Page 1


Skribenter i urval

Ortopediskt magasin

Ortopediveckan i Umeå nummer 1/2018 grundad 1979

Carl Mellner

ST-läkare Mälarsjukhuset, Eskilstuna Carl Mellner är ledamot i Epiphysen, samt artikelförfattare för Ortopediskt Magasin på Epiphysens områden. Han doktorerar inom höftfrakturer som erhållit protes och fått komplikationer, framförallt protesnära frakturer. I det här numret berättar han om www.ortobas.se – en kunskapsplattform för ortopeder där han är artikelförfattare.

Jenny Utbult Verksamhetschef Leg. Ortopedingenjör/CPO, TeamOlmed Jenny Utbult är leg. Ortopedingenjör och verksamhetschef på TeamOlmed vid Södersjukhuset. Hon är en passionerad seglare och skidåkare med ett kliniskt intresse för vuxna med förvärvade hjärnskador och hjälpmedel för övre extremiten.

Gunnar Sandersjöö Leg läk, patientflödeschef Karolinska universitetssjukhuset Gunnar Sandersjöö är traumaortoped sedan 15 år tillbaka med intresse fr.a. för spinal- och bäckentraumatologi. Han är ansvarig för den ortopediska traumatologin vid Karolinska universitetssjukhuset, styrelseledamot i OTC (Osteosynthesis and Trauma Care Foundation) och medlem av SLAO:s (Svenska Skidanläggningars Organisation) medicinska råd med fokus på traumaomhändertagande i skidbackar.

Hans Winberg

Generalsekreterare för tankesmedjan Leading Health Care Under ett tiotal år var Hans Winberg Business director vid Stockholm School of Economics. När tankesmedjan Leading Health Care startades av LHC 2009 var Winberg drivande. LHC:s främsta uppgift är att skapa bryggor mellan forskare, sjukvård, politiker och industri. Nyligen fick tankesmedjan i uppdrag av regeringen att utvärdera värdebaserad vård som managementmodell,

Ann-Charlott Söderpalm Barnortoped SU, Göteborg

Ann-Charlott Söderpalm är barnortoped i Göteborg och vice ordförande i Svensk Barnortopedisk Förening. Hon har med åren blivit allt mer inriktad på fotproblematik hos barn men ägnar sig även mycket åt ortopedi vid neuromuskulära tillstånd. Forskningsmässigt intresserad av skeletthälsan hos barn.

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 1, 2018. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Mostphotos

Ortopediskt Magasin 4/2017

7


Ledare MAGNUS KARLSSON

ERIK LIND

KLAS EDIN

LINDA LINNSKOG RUDH

Utbildningsfrågan i fokus Med ett nytt år uppstår nya konstellationer – och med det nya förväntningar. Så även inom Svensk ortopedisk förening (SOF). Vid årsskiftet tilträdde Klas Edin sitt treåriga mandat som ny facklig sekreterare i SOF:s styrelse. Klas är överläkare från Sunderby sjukhus, och redan innan årsskiftet, genom sitt engagemang som sekreterare i Svenska fotkirurgiska sällskapet och medlem i styrgruppen och lärarstaben för den nyinrättade bakjoursskolan, ett välkänt namn inom svensk ortopedi. Vi hälsar Klas välkommen till hans nya uppdrag.

Eriks andra stora avtryck i föreningens regi är, sedan han tog över redaktörskapet i Ortopediskt Magasin (OM), en modernisering av tidskriften. OM drivs nu, efter pådrivande arbete av Li Felländer-Tsai, av Erik och Linda Linnskog Rudh i föreningens egen regi. Detta har inneburit en klart förstärkt föreningsekonomi och en förbättrad dialog med industrin. Även tidningens grafik och innehåll har anpassats efter tidens värderingar. Då OM, genom omorganisationen nu är tätare sammankopplad med föreningen än tidigare, kommer därför Erik kvarstå som adjungerad styrelsemedlem när frågor som berör utvecklingen av tidskriften diskuteras. Vi tackar Erik för hans gedigna arbete under de gångna åren och sänder med en förhoppning att utvecklingen med OM kan fortgå.

FÖRÄNDRING PÅ POSTEN SOM FACKLIG SEKRETERARE I SOF

HUR BEVARAR OCH UTVECKLAR VI ORTOPEDISK KOMPETENS?

Med Klas som ersättare, kommer förhoppningsvis tomrummet efter Erik Lind, avgående facklig sekreterare, bli mindre kännbart. Erik har under de gångna tre åren skött facklig sekreterares löpande uppgifter, som att föra styrelseprotokoll, planera ortopediveckor och SOF:s årsmöten, sammanställa verksamhetsberättelser, kalla till olika möten, examinera i ortopedexamen, vara ansvarig för kommunikation med medlemmarna och delföreningarna, Läkarförbundet och Svenska läkarsällskapet Men mest avtryck har kanske Erik gjort genom att modernisera föreningens IT-verksamhet och tidskriften Ortopediskt Magasin. Anmälningar och mötesinformation föreligger nu elektroniskt i användarvänliga snitt. Hemsidan medger möjligheter till mer adekvat och tydligare informationsflöde än tidigare. Anmälningarna till Ortopediveckan och hotellbokningar kan ske med en annan stringens än tidigare. Och inför Karlstadmötet har Eriks arbete medfört än bättre förutsättningar, när han har förhandlat fram ett nytt koncept med en användarvänlig app. som direkt länkas till hemsidan på nätet. Med detta hoppas vi kunna ge medlemmarna snabbare, bättre och smidigare service under Ortopediveckan i Karlstad än under tidigare ortopediveckor. 4 Ortopediskt Magasin 1/2018

Detta är kanske svensk ortopedis viktigaste fråga. Därför prioriterar SOF:s styrelse utbildningsfrågor, för att i en förlängning förbättra vården. Som exempel kan nämnas de utbildningar som sjösätts under 2018 – ledarskapskurs, bakjoursskola, internetbaserad ST-självstudiekurs och ryggkurs före NOF-mötet i Reykjavik. Men i dagens läge, med sviktande sjukvårdsekonomi, måste vi även bevaka befintliga utbildningsmoment. Frågan är hur vi ska bibehålla de kompetenshöjande moment, som historiskt varit självklara? Och detta gäller för såväl utbildningsläkare som specialister.

FÖRSLAG FRÅN VG-REGIONEN TILL TILLÄGG I ST-UTBILDNINGEN

I Västra Götalandsregionen har under hösten 2017 lagts fram ett förslag om att tvångsplacera ST-läkare i ortopedi inom allmänmedicin under minst två månader. De som ser positivt på initiativet hävdar att man med detta ökar förutsättningarna för framtida samarbete. Belackarna menar att det är ett sätt att adressera läkarbristen inom primärvården. Visst är en förståelse för primärvårdens uppdrag av yttersta vikt, men redan nu skaffar sig kollegor primärvårserfarenhet under AT-tiden. Och ett kommande basår kommer också innehålla allmänmedicinplacering. Däremot är argumenten mot det lagda förslaget


många och tunga. ST ska vara en utbildningstjänst. Hur kommer handledarsituationen mötas inom primärvården, när inte ens de presumtiva mottagarna, Svensk allmänmedicinsk förening, är positiv till förslaget? Och hur ska vi inom ST-utbildningen, som redan är fylld med obligatorium, lyckas pressa in än fler moment? Vi inom SOF:s styrelse tror inte att detta är ett bra förslag. SOF har därför, tillsammans med Svenskt kirurgiskt råd, i flera skrivelser till VG-regionen, SLS och Socialstyrelsen, avrått från att genomföra förslaget.

REGLERAD FORTBILDNING FÖR SPECIALISTER

Ett annat problem, där SOF:s styrelse har engagerat sig, är fortbildningsfrågan. I dag är den oreglerad. Sverige har som ett av få länder inom EU inte någon lagstadgad reglerad fortbildning av specialister. Man kan alltså i princip bli färdig specialist strax efter 30 års ålder, och sedan arbeta i flera decennier utan krav på reglerad fortbildning. Vare sig Socialstyrelsen eller landstingen har något grepp över hur läkare ska kompetensutvecklas eller hur mycket fortbildning vi faktiskt genomgår. Detta är mycket oroande. Mycket av frågan handlar om pengar. Med tyngande ekonomi, har utbildningspotten i många landsting begränsats. Risken är därför stor att vårdens arbetsgivare inte ger sina anställda tillgång till den kompetensutveckling som krävs. Enligt Läkarförbundets fortbildningsenkät har antalet dagar för extern fortbildning minskat med 30 procent sedan mitten av 2000-talet. Undersökningar tyder på att var sjätte specialistläkare inte har någon intern fortbildning alls. Otydliga krav på vårdpersonalens kompetens gör att situationen, rörande avsatta utbildningsresurser, ser mycket olika ut runt om i landet. Om vi ska nå målet om en effektiv, patientsäker och jämlik vård måste läkarnas tillgång till kontinuerlig fortbildning regleras. För med en reglerad fortbildning krävs att pengar avsätts till fortbildning. Och med fortbildning kan vi investera i ökad kompetens, en förutsättning för ett bättre patientomhändertagande.

NYTT LAGFÖRSLAG

Regeringen beslutade nyligen att se över patientsäkerhetslagen (PSL). Syftet är att stärka patientsäkerheten. Och det är ett utmärkt initiativ. Men då kan inte staten acceptera en sjunkande grad av fortbildning bland specialistläkarna. Därför kräver SOF, tillsammans med andra läkarorganisationer, att regeringen samtidigt med översynen av patientsäkerhetslagen ger Socialstyrelsen i uppdrag att reglera läkarnas fortbildning. Ett av regeringen förtydligande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), med reglerat krav på vidareutbildning, skulle bevara möjligheter till adekvat kompetensutveckling genom att tvinga landstingen, och andra arbetsgivare, att avsätta pengar till fortbildning. Denna fråga kommer SOF:s styrelse driva vidare, för att ge förutsättningar för jämlik vård i landet. Intresserade kan läsa mer i den debattartikel som SOF, tillsammans med Läkarförbundet och de 13 kirurgiska specialitetsföreningarna i Svenskt kirurgiskt råd, publicerade i Dagens Samhälle 11 januari 2018 (https://www.dagenssamhalle.se/debatt/upprop-lakare-behover-tid-kompetensutveckling-20244). Som det nu verkar blir svaret på den inledande frågan, att ortopedisk kompetens kan bibehållas och utvecklas, först om vi själva inom professionen aktivt arbetar mot en reglerad fortbildning och genom att under tiden stoppa mindre genomtänkta utbildningsförslag.

Innehåll

nr.1 4 Ledare 8 Tema: Värdebaserad vård

- Introduktion till värdebaserad vård - Flera tongivande experter intervjuas - Hans Winberg, Leading Health Care, om organisationsvetenskap - Nya Karolinska sjukhuset, NKS, i media - NKS: Värdebaserad vård från insidan - Professor Olle Svensson om värdebaserad vård - Verksamhetschef Karin Bernhoff om värdebaserad vård - Akademiska: De plockar russinen ur kakan - Sahlgrenska: Kan värdebaserad styrning ge bättre sjukvård? - Patienten som resurs

32 Pro & Con: Spinal stenos 36 Kursgivare i ortopedins tjänst 38 Socialstyrelsen om SK-utbildningarna 40 OrthoSurgical Innovations 2018 42 SOF-nytt: Skicka in Årets avhandling 43 Sneakpeak på Ortopediveckans program 44 SOIF-nytt: Patientperspektivet på amputation 46 Epiphysen om Ortobas.se och styrelsen 47 SUS tar hem patientsäkerhetspris 48 Pelles säkerhetshörna 49 Tankar om benskörhet hos barn 50 Bakjoursfrågan 51 Frågorna från Ortopedexamen 2018 55 Ur Acta Ortopaedica 56 Pompe 58 Vinspalten

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 1/2018

5


DrillSaw Sports 400™

Det självklara valet för idrottsmedicin, ortopedi och traumakirurgi

■ Modulärt handstycke för att borra, såga och reama ■ Specialutvecklad ytstruktur ger bättre grepp ■ Många användningsområden inom traumakirurgi och idrottsmedicin

■ Lätt i handen, kraftfull och perfekt balanserad

www.arthrex.com

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2018. Alla rättigheter förbehållna.

Tel: 08 – 556 810 00


D

et här numret av Ortopediskt Magasin har inget tydligt tema. Istället har vi samlat en hel rad intressanta artiklar från kommer du att en.

Årets upplaga av NOF blir något extra med både X och X. Roger Olsson, projektledare Stark för kirurgi-Stark för livet, inleder med en intressant artikel med nya rön om rökning och riskbruk av alkohol inför operation. Artikelserien Pro&Con, som du kunde läsa första delen av i förra numret, fortsätter – den här gången med P.O. Josefsson och Per Aspenberg som kombattanter. De debatterar behandling av proximala humerusfrakturer. Nästa års Ortopediveckanarrangörer Karlstad hälsar välkomna och penslar de stora dragen runt arrangemanget.


Värdebaserad vård

Tema Värdebaserad vård Vi har länge velat skriva om värdebaserad vård i Ortopediskt Magasin och kan nu äntligen presentera en rad intressanta artiklar som belyser denna omdiskuterade verksamhetsmodell som sätter patienten i centrum. Ju mer vi gräver i ämnet desto större blir förståelsen för hur svårt det är att välja en väg som undviker onödiga omorganisationer med personal som hamnar i kläm och att olika patientgrupper ställs mot varandra.

I

temats inledning ges en kort historisk bild av styrningen av den svenska sjukvården, liksom en sammanfattning av värdebaserad vård som verksamhetsmodell och dess utveckling i Sverige. Det tror vi ska bidra till att du som läsare får lättare att ta till dig temat i stort.

Temat består av av en rad betraktelser varvat med intervjuer och testimonials från de sjukhus som idag arbetar med värdebaserad vård, nämligen Nya Karolinska sjukhuset, NKS, i Stockholm, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborgsområdet. Sahlgrenska och Akademiska har närmat sig modellen med små steg, medan Karolinska valde att göra en genomgripande omorganisation samtidigt som man flyttade in i Nya Karolinska sjukhuset. Att i grunden omstöpa en befintlig verksamhet har ifrågasatts, både i media och av resten av sjukvårdssverige. För att läsaren ska kunna sätta sig in i vad en av NKS patientflödeschefer Gunnar Sandesjöö skriver i sin artikel på s.18 har vi med hjälp av tidningsartiklar försökt beskriva de olika turerna i NKS-projektet, se s.16. Med start på s.10 tar Erik Lind hjälp av tre intervjupersoner; Henrik Kehlet, Göran Stiernstedt och Hans Winberg för att vända och vrida på möjligheter och utmaningar med värdebaserad vård. Hans Winberg har dessutom bidragit med en egen betraktelse runt modern organisationsvetenskap, se s.14. Professor Olle Svensson, med sina många år inom sjukvården, funderar på s.20 om de genomgripande förändringarna på NKS var ett självändamål i sig. Karin Bernhoff, verksamhetschef på Ortopeden på Akademiska sjukhuset, refklekterar i sin tur på s.22 över om det som görs på NKS i framtiden kommer att visa sig vara exakt rätt manöver i rätt tid. Läs också intervjun med Akademiska sjukhusets biträdande sjukhusdirektör Bengt Sandén på s.24, där han berättar hur deras arbete med värdebaserad vård fortskrider. Maziar Mohaddes, Ola Rolfson, Erik Malchau och Henrik Malchau beskriver med start på s.26 Sahlgrenska Universitetssjukhusets lyckade arbete med patienter som genomgår höft- och knäprotesoperationer. Sist men inte minst låter vi Angelica Frithiof ge patienten en röst – den röst som modellen värdebaserad vård säger sig vilja sätta i centrum, se s.30. Sammantaget kan sägas att samtliga som vi har intervjuat och som skriver i det här numret av Ortopediskt Magasin är överens om att det aldrig kan vara fel att arbeta patientcetrerat och att mäta resultat. Däremot går meningarna isär om huruvida verksamheten runt detta förhållningssätt måste brytas ner och byggas upp för att man ska nå sina mål – och det kan bara tiden utvisa.

Trevlig läsning önskar Erik Lind och Linda Linnskog Rudh på OM-redaktionen 8 Ortopediskt Magasin 1/2018

Kort om

styrningen av den svenska sjukvården under andra halvan av 1900-talet

I mitten av 1900-talet hade varje läkare ett helhetsansvar för sina patienter. Denna form av sjukvård byggde på den tyske nationalekonomen Max Webers (1886-1920) klassiska weberianska förvaltning. Makten skulle vara begränsad och hierarkisk och alla procedurer och roller formaliserades så att förutsägbara beslut kunde tas. Weber förde även fram det viktiga med professionalismen för varje yrke. När så småningom utvecklingen gick mot subspecialiserade läkare förlorades helhetsansvaret för patienten i ett allt större och mer kostsamt system. Sjukvårdens utgifter ökade i snabbare takt än BNP fram till 1980-talet, vilket ledde till att dess produktivitet och effektivitet ifrågasattes. För att få ordning på kostnadskontrollen infördes fasta rambudgetar för kliniker och vårdcentraler i landet. Då var fortfarande sjukvården utformad som en utpräglat kompetensstyrd verksamhet. I slutet av 1980-talet ansågs den offentliga sektorn, med arv från den weberianska förvaltningsmodellen, både trög och ineffektiv i jämförelse med näringslivssektorn. Sveriges landsting testade olika ekonomiska styrsystem och landade så småningom i tanken att vårdgivare ska agera som företag. Det skulle hålla kostnaderna nere och förbättra kvaliteten på vården. Med inspiration från Storbritannien tog managementmodellen New Public Management (NPM) form i början av 1990-talet. NPM skulle skapa en effektivare förvaltning, med konkurrens mellan vårdgivarna och valfrihet för patienterna, vilket i sin tur skulle ge mer lyhörda vårdgivare. I praktiken skulle vården styras av antal vårdtillfällen och DRGpoäng. Vårdgivaren fick då betalt per antal vårdtillfällen oavsett kvalitet. Kritikerna menar att byråkraterna tog över makten i och med NPM och förde med sig en ökad administration och kontroll – detta utan att man hade folket på golvet med sig. Kritiken riktar sig också mot att de chefer som tillsattes tog fel beslut i och med att de saknade sjukvårdskompetens. Därtill visade det sig att den rörliga ersättningsmodellen ingalunda gav någon större produktionsökning, vilket medförde att den ekonomiska vinsten uteblev. Med bakgrund av detta såg man sig i början av 2000-talet om efter en ny ersättningsmodell för sjukvården som tids nog landade i värdebaserad vård,


Utvecklingen av värdebaserad vård i Sverige 2004

2004 tittade ekonomerna Elizabeth Teisberg och Michael Porter vid Harvard Business School på hur konkurrensen, baserad på produktivitet, inom det amerikanska sjukvårdssystemet fungerade. De konstaterade att den typen av konkurrens varken främjade god kvalitet, vårdjämlikhet eller kostnadseffektivitet. Istället kom de fram till att man borde konkurrera om att skapa bäst värde för patienten. 2006 lanserade Teisberg och Porter det strategiska ramverket för värdebaserad vård i boken ”Redefining health care – creating value-based competition on results”.1

2006

2006 bildades International Consortium on Health Outcomes Measurement, ICHOM. Initiativtagare var Martin Ingvar, professor vid Karolinska Institutet, Stefan Larsson, partner i Boston Consulting Group och Michael Porter, professor, Harvard Business School. ICHOM tog fram globala standarder för att kunna mäta resultat i sjukvården för olika patientgrupper.

Det här är värdebaserad vård Värdebaserad vård kan bäst beskrivas som ett ramverk för en rad insatser, åtgärder och metoder inom vården, som förväntas leda till högre värde för patienten. Med begreppet värde menas en relation mellan utfall och kostnad, som kan förändras över tid. Ett värdeskapande är därför i praktiken en ständigt pågående process där målet är att skapa ett värde som är högre än det som uppnåtts tidigare. Man kan visserligen jämföra med det som andra presterat, men den viktigaste jämförelsen är den som görs mellan aktuellt och tidigare uppnått värde på den egna enheten/kliniken/sjukhuset. För att lyckas med värdebaserad vård krävs ett effektivt och ändamålsenligt IT-stöd, ersättningssystem som belönar uppnått värde och en ny vårdkultur som sätter patientens vårdbehov i fokus. Patientens roll stärks genom att man organiserar vården kring patienten. Eftersom många patienter har komplexa problem som kräver involvering av mer än en specialist förordar värdebaserad vård större tvärprofessionellt samarbete för att underlätta patientens resa genom vården. Patientrapporterat resultat tillsammans med andra objektiva hälsoutfallsmått förväntas kunna bidra till en positiv utveckling för hur styrmedlen fördelas mellan olika behandlingsalternativ. Det övergripande målet med värdebaserad vård är att uppnå en sjukvård med goda medicinska resultat och upplevelser av vården, förbättrad hälsa i befolkningen och ett effektivt resursutnyttjande. Viktiga komponenter för ramverket är: •

• • •

Vetenskaplig evidens, ändamålsenlig informatik och effektiva IT-system. Detta innefattar vård i enlighet med bästa praxis (best practice), registrering och analys av såväl vårdutfall som patienternas upplevelser av vården samt transparens avseende uppnådda resultat. Patientcentrerad vård som bygger på samarbete mellan olika vårdgivare och med delaktiga och informerade patienter. Incitaments- och stimulansåtgärder innefattande ersättningssystem som uppmuntrar till att skapa värde snarare än produktion samt åtgärder som ökar personalens motivation och trivsel. En vårdkultur som präglas av en vilja till förbättringar och lärande. Ett informerat ledarskap behövs för att skapa en lärande vårdkultur.

Sammanfattningen är hämtad ur Jörgen Nordenströms bok Värdebaserad vård. Hur bra kan vi bli?, som utkom 2014.

2009

2009 publicerade Michael Porter sitt sjupunktprogram för value based health care i artikeln ”A strategy for health care reform — toward a value-based system” i New England Journal of Medicine.2 Sjupunktsprogrammet beskrev innebörden av värdebaserad vård. Samma år såg en svensk form av värdebaserad vård dagens ljus i programskriften ”Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study”.3 Den skrevs av Boston Consulting Group (BCG) sponsrad av Carl Bennett AB och Astra Zeneca AB.

2010

2010 införde president Obama Value Based Health Care på bred front i den amerikanska sjukvården, som en del av sjukvårdsreformen Obamacare och ACA.4

2012

2012 bildades aktiebolaget Institute for Value-Based Analysis and Reimbursement, IVBAR – ett dataanalysbolag med syfte att samla ihop sjukvårdens data och förbättra effektiviteten och de medicinska resultaten5.

2013

2013 etablerades Sveus – ett nationellt forsknings- och utvecklingssamarbete mellan regeringen, sju landsting/regioner samt flera specialistföreningar och patientföreningar. Sveus uppgift var (liksom IVBAR:s) att samla in data och bygga en analysplattform. Dessa data kom bland annat från kvalitetsregistren, biobankerna och befolkningsregistren. 2016 kopplade det första landstinget upp sig mot Sveus analysplattform, och senare fler. Syftet med plattformen var att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att analysera vården utifrån värde som måttstock.6 Under 2013 tog Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala in Boston Consulting Group för att, i vissa delar, implementera värdebaserad vård på sjukhusen. Idag ifrågasätts om upphandlingsförfarandet för de avtalen gick rätt till.7

2014

I november 2014 föreläste Michael Porter i Karolinska institutets Aula Medica inför 600 personer, många av dem beslutsfattare inom sjukvården. Efter konferensen skruvades takten för införandet av värdebaserad vård upp på flera håll i landet. Ortopediskt Magasin 1/2018 9


Värdebaserad vård

Frälsarens nya kläder eller en avgörande väg framåt? OM:s huvudredaktör Erik Lind gör nedslag i diskussionen runt värdebaserad vård. Han tar hjälp av Henrik Kehlet, professor vid Rigshospitalet i Köpenhamn, Hans Winberg, grundare av tankesmedjan Leading Health Care och Göran Stiernstedt som på uppdrag av regeringen gjort en utredning om framtidens hälsooch sjukvård.

M

ed förundran lyssnade jag till Henrik Kehlets föreläsning under Ortopediveckan i Umeå. Henrik Kehlet är professor vid Rigshospitalet i Köpenhamn. Hans mest uppseendeväckande och obekväma sanning var att sjukvårdskonsumtion hos höft- eller knäprotesopererade patienter ökade efter operation och översteg den matchade referensbefolkningen. Men inte nog med det – efter genomförd kirurgi sjunker patienternas inkomst, deras behov av hemtjänst ökar och, vilket borde väcka funderingar hos oss ortopeder, konsumtionen av receptbelagda smärtstillande mediciner ökar. Ändå blir protespatienter lika nöjda i Danmark som i Sverige. Visst, man kan fråga sig hur det gått för dessa patienter om man lät bli operera.

Våra kvalitetsregister visar att den absoluta lejonparten av patienterna blir nöjda med sin höft- eller knäprotesoperation. Det tycks, med andra ord, inte finnas någon säker samstämmighet mellan det patienten rapporterar (PROM:s till våra register) och utkomsten av kirurgin i ett större, socioekonomiskt perspektiv. Vidare väcker Henrik Kehlet frågan om korrelationen mellan objektiva mått på återhämtning och patientens egen skattning. Han har studerat tidig återhämtning efter höft- eller knäprotesoperation och sökt sambanden mellan patientens egen uppskattning av funktion (med formulären HOOS respektive KOOS) samt objektiva mått på funktion och aktivitetsnivå. Deras fynd, som rapport10 Ortopediskt Magasin 1/2018

erades i en artikel i JBJS, visar att tidig förbättring i patientrapporterad funktion efter operation inte korrelerar till uppmätt objektiv funktion. Därför drar de slutsatsen att patientrapporterade data inte bör användas som enda mått på återhämtning.

Men spelar det någon roll? En nöjd patient som rapporterar fulla PROM-poäng räcker väl för att anse att åtgärden är framgångsrik? Nej, inte enligt Henrik Kehlet. Han menar, rentav, att objektiva data på återhämtning är viktigare än patientens egen rapportering. PROM:s utgör en viktig del av konceptet värdebaserad vård där värdet för patienterna definieras som kvoten mellan hälsoutfall för patienten och kostnaden för att uppnå detta hälsoutfall. Men för att generalisera detta behövs standardiserade utfallsmått. Detta är idén bakom det amerikanska, icke-vinstdrivande företaget ICHOM (The International Consortium for Health Outcomes Measurement). Ambitionen är att skapa standardiserade utfallsmått, så kallade standard-sets, för samtliga delar av den globala sjukdomsbördan. Arbetet är ambitiöst och täcker inte bara patient-rapporterade data utan också komplikationer och långtidsuppföljning. Dessa standard-sets utgör sedan grunden för hur vård bäst bedrivs för respektive sjukdomsgrupp. Tveklöst en lockande tanke – den globala ”kloka listan” för alla sjukdomstillstånd på alla nivåer där allt från ax till limpa ingår.

