MÉDICA La Revista N°1: La obesidad como epidemia mundial by MÉDICA La Revista

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Año 1, No. 1, Diciembre 2015

LA OBESIDAD

como epidemia mundial EL MÉTODO Y PUNTO DE CORTE CORRECTO para un adecuado diagnóstico

NUTRIGENÓMICA Y NUTRIGENÉTICA

IRISINA el arma futura

contra la obesidad

En Clase Maestra:

ESTUDIOS

EPIGENÉTICOS en obesidad

Cirugía Bariátrica - Obesidad y Diabetes

CONTENIDO

Año 1, No. 1 Diciembre 2015

Nuevos fármacos

CONTRA LA OBESIDAD

NUTRIGENÓMICA Y NUTRIGENÉTICA en obesidad

Dr. Hugo Arbañil Huamán

Dr. Gabriel Betanzos Cabrera

5 16

Estudios EPIGENÉTICOS en obesidad

Dra. Amelia Martí

EL MÉTODO Y PUNTO DE CORTE CORRECTO Dr. Emilio Cabello

OBESIDAD Y DIABETES

Dr. Helard Manrique

CIRUGÍA BARIÁTRICA

MINISTERIO DE SALUD trabaja para combatir la diabetes Lic. Eloísa Núñez Robles

IMPORTANCIA DEL

ENFOQUE METABÓLICO EN EL PERÚ

en obesidad

Dr. Juan Carlos Tola

y el gran reto de enfrentar la obesidad Dra. Gabriela Vargas Serna

OBESIDAD

11gineco-obstétricas y sus implicancias

Dra. Margarita Bautista

LA OBESIDAD COMO EPIDEMIA

MUNDIAL Dr. Enrique Jacoby

Lic. Vanessa Sifuentes

OBESIDAD INFANTIL y publicidad en el Perú

Lic. Alexander Chiu Dr. Crisólogo Cáceres

ÍNDICE CINTURA TALLA para obesidad infantil

INFECTOBESIDAD nueva teoría detrás del sobrepeso Dr. José Fernández-Real

IRISINA El arma futura

contra la obesidad

Dr. Walter Maceda

PRECAUCIONES CON EL CONSUMO DE LA QUÍNUA

Dr. José Carrión Rojas

LA ENDOCRINOLOGÍA

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Editorial

Seguimos adelante con la tarea

Editorial CAMEL apuesta nuevamente por Médica La Revista y vuelve con la presente edición tratando a la “Obesidad como epidemia mundial”, enfocada de manera multidisciplinaria a través de investigaciones, informes, entrevistas y más contenidos especializados.

La importancia de esta enfermedad radica en su incidencia pues se triplicó, mientras que el sobrepeso se cuadriplicó en el Perú durante los últimos años posicionándola en los primeros lugares como causa principal de mortalidad en adultos debido a sus comorbilidades. Por ello, los especialistas entrevistados en esta edición indicaron que como gremio es fundamental unirse en la tarea de revertir esta epidemia recomendando a la población una alimentación saludable y la práctica continúa de deporte. Asimismo, reiteramos la invitación a todos a disfrutar de esta nueva edición elaborada especialmente para ustedes, médicos y estudiantes peruanos, aliados estratégicos en esta tarea a quienes agradecemos por su valiosa contribución y por habernos convertido en su medio de constante consulta y actualización así como también por la gran acogida que tuvimos en instituciones de salud públicas y privadas donde se difundió nuestra publicación desde su lanzamiento en octubre de este año. Por nuestra parte, estos meses iniciales nos han dejado gratas experiencias como equipo y nos invitan a continuar con nuestro propósito de aportar e innovar con productos que contribuyan al crecimiento científico de los médicos y estudiantes de medicina del Perú.

Carla Montero Urbina Directora

La obesidad en el cine y en el arte En el cine: En Amor ciego (2001), la actriz Gwyneth Paltrow interpreta dos roles, el de la mujer delgada y hermosa y el de la mujer obesa y poco agraciada. Jack Black personifica a su pareja en la cinta que tuvo como directores a los hermanos Farrelly. En El diario de Bridget Jones (2001), la actriz Renée Zellweger subió 14 kilos para encarnar a Bridget Jones, una treintañera con sobrepeso cuya vida da un vuelco cuando encuentra el amor en Darcy (Colin Firth) y olvida el affair con su jefe (Hugh Grant). Sharon Maguire dirigió el filme. En Toro Salvaje (1980), el actor Robert de Niro interpretó al boxeador Jake La Motta, a quien encarnó en su gloria y decadencia física a la vez. Para esta última condición tuvo que subir 30 kilos. De Niro ganó el Oscar a Mejor Actor en el filme dirigido por Martin Scorsese.

En el arte: La obesidad tiene su expresión en el arte a través de la pintura con modelos obesos. Grandes exponentes son el alemán Pedro Pablo Rubens con Las Tres Gracias (1636-1639), el francés Pierre Auguste Renoir con Las Bañistas (1918-1919) y el colombiano Fernando Botero con Los Músicos (1979).

In Memoriam

Hipócrates

de Cos

Considerado como el “Padre de la Medicina” y una de las figuras más destacadas de la Antigua Grecia por sus innumerables aportes a la ciencia, Hipócrates convirtió el ejercicio de la medicina en una verdadera profesión, alejándola de otras disciplinas como la filosofía y la teúrgia, que era una práctica mágico-religiosa. Nació en la isla de Cos (Grecia) en el año 460 y falleció en Tesalia en el 370 antes de Cristo.

Hipócrates fue considerado un pionero

en la dietética clasificando los alimentos según los cuatro elementos: agua, tierra, aire y fuego que a su vez correspondían a los cuatro temperamentos definidos en su teoría de los humores: flemático, melancólico, sanguíneo y colérico, respectivamente. Según la teoría hipocrática, era recomendable consumir alimentos que se correspondieran con el inverso de su temperamento con el fin de conseguir un equilibrio de los humores. Por otro lado, la alimentación también debía variar según el clima y las estaciones; de este modo, en invierno se recomendaba consumir carnes con especias calientes, en primavera se aconsejaba más legumbres, en verano alimentos fríos y húmedos como el melón, ciruela y en otoño alimentos ácidos y apetitosos para expulsar la melancolía propia de los inicios de una temporada fría. Fue en ese entonces, el primero en determinar que las personas obesas eran más propensas a la muerte súbita y en el caso de mujeres a la infertilidad. Sus

estudios al respecto sentaron las bases de lo que hoy se conoce acerca de los tratamientos para combatir la obesidad, desarrollando tratamientos condicionados a la teoría de los humores. Hipócrates consideraba la salud como el equilibrio entre los humores, donde el desbalance ocasionaba enfermedades. En algunos casos decía que los obesos con laxitud muscular y complexión roja, debido a su composición húmeda necesitaban comida seca, mientras que en otros pacientes recomendaba la importancia del ejercicio.

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Novedad Tx

Nuevos fármacos

CONTRA LA

OBESIDAD

Dr. Hugo Arbañil Huamán

Médico endocrinólogo Jefe de Endocrinología del Hospital Dos de Mayo Past President de la SPE

E n la mayoría de casos, controlar el apetito con la fuerza de voluntad resulta imposible. Por ello,

los fármacos son un arma terapéutica contra la obesidad. No existen productos milagrosos que reduzcan la grasa corporal sin esfuerzo, pero existen medicamentos recientemente aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (MEA), que son comercializados en el extranjero y que ayudan a perder peso.

entro de la farmacopea para la obesidad y sus más recientes opciones están el Liraglutide, un nuevo inyectable que recomendado en dosis de sólo 3 milígramos, actúa sobre la regulación del apetito reduciendo las ganas de ingerir alimentos y generando sensación de saciedad. Este medicamento es biológico y altamente complejo. “El Liraglutide es un análogo humano del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) cuyo efecto es estimular la secreción de insulina e inhibir el glucagón, por otro lado también retrasa el vaciamiento gástrico haciéndolo lento y provocando un efecto saciante fisiológico”, afirmó el Jefe de Endocrinología del Hospital Dos de Mayo, el doctor Hugo Arbañil Huamán. La Fentermina, por su parte, es un medicamento anorexígeno que tiene un efecto similar a la noradrenalina, cuya función a nivel del sistema nervioso central es suprimir el apetito, lo cual permite perder peso a corto plazo combinado con ejercicios y dieta hipocalórica. Su presentación es en tabletas y su administración es oral por un periodo limitado de tiempo. “Este fármaco actúa en el hipotálamo (ubicado en el cerebro) imitando el efecto de las anfetaminas, lo que reduce el hambre y la ingesta incontrolada de alimentos”, explicó el especialista.

El último fármaco de novedosa referencia es el conocido como Lorcaserin, medicamento que se presenta en comprimidos y se administra en forma oral. “Este fármaco tiene propiedades serotoninérgicas que actúan regulando un neurotransmisor llamado POMC (proopiomelanocortina), el cual disminuye la sensación de hambre y los ataques de ansiedad y angustia por comer”, señaló el médico. Para el destacado profesional de Endocrinología, estos medicamentos serán un “boom” en el Perú debido a su eficacia pese a algunos efectos adversos. “Eso sí, solo deben ser comercializados bajo receta médica y en casos de pacientes con un IMC (Índice de Masa Corporal) > 30Kg/ M2. Hay que aclarar que no son recomendados para personas con problemas psiquiátricos, hipertiroidismo y presión alta”, específico Arbañil. Para contrarrestar esta epidemia que coloca a nuestro país en un nivel intermedio en Latinoamérica, el experto indicó que “se debería dar prioridad a las medidas de salud pública, como el desarrollo de campañas informativas en cuanto a alimentación en general y sobre hábitos alimentarios saludables en particular así como promover y facilitar el desarrollo del ejercicio físico a distintos niveles de actividad”.

