Styrelsenytt

Den nya given Gott folk! SOF-styrelsen har berikats med flera nya förmågor som ska se till att förvalta och utveckla vårt uppdrag.

Här presenterar vi styrelsen i sin helhet, och dess koppling till OM, samt ställer lagom närgångna frågor till våra nytillskott.

Dessutom tackar vi Anne Garland, avgående kvalitetsansvarig, och Åke Karlbom, avgående skattmästare, för en strålande insats.

Li Felländer-Tsai

Hans Mallmin

Professor Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Professor Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala.

Erik Lind

Marie Leksell

Specialistläkare, Södertälje sjukhus.

ST-läkare Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Anna Apelqvist

Magnus Karlsson

Ordförande SOF Ansvarig utgivare

Utbildningsansvarig SOF Redaktör utbildning

Facklig sekreterare SOF Huvudredaktör

Representant för yngre ortopeder SOF Redaktör Epiphysen

Skattmästare SOF

Överläkare Ortopedkliniken, Centralsjukhuset Kristianstad.

Karin Bernhof

Vetenskaplig sekreterare SOF Redaktör vetenskap

Professor Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö.

Nader Mafi

Kvalitetsansvarig SOF

Adjungerad Redaktör omvärldsanalys

Verksamhetschef Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala.

Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan.

Specialistläkare, ortopedi, Sundsvalls sjukhus.

Möt Anna Apelqvist föreningens nya skattmästare Vem är du Anna?

Jag är barnortoped i Kristianstad, där jag också bor, sedan 16 år tillbaka. Under SYLF-tiden var jag fackligt aktiv lokalt. De senaste åren har jag istället varit engagerad som bland annat kassör i styrelsen för Svensk Barnortopedisk Förening. Strax passerar jag 50 års-milstolpen och det känns väl ok, tror jag... Min familj består av maken, tre söner och yngste sonens katt. Jag är en ganska glad och engagerad person med alldeles för många fritidsintressen! Till exempel är hela familjen aktiva scouter och jag var med om att, på ett tomt skjutfält, planera och sedan under några få veckor bygga upp en sjukvårdsfunktion för 40 000 personer, när Sverige var värdland för World Scout Jamboree 2011. Det var en häftig och nyttig erfarenhet!

Varför styrelseuppdrag i SOF och vad hoppas du kunna åstadkomma/påverka inom ortopedin de närmaste åren?

Inom SOF hoppas jag kunna dra ett strå till stacken i den viktiga funktion föreningen har när det gäller att förbättra och utveckla specialistutbildningen och vidareutbildningen för specialister. Mitt uppdrag är det ansvarsfulla att vara föreningens skattmästare. Jag bävar för att försöka axla manteln efter Åke Karlbom. Jag har ingen ekonomisk skolning, men har varit föreningskassör i mindre sammanhang tidigare och hoppas kunna växa med uppgiften, med hjälp av den övriga styrelsen och Lena Göthe på kansliet.

40

Ortopediskt Magasin 1/2016

Anna Apelqvist Ålder: 50 år Bor: Kristianstad Yrke: Ortoped Inspireras av: Att vara ute i naturen Lyssnar helst på: Klassisk musik Läser helst: Spännande men glada böcker Bakgrund: Född och uppvuxen i Stockholm och Nyköping. Läkarutbildning i Lund. AT och ST i Hässleholm och Kristianstad.

Nader Mafi – ny kvalitetsansvarig i SOF-styrelsen Nader Mafi

Utbildning Vetenskap

Ålder: 53 år Bor: Sundsvall Yrke: Ortoped, FMK Inspireras av: Jan Eliasson Lyssnar helst på: Klassisk musik och 70-80-talsdisco Läser helst: Deckare och faktabladet Vid sidan av jobbet: Gosar med hunden. Kör min cab. Fotograferar.

Snickrar. Älskar trädgårdsarbete.

Försöker göra hustrun nöjd, dvs handlar, lagar mat, städar, klipper hunden, fixar bilarna, betalar räkningarna, och försöker hålla kontakten med mina syskon i 4 olika länder. Och sen är tiden slut!

Den aktiva människan tema för årets Ortopedivecka Tänndalssjön. Sveriges vackraste fjällområde.

Varför styrelseuppdrag i SOF och vad hoppas du kunna åstadkomma/påverka inom ortopedin de närmaste åren?

Jag har under ett antal år som studierektor trakasserat SOFs styrelse med mina åsikter och idéer om ST- och AT-utbildning samt ortopedins status i grundutbildningen. Ortopedi står för cirka en tredjedel av alla patientfall på en primärvårdsmottagning. Men hur står det till med utbildningsinsatser i ortopedi hos våra kollegor inom primärvården? Är det något vi kan ändra på? Är det något vi kan ändra i grundutbildningen så att den ortopediska utbildningen blir betydligt längre än dagens 3-4 veckor? Bättre ortopedisk kunskap inom PV ger tidigare insatt behandling vilket ger mindre lidande för patienten och färre remisser till specialistvård osv. Vilket är pengar vi kan spara åt samhället genom att föra ut tillräckligt med kunskap till primärvården.

Berätta lite om din bakgrund.

Jag är född och uppvuxen i Tehran och kom till Sverige efter oroligheterna 1983. När jag landade på Arlanda den 24:e januari 1984 visade termometern -13 grader. Efter SFI och komvux följde läkarutbildning i Umeå. Jag ville bli allmänkirurg, men när jag startade min AT i Sundsvall 1991, insåg jag att den renaste, roligaste och vackraste specialiteten var ortopedi. Och ortopeder, de kunde skratta! Valet var då klart.

Nybakad ortoped.

Jag arbetade länge som studierektor på ortopedkliniken, senare sjukhuset och länet fram till september 2015. Då blev jag headhuntad

till en chefsposition på Försäkringskassan med ansvar för kvalitet och utveckling av försäkringsmedicin i norra regionen, det vill säga från Dalarna och norrut, något jag fann mycket stimulerande.

Hur ser fritiden ut, när du inte lagar axlar och ben?

Jag ägnar mig gärna åt att laga sånt som har gått sönder även på fritiden, till exempel bilar. Min fru Liselott är radiolog och vi har tre fina söner som idag är 25, 22 och 18 år gamla. Vår minsting Ronja, är en portugisisk vattenhund, på snart 6 år.

Ronja och pojkarna älskar persisk mat, speciellt Tah Chin. Jag lagar gärna maten själv så att jag vet vad jag äter. Annars tycker om alpin skidåkning, vilket ledde till ett 16-årigt föreningsliv i Sundsvalls Minstingen Ronja.

Slalom Klubb. Vilka fina människor jag fick lära känna tack vare snön!

Vilken är den viktigaste framtidsfrågan för svensk ortopedi?

Utbildning och forskning är grunden för att vi ska kunna utöva ortopedi av samma kvalitet enligt EBM, oavsett vårdgivare i hela landet. Det ska inte spela någon roll var i Sverige man utbildar sig till ortoped, utbildningskvaliteten ska vara densamma. Ortopeder i hela landet ska vara de bästa i Europa – med ett rykte som är överlägset alla andra. Vi ska även uppmärksamma de mjuka värdena inom vår specialitet. Vi ska vara de bästa kommunikatörerna, de bästa handledarna, de mest jämställda och de bästa läkarna i landet. Och det gör vi tillsammans.

Ortopediskt Magasin 1/2016

41

Styrelsenytt

Ut-

Anne Garland – avgående styrelseledamot

Anne Garland

Fysik

Käraste Anne. Sex år i styrelsen, sex år av ditt liv som du vigt åt att förbättra kvalitén på svensk ortopedi. Vad har ditt styrelsearbete mest handlat om?

I början var det mycket SPUR men successivt har kvalitetsarbetet tagit allt större plats. Det har varit mycket fokus på utbildningsfrågor.

Vad tycker du varit den största händelsen i ortopedin under dessa sex år?

Förutom att en ortoped (Shinya Yamanaka) fick Nobelpriset? Största händelsen… En stor sak är projektet ”En rökfri operation”. Det har haft en stor betydelse både i den kliniska vardagen och på den nationella medicinska arenan. Ortopedin var först ut att ta debatten om rökningens betydelse för komplikationer och var med och vände diskussionsklimatet i Sverige. Från att ha varit en laddad fråga är det idag tämligen okontroversiellt med rökstopp i samband med kirurgi. Övriga kirurgiska specialiteter har följt efter och även internationellt har projektet uppmärksammats. Och vi har banat väg för fortsatta diskussioner om andra livsstilsfaktorers påverkan och hur vi i vården kan bli bättre på att minska komplikationsrisker associerade med dem.

Du har lyckats med att sätta den ortopediska SPUR-modellen som ett föregångskoncept inom SPUR och SOF är ett föredöme för andra specialitetsföreningar. Hur har du lyckats med detta?

Ja, det är roligt att vårt fina SPUR-arbete har blivit så uppmärksammat.

Det har ju minst sagt stormat kring SPUR de här åren. Det mesta som stormen resulterat i har varit av ondo, men det har faktiskt också lett till en ökad nyfikenhet mellan specialiteterna på hur andra löser uppgiften.

Det är också successivt ökande krav på samarbete mellan specialiteterna vilket ger ett incitament till större likformighet. Jag ärvde en tämligen väl etablerad organisation med många erfarna inspektörer vilket underlättade mitt arbete. Det jag har bidragit med är en tydlig organisationsstruktur, tydligare kommunikation och en långsiktighet i planeringen av arbetet. Och det är de här bitarna som har väckt intresse. LIPUS har i år ordnat utbildningsdagar för nya SPUR-samordnare, och för dem som inte har en fungerande organisation än, där jag bland andra bidrar.

För oss ortopediska inspektörer är det tacksamt att andra vill göra som vi – då har vi mindre förändringar att vänta de närmaste åren.

42

Ortopediskt Magasin 1/2016

Vad har varit roligast under dessa sex år?

