Page 1

2016

#6

ÅRGÅNG 12

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Vad är psykopati? Kan vi förebygga det?

Diabetes med fokus på ketogen kost

Tarmflorans etablering tidigt i livet och dess möjliga betydelse för hälsa och sjukdom under livsförloppet GÄSTLEDARE: INGMARIE BOHMELIN

”ATT INSE ATT JAG HAR FÅTT LYMFÖDEM EFTER OPERATIONEN – ÄR VÄRRE ÄN SJÄLVA CANCERDIAGNOSEN”

Hur är folsyra relaterat till hjärtkärlsjukdom?

Uppdatera hypotyreosbehandlingen

– NU!


Innehåll #6 2016 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefi ne Nilsson Tel 0652­151 10, Mobil: 073­707 13 96 josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10 Tryckeri: V­Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.43, 2016 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: ”Snäck” utanför Visby. Foto: Meta Sjödin

8 Tarmfloran hos barn 5

”Att inse att jag har fått lymfödem efter operationen – är värre än själva cancerdiagnosen” 6 Fler liv räddas tack vare daglig HLR­träning 18 Användning av ny teknik gav säkrare blodsockerkontroll vid diabetes 19 Svensk diabetesstudie presenterades på EASD 20 Stor svensk registerstudie visar signifikant lägre risk för hjärnblödning med rivaroxaban jämfört med warfarin 22 Uppdatera hypotyreos­ behandlingen – NU! 27 Nya riktlinjer för förmaksflimmer 28 Rekommenderat blodtrycksmål vid diabetes ifrågasätts 34 Rekordung hjärtsviktsforskare får Prins Daniels forskningsanslag på 6 miljoner 36 Mer fokus på unga fetma­ opererades psykiska hälsa 46 Banbrytande utvecklingsarbete med peptidtester 56 Svensk barncancervård i kris! 58 Alkoholpaus inför operation 60 Patienter med lymfom kan slippa intensiv cytostatikabehandling tack vare PET­scanning 62 Tillskott av Omega 3 och 6 underlättar läsning för barn 63 Alkoholberoende saknar viktigt enzym 64 Blodprov kan hjälpa KOL­patienter att hitta rätt behandling 65 Boktävling: Av egen kraft 66 Ny bok: Prostatacancer 72 Bokklubben Medicinnotiser sid 31, 48, 50, 51, 52, 55 och 68

56 Svensk barncancervård i kris

32 Hur är folsyra relaterat till hjärtkärlsjukdom?

14 Diabetes med fokus på ketogen kost

38 Vad är psykopati? Kan vi förebygga det? #6 2016

3


Uppdatera hypotyreos­behandlingen – NU! Sköldkörtelsjukdomar ökar, särskilt hypotyreos, låg ämnesomsättning som drabbar så många, bör definitionsmässigt klassas som folkhälsosjukdom. Diagnos och behandlingsregim från 1960-talet behöver uppdateras till 2000-talets forskning. Bristen på uppdaterade kunskaper drabbar alltför många som därför tvingas kvar i hel- eller deltidssjukskrivningar.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer, bland andra artiklar, ovan med ingress om hypotyreos­ sjukdom som drabbar så många kvinnor. Helena Rooth Svensson Specialist i allmänmedicin, ger sin syn på förändringar som måste till gällande diagnoser och behandlingar, ett ansvar som faller på läkarna, om inte kommer det stora ohälsotalet med svåra socio­ekonomiska konsekvenser att bestå. Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare: Folsyra är ett viktigt vitamin för gravida, där brist kan orsaka utebliven för­ slutning av fostrets neuralrör under graviditetens tidiga skede. I vissa länder har man lagstiftat om t.ex. berikning av mjöl med folsyra för att man skall vara säker på att gravida mödrar får tillräckligt. Peter Nilsson, professor och överläkare, Skriver till­ sammans med medicine kandidaterna Matilda Angberg och Marion Darlison om tarmflorans etablering tidigt i livet och dess möjliga betydelse för hälsa och sjukdom un­ der livsförloppet. Ökad kunskap inom detta område kan få betydande klinisk relevans i framtiden. Under foster­ stadiet kommer barnet för första gången i kontakt med de bakterier som skall utgöra dess tarmflora. Rekordung hjärtsviktsforskare får Prins Daniels forskningsanslag. Gustav Smith, Lunds Universitet erhöll anslaget för sin forskning om hjärtsvikt. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. I Sverige beräknas cirka 250 000 personer lida av hjärtsvikt och det finns ännu ingen behandling som fungerar för alla. – Det finns mycket att vinna på att hitta nya behand­ lingsmetoder för patienter med hjärtsvikt. Gustav Smiths

Medicinsk access nr 1 2016 INGER ROS Ordförande Riksför­ bundet HjärtLung

”Behandla varje patient som en individ – inte som en sjukdom - och utgå ifrån var den enskilde befinner sig i livet, ge stöd till egenvård inte bara utifrån behov utan också vad som är realistiskt för den enskilde.” 4

#6 2016

viktiga forskning kan leda till helt nya möjligheter och ti­ diga behandlingar, vilket kan komma att få stor betydelse för alla de som drabbas. Anne Brudevold Leg. Psykolog, Oslo. Psykopati är det farligaste vi har att hantera i samhället. Varför? För att den grundläggande strukturen hos psykopater är elakhet och det kan leda till de mest förfärliga skeenden i värl­ den. Många krig har börjats av psykopater, och många kriminella, mördare, terrorister, och våldtäktsmän är psykopater. Kvinnorna är de som är i den bästa positionen för att hjälpa sina barn att utveckla en psykiskt hälsa och förebygga utvecklandet av psykopati. För att kunna göra detta är kvinnans psykologiska tillstånd viktigt. Banbrytande utvecklingsarbete med peptidtester: Att starta ett privat laboratorium är ett stort risktagande. Laboratorieingenjör Dag Tveiten tog det steget för nästan tio år sedan för att erbjuda tester som visar allergier eller annan överkänslighet mot olika livsmedel. Något som han tror ligger bakom många sjukdomar. Ann-Marie Lidmark var på besök, läs mer. Diabetes med fokus på ketogen kost är ämnet som Agneta Schnittger tar upp i sin artikel. ”Läkarna har förlorat ett kraftfullt terapeutiskt verktyg. I social­styrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 finns inte ett ord om diet­ behandling.” Gästledaren: Ingmarie Bohmelin, Lymfödemfören­ ingen Stockholms län. ”Att inse att jag har fått lymfödem efter operationen – är värre än själva cancerdiagnosen.” Läs mer… Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Av egen kraft av Agneta Sjödin: Om inspiration, balans, kost och träning. Vi ser fram emot en fin höst! TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 2 2016 KATARINA JOHANSSON Ordförande Nät­ verket mot cancer

”Vårt förslag är att cancer­ certifierade vårdcentraler införs. Det innebär att just denna vård­ central har en kvalitetsstämpel för kronisk cancer.”

Medicinsk access nr 3 2016 BO KARLSSON ordförande ILCO Tarm- uro- och stomi­ förbundet

”Alla vet om det men ändå lever orätt­visorna vidare. Låt oss hop­ pas att det ser annor­lunda ut från och med idag!”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlands­ prenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens t.f. Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.


GÄSTLEDARE

”Att inse att jag har fått lymfödem efter operationen – är värre än själva cancerdiagnosen” Lymfsystemet bekämpar infektioner och avlägsnar skadade och främmande celler exempelvis tumörceller. Bristande transportkapacitet i lymfsystemet leder till ansamling av lymfa med förändringar i vävnaden som följd. Med tiden sker även nybildning av fettvävnad. Primärt-, sekundärt- eller lipödem

Idag har en person på 6000 lymfödem primärt som orsa­ kas av medfödd svaghet eller underutvecklat lymfsystem, oftast kvinnor. De sekundära lymfödemen uppkommer genom en skada efter operation, trauma, sjukdom eller infektion. Sekundära lymfödem är betydligt vanligare och lättare att diagnostisera då bakgrundsorsaken oftast är känd. Lipödem är en sjukdom som det inte talas om i Sverige. Sjukdomen kallas ofta fetma och har behand­ lats i decennier inom EU. I dagarna har nu Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm tagit beslut om att ta fram en fokusrapport. I väntan är det flera som behandlas utanför våra gränser med hjälp av egen finansiering. Skillnaderna på dessa två – lymfödem och lipödem, förutom att den senare ärver du, är främst att med lymfödem är det en del av kroppen som drabbas, en arm, ett ben. Vid lipödem växer omfånget lika på båda sidor. Patienterna har även smärta på in och utsidan av benen vid tryck. Därför går det ofta inte att bandagera och an­ vända kompressionsstrumpa/material på samma sätt som för lymfödemiker. Båda grupper är utsatta rent psykiskt då livskvaliteten försämras och ger psykosociala problem. Symtomen drabbar patienten kroppsligt men även men­ talt och kan leda till depression eftersom den onormala kroppsformen upplevs som besvärande. I lipödemgruppen lider 60 procent av depression och 2 procent är suicid. Nej tack – jag går på diet

I en värld där dieter, träning och utseende är så om­ skrivna betyder en plötslig viktökning i delar av din kropp mycket. Utan att kunna påverka genom kost och aktivitet går vikten och omfånget upp. Du har fått ödem och livet med kompressionsstrumpa börjar. Det är varmt, det gör ont, du blir orörlig. Du orkar inte leka med barnen längre, du kan inte sitta på jobbet med armen i en

strumpa som inte tillåter dig att hålla telefonen i rätt ställ­ ning. Du vill inte gärna visa dig tillsammans med andra vid badplatser. Du döljer dina ben med långa kjolar eller vida byxor. Okunskapen är stor bland sjukvårdspersonal, arbetsledare, Försäkringskassa, Landsting och tillsam­ mans bidrar det till att självförtroendet sviktar för dessa patienter. Det krävs kunskap om hur patienten upplever sin vardag även psykiskt. Du vill inte gärna visa dig tillsammans med andra vid badplatser. Du döljer dina ben med långa kjolar eller vida byxor. Strumpor för 6 000 kr

Jag visst är det underligt att över en natt blev hela Sverige medveten om kompressionsstrumpor. Men där stannar kunskapen. Att få ödem och bli hänvisad till kompres­ sionsstrumpor kan se olika ut i de landsting vi har. I Stockholm har du rätt till två par per kvartal, i an­ nat landsting kanske två par per år. Dessutom är olika material olika bra för olika ödem. Det krävs kunskap om material och om hur måttbeställda strumpor bäst kom­ mer att hjälpa patienten, även från upphandlarens sida. Nej ödem är inte sexigt

Varför forskas det inte mer på dessa sjukdomar? Över 7 000 bröstcancerfall och en halv miljon lipödemiker. Två rader i läkarutbildningen räcker inte. När krigen pågick i Tyskland tog medicinen slut, kvar fanns endast alternativa. En helhetssyn växte fram och med det behandlingar. I Sve­ rige finns alldeles för få med kunskap och många patienter som förväntar sig respekt. För sig själv och för sin sjukdom. Att bli vacker är inte målet, det är att öka livskvaliteten. Det är viktigt att patienten, dess närstående och sjuk­ vården blir medvetna om följderna av ett ödem. Har inte du kunskapen så kommer vi gärna och berättar. INGMARIE BOHMELIN Lymf S, Lymfödemföreningen Stockholms län ingmarie@lymfs.se #6 2016

5


Fler liv räddas tack vare daglig HLR-träning Paul Olsson är en av instruktörerna, som har arbetat hårt för att uppnå de fina resultaten.

Ambulanssjukvården i nordvästra Skåne har lyckats öka överlevnaden efter hjärtstopp med över tio procent. Personalen tränar livsviktiga handgrepp varje arbetspass. Det har resulterat i snabba och korrekta åtgärder som räddar liv.

"Ambulansstationens personalrum på Väla i Helsingborg. En hastigt avbruten lunch. Maten står kvar på bordet. Ambulanssjuksköterska och instruktör Paul Olsson kon­ staterar att det handlar om människors liv. Då ska man ha bråttom för med rätt insats kan livet räddas." 2013 visade ambulanssjukvården i nordvästra Skåne lägst överlevnadsstatistik i samband med hjärtstopp inom Region Skåne. Helsingborg hade endast 3,4 procent. Snit­ tet i Skåne var 7,5 procent. Ett förbättringsarbete startade, som ökade överlevna­ den till 8,3 procent 2014. Nu har de senaste siffrorna kom­ mit. 2015 hade överlevanden stigit till 14.2 procent. Först analyserades kunskapsbrister i verksamheten och man tog kontroll över statistiken. Rapporterade hjärt­ stoppen enligt en bestämd rutin. Introducerade life-net, som kopplar defibrillatorn till nätet, så att man kan analy­ sera hjärtstoppet efteråt. Hela ambulanssjukvården i Region Skåne arbetar efter samma utbildnings- och verksamhetsmall. Ambulans­ sjukvården i nordvästra Skåne har två utbildningsdagar i Hjärt- och lungräddning per år och en daglig individuell träning, som är unik för landet. I den dagliga träningen har fokus legat på manuell hjärtlungräddning, ventilation med andningsblåsa, montering av hjärtstartare och kompressionsmaskin. Alla övningarna ska vara enkla och korta och kunna avbrytas snabbt vid larm. 6

#6 2016

– Personalen är säkrare. Självkänsla och självförtro­ ende är bättre under skarpt läge. Vi arbetar lugnare och mer metodiskt. Gör djupare och jämnare kompressioner. Känslan ska sitta i muskelminnet, säger Paul Olsson.

Therese Sinclair och Paul Olsson övar dagligen HLR på både små och stora patienter.

– Det är så glädjande att se engagemanget hos kol­ legorna. Uppföljning och förbättring skapar ringar på vattnet och förstärker hela verksamheten. Fler distrikt har förbättrat sin överlevnadsstatistik och i genomsnitt har vi i regionen en hjärtstoppöverlevnad på 12,3% för 2015, säger Lizbet Todorova forskningsansvarig inom ambulanssjukvården i Skåne. Källa: Helsingborgs lasarett


Om varje sekund med smärta* är en plåga. Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring? • Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta. • Snabb och långsam frisättning i samma tablett. • Effekt i upp till 8 timmar. • Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g. Låt inte smärtan stå i vägen.

*

Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.

CHSE/CHALV/0036/16 08/2016

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020 -10 05 79. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.


© Can Stock Photo Inc. / volare2004

Tarmfloran hos barn Tarmflorans etablering tidigt i livet och dess möjliga betydelse för hälsa och sjukdom under livsförloppet Det finns tydliga samband mellan det tidiga etablerandet av en individs tarmflora och hälsan senare i livet. Ökad kunskap inom detta område kan få betydande klinisk relevans i framtiden. Under fosterstadiet kommer barnet för första gången i kontakt med de bakterier som skall utgöra dess tarmflora. Nästa kontakt är vid förlossningen och därefter fortsätter koloniseringen av bakterier i tarmen i takt med introduktion av olika födoämnen. Under barnets tre första levnadsår är tarmfloran som mest känslig och mottaglig för yttre påverkan. Störningar i den tidiga koloniseringen av tarmfloran anses kunna leda till immunologiska och metabola rubbningar senare i livet samt möjligen kunna bidra till fetma och risk för typ 2 diabetes.

Det vetenskapliga intresset för magtarmkanalens bakterie­ mönster är i växande. År 2005 fanns det 55 artiklar publicerade på databa­ sen PubMed under sökorden “gut” och “microbiota”. Tio år senare har antalet gått upp till 2030 artiklar (2015). Man kan alltså tydligt se ett ökat intresse för forsk­ 8

#6 2016

ningsområdet. Frågan är hur det samlade kunskapsläget faktiskt ser ut i dagsläget. Här sammanfattas en syste­ matisk litteraturstudie som utfördes hösten 2015 om hur mikrobiota mönster etableras tidigt i livet och vad detta potentiellt skulle kunna ha för betydelse för hälsa och sjukdom senare i livsförloppet. Några studier skildras mera ingående. Etablering av mikrobiota tidigt i livet

Gastrointestinal (GI)­mikrobiotan etableras tidigt i livet och genomgår flera förändringar innan den i princip är färdigprogrammerad vid tre års ålder. Då har barnet gått igenom tre faser; prenatal, perinatal och postnatal fas, för att till slut erhålla en mikrobiotasammansättning som kan hantera vuxen föda¹. Det är vad som sker med mikrobiotan och barnets samtida utveckling under dessa tre faser samt hur det sker som man i dagsläget försöker att närmare kartlägga. En djupare förståelse av avgörande komponenter och utvecklingssteg krävs. Prenatal fas Man har länge trott att fostret/barnet är sterilt fram tills födseln då det kommer i kontakt med omgivande miljö2,3.


Perinatal fas Det nästa och huvudsakliga steget i programmeringen sker vid födseln. De första kolonisatörerna av GI kanalen är fakultativt anaeroba bakterier som förbrukar syret i tarmen och på så sätt gör det möjligt för obligat anae­ roba bakterier att kolonisera tarmen. Detta sker ungefär 1-2 veckor efter förlossningen. I och med att de obligat anaeroba bakterierna tar över koloniseringen av tarmen ökar diversiteten fram till att den adulta mikrobiotan är fullt etablerad3, 4. Barnet kommer att koloniseras av de bakterier som det först kommer i kontakt med. Således kommer koloniseringen och den fortsatta programme­ ringen att se olika ut beroende på förlossningssätt4. Vaginal födsel Ett barn som föds vaginalt koloniseras främst av moderns mikrobiota från vagina och tarm1, 3, 5, 8. De första koloni­ satörerna utgörs av dem fakultativt anaeroba bakterierna Enterococcus, Streptococcus och Enterobacteriaceae. Där­ efter tar de obligat anaeroba bakterierna Bifidobacterium, Bacteroides och Clºstridium vid4. De viktigaste av dessa bakterier, Bifidobacterium, har bevisats överföras vertikalt från modern till barnet då vissa stammar är monofyletis­ ka med moderns mikrobiota. Detta antyder att moderns mikrobiota spelar roll för barnets utveckling av sin egen tarmflora9. Även Lactobacillus är en tidig kolonisatör vid vaginal födsel3. Såväl Bifidobacterium som Laktobacillus anses vara gynnsamma bakterier för barnets vidare utveckling av mikrobiotan och immun­ försvaret1, 10.

som undersökts. Detta indikerar att det krävs mer grund­ forskning varvid man kartlägger mikrobiotan hos större populationer för att få fram standardiserade detektions­ nivåer för bakterierna. Gestationsålder Ett nyfött barns gestationsålder har betydelse för den ini­ tiala kolonisationen av tarmen. Det har t.ex. visat sig att prematura barn har en längre kolonisationstid och högre interindividuell varians med minskad mångfald av mik­ robiotan än hos fullgångna spädbarn. De har dessutom lägre förekomst av ”goda” bakterier som Bifidobacterium och Lactobacillus1, 10. Detta kan dels bero på att prematura barn oftare vistas lång tid i sterila miljöer på sjukhuset samt att de oftare blir behandlade med antibiotika tidigt i livet1, men det kan också bero på att deras tarm inte är fullt utvecklad och att koloniseringen inte hinner följa samma mönster som hos ett fullgånget barn8, 12. Den lägre mångfalden hos de prematura barnen gör det möjligt för potentiellt patogena bakterier att få fäste och eventuellt bidra till sjukdom1. Postnatal fas Efter förlossning fortsätter programmeringen som tidi­ gare nämnts fram till barnet är ungefär tre år gammalt. Denna process påverkas av den första födan i form av bröstmjölk eller bröstmjölksersättning och senare den successiva övergången till fast föda6. Det har gjorts ett flertal studier om hur bröstmjölken påverkar ett späd­ barns mikrobiota och likaså på de skillnader som uppstår om ett barn istället ges bröstmjölksersättning. Bröstmjölk och bröstmjölksersättning Förutom näringsämnen som stödjer barnets tillväxt inne­ håller bröstmjölk även flera olika bakterier; Bifidobacterium, Staphylococcus, Streptococcus och Lactobacillus. Dessa hjälper till att kolonisera barnets tarm och kan kompensera för en ”felprogrammerad” mikrobiota som uppkommit vid exempelvis kejsarsnitt1, 6. Vissa studier har påvisat ett sam­ band mellan moderns mikrobiota och bröstmjölk, d.v.s. att bakterier i bröstmjölken delvis härstammar från moderns tarmbakterier. I bröstmjölken finns, utöver bakterier och näringsämnen för barnets tillväxt, även oligosackarider som © Can Stock Photo Inc. / mvaligursky

I dagsläget är man dock överens om att programmeringen av mikrobiota börjar redan i livmodern1, 2, 4. Bevis för detta härleds till att man hittat mikrober i placenta, navelsträng, fostervatten samt i barnets första avföring (mekonium). Man tror att dessa bakterier härstammar från moderns mikrobiota som via blodet eller lymfsystemet transloke­ rar till fostret1, 2. Detta betyder alltså att förändringar i moderns mikrobiotamönster under graviditet har inverkan på fostrets mikrobiotaprogrammering2,5,6. En annan viktig komponent i den prenatala fasen är fostrets egen genetiska sammansättning. Gener har en inverkan både på mikro­ biotas möjligheter att kolonisera tarmen samt på kroppens egen tolerans för bakterierna6,7. Vissa specifika gener har dessutom påvisats ha sjukdomsframkallande effekter ge­ nom att direkt förorsaka mikrobiell dysbios5, 7.

Kejsarsnitt Barn som föds med kejsarsnitt koloniseras främst av moderns hudflora och bakterier från sjukhusmiljön och vårdpersonal. Dessa utgörs av de vanliga hudbakterierna Staphylococcus samt Corynebacterium och således blir andelen gynnsamma Bifidobacterium lägre1, 3, 5, 8. Kejsarsnittsfödda barn har i sin helhet lägre diversitet i mikrobiotan än vaginalt födda barn direkt efter födseln11. Det finns ett flertal studier med olika resultat för vilka bakterier som först koloniserar ett barn som har fötts via kejsar­ snitt. Dessa skilda resultat beror troligen på att man använt sig av olika metoder, tidpunkter för provtagning och detektionsnivåer för bakterierna #6 2016

9


© Can Stock Photo Inc. / Kobyakov

har en prebiotisk effekt och därmed gynnar exempelvis Bifidobacterium i tarmen5, 9. Man har sett att bröstmjölksfödda barn och barn som får bröstmjölksersättning följer olika tillväxtmönster un­ der det första levnadsåret. De bröstmjölksfödda barnen växer långsammare under andra halvan av året. Lång­ sammare tillväxttakt har visat sig ha goda effekter för metabol hälsa6. Bröstmjölksfödda barns mikrobiota do­ mineras av Bifidobakterier medan barn som får ersätt­ ning har en lägre andel Bifidobakterier, högre totalantal bakterier samt högre diversitet. Dessutom har barn som får ersättning fler Det finns alltså en tydlig skillnad arter av Clostrii mikrobiota-mönster mellan dium än bröst­ bröstmjölksfödda barn och barn mjölksfödda4, 6, 13. som får ersättning tidigt i livet. Det finns alltså en tydlig skillnad i mikrobiota-mönster mellan bröstmjölksfödda barn och barn som får ersättning tidigt i livet. Ett flertal studier har kommit fram till att en anpassad bröstmjölksersätt­ ning som är mer lik naturlig bröstmjölk har en högre bifidogen effekt6, 13. Fast föda Introduktion av fast föda hos barnet vid ungefär 4-6 månaders ålder leder gradvis till en mer adult mikrobiota med ökad andel Bacteroides och Clostridium1, 4. Barn som får bröstmjölksersättning genomgår en snabbare diversifiering av mikrobiotan vilket leder till en tidigare övergång till adult mikrobiotamönster. Allteftersom fler födoämnen introduceras till barnet diversifieras mikro­ biotan till en mer stabil vuxen version där förekomsten av Bifidobacterium är låg4. Den tidiga programmeringen av mikrobiota kan allt­ så ses genomgå olika faser som styrs av vilka bakterier barnet gradvis kommer i kontakt med. Man har sett att såväl allmänna bakteriella mönster som specifika bakte­ riers kolonisering har inverkan på hur utvecklingen av mikrobiotan fortskrider. 10

#6 2016

Vägar att påverka etableringen av mikrobiota tidigt i livet

Som beskrivits är mikrobiotan tidigt i livet mycket va­ rierande och står under påverkan av bl.a. moderns hälsa, förlossningssätt samt barnets kostintroduktion. Andra faktorer som också har betydelse för den tidiga program­ meringen är geografisk hemvist, förekomst av syskon, husdjur, samt yttre interventioner som exponering för pre-, pro- och antibiotika11, 14. Prebiotika Prebiotika är icke-nedbrytningsbara oligosackarider som når tarmflora och stimulerar tillväxt och aktivitet av tarmflorans skyddande bakterier. Det har visats att vissa typer av oligosackarider stimulerar utvecklingen av im­ munsystemet, men det krävs fler och större studier för att säkert bevisa prebiotikas positiva effekter på mikrobiotan och immunsystemet. Det krävs vidare mer kunskap om vilka oligosackarider som har positiva effekter och hur man ska administrera dem mest effektivt4, 6, 15. Probiotika Probiotika är levande organismer som har gynnsamma effekter på mikrobiota och immunsystemet. Den vanli­ gaste probiotikan utgörs av Bifidobacterium och Lactobacillus6. Genom att administrera probiotika i form av Bifidobacterium i bröstmjölksersättning till ett barn som inte ammar kan man uppnå en liknande och mer gynnsam mikrobiota som hos ett barn som dricker bröstmjölk13. Man har även sett att administrering av probiotika till modern såväl under graviditet som efter förlossning kan minska risken för atopiska sjukdomar hos barnet2. Såväl pre- som probiotika kan administreras i kosten, både i syfte att förebygga och för att återställa en GI-mik­ robiota i obalans. För ett barn som föds med kejsarsnitt, och därigenom har fått en ”felprogrammerad” mikrobi­ ota, kan den naturliga probiotikan i moderns bröstmjölk innebära en reglerande effekt på den fortsatta program­ meringen och göra att mikrobiotan blir mer lik den som


Metabola förändringar Det är påvisat att vissa förändringar i programmeringen av mikrobiota ökar risken för fetma i barndomen. Studier visar exempelvis att kroppsmasseindex (BMI) hos unga pojkar ökar om de hade blivit behandlade med antibioti­ ka någon gång under sitt första levnadsår. Detta samband gäller inte hos flickor i samma ålder17. Antibiotikabe­ Man har även sett att administrering av probiotika till modern såväl under graviditet som efter förlossning kan minska risken för atopiska sjukdomar hos barnet. handling av mödrar, både under graviditet och strax efter förlossning, har visat sig ha effekter på barnet i form av ökad kroppsstorlek och senare utveckling av fetma12. Man har funnit att antibiotika förutom att påverka kroppens energiupptag också ändrar uttryck av mikrobiotans gener (mikrobiomet) på ett sådant sätt att mikroberna bidrar till ökad fettomvandling. Detta skulle kunna vara en del av förklaringen till viktuppgången hos barn vid antibiotika­ användning tidigt i livet14. ses hos vaginalt födda barn1, 6. En kombination av pre-och probiotika kallas för synbiotika varvid prebiotikan har en stimulerande effekt på probiotikan. Vid administrering av pre-, pro- och synbiotika är det viktigt att tänka på tid­ punkten, behandlingsduration och förlossningssätt. Detta på grund av att den tidiga mikrobiotan är mycket känslig för yttre påverkan och att man ännu inte känner till alla effekter av de olika substanserna16. Exakt hur de kausala sambanden ser ut eller hur effektiva de är vet man inte i dagsläget, men man har höga förhoppningar på pre-, prooch synbiotikas framtida terapeutiska potential6, 16. Antibiotika Behandling med antibiotika är relativt vanligt förkom­ mande tidigt i livet för att motverka sjukdomar och förebygga eventuella infektioner. Det är särskilt vanligt hos prematurt födda barn och hos barn födda med kejsarsnitt1, 5. Förutom att avdöda de avsedda patogena bakterierna slår antibiotika även ut beskyddande bakterier i tarmen. Hos spädbarn leder detta till att den normala programmeringen av mikrobiotan försenas och att hela sammansättningen av mikrobiotan påverkas negativt12. Man har även sett att antibiotikabehandling av modern under både graviditet och amning har påverkan på bar­ nets sammansättning av mikrobiota, bland annat genom att modern får en förändrad vaginalflora, och att andelen av exempelvis Bacteroides sjunker5. En fråga man kan ställa sig här är huruvida förändringar­ na i mikrobiota som orsakas av antibiotika varierar beroende på vilken typ av antibiotika man använder. Ökad kunskap inom detta område är kliniskt relevant vid behandling av såväl moder som barn i samband med förlossning12, 14, 17.

