Ortopediskt Magasin nr 2 2021

Ortopediskt magasin

nummer 2/2021 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Printall AS, Estland Nr 2, 2021. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: IStock

Ortopediskt Magasin 4/2017

7

Ledare SOF:S STYRELSE

Foto: Mikael Ullén.

Lojala och solidariska prioriteringar Vid det här laget har alla vant sig vid en tillvaro fylld av osäkerhet, lynniga virusmutationer och ideliga förändringar i rutiner, snabba beslut. In i det sista hoppades styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening på att Ortopediveckan skulle kunna genomföras på plats. Östersunds organisationskommitté har på ett beundransvärt sätt förberett ett fantastiskt möte, först 2020 – mötet som ställdes in helt.

O

m möjligt är det ännu mer beundransvärt att samma mötesgeneral och hans stab orkat resa sig igen, ta nya tag och göra omstart för Ortopediveckan 2021.

Ortopediveckan 2021 blir unik i sitt slag. För första gången i SOF:s sjuttiosjuåriga historia kommer mötet att hållas i digital form, innehållet tillgängligt för långt fler än någonsin. Samtliga föreläsare har fått valmöjlighet att medverka på plats i Östersund alternativt bidra med inspelad föreläsning eller i direktsändning hemifrån.

Självklart önskar och hoppas vi att så många medarbetare som möjligt, oavsett yrkeskategori, ska beredas chansen att få uppleva detta unika möte. Det förutsätter att Sveriges kliniker lojalt och solidariskt tar ekonomiskt ansvar kvoterat på klinikens eller enhetens storlek. Då landets ortopedkliniker-, och enheter är olika organiserade har vi baserat kostnaden per antal fast anställda ortopeder (ST-läkare såväl som specialister) per klinik/ enhet. Efter klinikanmälan kommer man i anslutning till mötet erhålla inloggningsinformation. Möjlighet kommer också att finnas att anmäla sig som enskild individ.

4 Ortopediskt Magasin 2/2021

De flesta programpunkter kommer att filmas och finnas tillgängliga en tid efter avslutat möte. Året har lärt oss att längre digitala möten ger mest utbyte om man kan delta i grupp från föreläsningssalar. Då ges bättre förutsättningar för de fruktbara samtal som brukar uppstå med kaffekoppen i hand eller på den gemensamma lunchen.

Intentionen är också att deltagarna ska kunna interagera med frågemöjligheter, omröstningar mm. Vi rekommenderar att föreläsningssalar bokas så att möjlighet finns att följa de olika vetenskapliga programmen, två till fyra olika kommer att sändas samtidigt. Å varför inte passa på att ha någon typ av gemensam kvällsaktivitet i stället för planerade sociala aktiviteter vi nu går miste om?! Än en gång riktas beundran och ett stort tack till mötesgeneral Anders Arnevång och hans stab som gjort och gör en storartad insats. Detta trots tvära kast och besvikelsen över att inte få genomföra mötet på plats i den vidunderliga miljön.

Vi hoppas att samtliga kliniker och enheter inom Sveriges ortopedi prioriterar denna unika möjlighet att låta hela sin klinik få del av Ortopediveckan 2021. Bland alla ledord vi omger oss av sätter vi nu lojalitet och solidaritet högst.

SOF:s styrelse

Implantat

Innehåll

6

nr.2 4 Ledare 6-13 Tema: Reumatologi

14

När medicinsk behandling inte är tillräckling Samarbete mellan reumatologi och ortopedi Ledinflammation Reumakirurgins historia ur ett Lundaperspektiv

14-28 Debatt i OM

Flera debattinlägg om Joint Academys verksamhet Debattinlägg som kritiserar riktlinjerna för osteoporos Intervju med Svensk Artroskopisk Förening om skrivningen i de nationella riktlinjerna för artroskopier.

29 NPO

Ordförande för NPO rörelseorganens betraktelse över debatten i OM.

30 Den digitala Ortopediveckan 2021 34 Ortopedexamen 2021

Frågorna - svaren finns på ortopedisktmagasin.se

30

39 Horizon 2020-projekt CORE-MD beviljat 40 Handrehabilitering 42 SOIF-nytt 45 SYLF:s utmärkelse ”Guldkornet 2021 46 Epiphysen 48 Tips & Trix: Granhedsmetoden 50 Disputerad vid 78

Intervju med Arne Johansson och hans handledare Bertil Romanus.

52 Bidrag till Årets avhandling

45 66

64 Pompes hörna 65 Pelles säkerhetshörna 66 Vinspalten Ortopediskt Magasin 2/2021

5

Tema

Reumatologi NÄR MEDICINSK BEHANDLING INTE ÄR TILLRÄCKLIG Trots alla stora medicinska framsteg med potenta bromsmediciner och biologiska läkemedel finns fortfarande patienter som inte svarar på behandlingen och där ledskadeprocessen kan fortskrida.

D

essa svårbehandlade patienter har särskilt stor risk att utveckla handikapp med rörelseinskränkningar och smärta. Adekvat smärtlindring, som i största möjliga mån tillåter fortsatt rörlighet och muskelträning, är då mycket angelägen. Hela reumateamets resurser med fysioterapi, arbetsterapi och kurator i samordnade insatser kan bli nödvändig för rehabilitering. Därutöver kan extra stöd från smärtklinik behövas.

Behovet av ortopedkirurgiska åtgärder har förvisso minskat avsevärt, men behov finns ännu kvar för de svårbehandlade och terapiresistenta fallen. Och ännu lever ju många patienter med kronisk sjukdom som insjuknade långt innan alla nya behandlingsmöjligheter fanns och som redan hunnit utveckla handikappande ledskador.

Det finns fördelar med att ha en reumaprofilerad ortoped på den ortopediska kliniken, eftersom det finns särskilda utmaningar vid kirurgiska ingrepp på reumatiker, såsom muskelsvaghet, skör hud, osteoporotiskt skelett och en ökad infektionsrisk. Ortopeden kan ju också vara den primära kontakten när ortopediska problem på artritpatienter dyker upp. Vid planeringen av reumakirurgi bör även hänsyn tas till att postoperativ vård, rehabilitering och återgång till hemmiljö kan se helt annorlunda ut och kräva mer resurser hos patienter med multipla ledproblem.

I decennier har ortopeder och reumatologer samarbetat vid ortopedronder och handkirurgironder där patient, reumatolog, ortoped och fysioterapeut/arbetsterapeut träffats och diskuterat vad som skulle ge bäst resultat utifrån radiologiska förutsättningar och patientens egna önskemål. En sådan rond måste förstås vara väl förberedd så att adekvata röntgenundersökningar är genomförda i god tid och kan granskas på plats.

6 Ortopediskt Magasin 2/2021

Allt eftersom behoven av kirurgi minskat har ronderna dessvärre blivit glesare och alla åtgärder landar inte heller i ortopediska operationer. Ibland kan ortosutprovning, skoanpassning, fysioterapi eller ledinjektioner med kortison vara väldigt bra alternativ och ofta vara till en god hjälp, särskilt om väntan på en planerad operation blir lång. Med sådana åtgärder kan kirurgiska ingrepp ofta flyttas framåt i tiden. När patienten har flera handikapp behöver man också diskutera turordningen för olika åtgärder så att utfallet blir optimalt. De olika professionerna kompletterar varandra med sina unika kompetenser och har möjlighet att värdera problem ur olika perspektiv.

Dessutom kan deltagarna i ronden tillsammans hjälpas åt för att kartlägga och diagnosticera svårtolkade lokala smärttillstånd. Här har möjligheterna till samtidig ultraljudsundersökning och diagnostiska injektioner med lokalanestesi en given roll och kan utföras på plats vid ronden. För och nackdelar med olika typer av smärtlindring (såväl farmakologisk som icke-farmakologisk) kan diskuteras och föreslås.

Ortopedronden blir därigenom också ett utmärkt forum för kunskapsutbyte där vi kan uppdateras i den senaste utvecklingen inom respektive specialitet. Vi kan lära olika diagnostiska och terapeutiska metoder av varandra. Den blir ju då också en utmärkt läroplats för ST-läkare inom såväl ortopedi som reumatologi.

Tomas Weitoft

Docent och överläkare Reumatolgienheten i Gävle

Samarbete reumatologi och ortopedi Ett mycket stort framsteg i behandlingen av reumatiker var samarbetet med ortopedi och handkirurgi vilket på allvar startade på 1960-talet med teamarbete runt patienten. Här ingick förutom reumatolog och ortoped även kurator, fysioterapeut, sjuksköterska och arbetsterapeut. På de reumatologiska vårdavdelningarna hade vi veckovisa ortopedronder. Bakgrunden var framstegen med att sätta in ledproteser med bl.a. den brittiske ortopeden John Charnley som en viktig föregångare. Ortopeden satte in ledproteser i framför allt höft och knä men även andra leder. Andra ingrepp som ofta gjordes på reumatiker var synovektomier, framfotsplastiker och steloperationer i till exempel handled. Vissa ortopeder nischade sig inom reumaortopedi och bildade ett reumaortopediskt sällskap med regelbundna möten.

L

äkemedelsbehandlingen vid reumatiska sjukdomar utvecklades snabbt från 1980-talets slut.

Methotrexat introducerades och används även idag som basmedicin vid fr.a. reumatoid artrit och psoriasisartrit.

Med start i slutet av 1990-talet kom biologiska, immunologiskt riktade preparat – TNF-hämmare och sedan IL-6-hämmare, IL-17-hämmare, B-cells hämmare, T-cellshämmare med flera och under senaste åren har även så kallade riktade syntetiska antireumatiska läkemedel tillkommit i form av JAK-hämmare. Det finns sålunda en hel palett av interaktioner med immunsystemet som reumatologen kan använda för att häva inflammation och därmed minska risk för ledförstörelse.

Med detta följde ett minskat behov av ortopedi för våra patienter. Patienterna kom också tidigare i sjukdomsförloppet till reumatolog och erhöll aktiv immunomodulatorisk behandling varvid ben- och broskskador reducerades kraftigt. Behovet av samarbete mellan reumatologi och ortopedi minskade och samarbetsformerna förändrades.

förbättrat samarbete mellan reumatologer och ortopeder respektive handkirurger. Situationen och förutsättningar för samarbete skiljer sig stort i olika regioner.

På vissa håll fungerar samarbetet fortfarande bra och smidigt, men på andra håll har utvecklingen inom vården lett till ett närmast obefintligt samarbete. I till exempel Stockholm är situationen särskilt bekymmersam eftersom ortopedin är uppsplittrad på många privata aktörer med olika uppdrag. Det är en djungel att försöka hålla reda på vem som gör, och är bra på, vad och mycket svårt att etablera samarbeten. Med anledning av att betydligt färre reumaortopediska ingrepp numera utförs tycker vi att en regional nivåstrukturering av reumakirurgin bör övervägas för att säkra kvaliteten i utförandet och underlätta samarbetet i de regioner där vården är uppdelad på många aktörer. Gemensamma ronder på det sätt vi hade förr kanske inte är vägen framåt, men andra möjligheter för samarbete kan vara att ansvarig reumatolog vid behov skulle kunna delta via länk vid patientens bedömningsbesök på ortopeden.

Grunden till läkemedelsutvecklingen låg i reumatologins deltagande i den svindlande utvecklingen inom immunologi som på allvar drog igång under 1970-talet och sedan accelererade alltmer. Åtskilliga Nobelpris har premierat upptäckter inom detta ämnesområde.

Vi tror att det kliniska samarbetet mellan ortopedin och reumatologin fortfarande behövs och framförallt att kunskapsutbyte och diskussioner om forskningsfrågor och forskningssamarbeten är viktigt för att på sikt minska lidandet för patienter med både reumatiska och ortopediska sjukdomar såsom artros.

Så hur göra nu? Har vi nytta av varandra, och framför allt, har patienten nytta av att vi samarbetar bättre? Det finns fortfarande en hel del patienter som insjuknade före behandlingsrevolutionen och som har mer eller mindre destruerade små och stora leder liksom patienter som trots dagens behandlingsarsenal svarar dåligt på behandling och utvecklar leddestruktioner med funktionsnedsättning och smärta som följd.

Dessa patienter behöver ofta en ortopedisk bedömning och ibland ortopedisk kirurgi och skulle definitivt vinna på ett

Vi tror att samarbetet mellan reumatologi och ortopedi inom forskningen kan utvecklas betydligt. Den reumatologiska forskningen fokuserar sedan många år på forskning rörande inflammation och immunologi. Inom den ortopediska forskningen kan man ha nytta av reumatologernas immunologiska kompetens.

Ett utökat samarbeta kan leda till fokus på bakomliggande immunologiska eller inflammatoriska orsaker till vanliga ortopediska tillstånd såsom karpaltunnelsyndrom, Dupuytrens kontraktur, korsbandsskador och artros.

Reumatologin å andra sidan kan till exempel använda vävnadsmaterial från ortopediska operationer för forskning på reumatiska inflammatoriska ledsjukdomar i större utsträckning.

Vi vill i detta sammanhang också påminna om hur viktigt stödet från Svensk Ortopedisk Förening var när Svensk Reumatologisk Förening stred för att reumatologin skulle vara en basspecialitet 2002-2005. Att reumatologin fortfarande är en basspecialitet har varit, och är, oerhört betydelsefullt, inte minst för den fortsatta utvecklingen inom reumatologin och för en bättre läkarbemanning runt om i landet.

Tomas Bremell

Redaktör Reumabulletinen Överläkare reumatologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Cecilia Carlens

Ordförande Svensk Reumatologisk Förening Överläkare reumatologi Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2021

7

Reumatologi

Ledinflammation – något om vad Leden lärt och lärt ut En vanlig orsak till ledinflammation är akut artrit, som kliniskt kännetecknas av plötslig smärta och ömhet, åtföljd av de övriga klassiska inflammationstecknen (svullnad, rodnad och värmeökning).

I det följande ges synpunkter på handläggning av några vanliga orsaker till mono- och oligoartikulär ledinflammation. För diagnos och behandling av polyartikulära smärttillstånd hänvisas till läroböcker i reumatologi.

DIAGNOSTIK För att diagnostiskt snabbt komma vidare är ledpunktion i många fall den mest angelägna åtgärden. Exsudatets utseende ger god diagnostisk vägledning liksom resultatet av laboratorieanalyser gällande kristallförekomst, direktmikroskopi och totalantalet vita blodkroppar i ledexsudat. Andra viktiga parametrar att värdera är nivån av C-reaktivt protein (CRP) och antalet leukocyter i blod.

SEPTISK ARTRIT Septiska artriter är som regel monoartikulära och vanligtvis lokaliserade till större leder som knä, höft, axel etc. De vanligaste uppkomstmekanismerna är hematogen spridning från annat infektionsfocus, direkt via ledingrepp/ledpunktion eller penetrerande lokalt trauma.

Tidigare helt friska vuxna drabbas sällan.

Ledbrosket kan snabbt destrueras om diagnos och behandling fördröjs. Purulent ledexsudat ger en klar indikation om diagnos och denna bekräftas genom odling på ledexsudat och ofta också blod. Vid behandling inom ett dygn med adekvat antibiotikaterapi är prognosen god och innebär att bestående men och funktionsnedsättning som regel kan förhindras. Intressanta är de studier av experimentellt inducerad septisk artrit, som visar att leddestruktionen är mindre uttalad och att artriten läker snabbare om försöksdjuren (ofta möss) utöver systemisk antibiotikabehandling också får steroider lokalt.5 PYROFOSFATARTRIT (PSEUDOGIKT) kan simulera septisk artrit hos en äldre, subfebril patient med högt CRP och ett svullet knä eller handled. Ledexsudatet är oftast lätt- måttligt opalescent och antalet vita blodkroppar förhöjt med nivåer som kan tangera 60 x 109/l. I en sådan 8 Ortopediskt Magasin 2/2021

situation är det viktigt att komma ihåg att pyrofosfatartrit är ett relativt vanligt tillstånd hos äldre medan septisk artrit är betydligt sällsyntare, speciellt hos en tidigare förhållandevis frisk åldring. Akut slätröntgen med bekräftande svar på frågeställningen kondrokalcinos samt exsudatanalys med påvisande av CPPDkristaller ger diagnos och lokal steroidinjektion snabb symtomlindring.

NYTILLKOMMEN MONARTRIT, EXEMPELVIS GONIT hos patient med inaktiv RA eller annan kronisk polyartrit. Ledpunktion med evakuering av exsudat och sedan lokal steroidinjektion ger snabb symtomlindring. Detta är okontroversiell standardbehandling under förutsättning att evakuerat exsudat är helt klart. Vad göra i de fall man oväntat evakuerar ett opalescent exsudat? Själv har jag med stöd av de ovan refererade experimentella studierna om lokal steroidinjektion vid septisk artrit gett en sådan injektion.5 Patienten har fått besked om att ledinfektion inte kan uteslutas. Ledvätskan har därför skickats för analys och odling. Hen får vid telefonkontakt nästa dag besked om resultatet. Om analys mot förmodan skulle visa bakterieförekomst, kommer hen att läggas in akut för antibiotikabehandling. Än så länge har jag alltid den följande dagen kunnat berätta för patienten, att det inte fanns några bakterier och patienten har i sin tur kunnat meddela, att smärtor och svullnad påtagligt minskat. Vinsten med denna handläggning är att patienten får snabb symtomlindring och att ny ledpunktion (risk) inte behöver göras på nytt 6-12-24 timmar senare, när resultatet av exsudatanalys och odling föreligger. Med hänvisning till ovanstående utsätter man inte heller patienten för någon ökad risk.

LÅGAKTIV NYTILLKOMMEN MONARTRIT hos immunsuprimerad RA-patient, som behandlas med immunmodulerare. Dessa patienter söker ibland akut för svåra, nytillkomna generella led- muskelsmärtor. Den oerfarne har svårt att se något samband mellan smärtorna och den lågaktiva artriten, särskilt som det laboratoriemässigt inte finns någon alarmerande akutfasaktivitet. Hos den erfarne ringer varningsklockorna och hen ordinerar blododling. I många fall är denna positiv och då är det bråttom att påbörja livräddande antibiotikabehandling. Immunsuppressionen gör, att de vanliga inflammationsparametrarna (subfebrillitet/

feber, SR och CRP) inte, som normalt vid sepsis, visar höga värden.

GONIT Goniter är sällan debutsymtom för olika typer av kronisk polyartrit. Det finns mono- och oligoartikulära former av psoriasartrit (PsA). I ca 90% av fallen kommer hudförändringarna först och i ett senare skede ledinflammationen. Inför en patient med isolerad gonit är det därför klokt att fråga patienten om det finns psoriasis i släkten och om hen själv har eller haft hudförändringar av detta slag. Bejakande svar förklarar sannolikt ledinflammationen. Totalantalet vita blodkroppar i ledexsudat är lätt förhöjt med dominans av leukocyter. Lokal steroidinjektion ger praktiskt taget alltid god symtomlindring. I många fall saknas anamnes för psoriasis och det framkommer inte heller något annat, som kan förklara ledinflammationen. Diagnosen får då bli gonit UNS. INTERMITTENT HYDRARTROS är en relativt ovanlig anledning till gonit och därför ofta bortglömd diagnos, som baseras på resultatet av ledexsudatanalysen. Denna visar inget inflammatoriskt svar (totalantalet vita < 5 x 109/l) där de fåtaliga vita blodkropparna huvudsakligen är monocytära celler och inte leukocyter. Patienten är ofta också en ung person under 30 år. Genesen omdiskuterad men anses bero på att immunpåslaget orsakas av andra faktorer än de, som leder till inflammation med ledexsudat, som domineras av leukocyter. Som regel påskyndar lokal kortisoninjektion synovitens avklingande.

GIKT Män drabbas betydligt oftare än kvinnor och incidensen har fördubblats under de senaste decennierna. Detta beror bl.a. på stigande medelålder, ökad förekomst av övervikt och metabolt syndrom samt tilltagande förskrivning av låg dos acetylsalicylsyra (ASA). Samtliga dessa faktorer är hyperuricemidrivande.

Obehandlad gikt övergår efter ca 10 år i ett kroniskt toföst stadium, som kännetecknas av uratutfällningar i mjukdelar och leder. Uratdepositionen på ledbroskens ytor har ett mycket karakteristiskt utseende (fig 1a, b). Modern röntgenologi, dubbelenergiteknik (DECT), avslöjar hur omfattande uratkristallisationen kan vara i kroppens olika organ och vävnader.7

Fig 1 b. Liknande illustration från 1850-talet.2 Garrod, som lät teckna bilden, har ofta kallats den moderna reumatologins fader.

Fig 1a. Kraftig uratutfällning på knäledens broskytor. Peroperativt foto Lund 1970-tal, sparat i SRF Bildarkiv https://svenskreumatologi.se/# (gikt-och-andra-kristallartriter).

Det klassiska giktanfallet, podager (av grekiskans pod = fot och agra = slag) eller portvinstå, kommer på efternatten och drabbar stortåns grundled. Denna är intensivt smärtande och uppvisar alla tecken på uttalad inflammation, alltså rodnad, svullnad, värmeökning och intensiv ömhet. Detta tillstånd beskrevs redan under antiken.

KARPALTUNNELSYNDROM Lokal kortisoninjektion med intrakutan nål ner i karpaltunneln ger som regel en påtaglig smärtlindring inom ett dygn och är en betydligt enklare och snabbare åtgärd än klyvning av det tvärgående ledbandet.1 Om otillfredsställande effekt eller flera recidiv är det dags för nästa steg = operativ åtgärd.

Den berömde engelske läkaren Thomas Sydenham (1624-1689) har givit en målande beskrivning baserad på egna upplevelser. ”Man lägger sig frisk och somnar gott. Vid pass tvåtiden på morgonen väcks man av en plågsam smärta i stortån, sällan i häl, ankel eller vrist.

Därefter följer ofta feber och feberkänsla med inslag av frossa. Smärtan är till en början moderat men blir sedan alltmer intensiv för att så småningom övergå i en borrande och gnagande smärta”. En mycket läsvärd modern patografi om hur det är att drabbas av gikt har publicerats av Sverker Sörlin, idéhistoriker och professor i miljöhistoria.6

LÖFGRENS SYNDROM (AKUT SAKOIDOS) Detta skall misstänkas hos patient, som söker för akut artrit i bägge fotlederna.

Smärta och funktionsnedsättning är som regel uttalad. Fotlederna är kraftigt svullna med karakteristisk rödlila missfärgning. Diagnosen bekräftas med akut lungröntgen, som visar bilaterala hiluslymfom. Fotledsartriten kuperas med steroider lokalt. Oftast är det också motiverat med steroider per os (Prednisolon 10 mg x 2, som efterhand trappas ner). Underbehandling med enbart NSAID förekommer tyvärr fortfarande.3 Syndromet har fått sitt namn efter den svenske lungläkaren Sven Löfgren (1910-1978).

Typisk anamnes, klinik och förhöjt s-urat gör att diagnos oftast direkt kan ställas utan differentialdiagnostiska problem.

Lokal kortisoninjektion ger som regel mycket snabb och god symtomlindring, vilket många golfare tacksamt vittnat om. Redan nästa dag har de kunnat gå sin sedvanliga runda. NSAID och/eller steroider per os ger också effektiv symtomlindring, men oftast inte riktigt lika snabbt. Använder man den intrakutana nålen för injektion, efter att ha lugnat patienten med att nålen är så tunn och att hen har så ont att ytterligare smärta inte kommer att kännas, kan injektionen ske utan problem. Efter det akuta omhändertagandet är det angeläget att strukturera uppföljning och resultat av insatt urinsyresänkande läkemedel.4 Målnivå för framtida S-urat nivåer är sänkta blodnivåer till < 360 μmol/l eller, om tofi finns, till < 300 μmol/l.4, 7

TEKNIK VID LEDPUNKTION Denna ska ske med atraumatisk approach (tunna nålar, lätt hand) och med god aseptik. Empiriskt har triamcinolon (Lederspan) en något bättre effekt än andra steroidberedningar för lokal injektion. Resultatet av given steroidinjektion står klart redan efter några dygn. Om resultatet är gott och bestående under 2-4 veckor ges ny injektion vid recidiv. I regionala direktiv för region Skåne anges att 2-4 lokala kortisoninjektioner/år kan ges i samma led. Oftast blir det inte fler recidiv per år. Förnyad ledpunktion inom de närmaste dygnen bör undvikas. Detta gäller de olika inflammatoriska ledsjukdomarna men också knäledsartros med exsudation till följd av sekundär inflammation. Konsensus saknas om huruvida man ibland skall testa lokal intraartikulär kortisoninjektion vid smärtande artros utan kliniska tecken på ledinflammation.

REFERENSER:

1. Dammers J, Veering M, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-6.

2. Garrod AB. Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout. London: Walton and Maberly 1859.

3. Leden I, Ingvarsson T. ABC om akuta artriter. Läkartidningen 2004; 101 (Nr 36): 2724-27.

4. Leden I. Inledning och akuta artriter.

I: Smärta och smärtbehandling del II. Emmanuel Bäckryd & Mads Werner, red.

Stockholm: Liber 2021 (under tryckning).

5. Sakiniene E, Tarkowski A. Tillägg av kortisonterapi vid antibiotikabehandling reducerar risken för bestående men vid septisk artrit. Läkartidningen 2004; 101 (Nr 10): 882.

6. Sörlin S. Rädsla för svaghet. En berättelse om sjukdom, smärta och löje. Weyler 2014.

7. Temanummer om Gikt. Information från Läkemedelsverket 2016; 27: 23-55.

Ido leden

Senior reumatolog Reumatologsektionen, CSK Kristianstad Ortopediskt Magasin 2/2021

9

Reumatologi

Svensk Reumatologisk Förenings rekommendationer för

Hantering av antireumatiska läkemedel vid elektiv reumakirurgi Svensk Reumatologisk Förening uppdaterar årligen olika behandlings- och handläggningsrekommendationer. Här följer en sammanfattning av dokumentet om hanteringen av antireumatiska läkemedel vid elektiv reumakirurgi för 2021. Dokumentet i sin helhet återfinns på föreningens hemsida www.svenskreumatologi.se.

A

llmänt är det vetenskapliga underlaget kring antireumatisk terapi i samband med kirurgi begränsat. De studier som finns är i huvudsak retrospektiva observationsstudier av patienter med reumatoid artrit som genomgått elektiva ortopedkirurgiska ingrepp av varierande typ. I dagsläget saknas randomiserade kontrollerade studier.

Sammanfattningsvis visar studierna att patienter som behandlas med biologiska immunmodulerande läkemedel (bDMARD) respektive högdos perorala steroider kan ha en ökad risk för postoperativ infektion men evidensen för att behandlingsuppehåll med bDMARDs minskar risken för postoperativ infektion är fortsatt låg. Man behöver också beakta att även andra faktorer än läkemedel kan vara kopplade till ökad risk för postoperativa infektioner hos patienter med 10 Ortopediskt Magasin 2/2021

reumatisk sjukdom. Sådana faktorer är typ av ingrepp (armbågs- och fotkirurgi), revisionsplastik, hög ålder, ryggkirurgi med inopererat instrumentarium, tidigare hud- och sårinfektion och komorbiditeter. Bakomliggande reumatisk sjukdom och sjukdomsaktivitet och risk med terapiuppehåll måste också vägas in.

SAMMANFATTANDE REKOMMENDATION Inför kirurgi görs alltid en individuell bedömning med sammanvägning av patientens riskfaktorer för infektion, typ av ingrepp och risk för sjukdomsskov vid uppehåll av antireumatisk terapi, i möjligaste mån i samråd mellan behandlande reumatolog och ortoped. För utvalda patienter med låg risk för infektion kan man göra avsteg från nedanstående rekommendationer och avstå uppehåll med terapi.

Konventionella syntetiska (cs)DMARDs: Inget uppehåll. Undantag är cyklofosfamid och klorambucil där rekommendationen är sista dos 1 vecka före ingrepp, återinsättning 1-2 veckor vid okomplicerat förlopp/ sårläkning baserat på preparatens biverkningsprofil med risk för benmärgshämning mm. För leflunomid finns försämrad sårläkning rapporterat vilket kan motivera ett uppehåll postoperativt i en sådan situation. ”Targeted” syntetiska (ts)DMARDs: För JAK-hämmare (för närvarande baricitinib,

tofacitinib och upadacitinib) föreslås uppehåll 1 vecka före kirurgi. Återinsättning 1-2 veckor efter ingrepp/vid sårläkning.

Biologiska (b)DMARDs: Ingrepp planeras i möjligaste mån från tidpunkt för nästa planerade dos. Undantaget är rituximab där ingen exakt tidsgräns kan fastslås, men principen är ingrepp så långt som är rimligt från senaste dos. I normalfallet återinsättning 1-2 veckor efter ingrepp/ vid sårläkning för samtliga bDMARDs. Kortikosteroider: Sträva efter lägsta fungerande dos perorala steroider i god tid före kirurgi, om möjligt ≤10 mg prednisolon.

Avstå intraartikulära steroider i led som ska opereras minst sista 3 månaderna före kirurgi. Samråd med operatör efter behov.

Eva Baecklund

Reumatolog, Uppsala Ordförande SRFs läkemedelssäkerhetsgrupp

Tabell över läkemedel som ingår i denna översikt, uppdelat i syntetiska och biologiska DMARDs i alfabetisk ordning efter generiskt namn.

Förslag för tidpunkt för sista dos före kirurgi och återinsättning om man efter en sammanvägd bedömning beslutat om doseringsanpassning.

Läkemedel

Ingen utsättning*

Azatioprin, t.ex. Imurel®

x

Ciklosporin, t.ex Sandimmun®

x

Sista dos före ingrepp ges minst x veckor (för anakinra x dagar) före ingrepp

Återinsättning 1-2 veckor efter ingrepp/ sårläkning

Cyklofosfamid, infusion t.ex. Sendoxan®

Individuellt ställningstagande.

Situation där elektiv kirurgi ofta undviks.

Cyklofosfamid, tablett, t.ex. Sandimmun®

Hydroxiklorokin Plaquenil®, Klorokin-fosfat

Kommentar

1v

x

1v

x

Försämrad sårläkning finns rapporterat kan motivera uppehåll postoperativt.

x

Klorambucil, t.ex. Leukeran® Leflunomid, t.ex. Arava®

Försämrad sårläkning finns rapporterat kan motivera uppehåll postoperativt.

Metotrexat, t.ex. Metoject® Metotab®

x

Mykofenolatmofetil, t.ex. CellCept®

x

Sulfasalazin, t.ex. Salazopyrin®

x

Målinriktade syntetiska DMARDs (tsDMARDs): Apremilast, Otezla®

x

Inga studier finns.

Allmänt låg risk för infektioner stödjer att uppehåll inte behövs.

Baricitinib, Olumi-ant®

1v

x

Inga studier finns.

Tofacitinib, Xel-janz®

1v

x

Inga studier finns.

Upadacitinib, Rin-voq®

1v

x

Inga studier finns.

Abatacept, infusion Abatacept, sc, Oren-cia®

4v 1v

x x

Adalimumab, t.ex. Humira®

2v

x

Anakinra, Kine-ret®

1d

x

Belimumab, Ben-lysta®

4v

x

Inga studier finns.

Certolizumabpegol, Cim-zia®

2v

x

Inga studier finns.

Etanercept, t.ex. Enbrel®

1v

x

Golimumab, Simponi®

4v

x

Inga studier finns.

Guselkumab, Tremfyra®

4v resp 8v beroende på doseringsintervall

x

Inga studier finns.

Infliximab, t.ex. Remicade

8v

x

Rituximab, t.ex Mabthera®

Så långt från infusion som är rimligt, riktmärke >4 mån

x

Sekukinumab, Cosentyx®

4v

x

Sarilumab, Kevza-ra®

2v

x

Ixekizumab, Taltz®

4v

x

Tocilizumab, infusion Tocilizumab sc, Roactem-ra®

4v 1v

x x

Ustekinumab

12v

x

Biologiska DMARDs (bDMARDs) samt respektive biosimilarer:

Inga studier finns.

