Medicinsk Access 2022 #6

2022

#6

ÅRGÅNG 18

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

KAN EXTRA D-VITAMIN FÖREBYGGA SJUKDOMAR?

HUR INVERKAR PRE- PRO- OCH POSTBIOTIKA PÅ VÅR HÄLSA? KUNSKAPSSTÖD OM KÖNSASPEKTER NY RAPPORT: OJÄMLIK FÖRSKRIVNING AV DIABETESLÄKEMEDEL

GÄSTLEDARE: ANDERS ÅKESSON FÖRBUNDSORDFÖRANDE

Riksförbundet HjärtLung

SÅ FASTNAR SKRÄMMANDE MINNEN I VISSA HJÄRNOR #6 2022

1

Inte en gång till • Signifikant färre återkommande DVT*, • färre dödliga eller icke-dödliga lungembolier*, • utan ökad risk för allvarliga blödningar, jämfört med enoxaparin/VKA#1,2

DVT= djupventrombos, VKA=Vitamin K antagonist *p < 0,0001 (non-inferiority visavi en på förhand definierad riskkvot på 2,0); riskkvot: 0,680 (0,443 - 1,042), p=0,076 (superiority) # (hazard ratio with rivaroxaban, 0,97; 95% CI, 0,76 to 1,22; P=0,77) Referens: 1. Xarelto SPC 2021, tillgänglig på www.fass.se.

2. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.

PP-XAR-SE-0979-1 Mars 2022 bayer.se

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, Rx (B01AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg (F), 10 mg F, Granulat till oral suspension 1mg/ml F. Indikation: Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Behandling av venös tromboembolism (VTE) och förebyggande av återkommande VTE hos fullgångna nyfödda, spädbarn och småbarn, barn och ungdomar under 18 år efter minst 5 dagars initial parenteral antikoagulationsbehandling. Dosering: Vuxna: Rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. När förlängd profylax av återkommande DVT och LE är indicerat (efter att minst 6 månaders behandling av DVT eller LE har avslutats) är rekommenderad dos 10 mg en gång dagligen. Hos patienter som anses ha hög risk för DVT eller LE, såsom dem med komplicerade komorbiditeter, eller som har utvecklat återkommande DVT eller LE på förlängd profylax med Xarelto 10 mg en gång dagligen, ska Xarelto 20 mg en gång dagligen övervägas. Barn och ungdomar under 18år: Dos och administreringsfrekvens fastställs baserat på kroppsvikt.

För detaljerad dosinformation se www.fass.se. För patienter med en kroppsvikt till under 30 kg ska endast den orala suspensionen an2 på minst 2,6 #6kg2022

vändas. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min.

Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Användning hos barn och ungdomar med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion (glomerulär filtrationshastighet < 50 ml/min/1,73 m2) rekommenderas inte då inga kliniska data finns tillgängliga. Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Om blödning inte kan kontrolleras kan antingen tillförsel av ett specifikt medel för reversering av faktor Xa-hämmare (andexanet alfa), som motverkar den farmakologiska effekten av rivaroxaban, eller ett specifikt prokoagulativt medel, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa), övervägas. För patienter med tidigare trombos och antifosfolipidsyndrom rekomenderas inte Xarelto. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2021. Bayer AB. Box 606.

169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information, pris samt före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

MA-M_RIV-SE-0142-1

Innehåll #6 2022 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Amré Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se

16 KAN EXTRA D-VITAMIN

FÖREBYGGA SJUKDOMAR?

Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Nästa nummer: Utkommer 27 oktober, 2022 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Naturen är lika med människan.

Fotograf: Garnet Wachsmann.

14 Ny rapport: OJÄMLIK FÖRSKRIVNING AV DIABETESLÄKEMEDEL 5 Dags att omsätta vallöften till faktisk vård 6 Kvinnor och män delar samma riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom 8 Jennifer B. Green, American Diabetes Association: ”Vi skulle vara väldigt glada om våra riktlinjer följdes i Sverige” 10 Allt fler barn i Sverige lever med fetma 12 Ordföranden för Sveriges diabetesläkare: Försvenska och använd ADAriktlinjerna i Sverige 22 Projekt för att hitta ny behandling av inflammation som orsak till sjukdomar 24 Ö kad överlevnad vid plötsligt hjärtstopp 26 Typ 1-diabetes kopplat till högre risk för psykisk ohälsa hos patienter och familj 28 20 miljoner år är väl ingen ålder!

33 Nu har den första patienten i Sverige behandlats med godkänd genterapi mot en ärftlig ögonsjukdom 43 Återigen, bravo Belinda!

48 Effektivare behandling av blodcancer med ny forskningsmetod och modern teknik 51 B oktävling 54 B okklubben

34 HUR INVERKAR PREPRO- OCH POSTBIOTIKA PÅ VÅR HÄLSA?

40 KUNSKAPSSTÖD OM KÖNSASPEKTER

20 S Å FASTNAR SKRÄMMANDE MINNEN I VISSA HJÄRNOR #6 2022

3

KAN EXTRA D-VITAMIN FÖREBYGGA SJUKDOMAR? Nyligen publicerades en ledarartikel i New England Journal of Medicine (NEJM) med rubriken ”VITAL-fynden ger ett avgörande domslut över kosttillskott av D-vitamin”. Som grund angavs studien VITAL och en tillhörande sub-studie som publicerades i samma tidskriftsnummer.

Vad var då bakgrunden till VITAL-studien?

Läs mer...

Det är en låg och ojämn förskrivning av nya diabetesläkemedel över landet. Det visar en rapport om tilläggsbehandling med GLP-1- receptoragonister och SGLT2hämmare. Läs mer...

Forskning visar att barn och ungdomar med typ 1-diabetes har ökad risk för psykiska problem som depression, ångest och stressrelaterade besvär och att dessa samsjukligheter kan stå i vägen för optimal vård. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Att kunna känna rädsla är en förutsättning för att undkomma livshotande situationer och lära sig att undvika dem i framtiden. Men vid vissa tillstånd, som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och flera ångestsjukdomar, blir rädsloreaktionerna överdrivna och finns kvar även när de inte längre är ändamålsenliga. Läs mer... Återigen, bravo Belinda! Förra hösten presenterade Belinda 4 halvtimmeslånga avsnitt (SVT1 och play) där hon berättade att hon alltmer började inse att det finns biologiska skillnader, även i hjärnan, tänkandet och beteendet, mellan kvinnor och män. Läs mer...

Kunskapsstöd om könsaspekter på läkemedel kan förbättra läkemedelsanvändningen. Betydelsen av kön och genus inom medicinen har uppmärksammats inom forskning, akademin och media. Trots detta är kunskapsområdet eftersatt. Kön och genus är viktiga faktorer att ta hänsyn till för att få en bättre läkemedelsbehandling. Läs mer...

20 miljoner år är väl ingen ålder! Varför saknas allergier helt i ursprungssamhällen? Svaret är amningsperiodens betydelse och längd och vikten av att tidigt låta sina diande barn få närkontakt med exempelvis pälsdjur, som hundar och hästar, liksom vårblomning med pollen och intag av olika födoämnen. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Doktorerna på Drottningholm” av Jan Malmstedt. Förlag: Fri Tanke.

Vad gör tarmbakterierna, tarmens mikrobiot, för var överlevnad? Hur viktiga är tarmbakteriernas genom för immunsystemet, nervsystemet, näringsstatus och hormonstatus? Vi har fler tarmbakterier än egna kroppsceller, 40-100 triljoner mikroorganismer, vilket är 10 gånger fler än vara egna celler. Läs mer...

Medicinsk access nr 2 2022 ANDERS SEGERSTRÖM VD iZafe Group

Ett tydligt exempel är felmedicine­ ringar. Enligt en studie från Göte­ borgs universitet kostar felmedicine­ ringar det svenska samhället minst 20 miljarder per år. Varje år dör 3 000 personer till följd av felmedi­ cinering. Siffran 3 000 kommer från Socialstyrelsen och innefattar både äldre och yngre svenskar som tar 4 #6 2022 flera mediciner per dag.

Gästledaren Anders Håkansson: Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung: ”Valet är över och nu startar det viktiga arbetet med att omsätta de löften som gavs före valet. Vården har under lång tid varit en av de frågor som i undersökningar rankats som viktigast av befolkningen.

Intresset ökade under pandemin samtidigt som vi såg att tillgängligheten i vården försämrades med längre köer som resultat. Nu krävs en politisk rivstart i regionerna för att klara vårdens uppdrag, i synnerhet för personer med kroniska och långvariga sjukdomar”. Läs mer...

En tanke, repris: ”Sluta aldrig önska, sluta aldrig hoppas, sluta aldrig be, under kan ju ske.”

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2022 LISE LIDBÄCK Förbundsordförande NEURO

Att inte få hjälp med sjukvård och rehabilitering efter en stroke kan leda till ett ökat hjälpberoende från samhället och närstående. Risken är även stor för fortsatt ohälsa då den livsstilsrelaterade problematiken blir större om man inte får rehabilitering och rådgivning.

Medicinsk access nr 4-5 2022 CARL-HENRIK SUNDIN Förbundsordförande BLÅSCANCERFÖRBUNDET

Urinblåsecancer är cancervärldens bortglömda sjukdom och det vill vi ändra på! Alla som har blod i urinen, även om det endast är svagt rosafärgat eller bara synts någon enstaka gång, ska utredas. En av tre har tyvärr urinblåsecancer. Att tidigt upptäcka cancersjukdom och få igång behandling kan helt avgöra en människas framtid.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

DAGS ATT OMSÄTTA VALLÖFTEN TILL FAKTISK VÅRD Valet är över och nu startar det viktiga arbetet med att omsätta de löften som gavs före valet.

Vården har under lång tid varit en av de frågor som i undersökningar rankats som viktigast av befolkningen. Intresset ökade under pandemin samtidigt som vi såg att tillgängligheten i vården försämrades med längre köer som resultat.

Nu krävs en politisk rivstart i regionerna för att klara vårdens uppdrag, i synnerhet för personer med kroniska och långvariga sjukdomar.

Vi i Riksförbundet HjärtLung har varit aktiva i arbetet med utvecklandet av den goda och nära vården. En vård som säkerställer att specialistvården, primärvården och den kommunala vården ska fungera sömlöst. Vi har en ny lagstiftning som garanterar fast läkarkontakt inom primärvården, något som nu måste omsättas i regionerna.

En vidare satsning på primärvården är helt nödvändig.

Det gäller satsningar på hela vårdteamet för att klara av att möta personer med kroniska tillstånd, som hjärt-, kärloch lungsjukdom samt att tillgodose patientens behov av trygghet och kontinuitet.

I Sverige lever cirka två miljoner människor med någon form av hjärt-kärlsjukdom. Det är den vanligaste dödsorsaken. Lungsjukdomar drabbar hundratusentals människor. Alltför många med hjärt-, kärl- och lungsjukdom får sin diagnos för sent. Detta duger inte! Det är långt ifrån allas önskan om jämlik vård och hälsa.

Den bästa vården ser patienten som en person med förmågor och resurser viktiga för en framgångsrik behandling. Vård, behandling och rehabilitering sker då i samråd mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal där patienten är expert på sin egen situation och hälso- och sjukvården på de mediciniska och rehabiliterande delarna.

Nu ser vi fram emot en mandatperiod där vi som patientorganisation finns med i de samtal som ska forma vården. Detta gäller såväl de fysiska som de digitaliserade alternativen. Inför dessa samtal har vi tagit fram en kort prioriteringslista som vi vet är avgörande för snabbare diagnos och förbättrad sekundärprevention:

Alltför många med hjärt-, kärloch lungsjukdom får sin diagnos för sent. Detta duger inte! Det är långt ifrån allas önskan om jämlik vård och hälsa. Den bästa vården ser patienten som en person med förmågor och resurser viktiga för en framgångsrik behandling. Vård, behandling och rehabilitering sker då i samråd mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal där patienten är expert på sin egen situation och hälso- och sjukvården på de mediciniska och rehabiliterande delarna.

• Öka tillgången till patientutbildning med entydig information och samtal om vikten av hälsosamma levnadsvanor • Satsa på fler fysioterapeuttjänster till träning för hjärt-, kärl- och lungpatienter • Prioritera vården av KOL-patienter, gör extra satsningar på diagnosticering samt inför personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för KOL • Inför de av professionen framtagna riktlinjer för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom.

• Säkerställ utvecklingen av god och nära vård genom fokus på primärvården och behovet av goda arbetsvillkor för vårdens alla arbetare.

ANDERS ÅKESSON Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung #6 2022

5

”De metabola riskfaktorerna var likartade hos kvinnor och män, med undantag för höga värden av dåligt kolesterol, där kopplingen till hjärtkärlsjukdom var starkare hos män”.

Foto: Canstock, arkiv.

6

#6 2022

Kvinnor och män delar samma riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Kvinnor och män delar i stort sett samma riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Det framgår av en omfattande global studie där forskare vid Göteborgs universitet medverkat.

Studien som publiceras i tidskriften The Lancet inkluderar deltagare i både höginkomstländer och låg- och medelinkomstländer. De senare är mer utsatta för hjärt-kärlsjukdom. Underlaget är hämtat från populationsstudien PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological study).

I studien ingick 155 724 individer i 21 länder på fem kontinenter. Deltagarna var 35-70 år gamla och utan tidigare hjärt-kärlsjukdom när de inkluderades. Under uppföljningstiden på i snitt tio år registrerades alla fall av hjärt-kärlsjukdom med dödlig utgång, hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt.

De riskfaktorer som studerades var metabola (som högt blodtryck, fetma och diabetes), beteendemässiga (tobaksrökning och kost) och psykosociala (ekonomisk status och depression).

Kön och inkomster inga vattendelare

De metabola riskfaktorerna var likartade hos kvinnor och män, med undantag för höga värden av dåligt kolesterol, där kopplingen till hjärt-kärlsjukdom var starkare hos män. Just det fyndet behöver dock bekräftas i fler studier, menar forskarna.

Symtom på depression utgjorde också en högre riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom hos män än hos kvinnor.

Däremot var kopplingen mellan dålig kost och hjärtkärlsjukdom starkare hos kvinnor. Rökning var betydligt vanligare hos män, men som riskfaktor var rökningen lika illa för kvinnor.

Sammantaget konstaterar forskarna att kvinnor och män i stort sett hade liknande riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, oavsett landets inkomstnivå, vilket understryker vikten av att strategierna för att förebygga sjukdomarna också behöver vara lika.

Större likheter än skillnader

Den lägre risken för hjärt-kärlsjukdom, främst hjärtinfarkt, i gruppen kvinnor som helhet kan förklaras av de

”När det gäller hjärt-kärlsjukdom hos män och kvinnor är likheterna i riskfaktorer betydligt större än skillnaderna, men män är mer känsliga för höga nivåer av dåligt kolesterol och det stämmer bra med att män utvecklar sjukliga förändringar i kranskärlen vid lägre ålder än kvinnor och börjar utveckla hjärtinfarkt betydligt tidigare”.

Foto: Canstock, arkiv.

yngre kvinnornas högre tålighet mot riskfaktorer. Deras östrogen ger mjukare kärlväggar och påverkar leverns förmåga att ta hand om dåligt kolesterol.

I gruppen kvinnor i studien (90 934 individer) registrerades 5,0 fall av stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär sjukdom per 1 000 personer och år. Motsvarande i gruppen män (64 790 individer) var 8,2 fall.

Annika Rosengren, professor i medicin på Sahlgrenska akademin vid Göteborg universitet, är andraförfattare i studien och ansvarig för den svenska delen av populationsstudien PURE, som består av drygt 4 000 individer i Göteborg och Skaraborg.

– När det gäller hjärt-kärlsjukdom hos män och kvinnor är likheterna i riskfaktorer betydligt större än skillnaderna, men män är mer känsliga för höga nivåer av dåligt kolesterol och det stämmer bra med att män utvecklar sjukliga förändringar i kranskärlen vid lägre ålder än kvinnor och börjar utveckla hjärtinfarkt betydligt tidigare. Skillnaderna när det gäller tidig stroke är mindre uttalade, vilket vi sett också i andra studier, säger hon.

Annika Rosen­ gren, professor i medicin.

Foto: Cecilia Hedström.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Metabolic, behavioural, and psychosocial risk factors and cardiovascular disease in women compared with men in 21 high-income, middle-income, and low-income countries: an analysis of the PURE study, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01441-6

#6 2022

7

”Det första som ska beaktas vid behandling av typ 2-diabetes är patientens risknivå för kardiovaskulära händelser och njurpåverkan.” Foto: envato.com 8

#6 2022

Jennifer B. Green, American Diabetes Association:

”Vi skulle vara väldigt glada om våra riktlinjer följdes i Sverige” ADA:s, American Diabetes Associations, tydligt evidensbaserade diabetesriktlinjer uppdateras årligen utifrån den senaste forskningen och studieresultaten. Kommer det nya bevis eller regulatoriska förändringar däremellan, uppdateras riktlinjerna direkt. I Sverige är Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av typ 2-diabetes uppdaterade senast 2018.

– ADA har verkligen arbetat hårt för att ta fram evidensbaserade riktlinjer och se till att den senaste kunskapen och forskningen inom diabetesvård genomsyrar dokumentet, säger Jennifer B. Green, professor i medicin vid avdelningen för endokrinologi vid Duke University i North Carolina, och medförfattare till ADA-riktlinjerna 2022.

Jennifer B. Greens forskning fokuserar på strategier för att behandla diabetes och minska risken för framför allt kardiovaskulära- och njurkomplikationer kopplade till sjukdomen. Jennifer B. Green föreläste på ett vetenskapligt möte under svenska Endodiabetes i maj, rubriken var ”ADA guidelines 2022 ur ett svenskt perspektiv”. Hon skulle gärna se att ADA-riktlinjerna används och implementeras i flera länder.

– Vi skulle vara väldigt glada om våra riktlinjer följdes i Sverige och runt om i världen, vi har en bredd och en kompetens som gör att vi inkluderar och bedömer all tillgänglig forskning och studieresultat, säger Jennifer B. Green.

Det första som ska beaktas vid behandling av typ 2-diabetes menar Jennifer B. Green är patientens risknivå för kardiovaskulära händelser och njurpåverkan. Hon anser att både sjukvården och beslutsfattare måste ta ansvar för att både GLP1-receptoragonister och SGLT2-hämmare används bredare. Detta för att minska risken för både kardiovaskulära och njurrelaterade utfall hos personer med typ 2-diabetes.

– Läkemedel i respektive klass har visat sig minska risken för kardiovaskulära händelser och dödsfall, och de flesta SGLT2-hämmare minskar också risken för hjärtsvikt och njursvikt.

receptoragonister och SGLT2-hämmare. Vi vet att dessa läkemedel, i alla fall i USA, främst används vid behandling av patienter med typ 2-diabetes med låg risk för komplikationer. Vi måste se till att också patienter med hög risk behandlas med dessa läkemedel, de är verkligen de mest effektiva för att förändra befolkningens hälsa.

Hon vill se ett brett ansvarstagande för en kraftigt förbättrad diabetesvård.

– Sjukvården, lagstiftare, politiker, ekonomiskt ansvariga måste arbeta tillsammans för att se till att GLP1-receptoragonister och SGLT2-hämmare används rutinmässiga hos patienter med hög risk för kardiovaskulära komplikationer eller följdsjukdomar samt de med risk för njurkomplikation.

Skilj på vetenskap och ekonomi

Förändra befolkningens hälsa

I ADA:s riktlinjer nämns inte den ekonomiska aspekten, något som är vardag ute i den svenska sjukvården där en enskild läkare kan tvingas göra ekonomiska övervägande vid behandlingsval.