Svårt… Men utbildningsfrågorna har alltid legat mig varmast om hjärtat så SPUR och samarbetet med Hans Mallmin om ST-utbildningen får svaret bli.

Ålder: 40 år Bor: Visby Yrke: Ortoped Inspireras av: CrossFit Lyssnar helst på: Tystnaden Läser helst: På bryggan Bakgrund: Grundutbildning vid KI, AT och ST Gotlandsbaserade.

Varit engagerad i Epiphysen som ST-läkare. Avgår nu som SPUR-och kvalitetsansvarig i SOF-styrelsen.

Hur snabbt har du sprungit Ortopedmilen?

Ha! Inte så snabbt – runt 53 min kanske? Fråga mig hellre hur många burpees jag gör på 7 minuter eller hur mycket jag maxar i marklyft.

Vad är specialitetens största utmaningar vad gäller kvalitet i framtiden?

En av de största utmaningarna, inte minst i en miljö med allt fler aktörer, är att få alla ortopeder att göra som de ska: Att inte lättvindigt falla för nya spännande manicker på marknaden, att praktisera efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är och förblir en stor kvalitetsutmaning. Om jag får nämna en till är det ökad interaktion mellan alla våra kvalitetsregister, och mellan dem och våra journalsystem.

Vad kommer du att sakna med styrelseuppdraget?

Styrelsemedlemmarna. Och jag kommer sakna att ”verka ortopedi i det stora”, inte minst vad gäller utbildningsfrågorna.

Vad ska du göra nu, med de eoner av tid som du får över?

Ja, med ”eoner av tid” borde jag kunna bli klar med min avhandling, vara mer med familjen, träna mer, se en film eller två och kanske plocka upp mitt musicerande igen? Kanske jag till och med får mer tid att praktisera ortopedi ”enligt vetenskap och beprövad erfarenhet” på Visby Lasarett.

Åke Karlbom – avgående skattmästare Nästan 20 år i styrelsen som skattmästare. Du har skött ekonomin i alla dessa år. Något som legat till grund för mången lyckad insats för ortopeder världen över.

Ja, många år är det förutom hösten 2010 då jag jagade pirater i Adenviken med Marinen, då kunde jag tyvärr inte vara med på mötet i Göteborg.

Hur många ordföranden har du jobbat med? Och vem var roligast att jobba med?

KG Thorngren, Richard Wallensten, Tomas Dolk, Olle Nilsson, Olle Svensson och Li Tsai. Dom har alla haft olika profil. Olle och Olle var kurskamrater med mig så det var ju väldigt roligt. Richard var internationellt bred, det var ju kul. Olle S hade en visionär framtoning och Olle N är en diplomat. Tore Dalen var min föregångare och har betytt mycket för ortopedin och mitt styrelsearbete. Hanne Hedin var länge min parhäst. KG Thorngren och EFORT var också väldigt roligt. Som skattmästare blev jag invald i EFORT Finance committe.

Vad har varit den största reformen under din tid?

Startande av kansliet. Det var avgörande för SOFs framtid och för sekreterarfunktionen.

Åke Karlbom Ålder: 65 år Bor: Visby Yrke: Överläkare i ortopedi, specialist i ortopedi och allmän kirurgi.

Inspireras av: Entusiastiska och yngre medarbetare.

Lyssnar helst på: Simon&Garfunkle, Taube, Vreeswijk, 70-talsmusik.

Läser helst: Svenska deckare, gärna nya debutanter i stället för massproducerade storsäljare.

Vid sidan av jobbet: intresserad av segling, utförsåkning, akvarellmålning, fotografi, snickeri etc.

Bakgrund: Bakgrund från Österskär, norr om Stockholm, KI, kom som sommarvikarie till Gotland våren -75 och fastnade på kirurgkliniken. Gjort AT i Norrtälje, några år i början av 80-talet på ortopeden Danderyd och startade ortopedi på kirurgen Visby våren -84, kliniken delad ca 2005 och på senare år endast sysslat med ortopedi. Efter arrangemang av SOFs 50:e årsmöte 1994 invald i SOFs styrelse där jag sedan medverkat i 20 år. Nu mötesamiral för Ortopediveckan 2016 i Visby!

Vilket är ditt bästa minne från din tid i styrelsen?

Internaten med SOF-styrelsen. Att jobba med de strategiska frågorna en hel vecka. Är man som jag på en ö som Gotland har styrelsearbetet fungerat som en länk till världen utanför som har gagnat ortopedins utveckling på ön. Genom SOF har många gotländska yngre förmågor fått ta del av den större ortopedvärlden Vad har varit det mest besvärliga?

För några år sedan hade vi det lite tufft ekonomiskt men nu har det ju vänt. Förhållandena med industrin har också blivit mer komplicerade.

Med olika fluktuationer. Jag minns ortopediveckan i Gävle där deltagarna från industrin inte fick delta i sociala event och reste sig och gick när bandet började spela.

Vad anser du varit den största händelsen inom ortopedin under dessa år?

SOFs engagemang i utbildningsfrågor. Vårt arbete med att försvara det vardagsortopediska synsättet.

Du har lyckats med att bygga en stark ekonomisk förening. Hur har du lyckats med detta?

Ortopediveckan. Det är den som ligger till grund för ekonomin.

Samarbetet med Traveko och Arnold Persson har också borgat för en god ekonomi.

Hur snabbt har du sprungit ortopedmilen?

Jag kläckte faktiskt idén till ortopedmilen men har aldrig sprungit den själv. Den första gick i Visby 1994. Haha.

Vad är specialitetens största utmaningar i framtiden tror du. Hur ser ortopedens roll ut i framtiden?

En utmaning är de geografiska skillnaderna inom specialiteten. En annan är ortopedins plats i grundutbildningen och i primärvården som behöver stärkas.

Vad ska du göra nu, med de eoner av tid som du nu får över?

Ja, jag har ju en liten ortopedivecka att ro iland. Sen har jag köpt en ny halv segelbåt.

Några tips till din efterträdare?

Ha goda relationer med kansliet och med Traveko. Delta aktivt i det övriga styrelsearbetet, inte bara skattmästar-skapet.

Ortopediskt Magasin 1/2016

43

Bakjoursfrågan 1/2016

Tack till Jörg Schilcher, Universitetssjukhuset i Linköping, som bidragit med bilder och faktaunderlag.

Som söndagsbakjour får du rapport på följande patient som inkommit under natten och som satts upp för operation: 75-årig kvinna, ensamboende i villa utan hemtjänst som på väg nedför halltrappen kände hur benet plötsligt ”brast” då hon tog det sista trappsteget. Därefter föll hon omkull.

Anhöriga som följer med patienten till akuten berättar att hon klagat på smärtor från låret en tid innan fallet. Röntgenbilden ser du intill. Ingen tumörmisstanke framkommer vid granskning av röntgenbilderna, däremot noteras ett förtjockat kortikalis i frakturområdet. Vad bör du misstänka och vad blir åtgärderna?

Skicka in ditt svar till redaktionen@ortopedi.se senast 16 maj 2016.

Rätt svar på bakjoursfrågan 4/2015

Rätt svar: Tillaux-Chaput avulsion fracture. Paul Jules Tillaux samt Henri Victor Chaput, där den sistnämnde var den som bl a genomförde fettransplantationer!

På bilden ses en fraktur i distala tibia som har ett egennamn bestående av två olika namn. Den ene av dessa franska kirurger var mycket intresserad av kirurgisk aseptik och handskanvändande samt genomförde en av de första fettransplantationerna!

Nya SOFmedlemmar Jessica Ehne, Stockholm Jan Van Kerckhoven, Norrtälje Ales Berce, Bollnäs Sverrir Kiernan, Lund Marcin Szoltysik, Värnamo Yazan Alkaissi, Örebro Anna Tillman, Borås/Skene Kahtan Korkis, Västerås Lotta Fornander, Norrköping Mina Zafar, Göteborg/Mölndal Dimitra Kotsaki, Uppsala Amanda Övregaard, Uddevalla Kajsa Thulin, Norrköping Helena Benjaminsson, Skövde Anna Söderqvist-Magnusson, Skövde Daniel Fell, Stockholm Henrik Illerström, Stockholm Kristian Samuelsson, Göteborg/ Mölndal Per Lundin, Västervik Osama Omar, Stockholm Susanna Peters, Alingsås Dimitrios Sotiriou, Gävle Nils von Wachenfelt, Eksjö

44

Ortopediskt Magasin 1/2016

Martin Friberg vid Ortopedkliniken Värnamo sjukhus, levererade rätt svar och belönas SOFs snygga manschettknappar.

SOFs företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@episurf.com www.episurf.com

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com

DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Anna Stefánsdóttir.

Pelle Gustafson.

Nyheter från PRISS-projektet Som stöd i det kontinuerliga arbetet för att hindra protesinfektioner har rekommendationerna angående riskfaktorer och optimering, antibiotikaprofylax, operationsmiljö, och uppföljning och infektionsregistrering uppdaterats.

Uppföljningsmöten planeras runt om i landet under våren 2016.

Anna Stefánsdóttir

Överläkare, med dr, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus.

Pelle Gustafson

A

tt förebygga infektioner är ett uppdrag som aldrig kan avslutas. Som stöd i det fortsatta arbetet togs rekommendationer (best practices) fram inom 4 viktiga områden. Dessa har under hösten 2015 reviderats och går att hämta från Löfs hemsida, http://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/ priss/. Dokumentet om riskfaktorer och optimering har bearbetats och innehåller nu 10 konkreta rekommendationer, en sammanfattning av den evidens som går att finna i litteraturen för varje enskilt ämne samt många nya referenser. Vad gäller antibiotikaprofylax rekommenderas som tidigare tre doser cloxacillin 2g som standardprofylax. Det diskuterades om högre dos skulle ges till kraftigt överviktiga patienter men i avsaknad av evidens ges inte en konkret rekommendation. Dokumentet om operationsmiljö innehåller förutom rekommendationer en bra översikt om operationsmiljöns betydelse för uppkomsten av infektioner, och de olika faktorer som tillsammans avgör den mikrobiologiska renheten på salen.

