NEUE GRUPPE NEWS - Heft 01 - Herbst 1992

Neue Gruppe NACHRICHTEN

Inhalt

Editoriai

Haftung von Füllungskunststoffen an Dentin

In einer immer größer werdenden Gruppe und einem stetigen Ansteigen neuer Fakten und Erkenntnissen aus Wissenschaft, Technik und Praxis sind neue Kommunikationsund Informationsformen erforderlich.

Personaleinstellung und langfristige Arbeitsverhältnisse - dem Zufall überlassen?

Medizinische Datenbanken GOZ-Urteüe Personalia

Wäre es nicht sinnvoll, von Mitgliedern, die als "Spezialisten" auf einzelnen Gebieten unseres Faches angesehen sind, Antworten auf aktuelle, oft auch brennende Fragen zu erhalten?

Könnte der Kontakt und Erfahrungsaustausch unter uns Mitgliedern nicht durch persönliche, auch ganz subjektive Notizen vertieft werden?

Sollten wir nicht das in der NEUEN GRUPPE ruhende Potential aktivieren?

In diesem Sinn werden die NEUE GRUPPE-NACHRICHTEN ein Informationstbrunl der NEUEN GRUPPE sein. Sie sind von Mitgliedern für die Mitglieder erarbeitet worden. Wie alle unsere Aktivitäten leben sie von der Mitarbeit aller! Ich möchte daher alle zur Gestaltung der NEUE GRUPPE-NACHRICHTEN aufrufen.

Seien wir aktiv, zeigen wir unsere Dynamik und unsere innovative Kraft als eine immer wieder "neue" NEUE GRUPPE. Ich wünsche unserem jüngsten Sproß ein langes, kräftiges Leben.

Möge es mit der NEUE GRUPPE wachsen, blühen und gedeien!

H. Rocke

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Haftung von Füllungskunststoffen am Dentin 1. Teil von U. Engel, Göttingen

Inhalt l.Zur Haftung an Zahnhartsubstanzen H. Haftmechanismus oder Haftchemismus HI. Zur Problematik der Laborversuche IV. Die Rolle des BGA

L Zur Haftung an Zahnhartsubstanzen Der adhäsive Verbund von zahnärztlich-restaurativen Materialen mit dem Zahn ist von jeher ein Wunsch in der Zahnheilkunde.

Lange Zeit war die Verankerung einer Restauration nur über makromechanische Retention bei plastischen Füllungsmaterialien oder über das physikalische Phänomenen der Friktion bei gegossenen Restaurationen möglich.

Bei den Füllungswerkstoffen Amalgam und Gold hing die Lebensdauer der Restauration in erster Linie von der zahnärztlichen Akkuratesse im Hinblick auf die Verarbeitung ab; bei Füllungskunststoffen hingegen war die Überlebensdauer trotz sorgfältiger Verarbeitung durch den durch die Polymerisationsschrumpfung bedingten Randspalt begrenzt. Einsetzende Randverfärbungen mit nachfolgender Sekundärkaries erforderten in relativ kurzen Intervallen eine Erneuerung der Füllung. Das Randspaltproblem bei Füllungskunststoffen war der konkrete Anlaß, die Forschungsbemühungen hinschtlich eines Verbundes von Kunststoffen mit den Zahnhartsubstanzen zu intensivieren.

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V. Literatur

Prof. Dr. Alex Motsch war so freundlich, und hat die Zusammenfassung der o.a. Arbeit für die Veröffentlichung freigegeben. In der a. o. Mitgliederversammlung im Frühjahr 1992 war festgelegt worden, daß aus jedem Fachgebiet ein entsprechendes Statement kommen soll. In dieser Ausgabe wird der erste Teil wiedergegeben.

(Die Redaktion)

Mitte der fünfziger Jahre gelang erstmals der feste Verbund eines Füllungsmaterials mit Zahnhartsubstanz: Von nun an war es möglich, Füllungskunststoffe mittels der sogenannten Säure-ÄtzTechnik derart stabil am Schmelz zu verankern, daß trotz Polymerisationsschrumpfung kein Randspalt entstand. Erklärbar war dieses Phänomen durch die selektive Säurelöslichkeit des Schmelzes: Die Anwendung bestimmter Säuren, vorzugsweise 40-prozentiger Phosphorsäure, hinterließ eine Schmelzoberfläche, aufweicher sich Kunststoff mikromechanisch verkrallen konnte.

Es handelte sich um eine rein physikalische Haftung durch rheologische und geometrische Effekte (Buonocore, 1955).

Parallel zur Erforschung der Verbundmöglichkeiten von Füllungskunststoffen und Zahnhartsubstanzen wurde das Randspaltproblem dadurch minimiert, daß die Polymerisationsschrumpfung der Kunststoffe durch Verwendung großer Monomer-Moleküle und Füllung mit anorganischen Partikeln drastisch gesenkt wurde.

