WYBRANE ASPEKTY
Z WYTYCZNYCH
„LECZENIE POZASZPITALNYCH ZAKAŻEŃ DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH U KOBIET W OPARCIU
O AKTUALNE ZALECENIA
POLSKICH TOWARZYSTW NAUKOWYCH Z 2024”
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Chudek
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
WSTĘP
Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest utożsamiane ze znamienną bakteriurią w badaniu mikrobiologicznym moczu. W przypadku występowania objawów typowych dla ZUM wykrycie ≥103 CFU/ml w badaniu bakteriologicznym moczu jest wystarczające dla potwierdzenia zakażenia. Przy braku objawów (bezobjawowy bakteriomocz) u osób niezacewnikowanych wymaga stwierdzenia co najmniej 105 CFU/ml1.
Pozaszpitalne ZUM rozpoznajemy u chorych, którzy w ostatnim czasie (co najmniej 2 tygodni) nie przebywali w szpitalu i nie mieli przeprowadzonej instrumentacji dróg moczowych.
Nawracające ZUM to 2. epizod ZUM w ciągu pół roku lub 3. epizod ZUM w ciągu roku.
Epidemiologia
Zakażenia układu moczowego stanowią około 10–20% pozaszpitalnych infekcji. Aż 10% kobiet w ciągu roku doświadcza co najmniej jednego epizodu niepowikłanego ZUM, a co druga kobieta zachoruje co najmniej raz w ciągu swojego życia. ZUM dotykają około 2–15% kobiet ciężarnych, przy podobnym spektrum uropatogenów, jak w zakażeniach niepowikłanych. Upośledzenie mechanizmów obronnych (zmiany hormonalne, zmniejszenie wydolności układu immunologicznego, choroby współistniejące) jest przyczyną nietypowego i częściej ciężkiego przebiegu ZUM w starszym wieku1,2
Etiologia ZUM
Oporność na antybiotyki
Escherichia coli pozostaje najczęstszym uropatogenem zarówno niepowikłanych, jak i powikłanych ZUM oraz we wszystkich grupach wiekowych. Patogen ten jest przyczyną 75–95% niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych. Do częstych uropatogenów (5–15%) należą Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis1
Narastającym problemem w terapii ZUM jest oporność bakterii E. coli na fluorochinolony. Leki te są nadal często stosowanymi chemioterapeutykami w leczeniu ZUM, pomimo wysokiego ryzyka niepowodzenia empirycznej terapii. W Polsce 24,1% szczepów E. coli izolowanych u pacjentów z niepowikłanymi ZUM nie jest wrażliwych na cyprofloksacynę1
Problemem jest również narastająca oporność na antybiotyki beta-laktamowe, związana z wytwarzaniem beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (tzw. ESBL – Extended Spectrum Beta-lactamases), głównie przez szczepy szpitalne Klebsiella pneumoniae i E. coli1. Wytwarzanie ESBL ogranicza skuteczność terapii penicylin oraz cefalosporyn. Należy przypomnieć, że zalecany w terapii I rzutu w niepowikłanych ZUM z objawami zakażenia pęcherza (również u ciężarnych) piwmecylinam – prolek mecylinamu – jest dostępny w Polsce od początku 2024 roku. Pomimo jego stosowania od wielu lat w Danii wskaźniki oporności utrzymują się na stabilnym poziomie około 4–6% (2010–2020)3. Podobnie 94,8% szczepów E. coli w Niemczech jest wrażliwych na mecylinam4. Również w Stanach Zjednoczonych 94,9% szczepów E. coli, w tym 98,2% ESBL(+) i 87,1% szczepów Klebsiella pneumoniae, w tym 80,0% ESBL(+) jest wrażliwych na mecylinam5
WYBRANE ASPEKTY Z WYTYCZNYCH
Wywiad
Diagnostyka laboratoryjna
Sytuacja w Polsce związana z samoleczeniem ZUM związana jest głównie z niekontrolowanym stosowaniem furazydyny (Furaginy). Warto więc na początku wywiadu, w celu odróżnienia pojedynczego ZUM od dużo bardziej problematycznego nawracającego ZUM, uzyskać informację o liczbie przebytych ZUM w ciągu ostatnich 6 miesięcy/roku, również tych, które były leczone samodzielnie. Ma to istotny wpływ na wybór dalszej terapii i wdrożenie profilaktyki1
Rozpoczęcie leczenia niepowikłanego ZUM z typowymi objawami wskazującymi na zapalenie pęcherza moczowego nie wymaga wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych. Badanie ogólne moczu z posiewem należy wykonać u pacjentów z nawracającymi ZUM, po instrumentacji dróg moczowych i w stanach zmniejszonej odporności1,2
Wykonanie posiewu moczu z antybiogramem jest również konieczne w przypadku braku ustępowania lub szybkiego nawrotu objawów po zakończeniu terapii1,2
Diagnostyka obrazowa
Leczenie zakażenia dolnych dróg moczowych
Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań w niepowikłanych ZUM. Jeśli gorączka utrzymuje się >3 dni – zalecane wykonanie USG w celu wykluczenia obturacji1,2.
