MÉDICA La Revista N°28: Donación de órganos, tejidos y sangre by MÉDICA La Revista

Información de interés para los profesionales de la salud

Año 07, N° 28, Junio 2022

DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y SANGRE ÉTICA EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS

LA IMPORTANCIA DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

TRASPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA ÓSEA

HOMENAJE A RAÚL ROMERO “CIRUJANO INSIGNE Y MAESTRO”

www.medicalarevista.com Año 7, N° 28 JUNIO 2022

CONTENIDOS

MÉDICA La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad.

La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20 000 ejemplares distribuidos de manera gratuita que podra descargar a traves del portal digital ISSUU y en nuestra pagina web como redes sociales. MÉDICA La Revista es una edición exclusiva de Grupo Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

TRASPLANTE DE RIÑÓN Dr. Patrick Wagner Grau

STAFF EDITORIAL Dirección: Melina Noelia Salazar Redacción: Jair Ñiquen Geanfranco Colca Juan Camilo Ochoa María Zapata Diseño y Diagramación: Ángel Chávez Vanessa Rubino Administración: Soledad Yauta Romel Zuloaga Marketing: Rocío Gutiérrez

Una publicación de

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REDES SOCIALES

ÉTICA EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS Dr. Mariano Casado Blanco

TRASPLANTE PULMONAR EN EL PERÚ Dr. Octavio Cubas Paredes

TRASPLANTE DE PARATIROIDES Dr. Federico Juárez de la Cruz

Av. Almirante Miguel Grau 1540 Edificio G15 Barranco 15063

CONTENIDO

Publicamos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales.

RECHAZO AGUDO DEL INJERTO RENAL Dr. Roberto Lopez Pineda

INFECCIONES TRANSMITIDAS DURANTE EL TRASPLANTE Dra. Lourdes Rodríguez Piazze

TRASPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA ÓSEA Dra. María Vera Vásquez

LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS ES DAR VIDA POR SEGUNDA VEZ Dra. Milagros Puente

TRASPLANTE DEL INTESTINO DELGADO Dr. José Javier Pérez

LA CONTRIBUCIÓN DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Dr. Luis Figueroa Montes

LA IMPORTANCIA DE LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS Dr. Jefree Fernández Chávez

Espero que sea una lectura del provecho de ustedes y agradecemos a todos los profesionales de la salud que nos ayudaron en la elaboración de esta edición especial.

Melina Noelia Salazar Directora Editorial

DR. RAÚL ROMERO TORRES

Es por ello que desde MÉDICA La Revista, en colaboración con diversos médicos especialistas le presentamos esta edición para promover la donación en un mes donde este hecho es recordado con más énfasis y a su vez informar sobre los tipos de donaciones que se pueden realizar.

IN MEMORIAM

E D I TO R I A L

a donación de órganos, tejidos y sangre en el Perú ha venido creciendo durante los últimos años. Sin embargo, no es suficiente, nuestro país se encuentra como penúltimo en Latinoamérica en cuanto a la tasa de donación. A lo anterior, sumemos que la pandemia ha traído consigo diversos retos que han provocado la reducción inminente del hecho de donar; incluso las personas donantes fallecidas por COVID-19 no fueron candidatos viables, debido a las afecciones que cada uno desarrolló luego de la enfermedad.

EL 11 DE AGOSTO DE 1969, EN EL CENTRO MÉDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”, EL DR. RAÚL ROMERO TORRES JUNTO A SU EQUIPO MÉDICO LLEVÓ A CABO EL PRIMER TRASPLANTE RENAL EN EL PERÚ Y EN LATINOAMÉRICA DE MANERA EXITOSA. ESTE HECHO REPRESENTÓ UN HITO EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA NACIONAL, MOTIVO POR EL CUAL RECORDAMOS SU TRAYECTORIA. El Dr. Raúl Romero Torres nació el 30 de noviembre de 1928, en la ciudad de Huancayo, Departamento de Junín, Perú, y falleció el 22 de septiembre del 2004. Graduado de Médico Cirujano, en 1955, en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, siguió estudios de Postgrado en varios Hospitales Docentes Universitarios de Latinoamérica y Europa; así como también en distintas Universidades de Norteamérica. El doctor ejerció la docencia en Cirugía, en la Facultad de Medicina Humana en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por más de treinta años, llegando a ocupar la jefatura del Departamento Académico de Cirugía y posteriormente el Decanato de la citada Facultad. Adicionalmente, fue Profesor Principal y jefe del Departamento Académico de Cirugía de la Universidad de San Martín de Porres y profesor visitante de Cirugía en la University of Southern California y en la University of Colorado, Denver, de los Estados Unidos de Norteamérica. Este cirujano tiene más de 300 trabajos científicos publicados en diferentes revistas nacionales y extranjeras de su especialidad. Fue editor y autor del Tratado de Cirugía, publicado en 2 Tomos, los

cuales han sido impresos hasta su tercera edición, teniendo como colaboradores a más de 150 médicos de renombrado prestigio internacional y cuyos prólogos fueron realizados por el Dr. David C. Sabiston JRH y el Dr. Manuel Bobenrieth. A nivel Internacional tiene los títulos como Miembro Honorario extranjero de la Sociedad de Cirujanos de Chile, de la Sociedad Colombiana de Cirugía, de la Sociedad Mexicana de Cirugía, de la Sociedad de Cirujanos de Bolivia, de la Sociedad Cubana de Cirugía, de la Asociación of Military Surgeons of the United States y de la Panamerican Medical Association. A lo largo de su amplia trayectoria recibió la Orden al Mérito Naval “Miguel Grau” hasta alcanzar sus más altos grados, la “Orden de Gran Oficial” por su situación de Miembro Distinguido de la Sanidad Naval del Perú, el Premio “Roussel Perú” por el trabajo Homotrasplante Renal, el reconocimiento “Huésped Ilustre” de la Municipalidad de Santiago de Chile, la Medalla Hipólito Unanue otorgada por la “Mejor Edición Científica”, la Medalla al “Mérito Extraordinario” otorgado por el colegio Médico del Perú, entre otros más.

