Medicinsk Access 2022 #7

2022

#7

ÅRGÅNG 18

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

KAN MAN DÖ AV GLÄDJE? SVENSK FORSKNING BAKOM NYTT SÄTT ATT FÅ BUKT MED TYP2 DIABETESEPIDEMIN NOBELPRISET I FYSIOLOGI ELLER MEDICIN 2022

SÅ ARBETAR HJÄRNAN NÄR VI VÄLJER ATT HJÄLPA ANDRA I FARA

NYA EFTERLÄNGTADE RUTINER FÖR VÅRD OCH REHABILITERING EFTER STROKE GÄSTLEDARE: MAI BERGSTRÖM ORDFÖRANDE

Osteoporosförbundet

#7 2022

1

Inte en gång till • Signifikant färre återkommande DVT*, • färre dödliga eller icke-dödliga lungembolier*, • utan ökad risk för allvarliga blödningar, jämfört med enoxaparin/VKA#1,2

DVT= djupventrombos, VKA=Vitamin K antagonist *p < 0,0001 (non-inferiority visavi en på förhand definierad riskkvot på 2,0); riskkvot: 0,680 (0,443 - 1,042), p=0,076 (superiority) # (hazard ratio with rivaroxaban, 0,97; 95% CI, 0,76 to 1,22; P=0,77) Referens: 1. Xarelto SPC 2021, tillgänglig på www.fass.se.

2. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.

PP-XAR-SE-0979-1 Mars 2022 bayer.se

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, Rx (B01AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg (F), 10 mg F, Granulat till oral suspension 1mg/ml F. Indikation: Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Behandling av venös tromboembolism (VTE) och förebyggande av återkommande VTE hos fullgångna nyfödda, spädbarn och småbarn, barn och ungdomar under 18 år efter minst 5 dagars initial parenteral antikoagulationsbehandling. Dosering: Vuxna: Rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. När förlängd profylax av återkommande DVT och LE är indicerat (efter att minst 6 månaders behandling av DVT eller LE har avslutats) är rekommenderad dos 10 mg en gång dagligen. Hos patienter som anses ha hög risk för DVT eller LE, såsom dem med komplicerade komorbiditeter, eller som har utvecklat återkommande DVT eller LE på förlängd profylax med Xarelto 10 mg en gång dagligen, ska Xarelto 20 mg en gång dagligen övervägas. Barn och ungdomar under 18år: Dos och administreringsfrekvens fastställs baserat på kroppsvikt.

För detaljerad dosinformation se www.fass.se. För patienter med en kroppsvikt till under 30 kg ska endast den orala suspensionen an2022 2 på minst 2,6 #7kg

vändas. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min.

Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Användning hos barn och ungdomar med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion (glomerulär filtrationshastighet < 50 ml/min/1,73 m2) rekommenderas inte då inga kliniska data finns tillgängliga. Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Om blödning inte kan kontrolleras kan antingen tillförsel av ett specifikt medel för reversering av faktor Xa-hämmare (andexanet alfa), som motverkar den farmakologiska effekten av rivaroxaban, eller ett specifikt prokoagulativt medel, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa), övervägas. För patienter med tidigare trombos och antifosfolipidsyndrom rekomenderas inte Xarelto. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2021. Bayer AB. Box 606.

169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information, pris samt före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

MA-M_RIV-SE-0142-1

Innehåll #7 2022 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Amré Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se

22 KAN MAN DÖ AV GLÄDJE?

Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Nästa nummer: Utkommer 27 oktober, 2022 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

14 S VENSK FORSKNING BAKOM NYTT SÄTT ATT FÅ BUKT MED TYP2 DIABETESEPIDEMIN

Omslaget: Foto: Karen Brandwijk

5 Fyra av fem får ingen vård för den stora folksjukdomen 6 Ny hjärtforskning: Blodprover som mäter diffus ärrbildning visar samband med ändrad hjärtfunktion och överlevnad vid hjärtsvikt 8 Forskning visar hur poliovirus tar över cellerna inifrån 10 “Vi har kunnat göra skillnad för de allra minsta barnen” 12 KOLL PÅ DIABETES TYP 2 13 Svensk diabetesforskning i rymden 17 Ny bok: Kvinnohjärtan 30 Dieten styr hur energiförsörjningen sker i kroppen.

34 Funktionell hjärnavbildning ger nya möjligheter för forskning om skadad ryggmärg 36 Antikroppar biter sämre på ny omikronvariant 38 ”Kartlägg smärtan före medicinering” 42 Konsten att skära i kroppar.

42 H udens pigmentceller skyddar effektivt mot solstrålning och genetiska skador 52 Bokvinnare 53 Boktävling 58 Bokklubben

18 NOBELPRISET I FYSIOLOGI ELLER MEDICIN 2022

48 SÅ ARBETAR HJÄRNAN NÄR VI VÄLJER ATT HJÄLPA ANDRA I FARA

26 N YA EFTERLÄNGTADE RUTINER FÖR VÅRD OCH REHABILITERING EFTER STROKE #7 2022

3

KAN MAN DÖ AV GLÄDJE? Alla har väl någon gång läst om människor, ofta unga kvinnor, som grips av andningssvårigheter, svår ångest och värk i bröstet, och som faller i vanmakt när de konfronteras med en katastrofal händelse, t.ex. en fars, mors eller ett barns olycka och död. Kanske kvicknar de till en kort stund eller några dagar för att sedan dö, men ofta kvicknar de till igen och blir friska. Ibland kan de misstas för döda och t.o.m. begravas. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Medicin: Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2022 tilldelas Svante Pääbo för hans upptäckter rörande utdöda homininers arvsmassa och människans evolution.

Läs mer...

Så arbetar hjärnan när vi väljer att hjälpa andra i fara. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att samma system i hjärnan som gör att vi själva kan undvika fara, aktiveras även vid osjälviska hjälpbeteenden riktade mot andra.

Läs mer...

Att vid enstaka tillfällen utsättas för solstrålning eller joniserad strålning, som vid cancerbehandling, påverkar troligen inte risken att utveckla hudcancer. Läs mer...

Svensk forskning bakom nytt sätt att få bukt med typ 2-diabetesepidemin. Professor Tore Bengtsson vid Stockholms universitet är forskaren bakom originalidén.

Läs mer...

Medicinsk access nr 3 2022 LISE LIDBÄCK Förbundsordförande NEURO

Att inte få hjälp med sjukvård och rehabilitering efter en stroke kan leda till ett ökat hjälpberoende från samhället och närstående. Risken är även stor för fortsatt ohälsa då den livsstilsrelaterade problematiken blir större om man inte får rehabilitering och rådgivning.

4

#7 2022

Gästledaren Maj Bergström: Ordförande Osteoporosförbundet: ”Läkemedelsbehandling gör så att bentätheten och skelettstyrkan ökar. Det leder till betydligt lägre risk att drabbas av nya frakturer. Utan behandling minskar skelettets hållfasthet normalt med ca 1% per år, varje år man blir äldre, och därmed ökar frakturrisken med åldern”. Läs mer...

Nya möjligheter om skadad ryggmärg. Stimulering av kroppsdelar som saknar känsel nedanför det skadade området i ryggmärgen aktiverar områden i hjärnan hos varannan person med komplett ryggmärgsskada. Läs mer...

Forskning visar hur poliovirus tar över cellerna inifrån.

Forskare vid Umeå universitet kan nu visa hur det fruktade polioviruset bär sig åt när det tar över en infekterad cell och lurar cellen att producera nya viruspartiklar.

Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”SYSTRAR” av Gudrun Nyberg.

Förlag: Carlsson Bokförlag.

En tanke: ”Vilt de blandas i vapenträngsel, lyst av brinnande världars lågor”. Segrar det onda eller goda?

Viktor Rydberg.

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 4-5 2022 CARL-HENRIK SUNDIN Förbundsordförande BLÅSCANCERFÖRBUNDET

Urinblåsecancer är cancervärldens bortglömda sjukdom och det vill vi ändra på! Alla som har blod i urinen, även om det endast är svagt rosafärgat eller bara synts någon enstaka gång, ska utredas. En av tre har tyvärr urinblåsecancer. Att tidigt upptäcka cancersjukdom och få igång behandling kan helt avgöra en människas framtid.

Medicinsk access nr 6 2022 ANDERS ÅKESSON Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

Den bästa vården ser patienten som en person med förmågor och resurser viktiga för en framgångsrik behandling. Vård, behandling och rehabilitering sker då i samråd mellan patienten och hälso- och sjukvårds­ personal där patienten är expert på sin egen situation och hälso- och sjukvården på de mediciniska och rehabiliterande delarna.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

FYRA AV FEM FÅR INGEN VÅRD FÖR DEN STORA FOLKSJUKDOMEN Vi har en folksjukdom som drabbar en halv miljon svenskar, men där fyra av fem (83 %) inte får diagnos och behandling. Hur är det möjligt? Ge mig två minuter och förklara vad det handlar om.

Var femte minut bryter sig en person i Sverige till följd av osteoporos (benskörhet). Det blir 120 000 frakturer som ska behandlas av sjukvården varje år.

Osteoporos drabbar varannan kvinna och var fjärde man. Men trots att en halv miljon svenskar alltså riskerar att bryta sig är sjukdomen kraftigt underbehandlad. En del av de som drabbas dör i förtid.

Majoriteten av de som har osteoporos vet inte om det.

Det är därför så många frakturer sker ”i onödan” eftersom behandling för osteoporos och andra förebyggande insatser som regel kan förhindra nya frakturer.

Enkel och billig behandling finns. Mattias Lorentzon, professor och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, konstaterar på en rak fråga att: ”Läkemedelsbehandling gör så att bentätheten och skelettstyrkan ökar. Det leder till betydligt lägre risk att drabbas av nya frakturer. Utan behandling minskar skelettets hållfasthet normalt med ca 1% per år, varje år man blir äldre, och därmed ökar frakturrisken med åldern.”

I teorin finns mycket på plats, men i praktiken så gipsas kvinnor över 45 år som fått en fraktur och skickas som regel hem, i stället för att läkaren som gipsar tänker ”osteoporos” och faktiskt frågar kvinnan som gipsats om hon har osteoporos. Vet hon inte så ska hon remitteras till en bentäthetsmätning. Fortfarande finns det vare sig tillräckligt med bentäthetsmätare eller personal för att sköta dessa.

Det saknas också så kallade strukturerade frakturkedjor dvs utredning, diagnos, behandling och uppföljning.

Läkemedelsbehandling gör så att bentätheten och skelettstyrkan ökar. Det leder till betydligt lägre risk att drabbas av nya frakturer. Utan behandling minskar skelettets hållfasthet normalt med ca 1% per år, varje år man blir äldre, och därmed ökar frakturrisken med åldern.”

Att så få får en diagnos för sin osteoporos, kan det förklaras av att det framför allt är en sjukdom som drabbar kvinnor?

– Det är en otäck fråga som vi brukar få, det är tråkigt eftersom det blir ett ”offerfokus” för kvinnor. Men många gör ju den bedömningen, att det ser ut så här, på grund av att det i huvudsak är en sjukdom som drabbar kvinnor.

Att dessutom också läsa på Socialstyrelsens hemsida, att osteoporos är en lågstatussjukdom, gör det inte bättre.

Många med sjukdomen känner också skuld för sin osteoporos, de känner att de misskött sig och därför fått sjukdomen. Men så är det inte, 70–80 % har ärvt sin osteoporos och man ska absolut inte känna skuld för detta.

Vad är Osteoporosförbundets viktigaste krav?

– Det måste finnas kunskap för att kunna arbeta utifrån de riktlinjer som finns. Och där är vi tydliga med vad som behövs och det är frakturkedjor som måste finnas i alla regioner.

I dag får de flesta ingen diagnos alls. Osteoporos är en tyst sjukdom, du märker den inte, och underdiagnostiken och underbehandlingen är omfattande.

Här är våra svar på tre vanliga frågor: Varför behövs Osteoporosförbundet?

– Osteoporosförbundet arbetar för skeletthälsa - för att öka kunskapen och ge egenmakt dvs, får man en sjukdom och får kunskap är man tryggare, man kan ställa rätt frågor till läkaren, man vet vad man kan begära. Vi vill sätta denna kroniska sjukdom på kartan och se till att vården ser till varje enskild patients behov.

MAI BERGSTRÖM Ordförande Osteoporosförbundet #7 2022

5

”De flesta befintliga forskningsstudier kring hjärtsvikt fokuserar ofta på en enskild orsak till hjärtsvikt. Patientdeltagarna i den aktuella forskningsstudien har blandade orsaker till hjärtsvikt vilket är det vanliga på hjärt- och medicinavdelningar”. Foto: Envato 6

#7 2022

Ny hjärtforskning:

Blodprover som mäter diffus ärrbildning visar samband med ändrad hjärtfunktion och överlevnad vid hjärtsvikt Danderyds sjukhus hjärtforskning visar att blodprover som visar bildning och nedbrytning av bindvävsproteinet kollagen är viktiga för att bedöma allvarlighet och utveckling vid hjärtsvikt.

Hjärtsviktspatienter har symtom såsom andnöd, dålig ork och vätskeansamlingar och sammantaget är hjärtsvikt den vanligaste orsaken till sjukhusvård, ofta återkommande och med risk för förtida död.

– Ibland är orsaken bakom hjärtsvikt okänd, men allra vanligast är högt blodtryck och, ofta, en bakomliggande kranskärlssjukdom. Behandlingar som finns idag sätts in gradvis och de förbättrar patientens hälsa, minskar dödsrisken och sjukhusinläggningar. Vår nya forskning bidrar till ytterligare en pusselbit där vi i framtiden kan använda blodprov för att analysera så kallad hjärtfibros, ärrvävnad på hjärtat, för prognos och troligtvis även svara på frågor om hur hjärtat mekaniskt fungerar, säger Johan Löfsjögård, överläkare och forskare vid Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet.

Flera påvisade samband finns vid hjärtsvikt

I forskningsstudien ser forskarna att det finns flera möjliga samband som leder till försämrad hjärtsvikt. De flesta befintliga forskningsstudier kring hjärtsvikt fokuserar ofta på en enskild orsak till hjärtsvikt. Patientdeltagarna i den aktuella forskningsstudien har blandade orsaker till hjärtsvikt vilket är det vanliga på hjärt- och medicinavdelningar.

– Vi har kunnat visa vad som händer med fibrosmarkörerna när patienter med hjärtsvikt får optimerad läkemedelsbehandling. Patienterna förbättras såväl kliniskt som objektivt med tecken på återhämtning av hjärtats storlek och funktion samt minskad nedbrytning och ökad stabilisering av kollagen – vilket inte visats förut, säger Johan Löfsjögård, överläkare och forskare vid Danderyds sjukhus och vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet.

kamera, ultraljud men blodprover kan vara ett enklare och billigare sätt att följa ett sådant förlopp.

Hypotesen för studierna är att blodproverna relaterar till: 1) h järtats storlek, funktion och belastning (blodprov BNP) 2) förmaksflimmer (vanligt vid hjärtsvikt) 3) långtidsöverlevnad 4) behandlingseffekter på hjärtfunktion, blodprov (BNP) och livskvalitet Patienterna i studien har sjukhusvårdats och behandlats akut. Långsiktig behandling med bevisade preparat har givits genom hjärtsviktsmottagning eller primärvård.

Patienterna följdes upp under 18 månader avseende behandling, livskvalitet, hjärtfunktion och därefter långtidsöverlevnad.

Johan Löfsjö­ gård, överläkare och forskare vid Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet.

Sammanfattningsvis visar Johan Löfsjögårds forskning att:

• Fibrosmarkör (markörer för ärrbildning) för uppbyggnad (PICP) och nedbrytning (CITP) av kollagen visar tydliga samband med blodprov BNP och PICP är också associerat till hjärtats storlek, väggtjocklek och hjärtats stelhet.

• Fibrosmarkörer är relaterade till ökad förmaksstorlek och PICP till förmaksflimmer.

• PICP och CITP är oberoende associerat till sämre långtidsöverlevnad, men tydligast samband ses för CITP som speglar ökad nedbrytning av kollagen.

• Vid uppföljning av patienter efter behandling ses tydlig förbättring av hjärtfunktion, livskvalitet och blodprov BNP. Detta är klart associerat med minskad kollagennedbrytning (CITP) och ökad stabilisering av bildat kollagen (CITP:MMP1).

• Sammantaget styrker avhandlingen att PICP, CITP och CITP:MMP1 är relevanta biomarkörer för fibrosförändringar i hjärtat. Osäkerheter finns då markörerna inte är specifika för hjärtfibros.

Fakta om studien och deltagare:

Fibros (ärr på hjärtat) kan också mätas med; magnet-

Källa: Danderyds sjukhus #7 2022

7

”Vi blev överraskade av att se hur viruset omvandlar processer i cellen som annars används för att förstöra virus till att istället producera nya virus, säger Lars-Anders Carlson. Forskarna kunde identifiera den plats i cellen där polioviruset bildar nya viruspartiklar, genom att man såg platser med halvt hopbyggda virus”. Foto: Selma Dahmane , Umeå universitet.

Forskning visar hur poliovirus tar över cellerna inifrån För första gången kan nu forskare vid Umeå universitet visa hur det fruktade polioviruset bär sig åt när det tar över en infekterad cell och lurar cellen att producera nya viruspartiklar.

Polio ansågs nästan utrotat men smitta har nu åter upptäckts i London och New York.

– Vi får nu en helt annan förståelse för hur viruset agerar och därmed också bättre möjligheter för forskningen att i framtiden kanske hitta nya sätt att hejda virusets framfart, säger Lars-Anders Carlson vid Institutionen för medicinsk kemi och biofysik vid Umeå universitet.

Det fruktade polioviruset hör till samma stora familj, enterovirus, som flera vanliga förkylningar. Det är sedan tidigare känt att enterovirus stökar runt mycket inne i infekterade celler, men man har inte vetat exakt hur, helt enkelt för att tekniken inte har gjort det möjligt att se så djupt in i cellerna. Tack vare det avancerade kryoelektronmikroskop som finns i Umeå har forskare för första gången lyckats ta tredimensionella bilder av hur polio8

#7 2022

viruset bildas och tar över mänskliga celler.

– Vi blev överraskade av att se hur viruset omvandlar processer i cellen som annars används för att förstöra virus till att istället producera nya virus, säger Lars-Anders Carlson.

Forskarna kunde identifiera den plats i cellen där polioviruset bildar nya viruspartiklar, genom att man såg platser med halvt hopbyggda virus. Denna ”virusfabrik” i cellen visade sig förvånande nog vara ytor i cellen som påminde om en annars normal process i cellen, autofagi.

Autofagi är en relativt nyupptäckt process i cellerna som gav nobelpris 2016.

Polioviruset lyckas omprogrammera

Normalt sett tjänar autofagi till att bryta ned partiklar som cellen vill bli av med, till exempel viruspartiklar. Men polioviruset lyckas omprogrammera denna cellens försvarsmekanism mot virus till att istället producera mer virus.

Forskarna kunde se att vissa proteiner är särskilt betydelsefulla. Proteinet VSP34 används av viruset för att bygga nya viruspartiklar. När forskarna hämmade VSP34

”Bara virus som är korrekt bildade och bär på virusets genetiska material platsar i vesiklarna, medan tomma viruspartiklar inte får vara med. På det viset sprids viruset effektivare”.

