MÉDICA La Revista N°4: En el corazón de la ciencia by MÉDICA La Revista

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EN EL CORAZÓN

Año 1, No. 4, Junio 2016

DE LA CIENCIA

REHABILITACIÓN

CARDIOVASCULAR

MANEJO ANESTÉSICO

EN CARDIACOS

EPIDEMIOLOGÍA Y

CIRUGÍA

CORONARIA

INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTRATEGIA DE LAS ECV En Clase Maestra:

CÁNCER Y CORAZÓN - CARDIOPATÍA POR ESTRÉS 1

CONTENIDO

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Año 1, N°. 4 Junio 2016 Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad. Adicionalmente, publicaremos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20,000 ejemplares distribuidos de manera gratuita y personalizada previa inscripción en nuestra base de datos. Médica La Revista es una edición exclusiva de Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

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Dirección: Carla Montero Edición de Contenidos: Elisa Reyes Redacción: Kimberly Llanos Diseño Gráfico: Cesar Licas Miguel Contabilidad: Christian Miguel Administración: Julia Oscanoa Coordinación: Isabel Paredes Marketing: Choclito MN Diana Valdivia Sistemas: Jhean Francco Mendivil Soporte Técnico: Omar Ponte Logística: Lorena Fernandez

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Imprenta

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EDITORIAL

DATOS

El hombre primitivo conocía la importancia del corazón como órgano vital. En las pinturas rupestres y cuevas que datan de 25.000 años atrás, se ven mamuts o bisontes con el lugar anatómico del corazón marcado como el sitio más vulnerable del animal.

ENFOQUE INTEGRAL EN CARDIOLOGÍA Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de defunción y discapacidad en la mayoría de países del mundo ocasionando más de 17 millones de fallecidos por año (30% de todas las defunciones registradas), pero lo más importante y preocupante es que el 80% de estas muertes se registran en países como el Perú. En tal sentido, la comunidad médico-científica coincide en que el objetivo es concientizar acerca de la importancia de las patologías cardíacas y como prevenir este riesgo optando por hábitos o un estilo de vida saludable (alimentación sana, práctica de deporte, no fumar, no beber, entre otras), además de ofrecer medidas sanitarias a las que puedan acceder todos. En la presente publicación de Médica La Revista presentamos una edición especial de Cardiología con análisis en profundidad de los temas cotidianos de esta especialidad como epidemiología y estrategias de las enfermedades cardiovasculares, cirugía coronaria en edad pediátrica, insuficiencia cardíaca, entre otros. Asimismo, se entregan contenidos no siempre abordados como: cáncer y corazón y evolución cardiaca en el síndrome de Down, así como también se incluyeron algunos aspectos relacionados con las novedades o avances en tratamiento y diagnóstico cardiovasculares con el objetivo de aportar al conocimiento de la comunidad médica y estudiantes de medicina. Nuestros artículos científicos son originales y buscan aportar en el quehacer de los especialistas así como también contribuir a su constante actualización, capacitación y formación continua. Grupo Editorial Camel espera que este esfuerzo sea del agrado de ustedes, médicos y estudiantes de medicina peruanos, a quienes está dirigido este producto. Desde ya anunciamos una segunda parte en Cardiología para una próxima edición de Médica La Revista. Los invitamos a leer nuestra revista en su edición N° 4 no sin antes ofrecer un agradecimiento especial a los especialistas nacionales e internacionales que escribieron en esta oportunidad.

Carla Montero Urbina Directora

En 1967, el cirujano sudafricano Christian Barnard, de 44 años, y jefe del departamento de cirugía torácica, realizó por primera vez un trasplante de corazón humano. El paciente sobrevivió a la operación, aunque murió 18 días después a causa de una infección.

Un corazón promedio late 72 veces por minuto, 100.000 veces por día y 3.600.000 veces al año. Aunque en promedio pesa tan solo 300 gramos, el corazón bombea 7.570 litros de sangre a través de 96.561 kilómetros de vasos sanguíneos por día.

CARDIOLOGÍA EN EL CINE

SOMETHING THE LORD MADE – UNA CREACIÓN DEL SEÑOR

La pelicula Something The Lord Made (conocida como A Corazon Abierto en español) que esta basada en hechos reales, transcurre en la ciudad Baltimore durante los años 40, cuando el doctor Alfred Blalock (Alan Rickman) y su ayudante Vivien Thomas (Mos Def) formaron un extraordinario equipo, que trabajaba en una técnica revolucionaria que garantizaría el éxito de las operaciones de corazón en “bebés azules”. Mientras Blalock y Thomas abrían nuevas y espectaculares posibilidades en el campo de la medicina, las presiones sociales amenazaban con socavar su trabajo y destruir su amistad.

IN MEMORIAM

WILLIAM HARVEY: EL PADRE DE LA CARDIOLOG Í A

Médico inglés a quien se le atribuye describir correctamente, por primera vez, la circulación y las propiedades de la sangre al ser distribuida por todo el cuerpo a través del bombeo del corazón.

Nació el 1 de abril de 1578 en Folkestone, Inglaterra. A los diez años empezó sus estudios en la escuela de The King’s School de Canterbury. Años después empezó a leer a Aristóteles, Platón, Galeno y Erasistrato. Fue en ese momento donde nació en él su interés por la medicina, la naturaleza, la función del cuerpo humano y de los animales. En 1597 culminó sus estudios de medicina en Cambridge, no conforme con ello viajó a Padua para reforzar sus conocimientos en la mejor escuela de medicina de Europa de aquel tiempo. Al regresar a Inglaterra contrajo matrimonio con la hija del doctor Lancelot Browne, quien era médico del rey Jaime I. Gracias a su suegro llegó a ser médico de la realeza, teniendo la oportunidad de ser maestro en el Colegio Real de Medicina. Harvey, tuvo acceso a animales que existían en las colecciones reales a los que realizó disecciones y estudios llegando a la conclusión, en 1616, que es el corazón que impulsa a la sangre en un recorrido circular. Luego de diversos experimentos y observaciones, en 1628, presentó su obra “Exercitatio Anatómica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus” (“Ensayo anatómico sobre el movimiento del corazón y la sangre en los animales”), donde explicó el papel de las válvulas, del corazón (las aurículas y los ventrículos) en los procesos de succión y bombeo de la sangre, y en el mecanismo de intercambio entre sangre usada (que llegaría al corazón por el sistema venoso) y sangre oxigenada (que se distribuiría por el cuerpo a través del sistema arterial). Únicamente olvidó mencionar el papel de los capilares, que, por otra parte, no eran observables mediante los instrumentos ópticos de la época. Por esto, muchos consideran a Harvey como el padre de la Cardiología. La obra se hizo famosa en toda Europa, aunque suscitó una fuerte polémica, de la que su autor permaneció siempre al margen. Fue nombrado presidente del Colegio de Médicos en 1654 aunque no aceptó tal nominación a causa de su delicada salud, falleciendo el 3 de junio de 1657 a los 80 años tras una vida científica dedicada a la medicina.

EN EL PERÚ

EPIDEMIOLOG Í A DE

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Lic. Eloisa Nuñez Robles Dr. Jorge Hancco Saavedra

Dirección de Prevención de Enfermedades No Trasmisibles y Oncológicas – MINSA En el 2015, en los establecimientos de salud del sistema de salud se atendieron a 353,191 (treciento cicuentritres mil ciento noveintiuno) personas con diagnóstico de hipertensión arterial esencial, 71% más atendidos con relación al 2010, 14,257 (catorce mil docientos cicuenticiete) personas con enfermedad isquémica del corazón, 24,203 (veinticuadro mil docientos tres) personas con enfermedades cerebrovasculares y 135,055 (ciento treinticinco mil cincuenticinco )personas con diagnóstico de diabetes mellitus(1) . Un gran número de la población del país tiene la percepción de que las enfermedades cardiovasculares se presentan únicamente en población adulta mayor, sobre todo son los jóvenes quienes ven el riesgo de enfermedades cardiovasculares muy lejano; sin embargo, los estudios poblacionales muestran que los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares están presentes en todas las etapas de vida, es decir, aproximadamente 7.8% de las personas con presión arterial alta tienen entre 15-29 años(1) y 1.6% de los personas con diabetes mellitus tienen entre los 25-34 años.(2) Se puede observar que la prevalencia de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú, según la ENDES 2014, muestran prevalencias mayores principalmente en varones y una mayor concentración en Lima Metropolitana principalmente en relación al hábito de fumar, consumo de alcohol, sobrepeso, obesidad. Por otro lado, la carga de enfermedad medida como los años de vida saludables que pierden las personas por presentar enfermedades cardiovasculares se ha incrementado en los últimos 12 años. En el año 2012, el incrementado fue más del doble con relación a 2004, es decir, en 8 años la población peruana ha dejado de vivir saludablemente 223,155 (doscientos veintitres mil ciento cincuenticinco) años por presentar al menos una enfermedad cardiovascular, lo cual, trae consecuencias los altos costes sociales, laborales y económicos a las familias peruanas. Esta pérdida de años saludables no solo se presenta en la población adulta mayor sino que se puede observar en las etapas de vida de 15 a 44 años y 45 a 60 años principalmente en las mujeres, que se ha ido incrementado en los últimos 12 años. Tabla 1 Ante esta situación los servicios de salud como medida preventiva promueven la valoración clínica de factores de riesgo desde los 5 años y el tamizaje de laboratorio desde los 40 años para el diagnóstico precoz de enfermedades cardiovasculares que permitan controlar y manejar los factores de riesgo y condiciones asociados a la mortalidad por complicaciones cardiovasculares (neurológicas, renales y coronarias entre las más frecuentes). Sin embargo, el abordaje de las enfermedades cardiovasculares hace necesario la implementación de enfoques multisectorial que inicien con una férrea voluntad política para hacer frente al reto del control de las enfermedades cardiovasculares, para establecer acciones en todos los sectores y niveles de gobierno. Ejemplo de ello son los países donde se aplican enfoques de “Salud en todas las políticas”, como estrategia para establecer sinergias de todo el gobierno (3) para gestión de los principales determinantes sociales estructurales de las inequidades e intermedios de las enfermedades cardiovasculares. Las intervenciones que han demostrado disminuir el riesgo

cardiovascular de morir por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad renal crónica deben estar asociadas a políticas publicas diferenciadas y orientadas a la gestión de los determinantes sociales estructurales de las inequidades e intermedios que favorecen los estilos de vida saludables, la disminución del consumo de sal a menos de 5 gramos de sal al día (equivale a una cucharadita), disminución del consumo de alcohol a no mas de 20-30 gramos de etanol en varones y 10-20 gramos en mujeres al día, eliminar el consumo de cigarrillos, así como, realizar actividad física moderada 30 min al día como nadar, caminar o ir en bicicleta, además de incrementar el consumos de frutas y verduras. En ese sentido, en los últimos 5 años Ministerio de Salud como ente rector del sector salud a aprobado importantes políticas orientadas al abordaje de los principales determinantes sociales de las enfermedades cardiovasculares que han permitido que en el 2016 se aprueben los Lineamientos de Políticas y Estrategias para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (ENT) 2016 – 2020, que tienen como finalidad contribuir a la mejora de la calidad de vida de la población peruana a través de la disminución de la carga de morbilidad, discapacidad prevenible, así como la mortalidad prematura debido a Enfermedades No Transmisibles (4), así como la aprobación de Guías de Practica Clínica orientadas al primer nivel de atención como la “Guía de Práctica Clínica para el Control y Manejo de la Enfermedad hipertensiva” y “Guía de Práctica Clínica para el Control y Manejo de la Diabetes” que se espera permiten mejorar la gestión de los recursos necesarios para que los establecimientos de salud cuenten con las herramientas para un adecuado manejo y control. TABLA 1. EVOLUCIÓN DE LOS AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (AVISA)

Fuente: Elaboración propia sobre los datos de los estudios de carga de enfermedad de la Dirección General de Epidemiologia 2004, 2008 y 2012. Cubos MINSA. Revisado el 10 de mayo de 2016. Seclen SN, Rosas ME, Arias AJ, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015; 3: e000110. 3 Organización Mundial de la Salud. Health in all policies: training manual. 2015 4 Resolución Ministerial N° 229-MINSA/2016 1 2

CLASE MAESTRA

CÁNCER Y

CORAZÓN

José Ramón González Juanatey

Presidente Anterior de la Sociedad Española de Cardiología

Diego Iglesias Álvarez

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela Las enfermedades oncológicas, junto a las enfermedades cardiovasculares, constituyen la principal amenaza para la salud pública en los países desarrollados. En Estados Unidos, los datos epidemiológicos estiman que el cáncer es responsable de hasta un 25% de las muertes de la población (siendo la enfermedad cardiovascular entre un 30 y un 50% de ellas). A pesar de estas preocupantes cifras, y especialmente en las últimas dos décadas, se aprecia una tendencia a la disminución de las muertes por cáncer (el riesgo de mortalidad por cáncer ha disminuido un 20% desde 1990). Gran parte de este mérito lo tienen los avances en las estrategias de prevención, detección precoz y en el tratamiento oncológico. Es en este punto, con la introducción de múltiples y mejores tratamientos para el cáncer (incluida radio y quimioterapia), donde encontramos la dualidad beneficio-riesgo, siendo la toxicidad que implica al sistema cardiovascular la más grave. La cardiotoxicidad abarca un amplio espectro clínico, desde la disfunción ventricular asintomática hasta la insuficiencia cardíaca, inflamación, isquemia miocárdica y desarrollo de arritmias. A pesar de que conocemos con certeza el hecho de que los quimioterápicos se asocian fuertemente a toxicidad, no se sabe claramente cuál es el mecanismo subyacente. Las antraclinas (doxorubicina, daunorubicina…) alteran la morfología de los miocardiocitos causando degeneración hidrópica y disfunción progresiva. Los agentes alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino…) dañan directamente al endotelio vascular, provocando edema, inflamación y alteraciones en la agregación plaquetaria. Los antimetabolitos (capecitabina, 5-fluorouracilo) se relacionan con isquemia miocárdica por vasoespasmo, disfunción endotelial e inhibición de la angiogénesis. Los anticuerpos monoclonales pueden actuar mediante citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o sobre cascadas intracelulares complejas relacionadas con el crecimiento celular y el recambio de proteínas.La radiación supone una agresión para los componentes del corazón, y el daño puede manifestarse hasta décadas a posteriori. La radioterapia causa dañodirecto a los vasos sanguíneos, inflamación y fibrosis, por acción de las especias reactivas del oxígeno sobre el ADN. Las alteraciones más importantes son la enfermedad arterial coronaria (especialmente a nivel proximal por la ley de la inversa del cuadrado, sobre todo en cáncer de mama, linfoma de Hodgkin y tumores mediastínicos), esclerosis valvular (retracción de velos causando insuficiencia o estenosis), disfunción diastólica, fibrosis del sistema de conducción (arritmias, bloqueos, síndrome del nodo enfermo…). Con relativa frecuencia aparecen pericarditis post-radiación: pueden ser agudas o suceder varios años después, con o sin derrame, y precisan vigilar su evolución hacia constricción. Se han desarrollado estrategias para detectar de manera precoz la cardiotoxicidad. Los biomarcadores (especialmente las troponinas, pero también el NT-proBNP) tienen un papel en el screening, diagnóstico y pronóstico, señalando aquellos pacientes más vulnerables. Sirva de ejemplo el trabajo de Daniela Cardinale, en el que la administración de enalapril frente a placebo a pacien-

tes con elevación de troponinas tras altas dosis de quimioterapia previno la aparición de toxicidad. Está por consensuar el momento adecuado de medición de troponinas y el número de medidas necesarias durante el tratamiento. Las técnicas de imagen resultan útiles para evaluar y monitorizar la función cardíaca, y en la planificación del tratamiento antineoplásico (ecocardiografía, cardio-RMN…). De manera similar a la insuficiencia cardíaca, la FEVI se correlaciona con la aparición de eventos. La disfunción diastólica (especialmente el patrón pseudonormal y el restrictivo) confiere un peor pronóstico. En la actualidad podemos detectar la disfunción ventricular subclínica mediante el strain. Se trata de una técnica que mide la deformación ventricular (pudiendo compararla antes y después de cada ciclo de tratamiento), con resultados prometedores en pequeños estudios. Una vez más, los inhibidores del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona son útiles como fármacos cardioprotectores. Proporcionan control sobre la postcarga y limitan el desarrollo de fibrosis míocárdica. Este mecanismo se ha demostrado, en humanos, al menos con valsartán, enalapril y carvedilol (todos ellos frente a placebo disminuyeron el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca). Desde un punto de vista teórico, podríamos pensar que la cardioprofilaxis sería útil de manera rutinaria para todos los pacientes oncológicos, pero no podemos obviar que la administración de medicación vasoactiva provoca unos efectos sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca que no siempre son tolerados adecuadamente. Además, hasta el 90% de los pacientes completan su terapia antineoplásica sin toxicidad cardíaca. El reto, pues, consiste en identificar de manera precoz a los pacientes que se beneficiarían de la cardioprofilaxis y tratarlos óptimamente. En los años venideros tendremos la oportunidad de aclarar los interrogantes que a lo largo del texto se plantean, para continuar con la tarea de ofrecer una asistencia de calidad a nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Siegel R et al. Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:9–29. Goodarz D et al. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet 2005; 366: 1784–93. Curigliano G et al. Cardiotoxicity of Anticancer Treatments: Epidemiology, Detection, and Management. CA Cancer J Clin 2016; American Cancer Society. Ewer MS et al. Cardiac Dysfunction after Cancer Treatment. Texas Heart Institute Journal. Volume 38, Number 3, 2011. Cardinale D et al. Prevention of High-Dose Chemotherapy–Induced Cardiotoxicity in High-Risk Patients by Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Circulation. 2006;114:2474-2481 Plana JC et al. Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39. Cardinale D et al. Left ventricular dysfunction predicted by early troponin I release after high-dose chemotherapy. J Am Coll Cardiol. 2000 Aug;36(2):517-22. BIBLIOGRAFÍA COMPLETA: WWW.MEDICALAREVISTA.PE

