Endo Update München

Endo Update München –Christoph Zirkel

BERICHT VON PATRICK KLEIN (YOUNGSTER)

Zwei Tage München liegen hinter uns – zwei Tage Endo – zwei Tage Christoph Zirkel. Christoph ist ein unglaublich sympathischer, aufmerksamer und humorvoller Referent, der jeden Teilnehmer des Kurses bei dessen Wissensstand abholte und bei rätselhaften Blicken der Teilnehmer sofort eingriff, um offene Fragen zu beantworten. Beim praktischen Teil des Kurses blickte er jedem über die Schulter und half, falls nötig, ein bisschen nach oder gab Tipps.

Der Kurs bestand aus zwei vollen Tagen, die jeweils am Vormittag einen Theorieteil, nach dem Mittagessen einen praktischen Teil und am späten Nachmittag nochmal einen kurzen Theorieteil beinhalteten. Stattgefunden hat das ganze bei VDW in Perlach (München). Dort gibt es einen sehr gut ausgestatteten Übungsraum mit zwölf Mikroskopen und sehr freundlichen Mitarbeitern, die sich um unser Wohl und alles weitere super gekümmert haben.

Pünktlich um 9 Uhr ging es am Freitagmorgen los. Zunächst ging es um einige allgemeine Dinge, die die Wurzelkanalbehandlung an sich betraf, aber auch Christophs Arbeitsalltag. Dabei erläuterte er zum Beispiel, dass heutzutage eine direkte Überkappung nicht mehr mit Kalziumhydroxid gemacht wird, sondern mit MTA. Oder dass der allgemeine Infektionsweg meistens über die Karies ginge, die meisten Bakterien koronal zu finden seien und dass die OK 2er ein riesiges koronales Lumen haben, dass natürlich komplett aufbereitet werden müsse. Christoph bevorzugt in der Regel zwei Behandlungssitzungen je Zahn, um sich selbst in der zweiten Sitzung nochmals zu kontrollieren. Nach zwei Stunden Arbeit durch das Mikroskop, fällt auch ihm als Profi manchmal nicht mehr alles auf, und so ist ein weiterer Termin von Vorteil. Vor jeder Endo kontrolliert er die Sondierungstiefen des Zahns, um eine eventuelle Längsfraktur nach Möglichkeit schon vor der Behandlung diagnostizieren zu können. Meistens macht er nach 3 Monaten nochmal ein Kontrollröntgenbild und versorgt den Zahn mit einer Teil-/Krone. Er klärte darüber auf, dass ein Grund für den häufigeren Bruch von WK-behandelte Zähnen, die fehlenden Druckrezeptoren in der nicht mehr vorhandenen Pulpa sind. Dadurch würden die Zähne oft stärker belastet. Falls bei der Behandlung eine Fraktur vermutet wird, kann diese gut mithilfe von Methlyenblau kontrolliert werden, hierbei wird der Frakturspalt sichtbar. Bei einer Fistel sollte eine Sondierung mittels Guttaperchastift erfolgen, um per Röntgenbild zu kontrollieren, ob es auch wirklich der Zahn ist, den man behandeln wollte. Generell findet er für die Endo das Gedankenmodell von Siqueira von 2008 sehr passend. Die Zahl der mikrobiellen Zellen steigt. Die Schwelle, bis zu der das Immunsystem diese Anzahl an mikrobiellen Zellen aushalten kann, ist patientenabhängig. Wird diese Schwelle überschritten, muss eine Behandlung erfolgen. Diese Behandlung sollte immer aus einem Maximalaufwand bestehen. Kann durch die Behandlung die Anzahl an Bakterien wieder unter die Schwelle reduziert werden, ist die Wurzelkanalbehandlung erfolgreich. Kann die Schwelle nicht wieder unterschritten werden, kommt es zu einem Misserfolg. Allerdings kann die patientenabhängige Schwelle auch variieren. So sagte man früher „Jede Schwangerschaft kostet einen Zahn“. Durch die Schwangerschaft kommt es zu einer Hormonumstellung und die Schwelle sinkt. Dadurch fällt die Schwelle bei einem Zahn unter die dort bestehende Anzahl an Bakterien und der Zahn fängt an Beschwerden zu machen.

