Endokrynologia NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 1
PL-EUT-00136-10122021
numer 3/2021 (13)
Wywiad
Choroby tarczycy u ciężarnych – nowe zalecenia Zalecenia składają się z dwóch części. Pierwsza, dotycząca zagadnień ogólnych postępowania u kobiet z chorobami tarczycy w wieku prokreacyjnym, w ciąży i po porodzie, jest już przyjęta do druku i wkrótce się ukaże. Natomiast druga część, dotycząca zaburzeń płodności i chorób tarczycy, jest jeszcze w trakcie końcowych dyskusji – mówi prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.
Jolanta Grzelak-Hodor: Lada dzień ukaże się dokument pod nazwą „Choroby tarczycy w ciąży. Zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego”, datowany na rok 2021. Jest Pani szefową zespołu, który przygotował te rekomendacje. Jak długo trwały prace nad nowymi zaleceniami? Prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk: Prace nad nowymi zaleceniami trwały około 14 miesięcy. Nasz zespół ekspertów liczył 15 osób, czyli mniej niż grupa, która opracowała poprzednie, pierwsze zalecenia z 2011 roku. Pracowaliśmy w warunkach pandemii, głównie organizując spotkania na platformie MS Teams. Nasze zalecenia składają się z dwóch części. Pierwsza część, dotycząca zagadnień ogólnych postępowania u kobiet z chorobami tarczycy w wieku prokreacyjnym, w ciąży i po porodzie, rzeczywiście jest już przyjęta do druku w Endokrynologii Polskiej i wkrótce się ukaże. Natomiast druga część, dotycząca zaburzeń płodności a chorób tarczycy, jest jeszcze w trakcie końcowych dyskusji nad ich ostateczną formą. Są to dwa dość obszerne dokumenty, pierwszy liczy 59 stron, bez piśmiennictwa. Na początku przedstawmy może tło. Jakie są najnowsze dane epidemiologiczne dotyczące chorób tarczycy u kobiet w ciąży? Czy obserwuje się jakieś istotne trendy? To bardzo trudne pytanie, aby mieć rzetelne dane epidemiologiczne, musielibyśmy przeprowadzić badania populacyjne. Natomiast obraz
rzeczywistej częstości występowania zaburzeń funkcji tarczycy w ciąży różni się znacząco w zależności od badanej populacji i przyjętych kryteriów diagnostycznych. W zależności od zastosowanych kryteriów rozpoznania przede wszystkim subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy, czyli kierując się przyjętą górną wartością prawidłowego stężenia hormonu tyreotropowego, określono, że subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje u do 18% ciężarnych. Natomiast opublikowana w 2019 roku metaanaliza i systematyczny przegląd literatury oceniają częstość niedoczynności tarczycy na poziomie 3,47% dla formy subklinicznej i 0,5% dla jej jawnej postaci. Także analiza badań retrospektywnych, przeprowadzona w podobny sposób, oceniła częstość występowania nadczynności tarczycy odpowiednio w I i II trymestrze na 0,9% i 0,65% dla jawnej nadczynności oraz 2,2% i 1% dla jej postaci subklinicznej. W przypadku nadczynności tarczycy musimy pamiętać o występowaniu tyreotoksykozy ciążowej, związanej z produkcją gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w tym okresie. Kryteria rozpoznania zaburzeń funkcji tarczycy w okresie ciąży to jeden z głównych problemów, nad którym wiele dyskutowaliśmy. Czy właśnie kryteria rozpoznania zaburzeń funkcji tarczycy w ciąży są jedną z najistotniejszych zmian w zaleceniach dotyczących opieki endokryno logicznej nad kobietami w ciąży? Najistotniejszą jest zmiana kryteriów rozpoznawania niedoczynności tarczycy w ciąży. Wiemy, że pierwszy okres ciąży jest najbardziej krytyczny dla prawidłowego rozwoju płodu, w tym centralnego układu nerwowego. Ostatnie prace pokazują, że zarówno zbyt mała dawka substytucyjna lewotyroksyny, jak i zbyt duża mogą mieć potencjalny niekorzystny wpływ na rozwój płodu. Dlatego nie powinniśmy podawać zbyt dużych dawek lewotyroksyny, by utrzymać TSH w dolnej granicy lub poniżej wartości referencyjnej. Stężenie TSH w odniesieniu do polskich ciężarnych uważamy za prawidłowe, gdy wynosi do 3,18 mIU/l w I trymestrze, do 3,44 mIU/l w II trymestrze i do 3,53 mIU/l w III trymestrze. Jeżeli badania dotyczą innej populacji lub oznaczenia zostały wykonane inną metodą niż metoda elektrochemiluminescencji, przyjmujemy, że stężenie TSH do 2,5 mIU/l
Prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk
jest prawidłowe, natomiast stężenie TSH > 4,0 mIU/l za świadczące o niedoczynności tarczycy. Ale, co ważne, jeżeli nie włączamy leczenia substytucyjnego, pacjentki z TSH między 2,5 mIU/l a górną wartością referencyjną muszą być ściśle monitorowane.
Co przyczyniło się do zmiany wartości referencyjnych stężeń hormonów tarczycy w poszczególnych okresach ciąży?
W Polsce została opublikowana praca podsumowująca wyniki badań przeprowadzonych w czterech ośrodkach klinicznych, u 172 zdrowych kobiet w ciąży. Wyznaczono wartości referencyjne dla TSH, FT4 i FT3, oznaczanych metodą elektrochemiluminescencyjną, dla poszczególnych trymestrów ciąży. Różnice w zakresie wartości referencyjnych zależą od różnic etnicznych, od stosowanych metod laboratoryjnych, od zaopatrzenia w jod, charakteru diety danej populacji. Nasz kraj jest etnicznie w miarę jednorodny, lecz np. w Holandii zamieszkują różne grupy etniczne i tym samym wartości referencyjne dla TSH w poszczególnych grupach mogą być różnie przyjęte.
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2021 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000