EN EL PERÚ

FACTORES DE

RIESGO EN ECV

Dr. Carlos Enrique Ruiz Mori

Cardiólogo Docente investigador de la Facultad de Medicina Humana – Universidad de San Martín de Porres Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial, ocasionando 17,3 millones de fallecidos por año (30% de todas las defunciones registradas), pero lo más importante y preocupante es que el 80% de estas muertes se producen en países como el Perú. (1) La ECV engloba a la enfermedad coronaria isquémica (ECI), siendo el infarto cardiaco su mayor expresión; y a la Hipertensión Arterial (ambas entidades clínicas totalmente prevenibles). En Estados Unidos un infarto cardiaco (IMA) ocurre aproximadamente cada 25 segundos, lo que ocasiona que 1´200,000 americanos sufran un infarto al año y de ellos un 40% mueren. (2,3) En Latinoamérica la ECV es responsable del 31% de la totalidad de las muertes. (4,5) En los últimos 20 años, el Perú ha vivido una transición demográfica y epidemiológica en salud, producto de tener una población cada vez más longeva y un cambio en los patrones de enfermedad, invalidez y muerte. Así la esperanza de vida que en el 2002 era de 71 años, se incrementó a 75 años en el 2012 (77 años en la mujer y 72 en los varones), y según el INEI la población mayor de 60 años representa el 9,21% de la población (2,807,354 habitantes) y los octogenarios que en el año 1995 era un 0,61% aumentaron a 1,1% en el 2015 y se estima que alcanzarían la cifra de 500 mil en el año 2025 (1,6%). (6,7) Por otro lado, las entidades gubernamentales reportaron en 1987 como la primera causa de mortalidad a las infecciones respiratorias agudas con una tasa de 209,3 muertes por 100 mil habitantes y en el año 2007 se redujo a 111,6; mientras que en ese mismo periodo de tiempo la ECI pasó de un cuarto lugar a un preocupante y creciente segundo lugar. Esta realidad sanitaria es producto de una serie de modificaciones en los estilos de vida, destacando en la actualidad un ritmo de vida estresante, una alimentación rica en sal e hipercalórica, el consumo elevado de cigarrillos, una marcada falta de actividad física propiciando el sedentarismo y favoreciendo la obesidad. Todo ello propicia una población hipertensa, dislipidémica, diabética, entre otras. Estas condiciones denominados Factores de Riesgo Cardiovascular determinan la ECI.(8)

hipercolesterolemia en el proceso del ateroesclerosis y la ECI provienen sobre todo de estudios epidemiológicos. Comparando los resultados de la población con hipercolesterolemia en los Estudios TORNASOL, se observó un incremento con significanciaestadística de 10% a 13.8% (mujeres de 11,1% a 16,0%, varones de 8,8% a 11,0%).

Hipertensión Arterial.

En el Perú la prevalencia de hipertensión es 27.3%, lo que significa que en el país existen alrededor de 5 millones de hipertensos. Los varones tienen mayor índice de hipertensión (30.3%) que las mujeres (24.4%); y el estadío que predomina es el tipo I (20.7%) mientras que el estadío II alcanza el 6.6%; geográficamente la Costa tiene mayor prevalencia (31.6%), luego la Selva (26.6%) y finalmente la Sierra (23.3%).(9,10)

Hipercolesterolemia. La

evidencia

científica

acerca

del

papel

que

juega

Diabetes.

El diabético tiene el riesgo de presentar un IMA 2 a 3 veces mayor que un no diabético y en el diabético el riesgo de muerte después de un IMA es 2 a 3 veces mayor. La prevalencia de 3,3% hace 5 años según TORNASOL I, subió a 4,4% en TORNASOL II. Si se considera que sólo la mitad de la población sabe de su condición de diabético, la prevalencia real aproximada de esta enfermedad será 6.6% y 8.8% respectivamente; las tendencias en hombres y en mujeres son similares.

Tabaquismo.

La frecuencia de fumadores en el país en los últimos 6 años ha decrecido de 26.1% a 23.2%; los ex fumadores aumentaron de 14.4% a 18.6%. En el hábito de fumar por ciudades hay un decrecimiento en todas ellas con las excepciones de Chimbote, Cajamarca, Huancayo, Puno, Pucallpa y Puerto Maldonado. Conclusión: La realidad nacional es que la mayoría de los factores de riesgo para ECI están aumentado excepto el tabaquismo, esto último demuestra que realizando adecuadas políticas de salud se puede mejorar la salud cardiovascular reduciendo la mortalidad en el país. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Organización Mundial de la Salud. Nota informativa. Centro de Prensa. Ginebra. Setiembre 2011. Willerson J, Cohn J, Wellens H, Holmes D. Cardiovascular Medicine. 3 ed. Springer-Verlas; 2007. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson B, Flegal K, et al. Heart Disease and stroke statistics 2009 Update. A report from the American Heart Association Stastistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e1-e161. Pramparo P, Boissonnet C, Schargrodsky H. Evaluación del riesgo cardiovascular en siete ciudades de Latinoamérica: las principales conclusiones del estudio CARMELA y de los subestudios. Rev Argent Cardiol. 2011;79:377-382. Icaza G, Núñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar C, Jimenez A, et al. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función del Framingham adaptada para la población chilena. Rev Méd Chile 2009;137:1273-1282. INEI. Perú: Estimación y Proyecciones de Población Departamental, por Años Calendario y Edades Simples 1995-2025. Boletín Especial N° 22. Lima, Noviembre 2010. Ruiz-Mori, E; Ruiz, J; Guevara, L; Ortecho, H; Salazar, R; Torres, C; et al. Factores de Riesgo Cardiovascular en mayores de 80 años. Horizonte Médico. 2015; 15 (3):26-33. Ruiz-Mori E. Riesgo y Prevención Cardiovascular. 1° Ed. Lima, 2014. Segura, L.; Agusti, R; Parodi, J. Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú (estudio TORNASOL)». Revista Peruana de Cardiología 2006, 32: 82-128. Segura L, Agusti R, Ruiz E. Factores de riesgo de las enfermedades cardiovascularesen el Perú II. Rev Per cardiol.2013;1:5-59.

TENDENCIAS MÉDICAS

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Dra. Rosalia Fernández Coronado

Médico Cardiólogo – Subespecialidad en Rehabilitación Cardíaca y pruebas funcionales Subgerente de la Dirección de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento INCOR – ESSALUD Siempre que me han pedido hablar de la Rehabilitación Cardiovascular siento un gran regocijo y un profundo agradecimiento hacia la persona que me lo está solicitando, regocijo porque es lo que me gusta hacer y agradecimiento porque ser Rehabilitador cardiovascular es casi un apostolado, es una pasión, es un sentimiento, muy pocas personas entienden la importancia de estas tres palabras: PREVENCION Y REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR (PRC), y muy pocos médicos le dan el verdadero valor, de manera que en esta oportunidad voy a tratar de ser lo más objetiva y explicita posible al respecto. Sabemos que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo. El 80% de los decesos se producen en países con un nivel de ingreso medio y bajo y afecta principalmente a la población económicamente activa (PEA) (1). Para el 2,020 las ENT serán responsables del 75% de todas las muertes en el mundo (2). La enfermedad cardiovascular (ECV) está fuertemente relacionada con el estilo de vida: tabaquismo, inadecuados hábitos alimentarios, la inactividad física y el estrés psicosocial. Según la OMS, con cambios adecuados del estilo de vida se podría prevenir más de tres cuartas partes de la mortalidad CV. La prevención de ECV son una serie de acciones coordinadas, poblacionales e individuales, para erradicar, eliminar o minimizar el impacto de las ECV y la discapacidad asociada a ellas, siendo esta prevención primaria (antes de presentarse la enfermedad), secundaria (evitar la progresión de la enfermedad). Principios que se fundamentan en estudios de epidemiologia cardiovascular y en la medicina basada en la evidencia. La rehabilitación cardíaca es un programa multidisciplinario cuyo objetivo es reintegrar un paciente, que ha sufrido una enfermedad cardiovascular a una vida de completa productividad. La guía Francesa de Rehabilitación Cardíaca agrega además que le va a permitir al paciente reasumir un lugar tan normal como sea posible en su comunidad (3), todo esto se alcanza a través de la prescripción de ejercicio, el control riguroso de los factores de riesgo, cambios en el estilo de vida y educación al paciente y su familia. Antes de iniciar el programa, es necesario la valoración completa del paciente: Realizando una historia clínica que incluye evaluación médica y de aptitud física, pruebas de evaluación cardiovascular, evaluación factores de riesgo, educación y consejería; valoración de calidad de vida, depresión y ansiedad, estado nutricional, social y consejería de enfermería. El programa, según AACVPR, consta de 4 fases. Fase I: Paciente hospitalizado; se inicia desde las 48 horas posteriores al evento agudo hasta el alta hospitalaria; Objetivo, prevenir las complicaciones del reposo. Fase II: Duración promedio tres meses, tres sesiones semanales, Objetivo: mejorar la capacidad funcional del paciente y la autoconfianza, Fase III: Comunitaria y Fase IV: Durante toda la vida, ayuda al paciente a mantener un estilo de vida saludable. Los pacientes elegibles para rehabilitación cardiovascular son

aquellos que han presentado por lo menos uno de los siguientes eventos cardiovasculares en el último año: Infarto de Miocardio, Síndrome coronario agudo, Cirugía de Revascularización miocárdica, Angioplastia coronaria, Angina estable, Reparación o reemplazo valvular, Trasplante cardíaco o cardiopulmonar (4). La evidencia científica ha demostrado que el incremento por cada ml/kg/min del consumo máximo de oxígeno mediante un programa de RCV produce una disminución de la mortalidad de aproximadamente 10% (5,6). En individuos con y sin enfermedad cardiovascular. Wojciech y colaboradores en un estudio realizado en Cracovia, Polonia en 436 pacientes mujeres portadoras de síndrome X y Angina de pecho microvascular, demostraron la influencia de un programa de RC de 3 meses sobre la calidad de vida así como los cambios favorables en la perfusión miocárdica y en la capacidad física con alivio de la angina, estos resultados confirmaron que la RC es factor muy importante para este tipo de pacientes. Kashish y col en un trabajo retrospectivo y comparativo en Olmsted, County, Minnesota evaluaron el impacto de la RC (3 meses) sobre la mortalidad en 2395 pacientes post angioplastia percutánea, encontrando una disminución de la mortalidad por todas las causas en 45 a 47% en los participantes del programa comparado con los no participantes (8). Los beneficios de la RC no se debe solo al ejercicio sino a todo elprograma multidisciplinario, porque el apoyo psicológico, nutricional, enfermería, el consejo permanente, el soporte del grupo y las actividades recreacionales logran la adherencia al tratamiento médico y a conductas saludables, alcanzando en la mayoría de los casos el control de los factores de riesgo cardiovascular. En un programa de RC el paciente y la familia son parte del equipo y los profesionales que allí trabajan se involucran con cada paciente de manera individual ayudándolo a vencer sus temores y a enfrentar juntos el reto que la enfermedad les ha impuesto. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dirección General de Epidemiología. ASIS Perú 2010. MINSA Elías Ruben et al. Prevención cardiovascular en el Siglo XXI.www.roemmers.com.ar Bruno Pavy et.al. French Society of Cardiology guidelines for cardiac rehabilitation in adults, Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 309—328 Lopez Jimenez y col.Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología, Rev Urug Cardiol 2013; 28: 189-224 Velásquez y col. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID. Rev. Perú. Med. Exp. Salud Publica Vol.26 N°2, Lima Abr/Jun 2009) Papadakis S, Oldridge, et.al. Economic evaluation of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12:513–520. Goel et al Cardiac Rehabilitation After PCI, http://circ.ahajournals.org/ by guest on June 18, 2013 Wojciech Et. al. Cardiac rehabilitation: a good measure to improve quality of life… Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2015, Vol 22, No 2, 390–395 uinn R. et.al. Participation in Cardiac Rehabilitation and Survival After Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Community-Based Study, Circulation. 2013; 128:590-597.