Badanie USG jest wskazane u pacjentów z bólem w okolicy lędźwiowej, z wyczuwalnym oporem w podbrzuszu i chorych z powikłanym ZUM1,2
Leczenie niepowikłanego ZUM obejmującego dolne drogi moczowe wymaga podaży antybiotyków/ chemioterapeutyków. Lekami pierwszego rzutu są fosfomycyna, piwmecylinam, furazydyna i nitroksolina (tabela 1). Dopuszczalne jest stosowanie cefadroksylu, kotrimoksazolu i trimetoprimu1,2
Tabela 1: Leki zalecane w terapii ZUM obejmujących dolne drogi moczowe
Leczenie ZUM
Leki Kobiety Kobiety ciężarne
Fosfomycyna 3 g jednorazowo
Leki I rzutu
Leki II rzutu
Piwmecylinam 400 mg 3 razy dziennie przez 3 dni
Furazydyna 100 mg 4 razy dziennie w 1. dniu i 3 razy dziennie w kolejnych 4 (7) dniach
Nitroksolina 250 mg 3 razy dziennie przez 5 dni
Cefadroksyl 500 mg 2 razy dziennie przez 3 dni
Trimetoprim 200 mg 2 razy dziennie przez 5 dni
Kotrimoksazol 960 mg 2 razy dziennie przez 3 dni
Piwmecylinam 400 mg 3 razy dziennie przez 3 dni
Fosfomycyna 3 g jednorazowo
Cefaklor 250–500 mg co 8 godzin przez 3 (5) dni
Aksetyl cefuroksymu 500 mg co 12 godzin przez 3 (5) dni
Cefiksym 200 mg co 12 godzin / 400 mg co 24 godziny przez 3 dni
Utrzymywanie się objawów w trakcie terapii lub ich nawrót do 2 tygodni od zakończenia terapii stanowi wskazanie do wykonania posiewu moczu z antybiogramem. W tych przypadkach należy rozważyć ponowne leczenie w schemacie 7-dniowym z zastosowaniem innego leku1,2.
W terapii empirycznej niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego nie zaleca się stosowania aminopenicylin ze względu na wysoką antybiotykooporność bakterii E. coli, również w połączeniu z inhibitorem beta-laktamazy (np. ampicylina z sulbaktamem lub amoksycylina z kwasem klawulanowym) i fluorochinolonów1.
