Información de interés para los profesionales de la salud
Año 05, N° 25, Febrero 2020
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GINECOLOGÍA Patologías y transtornos presentes en el ámbito ginecológico
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
SINEQUIA DE LABIOS MENORES
EMBARAZO ADOLESCENTE
En Clase Maestra: MANEJO DE LESIONES DEL CANAL ENDOCERVICAL
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CONTENIDOS
Año 5, N° 25 DICIEMBRE 2019
Publicamos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20 000 ejemplares distribuidos de manera gratuita que podra descargar a traves del portal digital ISSUU y en nuestra pagina web como redes sociales. Médica La Revista es una edición exclusiva de Grupo Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.
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Una publicación de
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CONTÁCTANOS Suscripciones: informes@editorialcamel.com Publicidad: ventas@editorialcamel.com Teléfono: +51 935 222 035 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2019 -13455 Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los artículos y páginas de esta revista por cualquier medio o procedimiento. Médica La Revista no se responsabiliza por los contenidos, opiniones y comentarios que brindan los profesionales de la salud en este medio.
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CUIDADOS PALIATIVOS: MORIR CON DIGNIDAD
ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA)
Dr. Carlos Sandoval
Dr. Carlos García
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AVANCES DE LA SALUD DIGITAL EN EL PAÍS
TRATAMIENTO MODERNO DE LA MIOPIA PROGRESIVA
Ing. Styp Canto
Dr. Carlos Carrión
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LA NEUROCIENCIA DETRÁS DE LA POLÍTICA Guillermo Molinari
PANORAMA ACTUAL PERSPECTIVAS DE NEUROONCOLOGÍA
Y LA
Dr. Luis Muñoz / Dra. Katya Chávez
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LA BIONEUROEMOCIÓN Enric Corbera
Jr. El Escorial 469 - Oficina 402 Santiago de Surco Telf: 935 222 035 Lima 33
CONTENIDO
Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad.
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EL CÁNCER DE MAMA EN LA ERA DE LA TOMOSÍNTESIS Dra. Lorena Carrillo
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LA NEUROCIENCIA DETRÁS DE LA POLÍTICA Guillermo Molinari
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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y ATAQUES DE PÁNICO Dra. Julia Villagaray
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MICRODISCECTOMIA LUMBAR ENDOSCÓPICA EN EL PERÚ Dr. John Malca
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA ANAPLÁSICO ASOCIADO A PRÓTESIS MAMARIAS Dra. Ana Milena Robledo
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EL ENFOQUE TRAUMA-INFORMADO EN LA SALUD MENTAL Dr. José Antonio Barbado
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LA ESQUIZOFRENIA Pedro Moreno
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EDITORIAL - DATOS
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urante todo el 2019 pudimos observar mejoras y estancamientos en políticas públicas de salud para el país. La ONU nos galardonó por nuestra contribución a los Objetivos de Desarrollo Sostenible, gracias al trabajo realizado para elaborar, aprobar e implementar el Manual de Advertencias Publicitarias (los famosos octágonos) para los productos procesados altos en sodio, azúcar, grasa saturada y con grasas trans. Una de las metas del Ministerio de Salud para el 2020 es lograr que todos los peruanos tengan un seguro de salud. El país cuenta con metas de desarrollo sostenible, donde se observa mejoras en el reporte del 2019. Sin embargo, la meta que ha tenido problemas es “cobertura en vacunación infantil” que refleja el porcentaje de niños sobrevivientes menores de 12 meses que recibió dos vacunas recomendadas por la Organización Mundial de Salud: vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina; y la primera dosis de sarampión. Dicha meta se redujo de 88% en el 2018 a 83% en el 2019, una caída en el número de menores que recibieron dichas vacunas en el último año.
DATOS
• No hay “sol bueno” para la piel: para este verano recomendamos usar bloqueadores constantemente. La acción de los rayos UV debilita el sistema inmune cutáneo sin posibilidad de repararse.
Y así se cierra el año 2019, con una nueva etiqueta alimenticia para poder estar informados de los productos que nos venden. Pero, aún nos falta mejorar en muchos aspectos como la vacunación de nuestros niños. Priorizar metas será lo más importante para el año entrante.
Andrea Cubas Directora Periodística
• El emperador Vespasiano, con el objetivo de motivar a los ciudadanos a convertirse en médicos, decidió que estos profesionales no realizarían el servicio militar. Esto provocó tal número de inscripciones que posteriormente, Antonio Pío decidió limitar el número.
• En Egipto, cuando un médico realizaba una operación con éxito a un noble recibía diez sidos de plata. Esta suma equivalía a 450 días de trabajo de un carpintero.
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MAXIME KUCZYNSKI FUE UN MÉDICO ALEMÁN-PERUANO DE ASCENDENCIA JUDÍA. ES RECONOCIDO POR SU GRAN LABOR EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS RELACIONES ENTRE LA ENFERMEDAD Y EL CONTEXTO CULTURAL, SOCIAL Y GEOGRÁFICO, Y EN LA LUCHA CONTRA ENFERMEDADES TROPICALES; ENFERMEDADES COMO LA LEPRA EN LA COLONIA AGRÍCOLA DE SAN PABLO Y EN LA ZONA DE IQUITOS EN EL PERÚ. Fue el padre de Pedro Pablo Kuczynski, Presidente Constitucional de la República del Perú de 2016 a 2018. Kuczynski emigró por la subida al poder del socialismo nacionalista, primero a la Unión Soviética, y posteriormente a Perú en 1936, donde se nacionalizó. Firmó sus papeles con el nombre de Máxime Kuczynski. Enseguida entró al Instituto de Medicina Social de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, junto al destacado doctor Carlos Enrique Paz Soldán. En 1938 empezó su labor en la Amazonía, donde entre 1940 y 1944 dirigió la “Supervisión Sanitaria del Nor-Oriente Peruano” del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con sede en Iquitos. Ahí comenzó su lucha contra la lepra y en especial contra la estigmatización de los enfermos. Como jefe médico del Leprosario de San Pablo, donde los enfermos antes solían ser mantenidos en aislamiento y casi sin ayuda médica, abrió la cerca
y reorganizó la asistencia sanitaria y las condiciones de vida tanto dentro de la institución como fuera, con tratamientos ambulatorios. Además, trató de analizar las causas socio-económicos de ésta y otras enfermedades, e impulsar su prevención. A partir de 1944, el Ministerio de Salud le encargó varios estudios médico-sociales en la zona sur de los Andes. En 1948, Máxime Kuczynski sufrió la inestabilidad político social durante el golpe militar de Manuel Odría, cuando fue encarcelado por sus ideales sociales en el año 1948. De allí en adelante se dedicó a la práctica clínica, hasta su muerte en 1967 a la edad de 77 años en su consultorio privado en Lima. Su hijo mayor, Pedro Pablo Kuczynski, es economista, político y ex-presidente de Perú. Su memoria y los estudios de Máxime Kuczynski son referencia importante para el conocimiento de la realidad médico sanitaria peruana.