TRASPLANTE DE RIÑÓN Dr. Patrick Wagner Grau

I N V E ST I GAC I Ó N

Ex Decano del Colegio Médico del Perú Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Hipertensión Arterial Miembro de la Academia Nacional de Medicina Bioeticista. Presidente del Comité Ético del grupo AUNA

os riñones son órganos pares que se complementan. Por ello, ambos se afectan simultáneamente cuando existe un factor o elemento dañino. Poseemos 4 órganos nobles: cerebro, corazón, hígado y riñones. El cerebro y corazón reciben alrededor del 60% del débito cardíaco; hígado y riñón, el otro 40%. El riñón posee ocho (8) funciones, indispensables para la vida y la salud: • • • • • • • •

Función excretora de las sustancias tóxicas o no, que ingresan al organismo. Regulación del equilibrio de líquidos del organismo. Regulación del equilibrio de sales del organismo (sodio, cloro, potasio, magnesio). Mantenimiento de un equilibrio ácido – básico adecuado (p H) en la sangre. Control de la presión arterial, produciendo hormonas que aumentan y otras que reducen la presión arterial. Control del nivel de hemoglobina normal. Control del metabolismo del calcio y del fósforo y de la integridad del sistema óseo. Produce una hormona, que retarda el envejecimiento.

Al instalarse la insuficiencia renal o enfermedad renal crónica, todas estas funciones se ven gravemente afectadas. Aparecen síntomas propios de un estado de uremia (síndrome urémico), que incluyen alteraciones cardiovasculares, digestivas, hematológicas, cerebrales, genitourinarias respiratorias y otras, incompatibles con la vida. Por ello, resulta necesario recurrir a la diálisis, que es un procedimiento de depuración de las diversas sustancias tóxicas acumuladas, y del exceso de líquido, que no ha podido ser eliminado por los riñones enfermos. Existen dos tipos de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. Ambos son procedimientos crónicos, que se requieren de por vida. De las 8 funciones del riñón sano, la diálisis sólo corrige 3 de éstas. La diálisis es considerada un reemplazo o sustitución de la funcional renal. La solución definitiva es el trasplante de riñón, que se considera una recuperación o normalización de la función total del riñón. Hoy en día es el más frecuente y el que tiene los mejores resultados y expectativas. La operación quirúrgica es actualmente, bastante sencilla por cuanto el equipo quirúrgico ha adquirido ya una buena experiencia: el primer trasplante renal, en el Perú, fue realizado en el año 1969 en el Centro Médico Naval por el equipo liderado por el Dr. Raúl Romero Torres. Posteriormente, diversos Hospitales, tanto del Seguro Social como del Ministerio de Salud, han llevado

a cabo trasplantes renales con un porcentaje de éxito de alrededor del 60%. El paciente trasplantado deberá tomar por el resto de su vida, medicamentos para evitar el rechazo inmunológico. Existe hoy una gran cantidad de medicamentos que evitan el rechazo de modo que la sobrevida del injerto renal es de 10 - 12 años en promedio. Si se produce el rechazo, el paciente tiene la posibilidad de regresar a la diálisis. El tratamiento dialítico, a su vez, puede prolongarse por 10 o más años. Es posible volver a trasplantar al paciente si se presenta un donante adecuado. En general, se ha visto que un 2° o 3er trasplante es mejor tolerado que el primero, por el fenómeno de tolerancia inmunológica. En Perú, un paciente joven, Hugo García, tuvo cuatro (4) trasplantes de riñón: su primer trasplante lo tuvo a los 16 años, rechazó tres veces, en sucesivos trasplantes, y su último trasplante lo recibió a los 42 años. El donante de riñón, idealmente, debe ser una persona fallecida, con muerte cerebral comprobada, joven y sano (trasplante cadavérico). También puede tratarse de un familiar o pariente cercano: lo ideal sería un hermano o hermana gemelo (a) o mellizo (a), padre, madre o, incluso tío o primo. Un donante vivo no emparentado no debiera considerarse, por razones éticas por cuanto se presta al comercio de órganos (venta de riñón).

Dr. Mariano Casado Blanco

Médico especialista en Medicina Legal y Forense Jefe del servicio de laboratorio forense del Instituto de Medicina Legal de Badajoz Galardonado con el VII Premio Nacional de Derecho Sanitario Autor del libro “Valoración médico-legal de la Documentación Sanitaria”

os trasplantes de tejidos, de órganos y células, en sus dos grandes variedades, ya sea de donantes fallecidos o de donantes vivos, representan una gran consecución de la ciencia médica y son ciertamente un signo de esperanza para que un número significativo de pacientes que padecen procesos patológicos crónicos e irreversibles puedan conseguir una prolongación tanto de las expectativas como una mayor calidad de vida. Quizás los trasplantes sean uno de los aspectos que han generado, a la vez, mayor impulso en los científicos, diversidad de propuestas en la propia opinión pública y por supuesto esperanzas en todos los ciudadanos, de modo que actualmente el avance en los trasplantes ha pasado a ser considerado como algo normal y habitual. El desarrollo y la aplicación de la ciencia y la tecnología son los que han conseguido estos avances, pero a la vez han dado lugar a reflexiones y análisis específicamente éticos, pero no referidos a la intervención en sí misma, sino a las circunstancias en que se hacen y cómo implica a los profesionales sanitarios que trabajan en este campo. La conformidad ética y legal sobre estas prácticas tienen su base en diversos y conocidos valores éticos, como altruismo, voluntariedad, gratuidad, anonimato y equidad, en correspondencia con los cuatro principios básicos de la bioética: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. Hay que partir del hecho de que la persona humana es siempre un fin y no puede ser utilizada ni concebida como medio. De ahí que el principio ético de autonomía, resulte esencial, rechazando cualquier cuestión que relacionada con los trasplantes pueda conllevar o expresar una concepción instrumental del ser humano. En primer lugar, hay que tener presente la libertad de