OPINIÓN

ENFERMERADES

CARDIOVASCULARES IMPACTO SOCIAL Y ESTRATEGIA Dr. Manuel Roberto Adrianzén Vargas

Director Clínica Novocardio Médico Cirujano por la Universidad Nacional de Trujillo Cirujano Cardiovascular por la UNMSM Ex–Director del INCOR En las últimas décadas, nuestro país ha sufrido cambios demográficos que el desarrollo económico ha impulsado. La disminución de la mortalidad infantil, debido al control de las enfermedades infecciosas, que con éxito se emprendió décadas atrás, la disminución en la tasa de fecundidad y de la tasa de mortalidad han cambiado la clásica pirámide poblacional que nos caracterizó durante casi todo el siglo XX, a otra figura geométrica que representa a una población más vieja que enfrenta otras enfermedades y por ende nuevos retos en el cuidado de salud de las personas. La Dirección General de epidemiología del MINSA, evidenció, que para el año 1990 ya se estaba dando la transición epidemiológica, es decir la mortalidad por enfermedades transmisibles (ET) era muy similar a la mortalidad por enfermedades no transmisibles (ENT) y ya para el año 2006, la mortalidad por ENT era mayor en todas las regiones del Perú. Sin embargo el presupuesto que se les ha asignado es muy inferior al requerido para impulsar su prevención y control. Para el año 2012, las ENT constituyen el 60.5% de la carga de enfermedad actual del país, determinada por los años de vida saludable perdidos (AVISA) que estas producen. Le siguen las enfermedades transmisibles y perinatales con el 26.7% y en el último lugar con 15.5% se encuentran los accidentes y lesiones. Se ha calculado que un aumento del 10% de las ENT, está asociado a una disminución del 0.5% en el crecimiento anual de la economía. Es decir, de haberse controlado las ENT a 50% de la carga de enfermedad, la economía del Perú hubiera crecido en medio punto porcentual más de lo que crece en la actualidad y lo más importante, se hubiera evitado que mueran prematuramente más de 2500 pacientes por causas fácilmente prevenibles como son las enfermedades cardiovasculares. Dentro de la ENT, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el país y junto con la diabetes mellitus son las que ocupan el segundo lugar en la carga de enfermedad (AVISA) por ENT, superando a las enfermedades neoplásicas. A excepción de la enfermedad isquémica del corazón, todas las otras patologías cardiovasculares como la enfermedad hipertensiva, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad congénita cardiaca muestran un incremento sostenido cada año ocasionando no solo gastos que podrían ser evitados, sino principalmente pérdida prematura de vidas e invalidez. Los factores de riesgo modificables que predisponen al desarrollo de estas enfermedades como son el sobrepeso, la dieta hipercalórico, la falta de ejercicio, la dislipidemia, también han mostrado una prevalencia creciente a través de los años. Por último, en lo que respecta a los pacientes que ya padecen la enfermedad, estos no reciben la atención oportuna debido a que la demanda excede con creces a la oferta existente. En ESSALUD, en el hospital de máxima resolución, el instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), se hicieron alrededor de 2120 procedimientos cardiovasculares en adultos en el 2015, mientras que en el 2011 se realizaron más de 2490, es decir, la oferta no ha mejorado a pesar del crecimiento sostenido de las listas de espera. Por otro lado, el MINSA, responsable de brindar

atención a 2/3 de la población nacional, debería resolver el doble de pacientes, sin embargo, opera alrededor de 1/10 de lo que hace ESSALUD por año. En el año 2011, la OMS, apoyada de manera unánime por la ONU, se puso como objetivo disminuir las muertes prematuras (entre 30 y 70 años) por ENT en un 25% para el 2025. El hecho de que estas son responsables de más del 50% de las 36 millones de muertes que se producen al año en el mundo y que ocasionen gastos calculados en US $863 billones, motivó a que el principal organismo mundial de salud se trazara este objetivo. Controlar los factores de riesgo en el estilo de vida como consumo de tabaco, ingesta de sodio y actividad física, controlar los factores de riesgo biológico como la Hipertensión arterial, DM/Obesidad y por ultimo brindar el tratamiento adecuado a los pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, son las recomendaciones principales de la OMS para alcanzar el objetivo deseado en el 2025. Han pasado 5 años y al parecer en nuestro país las autoridades responsables no tienen conocimiento de esta meta. Es necesario afrontar las enfermedades cardiovasculares a la brevedad mediante un programa perfectamente articulado, desde el diagnostico, pasando por la prevención hasta la resolución de los casos de pacientes que ya padecen la enfermedad. Todo esto dentro de un monitoreo permanente en el cumplimiento de los indicadores, metas y resultados sanitarios, usando aplicativos informáticos para el registro total, permanente y estandarizado de los datos clínicos de cada paciente atendido. Deben desarrollarse protocolos de atención, tanto para la salud

individual como colectiva de la población. Asimismo fortalecer las competencias del personal de salud, haciendo énfasis en el nivel de atención en donde se tiene que identificar al paciente en riesgo de enfermar, además de desarrollar investigación clínica y epidemiológica y evaluaciones económicas con la data procesada para asegurar el mejoramiento continuo y la eficiencia. El estado tiene como fin supremo la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad, así como también, es el responsable del diseño de la política correspondiente para que su población tenga acceso equitativo a los servicios de salud. A juzgar por los hechos antes descritos, la salud no llega a todos y tampoco es equitativa. Esta inacción estatal debe corregirse y tiene que afrontar el problema de una manera más decidida y orgánica. Tiene mecanismos legales para hacerlo. Puede convocar a entes no estatales para hacer más eficientes los programas destinados a solucionar problemas de salud que requieren una acción rápida, orgánica y sostenible en el tiempo. Un ejemplo de esto es el “plan esperanza” que lanzó este gobierno para que la detección precoz y tratamiento de las enfermedades neoplásicas pueda llegar también a los más pobres. La participación de la empresa privada le daría el dinamismo, la rapidez y la eficiencia que el problema requiere. El estado está obligado al uso adecuado de los recursos para cumplir con el fin supremo mencionado en la constitución política del Perú, no basta con proclamar con voz en cuello que las reservas están aumentando o que el crecimiento económico esta

viento en popa. Los gobernantes y funcionarios estatales, deben usar los recursos para brindar a su pueblo lo que necesita y mejorar su calidad de vida. Brindar la atención en salud adecuada a todos los niveles hará que los recursos generados lleguen de manera más equitativa e inclusiva a todos los ciudadanos. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4.

ASIS Enfermedades No Transmisibles. MINSA 2016, por publicar Resultados de Gestión 2011 – 2015. INCOR – ESSALUD World Health Organization. Draft comprenhensive global monitoring framework and targets for the prevention and control of noncommunicable diseases. http:// apps. who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_8-en.pdf?ua=1. Accessed May 10, 2016. Sacco R, Roth G, Reddy K, et al. The Heart of 25 by 25: Achieving the Goal of Reducing Global and Regional Premature Deaths From Cardiovascular Diseases and Stroke. Circulation. http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/05/06/CIR. 0000000000000395.

INFORME

EVOLUCIÓN CARDÍ ACA EN EL SD

Clara A. Vázquez Antona

Cardiólogo Pediatra, Coordinadora de Ecocardiografía Pediátrica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México El síndrome de Down (SD) o trisomía 21 es el trastorno cromosómico mejor conocido en el ser humano. Fue descrito por John Langdon Down en 1861. Es causada por la presencia de un cromosoma 21 adicional. En el 95% de los casos es por falta de disyunción, en un 4% es secundario a una traslocación desbalanceada entre el cromosoma 21 y 14 y en 1% se encuentran líneas celulares normales y otras con trisomía 21, condición conocida como mosaicismo. La edad materna avanzada es un factor de riesgo que ha sido asociado con el SD, en el 90% de los casos de trisomía21 se origina en la primera división meiótica materna; 10% es de origen paterno. Se relaciona también con exposición a radiaciones y niveles bajos de alfa-fetoproteína. El Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas (RYVEMCE) informa una prevalencia del 11.37 por 10,000 nacimientos, para el periodo 2004-2008 en la población mexicana. Costa Rica, para el periodo 2005-2009, registró una prevalencia de 8.71. La relación estimada de casos de SD es de uno por cada 1 000-1 100 nacimientos vivos, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (1). El diagnóstico de SD es fenotípico, los neonatos con esta condición son hipotónicos, hiperlaxos y con piel marmórea; presentan una serie de características, como braquicefalia, fisuras palpebrales oblicuas ascendentes, epicanto, manchas de Brushfield, orejas displásicas, puente nasal deprimido, paladar estrecho, cuello corto, piel de nuca redundante, hiperflexibilidad, manos anchas, braquidactilia y pliegue palmar transverso. La principal característica es el retraso mental; El diagnóstico se documenta mediante el cariotipo, el que muestra un cromosoma 21 adicional (trisomía 21). Problemas médicos en pacientes con Síndrome de Down La mayoría de los pacientes con SD nacen o desarrollan algunos problemas médicos que requieren de valoración, monitoreo, prevención y vigilancia desde las etapas pediátricas hasta adultos (2). Valoración. El 44% presentan alguna cardiopatía congénita la cual requerirá de tratamiento en épocas tempranas de la vida, por lo que en todos los pacientes con SD se recomienda de una valoración cardiológica que incluya un ecocardiograma, aun si el niño está creciendo bien y no tiene síntomas de cardiopatía. Otra alteración que requiere evaluación es la pérdida auditiva, la cual se presenta en dos tercios de los pacientes y en la mitad de ellos está relacionada con problemas congénitos del nervio. Además el 60% de los niños SD presentan problemas oftalmológicos que requieren seguimiento o tratamiento como cataratas congénitas, estrabismo o alteraciones de la refracción. Monitoreo. El hipotiroidismo subclínico es una condición frecuente en niños y adultos con SD. Esta situación puede inducir alteración en la función ventricular, con disminución de la contractilidad miocárdica y del gasto cardíaco en adultos y derrame pericárdico; son pacientes lentos, con la piel seca y estreñimiento. Otro problema que se debe monitorear es la enfermedad celiaca por intolerancia congénita al gluten. Prevención. Los pacientes con SD presentan obesidad y sobrepeso con mayor frecuencia que la población normal. Junto con una mayor incidencia de dislipemias debería traducirse en una mayor frecuencia de problemas coronarios en el adulto. Vigilancia. Otros alteraciones que se presentan en SD y que

requieren de vigilancia a largo plazo son: leucemia, subluxación de la columna cervical, artritis, crisis convulsivas, respiratorios, diabetes y desórdenes psiquiátricos. Cardiopatías congénitas en SD Aproximadamente la mitad de los pacientes con SD tienen alguna cardiopatía o malformación Cardíaca congénita (3), esta asociación se incrementa hasta el 62% cuando el análisis se realiza en pacientes hospitalizados. La malformación cardíaca que más se asocia es el defecto de la tabicación atrioventricular (canal AV). En nuestro medio la incidencia entre síndrome de Down y cardiopatía congénita varía del 36% al 58%, siendo la lesión cardíaca más frecuente sola o asociada a otra cardiopatía, el conducto arterioso permeable (PCA), seguida por la comunicación interventricular (CIV) e interauricular (CIA). A diferencia de lo publicado en otros países, el canal AV sólo se reporta en cerca del 10% de los casos. Otras malformaciones que se presentan con menor frecuencia son la Tetralogía de Fallot, coartación aórtica y atresia tricuspídea. Los niños con SD presentan cardiopatías con mayor predisposición a desarrollar hipertensión arterial pulmonar (HAP) irreversible como el canal atrioventricular común ya que desarrollan cambios en la vasculatura pulmonar en forma más temprana y que son rápidamente progresivos a diferencia de niños con cromosomas normales, sin embargo se ha demostrado que si bien los niños SD tienen una alta incidencia de HAP, esta hipertensión no es más severa que la observada en pacientes sin este síndrome (4). Se ha observado también que estos desarrollan en forma precoz HAP, aun en ausencia de cardiopatía congénita debido a la presencia de anormalidades en el desarrollo pulmonar, disfunción de la ventilación y obstrucción de las vías aéreas superiores secundaria a adenoides, laringomalacia, apnea obstructiva del sueño, hipertrofia de la lengua y macizo facial pequeño que causan hipoxemia crónica, lo que aunado a la hipotonía con la que cursan estos pacientes provoca la posible ausencia de involución del patrón vascular fetal y evolución directa a la enfermedad vascular pulmonar obstructiva. Los resultados quirúrgicos de las cardiopatías congénitas en SD en la actualidad son adecuados, tanto con respecto a la cirugía paliativa como a la correctiva con una mortalidad global del 8%, son similares a los obtenidos en pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sin el síndrome, con buen pronóstico a pesar de complicaciones quirúrgicas como infecciones, bloqueo AV, crisis hipertensivas pulmonares y falla cardiaca asociada a hipotiroidismo (5). BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5.

Sierra Romero MC, Navarrete E, Canún S y cols. Prevalencia del síndrome de Down en México utilizando los certificados de nacimiento vivo y de muerte fetal durante el periodo 2008-2011. Bol Med Hosp Infant Mex. 2014;71(5):292-297 Roizen NJ. The early Interventionist and medical problems of the child with Down syndrome. Infants and Young Children 2003;16(1):88-95 De Rubens FJ, del Pozzo B, Pablos JL y cols. Malformaciones cardíacas en los niños con síndrome de Down Rev Esp Cardiol 2003; 56: 894-899 Vázquez Antona CA, Lomelí C ,Buendía A, Vargas Barrón J. Hipertensión arterial pulmonar en niños con síndrome de Down y cardiopatía congénita. ¿Es realmente más severa? Arch Cardiol Mex 2006; 76: 16-27) Layangool T. Survival Analysis of Down Syndrome with congenital hearth disease: a 5-yars register at QSNICH. J Med Assoc Thai. 2014 ;97(Suppl 6):S108-14

NOVEDAD Dx

EL MUNDO DE LA ECOCARDIOGRAFÍ A Dr. Juan Manuel Rivera Vizcarra

Médico cardiólogo del Hopital Nacional de la Policía Luis N. Saenz Medico cardiólogo de Cardiosolidaridad El ecocardiograma es una prueba diagnóstica fundamental porque ofrece una imagen en movimiento del corazón. Mediante ultrasonidos de alta frecuencia, aporta información acerca de la forma, tamaño, función, fuerza del corazón, movimiento y grosor de sus paredes y el funcionamiento de sus válvulas. Además, puede aportar información de la circulación pulmonar y sus presiones, la porción inicial de la aorta y ver si existen masas intracavitarias o líquido alrededor del corazón. (1) Su utilidad es tan grande que hoy prácticamente no se concibe una evaluación clínica cardiovascular sin el uso de la ecocardiografía. El hecho de su portabilidad, facilidad de acceso y resolución permiten que el clínico utilice la ecocardiografía en una multitud de escenarios y situaciones clínicas. Gracias al uso de los ultrasonidos para obtener las imágenes, el ecocardiograma es una prueba inocua, no dolorosa y sin efectos secundarios. Es de fácil aplicación, puede repetirse, está ampliamente difundida y es de bajo costo-beneficio. (2) La ecocardiografía utiliza ultrasonidos de alta frecuencia para evaluar las estructura, el estado funcional y hemodinámico del corazón. Su progresivo crecimiento ha permitido extender su uso en todos los escenarios de la cardiología clínica (desde la actividad extrahospitalaria, la unidad coronaria, el quirófano y el laboratorio de investigación) y promover una serie de procedimientos ecocardiográficos especiales (ecocardiograma transesofágica, de estrés y fetal) que permiten estudiar no sólo las dimensiones, función y hemodinámica cardíacas, sino también otros aspectos de gran importancia en la toma de decisiones clínicas. (2-3) Con el fin de que la técnica alcance el nivel de calidad mínimo exigible las sociedades científicas han publicado recomendaciones sobre las indicaciones, la formación del cardiólogo ecocardiografista y el equipamiento de los laboratorios de ecocardiografía, que deben ser consideradas como guía para la comunidad médica y la administración de servicios de salud.(1) El estudio ecocardiográfico requiere de un equipo de ecocardiografía dotado con los transductores adecuados. Los equipos actualmente permiten el uso de la tecnología doppler, tisular y 3D en tiempo real. Para obtener información diagnóstica es necesario ajustar correctamente los parámetros de los instrumentos, escoger la modalidad ecográfica adecuada según el tipo de información clínica que se necesite. (3) Sin lugar a dudas como otros estudios de apoyo al diagnóstico, la ecocardiografía tiene múltiples limitaciones técnicas, en la que se destaca en gran medida la dependencia del operador, por lo que es indispensable que la preparación y el entrenamiento del ecocardiografista sea completo y adecuado, también vale mencionar la limitación en la transmisión del ultrasonido en algunos pacientes (obesos, enfermedad broncopulmonar obstructivas, cirugía reciente, deformidad o limitación en la parrilla costal). (3-4) El ecocardiograma transesofágico consiste en visualizar el corazón por medio de un transductor acoplado a una sonda endoscópica que a través de la boca llegará hasta el esófago, desde donde ya se podrán captar imágenes del corazón. Por tanto, es una técnica invasiva. Generalmente es un estudio

