Medicinsk Access 2016 #8/9

2016

#8/9 ÅRGÅNG 12

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nya sekvenseringstekniker revolutionerar diagnostiken av blodcancer

Störd glukosmetabolism, nedsatt kognition och demensrisk

Okunskap om aortastenos och dålig prognos vid utebliven behandling

Nytt behandlingsalternativ av hudsjukdomen Hidradenitis suppurativa GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

PROSTATACANCERKIRURGIN I FOKUS

Puls, blodtryck och artärstyvhet

Innehåll #8/9 2016 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652-151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.9, 2017 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Foto: Meta Sjödin

60 Dans som skydd mot psykisk ohälsa 6

Prostatacancerkirurgin i fokus

8

Okunskap om aortastenos och dålig prognos vid utebliven behandling

10

Först i världen att testa ny blodsockermätare

19

Puls, blodtryck och artärstyvhet

30

Nytt behandlingsalternativ av hudsjukdomen HS

35

Paleolitisk kost minskar risk faktorer för hjärt-kärlsjukdom

36

Slemhinnan bildar särskilt immunologiskt minne

40 Proteinerna från gluten och kasein kan bilda opiumliknande ämnen 42

Polycystiskt ovarial syndrom (pcos)

44

Ny metod med genmodifierat virus mot neuroendokrina tumörer

45

Den första kartan över genetisk variation i Sverige

52

Svensk barnomsorg leder till ohälsa

56

Utmattningssyndrom förändrar synen på livet

57

Unik storsatsning av läkemedelsbolag

58

Forskare har upptäckt nytt sätt att angripa magsårsbakterie

59

Bra kondition skyddar mot negativa effekter av stress

65

Dansprojekt mot psykisk ohälsa

66

Den dolda livsfarliga sjukdomen!

68

Bryt trenden mot läkemedelsindustrin

69

Projekt bot mot typ 2-diabetes?

71

Sockerindustrins inflytande på internationella kostrekommendationer

73

Boktävling: Lära om livet

80

Bokklubben

Medicinnotiser sid 16, 28, 38, 46, 51 och 76

12 Störd glukosmetabolism, nedsatt kognition och demensrisk

32 Hudsjukdomen HS: Michael fick äntligen hjälp

25 Långsiktig rehabilitering och anhörigstöd viktigast!

48 Nya sekvenseringstekniker revolutionerar diagnostiken av blodcancer #8/9 2016

3

Nya sekvenseringstekniker –

revolutionerar diagnostiken av blodcancer För första gången kan forskarna analysera många gener samtidigt, utan att kostnaden blir alltför hög, vilket möjliggör en förfinad profilering av varje patients tumörceller, som på sikt kommer att leda till en individualiserad behandling.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer, läs bland annat om: Hjärtklaffsjukdomen aortastenos drabbar fler än en av 15 svenskar över 65 år. När sjukdomen börjat ge symtom är överlevnaden i medel kortare än två år. Trots att dödligheten för den obehandlade sjukdomen är högre än för de flesta cancerformer är kunskapen om sjukdomen dålig visar en europeisk studie. Då aortastenos är ett relativt vanligt tillstånd med hög dödlighet bör alla läkare som möter äldre patienter efterfråga symtom på klaffsjukdom och undersöka alla patienter med stetoskop. Det finns i dag effektiva och skonsamma ingrepp med bra resultat för patienten.

Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare. Att känna av artärpulsen var en gammal och viktig undersökningsmetod under tusentals år. Först för drygt 100 år sedan lärde man sig noninvasiv blodtrycksmätning, och detta blev den viktigaste metoden tills början av detta millennium, då noninvasiv pulsvågsanalys visades ge blodtrycksmätningen ytterligare en dimension. Vi väntar ännu på dess genomslag i allmän läkarpraxis.

Peter Nilsson, professor och överläkare, Störd glukosmetabolism samt diabetes har satts i samband med nedsatt kognition och ökad risk för demens. Ny forskning försöker att kartlägga dessa mekanismer för en ökad förståelse av hur hjärnan påverkas av diabetessjukdomen och dess förstadier.

Kerstin Hulter Åsberg, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, redovisar om Patientmedverkan i Riksstroke: Långsiktig rehabilitering och anhörigstöd viktigast! Läs mer…

Medicinsk access nr 2 2016 KATARINA JOHANSSON Ordförande Nätverket mot cancer

”Vårt förslag är att cancercertifierade vårdcentraler införs.

Det innebär att just denna vårdcentral har en kvalitetsstämpel för kronisk cancer.”

4

#8/9 2016

När det var som värst kunde Michael Carlsen, 59 år och från Malmö, varken sitta eller ligga. Han hade bölder på båda skinkorna och bägge ljumskarna. Han fick antibiotika men det hjälpte inte. Först efter sju år fick han diagnosen HS, hidradenitis suppurativa. Nu finns det nya behandlingsalternativ av hudsjukdomen.

Ann-Marie Lidmark, Zoofysiolog och folkhälsovetare.

En del blir beroende av bröd och mjölk och kan till och med få hallucinationer av vissa livsmedel. Anledningen är att proteinerna gluten och kasein kan bilda opiumliknande ämnen, om opioidernas påverkan på hjärnan och deras betydelse vid neuropsykiatriska och psykiska besvär.

Läs mer…

Mer i detta nummer: Man kan inte säga att PCOS är en sjukdom utan en hormonell rubbning, som kännetecknas av ägglossningsrubbningar, tecken på ökad behåring och så kallade polycystiska äggstockar. Ägglossningsrubbningar medför oftast oregelbunden, gles menstruation. Läs mer…

Gästledaren: Calle Waller, Vårdpolitisk talesman, Prostatacancerförbundet. ”Prostatacancerkirurgi är oavsett metod ett komplicerat ingrepp som kräver stor skicklighet och kunskap om funktion. Okunskap, exempelvis om hur nervsträngar och urinrör bäst ska hanteras, kan skapa ett livslångt lidande hos patienten.” Läs mer…

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Lära om livet av Britt Johansson: Om livserfarenhet och klok betraktelse.

Vi hoppas du får en fin avslutning på ett händelserikt år! Vi ses i slutet av februari.

Allt gott!

TORD AMRÉ

Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 6 2016 INGMARIE BOHMELIN Lymf S, Lymfödemföreningen Stockholms län

”Du vill inte gärna visa dig tillsammans med andra vid badplatser. Du döljer dina ben med långa kjolar eller vida byxor.”

Medicinsk access nr 7 2016 BO KARLSSON ordförande ILCO Tarm- uro- och stomiförbundet

”Tillståndet gör att allt du stoppar i dig passerar tarmen väldigt snabbt vilket leder till att en del kan behöva uppsöka toaletten 50 gånger per dag.”

En helårsprenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms.

En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens t.f.

Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

Hjälp fler patienter att nå sina LDL-mål

Praluent (alirokumab) är den första PCSK9-hämmaren med möjlighet till individuell dosanpassning ~50 % ytterligare LDL-reduktion

~60 % ytterligare LDL-reduktion

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling.

En subkutan injektion varannan vecka.1

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling.

En subkutan injektion varannan vecka.1

Läs mer på praluent.se

SASE.ALI.16.05.0136. SEP 2016

Referens: 1. PRALUENT produktresumé, 2016.

PRALUENT® (alirokumab), Rx, (EF) C10B, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: PRALUENT tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: juni 2016.

t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

GÄSTLEDARE

Prostatacancerkirurgin i fokus Att operera bort prostatan, radikal prostatektomi, är den vanligaste behandlingen av prostatacancer som inte spridit sig vidare i kroppen. Cirka 3 300 män primärbehandlades 2015, flertalet med robotassistans. Strålbehandling gavs primärt till färre, cirka 1 600, men är enligt vårdprogrammet en likvärdig metod för att komma tillrätta med cancern. Skillnader finns däremot när det gäller vilka skador som kan uppkomma.

© kirillm / 123RF Stockfoto

När flera behandlingar är möjliga ska patienten i enlighet med patientlagen själv bestämma vilken man föredrar.

Information om alternativen ska ges och möjligheten till second opinion erbjudas. Men att som nydiagnosticerad möta uppmaningen att själv välja behandling är för flertalet ytterst provocerande. Man är omtumlad, chockad och har svårt att förstå förutsättningarna. Avgörande blir därför ofta förenklade argument och hur pass stort förtroende man fått för sin läkare, som när det gäller prostatacancer vanligen är en urolog.

Inom professionen finns sedan länge insikten att resultatet av kirurgi eller strålning beror mer på kvaliteten inom behandlingsalternativen än mellan dem. Tydligast gäller detta inom kirurgin. Färska forskningsresultat bekräftar nu denna uppfattning. Den pågående svenska LAPPRO-studien har som huvudsyfte att jämföra öppen med robotassisterad prostatektomi. Som en del i studien har ett antal erfarna kirurger jämförts med avseende på utfall av ingreppet, mätt med tvåårsuppföljning av återfall, läckage och potens. En första presentation gjordes vid EAU:s kongress tidigare i år i form av en översiktlig poster. Här framgår att 16 erfarna kirurger medverkade i delstudien, alla med minst 100 ingrepp bakom sig och alla med minst 50 ingrepp som ingick i uppföljningen. Av redovisningen framgår att variationen mellan operatörerna är väsentlig.

Postern sammanfattar: ”Heterogeniteten mellan kirurger är stor för både onkologiskt och funktionellt utfall… och var inte mindre bland dem som opererade med robot eller öppet” Ur patientsynpunkt är detta resultat naturligtvis av yttersta betydelse. Viktigt är att notera att de medver-

6

#8/9 2016

GÄSTLEDARE

”Överallt där behandlingsresultaten mäts, förbättras kvaliteten dramatiskt.”

Michael E Porter, professor vid Harvarduniversitet i Cambridge, USA. kande kirurgerna tillhör landets mest erfarna. I Sverige utförs prostataoperationer vid minst 35 kliniker och minst 100 kirurger. Antalet ingrepp per kirurg och klinik är på många håll jämförelsevis få. Eftersom övning ger färdighet är det en rimlig hypotes att det genomsnittliga utfallet bli sämre ju färre ingrepp som görs, dvs variationen mellan operatörerna nedåt är ännu större än i undersökningen.

Prostatacancerkirurgi är oavsett metod ett komplicerat ingrepp som kräver stor skicklighet och kunskap om funktion. Okunskap, exempelvis om hur nervsträngar och urinrör bäst ska hanteras, kan skapa ett livslångt lidande hos patienten. Felbedömningar eller ett enkelt felsnitt kan få samma dramatiska effekt. Genom olika enkäter vet vi att symtombördan och lidandet är mycket stor hos män som behandlats. Hur stor andel av detta är en följd av tumörens egenskaper? Hur mycket har orsakats av icke optimal kirurgi? Kanske hälften, sannolikt mer beroende på kirurgen. Men frågan är vad vi ska jämföra med. Den bästa kirurgen?

Prostatacancerförbundet har länge hävdat att radikal behandling av prostatacancer borde samordnas vid färre enheter, multidisciplinärt bemannade och med systematisk kvalitetssäkring. I ett team av kirurger med ett gemensamt ansvar och ett system för individuell uppfölj-

ning stimuleras utvecklingen av kompetens och handlag. På så vis skapas också en bra miljö för forskning och utbildning av nya kirurger. En god förebild är Martinikliniken i Hamburg, där 9 kirurger behandlar 2 200 patienter per år med öppen resultatredovisning. Ett mindre antal specialiserade center förordas för övrigt också av den liggande utredningen om högspecialiserad vård.

Med den kvalitetsvariation som vi nu känner till är det inte meningsfullt att ställa patienten inför valet mellan kirurgi eller strålning. Det man i första hand vill ha är naturligtvis den bästa behandlingen. Med vårt organisationsförslag, med en öppen redovisning av resultat samt med utvidgad frihet för patienten att själv välja sin vårdgivare skulle behandlingsresultaten snabbt bli bättre!

CALLE WALLER Vårdpolitisk talesman, prostatacancerförbundet

Spännvidd mellan kirurgernas genomsnittliga individuella resultat Frihet från återfall

78 - 97%

Frihet från läckage

72 - 96%

Bibehållen potens

13 - 62%

UNIK – KRAFTFULL – SMIDIG WARP 10® – Storsäljaren i Sverige!

Sårskador, muskel/sen-skador, inflammationer, akne, svullnader, artros, ledvärk, benbrott, tennisarmbåge, slagskador, whiplash, diskbråck, rynkor är alla exempel på skador/tillstånd man kan behandla.

WARP10® är FDA-godkänd och CE-märkt.

är avsett för behandling av smärta och har ett stort användningsområde. Accelererar kroppens läkning upp till 250% bevisad i klinisk studie.

I Skandinavien används WARP 10® idag bland annat av: vårdcentral, sjuksköterskor, vildmarksguiderna vid Riksgränsen, elitidrottare, privatpersoner, sportklubbar, osteopater, naprapater, fysioterapeuter, sjukgymnaster, pensionärer, landslagsryttare/kuskar, tennisspelare, golfspelare, företagshälsovård, sjukvård, massörer, rehabkliniker med flera. Privatpersoner är största kundgruppen.

WARP 10® har nyaste tekniken, kliniska studier på dioderna, är kraftfull, smart NASA:s Hall of Fame design, lättanvänd och med kort behandlingstid. Av ledande forskare ansedd vara en av föregångarna och ledande inom LED Ljusbehandling i kvalitet och utveckling.

När WARP 10®introducerades av PharmaLight.se på Europeiska marknaden blev den snabbt en stor En högintensiv, handhållen, portabel, batteridriven försäljningsframgång.

LED ljusbehandlingsenhet, lätt att använda, framtaPris SEK 9 995.00 inkl moms gen av NASA, utformad till US Army. Instrumentet

Together with us champions are made when no one is watching Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook! #8/9 2016

7

Okunskap om aortastenos och dålig prognos vid utebliven behandling Samtidigt visar nya studier att fler kan få hjälp av TAVI Hjärtklaffsjukdomen aortastenos drabbar fler än en av femton svenskar över 65 år. När sjukdomen börjat ge symtom är överlevnaden i medel kortare än två år. Trots att dödligheten för den obehandlade sjukdomen är högre än för de flesta cancerformer är kunskapen om sjukdomen dålig visar en europeisk studie.

för patienter med aortastenos är bröstsmärta, trötthet, andfåddhet, yrsel, svimning och svårigheter att motionera.

I många fall är symptomen diffusa och kombinerat med den dåliga kunskapen om sjukdomen blir den ofta odiagnostiserad och därmed också obehandlad.

Aortastenos är den vanligaste hjärtklaffsjukdomen i Europa och Nordamerika. Efter högt blodtryck och sjukdom i hjärtats kranskärl (kranskärlssjukdom) är aortastenos den tredje vanligaste sjukdomen i hjärtats kretslopp. Aortastenos är en allvarlig och progressiv sjukdom som obehandlad både leder till försämrad livskvalitet och förtida död.

Låg kunskap hos äldre

Tidigare i år publicerades en Europeisk studie där 8860 personer över 60 års ålder i nio länder intervjuades om sina kunskaper om aortastenos.1 Studiens resultat visar att få Européer som passerat 60 känner till aortastenos (10 procent) och att kunskapen är särskilt dålig bland de äldre i norra Europa (3,4 procent). Vanliga symtom 8

#8/9 2016

Thourani VH et al; Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: A propensity score analysis; Lancet (2016); 387; No 10034; 2218-2225

Diagnosticering

Att lyssna med ett stetoskop är ett av de första stegen för att upptäcka en dåligt fungerande hjärtklaff som lätt identifieras i form av ett blåsljud. I studien ovan svarade över hälften av de tillfrågade att deras husläkare sällan eller aldrig undersökte deras hjärta med ett stetoskop. Resultaten var något bättre i Sverige där bara 42 procent av de tillfrågade upplevde samma sak. Då aortastenos är ett relativt vanligt tillstånd med hög dödlighet bör alla läkare som möter äldre patienter efterfråga symtom på klaffsjukdom och undersöka alla patienter med stetoskop.

Behandling med TAVI – Minimalinvasiv teknik

Behandlingen vid aortastenos består i att den förkalkade klaffen byts ut mot en ny klaff. Klaffbytet sker oftast antingen med traditionell öppen kirurgi där bröstkorgen sågas upp och hjärtat öppnas innan den nya klaffen sys fast, eller med TAVI ”Transcatheter Aortic Valve Implantation” som är en minimalinvasiv teknik där den nya klaffen förs in med hjälp av en plastkateter via ett blodkärl i ljumsken. Den öppna metoden har använts under längst tid, men har aldrig visats vara mer effektiv än TAVI som infördes i Sverige 2008.

Vad gäller behandling av aortastenos har det nyligen presenterats data som visar att fler patienter kan ha nytta av en minimalinvasiv behandling, s.k. TAVI, där hjärtklaffen byts ut utan att bröstkorgen behöver öppnas.

biologiska hjärtklaffen ”SAPIEN 3” är överlägset öppen hjärtkirurgi på det primära kombinerade effektmåttet mortalitet och stroke hos patienter med en medelstor (intermediär) risk för komplikationer vid öppen hjärtkirurgi. Studien visade också att livskvaliteten vid uppföljning en månad efter klaffingrepp var klart förbättrad efter TAVI jämfört med efter öppen kirurgi.4 TAVI har således visat sig vara ett skonsammare ingrepp med bättre kliniskt resultat för en helt ny patientgrupp som tidigare endast erbjudits behandling med öppen hjärtkirurgi och därmed bör också fler patienter erbjudas behandling med TAVI.2, 3, 4

Förbättrad överlevnad och utökad indikation

Hittills har TAVI varit förbehållet äldre patienter som på grund av andra samtidiga sjukdomar haft en hög risk att drabbas av komplikationer vid en öppen hjärtoperation. Men i april i år vid den årliga kongressen ACC (American College of Cardiology) presenterades resultat från PARTNER II-studien som visar att TAVI med den

Vahanian A; 30Day Intermediate Risk Outcomes from the SAPIEN 3 Trial, TF cohort; EuroPCR Paris (2015).

MATTHIAS GÖTBERG Överläkare, Medicine doktor, Enhetsansvarig läkare Hjärtröntgen, Sektionen för Kranskärlssjukdom, Skånes Universitetssjukhus.

Referenser: 1. Aortic valve stenosis – What do people know? A Heart Valve Disease Awareness Survey of over 8.800 people aged 60 or over. Survey carried out 28/09/2015 – 12/10/2015. Eurointervention July 2016.

2. Martin B.Leon et. al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. The New England Journal of Medicine, april 28 2016. Doi: 10.1056/NEJMoa1514616 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514616 3. Thourani et al, “Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis”, Lancet Volume 387, No. 10034, p2218–2225, 28 May 2016 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(16)30073-3/fulltext 4. Cohen DJ. Health status benefits of transcatheter vs. surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at intermediate surgical risk: results from the PARTNER 2 trial. Presented at: TCT 2016. November 1, 2016. Washington, DC.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#8/9 2016

9

Personerna på bilden högst upp är från vänster: Panagiota Lazarido, läkare, Katarina Granström, representant Rubin medical som marknadsför mätaren i Sverige, Johan Ekeroth, testperson, Märta Sjölander, diabetessjuksköterska, Erik Schwarcz, överläkare, Pontus Nyström, testperson.

Foto: Maria Bergman

Data från sensorn som ligger under huden läses av en transmitter som tejpas fast på armen. Transmittern överför data till en app i mobilen.

Foto: Maria Bergman

Via en app i telefonen kan patienten se sitt blodsockervärde utan stick.

Först i världen att testa ny blodsockermätare Bilden till höger, i texten: En sensor placeras under huden. Den mäter med hjälp av ljus hur högt blodsocker som patienten har. Foto: Maria Bergman

Alla insulinbehandlade patienter med typ 1diabetes måste kontrollera sitt blodsockervärde flera gånger per dag och göra justeringar om det är för högt eller lågt. Ett stabilt värde ger bättre livskvalitet och kan minska risken för komplikationer. Nu är medicinska kliniken vid Universitetssjukhuset Örebro bland de första i världen att testa en ny typ av kontinuerlig blodsockermätare för diabetiker.

- Mätaren ska leda till färre stick och stabilare värden för patienten, förklarar Erik Schwarcz, överläkare på kliniken i Region Örebro län. Vi placerar en sändare under huden på överarmen. Sedan tejpar vi fast en transmitter på huden vid sändaren som kan läsa av värdena kontinuerligt och omvandla dem till ett blodsockervärde. Data från transmittern överförs automatiskt till en app i patientens mobil. Två gånger om dagen ska mätaren med blodsockervärdet tas från ett stick i fingret.

Larmar vid instabila värden

Via appen kan patienten själv ställa in olika gränsvärden som man vill att den ska larma för. Man får en indikation på om värdet är på väg upp eller ner och om det ligger stabilt. Det gör det möjligt att justera värdena i tid så att det genomsnittliga blodsockervärdet håller en jämnare nivå. Det unika med mätaren är att den fungerar med ljusteknik. Våglängden på ljuset återspeglar glukoskoncentrationen, alltså blodsockervärdet.

10

#8/9 2016

Nöjda testpersoner

I Region Örebro län finns nu tre av totalt femton testpersoner i världen. Under tre månader ska de utvärdera den nya kontinuerliga mätaren. En av dem är Pontus Nyström. Han säger: - Det är bra att jag kan få ut mer information och väldigt smidigt att ha allt i telefonen så att man snabbt och enkelt kan se vart värdet är på väg. Jag har sänkt mitt genomsnittliga blodsockervärde nu genom att jag har kontinuerlig kontroll och kan justera snabbare. När det är dags att byta sensor, vill jag absolut fortsätta och få en ny insatt.

Bättre livskvalitet

Också Johan Ekeroth har testat och det krånglade lite i början innan apparaten var ordentligt kalibrerad.

- I början var mätdatan inte helt pålitlig men nu är hanteringen mycket bättre än vad jag trodde den skulle vara och det är bra att kunna ha sensorn på sig hela tiden, säger han.

- Den här typen av mätare har stora fördelar säger Erik Schwarcz, speciellt för personer som har stora svängningar i blodsockernivåerna. De svängningarna kan nu minimeras och I förlängningen ger det ökad trygghet och bättre livskvalitet. Trenden går mot den här typen av mätare och om några år har antagligen alla som behöver kontrollera sitt värde ofta, den här typen av mätare.

Källa: Universitetssjukhuset Örebro

© Can Stock Photo / HighwayStarz

Störd glukosmetabolism, nedsatt kognition och demensrisk Störd glukosmetabolism samt diabetes har satts i samband med nedsatt kognition och ökad risk för demens. Frågan är om detta är att hänföra till skadliga metabola processer drabbande hjärnfunktioner, eller om det är ett tecken på skadliga vaskulära effekter som ofta åtföljer störd glukosmetabolism/diabetes. Ny forskning försöker att kartlägga dessa mekanismer för en ökad förståelse av hur hjärnan påverkas av diabetessjukdomen och dess förstadier. Kliniskt är det av stor betydelse att försöka behandlingsmässigt förebygga nedsatt kognition/demens hos dessa patienter eftersom risken för nedsatt följsamhet till behandlingsordinationer kan bli en av följderna och därmed en förstärkt ond cirkel av bristande metabol kontroll och progredierande hjärnskada.

12

#8/9 2016

Konsekvens av de riskfaktorer som finns för vaskulära skador ledande till makro- och mikrovaskulära komplikationer i artärer som försörjer hjärnan med blod.

Ett flertal studier har kunnat belägga att patienter med diabetes, fr.a. kännetecknad av dålig metabol kontroll och hög riskfaktorbörda, löper en ökad risk för negativ cerebral påverkan resulterande i dels risk för psykiatriska morbiditet som depression men även för neurokognitiva störningar och demensutveckling.1,2 Man har beräknat att dessa risker är fördubblade hos patienter med diabetes jämfört med motsvarande ålders- och könsmatchade individer utan diabetes från bakgrundsbefolkningen. Förutom mänskligt lidande så leder detta även till sviktande diabetesbehandling när patientens egna kognitiva resurser påfrestas med resultat att följsamhet till behandlingen nedsätts och därmed

sjukdomen kan förvärras genom ytterligare försämrad metabol kontroll eller t.ex. stigande blodtryck vid glömska och slarv med tablettintag. En försämringsfaktor är förekomst av upprepade hypoglykemier som kan nedsätta kognition och skada hjärnvävnad vid diabetes3, något som kan förstärkas vid behandling med insulin eller sulfonylurea (SU) och t.ex. samtidigt alkoholmissbruk eller bristande kostintag.

män i Uppsala-studien ULSAM.9 På ett motsvarande sätt har det belagts att stigande hyperglykemi är associerat med nedsatt kognitiv förmåga (episodiskt minne) hos kvinnor i BETULA-studien inom ramen för Västerbottenprojektet i Umeå.10 Effekten av hyperglykemi på kognitionen var oberoende av andra riskfaktorer, medan inverkan av insulinresistens och hyperinsulinemi inte var det.11

Mild kognitiv nedsättning och demens vid störd glukosomsättning

Både typ 2 diabetes (DM2) och med åldern nedsatt kognition med risk för demensutveckling hos vissa är två stora folkhälsoproblem i en åldrande befolkning. Man vet även att störd glukosmetabolism samt olika former av pre-diabetes kan associeras med negativ organpåverkan som sedan ytterligare kan förstärkas vid manifest DM2 och leda till olika diabeteskomplikationer. Hittillsvarande forskning har kunnat påvisa att risken för kognitiv nedsättning ("mild cognitive impairment"; MCI) och demens är ökad vid DM2.4,5 Detta beskrivs ofta vara en konsekvens av de riskfaktorer som finns för vaskulära skador ledande till makro- och mikrovaskulära komplikationer i artärer som försörjer hjärnan med blod. En negativ påverkan skulle i så fall kunna leda till olika former av MCI och cerebrovaskulär demens. Man har även misstänkt att en förändrad glukosmetabolism i sig självt skulle kunna påverka kognitionen negativt och öka risken för MCI och demens, men svårigheten har varit att kunna fripreparera de vaskulära skadeeffekterna från negativ metabol påverkan eftersom dessa två processer ofta är sammankopplade. Dock vet man att t.ex. hypoglykemi isolerat kan nedsätta kognitionen och reaktionstid som ett indicium på att metabola förändringar i sig själva kan påverka hjärnans funktion.

En systematisk översikt med kvantitativ meta-analys av 19 studier6 angav att individer med diabetes löpte en ökad risk för Alzheimer demens (relativ risk (RR):1.46, 95% konfidens intervall (KI): 1.20-1.77), vaskulär demens (RR: 2.48, 95% KI: 2.08-2.96), all demens (RR: 1.51, 95% KI: 1.31-1.74) samt MCI (RR: 1.21, 95% KI: 1.02-1.45) jämfört med icke-diabetiker.

Det kan även alternativt vara så att Alzheimers sjukdom är en oberoende process som ”avtäcks” vid inflytande av störd glukosmetabolism/diabetes så att symptom på Alzheimerdemens synliggörs, d.v.s. en sänkt tröskel för demenssymptom men egentligen ingen egen kausal inverkan på CNS-patologin som sådan. Detta antagande har stöd i vissa studier baserat på neuropatologiska obduktionsfynd som inte kunnat påvisa direktsamband mellan diabetes eller förhöjt HbA1c med Alzheimers sjukdom, men dock med mikrovaskulära skador i hjärnan.7 Inverkan av metabola syndromet och pre-diabetes

Mycket talar för att olika varianter av det metabola syndromet och dess associerade riskfaktorer kan innebära en skadlig effekt på högre hjärnfunktioner, men då måste man även ta hänsyn till sociala bakgrundsfaktor som t.ex. yrke och utbildningsnivå.8 Tidigare svensk forskning har bl.a. påvisat hur fetma och insulinresistens vid det metabola syndromet (prediabetes) är associerat med sviktande kognitiva funktioner hos äldre

AQT • A Quick Test

AQT är ett relativt nytt test som är avsett för screening av personer med en misstänkt underliggande demenssjukdom. Det består av uppgifter där testpersonen ombeds att ange färg och form på geometriska figurer så snabbt som möjligt.

Testet mäter således psykomotorisk snabbhet, vilket innebär att andra sjukdomar som depression och hjärnskador kan påverka utfallet.

Det kan även språket göra, eftersom figurernas benämning kan ta olika lång tid att uttala.

Normalgränsen i en svensk population ligger på 70 sekunder (för det tredje deltestet som omfattar färg och form).

AQT är enkelt och snabbt att utföra, tidsåtgången är cirka 5–10 minuter. Det är visat att AQT har hög sensitivitet och specificitet att skilja personer med Alzheimers sjukdom från friska. Testet har utvärderades i en svensk primärvårdspopulation och befanns ha en sensitivitet på 0,87 och en specificitet på 0,77.

Motsvarande siffror för MMT (som utfördes parallellt) var 0,82 respektive 0,47.

Sammantaget indikerar resultaten att AQT skulle kunna vara ett möjligt komplement till MMT vid utredning av patienter med misstänkt demenssjukdom.

Studier i Malmö kohorterna

Vi har nu möjlighet att närmare studera dessa epidemiologiska samband på basen av rika datamaterial i de stora befolkningskohorterna i Malmö, fr.a. Malmö Kost Cancer (MKC) kohorten där en delstudie 2007-2012 innehöll både extensiva mätningar av vaskulär funktion samt glukosmetabolt status och även kognitiva tester. Hittills har man kunnat påvisa icke-linjära samband mellan artärstyvhet, som ett mått på vaskulärt åldrande, samt nedsatt kognition.12 Här pågår såväl tvärsnittsstudier med fokus på störd glukosmetabolism och sviktande kognition (Elin Dybjer, doktorand) som prospektiva uppföljningsstudier för insjuknande i demens baserat på nationella register, där varje enskild demensdiagnos även noga valideras via journalgenomgång (PI: Oskar Hansson).