las personas implicadas en el proceso de trasplante, basada tanto en la voluntariedad del donante como en la necesidad de aportar información y consecuentemente otorgar su consentimiento, sobre todo del donante vivo y del receptor (o en su caso de los tutores o representantes legales). De ahí la importancia de que se proporcione a las personas implicadas una información completa referida a la práctica del trasplante. En segundo lugar, los principios de beneficencia y no-maleficencia, son una exigencia ética, utilizando la inexcusable necesidad de que la aplicación de las correspondientes técnicas lo sea tanto en circunstancias óptimas como en condiciones que garanticen al máximo el buen resultado de la intervención, tanto en el donante como en el receptor. Y, en tercer lugar, el principio de justicia, fundamentado, específicamente, en la igualdad de todas las personas, y que son susceptibles de beneficiarse del trasplante. Esto supone la no discriminación de ninguno de los posibles receptores por razón de raza, sexo, condición económica, género e, incluso edad, en cuanto a la imparcial e igualitaria distribución de los órganos disponibles para trasplante. Actualmente, no se plantean dilemas éticos respecto a los trasplantes en cuanto a que puedan considerarse técnicas experimentales, ni tampoco en la ya superada posibilidad de invulnerabilidad del cadáver o incluso el mantener la consideración de que un órgano está relacionado con la personalidad del donante. Actualmente, son otros los dilemas éticos en relación a los trasplantes de órganos, como: el diagnóstico de la muerte, el consentimiento para la donación, los donantes vivos e incluso los trasplantes de determinadas partes del cuerpo (cara, miembros…).

INFORME

ÉTICA EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS

INFORME

TRASPLANTE PULMONAR EN EL PERÚ Dr. Octavio Cubas Paredes

Médico Neumólogo Neumólogo y jefe del departamento de Medicina Especializada II en el Hospital Guillermo Almenara de EsSalud Coordinador Clínico del Programa de Trasplante de Pulmón

as personas que necesitan recibir la donación de algún órgano, cumplen la condición de haber perdido progresivamente o en forma súbita la función de uno de sus órganos, declarándose la insuficiencia de este, lo cual compromete la vida del paciente incrementando la posibilidad de morir prontamente por esa falla; para el caso de una falla en el sistema respiratorio y necesitar la donación de un pulmón, el paciente se encontrara en Insuficiencia Respiratoria Crónica necesitando de un aporte incrementado de oxígeno limitando su pronóstico a de vida a no más de 24 meses. La insuficiencia respiratoria crónica condiciona en la persona una sensación de falta de aire o ahogo, conocida como disnea, que puede presentarse al realizar esfuerzos moderados o leves, incluso en el reposo dependiendo de la progresión de la enfermedad. Las enfermedades progresivas e incurables que nos pueden llevar a esta situación son múltiples, debiendo mencionar a la Fibrosis pulmonar, Enfermedad Obstructiva Crónica, Secuela Pulmonar, Hipertensión Pulmonar como las más frecuentes. Todos estos diagnósticos terminan manifestando enfermedad pulmonar avanzada, dado que comparten características comunes, siendo la principal, la dependencia al aporte de oxígeno. Estos pacientes presentan además otros síntomas como tos, expectoración, dolor torácico, desnutrición progresiva, intolerancia al ejercicio, los que pueden ser extremos y llegar incluso a lastimar el corazón. El trasplante pulmonar consiste en realizar la extracción de un pulmón funcionalmente bien, verificado por una serie de evaluaciones y exámenes, de una persona que haya sufrido muerte cerebral. Este sujeto es el llamado donante. El receptor es nuestro paciente con insuficiencia

respiratoria y que ha sido evaluado meticulosamente a fin de asegurar que soportará la intervención quirúrgica, dado que se deberá extraer uno o ambos pulmones que no funcionan, necesitando en ese momento, del soporte oxigenatorio externo por medio de una máquina de circulación que oxigene la sangre mientras se realiza el implante o colocación del órgano en el receptor. El acto operatorio demanda la participación de un grupo grande de personal hospitalario y en donde se trabaja contra el tiempo, siendo 6 horas el tiempo máximo que puede esperar el órgano para ser implantado, luego de ese tiempo la posibilidad de falla en el órgano se incrementa exponencialmente. En el mundo, la necesidad de donante de órganos es cada vez mayor, cubriendo el 10% de la demanda mundial. Es un tratamiento que requiere la participación coordinada de instituciones públicas y privadas de todos los sectores de la sociedad. Y a pesar del avance en la estructura, la falta de conciencia de donación se refleja y es coincidente con su desarrollo económico cultural. Para Perú la tasa de donación en su mejor momento llegó a 2 donantes por millón de habitantes lo cual es ínfimo comparado con la tasa de donación de España que bordea los 60 donantes por millón de habitantes. A diferencia del trasplante otros órganos, una vez que el pulmón es implantado en el tórax del receptor, el órgano tiene una conexión perenne con el ambiente a través de las vías respiratorias, lo que lo hace particularmente susceptible a infecciones, además de un nivel de reactividad hace más probable el rechazo, por lo que se considera que el pulmón es el órgano más delicado para trasplantar y tiene una condición de fragilidad que exige un manejo especializado post trasplante.

LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS ES DAR VIDA POR SEGUNDA VEZ Dra. Milagros Puente

odos los días, personas de todas las edades se convierten en receptores y donantes- de órganos, tejidos y sangre a nivel mundial. Previo a la pandemia, entre dos y tres personas por cada millón de habitantes accedían a donar sus órganos. Actualmente, esto se redujo a 0,7 donantes por millón de habitantes. Según la Dirección General de donaciones, trasplantes y Banco de Sangre (DIGDOT), órgano de línea del Ministerio de Salud, afirma que, durante el 2018 se realizaron 157 trasplantes de riñón, en el 2019 fueron 189 trasplantes; y desde el inicio de la pandemia por la COVID-19, es decir, en el 2020, se realizaron 50 trasplantes, en el 2021, 49 y en lo que va del 2022, solo se ha hecho 20 intervenciones. Los trasplantes forman parte de un proceso complejo en el que cada minuto es un tesoro tras la extracción de los órganos. El traslado debe ser rápido para evitar daños por isquemia. Los órganos y tejidos más solicitados son córneas y riñones, le siguen el corazón, hígado, páncreas, piel, válvulas cardiacas, médula ósea, hueso y tendones. La donación de órganos y tejidos humanos, es un acto gratuito, voluntario y altruista. Antes de hacer efectiva la donación se realiza la solicitud a los familiares más cercanos, en atención a los principios y garantías de la

