Medicinsk Access 2021 #3

2021

#3

ÅRGÅNG 17

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

LÄKEMEDEL OCH VITAMINER – BETYDELSE VID COVID-19-INFEKTION

ÖKAD HJÄRTSVIKT OCH STROKE HOS MÄN FÖRE 40

TIDIG HJÄRTINFARKT VID FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLÄMI

-beror inte på högt kolesterol

FRÅN MAGISKA KULOR TILL INTELLIGENTA TABLETTER GÄSTLEDARE: ALEXANDRA CHARLES VON HOFSTEN

ORDFÖRANDE 1,6/2,6 MILJONER­KLUBBEN

TARMHÄLSANS BETYDELSE FÖR ATT BEKÄMPA SARS-CoV-2

-Nytt perspektiv på människan

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med ickevalvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis ® är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning. 2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer. Eliquis ® rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom.

Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt produktresumé 11 januari 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer Innovations AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432SE2101037-01 PP-ELI-SWE-1759 FEB 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Innehåll #3 2021 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Amré Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se

18 LÄKEMEDEL OCH VITAMINER

Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2021 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Islossning Södra Dellen Hälsingland Foto: Tord Amré

– BETYDELSE VID COVID-19-INFEKTION

5

tt sjukdomar som drabbar kvinnor A fortfarande år 2021 har låg status gör mig ledsen och arg 6 Skånes universitetssjukhus först i Norden med ny metod för hjärnstimulering 8 Vanligt underskatta risk för hjärtinfarkt 10 Anpassat stöd för läkemedelsanvändning gav tryggare hjärtpatienter 14 H järt- och njursjukdom vanligare vid typ 1-diabetes än typ 2-diabetes 16 Ny forskning om det goda kolesterolet kan ha hittat en bättre markör för hjärtkärlsjukdom 24 S å har pandemin påverkat vården av NET-patienter 31 Brister i särskild celltyp kan vara orsak

till ulcerös kolit 32 Ökad risk för levercancer vid ickealkoholrelaterad fettlever 34 Immunförsvaret har kopplingar till könshormoner 42 Teknik möjliggör storskalig kartläggning av epigenetisk information i enskilda celler 44 Dubbel antikropp mot sars-cov-2 förhindrar terapiresistenta varianter 46 Överdriven träning kan orsaka störning i mitokondrierna 48 N ovartis ingår samarbete för att förbättra behandling vid svår astma 50 Viktigt framsteg för forskningen om framtidens läkemedel 57 Tomater, soja, mandlar och hela linfrön

sänker kolesterolet 58 Vårt medfödda immunsystem förvärrar läget vid svår covid-19 60 Ny behandling för personer med terapiresistent epilepsi godkänd i Sverige 62 Ny typ av cell ökar kunskaperna om ALS 64 Ny bok - Apoteket i biblioteket 67 B oktävling 72 B okklubben

12 Ökad hjärtsvikt och stroke hos män före 40 28 Tidig hjärtinfarkt vid familjär hyperkolesterolämi -beror inte på högt kolesterol

36 Tarmhälsans betydelse för att bekämpa SARS-CoV-2 -Nytt perspektiv på människan

52 Från magiska kulor till intelligenta tabletter #3 2021

3

Från magiska kulor till intelligenta tabletter Populärvetenskapligt beskrivs gärna nya piller som ”målsökande robotar”, vilket väl får sägas vara ganska exakt samma sak som historiens ”magiska kulor”. Idag finns det kapslar som frisläpper läkemedel under kontrollerade former på specifika ställen i magtarmkanalen­, det finns kapslar med kamera, med griparmar som riktiga robotar. Uttrycket ”mikroapotekare” har myntats och man undrar om inte Rabelais skulle ha sagt: ”Vad var det jag sa!”

Läs mer...

Det finns idag en rad evidensbaserade behandlingar för att minska kardiovaskulär risk hos riskindivider med hypertoni, lipidrubbning, diabetes eller andra riskansamlingar. Trots terapieffekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa överrisker. Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlingsalternativ. Läs mer...

Hjärtsvikt och stroke är ovanliga diagnoser bland yngre, men de ökar nu tydligt hos män som ännu inte fyllt 40, visar en studie från Göteborgs universitet. Forskarna ser en koppling till fetma och dålig kondition i övre tonåren. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

SARS-CoV-2, som orsakar Covid-19, är ett nytt virus. ­Visserligen liknar den en del vanliga förkylningsvirus, men smittsamhet, sätt att tränga in i människan och hög förmåga till mutation gör att pandemin kräver, att kunskap om läkemedel, kostfaktorer såsom vitaminer eller andra livsvillkor som kan påverka sjukdomsförloppet behöver samlas in. Vad finns idag att rapportera på den fronten? Läs mer...

Våra tarmar har ett ekosystem av levande organismer, som kan rubbas av olika anledningar1. Sammansättningen av organismer kan förändras, så att flera nyttiga stammar saknas eller finns i för liten mängd. På deras bekostnad tar andra bakterier och ofta svamp deras plats. Läs mer...

Gästledaren Alexandra Charles von Hofsten: Ordförande 1.6/2,6 miljonerklubben. Dokumentet ”Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, vårdförlopp osteoporos” ska nu införas i landet. Kortfattat handlar det om att införa så kallade vårdförlopp, vilket innebär att en person som fått en fraktur och har hög risk för en ny fraktur ska utredas, behandlas och följas upp.

Behandling förhindrar 50 % av nya frakturer. Fixa detta nu!

Ny typ av cell ökar kunskaperna om ALS. Orsaken till sjukdomen är bara känd hos de 5-10 procent av patienterna som har en nedärvd form av ALS. För att kunna ställa tidig diagnos och utveckla effektiva behandlingar söker forskningen fler förklaringar till sjukdomen. Läs mer...

Medicinsk access nr 8/9 2020 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

”Trots att regeringen sagt att de skju­ ter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräckligt stora resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabiliterings­ behov. Kombinationen av minskad fysisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behö­ ver och minskad tillgång till rehabili­ 4 tering riskerar #3 2021 att bli dödlig.”

Patienterna undviker vården, men känner oro över sin behandling. Fler väljer också att ta sin behandling hemma. Det är några av resultaten som framkom i en ny studie om hur pandemin påverkat behandlingen av neuroendokrina tumörer (NET). Pandemin påverkar inte själva vården av patienter med neuroendokrina tumörer. Däremot bedrivs vården på ett annat sätt. Läs mer...

För ett halvt sekel sedan upptäckte Brown och Goldstein att LDL-receptorerna hos människor med familjär hyperkolesterolämi (FH) inte fungerade optimalt, vilket resulterar i att kolesterolhalten i blodet ökar. Sedan dess har alla varit överens om att orsaken till deras högre risk att dö tidigt av en hjärtinfarkt är deras höga kolesterol. Det finns emellertid många observationer och experiment som visar, att detta omöjligt kan vara orsaken.

Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”HJÄRNOR OCH HJÄRTAN” av Tommy och Åsa Bergenheim. Förlag: Carlsson Bokförlag.

En tanke: ”Hemligheten till förändring är inte att bekämpa det gamla, utan att bygga det nya” TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 1 2021 MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer

”Nätverket mot cancer nöjer sig inte med att ingenting händer: vi KRÄVER­att larmsystem införs och med målet att alla cancer ska upp­ täckas i stadium 1. Vi kräver också politiskt ansvar – och det ska tas under 2021, vi tänker inte diskutera frågan igen på Världscancerdagen 2022. Då ska det vara genomfört.”

Medicinsk access nr 2 2021 CALLE WALLER Vårdpolitisk talesperson, Prostatacancer­ förbundet

”Det gör inget om de med mer beskedlig cancer får vänta länge”, säger man. Rätt! För de flesta. Men problemet är att vi inte med säkerhet vet om just Kalle Karlssons tumör är snäll. Tänk efter! Om vi hade säkra metoder att avgöra det så hade vi redan haft screening.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 390 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

ATT SJUKDOMAR SOM DRABBAR KVINNOR FORTFARANDE ÅR 2021 HAR LÅG STATUS GÖR MIG LEDSEN OCH ARG Vissa sjukdomar har ”låg status”. Det slår till och med Socialstyrelsen fast. Exempel på en sådan lågstatus-klassad sjukdom är osteoporos­ eller benskörhet som det heter i folkmun. Det är en väldigt vanlig sjukdom som drabbar varannan kvinna under sin livstid. Orsaken till att det är en lågstatussjukdom är enligt Social­ styrelsen just detta: Sjukdomen drabbar i första hand äldre kvinnor.

Socialstyrelsen skriver i nya Nationella riktlinjer 2021 för bland annat osteoporos-behandling, följande om sjukdomars olika status: Neurokirurgi och hjärtmedicin har till exempel hög status, medan äldrevård och psykiatri har låg. Statusen blir högre när sjukdomen är akut, har en dramatisk eller högteknologisk behandling och drabbar män eller behandlas av män. Du som ska implementera dessa nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, bör tänka på att osteoporos är en typisk lågstatussjukdom. Det beror bland annat på att sjukdomen i första hand drabbar äldre kvinnor. Följden är att det finns mindre forskning på området än på andra områden inom dessa riktlinjer, vilket också gör det svårare att avgöra hur åtgärderna ska prioriteras.

Anledningen till att jag 1998 bildade föreningen 1,6 miljonerklubben var just att forskningen inom sjukvården var mansdominerad och att vi kvinnor diskriminerades.

Tillsammans med flera andra kvinnor började vi sprida information om att ytterligare genusperspektiv behövs i medicinsk forskning. 1,6 miljonerklubben startades för kvinnors hälsa och jämlik vård och forskning. Namnet kom av att det då fanns 1,6 miljoner kvinnor över 45 år i Sverige. 2008 bildades gruppen 2,6 miljonerklubben för de yngre kvinnorna, från 25 år och uppåt. 1,6 och 2,6 miljonerklubben arbetar för samma mål – vi vill förbättra kvinnors hälsa och livskvalitet.

Och vi behövs. Det visar inte minst den urusla vården vid osteoporos. Eller snarare uteblivna vården. De flesta (85 %) som har osteoporos får aldrig någon diagnos, än mindre behandling. Trots att det är lätt att diagnostisera och behandling finns och som är billig och väldigt effektiv. Utan behandling har dessa kvinnor en högre risk att drabbas av upprepade och smärtsamma frakturer, helt i onödan.

Ett benbrott var femte minut

Var femte minut bryter en person ett ben på grund av oupptäckt osteoporos, dessa brutna ben kostar samhället 20 miljarder kronor årligen i vårdkostnader.

Osteoporos, som betyder poröst ben, är en sjukdom där kroppen har obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av skelett. Detta innebär att skelettet blir svagare och lättare bryts. Det kan räcka med en nysning eller ett fall stående på platt underlag för att en ny fraktur ska ske.

Efter en höftfraktur hos en äldre person, avlider 20 procent av kvinnorna och 30 procent av männen inom ett år.

Osteoporos är inte självförvållat och det är flera faktorer som spelar in när sjukdomen utvecklas. 60–70% av bentätheten beror på gener, dvs ärftlighet. Kvinnor efter klimakteriet är hårdast drabbade av osteoporos, eftersom östrogenhormonet då minskar och bentätheten påverkas negativt.

Behandling vid osteoporos är effektiv och bygger upp skelettet genom medicinering och träning och skyddar mot framtida frakturer.

Så vad gör vi?

Vägen framåt mot respekt för, utredning av och behandling för kvinnor med osteoporos är konkret formulerat i dokumentet ”Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, vårdförlopp osteoporos” som kom för några veckor sedan och som nu ska införas i landet. Kortfattat handlar det om att införa så kallade vårdförlopp, vilket innebär att en person som fått en fraktur och har hög risk för en ny fraktur ska utredas, behandlas och följas upp.

Behandling förhindrar 50 % av nya frakturer. Fixa detta nu!

Att sjukdomar som drabbar kvinnor fortfarande år 2021 har låg status gör mig arg.

ALEXANDRA CHARLES VON HOFSTEN Ordförande 1,6/2,6 miljonerklubben Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, vårdförlopp osteoporos https://kunskapsstyrningvard.se/ kunskaps­stod/personcentreradesammanhallnavardforlopp/godkandavardforlopp/ vardforlopposteoporos.1823.html

#3 2021

5

Tidigare har vi endast kunnat stimulera hjärnan. Nu kan vi även lyssna på den och på så sätt få en inblick i hjärnvågorna och låta dem styra stimuleringen, säger Hjalmar Bjartmarz, överläkare inom neurokirurgin på Skånes universitetssjukhus i Lund.

Foto: Skånes universitetssjukhus.

Skånes universitetssjukhus först i Norden med ny metod för hjärnstimulering Genom att stimulera hjärnan med en inopererad elektrod blockeras störande signaler och sjukdomar. Metoden kan hjälpa personer som lider av exempelvis Parkinsons sjukdom eller Tourettes syndrom till ett bättre liv. Metoden är inte ny, men en del av den teknik som Skånes universitetssjukhus nu börjat använda sig av är det.

Hjalmar Bjartmarz, ­överläkare neurokirurgin, Skånes univer­ sitetssjukhus i Lund.

– Tidigare har vi endast kunnat stimulera hjärnan. Nu kan vi även lyssna på den och på så sätt få en inblick i hjärnvågorna och låta dem styra stimuleringen, säger Hjalmar Bjartmarz, överläkare inom neurokirurgin på Skånes universitetssjukhus i Lund.

Skånes universitetssjukhus var ett av de första sjukhusen i världen som använde metoden redan på 1990-talet.

Nu är nästa steg taget i utvecklingen, och som första sjukhus i Norden, och det tredje i världen börjar Skånes universitetssjukhus att använda sig av den nya mättekniken.

– Vi har behandlat den tredje patienten i världen med just den här tekniken.

Mätpunkter att orientera sig efter

Metoden Deep Brain Stimulation bygger på en metod där en ram fixerar patientens huvud under operationen och ger neurokirurgen mätpunkter att orientera sig efter i hjärnan. Förenklat handlar det om att hitta exakt det område som orsakar problem i hjärnan. När det är gjort 6

#3 2021

opereras en elektrod in för att blockera störningarna med en nervstimulator. En form av pacemaker.

– Nu när vi även kan lyssna på hjärnan har det blivit lättare att veta var exakt i hjärnan vi ska stimulera, säger Hjalmar Bjartmarz.

Ett bättre liv

Deep Brain Stimulation används i dag för att behandla exempelvis Parkinsons sjukdom, olika skaksjukdomar, dystoni och Tourettes syndrom.

– Min livssituation kommer att bli bättre. Bland annat det sociala. Förhoppningsvis kommer jag att kunna gå ut och äta och ta ett glas vin om jag vill det. Det har varit nästintill helt omöjligt innan, säger Mattias Andersson, som är den första patienten i Norden som fått ta del av den nya Deep Brain Stimulation tekniken.

Bättre behandling för patienten

Karin Wedmark arbetar som sjuksköterska på Deep Brain Stimulation mottagningen på Skånes universitetssjukhus. Hon tror att den nya tekniken kan bidra till att ytterligare förbättra situationen för avdelningens patienter.

– Man kan förhoppningsvis minimera biverkningarna.

Det är alltid roligt när det händer nya saker och att man får vara med i den utvecklingen.

Källa: Skånes universitetssjukhus

NY INDIKATION FORXIGA (dapagliflozin) den första och enda SGLT2hämmaren godkänd för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.1

Ett nytt behandlingsalternativ vid hjärtsvikt med eller utan typ 2-diabetes Minskar signifikant risken för kardiovaskulär död, sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller akutbesök för hjärtsvikt1,2 jämfört med placebo 26 % RRR (4.9 % ARR, NNT 21), p < 0.0001*

Minskar signifikant risken för totalmortalitet1,2 jämfört med placebo 17 % RRR (2.3 % ARR) p = 0.0217**,1,2

Signifikant förbättring av hjärtsviktssymtomen hos patienter med HFrEF både med och utan typ 2-diabetes, jämfört med placebo1,***

Indikationen hjärtsvikt ingår inte i förmånen. AstraZeneca har ansökt om subvention på indikationen hjärtsvikt.

10 mg, 1 tablett dagligen, ingen titrering, insättning vid eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 Den nya indikationen baseras på resultat från studien DAPA-HF med 4 744 patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). I studien inkluderades patienter med och utan typ 2-diabetes samt patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2.

Patienterna stod på behandling med etablerade hjärtsviktsläkemedel och randomiserades till Forxiga 10 mg eller placebo.****

Om du har frågor angående Forxiga – ta gärna kontakt med Medicinsk Information på telefon 08-553 260 00 eller via e-post: medicalinformation.aznordic@astrazeneca.com

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx Indikationer: Diabetes mellitus typ 2 (F): Forxiga är avsett för vuxna för behandling av otillräckligt kontrollerad diabetes mellitus typ 2 som ett komplement till diet och motion 1) som monoterapi när metformin inte anses lämplig på grund av intolerans 2) som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes mellitus typ 2. För studieresultat vad gäller kombinationer med andra läkemedel, effekter på glykemisk kontroll och kardiovaskulära händelser, samt vilka populationer som har studerats, se SPC avsnitt 4.4, 4.5 och 5.1.

Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin eller när metformin inte är lämpligt.

Hjärtsvikt: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Ingår inte i förmånen Viktig säkerhetsinformation Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2021-01-29. För ytterligare information och priser se www.fass.se

AstraZeneca AB

|

Nordic Marketing Company

|

151 85 Södertälje

|

08 553 260 00

|

astrazeneca.se

SE-8115-03-21-FO

* HR 0,74; 95 % KI 0,65 till 0,85 ** HR 0,83; KI 0,71 till 0,97. Nominellt signifikant *** Förändring från baslinjen vid månad 8 i KCCQ-TSS, (Win Ratio 1,18 [95 % KI 1,11, 1,26]; p < 0,0001). Både symtomfrekvens och symtombörda bidrog till resultaten. **** Standarbehandling var: ACE/ARB (94%), ARNI (11 %), BB (96 %), MRA (71 %), implanterbar device (26 %).

RRR = relativ riskreduktion ARR = absolut riskreduktion NNT = number needed to treat Ref 1. Forxiga SPC www.fass.se 2. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008

”Tendensen att underskatta sin risk verkar f­ ramför allt påverkas av att deltagarna upplevde sin hälsa som god och att de saknade erfarenhet av hjärtinfarkt inom familjen. De verkar därför kunna se och bedöma andras risker utifrån sina förkunskaper, men när det kom till dem själva var det i första­hand familjehistoriken och den egna allmänna hälsan som avgjorde”.

Foto: Canstock, arkiv.

Vanligt underskatta risk för hjärtinfarkt Var tredje person underskattar risken för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom. Många är bra på att förstå risken och riskfaktorer när det gäller andra, men kunskapen sätts ur spel när det handlar om dem själva. Det visar en ny studie från Uppsala universitet som publicerats i European Journal of Cardiovascular Nursing.

Det är ganska vanligt att underskatta sin risk. I vår studie var det ungefär en tredjedel av deltagarna som gjorde det. Det berodde bland annat på att man upplevde sin 8

#3 2021

hälsa som bra, och att man inte hade en familjehistorik av hjärtinfarkt. Det gällde oberoende av utbildningsnivån och hur bra de var på att ta till sig information och fatta beslut om din egen hälsa, säger Åsa Grauman, postdoktor vid Centrum för forsknings- och bioetik vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet.

Forskarna har ställt frågor till personer som är mellan 50 och 65 år och som deltar i den stora Scapis-studien om hjärt- och kärlsjukdomar. Exempelvis: ”Hur uppskattar­ du din risk för hjärtsjukdom? Är den lägre, samma eller högre än andra personer av samma kön och ålder

som du?”. Sedan jämförde de deltagarnas upplevda risk med den medicinskt beräknade risken. I resultaten har forskarna tagit hänsyn till parametrar som patienternas utbildningsnivå, levnadsvanor, numeracitet (förståelse för siffror och beräkningar) och självskattade förståelse för kardiovaskulära riskfaktorer. I beräkningsmodellen har de även beaktat andra faktorer som ålder, kön och rökning.­ Generellt sett var utbildningsnivån bland deltagarna hög och många uppgav att de kände till riskfaktorer för hjärtinfarkt. Dessutom undersökte forskarna deltagarnas hälsolitteracitet, alltså deras förmåga att förstå och ta till sig kunskap om hälsa.

att de faktorerna inte är avgörande när det kommer till individens uppfattning om sin personliga risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Det kan vara så att personen inte känner till riskerna. Det kan lika väl vara så att personen känner till dem men inte använder sig av den kunskapen när den bedömer sin egen risk. Kanske vet patienten att rökning är en riskfaktor, men så länge personen själv känner sig frisk och inte har symtom tror den att det inte är någon fara. Hur man mår kan överskugga allmän kunskap om riskfaktorer, säger Åsa Grauman.

Enligt forskarna kan deras resultat komma till användning inom vården men även för myndigheter som kommunicerar med hela befolkningen.

Saknade erfarenhet av hjärtinfarkt

De första symptomen

Även de deltagare, som man kan förvänta sig ha goda kunskaper om både riskfaktorer och var de kunde hitta tillförlitliga källor, och vad de själva kan göra, underskattade in egen risk. Tendensen att underskatta sin risk verkar framför allt påverkas av att deltagarna upplevde sin hälsa som god och att de saknade erfarenhet av hjärtinfarkt inom familjen. De verkar därför kunna se och bedöma andras risker utifrån sina förkunskaper, men när det kom till dem själva var det i första hand familjehistoriken och den egna allmänna hälsan som avgjorde.

– Utbildningsnivå och hälsolitteracitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till när vi ska kommunicera hälsobudskap till befolkningen. Men vår studie visar

– Det vi kan ha i åtanke är att individer tenderar att uppfatta risker utifrån känslor och tidigare erfarenheter.

