Page 1

2019

#2

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar

Kan kosttillskott förbättra kärlfunktion genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion?

Munbakterier i bukspottkörteln kopplas till aggressivare tumörer

GÄSTLEDARE: HELENA ELLIOTT

HUVUDVÄRKSFÖRBUNDET

Nytt läke­medel

ska förhindra skador på njurar inför transplantation

Mixad spenat

för maxad mängd av antioxidanten lutein


0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter. Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn. Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199. Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp


Innehåll #2 2019 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

10 Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar (del 1) 5  T illsammans kan vi bygga en fungerande vårdkedja 6  Variation i hjärtfrekvens metod för uppföljning av enkammarhjärta 8  N edsatt insulinkänslighet vanligt bland förskolebarn med övervikt

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

16  AI-studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1

34 M ixad spenat för maxad mängd av antioxidanten lutein

18  Effektivaste behandlingen mot typ 2-diabetes utvärderas i stor studie 19  Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen 24  Ny statistik visar markant ökning av fosterdiagnoser 36  Ny svensk studie: Renovering av lungor ger fler transplantationer 40  Ny skelettsjukdom hittad 46  M agnetstimulering av hjärnan prövas som alternativ behandling vid schizofreni eller depression 48  Sverige riskerar att gå miste om fördelar med djurförsöksfri forskning 50  Läraktig transistor härmar hjärnan

2019

#2

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Evolutionsmedicinska perspektiv på cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar

Kan kosttillskott förbättra kärlfunktion genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion?

Nytt läkemedel

ska förhindra skador på njurar inför transplantation

Munbakterier i bukspottkörteln kopplas till aggressivare tumörer

GÄSTLEDARE: HELENA ELLIOTT

HUVUDVÄRKSFÖRBUNDET

Mixad spenat

för maxad mängd av antioxidanten lutein

MA219_omslag.indd 1

Omslaget: Foto: CanStock

2019-03-20 08:53

28 Kan kosttillskott förbättra kärlfunktion genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion?

54  Därför tappar du hörseln en stund av starka ljud 58  Keytruda® i kombination med axitinib minskar risken för död vid njurcancer 60  Första head-to-head studien med biologiska läkemedel vid ulcerös kolit presenterades nyligen på ECCOkongressen 62  U pprop till skydd mot hälsoeffekter av radiofrekvent strålning: The EMF Call 69  D en orättvisa tandvården 80  B okklubben M edicinnotiser 20, 22, 26, 42, 52, 57, 70

38 Munbakterier i bukspott­ körteln kopplas till aggressivare tumörer

44 Nytt läke­medel ska förhindra skador på njurar inför transplantation #2 2019

3


Människans utveckling Människan är ett resultat av evolutionär selektion genom att våra gener har förändrats i samspel med omgivningen för en bättre anpassning. Dessa förändringar har skett under lång tid, och har lett till utvecklandet av de olika egenskaper som vi människor och våra kroppar har idag. Om människan konstant har utvecklats, varför finns då det sjukdomar och gener som ökar risken för dessa? Borde de inte ha försvunnit under evolutionens gång?

bakom studien har jämfört olika sätt att tillaga färsk spenat för att maximera luteinnivåerna i maten. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Nytt läkemedel ska förhindra skador på njurar inför transplantation: Förhoppningen är att det nya läkemedlet ska skydda njuren från skador under transporten tills blodflödet återställts. Läs mer...

Gästledaren Helena Elliott. Kanslichef Huvudvärksförbundet. ”Så om vi nu skapar en fungerande vårdkedja så kommer huvudvärkspatienterna med största sannolikhet ta hjälp av sina karaktärsdrag och se till att de får ett tillfredsställande hälsosamt liv som genererar lägre kostnader för hela samhällssystemet”. Evolutionsmedicinska perspektiv... Peter M. Nilsson, professor, Anja Carblom med. kand. Louise Flisberg med. kand. När biologen och botanisten Charles Darwin 1859 publicerade On The Origin of the Species, presenterades för första gången begreppet “naturlig selektion” tillsammans med övertygande forskning, vilket gav stöd för vårt moderna synsätt på evolution. Läs mer... Vilken läkemedelsbehandling mot typ 2-diabetes är effektivast för att förebygga sjukdomens komplikationer? I en planerad, jämförande patientstudie, ledd av forskare vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet, ska två läkemedel jämföras. Läs mer...

Munbakterier i bukspottkörteln kopplas till aggressivare tumörer: Bukspottkörtelcancer är en av de cancerformer som orsakar flest dödsfall i västvärlden. Sjukdomen upptäcks oftast sent i förloppet vilket gör att prognosen i de flesta fall är dålig. Men alla tumörer i bukspottkörteln, pankreas, är inte cancer. Läs mer...

Hörsel: De flesta har någon gång upplevt att hörseln blir nedsatt och örat känns avtrubbat efter att man lyssnat på starka ljud, men efter ett tag återhämtar hörseln sig. Nu har forskare upptäckt en mekanism i örat som bidrar till att förklara hur fenomenet uppstår. Läs mer... Mer i detta nummer: Upprop till skydd mot hälsoeffekter av radiofrekvent strålning: The EMF Call... Läraktig transistor härmar hjärnan... Kan magnetstimulering av hjärnan hjälpa patienter med schizofreni eller depression... Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Sånt vi bara gör. (Jenny Nilsson, Susanne Nylund Skog, Fredrik Skott, red.) Carlsson Bokförlag.

Gunnar Nyberg Anita Einarsson och Carina NilebrinkStyffe: Kan kosttillskott förbättra kärlfunktion genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion? Läs mer...

En tanke: ” En gång var jag en av dem som skulle födas En gång är jag en av dem som har dött Däremellan har jag all tid i världen ” MK

Ny spännande forskning: Mixa din spenat i en smoothie eller juice – det är bästa sättet om du vill få i dig antioxidanten lutein, enligt forskning från Linköpings universitet. Lutein finns särskilt i mörkgröna grönsaker och forskarna Medicinsk access nr 7 2018 CALLE WALLER Prostatacancerförbundet Vårdpolitisk talesman

”Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drab­ bas av prostatacancer!”

4

#2 2019

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 8/9 2018 INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/ sedd-i-varden

”En vård där patientens kunskap tas till vara i ett samarbete med vården där patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medi­ cin, rehabilitering och vård.”

Medicinsk access nr 1 2019 INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/ sedd-i-varden

”Nu går vi vidare tillsammans med professionen för att för­ bättra vården för människor med hjärtsjukdom och visa för vårdpolitikerna var resurserna gör bäst nytta, med personen i centrum.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.


GÄSTLEDARE

Tillsammans kan vi bygga en fungerande vårdkedja Vi ser nu att det finns goda möjligheter att få till en fungerande vårdkedja för huvudvärksdrabbade och vi är övertygade om att tillsammans med vårdens medarbetare, landsting, regioner och staten kan vi skapa en jämlik kunskapsbaserad vård för huvudvärkssjukdomar.

Behovet av en fungerande vårdkedja för huvudvärksdrabbade är stort. I dagsläget tar det allt för lång tid att få diagnos och de som är drabbade av neurologisk huvudvärk möts av okunskap, slåss mot fördomar och kämpar för att få tillgång till den vård och behandling de behöver. I Håkan Enboms artikel i nummer 1-19 (MIGRÄNen dold folksjukdom) kan vi läsa att många drabbade aldrig får rätt diagnos och att det finns ett stort mörkertal. Dessutom beskriver Håkan Enbom att exempelvis migrän är mycket mer än huvudvärk. Det visar sig att sjukdomen för med sig en rad neurologiska symptom som kan leda till bland annat yrsel, andra smärttillstånd och ökad central sensitisering (retbarheten av neuron i hjärnan) som påverkar hjärnans funktioner. Det är därmed av största vikt att få diagnos och behandling i ett tidigt skede så att hälsa, livskvalitet och arbetsförmåga kan bibehållas. I den vårdkedja som Huvudvärksförbundet ser framför sig ingår en aktiv och kompetent primärvård som fångar upp personer med huvudvärk, ger rätt diagnos, rätt behandling och ger de patienter som behöver remiss till specialist. Vi ser också att det finns enheter som är specialiserade på huvudvärk som erbjuder en form av huvudvärksskola där patienter i grupp får lära sig mer om neurologiska fakta kring huvudvärk, de psykiska effekterna av smärta, möjligheterna till egenvård genom fysioterapi, effekterna av läkemedel och inte minst om hur man ska leva med sin huvudvärk för att minska effekterna på livet. Även Svenska Huvudvärkssällskapet anser att vårdstrukturen för huvudvärksdrabbade bör förbättras och de har utformat riktlinjer för nivåstrukturerad huvudvärksvård som går i linje med den vårdkedja som Huvudvärksförbundet förespråkar.

Så låt oss nu tillsammans ta vara på de kunskaper och erfarenheter som finns inom huvudvärksområdet. Genom att samordna och strukturera dessa kan vi skapa en fungerande vårdkedja som genererar stora vinster. Med en fungerande modell för huvudvärksvård kan vårdresurserna koncentreras till huvudvärksenheterna och minska behovet av primärvårdsbesök, akutbesök samt behovet av neurologexpertis och psykologer. Med en positiv effekt av tidiga insatser och ökade kunskaper hos patienten bör behoven av läkemedel, avgiftning och psykologstöd minska. Även korta och långa sjukskrivningar kan minska med ett sjunkande sjuktal som följd. Så om vi nu skapar en fungerande vårdkedja så kommer huvudvärkspatienterna med största sannolikhet ta hjälp av sina karaktärsdrag och se till att de får ett tillfredsställande hälsosamt liv som genererar lägre kostnader för hela samhällssystemet. Håkan Enbom nämner i sin artikel att personer med anlag för migrän har högkänsliga sinnesceller som ökar flödet av nervsignaler till hjärnan. Detta ökade neuronala flöde tros vara orsaken till att personer med anlag för migrän har så lika personliga karaktärsdrag. Människor med migrän är enligt Håkan Enbom ofta ambitiösa, ordentliga, drivande, noggranna, samvetsgranna, ansvarsmedvetna, drag som vi på Huvudvärksförbundet även känner igen hos andra huvudvärksdrabbade. Så om vi nu skapar en fungerande vårdkedja så kommer huvudvärkspatienterna med största sannolikhet ta hjälp av sina karaktärsdrag och se till att de får ett tillfredsställande hälsosamt liv som genererar lägre kostnader för hela samhällssystemet. HELENA ELLIOTT Kanslichef Huvudvärksförbundet www.huvudvarksforbundet.se #2 2019

5


Barn som föds med enkammarhjärta opereras i flera steg, ofta tre, och överlevnaden har förbättrats mycket sedan operations­ metoden infördes. Foto: Canstockphoto, arkiv

Variation i hjärtfrekvens metod för uppföljning av enkammarhjärta Analys av variationer i hjärtfrekvensen kan användas för att tidigt upptäcka försämrad funktion hos sinusknutan hos barn som föds med bara en hjärtkammare. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

Jenny Alenius Dahlqvist, doktorand. Foto: Mattias Pettersson.

Hjärtfrekvensvariabiliteten var lägre än hos friska

opereras i flera steg, ofta tre, och överlevnaden har förbättrats mycket sedan operationsmetoden infördes. Men hjärtrytmen kan alltså försämras, och för att stabilisera den kan man sätta in en pacemaker. Hjärtfrekvensvariabilitet visar hur väl hjärtat svarar på impulser från det autonoma nervsystemet. I en jämförelse mellan 112 barn och ungdomar med enkammarhjärta och en kontrollgrupp om 66 friska jämnåriga, fann forskarna lägre variabilitet i hjärtfrekvensen i gruppen med enkammarhjärta. Hjärtfrekvensvariabiliteten var lägre än hos friska mellan varje operationssteg och förblev sedan låg. De patienter med enkammarhjärta som även hade en försämrad funktion av hjärtats sinusknuta, hade också en förändrad hjärtfrekvensvariabilitet jämfört med både andra enkammarpatienter och jämfört med kontrollgruppen Försämrad funktion i sinusknutan var också den vanligaste anledningen till att sätta in pacemaker. – Analys av hjärtfrekvensvariabiliteten skulle i förlängningen kunna bidra till förbättrad uppföljning för att tidigt identifiera hjärtrytmrubbningar, säger Jenny Alenius Dahlqvist.

Enkammarhjärta innebär att bara en kammare sköter pumpfunktionen. Barn som föds med enkammarhjärta

Källa: Umeå universitet

– Att tidigt kunna identifiera rubbningar i hjärtrytmen är värdefullt för att ytterligare förbättra prognosen för dessa barn, säger Jenny Alenius Dahlqvist, doktorand vid Institutionen för klinisk vetenskap vid Umeå universitet. Överlevnaden har förbättrats mycket kraftigt för personer som föds med allvarliga hjärtfel. Många fler än tidigare når nu vuxen ålder och kan leva ett relativt normalt liv. Denna positiva utveckling betyder också att komplikationer kan dyka upp senare i livet. I sin avhandling visar Jenny Alenius Dahlqvist att 13 procent av patienter som föddes med enkammarhjärta hade pacemaker efter tolv års uppföljning efter hjärtoperationen.

Avhandlingen http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1291657&dswid=-7488 Jenny Alenius Dahlqvist är uppvuxen i Härnösand, tog läkarexamen vid Umeå Universitet 1997 och arbetar som barnläkare med subspecialisering inom barnkardiologi på Norrlands universitetssjukhus.

6

#2 2019


VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

432SE1900132-01 PP-ELI-SWE-1073 feb 2019

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 18 juni 2018. Fullständig information och pris se fass.se. Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se


”Allt fler människor i världen har övervikt och fetma, och kronis­ ka följdsjukdomar utvecklas i allt tidigare ålder. Emma Kjellberg konstaterar att det finns goda möjligheter att normalisera risk­ faktorer genom tidiga insatser, och att det är lättare att hjälpa barn ändra sin livsstil när de fortfarande är små”. Foto: CanStock, arkiv

Nedsatt insulinkänslighet vanligt bland förskolebarn med övervikt Redan i sexårsåldern drabbas barn med övervikt och fetma av nedsatt insulinkänslighet, blodfettsrubbning och högt blodtryck. Det visar en avhandling från Sahlgrenska akademin. Om barnen inte får hjälp innebär det en kraftigt ökad risk att senare i livet utveckla diabetes typ 2 och andra hjärt-kärlsjukdomar. Emma Kjellberg, läkare. Foto: privat

8

#2 2019

– Trots att studien omfattar en ganska liten grupp barn såg vi att några av dem uppfyllde alla kriterier för att diagnostiseras med det som kallas metabola syndromet. Det är ett samlingsnamn för olika riskfaktorer, som i kombination ytterligare ökar den sammanlagda risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar som diabetes typ 2 senare i livet, säger läkaren Emma Kjellberg, som lagt fram sin avhandling vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Den aktuella studien omfattar 212 sexåringar. 37 av barnen, eller 17 procent, hade övervikt eller fetma. Provtagning av blodsocker gick att ta för 29 av barnen med övervikt eller fetma, och av dem hade mer än en fjärdedel

(28 procent, eller 8 av 29 barn) nedsatt insulinkänslighet. Bland barnen med normal vikt var det endast 5 procent som hade nedsatt insulinkänslighet. I studien var det i stort sett bara barn med övervikt eller fetma som hade mer än en riskfaktor för det metabola syndromet. Tecken redan hos spädbarn

Barnen följdes med flera olika undersökningar från det att de var nyfödda. Avhandlingen visar att de barn som utvecklat metabola riskfaktorer vid sex års ålder hade mycket tidiga markörer för detta redan som spädbarn, vid fyra månaders ålder. – I analyser av blodprov kunde vi se sänkta nivåer av hormonet adiponektin, och förhöjda nivåer av tillväxtfaktorn IGF-1 och av hormonet leptin, som utsöndras från fettcellerna. Detta är faktorer som påverkas av vad vi äter, säger Emma Kjellberg. Tidiga insatser krävs

Allt fler människor i världen har övervikt och fetma, och kroniska följdsjukdomar utvecklas i allt tidigare ålder.


Emma Kjellberg konstaterar att det finns goda möjligheter att normalisera riskfaktorer genom tidiga insatser, och att det är lättare att hjälpa barn ändra sin livsstil när de fortfarande är små. – Genom att hjälpa barnens familjer att skapa bättre matvanor och en mer fysiskt aktiv fritid kan vi vända riskfaktorerna i tid, och undvika kroniska sjukdomar och livslånga skador. Därför måste vi bli bättre på att tidigt uppmärksamma barn som har övervikt eller fetma, säger Emma Kjellberg. Studien baseras på ett större forskningsprojekt som kallas Tillväxt Projektet, där nästan 3000 barn i Halland, födda mellan 2007 och 2012 som regelbundet vägts och mätts för att följa deras tillväxt och hälsa. I sitt avhandlingsarbete har Emma Kjellberg fokuserat sig på 454 av dessa barn (varav 212 barn fortfarande ingick i studien vid sex års ålder), som följts mer i detalj med prover från bland annat tarmflora, bröstmjölk, blodprover, tillväxt och midjemått, blodtryck, matdagbok och enkätsvar som samlats in regelbundet sedan barnen föddes. Vid sju års ålder undersöktes också 81 av barnen med magnetkamera, för att visualisera kroppssammansättning och fettfördelning. Källa: Sahlgrenska akademin

Avhandlingen Barnfetma och metabola syndromet hos förskole­barn – tidiga faktorer och identifiering av riskindivider från ett longitudinellt perspektiv försvarades den 8 mars 2019.

FAKTA Metabolt syndrom är ett samlingsnamn för flera faktorer som tillsammans ökar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Det finns olika definitioner av metabolt syndrom. Enligt det internationella diabetesförbundets definition är det bukfetma, i kombination med två av dessa faktorer: •F  örhöjda nivåer av triglycerider (en grupp av fetter) i blodet •L  åg andel av HDL-kolesterol (det goda kolesterolet) i blodet •H  ögt blodtryck •N  edsatt glukostolerans eller diabetes typ 2

Genom att hjälpa barnens familjer att skapa bättre matvanor och en mer fysiskt aktiv fritid kan vi vända riskfaktorerna i tid, och undvika kroniska sjukdo­ mar och livslånga skador. Foto: CanStock, arkiv

Avhandling: https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/58091

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA

En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från fyra nordiska länder. Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 206 kr/ex

Ja tack! Jag beställer ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 150 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#2 2019

9


Evolutionsmedicinska perspektiv pü cancer, kardiovaskulära och neurodegenerativa sjukdomar (del 1)

10

#2 2019


Människan är ett resultat av evolutionär selektion genom att våra gener har förändrats i samspel med omgivningen för en bättre anpassning. Dessa förändringar har skett under lång tid, och har lett till utvecklandet av de olika egenskaper som vi människor och våra kroppar har idag. Om människan konstant har utvecklats, varför finns då det sjukdomar och gener som ökar risken för dessa? Borde de inte ha försvunnit under evolutionens gång? Forskare som försökt besvara dessa frågor har presenterat hypotesen om antagonistisk pleiotropi. Denna innebär att en och samma gen kodar för flera egenskaper hos en människa, som tidigt i livet ger fördelar men som senare i livet kan innebära nackdelar.

När biologen och botanisten Charles Darwin 1859 publicerade On The Origin of the Species, presenterades för första gången begreppet “naturlig selektion” tillsammans med övertygande forskning, vilket gav stöd för vårt moderna synsätt på evolution.1 Den naturliga selektionen sker närhelst vi har en genetiskt betingad variation hos individer som på något sätt påverkar deras överlevnad och reproduktion, även kallat ”fitness”. Om en gen kodar för en fenotyp (karakteristikum) som ger färre levnadskraftig avkomma, kommer genen gradvis att elimineras ur framtida generationer.2 Den naturliga selektionen har dock omgärdats av många missuppfattningar. Herbert Spencer’s kända begrepp ”survival of the fittest”, syftar inte till den individ som är snabbast, starkast och mest frisk, utan till den individ som är bäst anpassad till den aktuella miljön och därmed har förmåga att reproducera och sprida sina gener.3 Darwins lära om det naturliga urvalet har inbjudit till tankefelet att samhället, i evolutionens namn, bör “kurera” sig självt genom att eliminera sjuka individer.4 Om det är fortsatt överlevnad och reproduktion som eftersträvas av den naturliga selektionen, varför är det så att vissa egenskaper och sjukdomsassocierade genetisk alleler inte selekterats bort, utan snarare tycks ha en rent av ökande förekomst över generationer? Genom Peter Medawars forskning på 1950-talet grundades en modell som kom att kallas för mutationsackumulation (MA).5 Denna uppkom då han utforskade pusslet kring människans åldrande och begrundade Huntingtons sjukdom, en fatal, autosomalt dominant sjukdom med såväl neurologiska som mentala symptom. Han ställde sig frågan att om sjukdomen ärvs och alltid är dödlig, varför har inte den naturliga selektionen fasat ur den? Hans svar var att Huntingtons sjukdom drabbar individer senare i livet, mer specifikt efter den reproduktiva livsperioden, och kan på så sätt undvika selektionens kraft och kvarstå i populationen.6 Antagonistisk pleiotropi

Medawars modell hävdar att ju tidigare en gen eller mutation verkar, desto starkare kommer den att påverka individens fitness och på så sätt utsättas för ett högre selektionstryck. En gen som däremot slår igenom senare i livet #2 2019

11


Tabell 1. Sammanställning av antagonistiskt pleiotropiska sjuk­ domsalleler.

Genvariation

Fördel

Ökat uttryck av gener som kodar för bland annat synaptiskt plasticitet och aktivitet, neuronal transmission, ökad aerob metabolism och neuroprotektion, vilket ger en bibehållen juvenil karaktär hos neuron.

•H  ögre kognitiva funktioner hos människan: planering, social interaktion och förmågan att resonera

Alzheimer’s sjukdom

Heterozygot eller homozygot bärare av apolipoprotein E4-allelen

•H  ögre IQ samt förbättrad kognition hos yngre •F  örbättrad överlevnad i infektiösa miljöer och fertilitet

Hyperkolestrolemi, arteroskleros, hjärtkärlsjukdomar

Huntingtin (HTT): CAG trinukleotid repetition

•Ö  kad fertilitet samt minskad risk för vissa cancerformer

Huntington’s sjukdom

Androgen receptor (AR): CAG trinukleotid repetition

•Ö  kad fertilitet och minskad risk för bröstcancer (kvinnor) •Ö  kat antal livsdugliga spermier och minskad risk för Kennedy’s sjukdom (män)

Ökad cancerrisk: ovarier (kvinna), prostata (man)

kommer inte att påverka en organisms fitness på samma sätt, och utsätts därigenom för ett lägre selektionstryck. Som ett resultat av detta kommer sent verkande skadliga (deletära) gener att bibehållas och ackumuleras successivt över generationerna istället för att utsättas för negativ naturlig selektion.7 George C. Williams byggde 1957 vidare på Medawars slutsats genom att föreslå att gensekvenser som inneburit fördelar för överlevnad eller reproduktion tidigt i livet favoriseras av den naturliga selektionen, trots att dessa gensekvenser kan medföra skada eller sjukdom vid ett senare skede i livet.8 Denna hypotes döptes till antagonistisk pleiotropi och syftar till de positiva följderna som fås av en allel tidigt i livet, men som vid ett senare skede har en negativ effekt.9 Ett välkänt exempel på detta är den ökade förekomsten av sickle-cell anemi i östra Afrika och andra delar av världen där malaria är utbredd. Anlagsbärare för sickle-cell anemi har ett ökat skydd mot malaria i barndomen, men till priset av anemisering samt splenomegali och därigenom ökade risker för bland annat inre blödningar senare i livet.10, se Tabell 1. Evolutionsmedicin samt hypotesen om antagonistisk pleiotropi kan möjligen bidra till att förklara varför så många medicinska tillstånd (sjukdomar), även de som påverkas av miljön, har en bibehållen genetisk komponent över generationer. En vidare betydelse består i svaret på frågan om hur värdet av att väga in hur faktorer tidigt i livet kan ha betydelse för hälsa och sjukdom senare i livet. Vår analys av framtagna data kan tillföra kunskap som kan användas i prediktivt syfte då det finns potential att med hjälp av ett evolutionsperspektiv arbeta förebyggande mot några av dagens folksjukdomar, till exempel hjärt- & kärlsjukdomar associerade till fetma och metabolt syndrom. Sjukdomars ursprung samt egentliga mekanismer kan kartläggas, vilket kan öka förståelsen dessa. 12

#2 2019

Nackdelar

Kvinnor är extra drabbade

Ett fenomen som har klinisk relevans idag och som kan medverka i att belysa vikten av förståelse för evolutionen samt integreringen av denna i medicinen är tillståndet aktiverad protein C-resistens (APC-r). APC-r är en ärftlig defekt som gör att blodets koagulationsförmåga ökar, den vanligaste och mest välkända är på grund av en punktmutation i Faktor V som resulterar i en predisposition för tromboembolism.11,12 Många som bär på mutationen drabbas dock aldrig av djupa ventromboser, men detta är ett risktillstånd som kan förvärras vid exempelvis graviditet.11,13 Att just kvinnor är extra drabbade verkar inte bero på en slump, utan föreslås vara en välutvecklad mekanism där det naturliga urvalet innebär betingelser för den bibehållna mutationsfrekvensen som återfinns idag.14 En graviditet samt förlossning är komplexa processer där många kritiska moment ska passeras. Att överleva är av största vikt, inte bara för mamman, utan även för barnet. Vid komplikation under förlossning som leder till risk för stora blodförluster hos mamman krävs en välreglerad koagulation för att undvika blödningschock. Att då uppvisa APC-r skulle innebära minskad risk att förblöda under en förlossning och ökad chans till överlevnad.15,14 Genom att förstå hur och varför detta tillstånd existerar så kan kvinnan ges en individanpassad och förebyggande vård. Eftersom APC-resistens idag är ett välkänt fenomen och väl underbyggda behandlingar har utvecklats, undviker många kvinnor och barn allvarliga komplikationer associerade med resistensen. Syftet med denna systematiska litteraturstudie är avgöra om det finns en tillräcklig grund för att integrera evolutionsmedicinsk förståelse och hypotesen om antagonistisk pleiotropi i en vidgad syn på hälsa och sjukdom, ytterst i den kliniska verksamheten. Några exempel ges nedan. Apolipoprotein E4 - koppling till sjukdom och antagonistisk pleiotropi

Apolipoprotein E (apoE) är ett lipidtransportprotein och är huvudligand för LDL-receptorer som har en väsentlig roll i kolesterolmetabolismen. ApoE förekommer i de tre isoformerna E2, E3 och E4 vilka har en populationsfrekvens


på ca 10%, 70% respektive 20%. De strukturella egenskaperna hos de tre apoE-isoformerna, ger varje lipoprotein helt specifika och särskiljande funktioner.18 ApoE4-allelen har i flera studier föreslagits som ett exempel på antagonistisk pleiotropi då den ger fördelar tidigt i livet, men nackdelar sent i livet.19 ApoE4, kolesterol och hjärt- och kärlsjukdomar

ApoE4:as specifika molekylära isoform innebär en bindningspreferens till stora, triglyceridrika VLDL-partiklar som är associerat med ökade LDL nivåer. Bindningen av apoE4 till VLDL-partiklar medför en ökad plasma-clearance via receptormedierad endocytos i levern vilket leder till att LDL-receptorer nedregleras och att plasma-LDL i sin tur höjs, vilket då ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och ateroskleros över tid.20,21 Bibehållen juvenil karaktär av neuron i vissa associationsareor

Högre grad av synaptisk plasticitet i ung ålder

Ökad neuronal metabolism i vuxen ålder Epigenetiska faktorer såsom kost, ischemi, toxiner och infektioner

Ökad levnadsålder

Ökade nivåer av oxidativ stress

Produktion av apolipo­ protein E4 (hos bärare)

Epigenetiska förändringar i mitkondriella gener samt gener som reglerar synaptisk plasticitet

Hyperfosforylering av TAU och AB ackumulering. Ökad mängd neurofibrillära filament. Uppbyggnad av plack

Alzheimer’s sjukdom Figur 1. Flödesschema för patogenesen av Alzheimer’s sjukdom.

Högt plasma-kolesterol har föreslagits vara associerat med ökad intelligens i ung och vuxen ålder. Detta presenterar en studie gjord på 134 kvinnliga kinesiska sjuksköterskestudenter (19-21 år gamla) som jämförde IQprestationer mellan bärare och icke-bärare av apoE4. Resultaten visar en måttliga ökning av prestations-IQ hos apoE4-bärare (p=0.038). Fullskaligt IQ mellan bärare och icke-bärare av apoE4 visade ingen statistisk signifikans (p=0.118). Bärare av apoE4 uppvisade högre IQ än icke-bärare, men forskarna trycker på att det krävs vidare studier för att bekräfta fynden.20 En undersökning som jämförde serum-kolesterol och intellektuella prestationer hos 177 friska vuxna i åldrarna 25-60 år visade att bättre prestationer på Block Design, vilket är ett subtest inom IQ-tester för att bedöma den spatiala visualiseringsförmågan och motoriska skicklig­ heten, korrelerade med högre totalt kolesterol och LDLkolesterol (p <0.005).23 En kohortstudie gjord på en landsbygdspopulation i Ghana (n=4311), med hög patogenexponering och mortalitet till följd av infektioner, undersökte selektiva fördelar kopplade till apoE4 polymorfism, specifikt relaterat till överlevnad och fertilitet under 30 års tid. Hushåll som nyttjade vatten från öppna brunnar och vattendrag definierades som utsatta för hög patogenexponering. Beräkningarna justerades för kön, stam och socioekonomisk status, och riskförhållandet per apoE4-allel som överlevnadsförmån var 0.80 (95% konfidensintervall, 0.69-1.05). Bland kvinnor i åldern 40 år och äldre (n=842) var apoE4 inte associerat med antalet barn under en livstid. ApoE4 associerades emellertid med högre fertilitet hos kvinnor utsatta för höga patogennivåer. Homozygota apoE4-bärare hade i genomsnitt 3,5 fler barn (p=0.018) jämfört med kvinnliga icke-bärare.24 Vidare belyser forskare fördelen av att bestämma naturlig fertilitet i pre-industriella befolkningar där användandet av preventivmedel är lågt. ApoE4:as effekt på naturlig fertilitet är svårare att studera när preventivmedel finns och kan påverka fertiliteten.25 ApoE4, Alzheimer’s sjukdom och kognition

Under 3 miljoner år har hjärnans volym hos homo sapiens tredubblats. Människans associationsareor, exempelvis de prefrontala och temporoparietala, är områden som evolutionärt sett utvecklats relativt nyligen under utvecklingshistorien. Både morfologi och funktion tyder på att neuronen i dessa områden har genetiska förändringar #2 2019

13


som är relaterade till ökad neuroplasticitet, synaptisk transmission och hög neuronal aktivitet.26,27,28 ApoE4 spelar en viktig roll i fosfolipid homeostasen i det neuronala membranet, vilket innebär reparation av membran och därmed medverkan i synaptisk plasticitet och neuroprotektion.29,27 Figur 1. De prefrontala och temporoparietala associationsområden har påvisats vara kritiska för högre kognitiva funktioner, däribland autobiografiskt minne, sociala interaktioner och planering.30,31 De parietala hjärnloberna är exempelvis multimodala associationsareor som är involverade i integration av olika sensoriska modaliteter, spatial koordination, uppmärksamhet samt komplexa nätverk, vilka utgör grunden för högre mänskliga mentala förmågor, exempelvis kapaciteten att resonera.32 De ovannämnda associationsareorna myeliniseras sist i hjärnans utveckling, och många av neuronen förblir svagt myeliniserade eller omyeliniserade livet ut.33 De bibehåller därmed en s.k. juvenil karaktär, där även en ökad aerobisk metabolism förekommer, vilket innebär ett ökat uttryck av gener som kodar för protein i den mitokondriella elektrontransportkedjan. Denna ökade metabolism i neuronen som bibehållit en juvenil karaktär gör att dessa med stigande ålder kan uppvisa ökad oxidativ stress.34 14

#2 2019

Oxidativ stress är en av de första skadliga faktorerna i utvecklingen av Alzheimers’s sjukdom (AD), dock innebär inte oxidativ stress obligat ett utvecklande av AD, utan förekommer också hos friska individer.35 Ett flödesschema av patogenesen vid AD ses i figur 1. Oxidativ stress minskar myeliniseringen hos neuron samt påverkar uttryck av gener epigenetiskt genom hypermetylering av promotorregionen av gener.35 Neuronen i associations­ areorna är de som först blir påverkade vid AD då de uppvisar en minskad myeliniseringgrad.33 Forskarna bakom studien37 föreslår baserat på ovan­ stående observationer, att AD utgör ett exempel på antagonistisk pleiotropi. Människans högre kognitiva funktioner har utvecklats genom evolutionär selektion. Således diskuterar författarna att priset människan betalar för detta är att neuronen i associationsareorna är känsligare för oxidativ stress, vilket kommer att bidra till utvecklandet av AD och leda till den höga prevalensen som ses i stora delar av den åldrande befolkningen. Risken påverkas dramatiskt för Alzheimers sjukdom

Flera studier visar på att bärarskap av apoE4-allelen dramatiskt påverkar risken för AD, både genom att sänka åldern för insjuknande och förändra dess progression.


Totalt 65-80% av alla AD patienter är bärare av minst en apoE4-allel.26 Individer som är heterozygota för apoE4 har en fyra gånger ökad risk för att utveckla AD och homozygota individer har en 14 gånger ökad risk.38 Flertalet studier visar att apoE4 accelererar betaamyloid (Aβ) depositionen mycket mer än apoE3 och att orsaken till neurodegenereringen och den plackbildningen som kännetecknar AD förslagsvis sker sekundärt till följd av apoE4:as struktur, orsakat av något som kallas domäninteraktion. Detta är en interaktion mellan amino- och karboxyldomäner.20 Neuron som utsätts för olika stress-stimuli såsom åldrande, trauma, ischemi eller oxidativ stress kan syntetisera apoE. Detta uttryck sker troligen för att skydda cellen från stimulit i fråga eller för att reparera skadan, möjligen genom att redistribuera lipider. ApoE4 som syntetiserats av neuron undergår i högre grad proteolytisk klyvning, vilket innebär att neurotoxiska fragment hamnar i cytosolen, men framförallt i mitokondrierna och som filamentära neurofibrillära tangles bestående av fosforylerat tau.21 En meta-analys undersökte apoE-genotypsföreningar (E4 / icke-E4) sett till sju kognitiva domäner (intelligens kopplat till prestation, uppmärksamhet kopplat till arbetsminne, verkställande funktion, minne, språk, bearbetningshastighet och spatial förmåga) hos yngre människor (2-40 år). Av 689 registerrecensioner valdes 29 studier (34 datapunkter) för den kvantitativa studien. Resultaten visade att unga apoE4-bärare inte statistiskt skilde sig från icke-bärare i någon av de testade kognitiva domänerna.39 Studien visade att apoE4-bärare skiljde sig signifikant från icke bärare

Flera svenska studier uppvisar dock associationer mellan apoE4 bärarskap och förbättrat episodiskt och spatialt minne, i jämförelse med apoE2 och E3. I en studie genomförd i Uppsala, deltog totalt 123 personer (62 kvinnor / 61 män) mellan 19 och 35 år (medelvärde = 23,8; SD = 3,3)

med 12-20 års utbildning (medelvärde = 14,9; SD = 1,72). De screenades för att säkerställa att de var friska, inte hade någon historia av hjärnskada eller neurologisk sjukdom samt att de var högerhänta. Studien visade att apoE4-bärare skiljde sig signifikant från icke-bärare inom spatial funktion, minne (p<0.05) och lokaliseringsminne (p<0.05).18 En annan svensk studie som genomförde magnetisk resonans­tomografi (MRI) på 340 unga vuxnas hjärnor, ålder 18-27 år, visade att apoE4-bärare har en ökad aktivitet i de temporala associationsareorna (ett av de första områdena att drabbas av Aβ-ackumulering vid AD).40,33 Det påvisades även en ökad funktionell samordning (konnektivitet) i jämförelse med icke-bärare vid episodiskt minne, men framförallt vid perceptuella uteslutningsproblem rörande miljöer. Sammanfattningsvis föreslås att apoE isoformerna endast har differentiella effekter på hjärnvolym och hjärnaktivitet relaterad till arbetsminne. ApoE4 föreslås vara associerat med bättre episodiskt minne och en mer ändamålsenlig användning av minnesrelaterade neurala resurser hos unga, friska människor tidigt i livet.40 Del 2 kommer i nästa nummer (nr 3).

ANJA CARBLOM med. kand.

LOUISE FLISBERG med. kand.

PETER M NILSSON Professor. Inst. Kliniska vetenskaper, Malmö Peter.Nilsson@med.lu.se

Referenser urval (alla referenser kan beställas från Peter M. Nilsson, (Peter.Nilsson@med.lu.se)) 1. Douglas J. Futuyma MK. Evolution. 4th ed: Sinauer Associates; 2017 15/04/17. 594 p. 2. Austad SN, Hoffman JM. Is antagonistic pleiotropy ubiquitous in aging biology? Evolution, Medicine, and Public Health. 2018; (1):287-94. 3. N  esse RM. Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine. 1st ed: Vintage; 1996 30/01/1996. 304 p. 4. H ont G. Människans kropp och själ bär vittne om evolutionen. Läkartidningen 2009 5. Charlesworth B. Fisher, Medawar, Hamilton and the evolution of aging. Genetics. 2000;156(3):927-31. 18. Stening E, Persson J, Eriksson E, Wahlund LO, Zetterberg H, Soderlund H. Apolipoprotein E 4 is positively related to spatial performance but unrelated to hippocampal volume in healthy young adults. Behavioural brain research. 2016;299:11-8. 19. Nilsson P. Evolution, infektioner och kolesterol - vad är det vi inte förstår? Medicinsk Access 2018; 3. 20. M  ahley RW. Apolipoprotein E: from cardiovascular disease to neurodegenerative disorders. Journal of molecular medicine (Berlin, Germany). 2016;94(7):739-46. 21. M  ahley RW, Weisgraber KH, Huang Y. Apolipoprotein E: structure determines function, from atherosclerosis to Alzheimer’s disease to AIDS. Journal of lipid research. 2009;50 Suppl:S183-8. 22. Y  u YW, Lin CH, Chen SP, Hong CJ, Tsai SJ. Intelligence and event-related potentials for young female human volunteer apolipoprotein E epsilon4 and non-epsilon4 carriers. Neuroscience letters. 2000;294(3):179-81. 24. van Exel E, Koopman JJE, Bodegom DV, Meij JJ, Knijff P, Ziem JB, et al. Effect of APOE epsilon4 allele on survival and fertility in an adverse environment. PloS one. 2017;12(7):e0179497. 25. Corbo R. Apolipoprotein E polymorphism and fertility: a study in pre-industrial populations. Molecular Human Reproduction. 2004;10(8):617-620. 37. B  ufill E, Blesa R, Augusti J. Alzheimer’s disease: an evolutionary approach. Journal of anthropological sciences = Rivista di antropologia : JASS. 2013;91:135-57. 38. M  ayeux R. Gene-environment interaction in late-onset Alzheimer disease: the role of apolipoprotein-epsilon4. Alzheimer disease and associated disorders. 1998;12 Suppl 3:S10-5. 39. Weissberger GH, Nation DA, Nguyen CP, Bondi MW, Han SD. Meta-analysis of cognitive ability differences by apolipoprotein e genotype in young humans. Neuroscience and biobehavioral reviews. 2018;94:49-58. 40. M  ondadori CR, de Quervain DJ, Buchmann A, Mustovic H, Wollmer MA, Schmidt CF, et al. Better memory and neural efficiency in young apolipoprotein E epsilon4 carriers. Cerebral cortex (New York, NY : 1991). 2007;17(8):1934-47.

#2 2019

15


Foto: Canstock

AI-studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1 – Långtidsblodsocker avgörande faktor Artificiell intelligens, AI, har nu ihop med konventionella statistiska metoder använts i en studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1. Syftet har varit att identifiera vad som tydligast indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och död.

– Det som är unikt med den här studien är att vi inkluderat maskininlärning, alltså AI, för att bättre ta höjd för interaktioner mellan riskfaktorer, säger Aidin Rawshani, disputerad forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och korresponderande författare till artikeln i tidskriften Circulation. Studien bygger på registeruppgifter om 32 611 personer med typ 1-diabetes. De följdes under i genomsnitt drygt tio år, och hade i snitt haft sjukdomen i 18 år. Vid sidan om traditionell statistisk bearbetning användes AI, datorer som via autonom inlärning ökade sin förmåga att 16

#2 2019

förutse förtida död och kardiovaskulära händelser. När den relativa betydelsen av 17 riskfaktorer studerades visade sig fem väga tyngst: långtidsblodsocker, nedsatt njurfunktion, hur länge personen haft typ 1-diabetes, systoliskt blodtryck (det första och högre talet av de två som anges) samt det som till vardags kallas dåligt kolesterol. Långtidsblodsocker avgörande faktor

Det visade sig också att lägre nivåer än nuvarande rekommenderade nationella riktlinjer för de tre faktorerna långtidsblodsocker, systoliskt blodtryck och dåligt kolesterol kunde kopplas till lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och död. Ett annat fynd i studien var att förhöjda nivåer av protein i urinen, albuminuri, kunde associeras med två till fyra gånger ökad risk för utfallen. Tillsammans med långtidsblodsockret var just albuminuri det som tydligast kunde förutse de utfall som studerades.


Enligt maskininlärningsmodeller tros långtidsblodsockret bidra till utvecklingen av de andra kardiovaskulära riskfaktorerna. Dessutom konstaterar forskarna en tydlig interaktionseffekt mellan riskfaktorer som inte kan påverkas (ålder och sjukdomstid) och sådana som kan påverkas (långtidsblodsocker, systoliskt blodtryck, dåligt kolesterol och protein i urinen). Fokus på faktorer som kan påverkas

Forskargruppen bakom studien har tidigare visat att individer med typ 1-diabetes som klarar av att kontrollera flera riskfaktorer har lägre risk för hjärtinfarkt och stroke, men fortfarande förhöjd risk för förtida död och hjärtsvikt. I den aktuella studien framkommer det att de viktigaste prediktorerna för hjärt-kärlsjukdom och död hos patientgruppen mestadels är konventionella och påverkbara riskfaktorer, undantaget ålder. – Ett ökat kliniskt fokus för dessa riskfaktorer bör leda till den största relativa riskminskningen för förtida död och hjärt-kärlsjukdom, konstaterar Aidin Rawshani.

Aidin Rawshani, forskare. Foto: Elin Lindström Claessen

Källa: Sahlgrenska akademin

Artikel: Relative Prognostic Importance and Optimal Levels of Risk Factors for Mortality and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes; https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037454

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #2 2019

17


En grupp av nyare läkemedel, så kallade SGLT2-hämmare, som ökar utsöndringen av socker i urinen, har visat sig kunna förebygga komplikationer på hjärta och njure samt förtida död hos diabetespatienter med samtidig hjärtkärlsjukdom. Foto: Canstock

Effektivaste behandlingen mot typ 2-diabetes utvärderas i stor studie Vilken läkemedelsbehandling mot typ 2-diabetes är effektivast för att förebygga sjukdomens komplikationer? I en planerad, jämförande patientstudie, ledd av forskare vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet, ska två läkemedel jämföras. Totalt inkluderas cirka 4 000 patienter på sjukhus och vård­ centraler över hela landet, varav runt 200 i Uppsala med omnejd.

– Ett viktigt syfte är att förbättra kunskapsläget. Det finns idag inga jämförande långtidsstudier som belyser skillnader mellan traditionell och mer modern läkemedelsbehandling, säger Jan Eriksson, överläkare och professor i klinisk diabetesforsk18

#2 2019

ning vid Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet, som är ansvarig forskare för studien. Standardbehandlingen vid tidig typ 2-diabetes är metformin, ett läkemedel som härmar insulinets effekter på ämnesomsättningen. Men nuva-

rande praxis har enligt Jan Eriksson ett klent vetenskapligt underlag. Det finns inga konsekventa resultat som bevisar vare sig för- eller nackdelar gentemot nyare läkemedel. – En grupp av nyare läkemedel, så kallade SGLT2-hämmare, som ökar utsöndringen av socker i urinen, har visat sig kunna förebygga komplikationer på hjärta och njure samt förtida död hos diabetespatienter med samtidig hjärtkärlsjukdom. Dessa läkemedel har fortfarande patentskydd och är därför dyrare, framhåller han.


Deltagarna delas slump­ mässigt in i två grupper

SMART-studien, som diabetesstudien kallas, finansieras i huvudsak av Vetenskapsrådet och beräknas pågå under fyra år. De första patienterna förväntas bli inkluderade under våren -sommaren 2019. Uppföljningen sker via det nationella kvalitetsregistret för diabetesvård, NDR, samt via Socialstyrelsens olika hälso- och sjukvårdsregister. Deltagarna delas slumpmässigt in i två grupper, där den ena får standardbehandling och den andra får den nyare läkemedelstypen. För att delta ska man ha fått diabetesdi-

agnosen för högst cirka tre år sedan. Man får heller inte ha insulinbehandling eller etablerad hjärtkärlsjukdom. – Om studien tydligt visar att läkemedel som ökar urinutsöndringen av socker (SGLT2-hämmare) är bättre på att förebygga komplikationer i framförallt hjärta, njurar, ögon eller förtida död än nuvarande standardläkemedel, så kan det sannolikt innebära ett paradigmskifte, det vill säga en förändring av hur denna stora patientgrupp behandlas, avrundar Jan Eriksson. Källa: Akademiska sjukhuset

Jan Eriksson, överläkare och professor. Foto: Privat

Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen Forskare vid Karolinska Institutet har funnit att antikroppar av typen IgG spelar en oväntad roll vid åderförkalkning. En studie på möss visar att antikropparna gör plack i kärlväggen mer stabila, vilket innebär att risken för att placken spricker och orsakar blodproppar är lägre. Förhoppningen är att resultaten, som publiceras i tidskriften Circulation, på sikt kan leda till bättre behandlingar.

Ateroskleros, även kallat åderförkalkning, är den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärtinfarkter och stroke och förväntas vara den främsta dödsorsaken i världen under lång tid framöver. Ungefär en tredjedel av alla patienter svarar inte på läkemedelsbehandling med statiner. Sjukdomen karakteriseras av att det lagras in fett i kärlväggarna så att det bildas förträngningar, så kallade aterosklerotiska plack. När placken spricker kan de ge upphov till blodproppar som begränsar blodtillförseln till vitala organ som hjärtat och hjärnan. För att minska dödligheten försöker forskare därför hitta sätt att förhindra att placken spricker. B-celler i immunsystemet producerar antikroppar som deltar i

bekämpningen av infektioner. Men antikropparna kan också hjälpa till att rensa upp skadad vävnad i form av till exempel aterosklerotiska plack. Man vet även att immunsystemet har betydelse för uppkomsten av plack, men exakt hur återstår till stora delar att utforska. Forskarna bakom den aktuella studien har studerat hur aterosklerotiska plack utvecklas hos möss som saknar antikroppar. – Vi fann att plack som bildades i antikroppsfri miljö var mindre än normala plack. Men när vi tittade närmare så upptäckte vi att placken såg annorlunda ut och innehöll mer fett och färre muskelceller än normalt. Det tyder på att placken är instabila och därmed lättare kan spricka, vilket också visade sig stämma, säger

Stephen Malin, forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet, som lett studien. Det visade sig vara så kallade IgG-antikroppar, den vanligaste förekommande klassen av antikroppar i blod, som behövs för att placken ska bli stabila. Ytterligare analyser visade att glattmuskelcellerna i aorta, stora kroppspulsådern, behöver dessa antikroppar för att kunna klara av att dela sig på ett korrekt sätt. När glattmuskelcellerna inte kan dela sig korrekt verkar alltså placken bli mindre och instabilare. – Det kom som en stor överraskning för oss att antikroppar kan spela en så viktig roll vid plackbildning i blodkärlen. Nu vill vi ta reda på om det är någon särskild typ av IgGantikroppar som känner igen just komponenter i plack. Det skulle i så fall kunna bli ett nytt sätt att dämpa ateroskleros och förhoppningsvis minska dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar, säger Stephen Malin.

Stephen Malin, forskare. Foto: Alessandro Gallina

Monica Centa, studiens försteför­ fattare, Foto: Alessandro Gallina

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Germinal center-derived antibodies promote atherosclerosis plaque size and stability”. Monica Centa, Hong Jin, Lisa Hofste, Sanna Hellberg, Albert Busch, Roland Baumgartner, Nienke Verzaal, Sara Lind Enoksson, Ljubica Matic Perisic, Sanjaykumar Boddul, Dorothee Atzler, Daniel Li, Changyan Sun, Göran Hansson, Daniel Ketelhuth, Ulf Hedin, Fredrik Wermeling, Esther Lutgens, Christoph Binder, Lars Maegdefessel, Stephen Malin. Circulation, online 21 mars 2019. Forskningen finansierades med stöd från EU:s sjunde ramprogram, Vetenskapsrådet i Sverige, Stiftelsen Professor Nanna Svartz Fond, Vetenskapsrådet i Österrike (FWF), Ragnar Söderbergs stiftelse, Vetenskapsrådet i Tyskland (DFG), Tyska centret för hjärt-kärlforskning (DZHK), Europeiska forskningsrådet samt KID-medel från Karolinska Institutet.

#2 2019

19


MEDICINNOTISER

Vad som är nytt är att man har kunnat observera en gradvis ökande risk för hjärt-kärlsjukdom med avtagande följsamhet, vilket talar för en gynnsam effekt även hos patienter som tar sina läkemedel i mindre utsträckningen än vad läkaren rekommenderat. Foto: CanStock

Även mindre dos kolesterol­sänkande skyddar vid typ 2-diabetes Risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos personer med typ 2-diabetes minskar om de faktiskt tar de kolesterolsänkande läkemedel som ordinerats. Forskning visar dock att riskerna dämpas även om de inte tar full dos.

Sofia Karlsson Foto: Cecilia Hed­ ström

– Resultaten är viktiga och användbara för såväl patient som vårdgivare, för att försöka motivera patienten att följa den rekommenderade behandlingen även om hen glömmer bort att ta sina tabletter emellanåt, konstaterar Sofia Karlsson, disputerad i farmaci vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Syftet med avhandlingen var att undersöka risken för hjärt-kärlsjukdom och död i relation till förskrivning och användning av kolesterolsänkande läkemedel bland vuxna med typ 2-diabetes. Forskningen bygger på registerbaserade studier av vuxna patienter med typ 2-diabetes, införda i Nationella Diabetesregistret. Förskrivningen av kolesterolsänkande läkemedel till patienterna har uppskattats med hjälp av rapporterade data till registret. Patientens följsamhet till ordinationerna har uppskattats med hjälp av information från uthämtade recept på apotek.

Förskrivningen av kolesterolsänkande läkemedel till patienterna har uppskat­ tats med hjälp av rapporterade data till registret. Foto: CanStock

20

#2 2019

berodde delvis på förskrivningen, men faktum är att var fjärde patient som fått medicinen utskriven, och börjat hämta ut den, slutade med det redan under första året. Under år två sjönk andelen som inte hämtade ut sina recept till 13 procent, och under tredje året till 5 procent. Patienter med tidigare hjärt-kärlsjukdom hade något högre följsamhet jämfört med dem utan tidigare hjärtkärlsjukdom. Avhandlingen baseras på studier som inkluderat omkring 100 000 patienter och bekräftar tidigare forskning som visar att patienter med typ 2-diabetes och hög följsamhet till sina kolesterolsänkande läkemedel har en lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och död, jämfört med patienter med låg följsamhet. Även mindre dos gör nytta

Vad som är nytt är att man har kunnat observera en gradvis ökande risk för hjärt-kärlsjukdom med avtagande följsamhet, vilket talar för en gynnsam effekt även hos patienter som tar sina läkemedel i mindre utsträckningen än vad läkaren rekommenderat. Detta gäller både patienter med och utan tidigare hjärt-kärlsjukdom. – När vi tog hänsyn till den behandlande läkarens följsamhet till riktlinjerna för att förskriva kolesterolsänkande läkemedel visade våra resultat att det tycks vara patientens följsamhet till läkemedelsbehandlingen som har störst påverkan på risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos patienter med typ 2-diabetes, säger Sofia Karlsson.

Var fjärde hämtade inte ut

Källa: Sahlgrenska akademin

Resultaten visar att patienterna i genomsnitt hade kolesterolsänkande läkemedel tillgängligt under cirka 70 procent av en undersökt treårsperiod. Att andelen inte var 100 procent

Publikation Adherence to lipid-lowering medications and cardiovascular disease prevention in type 2 diabetes mellitus; http://hdl.handle.net/2077/56923


Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA® (dapagliflozin) När metformin inte räcker till1 Genomsnittlig HbA1c sänkning 9 mmol/mol som tilläggsbehandling till metformin jämfört med baseline*1

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som1 Vikt**1-4

Illustrativ patient och bild

Blodtryck**1-4

*Omräkning från HbA1c till mmol/mol: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/866/opendoc/181920 **Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Viktreduktion -2,9 kg från baseline efter 24 veckor och blodtrycksreduktion -5,1mmHg i systolisk blodtryck från baseline efter 24 veckor.1 ***Antal patienter på dapagliflozin: Forxiga och Xigduo (dapagliflozin + metformin) Referenser: 1. Forxiga produktresumé www.fass.se 2. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178- 1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, September 2017. Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2018-11-12. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

SE-3530-05-18-FO

Den mest förskrivna SGLT-2-hämmaren i världen > 1 800 000 patienter5***


MEDICINNOTISER

Catarina Almqvist Malmros. professor. Foto: Gustav Mårtensson

Tidigare forskning har visat att kvinnor som tar paracetamol under graviditeten är mer benägna att få barn som utvecklar astma. Foto: Canstockphoto, arkiv.

Smärtstillande under graviditeten verkar inte orsaka astma Paracetamol eller andra smärtstillande medel som tas under graviditeten verkar inte orsaka astma hos barnet, enligt en stor studie av forskare vid Karolinska Institutet och Queen Mary University of London. Studien, som publiceras i European Respiratory Journal, tyder i stället på att det finns en annan faktor kopplad till användning av dessa läkemedel som ökar risken för astma.

Studien omfattar närmare 500 000 svenska mammor och deras barn och data om olika smärtstillande medel som skrivits ut under graviditeten. Resultaten stöder tidigare fynd att kvinnor som tar paracetamol under graviditeten är mer benägna att få barn som utvecklar astma. Men analysen visar också att det förmodligen inte är de smärtstillande läkemedlen i sig som ligger bakom denna ökning. Barn till mammor som hade ordinerats paracetamol under graviditeten hade ökad risk för astma, men riskökningen var liknande vid ordinering av andra typer av smärt-

stillande medel med andra verkningsmekanismer, såsom opioider eller migränläkemedel. Som exempel var riskökningen för astma vid fem års ålder 50 procent för paracetamol, 42 procent för kodein och 48 procent för migränläkemedel. Smärta och stress kan ligga bakom

Resultaten tyder enligt forskarna på att det i själva verket är någon annan faktor som är kopplad till användning av dessa läkemedel som ligger bakom riskökningen. En förklaring kan vara att kvinnor som ordineras

smärtstillande medel under graviditeten oftare har kronisk smärta, oro eller söker sjukvård i större utsträckning än andra kvinnor. – Allvarlig smärta och den stress det orsakar har djupgående effekter på kroppen, bland annat på nivåerna av vissa hormoner, och det finns en bevisad koppling mellan höga stressnivåer hos mamman under graviditeten och ökad risk för astma hos barnet, säger professor Seif Shaheen vid Queen Mary University of London, som lett studien i samarbete med professor Catarina Almqvist Malmros och kollegor vid Karolinska Institutet. Resultaten innebär att gravida kvinnor kan känna sig tryggare med att ta smärtstillande medel som ordinerats av läkare, menar forskarna. Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Prescribed analgesics in pregnancy and risk of childhood asthma” Seif O Shaheen, Cecilia Lundholm, Bronwyn K Brew, Catarina Almqvist European Respiratory Journal, online 18 mars 2019, doi: 10.1183/13993003.01090-2018 Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting (ALF-medel), Hjärt-Lungfonden, Forte och Astma- och Allergifondens forskningsfond. (Referens: European Respiratory Journal.)

22

#2 2019


TA NÄSTA STEG

S TA S TE

G

UT

TA

ION NT

AD SUBVE K Ö

*

*Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

utökad subvention FR o m 1 januaRi 20191 Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för • Patienter med aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥2,5 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. • Patienter med FH, heterozygot familjär hyperkolesterolemi, som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥3,0 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. • Patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.

NT-rådet rekommenderar landstingen att i första hand välja Repatha® som är det mest kostnadseffektiva alternativet av PCSK9-hämmarna.2 Se https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande och sök på Repatha® för rekommendationen i sin helhet

Indikation - Etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom: Repatha® är avsett för behandling av vuxna med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom) för att sänka kardiovaskulär risk genom att sänka nivåerna av LDL-C, som tillägg till korrigering av andra riskfaktorer: i kombination med den högsta tolererade dosen av en statin med eller utan andra blodfettssänkande behandlingar eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och ickefamiljär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller,

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen maj 2018, se www.fass.se3

ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

1. TLV.se, 2. https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande 3. Repatha produktresume, Amgen maj 2018.

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

SWE-P-145-1118-070387(a)

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.


Barnkardiolog Thomas Higgins vid Barn- och Ungdomssjukhuset i Lund undersöker Ludwig, 2 månader, med den nya 3D-ultra­ ljudsmaskinen från Hjärt-Lungfonden. Foto: Martin Magntorn

Ny statistik visar markant ökning av fosterdiagnoser Andelen medfödda hjärtfel som upptäcks redan under fosterstadiet har ökat markant i Sverige under de senaste åren, visar nya siffror från kvalitetsregistret Swedcon. Förbättrad ultraljudsteknik och ett världsunikt videonätverk för barnhjärtvård finansierat av HjärtLungfonden har bidragit till att andelen hjärtfel som upptäcks redan under fosterstadiet har fyrfaldigats för ett par av de mest livshotande hjärtdiagnoserna.

Varje år föds ungefär 1 000 barn med hjärtfel i Sverige. Hjärtfel som diagnostiseras redan under fosterstadiet ger vården möjlighet att stå redo med specialiserade hjärtkirurger som kan operera barnet direkt efter förlossningen. Utöver räddade liv kan förbättrad fosterdiagnostik 24

#2 2019

minska hjärt- och hjärnskador hos de barn som överlever, och leda till en tryggare upplevelse för föräldrarna. – En diagnos i fosterstadiet kan bokstavligen bli skillnaden mellan liv och död för ett barn. Det här är den absolut största förändringen inom barnhjärtvården under de senaste 15 åren, säger Gunnar Bergman, barn- och fosterhjärtläkare vid Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala. Förbättrad ultraljudsteknik

Ny statistik från kvalitetsregistret Swedcon visar stora framsteg inom fosterdiagnostiken av medfödda hjärtfel. Från 2012 till 2018 ökade andelen barn vars enkammar­ hjärta* upptäcktes redan i fosterstadiet från 69 till 93 procent. Andelen fosterdiagnoser av överridande artärer** ökade från 13 till 51 procent, och för det livshotande tillståndet transposition*** steg siffran från 9 till 40 procent.


Andel (%) med fosterdiagnos i några nyckelgrupper 100 89,5

90

92,9

82,4

80 70

68,4

60 51,4 50 40

35,5

30

25

22,6

20

13

9,1

10 0

42,5

39,5

Enkammarhjärta

Transposition 2012

2014

2016

Överridande artär 2018

Utvecklingen av av andelen andelen (i(iprocent) av av levande födda barnbarn som får sinfår diagnos redan under Diagnosgruppen enkammarhjärta inkluderar flertalet Utvecklingen procent) levande födda som sin diagnos redanfostertiden. under fostertiden. Diagnosgruppen enkammarhjärta inkluderar diagnoser som leder till s.k. enkammarcirkulation. TranspositionTransposition av de stora artärerna inkluderar barn med huvuddiagnosen transpostion, samt med och utan tillägg av flertalet diagnoser som leder till s.k. enkammarcirkulation. av de stora artärerna inkluderar barn med huvuddiagnosen transpostion, samt andra diagnoser. Överridande inkluderar barn med diagnoser som Fallots anomali, pulmonalisatresi med hålanomali, i kammarskiljeväggen samt med s.k. truncus arteriosus. med och utan tillägg av andraartär diagnoser. Överridande artär inkluderar barn med diagnoser som Fallots pulmonalisatresi hål i kammarskilje­ Källa: Swedcon, 2019-01-29 Källa: Swedcon, datauttag 2019-01-29 väggen samt s.k. datauttag truncus arteriosus.

Gunnar Bergman härleder den ökade fosterdiagnostiken till förbättrad ultraljudsteknik och spridning av forskningsbaserad kunskap. Exempelvis kunde HjärtLungfonden år 2011 starta Gertrud, ett världsunikt nätverk för barnhjärtvård som möjliggör kunskaps­ delning och kompetensöverföring mellan 34 barnhjärt­ mottagningar över hela landet. – Sedan mitten av 70-talet har andelen nyfödda barn som dör under sin första levnadsmånad minskat med tre fjärdedelar, och livskvaliteten för de som överlever har förbättrats avsevärt. Med ytterligare resurser till forskningen hoppas vi i framtiden att alla barn med medfödda hjärtfel ska räddas, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. Hjärt-Lungfonden stöder flera pågående forskningsprojekt om medfödda hjärtfel med fokus på fosterdiagnostik, förbättrad behandling av barn med medfödda hjärtfel och på att öka livskvaliteten för de vuxna som lever med medfött hjärtfel. Källa: Hjärt-Lungfonden

Fakta om medfödda hjärtfel (Källa: Hjärt-Lungfonden) • Varje år föds drygt 1 000 barn med ett hjärtfel i Sverige. • Symptom på medfödda hjärtfel är exempelvis blåsljud på hjärtat, att hud och läppar har en blåaktig ton, att barnet har det jobbigt att andas, svårt att gå upp i vikt och dålig ork. • Varje år genomförs cirka 600 barnhjärtoperationer i Sverige. • Överlevnaden till vuxen ålder för barn med medfödda hjärtfel har ökat, från cirka 60 procent på 1960-talet till nästan 95 procent i dag. • Cirka 40 000 vuxna svenskar lever med ett medfött hjärtfel. Ca 16 000 barn under 18 år har en hjärtdiagnos.

Kristina Sparreljung, generalsekreterare Hjärt-Lungfonden. Foto: Anna Molander

Tre medfödda hjärtfel (Källa: Hjärt-Lungfonden) *Enkammarhjärta: Trots namnet innebär enkammarhjärta i regel att barnet föds med två hjärtkammare, men att en av dem är så underutvecklad att den inte fungerar fullt ut vilket försvårar normal cirkulation. **Överridande artär: En artär avgår ovanför ett hål i skiljeväggen mellan höger och vänster kammare, så att båda kammare pumpar blod till denna artär. Fallots anomali är ett exempel, där den stora kroppspulsådern avgår ovanför både höger och vänster kammare, vilket leder till att syrefattigt blod från höger kammare blandas med det syrerika blodet från vänster kammare. Vid Fallots anomali finns dessutom en förträngning vid hjärtklaffen mot lungpulsådern samt en förtjockad högerkammarvägg. ***Transposition: Innebär att kropps- och lungpulsådern har bytt plats. Vid transposition utan hål i skiljeväggen mellan hjärtats kammare går enbart syrefattigt blod ut i kroppspulsådern, medan redan syresatt blod cirkulerar i lungkretsloppet. Transposition kräver akut operation efter förlossningen för att barnet inte ska avlida eller få hjärnskador på grund av syrebrist.

#2 2019

25


MEDICINNOTISER

Vi vet inte riktigt varför de yngre utmärker sig men det skulle kunna vara en attitydförändring i samhället eller att den här gruppen känner sig mer utsatta eller sårbara på arbetet. Oavsett vilket så är det oerhört viktigt att ha ett tydligt ledarskap och behandla alla rättvist på jobbet. Likaså att vara lyhörd för om någon verkar må dåligt på jobbet. Det kan bland annat visa sig genom att personen verkar mer stressad än vanligt eller drar sig undan. Foto: CanStock, arkiv

Var fjärde svensk skulle kunna sjukskriva sig för att arbetsmiljön är påfrestande I Länsförsäkringars rapport som bland annat innehåller attityder till sjukskrivning uppger drygt åtta av tio att de bara skulle sjukskriva sig om arbetsförmågan var kraftigt nedsatt. Men drygt var fjärde menar att man sjukskriver sig ibland på grund av att arbetsmiljön är så påfrestande Kristina Ström Olsson. Foto: Länsförsäkringar

– Arbetsgivaren har en viktig roll när det gäller arbetsmiljön. Det gäller både hur man organiserar verksamheten men även den psykosociala delen som bland annat handlar om arbetsglädje och att motverka mobbing och kränkande behandling säger Kristina Ström Olsson, Länsförsäkringars hälsostrateg. Drygt var tredje skulle sjukskriva sig om man var extremt trött och 11 procent säger att de ibland är sjukskrivna fastän de nog skulle kunna jobba. Här är de fler yngre som menar att det ibland är sjukskrivna fastän de nog skulle kunna jobba, 22 procent bland de under 30 år. Bland de yngre i arbetslivet är det också fler som

uppger att de skulle kunna sjukskriva sig i förebyggande syfte på grund av påfrestande arbetsmiljö, 35 procent av de som är under 20 år jämfört med 24 procent av 50- till 64-åringarna. – Vi vet inte riktigt varför de yngre utmärker sig men det skulle kunna vara en attitydförändring i samhället eller att den här gruppen känner sig mer utsatta eller sårbara på arbetet. Oavsett vilket så är det oerhört viktigt att ha ett tydligt ledarskap och behandla alla rättvist på jobbet. Likaså att vara lyhörd för om någon verkar må dåligt på jobbet. Det kan bland annat visa sig genom att personen verkar mer stressad än vanligt eller drar sig undan, säger Kristina Ström Olsson. – I en tidigare undersökning fann vi att de som är yngre, under 30 år, i större utsträckning lider av psykiska besvär i arbetslivet och de upplevde att de har svårare att påverka sin situation än vad de äldre åldersgrupperna upplevde, säger Kristina. Källa: Länsförsäkringar

Mer om attityder till psykisk och fysisk ohälsa och mer om vad som utmärker de yngre finns i rapporten: Attityder till psykisk och fysisk ohälsa i arbetslivet. https://www.lansforsakringar.se

26

#2 2019


NYHET!

Ny behandlingsmöjlighet för patienter med kronisk krans­ kärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom NY INDIKATION: »Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga atero­ trombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärl­ sjukdom med hög risk för ischemiska händelser.«

Dosering är Xarelto 2,5 mga två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 75–100 mg en gång om dagen. Godkännande bygger på data från COMPASS­studien1, den största fas III-studien med rivaroxaban (27 395 patienter). Den visade att rivaroxaban i dosen 2,5 mg två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen minskade risken för hjärt­kärldöd, hjärtinfarkt och stroke med 24 % (relativ riskminskning, ARR 1,3 %, p = 0,00004) jämfört med enbart acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen som är standardbehandlingen för patienter med kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom. Större blödningshändelser (enligt modifierade ISTH-kriterier) förekom mer frekvent hos patienter behandlade med Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen kombinerat med acetylsalicylsyra 100 mg en gång dagligen jämfört med patienter som fick acetylsalicylsyra 100 mg (3,1 % vs. 1,9 %, absolut riskökning 1,2 %, HR 1,70; 95 % CI, 1,40–2,05, p < 0,001).

a. Rekommenderas inte hos patienter med CrCl < 15 ml/min; använd med försiktighet hos patienter med CrCl 15–29 ml/min och hos patienter med CrCl 30–49 ml/min som samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg (F). Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med

koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2018. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0140 – Bilbo

PP-XAR-SE-0074-1

December 2018

Referens: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319–30.


Kosttillskott som användes i studien: omega-3-kapslar med alla 8 naturligt förekommande omega-3-varianter, naturliga karotenoider från frukt och grönsaker, vetegroddolja innehållande alla 8 naturliga varianter av e-vitamin, fytonutrienter framställda från korsblommiga växter, antioxidanttablett med vitaminer och mineraler, tablett med kalcium, magnesium och vitamin D3, probiotiska tarmbakterier, en flytande näringsdryck med polyfenoler och grönt te, samt en multivitamin­ tablett. Foto: Canstock

28

#2 2019


Kan kosttillskott förbättra kärlfunktion genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion? EINARSSON, E1, NILEBRINK-STYFFE, C1 OCH NYBERG G2 1 KLINIK KUSIN VITAMIN, KÅLLERED, 2 GNYMED TERAPIKONSULT, MÖLNDAL

Våra artärer förändras med ökande ålder genom omvandling av elastiska komponenter till fibrösa i de stora och medelstora kärlen, och genom att endotelcellerna förlorar sin fulla förmåga att producera kärlvidgande substanser. Eftersom endotelets yta till största delen ligger i de små och minsta artärerna, så återspeglar en försämrad endotelfunktion de små artärernas funktion.

Kärlforskningen har under de senaste 100 åren kunnat visa att åldrandet tar sig uttryck i en ökande styvhet i aorta och de stora artärgrenarna. Detta kan mätas genom att hastigheten av den tryckvåg som hjärtat utövar vid varje sammandragning ökar med ökande styvhet. Denna PULSVÅGSHASTIGHET (PWV) kan mätas på ett enkelt icke-invasivt sätt genom att pulsvågens utseende analyseras med hjälp av ett datorprogram. Pulsvågens höjd, som är ett mått på systoliskt blodtryck, påverkas också genom att tryckvågen återkastas från de små blodkärlen, och därigenom kan ge en pulsvågsförstärkning Den kan också beräknas med datorprogram och ger ett värde som kallas AUGMENTATIONEN (AIX). Värdet är ett index som anges i procent av pulstrycket, d.v.s. skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck. PWV har visats vara en stark och oberoende riskfaktor för hjärtkärlsjukdom.1-5 De viktigaste riskfaktorerna är rökning, blodtryck, ålder och kön. PWV kommer till uttryck i åldern, men för en och samma åldersgrupp kan PWV variera mycket. Detta beror säkert till viss del på ärftliga faktorer, men många andra sjukdomar, i synnerhet de som innefattar någon form av inflammationsretning, spelar här roll.

Tillstånd där mycket fria syreradikaler och andra former av oxiderande ämnen hos individen spelar också stor roll för att försämra PWV och AIX. Här kommer kosten in som en viktig faktor.

Det är väl känt att många symptom och sjukdomstillstånd som hänger ihop med vitaminbrist har att göra med ökad bildning av fria radikaler. Vår goda erfarenhet av behandling med kosttillskott av till synes friska människor med allehanda besvär som inte har någon bra medicinsk diagnos fick oss att forma hypotesen, att den förbättring som vi ofta såg hos dessa klienter kanske kunde härledas till en förbättring av kärlfunktionen. Vi har använt Arteriograph™-metoden, som bygger på analys av tryckförändringarna i blodtryckskuffen under en vanlig blodtryckstagning på överarmen.6 Det är en validerad icke-invasiv metod som är enkel att utföra, fordrar ingen användarexpertis förutom att kunna använda en oscillometrisk blodtrycksapparat. I egna studier på 148 personer har dubbeltest visat en variationskoefficient för PWV på 7,4 procent och för AIX 12,2 procent.

Arteriograph

#2 2019

29


Vi vill här redovisa resultatet av mätningar med Arteriograph före, och efter drygt 6 månaders behandling med olika kosttillskott. Vi redovisar även en uppföljning av 17 personer efter 15-44 (medel 27 månader) månader utan standardiserat kosttillskott. Material och metoder

Klienter som sökte i vår hälsoupplysningsverksamhet (CN-S och AE) inbjöds till information vid föreläsningskvällar om olika kostfaktorer, där GN deltog med föredrag om pulsvågsanalys. De erbjöds undersökning med Arteriograph, som utfördes och analyserades av GN. Om värden då erhölls som tydde på för åldern avvikande erbjöds de att till reducerat pris genomgå en 6 månaders kur med kosttillskott som beskrivs närmare nedan. Undersökning med Arteriograph skulle utföras före, samt efter c:a 3 och 6-7 månader. Samtidigt skulle även mikroskopisk torrblodsanalys utföras. Kraven för deltagande var att man inte skulle vara under behandling med läkemedel för någon allvarligare rubbning, eller att man hade en medicinering som var stabil, t.ex. med sköldkörtelhormon och liknande., som inte skulle förändras under försöksperioden. Som avvikande pulsvågsvärden definierades för PWV värden över 50:e percentilen i företagets normalmaterial av c:a 10000 personer, och för AIX värden > 0 procentenheter. Vid besöken, som vi i möjligaste mån försökte lägga vid ungefär samma tidpunkt på dagen för de olika besöken, fick klienten vila sittande i 10-15 minuter, sedan 5 minuter i liggande ställning. Minst två mätningar gjordes och den med bäst kvalitet (minst variation av PWV-värdet) togs som basvärde vid studiens början. Samma procedur upprepades vid kontrollerna. Rökning eller intag av kaffe inom 3 timmar före var inte tillåtet. Kapillärblod från finger togs för torrblodsanalys. Följande kosttillskott användes: omega-3-kapslar med alla 8 naturligt förekommande omega-3-varianter, naturliga karotenoider från frukt och grönsaker, vetegroddolja innehållande alla 8 naturliga varianter av e-vitamin, fytonutrienter framställda från korsblommiga växter, antioxidanttablett med vitaminer och mineraler, tablett med kalcium, magnesium och vitamin D3, probiotiska tarmbakterier, en flytande näringsdryck med polyfenoler och grönt te, samt en multivitamintablett. (För mer exakt innehåll och doseringar, kontakta författarna). Vidare gjordes en genomgång av klienternas matvanor, rådgivning till nyttig kost anpassades därefter. Vikten av daglig regelbunden motion framhölls, och motion motsvarande minst 30 min rask promenad 3-5 ggr per vecka rekommenderades. Resultaten presenteras dels med statistisk jämförelse av förändring från basvärde till 3- och 6-månaderskontrollen med användning av parat t-test och ökning av p-värden (tredubblade för upprepad testning), dels som av påtagligt tydliga förändringar av variablerna (Responder, RSP). Detta definierade vi som minst 1 m/sekund minskning av PWV och/eller minst 10 procentenheters minskning av AIX. Gränserna sattes på grundval av standarddeviationerna för skillnad mellan dubbeltest med 3 minuters och 3 månaders tidsskillnad som omkring 1 för PWV och 10 för AIX. Utfallet av RSP testades med McNemars test. 30

#2 2019

Resultat

Trettiofyra personer, 29 kvinnor och 5 män, påbörjade studien under perioden 2013-12-09 till 2016-02-09. Fyra uppfyllde ej kriterierna fullt ut, men ville ändå vara med i proceduren, och har medtagits i beräkningarna. Två kvinnor avbröt efter 3-månaderskontrollen. Bägge hade kroniska sjukdomar med stabil medicinering sedan länge. Den ena hade avslutat sin medicinering med prednisolon vid studiestarten. Hennes pulsvågsvärden var försämrade och hon ville inte fortsätta. Den andra, med Bechterews sjukdom sedan 40 år, hade något försämrade värden, och ville inte fortsätta. De återstående deltagarna hade en medelålder av 65 år, från 53 till 74, och genomförde studien enligt planen. Fyra missade 3-månaderskontrollen. Behandlingstiderna till slutkontroll sträckte sig från 151 till 342 dagar, genomsnitt 231 dagar, median 210, dvs. c:a 7 månader. Torrblodstest blev inte utfört hos tre deltagare. I figur 1 redovisas genomsnittsvärdena för systoliskt och diastoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, augmentation index, centralt systoliskt blodtryck och pulsvågshastighet. Redan efter 3 månader ses signifikanta sänkningar i alla variabler utom pulsfrekvensen och pulsvågshastighet. Vid 7 månader är sänkningen av systoliskt armblodtryck inte signifikant, men övriga variabler, även systoliskt aortablodtryck, är signifikant sänkta (PWV p<0,01, övriga p<0,05). Vid uppföljningen 27 månader är medelvärdena inte skilda från de som förelåg vid första besöket.

Figur 1 Medelvärden för alla 32 deltagare vid 0, 3 och 7 månaders uppföljning, samt för 17 av de 32 vid samma tidpunkter och 27 (13-43) månaders uppföljning. Notera att värden för AIX och PWV multiplicerats med 10 för att passa skalan. SBP = systoliskt armblodtryck och DSP = diastoliskt armblodtryck, mm Hg. HR = pulsfrekvens, slag per minut, AIX = augmentation index x 10, procentenheter. SBP-ao = systoliskt aortatryck, mm Hg. PWV = pulsvågshastighet x 10, meter/sekund. Statistiska signifikanser: se text.

Åtta personer var RSP med avseende både på AIX och PWV, Tio var RSP endast för AIX och 5 var RSP endast för PWV, sammanlagt 23 RSP (72 procent). Av non-RSP sjönk 6 av 9 i PWV men mindre än 1 m/s, och AIX ändrades ej. Övriga 3 non-RSP uppfyllde ej kriterierna för PWV; hos två av dem ökade PWV något under perioden. Sammantaget kan man alltså säga att en signifikant andel av deltagarna (72 procent, p<0,05) visade biologiskt tydliga effekter på kärlfunktion i form av minskad kärlstyvhet i aorta och/eller förbättrad endotelfunktion i hela kärlsystemet, framförallt i de små artärerna.


Notabelt är också sänkningen av systoliskt armblodtryck hade gått tillbaka från 3 till 7 månader, men var fortfarande signifikant för systoliska aortatrycket. Hos tolv personer var systoliskt armblodtryck sänkt mer än 10 mm Hg (median 17) och diastoliskt tryck hos nio var sänkt med median 14 mm Hg. Vid uppföljningen, som ägde rum i genomsnitt 27 (1343) månader efter första besöket, framgick att deltagarna i varierande grad hade fortsatt med kosttillskott, endast två hade fortsatt med allt som tidigare använts. Nio uppgav att de hade ytterligare förbättrat sina kostvanor. Flertalet av dessa var fortfarande non-RSP. I figur 2 redovisas uppföljningen hos de 17 personer som önskade genomföra den. Kolumnerna anger avvikelsen från besök 1 vid 7 och 27 månader. Alla skillnader utom för hjärtfrekvens är statistiskt signifikanta. Genomsnittligt var alltså medelvärdena inte signifikant skilda från besök 1. Tretton var RSP vid 7 månader. Av dessa förblev sju RSP jämfört med första besöket, medan 6 hade fått sämre värden. Av de fyra som var non-RSP vid 7 månader blev bara en RSP.

Figur 2. Bilden visar förändring av värdena från vid besök 3 jämfört med besök 1 (blå staplar) och vid besök 4 (uppföljningen), röda staplar. Av de 17 var 13 Responders (RSP) vid besök 3 (76 %). Vid besök 4 var 8 av 17 (47 %) var kvar som RSP, varav 6 upp­ fyllde PWV-kriteriet. Beteckningar och skala: se text till figur 1 utom för AIX som inte är multiplicerat med 10. Alla värden vid besök 4 utom för HR och PWV var signifikant skilda från förändringarna gentemot besök 1 (p<0,05 eller lägre). PWV vid besök 4 var inte statistiskt signifikant skild från besök 1.

Graderingen av torrblodstestet, där en högre siffra tyder på högre inflammationsgrad, korrelerade inte med PWV eller AIX vid studiens början. Inte heller förelåg det någon korrelation mellan förändringen till studiens slut mellan blodtestet eller mätvariablerna. Några signifikanta förändringar i inflammationsgrad med detta sågs alltså inte. Diskussion

Aortas och de stora artärernas styvhet beror dels på anatomiska förändringar, dels funktionella effekter. Elastiska vävnadsceller omvandlas med tiden till celler med fibriller som gör dem, och hela kärlet styvare. Funktionellt finns syreradikaler, inflammatoriska substanser, kärlsamman-

dragande ämnen och det sympatiska nervsystemet, som alla kan påverka muskelcellerna till ökad styvhet och kontraktion. I de små artärerna är det endotelets funktion att bilda det starkt kärlvidgande ämnet kväveoxid (NO, engelska nitrous oxide) som kan påverkas negativt av dessa influenser. PWV återspeglar de stora artärernas styvhet, AIX är delvis beroende av de stora artärerna, men också i hög grad av de små artärernas, arteriolernas, funktion att bilda NO. Därför har vi bedömt att en tydlig effekt på endera av dessa variabler skall definiera positivt svar, d.v.s. en responder (RSP). Genomsnittligt blev sänkningen av PWV och AIX starkt signifikanta; de sjönk hos nästan alla men hos non-RSP inte tillräckligt mycket för vår definition. Även blodtrycket sjönk signifikant vid 3 månader, men återgick vid sju månader, till skillnad från PWV och AIX, där effekten blev kraftigare vid 7 månader. Blodtryckssänkningen kan mycket väl vara en placebo-effekt eller en s.k. regression mot medelvärdet. PWV är i någon mån beroende av blodtrycket (sänkt blodtryck ger litet sänkning av PWV). Om effekten på PWV varit en placeboeffekt hade man väntat sig att även den effekten skulle gå tillbaka vid 7 månader. Att vissa personer bara får en liten sänkning bör betyda att hos dem överväger de anatomiska förändringarna, som inte är påverkbara på så kort sikt, medan de funktionella effekterna inte förmår motverka anatomin. Omvänt såg vi att tre av non-RSP låg under medelvärdet för PWV från början. Rimligen var dessa så ”unga” i sina kärl att kosttillskotten inte kunde tillföra något ytterligare. Således var antalet RSP 23 av de 29 (79 %), som uppfyllde inklusionskriterierna. Att effekterna var reella styrks av uppföljningen av 17 personer. Av 13 RSP återstod sju, medan en non-RSP hade blivit RSP, sannolikt därför att han slutat röka. Genomsnittligt hade alla positiva förändringar utsuddats (figur 2). De som hade fortsatt med hela tillskottspaketet var dock fortfarande RSP. Effekterna av vår studie går i linje med liknande erfarenheter publicerade av P-A Öckerman.7 I denna studie som omfattade 85 patienter med olika sjukdomar och medicinering sjönk PWV i genomsnitt från 12 till 10 m/s under 2 månaders behandling av höga doser av vitamin B, C och E, samt selen och magnesium, fiskolja, L-arginin, N-acetylcystein, pollenextrakt och probiotika. Förändringen av PWV är inte så stor i vår studie, men förklaras av att våra klienter är friska och att doserna av tillskotten inte är superhöga utan motsvarar optimalt dagligt intag. De vanligaste riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom (se ovan) har på grundval av stora populationsstudier kunnat sättas samman till en riskberäkningsalgoritm kallad HEARTSCORE. Den siffra i procent som kan räknas fram för en individ innebär risk för död i hjärtinfarkt eller stroke inom 10 år. Socialstyrelsens behandlingsrekommendation är att en risk på över 5 % skall motivera åtgärder för att minska risken, t.ex. genom att förskriva blodtryckssänkande medicin om blodtrycket är för högt, att rekommendera rökstopp hos rökare osv. På grundval av en populationsstudie av över 4000 individer som undersökts med Arteriograph,8 har man #2 2019

31


kunnat beräkna att för varje meter per sekund ökning av PWV över det för åldern funna medianvärdet, så ökar risken med 14 %, oberoende av alla andra riskfaktorer. Andra studier bekräftar detta med liknande resultat.9,10 Ett tillägg av PWV kan alltså förbättra riskbedömningen för hjärt-kärlsjukdom.

Figur 3. Tolv friska personer, två män (nr 7 och 10), och 10 kvinnor, ålder 58-74 (medel 67) år med kardiovaskulär risk enligt SCORE (blå staplar) och enligt modifiering med PWV (mSCORE, röda staplar). Alla hade minst 150 mmHg systoliskt armblodtryck (medel 164)

Ett 70-tal mätningar med Arteriograph av samma undersökare (GN), varav fem från den aktuella studien, har genomgåtts. Av dessa fanns 12 personer med HEARTSCORE-värden mellan 2 och 7 %, men med högt PWV. Om risken omräknades med höjning med 14 % för varje m/s över medianvärdet för åldern, ökade risken till 5 % och däröver. (Serumkolesterol fanns ej mätt, men antogs ligga på 5 mmol/L). I figur 3 visas för varje person i blå staplar den vanliga HEARTSCORErisken, och i röda staplar den av PWV modifierade risken. Med denna beräkning hamnar alla på 6 – 18 procent, den nivå som Socialstyrelsen rekommenderar vara den som bör föranleda terapeutiska åtgärder. I en stor portugisisk studie fann Pereira et al10 hos 1709 personer mellan 35 och

91 år utan symptomatisk kardiovaskulär sjukdom, att til�lägg av PWV till riskprediktion enligt HEARTSCORE förbättrade prediktionen avsevärt, mer med ökande pulsvågshastighet. Hos de fem personer som genomgick studien, med riskprocent mellan 6 och 18 (median 14) , sjönk riskprocenten avsevärt och hos alla till mellan 1 och 11 (median 4) vid studiens slut. Kan man då inte förvänta sig att man kan nå optimal tillförsel av vitaminer och antioxidanter genom att äta ekologiska matvaror som innehåller vad som behövs? Det finns skäl att tro att modern livsmedelsproduktion ger mat som inte alls är lika rik på vitaminer och anti-oxidanter som t.ex. för 50-75 år sedan, när många matvarors halter av vitaminer osv bestämdes. Mer forskning på matvaror skulle behövas för att få fram färska rekommendationer. Vår studie tyder på att extra kosttillskott i många fall förbättrar den nyttiga kost som deltagarna i allmänhet vinnlade sig om. Sammanfattningsvis har vi funnit att ungefär 2/3 av friska personer, huvudsakligen kvinnor, i åldern 53-74 år har funktionell ökning av artärstyvhet, som är påverkbar av kosttillskott i ordinära doser.

ANITA EINARSSON (AE) Leg. sjuksköterska, Kungsbacka

CARINA NILEBRINK-STYFFE (CN-S) Diplomerad massageterapeut

GUNNAR NYBERG (GN) Docent i invärtes medicin, emeritus

Resultaten presenteras vid Kardiologiska Vårmötet i Göteborg 5-7 april 2019 av G Nyberg i form av poster. Referenser 1. Nyberg G. Pulsvågshastighet – när skall det användas och vad är rätt? Medicinsk Access nr 1, 2009, sid 27-30. 2. Nyberg G. Livsstilsfaktorers inverkan på artärstelhet, mätt som pulsvågshastighet. Medicinsk Access nr 4/5 2009, sid 117-20. 3. N  yberg G. Hur påverkar fysisk aktivitet artärstyvhet och kärlåldrande? Medicinsk Access nr 3 2012, sid 11-14. 4. Nyberg G. Blodtryck, hypertension, diabetes och pulsvågsanalys. Medicinsk Access nr 2 2013, sid 9-16. 5. Nyberg G. Noninvasiv pulsvågsanalys med Arteriograph berättar om artärernas elasticitet och funktion. Medicinsk Access nr 6 2015, sid 18-20. 6. H  orváth IG, Németh A, Lenkey Z, Alessandri N, Tufano F. Kis P, Gaszner B & Cziráki A. Invasive validation of a new oscillometric device (Arteriograph) for measuring augmentation index, central blood pressure and aortic pulse wave velocity. J Hypertens 2010;28:2068-75. 7. Ö  ckerman PA. Improvement of arterial stiffness by multi-nutrient supplementation. J Orthomol Med 2011;26:159-62. 8. K  ahan T, Boutouyrie P, Cziráki A, Illyés M, Laurent S, Molnár FT, Schillaci G & Vigimaa M. Aortic stiffness measured by a novel oscillometric method independently predicts cardiovascular morbidity and mortality: a study of 4146 subjects. Presentation at the European Society of Hypertension, Milano 2013, June 17. Abstract. 9. V  lachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanidis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. JACC 2010;55:1318-27. 10. P  ereira T, Maldonado J, Polónia J, Silva JA, Morais J, Tiago R, Marques M. Aortic pulse wave velocity and HEARTSCORE: improving cardiovascular risk stratification. A sub-analysis of the EDIVA project. Blood Pressure 2014;23:109-115.

32

#2 2019


Edwards Engineering for tomorrow’s TAVI The new SAPIEN 3 Ultra system Built on the proven SAPIEN 3 platform, the new SAPIEN 3 Ultra system simplifies today’s TAVI procedure to deliver the predictable, procedural efficiency you have come to trust from Edwards Engineering See how Edwards is engineering the future of TAVI at tomorrowsTAVI.com Available in 20, 23, and 26mm sizes For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Axela, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, Edwards SAPIEN 3 Ultra, SAPIEN, SAPIEN 3, and SAPIEN 3 Ultra are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. © 2019 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E8809/12-18/THV Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com


Lutein finns särskilt i mörkgröna grönsaker. Foto: CanStock, arkiv

34

#2 2019


Mixad spenat för maxad mängd av antioxidanten lutein Mixa din spenat i en smoothie eller juice – det är bästa sättet om du vill få i dig antioxidanten lutein, enligt forskning från Linköpings universitet. Lutein finns särskilt i mörkgröna grönsaker och forskarna bakom studien har jämfört olika sätt att tillaga färsk spenat för att maximera luteinnivåerna i maten. Fynden har publicerats i tidskriften Food Chemistry.

Många personer med åderförkalkning (förträngning av artärerna) har en låggradig, kronisk inflammation som kan uppmätas i blodet. Denna inflammation är kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt. En forskargrupp vid Linköpings universitet har i en tidigare studie tittat närmare på antioxidanten lutein. Lutein är ett fettlösligt pigment från växtriket, som framför allt finns i mörkgröna grönsaker. Forskarna fann i sin förra studie att lutein kan ha inflammationsdämpande effekter i immunceller från patienter med kranskärlssjukdom. De såg också att lutein kan lagras i immunceller, vilket innebär att det är möjligt

att bygga upp en reserv av lutein i kroppen. Forskarna vill därför ta reda på om det går att påverka nivåerna av lutein i blodet genom att öka sitt intag av lutein genom kosten. Spenat innehåller höga halter lutein

I den nya studien har forskarna undersökt vilket tillagningssätt som är bäst om målet är att få i sig mycket lutein. De valde att studera spenat, som innehåller jämförelsevis höga halter lutein och äts av många. Liksom många andra näringsämnen bryts lutein ner av värme. – Det unika med studien är att vi har använt tillagningssätt som är vanliga i matlagning hemma och jämfört flera olika temperaturer och tillagningstider. Vi har också tittat på beredning där spenaten äts kall, som i sallad eller smoothie, säger Lena Jonasson, professor vid institutionen för medicin och hälsa och överläkare i kardiologi. För att efterlikna tillagningssätt som ofta används till vardags köpte forskarna babyspenat i en mataffär. De utsatte spenaten för exempelvis stekning, ångkokning och kokning i upp till 90 minuter. Luteininnehållet mättes vid ett antal olika tidpunkter.

Lena Jonasson, professor. Foto: Emma Busk Winquist/LiU

Rosanna Chung, postdoktor. Foto: Emma Busk Winquist/LiU

Tillagningsmetoden har stor betydelse

En soppa eller spenatstuvning hettas inte upp till lika hög temperatur eller lika länge som spenat i exempelvis en lasagne. Forskarna jämförde därför olika tillagningstider. Det visade sig att vid kokning spelade tiden roll. Ju längre koktid, desto mindre lutein fanns kvar i spenaten. Til�lagningsmetoden har också betydelse: vid stekning i hög temperatur hade en stor del av luteinet brutits ner efter bara två minuter. I dag är det vanligt att värma upp sin lunchlåda i mikrovågsugn någon dag efter tillagningen. Forskarna fann att uppvärmning i mikrovågsugn till viss del kompenserade för förlusten av lutein i tillagad mat. Mer lutein släpps ut från spenaten när strukturer i bladen bryts ner ännu lite mer av uppvärmningen i mikrovågsugn. – Det bästa är att inte hetta upp spenaten alls. Allra bäst är att göra smoothie och tillsätta fett från mjölkprodukter, som grädde, mjölk eller yoghurt. När spenaten finfördelas släpps mer lutein ut från spenatbladen, och fettet ökar luteinets löslighet i vätskan, säger Rosanna Chung, postdoktor, studiens huvudförfattare. Smoothie med spenat. Foto: CanStock

Källa: Linköpings universitet

Artikeln: ”Liberation of lutein from spinach: Effects of heating time, microwave-reheating and liquefaction”, Rosanna W.S. Chung, Per Leanderson, Nelly Gustafsson, Lena Jonasson, (2018), Food Chemistry, Volume 277, 30 March 2019, Pages 573-578, publicerad online 3 november 2018, doi: 10.1016/j.foodchem.2018.11.023 Studien har finansierats med stöd av Hjärt-Lungfonden och Vetenskapsrådet.

#2 2019

35


Under de senaste tio åren har omkring 50 svenskar avlidit i väntan på lungtransplantation. Tack vare den här metoden kommer fler lungor att finnas tillgängliga för transplantation. Foto: CanStock.

Ny svensk studie:

Renovering av lungor ger fler transplantationer En svensk metod för att renovera donerade lungor som inte uppfyller traditionella kriterier för donation kan ge fler lungsjuka människor chansen att överleva. Nu bekräftar en studie finansierad av Hjärt-Lungfonden att metoden fungerar och är säker att använda vid transplantation.

– Vår forskning visar att patienter som fått renoverade lungor inopererade lever lika länge och förblir friska i samma utsträckning som patienter med vanliga donatorslungor. Det betyder att tillgången till lungor som kan transplanteras ökar, vilket kan leda till kortade köer och förhoppningsvis fler räddade liv, säger Tobias Nilsson, överläkare i Region Norrbotten och studiens huvudförfattare. 36

#2 2019

Metoden, som kallas Ex vivo lung perfusion (EVLP), innebär att man utvärderar och restaurerar lungor som vid en första granskning ansetts vara av för dålig kvalitet. Lungorna placeras i en specialbyggd maskin där de får konstgjord blodcirkulation och kopplas till en respirator. Därefter testas lungorna utifrån flera kriterier. Om värdena anses bra nog sker operation direkt; det finns alltid en patient tillgänglig i samband med utvärderingen. EVLP är en säker metod

I studien jämfördes 54 personer som fått EVLP-behandlade lungor med 271 personer som fått vanliga donatorslungor. Patienterna i EVLP-gruppen behövde längre tid i respirator och någon extra dag på intensivvårdsavdelningen, men på fem års sikt var grupperna i övrigt


fullt jämförbara. Forskarnas slutsats är att EVLP är en säker metod för att öka antalet lungor som är möjliga att transplantera. Så fungerar EVLP-metoden

– De lungor som inte anses ha tillräcklig hög kvalitet för direkt lungtransplantation läggs i en specialbyggd maskin där de får konstgjord blodcirkulation och kopplas till en respirator. Vätskan de cirkuleras med har förmågan att dra till sig vävnadsvätska från lungorna och därmed göra dem mindre blöta/ödematösa. – Genom att analysera vätskan som passerat lungorna kan man mäta deras syresättningsförmåga. – Man blåser även upp lungorna och låter dem andas som vanligt, via en respirator. – Om lungorna uppvisar tillräckligt goda värden och visuellt ser normala ut, kyls de ner omgående och görs redo för transplantation. – Medan utvärderingen och renoveringen sker sitter en inringd patient redo, så att operationen kan genomföras direkt. Om lungorna skulle visa sig vara av för låg kvalitet sker ingen transplantation säger Tobias Nilsson.

– Under de senaste tio åren har omkring 50 svenskar avlidit i väntan på lungtransplantation. Tack vare den här metoden kommer fler lungor att finnas tillgängliga för transplantation. Det är ett genombrott som kan få livsavgörande betydelse, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Om lungtransplantation (Källa: Hjärt-Lungfonden) • I Sverige utförs cirka 60 lungtransplantationer per år. Totalt har omkring 1 000 svenskar genomgått en lungtransplantation. •S  amtliga lungtransplantationer i Sverige utförs i Lund eller Göteborg. •L  ungtransplantation genomförs när lungfunktionen är så dålig att den drabbade kommer att dö, alternativt när lungfunktionen blir kraftigt och oåterkalleligt nedsatt. •D  en vanligaste orsaken till lungtransplantation är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Andra orsaker kan vara lungfibros, cystisk fibros och primär pulmonell hypertension, samt mer ovanliga tillstånd som sarkoidos, histiocytos, lymfangioleiomyomatos (LAM) och sclerodermi. • Vid en operation kan antingen den ena eller båda lungorna transplanteras.

Tobias Nilsson, överläkare. Foto: Privat/ HjärtLungfonden

Kristina Sparreljung. Foto: Anna Molan­ der/ Hjärt-Lung­ fonden

Läs mer om studien, som är publicerad i European Journal of Cardio-Thoracic: Lung transplantation after ex vivo lung perfusion in two Scandinavian centres Hjärt-Lungfonden stödjer löpande flera hundra forskningsprojekt vid landets universitet och universitetssjukhus, bland annat i syfte att förbättra prevention, diagnostik och behandling av lungsjukdomar. Till exempel pågår forskning för att utveckla kunskaperna om kopplingen mellan astma i barndomen och nedsatt lungfunktion, till exempel av KOL, i vuxen ålder samt utveckla nya och enklare sätt att diagnosticera KOL.

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 73! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #2 2019

37


Forskarna har undersökt förekomsten av bakteriellt DNA i vätska från bortopererade pankreastumörcystor hos 105 patienter och sedan jämfört med tumörens typ och svårighetsgrad. Forskarna såg då att vätska från cystor med höggradig cellförändring och cancer innehöll betydligt mer bakteriellt DNA än vätska från godartade cystor. Pankreas bakom magsäcken den långsmala strukturen med mjälten till höger. Foto: CanStockphoto, arkiv.

Pankreas bakom magsäcken den långsmala struk­ turen med mjälten till höger. Foto: Health life medica

Munbakterier i bukspott­körteln kopplas till aggressivare tumörer Förekomsten av munbakterier i så kallade cystiska bukspottkörteltumörer är kopplat till tumörens svårighetsgrad. Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en studie som publicerats i tidskriften Gut. Förhoppningen är att resultaten kan bidra till bättre diagnostik och behandling av cancer i bukspottkörteln. Margaret Sällberg Chen. Foto: Erik Cronberg

38

#2 2019

Bukspottkörtelcancer är en av de cancerformer som orsakar flest dödsfall i västvärlden. Sjukdomen upptäcks oftast sent i förloppet vilket gör att prognosen i de flesta fall är dålig. Men alla tumörer i bukspottkörteln, pankreas, är inte cancer. Det finns till exempel så kallade cystiska pankreastumörer, pankreascystor, av vilka många är godartade medan få kan utvecklas till cancer. Idag är det svårt att skilja dessa tumörer åt. För att utesluta cancer opereras därför många patienter, vilket innebär en stor utmaning både för patienten och för sjukvården. Men nu har forskare vid Karolinska Institutet

funnit att förekomsten av bakterier i cysttumörerna, är kopplat till tumörens allvarlighetsgrad. Vill minska onödig kirurgi

– Vi hittar mest bakterier i stadiet där cystorna börjar visa tecken på cancer. Vår förhoppning är att detta kan användas som en biomarkör för att tidigt skilja ut de cystor som behöver opereras bort, och därmed minska onödig kirurgi. Men först behövs fler studier som stöder vårt fynd, säger Margaret Sällberg Chen, lektor vid institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet och studiens huvudförfattare. Forskarna har undersökt förekomsten av bakteriellt DNA i vätska från bortopererade pankreastumörcystor hos 105 patienter och sedan jämfört med tumörens typ och svårighetsgrad. Forskarna såg då att vätska från cystor med höggradig cellförändring och cancer innehöll betydligt mer bakteriellt DNA än vätska från godartade cystor.


Ökad förekomst av munbakterier

Koppling till endoskopi

För att ta reda på vilka bakterierna var sekvenserade forskarna DNA:t i 35 av proverna som hade förhöjda nivåer av bakteriellt DNA. De såg stora variationer i bakterieuppsättningen mellan olika personer, men kunde ändå konstatera en ökad förekomst av vissa munbakterier i vätska från cystor med höggradiga cellförändringar och cancer. – Det var förvånande att hitta bakterier från munnen i pankreas, men inte helt oväntat. Bakterierna som vi identifierade har visats förhöjda i saliv hos patienter med pankreascancer i en tidigare, mindre studie, säger Margaret Sällberg Chen. Resultaten kan bidra med ett nytt sätt att se på bakteriers roll i utvecklingen av pankreascystor, konstaterar hon. Om vidare studier visar att bakterierna faktiskt påverkar sjukdomsutvecklingen skulle det kunna leda till nya behandlingsstrategier med antibakteriella medel.

I den aktuella studien undersökte forskarna även olika faktorer som kunde tänkas påverka mängden bakteriellt DNA i tumörvätskan. De såg då att förekomsten av bakteriellt DNA var högre bland patienter som hade genomgått en undersökning som kallas pankreasendoskopi. Det görs med ett böjligt instrument som förs in via munnen, och möjligen riskerar man då att föra ned munbakterier i bukspottkörteln. – Resultaten var inte helt entydiga så endoskopin kan inte vara hela svaret på varför bakterierna finns där. Men kanske kan vi minska risken att föra ned munbakterier i pankreas genom att skölja munnen med antibakteriellt medel och ha en god munhälsa innan undersökningen. Det vore en intressant klinisk studie, säger Margaret Sällberg Chen. Källa: Karolinska Institutet

Studien genomfördes i samarbete med forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik och institutionen för laboratoriemedicin vid Karolinska Institutet samt forskare vid Science for Life Laboratory. Forskningen finansieras av Cancerfonden, Stockholms läns landsting (ALF-medel), Styrgruppen KI/SLL för Odontologisk Forskning (SOF) och Ruth och Richard Julins stiftelse. Publikation ”Enrichment of Oral Microbiota in Early Cystic Precursors to Invasive Pancreatic Cancer” Rogier Aäron Gaiser, Asif Halimi, Hassan Alkharaan, Liyan Lu, Haleh Davanian, Katie Healy, Luisa W Hugerth, Zeeshan Ateeb, Roberto Valente, Carlos Férnandez Moro, Marco del Chiaro, Margaret Sällberg Chen Gut, online 14 mars 2019, doi: 10.1136/gutjnl-2018-317458

#2 2019

39


Hos patienterna leder det till en förändrad tillväxt av skelettet, deformerade leder och försenad mognad av broskceller. De är korta, har små händer och fötter och ledvärk. Foto: Canstock

Ny skelettsjukdom hittad Giedre Grigelioniene Biträdande över­ läkare, docent. Foto: Rick Guidotti

40

#2 2019

Forskare vid Karolinska Institutet har hittat en ny, sällsynt skelettsjukdom. I en studie i tidskriften Nature Medicine beskriver de sjukdomens molekylära mekanism, där små RNA-molekyler spelar en roll som aldrig tidigare har observerats i en ärftlig sjukdom hos människor. Resultaten har betydelse för drabbade patienter men kan också bidra till förklaring av andra sällsynta diagnoser.

Den nu identifierade skelettsjukdomen observerades först hos en förälder och ett barn i en svensk familj. – De kom till min mottagning. De hade fått en annan diagnos, men den stämde inte med vad vi såg på skelett­ röntgen. Jag blev övertygat om att det här var en ny diagnos som inte hade beskrivits tidigare, säger Giedre Grigelioniene, biträdande överläkare och docent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet, och studiens försteförfattare.

En typ av skelettdysplasi

Därifrån började ett långt och mödosamt arbete för att undersöka fyndet vidare. Resultatet publiceras nu i en studie i Nature Medicine, där Giedre Grigelioniene och hennes kollegor beskriver den nya skelettsjukdomen – en typ av skelettdysplasi – och mekanismen bakom den. Tillsammans med Fulya Taylan, forskarassistent vid samma institution på KI, upptäckte Giedre Grigelioniene att sjukdomen orsakas av en mutation i en gen som kal�lasMIR140. Genen ger inte upphov till ett protein, utan till ett så kallat mikro-RNA (miR-140), vilket är en liten RNA-molekyl som reglerar andra gener. Förändrad tillväxt av skelettet

I samarbete med Tatsuya Kobayashi vid Massachusetts General Hospital och Harvard universitet i Boston, USA, tog forskarna fram en musmodell av sjukdomen. De använde den så kallade ”gensaxen”, tekniken CRISPR-Cas9, för


att skapa möss som bär på den identifierade mutationen. Forskarna kunde då se att mössens skelett hade samma avvikelser som de tre patienter som studien omfattar. Forskarna visar också att den identifierade mutationen leder till ett onormalt uttryck av flera gener som är viktiga i benens tillväxtplatta och i de långa rörbenens ändar. Vissa gener som normalt tystas av miR-140 uttrycks, medan andra gener nedregleras. Dessa studier gjordes i samarbete med Hiroshi Suzuki, forskare vid Massachusetts Institute of Technology i en grupp ledd av Phillip Sharp, professor och Nobelpristagare i medicin. – Hos patienterna leder det till en förändrad tillväxt av skelettet, deformerade leder och försenad mognad av broskceller. De är korta, har små händer och fötter och ledvärk, säger Giedre Grigelioniene. Resultaten är viktiga

Mekanismen kallas neomorf och har inte tidigare beskrivits vid en medfödd genetisk sjukdom hos människor i en gen som kodar för mikro-RNA. I slutet av förra året beskrevs en liknande mekanism i cancerceller i en studie i Nature Genetics, publicerad av forskare som även deltar i denna studie. Resultaten som nu publiceras är viktiga både för patienter som har sjukdomen och för att öka kunskapen om hur små regulatoriska RNA-molekyler är involverade i utvecklingen av medfödda sjukdomar, konstaterar Giedre Grigelioniene. – Nu kan vi undersöka om icke-kodande DNA med den här typen av mekanism har betydelse för fler sällsynta sjukdomar. För patienter som redan har den här sjukdomen innebär resultaten att de kan välja att använda fosterdiagnostik för att inte föra sjukdomen vidare till sina barn, säger hon.

Den identifierade mutationen gör att en normal funktion hos mikro-RNAt förloras och en ny funktion uppstår.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Gain-of-function mutation of microRNA-140 in human skeletal dysplasia”. Giedre Grigelioniene, Hiroshi I. Suzuki, Fulya Taylan, Fatemeh Mirzamohammadi, Zvi U. Borochowitz, Ugur M. Ayturk, Shay Tzur, Eva Horemuzova, Anna Lindstrand, Mary Ann Weis, Gintautas Grigelionis, Anna Hammarsjö, Elin Marsk, Ann Nordgren, Magnus Nordenskjöld, David R. Eyre, Matthew L. Warman, Gen Nishimura, Phillip A. Sharp, och Tatsuya Kobayashi, Nature Medicine, online 25 februari 2019, doi: 10.1038/s41591-019-0353-2. Forskningen finansieras av anslag från Stockholms läns landsting, National Institutes of Health, Vetenskapsrådet, European Society for Paediatric Endocrinology (ett program finansierat av läkemedelsbolaget Eli Lilly), Fernström Foundation, Karolinska Institutet, Svenska Läkaresällskapet, stiftelsen Promobilia, Frimurare Barnhuset, stiftelsen Samariten, Uehara Memorial Foundation och Osamu Hayaishi Memorial Scholarship. Jävsdeklaration En av studiens medförfattare arbetar på Emedgene Technologies och en är styrelsemedlem i Syros Pharmaceuticals.

international conference on

Metal Detoxification June 10-13, 2019 Berlin, Germany www.metdetox.org

#2 2019

41


MEDICINNOTISER

Pilloxas digitala dosett

Pilloxa inleder samarbete med Bayer

Ingalill Hyltander, affärsområdeschef på Bayer. Foto: Christian Örnberg

Nu inleder svenska företaget Pilloxa ett samarbete med Bayer. Pilloxa hjälper patienter att ta sin medicin i tid med hjälp av en app som är kopplad till en smart läkemedelsdosett. Att patienter glömmer sin medicin leder till tusentals dödsfall och miljardkostnader för samhället varje år.

Det svenska start up-företaget Pilloxa har rötter från Karolinska Institutet, Stockholms Läns Landsting och KTH. Användaren får påminnelser när man håller på att glömma att ta sina mediciner. I appen finns även en uppdaterad läkemedelslista, möjlighet att se statistik på medicinintaget och ett motivationsverktyg. Bristande

följsamhet till läkemedelsbehandling leder både till medicinska risker för patienten men också till en ökad belastning på sjukvården, både i tid och pengar. Nu inleder Pilloxa ett samarbete med skandinaviska delen av life science-företaget Bayer. Genom samarbetet kommer Pilloxa ha en möjlighet att utöka marknaden och introducera fler till den smarta digitala pillboxen. Bayer har ett stort nätverk både i Skandinavien och globalt. – Vi ser stor potential i den här innovationen. För en utomstående kan det framstå som en enkel sak att ta sin medicin. I verkligheten är dålig följsamhet till läkemedelsbehandling ett av de stora medicinska problemen som sjukvården brottas med. Genom

att använda Pilloxa kan många, framför allt kroniskt sjuka, få en bättre vård. Vi ser också att produkten kan förbättra kvaliteten i uppföljningen av patienterna, säger Ingalill Hyltander, affärsområdeschef på Bayer. – Pilloxa siktar mot att bli en pionjär inom patientanpassad sjukvård där nytänkande och modern teknik är en grundsten. Vi är väldigt glada över att samarbeta med Bayer för att möta ett av sjukvårdens största problem, bristande följsamhet till medicinering. Pilloxa och Bayer går tillsammans framåt för att vara ledande i digitala hjälpmedel för behandlingar som bidrar till att stödja patienten och förbättra resultat “beyond the pill”, säger Francesco Mazzotta, VD på Pilloxa.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se www.keepwalking.se 070-403 21 91

42

#2 2019

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet


Designed for compliance KOLEKALCIFEROL Laddningsdos: 50 000 IE

Brett sortiment för behandling och profylax av D-vitaminbrist

Månadsdos: 25 000 IE

Veckodos: 5 600 IE Dagligdos: 400 IE och 800 IE

Benferol® på rek. listan 2019 i bl.a. VGR, Skåne, Stockholm, Kronoberg, Örebro och Östergötland. l

Benferol® är ett läkemedelsregistrerat D-vitamin i mjuka kapslar som finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE.1

l

Benferol® erbjuder kolekalciferol i en ny beredningsform, som oljebaserad halal- och koshercertifierad mjuk kapsel.

l

Benferol® sortiment har ett brett utbud med daglig, vecko- och månads behandling, för att möta patientens behov och önskemål.

l

Benferol® ingår i läkemedelsförmånen och håller ett lågt pris.

Consilient Health är ett snabbväxande läkemedelsföretag specialiserat inom endokrinologi och kvinnohälsa. Vi tillhandahåller receptbelagda läkemedel som vi hoppas ska gynna både patienter och hälso-sjukvård. I Norden har vi lanserat ett brett sortiment av D-vitamin i mjuka kapslar, som erbjuder olika alternativ för ökad följsamhet samt möjlighet till kostnadsbesparingar.

Consilient Health Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna Tel: 08 626 20 17. E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.nu 1) Benferol SmPC 2019

Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras

som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges.

Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion.Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/0219/0033


Njurtransplantation på Akademiska sjukhuset. Foto: privat

Nytt läkemedel ska förhindra skador på njurar inför transplantation Akademiska sjukhuset är först i landet med att utvärdera ett nytt läkemedel som ska förhindra skador på njurar inför transplantation. Från och med februari i år erbjuds patienter behandlingen inom ramen för en klinisk studie.

tiden mellan uttagande och transplantation. Vi har redan behandlat två patienter utan några avvikande händelser, säger Amir Sedigh, sektionschef för transplantation på Akademiska sjukhuset. Brist på lämpliga organ

– Syftet med studien är framförallt att utvärdera säkerheten i ett nytt läkemedel liknande heparin, som hindrar blodet från att levras och därmed kan minska de skador som riskerar att uppstå på njuren under den känsliga 44

#2 2019

Njurtransplantation ses idag som det bästa behandlingsalternativet för patienter med njursvikt i slutstadiet. En av de största utmaningarna är bristen på lämpliga organ för transplantation. Detta har, enligt Amir Sedigh, lett till


Amir Sedigh, sektionschef för transplantation. Foto: Staffan Claesson.

Efter organdonation förvaras den uttagna njuren i en perfu­ sionsmaskin innan transplantationen. Njuren ligger i ett slutet system med kyld speciallösning där ett pulserande flöde gene­ reras av maskinen. Foto: Amir Sedigh

Nya läkemedlet ska skydda njuren

Förhoppningen är att det nya läkemedlet ska skydda njuren från skador under transporten tills blodflödet återställts. Total kommer 18 patienter att inkluderas i studien, framförallt på Akademiska sjukhuset men även på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Det är en så kallad dubbelblind studie vilket innebär att varken vårdpersonal eller patient vet om det ges läkemedel eller placebo. Patienterna ska stå på väntelistan för njurtransplantation från avliden donator och vara äldre än 18 år. Man får inte ha någon pågående behandling med blodförtunnande medel och inte haft problem med blodproppar. – Studier i laboratorium och på djur har visat att läkemedlet binder till kärlväggarna i njuren och även ger ett tidigt skydd mot de skador som kan uppstå efter transplantation. Till skillnad från vanligt heparin binder det nya läkemedlet lätt till olika sorters ytor. Denna metod används sedan länge inom sjukvården för många olika slags slangar, pumpar och filter som kommer i kontakt med kroppen på olika sätt, men har tidigare inte provats på njurar för transplantation i människa, avrundar han. Källa: Akademiska sjukhuset Polycystnjursjukdom, bildning av cystor i njurarna som slår ut organfunktionen. Foto: Amir Sedigh

en förskjutning av kriterierna och att man numera även accepterar organ från äldre avlidna donatorer med en eller flera sjukdomar vilket medför något sämre resultat. – Trots att tekniken ständigt förbättras och flertalet transplantationer är framgångsrika, kan problem uppstå. Organet kan skadas av inflammatoriska ämnen som frisläpps efter hjärndöd och när blodcirkulationen upphör i samband med att organet tas ut. Detta kan leda till en nedbrytning av kärlväggens insida och, om skadan är större, att njuren inte fungerar initialt. Då får patienten dialys tills organet återhämtat sig. I enstaka fall uppstår en immunologisk reaktion som leder till avstötning, förklarar Amir Sedigh.