INFORME
CUIDADOS PALIATIVOS: MORIR CON DIGNIDAD
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Dr. Carlos Sandoval Cáceres
Médico Geriatra Profesor del Residentado Médico de Geriatría UNMSM y URP Clínica Los Andes
C
uando una persona tiene una enfermedad muy avanzada, en fase terminal, donde ya no se puede hacer nada medicamente para detener la enfermedad, se debe de pasar a los “Cuidados paliativos” en donde se prepara tanto al enfermo como a la familia para aceptar y asumir el final inminente, sin el tratamiento curativo como antibióticos, transfusiones, quimioterapias, etc., sino que se administra básicamente un tratamiento sintomático, que palien (de ahí el nombre de cuidados paliativos) los síntomas más molestos como el estreñimiento, insomnio, nauseas, vómitos pero sobre todo el dolor. Todos algún día dejaremos este mundo y así como las familias se preparan para recibir a un nuevo integrante, cuando viene a este mundo, con ajuares y baby showers, pañales, cunas, sonajas y juguetes para el recién nacido, dándole la bienvenida a su nueva familia; también se debe aprender el preparase para despedir a nuestros seres queridos en la hora de fallecer. No hay mejor lugar para morir que el hogar, rodeado de sus seres queridos y amigos, así el enfermo se despide amado, llorado, abrazado y engreído por todos.
Hoy en día los cuidados paliativos se están convirtiendo en una rama muy importante de la medicina, tanto así que, muchos profesionales de la salud se están especializando en ellos a través de cursos, congresos, diplomados e incluso maestrías. Los cuidados paliativos ven los aspectos médicos (dolor y efectos negativos de la de la enfermedad), aspectos psicológicos (depresión, ansiedad), sociales y espirituales. Con un elevado contenido ético; nos preparan para el temido final. Prepara al enfermo y a la familia hacia ese temido final. Los estudiantes reciben cursos desde cómo dar bien las malas noticias, hasta el manejo de medicamentos controlados, como la morfina y sus derivados, psicofármacos o anestésicos. Se aprende sobre espiritualidad, bioética y se prepara a la familia y al paciente a morir en paz. Se evita el encarnizamiento terapéutico, que es el tratamiento inútil, como el colocar tubos, catéteres etc, cuando son innecesarios que solo prolonga la agonía del enfermo, y le ocasiona dolor físico y espiritual tanto al paciente como a su familia.
Dr. Carlos A. García-Encinas
Médico Asistente en el Servicio de Gastroenterología y Unidad de Hígado Hospital Cayetano Heredia Fellowship en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia – España Miembro de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado Miembro del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa
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s una de las hepatopatías crónicas cuya prevalencia ha aumentado considerablemente en las dos últimas décadas, alcanzando la cifra de 25.2 % a nivel mundial y de 30.4 % en Sudamérica. Es la segunda causa de cirrosis hepática detrás de la enfermedad hepática relacionada al alcohol (30 – 35 %) y también la segunda indicación de trasplante hepático en el mundo (la primera en Estados Unidos). La esteatosis hepática (grasa en el lobulillo hepático) es un término histopatológico que puede puede deberse a otras causas: consumo excesivo de alcohol, hepatitis crónica C (genotipo 3), lipodistrofia, nutrición parenteral, desnutrición severa, fármacos (corticoides, metotrexate, amiodarona, tamoxifeno, valproato), entre otras. La EHGNA (“Hígado graso”) se sigue estudiando ampliamente, pero ya se reconocen en su etiopatogenia los siguientes factores: a) Predisposición genética; b) Disbiosis intestinal; c) alteración en el metabolismo fundamentalmente de la glucosa y los lípidos. El factor de riesgo más importante es la Hipertrigliceridemia (elevación sostenida de los Triglicéridos > 200 mg/dL) en el 69 %, seguido por la Obesidad (IMC > 30) en el 51.3 % de pacientes y la Diabetes Mellitus en el 22.5 %. Habitualmente es una condición asintomática, aunque hasta un 20 % de pacientes pueden presentar dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho y un 10 % hepatomegalia en una ecografía. Se observa que del total de pacientes con EHGNA, sólo 25 a 30 % continuarán el proceso inflamatorio) y de éstos, el 25 % llegarán a Fibrosis avanzada y cirrosis hepática. En los últimos años se han desarrollado modelos no invasivos basados en pruebas serológicas con una sensibilidad que alcanza a 60-70 %. Un reciente estudio le agregó a estos indicadores, la estimación grasa por Elastografía Transitoria más CAP, alcanzando un 80 % de sensibilidad, lo cual parece ser el camino a seguir dado el alto costo/beneficio de la Espectroscopía por Resonancia magnética. En cuanto al tratamiento no farmacológico, se estipula una dieta con restricción de carbohidratos y grasas saturadas/trans más una actividad física regular (150 minutos de caminata ligera por semana). El tratamiento farmacológico es esperanzador en estudios fase 2 y 3 con fármacos que actúan en diferentes blancos: agonistas del receptor Farsenoide X, del PPAR-δ, PPAR-α. Finalmente debe tenerse en cuenta que, apenas un 15 % de los pacientes con EHGNA fallecerán por Cirrosis hepática y/o complicaciones, y que fundamentalmente la morbi-mortalidad se dará por Enfermedad vascular sistémica (aumento del riesgo coronario y de los eventos vasculares cerebrales).