Foto: Selma Dahmane, Umeå universitet.

kunde man se att viruset knappt lyckades bygga ihop hela virus, utan det blev mest bara halva viruspartiklar. Ett annat viktigt protein heter ULK1, och det bromsar istället produktionen av virus. Forskarna kunde se att mängden virus exploderade när man hämmade detta protein.

Det bekräftar teorin att polioviruset bryter ned denna ”broms”.

När viruset väl har mångfaldigats i cellen, ska partiklarna släppas fria för att kunna infektera nya celler. Det sker genom att partiklarna skickas i små paket, vesiklar.

Här gjorde forskarna också en överraskande upptäckt; en noggrann sortering sker av vad som packas i vesiklarna.

Bara virus som är korrekt bildade och bär på virusets genetiska material platsar i vesiklarna, medan tomma viruspartiklar inte får vara med. På det viset sprids viruset effektivare.

– Den nya kunskap som vi bidrar med om autofagins roll i virusbildning kan ge nya uppslag för utveckling av framtida antiviraler som skulle kunna vara ett komplement till vaccin. Vi har goda skäl att tro att våra rön stämmer för den stora grupp av virus som poliovirus tillhör, enterovirus. Det finns inget vaccin mot flertalet enterovirus, men en antiviral som verkar på autofagi-

systemet skulle kunna vara verksam mot många av dem.

Dit är det dock långt kvar, säger Lars-Anders Carlson.

Förlamning till följd av polioinfektion

Polio är med rätta en fruktad sjukdom som kan medföra såväl förlamning som död. Polioviruset börjar i tarmarna men kan sedan angripa ryggmärgen. Det finns ännu ingen bot mot sjukdomen, utan det enda sättet att hindra den är att bli vaccinerad. I stora delar av världen har vaccinationskampanjer varit så framgångsrika att sjukdomen har betraktats som närmast utrotad. Dock har polio funnits kvar i några länder i Asien, Afrika och Mellanöstern.

Polioviruset överförs främst via avföring. Under 2022 har viruset åter upptäckts i avloppsvatten i New York och i London. I New York har dessutom det första fallet på tio år upptäckts där en person drabbats av förlamning till följd av polioinfektion.

Att poliosmitta nu åter upptäcks i industriländer kan delvis bero på att vaccinationsgraden har försämrats, eftersom sjukdomen betraktats som nästan utrotad och även på grund av ökande vaccinationsmotstånd.

Lars-Anders Carlson.

Foto: Mattias Pettersson , Umeå univer­ sitet.

Källa: Umeå universitet

Om den vetenskapliga publiceringen Membrane-assisted assembly and selective secretory autophagy of enteroviruses Selma Dahmane, Adeline Kerviel, Dustin R. Morado, Kasturika Shankar, Björn Ahlman, Michael Lazarou, Nihal Altan-Bonnet, LarsAnders Carlson DOI: 10.1038/s41467-022-33483-7 https://www.nature.com/articles/s41467-022-33483-7 Projektet är ett samarbete med forskare vid National Institutes of Health i USA och Monash University i Australien. Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Nature Communications

#7 2022

9

Min övertygelse är att centraliseringen varit avgörande för de goda resultat vi kunnat visa.

Foto: Skånes universitetssjukhus.

“Vi har kunnat göra skillnad för de allra minsta barnen” För snart 30 år sedan centraliserades barnhjärtkirurgin till två centrum i Sverige: Skånes universitetssjukhus i Lund och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Barnhjärtkirurgen Jens Johansson Ramgren har forskat på hur det gått för de barn som sedan dess opererats på Skånes universitetssjukhus för ett komplext hjärtfel. ”Min övertygelse är att centraliseringen varit avgörande för de goda resultat vi kunnat visa”, säger han.

Hjärtfelet kallas komplett atrioventrikulär septumdefekt – ett komplicerat och livshotande tillstånd som innebär 10

#7 2022

att barnet behöver opereras under de första levnadsmånaderna. Om det är medicinskt möjligt avvaktar man gärna med operation till dess att barnet är mellan tre och sex månader, då barnet hunnit bli lite större och den gemensamma klaffen mellan förmak och kammare blivit lite hållbarare.

Men i vissa fall går det inte att vänta – barnet behöver opereras så snart som möjligt för att ha en chans att överleva. Och det är just dessa barn Jens Johansson Ramgren fokuserat på i sin forskning.

Tidigare var det standard att göra avhjälpande operationer när barnen var helt nyfödda. Man gjorde ingrepp som tillfälligt stoppade de mest akuta problemen i väntan

Resultaten visar att överlevnaden efter 30 dagar för barn som genomgått öppen hjärtkirurgi förbättrades i Sverige under åren 1993 och 1994 – de år då centraliseringen genomfördes.

Foto: Skånes universitetssjukhus.

på att barnet skulle bli några månader gammalt och redo för den ”riktiga” operationen, säger han.

Klaffoperation på de allra minsta

I samband med centraliseringen 1993, då barnhjärtkirurgin koncentrerades till två centrum i Sverige, började man vid Skånes universitetssjukhus att göra klaffoperationen direkt – även på de allra minsta barnen.

– Med min forskning ville jag ta reda på om vi verkligen varit till nytta för de här barnen. Glädjande nog har vi kunnat se att överlevnaden varit densamma för de allra minsta barnen vi opererat, som för de som varit några månader gamla vid operation.

304 barn har ingått i studien. Jens Johansson Ramgren och hans forskarkollegor har bl. a. tittat på risken för dessa barn att inte överleva operationen och de första 30 dagarna. Resultaten visar att 99 procent överlevde – vilket är samma resultat som för de något äldre barnen. Överlevnaden efter 20 år ligger på 95, 1 procent, även dessa resultat är de samma som för de något äldre.

Samordning en nyckel

Jens Johansson Ramgren tror att nyckeln till de positiva resultaten, som också väckt internationell uppmärksamhet, ligger i centraliseringen av barnhjärtsjukvården. Dels

har den fört med sig ett ökat antal hjärtoperationer för barnhjärtkirurgin i Lund, och därmed en ökad erfarenhet att utföra dessa komplexa ingrepp även på små barn.

– Men det är bara en del av förklaringen. Minst lika viktigt är hur vi, i och med centraliseringen, kunnat skapa en sammanhållen enhet med alla specialiteter som behövs för att göra operationerna så bra som möjligt. Med centraliseringen följde en samtidig regionalisering av barnhjärtsjukvården vilket ger oss möjligheten att följa våra patienter hela livet. Skulle de behöva opereras igen i ett senare skede är det till oss de kommer.

Jens Johansson Ramgren berättar också om en studie från 2000 då Sveriges resultat för barnhjärtkirurgi i stort, jämfördes med England och Tyskland. Resultatet från den studien visade att överlevnaden efter 30 dagar för barn som opererats förbättrades i Sverige under åren 1993 och 1994 – de år då centraliseringen genomfördes.

Tyskland och England, som inte centraliserat barnhjärtkirurgin, följde inte samma tydliga utveckling.

– Det betyder förstås mycket att veta att svensk barnhjärtsjukvård haft en god utveckling. Men det allra viktigaste är att veta att vi kunnat göra skillnad för dessa små barn.

Jens Johans­ son Ramgren.

Foto: Skånes universitets­ sjukhus.

Källa: Skånes universitetssjukhus

Fakta: Komplett atrioventrikulär septumdefekt • Mycket förenklat innebär tillståndet att det nyfödda barnet har ett hål mellan hjärtats kammare och förmak och en gemensam klaff mellan förmak och kammare.

• Det är ett livshotande tillstånd som medför ökande flöde till lungorna och tilltagande hjärtsvikt.

• Tillståndet opereras genom att läkarna lagar hålen mellan förmak och kammare samtidigt som den gemensamma klaffen repareras och delas upp i två separata klaffar.

Fakta: Barnhjärtkirurgin på Skånes universitetssjukhus • Upptagningsområde: Fem miljoner invånare • Antal operationer per år: Ca 300 barnhjärtoperationer per år • M edelålder på de som opereras: Nästan två tredjedelar av alla barn som behöver en hjärtoperation opereras före ett års ålder.

Länk till den vetenskapliga artikeln: Long-term outcome after early repair of complete atrioventricular septal defect in young infants - ScienceDirect

#7 2022

11

Illustratör: Nadja Nörbom

Recension

Bokens rubrik är en uttömmande varudeklaration, kompletterad med en innovativ beskrivande inne­ hållsförteckning. Författarna Kerstin Brismar och Harriet Wallberg är båda läkare och forskare inom diabetes och skriver sakkunnigt och lättläst om ett komplext sjukdomsområde. Diabetes typ 2 kan uppstå av olika orsaker och yttra sig på skilda sätt.

Här beskrivs de olika varianterna med sina respek­ tive behandlingar och risker för följdsjukdomar. En stor del av boken fokuserar allt som kan göras på egen hand för att få blodsockernivåerna hanter­ bara: kosten, motionen, sömnen, stressen… De ”traditionella” nationella kostråden vid diabetes är på väg att uppdateras i enlighet med nyare forsk­ ning, och just det avsnittet kommer sannolikt att revideras något framöver. Som på alla områden krävs också individuell anpassning. Boken är lät­ tillgänglig med många pedagogiska figurer och scheman. Koll på diabetes typ 2 kan rekommen­ deras en bred läsekrets, då den också handlar om hur anhöriga kan stötta sjuka till en hälsosammare livsstil och om att förebygga sjukdom.

Helhetsbetyg: 4-Mycket bra. (BTJ)

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 SYMTOM, BEHANDLINGAR & ALLT DU KAN GÖRA SJÄLV Ta kontroll över din diabetes en gång för alla! Även om ärftlighet och ålder påverkar risken att drabbas finns det också en hel del du själv kan göra för att må bättre. Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. I boken tar de upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. De tar upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

12

#7

2022

Som pedagogisk inspiratör liksom kun­ skapskälla kan jag därför rekommendera att varje primärvårds- och diabetesmot­ tagning skaffar boken och att man sätter den i händerna på utbildningsläkarna och blivande diabetessköterskor.

Om författarna:

Harriet Wallberg är läkare, spe­ cialist i klinisk fysiologi och professor i fysio­ logi vid Karo­ linska Institutet.

Hon forskar om diabetes och hur livsstilen påverkar sockerbalansen. Foto: Gabriel Liljevall

D I A B E T O LO G N Y T T Denna berättarteknik gör att läsaren har möjlighet att finna mycket kunskap och få en god överblick och förståelse av sin egen sjukdom.

D I A B E T O LO G N Y T T

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 finns att köpa i bokhandeln.

Vid intresse av att köpa in ett större antal böcker kontakta martin.harris@bonnierforlagen.se Läs mer om boken på www.bonnierfakta.se FÖRLAG: BONNIER FAKTA

Kerstin Brismar är läkare och senior professor i endokrinologi och diabetesforskning vid Karolinska Institutet. Foto: Gabriel Liljevall

Svensk diabetesforskning i rymden Hur kan människan dra nytta av rymden? På tusentals olika sätt. Ett experiment som följer med på rymdbolaget SSC:s raket, SubOrbital Express 3, ämnar ge svar på gåtor om typ 1-diabetes.

Runt nio miljoner människor världen över lider av den autoimmuna sjukdomen typ 1-diabetes Den är också orsaken till över 1,5 miljoner dödsfall årligen, enligt statistik från Världshälsoorganisationen – WHO. Exakta orsaker eller tillvägagångssätt för att förebygga typ 1-diabetes är okända men intensiv forskning görs på området; under hösten tas ett diabetesexperiment från Uppsala universitet upp i rymden via Esrange Space Center utanför Kiruna. − Det här är ett biologiskt experiment med levande stamceller och insulinproducerande betaceller som ska utsättas för tyngdlöshet i ungefär sex minuter på en höjd om cirka 260 kilometer. Det finns god potential att vi sitter på möjligheterna att påverka betacellsförökning och betacellsfunktion för diabetespatienter med stamceller, säger Elena Kozlova, professor och forskningsledare vid Uppsala universitet.

Hos patienter med typ 1-diabetes är betacellerna förstörda.

Höstens experiment undersöker olika vägar för att stimulera produktionen av insulin genom att interagera en typ av stamceller med betaceller från möss bukspottkörtlar.

Tyngdlösheten har i tidigare försök visat sig gynna betacellernas reproduktion och förhoppningen är att resultaten ska bidra till en del av en eventuell behandling i framtiden. − Mekanismer kan vara enklare att studera i tyngdlöshet då gravitationen ofta har en stark påverkan på de experiment vi arbetar med. Vi är väldigt glada över att få in ett sådant här viktigt experiment på vår raket. Det är underbart att både Sverige och SSC kan vara en del i så viktig forskning, säger Alf Vaerneus, projektledare hos SSC. SubOrbital Express är en kommersiell sondraket med flertalet experiment från olika aktörer ombord. SSC utvecklar mjukvara, mekanik och ritningar, medan motorn, av typen VSB-30, levereras av extern part. Raketen kan bära upp till 400 kilogram, är 12,6 meter hög, 0,57 meter bred, och når en hastighet mellan Mach 12 - 13. Förberedelserna för SubOrbital Express 3 har pågått i drygt två och ett halvt år och planerad uppskjutning är i mitten av november i år.

Elena Kozlova, professor och forsknings­ ledare, U.U. Foto: Mikael Wallerstedt.

Alf Vaerneus, projektledare SSC. Foto: SSC.

Källa: Swedish Space Corporation

Om SSC: Swedish Space Corporation, SSC, är ett statligt bolag som hjälper rymdorganisationer, företag, andra kommersiella aktörer och forskningsinstitut att få tillgång till rymden. SSC:s produkter och tjänster möjliggör framgångsrika rymdprojekt inom telekommunikation, säkerhet, meteorologi, positionering, vetenskaplig forskning, jordobservation och andra tillämpningar. Genom våra över 600 engagerade medarbetare kan vi erbjuda specialistkompetens inom satellitkommunikation, raket- och ballongsystem, uppsändningstjänster och flygtesttjänster. Genom lokal närvaro på alla kontinenter kan vi hjälpa våra kunder med specifika lösningar inom rymdsystem, delsystem, instrument, teknik och tillhörande tjänster.

#7 2022

13

”Våra kliniska resultat pekar på möjligheten att inte bara behandla patienter med typ 2-diabetes med en mycket säker produkt utan till och med förhindra uppkomsten av att de metabola förändringar som leder till typ 2-diabetes” Foto: Envato

Svensk forskning bakom helt nytt sätt att få bukt med typ 2-diabetesepidemin Typ-2 diabetes är en epidemi som sprider sig över hela världen. Enligt den Internationalla Diabetesfederationen (2021), har 537 miljoner vuxna (20-79 år) diabetes, en siffra som väntas öka till 643 miljoner år 2030. 90% av dem lider av typ 2-diabetes. Dessutom finns ett stort mörkertal (över 200 miljoner) av odiagnostiserade individer. Livsstilsförändringar inklusive viktnedgång, fysisk aktivitet och hälsosam mat och leverne i allmänhet kan leda till positiva 14

#7 2022

förändringar men prognosen är som synes fortfarande dyster. Svensk forskning som nu pågått oförtrutet i 13 år på Stockholms universitet är dock på väg att sprida lite ljus i mörkret. Det handlar om en ny typ av förebyggande behandling utvecklad av Sigrid Therapeutics, en produkt som påverkar matsmältningen efter en måltid. En marknadsundersökning för att testa företagets kosttillskott för blodsockerkontroll pågår.

Professor Tore Bengtsson vid Stockholms universitet är forskaren bakom originalidén. Som så många gånger i historien handlade det om att innovation sker i gränslandet mellan olika vetenskapliga områden, i detta fall mellan medicin och materialvetenskap.

Användning av kiselpartiklar som laddas med läkemedel som sedan kan frisläppas i kroppen är en metod för att förbättra effekten av ett läkemedel. ”Det var under arbetet med ett sådant projekt som jag fick idén”, säger Tore Bengtsson. ”Skulle man kunna utnyttja kiselpartiklarnas egenskaper på ett annat sätt, dvs. i stället för att ”ladda” kiselpartiklar med läkemedel, tillverka kiselpartiklar vars porer skulle kunna fånga upp en del av matsmältningsenzymerna i tarmen och därmed jämna ut blodsockerkurvan? De första försöken på djur visade att tillsats av kiselpartiklar till kosten orsakade mindre viktökning och bland annat lägre insulinnivåer. Jag och min forskargrupp förstod direkt att vi var något lovande på spåret”.

Den fortsatta utvecklingen tog fart när Tore träffade Sana Alajmovic. Sanas ekonomibakgrund och erfarenhet från att kommersialisera forskningsupptäkter erbjöd den kompletterande kompetens som behövdes för att kommersialisera innovationen och de båda startade Sigrid Therapeutics 2014.

Sana Alajmovic, VD och medgrundare till Sigrid Therapeutics Foto: Sigrid Therapeutics.

SiPore21®, i form av en välsmakande gel tas i samband med måltid. När kiselpartiklarna når tarmen fångar de upp en del av de enzymer från bukspottskörteln som bryter ner maten, vilket resulterar i en långsammare matsmältning, lägre blodsocker och därmed en mindre uttalad insulinfrisättning. ”Effekten blir att patienten får tillbaka sin insulinkänslighet så småningom. Det är det som är problemet med typ-2 diabetes; att patientens känslighet för insulin är sänkt”, säger Tore Bengtsson.

Kliniska studier

Professor Tore Bengtsson, Stockholms universitet, medgrundare till Sigrid Therapeutics.

Foto: Sigrid Therapeutics.

”Jag hade precis kommit tillbaka från att ha bott i USA där man, på ett påtagligt sätt noterar fetma och diabetes överallt, sannerligen ett stort folkhälsoproblem”, säger Sana Alajmovic, VD för Sigrid Therapeutics. ”Det är ingen överdrift att påstå att det är en epidemi över hela världen som inte bara orsakar stort lidande men även enorma sjukvårdskostnader. Att min pappa har typ-2 diabetes övertygande mig ännu mer om att det är detta jag vill ägna mitt liv åt”.

Det man utvecklat på Sigrid Therapeutics är egentligen en patenterad plattformsteknologi SiPore®. Bolagets första produktkandidat heter SiPore21® och är avsedd att förebygga och behandla tidiga stadier av typ-2 diabetes.