Det finns även en annan stor befolkningskohort (Malmö Förebyggande Medicin, MFM) med glukosmetabola variabler (oral glukostoleranstest) vid en baslinje 1974-1992 för senare registeruppföljning av neurokognitiva sjukdomar. En liknande studie finns i Frankrike (3C Study) där samarbete har sökts. Av särskild stor betydelse är de extensiva genetiska analysmaterial som finns (GWAS, exomsekvensering) i MKC. Med hjälp av dessa #8/9 2016

13

markörer så kan t.ex. genetik för störd glukosmetabolism/ typ 2 diabetes relateras till senare i livet uppträdande risk att insjukna i demens. Med en sådan metod kan kausalitet undersökas och ev. påvisas (mendelsk randomisering) för samband mellan glukosomsättning och demensrisk, vilket förutsätter väl validerade demensdiagnoser. En dansk studie inkluderande 17 008 individer med Alzheimerdemens och 37 154 kognitivt friska äldre kontrollpersoner kunde dock inte påvisa samband mellan genetiska markörer för T2D (49 SNP), faste-glukos (36 SNP) eller insulin resistans (10 SNP) och Alzheimerdemens.13 Man kan notera dels att listan på genetiska markörer för DM2 nu ökat till cirka 100 och dels att studien inte inkluderade fall med vaskulär demens. Således finns det behov av vidare forskning inom detta område samt addering av exom-information, d.v.s. från den kodande (aktiva) delen av genomet.

Långvarig hyperglykemi kan skadligt påverka det perifera nervsystemet med effekter som innebär känselnedsättning, påverkan på vibrations- och temperatursinne i form av diabetesneuropati.

Mekanistiska samband

Man har frågat sig på vilket sätt som en störd glukosmetabolism kan påverka det centrala nervsystemet. Det är ju redan känt att långvarig hyperglykemi kan skadligt påverka det perifera nervsystemet med effekter som innebär känselnedsättning, påverkan på vibrations- och temperatursinne i form av diabetesneuropati. Molekylär forskning har angivit samband mellan hyperglykemi och hyperinsulinemi samt ökning av beta-amyloid som kan vara en komponent i utvecklingen av Alzheimer-demens.

Vidare har man antagit att hyperinsulinemi intracerebralt kan påverka receptorfunktioner samt interagera med insulin degrading enzyme (IDE) för en skadlig neuronal effekt.14 En ansamling av Advanced Glycation End products (AGE) har satts i samband med ökad oxidativ stress och neuronskador vid hyperglykemi som en mekanism ökande risken för kognitiv nedsättning och demens.15 Copeptin som intressant biomarkör för kognitionssvikt och demensrisk

Vasopressin är ett hormon som involveras i kroppens vattenbalans och utsöndras från hypofysens baklob. Det har även associerats med minnesfunktioner och satts i samband med störd kognition. Eftersom vasopressin är svårt att mäta i cirkulationen p.g.a. kort halveringstid så finns det istället en besläktad peptid som går att mäta med större exakthet vid namn copeptin. Studier har påvisat att copeptin har samband dels med metabol reglering16 och risk för DM217, som för risk att utveckla nedsatt kognition18 och vaskulär demens, men inte demens av Alzheimertyp.19 Ifall intervention mot vasopressinsystemet kan prövas med blockering av vasopressin-receptorer, där det redan finns läkemedel, s.k. vaptaner20, eller via manipulering av vattenintaget, så kan man tänka sig att det blir positiva effekter på metabolism och kognition, men detta återstår att bevisa.

14

#8/9 2016

Tabell Möjliga metabola mekanismer för samband mellan störd glukosmetabolism/diabetes och nedsatt kognition/demens.

• Hyperglykemi med Advanced Glycation End products (AGE) för ökning av beta-amyloid.

• Hyperinsulinemi på basen av insulinresistens och defekt nedbrytning via Insulin Degrading Enzyme (IDE) med åtföljande ökning av beta-amyloid.

• Tau-relaterade “neurofibrillary tangles” kan vara en mera trolig patologisk biomarker än beta-amyloid plack för DM2-associerad demens.

• Sekundära makro- och makrovaskulära störningar influerade av hyperglykemin.

• Toxiska effekter av hyperglykemi och oxidativ stress på neuron motsvarande de som ses vid perifer diabetesneuropati.

• C NS skador av hypoglykemi sekundärt till diabetesläkemedel, alkoholmissbruk eller defekt kost.

• Interaktion mellan hyperglykemi och kronisk inflammation för att sänka tröskeln för att Alzheimers sjukdom (som skulle kunna vara oberoende av diabetes) kan ge demensliknande symptom (Alzheimerdemens).

• M odifiering av genetiska faktorer (ApoE4) samt utbildningsnivå.

Effekter av intervention med diabetesläkemedel

Försök har gjorts för att med behandling av hyperglykemi med diabetesläkemedel bromsa kognitiv nedgång och förhindra demens. Den största studien var ACCORDMIND21 som utgjorde en substudie av den stora ACCORD studien som syftade till kontroll av hyperglykemi, men även av blodtryck och lipider, hos amerikanska patienter med diabetes cirka 10 år.22 ACCORD-MIND drabbades av att huvudstudien22 avbröts i förtid p.g.a. ökad mortalitet. Resultaten i ACCORD-MIND kunde inte påvisa skillnad i kognitiv nedgång mellan en grupp av diabetespatienter som erhöll intensivbehandling jämfört med en kontrollgrupp, men väl att totala hjärnvolymen uppmätt med magnetresonans (MRI) hade lägre minskningsgrad i intensivgruppen. Ingen skillnad sågs för demensinsjuknande, inte heller vid en längre observationell uppföljning. 23 Man kunde dock notera att samtidig depression var en försämrande faktor för kognitiv nedsättning över tid hos dessa behandlade patienter med diabetes, vilka kan tala för att diabetesbehandling bör kombineras med antidepressiv behandling då indikation för detta föreligger. 24 Det är dock sannolikt att preventiva insatser för att förbättra glukosmetabolism bör insättas långt tidigare, bl.a. genom livsstilsinterventioner redan vid pre-diabetes.

I den finska Diabetes Prevention Study (DPS) kunde man sålunda påvisa observationella samband mellan goda resultat av livsstilsintervention med minskad kognitiv nedgång hos individer med nedsatt glukostolerans (IGT) vid en uppföljning.25 Studier pågår för att undersöka om behandling med inkretinläkemedel kan skydda mot kognitiv nedgång vid DM2, bl.a. i den pågående CAROLINA studien (ClinicalTrials.gov, Identifier: NCT01243424) där randomisering skett till terapi med linagliptin (en DPP-4 hämmare) eller annan oral antidiabetesbehandling.

Linagliptin har i djurstudie visat sig ha en viss neuroprotektiv effekt.26 Det finns även pågående studier med GLP-1 receptor analoger (GLP-1 RA) där effekter på kognition utvärderas, t.ex. ”Cognitive Dysfunction and

demens hos därtill känsliga individer, kanske på basen av vissa genetiska faktorer som t.ex. ApoE4. Det kan finnas en rad tänkbara mekanismer27 involverade med bakgrund i såväl hyper- som hypoglykemiska tillstånd (se tabell till vänster). Hittills har det dock inte visat sig entydigt framgångsrikt att med riktad behandling mot hyperglykemi minska denna risk. Detta kan bero på att interventionen insatts för sent i förloppet, att den inte varit tillräckligt specifik eller helt enkelt att risken som förknippas med hyperglykemi är så pass multifaktoriell att det krävs prevention även av t.ex. hypertoni och vaskulära riskmarkörer.

Preventiva insatser för att förbättra glukosmetabolism bör insättas långt tidigare, bl.a. genom livsstilsinterventioner redan vid pre-diabetes.

Glucagon-like Peptide-1 Agonists” (COGDYS-GLP1) studien (ClinicalTrials.gov, Identifier: NCT02423824) med liraglutid hos patienter med bipolär sjukdom, samt exenatid för patienter med tidig Alzheimers sjukdom (ClinicalTrials.gov, Identifier: NCT01255163) eller för att bromsa kognitiv nedgång hos patienter med pre-diabetes i ”Long-acting Exenatide and Cognitive Decline in Dysglycemic Patients” (DRINN) studien (ClinicalTrials. gov, Identifier: NCT02847403).

Sammanfattning

En rad observationella och mekanistiska studier antyder att det kan råda ett samband mellan störd glukosmetabolism/diabetes och nedsatt kognition samt ökad risk för

PETER M NILSSON Professor, Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, SUS, Malmö

Referenser 1. L u FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;4(1):e4144.

2. Cha DS, Carvalho AF, Rosenblat JD, Ali MM, McIntyre RS. Major depressive disorder and type II diabetes mellitus: mechanisms underlying risk for Alzheimer's disease. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014; 13(10):1740-9.

3. Kong AP, Chan JC. Hypoglycemia and Comorbidities in Type 2 Diabetes. Curr Diab Rep. 2015; 15(10):80.

4. Reijmer YD, van den Berg E, Ruis C, Kappelle LJ, Biessels GJ. Cognitive dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2010; 26(7):507-19.

5. B iessels GJ, Strachan MW, Visseren FL, Kappelle LJ, Whitmer RA. Dementia and cognitive decline in type 2 diabetes and prediabetic stages: towards targeted interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(3):246-55.

6. Cheng G, Huang C, Deng H, Wang H. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Intern Med J. 2012; 42(5):484-91.

7. Pruzin JJ, Schneider JA, Capuano AW, Leurgans SE, Barnes LL, Ahima RS, et al. Diabetes, Hemoglobin A1C, and Regional Alzheimer Disease and Infarct Pathology. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016 Oct 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27755004.

8. Akbaraly TN, Kivimaki M, Shipley MJ, Tabak AG, Jokela M, Virtanen M, et al. Metabolic syndrome over 10 years and cognitive functioning in late midlife: the Whitehall II study. Diabetes Care. 2010; 33(1):84-9.

9. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Lithell H. Cognitive function, vascular risk factors and education. A cross-sectional study based on a cohort of 70-year-old men. J Intern Med. 1997; 242(4):313-21.

10. Rolandsson O, Backeström A, Eriksson S, Hallmans G, Nilsson LG. Increased glucose levels are associated with episodic memory in nondiabetic women. Diabetes. 2008; 57(2):440-3.

11. B ackeström A, Eriksson S, Nilsson LG, Olsson T, Rolandsson O. Glucose but not insulin or insulin resistance is associated with memory performance in middle-aged non-diabetic women: a cross sectional study. Diabetol Metab Syndr. 2015; 7:20.

12. N ilsson ED, Elmståhl S, Minthon L, Nilsson PM, Pihlsgård M, Tufvesson E, Nägga K. Nonlinear association between pulse wave velocity and cognitive function: a population-based study. J Hypertens. 2014; 32(11):2152-7.

13. Østergaard SD, Mukherjee S, Sharp SJ, Proitsi P, Lotta LA, Day F, et al; Alzheimer’s Disease Genetics Consortium.; GERAD1 Consortium.; EPIC-InterAct Consortium., Larson EB, Powell JF, Langenberg C, Crane PK, Wareham NJ, Scott RA. Associations between Potentially Modifiable Risk Factors and Alzheimer Disease: A Mendelian Randomization Study. PLoS Med. 2015; 12(6):e1001841 14. J ha NK, Jha SK, Kumar D, Kejriwal N, Sharma R, Ambasta RK, Kumar P. Impact of Insulin Degrading Enzyme and Neprilysin in Alzheimer's Disease Biology: Characterization of Putative Cognates for Therapeutic Applications. J Alzheimers Dis. 2015; 48(4):891-917.

15. L ovestone S, Smith U. Advanced glycation end products, dementia, and diabetes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014; 111(13):4743-4.

16. E nhörning S, Struck J, Wirfält E, Hedblad B, Morgenthaler NG, Melander O. Plasma copeptin, a unifying factor behind the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7):E1065-72.

17. E nhörning S, Wang TJ, Nilsson PM, Almgren P, Hedblad B, Berglund G, et al. Plasma copeptin and the risk of diabetes mellitus. Circulation. 2010; 121(19):2102-8.

18. Tufvesson E, Melander O, Minthon L, Persson M, Nilsson PM, Struck J, Nägga K. Diabetes mellitus and elevated copeptin levels in middle age predict low cognitive speed after long-term follow-up. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013; 35(1-2):67-76.

19. N ilsson ED, Melander O, Elmståhl S, Lethagen E, Minthon L, Pihlsgård M, Nägga K. Copeptin, a Marker of Vasopressin, Predicts Vascular Dementia but not Alzheimer's Disease. J Alzheimers Dis. 2016; 52(3):1047-53.

20. D ecaux G, Soupart A, Vassart G. Non-peptide arginine-vasopressin antagonists: the vaptans. Lancet. 2008; 371(9624):1624-32.

21. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, Lazar RM, Gerstein HC, Murray AM, et al; ACCORD MIND investigators.. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy.

Lancet Neurol. 2011; 10(11):969-77.

22. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group., Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59.

23. M urray AM, Hsu FC, Williamson JD, Bryan RN, Gerstein HC, Sullivan MD, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Memory in Diabetes (ACCORDION MIND) Investigators.. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial. Diabetologia. 2016 Oct 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27766347.

24. Sullivan MD, Katon WJ, Lovato LC, Miller ME, Murray AM, Horowitz KR, et al. Association of depression with accelerated cognitive decline among patients with type 2 diabetes in the ACCORD-MIND trial. JAMA Psychiatry. 2013; 70(10):1041-7.

25. L ehtisalo J, Lindström J, Ngandu T, Kivipelto M, Ahtiluoto S, Ilanne-Parikka P, et al; Finnish Diabetes Prevention Study (DPS).. Diabetes, glycaemia, and cognition-a secondary analysis of the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(1):102-10.

26. M a M, Hasegawa Y, Koibuchi N, Toyama K, Uekawa K, Nakagawa T, et al. DPP-4 inhibition with linagliptin ameliorates cognitive impairment and brain atrophy induced by transient cerebral ischemia in type 2 diabetic mice. Cardiovasc Diabetol. 2015; 14:54.

27. Stoeckel LE, Arvanitakis Z, Gandy S, Small D, Kahn CR, Pascual-Leone A, Pawlyk A, Sherwin R, Smith P. Complex mechanisms linking neurocognitive dysfunction to insulin resistance and other metabolic dysfunction. Version 2. F1000Res. 2016 Mar15 [revised 2016 Jan 1];5:353. doi: 10.12688/f1000research.8300.2.

#8/9 2016

15

MEDICINNOTISER

Oupptäckt sockerstörning ökar riskerna efter hjärtinfarkt Hjärtpatienter med oupptäckt sockerstörning löper betydligt större risk att drabbas av en ny hjärtinfarkt eller stroke, visar en ny forskningsstudie. Ett enkelt sockertest kan identifiera riskindivider – men det genomförs bara på vissa sjukhus i landet.

Viveca Ritsinger, forskare på Karolinska Institutet.

en ökad risk för stroke, hjärtsvikt och ytterligare hjärtinfarkter. Den nya forskningsstudien, med stöd av Hjärt-Lungfonden, visar att även personer med tidigare okända sockerstörningar löper ökad risk för komplikationer när de har drabbats av en hjärtinfarkt.

Förändra levnadsvanor

– Sockerstörningar kan leda till typ 2-diabetes och ökar risken för hjärtkärlsjukdom. Det är glädjande att forskningen ger bättre kunskap om kopplingen mellan sjukdomarna.

Den kunskapen måste så snabbt som möjligt komma patienter i hela Sverige till del genom nya behandlingsriktlinjer, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

I dag har 450 000 svenskar diabetes, varav de flesta typ 2. Personer med diabetes är överrepresenterade bland de som drabbas av hjärtinfarkt, och löper efter hjärtinfarkten

Ett sockertest efter en hjärtinfarkt kan identifiera de som har oupptäckt sockerstörning, och ge möjlighet för vården att påbörja förebyggande behandling för att undvika ytterligare hjärtinfarkter. Metoder för att förhindra en andra hjärtinfarkt är bland annat att stödja personer att förändra levnadsvanor som rökning och fysisk inaktivitet, samt att sätta in blodfettssänkande och blodproppsförebyggande läkemedel.

– Uppåt hälften av de som drabbas av hjärtinfarkt har en sockerstörning utan att veta om det. Ett enkelt sockertest skulle vara mycket värdefullt, eftersom det signalerar ogynnsam prognos

Fakta om diabetes: • Omkring 450 000 svenskar lider av diabetes. Mellan 85 och 90 procent av dem har typ 2-diabetes.

• Diabetes innebär bland annat att sockerhalten i blodet är för hög eftersom kroppen inte är känslig för insulin eller har för lite insulin, och därför inte kan använda energin från socker på rätt sätt.

• Typ 2-diabetes ökar riskerar att drabbas av hjärt-kärlsjukdom med 2–4 gånger.

• De senaste 30 åren har forskningen lyckats ta fram behandlingar som ökat överlevnaden och förbättrat livskvaliteten för diabetesdrabbade. Forskning har bland annat visat att god blodsockerkontroll är den viktigaste faktorn för att minska framtida skador i kroppens små kärl, men även att noggrann kontroll av blodtryck och blodfetter är av vikt för att förhindra hjärtkärlkomplikationer.

• Forskningens mål är att under de kommande tio åren öka förståelsen för sambandet mellan sjukdomarna och på så sätt förhindra uppkomst av hjärt-kärlsjukdom hos personer med diabetes.

och ger möjligheten att påverka sitt blodsocker och sin risk. I dag är det bara vissa sjukhus som gör de här testerna och det ingår inte i de nationella riktlinjerna, säger Viveca Ritsinger, forskare på Karolinska Institutet.

Hjärt-kärlkomplikationer är den vanligaste dödsorsaken hos personer med diabetes. Kopplingen mellan sjukdomarna är tydlig, däremot förstår man ännu inte de exakta mekanismerna. Avhandlingen visar att dagens behandlingsmetoder behöver kompletteras med nya strategier. Om forskningen kan lösa gåtan om hur diabetes och hjärtsjukdom hänger ihop så skulle tusentals hjärtinfarkter kunna förhindras i Sverige varje år.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Viveca Ritsingers avhandling: Causes and mechanisms for an adverse outcome in patients with glucose abnormalities and cardiovascular disease – epidemiological and biochemical analyses.

16

#8/9 2016

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA NU R SÄ DIO MED KE VA RH SK ET ULÄ SD AT R A1

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juni 2015. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.

Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juli 2015. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.16.05.0153, maj 2016.

STROKEPREVENTION VID ICKE-VALVULÄRT FÖRMAKSFLIMMER

Evidens för Xarelto® i klinisk studie1 styrks av resultat från klinisk vardag2 Säkerhet och effektivitet Förekomst av såväl stroke som allvarliga blödningar följdes hos 6 784 Xarelto-behandade patienter i studien XANTUS.2

Studerad över CHADS2-spektrumet 1–61, 2

Xarelto 15 / 20 mg – strokeprevention med en tablett om dagen3

Referenser: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al; N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. 2. Camm A.J., Amarenco P., Haas S. et al; European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv466 3. Produktresumé Xarelto.

L.SE.MKT.03.2016.2153

Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikation: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Dosering: 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.

Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra

antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén juli 2015. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

© Can Stock Photo / pixdesign123

Puls, blodtryck och artärstyvhet

– Några olika sätt att undersöka människans cirkulationssystem Att känna av pulsen och bedöma dess karaktär, och utifrån detta ställa diagnos, är en urgammal metod, som finns beskriven i österländsk medicin redan före vår tideräknings början. Metoden spred sig via arabisk kultur även till Europa, och finns beskriven i medicinska urkunder från senmedeltiden. Royal Society of Medicine i London, ett av Europas mest ärevördiga läkarsällskap, grundat 1518, har som symbol i sitt vapen tre fingrar på handledens puls (bild 1).

I den österländska konsten att läsa handledspulsen använde man tre fingrar (se bild 2), som noggrant placerades i en fastställd position. varje finger ansågs motsvara en bestämd kvalitet, och konsten var att uppfatta skillnaderna mellan fingrarna. Därigenom kunde man fastställa om sjukdomen härrörde från njuren, levern, gallan, hjärtat eller något annat organ. Att pulsationerna på något sätt hade att göra med hjärtats slag förstod man, men inte hur. I den europeiska medicinen skilde man inte på olika kvaliteter i fingrarna, använde #8/9 2016

19

ENERGI till livet

–

Ph 30 arm år a N i S or ve d rig e

– på det naturliga sättet

Pharma sortimen Nords t är på veten baserat skap forsknin lig g!

Energi inifrån

SE_Q10_AD_MedicinskAccess_210x297_0916

Bio-Qinon Q10 kombinerar en vitaminliknande substans, som kallas coenzym Q10, med C-vitamin.

C-vitamin bidrar till normal energiproduktion och normal kollagenbildning samt till normal funktion hos tänder och tandkött.

Det originala Q10-tillskottet med hög kvalitet från Pharma Nord: • Högkvalitativ råvara • Utmärkt biotillgänglighet • Officiell internationell referensprodukt • Hygieniska blister • Dokumenterat i över 90 publicerade vetenskapliga studier • Originalet sedan 1991

Finns att köpa i hälsobutiker, apotek och på nätet.

08-363000 • www.pharmanord.se

Läs mer och registrera dig för vårt nyhetsbrev på www.pharmanord.se

vanligen två eller tre fingrar, och karakteriserade pulsen som svag, stark, hård, hammaraktig, trådlik osv, och naturligtvis noterades arytmier. Mot 1600-talets slut, när William Harveys upptäckt av hjärtats och kroppens cirkulation 1628 började vinna allmän acceptans, riktades uppmärksamheten främst mot hur pulsen återgav rubbningar i hjärtats funktion, och hur detta relaterade till andra sjukdomar, i synnerhet olika infektioner.

Membranstetoskop

Att det fanns ett visst tryck i pulsen förstod man, men den förste som verkligen med experiment mätte detta tryck var prästen Stephen Hales i England 1733. Han kanylerade halsartären på en häst och mätte hur högt blodet steg i ett lodrätt hållet rör. Någon praktisk betydelse för mänsklig medicinkonst fick detta inte. Först vid 1800-talets mitt började experimentella fysiologer som var skickliga på att bygga apparater att framträda. En av dessa var fransmannen Etienne-Jules Marey, vars namn ännu lever kvar i Marey-kapseln, som ännu idag förekommer i ett vanligt membranstetoskop. Tryckförändringarna i kapseln med ett rörligt membran fortplantas till örat och blir till hjärtljuden. Alternativt kan en visare fås att röra sig, och med en anordning som utväxlar rörelsen kan utslagen bli tillräckligt stora för att registreras på den för tiden mest använda metoden: en roterande trumma med sotat papper.

Marey konstruerade på så sätt sphygmografen som kunde bindas fast på underarmen och därigenom registrera formen på den pulsation som handledspulsen åstadkom (se bild 3).

Bild 2. Modern bild från en koreansk artikel. Notera tre fingrar, pulsarna har olika namn.

började kännas (se bild 4). Detta måste vara det tryck hjärtat maximalt kunde ge under en hjärtcykel, det systoliska trycket. Den moderna blodtrycksmanschetten var född! Tänk så mycket enklare, och visst måste det vara bättre än att bara se på pulsens utseende – tyckte man. Sedan, bara c:a 15 år senare, kunde ryssen Nikolai Korotkoff (bild 5) visa hur man med blodtryckskuffen på överarmen och med auskultation av armbågsartären kunde fastställa både det systoliska och diastoliska blodtrycket med hjälp av ljudens början och försvinnande. Den metoden användes sedan generellt fram till 1990-talet, då de oscillometriska blodtrycksmetoderna vann generell acceptans.

Bild 1. Glasfönster i Royal College of Physicians, London, lokaler. Notera att även här hålles tre fingrar på handledspulsen.

Detta måste vara det tryck hjärtat maximalt kunde ge under en hjärtcykel, det systoliska trycket.

Krav på att hälsoundersökning skulle innefatta blodtrycksmätning

Även om Korotkoff-metoden ganska snart accepterades för kliniskt bruk av enstaka auktoriteter, dröjde det ganska länge innan läkare i större utsträckning tog till sig metoden. Fortfarande 1926 kunde man läsa i British Medical Journal (BMJ) referat från en konferens där en man från försäkringsbranschen klagade över att blodtrycksmätning inte används mer, ”det viktigaste instrument ni har näst efter termometern och stetoskopet”. Det var försäkringsbolagens krav på att hälsoundersökning skulle innefatta blodtrycksmätning, som åstadkom att blodtryckskuffen vann spridning även hos allmänpraktikern, inte bara hos specialisterna. Försäkringsbranschen förstod tidigt blodtryckets prediktiva betydelse.

Bild 3. Mareys sphygmograf för registrering av pulsen på handleden.

Trycket på handleden ändras med skruv V. T är armen med nål som ritar pulskurvan på den roterande cylindern, som svärtats med sot.

Den moderna blodtrycksmanschetten var född!

Enstaka framstående läkare på kontinenten och i England började använda den för att bättre kunna karakterisera pulsens utseende vid olika sjukdomstillstånd. En pionjär i England var Frederick Mahomed, som beskrev pulsen vid Bright’s sjukdom (kronisk glomerulonefrit) och förklarade den med högt blodtryck. (Notera att vid denna tidpunkt kunde blodtryck inte mätas noninvasivt hos människa).

Farmakologer såsom T Lauder Brown och William Murrell använde tidigt sphygmografen för att studera effekten av nitratföreningar (amylnitrit resp. nitroglycerin) hos människa.

Men – vid början av 1900-talet kom metoden helt ur bruk i klinisk praxis. Vad var orsaken? Jo, 1896 hade italienaren Scipione Riva-Rocci beskrivit hur man kunde mäta blodtrycket i armen genom att pumpa upp en förkortad cykelslang, som trätts runt överarmen och kopplats till en manometer, och sedan med fingret på handledspulsen och minskning av trycket känna efter när pulsen

Att sambandet mellan blodtryckets nivå och insjuknande i stroke var viktigt förstod även läkarna så småningom, och prövningar av olika naturligt förekommande växtextrakt, kända från djurfarmakologin, prövades. Rustom Jal Vital, ”den indiska kardiologins fader” publicerade t.ex. en studie av extrakt av rauwolfiarot (ett centralnervöst verkande medel) 1940. Två stora pionjärer i den anglosachsiska sfären var nyazealändaren Sir Horace Smirk, som skrev ett epokgörande arbete i BMJ 1949. Engelsmannen Sir George Pickering var den store vägledaren på 1950-ta#8/9 2016

21

Denna enkla modell bortsåg från att blodflödet är rytmiskt och att hjärtats tryck varierade med variationer i impedansen i systemet som följd.

Bild 4. Blodtrycksapparat modell Riva-Rocci som använts av Korotkoff. Notera att den gjorts av en cykelslang.

Prövningar av olika naturligt förekommande växtextrakt, kända från djurfarmakologin, prövades.

Bild 5. Staty av Korotkoff, finns i Moskva.

let och skrev klassikern The Nature of Essential Hypertension 1961. Bägge dessa kunde visa att sänkning av mycket högt blodtryck minskade sjuklighet och dödlighet i stroke. Dock hade fortfarande detta inte visats med hjälp av placebokontrollerade studier.

De läkemedel som var tillgängliga fram till slutet av 1950-talet var i allmänhet centralnervöst verkande och svårstyrda. Omkring 1960 kom thiaziderna, främst lanserade som lättstyrda diuretica men snart uppmärksammades den blodtryckssänkande effekten. En epokgörande placebokontrollerad studie av guanethidin + thiazid (om nödvändigt) genomfördes på 1960-talet vid Veterans Administration Hospitals i USA på 529 patienter. Resultaten, publicerade 1967 för 149 patienter med diastoliskt blodtryck 110-130 mmHg följda i genomsnitt 18 månader, och 1970 för 380 patienter med diastoliskt blodtryck 90-115 mmHg följda i genomsnitt 40 månader, visade övertygande på en reducerad mortalitet i stroke. Trots detta skriver E. Fries (Stroke 1974;5:76-77) var det bara 11 % av hypertona patienter som fick adekvat behandling. På 1970-talet kom beta-blockerarna in i hypertoniterapin på allvar, som tilllägg till kalcium-antagonisterna, på 80-talet fick vi resten av de standardmedel, ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, som idag i de flesta fall är tillräckliga för att ge bra blodtryckskontroll.

Systoliska blodtrycket viktigare

Grundforskningen inom human cirkulationsfysiologi utvecklades kraftigt på 50-talet, sedan invasiva studier med hjärtkatetrisering blivit möjliga. Hämodynamiken beskrevs som ett ”likströmssystem” i analogi med Ohms lag, mycket koncentrerades på hjärtminutvolym, perifer resistens och likformiga flöden av forskare som Arthur Guyton, Björn Folkow, Paul Korner och John Laragh, för att bara nämna några namn. Denna enkla modell bortsåg från att blodflödet är rytmiskt och att hjärtats tryck varierade med variationer i impedansen i systemet som följd.