I N V E S T I G AC I Ó N
ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA)
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T E N D E N C I A M É D I CA
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AVANCES DE LA SALUD DIGITAL EN EL PAÍS Styp Canto Rondón
Ingeniero en Telecomunicaciones Maestría en Telecomunicaciones, Radiofrecuencia y Redes
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n la actualidad, la máxima autoridad sanitaria en el Perú viene impulsando la transformación digital bajo el enfoque de gobierno digital como una estrategia necesaria para mejorar la organización y los procesos de atención, los mismos que permitirán acercar los servicios públicos a los ciudadanos. Sin embargo, no es un proceso fácil de llevar a cabo y tampoco es algo que todos entienden a la perfección, el factor clave para generar dicho cambio radica en impulsar el cambio de cultura en el proceso de atención médica y que el personal de salud entienda que la tecnología ha llegado para facilitar el trabajo que realizan día a día, más no para que se una carga de trabajo adicional o que la tecnología va a reemplazarlos. El Ministerio de Salud viene impulsando la implementación de Historia Clínica Electrónica con la implementación del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) y la Telesalud, ambos son política de estado, que busca facilitar a mejorar las atenciones de salud pública al ciudadano. Al 2021, se espera superar los 4 mil establecimientos de salud integrados a la Red Nacional de Telesalud (telemedicina). También se proyecta que hasta el 70% de los centros de salud cuenten con historias clínicas electrónicas.
Desde el 2014 viene funcionando el Centro Nacional de Telemedicina a fin de fortalecer los servicios de salud, en donde mediante un sistema de imágenes médicas institucional, los asegurados obtienen un servicio más eficiente, ya que su médico tratante tiene acceso de inmediato a su imagen adquirida, así como la posibilidad de explicarles in situ el diagnóstico ya que el médico especialista accede a toda la información completa del paciente: atenciones, exámenes auxiliares, diagnósticos, prescripciones, tratamientos y otros datos registrados durante el tratamiento, se realiza un manejo conjunto que permite mejor la atención médica al paciente. La salud digital hace que la atención de salud de alta calidad se vuelva más asequible en áreas de difícil acceso. Sin embargo, hay mucho trabajo aún por realizar, existe mucha población peruana que desconoce de los beneficios que brindan estas estrategias, existe una desconfianza en el manejo dichas tecnologías por parte del personal de salud y además que la tecnología evoluciona cada día. Sin embargo, nuestro país ya está encaminado en ese rumbo, y se pone en la vanguardia de la tecnología al igual que los países vecinos de Latinoamérica.
TRATAMIENTO MODERNO DE LA MIOPIA PROGRESIVA Médico Oftalmólogo Especialidad en Oftalmología Pediátrica Universidad Nacional Mayor de San Marcos
N OV E DA D T X
Dr. Carlos Carrión Ojeda
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a miopía se considera un problema de salud pública a nivel mundial. En la oftalmología, la miopía es una de las afectaciones más comunes que requieren tratamiento, con una tasa en adultos que oscila entre el 15% y el 49%. La incidencia de la miopía varía en función de factores geográficos, socioeconómicos y étnicos. Un estudio de cohortes de la Academia Americana de Oftalmología ha demostrado que la prevalencia de la miopía es cada vez más frecuente en niños recién nacidos de América del Norte lo que conlleva consecuencias tanto clínicas como económicas.
todos ellos concluyen que el tratamiento más eficaz es el uso de fármacos antimuscarínicos vía tópica.
En el Perú la frecuencia de miopía hallada fue de 23.8% en población escolar, lo cual también constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades oculares; glaucoma, cataratas y desprendimiento de retina, incluso en miopes leves (menos de 3 Dioptrías). Actualmente en el Perú la atención clínica estándar se basa en el tratamiento usualmente con gafas, en lugar de limitar su progresión en las miopías mayores de 3 dioptrías. Numerosos ensayos han evaluado la eficacia de distintas terapias dirigidas a ralentizar dicha progresión, tales como lentes bifocales y multifocales, lentes de contacto y ortoqueratología. Sin embargo,
Se ha demostrado que a dosis más bajas de colirio de atropina (0,01%) los efectos adversos son mínimos, consiguiendo una reducción de la progresión de la miopía del 50%.
La atropina ha demostrado una disminución en la progresión de la miopía en hasta 0.8 dioptrías al año, el colirio de atropina ha resultado ser el tratamiento más seguro y eficaz para frenar la progresión de la miopía. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de acción de dicho fármaco, estudios recientes han demostrado que la atropina actúa también por una vía no acomodativa, regulando el receptor muscarínico de la retina y esclerótica.
El principal problema que se plantea para los oftalmólogos peruanos es que solo existe comercializado el colirio de atropina al 1% y 0,5%. Ante la falta de respuesta de la industria farmacéutica ante esta necesidad de los oftalmólogos, la formulación de medicamentos individualizados o en fórmulas magistrales ofrece una alternativa para abordar dicho tratamiento.
INFORME MÉDICO
LA NEUROCIENCIA DETRÁS DE LA POLÍTICA
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Guillermo Molinari
Máster en docencia universitaria Director Pedagógico Ex viceministro de Gestión Pedagógica del Ministerio de Educación
PARTE 1 Por años, se ha considerado que las decisiones políticas son netamente racionales y que la elección de cualquier presidente, congresista, ministro o juez es exclusivamente lógica. Cuando vemos y escuchamos a los políticos en conferencias de prensa o debate, asumimos que nuestras posturas son gobernadas únicamente por procesos cognitivos alturados. Es decir, creemos que elegimos candidatos luego de haber evaluado concienzudamente los pros y contras. Sin embargo, múltiples investigaciones han observado la participación de distintas estructuras cerebrales mediante tecnologías de neuroimagen. Es así que se ha podido determinar que tanto estructuras corticales como subcorticales intervienen en las decisiones que tomamos. ¿Esto qué quiere decir? Que tanto capacidades tan complejas, como el pensamiento y el razonamiento, y procesos que escapan a nuestra libre decisión, como las emociones; se unen en una única dinámica que
concluye el día que votamos por un candidato u otro. ¿Cómo evaluamos a los políticos? Aquí reside la prueba número uno: no todas las decisiones políticas son exclusivamente racionales. La amígdala, una estructura subcortical como forma de almendra, está involucrada en los procesos de evaluación y con las actitudes que tenemos frente a los candidatos. En una investigación de neurociencia política, se mostraron los rostros de candidatos demócratas, como Al Gore; y republicanos, como Ronald Reagan. Lo que se encontró fue que la amígdala y el giro fusiforme se activan ante rostro familiares. De hecho, la amígdala se activó fuertemente ante candidatos favoritos. De esta manera, la elección de candidatos podría estar supeditada a dos procesos: Las personas votan porque están motivadas y activadas por su candidato favorito y; las personas votan porque sienten aversión hacia el candidato rechazado.