I dokumentet om uppföljning och infektionsregistrering poängteras som tidigare behovet av en aktiv kontakt med patienten för att fånga upp tidiga protesinfektioner, och att varje enhet bör ha en egen infektions och komplikationsregistrering.

Under våren 2016 planeras uppföljningsmöten runt om i landet och inbjudan har gått till alla verksamhetschefer.

Här ges möjlighet för både nya och gamla medarbetare

Chefläkare, docent, Löf

inom alla berörda professioner att ta del av nyheter samt varandras erfarenheter, och förhoppningsvis få inspiration och nya idéer. Anmälningstiden gick ut i januari men än finns möjlighet att vara med och anmälan görs med e-post till priss@lof.se. Löf står för resekostnad för 2 personer från varje klinik.

För att kunna utvärdera effekten av PRISS var det viktigt att få fram så exakta uppgifter som möjligt om den verkliga infektionsfrekvensen efter proteskirurgi. Därför gjordes en studie av knappt 50 000 primära höftplastiker utförda i Sverige under åren 2005 - 2008, dvs innan PRISS drog igång. För att fånga även de patienter som enbart behandlades med antibiotika och de som inte rapporterats till registret gjordes en samkörning med läkemedelsregistret och resultaten publicerades i Infection Control and Hospital Epidemiology (Viktor Lindgren et al., 2014; 35(12): 1491–6 ). En upprepning av studien är på gång och kommer att inkludera höftprotesoperationer utförda efter PRISS och knäproteser både före och efter PRISS. För att kunna genomföra dessa studier krävs engagemang från klinikerna, vilka till hösten får en lista över patienter som kan ha haft en infektion för validering. Kontaktpersoner för studierna är från höftprotesregistret Viktor Lindgren (viktor.lindgren@ karolinska.se) och från knäprotesregistret Anna Stefánsdóttir (anna.stefansdottir@med.lu.se).

PRISS-projektet är en del av Löfs skadeförebyggande arbete. Under åren 2009 till 2012 deltog samtliga enheter som utför primär höft- och knäproteskirurgi i projektet, som på ett tvärprofessionellt sätt involverade ett stort antal medarbetare. Att helt sätta stopp för protesinfektioner ansågs inte realistiskt – trots det något kaxiga namnet PRotesrelaterade Infektioner Ska Stoppas, och det mål som sattes var att halvera förekomsten av djup infektion efter primär höft- och knäproteskirurgi.

Ortopediskt Magasin 1/2016

45

Projektgrupp: Tekniska högskolan; Kent Salomonsson, (projektledare), Peter Hansbo, Sara Kallin, Asim Rashid. Hälsohögskolan; Maria Faresjö, Dan Karlsson, Sara Kallin Hotswap; Dan Karlsson, Martin Qvänstedt (frånvarande). Ottobock Scandinavia: Louise Klevbo, Tommy Svensson (frånvarande). Össur Nordic; Magnus Lilja, Jessica Crafoord.

Foto Patrik Cannmo.

PEOPLE - projektet – för att minska risken för vävnadskador

K

roppen utsätts ständigt för krafter både i rörelse och i stillhet. Normalt sett är kroppsdelarna som bär oss anpassade för denna belastning. Exempelvis har våra fotsulor unika egenskaper som gör att lasten fördelas och överförs vidare till skelettstrukturer upp genom kroppen. När last i kroppen ska tas upp av strukturer som inte är anpassade för det, eller när lasten blir högre eller fortgår under längre duration än vad strukturen tål, kan problem i vävnaderna uppstå.

Just problem med skador i mjuk vävnad, orsakad av krafter anlagda på kroppen, är något alla kliniker, tekniker och produktutvecklare inom den ortopedtekniska branschen är väl medvetna om och dagligen blir påminda om i sitt arbete. Intentionen med alla tillverkade och applicerade hjälpmedel är, förutom att öka funktionen hos den drabbade, att undvika eller minimera risken för mjukdelsskador.

Som leverantör av ortopedtekniska tjänster och hjälpmedel handlar det inte bara om att säkerställa en hög kvalitet i den befintliga vård vi erbjuder, utan även se till hur vi ständigt kan utveckla den. PEOPLE (“Prevention of Pressure Ulcers and Deep Tissue Injury by Optimization of Body Tight External Supports”) är ett unikt, gränsöverskridande samarbetsprojekt där några av branschens ledande aktörer gått samman under en gemensam målbild: Att skapa nya förutsättningar för ett aktivt liv.

46

Ortopediskt Magasin 1/2016

Forskningssamarbetet som har påbörjats är mellan Hälsohögskolan i Jönköping och Tekniska högskolan i Jönköping vid Jönköping University, Ottobock, Aktiv Ortopedteknik, Össur, TeamOlmed samt HotSwap. PEOPLE delfinansieras av ett regionalt forskningsprogram (Jönköping University och Region Jönköping) och partnerföretagen.

Vi ser ett behov av ökade möjligheter till behandling och av förbättrade hjälpmedel som inte orsakar vävnadsskador. Syftet med samarbetsprojektet är därför att utveckla metoder, både experimentella och numeriska, för att erhålla kunskap och förståelse om mekanismerna som orsakar trycksår och skador i djup vävnad i samband med ortopedtekniska applikationer. Genom att samla branschens ledande kompetenser i form av produktutvecklare, kliniker, forskare och tekniker är förhoppningen att stimulera en ny form av kunskapsutbyte över gränserna.

Vi vill på detta sätt underlätta och förbättra utvecklingen av hjälpmedel för personer med olika vävnadsstatus, hjälpmedel med biomekanisk funktion som minskar skaderisk och därmed lidande. Detta i sin tur underlättar individuell aktivitet och ger bättre möjligheter att delta i sociala sammanhang, vilket sammantaget innebär stora besparingar för samhället.

Utvärdering och kartläggning av nuläge vad gäller användandet av ortopedtekniska hjälpmedel och förekomsten av vävnadsskador relaterade till detta. Experimentell utvärdering av karaktäristika för mänskliga vävnadstyper och belastningssituationer. Utveckling av en numerisk modell och en materialmodell med möjlighet att inkludera specifika vävnadsegenskaper framtagna genom biomekaniska analyser.

Dessa steg kommer ge kunskap om hur stort problemet med vävnadsskador pga hjälpmedlen är i dagsläget (t. ex. förekomst, vilka som får dessa problem, vilka produkter/material som ger problem), hur mjukdelsvävnader påverkas av olika belastning från huden in till skelett, vilka faktorer som har stor betydelse för påverkan, hur vi kan identifiera vilka personer som har större risk att få sådana problem, hur olika produktdesign påverkar underliggande vävnader mm. Projektet kommer att resultera i datorsimuleringsmodeller som kan användas av såväl kliniker som produktutvecklare för att både bedöma risker och optimera produktdesign. På så sätt kan det hjälpa till i valet av lämpliga hjälpmedelsegenskaper för varje enskild individ.

Ett aktuellt exempel från projektet är en inledande simuleringsstudie av Asim Rashid och Sara Kallin, doktorander vid Tekniska högskolan i Jönköping, där ett virtuellt transtibialt tvärsnitt utsatts för tre olika proteshylskoncept (även de i tvärsnitt), total contact (TC), total surface bearing (TSB) och hydrostatic socket (HS).

Simulering med FEA för analys av effekt på vävnader vid tre olika hylskoncept.

Resulterande spänningar i vävnader vid simulering med detaljerad vävnadsmodell.

Färgskalan anger spänningsnivåerna för de tre analyserna.

Med olika sätt att representera vävnaderna studeras de inre effekterna på dessa och kontakttrycket på huden vid de olika proteshylskoncepten med finita-element-analys (FEA). I tidigare studier har grova modeller av vävnader använts. Syftet är att jämföra grova med noggranna vävnadsgeometrimodeller, och att applicera på olika produktdesign. Resultaten visar att de noggranna modellerna behövs. Vår förhoppning är att PEOPLE leder till bättre möjligheter att reducera skaderisken i mjuk vävnad vilket skulle vara av väsentlig hjälp i vårt arbete och framförallt till stor hjälp för brukarna att kunna leva ett aktivt liv.

Louise Klevbo

Ortopedingenjör, MSc, Project Manager – Clinical Excellence, Ottobock Scandinavia Group

Sara Kallin

Ortopedingenjör, MSc, Forskarstuderande adjunkt, Tekniska högskolan i Jönköping & Hälsohögskolan i Jönköping, Jönköping University

Ortoped på konsultuppdrag till Barnortopediskt Centrum BOC är en privat barnortopedisk öppenvårdsklinik i Stockholm som har vårdval ortopedi/handkirurgi.

BOC söker dig som är ortoped med inriktning barn- och ungdoms ortopedi. BOC är öppen för förslag gällande arbetsdagar/arbetstider.

Välkommen med din ansökan till: lotta.sandberg@barnortopedi.se www.barnortopedi.se

Ortopediskt Magasin 1/2016

47

SOIF-nytt

Mentorskap För någon månad sedan fick jag ett mail från en yrkeskollega (Johanna) som lyfte frågan om mentorskap för de som träder in i vår yrkeskår likt den som Svenska Läkarföreningen har för att fånga upp kollegor från andra länder som kommit till Sverige. Jag har efter detta funderat en del kring denna tanke, men även på ett mentorskap för de som precis tagit klivet ut från Hälsohögskolans skyddade sfär.