Tidiga kliniska studier1,2 på människa har visat att SiPore21® är en säker produkt och orsakar en reduktion av HbA1c (långtidsblodsocker) och även minskad nivå av LDL-kolesterol, ofta kallat det ”onda” kolesterolet, båda etablerade riskfaktorer inom metabola sjukdomar. Dessa resultat bekräftades i en senare studie där man kunde visa att SiPore21® ledde till lägre HbA1c nivåer av klinisk relevans samtidigt som även andra parametrar associerade med sjukdomen förbättrades³. Nästa stora utvecklingssteg för företaget är att sjösätta en stor dubbellindad placebokontrollerad klinisk studie på hundratals individer med pre-diabetes och patienter med nyligen diagnosticerad typ-2 diabetes i Europa. Eftersom produkten inte når blodbanan klassas den som en medicinteknisk produkt, något som gör den regulatoriska processen klart enklare än om det vore klassat som läkemedel. Företaget kommer således att ansöka om CE märkning av SiPore21® för att sen kunna tillhandahålla produkten till patienter. ”Våra kliniska resultat pekar på möjligheten att inte bara behandla patienter med typ 2-diabetes med en mycket säker produkt utan till och med förhindra uppkomsten av att de metabola förändringar som leder till typ 2-diabetes”, säger Tore Bengtsson. ”Det är därför vi inkluderar individer med pre-diabetes och nyligen diagnosticerade typ 2-diabetiker i vår stora studie”. #7 2022

15

Några från teamet. Jeanha Baek, Head of Preclinical Development, Sana Alajmovic, CEO and Co-founder, Eric Johnston, CTO & COO, Porraphun Rieanjarernsuk, Business Developer, Ghislaine Robert-Nicoud, IP Manager & Material Scientist, Melissa Borg, Preclinical Researcher Foto: Sigrid Therapeutics.

Kosttillskott för blodsockerkontroll testas

Parallellt med utvecklingen av en medicinteknisk produkt, har Sigrid tagit fram ett kosttillskott som också baseras på SiPore®:s plattformsteknologi. Under 6 veckor i september och oktober testas företagets kosttillskott i en marknadsundersökning av 250 pre-diabetiker och typ-2 diabetiker. Kosttillskottet finns som gel och kapsel och tas i samband med måltid. Produkten ersätter inte en sund kost och livsstil utan är ett komplement som förstärker effekterna av hälsosamma levnadsvanor. Även om den enkät som deltagarna kommer att fylla i före och efter programmet kring deras upplevelse av produkten inte är framme än har många hört av sig med kommentarer. ”De kommentarer som regelbundet kommit in i mitt flöde är mycket uppmuntrande”, säger VD Sana Alajmovic. ”Flera har gått ner i vikt, många har upplevt att mättnaden efter en måltid har stått sig längre och ingen har rapporterat några negativa effekter. Nu ser vi fram emot den slutgiltiga sammanställningen av marknadsundersökningen.”

Kosttillskottet som testas under september – oktober 2022.

OLA BJÖRKMAN Docent, frilansskribent.

Referenser: 1. Oral intake of mesoporous silica is safe and well tolerated in male humans: Emilia Hagman, et.al. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0240030 2. Entrapping Digestive Enzymes with Engineered Mesoporous Silica Particles Reduces Metabolic Risk Factors in Humans: Erik R. Waara, et.al. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/adhm.202000057 3. E ngineered mesoporous silica reduces long-term blood glucose, HbA1c, and improves metabolic parameters in prediabetics: Jeanha Baek, et.al. https://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/nnm-2021-0235

16

#7 2022

Illustratör: Jeanette Engqvist och Lennart Molin.

NY BOK

KVINNOHJÄRTAN -hjärt -och kärlsjukdomar hos kvinnor

Förståelsen för hur kvinnohjärtan skiljer sig från sina manliga motsvarigheter ökar gradvis och avspeglas, liksom tidigare, väl i den fjärde upplagan av Karin Schenck-Gustafssons och Nina Johnston-Holmströms (tillsammans med ett trettiotal namnkunniga kollegor, aktiva forskare och kliniker) Kvinnohjärtan. Självklart är inte alla könsskillnader organbaserade – inom hjärtsjukvården har forskning, riktlinjer, behandlingsmetoder och -val ofta varit baserade på manliga normer, i värsta fall med sämre utfall för kvinnliga patienter som följd.

bästa översikterna på området, indelad i sju huvudavsnitt och närmare trettio kapitel; samtliga uppdaterade och aktuella. Kapitlen om reproduktiv hjärthälsa, sömnstörningar och covid-19 är nyskrivna. Med sina ofta avancerade tabeller, illustrationer och litteraturhänvisningar, samt innehållsförteckning och sakregister, är sakframställningarna på medicinsk läroboksnivå, för professioner inom hjärtsjukvården. (Recension BTJ)

Förhoppningen måste vara att en bok som Kvinnohjärtan, som på punkt efter punkt redovisar, förklarar, och kommenterar skillnaderna mellan könen inom kardiologin, på sikt blir överflödig, i betydelsen att kunskaperna är hävdvunna och etablerade. Tills dess är boken en av de

Det är fjärde upplagan och nytt är ett utvidgat kapitel om reproduktion och könshormoners betydelse för framtida hjärt-kärlsjukdom och Covid-19 och könsaspekter.

Redaktörer

Karin Schenck-Gustafsson Nina Johnston-Holmström

Studentlitteratur #7 2022

17

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2022 18

#7 2022

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2022 tilldelas Svante Pääbo för hans upptäckter rörande utdöda homininers arvsmassa och människans evolution.

Mänskligheten har under alla tider fascinerats av sitt ursprung. Var kommer vi ifrån och hur ser vårt släktskap ut med människoformer som kom före oss?

Vad gör oss, Homo sapiens, annorlunda jämfört med andra homininer?

Genom banbrytande forskning åstadkom Svante Pääbo vad ingen trodde var möjligt: kartläggning av arvsmassan från Neandertalare, en utdöd släkting till nu levande människor. Han gjorde även den sensationella upptäckten av en tidigare okänd hominin, Denisova.

Pääbo gjorde också det viktiga fyndet att korsningar mellan Homo sapiens och våra utdöda släktingar skett efter migrationen ut ur Afrika för omkring 70 000 år sedan.

Genflödet från utdöda människoformer som lämnat spår hos nu levande människor utanför Afrika har visats ha fysiologisk betydelse, bland annat för människors försvar mot infektioner.

Pääbos banbrytande upptäckter har skapat ett helt nytt forskningsfält, paleogenomik. Hans kartläggning av arvsmassa från utdöda Neandertalare och Denisova har gett oss helt nya förutsättningar för att förstå den genetiska grunden för vad som gör oss alla unikt mänskliga.

Var kommer vi ifrån?

Frågan om människans ursprung och vad som gör oss unika har intresserat mänskligheten sedan urminnes tider. Paleontologi och arkeologi är viktiga för att studera människans evolution. Forskningen har visat att den anatomiskt moderna människan, Homo sapiens, uppstod i Afrika för omkring 300 000 år sedan medan våra närmaste kända släktingar, Neandertalarna, utvecklades utanför Afrika och befolkade Europa och västra Asien under minst 400 000 år fram till för 30 000 år sedan. För omkring 70 000 år sedan utvandrade grupper av Homo sapiens från Afrika till Mellanöstern varifrån de sedan spreds till resten av världen. Under tiotusentals år levde därför Homo sapiens och Neandertalare samtidigt i stora

Alfred Nobel Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institutet, utser Nobelpristagare i fysiologi eller medicin.

Utredningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté.

Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta. Nobelpriset® är Nobelstiftelsens registrerade varumärke.

delar av Eurasien. Men vad känner vi till om vårt genetiska släktskap med de utdöda Neandertalarna? Genetisk information kan ge ledtrådar. I slutet av 1990- talet hade nästan hela människans arvsmassa sekvenserats. Det var ett betydande framsteg som innebar att genetiskt släktskap mellan olika befolkningsgrupper kunde studeras och ge kunskap om människans evolution. Men att utreda nutida människors släktskap med de utdöda Neandertalarna var en mycket stor utmaning.

En till synes omöjlig uppgift

Svante Pääbo var tidigt fascinerad av möjligheterna att använda moderna genetiska metoder för att studera Neandertalarnas DNA. Han insåg snart de stora utmaningarna. Eftersom DNA med tiden förändras och bryts ner till allt kortare fragment finns ytterst lite kvar i mänskliga rester efter tusentals år (Figur 1). De små mängderna är dessutom uppblandade med stora mängder DNA från bakterier och nutida människor. Som postdoktor hos Allan Wilson, en framstående evolutionsbiolog, påbörjade Pääbo vad som skulle bli ett flera decennier långt arbete med att utveckla metoder för att möjliggöra analys av DNA från Neandertalare.

1990 rekryterades Pääbo till Münchens universitet där han som nybliven professor fortsatte arbetet med att lösa den till synes omöjliga uppgiften. Han bestämde sig för att först analysera arkaiskt DNA från Neandertalares mitokondrier, en organell i cellen som innehåller eget DNA. Mitokondriens arvsmassa innehåller en mycket liten andel av cellens genetiska information, men finns i tusentals kopior vilket ökar chansen att lyckas. Med sina förfinade metoder lyckades Pääbo sekvensera en region av mitokon

Figur 1. Två olika platser i cellen innehåller DNA. Cellkärnans DNA innehåller merparten av vår arvsmassa men mitokondriernas lilla arvsmassa finns i tusentals kopior. Efter döden bryts DNA ner och med tiden finns mycket lite kvar. Då är det uppblandat med DNA, från exempelvis bakterier och nutida människor.

#7 2022

19

omöjliga: Neandertalarnas DNA-sekvens hade kartlagts.

Jämförande analyser visade att den senaste gemensamma föregångaren till Neandertalare och till den nutida människan levde för ungefär 800 000 år sedan.

Nu kunde Pääbo och hans medarbetare i detalj analysera vårt släktskap med Neandertalare. Den kartlagda Neandertalsekvensen jämfördes med sekvenser från nutida människor från olika delar av världen. Resultaten var tydliga: Neandertalsekvensen var mer lik sekvenser från nutida människor i Europa och Asien jämfört med människor i Afrika. Detta visade att Neandertalare och Homo sapiens fick barn med varandra under de tiotusentals år då de var samtida. Hos nutida människor med europeiskt eller asiatiskt ursprung fann han att i genomsnitt 1-4% av arvsmassan kommer från Neandertalare Figur 4. Pääbos banbrytande arbete har skapat en grund för att förklara vad som gör oss unikt mänskliga.

driens DNA från en 40 000 år gammal benbit. Nu hade man för första gången en sekvens från vår närmaste kända utdöda släkting. Jämförande DNA-analyser visade att Neandertalare tydligt skilde sig från nu levande människor.

Neandertalarens hela arvsmassa kartläggs

Eftersom mitokondriegenomet innehåller mycket lite genetisk information, tog sig Pääbo nu an den gigantiska utmaningen att sekvensera Neandertalares arvsmassa från cellkärnan. Vid den här tiden fick han erbjudandet att grunda ett Max Planckinstitut i Leipzig, Tyskland. Vid det nya institutet kunde Pääbo och hans grupp steg för steg förbättra metoderna för att isolera och analysera DNA från mycket gamla benfynd. Helt nya tekniska landvinningar som gjorde sekvensering av DNA betydligt mer effektiv var också avgörande och han inledde flera viktiga samarbeten, bland annat med populationsgenetiker och experter på avancerad sekvensanalys. Ansträngningarna gav resultat.

2010 publicerade Pääbo arbetet som beskrev det till synes

En sensationell upptäckt:

Denisova 2008 upptäcktes en omkring 40 000 år gammal benbit i Denisovagrottan i södra Sibirien. Det var ett mänskligt lillfingerben som befanns innehålla förvånansvärt välbevarat DNA. Pääbos forskargrupp analyserade arvsmassan och gjorde en sensationell upptäckt: DNA-sekvensen var unik jämfört med kända sekvenser från Neandertalare och Homo sapiens. Pääbo hade upptäckt en tidigare okänd människotyp som fick namnet Denisova. Jämförelser med sekvenser från nu levande människor från olika delar av världen visade att genetiskt utbyte skett även mellan Denisova och Homo sapiens, ett släktskap som först kunde ses bland folkgrupper i Melanesien och Sydostasien, där nutida människor bär på upp till 6% Denisova-DNA (Figur 2).

Pääbos upptäckter har gett oss en ny förståelse för vår evolutionära historia. Vid tiden för Homo sapiens migration ut ur Afrika levde åtminstone två nu utdöda homininer i Eurasien. Neandertalare levde huvudsakligen i västra Eurasien, medan Denisova levde i de östra delarna av kontinenten. Under expansionen utanför Afrika korsades Homo sapiens med Neandertalare och under

Figur 2. A. Pääbo utvann DNA från benbitar från utdöda homininer. Först användes ett ben från Nean­ dertal i Tyskland, platsen som gett namn åt Neandertalarna. I ett senare arbete analyserade han DNA från ett fingerben från Denisovagrottan i södra Sibirien, platsen som gav namn åt Denisovamänniskan.

B. Stamträd som visar Homo sapiens och de utdöda homininernas utveckling och släktskap. Stamträdet illustrerar också de genflöden som Pääbo upptäckte.

20

#7 2022

Figur 3. Pääbos upptäckter har lärt oss hur världen var befolkad vid den tidpunkt då grupper av Homo sapiens lämnade Afrika och spred sig över världen. Neandertalare levde i väster och Denisova i öster på den Eurasiatiska kontinenten. När Homo sapiens spred sig över kontinenten skedde möten som än idag kan spåras i vårt DNA.

vandringen vidare österut, även med Denisova (Figur 3).

Paleogenomik och dess betydelse Med sina banbrytande studier har Svante Pääbo etablerat ett nytt forskningsfält, paleogenomik. Efter de inledande upptäckterna har hans grupp kartlagt ett flertal genom från de utdöda homininerna. Den omfattande kartläggningen utgör en unik resurs som används intensivt av forskare i jämförande studier för att förstå människans evolution och migration. Med kraftfulla metoder för dataanalys har man kunnat se tecken på att arkaiska människoformer har blandat sig med Homo sapiens även i Afrika. Dock har DNA från utdöda homininer ännu inte påvisats i Afrika, eftersom betingelserna för att bevara DNA är sämre i tropiska klimat.

Tack vare Svante Pääbos upptäckter förstår vi nu att arkaiska sekvenser från våra utdöda släktingar påverkar vår fysiologi. Ett exempel är en Denisova-version av genen EPAS1, som ger en fördel vid vistelse på hög höjd och som är vanlig hos nu levande människor i Tibet. Andra exempel är gener från Neandertalare som påverkar immunförsvaret vid olika typer av infektioner.

Vad gör oss unikt mänskliga?

Homo sapiens är unik genom sin komplexa kultur, innovationsförmåga, skapandet av figurativ konst och sin förmåga att korsa öppet vatten och sprida sig till alla beboeliga delar av vår planet (Figure 4). Även Neandertalare levde i grupper och hade stora hjärnor. De använde också verktyg, men dessa utvecklades mycket lite under hundratusentals år. De genetiska olikheterna mellan Homo sapiens och våra närmaste utdöda släktingar var okända tills de identifierades genom Pääbos banbrytande upptäckter. Intensiv forskning inriktar sig nu på att förstå den funktionella betydelsen av dessa olikheter med det slutgiltiga målet att förklara vad som gör oss unikt mänskliga.

Källa: Nobelförsamlingen och Karolinska Institutet www.nobelprizemedicine.org Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institutet, utser Nobelpristagare I fysiologi eller medicin. Utredningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté. Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta.

Nyckelpublikationer: Krings M, Stone A, Schmitz RW, Krainitzki H, Stoneking M, Pääbo S. Neandertal DNA sequences and the origin of modern humans. Cell. 1997:90:19-30.

Green RE, Krause J, Briggs AW, Maricic T, Stenzel U, Kircher M, Patterson N, Li H, Zhai W, Fritz MH, Hansen NF, Durand EY, Malaspinas AS, Jensen JD, Marques-Bonet T, Alkan C, Prüfer K, Meyer M, Burbano HA, Good JM, Schultz R, Aximu-Petri A, Butthof A, Höber B, Höffner B, Siegemund M, Weihmann A, Nusbaum C, Lander ES, Russ C, Novod N, Affourtit J, Egholm M, Verna C, Rudan P, Brajkovic D, Kucan Ž, Gušic I, Doronichev VB, Golovanova LV, Lalueza-Fox C, de la Rasilla M, Fortea J, Rosas A, Schmitz RW, Johnson PLF, Eichler EE, Falush D, Birney E, Mullikin JC, Slatkin M, Nielsen R, Kelso J, Lachmann M, Reich D, Pääbo S. A draft sequence of the Neandertal genome. Science. 2010:328:710- 722. Krause J, Fu Q, Good JM, Viola B, Shunkov MV, Derevianko AP, Pääbo S. The complete mitochondrial DNA genome of an unknown hominin from southern Siberia. Nature. 2010:464:894-897.

Reich D, Green RE, Kircher M, Krause J, Patterson N, Durand EY, Viola B, Briggs AW, Stenzel U, Johnson PL, Maricic T, Good JM, Marques-Bonet T, Alkan C, Fu Q, Mallick S, Li H, Meyer M, Eichler EE, Stoneking M, Richards M, Talamo S, Shunkov MV, Derevianko AP, Hublin JJ, Kelso J, Slatkin M, Pääbo S. Genetic history of an archaic hominin group from Denisova Cave in Siberia.

Nature. 2010:468:1053-1060. Meyer M, Kircher M, Gansauge MT, Li H, Racimo F, Mallick S, Schraiber JG, Jay F, Prüfer K, de Filippo C, Sudmant PH, Alkan C, Fu Q, Do R, Rohland N, Tandon A, Siebauer M, Green RE, Bryc K, Briggs AW, Stenzel U, Dabney J, Shendure J, Kitzman J, Hammer MF, Shunkov MV, Derevianko AP, Patterson N, Andrés AM, Eichler EE, Slatkin M, Reich D, Kelso J, Pääbo S. A high-coverage genome sequence from an archaic Denisovan individual. Science. 2012:338:222-226. Prüfer K, Racimo F, Patterson N, Jay F, Sankararaman S, Sawyer S, Heinze A, Renaud G, Sudmant PH, de Filippo C, Li H, Mallick S, Dannemann M, Fu Q, Kircher M, Kuhlwilm M, Lachmann M, Meyer M, Ongyerth M, Siebauer M, Theunert C, Tandon A, Moorjani P, Pickrell J, Mullikin JC, Vohr SH, Green RE, Hellmann I, Johnson PL, Blanche H, Cann H, Kitzman JO, Shendure J, Eichler EE, Lein ES, Bakken TE, Golovanova LV, Doronichev VB, Shunkov MV, Derevianko AP, Viola B, Slatkin M, Reich D, Kelso J, Pääbo S. The complete genome sequence of a Neanderthal from the Altai Mountains. Nature. 2014:505: 43-49.

#7 2022

21

KAN MAN DÖ AV GLÄDJE? Alla har väl någon gång läst om människor, ofta unga kvinnor, som grips av andningssvårigheter, svår ångest och värk i bröstet, och som faller i vanmakt när de konfronteras med en katastrofal händelse, t.ex. en fars, mors eller ett barns olycka och död. Kanske kvicknar de till en kort stund eller några dagar för att sedan dö, men ofta kvicknar de till igen och blir friska. Ibland kan de misstas för döda och t.o.m. begravas.

I inledningen till En herrgårdssägen av Selma Lagerlöf berättas om Ingrid, en fosterdotter i en prästfamilj som ”lockades av synernas och inbillningarnas rike” och kunde sjunka ner i en dröm. Hon önskade sig bort från verkligheten och bad ivrigt till Vår Herre att hon skulle slippa leva. En natt blev hon alldeles stel och kall och tänkte att hon måste vara död.