Detta utforskades av några enstaka fysiologer som behärs22

#8/9 2016

kade matematiken för det; Donald A McDonald är här en föregångsman, vars monografi Blood Flow in Arteries utkom i första upplaga år 1960. Dessa kunskaper kunde emellertid inte komma klinisk medicin tillgodo förrän datatekniken hade utvecklats tillräckligt; detta skedde på 80-talet först. – McDonalds bok har reviderats flera gånger av Michael O’Rourke och Wilmer Nicholls, och femte upplagan utkom 2005. Den väsentliga kunskapen från denna forskning är att cirkulationen i hög grad är beroende av den tryckvågsreflektion som sker i periferin av kärlsystemet (huvudsakligen vid aortas bifurkation).

Under 1970- och 80-talen kom viktiga arbeten från forskare såsom M Coleandra, William B Kannel och GH Rutan, som visade på att – även om diastoliskt blodtryck är viktigt att kontrollera – så var det systoliska trycket viktigare för bestämning av risk för kardiovaskulär sjukdom, dvs både hjärtinfarkt, stroke och plötslig död. Samtidigt verkade forskare såsom O’Rourke, Merillon, Nicholls, Ting, Dzau och Safar till att ett veritabelt paradigmskifte skedde. De fäste uppmärksamheten på pulskurvans utseende och betydelsen av dess form, och definierade variabler som beskrev de stora artärernas styvhet (pulsvågshastighet, PWV) och de små artärernas endotelfunktion (Augmentation index, AIX) genom studier av blodtryck, tryckvariationer och -reflektion, blodflöde och artärdiameter.

Michel Safar i Paris var först ut med konstruktionen av en noninvasiv apparat (Complior™) för registrering av PWV genom registrering av pulsvågor från hals- och lårartärerna. Ett banbrytande arbete från hans grupp visade att patienter på kronisk dialys med högt blodtryck, som behandlades till fastställt målblodtryck, fick olika utfall beroende på hur PWV förändrades. De som också fick en sänkning av PWV överlevde, medan de som dog under uppföljningstiden var de, vars PWV förblev i stort sett oförändrad eller steg. Safars grupp visade också att nitrater oralt var effektivt för att sänka systoliskt blodtryck hos äldre med isolerad systolisk hypertension.

Betydelsen av noninvasiv pulsvågsanalys

Michael O’Rourke i Sydney, Australien, tog en något annorlunda väg och konstruerade SphygmoCor™, som byggde på en annan princip. Pulsen registrerades från handledsartären och transformerades matematiskt till en kurva som skulle motsvara pulsvågens utseende vid aortaroten.

Av denna kunde ett datorprogram beräkna AIX, vilket är ett sammansatt mått beroende dels av pulsvågshastigheten, men dels även, och huvudsakligen av endotelfunktionen (vilket senare visades vackert av D Webb). Även storleken av det tryck som systole ökar med p.g.a. tryckreflektionen kunde beräknas, och ett bättre mått på hjärtats belastning är armblodtrycket erhålles på detta sätt. – SphygmoCor visade sig snart också kunna användas på liknande sätt som Complior för att bestämma PWV, och SphygmoCor har i själva verket blivit en dominerande metod i den anglosachsiska cirkulationsforskningen.

De som också fick en sänkning av PWV överlevde, medan de som dog under uppföljningstiden var de, vars PWV förblev i stort sett oförändrad eller steg.

Bägge dessa metoder fordrar ett visst mått av skicklighet hos handläggaren. För ett generellt bruk hos allmänpraktikern och vid sköterskemottagningar krävs en så enkel metod att alla sjukvårdsutbildade kan använda den. En sådan metod kom fram omkring år 2005 i Ungern: Dr Miklós Illyés, Semmelweissuniversitetet i Budapest, har funnit att registrering av tryckvariationer i blodtryckskuffen som pumpats till 35 mmHg över systolisk nivå är så gott som identiska med de pulsvågor som registreras invasivt vid aortaroten. Vidare kan tidsavståndet mellan ejektionspuls och reflektionspuls i vågen mätas. Detta motsvarar dubbla tiden för tryckvågens färd från aortaroten till bifurkationen. Som gott surrogatmått för vägsträckan används avståndet från halsgropen till blygdbenet, helst mätt med skjutmått (se bild 6). Man kan alltså beräkna både PWV och AIX med en vanlig blodtrycksapparat!

Sedan 2007 har jag skrivit många gånger i Medicinsk Access om betydelsen av noninvasiv pulsvågsanalys.

Senast i nr, 7 2016 bekräftade jag på ett eget material vad flera undersökare kunnat visa i stora studier, nämligen att riskprediktionen kan skärpas betydligt om även PWV införlivas tillsammans med variablerna i SCORE-algoritmen, som Socialstyrelsen rekommenderar skall användas

i allmän läkarpraxis. Men det tycks ta lika lång tid nu som för 80 år sedan för läkarkåren att inse användbarheten av denna nya typ av analys. Kanske det än en gång blir försäkringsbranschen som först upptäcker fördelen med metodiken.

Och det är inte bara riskprediktionen som förbättras, även förfiningen av terapiuppföljningen blir bättre. Kanske Bild 6. Arteriograph: en oscillomemålblodtryck kan uppnås, men ett trisk blodtrycksapparat med inbyggd högt PWV kvarstår. Då gäller det att trycksensor. Skjutmått för mätning av avståndet mellan halsgrop och blygdhitta en annan terapi som kan få ner ben. Måttband kan också användas, men även denna. Där kan det löna sig att felet kan bli ganska stort om personen är korpulent. Skjutmåttet mäter distansen sikta in sig på kostmodifiering – jfr ”fågelvägen”. min uppsats i nr 7, 2016!

Sammanfattning

Att känna av artärpulsen var en gammal och viktig undersökningsmetod under tusentals år. Först för drygt 100 år sedan lärde man sig noninvasiv blodtrycksmätning, och detta blev den viktigaste metoden tills början av detta millenium, då noninvasiv pulsvågsanalys visades ge blodtrycksmätningen ytterligare en dimension. Vi väntar ännu på dess genomslag i allmän läkarpraxis.

GUNNAR NYBERG Docent, leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

19:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

26-28 april 2017, Malmö Live

Välkommen till en unik mötesplats som samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70 tal företag visar upp sin verksamhet.

Från årsskiftet går det bra att sända in abstract via vår hemsida, då öppnar även anmälan för deltagare, kostnad 3800 kr ex. moms.

Sista dag att sända in abstract är den 15 februari, 2017.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Malmö 2017

Hjärtligt välkomna till det 19:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

WWW.VÅRMÖTET.SE #8/9 2016

23

EM P AGL I

F LO ZI N

Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion * 1

JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1 SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes • Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3 • Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 * • En tablett, en gång om dagen1 * JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00

Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-19. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se. Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

DIAB-15-71

Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 14-12-19. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.

© Can Stock Photo / gajdamak

Patientmedverkan i Riksstroke:

Långsiktig rehabilitering och anhörigstöd viktigast!

Det nationella kvalitetsregistret Riksstroke startade 1994 och rymmer cirka 400 000 patienters erfarenheter av stroke i akutskedet samt efter 3 respektive 12 månader. (1) Patientföreträdare har deltagit i Riksstrokes styrgrupp från starten. Anhörigas behov av stöd har också uppmärksammats i särskilda anhörigenkäter. Strokevården har utvecklats framgångsrikt i hela landet, särskilt i akutskedet. Däremot vittnar många patienter och anhöriga om att de vid 12-månadersuppföljningen upplever att de hänger i luften och inte vet vart de ska vända sig för fortsatt rehabilitering och anhörigstöd. #8/9 2016

25

=< 50% 50,1% - 70% > 70% Fig. 1 Andel patienter som ansett sina behov av rehabilitering tillgodosedda 1 år efter stroke, av dem som hade behov av rehabilitering 2012 – 2014 per kommun.

Södra, västra och mellersta Sveriges kommuner visas i större skala.

Källa: Riksstroke

Inför år 2014 erbjöds Riksstroke och andra att söka medel via Nationella kvalitetsregister för ökad patientmedverkan i kvalitetsregister. Riksstroke fick medel för projektet Strokedialog, som avslutades under maj 2016.

Syftet var att engagera strokeföreningar att lära känna Riksstroke för att sedan i dialog med vårdens företrädare förbättra strokevårdens kvalitet och bidra till en mer jämlik vård i hela landet.

Rehabilitering och anhörigstöd viktigast

Via STROKE-Riksförbundet fick vi kontakt med strokeföreningarna i Norrbotten, Västmanland och Stock26

#8/9 2016

holm. Tillsammans genomförde vi fyra fokus­grupper där Riksstroke presenterades. Sedan diskuterades vilka riksstrokedata som var mest angelägna att gå vidare med. Vid alla fyra tillfällena enades man om att de mest intressanta uppgifterna rörde långsiktig individuell rehabilitering och anhörigstöd. I 12-månaders­ uppföljningen fanns uppgifter om patientens nöjdhet med rehabiliteringen medan behovet av anhörigstöd hade undersökts i anhörigenkäter 2011-2012. Med hjälp av Riksstrokes registercentrum i Umeå togs dessa uppgifter fram per landsting.

Dessa landstingsdata motsvarade dock inte alls deras

erfarenheter och önskemål. De behövde se enkätsvaren uppdelade per kommun för att kunna arbeta vidare lokalt.

Landstingsbaserade kvalitetsdata räckte inte

Därmed vidtog ett omfattande arbete för att bryta ner landstingsdata till kommunnivå. Risken var uppenbar att det skulle kunna bli för små tal för att de skulle kunna anses representativa. Med hjälp av aggregerade data under tre år kunde dock de flesta kommuner i Sverige redovisas.

andra. Vad kan kommunerna och landstingen lära av varandra när det gäller att skapa en välfungerande långsiktig individuell rehabilitering, som dessutom kan spara pengar i hemtjänsten? Och vad behöver anhöriga för stöd för att orka med på lång sikt?

Strokepatienten behöver samordnad rehabplan och anhörigstöd

En samordnad plan för långsiktig individuell rehabilitering och anhörigstöd saknas idag, trots att alla parter skulle kunna dra fördel av detta. Strokepatienten uppmanas idag att vända sig till primärVad kan kommunerna och landstingen lära av varandra när det gäller att skapa vården, vilket fungerar ibland, ibland inte. För att underlätta för husläkaren som ska hantera en välfungerande långsiktig individuell de ofta sammansatta rehabiliteringsbehov som rehabilitering, som dessutom kan spara kan föreligga, borde varje strokepatient få en pengar i hemtjänsten? individuell rehabplan, som kan följa patienten Fig. 1 visar stora skillnader i nöjdhet med rehabilitering under flera år. En sådan plan startar i akutskedet och 1 år efter stroke, något som patienterna och deras anhöföljer sedan patienten ut i primärvården och i kommunen. riga kunde känna igen sig i.

Behovet av anhörigstöd kan följas upp på ett likartat sätt.

Anhörigrapporten 2011-2012 visade att hälften av de Social­styrelsen och Nka, Nationellt kompetenscentrum anhöriga önskade mer kunskap om stroke och behandanhöriga, har påtalat de stora kvalitetsskillnaderna, som lingsmetoder, om anhörigstöd, läkemedel, hjälpmedel, bland annat bottnar i otillräcklig samordning mellan bostadsanpassning och samlevnad. Hälften visste inte ens landsting/region och kommunerna. vem de skulle kontakta för råd och stöd.

Strokekoordinator Kommunbaserade kvalitetsdata visade ojämlikheten

Dessa kommunbaserade data presenterades för strokeföreningarna i södra Sverige, västra Sverige samt i mellersta Sverige. Orsaken till skillnaderna diskuterades och en närmare analys inom varje region rekommenderades.

Diskussion

För dem som arbetat länge med strokevård i Sverige är det inte förvånande att det föreligger skillnader i patientnöjdhet 1 år efter stroke. Det brukar förklaras med att de patienter som inte blir helt återställda inte heller kan förväntas vara nöjda med rehabiliteringen. Även om vissa kommuner har avvikande demografisk sammansättning tillhör de som drabbas av stroke genomsnittligt samma åldersgrupper. Sannolikt kan dock avståndet till akutsjukhus och tillgång till rehabilitering påverka funktionsförmågan efter stroke, och därmed också hur pass nöjd man är med sin rehabilitering.

Kvalitetsregistret Riksstroke startar i det akuta omhändertagandet vid sjukhus med strokeenheter och strokeutbildad personal, vilket sedan länge visats ha avgörande betydelse för att patienten ska överleva och förbättra sin funktionsförmåga optimalt. Projektet Strokedialog ledde till att företrädare för strokepatienterna nu har fått ett underlag som bekräftar deras sedan länge upplevda brist på långtidsuppföljning. Nästa steg är att patientföreträdarna kontaktar primärvård och kommun för att gemensamt analysera varför vissa kommuner når bättre resultat än

Projektet Strokedialog har uppenbarat strokepatienternas behov av en koordinator i primärvård och kommun. För diabetespatienter finns sedan länge diabetessköterskor, som fungerar som koordinatorer. En sådan modell har visat på betydande vinster både för patienterna och för samhället.

Det finns anledning att tro att en koordinator utanför sjukhus skulle innebära betydande fördelar också för stroke­ patienter, som ska leva länge med resttillstånd av sin stroke och med livslång behandling för sina riskfaktorer.

Sammanfattning

Riksstroke inbjöd strokepatientföreningarna i Norrbotten, Västmanland och Stockholm för att prioritera för dem viktiga kvalitetsmått i strokevården •L ångsiktig individuell rehabilitering och anhörigstöd på kommunnivå 1 år efter stroke framstod som mest angelägna • S tora skillnader påvisades mellan kommuner inom samma landsting, trots likartad åldersstruktur och förekomst av funktionsnedsättning • S amordnad plan för långsiktig rehabilitering och anhörigstöd saknas, trots att det vore till fördel för alla • S trokekoordinator efterfrågas även utanför sjukhus KERSTIN HULTER ÅSBERG Institutionen för neuro­ vetenskap, Uppsala universitet Kerstin.hulter.asberg@neuro.uu.se

Omnämnande Strokesjuksköterskorna Åsa Johansson och Irene Rosberg planerade mötena med patientföreträdarna och presenterade Riksstrokedata. Vid Riksstrokes kansli i Umeå ombesörjde Riksstrokekoordinator Sari Wallin projektadministrationen och statistiker Fredrik Jonsson bearbetade Riksstrokedata från landstingsnivå till kommunnivå.

Referenser: http://www.riksstroke.org

#8/9 2016

27

MEDICINNOTISER

Genombrott för ny behandlingsmetod vid stroke Ett läkemedel som brukar användas mot leukemi har visat sig markant återställa följderna av stroke och minska andelen drabbade med bestående funktionsnedsättningar eller död med nästan dubbelt så mycket som trombolys.

Det visar en ny studie vid Karolinska Institutet med stöd av Hjärt-Lungfonden som nyligen publicerades i Journal of Internal Medicine (JIM).

Professor Nils Wahlgren vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset Foto: Ulf Sirborn

28

#8/9 2016

– Vid en stroke utsätts hjärnan för läckage av celler och ämnen från blodet. I vår studie har vi lyckats förhindra läckagets skadliga inverkan på hjärncellerna, med markant minskade symptom som förlamning och talsvårigheter, säger Nils Wahlgren, professor i neurologi vid Karolinska institutet.

Enligt Hjärtrapporten från Hjärt-Lungfonden är stroke den enskilda kroppsliga sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus. Studien kan leda till en helt ny behandlingsstrategi vid stroke och kommer att kunna förändra livet för miljoner människor över hela världen.

– Nils Wahlgrens forskning kommer att minska lidandet och öka livskvaliteten påtagligt för dem som drabbas av stroke. Jag tänker till exempel på den växande grupp av yngre människor som får stroke med långa liv kvar att leva, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare på Hjärt-Lungfonden.

Behandlingen skyddar sannolikt mot effekter som inträffar såväl mycket tidigt i förloppet efter stroke som senare, efter något dygn. Därför

Fakta om stroke • Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt (blodpropp i hjärnan) och hjärnblödning.

• Varje år drabbas cirka 30 000 personer i Sverige av stroke, varav hälften avlider eller får svåra funktionsnedsättningar.

• Stroke orsakas i de flesta fall av en blodpropp i ett av hjärnans kärl och yttrar sig ofta som en plötslig känselnedsättning eller förlamning av kroppens ena sida. Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiska funktionsnedsättningar hos vuxna.

• Förbättrade blodtryckskontroller, bättre mediciner mot höga blodfetter och minskad rökning har minskat risken att insjukna i stroke för medelålders och äldre.

• Hjärt-Lungfondens mål är att halvera antalet personer som avlider eller får svåra funktionsnedsättningar på grund av stroke.

kan behandlingen vara effektiv även om den inleds efter något dygn. Detta ska forskarlaget belysa ytterligare i kommande studier.

Fakta om läkemedlet och studien

Läkemedlet heter imatinib (Glivec) och tyder på en minskning av andelen strokedrabbade med bestående funktionsnedsättningar eller död med 18 procent. Grundforskningen är utförd vid Karolinska Institutet hos professor Ulf Eriksson vid institutionen för klinisk biokemi och biofysik. Professor Nils Wahlgren vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset har lett den kliniska studien, som är genomförd vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, S:t Görans sjukhus, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Studien är finansierad av Vinnova och HjärtLungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

MEDICINNOTISER

Orsak till långvariga besvär vid whiplashskador kan mätas Det har hittills varit svårt att mäta och diagnostisera whiplashskador i nacken. I en ny doktorsavhandling från Linköpings universitet har forskare tagit fram en ny modell med ultraljudsundersökning av nacken för att förbättra diagnostiken och behandlingen av whiplashskadade patienter.

En whiplashskada innebär för många människor långvariga besvär med smärta i nacken. Ca 30 000 personer skadas per år och hälften av dem får fortsatt smärta. Ofta ökar besvären vid aktivitet och vid arbete med armarna i axelhöjd.

– Det har länge funnits kunskap om att nackmusklernas funktion ändras vid långvarig smärta. Förändringen finns i ytliga muskler, men även i djupt liggande muskler nära skelettet. Men det har varit svårt att mäta tidigare.

De djupa musklerna ska fungera som en korsett som ska skydda de smärtkänsliga lederna och nerverna i nacken, säger forskarstuderande sjukgymnasten Gunnel Peterson.

Ultraljud har länge använts inom andra områden, såsom fosterdiagnostik och hjärtundersökningar. Metoden är inte smärtsam eller skadlig för patienten. Ultraljudet ger information om musklernas funktion under rörelse,

vilket inte kan ses på vanlig röntgen eller i magnetkamera. Ultraljud kan också användas för att mäta effekten av träning.

I avhandlingen jämförs ultraljudsundersökningar av whiplashpatienter med personer utan nackbesvär. Den undersökningen har sen kompletterats med en utvärdering av tre olika träningsprogram som de whiplashskadade patienterna har fått prova i en så kallad randomiserad kontrollerad studie. Patienterna tränade under 12 veckor och de lottades till antingen; 1) nack-specifik träning, 2) nack-specifik träning i kombination med beteendemedicinska åtgärder eller 3) allmän fysisk aktivitet och träning.

– Koordinationen mellan musklerna är förändrad vid kvarstående besvär efter whiplashskada. Personer med whiplashskada har en ojämn aktivering av musklerna och de djupa musklerna verkar stabilisera nacken sämre än för personer utan nackbesvär, säger Gunnel Peterson.

Gunnel Peterson forskarstuderande och sjukgymnast.

Källa: Linköpings Universitet Avhandling: Neck muscle function in individuals with persistent pain and disability after whiplash injury, Gunnel Peterson. Linköping University Medical Dissertations No. 1523.

Socialstyrelsen har tagit ut riktningen!

MULTAQ® (dronedaron) rankas högst av alla antiarytmika vid symtomgivande paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer, när betablockerare inte räcker till.

(Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, oktober 2015)

SASE.DRO.16.04.0105 april 2016

MULTAQ ® (dronedaron) ingår i högkostnadskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare infor­ mation, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com.

Datum för senaste översyn av produktresumé: september 2015. För mer information, se http://multaq.sanofi­aventis.se Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige www.sanofi.se

#8/9 2016

29

Allvarlig HS i armveck.

Allvarlig HS bröst.

Nytt behandlingsalternativ av hudsjukdomen HS Den besvärliga och smärtsamma hudsjukdomen Hidradenitis suppurativa (HS), även kallad Acne inversa, har fått utökad behandlingsarsenal.

En av TNF-hämmarna har fått indikationen HS efter att de två största fas 3-studierna som gjorts på HS visat signifikant skillnad jämfört med placebo. Studierna publicerades nyligen i New England Journal of Medicine.

Professor Lennart Emtestam på Karolinska universitetssjukhuset, KS, var med och ledde den svenska delen av den ena studien. Sammanlagt omfattade studierna drygt 600 patienter från hela världen med medelsvår till svår HS. Studierna var dubbelblinda och placebokontrollerade.

40 milligram av den aktiva substansen injicerades en gång i veckan.

Hårsäckarna pluggas igen, framförallt i områden med apokrina svettkörtlar som finns bland annat i armhålor och ljumskar.

- Humira och placebo jämfördes under tre månader då en utvärdering gjordes. Hos de som fått aktiv substans så backade sjukdomen till ett snällare stadium. Skoven blev färre och anfallen blev inte lika jobbiga. Sjukdomen stabiliserade sig, säger Lennart Emtestam som även är överläkare vid Karolinskas hudklinik i Stockholm.

Cirka 100 000 svenskar uppskattas lida av den kroniska inflammatoriska smärtsamma och ofta illaluktande hudsjukdomen som i de svåraste fallen ger äggstora bölder med stramande ärrbildning som följd. Då bildas även fistlar som förgrenar sig under huden, fyllda med illaluktande vätska (talg, svett och sårvätska) som lätt läcker ut.

- Hårsäckarna pluggas igen, framförallt i områden med apokrina svettkörtlar som finns bland annat i armhålor 30

#8/9 2016

och ljumskar. Och knölarna som bildas gör fruktansvärt ont, säger Karin Davidsson, överläkare vid Linköpings universitetssjukhus.

Bölderna bildas där hud skaver mot hud och i hudveck, eller där tajta kläder skavt – oftast i armhålor, ljumskar, på stjärten, mellan skinkorna, under brösten eller Karin Davidsson, på insidan av låren. Även bölder överläkare vid Lin­ i underlivet är vanliga. Av okänd köpings universitetssjukhus. anledning blir de så kallade apokrina körtlarna inflammerade. De har inget som helst att göra med personlig hygien.

- I Sverige har ärftligheten inte kunnat ledas i bevis men i Kina har man hittat en ärftlig gen i vissa familjer, säger Lennart Emtestam.

Drabbar oftast kvinnor

Ändå vet man att var tredje drabbad har någon i familjen som också drabbats av HS. Orsaken är, som sagt, okänd men någon slags hormonell faktor tros spela in. Sjukdomen drabbar i 75 procent av fallen kvinnor. För den hormonella faktorn talar också att symptomen ofta förvärras vid pms, mens, ägglossning och graviditet, enligt Lennart Emtestam.

- HS börjar vanligen i unga år, ofta vid debuten av mensen för att sedan klinga av vid menopaus, vilket kan vara en slags tröst, fast då har man ju redan lidit av sjukdomen i kanske 30-40 år. För Lennart Emtestam, överläkare vid Karo­ män rullar den oftast på längre, linskas hudklinik i säger Lennart Emtestam.

Stockholm

Eftersom sjukdomen oftast debuterar i ung ålder så påverkar den livet under lång tid. I lindrigare fall ter sig inflammationerna mer som pormaskar eller små knölar.

Men när stora bölder slår upp kan de vara både fysiskt och psykiskt handikappande.

Det kan bli svårt att sitta och gå för att det spänner och gör ont. Patienter vittnar om en rädsla för att lukten ska vara frånstötande och att fistlarna ska läcka ut i någons ljusa soffa, många känner sig oattraktiva.

Många lider i det tysta

- De får dålig livskvalitet och svårt att träffa en partner.

Ofta blir de ganska isolerade och har inte någon att prata med som har tillräcklig kunskap för att förstå. I allt de gör måste de ta hänsyn till sjukdomen vilket blir väldigt begränsande, men de lider ofta i det tysta. Det känns som att de inte är så benägna att söka hjälp, de skäms ofta över sina besvär, säger Karin Davidsson.

Men de hamnar förstås inom sjukvården när anfallen är svåra och verkligt handikappande. Tyvärr är kunskapen på till exempel vårdcentraler inte den bästa. Speciellt

- De prövar många olika material för gör de ingenting så får de snart våta fläckar på kläderna. Många är även drabbade av svår akne och ibland kan det vara svårt att avgöra vad som är vad. Svår akne ökar risken för HS. Var sjätte även tarmsjukdom

Fistelbildningen påminner om de fistlar som uppstår i tarmarna vid Crohns sjukdom som också behandlas med TNF-hämmare. Startskottet till att beforska den nya behandlingsmöjligheten var när patienter med Crohns fick TNF-hämmare och även blev bättre i sin HS. - HS påminner mycket om Crohns fast den sitter i huden.

Patienter med HS har i 16 procent av fallen också en inflammatorisk tarmsjukdom. Nu har forskningen verkligen skjutit fart och HS blivit lite ”het”, säger Lennart Emtestam. ”Runda rökare”

Men de verkligt starka sambanden när det gäller HS är metabolt syndrom, övervikt/fetma och rökning.

- Nästan alla med HS är rökare och har förhöjt BMI, de är runda rökare. Om de slutar röka och går ned i vikt eller genomgår fetmaoperationer blir Andra sjukdomar som också är vanligare bland de bättre på sikt men det tar tid, säger HS-patienter är: depression, tumörsjukdomar, Lennart Emtestam.

Downs syndrom samt hjärt- och kärlsjukdomar.

Andra sjukdomar som också är vanligare bland HS-patienter är: svår kan diagnosen bli att sätta om utbrotten inte kommer depression, tumörsjukdomar, Downs syndrom samt hjärtså ofta och inflammationen tas för en vanlig varböld. och kärlsjukdomar.

- Då skär de ofta hål på den och det tycker vi hudläkaKarin Davidsson är engagerad i att få fram en nationell re inte är så bra för då blir läkningen sämre och risken för behandlingstrappa för HS. Idag är första steget lokal beärrbildning större. Vi sprutar hellre in kortison som ger handling med till exempel Skinoren och Dalacin. Räcker färre komplikationer och gör att sjukdomen stannar upp. inte det så försöker man med antibiotika med antiinflamI det stora hela är det lite dåligt med kunskapen bland matorisk effekt, tetracykliner, under en till tre månader. allmänläkare och kirurger, säger Lennart Emtestam. Är dessa behandlingar inte heller framgångsrika kan det Detta är även Karin Davidssons erfarenhet: vara dags för Humira – även TNF-hämmaren Remicade - Med tanke på HS-patienternas låga livskvalitet så används ibland. önskar jag att distriktsläkare, kirurger och gynekologer fick Men Humira är för närvarande det enda läkemedel upp ögonen för den här sjukdomen. Och nu finns det ju inom EU som är godkänt för behandling av HS. effektiv behandling och möjlighet att hjälpa många tidigare i förloppet av sjukdomen så att de slipper ärr och fistlar.

Behandla tidigare När det gäller användningen av TNF-hämmare för Ofta missad diagnos behandling av Crohns sjukdom, reumatism och psoriasis Tiden fram till diagnos är i genomsnitt drygt sju år. Men har det ibland framförts kritik om att svenska läkare mörkertalet är stort. väntar för länge med att sätta in dessa läkemedel. Att för - En del patienter har googlat och själva kommit fram stor skada hinner uppstå. till sin diagnos. Bölder i underlivet tas ofta för vanliga - Det är nog så att vi är lite försiktiga i Sverige. När det bölder utan att läkaren ser det långa förloppet, säger Len- gäller medelsvår till svår HS borde vi nog ibland vara lite nart Emtestam. snabbare med en tuffare behandling. Men framför allt borde Under tiden experimenterar ofta dessa patienter med vi hitta patienterna tidigare, säger Karin Davidsson. olika typer av förband och blöjor. Lennart Emtestam berättar att patienterna ”tar till vad som helst” som pappers- KATARINA MATTSSON Medicinjournalist servetter och tidningar. Karin Davidsson säger: Fakta om HS: • Minst en procent av befolkning tros ha HS. • De flesta drabbas i 20-40 årsåldern.

• Efter 50-55-årsåldern är den mycket ovanlig.

• H S delas in i tre svårighetsgrader enligt Hurley-skalan.

•L indriga fall: en eller några få isolerade bölder utan fistelgångar eller ärr­ bildning.

• M edelsvåra: Återkommande bölder i flera separerade områden med ärr­ bildning och fistelgångar.

• Allvarliga: Utbredning av bölder (vissa stora som golfbollar) som kan utveck-

las till djupa fistelgångar och leda till omfattande ärrbildning och dålig lukt.

• Fistlarna kan bli 10-15 centimeter långa.

Om samma område vid upprepade tillfällen drabbas opereras området ibland bort.

• Fistlarna ökar också risken för att inflammationen sprider sig.

Studierna publicerades nyligen i New England Journal of Medicine. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504370

#8/9 2016

31

Michael fick äntligen hjälp Michael Carlsen Foto: Jenny Leyman.

32

#8/9 2016

När det var som värst kunde Michael Carlsen, 59 år och från Malmö, varken sitta eller ligga.

Han hade bölder på båda skinkorna och bägge ljumskarna. Han fick antibiotika men det hjälpte inte. Först efter sju år fick han diagnosen HS, hidradenitis suppurativa.