Novedad Dx

ESTUDIOS EPIGENÉTICOS Amelia Martí Del Moral Catedrática de Fisiología Dpto. Ciencias de la Alimentación y Fisiología Facultad de Farmacia de la Universidad de Navarra - España

as modificaciones epigenéticas son patrones hereditarios estables de la expresión de genes que ocurren sin cambios en la secuencia de ADN. Estas incluyen componentes que interactúan en el nivel transcripcional (metilación del ADN y las modificaciones de histonas) y en el nivel postranscripcional –a nivel de ARN (1,2)- que están reguladas por factores internos (mutaciones heredadas, vías metabólicas, perfil neuroendocrino, acción hormonal, etc.) y factores externos (nutrientes, componentes bioactivos de los alimentos, medicamentos, tabaco, radiación, organismos infecciosos, estrés, etc.). Hay un creciente número de trabajos en los que la metilación de regiones ricas en Citosina y Guanina (CpG) del ADN se asocia a la obesidad y a la pérdida de peso. Así, Dick et al. (2014) investigan 485.000 CpG sitios en 450 muestras de sangre total de 479 personas y en dos cohortes de replicación con 2128 participantes, encontrando una correlación positiva entre el IMC y el estado de metilación de tres CpG sitios en el primer intrón del factor 3α (HIF3A) del gen inducible por hipoxia en las tres cohortes. Aunque el aumento del estado de metilación puede ser causa o consecuencia del aumento del IMC y no muestran una comparación entre sujetos obesos y delgados (3). Un estudio realizado con la misma plataforma array (4) comparó CpG sitios diferencialmente metilados (basados en estadísticas medias) y CpG sitios diferencialmente variables (basados en las estadísticas de la varianza) en muestras de sangre de 48 jóvenes obesos y delgados. Se observó que la metilación CpG en los participantes obesos era más variable que en los controles. Además, mostraron que los CpG sitios diferencialmente variables, así como los diferencialmente metilados CpG podrían predecir el estado de la obesidad en una población diferente (4). Feinberg et al. (2010) analizaron 4,5 millones de islas CpG en sangre total de 74 personas en dos tiempos con 11 años de diferencia. Se identificaron cuatro CpG sitios que se correlacionan con el IMC en la misma fuerza y la dirección en ambos momentos. Estos sitios de metilación se encuentran en o cerca de los genes de dominio peptidasa M20 1 (PM20D1), matriz de metalopeptidasa

en obesidad

9 (MMP9), cGMP proteína quinasa dependiente de tipo 1 (PRKG1) y el factor de replicación C subunidad 5 (RFC5). En total, se identifican regiones metiladas en o cerca de 13 genes que se correlacionan con el IMC en ambos tiempos y muchos de los cuales se han descrito que participan en procesos relacionados con la obesidad o la diabetes en estudios anteriores (5). Pocos estudios se han centrado en los cambios en la metilación del ADN durante la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica. En un trabajo se observa que la diferencia entre el nivel de metilación entre sujetos obesos y de peso normal se redujo después de una cirugía de bypass gástrico Roux-En Y. Además, 51 genes mostraron metilación diferencial antes y 6 meses después de la cirugía. Se sugiere que los cambios inducidos por la cirugía en el peso y en la glucosa en ayunas puedan ser responsables de los cambios en la metilación del ADN (6). Sin embargo, los estudios epigenéticos en el campo de la obesidad están en sus inicios. De hecho, la conexión inicial entre la epigenética y la obesidad se llevó a cabo indirectamente a través de una enfermedad hereditaria relativamente rara: el síndrome de Prader-Willi (SPW) una enfermedad congénita caracterizada por obesidad severa [1,7]. En el diagnóstico clínico de SPW, hay tres mecanismos distintos asociados a la falta de expresión de los genes de la región 15q11.2-q13: microdeleción paterna (70%), disomíauniparental materna (25-30%) y un defecto de impronta (1%). Independientemente de la causa específica, más del 99% de los casos de PSH se puede diagnosticar mediante el análisis de metilación de ADN. Los frutos de la investigación en epigenética se cosechan ya en el campo del cáncer con el lanzamiento de los primeros agentes terapéuticos basados en mecanismos epigenéticos [1]. Pero este viaje no ha sido fácil o corto, teniendo en cuenta que las primeras publicaciones en la epigenética del cáncer se remontan a 1970. La ventaja de cáncer en la epigenética es fácil de cuantificar haciendo una búsqueda en PubMed utilizando los términos “epigenética” más “cáncer.” Esto proporciona unos 18.167 artículos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=epigenetic+cancer, 20 de octubre de 2015). Estas

cifras contrastan con los resultados obtenidos para una búsqueda similar utilizando los términos “epigenética” más “ obesidad” con 960 artículos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=epigenetic+obesity, 20 de octubre de 2015). No obstante, el progreso en el conocimiento está siendo muy importante sobre todo en relación con la función de microRNAs, existen unos 500 en el genoma humano y se estima que pueden regular entre el 74% y el 92% de los mRNAs que codifican proteínas (1). En la actualidad se están estudiando los mecanismos en los que participan microRNAs en relación con la regulación de las funciones metabólicas del hígado y del tejido adiposo en situaciones de obesidad, como posibles candidatos de dianas terapéuticas (2, 8-9).

______________________________________

FUENTES: 1. Marti A, Ordovas J. Epigeneticslights up theobesityfield. ObesFacts. 2011;4:187-90. 2. Marques-Rocha JL, Samblas M, Milagro FI, Bressan J, Martínez JA, Marti A. NoncodingRNAs, cytokines, and inflammation-relateddiseases. FASEB J. 2015;29:3595-611. 3. Dick KJ, Nelson CP, Tsaprouni L, Sandling JK, Aïssi D, Wahl S, Meduri E, Morange PE, Gagnon F, Grallert H, Waldenberger M, Peters A, Erdmann J, Hengstenberg C, Cambien F, Goodall AH, Ouwehand WH, Schunkert H, Thompson JR, Spector TD, Gieger C, Trégouët DA, Delouka P. DNA methylation and body-massindex: a genomewideanalysis. Lancet 2014; 383: 1990–8. 4. Xu X, Su S, Barnes VA, De Miguel C, Pollock J, Ownby D, Shi H, Zhu H, Snieder H, Wang X. A genome-widemethylationstudyonobesity: differentialvariability and differentialmethylation. Epigenetics 2013; 8: 522–33. 5. Feinberg AP, Irizarry RA, Fradin D, Aryee MJ, Murakami P, Aspelund T, Eiriksdottir G, Harris TB, Launer L, Gudnason V, Fallin MD. Personalizedepigenomicsignaturesthat are stableover time and covarywithbodymassindex. SciTranslMed 2010; 2: 49ra67. 6. Nilsson EK, Ernst B, Voisin S, Almén MS, Benedict C, Mwinyi J, Fredriksson R, Schultes B, Schiöth HB. Roux-en Y gastric bypass surgery induces genome-widepromoter-specificchanges in DNA methylation in wholeblood of obesepatients. PLoSOne 2015; 10: e0115186. 7. Gurrieri F, Accadia M. Geneticimprinting: theparadigm of Prader-Willi and Angelmansyndromes. EndocrDev. 2009;14:20-8. 8. Abente EJ, Subramanian M, Ramachandran V, Najafi-Shoushtari SH. MicroRNAs in obesityassociateddisorders. ArchBiochemBiophys. 2015 Sep 26. 9. Chang RC, Ying W, Bazer FW, Zhou B. MicroRNAs Control MacrophageFormation and Activation: TheInflammatory Link betweenObesity and Cardiovascular Diseases. Cells. 2014;3:702-12.

Informe

OBESIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS

EL MÉTODO Y PUNTO DE CORTE CORRECTO

para un adecuado diagnóstico

Dr. Emilio Cabello Morales Endocrinólogo pediatra Docente Principal de la UPCH Magister en Salud Pública

nivel internacional se han estandarizado mecanismos para el diagnóstico de la obesidad en niños menores de 5 años; sin embargo, en el Perú no se han aplicado estas medidas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por lo tanto, los niños que son el grupo de riesgo a intervenir, no están reflejados adecuadamente en las últimas publicaciones de Pajuelo y col (2011)1, Álvarez -Dongo y col (2012)2 y TarquiMamani y col (2013)3, imposibilitando acciones de prevención en nuestro país. “La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial, y nuestro país no está exento de ello. Los cambios en los hábitos de alimentación y el sedentarismo son los principales factores que en las dos últimas décadas han incrementado la prevalencia de sobrepeso y obesidad especialmente en los niños, a diferencia de la desnutrición que muestra una tendencia decreciente”, señaló el endocrinólogo pediatra, el Dr. Emilio Cabello. Como se sabe, la OMS presentó oficialmente en abril del 2006, los nuevos patrones de crecimiento infantil, donde, por primera vez, se consideró el Índice de Masa Corporal (IMC) como medida indispensable para diagnosticar exceso de peso en niños menores de 5 años. El patrón en mención fue resultado de un estudio multicéntrico, que se realizó en más de 8 mil niños amamantados con leche materna, de madres no fumadores, con buena atención en salud y otros factores saludables en países como Brasil, Estados Unidos, Ghana, la India, Noruega y Omán. Teniendo en cuenta que en el Perú, las

publicaciones recientes parten de un método para estimar la prevalencia de exceso de peso en niños menores de 5 años, y no consideran el IMC como recomienda la OMS, el doctor Cabello, destacado especialista en el tema debido a sus investigaciones en la materia y publicaciones en prestigiosas revistas como Hormone Research in Paedriatrics, manifestó “no es posible compararnos con otros países, ni al interior de nuestro país, mientras no se estandarice el método y los puntos de corte. ¿Cómo tomar decisiones en materia de políticas de salud con esta información? Es probable que nuestras decisiones no sean las correctas y sus resultados a corto y largo plazo sean de bajo impacto en la prevención de la obesidad y sobrepeso”. En ese sentido, el experto peruano planteó que el método y el punto de corte deben estandarizarse según los criterios recomendados por la OMS para menores de 5 años; edad en la que se instalan los hábitos saludables y constituyen el grupo a intervenir con políticas de prevención. “El IMC es un indicador ampliamente utilizado por ser práctico y sencillo para establecer el grado de adiposidad en la evaluación clínica del paciente y la realización de estudios epidemiológicos. Sin embargo, éste indicador podría no ser útil, cuando no se estandariza los puntos de corte”, manifestó al respecto. La falta de estandarización no es un problema sólo en el Perú, incluye a muchos de Latinoamérica. El doctor Cabello y su equipo de investigadores presentó en el XVII Congreso Latinoamericano de Pediatría (ALAPE 2015), un estudio donde se comparan

La subestimación de la obesidad en el Perú se debe a la falta de estandarización los 3 métodos más usados a nivel mundial para diagnosticar obesidad en niños menores de 5 años de edad: Organización Mundial de la Salud, International Obesity Task Force (IOTF) y Centers for Disease Control (CDC), con la finalidad de llamar la atención del gremio médico internacional y dar a conocer esta deficiencia en los sistemas de salud. Asimismo se resaltó la existencia de obesidad abdominal en los niños menores de 5 años, como factor de riesgo cardiovascular, definida en base a una sencilla medida de la circunferencia de la cintura, que habitualmente no está incorporada en la práctica del pediatra. La investigación en referencia tomó una muestra de aproximadamente 800 niños de un distrito urbano de Lima, entre 3 y 5 años y los resultados mostraron alta prevalencia de sobrepeso y obesidad con diferencia significativa según cada método: IOTF 30.5% de sobrepeso y 20.6% obesidad, con CDC 26% de sobrepeso y 35.9% de obesidad, y según OMS sería 17.4% de sobrepeso y 12.2% de obesidad. En tanto, el doctor manifestó que los criterios de la OMS y el IOTF mostraron mejor concordancia con la obesidad abdominal y que el método del CDC mostró las prevalencias más altas. “Fueron resultados esperados debido al uso de diferentes métodos y puntos de corte para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en menores de 5 años de edad”. Otros diagnósticos de enfermedades relacionadas a la obesidad El doctor Emilio Cabello y su equipo también realizó el estudio Comparación de cuatro definiciones para el

diagnóstico de Síndrome Metabólico y su relación con el HOMA-IR y la relación Triglicéridos/HDL-colesterol en niños obesos de 10 a 14 años de edad, para evaluar el riesgo que tienen los niños obesos en desarrollar síndrome metabólico, diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular en edades posteriores. Los resultados del estudio mostraron prevalencias altas de síndrome metabólico en niños obesos: 51% (IC 95%: 40.7-61.3) según Cook, según American Academy of Pediatrics (AAP), 48% (IC 95%:37.8-58.3) y según International Diabetes Federation (IDF) 34.7% (IC 95%: 40.7-61.3), con diferencia significativa por cada método (p<0.002). Al respecto, el experto mencionó que

“los criterios de Cook y AAP mostraron mayor valor predictivo para el riesgo cardiovascular y mejor sensibilidad y especificidad para diagnosticar síndrome metabólico y riesgo de diabetes mellitus en niños obesos. El riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular es 6 veces mayor en niños obesos en relación a niños no obesos medidos con una simple relación entre triglicéridos sobre HDL, que está en el perfil lipídico. Por lo tanto, en todo niño obeso, debe medirse el perfil lipídico. Adicionalmente, 1 de cada 2 niños obesos entre 4 a 10 años de edad tienen riesgo de desarrollar síndrome metabólico y diabetes mellitus. Sin embargo faltan conocer éste riesgo en edades más tempranas de la vida”, detalló Cabello.