Det trodde också omgivningen, och hon blev begraven, men hon kände ingen fruktan, utan hon var mest rädd för att de friska skulle upptäcka att hon endast var skendöd. Hur berättelsen sedan utvecklar sig överlåter jag åt läsaren att själv utforska i originalet. Vad jag tänker om hennes tillstånd rent medicinskt är, att det skulle kunna ha rört sig om samma slags åkomma som jag beskrev i inledningen, och som man på senare tid har börjat förstå bättre ur medicinsk synpunkt.

KAN DET VARA HJÄRTINFARKT?

Vid akuta insjuknanden liknar symptomen nästan helt de som ses vid hjärtinfarkt, men den diagnosen verkar mycket osannolik om det drabbar unga människor, i synnerhet kvinnor. De har så gott som aldrig atherosklerotisk hjärtsjukdom (”åderförkalkning i hjärtat”, populärt). Men på senare år har intresset växt för en snarlik sjukdom, som karakteriseras av att hjärtats vänsterkammare blåser upp sig som en ballong och kontraherar sig nästan inte utan blir som bedövad (”stunned” på engelska). Karakteristiskt för det som kommit att kallas Takotsubo-syndromet (TTS) är fem kriterier, som anges i figur 1.1 Figur 1.

Kliniska karakteristika för Takotsubo-syndromet (TTS) 1. T TS föregås av stark emotionell stress i 1/3 av fallen med symptom som liknar hjärtinfarkt.

2. 9 0 procent av fallen sker hos kvinnor före menopausen.

3. A kut mortalitet i form av hjärtruptur, maligna arytmier kardiogen shock eller tromboembolisk stroke förekommer i 4-5 procent av fallen.

4. 1 5-20 procent får kvarstående hjärtproblem såsom bröstsmärtor, arytmier, (både förmaks- och kammararytmier) och minskad arbetsförmåga.

5. 1 0 procent får flera episoder av TTS. Mellan episoderna kan de vara symptomfria

22

#7 2022

Figur 2.

Nuvarande gängse uppfattning om patofy­ siologin vid Takotsubo. Stress orsakar ökning av noradrenalin från sympatiska nervtrådar och adrenalin från binjurarna. Hjärtats beta-1-receptorer binder huvudsakligen noradrenalin och förmedlar en ökning av hjärtmuskelns kontraktion, medan hjärtats beta-2-receptorer under inverkan av super­ höga halter av adrenalin däremot minskar kontraktionskraften och gör att kammaren blir slapp och ”ballonerar”. Kranskärlen går också i spasm, drar ihop sig och minskar blodtillförseln (endotelin hjälper till) och bidrar till att hjärtat blir bedövat (”stunned”).

TTS är alltså en stressinducerad kardiomyopati med symptom som liknar hjärtinfarkt men som inte beror på stopp i hjärtats kranskärl. De vanliga biomarkörerna för akut hjärtinfarkt (AMI) är förhöjda även vid TTS, men troponin är oproportionerligt lågt i förhållande till natriuretisk peptid (BNP) eller NT-proBNP. Stresshormonerna adrenalin och noradrenalin är ofta kraftigt förhöjda. Figur 2 ger en schematisk översikt av stressens inverkan på hormonerna och effekten på hjärtats kammare (vanligtvis vänster, men även höger kammare kan påverkas). Det framgår av figur 3, där olika varianter av hur uppblåsningen av kammaren sker visas. Att resultatet kan bli olika kan sannolikt bero på att fördelning av beta-1- och beta-2-receptorer i hjärtat kan vara individuellt olika.

VILKEN SORTS STRESSREAKTION KAN FRAMKALLA TTS?

Stressreaktioner förknippas vanligtvis med svåra akuta händelser, såsom olycksfall, sorg över avlidna, plötsliga dödsfall, ohyggliga scener eller att man utsätts för våld eller psykisk terror. Men överväldigande glädje kan också ge stimulering av stresshormonerna, och frågan är om de kan uppnå sådan höjd att TTS kan framkallas. Redan 2015 publicerades en sammanställning från The International Takotsubo Registry2, som startade 2011 i Zürich

#7 2022

23

Foto: Envato

”Stressreaktioner förknippas vanligtvis med svåra akuta händelser, såsom olycksfall, sorg över avlidna, plötsliga dödsfall, ohyggliga scener eller att man utsätts för våld eller psykisk terror. Men överväldigande glädje kan också ge stimulering av stresshormonerna, och frågan är om de kan uppnå sådan höjd att TTS kan framkallas.” Foto: Canstock

24

#7 2022

Figur 3.

Figur 4.

Olika typer av ”ballonering” som förekommer: I är apikal (rör spetsregionen) och är vanligast, II angriper mellanregionen och III hjärtats basre­ gion. IV visar en ofullständig apikal variant, och V visar att bägge kamrarna kan angripas, eller t.o.m. endast höger kammare.

och omfattar fall från 8 europeiska länder (däribland EJ Italien och Spanien). Av 1750 fall av TTS befanns 485 ha en emotionell stressreaktion som orsak, och av dem var 20 (4,1 procent) orsakade av positiva och glada händelser.

I den studien såg man att det var huvudsakligen mittdelen av kammaren (variant II i figur 3) som vidgades, i motsatts till fallen med negativ stress, med i övrigt mycket snarlik symptombild.

Den studie jag vill referera3 är från ett liknande register, kallat GEIST (German-Italian-Spanish Takotsubo). Här redovisas 2482 patienter från 3 tyska, 8 italienska och 38 spanska centra som bidrog med resp. 488, 971 och 1033 patienter. Rekrytering skedde från 2015, huvudsakligen med European Society of Cardiology fastställda kriterier.

Utlösande faktor klassificerades såsom fysisk (arbete), emotionell och osäker. Ungefär 1/3 av patienterna föll i var och en av dessa kategorier. Av de med emotionell bakgrund (ålder 61-78 år) var även här 4,1 % utlösta av lyckliga händelser. Dessa beskrivs i detalj av originaltabellen i artikeln (figur 4). Vad gäller kliniska karakteristika var det få skillnader mellan ”happy” och ”broken” hearts.

Som huvudsaklig slutsats angavs att upp till 5 procent av emotionellt utlöst TTS kan orsakas av lyckliga händelser, och detta är vanligare hos män som uppvisar mer atypisk (ej vid spetsen) uppblåsning jämfört med sorglig TTS. Sjukdomsförlopp såväl på sjukhus som efteråt skiljer sig inte signifikant mellan de två typerna av emotionell TTS. Även långtidsdödligheten upp till 5 år skiljer sig inte mellan grupperna.

KOMMENTAR

Man skall alltså inte negligera hjärtbesvär och infarktliknande symptom, inte ens om de uppkommer hos unga människor, när de uppträder under lyckliga omständigheter. För att återknyta till En Herrgårdssägen: en ung flicka som kanske extatiskt ser syner och fantasier, skulle kunna få sådan påverkan att hon påverkas av stresshormoner så till den grad att hon svimmar och ter sig nästan död. Man måste fråga sig om det är möjligt att cirkulationen kan hållas igång, kanske på en minimal

men ändå tillräcklig nivå, i ett sådant tillstånd, där hjärtat slagvolym, på grund av att myokardiet är förlamat och vidgat, är nära noll.

Med den gängse synen på hjärtats funktion som en tryckpump som är nödvändig för att skjuta på blodet runt cirkulationen borde det inte vara möjligt någon längre tid.

Men om man istället ser cirkulationen som genererad i periferin (av hittills inte utredda mekanismer) och hjärtat som en pulsgivande motståndsregulator i enlighet med de teorier som Branko Furst har framfört, så kan det vara möjligt4,5,6. Vi vet att beta-2-receptorer är mest känsliga för adrenalin, och med väldigt höga Adrenalinvärden i blodet kan det tänkas att det sker en så kraftig vidgning av arteriolerna, att det skulle underlätta blodet att rinna ”av sig självt” och därmed uppehålla fr.a. hjärnan till dess hjärtkammarens förlamning släppt. Givetvis är detta rent spekulativt når det gäller nuvarande kunskaper. Man kan önska att mikrocirkulationen utforskas betydligt bättre vid TTS än vad som hittills gjorts. Själv är jag övertygad om att Fursts sätt att se på cirkulationen är den rätta, men experimentella bevis för att energin till flödet i cirkulationen huvudsakligen kommer från periferin saknas ännu.

GUNNAR NYBERG Docent. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. O merovic E, Citro R, Bossone E et al. Pathophysiology of Takotsubo syndrome. Part 1: overview and the central role for catecholamine and sympathetic nervous system. Eur J Cardiol 2022. DOI: 10.1002/ejhf.2400 2. G hadri JR, Sarcon A, DiekmannJ et al. Happy heart syndrome: role of positive emotional stress in Takotsubo syndrome. Eur Heart J 2016;37:2823-29 3. S tiermaier T, Walliser A, El-Battrawy I et al. Happy heart syndrome. Frequency, characteristics, and outcome of Takotsubo syndrome triggered by positive life events. J Am Coll Cardiol HF 2022;10:459-66 4. Furst B. The Heart and Circulation. 2nd edition. Springer Nature Switzerland 2020. ISBN 978-3-030-25061-4 5. Nyberg G. Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen – det vet väl alla? Medicinsk Access 8/9 2017, sid. 6–11.

6. Nyberg G. Vad driver blodets cirkulation? Medicinsk Access 4/5 2022, sid. 14-17.

#7 2022

25

Nya efterlängtade rutiner för vård och rehabilitering efter stroke Varje år drabbas 25 000 svenskar av stroke, men långt ifrån alla får den vård de behöver efter en stroke. Men nu är det första vårdförloppet med rutiner som ska förbättra vård och rehabilitering efter akutskedet på plats.

Det nya vårdförloppet heter ”Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA – fortsatt vård och rehabilitering” och har tagits fram av en multiprofessionell arbetsgrupp med stor erfarenhet av strokevård 26

#7 2022

på uppdrag av Sveriges kommuner och regioner (SKR).

Vårdförloppet handlar till stor del om rehabilitering och uppföljning, alltså vården efter akutskedet vid stroke.

Vid ett webbinarium med 1,6/2,6 miljonerklubben diskuterades hur strokevården efter akutskedet kan bli bättre och vad de nya rutinerna innebär. En av de som medverkade var Christina Brogårdh, professor i fysioterapi och docent i rehabiliteringsmedicin vid Lunds universitet och en av medlemmarna i den multiprofessionella arbetsgrupp som tagit fram vårdförloppet.

”Det nya vårdförloppet tar vid i samband med att patienten skrivs ut från sjukhuset. De flesta strokepatienter behöver följas upp resten av sitt liv för fortsatt sekundär profylax i form av olika åtgärder men även för att starta rehabiliteringsinsatser”.

Foto: Canstock, arkiv.

– Tillgång till rehabilitering efter akutskedet är väldigt ojämlik, vi vet att det är omotiverade skillnader över landet.

Patienten vet inte alltid vem som har ansvar och vem de ska vända sig till, säger Christina Brogårdh.

Det nya vårdförloppet tar vid i samband med att patienten skrivs ut från sjukhuset.

– De flesta strokepatienter behöver följas upp resten av sitt liv för fortsatt sekundär profylax i form av olika åtgärder men även för att starta rehabiliteringsinsatser, säger Marina Tuutma, specialist i allmänmedicin och ordförande för Distriktsläkarföreningen.

Post stroke-checklistan ska följas

För att utreda varje patients individuella rehabiliteringsoch vårdbehov är Post-Stroke checklistan ett bra verktyg – ett systematiskt sätt att samla in information och identifiera de problem som den strokedrabbade har. Checklistan utgör en möjlighet att strukturera uppföljningen av patientens behov i samband med överlämning mellan vårdinstanser.

– Den går man igenom tillsammans med patienten

och närstående inom tre till sex månader efter stroken.

Därefter en gång per år, säger Marina Tuutma.

Brist på specialister i allmänmedicin

För primärvården finns stora utmaningar i att implementera det nya vårdförloppet. Att journalsystem på sjukhus och inom primärvården inte kommunicerar med varandra är ett problem.

– Det största problemet i dag är bristen på specialister i allmänmedicin, och att vi har ansvar för alltför många patienter. Då blir kontinuiteten lidande, säger Marina Tuutma.

Alternativet att utbilda sjuksköterskor inom olika diagnoser tror hon inte på.

– Det handlar då om att dela upp en patient i bitar, en stroke, en astma, en psykisk ohälsa och så vidare. Det är viktigt i primärvården att det finns generalister: En välutbildad specialist i allmänmedicin och en distriktssköterska som tillsammans med andra specialister såsom fysioterapeuter och arbetsterapeuter kan göra allt för att hjälpa den drabbade, säger hon.

Christina Brogårdh, professor och docent.

Marina Tuutma, specialist i all­ mänmedicin. #7 2022

27

”Vad som ska erbjudas utgår från patientens behov, inte utifrån vilka resurser som finns. För att förhindra en ny stroke, behandla komplikationer och tillgodose rehabiliteringsbehov ska också strukturerad upp­ följning göras med årliga läkarbesök”. Foto: Canstock, arkiv.

Socialstyrelsen har tagit fram det nationella riktvärdet 1.100 individer per specialist inom primärvården.

– Det är en stark signal till läkare att återvända till vårdcentraler och en stark signal till politiker att utbilda fler specialister och göra det attraktivt att arbeta inom primärvården, säger Marina Tuutma.

Patientkontrakt aktualiseras

En del i vårdförloppet är upprättandet av patientkontrakt, en överenskommelse mellan patient och vårdgivare för bättre sammanhållen planering och överblick över vilka insatser som behöver koordineras. Det ska tydliggöras vem som är den fasta vårdkontakten med ansvar för samordning. Kontraktet ska upprättas tidigt, helst redan på sjukhuset, och sedan följa med genom hela vårdkedjan.

Det ska revideras när förutsättningarna ändras.

– Överenskommelsen ska skapa trygghet och kontinuitet för patienter och närstående, säger Christina Brogårdh.

stroke, behandla komplikationer och tillgodose rehabiliteringsbehov ska också strukturerad uppföljning göras med årliga läkarbesök.

Nio av tio saknar uppdaterad rehabiliteringsplan

Det är lag på att varje patient ska få en individuell vårdplan som även innefattar rehabilitering. Ändå visar en undersökning som patientorganisationen NEURO gjorde 2021 bland sina medlemmar att nio av tio saknar en uppdaterad plan för rehabilitering. Bara en av fem har fått en rehabiliteringsplan någon gång under sin vårdperiod.

Det finns tydliga brister i tillgång till rätt behandling och insatser. En av de vanligaste komplikationerna är spasticitet som drabbar cirka 30 procent av strokepatienterna. Spasticitet kan innebära allt från försämrad rörelseförmåga till total invalidisering. Socialstyrelsens undersökningar visar att bara 15 procent av dem som kan ha nytta av behandling av spasticitet erbjuds detta.

Delar i vårdförloppet

28

#7 2022

Områdena i nya vårdförloppet är många och ganska breda eftersom patienter kan få många olika komplikationer efter en stroke.

Som exempelvis: • Sväljförmåga, nutrition.

• Tal, språk, kommunikation.

• Kognition, perception, fatigue.

• Emotion, psykosocial situation.

• Rörelseförmåga och förflyttningar.

• Aktiviteter, arbete och fritid.

• Levnadsvanor.

Teamrehabilitering ska erbjudas

Vad som ska erbjudas utgår från patientens behov, inte utifrån vilka resurser som finns. För att förhindra en ny

MATILDA LANN Medicinjournalist

Enligt Socialstyrelsen och det nya vårdförloppet bör alla strokepatienter erbjudas teambaserad vård. För personer med lindrig och måttlig stroke ska ett multidisciplinärt stroketeam för rehabilitering i hemmiljön erbjudas. För patienter med måttlig till svår stroke med stort rehab- och omvårdnadsbehov ska multidisciplinär teambaserad rehabilitering erbjudas i slutenvård direkt efter utskrivning från strokeenheten. Men enligt NEURO:s undersökning är det endast två av fem som blivit erbjudna sammanhängande teamrehabilitering.

Adapt Anti Stress – direkt hjälp vid stresskänslan.

Ökar motståndskraften mot stress och oro Stärker den mentala kapaciteten

BASERAT PÅ

Stärker koncentrationsförmågan

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

SVENSK,

Snabbverkande Patenterad, kliniskt dokumenterad, svensk forskning Vegansk Adapt Anti Stress hjälper snabbt vid stress.

En skräddarsydd kombination av antistressämnen som ashwagandha, det patenterade extraktet Adapt232S, det unika kamomillextraktet SHC1 samt magnesium hjälper kroppen att hantera stress och oro bättre.

Anledningen är att dessa ämnen medverkar till normal omsättning av stresshormonet kortisol. Likaså bidrar de till nervsystemets normala funktion vid stress samtidigt som produktionen av kortisol i binjurarna normaliseras. mattning samt ökad mental och fysisk förmåga.

Välj mellan flytande Quick Shot eller kapslar för dagligt intag.

Adapt Anti Stress hittar du hos:

Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95.

Rkommenderad dagsdos bör inte ö bör inte användas som alternativ till en varierad kost.

Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

#7 2022

29

”Det är endast en liten del av kroppens organ som är beroende av glukos för sin energiförsörjning, nämligen de röda blodkropparna samt en mindre del av hjärnan, njurarna och könsorganen. Vi förstår nu att cellernas energiförsörjning kan komma från intagna kolhydrater i form av glukos och från glukos som levern gör från fett och protein”.

Foto: Canstock, arkiv.

30

#7 2022

Dieten styr hur energiförsörjningen sker i kroppen.

Energiförsörjning i vår omgivning är ett mycket aktuellt ämne. Vi behöver energi för uppvärmning, luftkonditionering, för lyse vid mörker, transporter med bil, tåg och flyg, för all kommunikation i form av internet och telefoni, för industrin, elektriska apparater och inte minst livsmedelsförsörjningen. Energi är livsnödvändigt för vårt moderna samhälle.

Allt levande behöver energi för att leva; växter, djur och människor. Vi människor får energi från födoämnen, främst kolhydrater och fetter, som vår ämnesomsättning omvandlar till energigivande molekyler i kroppens energiverk. Dietens sammansättning har stor betydelse för energiomsättningen i kroppen. Vi behöver en viss basal energi för att hålla igång kroppsfunktionerna d.v.s. basalmetabolismen. Listan kan göras lång på nödvändiga funktioner, exempelvis temperaturreglering, kommunikation i blodbanor, lymfbanor, elektriska impulser i nerver och muskler, underhåll av celler, matsmältning, oskadliggörande av främmande mikroorganismer och icke användbara molekyler. Utöver basalmetabolismen använder vi varierande grad av rörelseenergi för muskler, för tankearbete och för andra fysiska påfrestningar. Energitillförsel är således livsnödvändigt för oss som individer, där dietens mängd och sammansättning har en avgörande betydelse.