(Bowen, 1962) Aus werkstoffkundlicher Sicht sind diese sogenannten "Komposite" heutzutage optimiert, gleichzeitig scheinen die Möglichkeiten dieser Werkstoffklasse ausgereizt: Die neueste Generation, die Fein-Hybrid-Komposite, vereinigt die Eigenschaften geringer Schrumpfung (etwa 4 Volumenprozent), sehr guter Polierbarkeit und schmelzähnlichen Abrasionsverhaltens in sich.

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Das ungünstige thermische Volumenverhalten ist jedoch geblieben, ebenso wie die nicht fortzuleugnende Polymerisationsschrumpfung.

Diese negativen Eigenschaften können jedoch die Haftung am Schmelz nicht gefährden, der Verbund ist hier bei korrekter Verarbeitung des Werkstoffes zuverlässig und beanspruchbar.

Nach dem Durchbruch im Schmelz-Kunststoff-Verbund hoffte man auf ähnliche Erfolge, was die Haftung zum Dentin betrifft, mußte jedoch schnell erkennen, daß dieses Problem weitaus komplexer ist. Es entstanden bei den verschiedenen Systemen immer wieder Randspalte. Pumpeffekte, bedingt durch unterschiedliche Wärmeausdehnungskoeffizienten von Zahnhartsubstanzen und Komposit-Kunststoffen, führten wieder zu Verfärbungen und Sekundärkaries (thermische Ausdehnungskoeffizienten ppm/K: Dentin 8-9, Schmelz 11-12, Komposite 50-70). Über erste Erfolge in Bezug auf eine Dentinhaftung wurde im Zusammenhang mit dem Füllungsmaterial Palakav ® der Firma Kulzer berichtet: Der Katalysator dieses polymeren Methylmehacrylat (MMA)-System wurde so verändert, daß Haftung am Dentin resultierte. Benzoylperoxid-Amin (BPO-Amin) wurde durch Tri-n-Butylboran (TBB) ersetzt; beim BPO-Amin erfolgt eine Schrumpfung zum Massezentrum des polymerisierenden Kunststoffes; TBB benötigt zur Initiation Wasser als Co-Katalysator, das es aus dem Dentin erhält. Die Polymerisation erfolgt also von der Dentinoberfläche aus. Es handelt sich um eine sogenannte "Oberflächen-Initiation", der Kunststoff schrumpft dem Dentin auf. Die Haftung des Palakav ® war rein mikromechanisch, wahrscheinlich auf ähnlichen Theologischen geometrischen Effekten beruhend wie bei der Haftung Schmelz-Kunststoff.

Aktuelle Dentinadhäsive greifen diesen Gedanken der Oberflächen-Initiation jetzt wieder auf (Imai, 1991; Wang 1991).

Palakav ® hatte signifikante Dentin-Haftwerte, doch die ersten Berichte über eine ausgezeichnete Pulpaverträglichkeit mußten später in das Gegenteil korrigiert werden. Häufig blieb nur noch die Trepanation des betroffenen Zahnes. Über die Gründe dieser Pulpatoxität kann spekuliert werden: Wahrscheinlich war es eine Kombination aus unzureichender Unterfüllung (man brauchte ausreichen exponiertes Dentin zur effektiven Anbindung), pulpairritierendem MMA und dem Faktum, daß dem Dentin der notwendige Co-Katalysator Wasser entzogen wurde, was bei der Masse einer großen Füllung erhebliche Mengen erforderte. Hinzu kam als viertes die Wärme des exotherm polymerisierenden Methylmethacrylates: Werte über 50° Celsius werden hier leicht überschritten.

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"Erste Versuche mit Dentinhaftmitteln"

Desweiteren resultierte vermutlich aus dem ungünstigen thermischen Ausdehnungskoeffizienten und der erwähnten insuffizienten Unterfüllung ein erhöhter Pumpeffekt, welcher in Verbindung mit einer bakteriellen Kontamination des Randspaltes oft zur Entzündungsnekrose der betroffenen Pulpa führte (Motsch, 1990).

Die Grundlage für das Verständnis effektiver Dentinhaftung sind chemische, physikalische und morphologische Kenntnisse über das Substrat "Dentin", an welchem eine Haftung erzielt werden soll.

Dentin alS HaftSUbStrat

Menschliches Dentin hat folgende chemische Zusammensetzung: - 45 Volumenprozent Mineralien ( davon etwa 40-50 Gewichtsprozent Kalzium und Phosphor) - 30 Vbl.% organische Substanz - 25 Vol.% Wasser (Pilz, Plathner und Taatz. 1980; Buddecke 1981) Die wichtigsten Spurenelemente im Dentin sind außer Kalzium und Phosphor Blei, Strontium, Zink, Eisen und Barium. Die chemische Zusammensetzung des Dentins ist einerseits abhängig von der Lokalisation im Zahn (pulpawärts erhöhter organischer Anteil), andererseits vom Alter des Zahnes.

Durch die physiologische sekundäre Mineralisation wird der anorganische Anteil erhöht, der Kollagenanteil sinkt.

Der hohe Anteil an Wasser begünstigt hydrolytische Vorgänge, zum Beispiel an chemischen Bindungen vom Komposit zum Dentin, an deminieraliertem Dentin (demaskiertes Dentinkollagen) oder an haftvermittelnden chemischen Molekülen. Aufgrund des hohen Wassergehaltes des Dentins wird die Penetration des primär hydrophoben Komposites jedoch erschwert.

