MÉDICA La Revista N°6: Gastroenterología, diagnóstico, terapia y tratamiento by MÉDICA La Revista

www.medicalarevista.pe

Año 1, No. 6, Octubre 2016

GASTROENTEROLOGÍA,

diagnóstico, terapia y tratamiento

MICROBIOMA HUMANO TRANSPLANTE FECAL

PANCREATITIS MANEJO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO En Clase Maestra:

LOS PROBIÓTICOS - LA ACALASIA 1

CONTENIDO 06 07

13 15 18 20 21

PANCREATITIS AGUDA

MANEJO ENDOSCÓPICO DE LA LITIASIS BILIAR MANEJO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO MICROBIOMA HUMANO TRANSPLANTE FECAL HEPATOCARCINOMA

HEMOTASIA ENDOSCÓPICA

MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TRATAMIENTO BIOLÓGICO EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

34 36

Stephanie Parian Diseño Gráfico: Cesar Licas Contabilidad: Christian Miguel Marketing: Choclito MN Sistemas: Jhean Francco Mendivil

24 25

27 30

Cordinación: Jorge Espichan Ventas: Rocío Macukachi

Una publicación de Jr. El Escorial 469 - Oficina 402 Santiago de Surco Telf.: (511) 396 3455 Lima 33

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ULTRASONIDO ENDOSCÓ PICO HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OCULTO

LA GASTROENTEROLOGÍA

LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENFERMEDADES DIARREICAS

Staff Redacción: Kimberly Llanos

MANEJO ENDOSCÓPICO DE ENFERMEDADES BILIOPANCREÁTICAS

SPYGLASS™ DS

Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad. Adicionalmente, publicaremos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20,000 ejemplares distribuidos de manera gratuita y personalizada previa inscripción en nuestra base de datos. Médica La Revista es una edición exclusiva de Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

Dirección: Carla Montero

DETECCÍON DE HELICOBACTER PYLORI EN LA PLACA DENTAL

HEPATITIS B Y C: AVANCE DE TRATAMIENTO AL AÑO 2016

LA MICROBIOTA, LOS PROBIOTICOS, PROBIÓTICOS Y DISBOSIS

DONACIÓN Y TRANSPLANTES

28 29

ESOFAGITIS 16 EOSINOFÍLICA 17

LA ACALASIA

08 09

PROTOCOLOS EN GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA

LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS NOVEDAD Y TRATAMIENTO TERAPÉUTICO

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Año 1, N°. 6 Octubre 2016

NUEVO ENFOQUE Y APORTE AL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

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EDITORIAL

DATOS En 1868 el Dr. Adolph Kussmaul logró observar el interior del estómago de una persona viva por primera vez. La prueba fue realizada en un tragasables que atragantó un metal recto de 47 centímetros de longitud y 13 milímetros de diámetro.

Las enfermedades gastrointestinales son cada vez más recurrentes en la vida de las personas. Hoy en día, gracias a la tecnología y a un mayor conocimiento de médicos especializados en gastroenterología, surgen nuevos equipos y tratamientos para las enfermedades del aparato digestivo. Desde la aparición de la endoscopia hace aproximadamente cinco décadas, se ha venido desarrollando una gran evolución hasta el punto de volverse imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades como, por ejemplo, el cáncer de colon, el cáncer hepático y el cáncer gástrico. Nosotros confiamos y anhelamos que se reduzcan las tasas de mortalidad con innovadores métodos preventivos. En esta séptima edición de Médica la Revista nos complace presentar “Gastroenterología, diagnóstico, terapita y tratamiento” pretendiendo una vez más mantenerlos informados y actualizados sobre la situación actual de la carga gastroenterológica en nuestro país. El GRUPO EDITORIAL CAMEL tiene el privilegio de entregar este número especial de Médica la Revista a un año de su lanzamiento, agradeciendo una vez más a cada uno de los especialistas que colaboraron para esta edición, en especial a los médicos del Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, bajo la dirección del Dr. Carlos Moreno, por la disposición de compartir sus conocimientos y experiencias plasmados en los diversos artículos que nuestros lectores podrán encontrar en la presente edición.

Carla Montero Urbina Directora

Carla Montero Urbina

Directora

El Hígado posee una increíble capacidad de regenerarse, además de contener alrededor del 10% del total de la sangre corporal que bombea alrededor de 1,5 litros de sangre por minuto. Una persona que done este órgano lo podrá regenerar con el pasar del tiempo.

Cuando ingieres los alimentos, estos no “caen” al estómago por acción de la gravedad. El proceso es más complejo. Los músculos del esófago se contraen y relajan empujando al bolo alimenticio. Esto significa que, si comes boca abajo, la comida podrá llegar al estómago gracias a la peristalsis.

GASTROENTEROLOGÍA COMO LECTURA La Noche de la Colonoscopia- Una Historia de Terror (O algo así) “¿Colonoscopia? Cumples 50 años y de pronto te quieren meter una cámara de televisión por las nalgas. ¡Magnífico!” es una de las divertidas meditaciones del libro escrito por Dan Alatorre. Esta historia narra como un hombre empieza a asimilar el hecho de hacerse mayor. Para ello intenta ver el lado bueno de la vida, mientras trata de dar ejemplo a su hija de tres años y de estar a la altura de sus propias expectativas, pero siempre con un tono de humor en su día a día. “Lo que más me atrae de esta profesión es la continua formación de hipótesis que se realiza en cada diagnóstico médico y su posterior análisis y resolución” El Dr. Luca de Tena, uno de los gastroenterólogos más reputados de Madrid Especializado en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y considerado una eminencia a nivel europea en el tratamiento del Helicobacter Pylori, rescata una ideología importante para el gremio médico, en la que comenta que actualmente la medicina se encuentra en un periodo de evolución constante para cada especialización que un médico decida emprender.

IN MEMORIAM

GERMÁN GARRIDO KLINGE

La Medicina es como el arte, “El conjunto de reglas para hacer las cosas bien”; y el médico es como un artista, “quien debe aplicar con juicio y sabiamente cada uno de los grandes avances de la medicina.” El “Chino Garrido”, como se le conocía afectuosamente en todo el mundo, era de cautivante personalidad: sencillo, amable, carismático, jovial, ocurrente, con mucha energía y dotado de una sorprendente inteligencia. Un hombre de alma generosa con gran corazón que supo propiciar el acceso de médicos peruanos a importantes cargos en instituciones científicas nacionales e internacionales. El Dr. Germán Garrido Klinge, fue uno de los grandes maestros gastroenterólogos en nuestro país y Latinoamérica, considerado miembro fundador de la Sociedad de Gastroenterología del Perú. Garrido Klinge, nació en Paita – Piura en el año 1929, estudió medicina humana en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, egresando con honores y siendo el primero de su promoción. Se especializó como gastroenterólogo en la Universidad de Pennsylvania teniendo como maestro al ilustre norteamericano Henry L. Bockus, quien presidió el primer Congreso Mundial de Gastroenterología realizado en Washington. A su retorno a Lima, el Dr. Garrido sentó las bases de la especialidad de gastroenterología en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza junto a los doctores Rodrigo Ubilluz Dhaga del Castillo, Max Biber Poillevard y Herman Vildózola. Por otro lado, se incorporó a la docencia universitaria en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, precisamente en la Facultad de Medicina de San Fernando, iniciando así sus prácticas privadas, siempre con la excelencia que lo caracterizó. El gastroenterólogo obtuvo el grado de Doctor en Medicina el año de 1961, con su tesis “Aspectos de la úlcera gastroduodenal en el Perú”. Cabe mencionar que anteriormente ya había aportado numerosas publicaciones sobre sus originales observaciones en relación con la elevada incidencia de la úlcera gástrica y su complicación hemorrágica en pacientes de los Andes. Su espíritu promotor lo llevó a ser uno de los miembros fundadores de diferentes instituciones como: La Sociedad de Gastroenterología del Perú, La Reunión de Gastroenterología de países del Grupo Andino, La

Academia Peruana de la Salud, La Sociedad Peruana de Proctología, y La Asociación de ex alumnos de Bockus. Su inquietud por la difusión del conocimiento lo condujo a integrar el Comité Editorial de Médico Moderno, Acta Gastroenterológica Latinoamericana, Acta Médica Peruana y la Revista de Gastroenterología del Perú. Fue un científico siempre atento a los nuevos aportes, entre ellas la presentación de la endoscopía de fibra. Propició la creación del Centro de Endoscopía Digestiva en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza siendo equipado con un donativo del gobierno de Japón. Es importante, resaltar que el Dr. Garrido desempeñó importantes cargos en el Colegio Médico del Perú y en la Federación Médica Peruana. El gastroenterólogo resaltó por su manera de comunicarse y hacer comprender a sus pacientes los problemas que padecían. Sin duda, un gran maestro que sirve de ejemplo para todas las generaciones de estudiantes que quieran especializarse en gastroenterología en el Perú.

INFORME

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Miguel Chavez

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Fisiopatología 1. Hiperamilasemia 2. Activación intraacinar de las enzimas digestivas 3. Acumulación de grandes vacuolas en la celula acinar 4. Muerte celular por apoptosis y necrosis 5. Hipoperfusión pancreática y sistémica 6. Inducción de mediadores inflamatorios La activación intraacinar de las enzimas digestivas se debe al fenómeno de “Colocalización”en el cual hay una perturbación del trafico Intracelular normal de los gránulos de Zimógeno y los Lisosomas. Llevando a que se “Co-localizen”, se fusionan en una Vacuola condensante y el tripsinógeno es activado en Tripsina por la Hidrolasa lisosomal Catepsina B, y luego se activan los otros zimógenos. Definiciones Revisadas de la Pancreatitis Aguda Diagnóstico de Pancreatitis Aguda Requiere 2 de las siguientes 3 caracteristicas: Dolor abdominal típico Lipasa o amilasa elevada al menos 3 veces Hallazgos característicos en Tomografia Axial Computarizada (TAC), Ecografia abdominal o Resonancia Magnetica Inicio de Pancreatitis Aguda Es definido como el momento del inicio del dolor abdominal (no el momento de la admisión al hospital). Clasificación de Gravedad según la Clasificación de Atlanta Revisada Leve: Sin falla de órganos ni complicaciones locales o sistémicas Moderadamente Grave: Falla orgánica transitoria y/o complicaciones locales o sistémicas

Grave: Falla orgánica persistente única o multiple Características morfológicas de la Pancreatitis Aguda PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL Inflamación del parenquima pancreático y tejidos peripancreáticos Sin Necrosis tisular reconocible. TAC: Realce del parenquima pancreático mediante la inyección de Contraste endovenoso PANCREATITIS NECROTIZANTE Inflamación asociada con necrosis del parénquima pancreático y/o necrosis peripancreática TAC: Falta de realce del parenquima pancreático por el agente de contraste y/o Signos de necrosis peripancreatica (colección necrótica aguda y “Walled off Necrosis” – Necrosis organizada o encapsulada). No hay correlación entre la Extensión de la necrosis y el riesgo de infección y la duración de los síntomas. Etiologías Son múltiples, siendo las principales la etiología biliar y la alcohólica. En esta oportunidad describiremos las características de la Pancreatitis Aguda post PCRE (Pancreatocolangiografia Retrograda Endoscopica). Pancreatitis Post PCRE Diagnostico de Pancreatitis Aguda Post PCRE Dolor abdominal tipo pancreático asociado a incremento de por lo menos tres veces el valor normal de amilasa o lipasa en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento. Clasificación de Consenso de la Pancreatitis Aguda Post PCRE Leve: Cuadro clínico de Pancreatitis Aguda. Requiere hospi-

talización de al menos 2-3 dias. Moderada: Requiere hospitalización por 4 a 10 dias Grave: Requiere admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos, hospitalización por mas de 10 dias, presencia de pseudoquiste o necesidad de tratamiento invasivo (drenaje percutáneo o cirugía abierta). Pancreatitis Post PCRE: Mecanismos Obstrucción mecánica al flujo de las secreciones pancreáticas secundaria a trauma, edema, o espasmo del esfínter pancreático. Injuria térmica por el electrocauterio durante la esfinterotomía. Presión hidrostática incrementada en el conducto pancreático por inyección de contraste o manometría sin aspiración. Trauma ductal y/o ruptura por la manipulación con la guía. Infección por introducción de la flora duodenal al conducto pancreático. Injuria química por la sustancia de contraste. Pancreatitis Post PCRE: Factores de Riesgo Factores relacionados al Paciente: Mujer Joven Bilirrubina normal Pancreatitis Post ERCP previa Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi. Historia de pancreatitis aguda recurrente Ausencia de pancreatitis crónica. Factores relacionados al Procedimiento Canulación difícil Precorte (fistulotomía o de acceso)? Esfinterotomia pancreática