Jennifer B. Green tycker att man bör skilja på riktlinjer och ekonomi.

– Min personliga åsikt är att man inte kan ta hänsyn till de ekonomiska aspekterna för att fastställa beprövade optimala behandlingsriktlinjer. Vi har haft många diskussioner om detta. Min oro är att om vi i riktlinjerna tillåter behandling med billigare läkemedel som inte förbättrar hälsan på samma sätt som vi vet att de nyare läkemedlen gör, riskerar vi att acceptera att vårdgivare ger sämre vård.

Komplikationer står för 70 procent av den totala sjukvårdskostnaden för typ 2-diabetes i Sverige.

– Att reducera risken för komplikationer är vad diabetesvård handlar om. När individer utvecklar typ 2-diabetes i unga åldrar kan komplikationer utvecklas mycket snabbt. Vi har nyligen sett i några publikationer i Diabetes Care att den förväntade livslängden för unga människor som har konstaterat kronisk njursjukdom eller hjärtsjukdom är kraftigt förkortad, säger hon och fortsätter: – Vi måste väga kostnaderna för bästa diabetesvård mot kostnaderna för komplikationer.

Ändå är det stora regionala skillnader i användningen både i USA och Sverige, konstaterar hon och fortsätter: – Vi gör ett riktigt dåligt jobb med att använda GLP1-

MATILDA LANN Medicinjournalist

Jennifer B. Green, profes­ sor i medicin vid avdel­ ningen för endokrinologi vid Duke Uni­ versity i North Carolina.

#6 2022

9

Allt fler barn i Sverige lever med fetma Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna Molander.

Claude Marcus, barnläkare.

Professor.

Karolinska Institutet.

Foto: C. Meadow.

10

#6 2022

Andelen 11-15-åringar i Sverige som lever med obesitas (=fetma) har femdubblats under de senaste tre decennierna, vilket medför en kraftigt ökad risk för förtida död. Redan före 30 års ålder är risken tre gånger högre än hos den allmänna befolkningen. I en översikt publicerad i Journal of Internal Medicine med stöd av Hjärt-Lungfonden konstateras bland annat att en normalisering av vikten före puberteten eliminerar risken och att det finns fler behandlingar mot övervikt och obesitas idag än för bara fem år sedan.

Den starka kopplingen mellan barnfetma och hjärtkärlsjukdom i vuxen ålder är välkänd idag. Därför är det oroande att övervikt och obesitas ökar bland barn och unga. Det gör forskning på området angelägen. Men det är också tydligt att det måste finnas bättre förutsättningar för alla barn att leva hälsosamt, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Idag lever mer än var femte skolbarn i mellan- och högstadieåldern med övervikt eller obesitas. Enligt Världshälsoorganisationen WHO utgör barnfetma idag en av de allvarligaste utmaningarna för folkhälsan.

Barnfetma är starkt associerat med förtida död, via bland annat hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och inflammation som stör ämnesomsättningen och ökar risken för cancer och autoimmuna sjukdomar, till exempel MS (multipel scleros) och typ 1 diabetes. Även genetiska faktorer spelar in, det vill säga att kroppens förmåga att lagra energi som fett kan vara ärftlig och skiljer sig

mellan olika individer. Nästan alla kroppens organ påverkas av barnfetma.

Typ 2-diabetes kan uppstå som en konsekvens av övervikt och obesitas och därmed öka risken för hjärtkärlsjukdom. När tonåringar och unga vuxna drabbas av typ 2-diabetes är sjukdomen betydligt mer aggressiv än när den drabbar medelålders och äldre. Forskning visar att det till och med är allvarligare att drabbas av typ 2-diabetes i tonåren eller tidigt i vuxenlivet än att drabbas av typ 1-diabetes i samma ålder.

Samtidigt som behovet att kunna ge barn jämlika förutsättningar för hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet, visar den aktuella översiktsstudien att verktygslådan för behandling av barnfetma är betydligt bättre utrustad i dag än för bara fem år sedan.

– Vi kan bland annat konstatera att tonåringar som genomgår fetmakirurgi idag förbättrar sin lungfunktion.

I kombination med andra och mer långsiktiga behandlingar används fetmakirurgi numera som ett alternativ för tonåringar med grav obesitas. En ny generation läkemedel har testats på barn, med mycket god effekt både för att motverka obesitas och för att behandla typ 2-diabetes, säger Claude Marcus, barnläkare, professor i pediatrik vid Karolinska Institutet och ansvarig för översiktsstudien.

Nästa steg för forskarna är att fortsätta utveckla långsiktiga, effektiva och skonsammare behandlingar av barnfetma i form av moderna beteendestöd för viktbehandling, i kombination med nya läkemedel som snart kommer att finnas tillgängliga.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Fakta om fetma/obesitas (Källa: Hjärt-Lungfonden) Vad är obesitas/fetma?

BMI, Body Mass Index, beräknas genom att dividera kroppsvikt (kilo) med kroppslängd (meter) i kvadrat.

En person med ett BMI över 30 klassas enligt denna beräkningsmodell som fet, medan en person med BMI över 25 räknas som överviktig.

Hur beräknas barns viktstatus?

Hos barn används iso-BMI (omräkning utifrån barnets ålder och kön) för att få ett värde som kan jämföras med BMI-värde för vuxna. Knubbighet under spädbarnsåren är inte kopplat till obesitas senare i livet.

Därför bör diagnosen inte ställas före 2 års ålder.

Varför är obesitas farligt?

Obesitas leder till ökad risk för en rad sjukdomar såsom diabetes typ 2, hjärt-kärlsjukdom och vissa cancerformer.

Orsakerna är flera: • Ökad fettansamling ökar även kroppens blodvolym, vilket leder till att hjärtat behöver pumpa mer blod.

Det medför att blodtrycket stiger vilket ökar den mekaniska belastningen på hjärtat, något som bland annat kan orsaka hjärtsvikt.

• När kroppen inte gör av med all energi den får via maten lagras överskottet delvis som fett i kroppen, delvis som fett cirkulerandes i blodet. Efter hand avlagras fettet i blodkärlsväggarna och bildar plack, som i förlängningen kan stoppa blodflödet och orsaka stroke eller hjärtinfarkt.

• Bukfett frisätter hormoner som kan påverka ämnes

omsättningen, bland annat hur glukos och insulin hanteras i kroppen. Det leder i sin tur till en ökad risk för diabetes typ 2.

Varför drabbas barn av obesitas?

Obesitas orsakas av arvsanlag i samverkan med faktorer i barnets livsmiljö, där måltidsordning och kostens innehåll av energirika och näringsfattiga livsmedel är av avgörande betydelse. Faktorer som mättnadskänslor, aptit, kroppsform och ämnesomsättning påverkas av våra gener. Det gör att vissa barn har mycket lättare att gå upp i vikt än andra barn.

Hur ska man leva så sunt som möjligt?

Livsmedelsverkets allmänna råd till en vuxen person är att se till att få minst 30 minuters rörelse om dagen, äta mer fullkorn, minska intaget av socker, rött kött och chark samt äta minst 500 gram frukt och grönsaker varje dag. Barn behöver minst 60 minuters fysisk aktivitet per dag. När det gäller allmänna kostråd för barn ger tallriksmodellen bra vägledning. På ett övergripande plan behöver samhället erbjuda jämlika förutsättningar för individen att leva hälsosamt. Det ska vara enkelt för alla att göra hälsosamma val.

Hur går man ner i vikt?

I första hand bör man följa de allmänna rekommendationerna. Barn med obesitas och deras föräldrar ska alltid söka hjälp av sjukvården för att tillsammans med vården inleda en viktbehandling.

Om översikten: Namn: Pediatric obesity - Long-term consequences and effect of weight loss Tidskrift: Journal of Internal Medicine

#6 2022

11

”Effektiva läkemedel som räddar liv används inte i den omfattning de borde. Det gäller bland annat för gruppen om 50 000 individer upp till 75 år som har typ 2-diabetes och som har haft hjärtinfarkt.”

12

#6 2022

Ordföranden för Sveriges diabetesläkare:

Försvenska och använd ADA-riktlinjerna i Sverige Magnus Löndahl, ordförande för svensk förening för diabetologi, SFD, vill se svenska riktlinjer som uppdateras årligen.

– Någon borde ha mandat och kapacitet att uppdatera riktlinjer på en återkommande, årlig basis för att de ska ge trovärdighet. Läkemedelsverkets genomgång från 2017 var bra då, men egentligen var stora delar av innehållet inaktuellt redan efter något år. Men det kom ingen uppdatering. Socialstyrelsen gjorde sin ”State of the art” 2010, delar har uppdaterats efter det men det är många år sedan det gjordes en total omdaning, säger Magnus Löndahl.

Magnus Löndahl konstaterar att effektiva läkemedel som räddar liv, inte används i den omfattning de borde.

Han exemplifierar med gruppen om 50 000 individer upp till 75 år som har typ 2-diabetes och som haft hjärtinfarkt.

– Här har vi sedan sex-sju år tillbaka kunskap om att vi nu har läkemedel (GLP-1-receptoragonister och SGLT2hämmare), som har stor gynnsam effekt på överlevnad.

Men av de 50 000 så har endast 46 % fått prova något av dessa läkemedel. Kanske ska upp till 90 % göra det. Det föreligger dessutom betydande regionala skillnader, och det ser likartat ut för teknikanvändning, säger Magnus Löndahl.

Dokumentet var från början 30 sidor, nu tangerar det 300 sidor

Jennifer B. Greens uttalande om att de amerikanska riktlinjerna också kan följas i Sverige, ser han positivt på.

– Man borde fundera i den riktningen, säger Magnus Löndahl. ADA inkluderar alla professioner och patientorganisationer. Dokumentet var från början 30 sidor, nu tangerar det 300 sidor. Det är ett robust dokument som stått sig över tiden.

Magnus Löndahl fortsätter: – Mitt förslag är att dokumentet borde kunna användas i en ”svenskifierad” översättning förutsatt att riktlinjerna även fortsättningsvis håller sig i mitten/medianen, dvs här behövs en ”vaktfunktion”. Att dokumentet primärt baseras på utvärdering av medicinsk behandlingseffekt är en fördel.

– Därefter måste självklart en ekonomisk värdering göras. Om denna utmynnar i rekommendationer som att ”detta ska vi göra” och ”detta borde vi göra men kan inte ekonomisk prioritera i nuläget” tror jag skulle förbättra följsamheten till och förståelsen för tagna beslut. Sannolikt skulle mycket resurser frigöras genom att anamma detta dokument så länger det har trovärdighet, och just nu har det hög trovärdighet.

Magnus Lön­ dahl, ordföran­ de för svensk förening för diabetologi, SFD.

MATILDA LANN Medicinjournalist #6 2022

13

Ny rapport:

Ojämlik förskrivning av diabetesläkemedel Det är en låg och ojämn förskrivning av nya diabetesläkemedel över landet. Det visar en rapport om tilläggsbehandling med GLP-1receptoragonister och SGLT2-hämmare.

– Det är tråkigt att det inte har nått ut, det 14

#6 2022

blir inte en jämlik vård i Sverige. För patienterna kan det vara skillnad på vilken behandling du får, beroende på var du bor, säger Jarl Hellman, endokrinolog vid Akademiska sjukhuset, Uppsala.

I maj kom SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) med rapporten om tilläggsbehandling med GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare. Här fastslås att behandling med dessa läkemedelsgrupper som tillägg till annan diabetesbehandling minskar dödlighet, hjärtkärlsjukdom samt njursvikt. De nya läkemedlen bidrar också till viktminskning.

– Det visar ju än en gång på hur bra och viktiga de nya läkemedelsgrupperna är, säger Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet, och också en av de sakkunniga bakom rapporten.

Allra lägst förskrivning av GLP-1-receptoragonister har Östergötlands län med 22 förskrivningar per 1000 invånare. Bäst är Södermanlands län med 90,48 förskrivningar per 1 000 invånare. För SGLT2-hämmare är Dalarnas län bäst på att förskriva med knappa 80 expedieringar per 1000 invånare. Sämst är Stockholm med drygt 30 expedieringar.

Tydliga bevis

I behandlingsriktlinjer från ESC (europeiska kardiologsällskapet), ADA och EASD (amerikanska och europeiska diabetesorganisationerna) rekommenderas användning av SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister för patienter med typ 2-diabetes och kardiovaskulär risk.

– Vi har väldigt tydliga bevis på att det här gör nytta.

Socialstyrelsen har prioritet 3 på detta, vilket betyder att vi ska ge detta till alla som behöver. Vi har en otroligt tung dokumentation i form av studier, säger Stefan Jansson, distriktsläkare, Brickebackens vårdcentral, Örebro, och ordförande i nationella arbetsgruppen för diabetes inom regionernas kunskapsstyrningssystem.

Av patienter med typ 2-diabetes är det 30 procent som har haft en hjärtkärlhändelse.

– Det är då de nya läkemedlen gör bäst nytta. Majoriteten i den här gruppen borde få något av dessa läkemedel, säger Stefan Jansson.

Decentraliserade budgetar skapar problem

En av anledningarna till att läkemedlen inte används i större utsträckning tror både Stefan Jansson och Jarl Hellman handlar om de decentraliserade läkemedelsbudgetarna där många vårdcentraler själva står för läkemedelskostnaderna.

– Ekonomin styrs av lokala budgetar på varje vårdcentral. Det kan bli förödande om man har stor förskrivning av nya dyrare läkemedel. Då får man kanske avvara annan förskrivning, säger Stefan Jansson.

– Det är ett effektivt sätt att bromsa nya läkemedel och ny teknik. Jag tycker att det är ett problem att vi har den här styrningen, fyller Jarl Hellman på.

Läkemedelskostnaden en liten del

Räknat på hela kostnaden för en patient med typ 2-diabetes är dock läkemedelskostnaden en mindre del.

– Det motsvarar kanske 7–8 procent av hela kostnaden för patienten, så det är egentligen en liten del av helheten, resten är komplikationer, sjukhusvård med mera. Om du drabbas av en stroke kräver det lång rehabilitering, och du får kanske bestående funktionsnedsättning, det är klart

att det kostar jättemycket, säger Stefan Jansson.

Men vinsten med mer effektiva läkemedel går med nuvarande ekonomiska modell inte att räkna hem för vårdcentralerna.

– Det är sjukhusvården, kommunen och samhället som drar nytta av det; att patienter mår bättre och är mindre sjukskrivna. Det blir inte samma konton, säger Jarl Hellman.

Krävs nya ekonomiska modeller

I Region Örebro där Stefan Jansson arbetar har man en central budget, istället för att varje vårdcentral har sin egen.

– När man följer upp så har vi inte en högre kostnad för förskrivning på det här jämfört med andra regioner, visst har kostnaden för nya läkemedel ökat, men vi har också sett positiva resultat på till exempel hjärtinfarkt, säger Stefan Jansson.

Centrala budgetar, är det lösningen för en mer jämlik vård för patienterna?

– Det är ett problem att man tittar på hälsoekonomi och försöker räkna på vad som lönar sig i längden men i praktiken så styrs ofta budgeterna på årsbasis eller ännu kortare. En nationell läkemedelsbudget är egentligen allra mest rimligt, eller åtminstone storregioner som har mer gemensamma budgetar i kombination, säger Jarl Hellman.

Att det inte sker tror Jarl Hellman handlar om en rädsla hos beslutsfattare för att kostnaderna skulle eskalera.

– Jag tycker att det är tokigt. Det blir ju inte så med de här läkemedelsgrupperna. Om man nu har bestämt att de är hälsoekonomiskt positiva, då måste man kunna få köra på det, säger han.

Krävs ökad kunskap

För att få en mer jämlik förskrivning av diabetesläkemedel över landet krävs också ett kunskapslyft inom vården, tror Stefan Jansson.

– Det är ett mindre bra system för att utbilda dem som ska förskriva. Det gäller att notera när det kommer nya studier, sammankalla till möten och så vidare. Man måste hjälpas åt och se till att varje enskild läkare har beslutsstöd i någon form så att man behandlar på ett bra sätt, säger han.

Jarl Hellman håller med.

– Det är alldeles för lite fortbildning. Det är ofta de mest intresserade och drivna som håller på med diabetes. Det gäller att få ut mer kunskap bland den vanliga vården och inte bara bland de mest ambitiösa, säger Jarl Hellman.

Stefan Jansson nämner också stafettläkare som är vanligt i primärvården.

– Det blir ingen kontinuitet, kvaliteten på hyrläkarna varierar och de kanske inte uppdaterar sig lika frekvent som den fasta personalen gör. Det kan också vara en del av förklaringen till ojämlikheten i diabetesvården, säger Stefan Jansson.

Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet etologi, SFD.

Stefan Jansson, distriktsläkare, Brickeback­ ens vårdcen­ tral, Örebro.

Ordförande i nationella arbetsgruppen för diabetes inom regioner­ nas kunskaps­ styrningssys­ tem.

MATILDA LANN Medicinjournalist #6 2022

15

”Det har blivit allt mer uppenbart de senaste 10 åren att D-vitamin, som har receptorer i snart sagt alla vävnader, ingår i långt mer komplicerade metaboliska sammanhang än vad som kan fastställas med specifikt inriktade terapeutiska försök. Plasmakoncentrationen kanske inte alls återspeglar många vitala funktioner, och det kan inte a priori antas att naturligt bildat D-vitamin (genom sol på huden)13 nödvändigtvis verkar exakt på samma sätt som naturligt D-vitamin (genom vanlig föda) eller artificiellt D-vitamin genom en ren tablett.”

Foto: Canstock, arkiv.

16

#6 2022

KAN EXTRA D-VITAMIN FÖREBYGGA SJUKDOMAR? Nyligen publicerades en ledarartikel i New England Journal of Medicine (NEJM) med rubriken ”VITAL-fynden ger ett avgörande domslut över kosttillskott av D-vitamin”.1 Som grund angavs studien VITAL och en tillhörande sub-studie som publicerades i samma tidskriftsnummer. 2 Vad var då bakgrunden till VITAL-studien?

År 2011 rekommenderade Institute of Medicine (IOM) i USA att dagligt intag av D-vitamin på 600-800 IE (15-20 mikrogram) skulle vara nog för god ”benhälsa” hos 97,5 procent av befolkningen.³ Eftersom extra tillägg av vitaminer, inklusive D, var mycket vanligt rekommenderades att stora kontrollerade studier av D-vitamin skulle företas för att fastställa ev. effekt som förebyggande eller terapeutiskt bruk mot vanliga sjukdomar. VITAL4 är den största av dessa studier. 25 871 män äldre än 50 år och kvinnor äldre än 55 randomiserades till en av följande grupper: A) Vitamin D3 2000 IE plus 1 g av en n-3 fettsyra per dag, B) Vitamin D3 plus placebo, C) fettsyra + placebo och D) dubbla placebo. Hos nästan 17 000 deltagare togs även blodprover vid studiens start.