Profilaktyka nawracających zakażeń układu moczowego
Obejmuje:
(1) terapię behawioralną;
(2) stosowanie preparatów o działaniu innym niż bakteriobójcze – tabela 2;
(3) profilaktykę antybiotykową (gdy metody wymienione w punktach 1 i 2 są nieskuteczne) – tabela 31,2
Tabela 2: Schematy profilaktyki nieantybiotykowej (przed profilaktyką antybiotykową) ZUM (na podstawie Wytycznych)
nieantybiotykowa ZUM
Rodzaj profilaktyki
Immunoprofilaktyka
Dopochwowe estrogeny
Produkty pochodzenia roślinnego, żurawina, d-mannoza**, zakwaszanie moczu, probiotyki***, dopęcherzowe wlewki kwasu hialuronowego czy siarczanu chondroityny
Dowody naukowe
Skuteczność liofilizowanego lizatu E. coli w ograniczaniu ryzyka nawrotów ZUM u kobiet potwierdzono w badaniu randomizowanym*
Dopochwowa aplikacja niskich dawek estrogenów ogranicza ryzyko nZUM u kobiet po menopauzie
Niska jakość dowodów
* Brakuje jednak danych dotyczących wyników profilaktyki u mężczyzn oraz w innych scenariuszach klinicznych1
Poziom rekomendacji
Mocny (EAU 2024)
Mocny (EAU 2024)
** Niemniej stosowanie d-mannozy (200 ml 1% roztworu przyjmowanego doustnie wieczorem) przez 6 miesięcy istotnie zmniejsza częstość nawrotów ZUM u kobiet niebędących w ciąży (14,6% vs 60,8%)1
*** Najbardziej efektywne wydaje się zastosowanie szczepów Lactobacillus rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri RC-14, L. casei Shirota i L. crispatus CTV-051
Tabela 3: Schematy profilaktyki antybiotykowej ZUM (na podstawie Wytycznych)
Profilaktyka antybiotykowa ZUM
Rodzaj profilaktyki
Ciągła profilaktyka ZUM 3 g co dziesięć dni
Profilaktyka ZUM po stosunku (jednorazowo)
Bezobjawowy bakteriomocz (BB)
mg
mg
50 mg raz na dobę (nie posiada badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność)
50 mg (nie posiada badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność)
Odpowiada kolonizacji dróg moczowych. Może chronić przed wystąpieniem objawowego ZUM wywołanego nadkażeniem. Leczenie BB powinno być stosowane tylko w przypadku udowodnionych korzyści, aby pacjent uniknął ryzyka wytworzenia antybiotykooporności1,2
Leczenie BB jest jedynie korzystne przed zabiegami urologicznymi naruszającymi ciągłość błony śluzowej (urothelium) dróg moczowych i kobiet ciężarnych. Powinno mieć zawsze charakter celowany1,2
Zeskanuj kod QR i sprawdź wytyczne:
WYTYCZNE POLSKICH TOWARZYSTW NAUKOWYCH
Piśmiennictwo:
1. Juszczak K, Dybowski B, Holecki M, Hryniewicz W, Klimek H, Kłoda K, Sieroszewski P, Drewa T. Wytyczne Towarzystw Naukowych (PTU, PTGiP, PTMR) dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. Przegl Urol. 2024;142:14-35.
2. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections.
3. Frimodt-Møller N, Simonsen GS, Larsen AR, Kahlmeter G. Pivmecillinam, the paradigm of an antibiotic with low resistance rates in Escherichia coli urine isolates despite high consumption. J Antimicrob Chemother. 2022;78:289-295.
4. Kresken M, Pfeifer Y, Wagenlehner F, Werner G, Wohlfarth E. Resistance to McWilliam and Nine Other Antibiotics for Oral Use in Escherichia coli Isolated from Urine Specimens of Primary Care Patients in Germany, 2019/20. Antibiotics (Basel). 2022;1:751.
5. Hawser S, Morrissey I, Kothari N, Monti F, Henriksen AS. Activity of mecillinam against USA urinary tract clinical isolates from 2017-2020 including isolates resistant to comparator antibiotics. J Glob Antimicrob Resist. 2024:S2213-7165(24)00165-6.