Colocación de guía pancreática Biopsia de tejido pancreático Inyecciones múltiples en el pancreático Dilatación con balón de esfínter biliar intacto Ampulectomia o papilectomía endoscópica Pancreatitis Post PCRE: Métodos para disminuir el Riesgo Evitar ERCP innecesarias. Técnica de canulación con guía Hidratación agresiva (Idealmente con Lactato de Ringer) Precorte precoz (tipo Fistulotomia, es el mejor) Profilaxis (indometacina rectal) Prótesis plástica (stent) en el pancreático, particularmente en los casos de alto riesgo Desde hace algunos años la hidratación agresiva con Lactato de Ringer, ha demostrado que puede prevenir efectivamente la pancreatitis post PCRE, siendo un método sencillo, seguro y barato. En cuanto al Precorte (fistulotomia, infundibulotomia), hasta hace algunos años se le consideraba riesgoso y que podía ser un factor de riesgo para la pancreatitis post PCRE, esto se sabe actualmente que se debía mas bien a los multiples intentos de canulación convencional, que al ser infructuosos, provocaba edema de la papila. Actualmente, el precorte realizado precozmente o más aún, el precorte tipo fistulotomia, practicado como método inicial de la canulación ha demostrado ser seguro y eficaz, sin presentar cuadros de pancreatitis, debido a que se evita el conducto pancreático o el canal común. Nosotros, en el Centro Nacional de Referencia en Gastroenterologia del Hospital Loayza en los últimos 6 meses hemos realizado 32 precortes tipo fistulotomia sin presentarse casos de pancreatitis.

INVESTIGACIÓN

NUEVO ENFOQUE Y APORTE AL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi

Jefe del Servicio de Gastroenterología Clínica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud

El Síndrome de Intestino Irritable (SII), es un trastorno funcional digestivo crónico y recurrente caracterizado por dolor, distensión abdominal y cambios en el patrón evacuatorio. Su prevalencia es de 10 a 20% de la población general, tiene un gran impacto en la calidad de vida y produce altos costos en los sistemas de salud. Múltiples factores fisiopatológicos están involucrados, como ingesta de productos alimentarios, alteraciones en la motilidad, inflamación, trastornos psicológicos, hipersensibilidad visceral, entre otros. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se establece con facilidad en base a criterios clínicos (Roma III). El tratamiento es multidisciplinario e incluye una buena relación médico-paciente, dieta, fármacos para controlar los síntomas y terapias asociadas, como psicoterapia, hipnoterapia, psicofármacos y, en fecha reciente, prebióticos, antibióticos y complementos dietéticos. Este síndrome puede ocurrir a cualquier edad, pero a menudo comienza en la adolescencia o a principios de la vida adulta con predominio en el sexo femenino. Diversos estudios se centran en la necesidad de hallar nuevos enfoques

terapéuticos, formulando hipótesis relacionadas con la alimentación y la concentración de histamina tanto exógena como endógena. Existen evidencias desde hace muchos años sobre el término de intolerancia a la histamina o histaminosis alimentaria. Ambos términos hacen referencia a una acumulación de histamina en el organismo, producida por una disminución de la actividad de la enzima Diaminooxidasa (DAO), que provocaría una serie de síntomas gastrointestinales, así como migraña, dolor de espalda y nuca, piel seca, prurito, fatiga y fibromialgia etc. Para presentar estas bases fisiopatológicas y proponer un tratamiento, debemos basarnos en hechos fundamentales. INTOLERANCIA A LA HISTAMINA La intolerancia histamínica se describe como un estado en el que la capacitad para catabolizar la histamina, liberada de forma endógena o la administrada de forma exógena es insuficiente, lo que conduce a reacciones adversas. Especialmente, los términos intolerancia histamínica o histaminosis enteral, se usan para explicar una variedad de síntomas que parecen causados por una dieta basada en alimentos

con un alto contenido de histamina. Se cree que la intolerancia histamínica es causada principalmente por la ingesta de alimentos con alto contenido en histamina por personas que poseen una baja inactividad histamínica intestinal o una inhibición de esta capacidad provocada por otros constituyentes alimentarios o fármacos. Dentro de las células, la histamina N-metil transferasa (HMT) inactiva la histamina (HA) produciendo N4- metil histamina (Me-HA) y fuera de las células es la Diaminooxidasa (DAO) la que la inactiva produciendo acetaldehído imidazole (IAA) histamina en cantidades que pueden causar reacciones adversa. Para que la histamina cause reacciones adversas y síntomas debe ser reabsorbida en el intestino y transportada por el torrente sanguíneo sin que las enzimas, Diaminooxidasa (DAO) e histamina N-metil transferasa (HMT) presentes en las células epiteliales intestinales, la inactiven. Para intervenir en este difícil paradigma del tratamiento de SII y proponer un nuevo enfoque, realizamos un estudio clínico, unicentrico y prospectivo con una duración total de 12 semanas y 5 visitas al Servicio de Gastroenterología Clínica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud, según el esquema diseñado en el Protocolo de Estudio y determinar la eficacia de la suplementación con Diaminooxidasa exógena en aquellos pacientes que presentan un déficit de actividad en la enzima DAO y cuadro clínico de Síndrome de Intestino Irritable (SII),estratificados según los criterios de Roma III y mediante la valoración de la mejoría general en esta patología, según la Escala de Impresión Clínica Global y Guía o protocolo pertinente.

El Tratamiento Biofuncional DAO consta de Suplementación enzimática con extracto de DAO, que actúa como complemento en el tratamiento de la intolerancia a los alimentos causada por histaminosis alimentaria o intolerancia a la histamina., que es la encargada de metabolizar la histamina de los alimentos, aumentando su concentración en el intestino delgado y su capacidad de degradar a la histamina, que es la desencadenante de los trastornos digestivos que originan los síntomas. La Diaminooxidasa contenida en la cápsula es una enzima que se obtiene del riñón de cerdos criados en granjas ecológicas. El resultado del estudio confirmo que hasta el 20% de los pacientes con cuadro clínico de Síndrome de Intestino Irritable (SII), podrían tener Histaminosis Alimentaria o Alérgica, debido a la deficiencia de la Enzima Diaminooxidasa (DAO) y el tratamiento Biofuncional, es una solución a sus problemas tanto digestivos como extradigestivos. La Escala de la Impresión Clínica Global (ICG) personalizada, nos permitió reportar que hubo el 61.4% de mejoría en los síntomas a las 6 semanas del tratamiento y el 80% a las 12 semanas de seguimiento. Una importante observación es que no se realizó el Test de valoración en sangre de la actividad de la Diaminooxidasa (DAO) mediante la técnica de Elisa y solo se utilizaron los criterios clínicos de Roma III. Finalmente creemos que este aporte en el tratamiento del SII contribuirá a por lo menos, rescatar a un 20% de pacientes que se encuentran en la consulta ambulatoria, buscando una solución a esta entidad clínica que tiene impacto sobre su calidad de vida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

INTERCONSULTA

PROTOCOLOS EN GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Aldo Maruy Saito Gastroenterólogo Pediatras Asociados

PROTOCOLOS EN GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA Los protocolos de manejo, llamados también guías clínicas, son importantes para orientar a los médicos frente a los problemas frecuentes en su práctica diaria. En este artículo, desarrollaremos probablemente la guía de manejo más importante en gastroenterología pediátrica que es la relacionada al manejo de la diarrea aguda en niños. La diarrea aguda infantil, aún en nuestros días, sigue siendo la causa más importante de morbimortalidad infantil a nivel mundial. Cada año, las enfermedades diarreicas matan a 760 mil niños menores de cinco años y esta cifra se mantiene a pesar de los esfuerzos por disminuirla. Los países en vías de desarrollo resultan siendo los más afectados. MANEJO DIARREA AGUDA Desde hace muchos años se ha tratado de estandarizar el manejo de este problema y es así que tenemos guías mundiales, europeas, latinoamericanas e incluso locales. Hasta hace algunos años, el tratamiento de la diarrea aguda en niños se ha basado en «hacer lo imprescindible» (administrar la SRO, realimentación temprana, no realizar pruebas de laboratorio innecesarias y no administrar tratamiento farmacológico innecesario). Sin embargo, las guías más recientes empiezan a considerar un tratamiento más activo de la diarrea aguda, teniendo en cuenta la administración de algunos productos que tengan eficacia probada y basada en la evidencia. Si un niño llega con historia de diarrea lo primero por hacer es determinar si es una diarrea acuosa (puede haber moco) o disentérica (además del moco, sangre). Si es acuosa, a su vez determinar si es aguda (menos de 14 días), persistente (más de 14 días de origen infeccioso) o crónica (más de 14 días de origen no infeccioso) ya que las etiologías varían de acuerdo al tipo de diarrea. El siguiente paso es la evaluación del estado de hidratación. Hay varios signos que nos permiten evaluar el estado de hidratación, pero se considera que tres son los llamados claves: la sed, el sensorio y el signo de pliegue. Dependiendo de su presencia e intensidad nos ayudan a clasificar si el niño esta deshidratado o no. Otros signos son las mucosas secas, ojos hundidos, llenado capilar lento y disminución del flujo urinario. En un lactante menor de 3 años, el cuadro de diarrea aguda acuosa probablemente tenga una etiología viral por lo que no es necesario hacer exámenes de heces sofisticados, sino presenta complicaciones. PLAN DE MANEJO A Si el paciente tiene diarrea pero no está deshidratado, se maneja con el llamado plan A, es decir, el tratamiento se realiza en el hogar. Lo mas importante es evitar la deshidratación y la malnutrición. La madre debe seguir cuatro reglas : 1. Aumentar la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación. El niño con diarrea tiene mayor pérdida de líquidos y debería recibir reposición de ellas, con un volumen aproxi-