complementario al ecocardiograma transtorácico, que aporta información similar pero más detallada de ciertas estructuras cardíacas. (4) El ecocardiograma de estrés farmacológico consiste en visualizar el corazón con ultrasonidos mientras se administra un fármaco que hace que el corazón trabaje con más rapidez e intensidad. El ecocardiograma de estrés físico es la manera más fisiológica de estresar el corazón y consiste en realizar ejercicio en una camilla ergométrica, una caminadora o un ciclo ergómetro mientras se visualiza el corazón, la interpretación de la prueba se realiza haciendo uso de múltiples parámetros de entre los cuales el principal continúa siendo el comportamiento del segmento ST en el electrocardiograma. La isquemia miocárdica provoca una alteración de la contracción localizada o segmentaria cuya distribución se relaciona a la anatomía coronaria. (5) En la última década, el desarrollo de la ecocardiografía tridimensional en tiempo real ha producido un avance notable en las técnicas de imagen cardíaca. Las imágenes 3D aumentan la visualización de las válvulas cardíacas y mejoran la cuantificación del volumen cavitario, la fracción de eyección y la masa ventricular. Estas medidas son más precisas que las que se obtienen mediante técnicas 2D convencionales, porque se eliminan errores asociados con el falso acortamiento y la modelización geométrica. En las cardiopatías congénitas complejas complementa el diagnóstico realizado por la ecocardiografía 2D, estableciendo la relación entre la conexión aurícula-ventricular y ventrículo-arterial, así como la de los defectos septales con los vasos. (6-7) El ecocardiograma 3D del corazón fetal supone un gran avance, a través de una única ventana acústica se obtienen planos simultáneos de incidencia diferentes que permiten una visualización sencilla y completa del corazón fetal. En el rastreo de las 20 semanas de gestación, el corazón fetal se adquiere de forma completa en el volumen 3D, esto permite un estudio posterior a través de cortes en múltiples direcciones que definen y estudian estructuras cardíacas fetales difíciles de obtener en el estudio convencional. Una de las grandes ventajas de esta técnica en el rastreo fetal de cardiopatías es que es rápida y no depende tanto de la experiencia del ecocardiografista como las formas técnicas anteriores de estudio del corazón fetal.(8) BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Arturo Evangelista Masipa, Ángel María Alonso Gómeza, Y Cols. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Ecocardiografía. Rev Esp Cardiol. 2000;53:663-83 - Vol. 53 Núm.05 Claudio Almonte. De La Clínica a la Ecocardiografía. Ecosiac 2011. Oh, Jae K.; Seward, James B.; Tajik, A. Jamil. The Echo Manual, 3rd Edition. 2006 Catherine M. Otto, Rebecca Gibbon, Rosario V. Freeman. Echocardiography Review Guide: Companion to The Textbook of Clinical Echocardiography. Second Edition. 2012 Camaronazo W. Ana. Ecocardiografia de Estrés y Contraste, 2da Edición. 2015. Karima Addetia, Víctor Mor-Avi, Roberto M. Lang. Impact Of Three-Dimensional Echocardiography. Rev Argent Cardiol 2014;82:145-156 Rubio Vidala, L. and cols. Three-dimensional echocardiography: preliminary experience in congenital cardiac disease . An Pediatr.2008;69:141-6 - Vol. 69 Núm.2. López Fraile, Sara. Valoración de los Parámetros Normales de Ecocardiografía Fetal en 2D y 3D a lo largo de la gestación. Universitat De Valéncia. Año 2015

TENDENCIAS MÉDICAS

INSUFICIENCIA CARDIACA

Raúl Ames Enriquez

Médico cardiólogo INCOR Ex-jefe de Rehabilitación Cardiaca Clínica Medavan Miembro de Sociedad Peruana de Cardiología La insuficiencia cardíaca es la fase casi terminal de muchas patologías en la que el corazón es incapaz de bombear la sangre para satisfacer las necesidades de oxígeno y nutrientes del organismo; es perentorio, entonces, encontrar el hilo conductor que nos guie para su resolución con un tratamiento eficaz y adecuado. Por lo general se trata de una condición en la que están presentes disnea, edemas y una radiografía de tórax anormal, que traducen a su vez una disminución del trabajo cardiaco, lo cual hace caer la oferta de oxígeno y nutrientes a los órganos y tejidos; por lo que, se presentan estos síntomas y signos característicos. En Estados Unidos cada año, mas de 400,000 casos son admitidos en hospitalización y más del 50 % son mayores de 65 años; una vez diagnosticada, causa mas del 50 % de muertes en los próximos dos años, lo que inevitablemente, conlleva un gasto exponencial que afecta a cerca de 6 millones de personas. Las pautas que tenemos que seguir son: Diagnóstico: Muchos pacientes que presentan edemas y crepitantes son catalogados de IC y tratados en consecuencia; sin embargo, no todos los edemas son de causa cardíaca y puede haber crepitantes o no y tener IC. La observación de la vasculatura pulmonar nos traduce el incremento de la presión capilar pulmonar (PCP); los edemas intersticial, peribronquial, los hilios ensanchados, las líneas de Kearley, lo corroboran. El edema alveolar (imagen de mariposa), los derrames pleurales, interlobares y de senos costodiafragmáticos son de mayor gravedad. La dilatación de las arterias pulmonares y el tamaño del corazón no siempre ayudan; la ausencia de cardiomegalia no descarta IC (IMA, ruptura de Aneurisma Ao, EM, CPC, etc.)También hay situaciones no cardiológicas que dan imágenes similares como la sobrecarga de volumen, infecciones virales o bacteriana alergia, linfangitis, uremia, inhalación de gases, ahogamientos, etc. Causa básica: Es absolutamente necesario. Determinar la causa básica que produjo el episodio de IC; en algunos casos la solución es quirúrgica y de urgencia, y en otros, si no es determinada esta, la IC se hace refractaria. La etiología debe ser chequeada en orden de frecuencia, siendo el daño del miocardio (IM, Carditis, Miocardiopatías) la mayor; seguidos por la sobrecarga de volumen (insuficiencias mitral o aórtica, shunts) o presión (HTA, EAo, Co Ao, y la restricción del llenado ventricular (EM, Pericarditis, Miocardiopatías, CPC y otras, especialmente el mixedema o tirotoxicosis. Factores precipitantes: Los factores precipitantes son de lo más variados y diversos y dependen de:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Paciente. No cumple indicaciones, ingesta de sal, ejercicios no habituales, obesidad stress, etc. Aumento del trabajo cardíaco. HTA, arritmias, embolia pulmonar, tiroides, infección. Progresión de complicaciones. Cardiopatía isquémica o valvular, IMA, Ruptura papilar o ventricular. Incremento o disminución de volumen. Anemia, desórdenes hidroelectrolíticos y A/B. Drogas que afectan el gasto cardíaco. AINES, Bloqueantes, corticoides, hipotensores, antiarritmicos, quimioterapia, alcohol, antidepresivos.

Tratamiento: El tratamiento se basa en dos principios fundamentales: mejorar el gasto cardíaco y mejorar los síntomas. Con lo primero, en términos hemodinámicos se trata de llevar la curva d e Starling arriba y a la izquierda, para mejorar la oferta de oxigeno y nutrientes a todos los tejidos y órganos involucrados. El uso indiscriminado de diuréticos e hipotensores puede disminuir aún más el llenado ventricular, con el consiguiente deterioro del gasto cardíaco, lo cual hace que se perpetúe la activación del sistema Renina Angiotensina. La caída del gasto cardíaco y el aumento de la presión de llenado, de inmediato promueven las respuestas compensatorias del sistema simpático, con aumento de frecuencia cardíaca, fuerza contráctil y un incremento de la resistencia vascular; la activación del SRAA, a su vez, provoca una intensa vasoconstricción y un aumento de Aldosterona, con retención de sodio y agua a nivel renal.La respuesta renal está programada como defensa de la homeoestasis y es muy difícil cambiar su naturaleza; sólo si mejoramos el gasto cardíaco con inotrópicos, podríamos bajar la RVS y aminorar la respuesta renal, por tanto, es imprescindible ser muy cauto en tomar las medidas terapéuticas enfocados en la fisiopatología y no sólo en los síntomas. La medicación tendrá que ser de todas maneras, personalizada; puesto que, como hemos visto, la causa básica es muy diversa y los factores desencadenantes, numerosos. Las drogas principalmente utilizadas son los inotrópicos, diuréticos, Iecas, B bloqueadores, vasodilatadores y antialdosterona. Cuando los cuidados de salud y la prevención de factores desencadenantes no son eficaces y el deterioro por el remodelado que lleva a la dilatación y fibrosis de las fibras cardiacas, disminuye la fracción de eyección a menos de 30%, es necesario usar los dispositivos de ayuda cardiaca (Balón IAo, DAI o corazón artificial), previos al trasplante cardiaco. La IC es de todas formas una condición altamente letal, un 50% de forma súbita o por IC refractaria. BIBLIOGRAFÍA:

Yancy CW; Jessup MBozkurt, Butler Jet coll. ACC/AHA. Guideline for management of heart failure. Task Force of PracticeGuidelines.Circulation2013.128-240

INTERCONSULTA

CARDIOPATÍ AS Y EMBARAZO

Dr. Carlos Augusto Hidalgo Quevedo

Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Entre el 0.5 al 1% de las gestantes son portadoras de alguna cardiopatía. En los países en vías del desarrollo son más frecuentes las valvulopatías reumáticas; sin embargo, en los países desarrollados actualmente son las cardiopatías congénitas, debido a los avances en la solución de cardiopatías congénitas durante la infancia, con sobrevida a la edad adulta que supera el 85%, determinan que exista un número significativo de mujeres cuya cardiopatía puede sufrir descompensación en el curso de un embarazo. Los cortocircuitos (CIA, CIV), el Síndrome de Marfan y la cardiopatía hipertrófica obstructiva idiopática (CHOI), explican cerca del 50% de los casos de cardiopatías congénitas que se manifiestan en la mujer embarazada. En el embarazo se presentan cambios fisiológicos relacionados a modificaciones hormonales y mecánicas, como el aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco en un 30–50%, el incremento en menor grado de la masa eritrocitaria que lleva a una anemia dilucional, reducción de la resistencia periférica, compresión de vena cava inferior por el útero grávido, alteraciones de la coagulación con tendencia a la hipercoagulabilidad, etc. Estos hechos imponen una sobrecarga de volumen para el corazón que puede agravar las patologías existentes, poniendo en riesgo la vida de la gestante y el feto. El riesgo de descompensación para una cardiopatía pre-existente depende de: La clase funcional de la cardiopatía, la naturaleza de la enfermedad, la severidad de la misma y si tuvo o no cirugía correctiva. Debemos tener en cuenta que la sintomatología que presenta la gestante normal se superpone con los síntomas característicos de la insuficiencia cardíaca, haciéndose más evidente en el tercer trimestre, comúnmente se presenta polipnea de reposo, (por elevación diafragmática), taquicardia de reposo (por estímulo del centro vasomotor), disnea y edema de miembros inferiores. Riesgo materno de las cardiopatías: las cardiopatías se pueden descompensar durante el segundo o tercer trimestre, en el parto o en el puerperio inmediato, el 50% se produce en el peri parto es importante establecer el riesgo de las pacientes, para establecer un adecuado plan de trabajo. En las siguientes cardiopatías consideradas de bajo riesgo se requiere un ecocardiograma para el diagnóstico y control clínico trimestral: clase funcional I- II, shunts sin hipertensión pulmonar, insuficiencias valvulares leves a moderadas, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) leve a moderadas, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) incluso severas. Constituyen cardiopatías con alto riesgo de descompensación durante el embarazo, las que poseen alguna de las siguientes características: Clase funcional III–IV de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar severa, obstrucción al TSVI severa y fija, enfermedad cianótica. En las pacientes con hipertensión pulmonar severa, la mortalidad es más dependiente del grado de hipertensión pulmonar que de la cianosis. En las siguientes cardiopatías no debe recomendarse el embarazo durante la consulta pre concepcional y pueden constituir indicación de aborto terapéutico en el primer trimestre del embarazo: Insuficiencia cardíaca grado funcional III y IV, hipertensión pulmonar severa primaria, secundaria o Eisenmenger. Estenosis aórtica y mitral severa sintomática, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja, Síndrome de Marfán con diámetro aórtico mayor a 45 mm ó en aumento, cardiopatías congénitas cianóticas, cardiopatías periparto en las que persiste FEVI disminuida, debe recordarse

que el embarazo deteriora la clase funcional en por lo menos un grado. Las complicaciones más frecuentes, causas de mortalidad materna son la insuficiencia cardíaca y las arritmias, relacionadas mayormente a la presencia de clase funcional mayor que II previo al embarazo, FEVI menor al 40%, lesiones obstructivas mitral, aórtica o del tracto de salida del ventrículo izquierdo, antecedentes de arritmias, síncope o insuficiencia cardíaca. El manejo de la insuficiencia cardíaca se realiza de la forma habitual con la salvedad de no utilizar inhibidores de la enzima convertidora o inhibidores de los receptores de la angiotensina pues constituyen contraindicación absoluta durante el embarazo. Los diuréticos de asa pueden y deben utilizarse en situación de insuficiencia cardíaca, con precaución dado que pueden comprometer el flujo útero-placentario. Se debe considerar la miocardiopatía periparto (MCPP), una entidad rara de etiología desconocida asociada con alta mortalidad, se caracteriza por insuficiencia cardíaca por disfunción del VI al final del embarazo o el puerperio. A pesar del uso de medicamentos nuevos como inmunoglobulina, pentoxifilina, plasmaférisi y dispositivos para asistencia ventricular, pueden requerir incluso trasplante cardíaco. Riesgo fetal de las cardiopatías: Las cardiopatías cianóticas conllevan mayor riesgo de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), aumento de la incidencia de cardiopatías congénitas, prematuridad y mortalidad fetal, esta última relacionada proporcionalmente al nivel de hemoglobina (Hb) materna. Cuando la Hb supera 20g/dl los nacidos vivos son el 8%, entre 17–19 g/dl los nacidos vivos oscilan en torno al 45%, lo mismo ocurre con la saturación de oxígeno en sangre; si es menor de 85% la mortalidad fetal es de aproximadamente un 88%, cuando la saturación de O2 es mayor de 90% hay un 80–90% de nacidos vivos. El manejo debe realizarse en forma conjunta entre el gíneco obstetra, y el cardiólogo, poniendo en conocimiento del caso al anestesiólogo y al neonatólogo para la finalización del embarazo. Debe preferirse el parto vaginal con analgesia peridural siempre que sea posible indicándose cesárea en pacientes con clase funcional III - IV de la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar severa, riesgo de rotura aórtica en paciente con síndrome de Marfán o con coartación de aorta pacientes con prótesis de válvula cardíaca mecánica, pacientes con anticoagulación oral en las que debe terminarse de urgencia el embarazo (mayor posibilidad de sangrado cerebral en el recién nacido por vía vaginal).No se debe indicar profilaxis para endocarditis bacteriana de rutina, puede considerarse en pacientes con antecedente previo de endocarditis, prótesis valvulares ó cardiopatías congénitas. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2.

Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Iung B, Pieper PG. Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014 Apr-May. 39(4-5):85-151. [Medline]. [Guideline] Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2011 Dec. 32(24):3147-97. [Medline]. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail 2008; 10:855–860. 12.