X-SYSTO® 400 mg, tabletki powlekane. Skład jakościowy i ilościowy: Każda tabletka powlekana zawiera. 400 mg chlorowodorku piwmecylinamu. Inne składniki: Rdzeń tabletki: celuloza mikrokrystaliczna, hydroksypropyloceluloza, stearynian magnezu. Powłoka: hypromeloza 6 cps, emulsja symetykonu 30%, parafina syntetyczna. Wskazania: Produkt leczniczy X-SYSTO jest wskazany do stosowania u dorosłych w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego podatnego na leczenie mecylinamem. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania przeciwbakteryjnych produktów leczniczych. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli: 400 mg, 3 razy na dobę. Zalecany czas leczenia to 3 dni. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nadwrażliwość na penicyliny lub cefalosporyny. Schorzenia prowadzące do upośledzenia pasażu przełykowego. Genetyczne nieprawidłowości metaboliczne, prowadzące do poważnego niedoboru karnityny, takie jak defekt transportera karnityny lub acyduria metylomalonowa i kwasica propionowa. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne w związku ze stosowaniem produktu leczniczego X-Systo, takie jak reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczna kroliza naskórka, mogące zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Przepisując produkt leczniczy X-Systo, należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych reakcji skórnych oraz monitorować pacjentów pod kątem ich wystąpienia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu leczniczego X-Systo oraz wdrożyć odpowiednie leczenie i (lub) działania. Może wystąpić rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego spowodowane przez bakterie Clostridium difficile. W przypadku wystąpienia biegunki po zastosowaniu tego produktu leczniczego należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i podjąć odpowiednie środki ostrożności. Ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany przez pacjentów z porfirią, ponieważ piwmecylinam powiązano z ostrymi atakami porfirii. Ze względu na zwiększone ryzyko utraty karnityny należy unikać jednoczesnego leczenia kwasem walproinowym, walproinianem lub innymi produktami leczniczymi uwalniającymi kwas piwalinowy. Produkt leczniczy X-Systo w postaci tabletek powlekanych należy stosować ostrożnie w przypadku terapii długoterminowych lub często powtarzanych ze względu na możliwość utraty karnityny. Objawy utraty karnityny obejmują bóle mięśni, zmęczenie i splątanie. Interferencja z przesiewowymi badaniami laboratoryjnymi wykonywanymi u noworodków: Przyjmowanie piwmecylinamu przez ciężarną kobietę krótko przed porodem może u urodzonego przez nią dziecka powodować uzyskanie fałszywie dodatniego wyniku badania w kierunku kwasicy izowalerianowej wykonywanego w ramach badań przesiewowych noworodków. Powodem może być powstawanie piwaloilokarnityny, która symuluje obecność izowalerylokarnityny. Dlatego w przypadku uzyskania dodatniego wyniku w kierunku kwasicy izowalerianowej na próbce pobranej od noworodka zaleca się poddanie tej próbki badaniu potwierdzającemu (ang. second-tier test), jeśli podejrzewa się, że wynik ten jest wynikiem fałszywie dodatnim związanym ze stosowaniem piwmecylinamu. Ze względu na ryzyko powstania owrzodzeń przełyku ten produkt leczniczy należy zażywać z co najmniej połową szklanki płynu. Działania niepożądane: Częste (≥1/100 do < 1/10): zakażenie grzybicze sromu i pochwy, biegunka, nudności. Niezbyt częste (≥1/1,000 do <1/100): zapalenie jelita grubego spowodowane przez bakterie Clostridium difficile, małopłytkowość, reakcja anafilaktyczna, spadek poziomu karnityny, ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, wymioty, ból brzucha, niestrawność, owrzodzenie przełyku, zapalenie przełyku, owrzodzenie jamy ustnej, zaburzenia czynności wątroby, wysypka skórna (stwierdzono różne rodzaje zmian wysypkowych, takich jak odczyny skórne rumieniowe, zmiany plamiste lub plamisto-grudkowe), pokrzywka, świąd, zmęczenie. Częstość nieznana: wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy. Ciężkie niepożądane reakcje skórne (po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano bardzo nieliczne przypadki, częstość nie może być określona), w tym także reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczna nekroliza naskórka. Działania niepożądane z grupy antybiotyków beta-laktamowych: niewielkie, przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz asparaginianowej i alaninowej, fosfatazy zasadowej i bilirubiny, neutropenia, eozynofilia. Podmiot odpowiedzialny: Karo Pharma AB, Box 16184, 103 24 Stockholm, Szwecja. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 22359 wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Data informacji: 03-07-2024. Kategoria dostępności: wyłącznie na receptę. Szczegółowych informacji o leku udziela: Qpharma Sp. z o.o., ul. Wichrowa 7F/10, 04-682 Warszawa, tel: + 48 22 590 57 00.