mado para evitar la deshidratación. No se recomienda utilizar productos que tengan alta carga de glucosa y pocos electrolitos (jugos, bebidas gaseosas, entre otras) que podrían aumentar el flujo fecal ya que la mayoría de las diarreas a esta edad son de tipo osmótico. 2. Se deben evitar dietas restrictivas: la alimentación debería ser lo mas normal que se pueda. Si el niño es menor de 6 meses y recibe lactancia materna exclusiva, la única recomendación sería que se le dé menor cantidad pero con mayor frecuencia. Salvo casos excepcionales, se recomienda suspenderla. Si el niño es menor de 6 meses, no es lactante y desarrolla una intolerancia a la lactosa secundaria a una infección, se le estará recetando una fórmula sin lactosa. Si el niño es mayor de 6 meses y come sólidos, una buena indicación sería darle mas comida y menos leche. No son necesarias dietas hipograsas (todo hervido o sancochado) ya que son desagradables y los niños la rechazan a los pocos días, además que no han demostrado ventajas sobre las dietas normales. No se recomienda diluir la leche ya que si bien efectivamente baja la carga de lactosa también disminuyen los otros nutrientes lo que no la hace conveniente. En todo caso se podría utilizar yogurt o mezclar la leche con un cereal (arroz, maicena), lo cual baja la cantidad de lactosa y nutricionalmente mas adecuados. 3. En este punto lo más importante sería explicarle a la madre sobre los signos de deshidratación ya mencionados; sin embargo, también sería importante que la madre sepa que tiene que regresar donde el médico si aparece sangre en las deposiciones, fiebre mayor de 72 horas, vómitos persistentes o si en general, las pérdidas superan lo que el niño puede ingerir ya que a largo o corto plazo se puede deshidratar. 4. Finalmente, educar a la madre sobre las medidas de prevención de nuevos casos de diarrea. Utilizar agua hervida o agua con cloro para lavar la fruta y verduras, medidas adecuadas para la preparación y conservación de alimentos, vacunación contra rotavirus y finalmente, una disposición eficiente de las excretas, entre otras, ayudarían a prevenir nuevos casos de diarrea. PLAN DE MANEJO B Si el paciente llega con historia de diarrea y deshidratación pero sin shock, entonces se le maneja con el Plan B. Este plan consta de dos fases: la fase de reparación (donde solo se administra suero al paciente) y la fase de mantenimiento (comida normal y suero para reponer las pérdidas anormales) Este plan llamado terapia de rehidratación oral se realiza en hospitalización y con el suero de rehidratación oral (SRO).En este caso, además de los exámenes de heces, se recomienda solicitar dosaje de electrolitos (Na, Cl y K) Si un paciente está deshidratado sin shock, ha perdido entre 5 a 10% de su peso por lo que eso es lo que hay que reponer: 50 a 100ml por kg de peso, la recomendación es a libre demanda. Es importante hacer una evaluación a las 4 horas: volumen de suero ingerido, flujo de heces, orina y evaluación clínica (incluyendo perímetro abdominal). La evaluación podría hacerse antes en el caso que el paciente rechace el suero o no lo tolere adecuadamente; en ese momento se re-evaluará. Muy importante es examinar bien al paciente antes de iniciar el plan B ya que una alteración marcada del sensorio o un íleo paralítico contraindicarían el manejo por vía oral. El uso del SRO se ha considerado como uno de los más grandes descubrimientos de la medicina, sin embargo, hay que reconocer que este SRO de la OMS no era perfecto. La alta carga de sodio (90 mEq necesarios para reponer las perdidas por el cólera) y de glucosa (110 mmol para que se absorba el sodio) hacían que el sabor sea desagradable y

la osmolaridad sea muy alta para los niños con diarrea por rotavirus (produce diarrea osmótica) y que terminasen con endovenoso. Dado que el cólera ya no es una amenaza actualmente y que por el contrario el rotavirus tiene una altísima prevalencia, desde hace varios años se decidió probar con sueros de menor osmolaridad (Suero de Baja Osmolaridad o de Osmolaridad Reducida) y los resultados han apoyado el uso de soluciones con 75 o 60 mEq de Na que son las recomendadas actualmente. También se han adicionado a estos sueros otros componentes, con la finalidad de disminuir la duración de la diarrea, como Zn, lactoferrina, glutamina, probióticos, entre otros. Las posibles complicaciones por el uso de endovenosos (sobrehidratación, infección, etc.) además de elevar el costo de la atención, hacen que intentemos la vía oral como principal método para reparar el déficit hídrico del niño. En ese sentido está indicado el uso de una sonda nasogástrica para rehidratar a los pacientes, programando un volumen de 15 cc/kg/ hora por 4 a 6 horas. Una vez que el paciente se ha hidratado, se pasa a la fase de mantenimiento. En esta fase, se inicia la alimentación normal y se reponen las perdidas por vómitos y diarrea. Lo ideal sería volumen a volumen, es decir, pesar pañales y baberos; sin embargo, en la práctica es poco probable que se pueda llevar a cabo, por lo que se ha calculado que un paciente con diarrea por rotavirus cada vez que hace deposición equivale a 10 ml por kg y eso es lo que se repone con suero. Si el paciente mantiene o sube de peso, consideramos que el remplazo es acuado en caso de pérdida de peso o aparición de signos de deshidratación, se aumentará el volumen de reemplazo. PLAN DE MANEJO C Si el paciente con diarrea llega con signos de shock entonces se le maneja con el llamado Plan C y en este caso se le conoce como terapia endovenosa rápida. En este caso se puede utilizar la solución llamada Polielectrolítica o en su defecto el lactato de Ringer. Lo mas importante es conseguir un acceso venoso rápido, lo cuál podría ser difícil si es un niño pequeño y las venas están colapsadas por el shock; en ese caso, podría ser necesario utilizar la vía intraósea en parte lateral de la tibia. Luego de 3 o 6 horas según el caso, se evalúa al paciente y si aún persiste con deshidratación, se continuara por vía endovenosa, pero si tolera vía oral se podría pasar al plan B. En caso de estar hidratado se pasa a mantenimiento, si el flujo es alto los remplazos pueden ser por vía endovenosa en caso contrario por vía oral. SUERO, ALIMENTACIÓN….. Y ALGO ¿MAS? En el tratamiento farmacológico de la diarrea, encontramos muchos medicamentos mal llamados “anti-diarreicos”. Estas drogas, aunque son utilizadas frecuentemente, en muchos casos no presentan ningún beneficio práctico, son incluso peligrosas y por lo tanto nunca están indicados para el tratamiento de la diarrea aguda infantil. Por otro lado, tenemos un grupo de intervenciones farmacológicas, que por su evidencia, sí tienen algún grado de recomendación en las guías de manejo. Es importante incidir que estas intervenciones son ADYUVANTES a la hidratación y nutrición que son las piedras angulares del tratamiento de las gastroenteritis infantiles. Entre los principios activos incluidos en esta categoría se encuentran: Adsorbentes (caolín, atapulgita, esmectita, carbón activado, colestiramina). Estos medicamentos se recomendaban para el tratamiento de la diarrea por su capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la diarrea. Sin embargo, salvo la esmectita que sí tiene estudios que avalan su uso y una recomendación

moderada, ninguno de los otros ha demostrado efectividad en el tratamiento de la diarrea aguda infantil y por lo tanto no se recomienda rutinariamente. Lamentablemente en el Perú todavía no se comercializa este producto. Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, clorhidrato de loperamida, difenoxilato con atropina, derivados opiáceos, paregórico, codeína). Estos medicamentos disminuyen la motilidad intestinal y reducen la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no hay estudios que muestren que reducen apreciablemente el volumen de las heces en los niños pequeños. Es más, pueden causar íleo paralítico grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infección debido a que se retrasa la eliminación de los microorganismos que la originan. Las dosis terapéuticas normales pueden producir sedación y algunos medicamentos de este grupo farmacológico resultan tóxicos para el sistema nervioso central y causan la muerte según los informes. En este momento están proscritos para el manejo de diarrea aguda en niños. Antieméticos: al ser los vómitos un síntoma que frecuentemente acompaña a la gastroenteritis infantil, y que aumenta el riesgo de deshidratación, el uso de antieméticos siempre se ha considerado en el manejo de este problema. Las primeras guías no recomendaban el uso de estos productos sobretodo dimenhidrinato, ya que produce sedación y eso impediría la rehidratación por vía oral; sin embargo, recientemente hay evidencia que apoya el uso de Ondansetrón oral (de 8 a 15 Kg, 2 mg; de 16 a 30 Kg, 4 mg; y 8 mg en mayores de 30 Kg ) en niños pero solo con gastroenteritis infantil y cuadro de vómitos predominantemente. Zn: Los suplementos de zinc (10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses) fueron recomendados por Unicef y la Organización Mundial de la Salud (OMS) como coadyuvantes en el tratamiento para la diarrea aguda y crónica por muchos años. Sin embargo recientes meta-análisis y revisiones sistemáticas han demostrado ser beneficiosos solo en aquellos pacientes que tienen deficiencia de estos nutrientes y que la recomendación de su uso universal es infundada. En países donde la desnutrición infantil es prevalente se mantiene la recomendación de su uso por 14 días en los otros queda a criterio del médico tratante. Racecadotrilo. El Racecadotrilo es un inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una potente acción antisecretora fisiológica. Diferentes estudios se han publicado y la conclusión de las revisiones sistemáticas y meta-análisis muestran que Racecadotrilo reduce la duración de la diarrea, la tasa de gasto fecal a las 48 h y el número de evacuaciones, con un perfil de seguridad similar al de los pacientes tratados con placebo, y se considera un fármaco costo-efectivo. Al ser un agente antisecretor el principal efecto sería en las diarreas de origen secretor, la eficacia en las osmóticas se considera menor, sin embargo las guías sugieren que Racecadotrilo puede ser considerado un coadyuvante eficaz en el tratamiento de la GEA en menores de 5 años. Los probióticos son microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes mejoran la salud del huésped. Existen diferentes publicaciones sobre los beneficios de los probióticos en el tratamiento de la gastroenteritis infantil, sin embargo algo muy importante es que la eficacia de estos productos es cepa-específica, es decir no todos los probióticos son iguales y no todos sirven para diarrea. De todos los probióticos en el mercado nacional solo Saccharomyces boulardii tiene una recomendación fuerte, seguido por el Lactobacillus reuteri y el Lactobacillus acidophillus pero inactivado, que tienen una recomendación débil. Una mención especial para el Lactobacillus rhamnosus GG que tiene una recomendación fuerte pero que no se comercializa aún en nuestro país.

TENDENCIA MÉDICA

MANEJO ENDOSCÓPICO DE LA LITIASIS BILIAR Dra. Lizbeth Acorda

Gastroenteróloga, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

La litiasis biliar es una condición endémica tanto en los países occidentales como en los orientales. Se ha visto en algunos estudios que esta patología puede llegar hasta en un 20% de la población general. Así mismo, se puede ver que existe una relación entre la litiasis vesicular y la coledocolitiasis hasta en un 20% de los casos, pasando asintomático en muchos pacientes, en otros quedan atrapados en el conducto entre la vesícula biliar y el intestino delgado (colédoco), obstruyendo el flujo de la bilis causan dolor, ictericia, coluria, acolia y a veces colangitis. En la actualidad existen muchas pruebas diagnósticas y terapéuticas pero aun sigue siendo, muchas veces, un reto poder establecer un adecuado manejo de esta patología. Hay que tener en cuenta que los métodos terapéuticos y diagnósticos han variado mucho en los últimos 30 años . Existen exámenes de laboratorio e imágenes que pueden predecir con cierto grado de intensidad la posibilidad de coledocolitiasis para poder sugerir tratamiento endoscópico, como son : Predictores muy fuertes : Cálculo de la VBP por ECO Colangitis en ascenso Bilirrubina mayor de 4 mg / dl Predictores fuertes : VBP dilatada por ECO (más de 6 mm en paciente con vesícula) Bilirrubina entre 1,8 a 4 mg / dl Moderado Alteraciones del Perfil hepático Edad mayor de 55 años Pancreatitis biliar La ecoendoscopia es un método que actualmente esta siendo uasado en todo el mundo como una herramienta de diagnóstico tan sensible y especifica como una colangioresonancia (CRM), y a menudo como examen de primer paso de un procedimiento de doble técnica el que incluye la ecoendoscopia como diagnóstico y la pancreatografía retrógrada endoscópica ( PCRE ) como procedimiento terapéutico. Para el manejo endoscópico de la coledoco litiasis contamos con la pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Entre los años 80 y 90 era un examen de ayuda diagnóstica que tenía una alta sensibilidad y especificidad. En la actualidad se usan otros exámenes para diagnosticar la coledocolitiasis, tales como colangioresonancia magnetica