INVESTIGACIÓN

CIRUGÍ A CORONARIA EN EDAD PEDIÁTRICA Dr. Edgar Samuel Ramírez Marroquín Dr. Jorge Luis Cervantes Salazar Dr. Alexander Gurahua Sebastian

Dpto. de Cirugía Cardiaca, Pediátrica y Cardiopatías Congénitas Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez – México

La enfermedad coronaria es inusual en edad pediátrica, sin embargo puede ser causa de muerte súbita en algunos casos o ser una complicación asociada a enfermedades inmunológicas o congénitas. Se puede presentar como complicación tardía posterior a cirugía cardiaca que incluya manipulación de arterias coronarias como procedimiento de Jatene o ser de causa iatrogénica durante procedimientos intervencionistas o quirúrgicos del corazón y aorta. (1) Tomando en cuenta el recorrido de las arterias coronarias Chiesa (1) clasifica las anomalías coronarias en tres grupos. Anomalías del origen, Anomalías de las arterias coronarias epicardicas y anomalías de arterias coronarias intramurales. Por mucho es la anomalía de arterias coronarias epicárdicas la que requiere revascularización quirúrgica, siendo la causa más frecuente de estas anomalías la enfermedad de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que se presenta principalmente en niños. Afecta en forma predominante a las arterias de mediano calibre, lo que repercute en diferentes órganos y tejidos. Se describió por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku Kawasaki, quien realizó un reporte exhaustivo de las características clínicas de 50 pacientes.(2) El mayor número de casos de la enfermedad se registran entre el primer y segundo año de vida. El 80% de los pacientes son menores de 5 años, con una relación varón:mujer de 1,5:1.(3) En México, el primer caso fue descrito por Rodríguez en 1977. (4) Desde entonces se han publicado varias series de casos con la descripción clínica de la Enfermedad de Kawasaki, la evolución, los reportes de complicaciones graves (infarto agudo de miocardio y muerte súbita) en pacientes no tratados y la respuesta al tratamiento. (5,6) El tratamiento de los eventos coronarios agudos en la enfermedad de Kawasaki aún no está completamente establecido y muchas de las conductas seguidas en estos pacientes son extrapoladas del manejo que se aplica a los pacientes adultos con cardiopatía isquémica aterosclerotica. Es importante diferenciar la fisiopatología en adultos donde la ruptura de la placa aterosclerotica con exposición de la membrana basal del endotelio y la activación del sistema de coagulación producen la oclusión coronaria, la que se diferencia de la enfermedad de Kawasaki en la cual se presenta edema y necrosis del músculo liso, así como fragmentación de la lámina interna y externa que finalmente condicionan el desarrollo de aneurismas coronarios. En esta etapa, la isquemia se presenta por trombosis dentro de la luz del aneurisma y es el mecanismo por el cual se puede presentar isquemia en la fase aguda de la enfermedad. Entre uno y dos meses después de la fase aguda se hacen menos manifiestas las células inflamatorias y se obser-

va la formación de tejido conectivo fibroso, la íntima prolifera, se engrosa y finalmente se vuelve estenótica. (7) En el tratamiento del evento isquémico agudo se ha utilizado agentes tromboliticos para reperfundir la vasculatura coronaria. Esta conducta de manejo se ha aplicado extrapolando los conocimientos de la enfermedad coronaria aterosclerotica y como ya se mencionó la fisiopatología en la enfermedad de Kawasaki es completamente distinta por lo que no podemos asegurar que este tipo de manejo sea el ideal para la población con enfermedad de Kawasaki. En las lesiones crónicas que condicionan isquemia miocárdica se ha utilizado el tratamiento intervencionista con angioplastía con balón y la colocación de stents. La casuística es cada vez ma-

yor y se indican cuando la afectación coronaria es de segmentos arteriales cortos. (8) La cirugía de revascularización coronaria en pacientes con enfermedad de Kawasaki se realizó por primera vez en 1975 por Kitamura y colaboradores.(9) se indica en casos de afectación coronaria difusa que es lo más frecuente y se recomienda el uso de hemoductos arteriales pediculados. (10) El momento de la indicación de revascularización coronaria quirúrgica en estos pacientes es aun tema de controversia. (11) Nosotros basamos la indicación tomando en cuenta el tamaño de los aneurismas coronarios, en aneurismas de menos de 8 mm

la probabilidad de regresión a los dos años es alta y la mayoría de ellos no presenta estenosis en la regresión, sin embargo esta probabilidad existe y se debe mantener seguimiento estrecho de estos pacientes, si el diámetro de ellos es mayor de 8 mm o cuatro veces el diámetro de las arterias coronarias normales la probabilidad de regresión de los aneurismas es baja y en los casos en los cuales se presenta regresión la probabilidad de estenosis a la regresión es mayor.(12) En cuanto al manejo de los aneurismas optamos por la revascularización distal para que de esta manera la competencia de flujo favorezca la regresión del mismo tal como lo describe Yamauchi. (13) quien describe además que la cirugía debe llevarse a cabo antes que se presente el infarto miocárdico o que la isquemia condicione falla ventricular.Dentro de las otras causa de lesión coronaria que requieren de revascularización quirúrgica como inicialmente mencionamos, y dentro de la clasificación que presenta Chiesa y colaboradores, tenemos como parte de las anomalías del origen, la proliferación fibrocelular concéntrica de la íntima a nivel de las anastomosis de ostium coronarios a neoaorta en la Cirugía de Jatene. (14) También se puede presentar lesión coronaria asociada a Síndrome de Williams – Beuren cuando la estenosis supravalvular aortica se extiende tanto al arco aortico como a las arterias coronarias. (15) Así también como en el nacimiento de la arteria coronaria en la arteria pulmonar, se hace necesario el reimplante quirúrgico. Nuestra experiencia de 8 casos de revascularización coronaria 5 de los cuales (62%) corresponden a enfermedad de Kawasaki, 1 (13%) a Estenosis post reimplante en un caso de ALCAPA, y 2 (25%) a lesiones iatrogénicas durante procedimiento quirúrgico. La distribución por sexos fue de 1:1, con una media de edad de 9 años con rango de edades de 2 a 17 años, se utilizaron 13 hemoductos todos arteriales, 7(53%) arteria mamaria derecha, 5(38%) arteria mamaria izquierda y 1 (9%) arteria radial izquierda. La arteria a revascularizar fue la descendientre anterior en 5 ocasiones (38%) la arteria coronaria derecha en 7 ocasiones (53%) y un ramo intermedio en 1 paciente (9%). El 75% de las veces la cirugía fue programada y en el 25% restante fue de rescate por lesión iatrogénica. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

1.Chiesa P, Gutiérrez C, Ceruti B. Patología coronaria en la edad pediátrica. Alto riesgo de muerte súbita. Arch Pediatr Urug 2014; 85:4;226-234 2. Burns JC. Commentary: translation of Dr. Tomisaku Kawasaki’s original report of fifty patients in 1967. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:993–5. 3. Saulsbury F. Kawasaki syndrome. En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious disease. 6.ª ed. New York: Churchill Livingston; 2005. p. 2983–6. 4. Rodríguez RS. Síndrome linfo–nodo–mucocutáneo. Reporte de un caso. Bol Med Hosp Infant Mex. 1977;34:53–7. 5. Sotelo N, Gonzalez LA. Kawasaki disease: a rare pediatric pathology in Mexico. Twenty cases report from the Hospital Infantil del Estado de Sonora. Arch Cardiol Mex. 2007;77:299–307. 6. Cervantes–Salazar JL, Calderón–Colmenero J, García–Montes JA, Patiño–Bahena EJ, González–Pacheco H, Soule–Egea M, et al. Enfermedad de Kawasaki, conceptos sobre la cirugía de revascularización coronaria en edad pediátrica. Arch Cardiol Mex. 2006;76:75–9. 7. Daniels SR, Specker B, Capannari TE, Schwartz DC, Burke MJ, Kaplan S. Correlates of coronary artery aneurysm formation in patients with Kawasaki disease. Am J Dis Child. 1987;141:205–207. 8. Akagi T. Interventions in Kawasaki disease. Pediatric Cardiology. 2005; 2:206-212 9. Kitamura S, Kawashima Y, Miyamoto K, Kabayashi T, Matsuda H: Multiple coronary artery aneurysms resulting in myocardial infarction in a young man: treatment by double aorto–coronary saphenous vein bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 290–7. 10. Yoshikawa Y, Yagihara T, Kameda Y, Taniguchi S, Tsuda E, Kawahira Y, et al. Results of surgical treatments in patients with coronary–arterial obstructive disease after Kawasaki’s disease. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 515–19. 11. Kitamura S, Tsuda E, Kobayashi J, Nakajima H, Yoshikawa Y, Yagihara T, et al. Twenty-five-year outcome of pediatric coronary artery bypass surgery for Kawasaki disease. Circulation 2009;120:60-68 12. Benseler SM, McCrindle BW, Sil ver man ED, Tyrrell PN, Wong J, Yeung RS. Infections and Kawasaki di sea se: implications for coronary artery out co me. Pediatrics 2005; 116;6:e760-6. 13. Yamauchi H, Ochi M, Fujii M, Hinokiyama K, Ohmori H, Sasaki T: Optimal time of surgical treatment for Kawasaki coronary artery disease. J Nippon Med Sch 2004; 71;4: 279–86 14. Bonnet D, Bonhoeffer P, Piéchaud JF, Aggoun Y, Sidi D, Plan ché C, et al. Longterm fate of the coronary arteries after the arterial switch operation in newborns with transposition of the great arteries. Heart 1996; 76;3:274-9 15. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual SI, Moreno Granado F, García Guereta L, Gracia-Bouthelier R, Navarro Torres M, et al. Síndrome de Williams-Beuren: presentación de 82 casos. An Pediatr Barc 2004; 60;6:530-6.

INFORME

CIRUGÍA CARDIACA MINI INVASIVA Dr. Julio A. Morón Castro

Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular. INCOR-Essalud. juliomoronc@hotmail.com Desde los inicios de la cirugía cardíaca en los 60’, el abordaje convencional requiere de una incisión medioesternal amplia, y de la circulación extracorpórea para detener el corazón y realizar el procedimiento correctivo necesario (colocar puentes aortocoronarios o by pass aorto coronario, cambiar una válvula mitral o aórtica, corregir un defecto congénito, etc.). Este tipo de abordaje implica complicaciones asociadas, mayor sangrado postoperatorio y estancia hospitalaria, y es por eso que desde la década de los 90’ se han desarrollado nuevas técnicas de procedimientos e incisiones menores, denominadas mini invasivas que tienen menor tasa de complicaciones ya demostradas, como ausencia de infección de mediastino, menor sangrado postoperatorio, menor tiempo de hospitalización y de recuperación postoperatoria más rápida, así como cicatrices más estéticas.

MINITORACOTOMÍA DE 5 CM PARA CAMBIO VALVULAR MITRAL En el Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Peschiera “ de Essalud, INCOR, Lima, Perú, desde el 2010 se viene aplicando este tipo de procedimientos mínimamente invasivos para resolver problemas de la válvula mitral, válvula aórtica, comunicación interauricular, tumor mixomatoso del corazón. Usualmente requerimos de incisiones menores de 7 cm, a nivel submamario derecho en el 4to espacio intercostal para la válvula mitral o a nivel del 2do espacio intercostal derecho para la válvula aórtica. Se usan cánulas largas femorales para la circulación extracorpórea. Ya se han realizado más de 52 casos de este procedimiento para tratar problemas de la válvula mitral , realizando correciones (plastia mitral) o cambio con prótesis valvular. Las ventajas de la cirugía de mínimo acceso pueden incluir: • • •

Una incisión más pequeña. Un menor riesgo de infección. Menor pérdida de sangre durante la intervención, por lo tanto menos transfusiones.

•

Una estancia hospitalaria más corta después de la intervención.

Un tiempo más corto de recuperación (alrededor de 2 a 4 semanas) Adicionalmente la cirugía mini invasiva puede mejorarse con la ayuda de la videoscopía torácica permitiendo hacer una cirugía totalmente endoscópica con incisiones de 3 a 4 cm. La tecnología se desarrolla muy rápidamente y actualmente contamos con válvulas que no requieren de colocación de suturas (sutureless valves), que hacen una cirugía aórtica muy amigable y más rápida que la convencional. Otro avance en la cirugía mínimamente invasiva es la colocación de válvulas aórticas transcatéter y sin circulación extracorpórea (TAVI) que se colocan a través de una arteria periférica (vía transfemoral) o de un acceso a través de la punta del corazón (vía transapical). Este procedimiento está reservado para pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo quirúrgico o que son inoperables por múltiples causas, frecuentemente por edad avanzada, y comorbilidad asociada como enfermedad pulmonar crónica severa, o renal severa. En INCOR ya se han realizado más de 45 de estos procedimientos transcatéter en pacientes de alto riesgo o rechazados para cirugía y con resultados muy favorables.

UPC

NOVEDAD Tx

Dr. Ricardo Abugattas J.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS

Director Médico de Cardiomedic Profesor Emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Sociedad Peruana de Cardiología El tratamiento de la estenosis aortica severa, generalmente con algún grado de calcificación, es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Pero con frecuencia, existen en estos pacientes condiciones clínicas agregadas, que hacen que la cirugía con apertura del tórax, sea de muy alto riesgo o que incluso la impiden, como cuando por ejemplo existe severo grado de insuficiencia cardiaca. En los últimos años, el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica enferma, es un procedimiento que se está usando en vez de la cirugía convencional con el tórax abierto, especialmente en estos pacientes que generalmente tiene un alto riesgo quirúrgico. Existen estudios comparando el reemplazo valvular aórtico con un protocolo conservador en los pacientes asintomáticos con estenosis aortica severa. En cuatro de estos estudios de observación vigilada, los pacientes se compararon con grupos con reemplazo valvular temprano. Los hallazgos analizados, sugirieron que existían 3.5 veces mayor grado de toda causa de muerte en el grupo de espera vigilada, comparado con el reemplazo temprano de la válvula aortica. Para el tratamiento con reemplazo valvular aortica, generalmente se usa la vía retrograda transarterial y por punción de la arteria femoral a nivel de la ingle. Se introduce un catéter que tiene un balón inflable en la punta y se avanza hasta llegar a la válvula aortica. A nivel de la válvula, se insufla el balón en su interior desgarrándola y aumentando el área de apertura, permitiendo de esta manera el reemplazo valvular, mediante el mismo mecanismo. Como todo procedimiento invasivo de este tipo, este tratamiento tiene riesgos y complicaciones, aun con especialistas entrenados, pero representan una alternativa apropiada a la cirugía de reemplazo valvular convencional para pacientes seleccionados con alto riesgo quirúrgico. Antes de considerar este tipo de procedimiento, en el tratamiento de la estenosis aortica sin cirugía con tórax abierto, es necesario un análisis y diagnóstico completo del estado de la raíz aortica. Desde el punto de vista hemodinámico, deben considerarse aquellos pacientes que tienen estenosis aortica de grado severo o grave (gradiente pico mayor a 70 mmHg y área valvular menor a 0.75 cm2) La valvuloplastía percutánea aortica y su reemplazo debe considerarse en las siguientes situaciones clínicas: 1. 2. 3.

Paciente con factores clínicos asociados que tienen alto riesgo quirúrgico Edad avanzada Enfermedades generales concomitantes graves

BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4.