donación y trasplante de órganos y tejidos humanos y el pleno respeto a los derechos humanos, según consta en la Ley N° 28189 “Ley General de Donación de Trasplante de Órganos y/o Tejidos Humanos”. Es importante mencionar que la persona que recibe un órgano debe ser compatible con el donante. Para ello, primero se deben realizar estudios de histocompatibilidad, además de exámenes para conocer que el donante no haya tenido ninguna enfermedad contagiosa. En el Perú, más de siete mil pacientes se encuentran en la lista de espera para recibir un órgano o tejido. Ellos dependen de la generosidad de otros para poder recibir ese regalo. Es así, que la donación de órganos es el acto de desprendimiento más grande que existe, pues para estos pacientes constituye la diferencia entre la vida y la muerte. En el país, cada 23 de mayo se conmemora el Día Nacional del Donante de Órganos y Tejidos, esta fecha sirve para rendir un homenaje a todas las personas solidarias que donaron sus órganos y tejidos de forma altruista y voluntaria. Donar vida en forma de órganos a otras personas es uno de los actos de bondad más admirables. Si ya donar sangre supone una muestra de solidaridad y compromiso encomiable, poder ofrecer de manera anónima una segunda oportunidad a otra persona es el bien absoluto.

I N V E ST I GAC I Ó N

Médico Patólogo Clínico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

I N V E ST I GAC I Ó N

TRASPLANTE DE PARATIROIDES

10 Dr. Federico Javier Juárez de la Cruz

Médico Cirujano general Jefe del Departamento de Trasplantes del Instituto Mexicano del Seguro SocialJefe Unidad de Trasplantes del Hospital Ángeles Torreón, Coahuila, México Profesor por Oposición de Cirugía y Anatomía en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Coahuila Editor en Jefe de la Revista Mexicana de trasplante A.C

l trasplante de paratiroides es un procedimiento que se emplea para tratar pacientes que presentan hipoparatiroidismo ya sea primario y/o secundario. El hipoparatiroidismo secundario es la causa más frecuente para indicar un trasplante de paratiroides. Esto se ha implementado desde hace varios años en especial a los pacientes que se les practicó tiroidectomía total y que en forma inadvertida o bien, por estar inmersas en alguna lesión tumoral maligna del tiroides, fueron extirpadas y condujeron a cuadro de hipocalcemia permanente que los obliga a tomar calcio y utilizar 1,3 dihidroxivitamina D3 de por vida. El hipoparatiroidismo secundario pone en riesgo al paciente incluso hasta de perder la vida en un cuadro de hipocalcemia severa que no se atienda en forma urgente. Los primeros pacientes que fueron trasplantados con tejido paratiroideo fueron aquellos que durante la tiroidectomía total se percataban que se habían extirpado las glándulas paratiroideas y acto seguido se procedía hacer autotrasplante de las glándulas en músculos cercanos como serían el músculo esternocleidomastoideo y así no se perdía la función endocrina. La extirpación de las paratiroides varía en las diferentes publicaciones entre el 0.6 al 17% por lo que es un problema relativamente frecuente. El alotrasplante de paratiroides es, en la actualidad, el mejor procedimiento para recuperar la función paratiroidea. Sin embargo, las diferencias inmunológicas ponen como desventaja el utilizar medicamentos inmunosupresores en los receptores por los eventos adversos de los mismos. Los diferentes grupos dedicados a este trasplante han experimentado con diferentes maniobras terapéuticas con inmunosupresores como lo es desde solo administrar bajas dosis únicas de esteroides, combinaciones entre ellos para disminuir riesgos y

además que sean compatibles con su grupo sanguíneo, con HLA parecidos y prueba cruzada negativa. El primer trasplante de paratiroides en México fue realizado por nuestro grupo el 11 de diciembre de 1995 y desde entonces hasta noviembre de 2015 se han llevado a cabo 12 trasplantes. La metodología quirúrgica que utilizamos ha sido prácticamente la misma desde un inicio. La cirugía paratiroidea que es frecuente en el hospital ha dado la oportunidad de obtener tejido paratiroideo para el alotrasplante. De tal manera que en pacientes, especialmente con diagnóstico de adenoma paratiroideo, se toma el material necesario para implantar aproximadamente 20 fragmentos en el músculo flexor superficial del antebrazo no prioritario con anestesia local y marcaje con sutura inabsorbible en cada uno de los lugares de implante del tejido por si es necesario en caso de que se reproduzca el tejido adenomatoso. Es importante mencionar que el hiperparatiroidismo secundario de los pacientes nefrópatas crónicos puede ser una fuente de obtención de tejido paratiroideo para ser utilizado en el trasplante. Las dos cirugías se llevan a cabo en forma simultánea para evitar preservación prolongada con dos equipos quirúrgicos. Por lo mencionado, en el aspecto inmunológico, utilizamos un esquema inmunosupresor a base de esteroide a dosis bajas con tacrolimus y ácido micofenólico que se deberá de administrar semejante al tiempo utilizado por otro tipo de órganos sólidos y tejidos. Esto ha llevado al éxito algunos de los casos operados. Aunque no lo hemos podido demostrar, pensamos que aunque son varios fragmentos paratiroideos implantados, la isquemia del tejido es un factor de riesgo importante para que se pierda la función a largo plazo y no solo el factor inmunológico. Se requieren de más pacientes y varios escenarios para tener un éxito mayor.