Arbetet med att ta fram standard-sets sker genom ett globalt nätverk av bland annat sjukvårdsgivare och akademiska institut och är en nödvändig följd av arbetet med värdebaserad vård. I Sverige ingår Västra Götalandsregionen som strategisk partner och St Eriks ögonsjukhus och Akademiska sjukhuset är sponsorer. Karolinska universitetssjukhuset valde att inte förlänga det strategiska samarbetet med ICHOM i juli 2017. Beskedet kom kort efter att samarbetet ifrågasatts, dels på grund av ICHOM:s kopplingar till Boston Consulting Group (medgrundare) men också då etiska och juridiska spörsmål framkommit relaterat till bolagets mål att samla internationella patientdata centralt i ett internationellt kvalitetsregister. Karolinska universitetssjukhuset ser dock fortfarande värdet av internationella jämförelser och har istället valt att skapa ett nätverk av universitetssjukhus som tillsammans kan ta fram liknande data. Hur ser det ut i övriga delar av världen? OECD-länderna vill se en mer patientcentrerad vård och vill införa internationellt jämförbara utfallsmått. Nyligen beslutade medlemsländerna att en vårdkvalitetsmätning ska tas fram som fått förkortningen PaRIS, vårdens motsvarighet till skolornas PISA. OECD-länderna avser sätta igång ett samarbetsprojekt med ICHOM, något som regeringens Life Science-samordnare Anders Lönnberg ser som positivt. Önskan att ge befolkningen ”mest sjukvård per krona” är stark och konceptets logik är svår att inte tycka om.


REFERENSER TILL “UTVECKLINGEN AV VÄRDEBASERAD VÅRD I SVERIGE” 1. Redefining health care – creating value-based competition on results, Porter & Teisberg, 2006 2. A strategy for health care reform — toward a value-based system, New England Journal of Medicine, 2009; 361:109-112 3. https://www.bcg.com/documents/file148780.pdf 4. http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/11/Dags-for-nyanserad-debatt-omvarde-i-varden/ 5. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/vaerdebaserad-vard-staeller-patienter-motvarandra-31031 6. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/vaerdebaserad-vard-strider-sannolikt-motlagen-32233 7. https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2015/ juni/vardebaserad-vard-infors-i-snabb-takt-paflera-sjukhus/ 8. http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/ 2014/11/Mat-vardens-varde-for-varje-patient/ 9. https://www.metro.se/artikel/v%C3%A4rdebaserad-v%C3%A5rd-ska-kartl%C3%A4ggas-xt

FOTO: Mostphoto

10. http://annals.org/aim/article-abstract/ 2664654/value-based-payment-modifierprogram-outcomes-implications-disparities

Intresset för värdebaserad vård bland EU:s medlemsländer varierar. Grovt generaliserat kan man säga att de germanska länderna har anammat konceptet i högst grad. Nederländerna ligger längst fram men införandet går långsamt. Frankrike, enligt en rapport från The Economist, har inte som ambition att införa värdebaserad vård. Istället strävar regeringen efter kostnadskontroll och bättre hälsa genom ökat fokus på prevention, utbyggnad av primärvården samt stärkta patienträttigheter. Regeringen har dock visat ökat intresse för utfallsmått på senare tid. I Sverige är det SVEUS tillsammans med dess forskningsbolag IVBAR som står för införandet av värdebaserad vård. I SVEUS medverkar sju landsting, sexton specialitetsföreningar (ur ortopedisk synvinkel: Svensk Ryggkirurgisk Förening), nio kvalitetsregister (ur ortopedisk synvinkel: knä- samt höftprotesregistret, BOA-registret och SWESPINE), fem patientföreningar, samt universitet, Försäkringskassan och Socialdepartementet. Som verksamhetsmodell är det tre sjukhus som har arbetat skarpt med konceptet: Akademiska, Sahlgrenska och Karolinska. Projektet inom delar av ortopedin i Västra Götalandsregionen har rönt stor framgång och är idag en självklar och integrerad del av arbetet inom artroplastikkirurgi. En bidragande orsak torde vara dåvarande sjukhusdirektören, Barbro Fridéns positiva in-

11. http://news.cision.com/se/sahlgrenska-universitetssjukhuset/r/svag-evidens-for-vardebaserad-vard-visar-su-utredning,c2407649 12. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/ 12/05/vardebaserad-vard-saknar-stod-ivetenskapen/ 13. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2018/01/12/lektor-ny-studie-testar-intevardebaserad-vard-som-koncept/

ställning till värdebaserad vård. Hennes mål var att införa det som en övergripande verksamhetsmodell för hela sjukhuset, men lämnade Sahlgrenska för annat uppdrag och ersattes av Ann-Marie Wennberg innan omorganisationen genomfördes.

Den nya sjukhusledningen avbröt omorganisationen och lät istället utvärdera evidensläget för värdebaserad vård. Uppdraget gick till Peter Lönnroth, adjungerad professor vid Sahlgrenska akademien, som inte kunde hitta stöd för att låta införa värdebaserad vårt över hela sjukhuset, likt den tematiska vård som drivs på Karolinska. Detta då de två sjukhusen har många olikheter och därför inte går att jämföra rakt av. Däremot anser han inte att man bör avbryta de processer på Sahlgrenska som arbetar enligt värdebaserad och som fungerar bra: ”De har valt den modellen och gör det med liv och lust, då ska man förstås inte avbryta det.” som han uttryckte det i en artikel i Dagens Medicin, december 2017. Idén att omorganisera hela sjukhuset är främmande även för Akademiska där klinik- och specialitetsbegreppen fortfarande är bevarade. Då återstår Karolinska där mediedreven avlöst varandra och där stämningen är annorlunda. Införandet av så kallad tematisk vård är en verksamhetsmodell som bygger på värdebaserad vård. Att införandet av den tematiska vården skulle stöta på patrull var nog de flesta överens om. Vården i sig

2015

Under 2015 höjdes röster som kritiserade värdebaserad vård och det främsta argumentet var att det vetenskapliga underlaget för värdebaserad vård är för tunt.8

2017 augusti

I augusti 2017 gav regeringen, med socialministern Annika Strandhäll (S) i spetsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i uppdrag att kartlägga kunskapsläget kring värdebaserad vård.9

2017 november

I november 2017 publicerades en amerikansk studie10 om sambandet mellan vårdkvalitet och mindre ersättningar utifrån värdebaserad vård. En tolkning av resultatet var att värdebaserad vård ger mindre vård åt relativt sjuka och fattiga patienter, och mer vård åt relativt friska och rika. Dock är studien gjord på amerikansk sjukvård som skiljer sig från svensk sjukvård på många sätt.

2017 december På uppdrag av Sahlgrenska Universitetssjukhusets sjukhusdirektör, AnnMarie Wennberg fick professor Peter Lönnroth i uppdrag att gå igenom 1320 forskningspublikationer kring värdebaserad vård och belysa utvecklingen av värdebaserad vård på SU samt evidensen för modellen, jämfört med andra förbättringsmetoder. Studien var klar i december 2017.11 Till Dagens Medicin i december 2017 säger sjukhusdirektör Ann-Marie Wennberg: “Vi har inte hittat stöd i forskningen för att införa konceptet i hela sjukvården. Men värdebaserad vård är en av flera förbättringsmetoder vi kan använda oss av – där det är lämpligt”.12

2018 januari

Den amerikanska studien från november 201710 fick regeringen att dra öronen åt sig; Socialminister Annika Strandhäll (S) oroas över att värdebaserad vård har införts relativt snabbt i Sverige. Samtidigt hänvisar socialministern till att Sahlgrenska Universitetssjukhusets studie inte funnit någon evidens för värdebaserad vård.13

2018 maj SBUs kartläggning av kunskapsläget kring värdebaserad vård ska vara klar senast den 31 maj 2018.9 Ortopediskt Magasin 1/2018 11


Värdebaserad vård

“Vi måste bli bättre på att mäta vårt arbete. Inte nödvändigtvis mäta mera utan mäta mer relevant.” Göran Stiernstedt

FOTO: Mostphoto

är inte alltid så förändringsbenägen även om Sverige som land ofta tidigt anammar nya organisationsmodeller. TQM, QUL, lean och en rad andra modeller har redan passerat revy inom sjukvården. En viktig förändring med den nya tematiska vården är nedmonteringen av klinik-begreppet. Detta har lett till protester från många olika håll och kritiken har handlat om försämrade möjligheter till utbildning, sämre sammanhållning och underminering av professionen.

En annan utmaning är problemet med patienter som inte tillhör en specifik patientgrupp. Eller, rättare sagt, ett specifikt standard-set. Detta är redan idag, oavsett organisationsmodell, en stor utmaning. Friska patienter som genomgår en höftprotesoperation är relativt enkla att definiera. En diabetiker med gangränös fot, ketoacidos och presepsis är svårare. Patienter med psykiatrisk ko-morbiditet? Depression hos en somatiskt frisk patient torde kunna definieras inom ett standard-set men dystymiker med signifikant spinal stenos och immunsuppression? Detta gäller såväl den tematiska vården på Karolinska som ersättningssystemet som värdebaserad vård försöker lösa. Aldrig blir sjukvård mer olik industriell massproduktion som när det handlar om oförutsägbara, multisjuka patienter som kräver flera specialiteter för att uppnå ett gott resultat. Här finns stort behov av interprofessionellt samarbete och ställer stora krav på det vi är utbildade i: läkekonst. Många läkare våndas över stuprörseffekter som försvårar deras arbete men frågan är om värdebaserad vård inte bara skapar nya sådana effekter. Frågar man Hans Winberg, grundare av tankesmedjan Leading Health Care och som nyligen fått i uppdrag av regeringen att utvärdera värdebaserad vård utifrån organisationsvetenskapen, så tror inte han att värdebaserad vård kommer att frälsa oss från alla de krockar vi utsätts för på det ibland helt icke-organiserbara golvet. Han framhärdar istället att den viktigaste komponenten för att nå framgång är kommunikation. Sunda organisationer präglas av bra kommunikation och dåliga av, jo du gissade 12 Ortopediskt Magasin 1/2018

rätt: osund kommunikation. Det kanske låter konturlöst: ingen ”teori” i färgglada broschyrer. Men när det gäller välfungerande organisationer finns nästan alltid ett långt förarbete i vetskapen om att en god kultur inte uppstår ens efter ett par år. Det tar lång tid. Toyotas framgångskoncept tog decennier att förfina till den modell och, framför allt, företagskultur som vi för bara ett par år sedan trodde skulle lösa vårdproblemet i Sverige. Att hitta en ”quick fix” är i princip futilt men å andra sidan är detta inget argument att låta bli försöka. Att arbeta med utveckling och förbättring är alltid rätt, att tro på en universallösning har inget stöd alls i forskningen.

Frågan för Karolinska är om de som faktiskt utför jobbet känner att de arbetar i en organisation de vågar tro på i framtiden, trots att läget just för tillfället är ansträngt och modellen som sådan ännu inte hunnit bära frukt. Åter till ersättningssystemen. Man behöver inte vara bokstavstroende värdebaserad vård-anhängare för att tillämpa modellen om standardiserade utfallsmått som ersättningsmodell. Detta har redan införts för höftledsoperationer inom Stockholms läns landsting och har rönt framgångar med kostnadsreduktioner runt 20% och färre komplikationer. Denna typ av ersättning, som kallas för vårdepisodersättning, bygger på idén att storleken på ersättningen avgörs av patientens förutsättningar och av resultatet. Ju större vårdbehov patienten bedöms ha desto högre ersättning, ju bättre vårdresultat desto högre ersättning. Västra Götalandsregionen inför under 2018 vårdepisodersättning för höft- och knäproteskirurgi, obesitasoperationer och ryggkirurgi. Våra kvalitetsregister är viktiga för uppföljning av vården och för jämförelser mellan sjukhus (förutom det faktum att de är en viktig källa till forskning). Flertalet register har mycket god täckningsgrad. Rapporteringen av infektioner håller inte lika hög rapporteringsgrad, vilket Viktor Lindgren visade i en studie publicerad 2014 i Infection control and hospital epidemiology. Vad detta beror på är svårt att svara på men tidpunk-

ten för studien utesluter att det kan ha funnits budgetmässiga orsaker till underrapporteringen. Detta väcker en fråga: Om vårdepisodsersättning införs på bred front, vad innebär det för risker för integriteten i våra kvalitetsregister? Kommer vår noggrannhet att rapportera oönskade effekter av kirurgin öka eller minska om det finns budgetmässiga konsekvenser? Kommer fokus inom verksamhetsutvecklingen på svenska sjukhus i framtiden ligga på att nå så höga resultat i våra kvalitetsregister som möjligt?

Jag hör med Göran Stiernstedt som nyligen presenterade sin utredning om framtidens hälso- och sjukvård på uppdrag av regeringen. Han ser också farhågor med att koppla våra kvalitetsregister till ersättningssystemen och oroas av ”politiseringen” av patientdata. Samtidigt trycker han på vikten av att vi blir bättre på att mäta vårt arbete. Inte nödvändigtvis mäta mera utan mäta mer relevant. Göran Stiernstedt menar att variablerna bör komma inifrån verksamheten och ser ingen vinst i att generalisera detta. Det visar sig att regeringen nyligen givit uppdraget att utreda ersättningssystemen till Göran Stiernstedt som har fått ett år på sig att komma med sin analys. Hur Sveriges sjukvårdsekonomi ska styras i framtiden och i vilken utsträckning vi kommer att behöva anpassa oss till en budget baserad på utfallsmått återstår således att se. Återigen tänker jag tillbaka på Henrik Kehlets föreläsning. Hur ska vi förhålla oss till utfallsmått i form av PROM:s om det inte på bästa sätt beskriver en patients hälsa och återhämtning. Problemet är sannerligen komplext och frågorna är fler än svaren. Det finns anledning att återkomma i ämnet.

Erik Lind

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin


Ny tjä nst :

Få svar på om implantat e t har lossn at

SECTRA IMPLANT MOVEMENT ANALYSIS Med Sectra Implant Movement Analysis kan du få svar på

sjukhuset tillbaka ett remissvar med utlåtande om implantatet

om ett implantat har lossnat med hjälp av en CT undersökning.

sitter löst eller ej. Remisssvaret kompletteras även med bilder

Patienter som efter en implantatoperation upplever kronisk

där det är möjligt att se var implantatet rör sig i de fall där det

smärta kan därmed slippa onödiga risker såsom infektioner och

har lossnat. Det innebär att du direkt kan se vad som behöver

komplikationer som en onödig operation medför om det visar sig

åtgärdas.

att implantet inte har lossnat. Två bilder tas på patienten i en lågdos CT-undersökning.

Sectra Implant Movement Analysis lämpar sig idag främst för patienter som har implantat i höft, rygg eller nacke.

Bilderna skickas sedan, via Sectras tjänst, iväg för analys som utförs av specialistutbildade radiologer. Inom 72 timmar så får

För mer information kontakta oss via info.ortho@sectra.com.

With more than 25 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.


Värdebaserad vård

När kommer framtidens vård? Framtiden har aldrig varit så snubblande nära som nu, den är faktiskt här redan imorgon! Så skrev Grönköpings Veckoblad för en herrans massa år sedan och det gäller än.

A

tt sia in i framtiden är bland det svåraste man kan ge sig på. Jag tänkte istället försöka att lägga ett litet pussel av samtiden för att försöka uppfatta trender som kan hjälpa oss att ändra våra beteenden innan ”verkligheten” så att säga hinner förbi.

grupper tycktes stimulera dem mer än innehållet i själva styrningen. I förlängningen medförde detta att Human Relations-rörelsen startade.

Ibland kan det te sig svårt att urskilja mönstret i de upprepade modevågor som går genom världen. Detta gäller även på organiserandets område. TQM, lean, balanserade styrkort och värdebaserad vård är blott några av de senaste decenniernas moden som kommit och gått. Många är sammanfattade i begreppet New Public Management, som fått klä skott för i princip allt som är galet i dagens vård. Bakom alla bokstavskombinationer döljer sig faktiskt många goda idéer. Ingen modell i sig kan dock lösa alla problem. Det är så med vackra teorier – de vittrar i konfrontationen med vardagens verklighet.

Forskningen började nu systematiskt titta på detta och idén om den rationella människan, the economic man, visade sig vittra i verkligheten. De optimerande teorierna om organisation kom att ersättas av contingencyteorier, vars utgångspunkt är att impulser tolkas i sitt sammanhang och att beteende i högsta grad är situationsberoende. Ju längre det är mellan styrverktygens utformning och sammanhanget där de tillämpas, desto större är risken för snedvridningar. Så som det blivit med NPM:s överdrivet mätfixerade och ofta distanserade styrning. Att styra på distans är som att leda barnkalas på SMS, brukar vi på LHC säga. Och det motsvarar kravet på ökat utrymme i det lokala, mer professionellt utrymme för bedömningar och mindre detaljstyrning.

Vilket förtjänar några ord om en dualism vi har inom organisationsfältet – den mellan optimering och satisfiering. Ända sedan Adam Smiths dagar, han med den osynliga handen ni vet, har det funnits en tro på att det går att finna den optimala organisationen. Ofta representerad av Modellen som löser allsköns problem. I början av 1900-talet utvecklade exempelvis Taylor idéer om perfekt rationella metoder för arbetsdelning. Det är i huvudsak i denna närmast naturvetenskapliga tradition dagens organisationer vuxit fram. Dock med senare modifieringar. Redan tidigt under 1900-talets första hälft observerades att människor i organisationer verkar agera olika utifrån en och samma modell. Enbart att rikta uppmärksamhet mot olika personal-

Så vad leder detta till? Ja, det är faktiskt inte bara teorier... I praktiken innebär detta att den som vill påverka beteenden i stora organisationer måste ha verksamheterna med sig. Något som ställer stora krav på ett lokalt ledarskap som både kan navigera i omgivningen och skapa engagemang. Vi behöver bättre redskap för att analysera de faktiska resultaten av våra ansträngningar, inte minst bättre tillgång till data som är relevanta för de verksamheter som ska utvecklas. I en tid när de medicinska och digitala revolutionerna börjar samverka kan vi göra helt nya saker och saker på helt nya sätt. Ingrepp vi helst avstod ifrån på 80-talet görs idag som öppenvård över dagen. Möjligheterna till kontinuerlig övervakning kräver inte längre inläggning på sjukhus, utan kan

14 Ortopediskt Magasin 1/2018

göras av patienter i deras hem. Listan kan göras väldigt mycket längre, och det krävs att vi vågar ta ett rejält steg tillbaka för att betrakta en ny situation för samspelet mellan aktörer i vården. En revolution som saknas bland alla dessa nya medicinska/tekniska möjligheter är organiseringen. Vår struktur är i huvudsak den som gällt under hela industrialiseringseran: Dela upp arbetet i så små enheter som möjligt för högsta grad av specialisering, och hoppas att de fogar sig samman till en tjänst som täcker hela patientens behov. Denna förhoppning är dock mest en dröm. Att foga samman ett knippe av kompetenser och olika verksamheter gör sig inte självt. Med styrsystem i form av budgetar, riktlinjer och föreskrifter är det inte heller alltid möjligt för personal att gå över gränser. Ofta finner vi oss inträngda i hörn utan möjlighet att komma ut. Något som skapar misstro istället för tillit, ovilja att kommunicera istället för öppenhet, missnöje med ledningen istället för samspel. Att göra mer av det vi redan gjort i termer av samverkansstrategier, projekt, avtal och omorganiseringar löser inte problemen. För man kan inte lösa problem med samma tankesätt som skapade dem. Modern organisationsvetenskap har en hel del att erbjuda inför den omvandling vi står inför. Den erbjuder skarpa frågor, olika analysverktyg och perspektiv. Såsom vilken verksamhet är det egentligen vi talar om? Vad vill vi åstadkomma och varför är det önskvärt? Ur vems perspektiv? Bara genom att ägna oss åt verksamheternas vardag och fråga oss vilka värden vi vill skapa och för vem, kan vi lösa de knutar som vi aldrig verkar komma åt. En sådan knut är vårdplatsbristen: den har i själva ver-


ket blivit värre ju mer vi har jobbat med den. Istället för att utveckla vården och fundera på vilken patient som ska vara på vilken plats, ägnar vi stora resurser åt att jaga sängar och administrera köer. Det är inte produktivt ur ett samhälleligt perspektiv! Som ni märkt i texten är den här världen full av akronymer. Den ena lovar mer än den andra – när de lanseras. För att följas av förkastande, misstro och därefter pang på nästa modell. Men kvaliteter såsom god kommunikation mellan vårdprofessioner och med patienten, ett situationsanpassat omhändertagande av en hel individ istället för en enskild diagnos, smidiga flöden och kontinuitet i vårdmötena för dem som behöver det, kommer inte att gå ur tiden. De är generiska. Det är i vardagsarbetet som patienter, personal och ledningar faktiskt kan kommunicera och lära av varandra, göra så gott som möjligt och veta vilka värden de strävar efter: ett gott liv för alla, så fritt från dålig funktionalitet och dålig hälsa som möjligt. Detta kommer varken med särskilda akronymer eller på burk, hur dyr den burken vara månde.

Hans Winberg

Ek lic, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care

HANS WINBERG.


Värdebaserad vård: Nya Karolinska sjukhuset

Nya Karolinska sjukhuset i media

Nya Karolinska sjukhuset var inte bara ett enormt ingenjörsbygge, sjukhusledningen valde även att omorganisera hela verksamheten med värdebaserad vård som modell. Idag beskrivs Nya Karolinska sjukhuset som världens dyraste sjukhus och från öppnandet i november 2016 har det knappt gått en vecka utan att media har rapportat om IT-krångel, byggfel samt personal- och vårdplatsbrist. Här följer en kort sammanställning av några av de viktigaste skeendena som har lett fram till att den svenska regeringen i februari 2018 tillsatte en särkild granskning av NKS.

FOTO: Mostphotos

I

början av 2000-talet konstaterades det i flera utredningar att Karolinska universitetssjukhuset i Solna hade stora behov av såväl upprustning som utbyggnad för att klara av framtidens vårdbehov i och med en växande befolkning. 2008 tog därför Landstingsfullmäktige beslut om att bygga ett nytt universitetssjukhus i Solna, för max 14,1 miljarder kronor. I november 2016 öppnade en del av Nya Karolinska sjukhuset (NKS) och i mars 2018 ska hela sjukhuset vara klart. Totalt väntas kostnaderna landa på 22,8-25 miljarder kronor.1 Vid en upphandling 2011 anlitade Karolinska universitetssjukhusets ledning konsultgruppen Boston Consulting Group, BCG, som strategisk rådgivare i planeringsarbetet för sjukhusflytten, från det gamla Karolinska sjukhuset till det nya. I det uppdraget ingick inte arbete med den strategiska verksamhetsutvecklingen. P1-programmet Kaliber sände under november 2017 två reportage om Nya Karolinska; ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?” och ”Karolinska – konsulternas Mekka?”. Birgir Jakobsson, sjukhusets dåvarande sjukhusdirektör intervjuades. i programmet berättar han att man redan 2011 hade organiserat 16 Ortopediskt Magasin 1/2018

verksamheten runt en tydlig tematisering som han avsåg behålla. Han såg dock inget behov av en stor och genomgripande omorganisation.2 Det gjorde däremot Boston Consulting Group, som försökte sälja in något som kallades värdebaserad vård. ”Jag lyckades aldrig begripa vad värdebaserad vård hade att tillföra utöver det vi redan höll på med”, berättar Jakobsson för Kaliber.2 I en artikel i Dagens Medicin från mitten av januari 2018, säger Birgir Jakobsson att BCG under 2012 “körde sitt eget race” på Karolinska, bland annat genom att ge gratis konsultstöd, vilket strider mot upphandlingslagstiftningen. 2013 slängde Jakobsson ut konsultbolaget från Karolinska, men anger att ledningen av sjukhuset redan hade börjat glida honom ur händerna. Per Båtelson valdes kort därefter till ny ordförande för sjukhusets styrelse och arbetade, enligt Jakobsson, för att värdebaserad vård skulle införas på sjukhuset.3 I slutet av 2014 tillträdde holländaren Melvin Samsom som sjukhusdirektör, då Birgir Jakosson gick i pension, och i början av 2015 var BCG tillbaka. Konsultbolaget fick i uppdrag att hjälpa ledningen att utveckla en ny verksamhets-

modell präglad av patientcentrering och ökat samarbete mellan sjukhusets olika personal- och expertgrupper. Sjukhusdirektör Melvin Samsom säger i radioprogrammet Kaliber från november 20172 att den gamla organisationen på Karolinska hade kommit till vägs ände. I den strukturen fanns allvarliga brister kring klinikerna; fragmenterad vård, svårigheter att mäta kvaliteten och återkommande problem med kostnader. Genom att införa värdebaserad vård i full skala på NKS ska en organisation skapas där man enkelt kan följa patienternas väg i vårdkedjan och lättare både mäta och förbättra kvaliteten. Ett exempel på hur den nya organisationen ska se ut är njurmedicinska kliniken och endokrinkliniken i Huddinge, som nu har upphört och istället bildar temat ”Infektion och inflammation”. Arbetet organiseras i flöden runt specifika patientgrupper med diagnoser och symptom som är kopplade till njurarna. Med största sannolikhet kommer viss personal enbart att arbeta med exempelvis kronisk njursvikt. Kritiken mot denna flödesbaserade organisation är att multisjuka patienter är svåra att passa in. Än så länge är en stor del av den nya organisationen inte satt.2


Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) REFERENSER

utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr

1. https://stockholm.etc.se/inrikes/sa-blevnya-karolinska-varldens-dyraste-sjukhus 2. P1-programmet Kaliber, november 2017 två reportage: ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?” och ”Karolinska – konsulternas Mekka?”

Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

3. https://www.dagensmedicin.se/artiklar /2018/01/16/tidigare-sjukhusdirektorkritisk-till-bcg/

Ansökan skickas till BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-post: ebba.fridh@vgregion.se

5. https://www.dagensmedicin.se/artiklar /2017/12/06/karolinska-svarar-om-vardebaserad-vard/

Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max två sidor).

6. https://www.karolinska.se/om-oss/centrala-nyheter/2018/01/karolinska-presenterarresultat-fran-internrevisionen/

Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sista ansökningsdag är 14 april 2018. Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin.