Vår huvudsakliga energi kommer från glukos, som används i citronsyrecykeln för att göra Acetyl-Co A, vilket cellernas mitokondrier använder i energiframställningen.1 Mitocondrierna, som kallas för cellernas energiverk, kan tillgodogöra sig Acetyl-CoA från såväl citronsyrecykeln, som från nedbrytningen av fettsyror i ketogenesen.2 Vår kropp har möjlighet att använda såväl kolhydrater som fett till energiförsörjningen. Man kan tala om glukosstyrd respektive keton-styrd föda. Unga individer kan med större lätthet växla mellan dessa energikällor. Levern byter metabol väg mellan citronsyrecykeln och den ketogena vägen, ketogenesen. När vi blir äldre blir ämnesomsättningen trögare och vi har svårare att växla spår. Det tar åtminstone längre tid att gå över från huvudsaklig energiförsörjning medelst kolhydrater till fett.

Levern kan göra glukos från protein

Glukos är en molekyl, som är lättillgänglig och snabbverkande. Den kan användas direkt från blodet. Överskottet lagras i levern som glukogen och en mindre mängd kan lagras i musklerna. Levern får den största delen av glukos från kolhydraterna i dieten, vilket man i första hand tänker på. Vad man inte tänker på är att levern kan göra glukos från protein, som omvandlas till glukos via gluko-

neogenes. Det kan ske vid överskott av proteinintag, men även då stresshormonerna kortisol och adrenalin ökar i blodet. Ett tredje sätt att tillverka glukos är från matintag av fett eller från våra fettlager i kroppen. Fettmolekylen är en triglycerid, som består av en glyceroldel och tre fettsyror.

Det är glyceroldelen, som kan omvandlas till glukos.

Av detta följer att vi inte behöver äta stora mängder av kolhydrater för att förse kroppen med nödvändig glukos.

Det är endast en liten del av kroppens organ som är beroende av glukos för sin energiförsörjning, nämligen de röda blodkropparna samt en mindre del av hjärnan, njurarna och könsorganen. Vi förstår nu att cellernas energiförsörjning kan komma från intagna kolhydrater i form av glukos och från glukos som levern gör från fett och protein.

Förutom glukos kan det andra viktiga näringsämnet fett förse oss med energi till mitokondrierna. Här är det fettsyrorna i triglyceridmolekylen, som omvandlas till ketoner nämligen beta-hydroxybutyrat och acetoacetat, som används som energi, medan aceton elimineras via utandningen. Mitokondrierna kan direkt ta upp acetoacetat och använda det i energiproduktionen.

Dessa ketoner kan även tillverkas av bakterierna i tarmen från de så kallade Short-Chain Fatty Acids (SCFA).

De senaste tio åren har mikrobiomforskningen vuxit snabbt. Vårt mikrobiot, de trillioner bakterier i tarmen, som genom sina genuppsättningar, styr vår energiförsörjning, vårt immunförsvar och till stor del reglering av våra hormoner, seglar upp som det nya mest intressanta området.

Det nyupptäckta mikrobiotet består till en del av en rad bakteriestammar, som lever på kolhydrater i form av resistent stärkelse som når tjocktarmen, eftersom de inte bryts ner i magsäck och tunntarm.

Samma kemiska familj som diabetesmedlet metformin

Dessa nyttiga bakterier tillverkar SCFA, som är metaboliter i form av butyrat, propionat och acetat. De har alla olika uppgifter.3,4 Butyrat ger energi till tjocktarmscellerna och motverkar läckage genom tarmväggen genom att bilda ett mucosa-lager.5 Proprionat ingår i samma kemiska familj som diabetesmedlet metformin (Glucophage) och reglerar således glukosomsättningen.6 Det hämmar även enzymet HMG-CoA-reductas på samma sätt som statinerna, vilket ger en kroppsegen reglering.7 Proprionat har dessutom en positiv effekt på fetterna i form av högre HDL-C och sänkning av triglyceriderna.8,9 Acetatet ger energi till musklerna. Musklerna kan således få ketoner från såväl levern som tarmen.

De här nya upptäckterna har banat väg för en ny diet, #7 2022

31

”De här nya upptäckterna har banat väg för en ny diet, Whole Food Plant Based, (WFPB)-dieten.

Diabetiker har upptäckt att denna form av kolhydrater inte tas upp i blodet i form av glukos, eftersom de består av resistent stärkelse. I tjocktarmen utvecklas med denna diet en rik flora av goda bakterier, som lever på fibrer. Ju större variation på intag av frukt och grönt, desto större variation av bakterie­ stammar kan frodas och tillverka de vitaminer, metaboliter och hormoner, som vi behöver”.

Foto: Canstock, arkiv.

Whole Food Plant Based, (WFPB)-dieten. Diabetiker har upptäckt att denna form av kolhydrater inte tas upp i blodet i form av glukos, eftersom de består av resistent stärkelse. I tjocktarmen utvecklas med denna diet en rik flora av goda bakterier, som lever på fibrer. Ju större variation på intag av frukt och grönt, desto större variation av bakteriestammar kan frodas och tillverka de vitaminer, metaboliter och hormoner, som vi behöver.

Industriellt behandlade kolhydrater och raffinerade kolhydrater i den form, som till stor del utgör vårt normala intag av kolhydrater, resorberas snabbt i tunntarmen och tas upp i blodbanan. De kommer aldrig till tjocktarmens goda bakterier. Tvärtom utarmas bakteriefloran och ersätts av sjukdomsalstrande bakterier och vi får en rubbning i ekosystemet, dysbios.

Livsmedelsverket har nyligen uppdaterat sina riktlinjer

Det är således stor skillnad på olika sorters kolhydrater.

Man talar traditionellt om hur stor del av energiintaget, som skall bestå av de olika makronutrienterna, men talar om kolhydrater, som en enda enhet. Flytande raffinerade kolhydrater innehåller kalorier, men saknar näringsämnen. väsentligt mer än ett äpple. Frukt i obearbetad form innehåller fibrer, som förlångsammar upptaget. Dessutom innehåller frukten en rad antioxidanter, mineraler, vitaminer och phytosubstanser, som motverkar inflammation genom att neutralisera oxiderande fria radikaler. Intaget av fett i vår standarddiet uppgår till cirka 40 procent, vilket anses vara för högt, borde ligga på 30 procent.

Livsmedelsverket har nyligen uppdaterat sina riktlinjer.

De är pedagogiskt uppställda utifrån olika grupper såsom 32

#7 2022

frukt och grönt, kött/charkuterier, fisk/skaldjur, socker, salt osv. Man tillåter tillsatt socker, rekommenderar fettfattiga mejeriprodukter och varnar för högre saltintag än 6g/d. Man rekommenderar en fördelning av makronutrienter enligt tallriksmodellen utifrån kaloribehov.10 Vi saknar rekommendationer och förklaringar om effekter av olika sorters kolhydrater och fetter på mikrobiomet och hur det påverkar energitillförseln. Budskapet är förenklat till att minska intaget av mättat fett och östersjöfisk, men inte hur livsmedel med tillsatser och raffinerade kolhydrater rubbar tarmens bakterieflora.

En strikt WFPB-diet består till 90-95 procent av växtbaserad mat direkt från producenterna eller den egna täppan. Energifördelningen är 75 procent kolhydrater, 10 procent fett och 15 procent protein. Fettintaget kommer nästan uteslutande från växtriket i form av nötter, frön och vissa fettrika grönsaker såsom avocado, oliver och cocos. Fördelningen av de fleromättade fetterna Omega-3 och Omega-6 får en gynnsam kvot, dvs 1/2 till 1/4, vilket ger en bra balans på i icke inflammatoriska och inflammatoriska fetter. Den inflammatoriska omega-6 oljan är dominerande i industriellt framställda och använda oljor.

Vår västerländska diet har en omega-3/omega-6 kvot på 1 till 15-20. Det mättade fettet finns framför allt i animalisk föda, vilket utgör en försumbar andel i WFPB-dieten..

Genom dieter som Low-Carb-High-Fat (LCHF) och ketogen kost har lågkolhydrat-kost med hög fett- tillförsel använts sedan 15 år, ofta hos diabetiker för att kontrollera blodsockret med ett minimum av läkemedel inklusive insulin, likaså hos prediabetiker och överviktiga som ett sätt att kontrollera vikten och sänka inflammation. Energin kommer här ifrån ketoner, som görs i levern via ketogenes.11

Genom den nyupptäckta WFPB-dieten kan vi med hjälp av tarmbakterierna ge kroppen ketonenergi.12 Ur evolutionär synpunkt har vi varit hänvisade till mer obearbetad föda, vilket våra urgamla gener fortfarande är gjorda för. Två amerikanska diabetiker har visat att insulinresistensen och insulinbehovet minskar drastiskt med WFPB-dieten. De två typ-1-diabetikerna Cyrus Khambatta och Robby Barbaro har sammanställt det vetenskapliga underlaget på över 800 artiklar och skrivit boken ”Mastering Diabetes, the revolutionary method to reverse insulin resistens in typ 1, type 1,5 , type 2, prediabetes and gestational diabetes.” De har genom ett digitalt coach-program hjälpt tusentals diabetiker att reversera sin diabetes eller minska sitt insulinbehov.12 Studier har även gjorts på urinnevånarna på Marshallöarna

Studierna har bland annat gjorts på en folkgrupp, som är Sjunde-Dags-Adventister i Californien. De har inte de vanliga kroniska metabola sjukdomarna, som utmärker de västerländska samhällena. De lever traditionellt på WFPB- diet, så egentligen är WFPB inte en ny diet utan en återgång till den ursprungliga diet, som vi är ämnade att äta.13 Studier har även gjorts på urinnevånarna på Marshallöarna i Polynesien. De har precis som många av tredje världens länder just gått över till västerländsk mat och fått en hög frekvens av fetma, diabetes och hjärtkärlsjukdom. När de i studien gick tillbaks till sin ursprungliga diet förbättrades hälsan snabbt.14 Det är väl känt hur svårt det är att ändra sin livsstil, särskilt hur, vad och när man äter. Det är en sak att rent förståndsmässigt förstå fördelar och nackdelar med vårt ätande, men en annan sak att rent praktiskt ändra på sakernas tillstånd. Som med alla livsstilsförändringar måste vi ha en motivation och ett mål. Råden bör vara individanpassade. Vi har alla olika förutsättningar, har en vardag och en fest med till synes givna ramar. Vi ingår i familjesammanhang, skolor, fritis, arbetsplatser, sociala umgängen och är beroende av given mat på institutioner, som sjukhus och seniorboende. Vår egen sjukdomshistoria

”Genom den nyupptäckta WFPB-dieten kan vi med hjälp av tarmbakterierna ge kroppen ketonenergi.14 Ur evolutionär synpunkt har vi varit hänvisade till mer obearbetad föda, vilket våra urgamla gener fortfarande är gjorda för. Två amerikanska diabetiker har visat att insulinresis­ tensen och insulinbehovet minskar drastiskt med WFPB-dieten”. Foto: Canstock, arkiv.

och vår egen genetik, bestämmer även hur väl vi lyckas förbättra hälsan. Allmänna hälsoråd har av den anledningen svårt att nå fram.

Vi påverkas av de stora samhällsstrukturerna. De stora livsmedelskedjornas utbud styrs av ekonomiska intressen. Massproducerad, tillverkad mat i förpackningar med långa finstilta innehållsförteckningar utgör 80-90 procent av utbudet i affärerna. Det är billigt, tillgängligt och praktiskt. Det kräver ingen planering, minimal tillagning, färdigt att ätas eller värmas i mikrovågsugnen.

Vi har av olika anledningar ingen tid att ägna åt basala livsnödvändigheter. Hur skall en revolution äga rum för att vända den nuvarande utvecklingen?

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära.

Certifierad i funktionsmedicin.

Bor i La Reunion France.

Referenser: 1. https://sv.wikipedia.org/wiki/Citronsyracykeln 2. https://en.wikipedia.org/wiki/Ketogenesis 3. L ouis P, Flint HJ. Formation of propionate and butyrate by the human colonic microbiota. Environ Microbiol. 2017 Jan;19(1):2941. doi: 10.1111/1462-2920.13589. Epub 2016 Dec 8. PMID: 27928878.

4. M artin-Gallausiaux C, Marinelli L, Blottière HM, Larraufie P, Lapaque N. SCFA: mechanisms and functional importance in the gut. Proc Nutr Soc. 2021 Feb;80(1):37-49. doi: 10.1017/S0029665120006916. Epub 2020 Apr 2. PMID: 32238208.

5. Kasubuchi M, Hasegawa S, Hiramatsu T, Ichimura A, Kimura I. Dietary gut microbial metabolites, short-chain fatty acids, and host metabolic regulation. Nutrients. 2015 Apr 14;7(4):2839-49. doi: 10.3390/nu7042839. PMID: 25875123; PMCID: PMC4425176.

6. V enter CS, Vorster HH, Cummings JH. Effects of dietary propionate on carbohydrate and lipid metabolism in healthy volunteers. Am J Gastroenterol. 1990 May;85(5):549-53. PMID: 2159696.

7. B ueld JE, Bannenberg G, Netter KJ. Effects of propionic acid and pravastatin on HMG-CoA reductase activity in relation to forestomach lesions in the rat. Pharmacol Toxicol. 1996 Apr;78(4):229-34. doi: 10.1111/j.1600-0773.1996.tb00210.x. PMID: 8861780.

8. Lin HV, Frassetto A, Kowalik EJ Jr, Nawrocki AR, Lu MM, Kosinski JR, Hubert JA, Szeto D, Yao X, Forrest G, Marsh DJ. Butyrate and propionate protect against diet-induced obesity and regulate gut hormones via free fatty acid receptor 3-independent mechanisms. PLoS One. 2012;7(4):e35240. doi: 10.1371/journal.pone.0035240. Epub 2012 Apr 10. PMID: 22506074; PMCID: PMC3323649.

9. D emigné C, Morand C, Levrat MA, Besson C, Moundras C, Rémésy C. Effect of propionate on fatty acid and cholesterol synthesis and on acetate metabolism in isolated rat hepatocytes. Br J Nutr. 1995 Aug;74(2):209-19. doi: 10.1079/bjn19950124.

PMID: 7547838.

10. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad/rad-om-bra-mat-hitta-ditt-satt 11. https://www.diabete.qc.ca/fr/vivre-avec-le-diabete/alimentation/trucs-et-conseils/la-diete-cetogene/ 12. https://www.webmd.com/diet/what-is-the-seventh-day-adventist-diet 13. https://www.nbcnews.com/better/lifestyle/what-blue-zone-city-loma-linda-california-can-teach-us-ncna989661 14. https://hekint.org/2017/05/01/nutritional-disruption-in-the-marshall-islands/

#7 2022

33

Diskomplett Ryggmärgsskada. Foto: UFBI

Funktionell hjärnavbildning ger nya möjligheter för forskning om skadad ryggmärg Stimulering av kroppsdelar som saknar känsel nedanför det skadade området i ryggmärgen aktiverar områden i hjärnan hos varannan person med komplett ryggmärgsskada. Det går att se med funktionell magnetresonanstomografi, något som visas för första gången i en ny avhandling vid Umeå universitet.

Resultaten talar för att det behövs en översyn av de rådande klassningssystemen och de kan öppna en möjlighet för nya funktionsförbättrande behandlingar, säger Amar Awad, medicine doktor vid Umeå universitet och STläkare vid Norrlands universitetssjukhus.

I sin avhandling har Amar Awad använt funktionell 34

#7 2022

magnetresonanstomografi, fMRI, för att dels beskriva den nya undergrupp av ryggmärgsskada som han och den forskargrupp han ingår i har funnit, och även kartlägga mekanismerna bakom djup hjärnstimulering vid sjukdomen essentiell tremor som innebär ofrivilliga skakningar.

Sensoriskt diskomplett ryggmärgsskada

Ryggmärgsskador bryter förbindelsen mellan hjärnan och resten av kroppen, och resulterar därmed i varierande grad av sensorimotoriska bortfall nedanför skadeområdet.

I avhandlingen har Amar Awad i använt fMRI för att studera kompletta ryggmärgsskador, det vill säga den mest allvarliga graden av ryggmärgsskador med bortfall av all viljemässig rörelseförmåga och känsel nedanför skadenivån.

Djup hjärnstimulering. Foto: UFBI

För första gången kunde forskarna visa att känselstimulering av kroppsdelar nedanför skadenivån aktiverar motsvarande hjärnregioner hos hälften av personerna med kliniskt kompletta ryggmärgsskador. Detta trots avsaknad av känselupplevelse från dessa kroppsdelar.

Denna undergrupp av ryggmärgsskada som man därmed har funnit, har forskarna döpt till sensoriskt diskomplett ryggmärgsskada. Den utgör en mellannivå mellan kompletta och inkompletta skador.

– Att hjärnan reagerar vid känselstimulering hos vissa patienter pekar på bevarad signalöverföring till hjärnan trots att skadan kliniskt har diagnosticerats som komplett. Det är både överraskande och hoppfullt. Det är ett område att forska vidare kring, säger Amar Awad.

DBS (Deep Brain Stimulation)

Utöver ryggmärgsskador omfattar avhandlingen även studier om djup hjärnstimulering, DBS. DBS är en etablerad och effektiv behandling vid sjukdomen essentiell tremor, men exakt hur DBS verkar för att dämpa skakningar, tremor, är fortfarande oklart. I två av avhandlingens stu-

dier har 16 patienter med DBS i ett hjärnområde, kaudala zona incerta inkluderats, och med hjälp av fMRI har man kunnat belysa hur DBS med inopererade elektroder i hjärnan påverkar hjärnans aktivitet både när personer utför olika armrörelser som triggar tremor och under vila. Det är första gången den här typen av fMRI-studier görs på tremorpatienter i vaket tillstånd.

Resultaten visar att DBS påverkar aktiviteten i det sensorimotoriska cerebello-cerebrala nätverket, det vill säga nätverket som kopplar lillhjärnan med storhjärnan, med både ökad och minskad aktivitet i olika hjärnregioner som ligger åtskilda från där själva den elektriska stimuleringen sker. Dessa effekter sågs när patienterna utförde olika armrörelser, men däremot påverkades inte kopplingen mellan lillhjärnan och storhjärnan av DBSbehandlingen under vila. Sammantaget talar resultaten för att DBS-effekter är aktivitetsberoende och mer komplexa än man tidigare trott med utbredda effekter bortom det stimulerade området runt elektroden.

Amar Awad, medicine doktor vid Umeå universitet och ST-läkare vid Norrlands universitets­ sjukhus.

Foto: Emy Eklånge.

Källa: Umeå universitet

Till avhandlingen http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-197840 Doktorsavhandlingen baseras på fyra olika experimentella studier som har utförts vid Umeå centrum för funktionell hjärnavbildning, UFBI, vid institutionen för integrativ medicinsk biologi.

#7 2022

35

Antikroppar biter sämre på ny omikronvariant En studie från Karolinska Institutet visar att coronavirusvarianten BA.2.75.2, en under-variant av omikron, lättare tar sig förbi neutraliserande antikroppar i blodet och är motståndskraftig mot flera monoklonala antikroppsbehandlingar.

36

#7 2022

Det innebär en ökad risk för sars-cov-2-smitta i vinter, såvida inte de nya uppdaterade bivalenta vaccinen kan stärka immuniteten hos befolkningen. Resultaten har publicerats i tidskriften The Lancet Infectious Diseases.