LA IMPORTANCIA DEL TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO Dr. José Javier Pérez

INFORME

Estudios de Medicina U. de Zaragoza, España Postgrado de Cirugía General y Aparato Digestivo U. Madrid, España Cirugía de Colon y Recto U. Minnesota, U.S.A.Cirugía de Obesidad U. Bogotá, Colombia

l trasplante de intestino delgado es una operación que se realiza en pacientes que tienen intestino delgado corto o han padecido de una enfermedad crónica que afecta la función intestinal. La longitud del Intestino Delgado es de aproximadamente 7. 5mts. El órgano por trasplantar puede ser proveído por un donante vivo o cadavérico, los protocolos de esta intervención están bien determinados y la media de espera para este trasplante es de dos años en condiciones normales. El primer reporte de trasplante en humanos lo hizo el grupo del Dr. Lilliheil en 1967, anteriormente se hicieron intentos en animales y personas sin un reporte médico. El mayor problema antes de los años 80 era el rechazo del órgano trasplantado, ahora sigue siendo el primer factor de fallo, pero, con las nuevas drogas inmunosupresoras han disminuido considerablemente. En la actualidad la tasa anual de sobrevida es 83%, similar a la tasa de sobrevida del trasplante hepático. A los tres años la tasa de sobrevida es del 73% y de este grupo el 80% no va a necesitar de Nutrición Parenteral Total. La NPT es la primera medida terapéutica que se usa cuando hay alteración crónica en la función del Intestino delgado. El trasplante puede ser solo de intestino delgado, intestino delgado e Hígado o intestino delgado con otros órganos como, hígado, bazo, estómago etc. Las enfermedades afectan tanto a niños como adultos y alteran la función y/o anatomía del intestino, lo hacen inviable en su principal función que es la ABSORCIÓN. Las diferentes patologías que llevan al trasplante son: • Enfermedades congénitas (mal rotación intestinal, necrosis intestinal, Hirschsprung, atresia, etc.) • Enfermedades crónicas (Crohn, trombosis venosa o arterial, enteritis radioactiva, tumor desmoide, etc.). • Post cirugía o trauma, donde hay acortamiento en más del 70% de la longitud del intestino delgado (síndrome de intestino corto) En el intestino delgado es donde se produce la verdadera nutrición del cuerpo humano, se absorben todos los elementos esenciales que sirven a los demás órganos para que tengan un funcionamiento adecuado, cuando hay enfermedad por las causas descritas anteriormente

el cuerpo colapsa. La longitud mínima para que una persona pueda tener una absorción saludable y que le permita vivir es de 1.5 mts. El futuro del trasplante de Intestino Delgado está siendo realizado en Laboratorios de Ingeniería Biológica y Molecular, las opciones que están siendo investigadas son el cultivo de células de intestino delgado para que puedan ser trasplantadas en el Colon sano de un paciente con disfunción intestinal. Los humanos podemos vivir sin Estomago o Colon, pero, no sin Intestino Delgado. También, se está creando Intestino a partir de colágeno y células madre. Las células del intestino en condiciones normales se regeneran de 5 a 7 días esta condición es aprovechada para producir tejido intestinal que luego se usan como BIOTINTAS en una impresora 3D que va depositando capas celulares sobre otras, hasta crear el órgano deseado, convirtiéndolo en tejido vivo y funcional.

Dr. Roberto Lopez Pineda

Médico Nefrólogo Nefrólogo en Hospital de Valle - San Pedro Sula - Guatemala Nefrólogo en Clínica Cristiana - El progreso - Guatemala Medicina General egresado UNAH Médico internista egresado Universidad Francisco Marroquín Guatemala Médico nefrólogo egresado Universidad San Carlos Guatemala

l rechazo del injerto renal es una serie de acontecimientos, donde el riñón trasplantado es reconocido como un agente extraño. La injuria renal aguda puede estar dada por alteración de la hemodinamia por AINES, IECAS, ARA II, hipercalcemia, poliuria, vómitos, estenosis de la arteria renal, trombosis arterial y venosa, microangiopatía trombótica, isquemia, uso de inhibidores de calcineurina, rechazo agudo celular y humoral, glomerulopatías de Novo, infecciosas, medicamentosas, nefritis túbulo intersticial y obstructivas. Ocurre una respuesta inmunológica localizada y sistémica. En la que participa el sistema inmune adaptativo mediado tanto por linfocitos T Y B, y el sistema inmune innato por células NK. El rechazo puede ser agudo o crónico. El rechazo agudo ocurre en los primeros 6 meses posteriores al trasplante, caracterizado por una respuesta inflamatoria que se presenta con diferentes signos y síntomas como dolor en el sitio del injerto, fiebre, fatiga, dolor muscular, articular y hematuria. Debe de sospecharse rechazo agudo inmediatamente se reconozcan datos como la elevación de la creatinina y disminución del volumen urinario. Este rechazo puede ser mediado por respuesta celular que libera citocinas como interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa, el iniciar tratamiento de inducción o preoperatorio con inmunosupresores como Micofenolato de Mofetilo, inhibidores de calcineurinas como Tacrolimus disminuyen el riesgo de rechazo. La mayoría de los rechazos agudos mediados inmunológicamente son de tipo celular. El cual con manejo adecuado pueden resolver con mayor facilidad, que rechazos mediados por anticuerpos. Células

TCD8 citotóxicas contienen gránulos con granzimas y perforinas las que generan daño a la membrana y muerte celular. En la biopsia renal hay presencia de infiltrado intersticial, tubulitis y arteritis que son datos característicos de rechazo agudo celular. Un 5 a 10% de los rechazos son mediados por el sistema inmune humoral, los cuales son más difíciles de manejar. Los anticuerpos IgG donante específico contra antígenos endoteliales activan el complemento de ataque a la membrana provocando el daño a los vasos del riñón trasplantado. La biopsia renal presenta daño tubular, capilaritis, glomerulitis y microangiopatía trombótica. Las biopsias protocolarias ayudan en el diagnóstico precoz de rechazo pues hasta un 30% de pacientes sin problemas aparentes pueden estar desarrollando un rechazo subclínico. La falta de cumplimiento en la toma de la medicación inmunomoduladora y dosis inadecuadas pueden ser causas frecuentes de rechazo agudo. Es una costumbre tratar de disminuir con el tiempo la triple terapia inmunosupresora a la terapia con dos medicamentos, esto busca disminuir los efectos secundarios y reducir los costos. Esta práctica lleva consigo el riesgo de rechazo agudo. Es por eso que se acostumbra a tener un seguimiento cercano que facilite el diagnóstico precoz pero también asegure el cumplimiento en la toma del medicamento. La mejor forma de tratar el rechazo es prevenirlo haciendo una buena selección de donante, prevenir la sensibilización evitando transfusiones sanguíneas, escogiendo un buen manejo inmunosupresor, y no hacer trasplante en pacientes con anticuerpo donante específico preformado. Todo esto encaminado en la búsqueda de una mayor sobrevida del injerto.

