Revista Panorama No 6

sobre los brackets de ligado convencional. Objetivo: Evaluar los cambios en la inclinación del incisivo inferior y otros cambios dimensionales producidos por brackets de autoligado y brackets de ligado convencional durante la fase de alineación y nivelación.

Materiales y métodos: Estudio clínico piloto controlado aleatorizado con una muestra de catorce pacientes. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos: uno recibió tratamiento con brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) y otro con brackets de ligado convencional (Gemini 3M®). Se obtuvieron radiografías laterales y modelos de trabajo antes de iniciar el tratamiento (T0), en la fase intermedia de alineación y nivelación en arco 0.017 x 0.025” Niti S.E 3M® (T1) y al final de la alineación y nivelación en arco 0.019x0.025” de acero o TMA (T2). Resultados: La inclinación del incisivo inferior en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) fue mayor en comparación con el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) no hubo diferencias estadísticamente significativas. Se observaron diferencias significativas en el ancho intermolar siendo mayor la diferencia en el grupo de brackets de autoligado (p=0.013). Conclusiones: Los brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) y autoligado (Smart Clip 3M®) no demostraron diferencias significativas en la inclinación del incisivo inferior. Sin embargo, se encontró diferencias estadísticamente significativas en el ancho intermolar. Palabras clave: Autoligado, Ensayo Clínico Aleatorizado, ligado convencional, Inclinación Incisivo Inferior, Índice de Irregularidad, Apiñamiento.

CAMBIOS CLÍNICOS EN LA INCLINACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR CON BRACKETS DE AUTOLIGADO Y BRACKETS CONVENCIONALES. ESTUDIO PILOTO CLINICAL CHANGES IN THE INCLINATION OF LOWER INCISOR WITH SELFLIGATING BRACKETS AND CONVENTIONAL BRACKETS. PILOT STUDY Aparicio, A.1, Pinto, M.2, Ulloa, Z.3, Barrera, J.4, Arenas, B.5, Plaza, P.6, Amaya, S.7.

Resumen Introducción: Es escasa la evidencia científica que respalde las ventajas de los brackets de autoligado 1

Aparicio Cortés Adriana, Especialista en Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, adriana.aparicio@gmail.com 2 Pinto Guevara María Carolina, Especialista en Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, carolinepink52@hotmail.com 3 Ulloa Santiago Zayra, Especialista en Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, mosquetera154@hotmail.com 4 Barrera Chaparro Judith Patricia, Especialista en Epidemiología de la Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia, Docente- Investigador de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Asesor Metodológico, barrerajudith@gmail.com 5 Arenas Mendoza Bibiana, Especialista en Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín, Docente del Posgrado de Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Asesor Científico 6 Plaza Ruíz Patricia, Especialista en Ortodoncia, Asesor Científico 7 Amaya Gonzáles Suly, Especialista en Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín, Asesor Científico

Abstract Introduction: There is lack scientific evidence to support the advantages of self-ligating brackets with respect to the conventional preadjusted edgewise.

Objective: To evaluate changes in the inclination of lower incisor produced by self-ligating brackets and conventional preadjusted edgewise brackets during the alignment and leveling. Methods: A pilot randomized trial with a sample of fourteen patients. The sample was randomly assigned from two groups: one was treated with self-ligating brackets (Smart Clip 3M®) and one with conventional preadjusted edgewise (Gemini 3M®). Lateral radiographs and models were obtained before start treatment (T0), at the intermediate stage of alignment and levelling in 7

arch 0.017 x 0.025” Niti SE (T1) and at the final phase in arch 0.019x0.025" steel or TMA (T2). Results: The inclination of the lower incisor in the group of conventional bonding brackets (Gemini 3M ®) was higher compared with the group of self-ligating brackets (3M ® Smart Clip) although there was no significant difference. Statistically significant differences were obtained in the intermolar width being greater the difference in self-ligating brackets group (p = 0.013). Conclusions: The conventional ligating brackets (Gemini 3M ®) and ligating (Smart Clip 3M ®) showed no statistically significant differences in the lower incisor inclination. However, statistically significant differences were found in the intermolar width. Keywords: self-ligating, clinical trial randomized, conventional ligating, lower incisor inclination, Irregularity Index, crowding.

presume lograr movimiento dental más rápido, por tanto, menor tiempo de tratamiento1. La evidencia de menor fricción entre arco y brackets de autoligado actualmente proviene de estudios bajo condiciones específicas de laboratorio, que no consiguen emular plenamente el entorno clínico1. Hoy en día, comprender a fondo la fricción entre bracket y arco en vivo, y su relación con el movimiento dental sigue siendo incierto1. Por tanto se cuestiona si el uso de brackets de autoligado se traduce en beneficios clínicos como: disminución de la resistencia al deslizamiento, movimiento dental más rápido y mayor eficiencia en el tratamiento que justifiquen el costo extra de estos brackets2; esto conlleva a la necesidad de realizar más ensayos clínicos aleatorizados controlados a fin de comprobar el desempeño de la aparatología ortodóncica3.

En estudios clínicos 4, se ha comparado la duración del alivio del apiñamiento mandibular y los efectos dentales que lo acompañan en brackets de autoligado y ligado convencional, encontrando que el grupo de autoligado corrigió el apiñamiento moderado (Indice de Irregularidad <5mm) 2.7 veces más rápido y mostró mayor incremento estadístico del ancho intermolar que el grupo convencional. También se ha evaluado5 la eficiencia en la alineación del arco mandibular con dos aparatologías preajustadas y se concluyó que los brackets de autoligado no fueron más efectivos en el alivio del apiñamiento que los convencionales ligados con módulos elastoméricos o ligadura metálica. Estos autores encontraron mayor expansión intermolar con el bracket de autoligado.

Introducción Los avances recientes en Ortodoncia han resultado en un gran número de nuevos brackets de autoligado y en un mayor interés en su uso. Gran parte de este interés ocurre como respuesta a la información que compara los beneficios de brackets de autoligado con brackets de ligado convencional. Sin embargo, esta información proviene del marketing de casas comerciales y fuentes no referenciadas que afirman que los brackets de autoligado proveen mayor eficiencia y eficacia en el tratamiento1.

Los brackets de autoligado han sido desarrollados con el fin de reducir la resistencia friccional y por consiguiente disminuir las fuerzas, haciendo posible movimientos más fisiológicos1. La reducción de la fricción entre arco y bracket es la clave para una serie de premisas en relación a los brackets de autoligado, sus seguidores afirman que la reducción de la fricción se acompaña de fuerzas más fisiológicas durante la alineación dental, que promueven la regeneración ósea alveolar y por consiguiente mayor expansión lateral de la arcada dental, similar a la expansión encontrada con la expansión rápida maxilar (RME). Esta expansión lateral, a su vez, reduce la proinclinación de incisivos indeseada durante el tratamiento del apiñamiento sin extracciones y reduce la necesidad de exodoncias. Además, las fuerzas clínicas leves reducen el dolor del tratamiento de ortodoncia y con la reducción de la fricción, también se

En un estudio de revisión sistemática6, se mostró sólo una pequeña pero estadísticamente significativa diferencia en la proinclinación de los incisivos inferiores, 1.5° menor inclinación con brackets de autoligado comparado con brackets de ligado convencional.

Por tanto, se propone con este estudio clínico piloto evaluar los cambios en la inclinación del incisivo inferior y observar otros cambios tales como ancho intercanino, ancho interprimer y segundo premolar, ancho intermolar, longitud del arco y alivio del apiñamiento, producido por la biomecánica de brackets de autoligado y compararlos con los cambios producidos con una terapia de brackets de ligado convencional durante la fase de alineación y nivelación.

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Materiales y Métodos Este estudio fue aprobado por el Cómite de Bioética del Posgrado de Odontología de la Fundación Universitaria San Martin (FUSM) sede Bogotá. Los pacientes y sus acudientes fueron informados acerca de las implicaciones del estudio y aceptaron participar, firmando un consentimiento escrito. Se trata de un estudio clínico piloto aleatorizado en pacientes que iniciaron tratamiento de Ortodoncia con técnica MBT en la Clínica Gloria Orozco de la FUSM, con brackets de autoligado Smart Clip 3M ® y Brackets de ligado convencional Gemini 3M®, a partir de Octubre de 2010 hasta Agosto 2012.

Para la obtención de los registros de la observaciones T1 y T2, a las 4 semanas después de la colocación del arco rectangular 0.017 x 0.025 de Niti SE (3MUnitek®) en la arcada inferior, se obtuvieron nuevos modelos de trabajo y radiografías de perfil (T1). Posteriormente, a las 4 semanas de la colocación del arco rectangular de trabajo 0.019 x 0.025 de Acero Inoxidable o TMA en la arcada inferior, se obtuvieron otros modelos de trabajo y radiografías de perfil (T2). Las radiografías laterales de T0, T1 y T2, fueron trazadas por un solo examinador sobre un negatoscopio con luz día.

Se localizaron y se marcaron los siguientes puntos cefalométricos con un lápiz de punta fina9: Li (borde incisal del incisivo mandibular más prominente); Lr (ápice del incisivo mandibular); Go (punto construido entre el borde posterior de la rama y borde inferior mandibular); Me (punto más inferior del cuerpo mandibular donde corta con la sínfisis mentoniana). Para controlar el nivel de error en la ubicación de los puntos, se obtuvieron 2 calcos por cada radiografía, se ubicaron los puntos cefalométricos y se superpusieron; si se encontraban diferencias mayores de 0.5mm, se repetían10. Para obtener medidas lineales y angulares, se trazaron los siguientes planos con Protactor Cefalométrico (td Orthodontics): Plano mandibular (Go-Me), eje longitudinal del incisivo inferior (Li-Lr) y ángulo del plano mandibular, formado por el plano mandibular y el eje longitudinal del incisivo inferior. Todas las radiografías fueron trazadas y medidas por duplicado y el promedio de estas fue registrado10.

Los 16 pacientes que ingresaron al estudio piloto fueron mayores de 12 años, no requerían extracciones inferiores, sin tratamiento ortodóncico previo, con dentición permanente completa inferior, a excepción de los terceros molares, con apiñamiento moderado mandibular (4-6 mm) según el Índice de Irregularidad de Little7. De igual forma fueron excluidos los pacientes con historia médica de compromiso sistémico, con labio y paladar hendido y/u otras anomalías craneofaciales. Modelos de trabajo y radiografías laterales fueron tomados antes de colocar la aparatología mandibular, para obtener los registros iniciales (T0).

Brackets de Autoligado Smart Clip 3M® (Grupo de estudio) y Brackets de ligado convencional Gemini 3M® (Grupo Control) slot 0.022”, fueron cementados con técnica indirecta sobre un modelo de trabajo en yeso tipo III.

Los cambios lineales en la posición del incisivo inferior, se midieron utilizando el método de superposición de estructuras de Ricketts11 y Macnamara12. El trazo mandibular T0, T1 y T2 se superpone en la región posterior alrededor del canal mandibular y anteriormente en el contorno anterior del mentón y las estructuras óseas de la sínfisis. Un punto de referencia es colocado en el centro de la sínfisis (punto D) y otro en el cuerpo de la mandíbula cerca del ángulo goníaco.13 Figura1.

La siguiente secuencia de arcos estándar inferior se aplica en los dos grupos de tratamiento: Fase Inicial: Arco 0.014 Niti SE (3M Unitek®), 0.016 Niti SE (3M Unitek®) para brackets de ligado convencional y arco 0.014 Niti SE (3M Unitek®), Arco 0.014 Niti SE (3M Unitek®) + 0.016 Niti SE (3M Unitek®) Técnica de arco de Tandem en brackets de autoligado.

Fase Intermedia: Arco 0.017 x 0.025 Niti SE (3M Unitek®) para ambos grupos. Fase Final: Arco 0.019 x 0.025 Niti TA (3M Unitek®), 0.019 x 0.025 Acero inoxidable o TMA en pacientes que requieran control vertical para ambos grupos.

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Figura 1. Superposición incisivo mandibular

Análisis estadístico Para la reproducibilidad intraexaminador se utilizó la prueba F de Fisher con un nivel de significancia de α= 0.05. Los datos fueron digitados en Microsoft Excel versión 2007, para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 15.0.

Las variables cualitativas se analizaron por medio de frecuencias absolutas y porcentajes y las variables cuantitativas por medio de promedios y desviaciones estándar. Para la comparación de las variables cualitativas se usó la distribución binomial y para la comparación de las variables cuantitativa se utilizó la prueba de t-student para grupos independientes y la prueba t-student para grupos relacionados en la comparación entre los tiempos de observación. En todas las pruebas se utilizó un nivel de significancia α de 0,05.

Fuente: Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances13

Resultados La selección de los participantes del estudio piloto fue realizada a partir de Octubre de 2010 hasta agosto de 2012. Noventa y siete pacientes iniciaron tratamiento de ortodoncia con la técnica MBT en el postgrado de ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín, de los cuales 14 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar en el estudio. La figura 2, muestra el proceso de selección, distribución y seguimiento de los participantes.

Los cambios clínicos se analizaron en modelos de trabajo para cada paciente en T0, T1 y T2 con el mismo calibrador digital y con la plantilla milimetrada del ortómetro de Korkhaus. Cada modelo se enumeró para su identificación. Los brackets fueron ocultados con cera en los modelos de seguimiento para prevenir la identificación de la aparatología usada.

Se midieron los siguientes parámetros10: Índice de irregularidad de Little inferior, Alivio del apiñamiento inferior, Longitud del arco inferior, Ancho intercanino inferior, Ancho inter primer premolar inferior, Ancho inter segundo premolar inferior, Ancho intermolar inferior.

Se realizó una prueba de correlación para evaluar la reproducibilidad intraexaminador y una prueba piloto al instrumento de recolección de la información. Un examinador tomó los datos de 5 modelos de estudio y radiografías escogidas al azar. Las medidas fueron repetidas con un intervalo de una semana. Se obtuvo un nivel de correlación entre 0.916 para el índice de irregularidad y 0.995 en el ancho intermolar.

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Figura 2. Proceso de selección y seguimiento de la muestra de los participantes.

pos compartieron características clínicas similares al inicio de la observación y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tabla 2.

Tabla 2. Características clínicas y cefalométricas al inicio. (T0) (n=14).

El sexo predominante en los dos grupos fue femenino con 60% (n=3) en el grupo convencional y 66.6% (n=6) en el grupo Autoligado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,840). Tabla 1.

*Nivel de significancia al 0,05 Cambios entre la inclinación del incisivo inferior Al comparar los promedios al inicio (T0), la fase intermedia (T1) y final (T2) entre ambos grupos, se observó que la inclinación del incisivo inferior, la longitud de arco e índice de irregularidad fueron mayores las diferencias en los brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) sin ser estadísticamente significativas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el ancho intermolar siendo mayor la diferencia en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) (p=0.011) y (p=0.013).

Tablas 3 y 4.

Tabla 1. Distribución de sexo según tipo de brackets al inicio del estudio (T0) (n =14).

El promedio de edad en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) fue de 17 años +/6, y en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) fue de 15 años +/-1. La inclinación del incisivo inferior tuvo un promedio de 86 grados +/-6 en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) y en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) de 92 grados +/-3. Ambos gru-

En las variables ancho intercanino, ancho interprimer premolar, ancho intersegundo premolar, y plano mandibular, se presentaron mayores diferencias en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®).

Tablas 3 y 4.

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Tabla 3. Cambios entre la observación inicial (T0) e intermedia (T1) (n= 11).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de brackets según la posición del incisivo inferior, aunque el cambio fue mayor en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) con 7.98mm +/- 2,47 que en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) con 5.26mm +/- 3,92. Tabla 5.

Tabla 5. Cambios en la posición del incisivo inferior entre la etapa inicial (T0) y final (T2).

*Nivel de significancia al 0,05 Discusión Las afirmaciones de los beneficios de los brackets de autoligado y su aceptación sobre los méritos que puede tener esta aparatología comparados con los brackets convencionales son materia de investigación en ortodoncia. Existe controversia sobre las ventajas que promulgan las casas comerciales acerca de la superioridad de los brackets de autoligado con respecto a la aparatología convencional; por esta razón, se requiere del análisis crítico de los verdaderos beneficios que éstos ofrecen.

*Nivel de significancia al 0,05 Tabla 4. Cambios entre la observación inicial (T0) y final (T2) (n=8).

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) representan el más alto nivel en la jerarquía de la evidencia científica de la efectividad del tratamiento.

Por su diseño longitudinal e in vivo, constituyen la mejor prueba científica para evaluar y apoyar las ventajas de la aparatología de autoligado sobre la convencional. Su diseño incluye una detallada planeación, ejecución y seguimiento adecuado para asegurar la confiabilidad de los análisis14-16. La realización de este tipo de estudio presenta dificultades como la obtención del tamaño adecuado de la muestra de participantes, la motivación y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente a lo largo del seguimiento clínico, se deben prever abandonos o deserciones del tratamiento y desgaste del recurso humano, por estas razones, se planteó el presente estudio clínico piloto como base para futuras investigaciones en las que se incluya mayor número de participantes14-16.

*Nivel de significancia al 0,05

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Hay necesidad de nuevos ensayos clínicos controlados aleatorizados fiables para evaluar la eficacia de los tratamientos en ortodoncia con metodologías válidas, que cuenten con un tamaño de la muestra adecuado, basado en cálculos de poder, secuencia adecuada de la asignación al azar con ocultamiento de la asignación, evaluación cegada de resultados, la integridad del seguimiento y el cálculo de los abandonos15.

diva y secuelas periodontales como la pérdida de inserción. Otros autores 7,10 concluyen que los principales factores que rigen los cambios en las dimensiones del arco, parecen ser la inclinación incisiva original y las dimensiones transversales iniciales. La cantidad de apiñamiento aliviado durante el tratamiento también influye en los cambios lineales y angulares del incisivo mandibularl10, la alineación del arco mandibular está relacionada con el índice de irregularidad inicial coincidiendo con los resultados del presente estudio.

Los datos del presente estudio clínico piloto mostraron mayor inclinación del incisivo inferior en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) en comparación con el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas, similares hallazgos reporta Chen6, en una revisión sistemática con respecto a la eficiencia, efectividad y estabilidad del tratamiento con brackets de autoligado comparado con brackets de ligado convencional, encontró como ventajas significativas de los brackets de autoligado una ligera proinclinación de 1,5° y un menor tiempo de silla. Sin embargo, sus resultados sugieren que ambas aparatologías resuelven el apiñamiento con un mecanismo similar.

En cuanto al ancho intermolar se presentaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.013) siendo mayor en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®), lo cual se puede relacionar con el alivio del apiñamiento a expensas del aumento de las medidas transversales. Como lo evidencian otros autores18,19-21, la corrección del apiñamiento mandibular, al final del tratamiento es lograda a través de mecanismos similares en ambas aparatologías; reportan que el patrón de cambios en las dimensiones del arco fue diferente, con mayor expansión intermolar en el grupo de brackets de autoligado.

De igual manera, Franchi 22 en un estudio con ligadura de baja fricción, encontró una inclinación vestibular de molares de 4º; estos resultados sugieren que la expansión del arco a nivel molar con brackets de autoligado está relacionada con una inclinación del molar más que con una expansión alveolar.