Att ha upplevt hjärtinfarkt inom familjen kan vara kopplat till starka känslor som sorg och rädsla. Saker vi har upplevt på nära håll är det enklare för hjärnan att plocka fram vilket gör att risken uppfattas som mer påtaglig.

Dessutom är det lättare att se sig själv drabbas om du har bevittnat någon i din närhet, som liknar dig drabbas.

– Att människor i allmänhet mår bra är givetvis något positivt. Däremot kan det leda till att vi bortser från riskfaktor hos oss själva, som rökning, fetma eller högt blodtryck. Att vi bedömer vår risk utifrån hur vi mår i stunden kan utgöra en särskild utmaning när det kommer till hjärtsjukdom eftersom att hjärtsjukdomar ofta har en långsam och symtomfri utveckling. De första symptomen kanske först visar sig i det akuta skedet och för att ha möjlighet att förebygga sjukdom behöver vi agera långt innan dess. Hälsokontroller kan därför vara ett bra sätt för individen att hålla kolla på viktiga värden som t.ex. blodtryck och kolesterol i ett tidigare skede, säger Åsa Grauman.

European Society for Cardiology rekommenderar allmänna hälsokontroller för alla män över 40 år och alla kvinnor över 50 år. Båda könen drabbas lika ofta av hjärt- och kärlsjukdomar, men männen drabbas tidigare.

I Sveriges skiljer det sig mycket åt mellan hur regionerna erbjuder hälsokontroller. En del erbjuder den från 40 års ålder, andra från 50 år, och vissa inte alls.

– Människan är problemfokuserad, om du till exempel har huvudvärk och tar tabletter märker du att värken försvinner. Men känner du dig frisk och upplever din risk som låg, då kanske du inte heller känner dig motiverad att ändra din livsstil eller ta blodtryckssänkande medicin för att undvika framtida hjärt- och kärlsjukdom. Att synliggöra den individuella risken och därmed orsaka en liten gnutta oro kan vara till hjälp för att få människor att agera. Att kommunicera kring hjärtkärlrisk innebär därför en avvägning mellan att riskera att sätta en sjukdomsstämpel på individer som i nuläget upplever sig själva som friska, och att förebygga sjukdom, säger Åsa Grauman.

”Att människor i allmänhet mår bra är givetvis något­positivt. Däremot kan det leda till att vi bortser från riskfaktor hos oss själva, som rök­ ning, fetma eller högt blodtryck. Att vi bedömer vår risk utifrån hur vi mår i stunden kan utgöra en särskild utmaning när det kommer till hjärt­ sjukdom eftersom att hjärtsjukdomar ofta har en långsam och symtomfri utveckling”.

Foto: Canstock, arkiv.

Åsa Grauman, postdoktor Foto: David Naylor.

Källa: Uppsala universitet

Studien Grauman Å., et al; Good general health and lack of family history influence the underestimation of cardiovascular risk: a crosssectional study; European Journal of Cardiovascular Nursing, zvab019, DOI: 10.1093/eurjcn/zvab019, https://doi.org/10.1093/ eurjcn/zvab019

#3 2021

9

”Det stöd man utvecklade och sedan utvärderade bygger på att en apotekare med särskild kompetens inom kommunikation, följsamhet och hjärtläkemedel träffar patienten på mottagningen för ett läkemedelssamtal och därefter följer patienten under drygt ett halvår. Konceptet innebar att stödet­anpassades efter patientens eget upplevda behov och dennes problem med läkemedel”.

Foto: Malin Johansson Östbring.

Anpassat stöd för läkemedelsanvändning gav tryggare hjärtpatienter Personer som behöver ta flera läkemedel samtidigt slutar ibland att använda dessa efter en tid, trots att de har behov av dem. Hur kan sjukvården stödja de här patienterna i deras läkemedelsanvändning? Den frågan har Malin Johansson Östbring tittat på i en ny avhandling i biomedicinsk vetenskap från Linnéuniversitetet, med fokus på patienter med hjärtinfarkt eller krankärlsproblem.

Patienter som inte tar sina läkemedel på det sätt som de förskrivits drabbas oftare av nya hälsoproblem och dör tidigare. Malin Johansson Östbring har i sin avhandling, 10

#3 2021

tittat på hur sjukvården kan arbeta för att öka patienternas benägenhet att ta sina mediciner som överenskommet, det som inom vården kallas följsamhet.

– Metoden var en randomiserad kontrollerad studie som innefattade 316 patienter på hjärtmottagningen i Kalmar, alltså att patienterna slumpades till att få extra stöd eller standardvård, säger Malin Johansson Östbring.

I samråd med läkare arbetade en apotekare på hjärtmottagningen med läkemedelssamtal för att stödja patienternas användning och för att justera deras mediciner.

Stödet anpassades efter patientens behov

Det stöd man utvecklade och sedan utvärderade bygger på

”För att fördjupa kunskapen om de problem som patienter brottas med gällande läkemedel utförde vi också en studie med 19 djupintervjuer med patienter som fått standardvård, för att undersöka hur de hade upplevt sin läkemedelsbehandling under det första året efter att de drabbats av kranskärlssjukdom”.

Foto: Malin Johansson Östbring.

”Resultatet visade att patienterna som slumpats till att få individanpassad läkemedelsuppföljning hade bättre följsamhet till sin medicinering. ­ 88 procent av patienterna som hade fått stöd av en apotekare hämtade ut och uppgav att de tog sina mediciner i hög utsträckning”.

Foto: Malin Johansson Östbring.

att en apotekare med särskild kompetens inom kommunikation, följsamhet och hjärtläkemedel träffar patienten på mottagningen för ett läkemedelssamtal och därefter följer patienten under drygt ett halvår. Konceptet innebar att stödet anpassades efter patientens eget upplevda behov och dennes problem med läkemedel.

– I studien undersökte vi om läkemedelsuppföljningen hade någon effekt på patienternas följsamhet till behandlingen samt på patienternas riskfaktorer och behovet av sjukhusvård relaterat till hjärt- och kärlsjukdomar, jämfört med standardvård, säger Malin Johansson Östbring. För att fördjupa kunskapen om de problem som patienter brottas med gällande läkemedel utförde vi också en studie med 19 djupintervjuer med patienter som fått standardvård, för att undersöka hur de hade upplevt sin läkemedelsbehandling under det första året efter att de drabbats av kranskärlssjukdom.

vilket är viktigt att ta hänsyn till när man ska stödja dem.

– Alla som jobbar inom sjukvården och har kontakt med patienter som använder läkemedel förebyggande, kan ha nytta av den beskrivning av upplevelser som avhandlingen bidrar med, säger Malin Johansson­ Östbring. Det kan vara många saker som ligger bakom när man i vården möter en patient som är skeptisk till att ta läkemedel. Ungefär 25 000 svenskar drabbas årligen av hjärtinfarkt, så jag hoppas att den här kunskapen ska kunna bidra till förbättrat omhändertagande av dem.

Forskningen kan också vara en utgångspunkt när man vill förstå de mekanismer som gör att patienter inte tar sin medicin som de ska, eller utveckla stöd även för patienter med andra kroniska sjukdomar som ofta behandlas med flera läkemedel samtidigt. Det här sättet att jobba på har också upplevts positivt av de yrkesverksamma som är inblandade i studien.

– Vi har upplevt starkt förbättrade möjligheter att hjälpa patienterna till en god läkemedelsbehandling sedan apotekare började jobba inom hjärtinfarktuppföljningen vid sjukhuset, säger David Olsson sektionsöverläkare på Hjärtsektionen på Länssjukhuset i Kalmar. Det är positivt att samverka med apotekare inom arbetsgruppen kring dessa patienter, och vi hoppas det är en förbättring som är här för att stanna. Forskningsresultaten får här en direkt klinisk och praktisk användning i vården och uppföljningen av patienter efter hjärtinfarkt.

Mer positiva föreställningar om sina läkemedel

Resultatet visade att patienterna som slumpats till att få individanpassad läkemedelsuppföljning hade bättre följsamhet till sin medicinering. 88 procent av patienterna som hade fått stöd av en apotekare hämtade ut och uppgav att de tog sina mediciner i hög utsträckning.

Motsvarande siffra i gruppen som fått standardvård var 77 procent.

Patienterna som fått stöd hade också mer positiva föreställningar om sina läkemedel och upplevde en lägre grad av oro kring dessa. Däremot såg man ingen minskning av kolesterolvärdena eller blodtrycket i behandlings­ gruppen. Inte heller verkade behovet av sjukvård påverkas under den här studieperioden. Djupintervjuerna belyser att patienters erfarenheter spänner över ett brett fält, från att det är väldigt enkelt att använda läkemedel till att det är besvärligt och oroande. Patienterna har också olika föreställningar om eget ansvar angående behandlingen,

Malin Johans­ son Östbring, apotekare och doktorand.

LIV RAVNBÖL Linnéuniversitet

Avhandlingen Pharmaceutical care in coronary heart disease http://lnu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1537931&dswid=7951

#3 2021

11

Vi ser att hjärtinfarkterna skulle minskat ännu mer om det inte vore för ökad övervikt och fetma. Våra resultat ger alltså ett starkt stöd för att övervikt och i någon mån dålig kondition redan vid 18 års ålder påverkar tidig hjärt-kärlsjukdom. På samhällsnivå blir det alltså viktigt att försöka öka fysisk aktivitet och ha goda matvanor redan i tonåren och samtidigt minska stillasittande.

Foto: Canstock, arkiv.

Ökad hjärtsvikt och stroke hos män före 40 Hjärtsvikt och stroke är ovanliga diagnoser bland yngre, men de ökar nu tydligt hos män som ännu inte fyllt 40, visar en studie från ­Göteborgs universitet. Forskarna ser en koppling till fetma och dålig kondition i övre tonåren.

David Åberg, docent och specialistläkare Foto: Cecilia Hedström.

Annika Rosen­ gren, professor­ i medicin.

Foto: Cecilia Hedström.

12

#3 2021

Den aktuella studien, publicerad i Journal of Internal Medicine, omfattar data om 1 258 432 män som mönstrade för militärtjänstgöring i Sverige under åren 1971-1995.

Snittåldern vid mönstring var 18,3 år.

Uppgifterna om männens vikt, längd och fysiska kondition vid mönstring samkördes med data i Socialstyrelsens patient- och dödsorsaksregister för perioden 1991-2016.

Männen följdes alltså från mönstring och drygt tjugo år framåt.

Andelen deltagare som vid mönstringen hade övervikt, BMI på 25-30, ökade under perioden 1971-1995 från 6,6 till 11,2 procent, medan andelen med fetma, BMI på 30 och uppåt, ökade från 1,0 till 2,6 procent. Under samma period försämrades också konditionsnivån något vid mönstring. Ökning av hjärtsvikt och stroke

– Dessa faktorer, det vill säga övervikt, fetma och sämre kondition, är en del av förklaringen till den stora ökningen av hjärtsvikt som vi ser i studien, och att även stroke ökar, konstaterar David Åberg, docent på Sahlgrenska

akademin,­ ­­­­­Göteborgs universitet, specialistläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och studiens förste­ författare.

– Glädjande nog ser vi, trots ökande övervikt, en ganska kraftig minskning av hjärtinfarkt bland dessa yngre män, och att även dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar minskar, fortsätter han.

Antalet fall av hjärtsvikt inom 21 år från mönstring ökade enligt studien med 69 procent, från 0,49 per 1 000 av dem som hade mönstrat de första fem åren, 1971-75, till 0,83 per 1 000 som hade mönstrat de sista fem åren, 1991-95.

Antalet fall av stroke, alltså hjärninfarkt och hjärnblödning, uppvisade samma trend. Ökningen för hjärninfarkt var 32 procent, från 0,68 till 0,9 per 1 000 från första till sista femårskullen. Ökningen för hjärnblödning var 20 procent, från 0,45 till 0,54 per 1 000.

Fetma beror, enkelt uttryckt, på att man har för högt kaloriintag i relation till hur mycket man gör av med.

Högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter kan bidra till att man kan undvika fetma, säger Annika Rosengren, professor i medicin på Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet.

Starkt stöd för fysisk aktivitet

Hjärtinfarkterna inom 21 år från mönstring minskade däremot, med 43 procent, från 1,4 till 0,8 per 1 000 av

”Dessa faktorer, det vill säga övervikt, fetma och sämre kondition, är en del av förklaringen till den stora ökningen av hjärtsvikt som vi ser i studien, och att även stroke ökar”. Foto: Canstock, arkiv.

dem som hade mönstrat först och sist. Andelen avlidna i hjärt-kärlsjukdomar sjönk också, med 50 procent, från 1,5 till 0,74 per 1 000.

Att trenderna för hjärt-kärlsjukdomar går åt olika håll över tid talar för att andra och okända faktorer också spelar in. Det kan handla om viktutveckling efter mönstring, men också stress och droganvändning. Särskilt för hjärtinfarkterna tror forskarna att kraftigt minskad rökning ligger bakom nedgången. Faktum kvarstår dock att övervikt och fetma påverkar.

– Vi ser att hjärtinfarkterna skulle minskat ännu mer om det inte vore för ökad övervikt och fetma. Våra resultat ger alltså ett starkt stöd för att övervikt och i någon mån dålig kondition redan vid 18 års ålder påverkar tidig hjärtkärlsjukdom. På samhällsnivå blir det alltså viktigt att försöka öka fysisk aktivitet och ha goda matvanor redan i tonåren och samtidigt minska stillasittande, avslutar David Åberg.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Diverging trends for young-onset male acute myocardial infarction, heart failure, stroke, and mortality: the role of changes in obesity and fitness, https://doi.org/10.1111/joim.13285

#3 2021

13

Vuxna med typ 1-diabetes har något högre risk för hjärtsjukdom, särskilt hjärtsvikt, samt kronisk njursjukdom jämfört med personer med typ 2-diabetes i jämförbara åldersgrupper. Det framgår lite ­överraskande av en norsk-svensk registerstudie ledd från Akademiska­ sjukhuset och Uppsala universitet. Foto: Johan Alp (genrebild)

Hjärt- och njursjukdom vanligare vid typ 1-diabetes än typ 2-diabetes

Jan Eriksson, överläkare och professor

Hjärt- och njurkomplikationer är vanligare vid typ 1-diabetes jämfört med typ 2-diabetes, även kallad åldersdiabetes. Det framgår av en norsk-svensk registerstudie från Akademiska Sjukhuset och Uppsala universitet i samarbete med andra svenska och norska forskare.

Fynden­anses intressanta och delvis överraskande eftersom dessa sjukdomar ofta hänger samman med de riskfaktorer som är vanligast hos personer med typ 2-diabetes.

Behandlingen av både typ 1 och typ 2-diabetes har radikalt förbättrats under de senaste decennierna. Nya läkemedel och tekniska hjälpmedel har för de flesta med diabetes inneburit bättre möjlighet till ett normalt dagligt liv, ökad livskvalitet och påtagligt minskad risk för allvarliga komplikationer och för tidig död. Ändå kvarstår en förhöjd risk för bägge diabetestyperna i jämförelse med personer utan diabetes.

– Av studien framgår att vuxna med typ 1-diabetes har något högre risk för hjärtsjukdom, särskilt hjärtsvikt, samt kronisk njursjukdom jämfört med personer med 14

#3 2021

typ 2-diabetes i jämförbara åldersgrupper. Även risken för stroke och förtida död var något högre hos personer med typ 1-diabetes, säger Jan Eriksson, överläkare och professor­i klinisk diabetesforskning vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet som varit huvudansvarig i studien.

500 miljoner människor

Det är känt att både hjärtkärl- och njursjukdom är vanligare bland personer med diabetes än i befolkningen i stort. Däremot finns nästan inga studier som direkt jämfört hur ofta förekommande dessa sjukdomar är vid olika former av diabetes och kunskapen om huruvida risken skiljer sej mellan dessa grupper har varit bristfällig.

– Vårt mål har varit att direkt jämföra befintliga och nya fall av hjärt- och njursjukdom hos personer med typ 1- och typ 2-diabetes via breda hälso- och sjukvårdsregister­i Sverige och Norge. Hjärt- och njursjukdomar utgör allvarliga komplikationer vid diabetes och utgör i sig betydande risk för annan sjuklighet och förtida död, berättar Jan Eriksson.

Den ökade risken för hjärtsjukdom hos personer med

FAKTA OM STUDIEN •O mfattar i princip alla personer med diagnosticerad typ 1- eller typ 2-diabetes, totalt 543 572 personer, i åldern 18-84 år (59 331 med typ 1-diabetes och ­ 484 241 med typ 2-diabetes).

•U rvalet har gjorts via nationella hälso- och sjukvårdsregister i Sverige och Norge.

•F orskarna följde upp personerna under 2-3 år under 2013-2016.

•D et som undersökts är förekomsten av hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och kronisk njursjukdom samt alla dödsfall.

• Personer med typ 1- respektive typ 2-diabetes jämfördes och man korrigerade resultaten för åldersskillnader.

Länk till studien publicerad i Diabetes Care R. Kristófi, J.W. Eriksson m.fl. https://care.diabetesjournals.org/content/early/2021/03/02/dc20-2839 FAKTA Centres of Excellence på Akademiska sjukhuset • I nrättades på Akademiska sjukhuset år 2012.

• I dag har sjukhuset fyra Centres of Excellence; inom neurotrauma, neuroendokrina tumörer, inflammationer och typ 1-diabetes.

•F okus för diabetescentret är patienter med svår typ 1-diabetes. Syftet är att förbättra vården för dessa patienter, och i förlängningen även för patienter med stabilare typ 1-diabetes. Alla sektioner som ingår i detta center är forskningsaktiva, och förhoppningen är att centret ska göra Akademiska sjukhuset mer attraktivt för forskningsstudier.

Metabola syndromet

”Dessa faktorer tillsammans med rökning, anses bidra till risken för hjärtkärl-sjukdom, ofta orsakad av åderförkalkning, och för kronisk njursjukdom, och det gäller även vid typ 1-diabetes” Foto: Canstock, arkiv.

typ 1 i jämförelse med typ 2-diabetes sågs framförallt över 60 års ålder och för stroke även i medelåldern. För njursjukdom var risken högre hos de med typ 1-diabetes i alla åldrar. Dödligheten var totalt cirka 30 procent högre vid typ 1 än typ 2-diabetes i åldrar över 50 år.

Idag uppskattas cirka 500 miljoner människor leva med diabetes och förekomsten beräknas öka med uppemot 50 procent till år 2045. Majoriteten diagnostiseras med typ 2-diabetes medan fem-tio procent har typ 1-diabetes.

Förekomsten av typ 1-diabetes är högst i de skandinaviska länderna där diagnosen ofta ställs i unga år vilket innebär att man lever länge med sin sjukdom. Globalt är hjärtkärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken. Både vid typ 1- och typ 2-diabetes är risken för hjärtkärlsjukdom och njursjukdom betydligt högre än för befolkningen i stort.

Förutom förhöjda blodsockervärden, är typ 2-diabetes förknippad med metabola syndromet, inklusive fetma, insulinresistens, högt blodtryck och förhöjda blodfetter.

Dessa faktorer tillsammans med rökning, anses bidra till risken för hjärtkärl-sjukdom, ofta orsakad av åderförkalkning, och för kronisk njursjukdom, och det gäller även vid typ 1-diabetes.

– Våra fynd är intressanta och delvis överraskande, eftersom hjärtkärlsjukdom och kronisk njursjukdom ofta hänger samman med de riskfaktorer som är vanligast hos personer med typ 2-diabetes, fortsätter Jan Eriksson.

Hos de med typ 1-diabetes har risken för olika organkomplikationer, till exempel i ögon, njurar och fötter, traditionellt ansetts vara i huvudsak kopplade till förhöjda blodsockernivåer och lång tid med diabetes. Detta kan sannolikt bidra till den något högre risken för hjärt- och njursjukdom hos personer med typ 1-diabetes eftersom de oftast får sin diabetes i yngre åldrar.

– En viktig slutsats är att både patienter med typ 1 och typ 2-diabetes behöver noggrann behandling och uppföljning av alla riskfaktorer, men exakt hur detta ska ske är oklart. Förbättrade behandlingar och ytterligare studier behövs för att långsiktigt minimera riskerna för allvarliga komplikationer vid diabetes, avslutar Jan Eriksson.

Källa: Akademiska sjukhuset #3 2021

15

Ny forskning om det goda kolesterolet kan ha hittat en bättre markör för hjärt-kärlsjukdom

Uwe Tietge, professor vid institutionen för laboratorie­ medicin.

Foto: Ulf ­Sirborn.

Det goda kolesterolet, som transporteras i HDL-lipoproteiner, har en viktig roll för att förebygga åderförkalkning och därmed risken för hjärt-kärlsjukdom. Men enligt ny forskning från bland annat Karolinska Institutet skulle HDL:s antiinflammatoriska egenskaper kunna vara en ännu bättre biomarkör för framtida kardiovaskulära händelser. Studien har nyligen publicerats i tidskriften Circulation.

blodprover från deltagare i Prevend-studien i Groningen, Prevention of REnal and Vascular End stage Disease.

Av de totalt 8 592 deltagarna gjordes ett urval med 369 personer som var friska när studien började, men som vid en uppföljning efter 10,5 år hade drabbats av hjärtkärlsjukdom. Dessa matchades enligt ålder, kön, rökvanor och nivåer av HDL-kolesterol med fullt friska individer från samma underlag.

Mer exakt Framingham-modell

Åderförkalkning (ateroskleros) är en kronisk inflammation som bildar plack i blodkärlen och över tid kan leda till hjärt-kärlsjukdom, som är den vanligaste dödsorsaken i världen. Inflammationen känns inte men kan orsaka stor skada på kärlen och det är viktigt att så tidigt som möjligt identifiera individer i riskzonen för att vända utvecklingen.