EN EL PERÚ

RECHAZO AGUDO DEL INJERTO RENAL

REALIDAD PERUANA DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA Y SU VÍNCULO CON LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS Dr. Luis Edgardo Figueroa Montes

INFORME

Médico Patólogo Clínico, escritor e investigador. Fundador de Medicina del laboratorio Autor del libro: La Diabetes en la Medicina de Laboratorio Presidente de la Asociación Médica Peruana de Patología Clínica

a sociedad médica «Asociación Médica Peruana de Patología Clínica» es una de las sociedades más antiguas en el Perú. tiene más de 76 años de vida institucional. Fundada en Lima, el 25 de octubre de 1945, con su primer presidente, el doctor Jorge Avendaño Hübner. Esta sociedad hereda toda la historia del quehacer de los médicos patólogos clínicos en el Perú. La Patología Clínica, en relación a los procesos de donación efectiva de órganos, tejidos y células humanas, interviene con diferentes pruebas de laboratorio y procedimientos especializados en servicios con una infraestructura adecuada y profesionales especializados en los establecimientos de salud donador-transplantador. Al donante y receptor del tejido, órgano o célula, se les realizan diferentes exámenes para garantizar el transplante. Para que este transplante sea efectivo, y no exista un riesgo de rechazo en el receptor, los laboratorios de histocompatibilidad para el transplante, deben estar acreditados por el Ministerios de Salud, con equipos, recursos humanos e infraestructura, para realizar las pruebas de sensibilidad y compatibilidad del donante y receptor. En el Ministerio de Salud (MINSA), la dirección de Donaciones y Transplantes de la Dirección General de Donaciones y Transplantes y Bancos de Sangre (DIGDOT) regulan y norman estos procesos en el Perú. A nivel nacional, existen establecimientos de salud donadortransplantador que se encuentran en el tercer nivel, institutos o establecimientos especializados donde realizan este tipo de procedimientos. Destacar que el recurso humano: patólogos clínicos especializados, biólogos, tecnólogos, y técnicos de laboratorio, en adición a la infraestructura y equipamiento, permiten realizar estos procesos donante-receptor. Enfatizar que los servicios médicos de ayuda al diagnóstico como las unidades prestadoras de servicios de salud (UPSS) de Imagenologia, Patología Clínica y Anatomía Patológica, no cuentan con una dirección general en la estructura orgánica del MINSA que normalice sus actividades en el ámbito nacional, solo existen las normas técnicas nacionales. Por ejemplo, en Patología Clínica tenemos la necesidad de implementar un programa nacional de acreditación para todos los laboratorios clínicos públicos y privados. Esta acreditación permitirá evaluar las competencias técnicas y estandarizar procesos de forma flexible y escalonada en los tres niveles de atención, en nuestros sistemas de salud, bajo un sistema de gestión de la calidad.

A nivel mundial los laboratorios clínicos cuentan con una norma ISO 15189 (versión 2012) titulada «Laboratorios Clínicos. requisitos particulares para la calidad y la competencia». En el Perú, el Instituto Nacional de la Calidad (INACAL), debe impulsar el proceso escalonado de acreditación de laboratorios clínicos bajo esta norma. A la fecha solo tenemos tres laboratorios acreditados por el INACAL. Si el estado a través del MINSA, de forma articulada con el INACAL, implementan un programa nacional de acreditación de los laboratorios clínicos, ya sea con estándares exigentes como la ISO 15189 o más flexibles adecuándolos a nuestra realidad sanitaria, los servicios ofrecidos por los laboratorios clínicos mejorarían de forma sustancial. Los patólogos clínicos, debemos hacer visible nuestra contribución en los sistemas de salud. Debemos participar en mesas de diálogo y comités nacionales donde se discutan las políticas públicas; hacer comprender que las pruebas de laboratorio son vitales para la toma de decisiones. En el caso de los procesos de donación y transplante, la acreditación de sus laboratorios es fundamental. A pesar de todas estas limitaciones, en el Perú, se realizan trasplantes exitosos de riñón, hígado, médula ósea, entre otros. Todos los profesionales involucrados, fortaleciendo sus competencias profesionales y laborales, se suman con el único objetivo de incrementar nuestras cifras de donación. Recordar que «Donar es Amar. Tu solidaridad nos da vida».

Dra. Lourdes Beatriz Rodríguez Piazze

Médica Internista, infectóloga Infectóloga en Hospital Nacional Guillermo Almenara Fellowship HIV- 2005- Universidad de San Diego en California Mentorship-ITECH- Sudáfrica-2008 - CDDEP- India-2019 Coordinación Estrategia Nacional de Tuberculosis-EsSalud- 2013-2014

as infecciones pueden ser transmitidas del donante al receptor. Para realizar un trasplante se debe contar con un donante vivo o cadavérico. En el caso de los donantes vivos, debe asegurarse la seguridad del donante en todo momento, por lo que se requieren evaluaciones que permitan garantizar las mejores condiciones tanto para el donante como para el receptor. Los tamizajes para identificar infecciones en el donante y en el receptor deben estar protocolizadas, basados en las recomendaciones internacionales y en la epidemiología local. El objetivo es identificar si el donante es portador de alguna infección que potencialmente sería peligrosa para el receptor y si las condiciones identificadas son susceptibles de tratamiento o de algún tipo de intervención que permita la prevención de la trasmisión donante, receptor. Las infecciones que se requieren tamizar entre otras pueden ser: infección por virus VIH, virus HTLV1, Citomegalovirus, Tuberculosis, Tripanosomiasis (Chagas), Toxoplasmosis, Estrongiloidiasis, Hepatitis B, Hepatitis C. Cuando hablamos de donantes vivos, el ejemplo más importante es la donación de riñón. Eventualmente una persona podría donar uno de sus riñones a alguien que sea compatible. Usualmente se da en circunstancias de familiares directos (padre, madre, hijos, hermanos). La persona puede llevar una vida normal, incluso habiendo donado uno de los riñones. En el caso del donante cadavérico, los órganos deben estar en condiciones viables de ser trasplantados, para lo cual existen criterios que son parte de los Protocolos de Procura de órganos. En el caso del donante cadavérico, los órganos pueden ayudar a varios pacientes. Por ejemplo, los riñones permitirán a dos personas diferentes a prescindir de la hemodiálisis, de igual manera las córneas, el hígado en general ayudará a un receptor, sin embargo, en algunos casos podría ayudar a dos niños. De otro lado en el caso de los donantes que han estado muchos días en cuidados intensivos, la posibilidad de