Las características iniciales de los participantes en el actual estudio clínico piloto fueron similares en todas las variables, por lo tanto, se observó durante el seguimiento clínico, que el alivio del apiñamiento estuvo dado a expensas de la proinclinación del incisivo inferior, la posición del incisivo inferior más anterior y el aumento de la longitud de arco, estas variables fueron mayores en la etapa final (T2) en el grupo de brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) en comparación con el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) sin ser estadísticamente significativas. Estos resultados son concordantes con otras investigaciones10,17 en las que la corrección del apiñamiento dental del arco mandibular durante la fase de alineación y nivelación sin exodoncias fue lograda a través de mecanismos que involucran la proinclinación incisiva y la expansión de la arcada dental, generando un incremento en el perímetro del arco. En consecuencia, el patrón de cambios en las dimensiones del arco tiene implicaciones en la estabilidad del tratamiento a largo plazo, ya que una proinclinación excesiva puede predisponer a la reci-

Según los resultados arrojados por Pandis, 4 el ancho intercanino no demostró diferencias significativas entre los brackets convencionales y de autoligado, lo cual concuerda con el presente estudio. Para las variables, ancho interprimer premolar y ancho inter segundo premolar los resultados de Fleming concuerdan en que no hubo diferencias significativas, sin embargo en el presente estudio se observó que en el grupo de brackets de autoligado (Smart Clip 3M®) hubo mayor aumento.

Los resultados obtenidos por Fleming23 en el 2010, en una revisión sistemática, conducen a concluir que no hay suficiente evidencia de alta calidad para apoyar el uso de brackets de autoligado sobre la aparatología convencional, por lo que se requieren poste13

riores investigaciones prospectivas que estudien la relación entre el tipo de aparatología y los cambios producidos en las arcadas dentales.

3. Turpin DL. In-vivo studies offer best measure of self-ligation.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Aug;136(2):141-2.

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5. Fleming PS, DiBiase AT, Lee RT Randomized clinical trial of orthodontic treatment efficiency with selfligating and conventional fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137(6):738-42 6. Chen SS, Greenlee GM, Kim JE, Smith CL, Huang GJ Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137(6):726.e1726.e18; discussion 726-7. Review 7. Little RM. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod.

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14. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T Active or passive self-ligating brackets? A randomized controlled trial of comparative efficiency in resolving maxillary anterior crowding in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jan;137(1):12.e1-6; discussion 12-3.

15. Lazcano-Ponce E, Salazar-Martínez E, GutiérrezCastrellón P, Angeles-Llerenas A, Hernández-

Estudios tipo ensayo clínico controlado aleatorizado constituyen el mayor nivel de evidencia científica para la evaluación de la efectividad de los tratamientos; son el reto para los investigadores en la ortodoncia y sus resultados son útiles en la toma de decisiones clínicas; sin embargo, su diseño complejo presenta dificultades y limitaciones como los costos, el tiempo que requiere, el recurso humano, la consecución y seguimiento de la muestra.

Conclusiones Los brackets de ligado convencional (Gemini 3M®) y Autoligado (Smart Clip 3M®) no demostraron diferencias significativas en los cambios clínicos de la inclinación del incisivo inferior en la fase de alineación y nivelación. En sentido transversal se encontró diferencia significativa en el ancho intermolar, siendo mayor en el grupo de brackets de autoligado (Smart clip 3M®).

Declaración de conflicto de interés La presente investigación no tiene conflicto de interés, los resultados de esta investigación no representan beneficios para los autores de parte de las casas comerciales evaluadas, las marcas se seleccionaron porque son las de uso común en la práctica clínica. El único interés de los investigadores es el conocimiento científico.

Agradecimientos Las autoras agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.

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23. Fleming PS, Johal A. Self-ligating brackets in orthodontics. A systematic review. Angle Orthod.

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Resumen Se realizó un estudio con adultos mayores que asistieron a la Clínica odontológica Jaime Villamizar en la Fundación Universitaria San Martín, sede Bogotá entre Enero y Junio de 2012; con el objetivo de identificar la relación que existe entre trastornos digestivos y prótesis total desadaptada en adultos mayores.

Los datos fueron extraídos de las historias clínicas de cada paciente que fue incluido mediante selección no probabilística por conveniencia. Como metodología; el estudio consta de cuatro fases: Fase 0; aplicación del instrumento, ajuste y calibrado en pacientes que asistieron al consultorio de la Dra. Luz Ángela Cortés.

Fase 1; aplicación del instrumento a los pacientes, análisis de información y resultados mediante aplicaciones bioestadísticas. Fase 2; aplicación del instrumento de la segunda fase posterior a la rehabilitación de los pacientes con prótesis total. Fase 3; resultados finales mediante aplicaciones bioestadísticas de frecuencia y distribución en programas Spss y Epi info. Resultados de la primera fase: Los trastornos digestivos afecta la población sin discriminación de género, la dificultad de masticar alimentos de consistencia dura indica disminución en la capacidad de triturar los alimentos, el ardor en el estómago es síntoma asociado con la gastritis, la dificultad para tragar los alimentos es síntoma de disfagia, patología que expresa dolor al paso de los alimentos por el esófago y la mayoría de los encuestados reportaron padecer esta enfermedad.

TRASTORNOS DIGESTIVOS Y PRÓTESIS TOTAL DESADAPTADA EN ADULTOS MAYORES. CLÍNICA JAIME VILLAMIZAR. ENERO –JUNIO 2012 RELATIONSHIP BETWEEN DIGESTIVE DISORDERS AND FULL UNFITTED DENTURE IN OLDER ADULTS. JAIME VILLAMIZAR CLINIC. JANUARY-JUNE 2012.

Chacua, I.1, López, O.2, Escobar, C.3, Noriega, E.4, Robayo, E.5, Solano, C.6.

Palabras clave: Adulto mayor, Prótesis Total Desadaptada, Trastornos Digestivos.

Abstract A study was conducted with seniors who attended to the Dental Clinic, Jaime Villamizar from „Fundación Universitaria San Martin‟ in Bogotá between January and June 2012. The aim was to identify the relationship between digestive disorders and unfitted total prosthesis in older adults. Data were extracted from the clinical records of each patient who was included by nonrandom selection by convenience. As a methodology, the study consists of four stages: Stage 0: Application of the instrument, setting and calibration in patients attending Dr. Angela Luz Cortés‟s private practice. Stage 1: The instrument application to patients, data analysis and results using biostatistical

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Chacua Alean Ibeth, Odontóloga y Rehabilitadora Oral, Bogotá, Colombia, Docente clínica de la Fundación Universitaria San Martín, Asesora Científica, ibchacua@hotmail.com.

2 López Forero Orlando, Odontólogo General y Epidemiólogo, Bogotá, Colombia, Docente en el área de investigación de la Fundación Universitaria San Martín, Asesor Metodológico, orlandolopezforero@gmail.com.

3 Escobar Aguirre Jonathan Camilo, estudiante de odontología X semestre en la Fundación Universitaria San Martín, sede Bogotá, Colombia, coinvestigador, camilo.escobar.aguirre@gmail.com.

4 Noriega Pena Erika Lizbeth, estudiante de odontología VII semestre en la Fundación Universitaria San Martín, sede Bogotá, Colombia, coinvestigador, erikanoriegap19@gmail.com.

5 Robayo Bernal Edwin Fernando, estudiante de odontología X semestre en la Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia, coinvestigador, edferobe@hotmail.com.

6 Solano Bernal Carlos Ariel, estudiante de odontología X semestre en la Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia, coinvestigador, solanosol24@hotmail.com.

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applications. Stage 2: Instrument implementing from the second phase after the patient rehabilitation with total dentures. Stage 3: final outcomes using frequency and distribution biostatistical applications from SPSS and Epi Info. Results of the first phase: Digestive disorders affect population without gender discrimination, the difficulty of chewing hard food indicates decreased ability of grinding food, heartburn is a symptom associated with gastritis, the swallowing difficulty is a symptom of dysphagia, pathology that expresses painful to the movement food through the esophagus and most respondents reported having this disease.

lucha por el mejoramiento de las condiciones laborales y el aumento del nivel educativo en la población Colombiana 3.

Por ello, es necesario resaltar la importancia de atender las necesidades en esta población, para que la imagen reflejada por los adultos mayores gracias al estado de su salud oral les permita proyectar seguridad, capacidad laboral, elevar su autoestima y facilite cumplir de manera efectiva con el régimen alimenticio adecuado para el aporte nutricional que requieren, sobre todo en personas con enfermedades sistémicas asociadas y que además han perdido sus dientes.

Keywords: Elderly, unfitted total dentures, digestive disorders.

El envejecimiento es un proceso fisiológico por el que pasan todos los seres humanos, se considera una etapa irreversible, que tiene cambios significativos en funciones corporales, estado mental, psicológico, pérdida de dientes, hipotonicidad muscular, trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) que se manifiestan mediante la incapacidad de realizar actividades cotidianas básicas 4.

Introducción Según la Organización Panamericana de la Salud, la población envejece gradualmente el 17% por año y para el 2025 habrá cien millones de habitantes con edades mayores de 60 años. De esta población 82 millones estará concentrada en Latinoamérica. 1 En Colombia, el índice de población correspondiente a los adultos mayores ha incrementado significativamente, al punto de generar un impacto de transformación cultural, social, política, económica y de salud pública.

Mantener las condiciones necesarias de salud y bienestar en los adultos mayores, se convierte en un reto puesto que en la actualidad no se han establecido las medidas suficientes para atender las necesidades de atención en salud en esta población, principalmente las de salud oral 5.

El 63.12% de la población mencionada en Colombia habita en las principales ciudades como Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, esto permite deducir que es posible y necesario establecer medidas que permitan mejorar la calidad de salud oral en los adultos mayores y con ello reducir la incidencia de las enfermedades digestivas más frecuentes en este tipo de población 2.

Las necesidades básicas de atención en salud menos atendidas son las de salud oral, afectando funciones tan importantes en los seres humanos como la masticación; que se puede definir como el proceso dinámico consistente en la desintegración de los alimentos en partículas más pequeñas dentro de la boca, por medio de la función que cumplen los dientes, la lengua, la coordinación del sistema neuromuscular, la ATM, las glándulas salivales mayores y menores junto con su producto de secreción que es la saliva. La masticación es una función de vital importancia para la supervivencia de los seres humanos en cualquier etapa de la vida; sin ella, es imposible el aporte necesario de nutrientes para el organismo que conlleva a la presencia de enfermedades sistémicas 6.

El fenómeno del aumento poblacional de adultos mayores en Colombia, se debe principalmente a la implementación de políticas establecidas por diversos entes gubernamentales como el control de la natalidad, control de enfermedades infecciosas y parasitarias, programas preventivos de vacunación, descenso del índice migratorio en personas mayores de 65 años, mejoramiento de condiciones sanitarias que reducen el índice de mortalidad y morbilidad exponencialmente, fenómenos sociales como la 18

tinúen su recorrido por el sistema digestivo 11. OBJETIVO: Identificar la relación que existe entre los trastornos digestivos y prótesis total desadaptada en adultos mayores de la clínica Jaime Villamizar. En el período Enero-Junio de 2012.

La alimentación es un proceso complementario que nutre el cuerpo; es el resultado de una secuencia de actos conscientes hechos por el ser humano, que comienza en la boca con el fin de modificar el tamaño y la textura de los alimentos para deglutirlos de manera consciente y voluntaria, ya sea cortándolos, partiéndolos en trozos más pequeños o calentándolos con el propósito de poder introducirlos en la boca para masticarlos y humedecerlos con saliva. Estos actos pueden ser influenciados por la cultura en la que habitan los adultos mayores como hábitos alimenticios, estrato socioeconómico, estado físico, mental y psicológico; de tal manera que afecta el bienestar íntegro de la persona positiva o negativamente 7.

Materiales y métodos La línea de investigación a la cual pertenece el estudio es Salud oral, y la sublínea de medicina oral; es un estudio observacional descriptivo de corte transversal puesto que permitió identificar la población y enfermedad simultáneamente, facilitando describir variables y su distribución para analizar los datos obtenidos, este estudio se hizo en una sola oportunidad. La población estuvo compuesta por pacientes adultos mayores de edades comprendidas entre 60 y 74 años que presentaban prótesis total superior e inferior desadaptadas y que asistieron a consulta en la Clínica Jaime Villamizar en la jornada de la mañana y tarde durante el periodo comprendido entre enero y junio de 2012, que requerían tratamiento de rehabilitación con prótesis total.

La problemática que viven los adultos mayores no solo se evidencia dentro de la comunidad en general sino también a nivel clínico. Ejemplo claro de ello son los pacientes que acuden a la clínica Jaime Villamizar en la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín en la ciudad de Bogotá; permiten evidenciar durante su anamnesis y examen físico, tener enfermedades sistémicas relacionadas con el sistema digestivo, entre las que se pueden mencionar: gastritis, reflujo gastroesofágico, disfagia, síndrome de colon irritable, malnutrición, variedad muy limitada de alimentos dentro de su dieta cotidiana, siendo los más comunes alimentos de consistencia blanda, entre otras.

La población tenida en cuenta para el estudio fue seleccionada no probabilísticamente por conveniencia. Las variables manejadas fueron las siguientes; Variable Independiente: Prótesis total desadaptada; son aquellas que llevan mucho tiempo en boca y no tienen adecuada retención, cuando no presentan estabilidad oclusal y cuando la función masticatoria se encuentra alterada, cuando no cumplen con los principios de adaptación protésica que son: estabilidad, soporte y retención, pueden presentar microporosidades por el desgaste normal del material, que predispone el padecimiento de enfermedades asociadas como leucoplasia protésicas, mucositis, hiperplasias protésicas, entre otras.

Los pacientes refieren tener dificultad para comer a causa de la desadaptación de sus prótesis y esto hace que modifiquen el régimen alimenticio de su dieta afectando el consumo de proteínas, vitaminas y minerales. Siendo de elección los alimentos con textura suave, blanda, en ocasiones más calientes, más salados y dulces puesto que se encuentra alterada la percepción de los sabores, o atrofia de las papilas gustativas 8.

Variable dependiente: Trastornos digestivos; son el conjunto de alteraciones gastrointestinales que afecta el tracto digestivo y que pueden o no presentar una lesión anatómica, metabólica u orgánica que permita establecer el factor desencadenante de la patología que se está padeciendo.

La elección de los alimentos antes mencionados facilita su procesamiento en la boca y permite la trituración de los mismos durante la formación del bolo alimenticio; ayudado por enzimas como la ptialina, mucina y amilasa salival presentes en la saliva que son las encargadas de desdoblar las partículas alimenticias para que inicien el metabolismo y con-

Los órganos principalmente afectados son el esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso. Es por esto que se clasifican en grupos. A saber: tras19

tornos funcionales esofágicos, gastroduodenales, intestinales, de la vesicula biliar, siendo los de mayor frecuencia los gastroduodenales y los intestinales.

Instrumentos de recolección de datos. El instrumento consistió en una encuesta que se realizó a cada uno de los pacientes que asistieron con el ánimo de recibir tratamiento con prótesis total superior e inferior.

Encuesta en la que se hicieron preguntas dirigidas al paciente; unas de selección múltiple con múltiple respuesta, otras con espacios en blanco en los que debía escribir su respuesta y también de selección múltiple con única respuesta.

Su diagnóstico se basa en una exhaustiva anamnesis y examen físico orientado a establecer qué patología se está padeciendo. Se consideran entidades de origen multifactorial y su tratamiento está encaminado a reducir o detener la evolución de la enfermedad y las alteraciones más frecuentes son la disfagia, gastritis, síndrome de colon irritable, diarrea y estreñimiento (9).

Esta encuesta tuvo como finalidad, determinar si los pacientes presentaban algún trastorno relacionado con el sistema digestivo, saber cuántos años tardó en cambiar sus prótesis totales e información acerca de su dieta, entre otras cosas; información complementaria al examen físico y anamnesis de la historia clínica.

Otras variables tenidas en cuenta fueron edad y género.

Para que el análisis de la información recolectada, permitiera brindar datos con validez científica, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Se tuvieron en cuenta pacientes que reunieron las siguientes características:  Pacientes con edades comprendidas entre 60 y 74 años.  Pacientes edéntulos totales.  Pacientes con o sin diagnóstico confirmado de trastorno digestivo.  Uso de prótesis total superior e inferior desadaptadas.  Pacientes que estén dispuestos a recibir tratamiento de rehabilitación con prótesis total superior e inferior por parte de los estudiantes de pregrado en la clínica Jaime Villamizar.  Pacientes con prótesis total transicional superior e inferior.

Una vez realizada la encuesta, se dio inicio a la realización de las prótesis por parte de los estudiantes de pregrado a cargo del tratamiento de cada paciente.

Una vez finalizado el tratamiento de rehabilitación y como garantía del tratamiento por parte de la universidad, al paciente se le exigió la asistencia a 3 controles posteriores al día de la entrega de las prótesis y con un intervalo mínimo de 8 días entre cada uno de ellos.

El tercer control permitió a los investigadores la aplicación de un nuevo instrumento que consistía en una segunda encuesta que tuvo como objetivo determinar los cambios experimentados por el paciente en la sintomatología del trastorno digestivo, o si por el contrario, no se evidenciaron cambios significativos en los mismos.

Criterios de exclusión: No se incluyeron pacientes que presentaron las siguientes condiciones:  Pacientes con medio caso de prótesis total.  Pacientes parcialmente edéntulos.  Pacientes con uso de prótesis total adaptada.  Pacientes con prótesis removible.  Pacientes menores de 60 años ó mayores de 74.  Pacientes que no tuvieron disposición de participar en el estudio.

La información obtenida se organizó en tablas de Microsoft Excel, se analizó mediante aplicaciones estadísticas de asociación, distribución y frecuencia mediante programas como Spss y Epi info.

Consideraciones éticas La investigación se realizó a pacientes que asistieron a la clínica de manera voluntaria, a los cuales se les realizó dos encuestas de forma privada y voluntaria con previa autorización de la universidad y el previo consentimiento informado de la persona a ser en20

cuestada. Según la resolución 8430 de 1993, en el artículo No. 11:

El ardor frecuente en el estómago es un síntoma relacionado directamente con la gastritis. El 44% de la población presentó esta patología mientras que el 56% de ellos no presentaba el síntoma evaluado, refiriendo que el síntoma estaba presente en promedio hace 4 años.

ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento las investigaciones se clasifican en las siguientes categorías: a) Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. 10.

La dificultad para masticar alimentos de consistencia dura está dada por la desadaptación de las prótesis totales e indica una disminución en la eficacia masticatoria, capacidad de triturar los alimentos en partículas más pequeñas para facilitar su paso de la boca hacia el esófago. En la tabla, al 25% de la población no se le dificulta masticar alimentos de consistencia dura mientras que el 75% de ellos sienten molestias para consumir alimentos con este tipo de consistencia.

Según la resolución antes mencionada se establece que el estudio se categoriza como investigación sin riesgo ya que no se realizaron modificaciones biológicas, psicológicas ni sociales, ya que la información se obtuvo de la anamnesis, examen físico del paciente y encuestas.

Resultados de la primera fase del estudio Los resultados fueron presentados en tablas realizadas en Microsoft Excel para obtener la distribución y frecuencia mediante datos porcentuales así:

La dificultad para tragar los alimentos es síntoma de disfagia, patología que se expresa siempre con dolor al paso de los alimentos por el esófago de manera constante; en este caso, es una patología de alta prevalencia en esta población ya que el 69% de ellos reportaron padecer esta patología, mientras que el 31% de ellos no la presentaban.