CLASE MAESTRA
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PANORAMA ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE LA NEUROONCOLOGÍA Dr. Luis Muñoz Chumbes
Medico Jefe del servicio de Neurocirugía del HNA Loayza. Lima - Perú
A
ctualmente la intervención neuroquirúrgica se ha enfocado esencialmente en el diagnóstico y el tratamiento de los distintos tipos de tumores del sistema nervioso, sobre todo en los más de alto grado y las metástasis que comprometen más la calidad de vida del paciente y representan un reto para la ciencia médica pues a pesar de la terapia multidisciplinaria tienden a recurrir no contando al momento con alternativas terapéuticas efectivas para la recurrencia tumoral. El esquema actual de tratamiento de estos tumores malignos del sistema nervioso es la resección total cuando es posible seguida de terapia complementaria (RT y QT). En el ámbito quirúrgico contamos con tecnologías de punta que nos permiten una resección amplia y segura sobretodo en áreas elocuentes (funcionalmente importantes y evidentes) como son: Microscopio quirúrgico con software para mejor visión y diferenciación del tumor con el tejido sano, Neuronavegador para mejor delimitación de la resección sin dañar las áreas sanas señaladas, el equipo de estereotaxia para ubicación tridimensional exacta de tumores profundos, Monitoreo electrofisiológico para cirugías con paciente consciente de tal manera que le permita ejecutar órdenes y se puedan conservar las
Coautora: Dra. Katya Chávez Barboza Medico Jefe del servicio de Neurocirugía del HNA Loayza. Lima - Perú
funciones del área vecina al tumor, Radiocirugía con uso rayos gamma y la quimioterapia intra-operatoria con el uso de Lamustina que son de alto costo. Se vienen desarrollando investigaciones en las primeras fases donde se viene usando aplicación de campos magnéticos (TTF) que inducen la apoptosis en áreas diana tumorales aprobado por la FDA, también se viene creando vacunas derivadas del mismo tejido tumoral con el fin de desarrollar virus oncolíticos y administrar vectores virales para transportar agentes terapéuticos, que realizaran la terapia génica intratumoral. Adicionalmente se usa la técnica de terapia térmica inducida por láser (LITT) la cual se desarrolla hace algunas décadas y también llamada ablación laser intersticial que se usa guiada por estereotaxia. Los profesionales peruanos que desarrollan la Neurocirugía Oncológica cumplen el reto de estar a la altura de los avances actuales demostrados, con las limitaciones de los altos costos, propios del sistema de salud, por lo que se puede afirmar que no se realiza investigación, en las distintas fases, de nuevas alternativas terapéuticas por carecer de infraestructura y logística. Así mismo, podemos afirmar que la perspectiva es alentadora pero debemos ser cautelosos de generar esperanzas que luego resulten frustras.
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LA BIONEUROEMOCIÓN ENTREVISTA EXCLUSIVA AL CREADOR DE LA BIONEUROEMOCIÓN Enric Corbera
Ingeniero técnico industrial Licenciado en psicología Naturópata
¿En qué momento de nuestras vidas se debería aplicar la Bioneuroemoción? No podríamos decir que hay un momento concreto donde aplicarla, es una forma de vivir y de percibir. La Bioneuroemoción es principalmente un método de autoaplicación, desarrollado para cambiar la percepción de las experiencias conflictivas que vivimos en nuestra vida. Por tanto, es un compromiso con nosotros mismos que fomenta la auto-observación y la auto-indagación, invitando a asumir la responsabilidad de lo que nos ocurre. Nuestra propuesta es que las personas aprendan a desarrollar el hábito de observarse en cada experiencia cotidiana para aprender a conocerse, a gestionarse emocionalmente y a comprender que la percepción de lo que ocurre en nuestras vidas empieza en nuestro interior. ¿Qué tan necesaria es la preparación antes de aplicar este método? Como he dicho antes, la preparación más necesaria
empieza en uno mismo. Es importante darnos cuenta de que “no vemos lo que es, sino lo que somos”. Debemos aprender a observar las pautas que repetimos, las situaciones conflictivas en las que esperamos que el otro cambie . Por ello es necesario comprometerse a desarrollar una observación sin justificaciones, sin juicios, dejar de culpar o sentirnos culpables y asumir nuestros errores como un aprendizaje. Solo así podremos detectar nuestras creencias limitantes, nuestros programas familiares, todo aquello que nos lleva a repetir una y otra vez las mismas experiencias. Por lo tanto, más que una preparación académica, aplicar correctamente el método requiere de una preparación personal y emocional. ¿Qué técnicas y Bioneuroemoción?