Resultaten har publicerats i hög-granskade (peerreviewed) tidskrifter, och har EJ visat någon statistiskt säkerställd effekt på utveckling av cancer eller kardiovaskulär sjukdom (CVD), EJ heller någon förebyggande effekt på att ramla med åtföljande benbrott, EJ heller på kognitiva funktioner, EJ heller på minskning av förekomst av förmaksflimmer, förändrad kroppskomposition, förekomst av migrän, förbättring av följderna av stroke, åldersrelaterad maculadegeneration (”gula fläcken”), eller slutligen minskad förekomst av knäsmärtor.5,6,7,8 I den nämnda substudien2 rapporteras att, i motsats till förväntan, vitamin D3 inte kunde förhindra risken för benbrott under en median uppföljningstid av 5,3 år, inte ens hos de 20 procent av deltagarna som tog upp till 1200 mg extra calcium per dag. Den mer än 100-åriga kunskapen

om att näringsbristsjukdomen engelska sjukan (rakitis) kunde botas med ultraviolett ljus eller supplement med fytosteroler gjorde det logiskt att tro att brist på D-vitamin skulle kunna leda till osteoporos. Observationsstudier hade indikerat att låga nivåer av vitamin D hängde ihop med osteoporos och andra sjukdomar, men störfaktorer, såsom proteinbindning, gjorde resultaten osäkra. En studie från 2019 i vilken högupplösande tomografi användes för bestämning av bentäthet och struktur kunde inte visa någon statistiskt säkerställd skillnad mellan de som fick vitamin D eller placebo.9

”VITAL vill pröva om D-vitamin hade terapeutisk effekt mot vissa åkommor på en bred population av äldre människor, medan Rezai’s studier avsåg att bestämma samband mellan sjukdom, blodkon­ centration och etnisk grupp, och Thomsons studie specifikt riktades på dödsfall”.

Foto: Canstock, arkiv. #6 2022

17

KOMMENTAR

Jag har tidigare i Medicinsk Access diskuterat engelska studier av Rezai et al. 2011, som berört samband mellan D-vitamin och CVD,10 där stor vikt lagts vid samband mellan blodkoncentrationer och sjukdomsförekomst, och även mer specifikt artärstyvhet. En tydlig skillnad förelåg mellan sydasiater, västafrikaner och européer: de två sistnämnda grupperna hade högre artärstyvhet (pulsvågshastighet), lägre prevalens av CVD och högra plasmakoncentrationer av 25-hydroxi-D-vitamin i blodet.

I en annan omfattande studie från 2013 följde J Thomson et al. 5409 män, medelålder 77 år, under 13 år med mätning av plasmakoncentrationer av D-vitamin. 1358 män (25 procent) dog av CVD och 1857 (34 procent) dog av andra sjukdomar under denna tid. Starkt inverst samband sågs mellan plasmanivåerna och dödlighet. Andra studier omfattande c:a 12 000 dödsfall med liknande stark association citerades också.11 Först ska påpekas att studierna hade fundamentalt olika syfte. VITAL vill pröva om D-vitamin hade terapeutisk effekt mot vissa åkommor på en bred population av äldre människor, medan Rezai’s studier avsåg att bestämma samband mellan sjukdom, blodkoncentration och etnisk grupp, och Thomsons studie specifikt riktades på dödsfall. I och för sig betyder inte a priori att t.ex. låg plasmakoncentration är förenat med mer sjukdom att orsakssamband föreligger, men teoretiskt skulle man ha mycket större chans att fastställa det om man t.ex. gjorde en studie av D-vitamintillägg till just den sydasiatiska gruppen. I VITAL-studien är det just det breda anslaget med så allmänt utvald population som gör det mindre 18

#6 2022

sannolikt att några signifikanta effekter skulle framträda, TROTS det stora antalet deltagare i studien.

Viktigast att påpeka är dock att VITAL utgjordes av nordamerikanska patienter med en annan etnisk mix än de europeiska: 75 % inhemska ”vita” (caucasian), 20 % svarta och 5 % latinamerikaner, och vi vet inget om hur dessa grupper skiljer sig åt beträffande de sjukdomar som undersöktes. Det föreligger ju också helt olika livsstilar vad avser kost och andra levnadsvanor mellan de två kontinenterna. Just när det gäller kostfaktorer bör man vara skeptisk till om resultaten från ett land utan vidare kan tillämpas på ett annat land. Bara en sådan sak som att i Skandinavien med nästan ingen naturlig D-vitaminbildning genom solbelysning under vinterhalvåret måste rimligen effekterna av extra D-vitamin vara annorlunda än i södra Europa eller USA. Det har blivit allt mer uppenbart de senaste 10 åren att D-vitamin, som har receptorer i snart sagt alla vävnader, ingår i långt mer komplicerade metaboliska sammanhang än vad som kan fastställas med specifikt inriktade terapeutiska försök. Plasmakoncentrationen kanske inte alls återspeglar många vitala funktioner, och det kan inte a priori antas att naturligt bildat D-vitamin (genom sol på huden)13 nödvändigtvis verkar exakt på samma sätt som naturligt D-vitamin (genom vanlig föda) eller artificiellt D-vitamin genom en ren tablett.

D-vitamin var mycket i ropet under Covid-pandemin, men den genomgång jag gjorde 2021 i Medicinsk Access nr 312 gav bara svagt stöd för att Covid-infektionens svårighetsgrad skulle vara relaterad till blodkoncentration av D-vitamin, d.v.s. mildare symptom vid högre koncen-

”Som en allmän reflektion kan man fundera på om inte speciellt äldre människor skulle uppmuntras att ta en multivitamintablett med rekommenderad daglig dos av de vanligaste vitaminerna. Speciellt i ålder över 80 år är det säkert många som inte får i sig dessa doser med vanlig kost varje dag”.

Foto: Canstock, arkiv.

tration. Några data från svenska Covid-patienter finns mig veterligen inte, men med tanke på att infektionen var svårare under vinterhalvåret var det många som tog en extra tablett, både i terapeutiskt och förebyggande syfte.

Som en allmän reflektion kan man fundera på om inte speciellt äldre människor skulle uppmuntras att ta en multivitamintablett med rekommenderad daglig dos av de vanligaste vitaminerna. Speciellt i ålder över 80 år är det säkert många som inte får i sig dessa doser med vanlig kost varje dag. Överdosering riskeras inte heller om man bara håller sig till en tablett dagligen. Därför kan inte

ledarartikelns uttalande om att VITAL-studien ger ett avgörande domslut över att D-vitamin inte kan förhindra sjukdomar anses vara slutgiltigt. Mer forskning behövs på både D-vitamin och många andra vitaminer, då mycket av dagens rekommendationer bygger på forskning från 50-100 år tillbaka.

GUNNAR NYBERG Docent. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. Cummings SR & Rosen C. VITAL findings – a decisive verdict on vitamin D supplementation. NEJM 2022;387:368-70.

2. LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults. NEJM 2022;387:299-309.

3. Rose AC, Taylor CI, Yaktine AI. Del Valle HB, eds. Dieatary reference intakes för calcium and vitamin D. Washington DC: National Academic Press, 2011.

4. Manson JE, Bassuk SS, Lee IM et al. The VITamin D and OmegA -3 trial (VITAL): rationale and design of a large randomized controlled trial of vitamin D and marine omega-3 fatty acid supplements for the primary prevention of cancer and cardiovascular disease. Contemp Clin Trials 2012;33:159-71.

5. Manson JE, Bassuk SS, Buring JE; VITAL Research Group. Principal results of the VITamin D and OmegA-3 trial (VITAL) and updated meta-analyses of relevant vitamin D trials. J Syeroid Biochem Mol Biol 2020;198:105522.

6. Rist PM, Buring JU, Cook NR et al. Effect of vitamin D and/or omega-3 fatty acid supplementation on stroke outcomes: a randomized trial. Eur J Neurol 2021;28:809-15.

7. LeBoff JE, Cook NR, Lee IM et al. VITamin D and OmegA-3 trial (VITAL): effects of vitamin D supplements on risk of falls in the US population. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:2029-38.

8. Manson JE, Cook NR, Lee IM et al. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. NEJM 2019;380:23-32.

9. Burt LA, Billington BO, Rose MS et al. Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength: a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:736-45.

10. Nyberg G. D-vitamin, artärstyvhet och kardiovaskulär sjukdom. Med Access 2011 nr 6, sid. 26-29.

11. Nyberg G. Allt fler bevis för att D-vitamin skyddar mot hjärt-kärlsjukdom. Med Access 2013 nr 6, sid. 18.

12. Nyberg G. Läkemedel och vitaminer – betydelse vid Covid-19-infektion. Med Access 2021 nr 3, sid. 18-23.

13. Nyberg G. Ett tidigt försök att bestämma hälso-effekter av D-vitamin genom bestrålning med artificiellt ultraviolett ljus. Med Access 2022 nr 3, sid. 14-17.

#6 2022

19

”Att kunna känna rädsla är en förutsättning för att undkomma livshotande situationer och lära sig att undvika dem i framtiden. Men vid vissa tillstånd, som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och flera ångestsjukdomar, blir rädsloreaktionerna överdrivna och finns kvar även när de inte längre är ändamålsenliga.

Detta triggar intensiv ångest trots att faran inte längre är närvarande och blir ett hinder för personen som är drabbad”.

Foto: Unsplash

20

#6 2022

Så fastnar skrämmande minnen i vissa hjärnor Forskare vid Linköpings universitet har hittat en biologisk mekanism som förstärker lagringen av skrämmande minnen i hjärnan. Studien, som är gjord på råttor, publiceras i tidskriften Molecular Psychiatry. Upptäckten ger ny kunskap om mekanismer bakom ångestrelaterade sjukdomstillstånd och identifierar en möjlig gemensam mekanism bakom ångest och alkoholberoende.

Att kunna känna rädsla är en förutsättning för att undkomma livshotande situationer och lära sig att undvika dem i framtiden. Men vid vissa tillstånd, som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och flera ångestsjukdomar, blir rädsloreaktionerna överdrivna och finns kvar även när de inte längre är ändamålsenliga. Detta triggar intensiv ångest trots att faran inte längre är närvarande och blir ett hinder för personen som är drabbad. Forskare misstänker att en del individer har större sårbarhet för att utveckla patologisk rädsla och att detta orsakas av störningar i hur hjärnan processar skrämmande minnen.

Minskar vid alkoholberoende

Ett par delar av hjärnan är särskilt viktiga för bearbetning av rädslorelaterade minnen. När vi upplever något som hotfullt aktiveras amygdala, som arbetar tillsammans med delar av hjärnans pannlober, eller prefrontala cortex, som är viktiga för känsloreglering.

Det är känt att nätverket av nervceller som kopplar ihop främre pannloberna med amygdala är inblandade i rädsloreaktioner. Hos individer med PTSD och andra ångesttillstånd är kopplingen mellan dessa hjärnstrukturer förändrad, säger Estelle Barbier, biträdande universitetslektor vid Centrum för social och affektiv neurovetenskap, CSAN, och Institutionen för biomedicinska och kliniska vetenskaper, BKV, vid Linköpings universitet, som har lett studien.

Men de molekylära mekanismerna som är inblandade i detta har länge varit okända. Forskarna bakom den aktuella studien har undersökt proteinet PRDM2, ett epigenetiskt enzym som stänger av uttrycket av många gener. Forskarna har tidigare sett att nivåerna av PRDM2 minskar vid alkoholberoende och att detta leder till förstärkta stressreaktioner. Hos människor är det mycket vanligt att alkoholberoende och ångestrelaterade tillstånd förekommer samtidigt och forskarna

Riccardo Barchiesi och Estelle Barbier.

Foto: Anna Nilsen Linköpings universitet

misstänker att det beror på gemensamma bakomliggande mekanismer.

För att minnen ska bestå måste det nya minnet stabiliseras och bevaras som ett långtidsminne. Denna process kallas konsolidering. I den aktuella studien undersökte forskarna effekterna av minskade nivåer av PRDM2 på bearbetningen av skrämmande minnen.

Vi har identifierat en mekanism där ökad aktivitet i nätverket mellan främre pannloberna och amygdala ökar inlärda rädsloreaktioner. Vi visar att nedreglering av PRDM2 verkar öka konsolideringen av minnen förknippade med rädsla, säger Estelle Barbier.

Forskarna identifierade också gener som påverkades av att nivåerna av PRDM2 sänktes. Det visade sig att det ledde till en ökning av aktiviteten i nervceller som kopplar ihop pannloberna och amygdala.

Patienter med ångestsjukdomar kan bli hjälpta av behandlingar som kan försvaga eller utplåna skrämmande minnen. Den biologiska mekanismen som vi har identifierat i den här studien innebär att PRDM2 är nedreglerat och i dag har vi inget sätt att höja det.

Men mekanismen kan vara en del av förklaringen till varför en del individer har en sårbarhet för att utveckla ångestrelaterade tillstånd. Den kan också förklara varför dessa tillstånd och alkoholberoende så ofta förekommer tillsammans, säger Estelle Barbier.

Markus Heilig, professor.

Foto: Anna Nilsen.

Källa: Linköpings universitet

Artikeln: An epigenetic mechanism for over-consolidation of fear memories, Riccardo Barchiesi, Kanat Chanthongdee, Michele Petrella, Li Xu, Simon Söderholm, Esi Domi, Gaelle Augier, Andrea Coppola, Wiskerke Joost, Szczot Ilona, Ana Domi, Louise Adermark, Eric Augier, Claudio Cantù, Markus Heilig och Estelle Barbier, (2022), Molecular Psychiatry, publicerad online den 21 september 2022, doi: 10.1038/s41380-022-01758-6 Studien har fått finansiellt stöd av bland annat Vetenskapsrådet, Region Östergötland, Stiftelsen Psykiatriska Forskningsfonden, Wallenbergstiftelserna och Knut och Alice Wallenbergs stiftelse.

#6 2022

21

Projekt för att hitta ny behandling av inflammation som orsak till sjukdomar Inflammation är en viktig orsak till ateroskleros, som i sin tur är den vanligaste orsaken till hjärt-kärlsjukdomar. Rosanne Reitsema har fått anslag av KK-stiftelsen för att undersöka nya metoder för att behandla inflammation.

Rosanne Reitsema, postdoktor vid Örebro univer­ sitet.

Foto: Maria Eliasson.

Målet för projektet är att hitta nya sätt att förebygga och begränsa hjärt-kärlsjukdomar som har sin orsak i ateroskleros, åderförfettning. Ateroskleros är en kronisk inflammation i artärerna, alltså blodkärlen som leder blod bort från hjärtat.

– Idag är behandlingen inriktad direkt mot hjärt-kärlsjukdomarna, och här finns många möjligheter. Men det saknas i stort läkemedel mot själva inflammationen, säger Rosanne Reitsema, som närmast kommer från universitetet i Groningen, Nederländerna.

Ateroskleros bildas av en ansamling av kolesterol och immunceller i kärlväggarna.

Vi vet nu att inflammationen under hela processen spelar

en central roll för hur ateroskleros bildas, mot tidigare då uppfattningen var att det enbart handlade om att fett fastnade på kärlväggarna, säger Rosanne Reitsema.

Hon är knuten till forskningsmiljön CVRC (Cardiovascular research center) och ska under två år undersöka på vilket sätt två immunmolekyler (IL-17 och HMGB1) påverkar utvecklingen av ateroskleros. Dessutom ska Rosanne Reitsema utvärdera effekten av att hämma dessa två molekyler med molekyler som utvecklats av bioteknikföreförtaget Affibody som behandling för hjärtkärlsjukdom.

Projektet är ett samarbete med Affibody AB och TATAA Biocenter AB, och bygger på tidigare forskning som skett i samarbete med CVRC vid Örebro universitet.

MARIA ELIASSON Örebro universitet

Anlaget från KK-stiftelsen är 2,4 miljoner kronor. Partnerföretagen bidrar med 2,2 miljoner kronor och Örebro universitet med 780 000 kronor.

KKS prospekt ger yngre forskare ”möjlighet att självständigt driva ett eget avgränsat forskningsprojekt i samverkan med näringslivspartners. Målet är att forskaren utvecklas professionellt och meriteras för en fortsatt akademisk karriär och samtidigt bidrar till utveckling och förnyelse hos både lärosäte och deltagande företag.”

22

#6 2022

Illustratör: Nadja Nörbom

Recension

Bokens rubrik är en uttömmande varudeklaration, kompletterad med en innovativ beskrivande inne­ hållsförteckning. Författarna Kerstin Brismar och Harriet Wallberg är båda läkare och forskare inom diabetes och skriver sakkunnigt och lättläst om ett komplext sjukdomsområde. Diabetes typ 2 kan uppstå av olika orsaker och yttra sig på skilda sätt.

Här beskrivs de olika varianterna med sina respek­ tive behandlingar och risker för följdsjukdomar. En stor del av boken fokuserar allt som kan göras på egen hand för att få blodsockernivåerna hanter­ bara: kosten, motionen, sömnen, stressen… De ”traditionella” nationella kostråden vid diabetes är på väg att uppdateras i enlighet med nyare forsk­ ning, och just det avsnittet kommer sannolikt att revideras något framöver. Som på alla områden krävs också individuell anpassning. Boken är lät­ tillgänglig med många pedagogiska figurer och scheman. Koll på diabetes typ 2 kan rekommen­ deras en bred läsekrets, då den också handlar om hur anhöriga kan stötta sjuka till en hälsosammare livsstil och om att förebygga sjukdom.

Helhetsbetyg: 4-Mycket bra. (BTJ)

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 SYMTOM, BEHANDLINGAR & ALLT DU KAN GÖRA SJÄLV Ta kontroll över din diabetes en gång för alla! Även om ärftlighet och ålder påverkar risken att drabbas finns det också en hel del du själv kan göra för att må bättre. Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. I boken tar de upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. De tar upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

Som pedagogisk inspiratör liksom kun­ skapskälla kan jag därför rekommendera att varje primärvårds- och diabetesmot­ tagning skaffar boken och att man sätter den i händerna på utbildningsläkarna och blivande diabetessköterskor.

Om författarna:

Harriet Wallberg är läkare, spe­ cialist i klinisk fysiologi och professor i fysio­ logi vid Karo­ linska Institutet.

Hon forskar om diabetes och hur livsstilen påverkar sockerbalansen. Foto: Gabriel Liljevall

D I A B E T O LO G N Y T T Denna berättarteknik gör att läsaren har möjlighet att finna mycket kunskap och få en god överblick och förståelse av sin egen sjukdom.

D I A B E T O LO G N Y T T

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 finns att köpa i bokhandeln.

Vid intresse av att köpa in ett större antal böcker kontakta martin.harris@bonnierforlagen.se Läs mer om boken på www.bonnierfakta.se FÖRLAG: BONNIER FAKTA

Kerstin Brismar är läkare och senior professor i endokrinologi och diabetesforskning vid Karolinska Institutet. Foto: Gabriel Liljevall #6 2022

23

”Resultaten visar att överlevnaden vid plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus mer än fördubblades under åren 1990-2020, till en nivå på cirka elva procent. Hela förbättringen skedde under slutet av 1990-talet och början på 2000-talet”.

Foto: Canstock, arkiv.

24

#6 2022

Ökad överlevnad vid plötsligt hjärtstopp Chansen att överleva plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus har mer än fördubblats på 30 år. Det visar en nationell svensk registerstudie som omfattar totalt över 130 000 fall.

Plötsligt hjärtstopp drabbar varje år cirka 10 000 personer i Sverige. Att rädda dem är en kamp mot klockan och omgivningens insatser med hjärt-lungräddning (HLR) och hjärtstartare är helt avgörande. Tre av fyra fall inträffar i folks vardag, ett av fyra på sjukhus.

Utgången av plötsligt hjärtstopp är oftast dödlig, oavsett var det sker. Sjukdomen utgör också den vanligaste dödsorsaken för personer med diabetes, hjärtsvikt eller kranskärlssjukdom, vilket gör den till en folksjukdom.

Den aktuella studien, publicerad i European Heart Journal, inkluderar svenska registerdata om 106 296 fall av plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus under åren 1990-2020. I studien ingår också data om 30 032 fall av hjärtstopp hos personer som var under sjukhusvård, åren 2004-2020.