Inga studier finns.

Inga studier finns.

* alternativt kan man överväga uppehåll operationsdygnet och till risken för omedelbara postoperativa komplikationer bedöms vara över.

Ortopediskt Magasin 2/2021

11

Reumatologi

Reumakirurgins historia ur ett Lundaperspektiv När jag började på ortopediska kliniken i Lund 1982 var reumakirurgi en ung subspecialitet inom ortopedin.

Schüller i Tyskland hade visserligen redan 1887 rapporterat fyra fall av knäledssynovektomi på patienter med reumatisk sjukdom. Han delade båda korsbanden och ett eller båda sidoligamenten för bättre åtkomst och resultaten beskrevs som tillfredsställande. Detta var före avvikelserapporternas tid.

Först, att på våra breddgrader utföra och rapportera utfallet av ledkirurgi på reumatiker, var Kaukko Vainio i Finland. Han etablerade redan på 1960-talet samarbete med reumatologen Veiko Laine på Heinolasjukhuset i Finland. De hade gemensamma mottagningar och de patienter som bedömdes vara i behov av kirurgi vårdades pre- och postoperativt på reumatologiska kliniken.

Det var snart uppenbart att reumatiker utan stor risk kan opereras och att de också tål stor kirurgi.

H

åkan Brattström började i Lund på 70-talet intressera sig för reumakirurgi. Med tilltagande patientinflöde från reumatologkliniken kunde en reumakirurgisk sektion på ortopediska kliniken skapas.

Brattström insåg tidigt betydelsen av teamarbete kring kroniskt sjuka reumatiker och ortopedisk konsultverksamhet på reumatologkliniken har pågått alltsedan dess. Patienter planerade för kirurgi kom att vårdas på såväl ortopedsom reumatologkliniken, beroende på graden av sjuklighet och rehabiliteringsbehov. Medan Brattström ansvarade för reumaortopedin sköttes handkirurgin på reumatiker i Lund på 1960- och 1970-talen av David Haffajee och Lennart Mannerfelt. Den senare var känd för såväl sin handkirurgiska kompetens som sitt häftiga humör.

Lars Lidgren startade ett stilbildande samarbete mellan ortoped och infektionsläkare. Hans intresse för reumakirurgi föddes också tidigt och tillsammans med Brattström lockade han flera intressenter till sektionen.

Halldor Baldurson var i sin avhandling 1979 den förste att använda den av Göran Selvik i Lund utarbetade röntgenstereofotogrammetriska (RSA) metoden för att studera ledprotesers rörlighet i skelettet hos reumatiker.

Samma år fann Jens Langer Andersen vid en uppföljning av 240 patienter med knäprotes att 23 % av patienterna med s.k. gångjärnsprotes drabbades av tidig eller sen djup infektion. Detta var före införandet av antibiotikatillsats i bencement och profylaktisk intravenös antibiotikabehandling. I dagsläget har vi en infektionsrisk vid artroplastik på reumatiker på högst 2%.

När jag kom till Lund 1982 hade sektionen just publicerat erfarenheter av höftartroskopi, en undersökningsmetod

12 Ortopediskt Magasin 2/2021

som Lund var först i världen att utnyttja.

Man hade också rapporterat hög komplikationsfrekvens efter ytersättningsproteser i höften; en erfarenhet som nyligen upprepats med moderna varianter av sådana implantat.

Jag kom snabbt till insikt om att en stor del av reumatikerna var i arbetsför ålder, att den farmakologiska behandlingen inte löste alla problem och att de kirurgiska möjligheterna ditintills inte tillfullo utnyttjats. Jag kom också direkt att intressera mig för reumakirurgi på barn med ofta obehandlad eller sparsamt medicinerad reumatisk sjukdom och i ett långt mycket sämre skick än idag. Svåra ledkontrakturer var vanliga och kirurgi var mycket oftare indicerad än i dag. De ingrepp som gjordes på den tiden (fyseodeser, osteotomier, synovektomier och artroplastiker) förekommer idag ytterst sällan tack vare effektiv farmakologisk behandling. Efter tillkomsten av flera barnreumatologiska enheter i landet har remittering av potentiella operationsfall till Lund fortsatt.

Lars Lidgren fick 1987 en professur inriktad på inflammatoriska ledsjukdomar.

Han erhöll senare huvudprofessuren på ortopedkliniken och jag efterträdde Brattström 1988. Lidgren var tidigt en innovatör och drev omfattande nationellt och internationellt forsknings- och utvecklingsarbete och fick efterhand allt mindre tid över för kliniskt arbete.

Desto flitigare deltog Kaj Knutson, som förutom sitt ansvar för ortopediska infektioner, haft reumakirurgi som sitt huvudsakliga arbetsfält fram till pension.

I början på 80-talet kom handkirurgerna Christer Sollerman och Göran Lundborg till kliniken. Båda förlorades snart, Sollerman tillbaka till Göteborg där han sedermera erhöll en professur i reumahandkirurgi och Lundborg till Malmö och en professur i handkirurgi.

Inspirerad av mina upplevelser på barnreumatologen disputerade jag 1986 på en avhandling om knäkirurgi på barn med JCA. Eggert Jonsson disputerade 1988 på en avhandling om våra erfarenheter av ytersättningsprotes i axeln, och Peter Ljung påvisade i sin avhandling 1995 det långsamma naturalförloppet för reumatisk armbågsdestruktion och visade också de mycket goda tidiga resultaten av protesförsörjning i armbågen.

Henrik Lauge-Pedersen beskrev i sin avhandling 2002 optimala skruvlägen och preparering av benytorna vid fotedsartrodes och kunde också visa såväl kliniskt som i en djurmodell, att avbroskning inte är nödvändig för artrodesläkning förutsatt att fixationen är stabil.

På 1980- och -90-talen hade vi regelbundna kortare eller längre besök av såväl inomlands som utomlands ifrån kommande ortopedkolleger. Japan har en mycket lång reumakirurgisk tradition och ett antal ortopeder därifrån gästade oss ofta för flera månader.

Christer Sollerman och jag hade varit konsulter på Spenshults reumatikersjukhus i många år och opererat de där sedda kirurgifallen antingen i Falkenberg (händer) eller Lund (övrigt) tills en operationsavdelning kunde öppnas 2007. SOFs ordförande Birgitta Ekstrand blev efter reumakirurgisk finputsning i Lund chef för operationsavdelningen som kom att bli mycket välfungerande och av stort värde för reumatiker från hela landet fram till det stängdes 2015.

Omstruktureringen av ortopedin i Region Skåne har resulterat i att reumahandkirurgin sköts i Malmö medan huvuddelen av övrig reumakirurgi och reumatologisk slutenvård är förlagd till Lund, vilket rimmar illa med sjukvårdsledningens värdegrund ”patienten i centrum”!

SPECIALISTFÖRENINGAR Intresset för reumakirurgi spreds i Europa och ett 40-tal ortopeder bildade 1979 ERASS (European Rheumatoid Arthritis Surgical Society). Brattström kom direkt att inväljas i styrelsen. Kontakter med Norbert Gschwend i Zürich, Willie Souter i Edinburgh och Jan Pahle i Oslo upprätthölls sedan i många år. Jag satt i styrelsen 1992-2010.

Svensk Reumakirurgisk Förening (SRKF) bildades 1985 vid ett möte på Spenshults reumatikersjukhus utanför Halmstad.

Föreningen har haft upp till 100 medlemmar men antalet minskade stadigt i takt med behovet av RA-kirurgi och som ordförande sedan 1995 fick jag se föreningen upplösas 2015. Sjukdomsspecifik specialisering passar inte i en alltmer ledorienterad subspecialisering inom ortopedin, även om den multipelt ledsjuka patienten fortfarande tjänar på att skötas av RA-specialiserade ortopeder med hänsyn till prioritering, planering och ibland behovet av speciella implantat.

UTVECKLINGEN AV REUMAKIRURGI 1967–1975 gjordes 542 synovektomier i Lund, 1989 gjordes 14 och 2011 tre.

Lederspan introducerades i början på 1980-talet och åstadkom lika effektiv besvärslindring och synovitdämpning i framför allt knäled och armbåge som kirurgisk synovektomi. Biologiska läkemedel introducerades i Sverige 1999 och har sedan tillsammans med DMARD bidragit till att behovet av kirurgi stadigt sjunkit. I den kvarstående gruppen döljs naturligtvis ett antal patienter med välreglerad inflammatorisk sjukdom men med sekundär artrosutveckling. Notabelt är det ökande behovet av fotkirurgi, vilket sannolikt förklaras av den förbättrade gångförmågan och därmed belastningen på fötterna efter framgångsrik höft- och knäkirurgi i kombination med effektiv sjukdomsdämpande och smärtlindrande farmakologisk behandling. Fotkirurgin har utvecklats påtagligt sedan starten på sent 1960-talet. Ett tidigare begränsat antal standardingrepp har idag utökats kraftigt som ett resultat av förbättrade biomekaniska insikter. Lundakliniken har också under senare år aktivt deltagit i utvecklingen av fotledsproteskirurgi. 2011 övertog Anna Stefansdottir ledningsansvaret för reumakirurgin i Lund.

FRAMTIDEN Det minskande behovet av reumakirurgi har dokumenterats från många länder.

Utvecklingen med snabbt insatt och remissionssyftande behandling och biologiska läkemedel har dramatiskt förändrat patientpanoramat. Vi ser idag sällan reumatiker med kontrakturer eller felställningar som påtagligt hotar gångförmåga eller handfunktion. Dock har vi att under ytterligare ett antal år ta hand om patienter som fått sina leder fördärvade före den moderna behandlingseran, liksom ett antal patienter som inte svarar på modern behandling. Flertalet reumatiker kommer i framtiden att kirurgiskt med all sannolikhet skötas av specialiserade höft-,

Bildandet av SRKF 1985. Deltagarna fångade utanför Spenshults reumatikersjukhus.

Håkan Brattström som han porträtterats med en modell av tekniken för operation i halskotpelaren. Tavlan hänger i reumatologiska klinikens föreläsningssal i Lund.

Håkan Brattström, Kåre Berglund och Lennart Mannerfelt studerar en gemensamt författad ”overheadbild”.

Lars Lidgren i talarstolen.

Kaj Knutson, hängiven reumakirurg med specialisering på ortopediska infektioner.

knä-, fot-, axel- och armbågsortopeder och handkirurger med intresse för och kunskap om inflammatoriska ledsjukdomar. Reumatologen måste emellertid bidra till helhetssynen och förhoppningsvis kan teambedömningar föras vidare till de svårast sjuka reumatikernas fromma.

Effekterna av modern, tidig och aggressiv behandling av patienter med nydebuterad RA har varit fascinerande att bevittna. 1980-talets ibland rullstolsburna patienter med grava deformiteter och uttalad funktionsförlust i såväl övre som nedre extremiteter är ett minne blott.

Idag har vi att bedöma behovet av och möjligheterna till, som regel tekniskt okomplicerade rekonstruktioner av leder långt innan de passerat gränsen för det möjliga. Reumatikern är idag också (via patientföreningar och internet) långt bättre kunnig om vilka kirurgiska möjligheter som står till buds och tack vare effektiv behandling är han/hon också som regel i ett mycket bättre skick och mer motiverad för kirurgi än vad som var fallet för 40 år sedan.

Kauko Vainio, reumakirurgisk pionjär i Finland.

Urban Rydholm

Professor, fd överläkare Chef reumasektionen 1988-2011 Hedersmedlem i SRF sedan 2012 Ortopediska kliniken i Lund Ortopediskt Magasin 2/2021

13

Den nya Kenevo. Säkerhetskänsla på nytt.

Fler funktioner för trygghet i vardagen Kenevo är den mikroprocessorstyrda knäleden för benamputerade som utvecklats särskilt för att tillgodose behoven hos måttligt aktiva personer och nyligen amputerade. Kenevo fokuserar på säkerhet och trygghet med teknologi som anpassar sig efter användarens gång. Olika aktivitvetslägen möjliggör att protesen kan anpassas efter behov och utveckling hos användaren.

Den nya Kenevo erbjuder fler funktioner som ger ytterligare stöd och trygghet i vardagen.

Allt för ett liv i rörelse utan hinder och begränsningar.

Upptäck de nya funktionerna, användarfördelarna och den nya kliniska evidens som finns för Kenevo — allt på vår hemsida.

professionals.ottobock.se

Debatt i OM Joint Academy säljer artros-rehabilitering genom virtuella besök som debiteras regionerna (liksom KRY med flera). I detta nummer av OM debatteras om det är rätt eller fel och om Joint Academy far med osanning eller i varje fall dåligt vetenskapligt underbyggda påståenden. Kritik har levererats från två håll, både från SOF:s styrelse och i en gemensam inlaga från flera av landets professorer i ortopedi.

Joint Academy har fått möjligheten att bemöta kritiken.

1 Debattinlägg från en grupp professorer som ifrågasätter Joint Academys verksamhet:

”Joint Academy – mot vetenskap och beprövad erfarenhet” Artrosskola ingår i grundbehandlingen av smärtande höft/knäartros; patienten remitteras till skolan efter diagnos baserad på anamnes och klinisk undersökning (se utmärkt översikt i OM1) där dock ett tveksamt uttryck insmugit sig, man skriver att grundbehandlingen kan ”bromsa sjukdomsförloppet”.

F

rån artrosskolan har ett kommersiellt företag avknoppats, Arthro Therapeutics som driver Joint Academy (JA).

JA säljer en app för artrosbehandling. Den finansieras av allmänna medel via Vingåkers vårdcentral i Sörmland som ägs av Doktor.se. Appen annonseras intensivt och allmänheten informeras om att artros är en utbredd folksjukdom som blir allt vanligare och bör behandlas tidigt och långvarigt för att undvika försämring, och att effektiv behandling finns enkelt tillgänglig i JAs app så att "den kroniska sjukdomen inte ska förvärras”, se nylig debatt i Läkartidningen.2 Diagnosen artros sätts enbart digitalt via appen. Detta strider mot nationella och internationella riktlinjer:

• • •

SoS3: ”Anamnes tillsammans med en klinisk undersökning” OARSI4: ”Assess clinical status.”

NICE5: ”Clinically diagnose” dvs anamnes och klinisk undersökning med tillägg av att för personer under 45 år krävs dessutom ”Further investigations” (rtg, lab).

JA har i en vetenskaplig publikation felaktigt uppgivet att man i diagnostiken följer svenska riktlinjer och NICE riktlinjer.6 Kraven på anamnes och klinisk undersökning för diagnostik är i samklang med de flesta ortopeders uppfattning och har också poängterats av en av Joint Academys grundare i en artikel om artros.7 JA har uppgivit att man i 35 000 fall av digital artrosdiagnostik6 inte funnit någon feldiagnos, ett orimligt påstående. Det finns en liten risk att man missar en allvarlig åkomma men betydligt större risk att benigna, spontanläkande åkommor felaktigt klassas som artros (och därigenom bidrar till de goda behandlingsresultaten). En dryg fjärdedel av ”patienterna” avbryter behandlingen.8 Man kan förmoda att det beror på utebliven effekt och att de kanske förunnas en klinisk och möjligen röntgenundersökning på grund av annan diagnos. Behandlingen avbryts förstås också på grund av snabb spontanförbättring (annan diagnos än artros eller ”regression to the mean”).

Ortopediskt Magasin 2/2021

15

Debatt i OM

Bild 1.

REFERENSER

1. Ortopediskt magasin, nr 1/2021, sid 10-13.

2. Adolfsson L, Bauer H, Brisby H, et al.

Nej tack till aggressiv marknadsföring av ”atros-app” Lakartidningen 23 mar 2021, nr 13-14, sid 455.

3.Socialstyrelsen. Riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. [20210204]. https:// www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/rorelseorganens-sjukdomar/ 4. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage.

2019;27:1578-89.

5. National Institute for Health and Clinical Excellence. United Kingdom. Clinical guideline: osteoarthritis care and management in adults. Accessed March 4, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 6. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment. Dahlberg LE, Dell´Isola A, Lohmander LS, Nero H. PLoS One. 2020 Mar 4; 15(3): e0229783. doi: 10.1371/ journal.pone.0229783. eCollection 2020.

PMID: 32130276, se avsnittet Peer Review 7. Artros. Leif Dahlberg 2015 03 05 https://www.netdoktorpro.se/ortopedi 8. Joint Academy. Årsrapport 2020, https:// assets.jointacademy.com/resources/ Joint-Academy-Arsrapport-2020.pdf

Bild 2.

En vanlig kommentar från appägarna är att det gör ingenting; behandlingen är ofarlig och det är alltid nyttigt med träningen (som med hänsyn till de goda resultaten är attraktiv: 5 minuter, icke pulsökande eller svettdrivande, 5 dagar i veckan).

Allmänheten, numera varnad för artrosrisken, uppmanas ”ta JAs artrostest”. Efter att digitalt ha besvarat ett fåtal enkla frågor får alla (oavsett ålder, kön och besvär) information om de har varierande grad av risk för att ha eller få artros (det senare är korrekt; även ett nyfött barn har en viss risk) och att förebyggande eller lindrande behandling av JA kan vara bra ”så att den kroniska sjukdomen inte ska förvärras”.

En flicka som ger följande svar på testets alla frågor: 16 år, 60 kg, 160 cm, smärtor vänster knä 1 månad, ingen stelhet, inga roterande rörelser, ingen tidigare skada får 2021-03-27 svar enligt Bild 1 men 2021-04-14 svar enligt Bild 2.

Det vetenskapliga underlaget för artrostestet med dessa varierande men i båda fallen anmärkningsvärda svar finns inte angivet.

Vi tror inte JAs verksamhet är oskyldig, ett visst antal personer utan artros inbillas, och kommer att oroa sig för att de har en progredierande sjukdom som kräver behandling och de med artros eller risk för artros vilseleds att den kan fördröjas eller förebyggas med JAs behandling.

Den digitala diagnostiken strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och mot Socialstyrelsens riktlinjer. Det så kallade Artrostestet ger information som också strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi anser att JAs verksamhet i sin nuvarande utformning bör upphöra eller under alla förhållanden inte finansieras med skattemedel. Vi finner det också angeläget att Svensk Ortopedisk Förening ger sina synpunkter på Joint Academys verksamhet.

Lars Adolfsson, Henrik Bauer, Helena Brisby, Li Felländer-Tsai, Nils Hailer, Jon Karlsson, Magnus Karlsson, Nils Johan Kärrholm, Karl Michaelsson, Björn Rosengren, Anders Rydholm, Urban Rydholm, Arkan S Sayed-Noor, Jörg Schilcher, André Stark, Olle Svensson Samtliga professor ortopedi 16 Ortopediskt Magasin 2/2021

·

i ett senare skede har patienten även vilosmärta, nattlig värk och hälta.

Status ändrat gångmönster, eventuellt hälta inskränkt rörelseomfång och smärta vid passiv inåtrotation, abduktion och flexion låsningar och upphakningar kan förekomma benlängdsskillnad kan förekomma.

2 Joint Academy besvarar professorernas kritik: · · · ·

”Joint Academy vilar på solid evidens” Ur Socialstyrelsens Rekommendationer till hälso- och sjukvården rörande diagnostik och utredning av artros framgår:

Författare av denna debattartikel kritiserade för tre år sedan den fysiska artrosskolan med argument liknande dem man nu använder mot Joint Academys digitala grundbehandling.1 I sin nya debattartikel konstaterar man att “Artrosskola ingår i grundbehandlingen av smärtande höft/ knäartros” (referens debattartikeln i detta nummer av OM).

Artros är nu som då en klinisk diagnos. Tekniska framsteg har inneburit att obsoleta föreställningar kan utrangeras. Allt som är nödvändigt för en fysioterapeut att ställa en säker artrosdiagnos går idag att göra med hjälp av en smartphone, vilket ger snabb tillgänglighet till information och behandling.

F

ör att inga missförstånd ska råda vill vi vara tydliga med att Joint Academy är en vårdgivare i enlighet med lagstiftning och regelverk och att appen inte ställer diagnos, som författarna felaktigt skriver.

Diagnosen ställs av legitimerade fysioterapeuter som fått sin legitimation av Socialstyrelsen. De har dessutom genomgått en gedigen utbildning inom området ledsjukdomar via Joint Academy. De cirka 300 fysioterapeuter som idag arbetar på Joint Academy jobbar vanligen både digitalt och med fysiska besök vid sidan av Joint Academy, där de träffar samma typ av patienter. Joint Academy har aldrig haft anledning att ifrågasätta professionalismen hos fysioterapeuterna.

I den screening via formulär som patienten går igenom som ett led i diagnostiken hos Joint Academy anger 53% att de redan har fått en artrosdiagnos. I efterföljande obligatoriska samtal med sin fysioterapeut, och med formulären som stöd, framkommer hos 5% annan information som medför att Joint Academy rekommenderar dem en fysisk bedömning. Bland dem som inte har artrosdiagnos sedan tidigare, hänvisas 11% till en fysisk bedömning. Några skillnader mellan grupperna avseende ålder, kön, smärta, funktion eller BMI föreligger inte.

Något fler utan diagnos har höftbesvär, samtidigt är det fler med höftbesvär som hänvisas till fysisk undersökning. Joint Academys patienter är som patienter som söker behandling för artros i den fysiska vården (se svar till SOF:s styrelse i detta nummer av OM).

Ur Socialstyrelsens Rekommendationer till hälso- och sjukvården rörande diagnostik och De fem publikationerna ovan saknar således krav på fysiskt besök för klinisk undersökning utredning av artros.

och diagnos.

Det saknas evidens i riktlinjer och studier för att klinisk undersökning, i form av ett fysiskt besök med handpåläggning, krävs eller behövs för att patienter med artros ska få diagnos. NICE skriver i sina riktlinjer.2 ”Diagnose osteoarthritis clinically without investigations (författarnas förtydligande) if a person: • is 45 or over and • has activity-related joint pain and • has either no morning joint-related stiffness or morning stiffness that lasts no longer than 30 minutes" Avseende patienter äldre än 45 år konstaterar Skou et al. i ett stort primärvårdsmaterial att dessa kriterier mycket väl uppfyller kraven på diagnostik vid artros på denna åldersgrupp.3 Samtidigt konstaterar de att i åldersgruppen 15 till 49 år är en artrosdiagnos inte ovanlig. I denna åldersgrupp står artros för 2.4 miljoner YLD (years lived with disability) globalt, vilket gör att det finns en begränsning om man endast använder NICE riktlinjer för att diagnostisera artros.

I en nyligen publicerad studie konkluderas att det är anamnesen som är viktigast när det gäller differentialdiagnos av höftartros, den är i vissa fall till och med bättre än objektiva tester.4 I regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården framgår följande rörande ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp avseende höftartros.5 ANAMNES – SYMTOM • belastningsrelaterad smärta i ljumske, på utsidan av höften eller utstrålning ner mot knät

• • • • •

igångsättningssmärta morgonstelhet och stelhet efter vila som går över inom 30 min när patienten kommit igång nedsatt funktion – svårigheter att gå eller att ta på strumpor mekaniska besvär – upphakning och eller låsning som kan begränsa gångförmåga i ett senare skede har patienten även vilosmärta, nattlig värk och hälta

STATUS • ändrat gångmönster, eventuellt hälta • inskränkt rörelseomfång och smärta vid passiv inåtrotation, abduktion och flexion • låsningar och upphakningar kan förekomma • benlängdsskillnad kan förekomma

Även i Socialstyrelsens Rekommendationer till hälso- och sjukvården rörande diagnostik och utredning av artros framgår det att personer med artros i knä eller höft ska bli behandlade enligt behandlingspyramiden.6 Det är endast vid symtom som ger misstanke om fler potentiellt allvarliga hälsotillstånd än artros som bilddiagnostik är rekommenderat. Med andra ord saknar samtliga fem publikationer som nämnts krav på fysiska besök för klinisk undersökning och diagnos.

Författarna har provat Joint Academys artrostest på en hypotetisk patient. Det är viktigt att förstå att testet inte ställer diagnos utan används för att sortera bort patienter som inte ska ha hjälp via Joint Academy, som exempelvis den patient författarna konstruerat. De 7 frågorna i testet relaterar till kända publicerade epidemiologiska data om risk för artros (för Ortopediskt Magasin 2/2021

17

Debatt i OM REFERENSER 1. Aspenberg P, Michaëlsson K, Rydholm A, Svensson O. Artrosskolan - evidensen måste stärkas. Läkartidningen [Internet]. 2018-01-25.[citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/01/Vilseledande-om-artrosskolan--evidensen-maste-starkas/ 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis care and management Clinical guideline. United Kingdom. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2020.

CG177 [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 3. Skou ST, Koes BW, Grønne DT, Young J, Roos EM. Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Feb;28(2):167-172. doi: 10.1016/j.joca.2019.09.003.

Epub 2019 Sep 17. PMID: 31539621.

4. Wright AA, Ness BM, Donaldson M. Diagnostic accuracy of patient history in the diagnosis of hip-related pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Apr 27:S00039993(21)00320-8. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.029. Epub ahead of print. PMID: 33930328.

5. Nationellt system för kunskapsstyrning. Hälso- och sjukvården. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros - Primärvården. Sveriges Kommuner och Regioner.

Godkänt 2020-05-15. [citerad 7 Maj 2021]; Hämtad från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/ external/vardforlopp_hoftledsartros_2020-05-15.pdf 6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Sida 37 [Internet].

Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. 2021-1-7137. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7137.pdf 7. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.

Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-162. doi:10.1002/acr.24131 8. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505514. doi:10.1002/art.1780340502 9. Saberi Hosnijeh F, Kavousi M, Boer CG, et al. Development of a prediction model for future risk of radiographic hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(4):540-546. doi:10.1016/j.joca.2018.01.015 10. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):10391049. doi:10.1002/art.1780290816 11. Zheng H, Chen C. Body mass index and risk of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of prospective studies. BMJ Open. 2015 Dec 11;5(12):e007568. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007568. PMID: 26656979; PMCID: PMC4679914.

12. Felson et al, Arthr. and Rheum, 1997Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis Rheum. 1997;40(4):728-733. doi:10.1002/art.1780400420 13. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage.

2010;18(1):24-33. doi:10.1016/j.joca.2009.08.010 14. Dahlberg L, Nero H, Anker-Hansen C. Joint Academy: Artrosapp ett kostnadseffektivt komplement. Läkartidningen. 2021-03-23. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2021/03/joint-academy-artrosapp-ett-kostnadseffektivt-komplement/ 15. Turkiewicz A, Petersson IF, Björk J, et al. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage.

2014;22(11):1826-1832. doi:10.1016/j.joca.2014.07.015 16. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Målnivåer- vård vid rörelseorganens sjukdomar.

Sida 42-44 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021: 2021-1-7124 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ nationella-riktlinjer/2021-1-7124.pdf 17. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar, Indikatorer, Bilaga. [Internet].Stockholm: Socialstyrelsen. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-4-6743-indikatorer.pdf 18. BOA-registret. Årsrapport 2014. Sida 5[citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://registercentrum.blob.core.windows.net/boa/r/BOA-rsrapport-2014-ut-kad-version-med-resultat-p-enhetsniv--rkpcEgw-l.pdf 19. Vården i siffror [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. [citerad 7 maj 2021] Hämtad från: https://vardenisiffror.seUsabilla [Internet].

20. Väntetider i Vården. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://skr.se/vantetiderivarden 21. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606. doi: 10.1056/NEJMoa1505467.

22. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(9):1170-1180. doi:10.1016/j.joca.2018.04.014 23. What is the net promoter score? [citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https:// usabilla.com/net-promoter-score-nps/?program=7014V000002ImJ0QAK&utm_ bu=UB&utm_campaign=71700000071972530&utm_adgroup=58700006521902538&utm_ content=43700058973416975&utm_medium=cpc&utm_source=adwords&utm_term=p58973416975&utm_kxconfid=s4bvpi0ju&gclid=CjwKCAjw7diEBhB-EiwAskVi10xokhOVra8ALhyNa_wQsp9_ExCYWCXO4SuOH6dglSZq6s99dUo3ohoC4Q0QAvD_BwE&gclsrc=aw.ds 24. Gohir SA, Eek F, Kelly A, Abhishek A, Valdes AM. Effectiveness of Internet-Based Exercises Aimed at Treating Knee Osteoarthritis: The iBEAT-OA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e210012. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0012 25. Dahlberg LE, Dell'Isola A, Lohmander LS, Nero H. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment.

PLoS One. 2020;15(3):e0229783. Published 2020 Mar 4. doi:10.1371/journal.pone.0229783 26. Ekman B, Nero H, Lohmander LS, Dahlberg LE. Costing analysis of a digital first-line treatment platform for patients with knee and hip osteoarthritis in Sweden. PLoS One. 2020;15(8):e0236342. Published 2020 Aug 12. doi:10.1371/journal.pone.0236342 18 Ortopediskt Magasin 2/2021

höft: 7-9), för knä: 7, 10-13). Studierna utgör grund för den algoritm som beräknar risk för artros. Med den anamnes författarna ger för den hypotetiska patienten är det svårt att säkerställa hur man svarat på frågorna. Vår upprepade testning visar alla på låg risk för artros. Algoritmen har inte förändrats mellan de tidpunkter debattörerna anger att de använt testet.

Emellertid, om man råkar ”trycka olika” vid testtillfällena blir svaren annorlunda.

Välkomna att prova igen. Vi kommer att ange referenser för algoritmen på vår hemsida.

I övrigt ser vi inte att författarna presenterar nya argument i förhållande till den diskussion vi fört i Läkartidningen14 utan vi hänvisar till våra svar där eller i detta nummer av OM till SOF:s styrelse.

Hundratusentals människor har artros i Sverige, och det blir allt fler.15 Försvinnande få får grundbehandlingen som rekommenderas.6 Siffror från Socialstyrelsen visar att endast cirka 30% av patienterna som är inskrivna i BOA-registret får artrosskola med minst 10 träningstillfällen 2019 6,16 och BOA-registret i sin tur når endast 17% av den totala artrospopulationen18 – det innebär att högst 5% av de som lever med artros får den rekommenderade grundbehandlingen, information och minst 10 träningstillfällen. Mer än 30 000 patienter väntar på ett första besök till en ortoped.19 10 00015 000 patienter väntar på en höft- eller knäprotesoperation,20 patienter som i en RCT upplever fullt tillfredsställande resultat med grundbehandling i stället för operation.21,22 De patienter som använder Joint Academy ger behandlingen en NPS score (-100 till 100)23 kring 50, vilket anses excellent.

Vi kan konstatera att Joint Academy vilar på solid evidens, är minst lika bra som fysisk artrosskola och dessutom, är väsentligt billigare.24-26

Leif Dahlberg Professor i ortopedi Medicinsk chef, Joint Academy Håkan Nero Biträdande forskare vid Lunds Universitet Forskningschef, Joint Academy Emelie Blennow Leg. Fysioterapeut Lead Clinical Success Manager Joint Academy Christian Anker-Hansen Specialist ortopedi och allmänmedicin Medicinsk rådgivare Joint Academy

3 SOF-styrelsens åsikter om Joint Academy:

”Joint Academy har ett stort etiskt ansvar” Att vara entreprenör och ortoped är inget ovanligt.

Historien är fylld av exempel på framgångsrika produkter och företag som kommit till tack vare innovativa kolleger.

O

lmed-skruvarna, rånemarkprotesen och Ullmarks benpackningsinstrument är några exempel. Det ska vi vara stolta över inom svensk ortopedi.

Med medicinskt entreprenörskap följer helt andra etiska krav än till exempel för någon som konstruerar en maskin eller öppnar en affär. I synnerhet då våra tjänster och produkter i princip alltid i slutänden betalas av skattepengar.

