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Año 04, N° 22, Junio 2019
NEUROCIRUGÍA Avances e Investigaciones
LA NEUROENDOSCOPÍA EN EL PERÚ
EL CEREBRO SE PUEDE REGENERAR
En Clase Maestra: ¿EL CEREBRO SE REGENERA?
AVANCES EN NEUROCIRUGÍA
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www.editorialcamel.com
CONTENIDOS
Año 4, N° 21 ABRIL 2019
CONTENIDO
Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad. Publicamos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20 000 ejemplares distribuidos de manera gratuita que podra descargar a traves del portal digital ISSUU y en nuestra pagina web como redes sociales. Médica La Revista es una edición exclusiva de Grupo Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.
STAFF EDITORIAL
Dirección: Melina Noelia Salazar Redacción: Andrea Cubas Diego Valladares Diseño y Diagramación: Cecilia Medina Cristina Quispe Matias Pérez Graham Suárez Administración: Nykold Jara Marketing: Alexandra Fernandez Brenda Velarde
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Dr. Alejandro Calvo Molina
Dr.Jhon Malca
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LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y LOS OLVIDOS
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO Dr. Juan Francisco Barreto
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Suscripciones: informes@editorialcamel.com Publicidad: ventas@editorialcamel.com Teléfono: +51 935 222 035 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2015 -13455 Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los artículos y páginas de esta revista por cualquier medio o procedimiento. Médica La Revista no se responsabiliza por los contenidos, opiniones y comentarios que brindan los profesionales de la salud en este medio.
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Dr. Luis Muñoz
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Dr. Vladimir Sánchez Ochoa
Dr. Ricardo Vallejos Torres
13 CONTÁCTANOS
EMERGENCIAS NEUROQUIRURGICAS RETOS GERENCIALES ACTUALES
ARTRITIS REUMATOIDEA DE LA EL MANEJO NEOVASCULAR DE UNION CRANEO CERVICAL LESIONES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Una publicación de
Jr. El Escorial 469 - Oficina 402 Santiago de Surco Telf: 935 222 035 Lima 33
LA NEUROENDOSCOPÍA EN EL PERÚ
LA ESCOLIOSIS DEGENERATIVA EN ADULTOS Dr. Miguel Vizcarra
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AVANCES EN NEUROCIRUGIA, ETICA Y COMPROMISOS SOCIALES EN SALUD Dr. Luis Muñoz
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Dr. Luis Bromley
Dr.Segundo Ríos
¿EL CEREBRO SE REGENERA?
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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE COLUMNA Dr. Wesley Alaba García
ANEURISMA CEREBRAL
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EDITORIAL - DATOS
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n esta nueva edición de Médica La revista, trataremos sobre: La Neurocirugía,especialidad médica encargada de tratar quirúrgicamente enfermedades del sistema nervioso y de la columna vertebral. Es decir, enfermedades del cerebro, cerebelo, tronco encefálico, médula espinal, nervios (craneales o periféricos) y lesiones en la columna vertebral. Asimismo las enfermedades neurológicas que pueden ser derivadas a neurocirugía se dividen en dos tipos: Enfermedades que ocasionan alteraciones estructurales, como pueden ser los traumatismos encéfalocraneanos, hemorragias intracraneales, tumores, entre otros; y enfermedades que ocasionan alteraciones neurológicas funcionales. Por ejemplo, el parkinson, epilepsia, dolor neuropático, espasticidad y otros.
DATOS
• El cerebro es muy grasoso, pues, además de toda esa sangre y oxígeno, más del 60% del total es grasa.
La Neurocirugía Peruana se encuentra en pleno crecimiento debido a los nuevos avances tecnológicos que se están llevando a cabo en todo el mundo, y es por ello que la Sociedad Peruana de Neurocirugía está en búsqueda de aquellos neurocirujanos que no pertenecen aún a ella, para así sumarse al esfuerzo de integrarse y de esa manera fortalecer los conocimientos científicos y permitir el crecimiento de la medicina peruana.
Melina Noelia Salazar Directora
• El oxígeno (O) es fundamental para el funcionamiento cerebral. Si el flujo de oxígeno se corta, su ausencia en el cerebro es altamente peligrosa y si no llega oxígeno al cerebro por un lapso de entre 5 y 10 minutos, ocurre el daño cerebral permanente.
• La especialidad de neurocirugía utiliza, entre otras técnicas, el láser, el aspirador ultrasónico o el cavitrón, que permite romper los tumores por ultrasonido.