När jag började min bana som ortopedingenjör hade jag förmånen att jobba med flera erfarna kollegor. Min första chef, Sten-Erik ”Necke” Hansson hade när jag stegade in på OTA i Luleå jobbat 42år i branschen. Han började som lärling när han var 16 år och utbildade sig sedan till ortopedingenjör. Jag hade alltså förmånen att ha Necke som min mentor under 4 år och jag var som en svamp som sög åt mig av hans kunskap och erfarenhet. Jag har mycket att tacka Necke för, både när det gäller det rent kunskapsmässiga med lösningar som man normalt kanske kan ta till sig efter decennier i yrket, men även synsättet på yrket och den yrkesstolthet man bör känna när man stiger upp och går till jobbet.

Tyvärr så finns det inte så många ”Neckes” kvar i branschen längre och eftersom vi inte har en typ av AT eller ”Turnustjänstgöring” så finns tyvärr risken att många av de som nu kliver ut i yrket inte får någon ”Necke” som kan erbjuda vägledning under de första åren. Visst finns det många arbetsgivare som erbjuder internutbildningar men jag tror ändå att det inte är samma sak som ett mentorskap ger. Kanske vissa av er nu tycker att tekniken med att använda 3D scanning och liknande kan ersätta helt, eller till viss del, det som vår yrkeskårs ”Neckes” kan lära oss. Jag skulle svara både ja och nej på detta. Visst går tekniken framåt och vi måste följa med utvecklingen. Men, det finns ”Neckes” ute i vårt avlånga land som sitter på en ocean av kunskap och erfarenhet. Det vore ett kardinalfel att inte försöka ta del av det som de besitter.

En tanke vore att en ”pool” av erfarna kollegor erbjuder sig att fungera som mentorer för nya kollegor under ett par år. En annan tanke vore att vi som bransch sätter upp en typ av ”Turnustjänstgörning” för att alla våra nya kollegor skall kunna få bästa möjliga start inom sin nya profession.

Hör gärna av er med synpunkter och idéer kring detta.

Lättast genom mail till; peglegmaker@gmail.com Önskar er alla en skön vår!

Isak Haapaniemi

Ortopediskt Magasin 1/2016

Ortopedtekniska Branschrådet (OTB)

O

rtopedtekniska Branschrådet (OTB) representerar cirka 50 ortopedtekniska enheter, både privata och offentligt drivna, över hela Sverige. Dessutom ingår även ett 20 tal leverantörsföretag i branschföreningen som förser de ortopedtekniska serviceföretagen med helfabrikat, halvfabrikat, komponenter eller råvaror. Våra enheter över landet besöks av mer än 400 000 brukare och patienter varje år. Totalt omsätter försörjningen av ortopedtekniska hjälpmedel över 1 miljard svenska kronor på årlig basis.

Inom OTB ligger huvudfokus på just brukaren och patienten. Vi har ett nära samarbete med hela vårdkedjan, som bl.a. inkluderar läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Vi sätter en stor ära i att ge brukaren och patienten rätt hjälpmedel, samtidigt som vi lägger en stor vikt vid utvecklingen av den övergripande samhällsekonomin i kombination med samhällsnyttan. Vår insats har bevisat det igenom åren. Två exempel: 1. Svensk ortopedteknik har legat i teknisk framkant under många år, både sett till tillämpningen av material och metoder. Som exempel kan nämnas användningen av kolfiber i ortoskonstruktioner, användningen av silikon i både ortos- och proteslösningar, tidig protesrehabilitering, fastsättning av proteser med skelettförankring och nu senast direkt protesförsörjning som avsevärt kortar tiden för protesutprovning. Dessa exempel på nya metoder har inneburit stora vinster för patienterna, vilket i sin tur är något vi bör värna om i Sverige och skapa utrymme för även i framtiden.

2. Branschen har historiskt väldigt få tillbud som leder till patientskada.

Många av medlemmarna i OTB har certifierade kvalitetssystem. Alla medlemmar i OTB står under Läkemedelsverkets tillsyn och rapporterar tillbud till Läkemedelsverket när det uppstår en situation där det har eller skulle kunna skada en patient.

Leg. Ortopedingenjör, Ordförande SOIF 48

Aktuellt från

OTB har sedan starten 1997 haft som vision och mål att genom olika aktiviteter stärka ortopedteknik i den viktiga roll den spelar inom hälso-

Diafysär humerusfraktur Stabil frakturortos vid konservativ behandling

Humerus Comfort™ • Omedelbar smärtreducering • Kostnadseffektiv • Möjliggör tidig mobilisering Humerus Comfort fungerar som en Sarmiento ortos – genom cirkulär kompression av mjukdelarna stabiliseras frakturen, samtidigt som skulderleden positioneras.

För mer information, prover och demonstration kontakta oss på: 042-35 22 20, info@nordicare.se

www.nordicare.se

vården. Vi vill att svensk ortopedteknik även i framtiden skall räknas som en av de absolut bästa i världen. Detta gör vi bland annat genom att arbeta utifrån sex övergripande huvudområden: • Företagsneutral samarbetspartner med myndigheter • Påverka tilllämpning och genomförande av upphandlingar • Kommunicera och marknadsföra värdet av ortopedtekniska lösningar • Arbeta för att behålla offentlig finansiering • Forum för samarbete och synergier mellan medlemsföretagen • Skapa och tydliggöra vilket mervärde OTB genererar för medlemsföretagen Branschrådet samverkar med en rad andra intresseorganisationer, så som exempelvis Sveriges Ortopedingenjörers förening, Svenska Ortopedskotekniska sällskapet, Svensk Ortopedteknisk förening, International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO), Fysioterapeuterna och Swedish Medtech.

Den nuvarande styrelsen består av sju ledamöter, samt en utsedd Branschdirektör, som tillsammans representerar medlemsföretagen.

Gudjon Karason (Össur Nordic) – Ordförande, Lars Adde (Camp Scandinavia), Fredrik Skepp (Ottobock Scandinavia), Lennart Helgesson (Skaraborgs Ortopedservice), Anton Johannesson (Össur Nordic), Björn Stålgren (Reg Västra Götaland), André Skagervik (Ottobock Scandinavia), samt adjungerad Göran Sigblad Branschdirektör.

I augusti 2015 tillsatte styrelsen en specifik roll som operativ Branschdirektör om 50%. Syftet med denna roll är i första hand att göra OTB mer aktivt och synligt under kommande år och framförallt driva utvecklingen av branschrådets sex huvudområden. Som OTB:s första Branschdirektör har Göran Sigblad utsetts. Göran har under många år arbetat som VD för Team Ortopedteknik och genomförde därefter fusionen av två bolag som sedermera resulterade i det nuvarande TeamOlmed.

En av Görans första uppgifter i sin nya roll har varit att stärka kommunikationen bland annat genom en ny webbplats. Gå gärna in och ta del av nya www.ot-branschen.se där du kan hitta uppdaterat material och nyheter från branschen. www.ot-branschen.se Under våren 2016 kommer OTB bl.a. att presentera resultatet från två fokusgrupper som drivits under vintern. En grupp med syftet att ta fram ett gemensamt underlag från branschen med fokus på en mer framtidsinriktad och innovativ syn på upphandlingar av serviceavtal, och en grupp som arbetat med att få en gemensam nationell syn på streckkodsmärkning. OTB:s ambition är att detta underlag kan användas som idématerial till Landsting som väljer att upphandla sin ortopedtekniska service. Under arbetet har fokusgruppen hittills kommit fram till att Lagen om valfrihet (LOV) eller Lagen om offentlig upphandling (LOU) mycket väl kan användas vid upphandling av ortopedteknisk service, och att man bör använda möjligheten att tillåta fler än en aktör att etablera sig i ett geografiskt område. OTB anser att friare etableringar är positivt både för patienter och för branschens utveckling. OTB ställer sig också positiv att som en neutral part dela med sig av tankar och erfarenheter inför en upphandling.

Den 16 mars har OTB och Landstingsnätverket för upphandling (LfU) gemensamt bjudit in till en dialogdag för att samtala runt innovativa upphandlingar, den nya patientlagen, ny teknik mm. Mer information finns på www.ot-branschen.se.

Den 27 april bjuder OTB in till vårmöte och årsmöte i Stockholm. Under dagen kommer bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att presentera ett pågående arbete om kliniskt kunskapsstöd. Deltagarna kommer även att kunna ta del av presentationer från de fokusgrupper som arbetat under våren.

Göran Sigblad

Branschdirektör sigblad@ot-branschen.se Ortopediskt Magasin 1/2016

49

Vintrigt Visby väntar våren ...

... och sommaren – och årets Ortopedivecka i augusti!

Från den 30:e augusti till 2:a september öppnar Visby portarna för Sveriges ortopeder och medarbetare. Det är då dags för Ortopediveckan 2016, den första ortopediveckan i Visby på 22 år!

Vi träffas i den nya konferensanläggningen Wisby Strand. Den ligger granne med Almedalen som är känd för sina politikerveckor varje sommar. Strax nedanför ligger Östersjön, strandpromenaden och Kallbadhuset, ”Kallis”. Där blir det beachparty efter tisdagens invigningsmingel i utställningen. Morgonpigga deltagare kommer varje morgon mellan 6 och 9 kunna bada bastu och ta morgondopp (efter löprundan till Snäck och tillbaka) eller bara vederkvicka sig efter gårdagens vetenskap och förlustelser.

Det vetenskapliga programmet följer de traditioner vi haft senaste åren med 2-3 parallella sessioner. Prof Stephen E Graves från Australien och Elisabeth Paxton, USA kommer att tala om ”Register research where is its place in evidence-based medicine? Perspectives from ”down-under” and ”over-there””. Prof Elisabeth A Arendt kommer att delge oss erfarenheter om patella problem hos växande individer.

Ett symposium om meniskbevarande kirurgi leds av Anders Stålman och Per Wretenberg kommer att leda ett symposium om ”Ben – så mycket bättre än metall!”. Våra specialitetsföreningar hjälper till med egna programpunkter under veckan och vi kommer att få ny insikt i Osteoarkeologi! Med mera, med flera!