Los trastornos digestivos asociados al uso de prótesis total desadaptadas en población de adultos mayores afectan tanto a hombres como a mujeres sin discriminación de género. La tabla evidencia que la población incluida en el estudio estuvo representada por el 50% de hombres y 50% de mujeres.

La diarrea es un síntoma en el sistema digestivo relacionada con procesos patológicos como infecciones digestivas, parasitarias, deficiencias vitamíni21

cas o asociadas a trastornos digestivos crónicos. Es síntoma de alteración en el tracto digestivo desencadenada por múltiples razones, poco frecuente en la población de estudio ya que una minoría de ellos lo presentaba.

75% de los encuestados reportaron que se sentían más cómodos masticando por un solo lado, aduciendo que el motivo era que las prótesis “tallaban” y les producía dolor en la encía.

En la población estudiada se encontró que las enfermedades digestivas de mayor prevalencia son la disfagia y la gastritis. Dentro de las enfermedades menos frecuentes encontramos el estreñimiento y el reflujo gastroesofágico.

La dieta auto restringida es muy frecuente en las personas que padecen trastornos digestivos; la población encuestada reporta el consumo frecuente de alimentos con consistencia blanda, alimentos no irritantes, jugos naturales, ensaladas, sopas, entre otros. Mientras que los alimentos menos frecuentes en su consumo son el chicharrón, los embutidos, enlatados, galletas, bebidas gaseosas, entre muchos otros.

En la encuesta se preguntó a los adulos mayores si padecían alguna enfermedad que no haya sido mencionada y se encontró que más de la mitad no presentaba ninguna de ellas, el 31% sufrían de hipertensión, siendo ésta la de mayor prevalencia entre los encuestados; por otro lado, se evidenció enfermedades como la diabetes, artrosis, síndrome de colon irritable (trastorno digestivo) y osteoporosis con una equivalencia del 6% cada una de ellas.

Conclusiones 1. Los problemas de salud oral que padece la población de adultos mayores no tiene discriminación de género, raza, religión ni estrato socioeconómico.

El hecho de masticar por un solo lado es indicio de alteraciones en la oclusión, es una respuesta adaptativa de acomodarse ante una situación nociva; el 22

2. Los trastornos digestivos están directamente relacionados con la incapacidad de realizar eficientemente los procesos nutricionales y las fases fisiológicas de la digestión; principalmente la masticación y la formación del bolo alimenticio en la cavidad oral.

3. Las enfermedades digestivas de mayor frecuencia en los adultos mayores que están directamente relacionadas con el uso de prótesis total desadaptadas son la disfagia y la gastritis.

4. El uso de prótesis total desadaptada autorestringe al potador el consumo de alimentos variados en su dieta, predisponiéndolo a alteraciones nutricionales como deficiencias vitamínicas, malnutrición, entre otras.

5. La dieta de los adultos mayores que usan prótesis total desadaptada está basada en alimentos de consistencia blanda. Mientras que los alimentos menos frecuentes en su consumo son las bebidas gaseosas, los embutidos, enlatados, frutas de consistencia dura como la manzana y pera, alimentos con alto contenido de grasas, leche entera, entre muchos otros.

6. Los adultos mayores acostumbran cambiar sus prótesis en promedio cada 7 años.

7. El aumento en la edad de las personas predispone el padecimiento de enfermedades asociadas, es por ello que se tuvo en cuenta este aspecto y se determinó que la patología sistémica no digestiva más frecuente en esta población fue la hipertensión.

8. El uso de prótesis total desadaptada fomenta un desorden alimenticio tanto en variedad de alimentos como en la desmotivación al momento de las comidas por la incomodidad producida por las prótesis.

9. La dificultad para masticar alimentos de consistencia dura está dada por la desadaptación de las prótesis totales e indica una disminución en la eficacia masticatoria; capacidad de triturar los alimentos en partículas más pequeñas para facilitar su paso desde la boca hacia el esófago.

10. Masticar por un solo lado indica la presencia de alteraciones en la oclusión, de la incapacidad para masticar eficientemente y de triturar los alimentos consumidos en partículas más pequeñas; es una respuesta adaptativa del paciente para acomodarse ante una situación nociva y esto es muy común en los adultos mayores portadores de prótesis total desadaptada.

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10. COLOMBIA.MINISTERIO DE SALUD. Resolución número 8430 de 1993(4, octubre, 1993).Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá D.C: El ministerio, 1993.12p.

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torizado. Se incluyeron 30 adultos sanos periodontalmente, fueron asignados al azar en dos grupos de 15 participantes para cada tipo de cepillo dental, uno antibacterial y uno de uso corriente. Cada participante usó el cepillo dental durante 3 meses. Se tomaron muestras de los cepillos dentales al primer, segundo y tercer mes para recuento microbiológico e identificación. Resultados: Nueve cepillos (60%) de cada grupo mostraron crecimiento microbiológico al primer mes de uso. En el segundo mes, el crecimiento fue similar para ambos grupos con 53,3% grupo antibacterial y 46,7% grupo de uso corriente. En el tercer mes, el crecimiento aumentó a 66.7% para el grupo antibacterial frente a 80% del grupo control. Al comparar las características de crecimiento bacteriano no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P>0,05). Se identificó Enterobacter cloacae y Escherichia coli en dos muestras, en el segundo y tercer mes respectivamente, en el cepillo de uso corriente. Conclusión: Los cepillos de dientes presentan contaminación al primer mes de uso con un alto número de recuento bacteriano después de tres meses, en menor frecuencia para el cepillo antibacterial comparado con el cepillo corriente. Palabras clave: cepillo de dientes, contaminación microbiana, ayudas de higiene oral, microbiota.

EFECTIVIDAD DE CEPILLOS DENTALES ANTIMICROBIANOS DESPUÉS DE TRES MESES DE SEGUIMIENTO EFFECTIVENESS OF AN ANTIMICROBIAL TOOTHBRUSH AFTER THREE MONTHS OF MONITORING Muñoz, U.1, Uribe, J.2, Guacarí, H.3, Del Rio, L.4, Güiza, B.5, Barrera, J.6 Resumen Introducción: Los cepillos dentales crean un potencial para la contaminación cruzada, muchos microorganismos están presentes en las cerdas de estos.

Existen en el mercado cepillos dentales cubiertos con sustancias antimicrobianas Objetivo: El objetivo fue evaluar el control bacteriano de cepillos con antisépticos durante tres meses de seguimiento. Materiales y métodos: Se diseñó un estudio clínico alea-

Abstract Introduction: Due to the presence of several microorganisms in the bristles of a toothbrush these ones are more likely to have a high potential for cross contamination. Currently in the market we are able to find toothbrushes that already contain antibacterial substances. Objective: The objective of this research was to evaluate and determent how much bacterial control existed on these antibacterial toothbrushes after a period of three months by doing follow ups to thirty patients once a month. Materials and methods: A randomized trial was performed with 30 healthy adults whom didn’t have any type of periodontal disease. Each adult was assigned randomly into one of two groups with 15 participants each, one group with the antibacterial toothbrush and one with a regular toothbrush. Each participant used the assigned toothbrush for 3 months consecutively and every month samples were taken from the toothbrushes for identification and counting of the microbiological bacteria. Results: 9 of the toothbrushes,

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Muñoz Buitrago Uriel, Especialista en Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, urielmunozbuitrago@gmail.com 2 Uribe Muriel Johanna Andrea, Especialista en Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, johannaurmu@hotmail.com 3 Guacarí López Hilda Marcela, Especialista en Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, himagl4@gmail.com 4 Del Rio Lucrecia, Magister en Microbiología Pontificia Universidad Javeriana, Docente de Posgrado de la Fundación Universitaria San Martín.

FUSM, Bogotá, Colombia, Asesor Científico,lucreciadelrio@gmail.com 5 Güiza Beatriz, Especialista en Periodoncia, Docente del Posgrado de Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Asesor Científico, 6 Barrera Chaparro Judith Patricia, Especialista en Epidemiología de la Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia, Docente- Investigador de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Asesor Metodológico, barrerajudith@gmail.com

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which represent 60 percent of the sample on each group showed microbiological growth in the first month of use. In the second month, the growth was similar for both groups. During the third month, the growth increased to 66.7% in the antibacterial group compared, to 80% in the control group. By comparing the characteristics of bacterial growth in the study there were not significant differences between the two groups (P> 0.05). Enterobacter cloacae and Escherihia coli were identified in two samples during the second and third months respectively in the regular toothbrushes. Conclusion: The toothbrushes presented bacterial contamination from the first month of use and a high numbers of bacterial counts on after the third month, being a smaller amount for the antibacterial toothbrush compared with the regular toothbrush. Keywords: Toothbrushes, microbial contamination, Oral hygiene aids, Microbiota.

microorganismos orales y ambientales están presentes en las cerdas de estos6-7.

Cotidianamente, después del cepillado, este es lavado sólo con agua corriente (con una efectividad del 30%), algunos estudios recomiendan promover el lavado del cepillo con otras sustancias que han mostrado su efectividad en el control del crecimiento microbiano como por ejemplo Hipoclorito de sodio al 1% con una efectividad del 98%, digluconato de clorhexidina al 0.2% con un 100% de efectividad, vinagre, perborato de sodio, entre otros, con niveles menores de efectividad8-9.

Existen en el mercado cepillos dentales que contienen cobertura con sustancias antimicrobianos como la clorhexidina y triclosan, se ha reportado mayor eficacia en los cubiertos con clorhexidina. Turner reportó un 61% de efectividad en los cepillos con cerdas recubiertas con clorhexidina frente a 51% en los cepillos que no lo tienen 2-10.

Introducción Una adecuada higiene oral es fundamental para el mantenimiento de la salud periodontal, esta se hace principalmente a expensas del cepillo dental que representa la herramienta más eficaz para la eliminación de placa bacteriana o biofilm. Este biofilm fue descrito por primera vez en 1898 por Black, como una masa microbiana que recubría las lesiones cariosas. En 1976, Bowen, lo define como depósitos blandos que forman una biopelícula que se adhiere a la superficie dentaria o a otras superficies duras en la boca1,2. Actualmente, Marsh y Martin (2000), lo describen como una comunidad microbiana compleja, que se encuentra en la superficie de los dientes, embebida en una matriz de origen bacteriano y salival, evidenciando principalmente la presencia de microorganismos como Streptococcus sanguis, S. mitis, S. oralis y otros, lo que crea un foco para la propagación de la enfermedad periodontal3.

No hay un consenso científico sobre la necesidad de recambiar el cepillo dental, sólo se recomienda el cambio cuando las cerdas no están alineadas o cuando puedan lastimar la encía, es decir, cada 3 o 4 meses. Sin embargo, muchos pacientes usan hasta por un año el mismo cepillo dental7.

Las recomendaciones de la Asociación Dental Americana (ADA), para efectuar la limpieza, desinfección y el adecuado almacenamiento de los cepillos dentales son dirigidos a la población general por lo que se consideran insuficientes para orientar la toma de decisiones en la práctica clínica6.

Por lo tanto, se considera pertinente evaluar la eficacia de los aditamentos de higiene oral que el comercio ofrece, así que, se adelantó un estudio clínico para evaluar el control bacteriano que ofrece un cepillo antibacterial y compararlo con un cepillo de uso corriente.

Las variaciones en el diseño del cepillo de dientes, su uso y su almacenamiento, el medio ambiente, factores como salpicaduras y gotas de los inodoros, crean un potencial para la contaminación cruzada de los mismos4-5. La Asociación Dental Americana (ADA) desde 1986, apoya la teoría de que las bacterias proliferan en cepillos de dientes y recomiendan que los cepillos se mantengan separados unos de otros para evitar la contaminación cruzada, ya que muchos

Materiales y métodos Este es un Estudio clínico aleatorizado simple ciego.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Posgrados de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín. Todos los participantes voluntarios firmaron un consentimiento informado.

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Se realizó cultivo microbiológico e identificación de bacterias en cepillos dentales de 30 adultos periodontalmente sanos que asistieron a la consulta particular de los investigadores, 15 utilizaron cepillos dentales antimicrobianos y 15 utilizaron cepillos dentales corrientes. El diagnóstico periodontal se estableció por examen clínico y sondaje periodontal.

Cada participante recibió instrucciones para usar el cepillo dos veces al día durante los tres meses del estudio con su técnica de cepillado y su crema dental habituales. Se le indicó mantener el cepillo en el baño. Se dieron instrucciones de no usar enjuagues bucales durante los tres meses del estudio. Se excluyeron pacientes con aparatología ortodóntica y removible, mujeres embarazadas, aquellos que tomaban antibióticos tres meses previo a comenzar el estudio, quienes ingerían alcohol más de 3 vasos diarios y fumadores de más de 5 cigarrillos al día.

más específico para cocos Gram +. Agar McConkey selectivo para el aislamiento de bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos, este medio de cultivo permite diferenciar a los microorganismos de la familia enterobacteriaceae y el medio de cultivo Agar Chocolate, el cual es un medio destinado principalmente para microorganismos exigentes.

La identificación se realizó mediante el sistema Microscan WalkAway 96 plus de Rochem Biocare el cual realiza de manera automatizada las pruebas de identificación y sensibilidad. Para la prueba de sensibilidad se preparó una solución de inoculo con escala 0.5 de Mcfarland por turbidimetria que se colocó en un inoculador de marca Renok. Con una pipeta multicanal se dispensó un volumen de 50uL por pozo en el panel a montar, se cubrió el panel con una tapa y se introdujo en el equipo. A las 24 horas del montaje por técnica automatizada, se realizo la lectura e interpretación del panel y se reportaron resultados.

Preparación de la muestra Se citaron los participantes al mes, dos meses y tres meses de uso para tomar muestras del cepillo de dientes. A cada paciente se le entregó una bolsa para esterilización y se le pidió que allí transportara su cepillo, con el fin de evitar contaminación cruzada.

Previo a la toma de la muestra, se pidió al paciente que se cepillara con su forma habitual y sin crema dental. Se tomo una muestra del cepillo con un escobillón estéril y se sumergió en un tubo de ensayo que contenía 10ml de caldo de tioglicolato, como medio de transporte y permaneció sumergido por 1 minuto en este.

Este protocolo está regido por la norma CLSI 20102011 en Microbiología y los parámetros que indica la Secretaria de Salud de Bogotá. Previo a este procedimiento se realizó una prueba piloto a los 15 días de uso, en donde fueron seleccionados cinco cepillos al azar de cada uno de los grupos, con el fin de ajustar el procedimiento de la recolección de la muestra descrito anteriormente y estandarizar las pruebas microbiológicas.

Análisis estadístico Se digitó y depuró en Microsoft Excel versión 2007 y se procesó la información en el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS versión 15.0 Para las características descriptivas se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas y frecuencias relativas porcentuales por grupo. Para la comparación del crecimiento microbiano en los tres meses de seguimiento se utilizó la Prueba U de Mann-Whitney. Para la comparación dentro de los grupos en el tiempo se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras relacionas. Para la comparación de las diferencias entre grupos y tiempo de seguimiento se utilizó la Prueba U de Mann-Whitney. Todas las pruebas se establecieron con un nivel de significancia α=0,05.

Proceso microbiológico Las muestras fueron ingresadas al laboratorio, donde se inició el proceso de incubación de los tubos de ensayo con caldo de tioglicolato, donde se inició el proceso de incubación a 37º C durante 48 horas. De los tubos con crecimiento, se realizó el extendido en láminas para la coloración de Gram y posterior observación en un microscopio de luz American Optical a 100X. Las muestras que tuvieron un mayor grado de turbidez fueron enviadas al Laboratorio Clínico IDIME en donde se realizó siembra por agotamiento en Agar Sangre, medio utilizado para el aislamiento y cultivo de una amplia variedad de microorganismos, siendo 27

Resultados Mes 1 Nueve cepillos antimicrobianos y 9 cepillos de uso corriente mostraron crecimiento al primer mes de uso, equivalente a un 60%. Se presentó crecimiento moderado en un cepillo (6.7%) del grupo antibacterial. Para Cocos G+, hubo crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo antibacterial y un cepillo (6,7%) del grupo corriente. Los bacilos G+ se presentaron en un cepillo del grupo antibacterial (6,7%). En ninguno de los grupos se presentaron Bacilos G+, ni levaduras. Se identificó Staphyloccocus salivarius en un cepillo del grupo antibacterial.

Tabla 1.

Al comparar las características de crecimiento bacteriano para cada grupo y entre ellos durante los tres meses de seguimiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. (P>0,05). Tablas 2,3 y 4.

Tabla 1. Características descriptivas por grupos en tres meses de seguimiento.

Mes 2 En el segundo mes, el crecimiento fue similar para ambos grupos de cepillos con un porcentaje de 53,3% del grupo antibacterial y 46,7% de los cepillos de uso corriente. Se presentó crecimiento moderado en dos cepillos (13.3%) del grupo corriente y crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del mismo grupo. Para Cocos G+, hubo crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo corriente. Los bacilos G- se presentaron en un cepillo del grupo corriente (6,7%) con crecimiento abundante. Bacilos G+ y levaduras no mostraron crecimiento para ninguno de los grupos. Se identificó Enterobacter cloacae en un Cepillo Corriente. Tabla 1.

Tabla 2. Comparación de características de crecimiento de microorganismos por grupo en tres meses de seguimiento

Mes 3 En el tercer mes, el crecimiento aumentó a 66.7% para el grupo antibacterial frente a 80% del grupo control. Se presentó crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo antibacterial y en un cepillo 6.7% (n=1) del grupo corriente; crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del grupo antibacterial. Para cocos G+ el crecimiento fue moderado en tres cepillos (20%) del grupo antibacterial y un cepillo (6.7%) del grupo corriente. Para el grupo Bacilos Gse presentó crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del grupo antibacterial. Bacilos G+ y levaduras no se presentaron para ninguno de los grupos.

Se identificó Escherichia coli con un 6,7% (n=1) para el Cepillo Corriente. Tabla 1.

Prueba de U de Mann-Whitney. Nivel de significancia 0,05

28

Tabla 3. Comparación de cambios en cada grupo en 3 meses de seguimiento.

zarse más investigaciones sobre este tema. Los fabricantes siguen desarrollando nuevos productos y métodos de desinfección que se ofrecen en el mercado. El presente estudio fue diseñado para evaluar la efectividad clínica con tres (3) meses de seguimiento después de utilizar un cepillo de dientes antibacterial comparado con un cepillo de uso corriente.

De acuerdo a los resultados de este estudio, los cepillos de dientes presentan contaminación al primer mes de uso, con un alto número de recuento bacteriano, sin diferencias significativas entre ellos.

Nueve cepillos antimicrobianos y 9 cepillos de uso corriente mostraron crecimiento al primer mes de uso, equivalente a un 60%. En el segundo mes, el crecimiento fue similar para ambos grupos de cepillos con un 53,3% y 46,7% respectivamente. En el tercer mes, el crecimiento aumentó a 66.7% para el grupo antibacterial frente a un 80% del grupo control, lo que permite apreciar que a pesar que el crecimiento es evidente para ambos cepillos, fue menor el grado de contaminación para el cepillo antibacterial.

Esta observación está de acuerdo con otros estudios que examinan la contaminación bacteriana de los cepillos dentales donde se sugiere que los cepillos de dientes pueden estar contaminados después de aproximadamente un mes de uso. Estos cepillos contaminados pueden jugar un papel en la enfermedad sistémica o localizada12-13-14. A pesar que los resultados obtenidos en este estudio no presentaron diferencias estadísticamente significativas, permitieron observar que el crecimiento microbiano en los cepillos de dientes es evidente desde el primer mes de uso.

Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas.

Nivel de significancia 0,05 Tabla 4. Comparación de las diferencias entre grupos en tres meses de seguimiento

Malmberg y colaboradores reportaron que dos horas después del uso del cepillo, sin crema de dientes, estos albergaban especies del tipo anaerobio principalmente, también encontraron especies como estafilococos, hongos y pseudomonas. La presencia de tales microorganismos probablemente puede ser explicada por las condiciones de almacenamiento de los cepillos16. Contreras en 2002, reportó un 42% de los pacientes con microorganismos entéricos en el cepillo sin crema y este porcentaje aumentó a 71% después de un mes de uso del cepillo15. En el presente estudio fueron encontrados cocos, levaduras, bacilos. Además fueron aislados e identificados mi-

Prueba de U de Mann-Whitney. Nivel de significancia = 0,05 Discusión La desinfección del cepillo de dientes no es una idea nueva y la premisa ha sido investigada por muchos años. El debate se centra en la necesidad y la eficacia de diferentes métodos de desinfección de los cepillos de dientes, lo que sugiere que deben reali29

croorganismos entéricos como Enterobacter cloacae y Escherichia coli, en dos muestras, en el segundo y tercer mes respectivamente, en el cepillo de uso corriente. Estudios previos han sugerido que en el sanitario se puede producir con su uso, una nube de aerosoles conteniendo microorganismos de la materia fecal que se depositan más tarde sobre los cepillos dentales. Lo que podría explicar la presencia de dichos microorganismos12-15-17.

Dado que la contaminación de los cepillos dentales es un hecho y podría facilitar la traslocación de un sitio de la boca a otra, se han hecho esfuerzos para reducir la carga microbiana. Algunos estudios concluyen que los microorganismos pueden sobrevivir por más de 6 horas después de utilizar los cepillos de dientes; por eso es importante la desinfección9.

Se encuentra reportado en la literatura, el uso de clorhexidina al 0,12% y 0,2%, vinagre, hipoclorito de sodio y agua corriente20. Yokosuka llegó a la conclusión que una inmersión por 20 horas en solución de clorhexidina al 0,12% lograba una desinfección del 100%11.

Son escasos los estudios clínicos que evalúan la efectividad en el control antimicrobiano a largo plazo de los cepillos dentales, en este estudio el tiempo de seguimiento fue de 3 meses, en otros estudios ha sido de 24 horas hasta un mes de seguimiento14. Así mismo el control de factores como el estado periodontal, la ingesta de alcohol, embarazo, y uso de aparatología removible no es claro en algunos estudios12-13-14. En este estudio participaron pacientes adultos periodontalmente sanos, libres de utilizar su técnica de cepillado y su crema dental habitual, sin el uso de cualquier tipo de enjuague bucal.

Otra forma sugerida de reducir la carga microbiana, es mediante la incorporación de agentes microbianos en los filamentos de los cepillos de dientes. Yokosuka examino la contaminación de los cepillos de dientes con filamentos cubiertos de clohexidina, y encontró que el número de bacterias en estos cepillos fue menor en comparación con los cepillos sin recubrimiento. Aunque la actividad antimicrobiana no duró por mucho tiempo, ocho días para las puntas de los filamentos y veinte días para la base11. Quirynen no reportó diferencias significativas entre los cepillos de dientes con recubierta Antibacterial y los de uso corriente; en este estudio, el recuento microbiológico fue menor en el cepillo antibacterial durante los tres meses de seguimiento pero sin diferencia estadísticamente significativa con respecto al cepillo de uso corriente18.

Algunos autores han demostrado que la crema dental es un factor significativo en la disminución del recuento de unidades formadoras de colonias siendo mayores los conteos en los cepillos de dientes utilizados sin crema12-15. Malberg reportó mas especies en el recuento de cepillos sin crema que en los cepillos con crema dental18. Quirynen y col. analizaron 13 cepillos de dientes, en diferentes intervalos de tiempo, indicaron que la tasa de supervivencia de las bacterias aerobias y anaerobias se afecta de manera significativa por el uso de cremas dentales con agentes tensoactivos19. En el presente estudio los pacientes usaron su crema dental y técnica de cepillado habituales, de manera que se pudieran reproducir las condiciones clínicas normales y asegurar el cumplimiento del protocolo de cepillado durante los tres meses del estudio. Sin embargo, al momento de la toma de muestra esta variable fue controlada al pedirle al paciente realizar cepillado dental previo, sin crema dental. Como se observo en este estudio los recuentos microbiológicos fueron elevados, por lo que surge la hipótesis que estos resultados podrían haber sido mayores si fuese posible controlar el uso de crema dental.

Resulta racional discutir que la contaminación de los cepillos dentales contribuye a la aparición y progresión de las enfermedades orales, por lo tanto deberían ser cambiados con una mayor frecuencia, controlar el lugar de almacenamiento o en su defecto, deberían ser desinfectados regularmente con sustancias diferentes complementado al agua corriente y que han demostrado ser efectivas en el control de microorganismos. Los cepillos dentales pueden retener viables desde las primeras horas y hasta por varios días importantes recuentos de microorganismos orales, lo que podría facilitar la diseminación y transmisión de infecciones. Por lo tanto, los cepillos dentales entonces, deberían cambiarse con mayor frecuencia o desinfectarse diariamente.

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Conclusión Los cepillos de dientes presentan contaminación al primer mes de uso con un alto número de recuento bacteriano después de tres meses, en menor frecuencia para el cepillo antimicrobiano comparado con el cepillo corriente

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18. Quirynen M, De Soete M, Pauwels M, Gizani S, Van Meerbeek B, van Steenberghe D. Can toothpaste or a toothbrush with antibacterial tufts prevent tooth-

Declaración de conflicto de interés La presente investigación no tiene conflicto de interés, los resultados de esta investigación no representan beneficios para los autores de parte de las casas comerciales evaluadas, las marcas se seleccionaron porque son las de uso común en la práctica clínica. El único interés de los investigadores es el conocimiento científico.

Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.

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20. Nelson Filho P, Macari S, Faria G, Assed S, Ito IY. Microbial contamination of toothbrushes and their decontamination. Pediatr Dent. 2000; 22(5):381-4.

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miento bacteriano fue más frecuente en el grupo de cepillos antimicrobianos. Se presento crecimiento de 73.7% (n= 14) en el cepillo antimicrobiano y 63.2% (n=11) en el cepillo corriente. Hubo crecimiento de cocos Gram + en 73.7 % en los cepillos antimicrobianos y 57.9 % de los cepillos corrientes. Se aisló e identifico Moraxella catharralis y Streptococcus viridans. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Conclusiones: El cepillo antimicrobiano no presenta ventajas en la inhibición del crecimiento bacteriano comparado con el cepillo corriente. Palabras clave: Cepillos dentales, contaminación microbiana, Ayudas de higiene oral, microbiota.

EFICACIA DE UN CEPILLO DENTAL ANTIMICROBIANO. ESTUDIO IN VITRO EFFICACY OF AN ANTIMICROBIAL TOOTHBRUSH. IN VITRO STUDY

Abstract Introduction: The toothbrushes are a potential source of infection and reinfection because they act as reservoirs of different types of microorganisms in the oral cavity. Objective: To compare in vitro and efficacy in microbial of a control brush compared with an antimicrobial brush power. Methods: 19 contaminated brushes in each group: antimicrobial brush and a control brush with saliva flow of a periodontally healthy patient for 24 hours at room temperature and then were exposed for 6 hours into a dry environment. They were processed by using a culture techniques, followed by identification and quantification of all species found. Results: We found that bacterial growth was more frequent in the group of antimicrobial brushes. Growth was present 73.7% (n = 14) in the brush antimicrobial and 63.2% (n = 11) in the current brush. There was growth of Gram-positive coccus in 73.7% in the antimicrobial brushes and 57.9% of the current brushes. This sample was isolated and identified Moraxella catarrhalis and Streptococcus viridans. These differences were not statistically significant. Conclusions: The antimicrobial toothbrush did not show any advantage in the inhibition of bacterial growth compared with the current brush. Keywords: Toothbrushes, microbial contamination, Oral hygiene aids, Microbiota.

Medina, L.1, Herreño, A.2, Del Rio, L.3, Güiza, B.4, Barrera, J.5 Resumen Introducción: Los cepillos dentales son una fuente potencial de infección y reinfección ya que actúan como reservorio de diferentes tipos de microorganismos presentes en la cavidad oral. Objetivo: El objetivo del estudio fue comparar in vitro la eficacia en el control microbiológico de un cepillo antimicrobiano comparado con un cepillo corriente. Método: Se contaminaron 19 cepillos de cada grupo: un cepillo antimicrobiano y un cepillo corriente con saliva de un paciente periodontalmente sano durante 24 horas a temperatura ambiente y luego fueron expuestos durante 6 horas al medio ambiente seco. Fueron procesados para técnicas de cultivo, seguidos por la identificación y cuantificación de todas las especies encontradas. Resultados: Se encontró que el creci1

Medina Hernández Liliana Paola, Especialista en Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, lilianpao28@hotmail.com 2 Herreño Múnera Alba Lucía, Especialista en Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Investigador, albaluciaherreno@hotmail.com 3 Del Rio Lucrecia, Magister en Microbiología de la Pontifica Universidad Javeriana, Docente de Posgrado de la Fundación Universitaria San Martín.

FUSM, Bogotá, Colombia, Asesor Científico, lucreciadelrio@gmail.com 4 Güiza Beatriz, Especialista en Periodoncia, Docente del Posgrado de Periodoncia de la Fundación Universitaria San Martín. FUSM, Bogotá, Colombia, Asesor Científico, 5 Barrera Chaparro Judith Patricia, Especialista en Epidemiología de la Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia, Docente- Investigador de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Asesor Metodológico, barrerajudith@gmail.com

Introducción El biofilm es una comunidad cooperante de microorganismos embebidos en una matriz extracelular de polisacáridos, glicoproteínas, saliva y restos alimenticios; produce una diversidad de sustancias irritantes, tales como ácidos, endotoxinas y antígenos1. El 33

cepillo dental es una herramienta útil y eficaz para realizar un adecuado control de higiene oral permitiendo eliminar la acumulación de biofilm. Sin embargo, es considerado como una fuente potencial de infección y reinfección ya que actúa como reservorio de diferentes tipos de microorganismos presentes en la cavidad oral con un alto recuento de microorganismos oportunistas y patógenos; adicionalmente, la acumulación y el metabolismo de estos microorganismos sobre las superficies dentales y tejidos blandos se consideran como la causa primaria de caries dental, gingivitis, periodontitis, infecciones perimplantarias y estomatitis.1,2

actúa como reservorio de diferentes tipos de microorganismos como Streptococcus mutans, considerados los agentes etiológicos de la caries dental, estos microorganismos no se encuentran libremente en la naturaleza, su transmisión y colonización depende de transferencias repetidas de un hospedero infectado a otro no infectado y susceptible. 2, 5 Se han contaminado cepillos dentales con saliva en estudios in vitro, donde se demostró que los cepillos dentales retienen viables por días, importantes microorganismos orales cuando son inoculados en el laboratorio 5, 9,14. Otros estudios clínicos no reportan diferencias estadísticamente significativas entre cepillos antimicrobianos y cepillos corrientes, pero destacan que cuando se les recubre con componentes como triclosan o clorhexidina, disminuye la carga bacteriana, obteniéndose resultados positivos. 5, 6,9

Experimentos clásicos demostraron que la acumulación de bacterias induce de manera reproducible una respuesta inflamatoria en los tejidos gingivales asociados, la eliminación de Biofilm conduce a la desaparición de los signos clínicos de esa inflamación; diferentes estudios demuestran que la ausencia de Biofilm significa una salud dental y gingival óptima, es decir, que la eliminación mecánica diaria de la placa microbiana en la mayoría de los pacientes previene ulteriores enfermedades dentarias. 1, 3, 4

Por esto, en el mercado han surgido propuestas para controlar el crecimiento de bacterias en los cepillos dentales, por ejemplo, adicionando elementos antibacterianos cubriendo sus cerdas con sustancias antisépticas como el triclosan, que inhibe el crecimiento bacteriano hasta por 90 días según los fabricantes 10. Otros autores han evaluado el uso de métodos de desinfección como el vinagre, hipoclorito de sodio, ozono y digluconato de clorhexidina al 0.12% haciendo una inmersión durante 10 minutos con reducción favorable del crecimiento microbiano.

Diversos estudios muestran que en cepillos dentales utilizados en boca a temperatura ambiente, a las 0, 4 y 24 horas hay evidencia de crecimiento de diferentes microorganismos como Streptococcus sanguis, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pyógenes y Streptococcus salivarius 2,5, 6.

11

Por su parte algunos autores advierten que el cepillo dental dejado comúnmente en el baño se contamina, por lo que es necesario que se desinfecte constantemente y realizar su cambio cada tres meses.5 El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia de cepillos antimicrobianos comparados con cepillos corrientes.

La placa bacteriana es una biopelícula que recubre todas las estructuras orales, posee un componente celular, fundamentalmente bacteriano y otro acelular de un triple origen bacteriano, salival y de la dieta1, 7.

La saliva se usa como alternativa para el diagnóstico de determinadas patologías, ésta es estéril cuando sale de las glándulas salivares, pero deja de serlo inmediatamente cuando se mezcla con el fluido crevicular, restos alimenticios, microorganismos y células descamadas de la mucosa oral. 1, 7 La saliva constituye una muestra biológica de fácil obtención, de bajo costo, indolora y sin el uso de técnicas invasivas, cuya composición puede reflejar, en gran medida, ciertos acontecimientos patológicos de la cavidad oral7,8. Estudios clínicos han demostrado la translocación intraoral por medio de la saliva ya que

Materiales y métodos Este es un estudio experimental in vitro. Se utilizaron un total de 38 cepillos divididos en dos grupos cada uno de 19 cepillos, disponibles actualmente en el mercado.

Grupo de estudio: Cepillos antimicrobianos Grupo control: Cepillos corrientes 34

La muestra se calculó a partir de los resultados de una prueba piloto con 5 cepillos de cada grupo. La proporción de crecimiento en el grupo del cepillo corriente fue del 40% y en el grupo del cepillo antimicrobiano fue del 80%. Con estos valores esperados el tamaño de muestra fue de 19 cepillos en cada grupo lo que brinda un poder de 80% y un nivel de confiabilidad del 95%.

agar nutritivo y se incubó por 24 horas a 37°C para obtener las UFC. Métodos Estadísticos Se digitaron y depuraron los datos en Microsoft Excel versión 2007 y se procesó la información con el paquete estadístico para ciencias sociales SPSS versión 15.0. Para las características descriptivas en las variables cualitativas se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas, frecuencias relativas porcentuales por grupo, en el caso de la variables cuantitativas se utilizo el promedio y la desviación estándar.

Diseño Experimental Los 38 cepillos fueron contaminados con saliva sin estimulación procedente de un adulto periodontalmente sano que fue recolectada a primera hora en la mañana sin un cepillado dental previo. No se usó crema dental con el fin de evitar su efecto inhibidor del crecimiento bacteriano.

En la comparación entre los grupos de cepillos dentales se utilizó la Prueba U de Mann-Whitney. Para comparar cada una de las características se utilizo la prueba binomial. Para determinar normalidad se utilizo la prueba de Kolgomorov-Smirnov. El nivel de significancia fue α=0,05.

La muestra de saliva fue transferida a tubos de ensayo estériles, allí se sumergieron 19 cepillos de cada grupo en donde permanecieron a temperatura ambiente de 15°C aproximadamente, tapados con torundas de algodón estériles. Después de 24 horas se sacaron, se sacudieron y se mantuvieron al medio ambiente durante 6 horas como lo reportan otros estudios6. Luego se almacenaron en bolsas estériles por un período máximo de 30 minutos previo a la siembra en los medios de cultivo.

Resultados Se cuantificó el crecimiento bacteriano en 19 cepillos por cada grupo. Se encontró que para la mayoría de las categorías evaluadas el crecimiento bacteriano fue más frecuente en el grupo de los cepillos antimicrobianos.

Se presento crecimiento de 73.7% (n= 14) en el cepillo antimicrobiano y 63.2% (n=11) en el cepillo corriente. Hubo crecimiento de cocos Gram + en 73.7 % en los cepillos antimicrobianos y 57.9 % de los cepillos corrientes. Con respecto al crecimiento de cocos Gram- fue mayor en el grupo de cepillos antimicrobianos (n= 14) que en el grupo de los cepillos corrientes (n= 11). El crecimiento de bacilos Gram+ fue mayor en el grupo de cepillos corrientes (n= 7) que en el grupo de los cepillos antimicrobianos (n= 5). Tabla 1. En ninguno de los dos grupos de cepillos dentales hubo crecimiento de bacilos Gram – y levaduras. Las comparaciones entre los grupos de cepillos dentales no presentaron diferencias estadísticamente significativas (P ≥ 0.05). Tabla 3.

Método de laboratorio Los cepillos fueron sumergidos en 5 ml de caldo nutritivo y se incubaron por 2 horas a 37°C, luego se realizó la siembra con un asa calibrada de 0,1ml en los agares sangre y MacConkey; se incubaron a 37°C por 48 horas bajo una campana de monóxido de carbono al 5%(CO2) .Luego se observó el crecimiento bacteriano y se observaron las características de las colonias: morfología, aspecto, tamaño de las colonias, y el tipo de hemólisis. A partir de estas colonias, se hizo la coloración de Gram para identificar géneros bacterianos. Para la identificación de la especie se utilizó el sistema BBL Cristal Becton Dickinson®.

Para la obtención de UFC se hizo el siguiente procedimiento: dilución de 1/10 y 1/100 y luego, con un asa calibrada de 0,1 ml se sembró en una placa de 35

Se aisló e identificó Moraxella catharralis en 14 cepillos antimicrobianos y en 10 cepillos corrientes. El promedio de UFC en el grupo del cepillo antimicrobiano fue de 715,79 UFC (DE±900,162) y en el grupo del cepillo corriente fue de 511, 11 UFC (DE ± 823.828). Se aisló e identificó Streptococcus viridans en 8 cepillos antimicrobianos y 6 cepillos corrientes, el promedio de UFC en el grupo antimicrobiano fue de 178,95 (DE±451,638), y en el cepillo corriente fue de 157,89 UFC (DE ± 454,992) Tabla 2. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (P ≥0.05). Tabla 3. En la dilución de 1/10 se hizo el conteo de las colonias en las que creció Streptococcus viridans, y en la dilución 1/10 y 1/100 se hizo el conteo de las colonias donde creció Moraxella catharralis, siendo esta la más representativa.

Tabla 2. Identificación de microorganismos por grupo de cepillos dentales. (UFC)

Tabla 3. Comparación del recuento de microorganismos entre grupos de cepillos dentales.

Tabla 1. Frecuencia de microorganismos por grupo de cepillos dentales.

Prueba U de Mann-Whitney Nivel de Significancia 0,05

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Discusión El cepillo dental es una adecuada herramienta de higiene oral que se utiliza para eliminar eficazmente la acumulación de biofilm, sin embargo, actúa como reservorio para ser colonizado por microorganismos como Streptococcus sanguis, S. mitis y S. oralis.