7. https://www.dn.se/sthlm/snittkostnadper-konsult-700-000-kronor-i-manaden/ 8. https://www.dn.se/sthlm/experter-finanslandstingsradet-javig-i-beslut-om-externgranskning/

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

9. http://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2018/02/statlig-granskning-med-anledning-av-fallet-nya-karolinska-solna/

I december 2017 svarade Melvin Samsom på frågor i en artikel i Dagens Medicin och sa: ”Förändringsarbete är något som tar tid – att få en ny struktur på plats och att se att den börjar ge resultat. Vi är dock fortfarande övertygade om att det är rätt att fortsätta utveckla en modell som utgår från att öka värdet för patienten”.5

granskade lokala upphandlingarna. En ansvarig chef har inte attesterat fakturor själv utan låtit en medarbetare göra det genom att lämna över sina inloggningsuppgifter, vilket ej är tillåtet. Antalet timmar som konsulterna från BCG har arbetat överensstämmer inte med sjukhusets riktlinjer för hållbara arbetsvillkor för anställda. BCG har huvudansvar i frågan men sjukhuset borde ha ifrågasatt detta. Fakturaspecifikationer för åren 2011 till 2014 saknas. Fakturaspecifikationer finns från 2015 till 2017. Den prismodell som SLL fastställde för upphandling av tjänster från BCG ifrågasätts.

I samband med att man öppnade vårdavdelningarna på NKS under november 2016 började byggfel, IT-krångel, personalbrist, vårdplatsbrist och en rad andra problem avlösa varandra.

Media har bevakat de många turerna, och speciellt Dagens Nyheter riktade in sig på att gräva i vart pengarna tog vägen. DN:s granskning resulterade i att Karolinska tillsatte en internrevision för att göra en översyn över processen för inköp av externa konsulter – speciellt de som var kopplade till bolaget Boston Consulting Group, BCG. I februari 2018 presenterades resultatet6: • De finansiella begränsningarna och delegationsordningen för beställning av konsulttjänster har inte följts vid två tillfällen. • Processen för att förhindra intressekonflikter och jäv har inte följts. • Sekretess- och jävsförbindelser har inte blivit underskrivna i de

Konsultföretaget Boston Consulting Group har sedan 2011 fakturerat Karolinska drygt en kvarts miljard kronor, enligt DN:s granskning. Under 2017 kostade konsulterna i snitt 700 000 kronor i månaden per person. Flera av dem uppges dessutom ha arbetat 13 timmar om dagen som standard, vilket strider mot arbetstidslagen. Vidare skriver DN att de flesta av konsulterna är födda mellan 1985 och 1993 och har inte jobbat som annat än konsulter.7

DN:s granskning har även pekat på osunda jävsförhållanden. Sjukhusets

produktionsdirektör Andreas Ringman Uggla hämtades från Boston Consulting Group 2014 och lät sedan samma bolag vinna en upphandling på 118 miljoner kronor året efter. Den 11 februari 2018 meddelade Ringman Uggla sin avgång. Samma dag visade DN:s granskning att även finanslandstingsrådet i Stockholm Irene Svenonius (M) som haft ansvaret för granskningen av NKS kan ha varit jävig. Hennes man Jan Svenonius hade haft en central roll i upphandlingarna av Nya Karolinskas avtal med BCG.8 Den 22 februari tillsatte regeringen en särskild granskning för att utreda besluts- och genomförandeprocesser i samband med upphandlingar, investeringar och organisationsförändringar i fallet NKS. Utredningens slutredovisning sker senast 1 mars 2019.9

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2018 17


Värdebaserad vård: Nya Karolinska sjukhuset

LÄKAREN, målning av Samuel Luke Fildes, 1891.

Värdebaserad vård från insidan En kollega till mig, ortoped bördig från Tyskland, var för något år sedan hemma i Heidelberg och hälsade på sina åldrade föräldrar. Inte bara av en tillfällighet utan också för att fira jul med sin familj, tillsammans med den äldre generationen så länge de fanns kvar.

N

ågon gång under julaftonen knackade det på dörren. Min kollega öppnade och utanför i snålblåsten stod deras familjeläkare och sade sig ha ett ärende till min kollegas sjukliga moder.

”Åh, det måste vara ett misstag”, sade kollegan, ”vi har inte ringt”. ”Nej, inte alls, det är inget misstag”, fick han till svar. ”Jag går bara runt till alla mina äldre patienter och ser till att de har det bra nu inför julen. Frohe Weinachten!” Någongång, någonstans tappade vi fotfästet. Kanske var det under 80-talets sjukvårdsexpansion, med den allt mer subspecialiserade, fragmenterade vården; kanske var det i och med införandet av New Public Management (NPM) då vi började vandringen från en behovsstyrd till en efterfrågestyrd vård; kanske var det när man skruvade på kranarna lite till, så att tillstånd för att utföra enskilda åtgärder började säljas ut på den kirurgiska spotmarknaden och man övergav tanken med ansvaret för vårdkedjan. Eller var det rent av långt tidigare i och med politiseringen av hälsoapparaten, då politikers önskan att ta kontroll över de ökande sjukvårdskostnaderna blandades upp med en tro att man också hade kunskap att kunna detaljstyra vad vården skulle göra för befolkningen? 18 Ortopediskt Magasin 1/2018

Slutresultatet har vi sett. Vi har bland Europas högsta läkartäthet, kombinerat med de högsta sjukskrivnings- och utbrändhetssiffrorna i professionen. Vi har en högutbildad men frustrerad läkarkår som misstror all upplevd överhet, vare sig det är klinik- och sjukhusledningar eller sjukvårdspolitiker. Vi har åtminstone i mitt landsting en sjukvårdsvärld där aktörerna i den privata och den landstingsdrivna sjukvården misstror varandra och istället för att se varandra som komplement är konkurrenter om de sista smulorna fallna ur samma sjukvårdskaka. Och där är jag också. Jag är kanske inte utbränd, men frustrerad; jag misstror de troligen välmenande sjukvårdspolitiker som försöker detaljstyra min vardag; jag lider med mina yngre kollegor som inte längre får en fungerande ST-utbildning, då all kirurgi de skulle kunnat utföra numera sköts av högeffektiva, men icke utbildande, privata sjukvårdsföretag; jag är på väg att flytta in i ett makalöst dyrt sjukhusbygge som byggdes på uppdrag av politiker utan kontakt med de professioner som skulle arbeta där; jag saknar förutsättningar att ge mina patienter det lilla extra, såsom rimlig tid på mottagningen eller tillgänglighet när de behöver hjälp. Kort sagt, jag förstår verkligen inte vad det är man vill värna om när man klagar på att man till sist försöker genomdriva en nödvändig förändring! Så vad är det då som jag tror gör att journalister tar till storsläggan i sitt eviga bombarderande av sjukhuset och dess ledning, vad som får mitt fackförbund att, som konsekvens av sina uttalanden, diskreditera alla vikarierande underläkare då de använder ordet läkare i sin titel, och vad


är det som gör att jag inför kollegor på andra Stockholmssjukhus blir genererad och måste försvara mig när jag till sist har möjlighet, vapen och ansvar att med värdebaserad vård (VBV) som verktyg kunna genomföra den förändring som rimligtvis måste vara helt nödvändig? Ett av svaren är nog att det blev för mycket. Det blev för mycket när kombinationen av flytten till ett felplanerat, delvis felbyggt och samtidigt vråldyrt sjukhus skedde samtidigt som man genomförde en gigantisk organisationsförändring. Det blev ännu svårare när politikerna genomförde ytterligare en organisatorisk förändring avseende hela Stockholmssjukvården, just när slutplaneringen av arbetssätten i det nya sjukhuset skulle ske. Och handen på hjärtat, just de multisjuka patienterna på Karolinska universitetssjukhuset är inte en lätt kategori att sätta en självklar primär sjukdomsetikett på, vilket är ett av fundamenten i den tolkning av VBV som mitt sjukhus har valt. Dessutom är alla nya titlar som möjligen är nödvändiga löjeväckande i diskussion med kollegor både i och utanför rikets gränser. Ingen förstår dem; definitivt inte mina egna kollegor på mitt eget sjukhus. Jag tror också att den sista spiken i förståelsekistan sattes när vi som konsekvens av organisationsförändringen tvingades att montera ner klinikerna som av oss kollegor sågs som den sista bastionen gentemot en oförstående överhet. Skilsmässan är smärtsam. Nödvändig? Jag vet verkligen inte.

ska se ut för patienten. Inte som den alltid sett ut, utan som den borde se ut i den ideala världen. Detta kan, i min värld, inbegripa allt från individualiseringen av vårdkedjan från akutmottagning till hospice för patienten med ett utmätt liv, nyopererad och partiellt paraplegisk av sin ryggmetastas, till hur olika specialiteter borde samsas på en gemensam traumamottagning för den multipelt skadade patienten med utpräglat självskadebeteende. Utmaningar är bara förnamnet! Risker, då? Naturligtvis. Även om jag är troende vad gäller värdebaserad vård får jag väl snarare kalla mig agnostiker när det gäller hur sjukhuset bestämt hur det ska genomföras. Det är oprövat att anamma konceptet i den skala som görs nu och det kan naturligtvis också misslyckas, vilket förstås riskerar att svartmåla även de bra sidorna av vårdmodellen. Jag tror också på klinikerna eller specialiteten som sammanhållande och utvecklande grupp. Det finns också en risk i uthålligheten. Att skapa fungerande, heltäckande, uppföljningsbara vårdkedjor med delaktighet av kollegor, omvårdnadspersonal, hälsoprofessioner, rehabilitering etc. i en värld av bristande resurser är inte det lättaste och kommer för mig att ta det närmaste året i anspråk, skulle jag gissa. För att hela sjukhuset ska kunna fungera utan gnissel krävs säkert åratal av justeringar. Om man inte orkar stå för modellen tillräckligt länge kommer en enorm massa arbete ha gjorts förgäves även om grundtanken var bra från början.

“För att hela sjukhuset ska kunna fungera utan gnissel krävs säkert åratal av justeringar”

Så vad är det som gör att jag ändå har en förståelse och tro på projektet? För det första är hela grunden för värdebaserad vård i mina ögon helt självklar, nämligen att mäta hur det går för patienten och sedan bli utvärderad för resultatet av den gemensamma insats vi gjort, t.ex. att vi betygssätts och ersätts för en patients axelfunktion och inte en axeloperation. Vi värderas för hur friska våra patienter blivit och inte för hur många operationer vi lyckats genomföra, vilket för mig känns sunt. Många hävdar säkert att vi alltid mätt hur det gått för våra patienter och det äger förvisso sin riktighet. Dock har åtminstone jag upplevt att i registren för mina patienter har vi kunnat konstatera hur utfallet varit som grupp betraktat och lite lakoniskt vid årets slut sammanfattat hur många det gått sämre eller bättre för. Skillnaden nu är att jag faktiskt fått ett incitament att göra något åt det. Ungefär som när man slentrianmässigt frågar en bekant på gatan hur det står till och oväntat möts av en störtflod tårar. Man får faktiskt helt enkelt ta sig samman och ta hand om problemet! För det andra har jag fått ansvaret att se till att mina patienter utvärderas på ett sätt som faktiskt mäter vad som är viktigt för min patient. Även om ansvaret kan vara stort är det förstås otroligt utmanande att försöka sätta sig in i vad som är eller kan tänkas vara viktigt, att söka kontakt med andra som hemma och globalt funderar på samma sak och tillsammans med dem hitta ett liknande synsätt. Detta vare sig det är enskilda kollegor, Ichom eller någon annan liknande patientföreningsfinansierad organisation, i den allmänna polariserade debatten numera knappt längre nämnbar. Dessutom har även patienter genom sina representanter också möjlighet att flika in vad de upplever viktigt. Detta vare sig det är maten, tillgängligheten eller vilken sorts kaffebönor som finns i bryggaren. Eller varför inte det extra telefonsamtalet hem till patienten, vilket jag hört seriösa, kunniga kollegor betrakta som fusk när man utvärderar patientutfall? För det tredje har vi i vår grupp, liksom alla andra, också fått förutsättningarna att bestämma hur vi tycker att vårdkedjan

Sedan finns det kanske en fara i att när alla börjar använda sig av värdebaserad vård, samtidigt som tillgängliga resurser inte ökar, vilket de förstås inte kommer att göra, finns en möjlig risk att man skruvar på fel kranar och mäter fel saker för att visa goda resultat med påföljande ökat resursstöd och kaffebönorna blir ett sätt att dölja misslyckanden på andra plan. Jag tror dock faktiskt att vi kan få till det i vår grupp; det är liksom vi som ska göra det och jag tror att det blir bra. Om det fungerar så kan vi sedan gemensamt ta åt oss äran för att ha tillfört någonting till våra patienter medan jag förstås får bära hundhuvudet om vi misslyckas. Det står dock nog utom tvivel att vad som är dyrt är dålig och onödig sjukvård. Jag tror också att vi i nuläget har nått någon form av vägskäl med den gamla vårdmodellen, och det behöver egentligen inte nämnas att det som slukar stora resurser är misslyckanden med patienten kvar inom vården under lång tid. Kan vi minska detta och sedan addera det där lilla extra som gör att patienten känner sig bättre, så ska vi förstås göra det och även om det kanske är lite mycket att begära att vi tar oss runt till våra patienter på julafton, så ser jag inget tokigt i att ringa det där extra samtalet. Är det vad som krävs för att patienten ska känna sig sedd, så är det precis det vi ska göra. Åtminstone en gång per år passar det att samtidigt önska god jul!

Gunnar Sandersjöö, leg läk

Patientflödeschef Akut Ortopedi och Traumatologi Patientområde Akut och Rekonstruktiv Kirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 1/2018 19


Värdebaserad vård

Förändring är ett självändamål Det är nödvändigt att förändra dagens sjukvårdsorganisation, som inte klarar morgondagens krav. Men det är en tung skuta att vända, och som Machiavelli skrev i Fursten (1513): ”Det finns ingenting så svårt att ta itu med, ingenting så väldigt att leda, ingenting så osäkert i framgång, som att införa en ny tingens ordning; ty den som försöker har nämligen alla dem till fiender som drog fördel av den gamla ordningen och han har endast ljumma försvarare i dem som drar fördel av den nya.”

D

Men är det inte märkligt att man inte ens verkat fundera över hur den nya organisationen ska kunna passas in i vårdutbildningarna? Det är idag generellt svårt att bedriva utbildning både på grund- och specialistnivå, vilket påtalades redan från början, men argumenten sköts åt sidan. På NKS är det nu hart när omöjligt, vilket är ett grundskott mot tanken om symbiosen mellan utbildning och forskning i vården. Men kanske ändå det värsta är att det kommer att leda till en reaktion som försvårarar nödvändiga framtida reformer: kaoset på NKS ger vind i seglen för reaktionära krafter.

ärför anslog NKS inte mindre än en kvarts miljard kronor till Boston Consulting Goup (BCG) för att stöpa om organisationen på Karolinska sjukhuset, svensk medicins pansarkryssare. NKS-ledningen förklarar sig i Dagens Nyheter: ”Vi skulle ha kunnat fortsätta att skruva lite här och där i stället för att göra något helt nytt, men vi beslutade att ha en tydligare riktning och ett snabbare tempo i förändringen för att kunna ta till vara möjligheterna som våra nya sjukhusbyggnader ger.”1 Skruvat? Förvisso. Men än mer oförnuftigt. Man har ju inte fått personalen att gå i den tydliga riktningen i ens ett långsamt tempo; desto snabbare har man röstat med fötterna. BCG lyckades helt enkelt inte förklara för personalen varför förändringarna behövde genomföras. Som resultaten visar var det en total felbedömning av vårdpersonalens etos och patos. Här kom nybakade civilekonomer utan någon större erfarenhet av sjukvård och det blev en total, frontal kulturkrock med vårdprofessionerna. Ledningen hintar också att det är de nya byggnaderna som varit huvudsaken, inte personalen. Och det är ändå personalen som driver verksamheten, inte lokaler eller utrustning, hur fina och dyra de än må vara. Förre sjukhusdirektören Birgir Jakobsson var starkt kritisk till att genomföra så stora förändringar på så kort tid.2 Det hade varit bättre, som NKS-ledningen försiktigt antyder, att pröva den nya organisationen först i liten skala, och framförallt genomföra den med mer finess, lyhördhet och diplomati. Inte genom diktat von oben. Det funkar kanske i Nord-Korea, men inte i Solna. DN-artikeln och mycket annat av det skrivna materialet som finns på nks.se skulle platsa på en annan hemsida, nämligen floskelgeneratorn.3 Flashiga Power-Points täcker sällan den bistra verkligheten.

20 Ortopediskt Magasin 1/2018

Sensmoral? Vägen till helvetet är stensatt med goda föresatser, som Dr Samuel Johnson sa. NICCOLÒ MACHIAVELLI (1469-1527), italiensk diplomat, politiker och filosof, ofta kallad den moderna politiska vetenskapens fader. I sitt verk Fursten skriver han om maktens mekanismer och om hur en stat ska styras. Han analyserar de krafter som får människor att underkasta sig makten och de medel fursten bör använda för att behålla den, men också om samspelet mellan folket och fursten.

1.

https://www.dn.se/debatt/nar-varden-forandras-kravs-en-ny-sjukhusorganisation/ 2. https://www.dn.se/sthlm/forra-sjukhusdirektoren-bcg-korde-sitt-race-pa-karolinska/ 3. http://www.avigsidan.com/avigsidan/ floskler.html

Olle Svensson

Professor Ortopediska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå


erimed Behandlingsskor

Det överlägsna behandlingsalternativet för tidig funktionsbehandling Tidig funktionsbehandling, särskilt när det kommer till skador på foten eller underbenet, har blivit etablerat under de senaste åren. Den bidrar framgångsrikt till en förbättring i behandlingsresultatet och förkortar rehabiliteringstiden. Alternativa tidiga funktionsbehandlingar med våra behandlingsskor gör det möjligt att få en begränsad, säker, stabiliserad rörelse och tryckavlastning.

FÖRDELAR

Överlägsen terapi jämfört med:

Fördelar med tidig funktionsbehandling med ORTHOTECH:s behandlingsskor:

GIPS * Minskad blodproppsbehandling * Sårbehandling möjlig * Ingen upprepad behandling krävs

Fri från Nickel, Chrome och Flamskyddsmedel.

SNABBARE TILLFRISKNANDE * Tidigare belastning är möjlig * Minskad frånvaro från arbetet

ORTOSER OCH BANDAGE * Förbättrad vridstabilitet

BÄTTRE KOMFORT * Inga kryckor eller klumpiga bandage * Tillgänglighet för personlig hygien * Hjälp med rörelsen mellan häl och tå tack vare en rulle i hälen * 2 bredder med de inkluderade innersulorna

HÅRDA PLASTBANDAGE * Bibehåller stegsymmetrin och kroppsstatiken * Bättre mobilitet

ORTHOTECH STABIL INDIKERING * Behandling och uppföljningsbehandling av ligamentskador i fotledens kapsel som måste behandlas kirurgiskt eller konservativt * Vissa benskador i fotleden och foten, som t.ex. stressfrakturer * Stukningar av fotleden, artrit i fotleden * Förhindrar vrickning * Immobilisering av vristen och mellanfotsområdet Stabil / kardborrband / Svart Art.nr. 071752-000 Stl. 3-13

Vår beprövade ORTHOTECH Stabil finns nu även som SANDAL med samma egenskaper och välkända fördelar.

Stabil / Snörning / Svart Art.nr. 071751-000 Stl. 3-13

ORTHOTECH REHA-STABIL INDIKERING * Tillstånd efter en stroke * Slapp pares * Cerebral pares * För inomhusbruk. * Alcantara applicerad under yttersula i framfotsdelen på skorna för att minimera snubbelrisken vid gång.

Reha-Stabil / Svart Art.nr. 071734-000 Stl. 3-14

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Stabil / Sandal / Svart Art.nr. 071755-000 Stl. 3-14


ILLUSTRATION: Mostphotos

Värdebaserad vård

D

en gamla onda tiden är kanske för många idealet. En allsmäktig manlig överläkare, gärna sexistisk, rasistisk och elitistisk som inte kan någonting om arbetsrätt eller jämställdhet som styr kliniken enligt eget huvud och agenda. Finemang. Så enkelt. Så funkade det, (eller funkade inte) men sen dök det upp ”management”, dvs funktioner som började krångla till det. Arbetstidslagar gjorde plötsligt att alla underläkare blev ”lata”, jourtjänst flera dygn, veckor i sträck förbjöds. Dom rackarna tog ut föräldraledigt och hemmafruarna försvann. Hur kan man bli kirurg då? Sjukvård är en mystisk bransch i vilken management faktiskt är rätt nytt. Sjukhus och kliniker har av tradition varit professionsstyrda och ekonomer, jurister, HR-folk med flera har inte blandat sig i. Inom andra områden exempelvis ingenjörstäta branscher har management funnits först och sedan har man importerat professionen. Patron, management, ägaren till bruket köpte helt enkelt den kompetens som behövdes för att driva affären. Man kan undra om svensk sjukvård hade haft en annan attityd till ”New Public Management” om en godsägare förr i tiden helt enkelt hade kunnat köpa sig ett privat vinstdrivade sjukhus och sedan anställt överläkaren att sköta stället. Jag tycker också att det är irriterande att folk som inte kan sjukvård ska komma och skriva oss läkare på näsan vad vi behöver göra. Det obehagliga är att ju längre jag jobbar med management desto mer ödmjuk blir jag inför

22 Ortopediskt Magasin 1/2018

“Det kan gå käpprätt åt h-vete eller så gör man exakt rätt förändring i rätt tid” Värdebaserad vård och New Public Management. Varför kallas det New Public Management? Vi har haft public management rätt länge, men vad är det nya. Jo, man kopplade på en managementfunktion för att mäta och kanske avlasta professionen från kraven att redovisa resultat och effekt av använda skattemedel. Trots denna rätt goda intention är New Public Management nästan ett skällsord. Varför?

denna styrning. Jag minns väl när jag under mitt första jobb som verksamhetschef blev uppmanad att läsa allt om kampanjen ”save a 100 000 lifes” i USA. Det handlade om patientsäkerhet och hur man undviker vårdrelaterade skador. Inte lika inpräntat på den tiden. Jag ville hellre utveckla komplexa knäprotesoperationer som jag trodde skulle gynna verksamhet och fortbildning. Usch, vad dum jag var. Om jag bara fick folk i min organisation att sprita händerna så skulle målen för produktion, ekonomi och kvalitet vara nådda. Bara lite surt att någon ekonom hade skottat upp denna lilla skrift och inte jag. Jag tror inte att det på något sätt är möjligt att gå tillbaks till någon gammaldags styrning. Management är här för att stanna. Och dom resurser vi har i dag verkar hela tiden vara otillräckliga. Hade dom räckt bättre utan management? Jag tror inte det. Den sjukvård som bedrevs på 70- och 80-talen var brutalt ineffektiv, godtycklig, ojämlik och kvalitativt usel jämfört med idag. Värdebaserad vård är svårt i Sverige, eftersom alla redan jobbar värdebaserat och sjukvårdsanställda sitter som frågetecken när Boston Consulting Group, BCG är klara med sitt föredrag. Dock finns vissa saker i vår organisation som kan bli bättre. Att som patient slippa ha flera olika besök till olika modaliteter för samma åkomma vid flera olika tillfällen med väntan och krångel emellan. Men det är mera sunt förnuft än en hel dogm. I andra länder, med andra drivkrafter, försäkringssystem mm kan värdebaserad vård faktiskt

vara en revolution. Under min tid i USA råkade välförsäkrade patienter ut för en rent livsfarlig överbehandling eftersom sjukhuset för varje åtgärd kunde skicka en väl saltad faktura till försäkringsbolaget. Nya Karolinska är ett jätteexperiment. Och ett hiskeligt dyrt experiment. Men Stockholm är rikt, och för alla oss som sitter på läktaren och tittar på så är det ju väldigt spännande. Det är enkelt att vara kritisk och himla med ögonen, men jag måste faktiskt uttrycka en viss beundran. Det går inte att bryta upp strukturer av professionell kovärme utan att det blir obehagligt och det går inte att dra det i långbänk och tro att man om femtio år kommer att ha ”folk med sig”. Det kan gå käpprätt åt h-vete, men det kan också visa sig att NKS gjorde exakt rätt förändring i rätt tid. Vi får se. Om hundra år kanske vi förändringsobenägna konservativa bänksittare sätter hånskrattet i halsen.

Karin Bernhoff

Verksamhetschef Akademiska sjukhuset i Uppsala Omvärldsanalys, SOF


Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater i fält eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Försvarsmakten/Johan Lundahl

”DET ORTOPEDISKA ARBETSFÄLTET VÄXER. DET ÄR SPÄNNANDE OCH GER MYCKET LARS, ORTOPED VARIATION VARDAGEN.” NU SÖKERIVI BLAND ANNAT KIRURGER Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder eller arbeta under en begränsad tid vid ett förband i Sverige. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering och sök tjänsten på forsvarsmakten.se/ledigajobb

Ortopediskt Magasin 1/2018 21


Värdebaserad vård: Akademiska sjukhuset

De plockar russinen ur kakan - Akademiska sjukhuset skyndar långsamt i arbetet med värdebaserad vård Varsamhet och arbete inifrån är ett par ord som beskriver hur Akademiska sjukhuset i Uppsala har arbetat med konceptet värdebaserad vård sedan fem år tillbaka.

O

rtopediskt Magasin har pratat med Bengt Sandén, Akademiska sjukhusets biträdande sjukhusdirektör, och ber honom beskriva införandet av värdebaserad vård på Akademiska.

– Att säga att vi har infört värdebaserad vård är nog till att börja med lite missvisande, det skulle ju innebära att vi i stort sett är klara. Jag skulle snarare säga att vi är i början av vårt arbete med väderbaserad vård. Däremot är det inte ett nytt förhållningssätt. Vi har till exempel länge jobbat med tematiska ingångar. Bengt Sandén beskriver värdebaserad vård som en triangel vars tre hörn består av förbättringsarbete, organisationsmodell och ersättningsmodell.

– Vi har en platt organisation i vilken alla verksamhetschefer utgör en ledningsgrupp tillsammans med stabscheferna. Det vi gör nu, och egentligen även tidigare gjorde, är att träffas i dessa grupper löpande. Det nya är att vi utgår från olika teman vid olika möten. Vid ett möte pratar vi till exempel om temat cancer. Genom att klumpa ihop alla processer som hör cancervården till, och diskutera hur vi bäst ska använda de resurser vi har, kan vi nå stora synergieffekter. Bengt Sandén menar att mycket av det som kopplas till modellen värdebaserad vård är sånt som man redan tidigare arbetade med.

“ Vi har bedömt att vi snabbare når resultat med vårt arbetssätt”

– Vi på Akademiska har egentligen bara använt värdebaserad vård i förbättringsarbetet. Samma sak gäller för Sahlgrenska, som vi har haft en hel del kontakt och utbyte med.