Även om antikroppsimmuniteten inte är helt borta, uppvisade BA.2.75.2 en mycket mer dramatisk resistens än tidigare varianter vi studerat, vilket till stor del drevs av två mutationer i ytproteinets receptor-bindande domän, säger studiens korresponderande författare Ben Murrell, biträdande lektor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi på Karolinska Institutet.

Studien visar att antikroppar hos 75 slumpmässigt utvalda blodgivare i Stockholm var bara cirka en sjättedel så effektiva på att neutralisera BA.2.75.2 jämfört med den nu dominerande varianten BA.5. Blodproverna togs vid tre tillfällen: I november 2021 innan omikron upptäcktes, i april 2022 efter en stor våg av infektioner i landet och i slutet av augusti till början på september efter att BA.5 blivit dominerande.

Endast en av de kliniskt tillgängliga monoklonala antikroppsbehandlingarna som testades, bebtelovimab, kunde effektivt neutralisera den nya varianten, enligt studien. Monoklonala antikroppar används som antivirala läkemedel för att behandla personer med hög risk för allvarlig covid-19.

BA.2.75.2 är en muterad version av en annan omikronvariant, BA.2.75. Sedan den upptäcktes tidigare i höstas har den spridit sig till flera länder men representerar än så länge fortfarande en minoritet av registrerade fall.

Risk för fler infektioner

– Vi vet nu att detta bara är en flera nya varianter med liknande mutationer som sannolikt kommer att dominera inom en snar framtid. Det innebär att vi kan förvänta oss att antalet infektioner kommer att öka i vinter, säger Ben Murrell.

Vissa osäkerheter kvarstår. Det är oklart om de nya varianterna kommer att leda till en ökning i sjukhusinläggningar. Och medan nuvarande vaccin generellt haft en skyddande effekt mot svår sjukdom vid omikroninfektion så saknas det fortfarande data på hur bra de uppdaterade covidvaccinen skyddar mot de allra senaste varianterna.

– Vi förväntar oss att de kommer att hjälpa till, men vi vet inte med hur mycket, säger Ben Murrell.

Ben Murrell, biträdande lektor vid in­ stitutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi.

Foto: Johannes Frandsén.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation i tidskriften The Lancet Infectious Diseases: “Omicron sublineage BA.2.75.2 exhibits extensive escape from neutralising antibodies.” Daniel J. Sheward, Changil Kim, Julian Fischbach, Kenta Sato, Sandra Muschiol, Roy A. Ehling, Niklas K. Björkström, Gunilla B. Karlsson Hedestam, Sai T. Reddy, Jan Albert, Thomas P. Peacock, Ben Murrell, The Lancet Infectious Diseases, correspondence, online 13 oktober, 2022, doi: 10.1016/ S1473-3099(22)00663-6 Studien genomfördes i samarbete med forskare vid ETH Zürich i Schweiz och Imperial College London i Storbritannien.

Forskningen finansierades av SciLifeLab, Erling-Perssons stiftelse och EU:s Horizon 2020 forsknings- och innovationsprogram.

Daniel J. Sheward, Gunilla B. Karlsson Hedestam och Ben Murrell har immateriella rättigheter förknippade med antikroppar som neutraliserar omikronvarianter.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#7 2022

37

Det är möjligt att ha båda typerna av smärta (nociceptiv och neuropatisk) samtidigt, exempel på det är ländryggssmärta.

Foto: Tumisu /Pixabay.

”Kartlägg smärtan före medicinering” Hela 20 procent av befolkningen kämpar med smärta varje dag och den får stor inverkan på det dagliga livet.

Men vem som får ont och på vilket sätt är mycket individuellt. Därför utmanas vårdpersonal varje dag med att hitta rätt smärtbehandling.

– Det finns hopp om att vi inom ett decennium ska kunna ge fler och mer specifika smärtbehandlingar.

Det säger professor Tony Dickenson från University College i London. I mitten av september var han i Stockholm på Neuroscience Expert Meeting och föreläste om hur långt smärtforskningen kommit idag.

Vårt naturliga varningssystem för smärta är förstås 38

#7 2022

helt nödvändigt för vår överlevnad. Men när det utsätts för upprepade smärtimpulser och smärtan övergår till att bli kronisk så kan det livsnödvändiga varningssystemet förändras, bli övertriggat och i stället skadligt. Perifera stimuli, till exempel kyla och beröring, som normalt sett inte skulle ge en smärtsensation orsakar nu smärta, allodyni.

En verklig smärta

Det centrala nervsystemet har blivit uppskruvat och överreagerar, det är sensitiserat. Det kallas också störd smärtmodulering. Smärtan är dock inte inbillad utan det är en fysiologisk process där smärtsystemet fått lättare att skapa smärta. Det innebär också ofta att stressystemet är överaktiverat.

Vad som skett är att ryggmärgen som tar emot

smärtsignalerna förstärker och expanderar dem innan de skickas till hjärnan.

– Men tyvärr har vi inga biomarkörer som kan mäta när detta har skett, säger professor Dickenson.

Hjärnan skickar sedan tillbaka ”sin analys” av de förstärkta signalerna som den fått. På det sättet kan såväl känslor, tankar och smärta skruvas upp såvida vi inte har någon slags copingstrategi eller kan distrahera oss själva.

Vid smärtrehabilitering har man manuella sensoriska mätmetoder och frågeformulär för att se om smärtsystemet är sensitiserat och hur smärtan är till sin karaktär.

En eller flera inte längre uppenbara skador kan vara den bakomliggande orsaken. Smärtan kan ha brett ut sig och upplevs som att den ”hoppar runt”.

Kronisk smärta stressar

Denna förändring av smärtsystemet innebär en stor påfrestning för den drabbade som ofta möts av oförståelse eller kanske inte ens blir trodd och tagen på allvar inom sjukvården eller av sin omgivning.

I spåren av det sensitiserade smärtsystemet följer ofta störd sömn, dagtrötthet, låg energi, dåligt humör, oro eller ångest, nedsatt minne och koncentration eller en influensaliknande sjukdomskänsla för att nämna några av följdsymtomen. Den drabbade känner sig inte trygg och trodd.

Då gäller det för det behandlande smärtteamet att förstå orsaken till dessa symtom och ha fokus på smärtans karaktär. Samt även för patienten att acceptera sin situation och göra det bästa av den. Ofta genom så kallad pacing, det vill säga att i princip aldrig överprestera och gå över sin tolerans/smärttröskel. Lyckas man med det är chansen stor att smärtan minskar, eller i alla fall håller sig på en mer jämn nivå, och blir mer hanterbar. Detta i kombination med läkemedel för den specifika typ av smärta som patienten har.

Profilera patienten först

Tony Dickenson underströk vikten av att inte slentrianmässigt förskriva de vanligaste fem, sex smärtmedicinerna och tro att de fungerar ungefär likadant. Många av dem har dessutom mindre trevliga biverkningar.

– Man måste profilera patienten först, och utreda vilken subgrupp personen tillhör, säger Tony Dickenson.

Sensoriskt och emotionellt svar

Senare års forskning visar att även känslor är inblandade vid smärtsignaler som går till den limbiska hjärnan. En förväntad smärta kan bli värre för att man har en tidigare negativ erfarenhet av en liknande situation som gjorde ont. Smärta ger alltså både ett sensoriskt och ett emotionellt svar.

– Vi förstår ännu inte helt mekanismen men alla bygger upp en egen smärterfarenhet, säger Tony Dickenson.

Nociceptiv smärta

Det finns två huvudtyper av smärta. Nociceptiv smärta som uppstår när vävnaden är skadad till följd av till exempel en operation, något trauma eller artros. Den skadade vävnaden utsöndrar då kemikalier som sensibiliserar och vid högre nivåer aktiverar smärtreceptorer, nociceptorer.

- Först när man kartlagt patientens smärta och dess orsaker, kan man skräddarsy en behandling. Det är hög tid att kunskapen om olika smärtmekanismer också börjar användas i behandlingsterapier, säger professor Tony Dickenson. Foto: John Hellström.

Dessa svarar på mekaniska, kemiska och termiska stimuli. Nociceptorerna består av fria nervändslut. Det kan vara både specifika och enbart svara på en typ av retning eller polymodala och reagera på alla typer av stimulering.

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta, eller nervsmärta, är orsakad av sjukdom (till exempel diskbråck) eller skada. Den påverkar det somatosensoriska nervsystemet som tar in känselintryck från hela kroppen. I teorin borde en nervskada innebära att färre smärtsignaler når fram och att vi bara får domningar i det området. Men i verkligheten så upplever patienten även smärta.

Normalt sett genererar och transporterar jonkanalerna* elektriska impulser i nerverna. Men vid neuropati har jonkanalernas funktion rubbats, blivit onormal, och onödigt många elektiska impulser skickas ut.

– När det gäller till exempel natriumkanaler så finns det nio variationer som alla servar olika funktioner, säger professor Dickenson.

Neuropatisk smärta uppstår hos ungefär 20 procent av personer med diabetes eller bältros. Den kan också uppstå efter operation och efter HIV-infektion. Kunskaperna om effekterna av nervskador är ganska nya.

– De har hjälpt oss att förstå varför mediciner som blockerar natriumkanalerna, som exempelvis epilepsibehandlingen karbamazepin och lokalbedövningen lidokain, hjälper vid nervsmärta.

Blandning av smärttyper

Det är också möjligt att ha båda typerna av smärta (nociceptiv och neuropatisk) samtidigt, exempel på det är ländryggssmärta och cancersmärta.

Följaktligen kan de olika smärttyperna inte behandlas på samma sätt. Vävnadsskador läker ganska lätt och effektivt medan nervskador har begränsade möjligheter att ”läka sig själva”. Därför blir nervsmärta till skillnad från nociceptiv smärta ofta kronisk. Den smärtan kan i sin tur ge ångest och andra psykosociala följder som beskrivet ovan. #7 2022

39

Nociceptiv smärta uppstår när vävnaden är skadad till följd av till exempel en operation, något trauma eller artros. Vävnadsskador läker ganska lätt och effektivt medan nervskador har begränsade möjlig­ heter att ”läka sig själva” Foto: Corey Ryan Hanson /Pixabay

Utbredd, diffus smärta

Vidare finns den smärtor som är mer utbredda och diffusa än de två föregående, alltså inte bara i en skadad vävnad eller nerv. Exempel på det är fibromyalgi och migrän som ofta också påverkar humöret och sömnen.

– Troligen härstammar dessa tillstånd från störningar i strukturerna i den centrala limbiska hjärnan som bland annat modulerar smärta. Huvudvärk och migrän beror som nämnts inte på vävnadsskada utan snarare på en onormal produktion och/eller utsläpp av olika smärtkemikalier ut i blodkärl och nervändar i skalpen och hjärnhinnorna, säger Tony Dickenson.

Att som vårdpersonal förklara smärtan i förväg kan ha en positiv effekt, och styra smärtupplevelsen. Även distraktion kan minska smärtan.

– När mina barnbarn slår i knäet så brukar jag be dem bita sig i tummen. Med andra ord – en smärta kan stoppa en annan, vi har system som hämmar smärta också.

postsynaptiskt. Man skulle kunna säga att smärtan stängs av innan den når hjärnan.

Men morfin är bäst vid akut smärta eftersom biverkningarna kan ge trötthet, kognitiva problem, illamående, påverka andningen negativt och orsaka förstoppning.

När det gäller smärtrehabilitering så lär man patienterna olika copingstrategier som ger en ökad kroppskännedom som Mindfulness, Feldenkrais, Qi-gong med flera avslappningsmetoder. Anpassad rörelse och motion anses av många smärtexperter också kunna bidra till att kontrollera smärtan. Vilket inte är självklart för den smärtdrabbade som inte gärna vill utmana smärtan mer än nödvändigt. Men det är viktigt att uppmuntras att våga pröva sig fram.

– Först när man kartlagt patientens smärta och dess orsaker, kan man skräddarsy en behandling. Det är hög tid att kunskapen om olika smärtmekanismer också börjar användas i behandlingsterapier, säger professor Tony Dickenson.

Naturliga smärthämmare

Kroppen producerar naturligt endorfiner och enkefaliner, kroppsegna varianter av morfin, som kan minska den smärta vi upplever. Läkemedel med opioder efterhärmar de naturligt förekommande endorfinerna men är betydligt starkare. De är speciellt verksamma i hjärnan och ryggmärgen, där de verkar både presynaptiskt och

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

* Proteiner i cellmembranet som bildar kanaler där oorganiska joner kan transporteras

40

#7 2022

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms.

TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Plats för frimärke

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#7 2022

41

MEDICINHISTORIA

University College i London 1867. Foto: Wall Art London.

Konsten att skära i kroppar.

Under 1800-talet pågick ett flitigt sjukhusbyggande i Europa och Nordamerika. I Sverige var sjukhusen små men i de stora industristäderna på kontinenten byggdes sjukhus med hundratals sängplatser. Numera förknippar vi sjukhus med avancerad medicinsk och kirurgisk behandling. Vid 1800-talets mitt var situationen helt annorlunda. De flesta sjukhus var överbelagda, smutsiga och illa skötta. Miljön var allt annat än hälsosam. Allehanda infektioner frodades på avdelningarna. Stank från förruttnelse, spyor, avföring och urin mötte varje besökare. Inläggning var oftast orsakad av skador som föranledde kirurgiska ingrepp. Efter operationerna låg patienterna yrande i sårfeber och sepsis som ofta ledde till döden. På barnbördsavdelningarna härjade barnsängsfeber.

Sjukhusens patienter var de fattiga och trångbodda. En mer välbärgad samhällselit fick behandling och vård i sina hem, där även kirurgi utfördes. När Joseph Lister skulle operera sin systers bröstcancer, utförde han opera42

#7 2022

tionen på sitt eget matsalsbord. Han visste att ingrepp i hemmen hade betydligt lägre risk för komplikationer än behandling på sjukhus.

Sjukhusen sköttes oftast av kirurger och de arbetade utan kännedom om mikroorganismernas betydelse.

De tvättade sina händer och sina instrument först vid arbetsdagens slut. När ett av kirurgins svåraste problem, smärtan vid ingreppen, hade lösts genom upptäckten av narkos i slutet av 1840-talet, ökade antalet större ingrepp.

Därmed blev sårfebrarna fler. Dödligheten efter ingrepp var skrämmande hög, ofta kring 40 procent. Att låta operera sig var att sätta livet på spel. Sjukhusvården reformerade under 1800-talets senare del. Pionjärer i denna förändring var framför allt kirurgen Joseph Lister (18271912) och det professionella sjuksköterskeyrkets grundare, Florence Nightingale (1820-1901).

Författaren Lindsey Fitzharris gav 2017 ut en biografi om Joseph Lister, The Butchering Art: Joseph Lister’s Quest to Transform the Grisly World of Victorian Medicine, som samma år kom ut i svensk översättning. Boken har fått flera utmärkelser och är översatt till 14 språk.

Fitzharris är disputerad i vetenskapshistoria vid univer-

Florence Nightingale, sjuksköterska.

Foto: Henry Hering.

Källa: Wikipedia.

sitetet i Oxford och bedriver en omfattande populärvetenskaplig verksamhet. Denna essä bygger huvudsakligen på Fitzharris bok med smärre kompletteringar från Wikipedia och Encyclopedia Britannica.

Listers bakgrund

Listers familj tillhörde kväkarna sedan ett par generationer.1 Hemmet hade god ekonomi, fadern var vinhandlare men framför allt en passionerad naturforskare. Han byggde egna mikroskop för sina studier och utvecklade dem till allt högre precision. Unge Joseph undervisades i skolor inom kväkarnas samfund fram till studenten. Han var en utmärkt elev både i matematik och språk. Fadern undervisade honom i naturkunskap. Joseph lärde sig dissikera smådjur och undersöka deras organ och vävnader med mikroskopet. Det han såg i okularet tecknade han av. Med hjälp av det optiska instrumentet camera lucida kunde han skapa exakta bilder av det han iakttog. Han bestämde sig för att bli vetenskapsman och kirurg.

Som kväkare kunde Joseph inte söka inträde vid de traditionella universiteten i Oxford och Cambridge, eftersom de krävde medlemskap i den engelska episkopalkyrkan. Det nya University College i London hade inga sådana krav och där fick Joseph inträde. Efter att först ha tagit en humanistisk examen ungefär motsvarande en fil. kand., började han sin utbildning till kirurg hösten 1848.

Studenterna fick från början studera praktisk anatomi i obduktionssalen. Det var en motbjudande och oren plats med rå stämning. Man kan förvänta att Joseph som kväkare skulle ha svårt att skära i människokroppar och det i en omgivning som inte alls visade någon respekt för människans gudomlighet. Men så tycks inte ha varit fallet. Ambitionen att lära så mycket som möjligt vägde över betänkligheterna. Kunskap skulle göra honom i stånd att hjälpa skadade och sjuka människor. Och vetenskapligt arbete betraktades av kväkarrörelsen som något gott.

Kirurgins följdsjukdomar

Joseph kom snabbt över de känslomässiga svårigheterna och arbetade energiskt på sin förkovran. Hans skicklighet med mikroskopet utmärkte honom jämfört med kurskamraterna. Därigenom fick han sin fysiologilärare William Sharpey (1802-1880) som mentor. Intresset för fysiologi behöll han resten av sitt liv. På sjukhuset blev han assistent till kirurgen John Eric Erichsen.

Sjukhusmiljön blev däremot en prövning för Joseph.

Mer än de flesta av sina kollegor plågades han av kirur-

gins följdsjukdomar. Han reagerade inte bara emotionellt.

Med sin ifrågasättande och problemlösningsinriktade läggning frustrerades han av bristen på framsteg.

På vårdavdelningen kom Lister i närkontakt med olika former av sårfeber, ett tillstånd som ofta ledde till vävnadsförruttnelse, sepsis och död. Hans intresse för sårläkning väcktes därmed. På hans avdelning uppkom en epidemi av rosfeber (erysipelas) som ledde till 12 dödsfall.

Lister antecknade att sjukdomen var en form av kirurgisk feber och noterade att de nyligen opererade patienterna drabbades värst medan patienter med äldre operationssår klarade sig bättre. Han skrev en artikel om epidemin med titeln ”Hospital gangrene” som inte finns bevarad.

En tid senare drabbades en patient av sjukhusgangrän (vävnadsdöd). Från såret sipprade en simmig vätska och spreds en kraftig odör av förruttnelse. Inom kort hade en epidemi med samma typ av infektion spritt sig på avdelning. Lister prövade dels att lägga på en lösning av silvernitrat på såren sedan han rensat dem från var. Lösningen var giftig och frätande men nästan alla sår läkte efter den behandlingen. Lister antecknade att det måste finnas något i själva såret som påverkade läkningen. Han samlade försiktigt ihop en provsats från infekterade sår och kunde i sitt mikroskop se ansamlingar av ytterst små objekt som han antog vara det som orsakade förruttnelsen. Han antog att det var en form av parasiter.