FUENTES: 1. Pajuelo-Ramírez, Miranda-Cuadros, Campos Sánchez, Sánchez-Abanto. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(2):222-7 2. Álvarez-Dongo, Sánchez-Abanto, Gómez – Guizado- Tarqui – Mamani. Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana (20092010). Rev Peru Med Exp Salud Publica 2012; 29(3):303-13 3. Tarqui-Mamani, Sánchez-Abanto, Álvarez-Dongo, Gómez-Guizado, Valdivia-Zapana. Tendencia del sobrepeso, obesidad y exceso de peso en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología, vol. 17, núm.3, 2013, pp.1-7

Clase Maestra

OBESIDAD Y DIABETES

La importancia de estas enfermedades radica

en su alta prevalencia en la población. La diabetes y la obesidad mantienen una estrecha relación que, en esta oportunidad, es abordada por el médico especialista en el tema, el doctor Helard Manrique.

Dr. Helard Manrique Médico endocrinólogo

Presidente de la Sociedad Peruana de Endocrinología (SPE)

Como se conoce, la resistencia a la insulina produce con el tiempo diabetes tipo 2, pero ¿Cuál es el mecanismo por el cual el exceso de grasa origina resistencia a la insulina?

años. Finalmente, estas células beta no se podrán recuperar y las que quedan en el páncreas no se replican tan rápidamente ocasionando su disminución paulatina.

El exceso de tejido adiposo visceral, que es la grasa mala, produce una sustancia llamada resistina, la cual inflama los vasos sanguíneos ocasionando resistencia a la insulina. Sin embargo, cuando esta grasa se acumula, aumenta la resistencia… el páncreas trabaja en exceso y termina dañándose y eliminando las células beta encargadas de producir insulina originando diabetes tipo 2.

¿Cómo un médico puede darse cuenta que un paciente está camino a la resistencia insulínica?

Cuando explica que la disminución de células beta ocasiona déficit de insulina ¿Qué factores hacen que se adapte a las necesidades de la obesidad y cómo luego se desequilibra causando diabetes tipo 2? Precisamente, el sistema de equilibrio del cuerpo, en un determinado momento, requiere mayor producción de insulina; entonces la produce ocasionando que las células beta se agranden y se repliquen rápidamente. Pero, como en un sistema de equilibrio tampoco puede haber excesos en el organismo, el cuerpo empieza a activar mecanismos de muerte sobre las células beta y todo este proceso se puede dar en 10 y 20

Tal y como lo mencioné antes, debemos tener en cuenta que el proceso del daño al páncreas que termina produciendo resistencia a la insulina y posteriormente diabetes tipo 2, es un proceso que puede durar años; por eso un indicador fundamental vendría a ser la grasa visceral que es visible desde el punto de vista de cintura abdominal. Por ejemplo, en el Perú, se plantea que la cintura debe ser 87 cm para varones y 77 cm para mujeres de acuerdo a un estudio local, entonces los endocrinólogos y los médicos en general deberían de medirla a los pacientes en sus controles rutinarios. ¿Qué recomienda a sus colegas que atienden a un paciente con exceso de peso, pero que quizá se acercó por otro motivo? Hay que hacer descartes de diabetes, hipertensión, triglicéridos, colesterol alto, y lo más importante es convencerlos de cambiar su estilo de vida para siempre. Deben hacerles entender, por todos los medios, a

sus pacientes que bajar de peso es lo mejor para sus varices, rodillas, lumbalgia y apnea del sueño, etc. El paciente debe reconocer que tiene una enfermedad que se llama obesidad. ¿De qué manera implicar al paciente en la consecución de sus objetivos terapéuticos? El problema es que los pacientes quieren pastillas para bajar de peso y no es así, ya que los objetivos terapéuticos están más relacionados a una terapia no farmacológica, que consiste en explicarles qué, cuánto y cómo comer. Hay que enseñarles que la quinua, el puré, la avena y el yogurt engordan, por citar algunos ejemplos. ¿Sugiere apoyarse en otros profesionales de la salud para lograr el compromiso del paciente? Claro, aconsejo un enfoque multidisciplinario porque hay personas obesas que necesitan terapias conductuales puesto que tienen depresión o ansiedad por comer; incluso necesitan fármacos indicados por otro especialista que también maneje obesidad. Por ejemplo, quienes padecen fobia a la hipoglucemia necesitan estos tratamientos. De todas maneras, la cabeza del tratamiento es el endocrinólogo, aunque no todos son especialistas en obesidad.

CIRUGÍA BARIÁTRICA

Clase Maestra

en obesidad Dr. Juan Carlos Tola Cirujano bariátrico Clínica San Felipe

no de los más prestigiosos cirujanos bariátricos para la obesidad en nuestro país, el doctor Juan Carlos Tola nos recibió en su consultorio para conversar sobre la cirugía bariátrica y el reto de combatir la obesidad desde su perspectiva como médico cirujano especializado en las técnicas de cirugía bariátrica y laparoscópica en Estados Unidos. Con relación a las cirugías que más se practica en el mundo, el Dr. Tola confirmó que el bypass gástrico continúa siendo la operación de referencia. Por otro lado, la banda gástrica que tuvo su apogeo a inicios del 2000, fue reemplazada por la manga gástrica al ser un procedimiento superior con buenos resultados aunque un poco más agresivo. Sobre la efectividad a largo plazo de estos procedimientos, el cirujano explicó que “la manga gástrica tiene mejores resultados frente a la banda y al bypass, pero se debe considerar como procedimientos fallidos si el paciente, en cualquiera de estas modalidades, recupera el 30% o más de su exceso de peso”. Mientras tanto, para ser candidato a cirugía bariátrica existen condiciones como tener un IMC superior a 30. También es importante considerar que la manga gástrica está definitivamente contraindicada para quienes presentan un reflujo severo,

con irritación del esófago y lesiones pre-cancerígenas. Asimismo, el médico cirujano indicó que para los casos de pacientes obesos con diabetes tipo II, se recomienda el bypass gástrico por su efectividad; pero si no hay mejoría, se puede realizar un switch duodenal. “Sin embargo, si el paciente con esta misma enfermedad optó por una manga gástrica y si finalmente no funciona, el siguiente paso podría ser aplicar un bypass para conseguir una recuperación final”, explicó. Complicaciones a las que se enfrenta el cirujano bariátrico: “El único cirujano que no tiene complicaciones, es el que no opera”, señaló el Dr. Tola para luego argumentar que cuando un cirujano bariátrico interviene, se somete a un porcentaje aceptado de dificultades. “Revisando la literatura mundial, un especialista puede darse cuenta si está dentro del promedio; pero si está por encima hay que revisar la técnica porque, definitivamente, hay algo que no está haciendo bien”, precisó. El punto más difícil para los casos de bypass y manga, según el experto, es que aparezca una disidencia “sin embargo, esto no puede considerarse negligencia, porque es una complicación esperada. Hay técnicas con menor posibilidad de disidencia, sólo debemos revisarlas”. Para finalizar, el destacado

especialista recomendó que los cirujanos bariátricos deben estar atentos y actuar rápido ante posibles inconvenientes, incluso antes de confirmarlas. “Por mi parte, hago que mis pacientes vengan de inmediato para practicarles una tomografía y descartar. No es correcto manejar los síntomas a distancia pues algunos llegan muy graves. Si se deriva en una complicación, eso sí sería negligencia médica”, sostuvo Tola.

Retos de los cirujanos especialistas en obesidad: ● Lograr un seguimiento tras la intervención está entre los primeros desafíos que deberá asumir un médico. “La cirugía bariátrica no es una varita mágica”. ● Modificar los hábitos alimenticios del paciente porque si continúan en lo mismo, nuevamente incrementarán su peso. ● Convencer al paciente que la obesidad es una enfermedad mental, adictiva e incurable. “Los cirujanos solamente curan la expresión física de la obesidad”. ● Apoyar al paciente a través de un enfoque interdisciplinario. No pueden someterse a una cirugía bariátrica sin tener la ayuda y aprobación de un psicólogo y de un nutricionista.

Especialización

LA ENDOCRINOLOGÍA

y el gran reto de enfrentar la obesidad

Gabriela Vargas Serna, MD

Médico endocrinólogo Hospital Central FAP Directora del Departamento Académico de Medicina FMH - USMP

a obesidad en niños, jóvenes y adultos se ha convertido en un grave problema de salud pública para la población mundial y nuestro país no se encuentra exento. Esta enfermedad es tratada por un equipo multidisciplinario, el cual está conformado por el endocrinólogo (que encabeza el equipo), el nutricionista y el psicólogo. Pero recordemos que la prevención es lo más importante, y esta debiese partir de políticas de Gobierno, a través de un Programa Nacional de Lucha contra la Obesidad, que incluya obligatoriamente un curso de nutrición en los colegios y en todas las Facultades de Medicina del Perú, así como talleres de educación nutricional a los padres de familia en los colegios. La obesidad predispone a otras enfermedades como la diabetes tipo 2, la dislipidemia (colesterol y/o triglicéridos elevados), la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, como el infarto al miocardio; y determinados tipos de cáncer, como el de mama y útero en la mujer, y el de colon y próstata en el varón. El sobrepeso y obesidad afectan a 3 de cada 5 peruanos adultos entre los 30 y 59 años, ello se correlaciona con la alta prevalencia de diabetes tipo 2, que asciende a 2 millones de casos y de los cuales la mitad desconoce su diagnóstico. Asimismo, 1 de cada 4 niños, entre los 5 y 9 años, tiene sobrepeso y obesidad; al igual que 2

de cada 5 adultos jóvenes, entre los 20 y 29 años. Por lo expuesto, es urgente contar con un mayor número de médicos especialistas en endocrinología, tanto de adultos como de niños; dado que sólo somos 300 especialistas, de los cuales, el 80% se concentra en la ciudad de Lima. Pero la endocrinología no sólo ve los casos de obesidad y diabetes, sino también, otras patologías como aquellas relacionadas con la glándula tiroides, la talla corta, la hipófisis, las suprarrenales, las paratiroides y las gónadas (ovarios y testículos). La especialidad de endocrinología para adultos se lleva durante el Residentado Médico, la cual tiene una duración entre 3 a 4 años, dependiendo de la Universidad. Existen también sub-especialidades en Diabetes, Pie diabético y Tiroides, a través de diplomados y maestrías en Perú y países como Argentina, España y México, entre otros. La formación en endocrinología pediátrica se hace a través de una Segunda Especialidad, por lo que el médico deberá especializarse primero en Pediatría, y luego podrá postular a la Residencia en endocrinología pediátrica, la cual tiene una duración de 2 años. Esperamos con mucho optimismo que más estudiantes de medicina se sientan motivados a optar por esta apasionante especialidad médica llamada Endocrinología, pues un gran reto los aguarda.