Förutom vetenskapen kommer vi även ha lite tid till förlustelser! På tisdag eftermiddag går startskottet för Ortopedmilen, som sprangs första gången här i Visby för 22 år sedan. Vi minns spurten mellan Olle Nilsson och Allan Andersson, den tidens långskubbare! Vågar vi hoppas på en repris? Specialpris till den av er båda som går först i mål utlovas!

Vi erbjuder också möjlighet till guidad vandring i Visby, besök Lummelundagrottorna, ölprovning på Wisby Bryggeri, en flygtur över staden eller varför inte provköra en Tesla! Därefter samlas vi alla till klassisk pubafton på Munkkällaren vid Stora Torget. Torsdagens bankett går av stapeln i ståndsmässiga St Nicolai ruin! När var du på baluns i en K-märkt ruin senast? Hotellrummen är uppbokade och kommer att släppas via Resia när hemsidan förhoppningsvis inom kort öppnas. Plats finns för alla!

Välkomna till oss!

Kollegorna i Visby genom Åke Karlbom, mötesamiral PS: Varför inte passa på att locka ned familjen och stanna över helgen på Gotland!? Här brukar sommaren dröja sig kvar långt in på hösten!

50

Ortopediskt Magasin 1/2016

Ögongodis från ett vintrigt Visby.

Epiphysen

Epiphysens styrelse 2016 Möt oss på Ortopediveckan i Visby. Förutom vår årliga programpunkt annonseras årets handledare. Du kan redan nu rösta på hemsidan, www.ortopedi.se/epiphysen.

Din röst är viktig för oss liksom dina åsikter om din situation som ST-läkare. Boka redan nu in Epiphysens årsmöte med efterföljande middag under ortopediveckan, den 31 augusti, klockan 18.

Marie Leksell Ordförande Epiphysen Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Anna Lutter Suppleant Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar

Jesper Kraus-Scmitz Kassör Ortopedkliniken, Visby Lasarett, Visby

Yosef Tyson FORTE/ Internationellt samarbete Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Hedvig Örneholm Sekreterare Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö/Lund

Helena Benjaminsson IT-ansvarig Ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus, Skövde

Christian Carrwik Suppleant Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 1/2016

51

Årets avhandling

The ”Self-Reported Foot and Ankle Score” (SEFAS) – ett patientrapporterat fot-och fotledsspecifikt frågeformulär som nu används i de nationella kvalitetsregistren för fot och fotled SEFAS

Vetenskap Olika psykometriska egenskaper testas vid utvärdering av frågeformulär.

F

otkirurgi är med 25 000 årliga utförda ingrepp i Sverige ett av ortopedins mest belastade områden och med tillägg av akuta ingrepp blir den fotkirurgiska tyngden än större. Resultaten av dessa olika ingrepp måste självklart utvärderas, men tyvärr släpar den fotkirurgiska forskningen efter. Förbättringar är på väg. Sedan länge finns ett fotledsregister och nyligen har också ett register för utvärdering av fotkirurgiska ingrepp startats upp.

Responsivitet värderar hur väl ett formulär fångar en förändring som vid kirurgi. Golv och tak-effekter bedömer hur stor andel av individerna som har ett värde som inte kan öka respektive minska, och därmed inte kan fånga förbättring respektive försämring. Frågeformulär bör också vara möjliga att fylla i på kort tid och enkla att använda.

• Self-reported Foot and Ankle Score (SEFAS) är ett patientrapporterat fot-och fotledsspecifikt frågeformulär.

• SEFAS har i avhandlingsarbetet kvalitetsgranskats enligt internationella riktlinjer.

• SEFAS har god validitet, reliabilitet samt responsivitet, bättre eller jämförbara med de frågeformulär som används i dag för att utvärdera fot-och fotledskirurgi.

• SEFAS är enklare och går snabbare att fylla i än de flesta formulär som i dag används för att utvärdera fot- och fotledskirurgi.

• SEFAS kan rekommenderas när fot- och fotledskirurgi skall utvärderas i verksamhetsuppföljning, klinisk forskning och vid registrering i nationella register.

Den aktiva människan tema för årets Ortopedivecka Resultat: I delarbete I – III inkluderades patienter

I kvalitetsregister och vid verksamhetsuppföljning används alltmer PROMs (patient-reported outcome measures) för att bedöma patientupplevd smärta, funktion och livskvalitet. När mitt avhandlingsarbete startade fanns inte något allmänt accepterat fot-och fotledsspecifikt frågeformulär. Jag utgick därför från ett formulär använt av fotledsprotesregistret på Nya Zeeland. Detta formulär översattes av vår forskargrupp enligt internationella kriterier och fick namnet ”The Self-Reported Foot and Ankle Score” (SEFAS). Innan nya frågeformulär kan användas måste de utvärderas enligt internationellt accepterade riktlinjer och i avhandlingen utvärderas SEFAS enligt sådana riktlinjer. Till hjälp för andra som ska använda frågeformulär i sin forskning beskriver jag noggrant i avhandlingen hur denna utvärdering ska göras och vilka resultat som är acceptabla för de olika utvärderingarna.

Alla frågeformulär bör bedömas enligt begreppen validitet, reliabilitet och responsivitet. Validitet innebär att ett formulär mäter det man avser att mäta.

Med innehållsvaliditet menas i vilken utsträckning ett formulär täcker in alla aspekter på det som ska mätas. Begreppsvaliditet värderar hur väl ett formulär korrelerar till andra befintliga formulär. Reliabilitet värderar ett formulärs tillförlitlighet. Med test-återtest värderas om formuläret ger samma resultat om samma patient fyller i det två gånger utan att patientens symptombild har förändrats. Intern konsistens värderar hur väl de enskilda frågorna fångar de dimensioner man vill utvärdera (som t.ex. smärta och funktion).

52

Ortopediskt Magasin 1/2016

med olika framfots- bakfots och fotledsbesvär som planerades för kirurgi. Jag fann i dessa arbeten att SEFAS hade god validitet, reliabilitet och responsivitet och resultaten var bättre för SEFAS än de allmänna frågeformulären EQ-5D och SF-36 samt fotledsformuläret ”Foot and Ankle Outcome Score” (FAOS). I delarbete III fann jag också att SEFAS uppvisade bättre resultat än det internationellt mest använda fotformuläret ”The American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score. Dessutom var SEFAS enklare att använda och kunde fyllas i på kortare tid. I delarbete IV fann jag hos patienter opererade för plattfothet att SEFAS fångade förbättring efter kirurgi bättre än formulären EQ-5D och SF-36.

Sammanfattning: I avhandlingen kunde jag summera att SEFAS är ett patientrapporterat fot-och fotledsspecifikt frågeformulär som nu har kvalitetsgranskats med gott resultat. Jag fann god validitet, reliabilitet och responsivitet och resultaten var i samtliga patientgrupper bättre än resultaten hos de allmänna och regionspecifika formulär använda som jämförelse. Jag kan därför rekommendera SEFAS när fotkirurgi ska utvärderas i klinisk uppföljning, i forskning och i nationella register. SEFAS används nu i det nystartade nationella kvalitetsregistret för fot och fotled (”Riksfot”). Detta register, som är det första nationella fotregistret, kommer med hjälp av SEFAS ge oss bättre underlag för hur vi skall nyttja fotkirurgin för patientens bästa och för utveckling av nationella riktlinjer för fot-och fotledskirurgi.

Avhandlingen SEFAS- The Selfreported Foot and Ankle Score försvarades vid Lunds universitet 21 maj 2015. Huvudhandledare var professor Magnus Karlsson och opponent docent Ola Rolfson.

Maria Cöster

Överläkare Ortopedkliniken SUS Malmö

To cement or not to cement!

H

öftledsplastik är en framgångsrik kirurgisk behandling hos patienter med höftartros.

Cirka en tiondel av patienter opererade med höftledsplastik kräver dock ytterligare kirurgiska ingrepp (revision) under sin livstid. Under sjuttiooch åttiotalen var stamlossning den vanligaste orsaken till revision. Idag görs majoriteten av revisioner på grund av cup eller kombinerad stam- och cuplossning.

Cementerad fixation var standardmetoden vid cuprevisionskirurgi både i Sverige och internationellt fram till slutet av 1980-talet. Under början av 1990-talet publicerades artiklar där cementen förmodades skapa ”cementsjuka”. Farhågor beträffande cementens negativa effekter samt även studier där medelmåttiga resultat för cementerade revisionscupar redovisades orsakade en glidning mot ökad användning av ocementerade cupar. Det finns inga tidigare publicerade studier där olika fixationsmetoder, använda vid cuprevisionskirurgi, har jämförts. I början av 2000-talet introducerades trabekulära tantalum implantat där implantatets inneboende biomekaniska egenskaper förmodades kunna förbättra utfallet vid cuprevisionskirurgi. År 2013 var TM designen den mest frekvent använda cupen vid revisionskirurgi i Sverige.

Syftet med denna avhandling var att kartlägga huruvida cupens fixationsmetod påverkar risken för omoperation vid cuprevisionskirurgi. Vidare jämfördes TM cupen med andra vanligt förekommande cupdesign. Data från Svenska höftprotesregistret (SHPR) användes i det första delarbetet. 18,593 förstagångsrevisioner identifierades i registret. Risken för förnyad revision (re-revision) skilde sig inte mellan de två olika fixationsmetoderna då re-revision oberoende av orsak analyserades. Dock fann vi att cementerade revisionscupar re-reviderades oftare till följd av aseptisk lossning, men mer sällan på grund av luxation.

AVHANDLINGEN Acetabular Revisions Risk Factors and Prediction of Re-revision gupea.ub.gu.se/hadle/2077/39540 Avhandlingen offentligen försvarades i föreläsningssalen Arvid Carlsson, Academicum, Medicinargatan 3, Göteborg, fredagen den 2 oktober 2015.

till en cementerad cup eller en TM cup och patienterna följdes i två år. Den trabekulära cupen visade lägre proximal migration.