recursos
aprovecha
la
Como método multidisciplinar se apoya en distintas especialidades, tanto científicas, como humanistas o filosóficas. A nivel científico, nos apoyamos en las disciplinas que evidencian la relación entre la
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mente y el cuerpo, que estudian la incidencia de las emociones en nuestra biología y, consecuentemente, en nuestra salud. Y cómo esta influencia empieza incluso, antes de la concepción. En esta línea están la Psiconeuroinmunoendocrinología y la epigenética. Como disciplinas humanistas podemos mencionar las creencias irracionales de Albert Ellis, la teoría psicoanalítica de Carl Gustav Jung que, partiendo de la teoría freudiana, añade la idea de un inconsciente colectivo y la existencia de unos arquetipos que son comunes a la humanidad. En un nivel más filosófico, los descubrimientos de la física cuántica ponen en evidencia una relación entre la materia y la conciencia, en la que el observador influye en lo que observamos. Todo ello nos lleva a darnos cuenta de que formamos parte de algo mayor que nosotros, en el que ampliar nuestra conciencia es un camino para aumentar nuestro bienestar. ¿Cómo se ayuda la bioneuroemoción de las ciencias humanistas? El objetivo de la Bioneuroemoción es desarrollar una conciencia de unidad, es decir, una conciencia en la que todo está interconectado y en la que nuestros pensamientos y nuestras acciones tienen una influencia en nuestro entorno. Muchos enfoques humanistas han desarrollado esta idea desde diferentes perspectivas y la Bioneuroemoción se nutre de todo este conocimiento y lo vuelca en su método.
Nikola Tesla decía que si queremos encontrar los secretos del universo debemos pensar en términos de energía, frecuencia y vibración. Por tanto, somos energía que vibramos a una frecuencia. Y como tal, emitimos y recibimos información relacionada con nuestra vibración. Como he dicho, nuestra forma de percibir el entorno viene determinada por nuestra educación y nuestro entorno familiar y social, pero también por las experiencias de nuestros padres y nuestros ancestros. Nuestra forma de percibir no deja de ser una forma de vibrar que atrae un tipo de experiencias que nos invitan a conocernos. Aprender a observarlas nos ayuda a ampliar nuestra conciencia. ¿Qué beneficios puede traer la bioneuroemoción a la vida de una persona? Los beneficios pueden ser diversos y abarcar distintos niveles.. La Bioneuroemoción nos aporta una visión diferente de nuestra realidad en la que somos responsables de lo que nos sucede. Recalco la palabra “responsables” porque, a veces, las personas que se hacen cargo de su realidad lo hacen desde la culpabilidad Si hay un aporte que para mí te cambia la vida desde el primer momento es percibir y percibirte tomando conciencia de los juicios para poder trascenderlos, desarrollar una mirada inocente que te permita saberte creador y protagonista de tus circunstancias sin sufrir por ello. Lo demás es de sobra conocido, el bienestar de una persona impacta en todos y cada uno de los aspectos
INFORME MÉDICO
LA NEUROCIENCIA DETRÁS DE LA POLÍTICA Guillermo Molinari
Máster en docencia universitaria Director Pedagógico Ex viceministro de Gestión Pedagógica del Ministerio de Educación
PARTE 2 ¿Cómo percibimos a nuestros candidatos?
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Las investigaciones indican que las personas distorsionan la información para hacerla coincidir con sus creencias. ¿Qué significa esto? Que las personas alteran las distintas pruebas que existen sobre los candidatos para hacer concordar los datos del entorno con las creencias personales. Esto explica, por ejemplo, por qué grupos tan amplios continúan votando por ciertos candidatos. Westen, Blaggy, Harenski, Kilts y Hamman (2006) llevaron a cabo un estudio sobre demócratas y republicanos: hallaron que los demócratas percibían contradicciones sobre George W. Bush y los republicanos sobre John Kerry. En este proceso, se activaron la corteza prefrontal
ventromedial, la corteza cingulada posterior y anterior, la ínsula y la corteza orbitofrontal lateral. Estas regiones están involucradas en el pensamiento de información negativa y respuestas afectivas ¿Somos capaces de asumir diferentes puntos de vista? En una investigación, mientras se realizaba FMRI, los participantes interactuaron con personas con similares y diferentes puntos de vista. La corteza prefrontal ventromedial se activó ante opiniones similares; y la corteza prefrontal dorsal, la unión temporoparietal bilateral y la ínsula ante opiniones distintas Otra estructura involucra en toma de perspectiva es la corteza prefrontal medial.
Dra. Lorena Carrillo Diaz
Especialista en Radiología-Universidad Peruana Cayetano Heredia Past-President de la Sociedad Peruana de Radiología Delegada por el Perú de la Sociedad Iberoamericana de Imágenes Mamarias (SIBIM 2012-2017) Médico asistente con sub-especialidad en Imágenes Mamarias-Clínica Delgado
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a epidemiología del cáncer ha cambiado en el Perú, hace unos años la neoplasia más frecuente en la mujer era el cáncer de cuello uterino. Las estimaciones más recientes publicadas por el Ministerio de Salud indican que ahora el cáncer de mama es el número uno, dejando en segundo lugar al cáncer de cérvix. En buena medida, este incremento en las estadísticas se debe a que ahora se cuenta con mejores tecnologías para hacer el diagnóstico temprano de esta neoplasia, y no menos importante, a que hay una cultura de prevención que se está instalando en nuestra población. Actualmente, en el área de imágenes mamarias contamos con estudios morfológicos (mamografía y ecografía); estudios funcionales (resonancia magnética y mamografía con contraste) y estudios moleculares (PEM: mamografía por emisión de positrones y MBI: imágenes mamarias moleculares). La transición tecnológica para la detección de esta patología se inició con la mamografía analógica, considerada como el estándar de oro durante más de 30 años. Posteriormente apareció la mamografía digital 2D que mejoró notablemente la resolución de las imágenes mamarias, permitiendo una mejor definición de las estructuras y lesiones de la mama. En el año 2008 estaba disponible el equipo de tomosíntesis, y en el
2010 la FDA aprueba el sistema “Combo” (Mx 2D + Mx 3D/Tomosíntesis). La tomosíntesis es una modalidad diagnóstica en 3D que conserva la alta resolución de la mamografía digital en 2D en la cual se obtienen imágenes de baja dosis de la mama en diferentes ángulos durante un barrido del tubo de rayos X. Esto permite incrementar significativamente el diagnóstico de cáncer de mama, ya que evita que la superposición de tejidos esconda la patología o simule lesiones. Así, la tomosíntesis incrementa la detección del cáncer de mama hasta en un 40% en comparación con la mamografía digital (2D). Además, hay una disminución en el rellamado de las pacientes para la toma de placas complementarias, disminuyendo así la ansiedad de la paciente, los costos, la exposición a la radiación, y las biopsias innecesarias. La tomosíntesis también permite obtener la “mamografía sintetizada” que es una nueva imagen 2D, generada a partir de datos de 3D, es decir, reemplazamos la mamografía 2D por una imagen reconstruida de la tomosíntesis, por tanto, menor radiación, y el beneficio adicional del realce de las microcalcificaciones. Finalmente, es importante realizar la mamografía anual con tomosíntesis a toda mujer a partir de los 40 años, y en algunos casos será necesario complementar con ecografía o RM.