tener complicaciones infecciosas que potencialmente pueden ser transmitidas a los receptores, o incluso poner en riesgo el trasplante deben ser contempladas; estas condiciones también son previstas en las recomendaciones internacionales y en los protocolos locales. Citomegalovirus (CMV) es probablemente la infección viral en trasplante que más ha impactado desde que se iniciaron los trasplantes en el mundo y alguno de los aprendizajes más importantes está relacionado con la importancia de la identificación de la infección en el donante y en el receptor para establecer estrategias claras de prevención o tratamiento que impidan la progresión a enfermedad por CMV en el receptor, estrategias como la profilaxis con drogas antivirales y el seguimiento para el diagnóstico oportuno de la replicación o enfermedad viral deben estar bien establecidas en los equipos de Trasplante. Las infecciones bacterianas usualmente están muy ligadas al entorno inmediato del trasplante de órganos sólidos, algunas asociadas al donante y otras con relación al receptor mismo y a los factores de riesgo del paciente. Las infecciones por hongos usualmente son más tardías y no suelen estar ligadas al donante, excepto en aquellos casos en los cuales el órgano esté infectado previamente con alguna micosis no identificada al momento de la procura de la donación. La tuberculosis, por ejemplo, en nuestro medio podría ser un germen que potencialmente podría ser transmitido al receptor, por lo que el tamizaje debe incluir pruebas que permitan disminuir el riesgo de este tipo de infección. Sin embargo, el riesgo nunca será cero, pero mientras constituya un riesgo manejable, el riesgo beneficio será siempre a favor de la donación de órganos. Es lamentable que como país, aún tengamos cifras tan bajas en donación de órganos en relación a la región, lo que impide que muchas personas puedan tener calidad de vida por la falta de madurez de la sociedad, esperemos que esta realidad mejore en los próximos años.

INFORME

INFECCIONES TRANSMITIDAS DURANTE EL TRASPLANTE

LA IMPORTANCIA DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Dr. Jefree Fernández Chávez

INFORME

Cardiólogo Intervencionista Estudio en la Universidad de Buenos Aires

n nuestra sociedad, nos encontramos desorientados sobre la importancia del acto de donación de órganos y tejidos (permite salvar vidas y esta es una nueva oportunidad para muchas personas receptoras de poder volver a nacer) Dentro de los órganos se puede donar: el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones, el páncreas y el intestino. Dentro de los tejidos se puede donar la córnea, la piel, los huesos, las válvulas cardíacas, cartílagos, tendones y nervios. Durante muchos años, los problemas socioculturales prevalecen y prevalecerán en nuestro país. El ministerio de salud, EsSalud, algunas clínicas privadas, tienen la complejidad para poder realizar un trasplante de órganos donde el ente regulador a nivel nacional. El ente regulador <Gerencia de Procura Y Trasplante>. Se encargará de ver el tiempo de lista de espera para el trasplante (el paciente con mayor tiempo en lista de espera tiene prioridad respecto otro paciente con menos tiempo en lista de espera) El ámbito geográfico donde se localizó al potencial donante y al receptor. Evaluar cada caso de manera protocolizada bajo estándares y normas legales, morales, bioéticas, y de acompañamiento a las familias. En el Perú, nos encontramos en el penúltimo lugar de Sudamérica, en la cultura de donación de órganos y tejidos, donde claramente se ve que hay una baja difusión y concientización sobre la importancia del trasplante de órganos de una persona. Debido a la percepción de mitos en la población, desconociendo la complejidad del proceso de procuración desde el diagnóstico del potencial donante igual a muerte encefálica< falta de actividad cerebral con test de apnea positivo>, por ejemplo, en circunstancias de un disparo en cráneo, accidentes de tránsito, hemorragia cerebral tipo aneurisma vascular roto. Ya diagnosticado como donante, proceso de ablación del donante (hospital que activa el proceso de procuración hasta el trasplante en el hospital receptor del órgano). Un trabajo multidisciplinario, con profesionales de la salud, desde el centro con coordinación, ya que el tiempo y la buena comunicación hará que todo este proceso sea un éxito. Y la importancia en la donación de órganos se debe desmitificar por la mala equivocada y errónea percepción social y real del Perú. Donde en vida las personas autorizan o no la donación de sus órganos en ese momento, ocurre entre el dolor y la negación natural del sentir de la familia, la esposa, los hermanos, los hijos, que serán los que en un acto de dolor y duelo tendrán que decidir de manera anónima, voluntaria, y

entre el dolor y sufrimiento sea un acto de amor. Respecto al trasplante cardiaco, órgano vital, epicentro de emociones y de indescriptibles sensaciones, hasta el alma se podría decir que parte del alma se deposita en ella, teniendo ciento veinte mil latidos al día, los trecientos sesenta y cinco días del año, desde el inicio en la morfogénesis intrauterina hasta la falla cardiaca, shock cardiogénico, por causas de miocardiopatía isquémico necrótica de larga data asociado a un infarto o múltiples infartos de miocardio que puede tener una persona en determinada edad con acompañado o no a sus factores de riesgo como ser diabético no controlado, hipertenso no controlado o mal medicado, obeso, tabaquista, y la línea cronológica de la vida, traducida en la edad. Otras causas: miocarditis virales o miocardiopatías de tipo displasia del ventrículo derecho. Y cardiopatías congénitas complejas, que durante su tratamiento será paliativo, más que curativo. Y en algún momento se requerirá de un trasplante cardiaco, donde este órgano noble puede resistir un tiempo de isquemia fría de cuatro a seis horas, donde la rapidez, en los procesos ya descritos arriba, y el grupo de élite de cirujanos cardiovasculares, Cardiólogos Intervencionistas, cardiólogos clínicos, cardiólogo intensivista, ecocardiografía, equipo de perfusión extracorpórea, son los que integran y realizarán el milagro de la esperanza de volver a latir y seguir viviendo. Cuanto puede el órgano trasplantado mantenerse en funcionamiento, con el buen seguimiento, se espera que dure hasta quince años, prolongando la esperanza de vida, para el receptor de este órgano. Por eso es importante la difusión, la desmitificación masiva y la concientización del acto de donación de órganos y tejidos, como acto voluntario y de amor.