I N MEMO RI A M
DR. WILDER PENFIELD
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WILDER PENFIELD (26 DE ENERO DE 1891 – 5 DE ABRIL 1976) NACIDO EN SPOKANE, WASHINGTON. SU FAMILIA TENÍA TRADICIÓN MÉDICA, YA QUE TANTO SU PADRE COMO SU ABUELO ERAN GALENOS. A pesar de que pensaba que jamás se dedicaría a la profesión en la que su padre fracasó, las clases de su profesor de Biología y el convencimiento de querer ayudar a la gente inculcado por su madre le hicieron pensar que era la vía más directa para mejorar el mundo. A partir de la década de los años 20, Penfield fue cambiando de destino, hospital e investigación según donde hubiera dinero y medios para ser fiel a lo que ya le apasionaba. De esta forma, pasó por el Instituto Neurológico de Nueva York trabajando en una cura para la epilepsia, por Quebec en un nuevo instituto de investigación también, fue profesor en la prestigiosa Universidad McGill y en el Hospital Reina Victoria, además de perfeccionar su técnica microquirúrgica en Nueva York, Madrid y Breslau. En 1934 aceptó el cargo como director del nuevo Instituto Neurológico de Montreal, lo cual le permitió conseguir la nacionalidad canadiense y empezar a lograr los avances por los cuales es más conocido. En una de sus investigaciones, el ya entonces reconocido investigador Penfield, llevó a cabo su idea de realizar una cirugía en pacientes que estaban despiertos utilizando una sonda eléctrica sensible para observar el efecto de la estimulación cerebral en el cuerpo. Lo aplicó para pacientes con epilepsia severa. La epilepsia, para Wilder Penfield, era una especie de cortocircuito en el cerebro, ya que la mayoría de los pacientes experimentaba una combinación de sensaciones y emociones antes de sufrir un ataque
epiléptico. La innovación del neurocirujano canadiense consistió en utilizar impulsos eléctricos en varias áreas del cerebro y, basándose en el testimonio del paciente consciente, saber qué zonas estaban afectadas y reducir los riesgos durante la cirugía. Esta práctica es conocida como Procedimiento Montreal, A fines de la década de los años 60, los métodos del neurocirujano se habían perfeccionado tanto que aproximadamente la mitad de sus pacientes epilépticos se curaba y el número y la gravedad de las convulsiones se habían reducido en un 25 %. Wilder Penfield se centró también en las funcionalidades de la mente y no sólo revolucionó la neurocirugía, sino que también sentó las bases de su gran influencia en campos relacionados como la neurología y la neuropsicología, además de realizar numerosos experimentos que, entre otros resultados, resolvieron un debate sobre la estructura celular del cerebro. El doctor Penfield dedicó los últimos 15 años de su vida a disfrutar de una segunda carrera como escritor de novelas históricas y biografías médicas. Sus escritos de este periodo incluyeron ‘El misterio de la mente’ (1975), que resume sus puntos de vista sobre el problema mente/cerebro, y ‘Ningún hombre solo’ (1977), una autobiografía de los años 1891-1934. Contribuyó más de lo que él pensaba a descubrir ese mundo infinito de neuronas y conexiones cerebrales y hacerlo mucho más sencillo e inteligible para la Ciencia actual.
I N V E ST I GAC I Ó N
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LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y LOS OLVIDOS Dr. Alejandro Calvo Molina
Neurólogo – Clínico Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins www.alejandrocalvoneurologo.com
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a mayor de vida ha hecho que emerjan, de una manera nunca antes vista, las enfermedades neurodegenerativas, males que aumentan exponencialmente con el paso de los años.
El Alzheimer es una enfermedad degenerativa que suele iniciarse con olvidos, en especial, aquellos que afectan a la memoria anterógrada, es decir, a los eventos nuevos que van aconteciendo en la vida de la persona, como qué fue lo que almorzó.La memoria retrograda, que almacena los hechos pasados, no suele comprometerse al inicio, por eso el paciente es capaz de recordar en qué colegio estudió, por ejemplo. Con el paso de los años, aparecerán algunos olvidos llamados benignos, que tienen relación con alteraciones de la atención y no tanto con la memoria; dirigirse a una habitación sin recordar para qué es un caso usual siendo la misma persona quien se percata de lo que le está aconteciendo. Por el contrario, en los malignos, el paciente no es consciente del fallo memorial, siendo
terceros los que le informan del problema. Una situación común es cuando la persona narra un hecho del día en repetidas ocasiones como si no lo hubiera contado. Cuando el Alzheimer progresa, comienzan a afectarse otras esferas del intelecto, como el lenguaje, la orientación, se rompen las normas de comportamiento social y no es raro que el paciente se torne suspicaz, creyendo que le quieren hacer daño, entre otras paranoias. Finalmente, la confusión se profundiza y, de manera gradual, va perdiendo todas las capacidades del autocuidado. Son importantes las medidas generales que le podamos presentar al paciente: mantener un buen estado de nutrición e higiene para evitar complicaciones, controlar otros factores de riesgo que puedan empeorar más el estado mental como la hipertensión, mantenerlo en un ambiente acogedor y con estímulos, y en constante vigilancia es más efectivo que cualquier receta médica que le podamos ofrecer.