BCG:S KONSULTER HANDLEDDE

Startskottet för det uttalade arbetet med värdebaserad vård på Akademiska gick 2013, då ledningen beställde ett startpaket av Boston Consulting Group, BCG. Under tre till fyra månader var några konsulter från BCG inne och jobbade på sjukhuset. – Man kan väl säga att de hade ett slags koncept för hur man ska komma igång med värdebaserad vård i förbättringsarbetet, men efter det har vi inte haft någon hjälp utan har jobbat vidare själva. Bengt Sandén berättar att Dagens Nyheter, i och med sin granskning av BCG:s inblandning i Nya Karolinska sjukhuset, har begärt ut alla BCG:s fakturor men inte kunnat hitta några konstigheter när det gäller Akademiska sjukhuset.

BESTÄMMER HUR RESURSER SKA ANVÄNDAS

Organisatoriskt har det som sagt inte skett några egentliga förändringar på Akademiska. Klinikerna och specialiteterna finns kvar och man jobbar i en matrisorganisation. 24 Ortopediskt Magasin 1/2018

– Idag tycker vi att mycket av det som var nytt när modellen kom för cirka tio år sedan är en självklarhet. Då var själva paketeringen nyskapande.

Men utan ett värdebaserat förhållningssätt tror inte Bengt Sandén att de skulle ha varit där de är i dag på Akademiska. Det viktigaste har sannolikt varit att strukturera och standardisera arbetssätten och inte minst att involvera patienten mer regelmässigt.

MÄTBARA RESULTAT ÄNNU SVÅRA ATT SE

Akademiska har inrättat styrgrupper och processgrupper med processledare och i dessa finns representanter för patientföreningarna med. På frågan om den enskilda patienten märker skillnad svarar Bengt Sandén att de vanligaste kvalitetsmåtten kan vara svåra att se från kvartal till kvartal och till och med över ett par år. Det behövs längre tid för att utvärdera detta. Här pratar vi exempelvis om lossning av proteser och överlevnad efter cancerbehandling m.m. – Men vi jobbar bland annat med processmått som ger resultat. Det kan handla om att man för en viss cancer numera ser till att alla patienter med den diagnosen får genomgå en viss typ av strålbehandling. Det ger förstås värde för patienten.

IT-STÖDET EN VIKTIG PUSSELBIT

Patienternas nöjdhet är däremot svårare att mäta, generellt använder Akademiska de kvalitetsmått som kvalitetsregistren


BENGT SANDÉN, Akademiska sjukhusets biträdande sjukhusdirektör. Foto: Staffan Claesson

har definierat. Att få IT-stödet att gå i linje med vad man vill uppnå är en ständig utmaning, som kostar pengar och tar tid. – Vi skulle behöva komma åt de stora journalsystemen så att man snabbt och smidigt kan hämta information. Idag behöver vi ofta hjälp från enheten som rattar datajournalerna och det tar för mycket tid i den dagliga verksamheten. Vi kan dock göra bra piloter. Ett fint exempel är hur diabetespatienters långsiktiga blodsockerläge nu kan tankas ner från journalen direkt till kvalitetsregistret. Dessutom kan den enskilda läkaren få upp en översiktstablå som stöd i utvärderingsarbetet. Under de senaste åren har Akademiska investerat en hel del i sina IT-system, men Bengt Sandén menar att det ändå inte är några jättekostnader. Den stora flaskhalsen är snarare att hitta folk som har kunskapen och dessutom kan avdela tid från det löpande utvecklingsarbetet. Problemet är att även om man löser IT-stödet för en sjukdomsgrupp så kan man endast använda en liten del av det arbetet när man bygger nästa. Det tar sin lilla tid, men alternativet – att inte satsa på ett bra IT-stöd – är otänkbart, säger Bengt Sandén.

LÅNGSAMT OCH METODISKT

För medarbetarna på Akademiska har värdebaserad vård inte inneburit någon plågsam omorganisation. Bengt Sandén tror att man känner sig trygg när förändringarna kommer långsamt och initiativet tas inifrån utan en massa folk utifrån som skakar om i strukturerna. – Vi har väldigt duktiga kliniskt verksamma ledare som driver arbetet framåt. Visst plöjer vi ny mark när vi bygger en ny temaorganisation, det är det ingen tvekan om, men vi gör det på ett lugnt och metodiskt sätt som är väl förankrat i verksamheten. Han säger samtidigt att friktion alltid kommer att uppstå när man ändrar arbetssätt, även om det sker varsamt. Redan i ett tidigt skede var sjukhusledningen överens om att klinikerna skulle vara kvar, man såg ingen motsättning mellan dessa och ett tematiserat arbetssätt. Det gjorde dock Karolinska och Bengt Sandén tycker liksom många andra att det ska bli intressant att följa utvecklingen där.

– Kanske gör de helt rätt, kanske kan de bygga upp något nytt som visar sig framgångsrikt på sikt. Men vi har bedömt att vi snabbare når resultat med vårt arbetssätt.

SVAGT EVIDENSLÄGE FÖR VBV

Vi pratar även om SBU-rapporten som regeringen har beställt om evidensläget för värdebaserad vård, liksom Peter Lönnroths rapport som gjordes på uppdrag av Sahlgrenska sjukhuset. – Det blev turbulens i media när Lönnroths rapport kom, men vi på Akademiska tog det med ro. Lönnroths slutsatser – att det inte finns evidens för att värdebaserad vård skulle vare överlägsen andra metoder för förbättringsarbete – var såvitt vi kan se förväntade. Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att det förbättrar vården att efterfråga patienternas uppfattningar. Frågan är om någon tycker att det är rimligt att avstå av det skälet. Med andra ord plockar Akademiska sjukhuset russinen ur kakan. De är inte bokstavstroende och kommer aldrig att driva I FLYGFOTOTS MITT syns möteslokalen Karlstad CCC. värdebaserad vård över hela linjen. – Det räcker med att vi kan standardisera vårdförloppen för uppåt kanske 80 procent av patienterna, eftersom de ryms inom kanske 50 procent av processerna man kan definiera. Resten – de med ovanliga sjukdomstillstånd – kommer vi inte att försöka tvinga in i någon box. Där jobbar vi vidare på traditionellt vis. Vi kommer vidare att ha kvar våra kliniker och inför inte heller en ersättningsmodell som ersätter utifrån enskilda patientresultat, avslutar Bengt Sandén.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2018 25


Värdebaserad vård: Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Framtidens vård

mbbells Heart

Scales Stopwatch

Cutlery Food

Measuring

Heart Stopwatch

Morning

ILLUSTRATION: Mostphotos

Kan värdebaserad styrning bidra till bättre sjukvård?

e To-do list

ndar

Food

Stopwatch Measuring tape Sleeping

MED VÄRDEBASERD VÅRD ska patientrapporterade utfallsmått och andra hälsomått kombineras för att utvärdera effekten av sjukvårdens åtgärder och insatser.

U

nder de senaste åren har tre universitetssjukhus introducerat värdebaserad vård som styrmodell vilket debatterats flitigt i såväl medicinsk fackpress som i dagspressen. Mest uppmärksamhet har riktats mot Nya Karolinska Sjukhuset som infört konceptet på bred front i samband med den stora omorganisationen och nybyggnationen av sjukhuset. Debatten har delvis handlat om huruvida det finns vetenskaplig evidens för att värdebaserad vård skulle vara ett bättre styrsystem än de rådande. Nyligen gjorde Sahlgrenska Universitetssjukhuset en utvärdering och utredning av introduktionen av värdebaserad vård vid sjukhuset. Rapporten ifrågasätter visserligen den vetenskapliga evidensen för värdebaserad vård men konstaterar också att det är vanskligt och komplext att validera den här typen av styrsystem och organisationsmodeller.

vecklade konceptet värdebaserad vård) har formulerat sin styrmetod. Detta eftersom kvalitetsregister är en stöttepelare i monitoreringen av utfallen efter given behandling. I Sverige har vi varit pionjärer i utvecklingen av resultatstyrd sjukvård med våra nationella kvalitetsregister. Många av dessa register har under de senaste åren inkluderat patientrapporterade utfall. Kvalitetsregister i svensk ortopedi har under åren rönt stora framgångar vetenskapligt och bidragit till avsevärda förbättringar i vårdkvaliteten. Att öka användningen av registerdata i kvalitetssäkring och utveckling torde verka positivt på den löpande utvecklingen av vården. Med hjälp av nationella kvalitetsregister finns goda möjligheter att belysa skillnader mellan vårdgivare. Historiskt sett har denna jämförelse skapat möjligheter för förbättringar och de flesta ortopeder i Sverige, men även internationellt, är eniga i att registren bidrar till förbättrade utfall med ökad patientnytta.

MorningTo-do list

Till skillnad från många andra som givit sig in i debatten, har vi egna erfarenheter av hur värdebaserad vård kan fungera ”på golvet” eftersom vi har deltagit i att introducera och arbeta enligt principerna för värdebaserad vård inom ortopedin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Till viss del har svensk sjukvård med kvalitetsregister och andra hälsodataregister spelat en viktig roll för hur Michael Porter och Elisabeth Teisberg (de amerikanska ekonomer som ut26 Ortopediskt Magasin 1/2018

Trots att det finns goda exempel från kvalitetsregister utvärderas svensk vård huvudsakligen i väntetider, tillgänglighet, vårdkonsumtion och kostnader. Till viss del redovisas resultatet av vården i mått såsom dödlighet, sjukdomsförekomst, följsamhet till riktlinjer och andelen vårdtagare som fått en viss behandling eller utredning. Det framgår tydligt om man går igenom de drygt 550 indikatorer som Sveriges Kommun-

er och Landsting redovisar i Vården i siffror. En försvinnande liten del av de mått som publiceras i Vården i siffror handlar om smärta, funktion, aktivitet, arbetsförmåga, psykiskt välbefinnande, livskvalitet och annat som direkt speglar hälsotillståndet hos en individ. För en hållbar utveckling måste sjukvården inrikta sig på att producera så mycket hälsa som möjligt, i motsats till dagens sjukvård där fokus ligger på att producera vård. Det kan bara åstadkommas om vi mäter och utvärderar vården utifrån mått som förmår att beskriva individens hälsotillstånd. Sjukvården behöver organisera sig runt patienten och hennes hälsotillstånd och inte stuprörsmässigt värna om och vårda specialitetsindelningen. Kostnaden för vården ska sättas i relation till kvaliteten och uppnådda resultat och inte vårdproduktionen. Vi måste se till att på förnuftigaste sätt använda vårdens resurser till att producera hälsa och investera i nya behandlingar som förmår förbättra hälsan. Det är det här som är kärnan i värdebaserad vård.

SleepingMorning

Det är riktigt att den vetenskapliga evidensgraden för värdebaserad vård som styrmetod är låg. Men samma gäller för praktiskt taget alla organisationsmodeller och styrmetoder. Värdebaserad vård förespråkar ett datadrivet förhållningssätt med fokus på patientrapporterade utfallsmått och andra objektiva hälsomått genom att an-


FEM ÅR AV VÄRDEBASERAD VÅRD PÅ EN SVENSK ORTOPEDISK KLINIK

I

vända tillgängliga evidensbaserade behandlingsmetoder och kontinuerligt utvärdera dem. Det ger förutsättning för god, snabb och lättöverskådlig återkoppling till verksamheten och underlag för att bedöma om processförändringar eller omstruktureringar ökar patientnyttan. Värdebaserad vård stimulerar till utvidgat tvärprofessionellt samarbete vilket i framtiden kommer att bli allt viktigare eftersom patienternas komplexitet och vårdens subspecialisering ökar. Kostnad måste vara en del av ekvationen då det är oundvikligt att inte beakta de konstant ökande kostnader vilka kan medföra svårigheter att i framtiden erbjuda en högkvalitativ och tillgänglig vård till alla. Det krävs långsiktighet och uthållighet att gå från ett traditionellt styrsystem som i huvudsak fokuserats på processmått till värdebaserad och resultatstyrd sjukvård. Värdebaserad vård erbjuder en modell som skapar engagemang hos vårdpersonalen att förbättra och effektivisera vårdprocesserna med patientnytta och hälsoutfall i fokus. Visst fordras det vetenskaplig utvärdering och fortsatt utveckling av värdebaserad vård som koncept. Men den grundläggande ideologin i värdebaserad vård – att mäta och öppet redovisa vårdens resultat med fokus på det som skapar värde för patienten – är välbeprövad och leder oomtvistligt till bättre vårdkvalitet.

början av 2010-talet ringlade kön av människor i väntan på höft- och knäprotesoperation lång vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Eftersom kliniken inte klarade vårdgarantin blev många så småningom opererade vid andra kliniker i Västra Götaland eller utomläns. Dessutom var klinikens resultat sämre än riket i genomsnitt enligt kvalitetsregistrens årsrapporter.

tationsbördan, strävade vi efter att använda befintliga mått som redan samlas in i journal eller kvalitetsregister och att inte lägga till några nya. För utfallsmåtten användes till exempel data som rapporterades till Svenska Höftprotesregistret samt ett lokalt vårdkvalitetsregister, vars syfte har varit att registrera vårdrelaterade komplikationer vid slutenvårdskirurgi för ortopediska åkommor.

Inspirerade av fast-track-konceptet som utvecklats vid Hvidovre Hospital i Köpenhamn, började vi 2012-2013 arbeta med vårdprocesserna för höft- och knäproteskirurgi för att förbättra resultaten och öka tillgängligheten. Liksom de flesta andra kliniker i Sverige som opererar elektiv proteskirurgi, införde vi inläggning på operationsdagen, omedelbar mobilisering, funktionella utskrivningskriterier och en rad andra förändringar i vårdprocessen som syftade till att förbättra utfallet, minska komplikationsfrekvensen och effektivisera vården.

Informationen om utfallsmått samlades tillsammans med process- samt kostnadsmåtten i ett balanserat styrkort och sammanställdes med hjälp av ett datautsökningsverktyg (Qlik). Det balanserade styrkortet användes regelbundet i verksamheten. Med hjälp av den sammanställda datan kunde vi snabbt identifiera förbättringsområden. Under en kort tid påbörjades ett flertal förbättringsprojekt och förändringar i vårdprocesserna kunde utvärderas med hjälp av datautsökningsverktyget.

Under 2013 erbjöds ortopedin att som en av fyra pilotgrupper vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset införa värdebaserad styrning. Verksamheterna fick möjlighet att själva nominera sjukdomsgrupper att organiseras enligt principerna för värdebaserad vård. Elektiv total höftproteskirurgi var en av de fyra grupper som valdes ut, bland annat för att ortopedin länge varit verksam med kvalitetsregister inom höftproteskirurgin. I slutet av 2013 infördes värdebaserad vård inom höftproteskirurgin och två år senare hade vi utvecklat motsvarande för knäproteskirurgi. Då strukturen för värdebaserad vård var okänd och oanvänd erbjöd sjukhusledningen en extern konsult som bidrog med mycket värdefullt och engagerat projekt- och metodstöd. Arbetet leddes av en projektgrupp med kliniskt verksam ortoped, verksamhetsutvecklare och ekonom/controller. En referensgrupp med representanter från alla delar av verksamheten och olika professioner tillsattes. Utöver projektgruppens medlemmar, bestod referensgruppen av läkare, enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och undersköterskor från mottagning, operation, vårdavdelningar, röntgen och rehabkliniken. I referensgruppen ingick även en patientrepresentant. Under en mycket intensiv tremånadersperiod, träffades referensgruppen 3-4 gånger per månad. Som ett första steg definierades ett antal utfallsmått, indelade i tre olika subgrupper; kliniska utfallsmått, processmått och kostnadsmått, enligt förslag från referensgruppen. Med tanke på den redan omfattande registrerings- och dokumen-

Sedan införandet av fasttrack och värdebaserad vård har antalet höftprotesoperationer per år ökat från 320 till 500. Detta har möjliggjorts bland annat genom ett tjugotal förbättringsprojekt initierade inom ramen för värdebaserad vård. Till exempel har vårdtiderna minskat från en median på sex dygn till strax över två dygn. Samtidigt ses en minskning av revisioner inom 2 år och en påtaglig minskning av andelen oönskade händelser (se figur 3 på nästa sida). Det senare har bland annat uppnåtts med en striktare regim kring katetersättning och därmed färre UVI och tydligare kriterier för transfusion. Vid granskning av de patienter som haft längre vårdtider noterades att preoperativ anemi var en predicerande faktor för fler vårddygn men även andra peroperativa komplikationer. För att förebygga detta har nu striktare rutiner införts under 2017 kring preoperativ anemi och preoperativ utredning av anemiska patienter. Jämfört med före introduktionen av värdebaserad vård, rapporterar en större andel att de är nöjda med resultatet av operationen. Denna positiva trend avtog dock för patienter som opererades under 2016 och ett arbete har inletts för att kartlägga orsakerna till denna försämring. Kostnadsutvecklingen har också varit positiv: kostnad per patient har minskat med cirka 20% sedan värdebaserad vård introducerades. Samtliga initierade förbättringsarbeten har inte medfört drastiska förbättringar, men genom att skapa ett system som automatiskt monitorerar effekten av införda förändringar kan vi snabbt och enkelt utvärdera effekterna av genomförda förändringar. Utöver att bidra till kvalitetssäkring, så bidrar värdeOrtopediskt Magasin 1/2017 27


Värdebaserad vård: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Elektiv Elektiv Höftprotes Höftprotes Vårdtid (Median: timmar) Vårdtid (Median: timmar)

baserad vård även till att identifiera förbättringsområdet och på så sätt ge uppslag till nya förbättringsarbeten. Intressant nog har förbättringarna för höftprotespatienterna smittat av sig på patienter som opereras med total knäprotes och vi ser en närmast identisk förbättring för den sistnämnda patientgruppen.

THA - Vårdtid (median; h) 160 140

De tre farhågorna som ofta lyfts fram: 1. Värdebaserad styrning och ersättningsmodeller kopplade till det, kan bidra till att friskare patienter med ett förväntat bättre utfall selekteras. 2. Patientgrupper ställs mot varandra. 3. Värdebaserad vård som styrmetod är inte vetenskapligt förankrad.

120 100 80 60 40 20 0

2012

2013

2014

2015

2016

Vi kan mycket väl förstå farhågorna. Dock menar vi att försöka integrera kvalitetsmått i en vårdprocess, som annars till stor del styrs av processrelaterade mått, ter sig som en naturlig utveckling i strävan att kontinuerligt förbättra vården. Med tanke på all dokumentation Maziar Mohaddes och registrering MD, PhD som sjukvårdens medarbetare utför Ortopediska kliniken Sahlgrenska Univerär det anmärksitetssjukhuset ningsvärt att dagens sjukvård i så stor utsträckning beskrivs med hjälp av processmått.

2017

Elektiv Höftprotes Patientnöjdhet Andel patienter nöjda med utfallet ett år efter operation

Andel patienter med oönskad händelse (blodtransfusion; UVI; Fall) 25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%

2012

2013

2014 Oönskade händelser THA

FIGUR 3

2015

2016

2017

Oönskade händelser TKA

Antal Operationer/år Primära Artroplastiker 600

500

400

300

200

100

0

2010

2011

2012

2013

2014

TKA 28 Ortopediskt Magasin 1/2018

THA

2015

2016

2017

Vår erfarenhet hittills har varit att värdebaserad vård bidragit till en bättre, mer tillgänglig och patientsäker vård för patienter som genomgår planerad höft- och knäprotesoperation. En framgångsfaktor är att personalen tillsammans med patienterna har varit engagerade under ett tidigt skede. Patientoch medarbetarengagemang, tydlig definition av utfallsmått, kunskapsbaserade förbättringsinitiativ där befintliga registerdata används och systematisk och vetenskaplig utvärdering av förändringar bör vara hörnstenarna i en framtida styrmodell inom svensk ortopedi.

Ola Rolfson

MD, PhD Ortopediska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Erik Malchau

MD Ortopediska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Henrik Malchau

Verksamhetschef Professor Ortopediska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset


OrthoSurgical Innovations Symposium for Healthcar e, Academia and Industr y

Stockholm, 17th -18th May 2018

The PRECIIS PROJECT invites you to the OrthoSurgical Innovations Symposium at SpĂĽrvagnshallarna in Stockholm. The symposium is bringing together clinicians, engineers and industry partners to discuss technological development in orthopaedic surgery. The aim of this interdisciplinary symposium is to stimulate the creation of novel research ideas and to facilitate the diffusion of these ideas into healthcare. Keynote Speakers

Professor Roger Emery

Dr Max Gordon

Professor Thomas Gregory

Imperial College, London

Department of Clinical Sciences, Danderyd Hospital

University Paris Descartes, Paris

Information The symposium will start and end with lunch on the 17th-18th May, with conference dinner on the 17th. Poster deadline is on April 9. Further information and registration is available at www.orthosurgicalinnovations.se

PRECIIS Innovationer fĂśr precisionsortopedi

Ortopediskt Magasin 4/2017 29


Värdebaserad vård

Patienten som resurs På Ortopediveckan i Umeå 2017 föreläste Angelica Frithiof om en egenupplevd operationsprocess 2016, då hon bytte knäled. Hennes berättelse är patientens röst – den patient som värdebaserad vård säger sig vilja ge ökat värde. Men vad är det egentligen vi upplever som värde när vi är patienter?

M

ed en reumatisk diagnos har Angelica Frithiof lång erfarenhet av svensk sjukvård. Hon är dessutom utbildad inom medicinsk etik och jobbar som utbildningskonsult inom vård och omsorg. – I februari 2016 hade jag kämpat med mitt dåliga knä i uppåt 35 år. Som 19-åring genomgick jag en artroskopi och blev sprutad med kortison genom alla år. Angelica har på grund av sin sjukdom även ett skört bäcken och har fyra höftledsoperationer bakom sig. Det var med viss vånda hon bestämde att man skulle operera hennes knä: – Tänk om höfterna skulle braka när man sågade i knäet. Jag gjorde mycket research och bestämde mig för en klinik. Två saker var extra viktiga för mig: tidpunkt (som egenföretagare måste jag hålla nere min sjukskrivning) och infektionsrisk. I det läget hade hon önskat sig en förteckning över alla kliniker som gör knäledsoperationer och deras kvalitetsindikationer. Det finns tyvärr inte. Angelica ville vara säker på att ha tillgång till sjukgymnast efter operationen och blev lovad av operationskoordinatorn att bli inskriven efter semestrarna i augusti.

ÖPPNA FRÅGOR GER DELAKTIGHET

När det närmade sig operation blev Angelica kallad till inskrivning den 29 juni, innan semesterstängningen. Att köra 64 mil från Österlen, där hon spenderar sina somrar, bara för en inskrivning kändes inte aktuellt. – ”Kan vi ta det på Skype”, undrade jag, men min läkare sa bara ”Tyvärr, vi är inte riktigt där än”. Vi löste det med några samtal och provtagningar, men Skype hade varit bra. Första mötet med läkaren kändes dock bra. – Han var härlig, humoristisk och varm och det bästa han gjorde var att han diskuterade förväntningar. Många har för höga förväntningar. Det känns bra att få en realistisk bild. Jag har aldrig varit elitgymnast, och kommer aldrig att bli det. Något han däremot missade var att ställa öppna frågor av typen ”Är det något speciellt som jag bör känna till, eller några förväntningar du har?”. Angelica Frithiof betonar vikten av att ställa följdfrågor. Då upplever patienten delaktighet.

ETT VÅRDDOKUMENT SKULLE LÖSA MYCKET

Med sin bakgrund visste Angelica hur svårt hon skulle ha att klara sig veckorna efter operationen. Hon beställde hem olika hjälpmedel och eftersom hon lever själv såg hon till att be anhöriga bo hos henne. Inför operationen gällde det dessutom för Angelica att informera om sånt som operationsteamet måste tänka på. Hon har en besvärlig grundmedicinering, hon får lätt blodtrycksfall, har en arm som inte kan sträckas och en nacke som inte kan vridas. Hon menar att en god idé hade varit att upprätta en gemensam vårdöverenskommelse i vilken hon och vårdteamet tillsammans kunde lägga upp en plan inför operationen. – En kompis som är narkosläkare sa på fullt allvar: ”Sätt en tejp i pannan och skriv VRID EJ!”. Det gjorde jag till slut inte, men ett gemensamt vårddokument hade varit fint. En viktig önskan från Angelicas sida var att ha en nära anhörig vid sin sida när hon vaknade. Därför hade hon bett sin syster Deborah Frithiof att resa ner från Umeå och vara med henne. Det skulle inte vara något problem enligt läkaren. Något annat hon tänkte på inför operationen var informations30 Ortopediskt Magasin 1/2018

materialet som patienten får. Det handlar mest om övningar efteråt. – När jag pratade med arbetsterapeut och sjuksköterska och undrade varför man ska vara sjukskriven så länge blev svaret att knäet är svullet. Det är lätt att tänka ”Jaja, ett svullet knä har jag ju haft i över 30 år”. Jag hade ingen riktig bild alls av vad som väntade. Man skulle ha förklarat för mig att ”Du kommer att vara så belastad av kroppens reaktion efter operationen att du har fullt upp att hantera smärtan och processen”. Då hade jag förstått bättre. Angelica säger också att kontakt med andra som gjort samma operation hade varit fantastiskt, kanske ett lösenord till ett forum, eller liknande.

OPERATIONSDAGEN

Dagen då operationen skulle genomföras möttes Angelica av två personer som kom in till henne och frågade om det var något viktigt hon ville prata om. Hon upprepade sina krav: 1. Min syster som kommer resande från Umeå måste få vara med när jag vaknar. 2. Ingen vrider mitt huvud. 3. Ingen drar i min arm för den går inte att räta. ”Tyvärr, det är inget vi kan lova” blev svaret. – Skicka inte in någon som inte har mandat att bestämma! Den som räddade min dag var en narkossköterska som utstrålade en enorm vänlighet. ”Du är min advokat”, sa jag och hon blev mitt ankare när jag kördes in till operation. Narkossköterskor är experter på att göra patienter trygga på kort tid, man gör rätt i att studera dem. Det finns till och med en doktorsavhandling som vittnar om deras positiva påverkan på patienter. När Angelica vaknade upp hörde hon genom töcknet hur en sköterska pratade med hennes syster ute i korridoren. Systern fick inte komma in. – När sköterskan kom in till mig såg jag direkt på hennes spända kroppsspråk och döda ögon att loppet var kört. När ortopeden kom för att titta till mig efter en stund och jag frågade varför min syster inte fick komma in svarade han: ”Det är inte jag som bestämmer det.” Angelicas syster Deborah Frithiof är överläkare i barn- och ungdomsmedicin vid Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Under föredraget på Ortopediveckan i Umeå var hon med som Angelicas sidekick. – Jag frågade sköterskan varför jag inte kunde få sitta vid Angelicas sida, jag är inte besvärlig. Sköterskan skyllde på infektionsrisk. Deborah tycker att jämförelsen mellan barnsjukvård och vuxensjukvård är intressant: – Barnläkare lär sig att barn läker fortare och behöver mindre smärtstillning när deras föräldrar är där. Deborah tycker att man ska nyttja de anhöriga. De kan hämta vatten, ett extra täcke, hålla en hand och trösta när det känns jobbigt. Senare på operationsdagen bad sköterskan Angelica att komma upp och igång. – Jag har dåliga erfarenheter sedan tidigare, så jag sa nej. Sköterskan undrade varför och jag sa att jag ville ha min syster där. ”Det här kan du göra själv”, sa sköterskan och jag kontrade med: ”Om jag inte får ha min syster här, kommer jag inte samarbeta med er”.


