Page 1

2019

#3

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Svenska hjärtförbundets 21:a kardiologiska vårmöte Kvinnors förlossningsskador:

Forskningen som vårdens personal och drabbade kvinnor vill prioritera Sömnforskare vill vässa vården för patienter med sömnbesvär

Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar, del 2 GÄSTLEDARE: GUNNAR KARLSSON

FÖR PATIENTFÖRENINGEN FH SVERIGE

Snarkning hindrar kroppen från att läka skador i svalget


VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

432SE1900132-01 PP-ELI-SWE-1073 feb 2019

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 18 juni 2018. Fullständig information och pris se fass.se. Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se


Innehåll #3 2019 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.21, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

14 Svenska hjärtförbundets 21:a kardiologiska vårmöte 5  En framgångsrik utveckling där Patienter, Vården och Huvudmännen arbetar tillsammans 6  Skånes universitetssjukhus unikt i Sverige med titthålskirurgi vid förmaksflimmer 10  G envarianter kan påverka återhämtning efter stroke 12  Nytt sätt att hitta substanser mot åldrande 22  Sverige världsledande på att rädda för tidigt födda barn 24  Tryck i hjärnan regleras av kollapsande kärl i halsen

57 Kvinnors förlossningsskador: Forskningen som vårdens personal och drabbade kvinnor vill prioritera

26  Skyddande antikroppar finns även hos för tidigt födda 28  Svårt att svälja ökar risk för död men kan tränas bort 30  Första sjukdomen orsakad av defekt myoglobin upptäckt 32  M ekanism bakom försämrad sårläkning vid diabetes identifierad 33  Ny forskning styrker Coala’s ledande träffsäkerhet

68 Sömnforskare vill vässa vården för patienter med sömnbesvär

34  Ö kad risk för substansmissbruk bland patienter med svårbehandlad depression 44  H ög tid att kvalitetssäkra hälsoappar över hela Europa 46  Protein kopplat till fettlever upptäckt av KI-forskare 49  G er lågt saltintag ett lägre blodtryck med minskad risk för hjärtkärlsjukdom? 54  B akterier kan bli framtida strömkälla Omslaget: Foto: © Can Stock Photo / FrolovaElena

58  S amband mellan självmordsförsök och blodsockerhormoner 60  Trött hjärna tolkar omvärlden negativt 62  Självskadebeteende, upptäcka, förstå och behandla 64  Alla gravida bör ta D-vitamintillskott 72  B okklubben M edicinnotiser 52, 63

8 Snarkning hindrar kroppen från att läka skador i svalget

36 Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar, del 2 #3 2019

3


Rekommendation av kost och motion Svenska Hjärtförbundets årliga vårmöte inled­ des i Göteborg onsdagen den 10 april under en gråmulen himmel, som till och med gav ifrån sig några snöflingor vid lunchtid. Bland de första symposierna fanns ett som handlade om döden – myter och fakta.

Personer som lider av svårbehandlad depression har högre risk att få substansbrukssyndrom, jämfört med andra patienter med depression. Det visar en ny studie. Störst är riskerna för missbruk av lugnande substanser eller opiater, vilket omfattar exempelvis smärtlindrande morfin och heroin. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Saltintag: Den rådande uppfattningen är att lågt saltintag sänker blodtrycket och minskar risken för hjärtinfarkt och stroke p g a att högt blodtryck är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. Myndigheterna ger riktlinjer på folkhälsonivå som grundar sig på forskning från Ancel Keys dagar på 1970-talet. Läs mer...

Gästledaren Gunnar Karlsson. För patientföreningen FH Sverige. ”Vilket Landsting/Region blir först med att testa nya sätt att genomföra förändringar inom vården? Vi, patienter och vården, står på startlinjen och väntar på er” Evolutionsmedicinska perspektiv...(del 2). Fortsättning på artikelserien om evolutionsmedicin och begreppet antagonistisk pleiotropi (AP). Det senare syftar på att det kan finnas genetiska markörer som programmerar för ökad överlevnad och reproduktion tidigt i livet, men kan slå tillbaka i form av ökad sjuklighet och dödlighet senare i livet. Läs mer... En ny metod för att identifiera substanser som förhindrar åldrande har utvecklats av forskare vid Karolinska Institutet. Den bygger på ett nytt sätt att bestämma åldrande i odlade mänskliga celler. Läs mer... Gunnar Nyberg skriver en fyllig rapport från det viktigaste från Kardiovaskulära vårmötet i Göteborg som hölls 1012 april. Prevention med motion, förebyggande av obesitas och rekommendationer av god kost är viktigt! Läs mer... Ny forskning: Första sjukdomen orsakad av defekt myoglobin upptäckt. Sjukdomen SBM (sarcoplasmic body myopathy) är en dominant nedärvd muskelsjukdom som beskrevs för första gången 1980 i en stor svensk familj och som leder till att muskler långsamt försvagas och förtvinar. Läs mer... Sväljsvårigheter är ett vanligt men ofta förbisett problem bland äldre som kan leda till näringsbrist, lunginflammation och död. Inom vård och boende för äldre är det viktigt att man uppmärksammar sväljsvårigheter och dålig munhälsa. De utgör både en hälsorisk och ger en kraftig försämring av livskvaliteten. Läs mer... Medicinsk access nr 8/9 2018 INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/ sedd-i-varden

”En vård där patientens kunskap tas till vara i ett samarbete med vården där patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medi­ cin, rehabilitering och vård.”

4

#3 2019

Mer i detta nummer: En av samhällets stora utmaningar idag är att tillgodose behovet av förnybar och miljövänlig energi. En möjlig energikälla som intresset växer allt mer kring är bakterier... Det finns tydliga kopplingar mellan kroppens nivåer av olika hormoner och särskilda aspekter av psykiska sjukdomar som till exempel personlighetsdrag. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Det går även att se ändrade nivåer av insulin hos personer som har försökt ta sitt liv... Trött hjärna tolkar omvärlden negativt. En natts dålig sömn gör dig inte bara trött och ouppmärksam – det gör också att du tolkar omvärlden på ett mer negativt sätt och lättare tappar humöret... Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Fienden utan ansikte – Farsoter och krig. (Sven-Erik Svehag) Carlsson Bokförlag. En tanke: ”Natten är inte längre mörk Kylan inte så kompakt – Det är för att det är vår hävdar meteorologen Det stämmer nog Men mest är det för att du är här hos mig” MK TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 1 2019 INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/ sedd-i-varden

”Nu går vi vidare tillsammans med professionen för att för­ bättra vården för människor med hjärtsjukdom och visa för vårdpolitikerna var resurserna gör bäst nytta, med personen i centrum.”

Medicinsk access nr 2 2019 HELENA ELLIOTT Kanslichef Huvudvärksförbundet www.huvudvarksforbundet.se

”Så om vi nu skapar en fungeran­ de vårdkedja så kommer huvud­ värkspatienterna med största sannolikhet ta hjälp av sina karaktärsdrag och se till att de får ett tillfredsställande hälsosamt liv som genererar lägre kostnader för hela samhällssystemet.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.


GÄSTLEDARE

En framgångsrik utveckling där Patienter, Vården och Huvudmännen arbetar tillsammans Patientföreningen FH Sverige (Familjär Hy­ perkolesterolemi) har under de senaste åren på olika sätt följt upp hur landstingen/regio­ nerna omsatt Socialstyrelsens riktlinjer för FH till praktisk vård. 2018 var det tredje året som föreningen sände enkäter till samtliga lands­ ting/regioner och enligt de svar vi fått så har de flesta nu påbörjat arbetet med att utveckla sin vård av FH.

Nedanstående graf visar status 2018. Status 2018 – Implementation Hjärtriktlinkerna FH Klara Pågår Oklart

Några landsting/regioner uppger att de är klara med implementeringen men de medger att det finns vissa brister och framförallt när det gäller att integrera olika delar i vårdkedjan som till exempel primärvården och barnavården. De framsteg som gjorts tills idag är inte resultatet av beslut tagna av huvudmännen, utan av drivkraften hos vissa eldsjälar inom vården. Dessa eldsjälar har sedan 2013 tillsammans med patientföreningen aktivt deltagit i att ta fram förslag på en vårdstruktur för FH vilken möjliggör tidig upptäckt av patienter med FH. Därmed ges möjlighet till behandling redan i unga år vilket bidrar till att minimera risken för hjärt-kärlhändelser tidigt i livet – 45 år för män och 55 år för kvinnor. Denna vårdstruktur för patienter med FH kom sedan att utgöra ett viktigt underlag för Socialstyrelsen när man 2015 beslutade om de nya riktlinjerna. Arbetet med att utarbeta förslaget tydliggjorde för alla inblandade hur mycket en effektiv vård av FH betyder för patienterna

samt de mycket positiva effekter detta har på samhällsekonomin. Nu är det nödvändigt att alla inblandade i processen, patienter, vården och huvudmännen, aktivt deltar i utvecklingsarbetet om vi skall få den vård av FH patienter som möter de givna kraven. Sverige har förutsättningar för att skapa en FH vård som ligger bland de främsta i världen men det kräver samverkan mellan alla inblandade. Jag vill med detta inlägg utmana alla till att prova nya grepp!

Inom industrin insåg man tidigt att förutsättningar för att nå resultat var att alla involverade instanser, ägare, ledning och personal, deltog i förändringsarbetet och att ett liknande arbetsätt skulle vara fullt genomförbart när det gäller FH. Detta skulle innebära att det skapas en införandeorganisation som består av representanter för vården, såväl vuxen- som barnavård, primärvården, huvudmännen och patientföreningen. Vilket Landsting/Region blir först med att testa nya sätt att genomföra förändringar inom vården? Vi, patienter och vården, står på startlinjen och väntar på er. Det är min förhoppning att något Landsting/Region är villig att gå utanför sin ”komfortzon” och anta denna utmaning, förslagsvis Region Stockholm. Inom Region Stockholm finns gedigna kunskaper om FH samtidigt som det finns akuta behov som behöver hanteras om inte nuvarande FH vård skall raseras. Vilket Landsting/Region blir först med att testa nya sätt att genomföra förändringar inom vården? Vi, patienter och vården, står på startlinjen och väntar på er. GUNNAR KARLSSON För Patientföreningen FH Sverige #3 2019

5


Skånes universitetssjukhus unikt i Sverige

6

#3 2019

Som enda sjukhus i Sverige genomför Skånes universitetssjukhus titthålsoperationer vid långvarigt förmaksflimmer och förändringar på hjärtats förmak. Fördelarna för patienten är att metoden inte bara botar förmaksflimret, den ger också ger snabbare återhämtning och mindre smärta jämfört med konventionella kirurgiska tekniker.

Patienten blev den första på sjukhuset som genomgick en så kallad endoskopisk labyrintoperation, eller TTMAZE, som baseras helt på titthålsteknik. – Det här är en relativt ny behandlingsmetod där vi kan erbjuda patienter med mer svårbehandlat förmaksflimmer en bra behandling utan att tillgripa öppen hjärtkirurgi, säger David Mörtsell, kardiolog och biträdande överläkare.

Den första patienten som opererades med den nya metoden på Skånes universitetssjukhus (Sus) hade tidigare genomgått flera andra typer av behandlingar som till exempel kateterablation, men tyvärr fått tillbaka sitt förmaksflimmer. – Patienten kände sig mycket frustrerad över sin situation. Som tur var hade vi på Sus en ny behandling på gång i samarbete med kirurgiska experter från Nederländerna, säger Shahab Nozohoor, thoraxkirurg och överläkare.

Minskar risken för stroke

Vid operationen tar kirurgen sig in i hjärtat genom små hål på sidan av bröstkorgen. Förutom att patienten får tillbaka en normal hjärtrytm innebär ingreppet att risken för hjärtorsakad stroke minskar kraftigt. – Samtidigt som vi behandlar flimret passar vi på att stänga vänster förmaksöra, där de allra flesta blod­proppar som tar sig vidare till hjärnan har sitt ursprung, säger Shahab Nozohoor.


Som enda sjukhus i Sverige genomför Skå­ nes universitetssjukhus titthålsoperationer vid långvarigt förmaksflimmer och för­ändringar på hjärtats förmak. Shahab Nozohoor står mitt i bilden Foto: Emil Langvad.

med titthålskirurgi vid förmaksflimmer Efteråt har patienten mindre ont och återhämtar sig snabbare än efter en operation där bröstkorgen har öppnats upp. Den första patienten som opererades med den nya tekniken har nu varit fri från förmaksflimmer i nio månader. – Metoden är ett bra exempel på hur man med utökat samarbete mellan olika specialister på Sus kan flytta de medicinska gränserna och hjälpa fler patienter, säger David Mörtsell.

David Mörtsell, kardiolog och biträdande över­ läkare.

KÄLLA: SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS Förmaksflimmer Förmaksflimmer innebär att hjärtat slår oregelbundet och ofta även snabbare. Det gör att hjärtat inte kan pumpa runt blodet i kroppen så effektivt som det brukar göra. Förmaksflimmer är en vanlig orsak till stroke. Det beror på att flimret försämrar blodcirkulationen i hjärtats förmak, vilket gör att det lättare bildas blodproppar. Källa: 1177

#3 2019

7


Mikroskopbild av muskeln musculus uvulae i gomseglet hos en frisk person (A) och en person med sömnapné (B) Foto: Umeå univer­ sitet

Snarkning hindrar kroppen från att läka skador i svalget

Per Stål, docent och forskningsledare. Foto: Mattias Pet­ tersson.

Farhan Shah, forskare. Foto: Per Melander.

Personer som snarkar kraftigt får skador i svalget som kan orsaka sömnapné och svälj­ svårigheter. Det visar forskning vid Umeå universitet. Forskarna går nu vidare med att hitta behandlingar för att läka skadorna och stärka muskelfunktionen. Kroppens egen läk­ ning försvåras av de ständiga vibrationer som snarkningen medför.

– Snarkning är inte bara störande utan också en påtaglig riskfaktor för hälsan. Men vi hyser gott hopp om att skadorna ska gå att förebygga och på sikt också att reparera, säger docent Per Stål, gruppens forskningsledare vid Institutionen för integrativ medicinsk biologi vid Umeå universitet. Forskarna i Umeå har sett att snarkare har skador på nerver och muskler i övre luftvägarna. Skadorna kan ses på både strukturell och molekylär nivå. De kunde även konstatera en korrelation mellan snarkning och störd sväljningsfunktion samt med det allvarliga tillståndet obstruktiv sömnapné. Det karaktäriseras av upprepade kollapser av övre luftvägarna som leder till andningsuppehåll under sömn, något som ökar risken för bland annat hjärtkärlsjukdom Ond spiral

Umeåforskarna kunde se att personer som snarkar och utvecklat sömnapné förlorat nerver och muskelmassa i mjuka gommen. Vidare fann man att kroppen försökt

återskapa skadade muskelfibrer, men att de utvecklats på ett onormalt sätt. Ett annat intressant fynd var att en stor del av muskelfibrer i gommen saknade eller hade störd organisation av vissa strukturproteiner. Dessa proteiner har till uppgift att stabilisera muskelcellens organeller och understödjer strukturer som har att göra med energiproduktion och muskelfibrernas sammandragning. Forskarna fann även att en speciell signalsubstans som normalt förekommer i samband med läkning och återskapande av nervceller, även uttrycktes i muskelcellerna. Fyndet talar för att kroppen försöker läka de skador som har uppkommit, men att de återkommande vibrationerna från snarkningen gör att vävnaden inte kan läka ordentligt. Det blir en ond spiral där snarkningen orsakar skador och samtidigt försvårar läkning av skadorna, vilket i sin tur kan bidra till utveckling av sväljstörning och sömnapné. – Samtidigt som vi nu får en klarare bild av snarkningens effekter, ökar därmed också våra möjligheter att kunna hitta sätt att stödja kroppens läkning, säger Farhan Shah, en av gruppens forskare. Forskargruppen har nu påbörjat att experimentellt odla muskler och nervceller vid laboratoriet för muskelbiologi. Efter att de odlade cellerna utsatts för skadliga vibrationer kommer cellerna behandlas med ämnen som sedan tidigare är kända för att ha funktion i reparation och tillväxt. Förhoppningen är att det ska generera data som kan bidra till nya behandlingsstrategier vid vibrationsskador. KÄLLA: UMEÅ UNIVERSITET

Umeåforskarnas upptäckter är publicerade i de vetenskapliga tidskrifterna Chest och Respiratory Research. Vetenskaplig artikel i Chest https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369218309632 Vetenskaplig artikel i Respiratory Research https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-0999-9

8

#3 2019


TA NÄSTA STEG

S TA S TE

G

UT

TA

ION NT

AD SUBVE K Ö

*

*Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

utökad subvention FR o m 1 januaRi 20191 Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för • Patienter med aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥2,5 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. • Patienter med FH, heterozygot familjär hyperkolesterolemi, som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥3,0 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. • Patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.

NT-rådet rekommenderar landstingen att i första hand välja Repatha® som är det mest kostnadseffektiva alternativet av PCSK9-hämmarna.2 Se https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande och sök på Repatha® för rekommendationen i sin helhet

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.

ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och ickefamiljär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller,

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

SWE-P-145-1118-070387(a)

Indikation - Etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom: Repatha® är avsett för behandling av vuxna med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom) för att sänka kardiovaskulär risk genom att sänka nivåerna av LDL-C, som tillägg till korrigering av andra riskfaktorer: i kombination med den högsta tolererade dosen av en statin med eller utan andra blodfettssänkande behandlingar eller,

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen maj 2018, se www.fass.se3

ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

1. TLV.se, 2. https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande 3. Repatha produktresume, Amgen maj 2018.

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, 2019 www.amgen.se #3

9


Den genvariant som identifie­ rats kan kopplas till en annan gen som bland annat ingår i ett större maskineri involverat i hjärnans plasticitet, det vill säga nervcellernas förmåga att anpassa sig och ta över uppgifter när andra nervceller i hjärnan dör. Foto: Canstock, arkiv.

Genvarianter kan påverka återhämtning efter stroke Dina gener kan ha betydelse inte bara för risken att drabbas av stroke, utan sannolikt även för hur bra du sedan återhämtar dig. Göteborgs universitet har haft en ledande roll i det inter­ nationella samarbete där forskare för första gången identifierat vanliga genvarianter som är kopplade till förmågan att återhämta sig efter ischemisk stroke.

Studien som publiceras i tidskriften Neurology är en så kallad meta-analys av tolv olika internationella strokestudier, och har letts av två forskargrupper vid universiteten i Göteborg och Lund. Studien omfattar drygt 6 000 patienter med ischemisk stroke, den vanligaste formen av stroke där en blodpropp orsakat syrebrist i ett område i hjärnan. Stroke kan också orsakas av en blödning i hjärnan. 10

#3 2019

För studien delades patienterna in i två grupper beroende på hur bra de klarat sig tre månader efter ischemisk stroke. I den ena gruppen ingick dels de som inte överlevt, och dels de som var beroende av hjälp från andra för att få sin vardag att fungera. I den andra gruppen placerades de som tre månader efter insjuknandet tillfrisknat så pass att de kunde klara sig själva. Genom att jämföra analyser av patienternas arvsmassa kunde forskarna hitta flera olika genvarianter som verkar ha spelat roll för hur det gått för patienterna. Ökar risk för sämre återhämtning

– En av de vanliga genvarianterna vi hittade var signifikant, och alltså tydligt kopplad till ett sämre utfall i de stora mängder data vi hade tillgång till, säger Annie Pedersen, doktorand vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs


universitet, och en av studiens huvudförfattare. Den genvariant som identifierats kan kopplas till en annan gen som bland annat ingår i ett större maskineri involverat i hjärnans plasticitet, det vill säga nervcellernas förmåga att anpassa sig och ta över uppgifter när andra nervceller i hjärnan dör. Studien har tagit hänsyn till flera andra faktorer som också kan påverka förmågan att återhämta sig efter stroke: ålder, kön och hur omfattande hjärnskada patienten fått. Efter justering för dessa faktorer kvarstod kopplingen mellan genvarianten och ökad risk att ingå i den grupp av patienter som ännu tre månader efter insjuknandet inte klarade sig utan hjälp. – Även om två patienter ser ut att ha samma förutsättningar att återhämta sig kan utfallet för dem bli olika. Det har gjorts studier på djur som pekat på att det finns gener som kan bidra till förklaringen, och som vi nu funnit stöd för också hos människa, säger Annie Pedersen. Mycket forskning återstår

snedsättningar efter samma typ av stroke har gjort det svårt att utveckla nya behandlingsmetoder, menar Christina Jern, professor vid Sahlgrenska akademin, som drivit studien i samarbete med professor Arne Lindgren vid Lunds universitet. – I förlängningen hoppas vi att forskningen kan leda till att vi kan identifiera nya måltavlor för läkemedel som skulle kunna bidra till en bättre återhämtning efter stroke, men det återstår mycket forskning innan vi är där, säger Christina Jern. Förra året publicerades en studie från ett internationellt forskningssamarbete, där analyser av data från en halv miljon människor, varav drygt 60 000 med stroke, ledde till att 22 helt nya genetiska regioner kunde kopplas till ökad risk att utveckla stroke. Den aktuella studien är i sammanhanget relativt liten men planen är att via det internationella forskningsnätverket successivt inkludera fler patienter för att kunna identifiera fler genetiska varianter som är kopplade till utfallet efter ischemisk stroke.