Utveckling under tre decennier

Araz Rawshani är forskare på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, ST-läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och studiens korresponderande författare: – Det här är en omfattande studie som beskriver omhändertagandet och överlevnaden vid plötsliga hjärtstopp.

Det är en detaljerad rapport som belyser tre decennier av återupplivning i en hel nation, och den visar att situationen, för både patienten och för vårdgivarna, förändras snabbt, konstaterar han.

Resultaten visar att överlevnaden vid plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus mer än fördubblades under åren 1990-2020, till en nivå på cirka elva procent. Hela förbättringen skedde under slutet av 1990-talet och början på 2000-talet. Under det senaste decenniet har överlevnaden inte ökat. Vid hjärtstopp på sjukhus ökade överlevnaden med faktor 1,2 under 2004-20, till cirka 35 procent.

Förbättringen skedde främst från 2010 och berodde enligt forskarna på bättre färdigheter och resurser inom vården.

Senare ambulanser och svårare fall

Vid hjärtstopp utanför sjukhus är det sannolikt den ökade förekomsten av personer som tränats för att utföra hjärt-lungräddning som drivit på den positiva utvecklingen. Miljontals svenskar har utbildats i denna livsviktiga färdighet som kan komma till användning när som helst, och dessa personer ingriper allt oftare. I dag är det civila som startar HLR i majoriteten alla fall av hjärtstopp utanför sjukhus, säger Araz Rawshani, och fortsätter: – Att utvecklingen sedan stannat av har flera orsaker.

Dels lyckas inte ambulanssjukvården anlända i tid till patienten, utryckningstiderna har hela tiden ökat, och dels har andelen patienter som är relativt lätta att återuppliva, de som får hjärtstopp till följd av akut eller kronisk kranskärlssjukdom, sjunkit dramatiskt under de senaste decennierna.

Den växande gruppen svårbehandlade fall, hjärtstopp orsakade av exempelvis lungsjukdom eller hjärtsvikt, gör att det framgent blir svårare att lyckas med återupplivning. I dessa grupper är kvinnor dessutom överrepresenterade, vilket förklarar skillnaden i överlevnad mellan kvinnor och män. År 2020 överlevde nästan 14 procent av männen plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus, mot cirka 8 procent av kvinnorna.

– Studien pekar på att hälso- och sjukvården, från ambulanssjukvård till vård efter återupplivning, kommer att möta nya och svåra utmaningar under de kommande åren, med en patientpopulation som blir allt svårare att återuppliva.

– Fortsatta förbättringar i överlevnad kräver nya sätt att utbilda betydligt fler i hjärt-lungräddning, att kompetensen upprätthålls, och det behövs tekniska landvinningar för att leverera hjärtstartare tidigare, avslutar Araz Rawshani.

Araz Rawshani, forskare.

Foto: Charlotta Sjöstedt.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Trends in survival after cardiac arrest: a Swedish nationwide study over 30 years, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414

#6 2022

25

”Många inom diabetesvården antar intuitivt att diabetes hos barnet påverkar den psykiska hälsan negativt hos både patienten och familjemedlemmarna”.

Foto: Canstock, arkiv.

Typ 1-diabetes kopplat till högre risk för psykisk ohälsa hos patienter och familj

Agnieszka Butwicka, fors­ karassistent.

Foto: Gunilla Sonnerbring.

26

#6 2022

Barn med typ 1-diabetes och deras närmaste familjemedlemmar löper högre risk att drabbas av psykisk ohälsa jämfört med dem utan sjukdomen, enligt en stor studie av forskare vid Karolinska Institutet som publicerats i tidskriften Diabetes Care. Fynden understryker behovet av psykologisk rådgivning för barn och familjer i diabetesvården.

Forskning visar att barn och ungdomar med typ 1-diabetes har ökad risk för psykiska problem som depression, ångest och stressrelaterade besvär och att dessa samsjukligheter kan stå i vägen för optimal vård.

Nuvarande riktlinjer från International Society for Pe-

diatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) rekommenderar screening för psykisk ohälsa hos barn med typ 1-diabetes.

Men behoven hos familjemedlemmar, som också löper högre risk för psykiska problem, har inte fått lika mycket uppmärksamhet. Orsakerna till sambandet mellan psykisk ohälsa i familjen och typ 1-diabetes är inte heller klarlagda.

Många inom diabetesvården antar intuitivt att diabetes hos barnet påverkar den psykiska hälsan negativt hos både patienten och familjemedlemmarna. Men vi tror inte att svaret är så enkelt. Vår studie indikerar att det också kan finnas en genetisk komponent bakom detta samband, säger Agnieszka Butwicka, forskarassistent vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik på Karolinska Institutet och studiens seniora författare.

Nära dubblerad risk för depression

I studien jämfördes registerdata från drygt 3,5 miljoner människor födda i Sverige mellan 1973 och 2007 med deras biologiska föräldrar, hel- och halvsyskon och kusiner.

Fler än 20 000 var diagnostiserade med typ 1-diabetes som debuterat i barndomen.

Dessa personer hade i genomsnitt en nästan dubblerad risk för depression och runt 1,6 gånger högre risk för ångest och stressrelaterade besvär än dem utan sjukdomen. Deras föräldrar och helsyskon hade också en något förhöjd risk för ångest och stressrelaterade besvär, dock till en lägre grad, medan deras halvsyskon och kusiner hade ingen eller enbart marginellt ökad risk för vissa av de psykiska besvären.

– Dessa resultat är av hög klinisk relevans eftersom de innebär att terapeutisk behandling och andra insatser

också bör involvera nära familjemedlemmar, inte bara patienterna, säger Agnieszka Butwicka.

Barn och föräldrar och helsyskon delar fler gener (runt 50 procent) än halvsyskon (runt 25 procent) och kusiner (mindre än 12,5 procent). Givet att sambanden var starkare för föräldrar-barn och helsyskon tyder resultaten i studien på att gener kan vara en bidragande faktor till psykisk ohälsa vid typ 1-diabetes, enligt forskarna. De noterar dock att de enbart kan spekulera i vad som orsakar sambanden givet studiens observationella design.

Fler studier behövs för att förstå hur gener och miljö bidrar till att driva psykisk ohälsa vid typ 1-diabetes, säger Shengxin Liu, doktorand vid Karolinska Institutet och studiens korresponderande författare.

Shengxin Liu, doktorand.

Foto: Gunilla Sonnerbring.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Association and familial co-aggregation of childhood-onset type 1 diabetes with depression, anxiety, and stress-related disorders: a population-based cohort study.” Shengxin Liu, Marica Leone, Jonas F. Ludvigsson, Paul Lichtenstein, Brian D’Onofrio, Ann-Marie Svensson, Soffia Gudbjörnsdottir, Sarah E. Bergen, Henrik Larsson, Ralf Kuja-Halkola, Agnieszka Butwicka, Diabetes Care, online 1 augusti 2022, doi:10.2337/dc21-1347.

Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet, Strategiska forskningsområdet neurovetenskap (StratNeuro) vid Karolinska Institutet, Stiftelsen Drottning Silvias Jubileumsfond, Region Stockholm, EU:s Horizon 2020 forsknings- och innovationsprogram under ett Marie Sklodowska-Curie anslag. Vissa av studieförfattarna har rapporterat att de tagit emot finansiering och ersättning för föredrag av privata bolag utanför det aktuella arbetet. En av författarna är anställd på Johnson & Johnson.

#6 2022

27

Allergier saknas helt i ursprungssamhällen. Orsaken är den ständiga expone­ ringen för djur och natur under den långa amningsperioden, som där brukar variera mellan 3 och 4 år. Två års amning är ett minimum för utvecklandet av ett komplett immunförsvar. Arundi Village, Sepik District, Papua Nya Guinea.

Foto: Göran Burenhult 1985.

20 miljoner år är väl ingen ålder!

Om varför kunskap om vår evolution är central i vårt moderna samhälle 28

#6 2022

Allergier är moderna folksjukdomar. Vår överhygieniska moderna värld gör oss sjuka – allergier fanns inte för 100 år sedan!

Varför saknas allergier helt i ursprungssamhällen? Svaret är amningsperiodens betydelse och längd och vikten av att tidigt låta sina diande barn få närkontakt med exempelvis pälsdjur, som hundar och hästar, liksom vårblomning med pollen och intag av olika födoämnen. Nya studier vid Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Oslo har visat att barn som får tillskott av bl a jordnötter och ägg under den tidiga amningsperioden till stor del kan undvika framtida allergier av dessa ämnen (The Lancet July 2022). Barn i ursprungssamhällen saknar helt allergier på grund av total exponering från omgivningen under amningsperioden, som hos dessa är 3-4 år.

Kunskap om immunförsvarets uppbyggnad och moderns roll under barnets första levnadsår är alltså avgörande. På grund av vår stora hjärna, och därmed stora kranium, som färdigutvecklat inte skulle kunna passera kvinnans bäcken, föds människobarn väldigt outvecklade jämfört med andra däggdjur. Man kan säga att graviditeten fortsätter ungefär två år efter födseln, då amning och anknytning är centrala för barnets immunförsvar och mentala utveckling. Tarmfloran av bakterier är först färdigutvecklad vid 2 års ålder – över 1000 olika arter – under den tiden är det viktigt med exponering för olika födoämnen, liksom pollen i naturen och pälsdjur för att förhindra utvecklingen av allergier. Flaskmjölk tillför absolut ingenting i uppbyggnaden av bakteriefloran – den är avsedd för kornas kalvar. Amnings- och mentaliseringsprocessen, med modern i centrum ständigt närvarande, kräver därför minst två år. Kvinnor i ursprungsbefolkningar ammar sina barn i 3 till 4 år, som vi gjort under hela vår evolution.

Under alla de år jag levt bland ursprungsbefolkningar blir man ständigt påmind om närheten till naturen, inte minst när man inför natten skall gå och lägga sig på en palmbladsmatta i en hydda i någon av byarna. Man är inte ensam, minst sagt. Vissa av den oändliga mängden småkryp är synliga, som malariamyggor, flugor, kackerlackor, spindlar, tvestjärtar, tusenfotingar, myror eller larver av olika slag, men den absoluta merparten man sover tillsammans med syns inte – de är mikroskopiskt små. Så har det varit även hos oss i Sverige in i modern tid, framför allt i det gamla bondesamhället. Nu plötsligt, under de senaste generationerna, utestänger vi alla småkryp och sprayar ihjäl dem med giftiga vätskor. Ett bra exempel från ursprungsbefolkningar i stillahavsområdet är den immunitet mot malaria som oftast utvecklas hos barnen under amningsperioden.

Var fjärde svensk är drabbad av allergier

Vi har omkring ett kilo livsnödvändiga bakterier i magen och tarmarna – eller 100 miljarder bakterier per milliliter!

Var fjärde svensk är drabbad av allergier därför att vi lever allt längre från naturen och de bakterier som håller oss friska. 30-40% av alla i Sverige har idag någon form av allergi – minst 3 miljoner svenskar. På 1950-talet var det mindre än en procent av Sveriges befolkning som exempelvis led av astma. Idag är det runt 10 procent.

Som Magnus Wickman, barnallergiläkare och professor

i barnallergisjukdomar vid Karolinska Institutet uttrycker det: ”När man tar bort smittoämnen försvinner också mikroorganismer som svampar och bakterier, som har en kraftig skyddseffekt mot allergier. Vår tarmflora är exempelvis mycket fattigare än i samhällen som lever nära naturen. Experiment som gjorts på afrikanska stammar visar att en person på 1500 är allergisk bland dem. Det skall jämföras med en av fyra i Sverige.” Sjukdomar som reumatism, inflammatoriska tarmsjukdomar och diabetes har ökat parallellt med allergier, i exakt samma kurva.

Det skulle alltså kunna vara samma immunologiska mekanismer som ligger bakom. ”Det man har sett är att barn som växer upp på en bondgård löper mycket mindre risk att utveckla allergier. I en ladugård finns massor av mikroorganismer som lever i balans”.

Under vår evolutions årmiljoner har människan varit en integrerad del av naturen. Detsamma gäller merparten av de 200 000 år vi varit moderna människor. Men de senaste generationerna har vi sett en dramatisk ökning av just allergier av olika slag. En av huvudorsakerna är alltså knuten till hur våra barn föds och hur det första levnadsåret ser ut. Vid en normal, vaginal, förlossning sätts en viktig process igång som har till avsikt att via bakterier bygga upp barnets immunförsvar. Denna process fortsätter via moderns bröstmjölk, som är avgörande för barnets hälsa, och det är viktigt att barnet under denna period utsätts för bakteriell eller växtpåverkan från omgivningen, exempelvis från pälsdjur eller pollen i naturen.

Sätt babyn på hästryggen, låt den varje dag sova en stund bland hundarna och ta dagligen barnet ut i naturen! Inte minst hundar bär med sig mikroorganismer som de får utomhus med sig inomhus och ger oss större möjlighet att motverka allergisk inflammation.

Eller som vetenskapsjournalisten Ed Yong sammanfattat det 2016: ”Men våra keldjur är inte den viktigaste källan till gamla mikrobiella vänner. Den äran går till våra mammor. När barn kommer ut från livmodern koloniseras de av mammans vaginala mikroorganismer – en gåva som skapar en kedja av händelser som sprids i generationer. Det här håller också på att förändras. Omkring en fjärdedel av alla barn i Storbritannien och en tredjedel i USA föds numera genom kejsarsnitt, i många fall på egen begäran. Maria Dominguez-Bello har funnit att om barn föds genom ett snitt i mammans mage, kommer de första mikroorganismerna från hennes hud och sjukhusmiljön istället från vaginan. Detta kan förklara varför barn födda genom kejsarsnitt i högre grad utvecklar allergier, astma, celiaki eller fetma senare i livet.”

Så fungerar det ännu i ursprungsbefolkningar och så har det fungerat under hela vår evolution. Kejsarsnitt och flaskmjölksersättning kan leda till problem för barnets framtida hälsa. I nödsituationer kan ett kejsarsnitt självfallet vara nödvändigt, men dessvärre blir det allt vanligare av helt andra skäl. Skulle moderns bröstmjölk sina finns det förhoppningsvis andra mödrar som har för mycket och som kan dela med sig.

Varför får kvinnor i ursprungssamhällen aldrig bröst- eller livmoderhalscancer?

Antalet menstruationer hos kvinnor i ursprungssamhällen är mellan tio och femton under deras reproduktiva tid.

Orsaken är långa amningsperioder och mellanliggande #6 2022

29

Fler svenska barn borde gå till ”soltanten” under vårt mörka vinterhalvår

Kvinnan på bilden från byn Mwatawa på Trobrian­ derna, Papua Nya Guinea, var omkring 90 år när bilden togs. Hon har aldrig drabbats av brösteller livmoderhalscancer, lika lite som någon annan kvinna i ursprungssamhällen, trots att hon aldrig träffat någon läkare eller haft tillgång till några mediciner. Foto: Göran Burenhult 1985.

graviditeter och det är alltså tre till fem år mellan varje period av ägglossning och menstruation. Motsvarande siffra för västerländska kvinnor är ungefär fyra hundra menstruationer, ofta med besvärande PMS. Få har vågat lyfta fram detta som en möjlig huvudorsak till våra höga frekvenser av bröst- och livmoderhalscancer. Till detta kommer hos oss övergångsålderns problem, med bland annat, för många, svåra vallningar, en helt onaturlig situation. Eller som evolutionsmedicinarna Randolf M. Nesse & George C. Williams uttryckte det redan 1995, för snart 30 år sedan: ”Det mest sannolika offret för cancer i reproduktionsorganen är en äldre kvinna, som haft tidig första menstruation, sen menopaus och som aldrig haft sin menstruationscykel avbruten av havandeskap och amningsperioder”. Professor Bo Gräslund har nyligen framfört en liknande åsikt: ”Ständigt upprepade ägglossningar och menstruationer är ett uttryck för en permanent kulturell rubbning av systemet som evolutionen inte haft en möjlighet att ta itu med. Naturen har helt enkelt inte rustat oss för att möta de fysiologiska påfrestningar som månatlig ägglossning och menstruation från och med tidiga år innebär”. Hur många tänker på detta i vårt moderna samhälle idag?

30

#6 2022

När jag var barn på 1940-talet tog min mor mig varje vecka till ett solarium i Malmö. Damen som drev det hela döpte jag till ”soltanten”. Samtidigt var det en självklarhet att vi barn dessutom regelbundet skulle få A-D-droppar – man hade redan då klart för sig vad brist på vitamin D kunde ställa till med i vårt solfattiga klimat.

När vi som moderna människor vandrade ut ur Afrika för över 100 000 år sedan var vi svarta – annars hade vi inte kunnat överleva på den soldränkta savannen. För att kunna producera livsviktigt vitamin D måste huden ha solbestrålning. För lite ljus medför bristsjukdomar, framför all rakit – engelska sjukan. När människan vandrade mot de norra och ljusfattiga delarna av Eurasien var det alltså en nackdel med mörk hudpigmentering, och de individer som hade ljusare pigment hade således en större överlevnadschans. Dessa gener kom därför att ständigt öka i antal, och under några tiotusentals år medförde detta att ”vita” människor uppstått i norr – trots att vi har svarta förfäder.

Denna evolutionsprocess har sannolikt gått förhållandevis fort av den anledningen att D-vitaminbrist och rakit främst drabbar unga individer, före reproduktiv ålder. Gener med anlag för ljus pigmentering gynnades framför sådana med mörk. För att förtydliga händelseförloppet kan vi ta ett teoretiskt exempel på ett omvänt förhållande. Det är väl känt att den högsta frekvensen av malignt melanom, alltså hudcancer, återfinns bland vita australiensare i den tropiska delen av Australien, framför allt i Queensland. Om vi tänker oss en ursprunglig, solexponerad situation utan solkrämer, solhatt och kläder och artificiell skugga i arbetslivet under dagtid, skulle evolutionen slå ut de släkter som uppvisar de ljusaste pigmenten, medan de med mörka skulle gynnats. Med tiden skulle den ”vita” befolkningen i Australien åter bli svart.

Nu skulle detta emellertid förmodligen ta mycket längre tid än vad som var fallet i Istidseuropa, därför att evolutionen endast gynnar reproduktion, inte hälsa. Eftersom hudcancer, i motsats till rakit, huvudsakligen drabbar individer som utsatts för solbestrålning under fyra-fem decennier, kommer de allra flesta att hinna reproducera sig innan de drabbas, och därmed förs gener som ger ljus pigmentering vidare till kommande generationer, trots att många av dess bärare kommer att dö i förtid.

Det har på senare år gått hysteri kring våra solarier – risken för malignt melanom har helt dominerat debatten.

Men sanningen är att risken är mycket större att exempelvis under en semesterperiod, med solskyddskräm, bränna sig på en strand i något tropiskt land än att regelmässigt under vinterhalvåret sola i ett solarium. Omfattande studier vid Södersjukhuset i Stockholm av professor Pelle Lindqvist, överläkare vid kvinnokliniken, har dessutom visat att det är mycket farligare att inte sola. Undersolning är ett större problem än översolning. ”Att inte sola kan vara en lika stor riskfaktor som att röka. Risken att dö är lika stor”. Studierna omfattar 30 000 svenska kvinnor, som följts under 30 år. ”En stor del av skyddseffekten låg i risken för hjärt- kärlsjukdomar. Den var halverad hos dem som solade mer. Men effekten på autoimmuna sjukdomar var till och med ännu större, där vi såg en nästan trefaldig minskning av risken för sjukdomar som

reumatism och MS” (Wellness juli 2022). Solningen påverkar sockeromsättningen i kroppen och minskar risken för diabetes typ 2, risken för hjärt-kärlsjukdomar halveras och effekten på autoimmuna sjukdomar, som reumatism och MS, är ännu större. Risken att få diabetes typ 2 minskade med 40 procent. ”Den absolut största risken (8 ggr ökad) för melanom i Sverige har de som smörjer sig för att vara ute länge i solen. Orsaken är sannolikt att personer som smörjer in sig inte vet när de översolat eftersom de inte blir röda”. Det har också visat sig att Dvitaminer minskar riskerna för effekter av SARS-Cov-2 (Sawicka m.fl. Coronavirus Drug Discovery Vol. 2, July 2022). D-vitaminbristen är utbredd i vårt land – särskilt veganer lever farligt om de avstår både sol och fet fisk, som makrill, lax och sill.

