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NEUE GRUPPE NEWS Heft 39 +++ Herbst 2013

39 2 Glückwünsche / Nachruf 3 Editorial BERICHTE: 4 46. Jahrestagung 2012 in Hamburg DIE FRONT IM FOKUS 10 Frühjahrstagung 2013: Periimplantäre Erkrankungen – Tsunami der Zahnmedizin? 11 Innovatives und minimalinvasives Weich- und Hartgewebsmanagement von Dr. Gerd Iglhaut 14 Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss 18 Zahntrauma: Apexifikation mit Mineral Trioxide Aggregate 20 Langzeiterfahrungen in der unterstützenden Parodontitistherapie 22 Die apikale Chirurgie heute 25 Regeneration von vitalem Knochen mit allogenem Aufbaumaterial 29 Neue Kurse

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Glückwünsche 80 Jahre wurde am 29.1. Hans-Herrmann Hupe. Wir gratulieren herzlich und wünschen alles Gute. Am 20. Januar feierte Hartmut Wengel seinen 75. Geburtstag ebenso wie am 29.01. Harald Bartek, unser Ehrenmitglied Peter Beyer am 06.05., Udo Kissenkötter am 16.06., Henning Roche am 10.08. und Klaus Haberkorn am 13.11. Die NEUE GRUPPE gratuliert von Herzen und wünscht beste Gesundheit. Ihren 70. Geburtstag feierten Volker Niggebrügge am 02.08. und Rolf Klett am 21.10. Die Freunde der NEUEN GRUPPE gratulieren von ganzem Herzen. 65 Jahre wurde am 21.10. Bernd Klaiber, auch hierzu unsere herzlichsten Glückwünsche. Zu ihren 50. Geburtstagen wünschen wir Udo Engel am 13.03. und Oliver Hartmann am 05.05. alles Gute. Allen Jubilaren herzliche Glückwünsche!

Nachrufe Impressum Annerose Siebert † 30.06.2013 Am 30.06.2013 verstarb unser langjähriges Mitglied Dr. Annerose Siebert. Die Freunde der NEUEN GRUPPE trauern um ihre geschätzte Freundin und Kollegin und übermitteln den Angehörigen ihr tief empfundenes Beileid.

Copyright 2013 NEUE GRUPPE News. Herausgeber: NEUE GRUPPE, wissenschaftliche Vereinigung von Zahnärzten. Redaktionelle Leitung: Dr. Walter Kaiser Das Journal und alle in ihm enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. www.neue-gruppe.com E-Mail: mkg@kieferpraxis.de Konzeption, Gestaltung und Produktion: Graphicon GmbH, Frankfurt am Main

Ulrich Klimberg † 06.10.2013 Am 06.10. erlag Dr. Ulrich Klimberg seiner Krankheit. Die Freunde der NEUEN GRUPPE sind den Angehörigen in tiefer Trauer verbunden.


Editorial

NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

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Editorial

Liebe Freunde, mit unserer diesjährigen Jahrestagung endet meine Präsidentschaft und ich gebe das Amt an meinen Nachfolger, Reinhold Rathmer, weiter. Es war ein Privileg, diese fachlich so engagierte und freundschaflich verbundene Gruppe führen zu dürfen. Für diese Möglichkeit danke ich Euch sehr! Erst hinterher weiß man, wie viel Arbeit damit verbunden war, aber auch, wie viel Freude es gemacht hat. Den zukünftigen Präsidentinnen und Präsidenten wünsche ich einen genauso großartigen Vorstand, wie ich das Glück hatte, einen zu haben.

Darüber hinaus möchte ich gerade die jüngeren Mitglieder dazu aufrufen, die vielleicht vorhandene Scheu abzulegen und sich für die Neue Gruppe noch mehr zu engagieren, denn es lohnt sich – fachlich und auch menschlich! So ein kleiner Verein lebt immer nur vom Einsatz seiner Mitglieder in ihrer Gesamtheit. Die Weiterentwicklung muss sich inhaltlich und vor Allem personell fortsetzen um den Gedanken der Neuen Gruppe in die nächste Generation weiter zu geben. Hierbei sind alle gefragt sich besonders zu engagieren!

Euer Jan Hendrik Halben

Jan Halben


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Berichte: 46. Jahrestagung 2012 in Hamburg „DIE FRONT IM FOKUS“

DIE FRONT IM FOKUS Kongress für das Team Zahnarzt/Zahntechniker Hamburg, 22. - 25. November 2012 46. Jahrestagung der Neuen Gruppe

Moderne Traumatologie der Zähne Workshop von Prof. Dr. Andreas Filippi und Dr. Gabriel Krastl, DR. MAIK GEORG PILLICH, M.SC. – PINNEBERG

Am 22. November 2012 startete die NEUE GRUPPE ihre Jahrestagung mit dem ganztägigen Vorkongress „Moderne Traumatologie der Zähne“ im Congress Center Hamburg mit den beiden Top-Referenten Prof. Dr. Andreas Filippi, Basel und Dr. Gabriel Krastl, derzeit Birmingham. Dieses Thema ist brandaktuell, da 55% aller Kinder und Jugendlichen bis zum Erreichen ihres 18. Lebensjahres mindestens ein Zahntrauma erleiden. Ziel der Referenten war es, einerseits Präventionskonzepte durch Sensibilisierung innerhalb der Bevölkerung und der Zahnärzteschaft aufzuzeigen und andererseits Strategien vorzustellen, mit denen es möglich ist, durch korrektes Verhalten am Unfallort und sachgerechte Erstversorgung schwer verletzte Zähne ein Leben lang zu erhalten. In diesem Zusammenhang verwiesen Prof. Filippi und Dr. Krastl auf das von ihnen in Basel gegründete interdisziplinäre Zahnunfall-Zentrum mit eigener E-Mail-Sprechstunde für Zahnärzte und Patienten (www.zahnunfall.unibas.ch). Grundsätzlich existieren drei Altersspitzen, bei denen es gehäuft zu Zahnunfällen kommt (12-24 Monate, 9-12 Jahre, 16-18 Jahre). Anhand von eindrucksvollen Kurzvideos verdeutlichte Prof. Filippi die teils folgenschweren Auswirkungen der auftretenden Kräfte bei Zahnunfällen insbesondere bei Risikosportarten. Zu diesen zählen unter anderen Eishockey, Rugby, Lacrosse, Hockey, Basketball, Handball, Fussball, Velo, Inliner, Ski und Eislaufen. Ski-Springer haben ein erhöhtes Risiko, okklusale Verletzungen zu erleiden, Rennfahrer, besonders Dragster-Fahrer erfahren sehr häufig Zungenabrisse, da hier Kraftdifferenzen zwischen Start und Stopp von bis zu 11 G auf den Kiefer wirken. Ziel sei es, das Bewusstsein von Kindern und Jugendlichen und deren erzieherisches Umfeld für mögliche Zahntraumata zu sensibilisieren und geeignete Schutzmaßnahmen zu ergreifen. Da dies in 80% der Fälle bis zum 16. Lebensjahr vornehmlich Lehrer, Vereinsbetreuer und Eltern seien, sind diese aktiv anzusprechen. Außerdem hat die SSO im Rahmen von Präventionsmaßnahmen ein Poster entwickelt, welches ein sach-

gerechtes Verhalten bei Zahntrauma am Unfallort darstellt. Laut Prof. Filippi weisen die oberen mittleren Inzisivi das höchste Risiko auf, ein Zahntrauma zu erleiden, gefolgt von einem Overjet größer als 4 mm, Hyperaktivität, juveniler Adipositas, genetischen Faktoren, dem sozio-ökonomischen Status und der Geburtsreihenfolge (Erstgeborene haben ein niedrigeres Risiko als Letztgeborene). Bei Kindern unter acht Jahren ist ein wiederholtes Frontzahntrauma möglich. Er verwies darauf, dass Zähne nach Gewicht und Haarfarbe bei Kindern und Jugendlichen an dritter Stelle als Gründe für Hänseleien rangierten. Studien zufolge würden Erwachsene, die schöne Zähne haben, besser bezahlt und geringer bestraft. Um die Zahnschutzrate präventiv zu erhöhen bietet sich ein individualisierter und Sportart bezogener Multilayer-Zahnschutz an. Ein billiger vorkonfektionierter Mundschutz ist jedoch ungeeignet, da Stöße deutlich schlechter abgefangen werden und die Gefahr einer Kollumfraktur sowie ein SchädelHirn-Trauma im Gegensatz zum erstgenannten kaum eingedämmt wird. Das Design des Multilayer-Zahnschutzes sollte wie folgt sein: Grundsätzliches Ziel ist ein sehr hoher Tragekomfort, um die Akzeptanz zu erhöhen. Der Mundschutz sollte durch ein zertifiziertes Zahntechnik-Labor in Multilayer-Technik aus Ethylenpolymer-Platten gefertigt werden. Hierbei haben sich die Farben schwarz, weiß und transparent bewährt. Allgemein gilt: Bei der Form sollte der Schutz nur bis zum ersten Oberkiefermolar gefasst werden. Lippen- und Wangenbänder werden ausgespart, der Alveolarfortsatz wird bukkal gefasst, palatinal werden lediglich die Zahnflächen mit einbezogen. Der Gaumen sollte frei bleiben, um die Mundtrockenheit zu reduzieren und den respiratorischen Widerstand gering zu halten. Zur Reduktion von Unterkiefer- und Kollumfrakturen sowie Vermeidung von Schädelhirntraumen sei es notwendig, Impressionen der Unterkieferzähne in den Mundschutz einzuarbeiten. Daher ist eine Zentriknahme mit Gesichtsbogen und Gegenbiss zwingend notwendig. Je nach Sportart gelten spezifische Modifikationen. Bei Teamspielern ist eine Nummerie-


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 rung oder Namen-Signatur zu empfehlen. Nach dem Tragen sollte der Mundschutz mit einer Mundspülung gereinigt und desinfiziert werden oder zum Aufbereiten beim Zahnarzt abgegeben werden. Die Firma Dreve bietet beispielsweise eine Aufbewahrungsbox und einen “Splint-Refresher“ in Tablettenform an. Die durchschnittlichen Kosten in Höhe von ca. 250,- € seien zwar nicht gering, da es gerade im Wechselgebiss zu wiederholten Anpassungen oder Neuanfertigungen kommt. Stellt man allerdings die durchschnittlichen lebenslangen Folgekosten bei Zahnverlust in der Primarstufe in Europa mit 18.000,- € diesen gegenüber, so relativiert sich eine solche Investition. Für Deutschland ergäben sich sogar wesentlich höhere Folgekosten, betonte Prof. Filippi. Grundsätzlich gilt: Kinder und Jugendliche sollten viel Sport machen und sich dabei sachgerecht schützen (“Protect your smile wear your mouthguard!“). Um das Tragen von Mundschutzen attraktiver zu machen, bedarf es gezielter und altersgerechter Präventionsarbeit (z.B. Zahnschutzdemo live an einer Dummy-Puppe, Videodemonstrationen etc.). Wünschenswert seien möglichst prominente Vorbilder aus der Profisportszene. Ähnlich wie die Zahnspange könnte ein Mundschutz bei Kindern und Jugendlichen zu einem Modeaccessoire oder “ must have“ avancieren. Je früher Kinder mit dem Tragen eines Mundschutzes beginnen würden, desto höher steige die Akzeptanz (vgl. Helmpflicht). Professor Filippi empfahl, bereits durch gezieltes Erfragen im Praxis-Anamnesebogen (vgl. www.andreas-filippi.ch) Kinder mit Risikosportarten herauszufiltern, um möglichst frühzeitig einen Mundschutz anzubieten. Ein weiteres Mittel zur Trauma- und Unfallprophylaxe sei die kieferorthopädische Therapie ab einem Overjet von mehr als 4 mm. Von essentieller Bedeutung für die Chance einen avulsierten Zahn langfristig zu erhalten sei die Aufbewahrung desselben innerhalb der ersten fünf bis maximal 20 Minuten in der Zahnrettungsbox (z.B. Dentosafe®, Medice – Iserlohn). Diese beinhaltet ein Organtransplantationsmedium mit einem pH-abhängigen Farbindikator, der bei starker bakterieller Besiedlung ab einem pH-Wert von 4,49 durch Farbumschlag auf Verunreinigung der Nährlösung hinweist. In dieser Nährlösung sei es möglich einen Zahn bis zu maximal 24 Stunden aufzubewahren und die Zellen auf der Wurzeloberfläche vital zu erhalten. Gerade bei Polytraumen oder Unfällen in der Nacht führt dies zur Entschleunigung der durchzuführenden Zahnerhaltungstherapie, so dass mehr Zeit für möglicherweise dringendere Maßnahmen vorhanden ist. Eine der wichtigsten Fragen bei der Erstversorgung sei weiterhin die nach ausreichendem Tetanusschutz, welche bei Unklarheit unbedingt aufzufrischen ist. Ebenso gelte es, eine entsprechende Wundtoilette mit evtl. Nahtversorgung durchzuführen. Die Indikationen für Medikamente (z.B. Tetrazykline, Steroide, Schmerzmittel), eine endodontische Therapie oder die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen wurde detailliert und sehr kritisch angesprochen (s.u.). Der Nutzen gegenüber dem Risiko einer Therapie sei gewissenhaft abzuwägen (“the