Den begränsade kunskapen om varför vissa patienter återhämtar sig väl medan andra får bestående funktion­

KÄLLA: SAHLGRENSKA AKADEMIN

Annie Pedersen, doktorand. Foto: Sven-Öjvind Swahn

Christina Jern, professor. Foto: Cecilia Hed­ ström

Publikation: Genome-wide association meta-analysis of functional outcome after ischemic stroke; http://www.neurology.org/cgi/pmidlookup ?view=long&pmid=30796134

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 131 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#3 2019

11


Åldrande påverkar människans livslängd och är en riskfaktor för många så kallade åldersrelaterade sjukdomar, som Alzheimers sjukdom, diabetes, hjärtkärlsjukdomar och cancer. Att hindra åldrandet med läkemedel är därför en lockande strategi för att hjälpa människor att leva ett friskare och längre liv. Foto: Canstock, arkiv

Nytt sätt att hitta subs

Christian Riedel, forskare. Foto: Daniela Später

En ny metod för att identifiera substanser som förhindrar åldrande har utvecklats av forskare vid Karolinska Institutet. Den bygger på ett nytt sätt att bestämma åldrande i od­ lade mänskliga celler och beskrivs i en studie i tidskriften Cell Reports. Med metoden har forskarna hittat en grupp substanser som de förutsäger kan föryngra mänskliga celler, och som förlänger livet och förbättrar hälsan hos modellorganismen C. elegans.

Åldrande är en oundviklig process för alla levande organismer, kännetecknad av gradvis försämrade funktioner på molekylär, cellulär och organismnivå. Åldrande påverkar människans livslängd och är en riskfaktor för många så kallade åldersrelaterade sjukdomar, som Alzheimers sjukdom, diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Att hindra åldrandet med läkemedel är därför en lockande strategi för att hjälpa människor att leva ett friskare och längre liv. Åldrande är en komplex process

Att hitta substanser som kan bromsa åldrande är en utmaning. Försök på däggdjur är kostsamma och 12

#3 2019

tidsödande. Med odlade mänskliga celler går det att testa ett större antal substanser, men åldrande är en komplex process som är svår att avläsa på cellnivå. En lösning på detta problem presenteras nu av forskare vid Karolinska Institutet, i en studie i tidskriften Cell Reports. – Med vår metod går det att använda cellodlingssystem för att se hur olika substanser påverkar den biologiska åldern hos cellerna, säger Christian Riedel, forskare vid institutionen för biovetenskaper och näringslära och studiens huvudförfattare. KI-forskarnas metod bygger på ett nytt sätt att tolka cellulär information, närmare bestämt det så kallade transkriptomet. Transkriptomet representerar informationen om allt RNA som finns i en viss cell eller vävnad vid en viss tidpunkt. Nyligen har det visats att transkriptomet hos en mänsklig cell kan användas för att förutsäga åldern på personen cellen kom från. För att utveckla sin metod använde KI-forskarna en stor mängd transkriptomdata från publicerade källor. Med maskininlärningsmetoder skapades sedan så kallade klassificerare som kan skilja på transkriptom från ”unga” respektive ”gamla” personer. Dessa användes för att analysera förändringar i


Vi har utvecklat en innovativ metod för att hitta substanser som kan hindra åldrande och identifierar Hsp90-hämmare som nya, lovande kandidatsubstanser. Foto: Canstock, arkiv

tanser mot åldrande transkriptomet hos mänskliga celler, orsakade av över 1 300 olika substanser (data finns öppet tillgängliga via Connectivity Map av Broad Institute i USA). På så sätt ville forskarna identifiera substanser som kunde förändra mänskliga transkriptom till en ”yngre” ålder. Metoden identifierade flera kandidatsubstanser, både sådana som redan är kända för att förlänga livslängden i olika organismer och nya kandidatsubstanser. De intressantaste substanserna undersöktes vidare i masken C. elegans, som är en vanlig modellorganism för att studera åldrande. Två substanser som kunde förlänga livslängden hos maskarna tillhör en substansklass som inte tidigare har visat sådan effekt; nämligen hämmare som blockerar proteinet heat shock protein 90 (Hsp90). Substanserna heter monorden och tanespimy-

cin. Monorden förbättrade även maskarnas hälsa. – Vi har utvecklat en innovativ metod för att hitta substanser som kan hindra åldrande och identifierar Hsp90hämmare som nya, lovande kandidatsubstanser. Hsp90hämmare testas redan för andra behandlingsändamål och nu behövs ytterligare studier för att undersöka deras effekt på åldrande hos människor, säger Christian Riedel. Forskarna visar att substanserna aktiverar proteinet heat shock transcription factor 1, Hsf-1, vilket man vet leder till uttryck av så kallade chaperonproteiner som förbättrar djurens förmåga att behålla en korrekt form (veckning) på proteinerna så att de fungerar under hela livstiden.

Forskningen har finansierats med stöd av Vetenskapsrådet, European Cooperation in Science and Technology och ett ICMC-anslag (ICMC är ett forskningscentrum för kardiometabol forskning som drivs av Karolinska Institutet och AstraZeneca).

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Publikation: ”Transcriptomics-based screening identifies pharmacological inhibition of Hsp90 as a means to defer aging”. Georges E. Janssens, Xin-Xuan Lin, Lluís Millan-Ariño, Alan Kavšek, Ilke Sen, Renée I. Seinstra, Nicholas Stroustrup, Ellen A. A. Nollen och Christian G. Riedel. Cell Reports, online 9 april 2019, doi: 10.1016/j.celrep.2019.03.044.

#3 2019

13


Svenska Hjärtförbundets årliga vårmöte inleddes i Göteborg på onsdagen den 10 april under en gråmulen himmel, som till och med gav ifrån sig några snöflingor vid lunchtid, men i utställningen var det glada miner. Foto: Tord Amré.

Svenska hjärtförbundets 21:a kardiologiska vårmöte Svenska Hjärtförbundets årliga vårmöte inled­ des i Göteborg på onsdagen den 10 april under en gråmulen himmel, som till och med gav ifrån sig några snöflingor vid lunchtid. Bland de första entimmassymposierna fanns ett som handlade om döden – myter och fakta. Det är alltså plötslig död det handlar om.

Peder Sörensson från Stockholm talade om idrottsdöden. De dödsfall som inträffar före cirka 35 års ålder är huvudsakligen kardiomyopatier, antingen i muskel eller retledningssystem. Efter 35 år ökar förekomsten markant p.g.a. ischemisk hjärtsjukdom. Det är huvudsakligen 14

#3 2019

inom motionsidrotten som dödsfallen förekommer. Det kan t.o.m. förekomma att en hård ishockeypuck som träffar bröstet just när T-vågen är på uppgång kan utlösa ventrikelflimmer. Den italienske kardiologen Massimo m.fl. har utarbetat utredningsalgoritmer för screening. Ultraljudsundersökning av hjärtat är närmast obligatoriskt, hos äldre och även arbetsprov. Screening av elitidrottare bör vara obligatoriskt, för rekreationsidrottare rekommenderas ett nätbaserat frågeformulär. Rekommendation av kost och motion

Rattdöden var nästa ämne som avhandlades av Rasmus Borgquist från Lund. Andelen dödsfall vid ratten av


kardiologiska orsaker är förhållandevis liten, en femtedel av alla medicinska orsaker, som i sin tur bara utgör 1,5 % av alla dödsorsaker. Infarkt, stroke och urladdning av intrakardiella defibrillatorer har setts som huvudsakliga orsaker. Prevention med motion, förebyggande av obesitas och rekommendationer av god kost är viktig för yrkeschaufförer, som tillbringar 25 % av sin vakna tid vid ratten. Toalettdöden sker, trots namnet, endast i 10 % av fallen på toaletten. Martin Ugander från Lund utredde begreppet, som innebär att såväl stroke som hjärtinfarkt eller ventrikelflimmer kan uppstå vid krystning, alltså Valsalvamanöver. Blodflödet i både hjärnans och hjärtats kärl går först upp, sedan ner och ischemi kan bli tillräckligt allvarlig. Vanligare än på toaletten sker detta vid överraskning (skräck, rädsla), och vid samlag. Tidigare hjärtsjukdom är en signifikant prediktor. En underhållande film om betydelsen av att underlätta tömning på toaletten, där en pall under fötterna ger en gynnsam hukliknande ställning rekommenderades.

Martin Ugander. Foto: T. Amré, arkiv.

Ny indelning av hjärtinfarkttyper

Bertil Lindahl, Uppsala, gick igenom vad den nyaste fjärde ”universal definition” av infarkt och hjärtskada innebar. Viktigast är att hjärtinfarkt (MI) definieras som

Ultraljudsundersökning av hjärtat är närmast obligatoriskt hos äldre och även arbetsprov. Screening av elitidrottare bör vara obligatoriskt, för rekreationsidrottare rekommenderas ett nät­ baserat frågeformulär. Foto: Canstock, arkiv.

#3 2019

15


Viktigt är att vården blir jämlik till både individ och geografiskt område, att rätt information om behandling ges, att man har en fast läkarkontakt, att kontakten med specialistvården är strukturerad och systematisk, att behandlingsföljsamhet uppmuntras, att modifiering av riskfyllda livsstilsfaktorer (kost och motion) uppmuntras. Foto: Canstock, arkiv.

antingen hjärtskada till följd av brustet plack med trombos medan myokardskada är andra tillstånd som leder till minskad myokardperfusion och troponinstegring över 99:e percentilen. En algoritm för diagnos med utgångspunkt från troponinstegring visades. Ola Hammarsten, klinisk kemist från Göteborg, talade om troponinbestämning, där nya rön från hans grupp (som inom kort kommer att publiceras) har klargjort att Troponin I är bättre än Troponin T, då det ökar tidigare i tidsförloppet. Mycket nytt har klarlagts om frigörning och elimination av troponin, som sker genom endocytos i lever och mjälte, eliminering i njuren med filtration och i hjärtcellerna själva, som har en ”egenrensningsfunktion” Tomasz Baron från Uppsala talade så om myo9kardinfarkt (MI) typ 1 och 2 och ev. andra orsaker, och handläggning av dessa. Typ-1-MI, dvs ischemi p.g.a. direkt stopp, skiljs från typ-2-MI, som beror på obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre av många olika orsaker, t.ex. anemi, småkärlssjuka, o.s.v. EKG med ST-förändring (ST-höjning eller inte) är viktig för att skilja typerna. I Swedeheart- registret är prevalensen av typ 2, 12-28 procent; granskarna kunde vara oeniga i många fall. 16

#3 2019

Viktigt är att mortaliteten vid typ 2 är högre än vid typ 1, och även myokardskada (se ovan) har sämre prognos än MI typ 1, högst mortalitet faktiskt. Werköföreläsning

Årets Werköföreläsning hölls av professor Gösta Pettersson, thoraxkirurg. Gösta Pettersson är sektionschef för enheten för kirurgisk behandling av medfödda hjärtfel vid The Sydell and Arnold Miller Family Heart & Vascular Institute på Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. Cleveland Clinic är en av USA:s mest framstående hjärtkirurgiska kliniker. Gösta Petterssons specialområden är kirurgi vid medfödda hjärtfel hos både barn och vuxna, förvärvade hjärtfel inklusive thoracala aortaaneurysm, rekonstruktiv klaffkirurgi, hjärt- och lungtransplantation samt kirurgisk behandling av endokardit bland mycket annat. Han är utbildad i Göteborg och har varit kliniskt verksam i Sverige, Danmark och USA. Gösta Pettersson har över 200 publikationer relaterade till sina olika specialområden. Titeln på hans föredrag var “Hjärtkirurg - förebilder, patienter, ögonblick och lärdomar.”


Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA® (dapagliflozin) När metformin inte räcker till1 Genomsnittlig HbA1c sänkning 9 mmol/mol som tilläggsbehandling till metformin jämfört med baseline*1

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som1 Vikt**1-4

Illustrativ patient och bild

Blodtryck**1-4

*Omräkning från HbA1c till mmol/mol: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/866/opendoc/181920 **Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Viktreduktion -2,9 kg från baseline efter 24 veckor och blodtrycksreduktion -5,1mmHg i systolisk blodtryck från baseline efter 24 veckor.1 ***Antal patienter på dapagliflozin: Forxiga och Xigduo (dapagliflozin + metformin) Referenser: 1. Forxiga produktresumé www.fass.se 2. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178- 1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, Mars 2019. Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av otillräckligt kontrollerad: diabetes mellitus typ 2 som ett komplement till diet och motion, för att förbättra glykemisk kontroll 1) som monoterapi när metformin inte anses lämplig på grund av intolerans 2) som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes mellitus typ 2. Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2019-03-20. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

SE-5031-04-19-FO

Den mest förskrivna SGLT-2-hämmaren i världen > 2 500 000 patienter5***


Lipidsänkning efter hjärtinfarkt

Mattias Ekström, arkivbild.

Hans Persson, arkivbild.

18

#3 2019

Ett Sanofi-sponsrat symposium handlade om lipidsänkning efter hjärtinfarkt. Pia Lundman, Stockholm, talade utförligt om hur risken ökade med åren och tidigare hjärthändelser, liksom med diabetes. De flesta infarktpatienter har 1-2 riskfaktorer, och det gäller att i första hand få bukt med rökning och informera om bra kostvanor. Hon betonade vikten av intensiv sekundärprevention. Mattias Ekström, Stockholm, talade sedan om hur mycket hög risk kunde bli lägre. Idealisk tillämpning av rätt kost (inklusive sparsamt med alkohol), fysisk aktivitet och icke-rökning kan förebygga 80 procent av alla infarkter, men tillämpas av endast 5 procent av Sveriges kvinnor och 1 procent av männen. Därför behövs andra medel, främst lipidsänkning och tuff blodtryckskontroll. det har beräknats att rökstopp kan förebygga 36 procent av alla infarkter, motion 26 procent, lipidsänkning 20 procent per mmol/L sänkning, blodtryckssänkning 20 procent, PCSK9-hämning 14 procent och SGLT2-behandling för diabetes 10 procent. Annica Ravn-Fischer, Göteborg, avslutade med att re-

dogöra för hur man i Göteborg följer upp patienterna efter infarkt, dels med en sekundärpreventiv mottagning, dels en lipidmottagning där kraftigast möjliga LDL-kolesterolsänkning, helst till c:a 1 mmol/L, skall nås. Nuvarande målnivå, 1,8 mmol/L, uppnås i genomsnitt av 60 procent av patienterna i SWEDEHEART, men range är förhållandevis stor, 20 – 80 procent. Biverkningar försvinner ofta om man börjar lågt med dos rosuvastatin 2 ggr per vecka, sedan ökar. Atorvastatin ansågs i stor sett likvärdigt, men Göteborg har valt rosuvastatin. Frågan om indikationerna för PCSK9-hämning gavs svävande svar. Hjärtsviktsbehandling i praktiken

Ett symposium som inleddes av Hans Persson, Stockholm, som talade om dagens standard, och belyste med ett patientfall hur man i mitten av 1990-talet ännu inte alls gav RAAS-blockad i den utsträckning som behövdes, eller i rätt dos. Så småningom har man lärt att detta gör nytta även i ålder över 80 år. Sviktmottagningar finns men alldeles för få och visades göra stor nytta. En nationell arbetsgrupp för hjärtsviktsvård finns med uppdrag att


Idealisk tillämpning av rätt kost (inklusive sparsamt med alkohol), fysisk aktivitet och icke-rökning kan förebygga 80 procent av alla infarkter, men tillämpas av endast 5 procent av Sveriges kvinnor och 1 procent av männen. Foto: Canstock, arkiv.

Kontraktionsstöd av hjärtmuskeln, noninvasiv diagnostik av koronarkärlsskleros.

utarbeta en bättre vårdmodell. Det finns regionala rådgivare, själv är Persson Nationell Rådgivare. Siffror visades att vårdbehovet för svikt är större än för hjärtinfarkt! Lisa Hjelmfors skulle talat om patientens behov, men hon kunde ej närvara, utan hennes bilder presenterades endast. Patienten upplever att inte mycket händer, vilket beror på att svikt har låg status, det finns brist på kvalitetsdata, brist på vetenskap vad gäller akut svikt och även svikt med bibehållen ejektionsfraktion (HFpEF). Där pågår förändringar: Riks-Svikt går ihop med Swedeheart, registerstudien SPIRRIT-HFpEF pågår och furosemidanvändningen ökar. Det rekommenderades att alltid provtagning av NT-proBNP. Maria Liljeroos, Eskilstuna, avslutade med att tala om sviktpatienters partners och anhörigas behov. Anhörigvård förekommer mycket: över 20 procent av anhöriga ger mer än 11 tim/vecka. Anses mer psykiskt än fysiskt ansträngande. Många hjälps åt utan att konsultera sjukvården. Man har lagenlig rätt till viss avlastning. Mycket värdefull information finns på hemsidan heartfailurematters.org (finns på 10 språk).

Modulering av hjärtats kontraktionskraft kan ske via Optimizer Smart, en implanterbar pulsegenerator som med bara en elektrod ger impulser till kammarskiljeväggen. Metoden kallas Cardiac Contractility Modulation (CCM). Detta påverkar biokemin i hjärtmuskelkontraktionen om impulsen triggas till rätt tid i hjärtcykeln. Man har visat att pulsgeneratorn signifikant förbättrar NYHA gradering, vänsterkammarens ejektionsfraktion, livskvalitetsindex och maximal syreupptagning i användning upp till ett år. Bäst resultat se hos patienter med ejektionsfraktion på 25-45 procent. Ett annat redskap för screening av patienter med misstänkta kranskärlsförändringar är CADScor. Med auskultation av blåsljud från hjärtats kranskärl har en algoritm utarbetats, så att en bättre bedömning än enbart den som bygger på kliniska observationer, kan erhållas. På ett material av 1675 patienter fann man ett positivt svar hos 10 procent av patienterna, och ett negativt prediktivt värde på 96 procent, dvs 96 procents säkerhet att man inte får med ett positivt fall. Detta redovisas från Aarhus i Danmark i en artikel i Heart (Winther S et al, Heart 2017; doi:10.1136/heartjnl-2017-311944).

Tomas Jernberg, hjärtläkare. Foto: Hjärt-Lungfonden

Skydd av blodkärlen – framtiden

Ett Bayer-sponsrat symposium av handlade framtida möjliga terapier för kärlprotektion. Moderator var Lars Rydén, Stockholm och Katarina Björses, Malmö. Tomas Jernberg, Stockholm, inledde med att konstatera att mortaliteten för hjärtinfarkt är idag 15 procent under första #3 2019

19


Kontroll att behandlingsföljsamheten är god måste göras, och inriktning på livsstilsfaktorer behöver intensifieras, särskilt vad avser fysisk aktivitet. Foto: Canstock, arkiv. Nya riktlinjer för målblodtryck En diskussion, som avsåg de nya mål för blodtryckssänkning som Europeiska föreningen för hypertoni uppsatt, hölls under ledning av dr Jonas Spaak, Stockholm. Han inledde med en redogörelse för de nya målen, som blivit detaljerade med avseende på olika samtidiga rubbningar såsom diabetes, njursvikt och ålder. Thomas Kahan, Stockholm, pläderade så för att generellt skulle man ha målet 130-140/70-80, och nämnde att i USA definierades hypertoni som >130/80. Mattias Brunström, Umeå. menade att egentligen var de överens i det mesta, dock inte för primärprevention i åldern 18-65 år där det räcker med 140 mm Hg systoliskt som mål. En stor observationell studie som är i press (Wallentin et al) tyder på en J-formad kurva vad avser mortalitet, där blodtryck under 130 mm Hg systoliskt visar ökande mortalitet. Intressant var en bild som visade att i kontrollerade studier på koronarsjukdom och hjärtsvikt, blev utfallet gynnsammare hos dem som från början hade högre tryck än de som hade lägre. Detta talar för en viss försiktighet i behandlingen av dessa grupper.