(CRM) o Ecoendoscopia para hacer el diagnostico y luego de ser necesario realizar una PCRE terapéutica, teniendo en cuenta que este es un examen que tiene cierto riesgo y posibles complicaciones como la pancreatitis a la cabeza, el sangrado, la colangitis ascendente y la perforación duodenal; aunque son bajas, hay que tenerlas en cuenta al momento de realizar el examen. Durante el procedimiento de PCRE primero se canula el coledoco y posteriormete a ello se realiza la papiloesfinterotomía para acceder a la via biliar y realizar la limpieza con diferentes instrumentos como cateter balón para arrastrar los cálculos, canastilla de dormia para capturar cálculos, en algunos casos se puede dilatar previamente luego de la papiloesfinerotomía para extraer cálculos de mayor tamaño. Para el manejo de cálculos gigantes de la via biliar que antes eran de tratamiento quirúrgico por el tamaño de los mismos, actualmente gracias a los avances tecnológicos se pueden resolver mediante PCRE realizando litotripsia para poder romper los cálculos, existen 3 tipos de litotripsia : mecánica, electro y láser. Litotripsia mecánica se realiza mediante una cesta de metal para la captura de cálculos. Se ejerce presión hasta lograr fragmentar el cálculo para poder reducirlo en tamaño y poder extraer los fragmentos con ayuda de un cáteter balón. En la litotripsia electrohidráulica y el láser, una onda de choque se aplica directamente al cálculo (generada por una chispa de alto voltaje o un rayo láser, respectivamente) esto se realiza igualmente mediante PCRE pero con ayuda de un coledocoscopio. El médico debe ser capaz de ver claramente los conductos biliares cuando se utilizan estas técnicas de litotricia con el fin de evitar daños a los tejidos circundantes. La colangioscopia es una técnica que se utiliza en los casos que sea necesario la visualización directa de la via biliar ya sea para diagnóstico en caso de estenosis o para el manejo de cálculos gigantes; es mediante este procedimiento que se utiliza la litotripsia con láser o electrohidráulica. En algunos trabajos se ha reportado un exito del 70 %, llegando en otros hasta un 100 % en la resolución de coledocolitiasis gigante. Por lo tanto, si bien hay consenso en el manejo de la coledocolitiasis, esta parece estar más condicionada a la disponibilidad de la instrumentación, el personal y las habilidades del mismo. Hay que recorder que a nivel mundial se prefiere en gran medida el tratamiento endoscópico sobre el quirúrgico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

TENDENCIA MÉDICA

MANEJO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO Dr. Juan Chirinos

Gastroenterólogo, Clínica Angloamericana

El cáncer gástrico es la causa más frecuente de muerte por cáncer en el Perú, representando 15.8% del total de muertes por esta enfermedad. (1) En nuestro país, el cáncer gástrico se detecta normalmente en estadio avanzado lo que conlleva a un mal pronóstico. La situación es totalmente opuesta si es detectado en estadio temprano, debido a que puede ser curable en más del 95%, incluso con técnicas endoscópicas. Actualmente se pueden realizar tratamientos curativos del cáncer gástrico temprano, mediante dos técnicas endoscópicas: la resección mucosa endoscópica (RME) y la disección endoscópica de la submucosa (DSE). La RME se describió en 1988, y aún se utiliza para lesiones cancerosas menores de 2cm. En esta técnica, las lesiones cancerosas son enlazadas y resecadas con asas de polipectomía(2). Basado en estudios de piezas de gastrectomías por cáncer gástrico temprano donde la infiltración linfovascular fue nula, se crearon las indicaciones para RME, las cuales incluyen:(1) adenocarcinoma papilar o tubular (diferenciado), (2) diámetro menor a 2 cm, 3) sin ulceración dentro del tumor y (4) sin compromiso vascular-linfático.(3) La DSE fue descrita en 1999, por Gotoda en Japón. En esta técnica, con la ayuda de un electrocauterio tipo cuchillo endoscópico, se va cortando la mucosa y posteriormente disecando la submucosa de la pared gástrica para separar en bloque las lesiones cancerosas independientemente de su tamaño y así preservar el estómago(4). El tratamiento endoscópico con DSE es factible y seguro en: (1) adenocarcinoma bien diferenciado sin ulceración (de cualquier tamaño),(2) adenocarcinoma bien diferenciado con ulceración menor de 3cm,(3) Adenocarcinoma pobremente diferenciado y/o cáncer gástrico temprano de células en anillo de sello menores a 2 cm de diámetro y(4) Adenocarcinoma bien diferenciado con invasión de submucosa superficial sin afectación linfovascular.(5) Esto se determinó gracias a la revisión de 5265 gastrectomías con disección ganglionar, en las que la infiltración ganglionar fue nula. Se ha comprobado que en el seguimiento de los pacientes sometidos a DSE los resultados curativos son similares a los tratados con gastrectomías quirúrgicas.(6) La DSE es uno de los procedimientos endoscópicos más complejos que requiere mucho entrenamiento y conocimientos de técnicas endoscópicas de hemostasia, incluyendo el manejo de clips endoscópicos.

Los riesgos de la prueba incluyen: sangrado postprocedimiento (5-7%), perforación (1-5%) que es tratada con éxito con métodos endoscópicos en la mayoría de los casos; estenosis cuando la resección incluye más del 50% de la luz intestinal y otras complicaciones menos frecuentes similares a las de cualquier endoscopía. Los criterios de calidad que busca un endoscopista al realizar una DSE son: la resección en bloque de la lesión cancerosa, con márgenes laterales libres, así como obtener una pieza con suficiente submucosa para poder evaluar los márgenes profundos de resección. Para este último punto la DSE diseca la submucosa profunda muy cerca de la capa muscular. Por este motivo, las primeras DSE de un endoscopista deben ser realizadas en lesiones cancerosas ubicadas en el antro, donde la capa muscular es más gruesa para evitar perforación.(7) En el Perú se realizan ambas técnicas desde hace varios años. La primera DSE peruana fue descrita por la Dra. Vargas en el año 2012(8) y se realizó en el Hospital Arzobispo Loayza con éxito. Desde entonces la DSE se realiza con éxito en varios centros del país. Recientemente en el Perú se han realizado DSE en zonas del estómago más complejas tales como la región subcardial y transpilóricas, incluso con afectación duodenal, que muestra que la DSE es una técnica que sigue perfeccionándose en el Perú y que está aquí para quedarse. Bibliografía: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Análisis de la situación del Cáncer en el Perú, 2013. Ramos Muñoz W, Rolando Venegas D. Lima. Ministerio de Salud. Dirección general de Epidemiología. 1era edición. Hirao M, Masuda K, Asanuma T et al. Endoscopic resection of early gastric cancer and other tumors with local injection of hypertonic saline-epinephrine. Gastrointest Endosc 1988;34:264-9. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2011;14:113–23. Gotoda T, Kondo H, Ono H et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions: report of two cases. Gastrointest Endosc 1999;50: 560-3. Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12(3):148–52. Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, et al. Endoscopic resection of early gastric cáncer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria. Br J Surg 2010;97(6):868–71.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

TENDENCIA MÉDICA

MICROBIOMA HUMANO TRASPLANTE FECAL Dr. César Soriano Álvarez Gastroeneterólogo, Clinica El Golf – SANNA

El microbioma humano es el mayor complemento de especies microbianas con sus genes y genomas que cohabitan en el cuerpo humano Para muchos, el término microbio tiene una connotación asociada a la enfermedad, lo cual está muy lejos de ser cierto. Su rol en la salud debe ser considerado como base de la medicina actual y del futuro, más aún, si desde tiempos inmemorables, ha sido empleado como herramienta terapéutica por diversas culturas ancestrales. Actualmente el cuerpo humano es concebido como una perfecta máquina constituida por millones de bacterias y otros microrganismos actuando en un ecosistema: el hábitat y los residentes funcionan como unidad ecológica en una compleja relación entre los seres vivos. El sistema digestivo responde muy bien a esta definición. Dada la importancia actual de la microbiota intestinal, el 29 de mayo está dedicado al denominado “Gut Microbes importance in health and disease”. El cuerpo humano como un ecosistema Millones de microorganismos han creado diversas “comunidades” con dinámica propia al interior del cuerpo humano a lo largo de su evolución en la Tierra. No podemos optimizar nuestra salud hasta no entender qué somos y cómo funcionamos. De las 100 billones de células presentes en cada uno de nosotros, sólo el 10 por ciento son consideradas humanas. El resto se clasifican en bacterias, hongos y otros microorganismos. Vivir con microbios exige un acto de equilibrio biológico. Sin embargo, por lo general somos completamente ajenos a la vida microscópica que existe en nosotros. Estos organismos son beneficiosos. Con antibióticos podemos alterar el ecosistema intestinal eliminando no solo a los organismos causantes de enfermedades, sino también a las bacterias benignas, como los Lactobacillus acidophilus. El concepto de Metaboloma Los seres humanos son superorganismos cuyo metabolismo representa una amalgama de la flora microbiana del hombre.

Las investigaciones se han enfocado en el rol potencial que juega el microbioma humano en la salud y enfermedad. En

el 2008, el Instituto Nacional de Salud Americano (NIH) apoyó la creación del proyecto del microbioma humano para caracterizar la función y composición de las especies del microbioma saludable. Microbiota intestinal Cuando los mecanismos de control de la microbiota intestinal fallan, ocurren alteraciones cuali-cuantitativas de la microbiota del estómago, intestino delgado y/o colon introduciendo el concepto de Disbiosis (sobrecrecimiento o reducción bacteriana). Bacterias vivas o fragmentos bacterianos trastocan la circulación portal y sistémica, promoviendo enfermedades gastrointestinales, hepáticas y/o sistémicas. La Microbiota Intestinal cumple funciones metabólicas y tróficas: como bioreactor energético anaeróbico; consume, almacena y redistribuye energía y degrada, de otro modo, los polisacáridos no digeribles. En el intestino las dos phylas dominantes son los firmicutes (ej. Organismos gram positivos que incluyen Bacilos y Clostridias) y los bacteroidetes (anaerobios gram negativos incluyendo Bacteroides, Parabacteroides y Prevotellas). En contraste, las enterobacteriaceaes gram negativas, tales como la Escherichia coli componen solo una fracción del microbioma saludable. Las levaduras son comensales del intestino en bajas concentraciones. Las levaduras son de 0,05 - 1% del total de la comunidad microbiana, pero son 10 veces más grandes en tamaño: Estómago (<102 CFU /mL), Intestino delgado (<102 CFU /mL) y Colon (102 –106 CFU /mL). Por lo tanto, la microbiota intestinal puede definirse como un “Complejo sistema microbiológico, responsable de la salud del huésped con la cooperación de la barrera mucosa y el sistema inmune local”

Transplante Fecal A raíz de los fracasos terapéuticos para el control de la infección por Clostridium difficile (diarrea grave producida por uso de antibióticos), el FDA aprobó en el 2013 el uso de la transferencia o trasplante de la microbiota fecal a pacientes que sufren de esta enfermedad tras ser considerada la mayor causa de infección hospitalaria en Estados Unidos y en la mayoría de países occidentales. Esta infección de alta tasa de morbi-mortalidad afecta principalmente a pacientes añosos, debilitados o inmunodeprimidos, con prolongada estancia hospitalaria. Inusitados éxitos a la luz de los resultados aparecen reportados en meta-análisis recientemente publicados. En el ámbito de la gastroenterología, esta herramienta ha probado un potencial terapéutico también en intestino irritable y otros trastornos funcionales en enfermedad inflamatoria intestinal y en estudios preliminares de cáncer digestivo. El espectro terapéutico alcanza enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, hígado graso, obesidad, hipertensión arterial, ateroesclerosis, entre otras; afecciones neurológicas como autismo, esclerosis múltiple, fatiga crónica, entre otros. En resumen, la meta del trasplante es reintroducir una renovada comunidad de microrganismos que permita reestablecer los equilibrios. Es el reemplazo de bacterias benéficas por las que han muerto o han sido suprimidas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