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art of doing nothing...“), da die Prognose für den Zahn in der richtigen Entscheidung bei der Erstversorgung liege. In diesem Zusammenhang kündigten Prof. Filippi und Dr. Krastl eine Fortbildungswoche unter ihrer Leitung mit dem Zahnunfallzentrum Basel zum Thema „Zahntrauma von A bis Z in Theorie und Praxis“ vom 17. bis 23. März 2013 im Suvretta House St. Moritz an (www.zahntrauma2013.ch). Im weiteren Verlauf erläuterte Dr. Krastl im Detail die therapeutischen Vorgehensweisen verschiedener Verletzungsarten. So sei es insbesondere bei Dentinwunden essentiell, diese im Sinne eines Infektionsschutzes möglichst adhäsiv zu verschließen. Dies führe auch bei restaurativen Rekonstruktionen zu einer erheblichen Reduktion der Plaquenekrose. Ziel sei stets die Vermeidung einer Wurzelkanalbehandlung gerade bei jungen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum („[...] die beste Wurzelfüllung ist die Pulpa!“). Es hat sich bewährt, am Unfallort auch nach kleinen Zahnfragmenten zu suchen und diese möglichst schnell in der Zahnrettungsbox zu lagern. Ist dies nicht geschehen, sollte die „Rewetting“-Technik Anwendung finden, bei der das Fragment für einen Tag in der Zahnrettungsbox liegt, da die Haftwerte bei der adhäsiven Klebung dann deutlich erhöht sind. Als Goldstandard bezeichnete Dr. Krastl immer noch das „Etch & Rinse“-Verfahren, wobei Präparation und Reinigung der Klebeflächen essentiell sind und unter Kofferdam zu erfolgen haben. Dr. Krastl merkte an, man solle das zu klebende Fragment stets als „teure Keramikrestauration“ betrachten. Zur oberflächlichen Säuberung und Entfernung von Prismenfragmenten eignet sich Aluminiumoxid-Sand in einer Körnung von 50 µm. Am Beispiel einer distalen Eckenfraktur zeigte er die Einzelschritte auf: Nach sorgfältiger Oberflächenreinigung, stellte er ein sauberes Mock-Up des zu ersetzenden Fragments her. Danach wurde ein palatinaler Silikonschlüssel angefertigt und unter Kofferdam auf Passung geprüft. Nun wurde gegen den Schlüssel palatinal Schmelz- und Schneidemasse aufgetragen. Es folgten Dentinmasse bis lateral und inzisal zur Vermeidung des Haloeffektes. Danach wurden Transpamasse und anschließend Schmelzmasse nach vestibulär aufgetragen und Malfarben eingesetzt. Die Mikromorphologie der Oberfläche wurde abschließend unter Verwendung eines grobgekörnten Diamanten hergestellt. Laut Dr. Krastl gleiche die eröffnete Kronenpulpa einem „gestürmten Bunker“, in den nun die angreifenden Bakterien ungehindert eindringen können und Schaden anrichten. Bei Untersuchungen am Affen ergaben Pulpaeröffnungen nach zwei bis sieben Tagen eine oberflächliche Infektion der Pulpa von 1,5-2 mm Tiefe. Bei einem zusätzlichen Trauma stellt die eingeschränkte Blutversorgung ein weiteres Problem dar. Zur Reinigung der eröffneten Pulpa empfiehlt sich Kochsalz- oder Natrium-Hypochlorid-Lösung. Aufgrund der späteren Zahnverfärbung durch MTA verwendet er in 95% der Fälle klassisch Kalziumhydroxid als Standard-Präparat. Im Falle einer horizontalen Kronen-Wurzel-Fraktur ist eine partielle Pulpotomie indiziert. Später könne dann eine chirurgische Kronenverlängerung bzw. eine kieferorthopädische oder chirurgische Extrusion erfolgen.


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Berichte: 46. Jahrestagung 2012 in Hamburg „DIE FRONT IM FOKUS“

Bei einer Avulsion oder einer subgingivalen Kronen-WurzelFraktur kann im Idealfall je nach Notwendigkeit eine Achsrotation von bis zu 180° erfolgen mit endodontischem Zugang von vestibulär und einer sechs bis achtwöchigen Schienung. Unmittelbar nach der Schienung muss eine endodontische Therapie erfolgen, um entzündungsbedingten Wurzelresorptionen entgegen zu wirken. Danach sollte mindestens sechs Monate abgewartet werden. Am Beispiel einer extrem tiefen Wurzelfraktur empfahl Dr. Krastl die Extraktion mit einer großen Hedströmfeile. Nach sich anschließender retrograder Wurzelfüllung mit MTA erfolgte eine chirurgische Extrusion mit Schienung und orthograder Wurzelfüllung mit nachfolgender Stabilisierung mit Hilfe eines EVERSTICKStiftes. Die weitere Rekonstruktion fand in der o.g. Weise (Silikonschlüssel etc.) unter Kofferdam statt. Bei Wurzelquerfrakturen haben Andreasen und HjortingHansen bereits 1967 vier mögliche Heilungsverläufe definiert: 1. Fragment-Verbindung über eine Hartgewebsbrücke 2. Bindegewebsinterposition 3. Knochen- und Bindegewebsinterposition 4. Granulationsgewebe im Frakturspalt als Folge einer Infektion des koronalen Pulpaanteils. Für die Prognose sei entscheidend, ob die Fraktur mit dem Sulkus oder der Mundhöhle in Verbindung stehe oder nicht. In 80% der Fälle finde bei intraalveolären Frakturen ohne Verbindung zur Mundhöhle eine Heilung statt, wobei in solchen Fällen nicht diagnostizierte Wurzelfrakturen die beste Prognose haben. Am Beispiel einer apikalen Querfraktur eines Unterkieferfrontzahnes sollte primär nichts unternommen werden. Da dieser Umbauprozess dauert, wurde lediglich abgewartet. Die Verlaufskontrollen fanden nach sechs Wochen, sechs, elf, 15 und 21 Monaten statt. Bei einer seltener vorkommenden Nekrose im apikalen Fragment muss dieses entfernt werden. Der Zahn selbst (koronales Fragment) bleibt erhalten. Da bei hälftigen Querfrakturen die Attachment-Oberfläche annähernd gleich ist, könne sowohl der apikale als auch der koronale Wurzelanteil für sich stabil bleiben. Dr. Krastl wies eindrücklich darauf hin, das Heilungspotenzial der Natur niemals zu unterschätzen. So läge die Erfolgschance zur Vitalerhaltung der Pulpa bei einer partiellen Pulpotomie bei 90%. Bei einer Querfraktur immerhin noch bei 80%. Die Heilung im Sinne einer Hartgewebsverbindung findet man immer noch bei 30%. Hier wiederum komme der Schienung eine große Bedeutung zu. Bei Nachbarzähnen ohne Fraktur könne es zur Devitalisierung kommen, wenn die Pulpa apikal abreist. Für die Therapie sei ein biologisches Denken wesent-

liche Grundlage. Für die radiologischen Kontrollzeiten sei eine jeweilige Verdopplung der Beobachtungszeit ein guter Richtwert (3 Wochen, 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monate, 12 Monate, 24 Monate etc.). Dreidimensionale Diagnostik sei hier sehr wertvoll. Prof. Filippi unterteilt die Verletzungen in vier Klassen: I. Knochen (Proc. alv.) II. Weichgewebe, Lippen, Gingiva III. Pulpaabriss (Endo) IV. Parodontium Bei Frakturen des Proc. alveolaris erfolgt nach Wundreinigung eine Reposition der noch am Periost fixierten Fragmente, da diese noch ernährt werden würden. Eine evtl. Nahtversorgung schließt sich an. An die bereits erwähnte Tetanus-Auffrischung sei hier erneut erinnert. Bei einer Dislokation > 1mm müsse apikal von Gefäßabrissen ausgegangen werden, so dass zum Resorptionsschutz eine Ledermix-Einlage indiziert ist. Prof. Filippi wies eindringlich darauf hin, dass eine Schienung nicht zur schnelleren Heilung des Parodonts führe und daher nur kurzzeitig indiziert ist. Sie diene lediglich dem Aspirationsschutz und dem erhöhten Patienten-Komfort. Die Schienung sollte passiv und flexibel sein und möglichst nur zwei bis maximal vier Wochen andauern (Avulsion 2 Wochen, Kontusion 2-3 Wochen, Wurzelfraktur 6 Wochen). Zur Schienung eignen sich entweder kieferorthopädischer Vierkantdraht oder die sogenannte TTS-Schiene (Titanium Trauma Splint System, Medartis – Basel). Letztgenannte hat sich im Handling sehr bewährt, da sie mit 0,2mm Schichtstärke plastisch wie Zinnfolie ist. Sie ist weich formbar, punktuell lichtfixierbar, einfach und schmelzschonend zu entfernen. Die Applikation des Ätzgels erfolgt kleinflächig aufgrund der kurzen Verweildauer im Mund. Anschließend wird das Ätzgel nur abgesaugt und dann vom PA-Spalt weggespült, da die Säure die Zellen im PA-Spalt abtötet ( cave: nicht „püstern“, Emphysemgefahr!!!). Zur adhäsiven Befestigung wird Tetric Evo Flow Bleach XL verwendet. Dabei ist es wichtig, zunächst die Okklusion zu prüfen. Es erfolgt ein Flowtropfen je Schienenraute und je Zahn. Das spätere Entfernen findet mit einer Walze und einem KFODebonder statt. Postoperativ wird der Patient instruiert, die nächsten 48 Stunden von extraoral zu kühlen. Weder exzessives Spülen noch andere Manipulationen sind erlaubt. Weiche Ernährung und eine perfekte Mundhygiene sind unabdingbar. Als Hinweis für Eltern empfiehlt sich die App „Dental Trauma“. Eine geplante App für Zahnmediziner stehe ab Anfang 2013 zur Verfügung. Zur Schmerzmedikation sind Diclofenac oder Paracetamol indiziert. Bei einer Intrusion oder Avulsion wird für eine Woche Tetrazyklin (antiresorptive Wirkung) verabreicht, wobei initial die doppelte Erhaltungsdosis und dann die Erhaltungsdosis nach kg/KGW verabreicht werden sollte (Richtwerte: Kinder < 40kg 100mg initial, Folgetage 50mg, Kinder > 40kg 200mg initial, Folgetage 100mg). Zu beachten ist, dass aufgrund der Gefahr von Zahnverfärbungen Tetrazykline erst ab Beginn der Wechselgebiss-Phase gegeben werden sollten.


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 Die Wundkontrolle erfolgt nach zwei Tagen, die Nahtentfernung nach sieben Tagen, die Schienenentfernung nach zwei bis drei Wochen , die definitive Wurzelfüllung nach drei bis vier Wochen, wobei wie oben bereits erwähnt, unmittelbar nach Schienung eine Ledermix-Einlage zum Resorptionsschutz erfolgen muss. Der Patient wird angehalten, für eine Woche begleitend mit CHX-Lösung zu spülen. Die Röntgenkontrollen erfolgen ebenfalls wie oben erwähnt. Als Sonderfall wurde zusätzlich die eingangs erwähnte Avulsion erörtert, da es hier zu einem vollständigen Abriss des Parodonts und der Pulpa kommt. Der Zahn sollte am Unfallort sofort gesucht werden und schnell und zellschonend gelagert werden. Dies gelinge am besten in einer Zahnrettungsbox. Der Zahnarzt sollte sofort aufgesucht werden. Einer zu Grunde liegenden Studie seien die Zellen der Wurzeloberfläche bei Lagerung in physiologischer Kochsalz-Lösung lediglich eine Stunde lebensfähig, bei kalter UHT-Milch verdopple sich die Lebensfähigkeit. In der Rettungsbox jedoch überleben die Zellen sogar 24 Stunden! Vor Replantation muss die Alveole vorbereitet und inspiziert werden: Sie wird mit Hilfe von physiologischer Kochsalzlösung gespült. Das Koagulum wird absaugt. Die Replantation erfolgt ohne Druck. Bei primärer Nahtversorgung ist der Zahn zunächst nochmal für eine halbe Stunde in die Rettungsbox zu legen. Bei offenem Foramen apicale (> 2mm) wird unter Zugabe einer Kapsel NoResorb (1mg Tetrazyklin und 1mg Dexamethason – MedCem GmbH) die Rettungsbox vorsichtig hin und her geschüttelt. Die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen ist nur dann empfehlenswert, wenn der avulsierte Zahn direkt binnen der ersten fünf bis maximal 20 Minuten in die Zahnrettungsbox gelegt werden konnte. Nach Replantation wird der Zahn acht Wochen später kontrolliert. Ist das Foramen apicale kleiner als 2mm, so erfolgt zeitnah die Trepanation mit Ledermixeinlage. Wird die Wurzelbehandlung unterlassen, ist die Resorption unumgänglich. Hierbei bieten sich die intraorale WB-Technik unter Kofferdam nach Schienung an oder die extraorale mit einem transduktalen Stift von retrograd und anschließender Replantation. Bei einer unphysiologischen Zahnrettung muss das dann tote Desmodont vollständig entfernt werden und die Oberfläche auf Hochglanz poliert werden, sonst drohe eine Infektion und Resorption. Der replantierte Zahn wird dann ankylosieren und daher nicht mitwachsen. Bei Dislokation komme eine Wurzelresorption generell sehr häufig vor. Die Obliteration bei Dislokation führe zur Gelbfärbung des Zahnes. Zu unterscheiden seien zwei Formen der Wurzelresorption: erstens die Ersatzgewebsresorption (replacement resorption, replacement remodeling, osseous replacement) und zweitens die infektionsbedingte externe Resorption (infection related resorption) bei ursächlicher Pulpanekrose und lateralem Austritt bakterieller Toxine. Radiologisch sind ab der dritten Woche Resorptionslakunen sichtbar. Zusammenfassend sei bei Dislokation von mehr als 1mm, Avulsion und Intrusion unmittelbar nach Schienung mit der Wurzelbehandlung zu beginnen, um eine infektionsbedingte externe Resorption zu vermeiden. Die Corticosteroide der

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Ledermix-Einlage diffundieren über die Dentintubuli in das Parodont und unterdrücken zunächst nur die Enzündung. Die Zementoblasten bieten Schutz vor dem Knochenumbau. Merke: eine bereits eingesetzte Resorption kann mit Hilfe einer Kalziumhydroxid-Einlage gestoppt werden! Bei bereits ankylosierten Zähnen im noch unvollendeten vertikalen Wachstum helfe folgende Kurzformel: 10cm Vertikales Wachstum entsprechen 1-1,5mm Schneidekantendistanz. Um die Schneidekanten-Differenz zum Wachstumsende vorherzusagen, addiere man die Größe des Vaters (cm) zur Größe der Mutter (cm) plus 13cm. Bei einem Unterschied von 1mm sei dies mit den Eltern zu diskutieren und ggf. die Extraktion durchzuführen. Allerdings empfehle Prof. Filippi den Tochtertest („Würden Sie diese Therapie auch bei Ihrer eigenen Tochter durchführen lassen?“). Zu berücksichtigen sei neben dem Wunsch des Kindes und der elterlichen Weitsicht auch der finanzielle Aspekt, sowie ein Abwägen von Nutzen und Risiko. Untersuchungen an Erwachsenen mit Frontzahnimplantaten im Alter von 25 Jahren wiesen immer noch Wachstumsschübe auf. Dies veranlasste Prof. Filippi dazu, eine Implantation erst ab dem 35. Lebensjahr zu empfehlen und vorher mit einer Klebebrücke zu arbeiten. Hier könne bereits ab dem 14. Lebensjahr der Zahn dekoroniert und anschließend an dieser Stelle mit der Klebebrücke ersetzt werden. Alternativ sei ab dem siebten Lebensjahr die intentionelle Replantation möglich, bei der ein Prämolar oder ein Milcheckzahn als Frontzahn transplantiert werden könne oder der zweite und dritte Molar im Seitenzahnbereich. Ab dem 10. Lebensjahr sei dann die Kieferorthopädie möglich. Erfolgt die intentionelle Replantation bereits mit Wurzel und unter Anwendung von Schmelzmatrixproteinen, so ist ca. ein Jahr lang zu warten bevor mit der Kieferorthopädie begonnen werden kann. Als weitere Möglichkeiten wurden die intentionelle Resorption und die Socketpreservation durch Dekoronation nach Wachtel und Hürzeler angesprochen. Abschließend widmete sich Dr. Krastl noch dem Thema posttraumatische Zahnverfärbung und deren Korrektur. Hierbei unterschied er die direkte Trauma-Folge (z.B. Einblutung infolge einer pulpalen Ischämie etc.) von der indirekten (Autolyse durch Pulpanekrose, Obliteration, Wurzelresorption), gefolgt von der Therapie induzierten (z.B. inadäquate Trepanation). Natriumperborat sei zum Bleichen weiterhin das Mittel der Wahl, da es kostengünstig und sehr effektiv sei. Je nach Indikation kann es mit Wasser oder Wasserstoffperoxid (3% oder 30%) angemischt werden. Bei der Walking-Bleach-Technik könne eine Einlage, die nur mit Wasser angemischt würde, bis zu vier Wochen im Zahn belassen werden. Hierbei sei besonders wichtig, alte und undichte Füllungen vorher zu entfernen und ca. 2mm unter der Schmelz-Zement-Grenze eine Unterfüllung aus Phosphatzement oder Glasionomerzement zu legen. Alternativ sei ein Einzelzahn auch mit einer Tiefziehfolie und einem Reservoir für ein externes Bleichgel gezielt zu erhellen. Abschließend sei an dieser Stelle Herrn Prof. Filippi und Herrn Dr. Krastl für diesen hochkarätigen und sehr informativen Vorkongress herzlichst gedankt.