Immunologiska förändringar Genom att verka i tarmen är den tidiga mikrobiotan starkt kopplad till utvecklingen av människans immun­ försvar och rubbningar i etablerandet av mikrobiota kan därför leda till störningar i immunförsvaret3, 4, 18. När man utsätts för bakteriella antigen vid upprepade tillfällen ut­ vecklas tolerans för dessa vilket bygger upp vårt immun­ försvar. Inom utveckling av immunologiska sjukdomar talar man ofta om ett så kallat ”window of opportunity”. Detta är perioden då immunsystemet fortfarande utveck­ las och är mottagligt för nya antigen och uppbyggnad av tolerans mot dessa3. Den ökande prevalensen av immuno­ logiskt medierade sjukdomar i västvärlden förklaras ofta med hjälp av hygienhypotesen, d.v.s. att vi numera inte utsätts för bakteriella antigen i samma utsträckning som förr och därigenom utvecklar sämre immunförsvar samt ökad risk för allergiska sjukdomar18.

Mikrobiotans betydelse för hälsa och sjukdom

Astma I en kohort från 2011 kartlade man en liten del av bak­ terieprofilen hos tre veckor gamla barn som uppfyllde kriterierna för ”Asthma predicted index”. Kartläggningen visade två bakterier som kunde kopplas till astma senare i livet; Bacteroides fragilis och ett subkluster av Clostridium coccoides19. Ökad förekomst av den ena eller andra av dessa två bakterier i ett barns mikrobiota skulle alltså kunna vara en möjlig indikator för utveckling av astma senare i livet. Ännu en bakterie som har påvisats ha koppling till senare astma är Clostridium difficile. Man har funnit att barn som under sin första levnadsmånad koloniserades av denna bakterie oftare utvecklade astma vid 6-7 års ålder20. Andra studier indikerar däremot att det är diversitet i mikrobio­ tan, snarare än förekomst av specifika mikrober, som har störst betydelse för eventuell utveckling av astma3, 18.

Förutom att tarmen är den plats där den största delen av kroppens energiupptag sker är detta också ett stort immu­ nologiskt aktivt organ. Mikrobiotan spelar en viktig roll för båda dessa funktioner och således kan en rubbad mikrobiota leda till såväl metabola som immunologiska förändringar2, 16.

Neurologiska förändringar Man har beskrivit att tidiga förändringar i mikrobiotan kan leda till rubbningar i den mentala hälsan genom på­verkan på det centrala nervsystemet. Ett exempel är att #6 2016

11


Ökad förekomst av den ena eller andra av dessa två bakterier i ett barns mikrobiota skulle alltså kunna vara en möjlig indikator för utveckling av astma senare i livet. man har sett en association mellan kejsarsnittsfödda barn som får en rubbad mikrobiota och utveckling av autism. Mikrobiotan och hjärnan kommunicerar med varandra hormonellt, immunologiskt och neurologiskt (”gut­brain­ axis”). Utvecklingen av detta kommunikationssystem sker samtidigt som utvecklingen av CNS, varför man kan tänka sig att mikrobiotan skulle kunna ha en viss inverkan på mental hälsa. Detta är ett relativt outforskat område och motiverar ökat fokus i framtiden10.

meringsfasen krävs det forskning med standardiserade metoder och på större populationer för att kunna dra generella slutsatser. Även longitudinella studier som följer en människa från födsel till vuxen ålder krävs för att, på basen av uppgifter om genetik och kostmönster, ta reda på kausala relationer mellan programmering och hälsa. I en holländsk tvärsnittsstudie kunde man t.ex. inte påvisa några starka samband mellan faktorer tidigt i livet samt mikrobiotamönster hos vuxna21, men här skulle långtids­ studier vara av värde. Hittills har alltså forskningen visat på många tendenser men det krävs vidare vetenskapligt arbete, inte minst interventionsstudier, för att få tydliga svar och kunna påvisa en föreslagen kausalitet.

Perspektiv mot framtiden

En tidig programmering av mikrobiotan påverkas av både inre och yttre faktorer, t.ex. har barnets egna genetiska sammansättning, moderns hälsotillstånd, förlossningssätt, kostintroduktion och tidig administrering av antibiotika stor betydelse. De första tre åren då mikrobiota program­ meras är en känslig period för barnet och skulle kunna vara avgörande för risken att utveckla vissa sjukdomar senare i livet, eller åtminstone öka känsligheten för dessa. Hittills har man kunnat identifiera en del specifika bakte­ rier och bakteriella mönster som har antingen skyddande eller sjukdomsalstrande effekt, men forskning pekar också på att diversitet i mikrobiotan under olika perioder av programmering är av betydelse. Eftersom mikro­ biotan är så pass varierande under den tidiga program­

Matilda Angberg Med kand

Marion Darlison Med kand

Peter M Nilsson Professor Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, SUS, Malmö

Referenser: 1. Li M, Wang M, and Donovan SM. Early development of the gut microbiome and immune­mediated childhood disorders. Semin Reprod Med. 2014;32(1):74­86. 2. Collado MC, Rautava S, Isolauri E, et al. Gut microbiota: a source of novel tools to reduce the risk of human disease? Pediatr Res. 2015; 77(1­2):182­8. 3. Penders J, Gerhold K, Thijs C, et al. New insights into the hygiene hypothesis in allergic diseases: mediation of sibling and birth mode effects by the gut microbiota. Gut Microbes. 2014;5(2):239­44. 4. Wopereis H, Oozeer R, Knipping K, et al. The first thousand days ­ intestinal microbiology of early life: establishing a symbiosis. Pediatr Allergy Immunol. 2014;25(5):428­38. 5. van Best N, Hornef MW, Savelkoul PH, et al. On the origin of species: Factors shaping the establishment of infant's gut microbiota. Birth Defects Res C Embryo Today. 2015. 6. Nauta AJ, Ben Amor K, Knol J, et al. Relevance of pre­ and postnatal nutrition to development and interplay between the microbiota and metabolic and immune systems. Am J Clin Nutr. 2013;98(2):586S­93S. 7. Nilsson P, Fåk F. Tarmens mikrobiota inverkar på hälsa och sjukdom. Läkartidningen. 2015;112:DFH6 8. Backhed F, Roswall J, Peng Y, et al. Dynamics and Stabilization of the Human Gut Microbiome during the First Year of Life. Cell Host Microbe. 2015;17(5):690­703. 9. Makino H, Kushiro A, Ishikawa E, et al., Mother­to­infant transmission of intestinal bifidobacterial strains has an impact on the early development of vaginally delivered infant's microbiota. PLoS One. 2013;8(11):e78331. 10. Borre YE, O’Keeffe GW, Clarke G, et al. Microbiota and neurodevelopmental windows: implications for brain disorders. Trends Mol Med. 2014;20(9):509­18. 11. Azad MB, Konya T, Maughan H, et al. Infant gut microbiota and the hygiene hypothesis of allergic disease: impact of household pets and siblings on microbiota composition and diversity. Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):15. 12. Dogra S, Sakwinska O, Soh SE, et al. Rate of establishing the gut microbiota in infancy has consequences for future health. Gut Microbes. 2015;6(5):321­5. 13. Hascoet JM, Hubert C, Rochat F, et al. Effect of formula composition on the development of infant gut microbiota. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(6):756­62. 14. Saari A, Virta LJ, Sankilampi U, et al. Antibiotic exposure in infancy and risk of being overweight in the first 24 months of life. Pediatrics. 2015;135(4):617­26. 15. Oozeer R, van Limpt K, Ludwig T, et al. Intestinal microbiology in early life: specific prebiotics can have similar functionalities as human­milk oligosaccharides. Am J Clin Nutr. 2013;98(2):561S­71S. 16. Szajewska H. Short­ and long­term effects of probiotics administered early in life. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2011;68:65­78;discussion 78­82. 17. Murphy R, Stewart AW, Braithwaite I, et al. Antibiotic treatment during infancy and increased body mass index in boys: an international cross­sectional study. Int J Obes (Lond). 2014;38(8):1115­9. 18. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, et al. Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. Clin Exp Allergy. 2014;44(6):842­50. 19. Vael C, Vanheirstraeten L, Desager KN, et al. Denaturing gradient gel electrophoresis of neonatal intestinal microbiota in relation to the development of asthma. BMC Microbiology. 2011;11(1):68. 20. van Nimwegen FA, Penders J, Stobberingh EE, et al. Mode and place of delivery, gastrointestinal microbiota, and their influence on asthma and atopy. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(5):948­55 e1­3. 21. Falony G, Joossens M, Vieira­Silva S, Wang J, Darzi Y, Faust K, et al. Population­level analysis of gut microbiome variation. Science. 2016;352(6285):560­4.

12

#6 2016


Hjälp fler patienter att nå sina LDL-mål

Praluent (alirokumab) är den första PCSK9-hämmaren med möjlighet till individuell dosanpassning ~50 % ytterligare LDL-reduktion

~60 % ytterligare LDL-reduktion

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling. En subkutan injektion varannan vecka.1

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling. En subkutan injektion varannan vecka.1

Läs mer på praluent.se

SASE.ALI.16.05.0136. SEP 2016

Referens: 1. PRALUENT produktresumé, 2016. PRALUENT® (alirokumab), Rx, (EF) C10B, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: PRALUENT tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: juni 2016.

t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se


© Can Stock Photo Inc. / Alexis84

Diabetes med fokus på ketogen kost Debattens svallvåger har varit höga under året! Vilken kost är den optimala för diabetiker? Skall de kunna äta som vanligt, räkna på en normalkost på 50-60 energiprocent kolhydrater och dosera insulin därefter eller finns det några fördelar med att minimera kolhydratintaget? SBU-rapporten «Mat vid diabetes» förordar kost med mycket grönsaker, baljväxter och fisk samt kost med reducerat fettinnehåll och ökat fiberinnehåll. Det finns ingen rekommendation om lågkolhydratkost under 50 g kombinerad med högfettkost över 70 energiprocent, s k ketogen kost. Man anser dock att det är särskilt viktigt med klinisk uppföljning av de diabetiker som väljer en LCHF-liknande kost. De flesta dietister och diabetessköterskor informerar endast om normalkost. 1 14

#6 2016

Huvudparten av diabetiker har typ 2 diabetes, vilken i för­ sta skedet av sjukdomen medför såväl förhöjda blodsock­ ernivåer som förhöjda insulinnivåer. Motståndet i kropps­ cellernas glukosportar har ökat till följd av de förhöjda blodsockernivåerna. För att reglera blodsockret måste insu­ linhalterna stiga för att signalen skall nå ut. Man talar om insulinresistens i leverceller, muskelceller och fettceller. I det initiala skedet kan bukspottkörtelns beta­celler öka insulin­ produktionen, men när det inte längre går, ger man i första hand metformintabletter för att öka insulinkänsligheten och öka nedregleringen av glukagon till levern och sedan kan man lägga till insulinstimulerande tabletter. I nästa skede blir typ 2 diabetikerna insulinberoende, dvs tablet­ terna förmår inte längre reglera blodsockret. I de senaste riktlinjerna rekommenderas insulin som förstahandsval efter metformin för att få en bättre effekt på blodsockret, alltså redan innan den egna insulinproduktionen är slut. 2


Insulin micro IU/ml

150

100

050 005

60

90

120

Minuter

Saknas studier om kostens betydelse

När det gäller typ 1 diabetiker har vi en situation med en reell insulinbrist, i princip en avsaknad av eget produ­ cerat insulin till följd av en immunologisk reaktion mot bukspottkörtelns betaceller. Insulin måste tillföras via sprutor eller pump, vilket inte ger samma effekt som det egentillverkade insulinet. Injicerat insulin ges under huden, subcutant, vilket alltid ger en lägre koncentra­ tion i blodomloppet mellan bukspottkörtel och lever än det egenproducerade insulinet gör. Insulinets glukagon­ hämmande effekt blir av den anledningen väsentligt sämre. Ett injicerat snabbinsulin har en snigelfart jämfört med endogent insulin. Det injicerade insulinet tar alltså längre tid på sig för att verka. Typ 1 diabetes drabbar i första hand barn. Dessa barn har i vuxen ålder ökad risk för ovan nämnda komplikationer i ögon, njurar och fötter. Insulin är kroppens chefshormon, ett livsviktigt hormon, som styr vår ämnesomsättning av inte bara kolhydrater, utan även fetter och äggviteämnen. Insulin är dessutom ett celluppbyggande och cellreglerande hormon, ett anabolt hormon. Insulin är således ett blodsocker­ reglerande hormon, men reglerar även indirekt kroppens övriga hormoner, såsom tillväxthormon (GH), IGF- 1, serotonin, sköldkörtelhormon, leptin, östrogen, progeste­ ron och testosteron. SBU skriver på sin hemsida att det saknas studier om kostens betydelse för livskvaliteten och förekomsten av komplikationer från ögon och njurar. Man vill förlita sig på större epidemiologiska studier, där olika koster jäm­föres, men inga studier har hittills kunnat visa att låg­ kolhydratkost kombinerat med hög halt av naturliga mät­ tade och enkelomättade fetter ökar risken för hjärtkärl­ sjukdom eller diabetes. 3, 4, 5, 6, 7 Det finns en hel del studier, som visar Det finns drygt 400 000 typ 2 diabetiker hur högt blodsocker, höga blodsockertoppar i Sverige, vilket motsvarar fem procent av och höga nivåer av insulin, ökar inflamma­ alla kvinnor och sju procent av alla män. tionen i kroppen. Prediabetiker, som ligger högt i sina insulinnivåer innan blodsockret Denna utveckling av typ 2 diabetes kallas för natural­ stiger, har redan en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. förloppet, vilket så småningom ger kärl-komplikationer i Insulin, som i sig är ett kärlvidgande och blodförtun­ ögon, njurar och fötter. Hjärtinfarkt och stroke kommer nande hormon, ändrar skepnad vid höga koncentrationer oftast i ett tidigt skede av sjukdomen. För att minska ris­ och övergår till att bli inflammationsdrivande. Dr Joseph ken för dessa komplikationer, behandlar man förutom det Kraft kunde påvisa tre olika patologiska insulinkurvor, förhöjda blodsockret, även blodtryck, blodfett­rubbningar, som alla var förenade med biopsiverifierade typiska diabetes-skador i njurarna. 8, 10 populärt kallat högt kolesterol, och i förekommande fall Det är talande att i 75 procent av fallen med förhöjda övervikt och fetma. Typ 2 diabetes drabbar vuxna och insulinkurvor var fasteblodsocker och glukosbelastning äldre människor, till största delen beroende på livstils­ faktorer. Det finns drygt 400 000 typ 2 diabetiker i normala. Insulinet stiger således tidigt, ca 10 år innan dia­ Sverige, vilket motsvarar fem procent av alla kvinnor och betes typ 2- sjukdomen debuterar. Man talar om den tysta sju procent av alla män. perioden. Insulinet stiger för att reglera blodsockret. #6 2016

15


Antagligen finns det två metabola vägar, en som ger oxidativ stress vid blodsockertoppar och en som ger för­ sockring vid höga stabilare sockervärden. 9 Intag av s k snabba kolhydrater ger en snabb blod­ sockerstegring, en högre topp ju sämre den blodsocker­ reglerande förmågan är. Det ökar den oxidativa stressen och inflammationsgraden i kärlen. För övrigt ger höga blodsockertoppar gärna en överreaktion av insulin, varför blodsockret sjunker till låga värden. Det orsakar sock­ ersug och hunger och lust att snabbt höja blodsockret. Många får även gasbesvär, knip i magen och oregelbun­ den avföring, IBS.

Höga nivåer av blodsocker ökar försockringen, den s k glykeringen av kroppens proteiner. Det mest kända exemplet är hemoglobin i det HbA1c, som vi använder som mått på långtidsblodsockret. Ju högre blodsockret ligger ju mer ökar försockringen, åderförkalkningen, av våra kärl och ju mer ökar riskerna för kärlkomplikatio­ ner. Det finns inget egentligt tröskelvärde, som man skall hålla sig inunder. Inte oväntat har diabetiker en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke, just därför att de redan har kärlförändringar, som börjat 7-10 år innan de visste att de hade diabetes. Enligt den nationella utvärderingen ligger ca 20 procent av diabetikerna över HbA1c-70 mmol/mol. (Normalvärde under 46 mmol/mol) 2 Typ1 diabetiker har i genomsnitt högre blodsockerni­ våer än typ 2 diabetiker. Typ1 diabetiker drabbas därför tidigare i sin sjukdom av den inflammatoriska effekten av höga blodsockervärden, vilket i första hand ger skador på de små fina kärlen i ögon, njurar och fötter. Vid bruk av höga insulindoser, tilltar typ1 diabetikernas insulinresis­ tens och även de får en inflammatorisk effekt av insulin. Såväl höga blodsockervärden som höga insulinnivåer är således inflammationsdrivande och ger skador på små kärl respektive stora kärl. Vid bruk av höga insulindoser, tilltar typ1 diabetikernas insulinresistens och även de får en inflammatorisk effekt av insulin. Man har funderat över hur ett svängande blodsocker påverkar kärlen. En studie gjordes med en grupp friska och en grupp diabetiker typ 2. Kärlfunktionen undersökes medelst blodflöde och markörer i urinen för oxi­ dativ stress. Höga blodsocker­ värden minskade blodflödet och ökade den oxidativa stressen som väntat. Förvånande nog kvar­ stod dessa förändringar även sedan de sjunkit till låga och normala blodsockervärden. Kärlen hinner inte reparera sig. Forskarna drog slutsatsen att ett svängande blodsocker är sämre för kärlen än ett något högt men stabilt blodsocker. 16

#6 2016

Den allmänna rekommendationen är att öka halten fibrer i kolhydratintaget, vilket kan vara tveeggat eftersom fibrerna i sig kan ge bukbesvär. Fiberrika kolhydrater ger en lägre blodsockertopp och initialt en lägre insulinåt­ gång, men i slutändan beror insulinåtgången på mängden kolhydrater i gram. Studier visar dessutom att graden av insulinresistensutveckling är den samma vid snabba som vid långsamma kolhydrater. Man får även efter en tid samma blodsockerstegring av långsamma som av snabba kolhydrater. Det verkar som om insulinresistensen fortsät­ ter att utveckla sig. En viktig aspekt vid behandling av diabetes är att minska risken för komplikationer. Man har genom epide­ miologiska studier fått fram ett antal riskfaktorer, såsom övervikt/fetma, högt blodtryck, högt kolesterol och förstås högt blodsocker. En övervikt föreligger vid BMI-25-29 och fetma vid BMI över 30. Man mäter även bukomfånget, vilket är ett bättre mått på farlig metabol fetma. Kvinnor skall inte ligga över 80-88 cm och män inte över 94-102 cm. I första hand rekommenderar man viktnedgång. Om det inte lyckas, görs oftare och oftare en gastric-by-pass operation. Denna operation innebär att man kopplar bort tolvfinger­ tarmen och ansluter en förminskad del av magsäcken till tunntarmen, varvid matupptaget reduceras. På detta följer livslång behandling med mineral- och vitamintillskott, anpassning till små och frekventa matintag och inte sällan biverkningar från magtarmkanalen med smärtor, dum­ pingsyndrom och tarmrubbningar. Operativa komplika­ tioner är fistlar, bråck, blödningar, infektioner, tarmvred och bristningar i operationsområdet i 10-15 procent. 11 Insulinresistens

Högt blodtryck har entydigt visat högre risk för hjärtkärlsjukdom, vilket diabetiker dessutom har i högre grad. Blodtrycket behandlas med gängse blodtrycksmediciner i olika kombinationer, ofta 2-3 stycken. Detta är ej heller helt biverkningsfritt. 12, 14


En viktig aspekt vid behandling av diabetes är att minska risken för komplikationer. S k högt kolesterol behandlas med olika sorters statiner. Jag skriver s k kolesterol eftersom det egentligen endast är de små oxiderade LDL-C-partiklarna som kommer från kolhydrater, som är arteriosclerosbildande. Den allmänna rekommendationen är att alla diabetiker skall ordineras statiner. Man vill sänka kolesterolet till så låga värden som möjligt, dvs till biverkningsgränsen. De vanligaste biverk­ ningarna är muskelvärk, trötthet, potensrubbningar, min­ nesstörningar och demens. Ofta ses dessa biverkningar som ett led i det naturliga åldrandet. Studier har visat ökad risk för blodsockerhöjningar och utveckling av dia­ betes hos de ännu friska vid behandling med statiner.12,13 Alla dessa riskfaktorer är även kriterier på insulinre­ sistens. Varför behandlar man inte insulinresistensen då den verkar vara den gemensamma nämnaren för dessa riskfaktorer? Antagligen därför att det inte finns något effektivt läkemedel, som man kunnat göra jämförande epidemiologiska studier på. Stora epidemiologiska studier på jämförande kostbehandlingar är svåra att genomföra och finansiera. 15 Det finns emellertid ett enkelt sätt att öka insulinkäns­ ligheten, vilket tusentals diabetiker själva upptäckt genom att testa olika födoämnen och se hur den kontinuerliga blodsockermätaren reagerar. Om man sänker kolhydra­ tintaget och ökar naturligt fettintag, så styr kroppen över från glukosförbränning(citronsyrecykeln) till ketonför­ bränning. Båda metabola vägarna finns samtidigt, men utnyttjas i olika hög grad beroende på vilket bränsle vi tillför kroppen. Blodsockret vid glukosförbränning ligger högre med större svängningar vid intag av kolhydrater, medan intag av fett ger en ketonförbränning med ett lägre och stabilare blodsocker. Detta gäller för såväl friska människor som för diabetiker. 16

Jag har svårt att se fördelarna med den traditionella dieten till diabeti­ ker och till alla människor som lider av det metabola syndromet. Den lågfettkost med fleromättade och industriellt mättade fetter och som konsekvens ökade andelen raffinera­ de kolhydrater inklusive stärkelse har under decennier gjort oss allt sjukare. Vårt medikaliserade samhälle för en ojämn kamp med allt fler läkemedel för att bekämpa denna ohälsa. Vi har blivit allt äldre, men allt sjukare under de sista 10-15 åren av vår levnad. Sammanfattningsvis ger ketonförbränning hos diabe­ tiker och metabolt sjuka en lång rad fördelar. Listan blir lång: lägre risk för komplicerande sjukdomar, minskad risk för kärlskador, viktminskning som bonus, mer lättstyrt blodsocker, minskad åtgång av insulin, minskad åtgång av insulinstimulerande medel, minskad åtgång av blodtrycksmedicin och statiner, reversering av vissa kärl- och nervskador, uppbromsning eller reversering av typ 2 diabetes, högre livskvalitet för den enskilde och för samhället en minskad vårdtyngd och kostnad för de allt ökande kroniska sjukdomarna. Dagens läkare har en snäv terapeutisk arsenal bestå­ ende av läkemedel på recept samt kirurgisk behandling av fetma. Läkarna har förlorat ett kraftfullt terapeutiskt verktyg. I socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes­ vård 2015 finns inte ett ord om dietbehandling. Hippokrates devis: «Låt maten vara din medicin och låt medicinen vara din mat» verkar vara en bortglömd metod. AGNETA SCHNITTGER Med. Dr. Gynekologi vidareutbildad i nutrition och diabeteslära, bosatt i Gordes Frankrike.