Interconsulta

OBESIDAD

y sus implicancias

gineco-obstétricas Dra. Margarita Bautista Kiota

Gineco-obstetra Profesora Asociada de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Coordinadora Académica de la Sección de Ginecología, Obstetricia y Salud Reproductiva - UPCH Jefe del Departamento Asistencial de Ginecología y Obstetricia del HNAL

n Latinoamérica han aumentado las tasas de obesidad, convirtiéndose en un factor de riesgo para numerosas patologías como las ginecológicas. Así, se han distinguido problemas de infertilidad y desarrollo corporal asociado al sobrepeso en el que esta entidad puede conllevar a una menarquia precoz por aumento de la masa grasa y mayor producción de estradiol en el tejido graso; mientras que en la adolescencia se puede producir disfunciones ovulatorias del tipo del síndrome del ovario poliquístico. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad está directamente relacionada con la mortalidad por cáncer de mama, predominantemente en mujeres postmenopáusicas. Curiosamente, la obesidad está inversamente relacionada con la incidencia de cáncer de mama en premenopausia, pero el ‘beneficio’ desaparece a partir de 10 años de la menopausia. En las mujeres postmenopáusicas la grasa es la principal fuente de estrógenos, el factor de riesgo modificable más importante para cáncer de mama en postmenopáusicas. En cuanto al cáncer de endometrio, el riesgo es tres veces mayor en mujeres con IMC >30 y también la ganancia de peso en la edad adulta supone un aumento del riesgo.

En la obesidad existe una asociación entre IMC e infertilidad demostrada en estudios epidemiológicos. Un análisis realizado en 597 mujeres diagnosticadas de infertilidad en siete clínicas de Estados Unidos y Canadá mostró que las mujeres obesas (IMC superior o igual a 27 kg/m2) tenían un riesgo relativo de infertilidad por anovulación de 3,1 comparadas con mujeres con peso normal. Asimismo, el estudio de la cohorte del Nurses’ Health Study mostró que un IMC superior o igual a 32 kg/m2 a los 18 años es un factor de riesgo para infertilidad por alteraciones ovulatorias, con un riesgo relativo de 2,7 comparado con mujeres con IMC de 20 kg/m229.

cifras de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales, de la hormona del crecimiento y de las proteínas transportadoras del IGF-I, y un incremento de las concentraciones de leptina. En mujeres embarazadas la obesidad se asocia a un incremento en la frecuencia de hipertensión, diabetes gestacional, embarazo múltiple, anemia y muerte fetal. La prevalencia de hipertensión se multiplica por 10 en embarazadas obesas. Se ha descrito también una mayor tasa de malformaciones congénitas, especialmente defectos del tubo neural. Además, las mayores dificultades en el manejo del parto llevan a mayores tasas de inducción y cesáreas.

El síndrome del ovario poliquístico y la obesidad también se asocian frecuentemente; aproximadamente un 50% de las mujeres con este síndrome tienen sobrepeso u obesidad y la mayoría de ellas tienen un fenotipo normal. Los mecanismos patogénicos que asocian el exceso de grasa corporal y las alteraciones del sistema reproductor femenino no son bien conocidos. Las mujeres obesas, especialmente aquellas con obesidad abdominal, tienen resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y este aumento de insulina a nivel del tejido ovárico puede favorecer el exceso de síntesis de andrógenos. También se ha visto en mujeres obesas menores

La tarea que nos corresponde a los profesionales de la salud es realizar promoción y prevención en relación al consumo de una dieta saludable y actividad física periódica desde la infancia hasta la senectud. Como gíneco-obstetras advertir a nuestras pacientes acerca de las implicancias de la obesidad en su fertilidad, de los riesgos obstétricos y neonatales. En algunos casos, los endocrinólogos deciden que, además de cambiar la dieta y realizar ejercicio físico, es necesario completar el tratamiento con fármacos, que deben ser administrados con una dieta moderadamente hipocalórica y equilibrada.

La Entrevista

LA OBESIDAD COMO EPIDEMIA

MUNDIAL

desde una perspectiva regional

Dr. Enrique Jacoby

Asesor Regional para la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS de Alimentación Saludable & Vida Activa en Washington D.C.

Como se conoce, la OMS catalogó a la

obesidad como una epidemia mundial y su última publicación al respecto, difundida en Washington D.C. este año bajo el título: Alimentos y bebidas ultraprocesados en América Latina: tendencias, efecto sobre la obesidad e implicaciones para las políticas públicas, nos da una perspectiva de la magnitud de este problema y la importancia de tener políticas públicas preventivas para erradicarla. Por ese motivo, y conociendo que muchos profesionales de la salud están inmersos en materia de salud pública, entrevistamos en exclusiva para Médica La Revista al Dr. Enrique Jacoby.

¿Las políticas con respecto a la alimentación saludable en el Perú deben ir orientadas a la restricción comercial (incremento de impuestos) o a la educación del consumidor? He trabajado por 15 años en la OPS y puedo hablar con la experiencia de haber conocido de cerca y colaborado con varios países de la región: Hay que hacer las dos cosas porque sería un contrasentido que alguien sostenga que en el Perú solo hay que educar y olvidarse de las medidas fiscales como regular el marketing de comida chatarra o establecer impuestos. Se imagina cómo sería el mundo si la decisión hubiera sido solo educar a los fumadores y no ponerle restricciones al comercio del tabaco? Prácticamente no hubiéramos avanzado mucho o mejor dicho casi nada.

¿Cuáles son los resultados que se han obtenido en otros países al aplicar tanto la restricción como el fomentar la educación del consumidor? En EE.UU., el público está bastante informado y ya ha comenzado un declive en el consumo de gaseosas que están siendo reemplazadas por agua. El proceso es espectacular. Por ejemplo, entre el año 2000 y 2013, el crecimiento de las ventas de los alimentos y bebidas ultraprocesadas (o comida chatarra) fue de solamente del 2.3% en EE.UU. y Canadá, para todo ese periodo. Y el crecimiento anual fue 0.2%. Sin embargo, lo opuesto ocurre en América Latina que tuvo un crecimiento de 48% en el mismo periodo, y un crecimiento anual de 3.1%. El comercio de estos productos tiene consecuencias metabólicas tremendas, hoy incuestionables además de la obesidad, por ejemplo, elevan el azúcar en sangre, incrementan la resistencia a la insulina y causan daños severos al hígado, riñones y sistema cardio-vascular. No sólo eso, también compromete el rendimiento en el trabajo y esto genera un costo económico para las personas, la sociedad y el Estado. La obesidad es una epidemia que afecta en distintos ámbitos y el Estado debe priorizar la salud antes que el comercio. En el caso de Perú, ojala el Gobierno cumpla con su responsabilidad de reglamentar la Ley de Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes. En este momento es absolutamente fundamental. Naturalmente, hay dificultades porque sectores industriales que producen estos alimentos ultra-procesados no ven esto con simpatía, pero lo que es importante es que la función de la política pública sea la de proteger a la salud pública. Los implicados en estas decisiones políticas sobre las cantidades recomendadas por la OMS frente a las comercializadas por la industria... ¿Qué deben tomar en cuenta? La industria de alimentos no está orientada necesariamente a la salud pública ni a la protección del consumidor. Hay que tener en cuenta que las recomendaciones de ellos sobre nutrientes no provienen de la ciencia, sino de su interés por vender. Ellos saben que hay elementos que producen adicción como la combinación perfecta de grasa, azúcar y sal. Incluso, por ejemplo, hoy se considera que el azúcar es capaz

de activar los circuitos cerebrales de la adicción. Estos alimentos están hechos para producir una enorme gratificación en nuestros circuitos de placer dentro del cerebro, como la dopamina segregada por el consumo de cocaína. Lo ideal es que no sea muy tarde el momento en el que uno toma la decisión y para hacerlo necesitamos decisiones públicas en políticas en salud, y determinaciones personales también. Por eso yo quiero aprovechar para reiterar que ambas son importantes: las regulaciones y las decisiones personales. “Vivimos rodeados de snacks que nos están llevando a comer como pastando sin parar, casi el día entero. Se acabó el desayuno, almuerzo y cena, y estamos pasando a un estado de comer permanentemente. Esto es un problema muy serio”. ¿Qué países de América ya han adoptado políticas públicas con respecto a los alimentos y bebidas ultraprocesados? Bueno, en primer lugar en EE.UU. y México, existen a nivel de los Estados un esfuerzo muy grande por eliminar los expendedores de gaseosas y snacks. En Brasil, por ejemplo, ya tienen una política pública referente a la alimentación en las escuelas con más de 3 años de operación con estas restricciones. Costa Rica, Uruguay y Chile las han adoptado también hace muy poco, y Puerto Rico está a punto de tomar medidas que además de ser aplicadas en las escuelas, desean aplicar otras en el ámbito fiscal. Estamos muy contentos con el caso de México por la reducción del consumo de bebidas azucaradas que está entre el 6% y 10% el último año. Al respecto, el único centro que ha hecho una evaluación importante de más de 50 mil personas es el Instituto Nacional de Salud Pública de Cuernavaca. Ellos han trabajado con la Universidad de Carolina del Norte y, precisamente, el resultado de la evaluación es que ha aumentado el consumo de agua embotellada, lo cual es una sustitución deseable, y esto ocurre nada más con el incremento del costo. Otro ejemplo que deseo rescatar es el caso de Ecuador, ya que ahora mismo deben estar terminando con una evaluación de lo ocurrido el primer año con el etiquetado, así que pronto vamos a saber qué impacto tuvo.

¿Cómo va la región con respecto a las acciones de etiquetado en alimentos procesados? Existen medidas con respecto al etiquetado frontal simplificado que es como una señalización de tipo semáforo donde rojo indica que tiene un contenido elevado de cualquiera de los nutrientes críticos como el azúcar, grasa o sal. Pero por ejemplo, existe una versión chilena que se aplicará a partir del próximo año, y que nos parece una iniciativa muy buena, que consistirá en poner un símbolo de pare en color negro al costado del nutriente crítico que se leerá: “Este producto es alto en…”, lo que demuestra que Chile está realizando un buen trabajo para explorar la comprensibilidad de los consumidores sobre la elección del producto.