– Innan dess fick jag höra att mina bölder kunde bero på syntetiska material i kalsongerna, att jag var överviktig, rökte, drack för mycket alkohol och te. Jag blev rent ut sagt skitförbannad, säger Michael Carlsen. Därför kändes det underbart att i juni 2015 för första gången få en diagnos! Jag fick veta att jag har en kronisk sjukdom som aldrig kommer att försvinna helt men att det går att få bukt med den avsevärt.

Det jobbiga med HS är inte bara smärtan. Bölderna, som för Michael Carlsens del kunde uppgå till 30-40 stycken, luktar också illa. Sjukdomen har stark negativt inverkan på livet och vardagen.

– Min sjukdom har påverkat hela mitt liv och livskvaliteten har helt klart blivit försämrad. När jag t ex ska gå bort på middag oroar jag mig för att de ska ha ljusa möbler. Bölderna luktar illa så jag har varit tvungen att duscha två gånger om dagen och även byta kalsonger lika ofta, ibland även byxorna.

– På grund av min HS har jag inte kunnat jobba fullt eftersom jag inte har kunnat sitta. Som egenföretagare har det medfört att jag förlorat kunder och det har tärt på ekonomin, säger han.

Men så fick Michael Carlsen frågan om att han delta i en studie med en ny behandling med en TNF-hämmare (se sep artikel).

– Jag fick fyra injektioner första gången, två i varje lår. Andra veckan en injektion i varje lår och sedan en injektion i ena låret. Efter det tog det två veckor, sedan kunde jag sitta utan problem. Jag kan resa, jobba och ha en helt normal vardag utan smärtor och lukt. Det är helt fantastiskt, säger Michael Carlsen.

Medelsvår HS i armveck

Medelsvår HS bröst

!

T E H Y N

REPATHA® INGÅR NU I LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN* Kraftfull sänkning av LDL-C

LDL-C sjönk med 55-75% under första veckan och effekten höll i sig över tid

Full effekt efter första sprutan En dos, 140 mg, injektion varannan vecka

Upp till 95% av patienterna når LDL C<1,8 mmol/l

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsvuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandling till kostomläggning: behandlingar. i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettsEffekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu sänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullden maximalt tolererade dosen av en statin eller, ständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen Sept 2016, se www.fass.se ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.

Se instruktionsfilm på www.medicininstruktioner.se

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

NB-PS-145-0815-112787(1)

* Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se

Early Vascular Aging (EVA), 1st Edition New Directions in Cardiovascular Protection

Boken introducerar den senaste informationen om tidigt vaskulärt åldrande (EVA), komplett med sammanfattningar av nya forskningsfynd och riktlinjer för relevant riskfaktor kontroll.

Referens för studier av vaskulära åldranden, pulsvågshastigheten, arterioskleros, artärstelhet, biomarkörer och hjärtkärlsjukdom. Den innehåller en omfattande och relevant information som är tillgänglig från olika kunskaps­ områden (från grundläggande biologi till epidemiologi) när det gäller EVA. Boken utgör underlag som leder till ett nytt mål för interventioner, tidig vaskulär åldrande (EVA) hos patienter med tidig debut av ökad artärstelhet. Inkluderar online­tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning och kirurgiska ingrepp.

Beskrivning: Tidig Vascular Aging (EVA): New Directions i Cardiovascular Protection sammanfattar det senaste decenniets forskning relaterad till karakterisering av EVA, liksom den prediktiva styrkan i pulsvågshastigheten (PWV).

Boken presenterar en ny modell för att förebygga problem med hjärtkärlsjukdom, visar den i relation och anger en övergripande strategi för problemet med ökad styvhet av de stora kärlen, dess orsaker och ytterligare konsekvenser. Den information som lämnas åtföljs av online-tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning, och kirurgiska ingrepp.

€ 91,80

Köps direkt från förlaget Elsevier: www.elsevier.com

Arteriograf blue till salu 34

#8/9 2016

Senaste programvaran.

Nästan oanvänd. Förmånligt pris.

30 000:- ex moms.

Om du är intresserad kontakta mig på info@quantum.nu

© Can Stock Photo / Magone

Paleolitisk kost minskar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Flera studier gjorda vid Umeå universitet visar att paleolitisk kost förbättrar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som exempelvis övervikt, leverfett, insulinkänslighet, blodfetter och blodtryck. Detta enligt en avhandling av Julia Otten vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin.

Vår västerländska livsstil är den viktigaste orsaken till hjärt-kärlsjukdom. Möjligen beror detta på att vår metabolism fortfarande är programmerat för att leva som jägare -samlare. Denna hypotes stärks av att nutida ursprungsbefolkningar som lever på en typisk paleolitisk kost, som exempelvis inuiter på Grönland eller befolkningen på Kitavaöarna, har en påfallande låg frekvens av hjärt-kärlsjukdom, säger Julia Otten.

Paleolitisk kost, även kallad stenåldersdieten, är baserad på grönsaker, frukt, bär, magert kött, fisk, skaldjur, nötter och ägg. Enligt Julia Otten visar studierna att en paleolitisk kost har en kraftfull minskande effekt på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar såsom leverfetthalt, fetthalt i muskler och insulinkänslighet.

Minskning av blodtryck och fetthalt i lever och muskel

I en studie med 70 överviktiga postmenopausala kvinnor jämfördes den paleolitiska kosten med en vanlig hälsosam kost enligt de nordiska näringsrekommendationerna (NNR). Resultaten efter sex månader visade att kvinnorna som åt den paleolitiska kosten såg en större viktminsk-

ning samt minskning av blod- och leverfettnivåer än hos kontrollgruppen. Efter två år märktes dock inte längre någon skillnad mellan grupperna. Även i en annan studie med 32 individer med typ 2 diabetes visade sig den paleolitiska kosten ha liknande positiva effekter. Efter 12 veckor märktes viktminskning, minskning av blodtryck och fetthalt i lever och muskel, samt en förbättrad insulinkänslighet. Studien visade också att fysisk träning inte hade någon märkbar effekt utöver de förändringar i riskfaktorer som kopplats till den paleolitiska kosten. Fysisk träning visade sig till och med ha motsatt effekt och motverkade minskningen av fetthalter i lever och muskel.

Tidigare forskning har visat att en frisk persons lever kan ändra sin fetthalt mycket snabbt. Vid bantning minskar leverfettnivåer inom loppet av några få dagar och vid träning ökar dem under ett enda träningstillfälle. Men bara en frisk lever är kapabel till de snabba ändringarna i fetthalt, säger Julia Otten.

Julia Otten arbetar som endokrinolog vid Medicincentrum på Norrlands universitetssjukhus, där hon är diabetesansvarig läkare. Hon är uppvuxen i Tyskland och flyttade till Sverige 2001. Julia genomförde sin AT-tjänstgöring och påbörjade sin ST i Sollefteå. Hon flyttade till Umeå 2007, där hon avslutade sin utbildning i internmedicin och endokrinologi och påbörjade sina doktorandstudier på Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin.

Julia Otten.

Källa: Umeå Universitet

Om disputationen: Fredagen den 28 oktober försvarade Julia Otten, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, sin avhandling med titeln: Effekter av paleolitisk kost och träning på leverfett, muskelfett och insulinkänslighet. (Engelsk titel: Effects of a paleolithic diet and exercise on liver fat, muscle fat and insulin sensistivity). Fakultetsopponent: Professor Bo Angelin, Enheten för metabolism, Institutionen för medicin, Karolinska institutet. Huvudhandledare: Professor Tommy Olsson.

#8/9 2016

35

Gravyr av Labarthe, 1885.

Slemhinnan bildar särskilt immunolog

– ett genombrott för Om ett vaccin ska skapa skydd för tarmen och andra slemhinnor i kroppen krävs att vaccinet också ges via slemhinnan, exempelvis i form av nässpray eller en dryck. Slemhinnorna bildar nämligen ett unikt immunologiskt antikroppsminne som inte uppstår om vaccinet ges som injektion. Det visar en ny studie vid Sahlgrenska akademin som publicerats i Nature Communications.

Hemligheten bakom människans skydd mot olika sjukdomar och även bakom framgången med vacciner är det immunologiska minne som gör att vårt immunförsvar snabbt kan känna igen och oskadliggöra faror.

– Den största delen av immunförsvaret finns i våra slemhinnor men ändå förstår man mindre om hur det immunologiska minnet skyddar där än vad vi vet om skyddet i övriga kroppen. Det har till och med föreslagits att det inte skulle finnas en typisk immunologisk minnesfunktion vid slemhinnorna, säger Mats Bemark, docent 36

#8/9 2016

i immunologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Efter ett omfattande arbete kan nu forskarlaget vid Sahlgrenska akademin visa att detta antagande är helt fel.

Livslångt minne i tarmen

I studier på möss visar forskarna att slemhinnornas immunförsvar kan ge upphov till ett livslångt minne i tarmen hos mössen. Minnet består dels av mycket långlivade celler som gör antikroppar som transporteras ut i tarmen via slemhinnan, dels av minnesceller som snabbt kan sätta igång ett nytt immunsvar när det behövs och bilda nya celler som producerar antikroppar.

– Vi visar att de minnesceller som skapas vid slemhinnan skiljer sig från de minnesceller som uppkommer inne i kroppen. Och lite överraskande så verkar det som om de

Mats Bemark, docent i immunologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

© Can Stock Photo / Morphart

Aktiverade minnesceller.

giskt minne

r vaccinforskningen celler som gör antikroppar i slemhinnan och de som är minnesceller i slemhinnan inte skapas på samma gång, säger Mats Bemark.

Unika minnesceller

Forskarnas resultat har stor betydelse för framtida vaccinutveckling.

Nils Lycke, professor – Studien visar tydligt att det i klinisk immunologi går att få ett immunologiskt antivid Sahlgrenska akakroppsminne vid slemhinnevacdemin. Foto: Johan Wingborg/GU cinering, och att de minnesceller som skapas vid sådan vaccinering är unika och inte kan fås fram genom “vanlig” vaccinering. Detta innebär att det endast är slemhinnevacciner

som kan ge ett immunologiskt skydd vid slemhinnan, säger Nils Lycke, professor i klinisk immunologi vid Sahlgrenska akademin.

För studien har forskarlaget använt en ny metod där möss immuniseras med ett modelvaccin (så kallat antigen) som ges genom munnen. Forskarna kan sedan följa de celler som bildas vid immunsvaret under resten av musens levnad.

– Eftersom vi har riktat in oss på hur detta ger skydd under lång tid har varje experiment pågått mellan sex månader och två år. Arbetet är unikt eftersom den nya metodiken ger oss möjlighet att följa de mycket sällsynta minnesceller som bildas med mycket god upplösning, och att vi följer svaren under så lång tid, säger Mats Bemark.

Källa: Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet

Artikeln Limited clonal relatedness between gut IgA plasma cells and memory B cells after oral immunization publicerades i tidskriften Nature Communications den 6 september 2016.

Artikel: http://www.nature.com/articles/ncomms12698

#8/9 2016

37

© Can Stock Photo / dolgachov

MEDICINNOTISER

Generna påverkar när vi får barn och hur många Att få barn beror på många sociala och miljömässiga faktorer, och dessa kommer alltid att spela en mycket större roll för om eller när vi får barn än vårt DNA.

Hur många barn man får och vid vilken ålder är inte helt och hållet ett fritt val. Den individuella genuppsättningen spelar också roll. Det visar en ny stor studie, som letts av bland annat Uppsala universitet och som publiceras i den vetenskapliga tidskriften Nature Genetics.

Artikeln är skriven av över 250 sociologer, biologer och genetiker från forskningsinstitut över hela världen. Forskningsstudien, som letts av Oxfords universitet tillsammans med Groningens universitet och Uppsala universitet omfattar analyser av 62 studier med totalt 330 000 män och kvinnor.

Hittills har man trott att familjebildningen huvudsakligen styrts av personliga val och social kontext. Den här studien visar att de blivande föräldrarnas genuppsättning också har betydelse. Närmare bestämt variationer i tolv olika genregioner är det som påverkar tidpunkten.

– De blivande föräldrarnas karriärsmål, inkomst, tillgång till preventivmedel, kostnaden för barnomsorg är alla faktorer som påverkar beslutet om när man ska starta familj och hur många barn man får. Vi har nu för första gången identifierat vanliga genvarianter som påverkar familjebildningen på populationsnivå och vår studie har därmed bidragit ytterligare en pusselbit till förståelsen för denna komplexa bild, säger huvudförfattare Melinda Mills från sociologiska institutionen vid Oxfords universitet.

Studien visar att DNA-varianter kopplade till ålder för första barn också reglerar andra egenskaper som har samband med reproduktion och sexuell utveckling, som vid vilken ålder flickor får sin första menstruation, vid vilken ålder målbrottet inträffar hos pojkar, och vid vilken ålder kvinnor går in i klimakteriet.

– Våra resultat skulle kunna få en långtgående effekt på mänsklig utveckling och fortplantning. Till exempel fann vi att DNA-varianter för att starta en familj senare i livet har samband med en senare menstruationsdebut och en senare klimakteriestart i kvinnor. Som ett resultat, i framtiden kan det vara möjligt för läkare att ge människor svar på den viktiga frågan: "Hur länge kan man vänta?", baserat på deras DNA-varianter. Men vi måste sätta våra fynd i perspektiv: att få barn beror på många sociala och miljömässiga faktorer, och dessa kommer alltid att spela en mycket större roll för om eller när vi får barn än vårt DNA, säger artikelns försteförfattare Nicola Barban från sociologiska institutionen vid Oxfords universitet.

Forskarna beräknade att varianter i de tolv genregionerna tillsammans förklarar mindre än en procent av variation i åldern vid första barnet och antalet barn som de får under sin livstid. Författarna menar att även om denna andel är låg, visar deras matematiska modeller att man i vissa fall kan använda den genetiska koden för att delvis förklara sannolikheten att en kvinna förblir barnlös.

Efter att forskarna har undersökt funktionen av de tolv genregionerna och generna i dessa områden i detalj, har de identifierat 24 olika gener som kan förklara sambanden. Vissa av generna var redan kända för att ha en effekt på infertilitet, medan andra var okända.

– En bättre förståelse för funktionen av dessa gener skulle i framtiden kunna förbättra resultaten av infertilitetsbehandling, säger professor Harold Snieder från Groningen Universitet och Marcel den Hoed, docent vid institutionen för medicinska vetenskaper vid Uppsala Universitet.

Källa: Uppsala Universitet

Genome-wide analysis identifies 12 loci infl uencing human reproductive behavior.

38

#8/9 2016

MEDICINNOTISER

Jardiance ger minskad risk för död hos patienter med typ 2-diabetes och tidigare stroke

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Behandling med Jardiance (empagliflozin) minskade risken för kardiovaskulär död hos vuxna med typ-2 diabetes och etablerad hjärt- kärlsjukdom oavsett typ av hjärtkärlsjukdom vid studiestart, visar en fördjupad analys av en studie med över 7 000 patienter som presenteras vid American Heart Associations konferens i New Orleans den 13 november.

Hjärt- kärlsjukdom är två till fyra gånger vanligare hos personer med typ 2-diabetes jämfört med befolkningen i övrigt. Runt hälften av alla dödsfall hos dessa patienter orsakas av hjärt- kärlsjukdom.1,2 Förutom förhöjt blodsocker, är högt blodtryck, ateroskleros (åderförkalkning) och övervikt vanligare bland dem som har diabetes.

I den fördjupade analysen grupperades studiens deltagare efter vilken typ av hjärt-kärlsjukdom de hade vid studiestart. Ungefär hälften hade haft en hjärtinfarkt och nära en fjärdedel, 23 procent, hade drabbats av stroke.

Av de drygt 7 000 patienterna behandlades 4 687 med Jardiance och de övriga med placebo. Jardiance gavs i tillägg till standardbehandling (andra läkemedel mot diabetes och hjärtsjukdom). Deltagarna följdes upp i snitt drygt tre år. Den fördjupade analysen visar nu att färre avled av kardiovaskulär sjukdom i gruppen som fick Jardiance, oavsett om de tidigare hade haft en hjärtinfarkt, stroke eller annan hjärt-kärlsjukdom vid studiestart.

– Att minska dödligheten hos patienter med typ-2 diabetes med bakomliggande hjärt- kärlsjukdom, såsom stroke, är oerhört angeläget. Dessa intressanta data ger en klarare bild av de resultat vi tidigare sett i den uppmärksammade EMPA-REG OUTCOMEstudien, säger Jan-Erik Karlsson, överläkare vid neurologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg.

Tidigare resultat från studien (EMPA-REG OUTCOME) visar att Jardiance jämfört med placebo3: • Minskade risken att drabbas av en hjärt- kärlhändelse med 14 procent.

• Minskade risken att dö i en hjärt- kärlhändelse med 38 procent.

• Risken för död oavsett orsak var 32 procent lägre. Av dem som fick Jardiance avled 5,7 procent under studiens gång mot 8,3 i placebogruppen.

Jardiance minskar njurarnas upptag av glukos (blodsocker) från urinen genom att hämma effekten av ett speciellt transportprotein (sodium-glukos-transportör.2 Därmed försvinner mer glukos ur kroppen med urinen och blodsockret sänks.

Omkring 350 000 personer i Sverige beräknas ha typ 2-diabetes, enligt Diabetesförbundet.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Källa: Boehringer Ingelheim

Referenser: 1. Nwaneri et al. Mortality in typ 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2013:13(4); 192-207.

2. Morris et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes, Diabetologia, 2001; 44 suppl 2, s 14-21.

3. Zinman et al. Empaglifl ozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Medicine 2015 November 26.

Telefon 0652-10892 www.lcff.se #8/9 2016

39

© Can Stock Photo / deamles

Proteinerna från gluten och kasein kan bilda opiumliknande ämnen Den norske läkaren och forskaren Karl Reichert, som starkt bidragit till att öppna ögonen för kopplingen mellan autism och proteiner från gluten och mjölk, avled hastigt i oktober. Han har också forskat på koppling mellan cancer och peptider, men här lyfter vi bara fram hans arbete för att hjälpa proteinkänsliga personer med neuropsykiatriska diagnoser.

av minskad smärtkänslighet och psykoser. Om detta berättade Karl Reichelt i ett norskt TV-program som sändes så sent som den 28 oktober i år.9 Då gluten och kasein påverkar hjärnan och dess dopaminsystem finns också en beroendeproblematik som skapar abstinensbesvär då kosten läggs om. Det kan vara lika svårt att utesluta gluten och kasein ur kosten som att ta bort socker, sluta röka eller knarka.

En del blir beroende av bröd och mjölk och kan till och med få hallucinationer av dessa livsmedel. Anledningen är att proteinerna gluten och kasein kan bilda opiumliknande ämnen, enligt forskning som Karl Reichelt bedrivit.

Sedan slutet av 1970-talet har han publicerat forskningsrapporter om opioidernas påverkan på hjärnan och deras betydelse vid neuropsykiatriska och psykiska besvär.

Karl Reichelt arbetade under lång tid på universitetssjukhuset i Oslo (Rikshospitalet). Han startade flera försök både med att mäta peptider och lägga om kosten hos personer med bland annat autism och schizofreni.

Konstruerade ett labb-test

Opiumliknande ämnen

Karl Reichelts forskning visar att opioider bildade av gluten och kasein finns hos barn med autism, ADHD och schizofreni samt att dessa ämnen kan orsaka symtom som är vanliga vid dessa diagnoser.1, 2, 3 Han förstod tidigt att opioider från gluten och kasein också har förmåga att påverka generna, vilket kan ge försenad mognad och sämre utveckling av hjärnan.4, 5 Karl Reichelt har både som forskare och läkare hjälpt många till kostförändringar och i flera fall har patienterna uppnått hälsovinster.6, 7 Han ansåg det viktigt att starta kostomläggningen tidigt för att minska risken att hjärnans utveckling hämmas.

Det som händer när opioiderna kommer in i hjärnan är bland annat att återupptaget av dopamin i det presynaptiska rummet minskar, vilket leder till ökad dopaminhalt.8 Det i sin tur får många konsekvenser bland annat i form 40

#8/9 2016

Karl Reichelt insåg att det behövdes ett test för att mäta peptider från gluten och kasein och helst skulle det vara något som inte påverkade patienten alltför mycket. Med stor nyfikenhet och engagemang utvecklade han ett urintest.

Utvecklingsarbetet har fortsatt på Lab 1 i Norge dit också Reichelt varit knuten som rådgivare och senior forskare. Lab 1 är helt ensamma om denna metod i världen.

Bosatta i Sverige kan få ett provtagningskit hemskickat för analys (www.lab1.no).

Peptidtestet kan vara en god hjälp för personer med proteinintoleranser att få bekräftelse på om de behöver ändra diet eller inte. Men eftersom även allergier och annan överkänslighet för gluten och kasein påverkar kan man behöva göra även andra tester.

Allergier och överkänslighet

Gluten och kasein kan således påverka psyket och hjärnan även på andra sätt än som opioida droger. Allergier eller annan överkänslighet mot någon av de många peptider som bildas kan utlösa inflammationer eller reaktioner direkt kopplade till ett aktivt immunförsvar med stark påverkan på hjärnan.

Symtom på allergier kan vara rastlöshet, aggressioner, depressioner och mycket annat. Även i dessa fall krävs kostomläggning för att bli av med de allergiframkallande ämnena. Ofta leder ändrade matvanor till dramatiska förbättringar.

Karl Reichelt har i sin forskning tittat även på detta

Karl Reichelt var oerhört nyfiken och engagerad i sina patienter och drevs av en vilja att försöka få dem att må bättre.

Bland annat genom forskning om peptidernas betydelse för hjärna, tarm och risken för cancer. När han avled i höstas var han 82 år gammal och skulle snart fylla 83. Han höll föredrag, lät sig intervjuas och berättade med stor entusiasm om peptidernas betydelse för hälsan. Han var aktiv in i det sista (se Medicinsk Access nr 6/2016).

område och funnit förhöjda antikroppar för glidadin, gluten och kasein hos barn med autism.10 Efter kostomläggning förbättrades hälsan och antikropparna försvann efter en tid.

Allergier kan vara snabba eller fördröjda. Det som mäts i hälso- och sjukvården är de snabba reaktionerna och då missar man flera allergiframkallande ämnen. För att hitta de långsamma reaktionerna som uppstår efter en dag, en vecka eller längre tid kan man mäta minnesceller (www.melisa.org) och så kallade IgG antikroppar (www. werlabs.se eller www.lab1.no).

Då mjölk och gluten sönderdelas till mindre peptider behövs provtagning gällande alla dessa för att med säkerhet påvisa allergier. Få laboratorier kontrollerar för alla allergener som bildas av gluten och kasein.

Livsmedlen bröd (gluten) och mjölk (kasein) ingår för de flesta i den dagliga kosten, vilket innebär att känsliga personer är påverkade hela tiden. Då är det svårt att upptäcka orsaken till fördröjda symtom och i dessa fall kan laboratorietester vara till viss hjälp.

Norsk proteinintoleransförening (NPIF)

En norsk förening för dem som har proteinintoleranser finns (www.npif.no) och deras medlemmar har haft god hjälp av Karl Reichelt och hans stora kunskaper inom området.

Föreningen arbetar med att föra ut forskning och klinisk erfarenhet om kostens betydelse vid olika tillstånd, som exempelvis ADHD och autism. På deras hemsida finns mycket information och också goda exempel på folk som förbättrat hälsan eller blivit helt friska efter kostomläggning.

Reichelt och NPIF har funnit det nödvändigt att helt utesluta alla produkter som innehåller gluten och kasein vid känslighet mot dess opioider. Anledningen är

att ytterst små mängder behövs för att påverka hjärnan, men också att en enda glutenmolekyl kan omvandlas till 15 olika opioider.11 Det innebär att om man får i sig 100 glutenmolekyler blir det snabbt 1500 opioider som kan påverka hjärnan. Kostomläggningen kan få effekter redan inom några dagar eller veckor men för en del tar det längre tid. Det hjälper inte heller alla, men tillräckligt många för att det ska vara värt att testa.

Svårt få forskningsanslag

Det har varit svårt att få tillräckliga forskningsmedel för att göra stora och avancerade studier, enligt Karl Reichelt.

I flera review-artiklar har kritik framförts att studier om gluten och kasein inte varit tillräckligt stora och en del författare menar därför att de ännu inte kan rekommendera kostförändringar generellt.12 Önskvärt är att finna exakt vilka grupper som blir hjälpta av gluten- och kaseinfri diet och vilken provtagning som är möjlig för att skilja ut dessa grupper. I dag finns möjlighet att kontrollera peptider i urinen och antikroppar mot gluten respektive kasein i blodet, vilket är en bra början i jakten på orsaker till symtomen.

Tillräcklig forskning finns för att rekommendera de här diskuterade grupperna att pröva gluten- och kaseinfri kost.

En mycket strikt diet behöver hållas då även små mänger gluten och kasein kan ställa till besvär. Även soja behöver till att börja med tas bort då det kan korsreagera med kasein.

Gluten- och kaseinfri diet hjälper dock inte alla, men det är en relativt enkel åtgärd att pröva under några veckor eller månader. Särskilt personer med tarmproblem plus neuropsykiatriska eller psykiska besvär kan ha nytta av en sådan kostförändring. Önskvärt är att tillräckliga forskningsmedel ges för att kunna kontrollera större populationer och dela in dem i olika subgrupper beroende på gener, tarmproblem och andra orsaker till besvären.13 Till dess sådan forskning genomförts finns det som tidigare nämnts ändå anledning för många med neuropsykiatriska diagnoser och psykiska besvär att pröva gluten- och kaseinfri diet.

ANN-MARIE LIDMARK Zoofysiolog och folkhälsovetare

Referenser 1. R eichelt, KL, Tveiten,D, Knivsberg, A-M & Bønstad, G (2012). Peptide´s role in autism with emphasis on exorphines. Microbial Ecology in Health & Disease. 23:18958 (e-pub) 2. Ziegler, A, Nodland, M, Tveiten, D & Reichelt, KL (2016). The AD/HD Syndrome as a Group of Biolocial Disorders. Open Journal of Pediatrics. 6: 22-28 3. H ole K, Bergslien, H, Jørgensen, HA, Berge, O-G, Reichelt, KL & Trygstad, OE. (1979). A Peptide-Containing Fraction in the Urine of Schizophrenic Patients which Stimulates Opiates Receptors and Inhibits Dopamin Uptake. Neuroscience. 4: 1883-1310 4. Zagon IS and McLaughlin PJ (1991) identification of opioid peptides regulating proliferation of neurones and glia in the developing nervous system. Brain Res 542:318-332.

5. Trivedi, MS, Shah, JS, Al-Mughairy, S, Hodgson, NW, Simms, B Trooskens, GA, Van Criekinge, W & Deth, RC (2014). Food-derived opioid peptides inhibit cysteine uptake with redox and epigenetic consequences. J Nutr Biochem. 25(10): 1011-1018 6. Whiteley, P, Shattock, P Knivsberg, A-M, Seim, A, Reichelt, KL, Todd, L, Carr, K & Hooper, M (2013). Gluten- and casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions. Frontiers in Human Neuroscience. 6:344 (e-pub) 7. K nivsberg, AM, Reichelt, KL & NØdland, M (1999). Dietar Intervention for a Seven Year Old Girl with Autistic Behaviour. Nutr Neurosci.

2(6): 435-439 8. H ole, K, Begslien, AA, Jørgensen, H, Berge OG, Reichelt, KL & Trygstad, OE (1979). A Peptide-Containing Fraction in the Urine of Schizophrenic Patients which Stimulates Opiates Receptors and Inhibits Dopamin Uptake. Neuroscience. 4: 1883-1310 9. https://tv-helse.solidtango.com/video/karl-ludvig-reichelt-intervju 10. Reichelt KL, Ekrem, J & Scott,H (1990). Gluten, milk proteins and autism: dietary intervention effects on behavior and peptide secretion.

J Applied Nutr. 42:1-11 11. F ukudome, SI & Yoshikawa, M (1991). Febs Letters. 296:107-111 12. L ange, KW, Hauser, J & Reissmann, A (2015). Gluten-free and kasein-free diets in the therapy of autism. Curr Opin Nutr Metab Care, 18(6):572-575 13. Manssueto, P, Seidita, A, D´Alcamo, A & Carroccio, A (2014). Non-celiac gluten sensistivity: literature review. J Am Coll Nutr. 33(1): 39-54

#8/9 2016

41

Polycystiskt ovarial syndrom (pcos) är ett hormonellt insulinresistent syndrom Man kan inte säga att PCOS är en sjukdom utan en hormonell rubbning, som kännetecknas av ägglossningsrubbningar, tecken på ökad behåring och så kallade polycystiska äggstockar, allt enligt en expertkonferens i Rotterdam 2003. Ägglossningsrubbningar medför oftast oregelbunden, gles menstruation. Det androgena inslaget kännetecknas av ökad behåring och ibland fet hy med acne. De många små cystorna på äggstockarna är inte cystor utan folliklar det vill säga ägganlag, som utvecklats samtidigt i större mängd än normalt. Detta kriterium kom till när vaginalt ultraljud blev allmänt förekommande.

Tillståndet är ganska vanligt, eftersom det återfinnes hos upp till 15 procent av alla kvinnor i fertil ålder.

Denna hormonella rubbning kan börja redan i tonåren med oregelbundna menstruationer och ökad kroppsbehåring av androgen typ. Det är av naturliga skäl ett tillstånd som finns hos kvinnor i barnafödande ålder och påverkar även deras fertilitet.

PCOS-kvinnor i 40-45 års åldern får ofta normala menstruationscykler, då det totala äggcellsförrådet minskar med åldern.