Referenser: 1. SBU-rapporten «Mat vid diabetes» http://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap-praxis/vetenskap-och-praxis/diabeteskost/ 2. Socialstyrelsens nationella riktlinjer –Utvärdering 2015. Diabetesvård och underlag för bedömningar. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19697/2015-2-6.pdf 3. Micha, R.; Wallace, S. K.; Mozaffarian, D. (1 June 2010). ”Red and Processed Meat Consumption and Risk of Incident Coronary Heart Disease, Stroke, and Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Circulation 121 (21): 2271– 2283. doi:10.1161/CIRCULA­ TIONAHA.109.924977. PMID 20479151. Retrieved 28 January 2013. 4. Eating processed meats, but not unprocessed red meats, may raise risk of heart disease and diabetes” (Press release). Harvard Univer­ sity School of Public Health. 17 May 2010. Retrieved 7 September 2015. 5. Micha, Renata; Michas, Georgios; Mozaffarian, Dariush (22 September 2012). Unprocessed Red and Processed Meats and Risk of Co­ ronary Artery Disease and Type 2 Diabetes – An Updated Review of the Evidence”. Current Atherosclerosis Reports 14 (6): 515–524. doi:10.1007/s11883-012-0282-8. 6. M ättat fett: Lipids July 2009;44(7):593-601 Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting abdominal obesity. 7. http://ajcn.nutrition.org/content/91/3/535.full Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Patty W Siri-Tarino, Qi Sun,Frank B Hu, and Ronald M Krauss 8. D r Joseph Kraft: https://profgrant.com/2013/08/16/joseph-kraft-why-hyperinsulinemia-matters/ 9. Diabetes. 2008 May;57(5):1349-54. doi: 10.2337/db08-0063. Epub 2008 Feb 25.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Ceriello A1, Esposito K, Piconi L, Ihnat MA, Thorpe JE, Testa R, Boemi M, Giugliano D. 10. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Kimmelstiel-Wilson+syndrome 11. http://www.bariatric-surgery-source.com/complications-of-gastric-bypass-surgery.html 12. FASS 13. Ray KK et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevension: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Arch Intern Med. 2010; 170(12):1024-1031 14. U  geskr Laeger. 1998 Mar 2;160(10):1460-4. Teratogenic effects of ACE-inhibitors and angiotensin II receptor antagonists. Sørensen AM1, Christensen S, Jonassen TE, Andersen D, Petersen JS. 15. http://nutritionandmetabolism.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-7075-3-22 Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes. Stable improvement of bodyweight and glycemic control during 22 months follow-up Karls­ hamnsstudien Jørgen Vesti Nielsen, Email author and Eva Joensson 16. R  ichard Bernstein www.diabetes-book.com/laws-small-numbers/

#6 2016

17


Användning av ny teknik gav säkrare blodsocker­ kontroll vid diabetes I en studie av forskare från Karolinska Institutet, i samarbete med flera europeiska forskningscentra, utvärderas en apparatur för mätning av sockerhalten i underhudsfett hos personer med typ 1-diabetes. Resultatet har publicerats i The Lancet och visar att patienterna kontrollerade sitt blodsocker betydligt oftare med den nya, enklare tekniken och uppnådde en säkrare blodsockerkontroll.

Jan Bolinder, professor i klinisk diabetesforskning vid institutionen för medicin, Hud­ dinge, huvudan­ svarig för studien.

Den nya tekniken innebär att en glukossensor placeras i underhuden på överarmen hos patienten som sedan enkelt kan läsa av sensorn och få omedelbar information om sin aktuella sockerkontroll, och om sockret ligger stabilt eller är på väg uppåt eller nedåt. På detta sätt kan patienten själv på ett förebyggande sätt korrigera sockerkontrollen med mer insulin eller kolhydratin­ tag om det behövs. – Tanken är att vanliga blod­ sockertester ska kunna ersättas med denna nya teknik, säger Jan Bolinder, professor i klinisk diabetesforskning vid institutionen för medicin, Huddinge, huvudan­ svarig för studien. Glukossensor-apparaten som använts i studien heter FreeStyle Libre och finns redan på mark­ naden i Sverige och ett flertal andra europeiska länder. Men det är första gången en studie publiceras där tekniken utvärderats i en randomiserad, kontrollerad undersökning. Ökad risk för hypoglykemi

Apparaten testades på en grupp med välkontrollerad insulinbehandlad (genom injektioner eller pump) typ 1-diabetes. Dessa patienter har en ökad risk för hypo­ glykemi, lågt blodsocker, eftersom buffertzonen mellan normalt och lågt blodsocker är relativt liten. En jämförelsegrupp fortsatte att använda konventionell självkontroll av blodsockret, med ”stick i fingret” och

avläsning i en blodsockermätare. Hos dem gjordes också en blindad sensormätning (varken patient eller personal har tillgång till resultatet förrän efter studiens avslutning) under två veckor efter tre respektive sex månader, för att få jämförande, detaljerad information om deras socker­ kontroll över dygnet. – Interventionsgruppen fick använda apparaturen kontinuerligt under sex månader, och testa sig hur ofta de ville, vilket omedelbart ledde till att de i medeltal testade sig tre gånger mer frekvent per dygn, säger Jan Bolinder. Lottats till användning

De som lottats till användning av Libre ökade omedelbart antalet självkontroller från omkring fem till sex gånger dagligen till omkring 18 gånger dagligen. Som ett resultat av detta minskade förekomsten av låga blodsockernivåer med 38 – 65 procent, och det var också en minskning av antalet hypoglykemiepisoder med mellan 33 och 55 procent. Även tid per dygn med för höga sockervärden minskade, samtidigt som tid med optimal sockerkontroll ökade. – Vi använde också frågeformulär för olika aspekter av livskvalitet och nöjdhet med behandlingen, och även här kunde vi visa positiva resultat, säger Jan Bolinder. Vad hoppas du att resultatet ska leda till?

– Det är viktigt att utvärdera tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron och medföra bättre och mer stabil sockerkontroll för patienter med diabetes. Jag hoppas att våra positiva resultat ska bidra till att fler patienter får tillgång till denna typ av hjälpmedel. Har det uppkommit nya frågeställningar som ni vill forska vidare om?

– I vår studie undersöktes välkontrollerade patienter. Nya studier behövs för att se om detta hjälpmedel också kan förbättra sockerkontrollen hos patienter som inte uppnår våra behandlingsmål. Delar av studien kommer att presenteras denna vecka vid en stor europeisk diabeteskongress (European As­ sociation for the Study of Diabetes; EASD) i Tyskland. Studien har finansierats av Abbott Diabetes Care. Källa: Karolinska Institutet

Publikation Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial Jan Bolinder, Ramiro Antuna, Petronella Geelhoed-Duijvestijn, Jens Kröger, Raimund Weitgasser Lancet, online first 12 September 2016

18

#6 2016


Svensk diabetesstudie presenterades på EASD Fördubblade sjukdomskostnader i Sverige för typ 2­diabetes under åren 2006–2014 följdsjukdomar som stroke och hjärtinfarkt kostar allt mer. Sjukdomskostnaderna för behandling av patienter med typ 2-diabetes fördubblades i Sverige mellan åren 2006 och 2014 samtidigt som kostnaderna för diabetesläkemedel genomgående under perioden endast representerar fyra procent. Det visar resultat från den svenska studien DAISY som presenteras på den europeiska diabeteskonferensen EASD i München, den 13 september. Studien är en nationell så kallad cost-ofillness-studie och är den första i sitt slag som har beräknat de samlade sjukdomskostnaderna för typ 2-diabetes i Sverige under åren 2006-20141.

Den totala kostnaden för behandling av patienter med typ 2­diabetes i Sverige fördubblades under perioden 2006 till 2014, från 5,5 miljarder SEK år 2006 till cirka 11,6 miljar­ der SEK år 2014, främst till följd av ett ökat antal patienter med typ 2­diabetes och behandling av följdsjukdomar. Antalet patienter i Sverige som behandlas för typ 2­diabetes ökar och har nyligen rapporterats omfatta 4,4 procent av befolkningen2, och ökning i förekomst kan innebära ökade kostnader för sjukvården. Över 80 procent av dessa har också övervikt och/eller fetma som bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt blodtryck3. – Diabetes är ett globalt hälsoekonomiskt problem som belastar sjukvården och samhället i en allt större omfatt­ ning. Det är därför oerhört viktigt att arbeta aktivt med tidig diagnos, förebyggande åtgärder som kost och motion samt effektiv behandling och uppföljning för att före­

bygga komplikationer och för tidig död till följd av diabe­ tes, säger David Nathanson överläkare på Södersjukhuset och medförfattare till studien. Fler att behandla och ökade kostnader för sluten- och öppenvård

Läkemedel för att behandla diabetes stod endast för en liten del (4 procent) av de totala kostnaderna. Denna andel förblev stabil under studieperioden1. Antalet patienter med typ 2­diabetes som behandlades med glukossänkande läke­ medel under studieperioden ökade med 77,8 procent (2006: n=206 183 och 2014: n=366 492). Medelåldern för dessa patienter 2014 var 67 år och 43 procent var kvinnor. – Resultat från denna studie visar att läkemedel för att behandla diabetes står för en liten del av de totala sjukdomskostnaderna för behandling av patienter med typ 2­diabetes. Trots att vi har en mycket bra diabetesvård i Sverige idag når bara drygt hälften behandlingsmålet för sitt långtidsblodsocker vilket på sikt kan medföra ökad risk för komplikationer och följdsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. Det vi ser i denna studie är att det är sjukhusbehandlingen av komplikationer som driver kostnaderna, säger Almina Kalkan hälsoekonom på AstraZeneca, som arbetat med studien. DAISY­studien visar att de ökade sjukdomskostnader­ na för behandling av patienter med typ 2­diabetes under perioden 2006­2014 främst berodde på ökade kostnader för sluten­ och öppenvård. Källa: AstraZeneca

Referenser: 1. Doubled healthcare costs of type 2 diabetes mellitus during 2006­2014: a nationwide cost­of­illness study in Sweden. EASD 2016, Abstract #68. http://www.easdvirtualmeeting.org/resources/doubled­healthcare­costs­of­type­2­diabetes­mellitus­during­ years­2006­2014­a­nationwide­cost­of­illness­study­in­sweden 2. Norhammar A et al, Incidence, prevalence and mortality of type 2 diabetes requiring glucose lowering treatment, and associated risks of cardiovascular complications: a nationwide study in Sweden, 2006­2013. Diabetologia, 2016. 59(8): p. 1692­701. 3. Gudbjörnsdottir S et al, Swedish National Diabetes Register Annual report 2013. 2014, Centre of Registers, Västra Götaland

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#6 2016

19


© Can Stock Photo Inc. / timwege

Stor svensk registerstudie visar signifikant lägre risk för hjärnblödning med rivaroxaban jämfört med warfarin Nyligen presenterades nya data från den första svenska, större registerstudien där totalt 11 964 matchade förmaksflimmerpatienter har följts upp gällande risk för blödning som biverkan vid strokeförebyggande blodförtunnande behandling. I studien har det så kallade NOAK[1]läkemedlet rivaroxaban (Xarelto) jämförts mot traditionell behandling med warfarin. Resultaten visar att signifikant färre patienter som fick rivaroxaban under uppföljningsperioden drabbats av intrakraniella blödningar, jämfört med warfarin. 20

#6 2016

Fortfarande är underbehandling av patienter med för­ maksflimmer ett omfattande problem i Sverige. Årligen orsakar detta ungefär 3000 strokefall[2], som hade kunnat undvikas om samtliga patienter som var lämpliga för behandling också fick tillgång till effektiv vård. – En anledning till att inte alla patienter får adekvat strokeförebyggande behandling är en oro för blödningar som bieffekt. Oron återfinns både hos patienter och be­ handlande läkare och kan leda till att man underbehand­ lar med en för låg dos läkemedel eller att man undviker behandling. Även acetylsalicylsyra förskrivs fortfarande som ett alternativ i många fall, trots att detta är en


behandling som inte ger ett effektivt strokeskydd, men som ändå har en blödningsrisk som är fullt jämförbar med orala antikoagulantia, säger Leif Friberg, docent vid Karolinska Institutet och huvudprövare för studien. Sju av tio patienter saknar effektivt strokeskydd

I Sverige finns idag drygt 300 000 patienter med förmaks­ flimmer, varav flertalet, sju av tio, saknar av Socialstyrel­ sen rekommenderad strokeförebyggande behandling med warfarin eller med NOAK[3]. Många patienter får även fortfarande behandling med acetylsalicylsyra, som inte rekommenderas[4] av myndigheten vid förmaksflimmer. – Socialstyrelsens senaste uppföljning från 2014, gäl­ lande val av nyinsatt strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmer, visar att 34 procent av patienterna då fortfarande fick acetylssalicylsyra som behandlingsalterna­ tiv, säger Leif Friberg. Signifikant minskning av intrakraniella blödningar

I den nationella registerstudien som presenterades idag på ESC i Rom har 6 033 svenska förmaksflimmerpatienter, som nyinsatts på strokeförebyggande behandling med rivaroxaban jämförts med 5 931 propensityscore matchade svenska patienter som nyinsatts på behandling med det blodförtunnande läkemedlet warfarin. De båda grupper­ na har varit lika i riskhänseende. Under uppföljningstiden fick 31 patienter som stod på behandling med rivaroxaban en intrakraniell blödning, jämfört med 63 patienter som behandlats med warfarin När det gäller övriga blödning­

ar som en biverkan av behandling så var de jämförbara i de båda patientgrupperna. – Den mest fruktade biverkan vid blodförtunnande behandling är intrakraniella blödningar och då är säkerhets­studier som denna viktig, eftersom de visar att NOAK är ett minst lika tryggt alternativ som warfarin när de används inom daglig rutinsjukvård. Även när det gäller Sverige som i en rad studier har visat sig ha den bästa waran­behandlingen i världen, säger Leif Friberg.

Leif Friberg, docent vid Karolinska Institutet och huvudprövare för studien.

Källa: Bayer AB

Abstract 3987

Stroke and bleeding with NOAC and warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Stockholm healthcare system Authors: T. Forslund 1, B. Wettermark 1, P. Hjemdahl 1, 1Karolin­ ska Institute, Department of Medicine Solna Stockholm Sweden, Topic(s): Stroke Citation: European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 792 Background: Treatment with oral anticoagugulants (OACs) effectively reduces the risk of suffering stroke. Three nonvita­ min K antagonist OACs (NOACs); dabigatran, rivaroxaban, and apixaban; have been introduced in regular care based on pro­ mising results compared to warfarin in randomized trials. The generalizability of the overall results from these multinational atrial fibrillation trials to routine care in regions such as wes­ tern Europe with good warfarin treatment, i.e. high TTRs (Time in Therapeutic Range), has been questioned. The main aim of this study was to compare outcomes with NOAC compared to warfarin treatment in patients with atrial fibrillation in routine care, including primary care, in a large Swedish region. Methods: All individuals with nonvalvular atrial fibrillation who had a first claim of either a NOAC (n=9181) or warfa­ rin (n=12628) from January 2012 until December 2015 were identified in the administrative health data register (VAL) of the Stockholm region (2.1 million inhabitants). VAL contains anonymized data regarding diagnoses, age, sex, prescription claims, hospitalizations and other healthcare consultations (including primary care), migration and death. The washout period to define a new institution of an OAC was 9 months. The mean followup time was 1.04 years for NOACs and 1.59

years for warfarin. Cox regression analyses were performed evaluating two coprimary endpoints: TIA/ischemic or unspe­ cified stroke/death (adjusted for individual CHA2DS2VASc criteria with age as a continuous variable), and severe bleeds (adjusted for age, sex and prior severe bleeds). Secondary analyses were performed for the components of the copri­ mary endpoints. Results: The NOAC patients were slightly younger than the warfarin patients (mean ages 72.9 vs. 74.0 years) and they had lower mean CHA2DS2VASc scores (3.41 vs. 3.67). NOAC vs. warfarin treatment was associated with similar risks for TIA/ Ischemic or unspecified stroke/death (HR 0.97; CI95 0.89– 1.06) and severe bleeds (HR 0.98; CI95 0.83–1–16). Secondary analyses demonstrated a similar risk of death (HR 0.94; CI95 0.83–1.08); lower risks of suffering any intracranial bleed (HR 0.64; CI95 0.47–0.89) or a hemorrhagic stroke (HR 0.54; CI95); and a higher risk of suffering a gastrointestinal bleed (HR 1.25; CI95 1.011.55) with NOAC compared to warfarin. The results were consistent when stratified for sex, age groups (0–64, 65–74,75–79, 80+ years), earlier TIA/ischemic stroke, and earlier severe bleeds. Conclusion: The main results indicate similar effectiveness and safety with NOAC and warfarin treatment in routine care including primary care in the Stockholm region. The secondary endpoints indicate a lower risk of suffering intracranial bleeds, but a higher risk of gastrointestinal bleeding with NOAC com­ pared to warfarin treatment.

#6 2016

21


År 2010 före insjuknande i hypotyreos samma år.

Mars 2016 Levaxinbehandlad, sjukskriven i fem år med kvarstående hypotyreossymtom.

Uppdatera hypotyreos­ behandlingen – NU! Sköldkörtelsjukdomar ökar, särskilt hypo­ tyreos, låg ämnesomsättning, som nu drabbar så många, bör definitionsmässigt klassas som folkhälsosjukdom. Diagnos och behandlingsregim från 1960-talet behöver uppdateras till 2000-talets forskning. Bristen på uppdaterade kunskaper drabbar alltför många som därför tvingas kvar i hel- eller deltidssjukskrivningar. Samhällskostnaderna för denna patientgrupp är mycket stor. Familjen drabbas hårt när någon medlem inte har full arbetskapacitet vare sig för familj eller för arbete. Historierna om unga drabbade mammor som under flera år förlorat sin fulla närvaro för sina småbarn berör särskilt. Hur länge ska vi missunna en stor patient­grupp adekvat behandling för att kunskaperna om sköldkörtelhormonerna är bristfälliga och gamla? 22

#6 2016

Det finns tre gamla myter om hypotyreos­behandling som är dags att avliva. Den första myten hävdar att om TSH-värdet ligger inom referensområdet så är patienten eutyreoid d v s sköldkörtelhormonnivån är densamma som hos en ”icke sköldkörtelsjuk” och anses därmed korrekt behandlad. Påståendet, att om hypofysens TSH- produktion faller inom referensområdet så når sköldkörtelhormonerna ut i alla vävander, måste förpassas till den tidigare sköldkör­ telhistorien. Det som i stället gäller är att om vävnaderna har normal tillgång på sköldkörtelhormoner, så är det ett resultat av många olika processer som leder till konverte­ ringen av T4 till det aktiva hormonet T3.1 Den andra myten att om TSH-värdet hos behandlad patient ligger pressat eller under nedre referensvärdet så är patienten överbehandlad och hypertyreoid. Den tredje myten att lågt/pressat TSH orsakar för­ maksflimmer och osteoporos, benskörhet.


Levaxin, preparatet för hypotyreos­ behandling, kan orsaka hypotyreos på vävnadsnivå utan att TSH är inblandad.

flimmer. Lågt T3 i hjärtat gynnar den oxidativa stressen som orsakar hjärtmuskelskador.10 Arytmier av typ ven­ trikulära extraslag förekommer ofta vid hypotyreos. När hjärtat stimuleras av för mycket T3, oavsett TSH-värdet, får man ett ökat adrenalinpåslag vilket leder till att hjärtat slår snabbare och hårdare. Betablockare minskar detta stresspåslag i avvaktan på dosminskning eller annan behandling. Osteoporos, benskörhet orsakas av T3-brist, inte av ett lågt TSH till följd av sköldkörtelhormonsubstitution.11,12 Däremot vid endogen överfunktion i sköldkörteln d v s T4/T3 ligger högt i blodet och TSH är starkt pressat, det som vi kallar giftstruma, då kan T3 ”speeda på” för hårt och kroppen bryts ned. Ett lågt TSH vid behandling med sköldkörtelhormon kan inte jämföras med ett lågt TSH vid giftstruma. I stället för att styra TSH med Levaxin/ T4 till referensområdet som gäller för icke sköldkörtel­ sjuka bör man fokusera på T4 och T3 i blodet 24 timmar efter senaste tablettintaget. Om denna nivå ligger över övre referensvärdet då är dosen för hög oavsett om TSH är pressat. Om patienten har kvarstående symptom som kan hänföras till hypotyreos och värdena ligger i nedre referensområdet bör i stället dosen ökas.

© Can Stock Photo Inc. / ibreakstock

TSH-värdet är inte något mått på om sköldkörtelhor­ montillgången i alla vävander i kroppen är tillräcklig. På cellnivå är det dejodinasenzymerna som reglerar detta genom att de aktiverar eller inaktiverar T3 vilket får bety­ delse för vår hälsa, inte TSH som nu rådande dogm.2,3 De selenberoende dejodinasenzymerna finns i tre former D1, D2 och D3. D2 finns framförallt i hjärnan, hypofysen, sköldkörteln, brun fettvävnad och hjärtat. D1 förekommer särskilt i levern och i njurarna. D3 är ett enzym som inaktiverar T4 till reverse T3, rT3. T4 transporteras över specifika och energikrävande transportvägar i cellmembranet.4 T3 bildas genom att dejodinasenzymerna D1 eller D2 kopplar bort en jodatom från ytterringen i T4. D3 däremot bildar det inaktive­ rande T3 som benämns reverse T3, rT3, genom att en jodatom från innerringen i T4 kopplas bort. D3 kan även koppla bort en jodatom från rT3 varvid T2 bildas, ett hor­ mon som är särskilt aktivt i mitokondrierna och viktigt för energibildningen. D1 sitter i plasmamembranet till lever- och njurcel­ lerna. Denna placering gör att T3 snabbt kommer ut till blodbanan. D1 står för ungefär 80 % av det i blodet cirkulerande T3 medan 20 % kommer direkt från sköld­ körteln. Om hela sköldkörteln bortopereras eller slås ut av radioaktivt jod eller av inflammation är det inte säkert att konverteringen av T4-behandlingen ökar T3 till den ur­ sprungliga nivå som upprätthölls med den friska normala sköldkörteln. Detta är en av förklaringarna till varför många patienter inte blir återställda med bara T4-substi­ tution/Levaxin utan först med T3-tillägget Liothyronin. D2 sitter i cellmembranet till det endoplasmatiska retiklet (ER) och till golgi apparaten. Placeringen gör att T3 kommer närmare cellkärnan, verkar genomiskt och via dess starka antioxidativa effekt skyddar de nybildade proteiner mot den oxidativa stressen.5 TSH-värdet regleras av D2

TSH-värdet regleras av D2 som styr T4 konverteringen till T3 i hypotalamus/hypofysen. Det föreligger en särskild känslighet för T4 i hypotalamus/hypofys vilket gör att D2 ökar konverteringen till T3 varvid TSH blir lågt. I övriga vävander regleras T3-konverteringen, för att undvika alltför hög T3-koncentrationen, av ubiquitin som binds till D2 om T4 blir för högt. Ubiquitin formför­ ändrar den aktiva formen av D2 som är en dimer till den inaktiva monomeren. Ubiquiteringen är den molekylära förklaringen till varför patienter med Levaxinbehandling får lägre T3 i blodet jämfört med friska individer. Ubi­ quiteringen i hypofysen skiljer sig från övriga vävander. I hypofysen inaktiveras inte D2 av högt T4, som i övriga vävnader, med den följden att T3-nivå här blir högre och det ger därför en lägre TSH-insöndring6. Systemet innebär att hjärnans sköldkörtelhormonomsättning, som skiljer sig åt från övriga kroppen, favoriserar hjärnan på bekostnad av den övriga kroppen. Sköldkörtelhormoner­ na är viktiga för mitokondrierna och energiproduktionen. Hjärntrötthet, kognitiv svikt och eller depression kan bero på sköldkörtelhormonbrist och nedsatt energiproduktion i hjärnan7,8,9. Brist på T3 i hjärtvävnaden leder till nedsatt kodning av muskelproteinerna som bygger upp hjärtmuskelaturen. Bristen leder till hjärtsvikt som i sin tur orsakar förmaks­

Oxidativ stress

Likaväl som könshormonerna avtar i medelåldern, en minskning som för många är påtaglig och kännbar, så avtar även sköldkörtelproduktionen. D1, enzymet som står för en stor del av andelen T3 i blodet, minskar i aktivitet med åldern vilket gör att T3 i perifer vävnad minskar, denna minskning avspeglas inte med stigande TSH. D2-aktiviteten i hypofysen tycks förbli relativt oförändrad vilket leder till fortsatt hög T3-koncen­ tration i hypofysen och därmed ett relativt oförändrat TSH-värde. Samtidigt som T3 minskar i perifer vävnad ökar D3-aktivteten vilket gynnar reverse T3, rT3, det in­ aktiverade T3. Denna pool av rT3 kan under åldrandet dejodineras vidare av D3 till T2.13 T2 är ett sköldkörtel­ hormonderivat som har specifik effekt i mitokondrierna och som utgör förutsättningen för ATP-produktionen och cellens tillgång till energi.14 Åldrandet sker i mitokondrierna. Med lägre T3 mins­

T3 är ett anabolt hormon som bygger upp alla vävnader och som krävs för att cellens energi­ produktion ska fungera. Liothyronin inne­ håller syntetiskt T3.