Protein med flera funktioner

HDL-lipoproteiner för bort överskott av kolesterol från kroppens vävnader till levern. Idag används HDL-värdet för kolesterol i blodet för att förutsäga en individs risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. HDL brukar kallas det goda kolesterolet men HDL-partiklarna har flera viktiga funktioner, bland dem antiinflammatoriska egenskaper som kan förebygga åderförkalkning.

Nu har forskare vid Karolinska Institutet och University of Groningen i Nederländerna för första gången studerat om HDL-partiklarnas antiinflammatoriska aktivitet kan förutsäga framtida risk för hjärtinfarkt och andra kardiovaskulära händelser. Som underlag har forskarna använt

Trots identiska kolesterolnivåer hade deltagarna som drabbats av olika kardiovaskulära händelser en betydligt lägre antiinflammatorisk aktivitet i sina HDL-partiklar.

När det här värdet lades till övriga parametrar förbättrades resultaten för den vedertagna Framingham-modellen för prediktion av kardiovaskulär risk.

Analysen enligt Framingham-modellen blev ännu mer exakt när HDL-värdet för kolesterol helt ersattes av det antiinflammatoriska HDL-värdet.

– Våra resultat pekar på nya möjligheter för förbättrad kardiovaskulär riskbedömning genom att ersätta biomarkören för kolesterol med en annan biologiskt viktig funktion. I dagsläget är dock metoden för att analysera HDL:s antiinflammatoriska aktivitet ganska komplex och omständlig. Vårt nästa mål är därför att göra metoden enklare och mer kliniskt tillgänglig, säger Uwe Tietge, professor vid institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet, och studiens sisteförfattare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “HDL anti-inflammatory capacity and incident cardiovascular events”, Congzhuo Jia, Josephine L.C. Anderson, Eke G. Gruppen, Yu Lei, Stephan J.L. Bakker, Robin P. F. Dullaart, och Uwe J.F. Tietge. Circulation, online 12 april 2021.

Studien finansierades av Netherlands Organization for Scientific Research och Hjärt-Lungfonden. Uwe Tietge har ett arvoderat uppdrag för Astra Zeneca utan koppling till denna studie. För övrigt finns inga rapporterade intressekonflikter.

16

#3 2021

Våra resultat pekar på nya möjligheter för förbättrad kardiovaskulär riskbedömning genom att ersätta biomarkören för kolesterol med en annan biologiskt viktig funktion. I dagsläget är dock metoden för att analysera HDL:s antiinflammatoriska aktivitet ganska komplex och omständlig.

Foto: Canstock.

#3 2021

17

18

#3 2021

LÄKEMEDEL OCH VITAMINER – BETYDELSE VID COVID-19-INFEKTION SARS-CoV-2, som orsakar Covid-19, är ett nytt virus. Visserligen liknar den en del vanliga förkylningsvirus, men smittsamhet, sätt att tränga in i människan och hög förmåga till mutation gör att pandemin kräver, att kunskap om läkemedel, kostfaktorer såsom vitaminer eller andra livsvillkor som kan påverka sjukdoms­för­loppet behöver samlas in. Vad finns idag att rapportera på den fronten?

#3 2021

19

”Vad gäller oralt tillfört nitrat eller nitrit har Yamasaki anfört att den, jämfört med Europa/USA, påtagligt lägre mortaliteten i Covid-19 skulle kunna tillskrivas den rikliga förekomsten av grönsaker med riklig förekomst av nitrit och nitrat (17). Med C-vitamins hjälp underlättas den omvandlingen ytterligare”. Foto: Canstock, arkiv.

ACE-hämmare, ARB, Aspirin, Statiner

Tidigt fastslogs att viruset tog sig in i celler via angiotensin2-receptorer. Då blodtrycksmedel av typen ACE-hämmare eller angiotensin-1-receptorblockerare (ARB) åstadkommer en ökning av Ang-2-receptorerna, befarade man till en början att patienterna skulle kunna bli sjukare om de stod under sådan behandling. Detta har emellertid inte visats vara fallet.1 Tidigt uppmärksammades också att Covidpatienter hade en ökad tendens till blodproppsbildning, och speciellt svårt sjuka patienter behövde behandlas med blodproppslösande medel.

Aspirin (acetylsalicylsyra) som är en vanlig primär­ preventiv medicinering för att förhindra kardiovaskulär sjukdom (CVD) har föreslagits vara av värde,² och som ett led i att förbättra endotelfunktion, som kan bli nedsatt genom att virus tränger in endotelcellerna.³ En första retrospektiv studie av 412 patienter undersöktes med avseende på behandling med aspirin.4 24 procent av dessa patienter var behandlade med aspirin. Jämfört med dem 20

#3 2021

som ej hade aspirin var det färre som behövde mekanisk ventilation (36 mot 48 procent, p = 0,03) eller inläggning på intensivvårdsavdelning (39 mot 51 procent, p = 0,04) men ingen signifikant skillnad i dödlighet.

Efter justering för s.k. confounders stärktes signifikansen, och även dödligheten fick en statistiskt säkerställd sänkning av riskkvoten (HR): den blev 0,53, konfidens­ intervall 0,31- 0,90, p = 0,02. Detta ­resultat ger starka skäl för en prospektiv studie av aspirin vid Covid-19.

Beta-blockerare

Några färska studier tyder på att beta-blockerare skulle kunna vara av nytta i akut skede.5,6 Vasanthakumar5 framhöll att beta-blockad via reninhämning nedreglerar ACE-2-receptorer, vilket skulle medföra mindre möjlighet för

SARS-CoV-2-virus att tränga in i celler. Barbieri et al6 har poängterat beta-2-receptorernas betydelse för det immunologiska svaret och att en blockad av dessa kan hämma IL-6 TH-17-svaret, och alltså skulle hejda överaktivitet av immunförsvaret, s.k. cytokinstorm.

Akut mental stress ökar sympatikusaktiviteten, och har visats öka antalet mördarceller, vilket visats kunna hämmas med propranolol.7 Då ökad sympatikusaktivitet också visats driva blodtrycket hos feta8 ”Det är dock inte lätt att träna upp sig därför att hjärtfrekven­ sen i arbete ökar onormalt högt.

När beta-blockerarna gjorde sitt inträde var det därför naturligt att pröva om inte träningen kunde underlättas om patienterna gavs beta-blockad. Detta kunde bekräftas på åtskilliga håll i världen”.

Foto: Canstock, arkiv.

skulle det kunna förklara varför fetma är förenat med ökad risk för svår Covid-19. Vidare har andra studier visat att beta-blockad har minskat mortaliteten hos patienter med septisk shock, och att den har givit gynnsamma effekter både i ARDS och vid andningsinsufficiens.9,10 Mycket av symptomen vid s.k. långtids-Covid är sannolikt av samma natur som länge observerats kunna förekomma efter svårare infektioner, och som genom tiderna har haft många namn: soldier’s syndrome, effort syndrome, nuerocirkulatorisk eller vasoregulatorisk asteni och nervösa hjärtbesvär; alla namn syftar i någon grad på den höga vilopulsen med åtföljande ängslan och oro, nedsatt arbetsförmåga, och fysisk och mental trötthet. Vid slutet av 1950-talet intresserade sig kända svenska kliniska fysiologer, såsom Alf Holmgren, Gunnar Ström och Maj Levander-Lindgren för detta tillstånd, och kunde visa att fysisk träning kunde förbättra patienterna.11,12 Tillståndet har sitt fysiologiska korrelat i ökad sympatikusaktivitet redan i vila och därför dålig balans med parasympatikus. #3 2021

21

Hässle var tidigt ute med en originalsubstans (alprenolol)

Det är dock inte lätt att träna upp sig därför att hjärt­ frekvensen i arbete ökar onormalt högt. När beta-blockerarna gjorde sitt inträde var det därför naturligt att pröva om inte träningen kunde underlättas om patienterna gavs beta-blockad. Detta kunde bekräftas på åtskilliga håll i världen. I Sverige, där AB Hässle var tidigt ute med en originalsubstans (alprenolol) låg också indikationen nervösa hjärtbesvär i den tidiga kliniska dokumentationen, och alprenolol befanns kunna minska hjärtklappningsbesvär och ängslan.13 Även propranolol dokumenterades i Sverige vid denna tidpunkt.14 Bägge dessa betablockerare är oselektiva och lipofila och kan lätt penetrera till hjärnan; propranolol har t.o.m. senare visats vara selektivt beta-2-blockerande, vilket sannolikt är en fördel vid denna indikation, då påverkan på de vaskulära beta-2-receptorerna, som förmedlar vasodilatation, bl.a. motverkar alltför stort blodtrycksfall vid behandling. Det kan alltså vara värt att vid ”långtids-Covid” snabba upp rehabiliteringen genom behandling med propranolol (Inderal). Man bör börja med minsta möjliga dos, 10 mg x 3, för att sedan öka om nödvändigt.

Nitrater, C-vitamin och Erythproietin

Organiska nitrater sönderdelas till bl.a. NO, den viktiga kroppsegna kärlvidgande substans som bildas i endotelet.

Inhalation av NO som möjlig behandling vid kraftiga lungförändringar har jag behandlat tidigare,15 och alldeles nyligen publicerades en serie patienter från England där inhalation av NO hos patienter med ventilatorbehandling förbättrade kvoten syrgastryck i artär/syrgastryck i inandningsluft.16 Vad gäller oralt tillfört nitrat eller nitrit har Yamasaki anfört att den, jämfört med Europa/ USA, påtagligt lägre mortaliteten i Japan av Covid-19 skulle kunna tillskrivas den rikliga förekomsten i kosten av grönsaker med hög halt av nitrit och nitrat.17 Med Cvitamins hjälp underlättas den omvandlingen ytterligare påpekar Yamasaki. Däremot har jag inte hittat studier med nitratläkemedel av den typ som används vid angina pectoris.

Erythropoietin (EPO) har jag tidigare nämnt som tänkbar förbättring vid svårt angripna lungor genom att ökad mängd hemoglobin ökar tillgången till syre.15 En mycket liten explorativ studie med kontrollgrupp indikerade inte någon säker effekt, men en tysk-dansk grupp har påpekat, att förutom förbättring av syretillförsel till många utsatta områden, inte minst i centrala nerv­systemet, kan EPO även verka hejdande på cytokin­ stormen och vara direkt neuroprotektivt både i centrala och perifera nervsystemet.18 Denna grupp planerar en större kontrollerad studie av EPO. Övriga vitaminer och substanser

I en explorativ studie från Korea19 mättes Vitaminerna B1, B6, B12, D och folat, samt metallerna selen och zink hos 50 sjukhusvårdade patienter med Covid-19. 29 män och 21 kvinnor, medelålder 57,5 år. En matchad kontrollgrupp fanns också. 76 procent hade mindre än 20 ng/ ml (50 nmol/L) av 25-OH-vitamin D, därav 24 procent under 10 ng/ml. För B-vitaminerna samt folat och zink 22

#3 2021

förelåg endast enstaka patienter med brist. Däremot hade 42 procent brist på selen. Denna metall kan påverka cell­ immunitet, och låga selenhalter har associerats med låga nivåer av mördarceller. Det har också rapporterats från Kina att en stad där man har exceptionellt hög selenhalt i vattnet var förekomsten av Covid-19 påfallande låg. Att låg selenhalt i födan är associerat med högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom är känt sedan gammalt. Selen som tilläggsbehandling vid Covid-19 för att minska sjukdomsgrad syns därför berättigat att pröva.

Figur 1. Fördelning i procentandelar av halten 25-OH-D-vitamin vid början och efter 8 veckor av Covid-19-infektion. Orange = brist; grå = under­ skott; blå = adekvat plasmakoncentration.

Andelen med brist steg under 8 veckor från 38 till 12 procentandelar. Orsaken kan inte helt för­ klaras med att 10 patienter fick D-vitamintillskott.

Förändringen är ej signifikant. 21

Figur 2. Genomsnittliga koncentrationer av 25-OH-D-vitamin (A) och parathormon (B), ­fördelat på sjukdomens svårighetsgrad.

Mild = ej sjukhusvård; moderate = sjukhusvård utan särskild intervention; severe = sjukhusvård med syrgasbehandling eller intensivvård med ventilator. Trenden i A är ej statistiskt signifikant, däremot för B är p = 0,001. 21

Vad gäller vitamin D är läget mer osäkert. Visserligen finns evidens för att D-supplementering kan skydda mot över luftvägsinfektioner,20 men Pizzini et al har i en prospektiv studie på 109 patienter inte funnit att vitaminD-status påverkade sjukdomens förlopp21. I studien, som primärt skulle studera graden av kvarvarande lungskada 8 veckor efter debut av Covid-19, togs även prover på calcium, parathormon, 25-OH-D-vitamin, och andra prover; hos 37 patienter även de första dagarna av infektionen.

Figur 1 visar fördelning av halten D-vitamin i plasma före och efter 8 veckors vård. Figur 2 visar genomsnittliga koncentrationer av D-vitamin och parathormon fördelade på olika svårighetsgrad av sjukdomen.

Att färre patienter hade mindre D-vitaminbrist efter 8 veckor berodde delvis på att 10 patienter fick extra D-vitamin. Trenden till lägre halt D-vitamin vid svårare

sjukdomsbild är inte signifikant, medan den motsatta trenden för parathormon (figur 2) var starkt signifikant. Övriga substanser som visade signifikant trend till ökande värden vid svårare sjukdom var kreatinin, IL-6 och ferritin, övriga substanser var ej olika. Sammanfattningsvis kunde man ej säkert säga att låg D-vitaminhalt kunde relateras till Covid-19 svårighetsgrad. Det är alltså ej visat att extra Dvitamin skulle påverka sjukdomsförloppet vid Covid-19.

Coenzym Q10 och Glutathion

I en översiktsartikel diskuterar Alexander et al22 betydelsen av fr.a. zink och selen, och selen med co-faktorer, i synnerhet coenzym Q10 och glutathion. Man citerar en placebokontrollerad studie av selen plus Q10, där detta befanns minska inflammationsmarkörer och även kardiovaskulär mortalitet! Q10 har också i studien Q-SYMBIO visats signifikant minska svårare kardiovaskulär sjukdom (MACE = major adverse cardiovascular events).23 Vad avser glutathion, så finns redan N-acetylcystein godkänt för kronisk bronkit, och bör vara till nytta för att fylla på glutathiondepåerna. Slutsatsen av deras genomgång blir att man hos högriskpatienter bör säkerställa adekvata nivåer av de nämnda faktorerna, t.ex. genom att mäta plasma-

koncentrationer och anpassa substitutions­behandling efter resultaten.

Det finns också mycken teoretisk möjlighet att statiner skulle kunna påverka COVID-19. Statinernas kraftigt sänkande effekt på HMG-CoA-reduktas påverkar också metabolismen av t.ex. vitaminerna A, D, E, K, och karotenoider, gallsyror och steroidhormoner. Minetti24 diskuterar statiners möjliga negativa inverkan på seleno­proteiners antioxidativa förmåga, coenzym Q10 och naturlig immunitet, och drar slutsatsen, med referens till en färsk studie av selen vid statininducerad muskelvärk25, att en prospektiv placebokontrollerad studie av tillskott av selen skulle vara av värde hos Covid-19-patienter. En retrospektiv studie av hur pågående statinterapi påverkar sjukdomsförloppet hos Covid-patienter bör ge viktiga upplysningar om det i praktiken är av betydelse.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

1. Mancia G, Rea F, Ludergnani M et al. Renin-amgiotensin-aldosterone system blockers and the risk of Covid-19.

New Engl J Med May 1, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2006923 2. Haque S, Jawed A, Akhter N et al. Acetylsalicylic acid (Aspirin): a potent medicine for preventing COVID-19 deaths caused by thrombosis and pulmonary embolism.

3. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020;395:1417-18.

4. Chow J, Khanna A, Kethireddy S et al. Aspirijn use is associated with decreased mechanical ventilation, intensive care unit admission, and in-hospital mortality in hospitalized patients with coronavirus disease 2019. Anaesthessia & Analgesia 2021;132:930-941.

5. Vasanthakumar N. Can beta-adrenergic blockers be used in the treatment of COVID-19?. Medical Hypotheses 2020. DOI. ORG/10.1016/j.mehy.2020.109809 6. Barbieri A, Robinson N, Palma G et al. Can beta-2-adrenergic pathway be a new target to combat SARS-CoV-2 hyperinflammatory syndrome? – Lessons learned from cancer. Frontiers in Immunology 2020. DOI: 10.3389/fimmu.2020.588724 7. Benschop RJ, Niewenhuis EE, Tromp EA et al. Effects of beta-adrenergic blockade on immunologic and cardiovascular changes induced by mental stress. Circulation 1994;89:762-9. DOI: 10.1161/01.cir.89.2.762 8. Wofford MR, Anderson Jr DC, Brown CA et al. Antihypertensive effect of alpha- and beta-adrenergic blockade in obese and lean hypertensive subjects. Am J Hypertens 2001;14:694-8. DOI: 10.1016/s0895-7061(01)01293-6 9. Al-Quadi MO, Kashyap R. A42 ARDS: risk, treatment, and outcomes: effect of chronic beta-blockers use on sepsis-related acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1 10. Noveaunu M, Breidthardt T, Reichlin T et al. Effect of oral beta-blocker on short and long-term mortality in patients with acute respiratory failure: results from the BASEL-II-ICU study. Crit Care 2010;14:R198.

11. Holmgren A, Jonsson B, Levander-Lindgren M et al. Fysisk träning av patienter med vasoregulatory asthenia. Nord Med 1957;58:1710-14.

12. Holmgren A, Jonsson B, Levander-Lindgren M et al Subjektiva besvär och låg fysisk arbetsförmåga vid neurocirkulatorisk asteni. Nord Med 1957;58:1705-10.

13. Nordenfelt I, Persson S, Redfors A. Effect of a new adrenergic beta-blocking agent, (H56/28 (alprenolol), on nervous heart complaints. Acta Med Scand 1968;184:465-71.

14. Furberg C & Morsing C. Adrenergic beta-blockade in neurocirculatory asthenia. A clinical trial of a new beta-blocking agent with special reference to prognosis of therapeutic effect. Pharmacologia Clinica ( = Eur J Clin Pharmacol) 1969;1:168-71.

15. Nyberg G. Medicinsk Access Nr 8-9 2020, sid 36-39 och Nr 1 2021, sid 18-23.

16. Garfield B, McFayden C, Briar C et al. Potential for personalised application of inhaled nitric oxide in COVID-19 pneumonia.

Br J Anaesth 2021;126:e72-e75.

17. Yamasaki H. Blood nitrate and nitrite modulating nitric oxide bioavailability: Potential therapeutic functions in COVID-19. J Nitric Oxide 202;103:29-30. DOI 10.1016/jniox.2020.07.005 18. Ehrenreich H, Weissenborn K, Bergemann M et al. Erythropoeitin as candiadate för supportive treatment of severe COVID-19.

Mol Med 2020;26(1):58. DOI: 10.1186/s10020-020-00186-y 19. Im JH, Je YS, Baek J et al. Nutritional status of patients with COVID-19. Int J Inf Dis 2020;100:390-3. DOI: org/10.1016/j. ijid.2020.08.018 20. M artineauAR, Joliffe DA, Hooper RI et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. Br Med J 2017;356:i6583 21. Pizzini A, Aichner M, Sahanic S et al. Impact of vitamin D deficiency on COVID-19 – a prospective analysis from the CovILD registry. Nutrients 2020;12:2775-83. DOI: 10.3390/nu12092775 22. Alexander J, Tinkov A, Sstrand TA et al. Early nutritional intervensions with zinc, selenium and vitamin D for raising anti-viral resistance against progressive COVID-19. Nutrients 2020;12:2358-80. DOI: 10.3390/nu12082358 23. Mortensen A-L, Rosenfeldt F, Filipiak KJ. Effect of coenzyme Q10 in Europeans with chronic heart heailure: A sub-group analysis of the Q-SYMBIO randomized double-blind trial. Cardiol J 2019;26:147-56. DOI: 10.5603/CJ.a2019.0022 24. Minetti G. Mevalonate pathway, selenoproteins, redox balance, immune system, Covid-19: Reasoning about connections.

Medical Hypotheses 2020;144:110128 DOI.org/10.1016/j.mehy.2020.110128 25. Watanabe ML, Fernandez de Lima L, Ferraz-Bannitz R et al. Association between creatine kinase activity, oxidative stress and selenoproteinsmRNA expression changes after Brazil nut consumption of patients using statins. Clin Nutr 2020. doi. org/10.1016/j.clnu.2020.02.012

#3 2021

23

Så har pandemin påverkat vården av NET-patienter

”Lina Lilja är en av de patienter som lever med neuroendokrin cancer, tumören började i tunntarmen och ­metastaser spred sig sedan till levern. För några år sedan började hon själv ta sin injektionsbehandling i hemmet”.

24

#3 2021

Patienterna undviker vården, men känner oro över sin behandling. Fler väljer också att ta sin behandling hemma. Det är några av resultaten som framkom i en ny studie om hur pandemin påverkat behandlingen av neuroendokrina tumörer (NET).

Oro hos patienterna

Pandemin påverkar inte själva vården av patienter med neuroendokrina tumörer. Däremot bedrivs vården på ett annat sätt. Det visar en undersökning som nyligen genomförts med både patienter och vårdpersonal. Farhad Salem, endokrinkirurg vid Skånes Universitetssjukhus i Lund, tror att pandemin skyndat på en utveckling av vården.

– Sättet att sköta NET-patienter har ändrats i och med covid-19. Cirka 50 procent av fysiska besök har omvandlats till telefonbesök och fler patienter tar sin behandling hemma, säger han.

Varje år diagnostiseras cirka 400-500 personer med neuroendokrina tumörer i Sverige. Tumörerna behandlas med kirurgi och därefter med läkemedel. Om patienten har metastaser i lever eller lungor blir det oftast en livslång antihormonell behandling för att hålla sjukdomen under kontroll.

För ett drygt år sen när pandemin drog in över Sverige fanns en oro för att cancerpatienter skulle få stå tillbaka för behandling av covidpatienter.