EN EL P ERÚ
LA NEUROENDOSCOPÍA EN EL PERÚ
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Dr.Jhon Malca
Neurocirujano vascular y tumores. Endoscopista en Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud Neurocirujano, Cirugia Columna Vertebral y Cerebro en Hospital Nacional Arzobispo Loayza
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s una técnica relativamente joven en el campo de la neurocirugía; apareció hace aproximadamente 30 años y en la última década ha tenido mejor acogida en el mundo, aumentado su distribución. Se trata de técnicas dispersas: Basándose en diversas especialidades para usar pequeñas cámaras que han permitido ingresar al cerebro y hasta a la columna pero con menor abordaje, esto quiere decir que cirugías que antiguamente se hacían con un corte grande, en la actualidad se pueden realizar con cortes de menor tamaño, reduciendo gratamente la longitud. El procedimiento consiste en ingresar el canal de trabajo, en este caso, la micro-cámara, a través de un agujero en la parte profunda, la que está obstruida. Se evita colocar una válvula, y de esta manera no tener complicaciones e infecciones y así poder repetir varias veces si es que se volviera a obstruir. Las nuevas generaciones de cirujanos en el Perú están realizando cada vez más cirugías endoscópicas a través de la nariz que permite una visión de hasta 120 grados en la profundidad. Lo cual permite comprobar si la ex-
tracción del tumor ha sido exitosa o ver estructuras que antes no se podía ver.Incluso se puede crispar aneurismas a través de la nariz por medio de pequeños agujeros, también se están realizando cirugías mínimamente invasivas en columna usando endoscopías, haciendo incisiones de menos de 1 cm y generando el alta del paciente a las 12 horas con una recuperación mucho más rápida. En el Perú, la cirugía neuroendoscópica está tomando realce debido a que los especialistas viajan al extranjero a aprender nuevas técnicas y a que la resolución de las micro-cámaras se ha incrementado notablemente, contando con un mejor HD. En la actualidad ya se puede encontrar endoscopio en 3D. Los objetivos principales son tratar tumores de mayor tamaño, ya que actualmente se ha superado la extracción de tumores de más de tres centímetros con rápida recuperación del paciente. Con respecto al tema económico, hay ventajas, debido a que un microscopio puede llegar a costar medio millón de soles, mientras que un endoscopio puede costar unos cien mil soles, lo cual supone un ahorro importante. No se considera que ambas herramientas están en competencia, pero se considera que son complementarias.
T E N D E N C I A M É D I CA
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HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO Dr. Juan Francisco Barreto
Médico Especialista en Neurocirugía. Médico Neurocirujano en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Ministerio de Salud.
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l Hematoma Subdural Crónico es una enfermedad muy frecuente en la especialidad de Neurocirugía y usualmente se presenta en adultos de edad avanzada.
Se produce por la formación de un coagulo organizado entre la capa meníngea llamada duramadre y la superficie del cerebro. El principal factor predisponente es que en la edad avanzada, el cerebro suele disminuir su tamaño, pero el cráneo conserva el propio, esto condiciona a que el espacio subdural presente entre la duramadre y la superficie del cerebro sea mayor, convirtiéndose así en un potencial contenedor de colecciones. La mayoría de los casos se dan como consecuencia tardía de golpes o movimientos bruscos de la cabeza, produciéndose una disrupción de las venas puente corticales cuyo sangrado asociado a procesos continuos inflamatorios, degradativos y micro-lacerantes, conforman un coagulo con membranas que se acumular progresivamente en dicho espacio subdural que y luego al tener un volumen considerable, comprimirá al encéfalo pudiendo comprometer así la salud y la vida del paciente. Los factores asociados frecuentemente son: el alcoholismo o el uso de fármacos anti-agregantes plaquetarios y anti-coagulantes. También se ve en enfermedades de la coagulación y vasculares.
Las manifestaciones clínicas suelen presentarse de manera lenta y progresiva, estas son frecuentemente: dolor de cabeza, vómitos alteraciones de memoria, lenguaje y comportamiento disminución de fuerza en extremidades, somnolencia y, en ocasiones, falta de respuesta a estímulos y deterioro hasta el coma. El examen auxiliar principal de diagnóstico es la tomografía cerebral donde se visualizará al coágulo como una lesión extra-axial con forma de semiluna en el espacio subdural que puede ejercer efecto de masa sobre el encéfalo. El manejo suele hacerse en emergencia por un médico especialista en Neurocirugía, y cuando el hematoma genera una gran compresión intracraneal que afecta severamente la función neurológica y la vida del paciente, se indica como tratamiento la cirugía.Consiste en abrir el cuero cabelludo, luego el cráneo por trepanación o craneotomía. Para de manera posterior, abrir la duramadre con el fin de hacer un lavado prolijo, evacuar y drenar el coágulo; con dicho procedimiento se resuelven la mayoría de los casos. Posterior a ello seguirían los cuidados y controles respectivos. Una minoría de casos se re-intervienen y/o re-cidivan. Las secuelas en caso existan son variables de acuerdo al paciente. De este modo, es importante señalar que debido a su frecuencia y repercusiones, es ideal que todo el personal de salud y público en general conozca esta enfermedad.