E N E L P E RÚ
EL CÁNCER DE MAMA EN LA ERA DE LA TOMOSÍNTESIS
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INFORME
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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y ATAQUES DE PÁNICO Dra. Julia Rosa Villagaray Fernández Médico Psiquiatra Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad de La Habana – Cuba Universidad de León – España
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na persona que padece de trastorno de ansiedad generalizada se distingue por presentar una angustia excesiva hacia determinadas circunstancias. En muchas ocasiones, las personas llegan a emergencias teniendo cuadros semejantes a un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular. Todos estos síntomas en el paciente son originados a partir de una ansiedad que llega a un punto extremo que se comienza a somatizar, es decir, los trastornos psíquicos empiezan a convertirse en síntomas orgánicos y funcionales. Algunos pacientes logran controlar este tipo de trastorno, a pesar de presentar ciertos indicios como ponerse ansioso o sudar frío. Sin embargo, aquel que sufre de ataques de pánico significa que ya alcanzó un grado superior del trastorno de ansiedad generalizada. El paciente siente síntomas de muerte inminente, como si su cerebro estuviera a punto de estallar o no está respirando bien y requiere inmediatamente de una atención médica urgente. En resumen, la máxima expresión del trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de pánico. El tratamiento a seguir para combatir estos trastornos psicológicos se basa en darle al paciente determinados
fármacos, a través de una prescripción médica, por un período de 6 a 8 meses, dependiendo de la persona se va dosificando el medicamento. En el caso de un paciente que sufre de ataques de pánico, se recomienda acompañar dicho tratamiento con algún ansiolítico, el cual tiene que ser bien controlado por su médico debido a que podrían generar dependencia. En el Perú, hoy en día, se puede considerar que existe un aumento en cuanto a este tipo de enfermedades. Hay varias personas que acuden a los centros médicos a hacerse varios exámenes creyendo que están mal del corazón pero la verdadera razón es que se encuentran demasiado ansiosos y esto provoca que se generen tales síntomas. Por otro lado, existe una gran limitación en cuanto a las campañas de información, las cuales no son bien difundidas y es justamente lo que se necesita para que la población sea consciente de este tipo de patologías. Esta situación puede ser desesperante para algunas personas, por lo tanto, se recomienda siempre acudir a un médico psiquiatra en caso de presentar los síntomas mencionados para iniciar inmediatamente el tratamiento y poder afrontar este trastorno de manera que no vaya a más.
Dr. John Fernando Malca Balcázar Neurocirujano endoscopista Neurocirujano vascular y tumores. Cirugía de Columna Vertebral y Cerebro
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a neuroendoscopía consiste en el uso de micro cámaras y trabajar a través de pequeños espacios, siendo cada vez menos invasiva e igual resolutivos en las diversas patologías del sistema nervioso central, tanto cerebral como en columna. Una de las técnicas actuales que más se está desarrollando en nuestro país es la cirugía de la hernia del núcleo pulposo o hernia discal lumbar. La hernia discal es una patología bastante frecuente que es vista en el consultorio de neurocirugía, que aqueja a un elevado porcentaje de la población, sin embargo, el porcentaje de pacientes que muestran sintomatología son mucho menor, y dentro de estos últimos únicamente un pequeño porcentaje terminaran en sala de operaciones para ser tratados quirúrgicamente. En la actualidad la cirugía endoscópica de la hernia discal, llamada microdiscectomía endoscópica lumbar, ha permitido realizar una cirugía cada vez menos invasiva, llegando a ser la incisión de 7-18 mm, dependiendo de la técnica usada, de tal manera que la recuperación en el post operatorio es más corto, y la hospitalización hasta menos de 24 horas. La cirugía endoscópica es una cirugía mínimamente invasiva, teniendo una incisión más estética, que en su mayoría de las veces ya no usamos sutura externa, ya que junto con las técnicas actuales,
también contamos con sustancias que permiten colocar un pegamento especial que permite unir los bordes pequeños de la incisión, y a la vez usar como apósito protector, lo cual permite al paciente incorporarse rápidamente para realizar su aseo diario, sin temor a que éste se humedezca, además que no requiere control a los 7 días para retiro de puntos, porque no los tiene. Sin embargo, la cirugía endoscópica de la hernia discal lumbar, no deja de ser una cirugía compleja y de cuidado, que requiere preparación por parte del Neurocirujano para realizarla, y conversación con el paciente para los cuidados postoperatorios, ya que, aunque por fuera es pequeña la incisión, por dentro es una cirugía que demanda apertura de estructuras para realizar el tratamiento respectivo, y tener la misma resolución que la cirugía abierta. La cirugía endoscópica en el Perú se está volviendo cada vez más conocida y practicada, así como las diversas técnicas mínimamente invasivas, propias del avance tecnológico y quirúrgico, de tal manera que en sumatoria con el microscopio se logran complementar para realizar cirugías cada vez más complejas y menos invasivas.
I N T E R CO N S U LTA
MICRODISCECTOMIA LUMBAR ENDOSCÓPICA EN EL PERÚ
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C L AS E M A E ST R A
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA ANAPLÁSICO ASOCIADO A PRÓTESIS MAMARIAS
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Dra. Ana Milena Robledo Correa
Médica y cirujana Especialista en Patología clínica y quirúrgica Especialista en Gestión en salud
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l Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) es un tipo raro de cáncer que afecta gran variedad de tejidos incluyendo la mama; se trata de un trastorno linfo proliferativo y tiene amplio espectro biológico.
el estímulo secundario a la presencia de cuerpo extraño (prótesis mamaria), una posible contaminación de la prótesis y adicionalmente se ha propuesto que podría existir una relación entre la textura de la superficie protésica.