Angelica berättar att hon hade fått det från boken ”Min stroke”, av Jill B Taylor. Författaren bestämde sig för att hon inte skulle samarbeta med personalen om de inte kunde vara trevliga. – Om jag haft en vårdöverenskommelse som redogjorde för hur det skulle gå till inför, under och efter operationen så hade vi sluppit dessa situationer.

INGEN KONTROLL ÖVER SITUATIONEN

Andra dagen efter operation berättar Deborah att hon och Angelica ignorerade sköterskan. – Först frågade vi Angelicas medpatient på salen om det var okej och sedan hängde jag mig kvar. Jag var där redan runt 9-10 på morgonen, trots att besökstiden var från 13. Angelicas medpatienten låg helt själv i 1,5 dygn och när väl hennes anhöriga kom brast det totalt för henne, berättar Deborah. Angelica och Deborah försökte skaffa sig en överblick över Angelicas medicinering; vilka preparat, doser och vid vilka tidpunkter hon fick dem, men kände genast att det var ett övertramp. – Det är någon slags hemlighet förbehållen personalen, konstaterar Deborah. Under sina tre dygn på vårdavdelningen svävade Angelica hela tiden i ovisshet om vad som skulle hända härnäst. Hon fick inte veta vilken tid läkaren skulle komma eller när hon skulle röntgas. – Någon borde till exempel ha tänkt på att jag måste hinna gå på toa innan röntgen. Det är min övertygelse att med en vårdplan vid sängen upplever patienten vårdkvalitet. Efter tre dygn var det dags för hemgång. Angelica anser att någon borde ha frågat henne om hon ville utvärdera sin upplevelse. Men den frågan fick hon aldrig. Hon menar att patienter som framför kritik eller förslag på förbättringar kan ha en rädsla för risken att bli sämre behandlade – att personalen ”ger igen” när de kan. – Man är så utsatt och smärtpåverkad i det läget, så man tar inte striden. Man har helt enkelt ingen marginal för stress och hårt tonfall.

KNÄPROTESREGISTRETS FRÅGOR

Efter operationen fick Angelica hem en blankett från Knäprotesregistret. Hon berättar att den var synnerligen förvirrande även för henne, som faktiskt jobbar med såna frågor. Enkäten ställde bland annat frågan: ”Hur bra är knäet jämfört med ett för åldern friskt knä”. – Hur ska jag kunna svara på det? Jag vet inte, för jag har aldrig haft ett friskt knä! En annan fråga som Angelica reagerade på var: ”Kan du sköta dina huvudsakliga aktiviteter?”. – Jag har på grund av min sjukdom anpassat mina aktiviteter. Ställ istället frågan: ”Kan du sköta dina önskvärda aktiviteter”. Frågan ”Markera ditt allmänna hälsotillstånd” kändes också felställd: – Mitt allmänna hälsotillstånd – hur då? Menar ni psykiskt eller fysiskt? Jag hanterar smärtan, men jag är inte smärtan. Jag kan vara glad och alert trots min smärta. Snälla, fråga istället hur jag mår mentalt och hur jag mår fysiskt. Det handlar om formuleringar!

ANGELICA FRITHIOF utbildar personal, främst inom offentlig sektor, i bemötande, kommunikation och värdegrundsfrågor, www.angelicafrithiof.se Foto: Mikael Frithiof

Hon ber alla som arbetar inom vården att komma ihåg att människor som har fastnat i sorg eller smärta ofta pratar om samma sak hela tiden. De uttrycker ilska eller en känsla av att ingen hjälper dem. – Ta ett mentalt steg tillbaka. Lyssna inte på ord, utan lyssna efter värderingar. Vad är viktigt för den här personen? Att säga: ”Jag ser att du är ledsen” eller ”Jag ser att du har ont”, skapar inget värde. Om du istället säger: ”Vet du att när jag har lyssnat får jag en väldigt stark känsla av att rättvisa är viktigt för dig, kan det stämma?”. Det handlar om att bli sedd, känna lika människovärde – det är konkret värdeskapande! För att på riktigt skapa ett ökat värde för patienten menar Angelica Frithiof att man måste involvera patienten, men hon ser samtidigt en paradox i detta. – Vi vet att det är både kostnadseffektivt och värdeskapande för patienten, men när det kommer till kritan – ja då tycker nog sjukvårdspersonalen att det blir lite besvärligt. Kanske är det där skon klämmer.

LITEN CHECKLISTA FÖR VÅRDPERSONAL • • • • • • • • •

Sträva efter att uppnå en patientinvolverad vård Ställ öppna frågor till patienten. Diskutera förväntningar så att de är realistiska. Skapa en gemensam vårdöverenskommelse. Hjälp patienten att förbereda sig, fråga om hjälp från anhöriga, erbjud hjälpmedel. Har patienten någon önskan som är väldigt viktig? Ge patienten möjlighet att få kontakt med andra som redan har genomgått operationen. Hänvisa om möjligt till samlad info på nätet såsom register, utfall mm. Nyttja även de anhöriga och gör dem delaktiga.

DE VIKTIGASTE VERKTYGEN FÖR VÅRDPERSONAL

Angelica Frithiof arbetar med att utbilda vårdpersonal. Hon betonar vikten av att vara närvarande. – Man kan inte spela närvarande. Patienten märker direkt om du börjar flacka med blicken och tänker på annat. Kommunikation och bemötande är vårdpersonalens viktigaste verktyg, säger hon och uppmanar oss att lyssna under ytan. – När man jobbar med värdegrund blir det ofta floskler. Vi säger att patienten ska känna sig trygg, brukar det heta. Men hur gör vi trygghet? Hur gör vi inlyssning?

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2018 31


Pro & Con I det här numret av Ortopediskt Magasin fortsätter artikelserien Pro & Con. Tanken är att låta två kunniga ortopeder debattera en viss behandlingsmetod. En av skribenterna är tydligt för en viss behandling eller ett ingrepp medan kontrahenten framför argument mot. I detta nummer: spinal stenos.

I VÄNSTER RINGHÖRNA: Freyr Gauti Sigmundsson

Pro

D

I HÖGER RINGHÖRNA: Peter Försth

Fusion för spinal stenos

en vanligaste ryggoperationen i Sverige är dekompression (D) för spinal stenos i ländryggen. Ibland kombineras D med fusion (DF). Huvudindikation för DF är stenos med degenerativ spondylolisthes (DS). Internationellt varierar indikationer och följaktligen förekommer variationer i fusionsfrekvensen. Variationen avspeglar bristen för evidens. Många har betraktat DS som synonymt med segmental instabilitet och förespråkat DF, andra har framhållit att DS inte alltid är instabil och att fusionskirurgi endast behövs i instabila fall. I Sverige har vi varit mindre fusionsbenägna jämfört med USA. Fusionsfrekvensen i Sverige har ytterligare minskat de senaste åren. 2016 publicerades två RCT med liknande fokus. I en studie från USA visades fördelar med DF kontra endast D hos en patientpopulation med stabil kotglidning, Fig 1. Skillnaderna mellan grupperna var liten men reoperationsfrekvensen var högre i D-gruppen. Reoperationsfrekvensen samt ett gott kirurgiskt resul32 Ortopediskt Magasin 1/2018

1

tat hos reopererade patienter med DF används av författarna som argument för fusion. Försth et al., visade att DF inte gav bättre resultat än endast D hos patienter med och utan DS. I denna studie fann man inga signifikanta skillnader i antalet reoperationer mellan grupperna.

FIG 1: Stabil spinal stenos med DS L4-L5. I denna ryggkirurgiska typsituation antyder den svenska ryggstudien att stenosen ska endast dekomprimeras men enligt SLIP-studien ska patienten behandlas med DF.

DEN DEGENERATIVA RESAN

Under resans gång kan symptomen från ryggen variera men vissa patienter med stenos utvecklar under en period en instabilitet och kan då inte förväntas uppnå ett bra kirurgiskt resultat med endast D, Fig 2. Symptomen kan


2A

2B

2C

FIG 2A-2C: 73 årig kvinna med DS och typiska stenossymptom. I axialplanet ses sagittalt orienterade facettleder. Patienten upplever endast kortvarig effekt av D och ny MRT visar facettledshydrops och vid stående röntgenbilder en segmentell instabilitet. Post-op MRT och stående röntgen är utförda samma dag. Efter fusion är patienten symptomfri.

3A

3B

FIG 3A-3C: Spinal stenos med segmentell instabilitet. Observera den höga disken, facettledsvätska och påtaglig glidning i stående.

3C variera från individ till individ men även hos samma individ över tid. Stenos är ibland kombinerad med deformitet hos den äldre populationen. Bedömningen ska vara nyanserad och ställer stora krav på ryggkirurgen som måste undgå orimlig kirurgi, hos en ofta komorbid population, för att utföra en korrekt operation från början.

NÄR SKA MAN ÖVERVÄGA FUSION VID DS? Ett antal studier har publicerats som pekar på ett stort värde av stående röntgenbilder i den preoperativa bedömningen av stenos och att endast preoperativ MRT inte räcker för att kartlägga om segmentell instabilitet förekommer. I dessa studier har vätska i facettleder kopplats till instabilitet. Patologisk segmentell rörelse med mekanisk symptombild är välbeskriven men värderas ofta inte adekvat preoperativt.

Reoperationsfrekvensen efter D är hög, restsymtom förekommer och ca 65% av patienterna är nöjda. En möjlig orsak

till detta är en otillräckligt preoperativ bedömning som kan leda till att patienter som behöver DF endast dekomprimeras eller patienter som endast behöver D opereras med DF (sannolikt vanligare). När ska man överväga fusion? Vid förekomst av vätska i facettlederna skall instabilitet övervägas då detta kopplats till instabilitet på belastade röntgenbilder, Fig 3. Vid vätska i facettleder på MRT finns en risk att stenosgraden undervärderas. Orienteringen av facettlederna kan ha betydelse, speciellt i kombination med förekomst av insufficient disk. Ytterligare studier behövs för att bedöma utfallet av kirurgi hos patienter med MRT-fynd kopplade till instabilitet. Bedöm facettlederna avseende orientering och vätska, diskar avseende höjd, degenerationsgrad och förekomst av gas. Bedöm ryggens sagittala- och koronara balans samt den globala de-

generationen. För att göra en adekvat bedömning behövs i valda fall både MRT av ländryggen samt stående röntgen av ryggen. Om utredningen avslöjar segmentell instabilitet eller deformitet bör fusion övervägas. Vid en stenos med stabil DS, utan deformitet eller segmental instabilitet ger D utan fusion i de flesta fall ett gott resultat.

Freyr Gauti Sigmundsson Överläkare, MD

Ryggsektionen, Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus Malmö Ortopediskt Magasin 1/2018 33


Pro & Con

Con

Välj istället dekompression

TYPFALL MED SPINAL STENOS med degenerativ spondylolistes L4-L5. Till vänster preop och till höger 2 år postop då patienten mådde utmärkt och var klart förbättrad i både rygg och ben jämfört med före op med dekompression utan fusion. Här finns preop inte anledning att göra ytterligare radiologisk utredning eller att överväga fusion.

D

et har i decennier funnits en föreställning om att segmentell instabilitet är en viktig faktor att åtgärda vid degenerativa ländryggssjukdomar. Särskilt vid spinal stenos har detta ansetts vara av betydelse. Denna inställning grundar sig i ett par kliniska studier av tveksam kvalitet med material publicerade för >25 år sedan. Dessa studier har haft stort genomslag och har medfört att det nervavlastande ingreppet (dekompression) vid spinal stenos ofta kompletterats med en samtidig fusion av segmentet. Särskilt vid samtidig förekomst av degenerativ spondylolistes vilket förekommer hos många patienter med spinal stenos. I USA fusioneras 96% av patienter med spinal stenos och samtidig degenerativ spondylolistes. Motsvarande siffra i Sverige är i dagsläget 24%. En bidragande orsak till den höga fusionsfrekvensen vid kirurgi för spinal stenos har varit en uppfattning att dekomression ofta orsakar en ökad instabilitet med risk för mekanisk ryggsmärta. Detta kan ha varit ett faktum när kirurgi för spinal stenos började tillämpas för ett halvsekel sedan eftersom det då ofta gjordes en total s.k. laminektomi. Dvs avlägsnande av hela kotbågen inklusive ledustskott mot facettlederna. Eftersom facettleden har en viktig stabiliserande funktion i ett lumbalt segment innebar det en stor risk för instabilitet med iatrogen glidning och påföljande restenosering och smärta som följd. Moderna dekompressionsmetoder innebär att den viktiga 34 Ortopediskt Magasin 1/2018

facettleden till största delen bevaras och skapar ingen påtaglig instabilitet. Graden av evidens i de gamla studierna med fördel för fusion är låg och inte heller i senare publikationer finns något vetenskapligt stöd för att dekompression med samtidig fusion ger ett bättre resultat än enbart dekompression. Tvärt om har det de senaste fem åren publicerats flera studier där det inte påvisats någon fördel med fusion. Vad som däremot är klarlagt är att fusion innebär en 2-3 gånger större risk för allvarliga komplikationer jämfört med enbart dekompression. Det finns också data som antyder att en fusion påskyndar den degenerativa processen i intilliggande segment med ökad risk för utveckling av ny spinal stenos jämfört med om segmentet inte blivit fusionerat. I flera studier har enbart dekompression visats sig ha god effekt inte bara på bensymtomen utan även på lokal ryggsmärta vid spinal stenos. Detta även hos patienter med degenerativ spondylolistes. Behandlingseffekten kvarstår i flera långtidsuppföljningar även om fortsatt degeneration och utveckling av ny trängsel i dekomprimerat segment eller i annan del av ländryggen gör att behov av ytterligare kirurgi inom 5 år för spinal stenos föreligger hos ca 20% av patienterna. Denna frekvens av upprepad kirurgi finns dock i lika stor utsträckning efter fusion men då i stort sett enbart på nivåer ovanför tidigare kirurgi. Det finns säkerligen patienter med spinal stenos där dekompressionen med

fördel bör kompletteras med fusion. Sådana fall är de patienter där det stenotiska segmentet är en del i en spinal deformitet som riskerar att förvärras av dekompression eller där det förekommer en symtomgivande rotkanalstenos som inte låter sig dekomprimeras med annat än att facettleden behöver avlägsnas. Det kan även finnas andra subgrupper som skulle gagnas av fusion primärt för att undvika instabilitet men vilka grupper det är och vilka karakteristika som skulle kunna prediktera postop instabilitet är inte tillräckligt studerat. Det finns heller inga radiologiska metoder som med hög noggrannhet kan detektera instabilitet. Den ofta använda metoden med slätröntgen i flexion och extension har låg noggrannhet och det finns inga validerade definitioner på hur stor rörelsen i ett segment skall vara för att indikera instabilitet. För den stora majoriteten patienter med spinal stenos, med eller utan samtidig degenerativ spondylolistes, bör alltså en enkel dekompression vara förstahandsval av kirurgisk behandling.

Peter Försth

Överläkare, MD, PhD Consultant spine surgeon Ryggsektionen, Ortopediska kliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala


Replikskifte När Freyr Gauti Sigmundsson och Peter Försth hade skrivit klart sina respektive artiklar på ämnet spinal stenos lät vi dem läsa den andres alster med uppmaningen att diskutera ett par punkter i varandras texter. Här följer deras replikskifte.

REPLIK TILL FREYR GAUTI SIGMUNDSSON FRÅN PETER FÖRSTH: Tack Gauti för relevanta kommentarer! Som du beskriver har behandlingstraditionen länge präglats av begreppet instabilitet. Detta är dock en term som saknar klar definition. Det finns inga fakta som anger hur stor translationen kan vara i ett lumbalt rörelsesegment för att betraktas som normalt eller patologiskt. Det är också bara ett antagande att en translationsrörelse är smärtsam. Att dekompression av nervstrukturerna vid spinal stenos ger förbättring av både rygg- och bensmärta tyder snarare på att det är just nervkompressionen som ger större delen av smärtan. Vidare finns inga validerade radiologiska metoder att påvisa s.k. instabilitet. Slätröntgen i stående eller med flexion/extension har en noggrannhet på ca 4 mm. Det blir då anmärkningsvärt när företrädesvis amerikanska fusionsförespråkare anser att en translation på 3 mm mellan flexion och extension anses indikera instabilitet. Ett mått som understiger mätfelet för undersökningen. Det är högst relevant det du anger om att trängseln i ett lumbalt segment troligen ökar vid dynamisk belastning i stående jämfört med i liggande position vid undersökning med MRT. Med största sannolikhet gör facettledsartros i kombination med diskdegeneration att det sker en viss translation i de flesta stenotiska segment i stående. Detta bör man beakta när man hos en patient med typiska symtom endast finner gränssignifikant stenos på MRT och inte dra sig för att ändå dekomprimera ett sådant segment om patienten har uttalade besvär.

Peter Försth

SVAR TILL PETER FÖRSTH FRÅN FREYR GAUTI SIGMUNDSSON: Harmon beskrev kliniskt segmentell instabilitet 1964 men det var först senare som begreppet mekanisk/radiologisk instabilitet myntades. Definitionen av denna accepterades allmänt av ryggkirurger trots avsaknaden av robust evidens och att segmentell överrörlighet på röntgenbilder inte konsekvent kunde kopplas till symptom. Trots dessa svagheter har man noterat att vissa patienter under den degenerativa processen utvecklar en påtaglig segmentell rörlighet som tydligt överstiger de definitioner som även amerikanska fusionsförespråkare använder om instabilitet i sitt dagliga arbete, ett sådant exempel ses i Fig 3. Patienten i Fig 3 har typiska stenos-symptom utan ryggsmärta men med en påtaglig överrörlighet. Jag är övertygad om att patienter med dessa karakteristika osannolikt uppnår ett bra och durabelt resultat med enbart avlastning av de neurala strukturerna i segmentet. Jag måste samtidigt erkänna att jag har observerat att segment med instabilitet ibland spontant stabiliserats på relativt kort tid (6-12 månader i väntan på

operation) sett som oförändrad glidningsgrad med liggande MRT och stående röntgenbild. Möjligtvis är det så att en patient med DS endast har nytta av fusion under en instabilitetsfas och när segmentet har stabiliserats räcker dekompression som primär åtgärd.

Freyr Gauti Sigmundsson

REPLIK TILL FREYR GAUTI SIGMUNDSSON FRÅN PETER FÖRSTH: En tydlig indikation på att fusion är en överbehandling vid de flesta fall av spinal stenos är att andelen patienter som i samband med dekompression fusioneras har minskat i Sverige från knappt 40% 2011 och tidigare till 12% senaste åren. Detta utan ett försämrat resultat eller en ökad reoperationsfrekvens som följd.

Peter Försth

SVAR TILL PETER FÖRSTH FRÅN FREYR GAUTI SIGMUNDSSON: Jag håller med om att många patienter har överbehandlats med fusion. Herkowitz då mycket hyllade studie från 90-talet ledde till att fusion blev standardbehandling vid DS. Nu håller vi på att i Sverige polarisera åt andra hållet då nästan alla (88%) blir dekomprimerade utan fusion. Är detta rätt? Om man söker stöd i litteraturen blir man tveksam. Två RCT publicerades 2016 med divergerande åsikter och nyligen publicerades två metaanalyser inom en månad med motstridiga slutsatser. I USA och många europeiska länder är fusionsfrekvensen vid DS hög. Något annat än evidens tycks bestämma hur patienter med DS behandlas. Ekonomiska faktorer spelar onekligen roll. I USA tjänar vårdgivaren pengar på att komplettera med fusion. I Sverige sparar man pengar i ett tungt belastat offentligt vårdsystem genom att enbart dekomprimera en DS. Hur det går för subgrupper av patienter med en särskild klinisk problematik förblir tyvärr oklart när vi söker i vårt ryggregister. Där registreras inte radiologiska karakteristika eller det resonemang som förs i individuella fall och utfallet för patienter med påvisad instabilitet som enbart dekomprimeras utkristalliseras inte i registrets medelvärden. På våra röntgenronder ser jag dock varje vecka fall med mycket kortvarig nytta av utförd dekompression som får reopereras med fusion på grund av instabilitetsrelaterade problem. Det tycks finnas stöd för individuella behandlingsstrategier styrt av en förfinad preoperativ bedömning som tar hänsyn till nyanser i symptombild och radiologiska karakteristika.

Freyr Gauti Sigmundsson

Ortopediskt Magasin 1/2018 35


Utbildning

Professorerna Per Wretenberg (Örebro) och Lars Weidenhielm (KI) har i sammarbete med univeritet och industri försett Ortopedisverige med hela 50 kurser sedan 2004. Ortopediskt Magasin bjöds in för att äta jubileumstårta med dem och deltagarna i den femtionde kursen; den tredje omgången av Knee Replacement Academy.

FOTO: Linda Linnskog Rudh HERRARNA WEIDENHIELM T.V OCH WESTENBERG T.H ger sin femtionde kurs tillsammans, vilket firades med tårta.

Kursgivare i ortopedins tjänst D e 14 deltagarna i den här omgången av Knee Replacement Academy är alla specialister och de träffas under ett års tid för att skaffa sig mer kunskap om knäproteskirurgi. Kursen är uppdelad i tre tillfällen om två dagar, primär protes, revision och avsluning med kadaveroperationer i Hamburg. Alla på kursen har viss, eller god, vana av knäproteser, men man behöver både en teoretisk och praktisk uppdatering. De övriga kurserna som Per Wretenberg och Lars Weidenhielm arrangerar är; Primär protes i höft och knä – teori och praktik. Forskarutbildningskurs rörelseorganen – utvärdering av funktion och behandling. Höftprotesrevison – teori och praktik, som hålls inom ramen för Europena Hip Society och är en internationell kurs. Under ett av föreläsningspassen i kursen Knee Replacement Academy går man mycket noga igenom tekniken för insättande av primär knäprotes. Det är 36 Ortopediskt Magasin 1/2018

väldigt mycket teori som ligger bakom en korrekt operation och det pratas en hel del om transepikondyllinjen, vinklar och anatomi. Per Wretenberg betonar att det finns ett klart samband mellan operationsteknik och resultat över tid för patienten. Här står ingalunda föreläsarna och mässar inför åhörarna. Det blir istället en diskussion som känns både tillåtande och stundtals skojfrisk – som när Per Wretenberg vid ett klokt uttalande från en deltagare, som varit verksamhetschef, utbrister: ”Man kan inte tro att du har varit chef, du kan ju det här!”

I ett mindre sammanhang, som detta, vågar deltagarna ställa frågor. Per Wretenberg och Lars Weidenhielm är engagerade, kunniga och prestigelösa och berättar även om sånt som har gått fel. De delar med sig av den erfarenhet som tusentals knäoperationer och forskning har gett. Det faktum att Per och Lars samarbetar med industrin, för att kunna ge

kurser, är för dem helt okomplicerat. – Vi och de har samma intresse av att få fram skickliga kirurger. Industrin får dessutom alltid på nöten om något går fel. Därför är det inte konstigt att de vill försäkra sig om att kirurgerna hanterar deras implantat rätt, säger Lars. 2004 insåg Per Wretenberg och Lars Weidenhielm hur dåligt utbudet av vidareutbildningskurser var, för både ST-läkare och specialister, och ville ändra på det. Först kontaktade de Socialstyrelsen, men rätt snart blev det tydligt att vägen via Socialstyrelsen skulle bli både lång, byråkratisk och krånglig. – Det minsta man kan begära är att Socialstyrelsen ska underlätta för oss som vill hålla kurser, men det är tvärtom. Det är svårt att förstå med tanke på att kursutbudet redan är för litet, säger Per. Med den insikten tog de kontakt med industrin, som helt hade lämnat de gamla idéerna om att bjuda läkare på gratiskurser. Redan 2004 antogs riktlinjerna för läkares


Några röster från kursen Aamir Mahdi, specialist, ortopediska kliniken Örebro

FOTO: Per Wretenberg

FOTO: Linda Linnskog Rudh

EFTERSOM MAN TRÄFFAS vid flera tillfällen under ett helt år knyter kursdeltagarna viktiga kontakter med andra ortopeder i landet.

Vad betyder den här kursen för dig? – Jag vill lära mig mer och inrikta mig på avancerade knän. Om man är intresserad lär man sig mer och om man subspecialiserar sig bör man gå en sån här kurs.

Alin Sauciuc, specialist, Torsby

kontakter med läkemedelsindustri/ medicinteknisk industri. – Det är helt odramatiskt att samarbeta med industrin. Vi skriver ordentliga avtal och kursdeltagarna betalar ett självkostnadspris. Vi som föreläser får våra arvoden till våra forskningskonton, och i och med det går pengarna tillbaka till kliniken. Vi har sammarbete med ett flertal företag; DePuy, Link, Stryker och Smith & Nephew. Det viktiga för oss är inte vilka implantat företagen säljer, utan att de har en bra organisation för att backa upp en kurs. Vi vill att alla våra kurser ska innehålla pratiska moment och då är det avgörande att ha tillgång till industins resurser för detta, säger Per. Per och Lars intygar att kursinnehållet är något som de själva sätter, utan inblandning av den firma som de ger kursen tillsammans med. De visar varandra ömsesidig respekt och vet exakt hur ramarna för överenskommelsen ser ut. Det är allmänt känt att industrins representanter är väldigt kunniga. Flera av dem är tidigare operationssköterskor eller sjukgymnaster som tagit klivet över till industrin. Så är det till exempel med Therese Stenlund, tidigare sjukgymnast och nu produktspecialist på DePuy Synthes. Hon har en unik inblick i hur verkligheten ser ut på klinikerna runtom i landet. – Jag tycker att kirurgerna över lag är väldigt duktiga. Men det är klart, står du ensam och ska kunna allt från axlar till fötter, gör du gärna som du brukar, säger hon.

