Choroby układu krążenia Tabela I.F.4‑1. Klasyfikacja kliniczna NSTE‑ACS Klasa
Opis
Ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu roku (%)
I
nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu spoczynkowego
7,3
II
ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h
10,3
III
ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h
10,8
A (dławica wtórna)
wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego
14,1
B (dławica pierwotna)
wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego
8,5
C (dławica pozawałowa)
wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca
18,5
nasilenie objawów
okoliczności kliniczne
intensywność farmakoterapii 1
wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej
2
wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby wieńcowej
3
wystąpienie u osoby otrzymującej maksymalne leczenie przeciwniedokrwienne
zmiany w EKG bez zmian ST‑T w czasie bólu obecne zmiany ST‑T w czasie bólu wg E. Braunwalda
Częstość występowania NSTE‑ACS w Polsce szacuje się na >100 000 przypadków rocznie. Kobiety stanowią 30–45% chorych z UA oraz 25–30% chorych z NSTEMI.
Tabela I.F.4‑2. Podstawowe kategorie dolegliwości bólowych w NSTE‑ACS dławica spoczynkowa
ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający >20 min
➔Obraz kliniczny
dławica nowo powstała
ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III wg CCS
dławica narastająca
ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwa dłużej, nasila się co najmniej o jedną klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS
U 80% chorych z NSTE‑ACS stwierdza się w wywia‑ dach chorobę układu sercowo‑naczyniowego oraz czyn‑ niki ryzyka miażdżycy. Objawy podmiotowe: występuje ból w klatce piersio‑ wej, którego charakterystyka odpowiada dławicy piersio‑ wej lub jej równoważnikom (rozdz. I.F.3.1). W odróżnieniu od stabilnej choroby wieńcowej ból nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołujących go czynników lub przyjęciu azotanu s.l., lecz trwa dłużej i może się poja‑ wić również w spoczynku. U chorych z cukrzycą, z niewydolnością nerek, w pode‑ szłym wieku oraz częściej u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone. Klasyfikacja dolegliwości bólowych w NSTE‑ACS – tab. I.F.4‑2. Objawy przedmiotowe: u części chorych nie stwier‑ dza się żadnych nieprawidłowości, a u innych mogą wystąpić objawy związane z niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu, towarzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego.
➔ Ro z p o z n a n i e
Badania pomocnicze 1. Badania laboratoryjne U chorych z NSTEMI stwierdza się wzrost stężenia mar‑ kerów martwicy mięśnia sercowego we krwi – rozdz. I.F.5. Może on też wystąpić u chorych z UA, ale nie przekra‑
wg E. Braunwalda
cza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca (ryc. I.F.5‑1). 2. EKG spoczynkowy 1) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach (ryc. I.F.4‑1); określenie „odprowadzenia sąsiednie” oznacza grupy odprowadzeń: znad ściany przedniej – V1–V6; znad ścia‑ ny dolnej – II, III i aVF; znad ściany bocznej i koniusz‑ ka – I i aVL; znad wolnej ściany prawej komory – Vr3 i Vr4. Za diagnostyczne przyjmuje się nowe poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o ≥0,05 mV. Obni‑ żenie ST stwierdza się u ~50% chorych; jest wskaźni‑ kiem czułym, ale mało swoistym, chyba że wynosi ≥0,3 mV. Liczba odprowadzeń, w których występuje obniże‑ nie ST, oraz wielkość obniżenia są wskaźnikami roz‑ ległości niedokrwienia i korelują z rokowaniem. Obni‑ żenie o >0,1 mV wiąże się z 11% ryzykiem zgonu lub zawału serca w ciągu roku. 2) ujemny załamek T (o głębokości ≥0,1 mV; większe ryzy‑ ko, gdy ≥0,2 mV) bądź zmiana załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie; pojawienie się płaskiego załam‑ ka T jest zmianą mało swoistą. U 30–50% chorych EKG spoczynkowy jest prawidłowy.
185
I