Fotomodellen Twiggys efterföljare lever sundare än de flesta – om fetma, mat och status

Det finns inga överviktiga människor i ursprungssamhällen – trots obegränsad tillgång till näringsrik mat. Undantagen är några traditionella samhällen där det blivit hög status inom ledarskikten att äta sig överviktig för att visa sin position i samhället, alltså kulturella konstruktioner.

Enligt Folkhälsomyndigheten 2022 uppvisar 52% av svenskarna i åldern 16-84 övervikt eller fetma. Fetma är den främsta orsaken till för tidig död. Många av våra folksjukdomar kan direkt relateras till fetma och övervikt, förhöjt blodtryck och andra hjärt-kärlsjukdomar, diabetes typ 2, njursjukdom, liksom många cancerformer. Prostataproblem hos överviktiga män är väl dokumenterat.

Professor Gunnar Johansson har nyligen publicerat en rad referenser till dagens situation (Dagens Medicin augusti 2022): ”Vetenskapliga studier har visat att övervikt och ett ökat kroppsmasseindex, BMI, är relaterat till en rad sjukdomstillstånd. Risken att få kroniska sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och ett flertal cancerformer ökar från ett BMI på ungefär 20 till 21, alltså från normalvikt och uppåt.”…” Övervikt anses som den främsta orsaken till förlorade levnadsår i Sverige till följd av ökad risk för typ 2-dibetes, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Även andra hälsoproblem ökar i risk med ökande BMI såsom förhöjda blodfetter, hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar, stroke, sömnapné, astma, reflux, gallsten, fettlever, artros, cancer, psykisk ohälsa…”.

I en avhandling vid Sahlgrenska akademin av läkaren Emma Kjellberg från mars 2019, publicerades resultaten av en omfattande studie på 6-åriga barn. Barnen följdes från det de var födda. De med övervikt och fetma hade redan när de var 6 år drabbats av nedsatt insulinkänslighet, blodfettsrubbning och högt blodtryck och har då en kraftigt ökad risk att senare i livet utveckla diabetes typ 2 liksom olika hjärt-kärlsjukdomar. Barnen uppvisade sänkta nivåer av hormonet adiponektin och förhöjda nivåer av tillväxtfaktorn IGF-1 och av hormonet leptin, som utsöndras från fettcellerna, faktorer som påverkas av vad vi äter. Kjellberg menar att tidiga insatser alltså är centrala för att hjälpa barn ändra sin livsstil: ”Genom att hjälpa barnens familjer att skapa bättre matvanor och en mer fysiskt aktiv fritid kan vi vända riskfaktorerna i tid och undvika kroniska sjukdomar och livslånga skador”.

Trots stora hälsorisker med övervikt/fetma börjar man nu tala om en stigmatisering av överviktiga och att de ofta

blir nedtryckta och illa behandlade i sjukvården. I sjukgymnasternas/fysioterapeuternas tidskrift Fysioterapi Nr. 3-2021 lyfter man på olika sätt hälsoriskerna med detta, vilket naturligtvis är utomordentligt viktigt och helt oacceptabelt. På motsvarande sätt är mobbning av barn med övervikt mycket vanligt enligt patientföreningen HOBS, Hälsa Oberoende av Storlek, något som nyligen lyfts fram av barnhälsoöverläkare Mariette Derwig i Region Skåne. ”Det är viktigt att hela tiden betona: det handlar inte om hur kroppen ser ut, inte om bantning – utan om att må bra”. (SvD 23 september 2022). Liknande tankar har förts fram av Erik Hemmingsson, docent i metabolism och överviktsforskare. ”Dietkulturen har vuxit till ett större problem än människors ökande vikt” (SvD 24 september 2022). Men dessvärre löser inte detta de akuta problemen.

Det gäller istället, som jag ser det, att försöka finna en väg som alla kan ta till sig oavsett ålder och kön – och som vanligt handlar det om kunskap. Här har föräldrar, skola och myndigheter ett stort ansvar – barn gör inte vad man säger till dem, barn gör som sina vuxna förebilder, som det sagts så många gånger tidigare.

Övervikt och fetma existerar inte i ursprungs­ samhällen. De dagliga aktiviteterna håller på ett naturligt sätt deras kroppar i toppskick, både kvinnor och män – utan tillgång till några gym eller träningsredskap. Männen på bilden i byn Mwatawa på Trobrianderna bär de traditionella ”handväskorna” under armarna.

Foto: Göran Burenhult 1987.

En del av problemet när det gäller att komma till rätta med övervikt och fetma kanske ligger i det jag brukar kalla ”Svenskheten”. Jag försökte lyfta fram problemet i en av mina böcker för snart 20 år sedan (Den fulländade människan 2004), men det blev ”locket på”. Att tala om vikt och hälsa avfärdades istället som ”kroppsfixering”.

På 1960-talet blev det en storm i Sverige mot trådsmala fotomodeller, där den engelska modellen Twiggy kom att bli idealet för många unga kvinnor. Motreaktionen blev att det med tiden blev ”tillåtet” att vara ”mullig”, och det skapade klädmoden som skulle passa även överviktiga individer. Modeaffischer med smala modeller sprayades över med färg. Problemet är att det kanske uppmuntrade många till att inte bry sig om sin vikt. Om vi bortser från direkt sjuklig anorexi, med ätstörningar, etc., är det som vi sett en betydligt högre hälsorisk att vara överviktig än underviktig. Bäst är naturligtvis den trend som vuxit fram på senare år med mycket fysisk aktivitet och vältränade kroppar, men då kommer samma kritik åter fram: kroppsfixering! #6 2022

31

Våra förfäder på stenåldern var lika måna om att exponera sina kroppsdelar som vi är idag. Bikiniskört av genomborrade sältänder påträffat i en grav med en ung kvinna på den gropkeramiska stenåldersboplatsen i Visby. Graven har en ålder av omkring 3700 år och fyndet finns i dag på Gotlands Museum i Visby.

Foto: Göran Burenhult.

Ofta framhålls att ätstörningar och anorexi hos framför allt unga flickor skulle vara ett resultat av dessa förebilder – kravet på en slank och vacker kropp, men dessvärre blandar man här samman två helt olika saker. Man får ingen slank och vacker kropp bara genom att gå ner i vikt. Man blir bara mager, och riskerar att bli sjuk. En mager, otränad kropp är inte vacker att se på, den är biologiskt väldigt onaturlig. Onödigt fett skall arbetas bort innan det skapar sjukdomar av olika slag, men det skall ersättas av en vältränad muskulatur, och det är här det krävs kunskap och goda förebilder. En sund och aktiv livsstil skapar just den fysik och den kroppskänsla som de flesta eftersträvar. Underviktiga kvinnor förekommer dessvärre både i modebranschen och inom idrotten, men att dessa existerar är ingen ursäkt för att acceptera fetma eller uppmuntra övervikt hos andra.

Människan är med sin visuella sexualitet i grunden en kroppsfixerad varelse – alla andra däggdjur ”tänder” istället på lukten i samband med brunstperioderna. Vi ser det i många ursprungsbefolkningars danser och vi har faktiskt mångtusenåriga belägg för att detta ligger i vår mänskliga biologi. Vid utgrävningen av ett stenåldersgravfält i Visby påträffades en kvinna iklädd ett bikiniskört av genomborrade sältänder, som klart medvetet exponerade hennes mage, stuss och lår. Graven har en ålder av ca 4700 år. Ett något yngre exempel är den välbevarade danska graven i Egtved på Jylland från äldre bronsålder med en ung kvinna, vars klädedräkt av tyg var helt intakt efter 3500 år, tack vare gynnsamma bevaringsförhållanden. Hon var iklädd ett kort snörskört med

ornerad bälteplatta av brons och en smal tröja, som också lämnade magen bar. Det råder ingen tvekan om att dessa båda klädslar avsåg att sända sexuella signaler, uppenbarligen även i livet efter detta.

Fetma är idag ett gigantiskt problem i västvärlden, och man beräknar att 2-3 miljarder människor är överviktiga. Övervikten har ökat med fyrahundra procent de senaste femtio åren och antalet stiger allt snabbare och kryper allt längre ner i åldrarna. Vi har redan sett att detta ofta leder till allvarliga sjukdomstillstånd, som hjärt-kärlsjukdomar, vissa cancerformer och typ 2-diabetes. Men övervikt och en otränad muskulatur drabbar också i hög grad vår rörelseapparat, med fullständigt onödiga förslitningar, skador och med tiden kroniska smärttillstånd. För att förstå vad övervikt på sikt gör med våra leder kan man testa att bära upp en 20-kilossäck med exempelvis hundfoder på axlarna och sedan raskt gå upp och ner för en trappa några gånger. Om man exempelvis själv väger 70 kilo får man då plötsligt en klar insikt i vad det skulle innebära att väga 90 och vilken extremt ökad belastning detta innebär för vårt skelett! Att övervikt i de allra flesta fall är ett resultat av den föda vi intar, liksom bristen på fysisk aktivitet, är alla forskare överens om.

GÖRAN BURENHULT Professor emeritus i arkeologi

Läs mer: Nummer 6 2021. Människans biologiska förutsättningar... https://issuu.com/medicinskaccess/docs/ma621_issuu

32

#6 2022

”Människor med RPE65relaterad retinal dystrofi har en mutation i RPE65-genen, som ansvarar för produktio­ nen av ett pro­ tein (RPE65), vilket behövs för ögats syn.

Majoriteten av patienterna har symtom tidigt i barn­ domen, till exempel dåligt mörkerseende”.

Foto: Arkiv­ bild.

Nu har den första patienten i Sverige behandlats med godkänd genterapi1 mot en ärftlig ögonsjukdom I september fick den första patienten i Sverige den godkända genterapin Luxturna1 (vars substansnamn är voretigen neparvovek1) mot den ärftliga ögonsjukdomen RPE65-relaterad retinal dystrofi.1 Sjukdomen leder till synförlust och slutligen blindhet.1,2 Den första behandlingen i Sverige genomfördes på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Mölndal.

– Vi har nu kunnat erbjuda den första patienten i Sverige genterapi för den ärftliga ögonsjukdomen RPE65-relaterad retinal dystrofi och jag är stolt över hur det multidisciplinära teamet har samarbetat för den här patientgruppen, säger Madeleine Zetterberg, Verksamhetschef för Ögonsjukvården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Människor med RPE65-relaterad retinal dystrofi har en mutation i RPE65-genen, som ansvarar för produktionen av ett protein (RPE65), vilket behövs för ögats syn.1,2

Majoriteten av patienterna har symtom tidigt i barndomen, till exempel dåligt mörkerseende.2 Redan i tonåren har många en kraftig synnedsättning och riskerar blindhet med tiden.1-4 För att patienterna ska kunna få korrekt diagnos och möjlighet till behandling, behövs en utredning där gentest ingår.1 Genterapin ges som en engångsinjektion i ögat under näthinnan, i syfte att möjliggöra att en fungerande kopia av RPE65-gen kommer in i de levnadsdugliga näthinnecellerna så att de kan producera det protein, RPE65, som saknas1. Behandlingen sker under narkos.1 – Detta är första gången genterapibehandling genomförs i Sverige för personer med biallelisk RPE65-relaterad retinal dystrofi och även om det är en mycket liten patientgrupp som kan vara aktuell, är det ett tillskott i behandlingsarsenalen, säger Anders Öhberg, Nordisk Medicinsk Rådgivare på Novartis.

Källa: Novartis

Referenser 1. Luxturna® (voretigen neparvovek) SmPC, 2022-08-19.

2. Chung DC et al. Am J Ophthalmol 2019;199:58–70.

3. N HS. National genomic test directory. 2019. Available at: https://www.england.nhs.uk/publication/national-genomic-testdirectories/ (Accessed August 2022).

4. Senthil M et al. JPRO 2017;1(1):15.

5. Luxturna (voretigen neparvovek) vid hereditär retinaldystrofi NT-rådets yttrande till regionerna 2021-06-01. Janusinfo.se, Nationellt införande av läkemedel.

6. European Medicines Agency (EMA) 2018.

Om voretigen neparvovek Voretigen neparvovek är en behandling för vuxna och barn som har synförlust som orsakas av en ärftlig ögonsjukdom (mutation i båda uppsättningarna av RPE65-genen, även kallad biallelisk) och som har tillräckligt med fungerande näthinneceller.1 Voretigen neparvovek1 godkändes av den Europeiska Läkemedelsmyndigheten, EMA, i 2018, och blev rekommenderat i Sverige av NT-rådet (nya terapier) enligt vissa kriterier i juni 2021. 5,6

#6 2022

33

Vad gör tarmbakterierna, tarmens mikrobiot, för vår överlevnad? Hur viktiga är tarmbakteriernas genom för immunsystemet, nervsystemet, näringsstatus och hormonstatus?

Vi har fler tarmbakterier än egna kroppsceller, 40-100 triljoner mikroorganismer, vilket är 10 gånger fler än våra egna celler.

Foto: Canstock, arkiv.

34

#6 2022

Hur inverkar pre- pro- och postbiotika på vår hälsa?

Frågorna är många. Fler och fler frågor finner svar i forskningsrapporter, publicerade i välkända medicinska tidskrifter. Vad är prebiotika, probiotika och postbiotika?

Prebiotika är det substrat som bakterierna lever på, deras mat1. Probiotika är själva bakterierna, som i sig har en livslängd på några veckor.2 Utan prebiotika kan bakterierna inte reproducera sig och bilda nya kolonier, som överlever. Vad är då postbiotika? Det är de produkter, som bakterierna producerar för att hjälpa kroppen med viktiga byggstenar, såsom vissa vitaminer, neuroendokrina hormoner och cytokiner för immunsystemet.3 Gränsen mellan hälsa och sjukdom är flytande. Man kan se fenomenet som en kontinuerlig process från små förändringar i de biologiska systemen till symtomgivande tillstånd och fullt utvecklad sjukdom. Först då får man en diagnos. Frågan är var i denna utveckling vi vill intervenera. Vi är vana vid att utifrån typiska symtom diagnosticera en sjukdom, oftast lokaliserad till ett organ eller organsystem. Med kirurgisk precision vill vi finna en substans, som lindrar, bromsar eller raderar bort sjukdomen, helst med så lite biverkningar som möjligt.

I det funktionsmedicinska tänkandet, letar man efter rubbningar i de biologiska systemen, ofta med ursprung i tarmfunktionen och mikrobiomets funktion. Med dagens vetenskap har vi möjlighet att tränga djupare in i de molekylärbiologiska skeendena.

Vad gör tarmbakterierna, tarmens mikrobiot, för vår överlevnad? Hur viktiga är tarmbakteriernas genom för

immunsystemet, nervsystemet, näringsstatus och hormonstatus? Vi har fler tarmbakterier än egna kroppsceller, 40-100 triljoner mikroorganismer, vilket är 10 gånger fler än våra egna celler.4 Dessa 1,5-2 kg bakterier, omsättes regelbundet. Inte endast mängden bakterier är viktig utan ännu viktigare är sammansättningen av bakterierna, fördelningen av de olika bakteriestammarna. En obalans i tarmfloran (dysbios), dvs för lite eller rent av avsaknad av vissa goda bakteriestammar och för mycket av de bakterier som är sjukdomsframkallande, stör den ekologiska jämvikten. Av allt som cirkulerar i kroppen, anses 2/3 komma från tarmfloran framhåller prof Lars Engstrand, KI.5 Tänkbara orsaker till dysbios

För att få en bild av tarmfloran, kan man göra en DNAanalys av tarmfloran och få svar på vilka bakteriestammar som finns. De goda bakterierna, som arbetar för oss består av olika stammar av lactobaciller, bifidusbaciller samt en rad andra identifierade bakterier exempelvis Akkermansia muciniphilia och Faecalibacterium Prausnitzii. Det finns flera tänkbara orsaker till dysbios, såsom en genomgången matförgiftning, upprepade behandlingar med antibiotika och syrahämmande läkemedel, en anatomisk förändring i övergången mellan tunntarm och tjocktarm t ex en blindtarmsoperation eller en inflammatorisk tarmsjukdom. Mer och mer uppmärksammar man att barn födda med kejsarsnitt inte får den naturliga kontakten med mammans mikrobiom och därför hämmas i sin utveckling till en normal tarmflora.6 #6 2022

35

”Postbiotika kan ha epigenetiska effekter på våra gener, dvs de kan långvarigt påverka generna. Man säger att de kan öka eller minska pro­ duktionen av de proteiner som kodar för olika egenskaper. Det innebär att såväl sjukdomsframkallande gener som hälsosamma gener kan försvagas eller förstärkas i människokroppen.” Foto: Canstock, arkiv.

Tarmbakteriernas gener, dvs dess genom är 100-150 gånger fler än vårt eget genom, som endast har 22 000 gener. De flesta växter har fler gener än vi har, t ex har majs 32 000 gener. Vi skulle inte klara av vårt immunsystem, vår ämnesomsättning eller vårt hormonsystem utan det livsavgörande tillskottet från bakteriernas gener. Dessa bakteriers tillskott av gener finns egentligen utanför vår egen kropp. Endast ett enradigt epitel i tarmen skiljer kroppen med dess blodsystem och lymfa från utifrån inkommande ämnen, dvs det som vi stoppar i munnen. Detta enradiga epitel är tänkt att släppa igenom väl digererad mat, men i möjligaste mån hindra passage av stora främmande molekyler.

Ett lokalt immunsystem kan ta hand om en viss mängd toxiner, förutsatt att tarmbarriären fungerar. Överskottet går ut i blodet, kommer i kontakt med det övriga immunsystemet och kan i bästa fall oskadliggöras av levern och forslas ut den naturliga vägen.

Postbiotika kan ha epigenetiska effekter på våra gener, dvs de kan långvarigt påverka generna. Man säger att de kan öka eller minska produktionen av de proteiner som kodar för olika egenskaper. Det innebär att såväl sjukdomsframkallande gener som hälsosamma gener kan försvagas eller förstärkas i människokroppen. Riskfaktorer för metabol sjukdom kan öka eller minska. Våra gener är därför påverkbara av såväl endogena faktorer som faktorer som kommer utifrån. Exempel på endogena faktorer är de toxiner som tillverkas av gram-negativa bakterier s k lipoproteinsaccarider (LPS) och nedbrytningsprodukter från maten, som inte tas om hand av levern. Exempel på yttre faktorer är alla icke kroppsegna molekyler som kommer via maten, hudvårdartiklarna, rengöringsmedlen, 36

#6 2022

dricksvattnet och luften såsom tungmetaller, läkemedel, gaser, industriellt framtagna konserveringsmedel, modifierad stärkelse, färgämnen etc. En annan negativ faktor, som påverkar mikrobiomet, är ett dåligt psykiskt mående, vilket ger ett stresspåslag med förhöjda cortisoloch adrenalinnivåer.