Sammanfattningsvis fanns ingen skillnad i den totala risken för re-revision baserad på metoden för fixation. Registerstudien visade dock att cementerade revisionscupar re-reviderades oftare på grund av aseptisk lossning. Tidig proximal migration av revisionscupar, mätt med RSA, är korrelerad till risk för sen aseptisk lossning.

Ocementerade cupar uppvisar lägre proximal migration. Detta fynd tyder på att användning av ocementerad fixation vid revisionskirurgi minskar risken för aseptisk lossning.

Proximal migration (mm)

Den aktiva människan tema för årets Ortopedivecka

I det andra delarbetet jämfördes TM-cupen med de två andra mest använda cupmodellerna i Sverige (Lubinus™ samt Trilogy™). Med en uppföljningstid på i medeltal tre år fann vi ingen skillnad i risken för re-revision mellan TM cupen samt de övriga två modellerna.

I det tredje delarbetet inkluderades 312 patienter som genomgått cuprevision vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Uppföljningstiden var 2-20 år. Hög proximal migration, mätt med radiostereometrisk analys (RSA), under de första två åren var starkt korrelerad med risken för senare aseptisk lossning.

45 patienter som genomgick cuprevision under åren 1993-1997 inkluderades i det fjärde delarbetet.

Samtliga patienter hade stora bendefekter i bäckenet, definierat som mindre än 50 % ben/implantat-kontakt.

Patienterna randomiserades till en cementerad eller en ocementerad cup. RSA användes för att mäta migration och rotation av revisionscupen. Patienterna följdes i 17 år. I denna studie fann vi att cementerade fixation var förenad med högre proximal migration.

I det sista delarbetet inkluderades 42 patienter med stora acetabulära bendefekter. Randomisering gjordes

2 Loose cups

1 None-loose cups

0 0 3 6

12

18

24

Month postoperative 312 revisionscupar följdes upp i medel 8.3 år. Proximal migration av cupen under de första två åren efter revision var högre (p<=0.03) hos patienter med aseptisk lossning.

Maziar Mohaddes Ortopedspecialist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 3, Ortopedi

I. Fixationsmetoden påverkar inte den totala risken för re-revision vid cuprevisioner.

II. Isolerat linerbyte ökar risken för re-revision.

III. Tidig proximal migration av revisionscupen, mätt med radiostereometry, ökar risken för senare aseptisk lossning.

IV. Trabekulära tantalumcupar, använda vid revision där bengraft används, visar lägre proximal migration jämfört med en cementerad cup.

Ortopediskt Magasin 1/2016

53

Årets avhandling

Främre korsbandsoperation – långtidsrsultat hos vuxna och tonåringar med betoning på kliniskt resultat, hälsorelaterad livskvalitet, röntgenfynd och benmineral mätning.

S

jämfört med en frisk kontrollgrupp. I det opererade knät fanns dock signifikant mer röntgenologiska degenerativa förändringar jämfört med det icke-opererade knät.

yftet med avhandlingen var att vid långtidsuppföljning utvärdera korsbandsopererade tonåringar och vuxna avseende hälsorelaterad livskvalitet, klinisk uppföljning, radiologiskt utseende och benmineralmätning.

I Sverige sker det ca 5800 främre korsbandsskador (ACL) per år varav ca 3500 opereras.

Korsbandsskada leder till förändrad livssituation och många återgår ej till samma aktivitetsnivå som innan skadan. Frågor aktuella i min forskning har varit vilken hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) korsbandsskadade har efter operation och om den kan prediceras utifrån pre-operativa kliniska faktorer.

Det är känt att minst 50 % av korsbandsopererade vuxna får besvärande ledsvikt (artros) efter ca 20 år, men får även unga patienter tidig ledsvikt efter korsbandsoperation? Vidare är det känt att korsbandsopererade vuxna förlorar benmineral efter korsbandsoperation mätt två till fem år efter operation, men förlorar även unga benmineral efter korsbandsoperation?

I den första delstudien studerades den hälsorelaterade livskvaliteten efter främre korsbands-operation två till sju år efter korsbandsrekonstruktion hos vuxna. Syftet var att utvärdera HRQoL och jämföra resultatet med en köns-och ålders matchad frisk kontrollgrupp. HRQoL mättes med SF-36 (Short Form 36). Resultatet visade att patienter som opererats för en främre korsbandsrekonstruktion generellt har en god hälsorelaterad livskvalitet, två till sju år efter operation jämfört med en frisk normal population.

I delstudie två studerades preoperativa faktorer som kan förutsäga en god hälsorelaterad livskvalitet efter främre korsbandsoperation. Syftet med studien var att identifiera möjliga pre-operativa faktorer som predicerar ett positivt post-operativt resultat mätt med SF36 och det knäspecifika mätinstrumentet KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) tre till sex år efter operation. Resultatet visade att laxitetsmätning, begränsad böjförmåga i knät, Tegners aktivitetsskala, typ av graft (fördel hamstringssena) funktionella tester och femuropatellar smärta kunde förklara upp till 25 % av utfallet i SF-36 och KOOS. I delstudie tre gjordes långtidsuppföljning av kliniska och radiologiska resultatet efter fördröjd främre korsbandsoperation hos tonåringar. Icke-operativ behandling av unga leder till dåliga resultat avseende fortsatt deltagande i idrottsaktiviteter, menisk, broskskador och ledsvikt. Syftet med studien var att utvärdera resultaten 10-20 år efter främre korsbandsrekonstruktion hos tonåringar med avseende på HRQoL, funktion och röntgenfynd. Vid uppföljningen visade SF-36 jämförbara värden i samtliga dimensioner

54

Ortopediskt Magasin 1/2016

I den fjärde delstudien gjordes långtidsundersökning av benmineral densitet (BMD) i hälbenen efter fördröjd främre korsbandsoperation hos tonåringar och matchade vuxna kontroller. Personer med låg benmineralhalt har ökad risk för benskörhetsfrakturer. En minskning med en standard deviation i BMD ökar den framtida frakturrisken för alla typer av frakturer med 1.5 gånger. Benmineralhalten mättes i båda hälbenen med Calscan DXA teknik och jämfördes med kontroll grupp av vuxna korsbandsopererade samt referens grupp för DXA. Resultatet visade att pojkarna hade upp till 15 % lägre benmineralhalt jämfört med kontrollgruppen och 8 % lägre än referensgruppen. För flickorna var värdena något lägre jämfört med kontrollgruppen men högre ca 4 % jämfört med referensgruppen.

Idrottande barn med risk för ACLskada. © Catarina Kartus

AVHANDLINGEN Avhandlingen försvarades den 6 november 2015 i Göteborg.

Sammanfattningsvis visar resultatet av denna avhandling att patienter som opererats med en främre korsbandsrekonstruktion generellt har en god hälsorelaterad livskvalitet, mätt med SF-36, två till sju år efter operation jämfört med en frisk normal population. De pre-operativa faktorerna knälaxitet, rörelseomfång i knät och aktivitetsnivå kan predicera ett bra post-operativt resultat för hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36 och KOOS efter korsbandsoperation. Korsbandsopererade tonåringar har vid långtidsuppföljning en funktion och hälsorelaterad livskvalitet som är jämförbar med en frisk kontroll grupp. Emellertid har de signifikant mer röntgenologiska degenerativa förändringar i det opererade knät jämfört med det icke opererade knät. Dessutom uppvisar korsbandsopererade manliga tonåringar vid långtidsuppföljning en minskning av benmineralinnehållet i hälbenet jämfört både med en kontroll- och en referensgrupp. Som en konsekvens till detta kan pojkar som opererats för en främre korsbandsskada ha en risk att utveckla lägre benmineralhalt i hälbenen som vuxna och en ökad framtida frakturrisk.

Olle Månsson

Överläkare i ortopedi, Ortopedkliniken, NU-sjukvården olle.mansson@vgregion.se

Betydelsen av en prevalent kotfraktur hos äldre män

O

steoporos, eller benskörhet, är en sjukdom som orsakas av störning i skelettets ämnesomsättning. Denna rubbning ger upphov till förändringar i benets uppbyggnad men minskar även mängden benmassa. Osteoporos ger i sig själv inte upphov till besvär men medför en ökad risk för att drabbas av benbrott (frakturer). Dessa frakturer kan vid uttalad benskörhet uppkomma redan vid lindriga olycksfall, exempelvis om man sätter sig ner, eller till och med spontant. Alla som drabbas av fraktur har inte osteoporos. Många har låg benmassa men har ännu inte utvecklat benskörhet. Andelen individer med osteoporos ökar med stigande ålder bland både män och kvinnor.

Ungefär 21% av kvinnor och 6% av män i åldrarna 50-84 år har osteoporos i Sverige. Fler kvinnor än män drabbas av benskörhetsfrakturer. Idag uppskattas att var tredje kvinna och var femte man över 50 år kommer att drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur i Sverige.

Fraktur på ryggradens kotor är en av de vanligaste benskörhetsfrakturerna. Bland 50-åriga män i Sverige kommer 8% att ådra sig en kotfraktur som ger upphov till akuta symptom medan motsvarande siffra för kvinnor är 15%. Dessa frakturer kan även ge upphov till långtidsbesvär hos äldre.

En existerande kotfraktur kan användas för att identifiera individer som har ökad risk att drabbas av fler frakturer.

Dessvärre uppmärksammas en kotfraktur hos äldre inte alltid av sjukvården, dels på grund av att en del har så lite besvär men också på grund av att en kotfraktur inte alltid uppmärksammas på röntgen. Om man röntgenundersöker ryggraden finner man att färre än 1/3 av de undersökta känner till sin fraktur i ryggen. Denna kunskap är dock i huvudsak inhämtad bland kvinnor och om samma förhållanden föreligger hos män är oklart.