Lars Weidenhielm instämmer och menar att det är först när en klinik bestämmer sig för att pröva ett nytt implantat som chansen finns att få en senior läkare att tänka om och lära nytt – utan att han/ hon tappar ansiktet. THERESE STENLUND, – För kirurger, speproduktspecialist på ciellt professorer, har DePuy Synthes. stora egon och gillar inte att en operationssyrra ska lära dem hur det funkar, säger han skämtsamt. Att få möta kollegor från hela landet vid flera tillfällen under ett drygt år, som man gör på Knee Replacement Academy, ger deltagarna ett värdefullt nätverk. – Det är väldigt uppskattat och man hittar både kollegor och nya vänner. Vår drivkraft är att det är både intressant och roligt. Vi lär oss nya saker varje gång och vi håller oss uppdaterade. Det är mödan värt, säger både Per och Lars.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Vilken är bakgrunden till att du går just den här kursen? – Tidigare var jag inriktad på artroskopi, men när en kollega slutade fanns bara en kirurg kvar på kliniken som kunde operera knän. Jag fick gå bredvid honom och kom igång och lärde mig fort. Var det enkelt att få ledningens godkännande för att gå kursen? – Det var lätt, vi har löst det med vikarier. Jag tror att det är lättare på mindre sjukhuset, eftersom varje individ behövs och man satsar på dem. Vi har till exempel några duktiga ST-läkare som redan år fyra eller fem får operera. De behövs. Anna Almberg Magnusson, specialist, Capio S:t Görans sjukhus Hur lätt var det att få komma med på kursen? – Jag sökte i år och kom med, inte svårt alls. I och med att jag jobbar mycket med knän kände jag att det var viktigt att komma med och få lite ny input. Och även få ett kvitto på att man gör, och tänker, rätt. Ortopediskt Magasin 1/2018 37


Utbildning

Vem ska mätta kursbehovet för ST-läkarna? Ortopediskt Magasin har pratat med Karin Alfredsson, utredare på Socialstyrelsens avdelning för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, om Socialstyrelsens roll kursgivarfrågan.

A

ntalet läkare under specialisttjänstgöring var under 2017 drygt 8000. Varje år finansierar staten omkring 110 så kallade SK-kurser vilket motsvarar 3000–4000 kursplatser. Därtill finns ST-kurser som exempelvis ges lokalt på de olika klinikerna, eller i samarbete med företag från industrin. Trots det räcker inte antalet kurser för att mätta kursbehovet. Hur ser Socialstyrelsen på glappet mellan antalet kurser för läkare under specialisttjänstgöring och det utbud som Socialstyrelsen kan erbjuda? – Det är verkligen problematiskt att det finns för få kurser, eftersom många läkare riskerar att inte komma vidare i sin ST-utbildning. Huvudmännen är ansvariga för vidareutbildningen av sina ST-läkare och Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om läkarnas ST, men det är inte vår uppgift att tillgodose det totala kursbehovet. Vilken aktör som helst kan anordna kurs, men ingen har det som sitt ansvar att tillgodose totalbehovet. Tyvärr leder det delade ansvaret till en oklarhet om vem som ansvarar för vad. Socialstyrelsen skriver i sin senaste rapport ”Urvalsprinciper för upphandling av specialistkompetenskurser” från maj 2017, att antalet kursgivare blir allt färre, varför då? – Vi brottas ständigt med problemet att för få vill bli kursgivare. Återväxten är dålig – många som varit med länge som kursgivare går i pension och då är de yngre inte villiga att ta över. Det bygger tyvärr på folks goda vilja. Kursgivarna är många gånger eldsjälar som vill föra kunskapen vidare. Socialstyrelsen får ofta kritik för att anbudsförfarandet är för krångligt för kursgivare. Få orkar ta sig igenom proceduren. Hur ser ni på det? 38 Ortopediskt Magasin 1/2018

FOTO: Eva Wistemar

– Vi kommer tyvärr inte undan lagen om offentlig upphandling, eftersom det handlar om statliga pengar. Vi måste följa både juridik och regelverk, men vill underlätta så gott det går. Hur jobbar ni just nu för att underlätta? – Den stora förändringen som vi från Socialstyrelsens sida har gjort är att upphandla ramavtalsleverantörer på fyra år. Under hösten 2017 upphandlade vi 29 leverantörer som under åren 2019-22 kommer att tillhandahålla SK-kurser för Socialstyrelsen. Det betyder att anbudsförfarandet blir mindre omfattande för varje kursgivare inom ramavtalet. Se ramavtalsleverantörer 2019-2022: http://www.socialstyrelsen. se/sk-kurser/ramavtalseverantorer Hur ser kunskapsnivån ut när det gäller offentlig upphandling ute hos leverantörerna? – Kunskapsnivån är skiftande och vi ställer i vår upphandling krav på att alla ramavtalsleverantörer ska ha en uppdragsansvarig. Vi har allt från enskilda företag till landsting och universitet som leverantörer och i vissa fall är faktiskt de små aktörerna bättre på upphandlingar än de större, men det ser olika ut. Hur kan man göra om man ändå vill anordna en kurs som är statligt finansierad innan 2022? – Vi upphandlar separata kurser varje år och skickar ut en förfrågan med information om vilka kurser vi vill upphandla till de 29 leverantörer som har ramavtal. Det är fullt möjligt att kontakta någon av ramavtalsleverantörerna och undersöka möjligheterna att bli underleverantör. I mitten av 2021 upphandlar vi en ny fyraårsperiod. Kursgivare via Socialstyrelsen har svårt att få ekonomin att gå ihop. Det är ofta varken möjligt att få betalt för förberedelsetid eller uppföljning och dessutom har man många gånger inte råd att ta in externa föreläsare. – Det där är ett dilemma och man kan fråga sig om vi ska ha få dyra kurser eller många billiga. Socialstyrelsen har

en viss summa pengar att avsätta för SK-kurser och vi har satt ett maxbelopp för vad varje kurs får kosta. Och kan man inte leverera en kurs till det priset, ja då kan man inte vara SK-kursleverantör. Hur ser ni på det faktum att många kurser som uppfyller delmålen ges av kursgivare i samarbete med industrin? – Socialstyrelsen tar inte ställning i den frågan. Industrin får ju numera inte sponsra SK-kurser, men bland ST-kurserna, som ges av andra aktörer än Socialstyrelsen, finns förstås en del hybrider. Det är upp till ST-läkarens handledare att avgöra om en kurs är relevant. Läget är dock rätt pressat och om man skickar någon på kurs är det oftast för att kursen ska uppfylla något av delmålen. Hur ser framtiden för SK-kurserna ut, tror du? – I och med att regeringen ser över läkarutbildningen är det troligt, men inte säkert, att även ST-utbildningen kommer att se lite annorlunda ut, men det återstår att se.

LÄS ÄVEN: Läkartidningen skriver den 5 mars, 2018 att regeringen vill att Socialstyrelsen gör en samlad kartläggning av sjukvårdens tillgång och behov av specialistläkare inom alla specialiteter. Dessutom ska myndigheten upphandla fler SK-kurser: http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2018/03/ Tillgang-och-behov-av-specialistlakare-ska-kartlaggas/

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin


ÄR DU REDO FÖR NÅGOT HELT NYTT?

SBiMotus

AVLASTNING

SÅRVÅRD OCH BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES

INNOVATIV AVLASTNINGSTEKNIK ITCC* MED ETT EJ AVTAGBART SYSTEM (ENLIGT STANDARD BESKRIVEN I WGDF 2015) PREFABRICERAD OCH ANPASSNINGSBAR OPTIMA MOLLITER TEKNOLOGI ÄR KLINISKT BEVISAD I KONTROLLERADE RANDOMISERADE STUDIER FÖR BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES. FUNKTIONELL REHABILITERING Optima Molliter Clinical Evidences

American Diabetes Association Cure • Care • Commitment ®

*Instant Total Contact Cast

för mer information kontakta info@camp.se


OrthoSurgical Innovations 2018

Ett symposium om framtidens ortopedi Ett fall, en fraktur och en operation. Detta är den kliniska vardagen där ortopeden diagnosticerar, överväger behandlingsförslag och eventuellt opererar patienter.

O

rtopedrollen ser dock ut att förändras inom en närstående framtid och en anledning till detta är nya tekniska innovationer. Med artificiell intelligens kommer vi kunna få hjälp med diagnosticeringen av ortopediska tillstånd och behandlingsrekommendationer baserade på nationella registerdata och tillgänglig litteratur. Preoperativt kommer operationsinstrumenten att kunna 3D-printas och peroperativt kommer vi att kunna ta hjälp av augmented realityglasögon för att identifiera viktiga anatomiska landmärken under operationens gång. Symposiet OrthoSurgical Innovations, den 17-18 maj i Stockholm, syftar till att uppmärksamma och diskutera nya tekniska innovationer inom ortopedi. Tanken är även att föra samman svenska och internationella föreläsare och publik med olika bakgrund från akademi, klinik och företagsvärld för att stimulera utbyte av idéer som grund till nya innovationer. Professor Thomas Gregory från Université Paris Descartes och professor Roger Emery, Imperial College London, kommer att redogöra för hur de ämnar förbättra utbildning för ST-läkare och implantatpositionering vid kirurgi med hjälp av Virtual/Augmented reality och 40 Ortopediskt Magasin 1/2018

hur man med en guidemaskin kan bilda ett patientspecifikt instrument peroperativt. Dr Max Gordon kommer att redogöra för hur artificiell intelligens kan identifiera frakturer på röntgenbilder och professor Leif Ryd kommer att summera sina erfarenheter kring utveckling och spridning av Radiostereometrisk analys (RSA) samt patientspecifika knäimplantat. Dr Hamid-Reza Alidousti, ingenjör och protesdesigner på Imperial College London, kommer att föreläsa om hur skapandet av en ny protes kan gå till. Representanter från företagsvärlden kommer att tala om processen att utveckla ortopedisk hårdvara och/ eller mjukvara samt beskriva hur deras samarbeten med klinik och akademi kan se ut.

projekteten inkluderar exempelvis en utvärdering av 3D-printer på ortopedavdelningar, utveckling av DT-baserade operationsplaneringsverktyg samt DT verktyg för att kvantifiera protesmigration postoperativt. Försäkringsbolaget LöF, som är delaktiga i ett av delprojekten, identifierar typpatienter och situationer där en höjd precision kan väntas ge bäst utdelning i termer av långsiktig patientnöjdhet och kostnadseffektivitet. Vår förhoppning med OrthoSurgical Innovations är att skapa ett återkommande internationellt möte i Sverige som lyfter våra svenska innovationer, informerar om ny relevant teknik på ett begripligt sätt samt skapar kontakter för läkare och forskare utanför sjukhusvärlden. Välkomna!

Mer information om programmet finns tillgänglig på https://orthosurgicalinnovations.se/ Symposiet stöttas av PRECIIS-projektet, ett svenskt forskningsprojekt bestående av just en kombination av akademi, företag och sjukhus. Projektet utvecklar och utvärderar ett antal olika nya tekniker som alla syftar till förhöjd precision inom ortopedi. Del-

Cyrus Brodén

Läkare och doktorand Imperial College, London och Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Danderyds Sjukhus


Höstens kurstillfällen hos Swemac Education i Linköping 27-28 september 2018

Dissektionsövningar på övre extremitet Kirurgiska tillgångar från fingertopparna till axeln med humanpreparat • Nerventrapment i armen

SKYNDA OC

H

ANMÄL DIG TILL HÖSTE NS KURSER! SW EMAC EDUC

ATION

• Distala radius och ulna frakturer • Hand och handled • Armbåge och underarm • Överarm • Axel

8-9 november 2018

RAT AVANCE

Axel, armbåge och frakturkirurgiövningar Behandling av frakturer och luxationer i övre extremiteten. Övningar med humanpreparat och implantat

Anmäl dig via webb, E-post eller telefon. swemac.com/education 010-219 60 87 farhana.s.hermansson@swemac.com

Fakultet:

• Armbågsfrakturer och luxationer

Lars Adolfsson

• Överarmsfrakturer

Carl Ekholm

• Axelfrakturer och mjukdelsskador

Mikael Etzner

• Täckning av mjukdelsdefekter

Johan Scheer Ett samarbete mellan Ortopedkliniken, US Linköping och Swemac Education.

För mer information om våra kurser och kurstillfällen. Besök swemac.com/education Ortopediskt Magasin 1/2018

39


SOF-nytt

7 1 0 2 g n i l d n Årets avha

Nya SOFmedlemmar

Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse har beslutat att utdela stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2017. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Stipendiet skall utdelas även kommande år. Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Nils Hailer, VO Ortopedi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala). En kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 4000 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation i Ortopediskt Magasin skickas till SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se senast 15 april 2018. Följande kriterier gäller för beslut: •

Sökande skall vara medlem i SOF.

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter att avhandlingen försvarades.

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. Styrelsen för SOF utser stipendiaten. Beslut kan inte överklagas. Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte. Stipendiet är personligt.

• • • •

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

CeramTec Scandinavia Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Episurf Medical AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

42 Ortopediskt Magasin 1/2018

Magdalena Madison, Eskilstuna Carl Carlbom, Visby Karolin Peterson, Eskilstuna Thomas Aghazadeh, Eskilstuna Per-Anton Svensson, Norrtälje Beatrix Lauter, Örebro Per Swärd, Lund/Malmö Ramy Jasim, Lund/Malmö Simon Floer, Eksjö Jitka Marveggio, Mölndal Mikael Jonsson, Skellefteå Jesper Fritz, Lund/Malmö Lisa Egund, Lund/Malmö Malena Bergvall, Kungälv Dennis Lind, Lund/Malmö Halldor Bergvinsson, Lund/Malmö Anton Cederwall, Lund/Malmö David Eckerdal, HässleholmKristianstad-Ystad Emelie Stenmarker, Borås/Skene Johannes Svegard, Eksjö Tomas Edhager, Nyköping Jakob Rempe, Stockholm Magdalena Wellhagen, Nyköping Kristina Staaf, Nyköping Lovisa André, Eksjö Maja Notini, Nyköping Olle Boberg, Västerås Karolin Petersson, Örebro Eric Adrian Torres, Lund Demostenis Kiritopoulos, Uppsala Joel Westholm, Södertälje Mattias Rönnerfalk, Linköping Henrik Nilsson, Lund/Malmö Karin Arnström, Ljungby Sólveig Sigurdardottir, Kristianstad Carlos Manuel Palavicini Chaverri, Uppsala Henrik Bjerrome Ahlin, Ljungby Dimitrios Argyrakis, Uppsala Caroline Stigevall, Mölndal Vladislavs Gordins, Mölndal Frederik Berstad Møse, Örebro Oscar Skoogh, Göteborg Simon Wiklund, Eksjö Lisa Clark, Stockholm Matilda Eriksson, Södertälje Erik Johansson, Karlskrona Henrik Damm, Malmö Jesper Hallsten, Göteborg/Mölndal Sara Brandt Knutsson, Göteborg/ Mölndal Mesut Özer, Lund/Malmö Emelie Styring, Lund/Malmö Natalie Lundin, Stockholm Vasileios Zampelis, Lund/Malmö Lisa Johansson, Kalmar Thomas Tyszkiewicz, Kristianstad Efcharis Vonikopoulou, Lund/ Malmö Linnea Arvidsson, Lund/Malmö Anette Jönsson, Lund/Malmö Lukas Barnisin, Göteborg/Mölndal Harry H Mitchell-Sheikh, Östersund Carl Frimodig, Örebro Gertrud Edler, Östersund Mats Fallström, Eskilstuna Annelie Pettersson, Stockholm Alexander Hallgren, Stockholm Joakim Lönneborg, Stockholm


mälan Abstract-an eckan ed r Ortop iv

infö öppen! i Karlstad är maj! 1 e Deadlin kan.se/ ec iv ed op rt www.o s ct abstra

2018

Ortopediveckan i Karlstad Här i Karlstad fortsätter arbetet med att forma årets Ortopedivecka. Ambitionerna att snickra ihop ett program som tilltalar de flesta subspecialiteter har nu kokat ner till ett vetenskapligt program som vi börjar känna oss riktigt stolta över. Samtidigt som vi gör en tydlig satsning på ST-läkarna tar vi ut svängarna rejält mot ”Ortopedin i framtiden” – nytänkande och framtidssäkrat.

M

ed kurs i hela delmål 11 samt del inom bland annat delmål 5 och riktade instruktionskurser som tar upp lårbensfrakturer, underbensfrakturer samt barnfrakturer, hoppas vi att du som ST-läkare ska känna dig lite extra välkommen till årets Ortopedivecka. Kurserna är naturligtvis öppna för alla och nivån kommer att passa även mer erfarna kollegor. Det kommer även att finnas ett antal workshops, däribland klinisk undersökning av fot och knä med hjälp av ultraljud samt implantatrörelse.

I DET VETENSKAPLIGA PROGRAMMET KAN BLAND MYCKET ANNAT NÄMNAS: Akuta fotskador ur ett biomekaniskt perspektiv ledda av David Stainsby, Dick Larsson och Bertil Romanus. Skadepanoramat inom mjuka knän: Korsband, broskskador, meniskskador och patellaluxationer. Vår svenska elit avhandlar hur vi gör rätt ur ett landsomfattande perspektiv. Bland annat utredning, klinisk undersökning vs MR, indikationer för kirurgi, vilka ska erbjudas operation och vilka bör vi inte operera? Höftfrakturerna gås igenom utifrån ett antal olika perspektiv. Implantatval, faktorer som vårdkedja, operatör, tidsperspektiv med mycket mera. Kjell Matre (Bergen), Alicia Bojan, Michael Möller, Cecilia Rogmark, Frede Frihagen (Oslo) samt Peter Ström. Barnortopediska infektioner med Marie Askenberg, Olof Herting, Maria Lindblom (radiolog) samt anestesiologerna Christian Bergek och Stefan Lundeberg som lär oss mer om smärtlindring av barn.

Bilddiagostik. ”Radiologi som ortopediskt verktyg?” Nytt område inom vetenskapliga programmet. En upp-todate inom dagens bildiagnostik men även morgondagens troliga verktyg. CT och MR. Anders Persson (prof. i medicinsk bildvetenskap/chef CMIV), Claes Lundström, ing. och forskningschef på Sectra samt radiolog Maria Lindblom. Illustrativa patientfall. Henrik Hedelin lär oss att triagera med hjälp av ultraljud och Max Gordon introducerar oss i termer som deep learning och artificiell intelligens. Proximala humerusfrakturer. Vem, hur, när? Calle Ekholm, Per-Olof Josefsson, Per Olerud (SöS), Lars Adolfsson samt Björn Salomonsson. ”Handledsfrakturer efter rapporterna – vad gör vi nu?” spinner vidare på den alltid lika aktuella diskussionen. Cecilia Mellström Navarro, Albert Christersson, Magnus Tägil, Anders Wallmon och Calle Ekholm. Vad ska man inte operera? Teppo Järvinen (Helsingfors) öppningstalar och tar ett helhetsgrepp. Sekundär frakturprevention. Kristina Åkesson, Jörgen Åstrand, Andreas Otto och Tarja Myllykoski. Ortopediska komplikationer kan vara många. Denna session dyker ner i allmänna och implantatrelaterade infektionskomplikationer. Pelle Gustavsson tyglar erfarna infektions- och ortopedläkare där man även tittar på vad urvalet av patient spelar för roll för att undvika komplikationer och vad räknas som ett gott utfall för patienten. I andra perioden av denna del fokuserar vi på hur vi ska undvika de djupa infektionerna där vi i Karlstad bland annat ingår i ett pilotprojekt för partikelmätning i realtid. Ventilation, LAF-tak och PRISS. Kan tumörproteser vara oss till hjälp vid flera användningsområden och är malning med hjälp av pre-operativ radiologisk undersökning en hjälp för att kunna säkra och minska inlärningskurvan för unga specialister vid protessättning. FAI. Fler och fler unga patienter kvalificerar för protesoperation. Kan artroskopisk diagnostik och behandling vara ett steg i rätt riktning och hur ska vi använda denna teknik i vardagen och vad finns det för alternativ för dom unga patienterna. Panagiotis Tsagosis, Kjell G Nilsson, Mikael Samsone och Per Wretenberg. Ocementerad vs cementerad protes. Johan Kärrholm (höfter) och Anders Henriksson (knän). Hel- vs delprotes vid knäledsartros. Var står vi idag? Otto Robertsson.

Maligna ryggen: Utredningar av ryggsjukdomar kom upp som en fråga under hösten 2017. Utredning med slätröntgen är ifrågasatt och vi behöver en ny algoritm att acceptera och implementera. Christian Carrwik ryggspecialist Uppsala. “Får man göra vad man vill?” Hur har vi en kollegial kontroll och skyldighet nationellt och på kliniknivå för att upptäcka och åtgärda rutiner, processer eller för den delen riskindivider som hotar patientsäkerheten. Birgitta Lagerkvist, Rickard Wallensten och Per Wretenberg. Genomlysning av begreppet E-hälsa som i 1:a hand berör ortopedin men även trenden och sjukvården i stort. Digitaliseringens möjligheter men även påverkan av branscher, sektorer och påverkan av offentlig hälso- och sjukvård. Vad kan vi förvänta oss av framtiden? AI, hälsa, automatisering, nätverkssamarbeten. Patrik Sundström (E-hälsostrateg SKL) och prof. Leif Dahlberg. Utöver detta lilla axplock tillkommer delföreningarnas egna sessioner på fredagen samt ett genomarbetat och synkroniserat separat program för sekreterare, fysioterapeuter och sjuksköterskor som naturligtvis även välkomnar arbetsterapeuter och övriga som arbetar inom ortopedin i Sverige. Workshops och patientfall med exempelvis allas vår elitsimmare Anders Olsson. Ny interaktiv app, nära sociala underhållande aktiviteter för både utövare och åskådare, underhållning av välkända värmländska profiler, utställning med branschens flesta företag och så vidare. Ja, du hör själv! Hur skulle du våga att inte vara där?! Hemsidan öppnar för anmälan i mitten av mars: www.ortopediveckan.se

VÄLKOMMEN TILL KARLSTAD V35!

There´s a conference , I need to go there!

Ortopediskt Magasin 1/2018 43


SOIF-nytt

Tydlighet med förväntningar Såhär I OS-tider så sitter vi alla och har förhoppningar och kanske även förväntningar på resultat och medaljer. Jag kan känna att vi inom SOIF har en del att göra när det gäller tydligheten med vad vi gör och vilka förväntningar man kan ha på oss som förening. Som ni förmodligen har läst i de tidigare krönikor jag skrivit samt i de nyhetsbrev som skickats ut så har vi haft en hel del utmaningar att jobba med. Det har framför allt handlat om vad vi som förening ska fokusera vårt arbete på men även att ha en tillräckligt bra platform att jobba ifrån. Vi kommer under våren och sommaren att fortsätta vårt samtal med OTB om hur en framtida paraplyorganisation skulle kunna se ut samt hur detta förändrar vad vi som förening väljer att fokusera på. Som jag skrivit tidigare så ser jag detta senario som snarare en nödvändighet än ett alternativ då vi enade har en starkare röst gentemot våra kunder. Det vi från SOIF:s styrelses sida behöver göra är att vara tydliga med vad vi vill i denna process mot OTB samt att ni, medlemmar, kan förvänta er att vi jobbar med fokus på ortopedingenjörens bästa, oberoende på arbetsgivare. SOIF ska fortsatt vara en oberoende plattform där vi som ortopedingenjörer kan dela tankar och idéer med varandra. Enade är vi starka så se till att era kollegor som inte är medlemmar blir det! Med önskan om en skön vår!

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordf. SOIF

FOTO: Mostphotos 44 Ortopediskt Magasin 1/2018


Amputation

Misslyckande eller möjlighet? Eva Torbjörnsson jobbade som operationssjuksköterska och funderade alltmer på om hennes läkarkollegors inställning; amputation tar man till när alla andra möjligheter är uttömda, verkligen representerade patienternas upplevelse.

N

är det blev aktuellt att bli doktorand för att kunna få en fast tjänst på Karolinska Institutet hamnade patientperspektivet på amputation i fokus och arbetsplatsen SÖS fick bränsle till ett förbättringsarbete! Eva Torbjörnsson har arbetat på SÖS sedan 1997 som operationssjuksköterska. När hon började på Karolinska Institutet som kursansvarig för specialisEVA TORBJÖRNSSON tutbildningen för sjuksköterskor med inriktning på operationssjukvård väcktes intresset för forskning men hon är mycket bestämd i sin uppfattning. I hennes forskning har patientens perspektiv företräde och vad som av vårdpersonal ses som ett lyckat resultat är inte nödvändigtvis något som höjer patientens upplevda livskvalitet. Eva har passerat mittpunkten i sitt doktorandarbete som görs inom forskargruppen för kärlkirurgi, SOSVAC på Södersjukhuset och hon har ortopedspecialisten och verksamhetsansvariga för sårcentrum på SÖS, Carin Ottosson som huvudhandledare. Hennes första studie som publicerades 2017 är en kvalitativ studie av patienters upplevelse av amputation som effekt av kritisk ischemi. De resultat hon publicerat hittills visar att de inkluderade patienterna känner sig mycket övergivna efter sin amputation. De mår ofta fysiskt bättre men finner sig vänta på något men vet inte riktigt på vad. De fåtal patienter som fått kontakt med rehabilitering och gåskola känner en stor förtröstan i det, både att se andra som lyckats återfå gångförmåga men också en känsla av att ingå i ett sammanhang vilket gör både livet och den anvisade träningen mer meningsfull. Intervjuerna gjordes två månader efter amputationen och en stor del av patienterna uttrycker att de i den långvariga kontakten med kärlkirurgen kände sig omhändertagna och sedda som helhet medan de i samband med och i rehabiliteringen efter amputationen betraktades mer som en amputationsstump, som då den läkt, ansågs vara som ett lyckat fall. Evas forskningsresultat publicerades samtidigt som tidigare nämnda Carin Ottosson och ortopedläkare Lina Sjödin i samarbete med den ortopedtekniska avdelningen på Södersjukhuset började diskutera hur ett bättre omhändertagande av de amputerade patienterna kunde göras. Erfarenheter från studiebesök i bl. a Växjö och det pilotprojekt som gjorts på S:t Görans Sjukhus under ledning av verksamhetschef Tobias Wiren 2016 med post-operativt omhändertagande och tidig protesförsörjning för de patienter som bedömdes kunna bli gångare fanns bland inspirationskällorna.