EN EL MUNDO

HEPATOCARCINOMA

Dr.Enrique Arus

Gastroenterólogo, CUBA

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia primaria del hígado mas frecuente en el mundo y la tercera causa de muerte por cáncer(1). Su distribución mundial es muy heterogénea y está estrechamente relacionada con la prevalencia variable de los diferentes factores de riesgo. La incidencia máxima ocurre en el sudeste asiático y África Subsahariana. La mayor parte de los casos en esa zona están en relación con el virus de la hepatitis B (VHB)(1). El sur de Europa presenta una incidencia intermedia y el norte de Europa y América tienen la menor incidencia(2,3). En estas dos últimas zonas desempeñan un papel predominante la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)(4) y el alcoholismo (5). En los últimos años, ha ocurrido un cambio en el patrón epidemiológico en diversas áreas(6, 7). Por ejemplo, en países donde la infección crónica por VHB es la principal causa de CHC, (como Taiwán), la incidencia ha disminuido debido a la continua implementación universal de la vacuna contra el VHB(8, 9). Por el contrario, la incidencia de CHC ha aumentado en países como el Reino Unido(10), Canadá(11), y Estados Unidos(12) lo cual refleja probablemente la diseminación de la infección por VHC. El diagnóstico precoz cuando el paciente está asintomático, es lo único que permite poder llevar a cabo un tratamiento curativo del CHC. Es por esto que se requiere realizar estudio ecográfico sistemático por 6 meses en enfermos por cirrosis hepática(13). Un nódulo detectado mediante ecografía que su diámetro excede los 10 milímetros es muy probable que se trate de un CHC. Si el nódulo detectado supera este límite debe realizarse otro estudio no invasivo para llegar al diagnóstico concluyente. Aprovechando que la vascularización del CHC es predominantemente arterial a diferencia del parénquima hepático normal que es arterial y venosa (portal) se realiza una TAC con contraste que permite observar un patrón vascular específico caracterizado por una intense captación de contraste en fase arterial seguido de un lavado rápido del contraste en fase venosa, portal o tardía. Este patrón es específico para el diagnóstico de CHC(14,15,16). A pesar del perfeccionamiento de las técnicas de imagen en algunos enfermos es necesario una punción de la lesión para llegar al diagnóstico de certeza. Recientemente se han utilizado técnicas de biología molecular basadas en la expresión génica, así como, tinciones de inmunohistoquímica(17-19). Una vez obtenido el diagnóstico es necesario el estudio de extensión de la enfermedad, evaluar la disfunción hepática y valorar el pronóstico para elegir el tratamiento adecuado, por lo que se usa el sistema Barcelona- Clinic- Liver-Cáncer (BCLC)(20, 21). Atendiendo al estadio en que se encuentre el paciente, según este sistema hay enfermos que pueden ser tratados con intención curativa mediante resección quirúrgica(22,23), trasplante hepático

y ablación(25,26,27). También ha sido utilizado para pacientes con estadios algo más avanzado la quimioembolización hepática(28). En el CHC avanzado el único tratamiento que ha demostrado algún beneficio es el sorafenib(29, 30). En los últimos años han aparecido otros tratamientos locorregionales como por ejemplo la radioembolización(31). (24)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

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INVESTIGACIÓN

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

Dr. Luis E. Velasquez Elera

Gastroenterólogo, Universidad Peruana Cayetano Heredia

Desde los años setenta, La esofagitis eosinofílica (EE) ha sido descrita con diversos términos: “EE idiopática”, “esofagitis alérgica”, “esófago corrugado”. Inicialmente, era considerada como una enfermedad de niños, responsable de desórdenes alimentarios, vómitos, síntomas de reflujo refractario y dolor abdominal con cambio endoscópicos inusuales (1,2). Sin embargo, hoy en día se sabe que en el esófago no hay presencia de eosinófilos de manera frecuente, aunque es un órgano inmunológicamente activo, que puede responder a diversos estímulos agresores (ácido gástrico, alérgenos entre otros) generando respuesta inflamatoria y activación de eosinófilos(3). En 1993, Attwood et al realizó un estudio en doce adultos donde correlacionó la presencia de disfagia con biopsias de esófago distal con más de veinte eosinófilos por campo de alto poder; y en 1995, Kelly et al demostró en ocho adultos con reflujo refractario a tratamiento y eosinofilia esofágica aislada, buena respuesta a dieta basada en aminoácidos(4). Cuando la eosinofilia gastrointestinal se limita al esófago, se acompaña de síntomas característicos y se descartan otras causas de eosinofilia, se denomina EE. Un panel de expertos define EE como “una enfermedad crónica inmune mediada por antígenos, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con la disfunción esofágica e histológicamente por la infiltración de eosinófilos predominantemente”(5). La incidencia de la EE parece ir en aumento(6,7). Parte del aumento puede deberse a un mayor reconocimiento de la enfermedad, aunque esta explicación no es lo suficientemente válida. La mayoría de los adultos afectados han sido hombres entre 20 y 30 años, aunque las presentaciones a mayor edad también han sido descritas(8). DEFINICIONES: Eosinofilia esofágica - Es el hallazgo de eosinófilos en el epitelio escamoso del esófago(9). Eosinofilia esofágica se puede ver en asociación con varias condiciones. La esofagitis eosinofílica - Dos guías de consenso han propuesto criterios diagnósticos.(5,9). La pauta más reciente, publicada en el año 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología, propone lo siguiente(9): • • • • •

Síntomas relacionados con disfunción esofágica Inflamación predominantemente de eosinófilos en la biopsia de esófago, definido por un valor de ≥15 eosinófilos por campo. Eosinofilia de la mucosa del esófago que persiste después de dos meses de tratamiento con un IBP (inhibidor de bomba de protones) Causas secundarias de eosinofilia esofágica excluidas. Respuesta al tratamiento (como eliminación de la dieta

alergénica; glucocorticoides tópicos) apoyan el diagnóstico, pero no siempre se requiere. El requisito de más de 15 eosinófilos como punto de corte no ha sido ampliamente validado. Los estudios en curso están ayudando a aclarar aún más si los diferentes puntos de corte pueden ser mejores para discriminar aquellos con EE en comparación con otros trastornos. La dosis precisa de IBP que se debe utilizar como parte del diagnóstico también es incierta. Se ha sugerido la de dos veces al día para adultos. Sin embargo, esta dosis en adultos no siempre es práctica, ya que la equivalencia entre los diversos IBP no se ha establecido claramente. Por lo que se sugiere, en adultos y niños, tratamiento con un IBP en dosis estándar para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Eosinofilia esofágica IBP-sensible - Son los pacientes con características clínicas e histológicas compatibles con EE, pero que responden histológicamente a un curso de IBP(10,11). DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de EE se basa en tres variables: los síntomas, características endoscópicas y los hallazgos histológicos. En pacientes con sospecha de EE, la primera prueba de diagnóstico es una endoscopia, con biopsias de esófago lo ideal serían dos meses después de tratamiento con un IBP, los hallazgos radiológicos y de laboratorio pueden apoyar el diagnóstico, pero no son específicos. Además, se deben descartar otros trastornos que pueden causar eosinofilia esofágica, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas (disfagia predominantemente) están presentes durante un promedio de cuatro años y medio antes del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas varían con la edad(12). Los adolescentes y adultos con frecuencia se presentan con disfagia y retención alimentaria, mientras que en los niños más pequeños los síntomas incluyen a menudo dificultades en la alimentación y dolor abdominal. La disfagia a sólidos es el síntoma más común(13). Hasta un 15% de pacientes con disfagia tienen en la endoscopia EE (14) . Una historia de impactación alimentaria está presente en hasta un 54% de los pacientes(15) y estenosis esofágica se han observado en hasta el 31% de los pacientes(16). Dismotilidad esofágica también se observa, lo que sugiere afectación de las capas musculares del esófago(17). La EE se ha observado en 1 a 4% de los pacientes con reflujo refractario en estudios prospectivos(18). Por último, también se ha reportado perforación esofágica espontánea tras la endoscopia (síndrome de Boerhaave) (19). ASOCIACIONES CON OTROS TRASTORNOS - Existe una fuer-

te asociación con condiciones alérgicas tales como: alergias alimentarias, alergias ambientales, el asma y la dermatitis atópica (20). ENDOSCOPIA: Se ha descrito una variedad de características morfológicas en el esófago en pacientes con EE y se ha propuesto un esquema de clasificación de estos hallazgos (21) . Sin embargo, el aspecto endoscópico solo tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de la EE. En el año 2012, un metanálisis que comparó 4678 pacientes con EE y 2742 controles, estima la frecuencia de las siguientes características endoscópicas (22): • • • • • •

Anillos circulares (Figura N°01): 44% Las estenosis (estrechamiento particularmente proximal) (Figura N°02): 21% Atenuación del patrón vascular subepitelial: 41% Surcos lineales ( figura N°03): 48% Pápulas blanquecinas (que representan microabscesos de eosinófilos) (Figura N°01): 27% Pequeño calibre esofágico: 9%.

Las biopsias del antro gástrico y el duodeno también deben ser obtenidos en pacientes con síntomas sugestivos de gastroenteritis eosinofílica (por ejemplo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, ascitis) o alteraciones de la mucosa visibles. Establecer el diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica en lugar de la EE es importante ya que influirá en el tratamiento(9). Laboratorio - No hay marcadores séricos de diagnóstico para la EE. Sin embargo, los niveles de IgE se encuentran elevados en el 50 al 60% de los pacientes con EE (> 114.000 unidades / L)(26). Eosinofilia periférica se ve en 40 a 50% de los pacientes, pero es generalmente leve. Disminuye con la terapia glucocorticoide tópico(27). Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial incluye una variedad de condiciones que pueden causar hallazgos morfológicos o histológicos que se asemejan a la EE. Estas incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), vómitos recurrentes debido a otras causas, infecciones parasitarias y micóticas, anillos congénitas, enfermedad de Crohn, enfermedades del tejido conectivo, acalasia, enfermedad celíaca, y un número de causas de eosinofilia periférica en la que el esófago (junto con otros sistemas de órganos) puede participar. Debido a la asociación de la ERGE con eosinofilia esofágica, biopsias para la EE deben obtenerse después de dos meses de tratamiento con un IBP o después de un estudio de pH esofágico donde se ha excluido el reflujo(9). Finalmente podemos decir que, la EE es una enfermedad cada vez más reconocida en niños y adultos. El cuadro clínico más frecuente es disfagia e impactación alimentaria y rara vez odinofagia. La apariencia endoscópica varía desde una mucosa casi normal (sólo fragilidad de mucosa o edema) hasta los típicos anillos mucosos o el esófago corrugado. El diagnóstico final lo da la demostración histológica de más de 20 eosinófilos por campo de alto poder en la mucosa escamosa esofágica asociado a los síntomas. A la fecha, la ingesta de corticoides tópicos es el régimen de tratamiento más utilizado.

Características endoscópicas sugestivas de EE tienen baja sensibilidad (entre 15 y 48%) pero alta especificidad (desde 90 hasta 95). Los valores predictivos positivo y negativo oscilaron desde 51 hasta 73% y el 74 a 83% respectivamente. Dada la baja sensibilidad de los hallazgos endoscópicos de EE y el valor predictivo positivo, la histología sigue siendo importante para hacer un diagnóstico de la EE, independientemente de la apariencia endoscópica. HISTOLOGÍA: las biopsias esofágicas de pacientes con EE muestran un aumento del número de eosinófilos. La mayoría tiene al menos 15 eosinófilos por campo en una muestra de la biopsia después de tomar IBP(23). Eosinofilia esofágica en ausencia de manifestaciones clínicas no es suficiente para hacer un diagnóstico de EE. Durante la endoscopia, las biopsias deben obtenerse del esófago distal, así como, esófago medio o proximal(24). La sensibilidad de las biopsias para el diagnóstico de la EE depende del número de biopsias obtenidas. Una serie que evaluó las biopsias obtenidas de tercio medio y distal del esófago en 102 pacientes con EE, encontró la probabilidad de una, cuatro, cinco y seis biopsias que contienen> 15 eosinófilos por campo fue de 0,63, 0,98, 0,99 y> 0,99, respectivamente(25). Entonces se sugiere que de dos a cuatro biopsias se obtengan del esófago distal, así como dos a cuatro de esófago medio o proximal.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

NOVEDAD Tx

HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA

Dra. Karina Huaman

Gastroenteróloga, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

La hemostasia endoscópica es el estándar de oro para el tratamiento de la hemorragia digestiva activa, así como para la hemorragia reciente con signos de alto riesgo de resangrado. Las directrices internacionales de tratamiento como el Colegio Americano de Gastroenterología (AGA) recomiendan “la evaluación de riesgos para estratificar a los pacientes en categorías de alto y bajo riesgo, para ayudar en las decisiones iniciales, como el momento de la endoscopia, el alta, y el nivel de atención”(1,2). Así la guía de práctica clínica para el manejo de hemorragia digestiva de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal(3) (ESGE) del 2015 recomienda la endoscopia temprana dentro de las 24 horas del ingreso, posterior a una adecuada resucitación hemodinámica, con hemostasia endoscópica de ser necesario, y en los casos de resangrado, se recomienda un segundo intento de tratamiento endoscópico para reducir la necesidad de cirugía. En los pacientes con fracaso de la segunda terapia endoscópica, la cirugía debe ser considerada(4).