Nachdem ein paar allgemeine Sachen besprochen wurden, ging es dann um die Wurzelkanalbehandlung. Zunächst einmal muss bei einer Aufhellung im Röntgenbild die Frage gestellt werden, was die Ursache ist. Handelt es sich um eine lesion of endodontic origin (LEO) – der Zahn ist Vipr negativ – folgt die Trep. Handelt es sich um eine lesion of periodontal origin – der Zahn ist Vipr positiv – folgt keine Trep. Der Zahn ist meistens Vipr positiv weil die Pulpa eine extrem gute Abwehrlage hat. Handelt es sich um eine combined lesion (Paro-Endo-Läsion)

folgt zunächst die Trep + Endo und 3 Monate später die PA.

Voraussetzungen für eine gute WKB sind natürlich Kofferdam und ein Mikroskop. Vorteile des Kofferdams sind altbekannt –sollten dennoch aber nochmal genannt werden: 1) man erhält einen besseren Fokus, 2) die Beleuchtung/Ausleuchtung ist besser, 3) es lässt sich besser und einfacher desinfizieren und 4) die Sicherheit ist deutlich größer. Falls man nicht mit Kofferdam behandelt, sollten die Feilen definitiv mit Zahnseide gesichert werden. Eine Feile in der Lunge macht keinen guten Eindruck! In Bezug auf das Mikroskop empfiehlt Christoph „Endo-Tage“ einzuführen, dadurch lässt sich der Umgang mit dem Mikroskop leichter erlernen, als wenn man immer mal wieder ein bis zwei Stunden damit arbeitet. Wichtig dabei ist es immer „auf 12 Uhr“ zu sitzen, eine feste Assistenz für die Endo zu haben (die jeden Schritt kennt und automatisch die richtigen Instrumente in die Hand legt) und auf eine vernünftige Ergonomie zu achten.

Die Gestaltung des präendodontischen Aufbaus gestaltet Christoph gerne mit MaxCem. Zunächst wird selbstverständlich die Karies exkaviert. MaxCem wird mit etwas Methylenblau vermischt und daraus wird der Aufbau mit Matrize modelliert. Dann folgen WKB und WF und die Kavität wird von innen mit normalem weißen Komposit aufgefüllt. Vorteil des blauen Aufbaus ist, neben anderem, dass die Patienten dann auch definitiv für eine Krone wiederkommen. Bei der Präparation muss dann einfach das blaue Komposit entfernt werden.

Die Trepanation kann auch zur besseren Orientierung ohne Kofferdam durchgeführt werden. Die Trepöffnung wird durch die äußere Kurvatur des Zahns vorgegeben. Wenn etwas bernsteinfarbenes zum Vorschein kommt, handelt es sich häufig um einen Dentikel. Dieser liegt oft auf dem Pulpaboden. Daher ist es sinnvoller ihn mittels Ultraschall herauszubrechen als bohrend zu entfernen. Beim Bohren bestünde die Gefahr

durch den Pulpakammerboden durchzubrechen. Die Zugänge zu den Kanälen sollten immer gerade sein. Für den zweiten mesiobukkalen Kanal muss man oft noch weiter nach mesial die Trepöffnung erweitern. Mit den „Mouncebohreren“ sollte man Glattflächen schaffen. Dabei sollte gepüstert werden, sodass die Dentinspäne hinausfliegen. Wenn es zu Dentineinpressungen kommt, ist meistens mit einem Kanaleingang in diesem Bereich zu rechnen. Außerdem können die Dentintubuli, die immer senkrecht zu einem Kanal stehen, den Weg zu Kanälen aufzeigen.

Bei der Frage, ob rotierend oder reziprok aufbereitet werden soll, stellte Christoph die Vor- und Nachteile gegenüber. Insgesamt überwiegen die Vorteile bei der reziproken Methode, wie beispielsweise, dass dort die Feilenfrakturgefahr reduziert ist.