Vårt mål med denna avhandling var att kartlägga riskfaktorer för ryggsmärta hos äldre män samt värdera om en föreliggande kotfraktur och/eller konstellation av kotfrakturer (många frakturer, frakturer lokaliserade

i hela ryggraden, vissa typer av frakturer och kraftig komprimerade frakturer) är associerade med ryggsmärta, låg benmassa och framtida frakturer. Vi fann då 15% av de 1427 män som röntgats hade haft en kotfraktur men endast en tiondel visste om detta. Andelen individer med kotfraktur ökade med stigande ålder. De kotor som framförallt uppvisade en fraktur var de två nedersta bröstkotorna och den översta ländkotan. De män som hade en kotfraktur hade dock inte mer ont i ryggen än de som inte haft någon kotfraktur. Vi hittade inte heller någon konstellation av frakturer där dessa individer hade mer ont i ryggen än övriga grupper. När vi mätte benmassan hos männen med kotfraktur fann vi att de hade lägre benmassa och 6 gånger ökad risk att ha osteoporos än de män som inte hade haft en kotfraktur. De män som hade 3 eller flera kotfrakturer och en mycket kraftig kompression av åtminstone en kota hade mer än 114 gånger ökad risk att ha osteoporos jämfört med män som inte hade haft någon fraktur. När vi sen följde männen i 10 år fann vi att de som hade en kotfraktur vid studiens start hade en 3 gånger ökad risk att få nya benskörhetsfrakturer, 3 gånger ökad risk att drabbas av en höftfraktur samt 7 gånger ökad risk att få en ny kotfraktur med kliniska symptom jämfört med män som vid studiens start inte hade någon kotfraktur. Speciellt stor var risken för de som hade 2 eller flera kotfrakturer, kotfrakturer av olika typ, frakturer i både bröst- och ländryggen och kotfrakturer med kraftig kompression av kotkroppen.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att en kotfraktur som hittas i förbigående på röntgen spelar liten roll när det gäller ryggsmärta hos äldre män. Ett sådant fynd kan däremot användas till att identifiera individer med hög risk för att ha låg benmassa, benskörhet och en hög risk att ådra sig nya frakturer.

Genom denna kunskap kan vi bättre identifiera de som bör utredas för osteoporos och ha bäst nytta av förebyggande osteoporos- och frakturbehandling.

SLUTSATSER • En prevalent kotfraktur på röntgen har låg klinisk relevans när det gäller förekomsten av ryggsmärta.

• Vissa frakturkonstellationer på röntgen är mer associerade med ökad risk att ha låg benmassa och osteoporos jämfört med män utan någon kotfraktur.

• Män med prevalent kotfraktur har en ökad risk för framtida frakturer jämfört med män utan kotfrakturer och särskild ökad risk hade män med 2 eller flera frakturer av olika typer, i både bröstoch ländrygg och med hög kompressionsgrad.

Avhandlingen försvarades 27 november 2015 i Malmö

Mehrsa Kherad Hofvander Specialistläkare i ortopedi, Ortopediska kliniken, SUS, Malmö

Följande kriterier gäller för beslut: Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse har beslutat att utdela stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2015.

Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress.

Intentionen är att stipendiet skall utdelas även kommande år.

Sänd din avhandling till: sofkansli@ortopedi.se senast den 16 maj 2016.

•

Sökande skall vara medlem i SOF.

•

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter avhandlingen försvarades.

•

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin.

•

Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

•

Beslut kan inte överklagas.

•

Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

•

Stipendiet är personligt.

Ortopediskt Magasin 1/2016

55

Pompes hörna

Pompe

om ICD

F

lorence Nightingale föreslog 1860 att man borde skapa en internationell klassifikation av sjukdomar för statistiskt bruk, och redan 1893 lanserade Jaques Bertillon ett system som så småningom muterade och metastaserade. 1948 tog WHO över International Classification of Diseases och i Sverige har vi nu ICD10; 11:an kommer förmodligen (inte) 2018. I USA använder man fortfarande ICD9; jämförelsen är intressant.

I 9:an fanns det två koder för primär höftprotes, och en för sekundär.

I 10:an inte mindre än 25 stycken. Det är obra, eftersom specificiteten är viktigare än sensitiviteten när det gäller analyser på gruppnivå.

Enskilda patienter är ju en helt annan grej. Och i stora databaser där många människor registrerar blir det naturligtvis fel: under 5-10% brukar anses bra. De flesta register ligger mycket sämre till. Det sätts fortfarande in knäproteser i höftleder enligt höftprotesregistret.

Rimligen borde det väl finnas någon association mellan operationens kvalitet och hur den dokumenteras.

ICD är en monumental konstruktion – huggen i granit – men naturligtvis en kompromiss mellan många olika syften: etiologi, patogenes, terapi, anatomi, genetik för att nämna några få faktorer som får vägas in. Om man därtill lägger de kompromisser som vidlåder all internationell verksamhet är den OK, typ. Så även om ICD11 kommer vilket decennium som helst och sedan kommer att gälla 20-30 år framöver, så finns det all anledning att inte göra alltför radikala förändringar.

Men klassifikationen kommer aldrig någonsin att bli färdig, så länge vi försöker förbättra medicinen.

Klassifikation av den kaotiska verkligheten är ju grunden för all vetenskap, från Darwins galapagos-finkar och triboliter, över Strind-

56

Ortopediskt Magasin 1/2016

bergs knappologi till den moderna medicinens exempellösa framgångar.

Cancerbehandlingen skulle aldrig ha varit så bra som idag om inte cancerregistreringen hade varit lagstiftad. om valp betraktade Pompe kodningen vid operation/epikris som S något ytterligt betydelselöst – omanligt nästan – man tog en kod på

en höft, någon ospecifik kod ”som ej specificeras annorstädes”, gamla kära M25, ali morbi articulorum non alibi classificati. Men när koderna fick betydelse för klinikernas ekonomiska ersättning, och när man började kolla koderna blev det ju lite pisk av chefen. Men nog hade det varit bättre att förklara för Pompe varför vi registrerar? Och att det är en bra idé hålla koll på vad man gör? Ty efter ett tag är ju det som är skrivet det enda som finns kvar.

ICD:s största fel ur ortopedisk synvinkel är att det inte är tvingande att ange lateralitet. I politiken är det idag understundom svårt att skilja på höger och vänster – men inom ortopedin är det kritiskt. Eftersom många patienter opereras bilateralt och även flera gånger på varje sida, så haltar ICD betänkligt. En annan skönhetsfläck är att det inte går singla ut nya frakturer från tidigare frakturer. Som bekant finns det ju många återfallsförbrytare i samhället, varav många skulle må bra av brottsförebyggande åtgärder. Frakturer är ju ett av de stora folkhälsoproblemen, och en kvinnosjukdom desslikes. Skulle man inte försöka göra något åt eländet? Och då skulle det inte underlätta om vi hade koll?

Int är det svårt int att raljera över udda koder: bett av alligator (krokodil) i rymdkapsel, till exempel. En annan kanske vanligare företeelse är Z73.2, brist på avkoppling och fritid. Men Z72.0, tobaksbruk, förekommer väl knappast längre i ortopediska sammanhang?

Generationsskifte inom Ortopedin på Gotland!

Alles ist möglich, men det vanliga är vanligast och vi skulle vinna mycket på att förenkla registreringen med mindre upplösning, och se till att det blir rätt istället. Om vi tittar på en anatomiskt central åkomma som coxartros, M16*, så finns det inte mindre än 9 subgrupper i fjärde ICD-10-positionen, fullständigt meningslösa vad beträffar nyttig information. (Det som står i ICD:s femte position ska vi bara inte tala om.) Det finns ju dessutom ett trettiotal andra ICD-koder som kan indicera höftprotes. Helt klart skulle indelning med lägre granularitet vara mer upplysande. De flesta höftprotesstudier har 4-5 diagnoser. ch ännu sämre är traumaregistreringen. Där är det ju ännu fler O personer involverade. Öppenvårdsregistreringen är helt oanvändbar.

Om man tar orsaken till fall, så finns det ett tjugotal diagnoser för olika typer av fall. Det har aldrig gått att använda dem i något vettigt statistiskt sammanhang. Vilket slöseri med tid och pengar! Man skulle kanske skriva en insändare till Sunt förnuft, skattebetalarnas föreningstidning? De är nämligen av den uppfattningen att sjukvårdens styrsystem är tadelfria, ja, föredömliga. Näringslivet skulle aldrig acceptera det.

En enkel och högeligen lönsam åtgärd vore att ta randomiserade stickprov på ICD-kodningen för varje operatör. Den ortoped som har fler än, säg, 5% fel-registreringar ska märkas med glödgat järn och sändas till den kinesiska muren för att bära sten. De som registrerar bra ska få en påse guld, eller kanske tantiem på landstingens överskott.

Alla välskötta ortopedkliniker har idag specialutbildade kodare, oftast kvalificerade sekreterare, som sköter registreringen. Erfarenheten visar att de flesta doktorer inte verkar klara det. Enligt reglerna får sekreterarna bara registrera det som läkarna dikterar. Och många värderade kollegors intresse för dokumentation har som framgått utrymme för förbättringar.

På grund av registreringens betydelse för klinikernas ekonomi ser smarta verksamhetschefer till att någon klarsynt ortoped är registreringsansvarig – och man kollar fortlöpande siffrorna, annars är det ju meningslöst att registrera. Det som skulle ta skruv, som tidigare framhållits, är redovisningar av resultaten på operatörsnivnå, lämpligen månatligen. Man gör ju det i alla andra industrier, där man använder streckkoder för att det ska bli rätt.

är du reste senast – tåg, flyg eller buss – letade man då manuellt N upp dit namn i en liggare och prickade av ditt namn? Det gör vi i sjuk-

vården. Man skannar in klisterlappar med streckkoder, eller skriver av de siffror som streckkoderna står för – vi ska vara innerligt tacksamma för att de stackars sköterskorna inte behöver rita av streckkoderna.