El Plan de Acción de la OMS para los años 2014-2019 tiene como objetivo general frenar el incremento de la epidemia de obesidad en niños y adolescentes, pero de una manera multisectorial. Para ese fin han desarrollado cinco líneas de acción estrategias: • Atención primaria de salud y promoción de la lactancia materna y la alimentación saludable. • Mejoramiento del entorno con respecto a la nutrición y la actividad física en los establecimientos escolares. • Políticas fiscales y reglamentación de la publicidad y etiquetado de alimentos. • Otras medidas multisectoriales que involucran al sector privado en la disposición de espacios para fomentar la actividad física y el acceso a alimentos nutritivos. • Vigilancia, investigación y evaluación empleando sistemas de información nacionales. ____________________________________ FUENTES: OMS. Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia. [en línea] 53.o Consejo Directivo de la OPS. 66.a Sesión del Comité Regional de la OMS. Washington DC EEUU. 3 de octubre del 2014. Disponible en: http://www.paho.org

Interconsulta

PRECAUCIONES CON EL CONSUMO

DE LA QUÍNUA

Alimentación ancestral recomendada para reducir la obesidad

Vanessa Sifuentes Vásquez

Nutricionista

Centro de Investigación en Diabetes, Obesidad y Nutrición (CIDONPERU) www.facebook.com/perulanuez

ste año, en un importante encuentro sobre alimentación saludable en Medellín (Colombia), la Organización Panamericana de la Salud (OPS/ OMS) presentó el estudio Alimentos y bebidas ultraprocesados en América Latina: tendencias, efecto sobre la obesidad e implicaciones para las políticas públicas, donde se resaltó la importancia de retomar la alimentación ancestral para frenar el incremento de la obesidad en la región. Por ese motivo, la Chenopodium quinoa, grano andino muy utilizado en el Imperio Inca, considerado un súper alimento, cobra mayor importancia en nuestra alimentación. Como se sabe, la Quinua es rica en proteínas, lípidos, fibra, vitaminas, minerales, y por mantener un buen balance de aminoácidos esenciales, entre muchas otras. Sin embargo, debemos tener en cuenta que sigue siendo un cereal (como el arroz, fideos, trigo), cuya característica principal radica en la gran cantidad de carbohidratos que contiene por 100g de alimento crudo. Así, pues, 100 g de quinua nos brinda 343 kcal y 66.6 g de carbohidrato. Así mismo, la variedad Roja Pasankalla es considerada de alto índice glicémico (74.86 +- 29.7). En el caso de los pacientes diabéticos por ejemplo, que necesitan llevar un régimen de control de cantidad y calidad de carbohidratos y calorías, se sugiere utilizar un promedio de 62 g de quinua (peso en cocido) en el almuerzo. Así mismo, acompañarlo con una porción de alimento proteico como pescado, pollo o pavita (100 a 120g aproximadamente en persona

sin enfermedad renal) y verduras de diferentes colores, permiten que la insulina post prandial no se eleve tanto. Es recomendable consumirla en preparaciones como guisos o estofados donde estará acompañado de otros tipos de alimentos que, como ya se mencionó anteriormente ayuden a lograr un mejor índice insulínico y no tanto en preparaciones dulces o licuadas en donde no habrá un proceso masticatorio que permita que las señales de saciedad sean detectadas por el cerebro y donde es más probable que estén acompañadas de grandes cantidades de azúcar refinada. Los nutricionistas deben ser cuidadosos al brindar el mensaje de cuánta quinua consumir y en qué preparaciones consumirla. Por ejemplo, el orden en el que se consuma el carbohidrato también juega un rol importante en el manejo adecuado de la diabetes y muchas veces es un aspecto que no se toma en cuenta. En un estudio realizado por el Weight Control Center, división de Endocrinología, Diabetes y metabolismo de Nueva York y que ha sido recientemente publicado en el 2015, muestra que el promedio de glucosa e insulina postprandial (a los 30, 60 y 120 minutos post ingesta) del grupo de personas que lo primero que consumieron del plato fueron los vegetales y el alimento proteico seguido del alimento rico en carbohidrato fue un promedio de 112, 125.6 ,140.8 mg/dl y 42.9, 63.2, 90.9 mIU/mL, respectivamente, mientras que en el grupo de personas que consumió primero el carbohidrato y luego los demás alimentos, el promedio de glucosa e insulina sérica postprandial

fue de 156.8, 199.4, 169.2 mg/dl y 62.4, 125.4, 152.0 mIU/mL, respectivamente. Dicha investigación sugiere que seguir un patrón como el antes mencionado, puede mejorar la sensibilidad a la insulina de los pacientes. Cabe resaltar que el estudio fue realizado con personas diabéticas, que llevaban 4.8 años con la enfermedad cuyos promedios de edades fue de 54 años, IMC promedio de 32.9 kg/m2, y hemoglobina glicosilada de 6.5 %. Todos estos son aspectos importantes a tener en cuenta no solo en el caso de los pacientes diabéticos sino para la población en general. Según PERUDIAB (Estudio Peruano de Diabetes, Obesidad, Hipertensión Arterial e Insuficiencia renal), 4 millones de peruanos estarían afectados por niveles elevados de glucosa y más de la mitad de la población peruana tiene exceso de peso (ENDES 2014). Finalmente, si se brindan recomendaciones muy generales a la población pero no hay una dosificación adecuada de la cantidad de carbohidratos complejos que se prescribe a una persona, ni se sugiere en qué orden consumirlos, pueden ocasionar también, un alza permanente de la glucosa sanguínea que podría predisponerlo a padecer de una enfermedad crónica como la diabetes o a un mal manejo de las glucosas, si fuera un paciente que ya padece de dicha condición. He ahí la importancia de que un nutricionista participe en el proceso educativo de un paciente diabético pues es un profesional capacitado en dosificar las cantidades de diversos nutrientes.

Tendencias Médicas

NUTRIGENÓMICA Y NUTRIGENÉTICA EN OBESIDAD

Dr. Gabriel Betanzos Cabrera Biólogo molecular

Laboratorio de Nutrigenómica y Biomedicina Molecular Área Académica de Nutrición Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. gbetanzo@uaeh.edu.mx

a nutrición molecular es un área que se emplea para entender el papel de los nutrimentos y su interacción con la célula. Gracias a la aplicación de las técnicas de la biología molecular y al Proyecto del Genoma Humano se ha creado una nueva era en Nutrición. Aunque en la actualidad se han identificado cerca de 1,000 genes humanos causantes de enfermedades; sin embargo, la base molecular de las enfermedades como la obesidad, son inciertos. Esta nueva era de la nutrición molecular conocida también como genómica nutricional, estudia las interacciones gene-nutrimento y tienen básicamente dos trayectorias, una cuyo estudio es la influencia de los nutrimentos sobre la expresión de genes (Nutrigenómica) y la otra, el conocer la influencia de las variaciones genéticas en la respuesta del organismo a los nutrientes (Nutrigenética). Las hipótesis de la genómica funcional son: la primera tiene que ver con los estudios en humanos, animales y cultivos celulares, donde se ha demostrado que los micro y macro nutrimentos así como compuestos de origen natural son capaces de regular la expresión de genes. De ahí, la nutrición tendría gran impacto en la

salud al afectar la expresión de genes de rutas metabólicas. La segunda sostiene que los efectos de los nutrimentos en la salud dependen de las variantes genéticas de cada individuo y la magnitud del efecto de éstas sobre el metabolismo, y la tercera se sustenta en que son producto de las dos anteriores, se pueden obtener mejoras en la salud si se personalizan la nutrición para cada individuo, tomando en cuenta sus características genéticas heredables como adquiridas, edad, preferencias alimentarias y estado de salud. La obesidad cuya génesis está condicionada por los hábitos alimentarios y estilos de vida inadecuados, también puede deberse a alteraciones metabólicas, trastornos neuroendocrinos, psicológicos y predisposición genética. Uno ejemplo de esto último, es el gen de la adiponectina que se localiza en el cromosoma 3q27. Estudios han identificado que los polimorfismos genéticos rs17300539 y rs1501299 se asocian a obesidad. Para el caso de la variante rs17300539 cambio G>A se encuentra en el promotor del gen. En ciertos grupos de estudio, se encontró que los individuos homocigotos para el alelo G presentaban mayor riesgo de resistencia a la insulina. Por el contrario

la presencia del alelo A, se asoció a una protección frente a la subida de peso. Otro ejemplo, es el gen PPARG (rs1801282) el cual consiste en el cambio C>G y se ha asociado a una menor predisposición a la ganancia de peso, aunque únicamente se ha visto en una dieta rica en ácidos grasos insaturados, lo que significa que el polimorfismo influye en la acción benéfica de las dietas ricas en grasas mono-insaturadas. Sin duda la interacción entre los factores ambientales (principalmente la dieta) y el genotipo de los individuos es determinante para el desarrollo de un fenotipo sano o un fenotipo patológico. La nutrición molecular permite la comprensión de los mecanismos de acción de los compuestos sobre los genes y viceversa. En ese sentido, la nutrición molecular promete proporcionar los conocimientos necesarios para la aplicación de tratamientos nutricionales personalizados, con base a la información del ADN de cada persona. Sin embargo, aún queda un largo camino por recorrer para entender por completo la forma en que actúan los genes y los nutrimentos en el metabolismo humano.

En el Perú

MINISTERIO DE SALUD trabaja para combatir la diabetes

Una de las principales

causas de la diabetes es el sobrepeso y obesidad, que se estima la padecen un 50.1% de peruanos de 15 a más años. De éstos, el 24% no perciben su exceso de peso y el 50% no ha consultado nunca a un médico por este tema, pero el 61% indican estar dispuestos a cambiar su alimentación (Datum Internacional 2014).

Según nos informó la Lic. Eloísa Núñez Robles, coordinadora de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños y Riesgos No Transmisibles del Ministerio de Salud (Minsa) la diabetes ocupa el primer lugar como causa de ceguera, amputaciones no traumáticas de miembros inferiores e insuficiencia renal crónica terminal a nivel mundial. “En el Perú, la retinopatía afecta al 23.1% de los diabéticos y la retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera en adultos entre los 20 y 74 años”, señaló En ese contexto, la especialista nos cuenta que en los últimos años el Minsa ha incrementado la cobertura de tratamiento y control a pacientes con diabetes mellitus por el Seguro Integral de Salud en el periodo 20122014, de 6,049 a 29,253 pacientes. Asimismo del año 2012 respecto al 2015, el presupuesto para atención de personas con diabetes se ha incrementó de 8 a 23 millones de soles por año. “Se ha destinado presupuesto para el descarte y manejo de factores de riesgo de diabetes e hipertensión habiéndose destinado otros 23 millones de soles para beneficiar a personas en todas las etapas de vida”, enfatizó. Paralelamente la licenciada Núñez afirma que el sector viene desarrollando acciones para

intervenir y tratar y controlar esta enfermedad como la elaboración de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus tipo 2, así como otras guías para el manejo de los factores de riesgo como sobrepesoobesidad, alimentación malsana, etc. También planes y lineamiento de política para la prevención y control de la diabetes y ENT. “Estas acciones hacen efectivo el derecho a la atención de los ciudadanos tanto en prevención de la diabetes, el acceso a tratamiento y control, asimismo en la prevención y tratamiento de complicaciones”, finalizó.