EMERGENCIAS NEUROQUIRÚRGICAS RETOS GERENCIALES ACTUALES I N T E R CO N S U LTA
Dr. Luis Muñoz
Presidente Sub-Cafae HNAL en CAFAE MINSA Jefe de Servicio de Neurocirugia del HNAL Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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urante la primera mitad del siglo pasado, las enfermedades prevalentes eran infectocontagiosas y las derivadas de las grandes guerras; hoy,en el siglo XXI, continúan producto de los conflictos por el poder económico y político mundial. El avance científico y tecnológico con mejora de las expectativas de vida desplazan a las infecciosas, y prevalecen a las enfermedades degenerativas y oncológicas, de tal manera que los órganos y sistemas blancos más importantemente afectados ya no son los clásicos directamente relacionados con el entorno de manera física (sistemas respiratorios, digestivos, etc.) con enfermedades agudas prevenibles; ello sucede para las enfermedades agudas o crónicas, como para aquellas que pueden ser resueltas de manera electiva o en emergencias. En el Perú, EsSalud, en su más grande hospital referencial (Rebagliati), el número de enfermos neuroquirúrgicos que espera cama para ser atendido es entre 800 y 1,000 pacientes, están en los 8 primeros lugares y demoran hasta 100 días para tener acceso (reporte dado en el 2012, en una conferencia de congreso institucional). En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (MINSA) los casos de neurocirugía de emergencias rechazados constituyen el primer lugar con 25 % mensual, aproximadamente,
del total de referencias rechazadas (100 – 150 de un total de 400 a 600). Las enfermedades neuroquirúrgicas de emergencias constituyen entre el 60 a 80 por ciento de la patología de la especialidad y los cuadros más frecuentes presentan síndrome de Hipertensión endocraneana y síndromes medulares progresivos que derivan de patologías como el TEC, TVM, cuadros vasculares y tumorales, según se observa en los cambios estadísticos epidemiológicos. Entonces el sistema nervioso se constituye en órgano blanco de vital importancia en su manejo actual, para la mejora de las cifras de morbimortalidad, sobre todo en las emergencias de hospitales de alta complejidad, por lo que deberán contar con las más modernas construcciones, de tamaños adecuados, con salas de operaciones multifuncionales que cuenten con equipos e instrumentos de alta tecnología, tal y conforme sean las salas de cirugías electivas y, además, contar con una unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgicos con médicos especialistas y comunes para pacientes de emergencias y electivos. En este contexto, los gobiernos y gestores de salud de nivel central, intermedio y jefaturas operativas deben comprender este fenómeno de cambio y ponerse a la altura de las necesidades, de lo contrario, significará que la salud del país seguirá en crisis.
ARTRITIS REUMATOIDEA
CENTRAL
DE LA UNIÓN CRANEO CERVICAL Dr. Vladimir Sánchez Ochoa.
Neurocirujano Medico asistente del Departamento de Neurocirugia del HNERM Es Salud, Servicio de Columna Vertebral y Nervios Periféricos . Médico asistente del Servicio de Neurocirugia del HNAL Minsa.
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Fig 1,2.La inestabilidad hace que la apofisis odontoidea se mueva hacia arriba y hacia atrás, comprimiendo el tronco cerebral; la sinovitis hace que los fibroblastos proliferen y permite que el tejido de granulación forme un pannus periodontoideo, que puede hacerse lo suficientemente grande como para comprimir la unión cervicomedular.
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a Artritis Reumatoidea (AR) es la enfermedad inflamatoria más común que afecta a la columna vertebral cervical, presentándose en aproximadamente el 1% de la población mundial. Esta afecta 50% de pacientes con AR, tiene predilección por la unión cráneo cervical (C0-C1-C2), particularmente por la articulación Atlanto axial. Este fenómeno inflamatorio autoinmune tiene como objetivo las articulaciones sinoviales generando, en algunos casos, el desarrollo del Pannus peri odontoideo (fig.1, 2); sin embargo, el deterioro neurológico
no es frecuente y pocos pacientes requieren cirugía. La afectación de la columna cervical y unión cráneo cervical por la AR desarrollan una gran variedad de alteraciones, las 3 principales son: Invaginación basilar, Inestabilidad Atlanto axial, Sub luxaciones sub axiales. La más frecuente es la inestabilidad Atlanto axial que se clasifica en anterior, posterior o lateral según su presentación en Rx simple dependiendo del grado de afectación articular, principalmente del ligamento trasversal atlantal que puede generar gran inestabilidad
y un síndrome de compresión medular (fig. 3,4) que pueden llevar a complicaciones neurológicas con resultados catastróficos si no son tratados quirúrgicamente de manera oportuna. Otros criterios para un tratamiento operatorio son la presencia de dolor intenso, mielopatía, compresión radiológica, sintomatología por compresión de la arteria vertebral. Las técnicas quirúrgicas para el manejo de AR de la unión cráneo cervical han avanzado durante las últimas dos décadas evolucionando de tal forma que se pueden aplicar incluso en otras enfermedades, llegando a ser cada vez menos
Fig 5,6,7. Los resultados de la detección de la impresión basilar deben considerarse positivos cuando al menos uno de los 3 criterios siguientes son positivos: el criterio de Ranawat, la estación de Clark o el criterio de Redlund-Johnell. El uso de los criterios combinados mejora la sensibilidad al 94%.
invasivas, más efectivas y seguras. Para la descompresión anterior, descompresión posterior y estabilización posterior de la unión cráneo cervical, el tratamiento quirúrgico de la AR de la unión cráneo cervical continua siendo un desafío debido a la naturaleza destructiva de la poliartropatía reumatoidea y la mala condición médica de los pacientes afectados, a esto se agrega una anatomía osteoligamentaria particular más la presencia de estructuras nerviosas y vasculares únicas que son propias de la unión cráneo cervical. A continuación, les presento el caso de una paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de AR de larga data que ingresa por el servicio de emergencia del HNERM
Fig. 8,9. La imagen de arriba muestra TEM de columna cervical con reconstrucción en 3D preoperatoria, en vista axial muestra luxación severa C1-C2, en la imagen de la derecha TEM de columna cervical con reconstrucción en 3D en vista axial que muestra reducción del 100% de la luxación C1-C2 posterior a artrodesis cervical posterior C1-C2.