20

#3 2019

året för sjukhusvårdade, och drygt 30 procent totalt. De senaste 20 årens åtgärder har gett resultat men nu planar kurvorna ut. Mortaliteten är 10 procent första veckan, 20 procent drabbas av en ny hjärthändelse inom ett år, och av resterande får 20 procent en ny hjärthändelse inom 32 år. Riskfaktorerna lika viktiga på både kort och lång sikt: majoriteten av infarktpatienterna har 2-3 riskfaktorer. Därför stor behov av intensiv sekundärprevention. Keith Fox, kardiolog från Edinburgh, fortsatte sedan med möjliga framtida terapier, som tillägg till redan befintliga, inklusive optimal kolesterolsänkning med statiner. Tre vägar finns. 1. Förbättring av antitrombocytbehandlingen med aspirin (ASA). En färsk studie med rivaroxaban i låg dos, 2,5 mg x 2 plus ASA 75-100 mg dagl. i studien COMPASS (där Fox är ledande) visade signifikant bättre effekt på kombinationen infarkt + stroke + kardiovaskulär död än enbart ASA (347/8313 vs 460/8261, 23 procent relativ riskreduktion, 2 procent absolut reiskreduktion). Dock var priset en fördubbling av antalet blödningar. 2. Anti-inflammatorisk behandling med en monoklonal antikropp, canakinumab, som hämmar interleukin1-beta. Fyra dosnivåer =, 50, 150 och 300 mg subkutant var tredje månad) gavs i studien CANTOS, omfattande 10061 patienter. Dosen 150 mg gav en signifikant relativ riskminskning på 17 procent. Död av alla orsaker sjönk ej signifikant då alla aktiva doser orsakade mer dödliga infektioner än placebo. Lipidnivåerna påverkades ej. 3. Ytterligare lipidsänkning med PCSK9-sänkare. Flera studier har givit sänkning av hjärthändelser, inklusive mortalitet, med en relativ riskminskning på cirka 15 procent. Slutligen talade Isabelle Johansson, allmänläkare i Stockholm, om vem som ska ansvara för att patienten får rätt behandling. Jämställdhet, socio-ekonomiskt och geografiskt, måste eftersträvas, och uppföljningen måste vara strukturerad med en fast läkarkontakt som arbetar individbaserat (d.v.s. inte slaviskt följa riktlinjer utan individanpassning). Kontroll att behandlingsföljsamheten är god måste göras, och inriktning på livsstilsfaktorer behöver intensifieras, särskilt vad avser fysisk aktivitet. Hon talade också om att läkare kan vara resistenta mot nya behandlingar därför att t.ex. dialogen med patienten är dålig, ansvarsfördelningen otydlig och svaga remisser från specialistvården. Ovilliga patienter finns som är allmänt skeptiska till tabletter, som inte förstått åkomman eller behandlingens syfte, eller utsatts för grupptryck av anti-statingrupper. Vissa kanske helt enkelt inte har råd. På dessa områden finns svagheter som behöver bearbetas. Patientföreningen Hjärt-Lung kan sannolikt också göra en betydelsefull insats. GUNNAR NYBERG Docent emeritus, invärtesmedicin


0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter. Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn. Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199. Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp


Sverige världsledande rädda för tidigt födda

Resultaten tyder på att centrala satsningar på kunskapsstöd har effekt. Under senare år har flera förändringar i lagar, förordningar och nationella rekommendationer stärkt vården och de extremt för tidigt födda barnens status. Foto: Canstock, arkiv

Överlevnaden bland barn som föds mycket för tidigt har blivit ännu bättre i Sverige, som har en neonatal intensivvård i världsklass. Det visar en studie ledd från Karolinska Institutet som publiceras i den ansedda tidskriften JAMA.

Mikael Norman, professor. Foto: Daniela Später

22

#3 2019

Forskarna har analyserat överlevnaden bland svenska barn som fötts mer än 3,5 månader för tidigt, i graviditetsvecka 22-26, och jämfört överlevnadssiffrorna för åren 2014-2016 med åren 2004-2007. Samtliga svenska sjukhus deltog och sammanlagt drabbades 2 205 kvinnor av graviditetskomplikationer som ledde fram till extremt för tidig födsel.

Jämfört med 2004-2007 hade andelen dödfödda barn minskat från 30 till 23 procent tio år senare. Samtidigt ökade överlevnaden från 70 till 77 procent. Den ökade överlevanden skedde inte till priset av fler komplikationer under nyföddhetsperioden. Tvärtom sågs en minskning av hjärn- och lungskador bland barnen födda 2014-2016, medan andra problem såsom ögon- och bukkomplikationer var oförändrade. – Även om det finns enskilda sjukhus ute i världen som kunnat redovisa liknande resultat för utvalda patienter, så är överlevanden i en hel befolkning och för ett helt land i världsklass, säger Mikael Norman, professor i pediatrik vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och


på att barn Även om det finns enskilda sjukhus ute i världen som kunnat redovisa liknande resul­ tat för utvalda patienter, så är överlevanden i en hel befolkning och för ett helt land i världsklass. Foto: Canstock, arkiv

Störst förbättring i överlevnad i den svenska studien sågs bland barn födda i vecka 22 (från vecka 22+0 dagar till vecka 22+6 dagar) med födelsevikter mellan 290 och 730 gram. Av dessa överlevde 6 av 10 barn som lagts in på neonatalavdelning för intensivvård under åren 2014-2016. Studieresultaten är ytterst ett styrkebesked

teknik, Karolinska Institutet, och ansvarig forskare för studien. Som jämförelse är överlevanden för barn födda i vecka 22-26 omkring 50 procent i Storbritannien, Frankrike och USA. Att barn som föds redan i vecka 22-23 överlever är fortfarande ovanligt i många andra jämförbara länder.

Resultaten tyder på att centrala satsningar på kunskapsstöd har effekt. Under senare år har flera förändringar i lagar, förordningar och nationella rekommendationer stärkt vården och de extremt för tidigt födda barnens status. Men studieresultaten är ytterst ett styrkebesked för alla barnmorskor, sjuksköterskor och läkare som dygnet runt ger födande kvinnor och deras barn bästa tillgängliga vård, menar Mikael Norman. – Både professionen och myndigheter är duktiga på att snabbt ta till sig ny kunskap och omsätta den i praktisk handling. Även om vissa problem med vårdskador och långtidskomplikationer bland de extremt för tidigt födda barnen fortfarande återstår som viktiga förbättringsområden, så tycker jag verkligen att vi kan känna stolthet och glädje över den svenska neonatalvården. Mångårig nationell samverkan mellan forskare och uppbyggnad av det neonatala kvalitetsregistret är andra viktiga förutsättningar. – Det har varit helt avgörande för att tillgängliggöra kunskap om hur neonatalvården har utvecklats i Sverige, säger Mikael Norman.

Studien finansierades huvudsakligen av Stiftelsen Frimurare Barnhuset i Stockholm. Mikael Norman har mottagit forskningsfinansiering från Hjärt-Lungfonden och EU genom Horizon 2020. Han har också mottagit arvode från Läkartidningen, Patientförsäkringen, Liber AB, Studentlitteratur AB och AbbVie AB.

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Publikation: “Association Between Year of Birth and 1-Year Survival Among Extremely Preterm Infants in Sweden During 2004-2007 and 2014-2016”. Mikael Norman, Boubou Hallberg, Thomas Abrahamsson, Lars J. Björklund, Magnus Domellöf, Aijaz Farooqi, Cathrine Foyn Bruun, Christian Gadsbøll, Lena Hellström-Westas, Fredrik Ingemansson, Karin Källén, David Ley, Karel Maršál, Erik Normann, Fredrik Serenius, Olof Stephansson, Lennart Stigson, Petra Um-Bergström, Stellan Håkansson. JAMA, online 26 mars 2019, doi: 10.1001/jama.2019.2021.

#3 2019

23


Skillnaden i tryck mellan öga och hjärna förändrades beroende på kroppens läge. Det skulle kunna vara en förklaring till hur avsaknaden av gravitation i tyngdlöst tillstånd kan resultera i en störd tryck­ balans som i sin tur ger synrubbningar. Foto: Canstock, arkiv

24

#3 2019


Tryck i hjärnan regleras av kollapsande kärl i halsen Blodkärl som kollapsar låter kanske inte så bra. Men faktum är att den kollapsen i halsen är viktig för att vi ska få rätt tryck i hjärnan. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Sambandet mellan gravitation och hjärntryck är viktigt för att förstå vissa sjukdomar och hur vi kan fungera i tyngdlöst tillstånd i rymden.

– Upptäckten av effekten på hjärntrycket av att vener i halsen kollapsar kan öppna nya möjligheter att förklara flera neurologiska sjukdomar där avvikelser i halsvenerna kan spela roll för sjukdomsutvecklingen, säger Petter Holmlund, doktorand vid Umeå universitet. Trots att vi tillbringar en stor del av vår tid i upprätt tillstånd, är mekanismerna bakom trycket i hjärnan när vi står upp delvis okända. Detta eftersom trycket i hjärnan hittills nästan alltid har mätts i liggande position. Att gravitationen och därmed vår position spelar roll för trycket i hjärnan är dock inte alls svårt att förstå. När vi reser oss upp vill blodet genom tyngdkraften sjunka nedåt, något som hos en del kan yttra sig som yrsel. När vi ställer oss upp så bildas ett undertryck

I sin avhandling visar Petter Holmlund på mekanismerna för hur trycket regleras i hjärnan. Det handlar om halsvener som leder blodet från huvudet ned till hjärtat som vid liggande position spänns ut till en viss storlek, men när vi ställer oss upp så bildas ett undertryck i halsvenerna så att kärlen krymper hastigt, kollapsar, vilket då reglerar trycket i huvudet. Framgångsfaktorn här är att venerna måste vara till-

räckligt ’kollapsbara’ så att de i takt med förändrad kroppsposition kan dra ihop sig tillräckligt snabbt så att trycket i hjärnan hålls på rätt nivå. Intresset för gravitationens effekter på hjärntrycket har ökat sedan det kommit rapporter om att astronauter drabbas av synproblem under längre tid i tyngdlöst Petter Holmlund, tillstånd. Den vanligaste doktorand. Foto: Privat hypotesen är att avsaknaden av gravitation leder till en störning i förhållandet mellan trycket i ögonen och trycket i hjärnan. Balansen mellan ögon- och hjärntryck vid olika kroppspositioner, är också något Petter Holmgren har studerat i avhandlingen. Han kunde då se att skillnaden i tryck mellan öga och hjärna förändrades beroende på kroppens läge. Det skulle kunna vara en förklaring till hur avsaknaden av gravitation i tyngdlöst tillstånd kan resultera i en störd tryckbalans som i sin tur ger synrubbningar. Detta eftersom trycket inuti ögat är relativt konstant, medan tyngdlösheten gör att effekterna av olika kroppspositioner på trycket i hjärnan försvinner helt. – Om det ska bli möjligt med riktigt långa rymdresor, exempelvis till Mars, är det naturligtvis väldigt viktigt att komma tillrätta med dessa synrubbningar, säger Petter Holmlund. KÄLLA: UMEÅ UNIVERSITET

Petter Holmlund är uppvuxen i Skellefteå och är utexaminerad civilingenjör i teknisk fysik. Han disputerar inom ämnet medicinsk teknik vid Institutionen för strålningsvetenskaper vid Umeå universitet. Han försvarade sin avhandling 29 mars.

Avhandling Fluiddynamiska principer för analys av intrakraniellt tryck och dess reglering - för tillämpning inom rymdmedicin och hydrocefalus. http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1294184&dswid=9744

#3 2019

25


Petter Brodin, Christian Pou och Dieudonné Nkulikiyimfura. Foto Ulf Sirborn

Skyddande antikroppar finns även hos för tidigt födda Även mycket för tidigt födda barn bär på ett skydd mot virus i form av antikroppar över­ förda från mamman. Det visar en analys av så kallade maternella antikroppar hos nyfödda barn, publicerad i tidskriften Nature Medicine av forskare vid Karolinska Institutet. Resultaten bör förändra vårt sätt att se på infektionskäns­ lighet hos nyfödda, enligt forskarna.

Under tiden i mammans mage överförs antikroppar från mammans blod till fostret. Dessa antikroppar ger det nyfödda barnet ett passivt skydd mot infektioner. Eftersom huvuddelen av antikroppstransporten sker under graviditetens sista tredjedel har man hittills betraktat mycket för tidigt födda barn som oskyddade av sådana så kallade maternella antikroppar. Men en annan bild framträder nu, när den totala uppsättningen av maternella virusantikroppar i blodplasma hos 26

#3 2019

nyfödda barn har analyserats av forskare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. – Vi såg att även barn som är födda så tidigt som i vecka 24 har antikroppar från sin mamma. Det var helt oväntat, säger Petter Brodin, läkare och forskare vid Science for Life Laboratory (SciLifeLab) och institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet och studiens huvudförfattare. Studien omfattade 78 barn och deras mammor. 32 av barnen var mycket för tidigt födda (innan vecka 30) och 46 var födda efter fullgången graviditet. Uppsättningen av maternella antikroppar visade sig vara likvärdig mellan barn födda mycket för tidigt och fullgångna barn. – Jag hoppas att det här leder till att vi ifrågasätter en del förutfattade meningar om nyfödda barns immunsystem och infektionskänslighet, så att vi kan ta hand om barnen ännu bättre. För tidigt födda barn kan vara extra känsliga för infektioner, men det beror inte på att


Studien gjordes med hjälp av en nyutvecklad metod för att i ett blodprov samtidigt analysera förekomsten av antikroppar mot något av alla virus som kan infektera människor (utom zikavirus, som identifierades senare). Metoden har utvecklats av amerikanska forskare och bygger på ett så kallat bakteriofag-bibliotek, en teknik som belönades med Nobelpriset i kemi 2018. Analysen gjordes på prover tagna vid födseln

de saknar antikroppar från mamman. Vi borde fokusera mer på andra möjliga orsaker till deras sårbarhet, kanske att de har sämre lungfunktion eller svagare barriärer i huden, säger Petter Brodin.

Kortfattat bygger den på att viruspartiklar som kallas bakteriofager kan fås att visa upp ett specifikt protein på sin yta. I det här fallet visar biblioteket av bakteriofager tillsammans upp över 93 000 olika peptider, proteinsnuttar, från över 206 olika virus. Biblioteket blandas med blodplasman som ska testas. Finns det virusantikroppar i plasmaprovet binder de till bakteriofagerna och kan detekteras av forskarna. Analysen gjordes på prover tagna vid födseln, samt under barnens första, fjärde och tolfte levnadsvecka. Forskarna kunde då se att skyddet från antikropparna varade olika länge för olika virus. Det kan tyda på att överföringen av antikropparna under fosterlivet inte sker slumpmässigt utan är en reglerad process, vilket gruppen nu undersöker vidare. Studien ger också information om vilka delar av virusproteinerna som antikroppssvaret riktar sig mot. Den kunskapen har stor betydelse vid vaccinutveckling, konstaterar Petter Brodin. – Om alla mammornas antikroppar riktar sig mot en specifik del av ett virusprotein är det viktigt att veta, för då är det den delen ett vaccin ska bygga på. Jag hoppas att våra resultat kan användas av andra för att utveckla bättre vacciner, till exempel mot RS-viruset som orsakar mycket sjuklighet hos små barn varje vinter, säger han.

Petter Brodin, lä­ kare och forskare. Foto: Ulf Sirborn

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Forskningen finansierades av Europeiska forskningsrådet, Marianne och Marcus Wallenbergs stiftelse, Karolinska Institutet och Vetenskapsrådet. Publikation: ”The repertoire of maternal anti-viral antibodies in human newborns”. Christian Pou, Dieudonné Nkulikiyimfura, Ewa Henckel, Axel Olin, Tadepally Lakshmikanth, Jaromir Mikes, Jun Wang, Yang Chen, Anna Karin Bernhardsson, Anna Gustafsson, Kajsa Bohlin och Petter Brodin. Nature Medicine, online 18 mars 2019, doi: 10.1038/s41591-019-0392-8.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#3 2019

27


”Resultaten visade att nästan två tredjedelar (64%) av de äldre i korttidsboende har en sväljningsdysfunktion och var fjärde (23%) löper risk för undernäring. De äldre som tränade med munskärm i fem veckor visade sig förbättra sväljfunktionen signifikant jäm­ fört med kontrollerna. Både sväljningsdysfunktion och dålig munhälsa, oberoende av varandra, visade sig ge högre risk för dödlig­ het inom ett år bland äldre på korttidsboende. Även att ha lågt kroppsmasseindex (BMI) visades vara en riskfaktor för tidig död”. Foto: Lena Olai.

Svårt att svälja ökar risk för död men kan tränas bort Sväljsvårigheter är ett vanligt men ofta förbisett problem bland äldre som kan leda till närings­ brist, lunginflammation och död. Risken är ännu större om man dessutom har dålig munhälsa. För många går det dock att förbättra svälj­ förmågan genom daglig träning. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Patricia Hägglund, doktorand.

28

#3 2019

– Inom vård och boende för äldre är det viktigt att man uppmärksammar sväljsvårigheter och dålig munhälsa. De utgör både en hälsorisk och ger en kraftig försämring av livskvaliteten. Lyckligtvis går det ofta att behandla, säger Patricia Hägglund, doktorand vid Umeå universitet. I sin avhandling visar Patricia Hägglund att sväljsvårigheter förekom bland nästan två av tre, 64 procent, av 391 undersökta äldre i korttidsboenden. Sväljsvårigheter kan leda till allvarliga hälsoproblem och är en riskfaktor för tidig död på olika sätt. Dödligheten är mycket hög bland dom som hade sväljsvårigheter. Personer med sväljsvårigheter riskerar att få i sig för lite föda och därmed drabbas av undernäring. Mat som sväljs fel kan också hamna i lungorna och där orsaka lungin-

flammation. Den risken ökar ytterligare i kombination med dålig munhälsa, då fler bakterier från munhålan följer med mat, dryck och saliv ned i lungorna. Dessutom är det ett stort socialt handikapp att inte kunna delta i måltider av rädsla för att inte kunna svälja eller drabbas av pinsamma hostattacker när maten hamnar fel. Normalt sväljer vi 500 – 2 000 gånger per dag, ofta utan att ens tänka på det. För en person med sväljsvårigheter kan äta och dricka dock vara ett stort problem. En känsla av att föda fastnar i halsen eller hamnar i vrångstrupen, att hosta vid måltid eller ha svårt att hantera föda i munnen, kan vara tecken på sväljsvårigheter, dysfagi. I sin avhandling visar Patricia Hägglund att det för många går att påverka sväljfunktionen genom att träna muskulaturen i munnen och svalget. I en behandlingsstudie fick äldre i korttidsboende i fem regioner i Sverige, bland dem Umeå och Skellefteå i Västerbotten, träna sväljfunktionen med en så kallad munskärm. Resultatet var att de som använde munskärm fick en markant förbättrad sväljfunktion jämfört med en kontrollgrupp som fick normal vård. Träningen innebär att man några gånger per dag


Träning med munskärm. Illustration Nils Gustafsson.

sätter en munskärm innanför läpparna som man sedan under några sekunder drar framåt samtidigt som man håller emot med läpparna och aktiverar muskulaturen i munhåla och svalg. – Resultaten med munskärmsträning är mycket lovande som behandlingsmetod för sväljsvårigheter. Vi kommer att göra ytterligare studier för att bekräfta våra

resultat, säger Patricia Hägglund. I avhandlingen rekommenderas att bedömning av sväljsvårigheter ska ingå i vårdprogram inom äldrevården, vilket det inte gör idag. Detta för att hitta personer som behöver hjälp med behandling. KÄLLA: UMEÅ UNIVERSITET

Patricia Hägglund är utbildad logoped vid Umeå universitet och har tidigare spelat fotboll på elitnivå. Avhandling Swallowing dysfunction among older people in short-term care: prevalence, effect of intervention, and risk of mortality http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1296301&dswid=-7592 Studierna i avhandlingen är en del av det multidisciplinära, multicenter projektet SOFIA, Swallowing function, Oral health, and Food Intake in old Age.

Praluent® (alirokumab) EU-godkänt för att minska risken för hjärt-kärlhändelser hos patienter med aterosklerossjukdom Praluent® (alirokumab) är nu indicerat hos vux­ na med etablerad aterosklerotiskkardiovasku­ lär sjukdom för att minska kardiovaskulär risk genom att sänka nivåerna av LDL-kolesterol.

Resultaten av utfallsstudien Odyssey Outcomes som inkluderade 18 924 patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkteller instabil angina pectoris har legat till grund för den nu godkända och utvidgade indikationen för behandling med Praluent®. Praluent® är den enda EU-godkända PCSK9hämmaren med kardiovaskulär utfallsdata som visar ett samband med minskad död. ”Hjärt-kärlsjukdom är idag en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Den utökade indikationen för behandling med alirokumab är goda nyheter för de patienter som fortfarande har otillfredsställande höga LDL-kolesterolnivåer efter ett akut koronart syndrom, som exempelvis en hjärtinfarkt, trots annan lipidsänkande behandling.

Risken att på nytt drabbas av hjärtkärlhändelser efter en hjärtinfarkt är ökad och behandling med alirokumab kan förväntas minska risken för nya kardiovaskulära händelser för de här patienterna”, säger Klas Gränsbo, medicinskt ansvarig för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar på Sanofi. Odyssey Outcomes ingick i ett omfattande studieprogram och studerade utfallet avseende hjärt-kärlhändelser och död hos patienter med nyligen genomgången hjärt­infarkt eller instabil angina pectoris. I alirokumabgruppen drabbades 9,5 procent av deltagarna av en kardiovaskulär händelse, jämfört med 11,1 procent i placebogruppen. Behandling med alirokumab associerades också med en minskning av totalmortalitet med 334 dödsfall i behandlingsgruppen och 392 i kontrollgruppen (som följd av hierarkisk testning anges p-värdet 0,026 som nominellt). KÄLLA: SANOFI #3 2019

29


De två närbesläktade proteinerna myoglobin och hemoglobin transporterar syre i muskelceller respektive röda blodkroppar. De var de första globulära pro­ teinerna som strukturbestämdes genom röntgenkristallografi, något som resulterade i ett Nobelpris i kemi 1962. Foto: Canstock

Första sjukdomen orsakad av defekt myoglobin upptäckt Forskare vid Karolinska Institutet har upp­ täckt den bakomliggande orsaken till en ärftlig muskelsjukdom som beskrevs för första gången på 80-talet i en svensk familj. Studien, som publiceras i Nature Communications, visar att sjukdomen orsakas av en defekt variant av myoglobin – det protein som transporterar syre i muskelceller.

Sjukdomen SBM (sarcoplasmic body myopathy) är en dominant nedärvd muskelsjukdom som beskrevs för första gången 1980 i en stor svensk familj och som leder till att muskler långsamt försvagas och förtvinar. Symtomen 30

#3 2019

yttrar sig i vuxenlivet med muskelsvaghet som sprider sig till olika delar av kroppen och till slut orsakar andningssvikt och ibland även hjärtsvikt. Alla hade samma mutation

Med hjälp av moderna genanalystekniker har forskare vid bland annat Karolinska Institutet funnit den bakomliggande orsaken. I det internationella samarbetsprojektet studerades sex stora obesläktade europeiska familjer, inklusive den första svenska familjen. Forskarna upptäckte då att alla drabbade individer hade samma mutation i genen som kodar för myoglobin och att detta resulterade i en förändrad aminosyra i proteinet.