Under sin tid som student skrev han två vetenskapliga artiklar, ”Observations on the Contractile Tissue of the Iris” samt ”Observtions on the Muscular Tissue of the Skin”. Båda var mikroskopistudier och byggde på studier av den schweiziske fysiologen Albert von Kölliker. Lister kunde visa att regnbågshinnan hade både en utvidgande och en ihopdragande muskel. Den andra studien bekräftade ett experiment som visat att den erektila funktionen hos mänskligt hår beror på glatt muskulatur. Känselhåren på andra däggdjur är däremot förenade med tvärstrimmig muskulatur. Båda studierna publicerades i The Quarterly Journal of Microscopical Science och uppmärksammades av naturforskare internationellt. Kölliker skrev själv ett gratulationsbrev till Lister. Vid sin kandidatexamen hösten 1852 erhöll Lister flera prestigefyllda pris och medaljer.

Till Edinburgh

Universitetet i Edinburgh hade sedan 1700-talet högt renommé. Många historiska berömdheter hade haft sin skolning där, inte minst gällde det den medicinska fakulteten. Där undervisades medicin och kirurgi på ett mer vetenskapligt sätt än i de engelska universiteten. Medan kirurgi i England betraktades som ett hantverk sågs det i Edinburgh som ett akademiskt yrke.

Edinburghs rykte som ledande i kirurgi hade delvis grundats på makabra omständigheter. Vid kirurgisk träning var dissektioner av människokroppar en viktig del. Sålunda var tillgången på färska lik av stor betydelse.

Sjukhuset Royal Infirmary i Edinburg fick under en tid ett svårförklarligt stort antal lik levererade från stadens slumkvarter. Misstankar ledde till två män som så småningom greps för mord. En av dem dömdes till hängning och blev själv dissikerad. Ett stort antal andra dissektionsobjekt visade sig ha levererats av liktjuvar. Vid årstider då väderleken var tillräckligt kall för att förhindra förruttnelse #7 2022

43

James Syme känd som ”kirurgins Napoleon”.

Källa: Wikipedia.

hade de grävt upp gravar och lag beslag på kroppar.

Denna ljusskygga hantering hade vid mitten av 1800-talet äntligen stoppats.

Som Edinburghs kirurgiprofessor verkade James Syme (1798-1870), känd som ”kirurgins Napoleon”. Hans yttre imponerade inte. Han var kort och tjock, hafsigt klädd och stammade när han talade. Därtill hade han hetsigt humör och hamnade lätt i konflikt. Inom kirurgin var han beundrad för sin tekniska skicklighet, sin snabbhet, sin oräddhet och för nydanande operationsmetoder.

Listers mentor William Sharpey såg hos unge Joseph möjligheter till en stor framtid. Han var vän med James Syme och rekommenderade Lister att flytta till Edinburgh för att komplettera sin utbildning under Symes ledning. Lister följde rådet men siktade endast på en kort tid i Edinburgh.

Väl där kastades Lister omedelbart in ett hektiskt arbete på The Royal Infirmery. Snabbt blev han Symes högra hand och hans vistelse förlängdes gång på gång.

Syme betrodde Lister uppgiften att skriva sammanställningar av hans föreläsningar för publicering. Tre artiklar från Listers hand trycktes inom kort och i dem fanns även några av Listers egna mikroskopistudier.

Medlem i Royal College of Surgeons of Scotland Lister blev förtjust i sin chef och älskade arbetet. Till sin far skrev han: ”Om hur mycket man älskar det man håller på med är beviset på hur lämpad man är, då är jag verkligen ämnad att bli kirurg: du kan knappast förstå hur mycket jag tycker om den här blodiga konsten att skära i kroppar.” Fadern svarade med en varning: ”Svär inte trohet till någon herre!”. Syme å sin sida imponerades av Lister och utnämnde honom efter kort tid till ”house surgeon” på Royal Infirmary och till assistent på sitt privata sjukhus. På Royal Infirmery hade Lister tolv assis44

#7 2022

tenter under sig. Ett år senare utnämndes han till medlem i Royal College of Surgeons of Scotland och fick därmed tillstånd att på egen hand utöva läkaryrket.

Samma år träffade Lister Symes äldsta dotter Agnes och förälskelse uppstod. Men här fanns hinder. Lister var kväkare medan familjen Syme tillhörde den skotska episkopalkyrkan. Problemet löstes genom att Lister, efter att ha bett sina föräldrar om tillåtelse, lämnade ”Vännernas samfund”. Joseph och Agnes gifte sig våren 1856. Som bröllopsresa gjorde paret en rundresa till de ledande medicinska institutionerna i Frankrike, Tyskland, Schweiz och Italien. När de kom tillbaka till Edinburgh hyrde de ett hus där nedre vången inreddes till konsultationsrum, den andra till forskningslaboratorium medan den tredje blev bostad. Agnes attraherades snabbt av forskningsarbetet och blev makens forskningspartner i resten av sitt liv.

På Royal Infirmery konfronterades Lister med samma problem som på sjukhuset i London. Dödligheten i gangrän, rosfeber, sepsis och pyemi (varfyllda bölder över kroppen) var hög efter kirurgisk behandling. Flertalet kirurger såg detta som något oundvikligt. Lister däremot betraktade dem som ett problem som borde ha en lösning.

Kirurgerna försökte motverka inflammationerna.

Eftersom de såg att frakturer med välbevarad hud läkte utan komplikationer, prövades tättslutande förband, likaså ”våta” eller kylande bandage. Allt utan påtaglig effekt. Man försökte också förbättra renligheten på avdelningarna genom tätare byten av sängkläder. Det hade föga effekt. Det avgörande bristen var att man inte förstod varför inflammationerna uppstod.

Lister hade observerat att inflammation föregick sepsis och gangrän och ställde sig frågan hur sambandet mellan inflammation och febersjukdom såg ut. Han beslöt att undersöka detta experimentellt och började därför studera levande vävnad i mikroskopet. Grodor, med sin genomskinliga simhud på fötterna, blev hans försöksdjur.

Genom att irritera simhuden med olika slags stimuli kunde han se hur blodkärl, blodflöde och vävnad reagerade. Han konstaterade bland annat att blodkärlen inte utvidgades om hjärnan eller ryggmärgen tagits bort från djuret. Åren 1856 – 59 publicerade Lister – med hustrun Agnes assistans – ett tiotal artiklar om dessa experiment.

Glasgow

År 1859 blev professuren i klinisk kirurgi vid Glasgow universitet ledig. Lister sökte den och efter lång tvekan i universitetets styrelse blev han utnämnd till ny professor.

Han var besluten att reformera utbildningen och bekostade själv en omfattande renovering av demonstrationssalen. Men han behövde också sjukhusavdelningar för sin undervisning och sökte därför en post som läkare på Glasgow Royal Infirmery, ett jättesjukhus med drygt 700 bäddar.

Glasgow var vid denna tid en av Europas största städer.

Stora delar av stadsmiljön var eländig slum. Brottslighet och epidemier pågick ständigt. Den tunga industrins arbetsplatser var farliga, arbetsolyckor vanliga. Sjukhusets patienter var alla fattiga. På avdelningarna rasade sårfebrarna och förde med sig hög dödlighet. Möjligheterna till bättre hygien var små eftersom endast några få tvättplatser fanns på sjukhuset.

Liksom universitetet hade sjukhuset en konservativ sty-

relse. Den tvekade att anställa den unge kirurgprofessorn som hade nymodiga idéer och ville utnyttja sjukhuset för utbildning. Styrelsen ansåg att vård var sjukhusets uppgift, inget annat. Först efter två år fick Lister anställning.

Sjukhusets patienter bemöttes nedlåtande och hänsynslöst. Lister accepterade inte detta. Som kväkare och humanist uppträdde han annorlunda än sina kollegor.

Han bemötte patienterna med aktning och omsorg. Hans gyllne regel hade formuleringen: ”Varje patient, även den lägst stående, ska behandlas med samma omsorg och hänsyn som om han vore självaste prinsen av Wales.”

Flit präglade Lister. Förutom patientvård och undervisning konstruerade han flera nya kirurgiska instrument, bland annat en fisteltång. Han publicerade också artiklar om inflammation och om blodets koagulation. Men sjukhusets höga dödlighetstal fortsatte att utmana honom.

Sommaren 1864 satsade han på förbättrad sjukhushygien.

Bland läkarna debatterades orsaken till febersjukdomarna. Flertalet höll sig fortfarande till miasma-teorin, dvs idén att febrarna orsakades av luft som var förorenad av ånga från ruttnande organiskt material i jorden. Men åsikten att sjukdomar överfördes av smittopartiklar, ett contagion, blev allt vanligare. Wienläkaren Ignaz Semmelweis hade upptäckt att läkare förde med sig barnsängsfeber när de gick från obduktionsrummet till barnabördsavdelningen och införde antiseptisk handtvätt på sin avdelning 1847. Därmed gick barnsängsfebern tillbaka. Semmelweis trodde att barnsängsfebern orsakades av likpartiklar. Hans metod slog ej igenom och Lister kände inte till den.

Hösten 1864 träffade Lister kemiprofessorn Thomas Anderson. Denne uppmärksammade honom på den

James Syme känd som ”kirurgins Napoleon”.

Källa: Wikipedia.

franske kemisten Louis Pasteurs forskning om jäsningsprocessen. Det mötet blev ett avgörande sammanträffande som förde Lister till ett nytt tänkesätt och som kom att revolutionera kirurgins arbetsmetoder.

Antiseptiken

Lister läste med stort engagemang Pasteurs skrifter.

Denne hade vid denna tid visat att levande mikroorganismer deltar i alla jäsningsprocesser och att levande organismer inte kunde uppkomma av sig själva från icke levande materia. Pasteur hade också visat att det finns mikroorganismer som fordrar närvaro av luftens syre för att överleva (aeroba) och sådana som endast kan leva i frånvaro av luft (anaeroba) och att upphettning till 50 – 60° C dödar mikroorganismerna (pasteurisering). Pasteur hävdade att förruttnelse, precis som jäsning, orsakades av mikroorganismer som överfördes genom luften.

Studiet av Pasteur gjorde Lister till anhängare av smittämnesteorin, dvs att sjukdomar orsakas av ett smittämne, kontagion, som överförs till den sjuke från en infekterad varelse eller föremål. Tillsammans med hustrun Agnes upprepade Lister Pasteurs experiment i sitt laboratorium.

Han såg nu en lösning på problemet med sårfebrarna. Det gällde att döda de mikroorganismer som osynligt ockuperat hud och sårytor innan de hunnit orsaka infektion.

Lister testade flera antiseptiska lösningar utan önskvärt resultat. När han läst att karbolsyra (fenol) renade avloppsvatten och att det kunde döda de parasiter som orsakade boskapspest, beslöt han att pröva medlet. Våren 1865 gjorde han ett par försök med att rengöra traumatiska sår med karbolsyra i samband med behandling av komplicerade frakturer. Infektioner bröt ändå ut och Lister drog slutsatsen att behandling med karbolsyra måste utvecklas. Han utarbetade en mer systematisk strategi, som han prövade i augusti samma år då en pojke fått sitt vänstra ben krossa av ett vagnshjul. Sedan han steriliserat sina instrument och händer med karbolsyra tvättades såret med samma medel. Efter behandling täcktes såret med en blandning av karbolsyra och kitt. Över bandaget placerade han en tennfolie för att förhindra avdunstning.

Vid omläggning efter fyra dygn var såret rent men kringliggande hud irriterad, sannolikt av karbolsyran. Lister prövade då att spä ut karbolsyran med olivolja. Därmed bleknade rodnaden och såret började sluta sig. Pojken kunde lämna sjukhuset på egna ben efter 44 dagar.

Lister fortsatte att tillämpa sin antiseptiska metod, först vid komplicerade frakturer och därefter vid böldoperationer och sårbehandling. Sommaren 1867 opererade han bort en bröstcancer på sin syster Isabella och hennes sår läkte utan varbildning. Listers dödlighetssiffror var nu sensationellt låga. Våren 1867 publicerade han sina resultat i fem artiklar i The Lancet. Han presenterade först Pasteurs teorier och beskrev sedan sin metod i detalj. På Listers två avdelningar hade inte ett enda fall av gangrän, sepsis eller rosfeber inträffat sedan han infört sin metod. Även hans tidigare lärare, James Syme, tog upp metoden och publicerade sju framgångsrika fall. Hösten 1867 föreläste Lister om sin metod inför British Medical association. Han var själv övertygad om att den antiseptiska metoden var kirurgins framtid och hans efterföljares antal växte. ”Kirurgin håller på att förvandlas till något helt nytt”, skrev han till sin far. #7 2022

45

Kritik

Men många kollegor var skeptiska, inte ens alla kirurger på det egna sjukhuset följde Listers metod. Opponenterna kritiserade honom dels av personliga skäl, dels för att tidigare försök med karbolsyra inte varit effektiva. Lister medgav att karbolsyra använts tidigare men hävdade att hans sätt att använda den var nytt. Kritikerna hade inte förstått teorin bakom metoden, den att förruttnelsen orsakades av osynliga organismer och att det var karbolsyrans oskadliggörande av dessa som skapade effekten. Teorin om organiska smittämnen fortsatte att förnekas av ledande kirurger under åtskilliga år trots bakteriologins framväxt.

Det hade också betydelse att Listers metod avvek från kirurgisk tradition. För kirurger hade snabbhet och rask beslutsamhet varit tecken på skicklighet under århundraden. Den nya metoden var omständlig och tidskrävande och innebar ett brott mot kirurgernas norm om snabbhet.

Det var inte lätt för äldre kirurger att ändra sättet att arbeta.

Lister med sitt känsliga sinnelag sårades av kritiken trots att han kunde försvara den vetenskapligt. Särskilt illa reagerade Lister på kritiken av den kände Londonkirurgen James Paget, som själv prövat Listers metod men utan klar framgång. En annan kritiker, Listers Glasgowkollega Donand C Black, redovisade statistik som visade att dödligheten efter amputationer och komplicerade benbrott på Royal Informery var lika hög 1867 och 1868 som före Listers nya metod. Lister måste separera resultaten från sina egna operationer från de övriga kirurgernas för att kunna visa skillnaden. Därmed kunde han visa att han med traditionell kirurgi haft en dödlighet efter amputation på 16 av 35, dvs 45 procent. Men den antiseptiska metoden var dödligheten 6 av 40, dvs 15 procent. Andra kritiker menade att förbättringar av sjukhushygienen var orsak till förbättrade resultat. Detta kunde Lister avvisa eftersom han prövat bättre hygien innan han började med antiseptiken.

ras av omgivande vävnad och suturtråden behövde därför inte dras ut genom huden. Han fortsatte att utveckla kattguttmaterialet under hela sin karriär. År 1871 fick Lister demonstrerat hur mycket damm flöt omkring i rumsluft. Dammpartiklarna antogs föra med sig smittämnen. Att göra luften dammfri skulle därmed göra den steril. Lister utvecklade därför en karbolsyraspray för att sterilisera luften vid operationer och omläggningar. Sprayen visade sig dock starkt irriterande och metoden blev inte framgångsrik. Bakteriologen Robert Koch visade några år senare att sprayningen inte hade någon större betydelse. Det avgörande var vilken art av mikroorganism som fanns i rummet. Vissa av dem gav upphov till infektioner. Lister övergav så småningom sin sprayapparat.

Listers metod på sjukhuset i Halle

Den 4 september 1871 opererade Lister en stor böld i drottning Viktorias armhåla. Med antiseptik och dränage läkte såret väl. Händelsen blev offentligt och därmed höjdes Listers status avsevärt. När Listers blev berömd kom studenter och besökare från många länder till hans föreläsningar och operationssalar för att se honom i aktion. Han reste också omkring och redogjorde för sin behandlingsmetod. Sjukhusen och kirurgerna i London hade svårast att acceptera Lister. Läkarkåren var där mer splittrad. För många var det kommersiella intresset större än det vetenskapliga. Klinisk undervisning var inte vanlig. Men några Londonsjukhus satsade på Listers system och kunde demonstrera dess fördelar.

De första åren fick Lister mer stöd av kollegor från kontinenten än från Storbritannien. En viktig framgång hade Listers metod på sjukhuset i Halle som var överfyllt av sårade soldater från tysk-franska kriget 1870-

Kampen går vidare

Kring 1870 förlorade Lister två av sina förebilder, sin far, som avled i oktober 1869, och James Syme som drabbades av ett slaganfall under våren 1869 och avled ett år senare. Fader och son hade stått varandra mycket nära och faderns död var en svår förlust. Även Syme var viktig som inspiratör, vän och svärfar. Hans sjukdom medförde att Lister flyttade tillbaka till Edinburgh och ersatte Syme som kirurgprofessor. Liksom i Glasgow reformerade han utbildningen. Hans undervisning var praktiskt inriktad och byggde på demonstrationer av patientfall och på laborationer med mikroskopet som redskap. Den nya infektionsläran stod i fokus. Han ställde stora krav på sina studenter och kontrollerade dem noga men var ändå mycket uppskattad.

Lister slog sig inte till ro med sin antiseptiska metod.

Den var inte utan problem. Ett av dem var karbolsyrans irriterande effekter på vävnader, ögon och luftvägar.

Lister arbetade envist på att begränsa dessa. Ett annat problem utgjorde inre suturer. För att de skulle kunna avlägsnas drogs tråden ut genom huden och blev därmed en inkörsport för infektioner. Efter att ha försökt med silkestråd skaffade Lister fibermaterial från djurtarmar som kom att kallas kattgutt. Det hade egenskapen att absorbe46

#7 2022

Joseph Lister. Källa: Wikipedia.

71. Överläkaren Richard von Volkmann sände hösten 1872 sin assistent till Listers klinik för att lära sig den antiseptiska metoden och började sedan tillämpa den vid sjukhuset. Behandlingsresultaten blev helt andra än tidigare. Volkmann presenterade metoden och dess resultat offentligt och ryktet om framgången spred sig över Europa. 1875 genomförde Lister och Agnes en Europaturné för att visa upp sina arbetsmetoder efter inbjudan från tyska kirurger. De mottogs med stor uppskattning och resan kom att likna ett triumftåg.

Ett land där läkarna länge gjorde motstånd mot Listers antiseptik och mot läran om smittämnen var USA. Sommaren 1876 reste Lister till USA för att ta upp kampen mot opponenterna. Han inledde på en internationell medicinkongress som ingick i Philadelphia Centennial Exhibition. Där togs han emot med häftiga utfall mot smitteorin och mot hans operationsmetod. Hans sakliga föredrag förlöjligades av prominenta talare. Den minoritet som anslöt till honom höll tyst. Efter konferensen gav han sig ut på en lång tågresa tvärs över kontinenten.

Han gjorde många stop och föreläste då för studenter och kirurger. Många av dem började testa hans system. När Lister lämnade USA blev Massachusetts General Hospital det första amerikanska sjukhus som skrev in Listers metod i sina rutiner.

1877 erbjöds Lister en professur i systematisk kirurgi vid King’s College i London. Han dolde inte att han var kritisk till kirurgiutbildningen vid King’s College och ställde som villkor frihet att radikalt få reformera undervisningen. Detta väckte motstånd och en konkurrent fick professuren. Några månader senare återupptogs förhandlingarna och Lister erbjöds då en personlig professur i klinisk kirurgi. Studenterna i Edinburgh vädjade till honom att inte lämna dem, men Lister kunde inte motstå lusten att utmana huvudstadens kirurgi. Han antog tjänsten.