«r Dentin ist poröses, morphologisch inhomogenes Substrat. Es wird von Dentinkanälchen durchzogen, deren Lumen sich pulpawärts zunehmend vergrößert. Die Anordnung der Dentinkanälchen kann unregelmäßig sein (Tertiärdentin). Mit fortschreitendem Zeitalter obliterieren die Dentintubuli.

An der zervikalen Stufe einer Kavität werden die Dentin-kanälchen überwiegend parallel bzw. schräg angeschnitten (wichtig für die Ausbildung von Haftzapfen in den Tubuli, sogenannten "resintags").

Was hydrodynamische Vorgänge betrifft, muß Dentin als eine Diffusionsbarriere angesehen werden, bestehend aus einer unpermeablen mineralisierten Matrix, die von zahlreichen flüssigkeitsgefüllten Kanälchen durchsetzt ist (Schaller. 1991).

.Neue Gruppe.

W

Der physiologische Liquordruck im Dentin beträgt 30 cm Wassersäule in Pulpa-Schmelz-Richtung (Pashley, 1984) Der bei der Präparation entstehende Smear Layer verhindert normalerweise den Liquoraustritt. Wird bei der Konditionierung des Dentins, die der Applikation vieler Dentin-Haftmittel vorausgeht, der Smear Layer entfernt, so ist die potentielle Dentin-Haftfläche trotz versuchter Trocknung immer feucht.

Bei dieser Betrachtung zum Haftsubstrat "Dentin" wird klar, welche Schwierigkeiten der Komposit-Dentin-Verbund aufwirft und inwiefern physikalische und topographisch-morphologische Gegebenheiten sowie altersabhängige Veränderungen der Dentinstruktur die Effektivität von Dentin-Haftvermittlern und Umständen entscheidend beeinflussen könnten (Sidhu. 1991).

Zusätzlich zu diesen Schwierigkeiten wird die Etablierung des Komposit-Dentin-Verbundes durch die initiale Polymerisationsschrumpfung der Füllungs- oder Zementierungskomposite gefährdet. Der schrumpfungsbedingte Stress auf die Verbundfuge darf zu keinem Zeitpunkt die Haftung am Dentin überschreiten.

Ist der Dentin-Komposit-Verbund nach Umschiffung der genannten Klippen hergestellt, muß er folgenden Belastungen auf Dauer standhalten: Zunächst sind es die komplexen und wechselnden chemischen Einflüsse der Mundhöhle; in erster Linie ist hier die hydrolytische Degradation des Haftvermittlers zu nennen. Ungeklärt ist, ob Mikroorganismen oder deren Stoffwechselprodukte den Haftverbund zwischen Wurzelzement / Dentin und Komposit gefährden können. Diese Frage hat umso mehr Gewicht, als die Haftfuge sich meistens in Bereichen befindet, die der Mundhygiene nur schwer zugänglich sind (Tnterden-talraum).

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Ein ganz entscheidender Stress für den Haftverbund scheint neben der schon erwähnten unterschiedlichen Volumenänderung von Dentin und Kompositmaterial bei Temperaturschwankungen die elastische Verformung des Zahnes, respektive der Füllung, bei Belastung zu sein. Die unterschiedlichen Weite von Dentin und Komposit in Bezug auf E-Modul, Zugfestigkeit und Druckfestigkeit bedeuten für den Haftverbund eine hohe mechanische Dauerbelastung.

Unter klinischen Bedingungen ist präpariertes Dentin immer mit einem sogenannten "Smear Layer" bedeckt, einer etwa 2 mm dicken Schicht, die aus Hartsubstanz, Schleifpartikeln, Füllungsresten und denaturiertem Dentin-Kollagen besteht und darüberhinaus oft auch noch mit Blut, Speichel und Bakterien kontaminiert ist.

_ N e u ? Gruape .

"Die Entfernung des SmearLayers bewirkt Austritt von Dentin-Liqitor"

Dentinhaftung und "Smear Layer"

In der ersten Schicht ist es eine chemisch uneinheitliche, nicht fest gebundene Auflagerung auf dem Dentin, die zweite Schicht ist in die Eingänge der Dentinkanälchen gepreßt (Verbolzung der Tubuli durch Dentinspäne). Der Smear Layer verhindert so den unmittelbaren Kontakt zum chemisch reinen Dentin. Zum einen ist das klinisch erwünscht, da die verbolzten Tubuli die Dentinpermeabilität senken und hydrodynamische Effekte verringern, zum anderen stellt sich bei einer Dentinhaftung die Frage, wie man mit diesem Smear Layer als Intermediar-Schicht verfahren soll.