#6 2016

23


patienten som sköldkörtelsjuk, trots att patienten har låg metabolism på cellnivå. Kombinationsbehandling har bättre positiva metabola effekter

September 2016 efter fem månaders NDT behandling,arbetar nu 75 %

Patientens anamnes måste tillmätas större betydelse än vad sker i dag när man bara förlitar sig på ett laboratorievärde. kar mitokondrienybildningen och mitokondriefunktionen avtar vilket leder till en kraftig ökning av de reaktiva syreradikalerna, ROS, samtidigt som det antioxidantiska system försvagas. Det är denna obalans, benämnd oxida­ tiv stress, som triggar i gång det inflammatoriska systemet som leder till cellskador och celldöd. T3 har starka inflammationshämmande egenskaper. Hypotyreos fångas inte alltid med blodprov. Man kan ha låg ämnesomsättning i olika vävnader i kroppen orsakat av defekt T4/T3 upptag i cellerna eller av nedsatt aktivitet i dejodinaserna D1 och D2 och eller av ökad D3 som inaktiverar T3 utan att det avslöjas med förhöjt TSH.15 Vidare kan man ha en genvariant för D2 Thr92/ Ala som är så vanlig att den beräknas förekomma hos 25 – 30 % av befolkningen. Genvarianten har kopplats till övervikt, insulinresistens, typ 2 diabetes, nedsatt bentät­ het, osteoartit och nedsatt välmående.16,17,18,19,20,21 Denna genvariant kortar halveringstiden för D2 och ökar dess proteosomala nedbrytning. Sköldkörtelhormonerna i blodet eller TSH-nivån påverkas inte men T3 på cellnivå blir lägre samtidigt som den oxidativa stressen ökar, en ökning som skadar proteinsyntesen och antas kunna förklara en del neurodegenerativa sjukdomar. Det förefal­ ler som denna genvariant endast har minimala eller inga metabola ogynnsamma effekter hos yngre friska individer men med ökad ålder och avtagande sköldkörtelfunktion får det konsekvenser.22 Denna D2 variant kan kompense­ ras med T3-behandling. Om det lab. mässigt föreligger ett relativt högt T4, vilket ger lågt TSH, och ett lågt T3 i kombination med symtom på låg ämnesomsättning kan det tyda på defekt upptag av T4 och nedsatt konvertering till T3. Ett lab. värde med denna konstellation kan få doktorn att avfärda 24

#6 2016

TSH kan inte längre tilldelas status som The Golden Stan­ dard. Forskningen har kommit längre än vad som gällde på 1960-talet när TSH kunde identifieras och mätas. Det är viktigt att även bedöma de perifera T4/T3-nivåerna. Våra referensvärden utgörs av statistiskt material från en grupp friska individer, de avspeglar inte individens referensnivå. Referensvärdena får sedan även gälla både för sjuka och för behandlade, troligen till men för de sjuka behandlade. Patientens anamnes måste tillmätas större betydelse än vad sker i dag när man bara förlitar sig på ett laboratorievärde. Alla hypotyreospatienter kan inte förklaras med en och samma patofysiologi och dessutom bara får tillgång till ett preparat som har den ”biverkan” att det aktiva hormonet T3 minskar. Levaxin, preparatet för hypotyreosbehandling, kan även orsaka hypotyreos på vävnadsnivå utan att TSH är inblandad. Vidare, det syntetiska T4 är inte helt bio­ ekvivalent i alla dimensionser med det naturliga hormonet. Även om T4 via D2 hämmar TSH sekretionen så är det inte någon garanti för att det omvandlas till det naturliga och bioaktiva T3 i alla vävnader. De molekylära förändringar som orsakas av Levaxin/ T4-tillförsel förklarar varför många patienter inte blir fullt återställda med Levaxin utan först med T3-tillägget, Liothyronin. Enligt gammal uppfattning orsakar T3 benskörhet och förmaksflimmer och läkare har ibland ”förbjudits” skriva ut preparatet till patienter. Som ovan redovisats är det snarare tvärtom. En studie som analyse­ rade kombinationsbehandling Liothyronin och Levaxin under en behandlingsperiod på 17 år, jämfört med bara Levaxin, visade att T4/T3-behandligen inte orsakade förmaksflimmer eller osteoporos.23 Kombinationsbehandlingen har bättre positiva metabola effekter än enbart Levaxin och bör övervägas till patienter som metabolt syndrom, hjärt-kärlsjukdom och övervikt.24 Det finns många studier som talar för kombinationsbe­ handling antingen med de syntetiska eller med den mer biologiska behandlingen i form av Natural Desiccated Thyroid, NDT, torkat svinsköldskörtel­extrakt.25,26,27,28,29 Rädslan och motståndet mot tilläggsbehandling med T3 kan bero på okunskap om dess betydelse för vår hälsa. T3 är ett anabolt hormon som framförallt bildas på cellnivå av D2, förutsatt att det inte föreligger genvarianter som stör dess aktivitet, det har starka antioxidantiska egenskaper och är ett nödvändigt hormon för mitokondriegenesen (nybildningen av mitokondrier) och ATP-produktionen. Om man väljer Liothyronin som tillägg till Levaxinbe­ handlingen bör man starta med låga doser 5-10 mcg vil­ ket kan ökas till två gånger dagligen beroende på klinisk effekt. Liothyronin absorberas snabbt och har kort halv­ eringstid vilket gör att det är svårt att få en jämn T3-nivå, önskemål om en slow-release beredning har framförts av forskare. För en stor grupp Levaxinbehandlade hypoty­ reospatienter återställs TSH till referensvärdet men T3 sjunker vilket förklarar kvarstående hypotyreossymtom. Om patienten dessutom har den mycket vanliga genvari­ anten D2Thr92/Ala som orsakar hypotyreos på väv­ nadsnivå blir patienten inte återställd med bara Levaxin.


Hypotyreosbehandlingen måste individualiseras30,31 Om vi inte kan verifiera en misstänkt diagnos med blodprov eller annan undersökning tilldelas patientens anamnes ingen högre trovärdighet. Förutom att vi lever längre med sänkta hormonnivåer för flera hormonaxlar så översköljs vi av en mängd osynliga kemiska hormonstö­ rande ämnen. Vi är dagligen utsatta för hormonstörande ämnen som påverkar sköldkörtelhormonerna på cellnivå utan att det avslöjas i våra traditionella blodprover.32 Nyare studier har påvisat att polybromerade difenyleter, PBDE, ämnen vanliga i flamskydd, hämmar D2 i hjärn­ cellerna vilket leder till låga T3-koncentrationer med på­ verkan på kognitionen.33 Låga nivåer ger lägre ATP, den oxidativa stressen med dess följdverkan ökar. Det krävs bara små mängder av dessa hormonstörande molekyler för att vi ska påverkas skadligt. Många mediciner kan störa mitokondriefunktionen, andra kan blockera sköld­ körtelhormonreceptorer, senast i raden av dessa preparat är Voltaren.34 Blockeringen påverkar inte TSH-nivån, återigen det som sker på cellnivå återspeglas inte i förhöjt

TSH, en förhöjning som läkaren kräver för att diagnosen hypotyreos ska kunna gälla. T3 som tillägg till Levaxin/T4 behandling ger positiva metabola effekter. Flertalet av våra folkhälsosjukdomar bottnar i bristande T3 och ATP- tillgång på cellnivå, en brist som gynnar det inflammatoriska tillståndet i vävna­ derna och som slutligen ger vävnadsskador och celldöd. Alltför många hypotyreosbehandlade patienter är hel- el­ ler deltidssjukskrivna för att gamla riktlinjer och trosuppfatt­ ningar fortfarande gäller. Om det inte snarast blir en ändring för diagnos och behandling, ett ansvar som faller på läkarna, kommer det stora ohälsotalet med svåra socio-ekonomiska konsekvenser att bestå. HELENA ROOTH SVENSSON Spec allmänmedicin Författare ”Sköldkörteln och mitokondrierna” lak@heroscare.se www.heroscare.se

Referenser: 1. K  lein Irwin, Ojamaa Kaie. Thyroid Hormone and the Cardiovascular System. N Engl J Med vol 344 No 7. February 15, 2001 p 504, p 507. 2. Alevizaki M, Mantzou E, Cimponeriu A T, et al. TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacement therapy. Wien Klin Wochenschr 2005 Sep;117(18):636–40. 3. H oermann R, Midgley J E, Giacobino A, et al. Homeostatic equilibria between free thyroid hormones and pituitary thyrotropin are mo­ dulated by various influences including age, body mass index and treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Dec;81(6):907–15. 4. H ennemann G, Docter R, Friesema E C, et al. Plasma membrane transport of thyroid hormones and its role in thyroid hormone metabo­ lism and bioavailability. Endocr Rev 2001 Aug;22(4):451–476. 5. Abdalla S M Bianco A C. Defending plasma T3 is a biological priority. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Nov;81(5):633-41. 6. Werneck de Castro J P, Fonseca T L, Ueta C B, et al. Differences in hypothalamic type 2 deiodinase ubiquitination explain localized sen­ sitivity to thyroxine. J Clin Invest 2015 Feb;125(2):7698–1. 7. Cortés C, Eugenin E, Aliaga E, et al. Hypothyroidism in the Adult Rat Causes Incremental Changes in Brain-Derived Neurotrophic Factor, Neuronal and Astrocyte Apoptosis, Gliosis, and Deterioration of Postsynaptic Density. Thyroid 2012;22(9):951–963. 8. M arkova N, Chernopiatko A, Schroeter C A, et al. Hippocampal gene expression of deiodinases 2 and 3 and effects of 3,5-diiodo-Lthyronine T2 in mouse depression paradigms. Biomed Res int 2013;2013:565218. 9. H age Mirella P, Azar Sami T. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res 2012;2012:590648. 10. Rooth Svensson Helena, Sköldkörtelhormonerna och hjärtat. Medicinsk Access nr 3 2016. 11. P  olovina S, Popovic V, Duntas L, et al. Frax score calculations in postmenopausal women with subclinical hypothyroidism. Hormones (Athens). 2013 Jul-Sep;12(3):439-48. 12, 2  1. Heemstra K A, Hoftijzer H, van der Deure W M, et al. The type 2 deiodinase Thr92Ala polymorphism is associated with increased bone turnover and decreased femoral neck bone mineral density. J Bone Miner Res. 2010 Jun;25(6):1385-91. 13. de Lange P, Cioffi F,  Silvestri E , et al. (Healthy) Ageing: Focus on Iodothyronines Int. J. Mol. Sci. 2013, 14(7), 13873-13892. 14. F  ernando Goglia. The effects of 3,5-diiodothyronine on energy balance. Front Physiol. 2014; 5: 528. 16. M  cAninch Elizabeth A, Jo Sungro , Nailliw Z. Preite, et al. Prevalent polymorphism in thyroid hormone – Activating enzyme leaves a genetic fingerprint that underlies associated clinical syndromes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. December 30, 2014. 17. D  ora J M, Machado W E, Rheinheimer J, et al. Association of the type 2 deiodinase Thr92Ala polymorphism with type 2 diabetes: casecontrol study and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2010 Sep;163(3):427-34. 18. M eulenbelt I, Min J L, Bos S, et al. Identification of DIO2 as a new susceptibility locus for symptomatic osteoarthritis. Hum Mol Genet 2008 Jun 15;17(12):1867–75. 19. P  anicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. Common Variation in the DIO2 Gene Predicts Baseline Psychological Well-Being and Respons to Combination Thyroxine Plus Triiodothyronine Therapy in Hypothyroid Patients. J Clin Endocrinol Metab May 2009, 94(5):1623–1629. 20. C anani L H, Capp C, Dora J M, et al. The type 2 deiodinase A/G (Thr92Ala) polymorphism is associated with decreased enzyme velo­ city and increased insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3472-8. 21. H eemstra K A, Hoftijzer H, van der Deure W M, et al. The type 2 deiodinase Thr92Ala polymorphism is associated with increased bone turnover and decreased femoral neck bone mineral density. J Bone Miner Res. 2010 Jun;25(6):1385-91. 22. B utler Peter W, Smith Sheila M, Linderman Joyce D, et al. The Thr92Ala 5´ Type 2 Deiodinase Gene Polymorphism Is Associated with a Delayed Triiodothyronine Secretion in Response to the Thyrotropin-Releasing Hormone–Stimulation Test: A Pharmacogenomic Study. Thyroid. 2010 Dec; 20(12): 1407–1412. 23. L  eese Graham P, Soto-Pedre Enrique, Donnelly Louise A. Liothyronine use in a 17 year observational population-based study - the tears study Clinical Endocrinology (2016), 0, 1-8. 24. C eli F S, Zemskova M, Linderman J D, et al. Metabolic effects of liothyronine therapy in hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover trial of liothyronine versus levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3466-74. 25. H  oang Thanh, Olsen Cara H, Mai Vinh Q, et al. Desiccated Thyroid Extract Compared With Levothyroxine in Treatment of Hypothyroi­ dism: A Randomized, Double-Blind, Crossover Study. J Clin Endocrinol Metab March 28, 2013. 26. Pepper Gary M, Casanova-Romero Paul Y. Conversion to Armour Thyroid from Levothyroxine Improved Patient Satisfaction in the Treatment of Hypothyroidism, Journal of Endocrinology, Diabetes & Obesity Volume 2, Issue 3 July-September 2014. 27. Wiersinga W M. Do we need still more trials on T4 and T3 combination therapy in hypothyroidism? Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):955-9. 28. N  ygaard Birte, Winther Jensen Ebbe, Kvetny Jan, et al. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,30 -triiodothyro­ nine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Journal of Endocrinology (2009) 161 895–902. 29. J onklaas Jacqueline. Risks and safety of combination therapy for hypothyroidism. Expert Review of Clinical Pharmacology Volume 9, 2016 - Issue 8. 30. B  iondi B, Wartofsky L. Combination treatment with T4 and T3: toward personalized replacement therapy in hypothyroidism? J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul;97(7):2256-71. 31. W  artofsky L. Combination L-T3 and L-T4 therapy for hypothyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):460-6. 32. Z  oeller Thomas R. Environmental chemicals impacting the thyroid: targets and consequences. Thyroid. 2007 Sep;17(9):811–817. 33. R  oberts S C, Bianco A C, Stapelton H M. Disruption of type 2 iodothyronine deiodinase activity in cultured human glial cells by poly­ brominated diphenyl ethers. Chem Res Toxicol. 2015 Jun 15;28(6):1265-74. 34. Zloh Mire,  Perez-Diaz Noelia, Tang Leslie, et al. Evidence that diclofenac and celecoxib are thyroid hormone receptor beta antago­ nists. Life Sci 2016 Feb 11;146:66-72.

#6 2016

25


Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA NU R SÄ DIO MED KE VA RH SK ET ULÄ SD AT R A1

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juni 2015. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml. Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juli 2015. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.16.05.0153, maj 2016.


© Can Stock Photo Inc. / Suriyaphoto

Nya riktlinjer för förmaksflimmer Socialstyrelsens värdering av antiarytmiska läkemedel vid förmaksflimmer bekräftas av ESC Nya rekommendationer för förmaksflimmer bekräftar Socialstyrelsens värdering i dess riktlinjer för förmaksflimmer från 2015. Det innebär bland annat att det antiarytmiska läkemedlet dronedaron (Multaq) rekommenderas vid ickekroniskt förmaksflimmer utan eller med lindrig strukturell hjärtsjukdom samt vid icke-kroniskt förmaksflimmer hos patienter med kranskärlssjukdom. ESC rekommenderar även att användning av läkemedlet Sotalol begränsas och endast bör användas i speciella fall – detta är viktigt att understryka eftersom Sotalol är det mest förskrivna antiarytmiska läkemedlet vid förmaksflimmer i Sverige idag.

”Vi välkomnar ESC:s nya riktlinjer. Multaq bibehåller si­ nusrytm, minskar hjärtfrekvensen med en god säkerhets­ profil och möter därmed ESC:s önskan om symtomlind­ ring vid förmaksflimmer. Multaq minskar även behovet av sjukhusvård samt minskar risken för kardiovaskulär död hos patienter med förmaksflimmer och kardiovas­ kulära riskfaktorer. Att ESC nu även rekommenderar Om förmaksflimmer Förmaksflimmer är den vanligaste hjärt­ rytmstörningen hos vuxna. Över 300 000 svenskar beräknas lida av förmaksflimmer. Risken att få sjukdomen ökar med åldern och var fjärde person över 40 år förväntas drabbas av förmaksflimmer någon gång i livet. Vid förmaksflimmer slår hjärtat oregelbun­ det och oftast fortare än normalt. Det är inte

Multaq vid icke­kroniskt förmaksflimmer hos patienter med kranskärlssjukdom innebär att tidigare eventuella tveksamheter kring dessa patienter försvinner”, säger Mattias Wieloch, medicinsk chef på Sanofi i Sverige. ”Eftersom förmaksflimmer ofta ger nedsatt livskvalitet, med sym­ tom som kan vara uttalade, är det viktigt med en säker och effektiv behandling. I sina nya riktlinjer för förmaksflimmer betonar ESC vikten av antiarytmisk behandling som symtomlindring för de många patien­ ter som har besvär av sin arytmi. Det är viktigt att i första hand välja ett säkert och välbeprövat antiarytmiskt läkemedel, vilket både ESC och SoS betonat i sina rekommendationer”, säger Carina Blomström Lundqvist, Professor, Kardiologkliniken, Akade­ miska sjukhuset i Uppsala. Källa: Sanofi

ovanligt att pulsen ökar till mer än 150 per minut mot normala 70 slag. Patienter med för­ maksflimmer kan uppleva svår hjärtklappning, tryckkänsla eller smärta i bröstet, andfåddhet och yrsel. Svimning kan förekomma. Sjukdo­ men leder ofta också till påtagliga besvär av ångest­ och oro. Livskvaliteten försämras ofta dramatiskt. Vissa personer har så svåra besvär att de varken kan arbeta eller utföra vardag­

Carina Blomström Lundqvist, Professor, Kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala

liga sysslor, medan andra inte känner av sitt förmaksflimmer alls. Obehandlat förmaksflimmer medför en påtag­ ligt ökad risk för hjärtsvikt och stroke (för att motverka att förmaksflimmer leder till stroke är det av vikt att behandla med antikoagu­ lantia). Studier visar också att de som lider av förmaksflimmer löper dubbelt så stor risk att dö i förtid som de utan flimmer.

#6 2016

27


Rekommenderat blodtrycksmål vid diabetes ifrågasätts Socialstyrelsen höjde nyligen den rekommenderade blodtrycksgränsen för patienter med diabetes. Detta kan leda till att fler patienter drabbas av stroke eller hjärtinfarkt, visar en ny studie vid Sahlgrenska akademin. Den nya studien är världens hittills största i ämnet och baseras på data från Nationella Diabetesregistret.

I februari 2015 höjde Socialstyrelsen i sina riktlinjer för diabetesvård gränsen för systoliskt blodtryck (blodtrycket vid hjärtats sammandragning). Tidigare låg gränsen på 130 mm Hg och i de nya rekommendationerna höjdes den till 140 mm Hg. Den rekommenderade gränsen har betydelse för hur intensivt man behandlar patienter med blodtryckssänkande läkemedel. Bakgrunden till den ändrade rekommendationen var forskning som tydde på att inte bara höga blodtrycksvär­ den, utan också värden under 130 mm Hg kunde leda till ökad sjuklighet i hjärtkärlsjukdomar. Forskarna bakom den nya studien ifrågasätter nu detta. Deras studie visar ett linjärt samband mellan blodtryck och hjärtkärlsjukdom. Ju lägre blodtryck desto färre fall av stroke och hjärtinfarkt, alltså även på de lägsta nivåerna. – Rekommendationerna att acceptera högre blodtryck hos patienter med diabetes tror vi är felaktiga. De kan leda

Staffan Björck, docent i njurmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

28

#6 2016

Samuel Adamsson Eryd, medicine doktor och försteförfattare till studien.

till fler fall av stroke och hjärtinfarkt i patientgruppen, säger Staffan Björck, docent i njurmedicin vid Sahlgren­ ska akademin, Göteborgs universitet, och en av forskarna bakom studien. Den nya studien bygger på data från Nationella Dia­ betesregistret, patientregistret och läkemedelsregistret. Den omfattar 187 000 patienter med diabetes typ 2, som i genomsnitt följts i fem år. Det finns en väsentlig skillnad i upplägget mellan den här studien och de studier som Socialstyrelsen baserar sina rekommendationer på. I den nya studien ingår inte patienter som redan drabbats av allvarliga sjukdomar. – Det vi har sett i vår studie är att om vi tar bort individer med tidigare allvarlig sjuklighet då försvinner sambandet mellan lågt blodtryck och ökad risk för stroke och hjärtinfarkt, säger Samuel Adamsson Eryd, medicine doktor och försteförfattare till studien. Ju lägre blodtryck desto färre fall av stroke och hjärtinfarkt, alltså även på de lägsta nivåerna. Till detta finns en naturlig förklaring.

– Lågt blodtryck kan bero på att man är allvarligt sjuk och har man med dessa patienter i en studie ser det ut som att lågt blodtryck ger mer hjärtkärlsjukdom, säger Staffan Björck. I Sverige finns cirka 300 000 patienter med diabetes, men problemet med blodtrycksgränserna berör inte bara dem. Både europeiska och amerikanska expertorganisa­ tioner har höjt den rekommenderade gränsen till 140 mm Hg för systoliskt blodtryck. Eftersom den nya studien är mycket större än alla tidigare studier i ämnet har den betydelse för diskussionerna om blodtrycksgränser både i Sverige och utomlands. Studien Blood pressure and complications in individu­ als with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study publicera­ des i BMJ den 4 augusti. Länk till artikel: http://www.bmj.com/content/354/bmj.i4070.long Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet


EM P AGL I

F LO ZI N

Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion * 1

JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1 SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes • Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3 • Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 * • En tablett, en gång om dagen1 * JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00

Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-19. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se. Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

DIAB-15-71

Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 14-12-19. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.


MEDICINNOTISER

AlzeCure presenterar lovande data på internationell Alzheimer­konferens Vi är ett genombrott på spåren, säger Pontus Forsell, forskningschef på AlzeCure, en av de inbjudna talarna på 17th International Conference on Alzheimer’s Drug Discovery som nyligen hölls i Jersey City, New Jersey. Våra data talar för att vi är på god väg att ta fram den första behandlingen som verkligen kan påverka sjukdomsförloppet vid Alzheimers sjukdom.

Med ett nytt fall var tredje sekund är demenssjukdomar vår tids snabbast växande folkhälsoproblem. Utöver ett stort personligt lidande för drabbade och anhöriga orsakar demenssjukdo­ mar större kostnader för samhället än någon annan sjukdomsgrupp –63 miljarder kronor enligt Socialstyrel­ sen (2012). De behandlingar som idag finns tillgängliga vid Alzheimers sjukdom är symtomlindrande och kan i bästa fall bromsa sjukdoms­ förloppet. Behovet av nya effektiva

behandlingar är således enormt. – Vi presenterar data som talar för att vårt behandlingskoncept kan ge väsentligt förbättrad kognition och livskvalitet för patienter, säger Pontus Forsell. Konceptet bygger på AlzeCures forskning inom neurorestorativ behandling. Till grund för terapin ligger ett läkemedel, AC­1122 som redan är godkänt för behandling av helt andra tillstånd, som AlzeCure nu profilerar för att reparera skadad

hjärnvävnad och neuronal dysfunk­ tion vid Alzheimers sjukdom. – Det faktum att vi utgår från ett läkemedel som redan är godkänt innebär att vi redan har en god upp­ fattning om toxicitet och säkerhet. Sammantaget gör detta att vi snart bör kunna påbörja kliniska studier. Pontus Forsells anförande har titeln NeuroRestore—Development of Positive Allosteric Modulators of TrkA and TrkB. AlzeCures forskningsprogram NeuroRestore stöds av den internationellt ansedda Alzheimer´s Drug Discovery Foun­ dation, New York, och av Alzheimer­ fonden. Källa: Karolinska Institutet Science Park

AlzeCure – en forskningsstiftelse AlzeCures unika aff ärsmodell bygger på ett vetenskapligt nätverk som består av världsledande experter inom neurodegenera­ tiva sjukdomar, både inom såväl preklinisk som klinisk forskning. Experterna är direkt kopplade till AlzeCure, som därigenom får kontinuerlig tillgång till viktig kunskap, unika idéer och den senaste teknologin. Stiftelsen AlzeCure bildades hösten 2012 av en grupp framstående AstraZeneca­forskare i samverkan med Alzheimerfonden och professor Bengt Winblad vid Karolinska Institutet/Swedish Brain Power.