Wenn alle Kanäle gefunden wurden, wird zunächst mit den reziprok arbeitenden Feilen „R-Pilot“ und „R25“ gearbeitet. Es sollte mit der R-Pilot Feile auf eine Sicherheitslänge von ungefähr 15mm (je nach Zahn) aufbereitet werden. Es wird die sogenannten „Packingmethode“ angewendet. Daraufhin sollte mit der R25-Feile auf Sicherheitslänge abzüglich 1mm aufbereitet werden.

Das „Scouting“, welches das Austasten des Wurzelkanalsystems beschreibt, folgt dann mit einem Handinstrument (ISO 08/10). Es werden Gatesbohrer zur Erweiterung des oberen Kanalanteils verwendet. Diese besitzen eine nichtschneidende Spitze. Dann wird mit einem kleinen Handinstrument (beispielsweise ISO 08 oder 10) mittels Endometrie bis Patency (voller Ausschlag der Endometrie) gemessen. Dabei sollte man sich selbstverständlich den Referenzpunkt gut merken. Die Arbeitslänge sollte die Patencylänge abzüglich 0,5mm betragen. Die Messung erfolgt erst nach Aufbereitung auf 14mm mit R25, da dann das obere Drittel bereits desinfiziert ist, sonst werden Bakterien an die Wurzelspitze verschleppt. Daraufhin wird auf Arbeitslänge mit der „R-Pilot-Feile“ der mechanische Gleitpfad aufbereitet. Es folgt die Aufbereitung mit der „R25-Feile“.

Eine Frage, die vielen Kursteilnehmern auf dem Herzen lag: Bis zu welcher Größe sollte aufbereitet werden? Es sollte möglichst die kleinste Größe, die wir aufbereiten und spülen können gewählt werden. Ziel dabei ist, dass es formgebend ist. Etwa 60-80% werden von den maschinellen Instrumenten aufbereitet. 20-40% muss durch die Spüllösung desinfiziert werden. Natriumhypochlorid ist immer noch der Goldstandard. Vorteil von NaOCl ist, dass es desinfizierend und gewebeauflösend zugleich ist. Die Menge an freiem Chlorid ist für die Desinfektion wichtig. Daher ist die Menge an verwendeter Spüllösung wichtig. Vor der WF sollte daher mindestens 1015min gespült werden. Eine Piezo Ultraschallaktivierung der Spüllösung ist hilfreich.

Falls vorrübergehend ein Medikament eingelegt werden soll, nutzt Christoph zu 90% Ledermix, da es zu Schmerzfreiheit führt und leicht zu entfernen ist. Cave! Bei Schwangeren ist

Ledermix kontraindiziert und es sollte Dontisolon verwendet werden. Darüber folgt eine Schaumstoffpellet, Cavit und Komposit. Christoph, macht dies nur, weil er sich sicher ist, dass nach seiner Behandlung bereits so eine gründliche Desinfektion erfolgte, dass Calciumhydroxid nicht mehr gebraucht wird. Ledermix behält seine Wirkung übrigens nur 2-3 Tage.

Wenn der Zahn symptomlos ist kann die Wurzel gefüllt werden. Es sollte ein Guttaperchastift ausgesucht werden, der formkongruent zur letzten verwendeten Feile ist. Dieser kann zuvor in Eukalyptusöl eingelegt werden und dann einmal kurz in den Kanal appliziert werden. Dadurch nimmt er die Form des Kanals an. Als Sealer kann AH Plus benutzt werden oder die neueren biokeramischen Sealer wie beispielsweise TotalFill von FKG. Dafür müsse der Kanal allerdings etwas feucht sein.

Gefüllt wird der Kanal nach der Methode der vertikalen Kompaktion: Zunächst sollte der Wärmeleiter und der Plugger nach Möglichkeit an den Kanal angepasst werden. Beide sollten etwa 4-5mm weniger als die Arbeitslänge in den Kanal eingebracht werden können. Es folgt das so genannte „Downpack“. Dabei wird der Guttapercha in etwas Sealer getaucht und dann mit Auf-und-ab Bewegungen in den Kanal eingebracht. Bei anhaltender Wärme wird der Wärmeleiter in den Kanal eingebracht. Der letzte Millimeter wird ohne Hitze eingebracht, so dass der Guttaperchastift kondensiert wird. Daraufhin wird etwas gewartet, so dass das Guttapercha abkühlt. Der Wärmeleiter wird kurz erneut erhitzt und mit einer kleinen „Wackel-Bewegung“ entfernt. Es folgt zur Kontrolle des Downpacks ein Zahnfilm. Danach folgt das „Backpack“ mit dem Obturationsgerät. Die Kavität kann dann durch eine Aufbaufüllung gefüllt werden.