De acuerdo a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2014), 706,775 peruanos mayores de 15 años fueron diagnosticados con diabetes mellitus, siendo la prevalencia de 3.2%, de ellas 70.2% recibe tratamiento. Aproximadamente 300,000 personas no conocen que la padecen.

Opinión

IMPORTANCIA DEL

ENFOQUE METABÓLICO

EN EL PERÚ

Dr. José Carrión Rojas

Médico endocrinólogo

Jefe de la Unidad Metabólica del Hospital Almenara Responsable de Enfermedades Metabólicas de la SPE

l enfoque metabólico de la obesidad consiste en la prevención y tratamiento de manera integral y multidisciplinaria de esta enfermedad como causa u origen de los trastornos que conlleva a su paso. Por consiguiente, permite conocer los mecanismos más íntimos de la bioquímica de nuestro organismo a través de la interrelación del adipocito, insulina y glucosa en pacientes obesos. Con respecto a estos tres puntos, es importante conocer concretamente en qué consisten. Si las células que forman el tejido adiposo o graso no están en equilibrio, invaden tejidos magros como el hígado, corazón y riñón… por ejemplo, si esta grasa ocupa el hígado se iniciará la fase prehepática para luego desencadenar hígado graso. En tanto, altos niveles de grasa en un paciente obeso generan resistencia a la insulina y aumento anormal de glucosa en la sangre que serán la raíz de la pre-diabetes y, finalmente, diabetes. A partir de lo expuesto, el enfoque metabólico interviene en el manejo de las pre-etapas de cada enfermedad con el propósito de evitar consecuencias infortunadas o fatales. Para esta perspectiva es fundamental tratar la obesidad metabólica como

principio de todas las afecciones posteriores; por eso, es imprescindible que el paciente disminuya su peso para recuperar su salud. He aquí el gran impacto de esta especialidad porque actúa en la fase reversible de la obesidad y sus implicancias en la sanidad. También es significativo indicar que décadas atrás, esta visión ya había considerado a la obesidad como una enfermedad y, además, metabólica por los males asociados que ocasiona. Definitivamente, las contracorrientes han hecho difícil nuestra labor e intervención. Por ejemplo, para este enfoque no existe el síndrome metabólico. Este es solo un artificio que se inventó para un manejo estratégico de las consecuencias cardiovasculares. El problema es que el síndrome nunca reconoció a la obesidad como causal de las demás enfermedades, entonces ¿qué hacemos haciendo un plan estratégico sino atacamos al principal enemigo?. La ciencia, por su parte, admitió tardíamente a la obesidad como enfermedad. Lo hizo recién hace ocho años cuando ya se había convertido en pandemia. Por eso, hemos trabajado contra corriente. Incluso, la ciencia se fue por las ramas con respecto a su estudio. Durante años se dio mayor

importancia a la obesidad de índole endógena (genética) presente en un 5%, mientras que la obesidad exógena (por sobrealimentación) está registrada en un 95% de la población con obesidad metabólica. Es más, recientemente la Sociedad Peruana de Endocrinología (SPE) reconoció la importancia del enfoque metabólico de la obesidad al considerar un capítulo de esta vertiente. Entonces, a partir de este escrito que elaboré, se ha previsto realizar estrategias, establecer pautas y guías para enfrentar la obesidad en el Perú. En conclusión, la importancia de esta visión sobre la obesidad radica en la intervención temprana y el tratamiento específico para cada etapa de este mal y así prevenir no solo la obesidad, sino también las afecciones relacionadas. Hasta el momento, solo hay una unidad metabólica en el Perú y está en el Hospital Almenara. Por ende, considero que todos los actores involucrados como el Estado e instituciones deben apostar por instaurar más unidades metabólicas con sus respectivas subunidades de pre-obesidad, pre-diabetes, pre-hígado graso, pre-infarto y pre hipertensión arterial e implementar un plan estratégico sobre la base de este enfoque para un completo tratamiento de esta enfermedad.

Informe

OBESIDAD INFANTIL

y publicidad en el Perú E

l sobrepeso y la obesidad están en ascenso en nuestro país debido a la contribución de la publicidad de alimentos no saludables, entre otros factores. El Consejo Consultivo para Radio y TV (CONCORTV) presentó el informe La obesidad infantil y la publicidad de alimentos no saludables en el Perú – 2012 con base en un estudio a casi 3,000 mil niños de 7 a 11 años de 12 ciudades del país en un periodo de campo entre enero y marzo del 2011. Estudios indican que niños entre 6 y 8 años no comprenden las intenciones de la publicidad y frecuentemente aceptan como verdad absoluta. Los niños entre 8 y 10 años poseen la habilidad cognitiva de procesar la publicidad pero solo lo hacen cuando son cuestionados o se les pregunta. El reconocimiento y diferenciación de marcas y productos empieza entre 2 y 6 años. De 6 a 11 años, la mayoría nombra múltiples marcas de productos dirigidos a ellos. Según el informe de CONCORTV, las principales categorías de productos no saludables publicitados fueron los restaurantes fast food, galletas bañadas o rellenas, helados, gaseosas, golosinas y snacks. Los resultados del análisis en impacto indicaron que el 54% de los avisos publicitarios de alimentos son no saludables, cifra que subió a 66% en la publicidad difundida en programas para niños. En una hora de TV nacional se emitieron 6 minutos de publicidad de alimentos no saludables. En el caso de los 30 programas más vistos por adolescentes entre 11 y 17 años, se emitieron un promedio de 22 minutos de publicidad de alimentos no saludables al día. En los 212 spots publicitarios analizados se encontró que en el 40% participaban niños. Las técnicas publicitarias más usadas

son el uso de narrativas fantasiosas (31%), apelación al antojo (19%) y la asociación con dibujos animados (11%). La inversión publicitaria, al mes fue de US$ 18.6 millones en publicidad de alimentos no saludables (tarifa impresa), de las cuales US$ 3.3 millones estuvieron dirigidos a programas para niños. Por su parte, el autor del informe del CONCORTV y licenciado en Comunicación y Publicidad, Alexander Chiu Werner señaló que actualmente la inversión publicitaria en alimentos no saludables en el Perú asciende a US$ 200 millones al año de acuerdo a un análisis propio basado en la categorización de alimentos de la OPS y con información de inversión y exposición publicitaria dada por Ibope Media. Sobre la Ley 23001, Ley de promoción de alimentación saludable que el Estado aún no ha reglamentado pese a haber sido expedida hace dos años, Chiu Werner manifestó. “Es deber del Estado establecer las normas y fiscalizarlas por el bien común. Es deber de los anunciantes cumplir con las normas, y además es socialmente responsable que lleven a cabo prácticas autorregulatorias para el bienestar del público. En tanto, no me parece que se deba prohibir la publicidad en el horario infantil, sino que debería establecerse restricciones a los anuncios publicitarios dirigidos a niños y adolescentes considerando que su capacidad de toma de decisiones y pensamiento crítico no están lo suficientemente maduros para que puedan llevar a cabo un proceso de compra informado y razonable”, indicó Chiu. Al respecto, el Presidente de la

Asociación Peruana de Consumidores y Usuarios (ASPEC), el abogado Crisólogo Cáceres indicó que “el problema, es la injustificada demora de la Presidencia del Consejo de Ministros en expedir el reglamento de la mencionada ley. Han pasado más de dos años y hasta ahora nada. La ley está flotando en el limbo, simplemente es letra muerta. La actitud del Gobierno es manifiestamente temerosa y cede a las presiones de la industria de la comida chatarra en lugar de defender a los consumidores. Incluso, en el Congreso ya hay congresistas como Eguren que quieren eliminar aspectos medulares de la ley. Mientras tanto la venta de comida chatarra continúa en los kioscos escolares y los niños siguen engordando y enfermando. La situación es verdaderamente preocupante”. Finalmente, el Estudio exploratorio sobre la promoción y publicidad de alimentos y bebidas no saludables dirigida a niños en América Latina y el Caribe (Unicef-2013) detalló que en América Latina, las empresas aún utilizan los medios tradicionales (TV, radio y diarios) para promover sus productos, pero últimamente se han enfocado en canales de comunicación más directa y personalizada (Apps, Facebook, Twitter, Youtube, Webs, etcétera). ___________________________________ FUENTES:

Alexander Chiu Werner. (2012). La obesidad infantil y la publicidad de alimentos no saludables. Paola Letona, investigadora principal y coordinadora. (2013). Estudio exploratorio sobre la promoción y publicidad de alimentos y bebidas no saludables dirigida a niños en América Latina y el Caribe.

Novedad Dx

ÍNDICE

CINTURA

TALLA para obesidad infantil

i bien, la OMS plantea utilizar el Índice de Masa Corporal (IMC) para diagnosticar obesidad, y aunque en el caso de adultos este patrón está bien definido, en los casos de obesidad infantil el IMC genera cierta controversia puesto que muestra un exceso de peso para la talla, pero no distingue entre el exceso de masa libre de grasa como los músculos y huesos, y la propia masa grasa. En la actualidad, existen equipos muy costosos para medir la grasa corporal y por otro lado también existe la posibilidad de medir los pliegues adiposos subcutáneos, pero estas últimas técnicas requieren a un personal formado en antropometría, además de material adecuado como los adipómetros homologados. Las enfermedades cardiovasculares mantienen una estrecha relación con la grasa abdominal, por eso la medida de la circunferencia de la cintura a nivel umbilical, es básica para determinar el riesgo cardiovascular. Se consideran en riesgo a los hombres que posean una cintura que sobrepase los 102 cm y, en el caso de las mujeres, los 88 cm. De la misma manera se conoce el Índice

Cintura-Talla (ICT) con la siguiente fórmula: ICT = Perímetro de la cintura (cm) / estatura (cm) Al respecto, si el resultado es superior a 0.50 se puede asociar al síndrome metabólico en adultos. Por otro lado, existe una relación directa entre los valores elevados del ICT y altas concentraciones de triglicéridos, colesterol y glucosa en la sangre e hipertensión. El problema con el ICT es que no ha sido estudiado a profundidad para poder aplicarlo en niños porque la circunferencia de la cintura se incrementa de manera natural por el mismo crecimiento, pero la relación entre la circunferencia de la cintura y la talla se mantiene estable; por ese motivo se puede determinar un único punto de corte para cada sexo sin importar la edad. Gracias a un equipo multidisciplinario conformado por especialistas en pediatría, medicina deportiva, antropología física y nutrición de la Universidad Complutense de Madrid, en el 2005 se exploró la validez del ICT en el diagnóstico del sobrepeso

y obesidad infantil, indicando que efectivamente no se mostraban diferencias significativas entre los resultados obtenidos por este método y los obtenidos mediante las ecuaciones clásicas basadas en las medidas de los pliegues subcutáneos. La fórmula que proponen es la siguiente para obtener el porcentaje de grasa (%G): Varones: %G = 106.50 x ICT – 28.36 Damas: %G = 89.73 x ICT – 15.40 Con estos resultados, los puntos de corte serían: Varones: Sobrepeso: ICT > 0.48 Obesidad: ICT > 0.51 Mujeres: Sobrepeso: ICT > 0.47 Obesidad: ICT > 0.50 ____________________________________ FUENTES:

López - Ejeda, N (abril 2013). Un nuevo y sencillo método para diagnosticar la obesidad infantil: el índice cintura/talla (ICT). Recuperado el 13 de noviembre del 2015, del sitio web Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación: http://www.nutricion.org/

Investigación

INFECTOBESIDAD

nueva teoría detrás del sobrepeso

Dr. José Fernández-Real

Centro de investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERobn) Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGI) Integrante de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) Jefe de Sección de Endocrinología del Hospital Josep Trueta de Girona – España

El estudio de la

infectobesidad como reciente teoría que relaciona la microbiología de nuestro organismo, y más específicamente de nuestra flora intestinal en particular con el aumento de peso, abre nuevos caminos para conocer recientes causas de obesidad. Investigador de este campo y con estudios que lo avalan como un experto en la materia, el endocrinólogo ibérico, José Manuel Fernández-Real señaló, desde España, que la infectobesidad “intenta explicar por qué algunas personas incrementan su peso independientemente de la genética y de la alimentación, centrando su atención en los microorganismos presentes en el organismo e intestino.