Early Vascular Aging (EVA), 1st Edition New Directions in Cardiovascular Protection

Boken introducerar den senaste informationen om tidigt vaskulärt åldrande (EVA), komplett med sammanfattningar av nya forskningsfynd och riktlinjer för relevant riskfaktor kontroll. Referens för studier av vaskulära åldranden, pulsvågshastigheten, arterioskleros, artärstelhet, biomarkörer och hjärtkärlsjukdom. Den innehåller en omfattande och relevant information som är tillgänglig från olika kunskaps­ områden (från grundläggande biologi till epidemiologi) när det gäller EVA. Boken utgör underlag som leder till ett nytt mål för interventioner, tidig vaskulär åldrande (EVA) hos patienter med tidig debut av ökad artärstelhet. Inkluderar online­tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning och kirurgiska ingrepp. Beskrivning: Tidig Vascular Aging (EVA): New Directions i Cardiovascular Protection sammanfattar det senaste decenniets forskning relaterad till karakterisering av EVA, liksom den prediktiva styrkan i pulsvågshastigheten (PWV). Boken presenterar en ny modell för att förebygga problem med hjärtkärlsjukdom, visar den i relation och anger en övergripande strategi för problemet med ökad styvhet av de stora kärlen, dess orsaker och ytterligare konsekvenser. Den information som lämnas åtföljs av online-tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning, och kirurgiska ingrepp.

€ 91,80

Köps direkt från förlaget Elsevier: www.elsevier.com #6 2016

31


© Can Stock Photo Inc. / halfpoint

Hur är folsyra relaterat till hjärtkärlsjukdom?


Folsyra upptäcktes först som en faktor i jäst. Lucy Willis i Bombay, Indien, forskade på megaloblastanemi hos gravida, och fann att denna faktor kunde bota denna åkomma. 1941 isolerades denna faktor från bladspenat. 1945 upptäcktes att folsyra och vitamin B12 var samverkande ämnen för att förebygga hyperhomocysteinemi. Homocystein i blod har visats vara relaterat till atherosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ACVD) men det är tveksamt om det är en kausal faktor för ACVD.

Högt homocystein var förenat med små LDL­partiklar och högre nivåer av oxiderat LDL. Effekten av detta hämmades efter en veckas nitroglyce­ rinplåsterbehandling, och denna hämning upphävdes av folsyrabehandlingen. Andra studier har kunnat påvisa, att detta inte är en direkt anti­oxidant effekt av folsyra, utan en effekt medie­ rad av tetrahydrobiopterin, ett ämne som är nödvändigt för NO­syntasets funktion, dvs. för adekvat produktion av NO i endotelet. Även supplementering av tetrahydrobiopterin har visats kunna förbättra endotelfunktionen hos rökare, precis som folsyra, och sannolikt är mekanismen densamma.

Folsyra har testats på människa vad avser endotelfunk­ tion. Hos 24 friska medelålders rökare, ålder 37 år, som i en dubbel­blind cross­over­studie fick 5 mg folsyra eller placebo under 4 veckor, förbättrades endotelfunktionen Folsyra är ett viktigt vitamin för gravida och sjönk blodtrycket signifikant med folsyra, men ej med Tyvärr finns inga studier med folsyra där man med placebo (Mangoni AA et al, J Intern Med 2002;252:497­ pulsvågsanalys även har mätt augmentationsindex, dvs. 503). Pulsvågshastigheten (PWV, mått på artärstyvhet) pulsvågsförstärkningen, som är ett mått som till stor del ändrades dock ej, inte heller homocystein i plasma. Sam­ är avhängigt av hela artärbäddens endotelfunktion. Man ma grupp kunde visa på samma effekt hos 26 diabetiker skulle alltså kunna förutse förbättringar i detta index typ 2, ålder 57 år (Am J Hypertens 2005;18:220­6). efter tillförsel av folsyra. I Medicinsk Access nr 3/2016 En stor dubbelblind studie från Holland, där delta­ rapporterade jag några data från en studie där deltagarna garna fick 0,8 mg folsyra dagligen, eller placebo, visade fick kosttillskott av multivitaminer under 6 månader. att denna dos, trots att plasmakoncentrationen av folsyra Visserligen var det inte bara folsyra som ingick där, utan ökade med över 500 procent, och homocystein sjönk med även andra anti­oxidanter med känd effekt på endotel­ 26 procent, ej påverkade progressionen av atheroskleros funktionen. Vi kunde konstatera en sänkning av augmen­ jämfört med placebo. Mätmetod var intima­media­tjock­ tationsindex i denna grupp hos flertalet av deltagarna, lekens tillväxt i carotisartären.1 (huvudsakligen friska kvinnor 53­74 år gamla). I en undersökning av sambanden mellan koncentratio­ ner av homocystein, folsyra, ålder och oxiderat LDL­kolesterol hos 612 koreanska friska män i åldrar från 31 till 79 år, fann man signifikant associering mellan homocystein och PWV, och omvänd associering med folsyra. Om delta­ Pulsvågshastighet, men gare med högt (> 13 mikromol/L) och lågt ej centralt systolisk t blo dtr yck , förbättrar individuell risk homocystein jämfördes, fann man en stark bedömning av hjärt­kärls jukdom korrelation mellan homocystein och PWV (korrelationskoefficient = 0,26). Högt homo­ cystein var förenat med små LDL­partiklar och högre nivåer av oxiderat LDL.2 Folsyra är ett viktigt vitamin för gravida, där brist Studierna med PWV talar således inte för att folsyra, kan orsaka utebliven förslutning av fostrets neuralrör genom en minskning av homocystein, skulle påverka ar­ under graviditetens tidiga skede. I vissa länder har man tärstyvheten. Hur skulle man då kunna förklara folsyrans lagstiftat om t.ex. berikning av mjöl med folsyra för att effekt på endotelfunktionen enligt studierna ovan? Jo, man skall vara säker på att gravida mödrar får tillräck­ en tänkbar effekt är en direkt anti­oxidant effekt. Gori ligt. Ett ytterligare plusvärde skulle vara för populatio­ T et al (Circulation 2001;104:1119) gjorde en studie på nen i allmänhet, att en faktor med unga friska som behandlades med nitroglycerinplåster gynnsam effekt på kärlfunktionen kontinuerligt. Med sådan behandling mister nitroglycerin då också skulle tillföras till stora sin effekt efter bara 1­2 dygn: s.k. nitrat­tolerans upp­ delar av befolkningen. står. Deltagarna fick under en vecka 10 mg folsyra per dag, och en annan vecka placebo i dubbel­blint upplägg. GUNNAR NYBERG Docent, leg.läk. Mölndal Endotelfunktion studerades med venpletysmografi och ggnyberg@glocalnet.net dos­response av intra­arteriellt administrerad acetylkolin.

Modern pulsvågsanalys, stark oberoende riskfaktor för kardiova skulär sjukdom

Tidningsriv från Medicinsk Access nr 3/2016

Referenser: 1. Durga J ET al, Am J Clinton Nutr 2011;93:941­9 2. Yun J ET al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:136­43

#6 2016

33


Rekordung hjärtsvikts­ forskare får Prins Daniels forskningsanslag på 6 miljoner Den 8 september delades Prins Daniels forskningsanslag till yngre lovande forskare ut till 34-årige Gustav Smith, Lunds Universitet. Anslaget från Hjärt-Lungfonden möjliggör det fortsatta arbetet med att hitta nya biomarkörer och effektivare behandling för den livshotande diagnosen hjärtsvikt.

Prins Daniel, Gustav Smith, Kristina Sparreljung Foto: Gustav Mårtensson Hjärt­Lungfonden

Gustav Smith, docent i hjärtsjukdomar och läkare vid Skånes universitetssjukhus, och hans forskargrupp har genom omfattande befolkningsstudier studerat gener hos tusentals individer som drabbats av hjärtsvikt. Nyligen fann de en gen som verkar spela en viktig roll för patien­ tens överlevnad. Nu ska de kartlägga hur genen fungerar och på vilket sätt den påverkar hjärtat.

– Vi har bland annat hittat en genvariant som verkar vara kopplad till sämre överlevnad hos patienter med hjärtsvikt. Det vi funnit hittills ser lovande ut och Hjärt­ Lungfondens anslag gör det möjligt för oss att fortsätta vårt arbete med att identifiera nya behandlingsmål och biomarkörer som kan förebygga och skräddarsy behand­ ling vid hjärtsvikt, säger Gustav Smith, docent vid Skånes universitetssjukhus. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. I Sverige beräknas cirka 250 000 personer lida av hjärtsvikt och det finns ännu ingen behandling som fungerar för alla. Diagnostiserade patienter följs upp och rekommende­ ras livsstilsförändringar och många underbehandlas. – Det finns mycket att vinna på att hitta nya behand­ lingsmetoder för patienter med hjärtsvikt. Gustav Smiths viktiga forskning kan leda till helt nya möjligheter och tidiga behandlingar, vilket kan komma att få stor bety­ delse för alla de som drabbas, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare på Hjärt­Lungfonden. Om Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare:

Hjärt­Lungfonden vill lyfta fram duktiga forskare under 40 år, redan tidigt i deras karriär. "Prins Daniels anslag för yngre lovande forskare" är på sex miljoner kronor som fördelas över tre år och ger forskaren möjlighet att arbeta koncentrerat med att nå ett forskningsgenombrott inom hjärt­lungforskning som bedöms få stor betydelse för patienter. Källa: Hjärtlungfonden Om Hjärtsvikt Hjärtsvikt går oftast inte att bota. Forskningen kring hjärtsvikt är därför fokuserad på att ge drabbade personer ett bättre och längre liv. Stora framsteg har gjorts de senaste de­ cennierna. De senaste femton åren har nya, effektiva läkemedel mot hjärtsvikt tagits fram och behandlingsvinsterna är betydande. Även själva diagnostiken av hjärtsvikt har förbättrats med hjälp av det så kallade BNP­provet som tas vid misstänkt hjärtsvikt. När provet visar höga halter i blodet genomförs en ultraljuds­ undersökning av hjärtat, vilket gör att läkaren kan ställa rätt diagnos snabbare. Ett läkemedel med BNP­liknande substanser har tagits fram och godkänts av den amerikanska

34

#6 2016

motsvarigheten till det svenska Läkemedelsverket, och kommer troligen till Sverige snart. En viktig del inom forskningen är att motverka de system av stresshormoner som aktiveras vid hjärtsvikt. Idag finns flera läkemedel som bromsar aktiveringen. När man förbättrar denna typ av behandling ytterligare är för­ hoppningen kunna förebygga hjärtsvikt – och en hel del andra sjukdomar – men än har man inte kommit dit. Dock vet man att god behandling av högt blod­ tryck, bland annat med läkemedel som bromsar aktivering av stresshormoner, på ett betydande sätt kan förebygga utveckling av hjärtsvikt. Runt 250 000 personer i Sverige lider av hjärtsvikt. När man drabbas av hjärtsvikt orkar

hjärtat inte pumpa tillräckligt med blod ut i kroppen. Det kan bero på att hjärtats förmåga att dra ihop sig är försvagad. Hjärtsvikt är en folksjukdom som blir vanli­ gare med stigande ålder. Det är ett allvarligt tillstånd och en av de hjärtsjukdomar som ökar i världen. Prognosen är sämre än för många cancersjukdomar. De bakomliggande orsakerna till hjärtsvikten växlar, men mest är det äldre som drabbas och män insjuknar i allmänhet något tidigare än kvinnor. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är tidigare hjärtinfarkt eller högt blodtryck. Symptomen är diff usa, såsom trötthet, vilket bidrar till att mörkertalet bland dem som inte har fått en korrekt diagnos är stort.


STROKEPREVENTION VID ICKE-VALVULÄRT FÖRMAKSFLIMMER

Evidens för Xarelto® i klinisk studie1 styrks av resultat från klinisk vardag2 Säkerhet och effektivitet Förekomst av såväl stroke som allvarliga blödningar följdes hos 6 784 Xarelto-behandade patienter i studien XANTUS.2

Studerad över CHADS2-spektrumet 1–61, 2

Xarelto 15 / 20 mg – strokeprevention med en tablett om dagen3

Referenser: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al; N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. 2. Camm A.J., Amarenco P., Haas S. et al; European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv466 3. Produktresumé Xarelto.

L.SE.MKT.03.2016.2153

Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikation: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Dosering: 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra

antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén juli 2015. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.


Mer fokus på ung opererades psykis En femtedel av ungdomarna som genomgått fetmakirurgi mår psykiskt dåligt. En del har till och med självmordstankar. Det visar en avhandling från Lunds universitet som bygger studier där man följt 88 ungdomar som opererats för fetma. – Det är oerhört viktigt att sjukvården inte bara fokuserar på de fetmaoperades fysiska välmående, säger psykologen Kajsa Järvholm.

Det är en psykologiskt mycket utsatt grupp ungdomar som blir aktuell för fetmakirurgi. De allra flesta blir hjälpta både fysiskt och psykiskt, men det finns de som mår dåligt efteråt. Ungdomarna i den här gruppen är deprimerade och en del umgås med självmordstankar. Studierna är bland de mest omfattande uppföljning­ arna som någonsin gjorts på ungdomars psykiska hälsa efter att de genomgått fetmakirurgi, 88 svenska ungdo­ mar med ett ursprungligt BMI på 45 i snitt deltar.

Arteriograf blue till salu 36

#6 2016

Kajsa Järvholm har kartlagt gruppens psykiska välmå­ ende före ingreppet, samt fyra månader efter och två år efter. – Vid den första uppföljningen mådde de allra flesta bättre, säger Kajsa Järvholm. De nyopererade upplever ett slags lyckorus när kilona rasar efter år av psykiska och fysiska problem på grund av övervikten. Tvåårsuppföljning

Men det är egentligen först vid tvåårsuppföljningen som man kan få en fingervisning om hur fortsättningen kom­ mer att bli, menar hon. Och två år efteråt har 14 procent av ungdomarna självmordstankar och 13 procent rappor­ terar symptom som vid svår depression. Finns det då något sätt att ta reda på vilka som inte kommer att bli hjälpta av operationen? – Det är viktigt att understryka att alla mår bättre fy­ siskt efter operationen. När det gäller det psykiska så har vi sett att det är de som mår psykiskt sämst före operatio­ nen som fortsätter att må dåligt, säger Kajsa Järvholm.

Senaste programvaran. Nästan oanvänd. Förmånligt pris. 30 000:- ex moms. Om du är intresserad kontakta mig på info@quantum.nu


ga fetma­ ska hälsa Den kirurgiska behandling som görs idag på övervik­ tiga ungdomar är en försöksverksamhet från landstingens sida. Resultaten från Kajsa Järvholms studie är därför viktiga för hur fortsättningen kommer att se ut. Hennes viktigaste slutsats är att om fetmakirurgi ska ingå i den ordinarie behandlingen så måste det göras en uppföljning av det psykiska välmåendet två år efter operationen. – Det är i många fall ännu jobbigare för unga än för vuxna att ha fetma. Därför är det skillnad på att utveckla fetma i vuxen ålder och att göra det under uppväxten, säger Kajsa Järvholm som menar att alla unga som genomgår fetmakirurgi måste screenas för psykiskt mående.

Kajsa Järvholm, Psykolog Foto: Anna Johansson Lunds universitet

Källa: Lunds Universitet

Kajsa Järvholm disputerade med avhandlingen Mental health in adolescents undergoing bariatric surgery: Psychological outcomes four months and two years after gastric bypass http://www.lu.se/lup/publication/ef1f0387­a1a4­4c4e­8ba4­9121bafa161a

Socialstyrelsen har tagit ut riktningen! MULTAQ® (dronedaron) rankas högst av alla antiarytmika vid symtomgivande paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer, när betablockerare inte räcker till. (Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, oktober 2015)

SASE.DRO.16.04.0105 april 2016

MULTAQ ® (dronedaron) ingår i högkostnadskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare infor­ mation, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: september 2015. För mer information, se http://multaq.sanofi­aventis.se Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige www.sanofi.se

#6 2016

37


Vad är psykopati? Kan vi förebygga det? Psykopatins komplexicitet, av: Anne Brudevold, Leg. Psykolog, Oslo

Psykopati är det farligaste vi har att hantera i samhället. Varför? För att den grundläggande strukturen hos psykopater är elakhet och det kan leda till de mest förfärliga skeenden i världen. Många krig har börjats av psykopater, och många kriminella, mördare, terrorister, och våldtäktsmän är psykopater. Men denna onda personlighet är farlig även för att psykopater kan dölja denna sida och bete sig normalt och manipulera omvärlden på det mest subtila och fördolda sätt. Så påverkar de därmed våra vardagliga liv.

Hur kan det vara möjligt att bete sig så? Vad finns det för orsaker bakom uppkomsten av psykopati? Detta vill jag försöka besvara i denna artikel. Det är ett helt komplex av faktorer som samarbetar och påverkar utvecklandet av psykopati, även om det till syven­ de och sist faktiskt bara finns en orsak: Att den primära omsorgspersonen inte sätter tillräckliga gränser för sitt barn under det andra levnadsåret. Sedan är det viktigt hur stress påverkar kvinnorna och deras sätt att ta hand om sina barn från födelseögonblicket . Det har betydelse för förmågan att främja anknytning hos barnet. Det sätt som vårt samhälle och politikerna vill få oss att tro när det gäl­ ler frågan om jämställdhet och hur vi i enlighet med detta formar våra liv kommer även att påverka referens­ramarna för hur vi ska uppfostra våra barn. Barnets anknytning, eller brist på anknytning, till en primär vårdgivare, är 38

#6 2016

betydelsefull för hur grym, elak eller ond en person kan vara.9 Vår uppmärksamhet och medvetenhet om alla dessa frågor är avgörande för att vi skall kunna förebygga utvecklingen av psykopati. Vad är psykopati?

Psykopati innehåller två grundkriterier: grandiositet: ”jag är bäst i hela världen och har därför rätt att göra som jag vill”, och avsaknad av empati, brist på förmåga att uppleva och känna in andra personers känslor och situationer Detta innebär att psykopater ser sig själva som över­ lägsna alla andra, med rättigheter att göra precis vad de önskar, utan någon hänsyn till eller förståelse för de konsekvenser som kan drabba andra. Dessa två kriterier, grandiositet och avsaknad av empati, ligger permanent i deras personlighets struktur, vilket är orsaken till att de är


de farligaste individer vi har att göra med. Utifrån dessa två basala kriterier kan vi urskilja de psykopatiska dragen. Dessa består av en manipulativ personlighet, som ljuger, är falsk, kylig, känslomässigt flack och fattig, ytlig, egoistisk, gemen och aggressiv, för att nämna de vanligaste dragen. Alla psykopater kan ha dessa personlighetsdrag, men de är skickliga i att dölja dem, vilket jag återkommer till nedan. Jag får ofta frågan: ”Jag har ett psykopatiskt drag i min personlighet, är jag psykopat?”. ”Nej, det är du inte,” svarar jag. Sedan ger jag en motfråga, ”Vet du varför? Jo, du har empati!” Många tror att vi lätt kan upptäcka psykopater i omgiv­ ningen. De är ju så gräsliga därför lätta att upptäcka. Men detta är inte alls alltid sant. Psykopati har många olika sätt att visa sig på – och dölja sig . Psykopater är mästare på att låtsas vara sådana som främjar dem för tillfället.

Utan skrupler kan de förställa sig som charmiga, själv­ uppoffrande, hängivna, generösa, duktiga och älskvärda inför omgivningen, alltså allt som de genuint inte är och inte har förmåga att vara. De kan tyckas vara goda, vänliga, blygsamma och trevliga, alltså alla de egenskaper som betraktas som vär­ defulla och viktiga, men deras sanna natur bakom denna mask är illvillig, elak, självisk, egoistisk och emotionellt och mentalt defekt. Även när de under lång tid har kun­ nat uppvisa ett gott beteende kan de plötsligt bli hänsyns­ lösa, skrupellösa, kriminella, våldsamma, begå våldtäkter, utöva psykisk terror, bli tjatiga och efterhängsna samt hänsynslöst utnyttja omgivningen. Psykopater finns i alla yrkeskategorier och har utbild­ ning inom alla professioner. De finns lika ofta hos kvinnor som hos män. #6 2016

39


© Can Stock Photo Inc. / chrisharvey

När vi tittar närmare på den personliga strukturen hos en psykopat, hur psykopater fungerar och beter sig, blir det uppenbart att de kan vara mycket farliga. Inte bara för de personer de har att göra med i vardagslivet, utan även på grund av deras arbete och den roll de kan spela i samhället på alla nivåer. De kan vara ledare inom företag eller inom politiken, och i så fall kan makt­ positionen, tillsammans med deras övertygelse om sin självklara rätt att bestämma och stå ovanför alla lagar och regler, leda till det mest avskyvärda beteende. Detta att äga en hjärna, vilket vi snart kommer till, som gör personen övertygad om att han eller hon har all rätt i världen att få allt som kan gagna dem och deras mål, helt oavsett konsekvenserna för andra i omgivningen, kan få katastrofala konsekvenser. Hur utvecklas psykopati?

Hur kan det komma sig att somliga av oss blir sådana ”monster”? Ingen föds som psykopat, och det finns inga indikatio­ ner på genetiskt arv. En baby kan inte vara empatisk eller ond, en baby ÄR. För ett litet barn är tillvaron en fråga om att få omvårdnad, mat, inte frysa eller vara hungrig, utan att vara omhändertagen, tillfredsställd och trygg. Babyn skall av naturen ha rätt att få allt som den behöver. För babyn är, och skall vara, centrum i tillvaron. Sedan blir barnet äldre, närmar sig ettårsåldern, och har fått en starkare vilja och större krav. Barnet behöver socialiseras och lära sig att det inte längre är lämpligt att alltid få sina önskningar och krav tillgodo­ sedda. Barnet måste lära sig att ta hänsyn till och ha respekt för andra personer, och behandla dem med värdighet och respekt. Allt detta är beroende av att barnet har en kapacitet för empati, därför måste nu förmågan till empati utvecklas.1 Empati tillägnar man sig genom emotionella erfaren­ heter, och inte genom att efterhärma eller få det förklarat. Låt oss återvända till barnet vid ett års ålder. Detta är den fas då den del av hjärnan som är centrum för förmågan att känna empati börjar utvecklas. Denna del, orbito­frontala cortex, är en del av orbito­frontala pre­ frontala cortex (del av framhjärnans hjärnbark – cortex). Empati innebär förmågan att känna andra människors känslor, att uppleva andra personers känslor. Det innebär inte att veta eller förstå vad andra känner, för det är en intellektuell kunskap. Orbitofrontala cortex, (OFC), utvecklas under cirka sex månader, från ungefär 12 till 18 månaders ålder. Under dessa cirka sex månader måste den primära vårdhava­ rens förhållande till barnet vara av ett särskilt slag för att denna utveckling skall ske. Vårdhavaren måstes uppfostra barnet genom att sätta upp vissa gränser och lära barnet vad som är rätt eller fel på ett kärleksfullt och förstående sätt. Den frustration som barnet då erfar är oerhört viktig för utvecklingen av OFC.2 Om vårdhavaren accepterar allt som barnet gör utan att sätta gränser kommer barnet att förbli kvar i den förvissningen att det är den viktigaste personen i världen vilken skall få alla sina önskningar och krav uppfyllde. Många studier och tester har utförts, även med fMRI, (funktonell magnetisk resonans imaging), som visar att brist på empati och psykopati har sin grund i bristande funktion i OFC, vilket kan ses som en avsaknad av blodflöde till denna region.4, 5, 6, 7, 8


OFC är även centrum för själv-et.5 Det innebär därför att psykopater inte har något själv och därför inte kan utöva självreflexion. Deras ”själv” och deras ”själv-reflektion” är fylld med grandiositet och ligger fast förankrad i deras personlighetsstruktur. Detta är orsaken till att det är omöjligt att ge terapi till psykopater. De kan inte ändra sin psykologiska struktur. Men det finns ändå terapeu­ ter, familjemedlemmar eller andra som tror att de kan ändra på denna besvärliga, eller ”psykopatlika” person. Vad psykopater dock är mycket skicklig på är att ändra sitt beteende om det gagnar dem, alltså spela en roll för gallerierna. Och de kan spela sin roll mycket övertygande. Det finns dokumentation som visar att terapi faktiskt kan förvärra dem.2 Genom terapin får de fler verktyg för att utnyttja och exploatera andra, och de övertygar ofta terapeuten om att nu har de förändrats, och detta är för, till exempel partnern eller för andra, ännu farligare. Psykopaterna kan inte känna ånger eller dåligt samvete. Många människor väntade sig att den norske terroristen Anders Behring Breivik skulle ursäkta sig och ångra sina gärningar efter att han först bombat norska regeringskvar­ teret i Oslo, då åtta människor dödades, och därefter dö­ dade 69 ungdomar på Utöya, den 22 juli 2011. Folk tyckte det var otroligt och osannolikt, att han inte kände sig usel för sina gärningar. Med stor sannolikhet är han psykopat, och om han är det kan han inte känna ånger eller dåligt samvete, för hans hjärna är inte utvecklad för det. När OFC inte har kunnat utvecklas, då blir barnet psykopat. Detta innebär att psykopati är färdigutvecklad vid ungefär ett och ett halvt års ålder. Att diagnosticera psykopati kan vara svårt. Att utföra fMRI – undersökning, (undersökning av blodflödet i delar av hjärnan), på ett barn eller en vuxen som har ett typiskt psykopat-beteende kan bekräfta diagnosen, men detta kan ha stora etiska och praktiska implikationer och svårigheter. Psykopater utvecklar innehåll och styrka på sina symptom beroende på personerna i sin omgivningen och på situationen, samt på hur förhållandet till omgivningen och vårdhavaren är, vilket vi kommer till i nästa avsnitt. Anknytning och psykopati