Orsaken till PCOS anses vara multifaktoriell. Den senaste forskningen pekar på epigenetik, som för så många andra moderna sjukdomar och tillstånd. Omgivningsfaktorer med en livsstil som sätter igång låggradig inflammation och övervikt/fetma, utlöser de gener som kodar för en PCOS- utveckling.

Man har även funnit högre insulinnivåer i fasta och efter glukosbelastning hos «smala» PCOSkvinnor, vilka utgör ungefär hälften av alla PCOS-kvinnor.

37 procent av elittränade kvinnor hade PCOS

En teori är att ett förhöjt insulinvärde och en utvecklad insulinresistens höjer hypofysens LH-stimulering av äggstockarna. Luteotropt hormon (LH) ökar den androgena miljön i äggstockarna och ger en för tidig luteinisering av äggblåsorna (folliklarna).

Höga insulinnivåer i levern sänker Sexual Hormonal Binding Globuline (SHBG), vilket frigör mer fritt testosteron och ökar den androgena miljön även i andra delar av kroppen. Den ökade androgena påverkan, ökar kroppens anabola förmåga, vilket ger en större muskelmassa 42

#8/9 2016

och ett tätare skelett. Dessa kvinnor har en klar kroppslig fördel vid idrottsutövning. Gynekologen Magnus Hagmar skrev sin doktorsavhandling på kvinnor som var elittränade och ingick i Sveriges OS-trupp 2004. Han fann att 37 procent av flickorna hade PCOS. Man har i studier funnit att 35-40 procent av PCOSkvinnor har en nedsatt glukostolerans, mätt med glukosbelastning. Man har även funnit högre insulinnivåer i fasta och efter glukosbelastning hos «smala» PCOS-kvinnor, vilka utgör ungefär hälften av alla PCOS-kvinnor.

De behöver inte ha ett högt BMI, men insulinresistensen ger ett ökat bukomfång, en liten magkula.

Typisk ultraljudsbild av ett polycystiskt ovarium

Om man ytterligare hade vässat sin diagnostik med en dynamisk mätning av insulin under glukosbelastning hade man funnit betydligt fler med insulinresistens.

Referens: Joseph R Kraft. Sjuttiofem procent av de med normal glukosbelastning hade patologiska insulinkurvor, d v s med förhöjda och/eller fördröjda insulinsvar under glukosbelastning.

Min utgångspunkt är att hyperinsulinism, vilket innebär en ökad insulinresistens i vävnaderna med början i levern, utlöser de gener som kodar för PCOS. Alla kvinnor med förhöjd insulinsekretion får inte PCOS, men väl andra uttryck för den låggradiga inflammation som blodglukosstegringar och åtföljande insulinstegringar ger.

Insulinresistens och inflammation i kroppen är grunden för utveckling av hjärtkärlsjukdom, diabetes, vissa cancrar, neuroendokrina sjukdomar som Alzheimer, Parkinson och depression, men även inflammatoriska sjukdomar som astma , psoriasis, artros och reumatoid artit för att nämna några. Detta är väl utrett i min bok om LÅG INSULIN REGIM.

© Can Stock Photo / sciencepics

Aptitreglering:

© Can Stock Photo / megija

Enligt studier har PCOS- kvinnor en störd aptitreglering, vilket bidrar till viktökning. Kolecystokinin är ett lokalt mättnadshormon i tolvfingertarmen, som normalt hämmar födointag. Det frisättes efter måltid och signalerar via vagusnerven till hjärnan graden av mättnad. Våra könshormoner påverkar detta mättnadshormon. Östrogen ökar kolecystokininet och gör oss mätta fortare, medan ppiller fördröjer effekten, vilket gör att vi äter mer innan vi känner oss mätta. Den ökade androgena miljön med sin anabola effekt ökar också aptiten och gör att vi äter mer.

Det är just det som händer med PCOS-kvinnor.

Grehlin, hungerhormonet i magsäcken, ökar aptiten och stimulerar sekretionen av det anabola hormonet GH (Growth Hormone). PCOS- kvinnor har förhöjt grehlin efter måltid, vilket ökar hungern och stimulerar magsäckstömningen.

Vi ser att det finns flera faktorer, som bidrar till ett ökat matintag.

Jag skulle även vilja tillägga att hyperinsulinismen låser in energin i form av fett i cellerna. Insulin är ett lagringshormon. Insulin ser ju till att sänka blodsockernivåerna genom att öka transporten av glukos in i cellerna. Om det blir överskott på glukos, lagras det som triglycerider och används inte så länge glukos finns tillgängligt i blodet.

Traditionell behandling:

Man förespråkar i första hand p-piller, helst progesteronderiverade, som har en lägre androgen påverkan. Kvinnor som av olika anledningar har riskfaktorer för östrogentillförsel, rekommenderas cyklisk behandling med gulkroppshormonen medroxyprogesteron eller norethisteron.

De är båda syntetiska hormoner med viss grad av biverkningar, framför allt vad gäller humör, viktuppgång, androgenicitet. Man förespråkar även viktnedgång enligt traditionellt mönster med hypokalorisk kost. Av erfarenhet fungerar detta inte bättre för PCOS-kvinnor än för andra överviktiga/feta personer. Gastric-by-pass operationer nämns som alternativ till varaktig viktnedgång.

Man förskriver även fysisk träning, vilket inte ger en viktnedgång, även om den kan öka insulinkänsligheten i musklerna och bidraga till ökat välbefinnande. Metformin rekommenderas endast i samband med ägglossningsstimulering och barnönskan. Referens: Gynekologernas ARG-rapport nr 58 om PCOS, 2008.ISSN 1100-438X.

Det är inte svårt att få i gång ägglossning hos den här gruppen, de har en högre äggreserv och svarar ofta bra på behandling.

Alternativ behandling:

Mellan 5 till 15 procent av kvinnorna i fertil ålder beräknas ha PCOS. Äggstockarna har ovanligt många äggblåsor. Ägglossningen och menstruationen är oregelbunden och gles eller uteblir helt. Risken för typ 2-diabetes är förhöjd, även risken för högt blodtryck är högre. Kvinnor med PCOS har ofta svårare att bli gravida och behöver därför oftare fertilitetsbehandling, då är chanserna goda.

För att vända den metabola rubbningen måste man minska insulinresistensen. Det finns bara ett sätt och det är att minska kolhydratintaget tillräckligt mycket för att frisätta fettreserverna och styra över metabolismen mer på ketoner för energianvändning. ATP-produktionen i cellerna kommer i högre grad från den ketogena vägen än från citronsyrecykeln. Läs mer om det i «INSULIN den felande länken»! Östrogen ökar kolecystokininet och gör oss mätta fortare, medan p-piller fördröjer effekten, vilket gör att vi äter mer innan vi känner oss mätta.

Unga flickor som behöver p-piller, bör som förstahandsalternativ få Qlaira, som har ett bioidentiskt östrogen!

Till de kvinnor som av olika skäl vill ha cyklisk gestagenbehandling, skulle bioidentiskt progesteron i form av kapslar ge färre biverkningar! Det finns i Sverige endast på licensförfarande från Läkemedelsverket, med ett undantag om det rör sig om behandling i anslutning till provrörsbefruktning.

En diet såsom lågkolhydratkost, vid behov ketogen kost, är den enda diet som har bestående effekt på insulinresistensen och det metabola syndromet. Den ger en normalisering av de biologisk-kemiska variablerna och reglerar som konsekvens vikten, oftast en viktnedgång.

Menstruationerna blir åter regelbundna med återkomst av ägglossningar.

OBS, Detta är en livslång behandling! Dieten förebygger senare utveckling av svårare metabola rubbningar som till exempel diabetes typ2. Man kan initialt ha hjälp av metformin för att öka insulin­känsligheten i levern!

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr. Gynekologi vidareutbildad i nutrition och diabeteslära, bosatt i Gordes Frankrike #8/9 2016

43

Ny metod med genmodifierat virus mot neuroendokrina tumörer Från att ha setts som ett dödligt hot kan virus i framtiden bli en ny behandling som kan bromsa och till och med bota svåra sjukdomar som cancer. I våras inleddes en patientstudie på Akademiska sjukhuset, den första i sitt slag i världen, där man testar ett genetiskt modifierat förkylningsvirus som specifikt angriper neuroendokrina, hormonproducerande tumörer.

Kjell Öberg, över­ läkare på Akademiska sjukhuset och professor i onkologisk endokrinologi, Uppsala universitet. Foto: Elisabeth Tysk

Om behandlingsmetoden visar sig vara säker och effektiv kan genmodifierade virus revolutionera cancervården genom att erbjuda en ny sorts behandling och förhoppningsvis även bot vid svårbehandlade cancerformer, säger Kjell Öberg, överläkare på Akademiska sjukhuset och seniorprofessor i onkologisk endokrinologi, som leder studien. Han betonar samtidigt att läkemedel ligger flera år framåt i tiden, men att forskningsstudien i sig ger viktig information för fortsatt utveckling av behandlingar baserade på virus och immunterapi.

I Sverige upptäcks cirka 400 nya fall av neuroendokrina tumörer varje år. Cancertumörerna, som oftast är hormonproducerande, sitter vanligen i tunntarmen, men även i lungan och andra organ som magsäcken, ändtarmen eller bukspottkörteln. Bättre diagnostik och bromsbehandling gör att många patienter kan leva länge med sin sjukdom, ibland upp till 20-30 år. Uppskattningsvis lever 3 500 personer med någon form av neuroendokrin tumör i Sverige idag.

I patientstudien, som inleddes på Akademiska i mars 2016, inkluderas patienter med neuroendokrina tumörer oavsett lokalisering. Forskarna räknar med totalt 35 deltagare under 2,5 år. Ett kriterium är att man redan har fått standardbehandling med cytostatika och/eller målinriktad behandling samt eventuellt även radioaktiv behandling, men inte svarat tillräckligt bra på dessa. Ett annat kriterium är att cancertumören ska ha börjat växa igen och spridit sig till levern.

Letar upp och dödar specifika cancerceller

Virusbehandlingen, som syftar till att stimulera kroppens immunförsvar lokalt, ges i form av injektioner direkt in i en leverartär. Det består av ett vanligt förkylningsvirus, adenovirus, som genmodifierats till att bli onkolytiskt vilket innebär att det endast letar upp och dödar specifika cancerceller, inte annan vävnad. När viruset tas upp av tumörcellerna släpps äggviteämnen som stimulerar

I en patientstudie på Akademiska testas för första gången i världen ett genmodifierat, onkolytiskt virus, mot neuroendokrina tumörer.

kroppens immunsystem. I ett första skede (fas 1) är syftet att utprova rätt dosering. Dosen anpassas individuellt och ökas successivt. Om resultaten är tillfredsställande, går man därefter vidare med nästa fas, för att studera effekter av själva behandlingen och eventuella biverkningar.

– Vi har hittills sett att patienterna får en kraftig lokal effekt i tumörcellerna när immunsystemet aktiveras. I början får man influensaliknande symtom som klingar av. Till våren 2016 räknar vi med att ha de första resultaten, säger Kjell Öberg.

Det onkolytiska viruset som används i studien, har utvecklats av en forskargrupp vid Uppsala universitet ledd av professor Magnus Essand. Onkolytiska virus används även i andra kliniska studier, exempelvis baserade på herpesvirus, som orsakar munsår, och mässlingsvirus.

Studien finansieras via så kallad crowdfounding, ett sätt att finansiera forskning som växt fram på senare år, inte minst i USA. Det innebär att personer, oftast patienter, sätter in eller donerar pengar till en viss forskningsstudie, i detta fall till onkolytiska virusfonden som bildades vid Uppsala universitet 2012. Hittills har cirka 15 miljoner kronor samlats in bland annat genom en stor donation från en före detta patient som namngivit viruset (AdVince).

Källa: Akademiska sjukhuset

FAKTA: Behandling av neuroendokrina tumörer - carcinoider • C ancertumörerna är oftast hormonproducerande och sitter vanligen i tunntarmen, men även i lungan och andra organ som magsäcken, ändtarmen eller bukspottkörteln.

• Eftersom tumören oftast är långsamväxande med diffusa symtom kan det dröja lång tid innan upptäckt.

• Flertalet patienter opereras, oavsett om tumörerna hunnit sprida sig eller inte.

• Om tumören ger hormonella symtom får man behandling med så kallade somatostatinanaloger; läkemedel som liknar ett naturligt hormon i kroppen kallat somatostatin och som hämmar utsöndringen av andra hormoner och minskar symtomen.

Läkemedlet kan även bromsa upp tumörtillväxten.

• Ibland används även interferon, som stärker immunförsvaret, för att bromsa upp sjukdomsutvecklingen och hålla sjukdomen i schack.

• Vid vissa tumörtyper kan behandling med radioaktivt märkta somatostatinanaloger vara en metod. Man använder framför allt isotoperna 177-lutetium och 99-yttrium. Behandlingen ges endast på ett fåtal kliniker i Europa, bland annat på Akademiska sjukhuset.

44

#8/9 2016

Den första kartan över genetisk variation i Sverige SciLifeLab, Science for Life Laboratory, har presenterat den första kartan över den genetiska variationen i Sverige. Resultaten baseras på DNA-sekvensering av hela arvsmassan hos 1000 individer, utvalda för att täcka in variationen i hela landet. I och med detta har Sverige nu en nationell resurs som kommer att underlätta för forskning och diagnostik av genetiska sjukdomar. Informationen har idag gjorts tillgänglig för verksamma inom sjukvården och för forskare inom livsvetenskaperna, och utgör ett betydande steg framåt för den globala genetiska forskningen.

Den här kartan kommer att ha stor betydelse för många nationella forskningsprojekt som undersöker samband mellan genetiska varianter och sjukdomar, säger Ulf Gyllensten på Uppsala Universitet/SciLifeLab som leder projektet.

Man kommer också att ha direkt nytta av den nya resursen i sjukvården, för att bestämma om en genetisk förändring hos en patient är den troliga orsaken till en sjukdom eller om varianten även finns hos friska personer i befolkningen.

Diagnostik av ärftliga sjukdomar har tagit ett stort språng framåt tack vare de nya metoderna för analys av vår arvsmassa.

Stora grupper av patienter Anna Wedell Karolinska Instikan nu få rätt diagnos och tutet/SciLifeLab, överläkare på behandling tidigt i sjukKarolinska Universitetssjukhuset. Foto: Stefan Zimmerman. domsförloppet, berättar

Anna Wedell, på Karolinska Institutet/SciLifeLab som också är överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset.

Tolkningen av data om patienternas arvsmassa underlättas ju mer kunskap det finns om normal genetisk variation. Med den här kartan förbättras våra möjligheter att hjälpa patienterna ytterligare, säger Anna Wedell.

Flera grupper inom SciLifeLab har varit inblandade i arbetet med att sekvensera DNA-proverna och utveckla metoderna för dataanalys. Det handlar om väldigt stora datamängder och ungefär 100 000 gigabyte sekvensdata har producerats. Eftersom mänskliga DNA sekvenser innehåller känslig och personidentifierande information har stor vikt lagts vid integritetsskydd och datasäkerhet.

Det fantastiska med den här resursen är att den är tillgänglig för alla forskare. Den kan vara det eftersom ingen information från enskilda individer ges ut, utan endast om hur frekvent förekommande en viss genetisk variant är inom gruppen, säger Adam Ameur, Uppsala Universitet, som är bioinformatiker i projektet.

Den här kartan är ett betydande framsteg, men ännu är forskningen kring hela arvsmassor i ett tidigt skede.

Till exempel är urvalet av 1000 individer relativt litet i förhållande till hela befolkningen i Sverige. Det gör att alla vanliga genetiska varianter ännu inte finns med. Dagens metoder för att kartlägga arvsmassan är heller ännu inte helt perfekta utan utvecklas hela tiden. Varje år görs också nya framsteg från den ständigt ökande mängd data som produceras, och här spelar Sverige och SciLifeLab en viktig roll genom att bana väg för att på ett säkert sätt samarbeta kring dessa datasamlingar och dela information.

Forskningen och sjukvården håller på att förändras i grunden och kunskap om arvsmassan kommer framöver att vara en grundförutsättning. Den här kartan är ett tidigt och viktigt steg i den utvecklingen, säger Ulf Gyllensten.

Om SciLifeLab SciLifeLab är ett nationellt center för molekylära biovetenskaper med fokus på forskning inom hälsa och miljö.

Centret kombinerar ledande teknisk expertis med avancerat kunnande inom translationell medicin och molekylära biovetenskaper.

SciLifeLab är en nationell resurs som drivs av Karolinska Institutet, KTH, Stockholms universitet och Uppsala universitet. Centret samarbetar med flera andra lärosäten.

Källa: SciLifeLab

Resursen kan hittas på swefreq.nbis.se och en beskrivning av datasetet fi nns på: http://biorxiv.org/content/early/2016/10/17/081505 Det här arbetet är en del i SciLifeLabs satsning på nationella projekt inom genomik som har möjliggjorts genom stöd från Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse.

#8/9 2016

45

MEDICINNOTISER

Mer träffsäker behandling av bröstcancer målet med ny studie Effekten av läkemedelsbehandling mot bröstcancer är väldigt olika. Eftersom vården ännu saknar möjlighet att förutse resultatet erbjuds många patienter standardbehandling. Inom kort startas en studie på Akademiska sjukhuset, den första i sitt slag i världen, där man systematiskt testar hur känsliga samtliga bröstcancertumörer är för olika läkemedel. Målet är att kunna erbjuda patienterna den mest träffsäkra behandlingen.

Vi kommer att testa tumörvävnad från patienter som diagnostiserats för bröstcancer mot olika läkemedel i en provplatta. Metoden som används, FMCA (fluorometric microculture cytotoxicity assay) är utarbetad i Uppsala och gör det möjligt att svara på om tumören är känslig eller okänslig för en viss behandling. Genom att vid samma tillfälle testa hur tumören svarar mot många olika cancerläkemedel, både cytostatika och andra mediciner, Nästa steg blir att jämföra tumörernas resistensprofiler med deras genprofiler för att se om det går att finna gener som tyder på känslighet eller okänslighet för en viss cancerbehandling kan vi få en personlig ”resistensprofil” för varje tumör, säger Henrik Lindman, docent och överläkare i onkologi på Akademiska sjukhuset som ansvarar för projektet.

Nästa steg blir att jämföra tumörernas resistensprofiler med deras genprofiler för att se om det går att finna gener som tyder på känslighet eller okänslighet för en viss cancerbehandling. Forskarna kommer även att jämföra hur patienterna svarat på en viss behandling med resultatet från resistenstestet.

– Förhoppningsvis kan vi hitta genprofiler som hjälper oss att skräddarsy behandlingarna vid bröstcancer på ett betydligt bättre sätt än i dag, både i botande och palliativt

Henrik Lindman, docent och överläkare i onkologi på Akademiska sjukhuset. Foto: Magnus Laupa

syfte i stället för att behandla enligt en standardmodell, förklarar Henrik Lindman.

– Även om vi inte hittar samband mellan genprofiler och särskild känslighet mot olika behandlingar kan FMCA-metoden på sikt hjälpa oss utveckla nya cancermediciner. Här finns en möjlighet att brygga över utvecklingen av nya cancermediciner från djurmodeller med odlade cellinjer till en större mängd riktiga cellinjer som testats systematiskt i laboratorium. Dessa nya behandlingskombinationer kan sedan testas i kliniska studier.

Källa: Akademiska sjukhuset

FAKTA: Forskningsstudien Systematisk FMCA-testing av bröstcancer Är en del av U-CAN och SCAN-B projekten *U-CAN-projektet vid Uppsala universitet syftar till att öka kunskapen om tumörsjukdomar, utveckla bättre diagnostik och utforma framtida behandlingar mer efter den enskilda patientens cancersjukdom. Idag räknas över 200 sjukdomar som cancersjukdomar orsakade av att celler växer okontrollerat.

Inom projektet samlar man in och organiserar prov som tas från patienter före, under och efter cancerbehandling. Information om patienterna och röntgenbilder samlas också in.

Ett annat mål är att utveckla och utvärdera nya mediciner och andra nya behandlingsmetoder, samt undersöka vad som gör att en behandling fungerar eller inte. *SCAN-B är ett långsiktigt forskningssamarbete vid bland annat Lunds universitet. Projektet har som mål att utveckla nya diagnostiska test som kan användas för att i olika kliniska situationer välja rätt behandlingsstrategi för den enskilda kvinnan (och mannen) med bröstcancer.

46

#8/9 2016

MEDICINNOTISER

Framgångsrikt arbete förkortade väntetider i cancervården Regionala cancercentrum i samverkan har nyligen presenterat väntetidsstatistik för cancerpatienter som genomgått de fem första standardiserade vårdförloppen under det första halvåret i år. Införandet av vårdförlopp är den viktigaste delen i regeringens pågående cancersatsning. Den presenterade statistiken visar tydligt att de standardiserade vårdförloppen har inneburit kortare väntetider för dessa patienter.

– Det här visar att satsningen har börjat ge resultat, men vi måste hålla i arbetet och får inte vara nöjda. Vi ska fortsätta att korta väntetiderna. Målet är att ingen cancerpatient ska vänta en enda dag i onödan, säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström Regeringen satsar åren 2015-2018 totalt två miljarder kronor på att göra cancervården bättre, korta väntetiderna och göra vården mer jämlik. Årliga överenskommelser sluts med Sveriges Kommuner och Landsting om satsningen. Huvudfokus är att införa en modell med standardiserade vårdförlopp, inspirerat från ett framgångsrikt arbete i Danmark.

Standardiserade vårdförlopp

I vårdförloppen standardiseras arbetssätt med grund i nationella vårdprogram och det har tagits fram riktvärden för hur lång tid det ska ta mellan välgrundad misstanke till att behandling startar. Tanken är att det ska finnas den tid som krävs för att utreda cancermisstanken och ta beslut om behandling, men inga onödiga väntetider.

De standardiserade vårdförloppen är specifika för olika cancerdiagnoser. De fem som det nu redovisats statistik för infördes under 2015 och har därför använts i vården under hela rapportperioden. Dessa är: • Akut myeloisk leukemi (blodcancer) • Huvud- och halscancer • Matstrupe- och magsäckscancer • Prostatacancer • Urinblåse- och urinvägscancer Ytterligare tretton vårdförlopp införs under 2016 och ytterligare vårdförlopp kommer att införas 2017. Dessa finns det ännu ingen väntetidsstatistik på.

Sjukvårdsminister Gabriel Wikström Foto: Kristian Pohl

Källa: Socialdepartementet Läs mer på www.cancercentrum.se

Hos oss hittar du homeopatiska medel, vitaminer, mineraler, örter, proteintillskott och hudprodukter.

Carbomin

D3 Vitamin

Garlic Gold – Vitlökssaft

Miljögifter och föroreningar leder till att marken vi odlar på försuras. Carbomin innehåller zink som bidrar till en normal syrabas-balans.

Starta hösten med solskens vitaminet!

Motverka vintertröttheten. Även för immun försvaret, benstommen med mera.

Vitlök kan bidra till: • att upprätthålla den bakteriella balansen i tarmen.

• att verka mot skadliga bakterier och svampar

www.ancis.se VÄLKOMMEN TILL VÅR WEBBUTIK

Storgatan 5 831 30 Östersund

Telefon: 063-51 55 20 Mail: info@ancis.se #8/9 2016

47

Nya sekvenseringstekniker revolutionerar diagnostiken av blodcancer Foto: SciLifeLab

Kunskapsutvecklingen inom diagnostiken av blodcancer har varit mycket intensiv de senaste årtionden. På senare år har next-generation sequencing (NGS)-teknologin revolutionerat vår syn på hur det genetiska landskapet förändras vid uppkomst och utveckling av blodcancer.

NGS-tekniken har därigenom identifierat vilka grundläggande mekanismer som rubbats vid olika former av blodcancer, vilket i sin tur har bidragit till utveckling av nya behandlingsstrategier. Idag används NGS bl.a. för att förbättra sjukdomsklassificering, men också för att bedöma prognos och följa behandlingssvar för den enskilda patienten.

Blodcancer är en biologiskt och kliniskt väldigt heterogen grupp av tumörer som uppkommer i blodcellerna.

Till gruppen hör de akuta leukemierna, såsom akut myeloisk leukemi (AML) och akut lymfatisk leukemi (ALL), men även kroniska leukemier såsom kronisk myeloisk leukemi (KML), samt myeloproliferativa neoplasier (MPN) och myelodysplastiskt syndrom (MDS). Förutom morfologi och flödescytometrisk analys diagnosticeras 48

#8/9 2016

och klassificeras blodcancer idag utifrån vilka genetiska avvikelser som påvisas i tumörcellerna. Vi använder sedan många år kromosomanalys för att påvisa vilka kromosomavvikelser som varje tumör uppvisar. Vanliga sådana kromosomavvikelser är exempelvis translokationer, dvs där delar av kromosomer byter plats med varandra, vilket kan leda till att nya fusionsgener uppstår eller att vissa gener uttrycks mer än vanligt, som i sin tur ökar risken för cancerutveckling. Andra återkommande kromosomavvikelser är deletioner, där bitar av eller hela kromosomer förloras, eller att extra kopior av kromosomer/delar av kromosomer tillkommer. Kromosomanalys kräver dock cellodling av leukemicellerna och har begränsad känslighet eftersom endast större kromosomavvikelser kan upptäckas.

Nya sekvenseringstekniken

Under de senaste årtionden har molekylära analyser, dvs gentest, även utgjort en viktig del av den kliniska diagnostiken och används idag rutinmässigt vid blodcancer. Med traditionella tekniker såsom PCR, Sangersekvensering och FISH-analys kan vi dock endast analysera ett fåtal gener åt gången, vilket är både tidskrävande och arbets-

Beroende på typ av blodcancer analyseras oftast mellan cirka 10-50 gener, men även upp till flera hundratals gener kan ingå i en genpanel

intensivt. Med hjälp av de nya kraftfulla teknikerna för DNA-sekvensering, så kallad next-generation sequencing (NGS), som utvecklats de senaste 5-7 åren, så kan vi istället analysera grupper av gener eller till och med alla gener i vår arvsmassa. Detta har resulterat i att det molekylära landskapet har kunnat karakteriseras i detalj vid de vanligaste formerna av blodcancer vilket avsevärt ökat vår förståelse hur blodcancer uppkommer. Dessutom kan de nya genmutationerna ytterligare bidra till en förbättrad subklassificering av blodcancer som även lett till nya strategier för behandling.

Genetik en hörnsten i diagnostik av blodcancer

Genetisk karaktärisering av tumörcellerna vid blodcancer är därför en allt mer viktig del i diagnostiken och som hjälper behandlade läkare att riskgruppera patienter samt bedöma prognos. Den genetiska diagnostiken kan även vara behandlingsstyrande och ge information om patientens förväntade svar på behandling. Vidare används också genetisk diagnostik vid uppföljning av behandlade eller benmärgstransplanterade patienter för att hitta spår av kvarvarande tumörceller, så kallad minimal residual disease (MRD).

Idag använder vi NGS-tekniken inom diagnostiken där vi huvudsakligen analyserar grupper av gener, så kalllade genpaneler, där ett varierande antal gener analyseras samtidigt. Beroende på typ av blodcancer analyseras oftast mellan cirka 10-50 gener, men även upp till flera hundratals gener kan ingå i en genpanel. Tidigare hade detta varit allt för kostsamt men med den nya sekvenseringstekniken och det faktum att kostnaden för sekvensering minskat avsevärt så är nu möjligt att analysera många gener samtidigt.

Flera större studier har de senaste 5 åren identifierad vilka gener som är oftare muterade vid de olika blodsjukdomarna. Ofta involverar dessa gener för cellen viktiga biologiska processer såsom cellaktivering, celldöd, splitsning av RNA och epigenetisk reglering. För att belysa hur vi använder den nya NGS-tekniken inom diagnostiken vid blodcancer idag så beskriver vi tre olika exempel där nyttan av NGS redan varit påtaglig.

Mutationer som orsakar terapiresistans vid kronisk myeloisk leukemi (KML)

Det första NGS-testet som vi introducerade inom diagnostik av blodcancer var ett test för detektion av mutationer i fusionsgenen BCR-ABL1. Vid KML ses i de flesta fall en translokation t(9;22), som också kallas för Philadelphia-kromosomen, vilken ger upphov till en fusion av två gener, BCR och ABL1, som i sin tur har en avsevärt starkare förmåga till cellaktivering. För cirka 15 år sedan utvecklades en specifik tyrosinkinashämmare av BCR-ABL1, imatinib, som idag är första linjens behandling för de allra flesta KML-patienter. I cirka 20-30% av fallen sviktar dock patienter på imatinib pga uppkomna mutationer i BCR-ABL1 och då byter man till andra eller tredje generationens tyrosinkinashämmare. Det finns idag ett stort antal kända mutationer som orsakar resistens mot imatinib, men även mot övriga tyrosinkinashämmare, och en specifik mutation (T315I) leder till #8/9 2016

49

Genpanel vid akut myeloisk leukemi (AML)

resistens mot samtliga preparat förutom ett. NGS-testet som vi använder idag och som är utvecklat i Uppsala kan detektera samtliga dessa mutationer i BCR-ABL1 med en betydligt ökad känslighet jämfört mot traditionell Sanger sekvensering, vilket innebär att vi kan hitta mutationer som orsakar resistens i ett tidigare skede.