De två närbesläktade proteinerna myoglobin och hemo­globin transporterar syre i muskelceller respektive röda blodkroppar. De var de första globulära proteinerna som strukturbestämdes genom röntgenkristallografi, något som resulterade i ett Nobelpris i kemi 1962. – Ärftliga defekter i hemoglobin är mycket välkända orsaker till ärftlig blodbrist, men defekter i muskelns motsvarighet myoglobin har hittills varit okända. Vi har upptäckt den första, säger Martin Engvall, doktorand vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet och delad försteförfattare till den aktuella studien. Får ny funktion

metabolism. Det muterade proteinet har förändrad bindning till syre och hem, men exakt hur mutationen i myoglobin orsakar muskelförtvining är inte känt. Men eftersom samma mutation återfanns hos alla familjer beror sjuk­domen sannolikt på att proteinet får en ny funktion som är skadlig för muskeln, och inte på att proteinet tappar sin normala funktion. – Det öppnar upp för utveckling av nya behandlingar som stänger av uttrycket av den skadade genen, med hjälp av till exempel antisense-teknologi, något som nyligen visats vara framgångsrikt för andra ovanliga ärftliga sjukdomar, säger Anna Wedell, professor vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet och delad sisteförfattare.

Förutom att transportera syre är myoglobin inblandat i kontrollen av reaktiva syreradikaler och kväveoxid­

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Forskningen genomfördes i samarbete med SciLifeLab i Sverige samt kollegor i Perth, Australien och Barcelona, Spanien. Den svenska delen av projektet finansierades av Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting, Hjärnfonden och Knut och Alice Wallenbergs stiftelse.

Martin Engvall, doktorand. Foto: Ola Lund­ ström.

Anna Wedell, professor. Foto: Stefan Zimmerman.

Publikation “Myoglobinopathy is an adult-onset autosomal dominant myopathy with characteristic sarcoplasmic inclusions” Montse Olivé, Martin Engvall, Gianina Ravenscroft, Macarena Cabrera-Serrano, Hong Jiao, Carlo Augusto Bortolotti, Marcello Pignataro, Matteo Lambrughi, Haibo Jiang, Alistair R. R. Forrest, Núria Benseny-Cases, Stefan Hofbauer, Christian Obinger, Gianantonio Battistuzzi, Marzia Bellei, Marco Borsari, Giulia Di Rocco, Josep Cladera, Kristina Lagerstedt-Robinson, Fengqing Xiang, Anna Wredenberg, Francesc Miralles, Juan José Baiges, Edoardo Malfatti, Norma B Romero, Nathalie Streichenberger, Christophe Vial, Kristl G Claeys, Chiara SM Straathof, An Goris, Christoph Freyer, Martin Lammens, Guillaume Bassez, Juha Kere, Paula Clemente, Thomas Sejersen, Bjarne Udd, Noemí Vidal, Isidre Ferrer, Lars Edström, Anna Wedell, Nigel G Laing Nature Communications, online 27 mars 2019, doi: 10.1038/s41467-019-09111-2

Kompletterande rön om dapagliflozin (Forxiga™) Nyligen avhölls den andra stora årliga hjärtkongressen i USA, American College of Cardiology’s 68nde årsmöte i New Orleans. Där redovisades några nya sub-analyser av studien DECLARE TIMI-58, vars huvudsakliga resultat hade presenterats vid Ame­ rican Heart Association’s årsmöte i november 2018 i Chicago.

17160 patienter med typ-2-diabetes och atherosklerotisk hjärtsjukdom randomiserades till 10 mg dapagliflozin (DGLF) eller placebo. och följdes i genomsnitt 4,2 år. En kombinerad utfallsvariabel (MACE), som var död, hjärtinfarkt och ischemisk stroke, var mindre förekommande med DGLF, men nådde inte statistisk signifikans. Däremot var risken för kombinationen kardiovaskulär död och sjukhusinläggning p.g.a. hjärtsvikt signifikant sänkt. Möjligheten att patienter med för låg kardiovaskulär risk hade utvalts diskuterades. I en ny förutbestämd sub-analyser befanns att hos patienter med tidigare hjärtinfarkt (och diabetes) sjönk

den relativa risken för MACE med 16 procent hos de med DGLF med statistisk säkerställd signifikans gentemot placebo. I ytterligare en subanalys befanns den relativa risken för sjukhusinläggning p.g.a. hjärtsvikt, oberoende av ejektionsfraktion, vara signifikant lägre hos de med DGLF jämfört med placebo. Sammantaget tolkades resultaten i New Orleans så att DGLF

har en betydelsefull roll i terapin av diabetes typ 2, samtidigt som att inga allvarliga biverkningar kunde noteras. Dapagliflozin är en hämmare av natrium-glukos co-transporter 2 (SGLT2) i njuren och är indicerad för behandling av diabetes typ 2. Vanliga biverkningar är hypoglykemi, genitala infektioner och dysuri, ryggsmärta och förhöjd hematokrit. Positivt är att DGLF snarast är gynnsamt för patienter som också har hjärtsjukdom enligt studierna EMPA-REG och DECLARE TIMI-58. GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal

Referenser 1. Kato ET, Silverman MG, Mosenzon O, et al. Effect of dapagliflozin on heart failure and mortality in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2019. 2. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and prior myocardial infarction - a sub-analysis from DECLARE TIMI-58 trial. Circulation 2019. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996

#3 2019

31


Diabetiska fotsår är en komplikation vid diabetes och utgör ett stort medicinskt, socialt och ekonomiskt problem. Livstidsrisken för en person med typ 1- eller typ 2-diabetes att utveckla fotsår är ungefär 15 procent. Foto: Canstock, arkiv

Mekanism bakom försämrad sårläkning vid diabetes identifierad

Sergiu Catrina, do­ cent. Foto: Privat.

32

#3 2019

Forskare vid Karolinska Institutet har iden­ tifierat en mekanism som kan förklara den försämrade sårläkningen vid diabetes, som kan leda till diabetiska fotsår. Studien publiceras i tidskriften PNAS, Proceedings of the National Academy of Sciences. Hos möss med diabetes förbättrades sårläkningen när den identifierade signalvägen blockeras.

Diabetiska fotsår är en komplikation vid diabetes och utgör ett stort medicinskt, socialt och ekonomiskt problem. Livstidsrisken för en person med typ 1- eller typ 2-diabetes att utveckla fotsår är ungefär 15 procent. Behandlingsalternativen är idag begränsade eftersom kunskapen om hur såren uppstår är ofullständig.

Nu har forskare vid Karolinska Institutet hittat en signalväg mellan celler, som spelar en viktig roll för den försämrade sårläkningen vid diabetes. Fynden publiceras i en studie i den vetenskapliga tidskriften PNAS och förhoppningen är att resultaten ska kunna leda till nya behandlingar. Signalväg kallad Notch

Den identifierade signalvägen kallas Notch och aktiveras av interaktioner mellan så kallade Notch-receptorer (Notch1-4) och deras målmolekyler på intilliggande celler. Signalvägen är sedan tidigare känd för att vara involverad i celldelning, cellförflyttning och uppbyggnad av nya blodkärl. I den nu publicerade studien såg forskarna att signaleringen via receptorn Notch1 var överaktiverad i hudprover


Nu har forskare hittat en signalväg mellan celler, som spelar en viktig roll för den försäm­ rade sårläkningen vid diabetes. Foto: Canstock

från patienter med diabetes och i hudprover från mus­ modeller av diabetes typ 1 och 2. Mekanismen för detta undersöktes genom försök i odlade hudceller. Forskarna såg då att höga glukosnivåer bidrar till att signalvägen hålls aktiverad. Forskarna har också undersökt hur sårläkningen påverkas när signalvägen blockeras. Detta gjordes genom att diabetiska möss gavs blockerande substanser lokalt på sina hudsår, och genom att studera diabetiska möss som modifierats genetiskt så att signalvägen är inaktiverad i de yttre hudcellerna. Attraktivt mål för behandling

Det visade sig att hämning av Notch1-signalering förbättrade sårläkningen hos diabetiska djur, men inte hade någon effekt på sår hos icke-diabetiska djur. – Våra resultat tyder på att det här är ett attraktivt nytt mål för behandling av diabetiska fotsår. Substanser som påverkar den här cellulära signaleringen finns redan utvecklade för användning vid andra sjukdomstillstånd,

säger Sergiu Catrina, docent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet, och studiens huvudförfattare. KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Publikation ”Triggering of a Dll4–Notch1 loop impairs wound healing in diabetes” Xiaowei Zheng, Sampath Narayanan, Vivekananda Gupta Sunkari, Sofie Eliasson, Ileana Ruxandra Botusan, Jacob Grünler, Anca Irinel Catrina, Freddy Radtke, Cheng Xu, Allan Zhao, Neda Rajamand Ekberg, Urban Lendahl och Sergiu-Bogdan Catrina. PNAS, online 18 mars 2019, doi: 10.1073/pnas.1900351116 Forskningen finansieras av anslag från Vetenskapsrådet, Familjen Erling-Perssons Stiftelse, Stockholms läns landsting (ALF), Karolinska Institutet, Strategiska forskningsprogrammet i diabetes, American Liver Foundation, Bert Von Kantzows stiftelse, Svenska Läkaresällskapet och Cancerfonden.

Ny forskning styrker Coala’s ledande träffsäkerhet Studie: Performance evaluation of dual vs. single lead automatic, real-world arrhythmic ECG recordings Ohlsson Å et al.,1895A-1901.

Ny forskning styrker värdet med Coala’s sek­ ventiella kombination av digitalt bröst- och tum-EKG. Den patentsökta metoden med 2-avlednings EKG med molnbaserad analys visar på signifikant ökad träffsäkerhet jämfört med att bara analysera för förmaksflimmer med tum-EKG.

I forskningsstudien “Performance evaluation of dual vs. single lead automatic, real-world arrhythmic ECG recordings.” utvärderades Coala Heart Monitor genom manuell tolkning av 1 000 på varandra följande anonyma utskrifter av bröst- och tum-EKG registreringar. Dessa jämfördes med de algoritmbaserade, automatiserade analyserna av motsvarande mätningar. Inspelningarna kom från faktiska Coala-användare i Sverige och de blinda inspelningarna tolkades manuellt av en utbildad kardiolog. ”Studien bekräftar värdet i vårt system och hur kombinationen av bröst- och tum-EKG avsevärt ökar träffsäkerheten och reducerar andelen falskt positiva indikeringar för förmaksflimmer med nästan tre gånger jämfört med enkelt tum-EKG. Att minska andelen falskt positiva indikeringar är betydelsefullt både för att inte i onödan belasta vården såväl

som för att minska oron hos den enskilde patienten”, kommenterar Magnus Samuelsson, CTO på Coala Life och medförfattare till de presenterade forskningsresultaten. Coala’s patentsökta sekventiella kombination av bröstoch tum-EKG konkluderade signifikant högre positivt prediktivt värde (PPV) jämfört med enbart tum-EKG. Sekventiellt bröst- och tum-EKG minskade andelen falskt positiva indikeringar av förmaksflimmer från 35,3% för enbart tum-EKG till 12,8% för den sekventiella kombinationen av bröst- och tum-EKG. KÄLLA: COALA LIFE

#3 2019

33


Ökad risk för substansmissbruk bland patienter med svårbehandlad depression Personer som lider av svårbehandlad depressi­ on har högre risk att få substansbrukssyndrom, jämfört med andra patienter med depression. Det visar en studie av forskare vid Karolinska Institutet som publiceras i den vetenskapliga tidskriften Addiction. Störst är riskerna för missbruk av lugnande substanser eller opia­ ter, vilket omfattar exempelvis smärtlindrande morfin och heroin.

Egentlig depression är en vanlig och ofta återkommande form av depression, med stora konsekvenser både för den enskilda patienten och för samhället. Antidepressiva läkemedel hjälper idag många men långt ifrån alla patienter med egentlig depression. Enligt en svensk studie från 34

#3 2019

2018 hade 13 procent av patienterna i specialistpsykiatrin så kallad behandlingsresistent sjukdom, det vill säga blev inte hjälpta av flera behandlingar med antidepressiva läkemedel. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att personer med behandlingsresistent depression har en ökad risk för substansbrukssyndrom (tidigare benämnt substansmissbruk), jämfört med övriga patienter med egentlig depression. Studien är gjord inom ett samarbete mellan Karolinska Institutet och läkemedelsbolaget Janssen Pharmaceuticals. Ökad risk för substansbrukssyndrom

– Vi ser en generellt ökad risk för att få substansbrukssyndrom både hos personer som inte hade något känt


Personer med behandlingsresistent depression har en ökad risk för substansbrukssyndrom (tidigare benämnt substansmissbruk), jämfört med övriga patienter med egentlig depression. Foto: Canstock, arkiv

substansbrukssyndrom sedan tidigare och hos dem som redan hade sådana problem, säger Philip Brenner, läkare och forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet, och studiens huvudförfattare. Bland patienter utan tidigare substansbrukssyndrom var risken för substansmissbruk, av vilken sort som helst, 51 procent högre hos behandlingsresistenta patienter inom det närmaste året efter starten för antidepressiv behandling jämfört med hos övriga patienter med egentlig depression. Risken var störst för missbruk av opiater, det vill säga smärtlindrande opioider eller heroin, och lugnande medel; nästan två respektive tre gånger så stor. Hos patienter med tidigare känt substansmissbruk var riskökningen för substansmissbruk 23 procent, med förhöjda risker i underkategorierna lugnande medel och blandmissbruk. Studien baseras på data från drygt 121 000 svenska patienter – alla personer i åldern 18-69 år med egentlig depression som förskrevs antidepressiva läkemedel åtminstone en gång under åren 2006-2014. Data hämtades

från nationella hälso- och sjukvårdsregister. Patienter som hade påbörjat åtminstone tre behandlingar under en och samma sjukdomsepisod räknades som behandlingsresistenta. Patienter med behandlingsresistent depression jämfördes sedan med hela gruppen gällande risk att få diagnosen substansbrukssyndrom eller läkemedel mot det utskrivet. Vikten av tidig identifikation

– Våra resultat belyser de konsekvenser som personer med otillräckligt behandlad depression kan drabbas av, och vikten av att tidigt identifiera dem som inte blir bättre av antidepressiva behandlingar för att kunna ge den intensifierade behandling som krävs för att kunna undvika de konsekvenserna, säger Philip Brenner. Han konstaterar att studien är en så kallad observationsstudie och därför inte kan ge svar på orsaken till de samband som framkommer.

Philip Brenner, läkare och forskare. Foto: Stefan Zimmer­man

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Forskningen finansieras genom stiftelsen Söderström-Königska sjukhemmet, Fredrik och Ingrid Thurings stiftelse och ett samarbete mellan Karolinska Institutet och läkemedelsbolaget Janssen Pharmaceuticals. En av forskarna har medel från Vetenskapsrådet och två är anställda på Janssen och har aktier i företaget. Publikation ”Treatment resistant depression as risk factor for substance use disorders – a nationwide register-based cohort study”. Philip Brenner, Lena Brandt, Gang Li, Allitia DiBernardo, Robert Bodén och Johan Reutfors. Addiction, online 2 april 2019, doi: 10.1111/add.14596.

#3 2019

35


Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar

Johan Frostegård “Ibland kan mediciner vara det bästa sättet att kompensera för diskrepansen mellan den miljö vi lever i och våra gener, som utvecklats för att 2019 fanns för länge hantera den miljö 36 #3som sedan". Foto: Canstockphoto.

DEL


Vi fortsätter här vår artikelserie om evolutions­ medicin och begreppet antagonistisk pleiotro­ pi (AP). Det senare syftar på att det kan finnas genetiska markörer som programmerar för ökad överlevnad och reproduktion tidigt i livet, men kan slå tillbaka i form av ökad sjuklighet och dödlighet senare i livet.

Huntingtons sjukdom (HD) är en autosomalt dominant sjukdom som vanligtvis uppträder efter den reproduktiva livsfasen hos individer 35-40 år. (41) Sjukdomen härleds till ett upprepande av trinukleotidsekvensen CAG i genen Huntingtin (HTT), vilket gör att patienter vanligen upplever ofrivilliga och okontrollerbara rörelser (korea, danssjuka) samt får en kortare förväntad livslängd. (41, 42) Att inneha över 37 upprepningar av CAG inom HTT-genen ökar risken för att utveckla sjukdomen markant. (43) Huntingtons sjukdom och fertilitet

I en studie från Kanada undersöktes fertilitet hos 157 individer drabbade av HD, vilka jämfördes med 170 friska släktingar samt kontroller utan släktskap till de insjuknande, matchade för ålder och kön. Studien visade att individer drabbade av HD har ökad fertilitet jämfört med sina friska släktingar (p<0.001). Resultaten visade även att medelantalet barn till individer med HD var 39% högre jämfört med deras friska släktingar, och 18% högre än för de matchade kontrollerna. Forskarna använde Duncan’s Multiple Range Test (MRT) och uppmätte att skillnaderna mellan patienterna och den generella populationen vara statistiskt signifikanta (p = 0.02). (44) Forskare i en annan studie (45) har utgått från bland annat ovanstående studie på fertilitet och HD och de anser att HD utgör ett exempel på antagonistisk pleiotropi. De bedömer att förändringar i HTT-genen initialt leder till en ökad fitness (ökad fertilitet) hos drabbade individer, för att efter den reproduktiva livsfasen bli skadlig genom att öka risken för insjuknandet i HD. Huntingtons sjukdom och p53-aktivitet

I en studie från 1999 var syftet att undersöka om individer drabbade av HD innehar en lägre cancerrisk jämfört med resten av populationen. I studien medverkade 694 patienter (samtliga > 45 år) med HD under perioden 1943-1993, samt 695 individer (samtliga >55 år) med en ökad risk för HD. Dessa valdes ut från HD-register i Danmark. Cancerincidensen faställdes via det danska cancerregistret, och jämfördes med nationella incidensvärden för olika cancerformer. Den övergripande incidensen av cancer påvisades vara signifikant lägre hos HD-patienter (OR=0.6; 95% konfidensintervall, 0.5-0.8). Forskarna bakom studien föreslår att en ökad frekvens av CAG inom HTT-genen är associerat med ökade

inducering av apoptos i preneoplastiska celler. (46) Detta fenomen har sedan undersökts vidare, och forskare presenterar att individer drabbade av HD innehar ökade nivåer av p53, vilket är en tumörsuppressor som bl.a. medverkar i apoptosinduceringen i celler. (47) Inducering av apoptos förhindrar okontrollerad proliferation av celler, och därmed bromsas även utvecklingen av neoplasier. (46, 47) Androgenreceptorn

Androgenreceptorn (AR) är en nukleär receptor som binder androgena hormoner, exempelvis testosteron och dihydro-testosteron. (48, 49) Att reglera genuttryck genom DNA-bindande transkriptionsfaktorer är en av huvudfunktionerna för AR. Utvecklandet och bibehållandet av den manliga könskaraktäristiska fenotypen är exempel där AR är avgörande för normal funktion. AR innehar även kritiska funktioner hos kvinnor, där den exempelvis modulerar follikulär tillväxt och utmognad. (50) AR-genen består bland annat av repetitioner av en CAG-trinukleotid sekvens. Längden på repetitionerna av CAG påverkar genuttrycket, vilka bestämmer densiteten av androgenreceptorer i epitelial vävnad, främst inom reproduktionssystemet. En kortare sekvens med upprepningar är associerad med ett ökat uttryck av AR-genen vilket leder till ökad densitet av AR i vävnad. (51, 52) AR-genen hos män

Under evolutionen har antalet CAG trinukleotidsekvenser i AR uppreglerats, och studier visar att ett färre antal upprepningar av CAG inom AR är associerad med en ökad risk för prostatacancer hos män. (53) En meta-analys inkluderade 19 fall-kontroll studier, innefattade 4,274 fall och 5,275 kontroller. Odds ratio för skillnader i cancerutfall mellan en kort (</=21 upprepningar) respektive lång (>21 upprepningar) CAG-sekvens var 1.19 (95% konfidensintervall, 1.07-1.31). (52) Ytterligare studier presenterade även ett samband mellan minskad CAG upprepning och aggressivare progression av prostatacancer, samt att män med en kortare CAG-sekvens löpte dubbelt så stor risk att drabbas av prostatacancer. (53, 54) I studie (54) analyserades 137 män med en histologiskt verifierad prostatacancer och 124 kontroller för CAG-längd inom AR-genen. Forskarna undersökte skillnader mellan fall och kontroll-grupperna genom oparat t-test, och resultatet visade att medelantalet upprepningar av CAG inom AR-genen var signifikant (p <0.001) kortare hos fall (20.1 upprepningar) jämfört med kontrollerna (22.5 upprepningar). Genom att dela upp kohorten av fall och kontroller i tertiler (< eller = 19, 20-22, > eller = 23 upprepningar) påvisades att en kortare upprepad sekvens var signifikant vanligare inom fallgruppen. (OR = 4.45, p = 0.00003). (54) #3 2019

37


Tabell 1. Sam­ manställning av antagonistiskt pleiotropiska sjuk­ domsalleler.