Som vi har sett utvecklas psykopati hos barnet som en konsekvens av att den primära vårdaren inte satt upp godtagbara gränser för barnets beteende. Således kan inte enbart brist på anknytning orsaka psykopati. Anknytning innebär att det etableras ett trygghetsband mellan den primära vårdaren - för det mesta mamman - och barnet. Denna anknytning utvecklas under de första 9-10 månaderna av barnets liv.9 Den beror på att vård­givarens närvaro både fysiskt och psykologiskt får barnet att känna sig säkert och tryggt. För att trygghet skall uppstå behöver barnet och vårdgivaren en viss tid tillsammans, med en viss kvalitet. Det handlar alltså om både kvantitet och kvalitet. För att understödja utveck­ lingen av anknytning är vårdarens uttrycksfulla ansikte, som avspeglar känslor, det viktigaste stimulit i barnets omgivning. Särskilt vårdarens ögon uppmuntrar barnet att delta i en ömsesidig ögonkontakt. ”Barnets blick, i sin tur, väcker mammans lust till ögonkontakt, och denna fungera alltså som en kommunikationskanal mellan de två, för utbyte av ömsesidig påverkan”.9 Detta kallas affektsynkroni, där mamman finjusterar och korrigerar

För att understödja utvecklingen av anknytning är vårdarens uttrycksfulla ansikte, som avspeglar känslor, det viktigaste stimulit i barnets omgivning. intensiteten och längden på den känslomässiga stimule­ ringen så att barnet mår bra, och som ett resultat av denna anpassning växer deras känslor för varandra. Ordlösa känslomässiga signaler som ansiktsuttryck, kroppshåll­ ning, röstlägen, fysiologiska förändringar, hastigheten i rörelseschemat, gester och beröring är vitala, liksom den primära vårdarens förmåga att tränga in i barnets sinne och kunna förutse barnets känslor. För att kunna göra detta måste vårdgivaren kunna vara i samklang med bar­ nets inre mer än till de uppenbara yttre behoven. ”Nyckeln till detta är vårdarens förmåga att modulera och reglera sina egna känslor, särskilt negativa känslor. Dessa reglerande processer är förutsättningen för psykolo­ gisk anknytning och därmed förbundna känslor”.9 Utvecklandet av anknytningen påverkar utveck­ lingen av ett annat område i OPFC än det som står för utvecklandet av empati. Området kallas Orbito Medial Prefrontal Cortex, OMPFC.3 Detta område har att göra med känslomässiga svar på olika händelser i livet, och är centralt i styrningen av socialt beteende mellan människor och i regleringen av känslolivet. OMPFC har även ansvar för att justera beteendet när de sociala förhållandena förändras. Neurologisk skada under utvecklingen av detta område kan leda till en abnorm utveckling av socialt och moraliskt beteende och till bristande självinsikt.9 Således tycks bristande anknytning ha att göra med utvecklingen av de flesta brister i personligheten, till exempel antisocial personlighetsstörning, dissocial personlighetsstörning och borderline-personlighetsstörning, förutom en generell störning av psykologiska regleringsmekanismer. Som vi sett tidigare så är inte bristande anknytning or­ saken till psykopati. ”Ibland kan de grymmaste mördarna komma från varma hem”.3 Medan anknytning utveck­ las före 9-10 månaders ålder i OMPFC- kärnan, och psykopati vid 12-18 månaders ålder i OFC-kärnan, båda belägna i OPFC (i frontalloben), så kan de utvecklas på olika sätt. Endast en kan vara utvecklad, eller båda, eller ingen. När vi tittar på den utvecklade anknytningen och OMPFC-kärnans funktioner, som vi just gått igenom, blir det uppenbart att avsaknad av anknytning har nega­ tiva konsekvenser för regleringen av känslor och beteende, #6 2016

41


samt för kvaliteten av själv-et.5 Detta är också fallet med psykopater. Somliga psykopater har en fast anknytning, men hos alla dem som inte har det, kan bristen påverka det psykopatiska beteendet på ännu mer negativa sätt. Som vi nu vet är orsaken till psykopati bristande utveck­ ling av OFC-kärnan. Andra personlighetsstörningar och lidanden kan ha empatistörningar av olika grad, beroende på bristande utveckling, eller annat fel, på OMPFC-kär­ nan. Somliga sjukdomar i hjärnan kan innebära mindre empati på grund av skador på OFC som inte beror på utebliven utvecklingmellan 12 - 18 månader, utan har andra orsaker. Psykopater kan vara mycket farliga särskilt för människor som tror att alla är goda innerst inne.

Vi har sett att förutsättningen för att utveckla en fast anknytning är en speciell interaktion med en primär vårdare, vilket innebär att denna bör vara densamma hela tiden. När anknytningen har etablerats vid 9 - 10 månaders ålder behöver barnet fortfarande samma primära vårdare under de följande 6 - 8 månaderna för att upprätthålla sin känsla av trygghet, och för att befästa anknytningen till ett fast anknytningsband. Om barnet under den perioden utsätts för otrygghet på grund av att den primära vårdaren är frånvarande, kan anknytningen brytas och utvecklandet av anknytningsband hejdas. Psykopati och anknytning har fundamental påverkan på allt mänskligt beteende genom hela livet, på väldigt många olika sätt, och är av största betydelse. Om vi tittar på vad anknytning och utvecklandet av OPMPC-kärnan betyder för regleringen av känslolivet och socialt beteende blir det uppenbart att avsaknad av anknytning kan för­ värra det psykopatiska beteendet. Psykopati och avsaknad av anknytning i en och samma person kan orsaka oerhört mycket fara och lidande och vara orsaken till katastrof för många personer på olika sätt. Det här är anledningen till att samhället måste ta psykopati och anknytning på största allvar i allt som rör barn och deras utveckling, speciellt under de första 1,5 åren. 42

#6 2016

Psykopati är det farligaste vi har att göra med i samhället

Man kan aldrig lita på en psykopat. De kan göra vad som helst för egen fördel och många av oss vill verkligen inte tro det. Många vill inte tro att det är möjligt även efter att de fått starka bevis presenterade. De vägrar att tro att psykopater existerar. Diagnosen psykopati var även nära, sägs det, att bli struken från det Diagnostiska Syste­ met (DMS), men lyckligtvis blev det inte struket, även om beskrivningen för denna diagnos saknas. Jag har nämnt den norske mördaren Anders Behring Breivik. I Tyskland har man haft flera fall; deras älskade fotbollspresident Uli Hoehess och hans undangömmande av en miljon euro från skatt, och de östtyska medicinska experimenten på ovetande patienter enbart för vetenskap och berömmelse. I USA har man Ariel Castro som höll tre kvinnor fångna under tio år och terroriserade dem. Och det finns många andra exempel. Vi låter dem lura oss. Hur kunde de vara så grymma? Jo, därför att de inte har förmåga att känna empati, ånger eller samvete. Och de är grandiosa! Det ligger inprogrammerat i deras hjärnor. För att kunna undvika och förebygga psykopati måste vi lära oss vad psykopati är. Då kan vi lättare upptäcka den som är psykopat och hur man kan frånta dem deras makt och oskadliggöra dem. Vi måste vara uppmärk­ samma och medvetna om att det verkligen finns psyko­ pater och hur viktigt det är att vi fostrar våra barn med tillräcklig närvaro, ledning och gränssättande. För att kunna undvika och förebygga psykopati måste vi lära oss vad psykopati är. Då kan vi lättare upptäcka den som är psykopat och hur man kan frånta dem deras makt och avväpna dem. Vi måste vara uppmärksamma och medvetna om att det verkligen finns psykopater och hur viktigt det är att vi fostrar våra barn med tillräcklig närvaro, ledning och gränssättande. Psykopater kan vara mycket farliga särskilt för männ­ iskor som tror att alla är goda innerst inne. De tror att det bara gäller att leta rätt på det goda som de tror finns i psykopaten, att bryta igenom det de tror är ett försvars­ skal, genom att själv vara varm, förstående, tålmodig och god. Men det finns inget skal, ingenting på insidan som är varmt, förstående och genuint gott. Somliga personers naivitet och troskyldighet kan göra dem speciellt sårbara och lätta att bli fångade i psykopatens nät, att bli exploate­ rade och utnyttjade. Psykopatens förföriska konster kan lura många att tro att de träffat på den mest förtjusande och fina personen i sitt liv, tills verkligheten slår till. När vi ser hur psykopater verkligen är kan vi förstå att människor de interagerar med, eller har i sitt nät, kan bli allvarligt fysiskt och psykiskt skadade. Psykopatens stora skicklighet består i att få folk att känna sig inkompe­ tenta, psykiskt dysfunktionella, svaga, och att de har fel, vilket ofta leder till många personliga tragedier. Situa­ tionen blir ofta värre därför att familj, vänner, kollegor samt sjukvårdspersonal kan övertygas av, och förförs av, psykopatens charm, verbala förmåga, lögner och förvrid­ ning av verkligheten. I sådana fall ställer de sig ofta på psykopatens sida och motarbetar offret, vilket kan få fruktansvärda konsekvenser. Det finns många berättelser om sådana fall. När vi blir i stånd att känna igen och förstå hur psyko­


ENERGI till livet

Ph 30 arm år a N i S or ve d rig e

– på det naturliga sättet

Pharma sortimen Nords t är på veten baserat skap forsknin lig g!

Energi inifrån

SE_Q10_AD_Medicinsk_210x297_0216

Bio-Qinon Q10 kombinerar en vitaminliknande substans, som kallas coenzym Q10, med C-vitamin. C-vitamin bidrar till normal energiproduktion och normal kollagenbildning samt till normal funktion hos tänder och tandkött. Det originala Q10-tillskottet med hög kvalitet från Pharma Nord: • Högkvalitativ råvara • Utmärkt biotillgänglighet • Officiell internationell referensprodukt • Hygieniska blister • Dokumenterat i över 90 publicerade vetenskapliga studier • Originalet sedan 1991

Finns att köpa i hälsobutiker, apotek och på nätet.

08-363000 • www.pharmanord.se


pater fungerar kan vi genomskåda deras manipula­tioner och lögner. Vi kan då vägra att låta dem härska, bestämma och ha makten, och dra oss bort ifrån dem. Medvetet kan vi välja att ha kontakt med människor som vi är övertygade om att de har goda och humana värden, som genuin snäll­ het, omsorg och sanning, och på detta sätt hindra psykopa­ ter att skapa ett destruktivt samhälle. Låt oss nu vända oss till kvinnorna i vårt samhälle och ta en titt på deras situation. Eftersom kvinnor oftast är den primära vårdaren är det kvinnorna som är de som är i den bästa positionen för att hjälpa sina barn att utveckla en psykiskt hälsa och förebygga utvecklandet av psyko­ pati. För att kunna göra detta är kvin­ nans psykologiska tillstånd viktigt. Foto: Berit Kvifte

ANNE BRUDEVOLD Leg. Psykolog, Oslo

Första avsnittet av Anne Brudevolds uppsats i antologin ”För våra barns Bästa”, utkommer hösten 2016

Referenser: 1. Brudevold, Anne Stress and the little relaxation moment. Org. title: Stress og det ille øyeblikks avspenning, Bazar Forlag, Oslo, (2008). 2. Brudevold, Anne Psychopaths Among Us. Org. title: Psykopatene blant oss. Anne Brudevold Forlag, Oslo, (2011). 3. Cozolino, LouisThe Neuroscience og Human Relationship.Attachment and the Developing Brain. W. W. Norton & Company Inc., New York, (2006). 4. Goa, Yu, Glenn, Andrea, Schug, Robert A., Yang, Yaling, Raine, Adrian. The neurobiology of psychopathy: A neurodevelopmental per­ spective. Canadian Journal of Psychiatry, 54(12), 813­823, (2009). 5. Hart, Susan Betydningen av samhørighet. Om neuroaffektiv udviklingspsykologi, (The importance of solidarity. About neuroaffective developmental psychology). Hans Reitzels Forlag, København, (2006). 6. Hare, Robert D. and Babiak, Paul, Snakes in Suits. When Psychopaths go to Work. HarperCollins Publishers Inc., New York, NY, (2006) 7. Raine, Adrian and Yang, Yaling The Neuroanatomical basis of Psychopathy. A Review of Brain Imaging Finding. In Patrick, Christopfer J., edited: Handbook of Psychopathy, The Guilford Press, New York, (2006). 8. Robert, Rogers The Functional Architectureog the Frontal Lobes:Implicatons for Research with Psychopathic Offenders. In Patrich, Christopher J., edited: Handbook of Psychopathy, The Guilford Press, New York, (2006). 9. Schore, Allan, Affect regulation and the Repaire of the Self. W.W. Norton & Company, New York, London, (2003).

Malmö

19:E SVENSKA

KARDIOVASKULÄRA VÅRMÖTET 26-28 APRIL 2017

2017

MALMÖ

Bästa/Bäste Kollega, För att Vårmötet ska bli så bra som möjligt behöver vi Din hjälp med idéer och förslag på symposier. Vilket ämne vill Du lära dig mer om? Tycker Du att något saknas på årets möte? Ta chansen och anmäl ditt symposieförslag på hemsidan! Du behöver inte ha ett helt färdigt förslag med föreläsare, moderatorer och föreläsningstitlar för att föreslå ett symposium, det räcker med att skriva några rader om ämnet, men naturligtvis är du varmt välkommen även med helt färdiga förslag. Ju fler förslag vi får in desto högre sannolikhet att det blir den bredd som är viktig för att det ska bli ett bra möte. Vi välkomnar särskilt symposieförslag som spänner över flera specialiteter, och ser gärna föreläsare/moderatorer från olika delar av landet, stora som små sjukhus och helst en balanserad könsfördelning. Till och med den 13 oktober 2016 kan förslag på vetenskapliga symposier eller satellitsymposier skickas in. Det finns instruktioner på hemsidan, har Du ytterligare frågor kan Du vända Dig till Malmö Kongressbyrå på telefonnummer 040-258550, info@mkon.se eller till Din specialistförenings representant i organisationskommittén. Vetenskapliga abstract kan sändas in fr o m den 15 december med deadline den 15 februari 2017. Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen. Hjärtligt välkomna till det 19:e Kardiovaskulära Vårmötet i Malmö den 26-28 april, 2017. Organisationskommittén

44

#6 2016


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa! I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke


© Can Stock Photo Inc. / Hallgerd

Banbrytande utvecklings­ arbete med peptidtester Att starta ett privat laboratorium är ett stort risktagande. Laboratorieingenjör Dag Tveiten tog det steget för nästan tio år sedan för att erbjuda tester som visar allergier eller annan överkänslighet mot olika livsmedel. Något som han tror ligger bakom många sjukdomar. 46

#6 2016


Laboratoriet som heter Lab 1 (www.lab1.no) erbjuder många olika tester i samverkan med andra laboratorier i Europa och USA. I första hand med inriktning på att undersöka allergier eller annan överkänslighet för olika livsmedel. Inga remisser behövs utan alla kan köpa de tester som är intressanta. En del prover utförs hemifrån och andra kan man komma till Sandvika utanför Oslo för att ta. Lab 1 erbjuder också hjälp att tolka resultaten man får. Peptidtester av mjölk och gluten

Laboratoriet startade med urintester för peptider från mjölk och gluten, som den norske forskaren Karl Reichelt utvecklat. Han har varit verksam inom området i när­ mare 40 år och är nu själv över 80. Trots åldern har han spänst i stegen och pigga nyfikna ögon och fortsätter med sin intressanta forskning inklusive utveckling av testerna. De två grundarna drivs verkligen av en vilja att hjälpa folk och företaget sätter av pengar för att kunna vidare­ utveckla metoderna för peptidanalyser och arrangerar årligen seminarier för vårdgivare och patienter. – Laboratorieutrustningen är dyr och vi behövde låna på våra hus för att ha råd att köpa in det material som behövdes, berättar Dag Tveiten.

Dag Tveiten

Karl Reichelt

Normalt ska dessa peptider inte finnas varken i blod eller urin utan brytas ned till enkla aminosyror i tarmen.

Svårt att få forsknings- och utvecklingsanslag

Karl Reichelt arbetar gratis och har bara fått några mindre anslag för sitt arbete, trots de banbrytande resultaten som borde ha stort intresse inom den medi­ cinska vården. – Det är svårt att få forskningsbidrag till det jag håller på med, säger han. En anledning kan vara att orsakerna är många till både autism och ADHD och då är det svårt att få bra resultat i dubbelblindstudier. Nu har dock Lab 1 samarbete med Oslo universitet och en doktorand som arbetar för att utveckla ett blodtest för analys av peptider. Karl Reichelt menar att det kan vara mer specifikt än urintesterna. Allra bäst vore dock att analysera peptider i ryggmärgsvätskan eftersom den bättre avspeglar miljön i hjärnan. Allra bäst vore dock att analysera peptider i ryggmärgs­ vätskan eftersom den bättre avspeglar miljön i hjärnan. Mjölk och gluten bildar opiumliknande ämnen

Det Karl Reichelts forskning visar är att en del barn med autism och ADHD är känsliga för proteiner i gluten och mjölk. Proteinerna kan omvandlas till opiumliknande ämnen, som påverkar hjärnan negativt och som gör att ett beroende kan skapas. Peptiderna, berättar Karl Reichelt, kan fungera som signalsubstanser, hormoner, hämma enzymer och påverka immunsystemet och andra viktiga kroppsfunk­ tioner. De kan därför ha både positiva och negativa ef­ fekter och det är inte konstigt om de kan vara orsak till många olika symtom. Normalt ska dessa peptider inte finnas varken i blod eller urin utan brytas ned till enkla aminosyror i tarmen. Anledningen till dålig nedbrytning kan vara en ärftlig

defekt som gör att kroppen inte bildar tillräckligt mycket av enzymet peptidas. I sådana fall bryts inte de bildade opiumliknande ämnena ner tillräckligt snabbt, de kan då läcka ut i blodet och fortsätter att trigga kroppens olika system med exempelvis ADHD- eller autismsymtom. Anledning pröva diet utan mjölk och gluten

I värsta fall kan hjärnan skadas och forskarna på Lab 1 anser att det därför är bra om man så snabbt som möjligt upptäcker om gluten och mjölkproteiner finns i urinen eller i blodet. I sådana fall bör en diet utan dessa ämnen prövas. – En sådan diet hjälper dock inte alla och i dag har vi inte tillräckliga kunskaper för att kunna skilja ut vilka som förbättras på gluten och mjölkfritt, säger Dag Tveiten. Forskarna på Lab 1 fortsätter sitt banbrytande utveck­ lingsarbete med peptidtester samtidigt som de erbjuder andra provtagningar och analyser som kan hjälpa perso­ ner som inte hittar orsaken till sina symtom. Tester som erbjuds är bland annat kontroll av fördröjda allergiska reak­ tioner, histaminintolerans, analyser av tarmfloran och mycket mer. Tester som av oklar anledning sällan tas i den svenska hälso- och sjukvården. ANN-MARIE LIDMARK #6 2016

47


MEDICINNOTISER

Nya forskningsresultat öppnar för att kunna bota kronisk inflammation En italiensk-amerikansk studie i samarbete med Stockholms universitet har upptäckt nya potentiella behandlingar för att bota kroniska inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar.

I en artikel i "Science Translational Medicine" som publicerades nyli­ gen rapporterar ett forskarlag från Sverige, Italien och USA om nya upptäckter som kan användas för att bota kronisk inflammation. Studien visar att vissa lipidmolekyler, s.k. resolviner, som är naturligt syntetise­ rade i kroppen från omega­3­fettsyror i syfte att lösa akut inflammation, också kan vara effektiva vid kronisk inflammation och autoimmunitet. I försök som genomförts på möss har forskarna vidare upptäckt att resolviner faktiskt kan hämma vissa immunceller (Th1 och Th17 lymfo­ cyter) som är ansvariga för att utlösa kronisk inflammation, och dessutom främja tillväxten av anti­inflamma­ toriska celler (regulatoriska T­lymfo­ cyter). Forskningen har sitt ursprung i en idé av Dr Chiurchiù från Santa Lucia Foundation i Rom, som inlett

Kroniska inflammationer deras följdsjukdomar, som till exempel reumatism, är ett stort folkhälsoproblem ett samarbete med professor Charles Serhan från Harvard Medical School i Boston och professor Anders Jacobs­ son från Institutionen för molekylär biovetenskap, Wenner­Grens institut, Stockholms universitet. Upptäckten öppnar upp för helt nya framtida behandlingsmetoder

Upptäckten visar inte bara på vikten av kroppens egen produktion av omega­3­fettsyror samt de positiva effekterna av kost rik på omega­ 3­fettsyror, utan öppnar också upp för ett nytt område för utredning om den potentiella roll resolviner har som biomarkörer eller farmakolo­ giska medel för diagnos, prevention eller behandling av flera kroniska inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar. – Kroniska inflammationer deras följdsjukdomar, som till exempel reumatism, är ett stort folkhälso­ problem, säger professor Anders

Professor Anders Jacobsson vid Stockholms universitet

Jacobsson vid Stockholms universitet. Den här upptäckten öppnar upp för helt nya framtida behandlingsmetoder, och ger gott hopp om att vi kommer kunna avsluta inflammationer som tidigare varit livslånga. Källa: Stockholms Universitet

Publikation: Proresolving lipid mediators resolvin D1, resolvin D2, and maresin 1 are critical in modula­ ting T cell responses publicerades i ”Science Translational Medicine” 24 augusti. 48

#6 2016


MEDICINNOTISER

Torra slemhinnor? Närmare två miljoner svenskar, fler kvinnor än män, beräknas uppleva en känsla av torrhet i sina slemhinnor. Det är alldeles för många om du frågar oss. Slemhinnorna har en stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande eftersom de har en smörjande och fuktgivande funktion i exempelvis ögon, mun och underliv. Membrasin® innehåller SBA 24®, ett unikt extrakt av havtornsolja som innehåller flera olika fettsyror samt vitamin A i form av karotenoider. Vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Vi hoppas därför att fler ska upptäcka Membrasin® som redan idag är Sveriges mest köpta kosttillskott innehållande olja från havtornsbär*. Finns som flytande och som kapslar.

GfK Medic Scope 2015

*

Konsumentkontakt 0515 - 77 78 79. Finns att köpa i hälsofackhandeln samt på apotek. #6 2016 49


© Can Stock Photo Inc. / Bialasiewicz

MEDICINNOTISER

Banbrytande studie ger svar om svår sjukdom Forskning inom metabolomik banar väg för ny kunskap om den kraftigt funktionsnedsättande sjukdomen ME/CFS. Cirka 40 000 drabbade i Sverige får nu hopp om bättre diagnosticering och behandling tack vare resultat som visar avvikande markörer i blodplasman. Forskarna fann biokemiska likheter med maskar i en slags skyddande dvala – en ny biologisk upptäckt?

Stig­Björn Rudolph ordförande i RME.

Fakta om ME/CFS ME/CFS klassas som en neurologisk sjukdom (WHO ICD­10 G93.3) och benämns av forskare på området ofta som neuroimmunologisk. Det finns uppåt 40 000 ME/CFS­sjuka i Sverige. Sjukdomen kan drabba både barn, män och kvinnor. I 75­80% av fallen börjar sjukdomen i sam­ band med en infektion. De typiska symtomen är extrem energibrist, influensaliknande symptom och det som kallas för ansträngnings­ utlöst försämring (post­exertional malaise). De allra svårast sjuka är helt sängbundna och i dagsläget saknas botande behandling. År 2015 fastslog Institute of Medicine (IOM, USA) efter granskning av drygt 9000 studier att ME/CFS är en fysisk, kronisk mul­ tisystemsjukdom som ofta är svårt funktionsnedsättande.

ME/CFS har jämförts med en evig influensa. Patienterna lider av svår energibrist, feber, värk, minnespro­ blem och känslighet mot ljud och ljus. Tillståndet försämras av an­ strängning och så många som en fjär­ dedel är hemma­ eller sängbundna. Orsaken till sjukdomen är oklar och verksam behandling saknas ­ men nu tror man sig vara närmare en lösning. Tack vare ny teknologi inom metabolomik, studiet av ämnesom­ sättningens biokemiska avtryck på cellnivå, har forskare från University of California, San Diego (UCSD) identifierat en potentiell biomar­ kör för sjukdomen. En avvikande biokemisk signatur i blodplasman särskiljer ME/CFS­sjuka från friska personer med hög säkerhet. Resul­ taten tyder på att ME/CFS är ett hypometabolt sjukdomstillstånd med kraftigt nedsatt ämnesomsätt­ ningshastighet och energiproduk­ tion. Tillståndet har likheter med en slags skyddande dvala, så kallad dauer, som vissa maskar och insekter försätts i för att överleva livshotande miljöpåverkan.