Svensk Ortopedisk Förenings styrelse är därför bekymrad över den mycket livliga marknadsföringen av Joint Academy (JA).

Den rent vetenskapliga debatten kring evidens och påståenden om effekt har förts på annan plats, se Läkartidningen i mars. En sådan diskussion är helt naturlig och den är vi ortopeder vana vid att hantera när det gäller allt från nya implantat till rutiner för frakturbehandling.

Den mer etiskt inriktade diskussionen är svårare och kanske rentav obekväm för somliga av oss. Hur aggressivt får man marknadsföra sin produkt? Hur påverkas man som ortopedisk entreprenör av att tiotals miljoner kronor i riskkapital har investerats av finansiärer som förväntar sig avkastning? Och kan en del av kritiken rentav bero på en oenighet inom ortopedin kring den vetenskapliga evidensgraden för den nya produkten/ tjänsten?

I ett land som Sverige där den absoluta majoriteten av all hälsooch sjukvård finansieras av begränsade offentliga resurser ger en tjänst som JA ofrånkomligt till undanträngningseffekter.

En läkare är moraliskt skyldig att ”i sin gärning bidra till att medicinska resurser används på bästa sätt till gagn för patienterna. Läkaren ska aldrig medverka till otillbörlig prioritering av enskilda patienter eller patientgrupper eller till att ge dem otillbörlig ekonomisk eller annan fördel.”

Att det finns en efterfrågan på sjukgymnastik via app för ett stort antal patienter med lätta artrosbesvär innebär inte per automatik att det är något som är prioriterat att tillhandahålla i den behandlingspalett som teoretiskt skulle kunna erbjudas. ”Numbers needed to treat” och förväntade hälsoekonomiska vinster bör för denna typ av behandling, precis som för andra typer, naturligtvis utredas i god laga ordning innan det rullas ut på bred front.

Joint Academy har avtal med en vårdcentral i Sörmland, vilket gör att de digitala besöken blir gratis för patienten men betalas av hemmaregionen enligt en fastställd taxa, för närvarande 275 kronor per besök. Samma affärsmodell använder andra digitala vårdgivare som exempelvis Kry och Doktor.se, som blivit betydligt mer omdebatterade inte minst bland våra kollegor inom allmänmedicinen.

I användarvillkoren ger Joint Academy självklart inga garantier för att patienterna blir bättre av att använda tjänsten, men slår lite överraskande fast att appen inte ersätter ett fysiskt besök. ”Tjänsten är inte avsedd att ersätta den sjukvård eller behandling som sker, eller bör ske, i fysisk närvaro. Användaren

ansvarar självständigt för den kontakt och de uppgifter som lämnas till Vårdgivaren, Ortopeden eller Fysioterapeuten. Användaren ansvarar självständigt för att uppsöka läkarvård eller på annat sätt komma i kontakt med sjukvården vid sjukdom eller skada”. (Användarvillkoren punkt 13.2) Medan den vetenskapliga grunden till Joint Academy är föremål för debatt är det däremot helt klart att kollegerna bakom företaget är mycket bra på att marknadsföra sig och sitt bolag. Köpta sökord på Google, flitig medverkan i redaktionella artiklar i dagspressen samt diskret annonsmärkta artiklar i betalt annonsutrymme i Läkartidningen är några exempel. ”Vi vill bli en global standard för behandling av kronisk ledsmärta. Så snart en person har blivit diagnostiserad med artros, eller upplever smärta i höfter eller knän, så borde Joint Academy ta över ansvaret för patienten”, säger vd Jakob Dahlberg i en intervju i Kinneviks delårsrapport för tredje kvartalet 2020, där bolaget värderas till 134 miljoner kronor.

Svensk Ortopedisk Förening har självklart inget att invända mot att artrospatienter får tillgänglig och evidensbaserad vård för sina besvär. Någon seriös oro för att JA på sikt skulle göra Sveriges artroplastikoperatörer sysslolösa har nog ingen. Vi har självklart inte heller något principiellt emot att våra medlemmar belönas för bra idéer, även framgångsrika entreprenörer ska känna sig välkomna i Svensk Ortopedisk Förening.

Men med 25 000 inskrivna patienter (september 2020), där de digitala vårdbesöken finansieras av skattemedel, måste vi våga ställa höga krav på Joint Academy, som rimligen är en av Sveriges största ortopediska vårdgivare.

Hur många skattefinansierade digitala besök till Joint Academy ska en artrospatient vara berättigad till årligen? Region Blekinge har tidigare satt en gräns på 15 per år – är det en rimlig nivå?

Vilka eventuella kortsiktiga och långsiktiga merkostnader är rimliga när Joint Academy anser sig ha identifierat ett behov och försöker möta det genom att erbjuda en bred grupp av befolkningen en ny digital tjänst?

Enligt användarvillkoren är tjänsten inte avsedd att ersätta sjukvård eller behandling som sker eller bör ske i fysisk närvaro och patienten har ensam ansvaret för att ta kontakt med sjukvården om så behövs. Vad är det då skattebetalarna betalar för?

Joint Academy är inte det första – och garanterat inte det sista – exemplet på ett företag som omprövar gamla idéer och utmanar vår professions traditionella arbetssätt. Vi ser fram emot svar från representanter från Joint Academy där styrelsens frågor belyses och uppmuntrar till en fortsatt livlig och konstruktiv debatt med målsättningen att skapa en samsyn inom professionen kring hur nya behov och innovationer bäst tillvaratas.

Styrelsen Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 2/2021

19

Your Trusted Resource for Orthopedic Knowledge OrthoPedia, an open-access website, offers a comprehensive online library of peer-reviewed educational videos designed for professionals and students in musculoskeletal medicine.

Watch for monthly content updates!

Anatomy

Based on pathology

Biomechanics

Pathomechanics and classifications

AD2-000330-en-US_A

OrthoPedia is just one of the innovative tools that Arthrex has developed and uses to fulfill our core value of Making People Better.

© Arthrex GmbH, 2021. All rights reserved.

16 Ortopediskt Magasin 1/2021

Clinical Applications

Surgical procedures by experts

For more information,

visit OrthoPedia.com

Debatt i OM

4 Joint Academy besvarar SOF-styrelsens inlägg:

”Vi marknadsför oss på en konkurrensutsatt marknad” Vi tackar SOF styrelse för viktiga frågor rörande Joint Academy, liksom för möjligheten att informera och belysa missförstånd.

Vi är överens om att skattemedel endast ska användas till vård som har evidens och att den ska prioritera de mest behövande grupperna i enlighet med Socialstyrelsens definition på God vård.

Joint Academy visar på etiskt ansvar genom att transparent belysa verksamheten och visa på evidens för behandlingen i publicerade studier och Joint Academys nyligen publicerade Årsrapport 2020. Vi menar att det krävs mer – inte mindre – information om nyttan med grundbehandling för artros, eftersom endast 5% av populationen med artros idag får den behandling Socialstyrelsen föreskriver. 1-4

I

nte sällan saknas evidens i vården eller följs den inte när sådan finns vilket i värsta fall leder till skada.5-6 Exempelvis avseende artros diskuteras indikation och behov för artroskopi där incidensen minskar långsamt.7 Vidare är ledproteskirurgi vid artros i knä och höft, där den enda RCT som jämfört grundbehandling mot knäprotes talar för att många kan skjuta på sin protesoperation,8,9 anmält som en så kallad kunskapslucka till SBU av Socialstyrelsen.1 Fem år efter en metaanalys som visar att träning och smärtstillande medicin har likvärdig effekt på smärta hos patienter med artros får cirka 20% av alla över 75 år recept på NSAID 2020,10 något som är olämpligt enligt Socialstyrelsen med hänsyn till risken för allvarliga biverkningar.11 GRUNDBEHANDLINGEN ENLIGT SOCIALSTYRELSENS RIKTLINJER HAR STARK EVIDENS Grundbehandlingen, information och träning, är första behandlingsformen för alla patienter med diagnos på knä/höftartros.1 Det är viktigt att påminna sig att den dåliga relationen mellan strukturförändringar och symtom har medfört att artros sedan åtskilliga år är en klinisk diagnos. Att identifiera strukturella brosk- eller meniskförändringar, oftast inte relaterade till patientens symtom, med magnetkameraeller röntgenundersökning fördröjer starten av grundbehandlingen.12 22 Ortopediskt Magasin 2/2021

Figuren visar hur patienter med artros som första led i en vårdkedja får grundbehandling i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Regelbundet bedöms om patienten bör fortsätta eller avsluta behandlingen, eller hänvisas för eventuellt behov av farmakologisk smärtlindring eller operation.

År 2020 genomgår tre av fyra patienter röntgenundersökning innan de påbörjar artrosskola,13 samtidigt beräknas att endast 20% av artrospopulationen behöver en protes.14 Joint Academy tar inte hänsyn till strukturella förändringar då vi behandlar patienter och inte röntgenbilder.

Joint Academys behandlingsprogram för patienter med artros i höft/knäled följer riktlinjerna och behandlar patienter som är som typiska patienter i den fysiska artrosvården.15-19 Åldern är omkring 65 år, majoriteten är kvinnor, smärtan är kring 5 på en NRS-skala, funktionen är nedsatt och de är överviktiga. På samma vis som en patient med högt blodtryck eller diabetes har sin bakomliggande sjukdom kvar har patienter med artros sina strukturella förändringar kvar. Kroniska sjukdomar kräver tidig och långvarig behandling för att hålla symtomen i schack.

DIGITAL GRUNDBEHANDLING AV ARTROS VILAR PÅ EVIDENS Skillnaden mellan Joint Academy och traditionell fysisk artrosvård är den digitala leveransen. Fördelar med digital behandling är att den når patienter lika oavsett var de bor eller befinner sig, när på dygnet de har möjlighet att få behandling, eller om deltagande i fysisk vård inte är möjligt. Joint Academys patienter ser ut som patienter med artros gör mest och det finns inga studier som tyder på att digital leverans av artrosbehandling ger sämre resultat än behandling med fysiska besök.15-19 FÖR FÅ PATIENTER MED ARTROS FÅR DEN BEHANDLING DE HAR RÄTT TILL SOF-styrelsen är bekymrade över Joint Academys livliga marknadsföring. Mer bekymmersamt är Socialstyrelsens konstaterande att endast cirka 30% av patienterna som är inskrivna i BOA-registret får artrosskola med minst 10 träningstillfällen 2019,1,3 framförallt eftersom BOA-registret enligt BOA själv bara når 17% av Sveriges totala befolkning som

lever med artros.4 Det innebär att, högt räknat, endast 5% av Sveriges befolkning med artros får tillgång till den rekommenderade grundbehandlingen. Lika bekymmersamt är det att inför operation med höftprotes har knappt hälften av patienterna genomgått strukturerad grundbehandling.20 Dessutom, patienter på väntelista för protesoperation känner ofta inte till grundbehandlingen, och hade de gjort det, skulle de önskat att de fått den.21 Joint Academy strävar efter att ge sjukvården, liksom patienter med artros, den information som är nödvändig för att dessa i samråd ska kunna komma fram till vilken behandling som är mest lämplig. Joint Academy, liksom den reguljära vården, har budgetansvar och båda marknadsför sig på olika sätt på en konkurrensutsatt marknad enligt de riktlinjer som SKR föreskriver.22 RÄTT ÅTGÄRD TILL RÄTT PATIENT VID RÄTT TIDPUNKT GENOM EN RATIONELL VÅRDKEDJA När artrossymtomen blir vårdkrävande screenas patienterna noggrant i joint Academy. Alla som laddar hem Joint Academys app påbörjar inte behandling.

Det kan bero på att de inte har artros, eller att symtombilden inte är typisk för artros. Det kan också röra sig om patienter som har komorbiditet som först behöver bedömas vid ett fysiskt besök. Som riktlinjerna föreskriver ska vården pågå så länge som möjligt. I Joint Academy utvärderas resultatet regelbundet. Om resultaten inte är tillfredsställande rekommenderas patienten att kontakta sin vårdcentral för bedömning av primär- eller specialistvård för tilläggsbehandling enligt behandlingspyramiden.1 Vårdkedjan för patienter med artros beskrivs i figuren nedan. Patienten erhåller vid behov en “epikris”. ÖVERKONSUMTION, UNDANTRÄNGNINGSEFFEKTER OCH KOSTNADER Sjukvården behöver en strukturomvandling för att kunna ta omhand den halva del av befolkningen som har minst en

REFERENSLISTA 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar. Sida 37, och 41 fotnot 15 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021-1-17137 [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7137.pdf 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar, Indikatorer, Bilaga [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-4-6743-indikatorer.pdf 3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Målnivåer- vård vid rörelseorganens sjukdomar Sida 42-44 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021: 2021-1-7124 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7124.pdf 4. BOA-registret. Årsrapport 2014. Sida 5. [citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://registercentrum.blob.core.windows.net/boa/r/BOA-rsrapport-2014-ut-kad-version-med-resultat-p-enhetsniv--rkpcEgw-l.pdfShrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019;322(15):1501–1509. doi:10.1001/jama.2019.13978 5. World Economic Forum. Value in Healthcare: Laying the Foundation for Health System Transformation [Internet]. Cologny/Geneva: World Economic Forum; 2017. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.weforum.org/reports/value-in-healthcare-laying-the-foundation-for-health-system-transformation 6. Socialstyrelsen. Allvarliga skador och vårdskador [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. 2019-4-3. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-4-3.pdf 7. Vården i siffror [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. Operationsfrekvens för artroskopi i knäled: Antal artroskopier i knäled per 100 000 invånare. Åldersstandardiserade värden. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://vardenisiffror.se/ indikator/65391dd2-76b7-4f2c-a7f1-32f14825ed24?datefrom=2001-01-01&dateto=2019-1 2-31&periodtype=year&relatedmeasuresbyentry=keyword&relatedmeasuresbyid=rorelseorganens-sjukdomar&units=se 8. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606. doi: 10.1056/NEJMoa1505467.

9. Henriksen M, Hansen JB, Klokker L, Bliddal H, Christensen R. Comparable effects of exercise and analgesics for pain secondary to knee osteoarthritis: a meta-analysis of trials included in Cochrane systematic reviews. J Comp Eff Res. 2016 Jul;5(4):417-31. doi: 10.2217/ cer-2016-0007. Epub 2016 Jun 27.

10. Socialstyrelsen. Statistikdatabas för läkemedel [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006-2020 [citerad 2 juni 2021] Hämtad från: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/resultat.aspx 11. Socialstyrelsen. Indikationer för god läkemedelsterapi hos äldre [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. 2017-6-7. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www. socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-7.pdf 12. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115. doi:10.1056/NEJMoa0800777 13. Bättre omhändertagande av patienter med Artros [Internet]. Göteborg: Bättre omhändertagande av patienter med Artros [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://boa. registercentrum.se 14. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001;60(2):9197. doi:10.1136/ard.60.2.91 15. Jönsson T, Eek F, Dell'Isola A, Dahlberg LE, Ekvall Hansson E. The Better Management of Patients with Osteoarthritis Program: Outcomes after evidence-based education and exercise delivered nationwide in Sweden. PLoS One. 2019;14(9):e0222657. Published 2019 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0222657 16. Dell'Isola A, Jönsson T, Ranstam J, Dahlberg LE, Ekvall Hansson E. Education, Home Exercise, and Supervised Exercise for People With Hip and Knee Osteoarthritis As Part of a Nationwide Implementation Program: Data From the Better Management of Patients With Osteoarthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):201-207. doi:10.1002/acr.24033 17. Joint Academy [Internet]. Malmö: Joint Academy [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.jointacademy.com/se/sv/vetenskap/ 18. Dahlberg LE, Dell'Isola A, Lohmander LS, Nero H. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment.

PLoS One. 2020;15(3):e0229783. Published 2020 Mar 4. doi:10.1371/journal.pone.0229783 19. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D™): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):72. Published 2017 Feb 7. doi:10.1186/ s12891-017-1439-y 20. Svenska höftprotesregistret [Internet]. Göteborg: Svenska höftprotesregistret [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://shpr.registercentrum.se 21. Cronström A, Nero H, Lohmander S, Dahlberg L. (2020). On the waiting list for joint replacement for knee osteoarthritis: Are first-line treatment recommendations implemented?. Osteoarthritis and Cartilage Open. 2. 100056. 10.1016/j.ocarto.2020.100056.

22. Region Sörmland. Riktlinjer för information och marknadsföring inom Region Sörmland [Internet]. Nyköping: Region Sörmland; RS-LED19-3456 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://samverkan.regionsormland.se/contentassets/a117b6ff165344f5a6ada2615532289d/riktlinjer-for-marknadsforing-inom-region-sormland.pdf 23. Turkiewicz A, Petersson IF, Björk J, et al. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(11):1826-1832. doi:10.1016/j.joca.2014.07.015 24. Ekman B, Nero H, Lohmander LS, Dahlberg LE (2020) Costing analysis of a digital firstline treatment platform for patients with knee and hip osteoarthritis in Sweden. PLoS ONE 15(8): e0236342. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236342

kronisk sjukdom och som för närvarande tar 80% av vårdens resurser. De ca 1 miljon svenskar som idag lider av artros kommer att öka de närmsta åren.23 Socialstyrelsen skattar att efterlevnad av riktlinjerna kommer medföra ett ökat behov av fysioterapeuter samt att nya gymnastiksalar behöver byggas för att ge patienter ökad närhet till träning.1 Samtidigt visar en kostnadsanalys att digital behandling i Joint Academy kostar mindre än vård i artrosskola och att den totala samhällsekonomiska kostnaden är en fjärdedel av motsvarande fysisk artrosvård.24 Om hälften av patienterna som fick fysisk artrosskola 2018 i stället hade behandlats digitalt i Joint Academy hade 87 miljoner kronor sparats. Dessutom, en fysioterapeut i Joint Academy kan behandla betydligt fler patienter digitalt än fysiskt och nya gymnastiksalar behöver inte byggas om behandling sker digitalt. Joint Academy bidrar således till att medicinska resurser används rationellt och kostnadseffektivt.

SAMMANFATTNING I perspektiv av ovan är en relevant fråga hur en strategi ska se ut som kan tillförsäkra människor med kronisk sjukdom, inkluderande dem med artros, den vård de har rätt till samt hur sjukvården ska struktureras för att kunna ge dem vård.

Vi är övertygade om att en viktig del av strategin är att väsentligt öka omfattningen av digitala leveransmodeller som är kostnadseffektiva, säkra och ger bra utfall för patienterna. Det är troligt att digital behandling kommer att visa sig vara bättre än fysisk för många beroende på att de dagliga korta behandlingarna kan pågå under lång tid, vilket inte är möjligt i fysisk vård. Detta, tillsammans med att Joint Academy är mycket uppskattat av patienterna, ökar sannolikheten för att patienten förändrar sitt beteende och att förbättringarna blir bestående vilket är viktigt för patienter med kronisk sjukdom liksom för sjukvården.

Vården i Joint Academy är inte episodisk utan riktar sig till patienter med en kronisk diagnos som behöver långvarigt stöd och behandling. I våra möten med regioner har vi påpekat att befintlig ersättningsmodell är obsolet i en digital kontext och önskar en modell som tar hänsyn till det resultat som uppnås med behandlingen och inte som nu, där ersättningen sker per besök. Vi ser fram emot att tillsammans med SOF arbeta för en förbättrad och kostnadseffektiv vård av patienter med artros.

Leif Dahlberg, Professor i ortopedi Medicinsk chef, Joint Academy Håkan Nero, Biträdande forskare vid Lunds Universitet Forskningschef, Joint Academy Emelie Blennow Leg. Fysioterapeut, Lead Clinical Success Manager, Joint Academy Christian Anker-Hansen specialist ortopedi och allmänmedicin Medicinsk rådgivare, Joint Academy Ortopediskt Magasin 2/2021

23

Debatt i OM

5 SOF-styrelsens slutreplik:

”JA besvarar inte våra frågeställningar” Den livliga debatt om digitala lösningar som blossat upp i medicinska tidskrifter så väl som i dagspress engagerar många av oss inom professionen. Ur olika perspektiv ifrågasätts Joint Academys (JA) marknadsföring, evidensgrad och inte minst etik och moral. JA har fått chansen att bemöta två olika debattinlägg, ett från ett antal professorer och ett annat från SOF:s styrelse.

A

lla är säkert överens om att digitala lösningar inom hälsooch sjukvården är här för att stanna. Fördelar med de digitala lösningar såsom kostnadseffektivitet och tids-, och miljöaspekter kan lätt räknas hem som vinster i de utmaningar vården står inför. SOF:s styrelse anser inte att JA besvarat våra frågeställningar och vi är fortsatt oroade över marknadsföringen. Den ifrågasatta evidensen kan till dels anses belagd men tyder på att ytterligare forskning behövs.

SOF strävar efter att bidra till högsta standard avseende evidensbaserad ortopedisk vård med beaktande av Helsingforsdeklarationen, etiska principer och transparens. Debatten kommer säkerligen föras vidare men avslutas härmed i Ortopediskt Magasin.

Som alltid gäller ”oskuret är bäst”, så även osvuret.

Styrelsen Svensk Ortopedisk Förening

24 Ortopediskt Magasin 2/2021

Ett sjukhus i Norge visar INGEN

djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under

2018-2019. De använder både

Operio och Steristay sedan 2015 i

kombination med omblandande ventilation.

Debatt i OM I OM 1, 2021, redogörs för SoS nya riktlinjer för osteoporos. Tyvärr så uteslöt instruktionerna till riktlinjearbetet redan på förhand de viktigaste riskfaktorerna för fragilitetsfrakturer – de exkluderades explicit från litteratursökningen.

Man bortsåg helt från att det nästan alltid också är ett skademoment.

begriplig information som Florence Nightingale gjorde för att minska dödligheten på militärsjukhusen i Krimkriget, se figur på nästa sida.

SoS uteslöt på förhand ”problem orsakade av akut skada på rörelseorganen” (sic!). Det är ett contradictio in adjecto, vilket också återspeglas i litteratursökningen, som förutom söktermen ”accidental falls” är helt inriktad på osteoporos. Dessutom exkluderades också ”områden som omfattas av föreskrifter --- exempelvis en del fallpreventiva åtgärder”.3 Man fokuserar tyvärr enbart på frakturer3, endast kring hälften av de geriatriska skadorna på akuten.

Florence Nightingale var den första som använde statistik när hon minskade dödligheten i Krimkriget genom att räkna och publicera resultaten som grafer, som politiker och generaler kunde begripa. Bild: Creative Commons.

Skörhet och benskörhet Alla som opererat splittrade frakturer i räkskals-ben vet att osteoporos är viktigt. SKR:s kunskapsstyrning vilar tungt på Socialstyrelsens (SoS) riktlinjer om osteoporos, är avsedd att ge strategiska underlag för att minska fragilitetsfraktur – ett av våra största folkhälsoproblem, och i rika länder det absolut största ortopediska problemet.

M

en av flera skäl kommer riktlinjerna tyvärr inte att få någon effekt, ens på befolkningens bentäthet. Ty endast kring 20% postmenopausala kvinnor med ”osteoporosfrakturer” har osteoporos.1

Här är det heller inte fråga om en diagnos utan många: komorbiditet är det vanligaste tillståndet hos äldre.2 Det krävs nya perspektiv och metoder, enklast att kopiera koncepten som minskat döden på vägar och arbetsplatser: Mät, räkna och återför data som

26 Ortopediskt Magasin 2/2021

Livsstilsrelaterade faktorer valdes bort. Här det ju är svårare att med randomiserade prospektiva studier (RTC) visa evidens. Men kardiologiska eller onkologiska riktlinjer som medvetet och öppet skippade livsstil och miljö skulle knappast tas på allvar. SoS köper också okritiskt läkemedelsförsäljningsverkets rekommendation att använda läkemedelsindustrins indikationer, FRAX® som bygger på variabla, hemliga och därför oberoende validerade algoritmer. Om man bara ser till läkemedelsförsäljningen så är osteoporos förmodligen både under- och överbehandlad. Men nästan alla tidigare ekonomiska studier är industrisponsrade. Varför inte nu en oberoende gedigen hälsoekonomisk analys som SoS gjorde för artros och artrit? Det finns mycket evidens som SoS medvetet bortsett från. Därför bör SBU-sökningen göras om.

För att få framtida utrymme för elektiv ortopedi måste vi minska fallskadorna hos gamla. Det var ett strategiskt misstag att exkludera fall, liksom att inte koncentrera sig på personer med högst risk.

Det drivs idag mycket bra brottsförebyggande verksamhet i Svea rike. Men det är orealistiskt att tro att de ”osteoporoskoordinatorer” som SoS rekommenderar kan koordinera 70 000 frakturer/år. Det är heller inte smart att göra nya rutiner, parallellt med befintliga administrativa system, och absolut inte att bygga på personer snarare än funktioner.

Och vem ska koordinera koordinatorerna?

Hur ska man ska aggregera och återföra data? I allt folkhälsoarbete krävs statistik på makronivå.

Florence Nightingale var en durkdriven politiker som förstod att presentera sina resultat slående. Här visar hon den minskade dödligheten bland soldaterna. De flesta dog av infektionssjukomar. Bild: Creative Commons.

MSB, myndigheten för samhällsskydd och beredskap, har med rätta ondgjort sig över bristen på koordination, samordning och långsiktighet.4 Det finns redan 341 statliga myndigheter, så ett till – statens fallverk – är kanske inte är en bra idé. Men någon måste ta det övergripande ansvaret för de skador som dödar och lemlästar fler människor än alla andra skademekanismer tillsammans.

I flera decennier har SoS, Folkhälsomyndigheten och MSB spelat Svarte Petter med frågan vem som ska samordna hem/fritidsskador, men nu har de alla lagt ner kampanjerna mot fallskador. Skade- och trafiksäkerhetsbaserna är nerlagda bland annat pga GDPR. Under det närmaste året går det kanske inte att göra mycket i vården. Men varför inte börja med en ny kunskapssökning av alla aspekter på fallskador där SoS har stor kompetens, kompletterat med expertis från MSB och Folkhälsomyndigheten.

Vad kan vi ortopeder göra på mikronivå?

1. Inse att skador inte är olyckor eller otur och att det många gånger går att påverka helheten.

2. Informera frequent fallers och återfallsförbrytare om att vi tillsammans kan minska riskerna för återfall.

3. Formera allianser med distriktsläkare och alla andra vårdprofessioner.

4. Ge zolendronat-infusion under vårdtiden till de högriskpatienter vi opererar. Förslags-

REFERENSER 1. Reid IR. A broader strategy for osteoporosis interventions. Nat Rev Endocrinol 2020 2020/03/24. DOI: 10.1038/s41574-020-0339-7.

2. Gerdhem P, Ringsberg K, Akesson K, et al. Just one look, and fractures and death can be predicted in elderly ambulatory women. Gerontology 2004; 50: 309-314.

2004/08/28. DOI: 10.1159/000079129.

3. Larsson G, Stromberg U, Rogmark C, et al. It was not a hip fracture - you were lucky this time - or perhaps not! A prospective study of clinical outcomes in patients with low-energy pelvic fractures and hip contusions. Injury 2019; 50: 913-918. 2019/03/27.

DOI: 10.1016/j.injury.2019.03.021.

4. MSB. Stärkt arbete mot hem- och fritidsolyckor, https://www.msb.se/siteassets/ dokument/om-msb/vart-uppdrag/regeringsuppdrag/2019/starkt-arbetemot-hem-och-fritidsolyckor-2019.pdf (2019, accessed Feb 27 2018).

vis börjar vi med dem som får protes, som då sitter fast bättre. Zolendronat är ett billigt och bra läkemedel. Number necessary to treat är kring 15, vilket är betydligt lägre än för perorala bisfosfonater som dessutom har en låg följsamhet. Dessutom behöver man inte DXA, vilket är en logistisk fördel för de skröpligaste.

På makronivå sätta upp en grafisk redovisning av fall/frakturer över 65 år, som sjukhusvårdas per kommun och region, och hur mycket det kostar, för att få fart på politiker och allmänhet. I bästa fall tar det några år innan vi kan se skillnad på makronivå. De humanitära och ekonomiska argumenten är starka. Men nytänk är nödvändigt om det ska bli något utrymme för elektiv ortopedi när antalet 80+ dubbleras.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 2/2021 27

Debatt i OM

Artroskopi – ett icke-göra?

I juli 2020 skrev Dagens Medicin om den skarpa kritik som 150 ortopeder och fysioterapeuter, via ett remissvar från Svensk Artroskopisk Förening, riktade mot förslaget på uppdatering av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. Det handlade om formuleringarna kring artroskopier.

A

nders Berg, projektledare för riktlinjearbetet på Socialstyrelsen, försäkrade i samma artikel att Socialstyrelsen välkomnade alla synpunkter och att de skulle hanteras under den resterande remissperioden fram till årsskiftet.

När riktlinjerna sedan presenterades i januari 2021 upplevs det som att få av de justeringar som SAF föreslagit togs med. I riktlinjerna står det nu att ”alla artroskopier i diagnostiskt syfte, i samband med alla typer av meniskskador och artrosförändringar hos patienter >35 år är ”ickegöra”. Dessa ingrepp ska avvecklas”.

– Det är olyckligt att de inte beaktade våra synpunkter säger Truike Thien, ordförande för SAF och överläkare på Angereds Sjukhus/Sjukhusen i Väster. Vi förstår inte hur riktlinjerna är skrivna, det verkar som att man är kvar i hur det såg ut för tio år sedan. Antalet artroskopier har gått ner med 40 procent sedan 2012, vilket är helt adekvat. Alla är idag överens om att knäsmärtor och artros i sig inte är en indikation för artroskopisk operation, men det innebär inte att man automatiskt ska utesluta artroskopi för personer över en viss ålder, säger hon.

MAN RÄKNAR FEL Det vetenskapliga underlaget till de nya riktlinjerna togs fram av en expertgrupp med hjälp av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU har också varit behjälpliga med underlaget som ligger till grund för kostnadsbesparingen kopplad till rekommendationen om artroskopier. Enligt SBU saknas vetenskapligt underlag för behandling av patienter med exempelvis mekaniska låsningar eller mer akuta meniskskador utan artros. Det var dock något som Socialstyrelsens expertgrupp bortsåg från när den tolkade konsekvensanalysen från SBU. I SAF:s styrelse sitter även Magnus Forssblad, docent och överläkare i ortopedi på Ortopedi Stockholm. Magnus var tidigt ute med att syna siffrorna och dess ekonomiska konsekvenser i remissversionen.

– Jag menar att expertgruppen inte förstår uppbyggnaden och koderna och att man därför klumpar ihop ett virrvarr av olika operationer.

28 Ortopediskt Magasin 2/2021

I Socialstyrelsens första remissversion angavs att 13 400 artroskopier, till en kostnad av ca 250 mkr, kan avvecklas. I slutversionen justerades siffran ner till 7 700 och en kostnad av 150 mkr, men enligt mina beräkningar är vi nere i 1000 artroskopier som möjligen hade kunnat undvikas, säger Magnus Forssblad.

MER LÄSNING Skanna QR-koderna för att läsa artiklarna.

Esskas guidelines för degenerativa meniskskador.

Dagens Medicin, juli 2020, om kritiken mot förslaget på uppdatering av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar.

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2021. Se sidan 81 om artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä.

Hur man sedan räknar på kostnaderna är också, enligt Magnus Forssblad, fel. Han menar att besparingen i själva verket är cirka 10 miljoner kronor.

– Den ekonomiska beräkningen baseras på DRG-ersättning i stället för KPP (kostnad per patient) vilket gör att besparingspotentialen är betydligt lägre än det presenterade – troligen mindre än hälften. Och sedan har man inte räknat med att även sjukgymnastik kostar pengar.

VILL FÖRBÄTTRA RIKTLINJEARBETET Riktlinjerna kring artroskopi ligger nu fast i ett antal år framöver. Inom Svensk Ortopedisk Förening, NPO Rörelseorganens sjukdomar och SAF finns det synpunkter på hur arbetet med framtida riktlinjer skulle kunna förbättras.