URO-VAXOM® 6 mg kapsułki. Skład: 6 mg liofilizowanego lizatu Escherichia coli. Wskazania do stosowania: Zapobieganie nawracającym zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego. Leczenie wspomagające ostrych zakażeń układu moczowego u dzieci w wieku od 4 lat i u dorosłych osób. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności produktu Uro-Vaxom® u dzieci w wieku poniżej 4 lat. Ciąża i laktacja: Nie ma danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Uro-Vaxom® u kobiet w ciąży. Przeprowadzono jedno badanie pilotażowe obejmujące niewielką grupę kobiet w ciąży (n = 62) z ostrym zakażeniem układu moczowego (ZUM) występującym w okresie od drugiego trymestru do porodu. Uro-Vaxom® był dobrze tolerowany, a noworodki urodzone przez leczone kobiety były zdrowe i uzyskały prawidłowe oceny w skali Apgar. Nie przeprowadzono żadnych badań wśród kobiet w pierwszych 3 miesiącach ciąży. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach nie zaobserwowano bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego działania produktu w odniesieniu do ciąży, rozwoju zarodkowego/płodowego, porodu czy rozwoju pourodzeniowego. Przy przepisywaniu produktu Uro-Vaxom® kobietom w pierwszym trymestrze ciąży należy rozważyć potencjalne ryzyko w odniesieniu do ewentualnych korzyści. Decyzję o leczeniu powinien podjąć lekarz. W ramach środka ostrożności należy unikać stosowania produktu Uro-Vaxom® w ciąży. Nie przeprowadzono żadnych badań i brakuje danych na ten temat, jednak należy zachować ostrożność w trakcie przepisywania produktu kobietom karmiącym piersią. Dawkowanie i sposób podawania: Zapobieganie nawracającym zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego: 1 kapsułka na dobę, przed posiłkiem przez 3 miesiące. Leczenie wspomagające ostrych zakażeń: 1 kapsułka na dobę, przed posiłkiem do ustąpienia objawów, ale przez co najmniej 10 kolejnych dni. Uro-Vaxom® jest produktem wspomagającym podstawową terapię przeciwbakteryjną. Działania niepożądane: bóle głowy, nudności, biegunka, ból brzucha, niestrawność, gorączka, reakcje alergiczne, pokrzywka, świąd, wysypka. Zgłoszono pojedyncze przypadki łysienia, obrzęku jamy ustnej i obrzęku obwodowego. W przypadku utrzymywania się przez kilka dni gorączki, reakcji skórnych lub obrzęku należy przerwać stosowanie produktu, ponieważ takie reakcje mogą mieć podłoże alergiczne. Przechowywanie: przechowywać w temperaturze poniżej 25oC. Dostępne opakowania: 30 i 90 kapsułek. Nazwa i adres wytwórcy: OMEDICAMED Unipessoal Lda, Avenida António Augusto de Aguiar n° 19-4°, 1050-012 Lisboa, Portugalia. Pozwolenie nr R/0535. Lek wydawany z przepisu lekarza – RP. Szczegółowych informacji o leku udziela: Qpharma Sp. z o.o. ul. Wichrowa 7F/10, 04-682 Warszawa, tel. +48 22 590 57 00.