– Någon månad efter att pandemin startade så blev det lite fördröjning i den kirurgiska behandlingen, NET-patienterna fick vänta Farhad Salem, endo­ ytterligare några veckor för krinkirurg vid Skånes att få operation, säger Farhad Universitetssjukhus i Lund.

Salem.

Injektionsbehandling hemma ökar

”Cancerkirurgin kan inte stängas”

Ganska snart konstaterades dock att cancervården inte kan stå tillbaka på grund av covid-19.

– Under sommaren och hösten blev det bättre och patienterna fick kirurgi i tid. Den onkologiska behandlingen hos oss hade fortsatt lite problem med fördröjningar. Men nu har vi blivit mer effektiva i behandlingen av covidpatienter. Även i Umeå, Uppsala, Göteborg och Örebro ser det ut ungefär på samma sätt.

– Jag har stämt av med mina kollegor, det är samma hos de flesta, i våras var det några veckors fördröjning.

Men alla insåg att man inte kan stänga cancerkirurgin för att enbart ta hand om covidpatienter.

Längre väntetider för provsvar

Enligt patientföreningen Carpanet upplever NET-patienterna att de har fått vänta på provresultat.

– Det verkar som att det blivit en hel del förseningar på labb i och med alla coronatester.

– Det är jobbigt för våra patienter att gå och vänta på svar eller bli skickade till annan enhet för provtagning, säger Camilla Andersson, ordförande för Carpanet.

Även undersökningen bekräftar att patienterna upplevde viss oro.

– Många patienter var oroliga över att deras kontroller och behandlingar skulle fördröjas. Det vi kan göra från vårdens sida är att informera mer, säger Farhad Salem.

En annan följd av pandemin är att fler patienter väljer att ta sin medicinska behandling i hemmet, en subkutan injektion som tas var 21:a eller 28:e dag. Det här är en möjlighet som länge funnits men inte utnyttjats i särskilt stor utsträckning.

– Idag tror jag att det är över 50 procent av mina patienter som tar sprutan på egen hand. Tidigare var det många fler patienter som tyckte att det var skönt att komma­till vårdcentralen, träffa sköterska och få sin spruta.­Nu väljer de att inte göra det på grund av smittorisk på eller på väg till vårdcentralen, säger Farhad Salem.

På hans klinik i Lund har de arbetat med injektionsbehandling i hemmet i flera år.

– Det började med att jag hade en patient som är bonde och tyckte att det var besvärligt att åka till vårdcentralen hela tiden. Han frågade mig om han inte kunde får göra det själv, han hade ju sett hur sköterskorna gjorde. Jag tyckte att det var fantastiskt att det fungerade så bra och jag är glad över att många patienter nu kan ta injektionen själva, säger Farhad Salem.

Och fördelarna tycker Farhad Salem är övervägande.

– Förutom minskad risk för smitta är det en ekonomisk fördel, antalet besök minskar, sjukvårdsbelastningen minskar och patienterna vinner tid. Jag ser patienterna komma in stolta ”nu tar jag min medicin själv”, jag tror att det gör att de också känner sig mer delaktiga i sin behandling, säger Farhad Salem.

Camilla Andersson, ordförande för Carpanet.

Finns det risk att något går förlorat vid hembehandling?

– Jag tror att det är viktigt att inte gå för snabbt fram. Det finns vissa biverkningar med de första sprutorna, därför är det bra att ta dem på vårdcentralen, så att patienten inte tror att biverkningarna handlar om att hen har gjort fel.

Det är också viktigt att patienten känner sig helt trygg med att ta sprutan, säger han.

Patienterna följs vanligtvis upp med ett fysiskt besök vid årskontroller.

– Tyvärr har även vissa årskontroller blivit digitala besök på grund av covid. Men vi har informerat våra patienter om att de alltid ska höra av sig om de upplever ökade symtom. Då bokar kontaktsjuksköterska in dem för ytterligare besök, säger Farhad Salem.

Lina Lilja är en av de patienter som lever med neuroendokrin cancer, tumören började i tunntarmen och metastaser spred sig sedan till levern. För några år sedan började hon själv ta sin injektionsbehandling i hemmet.

– Det spar både tid och pengar att kunna ta sprutan själv, bor man långt ut på landsbygden kan det gå åt en hel dag bara för att ta injektionen. När jag upptäckte möjligheten blev det en frihet.

Att inte fler har valt att ta sin behandling i hemmet tror Lina Lilja handlar om vårdpersonalens inställning.

– Jag upplever att vården har inställningen att det är #3 2021

25

jobbigt att göra det själv. Hade de avdramatiserat det och sagt ”det ser kanske lite läskigt ut, men det är lätt och du vänjer dig snabbt”, då lyssnar man på det och jag tror att fler skulle klara det. Men jag tror att vårdens attityd har ändrats nu under covid, när de ser att patienterna kan – och är beredda – att göra en hel del själva, säger hon.

Farhad Salem tror att fler kvalitativa undersökningar och mer forskning behövs för att visa hur det har fungerat med behandling i hemmet.

– Det behövs vetenskapligt stöd för det som vi tror fungerar bra, då tror jag att många skulle känna sig trygga med att rekommendera detta till patienterna.

Telefonbesök allt vanligare

domen, då ­­ är det inte säkert att telefon eller dator fungerar lika bra. Fysiska besök måste finnas kvar för dem som behöver, säger Camilla Andersson, Carpanet.

Farhad Salem upplever inte att det har varit ett problem på hans klinik.

– Min personliga erfarenhet är tvärtom att mina patienter inte velat lämna sina hem på grund av risk för smitta och att det går alldeles utmärkt att ta det via telefon. Det skulle vi kunna fortsätta med även efter pandemin, helst med videosamtal, säger han.

När tycker du att det passar att ta ett besök på telefon istället för ett fysiskt?

– När vi bara ska lämna ett provsvar, ge ett besked eller prata med patienten om symtom.

Även telefon- och videmöten har blivit allt vanligare under pandemin. Studien visar att professionen tycker att det fungerat bra, men att patienterna är mer tveksamma.

– Många är lite äldre när de får den här tumörsjuk-

MATILDA LANN Medicinjournalist

Mandate-studien Mandate är en kvalitativ studie om hur NET-patienter och vårdpersonal i Sverige, Norge, Danmark och Finland upplever­att vården påverkats under covid-19.

Studien visar att behandlingen inte har förändrats, däremot har tillvägagångssättet ändrats. Uppföljningsbesök görs oftare på telefon, vilket har visat sig vara ett bra alternativ som sparar resurser.

Under perioden 1 mars till 31 augusti 2020 minskade antalet besök för NET-patienter i specialiserad öppenvård med 15 procent.

Förseningar i provtagning och röntgenundersökningar har inte förekommit i någon större utsträckning.

26

#3 2021

Patienterna har fått en ökad förståelse om att tillhöra riskgrupp och de undviker vårdcentraler och söker rådgivning på specialistkliniker. Självadministrerad behandling i hemmet har ökat känslan av frihet och minskat stressen över att behöva besöka vården för många patienter.

Undersökningen visar också att patienterna har upplevt viss oro över att inte få kontroller och behandling i tid.

En slutsats är att extraordinära situationer ökar behovet av tydlighet, både inom vården och gentemot patienten.

Källa: Management of NET during COVID-19 pandemic: A qualitative study of healthcare providers and patient experiences.

100.000 personer med oupptäckt förmaksflimmer riskerar att drabbas av stroke.

Läs mer i Flimmerrapporten 2021.

Med Flimmerrapporten vill Riksförbundet HjärtLung sätta ljuset på förmaksflimmer, en folksjukdom som innebär att hjärtat inte fungerar som det ska. Om flimret upptäcks finns det goda möjligheter till behandling men oupptäckt är den en av de vanligaste anledningarna till att man drabbas av stroke.

I dag lever ungefär 430 000 svenskar med förmaksflimmer. Av dem har runt 330 000 fått sin diagnos medan uppskattningsvis drygt 100 000 fortfarande är oupptäckta.

Ingen ska behöva upptäcka att de har förmaksflimmer först när de drabbats av stroke!

Riksförbundet HjärtLung är en rikstäckande patientorganisation som arbetar för att alla människor med hjärt-, kärl- och lungsjukdom ska få bästa möjliga vård och livskvalitet. En viktig del av förbundets arbete är att informera och utbilda samt opinionsbilda gentemot politiker och beslutsfattare inom vården.

Flimmerrapporten 2021 är en del av det arbetet.

Hela Flimmerrapporten finns på: www.hjart-lung.se

”Eftersom hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde människor med högt kolesterol dessutom ha ett kortare liv än andra”.

Foto: Canstock, arkiv.

Tidig hjärtinfarkt vid familjär hyperkolesterolämi -beror inte på högt kolesterol För ett halvt sekel sedan upptäckte Brown och Goldstein att LDL-receptorerna hos människor med familjär hyperkolesterolämi (FH) inte fungerade optimalt, vilket resulterar i att kolesterolhalten i blodet ökar. Sedan dess har alla 28

#3 2021

varit överens om att orsaken till deras högre risk att dö tidigt av en hjärtinfarkt är deras höga kolesterol. Det finns emellertid många observationer och experiment som visar, att detta omöjligt kan vara orsaken.

För tolv år sedan berättade jag om många av de kontroversiella fakta i Medicinsk Access1 och i samarbete med internationella experter har jag senare publicerat tre artiklar­om detta i engelskspråkiga medicinska tidskrifter.2-4­ Det är emellertid inte lätt att ifrågasätta något som alla ”vet”. Trots de många motsägelsefulla fakta är standardbehandlingen av FH idag fortfarande kolesterolsänkning, även hos barn med denna abnormitet och med en medicin som har många allvarliga biverkningar.5 Här kommer därför en kort sammanfattning av våra fynd.

Högt kolesterol är ofarligt

Det finns mycket som visar att hyperkolesterolämi inte kan vara orsaken till åderförkalkning och hjärtkärlsjukdomar.6 Åtskilliga studier har till exempel visat att människor med lågt kolesterol blir lika åderförkalkade som människor med högt,6 och detta gäller även vid FH.7-11 Eftersom hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde människor med högt kolesterol dessutom ha ett kortare liv än andra. Det finns emellertid minst 35 studier som har visat att människor med högt LDL-kolesterol lever lika länge eller längre än människor med normalt eller lågt LDL-kolesterol.12,13 Dessutom visar data från WHO att människor i de länder där kolesterolet är högst, lever längst.13 Om det höga kolesterolet hos FH individer förklarar den högre hjärtdödligheten, då borde de som dör tidigt ha högre kolesterol än de som överlever. I fyra studier publicerade innan statinbehandlingen blev introducerad fann författarna emellertid att detta inte var fallet.² På 1800-talet och i början av 1900-talet levde FH-individer till och med längre än andra.14 Förklaringen är förmodligen den att LDL deltar i immunförsvaret genom att klistra sig till och inaktivera de flesta mikroorganismer och deras toxiska produkter,15 därför att på den tiden var den vanligaste dödsorsaken infektiösa sjukdomar.

Av etiska grundar har det aldrig utförts något placebo-kontrollerat experiment på FH-individer, men det finns tio experiment där författarna har jämfört en låg kolesterolsänkning med en hög.² Ingen av dem fann någon signifikant skillnad i utfallet trots att man i flera av experimenten hade använt de nya PCSK9-hämmarna, som sänker kolesterolet betydligt mer än statinerna. De experiment, där man hade använt dessa preparat avslutades emellertid redan efter 1-2 år.

Det senaste experimentet med PCSK9-hämmaren alirocumab­(ODYSSEY) som pågick i 2.8 år, omfattade­ nästan 19 000 statinbehandlade infarktpatienter varav hälften även behandlades med alirocumab.16 I alirocumab-­ gruppen var det 3.5% (334) som dog; i kontrollgruppen 4.1% (392), alltså en skillnad på 58 dödsfall. Detta betyder således, att för att förebygga ett dödsfall per år måste man behandla ungefär 460 patienter (9500/58 x 2.8). Då priset för ett års behandling med en PCSK9-hämmare är nästan 50,000 kronor, betyder det att det kostar nästan ­­23 miljoner att rädda livet på en patient per år.

De nämnda faktorerna pekar på att det måste finnas en annan förklaring till att FH-individer har en större risk att drabbas tidigt av hjärtsjukdom. I en norsk studie där författarna följde 4688 statinbehandlade individer

”I en norsk studie där för­ fattarna följde 4688 statinbehandlade individer med FH i 19 år visade det sig till exempel, att hjärtkärldödligheten var högre än normalt, medan den totala dödligheten var lägre”. Foto: Canstock, arkiv.

med FH i 19 år visade det sig till exempel, att hjärtkärl­ dödligheten var högre än normalt, medan den totala dödligheten var lägre (tabell 1).17 Då hjärtkärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde även den totala dödligheten varit högre än förväntad.

Att den totala dödligheten var lägre än i befolkningen måste betyda, att ett högt kolesterol är nyttigt; till exempel genom att skydda mot infektioner.15 Det finns även mycket som tyder på att det förebygger cancer.18 Tydligen har de få som dör tidigt av en hjärtinfarkt ärvt en annan genetisk abnormitet, en abnormitet som är associerad med FH-genen. Åtskilliga studier pekar på att det rör sig om olika koagulationsfaktorer. Till exempel har man funnit att jämfört med friska FH-individer, har FH-patienter med hjärtsjukdom signifikant högre halt av plasma fibrinogen eller faktor VIII19 eller deras trombocyter är mer reaktiva,20-22 medan det inte har funnits någon signifikant skillnad mellan deras LDL-kolesterol.

Ett starkt argument för koagulationsystemets roll är ett kontrollerat experiment på kaniner med FH, så kallade Watanabe-kaniner. Dessa kaniner har även signifikant högre halt av faktor VIII och fibrinogen än normala kaniner.­ #3 2021

29

Hjärtkärldödligheten

Totala dödligheten

FH-gruppen n (%)

Förväntade n ( %)

FH-gruppen n (%)

Förväntade n ( %)

52 (1.11)

33 (0.71)

113 (2.41)

130 (2.77)

Tabell 1. Dödligheten bland 4688 individer med FH i Norge mellan 1992 och 2010 i åldern 12.2-92.4 år jämfört med den förväntade dödligheten enligt befolkningsstatistiken.17

Hälften av kaninerna behandlades med probucol, vilket resulterade i en minskning av fibrinogen och faktor VIII och i en mindre grad av åderförkalkning utan att kolesterolet ändrades.23

hjärtdödligheten med antikoagulativ medicin. Det finns absolut ingen anledning till att minska deras kolesterol.

Konklusion

Vi tror därför att FH-individer, som drabbas i förtid av hjärtinfarkt även har ärvt förhöjda koagulationsfaktorer och att deras höga kolesterol är en fördel. En bättre metod att minska dödligheten torde därför vara att kontrollera FH-individernas koagulationssystem och att förebygga

UFFE RAVNSKOV Med Dr, docent.

Litteratur 1. Ravnskov U. Nytt ljus över familjär hyperkolesterolemi. Med Access 2009;5(4-5)23-4.

2. Ravnskov U, de Lorgeril M, Kendrick M, Diamond DM. Inborn coagulation factors are more important cardiovascular risk factors than high LDL-cholesterol in familial hypercholesterolemia. Med Hypotheses 2018;121:60-3.

3. Diamond DM, Alabdulgadar AA, de Lorgeril M et al. Dietary recommendations for familial hypercholesterolaemia: an evidence-free zone. BMJ Evid Based Med. 2020;bmjebm-2020-111412. DOI:10.113 6/bmjebm-2020-111412 4. Ravnskov U, de Lorgeril M, Kendrick M, Diamond DM. Serious flaws in targeting LDL-C reduction in the management of cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia. Exp Rev Clin Pharm. 2021 DOI: 10.1080/17512433.2021.1889368 5. Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8:201–10.

6. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Exp Rev Clin Pharm. 2018;11:959-70.

7. Kroon AA, Ajubi N, van Asten WN, Stalenhoef AF. The prevalence of peripheral vascular disease in familial hypercholesterolaemia. J Intern Med 1995;238:451–9.

8. Hausmann D, Johnson JA, Sudhir K, et al. Angiographically silent atherosclerosis detected by intravascular ultrasound in patients with familial hypercholesterolemia and familial combined hyperlipidemia: correlation with high-density lipoproteins.

J Am Coll Cardiol 1996;27:1562–70.

9. Waluś-Miarka M, Czarnecka D, Wojciechowska W, et al. Carotid plaques correlates in patients with familial hypercholesterolemia. Angiology 2016;67:471–7 10. Junyent M, Cofán M, Núñez I, et al. Influence of HDL cholesterol on preclinical carotid atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:1107–13.

11. Dalmau Serra J, Vitoria Minana I, Legarda Tamara M, Muro Velilla D, Sangüesa Nebot C. Evaluation of carotid intima–media thickness in familial hypercholesterolemia in childhood. Ann Pediatr 2009;70:349–53. https://doi.org/10.1016/j. anpedi.2008.11.017.

12. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjold B, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open. 2016; 6: e010401 13. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM et al. The LDL paradox: Higher LDL-cholesterol is associated with greater longevity.

A Epidemiol Publ Health. 2020;3: 1040-6.

14. Sijbrands EJ, Westendorp RG, Defesche JC et al. Mortality over two centuries in large pedigree with familial hypercholesterolaemia: family tree mortality study. BMJ 2001;322:1019–23.

15. Ravnskov U, McCully KS. Infections may be causal in the pathogenesis of atherosclerosis. Am J Med Sci. 2012;344:391–4.

16. Steg PG, Szarek M, Bhatt DL et al. Effect of alirocumab on mortality after acute coronary syndromes. An analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomized clinical trial. Circulation 2019;140:103–12 17. Mundal L, Sarancic M, Ose L, et al. Mortality among patients with familial hypercholesterolemia: a registry-based study in Norway, 1992-2010. J Am Heart Assoc 2014;3:e001236https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001236.

18. Ravnskov U, Rosch PJ, McCully KS. The statin-low cholesterol-cancer conundrum. QJM. 2012;105:383–388.

19. Sugrue DD, Trayner I, Thompson GR, et al. Coronary artery disease and haemostatic variables in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Br Heart J 1985;53:265-8.

20. Carvalho AC, Colman RW, Lees RS. Platelet function in hyperlipoproteinemia. N Engl J Med 1974;290:434–8.

21. Aviram M, Brook GJ. The effect of human plasma on platelet function in familial hypercholesterolemia. Thromb Res 1982;26:101–9.

22. DiMinno G, Silver MJ, Cerbone AM, Rainone A, Postiglione A, Mancini M. Increased fibrinogen binding to platelets from patients with familial hypercholesterolemia. Arteriosclerosis 1986;6:203–11.

23. M ori Y, Wada H, Nagano Y, Deguchi K, Kita T, Shirakawa S. Hypercoagulable state in the Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit, an animal model for the pro- gression of atherosclerosis. Effect of probucol on coagulation. Thromb Haemost 1989;61:140–3.

30

#3 2021

Den del av slemlagret som är mest ogenomträngligt bildas av körtlar i tarmen.

Forskarlaget­studerade särskilt en av de specifika typerna av bägarceller, som finns på den yttersta slemhinneytan. Dessa bägarceller bidrar med en annan­typ av slem, som bidrar till skyddet i tarmen men som tillåter att vissa näringsämnen släpps igenom.

Foto: Canstock, arkiv.

Brister i särskild celltyp kan vara orsak till ulcerös kolit Det finns många varianter av så kallade bägarceller i tarmen, visar en ny studie från Göteborgs universitet, som också visar att dessa celler har olika funktioner. Studien pekar på att brister hos en viss typ av bägarcell kan vara en bidragande orsak till den inflammatoriska tarmsjukdomen ulcerös kolit.

Hela tarmens insida är täckt av ett tunt slemlager som skyddar den ömtåliga slemhinnan från bakterier eller andra mikroorganismer. Om mikroorganismerna får upprepad kontakt med vår tarmslemhinna kan det leda till inflammation och även cellförändringar, vilket ökar risken för tarmcancer. I en frisk tjocktarm är slemlagret upp mot en millimeter tjockt. Lagret förnyas helt varje timme, och bildas av en särskild celltyp som kallas bägarceller.

Johansson, docent vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, som lett forskningen bakom den aktuella studien.

Kopplas till ulcerös kolit

Den del av slemlagret som är mest ogenomträngligt bildas av körtlar i tarmen. Forskarlaget studerade särskilt en av de specifika typerna av bägarceller, som finns på den yttersta slemhinneytan. Dessa bägarceller bidrar med en annan typ av slem, som bidrar till skyddet i tarmen men som tillåter att vissa näringsämnen släpps igenom.

– Om dessa specifika celler har en nedsatt funktion ser vi att det uppstår oskyddade cellytor som leder till inflammation, både i studier på möss och på prover från patienter med ulcerös kolit, säger Malin Johansson.

Malin Johansson,­ docent vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Foto: Cecilia Hedström.

Tycks orsaka skada i slemskyddet Många olika bägarceller

I den nu aktuella studien, som är publicerad i tidskriften Science, har forskarna skiljt ut bägarceller från andra celler och undersökt vilka proteiner varje enskild bägarcell uttrycker. Det visade sig att det finns många olika undertyper av dessa celler, och att funktionen för bägarcellerna varierar mer än forskningen tidigare förstått.

– Vi tror att detta är viktig kunskap för att framöver kunna påverka tarmens skyddsfunktion. Systemet som upprätthåller det skyddande slemlagret i tarmen verkar kunna ändra sina funktioner och det skulle man kunna utnyttja genom att omprogrammera det med olika signaler, exempelvis genom nya läkemedel, säger Malin

I studien verkade dessa särskilda bägarceller stötas av från slemhinnan tidigare än normalt hos patienter med ulcerös kolit, vilket innebar att cellerna blev färre.