Kopplingar mellan mikrobiomet och metabola sjukdomar

Psykiska trauma efter svåra upplevelser PTSD (PostTraumatic Stress Disorder) i vuxen ålder och ACE (Adverse Childhood Experiences) hos barn sätter spår i genuttrycken.7,8 Tarmens mikrobiom står i nära förbindelse med hjärnan via vagusnerven, neuroendokrina hormoner och bakteriernas cytokiner (biokemiska signaler), se tidigare artikel i MA.9 Det finns även kopplingar mellan mikrobiomet och metabola sjukdomar med inflammerade kärl och nerver. Dysbios har länkar till fetma, diabetes, hjärtkärl sjukdomar och Alzheimer.10,11 Ett exempel på skyddande postbiotika från bakterierna är Short Chain Fatty Acid (SCFA). De produceras i tjocktarmen av lactobaciller och bifidus-bakterierier, som använder resistent stärkelse som prebiotika. Dessa fettsyror ingår i den skyddande barriären i tarmen. Ju större variation på frukter och grönsaker desto större variation på bakteriestammarna. Dessa fettsyror är absolut nödvändiga för att upprätthålla tarmbarriären i form av mucosan och inte minst det lokala immunförsvaret.

Hur sker denna kommunikation mellan oss och mikroberna mer specifikt? Tarmens mikrobiot kommunicerar med oss i egenskap av värd genom metaboliter.

En metabolit är en substans som kroppen använder för att bryta ner mat, läkemedel, kemikalier och även egen vävnad för att kunna göra energi, tillväxtfaktorer, befrämja reproduktionen och hålla hos friska. Via metaboliterna reglerar bakterierna immunsystemet, matsmältningen, produktionen av B-vitaminer inklusive B12 och vitamin K, metaboliserar xenobiologiska ämnen och skyddar oss från sjukdomsframkallande bakterier och virus. De viktigaste metaboliterna är aminosyror, nukleotider, enzymer och coenzymer 12,13. Man vet inte i detalj vilka faktorer som reglerar strukturen och funktionen av tarmmikroberna, men dieten dyker upp som den viktigaste faktorn.14,15 Detta är bara början

Phytooestrogenerna har visat sig ha stor betydelse vid inflammatoriska sjukdomar. Man har undersökt bakteriefloran hos MS-patienter och funnit att de saknar flera phyooestrogen-metaboliserande bakteriestammar (Adlercreutzia, Parabacteroides och Prevotella), som finns hos friska kontroller.16 Phytooestrogener är samlingsnamnet för flavonoider och lignaner. Flavonoiderna i sin tur kan delas upp i isoflavonoider, prenylaterade flavonoider och coumestaner. Man har kartlagt metaboliter från dessa ämnen, som metaboliseras av ett antal namngivna bakterier.17 Det mest fascinerande är att man kartlagt hur ett antal metaboliter t ex genistein reglerar immunsystemets T-celler och hur coumestrol reglerar B-cellerna.17 Detta är bara början på hur vi kommer att förstå kroppens reglersystem och hur vår hälsa styrs genom bakterierna, framför allt genom sammansättningen och diffentieringen av vår diet.

Tryptofan är den aminosyra som är precursor till serotonin. Tryptofan är just en aminosyra, som används för kommunikation mellan oss och bakterierna. I detta fall vissa stammar av lactobaciller, som stimulerar produktionen av serotonin via endokrina tarmceller.18 På liknande sätt stimulerar lactobaciller och bifidusbaciller bildningen av GABA.19,20 Melatonin, sömnhormonet, bildas från serotonin. Långvågigt ljus, som dominerar i slutet av dagen, stimulerar bildningen av melatonin. Artificiellt kortvågigt ljus såsom blått ljus från TV, datorer och mobiltelelfoner motverkar bildningen av melatonin. En undersökning av tarmfloran har visat en dygnsvariation av Firmicutis bakterierna som sjunker vid nattfasta och Bacterioidetes, Proteobacterier och Verrucomicrobia ökar vid nattfasta.21 Beta-Glucoronidase är det enzym som fungerar som metabolit och reglerar mängden cirkulerande oestrogener. Oestrobolomet innehåller de bakterier som kan metabolisera östrogener. Det finns länkar mellan dysbios och hormonberoende sjukdomar, endometrios, PCOS, osteoporose, cardiovasculära sjukdomar, obesitas, adenom och vissa bröstcancrar. Se tidigare artiklar i Medicinsk Access!22 Brist på vitamin B6 kan bidraga

B-vitamin regleras av en eller flera bakteriestammar, som kan metabolisera vitaminet. Dessa vitaminer kan göras av bakterierna, men finns även i maten såsom vitamin B1, B2, B6, folsyra, biotin, niacin, pantotensyra och B12.

Pseudomonas dentrifreans och ytterligare ett par bakterier behövs för att bilda B12.23,24 Det finns evidens för att B12 vitamin tas upp i ilium. Det är ett samspel mellan

”Tarmens mikrobiot kommunicerar med oss i egenskap av värd ge­ nom metaboliter. En metabolit är en substans som kroppen använder för att bryta ner mat, läkemedel, kemikalier och även egen vävnad för att kunna göra energi, tillväxtfaktorer, befrämja reproduktionen och hålla hos friska”. Foto: Canstock, arkiv.

ilium och ventrikeln, där parietalcellerna producerar ett glukoprotein, som behövs för att B12 skall absorberas.25 Långvarig medicinering med syrahämmande medicin, såsom Omeprazol, kan därför ge B12- brist. Infektion med Helicobacter pylori orsakar B12-brist pga nedsatt förmåga hos parietalcellerna, likaså om de minskar i antal såsom vid ventrikelresektion. B12-brist kan ge neurologiska symtom och makrocytär anemi.26 Brist på vitamin B6 kan bidraga till neurologiska sjukdomar sàsom autism.27 Denna metabolit behövs för bildningen av neurotransmittorer sàsom serotonin, dopamin och GABA.28 Förutom förekomst i maten, kan B6 göras av bakterier fràn familerna Saccharomyces, Pichia, Klebsiella, Achromobacter, Bacillus och Flavobacterium.28 För att matsmältningen skall fungera måste saltsyrenivån i ventrikeln ge ett tillräckligt lågt pH. Saltsyran är även nödvändig för att åstadkomma en steril miljö i ventrikeln och förhindra överväxt av bakterier från såväl munhålan som från tarmen, SIBO. Mikrocytär järnbrist kan bero på dåligt upptag i duodenum och proximala jejunum. Järnupptaget är beroende av saltsyra och ett optimalt pH, varför låg saltsyrenivå hämmar upptaget.29,30 Även här kan syradämpande medel orsaka försvårat upptag och järnbrist. En normal saltsyrenivå behövs dessutom för sekretionen av matsmältningsenzym #6 2022

37

från bukspottkörteln och för att stimulera frisättning av gallsyrorna. Även gallsyrorna är beroende av bakteriernas inverkan. De sekundära gallsyrorna modifieras av bakterier i tarmen. De spelar en viktig roll i spjälkningen och absorptionen av fetter.31 Primära gallsyror produceras från kolestrol i levern och är nödvändiga för emulgering av fett och upptag av fettlösliga vitaminer.

De otroliga samspelen mellan våra biologiska system och den stora mängd och stora variation av mikroorganismer, som vår kropp agerar värd för, upphör inte att fascinera mig. Det är ett helt universum, som vi är beroende av

för vår överlevnad och hälsa. Forskningen går framåt med stormsteg, men det kommer att dröja innan kunskapen, kan appliceras i hälso-och sjukvården.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära.

Certifierad i funktionsmedicin.

Bor i La Reunion France.

1. Collins J. Medically Reviewed by Pathak, N. https://www.webmd.com/digestive-disorders/prebioticsoverview#091e9c5e81d0ddc9-1-2 , September 14, 2020 2. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/14598-probiotics 3. Golen T, Ricciotti,H.. Harvard Women’s Health Watch, November 1, 2021 https://www.health.harvard.edu/nutrition/what-are-postbiotics 4. http://www.microbiomeinstitute.org/blog/2016/1/20/how-many-bacterial-vs-human-cells-are-in-the-body 5. Prof Lars Engstrand, Department of Microbiology, Tumor and Cell Biology, KI 6. Hoang DM, Levy EI, Vandenplas Y. The impact of Caesarean section on the infant gut microbiome. Acta Paediatr. 2021 Jan;110(1):60-67. doi: 10.1111/apa.15501. Epub 2020 Aug 11. PMID: 33405258.

7. Hantsoo L, Jašarević E, et al. Childhood adversity impact on gut microbiota and inflammatory response to stress during pregnancy. Brain Behav Immun. 2019 Jan;75:240-250. doi: 10.1016/j.bbi.2018.11.005. Epub 2018 Nov 3. PMID: 30399404; PMCID: PMC6349044.

8. Stellenbosch University. ”Role of gut microbiome in posttraumatic stress disorder: More than a gut feeling.” ScienceDaily.

ScienceDaily, 25 October 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171025103140.htm>.

9. Cryan JF, O’Riordan KJ, et al., The Microbiota-Gut-Brain Axis. Physiol Rev. 2019 Oct 1;99(4):1877-2013. doi: 10.1152/physrev.00018.2018. PMID: 31460832.

10. https://www.diabetologie-pratique.com/journal/article/0013682-dysbiose-intestinale-et-maladies-metaboliques-les-hypotheses-les-faits-et 11. Fromentin, S., Forslund, S.K., Chechi, K. et al. Microbiome and metabolome features of the cardiometabolic disease spectrum. Nat Med 28, 303–314 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-01688-4 12. Yang, W., Cong, Y. Gut microbiota-derived metabolites in the regulation of host immune responses and immune-related inflammatory diseases. Cell Mol Immunol 18, 866–877 (2021). https://doi.org/10.1038/s41423-021-00661-4 13. Lavelle, A., Sokol, H. Gut microbiota-derived metabolites as key actors in inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 17, 223–237 (2020). https://doi.org/10.1038/s41575-019-0258-z 14. Singh RK, Chang HW, et al.. Influence of diet on the gut microbiome and implications for human health. J Transl Med. 2017 Apr 8;15(1):73. doi: 10.1186/s12967-017-1175-y. PMID: 28388917; PMCID: PMC5385025.

15. David LA, Maurice CF, et al., Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature. 2014 Jan 23;505(7484):559-63. doi: 10.1038/nature12820. Epub 2013 Dec 11. PMID: 24336217; PMCID: PMC3957428.

16. Cox LM, Maghzi AH, et al., Gut Microbiome in Progressive Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2021 Jun;89(6):1195-1211. doi: 10.1002/ana.26084. Epub 2021 Apr 30. PMID: 33876477; PMCID: PMC8132291.

17. Cady N, Peterson SR, Freedman SN, Mangalam AK. Beyond Metabolism: The Complex Interplay Between Dietary Phytoestrogens, Gut Bacteria, and Cells of Nervous and Immune Systems. Front Neurol. 2020 Mar 13;11:150. doi: 10.3389/ fneur.2020.00150. PMID: 32231636; PMCID: PMC7083015.

18. Wang YM, Ge XZ, Wang WQ, et al. Lactobacillus rhamnosus GG supernatant upregulates serotonin transporter expression in intestinal epithelial cells and mice intestinal tissues. Neurogastroenterol Motil. 2015 Sep;27(9):1239-48. doi: 10.1111/nmo.12615.

Epub 2015 Jun 18. PMID: 26088715.

19. Wu Q, Shah NP. Restoration of GABA production machinery in Lactobacillus brevis by accessible carbohydrates, anaerobiosis and early acidification. Food Microbiol. 2018 Feb;69:151-158. doi: 10.1016/j.fm.2017.08.006. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28941896.

20. Pocusaeva K, Johnson C. et al. GABA-producing Bifidobacterium dentium modulates visceral sensitivity in the intestine.

Neurogastroenterol Motil 2017:29;e12904 DOI:10.1111/nmo.12904 21. Sollars PJ, Pickard GE. The Neurobiology of Circadian Rhythms. Psychiatr Clin North Am. 2015 Dec;38(4):645-65. doi: 10.1016/j.psc.2015.07.003. Epub 2015 Sep 5. PMID: 26600101; PMCID: PMC4660252.

22. B aker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications. Maturitas. 2017 Sep;103:45-53. Doi: 10.1016/j.maturitas.2017.06.025. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28778332 23. Albert MJ, Mathan VI, Baker SJ. Vitamin B12 synthesis by human small intestinal bacteria. Nature. 1980 Feb 21;283(5749):7812. doi: 10.1038/283781a0. PMID: 7354869.

24. Fang H, Kang J, Zhang D. Microbial production of vitamin B12: a review and future perspectives. Microb Cell Fact. 2017; 16:15.

Doi: 10.1186/s12934-017-0631-y. PMCID: PMC5282855 25. Intrinsic factor and absorption of vitami B12. Nutr Rev. 1958 Oct;16(10):307-10. doi: 10.1111/j.1753-4887.1958.tb00635.x. PMID: 13590613.

26. Andrès E, Loukili NH, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ. 2004 Aug 3;171(3):251-9. doi: 10.1503/cmaj.1031155. PMID: 15289425; PMCID: PMC490077.

27. Sato K. Why is vitamin B6 effective in alleviating the symptoms of autism. 2018 Jun;115:103-106. Doi: 10.1016/j. mehy.2018.04.007. Epub 2018 Apr 12. PMID:29685187 28. Rosenberg J., Ischebeck T, Commichau FM. Vitamin B6 metabolism in microbes and approaches for formative production.

Biotechnol Adv. 2017 Jan-Feb;31-40 doi: 10.1016/j.biotechadv.2016.11.004. Epub 2016 Nov 24. PMID: 27890703.

29. Stanley G. Schade, M.D., Richard J. Cohen, Marcel E. Conrad, M.D. M.D., Effect of Hydrochloric Acid on Iron Absorption. N Engl J Med 1968; 279:672 674 September 26, 1968. DOI: 10.1056/NEJM196809262791302 30 Ben ChaabaneImed,N .Ben Mansour O.H. Role of Helicobacter pylori infection in iron deficiency anemia. Centre hospitalouniversitaire (CHU) de Monastir, Monastir 5000, Tunisie La Presse MédicaleVolume 40, Issue 3, March 2011, Pages 239-247 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2010.11.008 31. Heinken, A., Ravcheev, D.A., Baldini, F. et al. Systematic assessment of secondary bile acid metabolism in gut microbes reveals distinct metabolic capabilities in inflammatory bowel disease. Microbiome 7, 75 (2019). https://doi.org/10.1186/s40168019-0689-3

38

#6 2022

Adapt Anti Stress – direkt hjälp vid stresskänslan.

Ökar motståndskraften mot stress och oro Stärker den mentala kapaciteten

BASERAT PÅ

Stärker koncentrationsförmågan

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

SVENSK,

Snabbverkande Patenterad, kliniskt dokumenterad, svensk forskning Vegansk Adapt Anti Stress hjälper snabbt vid stress.

En skräddarsydd kombination av antistressämnen som ashwagandha, det patenterade extraktet Adapt232S, det unika kamomillextraktet SHC1 samt magnesium hjälper kroppen att hantera stress och oro bättre.

Anledningen är att dessa ämnen medverkar till normal omsättning av stresshormonet kortisol. Likaså bidrar de till nervsystemets normala funktion vid stress samtidigt som produktionen av kortisol i binjurarna normaliseras. mattning samt ökad mental och fysisk förmåga.

Välj mellan flytande Quick Shot eller kapslar för dagligt intag.

Adapt Anti Stress hittar du hos:

Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95.

Rkommenderad dagsdos bör inte ö bör inte användas som alternativ till en varierad kost.

Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

#6 2022

39

Foto: Can Stock Photo

Kunskapsstöd om könsaspekter på läkemedel kan förbättra läkemedelsanvändningen Sedan början av 2000-talet har köns- och genusskillnader fått ökad uppmärksamhet inom flera terapiområden,1,2,3 inklusive läkemedelsbehandling. Köns- och genusskillnader måste numera ha undersökts inför godkännande av Food and Drug Administration (FDA) eller European Medicines Agency (EMA). I ledare i högt rankade tidskrifterna Nature och Circulation maj 2022 krävs redovisning av eventuella könsskillnader för att acceptera manuskript vilket en del andra medicinska tidskrifter gjort förut.

Trots dessa rekommendationer4,5,6 och i de fall där det finns evidens om könsskillnader så saknas denna information oftast i behandlingsriktlinjer och läkemedelsrekommendationer. Detta 40

#6 2022

har nyligen uppmärksammats av media7,8,9 och mer information i Sverige har efterfrågats av läkare inom primärvård10 och läkarstudenter.11 Janusmed kön och genus

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) nuvarande SKR och politiker efterfrågade mera kunskap om könsskillnader när det gäller läkemedelsanvändning redan omkring 2012.

Centrum för Genusmedicin vid Karolinska Institutet, och regionen (dåvarande landstinget ) erhöll via Karin Schenck-Gustafsson finansiering för att utveckla databasen Janusmed kön och genus. Den är numera en del av förskrivarstöd som är riktat till läkare och annan sjukvårdspersonal och finns tillgänglig via webbsidan

Få studier analyserar köns- och genusskillnader

Janusinfo.12 Det finns även en engelsk version som rönt viss uppmärksamhet internationellt. Uppbyggnadsprocessen finns publicerad.13 Kunskapsstödet innehåller framförallt information om biologiska könsaspekter gällande farmakokinetik, effekt och biverkningar, men även till viss del genusskillnader såsom läkemedelsanvändning och biverkningsrapportering. Våra analyser omfattar bara studier som inkluderat individer med de biologiska könen kvinna och man (flicka/pojke) då tillräckligt underlag för att analysera icke-binära könsidentiteter saknas. I dagsläget är närmare 400 vanligt förekommande läkemedel analyserade. Här följer några reflektioner och erfarenheter av vårt arbete.

Representation av båda könen behövs i studier

Sjukdomsprevalens kan variera mellan kvinnor och män, flickor och pojkar och åldersgrupper. Representationen av deltagare i kliniska studier är dock inte alltid proportionerlig till den drabbade population.14 I tidigare hjärtinfarktstudier inkluderades endast patienter under 65 år. Eftersom kvinnor oftast är äldre då de drabbas av hjärtinfarkt så medförde detta att mest män inkluderades. Understuderade sjukdomar förekommer både hos kvinnor15,16 och män12,17-19 och kan skapa brist på data om behandlingseffekter hos bägge könen.20

Pivotala kliniska studier inkluderar sällan könsanalyser när det gäller effekt och biverkningar. Beräkning av antal kvinnor och män som måste ingå i en studie för att uppnå statistisk signifikans (power) saknas ofta. Vanligt är i stället att utföra könsanalyser post-hoc tillsammans med andra subgrupper såsom diabetes, ålder, etnicitet och socioekonomi. Vid genomgång av våra data saknas oftast könsanalys för de äldre läkemedlen jämfört med de nya där vi ser att detta görs i något högre utsträckning. Brist på adekvata MeSH-termer för publikationer med könsoch genusspecifika data försvårar litteratursökningen.

Detta medför att den vedertagna evidensgraderingen21 oftast inte är möjlig. Få studier har könsskillnader som primärutfall och vissa farmakokinetiska analyser är opublicerade vilket kan försvåra evidensgraderingen. Ibland behöver vi därför göra egna beräkningar av publicerade rådata. Vi har därför tagit fram en klassificering som tar hänsyn till kliniskt relevanta köns- och genusskillnader och baseras på funnen evidens.

Klassificeringen bygger på studietyp och hur välgjord studien är. En stor välgjord observationsstudie kan ha ett högre bevisvärde än en i övrigt väl genomförd klinisk prövning som saknar könsanalys. För 18 % av läkemedelssubstanserna finns betydelsefulla skillnader och för 23 % saknas data om könsskillnader. För drygt hälften av de analyserade läkemedlen har vi inte funnit några kliniskt relevanta köns- och genusskillnader.