Genpanel vid myelodysplastiskt syndrom (MDS)

MDS är en klonal stamcellssjukdom som kännetecknas av en otillräcklig utmognad av blodceller och onormal cellmorfologi, dvs dysplasi, i benmärgen. Av erfarenhet vet vi också att det vid MDS finns en uttalad risk för transformation till AML i cirka 30% av fallen. På senare år har mutationer i ett flertal gener med varierande funktion identifierats vid MDS. Vi använder idag en NGS-genpanel i diagnostiken som omfattar 54 gener och upptäcker i de flesta fallen en eller flera mutationer, många gånger hos MDS-patienter som tidigare uppvisat normala kromosomer. Att upptäcka MDS-associerade mutationer när diagnosen är tvetydig kan dels användas som ett stöd för en MDS-diagnos. Vidare har specifika mutationer eller kombinationer av mutationer associeras med vissa morfologiska drag som kan hjälpa vid gränsfall där diagnosen är svår. Vid en etablerad MDS-diagnos, kan förekomst av specifika mutationer, men även just antalet mutationer, också predicera risk för transformation och sämre överlevnad. Man har också hittat att mutationer i till exempel TET2-genen kan förutspå svar på behandling med s.k. hypometylerande läkemedel, medan mutationer i andra gener, såsom TP53, kan förutspå en sämre överlevnad efter benmärgstransplantation och en högre risk för återfall. Därför har mutationsprofileringen vid en konstaterad MDS-diagnos blivit ett viktigt stöd för klinikern när svåra behandlingsbeslut måste tas.

Hos patienter med misstänkt MDS utan uppfyllda kriterier för en MDS diagnos har mutationer också påvisats i drygt hälften av fallen. Det är fortfarande oklart vilka patienter med genetiska förändringar som så småningom utvecklar sjukdomen. Uppföljning av dessa patienter kan förhoppningsvis hjälpa oss förstå vilka faktorer påverkar en eventuell MDS-utveckling. En ytterligare komplicerande faktor är att somatiska mutationer ses i MDSrelaterade gener även hos äldre individer utan tecken på hematologiskt sjukdom, s.k. klonal hematopoes. Det är oklart även i dessa fall vad som eventuellt skulle utlösa sjukdomutveckling.

50

#8/9 2016

AML karakteriseras av en mycket snabb tillväxt av omogna leukemiceller vilket leder till en försämrad normal blodcellsbildning i benmärgen. Hos majoriteten av patienter uppstår leukemin de novo men hos cirka en fjärde del av patienter utgår leukemin från en tidigare benmärgssjukdom som MDS eller MPN eller är orsakad av tidigare cytostatikabehandling. AML-diagnostiken är oerhört komplex och det finns många olika undergrupper enligt den senaste WHO-klassifikationen. Sjukdomen diagnostiseras såsom tidigare med hjälp av morfologiska och flödescytometiska undersökningar, däremot har subklassificeringen av AML skiftat till en mer genetisk baserad klassifikation under senaste årtiondet. Fram till nyligen användes huvudsakligen kromosomanalys samt analys av enstaka gener för riskstratifiering. Med NGS-analys är det nu istället möjligt att undersöka ett stort antal AMLrelaterade gener, som identifierar viktiga undergrupper av sjukdomen och ger en bättre riskgruppering av AML som på sikt förhoppningsvis kommer att leda till nya behandlingsstrategier för respektive undergrupp. Vi använder här samma genpanel som för MDS för nydiagnosticerad AML-patienter. Påvisande av mutationer vid diagnos möjliggör också att vi framöver kommer kunna följa sjukdomen under och efter behandling eller benmärgstransplantation med känsligare metoder (bl.a. digital-PCR).

Med dessa exempel ville vi belysa hur viktig den nya sekvenseringstekniken är för dagens diagnostik av blodcancer. Vi ser att tekniken även kommer kunna användas till diagnostik av många andra blodcancerformer såsom kronisk lymfatisk leukemi (KLL), lymfom och myelom.

För första gången kan vi analysera många gener samtidigt, utan att kostnaden blir alltför hög, vilket möjliggör en förfinad profilering av varje patients tumörceller, som på sikt kommer leda till en individualiserad behandling och uppföljning, s.k. precision medicine. Vi är säkra på att vi får anledning att återkomma om denna utveckling med tanke på att sekvenseringsteknikerna snabbt förfinas och vi får tillgång till ytterligare nya molekylära verktyg som hjälper oss vid diagnostiken av blodcancer.

LUCIA CAVELIER Sjukhusgenetiker vid Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, ansvarig för hematologi, Faciliteten för klinisk sekvensering, Science for Life Laboratory, Uppsala universitet.

RICHARD ROSENQUIST BRANDELL Professor, specialist i klinisk genetik vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet och facility director för Faciliteten för klinisk sekvensering.

MEDICINNOTISER

Stor ökning av cancerfallen i södra sjukvårdsregionen Figur 1, till vänster: Antalet individer som diagnostiserats med cancer fortsätter att öka i södra sjukvårdsregionen. Procenttalet anger ökningen under det senaste året.

Figur 2, ovan: Ett av tre cancerfall orsakas av någon annan cancerform än de 5 vanligaste.

Statistiken för cancerinsjuknande i södra sjukvårdsregionen under 2015har blivit färdig vid Regionalt cancercentrum syd (RCC Syd) och har sänts till det nationella registret vid Socialstyrelsen. Under 2015 fick 12 200 individer en cancerdiagnos, vilket innebär en ökning med 700 fall jämfört med året innan. Av dessa var 5700 kvinnor och 6500 män. Medelåldern vid diagnos var 67 år för kvinnor och 70 år för män.

– Mer än en individ i timmen får en cancerdiagnos i Sydsverige, dygnet runt, året om. Att cancer ökar är förvisso förutsett, men ändå bekymmersamt, säger Mef Nilbert, chef för RCC Syd. Ökningstakten med så många nya fall varje år ställer stora krav på cancervården avseende tillgänglighet, behandling, uppföljning och rehabilitering. Antalet sjuka ökar, behandlingsmöjligheterna blir fler, kostnaderna stiger – det är en svår ekvation.

Hudcancer ökar mest

De största ökningarna ser vi för hudcancer (utom melanom) som ökar med 18%, prostatacancer 10%, malignt melanom 7%, lungcancer 6% och tarmcancer 3%, medan bröstcancer inte visar någon ökning (figur 1).

– Att allt fler blir äldre i befolkningen är huvudförklaringen, men det finns också cancerformer där risken att drabbas ökar, främst hudcancer. Det är särskilt illavarslande med

Professor Mef Nilbert, chef för RCC Syd

den drygt 10 år långa trend av årlig ökning för den farligaste formen, malignt melanom, där ökningen är 7% från 2014, säger Stefan Peterson, statistiker vid RCC Syd. I reportage och rapporter står ofta våra vanligaste cancerformer, d.v.s. prostatacancer, bröstcancer, hudcancer, tarmcancer och lungcancer, i fokus.

– Inför 2017 hoppas jag att vi kan uppmärksamma att en av tre patienter drabbas av mindre vanliga cancerformer (figur 2). Det är vi skyldiga för att få en jämlik cancervård i södra Sverige. Hur känd eller vanlig diagnosen är ska inte spela någon roll, alla måste kunna erbjudas bästa behandling, säger Mef Nilbert.

Källa: Region Skåne

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#8/9 2016

51

Svensk barnomsorg leder till ohälsa

Att få in förståelsen för vad som händer i en nyfödd människas själ och hjärna i en 30-årig testosteronfylld karriärist är inte lätt. Men det var vad som skulle ha behövts. Att bli i stort sett tvingad att läsa om hur man byter blöjor är meningslöst, vem som helst med en normal­ begåvning kan lista ut hur en blöja fungerar utan att ha gått kursen. Men att förstå hur anknytning påverkar barnet är lite svårare. Och extremt mycket viktigare. Jag visste inte vad en ettåring behövde. Det är en individ utan sociala ambitioner eller behov. En ettåring leker inte med andra. En ettåring har ingen tids­uppfattning. Jag vet det nu. Men jag visste det inte då. Ingen sa det till mig. Ingen.

Det innebär att när du lämnar din ettåring på dagis tror hon det är sista gången hon ser dig. Hon har ingen möjlighet att se sex timmar framåt. Framtid existerar inte. Du är bara inte där. Det är allt. Den person som hennes liv är beroende av lämnar henne för alltid, åt sitt öde, 5 dagar i veckan. Man behöver inte ha läst anknytningslära för att förstå att det förstör ett barn, det förskansar sig i sig själv, förtroendet är borta, självkänslan är borta. Det desperata 52

#8/9 2016

skriket från ettåringen är samma skrik som från dig när allt faller: det är äkta bottenlös gråt av hopplös rädsla för undergången. Och jag visste inte. Ingen sa något. Systemet mörkade. Systemet ljög. Systemet hade för mycket att förlora på att tala sanning. De säger att ettåringen har ett socialiseringsbehov. Det är fullständigt struntprat.

Tänk dig in i detta scenario: du är totalt beroende av en person i världen. För att få mat, värme, trygghet, närhet. För att överleva. Den här personen håller bokstavligen ditt liv i sina händer. Och när hon lämnar dig, när du är ett år, är du fullständigt övertygad om att du skall gå under. Och hon lämnar dig. 5 dagar i veckan, varje vecka. Ofta 8 timmar om dagen. Människan som du sätter allt hopp till, utan henne dör du, sviker dig varje dag. Barnet är dock mest stressat under den första tiden, när det blir äldre minskar stressen.

Men vad som sker under de första tre åren sitter kvar.

Så när jag blev far hade ingen sagt något om det enda som är dödsviktigt i bokstavlig bemärkelse: kontakten mellan mig och mitt barn under de första tre åren. Det handlar om att vara tillsammans.

De tre första åren

Bandet, säkerheten, som vi skapar från födseln och de kommande 1095 dagarna, tre år, skall komma att utgöra

Sverige ett föredöme?

Föräldrar i Sverige har möjlighet att utveckla sig själva på ett sätt som saknar motstycke i världen tror jag. Vi har ett system för barnsomsorg som låter oss, både män och kvinnor, lämna hemmet tidigare än kanske någon annan förälder i världen. Det ger båda könen en möjlighet att arbeta med karriär, ekonomiskt oberoende och, inte minst, personlig utveckling i en utsträckning som saknar motstycke i historien och i världen tror jag. Drivkraften är jämställdhet och tillgång på arbetskraft. Vi vill skapa ett samhälle där män och kvinnor har rätt till lika lön för lika arbete och samma möjligheter att skapa sig en karriär och materiellt välstånd. Vi vill också ha tillväxt och Sverige behöver arbetskraft. Under de senaste 70 åren har kvinnor i allt större utsträckning börjat arbeta i närings­ livet och har alltså kontinuerligt fyllt på arbetskrafts­ reserven. De två drivkrafterna gick alltså hand i hand.

I mångas ögon är Sverige ett föredöme inom barntillsyn. Mammor, pappor och barn är lyckliga och friska

plattformen för trygghet och motståndskraft. Hela livet. Om vi lyckas får vi en säker, glad individ med självkänsla som kan glädjas och fungera i relationer. Och i livet. Om vi inte är där, och jag tror det är enda sättet att misslyckas, kommer vår dotter med en inte så låg sannolikhet att bli en del av statistiken. Statistiken om depression, ångest, sluten psykiatrisk vård, självmordsförsök och självmord. En ökande andel svenska flickor och pojkar hamnar där.

Men ingen sa något. Ingen sa: • Christian, vad du än gör, se till att du eller mamma är med ditt barn de första 3 åren!

• De tre åren kommer aldrig tillbaka, varken för dig eller barnet.

• Om du inte gör det nu är det för sent!

Alla dessa 1095 dagar är så viktiga.

Varje dag, varje morgon, varje timma, varje stund. Om jag räknar ner det i sekunder blir det lite enklare att förstå, varje sekund. Det blir, för mig, enklare att vara nu. Det finns ingen oändlig framtid som kan användas.

Men ingen sa något.

I mångas ögon är Sverige ett föredöme inom barn­ tillsyn. Mammor, pappor och barn är lyckliga och friska.

Sverige har lyckats kombinera allt: vård för barnen, kvinnans frigörelse och mannens rätt till kontakt med sina barn. För att maximera allt detta skall föräldrarna vara så lite hemma som möjligt och de skall vara hemma lika mycket. Ingen förälder bör stanna hemma med sitt barn mer än den andra. Om man gör det betalas inte hela ersättningen ut. Sverige har en 13 månader lång föräldra­ skapsförsäkring som kan delas lika mellan föräldrarna.

Eftersom föräldrarna idag inte delar lika, mammorna tar ut betydligt mer, så får föräldrarna inte full ersättning. I en radiointervju presenterar Anna Hedborg, ordförande för statens utredning för jämställdhet i arbetslivet, sin utredning som visar att föräldrar är hemma längre med sina barn än de får betalt för. Hon drar slutsatsen att man bör göra det svårare att vara hemma under längre tid än vad föräldrapenningen räcker till. Föräldrar skall alltså inte få vara hemma med sina barn även om man tar av sina sparade slantar.

#8/9 2016

53

De finansiella styrinstrumenten är lite extra effektiva i Sverige. Vi har världens högsta skattetryck, eventuellt omsprungna av Danmark just nu. Vi får alltså behålla minst av varje intjänad peng av alla medborgare i världen: det staten får in använder man bland annat till vad som brukar kallas för fördelningspolitik. Det innebär att staten ser till att dela ut pengar efter eget huvud. De är ju valda av oss medborgare så någon diktatur är det ju inte tal om men mellan varje val har de ganska god handlingsfrihet Och bakom psykisk sjukdom döljer sig ett ofta livslångt lidande av kronisk ångest och depression. Av hopplöshet, otillräcklighet, rädsla och dödslängtan. att ta och ge. Alltså, vi har minst kvar efter varje intjänad slant och synnerligen känsliga för att få tillbaka så mycket som möjligt i form av bidrag och subventioner för att klara oss, det är så fördelningspolitik fungerar. Om vi inte gör som staten säger får vi inte tillbaka några bidrag. Och utan det klarar vi oss i regel inte. Vi är alltså tämligen livegna för att ta ett gammalt uttryck från bondesamhället.

Enda skillnaden är att storbonden är ersatt av staten.

Okontrollerad ökning av psykisk sjukdom

Sveriges barnomsorg har ju en väldokumenterat positiv effekt på jämställdheten mellan män och kvinnor vad avser pengar och karriär. Barn 1-5/6 år som är hemma har gått från ca 80 % 1975 till runt 10 % 2005 (20). Under samma period har barnen i förskola ökat från 20 % till runt 90 %.

På 30 år har vi alltså genomfört den största transformationen av vår omsorg om barnen i mänsklighetens historia. Vi har vid ca 1 år lämnat bort barnen och skilt dem från deras föräldrar, det har aldrig hänt förr. Samtidigt som kvinnor och män i allt större utsträckning tillbringar sin tid på arbetsplatsen. Hemmen är dagtid helt avfolkade.

Under samma period, har det hänt dramatiska saker med hälsan. Vi har en okontrollerad ökning av psykisk 54

#8/9 2016

sjukdom bland ungdomar i Sverige. Det är den första generationen som vuxit med det nya systemet: de har levt sina barnår inom institutionaliserad barnomsorg, borta från sina föräldrar, från det att de var ett år. 5 dagar i veckan, vecka efter vecka, månad efter månad.

Det är en paradox, eller hur? Vi har en bild av Sverige som det land som är mest godhjärtade mot barn. Sverige har funnit lösningen och det är Sveriges modell vi skall försöka att inplantera i hela världen. Solen lyser. Samtidigt toppar de svenska barnen listan på ungdomar som mår dåligt och som tar livet av sig. Sverige har en epidemisk situation av en generation med ångest, depression och som påföljd psykiatrisk vård. Var tredje svensk flicka lider numera av lätt eller svår psykisk sjukdom. Den här bilden är inte känd i utlandet och vi vill till varje pris inte att den kommer ut. Och vi ställer inte ens frågan: finns det ett samband mellan vårt sätt att institutionalisera barnen och de olyckligaste barnen i Europa?

Det här är intressant ur flera synvinklar. För det första är det naturligtvis katastrofalt för de som drabbas. Allt fler drabbas av den kanske svåraste sjukdomen som finns, psykisk sjukdom. Och bakom psykisk sjukdom döljer sig ett ofta livslångt lidande av kronisk ångest och depression.

Av hopplöshet, otillräcklighet, rädsla och dödslängtan.

Och kom ihåg att den är dödlig, precis som cancer. Den leder i värsta fall till att den drabbade tar sitt liv och självmord är den främsta dödsorsaken bland unga.

Det intressanta är att det här inte är särskilt svårt att lösa. Pengarna finns. Men först måste vi inse att vi är grundlurade. Den grundlurade föräldragenerationen.

Först måste vi inse att de som driver frågan att män och kvinnor är lika och att barn skall in på förskola snarast möjligt inte talar sanning. Det brukar i dagligt tal kallas för att ljuga. De ljuger om att vi ser likadana ut och att vi är utbytbara som föräldrar till barnet. De ljuger om att barn lika gärna kan vara på dagis som med sina föräldrar när de är små. Vi måste inse att detta är lögner. Och säga att det är lögner. Högt. Lika högt som de.

Detta är ett utdrag av Christian Sörlie Ekströms artikel i den nordiska anto­ login: För Våra Barns Bästa, som kan beställas från tidningen.

Sedan måste vi inse varför de driver det. Att vad vi nu gör med barnen, stoppar i dem på dagis från ett år, inte är till för barnen. Det är till för att få mer arbetskraft och att ge kvinnan samma lön, köpkraft och karriär som mannen. I sig välvilliga syften men i hörnet sitter barnet med notan i knät.

Och politikerna piskar in oss på motorvägen, som separerar barn från föräldrar i tidig ålder och som driver tesen att man och kvinna är identiska som föräldrar och att mamman ska skiljas från sitt barn vid 6 månader. När de ser att vi genomskådat bluffen och vi ställer oss upp och utkräver svar kommer de att ändra riktning. Och jag tror det blir en befrielse.

På sikt friskare barn och ungdomar

Vi räknar pengar. En förskoleplats kostar 15.000 kr per månad och det är barnets pengar. Ingen annans. De pengarna lånar barnet ut till föräldrarna säger vi, de är ju fortfarande ansvariga för barnet. Alltså, barnet lånar ut de 15.000 i månaden till mamma och pappa mot att de är hemma i tre år. På de pengarna kan många klara sig i tre år hemma. Det är en bra deal tycker barnet. Och en majoritet av föräldrarna. De som vill hoppar på det, de som inte vill gör det inte. Det är vad som kallas valfrihet.

Och det gynnar främst låginkomsttagare och arbetslösa, de som ställt in sitt liv på lägre inkomster. På kuppen får vi med all sannolikhet, på lite sikt, friskare barn och ungdomar om vi får tro på anknytning. Och det gör jag.

Då sträcker vän av ordning upp handen och säger att det troligen mest blir mamman som är hemma och hon får inga pensionspoäng. Och på sikt skall pengarna naturligtvis vara pensionsgrundande men vi måste börja någonstans. Och är vi hemma i tre år kan vi vad jag förstår med gott samvete dela 50-50 på tiden mellan pappa och mamma. Och det är i slutänden föräldrarna som måste få välja, inte staten.

Då opponerar sig finansministern. ”Vi får ju lägre skatteintäkter om människor är hemma.” Men i praktiken är

det feltänkt tror jag. Jag har varit i näringslivet hela mitt liv och man sitter ju inte still när en vakans uppstår, man tillsätter en vikarie, arbetsuppgiften måste ju lösas. Det är inte svårare än så. Vikarien betalar ju skatt som alla andra, enda effekten är väl att vi får en lägre arbetslöshet.

Och sämre bieffekter har man väl hört talas om. Därmed faller det mesta argumentet för att vi skall tvinga ut föräldrar i arbete.

Men: ”Är jag borta i 1-2 år missar jag ju karriärmöjligheter!” Det här är väl kanske den mest kontroversiella nöten att knäcka. För spontant skulle jag ju vilja säga att jag inte kan få allt i livet. Är du inte beredd att ge ditt barn 1-2 år av din karriärtid så skall du nog inte skaffa barn. Då mår nog både du och barnet bäst av att det inte blir några barn gjorda. Men det går även att parera lagstiftningsvägen på ett helt annat sätt än nu. Den som kommer tillbaka skall vara tillförsäkrad ett likvärdigt arbete och samma lön, det här går att täppa till ordentligt.

Det kommer att bli ett ramaskri på företagen där ute, men kom ihåg, de känner inget ansvar för några barn, de skall producera vinster och i deras arbetsuppgifter ingår att argumentera för allt som gör det lättare att skapa vinster och mot allt som gör det svårare. Sådana är rollerna.

De är inte onda för det, de gör bara sitt jobb. Men när det kommer en lag rättar de sig efter den. Det enda som krävs är lite rakryggade lagstiftare, det vill säga politiker.

Så det är ingen utopi. Det går att få det svenska systemet att skina även under ytan. Men visst, det skall till en kör av förbannade, grundlurade föräldrar. Men sucken av lättnad, när föräldrarnas magkänsla stämmer överens med politiken kommer att höras ända till Hamburg eller Madrid.

Och man kommer att peka på Sverige som ett föregångsland. Men av en helt annan anledning än nu.

CHRISTIAN SÖRLIE EKSTRÖM MSc, författare, debattör, miljöaktivist #8/9 2016

55

© Can Stock Photo Inc. / dolgachov

Utmattningssyndrom förändrar synen på livet De som drabbas av utmattningssyndrom kan uppleva det som ett livsförändrande existentiellt tillstånd som präglas av maktlöshet, meningslöshet och sårbarhet. Det är dock ett perspektiv som sällan uppmärksammas i vården av de drabbade. Det visar en ny avhandling vid Mittuniversitetet.

Ann-Kristin Eriksson, doktorand, Mittuniversitetet.

Foto: Ove Wall

Syftet med avhandlingen är att ge en fördjupad förståelse av vad utmattningssyndrom kan innebära för den drabbade. Detta genom att undersöka erfarenheten med fokus på ett existentiellt perspektiv. Studien bygger på kvalitativa intervjuer med vårdtagare och vårdgivare om upplevelser, den drabbades behov och betydelsen av att uppmärksamma de existentiella behoven i rehabilitering.

Stressrelaterad ohälsa är ett växande folkhälsoproblem i Sverige och en vanlig orsak till sjukskrivning. Studien visar att utmattningssyndrom också väcker existentiella frågor kring mening, existens och livsval hos den som drabbas. Förutom den meningsförlust som de upplever i sitt eget liv, uppfattar de också att det råder en existentiell

tomhet i samhället, något som de menar innebär att människor saknar verktyg att hantera existentiella utmaningar.

– Detta skapar ett behov av att förstå sin livssituation för att kunna hantera den. För vårdtagare kan reflektion kring existentiella frågor och möjligheten att dela erfarenheter vara avgörande för att kunna komma ur utmattningstillståndet, säger Ann-Kristin Eriksson, doktorand.

Vårdgivarnas erfarenhet är att det finns flera hinder för existentiella perspektiv i vården. Det dominerande biomedicinska paradigmet innebär att det ofta saknas kunskap om värdet av existentiella perspektiv från beslutsnivå ner till det enskilda vårdmötet. Det påverkar även hur vårdtagare uttrycker sin ohälsa och tillsammans tenderar det att osynliggöra existentiella perspektiv i vården.

Resultaten pekar på att bearbetning av existentiella frågor kan fungera som en väg tillbaka till en inre drivkraft och motivation, vilket är nödvändigt för att kunna starta en hälsofrämjande process.

– Det visar vikten av att också uppmärksamma den existentiella utmaning som personer genomgår vid utmattningssyndrom och att fokusera på betydelsen av den drabbades behov att skapa mening. Samtidigt ges det ett litet utrymme i praktiken. Därför är en diskussion angelägen om hur den resursen kan tas tillvara på ett bättre sätt, säger Ann-Kristin Eriksson.

Källa: Mittuniversitetet

Avhandlingen ”Vid utmattningens gräns. Utmattningssyndrom som existentiellt tillstånd. Vårdtagares och vårdgivarens erfarenheter av utmattningssyndrom och rehabilitering med en existentiell ansats i svensk vårdkontext” försvarades vid Mittuniversitetet, Campus Sundsvall, 17 november 2016. Ann-Kristin Eriksson är också verksam vid Högskolan i Gävle.

56

#8/9 2016

Unik storsatsning av läkemedelsbolag ABIGO Medical är det enda företaget som tillverkar avancerade sårläkningsprodukter i Sverige. Företaget har redan en kraftig internationell tillväxt med produkter som levereras till 70 länder och en omsättning på 300 miljoner kronor. Nu växlar de upp ytterligare. 30 miljoner kronor har investerats i en utbyggnad av fabriken i Askersund. Produktionen väntas årligen öka med 30 % och i takt med den följer flertalet nya arbetstillfällen.

Med en uttalad organisk tillväxtstrategi och egenfinansierat forsknings- och utvecklingsarbete har ABIGO Medical de senaste åren nått stora internationella framgångar.

Och behoven av deras produkter ökar. För att möta den globala efterfrågan har man därför satsat stort på en utbyggnad av produktionsanläggningen i Askersund – en satsning som kan betecknas som unik då många läkemedelsföretag idag väljer att förlägga sin produktion utomlands. ABIGO Medical, som har sitt huvudkontor i Göteborg, har tvärtom sett värdet i att samla forskning, utveckling och tillverkning i Sverige.

– Tillväxten har varit kraftig de senaste åren och trenden ser ut fortsätta. Vid slutet av 2016 räknar vi med att vara uppe i 60 anställda, säger Fredrik Stenbäcker, Plant Manager på ABIGO Medical i Askersund.

utmaningar vi ser med infektioner och med antibiotikaresistens, förklarar Jan G. Smith.

Sorbact® förebygger och behandlar sårinfektioner genom att bakterier binds till förbandets yta utan att några kemiska substanser frisätts i såret. Varje gång förbandet byts, avlägsnas bakterier på ett enkelt sätt. Genom att förhindra sårinfektioner bidrar Sorbact® till minskad användning av antibiotika, som i sin tur motverkar spridningen av multiresistenta bakterier. Bakom Sorbact®-metoden ligger en innovation, baserad på svensk forskning.

I en nyligen internationellt publicerad och kontrollerad klinisk studie1 med patienter som genomgick kejsarsnitt jämfördes Sorbact® med ett standardförband. Resultatet visade att Sorbact® signifikant minskar risken för sårinfektion och dessutom är mycket kostnadseffektivt.

Goda resultat i internationella kliniska studier och mångårig erfarenhet i vården har medfört en kraftigt ökad användning av produkten. Idag använder exempelvis samtliga franska universitetssjukhus Sorbact®.

ABIGO Medical har investerat 30 miljoner kronor i en utbyggnad av fabriken i Askersund.

Finansiellt självständiga

Entreprenörerna Jan G. Smith och Leif Smith.

Svensk innovation i kampen mot antibiotikaresistensen

1989 grundade bröderna och entreprenörerna Jan G. Smith och Leif Smith ABIGO Medical AB med fokus på att leverera innovativa metoder för infektionskontroll och att minska användningen av antibiotika.

Sårförbandet Sorbact® blev så småningom flaggskeppet i verksamheten och det är främst tillverkningen av den produkten som nysatsningen berör. Sorbact® ger fantastiska möjligheter, inte minst med tanke på de globala

ABIGO Medical är ett entreprenörsföretag med finansiell uthållighet och långsiktighet som kärnvärden. Genom åren har bolagets vinster återinvesterats i verksamheten.

– Att vara oberoende finansiellt och inte sitta i riskkapitalets knä är en av våra drivfjädrar, säger Leif Smith, som tillsammans med brodern Jan äger bolaget och aktivt leder verksamheten.

– Vi tycker inte om kvartalshysterin, fyller Jan i. Den är varken bra för företagen eller för Sverige. Vi har sett många bra produkter och innovationer som har dukat under på grund av riskkapitalets otålighet.

Enligt bröderna är bakteriebekämpning det mest spännande området. Där har ABIGO en unik kompetens.

Infektionsprevention är i sig ett otroligt stort område och det finns fler applikationer för de innovationer ABIGO sitter på.

– Vi har bara skrapat på ytan, avslutar Leif Smith.

Källa: Abigo Medical

Sorbact®: http://www.mynewsdesk.com/se/abigo_medical_ab/pressreleases/sorbact-r-minskar-risken-foer-saarinfektion-efter-kejsarsnitt-och-ger-foerbaettrad-kostnadseffektivitet-enligt-ny-klinisk-studie-1333422 1. Stanirowski PJ, Bizoń M, Cendrowski K, and Sawicki W. Randomized Controlled Trial Evaluating Dialkylcarbamyol Chloride Impregnated Dressings for the Prevention of Surgical Site Infections in Adult Women Undergoing Cesarean Section. Surgical Infections 2016; [ahead of print]. DOI: 10.1089/sur.2015.223. Studien i sin helhet finns här:http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/sur.2015.223

#8/9 2016

57

© Can Stock Photo / iLexx

Forskare har upptäckt nytt sätt att angripa magsårsbakterie En grupp forskare vid Umeå universitet, har upptäckt ett potentiellt nytt sätt att förhindra och behandla Helicobacter pylori-infektion och dess sekundära komplikationer såsom magkatarr och magsår. Upptäckten beskrivs i den vetenskapliga tidskriften Nature Microbiology.

Vi har nu upptäckt hur ett protein på bakteriens yta låser sig fast i molekyler som är vanliga på inflammerade celler i magsäckens slemhinna, vilket är ett specifikt och exceptionellt starkt exempel på hur denna vidhäftning fungerar. För att kunna överleva i den sura magsäcksmiljön fäster sig H. pylori vid vävnadsceller i magsäcksväggens slemhinna, säger Alexej Schmidt, som är forskare vid Institutionen för medicinsk biovetenskap.