Actinomyces naeslundii. S. mutans, S. salivarius, P.gingivalis , C.albicans, A.actinomycetemcomitans, S. gordonii S. parasanguis, entre otros, por lo que se considera un foco para la propagación de caries y enfermedad periodontal.2 Estas bacterias se reproducen gracias al contacto diario con la boca, la saliva y los restos alimenticios, que les provee de condiciones adecuadas para sobrevivir2,12

Contreras y colaboradores estudiaron un total de 84 cepillos de dentales de los cuales 28 de estos se analizaron sin crema dental donde trece cepillos equivalentes a un 42% resultaron contaminados con A.actinomycetemcomitans; veintidós de los cepillos de dientes tuvieron P.gingivalis con un porcentaje promedio de 3.3%; trece de los cepillos dentales estuvieron contaminados con organismos entéricos con un porcentaje promedio de 2.3%. De los cepillos dentales con crema solo resultaron contaminados cuatro (13%) con A.actinomycetemcomitans . solo cinco (16%) tuvieron P.gingivalis con un promedio de 3.5% ,tres de los cepillos presentaron microorganismos entéricos Gram - (10%) con un promedio de 3.58% . No se detectaron levaduras y Staphylococcus spp en los cepillos con y sin crema de dientes.9

De acuerdo con los resultados de este estudio no se encontraron diferencias significativas en el recuento de microorganismos entre un cepillo antimicrobiano y un cepillo corriente después de contaminarlo con saliva durante 24 horas y exponiéndolo 6 horas al medio ambiente. El crecimiento bacteriano fue mayor en el cepillo antimicrobiano con 73.7% de las muestras comparado con 63.2% de los cepillos corrientes.

Warren y cols. Realizaron un estudio donde observaron el crecimiento de A.actinomycetemcomitans comparando un cepillo con crema de dientes, otro con crema de dientes y triclosan y un cepillo control sin agregar ninguna sustancia antimicrobiano, encontraron 85% de crecimiento en el cepillo control, 87.5% en el cepillo con crema de dientes y un 66.7% en el cepillo con triclosan y crema de dientes.13

El uso de crema dental se ha comprobado que disminuye substancialmente el grado de contaminación de los cepillos dentales, sin embargo los microorganismos superinfectantes como los bacilos entéricos son resistentes a la acción antimicrobiano de la crema dental.9, 15 La saliva constituye una muestra biológica de fácil obtención, cuya composición puede reflejar, ciertos acontecimientos patológicos de la cavidad oral; estudios clínicos han demostrado que la saliva actúa como reservorio de diferentes tipos de microorganismos y que resulta fácil su obtención para el análisis in vitro. 7,8 En este estudio, los cepillos dentales se contaminaron con saliva de un paciente periodontalmente sano, se evidenció el crecimiento de 200 a 2000 UFC de Moraxella catarrhalis y 200 UFC de Streptococcus viridans, se evidenció mayor crecimiento bacteriano en el cepillo antimicrobiano, sin presentar diferencias estadísticamente significativas; estas bacterias se encuentran en la flora normal de un paciente sano.

Para este estudio se cálculo una muestra probabilista a partir de una prueba piloto, lo que brinda confiabilidad en los resultados obtenidos, a pesar de no haber encontrado diferencias significativas. El presente estudio demostró que los cepillos dentales pueden retener en 6 horas una importante cantidad de microorganismos cuando son inoculados con saliva in vitro, como evidencian otros estudios que han contaminado cepillos dentales con saliva 5, 9,14.

Otros estudios demuestran que en pacientes con enfermedad periodontal el crecimiento bacteriano obtenido es mayor 5,9 Malmberg y Kozai demostraron que los cepillos dentales pueden ser un vehículo de infección cruzada entre individuos, ya que puede mantener viables microorganismos periodontopatógenos y oportunistas hasta por 72 horas.9

Efstratiou y colaboradores, demostraron que los microorganismos viven por más de 6 horas después del uso del cepillo dental, presentando evidencia de crecimiento de diferentes bacterias como Streptococcus sanguis, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pyógenes, Streptococcus salivarius.5 37

La mayoría de odontólogos recomiendan a sus pacientes reemplazar sus cepillos de dientes cada 2 a 3 meses, la deducción de estas recomendaciones es que un cepillo de dientes usado durante tal período, puede ser menos eficaz en la eliminación de la placa.2 La odontología actual enfatiza en la prevención y la bioseguridad, por lo tanto los cepillos dentales deberían ser correctamente almacenados, desinfectados y sobretodo, cambiados regularmente14.

Agradecimientos Las autoras agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.

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Se ha reportado que el uso de sustancias desinfectantes reduce el recuento de microorganismos en el cepillo dental; sustancias como digluconato de clorhexidina, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrogeno, triclosan, vinagre, y ozono, ayudan a inhibir la carga bacteriana del cepillo dental, sumergirlo en estas sustancias después de su uso normal a los 10 días, garantiza una mejor condición oral. 2, 12, 14,16 Basados en los resultados de esta investigación se evidencia crecimiento bacteriano en cepillos tanto antimicrobianos como corrientes sin diferencias significativas, por lo que se recomienda formular protocolos de limpieza, desinfección y esterilización del cepillo dental en los procesos de higiene oral, ya que la retención y el crecimiento bacteriano después de 6 horas de su uso está demostrado. Son necesarios otros estudios clínicos que evalúen el recuento bacteriano a largo plazo para recomendar períodos de cambio de cepillo dental, la forma de almacenamiento y su desinfección.

Conclusiones El cepillo antimicrobiano no presenta ventajas en la inhibición del crecimiento bacteriano comparado con un cepillo de uso corriente después de contaminarlo con saliva 24 horas y exponerlo 6 horas al medio ambiente seco.

Declaración de conflicto de interés La presente investigación no tiene conflicto de interés, los resultados de esta investigación no representan beneficios para los autores de parte de las casas comerciales evaluadas, las marcas se seleccionaron porque son las de uso común en la práctica clínica. El único interés de los investigadores es el conocimiento científico.

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12. Komiyama EY, Back-Brito GN, Balducci I, KogaIto CY. Evaluation of alternative methods for the disinfection of toothbrushes. Braz Oral Res. 2010; 24(1):28-33 13. Warren DP, Goldschmidt MC, Thompson MB, Adler-Storthz K, Keene HJThe effects of toothpastes on the residual microbial contamination of toothbrushes. J Am Dent Assoc. 2001; 132(9):1241-5.

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40

de selección. Resultados: El grupo estuvo conformado por 22 estudiantes con Síndrome de Down, el promedio de edad fue 22.05±6.27 años, con un mínimo de edad de 7 años y un máximo de 32 años, la variabilidad fue heterogénea (CV=28,4%), todos son estudiantes de la fundación Calberg, el 100% viven en estrato 3. Con respecto al sexo el 31.8%(n=7) de los estudiantes son mujeres y el 68.2%(n=15) son hombres.

MANIFESTACIONES ORALES EN NIÑOS CON SINDROME DE DOWN DE LA FUNDACION CALBERG ORAL MANIFESTATIONS IN CHILDREN WITH DOWN SYNDROME FOUNDATION CALBERG

Palabras clave: Síndrome de Down, manifestaciones orales, niños.

Abstrct Objective: To describe the most common oral manifestations in children with Down syndrome Calberg Foundation in the first half of 2012. Materials and Methods: The study was kind of series of cases in a population of children with Down Syndrome Foundation Calberg in the first quarter of 2012. The sample was not random for convenience with a size of 22 cases. Inclusion criteria were: students enrolled in the first quarter of 2012 at the Foundation. Exclusion criteria were: Parents or caregivers of students who do not wish to participate in the study, students who are the days of taking data, students who do not have the consent of their parents or caregiver in charge.

The sample consisted of those who met the selection criteria. Results: The group consisted of 22 students with Down syndrome, the mean age was 22.5 ± 27.6 years, with a minimum age of 7 years and a maximum of 32 years, was heterogeneous variability (CV = 28.4% ) are all students of the foundation Calberg, 100% live in stratum 3. Regarding gender, 31.8% (n = 7) of the students are women and 68.2% (n = 15) were men. Keywords: Down syndrome, oral manifestations children.

Bicenty Á,1 Ibáñez, E2, Peña, A Pérez D3 Resumen: Objetivo: Describir las manifestaciones orales más frecuentes en niños con síndrome de Down de la Fundación Calberg en el primer semestre de 2012.

Materiales y Métodos: El tipo de estudio fue Serie de Casos en una población de niños con Síndrome de Down de la Fundación Calberg en el primer periodo del 2012. La muestra fue no probabilística por conveniencia con un tamaño de 22 casos. Los Criterios de Inclusión fueron: alumnos matriculados en el primer periodo del 2012 en la Fundación. Los Criterios de Exclusión fueron: Padres o personas a cargo del alumno que no deseen participar en el estudio, alumnos que se encuentren el día de la toma de los datos, alumnos que no cuenten con el consentimiento de sus padres o cuidador a cargo. La muestra fue conformada por los que cumplieron con los criterios

Introducción El Síndrome de Down, es el trastorno cromosómico más frecuentes dentro de las malformaciones congénitas reporta DASAL Directorio Internacional de Defectos Congénitos: (International Clearing House for Birth Defects Monitoring)1 Afecta aproximadamente a uno de cada 800 recién nacidos de ambos sexos, de todas las etnias y estratos sociales.2Es el resultado de una anormalidad de los cromosomas: por alguna razón inexplicable, es una desviación en el

1

Bicenty Mendoza Ángela María, Especialista en Gerencia Social de la Educación, Universidad pedagógica Nacional, Odontóloga Fundación Universitaria San Martín Bogotá Colombia. Docente Preclínica e Investigación Fundación Universitaria San Martín. Anyela64@gmail.com 2 Ibáñez Pinilla Edgar Antonio, Estadístico Especialista en Estadística y en Docencia Universitaria, Magister en Epidemiología Clínica. Docente Universidad El Bosque y Fundación Universitaria San Martín. Bogotá Colombia 3 Peña Rodríguez Andrea Carolina, Pérez Rodríguez Daniela Carolina Coinvestigadoras. Estudiantes X Semestre. Facultad de Odontología Fundación Universitaria San Martín.

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desarrollo de las células; resulta en la producción de 47 cromosomas en lugar de 46 que se consideran normales. El cromosoma adicional cambia totalmente el desarrollo ordenado del cuerpo y cerebro. Generalmente, las personas con síndrome de Down sufren retraso mental de leve a moderado. Algunas tienen un leve retraso y otras lo tienen más grave. Cada persona con síndrome de Down es distinta.

En cuanto a las consideraciones éticas esta investigación se consideró como riesgo mayor que el mínimo según art 11 de la resolución 8430 y se respetó la privacidad de sus integrantes.

En este tipo de síndrome, es común encontrar deficiente higiene bucodentaria con elevados índices de placa y gingivitis, presencia de enfermedades periodontales en edades precoces, debido a los restos alimenticios adheridos a la mucosa y dientes; así como también, dietas blandas ricas en Carbohidratos y con alto contenido de sacarosa 3, todo ese conjunto de alteraciones se pueden categorizar como periodontopatías a partir de la gingivitis que es considerada la forma inicial de la enfermedad periodontal que puede ser incrementada por la falta de un cepillado. 4

Resultados Características Generales El grupo estuvo conformado por 22 estudiantes con Sindrome de Down, el promedio de edad fue 22.05±6.27 años, con un mínimo de edad de 7 años y un máximo de 32 años, la variabilidad fue heterogénea (CV=28,4%), todos son estudiantes de la fundación Calberg, el 100% viven en estrato 3.Con respecto al sexo el 31.8%(n=7) de los estudiantes son mujeres y el 68.2%(n=15) son hombres.

Agradecimientos A la Fundación Calberg y sus integrantes, por su invaluable apoyo para la obtención de la información.

Hábitos y Prácticas de la Salud Oral Predomino en su totalidad el uso de cepillo seguido de la crema dental, el momento del cepillado más frecuente fue después del desayuno seguido en una misma proporción después del almuerzo y cena.

(Tabla 1)

Materiales y Métodos El diseño del estudio fue Serie de casos en una población de niños con síndrome de Down de la Fundación Calberg en el primer periodo del 2012. Los criterios de Inclusión fueron alumnos matriculados en el primer periodo del 2012 en la Fundación Calberg y los criterios de exclusión alumnos que no se encuentren el día de la toma de los datos, alumnos que no cuenten con el consentimiento de sus padres o cuidador a cargo. La muestra fue no probabilística por conveniencia con un tamaño de 22 estudiantes, los cuales cumplieron con los criterios de selección.

Las variables utilizadas fueron edad, sexo, curso, estrato socioeconómico, patologías orales, hábitos de salud oral, tipo de dentición.

Tabla 1. Distribución de prácticas de salud oral.

La digitación y depuración se hizo con el software Microsoft Excel versión 2010 y la digitación con el programa EpiInfo versión 7.0. Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias absolutas y porcentuales y variables cuantitativas con medidas de tendencia central con el promedio y medidas de dispersión con el rango y la desviación estándar, se midió la variación mediante el coeficiente de variación u homogeneidad (0-10% Homogéneo, 10.1-20% medianamente homogéneo, mayor del 20% Heterogéneo).

Manifestaciones Dentales En las manifestaciones dentales más frecuentes fueron los dientes ausentes, seguido de Gingivitis.

(Tabla 2)

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Tabla 2. Distribución de Manifestaciones Dentales

hábitos y prácticas en salud oral, sin embargo los pacientes presentan grado alto de Xerostomía, gingivitis asociada a placa bacteriana, lo que indica una posible asociación entre estas manifestaciones y el síndrome de Down.

Más de la mitad de los niños examinados en el grupo de pacientes con síndrome de Down, presentó pérdida o ausencia dental en un 95.5% porcentaje que se considera alto. Aunque las manifestaciones fueron un punto clave en la investigación no se puede dejar de lado que la salud oral en general fue buena y la mayoría de pacientes se encontraban sanos.

Sus hábitos de higiene aunque están ligados a la persona que está a cargo de ellos mostro que mínimo 2 veces al día realizan la rutina del lavado de dientes y algunos utilizan seda dental y enjuague lo que genera una mejor calidad en el cuidado oral de las personas con síndrome de Down.

*Un paciente puede tener más de una patología Discusión El Síndrome de Down, es considerado una de las anormalidades genéticas más prevalentes en la humanidad Sin embargo, a nivel nacional e internacional existen pocos estudios relacionados con las manifestaciones orales en niños con Síndrome de Down y por lo tanto las informaciones sobre los niveles del estado bucal de estos niños pueden ser consideradas insuficientes.5

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Los datos de prevalencia de patologías orales aportados para este síndrome por las diferentes investigaciones internacionales, como el estudio realizado en Brasil por los autores Miamoto C, Pereira L, Ramos J et Col, reportaron que el bruxismo fue de un 23%6, en este estudio el bruxismo se presentó con un porcentaje de 18.2%.considerado como bajo al estudio anterior. Con respecto a perdida de dientes en Suiza se encontró un 3.72 %(7) y en este estudio se encontró 95.5% de diente ausentes considerada como alta.

La caries se presentó en un 45.5% considerado como alto comparado con el estudio de la tesis doctoral de Andrés Blanco Carrión, que en su estudio mostro que la medida de dientes cariados en toda la población es de 3.467.8 Conclusiones El grupo de pacientes con manifestaciones orales en niños con síndrome de Down presentaron buenos 43

6. Alidianne F, Gordon M, Ribeiro C, Leite A, Alves D. Prevalencia de anormalidades bucales y caries dental en portadores de Sindrome de Down Revista Acta odontológica Febrero-2012 [en línea]. Disponible en: <

7. http://www.actaodontologica.com/ediciones/201 2/4/art10.asp 8. Miamoto C, Pereira L, Ramos-Jorge M, Marques L. Prevalence and predictive factors of sleep bruxism in children with and without cognitive impairment. Revista Brazilian Oral Research Septiembre-Octubre, 2011 439-445(440) [en línea].Disponible en< http:// web.ebscohost.com/ehost/pdf> Consultada 16 de Febrero de 2013.

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Resumen Desde hace 2000 años en Egipto las sanguijuelas se utilizan con fines médicos. Sus usos medicinales se han hecho populares, para mejorar la circulación sanguínea del tejido isquémico y la congestión venosa, problemas presentados en cirugía plástica, maxilofacial y microcirugía. Objetivo: Determinar los beneficios de la saliva de la especie hirudo medicinalis en cirugía reconstructiva; identificar los componentes de la misma; analizar el protocolo de manejo y usos que ofrece la especie. Materiales y métodos: Revisión narrativa de literatura, publicadas entre 2000 y 2011, incluyen artículos desde 1990 a 1998 por el avance presentado, los criterios de inclusión fueron sanguijuelas, cirugía estética y manejo del sangrado; de exclusión fueron estudios donde no se emplee la sanguijuela, no utilicen la cirugía estética y recurran a otras formas de manejo del sangrado, se obtuvo un total de 571, seleccionados 43. Resultados: La metodología frecuente es la experimental 37%, reporte de casos 25%, y revisión narrativa 19%, es así que el mayor número de investigaciones hace referencia a usos de la especie con el 53,49%, el 27,91% refieren al protocolo de manejo y el 18,60% a los componentes de la saliva. Conclusiones: Los beneficios de la saliva de la especie radican en el mecanismo de acción y el efecto que ejercen sus componentes en el sitio de la mordedura, es proporcional al tipo de paciente a tratar, principalmente para el restablecimiento de la circulación sanguínea, dejando su un énfasis en un estricto protocolo de la especie.

BENEFICIOS TERAPÉUTICOS DE LA SALIVA DE LA ESPECIE HIRUDO MEDICINALIS EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE CABEZA Y CUELLO THERAPEUTIC BENEFITS OF SALIVA OF HIRUDO MEDICINALIS SPECIES IN RECOSNTRUCTIVE SURGERY HEAD AND NECK Pantevis, M.1, Yañez , A.,2, Áriza, M, 3, Álvarez, J.,4 , Figueroa, L5, López, J. 6

1

Pantevis Suárez Mathusalam, Magíster en Investigación Educativa de la Universidad Autónoma de Yucatán UADY, Mérida, Yucatán, México, Psicólogo Social Comunitario de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, Bogotá, Colombia, Docente – Investigador de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Asesor Metodológico, mathusalam@gmail.com 2 Yáñez Pacheco María Alejandra, Especialista en Semiología y Cirugía Oral de la Fundación Universitaria San Martin FUSM, Odontóloga Fundación Universitaria San Martin FUSM, Bogotá, Colombia, Docente – Investigador de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Asesor Científico, karieton@hotmail.com 3 Ariza Herreño Mónica Mayerly, Estudiante decimo semestre de odontología Fundación Universitaria San Martin FUSM, Bogotá, Colombia, Coinvestigador, goya-89@hotmail.com 4 Alvarez Pedraza Jhon Jairo, Estudiante decimo semestre de odontología Fundación Universitaria San Martin FUSM, Bogotá, Colombia, Co- investigador, Jairitoalvarez@hotmail.com 5 Figueroa Otalora Martha Liliana, estudiante decimo semestre de odontología Fundación Universitaria San Martin FUSM, Bogotá, Colombia, Coinvestigador, malifiot@hotmail.com 6 López Sáenz Jenny Marcela, Estudiante decimo semestre de odontologia Fundación Universitaria San Martin FUSM, Bogotá, Colombia, Coinvestigador, marcesaenz1686@yahoo.com.co

Palabras clave: Sanguijuelas, aplicación de sanguijuelas, Hirudo Medicinalis, terapia con hirudina.