Sjukdomens allvarlighetsgrad

Den biokemiska signaturen återfanns hos alla ME/CFS­sjuka i studien. ME/CFS bryter ofta ut i samband med en utlösande faktor, där den van­ ligaste är en infektion. Det finns dock flera andra utlösande faktorer, och ibland ingen känd faktor alls, men den biokemiska signaturen visade sig i studien oavsett vad som föregått sjuk­ domsutbrottet. Avvikelserna visade dessutom samband med sjukdomens allvarlighetsgrad ­ ju sjukare patien­ ten var, desto större var avvikelserna. Nya studier för att bekräfta och vida­ reutveckla resultaten pågår redan. Enligt den svenska patientfören­ ingen RME, Riksföreningen för ME­ patienter, är det här ett stort framsteg. – Metabolomik som forskningsom­ råde verkar överlag vara på fram­ marsch och för kunskapen om den svårt funktionsnedsättande sjukdomen ME/CFS är det här ett stort genom­ brott. Den ger hopp om att vi snart ska kunna diagnosticera ME/CFS på ett enklare och säkrare sätt och även hopp om möjligheter till effektiv behandling på lite sikt, säger Stig­Björn Rudolph som är ordförande i RME. Han tror att det här kommer kunna göra stor skillnad för patien­ terna och slår ett slag för de ME/ CFS­konferenser som föreningen anordnar under hösten. – Våra medlemmar får idag ofta felaktiga diagnoser och ordineras att anstränga sig mer än de kan. Det gör dem sämre och det här förklarar varför. Vi hoppas kunskapen ska spridas så fler ME/CFS­sjuka kan få den diagnos, vård och behandling de behöver. Källa RME

Referenser: Robert K. Naviaux et al. (2016) Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Aug 29. pii: 201607571. DOI: 10.1073/pnas.1607571113. http://www.pnas.org/content/early/2016/08/24/1607571113.abstract https://health.ucsd.edu/news/releases/Pages/2016­08­29­chemical­signature­for­chronic­fatigue­syndrome­identified.aspx http://naviauxlab.ucsd.edu/science­item/chronic­fatigue­syndrome­research/

50

#6 2016


MEDICINNOTISER

Komplicerad kostforskning får nya riktlinjer För att göra det lättare att jämföra och tolka resultaten från koststudier har en europeisk grupp forskare vidareutvecklat de sk STROBEriktlinjerna. – Vår ambition är att de ska vara ett värdefullt stöd för forskare inom nutritionsepidemiologi, säger Emily Sonestedt Lunds universitet.

Kost är ett ämne som intresserar och engagerar oss alla. Nya vetenskapliga rön om vilken diet vi ska äta och vilka livsmedel som är nyttiga rapporteras flitigt. Men det är svårt att bedöma tillförlitligheten i den uppsjö av resultat som produceras varje år, även forskarna själva har svårt att jämföra och upprepa studier eftersom metoder och tillvägagångssätt ofta inte specificeras i detalj. – Det är komplicerat att studera kost eftersom den innehåller så många näringsämnen. Alla äter, det är inte som rökning att man antingen röker eller inte, säger Emily Sonestedt, en av initiativtagarna till studien och fortsätter; – När det gäller observationsstudier där deltagare själva rapporterar in vad de ätit är det särskilt viktigt att beskriva hur studien är gjord för att andra forskare ska veta hur de ska tolka resultaten. Emily Sonestedt var en av forskarna som gick igenom den vetenskapliga litteraturen inför uppdateringen av de

nordiska näringsrekommendationerna 2012. Hon såg ett behov av en mer strukturerad redovisning av hur fors­ karna ska rapportera i de vetenskapliga tidskrifterna för att andra forskare ska veta vilken metod man använt och förstå vad som gjorts i varje steg. Det finns redan andra tillägg för studier inom exempel molekylär epidemiologi och genetiska associationsstudier. Sju svenska kostforskare har tillsam­ mans med europeiska och andra internationella experter därför nu tagit fram ett tillägg till STROBE­ riktlinjerna, STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology från 2007, som särskilt riktar sig till forskare inom nutri­ tionsepidemiologi. Tillägget innehål­ ler 24 olika punkter som ska göra publikationerna tydligare. – Riktlinjerna är inte obligatoriska, men vi hoppas att andra forskare ska ta del av dem så att det ska bli lättare att tolka resultaten, säger Agneta Hörnell från Umeå universitet som har koordinerat arbetet från de svenska kostforskarna.

Emily Sonestedt Lunds universitet Foto: Privat

Källa: Lunds Universitet

De nya riktlinjerna är publicerade i PLOS Medicine : Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology—Nutritional Epidemiology (STROBE­nut): An Extension of the STROBE Statement. PLOS Medicine Published: June 7, 2016 http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002036

STROKE- Riksförbundet delar ut 60 0 0 0 0 kr till forskning

SISTA ANSÖKNINGSDAG

15 OK TOBER 2016 w w w.strokeforbundet.se tel: 08 - 721 88 20

#6 2016

51


MEDICINNOTISER

Ny pusselbit lagd för att förstå åldrandet Ny forskning från Göteborgs universitet ökar kunskapen för hur celler åldras. Studierna kan ha betydelse för förståelsen för sjukdomar som till exempel Alzheimers och Parkinson.

Vid åldrandet försämras kroppens funktioner gradvis. Det yttrar sig i allt ifrån rynkor till nedsatt ämnesom­ sättning och hjärtfunktion. Försämringen beror på att kroppens celler sakta ansamlar skador vilka slutligen gör att cellerna förlorar sin funktion och dör. En typ av skador sker på cellens proteiner, som är cellens arbetshästar och som utför många livsviktiga funktioner. Ju äldre cellen blir desto fler skadade proteiner ansamlas. Dessa tenderar att klumpa ihop sig till så kall­ lade proteinaggregat och det kan få förödande effekter för cellen och bidrar till dess förfall. Proteinaggregat har kopplats till flera åldersrelaterade sjukdomar som påverkar nervsystemet, till exempel Alz­ heimers och Parkinson. Cellens försvar mot åldrande

För att motverka nedbrytningen har cellen utvecklat ett avancerat nätverk av försvarsmekanismer, inräknande bland annat enzymer som förebygger uppkomsten av skador och också enzymer som tar hand om skadade komponenter i cellen. Peroxiredoxiner är enzymer som motverkar skador på flera sätt.

Aggregerade proteiner i åldrade jästceller visualiserade med hjälp av grönt fluorescerande protein (GFP). De ihopklumpade proteinerna kan ses som ljusstarka punkter i cellerna.

52

#6 2016

− Vi och andra har nyligen visat att mins­ kat kaloriintag bromsar åldrandet i jästcel­ ler, flugor och maskar genom att stimulera peroxiredoxiners aktivitet. Detta är intressant eftersom man genom att minska antalet ka­ lorier (minska mängden socker och proteiner) har lyckats få många olika organismer (från jäst till apor) att leva betydligt längre än förväntat. Man vet dock fortfarande förhål­ landevis lite om hur detta sker, säger Mikael Molin, forskare vid institutionen för kemi och molekylärbiologi, Göteborgs universitet. Genom att forskarna nu visar att endast en liten ökning i mängden peroxiredoxin avsevärt förlänger jästens liv, har de ytterligare knutit peroxiredoxins roll till åldrandet.

Mikael Molin, forskare vid institutionen för kemi och molekylärbiologi, Göteborgs universitet.

Ett enzym som påverkar åldrandet

Resultaten som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Cell visar att peroxiredoxin (PrxI) är en del av ett maskineri som har som upp­ gift att motverka uppkomsten av proteinag­ gregat när nivåerna av den skadliga oxidanten väteperoxid ökar i cellerna. − PrxI fungerar genom att hjälpa andra en­ zymer att hitta fram till de skadade proteiner­ na så att dessa kan repareras och ansamlingen av proteinaggregat minskas. Utan Prx1 ökar Hanzén, doktorand vid mängden proteinaggregat snabbare i cellen och Sarah Göteborgs universitet och åldrandeprocessen påskyndas. Ökade Prx1 ni­ förste författare till artikeln. våer leder omvänt till färre proteinaggregat och till att åldrandet bromsas, säger Sarah Hanzén, doktorand vid Göteborgs universitet och förste författare till artikeln. Om peroxiredoxiners funktion i hantering av skadade proteiner är viktig även i mänskliga celler finns förhopp­ ningar om att man, genom att stimulera dessa enzym och därmed cellens försvar mot ansamlingen av skadade proteiner, kan motverka eller åtminstone senarelägga uppkomsten av till exempel Alzheimers och Parkinson. Artikeln Lifespan control by redox­dependent recruit­ ment of chaperones to misfolded proteins är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Cell. Länk: http://www.cell.com/cell/fulltext/S0092­ 8674(16)30554­2 Källa: Göteborgs Universitet


Teamplayer för kärlhälsa

BEMER® unik fysikalisk mikrovaskulär terapi - Prevention - Ökad prestationsförmåga - Kompletterande behandling vid sjukdom

i vården

i hemmet

inom idrotten

på arbetsplatsen Hur fungerar det? Läs mer på nästa sida … TIMEOUTSTUDIO.BEMERGROUP.COM


Säg ja till...

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi BEMER har funnits på marknaden sedan 1998 och tack vare fortlöpande forskning finns idag en enkel, säker och effektiv terapi som har medicinsk inverkan på mikrocirkulationen. Den medicinskt aktiva substansen utgörs av BEMER signalen och dess rytm, vilken anpassats utifrån forskningens senaste rön avseende mikrocirkulationens reglerande processer. BEMER® fysikalisk vaskulär terapi överför en målinriktad biorytmisk definierad signal till kroppen som stimulerar frekvensen av vasomotion hos prekapillära kärl, dvs grovkalibriga och finkalibriga arterioler. Detta medverkar till en ökad perfusion och bättre fördelning av blodet i mikrocirkulationens kapillära nätverk. Kroppen får en bättre försörjning av syre och näringsämnen till organ och vävnad samt en mer effektiv bortforsling av ämnesomsättningens restprodukter. Därför kan BEMER terapin tillämpas med stor framgång inom många indikationsområden.

ERBJUDANDE - Arbetsplatser inom vårdsektorn! BEMER terapin används idag av många idrottsutövare på elitnivå, i vårdsammanhang vid rehabilitering, sjukdom och framförallt som friskvård, både i hemmet och på jobbet. Vi erbjuder din arbetsplats att under 6 - 8 veckor pröva BEMER systemet. Lider ni av stress, sjukfrånvaro, värk eller ryggproblem. Låt oss diskutera hur ni kan använda BEMER för en bättre ork och ett ökat välbefinnande.

Kontakta oss för en enkel, säker och effektiv friskvård på jobbet! TimeOut studio/BEMER SWEDEN Markörgatan 10 136 44 Handen timeout@timeoutstudio.se 08-556 531 00 www.timeoutstudio.se


MEDICINNOTISER

Behandling mot Alzheimers sjukdom kan ge bättre och längre liv utan ökade vårdkostnader Läkemedel mot Alzheimers sjukdom förlänger inte tiden på särskilt boende. Det visar resultat från den första långtidsstudie som har undersökt vårdtiden på särskilt boende för Alzheimerpatienter. Studien är gjord vid VE Minnessjukdomar på Skånes universitetssjukhus i Malmö.

när personen bor hemma och kan ha en god livskvalitet. Behandlingen ökar därför inte samhällskostnaderna. Detta är viktig information till behandlande läkare och beslutsfattare säger Carina Wattmo, medicinsk statistiker och doktor i medicinsk vetenskap, som är en av forskarna bakom studien.

I 18 år har forskare följt 220 personer från Swedish Alzheimer Treatment Study (SATS) som behandlats med så kallade bromsmediciner, kolinesterashämmare mot Alzheimers sjukdom. Studien har undersökt olika faktorer som kan påverka hur länge patienterna vårdas på särskilt boende, både personliga egenskaper som t ex kön, ålder, ensam/sammanboende, och sjukdomsmässiga som tankeförmåga och förmåga att klara sitt vardagsliv (ADL), samt behov av kommunala insatser. Resultatet visar att vårdtiden på boende inte påverkas av vilken typ av kolinesterashämmare som användes eller av dos eller behandlingstid. Det finns inga tecken på att medicinerna mot Alzheimers sjukdom förlänger slutstadiet av sjukdo­ men. Detta har inte undersökts tidigare troligen beroende på det långa tidsperspektiv som krävs för att göra en sådan studie. Resultatet visar att den ökning av livslängd som vi tidigare sett hos patienter som har svarat bra på behand­ ling med kolinesterashämmare sker i sjukdomsstadiet

Anmärkningsvärt resultat

Studien visar också att sammanboende män med Alz­ heimers sjukdom vårdas 2­2,5 år kortare tid på särskilt boende jämfört med motsvarande sammanboende kvin­ nor. Ingen skillnad i vårdtid fanns mellan ensamboende män och kvinnor. Situationen för dessa oftast äldre kvinnor som vårdar sin Alzheimersjuke man i hemmet under flera års tid måste uppmärksammas, och olika former av stödjande och avlastande insatser måste erbjudas till denna grupp som kan vara utsatt för hög stress säger Carina Wattmo. Ett anmärkningsvärt resultat i studien visade att mäng­ den hemtjänst och dagvård före placering på särskilt boende inte hade någon betydelse för vårdtiden på boendet. Detta visar att en ökning av dessa kommunala insatser inte är tillräcklig eller anpassad för att personer med Alzheimers sjukdom ska kunna bo kvar under längre tid i sitt hem.

Carina Wattmo, medicinsk statistiker och doktor i medi­ cinsk vetenskap.

Källa: Region Skåne

• Studien har publicerats i BMC Neurology 2016, 16:156 • SATS (Swedish Alzheimer Treatment Study) är en nationell studie som startade 1997 och avslutades 2011. Totalt deltog 1258 patienter i åldrarna 47 till 88 år från 14 minneskliniker. • Cirka 100 000 personer i Sverige har diagnosen Alzheimers sjukdom. • ADL betyder Aktiviteter i Dagliga Livet. I begreppet innefattas vardagliga aktiviteter som städning, tvätt, matlagning, betala räkningar samt personlig hygien och påklädning.

#6 2016

55


Svensk barncancervård i kris!

Skriande personalbrist idag, framtidsutsikterna ännu mörkare

Kerstin Sollerbrant, Barncancer­fondens forsknings­chef Foto: Karl Nordlund

Svensk barncancervård står inför stora utmaningar. Idag saknas 24 barnonkologer i Sverige och samtidigt närmar sig var femte pensionsålder. Om ingenting görs kommer den negativa utvecklingen att fortsätta framöver då det i snitt utbildas två nya barnonkologer om året. Dessutom saknar 80 procent av sjuksköterskorna inom barncancervården specialistutbildning. Det och mycket annat framgår i en granskning som Barncancerfonden genomfört på landets sex barncancercentrum.

I Barncancerrapporten 2016, som nyligen redovisats, vittnar samtliga sektionschefer vid landets barnon­ kologiska centrum om krisen inom barncancervården. Ökat vårdbehov, avsaknad av vårdplatser och brist på barnonkologer och specialistut­ bildade sjuksköterskor gör att den framtida svenska barncancervården står inför enorma utmaningar. Cancer är idag den vanligaste döds­ orsaken bland barn mellan 1-14 år och varje år drabbas drygt 300 barn i Sverige av sjukdomen. Då många behandlingar är långa befinner sig runt 1000 barn under någon form av cancerbehandling varje år, behand­ lingar som står på spel när sjukvår­ den saknar rätt resurser. 56

#6 2016

– Bristen på vårdpersonal och specialister inom barn­ onkologi är det i särklass största hotet mot en bra barn­ cancervård. Dagens läge är mycket bekymmersamt, säger Kerstin Sollerbrant, Barncancerfondens forskningschef. En av fem barnonkologer över 60 år

Nära var femte barnonkolog närmar sig pensionsålder, samtidigt utbildas det i snitt två nya barnonkologer per år. En utveckling som gör att barncancervården riskerar att förlora fler specialister än de lyckas att fylla på med. Barn­ cancerrapporten 2016 visar att det redan idag saknas totalt 24 barnonkologer (räknat i heltider) fördelat på Sveriges sex barncancercentrum. Personalbristen påverkar i sin tur forskningen. En tredjedel av de tillfrågade läkarna svarar att de avstår forskningstid varje månad. Detta påverkar utveckling och förvaltning av infrastrukturen – barncan­ cerregister, biobanker, nätverk och kliniska prövningar - som ligger till grund för forskningen. – Eftersom patientgrupperna är små inom barncancer är intresset för att driva infrastruktur och forskning inom området svalt från läkemedelsbolag och andra aktörer. Under 2015 delade Barncancerfonden ut 236 miljoner kronor till forskning och utbildningar kring barncancer, men för en hållbar utveckling krävs det större resurser från högre instanser, säger Kerstin Sollerbrant. 80 procent av sjuksköterskorna saknar specialistutbildning

Granskningen visar också att runt 80 procent av landets 169 sjuksköterskor på barnonkologiska avdelningar inte är spe­ cialiserade inom barnonkologi. Sektionscheferna menar att


Barncancer i siffror • Varje år drabbas drygt 300 barn av cancer i Sverige. • Runt 1000 barn är under cancerbehandling varje år • I genomsnitt 8 av 10 överlever sjukdomen. • D e vanligaste cancerformerna hos barn är leukemi (drabbar cirka 30 procent) och hjärntumörer (drabbar cirka 28 procent).

det är svårt både att rekrytera och att behålla sjuksköterskor med rätt kompetens. Den tuffa arbetsmiljön gör att många hoppar av och ersätts av mindre erfaren personal. Samtidigt uppger de tillfrågade sektionscheferna att vårdbehovet har ökat under de senaste fem åren. – Personalen ska känna sig trygg när de möter barnen och deras familjer. Att få kunskap som hjälper till i det dagliga arbetet gynnar alla, säger Karin Mellgren, sektionschef vid barnonkologiskt centrum vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg 30 vårdplatser saknas

Utöver brist på vårdpersonal och specialister inom barnonkologi saknas det vårdplatser. Totalt sett fattas det 30 platser i landet. Patienter och familjer tvingas ibland färdas långa sträckor för att få vård och riskerar att slussas mellan sjukhusavdelningar vilket skapar ett stressmoment för patienterna. Varje vecka tvingas hälften av de sex barnonkologiska klinikerna vårda barncancerpatienter på en annan avdelning. Värst är situationen i Göteborg och Stockholm där 13 respektive 12 vårdplatser saknas. – Forskningen visar på att överbelagda avdelningar innebär en ökad risk för allvarliga fel. Småfel händer oftare och oftare, och det är bara en tidsfråga innan det händer något allvarligt, säger Karin Mellgren. Barncancervården i södra Sverige värst drabbat

Barncancerfondens granskning visar att barncancercen­ trum i södra Sverige drabbats hårdast av både personaloch platsbrist. I Göteborg saknas hela 6,5 barnonkologer och i Lund 5,5 stycken. Platsbristen i Göteborg gör att

sjuka barn flyttas till andra avdelningar men också till andra sjukhus för vård. För att hantera situationen behövs ytterligare sex platser på vardagar och sju under helgen. Bakgrund till granskningen

Karin Mellgren, sektionschef vid barnonkologiskt centrum vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg

De barnonkologiska centrumen har länge larmat om brist på tid, personal, resurser och vårdplatser, samtidigt som behandling mot barn­ cancer hela tiden blir mer avancerad och mer vårdkrävande. Syftet med undersökningen är att få en tydlig bild av situationen att förmedla till ansvariga politiker och vårdchefer. Undersökningen genomfördes under våren 2016. Den baseras på en enkät till sektionscheferna för de barnon­ kologiska klinikerna i Sverige – i Umeå, Uppsala, Stockholm, Linkö­ ping, Lund och Göteborg. Samtliga centrum har svarat. Källa: Barncancerfonden Barncancerfondens vision är att utrota barncancer. Efter att ha arbetat i drygt 30 år med att fler ska överleva klarar sig idag cirka 80 procent av barnen. Så sent som på 1970-talet var förhållandena de omvända. Barncancerfonden är den enskilt största finansiären av barncancerforskning i Sverige – helt utan bi­ drag från stat, kommun eller landsting. Detta kan endast ske tack vare generösa bidrag från privatpersoner, företag och organisationer. Barncancerfonden är godkänd av Svensk Insamlingskontroll vilket garanterar att pengarna alltid går till rätt ändamål. Barncancerfondens plusgironummer är 90 20 90-0. Tack för ditt bidrag.

#6 2016

57


Alkoholpaus inför operation framför allt gällande blödningar och komplikationer i hjärta - kärl Akademiska inför alkoholpaus inför operationer. Syftet är att patien­ terna ska slippa komplikationer, få snabbare läkning och återhämtning. Foto: Johan Alp

År 2009 införde Akademiska rökstopp inför planerade, ortopediska operationer, med gott gensvar. Nu tar sjukhuset nästa steg och inför även alkoholstopp en månad före operation inom ortopedi och handkirurgi. Syftet är detsamma, att patienterna ska slippa komplikationer, få snabbare läkning och återhämtning.

– Vi vill uppmärksamma patienterna på fördelarna med en paus i alkoholkonsumtionen, att man själv kan bidra till ett bättre operationsresultat precis som vid rökstopp, Levnadsvanor fokus för hälsofrämjande sjukvård • S edan november 2011 finns Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen). Här ingår tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. • Syftet med riktlinjerna är att lyfta fram evidensbaserade metoder för att före­ bygga sjukdom genom att påverka levnadsvanor. De ger rekommendationer om vuxna och i vissa fall särskilda grupper som gravida, ammande och personer som ska genomgå operation. • Inom Landstinget i Uppsala län utbildas hälso- och sjukvårdspersonal regelbun­ det i frågor som rör bemötande och hur man fångar in patienter med riskfyllda levnadsvanor. Den 12 maj anordnades en Levnadsvanedag på Akademiska i syf­ te att stimulera det sjukdomsförebyggande arbetet och få en mer jämlik vård. Råd och stöd till patienter med riskfyllda levnadsvanor är evidensbaserade, till exempel Fysisk aktivitet på recept, FaR, och rökavvänjning.

58

#6 2016

säger Karin Bernhoff, verksamhetschef på ortopeden och initiativtagare till satsningen. Alkohol ökar risken för komplikationer både under och efter kirurgiska ingrepp. Exakt var nedre gränsen går för en riskfri konsumtion är ännu inte klarlagt, men Karin Bernhoff betonar att avhållsamhet en månad före operation ger kroppen möjlighet att återhämta sig från al­ koholens negativa effekter på immunförsvaret och blodets koagulationsförmåga. – Alkohol belastar flera vitala organ i kroppen vilket bland annat ökar risken för infektioner, blödningar och komplikationer i hjärta - kärl. Komplikationer i samband med operation leder i sin tur till längre vårdtider, mer intensivvårdsbehov och ökad dödlighet, fortsätter hon. Redan på 1980-talet visade studier

I september 2016 införs alkoholpaus i samband med operation inom ortopeden och handkirurgen på Akade­ miska. Efter utvärdering är tanken att även andra opere­ rande enheter på sjukhuset ska införa samma rutiner för alkoholpaus inför operation som ortopeden. En liknande satsning har tidigare gjorts vid Skåne universitetssjukhus i Malmö och på Lasarettet i Visby.


Under de senaste 15 åren har ny forskning klarlagt att även lägre konsumtion har betydelse. Målgruppen är patienter som ska genomgå planerade operationer, till exempel för artros i höft/knäleder eller ryggkirurgi vid diskbråck eller spinal stenos. I samband med kallelse till nybesök hos specialist får patienten infor­ mation om både rök­ och alkoholpaus. Redan på 1980­talet visade studier att patienter med hög alkoholkonsumtion eller kroniskt missbruk oftare drabbades av komplikationer i samband med operatio­ ner. Under de senaste 15 åren har ny forskning klarlagt att även lägre konsumtion har betydelse. Som riskbruk i samband med operation räknas så små mängder som minst två standardglas per dag (motsvarande två burkar folköl) eller utslaget per vecka: 14 standardglas för män och nio för kvinnor. Det fördubblar risken för komplika­ tioner efter operation. Man räknar med att 11­15 procent av befolkningen har ett riskbruk, ungefär lika många som röker dagligen. Vid besöket ska ett formulär vara ifyllt så att läkaren kan göra en bedömning om det räcker med information/ upplysning om fördelarna (vilket oftast är fallet vid risk­ bruk) eller om patienten behöver rådgivande samtal med sjuksköterska alternativt kontakt med Nationella alkohol­ linjen där man kan vara anonym. Vid alkoholberoende kommer patienter erbjudas stöd inom beroendevården. – Vi räknar med samma positiva gensvar som för rök­

stopp som vi haft i sju år. Man är ofta mottaglig för hälsoargument inför större ingrepp och vill medverka till att resultatet blir bra. Vetskapen om gynnsamma effekter på sårläkning brukar ge ytterligare motivation, säger Karin Bernhoff.   Rök­ och alkoholstopp i samband med operation är några exempel på hälsofrämjande arbete vid Aka­ demiska sjukhuset. Fokus sätts på riskfyllda levnadsvanor där en förändring kan påverka komplika­ tioner som sårläkning, vårdtid och livskvalitet. Andra exempel är att främja hälsosamma matvanor (att äta näringsrikt, varierat och regelbundet) och att uppmuntra till fysisk aktivitet (Fysisk aktivitet på recept, FaR). Källa: Akademiska sjukhuset

Karin Bernhoff, verksamhetschef på orto­ peden och initiativtagare till satsningen.

Rökstopp i samband med operation • Akademiska sjukhuset införde rökstopp inför vissa ortopediska ingrepp redan 2009. Sedan 2013 omfattas alla planerade operationer vid sjukhuset. • Rökning före och efter operation kan ge allvarliga problem och påverka resulta­ tet. Det beror på att kroppens vävnader får syrebrist orsakad av framförallt kol­ monoxid och nikotin. Kolmonoxid blockerar de röda blodkropparnas möjlighet att ta upp syre i kroppen medan nikotin gör att blodkärlen drar ihop sig vilket försvårar sårläkningen.  • Rökstopp före och efter operation ger bättre läkning samt minskar risken för sårinfektioner och problem med hjärta, lungor och kärl. Vid akuta operationer kan även ett kortare uppehåll ha effekt. Men det är totalt rökstopp som gäller, inte att minska antalet cigaretter.