Substanser som bedömts ha kliniskt relevanta skillnader finns inom flera terapiområden, exempelvis: sitagliptin, empagliflozin, liraglutid, digoxin, warfarin, enalapril, olanzapin, metylfenidat, citalopram, zolpidem, karbamazepin, valproinsyra, levodopa, fluorouracil. Kunskapsunderlaget som ligger till grund för klassificeringen uppdateras löpande.

Exempelvis ska digoxin ofta ges i lägre dos till kvinnor beroende på bland annat njurfunktionen och här är koncentrationsbestämning ett viktigt hjälpmedel i läkemedelsbehandlingen. Vidare kan ACE-hämmare såsom enalapril och ramipril ge mera hosta hos kvinnor än män vilket i dessa fall kan föranleda byte till angiotensinreceptorblockerare. Citaloprams QT-förlängande effekt kan resultera i fler kammartakykardier av typ Torsade de Pointes hos kvinnor eftersom de från början generellt sett har längre QT-tid. Dessutom kan kvinnor behöva en lägre dos av levodopa eftersom de har en högre risk för dyskinesier.

Farmakokinetiska könsskillnader kan vara kliniskt betydelsefulla

Läkemedelsupptag, nedbrytning och utsöndring (framförallt för njurutsöndrande läkemedel såsom digoxin, pregabalin, ganciklovir), kan skilja sig mellan könen med klinisk betydelse. Vanligtvis återfinns ”små” farmakokinetiska studier med könsuppdelade data, men för äldre substanser saknas publicerade farmakokinetikstudier.

De flesta farmakokinetiska studier använder viktkorrektion, men vid förskrivning av läkemedel används mest standarddoser. Just viktjusterade doser kan ju förklara farmakokinetiska skillnader mellan kvinnor och män.

Grundläggande farmakodynamiska skillnader mellan könen har konstaterats22, till exempel svar på vissa #6 2022

41

drabbas av Torsade de Pointe kammartakykardi ökad hos kvinnor jämfört med män. Testosteron förkortar QTtiden vilket kan utgöra ett skydd för män mot denna typ av biverkan.

Statininducerad myopati har ansetts vara vanligare hos kvinnor. Dock visade en stor metaanalys53 att män oftare fick måttlig/svår myopati och kvinnor oftare lindrigare symtom av de lipofila statinerna simvastatin och atorvastatin. Inga könsskillnader i risken för myopati sågs för de hydrofila statinerna rosuvastatin och pravastatin.

Kartläggning och analys av könsspecifika biverkningar försvåras av att det saknas könsuppdelad statistik vilket kan leda till att tidiga signaler om könsspecifika biverkningar uteblir.

”Betydelsen av kön och genus inom medicinen har uppmärksam­ mats inom forskning, akademin och media. Trots detta är kun­ skapsområdet eftersatt. Kön och genus är viktiga faktorer att ta hänsyn till för att få en bättre läkemedelsbe­ handling och -användning.”

Foto: Unsplash

Slutsatser

inflammatoriskt modifierande antikroppar, receptorkänslighet23,24 och koncentration effekt-samband.25,26 För dessa är dock den kliniska relevansen i många fall oklar.

Fertilitet påverkar läkemedelsanvändning

Läkemedels effekt och nedbrytning kan påverkas av könshormoner hos kvinnor under menstruationscykel, graviditet och i samband med menopaus.27 Till exempel kan östrogen påverka plasmanivåerna av angiotensin II men hur hormoners påverkan ska hanteras rent praktiskt är oklart. Tät monitorering och dosjustering av lamotrigin och topiramat krävs under graviditet på grund av sjunkande plasmanivåer vilket i sin tur kan leda till EP-anfall.28 Karbamazepin och fenytoin kan påverka de kroppsegna könshormonnivåerna negativt hos både män och kvinnor resulterande i effekter på sexuell hälsa och menstruation.29 Vissa läkemedel (karbamazepin, ritonavir) kan minska plasmanivåerna av syntetiska hormoner (östrogener, progesteroner).30 Cancerläkemedel som kapecitabin och fluorouracil kan påverka könscellerna hos kvinnor och män och därför är det nödvändigt med effektiva preventivmedel under behandling och en tid därefter.31,32

Betydelsen av kön och genus inom medicinen har uppmärksammats inom forskning, akademin och media.

Trots detta är kunskapsområdet eftersatt. Kön och genus är viktiga faktorer att ta hänsyn till för att få en bättre läkemedelsbehandling och användning. Vi har i databasen Janusmed kön och genus samlat viktig kunskap om köns- och genusaspekter för läkemedel. För 23 % av läkemedelssubstanserna finns inga könsanalyser alls och i 18 % har vi funnit viktiga könsskillnader. Vårt arbete visar på behov av denna typ av kunskap är ett komplement till andra aspekter som bör beaktas vid individualiserad läkemedelsbehandling i strävan efter att våra patienter ska få rätt läkemedel i rätt dos och på rätt indikation.

Tack till professor Mia von Euler, Med Dr Desirée Loikas samt flertalet apotekare och läkare som har arbetat med textinnehållet i kunskapsstödet. Tack för stöd från olika SKR, Regionen, läkemedelskommittén och LOK liksom FDA och MPA. KARIN SCHENCK-GUSTAFSSON Senior professor, kardiolog, grundare och ordförande, Centrum för genusmedicin, ME Kardiologi, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset.

Kön och genus påverkar förekomst av biverkningar

Biverkningsförekomst och -rapportering är vanligare hos kvinnor.33-38 Detta kan bero på att fler kvinnor använder receptläkemedel,39 att polyfarmaci är vanligare hos kvinnor40 samt att kvinnor rapporterar fler biverkningar, i synnerhet typ A. Polyfarmaci har antagits vara en vanlig orsak till läkemedelsinteraktioner framförallt hos äldre kvinnor.45 De förutsägbara typ A-biverkningarna är dos/koncentrationsberoende. Den högre förekomsten av dessa hos kvinnor kan bero på lägre vikt och lägre renal utsöndring ledande till för hög dosexponering.46,47 Även de oväntade typ B biverkningarna är vanligare hos kvinnor sannolikt på grund av starkare immunoreaktivitet och påverkan av könshormoner.

Hjärt-kärl biverkningar hos kvinnor leder oftare till indragning av läkemedel som följd.12, 48-52 Vid behandling med läkemedel som förlänger QT-tiden är risken att 42

#6 2022

LINNÉA KARLSSON LIND med dr, leg apotekare, Hälsooch sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm.

DIANA RYDBERG med dr, överläkare, Institutionen för Medicin, Solna, Klinisk epidemiologi, Karolinska Institutet, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset.

Fullständig referenslitteratur kan rekvireras på begäran från redaktionen.tord@medicinskaccess.se

Återigen, bravo

Belinda!

Förra hösten presenterade Belinda 4 halvtimmeslånga avsnitt (SVT1 och play) där hon berättade att hon alltmer började inse att det finns biologiska skillnader, även i hjärnan, tänkandet och beteendet, mellan kvinnor och män. Tidigare var hon likhetsfeminist, ansåg att de skillnader som uppfattades mellan kvinnor och män enbart var ett resultat av omvärlden, samhällets påverkan och dess normer.

I en tidigare artikel (Medicinsk Access nummer 8/9-21) har jag berättat lite om varför jag ansåg att Belindas 4 halvtimmeslånga var mycket viktiga och dessutom underhållande. Här vill jag nu utveckla mina skäl för detta.

Det är viktigt för hela samhället att de biologiska skillnaderna mellan män och kvinnor blir väl kända.

Det är viktigt för alla samhällsinstitutioner, och för alla medborgare!

Varför är det så viktigt? Jo det skulle underlätta förståelsen mellan män och kvinnor och göra livet lättare att leva, mindre osämja mellan könen och färre onödiga, ofta allvarliga stridigheter. Det skulle kunna ge acceptans för olikheterna i att tänka, i att se världen, ge förståelse för individer som har olika prioriteringar för vad som är viktigt i vårt enda (sannolikt!) liv.

Jag som skriver detta har alltid uppfattat mig som en bland andra forskare, de flesta manliga, ssk på högre akademiska nivåer. Ofta var jag enda kvinna bland flera hundra män på internationella konferenser. Jag har dock aldrig känt mig underlägsen. Men så hade jag en pappa, som tidigt intalade mig att flickor kan göra allt som pojkar kan, alltså inga hämningar pga mitt kön. Att kvinnor var lika bra som män var jag övertygad om, så feminismens blomstring runt sekelskiftet var inget konstigt. Att feminister forskade i arkiven och fann massor av undanskuffade kvinnliga musiker, konstnärer, författare, som nedvärderats av samtidens män pga att de var kvinnor, det var, tyckte jag, väldigt värdefullt och behövligt.

Men det var ändå lite konstigt; entusiasmen liknade efterlängtad revansch, kände sig feministerna inte bara undantryckta utan även underlägsna?

Skillnader i hjärnans utveckling

Som neuroforskare på cellnivå med många års forskning om den cellulära uppbyggnaden av hjärnan i bagaget och undervisning av medicin- och tandläkarstudenter, hade jag föga intresse eller tid för sociologiska/politiska diskussioner. Vi jobbade dag och natt, genom långhelger, särskilt när vår professor, N.-Å. Hillarp, blev diagnosticerad med

malignt melanom och hade en begränsat tid kvar hos oss. Jag deltog i upptäckten och klarläggandet av olika bansystem som bredde ut sig i hjärnan hos många olika däggdjur, för det mesta handjur på den tiden (1960-80 -talet). När jag på 1990-talet skulle förbereda en ny serie föreläsningar för medicinstudenter, läste jag i Principles of Neuroscience (även kallad ”Neurovetenskapens Bibel”) för att finna material till föreläsningsseriens, för mig, nya ämne. Vid en genomgång av innehållsförteckningen fann jag ett kapitel om skillnader i hjärnans utveckling mellan män och kvinnor.

Så oerhört intressant! Sådan forskning om kön och könsskillnader fick inte förekomma i Sverige då på 1980-90-talen. Prof. Knut Larsson i Göteborg studerade könspreferensen hos råttor och hur den kunde påverkas, men när det läckte ut till pressen samlades aggressiva feminister utanför hans laboratorium med handgripliga protester. Flera av dem bröt sig in i hans förvar av råttorna han forskade på och åstadkom en hel del förstörelse. På Karolinska Institutet förekom en del försök, men det var hysh hysh om detta. Man vågade inte söka medel för sådana studier som närmade sig könsskillnader och partnerpreferens.

Men internationellt fanns många grupper som studerade detta. Under flera år besökte jag forskargrupper, främst i USA och England, som arbetade med detta. Jag sökte särskilt upp seminarier som diskuterade resultat från sådan forskning. Efter vetenskapliga möten och diskussioner som följde kände jag faktiskt en viss lättnad; aha, var det kanske förklaringen till att manliga kollegor ibland föreföll ”konstiga”! Att diskutera och komma med alternativ hör till forskarlivet, men jag slogs inte sällan av hur olika vägar våra tankar gick.

Varför män ser, hör och känner på annat sätt än kvinnor

Men här hade många forskningsgrupper visat att det fanns skillnader i uppbyggnaden, anatomin och fysiologin hos hannar och honor hos många däggdjur. Även hos människa fanns skillnader påvisade, som kunde stödja sådana skillnader mellan könen. Bl.a. kunde storleken på en viss grupp nervceller i ”den gamla” hjärnan relateras, med stor sannolikhet, till partnerpreferensen, vilket var viktigt i den då pågående diskussionen om homosexualitet.

Jag ville sprida denna viktiga mångfald av fakta utanför universitetet, berätta för alla mina medmänniskor om dessa skillnader. Om hur homosexualitet kunde bindas till olika nervcellsgrupper som anläggs före födelsen, hur sry-genen är ansvarig för den manliga utvecklingslinjen #6 2022

43

från fosterstadiet, varför kvinnor med bara en Xkromosom utvecklas normalt beträffande kognition men med reducerad social förmåga; alltså massor av för vardagslivet viktiga fakta. Varför män ser, hör och känner på annat sätt än kvinnor, något som ofta leder till svåra diskussioner, ”varför hör du inte vad jag säger, varför ser du inte den fina blomman jag satt på bordet?” Åhörare vid mina föreläsningar kom ofta fram efteråt och bad att få köpa boken; som jag inte hade en tanke på att skriva. Jag började bli hotad, både verbalt och via brev med avföring, och konstiga telefonsamtal. När jag blev uppringd till min tjänstetelefon på Medicinareberget ovanför Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg av en högt uppsatt likhetsfeminist, historieprofessor Yvonne Hirdman, blev jag bestört. Varför? Jo, hon ville intala mig att det inte finns några skillnader i hjärnans uppbyggnad mellan män och kvinnor, att jag berättade felaktigheter under mina föreläsningar. ”Det finns inga skillnader, Annica!” Jag bad då vänligt att få referenser på detta. ”Även om det funnes skillnader får du aldrig säga det!” fick jag till svar. Det blev som bensin på en liten låga, nu beslöt jag mig för att skriva den efterfrågade boken, som fick titeln: ”Könet sitter i Hjärnan” (2007) Ställningskrig

Det blev ställningskrig, mellan ”biologister” och feminister under tidiga 2000-talet. Biologister blev ett skällsord, man ville inte höra/lyssna på något vetenskapligt bevis för att det verkligen finns biologiska skillnader. För; Om det funnes skillnader skulle kvinnor automatiskt vara förlorare! Men feminister löpte ju risken att verkligen bli förlorare genom att stänga sina öron och ögon för allt som kunde förklaras med biologi! Jag minns att jag blev inviterad att föreläsa på den då rätt nya genusvetenskapliga institutionen i Göteborg i början av 2000-talet. Glad i hågen och med naiv förhoppning att det skulle bli frågor och diskussioner efter föreläsningen gick jag dit.

Rader av orörliga ansikten satt tysta framför mig, inte en min rördes. När jag var färdig reste sig alla tysta och gick ut. Det var allt. De hade stängt av allt som sades och visades. Att inte lyssna till en ”biologist” verkade vara påbjudet. En total brist på nyfikenhet – den drivkraft som är grunden för framåtskridande och insikter!

Belinda Olsson har i sin serie ”Från Savannen till Tinder” berättat för sina feministkollegor (likhetsfeminister), med nestorn Prof. Hirdman vid sin sida, att hon, Belinda, börjat så småningom nog acceptera att det verkligen finns biologiska skillnader i hjärnans uppbyggnad mellan män och kvinnor.

Från att ha varit likhetsfeminist och ”antibiologist” har hon börjat tvivla. I sina fyra program pratar hon med både vanligt folk/politiker som berättar vad de tror och anser, och med vetenskapspersoner, forskare, som tar upp vetenskapliga belägg för biologiska skillnader. Hon diskuterar på ett trevligt sätt med likhets-feminismens starka företrädare (min inspiratör till bokförfattandet) om att det kanske ändå finns grund för att bejaka lite ”biologi”. Jag vill igen säga grattis till Belinda som komponerat ihop 4 programdelar a 30 min, där det feministiska förnekandet av ens möjligheten att det verkligen finns skillnader, sätts i strålkastarljuset.

Många recensenter har kallat programmen för barnsliga och populistiska, men det är nog så man får arbeta för att 44

#6 2022

ha en chans att nå både politiker och den breda befolkningen. Jag hoppas att programmen kommer att sändas igen, i alla fall finnas att söka på SVTplay!

Hjärnan är visserligen plastisk,

men väldigt rigid när det gäller de djupaste imperativa instinkter som är väsentliga för vår arts överlevnad, och som verkar cementerade i vår ”gamla hjärna”. Dessa har varit väsentliga för överlevnaden och gäller i princip alla däggdjursarter (faktiskt alla djur!), inklusive homo sapiens. Dessa är: 1) Att rädda livhanken vid akuta faror 2) Att finna föda, hungern, kämpa om vad som finns i närheten 3) Att föröka sig, en djupt liggande instinkt som yttrar sig olika hos män och kvinnor. Oftast inte som medvetet barn-alstrande, men som sexdrift. Under denna rubrik – föröka sig - ingår givetvis även att se till att avkomma överlever till mogen ålder. Här finns även en intressant relation till instinkt #1 Beträffande 1: Överleva. Att överleva en akut fara innebär flykt utlöst av den gamla hjärnan, utan inkoppling av den nya hjärnans kortex. Intressant och viktigt är dock att olika hormonella faktorer faktiskt kan påverka hjärnan i just denna instinkt, som kan påverkas av föräldraskap, särskilt hos kvinnan! Även beteendet vid akuta faror kan förändras, alltså en primär instinkt kan påverkas av om-

”Rader av orörliga ansikten satt tysta framför mig, inte en min rördes. När jag var färdig reste sig alla tysta och gick ut. Det var allt. De hade stängt av allt som sades och visades”.

Foto: Canstock, arkiv.

ständigheter/livssituation. För de allra flesta män gäller att rädda livet på sig själv och den reaktionen är omedelbar, instinktiv, utan stora hjärnans inblandning. För mödrar gäller oftast den omedelbara instinkten att rädda barnen. Högsta imperativet för en mamma, utan att den nya hjärnan behöver kopplas in, är alltså att rädda sina barn; det är ju även länkat till det tredje imperativet, att föröka sig och se till att avkomman överlever. Detta utan den stora kognitiva hjärnans medverkan, som naturligtvis kopplas in senare när vidare flyktvägar övervägs.

Ruben Östlund beskriver i sin film ”Turist” en situation där en familj med mamma, pappa och 2 barn sitter vid frukosten i alperna, då plötsligt en lavin närmar sig från fjället på andra sidan dalen. Det blir panik bland turisterna, pappan flyr i panik, mamman tar hand om och räddar barnen. Pappan blir senare anklagad för att ha svikit familjen, bara tänkt på sig själv. Men han tänkte inte alls just då...

Till försvar för pappan; Han lydde sina instinkter omedelbart utan att tänka. Hade han fått någon sekund att tänka hade han troligen, liksom mamman, tagit hand om och räddat barnen, de är ju bärare av även hans gener.

Men här ser vi den för mammalier speciella modersinstinkten som ofta kopplas in kraftfullt genast efter födelsen av barnet. Sådana reflexer som styrde pappan kan man träna bort, t.ex under militärutbildning, men det krävs hårt träningsarbete för att rå på denna omedelbara rädda-livet-instinkt. Hur många män får denna träning

i dagens läge, utom poliser, militärer, räddningspersonal och vissa sportutövare?

Hade folk i omgivningen, inkl. mamman vetat om hur nervsystemet arbetar i sådana fall, fått reda på att män och kvinnor (mammor) har olika systemfunktioner i hjärnan när det gäller att rädda livet, hade inte domen blivit så hård mot mannen, som givetvis ångrade sig djupt när väl hans medvetna, stora hjärna blivit varse vad som skett. Han blev anklagad för hänsynslöshet, för egoism, för att tänka bara på sig själv. Ja visst, det är det instinkter handlar om, de är själviska, och det är därför som uppfostran är så otroligt viktig i ett samhälle, där egocentriska instinkter (alla instinkter är väl egoistiska?!) kan moduleras av den nya hjärnans inflytande på gamla hjärnans instinkter och hur de yttrar sig i vardagslivet.