Forskarna har upptäckt att ett protein på bakteriens yta, så kallad HopQ, binder till en speciell sorts molekyler på magsäcksväggen, så kallade CEACAM (Carcinoembryonic Antigen-Related Cell Adhesion Molecules).

CEACAM-molekylerna finns inte i frisk magsäcksvävnad utan bildas först när H. pylori-infektion orsakar inflammation av magsäckens slemhinna. Upptäckten gjordes av en forskargrupp under ledning av professor Markus Gerhard vid Münchens tekniska universitet och Dr. Bernhard B. Singer vid Duisburg-Essen universitetet.

Varannan person bär på magsårsbakterien

Infektion av H. pylori inträffar vanligtvis redan under barndomen och kan orsaka sekundära komplikationer såsom magkatarr, magsår eller sår i tolvfingertarmen.

Men H. pylori-infektion är också kopplad till en högre risk att utveckla magcancer. Antibiotika är den vanligaste behandlingen mot H. pylori. Nackdelen med behandlingen är att den inte bara dödar H. pylori-bakterier utan även magflorans nyttiga bakterier. Dessutom så har de skett en allvarlig utveckling av antibiotikaresistenta H. pylori.

Genom att H. pylori-infektion stimulerar bildningen av CEACAM-molekyler i magsäcken skapar de samtidigt fler och bättre möjligheter för inflammation. När bakterien väl fått fäste vid CEACAM-molekylen kan den överföra en virulensfaktor till magcellerna. Dessa utsöndringssystem hos H. pylori är en betydande bidragande orsak till utvecklingen av magsår och magcancer.

– Upptäckten av den roll som HopQ-proteinet spelar när magsårsbakterien fäster sig på magsäcken får oss att tro att proteinet kan användas i behandlingar. Om bakteriens vidhäftningsförmåga skulle kunna förhindras genom en behandling där HopQ-protein ingår skulle vi kunna ersätta dagens antibiotikabehandlingar, säger Alexej Schmidt.

Ett annat spår som forskargruppen nu undersöker är om det går att utveckla antikroppar som kan användas mot CEACAM-molekyler för att behandla sjukdomstillstånd kopplade till H. pylori-infektion. Ännu ett forskningsspår som undersöks är om det går att framkalla immunitet mot HopQ-proteinet, vilket i så fall skulle kunna leda till utvecklandet av ett vaccin mot H. pyloriinfektion. Den tyska forskningsstiftelsen DFG ser forskningsprojektet som lovande och kommer att finansiera ytterligare forskning under tre år framöver.

Källa: Umeå Universitet

Om publiceringen: Nature Microbiology, artikel: Helicobacter pylori adhesin HopQ engages in a virulence-enhancing interaction with human CEACAMs. Författare: Anahita Javaheri, Tobias Kruse, Kristof Moonens, Raquel Mejías-Luque, Ayla Debraekeleer, Carmen I. Asche, Nicole Tegtmeyer, Behnam Kalali, Nina C. Bach, Stephan A. Sieber, Darryl J. Hill, Verena Königer, Christof R. Hauck, Roman Moskalenko, Rainer Haas, Dirk H. Busch, Esther Klaile, Hortense Slevogt, Alexej Schmidt, Steffen Backert, Han Remaut, Bernhard B. Singer och Markus Gerhard.

DOI: 10.1038/nmicrobiol.2016.189.

Länk till artikeln i Nature Microbiology: http://www.nature.com/articles/nmicrobiol2016189

58

#8/9 2016

Bra kondition skyddar mot negativa effekter av stress Folk som är i bra fysisk kondition drabbas inte lika hårt av negativa effekter av stress. Den förväntade kopplingen mellan självupplevd stress och flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom fanns bara hos dem som hade dålig kondition, visar en ny studie.

– Det är ett självklart samband i dag att stress är kopplat till olika ohälsovariabler. Det nya är att det framför allt tycks gälla dem som är otränade, säger Mats Börjesson, överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset och professor i idrottsfysiologi vid Sahlgrenska akademin.

Studien omfattar cirka 200 personer i åldern 25-50 år, hälften kvinnor och hälften män, som inte medicinerade mot något och med ett kroppsmasseindex (BMI) som inte stack ut (18-30).

Viktigast vara tränad

Uppgifterna om deras stressnivå, kondition, blodfetter (kolesterol och triglycerider), BMI, blodtryck och sockerbalans hämtades från en tidigare och större studie i Västra Götaland.

Det nu aktuella urvalet gjordes för att få en jämn fördelning av deltagare längs hela skalan av självupplevd stress, och sambanden var tydliga: Deltagare med bra kondition (syreupptagning) drabbades inte i samma grad av högt blodtryck, höga blodfetter och flera andra negativa effekter när de upplevde sig stressade.

– Det är viktigare att vara tränad än att vara ostressad.

Man kan uppleva stress men om du förbättrar din fysiska kondition finns det goda chanser att du får mindre negativa effekter av den, säger Mats Börjesson.

Råd om motion

– Stress har vi alltid utsatts för och det är vi också fysiologiskt utrustade för att ha, utan stress hade vi haft en sämre överlevnadsförmåga. Men det är nog inte meningen att vi ska vara otränade, det är framförallt då stressen kan medföra ohälsa, fortsätter han.

Enligt Mats Börjesson bör patienter som söker vård för stressrelaterade symptom i högre utsträckning också få råd om ökad fysisk aktivitet. Samtidigt efterlyser han mer forskning om kopplingarna mellan stress och hjärtkärlsjukdomar.

– Vi måste vara ödmjuka, det behövs fler och större studier för att bekräfta våra fynd, men vi sätter ändå upp en liten flagga och påstår att sambandet mellan stress och ohälsa framförallt gäller otränade, säger Mats Börjesson.

Ansvariga forskare: PROFESSOR MATS BÖRJESSON Institutionen för neuro­ vetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, och Kunskapscentrum för hälsa och prestationsutveckling, Göteborgs universitet.

PROFESSOR INGIBJÖRG JONSDOTTIR Institutet för stressmedicin, Sahlgrenska akademin och Göteborgs universitet.

Studien Fitness moderates the relationship between stress and cardiovascular factors är publicerad i idrottsmedicinska tidskriften Med Sci Sports Exercise.

#8/9 2016

59

Foto: Magnus Westerborn

Dans som skydd mot psykisk ohälsa 60

#8/9 2016

Fysisk aktivitet används för att förebygga och behandla depression och ångest. Dans har visat sig vara en lockande och effektiv aktivitet hos unga flickor med psykisk ohälsa. Även hos vuxna med ångest och depression kan man se en minskning av depressiva symptom efter en termin med dans.

Psykisk ohälsa - definitioner

Psykisk ohälsa är ett begrepp som inte har någon enkel enhetlig definition. Man kan avse självskattade psykiska symtom som nedstämdhet, sömnstörningar, oro, ångest och lättare smärttillstånd, men även sjukskrivningsorsaker relaterade till stress, depression, ångest och även svårare psykiatriska diagnoser.

Psykisk hälsa har en vidare betydelse än enbart frånvaron av ohälsa., att uppleva sin tillvaro som meningsfull, att kunna hantera sina resurser väl och ha förmåga att hantera livets normala motgångar.1 Psykisk ohälsa – hur är läget?

Depression tenderar öka globalt sett och beräknas år 2030 att vara en av de tillstånd som orsakar störst sjukdomsbörda. I WHOs beräkningar så är depression som reducerar flest friska levnadsår i regioner med höga eller medelhöga inkomster.2 Bland ungdomar har förekomsten av psykisk ohälsa ökat alarmerande de senaste decennierna.3, 4 Flickor är särskilt drabbade, i Sverige ses en fördubbling sedan 80-talet. Symtom på psykisk ohälsa som återkommande huvudvärk, magvärk och nedstämdhet är förknippat med ökad känsla av utanförskap, problem att klara av skolan och självmordsförsök.5 Flickor jämfört med pojkar konsumerar mer smärtlindrande medicin6 och upplever oftare känslor av skuld och misslyckande.7 En del av förklaringen anses är att flickor i stor utsträckning upplever stark press och höga krav både inifrån sig själva8 och från skolan.9 Förutom lidandet i sig, så ökar risken för psykisk sjukdom senare i livet.10

män15 visade tydligt att nedsatt kondition vid arton års ålder innebar ökad risk för att depression, av så allvarlig grad att inneliggande vård behövdes, senare i livet. Omvänt var således god kondition en skyddande faktor.

Träna i grupp eller enskilt?

En studie som jämförde fyra olika sätt: fysisk aktivitet i grupp och enskilt, läkemedelsbehandling och placebo (”sockerpiller”), slog fast att fysisk aktivitet både genomförd i grupp, men också enskilt samt med antidepressivt läkemedel minskade depressiva symptom så att deltagarna blev fria från depression.16 Det visar sig vidare att den bästa träningen är den som blir av; det är viktigare att behålla motivation till regelbundenhet än att vad man väljer för typ av träning. En metaanalys från 2013 fann att både konditionsträning och styrketräning förbättrade responsen på depressionsbehandling med 49 procent. Bäst effekt sågs hos äldre patienter med milda depressiva symtom.17 Det finns således vetenskapligt stöd för att behandla depression med fysisk aktivitet och riktlinjer från Socialstyrelsen stödjer detta. Även för ångest finns visst stöd.18 Utöver reduktion av depressiva symtom anses fysisk aktivitet kunna minska kostnader för medicin och sjukhusinläggning19, 20, således kan även en hälsoekonomisk vinst ses.

Det gäller även unga

Fysisk aktivitet anses vara en aktiv insats för att förebygga och behandla psykisk ohälsa även hos unga.21-23 Aktiviteter i grupp kan minska känsla av utanförskap, och fysiska aktiviteter som individanpassas har visat sig ge positiva tankar och känslor, öka tilltron till sin förmåga att klara problem och kan även stärka självkänsla.24 En ökning av fysisk aktivitet med en timme i veckan minskar oddsen att få depressiva symtom med 8 % hos både flickor och pojkar, enligt tvärsnittsstudie med 2789 tonåringar.25 Men förutsättningen för att nå hälsoeffekter kan inte nog understrykas: regelbundet. Därför bör aktiviteten ligga i linje med individens intressen, oavsett ålder. Det ska kännas kul och lustfyllt!

Fysisk aktivitet förebygger och behandlar psykisk ohälsa

Dans för att stärka hälsa

Fysisk aktivitet kan både förebygga och behandla depression. I en systematisk översikt från 2013 granskades 39 studier och de sammanlagda resultaten visade att fysisk aktivitet kan minska depressiva symtom och förbättra livskvalitet lika bra som kognitiv beteende terapi (KBT) och antidepressiv medicinering.11 Dessa resultat får även stöd i fler nypublicerade studier.12-14 En svensk studie som inkluderade över 1,1 miljoner

Dans är också en social form av fysisk aktivitet som är populär, särskilt bland kvinnor.26 Forskning visar att regelbunden dans kan stärka hälsa i alla åldrar. För vuxna kan dansen minska stress och smärta vid fibromyalgi27, för äldre personer kan dans förbättra balans28 och minska depression.29 Forskning som riktar sig mot ungdomar visar att dans kan ge stärkt psykiskt välmående även för den målgruppen30, 31, även om mer forskning efterfrågas. #8/9 2016

61

Några goda exempel på insatser

Hälsoprojekt på Gymnastik- och idrottshögskolan Ett gott exempel på hur fysisk aktivitet däribland dans kan stärka psykisk hälsa är ”Hälsoprojekt” som är ett permanent inslag på Gymnastik- och Idrottshögskolan i Stockholm. Vårterminen 2016 deltog 15 patienter med medelåldern 55 år, med depression och ångest från psykiatriska öppenvårdsmottagningar.

Här var dans två gånger i veckan en av aktiviteterna som erbjöds och både fysiska och psykiatriska tester genomfördes vid baslinjen och efter åtta veckor. Ingen kontrollgrupp fanns att tillgå men resultaten från självskattningsskalan visade att depression minskade.32 DansSteget

DansSteget är en verksamhet där kunskap om hälsa kombineras med dans och riktar sig till personer med psykisk ohälsa. Uppdrag i psykiatrisk vård på mottagning och socialpsykiatrisk verksamhet pågår samt samarbete med ovan nämnda Hälsoprojekt.

Dansprojektet

”Dansprojektet” är en vetenskaplig studie med syftet att utvärdera hälsoeffekter av regelbundet deltagande i dans för flickor 13-18 år.33 Den riktade sig till flickor med återkommande tecken på psykisk ohälsa; både kroppsliga symptom (t.ex. huvudvärk, magvärk, ryggvärk) och/ eller emotionella symtom (t.ex. nedstämdhet, stress, ångest, oro). Totalt 162 deltagare rekryterades med hjälp av skolhälsovården i Örebro kommun och delades upp i dansgrupp och kontrollgrupp.

Dansen utövades två gånger i veckan i 8 månader efter skoltid, och temat varierade från afrikansk dans och showjazz till streetdance. Fokus låg på att lyfta fram flickornas resurser genom att uppmuntra rörelseglädje och inte prestation. Avsikten var att erbjuda ett tillfälle att uppleva kroppen på ett positivt sätt, inte att öva till en föreställning i slutet av terminen. Denna kravlöshet var tydligt uttalad från studiestart och visade sig bli en nyckel till framgång. Nio av tio upplevde dansen som positiv och åtta av tio fullföljde trots åtta månaders intervention.

Resultaten visade att dansgruppen (jämfört med kontrollgruppen) ökade sin självskattade hälsa efter avslutad intervention.33 Ännu opublicerade analyser visar även minskning av kroppsliga och emotionella symptom samt minskad konsumtion av smärtlindrande medicin i dansgrupp jämfört med kontrollgrupp.

När studiedeltagare i intervjuer berättar om hur de upplevt det att vara med i dansen så framkom teman såsom: ’En fristad från stress’, ’Stödjande gemenskap’, ’Glädje och Empowerment´och ’Ökad tilltro på sin förmåga’.34 62

#8/9 2016

Projektet visar att dans också ger hälsoekonomiska vinster. Det är helt enkelt väl investerade pengar, som beror framförallt på vinster i livskvalitet och på att insatsen i sig är billig. Men vinsten beror också på besparingar inom skolhälsovården; det visade sig nämligen att antal besök hos skolsköterskan minskade med 54 procents i dansgruppen, jämfört med 25 procents i kontrollgruppen.35 Varför dans?

• Dans kan bidra till en bättre psykisk hälsa genom att fokus ligger på upplevelse av den egna kroppen istället för att värdera den • Dans kopplar ihop kroppsliga, känslomässiga och tankemässiga processor, vilket kan ge en ökad kroppsuppfattning.

• Medveten närvaro och fokus på upplevelsen ger vila från negativa tankar och oro.

•A tt samspela med andra är ett grundläggande mänskligt behov Gemenskap och grupptillhörighet i en ordlös kommunikation i dans är ett kraftfullt uttryck för detta. 36 •D ans kan ge ökad variation av känslomässiga uttryck. 37 Lekfullhet och kreativitet är givna delar av dans.

Förtjänar större utrymme i vården

Fysisk aktivitet kan ha en både förebyggande och behandlande effekt vid olika tillstånd av psykisk ohälsa. Då individer med psykisk ohälsa löper en stor risk att även drabbas av kroppslig ohälsa och därför har en kortare förväntad livslängd38 kan fysisk aktivitet med alla dess salutogena effekter inte nog framhållas. När det gäller ungdomar är det en utmaning att finna lämpliga insatser som kan upplevas lustfyllda och skapa motivation till regelbunden fysisk aktivitet. Dans är ett exempel som visar god effekt på unga flickor vad gäller självskattad hälsa, kroppsliga symtom och kostnadseffektivitet.

Att kroppslig sjukdom kan försämra den psykiska hälsan är ett samband som inte ifrågasätts. Att vända på det hela och låta »kroppen läka själen«, exempelvis med fysisk aktivitet och om det passar dans, är redan verklighet, men förtjänar ett större utrymme i vården.

ANNA DUBERG Med. Dr., Forskningshandledare på Universitetssjukvårdens Forskningscentrum, samt Fysioterapeut inom Psykiatri Barn och Unga Vuxna, Region Örebro Län, Örebro. Affilierad Örebro Universitet.

JILL TAUBE Psykiatriker, specialist i psykiatri. Själ och kropp AB. DansSteget.

Referenser 1. M ental Health Definition. [cited 2013 5 June]. Available from: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/.

2. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD-10) Version for 2010 2010 [cited 2016 30 Mar]. 10th Revision:[http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/Z55-Z65]. Available from: http:// apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/Z55-Z65.

3. B or W, Dean AJ, Najman J, Hayatbakhsh R. Are child and adolescent mental health problems increasing in the 21st century? A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2014;48(7):606-16.

4. World Health Organization. Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being.

Health policy for children and adolescents, no. 7 2016 [cited 2016 30 Mar]. Available from: http://www.euro.who.int/_ _data/assets/ pdf_file/0003/303438/HSBC-No.7-Growing-up-unequal-FULL-REPORT.pdf.

5. Rew L. Adolescent health. A multidisciplinary approach to theory, research, and intervention. Thousand Oaks: Sage Publications; 2005.

6. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering 2016 [cited 2016 31 Mar]. Available from: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/23257/Folkhalsan-i-Sverige-2016-16005.pdf.

7. B ennett DS, Ambrosini PJ, Kudes D, Metz C, Rabinovich H. Gender differences in adolescent depression: do symptoms differ for boys and girls? J Affect Disord. 2005;89(1-3):35-44.

8. Wiklund M, Malmgren-Olsson EB, Ohman A, Bergstrom E, Fjellman-Wiklund A. Subjective health complaints in older adolescents are related to perceived stress, anxiety and gender - a cross-sectional school study in Northern Sweden. BMC Public Health. 2012;12:993.

9. Wiklund M, Bengs C, Malmgren-Olsson EB, Ohman A. Young women facing multiple and intersecting stressors of modernity, gender orders and youth. Soc Sci Med. 2010;71(9):1567-75.

10. B ohman H, Jonsson U, Paaren A, von Knorring L, Olsson G, von Knorring AL. Prognostic significance of functional somatic symptoms in adolescence: a 15-year community-based follow-up study of adolescents with depression compared with healthy peers. BMC Psychiatry. 2012;12:90.

11. C ooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:Cd004366.

12. J osefsson T, Lindwall M, Archer T. Physical exercise intervention in depressive disorders: meta-analysis and systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2014;24(2):259-72.

13. Rethorst CD, Trivedi MH. Evidence-based recommendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. J Psychiatr Pract. 2013;19(3):204-12.

14. M ammen G, Faulkner G. Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. Am J Prev Med. 2013;45(5):649-57.

15. A berg MA, Waern M, Nyberg J, Pedersen NL, Bergh Y, Aberg ND, et al. Cardiovascular fitness in males at age 18 and risk of serious depression in adulthood: Swedish prospective population-based study. Br J Psychiatry. 2012;201(5):352-9.

16. B lumenthal JA, Babyak MA, Doraiswamy PM, Watkins L, Hoffman BM, Barbour KA, et al. Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosom Med. 2007;69(7):587-96.

17. S ilveira H, Moraes H, Oliveira N, Coutinho ES, Laks J, Deslandes A. Physical exercise and clinically depressed patients: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychobiology. 2013;67(2):61-8.

18. Socialstyrelsen, (National Board of Health and Welfare),. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 : stöd för styrning och ledning [in Swedish] Stockholm, Sweden: National Board of Health and Welfare; 2010 [cited 2016 31 Mar]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4.

19. C raft LL, Perna FM. The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(3):104-11.

20. Craft LL. Exercise and clinical depression: examining two psychological mechanisms. Psychol Sport Exerc. 2005;6(2):151-71.

21. B rown HE, Pearson N, Braithwaite RE, Brown WJ, Biddle SJ. Physical activity interventions and depression in children and adolescents : a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2013;43(3):195-206.

22. Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146(6):732-7.

23. J erstad SJ, Boutelle KN, Ness KK, Stice E. Prospective reciprocal relations between physical activity and depression in female adolescents. J Consult Clin Psychol. 2010;78(2):268-72.

24. Ekeland E, Heian F, Hagen KB. Can exercise improve self esteem in children and young people? A systematic review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2005;39(11):792-8; discussion -8.

25. R othon C, Edwards P, Bhui K, Viner RM, Taylor S, Stansfeld SA. Physical activity and depressive symptoms in adolescents: a prospective study. BMC Med. 2010;8:32.

26. O 'Neill JR, Pate RR, Liese AD. Descriptive epidemiology of dance participation in adolescents. Res Q Exerc Sport. 2011;82(3):373-80.

27. B ojner Horwitz E, Kowalski J, Theorell T, Anderberg UM. Dance/movement therapy in fibromyalgia patients: Changes in self-figure drawings and their relation to verbal self-rating scales. The arts in psychotherapy. 2006;33(1):11-25.

28. H ackney ME, Earhart GM. Social partnered dance for people with serious and persistent mental illness: a pilot study. J Nerv Ment Dis. 2010;198(1):76-8.

29. M urrock CJ, Graor CH. Effects of dance on depression, physical function, and disability in underserved adults. J Aging Phys Act. 2014;22(3):380-5.

30. Q uin E, Redding E, Frazer L. Dance science report: The effects of an eight week creative dance programme on the physiological and psychological status of 11-14 year old adolescents. Hampshire: Hampshire Dance and LABAN; 2007.

31. G rönlund E, Renck B. Dansterapi för deprimerade tonårsflickor samt utvärdering av det samlade dansterapiprojektet (Dance therapy for depressed teenage girls, as well as evaluation of the dance therapy project). Stockholm: Nämnden för konstnärligt utvecklingsarbete, Danshögskolan; 2006.

32. A ndersson E, Taube J. "Hälsoprojekt" Rörelseglädje skapas tillsammans. (Projektarbete Folkhälsa II, inriktning fysisk aktivitet.). 2016.

33. D uberg A, Hagberg L, Sunvisson H, Moller M. Influencing self-rated health among adolescent girls with dance intervention: a randomized controlled trial. JAMA Pediatr. 2013;167(1):27-31.

34. D uberg A, Möller M, Sunvisson H. ‘‘I feel free’’: Experiences of a dance intervention for adolescent girls with internalizing problems. Int J Qualitative Stud Health Well-being 2016, 11: 31946 -http://dx.doi.org/10.3402/qhw.v11.31946 35. Philipsson A, Duberg A, Moller M, Hagberg L. Cost-utility analysis of a dance intervention for adolescent girls with internalizing problems. Cost Eff Resour Alloc. 2013;11(1):4.

36. Aktas G, Ogce F. Dance as a therapy for cancer prevention. Asian Pac J Cancer Prev. 2005;6(3):408-11.

37. B ojner Horwitz E, Lennartsson AK, Theorell TP, Ullen F. Engagement in dance is associated with emotional competence in interplay with others. Front Psychol. 2015;6:1096.

38. S ocialstyrelsen. Psykiatrisk vård : ett steg på vägen : öppna jämförelser och utvärdering 2010. Stockholm, Sverige: Socialstyrelsen 2010.

#8/9 2016

63

Dansprojekt mot psykisk ohälsa

Anna Duberg, Universitetssjukvårdens Forskningscentrum, Region Örebro Län

När Anna Duberg, fysioterapeut i Örebro, var föräldraledig med sin andra dotter, fick hon ett erbjudande att vara dansinstruktör i ett forsknings­projekt. Det kom att påverka hennes yrkesliv, långt mer än hon kunde gissa sig till då.

– Jag fick gåshud när jag förstod vilka som var målgrupp för interventionen. Unga flickor med psykisk ohälsa, ofta med smärta och andra kroppsliga symptom. Det var en grupp av alla patienter som jag träffade på vårdcentralen, men hade svårt att nå. De uppskattade inte vanlig rehabilitering och kom sällan på återbesök. Jag var intresserad av patienter med psykosomatiska tillstånd och de fördelades ofta till mig. Men just de här flickorna var svårflirtade.

Det var 2008 och det var Dansprojektet som stod i startgroparna. Professor Margareta Möller på Universitetssjukvårdens Forskningscentrum i Örebro hade reagerat på att senaste undersökningen av tonårshälsa i länet visade att gruppen flickor mellan 13 och 18 år var frekventa besökare hos skolhälsovården och att den hjälp de fick där sällan var tillräcklig. Idén om att prova dans som intervention mot just psykisk ohälsa i en studie föddes och Anna Duberg som förutom fysioterapeut är dansinstruktör och en känd profil i Örebro kontaktades och tackade ja.

Mådde så mycket bättre

Initialt var det dansinstruktör hon skulle vara, men intresset för hela projektet växte och när frågan om att även bli doktorand kom, tvekade hon inte. Även om hon fick en sommar på sig att fundera.

– Jag har alltid tagit små steg mellan roller i livet, men att bli forskare, det var mer än ett steg, det var ett helt hopp. Ändå kändes det helt naturligt, därför att även Dansprojektet handlade om kropp och själ, säger Anna Dansprojektet var en randomiserad kontrollerad interventionsstudie, vilket betyder att deltagarna lottades till olika behandlingsalternativ. Just här fanns en ren kontrollgrupp, det vill säga deltagare som inte fick någon insats och bara var för att jämföras med. Dansen pågick i åtta månader utsträckt under två terminer och med två tillfällen varje vecka. När de första resultaten analyserades fick de nästan vingar. Flickorna i den aktiva gruppen som dansat kravlöst, både koreograferat och fritt mådde så mycket bättre än kontrollgruppen.

Familjebildning och jobb i primärvården

Anna Duberg säger att hon aldrig tidigare hade tänkt sig att forska som fysioterapeut, tvärtom uttalat velat vara i mötet med patienter och även med deltagare i alla tränings- och dansgrupper hon kommit att leda.

Det slitna uttrycket hon vet vad hon pratar om, går inte att undvika här, Anna Duberg har gedigen utbildning och erfarenhet av träning och dans och fysisk aktivitet som helhet. Dansgymnasium med disciplinerad karaktärsdans med folkdräkter och flexade fötter blev en bjärt kontrast till glittrande showjazz på helgerna. Instruktörsutbildningen i studenternas idrottsförening, nästan vara i mål som idrottslärare innan hon kände att fysioterapeut var den yrkesroll hon ville ha. Tiden i Stockholm på Karolinska Institutet gillade hon mycket och slets lite mellan att vara kvar och att flytta tillbaka till Örebro. Men så blev

det och familjebildning, jobb i primärvården och numera barn och ungdomspsykiatrin. Och så allt som hänt i och med Dansprojektet.

Intervjun har skett via telefon. Anna har tagit en paus från familjen för att kunna prata i fred och kombinerar det med en promenad och delar med sig av flera: Åh och Oj så fint det är på hösten! och Oj vilka färger!

Plötsligt kommer Anna på att dansen faktiskt fanns ännu tidigare. I gympasalen i Nora med klasskompisar och i baletten redan i lågstadiet. Hon fick positiv feedback och att dansa blev en roll. Pappa var musiklärare, storasyster hade begåvats med sångröst och Anna ville hitta något som var hennes eget. Dansen ägde hon, med ett modernt uttryck.

– Jag kände mig självklar och vågade stå längst fram, säger Anna.

– Tonårsgrubbel och blyghet försvann i dansen. Jag tyckte om mig själv. Kanske blev dansen ”min Anna” i tonåren till och med.

Så dansen var och är ett intresse och en röd tråd i Annas liv och intervjun glider iväg och blir ett slag ett samtal om dans i sig. Hur improvisation och koreografi förhåller sig till varann och hur det ska fördelas. Anna menar det måste finnas en trygg ram för att en osäker tjej eller kille för den delen, ska våga vara med, med andra ord så är en blandning av fritt och styrt det bästa. Kanske blir det föremål för en artikel senare. Anna har inga problem med att ”gå igång” på nya idéer.

Forskning var alltså inget för Anna Duberg, trodde hon. Men nu är hon medicine doktor och arbetar för fullt med nästa stora interventionsstudie, även denna kontrollerad och randomiserad och har smidigt inlemmat forskarrollen i sin rollista.

Så forskare, dansare, dansinstruktör, yogalärare, fysioterapeut, arrangör av yogahelger, modell för träningskläder, mamma till tre där tvååringen har smeknamnet Virvelvind…

Jag har alltid tagit små steg mellan roller i livet, men att bli forskare, det var mer än ett steg, det var ett helt hopp. Återhämtande yoga som ”läker”

Hur orkar hon med de olika rollerna och scenbyten? Var finns vilan? Anna berättar att hon alltid har trivts med att ha flera arenor i livet så länge alla går i linje med hennes värden och tillför energi. Men om hon märker att sömnen börjar krångla och "att-göra-listor" skrivs nattetid så ser hon det som varningstecken och ordinerar omedelbart sig själv mera återhämtande yoga som "läker", med sina egna ord.

Efter en dryg timmes samtal och lika lång promenad för Anna närmar sig intervjun sitt slut. Men Anna låter inte intervjun avslutas och lurarna läggas på utan att nämna den viktigaste rollen hon har. Den som inte står med i något CV och som inte behöver visas upp för andra än de som ändå vet hur viktig den är.

De två döttrarna och lillebror virvelvind. Mammarollen.

JILL TAUBE Psykiatriker, specialist i psykiatri. Själ och kropp AB. DansSteget. #8/9 2016

65

INSÄNT

Den dolda livsfarliga sjukdomen!