Genvariation

Fördel

Ökat uttryck av gener som kodar för bland annat synaptiskt plasticitet och aktivitet, neuronal transmission, ökad aerob metabolism och neuroprotektion, vilket ger en bibehållen juvenil karaktär hos neuron.

•H  ögre kognitiva funktioner hos människan: planering, social interaktion och förmågan att resonera

Alzheimer’s sjukdom

Heterozygot eller homozygot bärare av apolipoprotein E4-allelen

•H  ögre IQ samt förbättrad kognition hos yngre •F  örbättrad överlevnad i infektiösa miljöer och fertilitet

Hyperkolestrolemi, arteroskleros, hjärtkärlsjukdomar

Huntingtin (HTT): CAG trinukleotid repetition

•Ö  kad fertilitet samt minskad risk för vissa cancerformer

Huntington’s sjukdom

Androgen receptor (AR): CAG trinukleotid repetition

•Ö  kad fertilitet och minskad risk för bröstcancer (kvinnor) •Ö  kat antal livsdugliga spermier och minskad risk för Kennedy’s sjukdom (män)

Ökad cancerrisk: ovarier (kvinna), prostata (man)

Författare av tidigare gjorda studier förklarar sambandet mellan minskad CAG sekvens och ökat canceruttryck genom att den amplifierade androgenaktiviteten leder till en ökad cellproliferation och därmed ökad tillväxt av prostatavävnad. (54) Den hormonella stimuleringen blir på detta sätt associerad med en ökad malignitetsgrad i prostatacancer. (51, 55) I en studie publicerad i Nature påvisades ett samband mellan en ökad CAG-repeterande sekvens och Kennedy’s sjukdom. Detta är en progressiv neurodegenerativ sjukdom där muskelkramper och försvagning uppkommer till följd av degeneration av motorneuron i hjärnstammen och ryggrad. Sjukdomen är bunden till X-kromosomen och drabbar enbart män. (45, 56) Studien inkluderade 35 obesläktade män med Kennedy’s sjukdom samt 75 kontroller. Hos samtliga drabbade män återfanns en ökad repeterande sekvens av CAG inom AR-genen, varvid forskarna bakom studien drog slutsatsen att den ökade repetitionen inom AR-genen är orsaken till sjukdomen. (56) Ibland kan mediciner vara det bästa sättet att kompensera för diskrepansen mellan den miljö vi lever i och våra gener, som utvecklats för att hantera den miljö som fanns för länge sedan. Forskning publicerad 1999 i Lancet indikerar att en ökad längd på CAG-upprepningarna är associerat med hypoandrogenicity och minskad spermatogenes. 67 sädesoch blodprov från en dominerande vit grupp av infertila män (n=35) samt kontroller (n=32) analyserades avseende antalet spermier och koncentrationer av reproduktionshormoner. Via PCR, DNA-sekvensering och enkelsträngad konformationell polymorfism (SSCP) bestämdes längden på den upprepade CAG-sekvensen samt eventuella punktmutationer i AR-genen. Varken i fall eller kontrollgruppen kunde punktmutation hittas, men 30 av de infertila patienterna hade idiopatisk azoospermi eller oligozoospermi och dessa män visades ha en signifikant kortare CAG-sekvens än kontrollerna (medelvärde=23.2 [SE 0.7] vs 20.5 [SE 0.3], p = 0.0001). (57) Dock råder det delade meningar och det finns studier som inte stödjer denna association. Inget samband kunde påvisas mellan polymorfism i AR-genen i form av CAG-upprepningar 38

#3 2019

Nackdelar

och en försämrad spermatogenes i en studie gjord år 2005. I studien medverkade 66 infertila män från Irland, och dessa jämfördes med en fertil kontrollgrupp på 77 personer (58). Det har vidare presenteras en invers korrelation mellan CAG-upprepningar och androgenicitet, där en minskad upprepningslängd är associerad med ett ökat antal livsdugliga spermier hos unga män. CAG-längden inom AR-genen studerades hos 91 friska normoandrogeniserade, 29 hypoandrogeniserade och 29 infertila individer. Medelantalet CAG-upprepningar var 21.5 (+/- 1.7), 24.0 (+/- 2.9) respektive 21.4 (+/- 2.0) i de tre grupperna. Ingen skillnad kunde påvisas mellan de friska kontrollerna och de infertila individerna, men skillnaden på antalet upprepningar var statistiskt signifikant när de hypoandrogena männen jämfördes med de andra två grupperna (p <0.0001). (59, 60) AR-genen hos kvinnor

För kvinnor presenteras liknande resultat som för män, dock finns det även här motsägande bevis och bland forskare råder det delade meningar om polymorfismen i AR-genen. Studier visar att ett kortare CAG-segment inom AR-genen leder till ovarialcancer med högre incidens hos kvinnor tidigare i livet, i snitt ca 7,2 år tidigare. I studien följdes 179 ashkenaziska judar, och antalet CAGupprepningar i AR-genen samt BRCA mutationsstatus analyserades. Inget samband hittades mellan BRCAmutation och ovarialcancer, men en statistisk signifikant skillnad mellan en kortare CAG-sekvens och ovarialcancer påvisades. (p = 0.004). (63) Studier har även bekräftat ett samband mellan ovarialcancer och ett ökat uttryck av AR-genen, med hjälp av metoden Western Blot som använts på vävnadskulturer. (64) Forskning har vidare visat att en kortare upprepningssekvens av CAG minskar bröstcancerrisken och ökar reproduktionsförmågan hos kvinnor. (65, 66) 304 kvinnor med en nedärvd mutation i BRAC1-genen studerades, där 165 av kvinnorna hade bröstcancer och resterande 139 kvinnor var friska. Studien påvisade att kvinnor som är bärare av minst en AR-allel med ökad CAG-upprepning (> 28 st) med samtidigt innehav av BRAC1-genen, hade en statistisk signifikant ökad risk för bröstcancer. (Hazards ratio=4.45; 95% konfidensintervall, 1.31–15.16)


Individer drabbade av Hun­ tingtons sjukdom har ökad fertilitet jämfört med sina friska släktingar (p < 0.001). Resultaten visade även att medelantalet barn till indivi­ der med HD var 39% högre jämfört med deras friska släktingar, och 18% högre än för de matchade kontrol­ lerna. Foto: Canstockphoto.

Det presenterades även att kvinnor med en ökad CAG-längd utvecklade bröstcancer upp till 6.3 år tidigare än kvinnor med endast kortare alleler. (63) Den ökade reproduktionsförmågan föreslås bero på den ökade androgenaktiviteten medierad av AR, vilket är associerat med follikulär tillväxt och utmognad. Detta ger en ökad överlevnad (livskraft) hos oocyterna och därmed en positiv effekt på det follikulära utvecklandet under menstruationscykeln. (65) Summering av polymorfismen inom AR-genen

En sammanställning av samband mellan AR-uttryck och cancer har gjorts i studie (42) som föreslår att polymorfism inom AR-genen uttrycker antagonistisk pleiotropi. En kortare repeterande sekvens av CAG är associerad med ökad reproduktiv fitness, mer livskraftiga spermier samt minskad risk för Kennedy´s sjukdom hos män, samt en ökad risk för malignitet i form av prostatacancer. Forskarna argumenterar vidare för effekten av polymorfism inom AR-genen hos kvinnor, där ökad fertilitet samt minskad risk för bröstcancer påvisas som fördelaktiga för individens fitness, samtidigt som ökad risk och mer aggressivt förlopp för ovarialcancer kan förekomma hos samma individ. Diskussion

Vår studie presenterar blandade resultat rörande förekomsten av antagonistisk pleiotropi, där tidigare forskning inte uppvisat en enhetlig och tydlig bild. Ett exempel är när forskare undersökte ApoE4s kopp-

ling till intelligens och IQ (22). Författarna har utfört ett flertal tester i olika subkategorier där ingen skillnad kunnat påvisas mellan apoE4-bärare och icke-bärare, förutom i ett enda test där en signifikant skillnad påvisades. Att presentera att det finns en skillnad i intelligens och IQ mellan bärare och icke-bärare blir då direkt felaktigt, om man inte specificerar exakt inom vilket subkategori en signifikant skillnad kunde påvisas. Intelligens och IQ är vidare komplexa uttryck, och det är viktigt att vara kritisk till vad en skillnad i intelligens i en enda subkategori faktiskt innebär. Ett statistisk signifikant resultat måste alltid ses i ett större perspektiv där helhetsbilden är mycket viktig. Frågan om resultatets faktiskt är relevant bör ställas, annars är det lätt att bli missledd eller läsa in större tillämplighet i resultaten än vad som faktiskt finns. Kan evolutionsmedicin och hypotesen om anta­ gonistisk pleiotropi ha en klinisk relevans?

Baserat på de studier som kritiskt granskats framgår det att evolutionsmedicin och antagonistisk pleiotropi i relation till människan, utgör områden inom vilka forskare presenterar blandade slutsatser. Ett antal forskare är dock överens om att hypotesen om antagonistisk pleiotropi utgör ett existerande fenomen. Baserat på de granskade studierna så har ett antal evolutionsmedicinska och antagonistisk pleiotropiska exempel presenterats (se tabell 1) för att befrämja diskussion kring dessa och kring den potentiella kliniska relevansen av dessa observationer. I Sverige har vi under en lång tid haft en dominerande #3 2019

39


Det utmärkande för evolutionen tycks vara att utvecklingen inte är konstant och att förändringarna inte sker i någon förutbestämd riktning. Hur hade livet på jorden sett ut om människan inte hade utvecklat sina högre kognitiva funktioner som exempelvis planering, social interaktion och förmågan att resonera (se olika aspekter av ett problem)? Foto: Canstockphoto.

tankegång att miljöfaktorer tillsammans med genetiken utgör de viktigaste bestämningsfaktorerna för vårt mänskliga beteende. I vår intervju med Johan Frostegård diskuterades människan flexibilitet, både kroppsligt och själsligt. Han påpekar att vi har ett evolutionärt bagage som fungerar som riskfaktorer när det gäller till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Han hävdar att: “Ibland kan mediciner vara det bästa sättet att kompensera för diskrepansen mellan den miljö vi lever i och våra gener, som utvecklats för att hantera den miljö som fanns för länge sedan. (67) Ur ett vårdperspektiv innebär kunskap om apoE4 som risk-allel en möjlighet till riktade åtgärder i form av att upplysa patienten om de ökade riskerna som är associerat med denna, vilket på så sätt kan bidra till att personen 40

#3 2019

i fråga eftersträvar en mer sund livsstil för att sänka kolesterolnivåerna, t.ex. genom bättre kosthållning, fysisk aktivitet och lägre alkoholkonsumtion. Förhoppningsvis så innebär detta en förbättrad livskvalitet för patienten samt minskad incidens av kardiovaskulära sjukdomar. Detta utgör ett exempel på att en evolutionär förståelse tillsammans med modern kunskap kan få klinisk relevans. I den kliniska praktiken har vi dessutom ofta nytta av anamnes på familjehistoria som kan fånga upp vissa sjukdomsanlag och risker. Det är emellertid viktigt att komma ihåg att apoE4 endast är en av flera riskmarkörer för utveckling av högt LDL-kolesterol, hjärt- & kärlsjukdom och ateroskleros. Många med en familje­historia av hjärt- & kärlsjukdom samt personer med metabolt syndrom


eller högt LDL-kolesterol når hög ålder. Det är på gruppnivå som de negativa effekterna blir påtagliga. Flera forskare presenterar kärnan i apoE4-associerad patologi som dess förmåga att skapa domäninteraktioner med andra molekyler. Inom patologin för AD redogör flera forskare för att en särskild amino-karboxylinteraktion i neuron ger en ökad Aβ-deposition, vilket har en central roll i den neurodegenerativa processen. Vi ser även domäninteraktioner mellan apoE4 och stora, triglyceridrika VLDL partiklar som är associerat med ökade LDLkolesterol nivåer. Särskilt intressant att undersöka i framtiden skulle därför vara apoE4-specifika domäninteraktioner i kroppen, både i blodomloppet och i hjärnan. Framtida forskning bör förslagsvis fokusera på molekyler som förändrar strukturen av apoE4 (en så kallad small-molecule structure corrector) och blockerar domäninteraktioner genom att konvertera denna till apoE3 isoformen, både i struktur och funktion. Structure correctors kan utgöra en potentiell terapeutisk möjlighet genom att reducera patologiska verkan av apoE4 för såväl kardiovaskulära som neurologiska sjukdomar. Att ökade sekvenser av CAG inom AR-genen kan öka riskerna för ovarial- och prostatacancer är även det ett fenomen med möjlighet att studera vidare. Ovarialcancer är en cancerform som är i stort behov att nya screeningmetoder för tidig upptäckt, då denna annars ofta blir kliniskt detekterbar först när den har metastaserat och dödligheten är hög. (68) Att vidare undersöka varför individer löper en ökad risk för ovarialcancer samt en mer aggressiv progression då de är bärare av en ökad CAG-sekvens är en bra utgångspunkt för framtida forskning. Med ytterligare studier skulle mer effektiva och precisa screeningmetoder och behandlingar kunna utvecklas. Fungerande screening skulle då kunna göra det möjligt att tidigare upptäcka cancern än vad vi har möjlighet till idag. Kan evolutionsmedicin och hypotesen om antagonistisk pleiotropi förändra sättet som vi förstår och förhåller oss till sjukdomsyttringar? Vår studie kartlägger en del av den kunskap som finns inom området för evolutionsmedicin och antagonistisk pleiotropi, och denna kunskap är något som kan ge ökad förståelse för åtminstone de presenterade sjukdomarna. Att förstå hur och varför vissa sjukdomar uppkommer och bibehålls i populationen är viktiga aspekter då det kan förändra hur läkare och vårdpersonal, men också många lekmän, förhåller sig till sjukdom. Evolutionen, naturlig selektion och geners pleomorfism i samspel med naturen har gjort att vi människor ser ut och fungerar som vi gör idag. Människan har uppkommit och utvecklats genom att generna i samspel med omgivningen långsamt, men ibland även snabbt, har förändrats under ständig påverkan av slumpens oförutsägbara mekanismer. Det utmärkande för evolutionen tycks vara att utvecklingen inte är konstant och att förändringarna inte sker i någon förutbestämd riktning. Hur hade livet på jorden sett ut om människan inte hade utvecklat sina högre kognitiva funktioner som exempelvis planering, social interaktion och förmågan att resonera (se olika aspekter av ett problem)? Detta är omöjligt att svara på, men utifrån

de presenterade resultaten och hypotesen om antagonistisk pleiotropi skulle priset som vi möjligen får betala för just denna specifika selektion innebära en ökad risk för till exempel Alzheimer’s sjukdom om vi lever länge. Samhället och människors livsstil ser annorlunda ut idag jämfört med tidigare århundraden. Pre-industriellt kunde innehav av apoE4-allelen innebära skillnaden mellan om kvinnor kunde få barn eller inte samt skillnaden mellan liv och död för barn som led av malnutrition eller levde i infektionsbelastade miljöer. Idag, på grund av möjligtvis bland annat ändrade levnadsvanor, kan detta bärarskap istället bidra till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Med stöd av evolutionsmedicinen kan man försöka svara på varför, samtidigt som man tillsammans med patienten kan klargöra vad framtiden kan komma att innebära. Evolutionsteorin berörs knappt på läkarprogrammet, och inte heller nämnvärt inom den medicinska forskningen. Detta anser vi är underligt då Darwins lära ligger till grund för dagens biologiska vetenskap. Evolutionsmedicinska insikter underlättar förståelsen av hur och varför en sjukdom har uppkommit och utvecklats, oavsett om man kan bota sjukdomen i fråga eller inte, menar Johan Frostegård. Han berättar att patienter som drabbats av sjukdom ofta frågar varför just de råkat ut för det. Med stöd av evolutionsmedicinen kan man försöka svara på varför, samtidigt som man tillsammans med patienten kan klargöra vad framtiden kan komma att innebära. Ärftlighet är ofta ett relevant framtidsområde att beröra. Om den drabbade är i en reproduktiv ålder när diagnosen fastställs kan en del etiska frågeställningar uppkomma där det kan diskuteras hur aktuellt det är att skaffa egna biologiska barn. Patienten kan även sedan tidigare ha barn, och då kan det finnas eventuella farhågor och funderingar som kan behöva avhandlas. Om ärftligheten för en viss sjukdom är hög kan det behöva vägas mot längtan att skaffa barn, vilket även kan påverka individer i kommande generationer beroende på nedärvningsmönster. Dessa avvägningar kan betraktas som kontroversiella, och svåra att ta ställning till, men vi tror att evolutionsmedicin kan vara ett verktyg som underlättar och förändrar synen på sjukdom hos både läkare och patient. Studiens styrkor och svagheter

De studier vi tagit del av har varit svåra att granska kritiskt då vi inte haft ett omfattande material att välja från. Detta har medfört att delar av de studier vi inkluderar i vårt eget arbete inte är helt moderna, studiegrupperna relativt små och vissa rapporter har en omdiskuterad trovärdighet. Vi valde även tidigt i processen att inkludera termen “antagonistisk pleiotropi” när sökandet i databaser skedde, vilket kan leda till att den forskning vi tagit del av inte är helt objektiv. De studier som publicerats under den söktermen är troligtvis till majoriteten publicerade av författare som redan är övertygade om att antagonistisk pleiotropi inte enbart är en hypotes, vilket då ökar risken att resultaten som presenteras är vinklad. #3 2019

41


Evolutionen, naturlig selektion och geners pleomorfism i samspel med naturen har gjort att vi människor ser ut och fungerar som vi gör idag. Människan har uppkommit och utvecklats genom att generna i samspel med omgivningen långsamt, men ibland även snabbt, har förändrats under ständig påverkan av slumpens oförutsägbara mekanismer. Foto: Canstock, arkiv.

Självfallet kan dessa studier ha lika hög trovärdighet som annan forskning, förutsatt att forskningen och själva studien är utförd objektivt samt blivit kritiskt granskad av författarna själva samt andra. Vi är medvetna om dessa svagheter i vår studie, och att besvara frågeställningarna med hög säkerhet är därför inte möjligt. Vi kan dock diskutera kring dessa med väl underbyggda fakta, samtidigt som vi föreslår utgångspunkter för vidare forskning där frågetecken ännu existerar. Vi har emellertid konsekvent använt oss av studier som inkluderar människor, för att på ett adekvat och trovärdigt sätt kunna diskutera den eventuella kliniska relevansen. Att antagonistisk pleiotropi enbart är en hypotes kan förklara de många gånger små och snäva populationsurval som återfinns i flera av de granskade studierna, då studien kan ses som ett pilotförsök där resultatet avgör områdets potentiella relevans samt om det är aktuellt att genomföra större och fler studier i framtiden. Om polymorfism i en gen eller genuttryck bevisas statistisk signifikant i flertalet mindre studier kan detta vara en antydan att fenomenet bör studeras närmare i mer riktade studier. Enbart för att studien har ett smalt urval eller få medverkande innebär inte det automatiskt att den ska klassificeras som otjänlig. För att det ska vara möjligt att besvara hypotesen om antagonistisk pleiotropi och dess kliniska relevans så krävs det ytterligare forskning, där inte bara studiestorleken behöver utökas utan även populationsurvalets ursprung. De populationer som studerats är även relativt specifika, exempelvis mättes fertilitet i en landsbygdsbefolkning i Ghana där användandet av preventivmedel överlag var lågt. Förhållandena på en landsbygd i ett låginkomstland skiljer sig från förhållanden i exempelvis en storstad i medel- och höginkomstländer, och det blir därför svårt att dra slutsatser som kan appliceras på samhället i stort. Att ha detta i åtanke är viktigt när man tolkar resultaten, då studier med små urvalspopulationer inte kan anses representativa för hela befolkningen. Det finns även en snedfördelning i antalet studerade artiklar inom de olika områden där vi presenterat exempel på antagonistisk pleiotropi, då det finns mer forskning syftande till att undersöka samband relaterade till vissa gener och sjukdomstillstånd. Kring AD, hjärt- & kärlsjukdomar, det metabola syndromet, hyperkolestrolemi och apoE4-allelen är forskningen utbredd och det finns ett omfattande underlag av studier att kritiskt granska, vilket gör att fler källor utreds och sammanställs i resul42

#3 2019

taten. Detta kan vara av värde att uppmärksamma när relevans och trovärdighet kring presenterade resultat ska ifrågasättas. En ytterligare svaghet i studien är svårigheten att mäta de variabler som tillsammans med genen kan associeras med ett medicinskt tillstånd. I de studier som granskats har en gen varit associerad med ett viss medicinskt tillstånd/sjukdom, t.ex. ett ökat antal CAG-repetitioner inom HTT-genen kopplat till ökad fertilitet. Därmed presenteras resultaten som att det är en specifik gen som är ansvarig för fertiliteten hos människan, vilket blir missvisande då fertilitet är ett mycket mer komplext fenomen där flera variabler är inblandade, däribland både gener och miljö. Det krävs därför att vidare forskning inte endast fokuserar på en gen, utan även tar hänsyn till exempelvis promotorregioner i genomet som kan påverka genuttryck, till miljöfaktorer som individen lever och vidare att fler variabler mäts. Utifrån exemplet ovan, kan dessa varibaler inkuldera exempelvis ålder vid första barnets födelse eller kroppsmasseindex (BMI) då dessa är direkt relaterade till fitness. Vi föreslår också att ytterligare hälso-relevant statistik bör inkluderas i studier som rör antagonistisk pleiotropi, såsom blodtryck, kognitiva tester (IQ) och kolesterol. Nytillkomna tankar, hypoteser och funderingar