Los métodos térmicos por otro lado incluyen: sondas térmicas, láseres de aluminio, la coagulación con argón plasma, y las sondas de electrocauterio. La coagulación con argón plasma utiliza una corriente de gas ionizado para conducir la electricidad, sin contacto mecánico, lo que resulta en la coagulación de los tejidos superficiales; se utiliza principalmente para el tratamiento de lesiones superficiales, como anomalías vasculares. La electro cauterización se refiere al uso de electrocauterio monopolar o bipolar que utilizan el taponamiento local (presión mecánica de la punta de la sonda en el sitio de sangrado) combinado con calor o corriente eléctrica para coagular los vasos sanguíneos, un proceso conocido como coaptación. La terapia con láser no se utiliza ampliamente en muchos centros debido a problemas de costo, de formación y de apoyo.(1) La terapia mecánica se refiere a la utilización de un dispositivo que provoca el taponamiento físico del punto de sangrado, entre estos están disponibles los clips y dispositivos de bandas elásticas.

Dentro de las diferentes modalidades de hemostasia endoscópica se tienen la inyectoterapia, colocación de clips hemostáticos y la hemostasia térmica como métodos de monoterapia bien establecidos. Sin embargo, una combinación de dos métodos hemostáticos debe ser de elección ya que ha demostrado ser superior a la monoterapia, ya que reduce el re-sangrado, necesidad de cirugía, y la mortalidad.(5,6) Por otro lado para la hemorragia digestiva de etiología variceal, la terapia endoscópica ha surgido como tratamiento de primera línea. Esto incluye no sólo ligadura endoscópica de várices esofágicas, sino también la inyección de cianoacrilato para varices gástricas.(6) Sin embargo, los resultados de la terapia endoscópica están lejos de ser perfectos. A pesar del éxito primario de la hemostasia endoscópica en la hemorragia digestiva no variceal en casi el 100% de los pacientes, la recurrencia intrahospitalaria se ha informado en un 8,2%, con una mortalidad global del 5%.5 La falla en el control de una hemorragia variceal esofágica, como se define por los criterios Baveno V, se estima en un 17%, del mismo modo para Varices Gástricas, la recurrencia se produce en el 37-53% con inyección de sustancias esclerosantes y hasta el 40% después de inyección con cianocrilato.(5)

Los clips endoscópicos pueden ser desplegados en más de un punto de sangrado (vaso visible) y típicamente desprenderse en cuestión de días o semanas después de la colocación. Los dispositivos de ligadura endoscópica con banda, comúnmente utilizados en la hemorragia varicosa, involucran la colocación de bandas elásticas sobre el tejido para producir la compresión mecánica y taponamiento.(1) Actualmente se ha introducido el Over-scope-Clip (Ovesco, Tübingen, Alemania) que es un moderno dispositivo endoscópico diseñado para la aproximación de tejidos; consta de un clip de nitinol montado en un cap que está fijado a la punta del endoscopio. Se ha utilizado para el cierre de las fístulas y perforaciones, además de hemostasia primaria de hemorragia digestiva con vasos visibles mayores a 2mm.(4)

Dentro de los principales métodos de hemostasia endoscópica la inyectoterapia tiene como principal mecanismo de acción la constricción y compresión vascular resultante del efecto de volumen, algunos agentes también tienen un efecto farmacológico secundario. Los agentes disponibles para inyectoterapia incluyen solución salina normal y la epinefrina diluida. Los esclerosantes se indican como otra alternativa, entre ellos el etanol, etanolamina y polidocanol no se utilizan para producir taponamiento sino actúan causando lesión tisular directa y trombosis de vasos. Los agentes también se pueden utilizar en combinación, tal como epinefrina seguido de etanolamina. Una clase separada de agentes inyectables incluye trombina, fibrina y pegamentos como cianoacrilato, que se utilizan para crear un sello de tejido primario a un sitio de la hemorragia.(1)

Actualmente se introdujeron sustancias de aplicación tópica, que se utilizan para la hemostasia endoscópica como el Hemospray (Cook Medical, Limerik, Irlanda) y EndoClot (EPI, Santa Clara CA, Estados Unidos). En general las sustancias de aplicación tópica son particularmente útiles para sangrado difuso de poca actividad y sin un origen claro. También en aquellos pacientes que reciben anticoagulantes o antitroboticos. Otras indicaciones como sangrado arterial han mostrado resultados menos favorables. En orden de catalogar a las sustancias de aplicación tópica en el algoritmo de hemostasia endoscópica, son necesarios mayores estudios comparativos con métodos convencionales.(5) En los últimos 6 meses de lo que va del año, en el servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza se ha realizado la endoscopia en 266 pacientes con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, dentro de estos se han realizado hemostasia endoscópica con diversos métodos como: inyectoterapia en 131 pacientes, hemostasia térmica con argón plasma en 37 pacientes y hemostasia mecánica con clips hemostáticos en 34 pacientes, tanto en forma de monoterapia o como terapia combinada siguiendo las directrices internacionales de manejo endoscópico de los pacientes con hemorragia digestiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

INFORME

MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dra. Jeimy Ramos Pacheco

Gastroenteróloga, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica frecuente que se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad. Por definición, se trata de un sangrado proveniente del tracto digestivo sobre cualquier punto del mismo que se encuentre por encima del ángulo de Treitz. Así mismo, este tipo de sangrado se subdivide según su etiología en dos grandes grupos: la hemorragia digestiva alta de origen variceal y la de origen no variceal. Tanto en nuestra realidad como en las de otras latitudes, es más frecuente encontrar etiología no variceal, siendo la enfermedad úlcero péptica la entidad que encabeza la larga lista de posibles causas de sangrado digestivo alto. El objetivo del presente documento es ofrecer pautas de tratamiento basado en la evidencia científica y en las recomendaciones de los recientes consensos. Los tres puntos clave del manejo son: a) la reanimación hemodinámica precoz y la prevención de las complicaciones de la patología cardiovascular ; b) el tratamiento farmacológico inicial recomendado para ambos tipos de HDA ; y finalmente c ) El tratamiento endoscópico, el cual será tratado en un siguiente artículo. a.

El manejo inicial para ambos tipos de hemorragia digestiva alta , incluye : • Evaluar la forma de presentación clínica, la misma que puede manifestarse como: hematemesis, melena o hematoquezia. • Evaluar el estado hemodinámico del paciente: Valorar funciones vitales, ortostatismo, estado de conciencia, signos de hipoperfusión. Se debe tener en cuenta que la causa más importante de muerte en estos pacientes son las complicaciones de su patología cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia y en muy pocas ocasiones el sangrado mismo. • Ante un paciente descompensado con inestabilidad hemodinámica. Se debe: Iniciar maniobras de reanimación. Colocar 2 accesos venosos, reponer volumen y colocar sonda vesical. Valorar necesidad de intubación endotraqueal para protección de vía aérea. • Realizar una historia clínica exhaustiva, en la que se consideren las antecedentes patológicos del paciente, que contribuyan a plantear una posible causa de sangrado. • Colocar sonda nasogástrica y realizar lavado gástrico (confirma el diagnóstico y lava el estómago facilitando la endoscopía posterior), cabe precisar que un 15 % de los pacientes con hemorragia activa pueden tener un resultado negativo para lavado, es por ello que el uso de la sonda nasogástrica entra en controversia en distintas guías, no tienen una recomendación absoluta su uso.

•

Se recomienda transfusión a los pacientes con hemoglobina menor a 7 gr/dl, para mantener un hematocrito entre 21-24% o una hemoglobina entre 7 a 8 gr/ dl. Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa o patología cardíaca respiratoria grave, este umbral debería establecerse en función de la patología de base, el estado hemodinámico, el riesgo de resangrado o la presencia de hemorragia activa con objetivo de Hemoglobina de 10 g/dl. Corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda, no siendo necesaria la corrección de la coagulación para realizar la endoscopía diagnóstica.

El tratamiento farmacológico debe ser basado en la sospecha etiológica diagnóstica he iniciado mientras se realizan las medidas de reanimación inicial. Si el sangrado digestivo es de origen no variceal: • Se recomienda iniciar inhibidores de bomba en infusión, los cuales estabilizarán el coágulo, disminuirá el sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscópico y el riesgo de resangrado. • Se recomienda la administración de un bolo de 80 mg IBP endovenoso el cual debe seguirse de perfusión de 8 mg/h disuelto en suero fisiológico por 72horas. • Los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática, pero pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencia. Si el sangrado digestivo es de origen variceal: • Las drogas vasoactivas deberían ser usadas en combinación con terapia endoscópica y mantener su uso de tres a cinco días. • Los fármacos utilizados son: terlipresina, octeotride, somatostatina y vasopresina. • Iniciar profilaxis antibiótica: El uso de Ceftriaxona Ev 1g/d por un mínimo de 7 días o el uso de quinolonas como norfloxacino 400mg / dia es lo recomendado.

El tratamiento endoscópico deberá ser realizado durante las primeras 24horas de iniciado el sangrado digestivo, y según los hallazgos catalogados por la escala de Forrest se realizarán los tratamientos endoscópicos hemostáticos necesarios, los mismos que serán definidos en un siguiente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

CLASE MAESTRA

LA MICROBIOTA, LOS PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y DISBIOSIS

MICROBIOTA: Son una comunidad de microorganismos vivos, que conviven en simbiosis en un medio ecológico, en caso del organismo humano se encuentran en la piel, boca, tracto digestivo, vías respiratorias y vagina, jugando un papel definido en el mantenimiento de la salud y de algunas funciones normales del organismo.

Dr. Mario Valdivia Roldán

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Predominando en la microbiota humana los géneros: Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Lactobacillus, Fusobacterium y cocos anaerobios. Existen 2 técnicas de aislamiento o reconocimiento de la microbiota (constituida por anaerobios y aerobios): 1) Por cultivos de muestras intestinales (heces o biopsias intestinales) 2) Por estudio metagenómico, con técnicas de secuencia del 16SrRNA, llegándose por esta técnica a conocer y clasificar genéticamente toda la población de la microflora intestinal.(3) Debe de resaltarse que la microbiota varía en número y composición a lo largo del tracto gastrointestinal desde el estómago al colon, con variaciones también en la composición bacteriana entre el lumen intestinal y la superficie epitelial, así como en su composición durante los años de vida desde el nacimiento hasta la muerte. La flora nativa, constituida por poblaciones de microorganismos que se adquieren al momento del nacimiento y durante el primer año de vida, en su composición varía de acuerdo a la vía del parto (natural o de cesárea), al tipo de lactancia (materna o formula) a la que se añade la flora constituida por bacterias transitorias que se va adquiriendo en el transcurso de la vida a través de tipos de alimentos, bebidas u otras fuentes como infecciones y uso de antibióticos.