Die bislang entwickelten Dentinhaftvermittler behandeln den Smear Layer in jeweils einer von fünf möglichen Verfahrensweisen (Joynt, 1991): Bei der ersten Möglichkeit wird der Smear Layer unmodifiziert belassen und der Dentinhaftvermittler wird direkt appliziert. So sollen Scotchbond I ® (3M) und Prisma ® (LD Caulk) trotz intaktem Smear Layer Haftung am Dentin erzielen. Vorteil ist eine niedrige Dentinpermeabilität. Der entscheidende Nachteil ist die Tatsache, daß die Haftung des Komposits am Dentin nicht größer sein kann als die Haftung der Smear Layer am Dentin.

Dies ist jedoch für einen dauerhaften Verbund unzureichend (X.Y.Yu, 1991; Eick, 1991).

Als zweite Möglichkeit benötigen einige Dentinhaftvermittler die gelösten Bestandteile des Smear Layers als Mediatoren für eventuelle chemische Bindungen zum Dentin. So spielt die Auflösung des Smear Layers bei Scotchbond II ® (3M;) und Syntac ® (Vivadent) eine wichtige Rolle.

Die dritte Methode ist die totale Entfernung der Smear Layer.

Beispielpräparate sind Gluma ® (Columbus), Mirage Bond ® (Chameleon Dental) und Super-Bond ® (Sun-Medical). Die chemisch reine Dentin-Kontaktfläche wird mit maximaler Dentinpermeabilität erkauft. Der auf die Zahnaußenfläche gerichte Dentinliquordruck kommt voll zur Auswirkung: das Dentin wird zu einem nassen Haftsubstrat. Da die komplette Entfernung des Smear Layers nur durch Säuren bewerkstelligt werden kann, kommt es zwangläufig auch zu einer gewissen Demineralisierung des Dentins. Der Grad der Demineralisierung wird durch die Stärke der Säure und deren Einwirkzeit gesteuert. Es hat sich gezeigt, daß starke Säuren, wie sie zum Anätzen des Schmelzes benutzt werden (in der Regel 30 - bis 40- prozentige Phosphorsäure) , für die Konditionierung des Dentins unbrauchbar sind (Nababayshi, 1992) Nach Anwendung dieser Säure entsteht eine Dentinoberfläche, die morphologisch einem Schwamm gleicht, der aus demaskiertem, nicht mehr von Hydroxylapatit umhülltem Dentinkollagen

_ Kaoe Gruppe.

besteht. Bei einer starken Säure ist die Demineralisation radikal und reicht tief ins Dentin; das Dentinadhäsiv diffundiert zwar oberflächlich in den Kollagenschwamm, erreicht aber nicht die tieferen Schichten. Hier kommt es dann initial durch die Polymerisationsschrumpfung zu Abrissen innerhalb des KollagenSchwammes. Langfristig werden die Kollagen-Peptide hydrolysiert. wenn sie nicht vom Adhäsiv-Kunststoff imprägniert sind: die Verbindung hält den Belastungen der Mundhöhle nicht stand.

Will man effektive, das heißt initial und andauernd hohe Dentinhaftung erreichen, muß die Demineralisationstiefe des Dentins mit de^Diffusionstiefe der Adhäsiv-Moleküle exakt abgestimmt sein. Das Dentinkollagen muß entweder von Hydroxylapatit umhüllt oder vom Haftkunststoff imprägniert sein; andernfalls gefährdet die Hydrolyse der Peptidketten einen dauerhaften Verbund. In Laborversuchen gelang diese Abstimmung am ehesten mit schwachen organischen Säuren (verdünnte Zitronen- oder Maleinsäure): sie hinterlassen nach definierter Einwirkzeit einen festen Kollagenschwamm in einer Schichttiefe, der für AdhäsivMonomere diffusibel und penetrierbar bleibt.

Es sollte jedoch in Betracht gezogen werden, daß Dentin je nach Topographie. Alter und Zustand (z. B. kariöse Zahnhalsläsion oder nicht kariöser keilförmiger Defekt) unterschiedliche Demineralisationseigenschaften besitzt; auch scheinen die Bedingungen für Dentinhaftung bei Zähnen eines kariesaktiven Individuums aus genannten Gründen anders als bei kariesresistenten Zähnen zu sein (Nakabayashi, 1992).

Einige Präparate wenden die vierte Möglichkeit der Konditionierung des Dentins an: Prisma 2 ® und Prisma 3 ® (LD Caulk), XR-Bond ® (Kerr) und All-Bond ® (Bisco) modifizieren den Smear Layer: theoretisch wird durch diese Modifikation die Haftung des Smear Layers am Dentin verbessert; zusätzlich wird der Smear Layer gefestigt und imprägniert.

Fünfte und letzte Variante der Substratvorbereitung ist das Entfernen des Smear Layer und dessen Ersetzen: das Präparat Tenure ® (Den-Mat) entfernt durch eine schwache Säure die Schmierschicht und ersetzt sie durch kristalline Präzipitate; sogar die Dentin-Tubuli werden wieder verschlossen (Eick 1992) Dentinhaftvermittler,im Anglo-Amerikanischen "dentin-bonding agents" genannt, sind Substanzen, die einen spaltfreien und dauerhaften Verbund zwischen restaurativen Materialien (im allgemeinen Komposit-Kunststoffe) und Dentin herstellen sollen.