Unter Aufsicht von Christoph konnte jeder Kursteilnehmer seinen aufbereiteten Zahn mittels dieser Technik füllen. Bei den Röntgenkontrollbildern nach dem Downpack sah Christoph bei dem ein oder anderen Teilnehmer noch deutliches Verbesserungspotential. Übung macht den Meister!

Im Anschluss wurde das Thema Schmerzbehandlung angesprochen. Unter anderem wurde darüber gesprochen, dass bei einer akuten infizierten Pulpanekrose, bei der schon während der Trepanation Pus austritt, kein Ledermix gegeben werden sollte. Oder dass ein Patient mit einem Fossa canina Abzess und Druckschmerz an der V. angularis direkt in die Notaufnahme geschickt werden sollte. Natürlich war das eine oder andere dieser allgemeineren Informationen einem erfahrenen Zahnarzt nicht neu – dennoch war es sehr hilfreich so etwas nochmal ins Gewissen gerufen zu bekommen.

Zum Ende wurde dann noch auf das Thema Revision eingegangen. Generell hält Christoph irgendwelche Lösungen zum Auflösen von Wurzelfüllungen für „Mist“. Bei einem Stift könne man beispielsweise mit einem starren Instrument und Ultraschall (Piezo) versuchen von der Seite den Stift zu lösen. Quarzfaserstift könne man nur mit Mouncebohrern entfernen. Guttapercha könne bei Verwendung der Zentralstiftmethode mittels einer Hedströmfeile entfernt werden. Alle anderen Methoden, bei denen Guttapercha verwendet wurde, können durch Gatesbohrer erwärmt werden und dann mit Stahlultraschallinstrumenten entfernt werden. Bei abgebrochenen Instrumenten gilt „jedes Instrument kann entfernt werden, die Frage ist nur zu welchem Preis...“. Meist kommt die so genannte „Stage-Technik“ zur Anwendung.

Zum Abschluss noch ein paar Worte zur Versorgung nach der (erfolgreichen) Wurzelkanalbehandlung. Für Stifte als Kronenretention sieht Christoph keine Indikation mehr. Wichtig dabei ist der Ferrule Effekt, der durch eine Extrusion oder eine chirurgische Kronenverlängerung erreicht werden kann. Auch für eine WSR sieht er die Indikation nur selten. Es kann dann indiziert sein, wenn das Delta stark verzweigt ist. Ansonsten ist eine Revision eher anzuraten.

Am Ende waren alle Teilnehmer glücklich über ein sehr lehrreiches und informatives Wochenende. Unser aller Dank gilt der NEUEN GRUPPE für die Organisation eines so tollen Kurses!

Ahoi! Hamburg ist immer eine Reise wert …

BERICHT VON DR. ULRICH TRÜDINGER

dachten sich die Teilnehmer, die sich am 18. und 19.09.2020 in der Praxis von Müller | Bethge an den Landungsbrücken in Hamburg zu einer Fortbildungsveranstaltung der NEUEN GRUPPE eingefunden haben. Trotz Corona-Krise war der Kurs gut besucht. Offenbar hat das Thema „IOS bis CAM –digitale Prozesse in der täglichen Praxis“ die Teilnehmer elektrisiert, die aus ganz Deutschland und einer sogar aus Österreich kamen. Sie wollten sich bei Müller | Bethge aus erster Hand informieren, wo man sich mit digitaler Zahnheilkunde seit mehr als 10 Jahren befasst.

Die Mischung macht´s

Ein wesentliches Anliegen von Mitglied Dr. Matthias Müller und seinem Praxispartner und Kandidaten Dr. Stefan Bethge war es, kurz und knapp den theoretischen Hintergrund der Digitalisierung in der Zahnheilkunde zu erläutern. Wichtig war es ihnen, Impulse zu geben, damit erprobte und erfolgreiche digitale Prozesse in der Praxis der Teilnehmer umgesetzt werden können. Das Hauptaugenmerk der Fortbildung lag jedoch darauf, den digitalen Workflow kennenzulernen, der in der Praxis Müller | Bethge Usus ist, und konkrete praktische Aufgaben zu lösen.