EsSalud con un cuadro clínico agudo caracterizado por Cuadriparesia flácida 2/5 y postración. La TEM de la columna cervical muestra aumento del intervalo Atlanto dental anterior (normal hasta 3mm.) y reducción del intervalo Atlanto dental posterior (no debe ser inferior a 14mm) -Fig. 3-. Además, se aplicaron medidas con tres tipos de criterios para descartar invaginación basilar: índice de Ranawat, estación de Clark, Redlund Johnell (Fig.5, 6, 7), las cuales en conjunto tiene una sensibilidad del 94%, confirmándose de esta manera la inestabilidad C1-C2 y descartándose inestabilidad cráneo cervical por lo que la indicación quirúrgica es fijación cervical posterior C1-C2; con tornillos poli axiales y barras de titanio (Fig.
9,11), más artrodesis con injerto Fig 3,4 . La imagen de arriba consiste en TEM de columna cervical en óseo heterologo ydescompresión corte sagital que muestra intervalo atlanto axial anterior de 8.12mm. (normal hasta 3mm;logrando en el adulto), intervalo atlanto axial posterior, reducir la posterior de 8.77mm. (su valor normal en un adulto no debe ser inferior a 14mm.). A luxación C1-C2 en un 100% (Fig. 9,10) la derecha RMN de columna cervical en T2 muestra compresion neural en la union bulbomedular por la luxacion C1-C2 y el pannus periontoideo secundario AR.
con muy buenos resultados clínicos y radiológicos pos operatorios inmediatos, y mejoría de las funciones sensitivas y motoras, Cuadriparesia 4/5 al momento del alta hospitalaria. La fijación tornillo-barra es una técnica útil para el tratamiento de la inestabilidad C1-C2, muestra tasas de fusión superiores al 96% sin necesidad de la utilización de halo chaleco como en las técnicas de alambrado las cuales presentan hasta un 40% de Pseudoatrosis.
Fig 10,11. La imagen de la izquierda muestra una TEM preoperatoria en vista axial que evidencia Luxacion Atlanto axial severa ocasionando gran compresion medular. La imagen de la derecha muestra Rx de columna cervical en vista lateral realizada en el intraoperatorio que evidencia reduccion de la luxacion C1-C2 en un 100% y estabilizacion con un sistema de fusion cervical posterior basado en tornillos poliaxialesy barras de titanio., insertados en masas laterales de C1 y Pars inter articularis de C2.
EL MANEJO NEOVASCULAR DE LESIONES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dr. Ricardo Vallejos Torres
INFORME
Neurocirugía Endovascular del Perú - Managing Director Neurocirujano Endovascular Guillermo Almenara Irigoyen - Red Asistencial Almenara Médico de la Sanidad Naval Marina de Guerra del Peru
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ntre la tercera y quinta semana de gestación, durante el proceso de organogénesis, existen algunos fenómenos que alteran las formaciones intravasculares, llámese arterias y venas; esto constituye lo que sería la patología vascular cerebral y también espinal. En el Perú, el sistema de salud pública y privada es precario. Esto hace que el indicador de mortalidad por este tipo de lesiones: aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas, fistula carótidas cavernosas, fistula arteriovenosas; sea prominente. El uso prenatal del ácido fólico (B9), ha demostrado en estudios multicéntricos la disminución de este tipo de lesiones vasculares cerebrales; esto, por el lado preventivo. En Norteamérica y en algunos países de nuestra región, se registra la existencia de alimentos como el pan con esta clase de vitamina que busca prever la formación de labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas o tetralogía de Fallot. Antes, el tratamiento consistía en el abordaje transcraneal de este tipo de lesiones que son de alto riesgo por el elevado índice de sangrado, operaciones complejas y de larga duración que, del mismo modo,
producen un alto indicio de morbimortalidad. En la actualidad, recurrimos a través de cateterismos cerebrales o espinales. El proceso inicia cuando se ingresa, generalmente, por la arteria femoral derecha y asciende al cerebro a través de la arteria aorta abdominal, para seguir por la aorta toráxica y, finalmente, a través de los troncos supraaorticosos, llegar al cerebro. Los aneurismas cerebrales son lesiones segmentarias de las arterias que con el pasar del tiempo forman sacos. El microcatéter, que es muy fino, es dirigido por geometría hacia el cerebro y junto un geógrafo, se visualiza todo. La colocación de unos espirales de platino, están compuestos de un pegamento que duran para toda la vida, tienen el propósito de llenar el aneurisma de este material con el fin de impedir que la sangre fluya dentro de este. Finalmente, la neurocirugía endovascular hoy demuestra con creces, frente a múltiples estudios comparativos con la técnica del siglo XIX, que es el procedimiento con más éxito, utilizando intervenciones rápidas, seguras y con una baja tasa de mortalidad.