Därför har en arbetsgrupp med representanter från NPO, SOF, SAF samt Svensk höft- och knäförening skapats med syftet att förbättra framtida nationella riktlinjearbeten.

– I gruppen jobbar vi just nu med att definiera vilken expertis som måste ingå i en expertgrupp för att det ska bli rätt. Vi menar att man måste ha in allt från röntgenpersonal och sjukgymnaster till hälsoekonomer, säger Truike Thien, ordförande för SAF. Arbetsgruppen är överens om att man nu snabbt måste få till stånd en nyansering av de rådande riktlinjerna, så att professionen kan utföra sitt kliniska arbete på ett vetenskapligt beprövat sätt.

– Först och främst behövs en komplettering av riktlinjerna med ett förtydligande kring såväl definitioner av degenerativ meniskskada som en mer differentierad kodning av artroskopiska ingrepp. Utöver detta behövs förstås också omedelbart en praktisk lista med exempel på undantag, avslutar Truike Thien.

Truike Thien, ordförande för SAF och överläkare på Angereds Sjukhus/Sjukhusen i Väster.

Magnus Forssblad, docent och överläkare i ortopedi på Ortopedi Stockholm.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

NPO

Liknelsen med de sex blinda männen och en elefant har sitt ursprung i Indien. De blinda männen har aldrig tidigare stött på en elefant. De lär sig förstå hur elefanten ser ut genom att röra vid den. Alla männen känner på olika delar av elefanten och skapar sig därför en bild av hur elefanten ser ut baserat på olika intryck. Det betyder också att deras beskrivning av elefanten skiljer sig från varandra. Sensmoralen i liknelsen är att människan tenderar att basera sin ståndpunkt på en begränsad, subjektiv upplevelse och samtidigt ignorera andras begränsade, subjektiva upplevelser – som kan vara lika sanna. Illustration: Pinclipart.

I det aktuella numret av OM publiceras flera viktiga debattinlägg. Min bestämda uppfattning är att vi inom professionen utvecklas genom att föra debatt i aktuella och för oss som ortopeder viktiga frågor. Det jag delvis kan sakna i de förda debatterna är ett bredare perspektiv där patienters och övriga professioners tankar lyfts fram.

D

en kloke bland oss kan ju argumentera för att Ortopediskt Magasin vänder sig till ortopeder och där bör ortopedernas perspektiv ha en framträdande roll. à la bonne heure, samtidigt vill jag mena att vi som profession berikas av att ta in fler perspektiv.

Som ett konkret exempel vill jag referera till aktuella siffror från vår region där cirka 50 000 patienter sökte hälso- och sjukvården med anledning av höft- och knäartros under år 2020. Av dessa bedömdes cirka en fjärdedel av specialister inom ortopedin och en knapp tiondel opererades med en höft- eller knäprotes. I de förbättringsarbeten som planeras i regionen, där jag som ortoped deltar, märker jag många gånger att jag är snabb med att försöka komma med lösningsförslag som i första hand riktar sig mot den knappa tiondedelen av patienter som årligen söker på grund av höft- och knäartros. Samtidigt kan jag ibland bli orolig och fundera på hur stor effektgraden av mina föreslagna förbättringar blir om jag varje gång riktar in mina lösningsförslag på knappt en tiondel av patientgruppen.

En av de mest uppenbara styrkorna, och för min egen del viktigaste lärdomarna, inom kunskapsorganisationen är tillvaratagande av fler perspektiv. Detta är en viktig del av arbetet inom de nationella arbetsgrupperna där vi inom ortopedin ska känna oss extra stolta över att vara i frontlinjen.

Arbetet med vårdprogrammet för distala radiusfrakturer är ett praktexempel på hur vi, delvis genom att ta tillvara på flera perspektiv, på ett fantastiskt pedagogiskt sätt kan presentera ett nationellt vårdprogram för en av de vanligaste frakturerna.

Detta arbete lyfts även fram inom kunskapsorganisationen som en förebild. Under 2021 kommer ytterligare tre nationella arbetsgrupper att initiera arbetet med att skapa vårdförlopp respektive vårdprogram. Nomineringar till arbetsgrupperna inom ryggsmärta och höftfrakturer pågår och under hösten kommer vi att be att få in nomineringar till arbetsgruppen som ska arbeta med framfotsbesvär.

Jag vill ta tillfället i akt tacka samtliga kollegor som bidrar med sin klokskap och sina perspektiv i de pågående nationella arbetsgrupperna och passa på att önska samtliga OM:släsare en fantastisk fin sommar.

Maziar Mohaddes Ordförande NPO rörelseorganen

Ortopediskt Magasin 2/2021 29

Välkommen till den

DIGITALA ORTOPEDIVECKAN Som det tidigare meddelats har styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening beslutat att Ortopediveckan 2021 kommer att genomföras digitalt i år. Anledningen till detta beslut är självklart pandemins fortsatta utbredning och det rådande vaccinationsläget.

V

i ser verkligen fram emot att vårt planerade program nu äntligen kan genomföras, om än i något annorlunda skepnad.

Här följer en presentation av hur vi, tillsammans med styrelsen i SOF, valt att utforma vårt digitala möte. På plats i Östersund, Hotell Frösö Park, kommer det att finnas två "Live studios" där inspelning av föreläsningar, och i förekommande fall en paneldebatt, sänds live i direktsändning. Alla åhörare deltar digitalt.

Parallellt med detta finns ytterligare 1-2 sändningsrum där övriga delar av programmet sänds digitalt live via en länk. De föreläsare som är på plats i Östersund kommer att ha möjlighet att följa och lyssna på det övriga programmet i separata rum. På så vis hoppas vi att de väljer att stanna i Östersund under hela mötet och delta/ lyssna på de seminarier och föreläsningar som man önskar. Vi arbetar även för en lösning där mötet kommer att vara tillgängligt även någon månad i efterhand.

Axplock ur programmet

TRAUMA Då vi ofta ser ett brett spektrum av trauma i Östersund. i förhållande till den lilla folkmängden, så kommer vårt ena huvudspår för mötet att vara just trauma. Vi har bjudit in välrenommerade internationella och svenska föreläsare samt moderatorer, vilket borgar för ett spännande program.

Ett symposium tar upp multitrauma och hur man hanterar öppna frakturer med omfattande mjukdelsskador, ”The mangled extremity”. Senare samma dag ges en uppdatering kring behandling av höftfrakturer hos unga.

Vi får ta del av rekommendationer kring behandling och handläggning av svåra armbågsskador, the”terrible triad” och instabilitet/ligamentskador. Vidare armbågsprotes som behandlingsmetod vid svåra och komminuta frakturer.

30 Ortopediskt Magasin 2/2021

Under dagen belyses också det högaktuella och omdiskuterade ämnet: ”Behandling av distala radiusfrakturer” både ur ett amerikanskt och ett svenskt perspektiv.

PROTESKOMPLIKATIONER Vårt andra huvudspår kommer att vara inriktat på djupa protesinfektioner, proteslossningar samt protesnära frakturer.

Flera internationella och svenska välrenommerade föreläsare tar upp sin syn på dessa komplicerade tillstånd som har blivit allt vanligare inom ortopedin. Inte minst till följd av att det hos vår allt äldre befolkningen sätts allt fler proteser både i höft, knä och axel. Vi kommer att fokusera på våra ökade möjligheter till åtgärd av dessa ”svåra” fall.

Djupa infektioner vid protes. Vi får en uppdaterad mikrobiologisk bakgrund till denna svåra problematik. European Hip Society (EHS) bidrar med sin expertis på området och inbjudna föreläsare ger en genomgång av 2- respektive 1-stegsutbyte, men även av sin erfarenhet av att använda bentransplantat som bärare av antibiotika med stor lokal utsöndring runt proteskomponenterna.

Ett symposium tillägnas problematiken om hur man handhar protesnära frakturer. Tips för handläggning av frakturer kring cementerade och ocementerade stammar med hela spektrumet av möjliga åtgärder. Vi får också en genomgång av instabilitet och luxationer av höftproteser.

6-9 SEPTEMBER I ÖSTERSUND Viss korrigering av vårt program och tidsramarna för varje separat föreläsning och seminarium har gjorts för att passa det digitala formatet bättre. Var god se den uppdaterade programversionen på Ortopediveckans hemsida www.ortopediveckan.se Genom att utforma mötet på detta sätt hoppas vi i arrangörsgruppen i Östersund samt SOF:s styrelse, att föreläsningarna blir mer levande och engagerande trots att de sänds digitalt. Det ger även möjlighet till en dialog mellan moderator, föreläsare och i förekommande fall en panel på plats. Samtidigt kan frågor från åhörare skickas in via en chatfunktion.

Vi kommer att ha tre parallella föreläsningsprogram tisdag-torsdag. Samtidigt arbetar vi för en lösning där mötet ska vara tillgängligt en tid i efterhand, med möjlighet att i efterskott gå in och ta del av en föreläsning eller ett symposium.

Kurser för ST-läkare på måndag eftermiddag samt tisdag förmiddag sker digitalt. Ortopedexamen sker traditionsenligt under måndagen.

SOF:s styrelse samt arrangörsgruppen i Östersund ser verkligen fram emot ert deltagande och önskar er varmt välkomna till Ortopediveckan 2021, den första digitala någonsin.

SÅ ANMÄLER DU DIG TILL ORTOPEDIVECKAN 2021 I år sker anmälan till Ortopediveckan gemensamt för varje klinik. Kostnaden baseras på antalet fast anställda läkare men alla yrkeskategorier får självklart delta via den länk som varje anmäld klinik får. Anmälan till kurserna för ST-läkare sker separat via hemsidan. Läs mer på www.ortopediveckan.se Pensionärer, hedersmedlemmar och deltagare som inte är anslutna till en klinik kan anmäla sig via SOF:s kansli, sofkansli@ortopedi.se

Benbanken vid Östersunds sjukhus startades 1988 utifrån behovet att ha tillgång till ben för att kunna utföra bentransplantationer i samband med protesrevisioner.

PATIENTNYTTA ELLER FARTBLINDHET I HI-TECHVÄRLDEN?

I anslutning till detta symposium ger Åke Hamberg en presentation av Östersunds ben- och senbanksverksamhet.

Vad kan vi lära av utvecklingen inom frakturkirurgi?

BENBANKEN (OCH SENBANKEN) I ÖSTERSUND

Osteoporos och proteslossning kan utgöra riktiga utmaningar. Vi kommer att fokusera på våra ökade möjligheter till åtgärd av dessa ”svåra” fall.

Vi får höra om erfarenheter med strukturella bengraft, och vi får veta mer om hur de kan användas och om det verkligen fungerar. Detta ämne berörs även under symposiet om strukturella bengraft samt symposiet protesnära frakturer på tisdagens eftermiddag. Även senor kan användas för svåra revisions- och rekonstruktionsfall. Kollegor från Sahlgrenska/Mölndal samt SÖS tar upp hur man kan använda sen-allograft för ligament- och korsbandsrekonstruktioner. De berättar om användningsområden, indikationer samt selektion av patienter detta lämpar sig för.

Tekniken samt utvecklingen av operationsmetoder har medfört ständiga möjligheter att reponera bättre och stabilisera frakturer på ett anatomiskt korrekt sätt. Detta har inte alltid motsvarats av en bättre prognos och livskvalitet för patienten. Ej heller att resultatet inneburit minskad smärta och bättre funktion.

Det har dykt upp metoder som fått stor spridning men ändå inte med Ortopediskt Magasin 2/2021 31

Östersundsortopedernas logga skapades av vår ortopedkollega Mats Agnvall 1994/95. Tibiafrakturen symboliserar en klassisk skidskada i Jämtland under tidigt 80-tal och skulle egentligen vara av typen ”boot-top” men då en mittdiafysär fraktur gjorde sig bättre på bild så fick det bli en sådan. Även skidorna är av äldre modell och i bakgrunden Republiken Jämtlands flagga”.

säkerhet uppvisat patientnytta. Hur ska man göra ny teknik tillgänglig utan fördröjning men samtidigt säkra att det medför patientnytta?

MJUKA KNÄN OCH SAF Svenska artroskopiföreningens egna program om mjukdelsskador i höft och knä.

Projekt korsband går igenom rehabilitering och resultat efter korsbandskirurgi samt presenterar de nya rekommendationerna för återgång i idrott efter korsbandskirurgi.

Vi får lära oss mer om höftsmärta, då man går igenom mjukdelsskador i höften.

Främre knäsmärta och patellainstabilitet tas upp i en separat presentation.

BARNORTOPEDI ”Det haltande barnet”. De flesta ortopeder arbetar inte dagligen med haltande barn men vi ställs alla inför frågan ibland som primärjour, bakjour eller på mottagningen.

Vilka är de vanligaste orsakerna till hälta hos barn? Vilken hjälp kan vi få från barnläkarna och vad får vi absolut inte missa?

ORTOPEDISK HANDKIRURGI Ortopedisk handkirurgi är ett annat intressant symposium.

Moderator Gunnar Buttazzoni. Hur undersöker man handleden på ett systematiskt sätt. En förutsättning för diagnostik vid handskador. Anders Wallmon, Handcenter Göteborg, ger oss verktyg för detta. Höga ulnarisskador. Diagnostik och behandling av dessa gås igenom av Mohammad Asif Aslam, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

LEVNADSVANOR VID KIRURGI Det senaste decenniet har det blivit alltmer uppmärksammat att förutsättningarna för utfallet vid kirurgi, kan spela roll.

Det handlar om den opererades livsstil, vilket belyses vid detta symposium om Bild 12A Bild 12B just ”Levnadsvanor vid kirurgi”.

32 Ortopediskt Magasin 2/2021

SKIDSKADORNAS HISTORIA Jan Sandegård är en "levande legend" vad gäller omhändertagande av skidskador.

Han disputerade 1974 i Göteborg på ett arbete om de hemodynamiska förändringarna vid experimentellt, såväl fraktur- som mjukdelstrauma. Han återkom som ortoped till Östersund 1977. Kunskaperna kom väl till pass i engagemanget i omhändertagande av skador inom den 1978 bildade Svenska Skidanläggningars Organisation, SLAO. Jan har engagerat sig i vikten av reponering av skador på nedre extremiteten prehospitalt. Han utvecklade en utbildning i reponering bl.a. med hjälp av utformning av en brottssimulator för experimentiellt bruk, men som även kom till användning i jämförande studier av olika fixationshjälpmedel, av vilka Jan ligger bakom ett.

Jan var sekreterare med Ejnar Eriksson som ledare, i ”Traumakursen i Storlien” från 1971-89. Kursen kom på sin tid att utgöra en spets i breddningen av frakturkirurgin i Sverige, och väcker ännu idag många minnen bland de äldre i Svensk Kirurgisk och Svensk Ortopedisk Förening. Ejnar Eriksson demonstrerade i början av 1970-talet vid kursen, det första artroskopet. Detta kom att öppna nya behandlingsmöjligheter, till att börja med inom knäkirurgin, men har senare fått ett allt bredare användningsområde inom ortopedin.

Jan har nyligen publicerat en bok som

FÖLJ ORTOPEDIVECKAN 2021 PÅ INSTAGRAM! VI HETER: ORTOPEDIVECKAN.2020

KURSER FÖR ST-LÄKARE Dessa kurser inriktas framför allt på ST-läkare samt våra yngre specialister.

Tanken är att ST-läkarna som deltar ska kunna få del av delmål godkänt genom att gå kursen samt i förekommande fall deltagande i därtill hörande föreläsning.

Två kurser är aktuella. Den första är ”Patientsäkerhet för ST-läkare” den andra benämnes ”Det alla gör men ingen kan”. Där tas det dels upp amputation av olika typer och orsaker till varför detta blir aktuellt.

Vidare hur man handlägger olika typer av infektioner som kräver kirurgiska åtgärder, allt från det lilla såret till stora nekrotiska sår och infektioner.

Kursen uppfyller den teoretiska delen av delmål C1, C11, C12 för ST-läkare i ortopedi.

OSTRIX beskriver utvecklingen av skidskadorna med Åre i centrum.

DELFÖRENINGARNA Delföreningarnas symposier är utspridda under veckan och erbjuder ett brett spektrum av intressanta föreläsningar.

På SRKF:s tisdagseftermiddag får vi bl.a. höra om post-op-infektioner och implantatrelaterade infektioner vid ryggkirurgi. Man pratar också om Primära infektioner i ryggen och hur man handlägger infektioner i kotpelaren.

På SSAS förmiddag på onsdagen får vi höra de senaste behandlingstrenderna vid glenohumeral artros och kuffartropati. Vi får höra om Stemless proteserna och varför vi gillar dessa i Sverige.

Andra aktuella ämnen som tas upp: Löser en omvänd axelprotes alla våra problem? Är en smärtfri axel något man kan kräva? Vad får det kosta?

På axelfrakturdelen berörs axelprotes vid proximal humerusfraktur. Argument för olika protestyper vid fraktur.

Under SFS eftermiddag på onsdagen får vi en genomgång av frakturer i bakfoten och skador engagerande Chopart's och Lisfranc's leder samt talusfrakturer och calcaneusfrakturer.

Aktuell handläggning, inkluderande utredning och behandling.

Ostrix bjuder in till studierektormöte på SOF 2021.

I år har vi äntligen ett utökat möte med intressanta föreläsare som kommer ge spännande diskussioner och inspirera oss till visioner för framtiden.

Vi börjar starkt på måndag eftermiddag med bl.a Kristine Hagelsteen som nyligen disputerat på området ”kompetens inom kirurgi”.

På tisdagen redovisar Ostrix styrelse det gångna årets utvecklingsarbete och naturligtvis en allmän diskussion om hur vi ska fortsätta vårt viktiga uppdrag.

EPIPHYSEN Epiphysen kommer att ha eget möte i mötet med ett eget program på onsdagens eftermiddag som erbjuder ett blandat spektrum av presentationer.

Behandlingsalternativ vid proximal hamstringsseneruptur. Andra spännande ämnen som berörs är: ”Varför slutar kvinnor som ortopeder?” och ”Ortoped i Läkare utan gränser”.

ORTOPEDEXAMEN Helt traditionsenligt kommer vi att hålla den muntliga och praktiska delen av Ortopedexamen under måndagen, och detta sker på Östersunds Sjukhus.

Ortopedspecialister eller ST-läkare oftast i slutskedet av sin ST, som genomgått och klarat den skriftliga delen av examen i mars eller under de senaste fem åren, erbjuds då att testa sina kliniska färdigheter och sitt patientbemötande.

Den här dagen brukar innebära att examinanderna delas in i ett par eller fler grupper där man träffar två ”riktiga patienter”, vilka är remitterade till Ortopedkliniken och har accepterat att vara examinationspatienter. Examinanderna genomgår ett moment där kliniskt status testas samt ett praktiskt prov av något slag.

Detta upplägg har använts de senaste fyra åren och bland annat har man fått visa upp kunskaper i gipsteknik, knäartroskopi, röntgenbildstolkning, ländryggstatus, axelstatus, med mera.

På eftermiddagen hålls ett seminarium i examinatorgruppen där man diskuterar igenom alla examinander och deras prestationer. Examinanderna bedöms enligt ett Även SOTS och Svenska Höft och ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017.

Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. särskilt protokoll.

Efter detta seminarium delges sedan examinanderna resultatet.

Knäföreningen deltar med egna program.

Ortopediskt OrtopedisktMagasin Magasin 2/2021 2/2021 23 33

Ortopedexamen Svaren hit www.ortoped tar du på isktmagasin

.se

Frågorna från 2021 års

Ortopedexamen Den 19 mars 2021 skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna?

Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren. Max 100 p.

FRÅGA 1 (10p)

C. Om postrepositionsbild inte indikerar fraktur, behövs då ytterligare bilddiagnostik? (1p) D. Vilka strukturer är sannolikt skadade? (2p) E. Hur värderas detta? (2p) F. Hur bör skadan behandlas och vad avgör val av behandling?

(1p) G. Vilken uppföljning kan rekommenderas beroende på behandlingsval? (1p) H. Vad säger litteraturen om prognosen efter en ”simple elbow dislocation”? (1p)

A. De vanligaste radiologiska klassifikationerna (Neer’s och AO/ OTA) räknar huvudfragment. Vilka är dessa huvudfragment? (2p) B. Hur klassificeras denna fraktur utifrån ovanstående/ hur många fragment består denna fraktur av? (1p) C. Indikationerna för operativ behandling är i allra högsta grad relativa. Vad talar för respektive emot operativ behandling av denna fraktur hos denna patient? (3p) D. De man väljer operativ behandling står valet mellan osteosyntes och protes. Vilka faktorer bör generellt vägas in i det valet? (4p)

FRÅGA 3 (8p)

En 55-årig frisk kvinna har fallit och ådragit sig en proximal humerusfraktur (se röntgenbilder).

FRÅGA 2 (10p)

Bilderna visar en armbågsluxation utan samtidig fraktur hos en 68-årig kvinna som fallit inomhus. Inga tidigare skador i armbåge eller arm i övrigt.

A. Vilka kliniska undersökningar är viktiga? (1p) B. Vad bör analyseras på röntgenbilder? (1p) 34 Ortopediskt Magasin 2/2021

Frågan avser mediala (MCL) och laterala (LCL) kollateralligament i knät.

A. Redogör detaljerat för ligamentens anatomi för MCL och LCL; Kan dessa ligament delas upp i olika portioner? (5p) B. Redogör för det anatomiska förhållandet mellan MCL och den mediala menisken respektive mellan LCL och den laterala menisken. (1p) C. Vilken skada är vanligast, MCL- eller LCL-skada? Ungefär hur mkt vanligare är den? (1p) D. Finns det någon kollateralligamentskada som regelmässigt utgör en akut operationsindikation(inom några dagar)? (1p)

FRÅGA 4 (6p)

En 79-årig kvinna har fallit hemma och ådragit sig en distal radiusfraktur (se röntgenbilder). Kvinnan bor i lägenhet, går inom- och utomhus med rollator. Hon är mentalt klar och har hjälp från hemtjänsten med städning, inköp av matvaror, och hon har ett trygghetslarm.

A. Beskriv frakturen (1p). Resonera runt val av operativ och icke-operativ behandling när det gäller framtida funktion (2p).

B. Vilken behandling vill du rekommendera? (1p) C. Vid eventuell operation, hur planerar du för den? (2p

Region Gotland söker

Överläkare – Ortopedi

Ortopeden genomgår en generationsväxling. Återväxten är god, vi har flera unga specialister och ST-läkare som med tiden kommer att uppnå bakjourskompetens. Men vi behöver förstärkning i leden – därför behövs du!

Sista ansökningsdag 2021-06-27.

Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb

FRÅGA 6 (6p)

FRÅGA 5 (6p)

Frisk 11 årig pojke som haft smärtor från vänster knä och lår av varierande intensitet under 3 månaders tid. Inkommer nu med ambulans efter att ha fått akut ont i benet när han skulle göra en löpning på skolgymnastiken.

A. Vad har han drabbats av? (1p) B. Hur handlägger du patienten? (1p) C. Redogör för dina åtgärder, från det att han anländer till akuten till dess att du anser honom vara färdigbehandlad till dess att han är barnortopediskt färdigbehandlad (4p).

A) Beskriv kortfattat epidemiologin med incidensen av tibiafrakturer i Sverige? Varierar förekomsten av denna fraktur i olika åldersgrupper respektive olika kön? (2p) B) Det finns två principiellt olika kirurgiska fixationsmetoder vid slutbehandling av tibiadiafysfrakturer. Beskriv vilket som är förstahandsval, vad som avgör valet av fixationsmetod, samt om och hur risken för senare reoperationer skiljer sig mellan dessa två fixationsmetoder (2p) C) Efter kirurgisk fixation av en tibiafraktur kan en andel patienter i ett senare skede (ej subakut) bli föremål för förnyad operation. Vilka är de vanligaste komplikationerna som kan kräva omoperation? Hur stor är risken för omoperation? (2p)

Ortopediskt Magasin 2/2021 35

7 (6p)

44-årig, överviktig kvinna med Hallux valgus söker på grund av kvarvarande fotsmärta två veckor efter att ha snubblat i trappa.

FRÅGA 9 (5p)

Vad heter strukturerna som pilarna 1-10 pekar på? (5p) Vissa strukturer kan vara märkta på flera bilder.

A. Var sitter skadan? Beskriv det anatomiska området. (2p) B. Vad förväntar du dig i status? (1p) C. Vill du utreda vidare?

Hur och varför? (1p) D. Hur behandlar du patienten nu? Beskriv eventuell operation. (2p)

FRÅGA 10 (5p)

Du träffar en 8-åring med akut osteomyelit.

FRÅGA 8 (5p)

Igår opererats med total cementerad knäprotes vänster sida.

Patienten har ännu inte mobiliserats men har sedan uppvaket klagat över kraftig smärta i vänster knä. Hon beskriver pirrningar i foten och återkommer nu från post-op röntgen.

A. Vilken komplikation har hon drabbats av? (1p) B. Vilken/vilka strukturer kring knäleden kan ha skadats? (2p) C. Hur handlägger du patienten vidare? (2p)

A. Symptom? (1p) B. Vanligaste lokaler? (1p) C. Utredning/undersökningsfynd? (2p) D. Behandling? (1p)

FRÅGA 11 (4p)

En 72-årig man med tablettbehandlad hypertoni, hyperlipidemi och hormonbehandlad prostatacancer inkommer på remiss till ortopedakuten på grund av ryggsmärta och tilltagande balanssvårigheter sedan fyra dagar. I status noteras normal sfinktertonus, livliga patellarreflexer samt positiv Babinski bilateralt. Han är afebril, har normala infektionsprover och negerar trauma.

A. Vad misstänker du i första hand orsakar hans symtom? Var finns patologin? (2p) B. Vilken radiologisk undersökning beställer du och med vilken prioritet? (1p) C. Vilken akut läkemedelsbehandling (förutom eventuell smärtlindring) ska enligt nationella riktlinjer ges i väntan på nästa steg i utredningen? (1p)

FRÅGA 12 (4p)

På din mottagning träffar du en patient som är remitterad till dig pga en droppfot. Vid undersökning finner du en nedsatt kraft i dorsalextension i fotleden och du noterar också att tårna har klotåställning när han går.

36 Ortopediskt Magasin 2/2021

A. Nämn 4 olika typer av genes till en nedsatt förmåga till dorsalextension i fotleden. (2p) B. Vad är orsaken till att tårna ställer sig i klotåställning hos patienter med droppfot? (1p) C. Om du väljer att erbjuda din patient kirurgisk behandling, vilka möjligheter för fotkirurgisk behandling föreslår du? (1p)

FRÅGA 15 (3p)

6-årig pojke inkommer till akutmottagningen efter att ha fallit från en sten och slagit i armbågen. Har ont i ”hela armen”.

A. Diagnos? (1p) B. Behövs vidare utredning? (1p) C. Åtgärd? (1p)

FRÅGA 16 (3p) FRÅGA 13 (3p)

Som ortoped behöver du ha kunskap om strålningsbiologi, strålningsfysik samt strålskydd. För att skydda både dig själv och patienten ska man vidta adekvata åtgärder när strålning är nödvändig t.ex. i samband med operation. Ge tre exempel på sådana åtgärder. (3p)

FRÅGA 14 (3p)

En 23 årig kille som spelat korpmatch i fotboll kommer in.

Han trampade snett strax efter att ha avgjort matchen med en tåfjutt. De sista 10 minuterna fick han se från avbytarbänken då han inte kunde stödja längre. Såklart icke rökare. (3p) Status: Palpationsömhet laterala malleolen med svullnad. Ingen klar ömhet medialt eller synligt hematom. Kan ej stödja på foten. Slätröntgen visar bild enligt ovan.

A. Hur väljer du att behandla denna fraktur? Motivera ditt val relaterat till patient- och röntgenfaktorer (2p) B. Om patient har medial smärta men samma röntgenbild –förändrar det din planering? (1p)

A) Nämn de fem vanligaste riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer. (1p) B) Vilken radiologisk undersökning används för att ställa diagnosen osteoporos? (1p) C) Du skriver ut en 65 årig patient med en Garden II-fraktur.

Du misstänker att patienten kan ha osteoporos. Beskriv kortfattat hur du vill handlägga patienten med avseende för din misstanke om osteoporos. (1p)

FRÅGA 17 (3p)

Patienter söker ibland med svårigheter att räta på ett eller flera fingrar.

A. Vid Dupuytrens kontraktur med så stor extensionsdefekt att det blivit hindrande för patienten väljer man ofta att operera med partiell fasciektomi och Z- eller Y till V-plastik. Om Dupuytrensförändringen är en väldefinierad sträng i handflatenivå finns två andra, något mindre extensiva metoder. Vilka andra metoder? (2p) B. Vid triggerfinger kan man välja att operera och delar då första anularligamentet i böjsenskidan. Men det kan ofta räcka med en annan åtgärd.Vilken åtgärd? (1p)

FRÅGA 18 (2p)

Du träffar en 38-årig kvinna med MR-verifierat diskbråck L5S1 med högersidig S1-påverkan. Hon söker ortopedakuten på grund av att smärtan i höger ben gör att hon inte kan sova, trots att hon medicinerar med både paracetamol och ibuprofen i fulldos enligt husläkarens ordination. Hon är i övrigt frisk och ej allergisk mot läkemedel.

A. Varför är hennes smärtlindring inte tillräcklig? Ge en förklaring baserad på hennes aktuella behandling. (1p) B. Ge två förslag på läkemedel som sannolikt är bättre mot hennes smärta. (1p)

FRÅGA 19 (2p)

68-årig frisk och normalviktig man remitteras från primärvården till ortopeden för bedömning av högersidiga knäbesvär. Smygande debut för cirka ett år sedan. Beskriver och visar med handen hur han både i vila och aktivitet har en värk som sitter strax ovanför knäskålen. Ibland sömnstörande värk. Viss lindring av paracetamol. Undviker längre Ortopediskt Magasin 2/2021 37

promenader och omgivningen har noterat lätt hälta. Röntgen av knät visar diskret broskhöjdssänkning i mediala kompartment. Vid undersökning av knät finner man full rörlighet och stabilitet men smärta vid maximal flexion. Ingen palpationsömhet eller hydrops.

A. Vilken diagnos är mest trolig baserat på ovanstående? (1p) B. Vilken eller vilka undersökningar är rimliga att gå vidare med för att bekräfta din diagnos? (1p)

FRÅGA 21 (1p)

Multipla hereditära exostoser (MHE) eller Multipla hereditära osteokondrom (MHO) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom där det föreligger en mutation i en av EXT-generna. Tillståndet kännetecknas av multipla exostoser/osteokondrom.

Mindre än 5% av patienterna utvecklar sarkom. Vilken typ av sarkom löper dessa patienter risk att drabbas av?

FRÅGA 22 (1p) FRÅGA 20 (2p)

20-årig tidigare frisk man. Tränar på regel gymbundet.

Sedan ett halvår smärta höger vad och laterala underben.

Daglig värk, dock mest värk nattetid. God effekt av Naproxen.

I status noteras att patienten går utan hälta. Han är öm vid palpation över proximala fibula. ROM är normalt, knäet är stabilt och McMurrays test är negativ.

Relevanta bilder bifogas.

A. Vad är den troligaste diagnosen? (1p) B. Vilken behadling vill du föreslå för denna patient?

(1p)

En man med högersidig coxartros frågar dig om en käpp eller krycka kan vara till hjälp. Han undrar om användningen kan leda till ökad stelhet eller om gånghjälpmedlet kan vara till hjälp mot smärtan. Vad rekommenderar du? Förklara den biomekaniska mekanismen. (1p)

FRÅGA 23 (1p)

Under en operation med primär ocementerad höftplastik märker du att det uppstått en liten fraktur i bakre väggen av acetabulum. När du känner på acetabularkomponenten verkar den sitta fast. Vad gör du nu? Måste patienten mobiliseras på något speciellt sätt?