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Rekonstruktion devitaler Zähne (ZTM Jogi Kern)

Eröffnet wurde der Samstag von Jogi Kern, der über einige sehr interessante Möglichkeiten zur „Rekonstruktion devitaler Zähne“ referierte. Der eindeutige Schwerpunkt in Kerns Vortrag war die Bedeutung des Lichttransports und in diesem Zusammenhang die verschiedenen Möglichkeiten der Versorgung, um eine möglichst natürliche Ästhetik zu gewährleisten. Zu nennen wären hier der Glasfaserstiftaufbau in Kombination mit einem vorangegangenem internen Bleaching und der Versorgung durch Empress Keramik, der gegossene hochgoldhaltige Stiftaufbau sowie insbesondere der „ästhetische Stiftaufbau mit Metallkern“. Bei Letztgenanntem, so Kern, wird der gekürzte Stift mit Opaker versehen um die Farbe des Stumpfes zu simulieren, mit EMax-Keramik (opaker als Empress) aufgebaut um anschließend durch Malfarben eine möglichst perfekte Ästhetik zu gestalten.

Materialauswahl bei Frontzahnrekonstruktionen (ZTM Walter Gebhard) Gebhard präsentierte in einem durch diverse Fallbeispiele unterstütztem Vortrag die vielfältigen Möglichkeiten bei der Frontzahnrekonstruktion. Wobei er von Beginn an klarstellte,

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich durch Malerei in der gingivalen Region und Bleaching sehr ansprechende Resultate erzielen lassen, was Kern durch einige sehr imposante Fallbeispiele unterstreichen konnte.

dass weniger die Materialauswahl als vielmehr die Handhabung mit dem jeweiligen Material von Bedeutung ist. Um konstant Erfolge zu erreichen, so Gebhard, sei eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Zahntechniker und Patient unerlässlich. Als Faustregel gilt grundsätzlich – je natürlicher der Restzahnbestand, desto transluzenter kann gearbeitet werden (z.B. mit Empress Keramik), ist der Zahn jedoch stark verfärbt, so muss opaker (z.B. E-Max Keramik oder Metallkeramik) gearbeitet werden, um eine gleichmäßige Abdeckung zu erreichen und eine schöne Ästhetik herzustellen. Ein weiteres Kriterium, welches Gebhard sehr am Herzen liegt, ist der notwendige Platz der durch die Präparation zur Verfügung steht. Bei genügend Abstand sind die Möglichkeiten des Zahntechnikers wesentlich günstiger, um durch mehrere aufgetragene Keramikschichten eine möglichst hohe Lichtreflektion und somit bessere Ästhetik zu ermöglichen. Um unser Ziel, die Patientenzufriedenheit, zu erreichen, sollte immer abgewogen werden, zwischen dem was möglich und dem was finanziell realisierbar ist.


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

Rehabilitation der kompromittierten anterioren DentitionEntscheidungskriterien und aktuelle Therapiekonzepte (Prof. Dr. Urs C. Belser) Der Hauptredner des Sonnabends, Prof. Belser, begann seinen Vortrag mit der Feststellung, dass in der modernen Zahnmedizin die konventionelle Kronen- und Brückenprothetik zunehmend der stark verbesserten Dentinadhäsion und Implantatprothetik weichen. Die Zielsetzung der Behandlung, wie möglichst gute Vorhersagbarkeit des Erfolges, geringes Restrisiko, minimalinvasives Arbeiten und Kosteneffizienz gelten dabei nach wie vor. Anhand vieler sehr beeindruckender Fallbeispiele (derer man in dieser Form gar nicht gerecht werden kann) zeigte Prof. Belser den Lauf der Zeit in der Zahnmedizin. Weg von den älteren Versorgungen mit umfangreichen Stiftaufbauten und verblockten Brücken, hin zu der heutigen vornehmlich adhäsiven Versorgung. Den auf die Mittagspause folgenden zweiten Teil seines Vortrags widmete Prof. Belser vornehmlich der Versorgung durch Implantatprothetik. Nach abgeschlossener Befundung, Diagnostik und Planung, so Prof. Belser, halte er die Frühimplantation nach Abheilung des Weichgewebes (4-8 Wochen) in Kombination mit Konturaugmentation für den heutigen Goldstandard.

Berichte: 46. Jahrestagung 2012 in Hamburg

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Hierbei nimmt Prof. Belser die Ausformung des periimplantären Gewebes, durch Verwendung eines schlank aus dem Implantat herausragenden Provisoriums, vor. Das ganze nach Möglichkeit mit viel Abstand zum Nachbarn und speziell in der Front sollten mehrere Implantate nebeneinander vermieden werden um größere vertikale Verluste zu verhindern, welche schwerwiegende Folgen für die rote Ästhetik hätten. Alles in allem eine unnachahmliche und sehr faszinierende Präsentation von Prof. Belser über die vielfältigen Möglichkeiten der Frontzahnrekonstruktion.

Hierbei handelt es sich um den für Prof. Maio sehr wichtigen Unterschied zwischen „Heilkunst“ und „Erwerbskunst“. Die Gesundheit der Menschen darf somit niemals zur Ware werden und der ZahnZu den ethischen Grenzen arzt sollte niemals seine wahre Aufgabe – das ökonomischer Leitbilder „ärztliche Handeln“ – welches auf einem Vertrauensverhältnis zum Patienten beruht und aus einer in der Zahnmedizin Selbstverständlichkeit heraus erfolgen sollte – ver(Prof. Dr. Giovanni Maio) gessen. Die Zeit sollte nach wie vor das höchste Gut sein und dem Patientengespräch dienen, nicht vorrangig der Aufklärung über MKV (Befunde, Diagnosen, Krankheiten – nicht Geld – sollten klar im Vordergrund stehen). Die fortschreitende Tendenz, so Prof. Maio, das VertrauensDen mehr als würdigen Abschluss dieses Kongresstages verhältnis durch ein Vertragsverhältnis zu ersetzen, müsse Einlieferte Prof. Maio durch seinen sehr lebhaften Vortrag mit dem halt geboten werden – wieder zurück zur Vertrauensperson in Schwerpunkt auf der Frage: „Was sollte der Unterschied Weiß. zwischen Zahnarzt und Geschäftsmann sein?!“ Bei aller Notwendigkeit des ärztlichen Handelns, bleibt jedoch, solange die Kassen sich nicht bewegen, die Frage offen wie das Ganze zu bewerkstelligen ist?

Der Zahnarzt als Geschäftsmann?


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Berichte: Frühjahrstagung 2013: Periimplantäre Erkrankungen – Tsunami der Zahnmedizin?

Periimplantäre Erkrankungen – Tsunami der Zahnmedizin? Frühjahrstagung 2013 am Timmendorfer Strand

DR. AMELIE MEYER-BÄUMER, M.SC.

Mit dem Titel „Periimplantäre Erkrankungen – Tsunami der Zahnmedizin?“ wurde der Themennachmittag im Rahmen der Frühjahrstagung am Timmendorfer Strand durch den Moderator Dr. Gerd Körner (Bielefeld) eingeleitet. Aufgrund der Anzahl der jährlich gesetzten Implantate von mehr als einer Millionen -Tendenz steigend- und der um RoosJansaker (2006) gezeigten Studienergebnisse zur Prävalenz periimplantärer Erkrankungen bereitete Dr. Gerd Körner die berechtigte Fragestellung für die folgenden Redner Dr. Markus Schlee, Dr. Raphael Borchardt und Dr. Amelie MeyerBäumer auf und wies bildlich anhand von Patientenfällen auf das zukünftige Ausmaß möglicher therapeutischer Problematiken hin. Die für das Verständnis notwendigen Grundlagen periimplantärer Erkrankungen präsentierte Dr. Amelie Meyer-Bäumer (Bielefeld) im ersten Vortrag des Nachmittags. Auf Basis der bereits 1994 von Albrektsson & Isidor beschriebenen Definitionen von Mukositis und Periimplantitis wurde zunächst die Prävalenz dieser beiden Erkrankungsformen kontrovers diskutiert. Die von unterschiedlichen Autoren zwischen 60%-90% (Patientenebene) bzw. 30%-50% (Implantatebene) beschriebene Prävalenz der Mukositits liegt einer aktuell nur geringen Datenlage zugrunde. Ebenso kann die Prävalenz der Periimplantitis zur Zeit nicht eindeutig festgelegt werden (laut Studienlage zwischen 20%-50% auf Patientenebene und 10%-40% auf Implantatebene). Ursache für diese Differenzen ist unter anderem der international noch immer fehlende Konsens zur Festlegung einer klaren Definition der Periimplantitis mit festgesetzten Grenzwerten der einzelnen Parameter wie Sondierungstiefe oder Knochenverlust. So musste die Kernfrage des Themenkomplexes – Tsunami ja oder nein? – bis auf weiteres zumindest aus wissenschaftlicher Sicht unbeantwortet bleiben. Nach Darlegung möglicher diagnostischer Maßnahmen zur Erkennung einer periimplantären Erkrankung und deren zwingenden notwendigen Erhebung in der täglichen Praxis, wurden Histologie und Pathogenese der periimplantären Erkrankungen dargestellt und Gemeinsamkeiten sowie Unterschiede an Implantat und Zahn bzw. Mukositis/Periimplantitis und Gingivitis/Parodonitits diskutiert. Als Überleitung zu den folgenden zwei Vorträgen stellte Dr.

Amelie Meyer-Bäumer einen kurzen Überblick über die aktuell vorliegenden Therapiemaßnahmen (nicht-chirurgische Therapie, chirurgische Therapie, Explantation) vor, so u.a. das Berner Konzept „AKUT“ (auffangende kumulative unterstützende Therapie) zur Behandlung periimplantärer Erkrankungen (Lang & Mombelli 1992, s.Abb.1). Der folgende Vortrag von Dr. Markus Schlee (Forchheim) beleuchtete die möglichen nicht-chirurgischen und chirurgischen Therapieoptionen periimplantärer Erkrankungen: u.a. Reinigung mittels steriler Kochsalzlösung, Bearbeitung der Implantatoberflächen mittels Karbonküretten, Luft-Pulverstrahl-Geräten oder Laser, adjuvante Antibiotika-Gabe (lokal/systemisch). Problem dieser zur Zeit angewandten therapeutischen Verfahren sei, dass keines in der Lage ist, die zerklüfteten Oberflächen von Implantaten wirklich zu säubern und somit das Ziel einer Re-osseointegration nicht ermöglichen zu können. Als zukunftsweisend stellte Dr. Markus Schlee das Verfahren „GalvoSurg“ zur Oberflächenreinigung vor. Erste in-vitroErgebnisse des von Dr. Urs Brodbeck, Holger Zipprich und ihm entwickelten Verfahrens zeigen hervorragende Resultate bezüglich der Reinigung von Implantatoberflächen. Weitere Studien zu diesem Verfahren sind geplant und werden bereits durchgeführt, um diese Therapieoption voranzutreiben. Ob es sich bei periimplantären Erkrankungen um einen künftigen Tsunami handelt, beantwortete Dr. Markus Schlee mit einem klaren Nein. Er sehe die Ursache für die vielen Erkrankungsfälle vor allem in der „Zementitis“ und der von ihm so bezeichneten „Muskelzug-itis“, demnach als iatrogen hervorgerufen und somit vermeidbar. Den Abschluss des Themenkomplexes bildete der Vortrag von Dr. Raphael Borchardt (Münster), der sich nach dem Motto „Wenn das Kind erst in den Brunnen gefallen ist, ist es schwer, es wieder herauszuholen“ der Prävention von periimplantären Erkrankungen widmete. Dabei setzte er die Schwerpunkte auf die Identifizierung von Risikofaktoren wie Mundhygiene, Rauchen, Zementitis sowie einer ausreichend breiten keratinisierten Gingiva.


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

Kursberichte: Dr. Gerd Iglhaut

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Innovatives und minimalinvasives Weich- und Hartgewebsmanagement Die Neue Gruppe bei Dr. Gerd Iglhaut am 6. und 7. Juni 2013 (Abb. 1: „AKUT“ aus „Clinical Periodontology and Implant Dentistry“ 2008, Editors N.P.Lang & J.Lindhe)

Auf den hohen Stellenwert eines funktionierenden Mundhygiene-Konzepts in der eigenen Praxis sowohl vor als auch nach Implantation legte Dr. Raphael Borchardt in seiner Präsentation besonderen Wert. Daneben sollte aufgrund des 4-fach erhöhten Risikos für die Entstehung einer Periimplantitis durch Rauchen auch eine Rauchentwöhnung oder zumindest Rauchreduktion Ziel vor jeder Implantation sein. Der „Zementitis“ – in einer Studie von Wilson 2009 als Hauptfaktor für Periimplantitis beschrieben – sollte durch Verschraubung oder Einbringen von individualisierten Abutments mit im kontrollierbaren Bereich liegenden Rändern entgegengewirkt werden. Für eine erhöhte Resistenz gegenüber bakterieller Besiedlung plädierte Dr. Raphael Borchardt aufgrund seiner praktischen Erfahrung für eine ausreichende Breite an keratinisierter Gingiva, auch wenn die wissenschaftliche Datenlage sich diesbezüglich nicht eindeutig darstellt. Als ein weiteres präventives Vorgehen empfiehlt Dr. Raphael Borchardt ein rechtzeitiges Behandeln einer auftretenden Mukositis am Implantat mittels Luft-Pulverstrahl-Geräten und Glycin bzw. mittels Schallscalern mit Silikonaufsätzen. Die im Anschluss an die Vorträge stattgefundene äußerst spannende Diskussion unter der Leitung von Dr. Gerd Körner spiegelte das hohe Interesse an diesem Themenkomplex wieder. Kernpunkte der Diskussion stellten diagnostische Maßnahmen, Möglichkeiten der korrektiven Therapie, Zeitpunkt und Indikation für eine Explantation sowie präventive Strategien zur Vermeidung einer Periimplantitis dar. Ein von allen als rundum spannender und gelungener empfundener Nachmittag fand auf der Hotelterrasse mit einem herrlichen Blick über die Ostsee seinen Ausklang.