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Das

Grundproblem der Dentin-Haftung liegt in der Schaffung eines dauerhaften Verbundes zweier gegensätzlicher Grenzflächen: Hydrophiles Dentin einerseits, hydrophobes Komposit andererseits. Um erfolgreich zu sein, muß ein Dentinhaftvermittler in der Gegenwart von Dentin-Liquor und lebendem Gewebe beständig und zuverlässig an einem porösen, heterogenen Substrat haften können.

Darüberhinaus muß ein solches Haftsystem in der Lage sein, den komplexen und wechselnden chemischen, thermischen und mechanischen Belastungen, die in der Mundhöhle auftreten, dauerhaft zu widerstehen.

Wünschenswert wäre nicht nur die Unschädlichkeit einer haftvermittelnden Substanz in Bezug auf die Pulpa. sondern auch eine echte Schutzwirkung vor exogenen Einflüssen.

Letztendlich sollte ein Dentinadhäsiv einfach und sicher anwendbar sein, um zuverlässige Haftung auch unter den Bedingungen des Praxisalltags zu erzielen. (wird fortgesetzt)

. Neu* Gruppe_

Mit der Einstellung eines neuen Mitarbeiters ist das Ziel verbunden, beiderseitig nicht nur ein zufriedenstellendes Arbeitsverhältnis zu erreichen, sondern auch eine möglichst langfristige Zusammenarbeit einzugehen. Das Praxisgeschehen belehrt uns leider eines anderen.

Fragt man die Kollegen nach den Ursachen der Fehlschläge, so werden als häufigste Gründe in der Reihenfolge ihrer Nennung '•Dummheit, Faulheit und Unzuverlässigkeit der Mitarbeiter" angegeben. In zahlreichen Gesprächen zu diesem unbefriedigenden Thema pflege ich grundsätzlich die Frage zu stellen: "Von wem und in welcher Form wurde der Mitarbeiter ausgesucht?"

Nach meinen Erfahrungen ist die Ursache nicht nur in der mangelnden Qualifikation der Mitarbeiter zu sehen, sondern auch in folgenden Punkten: 1. Fehlende klar definierte Unternehmensphilosophie.

Sie sollte sinnvollerweise unter professioneller Leitung im Team erarbeitet werden.

2. Daraus resultierend: unprofessionelle Annoncen.

Ist die Unternehmensphilosophie klar definiert und erfüllt, sollte in einer Annonce wiederum unter professioneller Leitung - die Unternehmensphilosophie als Botschaft klar erkennbar sein 3. Fehlerhafte und zu kurze Einstellungsgespräche, die sich häufig auf die sekundären oder tertiären Ebenen, so zum Beispiel Gehälter. Sachkenntnisse, Demonstration der Räumlichkeiten, ect. beschränken. Entscheidende Bedürfnisse des Praxisinhabers, des Einzustellenden und des vorhandenen Teams werden oftmals außer acht gelassen.

Bei einem Einstellimgsgespräch ist es daher von größter Wichtigkeit, daß dem zur Wahl stehenden Mitarbeiter die Unternehmensphilosophie vorgestellt und erklärt wird. Es ist wichtig zu erkennen, ob der Bewerber damit übereinstimmt und sich mit ihr identifiziert. Weiterhin sollten durchaus Schwächen der eigenen Person als auch Eigenarten der anderen Teammitglieder feine liebevolle Beschreibung ist erforderlich) skizziert werden. Man erspart dem zukünftigen Mitarbeiter allzu krasse Enttäuschungen.

4. Häufig wird es versäumt, dem neuen Mitarbeiter einen oder mehrere Tage des Probearbeitens und des "Beschnüffeins" anzubieten.

Aus eigener Erfahrung halte ich es für höchst sinnvoll, einen oder mehrere Schnuppertage anzubieten. Mit großem Erfolg praktiziere ich diese Vorgehens weise seit ca. 20 Jahren. Der Vorteil liegt darin, daß auch die Teammitglieder die Möglichkeit haben, sich ebenfalls eine Meinung über die neue Kollegin zu bilden und diese auch in einem offenen Teamgespräch zu äußern.

Personaleinstellung und langfristige Arbeitsverhältnisse • dem Zufall überlassen?

Arne Hemog, Aachen

Unter konsequenter Beachtung der beschriebenen Strategie lassen sich Personalfehlentscheidungen drastisch senken. Darüberhinaus werden die Bedürnisse der Maslowschen Bedürfnispyramide (ein wichtiges Element zur Personalführung, welches wegen der vorgeschriebenen Kürze des Referats hier nicht näher erläutert werden kann, aufgrund seiner Wichtigkeit jedoch nicht unerwähnt bleiben sollte) befriedigt. Zusätzlich schlägt sich diese Vorgehensweise in gesteigertem beruflichen Wohbefinden und steigendem finanziellen Ertrag für alle Beteiligten nieder.

Das aufgezeichnete Vorgehen schließt personelle Fehlentscheidungen nicht aus: sie werden jedoch drastisch reduziert.