– Till vår förvåning kunde vi observera detta både hos patienter med aktiv ulcerös kolit och hos dem som var tillfälligt symtomfria. Det tyder på att för tidig avstötning av de särskilda bägarceller vi studerat orsakar ett skadat slemskydd och att detta är en bidragande orsak till inflammatorisk tarmsjukdom. Det skulle även kunna vara en bidragande förklaring till den ökade cancerrisk som finns hos dessa patienter, säger Malin Johansson.

Källa: Sahlgrenska akademin

Det finns cirka 30 000 personer i Sverige med ulcerös kolit, som är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som går i skov.

Titel: An intercrypt subpopulation of goblet cells is essential for colonic mucus barrier function. https://science.sciencemag.org/content/372/6539/eabb1590

#3 2021

31

”Forskarna såg en 17-faldigt ökad risk för levercancer (hepatocellulär cancer, HCC), men också viss ökad risk för cancer i bukspottkörteln, cancer i njurar och urinblåsa, samt hudcancerformen malignt melanom. Det saknades kopplingar till andra cancertyper”.

Foto: Canstock.

32

#3 2021

Ökad risk för levercancer vid icke-alkoholrelaterad fettlever Icke-alkoholrelaterad fettlever, NAFLD, blir allt vanligare och är förknippad med flera hälsorisker. Enligt en ny registerstudie av forskare vid Karolinska Institutet är NAFLD kopplad till en förhöjd risk för olika typer av cancer, däribland en 17-faldigt ökad risk för levercancer. Studien som publicerats i Hepatology öppnar för bättre uppföljning av patienter med målet att minska risken för cancer.

– I den här studien med detaljerade vävnadsdata från levern kunde vi kvantifiera den ökade risken för cancer, särskilt levercancer, kopplat till NAFLD. Vi fann också att alla stadier av NAFLD var associerade med en förhöjd risk för cancer, även tidiga sjukdomsstadier, säger studiens förstaförfattare Tracey G. Simon, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, och hepatolog vid Massachusetts General Hospital och Harvard Medical School i USA. Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD) är den vanligaste orsaken till kronisk leversjukdom i Europa och USA, där den drabbar mer än 100 miljoner vuxna.

En stor del av patienterna utvecklar icke-alkoholrelaterad steatohepatit (NASH) med fibros, vilket i sin tur kan leda till cirros (skrumplever).

Det finns ett samband mellan NAFLD och övervikt, som är ett växande folkhälsoproblem. Sedan 1980 har fetman i världen ökat från 857 miljoner till mer än två miljarder människor. Nästan var tredje människa har BMI högre än 30, enligt en sammanställning i tidskriften The Lancet.

NAFLD allt vanligare

Det finns relativt lite forskning om cancerutveckling vid NAFLD, och den forskning som gjorts har begränsningar som gör det svårt att dra långtgående slutsatser. Samtidigt blir NAFLD allt vanligare i västvärlden. Det finns

alltså ett behov av data kring cancerrisker hos personer med NAFLD, och riktlinjer för hur dessa patienter bör följas upp, samt vilken roll som stadiet av fettlever – från mild sjukdom till cirros – spelar.

Nu har forskare vid Karolinska Institutet, i samarbete med Harvard University och Columbia University,­ studerat risken för cancer hos personer med icke-­alkohol­ relaterad fettleversjukdom. Registerstudien omfattar ­ 8 892 svenska patienter med NAFLD och 39 907 friska kontroller. Ökad cancerrisk i alla stadier

Data över cancer hämtades från Cancerregistret vid Socialstyrelsen. Patienter med NAFLD identifierades genom den så kallade ESPRESSO-kohorten (Epidemiology strengthened by histopathology reports in Sweden).

Forskarna såg en 17-faldigt ökad risk för levercancer (hepatocellulär cancer, HCC), men också viss ökad risk för cancer i bukspottkörteln, cancer i njurar och urinblåsa, samt hudcancerformen malignt melanom. Det saknades kopplingar till andra cancertyper. Överlag var NAFLD kopplat till 27 procents ökad risk för cancer.

– Våra data talar också för att det finns undergrupper­ av fettlever-patienter, till exempel de med samtidig leverfibros eller diabetes typ 2, som löper en särskilt hög risk för levercancer. Resultaten kan användas för att utforma individuellt anpassade åtgärder och uppföljning vid NAFLD med målet att minska cancer, säger Jonas F. Ludvigsson, barnläkare vid Örebro universitetssjukhus och professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet.

Forskarnas nästa mål är att utforska metabola komplikationer vid NAFLD samt identifiera riskfaktorer för cirrosutveckling vid leversjukdom.

Tracey G. Simon,­ forskare och hepatolog.

Foto: Massa­ chusetts Ge­ neral Hospital.

Jonas F. Ludvigsson, barnläkare och professor.

Foto: Ulf Sirborn.­

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Cancer Risk in Patients With Biopsy-Confirmed Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Cohort Study”.

Tracey G. Simon, Bjorn Roelstraete, Rajani Sharma, Hamed Khalili, Hannes Hagström, Jonas F. Ludvigsson.

Hepatology, online 3 april, 2021, doi: 10.1002/hep.31845.

Jonas F. Ludvigsson leder en studie på uppdrag av det svenska IBD-kvalitetsregistret (SWIBREG). Den studien har fått finansiering från Janssen. Förstaförfattaren Tracey G. Simons institution har mottagit anslag från Amgen och har varit konsult åt Aetion för arbete utanför den aktuella studien. Medförfattaren Hannes Hagströms institution har mottagit forskningsanslag från Astra­ Zeneca, Intercept och Gilead, och han har varit rådgivande­styrelse­medlem i Bristol Myers Squibb och Gilead.

Forskningen finansierades av National Institutes of Health (NIH), Harvard University, Region Stockholm, Crohn’s and Colitis ­Foundation och Karolinska Institutet.

#3 2021

33

Att män kan bli däckade av sjukdomar som kvinnor fnyser åt, beror inte bara på att män är gnälligare utan också på att de faktiskt i många fall verkligen blir sjukare på riktigt”. Foto: Canstock, arkiv.

Immunförsvaret har koppling till könshormoner Att män drabbas hårdare av vissa infektions­ sjukdomar har blivit tydligt under den nuvarande­­covid-pandemin, där män har högre dödlighet än kvinnor. I en ny avhandling vid Umeå universitet visas att en orsak till olikheterna är att det kvinnliga könshormonet östrogen­spelar en roll för immunförsvaret.

Peik Brundin, infektionsläkare och doktorand.

Foto: Privat.

34

#3 2021

– Man kan säga att naturen har gett kvinnor ett visst medfött skydd mot en del svåra infektioner och att könshormoner bidrar i detta avseende. Var i menstruationscykeln kvinnan befinner sig tycks också spela roll, säger Peik Brundin, infektionsläkare och doktorand vid Umeå universitet.

Mannen som blir däckad av en enkel förkylning, är något som det ofta skämtas om. Men det är inte bara en fördom, och det handlar inte nödvändigtvis om att män gärna beklagar sig mer än kvinnor. Männen blir verkligen påtagligt sjukare än kvinnor vid många infektionssjukdomar. I covid-19 är män överrepresenterade på intensivvårdsavdelningarna och har klart högre dödlighet än kvinnorna. Även vid säsongsinfluensa får kvinnor i regel mildare symtom med färre sjukhusinläggningar än män.

Ett viktigt undantag är gravida kvinnor där influensan kan bli mycket allvarlig.

Kvinnor har lägre virusnivåer i blodet vid HIV och de drabbas mer sällan av tuberkulos. Däremot har kvinnor en ökad risk att drabbas av autoimmuna sjukdomar som till exempel reumatism, multipel skleros och den autoim-

muna reumatiska sjukdomen SLE, något som delvis kan ses som baksidan av ett starkt immunförsvar. Östrogen signalerar i blodkroppar

I sin avhandling kastar Peik Brundin nytt ljus över hur det kvinnliga könshormonet östrogen signalerar i vita blodkroppar, och hur hormonerna påverkar aktiviteten hos gener i vita blodkroppar med betydelse för immunförsvaret.

Könshormonerna östrogen, progesteron och testosteron påverkar alla immunförsvaret på flera olika nivåer. Det gäller både det nativa, det vill säga medfödda, och det adaptiva, förvärvade, immunförsvaret. De olika nivåerna av könshormoner hos män och kvinnor tros bidra till skillnader i immunrespons och därmed till symtombild och grad av sjuklighet. Receptorer för könshormoner finns i flera vävnader i kroppen, inte nödvändigtvis kopplade till reproduktion, och i varierande grad även i olika vita blodkroppar som utgör själva stommen i immunförsvaret.

För att studera könshormonernas påverkan har Peik Brundin vid Institutionen för klinisk mikrobiologi vid Umeå universitet, i samarbete med en forskargrupp vid Karolinska Institutet, registrerat hormonnivåer, samt studerat förekomst av hormonernas receptormolekyler och aktivering av immunrelaterade gener i vita blodkroppar.­ Studierna har utförts på friska försökspersoner och patienter med virusinfektioner. Friska unga kvinnor har även följts under menstruationscykeln med upprepade provtagningar.

Menscykel påverkar immungener

De viktigaste resultaten från studierna visar att ett flertal immunrelaterade gener aktiveras relaterat till fas i menstruationscykeln, vilket stärker uppfattningen att könshormoner påverkar immunförsvaret. En högre genaktivering sågs under ägglossning och i lutealfas, det vill säga perioden efter ägglossning och före menstruation, jämfört med follikelfas, perioden efter menstruation och före ägglossning.

”Genom att bättre förstå hur könsskillnader vid sjukdom uppkommer, kan vi lära oss om män och kvinnor skulle vara gynnade av könsspecifik be­ handling, dosering av läkemedel eller vaccin, eller om symtombilden skiljer sig mellan könen” Foto: Canstock, arkiv.

Östrogen kan påverka genuttrycket i kroppens celler genom sina receptormolekyler, östrogenreceptor alfa och beta, ERalfa och ERbeta. Flera studier har visat på en viktig roll för östrogenreceptorer i bland annat bröstcancer och tjocktarmscancer. På friska individer finns det dock sparsamt med studier. I avhandlingen visas att förekomsten av ERalfa och ERbeta skiljer sig mellan olika typer av immunceller. Vidare presenteras, vilket inte tidigare visats, att en variant av betareceptorn, ERbeta2, är den helt dominerande i flera undersökta celltyper med centrala roller i immunförsvaret, T-hjälparceller, cytotoxiska T-celler och NK-celler, ”natural killer”-celler.

ERbeta2 tros ha som uppgift att blockera den ”ordinarie” östrogensignaleringen och kan därför fungera som en reglerande mekanism i cellen.

Fynden utgör pusselbitar i kartläggningen av hur immunförsvaret är reglerat. Att bättre förstå det kan ha betydelse för forskning inte enbart på infektionssjukdomar, utan också forskning kring cancer och autoimmuna sjukdomar.

– Genom att bättre förstå hur könsskillnader vid sjukdom uppkommer, kan vi lära oss om män och kvinnor skulle vara gynnade av könsspecifik behandling, dosering av läkemedel eller vaccin, eller om symtombilden skiljer sig mellan könen, säger Peik Brundin.

Källa: Umeå universitet

Avhandling Könsskillnader i immunrespons och uttryck av könshormonreceptorer hos friska individer och hos individer med virusinfektion.

INTE BEHANDLAR DU VÄL ALLA DINA FLIMMERPATIENTER LIKA? Vi är alla olika, välj LIXIANA® - för dina äldre patienter INGA SIGNIFIKANTA LÄKEMEDELSINTERAKTIONER MED CYP450-ENZYMER <10% metaboliseras via CYP3A4/51

DOKUMENTERAD EFFEKT- OCH SÄKERHETSPROFIL1 40% av patienterna i ENGAGE-TIMI 48 var ≥ 75 år*

ORAL, DIREKT FAKTOR Xa-HÄMMARE

ENKEL DOSERING - EN TABLETT OM DAGEN1 Med eller utan mat

ENDA FAKTOR XA-HÄMMAREN I ENDOS MED FÄRRE ALLVARLIGA BLÖDNINGAR** JÄMFÖRT MED WARFARIN LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 06/2020. qLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne Kliniskt signifikant, aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Okontrollerad svår hyperton. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Patienter med NVAF med ökad kreatininclearance. Samtidig administrering av Lixiana och acetylsalicylsyra hos äldre patienter ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt högre blödningsrisk.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

Allvarliga blödningar: Definierat av International Socielty of Thrombosis and Haemostasis. *n=21 105. N-tal inkluderar patienter som behandlades med warfarin och Lixiana i lågdos. **p=0,0009.

Lixiana i lågdos (15 mg) är inte godkänt för behandling.

1. SPC Lixiana 06/2020 2. Kato et al. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003432 Copyright© 2020 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-OCP-00068 09/2020

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH

msd.se

#3 2021

35

Undersökningar av Covid-patienter visade att de hade brist på tarmbakterier med känd immunomodulerande potiential, såsom Fecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale och flera bifidus stammar.

Den dysbiotiska tarmfloran hos Covidpatienterna kvarstod även 30 dagar efter att viruset försvunnit. Foto: Canstock, arkiv.

36

#3 2021

Tarmhälsans betydelse för att bekämpa SARS-CoV-2 -Nytt perspektiv på människan

Vi bildar tillsammans med våra microbiota en SUPERORGANISM! #3 2021

37

Symbogenetik uppkommer i samlevnad mellan värden och dennes mikrober. Mikroorganismerna i tarmen, minst 40 trillioner, har var och en och tillsammans fler gener än våra kroppsceller. Vi är beroende av varandra. De får som inneboende kost och logi och vi får deras hjälp att t ex bekämpa virusangrepp genom att sända signalsubstanser till våra immunceller. ­ Vi lever i symbios.

Våra tarmar har ett ekosystem av levande organismer, som kan rubbas av olika anledningar1. Sammansättningen av organismer kan förändras, så att flera nyttiga stammar saknas eller finns i för liten mängd. På deras bekostnad tar andra bakterier och ofta svamp deras plats.

De orsakar inflammation, aktiverar immunsystemet och bryter ner cellväggen och mucosan. Vi får en trasig, läckande tarm, som för ut kroppsfrämmande substanser i blodomloppet och resten av kroppen.

Immunsystemet

Vi har omkring 200 miljoner immunceller, som skall övervaka och försvara oss mot ovälkomna gäster. Man talar om vårt medfödda immunförsvar, som har en övervakningsfunktion. Det består av vita blodkroppar såsom basofila, eosinofila, neutrofila, mastceller och mördarceller. Kroppens poliser! En inflammation bildas runt inkräktaren. Poliserna reagerar snabbt, inom ett par timmar.

38

#3 2021

Vårt förvärvade immunförsvar reagerar då ett antigen presenterar sig exempelvis från ett virus, SARS-CoV-2.

För att städa upp rekryteras makrofager, dendritiska celler,­B-celler och T-celler. Antikroppar bildas som känner igen detta antigen. Denna del av immunförsvaret är antiinflammatoriskt och tar flera dagar att växa fram.

Vi ser hur det bör vara en balans mellan den medfödda och den förvärvade delen av immunförsvaret för att inte inflammationen skall bli för kraftig eller anti-inflammationen tar över så att viruset inte kan bekämpas2.

Mikrobiotas funktion och språk vid virusangrepp

Det finns än så länge endast ett fåtal studier, som visar betydelsen av en differensierad tarmflora, som har förmåga att signalera virusförekomst till vårt immunförsvar.

Studier visar att Norovirus, som ger akut gastroenterit, kan bekämpas av lactobaciller och andra normalt förekommande bakterier. Dessa lactobaciller triggar frisättningen av interferonen IFN-beta och IFN-gamma, som uppmärksammar det medfödda immunförsvaret på att det finns virus.

Rotavirusinfektioner, diarrévirus, kan förhindras genom att bifidobacterium breve och prebiotika GalactoOligo-Saccarider/Fructo-Oligo-Saccarider (GOS/FOS) ökar förekomsten av IFN-gamma, IL-4, TNF-alpha och TLR-2, som i sin tur ökar mucosans immunförsvar.

Under en influensa-infection, triggar tarmbakterierna frisättning av inflammasoner. Dessa inflammasoner hindrar effektivt virus att förmera sig. Inflammasonerna

”Vi måste börja med att stärka vårt naturliga immunsystem i tarmen, där cirka 80 procent av immunförsvaret finns. Det kan vi åstadkomma genom att understödja tarmens mikro­ biom och behandla hyperper­ meabilitet och dysbios. Dieten påverkar inte bara mikrofloran i tarmen utan även mikrofloran i lungorna”­Foto: Canstock, arkiv.

skickar dendritceller till lokala lymfknutor för att stimulera det specifika T-cellssvaret i lungorna. Det bidrar till ett mer anpassat immunsvar, som är kraftfullt, men orsakar mindre skada på endotelcellerna i lungorna³.

Vad vet vi om tarmflorans betydelse för utvecklingen av SARS-CoV-2?

SARS-CoV-2 infekterar i första hand andningsvägarna, emellertid kan detta virus orsaka avvikande immunsvar, då viruset skall bekämpas. Det gör att somliga blir riktigt sjuka när immunförsvaret överreagerar4.

Det faktum att man funnit att SARS-viruset kan förmera sig i enterocyterna, gör att man får anta att magtarmväggarna är involverade. Det har visat sig att det finns ACE-2 receptorer i enterocyterna5. Avföringsprov har visat förekomst av RNA från SARS-CoV-2 och dessutom en förändrad tarmflora s.k. dysbios6.

Det finns studier som visar att tarmens mikrobiom påverkar lungornas mikrobiom. Ja, även lungorna har bakteriekolonier, bestående av Bacteriodes, Firmicutes och Proteobacterier7. De signaler som mikrobiomet sänder ut modulerar såväl vårt medfödda som vårt förvärvade immunförsvar. En dysbiotisk tarmflora sänder ut inflammatoriska toxiner i blodbanan, vilket kan överaktivera immunförsvaret8. Dessutom har man belägg för att SARS-viruset i sig orsakar en dysbios9. Ett utgångsläge med dysbios ökar således dysbiosbördan. Sammansättningen av tarmfloran hos Covid-patienter är kopplad till svårighetsgraden och plasmakoncentrationerna av

inflammatoriska cytokiner, kemokiner och blodmarkörer för vävnadsskada.

Undersökningar av Covid-patienter visade dessutom att de hade brist på tarmbakterier med känd immunomodulerande potiential, såsom Fecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale och flera bifidus stammar. Den dysbiotiska tarmfloran hos Covid-patienterna kvarstod även 30 dagar efter att viruset försvunnit10.

I en annan studie med 30 sjukhusvårdade Covidpatienter tog man prover på tarmflora vid 2-3 tillfällen.

Covid-patienterna hade stor mängd av svamp och fler olika sorters svamp-patogener såsom Candida albicans, Candida auris och Aspergillus flavus. Denna variation av svampstammar saknades hos kontrollerna11.

Slutligen en studie som diskuterar de fysiopatologiska effekterna av tarmfloran hos COVID- patienterna.

Tidigare finns studier på hur virusgenerna kan verka reciproct, dvs i båda riktningar. Man drar slutsatsen att viruset påverkar tarmflorans sammansättning och ger dysbios och andra svåra konsekvenser12. Tarmens mikrobiot är antagligen viktig för hur SARS-viruset kommer att interagera med tarmbakterierna och sannolikt påverka SARS-virusets virulence och reciproct hur tarmbakterierna ­bestämmer hur viruset utvecklar sig. De värst drabbade är äldre och de med flera riskfaktorer/kroniska sjukdomar13. Dessa individer har oftast ett ohälsosamt mikrobiom-status14. Den utbredda läkemedelsbehandlingen, särskilt med antibiotika bidrar även till en försämring av tarmfloran15. #3 2021

39

”Sardiner, makrill och lax av bra kvalitet innehåller lättillgängligt omega-3. Mättat fett är stabilt och oxiderar inte så lätt som omättat fett. Bra mättat fett finns i biologisk kokosolja och i animalier från gräsbetade djur.” Foto: Canstock, arkiv.

Dieten är superviktig! Den allmänna rekommendationen är att maten skall vara gjord på rena råvaror utan tillsatser. Ät med stor variation och använd en mångfald av naturliga färger. En personaliserad diet, där man t ex tar hänsyn till matintoleranser är allra bäst.

Sänk stress-nivån eftersom alla typer av stress påverkar tarmflorans sammansättning17. Man kan gå ner i varv på olika sätt. Somliga kopplar av med en bok, andra mediterar, går ut i naturen eller har hittat Yoga. Var ute så mycket som möjligt! - Rör på dig, sporta i relation till din förmåga. Använd prebiotika såsom syrade grönsaker och fibrer i form av resistent stärkelse för att ge mat till de goda bakterierna18. Om man saknar bakteriestammar, kan man tillföra probiotika, finns som kosttillskott. Tänk på att tillföra Omega-3, vilket vi får för lite av med den vanliga västerländska dieten! Sardiner, makrill och lax av bra kvalitet innehåller lättillgängligt omega-3. Mättat fett är stabilt och oxiderar inte så lätt som omättat fett. Bra mättat fett finns i biologisk kokosolja och i animalier från gräsbetade djur.

Med tanke på tarmflorans stora betydelse för immunsystemet behöver infektion med SARS-CoV-2 studeras utifrån tarmflorans och lungflorans mikrobiom.

Hur stärker vi vårt immunförsvar?

Vi måste börja med att stärka vårt naturliga immunsystem i tarmen, där cirka 80 procent av immunförsvaret finns. Det kan vi åstadkomma genom att understödja tarmens mikrobiom och behandla hyperpermeabilitet och dysbios. Dieten påverkar inte bara mikrofloran i tarmen utan även mikrofloran i lungorna. Tarm-lung axeln16. Sök hjälp om Du har långvariga kroniska besvär och magtarmbevär!