COMPOSICIÓN DE LA MICROBIOTA O MICROFLORA INTESTINAL: Está constituida por una población dinámica y variada de microorganismos conocidos como dominios: bacterias (95%), archaea, hongos, virus, eucárias (protozoos). En ella existen de 500 a 1000 especies distintas de bacterias con 3 millones de microgenomas (150 veces más que el genoma humano), constituyendo una población de bacterias 10 veces más grande que el número de células del cuerpo humano(1). Se denominan bacterias nativas, a las que se adquieren al momento de nacer y durante el primer año de vida y las bacterias transitorias a las que se adquieren continuamente a través de los alimentos, bebidas y otras fuentes en el curso de la vida. Para la clasificación de bacterias es utilizada la nomenclatura de la OMS(2):

SIMBIOSIS O COMUNIDAD: Consiste en una convivencia de relación mutua de beneficio entre la microbiota y el huésped a lo largo de la vida, manteniendo un estado de equilibrio simbiótico que hace posible un estado de salud FUNCIONES DE LA MICROBIOTA: La microbiota es considerada como un “órgano adquirido” de tipo comensal, con poblaciones propias para cada individuo y funciones de actividad simbiótica(4), relacionadas a: A. Actividades metabólicas, con aporte de energía, transformando las fibras dietéticas no digeribles o mucopolisacaridos complejos en azúcares simples, en ácidos de cadena corta y otros nutrientes capaces de ser utilizados por la microbiota y el huésped. B. La constitución de una barrera o escudo biológico evi-

tando la agresión de organismos patógenos que pueden transgredir la pared intestinal. C. Reforzar el desarrollo del sistema inmune local y sistémico del huésped, estimulando la producción de defensinas como la Ig A o la producción de bacteriosinas que colaboran a mantener la integridad de la mucosa intestinal. D. Actividades tróficas, regulando el crecimiento, diferenciación y proliferación de las células epiteliales locales así como el desarrollo del sistema inmune local, en base al aporte energético de su actividad metabólica y aporte de sustancias antigénicas de microorganismos patógenos evitando así su colonización con activación de células inmunes Th2 y Th1. MICROBIOTA Y ENFERMEDAD: Las alteraciones patológicas que ocasionan la pérdida del equilibrio de la microbiota con su huésped (Disbiosis), conlleva a alteraciones de su función metabólica, de su capacidad de adherencia como cambios también de su interacción inmunológica ocasionando estados de enfermedad tanto locales (infecciones, sobrecrecimiento bacteriano, enterocolitis necrotizante, colon irritable) o aparición de enfermedades sistémicas (obesidad, enfermedades inflamatorias intestinales, Artritis reumatoide). Existen alrededor de 100 especies microbianas conocidas de patógenas (entre ellas Bacteroides, C. difficile, patógenos de E. coli), y más de 2000 especies de comensales bacterianos viviendo en simbiosis (5).

INDICACIONES Y EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON PROBIÓTICOS (8,9)

PROBIÓTICOS: Son microrganismos vivos que al ingerirse en adecuadas cantidades ejercen una estabilidad o renovación de la población bacteriana, de la microbiota individual de cada huésped con beneficios de salud evitando o corrigiendo un estado de disbiosis. Esta conceptualización fue iniciada con las observaciones de Elie Metchnikoff en 1907 que encontró una dependencia de los microbios intestinales en relación a los alimentos (6), lo qué haría posible modificar los constituyentes de la población de la microbiota como también sustituir o evitar los microbios patógenos con microbios no patógenos constituyentes de la flora normal, manteniendo un estado armónico de salud. Los probióticos de esta manera promueven un reforzamiento de las funciones de la microbiota como el incremento del trofismo de la barrera intestinal con una adecuada producción de moco, producción de sustancias antibacterianas, mejora de uniones de estreches de las células epiteliales evitando la invasión de patógenos o produciendo un desplazamiento de estos por cepas aportadas a través de probióticos. Para obtener un beneficio de los probióticos, estos deben ser conservados en concentraciones y cantidades adecuadas, administrándolos en forma permanente y considerando que no cuentan con los mismos resultados por desarrollar cada una de las especies de los probióticos funciones específicas dentro de la microbiota.

PREBIÓTICOS: Son sustancias alimenticias (carbohidratos complejos) no digeribles por el intestino delgado humano y que al administrarlas como complemento de la alimentación, llegan al colon donde pueden ser fermentadas por algunas especies de bacterias que podrían estar constituyendo la microbiota y por ende ser metabolizadas en ácidos grasos de cadena corta, creando un estado de beneficio para la simbiosis existente con dichas bacterias, colaborando en mantener un equilibrio adecuado para la preservación de la salud humana(7).

En las Enfermedades Inflamatorias Intestinales, los probióticos, ayudarían en casos leves o moderados de Colitis en caso de úlceras y en post operados de Enfermedad de Crohn, mencionándose publicaciones con el uso de Escherichia coli no patogénica, S.boulardii y bifidobacterias; El probiótico VSL#3(coctel de 5 a 6 probióticos) ha mostrado efectividad en el mantenimiento y prevención de la Pouchitis en pacientes con neo-recto en casos de colitis ulcerativa. En infecciones intestinales, como en el caso de niños asociados a diarreas por Rotavirus acortando los días de duración; también a casos de diarreas asociadas a antibióticos por Clostridium difficile, con el uso de probióticos de Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus GG. En las diarreas por Clostridium difficile se describe que luego del uso de Saccharomyces boulardi y uso de Lactobacillus plantarum se puede prevenir nuevos episodios de diarreas por C. difficile e incluso con uso de cepas de Clostridium difficile no toxigénicas. En el Síndrome de Intestino Irritable, se ha incluido en su farmacopea el uso de probióticos al existir estudios que estos cuadros pueden estar inducidos por infecciones repetidas de gastroenteritis bacterianas, aliviando algunos de sus síntomas (balonamiento y meteorismo, constipación, dolor abdominal) con el uso de L. casei, L.GG, L. plantarum, L. acidophilus, Coctel de probióticos VSL#3 y Bifidobacterium infantis. En Enterocolitis necrotizante, con el uso de probióticos en recién nacidos prematuros se ha conseguido efectos de posible prevención de este cuadro, mencionándose al Lactobacillus acidophilus y Biﬁdobacterium infantis. En casos de Intolerancia a la lactosa con el uso de L. acidophilus que produce lactasa se puede absorber la lactosa y de esta manera evitar el meteorismo y cuadros de diarreas relacionados a dicha deficiencia. En la erradicación de Helicobacter pylori, el uso de probióticos disminuiría los efectos colaterales de los antibióticos como son diarreas y meteorismo.

El conocimiento y desarrollo de la metagenómica de la flora intestinal refuerza la existencia de un equilibrio de simbiosis con evidencias de beneficio mutuo, durante el equilibrio, de este ecosistema y cuya disrupción condiciona una disbiosis capaz de ocasionar enfermedades locales o sistémicas en cuyo tratamiento debe incluirse el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos con miras a restituir el equilibrio de su ecosistema mediante el uso de grupos o cepas bacterianas que puedan restituir las funciones perdidas relacionadas a su simbiosis y con ello una recuperación del estado de salud. Bibliografía: 1. 2. 3.

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NOVEDAD Tx

LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS – NOVEDAD Y TRATAMIENTO TERAPÉUTICO Revolucionando el campo de la Medicina “Nuestra formación es diagnosticar las patologías del tracto gastrointestinal (esófago, estómago, intestino delgado, colon y recto), del hígado, vías biliares y páncreas. En todos estos órganos el gastroenterólogo, diagnostica y realiza procedimientos endoscópicos diagnostico o terapéutico definitivo a tiempo.”

Dr. Miguel Valverde Huamán

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Con los avances tecnológicos y procedimientos endoscópicos de alta complejidad, el Centro Nacional de Referencia en Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza se encuentra innovando la sub especialización con equipos Endoscópicos de última generación. Estos equipos ayudan a observar la mucosa con claridad y los órganos adyacentes utilizando la ultrasonografía endoscópica. Esto permite identificar las lesiones para dar un mejor diagnóstico al paciente. Estos instrumentos de trabajo denominados sistema de torre de video endoscopia, hacen referencia a la mejor y más amplia tecnología. Muchos investigadores han aportado en el diseño de estos modernos equipos que cada vez son de mayor calidad. La endoscopia se divide en cuatro grandes equipos: El Gastroscopio, El Duodenoscopio, El Enteroscopia y el Colonoscópico. Con los cuales se pueden hacer diferentes procedimientos con la finalidad de evaluar en forma completa el tracto gastrointestinal y recto. El progreso que se viene realizando junto al equipo de profesionales que trabajan para el Centro Nacional de Referencia Gastroenterológica, permite mejorar la calidad humana en estos tiempos. Todos los procedimientos endoscópicos de alta complejidad, tienen como objetivo principal, detectar enfermedades precoces o localizadas; tanto en el esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto, hígado, vías biliares y páncreas. El Procedimiento de Pancreato colangio retrograda endoscópica (CPRE), que sirve para realizar el diagnostico terapéutico de la vía biliar y páncreas, se ha complementado con el equipo del spyglass y el láser holmio. “Estos equipos de última tecnología, ayudaran a fragmentar los cálculos mayores de 20 milímetros; antes trabajábamos con unas canastillas especiales, de litotripsia; que es una forma de fragmentar los cálculos y poder retirarlos fragmentados de la vía biliar; pero, ahora con el desarrollo tecnológico, tenemos el spyglass y el láser holmio, que es lo nuevo en gastroenterología; actualmente se puede fragmentar cálculos mayores a 20 milímetros; todo cálculo, ya puede ser retirado. Por ejemplo, en el pasado, el paciente tenía que pasar a cirugía y de esa manera retirar el cálculo; en estos momentos, con el avance tecnológico, este tipo de procedimiento endoscópicos terapéutico es 100 % efectivo en los pacientes”, indicó el especialista.

En los esfuerzos por diagnosticar precozmente las enfermedades de hoy en día, todo procedimiento médico no tiene por qué ser doloroso. Igual sucede en la gastroenterología, todos los procedimientos endoscópico: alta, Enteroscopia, ultrasonografía endoscópica, fibroscan, colonoscopias, etc. Los procedimientos se realizan con una sedación al paciente, para eso se utiliza el midazolan y el propofol, que ayudan a hacer los procedimientos endoscópicos. En el cual el paciente es monitorizado por el monitor de funciones vitales con multiparametros; donde, el paciente no siente el dolor. Hay casos en que los procedimientos endoscópicos de alta complejidad han durado 2 horas; el paciente se queda dormido sin tener molestia alguna. El objetivo es realizar un buen procedimiento endoscópico, sin embargo hay casos que pueden durar 15 minutos, dependiendo de la magnitud del procedimiento si es diagnostico o terapéutico y de la enfermedad del paciente. Actualmente la tecnología en Gastroenterológica es uno de los campos más desarrollados y el Perú está en ese mismo mismo nivel, porque permite que la curva de aprendizaje esté al alcance de los nuevos gastroenterólogos que se van formando en distintos centros de especialización, permitiendo que la inexperiencia sea más corta. Los avances tecnológicos permiten que el cáncer pueda tratarse. De esta forma la endoscópica diagnostica en una etapa precoz, mejora las condiciones de salud de los pacientes en patologías como las neoplasia de colon, estómago, duodeno, esófago, vías biliares u otros. La misión y visión del Centro Nacional de Referencia en Gastroenterológica, es la de brindar un mejor servicio a nuestros pacientes, no solamente de Lima, si no a nivel nacional, por el cual todo el staff médico, enfermería, técnicos en enfermería y trabajadores administrativos son conscientes del objetivo. Es importante mejorar nuestra cartera de servicios en procedimientos, ya sean terapéuticos de alta complejidad o procedimientos endoscópicos. La finalidad es esa, seguir mejorando, diagnosticar y curar de manera oportuna, antes de que las enfermedades se transformen en malignas, donde el costo y la atención ya son más tediosa para el paciente no exitiendo un buen pronóstico de vida. Es indispensable la prevención. Toda enfermedad que se diagnostica precozmente es curable en un 100%, pero cuando se encuentra en su fase avanzada, el porcentaje de vida baja considerablemente.