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

#6 2016

59


Patienter med lymfom kan slippa intensiv cytostatikabehandling tack vare PET­scanning Med hjälp av PET-scanning kan patienter med vissa former av Hodgkin’s lymfom slippa de allvarliga biverkningar viss cytostatikabehandling ger. Detta genom att scanningen kan förutsäga utfallet av behandlingen. Det framgår av en patientstudie i Europa och Australien publicerad i den ansedda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine (NEJM)

Studien har genomförts av läkare finansierade av Cancer Research UK i samarbete med partners i Europa och Australien. Totalt ingick 1 200 patienter med avancerat Hodgkin’s lymfom. Efter två behandlingsperioder med cytostatika fick patienterna genomgå PET­scanning (Positron Emission Tomograph), en form av bilddiagnostik där man använder små mängder radioaktivt glukos för att hitta cancerceller. De patienter som inte hade spår av cancer delades därefter slumpmässigt in i två grupper, där den ena fick fortsatt cytostatikabehandling (inkluderande läkemed­ let Bleomycin) och den andra cytostatikabehandling utan detta läkemedel. – Våra resultat visar att patienter som slutade med läkemedlet efter negativ PET­scanning hade samma överlevnad som de patienter som fortsatte med läkeme­ delsbehandlingen. Den stora skillnaden var att de slapp biverkningar från lungorna, säger Gunilla Enblad, profes­ sor och överläkare i onkologi på Akademiska sjukhuset, som lett den svenska delen av studien. De patienter i studien som inte hade ett positivt resultat av PET­scanningen efter två behandlingsperioder med cytosta­ tika förutsågs ha en mer motståndskraftig form av sjukdo­ men och fick därför en mer intensiv cytostatikabehandling. Flertalet personer som insjuknar i Hodgkin’s lymfom blir botade från sjukdomen. Av patienterna som deltog i studien levde över 95 procent efter tre år. Det som oroar forskare och kliniskt verksamma läkare inom cancervår­ den är långtidseffekterna av rådande behandling. 60

#6 2016

Metoden ger oss nya möjligheter att urskilja patienter med svårare former av sjukdomen som behöver kraftfullare behandling. Läkemedlet Bleomycin har sedan 30 år varit viktigt i behandlingen av Hodgkin’s lymfom, men läkemedlet kan orsaka svåra biverkningar på lungorna, bland annat lunginflammation som kan leda till lungfibros (en slags ärrbildning). Biverkningarna kan komma även många år efter behandlingen, vilket kan leda till allvarliga and­ ningsproblem. Givet riskerna med läkemedlet önskade forskarna bakom studien utvärdera potentialen i en mer individuellt anpassad terapi, där man avslutade läkeme­ delsbehandlingen hos patienter med god prognos och ökade densamma för patienter med högst risk för att behandlingen inte skulle fungera. – Metoden ger oss nya möjligheter att urskilja patienter med svårare former av sjukdomen som behöver kraftful­ lare behandling med cytostatika och andra läkemedel från övriga. Det gör att vi kan bespara många patienter från allvarliga biverkningar som exempelvis infertilitet. Detta i kombination med ett minskat behov av radioterapi kan avsevärt minska skadorna på frisk vävnad och risk för metastaser orsakad av behandlingen, säger Gu­ nilla Enblad. Att minimera riskerna för biverk­ ningar på lång sikt, menar hon är särskilt viktigt vid Hodgkin’s lymfom eftersom många insjuknar i unga år. – Studien visar att cytostatika kan vara lika effektivt utan läke­ medlet Bleomycin för många patien­ ter. Detta kan få stor betydelse för dessa patienters livskvalitet, avslutar Gunilla Enblad. Källa: Akademiska sjukhuset

Gunilla Enblad, professor och över­ läkare i onkologi på Akademiska sjukhuset.


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016


© Can Stock Photo Inc. / Ofi Plus

Tillskott av Omega 3 och 6 underlättar läsning för barn Tillskott av fettsyrorna Omega 3 och 6 kan förbättra läsförmågan hos vanliga skolbarn, enligt en ny studie från Sahlgrenska akademin. Särskilt barn med uppmärksamhetsproblem kan bli hjälpta i sin läsning genom tillskott av fettsyrorna.

I studien ingick 154 västsvenska skolbarn i årskurs 3, mellan nio och tio år gamla. Barnen fick göra ett dator­ baserat test (det så kallade Logos­testet) som mätte deras läsförmåga på en rad olika sätt, bland annat läshastighet, förmåga att utläsa nonsensord och ordförståelse. Barnen lottades till att antingen få kapslar med Omega 3 och Omega 6, eller exakt likadana kapslar som innehöll placebo (palmolja) i 3 månader. Vare sig barn, föräld­ rar eller forskare fick veta förrän studien var avslutad vilka barn som hade fått fettsyror och vilka som hade fått placebo. Efter tre månader byttes all placebo ut mot riktiga Omega 3/6­kapslar, så att alla barn i studien fick tillskott av fettsyrorna under de tre månader som återstod av studien. – Redan efter tre månader kunde vi se att barnens läs­ förmåga förbättrades av tillskottet med fettsyror, jämfört med dem som fick placebo. Det var särskilt tydligt för för­ mågan att läsa Barnens läsförmåga förbättrades ett påhittat av tillskottet med fettsyror, jämfört ord högt och med dem som fick placebo. uttala det rätt (fonologisk avkodning), och för förmågan att läsa av en rad bokstäver snabbt (visuell förmåga), säger Mats Johnson, som är över­ läkare och forskare på Gillbergcentrum vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Mats Johnson, överläkare och forskare på Gillbergcentrum vid Sahlgrenska akademin, Göte­ borgs universitet.

Inga barn som fått diagnosen ADHD ingick i studien, men med hjälp av barnens föräldrar kunde forskarna identifiera barn som hade mildare uppmärksamhetspro­ blem. Dessa barn visade sig få ännu större förbättringar på flera tester, bland annat läste de snabbare redan efter tre månaders tillskott av fettsyrorna. Fleromättade fetter viktiga för hjärnan

Fleromättade fetter och dess roll för barns inlärning och beteende är ett växande forskningsområde. – Vår moderna kost innehåller relativt lite Omega 3, vilket man tror kan ha negativ effekt på våra barn när det gäller inlärning, läsförmåga och uppmärksamhet, säger Mats Johnson, och förklarar närmare: – Cellmembranen i hjärnan är till stor del uppbyggda av fleromättade fetter, och det finns studier som tyder på att fettsyrorna är viktiga för signalöverföring mellan nerv­ celler och för regleringen av signalsystemen i hjärnan. Tidigare studier där forskare undersökt effekten av Omega 3 som tillskott till vanliga skolbarn har inte gett positiva resultat – något Mats Johnson tror kan bero på hur dessa studier var upplagda och vilken kombination och dos av fettsyror som användes. Detta är den första dubbelblinda, placebo­kontrollerade studie som visar att Omega 3/6 förbättrar läsförmågan hos vanliga skolbarn. – Vår studie tyder på att barn skulle kunna ha nytta av ett kosttillskott med speciell sammansättning. För att ge ännu säkrare rekommendation bör resultaten också replikeras i fler studier, säger Mats Johnson. Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

Artikeln Omega 3/6 fatty acids for reading in children: a randomized, double­blind, placebo­controlled trial in 9­year­old mainstream schoolchildren in Sweden har publicerats av The Journal of Child Psychology and Psychiatry. Länk till artikeln: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12614/abstract

62

#6 2016


Alkoholberoende saknar viktigt enzym En forskargrupp, under ledning av professor Markus Heilig, Linköpings universitet, har hittat ett enzym som inte produceras i tillräcklig mängd i framlobernas celler hos alkoholberoende människor. Bristen på enzym leder till att impulskontrollen bryts ner.

Upptäckten, som nu publiceras i Nature-tidskriften Mole­ cular Psychiatry, rankad som nummer ett inom psykiatrin, kan innebära helt nya möjligheter att behandla alkoholism. – Vi har arbetat hårt för det här. Enzymet, PRDM2, har man tittat på inom cancerforskningen, men vi har inte vetat att det fyller en funktion i hjärnan, säger Markus Heilig, professor i psykiatri och föreståndare för Centrum för social och affektiv neurovetenskap, CSAN, vid Linköpings universitet. Han och hans forskargrupp kopplar samman forsk­ ning om alkoholism och andra beroendesjukdomar med avancerad hjärnforskning. Man har länge misstänkt att alkoholberoende människor har en försämrad funktion i hjärnans framlober, men har inte vetat vilka biologiska mekanismer det är som styr. Det just är den molekylära mekanismen forskargruppen, där såväl forskare vid Lin­ köpings universitet som amerikanska universitet ingår, nu har identifierat. Är frontalfunktionen nedsatt har vi svårt att reglera impulser. En person med funktionen intakt kan gå förbi ett bra ölställe en varm dag och tänka att ”det vore gott, men jag kan inte ta en öl nu för jag ska tillbaka till arbe­ tet”. En alkoholberoende människa har inte tillräcklig impulskontroll för att låta bli – ”det är varmt och jag är törstig”. – PRDM2 styr aktiviteten i ett fler­ tal gener som är nödvändiga för en effektiv signalering mellan nervceller. När för lite enzym produceras skickas inga effektiva signaler från de celler som ska stoppa impulsen, berättar Markus Heilig. Det är flera års forskningsmö­ da som ligger bakom genombrottet.  Forskningen, där Estelle Barbier, för­ ste forskningsingenjör vid CSAN, haft en central roll, har visat att alkoholbe­

roendet hos råttor leder till att produk­ tionen av enzymet PRDM2 stängs av och att det i sin tur leder till att impulskontrollen försvinner. Försöks­ djuren fortsätter därför att konsumera alkohol, även när det är obehagligt. Utsätts de för stress återfaller de också snabbt till att dricka alkohol. I nästa steg slog forskarna ut pro­ duktionen av PRDM2 i framloben hos råttor som inte är beroende och även då såg de samma beteende impulskontrollen försvann. – Vi ser hur en enda molekylär manipulation framkallar viktiga delar av en beroendesjukdom. När vi nu börjar förstå vad det är som Markus Heilig Foto: Göran Billeson händer hoppas vi också kunna gripa in. Långsiktigt vill vi bidra till att få fram verksamma lä­ kemedel, men det viktiga på kort sikt är kanske att få bort stigmatiseringen kring alkoholism, säger Markus Heilig. Arbetet har LiU-forskarna bedrivit tillsammans med bland andra professor Claes Wahlestedt och hans medar­ betare vid Miami University. Källa: Linköpings Universitet, Monica Westman Svenselius

Markus Heilig och Estelle Barbier Foto: Peter Holgersson

Publicering: Dependence-induced increase of alcohol self-administration and compulsive drinking mediated by the histone methyltransferase PRDM2, Barbier E, Johnstone AL, Khomtchouk BB, Tapocik JD, Pitcairn C, Rehman F, Augier E, Borich A, Schank JR, Rienas CA, Van Booven DJ, Sun H, Nätt D, Wahlestedt C3, Heilig M, Molecular Psychiatry 2016.

#6 2016

63


Blodprov kan hjälpa KOL-patienter att hitta rätt behandling Ett enkelt blodprov, i kombination med kunskap om försämringsperioder, kan vara till hjälp för att identifiera vilka patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och försämringsperioder, som behöver behandling med en inhalerad steroid (ICS). Färre patienter än vad man tidigare antagit har nytta av ICS.1,2

Kjell Larsson, professor i lung­ medicin vid Karo­ linska Institutet Foto: Ulf Sirborn

Akuta försämringar vid KOL (exacerbationer) kan kräva sjukhusvård och kan vara ett livshotande tillstånd. Inha­ lationssteroider (ICS) ska enligt rekommendationerna3 enbart användas som tillägg för patienter med ökad risk för exacerbationer. Men inhalationssteroider har kom­ mit att användas inom KOL-vården utöver dessa riktlinjer. I en ettårig studie har man utvär­ derat effekten av att sätta ut ICS hos patienter med svår och mycket svår KOL och med en exacerbationshis­ toria, som även behandlades med Spiriva (tiotropium) och en långver­ kande beta-2 agonist (salmeterol).4 – Att kunna spåra vilka patienter som har förhöjda nivåer av denna typ av vita blodkroppar (eosinifila gra­ nulocyter) är bra, eftersom vi vet att dessa patienter har stor nytta av korti­ sonbehandling. Men här återstår det mycket att ta reda på då det även kan finnas andra grupper som har nytta av kortison men som inte identifierats

och därför inte studerats specifikt, säger Kjell Larsson, professor i lungmedicin vid Karolinska Institutet. Det visade sig att enbart för fyra av hundra patienter minskade risken för akuta försämringar med tillägg av ICS. Patienterna hade alla haft minst två akuta försäm­ ringar under de senaste tolv månaderna och dessutom förhöjda nivåer av en typ av vita blodkroppar (eosinofiler). Därmed kan denna lilla grupp patienter identifieras med hjälp av ett enkelt blodprov och kunskap om hur ofta de drabbats av exacerbationer.1,2 – Det finns en överförskrivning av inhalationssteroi­ der idag både vid behandling av astma och KOL. Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer ska inhalationssteroider bara användas hos KOL-patienter som löper en risk att få exacer­ bationer, men betydligt fler behandlas, säger Kjell Larsson. Källa: Boehringer Ingelheim Fakta om KOL Den främsta orsaken till KOL är rökning och att sluta är ett måste för att sjukdomen inte ska försämras hos dessa pa­ tienter. KOL kan inte botas men symtomen lindras. Årligen dör närmare 3 000 personer i Sverige av KOL, något fler kvinnor än män. 5 I Sverige beräknas mer än en halv miljon personer lida av kroniskt obstruktiv lungsjukdom men de flesta har inte fått diagnos. KOL är en kronisk inflamma­ tion som genom successivt försämrad lungfunktion till slut ger bestående skador på lungorna som inte kan repareras. Patienten får allt svårare att andas. Vid långt gången KOL kan patienten vara beroende av syrgas. Ordet obstruktiv betyder hindrande och syftar på att luften inte kan passera fritt då luftvägarna är svullna, sammandragna och delvis blockerade av slem. Att sjukdomen är kronisk innebär att den sjukliga processen ständigt pågår. KOL kan inte botas men rökstopp, motion och läkemedel kan bromsa sjukdo­ mens förlopp och lindra symtomen.

Referenser: 1. C  alverley P, Tetzlaff K, Vogelmeier C, Fabbri LM, Magnussen H, Wouters EFM, et al. Evaluating blood eosinophils and exacerbation his­ tory to predict ICS response in COPD. Abstract presented at the ERS International Congress 2016, London, September 3 - 7, 2016. 2. C alverley P, Wouters EFM, Finnigan H, Tetzlaff K, Magnussen H, et al. Screening eosinophil counts and risk of exacerbations after inhaled corticosteroid withdrawal in severe COPD. Abstract presented at the ERS International Congress 2016, London, September 3 - 7, 2016. 3. G lobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015 4. M agnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-1294. 5. N ationellt vårdprogram för KOL

64

#6 2016


BOKTÄVLING

Av egen kraft

Inspiration balans kost träning Pilgrimsvandringen till Santiago de Compostela blev en av flera avgörande vändpunkter i mitt liv. Steg för steg växte en övertygelse fram om vikten av att ta hand om mig själv. Att våga stå för det som känns rätt och lita på min egen inneboende kraft.

Agneta Sjödin berättar här om sitt sökande efter ett mer hållbart sätt att leva på. Om hur oväntade och inspireran­ de möten lett till nya lärdomar och hur olika utmaningar blivit viktiga milstolpar i livet. Genom att lära känna sig själv bättre och lyssna mer inåt påbörjade hon en resa mot ett sundare och mer balanserat liv ­ ett liv där hon vill kunna tillåta sig att stråla och leva fullt ut. Med utgångspunkt i sig själv och sina erfarenheter ger Agneta goda råd om träning, kost och personlig utveck­ ling. Vi får tips om hur vi kan hantera stress och vårda våra nära relationer, samt några enkla men effektiva styr­ keträningsövningar och en massa hälsosamma recept. Bokens vackra bilder från bland annat pilgrimsleden i Spanien är tagna av fotografen Andreas Lundberg. Du kan vinna boken ”Av egen kraft” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Om Författaren Agneta Sjödin är sedan många år tillbaka en välkänd tv­profil och författare till ett flertal populära skönlitterära böcker. Det här är hennes första bok inom området hälsa och livsstil. Förlag: Bokförlaget Semic

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Agneta Sjödins bok: ”Av egen kraft”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id­ nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 oktober!

FRÅGA: I VILKET LAND VANDRADE AGNETA PILGRIMSLEDEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#6 2016

65


NY BOK

Prostatacancer – en bok om hopp av Peter Örn Läkaren såg på mig. Ögonen var allvarliga och omtänksamma. Han var äldre än jag och han talade till mig som en äldre man med oceaner av erfarenhet; han visste vad han talade om. ”Det viktiga är livet, Peter, att få fortsätta leva. Och om det skulle vara cancer, har du kommit hit i god tid. ” Redan när jag skrev ner hans ord samma kväll anade jag att de skulle komma att bära mig igenom de kommande månaderna, och långt mycket längre än så.”

Det här är Peter Örns personliga berättelse om att bli diagnostiserad med prostatacancer – en sjukdom som drabbar tiotusen män i Sverige varje år. I stor förtrolighet får vi ta del av hans upplevelse – ovissheten och ensamheten som det innebär att drabbas av en livshotande sjukdom, trots allt stöd från anhöriga och vänner. Men det här är också en bok om hopp. Idag är Peter Örn botad från sin prostatacancer. Han är frisk "tills dess annat bevisas". Han uppmanar med saklighet och engagemang andra män att vara lyhörda för sjukdomens tidiga signaler, att ha 66

#6 2016

modet att söka läkare och inte väja för behandling. Utöver den egna berättelsen och samtal med andra drabbade i den nära bekantskapskretsen, innehåller boken också en intervju med läkaren och forskaren Jonas Hugosson – en av Sveriges mest framstående prosta­ takirurger och den som opererade Peter Örn. Prostatacancer – en bok om hopp, är angelägen läsning både för drab­ bade män och deras anhöriga. Här varvas djupa existentiella spörsmål med praktiska råd, erfarenheter och information. Den vidgas till en hyll­ ning till livet och till vardagen.

Foto: Bertil Ekerlid

Peter Örn arbetar som föreläsare, författare och styrelseproffs. Han har tidigare varit partisekreterare i Folkpartiet och chef för Svenska Röda Korset, Riksteatern och Sveriges Radio. För beställning av boken kontakta Ekerlids Förlag E­mail: bertil.ekerlid@ekerlids.com tel: 08­4114270 www.ekerlids.com


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms. TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke


MEDICINNOTISER

Framgångsrikt arbete mot blodförgiftning Varje år drabbas runt 40 000 personer i landet av svår blodförgiftning, sepsis, som också är en av de vanligaste dödsorsakerna på akutmottagningarna.

Nu går Skåne i bräschen för att komma tillrätta med detta, via ett ”sepsislarm”. En central del i behandlingen av blodförgiftning, sepsis, är att patienten får antibiotika inom en timme från ankomst till sjukhuset. Dödligheten ökar med 8 procent för varje timme som behandling fördröjs, säger Mari Rosenqvist som leder förbättringsarbetet. – Med vårt nya arbetssätt, sepsislarmet, får 90 procent av patienterna antibiotika inom en timme, jämfört med tidigare då andelen var 22 procent. Då kunde infekterade patienter som ordinerats antibiotika bli liggande på avdelningen i flera timmar utan medicinering, säger Mari Rosenqvist. Om någon ur vårdpersonalen misstänker blodförgift­ ning slås larm till kollegor genom att benämna det som ett sepsislarm. Oftast sker det redan i ambulansen. Och så fort patienten anländer till akutrummet finns bland annat akutläkare och infektionsläkare redo för att göra en gemensam bedömning första bedömning. I dag är svår sepsis en av de vanligaste dödsorsakerna på akutmottagningarna och uppskattningsvis dör uppe­ mot 7 000 personer varje år.

De nya rutinerna finns i ett regionalt vårdprogram för svår sepsis och septisk chock som har handfasta råd om handläggning från hemmet till rätt vårdplats. Fokus lig­ ger på tidig identifiering och korrekt behandling. Parallellt med detta tittar även labbmedicin på att snabbt identifiera blod som är infekterat och att därefter klargöra vilken typ av bakterie det handlar om. Källa: Region Skåne

Bokvinnare nr 4/5 $28.00 US

$31.00 CAN

S KY D DA D I N H JÄ R N A

end and be

MD, ON

on a ains MD

am. the

MD,

OM

is a

MD,

TER

CLA

ain, ok!” RY,

MED KRISTIN LOBERG

MD,

IFE

me– rful

HD,

OOL

and hort

MD,

LLY

DAVI D PER LM UTTER , M D

ILD

m to ents

AV F Ö R FAT TA R E N T I L L »H OTE T

MOT DIN HJÄRNA«

The author of the #1 bestseller

Vinnarna av David Perlmutters bok: ”Skydda din hjärna” blev: Ulrika Palm, Stockholm Dan Ekholm, Frillesås Gunhild Ekdahl, Krokom

Grain Brain uncovers the power ful role of the gut in determining your brain’s destiny.

O m t a r m ba kt e r i e r n a s fö r m åga at t l ä k a o ch skyd d a d in hjä r n a – h el a l ivet

Rates of neurological disorders are skyrocketing — from ADHD and debilitating anxiety to

depression and even dementia. But a medical

revolution is under way that will forever change how we understand and treat not only behavioral

and mood disorders but also chronic headaches,

multiple sclerosis, Parkinson’s, autism, Alzheimer’s, and many more conditions. Astonishing

SKYDDA HJÄRNA DI N

new research is revealing that the health of your brain is, to an extraordinary degree, dictated by the state of your microbiome — the vast popula-

FRÅGAN LÖD: VILKEN BOK BLEV EN BESTSELLER SENAST FÖR DAVID PERLMUTTER ?

tion of organisms that live in your body and outnumber your cells ten to one.

In Brain Maker, Dr. Perlmutter shows you

how to take advantage of this cutting-edge knowledge, explaining how your microbiome develops from birth and evolves based on life-

RÄTT SVAR VAR: HOTET MOT DIN HJÄRNA

style choices, how it can become “sick,” and how nurturing gut health with a few easy strategies can dramatically alter your brain’s destiny for

the better, boosting your mental clarity and adding years to your life. Drawing on key clinical and laboratory studies as well as remarkable results from doctors and patients around the world, Brain Maker gives you the tools you need to prevent disease and heal the symptoms that threaten you and

DAVI D PER LM UTTER , M D

your loved ones. With simple dietary recommendations and a highly practical program

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

based on six essential keys to reestablishing a

MED KRISTIN LOBERG

68

#6 2016

healthy microbiome, Brain Maker opens the door to unprecedented brain health potential.


Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand. I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

#6 2016

69


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke


VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer vecka 43. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. För faktura tillkommer 16:- i avgift. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke


Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

72

#6 2016

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

75:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora. Ord. pris 280:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer… Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofull­ ständig uppslags­ bok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläs­ ning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-


POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:­

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:­

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Ord. pris 270:­

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:­

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl . för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:­

50:-

75:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:­

140:KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:­

ÅLD! SLUTS30:ALLT OM OMEGA-3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effek­ terna av Omega­3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfaren­ het och ger kost­ och livsstilsråd. Ord. pris 200:­

100:-

40:OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:­

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:­

LEVERANSVILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom­ menderade cirka­ priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652­151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kallet, döden kärleken

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Hänt i skvättet

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC­bok

st Outsidern: min fars kamp...

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Frisk utan mediciner

st Vill ha barn

st Allt om Omega­3

st Kärlek, Lycka, Glädje

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaff a ett bättre liv

st Om bakterier...

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys Nylander – Riktigt näringsintag…

st Magens språk

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #6 2016

73


Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …KUNSKAPSFÖRMEDLING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer­ sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott­ holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#6 2016


eye q

kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en specifik kombination av fettsyrorna EPA, DHA och GLA och är ett enkelt sätt att säkerställa det dagliga intaget. eye q används av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen. ”Olika” är underbart och alla individer, stora som små, har sina egna härliga och unika personligheter. Ena dagen si och andra dagen så. Oavsett vem man är så ska det vara enkelt att få i sig sina dagliga fettsyror. Därför finns eye q. Det smarta valet! Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men

– det sma rta valet

För hjärnans funktion Fettsyran DHA bidrar till att bibehålla hjärnans normala funktion*.

Rekommenderas av experter eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omega fettsyror.

eye q finns som kapslar, tuggisar och flytande. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

* den gynnsamma effekten uppnås vid ett dagligt intag av 250 mg DHA.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@newnordic.se www.newnordic.se


POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

! T E H NY

REPATHA® INGÅR NU I LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN* Kraftfull sänkning av LDL-C

LDL-C sjönk med 55-75% under första veckan och effekten höll i sig över tid

Full effekt efter första sprutan En dos, 140 mg, injektion varannan vecka

Upp till 95% av patienterna når LDL C<1,8 mmol/l * Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk. Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsvuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandling till kostomläggning: behandlingar. i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettsEffekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu sänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullden maximalt tolererade dosen av en statin eller, ständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen juli 2015, se www.fass.se ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.

Se instruktionsfilm på www.medicininstruktioner.se

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

NB-PS-145-0815-112787(1)

kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se

Medicinsk Access 2016 #6  
Medicinsk Access 2016 #6  
Advertisement