En ese sentido, por ejemplo, uno de los más estudiados es el adenovirus 36, un virus que causa resfriados y congestión, que luego puede penetrar en las células adiposas, haciendo que los pacientes acumulen más grasa de lo que deberían”. En tanto, y en relación con la flora intestinal, se sabe que las bacterias son los componentes más abundantes de esta y hasta ahora se conocía que su cantidad y composición estaba relacionada con trastornos como la obesidad. Poco se había estudiado sobre la diversidad de hongos, que representan entre el 0,03 y el 2% de todos los microorganismos en la flora intestinal. Al respecto, el Dr. FernándezReal y su equipo difundió este año el estudio La obesidad cambia la micobioma del intestino humano, que se centró en la comunidad de hongos (micobioma) que viven en el intestino humano y en cómo su composición varía en función de si el paciente es obeso o no. Así, esta investigación –que se inició en 2012 sobre una muestra de 52 individuos, entre obesos y delgadosrecoge por primera vez los resultados de un análisis comparativo del tipo y la cantidad relativa de hongos, tanto en la población obesa como en la delgada describiendo cómo estos hongos cambian conforme si el individuo es obeso o no e, incluso, permite diferenciar si la persona obesa es metabólicamente sana o no. Además, los investigadores se dieron

cuenta que cuando la persona pierde peso aumenta un determinado tipo de hongos. Sin embargo, hasta el momento no existe evidencia científica suficiente para plantear medidas concretas en cuanto al tratamiento a partir de la infectobesidad. “Si los estudios concluyen de manera positiva, en el 2018, habrá una combinación de alimentos prebióticos y probióticos como propuesta para modificar la flora intestinal y detener el avance de la obesidad. En Holanda también se está estudiando la posibilidad de un trasplante de flora intestinal de un individuo delgado a uno obeso para que este último absorba los nutrientes que ingiere, pero sin que afecte su metabolismo y desarrolle obesidad. A partir de esto también se está pensando en antibióticos específicos para luchar contra los kilos demás”, detalló el investigador. Finalmente, el investigador español adelanto que el nuevo campo que ahora está en ebullición es observar qué microorganismos están presentes en tejidos que se consideraban un santuario estéril como la sangre, el tejido adiposo y la misma placenta humana; y cómo esa convivencia produce, entre otras enfermedades, la obesidad. “Sin duda, es un momento apasionante de la infectobesidad donde el conocimiento que tenemos que adquirir, es enorme”, remarcó el médico.

Investigación

IRISINA

EL ARMA FUTURA

CONTRA LA

OBESIDAD Dr. Walter Maceda Núñez Médico endocrinólogo Densitometrista clínico

Past President de la Asociación Peruana de Estudio de la Obesidad y Ateroesclerosis (APOA)

l tejido adiposo blanco ha sido considerado como almacén de energía, mientras que el tejido adiposo marrón (grasa parda), por su parte, cumple un cometido opuesto, desempeñando una función termogénica. Esta capacidad se debe a su elevado contenido mitocondrial y a la proteína especializada denominada uncoupling protein 1 (UCP1). Básicamente, esta proteína desacopladora promueve y logra disipar energía en forma de calor. Es por ello que estas células protegen contra la obesidad y la diabetes. Con la tomografía de emisión de positrones (PET) se describe la persistencia de tejido adiposo marrón funcional en humanos adultos expuestos al frío, en la región supraclavicular y en el cuello, más tarde este «nuevo» tejido adiposo marrón se identificó como adipocito beige, que presentaría características similares a las del adipocito marrón, pero diseminado en el tejido adiposo blanco. Hoy en día el tratamiento de obesidad se basa en alimentación saludable y un aumento de la actividad física, que

cumple un papel importante y uno de sus efectos o consecuencias es la conversión o transdiferenciación del tejido adiposo blanco hacia marrón (también denominado browning). Estudios recientes confirman la presencia de muchas miokinas u hormonas producidas en el músculo como IL 6, IL8, IL15, baiba, folistatina L1, factor neurotrófico derivado del cerebro, factor de crecimiento fibroblástico 21, miostatina y la irisina, entre otras. La irisina es responsable de la comunicación entre el tejido muscular esquelético y el adiposo. Para lograr la conversión del tejido adiposo blanco hacia marrón, una de las moléculas identificadas fue peroxisome proliferatoractivated receptor gamma coactivator-1alpha (PGC-1). Hoy se sabe que la expresión de PGC-1 aumenta debido al ejercicio tanto en roedores como en humanos y, a su vez, activa e incrementa al fibronectin type lll domaincontaining 5 (FNDC5), que es una proteína transmembranal, y el fragmento secretado constituido por los aminoácidos 30-143 de FNDC5 es la denominada irisina que recibe

esta denominación debido a Iris, el dios griego transmisor de mensajes, y esta irisina logra la conversión de adipocitos almacenadores a gastadores de energía. Entre las funciones de la irisina están: activa el consumo de oxígeno termogénesis en células de tejido adiposo blanco, activa biogénesis mitocondrial y la expresión de la proteína desacoplante 1 (UCP1), lo cual conduce a la producción de calor en la mitocondria y facilita el gasto de energía cuando se está realizando ejercicio, relaciona la homeostasis energética y la actividad física; por lo tanto, participa en los mecanismos de control de peso en los organismos e interviene en la neurogénesis y traspasa la barrera hematoencefálica, aumentando la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro BDNF y se activan genes implicados en la cognición. Una probable arma futura contra la obesidad será el empleo de irisina u análogos con la finalidad de que el adipocito no almacene sino mas bien consuma o disipe calorías como calor.

Consultorio Jurídico

CUIDADOS POST

OPERATORIOS Y RESPONSABILIDAD MÉDICA Dr. Luis Arias Vergara Asesor Legal

Instituto Nacional de Defensa Legal del Médico (INDELMED) Colegio Médico del Perú

La epidemia de la obesidad

afecta a personas de todas las edades y la cirugía bariátrica que se practica con mayor frecuencia para contrarrestar esta enfermedad, es el bypass gástrico. Con relación a estas operaciones, presentamos el caso de una paciente obesa de 27 años y con más de 120 kilos, que se sometió a este procedimiento y a tres días de su intervención, fue conducida de emergencia a la misma clínica donde la operaron por presentar fiebres muy altas, sin motivo aparente. Sin embargo, el personal de salud detectó que dichos síntomas obedecían a una sepsis muy avanzada y que, lamentablemente, no consiguieron revertir ocasionando la muerte de la paciente. Proceso legal: Luego del hecho, la familia interpuso una denuncia penal, por el delito de homicidio culposo, en contra del médico que estuvo a cargo de la cirugía bariátrica pues consideró que cometió una negligencia médica ya que la víctima falleció a días de haber sido intervenida quirúrgicamente. Durante el proceso judicial, los familiares negaron rotundamente que la paciente

hubiese descuidado las indicaciones post-operatorias que recomendó el especialista tratante, argumentando que la infección y la posterior sepsis de la víctima, se originó por la mala práctica médica.

acarrear terribles consecuencias, como ocurrió en este caso, donde la paciente, tras su segundo día de post-operatorio, sucumbió a un antojo y degustó un conocido snack con sabor a queso y de color amarillo-anaranjado.

Los resultados del informe de la necropsia de ley determinaron que la paciente, efectivamente, falleció por una sepsis, ocasionada por una infección a raíz de una fuga anastomótica, que ocurre básicamente por tres motivos, según el médico legista encargado en el caso: error por parte del cirujano al dejar una unión incompleta o débil, mala cicatrización de las heridas por causas particulares del paciente, o como resultado de una infección o acumulación de líquidos.

Al conocer estos hechos, el juez encargado del caso dictaminó que la denuncia fuera archivada por no haber indicios suficientes para la comisión del delito, toda vez que los médicos legistas concluyeron que el actuar profesional del médico cirujano denunciado fue correcto, y que la causa de muerte fue la inobservancia de las indicaciones postoperatorias.

Como se sabe, las fugas anastomóticas son riesgos conocidos cuando se realiza una cirugía de este tipo, y por ese motivo los pacientes deben ser muy estrictos en sus cuidados y supervisados por el médico tratante ante el primer síntoma de inflamación, fiebre o dolor. En muchos casos, drenar el área del exceso de líquido, alivia y permite al cuerpo recuperarse adecuadamente. Con el resultado del informe, durante el juicio se tomó declaraciones de los parientes que pasaron más tiempo con la paciente tras la cirugía, descubriéndose que no había seguido las indicaciones con respecto a la dieta líquida con nutrientes y vitaminas específicas, además de la cantidad de calorías necesaria para su segura recuperación, tal y como sospechó el médico tratante. Es importante recalcar que los pacientes con obesidad sufren de fuertes crisis de ansiedad que los impulsa a comer en demasía, y si no es controlado puede

Ante esta sentencia, los familiares de la víctima interpusieron una nueva demanda solicitando la indemnización por daños y perjuicios en la vía civil, la cual fue declarada infundada por la no existencia de medios probatorios que sustenten tal pretensión económica. En este punto, es importante recalcar que luego de una cirugía de este tipo, el médico debe hacer hincapié en los cuidados post-operatorios, explicando las posibles complicaciones y detallando cuáles podrían ser los signos de alerta, para que pueda acudir inmediatamente de regreso a la clínica y que el médico observe su estado de salud. Este no fue el caso, pero es responsabilidad del médico tratante hacer seguimiento ante la menor sospecha de complicación y actuar rápidamente.