Sociedad Argentina de Cardiología: consenso de valvulpatías volumen 83 suplemento 2 junio 2015 Galicia Clin 2015; 76 (1) : 13-18 Rev. Colomb. Cardiol. 2016 Rev. Argent. Cardiol. Vol.79 No.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Ago. 2011

AORTICA SIN CIRUGÍA

NOVEDAD Dx

ANGIOTEM DE CORONARIAS

Gonzalo Del Carpio-Bellido Vargas

Médico Radiólogo Staff - Resocentro

La adecuada visualización de las arterias coronarias forma parte del estudio habitual en imagen cardiológica. Disponible hace ya más de veinte años en nuestro país, la angiotomografía coronaria es la alternativa a la angiografía convencional sin los inconvenientes derivados del acceso arterial periférico, que a pesar de ser aún el gold standard(1), encarece el estudio, incrementa su morbilidad y disminuye su disponibilidad en el mercado. Es de interés general entonces un conocimiento cabal de las principales indicaciones del método.¿Cuándo indicarlo? Descarte de estenosis coronaria en casos de dolor torácico agudo o alteración de las pruebas de esfuerzo. El AngioTEM de coronarias tiene un alto valor predictivo negativo en estos casos(2,3). La correlación entre los hallazgos de imagen, el entorno clínico y las pruebas funcionales proporciona un mejor panorama y favorece la decisión terapéutica de estos pacientes. Preparación quirúrgica antes de colocación de bypass o stents coronarios. La circulación coronaria comprende una serie de variantes anatómicas que hace necesario el conocimiento exacto de la anatomía particular de cada paciente antes de intervenirlo(4). El cirujano deberá estar al tanto de la ubicación exacta del foco estenótico, así como del porcentaje de estenosis para priorizar su manejo hacia las zonas más comprometidas de la circulación. Preparación quirúrgica del paciente no coronario. Procedimientos como el reemplazo valvular aórtico requieren un conocimiento previo de la anatomía coronaria para no comprometer esta vital circulación durante el acto quirúrgico(5). Seguimiento del paciente intervenido. Una vez excluidas de la circulación, las coronarias nativas suelen tener una pobre visualización tomográfica debido a que albergan extensos ateromas calcificados y su flujo vascular–casi siempre desviado hacia los bypasses– suele ser errático y cuando presente, escaso o filiforme. Aun así, el objetivo del estudio en este escenario se enfoca en la visualización de los injertos y de las coronarias no intervenidas (6). Alternativa previa a la angiografía convencional.Mencionados ya los inconvenientes de la técnica tradicional, muchos colegas prefieren optar por el angioTEM coronario debido a posibles comorbilidades que puedan incrementar el riesgo de la cateterización (coagulopatías, por poner un ejemplo), o simplemente desean proponer a sus pacientes una alternativa más disponible y mejor tolerada. ¿Cuándo no indicarlo? Existen algunas contraindicaciones para realizarse un angioTEM coronario. Idealmente, el médico tratante debe cerciorarse de que su paciente podrá realizarse el estudio antes de firmarle la orden. Sin embargo, cientos de pacientes al año ven suspendidos sus estudios debido a estos inconvenientes. A saber: Alergia a la sustancia de contraste. No hay mayor discusión al respecto. El estudio requiere necesariamente contraste iodado.

Nos reservamos el empleo de nuestro protocolo de reacciones anafilácticas para pacientes sin conocimiento previo de la sensibilidad a iodo. Si el paciente se sabe alérgico al contraste, colocárselo implica una responsabilidad médico-legal que nadie debería asumir. Arritmia. Este es un aspecto técnico que requiere de algunos conceptos previos que expongo a continuación: La tomografía multicorte actual dispone de una serie de técnicas que permiten la obtención de imágenes más precisas, menor tiempo de estudio y menor dosis de radiación para nuestros pacientes. El llamado gating (conocido como gatilleo en los países hispanos) implica un protocolo de adquisición que, mediante la colocación de sensores electrocardiográficos, sincroniza el disparo del tomógrafo con el latido cardiaco, para de esta manera obtener una imagen genuina de un órgano que está en movimiento durante todo el examen. Los tomógrafos de 64 cortes para arriba (los hay en nuestro medio de hasta 256) son capaces de obtener una imagen excelente con latidos cardiacos de hasta 70 por minuto. Sin embargo, si está alterado el ritmo en forma significativa, el sistema no tiene manera de sincronizarse con ese movimiento arbitrario, y los resultados suelen ser poco útiles para el diagnóstico, cuando no simplemente desastrosos. Insuficiencia renal. A pesar de que siguen saliendo al mercado moléculas cada vez menos nefrotóxicas (un buen ejemplo son los famosos contrastes no iónicos), el riesgo de desarrollar una nefropatía se incrementa exponencialmente con la alteración de la función renal. De considerarse realizar una angioTEM en estas circunstancias, deberá asegurarse que el paciente sea sometido a diálisis dentro de las 4 horas de realizado el estudio, siempre bajo los parámetros de riesgobeneficio(7). BIBLIOGRAFÍA: 1. 2.

4. 5. 6. 7.

Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, et al. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1896-1910. Shroeder S, Achenbach S, Bengel F, et al. Cardiac computed tomography: Indications, applications, limitations, and training requirements: Report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J. 2008. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, et al. Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circulation. 2007;115:1762-1768 Dodd JD, Ferencik M, Liberthson RR, et al. Congenital anomalies of coronary artery origin in adults: 64-MDCT appearance. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188:W138-W146. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, et al. Pre-operative computed tomography coronary angiography to detect significant coronary artery disease in patients referred for cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1658-1665. Nieman K, Pattynama PM, Rensing BJ, et al. Evaluation of patients after coronary artery bypass surgery: CT angiographic assessment of grafts and coronary arteries. Radiology. 2003;229:749-756. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast-induced nephropathy: updated ESUR contrast media safety committee guidelines. Eur Radiol 2011; 21: 2527-41.

LA ENTREVISTA

MUERTE SÚBITA CARDIACA Es difícil comprender cómo un joven aparentemente sano puede ser víctima de una muerte súbita pese a la vitalidad que demuestra durante su práctica deportiva… ¿Qué opina? Resulta muchas veces difícil creer que un evento trágico que generalmente ocurre ante la mirada de miles o millones de personas puede ocurrir en un individuo que se cree es saludable. Si bien es cierto la muerte súbita cardiaca relacionada al deporte es baja, (incidencia anual de 0.61 por 100,000 atletas en USA), cuando esta ocurre toma una gran connotación por el escenario en que esta se presenta. ¿La mayoría de casos son portadores silentes de enfermedades cardiovasculares potencialmente letales? En los deportistas que mueren súbitamente es posible encontrar cardiopatías estructurales como la cardiomiopatía hipertrófica en las autopsias practicadas; sin embargo algunas autopsias podrían no encontrar anormalidades estructurales y la potencial causa podría ser anormalidades eléctricas primarias como el síndrome de Brugada y las mismas que ahora pueden ser identificadas por el análisis genético de muestras tomadas del individuo muerto súbitamente. ¿Quiénes son los que presentan mayor incidencia de muerte súbita: Las personas que practican actividad deportiva intensa o las no deportistas? Datos de la literatura demuestran que atletas jóvenes no competitivos tienen un riesgo similar que atletas competitivos (0.43% por 100,000 atletas por año versus 0.47% por 100,000 atletas por año), mientras que la data muestra que atletas competitivos entre 36 a 49 años, tiene un riesgo más alto respecto a los atletas competitivos jóvenes de 12 a 35 años (6.6% por 100,000 atletas año versus 0.47% por 100,000 atletas año). Así mismo datos muestran que la incidencia de muerte súbita cardiaca relacionado al deporte competitivo es casi 3 veces menor que la muerte súbita cardiaca que ocurre en la población general. ¿Cuáles son las patologías más frecuentes y menos frecuentes de muerte súbita asociadas con la práctica deportiva? Reciente data publicada en Mayo 2016 (J Am Coll Cardiol 2016 May 10; 67(18)2108-2115) muestra 357 casos consecutivos de atletas fallecidos súbitamente en quienes se practicó una necropsia, el síndrome de muerte súbita arrítmica fue la causa más prevalente (42%). Enfermedad miocárdica se encontró en 40% incluyendo hipertrofia ventricular izquierda idiopática y/o fibrosis en 16%, cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha en 13% y Cardiomiopatía hipertrófica en 6%. Anomalía de arterias coronarias se encontró en 5%. ¿Cuáles son los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita que guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen durante el ejercicio? Un ejemplo respecto a los mecanismos electrofisiológicos que generan eventos arrítmicos, se puede dar en las cardiopatías estructurales asociadas a muerte súbita como la cardiomiopatía hipertrófica, en la cual se genera un desarreglo de las fibras miocárdicas que generan un sustrato reentrante, el mismo que asociados a incrementos del tono adrenérgico y otras

veces, isquemia miocárdica hacen que se produzcan arritmias ventriculares que llevan al arresto cardiaco y muerte súbita. En las denominadas canalopatías, el error está en los canales iónicos cardiacos que alteran el potencial de acción cardiaco, lo que predispone a la generación de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardiaca. En menores de 35 años y en mayores de 35 años… ¿Qué característica presenta la muerte súbita en deportistas de estas edades? El síndrome de muerte súbita arrítmica y la anomalía de arterias coronarias afectaron predominantemente a los atletas jóvenes (menor de 35 años), mientras que la enfermedad miocárdica fue más común en individuos mayores. Es importante resaltar de este estudio que la muerte súbita cardiaca ocurrió durante el ejercicio en 61% de casos y la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y la fibrosis ventricular izquierda, predicen más fuertemente la muerte súbita cardiaca durante el ejercicio. ¿En qué consiste el Síndrome de commotio cordis como causa rara de muerte súbita en el deportista joven por debajo de los 20 años? Commotio cordis es una entidad que se presenta secundaria a un golpe precordial y que genera una arritmia ventricular maligna (fibrilación ventricular), lo que genera arresto cardiaco. Es una causa rara que requiere una serie de circunstancias concurrentes para iniciar un evento arrítmico maligno, como la dirección y posición del golpe, su tiempo en relación al ciclo cardiaco y las características del tórax que sufre el impacto. Reporte iniciales se asociaban a una mortalidad alta del 85%, sin embargo reportes recientes (Heart Rhythm 2013;10:219–223) muestran una reducción de 58% de eventos fatales relacionados al commotio cordis dentro de un registro de 40 años de estudio. Aunque varios factores podrían haber contribuido a una

mejoría en la supervivencia, el estudio indica que la clave de sobrevivencia fue la iniciación de una pronta reanimación (< de 3 minutos) y el uso del desfibrilador automático externo (AEDs). ¿Cuáles son los pilares en la prevención de la muerte súbita asociada con el deporte? En general la incidencia anual reportada de muerte súbita relacionada al deporte permanece baja (0.70- 0.93 por 100,000 participantes de atletas de colegios en Minnesota, por ejemplo, y en 0,87 en la región de Veneto en Italia), por lo que programas de Screening pre participación en actividades deportivas son controversiales. En los Estados Unidos, el screening consiste de una historia y examen físico, mientras que en Italia e Israel, los programas de screening pre participación incluyen adicionalmente un electrocardiograma. Si bien es cierto que en Italia aplicando estos programas, la incidencia de muerte súbita relacionada al deporte es más baja que la muerte súbita de la población general, otros estudios en otras partes no son consistentes con esos hallazgos por lo que consideran que los screening pre participación son de limitado valor. La American Heart Association tiene una posición en contra del uso rutinario en todo atleta de un EKG, dado su baja sensibilidad y especificidad para detectar la enfermedad en cuestión y el costo asociado a esta medida.Screening pre participación se dan en diferentes lugares y con diferentes medidas evaluativas; sin embargo, dado a que dichos programas no cumplen los criterios de Wilson que delinean los principios de screening (Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease Public Health Paper No.34. In: Geneva: World

Health Organization; 1968, Programme appraisal criteria. http://www.screening.nhs.uk/criteria. Published January 6, 2015), y así mismo no hay data soportada en estudios clínicos randomizados, que requerirían miles o millones de atletas, los programas de screening pre participación resultan cuestionables para reducir la muerte súbita relacionada al deporte. Otras alternativas debería tenerse en cuenta como la educación de los atletas y entrenadores para identificar y reconocer algunos síntomas que siempre pueden preceder al evento y así mismo programas de educación en reanimación cardiopulmonar básica de la población general y el uso del desfibrilador automático externo.

Dr. Ricardo Zegarra Carhuaz

Responsable de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias Cardiacas Instituto Nacional Cardiovascular INCOR-EsSalud CMP 17990 RNE 7884 FESC FHRS EHRAM

INFORME

OPS: ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

¿Por qué motivo las enfermedades cardiovasculares son un problema en los países de ingresos bajos y medianos? Al menos tres cuartas partes de las defunciones causadas por ECV en el mundo se producen en los países de ingresos bajos y medios. A diferencia de la población de los países de ingresos altos, los habitantes de los países de ingresos bajos y medios a menudo no se benefician de programas de atención primaria integrados para la detección precoz y el tratamiento temprano de personas expuestas a factores de riesgo. Los habitantes de los países de ingresos bajos y medios aquejados de ECV y otras enfermedades no transmisibles tienen un menor acceso a servicios de asistencia sanitaria eficientes y equitativos que respondan a sus necesidades. Como consecuencia, muchos habitantes de dichos países mueren más jóvenes, de ordinario en la edad más productiva, a causa de las ECV y otras enfermedades no transmisibles. Los más afectados son los más pobres de los países de ingresos bajos y medios. Se están obteniendo pruebas suficientes para concluir que las ECV y otras enfermedades no transmisibles contribuyen a la pobreza de las familias debido a los gastos sanitarios catastróficos y a los elevados gastos por pagos directos. A nivel macroeconómico, las ECV suponen una pesada carga para las economías de los países de ingresos bajos y medios. Se calcula que, debido a la muerte prematura de muchas personas, las enfermedades no transmisibles, en particular las ECV y la diabetes, pueden reducir el PIB hasta en un 6,77% en los países de ingresos bajos y medios con un crecimiento económico rápido. Respuesta de la OMS En 2013 todos los Estados Miembros (194 países) acordaron, bajo el liderazgo de la OMS, una serie de mecanismos mundiales para reducir la carga evitable de ENT, entre ellos el “Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020”. El citado plan tiene por objeto reducir para 2025 el número de muertes prematuras asociadas a las ENT en un 25%, y ello a través de nueve metas mundiales de aplicación voluntaria. Dos de esas metas mundiales se centran directamente en la prevención y el control de las ECV.