Ich möchte in aller Deutlichkeit darauf hinweisen, daß das Erarbeiten einer Unternehmensphilosophie nicht ohne zeit- und kostenintensive Seminare bei qualifizierten Beratungsfirmen sinnvoll ist. Aus eigener Erfahrung weiß ich. daß es sich dabei um eine Investition handelt, die nicht nur die Arbeitszufriedenheit steigert, sondern sich auch, wie schon erwähnt, positiv auf die finanziellen Erträge auswirkt.

Gern stehe ich mit Tips und Seminarempfehlungenfür alle Mitglieder der Neue Gruppe zur Verfügung. Über einen Dialog würde ich mich sehr freuen.

Zur Zeit bin ich am besten zu erreichen dienstags und mittwochs nach 19.00 Uhr unter der Telefonnummer 0241/24766.

Aktuelles medizinisches Wissen aus elektronischen Fachbibliotheken Walter F. Schneider, Böblingen

Nach Einschätzung von Experten ist naturwissenschaftliches Wissen bereits nach acht bis zehn Jahren veraltet. Die Konsequenz daraus ist. daß die Hälfte aller heute für richtig erachteten Wissensinhalte im Jahre 2000 nicht mehr haltbar sein werden. Die Aufgabe eines jeden Mediziners, mit dem enormen Zuwachs an Wissen Schritt zu halten, erfordert hohes persönliches Engagement sowie einen beträchtlichen Zeitaufwand. Der Einsatz von Personal Computern stellt eine effiziente Lösung dar. Nicht nur medizinisches Wissen, sondern auch Antworten auf medizinische Fragen können relativ schnell abgerufen und aufbereitet werden.

Nach dem heutigen Stand unterscheidet man zwei unterschiedliche Techniken: - Expertensysteme, die den Arzt bei der Diagnose oder Therapiewahl unterstützen, indem sie zum Beispiel nach der Eingabe von Symptomen eine Diagnose vorschlagen. Nach über 20-jähriger Entwicklungszeit sind diese Programme jedoch bisher nur unzureichend in der Praxis einsetzbar. Einerseits kann das gespeicherte Wissen bei Diagnose und Therapie noch nicht voll umgesetzt werden, andererseits mangelt es an der ständigen Aktualisierung der Programme.

- Systeme zur Suche von Literaturstellen, die dem Arzt das benötigte Wissen zur Lösung eines Problems präsentieren. Die Entscheidung über Diagnose und Therapie liegen weithin in der Verantwortlichkeit des Mediziners.

In der Praxis hat inzwischen der zweite Ansatz zunehmend Akzeptanz gefunden.

Die größte und umfassenste medizinische Datenbank ist MEDLINE, unterhalten von der "National Library of Medicine" (NLM) in Bethesda, USA. Die schriftliche Ausgabe dieser Datenbank ist als Index medicus bekannt. Etwa 6.5 Mio. dokumentierte Zitate sind seit 1966 erfaßt worden, jährlich kommen ca. 350 000 Zitate aus 3 400 Zeitschriften dazu. Ein "Abstract", d.h. eine kurze englische Zusammenfassung, ist in ca. 80% der Fälle ebenfalls abgespeichert. Noch vor einigen Jahren waren Abfragen bei MEDLINE ausschließlich über Großrechner möglich, in Deutschland über das ''Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information" (DIMDI) in Köln. Zur online-Recherche wurde eine Verbindung zum DIMDI-Zentralcomputer hergestellt und mittels einer speziellen Abfragesprache konnten Literaturzitate gesucht werden. Der Nachteil dieses Verfahrens lag jedoch im Zeitaufwand, die etwas umständliche Abfragesprache anzuwenden sowie in den hohen Kosten, die man mit 50,- bis 150,- DM pro Rechercheaufwand veranschlagen mußte.

Eine Alternative stellt heute die Verwendung von CD-ROM-Systemen (Compact DISC - Read Only Memory) dar. CD-ROMS sind vergleichbar mit AUDIO-CDs, deren digitale Daten jedoch nicht als Musik, sondern in Textform wiedergegeben werden.

Eine CD-ROM-Scheibe ist ein Datenspeicher mit extrem hoher Speicherdichte. So können auf einer einzigen CD-ROM ca. dreihunderttausend Zitate oder mehrere zehntausend Seiten Text gespeichert werden.

Technische Voraussetzung für die Nutzung dieses Informationsmediums ist ein spezielles CD-ROM- Abspielgerät für den PC. Die Kosten für ein CD-ROM-Laufwerk einschließlich der nötigen Controller und Treiber-Software belaufen sich auf etwa l 000,- bis 2 000,- DM. Den Zugriff auf die weltweit größte medizinische Datenbank MEDLINE bieten verschiedene Software-Systeme. Sie unterscheiden sich jedoch erheblich in Leistungsumfang und Bedienungskomfort.

Das in den USA entwickelte medizinische Informationssystem Knowledge Finder gilt als ausgereift und benutzerfreundlich.

. Haas Gruppe_

Medline ist die größte medizinische Datenbank mit allen wesentlichen internationalen Zeitschriften

Die graphische Benutzerführung steht sowohl für IBM-PC als auch für Apple Macintosh Computer zur Verfügung.