AGNETA SCHNITTGER (BILD) Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära.

Arbetar för 2Heal Medical AB Bor i La Reunion France.

Referenser 1. Moens, E., Veldhoen, M., 2012. Epithelial barrier biology: good fences make good neighbours. Immunology 1–8. https://doi. org/10.1111/j.1365-2567.2011.03506.x.

2. Negi, S., Pahari, S., et al., 2019. Gut microbiota regulates mincle mediated activation of lung dendritic cells to protect against mycobacterium tuberculosis. Front. Immunol. 10 (MAY), 1142. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01142.

3. C Duysburgh et al. International Journal of Pharmaceutics, volume 1, December 2019, 100021: X. A synbiotic concept containing spore-forming Bacillus strains and a prebiotic fiber blend consistently enhanced metabolic activity by modulation of the gut microbiome in vitro. International Journal of Pharmaceutics, volume 1, December 2019, 100021: X https://doi. org/10.1016/j.ijpx.2019.100021 4. Yuen, K.-S., et al., 2020. SARS-CoV-2 and COVID-19: the most important research questions. Cell Biosci. 10 (1), 40. https:// doi.org/10.1186/s13578-020-00404-4 5. Harmer, D., et al., 2002. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 532 (1–2), 107–110. John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1016/S0014-5793(02)03640-2.

6. Chan, K.H., et al., 2004. Detection of SARS coronavirus in patients with suspected SARS. Emerging Infect. Dis. 10 (2), 294–299. https://doi.org/10.3201/eid1002.030610.

7. Bingula, R., et al., 2017. Desired turbulence? Gut-lung Axis, immunity, and lung Cancer. J. Oncol. 2017. https://doi. org/10.1155/2017/5035371.

8. Dumas, A., et al., 2018. The role of the lung microbiota and the gut–lung axis in respiratory infectious diseases. Cell. Microbiol. https://doi.org/10.1111/cmi.12966.

9. Groves, H.T., et al., 2020. Respiratory viral infection alters the gut microbiota by inducing inappetence. mBio 11 (1), 1–17. https://doi.org/10.1128/mBio.03236-19 10. Yeoh YK, Zuo T, Lui GC, et al. Gut microbiota composition reflects disease severity and dysfunctional immune responses in patients with COVID-19 Gut 2021;70:698-706.

11. Tao Zuo et al. Alterations in Fecal Fungal Microbiome of Patients With COVID-19 During Time of Hospitalization until Discharge. Gastroenterology Volume 159, Issue 4, 2020 ;159:1302-1310 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.048 12. Keely, S., Talley, N.J., Hansbro, P.M., 2012. Pulmonary-intestinal cross-talk in mucosal inflammatory disease. Mucosal Immunol.

5 (1), 7–18. https://doi.org/10.1038/mi. 2011.55.

13. Gurung, M., et al., 2020. Role of gut microbiota in type 2 diabetes pathophysiology. EBioMedicine 51, 102590. https://doi. org/10.1016/j.ebiom.2019.11.051.

14. Tang, W.H.W., Kitai, T., Hazen, S.L., 2017. Gut microbiota in cardiovascular health and disease. Circ. Res. 120 (7), 1183–1196. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117. 309715 15. Boursi, B., et al., 2015. Recurrent antibiotic exposure may promote cancer formationAnother step in understanding the role of the human microbiota? Eur. J. Cancer 51 (17), 2655–2664. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2015.08.015.

16. Trompette, A., et al., 2014. Gut microbiota metabolism of dietary fiber influences allergic airway disease and hematopoiesis.

Nat. Med. 20 (2), 159–166. https://doi.org/10. 1038/nm.3444.

17. Earley, Z.M., et al., 2015. Burn injury alters the intestinal microbiome and increases gut permeability and bacterial translocation. PLoS One. 10 (7), e0129996. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0129996.

18. De Filippis, F., et al., 2016. High-level adherence to a Mediterranean diet beneficially impacts the gut microbiota and associated metabolome. Gut 65 (11), 1–10. https:// doi.org/10.1136/gutjnl-2015-309957

40

#3 2021

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

Teknik möjliggör storskalig kartläggning av epigenetisk information i enskilda celler Histoner är små proteiner som binder till DNA och innehåller information som kan hjälpa till att slå av eller på enskilda ­gener.

Forskare vid Karolinska Institutet har utvecklat en teknik som gör det möjligt att undersöka hur olika typer av histoner binder till genomet i tiotusentals enskilda celler­ samtidigt.

Tekniken har applicerats i mushjärna och kan användas för att studera epigenetik i enskilda celler i andra komplexa organ.

Studien har publicerats i tidskriften Nature Biotechnology.

– Denna teknik kommer att vara ett viktigt verktyg för att studera vad som skiljer celler från varandra på epigenetisk nivå. Vi förväntar oss att den kommer att användas i stor utsträckning av biomedicinare inom en rad olika forskningsområden, säger Marek Bartosovic, postdoktor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet. Även om alla våra celler innehåller exakt samma genetiska information lagrat i DNA så läser och agerar de på informationen på olika sätt. En nervcell i hjärnan läser DNA:t annorlunda än exempelvis en hud- eller fettcell. Epigenetik spelar en avgörande roll i tolkningen av den genetiska informationen­och för hur cellerna uttrycks.

Avkodning av epigenomisk information från enskilda celler i mushjärna. Histoner dekorerar DNA som pärlor på ett snöre och fungerar som epigenetiska markörer som visar vilka gener som ska slås på eller av. Metoden single-cell CUT&Tag gör det möjligt att undersöka tiotusentals enskilda celler samtidigt för att avgöra deras histonprofiler.

Illustration av Amagoia Agirre.

42

#3 2021

Påverkar genuttrycket

Histonförändringar är en typ av epigenetik som påverkar genuttrycket. Histoner dekorerar DNA som pärlor på ett snöre och fungerar som epigenetiska markörer som visar vilka gener som ska slås på eller av. Tillsammans samverkar detta system för att säkerställa att tusentals gener slås på eller av vid rätt tid och plats och i rätt cell.

För att bättre förstå hur celler blir specialiserade är det viktigt att veta vilka histoner sitter på vilka delar av DNA i varje enskilt organ och i varje enskild cell inom det organet. Tills nyligen var det inte möjligt att studera histonförändringar i enskilda celler. För att undersöka histon­ förändringar i en specifik celltyp behövdes ett väldigt stort antal celler och mödosamma metoder för cellisolering.

Den slutgiltiga epigenetiska histonprofilen för en celltyp representerade då ett genomsnitt av tusentals celler.

I den här studien beskriver forskarna en metod för att studera histonförändringar i enskilda celler i extrem detalj och i stor skala. Genom att kombinera och optimera

existerande epigenomiska tekniker kunde forskarna identifiera genetiska regulatoriska principer för hjärnceller i möss baserat på deras histonprofiler.

Single-cell CUT&Tag

– Vår metod; single-cell CUT&Tag, gör det möjligt att undersöka tiotusentals enskilda celler samtidigt, vilket ger en opartisk bild av epigenetisk information i komplexa organ med enastående upplösning. I nästa steg vill vi använda single-cell CUT&Tag för att studera den mänskliga hjärnan, både i utvecklingsfasen och vid olika sjukdomar.

Till exempel skulle vi vilja undersöka vilka epigenetiska mekanismer bidrar till nedbrytningen av nervsystemet vid multipel skleros, och om vi skulle kunna manipulera dessa processer för att lindra sjukdomsförloppet, säger Gonçalo Castelo-Branco, forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet.

Marek Bartosovic,­ postdoktor.

Karolinska Institutet.

Foto: Mandy Meijer.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Single-cell CUT&Tag profiles histone modifications and transcription factors in complex tissues” Marek Bartosovic*, Mukund Kabbe, Gonçalo Castelo-Branco*, Nature Biotechnology, online 12 april, 2021, doi: 10.1038/s41587-021-00869-9 Forskningen har finansierats av Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Vetenskapsrådet, Vinnovas Seal of Excellence Marie-Sklodowska Curie Actions anslag, EU:s ramprogram Horizon 2020 för forskning och innovation, Hjärnfonden, Cancerfonden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, the Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine och Karolinska Institutet.

Gonçalo Cas­ telo-Branco­, forskare.

Karolinska Institutet.

Foto: Mandy Meijer.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#3 2021

43

”Coronaviruset muterar och det kommer att fortsätta att mutera, så vi behöver behandlingar som kan hålla jämna steg med dessa förändringar och fungera effektivt mot alla varianter av viruset.

Denna antikropp innebär att vi kan ligga ett steg före viruset” Foto: Canstock, arkiv.

Dubbel antikropp mot sars-cov-2 förhindrar terapiresistenta varianter Ett internationellt konsortium som inkluderar forskare vid Karolinska Institutet har utvecklat en ”dubbel antikropp” som riktar sig mot två olika delar av sars-cov-2-viruset. Därigenom hindrar antikroppen viruset från att mutera på ett sådant sätt att det utvecklar resistens mot terapin. En studie som publicerats i tidskriften Nature visar att antikroppen effektivt neutraliserar sars-cov-2 och dess varianter och skyddar mot covid-19 i möss.

Antikroppsbaserad immunterapi har redan visat sig vara effektiv mot covid-19 men står inför två huvudsakliga 44

#3 2021

utmaningar; den måste fungera mot de cirkulerande virusvarianterna och den måste förhindra bildandet av nya varianter som snabbt kan uppstå via en mekanism liknande den som leder till antibiotikaresistenta bakterier.

Forskarna i konsortiet löste problemet genom att sammanfoga två naturligt förekommande antikroppar i en enda artificiell molekyl, kallad bispecifik antikropp, som riktar sig mot två skilda delar av viruset samtidigt.

Ligga ett steg före viruset

Prekliniska försök visade att den bispecifika antikroppen effektivt neutraliserar sars-cov-2 och dess olika varianter, inklusive den brittiska varianten som cirkulerar i Sverige

och Europa med ökad spridning. Till skillnad från antikroppar som riktar sig mot en enskild del av viruset, förhindrar den bispecifika antikroppen viruset att ändra sin struktur för att undgå behandlingen.

– Coronaviruset muterar och det kommer att fortsätta att mutera, så vi behöver behandlingar som kan hålla jämna steg med dessa förändringar och fungera effektivt mot alla varianter av viruset. Denna antikropp innebär att vi kan ligga ett steg före viruset, säger Qiang Pan-­Hammarström, professor vid institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet, medförfattare till studien och konsortiets vetenskapliga samordnare.

En enda injektion av den bispecifika antikroppen gav skydd mot sjukdomen hos möss. Antikroppen minskade effektivt virusnivåerna i lungorna och lindrade inflammation som är typisk för covid-19. Antikroppen är en idealisk kandidat för kliniska prövningar på människor, med goda möjligheter att både förebygga och behandla covid-19, enligt forskarna.

Ett kontinuerligt behov av läkemedel

– Det faktum att vissa människor inte kommer att svara på vacciner och att det kan ta flera år för hela världen att vaccineras mot covid-19, innebär att det kommer att finnas ett kontinuerligt behov av läkemedel som kan skydda

FAKTA Den bispecifika antikroppen utvecklades inom forsknings­konsortiet ATAC, finansierat förra året av EU-kommissionen som svar på covid-19-pandemin och koordinerat av Karolinska Institutet. Andra medlemmar­ inkluderar Institute for Research in Biomedicine (IRB; Bellinzona, Schweiz, affilierat till Università della ­Svizzera italiana (USI)), Policlinico San Matteo i Pavia (Italien), Technische Universitaet Braunschweig (Tyskland) och EU-kommissionens Joint Research Centre.

Samarbete med Rockefeller University och den tjeckiska vetenskapsakademin var avgörande för att bevisa den bispecifika antikroppens effektivitet. Se den vetenskapliga artikeln för information om patent och potentiella intressekonflikter.

Qiang PanHammarström, professor.

Foto: Erik Flyg.

oss mot eller behandla sjukdomen, säger Qiang PanHammarström.

Intresset för bispecifika antikroppar har ökat på senare år vad gäller behandling av vissa cancerformer (där en del av en antikropp till exempel kan binda till en tumörcell och den andra till en immuncell), men forskarna bakom den aktuella studien är de första som producerar en human bispecifik antikropp mot sars-cov-2.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Bispecific IgG neutralizes SARS-CoV-2 variants and prevents escape in mice”. De Gasparo et al. Nature, online 25 mars 2021, doi: 10.1038/s41586-021-03461-y.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?”

Av Christian Sörlie Ekström.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#3 2021

45

”I början av studien trappades träningsbelastningen upp och som väntat blev det en positiv respons på prestationsförmågan och mitokondriernas anpassning. Men efter att träningsbelastningen ökade ytterligare och kulminerade efter fem pass över sex dagar tappade mitokondrierna plötsligt 40 procent i kvalitet.

Försökspersonerna visade även vid glukosbelastningstestet försämrat upptag av socker ur blodet och en minskad insulinutsöndring”.

Foto: Canstock, arkiv.

Överdriven träning kan orsaka störning i mitokondrierna 46

#3 2021

Överdriven träningsbelastning kan leda till försämrad mitokondriefunktion och störd blodsockerreglering. Det visar en ny studie där fysiologisk anpassning till olika doser av hög­ intensiv intervallträning har undersökts.

– Våra resultat betonar vikten av en god balans mellan träning och vila för optimala anpassningar och för förbättrad hälsa, säger Mikael Flockhart, doktorand och en av författarna till studien.

Till forskningsstudien rekryterades elva fysiskt aktiva försökspersoner som fick genomföra ett program med ökande träningsbelastning under tre veckor, vilket sedan följdes av en veckas återhämtning. Träningspassen genomfördes på cykelergometer och bestod av fem stycken 4-8 minuter långa intervaller på 90-95 procent av VO2max. Efter varje vecka, med ökande träningsbelastning, togs muskelbiopsier och fysiologisk anpassning till träning mättes. Dessutom mättes hur mitokondrierna påverkades av träningsbelastningen och påverkan på transport och upptag av blodsockret mättes med ett glukosbelastningstest.

I början av studien trappades träningsbelastningen upp och som väntat blev det en positiv respons på prestationsförmågan och mitokondriernas anpassning. Men efter att träningsbelastningen ökade ytterligare och kulminerade efter fem pass över sex dagar tappade mitokondrierna plötsligt 40 procent i kvalitet. Försökspersonerna visade även vid glukosbelastningstestet försämrat upptag av socker ur blodet och en minskad insulinutsöndring.

För att ytterligare undersöka om blodsockerreglering kan påverkas av väldigt hård träning mättes blodsockret kontinuerligt under två veckor hos 15 elitidrottare i deras vardag. Dessa resultat matchades mot en kontrollgrupp som tränade mindre. Resultatet visade att elitidrottarna tillbringade mer tid över dygnet med både lågt och högt blodsocker, vilket indikerar att en hög träningsbelastning kan ha en negativ effekt på kroppens blodsockerreglering även hos de som är vana vid en hög träningsstress.

Tydlig störning av mitokondriefunktionen

Resultatet från studien visar att högintensiv intervall­ träning kan ha negativa hälsoeffekter om tid för återhämtning inte ges. Inom idrottsvärlden är det allmän kunskap att träningsbelastning inte bara kan öka obehindrat utan att det blir negativa konsekvenser på prestationsförmåga och för välmående, men vad dessa negativa konsekvenser faktiskt kan bestå av är mindre känt. Det är heller inte väl beskrivet hur metabol hälsa påverkas av olika träningsbelastning och vilken dos träning som ger optimala anpassningar.

Mikael Flockhart,­ doktorand, GIH. Foto: Louise Ekström.

Filip Larsen, docent, GIH. Foto: Thomas Carlgren.

”Högintensiv intervallträning kan ses som den mest effektiva formen av träning för att öka i syreupptag och prestationsförmåga. Eftersom det primärt är i mitokondrierna som energin från fett och kolhydrater omvandlas till muskelarbete är det uppseendeväckande att bara en veckas hård träning kan skapa en så tydlig störning av mito­ kondriefunktionen”. Foto: Canstock, arkiv.

– Högintensiv intervallträning kan ses som den mest effektiva formen av träning för att öka i syreupptag och prestationsförmåga. Eftersom det primärt är i mitokondrierna som energin från fett och kolhydrater omvandlas till muskelarbete är det uppseendeväckande att bara en veckas hård träning kan skapa en så tydlig störning av mitokondriefunktionen. Denna studie ger ny insyn i hur kroppen kan påverkas vid olika träningsbelastningar. En vanlig strategi för idrottare som vill bli bättre är att träna mer och hårdare, men här visar vi hur viktigt det är att ha ett balanserat träningsprogram och att mer träningsstress nödvändigtvis inte är bättre ur ett hälsoperspektiv, säger Mikael Flockhart, försteförfattare till studien.

Källa: Gymnastik- och idrottshögskolan GIH

Docent Filip Larsens forskargrupp har genomfört studien och har fått den vetenskapliga artikeln publicerad i välrenommerade Cell Metabolism.

Titeln på artikeln är ”Excessive exercise training causes mitochondrial functional impairment and decreases glucose tolerance in healthy volunteers”.

Läs artikeln på Cell Metabolism webbplats: Excessive exercise training causes mitochondrial functional impairment and decreases glucose tolerance in healthy volunteers ScienceDirect Läs artikeln i GIH:s publikationsdatabas DiVA: http://gih.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:1541145

#3 2021

47

Novartis ingår samarbete för att förbättra behandling vid svår astma Novartis har inlett ett samarbete med det digitala hälsobolaget Medituner kring egenvårdsverktyget Asthmatuner. Samarbetet syftar till att vidareutveckla verktyget så att det framöver ska kunna användas även av personer med svår astma. Utvecklingen sker i samarbete med hälso- och sjukvården.

48

#3 2021

”Asthmatuner är i dagsläget anpassat för lindrig till medelsvår astma. Syftet med samarbetet är att även patienter med svår astma nu också ska kunna ha användning av denna digitala lösning.

Asthmatuner har utvärderats i kliniska studier och används redan i dag bland patienter med lindri­ gare astma i fem svenska regioner” .

– Svår astma är vanligt och innebär en stor börda både för den drabbade och samhället. En förbättrad uppföljning är en nyckel för att förbättra prognosen vid svår astma.

Asthmatuner är ett intressant digitalt verktyg för uppföljning av astma, som potentiellt kan hjälpa till att förbättra prognosen för denna stora patientgrupp, säger Christer Jansson, överläkare och professor inom astma och allergi på Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet.

Det digitala hälsobolaget Medituner har i ett forskningssamarbete med Karolinska Institutet utvecklat ett digitalt verktyg, Asthmatuner. Verktyget gör det möjligt för patienterna att själva mäta sin lungfunktion med lungfunktionsmätare, registrera sina symptom och få individanpassade behandlingsinstruktioner via en app i telefonen, samtidigt som vårdgivaren kan följa patienterna på distans.

Asthmatuner är i dagsläget anpassat för lindrig till medelsvår astma. Syftet med samarbetet är att även patienter med svår astma nu också ska kunna ha användning av denna digitala lösning. Asthmatuner har utvärderats i kliniska studier och används redan i dag bland patienter med lindrigare astma i fem svenska regioner.

Vidareutvecklingen sker i samarbete med flera ledande astmaexperter inom hälso-och sjukvården i Sverige.

– Det finns idag mycket data som nyligen kompletterats med Astma- och allergiförbundets rapport, där vi ser stora brister avseende omhändertagande och behandling av astmapatienter. Förutom att bidra med bra behandlingsalternativ vill Novartis vara med och bidra

till en bättre kontroll av astma via ett optimerat omhändertagande av patienter och vi är glada att kunna bidra med vår expertis i samarbetet för att utveckla verktyget som både tar hänsyn till patientens mående över tid samt främjar dialogen mellan vårdgivare och patient, säger Nonne Gylfe, Franchise Head Respiratory & Allergy, på Novartis i Sverige.

Rapporten från Astma- och allergiförbundet 2020 visar att en tredjedel av de vuxna astmatikerna upplever att de inte får den vård de behöver och nästan hälften i åldersgruppen 31–64 år saknar en personlig behandlingsplan1.

Enligt luftvägsregistret har cirka 30 procent en dåligt behandlad eller så kallad okontrollerad astma, något som ökar risken för att sjukdomen förvärras. Det är känt att ungefär hälften av alla astmapatienter har en otillfredsställande astmakontroll. Kontrollen ser också ut att vara sämre hos kvinnor än hos män och försämras vid ökande ålder2. Anledningarna till okontrollerad astma kan vara många, men en vanlig orsak är bristande följsamhet till behandling.

– En stor utmaning med astma är variabiliteten i sjukdomen, alltså att man som patient ofta behöver öka och minska dosen för optimal behandling. Med samarbetet kommer vi kunna bidra till att fler astmapatienter mår bättre och får en anpassad behandling över tid, säger Eric Alhanko, vd för Medituner.

Christer Jans­ son, överläkare och professor.

Foto: Privat, arkiv.

Källa: Novartis Om astma Cirka 800 000 personer lever med astma i Sverige.

Astma kan delas in i två olika typer: icke-allergisk astma och allergisk astma. Hos vuxna är icke-allergisk astma vanligast, medan allergisk astma är vanligast hos barn med astma. Vid astma ses en inflammation i luftrörens slemhinnor och personer som drabbas har en ökad känslighet för en mängd olika ämnen och faktorer.

Dessa kan vara fysisk ansträngning eller allergener. När den drabbade kommer i kontakt med dessa leder det till en sammandragning av luftrören, vilket i sin tur ger symtom som andnöd och hosta. Svårighetsgraden av astma delas in i tre nivåer – lindrig, måttlig och svår.1,3 Om Medituner Företaget Medituner grundades av läkaren Henrik Ljungberg och specialistsjuksköterskan Björn Nordlund. Tillsammans har de arbetat i över två decennier med astmapatienter. Produkten Asthmatuner har ett europeiskt­patent och är det enda verktyget som ger automatiska individanpassade behandlingsrekommendationer enligt läkares behandlingsplaner.