Abstract From 2000 years ago in Egypt used leeches for medical purposes. Its medicinal uses have become popular to improve blood circulation ischemic tissue and venous congestion, problems presented in plastic surgery, maxillofacial surgery and microsurgery.

Objective: To determine the benefits of the saliva of the species Hirudo medicinalis in reconstructive surgery; identify components thereof; analyze the management protocol and provides the kind uses. Materials and Methods: Narrative review of literature published between 2000 and 2011, include articles from 1990 to 1998 by progress made, the 45

inclusion criteria were leeches, cosmetic surgery and management of bleeding exclusion were studies where the leech is not used do not use the resort to cosmetic surgery and other forms of management of bleeding, we had a total of 571, selected 43. Results: The experimental methodology is often 37%, 25% case reporting and narrative review 19%, so that more research refers to uses of the species with 53.49%, 27.91% referring to the management protocol and 18.60% to components of saliva. Conclusions: The benefits of saliva of the species lies in the mechanism of action and the effect they exert their components at the site of the bite, is proportional to the type of patient being treated, mainly to restore blood circulation, leaving your an emphasis on a strict protocol of the species.

A su vez dos cirujanos en Ljubljana, Eslovenia, fueron pioneros en el uso de las sanguijuelas en cirugía plástica y cirugía reconstructiva. Los dos cirujanos atribuyeron la inspiración para su trabajo a un cirujano francés del siglo XIX que escribió sobre el uso de sanguijuelas para restablecer la circulación después de la reconstrucción de nariz 4.

Desde entonces numerables beneficios de la aplicación de sanguijuelas se ha evidenciado ante FDA (Food and Drugs Administration) de Estados Unidos que en junio 28 de 2004 autorizó a Ricarimpex SAS, una empresa con sede en Audenge, Francia, para comercializar las sanguijuelas medicinales como dispositivos médicos; esta ley lo define como: "un artículo destinado para diagnosticar, curar, tratar, prevenir, o mitigar una enfermedad o condición, o para afectar a una función o estructura del cuerpo, que no logra su efecto primario a través de una acción química, y no es metabolizado " 5, dada sus Indicaciones para la restauración de la circulación en venas bloqueadas y ayudar a la cicatrización de injertos de piel principalmente.5

Keywords: Leeches, leeching, Hirudo medicinalis, hirudin therapy Introducción Las Sanguijuelas medicinales (Hirudo medicinalis) han sido utilizadas por más de 2000 años para tratar una variedad de problemas médicos, que iban desde dolores locales y procesos inflamatorios hasta trastornos oculares y trastornos mentales 1 2, alcanzando así su máxima popularidad a mediados del siglo XIX lo que hizo más difícil durante la edad media obtenerlas de sus hábitats naturales. Sin embargo, su uso perduró hasta principios del siglo XX donde nuevos conceptos surgieron alrededor de la aplicación de sanguijuelas, tras el advenimiento de la medicina moderna y el desarrollo de nuevos conceptos de fisiología, patología y microbiología, donde las sanguijuelas perdieron protagonismo2.

De la misma manera, se describe la Hirudo Medicinalis como un parásito de color oscuro anélido con rayas marrones o rojizas en su cuerpo cilíndrico y motas oscuras en la superficie vertical; su cuerpo está dividido en 33 o 34 segmentos. Perteneciente a la familia Hirudinidae, esta especie habita en hábitats de agua dulce, tales como pantanos, arroyos y estanques6. Pueden medir hasta 12 centímetros de longitud en reposo y hasta dos veces su longitud al alimentarse, posee dos ventosas una anal con la que se adhiere y se arrastra y una oral que es más pequeña y por donde se alimenta, constituyendo una mordedura en Y ya que posee tres mandíbulas y pequeños dientes afilados. En el borde de estas mandíbulas se localizan ductos por donde secretan químicos activos dentro de la herida para facilitar su alimentación7, es considerada la más útil dentro del ámbito médico ya que su aplicación permite el drenaje de la sangre estancada a través de las heridas mejorando la circulación y el flujo arterial8.

No obstante, hizo su reaparición a mediados del siglo XX con el auge de las granjas comerciales de sanguijuelas para reponer los suministros cada vez más escasos para fines clínicos y de investigación; y para la investigación de las propiedades de los animales.

Este resurgimiento se debe, en gran parte, a Roy Sawyer, Ph.D., un científico estadounidense que estableció la primera granja comercial de sanguijuelas, en el mundo, en Swansea, Gales del Sur, en el Reino unido3.

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Asímismo, secreta a través de su glándula salival un potente químico que hoy en día se conoce como hirudina, lo que permite un sangrado prolongado tras desprenderla después de una picadura, y que le facilita su alimentación6. La hirudina pertenece al grupo de los inhibidores directos de la trombina7, lo que ha permitido la comprensión de la acción de la trombina y del sistema de coagulación. Por otro lado también se han identificado otras secreciones salivales como la hialuronidasa como antibacteriano destruyendo el ácido hialuronidico en la superficie de las especies streptococcus, la hialuronidasa colagenasa como factor de permeabilidad, es decir, aumentando la permeabilidad del tejido por consiguiente la penetración de las secreciones, la calina apirasa con efecto antiplaquetario inhibiendo la adhesión plaquetaria a la pared del vaso e incluye un vasodilatador semejante a la histamina y proteasas altamente específicas. 7 9 10

Con el propósito de ampliar los aportes que la especie hirudo medicinalis hace a la medicina moderna y de responder ¿Cuáles son los beneficios de la saliva de la sanguijuela de la especie Hirudo Medicinalis en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello?, se ha propuesto para esta investigación como objetivo principal determinar los beneficios de la saliva de la especie hirudo medicinalis en cirugía reconstructiva, que para poderse cumplir tiene que estar ligado a la identificación de los componentes de la saliva de la especie hirudo medicinalis, el análisis del protocolo de manejo y el reconocimiento de otros usos que ofrece.

Materiales y métodos Revisión narrativa de la literatura, donde se analizan los beneficios terapéuticos de la saliva de la especie Hirudo Medicinalis en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, las fuentes electrónicas de información fueron: Medline, Lilacs, PubMed, NLM Gateway, otras fuentes de información consultadas como revistas impresas y publicaciones de Journals of AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) Research ; Journal Perinat Med; Bulletin of World Heath Organization; Medicina Oral, Advances in Dental Research y Otras fuentes de información consultadas fueron revistas impresas y publicaciones de Journals of AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) Research ; Journal Perinat Med; Bulletin of World Heath, durante un periodo comprendido entre 2000 y 2011.

Las propiedades identificadas en la saliva de la sanguijuela Hirudo medicinalis, ha permitido la reaparición del interés en la medicina de sanguijuelas y a “conducir a aplicaciones más amplias en materia de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica” 11 12; respondiendo a una de las principales problemáticas como lo es la congestión venosa junto con el restablecimiento de la circulación sanguínea bajo injertos de piel en microcirugía, cirugía plástica y cirugía maxilofacial y cuyos beneficios terapeúticos de la saliva de la especie hirudo medicinalis podría contrarrestar. La aplicación de sanguijuelas ha sido útil en casos como avulsiones parciales de tejidos blandos en oreja, nariz, labio 13, para la reconstrucción microvascular con transferencia de tejido libre en cabeza y cuello14, macroglosia severa secundaria a trauma 15, hematoma periorbitario9, entre otros.

Se incluyeron algunos artículos desde 1990 a 1998 ya que entre estos años se evidenció un auge en este tipo de estudio y fue retomado a partir del 2000 debido a la poca evidencia para años más recientes, en versión español e inglés a través de los criterios de inclusión como sanguijuelas, cirugía estética y manejo del sangrado y de exclusión como estudios donde no se emplee la sanguijuela, no utilicen la cirugía estética y recurran a otras formas de manejo del sangrado, se logró obtener de las fuentes de información un total de 571 artículos de los cuales se seleccionó 43 teniendo en cuenta cuales eran relevantes.

Por otro lado, la aplicación de la Hirudo Medicinalis, no está exento de riesgos debido a que en su intestino es portadora de Aeromonas hydrophila (bacilo gramnegativo)16 que conlleva a infecciones en algunos casos, que van desde celulitis hasta perdidas extensas de piel, lo que hace primordial el emplear un adecuado protocolo de manejo con el uso previo de antibióticos profilácticos durante la terapia y valoración constante del hematocrito17.

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Consideraciones éticas Por tratarse de una revisión narrativa de la literatura donde no existe ningún tipo de intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos o animales que participan en el estudio, conforme a que no se realizó manipulación de la especie dentro del trabajo investigativo, y tratándose de una investigación sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del consentimiento informado según el parágrafo primero del artículo 16 y 11 de la Resolución 8430.



La saliva que deja el animal contiene diferentes proteínas que ayudan al paciente como son: anticoagulante que ayuda a que la sangre tenga una buena circulación en la parte afectada-, antiséptico evita infecciones y analgésico duerme la parte a tratar23.

Resultados De los artículos referidos a los componentes de la saliva de la especie hirudo medicinalis se logró establecer que la saliva de la sanguijuela Hirudo medicinalis es una alternativa para reemplazar heparina en estos pacientes sometidos a cirugía de puentes coronarios. Lepirudina se excreta por vía renal y en pacientes con falla renal se requiere monitoreo cuidadoso18.

Respecto al protocolo de manejo de la sanguijuela de la especie hirudo medicinalis, se establece uno para estos usos, así: 1. Consideraciones generales: Debe existir consentimiento del paciente, informándole del potencial de riesgo de infección y la posible necesidad de transfusión sanguínea, así como del potencial beneficio. Su uso es estrictamente intrahospitalario24.

2. Contraindicaciones: En pacientes inmuno suprimidos debido al riesgo de infección por aeromonas hydrophila en presencia de insuficiencia arterial25.

3. Almacenamiento y manejo: Almacenar en agua estéril sin cloro a una temperatura de 15º C en sombra, evitando en contacto con la luz solar26.

El agua se puede cambiar en intervalos de cada dos semanas. Las sanguijuelas se manejan usando guantes y pinzas de disección (sin dientes) para colocarla o retirarla.

4. Diagnóstico y congestión venosa: Los siguientes hallazgos clínicos son confiables, altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de congestión venosa. Coloración cianótica, baja temperatura, llenado capilar instantáneo aumento en el turgor del tejido y la obtención de flujo venoso oscuro tras pinchar con aguja el sitio congestionado. Los hallazgos clínicos encontrados en insuficiencia arterial son coloración pálida o cianótica baja temperatura, disminución del turgor del tejido, ausencia o lentitud del llenado capilar y de flujo tras pinchar con la aguja27.

De igual forma, entre las propiedades fisiológicas de su glándula salival se encuentra uno de los anticoagulantes naturales más potentes, la hirudina, un vasodilatador semejante a la histamina, así como inhibidores de la agregación plaquetaria y proteasas altamente específicas, que favorecen el drenaje venoso y mejora el flujo arterial. Sin embargo, el uso de la hirudoterapia se ha asociado con morbilidad considerable, por lo que es primordial conocer los riesgos potenciales y las precauciones necesarias19.

El rasgo físico más característico de la sanguijuela es la ventosa bucal. Entre los dientes (300 de su triple mandíbula) posee unas glándulas que segregan sustancias importantes: un anticoagulante20, un vasodilatador21 y un anestésico22 local.  

Vasodilatador: Sustancia encargada de prolongar una pequeña hemorragia. En Hirudo Medicinalis se ha visto que se encuentra en las células salivares. Pueden medir unos pocos milímetros de longitud (como las del género Helobdella) o alcanzar hasta 50 centímetros (como el liguay o Americobdella valdiviana, sanguijuela gigante de los bosques húmedos del sur de Chile).

Anestésico: El mordisco de sanguijuela no duele.

Este gusano produce un anestésico para evitar que el huésped se entere.

Anticoagulante: También produce un anticoagulante, la hirudina (inhibidor selectivo de la trombina) para que la sangre siga fluyendo.

48

5. Preparación del sitio de aplicación: Limpiar el sitio con aguja inyectable o solución fisiológica (sin jabón o alcohol) para retirar cualquier residuo que pueda impedir que la sanguijuela muerda. Antes de colocarla es conveniente colocar en el área de mayor congestión venosa una gasa humedecida con una perforación en el centro de 1cm de diámetro para delimitar el área de la mordedura y evitar su migración. Cuando se usa en cabeza y cuello hay que tener especial cuidado de que no migre al tracto respiratorio o digestivo28.

6. Desprendimiento: Normalmente se desprende sola tras completar su alimentación, la cual dura 20 a 60 minutos. Un indicador confiable de que se está alimentado es al aumento en su tamaño, el cual puede 10 veces el inicial. Si después de 60 minutos de alimentación no se desprende se coloca una gota de alcohol (con una torunda) en la parte posterior de su cuerpo29. Es importante no jalarla ya que pueden quedar residuos de mandíbula en la herida y propiciar una infección.

7. Sacrificio y desecho: Colocarla en un contenedor con alcohol a 70% después de su uso y manejarla como desecho biológico-infeccioso. No se debe utilizar30.

8. Seguimiento de la herida: Colocar gasas heparinizadas sobre la herida y limpiarla cada una a dos horas para evitar la formación de coágulos que puedan impedir el sangrado pasivo31.

9. Antibióticos y profilácticos: Se ha informado susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación, amino glucósidos, quinolonas, tetraciclinas y trimetropin-sulfametoxazol, un régimen recomendado es una quinolona combinado con un amino glucósido24.

La penicilina y las cefalosporinas e primera generación no son efectivas ya que la sanguijuela es productora de betalactamasa.

10. Laboratorio: Monitorear el hematócrito y signos ortostáticos durante la terapia con sanguijuelas, ya que puede llegar a requerirse transfusión si el sangrado pasivo es significativo32.

11. Cantidad. Frecuencia y duración: Es variable y depende del grado de congestión venosa, el tamaño del área afectada y la respuesta obtenida.

En dedos, la competencia venosa se restaura al cuarto o quinto día pos operatorio y se ha infor-

mado el uso de una sanguijuela por hora en presencia de congestión venosa severa, hasta una sanguijuela cada cuatro horas durante cinco a diez días. En colgajos libres, la competencia venosa se restaura del sexto al décimo día posoperatorio y en colgajos pequeños se ha indicado uso de una o dos sanguijuelas cada cuatro horas durante cuatro a siete días, y en colgajos más grandes de cuatro a 10 sanguijuelas cada cuatro horas durante 10 días33.

De otra parte, se puede establecer, que según las investigaciones consultadas el 100% de estas, coinciden en que las sanguijuelas son utilizadas con fines terapéuticos en heridas desde épocas remotas y que en el siglo XXI son retomadas para terapia.

La utilización de sanguijuelas para aliviar la congestión venosa en injertos microvascularizados y rescatarlos es un método seguro, efectivo, económico y bien tolerado. Su uso está contraindicado en casos de insuficiencia arterial y en casos de inmunosupresión. Las complicaciones derivadas del uso clínico de sanguijuelas pueden minimizarse con tratamiento antibiótico adecuado, higiene de la zona quirúrgica y monitorización del hematocrito. Todos los microcirujanos deberían estar familiarizados con el uso de sanguijuelas20.

La terapia de sanguijuelas debe ser considerada como un procedimiento confiable y una ventaja adicional en maxilofacial y cirugía plástica reconstructiva para corregir las complicaciones derivadas de un desequilibrio hemodinámica o insuficiencia venosa en el postoperatorio inmediato33.

En la actualidad, ningún agente farmacológico tiene similares efectos a largo plazo después de una administración local única. La investigación adicional en los compuestos anti-inflamatorios de la saliva de sanguijuela podría conducir al desarrollo de nuevas sustancias eficaces para el tratamiento de la osteoartritis34.

Las complicaciones de la terapia con sanguijuelas son la anemia (algunas veces con necesidad de transfusión) y la infección, que generalmente es debido a las Aeromonas hydrophila presentes en el 49

intestino de las sanguijuelas; estas infecciones van desde celulitis hasta la pérdida extensa de la piel, la sepsis y la meningitis.

que de acuerdo a la literatura puede variar entre un 2.4 a 20% llegando a casos que van desde perdidas extensas de piel, celulitis, Sepsis, bacteriemia por Aeromonas, incluso VIH complicaciones que se pueden minimizar con tratamientos antibióticos adecuados, higiene en la zona quirúrgica, selección adecuada de sanguijuelas y monitoreo del hematocrito.

Las Aeromonas hydrophila son resistentes a la penicilina, como resultado de la penicilina hidrolizantes betalactamasas y la mayoría de los estudios también informan resistencia a las cefalosporinas de primera generación. La susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación es variable y la mayoría de los expertos recomiendan el uso de antibióticos profilácticos durante el tratamiento con sanguijuelas con un agente adecuado, como el ciprofloxacino32.

Las evidencias científicas demuestran los aportes significativos de la saliva de la especie Hirudo medicinalis en cirugía reconstructiva tras los procesos quirúrgicos y mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes en su pos- operatorio a través del empleo de cuadros de análisis por categorías, del cual hay que tener en cuenta de que existen contraindicaciones que pueden afectar el paciente.

Conclusiones En conclusión con los estudios encontrados y analizados, los beneficios terapéuticos que ofrece la saliva de la especie Hirudo Medicinalis radica en el mecanismo de acción y en el efecto que ejercen sus componentes en el sitio de la mordedura entre ellos la hirudina conocido como uno de los anticoagulantes naturales más potentes perteneciente a los inhibidores directos de la trombina y otros que contribuyen a la extensión del sangrado como un vasodilatador semejante a la histamina, la calina apirasa y la saratina que cumplen su función de inhibición de adhesión antiplaquetaria y la hialuronidasa como antibacteriano.

Su uso es directamente proporcional al tipo de paciente a tratar ya que sus beneficios que se consignan en la hirudoterapia (terapia alternativa con sanguijuelas) específica para cierto tipo de pacientes cuyas características incluyan deficiencia del drenaje venoso en presencia de un flujo arterial adecuado, en traumatismo donde se requiera injertos y restablecimiento de la circulación sanguínea principalmente, dejando por otro lado su uso restringido en casos de insuficiencia arterial, pacientes inmunosuprimidos, donde exista previa exposición a la sanguijuela, negativa a aceptar transfusiones de sangre, a someterse a la terapia con sanguijuelas y que tenga un estado de salud inestable que no permita obtener un adecuado diagnóstico inicial.

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52

Resumen La promoción de la salud oral para la población infantil con discapacidad, ha sido un reto para la profesión odontológica; más aún cuando el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano ha excluido y limitado el acceso a los servicios de salud de la población. Se pretende en el siguiente artículo mostrar una experiencia favorable de la salud oral, basada en prácticas de intervención odontológica en personas con autismo pertenecientes a la Fundación Avante de la Ciudad de Bogotá, llevada a cabo por parte de los estudiantes de V semestre de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín (FUSM) La investigación se abordó a través de las siguientes etapas: 1) La contextualización teórica, la caracterización de la comunicación, la cognición y el comportamiento en el autismo 2) características orales de la población 3) estrategias de manejo en el campo odontológico y finalmente 4) se realizó una reflexión acerca de la experiencia. Palabras Clave: Autismo, Discapacidad, Promoción de la Salud Oral, estrategias de intervención.