FRÅGA 24 (1p)

På mottagningen träffar du en 65-årig man som fått en medial unikondylär knäplastik för 6 månader sedan.

Fungerat utmärkt till för en vecka sedan då han plötsligt utan trauma fick kraftiga smärtor i knäleden medialt och har ej kunnat belasta. Det finns inga tecken till infektion. Akut röntgenundersökning visar inget anmärkningsvärt. I status finns tryckömhet över mediala ledspringan, normalt om än smärtsamt rörelseomfång, stabil. Inga tecken till DVT, normalt distalstatus. Hur behöver du gå vidare i utredningen?

Vad misstänker du för diagnos?

Slätröntgen, T2-viktad MRT och axial DT. 38 Ortopediskt Magasin 2/2021

Horizon 2020-projekt beviljat:

CORE-MD “Coordinating Research and Evidence for Medical Devices”

Inom EU-utlysningen Horizon 2020 har ett nytt treårigt anslag beviljats för att utveckla förbättrade metoder för kliniska studier och utvärdering av medicinska implantat (medical devices) med hög risk.

VAD ÄR CORE-MD? CORE-MD kommer att möjliggöra att expertkunskap och klinisk evidens överförs på design av studier och utvärdering av medicinska implantat med hög risk (high risk medical devices) samt rådgivning till EU-tillsynsmyndigheter. Målet är att uppnå en relevant balans mellan innovation, säkerhet och effektivitet.

CORE-MD är ett unikt samarbete mellan medicinska professionsföreningar i Europa, tillsynsmyndigheter, s k notified bodies som bedömer huruvida vissa produkter uppfyller tillämpliga tekniska krav innan de kommer in på den europeiska marknaden, akademiska institutioner, patientgrupper och hälsotekniska utvärderingsorganisationer som på ett systematiskt sätt kommer att granska metoder för klinisk utvärdering av högrisk-medicinska implantat (Delprojekt 1), rekommendera hur ny prövningsdesign kan bidra (Delprojekt 2) och ge råd om metoder för sammanställning av data från register över medicintekniska produkter och implantat med iakttagande av klinisk praxis (Delprojekt 3).

Från Sverige deltar professor Ola Rolfson från Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet avseende bl a

framtagande av rekommendationer för hur PROMs ska användas för utvärdering och s k post-market surveillance av högrisk-medicinska implantat (high-risk medical devices).

TVÄRVETENSKAP Tvärvetenskapliga workshops kommer att genomföras för att ta fram förslag på nivåer avseende evidens från kliniska studier och utvärderingar. Relevanta utbildningsmål kommer att tas fram för att säkerställa expertkunskap hos berörda regulatoriska myndigheter i Europa. Etiska riktlinjer för innovation avseende medicinska implantat kommer att tas fram (Delprojekt 4).

Deltagare från branchorganisationer kommer också att inbjudas för att medverka i arbetet.

Rob Nelissen Projektledare inom CORE-MD för EFORT är Rob Nelissen, Leiden, Nederländerna, ordförande i Network of Orthopaedic Registries of Europé (NORE) och Per KjærsgaardAndersen, Vejle, Danmark, tidigare president i EFORT.

CORE-MD kommer också att ge råd avseende lämpliga statistiska metoder, nyttan av patientrapporterade utfall, genomförandet av registerforskning, kliniska kriterier för utvärdering av artificiell intelligens för medicintekniska produkter och hur man utvärderar dessa på barn.

PRINCIPER FÖR PRÖVNINGAR, FORSKNINGSSAMARBETE OCH SLUTRAPPORT De grundläggande principerna för medicintekniska prövningar kommer att beaktas tillsammans med Good Clinical Trials samarbete. Målet är att kopplingarna mellan CORE-MD och medverkande parter ska kunna bidra till att katalysera hållbara nätverk för forskning.

Konsortiet leds som sagt av European Society of Cardiology (ESC) och European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology (EFORT) och involverar även alla 33 specialitetsgrupperingar som är medlemmar i Biomedical Alliance i Europa. Projektets rekommendationer kommer att överlämnas till Europeiska kommissionens arbetsgrupp för klinisk forskning och utvärdering så att resultaten kan implementeras i framtida riktlinjer och specifikationer som tas fram av EU.

Per Kjærsgaard-Andersen

Foto Niklas Palmklint

C

ORE-MD är ett europeiskt konsortium som arbetar tillsammans för att säkerställa vetenskaplig, rättvis och systematisk utvärdering av medicintekniska produkter. Konsortiet leds av European Society of Cardiology (ESC) i nära samarbete med European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology (EFORT) och 22 partners som är involverade i utveckling, utvärdering, godkännande och certifiering, klinisk användning och övervakning av medicintekniska produkter. Projektlanseringen sker i anslutning till den nya EU-förordningen för medicintekniska produkter och implantat som trädde i kraft den 26 maj 2021, vilket kommer att öka kraven på klinisk evidens för medicinska implantat med hög risk (high-risk medical devices).

Li Felländer-Tsai

Professor och överläkare i ortopedi Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset Förste vice ordförande i EFORT Ortopediskt Magasin 2/2021 39

Rehabilitering efter en handskada är ett teamarbete som innebär ett nära samarbete mellan patient, kirurg, arbetsterapeut, fysioterapeut och kurator. Det är viktigt att tänka på att kirurgin ofta är första delen av en behandling. Ett perfekt kirurgiskt resultat kan förstöras av en utebliven rehabilitering.

Bild 1. Spegelträning direkt efter en nervskada där patienten koncentrerat observerar spegelbilden och hjärnan får en illusion av en vänsterhand med normal känsel.

Handrehabilitering

U

nder rehabprocessen måste man väga in aspekter avseende såväl de skadade strukturerna i handen, handens funktioner och patientens situation och möjligheter att genomföra rehabiliteringen. Psykologisk stress är vanligt efter handskador och kan påverka resultatet. Det är därför väsentligt att kunna erbjuda basalt psykologiskt omhändertagande tidigt.

HANDEN OCH HJÄRNAN

Handen kan utföra såväl kraftgrepp som väl koordinerade precisionsrörelser. Mycket av vår personlighet ligger också i handens gester och rörelser, och handens välutvecklade känsel hjälper oss att utforska och kommunicera med omvärlden. Handens motorik och sensorik samspelar och kontrolleras av en enorm mängd nervceller i hjärnan. Hjärnan är dynamisk och omformas hela tiden utifrån de känselstimuli vi utsätts för och hur vi använder våra händer, sk plasticitet. En handskada som begränsar användningen leder till minskad sensoriskt och motoriskt input till hjärnan och därmed till plastiska förändringar. Hjärnans plasticitet öppnar också möjligheter. Att använda hjärnans plasticitet i rehabiliterande syfte s k ”guidad plasticitet” har blivit allt vanligare. Spegelträning är ett exempel på detta, där man med hjälp av en spegel skapar en illusion av funktion i den skadade handen som leder till att ”rätt” område i hjärnan aktiveras (Bild 1). Minimerade gipstider och att under immobiliseringstiden efter en skada föreställa sig handaktivitet och 40 Ortopediskt Magasin 2/2021

att observera aktivitet i en hand, är också sätt att bevara och aktivera ”rätt” område i hjärnan.

Vår kunskap i neurobiologi har ökat enormt de senaste decennierna och därmed också våra möjligheter att använda hjärnans plasticitet i rehabiliteringen.

GLIDYTORNAS TRÄNING

Bild 2. Handbaserad statisk ortos i gynnsamt läge för handens strukturer och som kan appliceras 3-7 dagar efter handfraktur.

Detaljutformning av ortosen beror på fraktur/kirurgi, i detta fallet en subcapitulär/mittdiafysär fraktur i metacarpale V. Ortosen möjliggör rörelser i handleden och övriga handen och skyddar skadade strukturer mellan träningspass

REFERENSER 1. Brand PW, Hollister A. Clinical mechanics of the hand.

Elsevier; 1999.

2. Lundborg G, Björkman A. Handkirurgi. Studentlitteratur 2015.

3. Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM, Amadio PC, Feldscher SB, Shin EK. Rehabilitation of the hand and upper extremity, 7th Edition.

Elesevier 2021.

Handrehabilitering ska återupprätta så god funktion som möjligt i en hand vid skada eller sjukdom. Kirurgin är bara början på en process där nästa fas – tränings- och rehabiliteringsfasen – är av mycket stor betydelse för en välfungerande hand.

Handens anatomi är komplicerad och bygger på ett samspel mellan olika rörliga anatomiska strukturer och man kan säga att handkirurgi är glidytornas kirurgi. I analogi med detta kan handträning kallas ”glidytornas träning”.

Alla vävnaderna i handen rör sig inbördes när handen arbetar. Vid en skada eller ett kirurgiskt ingrepp i handen sätts handens glidytesystem delvis ur spel och ärrområden och ödem i handens lager av glidytor kan orsaka sammanväxningar mellan glidytor.

Detta motverkas genom varsam kirurgi men också genom den tidiga mobiliseringen.

Prevention är avgörande med högläge och anpassat kompressionsförband. Träning av axelrörligheten ska inledas tidigt postoperativt och rörelseträning i fingrarna påbörjas så tidigt som är möjligt med hänsyn till skadan och det kirurgiska ingreppet. Det är en balansgång mellan alltför stor försiktighet

– som inte ger någon effekt – och alltför hård träning, som kan ge mikrorupturer och blödningar med ärrbildningar som följd.

Under immobiliseringstiden efter en handskada är det viktigt med ödemreducerande åtgärder och övningar. Förband som lämnar oskadade strukturer fria liksom sårvård i det tidiga läkningsförloppet är också av vikt för att främja träning. Övningarna uppgraderas succesivt vid individuellt anpassade uppföljningstillfällen. De flesta skadade strukturer klarar full belastning efter tre månader. Fysioterapeuten och arbetsterapeuten guidar patienten med kunskap och lämpliga träningsredskap samt tipsar om kompenserande strategier och tekniska hjälpmedel. En medveten användning av handen i dagliga aktiviteter i lagom doser underlättar rehabiliteringen.

ORTOSER

En ortos är en yttre anordning som permanent kan ersätta en förlorad funktion eller användas under en begränsad period för att understödja läkningsprocessen, lindra smärta, ersätta bortfallen funktion eller för att korrigera till exempel en leds rörlighet. Ortoser kan vara viktiga i tidig mobilisering för att skydda lagade strukturer och ändå främja glidytornas rörelser. Ortosen kan ”bana väg” för patientens aktiva träning. Vi talar om statiska och dynamiska ortoser. En statisk handledsskena på natten kan t ex avlasta medianusnerven vid karpaltunnelsyndrom och en individuellt tillverkad dynamisk ortos kan vara en del i behandlingen för att korrigera en stel led. I samtliga fall är en noggrann uppföljning viktig.

TIDIGT INSATT TRÄNING

Tidigt insatt träning är ofta avgörande för resultatet efter en handskada. Här måste man förstås ta hänsyn till olika strukturers läkningsförlopp. Ingreppets art, liksom den kirurgiska teknik som används och som avgör hållfastheten, bestämmer hur tidigt man kan mobilisera vid exempelvis senskador. Ortoser kan ersätta gips för att kunna komma i gång tidigt med kontrollerad träning. Tidig kontrollerad mobilisering är i dag rutin både vid frakturer, sen- och ledskador (Bild 2). Långa immobiliseringstider leder till svårigheter i samband med rehabiliteringen och därför är det viktigt att kirurgen som opererat patienten i möjligaste mån använder en teknik, vid t ex sutur av senor eller osteosyntes av frakturer, som möjliggör så snar mobilisering som möjligt. Adekvat smärtlindring är också betydelsefullt för att möjliggöra tidig mobilisering.

När det gäller nervskador är tidig träning viktig även ur andra aspekter. Efter en nervskada sker snabbt, inom timmar eller dagar, en omfattande reorganisation i nervcellerna inom de områden i hjärnan som bearbetar motorisk och sensorisk information till och från den skadade nerven. Idag finns vetenskapligt stöd för tidig start av sensorisk och motorisk återinlärning, direkt efter en nervreparation. Träning med guidad plasticitet syftar till att aktivera och bevara nervcellerna i hjärnan som normalt bearbetar information från den skadade nerven och därigenom göra återinlärningen lättare när nerven regenererat och reinnerverat hud och muskler. Här har terapeuten en

Teamet runt patienten.

viktig roll med tillämpning av ”sensory- och motor relearning”.

TERAPEUTEN SOM LÄRARE OCH COACH

Terapeutens roll som coach och stöd under den ofta långa rehabiliteringsprocessen vid en handskada är viktig. Här ingår att informera patienten om skadans natur, syftet med träningen och tidsförloppet, såväl skriftligt som muntligt. En patient som förstår läkningsförloppet, hur glidytorna påverkas av skadan och varför det är bättre med korta och frekventa träningspass under dagen än ett långt träningspass på kvällen vid till exempel en senskada, har mycket bättre förutsättningar för att uppnå ett gott resultat. Kunskap ger också styrka att hitta coping-strategier och att hantera smärta som ofta är en naturlig del i rehabiliteringsprocessen. Kunskap om hur kroppen påverkas av handskadan har också betydelse ur ergonomisk synpunkt för att förebygga överanvändning av oskadade strukturer eller oskadad kroppshalva.

Regelbundna uppföljningar med dokumentation av funktion och aktivitetsförmåga ger också en värdefull feedback.

Birgitta Rosén

Leg arbetsterapeut, docent Institutionen för translationell medicin/Handkirurgi Skånes Universitetssjukhus och Lunds Universitet

Elisabeth Ekstrand

Leg Fysioterapeut. Med dr VO Specialiserad kirurgi/ handkirurgi Skånes Universitetssjukhus

UPPFÖLJNING OCH DOKUMENTATION

Uppföljning med evidensbaserade mät- och testinstrument som är känsliga även för små kliniska förändringar bör göras regelbundet för att ge feedback till patient och behandlare.

Man kan då på ett relevant sätt anpassa och uppgradera behandlingen. Även självskattningsinstrument – diagnosspecifika instrument och instrument av mer generell karaktär – har sin plats i utvärderingen. HAKIR (Handkirurgiskt kvalitetsregister) är ett nationellt kvalitetsregister som startade på initiativ av Svensk Handkirurgisk Förening. Till HAKIR har man utarbetat en mätmanual med beskrivning av standardiserade mätmetoder av handfunktion inom handrehabilitering (www.hakir.se).

Anders Björkman

Professor och överläkare Handkirurgiska kliniken Institutionen för Kliniska Vetenskaper Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborgs Universitet Ortopediskt Magasin 2/2021 41

SOIF-nytt

Tillsammans kan vi synas ”En bransch full av världsmästare” - det har sagts och hörts många gånger sedan jag klev in i ortopedtekniken. Men ändå ”syns vi inte” och många vet inte vad en ortopedingenjör gör och kan.

V

i behöver höras, synas och ta plats – för det vi utför i vårt yrke gör skillnad, hjälper och ger möjligheter för personer med funktionsvariationer till ett mer aktivt och delaktigt liv. Vi är en viktig del av vårdteamen och bär på unik kompetens.

Starkast hörs vi tillsammans och vi har redan en plattform att samlas i – SOIF. Vi kan få en mer aktiv yrkesförening men då behöver vi som yrkesgrupp sluta upp bakom och tillsammans driva framåt. SOIF är en organisation av ortopedingenjörer för ortopedingenjörer!

Det är dags för mig att stiga av sekreterarposten och jag vill därför ta tillfället att säga TACK för förtroendet samt för det engagemang ni givit i de aktiviteter vi gjort. Till exempel hade det inte funnits någon sammanställning av löne- och avtalsläget för oss ortopedingenjörer om ni inte gett av er tid och information – så tack!

Ett tillfälle att samlas kring är den Nordiska ortopedtekniska konferensen 2021 i helt digitalt format som äger rum 13-17 sept. På nok2021.se finns all info man kan behöva och vi hoppas att detta tillgängliga format ska samla många av oss i och kring ortopedteknik samt ge möjligheter till både kompetensutveckling, knyta kontakter och byta erfarenheter.

Tillsammans kan vi lyfta vår profession och bransch så att fler uppmärksammar och blir medvetna om det viktiga och spännande yrket vi utför!

Hjälpmedelsriksdagen Leva & Fungera, är Nordens största mässa för hjälpmedel och tillgänglighet. Sedan starten 1980 har mässan haft en ledande roll för personer med funktionsnedsättningar. Då den fysiska mässan inte kunde genomföras i år, lanserades 2021 Hjälpmedelsriksdagen, ett nationellt möte för att synliggöra vikten av en välfungerande hjälpmedelsförsörjning, i samarbete med Sveriges Arbetsterapeuter, Socialstyrelsen, Fysioterapeuterna, Myndigheten för delaktighet samt Funktionsrätt. Hjälpmedelsriksdagen 2021 genomfördes digitalt i april och det blev en direkt succé med över 700 anmälda.

H

jälpmedelsriksdagen samlar politiken, myndigheter, branschen och intresseorganisationer med syftet att bidra till att hjälpmedelsförsörjningens frågor flyttas fram på den politiska dagordningen, i den faktiska planeringen och i det allmänna medvetandet. Syftet är också att visa på vinsterna och effekterna, både för den enskilde och för samhället, av en effektiv och jämlik hjälpmedelsförsörjning.

Bland intressanta programpunkter märktes Neuroförbundets ordförande Lise Lidbäck i samarbete med generaldirektören för myndigheten för Delaktighet, Malin Ekman Alden som lyfte frågan om jämlik hjälpmedelsförsörjning, med utgångspunkt i att så många som möjligt, oavsett funktionsförmåga, ska kunna vara delaktiga, i samhället.

I den efterföljande programpunkter berördes behovet av nationella styrande principer för vad som definieras som hjälpmedel och vad som kan förskrivas för att jämlik hjälpmedelsförsörjning skall anses gälla. Idag blir många användare av hjälpmedel stark begränsade att flytta mellan regioner då de ofta inte får ta med sitt hjälpmedel. Ordförande för arbetsterapeuternas riksförbund, Ida Kålin, ledde samtalet ihop med Åsa Strahlemo från DHR och Tove Christiansson från Abilia.

En politikerpanel med representanter från fyra av riksdagens partier svarade på frågor som kommit fram i samband med dessa punkter och det rådde allmän samsyn om att dagens system för hjälpmedelsförsörjning innebär stora regionala skillnader gällande resurstilldelning, väntetider, sortiment, riktlinjer och avgifter.

Dessa skillnader påverkar och drabbar förskrivare, hjälpmedelsproducenter, brukare och deras anhöriga på olika sätt.

Att det är positivt både för patient och region att arbeta hälsofrämjande och förbyggande är något vi som hälsosjukvårdsmedarbetare känner igen. Magnus Zigmark, Med dr, legitimerad arbetsterapeut, gästforskare Umeå Universitet, biträdande forskare Lunds Universitet, presenterade sin forsking i ämnet på ett mycket upplysande sätt. Lars Lööw från arbetsförmedlingen hakade i diskussionen och presenterade sin verksamhets syn på hjälpmedel som en viktig pusselbit på väg tillbaka till arbetslivet.

Johan Strömberg från myndigheten för Vård och Omsorgsanalys presenterade studien rapporten "Med varierande funktion", som lämnades till regeringen i maj 2020, som analyserade frågan om hälso- och sjukvårdens försörjning av konsumentprodukter som hjälpmedel. Något som verkligen kan vara aktuellt för flertalet ortopedtekniska produkter, bl a fotbäddar och skor.

Anna Järnhammer

Leg. Ortopedingenjör Avgående sekreterare SOIF 42 Ortopediskt Magasin 2/2021

Sammantaget var det ett givande forum med en välkommen interaktion mellan brukarorganisationer, myndigheter, politiker och intressenter i hjälpmedelsbranschen. Då deltagandet var stort planeras forumet att återkomma 2022.

Jenny Utbult, SOIF:s representant för OM

Handgjorda skor för den reumatiska foten Ortopedskomakarna kan vara den mest sägenomspunna yrkeskåren på en ortopedteknisk avdelning. Med inneboende kunskaper om lästgeometri, bindsuleprofiler och facktermer som nåtling och tränspunkt besitter de ofta kunskaper som många nyutbildade ortopedingenjörer både saknar och behöver.

Foten scannas istället för att avgjutas på traditionellt sätt.

S

amtidigt har det inte funnits någon officiell utbildning till ortopedskotekniker på många år och i vår allt mer digitala värld, kan verkligen träläster och handgjorda skor samsas med digital modellframtagning och 3D skrivare?

På Teamolmeds avdelning på Södersjukhuset jobbar Habib Neydavari.

Habib och hans kollegor förskriver ungefär 250 par handgjorda skor varje år, en stor del till patientgruppen reumatiker. Det är patienter som har olika behov, grava deformiteter, extrem avvikande volym eller felställningar. Det finns inget annat än handgjorda skor som passar sådana fötter.

Sedan ett år tillbaka arbetar Habib och hans kollegor enbart med digital modellframtagning när de tar fram en ny läst för att tillverka individuella skor till en patient.

Först en analys av patients behov, förmåga att gå och sedan scannas patientens fötter i en lästscanner med kameror i frontal- och sagittalplan. Filen kompletteras sedan med mått och bilder. Filen modelleras utifrån anvisningar och en träläst med tillhörande provsko i genomskinligt material tas fram. Efter provning av skon görs vid behov justeringar av lästen och Habib väljer tillsammans med patienten relevant skomodell. I det sista steget skickas lästerna till en kvalificerad skofabrik för tillverkning av skor.

Handgjorda skor tar tid, men med digital modellframtagning har vi kunnat korta tiden från att förskrivningen påbörjas till leveransklar produkt med ca två veckor säger Habib. Det är viktig tid för patienten. Stora justering på en läst kan göras direkt i datorn istället för med plastic padding på den gamla lästen och det är också et trygghet för oss att ha våra läster i ett digitalt arkiv, även om vi fortfarande spar trälästerna.

Jenny Utbult, SOIF:s representant för OM

Läst med provsko tillverkas efter digital förlaga.

Filen modelleras i CAD-mjukvara.

Digital modellframtagning fungerar väl även för svårt deformerade fötter.

Exjobbssammandrag

Avlastning av diabetesrelaterade fotsår i svenska ortopedtekniska avdelningar 48% av alla nedre extremitetsamputationer som genomgicks i Sverige under 2019 var på grund av diabetesrelaterade komplikationer. Samtidigt har valet av avlastningsmetoder vid behandling av diabetesrelaterade fotsår en stor påverkan på hur effektivt ett sår läker. Därför blev studiens syfte att genom en enkätundersökning undersöka frekvenser av avlastningsmetoder som förses vid neuropatiska diabetesrelaterade plantara fotsår och vilka faktorer som påverkar valet av avlastningsmetod.

Verksamhetschefer och kliniska chefer från 51 ortopedtekniska avdelningar i Sverige kontaktades för att välja ut deltagare till studiens onlineundersökning.

Resultatet visade att deltagarna tillhandahöll huvudsakligen den bristande avlastningsmetoden för tryckfördelning, det vill säga behandlingsskor i kombination med inlägg. Det visade sig också att de två gold standard för att avlasta denna typ av fotsår vilka är gips och ej avtagbar hög walker användes bristfälligt. Majoriteten av deltagarna fann inte gips och ej avtagbar hög walker att vara gold standardbehandlingen för att avlasta plantara framfotssår.

Med tanke på luckan som upptäckts mellan klinisk praxis och aktuell vetenskap inom området finner vi det viktigt att ortopedtekniska avdelningar bör överväga att tillämpa implementeringsprocesser av vetenskap angående avlastningsmetoder, så att personal kan använda sig av den högsta kvalitet av information vid kliniskt beslutfattande.

Isabella Gigante och Elva Dröfn Sigurjónsdóttir Ortopediskt Magasin 2/2021

43

SOIF-nytt Exjobbssammandrag

CPO Early Pressure Injury Assessment for Different Skin Tones Syftet med denna kvalitativa intervjustudie med fenomenologiskt synsätt och ett interpretivistiskt paradigm var att utforska den kunskap, praxis och kunskapskällor som Legitimerade Ortopedingenjörer (CPO) har om tidig tryckskadebedömning för olika hudtoner. Detta undersöktes i olika sammanhang av hudtondemografi med hjälp av kvalitativa semistrukturerade intervjuer med CPO från Skandinavien, Sydafrika och Nigeria.

Resultaten bestod av fem huvudkategorier: Bedömning, standardiserade metoder, uppfattningar om bedömning av hudtoner, kunskapskällor angående hudtoner och relevans för kunskapsförbättring, var och en med ett antal underkategorier. Det fanns två huvudresultat. För det första saknar CPO systematisk kunskap om tidiga tryckskador oavsett hudtoner.

För det andra saknar många CPO bedömningskunskaper för mörkare hudtoner eftersom det bara lärs av erfarenhet och inte lärs ut i utbildning eller litteratur. Sammanfattningsvis måste ortopedteknik som område utvecklas för att förbättra systematisk kunskap om tidig tryckskada och undersökningsmetoder för bedömningsskillnader mellan hudtoner.

Den 12:e nordiska ortopedtekniska kongressen går av stapeln virtuellt 13-17 september. Anmäler gör du på nok2021.se

Tvärprofessionell konferens om spinala ortoser 2021-11-11 i Jönköping

Mariam Said och Molly Monaghan

ISPO-Sweden www.ispo-s.se

www.ispo-s.se

Xtend® Foot

Feet on any ground

Vi tog utvecklingen ett steg längre 17° rörlighet i sidled – jämförbart med en mänsklig fot.

Börja din resa på lindhextend.com Följ oss gärna på

Unik materialkonstruktion för utmärkt energiåtergivning, styrka och rörlighet.

Garanterad i söt-, pooloch saltvatten.

Lindhe Xtend AB Olofsdalsvägen 40 B, SE-302 41 Halmstad, Sweden, +46 (0)35 262 92 00, info@lindhe.se

Ur motiveringen:

En handledare guld värd

Lina arbetar outtröttligt för att AT-läkarna på Södersjukhuset ska få den bästa möjliga utbildningen. Hon är pedagogisk, driven, men kanske främst av allt så väljer hon att prioritera oss AT-läkare framför alla andra.

SYLF:s utmärkelse ”Guldkornet 2021” gick till Lina Sjödin, som är specialist i ortopedi och övergripande AT-studierektor på Södersjukhuset. Att en ortoped får den fina utmärkelsen vill vi förstås uppmärksamma i OM. Grattis till Guldkornet, hur känns det?

– Tack så mycket, det är extremt kul och hedersamt att få den här utmärkelsen. har den stora äran att tilldela

Du verkar som klippt och skuren för ditt uppdrag, berätta vad som är roligast med det.

– AT-läkarna som jag möter på SöS kommer med så mycket bra erfarenhet, kompetens och potential. Det är helt enkelt en rolig grupp att jobba med, de är så positiva.

Varför tror du att det blev just du?

– Tja, min stora insats är väl egentligen utbildningsdelen men jag vill också påpeka vilket bra team vi har varit, jag och AT-chefen Fredrik Larsson, här på SöS. Utbildningen blev ju tidigt hotad under pandemin och möjligheten att få utbildning på alla moment inom framför allt ortopedi och kirurgi krympte i takt med att vi fick ställa om till covidvård. Jag ville snabbt se till att AT-läkarna inte gick miste någon del av utbildningen.

Hur gjorde du det?

– Först och främst förde jag en löpande dialog med dem och hörde mig för om vad de saknade. Sedan ställde vi fort om till digitala lösningar. Jag la också in en extra utbildningsdag, som ett slags uppsamlingsheat för föreläsningar inom ortopedi och kirurgi.

AT-läkarna är ju inte här så lång tid, så det gällde att handla snabbt. Dessutom tror jag att vår interprofessionella patientsimulering är väldigt uppskattad. Den görs under AT-läkarnas första vecka på sjukhuset. AT-läkarna simulerar svåra patientfall tillsammans med sjuksköterskor och undersköterkor från ortopediska vårdavdelningar. Övningen spelas in och alla får återkoppling om handläggningen och teamarbetet av en instruktör. Jag tror att många upplever att det är skönt att få öva svåra situationer innan det är dags för skarpt läge på riktiga patienter.

Lina Sjödin Handledarpriset Guldkornet 2021 med motiveringen Lina arbetar outtröttligt för att AT-läkarna på Södersjukhuset ska få den bästa möjliga utbildningen. Hon är pedagogisk, driven, men kanske främst av allt så väljer hon att prioritera oss AT-läkare framför alla andra.

Mitt under brinnande pandemi så är det en självklarhet att vi ska få samma stöd och backning som vi hade fått under vilken annan tid som helst. Under brinnande pandemi så är det en självklarhet att våra utbildningstillfällen skall drabbas i minsta möjliga mån. När detta ändå oundvikligen sker, så går hon alltid den extra milen. Hon löser e-utbildningar, möten, föreläsningar. Hon ordnar så att vi får tillgång till interaktivt utbildningsmaterial online.

Lina är en person vars glada humör är orubbligt. Hon är varm och framförallt genuin.

Det finns ingen annan person som jag med handen på hjärtat hade valt att rekommendera för denna utmärkelse framför Lina, hon är ett riktigt Guldkorn i en vardag som senaste året varit fyllt av allt annat än korn av ädla metaller.

Med denna nominering anser vi att Lina Sjödin förtjänar årets handledarpris.

Gabriella Schanning Ordförande

Diplomet med motiveringen.

GULDKORNET

Sveriges Yngre Läkares Förening, SYLF, i Stockholm delar årligen ut Guldkornet till en erfaren läkare som utmärkt sig inom utbildning och ledarskap, varit en förebild som läkare samt bidragit till att stärka handledarskapets roll. Syftet med priset är att belysa handledarskapets centrala betydelse för läkares utbildning. Priset och baseras på nomineringar av underläkare.

OM pratar även med Ievgeniia Kryvoruchko, som sitter med i SYLF:s styrelse och har varit ansvarig för utmärkelsen Guldkornet.

– Den här utmärkelsen är ytterst angelägen för att visa hur viktig bra handledning i AT-utbildningen är och peppa fler att engagera sig, säger hon.

Bland de nominerade vill SYLF uppmärksamma en person med starkt intresse för pedagogik, handledning och det goda patientmötet. Samtidigt ska den nominerade kunna kommunicera detta till AT-läkarna.

– Vi i styrelsen röstar Ievgeniia Kryvoruchko utifrån dessa kriterier och Vikarierar på ortopedvet inte namnet på de kliniken på Sankt nominerade när vi röstar. Görans sjukhus.

Och valet av Lina Sjödin för årets utmärkelse känns helt rätt. Hon har verkligen gjort allt hon har kunnat för AT-läkarna under utbildning, trots pandemin.

Så simulering är ett viktigt verktyg i utbildningen?

– Ja, absolut, jag tror att det kommer att bli mer av det i framtiden.

Lina engagerade sig tidigt i utbildningsfrågor.

Hon har varit amanuens för läkarprogrammet och avslutar nu sitt uppdrag som AT-studierektor med den fina utmärkelsen som en fjäder i hatten. Sedan ett par månader är hon nu STchef på ortopeden, SöS.

Lina Sjödin fick SYLF:s handledarpris "Guldkornet.

Foto: Fotogruppen SÖS.

a

Den som vinner får ett diplom, blommor och ett presentkort på ett restaurangbesök.

Linda Linnskog Rudh Ortopediskt Magasin 2/2021

45

Epiphysen

Tankar från en nybliven specialist “Tack för ett så trevligt bemötande, visad empati och stor skicklighet! Jag kan gå nu!

Stort varmt tack!”

Gun Svensson, 90 år, opererad 13 okt 2020

Det är inte så ofta man får tack-kort från sina patienter.