Die Handhabung ist unkompliziert. Nach dem Programmstart und Einlegen einer CD in das Laufwerk kann man sofort mit der Abfrage beginnen.

Knowledge-Finder als einfaches Abfragesystem

Knowledge Finder benutzt wahrscheinlichkeitsorientierte Techniken, die auch unter dem Begriff "fuzzy logic" bekannt sind. Das Programm ist so aufgebaut, daß es weitgehend fehlertolerant arbeitet und eine gewisse begriffliche Unscharfe erlaubt.

So kann der Anwender umgangssprachliche Suchformulierungen benutzten und beispielsweise seine Fragen so stellen, wie er sie etwa einem Kollegen stellen würde.

Knowledge Finder findet nach Eingabe eines beliebigen Vertreters einer Begriffsfamilie, beispielsweise des Begriffes "Diagnostik" auch alle zusätzlich vorhandenen Varianten. So ist es nicht mehr notwendig, statt "Diagnostik" die gekürzte Form "Diagnos*" eingeben, um dadurch auch die zusätzlich gewünschten Begriffsableitungen zu erhalten.

Nach Eingabe der Frage startet man die Suche und erhält nach einigen Sekunden oder wenigen Minuten das Ergebnis. Dabei muß berücksichtigt werden, daß die Suchgeschwindigkeit von der Komplexität des Suchauftrags und auch von der Leistungsfähigkeit des Rechners abhängt. Nach Beendigung der Suche erscheint zunächst eine übersichtliche Kurzauflistung aller gefundenen Zitate, Wählt man ein Zitat heraus, werden alle gespeicherten bibliographischen Angaben nebst Abstract angezeigt.

Ein entscheidender Vorteil des Knowledge Finders liegt in der besonderen Such-Logik.

Suchbegriffe werden generell nach der sogenannten Boole-Logik bearbeitet, die nur die Antworten "ja" oder "nein" sowie strenge Verknüpfungsregeln wie "und", "oder", "ohne" etc. kennt. Diese Logik führt dazu, daß nur Zitate gefunden werden, die eine Kombination von Suchkriterien zu 100% erfüllen. Zusätzlich aber werden nach einer speziellen Suchlogik auch Zitate, die den gewünschten Suchkriterien zu 95% entsprechen, gefunden. Der Vorteil liegt darin, daß zusätzlich relevantes Material ausgewählt wird, welches durch die Recherche auf Basis der traditionellen booleschen Logik nicht aufgelistet worden wäre.

Jederzeit kann man eine komplette Liste oder einzelne Titel, Abstracts und Auszüge der gefundenen Literatur ausdrucken oder auf Festplatte speichern.

. Neue Gfi/pps .

In Fachbibliotheken, den sogenannten "Speciality Series", wird der gesamte Datenbestand zu einem Fachbereich aus meheren MEDLINE-Jahrgängen kostengünstig auf nur eine oder zwei CD's komprimiert. Dadurch entfällt das Suchen durch mehrere MEDLINE-Jahrgänge. In den Fachgebietsbibliotheken werden alle jeweiligen Fachgebiets- und Randgebietszeitschriften aufgelistet. Über das jeweilige Fachgebiet hinaus können auch alle global wichtigen Zeitschriften von allgemeinem Fachinteresse komplett mit Abstracts angezeigt werden.

Inzwischen sind Speciality Series für folgende Fachgebiete erhältlich: -

Innere und Allgemeinmedizin (Core Journals), Allgemeinchirurgie und Anästhesie (SurgAnLine).

Gvnäkologie.

Geburtshilfe und Perinatologie (OBG Line), J Kardiologie mit Herz- und Gefäßchirurgie sowie Kreislauferkrankungen (CardLlne).

Onkologie (CANCERLIT), Orthopädie, Unfallchirurgie, Sport- und Rena-Medizin (OrthoLine), Pathologie, klinische Chemie und Labormedizin (PathLine), Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie (RadLine) Krankenpflege (Nursing).

Die Kosten für die Fachbibliotheken liegen zwischen DM 1.000.und DM 1.500.- jährlich; die komplette MEDLINE Versionen sind je nach Zahl der erfaßten Jahrgänge zwischen DM 2.000.und etwa DM 7.000.- erhältlich.

In Deutschland werden die Programme über NOVA IDEA, Bergisch-Gladbacher Str. 978. 5000 Köln 80, vertrieben.

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Eigene Erfahrungen zeigen, daß Recherchen mit Hilfe eines Auszuges von MEDLINE in Parodontologie und Implantologie sehr interessant sind. Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit, sich ein privates Literaturverzeichnis anzulegen. Die entsprechenden Artikel werden einfach eingescannt, mit Suchbegriffen versehen.

Die Art der Abfrage erfolgt dann in gleicher Form wie bei einer Medline Recherche.