I N V E ST I GAC I Ó N

TRASPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA ÓSEA

17 Dra. María Vera Vásquez

Médica Hematóloga Médico hematólogo en el Hospital Sabogal Médico hematólogo en la Clínica Gonzalez Médico docente de Hematología en la Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión

a médula ósea es un tejido que se encuentra dentro de los huesos, en la médula ósea se producen las células madres, que nos van a dar orígen a las células sanguíneas (leucocitos, plaquetas y glóbulos rojos). Cuando una médula ósea se enferma, ya sea por dejar de producir células o porque existen células malignas cancerígenas o anormales dentro de ella, uno de los tratamientos a los que podemos recurrir es al trasplante alogénico de médula ósea. El trasplante alogénico consiste en reemplazar el tejido enfermo del paciente por una médula ósea sana. La médula ósea sana proviene de un donante, y la persona que lo recibe será el receptor. El donante tiene que ser compatible con el receptor, la compatibilidad se determinará a través de varios estudios “tipo HLA” en ambos, donante y receptor. El trasplante alogénico puede ser emparentado (cuando el receptor es un hermano del paciente) o no emparentado, con un donante que como su nombre lo dice, no se encuentra emparentado con el receptor, pero tiene características genéticas compatibles con las del paciente. El donante debe ser una persona sana, que no tenga ninguna enfermedad grave, debe tener entre 18 a 55 años de edad. Las células madre del donante se colectan en la mayoría de veces a través de la sangre periférica, como si se tratara de una donación simple de sangre. El receptor antes del trasplante, recibirá un “acondicionamiento”, son citostáticos que se le infundirán al paciente con el fin de preparar la médula enferma para el trasplante. Luego se procederá al trasplante, que es la infusión de las células madre sanas del donate en el receptor, posterior a esto, permanecerá en el hospital, la mayoría de veces, varias semanas,

hasta su recuperación, sin embargo debe mantenerse en vigilancia continua por varios años luego del trasplante. Uno de los riesgos potenciales del trasplante alogénico, en el receptor, es la enfermedad de injerto contra el huésped, una complicación grave, que ocurre cuando las células madre del donante consideran que los tejidos y órganos del cuerpo del receptor son algo extraño y los atacan. Puede presentarse en cualquier momento después del trasplante, afectando a cualquier órgano, sobre todo hígado y piel. En el Perú se realizan trasplantes alogénicos de donante emparentado, pero la posibilidad de tener un hermano compatible es solamente del 25%, por lo que no todas las personas que requieren un trasplante tendrán un donante compatible. Por el momento en el Perú no se realizan los trasplantes alogénicos no emparentados, pero se proyecta a realizarse en un futuro cercano, lo que será una posibilidad de tratamiento para todos aquellos pacientes que requieran un trasplante de médula ósea, y no cuenten con un hermano compatible. Las personas que quieran donar médula ósea, tienen que inscribirse en el registro de donantes de médula ósea del Perú, deberán llenar y firmar un formulario y luego de eso se coordinará para tomar una muestra por hisopado bucal para determinar su tipificación HLA, solo serán convocados para donar médula ósea, si es que, en algún momento, algún paciente que lo requiera es un receptor compatible. Actualmente no existe una gran cultura de donación, esperamos que esto mejore pronto por el bien de las personas que lo necesitan, depende mucho de la solidaridad de los peruanos.

N OTA D E P R E NSA

Juramentación del Dr. Luis Figueroa como nuevo presidente de la Asociación Médica Peruana de Patología Clínica

El pasado 11 de junio, MÉDICA La Revista tuvo la oportunidad de asistir a la juramentación de la nueva junta directiva de Asociación Médica Peruana de Patología Clínica con el Dr. Luis Edgardo Figueroa Montes a la cabeza y ejerciendo como nuevo presidente de la asociación para el periodo 2022 - 2024. El Dr. Luis Figueroa toma el relevo de la Dra. Zulema Berrios Fuentes que solo fue recibida por elogios y aplausos por los presentes. Además, el Dr. Figueroa le hizo entrega a la Dra. Berrios un premio en reconocimiento a su gran labor durante su gestión al mando de la Asociación Médica Peruana de Patología Clínica. Previo al discurso del nuevo presidente de la Asociación, se hizo un repaso a la historia de la patología nacional, señalando sus más grandes logros, reconocimientos y mártires en más de 100 años de historia de la profesión en el Perú.

En el discurso del Dr. Figueroa se hizo principal hincapié en la necesidad que presenta la Asociación en que sus actuales miembros como a los nuevos asociados sean más activos y que hagan alzar su voz a favor del desarrollo de la patología en el plano nacional, para que de esta manera el Ministerio de Salud y el Colegio Médico del Perú le de una mayor importancia a la especialidad y a los que la ejercen. Por último, durante la juramentación de los nuevos miembros de la junta directiva de la Asociación Médica Peruana de Patología Clínica, hicieron la entrega de unas medallas en son de conmemorar sus logros; siguiendo con la entrega de unos diplomas a los miembros entrantes de la Asociación que posaron junto al Dr. Luis Figueroa, el cual acotó que estos serán el futuro de la patología en el Perú.

En la próxima edición de MÉDICA La Revista:

CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA Parte 1

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