TENDENCIA MÉDICA
LA ESCOLIOSIS DEGENERATIVA EN ADULTOS Dr. Miguel Vizcarra
Tratamiento integral de columna vertebral Cirugía moderna de la columna y prótesis de columna. Electroencefalografía
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a escoliosis degenerativa en el adulto es una deformidad rotacional que toca las 3 partes de la columna en el sentido coronal, cervical y axial. Es originada por una enfermedad degenerativa, asimétrica del disco y las facetas articulares, creando cargas asimétricas y posteriormente deformidad en la columna. Esta deformidad se da cuando la maduración ósea de los pacientes ya ha concluido, es decir, se puede considerar que a partir de los 30 años, se puede llegar a dar un cuadro de escoliosis degenerativa sin haber tenido antecedentes de escoliosis idiopática. El síntoma principal es el dolor axial, radicular y déficit neurológico. Es por ello que el cuadro de escoliosis empieza con una lesión de los discos, que son los amortiguadores que las personas tienen en la columna vertebral. Si el disco empieza a fallar, no homogéneamente sino en formas desiguales, esto provoca que la columna se vaya deformando ya que por un lado el disco está más alto que otro, todo esto genera sufrimiento a las facetas, que son la parte de la articulación entre una vértebra y otra, esto hace que la columna se empiece a desviar incluso a desplazar. En los casos de los pacientes con escoliosis degenerativa lo primero que tienen es dolor de espalda y dolor de las piernas. Un fenómeno denominado como claudicación, en el 90% de los pacientes, consiste en un fuerte dolor
en las piernas tras caminar pequeñas distancias, obligándolos a sentarse. Los pacientes que llevan a cabo la primera parte del tratamiento clínico y no se percibe mejoría, pasa a la etapa quirúrgica. El tratamiento conservador incluye fármacos y terapia física. No existe un consenso para las indicaciones quirúrgicas; sin embargo, se debe tener un entendimiento claro de los síntomas y signos clínicos. Lo primero que se debe es tener un buen estudio de resonancia magnética, tomografía y una radiografía funcional. La resonancia magnética nos facilitará la imagen de columna con el canal (el compartimiento por donde pasa la medula y los nervios). Si el canal está estrecho, que es lo más frecuente, la cirugía va a descomprimir, es decir, va a aperturar la parte posterior de la vértebra dependiendo de los segmentos que esté tomando, va a descomprimir generando que los nervios queden libres. Luego, al haber deformidad, se deben colocar ternos, barras y placas para estabilizar.Después de la operación viene la terapia, la cual es mandatoria ya que ayuda a recuperar la deformidad. No hay forma de evitar esta escoliosis, ya que es degenerativa en el adulto y viene con el paso del tiempo y el envejecimiento, por ello se debe tener una buena postura: sentarse derecho y caminar en posición bien derecha y en equilibrio, esto no garantiza el no padecer de esta deformación pero si baja bastante los riesgos.
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C L AS E M A E ST R A
AVANCES EN NEUROCIRUGÍA, ÉTICA Y COMPROMISOS SOCIALES EN SALUD
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Dr. Luis Muñoz
Presidente Sub-Cafae HNAL en CAFAE MINSA Jefe de Servicio de Neurocirugia del HNAL Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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os últimos 10 años del siglo XX y la presente centuria se han nominado como década y siglo del cerebro por los grandes avances tecnológicos en la investigación fisiológica y el manejo de la patología y el tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso. Las enfermedades Neuroquirúrgicas son de alta complejidad, lo que las hace de alta morbimortalidad, por lo tanto de alto costo, frecuentemente inalcanzable para el gasto de bolsillo. Los costos están dados por exámenes complementarios para el diagnóstico y los insumos para la resolución del problema, por lo que el médico debe mejorar su conocimiento en estas patologías, aguzar su espíritu clínico e intuición para así racionalizar de manera crítica y ética el uso de los mismos. La mejora tecnológica, la aparición de equipos y la industria de fármacos e insumos, tienen gran influencia en el uso de estos insumos y tecnologías para el diagnóstico y tratamiento de los problemas que requieran intervención neuroquirurgica.La influencia del sistema económico y social de los países permite
el uso racional o irracional de estas mejoras, por otro lado, las currículas académicas de formación en el pre y posgrado con políticas volubles de salud en el país en una sociedad que no reconoce derechos, más la involución social imperante con deterioro de principios, valores éticos y deontológicos consecuente en la profesión médica, así como la nueva estructura familiar y de instituciones, cimientos de la sociedad de consumo que vivimos, devienen en el uso de los adelantos tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de manera indiscriminada o en defecto, perjudicando la economía y salud del paciente con deterioro en la calidad de atención. En este contexto es necesario el compromiso del estado en reconocer el derecho a la Salud, mejorar y homogenizar curriculas con aspectos éticos incluidos, equipar las instituciones públicas de salud con control de precios de los equipos, insumos e infraestructura hospitalaria, y facilitar las capacitaciones de los neurocirujanos activos.
CLA SE MA ESTRA
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¿EL CEREBRO SE REGENERA? Dr. Luis Bromley
Neurocirujano hospital G. Almenara Neurocirujano clínica San Felipe Gerente General Hospital Almenara
¿Se pueden recuperar funciones luego de una hipoxia-anoxia cerebral? Hace muchos años se creía que una vez instalada una lesión cerebral ya no era posible que las funciones perdidas se recuperen, pero la neurociencia ha introducido dos nuevos conceptos a tener en cuenta, la neurogénesis y la plasticidad cerebral. La primera, mediante la cual las células madre y las progenitoras generan nuevas neuronas, hecho que ocurre en el hipocampo y en la zona subventricular de los ventrículos laterales, la siguiente, mediante la cual el cerebro modifica dinámicamente su estructura como reacción a su entorno interno y externo formando nuevas redes neuronales. A todo ello se le llama NEUROPLASTICIDAD y genera nuevas, mejores y mayores perspectivas para aquellos pacientes que cuentan con secuelas por lesiones cerebrales de diferente origen. Tratamientos basados en la neurociencia denominados neuro-rehabilitación y restauración neurológica
permiten abordar el tratamiento del cerebro en una óptica diferente al desahucio médico que no le da ninguna opción al paciente. La neurocirugía actual investiga, con éxito, la neuroestimulación cerebral profunda, el implante de células madre, la micro revascularización cerebral tratando de entender cómo podríamos reconstruir áreas cerebrales lesionadas reestructurando las complejas redes existentes entre las neuronas sobre los procesos naturales de reparación celular evitando que éstas áreas queden destruidas para siempre. Debemos actuar con prudencia, objetividad, ética, responsabilidad y sobre todo con humanidad frente a nuestros pacientes con lesiones cerebrales estudiando a profundidad cada caso para definir el mejor de los tratamientos. El desahucio médico no es la mejor opción y el cerebro aún tiene mucho que enseñarnos. Existen prometedoras alternativas que implementando aún con pequeños logros.