Nu fick jag så ett häromveckan och stoltheten jag kände när jag läste de värmande, generösa orden förbyttes snart i en lätt sorgsen känsla när jag insåg vilken patient det rörde sig om. Jag hade inte opererat henne på osedvanligt skickligt sätt. Jag hade inte ens opererat henne överhuvudtaget.

I

stället gällde den blygsamma insatsen ett möte på ett akutsjukhus någonstans i Sverige på småtimmarna runt 4-tiden på morgonen. Hennes historia var hon sannolikt inte ensam om under denna speciella pandemi-tid.

Höftartrosen hade åsamkat henne tilltagande smärta under flera år. Remissen till akutsjukhuset hade avvisats med hänvisning till nedlagda elektiva operationer. I förhoppning om en annan lösning hade remissen istället gått till öppenvårdsenhet som konstaterade att Guns ASA-klass inte medgav ytterligare åtgärd. “Förhoppningsvis kan akutsjukhuset komma igång med sin verksamhet igen, vänd dig då dit!”

Illustration av Linnea Arvidsson.

Men artrosen progredierade snabbt, alltför snabbt. Inte ens lägenheten hon bodde i var längre tillgänglig för henne, då smärtorna i princip gjorde henne sängliggande. Utan råd om vad hon ska göra ringer hon i desperation ambulans, vars personal konstaterar att hemma klarar hon sig inte och kör in henne till akuten.

AT-läkaren som handlägger patienten är rutinerad vid det här laget och när hon diskuterar ärendet med mig, tillika primärjour, konstaterar hon att sjukdomen ju egentligen inte är akut och föreslår att patienten får komma till geriatrisk rehabilitering. Gun själv känner att hon är på “fel” plats, vill inte vara till belastning, “men vad ska jag göra?!”

Hade jag varit några år mer oerfaren hade jag nog ändå tyckt att geriatriken kunde vara en rimlig tanke, med lite smärtoptimering och vårdplanering inför kommande eventuell operation kunde situationen kanske bli dräglig. Vetskapen om den skriande vårdplatsbristen kan ibland leda till en vansklig resurshushållning. Men Gun är 90 år gammal, bor själv hemma och är tack och lov helt mentalt klar. Hon ursäktar sig gång på gång, men smärtan är så stor.

Men nej, vi ordnar en vårdplats på vår egen ortopedavdelning, och på morgonens röntgenrond med tillhörande nattrapport lobbar jag för att patienten ska få en åtråvärd plats på akutprogrammet. Ledplastik-kollegorna är ju sysslolösa och ställer gärna upp. Och till våra smala lycka är akutlistan inte fylld till brädden just denna dag – och Gun får en ny höft.

Gun får så alltså till slut genomgå ett ingrepp för en åkomma som orsakat henne så mycket lidande. Ett ingrepp hon som skattebetalande i hela sitt liv har all rätt till. Men ändå bemödar hon sig om att ta reda på vem jag var, leta adress och skicka ett tack-kort med fina blommor på.

Men det är speciella tider och att finna någon att peka finger mot går inte för sig. Det enda man kan säga är att ortopedins betydelse kan vara nog Adam Lindfors så stor och Guns historia – den är dessvärre nog inte särskilt unik.

Utbildningsansvarig Men hon kan gå nu. (Gun heter egentligen något annat) Epiphysen 46 Ortopediskt Magasin 2/2021

MER LÄSNING! Skanna QR-koden nedan och ta del av den debattartikel som Epiphysen har varit med och skrivit om det ansvar som borde tas för utbildningen av läkare inom kirurgi och anestesi.

Rapport från Svensk Kirurgiskt Råd för ST-läkare Fredag 12 mars genomfördes det årliga mötet för Svensk Kirurgiskt Råd för ST-läkare – arvingarna till det kanske något mindre okända Svensk Kirurgiskt Råd. Syftet med sammankomsten var att diskutera frågor som rör de opererande specialiteterna gemensamt och representanter från både obstetrik/gynekologi, urologi, kirurgi, anestesi och ÖNH fanns närvarande.

S

enaste mötet var i slutet på 2019 så det fanns ju en del att avhandla även om det största fokuset riktades mot frågan kring vårdvalets och privatiserandets inflytande på möjlighet till kirurgisk träning för ST-läkare. Något ännu svårare att påverka men som också naturligtvis avhandlades var pandemins påverkan på den kirurgiska träningen och hur vi som ST-läkare ska förhålla oss till det framöver.

Det råder ingen tvekan om att vårdvalets påverkan på möjligheten till kirurgisk träning och uppfyllandet av målbeskrivningen är ett högst reellt problem för många ST-läkare inom opererande specialiteter. Dock kan det variera något bland annat beroende på vilken

specialitet eller vilken region man är verksam i. Det är ju ingen hemlighet till exempel att man i Stockholm har kommit längst i införandet av vårdval och inom ÖNH har man under tre konsekutiva år underkänt ST-utbildningen till följd av utlokalisering av basal kirurgisk verksamhet vilket allvarligt påverkat förmågan att erbjuda utbildning till sina ST-läkare.

Kanske står ortopedin inför samma hot när enklare, elektiv vård lämplig för en ST-läkare att påbörja sin kirurgiska bana inom, allt mer läggs ut på privata vårdgivare. Och även om intresse kan finnas från de utförande enheterna att utbilda ST-läkare är det inte alltid de upplever sig ha de förutsättningar som krävs inom rådande avtal. Detta samtidigt som sjukhusens allt mer slimmade organisation inte gärna medger att man släpper iväg ST-läkarna på halvårslånga randningar.

Adam Lindfors

Utbildningsansvarig Epiphysen

Frågorna finns men vem som sitter på svaren är en komplex fråga.

För att få ett bra underlag på problemets omfattning planerar vi inom ST-SKRÅ att genomföra en enkät bland samtliga studierektorer inom Sveriges opererande specialiteter och för att skapa opinion i frågan har vi publicerat en gemensam debattartikel i Läkartidningen.

Frida Boström

Utbildningsansvarig Epiphysen

Total kontroll med COAPT Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll.

Kontakta oss så berättar vi mer! support@fillauer.com +46 (0)8 505 332 00

GEN2

Tips & Trix

Bild 1

Bild 2

Så uppstod Granhedsmetoden Att hitta hålet I distala ändan av en märgspik har alltid varit en utmaning. Det är ett precisionsjobb i tre dimensioner med mycket liten tolerans, om man inte ska skada det kortikala stödet och därmed äventyra fästet eller rent av skapa en brottanvisning. Guider för att finna hålet för proximal låsning fungerar bra.

Guider för distal låsning däremot har kommit och gått men aldrig rönt någon klar framgång.

J

u längre spik desto större krav på god infästning av guiden i spiken och att guiden är tillräckligt stabil.

Tunnare mer elastiska spikar kan ”deformeras” på sin väg genom märghålan. Den långa guiden kan också bli ”vinglig” och sliten med tiden. Följaktligen har de flesta mekaniska guider skapat massor med irritation och tidsförluster.

Tekniken att med enplans genomlysning hitta det distala hålet i tre plan samt att penetrera laterala cortex i förlängningen på låsningshålets riktning (hole-in-one) har tidigare varit helt dominerande. Detta uppnås genom att placera en C-båge med strålningen centralt genom hålet i spiken och sedan borra genom cortex i exakt samma riktning. Man måste då uppnå ett absolut helt runt hål på bilden i monitorn. Bild 1. Uppnås inte detta utan ett ovalt hål ses kommer man inte att kunna låsa spiken utan att bruka våld på benet.

Det kan låta enkelt, men i praktiken år det svårt att placera den tunga apparaturen med sin små hjul i exakt rätt position.

När detta väl uppnås finner man att maskinen ofta står ivägen för den pryl eller borr man vill bruka. Det är lockande att använda strålning i detta moment, vilket kan resultera i icke önskad strålning på händerna.

HUR KOM JAG PÅ DET?

När jag vid en av mina många märgspikningar, i mitten av 90-talet, inte kom åt någon C-båge erbjöds jag en biplansgenomlysning.

I just denna ”fraktursal” var golvet snett. Den tunga och klumpigare biplans-TV-n envisades med att rulla vidare i golvets riktning och vägrade stanna på av mig avsedd plats för att fungera enligt principen ”hole in one”. Okej – jag tittade på bilderna i två plan och insåg att det förmodligen gick att använda den information som erbjöds för att jobba i tre plan. Vi är ju vana och tränade till att göra treplansbedömningar utifrån rtg-bilder i två plan. Efter att medvetet ha använt biplans-TV vid mina följande spikningar, spreds tekniken över kliniken med viss skepsis. Metoden presenterades först vid ett frakturmöte i Åre, i mitten av 90-talet, med dubbla krånglande dia-projektorer och en moderator som hyllade metoden, men samtidigt uttryckte sin stora frustration över att inte kommit på detta själv (R. Hammer).

En artikel i Acta som tyvärr reducerades till en ”Technical note” publicerades därefter. (A new technique of distal screw insertion for locked nailing, 1998 Jun;69(3):320-21) 48 Ortopediskt Magasin 2/2021

KORT INSTRUKTION:

Patienten på sträckbord. med det friska benet i sådan position att en horisontell sned strålgång är möjlig. Bild 2.

Reposition och spikning.

Justera höjden så att den horisontella strålgången centreras på bildskärmen. Bild 3.

Positionera genomlysningen centrerad, i den vertikala projektionen, över spikens distala ända. Observera de ovala defekterna som bildas av hålen i spiken. Dessa måste ses absolut symmetriska! Bild 4. Detta är en av förutsättningarna för framgång. Rotera benet eller tvåplans-TVn, vid behov, men var rädd om frakturläget!

Justera rotationen på TV-n snett mot spikens längsaxel på sådant sätt att man kommer åt att borra och skruva utan att apparaturen är i vägen. Bild 5.

Lägg en k-tråd eller liknande framför benet och rikta in den 90-grader mot spiken över hålet. Den vertikala monitorn visar nu var skruven ska positioneras i ett plan. Bild 6.

Stick hål i huden under k-tråden i rätt ap-nivå. Debridera med en sax in till benet. Saxens väg går att följa i båda monitorerna.

Gå in med borr och borrhylsa eller, vilket jag föredrar, med pryl. Med prylen glider man inte och om den inte är för tjock kan man komma in i spikhålet. Kontrollera de 90 graderna.

Riktningen i horisontalplanet ser man i monitorn. Hålet i benet ska vara mitt på spiken sedd i den horisontella monitorn.

Bilden av borret eller prylen ska synas som en förlängning av spiken och vara helt i linje med denna. Bild 7.

Byt till borr och slutför håltagningen.

Mät och skruva.

Om inte spiken låsts proximalt kan spiken nu slås tillbaka för att komprimera frakturen. Obs frakturläget.

Lås proximalt.

Avsluta Tekniken fungerar lika bra på femur och tibia (böjt knä med stöd) men går även att nyttja vid spikning av humerus.

SOF-medlemmar Bild 3

Nya SOF-medlemmar Praxitelis Praxitelous, Tumba Linda Peterson, Växjö Josefin Åkerstedt, Umeå Ivan Bugera, Malmö Johanna Schueler, Stockholm Julia Ström, Skövde Hasan Bitar, Alingsås Sebastian Sirkka, Örnsköldsvik Karin Bokvist, Helsingborg Anders Joelson, Örebro Rickard Gardebäck, Karlstad Filip Marusic, Värnamo

Bild 4

Hassib Lewall, Lycksele Bahram Pazhman, Örebro Linnea Nyström, Västerås Ludvig Algemark Clase, Mölndal Ludvig Valentin-Askman, Alingsås Louise Segerqvist, Örebro Sara Stenmark, Karlstad Riad Konbaz, Kungälv Oliver Nivbrant, Nyköping Anna Jagermark, Eskilstuna Erik Petersson Rosberg, Ystad

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Bild 5

Bild 6

Bild 7

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Hans Granhed

Docent. spec. ortopedi och kirurgi f.d. sektionschef Trauma SU/Sahlgrenska

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Ortopediskt Magasin 2/2021

49

Erfarenhet när den är som bäst

– tillsammans har de nästan 100 år i ortopedins tjänst De är födda åren efter varandra – den ene firar 80 i sommar och den andre 79. Ortopediskt Magasin möter Arne Johansson, som i höstas disputerade med sin avhandling ”Dynamic ultrasound investigation of clubfeet in children, 0-4 years of age, with normal controls” vid Sahlgrenska akademin och Bertil Romanus, Arnes handledare. tillsammans med Bo Jacobsson, som under 1980-talet gjorde många av de stora kirurgiska operationerna på bland annat klumpfötter där.

ARNE JOHANSSON

50 Ortopediskt Magasin 2/2021

– När Bo Jacobsson 1987 flyttade till Stockholm, förväntades jag ta över, berättar Arne.

T

Foto: Peter Johansson, Bild & Media, Skaraborgs sjukhus.

Ålder: Född i Falköping 1942, fyller 79 år i sommar.

Uppvuxen på en gård i Västergötland med bl.a. mjölkkor, får och grisar. Som enda barnet var det förväntat att han skulle ta över gården. Han slutade skolan som 14-åring som de flesta av skolkamraterna, och började jobba hos fadern.

Utbildning: 7-årig folkskola, 2 år på folkhögskola. Läste in realskolan och gymnasiet på Statens skola för vuxna i Norrköping, huvudsakligen distansstudier i samarbete med Hermods, parallellt med jobb som bonde. Första året på gymnasiet gick fadern bort och Arne och modern hjälptes åt att driva gården i ytterligare 3 år, samtidigt som han läste klart gymnasiet och avvecklade djurproduktionen och arrenderade ut marken. 1971 skrev han in sig vid Uppsala universitet på läkarprogrammet.

Avhandling: Ultrasound investigation of clubfeet in children, 0-4 years of age, with normal controls, 2020.

Axplock ur karriären: Började AT i Skövde 1976 och specialistutbildning på ortopeden i Skövde 1978. Auskulterade på klumpfotskliniken i Iowa och såg hur Ponseti arbetade. Var med och startat PEVAregistret som är en del av Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister, SPOQ, och är fortfarande med i styrgruppen för registret.

Arbetsplats: Överläkare, Skaraborgs sjukhus i Skövde.

Under covid-året har han tagit emot patienter, om än sparsamt, och istället arbetat med analys digitalt bl.a. för kvalitetsregistret.

Familj: Hustrun Anita och två vuxna pojkar.

Bor: I föräldragården, ligger mellan Skövde och Falköping.

Arne Johansson.

illsammans har herrarna Johansson och Romanus en nästan 100-årig erfarenhet av barn- och fotkirurgi, men de kommer från väldigt olika bakgrund.

– Jag har känt Arne i 40 år. Han har gjort en fantastisk resa, från bondson till läkare. Själv var jag redan från början belastad med två läkarföräldrar, varav en professor men även jag ansågs sen i starten då jag var över 30 när jag disputerade, 1974, berättar Bertil.

Upprinnelsen till deras bekantskap var att Bertil Romanus startade en utbildningstjänst i Göteborg för barnortopeder 1984 och Arne Johansson var hans första adept under ett halvår.

– Jag imponerades av hans skicklighet och vetgirighet, säger Bertil.

Ett par år tidigare hade Bertil besökt den spansk-amerikanske ortopeden Ignacio Ponseti i USA. Ponsetis ickekirurgiska reponering av klumpfötter på nyfödda var något Bertil tog med sig hem och även visade Arne. Men tiden var ännu inte mogen, många kollegor var skeptiska och ansåg att den ickekirurgiska metoden bara funkade på de ”enkla” fallen.

VANLIG RÖNTGEN OCH KIRURGI

Efter sitt halvår i Göteborg återvände Arne till hemkliniken i Skövde. Där arbetade han

I tio år arbetade han sedan som ensam barnortoped i Skövde och när han behövde ett bollplank var det Bertil han vände sig till.

– Det passade bra för jag håller ju egentligen bara på med sånt som är besvärligt, säger Bertil.

Fram till 1995 var det vanlig röntgen som gällde inför ingreppen på klumpfötter. Båtbenet är cirka 10 x 5 mm hos nyfödda och Arne berättar att det var först när man öppnade upp som man såg hur stort ingreppet skulle bli.

– Narkosfolket knotade: ”dina operationsprogram ställer till bekymmer för oss”, sa de eftersom operationernas längd var svåra att förutse, berättar Arne.

– De opererade barnen spelade fotboll med sina kamrater och hade inte så stora problem när de fortfarande var unga och mjuka i lederna, men med åren fick speciellt de som stod och gick mycket i jobbet problem. Dessutom var ärrbildning en oundviklig bieffekt av kirurgin.

EN AHA-UPPLEVELSE

1995 fick Arne kontakt med röntgenläkaren Ylva Aurell från Halmstad.

– Jag hade två barn med klumpfötter som hon kom och gjorde ultraljud på. Det var en aha-upplevelse för mig. Plötsligt såg jag båtbenet. Med ultraljud kunde jag planera operationerna på ett helt nytt sätt. Om man är tveksam till om allt hamnat rätt kan man dessutom alltid ta ett ultraljud efteråt. Dock känner man faktiskt oftast med händerna om det har hamnat rätt.

I samma veva hade tiden för Ponsetimetoden blivit mogen. Arne var tidigt ute, även han hade varit i Iowa och sett Ponseti in action.

– Ponseti utstrålade en trygghet med sina händer, jag vet inte vad det var, minns Arne och säger att det är något han själv har tagit med sig i sitt arbete.

– Det är mycket viktigt att barnet är avslappnat när man ska reponera. Det ska inte göra ont och kännas obehagligt. Man brukar se när barnet rynkar pannan och skruvar på sig lite grand, då

räcker det. Annars kan det uppstå bristningar i bindvävsfibrerna.

Bertil, som länge varit övertygad om metodens fördelar, berättar att han blev överlycklig när Arne började praktisera Ponsetimetoden här hemma i Sverige.

För Ortopediskt Magasin berättar Bertil att Arne har skrivit en artikel som aldrig blev publicerad, men som är ytterst läsvärd. I artikeln berättar Arne om sin egen personliga utveckling – från att operera alla klumpfötter under 80- och 90-talet, till att börja fundera och testa sig fram med Ponsetis metod och till slut knappt operera några klumpfötter alls.

IN I DEN AKADEMISKA DISKUSSIONEN

IGNACIO PONSETI OCH PONSETIMETODEN Ignacio Ponseti föddes 1914 i Spanien. Han fick tidigt hjälpa fadern, som var urmakare, att reparera klockor, vilket säkerligen bidrog till hans fingerfärdighet. Han läste till läkare i Barcelona men flydde Spanien via Frankrike och vidare till Mexiko under Spanska inbördeskriget i slutet av 1930-talet. Till sist hamnade han i Iowa, USA, där han utvecklade sin banbrytande, icke-kirurgiska behandling av klumpfötter. Metoden använder manuell manipulering av foten, följt av tå-till-ljumskgips. En ny manipulation sker varje vecka under cirka 5–8 veckors tid och gradvis uppnås en i stort sett normal muskel- och benställning.

2005 gick Ylva Aurell upp med sin avhandling “Ultrasound Examination in Infant Clubfoot with Special Emphasis on the Talonavicular and the Calcaneocuboid Joints”. Arne var medförfattare till ett par av artiklarna.

Till en början var planen att bl.a. gå igenom alla operationer han gjort, men snart insåg han att det fattades scorer i de tidiga journalerna som många vetenskapliga tidskrifter efterfrågar.

Han anser att Arnes spets är att han är engagerad på djupet och att han skriver väldigt bra, både på svenska och engelska. Handledningen har till stor del bestått i att fundera ut var tyngdpunkten bör ligga i texten.

– Arne är dessutom en mycket bra kirurg – och det hänger nog ihop med att han är väldigt händig. Jag har sett hans lada hemma på gården – ojoj!

SVÅRT ATT SLUTA – DET ÄR JU SÅ ROLIGT! Ortopeder är synnerligen långlivade inom sitt yrke. Att fortfarande vara praktiserande en bra bit över 70 är ingen ovanlighet, men varför håller man på så länge?

– Ortopeder gillar att använda händerna, många av oss snickrar till exempel gärna på fritiden.

För mig, som får hålla på med de här krångliga fallen … tja… det är så roligt att jag inte kan sluta, säger Bertil.

Att han har vigt sitt pensionärsliv åt fotkirurgi beror på att det, som han säger, är det mest spännande, men också svåra.

Foto: Privat.

– Jag bestämde mig istället för att koncentrera mig på ultraljudsdelen genom att följa ett antal patienter med ultraljudsundersökningar upp till 4 års ålder och ta fram normalmaterial för hela åldersspannet. I avhandlingen ingår också patienter och kontroller från Göteborg.

– Arnes avhandling handlar ju om fördelarna med ultraljud – man kan se det som många har svårt att känna, säger Bertil.

Klumpfot är en av de vanligaste kongenitala missbildningarna, med totalt 175 000 nya fall per år i världen. I Sverige är siffran 1,4 fall per 1000 barn.

Forskningen har ännu inte kunnat fastställa den exakta anledningen till att vissa foster utvecklar PEVA, men man kan se viss genetisk disposition liksom att man kan misstänka att rökning, toxiner och miljögifter kan vara en bidragande orsak.

BERTIL ROMANUS

– Länge var min inställning att den akademiska diskussionen fick andra sköta, men jag insåg så småningom att jag hade material som kunde ingå i en avhandling, samtidigt som jag ville förkovra mig i ultraljudsundersökning av klumpfötter och utvidga åldersspannet upp till 4 år då ortosbehandlingen brukar avslutas, berättar han.

Att Bertil skulle bli hans handledare var ganska självklart och Ylva Aurell blev bihandledare.

PEVA, PES EQUINO VARUS ADDUCTUS (KLUMPFOT)

Bertil Romanus.

– Man ser nästan inget när du öppnar upp – det är bara skinn och ben och så ligger benen tredimensionellt. Du måste förstå vilka muskler som gör vad och dessutom inse att fotens muskler sitter på underbenet. På fötter finns ingen quick fix, det är det jag tycker är intressant, medan andra ser det som frustrerande. Ortopeder är i regel inte vidare roade av fötter – de är ofta smutsiga, luktar illa och man måste dessutom ner på golvet.

Både Bertil och Arne har mycket kvar att göra och för Arnes del är egentligen en självklar fortsättning på avhandlingen att följa patienterna på längre sikt, och se om de har kvarstående problem.

Född: 1941 i Lund, fyller 80 år i sommar.

Uppvuxen i Stockholm och flyttade till Göteborg när han var 15 år.

Utbildning: Började Medicinarutbildningen i Göteborg 1960, arbetade på Ortopeden på Sahlgrenska sjukhuset från 1968.

Avhandling: Physical properties and chemical content of canine femoral cortical bone in nutritional osteopenia: its reversibility and the effect of fluoride, 1974.

Axplock ur karriären: Var med och bildade SBOF, (Svensk Barn-Ortopedisk Förening) 1983. Åter i USA 1992-93 i San Diego hos David Sutherland för att ”vidga vyerna” inom barnortopedin.

Arbetsplats: Docent, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, samt timanställd på Frölunda specialist sjukhus för att assistera fotortopederna. Under covid-året har det mest blivit jobb på distans; analys av röntgenbilder och diskussioner kring krångelfall, på sjukhusanknuten laptopdator.

Familj: Hustrun Birgitta och totalt 4 barn och 10 barnbarn.

Bor: I Göteborg och har hus i Arizona, där han bor månadsvis, mars och november (innan pandemin)

– Men det får någon yngre kollega göra. Jag började ju när jag i princip skulle gå i pension, säger Arne, men säger samtidigt att det inte är så dumt att skaffa sig lång erfarenhet innan man skriver sin avhandling.

Han ser saker med andra ögon och slapp hetsen i att, som många, bli färdig specialist samtidigt som man disputerar och skaffar familj.

Om vi sedan betänker att Ponseti gipsade klumpfötter på sin 95-årsdag, borde den där långtidsuppföljningen av patienterna i Arnes avhandling inte vara någon omöjlighet.

LInda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 2/2021

51

Årets Avhandling FAKTA • Patienter med ångest / depression symptom före operation drar dock mycket nytta av kirurgi och bör inte diskrimineras på grund av preoperativ psykologisk ohälsa.

• Ångest- och depression symptom verkar delvis orsakas av knäbesvär före operationen.

• Svenska TKR-kirurger är medvetna om faktorer som förutsäger dåligt resultat efter knäartroplastikoperation.

Psychological distress and contentment after primary total knee replacement

• Missnöjdheten efter total knäartroplastik är ett komplext problem med många sammanflätade faktorer.

Total knäartroplastik (TKR) har visat sig vara ett kostnadseffektivt kirurgiskt ingrepp för att lindra knäsymtom och förbättra funktion hos patienter som lider av knäartros. Emellertid är 6–30 % av patienterna inte nöjda efter operation oavsett om det finns dokumenterade komplikationer eller ej.

• Patientnöjdhet är en process som börjar med den första kontakten före operationen och fortsätter tills patienten bestämmer att den är fullständig.

T

idigare studier har undersökt sambandet mellan patienters missnöje och mekaniska, psykologiska och kombinerade faktorer. Psykologiska faktorer har fått mer fokus som förutsägbara till tillfredställelse efter TKR.

bland patienter med preoperativ ångest och/ eller depression symptom i jämförelse med patienter som inte hade sådana symptom. I den andra studien undersöktes förändringar i förekomsten av ångest och depression ett år efter primär TKR. I den tredje studien undersöktes hur TKR-kirurger i Sverige informerar sina patienter preoperativt och vilken typ av information de gav. Den fjärde studien syftade till att fånga patienternas upplevelser av missnöje ett år efter TKR-operation utan dokumenterade komplikationer.

Det övergripande syftet med denna avhandling var att studera patienter med ångest-/ depression-symtom före och efter primär knäproteskirurgi, särskilt deras förbättringar i patient rapporterade utfall och hos de som inte var nöjda med operationen. Detta kan förhoppningsvis förbättra patienternas tillfredsställelse efter TKR-operation.

De viktigaste resultaten var: 1. patienter förbättrades i resultatmått ett år efter TKR, oavsett prekirurgiskt ångest/depression symptom.

I den första studien undersöktes förekomsten av förbättring av patientrelaterade utfall mått

2. Bland patienterna med ångestsymtom före operationen hade 59% förbättrats i dessa symtom ett år efter operationen; medan bland de med depressionssymtom före operationen hade 60% förbättrats ett år efter operationen.

Figure 6. Improvement in anxiety symptoms one year after total knee arthroplasty (n=403) NPA=no preoperative anxiety symptoms, PA=preoperative anxiety symptoms

400 350

85%

3. Knäkirurger i Sverige har stor medvetenhet om vikten av preoperativ patientinformation, effekterna av patientens förväntningar och psykiatriska sjukdomar. Man måste dock förbättra sina preoperativa rutiner när det gäller att tillhandahålla skriftlig information, fråga om patientens förväntningar och psykiatriska bedömningar.

98%

300 250 200

4. Patienterna upplevde ouppfyllda förväntningar och behov angående olösta och nya problem, begränsat oberoende och saknade relationellt stöd.

150 100

15%

59%

50 0

2% All patients preoperatively

NPA patients postoperatively

no anxiety symptoms

52 Ortopediskt Magasin 2/2021

41%

PA patients postoperatively

Aamir Mahdi

anxiety symptoms

Ortopedkliniken Södertälje sjukhus

Årets Avhandling FAKTA

Luxation efter frakturrelaterad höftprotesoperation

Ortopeden kan med sitt val av protes och snitt påverka risken för luxation – 13% av de frakturpatienter som opereras med totalprotes via bakre snitt drabbas av luxation, jämfört med 3% efter halvprotes via lateralt snitt.

– incidens, riskfaktorer och prevention

Vi analyserade vilka riskfaktorer som påverkade risken för luxation. I båda studierna var den starkaste riskfaktorn snittföringen. I Sverige

This book is a small contribution from the son to his new country that gave him so much. Tomorrow, a ten-year-old boy would take his first steps in Sweden. Years later he can perhaps make this country an even better place.

Lund University Clinical Sciences, Malmö

Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2020:56 ISBN 978-91-7619-917-6 ISSN 1652-8220

9 789176 199176

De flesta operatörer ordinerar patienter begränsningar för rörligheten efter en höftprotesoperation, så kallade restriktioner. Det erbjuds även rutinmässigt hjälpmedel exempelvis strumppåtagare och sittkudde. Allt för att minska risken för luxation.

I avhandlingens studie III undersökte vi hur nödvändiga dessa restriktioner är hos patienter med HA insatta med främre snitt. På två av de fyra ortopediska avdelningarna i Malmö, tog vi bort samtliga restriktioner och rutinmässiga hjälpmedel. På de andra två avdelningarna behöll vi det som det var tidigare. Vi följde patienterna och kunde konstatera att restriktioner inte påverkade risken för luxation. Dessa restriktioner har avskaffats i Malmö, och på andra sjukhus, efter denna studie.

Dislocation after hip fracture related arthroplasty - Incidence, risk factors and prevention AMMAR JOBORY | FACULTY OF MEDICINE | LUND UNIVERSITY

2020:56

När det gäller luxation, är det bara den andel patienter som genomgått öppen operation på grund av en luxation som rapporteras till Svenska Höftprotesregistret. Således vet vi inte hur många patienter som reellt drabbas av en luxation; bara en mindre andel behöver öppen kirurgi. Detta är bakgrunden till studie I och II i avhandlingen. Genom att ta hjälp av Patientregistret, som registrerar koder för medicinska sjukdomar och åtgärder, kunde vi efterfråga vilka åtgärder höftfrakturpatienterna i våra studier hade genomgått. I avhandlingens studie I undersöktes patienter med THA och vi fann att drygt åtta procent drabbades av en luxation.

I studie II med HA-patienter var motsvarande andel knappt fem procent. Dessa andelar är något mer än vi förväntat oss. Enbart en av sex patienter med luxation efter THA kom vidare till revisionsoperation, och en av tre med luxation efter halvprotes. Att enbart mäta revision underskattar luxationsproblemet kraftigt.

Many years have passed and many miles have been crossed since this picture. The father dedicated his life to political freedom for the people of Iraq and Kurdistan.

He wanted to give his children better opportunities in life.

From Baghdad, to Damascus, to Rosengård in Malmö.

Dislocation after hip fracture related arthroplasty - Incidence, risk factors and prevention

D

e finns två typer av höftprotes, halvprotes (HA) och totalprotes (THA). Traditionellt har man betraktat THA som den protes som ger bäst rörlighet i jämförelse med HA. Varför får inte alla patienter THA? Svaret är att patienter med THA har ökad risk för luxation (urledvridning) i jämförelse med HA. Luxation är en av de allvarliga komplikationer en patient med en höftprotes kan drabbas av. Det är smärtsamt, och oftast krävs lätt nedsövning för att häva luxationen.

Det räcker vanligen att man gör detta genom ett slutet ingrepp på akutmottagningen, det vill säga att en läkare genom yttre drag och tryck för leden på plats, utan att behöva göra en öppen operation. Först efter upprepade luxationer kan det bli aktuellt med en omoperation.

dominerar två operationssnitt, det bakre och det direkt laterala. Vi kunde se att patienter som opererades med det bakre snittet hade en betydligt ökad risk för luxation jämfört med de som opererades med det laterala snittet. För THA steg risken från 4,8% till 13,4% när bakre snittet användes. Motsvarande andelar för HA var 2,7% respektive 7,2%.

AMMAR JOBORY

Årligen drabbas cirka 17 000 svenskar av en höftfraktur, varav hälften får en cervikal fraktur. Cirka 6 000 höftfrakturer behandlas med höftprotes årligen i Sverige.