När vi har begränsade möjligheter att påverka ICD11, så måste professionen göra kortversioner. Hur otroligt det än kan låta så finns det fortfarande fel i SOF:s gröna lathund, som faktiskt är gjord con amore.

Och dröjer ICD11 mer än något år, kan det väl finnas skäl att piffa upp lathunden. Hittar du fler fel, maila sofkansli@ortopedi.se.

Du kan vinna ett kilo kaffe.

Ingen annan än professionerna kan förbättra registreringen. SKL är maktlöst och landstingen är chauvinistiskt kortsynta, om man ska uttrycka sig milt. SoS är satt på anorexi-kost.

Förövrigt anser Pompe att de ortopediska registren ska anta ett längre perspektiv än till nästa budgetår då SKL kommer att dra in finansieringen. Rationalisera den ortopediska informationshanteringen!

Nu när flera trotjänare i den gotländska ortopedin står inför pensioneringar, och flera ST-läkare är ute på randutbildningar, behöver vi nu rekrytera: • Överläkare/erfarna specialister i ortopedisk kirurgi med verifierad bred bakjourskompetens och – erfarenhet, samt

• Legitimerade läkare/underläkare med huvudsaklig tjänstgöring på Akuten, med samjour mellan ortopedi och kirurgi, varvat med avdelningsläkararbete på ortopedpatienter. På sikt finns möjligheter till ST i ortopedi.

Vi siktar på tillsvidaranställningar, men även längre sammanhållna vikariatsperioder för underläkare och specialister kan diskuteras.

Ortopedin på Gotland är en bred blandad verksamhet mellan akut och elektiv verksamhet för alla åldrar. Framjourerna delas med kirurg/ urolog-underläkare.

Verksamheten stöds med flera konsulter från fr.a. Karolinska, bl.a. ryggkirurgi, hand-, fot- och axelkirurgi, samt barnortopedi.

Nyligen har ansvaret för frakturkedjor övertagits till ortopeden.

Vi är för närvarande 9 specialister, varav 7 delar på bakjouren.

Kliniken har 4 ST-läkare som efter ca 2 års ST börjar gå mellanjourer. Oftast är en ATläkare placerad på ortopedplacering.

Region Gotland har sedan 2011 en s.k. matrisorganisation i hälso- och sjukvården, se bl.a. www.gotland.se/halsasjukvard

Kontaktpersoner, för mer information: Tönu Saartok, läkarchef, Ortopedi & Rehab, tonu.saartok@gotland.se Åke Karlbom, överläkare, schemaläggare (och mötesamiral för SOF 2016 i Visby), ake.karlbom@gotland.se Carina Karlsson, ortopedkoordinator, schemaläggare, Ortopedmottagningen, carina.karlsson03@gotland.se Cathrine Malmqvist, t.f. verksamhetsområdeschef medicinska och opererande specialiteter, sjukhuschef, cathrine.malmqvist@gotland.se.

Ortopediskt Magasin 1/2016

57

Vinspalten

Cabernet Sauvignon är kungen i Bordeaux Med sin ryggrad av tanniner, svarta vinbär, blyerts och cederträ, ger druvan särskilt långlivade och kraftiga viner som lämpar sig väl för lagring. Med tiden utvecklas toner av rostat kaffe, läder, choklad och stall.

Den trivs bäst på magra kalkstensjordar, väster om floden Garonne i området Médoc.

Rötterna måste ibland leta sig tiotalet meter ner i jorden för att hitta vatten och näring.

Då finns minimal konkurrens av ogräs eller annan växtlighet. Bördiga lerjordar är normalt inget för kungen.

Enligt vinmakaren Remi Edange, på

vinslottet Domaine de Chevalier i Pessac Leognan, söder om Médoc, är det ingen tvekan om vilken blå druva som besitter tronen. Han berättar vidare att drottningen är Merlot, med sin mjukhet och mognad. kammarjungrun är Cabernet franc med grönt gräs och ungdom och gycklaren är Petit Verdot som adderar kryddighet och komplexitet. I Bordeaux blandas nästan alltid flera av dessa druvor för att ge så goda och stora viner som möjligt, även vädermässigt knepiga årgångar.

Att Cabernet sauvignon är kungen , kanske

inte alla håller med om. Odlare i distrikten Pomerol och Saint-Emilion, som ligger öster om floden Garonne, där lerjorden dominerar, kan vilja framhålla den mest odlade druvan i Bordeaux, Merlot, som den främsta.

Slottet Chateau Petrus t ex, görs på i stort sett 100 procent Merlot. Icke desto mindre dominerar Cabernet sauvignon i de stora vinerna från området Medoc, världens kanske främsta vinområde, väster om floden.

Om man ska köpa ett gott Bordeauxvin

kan det vara en strategi att satsa på något mindre namnkunnigt slott från en utmärkt årgång. 2009 och 2010 räknas som superårgångar för röd Bordeaux. Sådana år kan väldigt många producenter leverera ett utmärkt vin. Knepiga årgångar som 2002, 2007 och 2013, med mycket regn, eller rent av snö, gör fortfarande Latour och Lafite toppviner. Priserna på dessa storheter ligger dock ofta 10-20 gånger högre än fynden som man kan göra.

Tips på Bordeauxviner på Systembolaget:

Cabernet Sauvignon ger stora viner på de

Marquis de Calon 2010, Saint-Estephe Nr 95790: 279 kronor Merlot och Cabernet sauvignon. Lillebror till vinet Chateau Calon Segur, som rankas högt i vinvärlden. Drickes nu efter luftning, eller lagras några år.

flesta håll runt om i världen också. I Toscana har de så kallade supertoscanarna slagit igenom med dunder och brak. Ofta har vinodlarna då krånglat sig runt den italienska vinlagen och blandat i Cabernet sauvignon eller någon annan fransk druva i cuveen med sangiovese.

I am a Cab–man. Jag älskar tanninerna,

kraften, svartvinbärsfrukten och senare tonerna av stall, läder, kaffe och choklad, som dyker upp i ett moget vin gjort av kungen i Bordeaux. Yngre Bordeauxviner brukar kunna domineras av en lite söt vaniljig eller rostad smörkoladoft, som kommer av de franska ekfaten. Doften kan vara beroendeframkallande och det är säkert en av anledningarna till att vinmakare i andra regioner har börjat att lagra sina viner på fransk ek.

Särskilt när kungen ska vara med i vinet.

Chateau Latour och Chateau Lafite Roth-

schild, är två av de mest namnkunniga vinerna som finns. Kanske också två av de bästa.

Båda ligger i Pauillac i Medoc, och görs på mestadels Cabernet sauvignon. Medan Chateau Latour har införskaffat en hypermodern datoriserad ultraren industrianläggning för sin vinproduktion så växer möglet i källartrappan på Chateau Lafite. Det är en speciell känsla att gå där i fukten och halkan och med alla sinnen njuta av en sådan upplevelse. Vinerna går inte att skilja åt i kvalitet, trots vinmakarnas olika förutsättningar.

Båda får högsta betyg.

58

Ortopediskt Magasin 1/2016

Le Cadran de Fombrauge 2010, Saint Emilion Grand Cru Nr 79027: 269 kronor Vinet domineras av Merlot med Cabernet franc och Cabernet sauvignon. Det görs av Bernard Magrez, en av de mest ansedda producenterna i Bordeaux. Lagras lämpligen ett par år, men kan drickas nu efter luftning på karaff.

Chateau Potensac 2010, Medoc Nr 95319: 279 kronor Mest Merlot och Cabernet sauvignon, med Cabernet franc, Carmenere och Petit verdot. Ett hökvalitativt oklassificerat slott som stora år ger fantastiska viner. Drickes nu och inom 5 år.

Chateau Fourcas Duprè 2009 Nr 73053: 199 kronor Cabernet sauvignon och Merlot. Klassisk Bordeaux för ett bra pris. Gott nu och flera år.

Tips på andra goda viner med inslag av Cabernet sauvignon: Le Volte 2013 Nr 32472: 159 kronor Merlot, Sangiovese och Cabernet sauvignon.

Supertoscanare, tredje vin till Ornellaia, ett av Italiens bästa viner. Drickes nu och sedan. Väldigt mycket vin för pengarna.Finns på magnum, och smakar då ännu bättre, 399 kronor.

Le Serre Nuove 2013 Nr 92263: 419 kronor Ren bordeauxblend, alla druvorna. Andra vinet till Ornellaia, gjort av samma vinrankor som första vinet. Lagras någar år och blir sedan a blockbuster.

Olle Sammeli

Överläkare och verksamhetschef på ortopedenkliniken i Mora

Rust en Vrede Estate 2012 SA Nr 12356: 269 kronor Cabernet sauvignon, shiraz och merlot. Lite ovanlig bordeauxblend, då shiraz blandas i. Toppvin som slår orginalen av och till i blindprovningar.

Kan drickas redan ikväll.

Triton Smart Ankle Reclaim your choice.

Kompetens inom revisionsbehandling

Succesiv anpassning till ramper och sluttningar

COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

Hälhöjdsanpassning upp till 5 cm

AL ® OP

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

Kontrolleras med Smartphone app

www.ottobock.se

Ortopediskt Magasin nr 1 2016

Hall Powered Instruments System

Ortopediskt magasin

nummer 1 /2016 grundad 1979

®

Tema:

Utbildning

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

1 2 3

• Grundutbildning • ST-utbildning • Fortbildning

Ortopediveckan i Visby – nedräkningen har börjat

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com

Frakturregistret – del 2 Hur ökar vi registreringsgraden?

Vad säger klinikerna?

Hinder på vägen

SOF delar ut stipendium till bä sta ortoped iska avhandlingen

2015

©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14

PRISS • PEOPLE-projektet • NOF-mötet i Linköping 27-29 april