En tanke som slagit oss under arbetet var människans ökande medellivslängd, och hur denna ständigt ökande faktor påverkar utbredningen av effekterna av antagonistisk pleiotropi. Som tidigare presenterat i studien så selekteras egenskaper för en positiv inverkan på individens fitness tidigt i livet starkare än egenskaper som ger fördelar senare i livet. Att gener som kodar för egenskaper såsom ökad fertilitet, förbättrad kognition i tidig ålder och ökad överlevnad hos unga i patogenrika miljöer har selekterats genom evolutionen förefaller som relevant. Då medellivslängden hos homo sapiens under en lång tid var under 40 år, så framstår det inte heller som otänkbart att dessa gener selekterats aktivt fastän de möjligen utövar en skadlig effekt hos individen på längre sikt, som exempelvis den ökade risken för Alzheimers sjukdom, viss cancer och hjärt- och kärlsjukdomar då dessa tillstånd i allmänhet uppkommer senare i livet. Att påverka genuttryck blir allt vanligare inom läkemedelsforskningen, och att då påbörja utveckling av ett läkemedel utan att vara fullt införstådd i vad dessa gener


har för pleiotropisk påverkan hos människan under olika livsfaser kan leda till oanade konsekvenser för de drabbade individerna. Mer forskning krävs, både på gennivå samt på människor under ett längre tidsspann, för att kunna bedöma riskerna, se hur gener samspelar med varandra och undvika negativa interaktioner med andra gener. Ett fenomen som vi kom i kontakt med under arbetet som vi gärna hade velat fördjupa oss ytterligare inom är insulinresistens. Forskare hävdar att insulinresistens är en evolutionär adaption för ökad överlevnad under svältperioder och andra umbäranden, som i ett modernt samhälle med förändrade kost- och livsstilsvanor kan leda till metabolt syndrom, fetma och bidra till typ 2 diabetes. (69) Då arbetet tyvärr behöver avgränsas så är det ett ännu outforskat ämne för oss. Det är ett högst spännande område där vi ser liknande möjligheter till individanpassad och förebyggande vård som vid bärarskap av apoE4-allelen. Vikten av anamnes och familjehistoria för att upplysa patienter om riskerna kan förhoppningsvis innebära en förbättrad livskvalitet för patienten samt minskad incidens av sjukdom. Sammanfattning

Vår kännedom om evolution och naturlig selektion är idag omfattande, men hur dagens moderna samhälle och livsstil påverkar genpolymorfism och genomets funktioner är föga känt. I dagsläget måste man tolka resultaten i vår litteraturstudie och andra studier om antagonistiskt pleiotropiska gener med försiktighet då studierna ofta är små och med snäva urvalspopulationer, vilket innebär att det inte är representativt för hela befolkningen. I litteraturstudien presenteras exempel där antagonistisk pleiotropi föreslås återfinnas. Alzheimers sjukdom har t.ex. associerats med högre kognitiva funktioner i unga år som en sidoeffekt av bärarskap av en eller flera apoE4-alleler. ApoE4 i sin tur föreslås också öka risken för hjärtkärlsjukdomar, men även öka intelligens i vissa specifika subgrupper och bidra till en bättre överlevnad och fertilitet hos individer som lever i patogenexponerade miljöer. Individer med en ökad CAG-sekvens inom HTTgenen presenteras ha en högre risk för att insjukna i Huntingtons sjukdom, samtidigt som de även har en ökad fertilitet och minskad risk för utvecklandet av cancer. Vid

en minskad CAG-sekven inom AR-genen finns forskning som stödjer en ökad risk för ovarial- och prostatacancer, men också en minskad risk för bröstcancer samt ökad fertilitet. De presenterade resultaten kan bidra med möjliga förklaringar till varför dessa genetiska polymorfismer är bevarade i vår population och inte har eliminerats via naturlig selektion. Detta kan ge nya infallsvinklar på sjukdomars historiska utveckling samt på samspelet mellan miljö, sjukdom och människan. Viktigt är dock att vara medveten om att forskare presenterar motsägande resultat, och vår studie endast är en sammanställning av delar av den forskning som finns tillgänglig idag. Genpolymorfism och miljöns påverkan på genuttryck är de områden där vi främst anser att framtida forskning kan tillhandahålla mer information som kan få klinisk relevans, då förståelse för geners pleiotropa natur är viktig för att utveckla adekvat förebyggande och kurativ behandling för patienter. Vår studie kan endast översiktligt belysa flera tusen år av evolutionär utveckling och några av de moderna sjukdomarnas genetiska bakgrund. Framtiden ter sig dock lovande för forskning inom både antagonistisk pleiotropi och evolutionsmedicin och för dess integration i vårt kliniska tänkande såväl som vår kliniska verksamhet.

Del 1 är publicerad i nummer 2 2019.

ANJA CARBLOM med. kand.

LOUISE FLISBERG med. kand.

PETER M NILSSON Professor. Inst. Kliniska vetenskaper, Malmö Peter.Nilsson@med.lu.se

Referenser urval (alla referenser kan beställas från Peter M. Nilsson (peter.nilsson@med.lu.se) 43. M  oncke-Buchner E, Reich S, Mucke M, Reuter M, Messer W, Wanker EE, et al. Counting CAG repeats in the Huntington’s disease gene by restriction endonuclease EcoP15I cleavage. Nucleic acids research. 2002;30(16):e83. 44. S  hokeir MH. Investigation on Huntington’s disease in the Canadian Prairies. II. Fecundity and fitness. Clinical genetics. 1975;7(4):349-53. 51. S  ummers K, Crespi B. The androgen receptor and prostate cancer: a role for sexual selection and sexual conflict? Medical hypotheses. 2008;70(2):435-43. 61. M  odugno F. Ovarian cancer and polymorphisms in the androgen and progesterone receptor genes: a HuGE review. American journal of epidemiology. 2004;159(4):319-35. 67. Frostegård J. Nästan allt om människan. 3th ed. Stockholm: Volante; 2017. 558 p. 69. T  satsoulis A, Mantzaris MD, Bellou S, Andrikoula M. Insulin resistance: an adaptive mechanism becomes maladaptive in the current environment - an evolutionary perspective. Metabolism. 2013 May;62(5):622-33.

#3 2019

43


Det finns en gråzon mellan hälsoappar och medicintekniska appar som behöver förtydligas. Foto: Canstock, arkiv

Hög tid att kvalitetssäkra hälsoappar över hela Europa

Dan Nilsson Stan­ dardiseringschef vård och omsorg, SIS. Foto: Sten Jansin

44

#3 2019

Marknaden för hälso- och friskvårdsappar växer explosionsartat över Europa. Nu går flera länder ihop och tar ett samlat grepp för att kvalitetssäkra dessa appar. Den svenska stan­ dardiseringsgruppen som redan kommit igång har identifierat att det saknas vägledning för svenska utvecklare och tillverkare av hälsoap­ par och det finns många frågetecken kring kvalitet och tillförlitlighet.

sig leverera och att de också utvecklas med dokumenterad riskhantering, säger Dan Nilsson, sektionschef för vård och omsorg vid SIS, Swedish Standards Institute. Patienter och andra användare måste kunna lita på det som en app levererar. Ska vi använda hälsoappar som en del i en vårdkedja eller för egenvård måste användare, patienter samt vården och omsorgen fullt ut kunna lita på den data som genereras och att apparnas funktionalitet underhålls över tid.

– Alltför många hälsoappar saknar en gedigen kvalitetssäkring vilket riskerar att utsätta användarna för onödiga risker. Det är naturligtvis viktigt att hälsoappar vi använder för att få stöd och hjälp med vår hälsa och välmående uppvisar evidens för de påstådda fördelarna som de säger

Fastställa kvalitetskriterier och principer

Sverige kommer, via SIS, att delta i den europeiska standardiseringens arbete (inom CEN) om kvalitetssäkring av hälsoappar tillsammans med Storbritannien, Tyskland, Finland, Nederländerna, Italien och Frankrike. Arbetet


beräknas ta 18 månader och delfinansieras av EU-kommissionen. Syftet är att ta fram vägledning till utvecklare genom att fastställa kvalitetskriterier och principer som ska kunna följas under hela hälsoappens livscykel. – Det finns en gråzon mellan hälsoappar och medicintekniska appar som behöver förtydligas. I den svenska arbetsgruppen har vi varit tydliga med att vägledningen som tas fram inte ska hantera medicintekniska produkter eftersom de täcks av det medicintekniska regelverket. Men det är ändå viktigt att i standardiseringsarbetet inkludera gränslandet mellan medicintekniska produkter och produkter som inte lyder under medicintekniska regelverk och krav samt att vissa appar inte är medicintekniska produkter men att de över tid övergår till sådana, säger Jenny Acaralp, projektledare SIS.

Experter från regioner, myndigheter och näringsliv ingår i den svenska arbetsgruppen, varav tre nominerats till den europeiska arbetsgruppen. Det europeiska standardiseringsarbetet kommer även att samordnas med ett globalt motsvarande arbete inom den internationella standardiseringsorganisationen ISO. – Deltagande ger också möjligheter för svenska företag att tidigt kunna vara med och förhålla sig till kommande krav och genom det stimulera till en ökad kvalitetskonkurrens och hur vi tillsammans sätter ramverket för olika kvalitetsfrågor i den digitala utvecklingen inom vård och omsorg som går rasande snabbt vilket medför risker vi behöver hantera tillsammans, säger Dan Nilsson.

Jenny Acaralp Projektledare, SIS. Foto: Sten Jansin

KÄLLA: SIS, SWEDISH STANDARDS INSTITUTE #3 2019

45


Den här mekanismen kan bidra till att förklara patienters olika känslighet för att utveckla allvarliga stadier av fett­ leversjukdom. Foto: Canstock, arkiv

Protein kopplat till fettlever upptäckt av KI-forskare

46

#3 2019

Forskare vid Karolinska Institutet har identifie­ rat ett protein som påverkar utvecklingen av icke-alkoholorsakad fettlever hos möss, enligt en studie som publiceras i Nature Communi­ cations. Analys av leverprover från patienter tyder på att mekanismen också kan förklara människors individuella skillnader i känslighet för att utveckla allvarliga stadier av sjukdomen.

tillstånd; steatohepatit (non-alcoholic steatohepatitis, NASH), vilket kan försämras till skrumplever och levercancer. Det finns i dag ingen etablerad behandling mot sjuk­ domen, men viktnedgång har visat sig ha god effekt. Därför är det viktigt med en ökad kunskap om hur sjuk­ domen uppstår för att i framtiden kunna förebygga och behandla den.

Icke-alkoholorsakad fettlever (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) är i dag den vanligaste leversjukdomen i världen. Tillståndet kännetecknas av ansamling av fett i levern. I tidiga stadier ger NAFLD få eller inga symtom, men en del av patienterna utvecklar ett inflammatoriskt

Spelar avgörande roll

Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att proteinet GPS2 (G-protein pathway suppressor 2), spelar en avgörande reglerande roll i fettmetabolismen i leverceller. Deras resultat tyder på att mekanismen kan påverka


utvecklingen av sjukdomen i möss och människor. Studien publiceras i Nature Communications och har letts av Rongrong Fan, forskarassistent vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska institutet, och Eckardt Treuter, professor vid samma institution. För att ta reda på vilken funktion GSP2 har i leverceller skapade forskarna knockoutmöss som saknar GSP2 i sina leverceller men inte i andra celler. Mössen gavs en speciell kost som sätter igång utvecklingen av sjukdomsstadiet NASH och analyserades med hjälp av kliniska forskare och patologer från Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet i Huddinge. Överraskande upptäckt

– Överraskande nog såg vi att mössen som saknade GSP2 var skyddade från att utveckla sjukdom, säger Ning Liang, doktorand vid institutionen för biovetenskaper och näringslära och studiens försteförfattare. Forskarna undersökte sedan hur GPS2 påverkar uttrycket av gener via olika mekanismer. De upptäckte då en tidigare okänd roll för GPS2 i att specifikt hämma en fettsyrareceptor kallad PPARα. Kopplingen mellan GPS2

och PPARα bekräftades i knockoutmöss där de respektive generna slogs ut. I samarbete med kliniska forskare från Belgien och Frankrike analyserade gruppen genuttrycket i leverbiopsier från patienter som diagnostiserats med NAFLD i olika stadier. De såg då en koppling mellan GPS2-nivåerna och uttrycket av gener kopplade till sjukdomsstadiet NASH. Kan påverka framtida behandling

– Det tyder på att signalvägen som vi hittade i möss kan vara relevant även hos människor. Den här mekanismen kan bidra till att förklara patienters olika känslighet för att utveckla allvarliga stadier av fettleversjukdom, säger Rongrong Fan. Forskarna tror att den identifierade mekanismen kan vara relevant för framtida behandlingsstrategier, men betonar att de behöver veta mer om ytterligare funktioner av GPS2. – Vi kommer nu att undersöka GSP2 i immuncellerna i levern, säger Eckardt Treuter.

Rongrong Fan, forskarassistent. Foto: Per Antons­ son.

Eckardt Treuter, professor. Foto: Per Antons­ son

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Studien har finansierats med anslag från bland andra CIMED (Centrum för Innovativ Medicin/Region Stockholm), Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Diabetesfonden, Stiftelsen Diabetes Wellness Sverige, Novo Nordisk Fonden, EU-FP7, European Foundation for the Study of Diabetes och KID-medel från Karolinska Institutet. Publikation ”Hepatocyte-specific loss of GPS2 in mice reduces non-alcoholic steatohepatitis via activation of PPARα” Ning Liang, Anastasius Damdimopoulos, Saioa Goñi, Zhiqiang Huang, Lise-Lotte Vedin, Tomas Jakobsson, Marco Giudici, Osman Ahmed, Matteo Pedrelli, Serena Barilla, Fawaz Alzaid, Arturo Mendoza, Tarja Schröder, Raoul Kuiper, Paolo Parini, Anthony Hollenberg, Philippe Lefebvre, Sven Francque, Luc Van Gaal, Bart Staels, Nicolas Venteclef, Eckardt Treuter, Rongrong Fan Nature Communications, online 11 april 2019, doi: 10.1038/s41467-019-09524-z

Ning Liang, dok­ torand. Foto: Per Antonsson.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #3 2019

47


De officiella råden om intensiv träning 30 minuter per dag fem dagar i veckan fordrar tillskott av salt, men fylls sällan på med ½-1 tesked salt per liter vätska. Foto: Canstock, arkiv 48

#3 2019


Ger lågt saltintag ett lägre blodtryck med minskad risk för hjärtkärlsjukdom? Den rådande uppfattningen är att lågt saltintag sänker blodtrycket och minskar risken för hjärt­ infarkt och stroke p g a att högt blodtryck är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. Inga studier visar dock att ett högre saltintag ökar risken för hjärtkärlhändelser, den lägsta risken hade de som konsumerade mellan åtta och tio gram salt per dag- PURE-studien, O’Donnell 2014.1

Våra myndigheter ger riktlinjer på folkhälsonivå, som grundar sig på forskning från Ancel Keys dagar på 1970-talet. Vi skall hålla saltintaget på högst sex gram och därmed natriumintaget på 2,4 gram per dag, vilket fortfarande är målet för år 2025.2,3 Optimalt intag verkar dock vara mellan åtta och tio gram salt, vilket blir 3-4 g Na per dag. Denna nivå orsakar minst extra stress på kroppen.4 Hur stor är blodtryckssänkningen på det låga rekommenderade intaget?

Studier visar att ungefär 80 procent av människor med normalt blodtryck (120/80) inte reagerar med blodtryckshöjning på salt. Även av de med en lätt förhöjning av blodtrycket är cirka 75 procent okänsliga för salt, och till och med bland de med förhöjt blodtryck är 55 procent okänsliga för saltintag.5 Hur mycket kan vi sänka blodtrycket hos de som är saltkänsliga?

En metaanalys har visat att blodtrycket sänks 1mm Hg systoliskt och 0,1mm diastoliskt hos människor med normalt blodtryck. Hypertensiva individer, känsliga för saltrestriktion, har som mest haft en blodtryckssänkning på 2,9 mm Hg systoliskt och 1,3 mm diastoliskt.6,7 Det finns studier som visar att 37 procent av hypertensiva individer t o m får ett högre blodtryck vid lågt saltintag.8 Hur reglerar kroppen natrium/vatten balansen- den osmotiska regleringen?

Sedan urminnes tider har alla landlevande varelser, även människorna, utvecklats från det salta havet. Vi har utrustats med njurar, som effektivt reglerar salthalten i kroppens slutna system. Det är en balans mellan intag,

filtrering och utsöndring av salt. Vi kan inom vissa gränser ställa in oss på en jämvikt utifrån vårt saltintag. Om vi intar mindre salt än kroppen behöver hamnar kroppen i ett permant kristillstånd. Då aktiveras aldosteron-­reninangiotensin systemet för att återvinna det salt som saknas. Dessa hormoner leder till kärlstyvhet och hypertoni, vilket ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. På sikt förbrukar vi våra saltdepåer i huden, som görs tillgängliga av cortisolet, vilket fordrar extra energi. Det leder även till mindre marginaler vid akut saltförlust genom t ex blödning, diarré och kräkning. Njurarna filtrerar och återresorberar 1,5-2 kg salt per dygn, vilket är bra mycket mer än de 8-10 gram vi behöver omsätta varje dag.9 Njurarnas utsöndringsförmåga av salt är tio gånger högre än intaget, så risken för saltöverskott är liten.10 Hur reagerar kroppen på lågt saltinnehåll i blodet och den minskade blodvolymen?

Här har man i första hand tittat på den lilla blodtryckssänkande effekten hos en del av populationen och sedan extrapolerat till befolkningsnivå för att omfatta alla människor. Denna generalisering tar inte hänsyn till individers varierande metabolism och kroppens strävan till homeostas. Kroppens reglersystem träder normalt i kraft. Den lägre salthalten leder till minskad blodvolym och gör att syre och näringsämnen inte kommer ut i tillräcklig mängd perifert i cellerna. Kroppen kommer i stress-läge, varvid binjurarna släpper ut cortisol och adrenalin.11 Cortisol kan bland annat mobilisera salt från saltdepåerna i huden. Adrenalin har flera effekter. I akut läge höjs pulsen och hjärtrytmen med fyra slag per minut, hjärtat får arbeta mer och förbrukar mer energi för att tillgodose cellernas behov. Adrenalin orsakar även kärlsammandragningar perifert, varvid hjärtat får ett ökat kärlmotstånd att arbeta mot.12 Vi får således både en ökad hjärtfrekvens och ett ökat perifert kärlmotstånd, som belastar hjärtat ytter­ligare för att förse hela kroppen med syre och näringsämnen. Kroppens uppgift är att i första hand hålla natrium­ balansen i blodet inom den snäva ram, som behövs för att vi skall må bra och i förlängningen överleva. Om natrium sjunker för lågt i blodbanan tvingas cellernas natrium­ innehåll ut i blodbanan för att hålla koncentrationen. #3 2019

49


Dopaminet i hjärnan kopplas på, det så kallade måbra–hormonet. Denna effekt får oss tro att vi behöver socker, när det i själva verket är salt, som saknas! Vi triggar helt onödigt ett sockersug! Foto: Canstock, arkiv

Cellerna förlorar salt, som håller det osmotiska trycket uppe med normal vätskemängd. Följden blir en varierande grad av uttorkning (dehydration). Det gör att cellerna utarmas på natrium betydligt tidigare än blodet. Med detta resonemang får såväl den minskade blodvolymen som den lägre salthalten i blodet effekter på kroppscellerna. Man talar om «internal starvation». En invändig undernäring! Cellerna får inte tillräckligt med energi i form av ATP genom den minskade tillförseln av syre och näring.13 Hur märker vi att vi har saltbrist? Vilka symtom får vi?

Vi blir trötta, illamående och yra, får kalla händer och fötter. Den låga blodvolymen gör att vi lättare tappar trycket vid hastig lägesförändring upp till stående, får lättare att svimma. Vid mer uttalade besvär slutar vi att svettas, minskar på urinmängden, blir törstiga och har saltsug.14 Vi har en set-point, som visar vilken saltkoncentration, som är optimal. Hypothalamus har en salttermostat, som är känslig för signaler från punkter i bland annat halspulsådrorna (carotiderna). Om vi lyssnar på kroppens signaler på saltsug, så fyller vi automatiskt på med salt tills vi inte vill ha mer. Det går inte att bli beroende av salt och inta mer än vi behöver. Vid trötthet och orkeslöshet på lågsaltregim försöker vi att få i oss något ätbart i första hand något sött, som snabbt höjer blodsockret och få oss att må bättre. Dopaminet i hjärnan kopplas på, det så kallade måbra–hormonet. Denna effekt får oss tro att vi behöver socker, när det i själva verket är salt, som saknas! Vi triggar helt onödigt ett sockersug! 50

#3 2019

Socker utlöser insulin och som i sin tur ofta kräver mer socker, när blodsockret snabbt sjunker, och dessutom sätter i gång en rad hormoner och inflammatoriska substanser. Den ökande mängden cirkulerande insulin ökar risken för metabola kroniska sjukdomar såsom fetma, diabetes typ 2, cancer och ironiskt nog hjärtkärlsjukdomar. Vilka faktorer utlöser saltbrist?