Esta patología se caracteriza por el crecimiento anormal de los linfocitos T y la expresión del receptor CD30, aunque este no es el único marcador relevante ya que un alto porcentaje de LACG (60 a 80%) expresa ALK (proteína anaplásica kinasa del linfoma linfoma) mientras que un número menor de lesiones son ALK negativos; la expresión o no de esta proteína se encuentra asociada al comportamiento clínico de la enfermedad, ya que en las formas ALK (+) el pronóstico es mejor que en los LACG (-) En la mayor parte de los casos, se considera que esta patología no es un cáncer de la mama, ya que no se origina en los tejidos mamarios sino a partir de linfocitos T que participan en la formación de la cápsula peri protésica cuya mutación es multi factorial, e incluye factores como la predisposición genética de la paciente,
Aunque la primera posibilidad diagnóstica, cuando se identifica una lesión sugestiva de linfoma en la cápsula peri protésica, es el LACG existen varios diagnósticos diferenciales que se deberán tener en cuenta, como otros linfomas, carcinomas y sarcomas e incluso trastornos como la granulomatosis linfomatoide. A pesar de conocer que el LACG es la lesión maligna más frecuentemente encontrada en las cápsulas peri protésicas de pacientes portadoras de prótesis mamarias, no debemos perder de vista que no es la única lesión maligna en esta localización, por consiguiente, el estudio de inmunohistoquímica debe ser completo (no solo incluir los marcadores CD30 y ALK) y guiado por el patólogo.
Dr. José Antonio Barbado Alonso
Psiquiatra y psicoterapeuta Co-director de MIMAPA – Centro de Psiquiatría y Psicología www.mimapa.es
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a idea de que las experiencias durante la infancia suponen un efecto poderoso con consecuencias en el futuro puede parecer familiar. Muchos profesionales de la salud mental suscribirían tal supuesto. Bessel van der Kolk, uno de los pioneros en el modelo trauma-informado, presentó en 2011, la inclusión en el DSM-V del trastorno traumático del desarrollo que permite englobar la abigarrada sintomatología que presentan los niños que han sufrido maltrato múltiple en la infancia. Anda y Felitti, epidemiólogo del CDC y endocrinólogo de la mutua Kaiser Permanente respectivamente, publicaban, en 1998, el artículo sobre Experiencias Adversas en la Infancia. El estudio inicial, tanto prospectivo como retrospectivo, se hizo con 17.421 participantes, todos ellos de clase media. Se evaluaron 10 condiciones adversas a saber: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional, negligencia física, negligencia emocional, madre tratada violentamente, abuso de sustancias en el hogar, enfermedad mental en el hogar, separación de los padres o divorcio y miembro del hogar encarcelado. El ACE Study ha sido replicado en muchos estados de Estados Unidos y en varios países, pero sus conclusiones eran y siguen siendo demoledoras sobre el tema que nos ocupa: •
Había un vínculo directo entre el trauma infantil y
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la aparición de enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales, en la vida adulta. Al menos dos tercios de la población habían experimentado uno o más acontecimientos adversos en su infancia. Las experiencias vitales traumáticas durante la infancia y la adolescencia eran mucho más comunes de lo que cabría esperar. Descubrieron que las experiencias adversas estaban interrelacionadas aunque solían estudiarse por separado, y que tenían un efecto sinérgico y acumulativo.
La conclusión definitiva era que habían dado con un problema de salud pública, el más grave y el más caro de Estados Unidos: el abuso infantil. En su artículo, Anda y Felitti aportaron datos neurobiológicos que indican que el maltrato infantil altera la biología cerebral de los niños; Charles Nemeroff, investigador y profesor de Psiquiatría de la Universidad de Texas, afirma que “la adversidad en la vida temprana es el mayor determinante de la enfermedad psiquiátrica, incluso mayor que la genética.” Lo que el ACE Study muestra es algo más que una intuición, es la existencia de una vinculación biológica entre los eventos adversos en la infancia y la psicopatología del adulto. Y todo esto encaja mejor si se entiende que la necesidad de cuidados y amor en la infancia es una necesidad biológica de primer orden.
EN EL MUNDO
EL ENFOQUE TRAUMA-INFORMADO EN SALUD MENTAL
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I N V E ST I GAC I Ó N
LA ESQUIZOFRENIA
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Pedro Moreno
Director del Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología Presidente del Congreso Internacional Virtual de Psiquiatría Editor de libros de Psiquiatría y Salud Mental Desarrollador de aplicaciones y proyectos online de realidad virtual y Terapia Online
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a esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. Se trata de la forma más frecuente de trastorno mental severo y afecta a una persona de cada 100. En general no se puede hablar de una única causa, ya que su desarrollo está favorecido por factores genéticos, consumo de cannabis u otras drogas, factores ambientales, psicosociales así como factores vividos de forma estresante. La aparición de un síntoma nuevo, o positivo, normalmente se concreta a través de delirios, creencias, alucinaciones que nadie más percibe o ideas evidentes para el paciente pero erróneas y extrañas para su entorno. A consecuencia de estas alteraciones el paciente percibe la realidad de forma diferente lo que hace que sus comportamientos, a veces, carezcan de sentido para las personas con las que se relaciona. Los síntomas positivos son los principales responsables de gran parte de los ingresos hospitalarios, eran los más limitantes antes de que existieran fármacos para tratar la enfermedad y tradicionalmente han sido una de las causas de estigmatización de la esquizofrenia. Además, son difíciles de manejar por la familia y provocan gran desconcierto, sobre todo en la fase aguda del trastorno.