VON CHRISTIAN RUPP

Die Themen dieser zwei Tage in Kempten waren:

- Faktoren der periimplantären Weich-und Hartgewebestabilität - Chirurgische und prothetische Konzepte für optimierte Weich-und Hartgewebsintegration - Komplikationen und Komplikationsmanagement – welche Technik funktioniert bei Problemen nach Hartgewebsaugmentation Begonnen wurde mit der Frage nach den Gründen für eine Langzeitstabilität um Implantate und welche chirurgischen, aber auch prothetischen Konzepte langfristig erfolgreich sind. Als erster Patienten Fall wurde eine 24 jährige Frau vorgestellt, die Implantate mit 19 Jahren bekommen hatte in regio 12 und 22 mit leichten Rezessionen an beiden Implantaten und grau durchschimmernden Implantatschultern. Der Hauptfehler liegt hier und nach einer retrospektiven Studie an 42 Einzelzahnimplantaten in der falschen 3 D-Implantatposition.Implantate mit einer bukkalen Schulterposition gegenüber Implantaten mit lingualer Positionierung weisen eine dreifach höhere Weichgewebsrezession auf. Die Implantatposition der Implantatschulter sollte mindestens 1 mm hinter der gedachten Tangente der beiden Nachbarzähne rechts und links der Schaltlücke liegen, um eine zu weite bukkale Positionierung zu vermeiden. Die Implantation in der Front sollte palatinal orientiert sein, wobei die Pilotbohrung mit einem Rosenbohrer statt dem systemeigenen Pilotbohrer sinnvoll sein kann, um eine zu weite bukkale Position durch Ausweichens des Bohrers zu vermeiden. Ein vom Referent entwickeltes 3-D-Hülsensystem kann hier behilflich sein die ideale Implantatposition zu finden. Die mesiodistale Abmessung definiert den Durchmesser, nicht die sagittale. Der interimplantäre Abstand sollte mind. 3mm betragen Der knöcherne Abstand zum Nachbarzahn mindestens 2 mm betragen, um Knochenverlust zu vermeiden.


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Kursberichte: Innovatives und minimalinvasives Weich- und Hartgewebsmanagement

Der Implantatdurchmesser sollte in der Front eher bei 3,8 mm liegen, wobei der Referent in seiner Praxis 4, 1 mm nicht überschreitet für Implantate in der Front. Im Seitenzahnbereich werden keine größeren Durchmesser als 5 mm verwandt. Das Bone Remodelling nach J. Herrmann maßgeblich ab von der Vertikalposition der Oberflächengrenze glatt/rauh und des Mikrospalts. daher sollte die Oberflächengrenze nahe des Knochenrandes, der Mikrospalt mehr als 1 mm oberhalb des krestalen Knochens liegen. Uli Grunders Konzept bei zweizeitiges Vorgehen mit einem vestibulären Knochenaufbau von mindestens 2 mm vor der Implantatschulter bei einem mit Bindegewebstransplantat verdicktem Weichgewebe zeigt auch nach Jahren Stabilität. Nach Extraktion wird nach circa acht Wochen implantiert und augmentiert. Ursprünglich mit einer titanverstärkter Goremembran, die nicht mehr auf dem Markt ist und sehr techniksensibel war mit teils hohen Expositionsraten von mehr als 30%. Der dünne gingivale MorphotypA wird durch das Bindegewebstransplantat zum dickeren, stabileren Typ B verändert. Verglichen mit dem dicken Morphotyp B zeigt der dünne Typ A. laut Park et al. nach einem Jahr unter Funktion mehr Rezessionen. Das Ziel ist die Schaffung von mehr als 1 mm dicker Mucosa, die mehr als 2 mm keratinisiert ist. Ein dicker Biotyp zeigt weniger Rezessionen. Eine Sofortimplantation wird von Uli Grunder wegen der erhöhten Komplikationsrate nicht durchgeführt, da das Rezessionsrisiko ihm zu hoch ist. Die verzögerte Sofortimplantation mit GBR minimiert Hart-und Weichgewebsverluste. Ein nach vestibulär resultierender Knochenspalt wird immer mit Fremdmaterial (Bio-Oss) aufgefüllt, um Resorptionsschutz zu bieten. Die „jumping distance“ wird von Botticelli als bis 1,5mm breiter Spalt beschrieben, der innerhalb von vier Monaten zwischen Implantat und bukkaler Knochenlamelle vollständig mit Knochen geschlossen wird. Zu beachten ist, daß laut Huynh-Ba et al 87% der bukkalen Wände kleiner als 1 mm sind. Hartgewebsverluste können zu erheblichen ästhetischen Problemen führen. Laut Araujo zeigte die Spaltfüllung mit BioOss Collagen stabilere Knochenverhältnisse als bei der Kontrollgruppe ohne Verwendung von bovinem Material. Auf eine mögliche horizontalen Atrophie von 50% nach einem Jahr des Kieferkammes nach Extraktion wurde hingewiesen, wenn kein Resorptionsschutz eingebracht wird (Schropp et al. 2000). 2/3 der Atrophie findet in den ersten 3-6 Monaten statt. Nach Defekttypen unterschieden empfiehlt G. Iglhaut folgendes Vorgehen in der Ästhetikregion nach der Einteilung nach Feher, A, Schärer P. et al: Klasse 0 Defekt: - Intakter Alveolarkamm mit geringem horizontalem Verlust (kleiner 30%)

Klasse I Defekt: - Intakte Alveole: Sofortimplantation möglich oder zweizeitig nach 8 Wochen - Offene Einheilung bei Sofortimplantation – bei Morphotyp A geschlossene Einheilung mit Bindegewebstransplantat oder bei Freilegung Verdickung mit Rollappen - Interimsprothese während der Op-Phase, nach Abschwellung ggf. Klebebrücke Klasse II Defekt: - Alveole vorhanden, aber kurze (1-3mm) bukkale alveoläre Dehiszenz. - Verzögerte Sofortimplantation nach 8 Wochen - Ridge Preservation/GBR Klasse III Defekt: - Bukkale alveoläre Dehiszenz.größer als 3mm - Osteoplastisches Procedere für Kammaugmentation (GBR) Klasse IV Defekt: - Ausgeprägte transversale alveoläre Knochendefekte ohne vertikale Komponente - 2-phasige Implantation nach Augmentation mit Schaffung eines Klasse 0 Defektes durch Augmentation (K.-block, Schalentechnik) Klasse V Defekt: - Ausgeprägte transversale alveoläre Knochendefekte mit vertikaler Komponente - 2-phasiges Vorgehen - K:-block, Schalentechnik, Distraktionsosteogene, Verwendung von extraoralem Knochen aus der Hüfte Sehr sichere augmentative Ergebnisse erzielt man mit der Schalentechnik nach Khoury, die allerdings technisch aufwendig ist und eine Entnahmestelle retromolar voraussetzt. Zur Vereinfachung stellt G. Iglhaut die Sonic Weld Rx – Schalentechnik mit resorbierbaren, unterschiedlich geformten Membranen und Pins aus Polylactid zur Befestigung vor, die mittels Ultraschallaktivierung eine dreidimensionale Primärstabilität ermöglicht. Eine Zweitoperation ist nicht notwendig. (http://www.klsmartin.com/produkte/dental/sonicweld-rxRdental/das-verfahren). Das Polylactid wird in Kohlendioxid und Wasser aufgelöst, das ausgeschieden und rückstandsfrei abgebaut wird. Für die bukkale Augmentation verwendet er Alveolar Protektoren als bukkales Schild mit entsprechender Auffüllung mit Eigenknochen/Bio-Oss beim Einzelzahnimplantat. Die Membranen können im Wasserbard erwärmt und vorgeformt werden. Am Schweinekiefer bestand die Möglichkeit der Übung, die auch notwendig ist, um die Möglichkeiten entsprechend umzusetzen. Wichtig bei sämtlichen Augmentationen ist die spannungs-


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 freie, passive Adaptation des Lappens. Das Lappenmanagement sollte gleich zu Anfang beginnen. Die Nahtfixation erfolgt mit tiefen Matrazen- und Einzelknopfnähten. Mittels der vorgestellten Gewebeexpandern kann Raum geschaffen werden, indem nach Tunnelierung des Weichgewebes, Einbringung einer Membran zur Vermeidung von Perforationen der Expander eingebracht und mittels Titannagel fixiert wird. Innerhalb von 6 Wochen quillt dieser auf das 6 fache, worauf er entfernt wird. 4 verschiedene Größen sind erhältlich Die Augmentation sollte dann mit einem Gemisch aus Eigenknochen und Bio-Oss erfolgen. Ausheilungszeit 6 Monate mit folgender Implantation. Perioperativ wird meist antibiotisch mit Amoxycillin abgedeckt bei Augmentationen, postoperativ kein Cortison appliziert. Als Analgetikum erhalten Frauen 90 mg Arcoxia, Männer 120 mg. Zur Ruhigstellung verwendet er Fixomull stretch oder Klinik Tape für 3-5 Tage, womit deutliche geringe postoperative Schwellungen resultieren, auch dadurch das sich die Patienten damit idealerweise 3-5 Tage ruhig verhalten. Bei Freilegung wurden die Palacci- und Grunder-Technik, als Inlay-Graft und das BGT zur Schaffung ausreichend keratinisierte Mucosa an Beispielen gezeigt. Das von G. Iglhaut bevorzugt verwandte Implantatsystem von BioHorizon mit seinen Laser-Lok Mirkorillen wurde vorgestellt. Diese Oberflächenbehandlung soll eine verbessertes Attachment um das Abutment ermöglichen. Laut einer multizentrischen prospektiven Studie ein Knochenverlust von 0,59 mm gegenüber von 1,94 mm daraus resultieren. Er bevorzugt beim Einzelzahnersatz das Vorgehen one Abutment/one time, d. h. nach Abformung intraoperativ mittels eines Schlüssel aus z. B. Luxatemp, zur Definierung der Implantatposition, Umsetzung auf das Meistermodell. Wäh-

Kursberichte: Dr. Gerd Iglhaut

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rend der Einheilungszeit wird das definitive Zirkonabutment hergestellt meist mit der definitiven Krone, ggf. aber auch mit einer Interimskrone. Durch das Entfallen des Tausches von Gingivaformer und Abutmentwechsel ist die Traumatisierung des Weichgewebes reduziert mit der Vorstellung des reduzierten Knochenverlustes im Rahmen des Remodellings.

Komplikationsmanagement Ziel nach Augmentation Bakterien über mind. 4 Wochen abzuhalten. Der Schaden nach Komplikationen nach mehr als 4 Wochen ist deutlich geringer laut Prof. Becker Was tun bei Dehiszenzen über Kollagenmembranen? Ozon + CHX Abdeckung mit Doxycyclin/Vasiline-Streifen, spätestens nach 5 Tagen zu wechseln 3 dimensionale Aufbauten sollten immer zweizeitig erfolgen

Quintessenz des Seminares Vermeidung von Gewebeverlusten nach Extraktion zur Socket und Ridge Preservation Verbesserung des Biotyps durch Konversations mittels BGT Implantatposition und – design sind Schlüsselfaktoren für die Implantatästhetik Das residuale Knochenangebot bestimmt das chirurgische Vorgehen Kombinierte Weichgewebstransplantate ermöglichen minimalinvasive Hart- und Weichgewebsaugmentationen Mehrzeitiges Vorgehen erhöht die Vorhersehbarkeit der Ergebnisse in der ästhetischen Zone ebenso wie im Seitenzahnbereich. Nach zwei interessanten Tagen verabschiedeten sich alle Teilnehmer freundschaftlich beim Referenten und dem gesamten Team und dankten für die gelungene Fortbildungsveranstaltung.


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Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss

Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss – Falldarstellung eines neuen Verfahren zur Sicherung des Implantaterfolges TUNKEL, JOCHEN1 & DE STAVOLA, LUCA2 1) Privatpraxis in Bad Oeynhausen und Poliklinik für Parodontologie, Universitätsklinikum Münster 2) Privatpraxis in Padua, Italien und Poliklinik für Parodontologie und Implantologie, Universitätsklinikum Padua

Inhalte dieses Artikels wurden in folgender Originalarbeit in Teilen veröffentlicht: de Stavola L. & Tunkel J. A New Approach for Regenerated Autogenous Bone Volume Maintenance by a Delayed Relining with Xenograft and Resorbable Membrane. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants: accepted for publication.

Dr. Jochen Tunkel TUNKEL & TUNKEL FACHZAHNARZTPRAXIS Königstraße 19 32545 Bad Oeynhausen Tel. 05731-28822 Fax 05731-260898 Email: info@fachzahnarzt-praxis.de

Zusammenfassung Zahnverlust aufgrund parodontaler Probleme führt in der Regel zu einem Verlust knöcherner Strukturen, der eine Implantation in prothetisch korrekter Position einschränken kann. Die Möglichkeiten der autologen Knochenblockaugmentation und der Gesteuerten Geweberegeneration lassen sich kombinieren und somit die Vorteile dieser verstärken und die Nachteile minimieren, bzw. beseitigen. Anhand eines Fallberichts soll das augmentative Relining bei ausgeprägten Knochendefekten dargestellt werden.