Om Novartis Novartis utvecklar nya läkemedel för att förbättra och förlänga människors liv. Vi är ett globalt ledande läkemedelsföretag som använder­innovativa forskningstekniker för att skapa nya behandlingar som förbättrar vården inom områden med stora medicinska behov.

Vi strävar alltid efter att hitta nya behandlingar genom investeringar i forskning och utveckling. Novartis produkter når ut till över 800 miljoner människor över hela världen, och vi finner nya vägar för att öka tillgången till våra senaste behandlingar. Omkring 110 000 personer av mer än 140 nationaliteter arbetar vid Novartis över hela världen. Läs mer på www.novartis.com.

Referenser 1. Astma- och allergiförbundets undersökning, Astma- och allergirapporten 2020.

2. Luftvägsregistret, Årsrapport 2019.

3. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, Updated 2020. (Sid 39.)

#3 2021

49

Nu har forskare vid Karolinska Institutet med hjälp av röntgenkristallografi, molekylär dynamiksimulering och biokemisk teknik kunnat bestämma den tredimensionella strukturen och mekanismen för ett viktigt enzym inbäddat i cellkärnans membran.

Foto: Canstock, arkiv.

Viktigt framsteg för forskningen om framtidens läkemedel En stor andel av alla läkemedel utövar sin effekt via de membran som omger och finns inuti koppens celler. Nu har forskare vid Karolinska Institutet kunnat kartlägga strukturen och mekanismen bakom ett membranenzym som bland annat bidrar till kronisk inflammation och cancer. Studien som publicerats i tidskriften Nature Communications kan få betydelse för utvecklingen av nya läkemedel mot flera sjukdomar.

50

#3 2021

Kroppens alla celler omges av ett yttre fettrikt membran. Även cellernas motsvarighet till organ, organellerna, är inneslutna av membran. I cellernas yttre och inre membran ligger proteiner inbäddade som reglerar ett stort antal viktiga cellfunktioner. Upp till hälften av alla läkemedel utövar sin verkan på membranproteiner, som till exempel kan vara enzymer, receptorer, eller transportörer.

Tre aktiva enheter

Nu har forskare vid Karolinska Institutet med hjälp av

Enzymet MGST2 inbäddat i kärnmembran.

Bild: Madhuranayaki Thulasingam.

röntgenkristallografi, molekylär dynamiksimulering och biokemisk teknik kunnat bestämma den tredimensionella strukturen och mekanismen för ett viktigt enzym inbäddat i cellkärnans membran.

Membranenzymet MGST2, mikrosomalt glutationtransferas typ 2, är motorn i en biokemisk process som ger upphov till så kallad oxidativ stress och bildning av syreradikaler med åtföljande skador på DNA och celldöd.

Membranproteiner är svåra att studera och det är roligt och spännande att vi lyckats bestämma röntgenstrukturen för MGST2 i hög upplösning. Studien visar bland annat att MGST2 består av tre funktionella enheter som regleras på ett ovanligt sofistikerat sätt. De tre enheterna deltar i sinsemellan koordinerade rörelser så att de turas om att utföra enzymets funktion med en enhet aktiv åt gången, säger Madhuranayaki Thulasingam, forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet och studiens försteförfattare.

MGST2 tillhör en större familj av enzymer som styr bildning av prostaglandiner och leukotriener, signalmolekyler som styr feber, smärta och inflammation i luftvägar, leder, hjärta och kärl.

Viktig grupp för läkemedelsutveckling

Resultaten ger betydelsefull information om den molekylära regleringen av andra medlemmar av enzymfamiljen, varav flera är viktiga mål för läkemedelsutveckling.

– Vi hoppas att våra resultat skall bidra till utveckling av läkemedel mot ett flertal tillstånd som utmärks av förhöjd produktion av syreradikaler och celldöd såsom kronisk inflammation, cancer och biverkningar av strålning och cytostatika, säger Jesper Z. Haeggström, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet och huvudansvarig för studien.

Madhuranayaki Thulasingam, forskare.

Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Crystal structures of human MGST2 reveal synchronized conformational changes regulating catalysis”. Madhuranayaki Thulasingam, Laura Orellana, Emmanuel Nji, Shabbir Ahmad, Agnes Rinaldo-Matthis, Jesper Z. Haeggström.

Nature Communications, online 19 mars 2021, https://www.nature.com/articles/s41467-021-21924-8

Jesper Z. Haeggström, professor.

Foto: Stefan Zimmerman. #3 2021

51

”Populärvetenskapligt beskrivs gärna nya piller som ”målsökande robotar”, vilket väl får sägas vara ganska exakt samma sak som historiens ”magiska kulor”. Idag finns det kapslar som frisläpper läkemedel under kontrollerade former på specifika ställen i magtarmkanalen, det finns kapslar med kamera, med griparmar som riktiga robotar.

Uttrycket ”mikroapotekare” har myntats och man undrar om inte Rabelais skulle ha sagt: ”Vad var det jag sa!”

Foto: Canstock,arkiv.

52

#3 2021

FRÅN MAGISKA KULOR TILL INTELLIGENTA TABLETTER Det har alltid varit spektakulärt med universalmedel, livselixir, kärleksdroger och lyckopiller. Livselixir av olika slag återfinns i alla tider och kulturer. Redan i Bibelns skapelseberättelse möter vi Livets träd, vars frukt ger evigt liv. ”I litteraturen som i våra drömmar existerar inte döden”, skriver Isaac Bashevis Singer.

#3 2021

53

Den kinesiske poeten Po Chüi (772 – 846), populär under Tang-dynastin, konstaterar i en av sina dikter att alla vänner­som tagit olika slags odödlighetselixir är döda, medan han själv lever, trots att han aldrig använt något elixir. Hoppet frodas, men också insikten att det inte fungerar i verkligheten.

Det är som Milan Kundera har formulerat det: ”Om det alltså är möjligt att forma odödligheten i förväg, att gestalta, att manipulera den, förverkligas den ändå aldrig som planerat.”

På samma sätt skulle man kunna påstå att de läkemedel som skickliga kemister manipulerar fram i laboratoriet inte alltid blir de problemlösningar som planerats.

Redan innan det första p-pillret introducerades (1960) hade Aldous Huxley (i ”Framtidens värld”, 1958) sett konsekvenserna framför sig. Födelsekontroll ställer oss inför ”ett problem, som är på en gång fysiologiskt, farmakologiskt, sociologiskt, psykologiskt, ja t. o. m. teologiskt.”

Huxley efterlyste en lösning på befolkningsökningen, men var tveksam till p-pillrens bidrag till denna lösning, beroende på kulturella och sociala faktorer.

Yuvul Noah Harari, som skrivit den uppmärksammade ”Homo Deus – En kort historik över morgondagen” (2015) konstaterar helt sonika att ”Biologer uppfann ­p-pillret, och påven vet inte vad han ska göra åt det.”

Droger i Tredje Riket – Det dopade blixtkriget

Pervitin var det tyska varumärkesnamnet på metamfetamin, som lanserades före andra världskriget som ett medel för ökad energi och mindre trötthet. Under kriget användes det i miljontals doser för att stimulera och aktivera tyska soldater, och har i efterhand beskrivits som en avgörande faktor för den snabba ockupationen av Frankrike. Denna fascinerande historia har dokumenterats av Norman Ohler i ”Droger i Tredje Riket – Det dopade blixtkriget” (2016).

Detta tema återkommer mycket starkt i vår tid som drömmen om ”prestationsökande medel”. Doping av friska idrottsmän och kvinnor är en realitet, och för oss andra finns det ”smart drugs” som höjer vår inlärningsförmåga och IQ. Den ryske science-fictionförfattaren V ­ laden Bakhnov har i sin novell ”Pillret” beskrivit följderna av att ta det nya pillret Inspirin, som ger dig fem minuters genialitet, men dessutom insikten att du inte är världens smartaste person . . .

Den amerikanske psykiatern Nathan Kline är kanske mest känd för sin introduktion av reserpin för behandling av schizofreni och iproniazid vid svåra depressioner. Han kallas ibland för den moderna psykofarmakologins fader och har fått ett forskningsinstitut uppkallat efter sig i New York.

Kline har i en mycket seriös och intressant uppsats om ”The Future of Drugs and Drugs of the Future” (1971) spekulerat om framtidens farmaka. Här är några exempel på framtida läkemedel med kommentarer hämtade från hans långa lista med inte mindre än 17 olika kategorier.

Medel som förlänger barndomen och förkortar puberteten

Vi har den längsta barndomen av alla djurarter, och därmed den längsta inlärningsperioden. Kanske borde vi förlänga den för att öka våra kunskaper och färdigheter?

54

#3 2021

”Vi har den längsta barndomen av alla djurarter, och därmed den längsta inlärningsperioden.

Kanske borde vi förlänga den för att öka våra kunskaper och färdigheter? Istället kunde vi förkorta den problemfyllda puberteten och klara av den ”på två timmar någon söndags­ eftermiddag”. ­ Tankarna går osökt till Pippi Långstrumps ”krumelurpiller”. ”Fina lilla krumelur, jag vill inte bliva stur”, heter det i ”Pippi i Söderhavet” (1948)”. Foto: Canstock, arkiv.

Istället kunde vi förkorta den problemfyllda puberteten och klara av den ”på två timmar någon söndagseftermiddag”.

Tankarna går osökt till Pippi Långstrumps ”krumelurpiller”. ”Fina lilla krumelur, jag vill inte bliva stur”, heter det i ”Pippi i Söderhavet” (1948).

Medel som minskar sömnbehovet.

Kline frågar sig om vi kan fylla den ”extra” vakna tid vi får med ett meningsfyllt innehåll? Kan den tyska invasionen av Frankrike med hjälp av Pervitin beskrivas som meningsfylld?

Säkra, korttidsverkande rusdroger.

Här är Kline inne på samma spår som Aldous Huxley och hans son Matthew Huxley. Kan vi utveckla bättre alternativ till alkohol, ­cannabis, amfetamin och opiater?

Medel som förlänger eller förkortar minnet.

Tänk att kunna minnas allt vi vill minnas! Och tänk så olidligt om vi inte kunde glömma traumatiska upplevelser.­I antikens gudavärld fanns för säkerhets skull floden Lethe, som gav glömska om man drack ur den.

Medel som framkallar eller förhindrar överföring av känslor.

Kärleksdrycker är det klassiska exemplet. Föregivna mänskliga feromoner har lanserats i deodoranter, rakvatten och parfymer, men är det försvarbart att utsätta någon annan för potenta medel utan vetskap? Å andra sidan skulle ett sådant rakvatten på en terapeut kunna väcka patientens intresse och förtroende.

Roald Dahl har i novellen ”Brunst” skapat en parfym utan motstycke. Användaren blir helt oemotståndlig och därmed ett villigt offer för frustande lustar på erotikens altare. Naturligtvis är det fel person som reagerar på doften!

Medel som framkallar eller lättar på skuldkänslor.

Ett liknande tema har senare fått sin litterära och filmiska gestaltning i Anthony Burgess´ ”A Clockwork Orange”, där huvudpersonen Alex behandlas för, dvs mot, sina destruktiva impulser med aversionsterapi och droger som framkallar illamående. Även den franske biologen och filosofen Jean Rostand har utvecklat tankar om sådana medel, som han kallar ”moralisants”, moralmedel, i en essä om moral och biologi (1963).

Medel som fördjupar vår skönhetsuppfattning och vår förmåga att beundra,

helst genom att förstärka verkligheten utan att förvränga den.

Ovan nämndes Matthew Huxley, son till Aldous Huxley. Han arbetade på 60-talet vid National Institute of Mental Health i Washington, D.C. Efter att ha besökt ”drog-ghettot” Haight-Asbury i San Francisco 1967 började han formulera kriterier för en socialt acceptabel drog. Han menade att den snabba tillväxten av drogscenen­ tvingar oss att reagera och inte låta marknaden styra utvecklingen i en icke önskvärd riktning.

Huxley har inspirerats av sin fars berömda roman #3 2021

55

farligare än att använda ecstasy, konstaterade han. Han har tagit initiativ till att utveckla ett substitut för alkohol (Alcosynth el Alcarelle) utan biverkningar och utvecklar flera intressanta tankar om dagens drogsituation i sin bästsäljare ”Drugs without the hot air” (2012).

I sin klassiska undersökning av människans psyke i­”The Ghost in the Machine” (1967) menar Arthur Koestler att biokemins mest brådskande uppgift är att leta efter ett medel ”for the control of the mind”. Han förkastar Huxleys ”soma”-piller som bara skapar ett ”PopNirvana”, och vill istället se ett medel, ett äkta ”Elixir vitae”, som inte förlänger livet, men förenar instinkt och intellekt, känsla och förnuft. Att använda vår hjärna för att avhjälpa dess egna brister är för honom ett både djärvt och hängivet företag.

Robert Silverberg (1975) har listat nio olika drogteman som han spårat i science-fiction-litteraturen. Framtidens droger kan vara ”Euphorics”, ”Mind Expanders”, ­”Panaceas”, ”Mind Controllers”, ”Intelligence-Enhancers”, ”Sensation-Enhancers”, ”Reality-Testers”, ”Mind-Injurers” eller ”Means of Communication”. Är detta den drogade framtiden?

Hur är det då med den intelligenta tabletten? Är det bara ett reklamtrick, som när Ipren besjöngs som den ”intelligenta värktabletten”? Populärvetenskapligt beskrivs gärna nya piller som ”målsökande robotar”, vilket väl får sägas vara ganska exakt samma sak som historiens ”magiska kulor”. Idag finns det kapslar som frisläpper läkemedel under kontrollerade former på specifika ställen i mag-tarmkanalen, det finns kapslar med kamera, med griparmar som riktiga robotar. Uttrycket ”mikro­ apotekare” har myntats och man undrar om inte Rabelais skulle ha sagt: ”Vad var det jag sa!”

Här fövandlar sig Doktor Jekyll till Mister Hyde.

Illustration: S Hulme Beaman. (ca 1930).

”Brave New World” med dess perfekta drog ”soma”. ­ Han skriver att han först, 1967, förde fram sina synpunkter som en cynisk, intellektuell övning, men att han när de publicerades, 1975, såg det som ett desperat, seriöst förslag.

Det finns fler som tänkt till om ”säkra” rusdroger.

Farmakologen Ronald K Siegel anser (2005) att utvecklandet av sådana vore väl så lovvärt som att få fram nya läkemedel.

Inom läkemedelsindustrin är man inte lika förtjust i tanken. Hässles legendariske forskningschef, apotekaren Ivan Östholm, skriver i sin självbiografi ”Från örtavkok – till läkemedel” (1991): ”Det torde inte vara möjligt att ta fram en idealisk drog för att tillfredsställa människors behov­av berusning. Man måste alltid räkna med allvarliga negativa effekter. Att finna vägar att hjälpa dessa människor ligger därför utanför läkemedelsforskarnas område.”

Att rida är farligare än att använda ecstasy

Alla håller inte med om det. Den engelske neuropsyko­ farmakologen David Nutt har på senare år utmärkt sig kontroversiellt i drogfrågor. Han fick sparken från ett statligt uppdrag som drogexpert sedan han jämfört riskerna av droger med andra aktiviteter. Att rida är 56

#3 2021

Apoteket i biblioteket. Ingen kultur har använt så många olika ämnen för att bli friska, b ­ li ”höga”, eller bara klara av att leva, som vårmoderna civilisa­ tion. Men människor har i alla tider och alla kulturer försökt lindra smärta och bota sjuk­ domar, eller sökt påverka sitt medvetande.

Läs mer om Apoteket i biblioteket på sidan 64.

Du har just läst ett smakprov ur min nyutkomna bok ”Apoteket i biblioteket – Läkemedel och droger i dikt och tanke, tid och rum”, utgiven på förlaget Ekström & Garay.

I den har jag samlat över tusen citat från världslitteraturen om gamla droger och nya läkemedel. Författare, filosofer, forskare och vanliga människor berättar med egna ord om sina upplevelser av läkemedelsbehandling, biverkningar och drogers effekter. Så här säger Gerhard Kocher: ”Vad är en skräckfilm jämfört med en bipack­ sedel?”

Välkommen in i mitt litterära apotek!

JAN G BRUHN Farm dr och professor i farmakognosi. bruhn@bahnhof.se Foto: Ewa Rudling.

”Livsmedel som med hög tillförlitlighet visar sig höja LDL-kolesterolet är ofiltrerat kaffe såsom kokkaffe. Medan däremot ­tomater, soja, vissa nötter exempelvis mandlar samt hela linfrön har en LDL-kolesterolsänkande effekt”.

Foto: Canstock, arkiv.

Tomater, soja, mandlar och hela linfrön sänker kolesterolet Forskare vid vårdcentralen i Svärdsjö har gjort en systematisk översikt över vilka livsmedel som påverkar LDL-kolesterolet i blodet – vilken är en väletablerad riskfaktor för sjukdomar i hjärta och kärl.

Malin Schoeneck, AT-läkare i Falun, och David Iggman, distriktsläkare vid Vårdcentral Svärdsjö och disputerad forskare vid CKF-primärvård, har under 2018 till 2020 undersökt vilka livsmedel som påverkar det så kallade LDL-kolesterolet.

LDL är ett av de lipoproteiner som transporterar kolesterol och andra fetter i blodet. Nivåerna av LDL-­ kolesterol speglar risken för åderförkalkning i bland annat hjärtats kranskärl. Patienter i primärvården frågar ofta om vilken mat som kan förbättra kolesterolvärdena.

Kokkaffe kan höja LDL-kolesterolet

Livsmedel som med hög tillförlitlighet visar sig höja LDL-kolesterolet är ofiltrerat kaffe såsom kokkaffe. Medan däremot tomater, soja, vissa nötter exempelvis mandlar samt hela linfrön har en LDL-kolesterolsänkande effekt.

Studien bekräftade också etablerad kunskap kring LDL-kolesterolsänkande effekter vad gäller livsmedel där högt innehåll av gelbildande fibrer, till exempel havre, korn och psylliumfrön har sänkande effekter, likaså livsmedel med tillsatta växtsteroler. Och att omättade fettsyror som till exempel flytande oljor är att föredra framför hårda fetter. Med något lägre tillförlitlighet konstaterades att socker har en viss LDL-kolesterolhöjande effekt, och

att andra sorters fibrer, fullkorn, baljväxter, avokado, gurkmeja och grönt te har kolesterolsänkande effekter. Är resultaten som förväntat eller blev ni överraskade av något ni hittade?

– Vi hade inte förväntas oss att gurkmeja skulle ha en LDL-kolesterolsänkande effekt, berättar Malin Schoeneck.­Just de resultaten hade inte heller högsta graden av tillförlitlighet och skulle behöva studeras vidare innan man kan dra helt säkra slutsatser.

Malin Schoeneck,­ AT-läkare.

Studien har sammanställt kunskap från tidigare studier.

Studien har sammanställt kunskap från tidigare publicerade studier. Det är en genomgång av tidigare behandlingsriktlinjer, systematiska översikter och enskilda studier.

– Vår förhoppning är att de kan bli en hjälp för de expertgrupper som skriver behandlingsriktlinjer, till exempel för högt kolesterol och för att förebygga hjärtkärlsjukdomar. Resultaten har också redan kommit till användning för en randomiserad studie på frivilliga ­patienter vid Svärdsjö vårdcentral som genomfördes 2018 till 2019. I den studien tog man blodprov på patienter före och efter att de fått skriftliga kostråd, men de resultaten är inte publicerade ännu. Den studien kan förhoppningsvis ge en fingervisning också om vilka kostråd som fungerar i praktiken för vår lokalbefolkning, berättar David Iggman.

David Iggman, distriktsläkare och forskare.

Källa: Region Dalarna

Egentligen skulle Malin och David presenterat studien på en vetenskaplig kongress i Spanien förra sommaren, men den blev tyvärr inställd på grund av pandemin.

Studien ”The effects of foods on LDL cholesterol levels: A systematic review of the accumulated evidence from systematic reviews and meta-analyses of randomized controlled trials” är publicerad i den vetenskapliga tidsskriften Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases.

Länk till studien https://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(21)00002-8/fulltext

#3 2021

57

”Bara fem procent av nu existerande djurarterna har ett immunsystem med T-celler och B-celler medan resten förlitar sig enbart på det naturliga immunsystemet vilket till stor del består av INIS”.

Foto: Canstock, arkiv.

Vårt medfödda immunsystem förvärrar läget vid svår covid-19 Hos patienter med svår covid-19 överreagerar det medfödda immunsystemet. Denna över­ reaktion kan ligga bakom proppbildning och försämrad syresättning som drabbar patien58

#3 2021

terna. Det visar en studie från Uppsala universitet med stöd från Hjärt-Lungfonden på de första 66 patienterna med svår covid-19 som lades in på IVA i Uppsala under våren 2020.

–Våra resultat öppnar upp för nya behandlingar av svår covid-19 för att dämpa olika delar av det medfödda immunsystemet. Detta gäller både läkemedel som redan finns på marknaden men som är godkända för andra sjukdomstillstånd och preparat som är under utveckling, säger Bo Nilsson, professor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi, som har lett studien.

I den aktuella studien har forskarna under 2020 studerat de första 66 patienterna med svår covid-19 som lades in på intensivvårdsavdelning i Uppsala mellan 13 mars och 30 april och funnit en uttalad aktivering av det intravaskulära naturliga (medfödda) immunsystemet (INIS).

Kaskadsystemet

Blodet innehåller ett stort antal proteiner som utgör kroppens första barriär för att både känna igen och förstöra mikroorganismer, inklusive SARS-CoV-2 som viruset som orsakar covid-19 heter. Dessa proteiner ingår i INIS och består av vissa av blodets vita blodkroppar, blodplättar och det så kallade kaskadsystemet.