I avhandlingens studie IV tittade vi på en speciell protestyp, dubbelartikulerande cup (DMC), en THA med ytterligare en rörlig del innanför cupen. För att få ett tillräckligt stort antal studiedeltagare gjordes studien genom ett samarbete mellan de nordiska höftprotesregistren (Nordic Arthroplasty Register Association, NARA). Här jämfördes DMC med standardTHA. Vi kunde påvisa att för patienter med höftfraktur, medför operation med DMC lägre risk för revision och framförallt revision på grund av luxation.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vi kan påverka luxationsrisken genom olika åtgärder såsom val av snittföring och protestyp. Vi tror att fokus på en individanpassad rehabilitering av patienten, och inte på rutinmässiga restriktioner, är att bättre hushålla med rehabiliteringspersonalens arbetstid. Slutligen har vi gett en klarare bild av DMC och dess roll i framtida kirurgisk behandling av höftfrakturpatienter.

Ammar Jobory

Bitr. överläkare, med. dr.

Ortopedkliniken SUS Malmö Ortopediskt Magasin 2/2021

53

Hip Revision Surgery – Identification of Genetic Markers and Evaluation of Novel Treatment Strategies

Årets Avhandling FAKTA • Tantalumimplantat är ett tillförlitlig alternativ vid revisionskirurgi • Man ser inga påverkan på immunologin efter användningen av tantalumimplantat • Vissa riskgener är associerade med revisionskirurgi

En del patienter verkar ha en benägenhet att gå till lossning efter proteskirurgi utan att man kan finna uppenbara skäl till detta. Revisionskirurgi utgör en utmaning även för den erfarne operatören och det ställer höga krav på de använda implantaten. Denna avhandling undersökte om det finns vissa gener som påverkar individens risk att genomgå revisionskirurgi, hur väl olika implantat fungerar med avseende på lossning och luxation, samt om de nya implantaten är säkra att använda.

D

et första delarbetet jämförde den gamla beprövade metoden att använda sig av en förstärkningsring av typen Müller (n=96) med de relativt nya cuparna gjorda av poröst tantalum (TM-cup, n=111). De Båda grupperna analyserades avseende preoperativa bendefekter för att kunna visa på jämförbarhet. Vi fann att överlevnaden var god för båda implantaten, men att det fanns distinkta skillnader: Müller-ringar lossnade oftast sent efter ingreppet, medans TM-cupar luxerade tidigt i förloppet. Det noterades dock att patienter som hade behandlats med en dubbel-cup (DMC) cementerad inuti en TM-cup inte drabbades av dessa komplikationer.

Detta inspirerade det andra delarbetet som fokuserade på en jämförelse av TM-cupar i kombination med standard liners (n=115) versus TM-cupar i kombination med DMC (n=69). De primära utfallsmåtten var tid till luxation, tid till revision för luxation samt tid till revision oavsett bakomliggande diagnos. Härutöver avsåg studien att analysera frisättningen av tantalumjoner genom analys av blodprover från 84 patienter.

Vi fann att överlevnaden var signifikant bättre för DMC-gruppen oavsett vilket utfall som studerades. De uppmätta tantalumkoncentrationerna var låga i båda grupperna. Vi insåg dock att tolkningen av dessa koncentrationerna var svårartade då det inte finns några referensvärden.

För att kunna besvara frågan huruvida tantalumimplantat är säkra att använda jämförde vi tre olika patientgrupper i det tredje delarbetet: Utöver de 84 revisionspatienter från det andra delarbetet som deltog i den kliniska uppföljningen inkluderade vi 30 patienter med en cementerad totalprotes utan tantalum samt 30 patienter som erhöll en ocementerad totalprotes med tantalum. Blodprover analyserades avseende koncentrationer av krom, kobolt, nickel och tantalum samt avseende immunologiska markörer.

Tantalumkoncentrationerna var något förhöjda bland patienter som hade behandlats med en protes gjord av tantalum, framför allt såg man detta bland revisionspatienterna. Korrelationsanalyser visade dock inga tecken på immunologiska reaktioner som vid ”metall-sjuka” och vår konklusion var att implantat gjorda av tantalum ej verkar påverka individen negativt.

54 Ortopediskt Magasin 2/2021

I det fjärde och sista delarbetet studerade vi en kohort om 1130 individer från det Svenska Tvillingregistret som hade behandlats med en knäeller höftprotes. 94 stycken av dessa tvillingar genomgick revisionskirurgi och betraktades som fall, medans de som inte reviderades betraktades som kontroller. För att kunna identifiera gener som ökar individens risk att genomgå revisionskirurgi genomfördes en helgenomstudie. Vi fann nya hittills okända riskgener på flera ställen inom genomet. Mest intressant var en riskgen som tidigare har beskrivits som prediktiv för vissa blodgrupper. Vår tolkning var att det kan finnas en eventuell koppling mellan patienters blodgrupper och risken för revisionskirurgi.

Sammanfattningsvis har avhandlingen kunnat visa att de nya TM-cuparna är välfungerade alternativ till de beprövade Müller-ringarna. Man måste dock ta i beaktande att luxationer är ett vanligt förekommande problem vid användning av TM-cupar och det ska adresseras när man använder sig av dessa implantat. En lösning verkar vara cementering av en DMC inuti TM-cupen. Vi har inte kunnat visa att tantalumimplantat är skadliga för individen eller orsakar en immunologisk reaktion likt den man ser efter användning av ytersättnigsproteser. Slutligen tycks det finnas distinkta riskgener som är associerade med en högre risk för revisionskirurgi.

Figur 1. Revisionsfri överlevnad över tid i delarbete IV. Bärare av riskgenen (röd) har en högre risk för revisionskirurgi på grund av aseptisk lossning och har mest sannolikt blodgrupp B. Den blåa kurvan representerar patienter som inte bär på riskgenen och som därmed mest sannolikt inte har blodgrupp B.

Anders Brüggeman

Protessektionen Uppsala Akademiska sjukhuset

Årets Avhandling

Långtidsuppföljning av barn som genomgått steloperation för höggradig kotglidning Höggradig kotglidning i ländryggen är en ovanlig ryggdeformitet som är vanligare hos flickor än hos pojkar.

Orsaken till sjukdomen är okänd men det finns en ärftlig komponent. De vanligaste symptomen är rygg och/ eller bensmärta men vissa individer är symptomfria. Symptomen debuterar vanligtvis vid tillväxtspurten.

D

et är okontroversiellt att behandla barn med höggradig kotglidning med steloperation men det är oklart om man ska korrigera deformiteten vid operationen eller om man ska steloperera i befintligt läge. Argumentet för att korrigera deformiteten är att man återställer ryggens form för att få bättre ryggfunktion på lång sikt.

Nackdelen med att korrigera deformiteten är att det finns risk för nervskador i samband med korrektonsmanövern.

I denna avhandling har vi gjort en långtidsuppföljning (30 år) av samtliga barn och ungdomar som opererades för höggradig kotglidning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset mellan 1973 och 1985, totalt 40 patienter. Samtliga patienter i vår kohort opererades utan att man korrigerade deformiteten (fusion in situ). Huvudanledningen till att studera denna grupp är att utvärdera om det har negativa konsekvenser på lång sikt av att stelopereras för kotglidning utan att deformiteten korrigeras.

I delstudie 1 undersökte vi livskvalitet och arbetsförmåga 30 år efter steloperation för höggradig kotglidning. Patienterna genomgick klinisk undersökning och svarade på validerade frågeformulär. Patienterna i vår kohort hade bättre hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) än svensk normalbefolkning. Färre patienter var förtidspensionerade jämfört med normalbefolkningen.

Delstudie 2 var en radiologisk utvärdering av ryggens sagittala balans. Tidigare studier har visat att sagittal obalans leder till försämrad hälsorelaterad livskvalitet. Eftersom kotglidning är en deformitet i sagittalplanet har det funnits farhågor att steloperation utan korrektion kan leda till sagittal obalans och därmed försämrad livskvalitet på sikt. I vår kohort var endast 3 patienter sagittalt obalanserade. Det fanns ingen koppling mellan grad av sagittal obalans och livskvalitet.

Delstudie 3 var en radiologisk mätstudie där vi mätte diskdegeneration i anslutning till steloperationen. Tidigare studier har visat att det finns en ökad risk för diskdegeneration i anslutning till

steloperationer. I vår kohort fanns det endast en mindre diskdegeneration i anslutning till steloperationen. Det fanns ingen koppling mellan diskdegeneration och livskvalitet.

I delstudie 4 jämförde vi våra patienters självbild med en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp. Vid höggradig kotglidning finns ofta kliniska fynd kopplade till ryggens kosmetik (bukveck, kort bål och platt ländrygg) och vi ville se om detta påverkade patienternas självbild på lång sikt. Jämfört med kontrollgruppen hade vår kohort en något sämre självbild då vi mätte med formuläret SRS-22. Vi kunde inte påvisa någon koppling mellan grad av kotglidning och självbild.

FAKTA • Höggradig kotglidning hos barn och ungdomar är en ovanlig ryggdeformitet.

• Patienter som har stelopererats utan korrigering för höggradig kotglidning har 30 år efter operationen samma livskvalitet och arbetsförmåga som svensk normalbefolkning.

• Steloperation utan korrigering för höggradig kotglidning i ungdomsåren ger inte sagittal obalans i vuxen ålder.

• Patienter som har stelopererats utan korrigering för höggradig kotglidning har något sämre självbild jämfört med ålders- och könsmatchade kontrollpersoner.

Sammanfattningsvis ger steloperation utan korrigering av deformiteten vid höggradig kotglidning hög livskvalitet, god funktion och god arbetsförmåga men viss negativ påverkan på självbild vid uppföljning 30 år efter operationen.

100

80

60

40

20

0 PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

SF-36-profil 30 år efter steloperation för höggradig hotglidning (kvadrater) jämfört med svensk normalbefolkning (trianglar). PF=physical functioning, RP=role limitation due to physical problems, BP=bodily pain, GH=general health, VT=vitality, SF=social functioning, RE=role limitations due to emotional problems, MH=mental health.

Anders Joelson

Specialist i ortopedi Ortopediska kliniken Universitetssjukhuset Örebro Ortopediskt Magasin 2/2021

55

Årets Avhandling FAKTA

Goda resultat av artroskopisk kirurgi för

Femoroacetabulärt impingement syndrom Femoroacetabulärt impingement syndrome är en av de vanligaste orsakerna till höftsmärta bland unga och aktiva individer. Detta syndrom leder till en nedsatt fysisk aktivitetsnivå, sänkt livskvalitet och en ökad risk för att utveckla höftledsartros.

S

törre delen av avhandlingen baseras på data från Göteborgs höftartroskopiregister, vilket sedan starten 2011 inkluderat över tvåtusen patienter som opererats artroskopiskt för femoroacetabulärt impingement syndrome (FAIS). Utöver registerdata baseras avhandlingen på en systematisk översikt av 53 prospektiva kohortstudier som studerat utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS. Syftet med avhandlingen har varit att utvärdera utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS vid 2 år och 5 år efter operation, analysera preoperativa prediktorer till utfallet, samt granska den vetenskapliga kvalitén på den hitintills publicerade litteraturen om artroskopisk kirurgi för FAIS. Det första delarbetet är en prospektiv kohortstudie om 289 patienter som utvärderats med validerade patientrapporterade utfallsmått (PROMs) preoperativt och 2 år efter artroskopisk kirurgi. Här såg man en signifikant och kliniskt relevant förbättring där patienterna upplevde en sänkt smärtnivå, högre fysisk aktivitetsnivå, högre livskvalitet och totalt sett var 82% av patienterna nöjda med behandlingen.

I ett senare delarbete följdes samma kohort som ovan upp 5 år efter operation. Med undantag från aktivitetsnivå, som var något lägre vid 5 år jämfört med 2 år efter operation, var resultatet vid 5 år jämförbart med resultatet vid 2 år, vilket visar på stabilitet över tid hos dessa patienter.

Delarbete tre studerade preoperativa predikterar till utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS. De faktorer som inkluderades i analysen var ålder, kön, symtomduration fram till operation, självrapporterad höftfunktion innan operation, grad av broskskada och typ av FAIS. Av dessa faktorer var det endast självrapporterad höftfunktion innan operation som var signifikant korrelerad med självrapporterad höftfunktion 2 år efter operation och där en högre preoperativ höftfunktion resulterar i en högre postoperativ höftfunktion.

I en systematisk översikt identifierades 53 prospektiva kohortstudier som utvärderat 56 Ortopediskt Magasin 2/2021

• Efter artroskopisk kirurgi för FAIS kan man se en förbättrad höftfunktion och livskvalitet på kort och medellång sikt.

• Preoperativ höftfunktion är positivt korrelerad med postoperativ höftfunktion.

• Den vetenskapliga kvaliteten på tidigare publicerade prospektiva kohortstudier av artroskopisk kirurgi för FAIS är måttlig.

• Den svenska versionen av HSAS rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivå hos unga och aktiva individer med FAIS.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

smärta

symtom

fysisk funktion, daglig aktivitet Preoperativt

funktion, sport och fritid

delta i fysisk aktivitet

livskvalitet

5-årsuppföljning

artroskopisk kirurgi för FAIS. Majoriteten av studierna kom från USA följt av Schweiz och Storbritannien. Den vetenskapliga kvaliteten var generellt sett måttlig både för jämförande och icke-jämförande studier där de svagaste områdena var icke-blindad bedömning av utfallsmått och avsaknad av power-beräkning.

Patientrapporterad höftfunktion enligt The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) preoperativt och vid 5 år efter artroskopisk kirurgi för Femoroacetabulärt impingement syndrom.

The Hip Sport Activity Scale (HSAS) är en patientrapporterad aktivitetsskala som baseras på Tegner-skalan, men som anpassats för att bättre spegla olika aktiviteters krav på höftfunktion. I ett av delarbetena översattas denna skala till svenska och den svenska versionen validerades för unga och aktiva individer med FAIS. Den svenska versionen av HSAS bedömdes vara reliabel och valid och rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivå i denna patientgrupp.

Sammantaget visar denna avhandling på goda resultat efter artroskopisk kirurgi för FAIS på kort och medellång sikt och att preoperativt status påverkar resultatet. Vidare påvisar denna avhandling att den vetenskapliga kvaliteten på den samlade kunskapen om artroskopisk kirurgi för FAIS är måttlig och den svenska versionen av HSAS rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivån hos unga och aktiva individer med FAIS.

Axel Öhlin

ST-läkare Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Pain in Osteoarthritic Joints Biological Signaling and 3D Models based on Imaging Smärta i knäleden är en av de vanligaste orsakerna till att patienter söker vård och tillsammans med ryggsmärta utgör den de två största orsakerna till kronisk värk. Trots intensiv forskning inom artrosfältet är kunskapen om smärtmekanismerna och patologin bakom utvecklingen av artrossjukdomen relativt okänd.

B

elastad slätröntgen av den drabbade leden som är det diagnostiska verktyg som används mest idag har låg sensitivitet och det går heller inte att se tidiga sjukdomstecken. Dessutom är sambandet mellan patientens upplevda smärtbesvär och röntgenfynden lång ifrån överensstämmande.

säkerställa någon signifikant korrelation mellan smärta och morfologiska förändringar.

Delstudie IV och V har handlat om att försöka utveckla framtida behandlingsmetoder för patienter med tidiga artrosförändringar. För denna patientgrupp finns det idag inte så många behandlingsalternativ. Vi har skapat en 3D-modell av en broskskada genom att scanna ben från en artrospatient och försökt fylla skadan med broskceller genom 3D bioprinting. Resultatet har varit lovande och förhoppningsvis kan 3D-bioprinting vara ett framtida behandlingsalternativ.

Årets Avhandling FAKTA • Neuropeptider, däribland substans P, CGRP, VIP och neuropeptid Y, spelar en viktig roll vid smärtsignalering.

• Analyser av endogena peptider i brosk och subkondralt ben kan i framtiden bli ett hjälpmedel för tidig artrosdiagnostik.

• MicroCT kan användas för att detektera spatialt matchade brosk och subkondrala förändring vid artros.

• 3D-scanning och 3D-bioprinting av broskdefekter är lovade tekniker för framförallt tidig intervention.

Bioprintade kondrocyter uttryckte collagen II och aggercan vilket talar för utmognad mot artikulärt brosk.

Målsättningen med detta avhandlingsarbete var att förbättra kunskaperna om orsaken till smärta vid knäartros med ett fokus på biologisk signalering och detaljerad kartläggning av broskskador och det underliggandet subkondrala benet.

Vid en fördjupad genomgång rörande smärtmekanismer vid artrossjukdomen (delstudie I) fann vi att mycket talar för att neuropeptider spelar en viktig roll inte enbart i smärtsignaleringen utan även i att driva inflammationen, reglera den skeletala homeostasen och verka för en ökad angiogenes.

Figur 1. Visualisering av broskdefekt vid artos med microCT och EPIC-microCT.

Genom en pilotstudie som inkluderade vävnad från 6 patienter som genomgick knäartroplastik (delstudie II) utvecklade vi en ny metod för att analysera och identifiera endogena peptider i brosk och subkondralt ben med hjälp av en typ av masspektrometri (LC-MS). Vi fann över 6000 endogena peptider och av dessa kunde drygt 400 identifieras i en human databas.

För att bättre kunna visualisera tidiga förändringar och framförallt kunna matcha broskförändringar till förändringar synbara i det subkondrala benet utvecklade vi en analysmetod med hjälp av kontrastförstärkt microCT (EPIC microCT) (delstudie III). Den nya metoden möjliggjorde att analysera brosk och ben samtidigt och vi kunde konstatera att djupet på broskskadan påverkade det underliggande benets struktur och densitet.

Metoden användes därefter i en prospektiv studie av 47 patienter med knäartros (delstudie VI) där vi undersökte korrelationen mellan smärta, patientrapporterat utfall och morfologiska förändringar i brosk och subkontralt ben. I denna studie kunde vi inte

Figur 2. Skapandet av en 3D modell av broskdefekten vid artros med hjälp av reverse-engineering och CAD.

Birgitta Gatenholm

Specialist Ortopedi, PhD Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2021

57

Surgical Treatment of Pelvic Ring Injuries and Acetabular Fractures Aspects on Patient-reported Outcome Målet med avhandlingen var att studera utfallet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador och acetabularfrakturer utifrån ett patientperspektiv. Studierna baseras på patienter som opererats för sådana skador på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vilka sedan 2003 följs via ett lokalt register som inhämtar information om patientrapporterat och radiologiskt utfall vid specifika tidpunkter efter skadan.

S

Studie II utvärderade hur patienter som drabbats av operationskrävande bäckenringskador och acetabularfrakturer uppfattade sitt pretraumatiska status och betydelsen av vid vilken tidpunkt efter skadan denna uppskattning genomfördes. 73 konsekutiva patienter erhöll PROM-instrument (SF-36, EQ5D-3L och PDI) vid tre tidpunkter: perioperativt samt 1 och 2 månader postoperativt. De ombads beskriva sitt status som det var en kort tid innan skadan.

Den pretraumatiska livskvaliteten hos denna patientgrupp var hög och för SF-36 jämförbar med en referenspopulation. Preexisterande besvär från bäckenregionen var ovanligt. Patienterna rapporterade ett bättre pretraumatiskt status vid en och två månader postoperativt jämfört med den perioperativa mätningen.

Studie III utvärderar kirurgisk behandling av komplexa acetabularfrakturer hos äldre patienter med Combined Hip Procedure (CHP).

Denna operation består av öppen reposition och fixation av acetabularfrakturen (ORIF) i kombination med en akut höftledsartroplastik.

Patienter som erhållit en CHP (n=13) och hade 58 Ortopediskt Magasin 2/2021

FAKTA • Pelvic discomfort index kan användas för att erhålla specifik och validerad information om patientrapporterat utfall efter kirurgisk behandling av bäckenringskador • Den preoperativa livskvaliteten hos patienter med kirurgiskt behandlade acetabularfrakturer och bäckenringskador är hög.

• CHP förefaller minska behovet av sekundär kirurgi vid kirurgisk behandling av äldre komplexa acetabularfrakturer hos äldre patienter.

• Operationskrävande bäckenringskador är associerade med långvariga negativa effekter på patientrapporterat utfall.

• Operationskrävande bäckenringskador är allvarliga och kan få stora fysiska, psykiska, sociala och ekonomiska konsekvenser för patienterna som drabbas.

PDI.

tudie I syftade till att utveckla ett validerat PROM-instrument för kirurgiskt behandlade bäckenringskador. 73 konsekutiva patienter med besvarade ett formulär bestående av elva slutna och tre öppna frågor gällande besvär från bäckenregionen. Formulären besvarades vid tre tillfällen: 6 månader, 1 år och 2 år postoperativt. Med hjälp av faktoranalys reducerades antalet frågor till sex slutna frågor. Egenskaper som reliabilitet, konstruktvaliditet och sensitivitet för det slutgiltiga instrumentet utvärderades och befanns tillfredsställande. Instrumentet, kallat Pelvic Discomfort Index (PDI), kan användas för att erhålla validerad, relevant och specifik information gällande patientrapporterat utfall efter kirurgisk behandling av bäckenringskador.

Årets Avhandling

minst två års uppföljning i det lokala bäckenregistret matchades mot patienter med liknande frakturtyp (dislocerade acetabularfrakturer med acetabulär impaktion och/eller skada på lårbenshuvudet) som enbart erhållit ORIF (n=14). Grupperna jämfördes med avseende på perioperativ mortalitet, behov av sekundär kirurgi och patientrapporterat utfall. En betydande minskning av behovet för sekundär kirurgi hos patienter som erhållit CHP konstaterades, samtidigt som inga skillnader i perioperativ mortalitet eller patientrapporterat utfall kunde påvisas.

Studie IV analyserade det patientrapporterade utfallet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador. 108 patienter följdes med SF-36 och PDI vid 1, 2 och 5 år efter skadan. Resultaten visade på långvariga och omfattande konsekvenser av dessa skador, då patienterna skattade sin livskvalitet sämre än en referenspopulation i samtliga domäner av SF-36 efter 5 år. Kvinnor beskrev ett sämre utfall än män, medan inflytandet av ålder, skadetyp och förekomst av associerade skador var begränsat.

Patient som opererats med CHP. Metoden kan innebära ett betydligt minskat behov av sekundär kirurgi hos en skör patientgrupp.

Ambitionen med studie V var att med kvalitativa metoder utforska patienters upplevelser av livet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 10 patienter. Intervjuerna transkriberades och analyserades med konventionell innehållsanalys.

Graden av kvarvarande besvär visade på stor variation. Ett flertal negativa konsekvenser av skadorna uppgavs, såväl fysiska, psykiska, sociala och ekonomiska. Rehabiliteringsprocessen efter dessa skador beskrevs som krävande, och vikten av det sociala nätverket framhölls i denna process. Ett behov av tydlig, tidig och upprepad information till patienter och anhöriga om skadans art, dess potentiella konsekvenser och prognos identifierades.

Björn Hernefalk

Specialistläkare, med. doc.

Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

Resultat av ländryggskirurgi Redan för hundra år sedan uppmanade läkaren Amory Codman sina kollegor att studera resultatet av sina operationer och – om patienten inte blivit bra – ställa sig frågan ”varför?”. Men det tog många decennier innan registrering av operationsresultat i stor skala kom att betraktas som en självklarhet.

K

SDC-värdet uttrycker det statistiskt lägsta detekterbara förändringsvärdet mellan två mättillfällen. I en så kallad reteststudie, där patienter med degenerativ ryggsjukdom fick fylla i PROM-formulären vid två tillfällen, emellan vilka deras symtombild var oförändrad, kunde vi bestämma SDC-värdet för respektive PROM. Om utfallsmåtten fungerade optimalt borde PROM-värdena vara samma vid de båda mättillfällena. Det visade sig dock att variationen var ganska stor mellan mätpunkterna, med andra ord, deras mätfel var stora. Så stora att de låg nära eller till och med översteg sitt MICvärde, trots den tuffa definitionen. Slutsatsen blev att de PROMs som används i Swespine i flera fall inte är tillräckligt känsliga för att upptäcka små men potentiellt viktiga förändringar och att den mer stringenta definitionen där ”important” betonas bör användas.

ISBN 978-91-7833-796-5 (PRINT) ISBN 978-91-7833-797-2 (PDF) http://hdl.handle.net/2077/63237

Printed by Stema Specialtryck AB , Borås

DOCTORAL THESIS SAHLGRENSKA ACADEMY

Measurement of Outcome in Lumbar Spine Surgery Validity and interpretability of frequently used outcome measures in the Swespine register Catharina Parai

Catharina Parai

Den tredje studien fokuserade på PROMs tolkningsbarhet. För att kunna utläsa resulta-

MIC är ett förvirrande begrepp eftersom det går att definiera på olika sätt. Vi betonade ”important” genom att likställa MIC-värdet med en förbättring som var så stor att patienter uttryckte att de var ”mycket förbättrade”.

Andra väljer att lägga vikten på ”minimal” och definierar MIC som den grad av förändring som patienter uttrycker som ”lite förbättrad”. Denna definition fyller också sin funktion men kan bli svår att särskilja från ett PROMs mätfel och det är nu som SDC-begreppet kommer in i bilden.

• Operationsresultat i Swespine mätt med PROMs förefaller vara något överskattade när hänsyn tas till bortfallet.

|

I den andra delstudien undersökte vi om det fanns några kliniskt relevanta skillnader i utfall, mätt med PROMs, som skulle berättiga insamling av patientdata i registret vid både ettoch två-årsuppföljningen, vilket är fallet idag.

Först definierades det sk MIC-värdet (Minimal Important Change) för vart och ett av de olika utfallsmåtten. MIC kan definieras som det lägsta PROM-värde som kan likställas med en kliniskt viktig förändring till följd av operationen.

Därefter jämfördes proportionen patienter som uppnådde förändringsvärdet ett år efter operationen med den som uppnådde det efter två år.

Vi fann att det inte förelåg några kliniskt viktiga förändringar för någon av de tre undersökta grupperna och att man därför skulle kunna ta bort PROMs vid två-årsuppföljningen.

tet av en operation med hjälp av denna typ av resultatmått ska man känna till två centrala begrepp. Dels måttets MIC-värde, Minimal Important Change, dock finns fler benämningar, dels måttets mätfel, SDC, Smallest Detectable Change.

• Ett PROMs mätfel är ofta större än patientens subjektiva värdering av förbättring, vilket försvårar möjligheten att skilja en faktisk förbättring från slumpmässig variation.

Measurement of Outcome in Lumbar Spine Surgery

Vi började med att undersöka hur enfrågeinstrumentet Global Assessment fungerade som utfallsmått i jämförelse med tre andra flerfrågemått. Korrelationsanalyser gjordes mellan Global Assessment och livskvalitetsenkäten EQ-5D, respektive det ryggspecifika formuläret ODI, samt smärtskalan VAS för de tre ovannämnda diagnosgrupperna. Resultaten visade att GA korrelerade till ODI och VAS på ett sådant sätt att GA skulle kunna ersätta dem vid rutinmässig uppföljning av ländryggskirurgi. GA föreföll fungera sämre för att beskriva förändring i livskvalitet.

• Enfrågemåttet Global Assessment kan användas som ensamt PROM vid rutinmässig uppföljning av degenerativ ländryggskirurgi.

2020

För att denna typ av utfallsmått ska vara användbara behöver de vara tillförlitliga och tolkningsbara, ha en hög svarsfrekvens och vara praktiska. Målsättningen med avhandlingen var att studera PROMs ur dessa perspektiv.

Studierna baserades på data från de ca 100 000 patienter registrerade i Swespine efter genomgången operation för diskbråck, spinal stenos eller kronisk smärta i ländryggen.

FAKTA

• Uppföljningen med PROMs två år efter operationen är onödig, det räcker med ett år.

Validitet och tolkningsbarhet av patientrapporterade utfallsmått

valiteten på och resultaten av ryggkirurgi i Sverige följs upp sedan 1998 i ryggregistret Swespine. Patientrapporterade resultatmått (PROMs, patient-reported outcome measures) har stor betydelse eftersom det ännu inte finns några objektiva utfallsmått som säkert går att koppla till resultatet av degenerativ ländryggskirurgi.

Årets Avhandling

SAHLGRENSKA ACADEMY INSTITUTE OF CLINICAL SCIENCES

Syftet med den sista delstudien var att beskriva utmärkande bakgrundsfaktorer för patienter som saknar uppföljningsdata vid ettårsuppföljningen i Swespine, samt predicera deras utfall. Prediktionsmodellerna visade att individer med bortfallsgruppens sammansättning av baslinjevariabler har ett något sämre resultat av kirurgi än de som har uppföljningsdata.

Sammanfattningsvis ökar avhandlingen kunskapen om hur PROMs kan användas i kvalitetsregister och i studier på ett korrekt och mer effektivt sätt.

Catharina Parai

Ryggkirurg Spine Center Göteborg Ortopediskt Magasin 2/2021

59

Årets Avhandling FAKTA • Incidens av protesnära femurfrakturer (PNFF) ökade i Sverige under perioden 2001–2011, framför allt i gruppen äldre än 80 år (från 1,26‰ till 2,26‰).

• Endast 55% av alla PNFF hade registrerats i SHPR. Registreringsgraden var 97% för frakturer behandlade med stamrevision men endast 17% för de frakturer som var lokaliserade distalt om stammen (Vancouver typ C).

Periprosthetic femoral fracture after total hip replacement: incidence, risk factors and treatment

• Den cementerade Exeter stammen hade 10 gånger högre risk för reoperation på grund av fraktur runt stammen jämfört med Lubinus SP2. Stamdesign påverkade inte risk för fraktur distalt om stammen.

Andra riskfaktorer var ålder, kön, diagnos och snitt vid primär protes samt kalenderår för PNFF.

Protesnära femurfraktur (PNFF) är den tredje vanligaste orsaken för reoperation efter kirurgi med total höftprotes.

Patienter som drabbas av PNFF har en ökad mortalitet jämfört med åldersoch könsmatchade kontroller. Den är också högre än för patienter som reopereras på grund av lossning, luxation eller infektion.

• Bland Typ B frakturerna hade Typ B1 (fraktur i anslutning till en fastsittande stam) och interprotesfrakturer sämst prognos. Val av platta och revisionsstam påverkade inte resultatet efter Typ B frakturer.

I

• Färre re-reoperationer noterades om Typ C frakturer hade behandlats med vinkelstabil platta jämfört med konventionell platta eller retrograd märgspik.

• Två år efter operation hade 20% av patienterna med Typ B och 24% av de med Typ C fraktur avlidit.

avhandlingens olika delarbeten validerades registrering av PNFF i Svenska Höftprotesregistret (SHPR) och dessutom studerades incidens, riskfaktorer och kirurgisk behandling.

En samkörning av data från SHPR och Patientregistret (PAR), visade att nästan alla stamrevisioner på grund av PNFF hade registrerats i SHPR till skillnad från operationer där frakturen fixerades med osteosyntes utan stambyte. Under perioden 2001–2011 noterades en ökande av incidens av PNFF i Sverige, speciellt hos patienter äldre än 80 år.

Riskfaktorer för protesnära fraktur studerades på de patienter som primäropererats med en av de två vanligaste stamkomponenterna i Sverige, Lubinus och Exeter. Exeter stammen uppvisade en cirka 10 gånger högre risk att drabbas av en typ B fraktur jämfört med Lubinus stammen. Incidensen av Typ Cfraktur skiljde sig inte signifikant mellan Exeter och Lubinus. Män hade högre risk att drabbas av fraktur runt stammen (Vancouver typ B), medan kvinnor oftare reopererades på grund av en fraktur distalt om stammen (Vancouver C). Hög ålder och diagnos av höftfraktur, caput nekros eller inflammatorisk artrit vid primär plastik var riskfaktorer för PNFF. I två studier analyserades behandling av Typ B- respektive Typ C-frakturer. Vinkelstabila plattor började användas i ökande omfattning från och med 2005. Vinkelstabila plattor visade ett bättre resultat med lägre risk för reoperation efter operation av Typ C-frakturer jämfört med konventionella plattor eller retrograd spik.