Indizes Knochenblockaugmentation, Schalentechnik, Relining, Knochenersatzmaterial

Implantat,

Einleitung Patienten, die Ihre Zähne aufgrund einer Parodontalerkrankung verlieren, weisen in der Regel einen ausgeprägten Verlust des alveolären Knochens auf. Diese kompromittierte Knochensituation erschwert erheblich die Insertion des Implantates. Unzureichende Augmentationsmaßnahmen vor Insertion der Implantate führen nicht nur zu einer prothetischen Fehlpositionierung der Schraube, sondern führen bei unzureichender Knochenqualität ebenso zu erhöhten Implantatverlusten. Die Insertion eines Implantats bedarf daher mehr oder weniger aufwändiger Wiederherstellung knöcherner Strukturen 12. Als Therapieverfahren zur Augmentation haben sich Knochenblocktransplantationen oder die Gesteuerte Knochenregeneration als vorhersagbar und erfolgreich in der dentalen Implantologie bewährt 18. Bei der sogenannten 3D-Rekonstruktion oder Schalentechnik handelt es sich um eine besondere Form der autologen Knochenrekonstruktion. Mittels dünner kortikaler Knochenblöcke werden zunächst die Konturen des Alveolarkamms wieder hergestellt und anschließend die entstande-

nen Spalträume mit autologen Knochenspänen gefüllt 11, 12. Hierbei lassen sich aufgrund einer beschleunigten Vaskularisation und Regeneration die Resorptionsprozesse auf das Transplantat beschränken, so dass die Kieferkammkontur vorhersagbar wieder hergestellt werden kann bei einer Resorptionsrate von unter 10% 8, 9, 14, 15. Dennoch bleibt ein Nachteil autologer Knochentransplantate die Resorption eines Teiles des augmentierten Knochens6, 10, 22. Klinische und experimentelle Studien konnten zeigen, dass ungeschützter autologer Knochen einer Resorption unterliegt, die durch Applikation von e-PTFE Membranen minimiert werden kann.1-5, 21, 22. Da die Verwendung nicht-resorbierbarer Membranen mit komplexeren Operationsverfahren und einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert ist 18, wurde von einigen Autoren die Verwendung resorbierbarer Kollagenmembranen kombiniert mit xenogen, bovinen Knochentransplantaten vorgeschlagen, um die Resorption zu verhindern 7, 13, 16, 20. Die Applikation von Kollagenmembranen reduziert die Komplikationsrate gegenüber nicht-resorbierbaren Membranen, aber die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen liegt weiterhin bei ca. 10% 7, 20. Zudem wird das bovine Knochenersatzmaterial, wenn es simultan zu einer Blockaugmentation appliziert wird, nicht knöchern integriert, sondern in einem Großteil der Fälle nur bindegewebig eingeschieden 7, 20. Dies würde bedeuten, dass eine postimplantologische Resorption eintreten könnte, die nach der Entfernung von Membranen gezeigt wurde und den Nutzen einer zusätzlichen Membranapplikation fast vollständig aufzehrt 17. Der vorliegende Fallberichte stellt eine Kombination bewährter Augmentationsverfahren im sogenannten „augmentativen Relining“ dar. Hierbei soll die der Stabilisierung autologer Knochentransplantate durch die zweizeitige Applikation eines bovinen Knochenersatzmaterials sichergestellt werden.


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Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss

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Fallbericht 1:

Abb. 1: Ausgangsituation einer Patientin, die Ihre Implantate im linken Oberkiefer aufgrund einer fortgeschrittenen Periimplantitis verloren hatte. Eine deutliche Atrophie des Kiefers ist erkennbar.

Abb. 2: klinische Situation nach Eröffnung des Wundgebietes. Eine deutliche horizontale und partiell vertikale Atrophie des Kieferkamms ist erkennbar. Eine sofortige Insertion der Implantate ist nicht möglich.

Abb. 3: Mittels der Schalentechnik nach Khoury 12 wird der Alveolarfortsatz in seinen Dimensionen ohne Überkorrektur wiederhergestellt. Hierzu werden dünne Knochenplatten buccal und palatinal mit Mini-Osteosyntheseschrauben (Microscrew®, Fa. Stoma) fixiert.

Abb. 4: Anschließend werden die Spaltraume durch autologe Knochenspäne, die bei der Ausdünnung der Knochenplatten gewonnen werden, aufgefüllt.

Abb. 5: 4 Monate nach der Augmentation erfolgt die Insertion der Implantate. Nach Eröffnung zeigt sich eine nur geringfügige Resorption des aufgebauten Knochens, was anhand der Position der Schraubenköpfe zum Knochen sichtbar wird. Auffällig ist die gute Durchblutung des Augmentationsbereiches.

Abb. 6: Insertion von 4 Bone Level Implantaten® (Fa. Straumann). Die Insertion in der horizontal und vertikal korrekten Position ist problemlos möglich.

Abb. 7: „Augmentatives Relining“ im Frontzahnbereich durch die Applikation von bovinem Knochenersatzmaterial (BioOss®, Fa. Geistlich) und resobierbarer Kollagenmembran (Cytoplast Kollagen, Fa. Cytoplast). Durch die zweizeitige Augmentation in regio 13-23 wird eine postoperative Resorption verhindert, zudem entsteht eine Weichgewebsstütze für eine optimale Ästhetik im Frontzahnbereich. Die zweizeitige Applikation des Materials ermöglicht eine knöcherne Einheilung des Augmentats.

Abb. 8: Die Kollagenmembran wird mit resorbierbaren Nähten fixiert. Somit ist eine Entfernung von Osteosynthesematerial bei der Freilegung nicht notwendig.

Abb. 9: Klinische Situation vor der Freilegung der Implantate. Aufgrund der augmentativen Maßnahmen fehlt fixierte und keratinisierte Gingiva.


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Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss

Abb. 10: Präparation eines apikal verschobenen Mukosalappens zur Gewinnung fixierter und keratinisierter Gingiva19. Der augmentierte Knochen wird bei diesem Verfahren nicht vollständig freigelegt.

Abb. 11: Nach buccaler Fixierung des Lappens werden zusätzliche Freie Schleimhauttransplantate zum Aufbau des Bereiches der Brückenglieder interimplantär eingebracht.

Abb. 13: Orthopantomogramm zu Beginn der Behandlung.

Abb. 14: Postoperative Röntgenkontrolle nach Augmentation im linken Oberkiefer. Die Knochenblockentnahme ist im linken Unterkiefer retromolar zu sehen. Insgesamt wurden 5 Knochenplatten mit 10 Osteosyntheseschrauben fixiert.

Abb. 15: Röntgenbild nach Implantation von 4 Implantaten Durchmesser 4,1 & 4,8 mm, Länge 12 & 14 mm. Die vertikale Relation der Implantate stimmt mit dem Attachmentniveau der Nachbarzähne überein.

Abb. 12a & b: Klinische Situation 1 Jahr nach prothetischer Versorgung. Aufgrund der Therapie konnte eine gute vertikale Relation zwischen Implantaten und natürlichen Zähnen bei einem harmonischen mukogingivalen Komplex ausgebildet werden.

Abb. 16: Röntgenbild ein Jahr nach prothetischer Versorgung. Die Implantate zeigen so gut wie keinen Verlust des krestalen Knochenniveaus.


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Augmentation im parodontal geschädigten Gebiss

Beurteilung: Der augmentative Ansatz dieses Falles nutzt die Kombination zweier Augmentationsverfahren um das Risiko für Komplikationen zu vermindern, die Stabilität des aufgebauten Knochens aber zu erhöhen. Zu diesem Zweck wird zunächst der Kieferkamm mittels autologen Knochenblöcken in der Schalentechnik aufgebaut. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, das eine geringere Komplikationsrate aufweist, als wenn simultan eine Membran über den autologen Knochenblöcken appliziert wird 1, 6, 7, 20. Durch Verwendung der Schalentechnik kann die Knochenresorption zwischen Augmentation und Implantation auf 5,2% deutlich gegenüber Vollblock-Augmentationsverfahren gesenkt werden 6-8, 22. Zudem wird der auch im weiteren Heilungsverlauf auftretende Knochenverlust von bis zu 35% durch die nachfolgende Überaugmentation von bovinem Ersatzmaterial und resorbierbarer Membran nicht nur reduziert, sondern ein Knochengewinn von 17% verglichen mit dem Volumen direkt nach Augmentation erreicht8, 22. Dabei werden die bovinen Partikel nicht wie bei direkter Applikation von Ersatzmaterial beim Knochenaufbau weichgewebig inkorporiert, sondern aufgrund des zweizeitigen Verfahrens knöchern integriert7, 8, 20. Hierbei ist von einer besseren Langzeitstabilität und aufgrund der guten Knochenstütze auch von einer besseren Ästhetik auszugehen.

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with xenograft and resorbable membrane. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; accepted for publication. 9. de Stavola L, Tunkel J. Results of Vertical bone augmentation with autogenous bone grafts and the tunnel technique: A clinical prospective study on ten consecutive treated patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2012: accepted for publication. 10. Donos N, Kostopoulos L, Karring T. Alveolar ridge augmentation using a resorbable copolymer membrane and autogenous bone grafts. An experimental study in the rat. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 203-213. 11. Khoury F. The 3-dimensional reconstruction of the alveolar crest with mandibular bone block graft: a clinical study [abstract]. J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: 765-766. 12. Khoury F, Khoury C. Mandibular bone block grafts: instrumentation, harvesting technique and application. Journal de Parodontologie & d´Implantologie Orale 2006; 25: 15-34. 13. Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Reduction of autogenous bone graft resorption by means of bio-oss coverage: a prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 19-25. 14. Mazzocco C, Buda S, De Paoli S. The tunnel technique: a different approach to block grafting procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 45-53. 15. Nefussi JR. Biology and physiology of the implant bone site. In: Khoury F, Antoun H, Missika Ps, eds. Proceedings of the Bone augmentation in oral implantology.: Quintessence Books, 2007: 1-27. 16. Proussaefs P, Lozada J. The use of resorbable collagen membrane in conjunction with autogenous bone graft and inorganic bovine mineral for buccal/labial alveolar ridge augmentation: a pilot study. J Prosthet Dent 2003; 90: 530-538. 17. Rasmusson L, Meredith N, Kahnberg KE, Sennerby L. Effects of barrier membranes on bone resorption and implant stability in onlay bone grafts. An experimental study. Clin Oral Implants Res 1999; 10: 267-277. 18. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35: 203-215. 19. Tunkel J, de Stavola L, Khoury F. Changes in Soft Tissue Dimensions Following Three Different Techniques of StageTwo Surgery: A Case Series Report. Int J Periodontics Restorative Dent 2013. 20. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 359-366. 21. von Arx T, Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Buser D. Lateral ridge augmentation using different bone fillers and barrier membrane application. A histologic and histomorphometric pilot study in the canine mandible. Clin.Oral Implants.Res. 2001; 12: 260-269. 22. Widmark G, Andersson B, Ivanoff CJ. Mandibular bone graft in the anterior maxilla for single-tooth implants. Presentation of surgical method. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 106109.


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Zahntrauma: Apexifikation mit Mineral Trioxide Aggregate

Zahntrauma: Apexifikation mit Mineral Trioxide Aggregate

Abb.1: Der über den Zeitraum von mehreren Jahren andauernde Einsatz von Kalziumhydroxid führte letztendlich zur Fraktur des Zahns

MARTIN BRÜSEHABER Zahntraumen ziehen häufig komplexe Verletzungen nach sich, wobei Zahngewebe (Schmelz, Dentin, Pulpa) und zahntragende Gewebe (Kieferknochen, parodontales Ligament, Gingiva) unabhängig voneinander oder miteinander kombiniert betroffen sein können. Zum überwiegenden Teil kommt es zu Frakturen der Zahnkrone, ggf. unter Einbeziehung von Dentin und Pulpagewebe, und zu geringfügigeren Dislokationsverletzungen wie Konkussionen und Lockerungen1. Eine häufig aus einem Zahntrauma resultierende Spätfolge stellt die Nekrose der Pulpa dar. Ein hoher Anteil der verletzten Zähne weist dabei eine unvollständig entwickelte Zahnwurzel auf2. In Abhängigkeit vom Entwicklungsstadium sind unvollständig ausgebildete Zahnwurzeln durch sehr dünne Dentinwände und weit offene Foramina gekennzeichnet. Die Voraussetzungen für erfolgreiche endodontische Behandlungen betroffener Zähne sind wegen der anatomischen Bedingungen der unvollständig ausgebildeten Zahnwurzeln ungünstig3. Sowohl die vollständige Entfernung nekrotischer Gewebeanteile aus dem Wurzelkanalsystem als auch eine dichte dreidimensionale Obturation desselben ist sehr erschwert. Um die ungünstigen Behandlungsbedingungen kontrollieren zu können, wird traditionell mit Wurzelkanaleinlagen aus Kalziumhydroxid die Bildung einer apikalen Hartgewebsbrücke angeregt4,5. Der starke antibakterielle Effekt und die guten Gewebe auflösenden Eigenschaften des Kalziumhydroxids unterstützen die Desinfektion und die Reinigung des Wurzelkanalsystems6. Das Kalziumhydroxid induziert zementähnliche Ablagerungen im Bereich des Apex, welche jedoch oft irregulär ausgebildet und von Inseln aus Weichgewebe durchsetzt sind7. In Abhängigkeit von der Größe des Foramens und der periapikalen Läsion kann nach 6 bis 54 Monate mit einer vollständig ausgebildeten Hartgewebsbrücke gerechnet werden, welche ausreichend stabil ist, einen Verschluss der Wurzelkanals mit Guttapercha und Sealer ermöglichen6,8. Es ist es mit einer Prognose von mehr als 90% möglich, durch die langfristige Behandlung mit Kalziumhydroxid das Ausheilen einer apikalen Läsion zu erzielen6. Der größte Nachteil dieser Therapie besteht in den über Monate zu tragenden und wiederholt zu wechselnden medikamentösen Einlagen, welche eine zeitnahe definitive Versorgung der Zähne verhindern und eine gute Patientencompliance voraussetzen. Das Risiko eines Zahnverlustes aufgrund einer Fraktur beträgt mehr als 20% und hängt sehr stark vom Entwicklungsstadium des Zahns ab6. Kalziumhydroxid bewirkt, insbesondere wenn es über

einen längeren Zeitraum eingesetzt wird, einen zusätzlichen Anstieg der Frakturanfälligkeit des Dentins (Abb.1). Es löst, ähnlich wie Natriumhypochlorit, die organische Dentinstruktur auf9,10 und schwächt somit insbesondere dünne, unvollständig entwickelte Zahnwurzeln besonders stark. Um die Nachteile des Einsatzes von Kalziumhydroxid zu umgehen, wird Mineral Trioxid Aggregat (MTA) für den apikalen Verschluss unvollständig ausgebildeter Wurzelkanäle empfohlen11. MTA ist ein modifizierter Portlandzement, welcher mit Wasser zu einem kolloiden Gel vermischt wird und auch unter Anwesenheit von Feuchtigkeit oder Blut nach etwa 3 Stunden aushärtet12,13. Es weist eine gute Biokompatibilität auf14 und induziert, ähnlich wie Kalziumhydroxid, die Ablagerung von Hartgewebe15. Das Material lagert sich gut an Dentin an und gewährleistet auf diese Weise eine gute Abdichtung von Wurzelkanälen12,13. Außerdem scheint MTA im Vergleich mit Kalziumhydroxid weniger negative Auswirkungen auf die Beschaffenheit des Dentins aufzuweisen16. Endodontische Behandlungen traumatisierter Zähne sollten unter Kofferdamisolierung und wenn möglich, unter permanenter Sichtkontrolle durch ein OP-Mikroskop vorgenommen werden. Obwohl die periapikale Region in vielen Fällen direkt über das Mikroskop visualisierbar ist (Abb.2), sollte eine Absicherung der Arbeitslänge durch eine Kontrast-Röntgenaufnahme mit einem eingebrachten Guttaperchastift oder Instrument erfolgen (Abb.3). Dies ist insbesondere in den Fällen erforderlich, in denen die endometrische Längenbestimmung kein zuverlässiges Ergebnis ergibt. Die mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme beschränkt sich im Wesentlichen auf das Anlegen der Zugangskavitäten und erfolgt unter weitestgehender Schonung der dünnen Dentinwände. Die chemische Aufbereitung des Wurzelkanalsystems wird mit 5%iger Natriumhypochloritlösung vorgenommen, welche mit Ultraschall aktiviert wird. Die Konzentration der Desinfektionslösung kann den klinischen Bedingungen angepasst und bei Bedarf reduziert werden. Medikamentöse Einlagen erfolgen in der Regel unter Einsatz von Kalziumhydroxid. MTA wird in einer ca. 3-5 Millimeter dicken Schicht mit einer Einbringhilfe (Micro-Apical Placement System, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) in mehreren Einzelschritten eingebracht und direkt auf das periapikale Gewebe geschichtet (Abb.4). Ist das periapikale Gewebe für das Tragen des MTA nicht ausreichend stabil, erfolgt die Platzierung auf eine zuvor mit Kollagenstückchen (KollagenResorb, Resorba, Nürnberg) hergestellte Matrix. Um das Aus-


NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 härten des MTA zu unterstützen, wird es zunächst mit einem feuchten Baumwolltupfer (Sugi, Kettenbach, Eschenburg) oder einer Papierspitze abgedeckt. Das ausgehärtete MTA kann anschließend mit erwärmter Guttapercha überschichtet und die Zugangskavität mit adhäsiv eingebrachtem Komposit verschlossen werden (Abb.5). Untersuchungen zu entsprechenden Behandlungen konnten Erfolgsraten zwischen 72% und 85% nachweisen17-19. Eine retrospektive Untersuchung innerhalb des eigenen Patientengutes ergab eine Erfolgsrate von 77,5%, wenn das Recallintervall mindestens ein Jahr groß war20 (Abb.6). Trotz der günstigen Bedingungen, die der Einsatz von MTA ermöglicht, sollten die guten antibakteriellen und Gewebe auflösenden Eigenschaften des Kalziumhydroxids im Behandlungsregime Berücksichtigung finden. Als zeitlich begrenzte medikamentöse Einlage kann Kalziumhydroxid insbesondere die chemomechanische Aufbereitung von unvollständig entwickelten Wurzelkanalsystemen unterstützen. Die nachgewiesenen Nachteile einer reinen Apexifikationsbehandlung mit Kalziumhydroxid, wie die lange Therapiedauer mit langfristiger provisorischer Versorgung des Zahns, das hohe Frakturrisiko sehr wenig entwickelter Zähne und die hohen Anforderungen an die Patientencompliance lassen sich durch den Einsatz von MTA ausschließen.

Literaturverzeichnis 1. Borum MK, Andreasen JO. Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paed Dent 2001;11:249-258. 2. Von Arx T, Wenger P, Hardt N. Spätfolgen nach Traumata bleibender Zähne bei Kindern. Klinische und radiologische Befunde einer retrospektiven Untersuchung. Separatdruck aus: Acta Med Dent Helv, Vol 3: 11/1998. 3. Schäfer E. Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum. In: Hülsmann M, Schäfer E. Probleme in der Endodontie. Berlin: Quintessenz, 2007:499-513. 4. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc 1966;72:87-93. 5. Ghose LJ, Baghdady VS, Hikmat BYM. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. J Endod 1987;13:285-290.

Abb.2: Bei weit offenen geradlinigen Wurzelkanälen ist das periapikale Gewebe unter Einsatz eines OPMikroskops direkt darstellbar

Apexifikation mit Mineral Trioxide Aggregate

19

6. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992;8:45–55. 7. Cvek M, Sundström B. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. V. Histologic appearance of roentgenologically demonstrable apical closure of immature roots. Odont Revy 1974;25:379-392. 8. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. I. Follow up of periapical repair and closure of immature roots. Odont Revy 1972;23:27-44. 9. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18:134-137. 10. Grigoratos D, Knowles J, Ng Y-L, Gulabivala K. Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide on its flexure and elastic modules. Int Endod J 2001;34:313-319. 11. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of Mineral Trioxide Aggregate. J Endod 1999;25:197-205. 12. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349-353. 13. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage of four root-end filling materials: Effects of blood contamination. J Endod 1994;20:159-163. 14. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod 1995;21:489-492. 15. Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with Mineral Trioxide Aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol 2001;17:163-166. 16. Ilapogu S, Bakland LK, Peterson J, Kim J. The effect of NaOCl, Ca(OH)2, MTA and MTAD on root dentin fracture resistance. Master s thesis, Graduate School, Loma Linda University, 2004. 17. Sarris S, Tahmassebi JF, Duggal MS, Cross IA. A clinical evaluation of mineral trioxide aggregate for root end closure of non vital immature permanent incisors in children a pilot study. Dent Traumatol 2008;24:79-85. 18. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007;40;186-197. 19. Holden DT, Schwartz SA, Kirkpatrick TC, Schindler WS. Clinical outcomes of artificial root-end barriers with Mineral Trioxide Aggregate in teeth with immature apices. J Endod 2008;34:812817. 20. Brüsehaber M. Apikaler Verschluss unvollständig entwickelter permanenter Zähne mit Mineral Trioxide Aggregate – eine retrospektive Erfolgskontrollstudie. Masterthese, Düsseldorf Dental Academy, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, 2012.

Abb.3: Die Absicherung der Abb.4: Das MTA wird direkt Arbeitslänge erfolgt durch auf das apikale Gewebe eine Kontrast-Röntgenauf- geschichtet nahme mit einem eingebrachten Guttaperchastift

Abb.5: Der eingebrachte Kompositverschluss schützt den Zahn vor einer Querfraktur

Abb.6: 5 Jahre nach der Behandlung des Zahns mit MTA lässt sich in der Röntgenkontrolle ein durchgehender Parodontalspalt darstellen


20

Langzeiterfahrungen in der unterstützenden Parodontitistherapie

Langzeiterfahrungen in der unterstützenden Parodontitistherapie -Eine retrospektive Praxisstudie-

CHRISTIAN SAMPERS

Einleitung Zum langfristigen Erfolg der Therapie ist eine regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie (UPT) notwendig. Die Parodontitis lässt sich zum Stillstand bringen bzw. zumindest deutlich verlangsamen durch eine entsprechend optimale Betreuung in der Vor-, Haupt und Nachbehandlung. Zahnverlust und weitere Attachmentverluste sind nach Parodontitistherapie und einer nachfolgenden regelmäßigen unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) seltene Ereignisse. Systematische UPT stabilisiert die Ergebnisse und ist ein entscheidender Faktor auf den das zahnärztliche Behandlungsteam Einfluss ausüben kann. Die Organisation der Nachsorge hat hier einen großen Stellenwert. Nach aktiver Parodontitistherapie und unter der Voraussetzung regelmäßiger UPT lassen sich für parodontal geschädigte Zähne über durchschnittlich zehn Jahre Überlebensraten zwischen 87 und 96 % realisieren (Eickholz P, 2009).

Initialbehandlung mit Anamnese, Diagnostik, Therapieentscheidung und ersten Mundhygieneinstruktionen sowie professionellen Zahnreinigungen. Die zweite Phase in der systematischen Therapie der Parodontitis ist die Phase der nichtchirurgischen kausalen Parodontitistherapie. Hier hat sich in den letzten Jahren der Begriff der „antiinfektiösen Therapie“ als Synonym für die nichtchirurgische Behandlung der Parodontitis etabliert (Stein J, 2011). In der dritten Phase, der so genannten korrektiven Phase werden parodontalchirurgische Maßnahmen durchgeführt soweit dies notwendig erscheint. Die letzte Phase wird heute als unterstützende Parodontitistherapie (UPT) bezeichnet. Diese Phase (auch Recall, Erhaltungsphase oder unterstützende Nachsorge genannt) beginnt nach der aktiven Phase der systematischen Parodontitistherapie.

Behandlungsstrategie Therapieplanungen sollten unter Berücksichtigung von zahnund patientenbezogenen Risikofaktoren erfolgen (Greenwell H, 2001). Behandlungsstrategien werden unter anderem beeinflusst durch das Patientenalter (Lundgren D, 2008), die parodontale Ausgangssituation zu Beginn der Behandlung, den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten wie auch durch das Behandlungsumfeld (Spezialist, Klinik, Praxis) (Bruckmann C, 2006). Das aktuelle Verständnis zur Entstehung parodontaler Erkrankungen geht davon aus, dass die ausgelöste Immunantwort auf die in der Mundhöhle in Biofilmen organisierten Mikroorganismen beim Vorhandensein entzündlicher Mediatoren zur Zerstörung des parodontalen Komplexes führt. Diese Prozesse werden durch umweltbedingte und genetische Faktoren beeinflusst und eventuell verstärkt. Dabei spielen besonders die Zytokine IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α, Matrixmetalloproteinasen und die NADPH-Oxidase eine wesentliche Rolle bei der parodontalen Destruktion (Giannopoulou C, 2008). Um die diese parodontale Destruktion aufzuhalten, ist die Entfernung der mikrobiologisch pathogenen Biofilme notwendig. Die mechanische Reinigung der Zahnoberflächen in Kombination mit wiederholten Mundhygieneinstruktionen hat sich bewährt. Sollte die Kontrolle der subgingivalen Biofilme durch mechanische Reinigung nicht möglich sein oder die gingivale Morphologie eine Plaquekontrolle erschweren so sind dies unter anderem Indikationen für parodontalchirurgische Maßnahmen. Ein mehrstufiges Vorgehen hat sich klinisch bewährt um eine langfristige parodontale Stabilität zu erzielen. Dieses Konzept teilt sich auf in vier Phasen (Abb. 1). Am Anfang steht die

Abb.1

UPT Im Rahmen der Nachsorge der Therapie parodontaler Erkrankungen hat die Erhaltungsphase, auch Recall oder unterstützende Parodontitistherapie (UPT) genannte Phase einen genauso hohen Stellenwert wie die vorherigen Phasen der systematischen Parodontitistherapie. Zielsetzung ist die langfristige Stabilisierung der parodontalen Situation zur Vermeidung eines Rezidivs. Zur Sicherstellung ist neben der Remotivation und professionellen Zahnreinigung eine Kontrolle der Anamnese, der individuellen Mundhygiene, der Parodontalbefunde wichtig. In der Vergangenheit galt die effektive Mundhygiene als unverzichtbarer Indikator für den langfristigen Erfolg in der systematischen Parodontaltherapie. Unter-


Langzeiterfahrungen...

NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 suchungen der letzten Jahre (Hugoson A, 2000) (Merchant A, 2002) zeigen jedoch, dass es keine entscheidende Korrelation gibt zwischen dem parodontalen Status und der Mundhygienequalität. Ebenso zeigte eine Studie (Bakdash, 1994), dass auch bei parodontal erkrankten Patienten, welche in einem dreimonatigen professionellen Recallschema eingebunden wurden, die Qualität der Mundhygiene scheinbar keinen Einfluss auf die Entstehung parodontaler Rezidive hatte. Somit sind andere Parameter wichtig zur Reevaluierung der Behandlungsergebnisse und weiteren Therapieentscheidung. Dies sind im Besonderen: Kontrolle der parodontalen Befunde (PAR Status), Erhebung eines Indexes zur Ermittlung des aktuellen Entzündungszustandes (z.B. Gingival Bleeding Index nach Ainamo und Bay), erneute wiederholte medizinische Anamnese. Die Etablierung einer guten Mundhygiene ist natürlich weiterhin ein wichtiger Baustein, allerdings erscheint die Forderung, dass der Erfolg der Behandlung nur von plaquefreien Verhältnissen abhängt, nicht mehr gerechtfertigt. Der parodontalprotektive Effekt ergibt sich durch verschiedene Aspekte, wie der effektiven Entfernung supra- und subgingivaler Biofilme, der gezielten Beeinflussung systemisch wirkender Risikofaktoren (Diabetes, Rauchen usw.), der Remotivation und der Möglichkeit einer rechtzeitigen Intervention bei parodontalen Rezidiven. Eine lebenslange professionelle unterstützende Parodontitistherapie parodontal erkrankter Patienten ist somit unverzichtbarer Bestandteil der systematischen Parodontaltherapie.

Von welchen Faktoren außer der UPT hängt der Erfolg der Parodontitistherapie ab? Faktoren die den Behandlungserfolg beeinflussen, werden in der Literatur meistens in patientenbezogene und zahnbezogene Risikofaktoren unterteilt. Zahnbezogene Faktoren sind unter anderem Mobilität, Zahntyp oder Furkationstyp (Fardal, 2004, Hirschfeld, 1978). Als patientenbezogene Risikofaktoren werden Nikotinkonsum (Matuliene, Pretzl, Eickholz, 2008), Typ-2-Diabetes (Faggion, 2007), Alter (Chambrone, 2006), Bildungsniveau (Leung, 2006), Interleukin-1-Polymorphismus (Eickholz, 2008), mittlerer Plaque- und mittlerer Blutungsindex (BOP) während der UPT (Pretzl, 2008) genannt.

Praxisstudie Eine retrospektive Studie in einer parodontologischen Überweisungspraxis sollte zusätzliche Faktoren herausfinden, welche den Erfolg der UPT beeinflussen. Eine große Anzahl von Studien beschäftigt sich mit dem Erfolg der UPT (Hirschfeld und Wasserman (1978), McFall (1982), Goldman et al. (1986), Wood et al. (1989), McGuire und Nunn (1996), Checchi et al. (2001), Fardal et al. (2004), Muzzi et al. (2006), Leung et al. (2006), Chambrone (2006), Carnevale et al. (2007), Eickholz et al. (2008)). Über einen mittleren Zeitraum von 12,7 Jahren konnte gezeigt werden, dass in mehr als 86 % der Gesamtfälle stabile Verhältnisse erzielt werden konnten. Dem gegenüber stehen Studien, welche aufzeigen, dass nach einem Zeitraum von 4 oder mehr Jahren nur noch 20 bis 40 % der ursprünglich teilnehmenden Patienten zur parodontologischen Nachsorge erscheinen (Novaes, 1996).