–Vi hoppas att de här resultaten ska bidra till att fler liv kan räddas. Den här studien är ett direkt resultat av de akutanslag som Hjärt-Lungfonden tilldelade forskning på covid-19 med koppling till hjärt- och lungsjukdom redan våren 2020, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Bara fem procent av nu existerande djurarterna har ett immunsystem med T-celler och B-celler medan resten förlitar sig enbart på det naturliga immunsystemet vilket till stor del består av INIS. INIS har en medfödd förmåga att känna igen och eliminera främmande ämnen och par-

FAKTA OM STUDIEN Studien leds av Bo Nilsson, professor vid Akademiska sjukhuset, Uppsala, och är gjord i samarbete med ­Verksamhetsområdet Anestesi, Operation och Intensivvård, Akademiska sjukhuset. Beviljad 500 000 kronor till sitt forskningsprojekt från Hjärt-Lungfonden.

Lipcsey et al. (2021) The outcome of critically ill COVID-19 patients is linked to thromboinflammation dominated by the kallikrein/kinin system, Frontiers in Immunology, doi: 10.3389/fimmu.2021.627579 Länk till studien: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.627579 Forskningen finansierad av: Hjärt-Lungfonden m fl. Som största svenska fristående­ finansiär av hjärt- och lungforskning stödjer HjärtLungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjukhus.

Bo Nilsson, professor Akademiska sjukhuset.

Foto: HjärtLungfonden.

Hjärt-Lungfonden delar varje år ut omkring 300 miljoner kronor till forskning om hjärt- och lungsjukdom.

tiklar såsom mikroorganismer och skadade celler vilket gör att INIS fungerar som ett ”skräphanteringssystem”.

Eftersom graden av aktivering är prognostiskt kopplad till överlevnad och lungfunktion så stöder de nya fynden tanken att INIS är en av drivkrafterna vid svår covid-19.

En förklaring till att INIS beter sig på det här sättet hos vissa patienter med covid-19, kan vara att cellskadan orsakat av viruset är så kraftig så att INIS överreagerar och snarare stjälper än hjälper att rena vävnaden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#3 2021

59

Ny behandling för personer med terapiresistent epilepsi godkänd i Sverige

”Epilepsianfall kan uppstå hos vem som helst. Hur anfallen­ ter sig beror på vilken del av hjärnan som är engagerad.

Fokala epilepsianfall startar i en begränsad del av hjärnan och är den vanligaste formen av epilepsi hos vuxna. Patienter med denna typ av okontrollerad epilepsi har ofta andra sjukdomar, drabbas inte sällan av anfallsrelaterade skador, upplever social stigmatisering, minskad livskvalitet samt löper större risk att dö i förtid”.

Foto: Canstock, arkiv.

60

#3 2021

EU-kommissionen har beslutat att godkänna Ontozry (cenobamat) för behandling av vuxna med epilepsi och fokala anfall som inte kontrollerats tillräckligt trots behandling med minst två epilepsiläkemedel.

Den nya behandlingen kan innebära att en betydande andel av tidigare terapiresistenta patienter blir anfallsfria, säger Elinor Ben-­ Menachem, professor i neurologi med inriktning mot epilepsi vid sektionen för klinisk neurovetenskap, Sahlgrenska akademin.

I Sverige har drygt 80 000 människor epilepsi vilket innebär att det är den vanligaste kroniska neurologiska sjukdomen. Drygt hälften av epilepsipatienterna har epilepsi med fokala anfall, som startar i en begränsad del av hjärnan.

Omkring 11 000-13 000 av dessa patienter är läkemedelsresistenta, det vill säga svarar i liten utsträckning eller inte alls på behandling med läkemedel. Det är för dessa patienter som EU-kommissionen nu beslutat att godkänna Ontozry.

Beskedet är glädjande. Vi kan nu erbjuda de mest utsatta epilepsipatienterna ett behandlingsalternativ som kan innebära att en betydande andel blir anfallsfria, säger professor Elinor BenMenachem, svensk prövningsledare för studien bakom godkännandet.

Att leva med okontrollerad epilepsi kan innebära en stor påfrestning i livet. Anfall kan komma vid olämpliga och oförutsägbara tillfällen.

Elinor BenMenachem, professor i neurologi.

Foto: Tim Kristensson

Livet kan påverkas negativt på många sätt och gå ut över arbete, familjesituation, fritidsintressen och sociala relationer. Patienter med anfall av allvarligare typ drabbas inte sällan av fallskador och lever med ständig oro, säger Elinor Ben-Menachem.

Svenska patienter i studien

Till grund för godkännandet ligger ett studieprogram som omfattar drygt 1 900 patienter. Av dessa har åtta patienter behandlats i Sverige. Resultaten, som visade en

signifikant reduktion av antalet anfall, publicerades 2019 i den vetenskapliga tidskriften The Lancet Neurology.1 EU-kommissionen har godkänt Ontozry (cenobamat) som tilläggsbehandling av fokala anfall, med eller utan sekundär generalisering hos vuxna patienter med epilepsi, som inte har kontrollerats tillräckligt trots tidigare behandling med minst två antiepileptika.

Epilepsianfall kan uppstå hos vem som helst. Hur anfallen ter sig beror på vilken del av hjärnan som är engagerad. Fokala epilepsianfall startar i en begränsad del av hjärnan och är den vanligaste formen av epilepsi hos vuxna. Patienter med denna typ av okontrollerad epilepsi har ofta andra sjukdomar, drabbas inte sällan av anfallsrelaterade skador, upplever social stigmatisering, minskad livskvalitet samt löper större risk att dö i förtid.2,3 Källa: Arvelle Therapeutics – a company of the Angelini Pharma Group Om cenobamat Cenobamat är en liten molekyl som utövar sin effekt genom en dubbel verkningsmekanism. Cenobamat är det enda epilepsiläkemedlet som vid relevanta koncentrationer fungerar både som en positiv allosterisk modulator av GABA(A)-receptorer vid annat bindningsställe än bensodiazepin och selektivt hämmar persistenta natriumströmmar.4,5,6 Cenobamat har studerats på drygt 2 500 personer varav 1900 patienter i två fas-2 och en fas 3-studie.7,8 Cenobamat upptäcktes av det Sydkoreanska företaget SK Biopharmaceuticals och i början av 2019 ingicks ett exklusivt licensavtal med Arvelle Therapeutics att utveckla och marknadsföra cenobamat i Europa. Cenobamat är godkänt och marknadsförs i USA.

Om studie 017 och resultat1 Studie 017 var en multicenter, dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad dosresponsstudie som undersökte säkerhet och effekt av cenobamat som tilläggsbehandling hos vuxna patienter (18-70 år) med okontrollerad epilepsi och fokala anfall trots behandling med1-3 antiepileptika. Efter en baseline-period på 8 veckor randomiserades deltagarna till 1 av 3 doser cenobamat (100 mg, 200 mg eller 400 mg en gång dagligen) eller placebo under 18 veckor (6-veckors titrering och 12 veckors underhållsfas). Primära utfallsmått var procentuell anfallsreduktion (median) under hela behandlingsfasen och 50% responder rate (procentandel av patienter som uppnådde ≥50% anfallsreduktion) under underhållsfasen.1 Cenobamat visade signifikant högre effekt (50% response rate) vid alla doser under en 12-veckors underhållsfas jämfört med placebo. Andelen patienter som hade en ≥ 50% anfallsreduktion var 40% (p = 0,036), 56% (p <0,001) och 64% (p <0,001) för 100 mg, 200 mg och 400 mg jämfört med 25% for placebo. Vidare uppnåddes anfallsfrihet (100% anfallsreduktion) av 4% (NS), 11% (p = 0,002) och 21% (p <0,0001) av patienterna med cenobamat 100 mg, 200 mg respektive 400 mg.

Patienter som fortsatt uppfyllde studiekriterierna hade möjlighet att fortsätta i en öppen långtidsstudie vars resultat kommer att presenteras på medicinska möten längre fram.

REFERENSER 1. Krauss GL et al. Lancet Neurol. 2020 Apr;19(4):288-289 2. Engel J. Neurol. 2003;60(9):1412 3. Engel J. Ann Indian Acad Neurol. 2014;17(Suppl 1):S12–7 4. Guignet M, Campbell A, White HS, Epilepsia. 2020 Oct 16. doi: 10.1111/epi.16718. Online ahead of print 5. Nakamura M, et al. Eur J Pharmacol 2019;855:175-182 6. Sharma R, et al. Eur J Pharmacol 2020;879:173117 7. Chung S, et al, Neurology, 2020;94:1-e12 8. Sperling MR, et al. Epilepsia, Feb 2020;61:1099–1108

#3 2021

61

Ny typ av cell ökar kunskaperna om ALS Det behövs mer kunskap om orsakerna till den svåra muskelsjukdomen ALS. Nu har forskare vid bland annat Karolinska Institutet och KTH studerat en cell i hjärnans blodkärl som möjlig förklaring till sjukdomens varierande sjukdomsförlopp. Resultaten tyder på hittills okända samband mellan nerv- och kärlsystemet. Studien som publicerats i Nature Medicine kan få betydelse för tidigare diagnoser och framtida behandlingar.

ALS, amyotrofisk lateral skleros, är en neurodegenerativ sjukdom som påverkar de motoriska nervcellerna och över tid leder till muskelförtvining, förlamning och död.

Idag finns ingen botande behandling.

Orsaken till sjukdomen är bara känd hos de 5-10 procent av patienterna som har en nedärvd form av ALS. För att kunna ställa tidig diagnos och utveckla effektiva behandlingar söker forskningen fler förklaringar till sjukdomen.

Heterogent sjukdomsförlopp

Det finns en stor variation hos ALS-patienter när det gäller symptom, ålder och överlevnadstid. Under senare år har forskningen skiftat fokus från neurologiska förkla62

#3 2021

ringar till dessa skillnader, och bland annat intresserat sig för hjärnans blodkärlssystem som levererar syre och näringsämnen till hjärnvävnaden.

Nu har forskare vid Karolinska Institutet, KTH, SciLifeLab, Imperial College i London och Umeå universitet studerat om ett möjligt samband mellan dessa perivaskulära fibroblastceller och tidpunkten för sjukdomsutbrottet samt överlevnaden.

Markör för tidig ALS

Studier på möss med ALS visade att gener för perivaskulära fibroblastceller var aktiva redan i ett tidigt, asymptomatiskt, sjukdomsstadium och månader före uppkomsten av skador på nervcellerna.

I nästa steg undersökte forskarna förekomsten av markörproteiner i plasma från fyra länder om totalt 574 patienter som nyligen fått en ALS-diagnos och 504 friska kontroller.

Resultaten tyder på ett samband mellan förhöjda nivåer av proteinmarkören SPP1 för perivaskulära fibroblastceller, och ett aggressivt sjukdomsförlopp och kortare överlevnad. Det är ett tidigare okänt samband mellan kärl- och nervsystem hos ALS-patienter.

– Det är spännande att se hur resultaten från vår proteinprofilering kan kopplas samman med de cellulära­och

”Det finns en stor variation hos ALS-patienter när det gäller­ symptom, ålder och överlevnadstid. Under senare år har forskningen skiftat fokus från neurologiska förklaringar till dessa skillnader, och bland annat intresserat sig för hjärnans blodkärlssystem som levererar syre och näringsämnen till hjärnvävnaden”. Foto: Canstock, arkiv.

Resultaten tyder på ett samband mellan förhöjda nivåer av proteinmarkören SPP1 för perivaskulära fibroblastceller, och ett aggressivt sjukdomsför­ lopp och kortare överlevnad. Det är ett tidigare okänt samband mellan kärl- och nervsystem hos ALS-patienter. Foto: Karin Forsberg, arkiv.

molekylära analyser vi har gjort, och avslöja ett tidigare okänt samband till sjukdomens progression, säger studiens försteförfattare Anna Månberg, forskare vid institutionen för proteinvetenskap på KTH och SciLifeLab. – Våra resultat tyder på att vaskulära händelser är en faktor för sjukdomens heterogenitet och ökar kunskaperna om tidiga stadier av ALS. Nu behövs fler studier om vaskulära sjukdomsmekanismer för bättre prognosverktyg och framtida behandlingar, säger Sebastian Lewandowski, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap och centrum för molekylär medicin, Karolinska Institutet, och studiens sisteförfattare.

Anna Månberg, forskare KTH. Foto: KTH

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Altered perivascular fibroblast activity precedes ALS disease onset”, Anna Månberg, Nathan Skene, Folkert Sanders, Marta Trusohamn, Julia Remnestål, Anna Szczepińska, Inci Sevval Aksoylu, Peter Lönnerberg, Lwaki Ebarasi, Stefan Wouters, Manuela Lehmann, Jennie Olofsson, Inti Von Gohren Antequera, Aylin Domaniku, Maxim De Schaepdryver, Joke De Vocht, Koen Poesen, Mathias Uhlén, Jasper Anink, Caroline Mijnsbergen, Hermieneke Vergunst-Bosch, Annemarie Hübers, Ulf Kläppe, Elena Rodriguez-Vieitez, Jonathan D. Gilthorpe, Eva Hedlund, Robert A. Harris, Eleonora Aronica, Philip Van Damme, Albert Ludolph, Jan Veldink, Caroline Ingre, Peter Nilsson, Sebastian A. Lewandowski.

Nature Medicine, online 15 april 2021, doi:10.1038/s41591-021-01295-9.

Forskningen finansierades främst av Olle Engkvist Stiftelse, Ulla-Carin Lindquist Stiftelse För ALS-Forskning, Swedish FTD Initiative, och även genom strategiskt stöd från Knut and Alice Wallenbergs Stiftelse, Familjen Erling-Perssons Stiftelse till KTH Center for Applied Precision Medicine (KCAP). Se studien för mer information om forskarnas övriga engagemang.

Sebastian Lewandowski­, forskare Karolinska Institutet.­ Foto: Ulf Sirborn.­ #3 2021

63

MEDICINNOTISER NY BOK

APOTEKET I BIBLIOTEKET Läkemedel och droger i dikt och tanke, tid och rum Ingen kultur har använt så många olika ämnen för att bli friska, bli ”höga”, eller bara klara av att leva, som vårmoderna civilisation. Men människor har i alla tider och alla kulturer försökt lindra smärta och bota sjukdomar, eller sökt påverka sitt medvetande.

Att läkemedel och droger är två sidor av samma mynt framstår tydligt när man läser texter från antiken till nutid. Platon och Agatha Christie, Shakespeare och Ozzy Osbourne, alla har de haft tankar om läkemedel och droger. ­ I den här boken har jag samlat över tusen texter och citat från världslitteraturen om gamla droger och nya läkemedel. Författare, filosofer, forskare och vanliga människor berättar med egna ord om sina upplevelser av läkemedelsbehandling, biverkningar och drogers effekter.

Deras erfarenheter och åsikter är viktiga för att spegla vårt farmaceutiska kulturarv och ge dagens drogdebatt 64

#3 2021

en historielektion. Här finns också tankar och idéer om varför vi tar läkemedel och droger, och hur dessa kan komma att se ut i framtiden.

Välkommen in i mitt litterära apotek! Jag bjuder på ­intelligenta tabletter, magiska mediciner och djävulska­ droger. Du får själv avgöra om boken är ett effektivt sömnpiller eller vidgar ditt medvetande.

FÖRLAG: Ekström & Garay

Om författaren: Jan G Bruhn är farm dr och professor­ i farmakognosi. Han har i 50 år som forskare, föreläsare och författare spritt kunskap om läkemedel, naturmedel och medicinska livsmedel. Som expert har han flitigt anlitats av myndigheter, företag, press, radio och TV. Han har skrivit flera böcker om läkemedel och fick 2007 Prosana-priset för ”en enastående insats Jan G Bruhn.

Foto: Ewa Rudling. inom svensk egenvård”.

ERBJUDANDE FRÅN BOKKLUBBEN! 5 BÖCKER INKL FRAKT. DU BETALAR ENDAST 212 KR INKL. MOMS. (VÄRDE 362 KR. INKL. PORTO) Fyll i nedan svarstalong. Kryssa för dom 5 böckerna du väljer.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

Ja tack, jag beställer bokpaket enligt erbjudande!

Jag beställer Bokpaket 2021 för 212 kr inkl. moms och frakt.

Kryssa för dom 5 böckerna du väljer: Pottholzt funderingar

Om Bakterier

Pottholzt andra funderingar

Magens Språk

Sömnens betydelse för hälsa

Vill ha barn

Friterad orm i Guangzhou

TBC – Dödsängelns budbärare

NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

2

#6 2017

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #3 2021

65

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms.

TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 66 2

2017 #6 #3 2021

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

I fokus för hans uppmärksamhet låg utvecklandet av nya behandlings­ metoder vid sjukdomar i nervsystemet.

Genom detta intresse blev han också en uppfinnare och konstruktör av en rad specialinstrument som används runt om i världen. Hans dröm om den ”oblodiga operationen” kom att resultera i den mest

kända innovationen – Gammakniven. ”Han var en 1900-talsmänniska. Hos honom möter vi flera av seklets stora förändringsprocesser i liv och tanke,” skriver bokens författare. De tecknar Leksells liv och karriär, hans långa och framgångsrika men inte okontroversiella yrkesbana, hans styrka och orädda debattvillighet. Leksell var en stark personlighet och inte rädd att framstå som obekväm.

HJÄRNOR OCH HJÄRTAN är ett porträtt i helfigur, en biografi om en människa av kött och blod, med styrkor och svagheter, av motsägelser och engagemang. Leksell var inte enbart en berömd neurokirurg utan också en kulturälskande humanist. Boken är rikt illustrerad.

Åsa och Tommy Bergenheim, båda professor emeritus/emerita, har utifrån sina olika perspektiv tillsammans skildrat en av förra århundra­ dets internationellt sett stora neurokirurger, forskaren och innovatören, professor Lars Leksell. Kombinationen av författarnas historiska och medicinska kompetens ger HJÄRNOR OCH HJÄRTAN en särskild tyngd och gör den samtidigt tillgänglig för en bred läsekrets.

Författarna är sedan många år gifta med varandra, har en stor ­ familj och bor i Umeå. Foto: Hans Hammarskiöld.

Tävling!

O mslag: Pette

Lars Leksell (1907–1986) var en framgångsrik neurokirurg, forskare, professor, innovatör och humanist. Han ägnade en stor del av sitt innehållsrika och idoga liv åt sin profession men hade även ett rikt och spännande privatliv.

Som engagerad och framstående medicinare nådde han internationell framgång och berömmelse.

r Antonisen.

HJÄRNOR OCH HJÄRTAN

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Hjärnor och hjärtan” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Hjärnor och hjärtan”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 12 maj!

FRÅGA: VILKEN KÄND INNOVATION BLEV LARS LEKSELL UPPMÄRKSAMMAD FÖR? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#3 2021

67

Bokvinnare nr 2 Vinnarna av ”KAFFEOLOGI” Ina Avén Bromma Toni Konrad Täby Olle Matspers Leksand FRÅGA LÖD: HUR MÅNGA MÄNNISKOR NYTTJAR KOFFEINDRYCKER VARJE DAG? RÄTT SVAR VAR: MÅNGA MILJARDER

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#3 2021

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #3 2021

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access Medicinsk Access publicerar valda publicerar valda godbitar från godbitar från Mattias KronMattias Kronstrands ”Hänt i strands ”Hänt i skvättet”. skvättet”.

”Hänt ii skvättet” skvättet” kan kan beställas beställas från från Bokklubben Bokklubben på på sidan sidan 73 81 ”Hänt

2 70

#2 2014 #3 2021

Serien Hänt i Serien Hänt i skvättet har skvättet har skapats av den skapats av den biomedicinska biomedicinska analytikern Matanalytikern Mattias Kronstrand. tias Kronstrand.

I boken med I boken med under titeln Första under­titeln Första satsen har han satsen har han samlat ett antal samlat ett antal av sina enrutingar av sina enrutingar med filosoferande med filosoferande spermier och ägg. spermier och ägg.

Att han valde just Att han valde just könsceller för könsceller för en tecknad serie en tecknad serie beror på att han beror på att han tycker att deras tycker att deras strävan efter strävan efter överlevnad och överlevnad och meningsfullhet likmeningsfullhet liknar vår och att det nar vår och att det finns mycket i den finns mycket i den stora världen som stora världen som kan appliceras kan appliceras på den lilla. Som på den lilla. Som BMA är han van BMA är han van att pendla mellan att pendla mellan båda världarna. båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 390 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 27 maj, 2021.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress, telefonnummer, e-post, samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag beställer 1 års prenumeration, 390 kr inkl. moms NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura!

#3 2021

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#3 2021

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

104:HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Ord. pris 179:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer.

Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Plats för frimärke

st Hur mår egentligen våra barn?

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #3 2021

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om...

...ALTERNATIVMEDICIN MED IRISDIAGNOSTIK

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#3 2021

Foto: Canstockphoto

Nästa nummer utkommer

27 MAJ

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Till vårdpersonal inom hjärta-kärl.

Årets viktigaste update › Aortastenos

› Kardiorenal

› Late break från ACC

Kunskapsmöte 1 juni, 14.30–18.00

Lipus har granskat och godkänt denna kurs.

Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20210027)

Kardiovaskulär update är ett årligt forum för presentation, analys och diskussion av de viktigaste kliniska nyheterna inom kardiologin.

Läs mer och anmäl dig här!

Mötet är kostnadsfritt.

Bayer AB | Box 606 | 169 26 Solna | Tel: 08-580 223 00 I enlighet med gällande avtal mellan LIF (läkemedelsindustriföreningen) och SKR (Sverige kommuner och regioner) måste vi göra dig uppmärksam på att ditt deltagande måste godkännas av huvudman.

Eventuell resa och logi arrangeras och bekostas av den enskilde deltagaren eller dennes huvudman.

PP-XAR-SE-0808-1

› Hjärtsvikt

April 2021

Kardiovaskulär update 2021