estamos
I N T E R C O NS U LTA
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ANEURISMA CEREBRAL Dr.Segundo Ríos
Neurocirugía Hospital Nacional Arzobispo Loayza
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os aneurismas son una patología que se produce por la dilatación de las arterias, puede presentar una pérdida o una rotura y causar sangrado en el cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico. A menudo, la rotura de un aneurisma cerebral se produce en la zona entre el cerebro y los tejidos delgados que recubren el cerebro. Existen algunos factores que influyen en hacer que se desarrollen, por ejemplo: abuso de drogas, tabaco, alcoholismo y la hipertensión. En un paciente que cuenta con predisposición a padecer, dichos factores,se asocian y dan lugar a los aneurismas. Los aneurismas normalmente no presentan síntomas, solo en algunos casos, donde forman cefaleas leves; desafortunadamente manifiestan toda su clínica cuando el aneurisma se ha roto y produciendo una cefalea intensa y el paciente lo siente con mucho dolor. También puede haber sangrado que se va a los ventrículos. Este puede causar daño directo a las células circundantes y dañar o hasta matar otras células. También se da un aumento de la presión en el interior del cráneo, si esta
incrementa mucho, el suministro de sangre y oxígeno al cerebro puede interrumpirse hasta el punto de que haya pérdida del conocimiento. Estas lesiones tienen alta mortalidad y morbilidad, ya que pueden producir hasta la muerte del paciente si no son tratados correctamente y si se produce un resangrando en un aneurisma que se vuelve a romper. Cuando se tiene un aneurisma roto se debe tener tratamiento quirúrgico, llevar a cabo un clipaje del aneurisma con un clip de titanio o también, por otra parte, se tiene que hacer una embolización vía endovascular, para así cerrar el aneurisma.Esta se realiza introduciendo un cateter por la arteria femoral, que asciende la aorta y sube hasta la carótida interna para finalmente llegar hasta el vaso donde está el aneurisma para taparla y cerrarla. Para poder prevenir lo máximo posibles roturas de aneurismas, lo primero es averiguar antecedentes familiares para así cuidar la presión arterial, el peso y no consumir alcohol ni fumar.
Dr. Wesley Alaba García
Neurocirujano Clínica Médica Cayetano Heredia Miembro del Colegio Médico del Perú Miembro de la Sociedad Peruana de Neurocirugía
I N V ESTI GACI Ó N
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE COLUMNA
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E
l desarrollo de la endoscopía en la medicina está cada vez avanzando hacia diferentes tópicos. En la columna se realizan diversas técnicas, y en el Perú se vienen desarrollando desde hace varios años. En el hospital Nacional Cayetano Heredia hemos realizado cirugía de endoscopia de columna con un sistema de cono diseñado por el francés Destandau, así como la técnica de tubos dilatadores; posteriormente, el procedimiento percutáneo. En el sistema de cono se emplea un lente de 4 mm y de 0 grados, y se trabaja con angulación de 12 grados, se usan driles, pinzas de biopsia y Kerringson la incisión es de 2 cm. El sistema de tubos dilatadores secuenciales, es un lente de 4 mm y de 30 grados, siendo la visión en ambos muy adecuados, de la misma manera se utilizan pinzas finas la incisión es de 1.8 cm. En el sistema percutáneo se usan lentes de 2.7 e irrigación continua con pinzas muy finas que pasan por el canal de trabajo de endoscopia, la incisión es de 9mm. Esto nos permite poca distracción muscular con poco daño y menos dolor, logrando introducirnos dentro
del disco, no como la de microcirugía con microscopio que trabajamos con visión externa. Estas ventajas nos permiten mejor visión, menos sangrado y menor dolor post operatorio. Las indicaciones de cirugías que se pueden realizar por endoscopia son las mismas que por la cirugía convencional con las ventajas ya mencionadas. La curva de aprendizaje es más fácil en los que realizan la tradicional a diferencias de las percutáneas que requieren una curva mayor, progresiva y secuencial. La tecnología es mayor en este tipo de cirugías, ya que requiere el uso de arco en C y una torre de endoscopía de alta definición, lo que incrementa el costo de este tipo de intervenciones con una recuperación más corta que la tradicional, una estancia hospitalaria menor y una inferior pérdida de sangre que lleva al final un menor costo. Estos últimos años son de desarrollo cada vez más enfocados a la cirugía de invasión mínima. Es tarea de nosotros, los médicos, aprender estas técnicas y aplicarlas en beneficio de nuestros pacientes.