Ett förbättringsarbete under ledning av Lina Sjödin påbörjades och i juni 2017 sjösattes ett nytt vårdprogram för amputerade patienter. Några av byggstenarna var tidig kontakt med ortopedingenjör som kunde informera om proteser, rehabilitering och gåskola, om möjligt redan innan amputationen, tillsammans med standardiserad operationsteknik och val av förband. Vidare tog gruppen fasta på Evas kvalitativa forskningsresultat av patientupplevelsen och omarbetade sjukhusets patientinformation samt satsade stort på att informera och utbilda involverad personal från kirurg- medicin-, infektions- och ortopedavdelningar, operationspersonal, ortopeder och kärlkirurger samt rehabsjukhus och rehabiliteringskliniker för att all personal som mötte dessa patienter skulle vara en kugge i patienten rehabilitering. I detta arbete involverade man gåskolan på Dalens sjukhus och ortopedtekniska avdelningen, TeamOlmed på Södersjukhuset. Nu har det nya vårdprogrammet använts i över 6 månader och en första sammanställning visar att alla patienter haft kontakt med ortopedingenjörer och/eller fysioterapeuter på gåskola samt fått information om rehabilitering inom 3 veckor efter amputation. I flera fall har kontakt kunnat förmedlas med en amputerad ”förebild” och en större andel av patienterna än tidigare bedöms kunna bli gångare med protes. Eva fokuserar i sin kommande forskning på att identifiera riskfaktorer för amputation och reamputation för att kunna ställa frågan ”amputerar vi för sent hos patienter med dessa faktorer och äventyras då möjligheterna till en snabb rehabilitering då patienternas allmäntillstånd försämras av långvarig kärlsjukdom?” Hon kommer även att följa upp sin första studie och mäta livskvalitet (med EQ5D) hos patienter som blivit föremål för amputation pga. kritisk ischemi 2014-2018. I denna uppföljning hoppas Eva kunna undersöka betydelsen av protesanvändning för patientens livskvalitet. Kanske kan hon och hennes kollegor då ifrågasätta föreställningen om att en amputation är ett resultat av misslyckad kärlkirurgi och kanske istället föra fram bilden av att det kan vara en möjlighet för individen att återfå livskvalitet.

Jenny Utbult

Verksamhetschef Leg. Ortopedingenjör/CPO

Ortopediskt Magasin 4/2017 49


Epiphysen

Ortobas.se – en ny kunskapssida för ortopeder Epiphysen Marsel Toplic, ST-läkare i ortopedi, har utvecklat en kunskapsdatabas för ST-läkare och specialister inom ortopedi, men även för akutläkare och andra intresserade. Under tiden har Carl Mellner, ST-läkare i ortopedi, tillkommit som artikelförfattare och medhjälpare. Syftet med projektet är att sammanföra ortopedisk kunskap till en och samma plattform, en webbplats.

Marsel Toplic, började skapa webbplatsen på fritiden i syfte att samla ihop ortopedisk information, från olika källor, på ett och samma ställe för att det skulle vara lättillgängligt, framför allt när man är på akuten. När Marsel påbörjade sin ST inom ortopedi märkte han att det saknades en plattform där behandlingsriktlinjer för olika ortopediska tillstånd fanns samlade. Informationen var ofta utspridd i olika PM, häften eller böcker. Tanken var då att utveckla någonting med lättöverskådlig struktur för att samla informa-

tionen på ett ställe, för diagnostik, behandlingsindikation samt behandlingsalternativ.

Webbplatsen är under uppbyggnad och har i dagsläget cirka 230 faktaöversikter publicerade. Man navigerar sig lätt genom sidan med tre huvudkolumner, den första kolumnen visar alla avsnitt och de två andra kolumnerna innehåller två schematiska figurer – ett barn- respektive ett vuxenskelett. Idag är det tre författare på sidan som på sin fritid ägnar sig åt att skriva och uppdatera faktaöversikter om olika ortopediska tillstånd. Carl Mellner är också ST-läkare på Mälarsjukhuset Eskilstuna och är den andra personen som utvecklar hemsidan på sin fritid. Vi har planer på att fortsätta utveckla hemsidan, med operationstekniker, filmer mm. Vi letar också efter fler tänkbara författare och granskare, för att höja kvaliteten på hemsidan. Alla med relevant kunskap är välkomna att höra av sig till oss på: carl.mellner@gmail.com eller marseltoplic@gmail.com.

Kort om Epiphysens styrelse:

Yosef Tyson Epiphysens ordförande Akademiska sjukhuset, Uppsala Något ni inte visste om mig: Jag är ofta i Los Angeles och hälsar på min familj som bor där, jag har min far och den sidan av släkten i LA. Jag har även bott där under perioder av mitt liv. Långt bort i bakgrunden på bilden som är tagen på flygplatsen kan man se downtown.

Carl Mellner Ledamot samt artikelförfattare för Ortopediskt magasin inom Epiphysens områden. Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Kort om mig: Doktorerar inom ortopedi; höftfrakturer som erhållit protes och fått komplikationer, framförallt protesnära frakturer. På fritiden gillar jag att träna, spela tennis, springa och hålla igång. Sedan är det inte fel med några kalla.

Frida Hansson Utbildningsansvarig Epiphysen Ortopedkliniken, Capio St. Görans Sjukhus Kort om mig: Har en förkärlek för utomhussporter. Ursprungligen från Västsveriges skidmetropol Ulricehamn och ska nu sent om sider ta mig från Sälen till Mora för första gången. Kommer fira målgången med Grahams Beck Blanc de Blanc.

Martin Kempka Styrelseledamot Karlstad Kort om mig: Har tidigare arbetat som civilingenjör inom kemiteknik. Ursprungligen från Stockholm men efter AT i Torsby funnit lugnet och charmen med att arbeta på ett mindre sjukhus. När jag inte lagar frakturer föredrar jag friluftsliv på hög höjd.

Helena Benjaminsson Styrelseledamot Skaraborgs sjukhus, Skövde Något ni inte visste om mig: Jag kan slussa 78 båtar på en dag.

Johan Wennman Styrelseledamot Umeå Universitet Kort om mig: Intresserad av idrott, framförallt skidåkning, fotboll och gymnastik. Dold talang: kan hänga i korset.

Anna Lutter Epiphysens sekreterare Kalmar Kort om mig: Naturälskande tysk som gärna reser runt globen. I hemmet: fixar gamla lampor. På jobbet: fixar händer och axlar.

Pär Blomquist Epiphysens kassör Ortopedkliniken Region Västmanland Något ni inte visste om mig: Jag har skrivit högskoleprovet 14 gånger.

46 Ortopediskt Magasin 1/2018


SUS tar hem patientsäkerhetspris Nya rutiner har i princip halverat antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner på ortopedin på Skånes Universitetssjukhus, SUS. För detta arbete belönas Verksamhetsområde Ortopedi på SUS med ett patientsäkerhetsstipendium värt 25 000 kronor. För fem år sedan inrättade Reumatikerförbundet, Svensk Ortopedisk Förening, SOF, och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, tillsammans ett pris som kallas Patientsäkerhetsstipendiet. Priset ska stimulera fortsatt utveckling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi genom att uppmärksamma och belöna utvecklings- eller förbättringsarbeten. Vinnare av patientsäkerhetsstipendiet ska visa, eller på goda grunder visa, att de minskar risken för vårdskador genom att arbeta strukturerat med dessa frågor. – Ortopedin på SUS har drastiskt minskat vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Den här sortens patientsäkerhetsarbete, där kliniker med stor framgång lyckas förbättra vårdrutiner, inger hopp för oss patienter, och förhoppningsvis inspiration till kliniker som kan lära av detta, säger Lotta Håkansson, Reumatikerförbundets ordförande och utdelare av stipendiet.

Patienter med kateter får nu denna avvecklad inom 24 timmar efter operation varefter blåsfyllnad kontrolleras efter avveckling. – Det är mycket glädjande att ortopedklinikens medarbetares arbete med att minska antalet urinvägsinfektioner hos våra inneliggande patienter uppmärksammas på detta sätt. Projektet initierades, genomfördes och implementerades av personal på vårdavdelningarna. De arbetade teambaserat och har verkligen lyckats genomföra ett, för våra patienter, viktigt arbete. Jag är stolt och glad över att ha sådana medarbetare, säger Magnus Eneroth, verksamhetschef och chefläkare SUS, och mottagare av stipendiet. Stipendiet tilldelas medarbetarna på Verksamhetsområde Ortopedi, SUS. Till skillnad från en del utdelningar går hela stipendiet till medarbetarna. Vad de väljer att göra för stipendiet är personalens val.

Verksamhetsområde Ortopedi vid SUS belönas för att de förebygger vårdrelaterade urinvägsinfektioner genom att: • Identifiera patienter med risk för utveckling av urinvägsinfektion. • Standardisera indikation och utförande vid katetersättning. • Ha ett väldefinierat schema för uppföljning av denna patientkategori efter en ortopedisk operation.

Det självklara valet för Dig på väg någonstans! Vare sig du är på väg till affären, till jobbet eller till Grönland så vill du att resan skall vara bekymmersfri. Fillauer AllPro levererar i alla farter, på alla underlag och i alla situationer. Gör som Henrik och välj en AllPro!

#ALLPRO ALLSTAR

För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Fotograf: Brian Mouridsen


Pelles säkerhetshörna

Det går att göra något åt vårdrelaterade infektioner FOTO: Mostphotos

Under hösten 2017 fördes en märklig debatt om huruvida ”patientsäkerheten blivit bättre eller sämre” i svensk sjukvård. Bränslet i debatten var huvudsakligen de siffror som kom fram i rapporten över 4 års mätningar med Markörbaserad Journalgranskning, MJG. Många kände sig kallade att delta, insatta såväl som mindre insatta.

K

ontentan från ena ringhörnan tycktes vara att ”under 2013 och 2014 blev det lite bättre, men sen har inget hänt, det har till och med blivit sämre”. Rapportens utgivare, SKL, anklagades för att skönmåla. Från andra ringhörnan hördes argument som ”det är bättre 2016 jämfört med 2013 och 2014, alltså har det blivit bättre”. Till slut tycktes argumenten ta slut, och debatten dog ut. Väl det. Det som gjorde denna debatt så märklig var två saker. Dels den totala sammanblandningen av så kallade ”lagging indicators”, släpande mätetal som redovisar hur det historiskt sett ut, och ”leading indicators”, framåtblickande mätetal som mer visar på hur det ser ut idag. Exempel på de förra är siffror i kvalitetsregister, exempel på de senare är mått på processföljsamhet och lärande. Det andra var de svepande argumenten, och bristen på analys av vad materialet faktiskt innehöll. Allvarliga skador jämställdes med banala. Alla sorters skador omnämndes och diskuterades på samma vis. Närmare studier av MJG-data rörande ortopedi 2013–2016 visar att förekomsten av vårdrelaterade infektioner, som förvisso är den fortsatt vanligaste skadan, sjunker i förekomst. 2013 förelåg en vårdrelaterad infektion i 6,6% av de granskade vårdtillfällena, 2014 i 6,0%, 2015 i 5,4%, och 2016 i 5,1%.

Prisas de som visar det! Ett bra exempel är Ortopediska kliniken i Oskarshamn. Med samma metoder som idag för att följa upp patienterna låg man 2008 på cirka 2,5% i frekvens postoperativ infektion efter knäplastik. Motsvarande siffra efter höftplastik var cirka 1,8%. Idag, efter ett beundransvärt och idogt arbete, redovisas cirka 0,4% efter knäplastik och 0,3% efter höftplastik. Siffrorna är resultatet av ett mångårigt arbete med att använda idag kända bästa praxis på varje patient, varje gång. Om en utmärkelse någon gång varit välförtjänt, var det när tidningen Sjukhusläkaren i december 2017 gav kliniken årets Think Different-pris. Ett annat bra exempel är det arbete som gav VO Ortopedi Skånes Universitetssjukhus ett av tre svenska hygienpris 2017 och dessutom Reumatikerförbundets och SOF:s patientsäkerhetsstipendium 2017. Genom införande av nya och förbättrade rutiner avseende indikation för KAD, katetrisering, avveckling, kontroll av blåsvolym efter avveckling och åtgärder vid eventuell urinretention, har man på kort tid lyckats nästan halvera förekomsten av vårdrelaterad urinvägsinfektion. Detta är siffror som manar till eftertanke och respekt. Det går att göra sjukvården säkrare. Det går att pressa ner infektionsfrekvenser till nivåer som tidigare ansetts i princip omöjliga att nå. Det gränsar till oansvarighet att i svepande påståenden hävda att ”patientsäkerheten har blivit sämre”. Det finns områden där siffror och indikationer ger anledning till oro, men inte skäl att hävda ovanstående. Jag vill framföra mina varmaste gratulationer till ortopedklinikerna i Oskarshamn och Lund/Malmö, och framför allt till de patienter, som tidigare skulle drabbats av en vårdrelaterad infektion, men som nu i hög utsträckning inte gör det!

Vad ligger då bakom denna glädjande utveckling? Flera saker, vilka kan sammanfattas som ett alltmer målmedvetet arbete att identifiera risker, att leta efter och eventuellt korrigera dessa risker, hos varje patient varje gång, och att följa hur det går.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm 48 Ortopediskt Magasin 1/2018


Tankar om benskörhet hos barn

Vår benmassa grundläggs under barndomen. Många faktorer såsom genetik, hormoner, medicinering, nutrition och fysisk aktivitet styr denna utveckling. Vid ung vuxen ålder uppnås maximal benmassa och under längre tid råder sen jämvikt i graden av resorption respektive formation av ben.

F

rosts mechanostat-teori1 föreslår att skelettet först och främst anpassas till den belastning det utsätts för. Detta innebär att en individ med begränsad motorisk funktion i barndomen riskerar att inte nå den maximala benmassa som hade kunnat uppnås om funktionsförmågan varit normal. Flera studier beskriver också låga bentäthetsvärden (BMC och BMD) hos barn med motorisk funktionsnedsättning2,3 jämfört med friska barn. Frakturer är vanligt hos barn i allmänhet. Lågt BMD innebär en ökad risk för fraktur hos både barn4 och vuxna5. Vid jämförelse av friska barn och barn med funktionshinder skiljer sig dock frakturmönstret betydligt mellan grupperna. Frakturer i övre extremitet ses i ca 80% av fallen hos friska, medan över 70% av frakturer hos barn utan egen gångförmåga sker i nedre extremitet, ofta distala femur. Frakturmönstret hos dessa barn skiljer sig således också från det hos äldre vuxna med osteoporos. Enligt Pediatric Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry (ISCD 2007) föreligger osteoporos hos barn och ungdomar mellan 5-19 år om individen har BMD-värden, som är mindre än eller lika med -2 standarddeviationer (SD) justerat för ålder, kön och längd och samtidigt kliniskt verifierad fraktur av typen: fraktur i långt rörben; en i nedre eller två i övre extremitet; alternativt en kotfraktur6. En definition som denna är praktisk om man kan lita på mätvärdet. Ännu bättre om man, redan innan fraktur inträffar, kan prediktera frakturrisk hos ett barn och vid behov sätta in preventiva åtgärder. Det vore också värdefullt om man hade säkra och effektiva behandlingsmetoder vid osteoporos hos barn. DXA är alltjämt gold standard för bedömning av bentäthet i kliniken. Tolkning av mätningar är vansklig, inte minst hos växande. Det finns till exempel risk för underskattning av benmassa hos barn med cerebral pares om mätvärden endast korrigeras för ålder, kön och längd7.

Med tanke på att stor del av denna grupp är muskelsvag och har mindre muskelmassa, bör troligen även denna faktor inkluderas i bedömningen. En individ med lågt BMD kan då visa sig ha ett friskt skelett som anpassat sig till de krav som ställs. Samtidigt har man kunnat visa en klar korrelation mellan frakturanamnes och BMD i distala femur hos barn (n=619, 6-18 år) med motoriska funktionshinder. Drygt 35% av de med BMD <-5 SD hade haft fraktur jämfört med 13% hos de med BMD > -1 SD8. Behandlingseffekt på BMD hos barn med CP har studerats. Metaanalys har visat ”trolig” evidens för behandling med bisfosfonater, ”möjlig” för tillskott av vitamin D och calcium och ”otillräcklig” för olika slags träning. Bisfosfonater kan “möjligen” ge en minskning av antal frakturer. Övriga åtgärder tycks inte effektiva i detta avseende9. Dessa något nedslående resultat kan eventuellt ses i ljuset av att det är svårt att genomföra denna typ av studier. Mycket återstår att utforska när det gäller skeletthälsa hos barn, hur den påverkas av olika tillstånd under uppväxten och vilka effekterna blir under barndomen och upp i vuxen ålder. Det är redan nu emellertid väsentligt att vi uppmärksammar möjlig benskörhet hos barn och begrundar de behandlingsalgoritmer som tas fram i takt med att vår kunskap på området ökar9. Samarbete mellan ortoped och barnläkare/endokrinolog är ofta av värde i dessa fall.

TYPISK DISTAL FEMURFRAKTUR hos barn med CP utan egen gångförmåga. Reposition och stabil behandling är av vikt. Spasticitet kan ge ökad flexionskontraktur efter denna typ av

REFERENSER 1. Frost HM, Schonau E. The "muscle-bone unit" in children and adolescents: a 2000 overview. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:571-90. 2. Apkon SD. Osteoporosis in children who have disabilities. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 2002;13:839-55. 3. Henderson RC, Lark RK, Gurka MJ, et al. Bone density and metabolism in children and adolescents with moderate to severe cerebral palsy. Pediatrics 2002;110:e5. 4. Clark EM, Tobias JH, Ness AR. Association between bone density and fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2006;117:e291-7. 5. Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 2005;20:1185-94. 6. Rauch F, Plotkin H, DiMeglio L, et al. Fracture prediction and the definition of osteoporosis in children and adolescents: the ISCD 2007 Pediatric Official Positions. J Clin Densitom 2008;11:22-8. 7. Duran I, Schütz F, Hamacher S, et al. The functional muscle-bone unit in children with cerebral palsy. Osteoporosis Int. 2017 Jul;28(7):2081-2093. 8. Henderson RC, Berglund LM, May R, et al. The relationship between fractures and DXA measures of BMD in the distal femur of children and adolescents with cerebral palsy or muscular dystrophy. J Bone Miner Res. 2010 Mar;25(3):520-6.

Ann-Charlott Söderpalm Barnortoped SU/DSBUS Göteborg

9. Ozel S, Switzer L, Macintosh A, Fehlings D. Informing evidence-based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: un update. Dev Med Child Neurol. 2016 Sep;58(9):918-23.

Ortopediskt Magasin 1/2018 49


?

Bakjoursfrågan 1/2018 Du blir tillfrågan i egenskap av bakjour gällande en man i 25-årsåldern som håller på med kampsport, brasiliansk Jiujitsu. Han har under en match ådragit sig en skada mot vänster armbåge. Han har tidigare haft upprepade mindre trauman mot bägge armbågarna, men denna gång gjorde det ordentligt ont och armbågen liksom fastnade en stund innan han kunde lirka loss den, med hjälp av sin tränare. Detta är det enda fyndet man kan finna på röntgen.

Skicka r till: ditt sva opedi.se ort

Vad har troligtvis hänt armbågen, och hur onen@ . redakti aj 2018 har skelettskadan uppkommit? Vad kallas en 15 m d t s a n se lesionen, och vad är risken på lång sikt? Hur blir din rekommendation för handläggning i det korta perspektivet och hur resonerar du kring uppföljningen?

Tack till Martin Paulsson, överläkare och specialist i ortopedi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, som har försett oss med fråga och bild.

Vinnare av Bakjoursfrågan 4/2017: Daniel Fell, Karolinska Universitetssjukhuset. En snygg SOF-fluga kommer på posten! Grattis!

Diafysär humerusfraktur Stabil frakturortos vid konservativ behandling

Humerus Comfort™ • Omedelbar smärtreducering • Kostnadseffektiv • Möjliggör tidig mobilisering Humerus Comfort fungerar som en Sarmiento ortos – genom cirkulär kompression av mjukdelarna stabiliseras frakturen, samtidigt som skulderleden positioneras.

För mer information och demonstration kontakta oss på: 042-35 22 20, info@nordicare.se

www.nordicare.se 50 Ortopediskt Magasin 1/2018

Rätt svar Bakjoursfrågan 4/2017 Skadan är en Monteggiafraktur (ulnafraktur i kombination med en caput radiiluxation). Det finns en eler skada någonstans i anularligamentet. Målet är exakt reposition av ulna så att radiushuvudet faller på plats i leden. Det är mycket tveksamt på denna nivå om någon annan metod än plattfixation kan åstadkomma den exakta repositionen. Svårigheten ligger i att ulna här kan kröka sig i flera plan. En bra plan kan vara: 1. Postion armbord, ev blodtomt fält. 2. Incision mellan ECU och FCU. Direkt reposition, temporär stiftning samt kompressionsfixation med adekvat bockad platta och skruvar, t ex 1/3-rörsplatta eller ministorlek. 3. Kontroll i genomlysning att caput radii ligger på plats. 4. Om inte antingen rereposition och ny kontroll eller Kocherincision och kontroll av ev repositionshinder av caput radii. Då om möjligt anularligamentreparation. 5. Gips i smärtlindrande syfte 1-2 veckor. Denna patient fick reopereras då den första repositiiionen inte var exakt.


Ortopedexamen Frågorna från 2018 års

Svaren hit www.ortoped tar du på isktmagasin

Ortopedexamen .se

Den 9 mars 2018 skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna? Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren.

FRÅGA 1 (10p) På akutmottagningen söker en 68‐årig före detta kollega. Patienten har haft ont i ryggen ett decennium med sedan 2 år intermittent ischias i vänster ben och förkortad gångsträcka. Patienten kan cykla utan problem. Kärlundersökning på nedre extremiteten för tre månader sedan var normal. Nu söker patienten lördag eftermiddag efter att sedan i går fått ökade ländryggs‐ och bensmärtor med nytillkommen domning och känselbortfall i nedre extremiteterna. Patienten uppger att benen har normal färg men att hen har svårt att kontrollera urinen. När du tittar på en 3 månader gammal MR-bild (tvärsnitt i nivå mellan ländkota 4 och 5) ser du följande bild.

a) Beskriv det primära omFigur 1 händertagande av patienten, och med ledning av röntgenbilder Fig 1 och Fig 2; frakturmönstret av båda frakturer b) Vid frakturfixation tänker vi i olika termer av stabilitet. Vilka? Vilken typ av läkning sker och varför ? c) Vilken typ av stabilitet vill du använda för de två frakturerna och hur uppnår du denna stabilitet? d) Beskriv för‐ och nackdelar med de olika fixationsmetoderna? e) I generella termer – Vilka faktorer påverkar frakturläkning? f) Hur många procent av blodförsörjningen kommer från endost respektive periost i moget skelett? Beskriv frakturläkningsprocessen i dess olika steg.

Figur 2

FRÅGA 3 (10p) Allt Du kan om osteoporos. Här är en vägledning till hur Du kan, men inte måste, strukturera svaret: Vad är det? Vad orsakar det och vilka drabbas? Hur vanligt är det? Hur kan det diagnosticeras? Behandling? Förslag? Biologisk och strukturell effekt och biverkning? Vad ska man och vad ska inte göra (enligt Socialstyrelsen)? Vilken är oftast ortopedens roll vid osteoporos? a) Vad ser du på MR som skulle kunna förklara besvären sedan 2 år tillbaka? b) Med befintlig MR och klinisk bild, vilken sannolikhetsdiagnos skulle du sätta på patientens två år gamla besvär? c) Vilket sjukdomstillstånd måste uteslutas med de nytillkomna besvären? d) Vad är trolig pato‐anatomisk förklaring till de nytillkomna besvären? e) Redogör för minst 5 specifika frågor du bör ställa för att värdera de akuta besvären. f) Redogör för minst 5 kliniska undersökningsmoment som du bör utföra på akutmottagningen för att värdera de akuta besvären. g) Om din primära diagnos bekräftas rörande de akuta besvären, redogör för vidare handläggning och ev. åtgärd, med beaktande av när detta skall utföras.

FRÅGA 2 (10p) Rätt svar

på bakjoursfrågan 3/2017

Man, 25 år, har krockat med ett träd när han körde på landsväg i 70km/h med sin motorcykel. Vänstersidan tog smällen. Du träffar honom vid inkomsten på akutmottagningen kl 22.00 på söndag kväll.

FRÅGA 4 (5p) Periprostetiska femurfrakturer kan inträffa i samband med operation men sker ofta långt senare. Med ledning av den kliniska informationen att det i samtliga fall är friska 75‐åriga patienter som ådragit sig dessa frakturer efter fall i samma plan och de nedan visade röntgenbilder: Klassificera skadorna och föreslå behandling för fallen som illustreras med röntgenbild A, B, C, D, och E. Förslagen skall motiveras.

A Ortopediskt Magasin 1/2018

51


Ortopedexamen FRÅGA 6 (5p) Om artrodeser: Artrodes är ett relativt vanligt ortopediskt ingrepp i fötter och händer. I foten görs allt ifrån fotledsartrodes till pip‐artrodes.

C

B

Fortsättning på fråga 4: Klassificera skadorna och föreslå behandling för fallen som illustreras med röntgenbild A, B, C, D, och E. Förslagen skall motiveras.

a) Nämn minst 3 saker som man bör tänka på för att snabbt och säkert uppnå osseös artrodesläkning. b) Nämn minst 3 patientfaktorer som kan påverka läkningsfrekvensen.

FRÅGA 7 (5p)

D

E

FRÅGA 5 (5p) 20‐årig kvinna med kotpelardeformitet enligt bild. Patienten blir ofta trött i ryggen men har inte ont. Hennes adolescenta idiopatiska skolios (AIS) har behandlats med fast korsett från 14 till 17 års ålder. a) Vad kallas det instrument man använder vid den kliniska undersökningen för att mäta patientens rotationsfelställning i ryggen? b) Hur utför man mätningen? c) Vad kallas den vinkel man då erhåller? d) Vid vilket gradtal börjar operation av en färdigvuxen flicka med AIS ofta bli aktuell? e) Vilka är huvudskälen till att man överväger att operera en färdigvuxen individ med AIS?

Pojke 5 år, har ramlat ned från ett träd och har ådragit sig en ordentligt krokig arm. När det väl är han som står på tur för operation är det du som skrider till verket. Du drar dig till minnes den speciella repositionsteknik som ska tillgripas vid denna typ av fraktur. a) Beskriv frakturen. b) Beskriv noggrant hur du gör och motivera varför. c) Hur fixerar du frakturen?

FRÅGA 8 (5p) Kvinna 48 år gammal inkommer till ortopedakuten efter ha skadat höger hand i en vedklyv. Du noterar: Dig 3: har ett stort sår volart på grundfalang, Dig 4: står 90 grader devierat åt ulnart i PIP‐leden, dålig cirkulation?, sårskada volart och radialt, medan den ulnart och dorsalt har intakt hud. Dig 5: har ett sår tvärs över DIP‐ledens böjveck. Hon har fått morfin i ambulansen. a) Vad bör du göra när du redan vet allt viktigt om patienten? b) Vilka strukturer (ange typ av struktur samt dess namn) i fingrarna misstänker du kan vara skadade förutom huden och skelettet i ringfingret och hur får du vägledning i status? Vem ska behandla denna patient och varför? c) Om frakturen är enda skadan förutom sårskador, berätta kort hur du då handlägger patienten! Ange fingrarnas position i en gipskena i rehabiliteringsläge!