La meta 6 del Plan de acción mundial prevé reducir la prevalencia mundial de hipertensión en un 25%. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La prevalencia mundial de hipertensión (definida como tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) en adultos de 18 años o más se situó en 2014 en alrededor de un 22%. Para alcanzar la citada meta, es fundamental reducir la incidencia de hipertensión, a través de intervenciones dirigidas a toda la población que hagan disminuir los factores de riesgo comportamentales, en particular el consumo nocivo de alcohol, la inactividad física, el sobrepeso, la obesidad y el consumo elevado de sal. Es necesario adoptar de cara a la detección temprana y el manejo costoeficaz de la hipertensión un enfoque que tenga en cuenta todos los factores de riesgo, para así prevenir los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones. La meta 8 del Plan de acción mundial prevé prestar tratamiento farmacológico y asesoramiento (incluido el control de la glucemia) a al menos un 50% de las personas que lo necesitan, con miras a prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. La prevención de los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares a través de un enfoque integral que tenga en cuenta todos los factores de riesgo cardiovascular es más costoeficaz que la adopción, en relación con los tratamientos, de decisiones basadas únicamente en umbrales de riesgo individuales y debería formar parte de la cartera de servicios básicos para la consecución de la cobertura sanitaria universal. El logro de esa meta requerirá el fortalecimiento de los componentes clave del sistema de salud, incluida la financiación de la atención sanitaria con miras a garantizar el acceso a tecnologías sanitarias básicas y a los medicamentos esenciales para el tratamiento de las ENT. En 2015 los países comenzarán a establecer objetivos nacionales y a medir los avances logrados con respecto a los valores de referencia para 2010 consignados en el Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. La Asamblea General de las Naciones Unidas tiene previsto convocar en 2018 una tercera reunión de alto nivel sobre las ENT para hacer balance de los avances nacionales hacia la consecución, para 2025, de las metas mundiales de aplicación voluntaria. Articulo completo en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/

INFORME

MANEJO ANESTÉSICO

DEL CARDIÓPATA En la valoración anestésica de los pacientes con indicación de una intervención quirúrgica, es muy importante conocer el diagnóstico primario del proceso en curso que indicó su cirugía, y sus posibles manifestaciones clínicas colaterales, es decir, las repercusiones generales de dicho proceso. Además resulta imprescindible revisar el estado previo del paciente desde el punto de vista neurológico, metabólico, endócrino, hepático, renal, neuromuscular y fundamentalmente respiratorio y cardiovascular. La concomitancia de comorbilidades del paciente, los riesgos propios de la técnica quirúrgica y la intervención del factor humano durante la práctica son desafíos que debemos mitigar en la sala de operaciones, de manera que se hace evidente o necesaria una visión aplicada a la especialidad de la historia clínica del paciente. La evaluación preoperatoria de los pacientes adultos con enfermedades cardiovasculares pone atención en las capacidades cardiorrespiratorias y, especialmente a la tolerancia al ejercicio, posiblemente incluyendo el cateterismo cardíaco para optimizar la seguridad o minimizar los riesgos antes de los procedimientos no cardíacos de alto impacto. La premedicación sedante puede ser útil para atenuar la respuesta inducida por el estrés-simpático pero se debe ser cuidadoso para evitar la hipercapnia y la hipoxia, que pueden tener profundos efectos deletéreos sobre la resistencia vascular pulmonar y periférica, lo que resulta en la insuficiencia del ventrículo derecho o izquierdo y/o biventricular en pacientes con escasa reserva funcional. El sistema nervioso autónomo regula todos los aspectos de la función cardiaca normal, y se reconoce un papel fundamental en la fisiopatología de numerosas enfermedades cardiovasculares. Como tal, el valor de la terapéutica para mitigar la progresión de las enfermedades cardiovasculares no debe suspenderse incluyendo su administración el mismo día de la cirugía. Todos los fármacos de inducción anestésica estándar son seguros en pacientes adultos. De mayor importancia que la elección específica de agente es la velocidad y la dosis total administrada. Muchos de estos pacientes tienen tiempos de circulación lenta, y por lo tanto hay riesgo de sobredosis si el fármaco de inducción se administra rápidamente. El mantenimiento con la mezcla de aire y oxígeno con la inhalación de un agente halogenado es aceptable, tanto como la anestesia intravenosa total. Rara vez es necesaria o beneficiosa la ventilación con una muy alta fracción de oxígeno inspirado. El inicio de la ventilación con presión positiva se transmite a la presión intratorácica obstaculizando el retorno venoso lo que puede ser perjudicial, especialmente en los pacientes con disfunción ventricular o con ayunos muy prolongados (deshidratados). Sin embargo, se recomienda el reclutamiento alveolar siempre visualizando las posibles descompensaciones de los parámetros vitales que ponen un stop al reclutamiento, nueva compensación y continuidad del reclutamiento. El monitoreo de parámetros vitales han revolucionado la medicina perioperatoria en especial el paciente crítico durante el procedimiento anestésico quirúrgico porque integra el estado fisiológico en forma continua, veraz y en tiempo real que permite adecuar, eficientemente, nuestra respuesta terapéutica. El seguimiento debe incluir un electrocardiograma estándar, saturación de oxígeno (saturometría u oximetría), presión arterial no invasiva, temperatura corporal, y los parámetros del ventilador, con especial atención al final de la espiración de dióxido de carbono (capnografía) y concentraciones de oxígeno inspirado. Adicionalmente según las necesidades que requiera el paciente o el tipo de cirugía, se requerirá la presión invasiva o presión venosa central. La ecocardiografía transesofágica puede ser un monitor adicional de gran valor, con la interpretación en tiempo real permitiendo respuestas rápidas a las cambio de las condiciones hemodinámicas. Se debe hacer todo lo posible para evitar la hipotermia perioperatoria, los escalofríos, con el consiguiente incremento de trabajo de miocardio y la consecuente demanda de oxígeno. Especial atención a la

Dra. Zunilda Gisela Pérez

Médico anestesiólogo certificado Servicio de Anestesiología del Hospital Público Provincial de Pediatría Dr. F. Barreyro condición de la coagulación y el uso comúnmente recetado de medicamentos antiagregantes orales. Esta terapia reduce las tasas de mortalidad en eventos vasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo tanto se requieren estrategias individualizadas para continuar o ser rotadas a anticoagulantes dado que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de episodios tromboembólicos venosos, derrames cerebrales y la isquemia miocárdica, y por lo tanto la profilaxis con dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se recomienda para todos los pacientes que ya no están recibiendo antiagregantes y no tienen contraindicación de anticoagulación. El objetivo general es elegir los agentes anestésicos y las técnicas que tendrán el menor impacto en el sistema cardiovascular del paciente, y es imperativo que el anestesiólogo se prepare para la descompensación con el fin de intervenir con rapidez. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5.

Criado Jiménez A., García del Valle S. y Navia Roque J. Fundamentos prácticos de Anestesiología y Reanimación. Cardiovascular y respiratorio. Ed. Ergon. Madrid. 2008 Goldberg M., Larijani Ghassem E. Anestesia e Hipertensión. Clínicas de Anestesiología de Norteamerica. Mc Graw.Hill Interamericana Group. Vol 3/1999 Moreno Balsalobre R., Tamasco Rueda F. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en cirugía torácica. Ed. Ergon. Barcelona. 2009 Scafati A. Riesgo perioperatorio y morbimortalidad. Revista Argentina de Anestesiología. Vol.70. Nº1. Simposio 2012. López Bascopé A, Seguridad del paciente y monitoreo no invasivo en Anestesiología. . Revista Argentina de Anestesiología. Vol.70. Nº1. Simposio 2012.

SÍNDROME

CLASE MAESTRA

CARDIO-RENAL No existe aún una definición muy clara del síndrome cardiorenal, lo cual sería importante para determinar la epidemiología, el diagnóstico precoz, las estrategias terapéuticas y preventivas, así como la realización de investigaciones científicas. La definición más considerada en la actualidad es la del consenso de la Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda (ADQI, Acute Dialysis Quality Initiative) que lo ha definido como: “los trastornos del corazón y de los riñones donde la disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir disfunción aguda o crónica del otro”. Esta definición tiene tres características: la primera es que tienen importancia similar los dos órganos, ya que muchas veces no queda claro dónde se produjo la injuria inicial; la segunda, es que esta disfunción puede ser aguda o crónica y también puede ser funcional o estructural; y la tercera recalca el hecho de que la interacción es bidireccional. Como parte de la definición, debe existir una interrelación bidireccional entre la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Estos son conocidos como “conectores cardio-renales”, y son principalmente el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático, la inflamación, el óxido nítrico, la oxidación por radicales libres y la anemia. Este síndrome se presenta generalmente en pacientes que sufren insuficiencia cardíaca, por lo que se les indica tratamiento con diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mejorando su capacidad desde el punto de vista cardíaco, pero deteriorando su función renal. Para mejorar la función renal se procede a liberar al paciente del consumo de sal y a disminuir las dosis de diuréticos, con lo cual la función renal se recupera parcialmente, pero con el costo del deterioro de la capacidad funcional. Este es un círculo difícil de manejar y muchas

veces se deberá aceptar un discreto estado congestivo y cierto deterioro de la función renal. De acuerdo a la ADQI, el síndrome cardio-renal se clasifica en cinco tipos. • • • • •

Tipo 1 (Síndrome cardio-renal agudo): Deterioro agudo de la función cardiaca que lleva a disfunción renal. Tipo 2 (Síndrome cardio-renal crónico): Anormalidades crónicas de la función cardiaca que lleva a disfunción renal. Tipo 3 (Síndrome reno-cardiaco agudo): Deterioro agudo de la función renal que lleva a disfunción cardiaca. Tipo 4 (Síndrome reno-cardiaco crónico): Anormalidades crónicas de la función renal que lleva a disfunción cardiaca. Tipo 5 (Síndrome cardio-renal secundario): Condiciones sistémicas que llevan a un compromiso simultáneo del corazón y riñón.

Estos pacientes necesitan un manejo multidisciplinario por el cardiólogo y nefrólogo, eventualmente, también, otros especialistas. Requieren una vigilancia estrecha, tanto clínica como de laboratorio, enfocada preferentemente en potasio, nitrógeno ureico, creatinina, hemoglobina, calcio, fósforo, ácido úrico y bicarbonato, con miras a descubrir el deterioro de la función renal potencialmente manejable. Sobre la autoría:

Esta publicación esta extraída desde: Segovia E. Cardio-renal syndrome: diagnosis and treatment. Medwave 2011 May;11(05):e5028, cuya versión completa se encuentra disponible en la revista Medwave: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2011.05.5028”

CLASE MAESTRA Guillermo Quiroz Jara

Médico cardiólogo Miembro de la Sociedad Peruana de Cardiología Académico de Número, Academia Nacional de Medicina

La Cardiomiopatía de estrés, conocida también como síndrome de Tako Tsubo (TT) y, popularmente, como el Síndrome del Corazón Roto, es una alteración transitoria de la función (disfunción) sistólica ventricular del corazón que es desencadenada por situaciones de estrés agudo. Fue descrita a inicios de los años noventa por el doctor Sato de Japón en cinco pacientes japoneses y se lo consideró inicialmente una enfermedad rara; después, probablemente debido a la diseminación de su conocimiento, se ha comprobado que es más frecuente de lo que se pensaba, habiéndose hoy descrito en todos los continentes y razas. Los autores llamaron a este síndrome “Tako Tsubo”, por la semejanza que tiene la imagen que aparece en la radiografía del ventrículo durante la crisis a la vasija de cuello angosto y base globular ancha que los pescadores japoneses emplean para capturar pulpos. La disfunción ventricular se manifiesta clínicamente a través de dos principales síntomas: falta de aire y dolor en el pecho por lo que es difícil de diferenciarla del ataque al corazón en un primer momento. El pronóstico es de naturaleza benigna y efímera en la mayoría de casos aunque, paradójicamente, no está exento de complicaciones graves e incluso la muerte. Por ser un síndrome de reciente aparición, muchos aspectos son aún desconocidos. No se conoce su etiología. Las investigaciones señalan que el desmesurado estrés produciría una irrupción violenta de catecolaminas (adrenalina) que, al ingresar al corazón daría lugar a un aumento de la frecuencia cardiaca y a una alteración en la contracción cardiaca. Entre las situaciones estresantes relacionadas a este síndromes se mencionan circunstancias emocionales: ruptura amorosa, la inesperada muerte de un familiar, terremotos, asaltos, severo disgusto, fuerte discusión o, por el contrario, trances de gran júbilo: ganar un premio importante, nacimiento de un nieto, etc. También ha sido asociada a estrés físico: pancreatitis, convulsiones, intervención quirúrgica mayor, embolia pulmonar, ictus, etc. El 90% de los casos con cardiomiopatía por estrés tendría como paciente estándar a mujeres post menopaúsicas con pocos o ningún factor de riesgo cardiovascular; solo 10% se presenta en hombres. Cabe destacar que esta cardiopatía suele debutar clínicamente en forma indistinguible del infarto de miocardio incluyendo los cambios electrocardiográficos, que en su mayoría son similares. De ahí que al llegar al hospital el diagnóstico presuntivo es siempre infarto, aunque el dato del interrogatorio descubriendo un episodio previo de estrés nos hará sospechar. Luego del estudio ecocardiográfico que corrobora la disfunción ventricular y del examen obligatorio, la cineangiografía coronaria demostrando la inexistencia de oclusión coronaria y la imagen típica del takotsubo en el ventrículograma, el diagnóstico es validado. En relación con el tratamiento, aún no se tiene suficiente sustento científico para individualizarlo. El paciente es llevado a la Unidad de Cuidado Intensivo en donde se le quita el dolor precordial con analgésicos mientras el cuadro de insuficiencia cardiaca es manejado con el método convencional. Habida cuenta que el principal mecanismo fisiopatológico invocado es la hipersecreción de catecolaminas, se están utilizando los beta-bloqueadores con interesantes resultados. La mortalidad es muy baja (1%) y casi todos los pacientes se recuperan en unos días y sin secuelas clínicas ni electrocardiográficas, elementos complementarios para demostrar que no se trata de infarto. Sin embargo, pueden haber complicaciones: arritmias severas, edema agudo de pulmón, shock e incluso muerte por ruptura miocárdica (muy rara). Los clínicos y sobre todo los emergencistas deben estar atentos a este síndrome a fin de actuar de acuerdo a los postulados descritos.

CARDIOMIOPATÍ A

POR ESTRÉS

INTERCONSULTA Previamente para conocer sobre la etiología de infarto cerebral agudo de origen cardioembólico, hay que considerar que la enfermedad cerebrovascular es la alteración de la circulación cerebral, que trae como consecuencia procesos hemorrágicos (rotura de los vasos sanguíneos) o isquémicos (oclusión de una vaso sanguíneo que produce disminución de la sangre en una área del cerebro). En referencia a los ataques isquémicos en el cerebro (infarto cerebral), existen cinco tipos, siendo los principales: los infartos cerebrales aterotrombóticos causados por un trombo (placas de grasa en las arterias) y los infartos cerebrales cardioembólicos causados por (émbolo o coágulo de sangre) que a continuación explicará la especialista en Neurología Vascular y Jefe de Neurología del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, la doctora Ana Valencia Chávez. “Una vez formado este émbolo que puede venir del corazón, será transportado por el torrente sanguíneo obstruyendo un vaso sanguíneo del cerebro; ocasionando el infarto cerebral cardioembólico. Este subtipo de infarto es el segundo en frecuencia, y se caracteriza por afectar las principales arterias del cerebro, que pueden afectar grandes áreas frontales, occipitales u otras del cerebro”, señaló la doctora. El tratamiento en la fase aguda (menor de 4.5 horas) para disminuir el tamaño del infarto, tiene como objetivo centrarse en el área del tejido isquémico no infartado que se conoce como zona de penumbra isquémica a través de un procedimiento recanalizador (trombólisis). En ese sentido, la técnica médica conocida como trombólisis es el único y más importante procedimiento especialmente indicado para los infartos cerebrales partir del cual se introduce en el torrente circulatorio el Activador Tisular de Plasminógeno RTPA (Actilyse), una sustancia capaz de romper el coágulo y recanalizar el vaso sanguíneo ocluido, indicó Valencia Chávez.

INFARTO CEREBRAL

DE ORIGEN CARDIOEMBÓLICO

Algunos criterios de inclusión para el método de la trombólisis: • • •

El tratamiento debe ser precoz: Aplicarlo en el periodo de 4 horas y media una vez ocurrido el infarto cerebral. Es necesario aplicar la escala de valoración neurológica NISHH que permitirá cuantificar de forma bastante fiable la gravedad del ictus, su progresión y desenlace. No debe ser aplicado en caso de que exista una hemorragia intracerebral.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que se presenta como causa de un infarto cerebral de origen cardioembólico. Por tal, y una vez que el paciente tenga el diagnóstico confirmado de este ritmo cardiaco anormal, el médico neurólogo espera alrededor de 14 días para iniciar la tlanticoagulación con el propósito de prevenir un nuevo infarto cerebral. En la actualidad se conocen dos tipos de medicamentos anticoagulantes: El clásico conocido como la Warfarina, y los nuevos anticoagulantes orales como son el Dabigatrán, (Pradaxa), Apixabán (Eliquis) y RIvaroxaban (Xarelto) únicamente recomendados y administrados por médicos especialistas en estos tratamientos. “Las nuevas tendencias se inclinan por el uso de los nuevos anticoagulantes teniendo en cuenta que alguno de ellos son más eficaces que la Warfarina, y que causan menos sangrado que la Warfarina. La calidad de vida del paciente mejora con estos medicamentos como, por ejemplo, su dieta alimentaria no se restringe, no interacciona con la mayoría de antibióticos, no requiere control constante de la anticoagulación”, expresó la especialista. A partir de lo expuesto es importante generar una cultura de prevención de las enfermedades cerebrovasculares mediante el control de las principales factores de riesgo, como son hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular, inactividad física, obesidad, tabaco y alcohol.