R E C O M E N DAC I O N E S
Libros Neurociencia: La Exploración Del Cerebro
Cirugía Del Cerebro Mínimamente Invasiva
La exploración del cerebro es una obra clásica entre los estudiantes y profesionales de las ciencias del comportamiento y de la salud. Esta obra ha destacado por la claridad con la que presenta su contenido, al utilizar una variedad amplia de herramientas que facilitan la asimilación y retención de conceptos.
Desarrollada hace 20 años atrás por líderes innovadores, el concepto de Cirugía del Cerebro Mínimamente Invasiva se ha convertido en una parte integral de la neurocirugía. Este libro actualizado y comprensible cubre el pensamiento, filosofía y técnicas.
Autor: Mark F. Bear, Michael A. Paradiso, Barry W. Connors Especialidad: Neurología Edición: 2008 Adquisión: www.casadellibro.com
Autor: Theo Charles Especialidad: Neurocirugía Edición: 2017 Adquisión: https://libreriamedica.com
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Aplicativos Neuro 12
Esta es una aplicación creada por el Hospital Universitario 12 de Octubre, para aquellos médicos especializados en patologías neurológicas o neuroquirúrgicas. Con Neuro 12 podrás acceder de manera rápida y sencilla a las guías neurológicas para realizar el correcto diagnóstico del paciente así como su posterior tratamiento.
Congreso •
Jornadas argentinas de neurocirugía 2019
NeuroMind Esta app ofrece clasificaciones de neurocirugía, apoyo interactivo en la decisión clínica, lista de control de seguridad quirúrgica y una sección con imágenes anatómicas entre otras funcionalidades, herramientas muy útiles para el diagnóstico de la enfermedad, ya que dispones de toda la información necesaria en la palma de tu mano.
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Del 21 al 23 de agosto de 2019 Rosario – Argentina Sede metropolitano. Junin 501 Inscripciones:
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WFNS (World Federation of Neurosurgiral Societies) Congress Beijing 2019 Del 9 al 12 de septiembre de 2019 Beijing, China Inscripciones:info@wfns2019.org; reg@wfns2019.org
XXXIX Congreso neurocirugía
latinoamericano
de
Del 14 al 19 de noviembre de 2020 Guayaquil – Ecuador Hotel Hilton Colón Guayaquil Inscripciones: clan2020@bcocongresos.com
LXII Congreso Chileno de Neurocirugía – X Congreso de la Sociedad de Cirugía Neurológica del Cono Sur
10 al 12 Octubre, 2019 Hotel del Mar y Centro de Convenciones Enjoy, Viña del Mar Sociedad de Neurocirugía de Chile y Departamento Neurocirugía Hospital Clínico Universidad Católica de Chile e.mail: sociedad@neurocirugia.cl – www.neurocirugia.cl
Avances tecnológicos en la Neurocirugía sobre el cráneo y la columna vertebral
La microdisectomía
La microdisectmía lumbar es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que se extrae, a través del endoscopio y microscopio, el material de un disco intervertebral dañado que presiona los nervios espinales. Esta nueva tecnología ha provocado el desuso de algunas técnicas como la disectomía o la extirpación de un disco, que podían provocar un dolor postoperatorio o la necesidad de un implante.
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Neurocirugía pediátrica Por primera vez, un hospital público pediátrico argentino, El Garrahan, cuenta con un microscopio neuroquirúrgico de alta definición que, junto a un neuronavegador de última generación, conforman la más alta tecnología disponible para las neurocirugías pediátricas. Hasta el momento, se han realizado 20 procesos quirúrgicos de altísima complejidad como tumores de fosa posterior, malformaciones vasculares y tumores de base de cráneo.
N OTI CI A S
El desarrollo de la neuronavegación ofrece mayor precisión y seguridad a los pacientes. A través de estas tecnologías integradas por software y hardware, el cirujano aprovecha al máximo los datos obtenidos por estudios de imagen y, gracias a puntos de referencia, recrea con precisión la zona a tratar. De esta manera, una mayor comprensión anatómica sobre un paciente en particular, le permite revisar y practicar la intervención de manera previa a su inicio.
Causas y síntomas de los tumores cerebrales Si cada tipo de tumor cerebral tiene su propia patología, los síntomas que presentan son problemas en la condición motora como pérdida de equilibrio, dificultad al hablar, visión borrosa, pérdida de audición o memoria a corto plazo. Las causas pueden ser varias, siendo la más común la mutación del ADN de las células. Sin embargo, una detección temprana y el tratamiento adecuado, pueden combatir y erradicar el tumor.
La estimulación cerebral profunda Tratamiento quirúrgico que implanta un dispositivo denominado neuroestimulador con el propósito de transmitir señales eléctricas a áreas específicas del cerebro. Este sistema direccional pretende frenar la progresión de enfermedades como el alzhéimer, el Parkinson o la epilepsia: síntomas neurológicos invalidantes resistentes a otros tratamientos.
Paraguay: primera cirugía con paciente despierto El procedimiento denominado como exéresis tumoral se realizó en el Hospital de Clínicas a una mujer de 39 años. La intervención requirió mantener despierta a la persona durante la extracción del tumor; el propósito era verificar que áreas eran importantes mantener y cuáles eran los sectores que serían afectados según los cambios en la paciente. Tras la operación, la neurocirujana Gabriela Moguilner confirmó el éxito.
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En la próxima edición de Médica La Revista:
RADIOLOGÍA si deseas participar escribenos a: informes@editorialcamel.com