Många har dött

Vi brukade äta soppa två gånger per termin. Varför har inte Johan kommit? Han har amputerat en fot. Vad säger du? Varför det? Men han har ju diabetes! Det har han aldrig sagt fastän han vet att jag är intresserad! Det var i maj. I augusti begravdes han. ”Karossen var sönderrostad”. Men han var ju rätt gammal (dryga 60 år). Erik var 13 år då han fick diabetes. Klasskamrat till en av mina pojkar. Besökte oss i sommarstugan. Skötte sin diabetes perfekt. Pappa överläkare. Läste på universitet. Föräldrarna ringde varje morgon. Hej! Vaknat idag också. En dag svarade han inte. Han låg död på golvet. 27 år gammal.Varför Anna, 17 år, låg död i sängen på självaste Julafton, vet jag inte. Det går ju inte att fastställa om någon haft hypoglykemi. Men jag vet varför Anders, som fick diabetes vid 1 års ålder, dog när han var 20. Han gasade ihjäl sig. Skrev ett brev om det innan. Nu räcker det! Annat var det med Edvin. Han lämnade min mottagning vid 19-årsåldern, men jag såg honom ibland på sjukhuset. Vid 25 årsåldern gick han bredbent. Bomull under fötterna (tappat känseln). Sen höll han en hand på medföljares axel. Tappat synen. Sen åkte han rullstol. Båda benen amputerade vid låren. Vid 34 års ålder grävdes han ner. ”Han hade väl inte skött sig?!”.- Inte vet jag om Irene hade ”skött sig”. Hon satt också i rullstol innan hon dog vid 26 års ålder. Men jag minns när hon fick diabetes vid 8 månaders ålder. Anamnes 3 dagar, sen medvetslös.

Uppfattades som meningit, men hade skyhögt liquorsocker! Den gången överlevde hon. Men inte sen. - Men ”skött sig” hade nog den kille gjort (vid annat sjukhus) som låg död i sängen vid 13 års ålder. Hade gett sig extra dos insulin (korrektionsdos) med pumpen fastän han nog hade hypoglykemi. Misstog sig väl. Dead in bed!

Välment försköning

När M Lind et al skrev i New Engl J of Medicine1 att mortaliteten i Sverige hos diabetespatienter med bra HbA1c var dubblerad, och för dem med högt HbA1c 6-8 ggr ökad, väckte det förvåning! När Barndiabetesfonden i ett radioinslag lät säga att diabetes hos barn och ungdomar ibland medför svåra komplikationer och risk för död i ung vuxen ålder, så väckte det ett ramaskri! Från barndiabetesteamen!

66

#8/9 2016

Så fick man inte säga (= vara ärlig). Det ansågs slå undan fötterna på deras optimistiska budskap: Du får ett ”normalt liv” (trots injektioner, prover, tider, hypoglykemier, kostregler varenda dag, år efter år, resten av livet).

Diabetes har förblivit den dolda skuldbelagda sjukdomen. De som klarat sig bra, trots sin diabetes, hörs. Jo det går bra att spela landslagsfotboll, inga problem att idrotta på topp-nivå. Och visst kan man vara framstående artist, industriledare, … Vi sköter minsann vårt jobb lika bra som alla andra, vi är inte mer sjuka än någon annan, vi trivs, vi mår så bra, är inte sjuka, har ett tillstånd, vi är så nöjda, och alla borde äta som vi. Härligt med knäckebröd och morötter och magert kött. Eller modetrenden nu: Utan kolhydrater så blir allt bra. Och motion är ju så nyttigt. Nästan synd om dem som inte fått förmånen att leva ett så sunt liv som nu när man har diabetes.

Inget offentligt stöd till diabetesforskningen

De som dött intervjuades inte, syntes inte. Inte heller de som hade dålig blodsockerbalans, komplikationer, svårt att orka med… Bäst att inte låtsas om något. Och från omgivningen sida, ibland även från vården, lät det : Skäms, skyll dig själv, du sköter dig väl inte, det syns inget, ett normalt liv. Sporadiskt dök det upp någon kändis som beskrev något allvarligt. När Ericsson var på topp och den tillträdande direktören intervjuades i Dagens industri framhöll han att bland det mest dramatiska i livet var när systern dog ung i Typ diabetes. Men sedan tystnad, inget offentligt stöd till diabetesforskningen. Vilket företag vill förknippas med förlorare? Inte vill väl en storbankschef , även om t.o.m. dottern hade Typ 1 diabetes, låtsas om den sjukdomen!? Att den kände skådespelarens dotter med diabetes dog i tidig ålder skyltar man inte med. När en storföretagares son dog efter 10 års diabetes blev det först svarta rubriker, men sen tyst. Inte kan man väl dö bara av diabetes, så det var säkert något annat som kan dra vanära över familjen.

Barncancerfonden välkomnades, men knappast Barndiabetesfonden

1980-talet, som ansvarig för barnonkologin i Sydöstra sjukvårdsregionen, grundade jag Barncancerföreningen

INSÄNT

i Sydöstra Sverige, en av delföreningarna som ligger till grund för Barncancerfonden. Fantastiskt gensvar! Barncancerfonden växte snabbt. Framgångarna inom barncancervården var enorma! Underbart! Typ 1 diabetes-vården förändrades, blev effektivare, om än inte direkt lättare för patienterna. Fler injektioner, fler blodsockermätningar, allt större krav. Forskningen gjorde framsteg, men inget genombrott. Sjukdomens orsak en gåta. Incidensen fortsatte öka. Ingen prevention. Ingen botas. Fortfarande svåra komplikationer. Då grundade jag Barndiabetesfonden, också på 1980-talet. Borde väl också få positivt gensvar. Men så blev det inte. I vissa diabeteskretsar (!) t.o.m. en negativ reaktion märkligt nog!

Stödet till Typ 1 diabetesforskning magert

Skönmålning av Typ 1 diabetes. Hopblandning av Typ1 och Typ 2 diabetes. Bristande insikt att det kan vara stor skillnad mellan att få Typ 1 diabetes som 30-åring eller som 5 åring… Stor okunskap i samhället där fortfarande många tror att barndiabetes växer bort, eller att man ställer in behandlingen och sen är det klart… Inte undra på att Barndiabetesfonden 2015 fick in 12 miljoner.

(Typ 1 diabetes: 800 nya fall/år; 0% botas, 8000 barn och ungdomar med livsuppehållande intensivvård), medan Barncancerfondens inkomst var 326 miljoner!(källa FRII). (Barncancer: 250-300 nya fall/år; 80% botas).

Barndiabetes och barncancer dödar på sikt ungefär lika många. Men diabetes är osynlig. Engagemanget obetydligt. Diabetesteamen, sjukvården, vuxna patienter, diabetesorganisationer, media… får ta på sig skulden.

Hymlandet har varit kompakt. Typ 1 diabetes förblir den dolda livsfarliga förbisedda sjukdomen.

Diabetes är en global katastrof.

Pandemi med snart 500 miljoner patienter (Typ 1 + Typ 2). Dödar >5 miljoner/år (fler än malaria, tuberkulos och HIV ! ) dvs fler varenda dag (>15 000 per dag) än de stora katastrofer som leder till stor uppståndelse och insamling av hundratals miljoner.. Vissa sjukdomar (HIV, cancer, Zikavirus..) väcker engagemang, och både samhälle och allmänhet satsar. Diabetes är ett enormt hot mot människor i hela världen. Typ 2 diabetes är intressant åtminstone för läkemedelsindustrin, men Typ 1 diabetes ligger i lä. Att kunskapen om och engagemanget för Typ 1 diabetes, vårt lands vanligaste livshotande sjukdom bland barn och ungdomar, är skralt. Skrämmande!

JOHNNY LUDVIGSSON Senior professor, Avd f.

Pediatrik, Inst. för Klin. Exp. Medicin, Linköpings universitet

Referens 1. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1972-82

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

#8/9 2016

67

Foto: Lena Svedevall

Bryt trenden mot läkemedelsindustrin Läkemedelsindustrin kommer vi alltid att behöva - men när ska vården ta sitt ansvar och leda ohälsan tillbaka till ursprunget?

Besök vården i dag och du blir oftast ordentligt ”kittad” med läkemedel, så mycket att de ger andra mediciner för biverkan av de första…

På Hälsobyrån arbetar vi för att finna friskfaktorer, med den primära frågeställningen - vad skapar hälsa?

Hur kan vi skapa balans för att ge kroppen rätt förutsättningar? Kost och näring måste alltid finnas med, syresättning (läs andas rätt) - makro och mikrocirkulation och även -BEMER-terapi.

Jag har läst en färsk avhandling från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet där Hanna Gyllensten, doktor vid Sahlgrenska akademin har tagit hjälp av expertpaneler med läkare, enkätundersökningar med 7 000 personer och läst igenom nära 5000 patientjournaler, för att utröna hur hög den läkemedelsrelaterade sjukligheten är.

För cirka tre år sedan kom vi i kontakt med Projekt 600

Vi kan konstatera att riktig mat, alternativmedicin och kosttillskott är ofarligt

Men trots ofarligheten är hälsoeffekterna enorma. De är också billiga och således perfekta ”läkemedel”. Något vi ska ta till oss och forska vidare på och inte som idag förneka och baktala, i ett försök att försvara läkemedelsindustrin och dess lobbare, som vill ha fortsatt monopol på forskning, på läkemedel och på liv och död. Vi borde i stället sätta på den stora lampan - och belysa läkemedelsindustrin och dess monopol. Dess försvarare måste träda fram och förklara hur de tänker och vad de grundar sitt agerande på - cirka 20 % av vården är inriktat mot akutsjukvård och resultatet är bra.

- Cirka 80 % är inriktat mot kroniska sjukdomar och här är frågan om vården gör större skada än nytta. Detta är något som måste belysas av oberoende expertis. Annars kraschar folkhälsan, vården och till slut hela samhällsekonomin.

68

#8/9 2016

Projektet är identiskt med hur vi under ca 15 år har arbetat med viktminskning i grupp, skillnaden låg nu i att vi hade en grupp med bara diagnostiserade diabetiker typ 2 i ett och samma gäng. De kom alla från en och samma vårdcentral i Östersund. I våra program ingår Slanka som är en VLCD, fysisk träning i tre olika nivåer, matlagning i kök där fokus ligger på näring, mental träning, kroppsmätningar och gruppens suveräna förmåga att påverka varandra. Skillnaderna låg i att vårdcentralens läkare, diabetessjuksköterska, ja alla i teamet runt varje diabetiker var aktiva i uppföljning (läs också minskning) av medicinering, vilket givetvis upplevdes mycket positivt av alla i diabetesprojektet. På hälsobyrån har vi under många år identifierat och noterat att den psykologiska effekten är en stark medicin i sig själv.

Det holistiska synsättet är en bristvara och olika modeller behöver lyftas fram och tas på allvar inom den svenska sjukvården.

LENA SVEDEVALL Leg Sjuksköterska på Hälsobyrån i Östersund

Projekt bot mot typ 2-diabetes?

Projekt 600 är en idé om hur typ 2-diabetes borde behandlas i den bästa av världar. Det hela startade med att Jan Hellbom, diabetespatient och numera projektledare frågade sin doktor om det gick att få till ett hälsoprojekt för typ 2-diabetiker på vårdcentralen. Läkaren på vårdcentralen Helsa Hornstull i Stockholm var Johan Friberg, specialist i allmänmedicin och endokrinologi. Han såg först rätt mycket jobb framför sig men nappade så småningom på idén om att angripa sjukdomen vid roten. Projekt 600 sjösattes efter gemen-sam planering.

Projektet startade i april 2012. Hälsoarbetet sker i grupper om 6-8 deltagare och de strate-gier som används är VLCD (Very Low Calorie Diet), matlagningsträffar, träningscoachning, psykologträffar och täta läkar- och sjuksköterskekontakter. De första 3 månaderna är intensiva och på lång sikt fortsätter arbetet med regelbundna träffar i gruppen och något tätare besök på vårdcentralen.

Erfarenheterna från två grupper på Helsa Hornstull, en grupp på Zätagränds Vårdcentral i Östersund och en grupp på Torsviks Vårdcentral på Lidingö är sam-stämmiga. Ungefär hälften av deltagarna åstadkommer en radikal förändring av sina liv med påtaglig viktnedgång, mindre mediciner och förbättrade blodvärden. Övriga deltagare klarar sig överlag minst lika bra eller bättre jämfört med standardvården för diabetiker i Sverige. Ett lyckat exempel är Roger, 56 år, som innan projektstart stod på sammanlagt 108 Enheter insulin och som nu fyra år senare fortfarande är medicinfri med bättre sockerkontroll, över 20 kg lättare och har känslan av ett helt nytt liv.

lin i aktuella fall. Insulinbe-handling försvårar fortsatt viktnedgång.

I bland annat studier från universitetet i Newcastle har man sett att VLCD kan ge normali-sering av sockeromsättningen, även hos typ 2-diabetiker med längre sjukdomsduration. VLCD är också en beprövad metod på överviktsenheter i Sverige. För att VLCD skall vara sä-kert för patienten krävs att man innan påbörjande av dieten kan uppmäta en kvarvarande insulinproduktion och att övervakning av medicinering, sockerläge och blodtryck sker kor-rekt. Vi är inte emot medicinering om det krävs men vad vi sett är att vi ofta kan ta bort in-sulin och minska blodtrycksbehandling.

Kontakta oss gärna för mer info: janne@p600.se och johan@p600.se

Kostnader för sjukvården

Det går åt en del arbetstid till uppstart av projektet men när organisationen väl är på plats blir det enklare att starta fler grupper. I den första gruppen har vi gjort beräkning-ar och sett att besparingar av minskad läkemedels­användning gör att projektet går med vinst efter 2 års tid. Då har vi inte ens räknat på hälsovinster kopplat till mindre fram-tida risk för komplikationer.

Genomförande

Projektet drivs till lika delar från vården och från del­ tagarna i gruppen vilket är unikt. En patient blir projektledare i varje grupp. Vår vision är att Projekt 600 skall bli stan-dardvård för typ 2-diabetiker i Sverige!

Är Projekt 600 farligt?

Det torde inte finnas några risker när det gäller de delar av projektet som inkluderar träning, matlagning och psykologträffar. Den del av projektet som skulle kunna uppfattas som kon-troversiell är perioden med VLCD, dvs den extrema lågkaloridiet om 600 kilo­ kalorier/dag som används under hälsoprogrammets första fyra veckor. Målsättningen med VLCD-perioden är cirka 10 kg viktnedgång och att kunna sätta ut insu-

JAN HELLBOM Diabetes­ patient och projekt­ledare

JOHAN FRIBERG Specialist i allmän­medicin och endo­ krinologi #8/9 2016

69

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

Sockerindustrins inflytande på internationella kostrekommendationer Nyligen publicerades i New York Times en artikel om hur sockerindustrin under 1960-talet genom stora ekonomiska bidrag lyckades förmå många forskare att framhålla mättat fett som den väsentliga boven till utveckling av hjärt-kärlsjukdomar i stället för kolhydrater.

Artikeln är baserad på en redovisning, nyligen publicerad i JAMA, om nutritionens initierande roll för uppkomsten av cardiovskulära sjukdomar och att dagens dietära rekommendationer huvudsakligen formats av sockerindustrin.

Dokumentet visade att en industrigrupp benämnd “The Sugar Research Foundation”, numera “The Sugar Association” betalade tre Harvardforskare omkring 50.000 dollar för att 1967 publicera en översiktsartikel om socker, fett och hjärtsjukdomar. Artikeln som publicerades i NEJM undertryckte sambanden mellan kolhydrat och hjärt-kärlhälsa men betonade den stora faran med mättat fett. Även om många rest tvivelsmål om uppgifterna så har livsmedelsindustrin fortsatt att påverka nutritionsvetenskapen.

För omkring ett år sedan redovisades i NT att CocaCola, världens ojämförligt största producent att söta drycker, hade betalat flera millioner dollar till forskare för att de skulle I skrifter tona ner betydelsen av söta drycker för utvecklingen av fetma.

I ett svar på JAMA- artikeln har The Sugar Association påpekat att även om man borde varit mer transparent

under 60-talet om bidrag till Sugar does not have forskning så understryker de a unique role in heart att industrifinansierad forskdisease. ning spelar en viktig informativ roll i den vetenskapliga debatten. De påpekar även att mångårig forskning visat att “sugar does not have a unique role in heart disease”.

Dr Glantz, en av författarna till JAMA -artikeln, påtalar att debatten om de relativa riskerna med socker och mättat fett trots all vetenskaplig dokumentation fortsätter idag. Han säger också att auktoriteter inom hälso-sjukvård under många dekader rekommenderat amerikanska medborgare att reducera sitt fettintag, vilket resulterat i att folk konsumerat föda med låg fetthalt och hög kolhydrathalt, vilket i sin tur fått många seriösa forskare att betona att detta är orsaken till dagens svåra fetma epidemi.

Idag är märkligt nog fortfarande varningar för mättat fett hörnstenar i staters dietrekommendationer till befolkningen trots att såväl WHO som American Heart Association börjat att allt starkare varna för att kolhydrat kan öka risken för cardiovaskulära sjukdomar.

Låt oss hoppas att våra kostrekommendationer i Sverige skall vara baserade på av industrin oberoende kvalitativ forskning.

TORE SCHERSTÉN Professor emeritus, ledamot av KVA #8/9 2016

71

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

72

#8/9 2016

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

BOKTÄVLING

Lära om livet LÄRA OM LIVET är en livserfaren och klok betraktelse. ”Min kunskapsresa startar i det traditionella, slutna bondesamhället och slutar i denna resumé över mitt liv, i den globala akademiska världen.

Den utspelar sig i klassresornas århundrade.” Så formulerar sig Britt Johansson i denna höga visa om det livslånga lärandet, om kunskapens frukt och tre egna utbildningar: från sjuksköterskeutbildningen via lärar- och pedagogarbete till forskare och professor.

”Jag har således haft förmånen att arbeta mitt inne i stormens öga och sett vilka krafter som verkat i olika riktningar. Jag har från olika positioner upplevt förändringarnas innehåll och innebörd och tidvis har jag också själv fått vara en av dem som påverkar skeendena”, konstaterar författaren.

Lära om livet tonar fram som en nutidshistoria där läsaren på nära håll får följa med i hur vården i vid mening förändrats. Perspektivet är utbildningsforskarens och här beskrivs hur utbildningsförändringar

gör att gamla kunskapstraditioner sätts under press och nya tillkommer.

Boken artar sig samtidigt till något av en kvinnohistoria, vilket understryks av författarens många porträtt av den roll som kvinnor spelat inom detta fält.

Britt Johansson formulerar sig väl, hon har distans både till sig själv och till omgivningen samtidigt som hon berättar en historia som berör oss alla i denna rikt illustrerade bok.

Hur påverkar stora politiska beslut på samhällsnivå mer påtagligt exempelvis vården: utbildningen och arbetssituationen för sjuksköterskor.

Och i förlängningen: patientens välbefinnande. Hur blev det för lärarna/ utbildarna inom vårdsamhället och hur hanterar vetenskapssamhället de stora förändringarna? Lära om livet behandlar samhällets stora förändring under 70–80 år när det gäller vård. Boken har som centralt innehåll sjuksköterskans utbildning och yrkesliv från 1950-talet fram till mitten av 1990-talet.

Om Författaren Britt Johansson, bosatt utanför Göteborg, utbildade sig redan på 1950-talet till sjuksköterska, blev sedermera forskare och professor. Hon har publicerat ett stort antal böcker, rapporter och artiklar.

Förlag: Carlsson Bokförlag

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Britt Johanssons bok: ”Lära om livet”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Idnummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 15 december!

FRÅGA: VID VILKEN STÖRRE STAD BOR BRITT JOHANSSON? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#8/9 2016

73

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Findus Special Foods Manager blir Årets Werner Svenska Gastronomipriset utser Findus Special Foods Manager Gunnel Stuhr-Olsson till Årets Werner 2016. Priset går till personer som genom sina unika insatser inom restaurang- och storhushållsbranschen främjar svensk matkultur.

Enligt juryns motivering får Gunnel Stuhr-Olsson utmärkelsen för sitt mångåriga och framgångsrika arbete för att öka den gastronomiska upplevelsen för personer med tugg- och sväljsvårigheter samt för hennes initiativ till samverkan och brobyggande över de privata och offentliga måltidssektorerna.

— Det känns helt fantastiskt! Vår strävan för att uppmärksamma och hjälpa Sveriges äldres situation är något jag personligen brinner starkt för och denna utmärkelse är ett erkännande för hur viktigt vårt arbete är, säger Gunnel Stuhr-Olsson.

Som Findus Special Foods Manager har Gunnel StuhrOlsson under många år arbetat med att uppmärksamma Sveriges äldres matsituation. Genom sitt arbete med konsistensanpassad mat för personer som lider av tuggoch sväljsvårigheter har hon och Findus startat initiativet KraftTaget i syfte att skapa förutsättningar för att äldre ska kunna äta rätt och må bättre.

Att Sveriges äldre svälter är ett problem både för samhället och för individen. Genom att de inte får i sig tillräckligt med näring försämras de äldres allmänna hälsotillstånd, vilket orsakar både fler sjukdomar och kraftigt minskad livskvalitet. Att vårda en undernärd

Findus Special Foods Manager Gunnel Stuhr-Olsson

person på sjukhus kostar till exempel 10 000 kr mer per dygn, säger Gunnel Stuhr-Olsson.

Målet med KraftTaget är att skapa kunskapsutbyten och ökad samverkan mellan akademi, profession, näringsliv och politiker. Under hösten anordnas även två seminarier i Malmö och Linköping där fokus kommer ligga på hur minskad undernäring kan sänka kostnaderna både för samhället och för landets äldre. Årets Werner instiftades 1989 av tidningen Restaurangvärlden för att hedra hovtraktören Werner Vögeli. Priset delas årligen ut till två personer, en inom den privata restaurangnäringen och en inom offentlig måltidsservice, som på ett förtjänstfullt sätt har värnat och främjat svensk matkultur.

Källa: Findus

Findus Special Foods Findus Special Foods har under mer än 40 år arbetat med utveckling av konsistensanpassad mat för personer med tuggoch sväljsvårigheter. Över tid har sortimentet dessutom utökats med berikad och näringstät mat. Genom sin verksamhet har Findus Special Foods sett vilken betydelse rätt mat har för äldre, deras livskvalitet och behov av vård. Denna kompetens vill Findus Special Foods utnyttja för att bidra till en diskussion kring hur näringsliv, politik, profession och akademi kan samverka för att minska risken för undernäring bland äldre.

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

76

#8/9 2016

MEDICINNOTISER

Akademiska utökar studie med strömbehandling vid bukspottkörtelcancer Tumörer i eller runt bukspottkörteln är ofta omöjliga att operera. Som första sjukhus i norra Europa införde Akademiska hösten 2011 en ny behandling med elektriska strömstötar, IRE. Hittills har ett sextiotal patienter fått strömbehandling inom ramen för kliniska studier. Inom kort utvidgas en studie med patienter som redan genomgått behandling med cytostatika.

– Vår bedömning efter sex år är att IRE-behandling förefaller göra nytta och förlänga livet för många patienter med bukspottkörtelcancer. Patienterna återkommer på regelbundna kontroller med ultraljud och datortomografi vilket ger oss möjlighet att utvärdera om tumören har kommit tillbaka och vilka symtom patienten har. Flera patienter har fått symtomlindring och t. ex. kunnat dra FAKTA: Bukspottkörtelcancer • Ovanlig cancersjukdom som årligen drabbar omkring 1 000 personer i Sverige.

• Sjukdomen är ungefär lika vanlig bland män som bland kvinnor.

• Tre fjärdedelar av patienterna är över 65 år.

• Vanliga symtom är gulsot, magsmärta och aptitlöshet, men symtomen är ofta diff usa och kommer i ett sent skede.

• Det finns även mer sällsynta hormonproducerande former av sjukdomen (endokrina pankreastumörer). Dessa är oftast mindre farliga, men utsöndringen av hormoner kan ge svåra symtom och vissa kan vara maligna och ge metastaser.

IRE-behandling mot ned eller sluta med starka bukspottkörtelcancer. värktabletter och därmed Bilden överst visar hur elektroderna fått ökad livskvalitet, säger sitter, den undre Britt-Marie Karlson, överbehandlingsområdet. läkare i kirurgi på Akademiska sjukhuset.

– Vi går nu vidare med IRE som komplement efter två till tre månaders behandling med cytostaIrreversibel Elektroporation, tika inom ramen för en ny IRE, är en ny studie. Målgruppen är patienter med lokalt avancerad behandling med cancer utan tecken på spridd sjukdom. Vi har nyligen fått elektriska fält som godkänt från etiknämnden och räknar med att inkludera ges inom ramen för kliniska studier; 25 patienter, berättar hon. ett alternativ när

Källa: Akademiska sjukhuset

operation inte är möjlig, det vill säga, att cancerceller dödas med hjälp av elektrisk ström som leds via nålliknande elektroder. Används på Akademiska endast vid lokalt avancerad cancer inte vid spridd sjukdom.

Läs mer på: medicinskaccess.se

FAKTA: Behandling av bukspottkörtelcancer • Kirurgi är fortfarande den rekommenderade behandlingen men förutsätter att cancern inte har spritts utanför bukspottkörteln, exempelvis in i blodkärl utanför bukspottkörteln eller gett upphov till metastaser i exempelvis levern.

• Cytostatika och strålning: kan inte bota bukspottkörtelcancer, men cytostatika som ges under ett halvår efter operationen kan minska risken för återfall. Ibland ges sådan behandling före operation i avsikt att krympa tumören.

Bokvinnare nr 7 Vinnarna av Ebbe Schöns bok: ”Mat, dryck och magi” Gunnar Lindahl Sollentuna Karin Lindström Ånge Göran Welke Uddevalla FRÅGAN LÖD: VAD HETTE BOKEN SOM EBBE SCHÖN SKREV SENAST? RÄTT SVAR VAR: MAT, DRYCK OCH MAGI.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

#8/9 2016

77

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer vecka 9, 2017.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev.

ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. För faktura tillkommer 16:- i avgift. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#8/9 2016

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen?

Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras.

Ord. pris 196:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters män­niskor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest be­fängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

140:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

65:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Hänt i skvättet

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Outsidern: min fars kamp...

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC-bok

st Frisk utan mediciner

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Vill ha barn

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st Om bakterier...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Magens språk

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #8/9 2016

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …FÖRLORADE FÖREMÅL

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#8/9 2016

Hidradenitis suppurativa (HS)

SEHUD150327(4), okt 2016

HUMIRA® (adalimumab) är indicerat för behandling av måttlig till svår aktiv hidradenitis suppurativa (acne inversa) hos vuxna patienter som inte svarat på konventionell systemisk HSbehandling1.

Referens: 1. HUMIRA® Produktresumé. Fass.se.

HUMIRA®, (adalimumab), Rx, F, L04AB04 (TNF-alfa-hämmare), SPC 2016-09-15. Indikationsområden: Måttlig till svår (inkl. svår progredierande), aktiv reumatoid artrit hos vuxna som har svarat otillräckligt på sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv polyartikulär juvenil idiopatisk artrit hos patienter från 2 års ålder, som har svarat otillräckligt på en eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv entesitrelaterad artrit hos patienter, 6 år och äldre, som inte svarat på eller som inte tolererar konventionell terapi. Svår, aktiv ankyloserande spondylit (AS) hos vuxna som inte svarat tillfreds-ställande på konventionell behandling. Behandling av vuxna med allvarlig axial spondylartrit utan radiografiska tecken på AS men med tydliga tecken på inflammation via förhöjt CRP och/eller MR, som inte har svarat tillräckligt på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Måttlig till svår kronisk plackpsoriasis hos vuxna patienter som är aktuella för systemisk behandling. Svår kronisk plackpsoriasis hos barn och ungdomar från 4 års ålder som inte har svarat på eller som är olämpliga för topikal behandling och ljusbehandling.

Måttlig till svår aktiv hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa) hos vuxna patienter som inte har svarat på konventionell systemisk HS-behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos vuxna patienter som inte svarat trots fullständig och adekvat konventionell behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos pediatriska patienter, från 6 års ålder, som inte har svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionsterapi och en kortikosteroid och/eller en immunomodulerare. Måttlig till svår, aktiv ulcerös kolit hos vuxna patienter som svarat otillfredsställande på konventionell behandling. Icke-infektiös intermediär, bakre och panuveit hos vuxna patienter som svarat otillräckligt på kortikosteroider, hos patienter som behöver kortikosteroidsparande behandling eller hos patienter där kortikosteroidbehandling inte är lämpligt. HUMIRA® finns som injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna/spruta, 40 mg. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se.

AbbVie AB, Box 1523, 171 29 Solna. Tel: 08-684 446 00. www.abbvie.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

2086.111.okt.2016. MedAcc. nr.8/9.2016.

DIVISUN® (kolekalciferol) förebygger och behandlar D-vitaminbrist För att underlätta behandlingen av D-vitaminbrist lanserar vi nu Divisun i högre styrka, Divisun 2000 IE. Divisun 2000 IE är en tablettbehandling med flexibel dosering. Patienten tar 1-2 tabletter1 en gång om dagen.

För patienter som behöver hjälp att bibehålla sina D-vitaminnivåer finns sedan tidigare Divisun 800 IE.

NY STYRKA!

Referens: 1) SPC Divisun. Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC-kod: A11C C05. Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE (motsvarande 20 respektive 50 mikrogram vitamin D3). Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister. 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister. Datum för översyn av produktresumé: 2016-09-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se MEDA AB. Tel 08 630 19 00, E-post: info@medasverige.se www.medasverige.se www.bristguiden.se

Flexibel dosering