Den påtvingade saltrestriktionen enligt nuvarande riktlinjer från hälsovårdande myndigheter bidrar till saltbrist. Det är speciellt deletärt med tanke på vår moderna livsstil, som i sig utlöser saltbrist. Kolhydratintaget med framför allt raffinerat socker och stärkelse medför i längden sämre njurfunktion hos den höga procent av befolkningen som är prediabetiker och diabetiker. Vi har en stigande frekvens av kroniska sjukdomar såsom diabetes, hypothyreos, utmattningssyndrom med binjuresvikt, cancer och hjärtinkompensation. De metabola sjukdomarna med förhöjda blodglukosvärden orsakar en vätskeansamling i kärlträdet och en utspädning av natrium. En annan vanlig sjukdom är sömnapné, som innebär en dålig syresättning till hjärnan oftast p g a ett sjunkande centralt blodtryck till följd av ökad mängd cirkulerande vätska. Kroppen kompenserar genom att höja blodtrycket, vilket i sig får negativa hälsokonsekvenser. Tillskott av salt löser ibland problemet. Man kan prova med en ½ tesked salt före sänggåendet. Många av de mediciner, exempelvis diuretika, betablockare, kalciumkanalblockare antidepressiva (SSRIhämmare), antipsykosmedel, och vissa diabetesmediciner (SGLT2), som vi tar för dessa kroniska sjukdomar medför ytterligare saltförlust.


De officiella råden om intensiv träning 30 minuter per dag fem dagar i veckan fordrar tillskott av salt, men fylls sällan på med ½-1 tesked salt per liter vätska. Om man följer en lågkolhydratdiet typ ketogen kost eller en paleokost, som är fattig på salt, behöver man inta salt enligt smak. Paleokosten borde egentligen inte vara saltfattig, eftersom våra förfäder inte åt en så saltfattig kost, som man tidigare trott.15 Vissa drycker som kaffe, te och öl ökar saltbristen genom ökad diures. Nikotin ger även en saltbrist-effekt genom vätskeutspädning i kroppen via antidiuretiskt hormon.16,17 Vistelse i varmt klimat och framför allt fysisk ansträngning i varmt klimat fordrar extra salttillskott. Försämrat upptag i tarmen av salt kan orsakas av flera kända faktorer såsom diarré vid infektioner, inflammationer och förkortningar av tarmen efter kirurgiska ingrepp. Vilken sorts salt är bäst?

Det raffinerade bordssaltet med klumpförebyggande medel, bör man helt undvika. Det populära Himalayasaltet, i princip bergssalt, har många fördelar. Det enda är att det kan innehålla en mycket liten mängd radioaktiva ämnen från jordmetaller. Oraffinerat, grått havssalt har även blivit på mode, särskilt bra om det finns tillsatt jod, vilket vi ofta lider brist på. Jod behövs för att bilda sköldkörtelhormon. De nya larmrapporterna om mikroplast i våra hav får oss att undra över innehållet i havssalt. Det finns de som förespråkar salt från «gamla hav», numera insjöar. Man kan växla mellan bergssalt och havssalt för att inte få för mycket av någon sort. Då vi granskar de fysiologiska effekterna av lågsalthypotesen visar det sig att den ytterst lilla blod­trycks­sänkande effekten på intet sätt är hälsobefrämjande i förhållande till alla negativa effekter på hälsan.18 Vi har tvärtom en ökad risk för hjärtkärlsjukdom med lågsaltregim.19

Då vi granskar de fysiologiska effekterna av lågsalthypotesen visar det sig att den yt­ terst lilla blodtryckssänkande effekten på intet sätt är hälsobefrämjande i förhållande till alla negativa effekter på hälsan. Vi har tvärtom en ökad risk för hjärtkärlsjukdom med lågsaltregim. Foto: Canstock

Farmakologen James Dinicolantonio har skrivit boken «The Salt Fix», som på ett mycket bra sätt redogör för dagens syn på saltintag och varför vi bör ändra på de officiella riktlinjerna och låta kroppen själv styra saltintaget, precis som vi styr törsten. AGNETA SCHNITTGER Med Dr. Gynekolog vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes Frankrike

Referenser 1. O’Donnell, M. et al 2014. PURE studien 100 000 pers i 17 länder. Urinary sodium and potassium excretion ; mortality and cardiovascular events. N Engl J Med 371 (7):612-623 2. https://www.svt.se/nyheter/lokalt/vast/livsmedelsverket-efter-studien-fortsatt-halla-nere-pa-saltet 3. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad-och-matvanor/rad-om-bra-mat-hitta-ditt-satt/salt 4. Dinicolantonio,J. J. et al 2014 The wrong white crystals : not salt but sugar as aetiological in hypertension and cardiometabolic disease. Open Heart I. doi: 10.1136/openhrt-2014-000167. 5. Overlack, A et al 1993 Divergent hemodynamic and hormonal responses to varying salt intake in normotensive sublects. Hypertention 22(3):331-338 6. G  raudal, N.A. et al.1998 Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols and triglyceride: a meta-analyses. JAMA 279(17):1383-1391 7. E  brahim, S. et al 1998 Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmalogical interventios. J Public Health Med 20(4):441-448 8L  ongworth. Divergent blood pressure responses during short-term sodium restriction in hypertention. 544-546 9. F  olkow B, 2003 Salt and blood pressure – centenarian bone of contention Läkartidningen 100(40):3142-3147 10. L  uft, F. C. et al. 1979. Plasma and norepinephrine values at extremes of sodium intake in normal man. Hypertention 1(3): 261-266 11. Denton. Evolutionary aspects of the emergence of aldosterone secretion and salt appetite. 245-295 12. Overlack, A et al 1993 Divergent hemodynamic and hormonal responses to varying salt intake in normotensive sublects. Hypertention 22(3):331-338 13. P  ollare,T. H. et al.1989 Ibid : A comparison of the effects of hydrochlorothiaside and captopril on glucose and lipide metabolism in patients with hypertension. N Engl Med 321(13):868-873 14. Tasdemir, V. et al. 2015 Hyponatriemia in the outpatient setting : clinical characteristics, risk factors and outcome. Int Urol Nephrol 47(12): 1977-1983 15. M eneely, G. R ; et al 1976 High sodium-low potassium environment and hypertension. Am J Cardiol 38(6): 768-785 16. H usain, M.K. et al 1975. Nicotine- stimulated release of neurophysin and vasopressin in humans. J Clin Endocrinol Metab 41(06):1113-1117. 17. Agarwal. Hyponatremic-hypertensive syndrome with renal ischemia, an underregognized disorder. 1020-1024. 18. B atuman,V. 2011. Salt and hypertension : why is there still a debate ? Kidney Int Suppl 3(4) :316-320 19. G raudal, N. et al. 2014. Compared with usual sodium intake, low and excessive sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analyses. AmJ Hypertens 27(9):1129-1137

#3 2019

51


MEDICINNOTISER

Risk för cancer kan spåras i blodet många år i förväg Florentin Späth är utbildad läkare i Wien och jobbar vid sidan om forskningen på hematologen på Norrlands universitetssjukhus.

Vissa allvarliga cancertyper är kopplade till förändringar i olika proteiner i blodet som kan spåras ända upp till 25 år före insjuknandet. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Det går att se ett tydligt samband mellan vissa proteinkoncentrationer och framtida sjukdomsförlopp. Detta förbättrar möjligheten att kunna förstå hur dessa tumörer uppstår, säger Florentin Späth, doktorand vid Institutionen för strålningsvetenskaper vid Umeå universitet. I sin avhandling visar Florentin Späth att risken att utveckla glioblastom som är den vanligaste och aggressivaste formen av hjärntumör, var kopplad till en lätt förhöjning av nivåerna av två proteiner i blodet redan 15 år före cancerdiagnosen. Proteinerna hör till gruppen så kallade tysoinkinaser. De är inblandade i cellernas signalering för tillväxt och därmed i utveckling av tumörer. För risken att utveckla en annan svår cancersjukdom, lymfom, kunde forskarna se ett samband med höjda nivåer av fyra proteiner i prover som var insamlade 15-25 år före diagnos. Det handlar där om immunmarkörer, det vill säga proteiner som är inblandade i aktiveringen av immunsystemet och olika inflammatoriska tillstånd. Halterna ökade över tid, särskilt starkt bland lymfom-fall med kroniskt förlopp.

För en tredje cancersjukdom, myelom eller benmärgscancer, fanns istället en motsatt koppling till låga koncentrationer av fem andra immunmarkörer. Nivåerna av dessa markörer visade sig sjunka över tid i gruppen som utvecklade myelom jämfört med kontrollgruppen. Florentin Späth, – Tidigare studier har inte fångat doktorand. Foto: in förändringen av biomarkörer efter- Lena Lee, Sandro Ateljé & galleri. som de bara har baserats på ett provtillfälle per deltagare och därmed inte visat hur biomarkörerna förändras över tid. Vi kan nu se att det är lämpligt med upprepade prover före diagnos för att gå vidare med forskningen om olika biomarkörer som kan förutsäga cancer, säger Florentin Späth. Avhandlingens studier bygger på biobankerna NSDHS i Västerbotten, Janus i Norge och EPIC i Europa. Genom jämförelser mellan prover från individer som senare drabbats av sjukdom och de som inte gjort det i kontrollgrupper, kunde man hitta samband som kan relateras till sjukdomsuppkomst. I två studier analyserades upprepade prover som hade tagits före cancerdiagnosen, för att kunna studera förändrade proteinnivåer över tid. KÄLLA: UMEÅ UNIVERSITET

Avhandling Molecular epidemiology approach: nested case-control studies in glioma and lymphoid malignancies

52

#3 2019


Edwards Engineering for tomorrow’s TAVI The new SAPIEN 3 Ultra system Built on the proven SAPIEN 3 platform, the new SAPIEN 3 Ultra system simplifies today’s TAVI procedure to deliver the predictable, procedural efficiency you have come to trust from Edwards Engineering See how Edwards is engineering the future of TAVI at tomorrowsTAVI.com Available in 20, 23, and 26mm sizes For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Axela, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, Edwards SAPIEN 3 Ultra, SAPIEN, SAPIEN 3, and SAPIEN 3 Ultra are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. © 2019 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E8809/12-18/THV Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com

#3 2019

53


Bakteriesorten som man har studerat är en vanlig tarmbakterie som finns hos büde djur och människor, Enterococcus faecalis. Foto: Canstock

54

#3 2019


Bakterier kan bli framtida strömkälla Den aktuella studien har publicerats i den vetenskapliga tidskriften Advanced Energy Materials.

En färsk studie från Lunds universitet visar hur man kan öka möjligheten att utvinna ström ur bakterier. Studien kan bli vägledande i jakten på de åtråvärda elektronerna.

En av samhällets stora utmaningar idag är att tillgodose behovet av förnybar och miljövänlig energi. En möjlig energikälla som intresset växer allt mer kring är bakterier. De senaste åren har forskare försökte att fånga in den elektriska ström som bakterier skapar vid sin ämnesomsättning. Strömöverföringen från själva bakterien till en mottagande elektrod har dock hittills inte varit effektiv alls. Men nu har forskare från bland annat Lunds universitet hittat ett sätt att öka verkningsgraden, det vill säga de har konstruerat en lite effektivare strömöverföring. – Vi plockar upp elektroner från bakterien och överför dessa till en elektrod. Vi kan alltså få ut en ström från bakterierna i realtid medan de så att säga äter, förklarar Lo Gorton, kemiprofessor vid Lunds universitet. – Denna studie är ett genombrott i förståelsen för extracellulär elektrontransport hos bakterier, säger han. Forskarna har skapat en konstgjord molekyl

Med extracellulär elektrontransport menas just den ström som bakterien kan ge upphov till utanför sin egen cell. Svårigheten med energiutvinningen är att få fram en molekyl som kan ta sig in genom bakteriens tjocka cellvägg för att effektivare hämta elektronerna där. Forskarna har i den aktuella studien skapat en konstgjord molekyl för detta ändamål, en så kallad redoxpolymer. Bakteriesorten som man har studerat är en vanlig tarmbakterie som finns hos både djur och människor, Enterococcus faecalis. Resultaten av studien har inte bara ett värde för möjligheterna med framtida bakterieström utan ger också en ökad förståelse för bakteriernas kommunikation med sin omvärld. För egen del använder bakterierna sannolikt den extracellulära elektrontransporten till att kommunicera, både med andra bakterier och med molekyler.

Forskarna Dmitrii Pankratov, Lo Gorton och Galina Pankratova. Foto: Maryam Saati

– Elektrontransporten kan vara av stor betydelse för hur bakterierna kommunicerar med olika molekyler och med varandra i vårt tarmsystem, men även för hur naturen fungerar i ett större perspektiv. Man tror idag att många geologiska processer styrs av bakterier, säger Lo Gorton. Förståelsen för hur bakterierna fungerar och kommunicerar är av värde i många sammanhang. Exempelvis kan bakterier och andra mikroorganismer användas för att tillverka biobränsle, i så kallade mikrobiella biobränsleceller. Av speciellt intresse i energisammanhang är de fotosyntetiserande bakterierna. Om de fästs på en elektrod kan de ge ström när de belyses. Detta har Lo Gorton och hans kollegor visat i tidigare studier. Fördjupad kunskap om bakterier har även betydelse vad gäller möjligheten att använda dem för att exempelvis rena avloppsvatten, att tillverka svårsyntetiserade molekyler eller att reducera koldioxid till en mer användbar form. KÄLLA: LUNDS UNIVERSITET #3 2019

55


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NYKÖPINGS LASARETT

-vårdens utveckling under 1800-talet de medicinska genombrottens tid Många länslasaretts historia finns i bokform, men mera omfattande studier kring vårdens innehåll och medicinska resultat på sjukhusnivå vid olika tidpunkter från starten och framåt saknas. Under 1700-talet ersätter ett vetenskapligt synsätt de lösa teorier som tidigare präglat medicinskt tänkande. Detta leder hundra år senare till de tre medicinska genombrott som är startskottet till dagens höga förändringstakt inom sjukvården och framförallt kirurgin. Först kom narkosen 1848 och möjligheten att operera utan smärta. Sedan följde utvecklingen an anti- och aseptiken kring 1870 som erbjöd en metod att hindra uppkomsten av sårinfektioner. Det tredje att infektioner orsakades av mikrober, Kochs postulat, var ett resultat av bakteriologins stora

framsteg efter 1850-talet. Genom att gå igenom journalerna i Landstinget Sörmlands arkiv har författarna visat hur nyheter från Boston, Edinburgh och Berlin med förvånande snabbhet nådde länslasarettet i Nyköping. Dåtidens obligatoriska kvalitetssystem har gjort det möjligt att avläsa de medicinska resultaten och ställa dem i relation till utvecklingsnivån vid vårdtillfället och samtida nationella och internationella medicinska resultat. Lasarettsläkarnas förmåga att introducera dessa genombrott i Nyköping är värd läsarens beundran och en undran om kollegor på små svenska universitetssjukhus i framtiden förmår att framgångsrikt införa stora tvärvetenskapliga genombrott från världsledande institutioner och då med jämlika resultat och bevarad tillgänglighet för sina regioninnevånare.

150 kr

Tillkommer 79 kr för porto inkl moms. TOTALT 229 kr/ex (ordinarie pris 229 kr)

Om författarna: Roland Sahl, studentexamen Enskede läroverk 1952, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Uppsala universitet 1960. Överläkare och klinikchef öron-, näs och halskliniken vid Nyköpings lasarett 1976-1992. Chefläkare och medicinskt sakkunnig för utvecklingen av datajournaler vid Landstinget Sörmland 1992-1997. Henning Höjer, studentexamen Djursholms samskola 1958, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Karolinska Institutet 1967. Medicine doktor och docent i allmän kirurgi vid Linköpings Universitet 1978. Överläkare och klinikchef vid kirurgklinken på Nyköpings lasarett, 1986-1998. Kvalitetschef för dåvarande södra sjukvårdsområdet och därefter medicinskt sakkunnig med bland annat kvalitetsansvar vid Landstinget Sörmland 2000-2006.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”NYKÖPINGS LASARETT” Av Roland Sahl & Henning Höjer Antal ex

Pris 229 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 56 2

2017 #3 2019 #6

Plats för frimärke


Effekten av information till den som drabbats av en förlossningsskada samt vilket bemötande denne får av vård­personal hamnar högt på de önskelistor som vård­ personal och förlossnings­skadade kvinnor enats om. Foto: Canstock, arkiv.

Kvinnors förlossningsskador: Forskningen som vårdens personal och drabbade kvinnor vill prioritera För att kvinnors förlossningsskador ska kunna förebyggas, di­ agnostiseras och behandlas effektivare behöver vi mer kunskap. SBU har sammanställt en rapport med prioriteringar för den viktigaste forskningen inom fem områden.

Effekten av information till den som drabbats av en förlossningsskada samt vilket bemötande denne får av vårdpersonal hamnar högt på de önskelistor som vårdpersonal och förlossningsskadade kvinnor enats om. Effekten av kontinuerlig utbildning till vårdpersonal och personalens arbetsmiljö är andra frågor som prioriterats. SBU har arbetat enligt en prio-

riteringsmetod som tagits fram av brittiska James Lind Alliance, ett koncept som låter fler än enbart forskare och experter komma till tals. Nästan 1 000 personer har bidragit genom att skicka in forskningsfrågor, och 64 personer har medverkat i workshoppar och prioriterat frågor. Karin Rydin är en av projektledarna vid SBU: – Det har varit både kvinnor med

egna erfarenheter av förlossningsskador och vårdpersonal, till exempel barnmorskor, läkare och fysioterapeuter. Många har uttryckt hur positivt det har varit att få chans att få lyfta fram vad de själva anser som viktigast. Deltagarna har fått ta fram mer specifika topp-tio-listor inom fem tidigare prioriterade huvudområden: Diagnostik, prevention, behandling av grad 2 respektive grad 3–4-bristningar samt behandlingar av skador på levatormuskeln.

Karin Rydin, projektledare. Foto: Magnus Glans

KÄLLA: SBU

Marie Österberg, projektledare. Foto: Magnus Glans

Om SBU:s arbete med prioritering av forskning kring förlossningsskador Den nu publicerade rapporten är ett regeringsuppdrag. Projektet är en fördjupning av de fem högst rankade områdena i en översiktlig prioritering som gjordes 2018. Denna hade i sin tur sin bakgrund i två vetenskapliga översikter från SBU (2016) om analsfinkterskador och behandling av förlossningsskador vilka visade på många, och allvarliga, kunskapsluckor. Under 2019 kommer SBU att fortsätta arbetet med forskning kring förlossningsskador genom att närmare undersöka ”core outcomes”, de viktigaste utfallsmåtten för att få ett bra resultat av en viss insats. Rapporten ”Fördjupad prioritering av forskningsfrågor om förlossningsskador hos kvinnan” (2019) med sammanfattning finns på www.sbu.se

Christel Hellberg, projektledare. Foto: Magnus Glans

#3 2019

57


Vissa kvinnor har en ökad risk att utveckla psykoser och svåra depressioner efter förlossning. Detta kan ha samband med förändringar i könshormoner. Foto: Canstock, arkiv

Samband mellan självmordsförsök och blodsockerhormoner

58

#3 2019


Det finns tydliga kopplingar mellan kroppens nivåer av olika hormoner och särskilda aspekter av psykiska sjukdomar som till exempel person­ lighetsdrag. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Det går även att se ändrade nivåer av insulin hos personer som har försökt ta sitt liv.

– Förståelsen för samspelet mellan psykisk ohälsa och substanser i kroppen har lett till flera viktiga framsteg. Men fortfarande är mycket okänt om exakt vilken roll vissa hormoner spelar. Att kartlägga det kan leda till att vi ytterligare kan förbättra behandlingen vid psykiska sjukdomar, säger Marie Bendix, doktorand i psykiatri vid Umeå universitet. I sin avhandling har Marie Bendix studerat kopplingen mellan tre hormonella system och underliggande aspekter av förstämningssyndrom. Det handlar om personlighetsdrag, våld och psykiska symtom. Från tidigare studier vet man att hormonet oxytocin, en signalsubstans som utsöndras av hypofysen, spelar roll för bland annat socialt beteende. Forskarna studerade om oxytocin är kopplat till personlighetsdrag som kan bidra till sociala svårigheter hos psykiatriska öppenvårdspatienter. Det visade sig att patienter som rapporterade ökad social oro och en tendens att undvika monotona aktiviteter, hade högre nivåer av oxytocin. Detta var särskilt tydligt hos män, där sambandet verkade vara stabil över tid. Upp till varannan patient med förstämningssyndrom försöker ta sitt liv. Forskarna undersökte om patienter som hade gjort ett självmordsförsök hade förändrade nivåer av de blodsockerreglerande hormonerna insulin och glukagon jämfört med friska kontrollpersoner. Man undersökte också om användande av våld var kopplat till

förändringar i dessa hormon. Det visade sig att personer som gjort självmordsförsök hade högre nivåer av insulin och lägre nivåer av glukagon. Detsamma gällde personer som varit mer våldsamma i vuxenlivet. Förändringar i könshormoner

Vissa kvinnor har en ökad risk att utveckla psykoser och svåra depressioner efter förlossning. Detta kan ha samband med förändringar i könshormoner. Forskarna undersökte om kvinnor med postpartum psykos och depression hade förändrade halter av hormonerna allopregnanolon och progesteron jämfört med friska kvinnor. Man kunde även studera förändringar i dessa hormon när kvinnorna tillfrisknade under behandling med könshormonet estradiol. Det gick att se att nivån av allopregnanolon minskade under behandlingen, vilket var något överraskande då allopregnanolon som behandling verkar ha en antidepressiv effekt. Patienterna hade även förändringar i kvoten mellan allopregnanolon och progesteron som kvarstod när kvinnorna hade tillfrisknat. Avhandlingen bygger på en studie av oxytocin och personlighetsdrag hos 101 patienter på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning (Studie 1). Blodsockerreglerande hormoner studerades på 28 patienter efter ett självmordsförsök och 19 friska kontrollpersoner. Dessutom studerades samband mellan hormonnivåerna och tidigare våld (Studie 2). Könshormoner studerades hos 14 kvinnor som hade psykos och depression efter förlossningen och efter fyra veckor när kvinnorna hade tillfrisknat under en behandling med estradiol. Nivåerna jämfördes med de hos 28 friska kontroller (Studie 3).