Däremot påverkade inte typ av platta utfallet efter operation av frakturer med fastsittande stam (Typ B1). Val av stamrevision eller osteosyntes verkade inte påverka utfallet efter operation av B1-frakturer. Signifikant högre risk

60 Ortopediskt Magasin 2/2021

för reoperation av Typ B2- och B3-frakturer observerades i de fall man bara opererat med platta jämfört med de fall som opererats med stamrevision med eller utan kompletterande plattfixation. Under den studerade perioden (2001 till 2011) användes huvudsakligen tre kategorier av revisionsstammar; cementerad, ocementerad och ocementerad två-delad stam utan någon signifikant skillnad i re-reoperationsfrekvens mellan grupperna (12-14%).

Interprotes frakturer (frakturer mellan en höftoch en knäprotes) var en negativ prognostisk faktor med ökad risk för re-reoperation efter behandling av Typ B- men inte av Typ Cfrakturer.

Georgios Chatziagorou

Specialistläkare ortopedi SportsMed på Carlanderska Sjukhuset Göteborg

Distal radius fractures – epidemiology and aspects of surgical management

• Patienter som fick generell narkos i samband med operation av distal radiusfraktur i dagkirurgi hade signifikant mer smärta och krävde mer opioidanalgetika innan utskrivning, medan de som fick plexusblockad hade mer ont och högre opioidkonsumption efter utskrivning.

• 65% av alla distala radiusfrakturer var extra-artikulära (AO-23-A), 12% partiellt intra-artikulära (AO-23-B) och 23% intra-artikulära (AO-23-C).

I

delarbete 1 undersöktes om den vanligt förekommande enkäten för patientrapporterad allmän hälsorelaterad livskvalitet, EQ-5D, hade tillräckligt god förmåga att fånga upp förändringar i hälsorelaterad livskvalitet hos 132 patienter (50-74 år) som opererats för en distal radiusfraktur och följdes i 12 månader. EQ-5D utvärderades dels avseende den förväntade förändringen över tid (intern responsivitet), dels avseende hur väl EQ-5D korrelerade med en vedertagen specifik enkät för utvärdering av handledsfunktion (extern responsivitet). EQ-5D uppvisade en god intern responsivitet, och en acceptabel till god extern responsivitet.

Delarbete 3 var en deskriptiv nationell registerstudie med data från svenska frakturregistret för åren 2015 till 2017, inkluderande alla registrerade distala radiusfrakturer hos vuxna patienter. Syftet var att ge en uppdaterad kartläggning av förekomst och karakteristika för distala radiusfrakturer i den vuxna svenska befolkningen. I studien presenterades detaljerade patient-, fraktur-, skade- och behandlingsrelaterade data, inklusive AO/OTA-klassifikation, för totalt 23 394 distala radiusfrakturer hos 22 962 patienter. Den vanligaste patienttypen var en

FAKTA

• Patienter som fick plexusblockad i samband med operation av en distal radiusfraktur hade större preoperativ tidsåtgång på operationsavdelningen, medan de som fick generell narkos hade större postoperativ tidsåtgång samt större total perioperativ tidsåtgång.

Distala radiusfrakturer utgör den vanligaste frakturtypen som behandlas inom sjukvården. Denna avhandlings övergripande syfte var att bidra till en förbättrad behandling av vuxna patienter med distal radiusfraktur genom att belysa epidemiologin och aspekter av kirurgisk behandling.

Delarbete 2 var en randomiserad klinisk prövning, i vilken 88 patienter (18-74 år) med distal radiusfraktur som planerats för operation med plattfixation i dagkirurgi lottades till generell narkos eller plexusblockad. De två grupperna jämfördes med hänsyn till smärta och intag av opioidekvivalent analgetika under de tre första postoperativa dygnen, perioperativ tidsåtgång, samt handledsfunktion och patientrapporterade utfallsmått efter 6 månader. Studien visade att bedövningsmetoden signifikant påverkade smärtmönster och intag av opioidanalgetika under det första postoperativa dygnet, liksom den perioperativa tidsåtgången.

Studien belyser vikten av att informera patienter om det förväntade smärtförloppet, samt kan vägleda kirurgen vid planering av adekvat postoperativ smärtlindring. Slutligen kan resultaten avseende perioperativ tidsåtgång vara vägledande för sjukhus och operativa enheter i planeringen av patientflöden och resursåtgång.

Årets Avhandling

• Den primära behandlingen för distala radiusfrakturer var icke-kirurgisk för 74% och kirurgisk för 26%.

Distal radiusfraktur.

äldre kvinna som ådrog sig en extraartikulär distal radiusfraktur genom ett fall i samma plan i sin egen bostad, och som behandlades icke-kirurgiskt.

Delarbete 4 var en befolkningsbaserad nationell kohortstudie där data från svenska patientregistret länkades med data från svenska läkemedelsregistret för att jämföra förekomsten av postoperativ infektion för de tre vanligaste metoderna vid operation av distala radiusfrakturer hos vuxna, samt för att undersöka faktorer associerade med postoperativ infektion. Ett uthämtat recept på antibiotika mot sårinfektion användes som en proxy för postoperativ infektion. Totalt inkluderades 31 807 vuxna patienter med en distal radiusfraktur som opererats med antingen plattfixation, extern fixation eller perkutan stiftning.

Studien visade att förekomsten av infektion i operationsområdet var 28% för extern fixation, 12 % för perkutan stiftning och 5% för plattfixation. Därtill var operationsmetod, öppen/ sluten frakturtyp, kön och ålder faktorer associerade med postoperativ infektion.

Johanna Rundgren

Specialist i Ortopedi VO Ortopedi Södersjukhuset

Ortopediskt Magasin 2/2021

61

Årets Avhandling FAKTA

Acromioclavicular joint dislocations Epidemiology, radiography and outcome

• AC-ledsluxationer drabbar oftast yngre och män men äldre patienter och de som skadas i trafiken får oftare höggradiga skador.

• Belastade röntgenbilder där vikter fästs vid patientens armar är inte nödvändiga för att korrekt klassificera AC-ledsluxationer.

• Att använda autologt gracilisgraft som ”reservdel” tolereras sannolikt väl av de flesta patienter.

Akromioklavikularledsluxationer (AC-ledsluxationer) utgör ca 10% av alla axelskador och är särskilt vanliga bland utövare av kontakt- och höghastighetsidrotter som ishockey, skidåkning och cykling. Trots att AC-ledsluxation är vanligt är kunskapen om dess epidemiologi, utredning och behandling otillräcklig.

Syftet med denna avhandling var att försöka besvara ett antal kliniskt relevanta frågeställningar genom att studera en prospektivt insamlad patientkohort.

D

elarbete I kartlägger epidemiologin för AC-ledsluxationer och beskriver riskfaktorer för att drabbas. Kohorten består av 157 vuxna patienter som sökt vård för AC-ledsluxation i Helsingborgs lasaretts upptagningsområde. Studien begränsas inte till en viss typ av sportutövare som är fallet för majoriteten av epidemiologiska studier på ämnet. Vi beräknade incidensen till 2.0 per 10 000 person-år vilket gör skadan ungefär hälften så vanlig som främre korsbandsskada.

Medelåldern var 39 år och 90% av de drabbade var män. Den vanligaste skademekanismen var olika typer av sport (42%), men trafikolyckor, där cykelolyckor stod för majoriteten, var också frekvent förekommande (34%). Risken att skadas var störst hos unga vuxna men risken att drabbas av en höggradig skada var större hos äldre patienter och hos de som skadats i trafiken.

Delarbete II jämför belastade röntgenbilder och bilder med axeln i inåtrotation med vanliga icke belastade röntgenbilder där armen hänger längs kroppssidan. Syftet med studien var att utröna om det är nödvändigt att använda belastning eller inåtrotation för att korrekt klassificera AC-ledsluxationer. Belastade bilder där vikter hängs i patientens armar för att på så vis överdriva felställningen i den skadade AC-leden förespråkas i många publikationer.

Röntgenbilder med axeln i inåtrotation har föreslagits som en ersättare för de potentiellt smärtsamma belastade bilderna. I detta delarbete visar vi att varken belastade eller inåtroterade röntgenbilder är nödvändiga.

Delarbete III är en tvåårsuppföljning efter låggradig AC-ledsluxation. 65 patienter inkluderades i denna studie varav sju opererades med lateral klavikelresektion under uppföljningstiden och exkluderades från slutuppföljningen.

För resterande patienter var medianerna för utfallsmåtten DASH och EQ-5D utmärkta vid två år. Dock svarade en tredjedel att de inte var nöjda med sin axel och denna grupp hade signifikant sämre utfallsmått än övriga.

62 Ortopediskt Magasin 2/2021

Delarbete IV är en kirurgisk studie där målet från början var att utvärdera en ny operationsmetod i en serie på 30 patienter. Operationsmetoden var en artroskopiskt assisterad metod för behandling av kronisk höggradig AC-ledsluxation. Vi använde ett implantat bestående av två knappar sammanbundna med en stark sutur designat för att, tillsammans med ett sengraft, placeras mellan en borrkanal i klavikeln och en i processus coracoideus. Knappsystemet bibehöll repositionen under tiden sengraftet läkte in och ersatte de ligament som skadats vid luxationen. Studien fick avbrytas efter åtta patienter på grund av fyra redislokationer. I tre fall var orsaken en coracoidfraktur och i ett fall implantathaveri. Datortomografi påvisade en icke central placering av borrkanalen i coracoiden hos 6 av 8 patienter, något som ökar risken för fraktur. Labstudier har parallellt visat att det inte är möjligt att erhålla en korrekt placering av borrkanalerna med den aktuella operationsmetoden.

Delarbete V analyserar funktion i nedre extremitet på de patienter där autologt gracilisgraft använts vid AC-ledsrekonstruktion.

Gracilissenan är en vanligt ortopedisk ”reservdel” och därför är det av intresse att studera eventuella sequele av att senan skördats. 22 patienter inkluderades och följdes upp med utfallsmåttet KOOS ett år efter operationen och mätning av isometrisk flexionsstyrka i knäleden 14-56 månader postoperativt. Vi fann ingen signifikant skillnad mellan pre- och postoperativ KOOS men patienterna var svagare vid flexion av sitt opererade knä jämfört med det icke opererade.

Sammanfattningsvis har denna avhandling gett fördjupad kunskap om AC-ledsluxationers epidemiologi i en oselekterad vuxen population, stöd för att avstå onödiga röntgenundersökningar, skäl att informera patienter med låggradig AC-ledsluxation om risken för kvarstående besvär från axeln, och stöd för att använda gracilissenan som graft vid ortopedisk kirurgi. Viktigast av allt är att vi kunnat avråda från en olämplig operationsmetod.

Jonas Nordin

PhD, Lunds universitet Specialist ortopedi, VO Ortopedi, Helsingborgs lasarett

Årets Avhandling FAKTA • Risken för återinläggning, förnyade vårdkontakter och oönskade händelser inom 3 månader är likvärdig vid jämförelse mellan fast-track och icke fast-track.

Fast-track som vårdkoncept

• Patienters rapporterade resultat avseende smärta, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet med operationen efter 1 år är generellt bättre där fast-track använts, men skillnaden är liten.

• För höftprotesopererade patienter med fast-track är risken för omoperation inom 2 år ungefär 20% större främst till följd av fler infektioner, men orsaken till detta är oklar. För knäprotesoperationer ses däremot ingen skillnad.

vid planerad höft- och knäprotesoperation på svenska sjukhus bra för patienterna Fast-track är ett vårdkoncept, som syftar till att underlätta en snabb återhämtning och förkorta sjukhusvistelsen i samband med planerade kirurgiska ingrepp. Konceptet lanserades av professor Henrik Kehlet på 1990-talet inom bukkirurgi och i början av 2000-talet började fasttrack spridas till planerad höft- och knäproteskirurgi.

Urban Berg, Consultant orthopaedic surgeon at Kungälv Hospital, Sweden. Visiting lecturer at Evangelical University of Africa, Bukavu, DR Congo since 2005. PhDthesis at Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg.

ISBN 978-91-7833-812-2 (PRINT) ISBN 978-91-7833-813-9 (PDF) http://hdl.handle.net/2077/63247

Risken att dö i anslutning till planerad höfteller knäprotesoperation är låg. När fast-track användes var risken för knäprotesopererade patienter att dö inom 2 år lägre än med konventionell vårdprocess enligt vår studie.

För höftprotesopererade patienter kunde inte någon signifikant skillnad mellan fast-track och annan vårdprocess påvisas.

Printed by Stema Specialtryck AB, Borås

Urban Berg

48 Ortopediskt Magasin 4/2020

I den tredje studien undersöktes risken för omoperation av den insatta protesen (revision) samt dödlighet upp till 2 år efter primär höft- eller knäprotesoperation med eller utan fast-track. För höftprotesopererade patienter med fast-track var risken för revision inom 2 år ungefär 20% större främst till följd av fler infektioner. Subanalys visade en stor variation i infektionsfrekvens mellan kliniker med samma typ av vårdprogram, och därför måste resultatet tolkas med försiktighet. För knäprotesoperationer sågs däremot ingen skillnad när det gäller risk för revision inom 2 år.

|

Den första studien var en regional studie i Västra Götaland. Med hjälp av data från den regionala vårddatabasen kunde risken för återinläggningar och oönskade händelser inom 90 dagar undersökas. Även förnyade kontakter med primärvården efterfrågades. Slutsatsen blev att risken för återinläggning, förnyade vårdkontakter och oönskade händelser inom

Den andra studien jämförde det patientrapporterade utfallet 1 år efter operationen på nationell nivå med hjälp av data från de nationella protesregistren. Patienters rapporterade resultat (PROM-data) avseende smärta, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet med operationen efter 1 år var generellt bättre där fast-track använts. Skillnaden var liten och den kliniska relevansen för den enskilda patienten kan därmed ifrågasättas.

Fast-track programs in hip and knee replacement at Swedish hospitals

En kartläggning av vårdprogrammen vid planerade höft- och knäprotesoperationer på svenska ortopedkliniker gav underlag till att jämföra fast-track med ”icke fast-track” för åren 2011-2015 avseende oönskade händelser, återinläggningar, patientnöjdhet, risk för omoperation och dödlighet. Som komplement till dessa studier genomfördes en kvalitativ studie baserat på intervjuer av 24 patienter från 3 olika sjukhus som tillämpade fast-track.

3 månader var likvärdig vid jämförelse mellan fast-track och icke fast-track.

2020

D

e flesta tidiga rapporter kom från kliniker med hängivna förespråkare för den nya vårdmodellen, och resultaten var genomgående gynnsamma både vad gäller säkerhet och patientnöjdhet.

Eftersom vårdkonceptet resulterade i kraftigt förkortade vårdtider blev även svenska kliniker nyfikna, och i takt med minskad tillgång till vårdplatser för planerade operationer på svenska sjukhus sågs fast-track som en möjlighet att tillgodose det ökade behovet av proteskirurgi.

Men när konceptet började breddinföras i Sverige, väcktes frågan om fast- track motsvarade förväntningarna också i en svensk kontext, där protesoperationer utförs både i privat och offentlig regi med varierande operationsvolymer och långa väntetider.

• När fast-track används är risken för knäprotesopererade patienter att dö inom 2 år lägre än med konventionell vårdprocess.

För höftprotesopererade patienter är har någon signifikant skillnad mellan fast-track och annan vårdprocess inte kunnat påvisas.

DOCTORAL THESIS SAHLGRENSKA ACADEMY

Fast-track programs in hip and knee replacement at Swedish hospitals Influences on safety, outcome and patients’ experiences Urban Berg

SAHLGRENSKA ACADEMY INSTITUTE OF CLINICAL SCIENCES

Den kvalitativa studien identifierade områden i vårdprocessen som är viktiga för patienten.

Patienternas berättelser pekar på ett behov av förbättrad återkoppling efter utskrivning från sjukhus, och i hela vårdförloppet belyses behovet av ett personcentrerat förhållningssätt.

Sammanfattningsvis ger avhandlingen stöd för att fast-track vid planerade höft- och knäprotesoperationer i svensk rutinsjukvård är ett vårdkoncept som är patientsäkert och uppvisar resultat som är minst lika bra som vid konventionell vårdprocess.

Urban Berg

Överläkare i ortopedi Kungälvs sjukhus Ortopediskt Magasin 2/2021

63

POMPES hörna

Difference engine No 2. Den första datorn var mekanisk. Notera veven!

ADA + CHARLES = SAИT Ada Lovelace1 (dotter till lord Byron) hade ett intimt samarbete med Charles Babbage2 under första hälften av 1800-talet. Ada var poet och matematiker som skissade på hur man skulle kunna använda maskiner som löste logiska/ matematiska problem. Charles var ingenjör som tillverkade räknemaskiner och försökte även konstruera den första mekaniska datorn, difference engine. Men det dröjde ett sekel innan tekniken – transistorer och chips – hann i fatt dem.

ill dess satt computers – benämningen på dem som T räknade manuellt, oftast kvinnor – med papper, pennor, snurror och räknestickor i stora salar och kalkylerade

mödosamt och långsamt och ibland fel. Det stora framsteget var när man kunde programmera dagens computers så att de kunde sättas på nya uppgifter utan att behöva ständigt byggas, som difference engine, som förövrigt först bygges färdig långt senare, men som är tämligen oanvändbar, klenare än din smartphone.

1965 postulerades Moores lag: datorkraften dubbleras vart till vartannat år. Är det inte märkligt att när något kallas lag får det en helt annan tyngd? Lasangas lag, ja till och med Pompes lag.

Vi har också Goodharts lag, nämligen att när man utser variabel till nyckeltal så minskar ofta dess värde som styrinstrument.

Som den sovjetiska spikfabriken som gjorde sylar till järnvägsräls när de fick betalt per vikt, och nubb vid styckepris; eller polisens jakt på småbrott och förseelser för att fylla sina kvoter. För att inte tala om sjukvårdspolitiker som är mer intresserade av tiden till en åtgärd vidtas än andra resultat, exempelvis kvalitet.

AI, artificiell intelligens, har varit hajpat i flera decennier, och används framgångsrikt för logistik i industri och transport.

AI-applikationen MuZero har miljoner schackpartier inprogrammerade och spöar alla stormästare. AI har dock ännu inte riktigt slagit igenom inom medicinen som är för komplex och traditionsbunden. Oftast är ofta många faktorer involverade, exempelvis multimorbiditet och polyfarmaci, och dessutom en fientlig omgivande värld. Därför finner man sällan enkla kausaliteter: A+B är inte nödvändigtvis lika med B+A.

I Stanley Kubriks film “2001: A Space Odyssey” om ett rymdskepp på väg till Jupiter, av alla ställen, börjar datorn HAL att grubbla över tillvaron och ställa sig själv existentiella frågor och mördar sedan några i besättningen. Till skillnad från HAL:s mjukvara har MuZero har inga emotioner eller egen vilja. Vad saknas? Artificiell: -intuition, -tveksamhet, -rädsla, -sorg, -kärlek?

Om du i vredesmod skriker åt Siri i din iPhone: ”Skit på dig!”, får du ett artigt svar om var närmaste offentliga toalett är belägen.

Moores lag behöver ytterligare några år på sig, liksom några nya Ada Lovelaces som tänker diagonalt för att programmera humor, estetik och moral, som har alla har en ingrediens av irrationalitet. (Men vill vi verkligen det?) Ett exempel på en mänsklig dator var toryledaren Margaret Thatcher som inte snappade den lysande val-slogan ”Labour Isn't Working” som en dyr reklamfirma hade myntat för torypartiet för att framhäva den höga arbetslösheten. Hon vann dock valet. ad vi främst saknar är dock möjligheter att använda alla V terabytes av vård-data till nyttig on-line information. Nu går de direkt ner i svarta hål, till olika svarta hål för säkerhets skull, och i bästa fall kommer informationen i offentlig statistik och våra omistliga kvalitetsregister år senare och är då inte så användbara för styrning av kvalitet och säkerhet, och ibland inte heller så pedagogiskt designade.

Enligt den ansedda tidskriften The Economist är vården ljusår efter all annan industri i informationsöverföring.3 Det beror inte bara på komplexiteten och att vi även har andra mål än vinstmaximering, utan också på till stor del på obsoleta IT-lagar.

Visst, det finns en avvägning mellan säkerhet och sekretess.

Men när det gäller Covid, så har myndigheterna släppt alla krav på sekretess, och de låter mobiloperatörerna spåra våra mobiltelefoner och låter publicera meningslösa dödstal på kvällstidningarnas löpsedlar. GDPR gäller tydligen inte för virus?

För att återvända till Ada och Charles – mjukvara och hårdvara – så är det inte tekniken som lägger hinder för en rationell informationsöverföring, utan juridiken och politiken, för Sverige främst att det saknas en strategi och politisk inriktning. Idag tillåts alla Sveriges 21 regioner och 290 kommuner göra som de vill i den heliga självstyrelsens namn. Om någon har en lösning sänd in den till OM:s redaktion, redaktionen@ortopedi. se. En utmaning! Det kan bli ett temanummer.

en AI funkar för cytologisk screening i testmiljöer; ännu örövrigt anser Pompe att kirurgiska operationer bör registreM inte för histopatologi och annan bilddiagnostik, ännu för F ras som vi gör för läkemedelsförskrivning. komplex pattern recognition. Det tar ju, i bästa fall, 10 år att utbilda en beslutsför patolog, kirurg eller psykiatriker. Operationsrobotar i all ära, men av samma skäl som för förarlösa plan och bilar, skulle du inte känna dig en smula otrygg på operationsbordet utan en människa bakom joy sticken? Operationsrobotarnas bättre resultat beror inte bara på maskinvaran utan också att man gått igenom varje liten detalj samtidigt som man sett över helheten.

64 Ortopediskt Magasin 2/2021

REFERENSER 1. https://en.wikipedia.org/wiki/Ada_Lovelace 2. https://www.smithsonianmag.com/videos/category/science/ charles-babbages-difference-machine-no-2/ 3. https://www.economist.com/business/2017/03/02/a-digitalrevolution-in-health-care-is-speeding-up

Pelles säkerhetsh

örna

Säker Traumavård

– omgång 1 nu klar och fortsättning följer Säker Traumavård startade 2014 med det övergripande målet att genom självvärdering, extern granskning, förbättringsarbete och uppföljning bidra till ökad kvalitet och säkerhet i svensk traumasjukvård, samt att på sikt kunna påvisa att så skett.

P

rojektet har byggt på tvärprofessionell samverkan mellan 19 yrkesorganisationer, 3 kvalitetsregister samt Löf. Yrkesorganisationerna har ansvarat för medicinskt innehåll samt utsett granskare och expertgrupper. Totalt har över 160 granskare och experter deltagit i projektet. Löf har bidragit med administrativt och ekonomiskt stöd.

Samtliga landets traumamottagande sjukhus har på frivillig bas medverkat i projektet, som genomförts i en pilotomgång och därefter sex etapper.

Sammanlagt 55 enheter/sjukhus har granskats, även ett litet antal som idag inte längre planenligt tar emot traumapatienter.

Den använda modellen har varit självvärdering åtföljd av extern revision / peer-review, förbättringsarbete samt uppföljning. Det granskade sjukhuset har haft avgörandet över vilka punkter som kom att ingå i överenskommelsen om åtgärder, och odelat ansvar för att överenskomna åtgärder genomfördes.

RESULTAT

Många hundratals lokala och regionala förbättringsåtgärder är vidtagna, exempelvis uppdatering och komplettering av traumamanual och andra dokument, påbörjande eller återupptagande av registrering i SweTrau samt analys av data, införande/förbättring av traumaövningar, ökat regionalt samarbete rörande transferprotokoll och utbildning, samt införande av regional traumabakjour.

och i masskadesituationer • Traumateamutbildning.se • Ambulansteamutbildning.se Granskningarna har visat på bristande rapportering och framför allt användning av SweTrau-data. I de fall rapportering till SweTrau inte skedde vid granskningen har detta i samtliga fall förts upp som ett åtgärdsförslag. Allt fler sjukhus rapporterar nu till SweTrau, och en viss ökning i användning av SweTrau-data ses också.

Genom hela projektet har ett nordiskt samarbete eftersträvats. Detta har huvudsakligen skett med norska Nasjonal Kompetansetjeneste for Traumatologi i form av ömsesidigt utbyte av information, föreläsningar samt harmonisering av rekommendationer, traumalarmskriterier och övrigt material.

UTFALL FÖR PATIENTER

Nationella resultat vad gäller överlevnad och livskvalitet för traumapatienter har inte kunnat undersökas. Detta beror framför allt på att registreringen i SweTrau inte har full täckning i Sverige och att det saknas etablerade utfallsmått för traumapatienter. Anslutna sjukhus till SweTrau 2013 var 28 av 60 – 70 akutsjukhus, vilket har ökat till 46 av 50 akutsjukhus 2019. Den ökade registreringen och täckningsgraden ökar möjligheten till att framöver kunna utvärdera mortalitet över tid.

Under perioden infördes registrering i SweTrau med uppgift om multidisciplinär och multiprofessionell dödsfallsanalys var genomförd som vårdkvalitetsmått. Syftet med en dödsfallsanalys är att kunna identifiera förbättringsområden i traumaomhändertagandet. Andelen dödsfall som blir föremål för granskning redovisas i SweTrau sedan 2020.

PLANERADE UTVECKLINGSARBETEN

Rehabilitering efter trauma är ett förhållandevis svagt område i svensk traumatologi. Alltför många patienter rehabiliteras inte till den potential de har efter initial vård. Skälen till detta är många, men främst beroende på en avsaknad av samsyn och en delvis bristande organisation. Ett planerat arbete för att öka samsyn och bättre användande av befintliga resurser har måst skjutas fram till efter covid-19-pandemin.

Flera nationella förbättringsprojekt har också genomförts: • Nationella traumalarmskriterier • Nationella rekommendationer för spinal rörelsebegränsning (prehospital och intra/interhospital) • Nationella rekommendationer för Under projektets gång har intresset för datortomografi vid trauma (DT-trauma) en nationell traumamanual växt fram.

• Bilddiagnostik vid penetrerande trauma Södra sjukvårdsregionen har sedan 2018

en sådan, där cirka 85% av texten är gemensam, medan bara 15% har behövt anpassas lokalt. Detta ger goda förhoppningar att ett sådant arbete kan skalas upp till nationell nivå, men även detta arbete har måst skjutas fram.

Säker Traumavård kommer framöver bland annat att också innefatta att: • Behålla och utveckla den arena/plattform för tvärprofessionellt samarbete och tvärprofessionell utveckling av svensk traumasjukvård som byggts upp. Detta kommer främst att göras med regelbundna samlingar med företrädare för samtliga professioner.

• Förvalta och utveckla befintliga nationella rekommendationer. Nya dokument kommer vid behov att tas fram.

• Förvalta och utveckla framtagna team-utbildningar.

• Påbörja uppföljning av resultat.

• Sprida kunskap om arbetssätt och resultat på professionella möten och i andra fora.

SAMLAD BEDÖMNING AV EFFEKT

Sedan starten av Säker Traumavård 2014 har svensk traumasjukvård utvecklats kraftigt. Projektet har bidragit till denna utveckling, främst genom sin tvärprofessionella och samlande ansats.

Under de 7 år projektet varit i gång har ett flertal nationella rekommendationer tagits fram, vilka alla i hög grad används i klinisk verksamhet. Grunden har också lagts för fortsatt utvecklingsarbete med nationell prägel, med vilket menas att den utveckling som med fördel sker nationellt, också kan och ska ske nationellt, och inte bara på enstaka enheter.

FORTSATT LÄSNING

Hela slutrapporten och allt material finns på https://lof.se/patientsakerhet/ vara-projekt/saker-traumavard

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 2/2021

65

Vinspalten

Rosé – det bästa eller det sämsta som finns?

Det finns få saker som ger så mycket blandade känslor i vinvärlden som rosévin. De som inte låter sig övertygas tycker att det är ett ofog, en blaskig sommardryck som varken är röd eller vit.

M

en vad är rosévin egentligen? Varför ser det ut som det gör? Finns det ”bättre” roséviner och vad ska man tänka på när man vill lära sig mer?

Man har i Armenien hittat rester av vinframställning där delar av druvskalen fått följa med till jäsning och därmed var det första rosévinet framställt redan för 6000 år sedan.

Annars är Frankrike rosévinets förlovade land. Där omnämns på 1300-talet ett Vinum Clarum, som eftervärlden valt att tolka som dåtidens rosévin, även om detta vin nog var ytterst lite färgat eftersom det var handtrampat.

Först i slutet av 1600-talet kom benämningen rosé att användas fullt ut.

VAD ÄR ROSÉ?

Ett vin av rosétyp tillverkas av blå druvor, till exempel Cabernet Sauvignon, Syrah eller Merlot. Skalet från druvan efter macerationen får ligga med och jäsa en kort period (från ett par timmar upp till fyra dygn), beroende på önskad karaktär på vinet. Efter denna jäsning avskiljs skalen och jäsningen sker precis som på ett vitt vin utan att skalen finns med.

FINNS DET ”BÄTTRE” ROSÉVINER? Om "bättre" innebär lagringsdugligt, så är svaret ja – men detta gäller endast ett fåtal sorter.

66 Ortopediskt Magasin 2/2021

Om du vill lagra rosévin bör du satsa på de torrare europeiska varianterna. De är oftast, men inte alltid, tillverkade av druvan Mourvédre.

När ett rosévin lagras försvinner tanninerna, som i vissa fall gör att vinet känns väldigt torrt, till och med strävt på tungan. Risken är dock att vinet snabbt kan bli förstört, då tanninerna ökar hållbarheten.

Det bästa rosévinet på marknaden idag är producerat i franska Provence. Tillverkare är Chateau d’Esclans och deras flaggskepp är Garrus, som tyvärr inte tas in av Systembolaget.

Dock har Systembolaget deras andravin, Les Clans, i sitt beställningssortiment (Nr 51732) för 549 kronor.

SVENSKAR OCH ROSÉ Det mest populära rosévinet i Sverige är sydafrikanska Mulderbosch (Cabernet sauvignon) som säljer otroliga 1,5 miljoner liter i Sverige varje år!

Svenskar älskar rosévin och av de 205 000 000 liter vin som säljs via Systembolaget är 7,5% eller 15 375 000 liter av rosétyp. Med tanke på att de flesta av oss bara dricker Rosé under sommarmånaderna (maj-augusti) så är det en förbluffande stor andel.

FÖRSLAG PÅ ROSÉVINER FRÅN SYSTEMBOLAGET Ett lättare Rosé som passar utmärkt för sig själv (dvs utan mat till). Franska M de Minuty Rosé finns i Systembolagets ordinarie utbud (nr 2590) Pris: 139 kronor.

Litet tyngre och med sötma: Jakkalsvlei, La perlé Rosé. Denna Pinotage- och Muscadel-blandning ger en tydligare ton av rosa och med sin högre sötma utgör den en mycket bra aperitif. Nr 73887.

Pris: 138 kronor i standardsortimentet.

Sist men inte minst slår jag ett slag för en svensk rosé: Skepparps Grand Prix, med en tydligt definierad smak med inslag av röda bär och citrus.

Det här är annorlunda och spännande. Skepparps Grand Prix bygger på Rondo och Cabernet cortis (som är en hybrid mellan Solarisdruvan, som trivs bra uppe hos oss i norr och Cabernet sauvignon).

Nr 34816.

Pris: 149 kronor för 50 cl.

ROSÉ TILL MAT?

Självklart! Ett torrt kallt rosévin passar utmärkt till starkare mat, gärna traditionellt asiatiskt. Men säg den som inte drömmer om en stor ångande gryta ”Moule mariniere” med ett immande glas rosé, serverat på ”det lilla haket” på Cros-de-Cagnes en varm sommarkväll?

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef