Medicinsk Access 2015 #2 by Medicinsk access

2015

ÅRGÅNG 11

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Om det smakar sött

– spotta ut det!

Obalans i tarmen kan orsaka fetma Uppföljning av vården för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar bristfällig

GÄSTLEDARE: FREDRIK LÖNDAHL

BRA DIABETESVÅRD KAN BLI ÄNNU BÄTTRE

Om statiner och biverkningar – en uppdatering om myopatiförekomst

Willis-Ekbom Disease – restless legs syndrome i ny kostym

Avancerat kosttillskott kan minska ohälsosam oxidativ stress

N NY ATIO K DI

h oc T) av DV de 1 s ( an na bo gg ux m by v ro re os nt fö E h ve mt h L jup ) sa oc v d (LE VT ga m eD lin lis nd nd bo a ha m mm Be unge erko l åt

Förebyggande av stroke/systemisk embolism vid icke-valvulärt förmaksflimmer

BÄTTRE

reduktion av

säkerhet avseende

STROKE/ SYSTEMISK EMBOLISM

ALLVARLIG BLÖDNING

jämfört med warfarin2

ENBART ELIQUIS® UPPVISAR BÅDA Eliquis®, den enda faktor Xa-hämmare som uppvisat signifikant reduktion av stroke/systemisk embolism och färre allvarliga blödningar jämfört med warfarin vid icke-valvulärt förmaksflimmer.2 Eliquis® (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höfteller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder ≥ 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass ≥ II). 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila

eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Samtidig behandling med Eliquis® och NSAID inklusive acetylsalicylsyra bör ske med försiktighet på grund av potentiellt högre blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min, till patienter som genomgår dialys eller till patienter med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till patienter med kreatininclearance015-29 ml/min bör ske med försiktighet. För patienter med NVAF och som uppfyller minst två av följande kriterier: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) samt för patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min) rekommenderas en dossänkning. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Patienter kan fortsätta använda Eliquis® under konvertering (NVAF). Eliquis® rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis® finns

som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé 28 juli 2014. Eliquis® är receptbelagt. Eliquis® 2,5 mg och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För fullständig information och pris se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel. 08-704 71 00,

www.bms.se Pfizer AB, tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se DVT = Djup ventrombos LE = Lungemboli Referenser: 1. Eliquis ® (apixaban) produktresumé. Tillgänglig på: http://www.ema.europa.eu. Senast läst 14 juli 2014. 2. Granger CB et al . N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Publiceringsdatum: augusti 2014 Jobbkod: EUAPI724 www.eliquis.se

Innehåll #2 2015 Redaktion: Tel. 0651-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Annonskraft Ulrika Carlström Tel: 0651-169 93 Mobil: 070-24 24 588 ulrika@annonskraft.se Annonstraﬃ c: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2015 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

48 Uppföljning av vården för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar bristfällig 5

”Bra diabetesvård kan bli ännu bättre”

12 Vanligt med dolda vitaminbrister hos olika grupper av människor

22 Om det smakar sött – spotta ut det!

16 Åldrandets fysiologi och rejuvenering 18 Jan blev sjuk av titanimplantat? 20 Antalet hjärtinfarkter minskar snabbt 26 Atorvastatin till alla med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom?

34 Willis-Ekbom Disease – restless legs syndrome i ny kostym

22 Avancerat kosttillskott kan minska ohälsosam oxidativ stress

28 Patienter med diabetes dröjer längre med att söka vård för hjärtinfarkt 30 Statiner och biverkningar – en uppdatering om myopatiförekomst 38 Nya rön om ”nyckelspelarna” vid inflammation i hjärnan 46 Medicinnotiser 56 Hänt i skvättet 57 Nytt läkemedel för barn med akuta diarréer 59 Kost och aktiv livsföring bidrar till att färre drabbas av typ 2-diabetes

Omslaget: © Can Stock Photo Inc. / Multiart

62 Lymfkörtelutrymning ökar inte överlevnaden vid operation av matstrupscancer

40 Obalans i tarmen kan orsaka fetma #2 2015

Sköna vår välkommen! Visst blir vi glada över att solen värmer, dagarna blir längre och att ett nytt nummer av Medicinsk access ligger på bordet och väntar på att få läsas!

Vår gästledare i detta nummer är Fredrik Lindahl, förbundsordförande för Diabetesförbundet, han kom mer med konkreta förslag till hur diabetesvården kan bli bättre. Han utgår från ett mer helhetsperspektiv och har konkreta åtgärdsförslag. Specialistläkaren Tore Persson inleder i detta num mer en artikelserie om socker och andra tillsatser i våra livsmedel som ställer till med fetma och sjukdom. Hans svidande vokabulär är högst läsvärt! Martina Johansson, just nu aktuell med boken Mag starkt, skriver en intressant artikel då hon belyser vikten av tarmfloran och dess betydelse, exempelvis om man byter ut överviktiga personers tarmflora så skulle det kunna innebära färre fetmaoperationer. ”Det är inte fetman som ger en viss typ av tarmbakterier, utan det är en viss typ av tarmbakterier som ger fetma.” Efter att ha läst hennes artikel, så tror jag att det är fler än under tecknad som onekligen tänker på det gamla uttrycket ”lite skit rensar magen”.

Löfgren Wilteus, biträdande registerhållare på BUP KIND, ger sin syn hur uppföljningen av vård för neuro psykiatriska funktionsnedsättningar är bristfälliga, och hur detta skulle kunna förbättras av ett verksamhets övergripande kvalitetsregister. Docent Gunnar Nyberg skriver om statiner och bi verkningar, - en uppdatering av myopatiförekomst. Även Medicine doktor och gynekolog Agneta Schnittger tar i sin debattartikel upp om statiner och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom, samt de nya riktlinjerna i England (NICE) om det onda respektive det goda kolesterolet. Sedan har en gammal diagnos, Restless legs syndrome fått ny kostym, detta efter att den amerikanska patient organisationen tryckt på. Det var den svenske neurologen Karl Axel Ekbom (1907-1977) som myntade namnet på sin avhandling 1945. Det nya namnet är WED Willis Ekbom Disease. Om detta skriver specialistläkare och docent Jan Ulfberg. Artikeln om Jan som blev sjuk av Titanimplantat är skrämmande läsning om vad som kan hända om symtom av överkänslighet inte tas på allvar. Ingen läkare kunde förstå orsaken och än mindre lindra symtomen av Jans lidanden och som slutligen bidrog till hans död. Så kära läsare det Ni nu har framför er är ett utökat nummer, hela 68 sidor och vår förhoppning är att ni finner artik larna både intressanta och utmanande.

Om vitaminer och vitaminbrist skriver Magnus Nylander som även lägger fram en pilotstudie som visar att ett avan cerat kosttillskott som innehåller samverkande antiox idanter snabbt kan leda till en betydande minskning av skadlig oxidativ stress. Artikeln av Sven Bölte registerhållare och Anna

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Som gästledare i Medicinsk access får du en chans att säga din eller din organisations åsikt. Tag chansen och kontakta vår chefredaktör, katarina@medicinskaccess eller tel: 070-710 69 73 för en diskussion om ämne, textlängd med mera. Nedan ser du några av våra senaste gästledare. Medicinsk access är en oberoende populärvetenskaplig tidskrift som gärna skapar debatt.

Medicinsk access nr 7 2014 LOUISE UNGERTH Chef Konsument & Miljö, Konsument föreningen Stockholm

”En av fyra flingor innehåller över 30 procent socker. Betydligt mer än vuxensortimentet, och illa nog tycker vi.”

#2 2015

Medicinsk access nr 8/9 2014 INGEMAR FÄRM Ordförande i Svenska migränförbundet

”Migrän kräver därför individuell behandling och behov av kontinuitet både i vården och i kontakterna med till exempel Försäkringskassan.”

Medicinsk access nr 1 2015 JÖRGEN LUNDÄLV Docent i trafikmedicin, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, enheten för kirurgi, Umeå universitet och docent i socialt arbete, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.

”Bristen på fort- och vidare utbildning i utryckningskörning, riskutbildning med mera är uppen bar samtidigt som många inte tar sin egen trötthet på allvar.”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens t.f. Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens lay-out och hemsida görs av Håpe kommunikation. Håkan Persson nås via info@hapekom.se tel: 070-513 48 01.

GÄSTLEDARE

"Bra diabetesvård kan bli ännu bättre" Om man tvunget ska ha diabetes, oavsett typ, så är Sverige ett bra land att få sjukdomen i. Den vård som erbjuds här håller generellt sett god kvalitet och skillnaden i livslängd jämfört med ”friska” minskar stadigt. Genom Nationella Diabetesregistret finns möjlighet att få fram ”hard facts” att använda i kvalitetsarbetet på vårdenheter, men också för oss i Diabetesförbundet att använda i påverkansarbetet.

För knappt ett år sedan blev, efter flera års påtryckningar i NDR:s styrgrupp, resultaten på enhetsnivå direkt till gängliga för alla online. Detta ger helt nya möjligheter. I resultaten kan vi enkelt se att det finns enheter som lyckas väldigt bra, medan det finns andra där resultaten inte motsvarar förväntningarna. Anledningarna till detta kan vara många och varierande, och framförallt komplexa. Men det ger oss en unik chans att verka för förändring. Tillgång till hjälpmedel

Diabetes är en sjukdom som till övervägande del består av egenvård. Den enskilde patienten, och personer i vår omgivning, måste därför få bra utbildning och kunskap kring sjukdomen, för att kunna hantera olika situationer i det dagliga livet. Patientutbildning är ett område som är prioriterat i de nationella riktlinjerna för diabetesvård, och det ligger också inom ramen för den stärkta patientmak ten som det talas mycket om. Trots detta är det allt för få som får tillräcklig utbildning. En annan sak som är nöd vändig för en bra egenvård är god tillgång till hjälpmedel för t.ex. kontroll av blodsocker och tillförsel av insulin utifrån den enskildes behov. Detta både för de medicinska resultaten, men framförallt för ökad livskvalitet. Staten har numera i princip gett upp när det gäller tekniska

hjälpmedel och ansvaret ligger på varje enskilt landsting. Erfarenheterna hittills visar att detta inte på något sätt gagnar patienterna som grupp. Tillgången till hjälpmedel beror till allt för stor del på vilken läkare eller sjuk sköterska du går till, och vilket intresse/kunskap denne har. Kunskapen måste därför öka bland vårdpersonalen. Staten har numera i princip gett upp när det gäller tekniska hjälpmedel och ansvaret ligger på varje enskilt landsting. Men lika viktigt är ökad kunskap i samhället utanför vården. Exempel på detta är bland skolpersonal som måste vara delaktiga i egenvården för elever med diabetes, tränare i föreningar, arbetsgivare och myndigheter. Inför en kvalitetsstämpel på vårdenheter

Diabetesförbundet har tre konkreta förslag, som skulle göra skillnad för både enskilda och, i vart fall på sikt, leda till besparingar i statens och landstingens finanser. Men de kräver insatser och engagemang av regeringen, myndigheter och landstingsledningar. Vi vill 1) införa en kvalitetsstämpel på vårdenheter som bedriver diabe tesvård genom ett system för certifiering. Vi vill 2) att diabeteskonsulter i skolan införs över hela landet. Och vi vill 3) att staten tar tillbaka ansvaret för bedömning, rekommendation och finansiering när det gäller tekniska hjälpmedel. Detta behöver inte vara svårt, och vi hjälper gärna till. Frågan är bara vem som vågar stå vid vår sida och utmana systemet. FREDRIK LÖNDAHL Förbundsordförande

Fakta: Diabetesförbundet är den rikstäckande organisationen i Sverige för dig som har diabetes, är anhörig eller vill stötta vårt arbete. I Sverige finns ungefär 400 000 personer med diagnosticerad diabetes. Förbundet arbetar med påverkan, information och stödjer forskning genom Diabetesfonden. Arbetet omfattar alla typer av diabetes, alla åldrar och alla livsskeenden. Genom de ca 110 lokal- och länsföreningarna bedrivs aktiviteter såsom föreläsningar, läger m.m. För ungdomar i åldern 1530 år finns även Ung Diabetes och förbundet har även ett föräldraråd. Tidningen Diabetes ges ut med sex nummer per år. För mer information gå in på www.diabetes.se. Där kan du också enkelt bli medlem. Som medlem har du bl.a. tillgång till juridisk rådgivning och kan teckna unika försäkringar, något som annars kan vara svårt vid diabetes.

#2 2015

Projektet utgjordes av en öppen klinisk pilotstudie på en ö, Ava, i den åländska arkipelagen och inkluderade åtta frivilliga friska försökspersoner, varav sju kvinnor och en manlig tonåring. Samtliga hade tillbringat två sommarveckor eller mer i skärgården innanprojektets början.

Avancerat kosttillskott kan min Ny pilotstudie visar att ett avancerat kosttillskott som innehåller samverkande antioxidanter snabbt leder till en betydande minskning av skadlig oxidativ stress

Oxidativ stress är ett väletablerat medicinskt begrepp 1,2,3,4,5, som innebär en obalans mellan av i kroppen bildade fria syreradikaler (plus andra oxidativa kemiskt reaktiva for mer av syre, s.k. ROS) och vävnadernas antioxidativa försvar, som utgörs av ett flertal samverkande antioxidantenzymer och vissa andra endogena ämnen samt med näringsintaget en mångfald likaså samverkande närings- och växtämnen. För att undvika missuppfattningar, så är det bra att veta att momentana toppar av oxidativ stress tillhör den normala träningseffekten i samband med fysisk träning. Exempel på indirekta nödvändiga antioxidanter utgörs av zink, koppar, mangan och selen, som bl.a. krävs som struk turella komponenter i de oundgängliga antioxidantenzymen superoxiddismutas (SOD) och glutationperoxidas (GSHpx). Långvarigt förhöjd oxidativ stress, som kan analyseras med olika analysmetoder6, utgör ett biokemiskt slitage som 6

#2 2015

bl.a. kan accelerera det biologiska åldrandet och på längre sikt bidra till utvecklingen av ett brett spektrum av åldersre laterade degenerativa sjukdomar, bl.a. hjärt-kärlsjukdom 3. Flera ofta citerade studier har inte visat några förebyg gande effekter mot sjukdom efter supplementering med antioxidanter. Metodologiska svagheter som genomsyrar dessa studier är att man endast ensidigt supplementerat med höga intag av någon eller några enstaka antioxidanter samt analytiskt inte kartlagt vad försökspersonerna haft för antioxidantstatus och oxidativ stress7,8,9. En mer eller min dre klassisk banbrytande djurstudie vid Harvarduniversite tet visade faktiskt redan (1993) att enstaka tillförda centrala antioxidanter hade ingen eller svagt sjukdomsskyddande effekter vid kemiskt inducerad tumörsjukdom. När man gav alla antioxidanter samtidigt och i en fjärdedel av dosen, så erhöll man emellertid en starkt ”sjukdomsbromsande” effekt med påtagligt mindre tumörbörda10. Detta utgör ett viktigt exempel som är i linje med den biokemi som är väl kartlagd, d.v.s. att det krävs en mångfald av olika direkta och indirekta samverkande antioxidanter för att kunna få ett välfungerande skyddande antioxidativt försvar som kan förhindra eller eliminera förhöjd oxidativ stress. Numera motionerar allfler och många tränar riktigt hårt när de förbereder sig för olika kraftprov som exem

nska ohälsosam oxidativ stress pelvis Vasaloppet. För att undvika missuppfattningar, så är det bra att veta att momentana toppar av oxidativ stress tillhör den normala träningseffekten i samband med fysisk träning. När analyser av oxidativ stress emellertid visar påtagligt förhöjda värden under flera dygn i sträck, så handlar det dock alltid om skadliga ohälsosamma tillstånd som tyvärr många grupper av människor, bl.a. hårt tränade motionärer och högpresterande idrottare, inte sällan är drabbade av11. En långvarigt förhöjd oxidativ stress, är ingen sjukdomsdiagnos, men tillståndet ökar på lång sikt risken för sämre hälsa, besvär och sjukdom. Sammantaget visar forskning och klinisk verksamhet att hög oxidativ stress är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. Syftet med denna pilotstudie var att undersöka om ett peroralt dagligt intag av ett kosttillskott med direkta och indirekta antioxidanter i form av samverkande vitaminer, mineraler och fytonutrienter kan påverka eller sänka vanligt förekommande förhöjd oxidativ stress hos vuxna skandinaviska försökspersoner. Material och metoder

Projektet utgjordes av en öppen klinisk pilotstudie på en ö, Åva, i den åländska arkipilagen och inkluderade åtta frivilliga friska försökspersoner, varav sju kvinnor (27-80

år) och en manlig tonåring (18 år), se tabell. Samtliga hade tillbringat två sommarveckor eller mer i skärgården innan projektets början. Därigenom befann sig alla i samma miljö och hade en relativt lika daglig livsföring. Alla försökspersoner informerades individuellt om syftet med studien och samtliga önskade sedan delta i studien. Standardiserade kapillära blodprovstagningar för ana lyser av oxidativ stress uttfördes vid projektstarten, efter en veckas daglig supplementering med ett exakt kvalitets kontrollerat kosttillskott innehållande vitaminer, minera ler, spårelement och fytonutrienter (se nedan). Vid första provtagningen med analys togs kapillära blodprov mellan kl 14 och 17 på eftermiddagen. Alla hade blivit instruerade att inte äta middag eller någon större måltid de närmaste timmarna före provtagningen. Analyserna utfördes omedelbart efter respektive provtag ning. Försökspersonerna erhöll därefter kosttillskottet och instruerades att börja supplementeringen kommande dag, med första intaget (tablett & kapsel) till frukost och det andra motsvarande intaget i samband med midda gen, dock tidigast kl 17 och därmed senare än tiderna för provtagningarna. Andra provtagningen utfördes efter en veckas supplementering och vid motsvarande tid kl 14 till 17 för respektive försöksperson. #2 2015

Pilotstudien visade en statistiskt säkerställd genomsnittlig betydande sänkning av förhöjd oxidativ stress hos åtta försökspersoner utan diagnostiserad sjukdom efter endast en veckas daglig supplementering med ett kosttillskott som innehöll en stor bredd av naturliga direkta och indirekta antioxidanter.

Kvinnorna supplementerades med en sammansättning som utvecklats för just kvinnor (ADVANT ACTIVE® kvinna) och den yngre manliga försökspersonen med en sammansättning anpassats för män (ADVANT AC TIVE® man). I denna studie utfördes mätningarna av oxidativ stress med Callegaris internationellt vetenskapligt dokumente rade FORM-system CR 3000, som bl.a. kan utföra den s.k. FORT-analysen5,12. Denna analys utgör en kolome terisk mätning som baseras på transitions-/övergångs metallen järnets förmåga att katalysera nedbrytningen av peroxider (ROOH) till fria syreradikaler genom den s.k. Fentonreaktionen. När blod löses i en sur buffert kan blodets peroxider reagera med järn och bilda fria syreradi kaler i form av alkoxy (RO˙) och peroxy (ROO˙) radikaler. De bildade radikalerna reagerar sedan med ett tillsatt ämne eller kromogen (CrNH2) och bildar en violett fär gad molekyl, närmare bestämt en färgad relativt långlivad positiv katjon i radikalform (CrNH2+ ˙). Varför studerades då effekten av ett närings tillskott efter så kort tids intag? Svaret är att oxidativ stress kan påverkas och öka av många levnadsfaktorer. Koncentrationen av den färgade molekylen kan sedan mätas spektrofotometriskt. Intensiteten eller färgomsla gets omfattning är i enlighet med fysikens Lambert Beers lag, d.v.s. direkt proportionell till koncentrationen av den bildade färgade molekylen (CrNH2+ ˙). Färgomslaget står därmed även i relation till den tidigare mängden radika ler och den ursprungliga koncentrationen av peroxider i blodet. Resultatet av analysen uttrycks som FORT-enheter och 1 FORT-enhet motsvarar 0,26mg oorganisk väteper oxid (H2O2) per liter plasma. Analysmetoden är linjär inom intervallet 148-608 FORT enheter (1,22-4,56mmol H2O2/l) och den individuella analysvariationen är cirka 3 procent. Denna analys utgör en snabb indirekt mätning av oxidativ stress som lämpar sig väl för kliniska forsknings projekt samt olika hälsovårds och polyklinisk verksamhet. I linje med internationella riktlinjer betraktades värden över 350 FORT-enheter som förhöjd oxidativ stress och värden under 310 FORT-enheter som normala och hälsosamma, d.v.s. utan oxidativ stress. Värden mellan 400 och 600 enheter betraktas alltid som kraftigt till extremt förhöjd oxidativ stress. Undantaget utgörs av gravida, då det under den tredje trimestern är vanligt/normalt att ha ett värde på 8

#2 2015

i storleksordning 500 enheter, ibland ännu högre. Analysen av oxidativ stress bygger alltså på koncen trationen av peroxider som står i relation till de skadliga former av syre som lett till skadliga oxidativa reaktioner i vävnadscellerna. Blodet utgör en flytande vävnad som står i ständig kommunikation och utbyte av ämnen med kroppens övriga vävnader. Mätningar av ämnen som fördelar sig jämnt i blodet, kan därför många gånger väl återspegla olika kroppsstatus. Vid analyser av oxidativ stress är per oxidhalten i blodet ett viktigt exempel på detta. Resultat

Vid projektstarten visade första analysen av oxidativ stress att alla försökspersoner hade olika grader av förhöjd oxi dativ stress (352-480 FORT-enheter), se tabell. Efter en veckas daglig supplementering sjönk gruppens genomsnittliga oxidativa stress från 408 till 365 FORT-en heter, d.v.s. med 43 enheter eller drygt 10 procent. Denna sänkning och förbättring av medelvärdet är statistiskt signifikant (p-värde, parat T-test <0,01). Åldersfaktorn visade inga samband med oxidativ stress, ej heller med förändringen före och efter supplementeringen. Hos tre av försökspersoner visade analysen mindre sänkningar av oxidativ stress eller 9, 13 och 18 FORTenheter (= 2,3 procent, 3,4 procent och 5,1 procent). Dessa förändringar var dock inom eller nära ramen för den analytiska metodvariationen. En försöksperson fick en sänkning på 31enheter (6,9 procent) och två andra fick sina värden sänkta med 41respektive 57 enheter (10,7 procent och 12,6 procent). Hos de två återstående fösökspersonerna minskade den oxidativa stressen betydligt mer eller med 71 respektive 101 enheter (14,8 procent och 27,4 procent). Den äldre kvinnliga försöksperson som fick störst sänkning, från 369 till 268 FORT-enheter, var den enda försöksperson där den förhöjda oxidativa stressen helt eliminerades. Diskussion

Denna pilotstudie visade en statistiskt säkerställd genom snittlig betydande sänkning av förhöjd oxidativ stress hos åtta försökspersoner utan diagnostiserad sjukdom efter endast en veckas daglig supplementering med ett kosttill skott som innehöll en stor bredd av naturliga direkta och indirekta antioxidanter. Sänkningen var exempelvis un gefär lika stor som den genomsnittliga ökningen (cirka 50 FORT-enheter) av oxidativ stress hos en cigarettrökare13. Svåra infektioner, långvariga inflammatoriska tillstånd,

Upp till 24 timmars smärtlindring Vid kronisk smärta

unik utformning med TVÅ SKIKT 1 upp till

snabb frisättning av paracetamol

8 timmars smärtlindring 1*

Upp till 24 timmars smärtlindring med endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen Bättre följsamhet tack vare dosering 3 gånger dagligen2 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle

Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015

Dymista

(ﬂutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

I en egen klass Även vid måttliga besvär

• Effektivare och snabbare vid nästäppa

*1,2

* Jämfört med en nasal steroid − i de kliniska studierna jämfördes Dymista med ﬂ utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Dymista visade effektivare och snabbare symtomlindring på alla nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) och på alla okulära symtom (klåda, rinnande och röda ögon). Referens: 1) Produktresumén, www.fass.se. 2) Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-377. Dymista® (ﬂutikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar och priser: 28 doser, rek AUP 112,00 kronor (EF) 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00 E-post info@meda.se www.medasverige.se

1795-090-feb-2015. Med.Acc.nr2.

www.astmaochallergilinjen.se

akuta hjärtinfarkter samt långt gångna degenerativa sjukdomar resulterar som regel i kraftigt ökad oxidativ stress, eller med hundra till flera hundra FORT-enheter13,14,15. Flera studier har visat att det inte är ovanligt med dolda brister på flera mikronutrienter i Skandinavien16,17,18,19,20,21. Något som gör att det är troligt att flera försökspersoner som deltog i studien också hade olika grader av brister på flera ämnen med antioxiderande funktioner. Detta kan starkt ha bidragit till att den breda supplementeringen så snabbt kunde leda till en betydande sänkning av oxidativ stress. Man kan dock inte förvänta sig att få ut full effekt av ett kosttillskott med bl.a. vitaminer, efter en så kort supplementeringstid som en vecka. Varför studerades då effekten av ett näringstillskott efter så kort tids intag? Svaret är att oxidativ stress kan påverkas och öka av många levnadsfaktorer, exempelvis fysisk belastning, stress, sömnbrist, infektioner, läkemedel och olika miljögifter. Det innebär också att en individuell förbättring i skyddet mot oxidativ stress kan maskeras i bruset av faktorer som kan öka oxidativ stress. I denna studie ville man av denna anledning ha försökspersoner som levde på så lika och regelbundna sätt som möjligt. En grupp som tillbringade sommaren på en skärgårdsö bedömdes därvid som lämplig för att minimera variationerna av miljö och levnadsvanor. Av flera skäl kunde den välkontrollerade projekttiden tyvärr inte bli längre än en vecka. Genom detta upplägg kunde man i alla fall på ett förhållandvis kontrollerat sätt studera om kosttill-

skottet påvisbart kunde påverka vävnadscellernas biokemi och stärka det antioxidsativa försvaret på denna kort tid. Det är dock högst sannolikt att tillskottet kunnat stärka det antioxidativa försvaret och sänkt/förbättrat analysvärdena ytterligare, om den dagliga supplementering pågått under en månad eller mer. Konklusion

Förhöjd oxidativ stress utgör ett biokemiskt vävnadsslitage, som är förknippat med bl.a. kroniska inflammationer, försämrad hälsa och accelererat åldrande. Det är ingen sjukdomsdiagnos, men kan på längre sikt innebära ökad risk för att drabbas av ohälsa, olika besvär och sjukdomar. En fullödig behandling mot förhöjd oxidativ stress hos människor utan diagnostiserad sjukdom, kräver en helhet, med som regel förändringar av både näringsintag och olika levnadsvanor. Resultaten från denna studie pekar på att en bred supplementering med mikronäringsämnen och naturliga fytonutrienter kan utgöra en snabbt verkande grundläggande del av den individuella egenvården för att söka, minska eller eliminera vanligt förekommande förhöjd oxidativ stress. Det känns angeläget med fortsatta mer omfattande studier under längre tid på olika grupper av människor. MAGNUS NYLANDER Medicine doktor

Analys av oxidativ stress (FORT-enheter), före (analys 1)och efter (analys 2) en veckas supplementering med mikronutrienter och fytokemikalier. Nr

Kön

Ålder

Analys 1

Analys 2 Förändring

Kön

Ålder

Analys 1

Analys 2 Förändring

Kvinna

387

378

-9

Kvinna

383

342

-41

Kvinna

387

374

-13

Kvinna

453

396

-57

Kvinna

352

334

-18

Man

480

409

-71

Kvinna

449

418

-31

Kvinna

369

268

-101

Referenser: 1. Torri C. Oxidative stress, human diseases and biomarkers. Clinical Laboratory International. 2003;27:28-29. 2. Palmeri B & Sblendorio V. Oxidative stress tests: Overview on reability and use. Part I. Eur rev. Med. Pharmacol. Sci. 2007;11(5):309-342. 3. Palmeri B& Sblendorio V. Oxidative stress tests: Overview on reability and use. Part II. Eur rev. Med. Pharmacol. Sci. 2007;11(6):383-399. 4. Nylander M. Oxidativ stress är vanligast bland medelålders kvinnor. Medicinsk Access 2014;3:6-11. 5. Abrahamson JL et al. Association between novel oxidative stress markers and C-reactive protein among adults without clinical coronary heart disease. Atherosclerosis. 2005;178:115-121. 6. Nylander M & Carlmark B. Vad är oxidativ stress. Näringsmedicinsk tidskrift.2009;3:9-10,21-22). 7. Omenn et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med.1996 334:1150-1155. 8. H einonen OP et al. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med.1994 330:1029-1035. 9. Nylander M. Överdriven oro för betakaroten. Prosana.1999;2:12-15. 10. Shklar et. al. The effectiveness of a mixture of betacarotene, alfa-tocopherol, glutathione and ascorbic acid for cancer prevention. 1993 Nutr. Cancer 20:2 145-151. 11. Nylander M. Oxidativ stress. STARK.2011;3:35-38. 12. G arelnabi et al. Evaluation of a hovel colorimetric assay for free oxygen radicals as marker of oxidative stress. Clinical Biochemistry. 2008;41:1250-1254. 13. Global evaluation of oxidative stress in major pathologies, in Clinical usefulness and assessment of data, Callegari, Italy. 2010. 14. H enriksson K & Nylander M. Oxidative stress and clinical symptoms before and after supplementation with vitamin C or anthocyanins in Swedish patients with different rheumatic disease (för publ). 15. Lorgis L. The free oxygen radicals test (FORT) to assass circulating oxidative stress in patients with myocardial infarction. Atherosclerosis. 2010;213:616-621. 16. S alonen JT et al. Association between cardiovascular death and myocardial infarction and serum selenium in a matched-pair longitudinal study. Lancet 1982; 2:175-79. 17. S alonen JT et al. Risk of cancer in relation to serum concentration of selenium and vitamin A and E:matched case-control analusis of prospective data. Br Med J 1985;290:417-420. 18. Nylander M. Fria radikaler och antioxidanter, en balans mellan angrepp och försvar. Symposiet: Naturmedel och kosttillskott, Ingengörs-Vetenskapsakademien, IVA, Stockholm 1995. 19. Nylander M. Näringsbrister hos tränande. STARK 2011;4:35-37. 20. Humble M. D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trott. Läkartidningen 2007;104 (11): 853-857. 21. Jameson S & Larson O. Folsyraberikning angelägen för riskgrupper. Läkartidningen; 104 (36): 2499.

ADVANT ACTIVE® I supplementeringen för kvinnor innehöll tabletten: vitamin C(250mg), kalcium (200mg), magnesium (200mg), vitamin E (110mg), kalium (80mg), inositol (30mg), kolin (30mg), vitamin B3 (26,4mg), vitamin B5 (20mg), liponsyra (20mg), zink (13mg), vitamin B2 (10,4mg), vitamin B1 (8,8mg), vitamin B6 (8mg), järn (4mg), kisel (3,2mg), mangan (3mg), bor (0,8mg), koppar (0,8mg), vitamin A (320µg), folsyra (200µg), biotin (200µg), selen (90µg), jod (90µg), krom (80µg), vitamin K (75µg), molybden (50µg), vitamin B12 (20µg) och vitamin D (5µg). Den vegetabiliska kapseln innehöll : Åkerfräken (130mg), blåbärsextrakt (100mg), brocolliextrakt (100mg), betakaroten (6,4mg), katechin (6mg), rutin (6mg), lykopen (4mg), alfakaroten (2,4mg), astaxantin (2mg), kryptoxantin (0,4mg), lutein (0,4mg) och zeaxantin (0,4mg). Den manliga supplementeringen innehöll en likadan kapsel, men en tablett med annat innehåll av följande ämnen: vitamin B3 (33mg),vitamin B5 (25mg), zink (16mg), vitamin B2 (13mg), vitamin B1 (11mg), vitamin B6 (10mg), järn (2mg) och vitamin A (400µg).

#2 2015

Vanligt med dold hos olika gruppe Vitaminerna utgör livsnödvändiga näringsämnen som vi kräver för att ämnesomsättningen ska fungera och inget vitamin kan ersätta ett annat. Skulle vi teoretiskt sett ha total brist av ett enda vitamin och perfekt näringsstatus i övrigt, så dör vi i alla fall.

Med några få undantag så kan vitaminer inte syntetiseras i kroppen utan vi är helt beroende av tillförsel utifrån med näringsintaget. Undantagen utgörs främst av vitamin D, som stegvis bildas i kroppen efter det att ett förstadium (li pid) i huden bestrålats med solljus. Vitamin B3 eller niacin kan kroppen framställa från den essentiella aminosyran tryptofan med hjälp av vitamin B1(tiamin). Den kroppseg na bildningen räcker dock inte och det krävs därför att vår föda innehåller tillräckligt även av dessa vitaminer. I praktiken innebär detta att de rekommenderade intagen inte räcker för att skapa önskvärda vitaminstatus hos alla människor. Olika länders myndigheter anger rekommenderade dagliga intag (RDI) för vitaminer och andra mikron utrienter. Tanken är att dessa nivåer ska täcka de grund läggande behoven och att alla individer, även de känsli gaste, ska vara skyddade mot att få tydliga bristsymtom. Man ska dock ha klart för sig att detta inte handlar om optimala nivåer eller intag för bästa cellfunktioner och hälsa, utan istället utgör minimikrav. Idag leder dessutom ett flertal vanliga orsaker, exempelvis fysisk träning, 12

#2 2015

rökning, alkohol, läkemedel och miljögifter, till påtagligt ökade individuella behov av många vitaminer. I praktiken innebär detta att de rekommenderade intagen inte räcker för att skapa önskvärda vitaminstatus hos alla människor. För att förebygga latenta brister och för att söka förbättra/ optimera olika vitaminfunktioner i cellerna är det därför ofta lämpligt att addera kvalitetskontrollerade vetenskap ligt förankrade näringstillskott med vitaminer och andra mikronutrienter till den dagliga födan. Är det vanligt med vitaminbrister?

Numera är svåra vitaminbrister och vitaminbristsjukdo mar mycket ovanliga i vår del av världen. Idag handlar det istället om vanligt förekommande brister, som inte ger kliniskt tydliga bristsymtom, men som kan leda till mätbara funktionsnedsättningar i ämnesomsättning och immunförsvar samt leda till sämre fysisk och psykisk pre stationsförmåga. Vanliga dolda vitaminbrister upptäcks och fastställs oftast med hjälp av analyser av vitamin nivåer i blod och genom s.k. enzymaktivitetsanalyser, där man mäter hur väl mättade olika enzymer är med de vitaminer som de kräver för att fungera och driva/kataly sera nödvändiga biokemiska reaktioner i vävnadscellerna. Vid påvisade vitaminbristtillstånd behövs det som regel flera gånger högre intag än de rekommenderade intagen, för att få ett snabbt terapeutiskt svar och därmed effektivt häva vitaminbristen. Det kan nämnas att extremt höga intag (ofta mer än hundra gånger över ett rekommendera de intaget) av vissa vitaminer kan ha viktiga terapeutiska effekter vid olika besvär eller sjukdomstillstånd. I USA förekommer det exempelvis att medicinska specialist

da vitaminbrister er av människor och energiomsättningen nödvändiga biokemiska reaktio ner som kräver enzymer med vitamin B1 kopplat till sig, skulle då gradvis gå långsammare och med tiden leda till olika karakteristiska symtom och så småningom till den allvarliga vitaminbristsjukdomen beriberi , som ger svåra skador i nervsystemet. P.g.a. av människans påverkan i naturen, så får ofta både tamboskap och vilda djur en allt ensidigare kost. Till detta finns det naturliga ämnen och Exempel på vitaminfunktioner och brister miljögifter som agerar som ”vitamintjuvar” och förstör Vitamin C ett vattenlösligt vitamin fungerar utan behöva vitaminer. Resultatet är att vilda djur kan drabbas av att kopplas som hjälpämne (koenzym) till enzymer och är allvarliga vitaminbrister! Det mest kända dramatiska bl.a. nödvändigt vid bildning av stödjevävnaden kollagen. exemplet, var en farsot som i början av 2000talet ledde De flesta vattenlösliga Bvitaminerna fungerar däremot till att mängder av alligatorer i Florida blev apatiska och som koenzym som kopplas till i kroppen bildade en avled. Den dödliga farsoten visade sig så småningom vara zymer (apoenzym) för att bilda fullständiga och fung svår brist på ett enda livsnödvändigt ämne, nämligen just erande enzym (holoenzym), som sedan kan katalysera vitamin B1 och när man gav några vilda svårt sjuka alli gatorer kosttillskott med vitaminet så tillfrisknade Kroppen kan inte lagra överskott av de snabbt. Vi kan själva drabbas av vitaminbrister vattenlösliga vitaminer i någon större på motsvarande sätt! Kroppen kan inte lagra utsträckning, utan dessa utsöndras överskott av vattenlösliga vitaminer i någon större snabbt med framförallt urinen utsträckning, utan dessa utsöndras snabbt med framförallt urinen. Detta är den främsta anled ningen till att kraftiga överdoseringar av dessa vitaminer eller underlätta livsnödvändiga biokemiska reaktioner i vanligen inte leder till några negativa effekter. Det finns ämnesomsättningen. Om ett apoenzym (den av kroppen bildade stora proteindelen av ett enzym) inte mättats med dock enstaka fall där långvariga extremt höga intag av eller fått det vitamin (koenzym) det kräver kopplat till sin vissa Bvitaminer lett till vissa skadliga biverkningar. Det som främst bestämmer mängden av Bvitaminer i krop aktiva yta, så det kommer inte att fungera. Om vi under lång tid exempelvis skulle få alldeles för lite av vitamin B1 pen är hur mycket av dessa som är bundna till Bvitamin beroende enzymer. (tiamin) med maten (och inte tillföra något genom kost De fettlösliga vitaminerna utgörs av vitamin A, D, E, tillskott), så skulle alltfler enzymer som kräver vitamin och K. A och fr.a. Dvitamin agerar mer som hormoner kopplat till sig, inte mättas med vitaminet. För ämnes kliniker använder extremt höga intag av vitamin B3 för att sänka förhöjda kolesterolnivåer. Vid sådana typer av megadosbehandlingar beror den teraupetiska effekten inte alltid enbart på vitaminets essentiella funktioner. Sådana behandlingar tillhör inte egenvården, utan ska utföras och följas upp av läkare och berörs inte vidare i denna artikel.

#2 2015

med nödvändiga cellreglerande funktioner i flera vävna der. Evitamin som utgör ett samlingsnamn för naturliga komplex av snarlika ämnen (totkoferoler) som kompletterar varandra, agerar som kraftfulla skyddande antioxidanter Det verkliga problemet är istället att många har för låga intag av fettlösliga vitaminer och att detta kan leda till påtagliga bristtillstånd i de lipidrika cellmembranen och i blodets lipoproteiner. Vitamin K, ett ofta förbisett vitamin, ingår i en nödvändig kemisk hydroxyleringsreaktion som krävs i flera koagula tionsfaktorer (och därmed för att koagulationen av blodet ska fungera normalt) och för att bl.a. kalcium ska kunna byggas in i skelettets benvävnad. Det är inte alltid varit lätt att få i sig tillräckligt med Kvitamin och den mängd som kan syntetiseras av tarmbakterier. Därför är våra krop par rädda om vitaminet och under evolutionen så har det utvecklats ett ”recyklingsystem”, som gör att vi kan återan vända förbrukat vitamin. Antikoagulerande eller ”blodför tunnade” läkemedel (typ varan) bryter detta system vilket leder till sämre Kvitaminstatus och därför bl.a. till att blodet koagulerar sämre och därmed kan minska risken för blodproppar hos patienter som föreskrivs läkemedlet. De fettlösliga vitaminerna kan lagras i kroppen, men vid alltför höga intag lagras betydligt mer än det utsöndras. Av denna 14

#2 2015

anledning kan alltför höga långvariga doseringar med tiden leda till så höga nivåer att det kan ge negativa effekter hos särskilt känsliga individer. Detta är gammal kunskap och något som i synnerhet gäller vitamin D. Om man följer dagens rekommendationer eller medicinsk expertis rådgiv ning så behöver man dock inte vara rädd för att intagen ska bli för höga. Det verkliga problemet är istället att många har för låga intag av fettlösliga vitaminer och att detta kan leda till påtagliga bristtillstånd. I Sverige torde detta i första hand gälla D och Evitamin. Författaren till denna artikel har exempelvis funnit ett flertal aktiva idrottare som haft brister och varit i stort sett tömda på vitamin E. Vanliga orsaker till vitaminbrister

Otillräckliga intag. En vanlig orsak till för låga nivåer av vitaminer är ett litet och ensidigt födointag. Raffinering, lång förvaring, frysning och fr.a. upphettning i samband med matlagning förstör ofta också en betydande del av vi tamininnehållet i matvaror. Den tillagade maten innehål ler långt ifrån så mycket vitaminer som det obearbetade ursprunget. Ökade behov. Exempel på orsaker till ökade vitamin behov är hård fysisk träning, hög ålder, sjukdom, läkeme del, alkohol, rökning, graviditet och amning. Sjukdomar i magtarmkanalen kan försämra upptaget av vitaminer och andra näringsupptaget. Störningar i fettupptaget leder till försämrade upptag av fettlösliga vitaminer.

Något som ofta förbises är att åldersförändringar av 4. Klinisk brist. I detta allvarliga skede förvärras sym magtarmslemhinnor kan leda till betydligt sämre upptag tomen och det uppträder symtom på klassiska vitamin av bl.a. vitaminer. Många läkemedel ökar behovet av ett bristsjukdomar som exempelvis skörbjugg (vitamin C), flertal vitaminer. Laxerande läkemedel och antibiotika är beriberi (vitamin B1), pellagra (vitamin B3) och perniciös viktiga exempel på läkemedel som försämrar tarmupp anemi (vitamin B12). taget av många vitaminer. Vid en hög alkoholkonsumtion och/eller rökning Vad sådana dolda brister kan ha för långsiktig ökar behovet av flera vitaminer i krop hälsomässig betydelse är ett eftersatt forskningspen samtidigt som upptaget i tarmen område. Mycket pekar på att steg 3 inte sällan försämras. En hög alkoholkonsumtion förekommer hos olika betydande riskgrupper kan också leda till att levern delvis el ler helt förlorar sin förmåga att lagra vitaminer. 5. Anatomisk brist. Nu handlar det om livshotande brister. En sådan patient kräver akutbehandling och om Hur visar sig och klassificeras vitaminbrister? gående massiv tillförsel av det saknade vitaminet. De första kliniska tecknen på vitaminbrist visar sig i form av en rad allmänna ospecifika symtom, som infektions Brister utvecklas gradvis känslighet, energibrist, uttröttbarhet, koncentrations Vitaminbrister utvecklas sakta och det finns därför problem, dåligt skymnings och mörkerseende (specifikt naturligtvis ingen skarp skiljelinje när man graderar för brist på vitamin A), dålig sårläkning och lätt att få brister i fem olika steg. Steg 13 räknas till vad man kallar blåmärken (de två sistnämnda gäller främst brist på hypovitaminoser. I vår del av världen visar biokemiska vitamin C). Det är mycket svårt att säkerställa en begyn analyser att steg 1 och 2 kan betraktas som vanliga hos nande vitaminbrist utan hjälp av laboratorieanalyser. den allmänna befolkningen (det gäller åtminstone vita En vitaminbrist utvecklas gradvis under lång tid. Det är min D, vitamin E samt flera Bvitaminer) och är något naturligtvis viktigt att upptäcka och behandla brister så som planeras belysas i en kommande artikel. Sådana snart som möjligt. Man klassificerar vanligen olika grader brister kan bl.a. i flera avseenden försvaga kroppens av vitaminbrist i fem steg: förvar, exempelvis leder en brist på vitamin E till att det 1. Preliminär brist. Utan att kunna påvisa några sym antioxidativa försvaret försämras och som kan resultera tom eller nedsatta cellfunktioner, så är nivån av en eller i förhöjd oxidativ stress. Vad sådana dolda brister kan flera vitaminer då betydligt lägre i blod än hos genomsnit ha för långsiktig hälsomässig betydelse är ett eftersatt tet eller gällande referensintervall. Sådana analysvärden forskningsområde. Mycket pekar på att steg 3 inte sällan återspeglar ofta ett kortvarigt för lågt intag, som ännu förekommer hos olika betydande riskgrupper. Steg 4 och inte lett till tömda depåer och cellulära funktionsnedsätt 5 innebär nästan total avsaknad av ett vitamin och brukar ningar. benämnas avitaminos med fullt utvecklade vitaminbrist 2. Biokemisk brist. Tillförs inte mer vitaminer vid sjukdomar. Ur globalt perspektiv har miljontals männ preliminär brist så utvecklas snart biokemiskt mätbara iskor under de senaste århundradena drabbats och avlidit vitaminbrister. Vad gäller de flesta vattenlösliga vitami av avitaminoser på C, A, D, B1, B3 och B12. I dagens nerna så finns det då inte tillräckligt med aktiva former av iländer förekommer knappast så grava vitaminbrister. vitaminet för att mätta apoenzymet, som är beroende av Olika grader av avitaminoser är dock tyvärr fortfarande vitaminet (koenzymet) för att bilda ett fullständigt fung ett stort problem, inte minst barn hos barn, i fler uländer. erande enzym. Detta innebär att enzymaktiviteten sjun Grav Avitaminbrist har exempelvis ker och att nödvändiga biokemiska reaktioner kommer länge varit den vanligaste orsaken att gå långsammare. Sådana brister är som regel påvisbara till blindhet i de ”fattiga delarna av världen”. innan det uppträder några påtagliga symtom. 3. Fysiologisk brist. Nu uppträder mer eller mer ospeci fika men påtagliga symtom, bl.a. trötthet och infektions MAGNUS NYLANDER Medicine doktor känslighet. Framträdande riskgrupper för vitaminbrister: • De som äter ensidigt och hoppar över frukt och grönt. • Äldre • Rökare • De med hög alkoholkonsumtion • Individer med långvariga läkemedelsbehandlingar

• Kvinnor som använder P-piller • Många grupper av kroniskt sjuka (bland annat magoch tarm-, lever- och njursjukdom) • Idrottare • Ungdomar • Gravida och ammande

#2 2015

Åldrandets fysiologi och rejuvenering – Nya studier ger hopp mot demenssjukdom

Genaktivitet styrs i hög grad av miljöoch livsstilsfaktorer – epigenetikens grundbult. Dietens betydelse är uppenbarligen mycket stor, inte förvånande då det är vår närmaste miljö. Den mest kända och mest omdiskuterade faktorn är lågt kaloriskt intag ( caloric restriction) som en överlevnads stimulator och skyddande faktor mot åldersrelaterade sjukdomar.

Åldrande består av en serie av irreversibla förändringar i organismens celler ledande till funktionsnedsättning och slutligen till en oundviklig död. En komplex blandning av genetiska och epigenetiska faktorer styr åldrandet och därmed individens livslängd.

I djurexperiment har det kunnat påvisas att mutationer i enskilda gener kan påverka livslängden dramatiskt. Med åren förlorar vi även gener i form av DNA förlust i kromosomerna. Det har beräknats att hunden förlorar omkring 3,3 procent av hjärtmuskelns DNA per år. Mot Förlängning av livslängden kan uppkomma som en följd av genetiska förändringar som påverkar DNA reparation, svarande andel av DNA förlust i människans hjärtmus kulatur har approximerats till 0.6procent. Kromosomerna skyddas av en icke kodande nukleotidsekvens .- telomerer - i sina ändar (Elizabeth Blackburn, Nobelpris 2009). Vid varje cellcykel förkortas telomererna och när de är nerkor tade dör cellen. Telomerernas längd kan således liknas vid den ”biologiska klockan” - ett begrepp som myntades av Leonard Hayflick (1974). Den biologiska bakgrunden till åldrandet är inte helt klarlagt idag Det finns stora skillnader i hur snabbt djur åldras, vilket uppenbarligen styrs av genetiska faktorer. Förlängning av livslängden kan uppkomma som en följd av genetiska förändringar som påverkar DNA repara 16

#2 2015

tion, minskar bildandet av fria radikaler eller minskar programmerad celldöd (apoptos). En grupp av gener som går under beteckningen sirtuiner har visats ha en uttalad effekt på livslängden hos nematoder. Hög aktivitet har åstadkommit en 30 pro centig ökning av livslängden hos vissa organismer. Denna genfamilj finns även hos däggdjur. Genaktivitet styrs i hög grad av miljö- och livsstils faktorer – epigenetikens grundbult. Dietens betydelse är uppenbarligen mycket stor, inte förvånande då det är vår närmaste miljö. Den mest kända och mest omdiskuterade faktorn är lågt kaloriskt intag ( caloric restriction) som en överlevnadsstimulator och skyddande faktor mot ålders relaterade sjukdomar. En nutrition av råttor som motsvarar ett minskat kaloriskt intag med omkring 60 procent av deras naturliga intag resulterar i en 50 procentigt ökad överlevnadstid. Nedsatt kaloriskt intag påverkar även människans livslängd som så vackert påvisats av Lars Olof Bygren, i hans studier över betydelsen av svältperioder i Överkalix för barnbarnens livslängd. Barnbarn till individer som levt under knappa förhållanden blev mycket äldre än de som härstammade från mer kaloriskt gynnade morföräld rar. Ett lysande exempel på epigenetisk nedärvning som senare i många studier konfirmerats. Ungdomens elexir

En fråga som under lång tid har ställts av forskarna: Finns det ett ungdomens elexir i vår organism som under håller våra kroppsfunktioner på hög nivå? Under senare år har forskare som studerar möss, fun

nit att om man ger gamla djur blod från unga reverseras många åldringsförändringar. För mer än 150 år sedan togs en experimentell metod fram för att studera betydelsen av blandningen av ungt med gammalt blod - parabios. Det var fysiologen Paul Bert som sammankopplade cirkulatoriskt två djur med varandra, dvs. de fick ett delat blodomlopp. För sin insats fick han 1866 det franska akademiska priset för veten skaplig insats. Metoden har sedan använts mycket och bidragit till kunskap inom immunologi, tumörbiologi och biokemi. Trots de viktiga vetenskapliga kunskaperna som kom ut av teknologin föll den i glömska i mitten av 1900-talet . En stamcellforskare vid Stanford University, Irving Weissman tog upp metoden för sina studier av stamcel ler och regeneration. Han rekommenderade en av sina postdoc studenter, Amy Wagers, att använda metoden i sina stamcellsforskningar. Amy Wager fann att efter omkring fem veckors korscirkulation hade de äldre mössen i paren, föryngrat sina muskel- och leverceller till nivå med de yngre genom attt få de äldres stamceller att dela sig igen. Även neuron i hjärnan regenererade. Resultaten talade för att det fanns en eller flera nyck elfaktorer i blodet från yngre som påverkade i varje fall stamcellerna. Forskarteamet letade givetvis efter vilken eller vilka faktorer i blodet som var ansvariga för den rejuvenerande effekten. År 2014 fann de att ett cirkulerande hormon, oxytocin, har en regenererande och aktiverande effekt på

muskulaturens stamceller. Oxytocinnivån i blodet sjunker med åldern hos såväl män som kvinnor. Plasma från unga till Alzheimerpatienter

Amy Wagers vid Harvard University screenade tillsam mans med cardiologen, Richard Lee, efter proteiner som Resultaten talade för att det fanns en eller flera nyckelfaktorer i blodet från yngre som påverkade i varje fall stamcellerna. var i högre koncentration i ungt blod än hos äldre. Ett protein ”growth differentiation factor 11(GDF 11) visade sig speciellt intressant. Infusion av GDF 11 enbart åstad kom en muskelförstärkning och reverserade DNA skador av muskelstamceller. En kollega till Wagers, Wyss-Coray, har startat ett före tag i California, Alkahest som tagit initiativ till en kontrol lerad randomiserad studie av säkerheten och effektiviteten av att ge plasma från unga till Alzheimerpatienter. Studien startade i september 2014 och omfattar för närvarande 18 patienter. Preliminära resultat tycks lovande även om det ännu är alldeles för tidigt för att dra några slutsatser. Men kanske våra åldringar och de menta kan börja se ett ljus i tunneln. TORE SCHERSTÉN Professor emeritus

Detremin – ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

DetreminTM har 500 IE per droppe vilket underlättar för dig som förskrivare när du beräknar doseringen för dina patienter. Två droppar blir 1 000 IE, fyra droppar blir 2 000 IE och så vidare. TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 500 IE och varje ml 20 000 IE.

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-12-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Mars 2014 DetreminTM har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. TM Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. TM

kolekalciferol #2 2015

Den nya tand läkaren var än mer tvärsäker på att titan inte kan orsaka hälsoproblem. Däremot tyckte han att befintliga implantat behövde göras om.

Illamående, värk, ryggproblem, bihåleinflammationer, trötthet och slutligen personlighetsförändringar är några av alla de symtom Jan Björkman led av. Ingen läkare kunde förstå orsaken och än mindre lindra symtomen. Först efter Jan Björkmans död och obduktion av hjärnan förstod hans fru att symtomen med stor sannolikhet orsakades av titanimplantat och överkänslighet mot titan.

– Min man led något så fruktansvärt, berättar Marie Björkman. Han insjuknande vid 55 års ålder och levde ytterligare sex år under svåra plågor. Problemen började en varm sommardag 10 månader efter insättning Den nya tandläkaren var än mer av de först tre tvärsäker på att titan inte kan titanimplantaten. orsaka hälsoproblem Helt oprovocerat small det bara till i huvudet med kraftig värk och enorma kräkningar. Framåt hösten ökade värken i ryggen och Jan Björk man blev deprimerad och irriterad på ett sätt som aldrig tidigare inträffat. Det blev också inflammationer och 18

#2 2015

Jan blev sjuk av titanimplantat?

svullnad intill titanskruvarna och kraftig metallsmak i munnen. Kräkningar och värk

De oprovocerade kräkningarna och huvudvärken åter kom liksom ryggvärken. Läkarna diagnostiserade detta som migrän. Försämringen av hälsan fortsatte och så småningom började benen domna och det blev svårt att ta de dagliga promenaderna. Inflammationen i käken intill implantaten gav inte med sig och värk och illamående var ständiga följeslagare. – Tre år efter min mans insjuknande med ständigt för värrade symtom och massor av mediciner som inte hjälpte gick jag in och sökte på nätet, berättar Marie Björkman. Problemen skulle helt klart kunna orsakas av överkänslig het mot titan. Fler titanimplantat – försämrad hälsa

De frågade både läkare och tandläkare om titanets hälso risker, men samtliga försäkrade att man inte kan bli sjuk av titanimplantat. Inga konstigheter syntes heller på röntgen bilderna, men för säkerhets skull remitterade den ordinarie tandläkaren Jan Björkman till en implantatspecialist.

– Den nya tandläkaren var än mer tvärsäker på att titan inte kan orsaka hälsoproblem. Däremot tyckte han att befintliga implantat behövde göras om, berättar Marie Björkman. En tid senare togs de tre befintliga titanimplantaten bort och ersattes av fem nya. Samma kväll återkom de enorma kräkningarna och sedan dess fanns illamåendet där hela tiden. Kräkningar, diarréer varvat med förstopp ning gjorde det svårt att fungera på dagarna. Psykförklarad

Antidepressiva medel och olika mediciner testades, men ingenting tycktes hjälpa. Jan Björkmans röst blev svag och en konstig heshet inträdde. Han hade ständiga bihålein flammationer, men de kändes som en bagatell i samman hanget och inte heller de gulnande naglarna var något läkarna reagerade på. – Det värsta var, säger Marie Björkman, att när lä karna inte hittade något fel började de psykförklara min man. Det var precis som om de trodde att han orsakade allt sitt lidande själv. Titanförgiftning

Mängder av psykofarmaka testades, men ingenting hjälpte utan det blev snarare värre. Tabletterna innehöll det vita färgämnet titandioxid. Dessutom stelopererades Jan Björkman i ryggen på grund av all värk, vilket gav honom ännu mer titan i kroppen och symtomen förvär rades hela tiden. – Det fanns en del tydliga tecken på titanförgiftning, konstaterar Marie Björkman, men när läkarna var så säkra på att man inte kan bli sjuk av titan då litade vi på det. Vi hade ju inga expertkunskaper, säger hon. Det var de ständiga bihåleinflammationerna och gulnande naglarna som var de tecken som skulle ha tagits på allvar och som borde ha väglett läkarna mot en Fakta om titan Få undersökningar finns som redovisar medicinska biverkningar av titan från implantat och dentala material. Att implantat korroderar finns belagt (1) liksom att titan kan orsaka allergiska symtom (2, 3). De vanligaste symtomen vid överkänslighet mot titan tycks vara bihåleinflammation och mer eller mindre kronisk hosta, men även ödem, illamående, värk, hudutslag, trötthet med mera har rapporterats (2, 4, 5, 6). En betydelsefull faktor är förekomst av flera olika metaller i kroppen, som skapar elektrokemiska spänningar eller en form av galvaniskt element. Det innebär att den minst ädla metallen frigör joner till omgivningen (7).

korrekt diagnos. Ingen läkare kände till symtomen och naglarna behandlades utan framgång med svampmedel. Hade titanhalten mätts i naglarna hade livet tagit en annan vändning. Förändringar i hjärnans vita substans upptäcktes på ett sent stadium och dessa Hade titanhalten mätts i typiska förgiftningsskador naglarna hade livet tagit borde ha tagits på större en annan vändning. allvar. Men ingen reagerade och ingen ifrågasatte kom binatonen titan och amalgam/kvicksilver. Metallproblem finns uppenbart inte i den svenska sjukvården, konstaterar Marie Björkman. Obducenten håller med

Hon ringde upp patologen som obducerat och frågade om det kunde vara titanet som förgiftat hennes man. Det kunde absolut inte uteslutas blev svaret och patologen frågade också om hennes man haft amalgamfyllningar. Tänderna i överkäken var hans egna och fulla med amal gam, vilket ökar risken för bildning av galvaniska element och kraftigt läckage av titanjoner. När Marie Björkman ringde upp neurologen som behandlat hennes man och berättade om patologens reak tion fick hon ett avfärdande svar. Titan kunde absolut inte vara giftigt! – Jag kommer aldrig att få tillbaka min älskade man, säger Marie Björkman avslutningsvis. Min önskan är att alla som opererar in titan i kroppen först testas för allergi och att läkare och tandläkare förstår risken med att ha flera olika metaller i kroppen. ANN-MARIE LIDMARK Folkhälsovetare & zoofysiolog samt konsult hos Nature Associates.

Studien fann förhöjda titanhalter i naglarna hos personer med guldkronor i tänderna och titanimplantat i höft eller knä. Titanhalten minskade och besvären försvann efter borttagande av tandguldet. Andra studier visar att borttagande av titanet haft god effekt (2, 8, 9). Immunologiska reaktioner mot titan kan mätas via Melisatestet (10) och läckage av titan från ett implantat eller dylikt mäts i naglarna(6) där det ackumuleras. Förhöjda titanhalter orsakar gulfärgade naglar vars tillväxt försämras. I det beskrivna fallet fanns titanimplantat plus flera amalgamfyllningar. Patienten hade gula naglar, men någon kontroll av titanhalten gjordes aldrig.

Referenser: 1. C adosch, D, Chan, E, Gautschi, OP & Filgueira, L (2009). Metal is not inert: Role of metal ions released by biocorrosion in aseptic loosening – Current concepts.J Biomed Mater Res.91A; 1252-1262 2. M üller, K & Valentin-Thon,E (2006). Hypersensitivity to titanium: Clinical and laboratory evidence. Neuro Endocrinol Lett. 27(Supplement 1); 31-35 3. Goutam, M, Giriyapura, C, Mishra, SK & Gupta, S (2014). Titanium Allergy: A Litterature Review. Indian J Dermatol. 59(6); 630 4. Berglund, F: Novel Strategies in Lymphodema (Chapter 2). Titanium and Yellow Nail Syndrome. InTeck, 2012 5. Berglund F. Biverkningar från titandioxid och järnoxid I läkemedel och kroppsvårdspreparat. TFbladet 2002(4):24 6. http://ockert.com/Allergener.htm 7. Berglund, F & Carlmark, B (2011). Titanium, Sinusitis, and Yellow Nail Syndrome. Biol Trace Elem Res. 143; 1-7. 8. S tejskal,V (2014). Metals as a Common Trigger of Inflammation Resulting in Non-Specific Symptoms: Diagnosis and Treatment. Isr Med Assoc J. 16(12); 753-758 9. O liva, X, Oliva,J & Oliva, JD (2010). Full-mouth oral rehabilitation in a titanium allergy patient using zirconium oxide dental implants and zirconium oxde restorations. A case report from an ongoing clinical study. Eur J Esthet Dent. 5(2); 190-203. 10. V alentin-Thon, E, Müller, K, Guzzi, G, Kreisel, S, Ohnsorge, P & Sandkamp, M (2006). LTT-MELISA® is clinically relevant for detecting and monitoring metal sensitivity. Neuro Endocrinol Lett 27; Supplement; 1;17-24

#2 2015

Antalet hjärtinfarkter minskar snabbt Under 2013 drabbades närmare 28 000 svenskar av hjärtinfarkt. Det är en minskning med 8 procent jämfört med året innan. För att kunna minska antalet ytterligare krävs mer resurser till forskningen, enligt Hjärt-Lungfonden.

Hjärtinfarkt – drabbade 2012–2013

– Nästan alla människor har någon i sin närhet som drabbats av hjärtsjukdom. Men så behöver det inte vara i framtiden. Om forskningen får de resurser den behöver kan vi rädda många fler liv, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för HjärtLungfonden. Hjärtinfarkt är en av våra stora folksjukdomar och hjärtsjukdom är den vanligaste orsaken till för tidig död bland både kvinnor och män. Under 2013 drabbades 28 000 svenskar av hjärtinfarkt och 7 700 dog. Detta kan jämföras med 2012 då antalet drabbade uppgick till Jan Nilsson. 30 000 och antalet döda till 8 300. Bättre behandlingsmetoder och förändringar i livsstil har inneburit att dagens hjärtinfarkter ofta ser annor lunda ut än för 30 år sedan. Utvecklingen har lett till att många hjärtinfarkter har mer diffusa orsaker i dag än tidigare. Särskilt vanligt är det här bland kvinnor. Ny forskning från Storbritannien visar att färre kvinnor än män som söker vård med symptom som tyder på hjärtin farkt får rätt diagnos. – Om kvinnor inte får rätt diagnos riskerar det att leda till att de inte får den behandling de behöver för att förebygga en ny hjärtinfarkt. Med nyare metoder kan vården fånga upp fler kvinnor som riskerar att drabbas av hjärtinfarkt, säger Jan Nilsson, ordförande i HjärtLung fondens forskningsråd. Forskningen kan bidra till att rädda fler liv genom att ta fram metoder för att tidigt identifiera personer som lig ger i riskzonen för hjärtinfarkt. HjärtLungfondens mål är att inom tio år hitta ny behandling för att halvera anta let drabbade, öka antalet överlevande och ge fler friska år.

Blekinge

608

630

-3%

Dalarna

1 161

1 219

-5%

Gotland

202

252

- 20 %

1 067

1 221

- 13 %

Halland

969

1 030

-6%

Jämtland

425

499

- 15 %

1 073

1 225

- 12 %

Kalmar län

765

903

- 15 %

Kronoberg

585

653

- 10 %

Norrbotten

1 054

1 153

-9%

Skåne

3 753

3 991

-6%

Stockholms län

4 096

4 436

-8%

Sörmland

875

976

- 10 %

Uppsala län

871

943

-8%

Värmland

988

1 068

-7%

Västerbotten

908

902

+1%

Västernorrland

901

1 021

- 12 %

Västmanland

846

897

-6%

4 501

4 900

-8%

910

939

-3%

1 379

1 465

-6%

27 947

30 348

-8%

Källa: Hjärt- Lungfonden, foto: Mårten Levin

Län

Gävleborg

Jönköpings län

Västra Götaland Örebro län Östergötland Riket

Antal drabAntal drabFörändring bade av hjärt- bade av hjärti procent infarkt 2012 infarkt 2013

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se www.keepwalking.se 070-403 21 91

#2 2015

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

Sömnsvårigheter?

Svårt att sova? Pascoflair är ett säkert traditionellt växtbaserat läkemedel vid sömnsvårigheter som mildrar oro och kan hjälpa dig att somna. Hemligheten är extrakt av passionsblomma. Du tar 1–2 tabletter en halvtimme innan du går och lägger dig. Välkommen att testa det naturliga sättet att finna ro och somna.

Pascoflair finns att köpa på apotek och i hälsofackhandeln. Pascoflair är ett traditionellt växtbaserat läkemedel använt vid lindrig oro och tillfälliga insomningsbesvär. Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. Rekommenderas inte till barn under 12 år. Kontakta läkare om symptomen kvarstår eller förvärras efter 2 veckors behandling. Läs bipacksedeln noga innan användning. konsumentkontakt@bringwell.com 0515 - 77 78 79.

– spotta ut det!

Om det smakar sött

Vi är många människor på Jorden nu. Fler än vad vi har varit någon gång tidigare. Om man räknar alla som dött genom historien och jämför med antalet nu levande, är vi fler nu - i livet. Som om Domedagen redan hade varit. Är detta Helvetet? Problemet är inte hur många vi är. Problemet är att vi är tyngre nu än vad vi varit någon gång tidigare under historien. Den epidemiska fetman griper allt mer girigt omkring sig. Sjukvårdskostnaderna för alla viktstörda är astronomiska. Det fysiska och psykiska lidandet är monumentalt.

Detta sker i en tid när mättat fett uteslutits ur kosten. Det skärs bort synligt fett från kotlett och skinka. Det äts fettfri majonnäs. Det serveras blåmjölk och lättmargarin till barn i skola och på da gis. Telningar ska ha glutensoppa och skriker av ilska då de nekas godisbitarna som ligger inom bekvämt räckhåll vid kassorna. Våra gamla matas på med vattgröt och växtslem och ligger huttrande under tredubbla täcken. Det äts kilovis med fibrer och kolhydrater. Det blandas bark i brödet. Matproducenterna jublar, sjunger kolhydratens lov och skeppar omkring en vaniljdoftande ström av utkrystade produkter och halvfabrikat, det ena märkligare än det an dra. Samtidigt som fettet demoniseras, svämmar matbuti kerna över av Äntligen och Fyra Sorters Skördeglädje och Krispigt Nygräddad Längtan, Med Fyllning av Generöst Saftiga och Frasiga Kostfibrer och Krämigt Milda Nyt tigheter; läsk, saft, lösgodis, påsgodis, choklad, glass, juice, fruktyoghurt, kakor, chips, soppor, såser, barnmat, pom mes frites, praliner, korv, ketchup, müsli, potatisflingor,

potatismos, frukostflingor, korvbröd, cornflakes, riskakor, senap, puffat ris, kex, bars, smoothies, mm. etc. osv. Allt dränkt i en gement billig, aldrig sinande störtflod av mo difierad stärkelse, tillverkad av t.ex. skräppotatis, som inte ens duger till grismat. Ännu tossigare

Det föreligger ett samband mellan vad vi stoppar in i munnen och vad vågen i badrummet visar. Frågan är hur detta samband ser ut. Bland ”experter” råder uppfatt ningen, att när en munsbit av något sött och kladdigt gott passerat förbi tandraden, finns den på mystiskt vis och omedelbart överallt, jämnt distribuerad i hela kroppen. Eller ännu tossigare; i något slags virtuell ”bränsletank”, färdig att vid behov användas för något slags energiända Vidare brukar de flesta grötmyndigt spinna loss och för numstigt hävda att vi måste ”bränna” fler kalorier och att om vi bara ”åt lite mindre” av ”energitäta livsmedel” och ”rörde oss lite mer” så skulle vips överviktsproblemet vara ur världen. Vilket naturligtvis är ren och skär snömos. mål. I bloggar och tabloidspalter manglas uppfattningen om att stora mängder kolhydrater ger en massa ”energi” i form av något slags ”kalorier”, som tydligen tros kunna tas i anspråk vid något avlägset senare tillfälle. Så är dock inte fallet. Ansatta vidare brukar de flesta grötmyndigt spinna loss och förnumstigt hävda att vi måste ”bränna” fler kalorier och att om vi bara ”åt lite mindre” av ”en ergitäta livsmedel” och ”rörde oss lite mer” så skulle vips överviktsproblemet vara ur världen. Vilket naturligtvis är ren och skär snömos. Hur kunde det bli så här? Intaget av läskedrycker har ökat från 22 liter per person och år 1960 till 95 liter per per #2 2015

”Inga tillsatser”.

son och år 2006. Vilket motsvarar en ökning av med plus 410 procent. Glasskonsumtionen har ökat från 4 till 14 liter per person och år. Vilket motsvarar en ökning av glasskon sumtionen mellan 1960 och 2006 med plus 250 procent. Det kusliga är att den totala sockerkonsumtionen ligger still under samma tidsperiod. Om nu läskkon sumtionen ökar med 410 procent och glasskonsumtio nen ökar med 250 procent, måste något annat minska i motsvarande grad, för att summan av kardemumman ska förbli oförändrad. Gräver man en grop, blir det en hög. Fyller man igen gropen, försvinner högen. Saker och ting hänger ihop. Stärkelse och stärkelsederivat används både som livsmedel och som råvara i industrin, främst pappersindustrin. Det finns två tänkbara förklaringar. Antingen har något annat intag av socker minskat, i exakt motsvarande grad. Eller också innehåller läskeblask och glass inte en bart socker. Alltså inte enbart disackariden sackaros, utan även något annat sött. Det söta som vi trattar i våra barn och unga, och oss själva med för den delen, är en lavin artat ökande andel stärkelsederiverade monosackarider. 24

#2 2015

Modifierad stärkelse. Glukos-fruktos-sirap. Stärkelsesirap. High-Fructose-Corn-Syrup. HFCS. Kalla det vad Du vill. Det är och förblir samma sak. I Sverige hittar man modifierad stärkelse, dvs. ren framställda enkla sockerarter, dvs. glukos/fruktos, bakom följande fluffiga dimridåer, i barnmat, bröd, flingor, välling, gröt: juice av apelsin, glukossirap, fruktossirap, juice av citron, juicekoncentrat, juice av tranbär, E1442 tapiokabaserat, modifierad stärkelse, förtjockningsmedel, druvjuice, maltodextrin, kostfibrer, E1412, E1442 (pota tis), glukosfruktossirap, druvsocker, stabiliseringsmedel, stärkelsesirap, sirap, fiber från sockerbeta, druvsirap, vetestärkelse, mältat grahamsmjöl, äppeljuicekoncentrat, päronjuicekoncentrat, risstärkelse, malt (korn), honung, maltextrakt, frukt, maltextrakt (korn), druvsocker, ris mjöl, malt från korn, 100 procent vete (sic!), invertsocker, modifierad potatisstärkelse, potatisflingor, modifierad stärkelse, kostfiber (inulin), dextrinerat maltos, oligofrukt os, mm, etc, osv. Dimridåerna ovan är vad som fanns angivet i inne hållsförteckningen (alltså monosackarider under falsk flagg), jämfört med den faktiska, uppmätta förekomsten av monosackarider (glukos och/eller fruktos), fastställd via livsmedelsanalys från certifierat lab. Data är från en studie

som jag genomförde för några år sedan. Ingen har vågat/ velat publicera materialet. Tillverkning av bland annat papper, wellpapp och lim

Hur mycket renframställda kolhydrater, dvs. modifierad stärkelse, dvs. monosackariderna glukos o/e fruktos, som konsumerats i Sverige mellan 1960 fram till modern tid, är omöjligt att få fram statistik omkring. Det jag lyckats vaska fram är dock följande: ”Stärkelse och stärkelsederivat används både som livsmedel och som råvara i industrin, främst pappersindu strin. Totalt förbrukas årligen ca 200 000 ton stärkelse och stärkelsederivat inom landet. Den del av stärkelseproduk tionen som inte avsätts inom livsmedels- och fodersektorn används vid tillverkning av bland annat papper, wellpapp och lim. Merparten av den stärkelse som används i indu strin utgörs av derivat. Stärkelsederivat är monosackari der, dvs. glukos och fruktos.” Hur mycket lim och wellpapp gör man av med på ett år? Raderna ovan tog ca fem år att få fram. Det är ju så det går till. Industrin skyller på tillverkningshemligheter. Myndigheter hänvisar till Storebror EU i Bryssel, som för övrigt själv tycker att det är en smula för mycket hyschhysch kring statistiken om stärkelse. ”Såväl på det internationella planet som på gemen skapsnivå är officiella statistiska uppgifter om stärkelsein dustrin mycket knapphändiga, vilket delvis kan förklaras av att stärkelseindustrin vill skydda sina kommersiella in tressen genom att begränsa de uppgifter som sprids. Inom EU reglerar kommissionen stora delar av stärkelsepro duktionen. Ändå saknas det en hel del nyckeluppgifter.” ”Det finns också en frustrerande brist på fullständiga och detaljerade uppgifter om stärkelsesektorns export över längre perioder. Det kommer därför inte som någon överraskning att en av slutsatserna i det sista kapitlet är att insamlingen och spridningen av uppgifter om stärkelse sektorn måste förbättras.” Märkningen på ett livsmedel

Stärkelsederiverade monosackarider är ett ökande be kymmer. Därom råder intet tvivel. Ett lömskt problem är att förekomsten av stärkelsederiverade monosackarider inte anges i innehållsförteckningen på begripligt sätt. Och då kan jag inte utan förstoringsglas, pannlampa och minst en master i biokemi kunna göra ett informerat val om vad jag ska köpa till middag. Vad avses med begreppet ”socker”? Sockerarterna är: ”Vanligt” socker (disackariden sackaros - ur sockerbetor eller sockerrör). Fruktsocker (monosackariden fruktos - modifierad stärkelse). Druvsocker (monosackariden glukos - modifierad stärkelse). Mjölksocker (laktos - ur mjölk).

Så här säger Lagen om märkning av livsmedel: ”I ingrediensförteckningen ska alla ingredienser som har an vänts för tillverkningen av livsmedlet redovisas.” ”Märk ningen på ett livsmedel måste vara väl synlig och lätt att förstå.” ”Märkningen får inte vilseleda konsumenten, till exempel om livsmedlets sammansättning.” ”Märkningen av livsmedel ska vara enkel och korrekt så att du som kon sument inte blir lurad när du handlar mat.” Låter bra. ”De råvaror som har använts vid tillverkningen av Märkningen av livsmedel ska vara enkel och korrekt så att du som konsument inte blir lurad när du handlar mat. livsmedlet ska anges med sina namn i ingrediensförteck ningen.” Socker är en råvara. Stärkelse är också en råvara. Om stärkelse modifieras med en kemisk process, är den inte längre en råvara - då är den en tillsats. Stärkelse är alltså en råvara. Modifierad stärkelse är dock en tillsats. Så det kan bli. Vidare i Lagen om tillsatser i mat: ”Alla godkända tillsatser är säkra och bedömda utifrån en bred vetenskaplig grund.” ”För att du som konsument ska veta vilka tillsatser som används i maten måste tillsatserna anges i ingrediensför teckningen.” ”Tillsatser måste godkännas. Uppgifter ska också bifogas som gör det möjligt att bedöma ämnets eventuella skadlighet och som visar att det är ofarligt att konsumera.” ”Alla använda tillsatser ska kunna identifieras av konsumenten. Ett undantag från regeln är modifierad stärkelse.” Oops! Hur gick det där till? I Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2004:27) om märkning och presentation av livsmedel heter det sedan den 23 december 2008: ”39 § Varje ingrediens som används vid tillverkningen av ett livsmedel och som fortfarande finns kvar i den färdiga varan, om än i annan form, anges i märkningen med en tydlig hänvisning till beteckningen på ingrediensen.” Varje ingrediens. Det gäller alla ingredienser. Eller: Nästan alla. ”Ingredienser undantagna från märknings krav enligt 39 § är modifierad stärkelse.” Det får alltså tillsättas ad libitum. Vilket också görs. Och det är just det som är problemet. Fast det behöver vi tydligen inte veta något om, enligt den ryggradslösa enfald myndigheter i Sverige och annorstädes ådagalägger. I kommande artiklar visas hårda data om vad som händer i kroppen när monosackariderna hamnat bakom tandraden. Det är ingen trevlig läsning. Men viktig. Gomidda’.

Foto: Miroslav Šokčić

TORE PERSSON Specialistläkare Stockholm #2 2015

DEBATT

Atorvastatin till alla faktorer för hjärtkär Det brittiska läkemedelsverket, NICE, har kommit ut med nya riktlinjer för riskbedömning och statinbehandling av personer med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom samt för de redan hjärtkärlsjuka.

De officiella rekommendationerna att statinisera stora delar av befolkningen kvarstår. Läkarna får råd om hur patienterna skall informeras för att öka följsamheten. Man inbegriper såväl primärprevention, det vill säga Modern forskning och tidigare beprövad erfarenhet ställer dessa hypoteser på ända. Nu ändrar man beräkningsmetod och säger att allt som inte är gott kolesterol är ont kolesterol. friska människor, som sekundärprevention, det vill säga människor som redan har en hjärtkärlsjukdom eller har diabetes. Förevändningen att sänka kolesterolhalten i blo det bygger på föreställningen att kolesterol ökar risken för arterioskleros och därmed hjärtkärlsjukdom [1, 2, 3]. Att det är endast de små deformerade LDLkolesterolpartik larna, som ger arterioskleros, åderförfettning i gammalt språkbruk, säger man inte. Modern forskning ställer dessa hypoteser på ända

I riktlinjerna finns också dietföreskrifter. Dessa bygger på föreställningen att kolesterol och mättat fett i maten ger arterioskleros. [4]. Båda dessa antaganden vilar på en 26

#2 2015

ytterst bräcklig vetenskaplig grund [5]. Modern forskning och tidigare beprövad erfarenhet ställer dessa hypoteser på ända. Läkemedelsindustrins skickliga strävan att ständigt utöka patientunderlaget och manipulera vetenskapliga data har förfört såväl läkarkåren, som allmänheten. Patentet har gått ut på Pfizers atorvastatin (Tahor eller Lipitor). Priset har sjunkit, varför man nu kan erbjuda atorvastatin till en större grupp patienter med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Atorvastatin är effektivare och har färre biverkningar jämfört med andra statiner, säger man. Dietrekommendationerna säger

Läkarna får information om vilka grupper av patienter som lämpar sig för riskbedömning enligt ett poängsystem, QRISK2. Det är framtaget av ett oberoende team. Tidigare har man använt Framingham Risk Score i Storbritanien. Dietrekommendationerna säger fortfarande att energi intaget av fett skall vara högst 30 procent, varav högst sju procent mättat fett och högst 300 mg kolesterol per dag. [6] Patienter med hög risk för hjärtkärlsjukdom, vilka minskar sitt animaliska fettintag, bör ersätta det enkelo mättade animaliska fettet med vegetabiliskt fett i form av olivolja eller rapsolja.Vidare skall högriskpatienter välja stärkelse i form av fullkorn. Patienterna skall minska sitt intag av socker och mat som innehåller raffinerat socker, inklusive fruktos [7]. Beträffande blodfettbestämningar, har man traditio nellt talat om totalkolesterol, LDLkolesterol, (det onda kolesterolet) och HDLkolesterol, (det goda kolesterolet).

Det är i sig en grovt förenklad bild. Nu ändrar man be räkningsmetod och säger att allt som inte är gott koleste rol är ont kolesterol. Man utgår helt enkelt från totalkoles terol och tar bort HDLkolesterolet från totalkolesterolet. Det är enklare, mer tidsbesparande, kostnadseffektivare samt mer tillförlitligt än beräkningen av LDLkolesterol. För totalkolesterol är önskvärd tröskel under 5,2 mmol/l, för LDLkolesterol under 2,6 mmol/l eller helst under 1,8 mmol/l enligt devisen «The lower the better». Förhållandet mellan totalkolesterol och HDLkoleste rol bör ligga väl under 5/1, för att vara hälsosamt. Primärprevention med 20 mg atorvastatin, skall erbjudas alla med risk för hjärtkärlsjukdom över tio pro cent under en 10års period samt för diabetiker. I första hand rekommenderas dock «lifestyle changes», det vill säga viktnedgång, rökstopp, motion och hälsosam diet

a med riskrlsjukdom? innan statinbehandling erbjudes. Hjälp att uppnå dessa förändringar skall erbjudas. Sekundärpreventionen startar med 80 mg atorvastatin. Om det uppträder biverkningar minskas dosen! Man re kommenderas starta statinbehandling innan riskfaktorer som högt blodtryck, rökstopp och viktnedgång färdig behandlats. Läkarna rekommenderas till slut att inte erbjuda Q10, vitamin D eller omega3preparat för att öka viljan att fortsätta med statinbehandling. AGNETA SCHNITTGER Med Dr, gynekolog, vidareutbildad i nutrition och diabeteslära, pensionerad, bosatt i Gordes, Frankrike.

Referenser: 1. Yerushalmi J, Hilleboe HE. Fat in the diet and mortality from heart disease. A methodological note: New York state Journal of Medicine 2343-2354, 1957 2. de Lorgeril M. Cholestérol, mensonges et propagande, Thierry Souccar Editions, 2008 3. Chan AW, Hrobjartsson A, Haahr MT,et al. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomizized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA 2004;291:2457-65 4. Warensjo E, Jansson J H, Berglund L, et al. Estimated intake of milk fat is negatively associated with cardiovascular risk factors and does not increase of a first accute myocardial infarction. A prospective casecontrol study. Br J Nutr.2004 Apr;91(4):635-42. 5. Sjogren P, Rosell M, Skoglund-Andersson C, et al. Milk-derived fatty acids are associated with a more favorable LDL particle size distribution in healthy men. J Nutr. =. 2004 Jul; l 34(7):1729-35 6. Howard BV et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA, 2006 Feb 8;295(6):655-66 7. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P,et al. A low carbohydrate as compared with a low fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81 Det brittiska läkemedelsverket, NICE www.nice.org.uk/guidance/cg181

#2 2015

Patienter med diabetes dröjer längre med att söka vård för hjärtinfarkt Hjärtinfarkt ger samma symtom för patienter med diabetes som för patienter utan diabetes. Däremot dröjer patienter med diabetes längre innan de söker vård för sina hjärtinfarktsymtom. Det konstaterar Karin Hellström Ängerud i den avhandling som hon försvarade vid Umeå universitet.

– Det vi kan se är att bröstsmärtor är vanliga både hos patienter med och utan diabetes och likheterna även är fler än olikheterna när det gäller övriga hjärtinfarktsym tom. Däremot dröjer patienter med diabetes ofta längre än andra innan de söker vård vid hjärtinfarkt, vilket kan vara en viktig förklaring till den försämrade prognosen vid hjärtinfarkt hos patienter med diabetes, säger Karin Hellström Ängerud, sjuksköterska vid kardiologen, Norr lands universitetssjukhus i Umeå, samt doktorand vid Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. Riskerar bestående skador på hjärtat

Vid hjärtinfarkt är det viktigt att snabbt få vård och be handling. Patienter som dröjer med att söka vård vid sym tom på hjärtinfarkt riskerar bestående skador på hjärtat och i värsta fall att avlida. Trots detta är det många som avvaktar i timmar innan de söker vård vid hjärtinfarkt. Personer med diabetes har en ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt och har också sämre prognos efter hjärtinfarkt, jämfört med patienter utan diabetes. Personer med diabetes har en ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt och har också sämre prognos efter hjärt infarkt, jämfört med patienter utan diabetes. Tidigare forskning har dock varit ofullständig när det gäller att undersöka förekomst av hjärtsymtom hos patienter med diabetes, hur patienterna gör när de söker vård och den tid det tar från symtomdebut till dess att patienter med diabetes söker vård vid hjärtinfarkt. Diabetiker väntar med att söka vård

Karin Hellström Ängerud visar i sin avhandling att före komst av typiska hjärtinfarktsymtom i form av bröst smärtor är vanliga både hos patienter med och utan diabetes. Hon kunde inte påvisa några skillnader mellan grupperna. Det fanns även fler likheter än skillnader i övriga hjärtinfarktsymtom mellan patienter med och utan diabetes. Däremot visade det sig att fler patienter med diabetes dröjde mer än två timmar innan de sökte vård vid hjärtinfarkt jämfört med patienter utan diabetes. 28

#2 2015

Avhandlingen visar också att färre än hälften av patien terna med diabetes ringde SOS Alarm som första medi cinska kontakt. Processen att besluta sig för att söka vård vid symtom på hjärtinfarkt hos personer med diabetes var komplex, och avhandlingen påvisar flera hinder för att patienterna snabbt skulle söka vård. – Svårigheter att tolka symtomen och svårigheter att förstå att det är hjärtinfarkt man drabbas av är faktorer som bidrar till att man dröjer med att söka vård. Vissa patienter försöker att behandla symtomen från hjärtat med egenvård, exempelvis i form av att ta värktablet ter och att vila. Många vill även gärna rådgöra med en anhörig innan de tar beslut om att söka vård, säger Karin Hellström Ängerud. Karin Hellström Ängerud, institutionen för omvård nad, försvarade sin avhandling den 13 mars med titeln: Symtom, fördröjning och beslut att söka vård vid hjärtin farkt hos patienter med diabetes. (Engelsk titel: Symptoms and care seeking behaviour during myocardial infarction in patients with diabetes). Opponent: Anna Strömberg, professor, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Huvudhandledare: Christine Brulin. KARIN HELLSTRÖM ÄNGERUD Sjuksköterska vid Kardiologen, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus i Umeå, samt doktorand vid Institutionen för omvårdnad.

Källa: Umeå universitet.

ENERGI

D a NoR m R a Ph igE i SvEr 30 år

till livet

I mer än 20 år har Bio-Qinon Q10 varit Sveriges mest efterfrågade energipreparat. Det har använts i fler än 90 vetenskapliga undersökningar, vilket garanterar dig kvalitet, verkan och renhet. Kroppens energi produceras inuti cellerna i små bönformade kroppar som kallas mitokondrier. Q10 är helt nödvändigt för denna funktion i cellerna, men Q10-nivåerna börjar minska redan i 20-25 års åldern. Bio-Qinon Q10 kan hjälpa dig att återställa dina nivåer. Bio-Qinon Q10 innehåller lättupptagligt coenzym Q10 och C-vitamin, som bidrar till normal ämnesomsättning, minskad trötthet och utmattning. Pharma Nord tillhör Europas ledande producenter av läkemedel, traditionellt växtbaserade läkemedel och kosttillskott, som idag finns att köpa i över 45 länder runt om i världen.

Ett naturligt ämne är ett naturligt val. Bio-Qinon gav mig orken tillbaka Som många andra mödrar genomgick Patricia Vilia en period av fullständig utmattning. Värst var det efter att hon fått sitt andra barn. Patricia läste om Bio-Qinon och beslöt sig för at pröva tillskottet. “Nu har jag ork och energi att göra saker som jag knappt vågat drömma om tidigare”, säger hon.

Finns i hälsobutikerna och på apotek

SE_Q10_CaseAd_MedicinskAccess_210x297_0315

Den naturliga energikällan Coenzym Q10 är en vitaminliknande nutrient, som cellerna behöver för att omvandla näringsämnen från födan till energi. Med stigande ålder sjunker kroppens förmåga Coenzym Q10-halt (mg/g) att producera Q10. i olika kroppsvävnader Genom att ta ett Lever 100.0% kvalitetstillskott 100% 95.3% med Q10 i kap83.0% Lungor selform kan man 72.6% kompensera dessa 68.2% 65.3% Njurar åldersbetingade 51.7% förluster. 42.9%

hjärta

0 år

20 år

40 år

80 år

Det dokumenterade originalet sedan 1991

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

Vad är myopati?

Statiner och biverkningar – en up Att det finns en ökad risk för att utveckla diabetes under statinbehandling anses numera väl dokumenterat, och varningstext för detta finns i alla katalogtexter. Man räknar med ett fall per 255 patienter behandlade i 4 år, med större risk för potenta statiner.

I en färsk översikt har Moßhammer et al (1) gjort ett försök att systematisera begreppet myopati, som för Låga D-vitaminnivåer var förenat med myalgi, som i stor utsträckning försvann när extra D-vitamin gavs knippas med statinbehandling. Man fann att det kunde beteckna muskelsmärta, ömhet, kramper tyngdkänsla, stelhet, svaghet, men att ingen consensus förelåg. Ett 30

#2 2015

försök till renodling av termerna gav fyra kategorier: Myopati = all slags muskelbesvär Myalgi = muskelsmärta och/eller svaghet utan kreatin kinasförhöjning. Myosit = som myalgi men med kreatinkinashöjning Rhabdomyolys = muskelsymptom med kraftig kreat inkinashöjning, typiskt >10 ggr normalnivå, och oftast förenat med andra fynd såsom förhöjt serumkreatinin, myogobinuri, histopatologiska muskelfynd och förskjut ningar i serumelektrolyterna. Dessutom listades förhöjt kreatinkinas utan symptom som en biverkning. Hur ofta förekommer dessa symptom vid statinbe handling? Av rhabdomyolys rapporterades 3339 fall till FDA mellan 1990 och 2002. Cerivastatin (sedan länge indraget) var >10 ggr oftare associerat med rhabdomyolys. Även fibrater, såsom gemfibrozil, visade en förhöjd asso

ppdatering om myopatiförekomst ciering. Under perioden 1987 – 90 rapporterades dödsfall i rhabdomyolys till 1,5 procent per 10000 recept. Enligt en annan färsk översikt om icke-kardiovaskulära effekter av statiner av Desai et al (2) är rhabdomyolys huvudsakligen förknippat med högdos simvastatin (80 mg dagl.), vilket FDA har utfärdat varning för. I samma artikel kommer man till slutsatsen att myosit säkert kan för knippas med statinbehandling, däremot inte myalgi. Med andra ord, statinframkallade muskelsmärtor går oftast med kreatinkinasökning, och är dosberoende. Myalgi rapporterades i olika studier förekomma från 1,5 till 7 procent i studier utan placebokontroller; i en sådan studie var förekomsten 6 procent i bägge grupperna (1). Vad finns för mekanismer?

Risken för myosit tycks också ökad med samtidigt intag av andra mediciner, t.ex. mibefradil, fibrater, makrolid-

antibiotika och digoxin. Mestadels hämmas statinmeta bolismen, med ökade koncentrationer som följd. Även grapefruktjuice har samma verkan. Både förekomst av muskelsymptom, och intensiteten sjönk i behandlingsgruppen, med inga förändringar i placebogruppen Farmakokinetiskt är CYP3A4-hämning något som höjer statinkoncentration, och ibland även deras metaboliter. 60 procent av rhabdomyolysfallen rapporteras ske hos patienter som också behandlas med CYP3A4-hämmande läkemedel. Speciellt intressant är D-vitamin. Låga D-vitamin nivåer var förenat med myalgi, som i stor utsträckning försvann när extra D-vitamin gavs (3). En teori är att D-vitaminets aktiva metabolit 1,25-dihydroxycholecalci ferol aktiverar CYP3A4, vilket innebär att låga nivåer av #2 2015

metaboliten minskar atorvastatins metabolism och därför ökar dess blodkoncentration. Intressant nog har D-vitaminets metabolit visats medföra en mätbar effekt på utvecklingen av ateroskleros utvecklingen i halsartären hos barn med lupus erythemato sus, som behandlas med atorvastatin, just med syfte att Att det finns en ökad risk för att utveckla diabetes under statinbehandling anses numera väl dokumenterat, och varnings text för detta finns i alla katalogtexter. hämma denna process. Hos dem som hade låga metabolit värden från början (<20 ng/ml) hade man en lägre grad av aterosklerosutveckling än hos dem med normala nivåer (4). Det finns också en stark associering mellan simvasta tin-relaterad myopati och genen SLCO1B1 c.521T. Preva 32

#2 2015

lensen av denna allel var 46 procent hos myopati-patienter och 13 procent hos kontrollerna (5). Coenzym Q10 (ubiquinon)

HMG-CoA-reduktas, enzymet som är nödvändigt för koles terolsyntesen och hämmas av statiner, är också nödvändigt för Q10, ett enzym som finns överallt i kroppen och är nöd vändigt för muskelfunktionen. Det har anti-oxidativa egen skaper. Det är väl känt från djurexperiment att halten Q10 i hjärtmuskel och övriga muskler sjunker vid statinbehandling (6). Det är därför logiskt att tänka sig att supplementering av Q10 skulle kunna avhjälpa muskelsymptomen. Några färska studier på statinbehandlade patienter talar också för detta. I en placebokontrollerad pilotstu die gavs till 60 statinbehandlade patienter med myopati Coenzym Q10 under 3 månader. Både förekomst av muskelsymptom, och intensiteten sjönk i behandlings

gruppen, med inga förändringar i placebogruppen(7). I en annan placebokontrollerad studie om21+27 pa tienter gavs 150 mg 2 ggr dagl. av Q10 under 12 veckor (8). Patienterna hade koronar hjärtsjukdom och stod på behandling med statin sedan minst en månad, men hade inga muskelsymptom. Syftet var att mäta blodkoncen trationen av Q10, vitamin E, antioxidant aktivitet och inflammatoriska markörer (CRP, TNF-α, IL-6). Man fann också signifikanta ökningar av Q10 och antioxidant aktivitet, och sänkningar av de inflammatoriska markö rerna i behandlingsgruppen jämfört med placebo. Det finns få studier som ger någon idé om dosen av Q10 som krävs för bästa effekt. Svar på den frågan finns chans att få, kanske nästa år redan. Det pågår en studie där statinbehandlade patienter med muskelsymptom randomiseras simvastatin 20 mg dagl. och 600 mg dagl. Q10 eller placebo (9). Denna ”The Co-Enzyme Q10 Study in Statin Myopathy” pågår.

statinbehandling anses numera väl dokumenterat, och varningstext för detta finns i alla katalogtexter. Man räk nar med ett fall per 255 patienter behandlade i 4 år, med större risk för potenta statiner. Leverpåverkan med förhöjda transaminaser är relativt vanligt vid intensiv terapi. En smygande och förrädisk biverkan är kognitiva rubbningar. Detta behandlades i Medicinsk Access (8/9 2014) av Scherstén och medarbetare. Dessa kan vara svåra att upptäcka då de kan utvecklas under lång tid och ta sig mycket allmänna uttryck, såsom mental trötthet, leda, oföretagsamhet, svårigheter att läsa längre texter, såsom skönlitteratur, förlust av lokalsinne och orienteringsförmåga, minnesbortfall och liknande. Of tast märks inte förändringen förrän statinen sätts ut och patienten får vara behandlingsfri några veckor. Talande egenbeskrivningar finns – jag vill särskilt hänvisa till en färsk sådan publicerad i JAMA (10). Notera referensens titel!

Åtgärder vid myopati vid statinbehandling

Q10 är en kroppsegen substans utan toxiska effekter och kan prövas försöksvis, men i brist på adekvat klinisk dokumentation, och då dosen fortfarande är osäker, finns inga rekommendationer i några guidelines. I ref. (1) ges följande behandlingsstrategi. Om muskelsymptom uppträder under statinbehand ling skall man bestämma kreatinkinas (CK) i blod. Om besvären är milda och tolerabla med CK upp till 5x nor malvärdet: fortsätt behandlingen under fortsatt kontroll. Om 5-10x CK föreligger: sätt ut statin tills symptomen är borta, pröva sedan igen, ev. med ett annat preparat. Om CK är >10x normalt: avsluta statinbehandling. Om symptomen är svåra eller intolerabla, avbryt ome delbart behandling oavsett CK-nivå och pröva ev. igen när patientens symptom försvunnit, helst med en annan statin. Andra biverkningar

Att det finns en ökad risk för att utveckla diabetes under

Sammanfattning:

Livskvalitetnedsättande biverkningar av statinbehandling är sannolikt vanligare än vad skolmedicinen i allmänhet låter påskina. Om man dessutom på tillgängliga evidens baserade data finner att man bara gör en obetydlig vinst i form av ökad chans till överlevnad och icke-insjuknande (se min artikel i denna tidskrift nr 8/9 2014), bör man allvarligt överväga att låta bli statinbehandling. Friska kvinnor med blodtryck upp till 160 mm Hg behöver inte statiner. GUNNAR NYBERG Docent, Klinisk fysiologiska avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg ggnyberg@glocalnet.net www.blogspot.gunnarfnyberg.se

Referenser: 1. M oßhammer D, Schaeffeler E, Schwab M, Mörike K. Mechanisms and assessment of statin-related muscular adverse effects. Br J Clin Pharmacol 2014;78:454-66. 2. Desai DS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ 2014 jul 17;349:g3743. 3. A hmed W, Khan N, Glueck CJ et al. Low serum 25(OH)-vitamin D levels (<32 ng/mL) are associated with reversible myositismyalgia in statin-treated patients. Transl Res 2009;153:11-16. 4. Robinson AB, Tangpricha V, Yow E, Gurion R, Schanberg LE & McComsey GA. Vitamin D status is a determinant of atorvastatin effect on carotid intima media thickening progression rate in children with lupus: an Atherosclerotic Prevention in Pediatric Lupus Erythematosus (APPLE) substudy. Lupus Science and Medicine, accepted August 13, 2014. 5. Stewart A. SLCO1B1 polymorphisms and statin-induced myopathy. PLoS Curr 2013;4:5. 6. A ndalib S, Shayanfar A, Khorrami A, Maleki-Dijazi N, Garjani A. Atorvastatin reduces the myocardial content of conzyme Q10 in isoproterenol-induced heart failure in rats. Drug Res (Stuttg) 2014;64:246-50. 7. F edacko J, Pella D, Fedackova P et al. Coenzyme Q10 and selenium in statin-associated myopathy treatment. Can J Physiol Pharmacol 2013;91:165-70. 8. L ee B-J, Tseng Y-F, Yen C-H & Lin P-T. Effects of coenzyme Q10 supplementation (300 mg/day) on antioxidation and antiinflammation in coronary artery disease patients during statin therapy: a randomised placebo-controlled trial. Nutrition Journal 2013;12:142-50. 9. P arker BA, Gregory SM, Lorson L et al. A randomized trial of coenzyme Q10 in patients with statin myopathy: rationale and study design. J Clin Lipidol 2013;7:187-93. 10. M cDonagh J. Statin-related cognitive impairment in the real world. You’ll live longer, but you might not like it. JAMA Internal Medicine 2014 Oct 27. doi:10.100/jamainternmed.2014.5376.

#2 2015

Â© Can Stock Photo Inc. / bds

#2 2015

Willis-Ekbom Disease – restless legs syndrome i ny kostym Restless legs syndrome ( RLS ) har bytt identitet. Det nya namnet är: Willis- Ekbom Disease ( WED ). Namnbytet har skett mot bakgrund av tillskyndan och lobbyarbete av den amerikanska patientorganisationen. I USA talade man länge om The Swedish disease eller Ekbom disease, men detta var egentligen aldrig något som nådde vårt land, trots att Karl-Axel Ekbom levde och verkade här under hela sitt liv.

Den amerikanska patientorganisationen, som tidigare hade namnet ”RLS-foundation” och som nu logiskt sett heter ”WED-foundation” myntade för ett antal år sedan att ”RLS/WED är den vanligaste sjukdom du aldrig har hört talas om”. Ja, WED är mycket vanlig, ca 10% av kvinnorna lider av detta, och ca 5% av männen ( 1 ). Alla söker givetvis inte sjukvården, men ca 2-3 % av vuxna, och det är ju ett högt tal även, har så mycket besvär att medicinering är motiverad ( 2 ). Det är mycket lätt att ställa diagnos, bara tanken på RLS/WED dyker upp. Huvudkriterium är att de obehagliga förnimmelserna, ibland svåra smärtorna, som oftast sitter i nedre extremiteter kommer i vila och lindas av rörelser, dyker upp på kvällen, kanske enbart nattetid ( www.wedforbundet.se ). Det finns således en symtom variation i sjukdomen under dygnets timmar, som följer vår cirkadiska, biologiska rytm. En viktig orsak bakom namnbytet är att många patien ter känner frustration och kanske till och med vrede över att man inom sjukvården i alla de länder på vårt klot, där sjukdomen är vanlig, huvudsakligen s.k. industriländer, har haft en bagatelliserande attityd till dem ( 3 ). Man menar därför från patienthåll att namnbytet är ett sätt att få ökad identitet och kunskap kring en sjukdom, där det gamla namnet dessvärre ibland gav upphov till missupp fattningar. En annan anledning till namnbytet är att WED inte enbart drabbar de nedre extremiteterna, utan patienter med flera års lidande av WED har ofta samma besvär från armarna och ibland från bålen. Begreppet syndrom är även mindre lämpligt utanför professionens domäner. Allmän heten vet ofta inte vad ordet syndrom innebär. Vilken var Willis?

Willis Ekbom Disease är absolut ingen ”ny” sjukdom, som enligt vissa författare i läkemedelsindustrin hittat på! ( 4 ) Sjukdomen beskrevs första gången av den engelske läkaren Sir Thomas Willis i en fallbeskrivning, som han publicerade 1685 (5 ). Willis hann med en hel del under sin livstid. Han var privatpraktiker för de som hade det som sämst ställt hos lokalbefolkningen i Oxford, och #2 2015

WED är ett vanligt sjukdomstillstånd som kännetecknas av intensiv oro och obehagliga parestesier (krypningar) djupt inne i benen, som kommer när benen är i vila. Parestesierna är svårast på kvällar och nätter och lindras av rörelser.

fungerade även inom ett helt annat samhällsskikt i sin egenskap som livmedikus vid hovet i London. Thomas Willis innehade en professur i neuroanatomi, ett intresseområde inom vilket han gjorde stora insatser. Tidigare gick Willis till den medicinska historien genom att vara mannen bakom den första mer genomgripande beskrivningen av circulus arteriosus, artärringen under hjärnan, som ofta benämns ”circulus willisii”. Nu var det dags igen för Willis att bli ihågkommen! Karl-Axel Ekbom ( 1907-1977 )

Den svenska neurologen Karl Axel Ekbom myntade namnet ”restless legs”, som var namnet på hans avhandling med undertiteln ”en hittills okänd sjukdom”, som Då är man i så fall tillbaka till det vad Ekbom hävdade redan för 70 år sedan, att WED är en sjukdom som beror på ischemi i vävnaden beroende av nedsatt mikrocirkulation kvällsoch nattetid. lades fram vid Karolinska Institutet 1945 ( 6 ). Hypoxi och järnbrist i vävnaden var något Ekbom under hela sitt liv hävdade var genesen till WED. Han har fått rätt vad gäller järnbrist och WED ( 7 ), och nu håller Ekbom sannolikt att få rätt igen! Paradigmskifte Den svenska neurologen Karl Axel Ekbom myntade namnet ”restless legs”, som var namnet på hans avhandling med undertiteln ”en hittills okänd sjukdom”, som lades fram vid Karolinska Institutet 1945.

#2 2015

Att WED är en sjukdom där en dysfunktion av transporten av dopamin inom det centrala nervsystemet är en del av patofysiologin är alla överens om. dopaminerga läkemedel fungerar ofta väl vid WED ( 8 ). Detta gäller i alla fall initialt. Men dessvärre är biverkningar vanliga vid den här typen av behandling, och en bekymrande olägenhet är sk augmentation, en paradoxal symtomförstärkning, som yttrar sig starkare symtom, större utbredning av symtom, och tidigare start av symtomen ju mer av det dopaminera läkemedlet som intages ( 9 ). Augmentation av WED kan man

se ibland även efter att behandling med ett dopaminergt läkemedel nyligen är startad och vid låga tillförda doser. Vad som man skall göra i den situationen är att reducera dosen av det läkemedel man använder, eller helst sätta ut det, och ev. byta till en annan dopaminagonist. Kärlhypotes

Salminen och medarbetare vid universitetet i Tammerfors rapporterade nyligen i Neurology att patienter med WED har lägre syrehalt i huden jämfört med friska försökspersoner( 10 ). Då man gav pramipexol, en dopaminagonist, skedde en förbättring av syrehalten i huden. Bakgrunden till att detta sker kan vara att vi har dopaminreceptorer även utanför nervsystemet, exempelvis de perifera kärlen, och dopamin i fysiologiska eller givna små doser har kärldilaterande egenskaper ( 11 ). Dopamin kan även möjligen ha kärlvidgande egenskaper, möjligen genom sin påverkan på syntesen av kväveoxid ( 12 ). Arvid Carlsson och medarbetare i Göteborg, var först med att visa att dopaminhalten fysiologiskt har en cirkadisk rytmik i sin syntes. Produktionen går ned nattetid ( 13 ) . Hur det är med produktionen av dopamin nattetid vid WED vet man inte än. Under det senaste decenniet har ett antal vetenskapliga studier påvisat att patienter med WED uppvisar tecken på hypoxisk skada i vadmuskulaturen och nedsatt blodflöde ( 14, 15 ). Även tecken till hypoxi inom det centrala nervsystemet är påvisat av Patton och medarbetare vid Penn State University i USA ( 16 ). Detta ger utrymme att tänka sig att man i framtiden framtar alternativa behandlingsmetoder vid WED, exempelvis läkemedel som har en mer riktad kärldilaterande effekt. Då är man i så fall tillbaka till det vad Ekbom hävdade redan för 70 år sedan, att WED är en sjukdom som beror på ischemi i vävnaden beroende av nedsatt mikrocirkulation kvälls- och nattetid. Willis var först med att publicera en god effekt av opium vid WED, och Ekbom använde både kodein och

morfin vid mycket svårt lidande ( 5, 6 ) . Smärtan vid WED svarar mycket bra både vid behandling av behandling med Gabapentin och Lyrica ( 17, 18 ), som användes vid neurogen smärta, och nyligen är en stor multicenterstudie publicerad, som visar att Targiniq har god effekt hos de som har stora besvär av WED ( 19 ). Bakomliggande orsak till att smärtlindrare har denna effekt vid WED är oklart, men otvivelaktigt är system i nervsystemet utanför de dopaminerga systemen inkopplade här. En hypotes som diskuteras är att störningen av microcirculationen i

vävnaden ger upphov till ischemi och laktatbildning och den därmed sammanhängande smärtan? K-A Ekbom visade sig ha rätt i mycket. Han förtjänar verkligen tillsammans med Willis att ge sitt namn till en vanlig sjukdom som ger vissa patienter ett svårt lidande. JAN ULFBERG Docent, specialistläkare, Läkargruppen, Capio, Örebro

Referenser: 1. Tison F, Crochard A, Léger D, et al. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults. A nationwide survey: The INSTANT study. Neurology 2005;65:239-46. 2. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med. 2005;165:1286-92. 3. H ening W, Walters AS, Allen RP, et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med. 2004;5:237-46. 4. Spence D. Bad medicine: restless legs syndrome. BMJ 2013;347:f7615 5. Willis T. The London Practice of Physick. London: Basset & Crooke; 1685. 6. Ekbom KA. Restless legs. Acta Med Scand.1945;158[Thesis]:1-123. 7. Allen RP, Earley CJ. The role of iron in restless legs syndrome. Mov Disord. 2007;22 Suppl. 18:S 440-8. 8. T renkwalder C, Paulus W. Restless legs syndrome: pathophysiology, clinical presentation and management. Nat Rev Neurol. 2010;6:337-46. 9. P aulus W, Trenkwalder C. Less is more: pathophysiology of dopaminergic-therapy-related augmentation in restless legs syndrome. Lancet Neurol. 2006;5:878-86. 10. S alminen AV, Rimpilä V, Polo O. Peripheral hypoxia in restless legs syndrome ( Willis-Ekbom disease ). Neurology 2014;82:1856-61. 11. Eliasen P, Klemp P, Vagn Nielsen H, et al. Subcutaneous and muscle blood flow during dopamine infusion in man. Scand J Clin Lab Invest. 1989;49:43-47. 12. Liu Y. Nitric oxide influences dopaminergic processes. Adv Neuroimmunol. 1996; 6:259-64. 13. C arlsson A, Svennerholm L, Winblad B. Seasonal and circadian monoamine variations in human brain examined post mortem. Acta Psychiatr Scand Suppl 1980;280:275-85. 14. Wåhlin-Larsson B, Kadi F, Ulfberg J, et al. Skeletal muscle morphology in patients with restless legs syndrome. Eur Neurol. 2007;58:133-37. 15. Oskarsson E, Wåhlin-Larsson B, Ulfberg J. Reduced daytime intramuscular blood flow in patients with restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease. Psych Clin Neurosci 2014;68:640-43. 16. Patton SM, Ponnuro P, Snyder AM, et al. Hypoxia-inducable factor pathway activation in restless legs syndrome patients. Eur J Neurol. 2011;18:1329-35. 17. G arcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, et al. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002;59:1573-79. 18. Allen RP, Chen C, Garcia-Borreguero D, et al. Comparision of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. N Engl J Med. 2014;370:621-31. 19. Trenkwalder C, Benes H, Grote L, et al. Prolonged release oxycodone-naloxone for treatment of severe restless legs syndrome after failure of previous treatment: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial with an open-label extension. Lancet Neurol. 2013;12:1141-50.

Sjukdomen beskrevs första gången av den engelske läkaren Sir Thomas Willis i en fallbeskrivning, som han publicerade 1685 (5 ). Willis hann med en hel del under sin livstid. Han var privatpraktiker för de som hade det som sämst ställt hos lokalbefolkningen i Oxford, och fungerade även inom ett helt annat samhällsskikt i sin egenskap som livmedikus vid hovet i London.

#2 2015

Nya rön om ”nyckelspelarna” vid inflammation i hjärnan

Tomas Deierborg, Lunds universitet.

När kroppens immunförsvar reagerar mot en angripare eller en skada, så uppstår inflammation. Det är en naturlig process, som dock ofta blir för stark och därför skadlig. I hjärnan förekommer inflammation både i samband med hjärnsjukdomar som Alzheimers och Parkinsons, och vid stroke. Forskare från Lunds universitet och Karolinska Institutet, i nära samarbete med universitetet i Sevilla, lägger nu fram nya rön om några av inflammationens ”nyckelspelare” – rön som på sikt kan leda till nya behandlingar.

Den ena nyckelspelaren är en receptor kallad TLR4. Den spelar en viktig roll i kroppens medfödda immunförsvar, så viktig att en amerikansk och en fransk forskare fick Nobelpriset i medicin år 2011 för upptäckten av just denna receptor. Den andra nyckelspelaren är ett protein kallat galectin-3, som inte finns i en frisk hjärna utan bara i en hjärna med en pågående inflammation. – Vi har kunnat visa att galectin-3 utsöndras av en viss sorts immunceller i hjärnan, mikrogliaceller. Proteinet binder till receptorn TLR4 och förstärker därigenom de reaktioner som leder till inflammation. Ännu mer galectin-3 produceras, ännu mer binds till immuncellerna, och inflammationen förstärks ytterligare i en självgående process, förklarar docent Tomas Deierborg vid Lunds universitet. Forskarna har visat betydelsen av

kopplingen mellan de båda ”nyckelspelarna” med flera olika metoder och i både laboratorieförsök, djurförsök och hos människor. Man visar bl.a. att möss som gjorts genetiskt oförmögna att tillverka galectin-3 får mindre inflammation och mindre hjärnskador efter ett hjärtstillestånd. Även möss med en musversion av Parkinsons sjukdom får mindre hjärnskador om de inte har genen för galectin-3. Samtidigt har man i hjärnorna på människor som dött av en stroke kunnat se att galectin-3 kopplats till receptorn TLR4 på immunförsvarets celler. – Vi tror att den här kopplingen kan vara en del av orsaken till de kvarvarande handikapp som strokepatienter ofta lider av. Det finns höga nivåer av galectin-3 i hjärnorna hos dessa patienter långt efter själva stroketillfället, vilket kan förklara varför inflammationen inte lägger

sig utan fortsätter att orsaka skador, säger Miguel Angel Burguillos. Miguel Angel Burguillos, kommer ursprungligen från Spanien och finns nu vid Queen Mary University i London, men utförde arbetet om galectin-3 och TLR4 under sin tid som post doc-forskare vid Lunds universitet och på Karolinska Institutet. Forskningen i Lund har letts av Tomas Deierborg och den vid KI av Bertrand Joseph. Forskare vid Sevillas universitet har också deltagit i studien under ledning av José L. Venero. Resultaten har nyligen publicerats i tidskriften Cell Reports. Det finns redan läkemedelsföretag som försöker utveckla medel som kan bromsa effekten av galectin-3 vid inflammatoriska sjukdomar. Det arbetet bör kunna förbättras nu när man vet mer om proteinets verkningar och roll i en sjuk eller skadad hjärna. – Tidigare har man bara vetat att galectin-3 på något sätt verkade bidra till inflammation. Proteinet finns ju inte i en frisk hjärna, bara i en hjärna som drabbats av inflammation. Men nu vet vi också hur mekanismen ser ut, vilket kan göra det lättare att få fram en effektiv behandlingsmetod, hoppas Tomas Deierborg. Källa: Lunds Universitet

Publikation: Microglia-secreted Galectin-3 acts as a Toll-Like Receptor-4 ligand and contributes to microglial activation Miguel Burguillos, Martina Svensson, Tim Schulte, Antonio Boza-Serrano, Albert Garcia-Quintanilla, Edel Kavanagh, Martiniano Santiago, Nikenza Viceconte, Maria Jose Oliva-Martin, Ahmed Osman, Emma Salomonsson, Lahouari Amar, Annette Persson, Klas Blomgren, Adnane Achour, Elisabet Englund, Hakon Leffler, Jose Luis Venero, Bertrand Joseph, Tomas Deierborg Cell Reports

#2 2015

Azilect®(rasagilin) i jämförelse med entakapon* båda i tillägg till L-dopabehandling * Entakapon ingår idag i två olika läkemedel: Stalevo® (L-dopa + karbidopa + entakapon) Comtess® (entakapon) som ges i tillägg till varje dos av L-dopa + karbidopa eller benserazid 3

Symtomtriaden 5 Ökad on-tid 2

Freezing 2

Bättre rörlighet ADL funktion på morgonen 1 under Off-tid 2

Jämförbar effekt med entakapon Bättre effekt än entakapon

• Azilect® ger patienten ökad rörlighet på morgonen 1 • Azilect® verkningsmekanism ger effekt 24 timmar om dygnet 1 • Azilect® har en gynnsam biverkningsprofil 3,4 • Azilect® är enkelt att dosera. En gång dagligen 5

REFERENSER: 1. Stocchi F & Rabey JM. Effect of rasagiline as an adjunct to levodopa on severity of OFF in Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 2011, 18: 1373–1378 2. Rascol O et al. for the LARGO study group. Lancet 2005;365:947-54 3. Eur J Neurol 2011: 18: 1373–1378. Eur J Neurol 2011:18: 1373-1378. 4. The Parkinson Study Group (LARGO study). Lancet, 2005; Volume 365 Number 9463: 911–1002. 5. Azilect Produktresumé

Azilect® (rasagilin) Rx (F), ATC-kod: N04B D02 , ett receptbelagt läkemedel vid Parkinsons sjukdom. INDIKATION: Behandling av Idiopatisk Parkinsons sjukdom som monoterapi utan levodopa eller som tilläggsbehandling (med levodopa) till patienter med otillräcklig effekt av levodopa i slutet av dosintervall (on-off-dose-fluktuationer). DOSERING: 1 mg en gång dagligen. FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Tablett 1 mg Blister 28 st, Tablett 1 mg Blister 112 st. SUBVENTION: För behandling av Parkinsons sjukdom som tillläggsbehandling till levodopa hos patienter med ”On-off”-syndrom, som får otillräcklig effekt av levodopa. För pris och vidare information, se FASS. se. SPC 2011-12

AZI.14.2013

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg Tel. 042-25 43 00, Fax 042-20 17 19, www.elundbeck.se

Â© Can Stock Photo Inc. / Eraxion

Tarmflorans huvudsakliga bakterietyper faller under tre tydliga kategorier: Bacteroider och Prevotella från stammen Bacteriodetes, och Ruminococcus från Firmicutes.

Obalans i tarmen kan orsaka fetma Överviktiga personer har en annan tarmflora än normalviktiga och diabetiker har en annan tarmflora än friska. Det är intressant nog så att en frisk person skulle få diabetes om man bytte ut den personens tarmflora mot en diabetikers, och en normalviktig person skulle bli överviktig om man bytte ut den personens tarmflora mot en överviktigs. Så tydligt speglar tarmfloran den allmänna hälsan och det beror på att det finns ett väldigt viktigt inbördes förhållande mellan bakterierna i magen som inte ska rubbas.

Mättnadshormonet leptin har tillsammans med insulin identifierats som en viktig nyckelaktör vid fetma. Med högt insulin långa stunder varje dag kan kroppen lagra in mer energi i fettcellerna än vad som egentligen behövs. Insulin och leptin är tätt sammankopplade då insulinresistens nästan alltid följs av leptinresistens, vilket leder till konstant hunger och sug som inte går att mätta. Signaleringen till hjärnan om mättnad, hunger och belöning är satt ur spel och kroppen tappar förmågan att reglera energiåtgång och mängden kroppsfett. Mättnad har väldigt lite att göra med huruvida magsäcken är full eller tom, utan är helt igenom hormonstyrd.

Hungerkänslorna kommer från hjärnan, men receptorerna sitter i magsäcken och utspritt i hela magtrakten. I idealfallet signalerar ghrelinet till hjärnan när ny näring verkligen behövs, men i det moderna samhället har ghrelinsignaleringen satts ur spel hos de flesta människor. Många människor vet inte ifall det är hungriga eller mätta – om det finns plats för mer mat eller om det är fullt. Om man bytte ut den personens tarmflora mot en diabetikers, och en normalviktig person skulle bli överviktig om man bytte ut den personens tarmflora mot en överviktigs. Det kan dessutom vara väldigt svårt att skilja på hunger och sug. Eftersom ghrelin växelverkar med en rad andra hormoner och signalsubstanser räcker det med att ett hormon är övertriggat för att något ska gå snett. Oftast är insulin det övertriggade hormonet, då insulinregleringen inte är anpassad för de mängder av socker som äts i dag. Tarmfloran och övervikt

Överviktiga personer har en annan tarmflora än normal viktiga och diabetiker har en annan tarmflora än friska. Det är intressant nog så att en frisk person skulle få

Figuren visar en felaktig bild av hur det ser ut i magen. Mer mat eller mer fyllnad, ger inte mer mättnad. Det är istället hungerhormonet ghrelin som får oss att känna att ”magen är tom”, att vi är hungriga och behöver mat.

Tarmflorans bakterietyper faller under dessa kategorier: Bacteroider och Prevotella från stammen Bacteriodetes, och Ruminococcus från Firmicutes.

#2 2015

diabetes om man bytte ut den personens tarmflora mot en diabetikers, och en normalviktig person skulle bli överviktig om man bytte ut den personens tarmflora mot en överviktigs. Så tydligt speglar tarmfloran den allmänna hälsan och det beror på att det finns ett väldigt viktigt inbördes förhållande mellan bakterierna i magen som Efter detta experiment började tarmfloran studeras hos normalviktiga och överviktiga människor och såg väntat nog samma förändringar där. inte ska rubbas. Eftersom mikrofloran kommunicerar med kroppen hela tiden och dirigerar både nervsystemet, hormonproduktionen och immunförsvaret, är det här systemet väldigt känsligt för förändringar. Stress, övervikt, depression, diabetes, autoimmuna sjukdomar och ångest visar sig genom tarmflorans komposition och tarmslemhinnans utseende och generella hälsa. När forskare studerade överviktiga möss som var födda utan mättnadshormonet leptin, och alltså fortsatte att äta trots att deras magar var fulla, så upptäcktes också att de hade en distinkt avvikande tarmflora jämfört med nor42

#2 2015

mala möss. Förhållandet mellan de två dominerande bakteriestammarna Bacteroidetes och Firmicutes var kraftigt förskjutet. Firmicutes, som både är bättre på att spara energi och utvinna mer energi ur maten, dominerade totalt. Efter detta experiment började tarmfloran studeras hos normalviktiga och överviktiga människor och såg väntat nog samma förändringar där. Till och med vid studier på enäggstvillingar, där den ena är överviktig och den andra normalviktig, dominerar Firmicutes i antal. Tarmflorans huvusakliga bakterietyper faller under tre tydliga kategorier: Bacteroider och Prevotella från stammen Bacteriodetes, och Ruminococcus från Firmicutes. Bacteroider är kända för att kunna bryta ned kolhydrater, men de kan också bryta ned potentiella toxiner i växter och fermenterade produkter. Bacteroider tillhör stammen bacteriodetes och är förenad med smal kroppsbyggnad. För att komma ihåg förhållandet lättare kan man tänka ”beniga bacteroidetes och feta firmicuter”. Även Prevotella bryter ned kolhydrater bra. I en studie som gjordes på barns tarmflora i den Afrikanska staten Burkina Faso, såg man att deras tarmflora bestod till 53 % av Prevotella, medan europeiska barn i samma ålder helt saknade den bakterien. Kött, grönsaker och

animaliskt fett ger en hög andel bacteroides medan en fiber- och stärkelsediet ger dominerande förekomst av Prevotella. Prevotella har också den negativa egenskapen att kunna bryta ned tarmvävnad och ge magont. Rumonococcus tillhör firmicuterna och kan leda till viktuppgång om de blir för dominerande. De här bakterierna hjälper nämligen celler att absorbera socker och kan i förlängningen leda till insulinresistens. Förhållandet mellan tarmbakterierna, fettinlagring och kroppsvikt är väldigt komplex och långt ifrån kartlagd ännu. Att tarmfloran och kroppsvikten hör samman är dock tydligt. Till exempel så har möss med normal tarmflora mer kroppsfett än sterila möss, som saknar tarmflora från födseln, även om de normala mössen äter mindre. Den här korrelationen kan man även hos människor – att personer med sämre tarmflora behöver äta mycket mer för att få i sig samma energi. Mer av firmictues ger ökad förmåga att utvinna energi och näring ur maten, och mängden firmicutes verkar också vara proportionell mot mängden kroppsfett. Fetma ger alltså inte en viss typ av tarmbakterier, utan det är så att en viss typ av tarmbakterier ger fetma. Fetma är starkt kopplat till stamförändringar av

tarmfloran och funktionella förändringar. Funktionell variation mäter inte bara antalet metaboliska vägar, utan också mångfalden hos varje enskild väg. Specifikt så har mikrobiota med dominerande firmicuter sämre funktion och sämre mångfald än bacteriodetesdominant mikroEftersom samma förhållande gäller hos människor har man redan nu börjat experimentera med fekalietransplantationer, där överviktiga får avföring med tarm bakterier från icke överviktiga personer. biota. Fetma och övervikt leder alltså till sämre funktion i magoch tarmkanalen, sämre skydd mot toxiner, men bättre energiutvinning. Feta personer har också mindre av Helicobacter pylori, som utöver att vara en magsårsbakterie även reglerar aptiten genom att styra nivåerna av hungerhormonet ghrelin. Firmicutes och fettsyreabsorption

Mekanismen genom vilken Firmicutes påverkar fettsyreabsorption och fettmetabolism är att antalet och storleken på fettdroppar ökar och absorberas lättare av #2 2015

När forskare i studier låter normalviktiga möss byta tarmflora med feta möss ökar deras vikt markant, trots en minskning i energiintag.

Martina Johansson är civilingenjör i bioteknik och biofysik från Chalmers som brinner för hälsa och välmående. Just nu aktuell med boken Magstarkt som handlar om tarmarna och tarmfloran. Bloggar för en halv miljon besökare i månaden på www. martinas.nu

vävnaden. Det beror på minskad fettsyreoxidation som i sin tur ger fettsyrorna en ökad biotillgänglighet. Förhållandet mellan firmicutes och bacteroidetes är omvänt proportionellt. Antalet bacteroidetes ökar vid fasta och ersätter då successivt firmicutesbakterierna. Dessa två bakterietyper varierar vid olika vikter hos en organism och visar ett komplext ekologiskt förhållande. När forskare i studie efter studie låter normalviktiga möss byta tarmflora med feta möss ökar deras vikt markant, trots en minskning i energiintag. De får mer av bakterietypen Firmicutes som kan återabsorbera energi vid nedbrytning av både fettsyror, kostfiber och komplexa kolhydrater. Eftersom samma förhållande gäller hos människor har man redan nu börjat experimentera med fekalietransplantationer, där överviktiga får avföring med tarmbakterier från icke överviktiga personer. Det är endast på forskningsstadiet ännu och tyvärr är tarmfloran och bakterier från tarmarna fortfarande något som anses smutsigt, osäkert och oetiskt i många länder. Det gör att kirurgi prioriteras framför andra mer icke-invasiva ingrepp. Dags att skrota kalorihypotesen

Kalorier är ett mätetal som håller människor i ett krampaktigt grepp helt i onödan. Sanningen är att det är dags att skrota kalorierna en gång för alla, eftersom vi faktiskt inte är några förbränningsugnar. Detta visas tydligt av den kunskap som växer fram kring tarmfloran När tarmfloran blir kraftigt påverkad och bakterieuppsättningen ändras helt och hållet, kan kraftiga viktändringar äga rum. och dess effekter på vikt, ämnesomsättning och insulinkänsliget. Det innebär att man inte kan äta en chokladkaka på 500 kcal och sedan ställa in gymmets löpband på samma antal kalorier och förvänta sig att gå plus minus noll. Det fungerar helt enkelt inte på det viset och det finns det bevis på överallt. Människor som räknar sina kalorier noga, tränar dagligen och ändå har en stor övervikt – ja, de finns! Dessutom känner vi alla någon som är smal som en tråd och verkar kunna äta hur mycket som helst. Bra förbränning? Knappast. Genom 44

#2 2015

att anta det är vi återigen fast i kaloriträsket som gång på gång sviker oss eftersom det helt enkelt inte stämmer. Övervikt och fetma är en sjukdom på samma vis som diabetes är det. Många fall har dokumenterats med personer som råkat ut för matförgiftning på semestern, flyttat utomlands eller gått på en långvarig antibiotikakur och sedan plötsligt börjat gå upp eller ned i vikt utan att ändra kosten alls. När tarmfloran blir kraftigt påverkad och bakterieuppsättningen ändras helt och hållet, kan kraftiga viktändringar äga rum. Tarmarna säte för hormontillverkning

Mag- och tarmkanalen är säte för den största hormontillverkningen i kroppen och det är också därifrån de flesta hormoner utsöndras. Inte bara de som har med hunger och mättnad att göra, utan alla möjliga hormoner och signalsubstanser. De specifika tarmhormonerna består av en grupp hormoner som utsöndras av enteroendokrina celler i magsäcken, bukspottkörten och tunntarmen. De styr tillsammans matens nedbrytning, energiinlagring, hunger, sug och mättnad, samt flera signalsubstanser mellan magen och hjärnan. Till skillnad från andra hormonutsöndrande celler formar de inte några körtlar, utan är i stället utspridda över hela magoch tarmsystemet. Det gör att fetmakirurgi blir så mycket mer negativt än vad som generellt är förstått idag, eftersom massor av hormonreceptorer och magoch tarmbakterier stryker med ett sådant ingrepp. Det ger inte bara en permanent förändring av magoch tarmkanalen utan även en hög risk för brist på vitaminer, mineraler och efterföljande blodbrist med behov av läkarkontroller och provtagning för all framtid. Genom att ta hänsyn till och erkänna tarmfloran som ett eget organ, med stor hormonell påverkan på hela kroppen – kan fetma och övervikt behandlas på helt nya sätt, och kraftigt minska behovet av operationer och medicinering. MARTINA JOHANSSON Civilingenjör i bioteknik och biofysik vid Chalmers i Göteborg.

Torra slemhinnor är alldeles för vanligt! Närmare två miljoner svenskar, fler kvinnor än män, beräknas uppleva en känsla av torrhet i sina slemhinnor. Det är alldeles för många om du frågar oss. Membrasin® innehåller SBA 24®, ett unikt extrakt av havtornsolja som innehåller flera olika fettsyror samt vitamin A i form av karotenoider. Vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Slemhinnorna har en smörjande och fuktgivande funktion i exempelvis ögon, mun och underliv vilket har stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande. Med hjälp av Membrasin® ger du dig själv en möjlighet att tillföra dina slemhinnor välgörande fukt som skyddar dem från uttorkning. Vi hoppas därför att fler ska upptäcka Membrasin® som redan idag är Sveriges mest sålda kosttillskott innehållande olja från havtornsbär*.

Finns som flytande och i kapslar.

GfK Medic Scope juni 2014

Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt 0515 - 77 78 79. Finns att köpa i hälsofackhandeln samt på apotek.

MEDICINNOTISER

Varför hjälper motion vid depression? Experter har länge vetat att fysisk aktivitet hjälper vid mild och måttlig depression. Däremot råder det oklarheter kring orsaken. Forskare vid Högskolan i Halmstad ger i en ny studie en övergripande förklaring till varför motion har en positiv eﬀekt vid depression.

Torbjörn Josefsson, Högskolan i Halmstad.

Forskarna har tittat på ett stort antal andra studier kring vad som händer i kroppen och hjärnan, både vid fysisk aktivitet och vid en depression. Målet var att skapa en modell som väger samman alla faktorer som tidigare studier har fastställt. – Kroppen och hjärnan fungerar som en enhet och det är många olika mekanismer som bidrar till att fysisk aktivitet minskar depressiva symtom. Sammantaget kan man säga att träningen gör en depression lättare att hantera, säger Torbjörn Josefsson, universitetslektor i psykologi vid Högskolan i Halmstad och en av forskarna bakom den nya studien. Alternativ behandling krävs

Över 300 miljoner människor världen över har diagnosen depression. Depression är den tredje vanligaste

orsaken till funktionsnedsättning och för tidig död i höginkomstländer såsom Sverige. – Tidigare forskningsstudier har bevisat att antidepressiv medicinering inte har någon effekt vid mild eller måttlig depression. Därför är det intressant med alternativa metoder för att hjälpa människor som lider av detta, säger Torbjörn Josefsson. Torbjörn Josefsson och hans forskarkollegor fastslog i en metaanalys 2013 att regelbunden fysisk aktivitet hjälper vid mild och måttlig depression. Depression leder ofta till koncentrationssvårigheter och ett negativt tankemönster, så kallade kognitiva symtom. En depression påverkar hur individen tolkar situationer, och kan ge svårigheter att se saker och ting ur ett annat perspektiv än sitt eget. Vid fysisk träning förbättras de så kallade exekutiva funk-

tionerna. Dessa styrs från den främre delen av hjärnan (frontalloben). De fungerar som samordnare av olika typer av information och ligger bakom allt målinriktat beteende, till exempel planering och anpassningsförmåga. Detta innebär att de kognitiva symtomen kan minska vid motion och individen kan lättare hantera sin depression. Regelbunden motion

Deprimerade människor har ofta en lägre halt av specifika proteiner i hjärnan, och vid träning ökar halten. Dessutom förbättras minnet och inlärningsförmågan vid fysisk aktivitet – något som ofta försämras vid en depression. Regelbunden motion ger även en förbättrad självkänsla hos individen. Detta är sannolikt en följd av att den fysiska självkänslan blir bättre, det vill säga att personen blir mer nöjd med sin kropp, vilket leder till en bättre självkänsla totalt. Källa: Högskolan i Halmstad Foto: Linda Lundell Läs hela artikeln på: medicinskaccess.se

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: september 2014. SE-DRO-15-01-09 februari 2015

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

116-2406_189x128_SEDRO150109.indd 1 2015

2015-01-19 14:15:20

MEDICINNOTISER

Stora brister i handhygienen i operationssalarna När forskare vid Sahlgrenska akademin genomförde en observationsstudie vid ett större svenskt sjukhus räknade de till 2 393 vårdmoment där handdesinfektion och/eller aseptisk teknik borde använts. I verkligheten missade vårdpersonalen 90 procent av rengöringstillfällena.

Studien, röner just nu stor uppmärksamhet inom vårdoch forskarvärlden. Studien visar att användningen av handdesinfektion och aseptisk teknik vid känsliga vårdmoment i operationsmiljön är mycket låg. Studien, som genomförts på ett större svenskt sjukhus, är den första i sitt slag i norra Europa och bygger på direkta observationer av så kallade invasiva vårdmoment i samband med intubering, lokalbedövning och inläggning av kateter i blodbana och urinvägar. Av 2 393 observerade tillfällen där användningen av handsprit och aseptisk teknik var påkallad misslyckades vårdpersonalen med att rengöra sina händer i mer än 90 procent av tillfällena. – Arbetet i operationsmiljö skiljer sig markant från arbete i annan vårdmiljö, särskilt eftersom vårdmomenten i samband med sövning sker i så tät följd. I snitt räknade vi Anette Erichsen Antill 30 tillfällen under en 24 minudersson, Sahlgrenska tersperiod där aseptisk teknik borde akademin.

använts, och där sker många missar, säger forskaren Anette Erichsen Andersson, vid Sahlgrenska akademin. Brister i själva rengöringstekniken och i teamarbetet ledde enligt Göteborgsstudien i sig till en kraftig ökning av situationer där handdesinfektion borde skett. Resultaten visar också att användningen av skyddshandskar sker osystematiskt och på ett sätt som till och med ökar risken för smittspridning. – Ofta används handskar istället för handdesinfektion, och samma handskar används vid flera vårdmoment. Detta kan leda till att bakterier förs från patientens luftvägar till blodbanan vilket ökar risken för infektion, säger Anette Erichsen Andersson. Studien har inte kartlagt de bakomliggande orsakerna till varför användningen av aseptisk teknik brister. Men en tänkbar orsak är enligt Anette Erichsen Andersson att infektionsprevention och vårdhygien inte är obligatoriska ämnen inom läkarutbildningen eller vid högre specialistutbildningar för läkare och sjuksköterskor. – Vi kan nog anta att alla som arbetar inom vårdyrken känner till fördelen med att använda handsprit. Men i en operationsmiljö där vårdsituationen är krävande och där de multiprofessionella teamen sällan eller aldrig fått möjlighet att träna in nya arbetssätt tillsammans, varken i samband med utbildning eller i vården, fungerar det uppenbarligen inte, säger Anette Erichsen Andersson.

Fakta Aseptisk teknik innebär att bevara medicinsk material rent och/eller sterilt. Avsikten är att minimera antalet bakterier vid invasiva vårdmoment, till exempel inläggning av perifera ven- eller artärkatetrar, och därmed minska risken för patienter som genomgår kirurgi att drabbas av infektioner. Genom att desinfektera händerna före och efter varje vårdmoment minskas även risken för av spridning av potentiellt sjukdomsframkallande mikroorganismer och resistenta bakterier i vårdmiljön.

Läs hela artikeln på: medicinskaccess.se Källa: Sahlgrenska akademin

bjuder in till

XVII

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 22-24 april 2015, Örebro

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet har under de senaste åren utvecklats till det största svenska mötet inom sitt område med hög kvalitet och stort deltagande. Vårmötet är en utmärkt mötesplats för såväl läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, BMA och annan vårdpersonal, för den erfarne medarbetaren med behov av uppdatering och fortbildning och för blivande medarbetare under utbildning. 1300 deltagare besöker årligen mötet, gör Din anmälan idag! 1501_150217_annons.indd 1

www.varmotet.se 2015 #2 2015-02-17

11:06

Uppföljning av vården funktionsnedsättninga I Sverige finns sammanlagt 106 nationella kvalitetsregister och registerkandidater med stöd från Sveriges Kommuner och Landsting (1). En rad olika sjukdomar och tillstånd följs upp i dessa register men stora grupper av patienter med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) följs inte upp i kvalitetsregister. I det nya kvalitetsregistret NEUROPSYK följs alla NPF-diagnoser upp i ett och samma register, grundat på information från alla olika berörda vårdgivare och olika professioner i patientens vårdkedja. Vården av patienter med NPF är olika organiserad i olika län och samma patient kan vårdas inom många olika verksamheter samtidigt, vilket gör att det finns ett behov av en gemensam kunskapsbas.

Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar utgörs av oftast livslånga kognitiva, kommunikativa, sociala och motoriska 48

#2 2015

svårigheter som leder till funktionsnedsättningar i vardagen (2, 3) med tidig debut och en prevalens i allmän befolkning på omkring 10 procent. Paraplybegreppet ”NPF”, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, brukar omfatta diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstånd, psykisk utvecklingsstörning, språk- och talstörningar, inlärningssvårigheter samt motoriska störningar och det är vanligt att ha flera av dessa tillstånd samtidigt (4-7). Aktuella siffror baserade på vårdregister i Stockholms län visar att 2,6 procent av ungdomarna mellan 13-17 år fått diagnosen autismspektrumtillstånd och 4,9 procent fått diagnosen ADHD (8). Prevalensen för några av de andra diagnoserna bland barn i internationella studier är: Tourettes syndrom 0,8 procent (9); stamning 2,2–5,6 procent (10), dyslexi 3-6 procent (11); dyskalkyli ca 3-6 procent (12). De senaste åren har antalet patienter som får en neuropsykiatrisk diagnos ökat mycket kraftigt och år 2011 fanns det i Patientregistret öppenvård totalt omkring 58 000 personer i Sverige som har minst en av ovan nämnda

för neuropsykiatriska ar bristfällig diagnoser som huvuddiagnos, enligt statistikutdrag från Socialstyrelsens registerservice 2013. Ökningen avspeglas i en kraftig ökning i antalet uthämtade ADHD-läkemedel, enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister (13). De sammanlagda direkta och indirekta samhällskostnaderna i hela Europa var år 2010 för ADHD 2,5 miljarder Euro och för autism 15 miljarder Euro (14). Nationella riktlinjer saknas i dagsläget

Flera rapporter har påtalat hur heterogen vården av NPF är och att kunskap och utbildning brister (15). Eftersom samsjuklighet mellan olika NPF är vanligt, finns det behov av bättre samordning mellan olika aktörer (16). Statistik från Läkemedelsregistret om förskrivning av centralstimulantia till individer med ADHD visar t ex att det finns stora skillnader mellan olika län i hur mycket dessa läkemedel förskrivs (13). Det saknas idag nationella riktlinjer för NPF-vården, även om Socialstyrelsen förbereder sådana riktlinjer. Regionala vårdprogram finns

i vissa delar av landet för vissa av diagnoserna (17), men inom flera områden saknas tillräcklig evidens för hur vården bör utformas (15,18,19). Bättre uppföljning av NPF-vården med kvalitetsregister

Det övergripande målet med kvalitetsregistret NEUROPSYK är att säkerställa vårdens kvalitet för alla patienter med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Syftet är Statistik från Läkemedelsregistret om förskrivning av centralstimulantia till individer med ADHD visar till exempel att det finns stora skillnader mellan olika län i hur mycket dessa läkemedel förskrivs. att förbättra uppföljningen av regionala vårdprogram och evidensbaserade metoder, effektivisera vårdprocesser inom och mellan vårdgivare och ge verktyg för kontinuerlig #2 2015

verksamhetsförbättring med hjälp av statistisk återkoppling. För att kunna nå dessa mål krävs att patientens väg genom vården följs upp under lång tid, från barn och Det finns flera skäl till att inkludera alla NPF-diagnoser i samma register, bland annat att samsjukligheten mellan dessa tillstånd är mycket hög. ungdom till vuxen. I det långa perspektivet är målet också att åstadkomma en bättre samverkan mellan neuropsykiatriska vårdgivare för att åstadkomma tidigare upptäckt av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och tidigare insatser efter diagnos. Alla NPF-diagnoser i samma register

I NEUROPSYK följs alla NPF-diagnoser upp i samma register (Faktaruta 1). NPF-diagnos definieras i det här sammanhanget som alla diagnoser i kategorin ’Neuro50

#2 2015

developmental Disorders’ i ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, femte upplagan (20). Vården kommer att följas upp baserat på uppgifter från alla berörda professioner i vården, såsom psykologer, läkare, logopeder, arbetsterapeuter med flera. Det finns flera skäl till att inkludera alla NPF-diagnoser i samma register, bland annat att samsjukligheten mellan dessa tillstånd är mycket hög, samt att det saknas uppföljning med hjälp av kvalitetsregister för de flesta av dem. Bakgrundsvariabler och mått

NEUROPSYK innehåller ett fåtal kliniknära och kliniker vänliga mått, som går snabbt att registrera i patientens journal och som sedan skickas till kvalitetsregistret utan dubbelinmatning. De mått som valts ut grundas dels på regionala vårdprogram, dels på diskussioner med registrets referensgrupp där ett 20-tal verksamhetschefer, kliniker, beställare, forskare och registerexperter deltagit. De resultatmått som valts är internationellt accepterade skattnings-

instrument på generell psykisk funktionsförmåga som är användarvänliga för den kliniker som ska göra bedömningen (Faktaruta 2). NEUROPSYK samlar uppgifter om personnummer, diagnos(er), vårdåtgärder, (t.ex. farmakologisk behandling, psykoterapi) samt behandlarskattade generella funktionsmått på psykisk, social och yrkesmässig förmåga till exempel ”Children's Global Assessment Scale (CGAS)” och ”Clinical Global Impression-Severity (CGI-S)” (Faktaruta 2). Förutom för vårdutveckling och förbättringsarbete kan data från kvalitetsregistret även användas till exempelvis validering av instrument (t ex CGAS) och forskning efter godkännande av etisk kommitté. Patientrapporterade mått

Patienter och deras anhöriga är viktiga i arbetet med att utveckla vården. NEUROPSYK tar tillvara deras erfarenheter genom att de själva får svara på frågor om hälsorelaterad livskvalitet och upplevelsen av vården genom inloggning på "Mina vårdkontakter" alternativt på en dator eller surfplatta i väntrummet på mottagningen (Faktaruta 2). Patienten får via webbaserade enkäter svara på frågor om hälsa och funktionsförmåga innan besöket, så att besökstiden kan användas effektivare, eftersom behandlaren kan ta del av resultaten innan besöket som stöd i planering, behandling och uppföljning. Koppling till patientjournal i stället för dubbelinmatning

För att verksamheterna ska kunna dra slutsatser som kan komma till nytta i vården krävs att registret har en

hög täckningsgrad. För att åstadkomma detta utan att bidra till ökning av vårdpersonalens administrativa arbete hämtas uppgifterna i NEUROPSYK i form av värden och koder från vårddokumentationen i patientens journal. Uppgifter matas in i strukturerad form i journalen och översförs varje dygn till kvalitetsregistret, för patienter som samtyckt till medverkan. Patientöversikt och statistik online

Kopplat till kvalitetsregistret finns möjlighet för vård personal att använda en grafisk patientöversikt på individnivå som visar patientens utveckling över tid. Idag finns inga standardiserade vårdkedjor för patienter med neuropsykiatriska funktions nedsättningar, det kan variera mellan olika län och se olika ut för barn och vuxna. Den innehåller både uppgifter från behandlaren och patientrapporterade uppgifter som visas över tid i en graf. Patientöversikten kan användas som ett pedagogiskt verktyg i dialogen med patienten under konsultationen. Med aktuella uppgifter på aggregerad nivå för den egna enheten tillgängliga online kan verksamhetschefer när som helst ta ut statistik som underlag för diskussion med medarbetare, ledning, beställare, andra enheter med mera för att upptäcka problem, följa upp projekt, effektivisera verksamheten, säkerställa följsamhet till riktlinjer och vårdprogram med mera. Bearbetning av data görs både på enhetsnivå, länsnivå och nationellt, för hela NPF gruppen, samt uppdelat på diagnoser, åldersgrupper, kön,

Faktaruta 1: Diagnoser i kvalitetsregistret NEUROPSYK

Faktaruta 2: Variabler i NEUROPSYK 2015

Inkusionskriterier: Alla patienter inom aktuella verksamheter oavsett kön och ålder med DSM-5 diagnos enligt följande (med motsvarande ICD-10 diagnos (i fet stil) respektive liknande ICD-10 diagnoser):

Bakgrundsinformation Datum (För varje registrerat besök) Personnummer (10 siffror) Enhet (HSA-id) Behandlarens profession (Läkare, psykolog, logoped etc., maximalt 5) Besökstyp (Nybesök, återbesök, hembesök, teambesök etc.) Huvuddiagnos (ICD-10) Bidiagnos(er) (ICD-10)

1. Intellectual Disability Psykisk utvecklingsstörning/mental retardation F70, F71, F72, F73, F79 2. Communication Disorders Språk-, tal- och kommunikationsstörningar F80.9, F80.0, F80.81, F80.89, F80.9, F98.5 3. Autism Spectrum Disorder Autismspektrumtillstånd F84.0, F84.5, F84.1, F84.9 4. Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder ADHD/ADD F90.2, F90.0, F90.1, F90.8, F90.9 5. Learning Disorders Inlärningssvårigheter (läs-, skriv-, och räknesvårigheter) F81.0, F81.81, F81.2 6. Motor Disorders Motoriska störningar F82, F98.4, F95.2, F95.1, F95.0, F95.8, F95.9

Processmått Vårdåtgärd KVÅ-kod (Klassifikation av vårdåtgärd) Farmakologisk behandling ATC-kod (Anatomic Therapeutic Chemical classification system) Dygnsdos DDD (Defined daliy dose) Resultatmått Funktionsskattning, vuxna, GAF (Global Assessment of Functioning) Funktionsskattning, barn, CGAS (Children’s Global Assessment Scale) Funktionsskattning, barn DD-CGAS (CGAS for Developmental Disabilities) Sjukdomens allvarlighetsgrad CGI-S (Clinical Global Impression-Severity) Patientrapporterade mått Hälsorelaterad livskvalitet, vuxna (EQ-5D) Hälsorelaterad livskvalitet, barn och unga (Disabkids) Upplevelse av vården, patientenkät utformad av KIND

7. Other Neurodevelopmental Disorders Andra utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar F88, F89

#2 2015

vårdåtgärder och resultat för att bidra till verksamheternas uppföljning och verksamhetsförbättring. Årsrapporter och anpassade rapporter tas fram i samråd med enheter, landsting, politiker och eventuellt industrin. Kartläggning av vårdkedjor ett viktigt mål

Idag finns inga standardiserade vårdkedjor för patienter med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, det kan variera mellan olika län och se olika ut för barn och vuxna. Detta är en av utmaningarna, men också en av styrkorna med NEUROPSYK, att kunna följa patientens väg genom vården. Eftersom vårdkedjorna inte är standardiserade kan NEUROPSYK användas för att kartlägga dessa vårdkedjor inom och mellan verksamheter, som till exempel mellan barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, och habilitering.

SVEN BÖLTE registerhållare och psykolog på BUP KIND, divisionen för barn och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting samt professor och enhetschef vid Center of Neurodevelopmental Disorders (KIND), Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet. ANNA LÖFGREN WILTEUS Biträdande registerhållare, med dr, BUP KIND, Divisionen för barn och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting.

NEUROPSYK initierades av Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet • N EUROPSYK är ett nytt verksamhetsövergripande kvalitetsregister som syftar till att förbättra vården för individer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i Sverige genom bättre uppföljning av regionala vårdprogram/riktlinjer och implementering av evidensbaserade metoder. • Arbetet med NEUROPSYK inleddes år 2011 i samband med att Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet gemen samt startade kompetenscentret KIND (Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet, www.ki.se/kind) för att stärka forskning, utveckling och utbildning inom området neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. En del i upp draget var att utveckla ett nytt kvalitetsregister för NPF. • För närvarande är registret ett regionalt kvalitetsregister i Stockholms län men på sikt är målet att bli ett nationellt kvalitetsregister. Registret har en styrgrupp med representanter från olika professioner och olika delar av landet, en referensgrupp med representanter från offentliga och privata vårdgivare i Stockholmsregionen, samt utbyte med de fyra största intresseorganisationerna för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i Sverige; FUB (Föreningen för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning), Organiserade Aspergare, Riksförbundet Attention samt Autism- och Asperger förbundet. •C entralt personuppgiftsansvarig myndighet för kvalitetsregistret NEUROPSYK är Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO).

Referenser: 1. Nationella kvalitetsregister. Beslut medel för 2015 och 2016 [citerat den 3 mars 2015]. http://www.kvalitetsregister.se/aktuellt/ beslutademedel20152016.4.7e56c4f31498402ab2feb795.html 2. B ölte S, de Schipper E, Robison JE, et al. Classification of Functioning and Impairment: The Development of ICF Core Sets for Autism Spectrum Disorder. Autism Res. 2014;7:167-72. 3. B ölte S, de Schipper E, Holtmann M, et al. Development of ICF Core Sets to standardize assessment of functioning and impairment in ADHD: the path ahead. Eur Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23:1139-48. 4. Matson JL, Rieske RD, Williams LW. The relationship between autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: An overview. Res Dev Disabil. 2013;34:2475-84. 5. H oltmann M, Bölte S, Poustka F. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Symptoms in Pervasive Developmental Disorders: Association with Autistic Behavior Domains and Coexisting Psychopathology. Psychopathology. 2007;40:172-77. 6. R eiersen AM, Constantino JN, Todd RD. J. Co-occurrence of motor problems and autistic symptoms in attention-deficit/hyperactivity disorder. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:662-72. 7. S imonoff E, Pickles A, Charman T, et al. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:921-9. 8. D al H, Kosidou K, Dalman C. (2013) Neuropsykiatri bland barn och unga vuxna i Stockholms län. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting; 2013. 9. Knight T, Steeves T, Day L, et al. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012;47:77-90. 10. Yairi E, Ambrose N. Epidemiology of stuttering: 21st century advances. J Fluency Disord. 2013;38:66-87. 11. Thambirajah MS. Developmental dyslexia; an overview. Adv Psychiatr Treat. 2010;16:299-307. 12. Henik A, Rubinsten O, Ashkenazi S. The "where" and "what" in developmental dyscalculia. Clin Neuropsychol. 2010;25:989-1008. 13. S ocialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel [citerat den 3 mars 2015]. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel 14. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, et al. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol. 2012;19:155–62. 15. Autismspektrumtillstånd – Diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. 16. S amordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning – ett (o)lösligt problem? Stockholm: Riksrevisionen; 2011. Rapport RiR 2011:17. 17. A xén M, Brar A, Huslid E, et al. Regionalt vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2010. 18. ADHD – Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. 19. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholm: Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting; 2012. 20. A merican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.

#2 2015

MEDICINNOTISER

Därför skyddar blodgrupp noll vid malaria Det är sedan tidigare känt att personer med blodgrupp 0 (noll) skyddas från att dö vid en svår malariasjukdom, eftersom dessa personer sällan bildar klistriga klumpar av röda blodkroppar, något som kan ge dödliga vävnadsskador. I en studie publicerad i Nature Medicine förklarar forskare vid Karolinska Institutet mekanismerna bakom det skydd blodgrupp 0 ger vid svår malaria.

Malaria är en allvarlig sjukdom som enligt WHO:s uppskattning smittar 200 miljoner människor varje år, samtidigt som 600 000 dör i sjukdomen, främst barn under fem år. Malaria är mest utbrett i Afrika, söder om Sahara. Flera olika slags parasiter av släktet plasmodium orsakar malariainfektion. I princip alla fall av svår eller dödlig malaria kommer från den sort som heter Plasmodium falciparum. Vid svår malaria klistrar röda blodkroppar ihop sig till något som liknar rosetter, och dessa rosetter kan blockera blodflödet. Det kan ge syrebrist och svåra vävnadsskador, där patienterna kan falla i koma, få hjärnskador och slutligen dö. Därför har det varit av stort intresse för forskare att skaffa mer kunskap om

hur parasiten Plasmodium falciparum gör för att få de infekterade röda blodkropparna så klistriga. Det är sedan tidigare känt att personer med blodgrupp 0 har ett skydd mot rosettbildning och svår malaria, medan barn och vuxna med exempelvis blodgrupp A oftare faller i koma och dör. Att förstå mekanismerna bakom detta har varit en av flera stora målsättningar inom malariaforskningen. Nu har forskare vid Karolinska Institutet ringat in en ny viktig pusselbit, genom att beskriva hur molekylen rifin är central i sammanhanget. I flera olika slags försök i cellodlingar och försök på djur har forskarna nu kunnat visa hur parasiten Plasmodium falciparum utsöndrar rifin och hur detta rifin sedan tar sig till

ytan av blodkroppen och där fungerar som ett klister. Forskarna har kunnat visa hur den lyckas binda till ytan av röda blodkroppar av blodtyp A, men bara svagt till de av blodtyp 0. Mats Wahlgren, forskningsledare och professor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, beskriver upptäckten som ”enkelt rent konceptuellt”. Men eftersom rifin förekommer i många olika varianter har det varit ett tidsödande arbete för forskarna att få fram exakt vilken variant som ligger bakom mekanismen. – Den här studien knyter samman tidigare kunskap, säger Mats Wahlgren. Vi kan förklara mekanismerna bakom det skydd som blodgrupp 0 ger mot svår malaria, och det kan i sin tur förklara varför blodgrupp 0 är så vanlig i områden där malaria förekommer. I till exempel Nigeria har mer än hälften av befolkningen blodgrupp 0, som alltså skyddar mot svår malaria, i Sverige är det mycket färre.

Mats Wahlgren.

Källa: Karolinska Institutet Foto: Fredrik Persson

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Martina Johanssons: ”Magstarkt!” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 april! FRÅGA: VAR SKER DEN STÖRSTA HORMON TILLVERKNINGEN I KROPPEN? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON EPOST IDNUMMER

#2 2015

MEDICINNOTISER

Moderkakans funktion undersöks med modern MR-teknik I en ny avhandling från Uppsala universitet har läkaren och doktoranden Sara Sohlberg studerat genomblödningen i moderkakan under pågående graviditet. Resultaten visar att undersökningar med hjälp av MR-teknik har potential att bidra med viktig information vid bedömning av kvinnor med misstänkt dåligt fungerande moderkaka och tillväxthämmade foster.

Sara Sohlberg har studerat moderkakans funktion och bland annat genomblödningen i moderkakan med magnetkamera-teknik (MR). Drygt 50 gravida kvinnor, med havandeskapsförgiftning, tillväxthämmade foster eller normala graviditeter har deltagit i studierna. Havandeskapsförgiftning och tillväxthämning är allvarliga och vanligt förekommande komplikationer hos gravida kvinnor. Båda tillstånden är starkt kopplade till en dåligt fungerande moderkaka. Kunskapen om moderkakans funktion är begränsad eftersom den är svårstuderad. Röntgenstrålning, kontrastmedel och invasiva metoder kan av säkerhetsskäl inte användas under pågående graviditet. MR-tekniken däremot baseras på magnetfält och radiovågor och har inga kända risker för mamman eller fostret. MR-tekniken används redan kliniskt under graviditet, bland annat vid kartläggningen av misstänkta missbildningar hos foster. Syftet med avhandlingen har varit att undersöka om mätning av genomblödningen i moderkakan kan bidra vid

Spe

Läs hela artikeln på: medicinskaccess.se Källa: Uppsala Universitet Foto: Sevim Yildiz

de n a d ju

rb ciale

bedömning av foster med tillväxthämning och misstänkt dåligt fungerande moderkaka. Syftet har också varit att undersöka om genomblödningen i moderkakan förändras med ökande graviditetslängd vid normal graviditet och om den skiljer sig mellan kvinnor med havandeskapsförgiftning i tidig respektive sen graviditet jämfört med kvinnor Sara Sohlberg, läkare vid Uppsala universitet. med normal graviditet. Studierna visar att genomblödningen i moderkakan är starkt kopplad till ultraljudsbaserade, indirekta mått på moderkakans funktion som skattad fostervikt, flöden i blodkärl till livmodern och fostret och barnets födelsevikt. Studierna visar också att kvinnor med tillväxthämmade foster har lägre genomblödning i moderkakan än kvinnor med normala graviditeter och att genomblödningen i moderkakan är lägre vid tidig preeklampsi och högre vid sen preeklampsi än vid normal graviditet.

sid. 65! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr + Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se 54

#2 2015

porto

MEDICINNOTISER

Centralisera kolorektalcancervården – Konsekvenserna av att operera för få patienter är att sjukvårdsteamen inte blir trimmade att ta hand om de postoperativa komplikationerna. Det återspeglas i en ökad dödlighet på sjukhus med små volymer. På andra sjukhus, exempelvis Sundsvalls, med ett litet antal patienter väljs avancerad operationsteknik medvetet bort på grund av kirurgernas individuella preferens. I Sundsvall får närmare 80 % av patienterna med ändtarmscancer en permanent stomi. På nästan alla andra sjukhus i Sverige råder det omvända: 80 % får INTE en stomi, säger Lars Påhlman, professor emeritus och kolorektalkirurg. Kolorektalcancer, dvs. tjock- och ändtarmscancer, är den andra vanligaste cancersjukdomen hos båda könen och drabbar 6 000 svenskar/år.

6 000 svenskar med kolorektalcancer opereras på för många sjukhus - med allvarliga komplikationer och död som följd

Det är vid sidan om lungcancer den cancerform som dödar flest. Internationella studier slår fast att kirurgklinikerna bör ha ett visst antal patienter för att upprätthålla kompetensen. Minst 100 kolorektalcanceroperationer per år bör sjukhusen utföra. – I Sverige är det endast 15 sjukhus som utför tillräckligt många kolorektalcanceroperationer, dit ska vården koncentreras. Vi kräver att SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, centraliserar operationerna av kolorektalcancer till dessa kliniker snarast, säger Bo Karlsson, förbundsordförande ILCO tarm – uro – och stomiförbundet och Birgitta Rehnby, ordförande Mag - tarmförbundet. Källa: Mag-tarmförbundet och ILCO

Bokvinnare nr1! Vinnarna av Göran Burenhults: ”Maten, evolutionen och hjärnan” blev: Gun-Brith Ottosson, Halmstad Bengt W Johansson, Limhamn Gunhild Ekdahl, Krokom

FRÅGAN LÖD: VILKET VITAMIN LIDER VI I SVERIGE BRIST PÅ UNDER DEN SOLFATTIGA MÖRKA ÅRSTIDEN? RÄTT SVAR VAR: D-VITAMIN Vinnarna av Titti Holmers: ”Förändringskoden – fyra nycklar till förändring” blev: Jessika Lilja, Ängelholms sjukhus Susanna Lundqvist AK-Mott. Medicin, Sundsvalls sjukhus Malin Lindmark, Hägersten FRÅGAN LÖD: SKA FÖRÄNDRING SKE PÅ KORT ELLER LÅNG SIKT ENLIGT TITTI HOLMER? RÄTT SVAR VAR: PÅ LÅNG SIKT

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

Vinnarna av Patricia Tudor-Sandahls: ”Längtan visar vägen” blev: Ann-Marie Sahlberg, Vassmolösa Lena Berbres Jansson, Alfta Åsa Ottosson Blekingesjukhuset Vuxenhabiliteringen, Karlshamn FRÅGAN LÖD: VILKET BOKFÖRLAG HAR GETT UT BOKEN? RÄTT SVAR VAR: LIBRIS

#2 2015

MEDICINNOTISER

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 65.

#2 2015

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

MEDICINNOTISER

Nytt läkemedel för barn med akuta diarréer I Sverige utgör akuta diarréer en stor sjukdomsgrupp bland såväl vuxna som barn. Som komplement till vätskeersättning finns nu Hidrasec (racekadotril) att tillgå i Sverige. Läkemedlet minskar symptomen vid akuta diarréer hos barn från tre månader och förkortar sjukdomsperioden.

På senare år har antalet fall av diarrésjukdom som rapporterats från Sverige ökat. Diarré är en mycket vanlig orsak till sjukvårdskontakt och tillståndet kan leda till hög sjukfrånvaro från arbete eller skola. Virusinfektioner, såsom rotavirus, är den vanligaste orsaken till akuta diarréer hos små barn. Nytt läkemedel i Sverige

Vätskeersättning är det mest angelägna vid behandling av diarré och uttorkning. Som komplement till vätskeersättning finns nu läkemedlet Hidrasec (racekadotril) att tillgå i Sverige. Detta läkemedel minskar symptomen vid akuta diarréer hos barn från 3 månader och förkortar tiden med diarré med drygt en dag, oberoende av när barnet behandlas. Hidrasec är det enda läkemedlet på den svenska marknaden som minskar symtomen vid akut diarré hos

barn under 12 år. Läkemedlet är receptbelagt. – Diarré kan leda till stora problem om den drabbade inte kan tillgodogöra sig vätska under en längre period på exempelvis flera dagar. Kan man förkorta sjukdomsperioden och lindra symptomen kan det förhindra uttorkning. Marie Ramlund, överläkare CentralsjukEtt uttorkat barn behöver innelig- huset Kristianstad gande sjukvård, vilket ju även påverkar föräldern som behöver ta ledigt, säger Marie Ramlund, överläkare Centralsjukhuset Kristianstad. Hidrasec verkar genom att dämpa hypersekretion av vätska in till tarm, varpå barnets normala tarmfunktion återställs snabbt. På bara några timmar får barnen kontroll över sina akuta diarréer utan att det påverkar tiden för tarmpassage. Hidrasec hämmar enzymet enkefalinas, ett enzym som förekommer i tunntarmsepitelet. Hidrasec är ett granulat som doseras tre gånger dagligen. Mängden Hidrasec som ges beror på barnets vikt. Behandlingen bör fortsätta tills två normala avföringar erhållits. Källa: Nordic Drugs

Badsemester i medeltida Agde

n pärla vid medelhavet där man kan njuta av sol, bad, vin, god mat och shopping i vårt nyrenoverade 1700-tals hus. Agde är en av Frankrikes äldsta städer och ligger vid floden Herault och Canal du midi i det böljande vinlandskapet Languedoc. Havet ligger bara 4 km bort med milsvida sandstränder. Cykla eller promenera längs floden Herault ända ner till havet. Huset ligger mitt i den gamla stadsdelen, Centre Historic, på Rue de l’Amour som är en gågata med många små butiker och gallerier.

Kommu ni k ati on er : Flyg med Ryanair till Beziers som är vår närmaste flygplats. Från flygplatsen går bussar till Agde tågstation och därifrån tar det 10 minuter att promenera till huset. Huset: Gatuplan, lokal med plats för cyklar. Första våningsplanet, kök och vardagsrum med öppen planlösning. Spishäll, ugn,

diskmaskin, Kyl/frys, tvättmaskin och micro. Platt TV och WiFi. Andra våningsplanet, 2 sovrum. Badrum med wc och dusch. Tredje våningsplanet, sovrum, badrum med wc och dusch. Utgång till en altan med utsikt över takåsarna i Gamla Stan. Litet kök med vask och grill. Pris: 5.500 Vecka.

OBS! I priset ingår sänglinne, handdukar och slutstädning. Bytesdag lördag. Ej husdjur pga allergi i familjen. Fler bilder: Se Blocket, uthyres, Agde. Kontakt: Lena 070-6702671

#2 2015

MEDICINNOTISER

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Endast små fördelar med robotkirurgi vid prostatacancer Patienter som opereras med robotkirurgi vid prostatacancer får inte mindre urinläckage än män som opereras med traditionell öppenkirurgi. När det gäller den sexuella funktionen ger robotkirurgi bara en måttlig förbättring. Det visar en studie vid 14 svenska sjukhus som jämfört de olika operationsmetoderna genom att följa upp 2 625 patienter ett år efter operation.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Den pågående svenska studien LAPPRO involverar totalt över 4 000 prostatacancerpatienter. I en delstudie med 2 625 patienter har forskarna nu jämfört resultaten hos män som genomgått robotassisterad titthålsteknik med män som genomgått traditionell, öppen operation. Studien visar att det ett år efter operationen inte går att se någon säkerställd skillnad i andelen män som lider av urinläckage i de två grupperna. Andelen män vars sexuella hälsa påverkades negativt var cirka 5 procent lägre hos de som genomgick robotassisterad laparoskopisk teknik. Men eftersom hela 70 procent i gruppen ändå hade en tydlig försämrad sexuell funktion måste denna förbättring bedömas som måttlig, menar Göteborgsforskarna. I en tidigare rapport från samma studie Eva Haglind, Sahlgrenska akademin. jämfördes operationsteknikerna fram till cirka 12 veckor efter operationen. Där fann forskarna att robotassisterad teknik hade fördelar avseende blödningsmängd under operationen, vårdtid och behov av förnyad operation, men inte någon skillnad vad det gällde återinläggning på sjukhus. – Vår studie ger alltså ett visst stöd för att använda robotassisterad teknik, även om operationstiden med den metoden är signifikant längre. En viktig faktor för vår slutliga bedömning blir den kommande hälsoekonomiska analysen som ska göras i studien, säger forskaren Eva Haglind vid Sahlgrenska akademin, som leder LAPPRO-studien. I nästa steg kommer forskarna göra utvärdera om det finns skillnader mellan metoderna på längre sikt, fram till 10 år efter operation. Artikeln Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction after Robotic versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Non-Randomized Trial (LAPPRO) publicerades online i European Urology den 12 mars. Källa: Sahlgrenska akademin

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se 58

#2 2015

Fakta om studien: I LAPPRO-studien medverkar forskare från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Sahlgenska Universitetssjukhuset, Karolinska Institutet, Karolinska universitetssjukhuset, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus. Patienter har dessutom inkluderats från Carlanderska sjukhemmet, Göteborg NU-sjukvården/Uddevalla, Alingsås lasarett, Capio Lundby sjukhus, Göteborg, Kungsbacka sjukhus, Varbergs sjukhus, Helsingborgs sjukhus och Södersjukhuset, St Görans sjukhus och UroClinic i Stockholm.

MEDICINNOTISER

Kost och aktiv livsföring bidrar till att färre drabbas av typ 2-diabetes Allt färre svenskar insjuknar med typ 2-diabetes, och de som har sjukdomen lever allt längre. Det konstaterar forskare vid bland annat Umeå universitet i en studie som publicerats i tidskriften Diabetic Medicine.

– Att vi får allt färre insjuknanden i diabetes är väldigt positivt, men också paradoxalt eftersom förekomsten av övervikt och fetma blir vanligare i samhället, vilket i sig ökar risken för diabetessjukdom. Exakt vad den minskade diabetsförekomsten beror på vet vi inte ännu, men sannolikt handlar det om en kombination av friskfaktorer i form av bra kost och aktiv livsföring i befolkningen som kompenserar för de ökade risker som övervikt och fetma medför, säger Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin, Umeå universitet, som är en av studieförfattarna. Typ 2-diabetes är en av de stora folksjukdomarna i Sverige, som beror på en kombination av arv och levnadsvanor. Under de senaste decennierna har det allt högre välståndet i Sverige bidragit till att allt fler insjuknat i diabetes, vilket har medfört att många även har drabbats av de komplikationer som sjukdomen medför. Det har dock på senare tid publicerats ett antal mindre studier som antyder att antalet som insjuknar i typ 2-diabetes inte längre ökar i Sverige. Samma studier har också rapporterat att det är fler som lever med sjukdomen på grund av en minskad dödlighet, vilket ger en ökad total förekomst av typ 2-diabetes i Sverige. För att undersöka detta närmare har forskare vid fyra allmänmedicinska enheter vid universiteten i Umeå, Örebro och Linköping, samt vid Karolinska institutet i Stockholm, räknat antalet personer som behandlas med diabetesläkemedel. Forskarna har även beräknat antalet personer som insjuknat i typ 2-diabetes, och hur många personer som har typ 2-diabetes i Sverige mellan 2005 och 2013. Slutligen har även forskarna beräknat hur stor andel av befolkningen som har diabetes genom att lägga Olov Rolandsson, proihop personer med läkemedelsbehandlad fessor i allmänmedidiabetes med de som klarar sig med enbart cin, Umeå universitet kostoch livsstilsbehandling. Studien som publiceras i tidskriften Diabetic Medicine visar att totalt 240 871 personer insjuknade i diabetes under den aktuella åttaårsperioden. Antalet insjuknande i typ 2-diabetes minskade under perioden med 0,6 procent per år bland kvinnor och 0,7 procent per år bland män. Totalt hade 404 611 personer läkemedelsbehandlad diabetes i slutet av 2013, vilket motsvarar en ökning med 2,4 procent bland män och 1,9 procent bland kvinnor, under perioden. Den totala förekomsten av diabetes i befolkningen 2013 uppgick till 4,7 procent. – I en internationell jämförelse kan vi konstatera att Sverige har en relativt låg förekomst av typ 2-diabetes. Att antalet insjuknanden minskar samtidigt som det totala antalet som lever med sjukdomen ökar är glädjande, eftersom det innebär att allt färre med diabetes dör av följdsjukdomar kopplade till sjukdomen, som hjärtinfarkt och stroke, säger Olov Rolandsson.

NYA G I L J Ö M HETER!

Bidra med träning för de med nedsatt hand- och fingermotorik! Kommunernas rehabansvar – en ovärderlig hjälp för de terapeuter som ska bistå i rehabiliteringsinsatser.

Gloreha Lite - för hemträning. Möjliggör tidigt insatt träning redan på sjukhuset. Gloreha Professional - för användning på klinik och rehabcenter. Gloreha-handsken är bra för till exempel stroke, reumatiska åkommor, traumatiska hjärnskador med flera.

KÖP, HYRA ELLER LEASA ! För priser och information – kontakta oss!

Körfältsvägen 8, 831 38 Östersund Tel: 063-18 12 00 • Mail: kjell@reacting.se

www.reacting.se

Källa: Umeå Universitet #2 2015

MEDICINNOTISER

e d n a jud

ale i c e Sp

sid. 65! Beställningstalong på

Outsidern: Min fars kamp med galenskapen En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård. Av: Nathaniel Lachenmeyer

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se

ler a i c pe

de n a d ju

sid. 65! Beställningstalong på

Kul med cancer – hur man tar sig igenom bröstcancer. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor kämpade mot sjukdomen. Några kåserier skrevs även efteråt, när hon friskförklarats. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp inför något som till en början känns helt över mäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen. Av: Monika Titor

+ 106 kr Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se 60

#2 2015

porto

MEDICINNOTISER

Bättre prognos med språktest under hjärntumöroperation Operation av vissa hjärntumörer innebär en risk för att talet/språket påverkas. På Akademiska sjukhuset arbetar sedan årsskiftet en logoped tillsammans med neurokirurger för att testa tal och språkfunktion inte bara före och efter ingreppet, utan också under själva operationen då patienten är vaken.

– Utmaningen är att vissa hjärntumörer, så kallade lågmaligna gliom, ofta är lokaliserade till områden som styr tal- och språkförmågan. Fördelen med att operera i vaket tillstånd är att prognosen vid dessa tumörer förbättras markant om man kan ta bort så mycket som möjligt av tumören. Om språktestet visar att tal och språk påverkas lämnas det området kvar. Det är oerhört värdefullt att få information i realtid, det är en förutsättning för att kunna fatta viktiga beslut, säger Maria Zetterling, överläkare och neurokirurg. På Akademiska sjukhuset infördes språktestning under

vakenkirurgi 2013. Sedan i januari arbetar en logoped med språkbedömning före operation, språktestning under operation samt uppföljning av språket tre månader efter ingreppet. Detta för att se om språket förbättrats eller om det skett en försämring. Målgruppen är patienter med lågmaligna gliom och många som diagnostiseras är unga. – Jag arbetar sida vid sida med neurokirurgerna. Under operationen, då patienten är vaken, testas språkfunktionen med hjälp av elektrisk stimulering och samspråk med patienten. Det innebär att jag snabbt ser och kan meddela om språk och tal försämras, berättar logopeden Malin Andersson. Enligt Maria Zetterling behövs logopedens kompetens för att bedöma vilken typ av språk/talrubbning patienten uppvisar och vilken sorts test som är mest lämpligt för olika områden och i olika situationer. Ett utvecklingsarbete pågår för att utveckla och optimera testningen av olika språkrubbningar.

Malin Andersson, logoped inom neurokirurgen på Akademiska sjukhuset som arbetar med språktester i samband med operation av hjärntumörer.

Källa: Akademiska sjukhuset

Språktest vid hjärntumöroperationer • Före operationen görs ett språktest för att bedöma om/hur mycket patientens tal/språk påverkats av hjärntumören. • Under operationen, då patienten är vaken, görs en kartläggning av hjärnans yta med svag ström, så kallad bipolär stimulering. Det innebär att man får en kortvarig störning av funktionen i det berörda området. När tumören avlägsnas bedömer logopeden via samtal med patienten och andra metoder för språktestning om tal/språkförmåga påverkats. • Tre månader efter ingreppet görs en uppföljning. Logopeden använder då samma metod som före operationen.

Trycksaker Offset, digitaltryck & storformat

- Allt från idé till färdig trycksak!

Tel 0651-160 20 | post@romitryck.se | www.romitryck.se #2 2015

MEDICINNOTISER

Lymfkörtelutrymning ökar inte överlevnaden vid operation av matstrupscancer Publikation: Extent of Lymph Node Removal During Esophageal Cancer Surgery and Survival Maartje van der Schaaf, Asif Johar, Bas Wijnhoven, Pernilla Lagergren och Jesper Lagergren Journal of the National Cancer Institute – JNCI, online March 5, 2015 107 (2): djv043, doi: 10.1093/jnci/ djv043

Vid operation av matstrupscancer är det vanligt att kirurgen tar bort ett stort antal lymfkörtlar, eftersom detta tros kunna förhindra spridning av cancern och därmed ökar patientens överlevnadschans. Men en ny studie från Karolinska Institutet går nu på tvärs med detta antagande. Resultaten, som publiceras i vetenskapstidskriften Journal of the National Cancer Institute, talar istället för att en mer omfattande lymfkörtelutrymning inte påverkar prognosen efter operationen.

Matstrupscancer är en aggressiv cancer med dålig prognos att överleva. En hörnsten i behandlingen är ett omfattande kirurgiskt ingrepp, där större delen av matstrupen avlägsnas. Matstrupscancer sprids dock ofta via lymfkörtelsystemet och status för metastaser i lymfkörtlar är den starkaste prognostiska faktorn efter operationen. Rådande kliniska riktlinjer uppmuntrar därför att man tar bort ett stort antal lymfkörtlar i samband med operationen. – Mer omfattande lymfkörtelutrymning, det vill säga att systematiskt avlägsna många lymfkörtlar i samband med ingreppet, ökar det kirurgiska traumat för patienten. Men även om de kliniska riktlinjerna uppmuntrar till extensiv lymfkörtelutrymning har den vetenskapliga evidensen bakom detta varit begränsad, och i praktiken

varierar lymfkörtelutrymningens omfattning stort mellan olika kirurger, säger forskningsledaren Jesper Lagergren, överläkare och professor i kirurgi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi. I den nu aktuella studien har Jesper Lagergren och hans grupp Jesper Lagergren. undersökt 1044 patienter som genomgick operation för cancer i matstrupen mellan 1987 och 2010 i Sverige, med en uppföljning till och med 2012. Resultaten visar entydigt att fler avlägsnade lymfnoder inte minskade dödligheten efter fem år, oberoende av tumörstadium vid operationstillfället. Däremot kunde man bekräfta sambandet mellan lymfkörtelmetastaser och ökad dödlighet, vilket var väntat. Enligt forskarna pekar detta på att extensiv lymfkörtelutrymning inte förbättrar överlevnaden efter matstrupscanceroperation. Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet och Cancerfonden. Studiens förstaförfattare har varit Maartje van der Schaaf. Jesper Lagergren är också verksam som professor vid brittiska King’s College London. Källa: Karolinska Institutet Foto: Stefan Zimmerman

CELL-samt BRA! Är du trött & orkeslös, har sköldkörtel-,magoch tarmproblem, ledvärk, högt blodtryck etc. Prova då vårt hälsobringande paket som dessutom håller muskler i trim och blodsockret i balans. – 100% Naturligt! Kraftfullt: gjort av ÖRTER, ALGER och GRÖNSAKER MED HÖG POTENTIELL ENERGI

”Genom lämplig sammansättning av födan, kan man förhindra sjukdomar” ”Låt Maten vara din Medicin och Medicinen din Mat” Hippokrates Börja ett NYTT LIV – Ett CELL-samt BRA liv! Beställ: WEB Butiken:

www.cellsamtbra.nu Tel.0651-162 00, 070-207 24 74

#2 2015

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer vecka 17. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

Bokklubben SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp- rörelse för psykiskt väl befinnande” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Vetenskapliga rön som slår fast att motion kan vara behandling vid exempelvis depression blandas med berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på vår hemsida.

150:-

NY!

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#2 2015

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:PROSTATA CANCER Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

75:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

50:-

170:NJURARNA - DE SOM HÅLLER OSS I BALANS Astrid Seeberger, KIUP För dig som är patient, anhörig eller vill veta mer om vad som händer när man drabbas av en njursjukdom. Ord. pris 220:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

106:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

50:-

75:-

PILLER PARADOXEN Robert Whitaker ”Pillerparadoxen är utan tvekan den mest belysande boken om psykiatrisk behandling som jag någonsin läst, och jag har läst hundratals. .” Bruce E. Levine, Huﬃngton Post Ord. pris 300:-

175:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

170:-

30:-

40:-

MELANOM Yvonne Brandberg m.fl . Karolinska Institutet Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor. Ord. pris 198:-

ALLT OM OMEGA-3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kostoch livsstilsråd. Ord. pris 200:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

170:-

220:KAOS I KVINNOHJÄRNAN Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Njurarna

st Hänt i skvättet

st Diabetes hos barn...

st Själ och Kropp

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABC-bok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Kul med cancer

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega-3

st Pillerparadoxen

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Kaos i Kvinnohjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #2 2015

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …SJUKSKRIVNING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#2 2015

sön

mån

tis

ons

tors

fre

lör

TILLÄGGSBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES

BYDUREON®– en gång i veckan

A b c 1 H r e k n ä s n o e r u d y l B o m / l o m m 1 2 4 1 v d a e l e m d r ö f e 1 * r a g i l r e g tt k y 7 , d 3 e l l i m t p p u g n i 6 n 1 k s n i viktm med baseline t r ö f m jä BYDUREON® (exenatid) – EN PENNA, EN GÅNG I VECKAN Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7 Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8 * BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg. Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014

AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

BY 609511.011 02/15

BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista

(ﬂutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

I en egen klass Även vid måttliga besvär

• Effektivare och snabbare vid nästäppa

*1,2

1795-090-feb-2015. Med.Acc.nr2.