21

Es konnten 266 Patienten über einen durchschnittlichen Behandlungszeitraum von 7,4 Jahren berücksichtigt werden. Dabei konnten deutliche Unterschiede festgestellt werden zwischen dem Erfolg der UPT innerhalb der spezialisierten Praxis und den überweisenden Praxen, die das UPT selber fortführen wollten. Die regelmäßige Teilnahme am UPT bei den überweisenden Praxen, welche selbstständig ihr Recall durchführten, betrug 26 %, innerhalb der spezialisierten Praxis 59 %. Weiterhin wurde die Fragestellung der Progression betrachtet, wobei Progression (Lorentz, 2009) definierte wurde, wenn bei einem oder mehr Zähnen ≥ 3mm Attachmentverlust gefunden wurde. Hier wurden lediglich die 103 Patienten berücksichtigt, welche ausschließlich im der UPT der spezialisierten Praxis standen. Die Progression unter den oben genannten Kriterien unterschied sich deutlich von den oben genannten Studien. Hierbei jedoch ist zu berücksichtigen, dass keine einheitliche Definition der Progression und Stabilität in den oben genannten Studien zu finden war. Innerhalb der Praxisstudie betrug die Progression innerhalb des Beobachtungszeitraumes 34,95%. Bei genauerer Betrachtung und Differenzierung der Unterscheidung von Patienten mit hohem Risikoprofil bzw. mittlerem und niedrigem Risikoprofil konnten deutliche Unterschiede in den beiden Gruppen gefunden werden. Als Patienten mit hohem Risikoprofil wurden Patienten definiert, die mindestens zwei der genannten Faktoren aufwiesen: BOP% ≥26, TST≥5mm ≥9, Verlust ≥ 9, syst. / genet. Faktoren oder Rauchen >20 Zig/d (Lang & Tonetti, 2003). 60 Patienten wiesen somit eine hohes Risikoprofil auf und 43 ein mittleres bzw. niedriges Risikoprofil. Die hohe Anzahl der Patienten mit einem großen Risikoprofil, ist sicherlich in der Überweisung besonders dieser Patientengruppe an eine spezialisierte Praxis zu begründen. Danach wiesen Patienten mit einem hohen Risikoprofil auch ein deutlich höheres Risiko an Progression (46,6%) auf. In der Gruppe mit einem niedrigen bzw. mittleren Risikoprofil konnte nur eine Progression von in Höhe von 18,6 % gefunden werden.

Schlussfolgerungen Recallerfolge zeigen deutliche Unterschiede zwischen Überweiserpraxen und einer spezialisierten Praxis. „Hauszahnärzte (+ Team)“ brauchen bessere Informationen bzgl. Recallorganisation, Patientenmotivation und Einschätzung von erneuter parodontaler Behandlungsbedürftigkeit. Wenn möglich sollte das UPT in einer parodontologisch-spezialisierten Praxis erfolgen. Insbesondere Hochrisikopatienten brauchen eine spezialisierte Betreuung. UPT ist ein wirksames Instrument, um bei Patienten nach Parodontitistherapie parodontale Stabilität herzustellen. Es ist wichtig die Kooperation der Patienten zu erhöhen und die Patientenmotivation zu verbessern, damit eine langfristige Stabilität der parodontalen Situation gesichert werden kann. Je nach Risikoprofil gibt es deutliche Unterschiede im Langzeiterfolg und der Progression. Ein hohes Risikoprofil bedeutet auch eine erhöhte Progressionsgefahr. Deshalb brauchen Hochrisikopatienten ein engmaschiges und besser kontrolliertes UPT.


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Die apikale Chirurgie heute â&#x20AC;&#x201C; Malte Schulz

Die apikale Chirurgie heute Kandidatenvortrag â&#x20AC;&#x201C; Malte Schulz

radiologische untersuchung

einfhrung wann endorevision? wann apikale chirurgie ?

EinzelrĂśntgen

OPT

OK Inzisiven Eckzähne

x x

Prämolaren

x (exzentrisch)

Molaren UK Inzisiven Eckzähne Prämolaren Molaren

x (exzentrisch)

x (abhängig von Nähe zum Sinus) x

x x x (exzentrisch) x (exzentrisch)

x x

Zeichnung: Urs I ZMK Bern Fotolabor

agenda

n nach T von Arx

radiologische untersuchung

anamnese klinische untersuchung radiologische untersuchung literatur update GTR in apikaler chirurgie flle

erweitert

DVT

indikationen chirurgisches vorgehen erfolg

digital volume tomography

klinische untersuchung paramter paramter

pd gm attachment

pd gm attachment

symptome

symptome

restauration restauration

p

literatur

radiologische untersuchung

endorevision vs apikaler chirurgie endo qualitt lnge

chirurgie

revision

*

*

schraube sti instrumentenfraktur

jahr

lsion grsse lokalisation paro

* nicht signikant

jahre

 



restauration

danin et al  kvist & reit 


Die apikale Chirurgie heute â&#x20AC;&#x201C; Malte Schulz

NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

Consensus

23

wurzelmorphologie   molar

endorevision vs apikale chirurgie lsionen konventionell behandelter zhne heilen langsamer ab als lsionen rezezierter zhne

OK

kanle mit isthmus

kanle kein isthmus

kanal kein isthmus

typ

mb mb  mb 







II  

db







  

p







  

m

 





IV V je  IV

d





 

 

vor einer apikalen chirurgie sollte immer die mglichkeit einer revision in betracht gezogen werden apikale chirurgie mittel der wahl nach erfolgloser endorevision

UK

apikale chirurgie kann die kosten im vgl zur revision mit neuer proth versorgung reduzieren

systematic review

danin et al  kvist & reit 

literatur

von Arx   IEJ

erfolgsraten apikaler chirurgie

followup j

fllungsmaterial mta

irm

j

  n 

 n





mikrochirurgische technik



 

  

j

  n 

 n 

  

j

  n 

 n 



lindeboom et al  

Zeichnung: Urs I ZMK Bern Fotolabor

bader & lejeune   von Arx & kurt   zuolo et al   chong et al  

literatur

intraoperative diagnostik

erfolgsrate

literatur

apikale pathologie

mit endoskop n 

ohne endoskop n 

followup



 

j

von Arx et al   SMfZ

periapikales Granulom

periapikaler Abszess

periapkale Zyste

verschiedene

Lsion Total  n

   

  

  

narbengewebe

  

epithelialisiert  n

   

  

  

literatur

keratozyste

  

schulz et al   JOE

intraoperative diagnostik du kannst nur behandeln

statistik p

chong et al  

konventionelle Technik

literatur

followup followup j

GTR in apikaler chirurgie update yes

vorteile bildgebender diagnostik:

 anzahl und lage der kanle isthmusgewebe wurzelfrakturen perforationen fremdkrper

yes

N 



no

no

14%

41%

 ausdehnung tiefe kavittenrand kavittenwnde 59%

 homogenitt wandstndigkeit ber und unterschsse materialversprengung

was du siehst

86%

use of GTR technique

do you perform apical sugery?

literatur

von Arx et al   SMfZ

literatur

naylor et al

webbased survey J Endod

:  

wurzelmorphologie   molar

GTR in apikaler chirurgie update N 



Membrane  ller material 0 resorbable m.

25

50

75

100

non-resorbable m.

typ

typ

typ

typ

DFDBA

typ 

FDBA alloplasts xenografts factors

literatur

von Arx   IEJ

literatur

naylor et al

webbased survey


Die apikale Chirurgie heute â&#x20AC;&#x201C; Malte Schulz

24

GTR in apikaler chirurgie update Apikale Lsion

Tunnel Lsion

Lsion  cm

Apiko marginale Lsion

SchmelzMatrix Proteine alternative Fller  Membran

Fller  Membran: Kollagen alternativ ABBM

keine GTR ntig

Lsion  cm Fller  Membran: Kollagen alternativ ABBM

pr op pr

pr op pr

intra op

post op

j

j

6%

12% 5%

50% 83%

50%

94%

von Arx T alSaeed M Saudi Dental Journal

; :

 

klinische empfehlung

entscheidungsndung

materialien

endorevision keine blockade klinische symptome function restauraution paro endo X zugang

skalpell mikro

c

blutstillung

expasyl stasis

X

methylenblau

retrograder verschluss

mta

naht

 ; 

wwwzahnaerztegeroldswilch

 j  mnnlich 

fallbeispiel

anfrbung

entscheidungsndung

followup

endorevision  apikaler chirurgie insu WB  blockade klinische symptome function restauraution X paro endo X zugang ?

rx kontrolle J

X erfolg    j unsichere heilung misserfolg   jhrlich

molven et al 

  j  mnnlich  

fallbeispiel

entscheidungsndung

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit

apikaler chirurgie wurzelanatomie klinische symptome function restauraution X paro endo X

X

Zahnärzte im Gemeindezentrum 8954 Geroldswil

""" "     "!"  "



""" "    "" "

"

zugang X

fallbeispiel

wwwzahnaerztegeroldswilch

  j  weiblich   

chirurgisches Vorgehen !

schnittfhrung

sulkulr

rezessionsgefahr

paramarginal submarginal

mind  mm attached gingiva

papillen basis schnitt

insbesondere im SZ naht einfacher von Arx & salvi   Eur J Esthet Dent velvart et al   Endodontic Topics


Kandidatenvortrag Dr. Oliver Hugo

NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

25

Regeneration von vitalem Knochen mit allogenem Aufbaumaterial Kandidatenvortrag zur Frühjahrstagung der Neuen Gruppe 2013 am Timmendorfer Strand

DR. OLIVER HUGO

Spätestens seit Garber im Jahre 19941 den Paradigmenwechsel in der Implantologie einleitete – hin zu einer prothetisch orientierten Positionierung von Implantaten – ist klar, dass wir in den meisten implantologisch zu versorgenden Fällen um einen Aufbau von Knochenvolumen nicht herumkommen. Neben der Möglichkeit, vorhandenen Knochen zu dehnen, zu spreizen und umzuformen2,3,4 ist eine Augmentation mit autolog gewonnenem Transplantationsmaterial als Goldstandard anzusehen und jedes auf dem Markt kommerziell vertriebene Ersatzmaterial muss sich in seiner biologischen Verträglichkeit und seiner Performance daran messen lassen. Auf der anderen Seite führt die Verwendung von autologem Material nicht nur zu einer zusätzlichen Morbidität an der Entnahmestelle, sondern die Entnahmemenge ist begrenzt und das Material unterliegt einer nicht unerheblichen Resorption während der Umbauphase5, was die Suche nach Alternativen attraktiv erscheinen lässt. Hier stellt sich insbesondere bei alloplastischen und xenogenen Materialien die Frage: Ist das eigentlich Knochen, der hier entstanden ist? Denn nicht alles, was wie Knochen aussieht und sich ähnlich wie Knochen anfühlt, ist auch Knochen. Histologische Studien, helfen uns hier, zu erkennen, wie biologisch ein solches Regenerat tatsächlich ist6. Setzt man den Goldstandard „autologer Knochen“ als Referenz an, so erscheinen nur allogene Materialien hinsichtlich der Ergebnisse als gleichwertige Alternative7,8.

Abb.1

Abb.2

Großen Einfluß auf die Prognose hat die Defektmorphologie. Eine brauchbare und leicht zu handhabende Einteilung lässt sich zum Beispiel über die Kölner Defektklassifikation (CCARD9) erreichen. Innerhalb der Kieferkammgeometrie liegende, horizontale Defekte mit geringgradigem Rekonstruktionsbedarf sind demnach natürlich weit vorhersagbarer versorgbar als solche, die außerhalb der Geometrie liegen und möglicherweise eine vertikale Komponente enthalten (Tabelle 1).

Tab.3

Weniger komplizierte Fälle lassen sich daher häufig mit partikuliertem Material und Membrantechnik versorgen, wie im folgenden Beispiel: Nach Extraktion des längsfrakturierten Zahnes 25 perisitiert ein großer bukkaler Defekt im Alveolarfortsatz. Aufgrund der dreiwandigen Morphologie (CCARD K3i) ist die Prognose eher günstig. Der Defekt wurde mit allogenen Spongiosa Chips verfüllt und mit einer Kollagenmembran abgedeckt. Beim Reentry nach vier Monaten findet sich ein stabiles Regenerat, das auch beim zwei Jahre später angefertigten CBCT kaum Resorptionen zeigt. (Bild 1, 2, 3, 4, 5)

Abb.3


26

Regeneration von vitalem Knochen mit allogenem Aufbaumaterial

Abb.4

Abb.5

Zur Regeneration komplizierterer Defekte und insbesondere zur absoluten Augmentation von Kieferarealen (z.B. CCARD K3e) haben sich Blocktransplantate aus dem Kieferwinkel bewährt10. Auch für diesen Einsatz scheinen allogene Materialien in Form von Blocktransplantaten gut geeignet11. Das handwerkliche Vorgehen verfolgt dabei die gleichen Schritte – unabhängig davon, ob autologes oder allogenes Material Verwendung findet: Nach der Darstellung des Defektes wird durch punktförmige Perforation der Kortikalis für eine gute Blutversorgung und das Austreten von Knochenwachstumsstimulatoren gesorgt, der Block nach entsprechender

Anpassung mit mindestens zwei Osteosyntheseschrauben fixiert, anschließend mit Ultraschall oder rotierenden Instrumenten entgratet, die Spalträume mit partikuliertem Material verfüllt, schließlich mit einer Kollagenmembran abgedeckt und nach plastischer Deckung einer geschlossener Einheilung zugeführt. Gängig sind in der Literatur Einheilzeiten von sechs Monaten und mehr. Nach unseren Erfahrungen ist ein Zugriff eher früher anzusetzen, da ein Teil des Augmentationsvolumens sonst bereits durch Resorption verloren gehen kann (Bilder 6, 7, 8, 9, 10).