UNA EXPERIENCIA DE PROMOCION EN SALUD ORAL PARA PERSONAS CON AUTISMO AN EXPERIENCE OF ORAL HEALTH PROMOTION FOR PEOPLE WITH AUTISM Bernal, M.,1Jiménez, A.,2Parra, A.,3Barbosa, R.,4Huertas, L.5

Abstract Oral health in disabled children population has been a challenge for Dentistry. In Colombia, Social Security System excludes and restricts access to dental care services in this population. In this project, we describe a favorable intervention strategy, developed in collaboration with Students of fifth semester of Dentistry of Fundación Universitaria San Martín, applied to autistic members of Fundación Avante. Finally, we propose a methodological model that considers contextualization, communication, cognition and behavioral features to promote dental care services in autistic population.

1

Bernal Pardo María del Pilar , Especialista en Gerencia de Instituciones De Seguridad Social en Salud Universidad Santo Tomas, Estomatóloga Pediatra Universidad Nacional de Colombia, , Odontóloga Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, Docente – Investigador de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Docente - Co-investigador de la Pontificia Universidad Javeriana . pilibernalp@gmail.com.

2 Jiménez Quintero Ana Milena. (C) Magister en Desarrollo Educativo y Social, Universidad Pedagógica Nacional-Fundación Centro Internacional de Educación y Desarrollo Humano CINDE. Licenciada en Educación Especial. Bogotá-Colombia. Fundación Universitaria Los Libertadores.

Docente- Investigador de la Fundación Universitaria San Martin FUSM. – Co- investigadora. Colciencias- Universidad Pedagógica Nacional.anamilena.jimenezquintero@gmail.com.

3 Parra Andrés, Psicólogo Especialista Psicología del consumidor Fundación Universitaria Konrad Lorenz, Bogotá Colombia, Director Fundación Avante; Docente- Investigador de la Fundación Universitaria San Martin FUSM. parrafo75@hotmail.com 4 Barbosa Orjuela, Rocío Andrea. Especialista en salud familiar y comunitaria, Universidad El Bosque. Odontóloga General, Universidad Nacional de Colombia. Docente-Investigadora de Fundación Universitaria San Martín. Co-investigadora Grupo Salud Colectiva Colciencias, Universidad Nacional de Colombia. hanabirocio@yahoo.com 5 Huertas Ordóñez Liliana. Especialista en Epidemiologia, Universidad Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Administración en Salud, Pontificia Universidad Javeriana. Odontóloga General, Fundación Universitaria San Martin. Directora del Departamento de Humanidades y Proyección Social de la Facultad de Odontología, Fundación Universitaria San Martin. Lilitoho@hoo.com

Key words: Autism, Disability, Oral Health Promotion, intervention strategies.

Introducción El autismo es una discapacidad de origen neurobiológico, incluida en los Trastornos Generalizados del Desarrollo según el Manual diagnóstico de trastornos mentales (DSMIV) 1 de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) 2 y el CIE 10 de la OMS 3. La condición se caracteriza por una alteración profunda 53

en tres áreas del desarrollo: alteración cualitativa de la interacción social, de la comunicación y patrones de comportamiento, interés y actividad restringida, repetitiva y estereotipada. Las dificultades se presentan en diferentes niveles de compromiso, que van desde graves alteraciones pasando por variaciones funcionales mínimas e incluso la presencia de habilidades excepcionales, aunque usualmente pueden ser omitidas a los repertorios de la persona para lograr una inclusión social.

cativa. El DANE en su Censo de Población de 1993, calcula en 700 mil las personas con discapacidad en el país, lo que significaría el 2.1% de la población; el Ministerio de Salud (1999). Los datos al 2006 del Censo realizado en el 2005, estiman que el 6,4 % de la población de Colombia presenta discapacidad, es decir aproximadamente 2.632.255 personas y en Bogotá corresponde a 87.533 habitantes 4.

De acuerdo con los estudios epidemiológicos, la incidencia del trastorno autista en la población se calcula en cinco de cada 10.000 nacidos, otros datos sugieren 15 de cada 10.000 nacimientos 5, aunque algunos investigadores sugieren que en esta cifra se incluye a los niños que presentan sólo algunos síntomas del trastorno 6.

Desde el ámbito odontológico se ha buscado promover competencias profesionales, axiológicas y de desempeño en los estudiantes en formación para la atención de personas que presentan graves trastornos en el desarrollo a través del fortalecimiento de la promoción en salud para discapacidad. La vulnerabilidad de derechos en acceso a servicios, puede verse alterada en la medida en que no se brinden alternativas de atención adecuadas, demandando aportes en la construcción de protocolos de abordaje diferenciales para la población.

La incidencia en cuanto al género se distribuye en cuatro hombres por una mujer; mientras que en Estados unidos se cree que existen por lo menos 360.000 personas con autismo y de este grupo un tercio son niños, siendo este trastorno el cuarto lugar de trastornos de la infancia superado por el retraso mental, la epilepsia y la parálisis cerebral.

El proceso evidenciado en Avante, Institución especializada en la intervención terapéutica de niños, niñas, jóvenes y adultos con autismo en la ciudad de Bogotá, que brinda apoyos desde diferentes enfoques disciplinares de atención en las áreas de la salud y educación, deja en evidencia la recopilación de información a través de la observación de experiencias llevada a cabo por los estudiantes de odontología con el apoyo de docentes en el área de la salud y educación abordando tres aspectos fundamentales: Conceptualización teórica del autismo, características orales, estrategias de manejo y su actuar desde la educación en salud.

Aunque no existen datos exactos en las entidades reguladoras de salud en el país, como el Ministerio de Protección Social y Salud o las Secretarías de Salud de los diferentes departamentos, se puede tener en cuenta lo mencionado por Caicedo y Giraldo 7 : “sin embargo, cuando se toma como referencia otros problemas del desarrollo similares al autismo la cifra puede ser de 20 por cada 10.000 individuos.

Esto quiere decir que en Colombia por lo menos 60.000 personas son autistas o tienen una alteración relacionada o similar”.En la ciudad de Bogotá se puede hacer el cálculo arrojando una cifra aproximada de 14.000 casos 8.

Conceptualización teórica 1. Trastorno del Espectro Autista ( TEA) La siguiente revisión del concepto de autismo se centra en la historia de la condición, la sintomatología, la prevalencia y su etiología, pero también aborda la situación actual en Colombia según algunas fuentes consultadas, ya que los datos e investigaciones son pobres y no está establecida claramente la incidencia en el país.

La prevalencia de discapacidad en Colombia, varía de acuerdo con la fuente consultada en forma signifi-

En los referentes teóricos se encuentran textos médicos que describen casos de niños que no tenían lenguaje, eran extremadamente distanciados de los demás y que poseía habilidades de memoria excepcionales. Pero solo fue identificado por el psiquiatra Leo Kanner en 1943, reportado por Martínez y Acevedo 9 casos que definida como autismo infantil precoz o temprano; se mantienen las características definitorias del DSM IIIR (alteraciones en la interac54

ción social, comunicación y patrones estereotipados de comportamiento).

Los resultados obtenidos deben tomarse con cautela puesto que la mayoría de los anteriores estudios han sido realizados con una muestra limitada a personas autistas adultas, porque no se suelen realizar autopsias inmediatas a los niños y debido a otras limitaciones éticas al usar técnicas de neuroimagen 11 .

El inicio de los síntomas es anterior a los 3 años de edad, durante la primera infancia las manifestaciones son más sutiles, en algunos casos el niño puede haberse desarrollado normalmente durante el primer año de vida, o incluso durante los primeros dos años; el trastorno autista tiene un curso continuo, en niños de edad escolar y adolescentes son frecuentes los progresos evolutivos.

En cuanto a los factores genéticos, el síndrome de Martín Bell, conocido como síndrome de X frágil descrito por primera vez por Martín Bell en 1943,se caracteriza por la presencia de una región en el extremo final del brazo largo del cromosoma x cuya condensación no se lleva a cabo de modo normal durante la mitosis. Un alto porcentaje de personas con autismo evidencian deficiencia intelectual y en términos conductuales manifiestan movimientos estereotipados con las manos y poco contacto visual 9 , esta anomalía parece estar presente en 5-17% de individuos con autismo. Dado que este desorden cromosómico suele estar acompañado de conductas que a su vez caracterizan el síndrome autista.

Algunas personas se deterioran comportamentalmente durante la adolescencia, mientras que otros mejoran.

Las habilidades de lenguaje y el nivel intelectual general son factores relacionados con el pronóstico a largo plazo DSM IV-TR 1.

Sólo un pequeño porcentaje de las personas con autismo llegan a vivir y trabajar autónomamente en su vida adulta y alrededor de un tercio de los casos alcanzan algún grado de independencia parcial y los adultos autistas que funcionan a un nivel superior continúan teniendo problemas en la interacción social y en la comunicación, junto con intereses y actividades claramente restringidos 10.

Evidencia adicional para la hipótesis genética del autismo proviene de investigaciones en que se ha estudiado la condición entre hermanos, estimando la incidencia entre 50 a 100 veces mayor que lo que se esperaría en la población general según refiere Steffenburg y Gillberg, citados por Martínez y Acevedo 9.

En la niñez se pueden presentar extremos de funcionalidad entre lo leve y severo, algunos de los síntomas del espectro autista pueden ser mas marcados y varía de un individuo a otro 6. Por ejemplo, pueden no hablar o tener severas dificultades para interactuar con otras personas, pero pueden saber leer perfectamente y haberlo aprendido de manera autodidáctica.

En 1989 se realizó un estudio en la Universidad de Utah y California, en donde se encontró que el autismo es 215 veces más frecuente entre hermanos de personas autistas que en la población general. Esto implica que si una pareja ha tenido un hijo autista la probabilidad de tener un segundo hijo autista es de 7% y si es una hija autista la probabilidad es de 14.5% de acuerdo con el estudio de Ritvo y Cols, referenciado por Martínez y Acevedo 9.

El conocimiento de los Trastornos Generalizados del Desarrollo que enfatizan en la etiología, son originados desde el área neurobiológica, basados en los estudios que relacionan ciertas áreas neuronales con sus funciones, datos recolectados a través de procedimientos como neuroimágenes y otros obtenidos a través de la neuropatología, puede agrupar las características del autismo en tres áreas especificas. 1) el lóbulo temporal y el sistema límbico; el cortex frontal y el estriado o sistemas frontoestriados (Damasio y Maurer, 1978; citado por Rusell, 2000); y el cerebelo y el tronco encefálico 11.

De acuerdo con el modelo que sugiere que las disfunciones intelectuales están relacionadas con la herencia interactúan con factores ambientales y pueden manifestarse con diversos grados de severidad en diferentes áreas del individuo. De acuerdo con Martínez Acevedo 9 quien cita a Rutter: “Ya ha quedado abundantemente claro que en el autismo hay un efecto genético extremadamente fuerte, se podría 55

decir que actualmente no hay ninguna otra condición psiquiátrica que guarde un compromiso tan fuerte con lo genético”.

Las caries dentales se presentan como producto de una falta de habilidad para realizar una correcta higiene oral sumado a casos donde el cuidado y tratamiento dental son una prioridad baja 16 y donde el factor dietario con elevada ingesta de alimentos blandos y ricos en azucares predisponen mas al paciente en desarrollar caries dental(13). Todas estas características son entonces causadas básicamente por comportamientos debido a sus habilidades cognitivas, comportamentales y sociales y falta de adquisición de hábitos correctos y efectivos en higiene oral. Por otro lado, las alteraciones bioquímicas y gastrointestinales en pacientes con autismo son muy comunes, presentándose patologías asociadas como Gastritis y Reflujo Gastroesofágico que produce acidez y erosión dental.

En cuanto a los factores bioquímicos algunos autores como Frieddman, Shattock han investigado la importancia de este factor en la etiología del autismo, entre otros, la secretina, los opiáceos, la Depitptidil Peptidasa, la caseína y gluten, componentes de las vacunas especialmente el mercurio, y la ausencia de algunas vitaminas; hacen parte de los estudios bioquímicas que se han realizado para encontrar la relación con el autismo.

2. Características Orales.

La población con autismo no presenta un rasgo único en la dentición y las estructuras periodontales ya que la literatura no reporta hallazgos orales específicos en el autismo a excepción que exista otra condición de discapacidad asociada a este trastorno 12 , 13 Los pacientes con autismo presentan prevalencia de caries y enfermedad periodontal muy similar a la población en general, pero hay que aclarar que factores como el uso de medicamentos psiquiátricos o anticonvulsivantes, los hábitos orales y las inadecuadas técnicas de cepillado se constituyen como fuertes factores de riesgo 14.

3. Estrategias de manejo en el campo odontológico para personas con autismo en la promoción en salud oral La promoción en salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. 18 En la población vulnerable como las personas con discapacidad, toma gran importancia el concepto, ya que para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo se debe identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente 19.

Se ha encontrado que los hábitos orales más relevantes para la población con el espectro son: la autoinjuria o comportamiento de autolesión que se manifiesta en maltratos en encía, mucosa oral y estructuras dentales por medio de introducir uñas u otros objetos similares, pica o ingesta de sustancias no nutritivas como tierra, pintura entre otros, bruxismo y empuje lingual.14 Los hábitos orales nocivos como el bruxismo y las lesiones en lengua y labios productos de autoinjurias se deben a conductas estereotipadas que afecta la articulación temporomandibular y la musculatura oro-facial y como consecuencia se presentan lesiones traumáticas a nivel de tejidos duros orales13.

En numerosos casos los pacientes con autismo presentan crisis epilépticas frecuentes como comorbilidad y debido a la medicación de anticonvulsivantes en muchos de estos casos se evidencian agrandamientos gingivales y xerostomía 15.

En el contexto de salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana, tratándose por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas que en la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.18 Según el Alma Ata una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y los factores políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. De ésta forma toda intervención o acciones por la salud debe enfocarse a condiciones favorables 56

para poder promocionar la salud integralmente.La promoción en salud tiene su acción en reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a fortalecer la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial 18.

proceso salud enfermedad en condiciones de bienestar. Esta es la razón fundamental por el cual las estrategias de promoción en salud deben ser necesarias para las personas con autismo durante todo su ciclo vital.

Experiencia en el manejo de pacientes con autismo en actividades de promoción en la salud oral en la fundación avante.

La salud es considerada un derecho fundamental en el ser humano y por ende la salud oral hace parte de las estrategias de promoción y prevención en salud a las que tiene derecho todo ser humano. Las personas con autismo, en este sentido, tienen ciertas condiciones de vulnerabilidad, en las que el estado debe garantizar que le sean provistas las estrategias necesarias de promoción en salud oral, como componente fundamental en sus necesidades de salud 18.

La intervención comunitaria realizada en la Institución Avante ha sido una construcción que ha involucrado ejercicios de georeferenciación, valoración de conocimientos, actitudes y prácticas en salud oral, identificación de conceptos de discapacidad y de salud oral. Metodológicamente se abordaron diferentes discapacidades relacionadas a los Trastornos generalizados del Desarrollo, con pacientes adolescentes entre quince y veintiún años. Conforme al listado aportado por la Institución, a cada estudiante se le asignó un paciente, se tuvo en cuenta los referentes descritos anteriormente, se revisó la historia clínica, se realizó examen observacional dental y recuentos de Placa Bacteriana pre y posterior al cepillado.

Durante las intervenciones odontológicas los pacientes con autismo presentan un amplio rango de comportamientos que van ligados a su capacidad de relacionarse, su grado de entendimiento y de cooperación con los profesionales tratantes 13.

La literatura coincide en que técnicas de manejo de comportamiento como la Desensibilización Progresiva paso a paso, hace que el paciente pueda ir aceptando el tratamiento dental y las indicaciones que los profesionales le vayan dando de manera más tranquila y con mayor efectividad 13 y es esencial conocer que tipo de comunicación se establece con mayor efectividad, verbal o no verbal, para que posteriormente con técnicas como el Diga – MuestreHaga se logre la cooperación y los resultados esperados. Se recomienda que las frases sean cortas y sencillas y que se refuercen todos los comportamientos positivos y se ignoren los inapropiados.

Como ejes fundamentales de la intervención se tuvieron en cuenta: 1. Abordaje desde Comunicación Frente al abordaje clínico del espectro autista se muestra prioritario conocer y comprender la condición desde un ámbito terapéutico - educativo y evidenciar las habilidades del paciente ya que esto se considera como una herramienta indispensable para su evaluación, diagnóstico e intervención odontológica.

Todas estas estrategias son entonces necesarias para el abordaje de la promoción en salud en personas con autismo, teniendo en cuenta que algunos determinantes en salud son de índole genético, pero otros son factores comportamentales o de manejo, que deben ser abordados e influidos con fin de mejorar los procesos salud-enfermedad. Las personas con autismo, debido a su condición de vulnerabilidad es una población que requiere una especial atención, en donde se debe garantizar la posibilidad de un

Es fundamental comprender que la mayoría de las alteraciones comportamentales en el autismo como berrinches, llanto, gritos o mal humor, están vinculadas con la frustración a la hora de intentar comunicarse, intentar pedir algo o elegir y no tener instrumentos adecuados para hacerlo. Del mismo modo, las situaciones de frustración se relacionan con hechos imprevistos, cambios no esperados, inflexibilidad frente a lo nuevo, ansiedad e 57

impaciencia frente al comportamiento (imprevisible) del otro en las relaciones interpersonales 20.

Fuente: María del Pilar Bernal

En general el autismo se muestra complejo en su abordaje especialmente si no se brindan los apoyos necesarios para un adecuado proceso terapéutico 20 Informa que los sistemas alternativos de comunicación para el autismo deben venir implícitos en la enseñanza siguiendo unos objetivos precisos con estrategias y didácticas cuidadosamente planeadas en donde se deben ver implicados los diferentes actores implícitos en un proceso.

Para las temáticas educativas realizadas, que involucraron hábitos alimenticios y rutinas de higiene oral se tuvieron en cuenta los preconceptos evaluados; y su implementación requirió de estrategias comunicativas caracterizadas por un lenguaje claro y preciso, manejo de tono de voz y ordenes sencillas para crear rutinas a través de la repetición y el tiempo. Las actividades realizadas por los niños, niñas y jóvenes se basaron en la consecución de programas de comunicación aumentativa y alternativas, tomando como referencia la anticipación paso a paso de acciones en imágenes reales y pictogramas en agendas visuales, juegos didácticos, técnicas gráficas y no gráficas para mejorar niveles de atención y otras habilidades motrices finas previas para el entrenamiento de autonomía en cepillado.

2. Abordaje desde el manejo conductual del paciente Dentro de los métodos más eficaces para el manejo de los pacientes con autismo se encuentra el Método ABA, Desarrollado por Lovaas 9 que se centra en el refuerzo de conductas operantes y en la reducción de conductas no deseadas.

Ilustración 1. Pictogramas de comunicación.

Fuente: Pictogramas del portal ARASAAC. http://www.catedu.es/arasaac/

Algunas de las estrategias de este método de modificación de conducta se ha transferido a planos multidisciplinares; en la odontología por ejemplo, se combinan técnicas de modificación de comportamientos inadecuados a través de la desensibilización sistemática, que resulta ser una combinación de alternativas determinadas por aproximaciones sucesivas, el refuerzo positivo y ayudas visuales previas al conocimiento , manejo del miedo y dolor para promover una relación vincular adecuada entre el paciente y el odontólogo.