Ana María Valencia Chávez

Jefe del Dpto. de Enfermedades Neurovasculares Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN)

ESPECIALIZACIÓN

FORMACIÓN INTEGRAL

EN CARDIOLOG ÍA Conocer el panorama actual en la formación integral y el campo de actuación profesional en Cardiología es importante para quienes optan por esta especialidad médica ofreciéndoles una adecuada perspectiva de este sector, cuyo entrenamiento y práctica exige a profesionales de primer nivel científico y humanístico. El doctor José Manuel Sosa Rosado, médico cardiólogo y presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología, destacó la importancia en el sólido entrenamiento y preparación en el área de Cardiología. “Actualmente, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, una problemática que demanda servicios de atención y la formación de especialistas capacitados en la adecuada implementación de actividades de promoción, prevención y control de factores de riesgo cardiovascular, así como el manejo óptimo tanto clínico práctico y de las técnicas diagnósticas y terapéuticas propias de las enfermedades cardiovasculares”, expresó el experto. Como se sabe, el médico cardiólogo es un especialista en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con el aparato cardiovascular: corazón y vasos sanguíneos. El panorama actual en Cardiología es prometedor. Anualmente, se gradúan 34 residentes especializados en Cardiología y la tendencia está en crecimiento. Esta residencia toma una periodo entre 3 y 4 años, previo recibimiento como médico cirujano que toma un plazo de 6 años. Universidades locales como San Marcos, Cayetano y Federico Villarreal ofrecen una interesante malla curricular. A pesar de que la tendencia en la oferta de esta especialidad es positiva, en la actualidad existe déficit de profesionales en Cardiología. En total y a nivel nacional, son 800 cardiólogos cuando debería haber cuatro veces más médicos en esta rama teniendo en cuenta en los últimos años aumentó la oferta y demanda en esta especialidad. El 70% de estos expertos se ubican en Lima y solo un 30% en las provincias más importantes. Aun así, inclinarse por una subespecialización se impone en este campo científico. Para ello, es necesario que el médico cardiólogo postule para conseguir una beca en países como Brasil, Argentina, Estados Unidos y España. Entre las subespecialidades destacan: Cardiólogo Pediatra, Cardiólogo Intervencionista, Ecocardiografía e Imágenes,Electrofisiología, Rehabilitación Cardiovascular, entre otros. Por una cultura de prevención El especialista también destacó que en el sector Cardiología se necesita tomar medidas prioritarias como poner en práctica estrategias en prevención y control de las enfermedades cardiovasculares a través de cambios del estilo de vida y detección de factores de riesgo. “Definitivamente, resulta preponderante en este campo es la puesta en marcha de cultura preventiva para, precisamente, frenar el avance de las ECV a través de la promoción de cambios de estilo de vida (dieta, actividad física y disminución de peso) y la detección precoz de factores de riesgo (hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, etc.). Fomentar esta práctica, es una tarea conjunta e implica a todos los especialistas. Por ejemplo, el retroceso de las patologías cardiacas es una labor de debe empezar por el médico de atención primaria o el pediatra al disponer la toma de presión

José Manuel Sosa R.

Médico cardiólogo Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología arterial”, indicó. Equipamiento tecnológico e infraestructura de avanzada son otros pilares que destacan como acciones inmediatas de suma importancia para el correcto ejercicio de esta profesión. “Ello favorecerá enormemente el trabajo del médico cardiológico y, por ende, la atención y salud de los pacientes”.

CONSULTORIO JURÍDICO

IMPLANTE DE VÁLVULAS “ADULTERADA” Luis Enrique Arias Vergara

Abogado Penalista Especialista en Negligencia Médica Paciente que presentaba síntomas tales como fatiga pronunciada, debilidad, desmayos, dolor en el pecho, falta de aliento al momento de realizar esfuerzo físico, al momento de asistir al hospital para ser evaluado por un cardiólogo, se le diagnostica insuficiencia aórtica, y se le indica intervención quirúrgica a fin de ser sometido a una cirugía de valvuloplastía con el propósito de implantarle una válvula aórtica mecánica. Toda vez que se trataba de un hospital del Estado, la adquisición de la válvula aórtica mecánica debía ser solventada por el propio paciente; es así que el médico tratante hizo las coordinaciones con la empresa fabricante para el respectivo envío. Contando ya con la válvula cardiaca, se preparó al paciente para la cirugía, dándole las indicaciones previas contempladas para estos casos. La intervención quirúrgica no tuvo mayores contratiempos, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, conforme se establece en los protocolos para este tipo de operaciones. Estando en UCI, y luego de cuatro días, el paciente presenta una complicación, diagnosticándosele una endocarditis, es decir una infección; y no obstante a los esfuerzos realizados por los intensivistas, luego de tres días se produce su fallecimiento. La familia del paciente denuncia al cardiólogo que efectuó la operación, y que fue quien también hizo las gestiones para la obtención de la válvula aórtica mecánica, argumentando que dicha válvula no reunía las condiciones necesarias para ser implantada en el paciente, sugiriendo que se trataba de una prótesis “bamba”, es decir, falsa o elaborada de manera artesanal y sin la tecnología necesaria. El caso tuvo relevancia en los medios de comunicación tanto escritos como televisados, quienes denominaron el asunto como “el caso de la válvula bamba”. La División de Homicidios de la DIRINCRI realizó las investigaciones pertinentes, citando tanto al denunciado cuanto a los demás médicos que atendieron al paciente. Todos estos profesionales especialistas, intensivistas y cardiólogos, coincidieron en que el diagnóstico, tratamiento e intervención quirúrgica fueron los adecuados, y asimismo, señalaron que, conforme a los protocolos médicos, la posibilidad de una infección y aún la muerte del paciente, son algunas de las complicaciones previstas para una cirugía de este tipo. Asimismo, todos los especialistas señalaron que era imposible que la válvula aórtica mecánica que se le implantó al paciente no tuviera las condiciones adecuadas para ser utilizada, en tanto que dicha prótesis es sometida a rigurosos estándares de control y calidad en su fabricación, los cuales cuentan con su respectivo certificado. Asimismo, la División de Homicidios de la DIRINCRI remitió copia de la historia clínica del paciente a la Oficina Médico Legal a fin de que los patólogos y demás especialistas emitieran su opinión

respecto del caso. Es en este ínterin, mientras se esperaban los resultados de Medicina Legal, que un canal de televisión, que había publicitado extensamente el caso, insistió en una entrevista con el médico cardiólogo denunciado por estos hechos. No obstante, se tenía el antecedente que en anteriores oportunidades en las que, médicos implicados en casos de lesiones u homicidios por negligencia, habían concedido entrevistas, éstas se realizaban, por lo general, en el consultorio del médico o en instalaciones del hospital o la clínica donde laboraba, las mismas que duraban alrededor de una hora, lapso en el que se absolvían y aclaraban todas las dudas, pero que al momento de salir al aire, y luego de la “edición”, solamente se propalaban algunas frases donde supuestamente el médico aceptaba su responsabilidad, y, obviamente, sin que el denunciado tuviera la oportunidad de hacer los descargos respectivos en el momento y durante el mismo espacio de tiempo en que se efectuaban las imputaciones. Es por ello que, teniendo en cuenta que el médico cardiólogo denunciado, además de dominar el tema, tenía las condiciones necesarias para este tipo de entrevistas, esto es, dotes de expositor y polemista, se vio por conveniente que tal entrevista debería ser en vivo y en directo. Hechas las coordinaciones necesarias, la entrevista se llevó a cabo en el propio canal de televisión, y en la cual, luego del escuchar todas las imputaciones e hipótesis respecto de su culpabilidad, el cardiólogo las fue respondiendo con solvencia una por una, dejando en claro que lo sucedido lamentablemente era un evento previsto en la literatura médica para este tipo de cirugías, y que dichas posibles complicaciones se habían puesto en conocimiento, en su oportunidad, a través del consentimiento informado que se hizo al paciente y debidamente firmado por éste; y asimismo, que especular respecto a la posibilidad que la válvula aórtica mecánica fuera “bamba”, es decir elaborada artesanalmente y sin la tecnología necesaria era una idea fantástica, propia de quienes no tienen absolutamente ningún conocimiento del tema, en tanto que la tecnología empleada para la elaboración de esas prótesis solamente era comparable a la usada en la fabricación de autos fórmula uno.

Finalmente, llegó el Informe Médico Legal que corroboró lo expresado por los especialistas, y con dicho documento el Ministerio Público archivó el caso definitivamente. Recomendación: En casos de negligencia médica con relevancia mediática, es preferible abstenerse de dar declaraciones, si es que las condiciones de inmediatez en su difusión y solvencia para la exposición y dialéctica no han sido contempladas. La denuncia que se publicita prevalece, el desmentido casi nunca. Si tuviera alguna consulta o desea exponer su caso, escríbanos a: medicolegal@editorialcamel.pe

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Este aplicativo es de gran ayuda para los estudiantes de medicina le permite rotar un modelo 3D del corazón muy realista dando una vista del objeto de 360°. Asimismo, el usuario puede elegir visión externa o ver sección. Por otra parte, los nombres de las zonas anatómicas específicas se pueden mostrar tocar las clavijas relacionados. La inmediatez y simplicidad junto con una alta calidad son las características distintivas de la APP.

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Este glosario proporciona una lista completa de más de 300 terminologías relacionadas con la cardiología con su breve descripción/significado, que le guía para entender los términos utilizados en esta especialidad. Entre otras características, no requiere conexión a Internet, la búsqueda es a través de su base de datos en orden alfabético y mediante palabras clave así como también puede añadir un término a su lista de favoritos.

Congreso Regional de Cardiología 3era Sesión

Del 30 de setiembre al 01 de octubre del 2016

Mérida, México info@cicmundiales.com.mx

Congreso de enfermedades cardiovasculares Del 27 al 29 de octubre de 2016 Zaragoza, España info@cardiologiacongresos.org

38 Congreso Nacional SEMERGEN Del 26 al 29 de octubre del 2016 Santiago de Compostela, España info@apcongress.es

36 Jornada Interresidencias de Cardiología Del 24 al 26 de noviembre del 2016 Rosario, Argentina d.igolnikof@conarec.org

Congresos sobre Cardiología: Cardio Update Europe Del 01 al 02 de julio del 2016 Budapest, Hungría info@medupdate-europe.com X Congreso Internacional Médicas UIS 2016: Cardiología Clínica y Cirugía Cardiovascular

Del 29 de setiembre al 01 de octubre del 2016

Bucaramanga, Colombia medicasuis@gmail.com

NOTICIAS Recientemente, se aprobó el Decreto Supremo N° 112-2016-EF mediante el cual se aumentó el impuesto selectivo al consumo (ISC) de cigarrillos en 157% al pasar de los 0,07 soles (0,02 dólares) a 0,18 soles (0,05 dólares) por unidad. Con esta medida se espera contribuir a una reducción en el consumo de tabaco entre los grupos de menores ingresos e impedir que los niños y jóvenes empiecen a fumar. En el Perú, el 9.7% de la población joven consume tabaco, siendo la prevalencia en adultos del 13.3%. “Es una medida efectiva, las evidencias científicas demuestran que cuando se incrementa el impuesto selectivo al consumo de cigarrillo, realmente se reduce su consumo. Por ejemplo, si se aumenta en 10% el impuesto, se estima que puede reducirse en 8% o 10% el consumo de tabaco”, precisó el Ministro de Salud, Aníbal Velásquez. El consumo de tabaco está asociado a seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo y es factor de riesgo de las principales enfermedades crónicas no transmisibles como las cardiovasculares (ECV), el cáncer, la diabetes y las respiratorias. Según Minsa, alrededor de 16.000 personas fallecen anualmente en Perú por enfermedades causadas por el humo del tabaco, y el sistema sanitario gasta un 8,5 % de su presupuesto, lo que equivale a 2.300 millones de soles (692 millones de dólares), en atender enfermedades provocadas por su consumo.

FIEBRE DE OROPOUCHE EN CUSCO

Un monto de 30 dólares para trasladarse a zonas alejadas del país a esterilizar a mujeres era el ofrecimiento gubernamental que recibían médicos de Essalud durante los años 90, contó el Decano Nacional del Colegio Médico del Perú (CMP), Miguel Palacios Celi. “Aquella época se daban compensaciones de ese tipo. Yo trabajaba en Essalud y el programa era del Ministerio de Salud”, manifestó Palacios, quien declaró que, en su caso, la oferta fue para trasladarse a la zona de Paiján, en Trujillo, durante un fin de semana. “Hacían ese ofrecimiento. A mí alguien me lo hizo y yo no acepté”, dijo. La comisión del Congreso que en 2002 investigó los casos de anticoncepción quirúrgica indicó que solo entre los años 1997 y 1998 fueron esterilizadas 136 mil mujeres.

AUMENTO DE ISC DE CIGARROS DISMINUIRÁ CONSUMO DE TABACO

En el Cusco se confirmaron 51 casos de personas afectadas con la fiebre de oropouche, una enfermedad en la que los pacientes presentan fiebre, dolor de articulaciones, escalofríos y malestar general, síntomas muy parecidos al de una gripe o al dengue. El virus de oropouche (OROV) es trasmitido por el mosquito hematófago que se alimenta de la sangre, denominado Culicoides Paraensis, y que afortunadamente, no es mortal al ser considerada una infección simple que pasa en 4 a 5 días, sin dejar secuelas. “Es una molestia más que otra cosa y la prevención está en controlar la picadura del mosquito”, indicó el doctor Elmer Huerta. Este virus relativamente nuevo en el Perú, ingresó al país por Madre de Dios procedente del Brasil, donde se ha convertido en un problema de salud pública.

ESTERILIZACIONES FORZADAS: “OFRECÍAN PAGAR $30 PERO NO ACEPTÉ”

HOSPITAL ALMENARA ADQUIERE EQUIPOS POR MÁS DE S/. 1 MILLÓN

PLAN “MÁS SALUD” SUPERA EL MILLÓN DE ATENCIONES

El Hospital Nacional Guillermo Almenara repotenció la atención en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCI) con la adquisición de 13 incubadoras y 6 ventiladores mecánicos de alta frecuencia, valorizados en más de un millón 325 mil soles. Cabe resaltar que en los tres primeros meses del año el Hospital Almenara atendió 858 partos con complicaciones, y en el 2015 la cifra ascendió a 2 mil 863 nacimientos con complicaciones, por lo que la adquisición de estos nuevos equipos permite garantizar una atención oportuna y de calidad.

El Plan Más Salud del Minsa ha realizado – a solo un año y 4 meses de existencia- más de un millón de atenciones médicas y cerca de ocho mil cirugías a nivel nacional. Un contingente de 50 médicos y profesionales de la salud llegan por un lapso de 15 días a los lugares más inaccesibles y donde hay necesidad de atenciones especializadas. Los médicos atienden en más de 20 especialidades y cabe resaltar que todos los servicios se realizan en forma gratuita para los afiliados al SIS.

COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ LANZA APLICATIVO Con el objetivo de promover la excelencia profesional del médico peruano mediante el acceso al desarrollo de la ciencia y la innovación tecnológica, el Colegio Médico del Perú está lanzando un aplicativo para promover la plataforma educativa de dicha entidad que permitirá a los especialistas peruanos tener información científica médica que contribuya a su constante actualización como médicos. “Este es un aplicativo que va a estar disponible en todos los móviles de IPhone y Android para todos los colegiados. Además de la base de datos científicos y de investigación que brindará también podrán conocer información reciente respecto a las actividades del CMP”, comentó el Vocal de Educación Continua del CMP y urólogo, Mariano Cuentas Jara.

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“CÁNCER: PARTE I” 32

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