Därför; Ge möjlighet till alla medborgare, alltifrån från mellanstadiet och igenom livet, att känna till vad hjärnan är (så långt vi idag vet!) och att evolutionen gjort mäns och kvinnors hjärnor i princip lite, men viktigt, olika! Då kan vi förhoppningsfullt förstå varandra bättre!! Så att kvinnor inte utgår ifrån att det är något fel på viljan att göra gott hos män, som försöker göra väl - men det blir fel! De är gjorda så!!

Och pratiga fruntimmer som ser alla oviktiga detaljer och kommenterar dem, de är gjorda så!

Ad 2: Finna föda för att överleva – ja visst, i första hand för att ”jag” skall överleva. Men i och med att vi så småningom flyttat samman i större grupper, släkten, samhällen, har en viss förändring skett. Alla etnologer och evolutionsforskare menar att förmågan att leva i grupp och samarbeta är det som varit en suverän framgångsfaktor för homo sapiens och tidigare hominider genom miljoner år. Det är viktigt att inte bara ”jag” skall överleva, utan vi behöver se till att gruppen, samhället klarar sig. Inte bara tänka på mig utan på mina medmänniskor i gruppen.

Detta får barn i urfolk lära sig tidigt, gäster är välkomna och skall erbjudas det bästa. Då är det viktigt att värdfolket kan stå tillbaka i sin hunger, gästen skall få mat o dryck först. Därefter kan värdfolket ta för sig.

En liknande princip borde i dagens samhälle inpräntas hos samhällets barn, av föräldrar och skola – och av samhället! Ett gammalt talesätt är att ”det behövs en by för att uppfostra allas barn”.

Kan man kanske komma in på civilkurage här? Alla vuxna bör känna sig ryggstarka nog för att kunna ge råd (bättre än reprimander) till samhällets barn när de inte beter sig väl! För barnens skull, de blir ju vänligare bemötta i framtiden om de uppträder artigt och osjälviskt.

För att ett samhälle skall fungera., inte bara i tider av överflöd utan även när tillgångarna är mer knappa, bör individens egocentricitet stävjas genom uppfostran. Förmågan att samarbeta har varit avgörande för människans evolution till homo sapiens.

Här finner man många kulturella olikheter mellan olika små samhällen, t.o.m. olika länder, även i Europa.

Många av oss har väl någon gång förgrymmats över olika gästers beteende vid internationella hotellfrukostar, där vissa länders invånare som gäster tränger sig fram helt oblygt, istället för att ställa sig i kö.

Har just lyssnat på SR1 idag. Opinionsundersökningar visar att vänsterpolitik främjas mkt mer av kvinnor än #6 2022

45

Här hade många forskningsgrupper visat att det fanns skillnader i uppbyggnaden, anatomin och fysiologin hos hannar och honor hos många däggdjur. Även hos människa fanns skillnader påvisade, som kunde stödja sådana skillnader mellan könen. Bl.a. kunde storleken på en viss grupp nervceller i ”den gamla” hjärnan relateras, med stor sannolikhet, till partnerpreferensen, vilket var viktigt i den då pågående diskussionen om homosexualitet.

Foto: Canstock, arkiv.

46

#6 2022

män (kvinnor mer empatiska visat i neuroforskning), klimatförnekelse mkt vanligare hos män än kvinnor. Vaccinmotstånd likaså, men mindre påtagligt. Kan kvinnor begripa vetenskapliga fakta bättre än män? SD-röstare (mest män,) är särskilt ivriga klimatförnekare!

Ad 3: Vi har alla levande varelser ett tredje imperativ: Föröka dig, se till att avkomman överlever. Detta kan vi se olika utryck av; insekter, fiskar, pungdjur och däggdjur, den grupp som vi tillhör. Oftast när man studerar djurs fortplantningsbeteende verkar det vara hanen som är den uppsökande. Hos hominiderna är det definitivt hanen, men han lockas till parningsberedskap av diverse signaler som honan släpper när hon är redo för parning, det kan vara feromoner eller kroppsliga signaler. När en sådan signal har aktiverat hans instinkter blir det intensitet i agerandet! Även nutidens män har förstås denna instinkt i sig.

Den kan drabba snabbt och när väl utlöst svår att hejda. I vårt västerländska samhälle har vi blivit mycket försiktiga beträffande otillbörliga sexuella närmanden. På 70-talet var detta mer fritt, men tyvärr har vi alltmer adopterat amerikanska sätt att reagera (liksom så mycket annat vi påverkats av från det stora landet i väst). Här har även den stridbara feminismen, likhetsfeminismen, varit behjälplig.

Likhetsfeminister är dessutom ofta kunskapsrefraktära, och vill inte alls vidkännas att ’människan’ är ett djur som mycket styrs av instinkter. ”Alla kan vi ju medvetet välja hur vi vill känna oss, identifiera oss, bete oss, vi är väl inga djur, eller?!” Jodå, vi beter oss som djur om vi inte har goda föredömen och har fått en positiv och god uppfostran av föräldrar, vuxna i samhället, i skolan, under uppväxten. (Positiva ’morötter’ förstärker de beteenden vi i samhället önskar av våra medborgare. Oönskade beteenden undertrycks med mild ’piska’.) Uppfostras inte den ”nya” kognitiva hjärnan på rätt sätt under uppväxten så kommer gamla hjärnans instinkter att slå igenom beteendet! Om det kognitiva medvetandet slås ut genom droger, t.ex. alkohol, kan instinkterna börja ta överhanden.

Otroligt att det fortfarande sitter i Rosenbads väggar

Alla kvinnor (och män) borde lära sig vad instinkter är och vilka signaler som sätter igång dem! Urringningar, korta kjolar, putande munnar, kamratövernattning utan att röra vid kvinnan som vilar bredvid, ja det är helt i sin ordning, om personerna kan sin hjärnas biologi och inser riskerna och tar ett eget ansvar.

Det politiskt korrekta än idag är att vi alla ska vara likadana! Otroligt att det fortfarande sitter i Rosenbads väggar, man hade hoppats att människor kunde ta till sig åtminstone de basala vetenskapliga fynd som beskriver hur våra hjärnor fungerar. Är det denna likhetsfeminism, som präglar vår regering och dess tjänstemän, som har ansvaret för en del av det våld och de övergrepp som begås?

Sant är att vi inte är två separata populationer, kvinnor och män. Det finns överlappande grupper. Men man kan även försöka beskriva populationen som härbärgerande olika egenskaper och tankemönster: Sådana som oftast finns hos den ena eller den andra grupper. Vi kan kalla det ”manliga egenskaper” respektive ”kvinnliga egenskaper”. Detta kan åskådliggöras i bistående figur, tagen ur boken ”Könet sitter i Hjärnan (2007).

”Denna figur kan man studera och söka den profil man anser sig ha, oavsett vilket genetiskt kön man har. Är jag en kvinna med många kvinnliga egenskaper men även en del typiskt manliga egenskaper, t.ex. aggression? Eller en man som undersöker sitt inre och finner att han har manliga egenskaper, som maktlystnad och arrogans men även vissa typiskt kvinnliga drag av visuell vidsy” (alltså inte tunnelseende)?

Hur ser mosaiken av olika mänskliga egenskaper ut i min hjärna?

I dagens läge, med det kritiska geopolitiska läget, krig runt om i världen och den obeskrivligt allvarliga klimatkrisen, vore det väl utmärkt om man kunde välja/tillsätta ledare som inte är drivna av makt, aggressionstänkande, och egotrippade nationalistiska visioner. Det borde tillsättas personer med breda tankebanor, empati med människor och natur samt inriktade på globalt samarbete och fredlig samexistens på denna enda planet vi borde samsas om. Denna långa mening kan summeras i att fler personer med kvinnliga egenskaper (kvinnor?) borde styra regioner, länder och stater! Män som ledare visar nästan alltid förr eller senare upp krigiska tendenser. Makt korrumperar alltid förr eller senare, ledare bör bytas ut regelbundet. Krig och väpnade konflikter innebär en avsevärd miljöpåverkan (FOI 2006), men effekten på den pågående klimatkrisen hittar jag inte vid sökning på nätet. Rimligtvis borde produktion av vapen, ammunition, själva krigshandlingarna innebära stora utsläpp i atmosfären av inte bara CO2 och metan utan många andra gaser med effekt på uppvärmning och luft- och vattenströmningar.

Förhoppningsvis kan likhetsfeministerna, som Belinda, börja tänka om; kvinnor, mödrar, är starka och intelligenta, medkännande, ser sammanhang, värnar livet och det är kvinnor som bör styra världen! Just för att det är väsentliga biologiska skillnader mellan kvinnors och mäns hjärnor!

”Könet sitter i Hjärnan” (2007)

ANNICA DAHLSTRÖM Professor em. MD. Ph.D. Författare av boken ”Könet sitter i Hjärnan” (2007).

Se även Dahlström i Antologin ”För våra barns bästa” (2016).

”För våra barns bästa” (2016). #6 2022

47

”Mänsklig benvävnad från en av de små benbitar som används i projektet”.

Foto: Lunds universitet.

Effektivare behandling av blodcancer med ny forskningsmetod och modern teknik Människans blodceller skapas i benmärgen. Där gömmer sig också upprinnelsen till många sjukdomar, inklusive olika former av blodcancer. För att förstå hur blodcancer uppstår behövs mer kunskap om benmärgen och cancercellernas 48

#6 2022

beteende i den. Med ett nytt avancerat mikroskop, inköpt med medel från Lundbergs Forskningsstiftelse, kan forskaren Paul Bourgine ta avgörande steg i arbetet med att skapa nya läkemedel för behandling av blodcancer.

Det finns flera olika typer av blodcancer (leukemi).

Framgångsrik forskning har resulterat i bra behandlingar och därmed goda prognoser för många patienter. Men för vissa former av blodcancer saknas fortfarande effektiva behandlingar. Paul Bourgine är Assistent professor på Wallenberg centrum för molekylär medicinsk forskning vid Lunds universitet. I ett av sina projekt studerar han blodcancerformen akut myelisk leukemi och myelodysplastiskt syndrom. Det senare inkluderar flera olika blodsjukdomar och leder ofta till akut myelisk leukemi som är den vanligaste formen av blodcancer hos vuxna.

Sjukdomarna drabbar huvudsakligen personer över 60 år och är i nuläget mycket svåra att bota.

Ny forskningsmetod ger mer kunskap

Enligt Paul Bourgine har det hittills varit svårt för vetenskapen att förstå hur sjukdomarna i benmärgen uppstår, metoderna har inte varit tillräckligt bra. Nu har han och hans forskargrupp tagit fram en ny teknik som skapar bättre möjligheter för studier av blodcancerns uppkomst och utveckling. Enkelt beskrivet går tekniken ut på att operera in mycket små bitar av mänskligt ben i möss, injicera blodcancerceller från människa in i de benbitarna och låta cellerna utvecklas där. Därmed skapas en miljö för cancercellerna att växa i som i hög grad motsvarar den mänskliga biologin. I nästa steg tas benbiten ut igen och skärs i tunna skivor vilka forskarna sedan studerar i mikroskop. ”Vi tittar på vilken typ av celler som är involverade och hur cancercellerna växer. Vi kan också testa nya läkemedel genom att injicera ett sådant i benbiten och sedan se om cancercellerna dör eller står emot behandlingen”, säger Paul Bourgine.

Säkrare analys med den senaste mikroskoptekniken

För att metoden ska fungera krävs mycket sofistikerade mikroskop. En anslag om tre miljoner kronor från Lundbergs Forskningsstiftelse har möjliggjort inköp av ett sådant.

”Vi ansökte om finansiering av ett konfokalmikroskop* med den allra senaste tekniken. Det behövs för att vi med säkerhet ska kunna identifiera de olika cellerna och var i benmärgen de sitter. Dessutom underlättar mikroskopet arbetet med att skanna in informationen, det går fortare.”

Mer nyanserad och komplex information

Vävnadsproverna från benbiten behandlas med ämnen som gör att olika sorters celler får olika färger i mikroskopet; blodkärl blir röda, fettceller gröna och så vidare.

I de mikroskop de sedan tidigare har tillgång till kan Paul Bourgine och hans forskarkollegor se fyra färger. Med det nya mikroskopet kan de arbeta med upp till åtta färger vilket gör stor skillnad för vad de kan se och förstå om blodcancerns uppkomst, tillväxt och respons på behandling. ”Fyra färger räcker inte för att helt säkerställa att det är en mänsklig cancercell vi tittar på. Med det nya mikroskopet kan vi med säkerhet särskilja mänskliga celler från musceller, se om en cell är frisk eller är en cancercell och hur cancercellerna är lokaliserade i benbitarna. Vi kan också fastställa vad som är ben, blodkärl och fettceller.

En central del av analysen handlar om att se vilken typ av andra celler eller strukturer som cancercellerna söker sig till och kommunicerar med. Ju fler färger vi kan använda, desto fler strukturer och celler kan vi identifiera. Det nya mikroskopet ger oss mycket mer komplex och nyanserad information vilket gör att vi kan dra fler slutsatser om olika samband som påverkar cancern.”

Paul Bourgine.

Assistent professor.

Foto: Lunds universitet.

Läkemedel som hittar cancercellerna

Målet för Paul Bourgines projekt är att ta fram nya och mer effektiva behandlingar för patienter med akut myelisk leukemi. När forskarna vet var cancercellerna är lokaliserade och vilka andra typer av celler de interagerar med kan de utveckla mediciner som riktar in sig på de interaktionerna - om cancercellerna helst placerar sig intill exempelvis fettceller så kan forskarna skapa läkemedel som hittar cancercellerna just där och bekämpar dem.

Källa: Lundbergs Forskningsstiftelse

*Konfokalmikroskop: ett avancerat mikroskop som med hjälp av laserljus konstruerar tredimensionella bilder av biologiska prov, till exempel vävnadssnitt. Konfokalmikroskopi används i stor utsträckning för att studera subcellulära strukturer.

Paul Bourgine om sin forskning: ”Our bones consist in our principal hematopoietic center, orchestrating the production of blood cells during our entire life. How this process is regulated and how it gets dyregualted upon cancer emergence remains to be fully understood. In this project, we aim at exploiting human mini-bones (HMB) grown in mice and capable of recapitulating the patient disease condition. HMB will be used to model acute myeloid leukemia in a humanized setting. This will allow understanding how human blood cancer cells interact and modify their microenvironment to favor their progression and survival. Using advanced confocal microscopy, we will map and quantify their interactions with particular bone marrow populations, in particular with mesenchymal cells. This may ultimately allow identifying new therapeutic options against myeloid leukemia.”

IngaBritt och Arne Lundbergs Forskningsstiftelse grundades av IngaBritt Lundberg år 1982 till minne av hennes make grosshandlaren Arne Lundberg född 1910 i Göteborg. Stiftelsen har till ändamål att främja medicinsk vetenskaplig forskning huvudsakligen rörande cancer, njursjukdomar samt ortopedi och prioriterar inköp av apparatur, hjälpmedel och utrustning. Under åren 1983 till 2021 har 573 anslag beviljats uppgående till sammanlagt 965 MSEK, varav 37 MSEK beviljades 2021. Forskning inom Göteborgsregionen har företräde. Stiftelsen har sitt säte i Göteborg. www.lundbergsstiftelsen.se

#6 2022

49

Bokvinnare nr 4/5 Vinnarna av ” DEN NYFIKNA MÄNNISKAN” Otto Hyldebrandt Pedersen Bunkeflostrand Gunnar Nyberg Mölndal Bengt W Johansson Malmö

FRÅGAN LÖD: V ILKEN PROFESSION HAR CHRISTER ERICSSON RÄTT SVAR VAR: PROFESSOR EM. I HISTORIA

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

50

POTTHOLZT alla FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Den utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från sjukvårdens säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka kan du nu köpa för ett samlat pris!

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer bokpaket ”Pottholzt” Antal bokpaket

Pris 212 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

#6 2022

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

DOKTORERNA PÅ DROTTNINGHOLM Världsarv med medicinhistoria Drottningholms slott är för många sinnebilden av Sveriges kulturella storhetstid. På 1700-talet var Drottningholm mötesplats för Sveriges vetenskapliga och medicinska elit.

Hit kom bland andra Carl von Linné, som hjälpte drottning Lovisa Ulrika att skapa slottets naturhistoriska museum.

Kungligheterna omgav sig med livläkare och livkirurger, som satte sin prägel på livet kring slottet.

Livläkarna Nils Skragge och Sven Anders Hedin såg till att alla de som levde och verkade i Drottningholm hade hälsan i behåll. De dödliga sjukdomarna var många. Länge var just mälaröarna ett av de värst drabbade malariaområdena i Sverige. »Jan Malmstedts bok om doktorernas insats på Drottningholm är ett välkommet medicinhistoriskt tillskott till den rika litteratur som tillhör vårt unika världsarv.« Ur Förste livmedicus Mårten Rosenqvists förord.

Jan Malmstedt är författare, journalist och socionom. Han har arbetat i dagspress samt på facktidningar inom det sociala och pedagogiska området. I sina böcker kombinerar Jan Malmstedt djupgående forskning inom varierande ämnen med att lyfta fram okända delar av dessa ämnens historia, ofta med en journalistisk nyhets­ känsla. På Fri Tanke har Malmstedt tidigare gett ut Narkotikan i medierna – idéerna som tände debatten (2015). Bland hans tidigare böcker märks Vävarna på Elfvik, Ju-jujutsuns väg från självförsvar till idrott, samt Lidingöhistorier – historia och historier från Lidingö.

Tävling!

Förlag: Fri Tanke Du kan vinna boken ”Doktorerna på Drottningholm” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Doktorerna på Drottningholm”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 12 oktober!

FRÅGA: VEM HAR SKRIVIT FÖRORDET TILL BOKEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#6 2022

51

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

52

#6 2022

Vi tömmer vårt lager!

50%

på massor av böcker Massor av böcker i bokklubben som T&M Media AB är ägare till kan köpas till 50% rabatt!

Fraktkostnad tillkommer. Exempel: Pottholzt funderingar 50:- Nu! pris 25:- inkl. moms.

12 titlar finns att köpa med 50% rabatt. Till exempel: Diabetes hos barn och unga, Vill ha barn, TBC dödsängelns budbärare, Magens språk, Välfärdens ohälsa, Friterad orm Guangzhou, Sömnens betydelse för hälsa, Outsidern mfl. Se alla böcker på nästa uppslag.

Skicka din beställning till: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

#6 2022

53

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker

54

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

#6 2022

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

Slutsåld CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

115:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

104:HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Ord. pris 179:-

Vi tömmer vårt lager!

50%

på massor av böcker

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer.

Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser.

Kreditupplysning kan göras.

Skriv ut talongen och skicka in eller maila din beställning på info@ medicinskaccess.se Du kan också ringa 0652151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

50%

st Välfärdens ohälsa

st För våra barns bästa

st Själ och Kropp

st Den fulländade människan

50%

st Friterad orm i Guangzhou

50%

st Sömnens betydelse...

50%

st Kul med cancer

st Må BÄST orka mer

50%

st Diabetes hos barn...

50%

st Pottholzt funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

50%

st Vill ha barn

50%

st Pottholzt andra funderingar

st Villostigar

50%

st TBC – Dödsängelns...

50%

st Pottholzt nya funderingar

st Evolutionen och Du

50%

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Hur mår egentligen våra barn?

50%

st Magens språk

50%

Plats för frimärke

st Outsidern: min fars kamp...

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #6 2022

55

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...STAMKUNDER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

56

#6 2022

Foto: Unsplash

Nästa nummer utkommer

27 OKTOBER

#6 2022

57

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

432-SE-2100122 PP-ELI-SWE-2147 DEC 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning.

2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksfl immer. Eliquis rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom. Eliquis rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 15 april 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

58 #6 2022