Abb.8

Abb.10

Abb.6

Abb.7

Abb.9


Kandidatenvortrag Dr. Oliver Hugo

NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013 Das Anpassen des Blockes an das Knochenlager ist der zeitintensivste Teil der Arbeit. Auch wenn Khoury gezeigt hat, dass es im Prinzip reicht, mittels stabiler Wände das gewünschte Volumen offenzuhalten12, so erleichtert eine exakte Adaption des Blockes die positionsstabile Verschraubung, sowie den anschließenden, spannungsfreien Wundverschluß über dem Augmentat. Heute ermöglicht die Kombination moderner bildgebender Verfahren mit der CAD/CAM gesteuerten Fräsung allogener

Materialien den Einsatz vorgefertigter, individualisierter Blockaugmentate13. Nicht nur die Verkürzung der OP-Zeit, die sowohl dem Behandler, als auch dem Patienten zu Gute kommt, ist ein Vorteil dieser Technik, sondern auch die Verbesserung des Regenerationspotentials durch nahezu hundertprozentigen, direkten Kontakt zwischen dem ortsstädigen Knochen und dem allogenen Transplantat sprechen für diesen Ansatz. (Bilder 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Abb.12

Abb.11

Abb.13 Abb.14

Abb.15

Abb.16

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Regeneration von vitalem Knochen mit allogenem Aufbaumaterial

Offensichtlich sind allogene Transplantate in der Lage, sowohl qualitativ als auch quantitativ Regenerationsergebnisse zu produzieren, die mit denen von autologen Transplantaten vergleichbar sind. Darüberhinaus sind sie in nahezu unbegrenzter Menge verfügbar und ersparen den Patienten die Entnahmemorbidität. Gegen ihren Einsatz könnte eine ökonomische Betrachtung sprechen. Natürlich ist der Materialkosteneinsatz erheblich höher als bei der Verwendung ohnehin vorhandenen autologen Materials. Darüberhinaus ist eine lückenlose Aufklärung über die Herkunft der Materialien eine zusätzliche logistische Herausforderung im Hinblick auf die Dokumentation, auch wenn der Prozess bei den hier verwendeten Transplantaten etabliert und sicher erscheint14.

Literatur 1 Garber DA, Belser UC, Restorationdriven implant placement with restorationgenerated site development, Compend Contin Educ Dent. 1995 Aug;16(8):796, 798-802, 804 2 Summers, R. B. 1998. Sinus floor elevation with osteotomes. J Esthet Dent. 10, 3, 164-171. 3 Nishioka, R. S. and Souza, F. A. 2009. Bone spreader technique: a preliminary 3-year study. J Oral Implantol. 35, 6, 289-294 4 Vega L.G., Bilbao A. 2010. Alveolar distraction osteogenesis for dental implant preparation: an update. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 22, 3, 369-385 5 Johansson B, Grepe A, Wannfors K, Hirsch JM: A clinical study of changes in the volume of bone grafts in the atrophic maxilla. Dentomaxillofac Radiol 2001;30:157-161 6 von Arx T, Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D: Lateral ridge augmentation and implant placement: An experimental study evaluating implant osseointegration in different augmentation materials in the canine mandible. Int J Oral Max Impl 2001;16:343-354 7 Froum SJ, Tarnow DP: Comparison of Mineralized Cancellous Bone Allograft (Puros) and Anorganic Bovine Bone Matrix (Bio-Oss) for Sinus Augmentation: Histomorphometry at 26 to 32 Weeks After Grafting. Int J Periodont Rest Dent 26 (2006) 543 8 Wang H-L, Tsao Y-P: Histologic Evaluation of Socket Augmentation with Mineralized Human Allograft. Int J Periodont Rest Dent 28 (2008) 231 9 Kölner Defektklassifikation CCARD für Regelfallversorgungen bei Knochenaugmentatioon. 8. Europäische Konsensuskonferenz des BDIZ EDI Februar 2013 10 Cordaro, L., Amade, D. S., and Cordaro, M. 2002. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res. 13, 1, 103-111.

11 Peleg, M., Sawatari, Y., Marx, R. N., Santoro, J., Cohen, J., Bejarano, P., and Malinin, T. 2010. Use of corticocancellous allogeneic bone blocks for augmentation of alveolar bone defects. Int J Oral Maxillofac Implants. 25, 1, 153-162. 12 Khoury, F. 2009. Augmentative Verfahren in der Implantologie, Quintessenz Verlag, ISBN 978-3-938947-74-6 13 Schlee, M. and Rothamel, D. 2013. Ridge augmentation using customized allogenic bone blocks: proof of concept and histological findings. Implant Dent. 22, 3, 212-218. 14 Schoepf C: Allograft safety: The efficacy of the Tutoplast Process. International Magazine Oral Implantol 2006; 1:10-15


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Neue Kurse Curriculum CAD/CAM für die „Neue Gruppe“ Modul mit praktischen Übungen Prof. Dr. D. Edelhoff, OA PD Dr. F. Beuer, Dr. J-F. Güth, ZT J. Schweiger, ZT M. Eichberger, ZTM J. Ramberger FOA Dr. Pho-Duc Freitag, 17. Januar 2014 Samstag, 18. Januar 2014

Theoretischer Teil: • Einführung in die CAD/CAM-Technologie • Innovative Behandlungskonzepte in der Restauration komplexer • Innovative Behandlungskonzepte in der Implantatprothetik • Digitaler Workflow, digitale Verblendung Demonstration von CAD/CAM-Materialien • Aktueller Status und zukünftige Perspektiven in der Computer gestützten Zahnmedizin (Schwerpunkt Scanner und CAD) Praktischer Teil: Präparation Krone 26 Vollkeramik • Scannen der Präparation Krone 26, Konstruktion der Kronenrestauration CAD an max. 2 Stationen • Charside: Cadent iTero, CARA Trios, Cerec Omnicam, Lava C.O.S. oder MHT • Konstruktion: Cerec AC, ExoCAD, 3Shape • Demonstration: 3D Gesichtsscanner • Demonstration: Virtueller Artikulator, Freecorder Bluefox • Zusammenfassung und anschließende Diskussion Max. 25 Teilnehmer. Ort: Universitätskliniken München Gebühr: MG: 900,--€; NMG: 1100,--€ Anmeldung: Dr. Alessandro Devigus, Gartematt 7, CH 8180 Buelach, Tel.: +41 (0) 44-886 30 44, Fax: +41 (0) 44-886 30 41, E-Mail: devigus@dentist.ch Punkte: Für dieses Seminar erhalten Sie 14 Punkte gemäß der Punktebewertung der BZÄK/ DGZMK

Praxistag Dr. Jochen Tunkel Freitag, 31.01.2014 Nur für Mitglieder. Ort: Königstraße 19 32545 Bad Oeynhausen Anmeldung: Tel. 05731 28822 Fax 05731 260898 E-Mail: j.tunkel@fachzahnarzt-praxis.de

„Implantologie-Update 2014“ Prof. Dr. M.Hürzeler 13. Februar – 15. Februar 2014 Unser NEUE GRUPPE Freund Marc Hürzeler ist einer der renommiertesten Implantologen weltweit! Marc ist niemand der „nur“ darüber redet – er macht! In diesem 3 Tages Kurs demonstriert er uns seine Therapieoptionen bezüglich Sofortbelastung, Weich- u. Hartgewebsmanagment sowohl theoretisch als auch mit Live-Operationen. Seine Begeisterungsfähigkeit wie auch sein operatives Geschick werden uns sicher in seinen Bann ziehen. Raum für gerne auch kontroverse Diskussionen wird ausreichend vorhanden sein. Ort: München Rosenkavalierplatz 18 81925 München Gebühr: MG: € 1700,- NMG: € 1950,Youngster: € 850,Anmeldung: Dr. Ernst Vöpel Blumenstr. 46, 42853 Remscheid Tel.: 02191 25258, Fax: 02191 293749 E-Mail: praxis@dr-voepel.de Punkte: Für dieses Seminar erhalten Sie 24 Punkte gemäß der Punktebewertung der BZÄK/ DGZM


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CEREC Advanced Kurs (CEREC AC Bluecam / Omnicam) Dr.med.dent. Alessandro Devigus Samstag, 1. März 2014 (8:30 bis 17:00 Uhr) Ziel des Kurses ist es, als CEREC Anwender(in)en das System effizienter in der Praxis einzusetzen. CEREC CAD/CAM Grundlagen: optischer 3D-Abdruck, intraorale Kamera, Bluecam, biogenerische Okklusion, Möglichkeiten und Grundlagen der neusten Software, Adhäsivtechnik, Praxis Tipps PRAKTISCHE ÜBUNGEN in kleinen Gruppen am Gerät. Alle verschiedenen Konstruktionen step by step: Inlays, Onlays, Kronen, Veneers und Brücken LIVE-BEHANDLUNG: die Herstellung und Eingliederung eines CEREC Inlays wird mit allen klinischen Arbeitsschritten direkt am Patienten demonstriert. Frontzahnrestauration vom Veneer bis zur Krone, Farbgebung, Mal- und Glasurbrand

Praxistag Dr. Oliver Hugo Freitag, 28.03.2014 Nur für Mitglieder. Ort: Schweinfurt Anmeldung: Praxis Dr. Oliver Hugo & Kollegen Am Zeughaus 40 97421 Schweinfurt Tel.: +49 9721 21053 Fax: +49 9721 16783 E-Mail: ohugo@schoenerlachen.de Webseite: www.schoenerlachen.de

Ort: Buelach/Schweiz Gartematt 7 CH 8180 Buelach Gebühr: MG: sFr. 650.- NMG: sFr. 950.Anmeldung: Dr. Alessandro Devigus Gartematt 7 CH 8180 Buelach Tel.: +41 (0) 44-886 30 44 Fax: +41 (0) 44-886 30 41 E-Mail: devigus@dentist.ch Punkte: Für dieses Seminar erhalten Sie 8 Punkte gemäß der Punktebewertung der BZÄK/ DGZMK


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NEUE GRUPPE NEWS / Heft 39 / Herbst 2013

Wege zur Praxiskultur der Zukunft (Praxis 2020) Teil 2 Prof. Dr. Eugen Buß, Dr. Roswitha Theis Freitag, 04.04.2014 10 - 17 Uhr Samstag, 05.04.2014 10 - 15 Uhr Die Wert- und Anspruchskultur der Menschen in Deutschland hat sich in vielen Bereichen so gravierend verändert, dass aus dieser Veränderung neue Bewertungsmaßstäbe der Öffentlichkeit auch für Zahnarztpraxen hervorgegangen sind. Die Einstellung zur ärztlichen Kompetenz, zum Stellenwert von medizinischer Qualität, zu technischen Praxis-Innovationen, zur Bedeutung von Behandlungsrisiken, zur Verfügbarkeit einer bestimmten zahnärztlichen Leistung, zum Komfort einer Praxis, zur Praxiskultur, zum Individualitätsanspruch der Patienten, aber auch das Selbstverständnis der Mitarbeiter in einer Praxis und nicht zuletzt auch die Identität der Zahnärzte selbst– all dies ist in Bewegung geraten. Und all dies verändert die Gründe, warum Patienten und Mitarbeiter eine Praxis schätzen und welche Praxis-Strategie in Zukunft Erfolg verspricht. Aus diesem Grund ist es interessant, einen Blick in die Zukunft zu werfen. Die Entwicklung in Deutschland nötigt die Ärzte zu Antworten auf neue Fragen: Wie verändern sich die Werte, Ansprüche und Erwartungen der Patienten und Mitarbeiter, aber auch der Zahnärzte selbst? Welche Rückwirkungen haben beispielsweise demographische Veränderungen, ein allgemein steigendes Bildungsniveau, der wachsende Flexibilisierungsdruck, ein deutlich zunehmendes Risikobewußtsein oder die wachsende Bedeutung der neuen sozialen Netzwerke auf die künftige Praxiskultur, die künftige Praxisstrategie? Welche Rolle spielt der neue Individualismus, die wachsende Erlebnisorientierung im Selbstverständnis von Patienten, Ärzten und Mitarbeitern? Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem beschleunigten Lebensrhythmus in

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Deutschland, aus einem neuen Zeitempfinden, aus der wachsenden Knappheit von Zeit? Was bedeutet das sich derzeit stark verändernde Arbeitsverständnis von Mitarbeitern für die Praxis der Zukunft? Und vor allem auch: welche Folgen ergeben sich aus den neuen Kommunikations-und Informationsnetzwerken? Auf diese höchst differenzierten Struktur- und Wertentwicklungen müssen auch Ärzte entsprechende Antworten finden. Daher sind Zahnärzte, ob sie es so wünschen oder nicht, verstärkt mit Fragen konfrontiert wie: Welche Vorstellungen, Zustimmungen und Vorbehalte der Patienten, Mitarbeiter und der Öffentlichkeit werden an uns adressiert? Was bedeutet beispielsweise der schleichende Vertrauensverlust von Expertenmeinungen für die Praxis vor Ort? Wie soll darauf reagiert werden? Die Veranstaltung im Elsaß fungiert gleichsam als eine Art Frühwarnsystem, das Veränderungen öffentlicher Wertansprüche diagnostiziert, ihre Relevanz für die Zahnarztpraxen beurteilt und gegebenenfalls Konsequenzen ableitet. Gleichzeitig hilft dieser Seismograph den Zahnärzten, die eigene strategische Praxiskonzeption auf neue grundlegende Wertentwicklungen in Deutschland abzustimmen. Ort: Lembach/Elsaß, Hotel Cheval blanc Gebühr: MG 450,-€, NMG 550,-€ Anmeldung: Dr. Jürgen Menn Fachzahnarzt für Parodontologie u. Implantologie Dammstr. 6, 57271 Hilchenbach Tel. priv. 02733-896262, Tel. Praxis02733-89620 Fax 02733-896289, E-Mail: juergen@dr-menn.de Punkte: Für dieses Seminar erhalten Sie 12 Punkte gemäß der Punktebewertung der BZÄK/ DGZM

“Periodentology – winning is modern” Dr. Gianfranco Carnevale Donnerstag, 8.Mai - Samstag, 10. Mai 2014

Dass dieser Kurs in der ewigen Stadt stattfindet, macht ihn unwiderstehlich.

Gianfranco Carnevale ist sicher einer der besten Parodontalchirurgen der Welt! Die "klassische", resektive Methode hat er perfektioniert.

Ort: Via Ridolfino Venuti 38a, Roma Gebühr: MG: € 1700,-; NMG: €1950,-; Youngster: € 850,-

Da deutlich mehr als die Hälfte parodontaler Läsionen keine Indikation für Regeneration bieten, ist dieser 3-Tages-Kurs von größter praktischer Bedeutung. Alle relevanten Bereiche (Organisation, Vorbehandlung, Planung, Hemisektionen, apikal-verschobene Spalthautlappen, prothetische Aspekte...) werden theoretisch und mit Live-Operationen dargestellt.

Anmeldung: Praxis Jan Hendrik Halben z. Hd. Frau Bräuer Isestr. 3, 20144 Hamburg Tel. 040 420 30 30, Fax 040 420 03 00 E-Mail: braeuer@halben.de Punkte: Für dieses Seminar erhalten Sie 24 Punkte gemäß der Punktebewertung der BZÄK/ DGZM

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