FRÅGA 9 (5p) Du blir kontaktad av en ST‐läkare om en 3‐årig pojke med intermittent vänstersidig hälta utan tydligt trauma sedan 3 månader och ont i knä och höft. ST‐läkaren undersökte patienten och hittade en rörelseinskränkning i vänster höft i alla plan men framförallt i abduktion (vänster: 30 grader, höger: 50 grader) och både in‐ och utåtrotation (ca. 25 grader minskning jämförd med höger sidan). Det utfördes en röntgen som du ser här. a) Vad är diagnosen? 52 Ortopediskt Magasin 1/2018


på ittar du Svaren h ktmagasin.se is oped www.ort

artros. Är det något särskilt operatören skall tänka på? b) Vid behandling av dislocerade collumfrakturer används i dag halv eller helproteser hos äldre patienter. Vilken av metoderna innebär en mindre risk för reoperation, revision och mortalitet? c) En patient med gonartros skall få en total knäplastik. Patienten är PC allergiker. Clindamycin väljs som antibiotikaprofylax. Påverkar detta infektionsrisken jämfört med om Cloxacillin använts?

FRÅGA 12 (3p)

Sjukdomens förlopp passerar olika radiologiska stadier (stages). b) Utifrån röntgen, vilket stadium är det? ST‐läkare vill nu ha hjälp med behandlingsalternativen och uppföljningar. c) Hur ska pojken behandlas i nuläget och hur ser uppföljningen ut?

Vid samma mottagningstillfälle har ST‐läkaren en annan patient han behöver din hjälp med. En 6‐årig flicka som kommer på återbesök för klinisk och radiologisk kontroll (se bilden under).

Du blir som ortopedjour kallad till akutmottagningen där man omhändertagit en tidigare frisk 60‐årig man med främre förstagångsluxation av sin axel. Han föll och skadade sig när han var ute på jakt i skogen. Fick vänta på ambulans i drygt en timme och har sedan behövt vänta ytterligare fyra timmar på akutmottagningen innan han blev reponerad med en Kochermanöver efter sedering och lokalanestesi. Han är nu väsentligen smärtfri men oförmögen att lyfta armen mera än 20 grader. Han upplever att handen är domnad med parestesier och kan inte flektera eller extendera fingrarna även om han hittar lite rörlighet. Röntgen är invändningsfri efter reposition. a) Vilka tre huvudsakliga differentialdiagnoser bör du tänka på? b) Hur bör han omhändertas?

FRÅGA 13 (3p)

Kliniskt fynd: Positiv Trendelenburg Flexion: vänster 95 grader, höger 120 grader Abduktion: vänster 45 grader, höger 60 grader Inåtrotation: vänster 10 grader, höger 65 grader Utåtrotation: vänster 20 grader, höger 85 grader Extension: bilateralt 20 grader d) Vilken klassifikation avseende sjukdomens svårighetsgrad använder du och vilken klass syns på röntgenbild? e) Vilka behandlingsmöjligheter finns och vilka skulle du rekommendera utifrån den kliniska och radiologiska bilden och varför?

FRÅGA 10 (5p) Nästa patient på akutmottagningen är 35 år och har för sex timmar sedan ådragit sig ett vridvåld mot knäleden. Din AT‐läkarkollega har gjort en bedömning och rapporterar att patienten har ont och är svårundersökt. Hen rådfrågar Dig. a) AT‐läkaren misstänker att det kan vara en främre korsbandsskada. Du frågar vad i status som talar för att det kan röra sig om en främre korsbandsskada. Vilket statusfynd, som ganska lätt går att undersöka, talar för att främre korsbandsskada bör övervägas? b) När du nu på akuten själv ser patienten, vilka åtgärder bör du företa och planera för? c) Beskriv översiktligt incidens, ålders‐ och könsfördelning samt vanligaste skadesammanhang för främre korsbandsskada? d) Vid din uppföljning av patienten 12 veckor efter främre korsbandsskada, vilka är de viktigaste faktorer du bör beakta då du fattar beslut om att föreslå konservativ behandling eller planering för främre korsbandsrekonstruktion?

FRÅGA 11 (3p) a) En patient som opererades med en lumbal fusion för några år sedan skall nu genomgå en höftprotesoperation pga cox-

a) Hur beskriver du frakturen på armbågen? b) Vilken behandling är aktuell för vuxna patienter? c) Vilka faktorer inverkar på ditt val av metod?

FRÅGA 14 (3p) 20‐årig man som landat ”stumt” på hälen efter att ha tagit en retur under en basketmatch. Han har ont i hälen, men kan belasta utan stöd. Vid undersökning noterar du att bakfoten är något breddökad och han ömmar vid palpation under hälkudden. Du begär en röntgen fig 1, och med anledning av utseendet på röntgen skickar Du en remiss för MRT, fig 2. Då väljer Du att gå vidare med en mellannålsbiopsi. PAD, fig 3, visar en benign bild. a) Vilken är den troliga diagnosen? b) Vilken är förstahandsbehandlingen i Sverige idag? c) Vilken är den troligaste orsaken till att patienten fått ont under basketmatchen?

Figur 1

Figur 2

Figur 3

FRÅGA 15 (3p) Inom de medicinska specialiteterna används ofta egennamn för att beskriva kliniska tester eller klassificeringssystem. Nedan följer tre olika ortopediska kliniska tester Ortopediskt Magasin 1/2018

53


Ortopedexamen

Svaren hittar du på www.ortopedisktmagasin.se

och/eller klassificeringssystem som beskrivs med egennamn. Vilken anatomisk region värderas och vilket test/ klassificering ingår i dessa egennnamn? OBS. Vid klassificeringen behöver du inte beskriva de olika stadierna, bara vad det är som klassificeras.

Ta hjälp av figuren intill från 2016 årsrapport från Svenska höftprotesregistret. a) Vad visar, kallas, de svagare röd- resp. blåfärgade linjerna*? Vad indikerar det i dessa fall.

a) Rissers tecken b) Hawkins test c) Pipkins klassificering

FRÅGA 16 (3p) Berätta vilka övervägande du gör för att bestämma val av operationsmetod: underbensamputation eller knäledsexartikulation vid perifer cirkulationssvikt på fot och underben?

FRÅGA 17 (3p) Vid undersökning av fötter behöver man undersöka patienten med belastning för att väsentliga felställningar ska framträda. Nedan ser du två bilder där två olika patienter belastar på sin högra fot, Patient 1, resp Patient 2.

Patient 1

FRÅGA 21 (2p)

Patient 2

*siffervärdet saknas i årsrapporten 2016 men brukar anges som 95%.

b) Vilket av alternativen: ”Synovectomi och spolning” eller ”Synovectomi, spolning byte av lätt utbytbara implantatdelar” bör man med ledning från figurerna välja för att behandla en infektion i en höftprotesled med? FIGURER: Överlevnad baserat på risk för reoperation på grund av infektion efter sårrevision med, respktive utan, byte av capult och/eller liner. Figuren överst visar reoperation för första gången. Figuren under visar höfter som reopererats tidigare.

FRÅGA 22 (3p) De senaste åren har det blivit allt vanligare att patienter aktuella för ortopedisk kirurgi står på NOAK-läkemedel.

a) Framträder någon felställning på bilderna, i så fall vilken/vilka? b) Nämn tre orsaker till fotkonfigurationen hos Patient 1. c) Nämn tre associerade följdtillstånd där en fotställning som Patient 2 som kan vara av betydelse?

a) Vad står förkortningen NOAK för? b) Pga av olika halveringstid bör de sättas ut olika långt innan elektiv kirurgi. Vad bör man sätta in istället? c) I akuta sammanhang orsakar NOAK-läkemedel en del bryderi då antidoter saknas. Detta gäller för alla utom ett NOAKpreparat. Vilket? (Läkemedels‐ eller genetiskt namn).

FRÅGA 18 (3p)

FRÅGA 23 (2p)

Årets avhandling: Abdulemir Ali, Lund, fick SOF:s stipendium, för bästa avhandling 2016: ”Pain, Function and Dissatisfaction after Total knee Arthroplasty”.

Medelålders motionär som kommer haltande efter att dagen innan fallit under löpträning när han skulle hoppa över ett lågt staket. Patienten kan gå, har vätska i leden och är svår att stabilitetstesta. Röntgen visar denna bild:

a) Ungefär hur många knäledsplastiker utförs i Sverige per år? b) LIA (Local Infiltration Analgesia) är vanligt använt efter knäledsplastiker. Vad visade avhandlingen angående LIA med kvarliggande kateter och infusion som postoperativ smärtbehandling? c) En del patienter blir inte nöjda efter operationen. I sin avhandling har A. Ali studerat betydelsen av patientrelaterade faktorer. Vad kom han fram till?

FRÅGA 19 (2p) I en vetenskaplig artikel du läser presenteras resultatet från en ”multicenter RCT” avseende ett läkemedels effekt att förebygga trombos efter höftproteskirurgi. Vad betyder RCT och vad är det?

FRÅGA 20 (2p) Hur tolkar Du Socialstyrelsens rekommendationer i ”Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar” avseende artros (t ex i knäleden) och följande behandlingar: a) Intraartikulära injektioner med hyaluronsyra? b) Artroskopi med ledstädning? 54 Ortopediskt Magasin 1/2018

a) Vad kallas skadan? b) Vilka associerade skador kan man förvänta sig?

Figur 1


1

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA:

Behöver caput radi ersättas

A radial head prosthesis appears to be unnecessary in Mason-IV fracture dislocation. NESTORSON J, JOSEFSSON PO, ADOLFSSON L.

vid Mason IVfrakturluxation?

H

anteringen av caput radi i samband med luxationsfrakturer i armbågen varierar. Beroende på antalet fragment och kvarvarande kontinuitet med skaftet kan caput åtgärdas med internfixation, resektion eller protes. Ett argument för att använda protes i de fall internfixation inte är möjlig är att minska risken för framtida armbågs- eller underarms- instabilitet. Tidigare studier gällande caput radi-proteser är dock svårtolkade då fokus legat på själva protesen. Olika typer av armbågs- och underarmsskador med associerad skada på caput radi har blivit inkluderade. Studier av patienter med caput radi-fraktur utan påverkan på membrana interossea som blivit behandlade med resektion har påvisat goda funktionella resultat och liten instabilitetsproblematik. En ökad frekvens sekundärartros och ökad valgus-vinkling av armbågen är dock att förvänta på lång sikt, fig 1. Att ersätta caput radi med protes är inte helt problemfritt oberoende av vilken typ av protes som används. Frekvensen proteslossning är relativt hög och påverkan på capitellum kan leda till lateral armbågssmärta, fig 2. Det är inte heller visat att en caput radi-protes kan förebygga uppkomst av sekundära artrosförändringar ulno-humeralt. Frågan som ställdes är om caput radi alltid behöver ersättas då det inte går att internfixera och som första steg titta på dessa frakturer i samband med luxation av armbågen (Mason IV). I Linköping behandlades konsekvent patienterna med caput radi-protes och lateral ligamentsutur, och i Malmö gjordes, under samma tidsperiod (2002–2011), excision av caput samt lateral ligamentsutur i samband med en Mason IV-skada. I Linköping immobiliserades patienterna mellan ett par dagar till 3 veckor i gips, i Malmö gips i ordentlig flexion och pronation, alternativt i externfixation, för att hålla leden kongruent i 3-4 veckor. Dessa två konsekutiva serier på respektive ort utvärderades retrospektivt med hjälp av DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) , MEPS (Mayo Elbow Performance Score) samt klinisk utvärdering av stabilitet och rörelseomfång. Röntgen av armbåge

Acta Ortop. 2017 Jun; 88(3):315-319 FIGUR 1. Mild sekundärartros och förkalkningar i och runt kollateralligament efter caput radi resektion.

FIGUR 2. Lös caput radi protes. Laterala kollateralligamentet refixerats med hjälp av suturankare.

samt handleder bilateralt utfördes för att undersöka eventuell sekundär ledpåverkan, klassificerad enligt Broberg-Morrey, tecken till proteslossning samt om det förelåg inkongruens i DRU-leden (ffa hos patienter behandlade med excision). Förutsättning för inklusion var en röntgenverifierad luxation av armbågen och/ eller dokumenterad reposition samt en komminut caput radi fraktur. Avulsionsfraktur på coronoidtoppen (Regan-Morrey typ I) accepterades men patienter med större påverkan på coronoiden exkluderades. Patienter där sutur eller fixation av coronoidtoppen eller anteriora kapseln hade utförts exkluderades också. I Linköping identifierades 21 patienter varav 18 var tillgängliga för klinisk och radiologisk undersökning och i Malmö 19 patienter varav 14 kunde undersökas. Medianåldern i Linköping var 56 (19-79) år med en uppföljningstid på 58 (26181) månader. I Malmö var motsvarande siffror 50 (29-70) år och uppföljningstid på 108 (47-136) månader. Median MEPS i Linköping var 85 (65-100) och median DASH 13 (0-63). I Malmö var median MEPS 100 (50-100) och DASH 12 (0-44). Ingen statistisk signifikant skillnad kunde påvisas avseende DASH och MEPS. Rörelseomfånget i extension/flexion var ungefär det samma i de två grupperna, ca 130 grader. 8 patienter i Linköping hade påverkan på rotationen i underarmen (mellan 10-85 grader) och en patient utvecklade en proximal synostos. I Malmö hade två patienter nedsatt supinationsförmåga, en med 10 grader och en (med tidigare distal radiusfraktur på samma sida) med 45 grader. Avseende stabilitet var det ingen patient i Linköping som hade en subjektiv känsla av instabilitet. Två patienter i Malmö upplevde en instabilitetskänsla. Vid undersökning hade den ene en lätt ökad posterolateral laxitet, den andra var stabil men röntgen visade fria kroppar i armbågsleden. Fyra patienter i Malmö hade en ökad laxitet i valgus men var subjektivt stabila. I Linköping hade 5 (28%) sekundära artrosförändringar ulnohumeralt och i Malmö 13 (93%).

En patient i Malmögruppen hade en ulna plus på två millimeter men inga besvär från handleden. Fyra proteser i Linköping hade zoner runt stammen som tecken på lossning. Fyra patienter i Linköping hade blivit omopererade (totalt sju reoperationer) och i Malmö två patienter. Vi kunde inte visa att det är indicerat med en caput radi-protes vid Mason IVfrakturluxation. Vare sig de funktionella resultaten eller graden av instabilitet förbättrades av att caput radi ersattes av en protes. Förekomsten av sekundärartros var större hos patienter som blivit behandlade med resektion men detta kan bero på skillnaden i uppföljningstid. Det är dock visat i tidigare studier att radiologiska tecken till artros vid långtidsuppföljningar är mycket vanligt förekommande efter det att caput radi blivit borttaget, oavsett anledning. Det finns idag inte några belägg för att en caput radi protes minskar förekomsten av ulnohumeral artros på sikt. Det viktiga tycks vara att återfå kompetenta ledband. Det laterala ulnohumerala kollateralligament förefaller vara viktigt att suturera tillbaka på plats medan det mediala kollateralligamentet läker under förutsättning att den ulnohumerala leden hålls kongruent under den initiala behandlingsperioden. Vid större skador på mjukdelarna (ledband, kapsel cirkumferent samt flexor- och extensor ursprung) kan detta dock vara svårt. Externfixation kan vara ett alternativ eller operativ åtgärd som inkluderar re-insertion av såväl ledband som muskelursprung medialt och lateralt.

Jens Nestorson

Överläkare Ortopedkliniken, US Linköping

PO Josefsson

Docent, Överläkare Ortopedkliniken MAS, Malmö

Lars Adolfsson

Professor, Överläkare Ortopedkliniken, US Linköping Ortopediskt Magasin 1/2018 55


POMPES hörna

Sätta streck – siffror och koder

Streckkoder för optisk avläsning uppfanns 1949, men det dröjde ända till 80-talet innan de började avläsas i kassan på varuhusen, och ytterligare några år innan de helt slagit igenom i all industri och handel – utom i vården. u kan du ta ut pengar på bankomater i Ulan Bator, N Mongoliet, och har du ett biljettnummer och ett pass så kan du flyga jorden runt. Varje biljettnummer är nämligen unikt för en resa. (För exempelvis SAS 117, följt av tio siffror och ett kontrollnummer; tio siffror ger 3 628 800 möjliga kombinationer). Grejen med datorer är att de kan hantera stora tal lika lätt som små, och optisk och elektronisk avläsning kan korrekt registrera långa sifferserier som evolutionen inte förberett den mänskliga hjärnan för; det hade inget överlevnadsvärde för grottmänniskorna.

Men varför tog det så lång tid att införa optisk och på senare tid elektronisk avläsning? Inte teknik, utan politik! Det gäller att komma överens om standarder, och enligt kapitalismens credo, att summan av all egennytta – inte så sällan – leder till praktiska och rationella lösningar. Därför har näringslivet enats om några få standards, varav GS1 är den vanligaste och därför den bästa. Det spelar inte så stor roll vilken standard man har, bara alla har samma språk. Finessen med datornätverk är att många kan ta del av samma information samtidigt. Men i vården sker registrering och identifiering fortfarande manuellt – vilket är tidsödande, dyrt och osäkert – med gammeldags teknik som näringslivet övergav för decennier sedan. stället skriver vi i vården av sifferserier, klistrar in lappar Ipapper, med streckkoder som bilder (som ej kan analyseras) på för in samma uppgifter femtio-elva gånger i många

olika IT-system och på post-it-lappar, journaler och kvalitetsregister, ringer och faxar och sänder internpost. Man kan bara vara tacksam att vi inte behöver rita av streckkoderna! En extremt dyr och ineffektiv hantering. Ortopedin i Sverige köper implantat för många miljarder kronor. Lagerkostnaderna är stora, vilket är ovanligt i näringslivet där man inte längre har råd att hålla stora lager. Vi har helt enkelt nollkoll, men skulle kunna skära kostnaderna med över 10%. Det viktigaste nu är att bevaka upphandlingarna av ortopediska implantat. Det måste vara ett SKALL-krav på enhetlig identifikation av allt – annars ska vi inte köpa! Här har SOF en nyckelroll. En förbättrad operationslogistik kräver främst att man förutsättningslöst ser över hanteringen, och går igenom 56 Ortopediskt Magasin 1/2018

processerna. Djävulen sitter i detaljerna. Det handlar som sagt om upphandling, planering, leverans, i vilka rum och på vilken hylla instrumenten förvaras, sterilisering, förpackningar, instrumentvagnar, organisation på operationssalen – ja flera ytterligare steg tills implantat opererats in i patienten. Men även vidare om implantatet skulle behöva opereras ut igen. Det är här spårbarheten och dokumentationen måste inkluderas i processen, patientsäkerheten är viktigast Det är därför det finns tvingande internationella lagar som kräver att kirurgiska implantat ska vara spårbara. Amerikanska läkemedelsverket, FDA, och EU har stipulerat hårda krav på spårbarhet. Det klarar landstingen inte av; det heliga kommunala självstyret lägger hinder i vägen för samordning och standardisering. et är också en smula förvånande att de ortopediska D kvalitetsregistren, som till största delen bygger på implantat, har visat ett så måttligt intresse för att rationalisera sin verksamhet, speciellt som registrens finansiering nu successivt kommer att strypas.

För övrigt anser Pompe att kvalitetsregistren måste samordnas med journalerna där implantatens streckkoder direkt på operationssalen ska läsas in i journal, register, ekonomi och uppföljning.


Ultrasling Quadrant – vår senaste innovation från DonJoy UltraSling® Quadrant är en patentsökt ortos för axeln med fixering i fyra vinklar i samma ortos för optimal stöttning. Ortosen har även en unik funktion som tillåter patienten att i begränsad omfattning böja respektive sträcka armen och på så sätt främja rehabiliteringsträning.

NYHET!

UltraSling® Quadrant fixerar patientens axel och förhindrar fyra olika rörelser - inre rotation, yttre rotation, adduktion och abduktion – samt stöttar och säkerställer en funktionell återhämtning.

Inre- Yttre rotation & Abduktion – Adduktion

Unique ProTherapy™ precisionsbaserat system som främjar rehabiliteringsprocessen och erbjuder en patientvänlig en-hands-applicering.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Axelrem som tillval

Läs mer på: www.djoglobal.com/products/donjoy/ultrasling-quadrant

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

”With the UltraSling Quadrant the ultimate next generation shoulder brace is released,” said one of the design collaborators, Professor Markus Scheibel, Head Department of Shoulder and Elbow Surgery, Charité – Universitätsmedizin Berlin “The brace will definitely help surgeons to treat their patients better. With an all-in-one design it will allow a much more physiological rehabilitation process of the involved upper extremity while guaranteeing that the affected shoulder is immobilized in any desired position.”

by

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se


Vinspalten

Det måste vara enkelt – men kan man dricka sula? Ortopeder betraktas som enkla människor, som hellre hindrar hissdörren genom att sticka in huvudet än att sätta foten i kläm. Trots denna nidbild tar vi inte illa upp, något som nog säger mer om oss än den schabloniserade nidbilden. Sant är att vi gillar enkla lösningar så länge som de är bra, men vad kan detta ha med vin att göra?

K

anske har ni i sista sekund före stängning stått i en av systembolagets utmärkta butiker efter en tuff arbetsdag och måste ha ett vin till morgondagens eller än värre kvällens middag, men har glömt att läsa på eller hamnat i beslutsångest. Vad skulle vi nu äta? Vilket vin var det nu som var så bra? Passar det till maten? Vad får det kosta? Var och en har nog sitt sätt att lösa detta, allt ifrån att blunda och ta, ringa hem, kolla vinrecensioner på mobilen till att konsultera någon i butikspersonalen. Om dessa möjligheter är mindre attraktiva eller inte tillgängliga och tiden knapp kan improvisationer inte undvikas. Ett sätt att bemästra situationen är att ha några producenter i minnet (eller på en lapp i plånboken) som alltid finns på hyllorna, alltid levererar hög kvalitet och erbjuder såväl vita som röda alternativ (se tabell). Vissa av dem har även rosé och söta viner till dessert, men jag har inte testat rosé-varianterna då jag tycker att alternativen oftast, men inte alltid är att föredra. Så gott som samtliga erbjuder minst en röd och en vit variant i prisklasser runt hundralappen och flera av dem även något billigare. Samtliga finns representerade i systembolagets bassortiment och nästan alla har utmärkta varianter upp till cirka 200 kronor och över (då ofta i beställningssortimentet). För enkelhetens skull finner ni mitt högst subjektiva val i tabellen. Och så var det detta med vin och mat (vad passar till vad?). Idag finns det nästan ingen matskribent med självaktning som inte tar upp detta rätt så komplicerade ämne. Ursprunget lär komma från tiden för andra världskriget då tyskarna höll franska krigsfångar från landets alla hörn internerade. För att kunna visa upp ett humant omhändertagande av fångarna, som läng-

58 Ortopediskt Magasin 1/2018

tade hem till bygdens goda mat och vin, tilläts fångarna att ha en gemensam fest och fick rekvirera mat och dryck från hembygden, det vill säga hela landet. När festen gick av stapeln upptäckte man uppenbarligen med viss förvåning att vin tillverkades över hela landet och att skillnaderna var rätt så stora. Dessutom passade den lokala maten utmärkt till det lokala vinet. Man kan tycka att denna okunskap om landsmännens mat och vin är lite märklig. Än idag har jag dock upplevt att italienare i norra delen av landet på förfrågan om vilket vin som görs i Kampanien lämnar det något överraskande svaret, ”Jaså tillverkas det vin där?” Hur som, vin och mat kan vara svårt. Enklast är kanske att man tänker i termerna syra, sötma, beska, hetta, umami och smakrikedom. Viner med hög syra (t ex. riesling, pinot noir och italienska viner av druvan nebbiolo) passar bra till fet fisk respektive fet fågel, men fungerar ofta dåligt om man serverar mat med hög syra halt (t ex. ättiksinläggningar). Mat med viss sötma eller hetta kan gå bra med fylliga inte alltför sofistikerade viner med relativt hög fyllighet och alkoholhalt (t ex röd zinfandel, montepulciano, primitivo). Hög halt av garvsyra i ett rödvin som resulterar i lite beska går ofta bra till nötkött eller vilt. Satsar man på asiatisk mat med mycket umani är det lättast att hitta rätt med öl även om ett vitt vin av druvan Torrontés och i vissa fall Grüner Veltliner kan fungera. (Torrontés är en typisk argentinsk druva och dessa viner är därför lätta att hitta). Det finns alltså ett antal generella regler när det gäller hur mat och vin bör kombineras. Det som till sist helt blir avgörande är hur man slutligen tillagar de råvaror som ingår. Jag brukar ha en idé om hur den färdiglagade maten skall smaka och väljer efter det. Ibland blir det bra, ibland mindre bra och så har man lärt sig något nytt, vilket inte är fel det heller. Hur var det nu med Sula? Jo, Sula vineyards ligger i Indien där man dricker en centiliter vin per invånare och år, det vill säga 12 miljoner liter varje år i hela landet. Många dricker inte alkohol av religiösa skäl men konsumtionen ökar. I Sverige kan man beställa ett rött (shiraz) och ett vitt (viogner) alternativ. Båda fungerar till indisk mat om den inte är alltför het. Den röda kan man också testa som ”terrängvin” till välkryddat kött vid sommarens grillfester utomhus. Den vita kan bli bra till en fisksoppa kryddad med saffran och lagom med chili.

DINDORI RESERVE tillverkad av SULA vineyards. Hyggliga viner i något högt prisläge. Vingården uppger att de engagerar sig i ”eco-friendly winemaking”. Vinerna ingår i systembolagets beställningssortiment och bör kunna gillas av de flesta, inte bara av skomakare och ortopedingenjörer.

Land

Producent

Australien

Penfold

Chile

Casillero del Diablo, Miguel Torres

Frankrike

E Guigal, Andre Lurton

Italien

Fontanafredda, Mazzei

Portugal

João Portugal Ramos, José Maria da Fonseca

Sydafrika

Allesverloren (har också ett riktigt bra starkvin)

Tyskland

Von Winning

USA

Bonterra Vineyards

Österrike

Domäne Wachau

TABELL. Producenter som har ett brett sortiment, förekommer i bassortimentet och vars vin man kan välja med förtröstan om man känner sig vilsen i Systembolagets stora sortiment. Generellt sett har alla en jämn och bra kvalitet. Naturligtvis finns det många fler och urvalet speglar förstås enbart författarens åsikt med hänsyn tagen till tillgänglighet.

Johan Kärrholm

MD, PhD, Professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Ortopediskt Magasin 1 2018  
Ortopediskt Magasin 1 2018  
Advertisement