Marie Bendix, doktorand. Foto: Privat

KÄLLA: UMEÅ UNIVERSITET

Avhandling Neuroendocrine studies in patients with affective disorders http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1292460&dswid=9361 Marie Bendix är sedan 2009 överläkare på Psykiatri Sydväst i Stockholms läns landsting på en specialiserad enhet för patienter med samsjuklighet av psykiska och kroppsliga sjukdomstillstånd och för psykiska sjukdomar som uppträder under graviditet och spädbarnstid.

Ny och uppd aterad! De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

#3 2019

59


Det är känt att sömn­ brist kan påverka hur människor reagerar på känslomässiga intryck. Det som undersöktes i av­ handlingen var: emotionell smitta, det vill säga den naturliga tendens vi har att i ansiktsuttryck spegla andras känslor; empati för smärta, alltså hur vi reage­ rar på att andra människor utsätts för smärta; och emotionell reglering, det vill säga hur bra vi är att viljemässigt kontrollera vår känslomässiga reak­ tion på bilder med starkt engagerande innehåll. Foto: Canstock

Trött hjärna tolkar omvärlden negativt En natts dålig sömn gör dig inte bara trött och ouppmärksam – det gör också att du tolkar omvärlden på ett mer negativt sätt och lättare tappar humöret. Är du pollenallergiker är också risken stor att du redan från början har störd sömn på ett eller annat vis. Det visar en ny dok­ torsavhandling från Karolinska Institutet, där resultatet av en natts frånvaro av sömn bland annat studerades med hjälp av hjärnavbildning. 60

#3 2019

På sikt kan resultaten bidra till förståelse av hur långvarigt störd sömn, sömnighet och trötthet bidrar till psykiatrisk sjukdom, exempelvis genom att öka risken för depression, säger Sandra Tamm, som nyligen presenterat sin doktorsavhandling vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Det är känt sedan tidigare att sömnbrist kan påverka hur människor reagerar på känslomässiga intryck. I den nu aktuella doktorsavhandlingen har Sandra Tamm och


hennes kollegor använt funktionell magnetkamerateknik och positronemissionstomografi för att under experimentella förhållanden undersöka tre olika så kallade emotionella funktioner. Det som undersöktes var: emotionell smitta, det vill säga den naturliga tendens vi har att i ansiktsuttryck spegla andras känslor; empati för smärta, alltså hur vi reagerar på att andra människor utsätts för smärta; och emotionell reglering, det vill säga hur bra vi är att viljemässigt kontrollera vår känslomässiga reaktion på bilder med starkt engagerande innehåll. I en studie undersöktes också låggradig inflammatorisk aktivitet i hjärnan som en möjlig mekanism bakom ospecifika symptom som sömnighet, trötthet och depressiva symptom hos patienter med svår säsongsbunden allergi. Totalt deltog 117 personer i olika åldrar vid flera tillfällen i avhandlingens delstudier. Ett mer negativt stämningsläge

Resultaten av de olika delstudierna visar att experimen-

tellt orsakad sömnbrist leder till det forskarna kallar negativitetsbias, det vill säga ett mer negativt stämningsläge och mindre positiva känslor samt försämrad förmåga att reglera emotioner. Effekten på förmåga att känna empati för andras smärta påverkas däremot inte lika mycket, enligt avhandlingen. Sur och trist på morgonen kanske, men vi bryr oss ändå om partnern råkar bränna sig på tevattnet. När det gäller de allergiker som deltog i studierna sågs störd sömn både under och utanför pollensäsong. Under pollensäsongen ökade andelen djupsömn hos allergikerna jämfört med övrig tid på året. – Tyvärr kunde vi inte spåra de bakomliggande mekanismerna för emotionella förändringar efter sömnbrist mätt med funktionell magnetkamerateknik. Hos personer med pollenallergi fanns det tecken på inflammation när det mättes i blodet, men inte i hjärnan, säger Sandra Tamm.

Sandra Tamm, doktorand. Foto: Adam Renberg

KÄLLA: KAROLINSKA INSTITUTET

Arbetet med doktorsavhandlingen har finansierats med anslag från bland annat Stockholm Stress Center, Riksbankens Jubileumsfond, Hjärnfonden, Karolinska Institutet och Region Stockholm. Avhandling A neuroimaging perspective on the emotional sleepy brain Sandra Tamm, Karolinska Institutet 2019, ISBN: 978-91-7831-373-0

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 156 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#3 2019

61


NY BOK

Självskadebeteende Upptäcka, förstå och behandla Att möta personer som avsiktligt skadar sig själva är utmanande. Varför väljer någon att göra sig själv illa? Vilken funktion fyller egent­ ligen självskadebeteendet? Hur hanterar man sin egen oro? Den här boken ger kunskap och praktisk vägledning för att skapa förståelse, en god relation och verksam behandling vid själv­ skadande handlingar.

Del 1 – Om självskadebeteende ger insikt om självskade­ beteende som fenomen, varför det uppstår och hur det vidmakthålls. Del 2 – Att behandla självskadebeteende beskriver hur utredning och bedömning går till samt hur interventioner och behandling kan skräddarsys för unga och vuxna. Del 3 – Utanför behandlingsrummet handlar om hur man kan bemöta självskadebeteenden exempelvis som skolpersonal, inom föreningsliv och idrott eller som närstående. Boken genomsyras av viljan att förstå vilken funktion självskadebeteendet fyller och att möta just det behovet med andra mer hjälpsamma strategier. Teori och forskning flätas ihop med erfarenhet och exempel ur den kliniska vardagen, till konkreta förslag och rekommendationer. SJÄLVSKADEBETEENDE utkom mars 2019. Förlag: NATUR & KULTUR

Om författarna:

Jonas Bjärehed är leg. psykolog, fil. dr. lektor i psykologi vid Lunds universitet och kliniskt verksam inom psykiatrin. Hans forskning rör självskadebeteende bland unga. Foto: David Brohede.

62

#3 2019

Johan Bjureberg är leg. psykolog, med. dr, adjungerad adjunkt vid Karolinska institutet och verksam inom barn- och ungdomspsykiatrin. Hans forskning fokuserar på epidemiologi, känsloreglering och behandling av självskade­ beteende. Foto: Eva Lindblad.


MEDICINNOTISER Levnadssituationen för personer som drabbats av traumatisk hjärnskada efter 60-årsåldern ska utforskas i en ny studie på Akademiska sjukhuset. Foto: Canstock, arkiv

Levnadssituationen hos äldre med traumatisk hjärnskada utforskas i ny studie Hur ser levnadssituationen ut på lång sikt för personer som är 60 år eller äldre när de drab­ bas av en traumatisk hjärnskada? I en forsk­ ningsstudie på Akademiska sjukhuset ska patientgruppen följas upp i syfte att förbättra kunskapsläget och kunna utveckla omhänder­ tagande och rehabilitering.

– Ökad kunskap om hur det går för de personer som är äldre när de skadas är avgörande för att kunna ge optimalt omhändertagande och rehabilitering, säger Charlotta von Seth, specialistläkare inom rehabiliteringsmedicin på Akademiska sjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet. Hon konstaterar att kunskapen om hur situationen ser ut på lång sikt för dessa personer är mycket begränsad. – De flesta studier om levnadssituationen efter traumatisk hjärnskada har undersökt personer som är yngre när de skadas. Det finns mycket få studier inriktade på långtidsuppföljning av personer som är äldre när de skadas. Vi behöver veta mer om vilka faktorer som påverkar långtidsutfallet. Vår förhoppning är att studien ska leda till förbättrat omhändertagande och rehabilitering, fortsätter Charlotta von Seth.

Traumatiska hjärnskador (TBI) är en av de vanligaste orsakerna till död och funktionsnedsättning i alla åldrar. Varje år drabbas mer än 10 miljoner personer i världen av sådana skador. I Sverige vårdas över 10 000 personer på sjukhus årligen för traumatiska hjärnskador. – Eftersom andelen äldre ökar i samhället och behandlingen i det akuta skedet ständigt förbättras leder det till att allt fler i högre åldrar lever med traumatisk hjärnskada, säger Jan Lexell, professor i rehabiliteringsmedicin vid Uppsala universitet och överläkare på Akademiska sjukhuset. – Både för den enskilde med traumatisk hjärnskada och dennes närstående kan skadan leda till en omfattande och livslång förändring av levnadssituationen eftersom förmågan att självständigt kunna utföra olika aktiviteter är annorlunda efter skadan, framhåller Charlotta von Seth. De personer som kommer att undersökas i forskningsstudien är personer som drabbats av traumatisk hjärnskada när de var 60 år eller äldre och som vårdats på Akademiska sjukhusets neurointensivvårdsavdelning. Totalt handlar det om över 200 personer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion under de senaste tio åren.

Charlotta von Seth, doktorand och specialist­läkare. Foto: privat.

Jan Lexell, profes­ sor och överläkare. Foto: privat.

KÄLLA: AKADEMISKA SJUKHUSET

Studien genomförs i samarbete mellan sektionen för rehabiliteringsmedicin och neurokirurgiska kliniken på Akademiska sjukhuset. Forskarnas fokus är vilka faktorer som påverkar levnadssituationen för äldre när det gått tre år eller längre efter skadan. Datainsamlingen genomförs under 2019. Man räknar med minst 130 deltagare, som kommer att kontaktas och besökas i sitt hem för uppföljning och undersökning.

#3 2019

63


Alla gravida bör ta D-vitamintillskott

Tandanlagen bildas redan i fosterstadiet och nu har ytterligare en studie funnit att D-vita­ minbrist hos den gravida mamman fördubblar risken för karies i småbarnsåldern. Studien har gjorts på ett begränsat antal barn som lever i Alaska och där mödrarna övergett den traditio­ nella marina dieten som innehöll stora mängder D-vitamin. Tidigare studier gjordes på japanska barn och kvinnor. Det är nu dags att rekom­ mendera D-vitamin till gravida för att minska kariesrisken hos barnen.

Att D-vitamin är viktigt för tändernas hållbarhet och för att minska kariesrisken har konstaterats även tidigare av forskare. Inte minst Weston Price kunde visa detta redan på 1940-talet. En japansk studie i detta ämne publicerades 2015 och nu har alltså ytterligare en studie kommit till samma resultat. Den nya studien som gjorts av forskare från Kanada

och USA på ett begränsat antal mödrar och barn visar tydligt att D-vitamin under fosterstadiet har betydelse för kariesrisken senare i livet. Eftersom flertalet europeer tenderar att ha D-vitaminbrist finns det risk för att framtiden för med sig ökad risk för kariesangrepp på små barn. Därför är det angeläget att rekommendera D-vitamintillskott under graviteten redan nu. Sedan tidigare undersökningar är det känt att en stor majoritet av befolkningen inte äter tillräckligt med frukt och grönsaker, vilket minskar intaget av nyttiga vitaminer. Nu föreslås berikning av D-vitamin till fler livsmedel och att bland annat de som sitter inne mycket och äldre personer med försämrad förmåga att syntetisera D-vitamin i huden ska ta tillskott av D-vitamin. Det finns också andra skäl till D-vitamintillskott, bland annat minskad risk för autism, diabetes och parodontit mm. KÄLLA: TANDVÅRDSSKADEFÖRBUNDET

D-vitaminbrist kan ge många olika symtom och bland dessa nämner Livsmedelsverket att barn kan uppvisa missformat skelett, vuxna kan drabbas av benuppmjukning, men även att andra sjukdomar kan orsakas av D-vitaminbrist. Tandvårdsskadeförbundet anser att D-vitamin även påverkar tandhälsan. Både D och K2-vitaminer behövs för att bygga upp starka tänder. C-vitamin och Q10 behövs för att tandköttet ska må bra. Tandvårdsskadeförbundets medlemmar har ofta vitaminoch mineralbrister dels på grund av genetiska skäl och dels på grund av att de som är förgiftade av tungmetaller gör slut på vissa näringsämnen i samband med att kroppen avgiftas. Länkar http://www.tf.nu/nyhet/rekommenderar-tillskott-av-d-vitamin D-vitaminbrist vanligt bland europas befolkning https://academic.oup.com/ajcn/article/103/4/1033/4662891

64

#3 2019


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt. Några av läsarnas uttalanden:

”Hela boken är en skatt!” ”Vilken pärla!” ”Den här diktsamlingen tror jag är den bästa jag har läst”. ”Vaddå diktbok? Det är ju en livsbok!” ...”träffar med en darrning i trakten av mitt hjärta”. ”Bokbloggen Hanneles bokparadis gör tummen upp”. Antal sidor: 64 Vikt: 150g Format: 17 x 12 cm Danskt band ISBN 9789163980749

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms. TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#3 2019

65


Bokvinnare nr 2 Vinnarna av ”Sånt vi bara gör” Stefan Lindgren Skarpnäck Bertil Engelbert Göteborg Bengt W Johansson Malmö

FRÅGAN LÖD: H  UR MÅNGA KONCENTRERADE TEXTER BJUDER VOLYMEN PÅ? RÄTT SVAR VAR: 91.

Medicinsk Access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 206 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

66

#3 2019

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke


BOKTÄVLING

Fienden utan ansikte – Farsoter och krig Sven-Erik Svehag Redan ca 400 f.Kr. skrev Hippokrates: ”Om du vill studera medi­ cin skall du först draga ut i krig.”

Under i stort sett alla krig fram till det tjugonde århundradet har epidemier av smittsamma sjukdomar dödat långt fler soldater än fiendens vapen. Detta dystra förgångna och det tusenåriga sambandet mellan farsoter och krig är dock sällan omskrivet i litteraturen, trots att mikroorganismerna har varit människans osynliga följeslagare så länge människosläktet existerat och förorsakat mer mänskligt lidande än något annat. I denna fascinerande framställning skriver den kunnige författaren om den epidemiska fältsjukan, den digra döden, den dåliga luften (malaria), de smittsamma kopporna, den asiatiska koleran, den gula febern och den spanska sjukan genom historiens krig, och redogör för fienden utan ansikte. Sven-Erik Svehag är professor emeritus i medicinsk mikrobiologi, bosatt och verksam i Danmark sedan många år. Boken är illustrerad.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Fienden utan ansikte” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Fienden utan ansikte”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 10 april!

FRÅGA: VILKEN PROFESSION HAR SVEN-ERIK SVEHAG? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#3 2019

67


Christina Sandlund lyfter fram KBT-I som en central behandlingsmetod. Den har vetenskapligt stöd och har över tid visat bättre effekt jämfört med sömnmedel. Foto: Canstock, arkiv

68

#3 2019


Sömnforskare vill vässa vården för patienter med sömnbesvär Distriktssköterskan Christina Sandlund forskar om insomni. I en färsk avhandling vid Karolin­ ska institutet slår hon fast att kognitiv bete­ endeterapi kan integreras i sjuksköterskans uppgifter för att förbättra vården för patienter med insomni.

I slutet av förra året lade Christina Sandlund fram avhandlingen Insomnia: Treatment, Needs, Effectiveness, and Experiences vid Karolinska institutet i Stockholm. I avhandlingen har hon genomfört flera olika studier om insomni och hur vårdmetoder kan införas i primärvården. Avhandlingen har tagit sex år att slutföra och parallellt har hon arbetat deltid som distriktssköterska. - Forskningen och det kliniska arbetet har korsbefruktat varandra. På vårdcentralen har jag träffat många patienter med sömnproblem och det har gett en klinisk dimension till forskningen, säger Christina Sandlund, distriktssköterska på Telefonplans vårdcentral i Stockholm och sömnforskare. Sömnbesvär ett utbrett problem

Christina Sandlund, distrikts­ sköterska och sömnforskare. Foto: Praktikertjänst.

Det var när Christina Sandlund arbetade som distriktssköterska som hon märkte att sömnbesvär var ett utbrett problem och att kunskapen om olika behandlingsmetoder inom primärvården var låg. - Det är vanligt att leva med sömnbesvär eller insomni utan att söka vård, och många upplever att de borde hantera besvären själva

och att problemen inte tas på allvar i vården. Samtidigt finns en tveksamhet till läkemedelsbehandling och få patienter vet vilka behandlingsalternativ som faktiskt finns, säger Christina Sandlund, och fortsätter: - Jag upplever att många inom primärvården är frustrerade och inte känner till vilka alternativ som finns istället för läkemedel. Jag kunde ge enklare sömnråd, men oftast var alternativet att patienten fick träffa läkare som skrev ut sömnmedel. Hon fortsatte att intressera sig för sömnbesvär och olika behandlingsalternativ. Det ledde till olika kurser, egna föreläsningar, en magisteruppsats och så småningom forskning som ledde till avhandlingen, där hon bland annat lyfter fram KBT-I som en central behandlingsmetod. Den har vetenskapligt stöd och har över tid visat bättre effekt jämfört med sömnmedel. - Fler i hälso- och sjukvården behöver utbildas i kognitiva och beteendeförändrande metoder för att täcka behovet hos det stora antalet patienter med insomni som finns i primärvården. Jag tror därför att det är viktigt att utveckla metoder som går att använda i den kliniska vardagen och som ger goda resultat, säger Christina Sandlund, och fortsätter: - Ett sätt att öka möjligheten för primärvården att erbjuda rekommenderad behandling för insomni kan vara att utbilda sjuksköterskor i gruppbehandling baserad på KBT-I och på så sätt göra metoden mer tillgänglig för patienterna. Från årsskiftet delar Christina Sandlund sin tid mellan en tjänst som distriktssköterska på Telefonplans vårdcentral och en tjänst på Akademiskt primärvårdscentrum där hon ska arbeta med fortbildning och vårdutveckling. - Det är verkligen en förmån att kunna arbeta patientnära och samtidigt utbilda medarbetare i primärvården i sömnbehandling, säger Christina Sandlund, och avslutar: - Sömnmedel är inte alltid det bästa alternativet och vi måste erbjuda patienten den bästa behandlingen. KÄLLA: PRAKTIKERTJÄNST #3 2019

69


Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

70

#3 2019

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.


VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 370 kr. inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer 23 maj, 2019. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #3 2019

71


Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet. Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

72

#3 2019

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora. Ord. pris 280:-


POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska. Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning. Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Det mesta är inte så viktigt

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #3 2019

73


Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...KONKURRERANDE SMÄRTA

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#3 2019


Designed for compliance KOLEKALCIFEROL Laddningsdos: 50 000 IE

Brett sortiment för behandling och profylax av D-vitaminbrist

Månadsdos: 25 000 IE

Veckodos: 5 600 IE Dagligdos: 400 IE och 800 IE

Benferol® på rek. listan 2019 i bl.a. VGR, Skåne, Stockholm, Kronoberg, Örebro och Östergötland. l

Benferol® är ett läkemedelsregistrerat D-vitamin i mjuka kapslar som finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE.1

l

Benferol® erbjuder kolekalciferol i en ny beredningsform, som oljebaserad halal- och koshercertifierad mjuk kapsel.

l

Benferol® sortiment har ett brett utbud med daglig, vecko- och månads behandling, för att möta patientens behov och önskemål.

l

Benferol® ingår i läkemedelsförmånen och håller ett lågt pris.

Consilient Health är ett snabbväxande läkemedelsföretag specialiserat inom endokrinologi och kvinnohälsa. Vi tillhandahåller receptbelagda läkemedel som vi hoppas ska gynna både patienter och hälso-sjukvård. I Norden har vi lanserat ett brett sortiment av D-vitamin i mjuka kapslar, som erbjuder olika alternativ för ökad följsamhet samt möjlighet till kostnadsbesparingar.

Consilient Health Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna Tel: 08 626 20 17. E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.nu 1) Benferol SmPC 2019

Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras

som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges.

Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion.Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/0219/0033


POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista – i en egen klass ®

(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

Pollenallergi? Nästäppa? Erbjud Dymista® när dina patienter inte kan vänta på effekt!*

1795.213.feb 2019. M.Ac.nr.3/19.

– Signifikant bättre effekt jämfört med nasal steroid.**, 2

30 min

– Ger effekt inom 30 minuter.1

* I jämförelse med tid till effekt med nasala steroider. ** I de kliniska studierna jämfördes Dymista med flutikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. 1. Meltzer et al. Allergy Asthma Proc. 2012;33(4):324–32. 2. Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161;369–377. Dymista® (flutikason/azelastin) R01AD58, Rx. F. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar: 120 doser, 3 x 120 doser. Produktresumén senast granskad 2018-05-18. För mer information och pris: www.fass.se Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. E-post info@medasverige.se www.medasverige.se © 2019 Meda AB (A Mylan Company)

Profile for Medicinsk access

Medicinsk Access 2019 #3  

Tidskriften Medicinsk access vänder sig till dem som är intresserade av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med akt...

Medicinsk Access 2019 #3  

Tidskriften Medicinsk access vänder sig till dem som är intresserade av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med akt...

Advertisement