Njurtransplantationer på Akademiska sjukhuset •N  jurtransplantationer i Sverige är uppdelade på fyra regioner, där Akademiska ansvarar för Mellansverige. Sjukhuset servar drygt två miljoner invånare i UppsalaÖrebroregionen. Övriga centra finns på Sahlgrenska universitetssjukhuset (Västsverige och Norrland), Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och Skåne universitetssjukhus i Malmö. •S  edan 2012 har sjukhuset haft flest antal avlidna donatorer per miljon invånare. Det är resultatet av ett mångårigt ambitiöst och målmedvetet arbete som görs av sköterskor och läkare på våra IVA-avdelningar, och ett gott samarbete med intensivvården i regionen samt en positiv inställning i befolkningen till donation. •N  jurtransplantation som behandling ges vid njursvikt, oftast orsakad av kronisk njurinflammation och diabetes. Näst vanligaste bakomliggande orsakerna är högt blodtryck och polycystnjursjukdom, att det bildas cystor i njurarna som slår ut organfunktionen.

#2 2019

45


Transkraniell magnetstimulering (rTMS) innebär att en elektromagnet sätts mot huvudet. Magneten producerar ett snabbt varierande magnetfält som framkallar ett svagt elektriskt fält i hjärnbarken. Detta leder till att den elektriska aktiviteten antingen kan ökas eller minskas i de nervceller hjärnan som tar emot och överför nervimpulser. Foto: CanStock, arkiv

Magnetstimulering av hjärnan prövas som alternativ behandling vid schizofreni eller depression

Robert Bodén, överläkare. Foto: Cecilia Yates

46

#2 2019

Kan magnetstimulering av hjärnan hjälpa patienter med schizofreni eller depression, som ofta lider av motivationsbrist och glädje­ löshet? Det ska en pågående klinisk studie på Akademiska sjukhuset undersöka. Sedan en tid till­baka erbjuds behandlingen även i rutinsjukvården till patienter med svårbehandlad depression med goda resultat.

ett snabbt varierande magnetfält som framkallar ett svagt elektriskt fält i hjärnbarken. Detta leder till att den elektriska aktiviteten antingen kan ökas eller minskas i de nervceller hjärnan som tar emot och överför nervimpulser. Behandlingen ska inte förväxlas med elbehandling, ECT, som fortfarande är den ojämförligt mest effektiva behandlingen mot svåra depressioner. Nya riktlinjer

– Vår förhoppning är att magnetstimulering ska ha effekt på motivationsbrist och apati, vanliga symtom vid schizofreni som det idag inte finns någon behandling för, säger Robert Bodén, överläkare på mottagningen för hjärnstimulering vid Akademiska sjukhuset. Transkraniell magnetstimulering (rTMS) innebär att en elektromagnet sätts mot huvudet. Magneten producerar

I Sverige var magnetstimulering fram till 2016 endast rekommenderad att ges till patienter med depression inom ramen för forskningsprojekt. Då kom Socialstyrelsen med nya riktlinjer som innebär att behandlingen ses som ett alternativ vid svårbehandlad depression. I många andra delar av världen har det dock sedan länge varit en godkänd behandling för depression.


Vi har flera solskenshistorier, där patienter med svårbehand­ lad depression, som tidigare levt instängda bakom nedfällda persienner, utan arbete och sociala kontakter, kunnat återgå till arbetslivet och knyta kontakt med vänner igen. Foto: Canstock, arkiv

I den pågående TMS-studien på Akademiska sjukhuset inkluderas både patienter med depression och schizofreni. Forskarna använder en nyutvecklad form av magnetstimulering, som innebär att hjärnstimuleringen ges mer djupgående, mittöver pannloben, i stället för som tidigare på vänstra pannloben. Patienterna får behandling två gång per dag i två till tre veckor, istället för som i sedvanlig klinisk behandling, en gång per dag under tre till sex veckor. – Vi har flera solskenshistorier, där patienter med svårbehandlad depression, som tidigare levt instängda bakom nedfällda persienner, utan arbete och sociala kontakter, kunnat återgå till arbetslivet och knyta kontakt med vänner igen, berättar Robert Bodén. Magnetstimulering passar bättre för yngre

Han ser magnetstimulering som ett bra tillägg i behandlings­arsenalen för den stora grupp patienter med svårbehandlad depression som inte har tillräcklig effekt av samtalsterapi och läkemedelsbehandling. – I vår studie undersöker vi om det går att effektivisera TMS-behandlingen så att behandlingstiden blir kortare för patienter med depression och om det blir bättre effekt med ett nytt behandlingsområde i hjärnan. Vi försöker också genom denna studie förstå sjukdomsmekanismer och hur de förändras av TMS-behandlingen. Söktrycket är högt, även från sjukvårdsregionen och övriga landet. Det gäller både personer som vill delta i studien och som önskar få behandlingen kliniskt, berättar Robert Bodén.

– Vi är i blygsam uppstartsfas kliniskt, men vår förhoppning är att få utöka verksamheten på sikt. Det här är en ny behandlingsmetod och nu gäller det för oss att lära oss vilka patienter som har bäst nytta av behandlingen, till exempel verkar ålder och typ av depression spela roll. Han ger exempel på enstaka patienter med medelsvår depression som inte fått tillräckligt bra effekt av el­behand­ ling, men däremot mått bra efter magnetstimulering. En nackdel med elbehandling menar han är att patienten måste fasta innan och vara sövd under behandlingen, vilket gör att återhämtningen efter varje behandlingstillfälle tar längre tid. Vid svåra depressioner när man tappat verklighetsförankringen, eller är helt sängliggande och slutar äta och dricka är dock ECT fortfarande den ojämförligt mest effektiva behandlingen. Hur man svarar på ECT respektive magnetstimulering har delvis med åldern att göra. – Depressioner skiljer sig biologiskt hos yngre jämfört med äldre, det är troligtvis egentligen olika sjukdomar. Generellt svarar äldre bättre på ECT medan magnetstimulering passar bättre för yngre. Detta har också en fysikalisk förklaring. Hjärnan tenderar att minska i volym när man blir äldre och magnetstimulering når inte så djupt in i skallen och har då svårt att nå ned till hjärnbarken, avrundar Robert Bodén. Källa: Akademiska sjukhuset Magnetstimulering och ECT •T  ranskraniell magnetstimulering (rTMS) innebär att en elektromagnet sätts mot huvudet. Magneten producerar ett snabbt varierande magnetfält som framkallar ett svagt elektriskt fält i hjärnbarken. Detta leder till att den elektriska aktiviteten antingen kan ökas eller minskas i de nervceller hjärnan som tar emot och överför nervimpulser. •E  lektrokonvulsiv behandling (ECT) är en psykiatrisk behandlingsform som innebär att man framkallar epileptisk aktivitet i hjärnan genom elektrisk stimulering. ECT används framförallt vid djupa depressioner med förlorad verklighetsförankring och depressioner när man blivit helt orörlig och slutar äta och dricka. Patienten är sövd under behandlingen och märker därför inte av det epileptiska anfallet. Även muskelavslappnande medel ges för att minska ansträngningen som muskelsammandragningarna innebär vid ett generellt krampanfall.

#2 2019

47


Samhället har enormt mycket att vinna på att ersätta forskning som baseras på djurförsök med djurförsöksfria metoder. Foto: CanStock

48

#2 2019


Sverige riskerar att gå miste om fördelar med djurförsöksfri forskning Med djurförsöksfria metoder kan forskning inom medicin och riskbedömning av kemikalier bli mer effektiv än med djurförsök. Det gör att vi till exempel kan få fram nya läkemedel mycket snabbare än genom forskning baserad på djurförsök. En ny studie som publiceras av stiftelsen Forska Utan Djurförsök visar att Sverige missar flera möjligheter att få fart på den djurförsöksfria forskningen, trots att den kan ha stor ekonomisk betydelse för Sverige.

Samhället har enormt mycket att vinna på att ersätta forskning som baseras på djurförsök med djurförsöksfria metoder. Men trots det ser vi att forskare som arbetar med djurförsöksfria metoder upplever sig missgynnade genom att deras forskning möts av okunskap, har svårare att få finansiering och att bli publicerad, säger Karin Gabrielson Morton, sakkunnig vid Forska Utan Djurförsök. Den studie som Forska Utan Djurförsök har publicerats baseras på en enkätundersökning där 51 forskare som använder djurförsöksfria metoder fått svara på frågor om sin forskning. Djurförsöksfria metoder kan vara till exempel datasimuleringar eller provrörsstudier. Åtta av tio forskare

Studien visar bland annat att åtta av tio forskare upplever att intresset från det omgivande samhället kring djurförsöksfria forskningsmetoder är ganska eller mycket stort. Men

bara var tredje anger att lärosätesledningen har mycket eller ganska stor kunskap om djurförsöksfria metoder. Studien visar också att en stor andel av forskarna upplever att det är svårare att få finansiering för djurförsöksfri forskning, att deras forskning inte är meriterande på lärosätena och att de har svårare att få sin forskning publicerad. Forska Utan Djurförsök föreslår att statliga forskningsfinansiärer ska avsätta mer medel till djurförsöksfri forskning och att Sverige bör sätta upp ett nationellt mål om att ersätta djurförsök inom forskning. – Sverige kan bättre. Endast en femtedel av forskarna i vår studie anser att forskningspolitiken främjar utvecklingen och användningen av

Karin Gabrielson Morton

djurförsöksfria forskningsmetoder. Vi hoppas att vår nya forsknings­ minister Matilda Ernkrans vill sätta upp ett mål för när djurförsök inom forskning ska vara ersätta med moderna djurförsöksfria metoder, säger Karin Gabrielson Morton. Källa: Forska Utan Djurförsök

FAKTA Forska Utan Djurförsök är en forskningsstiftelse som grundades 1964. Syftet är att stödja forskning som leder till att djurförsök ersätts med moderna djurfria forskningsmetoder. Forska Utan Djurförsök är ofta en av de första bidragsgivarna till nya innovativa projekt som har små möjligheter att få anslag från annat håll. Många nya djurfria metoder har kunnat utvecklas och spridas inom forskarvärlden tack vare forskningsanslag från Forska Utan Djurförsök.

Här kan du läsa rapporten i sin helhet: https://forskautandjurforsok.se/om-oss/pressrum/

#2 2019

49


Simone Fabiano och Jennifer Gerasimov har tagit fram en lärande transistor som efterliknar hur synapser skickar signaler mellan nervceller. Foto: Thor Balkhed

Läraktig transistor härmar hjärnan En transistor i organisk elektronik som både kan lära sig och har såväl kort- som lång­tidsminne har utvecklats av forskare vid Lin­köping universitet. Tekniken innebär ett stort steg mot att efterlikna hur den mänskliga hjärnan fungerar.

Hittills har våra hjärnor varit unika i att kunna skapa kopplingar där inga kopplingar tidigare fanns. I en vetenskaplig artikel i Advanced Science visar nu forskare vid Linköpings universitet en transistor som kan skapa en helt ny koppling mellan in- och utsignal. I transistorn har de också byggt in en elektronisk krets som lär sig att koppla samman ett visst stimuli med en utsignal på samma vis 50

#2 2019

som en hund lär sig att skrammel med matskålen betyder mat och börjar dregla. Förändrar sig själv

En vanlig transistor fungerar som en ventil som förstärker eller förminskar utsignalen, beroende på hur insignalen ser ut. I den organiska elektrokemiska transistor som forskarna har tagit fram formas själva kanalen i transistorn av en elektropolymeriserad ledande polymer. Kanalen kan formas, den kan växa eller krympa, och även tas bort helt under gång. Den kan också tränas att reagera på ett visst stimuli, en viss insignal, så att transistorkanalen leder allt bättre och utsignalen blir allt större.


– Det är första gången någon har kunnat visa förändringsbarhet i en elektronisk komponent i realtid i ett system som ska efterlikna hur hjärnan fungerar, säger Simone Fabiano, forskningsledare inom organisk nanoelektronik vid Laboratoriet för organisk elektronik, Campus Norrköping. Efterliknar hjärnceller

Förändringarna sker genom att öka polymeriseringen av materialet i transistorkanalen, fler och fler polymerkedjor skapas som leder signalen, eller så överoxideras materialet (en hög spänning läggs på) så att kanalen blockeras. Gradvisa förändringar av ledningsförmågan kan också göras genom att förändra dopningen av materialet. – Vi har visat att vi kan skapa både kortvariga och permanenta förändringar i hur transistorn processar information, något som är nödvändigt om vi vill efterlikna det sätt som hjärnceller kommunicerar med varandra, säger Jennifer Gerasimov, postdoktor inom organisk nanoelektronik och en av artikelns författare. Genom att ändra ingångssignalen kan styrkan i transistorns reaktion moduleras inom ett stort spann och kopplingar kan skapas där inga kopplingar tidigare fanns. Det ger ett beteende som är jämförbart med synapsernas eller med kommunikationen mellan två hjärnceller. Hårdvara för maskininlärning Detta innebär även ett stort steg framåt inom maskininlärning med organisk elektronik. Inom maskininlärning används i dag mjukvarubaserade neurala nätverk för det som också kallas djupinlärning. Mjukvaran ser till att signalerna skickas mellan ett stort antal noder för att simulera en enda synaps, något som kräver stor beräkningskraft och därmed också energi. – Vi har tagit fram en hårdvara som gör samma sak med en enda elektronisk komponent, konstaterar Jennifer Gerasimov. – Vår organiska elektrokemiska transistor kan därför utföra tusentals vanliga transistorers jobb med en energiåtgång som närmar sig den energi som går åt när en mänsklig hjärna skickar signaler mellan två celler, intygar Simone Fabiano. Nyframtagen monomer

För transistorkanalen används inte den i särklass vanligaste polymeren inom den organiska elektroniken, PEDOT. Istället används en polymer av en nyligen utvecklad monomer, ETE-S, framtagen av Roger Gabrielsson, även han verksam vid Laboratoriet för organisk elektronik och medförfattare till artikeln.

Kopplingar kan skapas som ger ett beteende som är jämförbart med synapsernas eller med kommunikationen mellan två hjärnceller. Foto: Canstock

Simone Fabiano, forskningsledare inom organisk nanoelektronik.

Jennifer Gerasimov, postdoktor inom organisk nanoelektronik.

ETE-S har flera unika egenskaper som gör den perfekt för den här applikationen. Den formar lagom långa polymerkedjor, den är vattenlöslig som monomer, men inte som polymer, och den producerar polymerer med en lämplig nivå av dopning. Polymeren PETE-S produceras negativt laddad för att balansera de positiva laddningsbärarna (den är p-dopad). Källa: Linköpings Universitet

Forskningen har finansierats med medel från bland andra Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Vinnova, Vetenskapsrådet och Stiftelsen Strategisk Forskning. An Evolvable Organic Electrochemical Transistor for Neuromorphic Applications, Jennifer Y Gerasimov, Roger Gabrielsson, Robert Forchheimer, Eleni Stavrinidou, Daniel T Simon, Magnus Berggren and Simone Fabiano, Linköping University, Advanced Science 2018. DOI 10.1002/advs.201801339

#2 2019

51


MEDICINNOTISER

Foto: CanStock, arkiv

Så många av läkemedelsköpen görs på delbetalning Apoteket AB 2 procent Apotek Hjärtat 1,9 procent Kronans Apotek 0,7 procent

Få apotekskunder köper sina läkemedel på delbetalning De flesta betalar för sina läkemedel i samband med att de hämtar ut sina receptbelagda läkemedel på apotek. Varje apotekskund betalar 2 300 kronor innan han eller hon når gränsen för högkostnadsskyddet. Högkostnadsskyddet innebär att du betalar högst 2 300 kronor per tolvmånadersperiod för dina receptläkemedel.

Lotta Håkansson, ordförande Reu­ matikerförbundet.

52

#2 2019

För personer med reumatiska sjukdomar slår läkemedelskostnaderna snabbt i högkostnadstaket redan vid första uttaget under en 12 månaders period. Lever man på sin sjukersättning eller garantipension är en läkemedelskostnad på ett par tusen kronor mycket att betala på en gång. Därför är apoteken skyldiga att erbjuda avbetalningslösningar för de kunder som önskar. – Att dela upp kostnaden för läkemedel löser inte de ekonomiska svårigheterna som man har. Däremot lindrar man den ekonomiska bördan genom att portionera ut kostnaden under ett halvår eller ett år,

säger Lotta Håkansson, ordförande Reumatiker­förbundet. Reumatikerförbundet har frågat de största apotekskedjorna hur många av deras kunder som köper sina läkemedel på delbetalning. Andelen är låg och skillnaden mellan apotekskedjorna är stora. Endast 0,7 procent - 2 procent av receptköpen på apotekskedjorna Apoteket AB, Kronans apotek och Apotek Hjärtat görs genom delbetalningar. Med tanke på att det finns över 200 000 fattigpensionärer i Sverige är gruppen som skulle kunna ha behov av denna betallösning sannolikt större än den låga andel som

köpen idag utgör. – Jag tror att fler skulle valt denna betallösning, om de visste att den fanns. Apoteken måste bli bättre på att informera sina kunder om att denna möjlighet finns, säger Lotta Håkansson. Källa: Reumatikerförbundet Om högkostnadsskyddet Högkostnadsskyddet för läkemedel gäller för de allra flesta läkemedel på recept. Läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet är subventionerade med statliga medel. Det betyder att staten betalar en del av kostnaden. Högkostnadsskyddet för läkemedel gäller i tolv månader från det första inköpet. Apotekskunden betalar högst 2 300 kronor under denna period. (Källa: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV)


OBS!

Begränsad upplaga.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Vid beställning av flera exemplar pris enligt offert, kontakta oss!

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

ENDAST 75 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 131 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto) Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#8/9 2018

#2 2019

53


När forskarna tillsatte ett ämne som fick kalciumnivåerna att sjunka ledde det till att sinnescellerna slutade fungera. I nästa steg utsatte forskarna innerörat för ljud i nivåer som motsvarar ljudet på rockkonserter, vilket hade samma effekt. Foto: Tord Amré

Därför tappar du hörseln en stund av starka ljud

Anders Fridberger, Prefekt och Pro­ fessor. Foto: LIU

54

#2 2019

När våra öron utsätts för starka ljud kan hörseln bli nedsatt, för att sedan återhämta sig. Nu har forskare vid Linköpings Universitet upptäckt en mekanism i örat som bidrar till att förklara hur fenomenet uppstår.

signaler sker i innerörat, även kallat snäckan, som ser ut ungefär som det snäckformade skalet hos en del sniglar. I hörselsnäckan sitter mängder av sinnesceller, som är de celler som detekterar ljud och ger upphov till signalerna som skickas till hjärnan.

– De flesta har någon gång upplevt att hörseln blir nedsatt och örat känns avtrubbat efter att man lyssnat på starka ljud, men efter ett tag återhämtar hörseln sig. Vi har upptäckt att en liten struktur inne i snäckan, det så kal�lade tektorialmembranet, har en viktig roll i den processen genom att fungera som en depå för kalciumjoner. Dessa kalciumjoner bidrar till att reglera sinnescellernas funktion, säger Anders Fridberger vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin, som har lett studien som publiceras i tidskriften Proceedings of the National Academy of Sciences, PNAS. Kalciumjoner, alltså positivt laddade kalciumatomer, spelar en nyckelroll i processerna som ligger bakom att vi uppfattar ljud. Omvandlingen av ljudvågor till nerv­

Tektorialmembranet tycks fungera som en lagrings­plats

Tidigare forskning har visat att vätskan som omger sinnescellerna inne i snäckan har en låg koncentration av kalciumjoner. Men det har funnits en del frågetecken kring detta, eftersom sinnesceller inte fungerar normalt när de placeras i vätska med så låg halt av kalciumjoner som uppmätts i vätskan i snäckan. LiU-forskarna har undersökt frågan närmare i innerörat från marsvin, som är mycket likt människans. Genom att märka in kalciumjonerna med färg upptäckte forskarna att ett membran som vilar ovanpå sinnescellerna, tektorialmembranet, hade en mycket högre koncentration av kalciumjoner än den omgivande vätskan. Membranet tycks fungera som en


När forskarna tillsatte ett ämne som fick kalcium­ nivåerna att sjunka ledde det till att sinnescellerna slutade fungera. I nästa steg utsatte forskarna innerörat för ljud i nivåer som motsvarar ljudet på rockkonserter, vilket hade samma effekt.

Vi har upptäckt att en liten struktur inne i snäckan, det så kallade tektorialmembranet som har en viktig roll i processen genom att fungera som en depå för kalciumjoner. Dessa kalciumjoner bidrar till att reglera sinnescellernas funktion, säger Anders Frid­ berger. Foto: Thor Balkhed, LiU

lagringsplats, så att sinnescellerna omges av högre halter av kalciumjoner än man tidigare trott. När forskarna tillsatte ett ämne som fick kalciumnivåerna att sjunka ledde det till att sinnescellerna slutade fungera. I nästa steg utsatte forskarna innerörat för ljud i nivåer som motsvarar ljudet på rockkonserter, vilket hade samma effekt. – När vi i laboratoriet utsätter innerörat för höga ljud sjunker kalciumnivåerna i tektorialmembranet och sinnescellerna fungerar inte. Men efter ett tag återställs kalciumjonkoncentrationen och då börjar sinnescellerna fungera igen, säger Anders Fridberger.