En la Fundación Avante se pudo observar que a nivel general los pacientes intervenidos, presentaron las patologías orales referidas en la literatura y que van de acuerdo a su condición de autismo y sus características comportamentales, sociales y de comunicación, las cuales pueden interferir en los procesos

Ilustración 2. Actividad lúdica de pegado de plastilina en el dibujo de los elementos de salud oral.

Ilustración 3.Uso de pictogramas como refuerzo positivo en actividades de asociación en rutinas de higiene oral. Ilustración 4. Toma de control de placa a una paciente con diagnóstico de autismo y retraso motor.

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de autocuidado y adecuadas técnicas del cepillado dental.

Los resultados de aproximación a un modelo de abordaje a través de la promoción en salud oral de personas con autismo se dio dentro del curriculum en la formación académica del estudiante de odontología de la FUSM desde el año 2006, con el fin de desarrollar destrezas en el ámbito del manejo de pacientes con discapacidad, a través de la práctica del Proyecto Pedagógico de Aula de Psicología Aplicada, articulado al Proyecto Comunitario de la Facultad de Odontología: “Fortaleciendo prácticas favorables en salud oral en población en condiciones de discapacidad” y al programa de habilidades para la vida que promueve la Fundación Avante, con el acompañamiento de un equipo interdisciplinario docente conformado por educador especial, psicólogo, odontólogo general, odontopediatra, odontólogo familiar y comunitario y epidemiólogo, asisten a Instituciones donde se les brinda a niños y adolescentes en condición de discapacidad un manejo integral, como es el caso de Avante, institución especializada en la atención de pacientes con Trastornos Generalizados del desarrollo.

Sin embargo, en la práctica se pudo visualizar que pese a la condición de autismo de los adolescentes, se logró en ellos motivación e incorporación en sus rutinas diarias la utilización del cepillo y la seda dental, elementos fundamentales en la apropiación de prácticas favorables en Salud Oral. Los avances alcanzados fueron evidenciados de manera lenta y sucesiva.

3. Sensibilización y estrategia conjunta con profesionales de apoyo y padres de familia Teniendo el marco de referencia ya descrito, el proceso iniciado, se ha acompañado con estrategias de Información, educación y comunicación – IEC en temáticas en salud oral a los profesionales de apoyo y a padres de familia de los usuarios de la Fundación Avante, desde un enfoque de derechos. Estos espacios han favorecido la interacción y la interdisciplinariedad, promoviendo aportes técnicos en las estrategias didácticas y de manejo comportamental de parte de los profesionales de apoyo. De otro lado, se han diseñado esquemas de información a través de la Página Web de la Fundación Avante y en la actualidad se fortalecen los procesos de sensibilización con los padres de familia, buscando potenciar estos avances en el ámbito familiar.

Las características comunicativas y comportamentales implementadas en los pacientes fueron diversas y variadas de acuerdo a sus características. Inicialmente se presentaron dificultades en la interacción, que paulatinamente se superaron empleando estrategias de comunicación y manejo de modificación de conducta.

Por otro lado, los conceptos preconcebidos de discapacidad y la atención odontológica se pudieron modificar y profundizar, gracias al aprendizaje comunicativo y desarrollo de competencias para el abordaje en discapacidad, comprendiendo a la persona con autismo desde las diferentes áreas del desarrollo permitiendo formular estrategias de promoción de la salud, percibiendo al ser humano desde la integralidad y cuyos resultados se verán de manera progresiva a mediano y largo plazo en su quehacer axiológico profesional como futuros y futuras odontólogos y odontólogas.

Reflexión final frente a la experiencia El trabajo de intervención en discapacidad desde el ámbito odontológico tuvo su mayor aporte desde la construcción social y la comprensión subjetiva de ver el otro como individuo diverso, que posee condiciones que varían de acuerdo al contexto donde se desarrolla.

Ahora, la conceptualización teórica en relación al conocimiento del autismo y el abordaje en intervención desde el ámbito odontológico se dieron desde una dinámica teórica-práctica concatenada en procesos individuales y colectivos de los estudiantes de odontología frente a la experiencia.

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Bibliografía (1) http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsm iv.html. España. Manual de Trastornos Mentales.

Psicomed. (Consultado 29 de Noviembre de 2012) (2) http://www.psych.org/ Estados Unidos. AMERICAN PSYQUIATRIC ASSOCIATION. (2001).

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Rev). (Consultado 29 de Noviembre de 2012) (3) http://cie10.org/. Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español. (Consultado 29 de Noviembre de 2012) (4) Boletín Informativo Dirección de Censos y Demografía. oficial del estado DANE. 2006. Bogotá.

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(6) POWERS, M. Niños autistas. Guía para Padres, Terapeutas y Educadores. Ed. Trillas, México.

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(8) PARRA, Andres. Caracterización de la interacción social en ambientes escolares integradores de personas con trastornos generalizados del desarrollo. Documento inédito. Fundación Avante. 2010 (9) MARTINEZ-TABOAS,Alfonso; ACEVEDO-CRUZ, AMARILIS. Neurobiologia del autismo: nuevos hallazgos y conceptualizaciones. Avances en PsicologíaClínica Latinoamericana. 1993; Vol 11: 65-83 (10)LOVAAS, Ivar. The Autistic Children. Madrid.

1981. Editorial Trillas (11)RUSSELL, J. El autismo como trastorno de la función ejecutiva. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 2000.

(12)MORALES, M. El paciente autista en la Clínica Dental. Odontopediatra. Universidad Santamaría.

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(14)CARRILLO, A & MENDEZ,P(2009) . Fundamentos de Odontopediatria. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá (15)MORALES Ch, Mariana Carolina. El paciente autista en la clínica dental. Colegio de odontólogos y estomatólogos de Valencia. www.icoev.es/oris/56-1/paciente.pdf. (Consultado 24 de Febrero de 2013) (16)DEANNE M. Luscre. Procedures for Reducing Dental Fear in Children. Joumal of Autism and Developmental Disorders, Vol 26, No. 5, 1996 (17)NEGRON, Lilia Experiencia Venezolana en el Tratamiento del Autismo. 2002. Disponible: http://www.autismo.org.mx/ (Consulta: 2004, Mayo 13).

(18)http://www.paho.org/spanish/hpp/ottawacharters p.pdf Carta de Otawa para la promoción de la salud. (1986). (Consultado 26 de Febrero de 2013.)

(19)CARTA DE OTAWA. Organización mundial de la salud. 1986. http://www.paho.org/spanish/hpp/ottawacharters p.pdf (consultado 24 de Febrero de 2013) (20)VALDEZ, D Ayudas para aprender. Trastornos en el Desarrollo y prácticas inclusivas. Editorial Paidós 2009

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El material gráfico como: imágenes, figuras, fotografías, diagramas, mapas, cuadros y tablas, para poder asegurar la alta calidad de impresión y publicación, deben ser diseñados en editores computacionales gráficos. Puede ser colocado en tamaño completo dentro del texto, sin embargo se deben adjuntar en archivos electrónicos independientes en alta resolución (JEPG, TIFF, EPS, PSD o BMP). Cada material gráfico debe incluir el título y su numeración en orden de aparición. En el texto, se debe hacer referencia a toda gráfica o tabla, sin repetir la información que ésta arroje. El comité editorial evaluará la pertinencia y presentación del material, y podrá sugerir modificaciones.

INFORMACION PARA LOS AUTORES REVISTA PANORAMA La Revista PANORAMA ODONTOLÓGICO es una publicación científica de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín, es un espacio para la socialización semestral de los avances científicos y tecnológicos en el campo de la salud específicamente la odontología. Se encarga de la publicación de artículos de investigación científica y tecnológica, reflexiones, revisión de literatura, protocolos, reportes de casos clínicos, entre otros documentos de carácter científico y académico.

De acuerdo con la normatividad para la dosificación de artículos en publicaciones científicas y las clasificaciones del Sistema Nacional de Indexación, el comité editorial considera los siguientes tipos de comunicaciones: artículo de investigación científica y tecnológica, artículo de reflexión, artículo de revisión de literatura, reporte de caso clínico, protocolos y reseña. Las particularidades de éstas se exponen a continuación:

Instrucciones generales para la presentación de comunicaciones Los trabajos presentados por los autores a la Revista PANORAMA ODONTOLÓGICO, deben cumplir con las siguientes especificaciones en cuanto a forma y rigurosidad científica: 

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Instrucciones para artículos de investigación científica y tecnológica.

Comunicación que presenta resultados originales de avances de proyectos actualmente en desarrollo, en curso o investigaciones terminadas sobre temas relacionados con la odontología o la salud. La estructura de este tipo de artículos tiene cuatro apartes fundamentales: Introducción, Metodología, Resultados y Conclusiones. Se debe tomar en cuenta que el documento debe presentar las siguientes características:

El material enviado debe ser original e inédito, para el caso de las comunicaciones que han sido presentadas en algún evento académico o científico o a otras revistas, se deberá indicar el nombre del evento, país, día, mes y año de presentación, ISBN o ISSN en el caso que se cuente con estos.

Los escritos se deben presentar en letra Arial 12 puntos, a espacio y medio (1.5), con márgenes de 2.5 para cada lado, justificado en una sola columna, en tamaño carta utilizando el procesador de texto Microsoft Word, con un máximo de 4500 palabras, incluye las referencias bibliográficas, leyendas de figuras, tablas, fotos, entre otros.

1. Título. Debe aparecer en la primera página de la comunicación centrados en la página, en los idiomas español e inglés, con un máximo de 15 palabras, cuidando las normas de sintaxis y redacción, que permitan subrayar el contenido de la comunicación de forma breve y comprensible.

2. Autores y adscripción institucional. Justificado a la izquierda de la página aparecerán los autores de acuerdo al nivel de participación en la investigación o en la producción del artículo, (ejemplo:

Además, se debe tener en cuenta que las comunicaciones deben estar redactadas en tercera persona.

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Pantevis, M.1, Thomas, Y.2) y con llamado de nota al pie de página y en números arábigos aparecerá la siguiente información: a) Apellidos y nombres del autor, b) estudios obtenidos y certificados por el investigador (PhD, Doctorado, Maestría, Especializaciones y título de pregrado), c) cargo (s) que ocupa actualmente e institución (es) donde se adscribe, d) adscripción a la investigación como: investigador, co-investigador, asesor metodológico o científico, asistente de investigación, entre otros, e) dirección electrónica para facilitar el intercambio de correspondencia con la comunidad científica y académica y, f) el pie de página se debe presentar en el mismo tipo de letra a 10 puntos.

Resumen y palabras clave. A continuación se debe incluir un resumen de máximo 250 palabras, el cual debe tener como mínimo la siguiente información: problemática abordar, objetivos de la investigación, materiales y métodos utilizados, resultados y conclusiones. Seguidamente incluya de 3 a 5 palabras haciendo uso de la biblioteca virtual en salud en el apartado Descriptores de la Salud (DeCS) y utilice términos incluidos en la Medical Subjects Headings (MESH).

Abstract and key words. El resumen y las palabras clave se deben presentar en el idioma ingles con una traducción impecable.

Introducción. Se presenta la problemática abordar, el propósito del estudio, los objetivos, la naturaleza y relevancia del mismo. Además, se incluyen referentes bibliográficos pertinentes para la comprensión de la problemática planteada.

Materiales y métodos. Describir el tipo de estudio, diseño metodológico, o experimental, población y muestra seleccionada y entregar detalles suficientes en caso de que se requiera replicar el estudio para asegurar la validez del mismo. Se

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Pantevis Suárez Mathusalam, Magíster en Investigación Educativa de la Universidad Autónoma de Yucatán UADY, Mérida, Yucatán, México, Psicólogo Social Comunitario de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, Bogotá, Colombia, Docente – Investigador de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Investigador, mathusalam@gmail.com 2 Thomas Alvarado Yeily Isabel, Especialista en Epidemiología de la Universidad del Rosario, Odontóloga del Colegio Odontológico UNICOC, Bogotá, Colombia, Docente – Investigador de la Fundación Universitaria San Martín FUSM, Co-investigador, yeilyisabel33@gmail.com

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debe incluir las especificaciones técnicas y las cantidades exactas si se utilizó algún material, en caso de instrumentos como entrevistas, encuestas, entre otros, se deberá argumentar los reactivos, variables estudiadas o ejes categoriales desarrollados y analizados. Además se deben especificar los criterios de inclusión y exclusión, como también los análisis estadísticos utilizados (pruebas estadísticas, nivel de significancia aceptado e intervalos de confianza) y software empleados en el procesamiento de los datos. Es importante ser preciso en la descripción de los materiales y métodos.

Para los Ensayos Clínicos Aleatorizados ECA deben seguir las normas CONSORT, es importante adjuntar las respectivas aprobaciones del Comité de ética institucional.

Consideraciones Éticas. En el ejercicio investigativo se deben tener en cuenta todas las normas éticas pertinentes de privacidad y confidencialidad de pacientes, sujetos y participantes (seres vivos). No utilizar nombres, iniciales o códigos de pacientes, instituciones, entre otros, que puedan quedar en evidencia sin previo consentimiento informado y la utilización de la declaración de Helsinki (2000), además la Resolución 008430 publicada por el Ministerio de Salud de 1993.

Resultados. Se deben presentar de forma ordenada y lógica puede ser a través de tablas y gráficas con su respectiva explicación. Además se debe incluir un análisis respecto a la literatura existente.

Discusión. Este apartado es opcional, debe ser de tipo argumentativo donde se confronta el resultado de la investigación con algunos autores mediante el debate que conlleva a la validez del estudio.

Conclusiones. Deben ser presentadas en forma clara a partir de los objetivos planteados inicialmente, es importante explicar los límites y alcances del estudio y la afectación directa o indirecta al resultado.

Agradecimientos. Es de carácter opcional y está sujeto a criterio del autor.

Referencias bibliográficas. Se deben incluir las referencias de fuentes originales y se citan de forma consecutiva en orden de aparición dentro

del texto, la norma de citación se rige bajo los parámetros VANCOUVER. 13. Ilustraciones, Gráficos y Tablas. Se deben numerar en forma consecutiva, realizando una presentación previa de la misma. En la parte superior se debe indicar el número consecutivo (ejemplo: Ilustración 1. Gráfica 1.) seguidamente se indica el nombre de ésta. Una vez presentada, se debe explicar claramente lo que se evidencia para que el lector pueda interpretar plenamente los datos.

pone de introducción, presentación de caso, discusión, conclusiones, y referencias. Se debe tomar en cuenta las instrucciones para artículos de investigación científica y tecnológica en los incisos de: Título, Autores y adscripción institucional, Resumen y palabras clave, Abstract and key words, Introducción, Conclusiones y Referencias bibliográficas.

1. Presentación de caso: Se describe el caso, incluyendo las variables sociodemográficas, la sintomatología, historia clínica, diagnóstico, tratamiento, y evolución. De acuerdo con las necesidades del autor se puede organizar por apartados y hacer hincapié en alguna de éstas. Se debe proteger la identidad del paciente, por lo que los nombres deben ser cambiados u omitidos, en caso de incluir fotografías se debe contar con la aprobación del paciente y/o sus familiares, protegiendo su identificación.

2. Discusión: Se debe confrontar lo encontrado en el caso, con lo descrito en la introducción, resaltando, las particularidades o contrastes del caso, y de preferencia compararlos con otros casos reportados en la literatura.

Instrucciones para artículos de reflexión.

Se presentan resultados de reflexión u opinión desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales; en este tipo de comunicaciones se encuentran los ensayos y puntos de vista personales.

Es posible utilizar o no, subtítulos de acuerdo con las necesidades del texto. Por su naturaleza, el estilo y estructura es libre, el autor presenta sus argumentos y conjeturas, ya sea a modo de ensayo o comentario.

Se debe tomar en cuenta las instrucciones para artículos de investigación científica y tecnológica en los incisos de: Título, Autores y adscripción institucional, Resumen y palabras clave, Abstract and key words y Referencias bibliográficas, adicionalmente.

Instrucciones para presentación de protocolos y guías de manejo.

Documentos con indicaciones sobre la práctica y el manejo en diferentes situaciones clínicas o de laboratorio en el campo odontológico. Se debe tomar en cuenta las instrucciones para artículos de investigación científica y tecnológica en los incisos de: Título, Autores y adscripción institucional, Resumen y palabras clave, Abstract and key words, y Referencias bibliográficas.

Debe contar con una introducción que muestre la discusión teórica y los avances previos, las acciones de manejo deben presentarse de manera clara y completa para el lector sin lugar a ambigüedades o interpretaciones múltiples.

Instrucciones para artículos de revisión de literatura.

Revisión selectiva, exhaustiva y analítica de libros, revistas científicas y conferencias, para recopilar la información relevante y necesaria que atañe a nuestro problema de investigación que obliga a seleccionar solo los más importantes y recientes, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Es recomendable presentar una cuidadosa revisión bibliográfica.

Se debe tomar en cuenta las instrucciones para artículos de investigación científica y tecnológica en los incisos de: Título, Autores y adscripción institucional, Resumen y palabras clave, Abstract and key words y Referencias bibliográficas.

Instrucciones para presentación de reseñas.

Textos que exponen críticamente una producción científica (artículo, libro, patente) Se debe dar a conocer al lector el contenido de la obra, así como el análisis realizado. Se debe tomar en cuenta las instrucciones para artículos de investigación científica y

Instrucciones para reporte de caso clínico.

Textos cortos para reportar las experiencias clínicas en la práctica odontológica. El documento se com63

tecnológica en los incisos de: Título, Autores y adscripción institucional y Referencias bibliográficas.

mas establecidas, no serán tenidos en cuenta para publicación.

Evaluaciones de Artículos Después de la recepción del artículo el editor verificará la pertenencia del mismo a las temáticas de la revista y el seguimiento de las instrucciones en su preparación. Seguidamente el Comité Editorial someterá a evaluación los artículos recibidos. El proceso de evaluación consiste en una preselección de los artículos y posteriormente una evaluación por parte de pares evaluadores especializados en el tema (a través de un formato de evaluación donde se consignarán los comentarios y recomendaciones sobre la aceptación o rechazo del artículo). Basado en el concepto de los pares del Comité Editorial tomada una decisión sobre la publicación del artículo considerando lo siguiente: 

Si el artículo es aceptado con modificaciones por los pares, el editor devolverá el documento, al autor de correspondencia (vía e-mail), con las evaluaciones de éstos para que se realicen las correcciones a que haya lugar y será devuelto por el mismo en los siguientes 10 días calendario.

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Una vez se reciba el artículo modificado, el Comité Editorial revisará éste y tomara una decisión final. Si el artículo es rechazado por los pares, el editor devolverá el artículo, al autor de correspondencia, con las evaluaciones respectivas e informará las razones para su no publicación.

El tiempo para decidir la aprobación o rechazo de un artículo es de 4 meses. Cuando se apruebe la publicación de un artículo, el autor de correspondencia será notificado.

La recepción de las contribuciones no implica la obligatoriedad de su publicación.

La Facultad de Odontología y la FUSM no será responsable de los conceptos emitidos en las publicaciones y contra ella no podrá proceder ningún reclamo. La responsabilidad de los conceptos es exclusivamente de su (s) autor (es).

La responsabilidad de la preparación de un artículo en una forma apropiada para publicación (incluyendo la ortografía) recae en el (los) autor (es). Los artículos que no cumplan con las nor-

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