Invigningsföreläsningen handlade om jäsningens natur.

Lister beskrev hur förruttnelse orsakades av jäsning i blodet och att all jäsning berodde på mikroorganismer. Såväl sjukhusstab som studenter vände sig emot hans budskap. Även sjuksköterskorna visade fientlighet. Så småningom visade dock Listers metod sin överlägsenhet och han blev kvar vid King’s College till sin pensionering 1903.

Kirurgins reformator

Hösten 1871 inledde Lister och Louis Pasteur en brevkontakt som fortsatte fram till Pasteurs död 1895. De blev nära vänner och Lister hörde sannolikt till de första som underrättades när Pasteur våren 1879 kunde lägga fram bevis för att både sårfeber och barnsängsfeber orsakades av de bakterier som senare fick namnet beta-hemolytiska streptokocker. Pasteur visade att dessa bakterier var den viktigaste dödsorsaken bland kvinnor och spädbarn vid den tiden.2

Då Pasteurs 70-årsdag firades på Sorbonne hösten 1892 talade Lister: ”Ni har förändrat kirurgin från ett slumpartat lotteri till en säker och förnuftsbaserad vetenskap.

Ni är den självklare ledaren inom den vetenskapliga kirurgins moderna generation, och varenda vis och god man inom vårt yrke – särskilt i Skottland – ser upp till Er med respekt och tillgivenhet som till få andra.” Lister var då själv framgångsrik men han visade med sitt tal att den vetenskapliga grunden för hans framgång hade lagts av Pasteur. Lister deltog också vid Pasteurs begravning i januari 1896.

Mot slutet av sitt liv mottog Lister många utmärkelser.

Hans insatser var nu odiskutabla. Kirurgin hade omvandlats. I stället för snabbhet och kraft hade varsamhet, noggrannhet och metodiskt arbete blivit den skicklige kirurgens kännetecken. Kirurger kunde nu flytta gränsen för kirurgin djupare in i människokroppen. Konsten att skära i kroppar hade utvecklats till en vetenskaplig verksamhet.

Listers insatser hade även medfört en ny sjukhusmiljö.

De överfyllda, stinkande salarna med dödliga sårfebrar fanns inte längre. När han gick i pension var sjukhusen rena, ljusa och väl ventilerade. Lister hade haft en huvudroll i den förändringen. Men hans syn på sjukhus var annorlunda än vår nutida. För honom var sjukhusen till för de fattiga. Han tänkte sig inte att all sjukvård och kirurgi skulle vara begränsad till sjukhus. För de välbeställda skulle behandling kunna ges i hemmen eller på privatkliniker.

Joseph Lister avled 1912 vid 85 års ålder. På hans sängbord låg oavslutade anteckningar om varbildningens natur. Hans vetenskapliga engagemang kunde endast döden hejda.

STIG ANDERSSON Pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin och disputerad i medicinsk vetenskap.

Stig Andersson är pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin och disputerad i medicinsk vetenskap. Som skribent har han yttrat sig i dagspress och facktidskrifter.

2019 gav han ut En kamp för livet. Sjukvårdens utveckling från medeltid till nutid. Han har tidigare gett ut böckerna Joost Lakmaker - Överlevare från Auschwitz och Seffle Jazz Club 1985 – 2016.

Referenser 1. Kväkarrörelsen, Vännernas samfund, uppkom i England på 1650-talet. Grundtanken är att det finns något av Gud i varje människa som ett ”inre ljus”. Inget prästerskap och ingen kyrka behövs för att förmedla kontakten mellan individen och det gudomliga. Kväkarna misstror ”åsiktsreligion” och dogmatik. Andakten är viktig och den firas i tystnad och stillhet utan predikan eller fastställt program. ”Vännerna” försöker ge sitt bidrag till det gudomliga genom sitt sätt att leva. Rörelsens medlemmar präglas av strävan efter enkelhet och jämlikhet och av pacifism.

2. Bo S. Lindberg. Barnsängsfeber – en ändlös följd av tragedier. Svensk Medicinhistorisk Tidskrift 2017, vol 21:23-41.

#7 2022

47

”Studier på andra djur tyder på att hjärnans försvarssystem är viktiga för att hjälpa andra, men ytterst lite är känt om hur dessa processer fungerar hos människor”.

Foto: Canstock, arkiv.

48

#7 2022

Så arbetar hjärnan när vi väljer att hjälpa andra i fara Hur beslutar sig människor för att hjälpa eller inte hjälpa andra som befinner sig i fara? Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att samma system i hjärnan som gör att vi själva kan undvika fara, aktiveras även vid osjälviska hjälpbeteenden riktade mot andra. Resultaten publiceras i den vetenskapliga tidskriften eLife.

– Våra fynd tyder på att hjärnans försvarssystem spelar en större roll i människans hjälpbeteende än man tidigare har förstått. Resultaten motsäger den vanliga föreställningen att vi behöver dämpa vårt eget rädslosystem för att hjälpa andra som befinner sig i fara, säger Andreas Olsson, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, och studiens sisteförfattare.

Förmågan till medkänsla för en annan persons nöd har länge ansetts vara drivkraften när människor hjälper andra. Men när vi bestämmer oss för att hjälpa någon som är i fara måste vi ta hänsyn inte bara till den andra personens nöd utan också till risken det kan innebära för oss själva att hjälpa – till exempel att rusa in i en brinnande byggnad för att rädda den som blivit kvar eller hjälpa någon som ramlat ned på en tågräls.

Studier på andra djur tyder på att hjärnans försvarssystem är viktiga för att hjälpa andra, men ytterst lite är känt om hur dessa processer fungerar hos människor. Det har nu forskarna från Karolinska Institutet undersökt närmare.

Under uppgiften avbildades aktiviteten

I studien fick 49 friska forskningsdeltagare uppgiften att besluta om de ville hjälpa en annan, okänd person att undvika obehag i form av en mild elektrisk stöt. Men om de hjälpte personen löpte de själva risk att utsättas för en stöt. Den okände personen var synlig för deltagaren via video. Under uppgiften avbildades aktiviteten i deltagarnas hjärnor med så kallad fMRI-kamera.

Deltagarna fick också veta hur snart stöten skulle komma, så att forskarna kunde mäta deras reaktioner på hotets närhet.

– Resultaten visar att de system i hjärnan som gör det möjligt för människor att undvika fara, också är inblandade i den här typen av osjälviska hjälpbeteenden riktade mot andra, okända, individer. Vi ser bland annat att en evolutionärt gammal del av hjärnan, amygdala, som är nödvändig för basala försvarsbeteenden, kopplas med viljan att hjälpa andra, säger Joana Vieira, forskare anknuten till institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och studiens försteförfattare.

”Forskarna såg att styrkan med vilken amygdala och området insula i hjärnan representerade hotet mot den egna personen – inte den andres nöd – kunde förutsäga om personen skulle hjälpa eller inte”. Foto: Canstock.

Forskarna såg att styrkan med vilken amygdala och området insula i hjärnan representerade hotet mot den egna personen – inte den andres nöd – kunde förutsäga om personen skulle hjälpa eller inte. Andra delar av hjärnan som kan kopplas till kognitiva funktioner visade sig inte vara associerade med hjälpbeteende när det finns ett omedelbart hot i närheten.

– Nu försöker vi förstå hur de här hjälpbeteendena påverkas när andra människor finns i närheten och hur dessa åskådare lär sig av situationen. Vi är intresserade av att förstå hur rädslor och värderingar av beteenden som moraliska eller omoraliska, sprids mellan människor genom inlärningsprocesser, säger Andreas Olsson.

Källa: Karolinska Institutet

Andreas Ols­ son, profes­ sor. Foto: Ulf Sirborn

Joana Vieira, forskare.

Foto: Privat.

Publikation: ”Neural defensive circuits underlie helping under threat in humans”, Joana B. Vieira och Andreas Olsson. eLife, online 25 oktober 2022, doi: 10.7554/eLife.78162.

Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet och Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse (anslaget Wallenberg Academy Fellow till Andreas Olsson). Forskarna uppger inga potentiella intressekonflikter.

#7 2022

49

”Solstrålningen ger upphov till så kallade fria radikaler som är farliga för arvsmassan och pigmenteringen skyddar cellerna genom att fånga upp de fria radikalerna. Trots detta uppkommer en del dna-skador som dessbättre mestadels repareras tillfredsställande. Men vid upprepad solbestrålning under många år ökar risken att oreparerade dna-skador ansamlas, vilket kan ge upphov till mutationer”.

Foto: Tord Amré.

50

#7 2022

Hudens pigmentceller skyddar effektivt mot solstrålning och genetiska skador

Att vid enstaka tillfällen utsättas för solstrålning eller joniserad strålning, som vid cancerbehandling, påverkar troligen inte risken att utveckla hudcancer. Det antyds i en studie från Uppsala universitet där forskarna visat att celler i huden som producerar pigment vid bestrålning kan tolerera långvarig exponering av genetiska skador genom att växla mellan olika mognadsgrad.

I den aktuella studien har forskarna undersökt hur melanocyterna reagerar på dna-skador från joniserande strålning, det vill säga sådan strålning som används för att behandla cancer. Den ger upphov till liknande skador som solstrålning.

Vi har studerat vävnadsprover av hud från cancerpatienter som genomgått strålbehandling. Proverna togs före, under och efter en serie av dagliga stråldoser under fem veckors tid. Vi fann att hudens melanocyter tolererar långvarig exponering av genetiska skador utan att gå under, säger artikelns försteförfattare Per Fessé, doktor vid Uppsala universitet och cancersamordnare på Region Gävleborg.

Utspridda i överhudens nedersta cellager, angränsande till underhuden, finns pigmentproducerande celler som kallas melanocyter. När huden utsätts för solljus exponeras cellerna för UV-strålning som kan skada deras arvsmassa, dna. För att skydda såväl cellerna i överhuden som underhuden bildar melanocyterna pigment som också sprids framför allt till de närmast omgivande cellerna i överhuden. På så sätt uppstår solbränna.

Kan ge upphov till mutationer

Solstrålningen ger upphov till så kallade fria radikaler som är farliga för arvsmassan och pigmenteringen skyddar cellerna genom att fånga upp de fria radikalerna. Trots detta uppkommer en del dna-skador som dessbättre mestadels repareras tillfredsställande. Men vid upprepad solbestrålning under många år ökar risken att oreparerade dnaskador ansamlas, vilket kan ge upphov till mutationer. De kan i sin tur omprogrammera de normala hudcellerna till tumörceller som förökar sig okontrollerat och leder till hudcancer. Den mest elakartade formen är malignt melanom, som uppstår om melanocyter omvandlas till tumörceller.

Hudens melanocyterna har olika mognadsgrad. I studien kunde forskarna visa att vid bestrålning mognar de omogna melanocyterna och drar igång pigmentsyntesen, som också förstärks i de redan mer mogna melanocyterna.

–Vad som händer efter att exponeringen för dnaskador avslutats har hittills inte beskrivits. Vi kunde konstatera att melanocyterna återgår till ett mera omoget stadium. Fem veckor efter avslutad strålbehandling är återigen ungefär trettio procent av melanocyterna i huden

Hudskikt och DCT-aktiverade melanocyter av strålbehandling. Foto: Uppsala universitet.

omogna, vilket är samma antal som före bestrålning, och solbrännan är så gott som borta. Vi tolkar det som att en enstaka längre sammanhållen period med solstrålning eller strålbehandling av huden ger ingen eller minimal risk för hudcancer, säger Per Fessé.

Risk för utveckling av malignt melanom

Forskarna visade också att melanocyter har en mycket lång livslängd vilket gör att varje cell riskerar upprepade solbestrålningar. Resultaten från studien talar starkt för att det är mest sannolikt att malignt melanom uppstår genom mutationer genererade av oreparerade solskador som ackumulerats över lång tid i de omogna melanocyterna.

–Vi vet också att solbestrålning då och då ger en ökad risk för utveckling av malignt melanom jämfört med kontinuerlig bestrålning. Det senare underhåller en ökad mognadsgrad av melanocyterna vilket ger en mindre sårbarhet för dna-skador, säger Per Fessé.

Det är sedan tidigare känt att celler som omger melanocyterna i överhuden vill beskyddas vid solbestrålning och att de använder molekylära signaler för att trigga melanocyterna att bilda pigment. I studien kunde forskarna identifiera två viktiga proteiner som används av de omgivande cellerna för att kontrollera mognadsgrader hos melanocyterna och som gör dem mycket toleranta mot dna-skador från både UV-strålning och joniserande strålning samtidigt som pigmentbildningen pågår.

–Detta faktum understryker det ömsesidiga beroendet mellan melanocyterna och omgivande celler i överhuden för att åstadkomma en skyddsmekanism mot solstrålning och genetiska skador. Det är här är kunskap som vi inte hade kunnat få fram genom laboratoriestudier av melanocyter i cellodlingar, säger Ingela Turesson som har lett studien.

Per Fessé, doktor och cancersamordnare Region Gävle­ borg.

Ingela Turesson.

Professor em. och tidigare konsult i onkologi, Upp­ sala universitet och Uppsala Akademiska sjukhus.

Källa: Uppsala universitet

Artikel: Per Fessé, et al.; Human cutaneous interfollicular melanocytes differentiate temporarily under genotoxic stress, iScience, Volume 25, Issue 10, 2022, 105238, ISSN 2589-0042, https://doi.org/10.1016/j.isci.2022.105238, https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S2589004222015103

#7 2022

51

Bokvinnare nr 6 Vinnarna av ” DOKTORERNA PÅ DROTTNINGHOLM” Mathias Thurfjell Uddevalla Bengt Bengtsson Uppsala Gunnar Nyberg Mölndal FRÅGAN LÖD: V EM HAR SKRIVIT FÖRORDET TILL BOKEN? RÄTT SVAR VAR: MÅRTEN ROSENQVIST

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

52

POTTHOLZT alla FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Den utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från sjukvårdens säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka kan du nu köpa för ett samlat pris!

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer bokpaket ”Pottholzt” Antal bokpaket

Pris 212 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

#7 2022

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

SYSTRAR

De första utbildade sjuksköterskorna i Sverige I alla tider har vi människor tagit hand om skadade och sjuka, givit dem vatten, mat och värme. I den bemärkelsen är sjukvården uråldrig.

Fortfarande i början på 1800-talet var det huvudsakligen sådan omvårdnad som sköterskorna ägnade sig åt. Antingen i hemmet eller på något sjukhus för de fattiga. Under 1800-talets andra hälft började dock sjuksköterskeyrket utvecklas parallellt med medicinens upptäckter och rön.

Utbildningar inleddes, rekryteringen förändrades dessförinnan hade yrket lågt anseende. Gudrun Nyberg skriver här sjuksköterskeyrkets tidigare alltför oskrivna historia. Här behandlas diakonissornas uppdrag,

utländska förebilder som Florence Nightingale, de olika inhemska skolornas begynnelse och uppdrag i lasarettsutbildningen, Emmy Rappes elever i Uppsala, Sophiahemmet i Stockholm osv.

Läsaren får följa en rad kvinnor i yrket och deras långa insats som osynliga vårdare inom sjukvården.

Många människoöden stiger fram, tidigare tämligen sparsamt synliga inom vårdens historia. På bokens omslag ses Emmy Rappe, den högra Elise Djurberg. Emmy Rappe var en betydelsefull person i sammanhanget och i samhället, Elise Djurberg har varit fullständigt obemärkt till nu.

Gudrun Nyberg är själv medicinare, tidigare professor och författare till en rad faktaböcker om medicin, sjukvård och kulturhistoria, senast med boken Läkarinnor (2021). Hon är bosatt i Göteborg.

Foto: Viola Henriksson Söderberg.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Systrar” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Systrar”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 15 november!

FRÅGA: VILKEN UTLÄNDSK FÖREBILD NÄMNS I TEXTEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#7 2022

53

Hänt i skvättet Medicinsk Access Medicinskvalda Access publicerar publicerar valda godbitar från godbitar från Mattias KronMattias”Hänt Kron- i strands strands ”Hänt i skvättet”. skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

54 2

#7 2022 #2 2014

Serien Hänt i Serien Hänt skvättet har i skvättetav har skapats den skapats av den biomedicinska biomedicinska analytikern Matanalytikern Mattias Kronstrand. tias Kronstrand.

I boken med I boken med under ­titeln Första under titeln Första satsen har han satsen har han samlat ett antal samlat ett antal av sina enrutingar av sina enrutingar med filosoferande med filosoferande spermier och ägg. spermier och just ägg.

Att han valde Att han valde könsceller för just könsceller en tecknad för serie en tecknad beror på att serie han beror på att han tycker att deras tycker att deras strävan efter strävan efter överlevnad och överlevnad ochlikmeningsfullhet meningsfullhet liknar vår och att det nar vår och att det finns mycket i den finns världen mycket som i den stora stora världen som kan appliceras kan appliceras på den lilla. Som på den lilla. van Som BMA är han BMA är han van att pendla mellan att pendla mellan båda världarna. båda världarna.

Vi tömmer vårt lager!

50%

på massor av böcker Massor av böcker i bokklubben som T&M Media AB är ägare till kan köpas till 50% rabatt!

Fraktkostnad tillkommer. Exempel: Pottholzt funderingar 50:- Nu! pris 25:- inkl. moms.

12 titlar finns att köpa med 50% rabatt. Till exempel: Diabetes hos barn och unga, Vill ha barn, TBC dödsängelns budbärare, Magens språk, Välfärdens ohälsa, Friterad orm Guangzhou, Sömnens betydelse för hälsa, Outsidern mfl. Se alla böcker på nästa uppslag.

Skicka din beställning till: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

#7 2022

55

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om...

...TIDIGA SJUKDOMSSYMPTOM

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

56

#7 2022

Fiskvik Hälsingland. Foto: Tord Amré

Nästa nummer utkommer

29 NOVEMBER #7 2022

57

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker

58

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

#7 2022

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

Slutsåld CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

115:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

104:HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Ord. pris 179:-

Vi tömmer vårt lager!

50%

på massor av böcker

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer.

Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser.

Kreditupplysning kan göras.

Skriv ut talongen och skicka in eller maila din beställning på info@ medicinskaccess.se Du kan också ringa 0652151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

50%

st Välfärdens ohälsa

st För våra barns bästa

st Själ och Kropp

st Den fulländade människan

50%

st Friterad orm i Guangzhou

50%

st Sömnens betydelse...

50%

st Kul med cancer

st Må BÄST orka mer

50%

st Diabetes hos barn...

50%

st Pottholzt funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

50%

st Vill ha barn

50%

st Pottholzt andra funderingar

st Villostigar

50%

st TBC – Dödsängelns...

50%

st Pottholzt nya funderingar

st Evolutionen och Du

50%

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Hur mår egentligen våra barn?

50%

st Magens språk

50%

Plats för frimärke

st Outsidern: min fars kamp...

Vi tömmer vårt lager! 50% på massor av böcker NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #7 2022

59

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

432-SE-2100122 PP-ELI-SWE-2147 DEC 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning.

2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksfl immer. Eliquis rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom. Eliquis rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 15 april 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

60 #7 2022