Fram till nu har det lilla membranet främst ansetts ha en mekanisk funktion, men LiU-forskarnas upptäckt pekar på att tektorialmembranet kan spela en viktig roll för att reglera hörseln genom att lagra kalciumjoner. – Det har varit känt att tektorialmembranet är nödvändigt för att vi ska kunna höra och att det måste vara intakt och rätt placerat, men det har varit oklart exakt varför fel på detta membran bidrar till sämre hörsel, säger Pierre Hakizimana, en av forskarna bakom studien. Forskargruppen går nu vidare för att undersöka om samma mekanism spelar in vid åldersrelaterad hörselnedsättning. Källa: Linköpings Universitet

Forskningen har finansierats med stöd av bland annat Vetenskapsrådet, Torsten Söderbergs stiftelse, Stiftelsen Tysta Skolan och AFA Försäkrings AB. Artikeln: ”Control of hearing sensitivity by tectorial membrane calcium”, Clark Elliott Strimbu, Sonal Prasad, Pierre Hakizimana och Anders Fridberger, (2019), PNAS, publicerad online March 5, 2019, doi: 10.1073/pnas.1805223116

#2 2019

55


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NYKÖPINGS LASARETT

-vårdens utveckling under 1800-talet de medicinska genombrottens tid Många länslasaretts historia finns i bokform, men mera omfattande studier kring vårdens innehåll och medicinska resultat på sjukhusnivå vid olika tidpunkter från starten och framåt saknas. Under 1700-talet ersätter ett vetenskapligt synsätt de lösa teorier som tidigare präglat medicinskt tänkande. Detta leder hundra år senare till de tre medicinska genombrott som är startskottet till dagens höga förändringstakt inom sjukvården och framförallt kirurgin. Först kom narkosen 1848 och möjligheten att operera utan smärta. Sedan följde utvecklingen an anti- och aseptiken kring 1870 som erbjöd en metod att hindra uppkomsten av sårinfektioner. Det tredje att infektioner orsakades av mikrober, Kochs postulat, var ett resultat av bakteriologins stora

framsteg efter 1850-talet. Genom att gå igenom journalerna i Landstinget Sörmlands arkiv har författarna visat hur nyheter från Boston, Edinburgh och Berlin med förvånande snabbhet nådde länslasarettet i Nyköping. Dåtidens obligatoriska kvalitetssystem har gjort det möjligt att avläsa de medicinska resultaten och ställa dem i relation till utvecklingsnivån vid vårdtillfället och samtida nationella och internationella medicinska resultat. Lasarettsläkarnas förmåga att introducera dessa genombrott i Nyköping är värd läsarens beundran och en undran om kollegor på små svenska universitetssjukhus i framtiden förmår att framgångsrikt införa stora tvärvetenskapliga genombrott från världsledande institutioner och då med jämlika resultat och bevarad tillgänglighet för sina regioninnevånare.

150 kr

Tillkommer 79 kr för porto inkl moms. TOTALT 229 kr/ex (ordinarie pris 229 kr)

Om författarna: Roland Sahl, studentexamen Enskede läroverk 1952, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Uppsala universitet 1960. Överläkare och klinikchef öron-, näs och halskliniken vid Nyköpings lasarett 1976-1992. Chefläkare och medicinskt sakkunnig för utvecklingen av datajournaler vid Landstinget Sörmland 1992-1997. Henning Höjer, studentexamen Djursholms samskola 1958, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Karolinska Institutet 1967. Medicine doktor och docent i allmän kirurgi vid Linköpings Universitet 1978. Överläkare och klinikchef vid kirurgklinken på Nyköpings lasarett, 1986-1998. Kvalitetschef för dåvarande södra sjukvårdsområdet och därefter medicinskt sakkunnig med bland annat kvalitetsansvar vid Landstinget Sörmland 2000-2006.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”NYKÖPINGS LASARETT” Av Roland Sahl & Henning Höjer Antal ex

Pris 229 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 56 2

2017 #6 #2 2019

Plats för frimärke


MEDICINNOTISER

Larmande rättsläkare får priset Årets Visslare De slog larm om Rättsmedicinalverkets medicinska metoder för åldersbedömningar i asylärenden. Nu får de visselblåsande rättsläkarna Tommie Olofsson, Fredrik Tamsen, Anna Ybo, AnnSofie Ceciliason, Håkan Sandler och Jacob Andersson Sjukhusläkarnas pris Årets visslare.

– Genom det här priset uppmärksammas vår kamp för professionell integritet, vetenskaplighet och god läkaretik. Det ger oss stöd och bekräftelse men även upprättelse, säger Tommie Olofsson, överläkare och tidigare avdelningschef vid Rättsmedicinalverket. Det känns mycket hedrande och glädjande men också sorgligt. Hedrande och glädjande för just den upprättelse och bekräftelse priset innebär. Sorgligt för att vi var tvungna att bli visselblåsare för att problemen med de medicinska åldersbedömningarna skulle uppmärksammas. – Att bli visselblåsare är inget som man räknar med i sin karriär men plötsligt står man där om man är

modig nog. Vi vill uppmärksamma dessa kollegor för att de stod upp för läkaretiken, att alltid verka efter evidens och beprövad erfarenhet och att aldrig skada, säger Karin Båtelson, ordförande i Sjukhusläkarna. De sex rättsläkarna tilldelas priset med motiveringen: Ett stort mod utmärker läkarna vid Rättsmedicinalverket (RMV) i Uppsala, som stått upp mot en arbetsgivare som inte velat lyssna, och öppet kritiserat de metoder som de var påtvingade att använda vid åldersbedömning av asylsökande. Läkarna har på ett rakt

och tydligt sätt tagit debatten och visat att åldersbedömningarna inte motsvarar deras krav på ett vetenskapligt förhållningssätt, och att de inte är förenliga med deras yrkesetik. Tack vare protesterna har Statens medicin-etiska råd (Smer) skickat en skrivelse till regeringen med uppmaning att tillsätta en oberoende granskning av RMV:s medicinska åldersbedömningar i asylprocessen.

Prismottagarna Tommie Olofsson, Håkan Sandler, Fredrik Tamsen, Jacob Andersson och Anna Ybo. (Ann-Sofie Ceci­ liason saknas på bilden.)

Källa: Sjukhusläkarna

Priset delades ut vid Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte i Stockholm den 14 mars. Sjukhusläkarna delar sedan 2008 ut priset Årets visslare till den eller de som stått upp för demokrati och yttrandefrihet i vården till gagn för patienter och läkare.

Glesbygdsmedicinskt centrum i Storuman blir årets mottagare av Friska sjukvårdspriset Friska sjukvårdspriset går i år till Glesbygdsmedicinskt centrum och tidigare verksamhetschefen Peter Berggren, för arbetet med att lyfta glesbygdsmedicinen till nya nivåer och därmed bidra till en mer jämlik vård över landet.

– Ett toppenexempel på ett starkt lokalt ledarskap där medicinskt fokus och innovation i kombination med vardaglig it-teknik skapar en mångdubblad effekt. Patienterna får tillgänglighet, arbetsmiljön blir attraktiv och sjukvården blir mer jämlik över landet säger Karin Båtelson, ordförande i Sjukhusläkarna som delar ut priset. Priset delades ut i Stockholm vid föreningens fullmäktigemöte den 14 mars. – Det känns jättekul och väldigt hedrande. Det är ett fantastiskt fint sällskap av tidigare prismottagare vi hamnat i, säger Peter Berggren tidigare verksamhetschef vid Glesbygdsmedicinskt centrum. Priset innebär en uppskattning, och från oväntat håll, vi arbetar ju främst med

primärvård. Det blir ett bra startskott för vår samverkan kring god och nära vård och arbetet med att bygga upp den nya vårdkedjan. Motivering: Glesbygdsmedicinskt centrum (GMC), med Peter Berggren som verksamhetschef, har på ett utomordentligt sätt lyckats lyfta glesbygdsmedicin till en ny nivå i Sverige. Genom uppstarten av en specialistkompetenskurs i just det ämnet har ST-läkare från hela landet sökt sig till Storuman/Tärnaby/Hemavan; inte bara för kursen, utan många har även attraherats av att komma tillbaka och arbeta som läkare under de speciella omständigheter det innebär att vara glesbygdsdoktor. GMC har dessutom utvecklats till ett internationellt forskningscentrum mitt i Södra Lappland

med nätverk över hela världen. Med framsynthet och modern teknik har man skapat en grogrund för att tillgången till medicinsk kompetens blir mer jämlik över landet samtidigt som man utvecklar vården.

Peter Berggren, tidigare verksam­ hetschef vid Gles­ bygdsmedicinskt centrum och Karin Båtelson, ord­ förande Sjukhus­ läkarna.

Källa: Sjukhusläkarna Sjukhusläkarna delar sedan 2008 ut Friska sjukvårdspriset till den eller de som genom enträget arbete lyckats få varaktig förbättring inom vården för patienter och läkare.

#2 2019

57


Diagnos och behandling av cancer kan inte vänta - det är en fråga om liv och död. Foto: Canstock, arkiv

Keytruda® i kombination med axitinib minskar risken för död vid njurcancer Nya resultat från fas-3 studien Keynote-426 visar att Keytruda (pembrolizumab) i kombination med axitinib som första linjens behandling vid avancerad njurcellscancer, nästan halverade risken för död jämfört med standardbehandling och minskade risken för tumörprogression och död med 31 procent. Resultaten gäller för alla riskgrupper och oavsett PDL-1-uttryck. Pembrolizumab är den första immunterapin som visat dessa resultat för alla riskgrupper.

Data presenterades nyligen vid den urogenitala cancerkongressen, ASCO GU, och har publicerats i den prestige­ fyllda tidskriften New England Journal of Medicine. – Detta är hoppfulla nyheter för patienter med en hittills mycket svårbehandlade cancerform, säger Karin Söderbärg, medicinsk onkologichef MSD Sverige. Studien visar att pembrolizumab som kombinations­ behandling vid första linjens behandling av avancerad eller spridd njurcellscancer minskar risken för död med 47 procent och ger en signifikant förbättrad total­överlevnad 58

#2 2019

jämfört med sunitinib (HR=0.53 [95% CI, 0.38-0.74]; p<0.0001). Även den progressionsfria överlevnaden var signifikant bättre och risken för tumörprogression eller död minskade med 31 procent (HR=0.69 [95% CI, 0.570.84]; p=0.0001). Även det sekundära utfallsmåttet, objektiv svarsfrekvens (ORR), visade på signifikant bättre resultat jämfört med standardbehandlingen. Svarsfrekvensen var 59.3 procent (95% CI, 54.5-63.9) för de patienter som behandlades med pembrolizumab kombinationen och 35.7 procent (95% CI, 31.1-40.4) (p<0.0001), i gruppen som behandlades med sunitinib. Antalet svårare biverkningar (grad 3 och 4) var högre för kombinationsbehandlingen än vad som tidigare observerats för respektive enskild behandling (pembrolizumab respektive axitinib). Om Keynote-426

Keynote-426 är en randomiserad, jämförande, fas 3 studie (ClinicalTrials.gov, NCT02853331) där säkerhet och effekt av pembrolizumab i kombination med axitinib utvärderats som första linjens behandling vid avancerad eller


spridd njurcellscancer i jämförelse med sunitinib. Studien hade två primära utfallsmått, totalöverlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS) och ett av de viktigaste sekundära utfallsmåtten var svarsfrekvens (ORR). Ytterligare sekundära utfallsmått var sjukdomskontroll (DCR), antal patienter som fick biverkningar, samt hur många av dessa som avbröt studiedeltagandet på grund av biverkningar, längden på behandlingssvaret (DOR), PFS vid 12, 18 och 24 månader samt OS vid 12, 18 och 24 månader. I studien inkluderades 861 patienter och randomiserades till behandling antingen med 200 mg pembrolizumab intravenöst var tredje vecka plus 5 mg axitinib oralt, två gånger per dag i upp till 24 månader, eller till behandling med 50 mg sunitinib oralt, en gång dagligen under fyra veckor följt av två veckor utan behandling, kontinuerligt.

Om njurcellscancer i Sverige

Njurcellscancer (RCC) är den absolut vanligaste typen av njurcancer och utgör cirka 9 av 10 fall. Njurcancer står för cirka två procent av all cancer i Sverige och män drabbas cirka en och en halv gång så ofta som kvinnor. I Sverige har antalet som insjuknar minskat under de senaste tjugo åren och de flesta som drabbas av njurcancer är över 60 år. Det finns flera kända riskfaktorer; omkring en tredjedel av all njurcancer orsakas av rökning, även övervikt och förhöjt blodtryck ökar också risken för sjukdomen. Varje år drabbas cirka 1 100 personer i Sverige av njurcancer, omkring 500 personer dör av sjukdomen och färre än 10 procent av de patienter som drabbas av avancerad eller spridd njurcellscancer överlever i fem år. Källa: MSD

Om pembrolizumab Många tumörer kan undvika immunsystemet genom en mekanism som använder det hämmande kontrollproteinet PD-1. Pembrolizumab är en humaniserad monoklonal antikropp som blockerar interaktionen mellan PD-1-receptorn och dess ligander, PD-L1 och PD-L2. Genom att selektivt binda till och blockera PD-1-receptorn återställer pembrolizumab immunsystemets naturliga förmåga att känna igen och söka upp cancerceller. Det är kroppens cancermålsökande T-celler som blir återaktiverade, eller enklare uttryckt så blockeras en mekanism som annars bromsar immunsystemet. Pembrolizumab är godkänt för behandling av vuxna patienter med: • adjuvant behandling efter total resektion av melanom som involverat lymfkörtlar (stadium III) • avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom • lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC efter kemoterapi då patientens tumörer uttrycker PD-L1. Patienter med mutationer i EGFR eller ALK ska även ha erhållit målstyrd behandling

•m  etastaserad NSCLC med ett högt PD-L1-uttryck om patienten inte har mutationer i EGFR eller ALK •m  etastaserad NSCLC av icke-skivepiteltyp i kombination med kemoterapi om patienten inte har mutationer i EGFR eller ALK • r ecidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom (cHL) som inte svarat på autolog stamcellstransplantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotin (BV), eller som inte är lämpade för transplantation och inte svarat på BV • lokalt avancerad eller metastaserad urotelial cancer som tidigare behandlats med platinabaserad kemoterapi • lokalt avancerad eller metastaserad urotelial cancer som inte är lämpade för cisplatinbaserad kemoterapi och vars tumörer uttrycker PD-L1 ≥ 10 enligt metoden Combined Positive Score (CPS) • r ecidivierande eller metastaserad skivepitelcancer i huvud och hals (HNSCC) med ett högt PD-L1-uttryck och progression under eller efter avslutad platinabaserad kemoterapi

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 156 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#2 2019

59


”Studien utgör en viktig pusselbit i vår strävan att kunna erbjuda individer med ulcerös kolit en effektiv behandlingsstrategi, och på så sätt kunna minska besvären av deras IBD-sjukdom samt bidra till en ökad livskvalitet i vardagen för denna utsatta patientgrupp”. Foto: CanStock

Första head-to-head studien med biologiska läkemedel vid ulcerös kolit presenterades nyligen på ECCO-kongressen Vedolizumab (Entyvio) visade högre andel klinisk remission och slemhinneläkning jämfört med adalimumab (Humira) hos patienter med måttlig till svår aktiv ulcerös kolit.

Vid årets upplaga av ECCO-kongressen presenterades den första kliniska studien som direkt jämför effekt och säkerhet mellan två vedertagna biologiska läkemedel som används vid behandling av patienter med ulcerös kolit. Nya data från VARSITY fas 3b-studien visar att en statistisk signifikant större andel av de patienter med måttlig till svår aktiv ulcerös kolit som fick vedolizumab, 31,3 procent, nådde klinisk remission i vecka 52, jämfört med de som fick, adalimumab, 22,5 procent.1 De patienter Om Entyvio (vedolizumab) Vedolizumab är ett tarmselektivt biologiskt läkemedel godkänt för intravenös (IV) administrering. 9 Det är en human monoklonal antikropp som binder till α4β7-integrinet så att bindningen av α4β7 till tarmslemhinnans MAdCAM-1 hämmas, utan att hämma VCAM-1.10 MAdCAM-1 uttrycks företrädesvis på blodkärl och lymfkörtlar i mag- och tarmkanalen.11 α4β7-integrinet uttrycks på en subgrupp av vita blodkroppar.10 Dessa blodkroppar har visat sig ha betydelse för den inflammatoriska processen vid ulcerös kolit och Crohns sjukdom.10, 12, 13 Genom att hämma α4β7 kan vedolizumab begränsa förmågan hos dessa vita blodkroppar att infiltrera tarmvävnaden.10 Vedolizumab IV är indicerat för behandling av vuxna patienter med ulcerös kolit och Crohns sjukdom med måttlig till svår sjukdomsaktivitet som inte svarat tillfredsställande på, som uppvisat avtagande behandlingssvar eller som är intoleranta mot konventionell behandling eller en TNFα-hämmare. 9 Vedolizumab IV har marknadsgodkännande i fler än 60 länder, däribland USA och inom EU, med en exponering över 260 000 patientår fram till dags dato.14

60

#2 2019

som behandlats med vedolizumab visade även en signifikant högre andel med patienter med slemhinneläkning vecka 52, 39,7 procent jämfört med 27,7 procent av de patienter som fick adalimumab.1 Nya data som presenterades vid den 14:e upplagan av ECCO-kongressen (Congress of the European Crohn’s and Colitis Organisation) i Köpenhamn, från den jämförande fas 3b-studien VARSITY, visade att det tarmselektiva biologiska läkemedlet vedolizumab (Entyvio) var effektivare än det biologiska läkemedlet TNFα-hämmaren adalimumab (Humira), när det gäller att uppnå klinisk remission* samt slemhinneläkning** hos patienter med måttlig till svår aktiv ulcerös kolit i vecka 52.1 – VARSITY-studien utgör en milstolpe för behandling Om ulcerös kolit Ulcerös kolit är en av de vanligaste formerna av inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD). 3 Ulcerös kolit är en kronisk, recidiverande, sjukdom som går i skov och som kännetecknas av inflammation i mag-tarmkanalen, och som ofta är progressiv till sin natur och sitter i nedre delen av tjocktarmen.4, 5 Ulcerös kolit yttrar sig vanligtvis med symptom som buk­smärtor och diarré, med blod och slem i avföringen. 5, 6 Den bakomliggande orsaken till ulcerös kolit är ännu inte helt klarlagd, även om forskning tyder på att samspelet mellan gener, ärftlighet, miljöfaktorer och/ eller en onormal respons av kroppens immunförsvar mot mikrobiella antigener hos genetiskt predisponerade personer, har stor betydelse för uppkomsten av sjukdomarna. 5, 7, 8


av individer med måttlig till svår ulcerös kolit. För första gången görs en direkt jämförelse mellan två olika biologiska läkemedel, där vedolizumab visar sig vara effektivare än adalimumab när standarddos av respektive läkemedel ges. Studien utgör en viktig pusselbit i vår strävan att kunna erbjuda individer med ulcerös kolit en effektiv behandlingsstrategi, och på så sätt kunna minska besvären av deras IBD-sjukdom samt bidra till en ökad livskvalitet i vardagen för denna utsatta patientgrupp, säger Jonas Halfvarson, överläkare vid Universitetssjukhuset i Örebro och docent i gastroenterologi. Större andel når remission samt slemhinneläkning med vedolizumab Data visade att 31,3 procent (n=120/383) av patienterna som fick vedolizumab intravenöst (IV) nådde det primära effektmåttet klinisk remission jämfört med 22,5 procent (n=87/386) av patienterna som behandlats med adalimumab subkutant (SC) vecka 52, där skillnaden var statistisk signifikant (p=0,0061). Behandling med vedolizumab visade signifikant högre slemhinneläkning** vecka 52, där 39,7 procent av patienterna som behandlades med vedolizumab uppnådde slemhinneläkning jämfört med 27,7 procent av patienterna behandlade med adalimumab (p=0,0005).1 En icke statistisk signifikant skillnad till fördel för adalimumab sågs hos andelen patienter som använde perorala kortikosteroider vid studiestart, och som

sedan upphörde med kortikosteroider och var i klinisk remission*** vecka 52. Även om studien inte var designad för att jämföra säkerheten mellan de två biologiska läkemedlen, hade patienterna som behandlades med vedolizumab (62,7%) en lägre andel totala biverkningar under 52 veckor jämfört med patienter behandlade med adalimumab (69,2%), samt en lägre andel rapporterade infektioner hos patienter behandlade med vedolizumab (33,5%) jämfört med adalimumab (43,5%). Andelen allvarliga biverkningar var även lägre hos patienter behandlade med vedolizumab jämfört med adalimumab (11,0% respektive 13,7%).1

Jonas Halfvarson, överläkare Universitets­ sjukhuset i Örebro.

Källa: Takeda Pharma

Indikationer Ulcerös kolit: Vedolizumab är indicerat för behandling av vuxna patienter med ulcerös kolit med måttlig till svår sjukdomsaktivitet som inte svarat tillfredsställande på, som uppvisat avtagande behandlingssvar eller som är intoleranta mot konventionell behandling eller en TNFα-hämmare. Crohns sjukdom: Vedolizumab är indicerat för behandling av vuxna patienter med Crohns sjukdom med måttlig till svår sjukdomsaktivitet som inte svarat tillfredsställande på, som uppvisat avtagande behandlingssvar eller som är intoleranta mot konventionell behandling eller en TNFα-hämmare.

Om VARSITY-studien VARSITY är en fas 3b, randomiserad, dubbelblind, dubbelplacebo, multicenter, aktivt kontrollerad studie som utvärderar effektiviteten och säkerheten av vedolizumab IV jämfört med adalimumab SC i vecka 52 hos patienter med måttlig till svår ulcerös kolit. I studien randomiserades 769 patienter (vedolizumab n=383 eller adalimumab n=386), som antingen inte svarat tillfredsställande på, som uppvisat avtagande behandlingssvar eller som är intoleranta mot kortikosteroider, immunmodulatorer eller en TNFα hämmare förutom adalimumab, innan de registrerades. Patienterna randomiserades till en av de två behandlingsgrupperna, vedolizumab IV och placebo SC eller adalimumab SC och placebo IV. Patienterna i gruppen med vedolizumab fick vedolizumab IV 300 mg vid vecka 0, 2, 6 och var åttonde vecka fram till vecka 46, tillsammans med placebo SC vid vecka 0 och varannan vecka fram till vecka 50. Patienterna i gruppen med adalimumab fick adalimumab SC 160 mg vid vecka 0, 80mg vid vecka 2 och 40mg varannan vecka fram till vecka 50, tillsammans med placebo IV vid vecka 0, 2, 6 och var åttonde vecka fram till vecka 46. Dosökning under studien var inte tillåten i någon av behandlingsgrupperna.1, 2 * Primärt effektmått: Klinisk remission definierades som fullständig Mayo score ≤2 och ingen individuell subscore >1. 2 ** Sekundärt effektmått: Slemhinneläkning definierades som Mayo endoskopi subscore ≤1. Mayo score: index utformat för att mäta aktivitetsgrad vid ulcerös kolit. 2 ***Sekundärt effektmått: Kortikosteroidfri klinisk remission definierades som patienter som använde perorala kortikosteroider vid baslinjen (vecka 0), som sedan upphörde med perorala kortikosteroider och uppnådde klinisk remission vecka 52. 2 Referenser 1. Schreiber S, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, et al. VARSITY: A double-blind, double-dummy, randomised, controlled trial of vedolizumab versus adalimumab in patients with active ulcerative colitis. Presented at the 14th Congress of the Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), Copenhagen, Denmark. Oral presentation #OP34 (Saturday March 9, 2019, 09:40-09:50). 2. An efficacy and safety study of vedolizumab intravenous (IV) compared to adalimumab subcutaneous (SC) in participants with ulcerative colitis. ClinicalTrials.gov. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02497469. Last updated: February 18, 2019. Last Accessed: February 2019. 3. B  aumgart DC, Carding SR. Inflammatory bowel disease: cause and immunobiology. Lancet. 2007;369:1627-1640. 4. Torres J, Billioud V, Sachar DB, et al. Ulcerative colitis as a progressive disease: the forgotten evidence. Inflamm Bowel Dis. 2012;18:1356-1363. 5. O rdas I, Eckmann L, Talamini M, et al. Ulcerative colitis. Lancet. 2012;380:1606-1619. 6. S  ands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518-1532. 7. H  enckaerts L, Pierik M, Joossens M, et al. Mutations in pattern recognition receptor genes modulate seroreactivity to microbial antigens in patients with inflammatory bowel disease. Gut. 2007;56:1536-1542. 8. K  aser A, Zeissig S, Blumberg RS. Genes and environment: How will our concepts on the pathophysiology of IBD develop in the future? Dig Dis. 2010;28:395-405. 9. E  uropean Medicines Agency. Entyvio EPAR product information. EMEA/H/C/002782 - IB/0030 ANNEX 1 Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/entyvio-epar-product-information_en.pdf Last updated: September 3, 2018. Last accessed: February 2019. 10. S  oler D, Chapman T, Yang LL, et al. The binding specificity and selective antagonism of vedolizumab, an anti-α4β7 integrin therapeutic antibody in development for inflammatory bowel diseases. J Pharmacol Exp Ther. 2009;330:864-875. 11. B riskin M, Winsor-Hines D, Shyjan A, et al. Human mucosal addressin cell adhesion molecule-1 is preferentially expressed in intestinal tract and associated lymphoid tissue. Am J Pathol. 1997;151:97‑110. 12. Eksteen B, Liaskou E, Adams DH. Lymphocyte homing and its roles in the pathogenesis of IBD. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:1298‑1312. 13. W  yant T, Fedyk E, Abhyankar B. An overview of the mechanism of action of the monoclonal antibody vedolizumab. J Crohns Colitis. 2016;10:1437-1444 14. Takeda Data on File. 2019. SE/EYV/0319/0015

#2 2019

61


Upprop till skydd mot hälso­effekter av radio­frekvent strålning:

The EMF Call The International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) publicerade den 11 juli 2018 en uppdatering av sina rikt­linjer för exponering för strålning från mobiler, DECT, basstationer, WiFi, 5G och annan trådlös kommunikation. ICNIRP är en privat organisation baserad i Tyskland som ger ut riktlinjer för tillåten exponering för elektromagnetisk strålning. ICNIRP är inte oberoende, flera medlemmar har ekonomiska bindningar till den industri som berörs.

ICNIRP:s nya riktlinjer har så uppenbara vetenskapliga brister att det föranlett ett internationellt upprop för att forskare utan intressekonflikter ska utarbeta nya riktlinjer som skyddar mot hälsorisker. Frågan är viktig eftersom dessa riktlinjer används av de flesta länder i världen inklusive Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) i Sverige. Uppropet har hittills undertecknats av 166 forskare och 62

#2 2019

läkare och 96 miljö/hälsoorganisationer (NGOs) från 29 länder och är fortfarande öppet för signering. Den svenska versionen följer här och hela uppropet återfinns på www.emfcall.org. The EMF Call för verkligt skyddande rikt­linjer för exponering för elektromagnetiska fält (100 kHz till 300 GHz) ICNIRP:s slutsatser och riktlinjer är ovetenskapliga och skyddar industrin men inte folkhälsan

För att skydda allmänheten och miljön mot kända skadliga effekter av elektromagnetiska fält (EMF) uppmanar vi FN, WHO och alla regeringar att inte acceptera ICNIRP:s riktlinjer. De skyddar inte. Snarast utgör de en allvarlig risk för människors hälsa och för miljön eftersom de tillåter att världens befolkning, även de mest känsliga, kan utsättas för skadlig exponering med hjälp av det ovetenskapliga påståendet att de är ”skyddande”.


För att skydda allmänheten och miljön mot kända skadliga effekter av elek­ tromagnetiska fält (EMF) uppmanar vi FN, WHO och alla regeringar att inte acceptera ICNIRP:s riktlinjer. De skyddar inte. Snarast utgör de en allvarlig risk för människors hälsa och för miljön eftersom de tillåter att världens befolkning, även de mest känsliga, kan utsättas för skadlig exponering med hjälp av det ovetenskap­ liga påståendet att de är ”skyddande”. Foto: Canstock, arkiv

Bakgrund

The International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) presenterade den 11 juli 2018 ett utkast till riktlinjer för att begränsa exponeringen för elektriska, magnetiska och elektromagnetiska fält (100 kHz till 300 GHz).1 Dessa riktlinjer är ovetenskapliga, föråldrade och representerar inte en objektiv utvärdering av tillgänglig vetenskap om effekter av denna form av strålning. De ignorerar den omfattande mängd vetenskapliga resultat som klart och övertygande visar skadliga effekter vid nivåer långt under ICNIRPs riktlinjer.2 Riktlinjerna är otillräckliga för att skydda människor och miljö. ICNIRP:s riktlinjer skyddar endast mot akuta effekter av uppvärmning från mycket kort och intensiv exponering.

Riktlinjerna skyddar inte mot skadliga effekter av lågintensiv och långvarig exponering, exempelvis cancer, reproduktiv skada eller effekter på nervsystemet, trots att dessa effekter övertygande har visats kunna uppstå efter kronisk exponering vid intensiteter under ICNIRP:s riktvärden.2,3 I maj 2011 drog WHO:s cancerforskningsinstitut, The International Agency for Research on Cancer (IARC), slutsatsen att radiofrekvent strålning i frekvensområdet 30 kHz–300 GHz är “möjligen” cancerframkallande, (Grupp 2B).4 ICNIRP ignorerar denna viktiga slutsats. I själva verket har stödet för cancerrisker ökat avsevärt under de senaste sju åren.2,3,5-10

244 forskare slår fast att ICNIRP:s riktlinjer inte skyddar

ICNIRP:s slutsatser är inte förenliga med utvärderingar gjorda av den del av forskarsamhället som har publicerat förhandsgranskad forskning om EMF:s effekter på hälsa och biologi. Sedan 2015 har 244 forskare undertecknat en internationell appell, The International EMF Scientist Appeal,11 och de anser att det behövs bättre skyddande riktlinjer för EMF än ICNIRP:s för att skydda folk­hälsan: ”ICNIRPS riktlinjer omfattar inte långtidsexponering och lågintensiva effekter (och)..är otillräckliga för att skydda folkhälsan”… ”Ett flertal på senare tid publicerade vetenskapliga rapporter har visat att EMF påverkar levande organismer vid nivåer långt under de flesta internationella och nationella riktlinjerna. Påverkan inkluderar ökad risk för cancer, cellulär stress, ökning av skadliga fria radikaler, genetiska skador, strukturella och funktionella skador av det reproduktiva systemet, nedsatt inlärningsförmåga och minne, neurologiska sjukdomar samt negativ inverkan på det allmänna välbefinnandet hos människan. Skadorna omfattar inte bara människan eftersom det finns ökande belägg för skadliga effekter på både växter och djur.” ICNIRP:s mandat måste ifrågasättas

ICNIRP:s mandat att utfärda riktlinjer för exponering måste starkt ifrågasättas. ICNIRP är inte oberoende av industrin som organisationen påstår.12,13 Dess slutsatser är inte objektiva, de representerar inte #2 2019

63


tillgänglig vetenskaplig bevisning, utan är partiska till industrins fördel. Det är uppenbart att ICNIRP:s ovilja att beakta vetenskapliga resultat om risker innebär att ICNIRP skyddar industrin, inte folkhälsan och miljön. ICNIRP:s första ordförande och andra exporter har eller har haft finansiella bindningar till telekom, militär- och/eller elkraftsindustrin.12-15 Dess första ordförande lyckades bli ledare för WHO:s EMF projekt och använde WHO som paraplyorganisation för att verka för att ICNIRP:s riktlinjer skulle tillämpas över hela världen. Den personen var även ansvarig för att kanalisera bidrag från telekomindustrin till WHO:s EMF projekt under flera år.13,14 Nya riktlinjer som ger ett verkligt skydd är nödvändiga

Vi uppmanar FN, WHO och alla regeringar att stödja utvecklingen av medicinskt grundade riktlinjer,16 som är oberoende av intressekonflikter i form av direkta eller indirekta bindningar till industrin, som representerar den medicinska kunskapen, och som är verkligt skyddande. Datum: 30 oktober 2018

Notera: De som signerat detta upprop har gjort det som

enskilda personer och det innebär inte nödvändigtvis att de representerar deras arbetsgivares eller deras organisationers uppfattning. PROF. DAVID O. CARPENTER MD, Director, Institute for Health and the Environment, University at Albany, State University of New York, USA DR. LENNART HARDELL MD, Ph.D, Department of Oncology, University Hospital, Örebro, Sweden (retired), The Environment and Cancer Research Foundation, Örebro, Sweden DR. JOEL M. MOSKOWITZ Ph.D. School of Public Health, University of California, Berkeley, USA DR. GERD OBERFELD MD, Public Health Department, Salzburg Government, Austria

Referenser 1. https://www.icnirp.org/en/activities/public-consultation/consultation-1.html 2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749118310157 3. www.bioinitiative.org 4. https://monographs.iarc.fr/iarc-monographs-on-the-evaluation-of-carcinogenic-risks-to-humans-14/ 5. https://www.hindawi.com/journals/bmri/2017/9218486/ 6. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/15368378.2015.1043557 7. https://ntp.niehs.nih.gov/ntp/about_ntp/trpanel/2018/march/tr595peerdraft.pdf 8. https://ntp.niehs.nih.gov/ntp/about_ntp/trpanel/2018/march/tr596peerdraft.pdf 9. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0013935118304973 10. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0013935118300367 11. https://emfscientist.org/ 12. https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/reveh.2016.31.issue-4/reveh-2016-0060/reveh-2016-0060.pdf 13. https://www.spandidos-publications.com/10.3892/ijo.2017.4046 14. https://microwavenews.com/CT.html 15. https://microwavenews.com/news-center/iarc-drops-anders-ahlbom-rf%E2%80%93cancer-panel 16. https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/reveh.2016.31.issue-3/reveh-2016-0011/reveh-2016-0011.pdf

Kommentar IARC vid WHO klassade i maj 2011 radiofrekvent strålning från trådlös teknik som ’möjligen’ cancerframkallande för människa, Grupp 2B. Fortsatta epidemiologiska studier har stärkt sambandet mellan ökad risk för gliom och acusticusneurinom och användning av den handhållna trådlösa telefonen (Belpomme et al 2018). Resultaten i epidemiologiska studier och i djurstudier gör att radiofrekvent strålning nu bör klassas som cancerframkallande för människa, Grupp 1.

LENNART HARDELL MD, PhD, Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer www,miljoochcancer.com www.environmentandcancer.com Tidigare professor och överläkare vid Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro MICHAEL CARLBERG MSc, Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer, Örebro DR. LENA HEDENDAHL MD, Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer, Luleå Undertecknare till EMF Call: www.emfcall.org

Referenser Belpomme D, Hardell L, Belyaev I, Burgio E and Carpenter DO: Thermal and non-thermal health effects of non-ionizing radiation: an international perspective. Env Poll 242: 643-658, 2018.

64

#2 2019


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt. Några av läsarnas uttalanden:

”Hela boken är en skatt!” ”Vilken pärla!” ”Den här diktsamlingen tror jag är den bästa jag har läst”. ”Vaddå diktbok? Det är ju en livsbok!” ...”träffar med en darrning i trakten av mitt hjärta”. ”Bokbloggen Hanneles bokparadis gör tummen upp”. Antal sidor: 64 Vikt: 150g Format: 17 x 12 cm Danskt band ISBN 9789163980749

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms. TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#2 2019

65


Bokvinnare nr 1 Vinnarna av ”Det är farligt att inte sjunga” Sonja Kullberg Stockholm Barbro Kernby Hudiksvall Otto Pedersen Bunkeflostrand

FRÅGAN LÖD: H  UR MÅNGA AKTIVA I SVERIGE SJUNGER I KÖR? RÄTT SVAR VAR: ÖVER EN HALV MILJON.

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms. TOTALT 206 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

66

#2 2019

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke


BOKTÄVLING

Sånt vi bara gör Jenny Nilsson, Susanne Nylund Skog, Fredrik Skott, red. Stundligen företar vi människor oss sånt som vi inte alls funderar över. Vi gör det bara.

Har du tänkt på att vi i mötet med en gammal bekant gärna börjar med att reda ut när vi sågs senast? Och kanske när vi kommer att stöta på varandra igen? Eller har du funderat över i vilken ordning vi tar av och på kläderna i ett omklädningsrum med andra personer runt oss? Har du undrat över hur vi människor hanterar köande, cyklande, särskrivningar eller hur vi hälsar på varandra? De här sakerna är nämligen exempel på sånt vi oftast företar oss utan att reflektera över det särskilt mycket. Sånt vi bara gör handlar om olika kulturellt och socialt betingade vardagshandlingar. Volymen bjuder på 91 korta,

koncentrerade texter skrivna av forskare inom humaniora. Utifrån egen och andras forskning berättar de engagerat och lättillgängligt om sånt vi bara gör. Varje text kompletteras med en faktaruta med lästips för den vetgirige. Sånt vi bara gör kan läsas för nöjes skull, men boken passar också utmärkt som diskussionsunderlag i studiecirklar liksom i gymnasie- och högskolans undervisning med kultur och språk i fokus. Jenny Nilsson, Susanne Nylund Skog och Fredrik Skott, bokens redaktion, är språkvetare och etnologer och arbetar på Institutet för språk och folkminnen. De övriga författarna är forskare inom angränsande områden och alla är goda skribenter. Boken utges i samarbete med Institutet för språk och folkminnen.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Sånt vi bara gör” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Sånt vi bara gör”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 10 april!

FRÅGA: HUR MÅNGA KONCENTRADE TEXTER BJUDER VOLYMEN PÅ? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#2 2019

67


Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

68

#2 2019

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.


Det behövs ett bättre försäkringssystem inom tandvården anser Ann-Marie Lidmark, och ordentliga skydd för patienten om tand­ läkaren misslyckas. Ingen ska behöva betala om tandläkaren misslyckas med sin operation eller om en fyllning måste göras om på grund av allergi eller annan överkänslighet mot materialet. Foto: Ann-Marie Lidmark

Den orättvisa tandvården Har jag betalat för mycket för tandvården? Måste man betala för flera besök när tandläkaren misslyckats? Samtal och mail kommer till Tandvårdsskadeförbundet med frågor om tandläkarnas prissättning. En del känner sig lurade då de får betala flera gånger eller får betala för omgörning då de fått material de inte tål.

Både tandläkare och patienter har svårt att få överblick över kostnaderna i tandvården. Sällan ger tandläkaren ett kostnadsförlag för planerade åtgärder och den slutliga räkningen kan kännas tuff att betala. – Nyligen ringde en kvinna som först betalat sin privata tandläkare för extraktion av en tand. Tanden gick sönder och utdragningen misslyckades med rotrester kvar i käkbenet. En snabbremiss skickades till käkkirurgen på orten, som opererade bort kvarvarande rester. Patienten fick betala för två tandläkarbesök och var mycket upprörd, berättar Ann-Marie Lidmark Tandvårdsskadeförbundets ordförande. Ett annat exempel som hon tar upp är kvinnan som rotfyllde en tand, vilket misslyckades. Hon gjorde om

rotfyllningen två gånger och det blev ändå inte bra. För varje gång fick hon betala för tandläkarens arbete. Detta trots att hon sagt från början att hon ville ta bort tanden. Slutligen blev det ändå utdragning, men kostnaden för patienten blev hög. Det behövs ett bättre försäkringssystem inom tandvården anser Ann-Marie Lidmark, och ordentliga skydd för patienten om tandläkaren misslyckas. Ingen ska behöva betala om tandläkaren misslyckas med sin operation eller om en fyllning måste göras om på grund av allergi eller annan överkänslighet mot materialet. Alla rotfyllda tänder bör den som vill gratis få borttagna och även fyllningsbyte bör vara gratis för den som upplever obehag med det nya materialet. Det skulle ge ett bra konsumentskydd för patienterna. Befintligt försäkringssystem för tandläkarna bör förbättras med höga krav på konsumenträtt. ANN-MARIE LIDMARK Tandvårdsskadeförbundets ordförande #2 2019

69


MEDICINNOTISER

Patienter med Parkinsons sjukdom lider av en omfattande förlust av nervceller i en del av hjärnan som är associerad med rörelseförmågan. I dessa nerv­ celler finns så kallade Lewykroppar, som består av ansamlat felveckat alfa-synuklein, som förknippas med förlust av nervceller. Alfa-synukleinaggregaten kan dessutom frisättas från cellerna och förflytta sig till närliggande celler, varigenom sjukdomen sprids från ett område i hjärnan till ett annat. Foto: CanStock, arkiv.

BioArctic meddelar start av klinisk Fas 1-studie för Parkinsons sjukdom BioArctic AB meddelade nyligen att den första kliniska studien med ABBV-0805 har startat i USA. AbbVie är ansvarig för den kliniska utvecklingen av ABBV-0805. Studien är en s k Fas 1-studie i friska frivilliga för att undersöka säkerhet och tolerabilitet för ABBV-0805. Gunilla Osswald, VD på BioArctic.

70

#2 2019

I den portfölj av antikroppar mot alfa-synuklein som AbbVie inlicensierade från BioArctic i december 2018 är ABBV-0805 den antikropp som har kommit längst i utvecklingen. Antikroppen utvärderas som en sjukdomsmodifierande behandling av Parkinsons sjukdom. ABBV-0805 är ett resultat av en strategisk forskningsallians mellan BioArctic och AbbVie med fokus på utvecklingen av en potentiell immunterapi för Parkinsons sjukdom. ”Det är glädjande att vår partner AbbVie har startat den första kliniska prövningen, en Fas 1-studie, med ABBV-0805. Nu ser vi fram emot att ABBV-0805 ska gå vidare i det kliniska programmet och utvecklas till en behandling med potential att hjälpa patienter med Parkinsons sjukdom”, säger Gunilla Osswald, VD på BioArctic. Parkinsons sjukdom är en progressiv sjukdom i nervsystemet som förknippas med minskade dopaminnivåer i hjärnan. Skakningar och störningar i rörelseförmågan anses vara de patologiska kännetecknen på sjukdomen, men sjukdomen kännetecknas också av demens, depression, sömnsvårigheter och andra symtom. Som den näst största neurodegenerativa sjukdomen, efter Alzheimers sjukdom, drabbar Parkinsons sjukdom ett stort antal individer och närstående. Många som

insjuknar i Parkinsons sjukdom är fortfarande i arbetsför ålder med omfattande ekonomiska konsekvenser för individen och samhället som följd. Patienter med Parkinsons sjukdom lider av en omfattande förlust av nervceller i en del av hjärnan som är associerad med rörelseförmågan. I dessa nervceller finns så kallade Lewykroppar, som består av ansamlat felveckat alfa-synuklein, som förknippas med förlust av nervceller. Alfa-synukleinaggregaten kan dessutom frisättas från cellerna och förflytta sig till närliggande celler, varigenom sjukdomen sprids från ett område i hjärnan till ett annat. Forskning har visat att mutationer i alfa-synukleingenen leder till Parkinsons sjukdom. Källa: BioArctic AB

Om BioArctic AB BioArctic AB (publ) är ett svenskt forskningsbaserat biofarmabolag med fokus på sjukdomsmodifierande behandlingar och tillförlitliga biomarkörer och diagnostik för neurodegenerativa sjukdomar, såsom Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. Bolaget utvecklar även en potentiell behandling för komplett ryggmärgsskada. BioArctic fokuserar på innovativa behandlingar inom områden med stort medicinskt behov. Bolaget grundades 2003 baserat på innovativ forskning vid Uppsala universitet. Samarbeten med universitet är av stor vikt för bolaget tillsammans med våra strategiskt viktiga globala partners i både Alzheimerprojektet (Eisai) och Parkinsonprojektet (AbbVie). Projektportföljen är en kombination av fullt finansierade projekt som drivs i partnerskap med globala läkemedelsbolag samt innovativa egna projekt med stor marknads- och utlicensieringspotential.


VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 370 kr. inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer 25 april, 2019. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

2019

#2

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBERO

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Kan kosttillskott förbättra kärlfunktio n genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion?

Nytt läkemedel ska förhindra skador på njurar inför transplantation

Munbakterier i bukspottkörteln kopplas till aggressivare tumörer

HUVUDVÄRKSFÖRBUN DET MA219_omslag.indd

Mixad spenat

för maxad mängd av

2019-03-20 08:53

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Sjuksköterska

antioxidanten lutein

1

Ja tack! Jag vill prenumerera! Läkare

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

och neurodegenerat iva sjukdomar

GÄSTLEDARE: HELEN A ELLIOTT

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

ENDE MEDICINSK TIDSKR

Evolutionsmedicins ka perspektiv på cancer, kardiova skulära

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #2 2019

71


Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet. Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

72

#2 2019

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora. Ord. pris 280:-


POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska. Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning. Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Det mesta är inte så viktigt

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #2 2019

73


Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...PERFEKT SMÄRTLINDRING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#2 2019


Foto: Canstockphoto, arkiv.

Nästa nummer utkommer

25 APRIL


POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista – i en egen klass ®

(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

Pollenallergi? Nästäppa? Erbjud Dymista® när dina patienter inte kan vänta på effekt!*

1795.213.feb 2019. M.Ac.nr.2/19.

– Signifikant bättre effekt jämfört med nasal steroid.**, 2

30 min

– Ger effekt inom 30 minuter.1

* I jämförelse med tid till effekt med nasala steroider. ** I de kliniska studierna jämfördes Dymista med flutikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. 1. Meltzer et al. Allergy Asthma Proc. 2012;33(4):324–32. 2. Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161;369–377. Dymista® (flutikason/azelastin) R01AD58, Rx. F. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar: 120 doser, 3 x 120 doser. Produktresumén senast granskad 2018-05-18. För mer information och pris: www.fass.se Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. E-post info@medasverige.se www.medasverige.se © 2019 Meda AB (A Mylan Company)

Profile for Medicinsk access

Medicinsk Access 2019 #2  

Tidskriften Medicinsk access vänder sig till dem som är intresserade av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med akt...

Medicinsk Access 2019 #2  

Tidskriften Medicinsk access vänder sig till dem som är intresserade av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med akt...

Advertisement