Übung macht den Meister

Viele Teilnehmer haben bereits Kontakt mit Intraoralscannern gehabt oder nutzen diese in der Praxis mehr oder weniger regelmäßig. Unter der Anleitung der „Digital-Professionals“ Dres Konerding, Müller und Bethge konnten die Teilnehmer parallel in drei Behandlungszimmern loslegen und ihre Erfahrungen sammeln bzw. ausbauen. Auf Anhieb ist es ihnen gelungen mit Trios 3 und Trios 4 IOS zu arbeiten und in Echtzeit digitalisierte 3-D-Übersichten des Kiefers und der Mundhöhle am Laptop zu erstellen. Zudem konnten Kieferrelationen sowohl statisch als auch dynamisch dargestellt werden.

CAD Technologie mit Mehrwert

Den Teilnehmern wurde gezeigt, wie man mittels einer speziellen CAD-Software die Primärscans virtuell so bearbeitet, dass sie die Informationen preisgeben, die man für die jeweilige Behandlung des Patienten braucht. Schnell wurde klar, dass der virtuell erstellte digitale Abdruck, seinem analogen Vorbild in vielen Punkten überlegen ist. Er enthält wesentlich mehr Detailinformationen und ist ideal geeignet, um Behandlungsstrategien und maßgeschneiderte zahnmedizinische Lösungen für Patienten zu entwickeln.

Ein kleiner Schritt von CAD zu CAM

Damit aber nicht genug. Die Teilnehmer lernten, dass die digitale Zahnmedizin noch einen Schritt weitergeht. Denn die digitalen Abdrücke können zur computergestützten Herstellung (CAM, Computer Aided Manufacturing) von Kronen, Inlays, Veneers, Schienen und vielen anderen „Produkten“ eingesetzt werden, die man zur Versorgung von Patienten in der Praxis benötigt.

Digitale Implantatplanung

Stefan Bethge konnte zeigen, wie er die Strategien seiner Implantationen am Computer simuliert und plant. In wenigen Schritten ließen sich die intraoralen Scans mit den DVT-Daten matchen. Darauf folgten eine virtuelle Zahnaufstellung und Positionierung des Implantates aus biologisch und prothetisch optimierter Sichtweise. Dieses „backward planning bietet dank gedruckter Bohrschablonen ein Höchstmaß an Sicherheit und führt zu präzisen Implantatpositionen und guten Behandlungsergebnissen.

Digital vernetzt mit zahntechnischem Labor

Bei zwei Teilnehmern wurden zentrische Registrate genommen und Positionen digital erfasst. Diese Daten konnten direkt an das benachbarte Labor „Cuspidus“ gesendet werden. Bei einem Besuch in diesem Labor gab Stephan Marzock, einer der beiden Inhaber des Labors, eine kurze Einführung zu digitalen Fertigungsprozessen und zeigte wie die Schienen auf einer großen 5-achsigen Fräse aus einer Kunststoffronde gefertigt werden. Am folgenden Tag konnten die digital gefertigten Schienen unter den kritischen Augen der Teilnehmer zeigen, was sie können. Die Schienen passten sehr gut und erfüllten die an sie gestellten funktionalen Anforderungen bestens.

Chairside-Fertigung von Kronen

Matthias Müller hat den CAD/CAM Fertigungsprozess einer Krone demonstriert. Hierzu hat er an einem Frasacomodell einen Defekt gescannt und die passende Krone am Rechner konstruiert. Die zur Fertigung notwendigen Daten wurden direkt an eine Fräse übertragen, wo innerhalb von 15 Minuten die Krone entstand, die er problemlos in das Modell eingliedern konnte. Die Teilnehmer konnten sich von der Passgenauigkeit der Krone überzeugen und waren beeindruckt von der Einfachheit des Workflows sowie dem geringen zeitlichen Aufwand, der bei analogen Methoden sehr viel höher ist.