_ Neue Grupps _

GOZ - URTEILE,

die den Standpunkt des

GOZ-Ausschusses stützen

1. LG München I

Az: 33 013 371/89 vom 22.01..1990 Z 52l/Z 507 nebeneinander berechnungsfähig

2. AG Adelsheim

Az: 132/89 vom 08.11.1990 Mittelwertüberschreitung bei divergierenden Brückenpfeiler schlüssig

3. AG Backnang

AZ: 5 C 774/90 vom 06.02.1991 Mittelwertüberschreitung bei Schmelz-Ätz-Technik schlüssig Mittelwertüberschreitung bei Präparation einer Verblendkrone schlüssig Anästhesiemittel sind als Auslagen zu erstatten: Anwendung § 10 GOÄ

4. AG Speyer

AZ: 2 C 964/90 voml7.10.1990 Z 504/Z 508 nebeneinander berechnungsfähig Anästhesiemittel sind als Auslagen zu erstatten: Anwendung von § 10 GOÄ

5. AG München

AZ: 1154 C 8591/91 vom 02.05.1991 Z 504/Z 508 nebeneinander berechnungsfähig Z 236/Z 241 nebeneinander berechnungsfähig

6. AG Ludwigshafen

AZ:2eC411/90 Z 236/Z 241

7. AG Düsseldorf

AZ:10 K 854/91 vom 26.06.1991 Z 246 /Z 241 nebeneinander berechnungsfähig nicht rechtskräfig -

8. AG Spandau

AZ:4 C 268/91 vom 22.07.1991 Z 239/Z 241 nebeneinander berechnungsfähig

9. Bayr. VW Regensburg

AZRO1K901511 vom24.07.1991 Z 236/Z 241 nebeneinander berechnungsfähig nicht rechtskräftig •

10. AG Dortmund

AZ: 125 C 625/91 vom 25.06.1991 BEL, BEB finden bei privaten Leistungen keine Anwendung

_ Meue Gruppe _

vom29.11.1990

Am 19. September wurde unser Freund Joachim SchulzBongert 65 Jahre jung.

Mit vielen Freunden feierte er dieses Ereignis am 20.9.1992 in "seinem" Häupl-Institut in Düsseldorf.

Joachim Schulz-Bongert hat seinen Beruf von der Pike auf gelernt. Schon vor dem Studium machte er eine 3-jährige Lehre und studierte dann an den Universitäten Köln und Düsseldorf.

Er war in Düsseldorf Schüler von Karl Häupl. 1956 ließ er sich in eigener Praxis in Düsseldorf nieder.

Er erkannte schon sehr früh, daß nur eine engagierte und differenzierte Zahnheilkunde eine Chance haben würde, 1960 gehörte er zu den Teilnehmern eines ersten, von K. Mucko initiierten Fortbildungskurses mit Schreinemakers über die Totalprothetik.

Joachim Schulz-Bongert verbindet standespolitische Arbeit (seit 1990 ist er Präsident der LZK Nordrhein) mit höchster Fachkompetenz in der Zahnheilkunde. Die Stationen seines Berufsweges zeigen seine Verpflichtung für den Beruf.

Er ist Gründungsmitglied der Neuen Gruppe und der Studiengruppe für restaurative Zahnheilkunde und war von 1968 bis 1982 Fortbildungsreferent der Zahnärztekammer Nordrhein.

Als die Bedrohung des Berufsstandes immer stärker wurde, war er Initiator der Privatzahnärztlichen Vereinigung Deutschlands (PZVD), und ist deren Vorsitzender seit 1985. Weiterhin ist er Mitglied im Bundesvorstand des Freien Verbandes und in der Schriftleitung des Freien Verbandes tätig.

Nicht vergessen dürfen wir sein Buch "Konzept der restaurativen Zahnheilkunde", das ein sehr großer Erfolg wurde. Er hat 189 fachliche Kurse in Deutschland gegeben, und 61 Seminare durchgeführt; dazu kommen noch 31 Lehrveranstaltungen im Ausland.

Last but not least ist er Begründer des "Initiativkreises umfassende Zahnheilkunde" (IUZ).

Wir wünschen dem Jubilar viele, viele gesunde und glückliche Jahre und Freude an seiner Familie.

Für uns hoffen wir, von seinem Tatendrang noch lange zu profitieren.

P. Beyer Auf 50 Lebensjahre kann H. Schenk zurückblicken. Wir gratulieren dazu ganz herzlich.

. Neue Gruppe -

Unser "eingefleischter" Junggeselle Jochen Gieseler hat am 2.Juli 1992 in Wiesbaden Frau Dorothee Schneider das "JaWort" gegeben. Gewöhnlich gut unterrichtete Kreise gaben an, daß es Liebe auf den ersten Blick gewesen sei. Das Paar hat seine ständige Adresse in Wiesbaden.

Wir wünschen den Jungvermählten einen guten Start ins gemeinsame Leben und Alles Gute.

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Copyright 1992 Neue Gruppe Nachrichten. Herausgeber: Neue Gruppe, wissenschaftliche Vereinigung von Zahnärzten. Redaktionelle Leitung: Dr. Walter F. Schneider. Die Neue Gruppe Nachrichten umfaßt 2 Ausgaben pro Jahr. Die Zeitung und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. _ Reue Scupps_