Es en esta fase en la que los síntomas tanto positivos como negativos pasan a ser más intensos y en la que, por tanto, se hace fundamental un manejo completo a través de un tratamiento eficaz sobre ambos. Como cualquier otra enfermedad crónica, la esquizofrenia requiere de un tratamiento a largo plazo, y desde el inicio, para el que es muy importante establecer una buena alianza terapéutica interdisciplinar basada en el apoyo y la colaboración entre el equipo. Dicho tratamiento, además de fomentar el autocuidado, aportar medidas de psicoeducación, adaptación al entorno y prevenir complicaciones o recaídas, debe ser un tratamiento que permita un manejo completo del trastorno, coordinado y continuado, donde intervengan diferentes profesionales sanitarios y recursos sociales. Es evidente que el tratamiento debe de ser individualizado y adaptado a las necesidades y fases de la enfermedad, ya que no todos los pacientes presentan las mismas disfuncionalidades variando mucho de uno a otro. Los síntomas de la enfermedad interactúan entre sí, potenciándose. Por eso es tan necesario un manejo completo a través del tratamiento de los mismos.
Oftalmología popular andina (y otras)
Rehabilitación Geriátrica
Con esta obra se pretende presentar una revisión panorámica en el desarrollo de oftalmología popular peruana, en relación con Recursos Naturales incluso latinoamericana y algo de la mundial.
Manual que proporciona los conocimientos necesarios para diseñar y aplicar un programa de rehabilitación práctico dirigido a personas de edad avanzada con situaciones funcionales diferentes. Esta proporciona un enfoque práctico y transversal que hace que sea un contenido de referencia para los miembros del equipo multidisciplinar encargado de la atención de pacientes con edad avanzada. Así, especialistas en rehabilitación, geriatras, psiquiatras y fisioterapeutas se beneficiarán
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Aplicativos Aloe Bud
Loosid: Sober Living y citas
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Congreso •
28 Congreso Peruano de Oftalmología
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Fechas: 13, 14 y 15 de agosto del 2020. Lugar: Hotel, The Westin. Lima-Perú. Inscripciones: spo@spo.org.pe
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32º Congreso de la Federación Centroamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FECASOG) Fechas: 23 al 27 de marzo del 2020 Lugar: El Salvador Inscripciones: www.fecasog.com
1º Congreso Mundial de Enfermedades Respiratorias Fechas: 13 al 17 abril, 2020 Lugar: Monterrey, Nuevo León Inscripciones: https://online.checkmein.com.mx/ smnyct2020/ESP/
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X Congreso Internacional de Inmunología y el IV Congreso de Alergias, Asma e Inmunología Pediátrica Fechas: 24, 25 y 26 de setiembre del 2020 Lugar: Hotel Los Delfines, Lima, Perú Inscripciones: sthefany.badajos@grupomilenium.pe
RECO MEN DACI O N ES
Libros
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Las alergias alimentarias son comunes
N OT I C I AS
Se estima que esta condición afecta al 6% y 8% de los niños menores de 3 años, y cerca de un 3% a los adultos. La alergia alimentaria es una reacción del sistema inmunológico a cierto tipo de alimentos que tiene lugar poco después de haberlos ingerido. Lo reacción se produce porque el sistema inmunológico reconoce a algunas de las proteínas como dañinas y, por ello, pone en acción una serie de medidas (entre ellas la liberación de químicos como la histamina, que causa inflamación) para protegernos.
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Médicos peruanos realizan compleja operación a bebé dentro del vientre de su madre Un equipo de médicos del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) logró realizar, por primera vez en el país, una cirugía de espina bífida sin corte a un feto que aún permanecía en el vientre de su madre, informó el Ministerio de Salud (Minsa). Con esta operación, el INMP se convierte en el segundo hospital de Latinoamérica que realiza esta compleja intervención, que disminuye en gran medida los riesgos para el nonato y la mamá. La cirugía intrauterina o fetal es un procedimiento a través del cual se tiene acceso al feto de manera mínimamente invasiva, con lo cual los efectos de una cirugía mayor disminuyen.
El cáncer de páncreas mata a miles de peruanos al año El cáncer de páncreas, una enfermedad de difícil diagnóstico que, según el último reporte de Globocan 2018, en el Perú mata a más de 1.430 personas al año. Este cáncer no tiene cura, pero si es detectado tempranamente puede realizarse una cirugía para controlarlo y mejorar la calidad de vida de la persona. La enfermedad comienza en los tejidos del páncreas y se suele propagar rápidamente a órganos cercanos. Por lo general, las personas no presentan síntomas sino hasta que el cáncer ha crecido mucho o ya se ha propagado a otros órganos, señala la Sociedad Americana Contra el Cáncer.
Un informe advierte que el mundo no está listo para enfrentar una pandemia global Informe de la Junta de Monitoreo de Preparación Global revela que, si un nuevo brote de influenza ocurriera, hasta 80 millones de personas morirían. Si hoy el mundo despertara con un nuevo brote de influenza como el del 2009 podría extenderse por el planeta en menos de 36 horas y terminaría con la vida de hasta 80 millones de personas, además de arrasar con el 5 por ciento de la economía global. Es urgente, por tanto, crear un plan de acción totalmente costeado y financiado con fuentes de recursos internacionales que intervengan para cerrar las brechas en los países más pobres y vulnerables.
Vapeo: Lo que dice la ciencia sobre sus efectos El vapeo consiste en inhalar vapores creados por el calentamiento a alta temperatura de un líquido en el interior del cigarrillo electrónico. Los líquidos no incluyen muchas sustancias peligrosas que se encuentran cuando se fuma un cigarrillo como el alquitrán (cancerígeno) o el monóxido de carbono (causa de enfermedades cardiovasculares). Pero el vapor contiene partículas finas que penetran en los pulmones. Hay “muchas sustancias potencialmente tóxicas”, concluyó un informe de la Academia de Ciencias estadounidense publicado en 2018.
Los datos de la varicela en el Perú Según datos del Ministerio de Salud, hasta setiembre se han presentado 4 mil 377 nuevos casos de varicela en el Perú, el 80% de casos se reporta en niños menores de 11 años. Además, se han registrado ocho muertes por complicaciones de la enfermedad; sin embargo, se prevé que esta cifra pueda aumentar considerablemente en los próximos meses. La mayoría de las ampollas de varicela no dejarán cicatrices a menos que resulten infectadas con bacterias a causa del rascado.
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En la próxima edición de Médica La Revista:
NEUROCIRUGÍA si deseas participar escribenos a: informes@editorialcamel.com