Si tuviera alguna consulta o desea exponer su caso, escríbanos a: medicolegal@editorialcamel.pe

Miguel Palacios Celi, nuevo Decano del CMP

NOTICIAS

Recientemente, el médico ginecólogo, el doctor Miguel Palacios Celi, fue elegido como nuevo Decano para el periodo 2016-2017 del Colegio Médico del Perú (CMP). En declaraciones exclusivas para Médica La Revista contó acerca de sus propuestas centradas básicamente en tres ejes: educación, bienestar y la relación del gremio con el Estado en materia de decisiones en políticas de salud. Entre sus propuestas están las de ofrecer un mayor acceso a las capacitaciones y actualizaciones médicas para los profesionales que trabajan lejos de las ciudades principales, retomar el premio a la investigación fomentando, desde las universidades, la rigurosidad del trabajo académico, crear por primera vez una cooperativa médica y ayudar de este modo a la adquisición de viviendas. Con respecto a las políticas públicas, la agrupación que lidera el doctor Palacios ha elaborado un proyecto técnico para que se tome en cuenta la opinión del gremio en materia de salud, ya que desean reformular el Sistema Nacional de Salud en el Perú en beneficio de todos los doctores. Por otro lado, plantea se le considere al médico “funcionario público” penalizando con severidad a quien lo acuse falsamente ante las autoridades judiciales.

ALAPE 2015 Durante el XVII Congreso Latinoamericano de Pediatría ALAPE 2015 y el III Congreso Extraordinario Peruano de Pediatría se planteó entre otras propuestas la importancia en la prevención de la obesidad infantil a través de nuevos estudios como el presentado por el Dr. Jens-Christian Holm, de Dinamarca, que enfatizó sobre la relevancia de un tratamiento personalizado y de calidad para esta enfermedad. Por otro lado, importantes exposiciones fueron realizadas en torno a la detección precoz del cáncer y de la epilepsia, así como se destacó lo indispensable de apoyar a las asociaciones formadas por familias de niños con necesidades especiales. Otro punto expuesto en esta edición de ALAPE mostró los resultados en cuanto a la erradicación de enfermedades gracias a la oportuna aplicación de las vacunas en Latinoamérica dejando en claro su oposición como gremio ante los anti-vacunas. Los congresos se realizaron del 11 al 14 de noviembre, en el Hotel Westin de San Isidro.

Bio Médica lanzó línea Home Care La empresa peruana dedicada a la comercialización de equipos médicos, Bio Médica continúa con sus planes de expansión con el lanzamiento de su nueva línea Home Care de productos dedicados al cuidado de la salud en casa como termómetros digitales e infrarrojos, glucómetros y nebulizadores, entre otros. “Nuestro propósito es satisfacer las necesidades de salud y mejorar la calidad de vida de los peruanos”, precisó la gerente general de Bio Médica, Melina Noelia Salazar. Asimismo, la representante anunció que este 2016, Bio Médica alista cursos de capacitación en el manejo de ventiladores volumétricos, cursos de ecografía, marketing en salud, talleres de asesoría para concursos públicos y/o licitaciones dirigidos a expertos de Huancayo, Chiclayo y Arequipa. Más información: Srta. Ángela Gutiérrez al RPM #951688636 o al RPC 958562536.

XVI Congreso Peruano de Endocrinología El presidente de la Sociedad Peruana de Endocrinología (SPE), el Dr. Helard Manrique anunció la realización del XVI Congreso Peruano de Endocrinología 2016, que contará con un novedoso e interesante programa científico a cargo de expositores nacionales e internacionales. La reunión estará dirigida a médicos endocrinólogos, estudiantes de la especialidad y personal de salud en general. El evento será el 4, 5 y 6 de agosto, en el Centro de Convenciones del Colegio Médico, ubicado en la Av. 28 de julio 776 Miraflores.

Recomendaciones Libros:

Avances en Obesidad 1era Edición

Alex Valenzuela Montero Edición: 2014 Costo aproximado: US$ 110 Adquisición: www.avancesenobesidad.cl En sus más de mil páginas, analiza nuevos conceptos sobre el estado de la investigación actual en el campo de la obesidad. En este texto se recopila y analiza en profundidad los avances científicos de los últimos años logrados en el campo de la obesidad, siendo entregados de manera ordenada, didáctica, práctica y precisa, convirtiéndose en una valiosa herramienta de consulta, indispensable para todos aquellos profesionales de la salud que se interesan por estar al día en esta patología presente en la población.

Textbook of Obesity 1era Edición Sharon R. Akabas Sally Ann Lederman Barbara J. Moore Edición: 2012 Costo aproximado: US$ 76.98 Adquisición: www.amazon.com

Practical Manual of Clinical Obesity 1era Edición

Robert Kushner Víctor Lawrence Sudhesh Kumar Edición: 2013 Costo aproximado: US$ 58.26 Adquisición: www.amazon.com

Este libro ha sido diseñado para cubrir todos los elementos esenciales concernientes a la etiología, prevención y tratamiento de la obesidad. Adecuado para los estudiantes de nutrición, dietas y ciencias de la salud a quienes proporciona conocimientos básicos sobre esta enfermedad como requisito esencial y urgente para asegurar que estén equipados para manejar la elevada frecuencia del sobrepeso y la obesidad, que afecta a casi dos tercios de la población de EE. UU. y que es cada vez más frecuente en gran parte del mundo.

Texto sobre la obesidad y su manejo clínico como una guía clara, didáctica y clínicamente enfocada para todos los profesionales del cuidado de la salud involucrados en el tratamiento y manejo de pacientes con esta enfermedad, ofreciendo un conocimiento práctico y esencial. Ideal para internos y residentes en endocrinología y trastornos metabólicos, así como para otros profesionales de la salud que se ocupen de pacientes obesos con regularidad como médicos generales, enfermeras, dietistas y practicantes con interés en el manejo de la obesidad.

Calculadora RCV Categoría: Médico Actualizado: Octubre del 2015 Versión: 0.0.2 Idioma: Español Sin costo para Android y Iphone

iDoctus Categoría: Médico Actualizado: Octubre del 2015 Versión: 1.7 Idioma: Español Sin costo para Android y Iphone

La calculadora de riesgo cardiovascular es un aplicativo desarrollado por la Sociedad Española de Cardiología y tiene como objetivo apoyar en la toma de decisiones a los médicos de atención primaria y otros especialistas. Se ha desarrollado de una forma sencilla para que se pueda dar una respuesta en menos de un minuto. Es importante recalcar que la aplicación ha sido creada tomando en cuenta el modelo SCORE para países de bajo riesgo.

Este aplicativo es una herramienta para la ayuda de toma de decisiones para médicos de todas las especialidades. Tiene un estilo ágil y es de uso diario porque cuenta con fuentes bibliográficas para la actualización científica como monografías sobre numerosas patologías. La aplicación es fácilmente personalizable de acuerdo a nuestra especialidad o interés, además ofrece secciones donde se podrá verificar interacciones medicamentosas, entre otras opciones imprescindibles para el quehacer profesional.

Aplicativos: Endocrinology Advisor Categoría: Médico Actualizado: Agosto 2015 Versión: 1.3.1 Idioma: Inglés Sin costo para Android y Iphone Aplicación de fácil uso dirigido a médicos endocrinólogos y especialistas en diabetes, que proporciona noticias e información novedosa, así como estudio de casos, artículos de opinión escritos por expertos en el campo y descripción de medicamentos. También incorpora calculadoras específicas para convertir HbA1c media de glucosa en plasma, evaluar la presión arterial, determinar el IMC, evaluar el colesterol LDL y más.

Congresos sobre obesidad, diabetes e hipertensión: 3rd International Conference on Nutrition and Growth (N&G 2016) 17 al 19 de marzo del 2016 Viena, Austria ngc@kenes.com

X Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica 25 al 28 de mayo del 2016 Mendoza, Argentina info@congresobariatrica.com

8th International Conference on Advances in Diabetes and Insulin Therapy 2016 21 al 23 de abril del 2016 Dubrovnik, Croacia info@adit-conf.org

World Congress of Cardiology & Cardiovascular Health 2016 04 al 07 de junio del 2016 México DF, México congress@worldheart.org

20th Anual CME Conference on Hypertension, Diabetes & Dyslipidemia 24 al 26 de junio del 2016 Charleston, Estados Unidos barbara@cmemeeting.com Cardiovascular Prevention in Pre-Elderly and Elderly Individuals (CPPEI 2016) 30 al 02 de julio del 2016 Bratislava, Eslovaquia skrein@paragong.com

Publirreportaje

EXERCISE IS MEDICINE enseña a prescribir la actividad física

l programa fue creado por el American College of Sports Medicine y la American Medical Association, quienes buscan capacitar a médicos de todo el país para incluir la actividad física como una prescripción para la prevención y tratamiento de enfermedades relacionadas a la inactividad. Exercise is Medicine (o Ejercicio es Medicina) es un programa creado por estas dos prestigiosas entidades de Estados Unidos, con el objetivo de estimular a los médicos a incorporar la prescripción de actividad física como un recurso terapéutico para controlar y prevenir enfermedades no transmisibles y metabólicas. Su funcionamiento se viene desarrollando con éxito a nivel internacional y próximamente presentará su versión en Perú, teniendo como aliado estratégico a la compañía Coca-Cola, que ha incorporado la promoción de actividad física como uno de los ejes principales de su plataforma de sostenibilidad. El programa es impulsado y coordinado por el Dr. Jorge Sarango Águila, médico especialista en Medicina del Deporte y Rehabilitación, y fue presentando en el marco del XVII Congreso Latinoamericano de Pediatría – ALAPE, que se llevó a cabo el mes pasado en nuestro país. Este programa incluye el dictado de cursos teórico-prácticos de acceso gratuito y está dirigido exclusivamente a especialistas de

todo el país. “Hacer ejercicio con regularidad puede incrementar hasta diez años la expectativa de vida, además de reducir en un 50% la probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas como cáncer, diabetes y afecciones cardiovasculares. Este programa va a ofrecer a los médicos información práctica importante para motivar a los pacientes a cambiar hábitos sedentarios e incorporar ejercicio a su rutina de vida diaria. Es un gran paso contra el sedentarismo”, comentó el Dr. Sarango. Es importante recordar que, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que de cada 10 defunciones, 6 son atribuibles a enfermedades no transmisibles. La inactividad física o sedentarismo es la causa principal en aproximadamente un 30% de cardiopatías isquémicas, 27% en diabetes y 25% en cánceres de mama y colon. Asimismo, la inactividad física ocupa el cuarto lugar entre los principales

factores de riesgo de mortalidad a nivel mundial, aproximadamente 3.2 millones de personas. En el Perú, un estudio sobre sedentarismo realizado por GFK, compañía alemana de investigación de mercados, a finales del 2013 en las ciudades de Lima, Arequipa, Trujillo, Piura, Huancayo, Cusco e Iquitos, reflejó que el 60% de la población, no suele realizar ningún tipo de actividad física.

Exercise is Medicine es una iniciativa mundial del American College of Sports Medicine de EEUU que se creó en 2007 y tiene presencia en la mayoría de los países alrededor del mundo. En el caso de América Latina, la iniciativa ya llega a todos los países, con más de 2.572 profesionales de la salud capacitados desde el año 2011.

En la próxima edición de Médica La Revista:

“Inmunizaciones y sus detractores” Si deseas participar escríbenos a:

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