INFORME

TRATAMIENTO BIOLÓGICO EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dra. Vanessa Rodríguez Zárate

Gastroenteróloga, Docente de la Universidad San Martin de Porres

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerativa (CU). Ambas están caracterizadas por recaídas con inflamación crónica intestinal(1). Esta enfermedad afecta la calidad de vida y tiene una alta carga económica en los pacientes. La EII es el resultado de una respuesta inmune continua y alterada frente a la flora intestinal en pacientes con predisposición genética(1). La EC puede afectar cualquier parte del tracto intestinal pero, usualmente afecta el ileon terminal y su compromiso es en parches. La CU sólo afecta el colon y sobre todo el recto. Los síntomas que puede presentar son: diarrea persistente, dolor abdominal, rectorragia, baja de peso y fatiga. Para realizar el diagnóstico se debe de tener confirmación histológica. Además se debe tener en cuenta la historia clínica, examen físico, hallazgos endoscópicos y radiológicos. Existen algunos scores para definir la actividad de estas enfermedades, establecer su severidad y escoger el tratamiento adecuado(2). El objetivo en el manejo de esta enfermedad es inducir y mantener remisión clínica y en lo posible, lograr una remisión endoscópica de la enfermedad (mucosa). Los pilares del tratamiento son: ácido 5 aminosalicílico, corticoides, inmunosupresores (azatioprina y 6-mercaptopurina, metrotexate, ciclosporina) y los agentes biológicos. El Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (75% humano y 25% murino) tipo IgG1. Actúa contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). La respuesta celular frente a esta enfermedad es de tipo Th1 y tiene como mediador al TNF α, al interferón y a la interleuquina 12. Este medicamento es efectivo para: inducción, mantenimiento de remisión y para pacientes que no responden a terapia convencional. El esquema de tratamiento y dosis sugerida es infusión de 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, para luego continuar con 5 mg/ kg cada 8 semanas, en forma indefinida. Las indicaciones para este tratamiento son: diagnóstico de EC moderada a severa y refractaria a manejo convencional(3). El Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1, que contiene sólo secuencias de péptidos humanos. Se une con alta afinidad al TNF, neutralizando su actividad tanto en la forma soluble, como el que se encuentra

acoplado al receptor celular. Algunos pacientes en tratamiento con Infliximab presentan disminución en la respuesta con el tiempo o no toleran la infusión, lo cual se asocia a la formación de anticuerpos. En estos casos se utiliza: Adalimumab(3). Existen dos corrientes en el tratamiento: “de abajo hacia arriba” (step-up therapy) y “de arriba hacia abajo” (top-down therapy). La primera es una estrategia secuencial: inicia con un tratamiento menos efectivo, pero menos tóxico. Se inicia con 5-ASA y se termina en la terapia biológica para pacientes que presentan falla a los tratamientos anteriores. Debido a su toxicidad, algunos especialistas no progresan en la línea terapeútica; conllevando a tratamientos inadecuados y desarrollando daño e inflamación tisular prolongada (estenosis, penetración)(4). La estrategia top-down, consiste en utilizar terapia biológica temprana para prevenir la progresión de la enfermedad. Gran número de pacientes estuvieron en remisión sin utilizar corticoides ni cirugías(5, 6). En esta estrategia no se necesita corticoides en la fase inicial de la enfermedad, salvo que sea refractario a Infliximab. Mientras que, en la estrategia “step-up” los pacientes reciben múltiples dosis de corticoides antes de iniciar con inmunomoduladores. Dentro de los riesgos del uso de biológicos están: infecciones oportunistas, tuberculosis, linfoma (hepatoesplénico)(7). Aún existe controversia en relación a qué estrategia utilizar. Bibliografía: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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CLASE MAESTRA

LA ACALASIA

Dra. Magdalena Astete Benavides

Gastroenteróloga, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

La acalasia es un trastorno primario de la motilidad esofágica que tiene como síntoma más resaltante la disfagia, y cuya etiología sigue siendo desconocida. En principio, hay una degeneración neuronal que conlleva a una alteración a nivel de la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y de la peristalsis esofágica. Tiene una baja prevalencia < a 1/10000 habitantes y una incidencia de 1.63/100000, siendo la edad promedio a los 53 años(1,2). El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica, seguida de una radiografía esofágica contrastada, pero sobre todo de un estudio de manometría que hace el diagnóstico definitivo. El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la pseudoacalasia que tiene como causa más frecuente la infiltración neoplásica de la región esófago gástrico y que debe ser descartada mediante una endoscopia con biopsia. El tratamiento puede ser farmacológico, endoscópico o quirúrgico, estos últimos con mejores resultados a largo plazo. FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista fisiopatológico, hay degeneración y pérdida neuronal del plexo mientérico de Auerbach a nivel del esófago distal y en muchos casos (cerca del 50%), esta degeneración puede extenderse hasta 1/3 medio de estómago, con el consiguiente desbalance de neurotransmisores responsables de la motilidad a este nivel (3). ETIOLOGÍA La etiología es desconocida. Se ha postulado diversas teorías al respecto, siendo la más aceptada aquella que indica que en personas genéticamente predispuestas, la infección por ciertos agentes infecciosos (herpes simple, zoster, sarampión, entre otros) generaría una respuesta inmune cruzada contra las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach, destruyéndolas selectivamente(4). CUADRO CLÍNICO Se ha visto que entre la presentación de síntomas y el diagnóstico puede transcurrir un promedio de 5 años. El síntoma más importante es la disfagia, que inicialmente es a sólidos pero con el tiempo va progresando a líquidos. Ésta suele acompañarse de pirosis, dolor torácico, baja ponderal y regurgitaciones que pueden llevar a complicaciones respiratorias. Más tardíamente, se describe mayor incidencia de

cáncer esofágico en estos pacientes, aún después de haber recibido tratamiento(4,5). DIAGNÓSTICO Siempre debe descartarse pseudoacalasia por lo que debe realizarse una endoscopia con biopsia. La TEM y la endosonografía también pueden tener un papel importante en este caso(4). 1.- Clínico: Un interrogatorio minucioso de la disfagia permitirá sospechar la presencia de acalasia y orientará en la realización de las otras pruebas para confirmar el diagnóstico. 2.- Radiológico: Representación del esófago con sustancia contrastada que permite hacer una evaluación estructural y funcional del mismo. Tiene una especificidad de 95%. Se encuentra una dilatación del cuerpo esofágico de diferentes grados, en casos avanzados con tortuosidad, y una terminación distal en “pico de ave”(6). Este examen evalúa y clasifica a pacientes con acalasia en 4 subtipos de acuerdo a la gravedad(7): • • • •

Tipo I: Precoz: Hay sintomatología sin dilatación esofágica Tipo II: No avanzado con dilatación < 10 cm (8 cm para otros) Tipo III: Avanzado con dilatación >10 cm Tipo IV: Avanzado con dilatación > 10 cm y de tipo megaesófago sigmoideo

Esta clasificación es de gran utilidad en el seguimiento y pronóstico, al estar estandarizado, ser de bajo costo y tener buena correlación con estudios clínicos y manométricos. Sin embargo, su sensibilidad no es óptima ya que en estadíos tempranos no hay hallazgos patológicos, esto porque las alteraciones fisiopatológicas preceden a los hallazgos anátomo radiológicos. En estos casos, cobra mayor importancia la manometría(6,7). 3.- Manometría: Es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de acalasia. Los principales hallazgos son: 1) Hipertonía del EEI, 2) Falta de relajación o relajación incompleta del EEI y 3) Aperistalsis o peristalsis esofágica inefectiva. Actualmente, contamos con la manometría esofágica de alta resolución y trazado topográfico de la presión esofági-

ción(4,5,6,7,8,9,10,11). Las principales complicaciones son: 1) Perforación 2-6%. 2) Hematoma intramural, desgarro de mucosa cardial y reflujo gastroesofágico 2%. •

ca que ha sustituido a la manometría convencional. Éste es un estudio muy especializado que utiliza 36 sensores dispuestos cada centímetro (8). La manometría esofágica de alta resolución ha determinado que existen 3 patrones manométricos de contractibilidad del cuerpo esofágico bien diferenciados:

•

Tipo I: o clásico: No hay cambios en las presiones esofágicas, hipertonía del EEI Tipo II: Presurización simultánea a lo largo del esófago Tipo III: o espástica: Presiones muy elevadas La importancia de este método diagnóstico radica en que puede predecir la probabilidad de una buena respuesta terapéutica. Así, la respuesta global al tratamiento en la acalasia tipo II es de 70-100%, en la tipo I, 50-75% y en la tipo III 30% (4,9). TRATAMIENTO Ningún tratamiento ha sido capaz de revertir la pérdida neuronal, de tal manera que el tratamiento se considera como sintomático o paliativo. El objetivo del tratamiento es corregir la obstrucción funcional del EEI para facilitar el vaciamiento esofágico, mejorar los síntomas y prevenir complicaciones relacionadas a la estasis(7). 1.- Farmacológico: Entre los medicamentos más utilizados tenemos: Bloqueadores de canales de calcio, Sildenafil e Isosorbide. Estos medicamentos tienen eficacia limitada debido a su corto tiempo de duración, pero sobre todo a sus muchos efectos adversos(4,7). 2.- Endoscópico: • Inyección de toxina botulínica (Clostridium botulium) que es un potente inhibidor de la liberación de acetil colina. Tiene resultados inmediatos buenos >90%, corta duración 6 a 9 meses, complicaciones infrecuentes, salvo leve fibrosis que podría dificultar el tratamiento quirúrgico. Se utiliza en ancianos o en pacientes de alto riesgo (4,5,6,7,8,9,10,11) . • Dilataciones con balón neumático: Para algunos es considerado de elección como tratamiento de primera línea por su mayor costo beneficio y baja morbilidad. Tiene una tasa de respuesta inicial >85%, a los 6 meses 74% y 68% a los 12 meses (12,13). Utiliza un balón neumático cuyos diámetros varían entre 25 y 35 mm. No existe consenso respecto a la técnica, número de dilataciones y tiempo de inflado para una dilatación exitosa. Éstas varían y son operador dependiente. En general, se recomienda cirugía después de 3 dilataciones ineficaces. Los factores de fracaso de esta técnica incluyen: edad <40-45 años, sexo masculino, dilatación única con balón de bajo calibre, EEI con presiones > 10-15 mm Hg posterior a procedimiento, pobre vaciamiento gástrico en radiografía baritada y acalasia I y III según manometría de alta resolu-

Prótesis: Utiliza prótesis metálicas autoexpandibles de Nitinol, con una longitud de 80 mm y diámetro variable (20-25-30 mm) que deben retirarse al 4°-5° día de colocadas. La mayor tasa de remisión clínica se logra con la de 30 mm, con una eficacia a largo plazo comparable a la miotomía laparoscópica, es decir una tasa de éxito de 83% a los 10 años. Pero a pesar de la eficacia reportada, faltan ensayos clínicos que lo comparen con las dilataciones y cirugía(14). POEM (Peroral Endoscopic Myotomy): Descrito el 2007 por Pasricha y aplicado en humanos el 2010 por Inoue. Es una nueva alternativa con resultados promisorios. Consiste en una miotomía vía endoscópica a nivel de la unión esófago gástrica y cierre de la mucosa con clips. Se utiliza de preferencia en pacientes con enfermedad avanzada y fibrosis severa, ya que se puede realizar miotomías más profundas en esófago torácico, disminuyendo las lesiones asociadas como la sección del vago. Requiere estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo(4).

3.- Quirúrgico: La miotomía esofágica es, para muchos centros, el tratamiento primario de elección, cuyos resultados mejoran cuando se le asocia una técnica antirreflujo, mientras que las dilataciones estarían reservadas para lugares donde no hay destreza quirúrgica disponible, pacientes de alto riesgo o falla en la cirugía(13). Actualmente, la miotomía laparoscópica de Heller (MLH) con funduplicatura parcial es la vía de abordaje preferida por su baja morbimortalidad perioperatoria, efectividad y duración(2). Consiste en seccionar en forma controlada las fibras musculares y circulares (miotomía) de la parte inferior del esófago (6 cm) y de la pared gástrica proximal (2-2.5 cm), seguido de una funduplicatura parcial. En la actualidad, existe gran debate para definir qué método de tratamiento es superior en cuanto a eficacia y resultados a largo tiempo: la dilatación neumática o la miotomía de Heller. Un estudio comparativo reciente encontró la misma eficacia para ambos tipos de tratamiento, lo que sugeriría que la preferencia del paciente y la experiencia local podrían guiar la elección. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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INTERCONSULTA

DETECCIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN LA PLACA DENTAL Dra. Sonia Sacsa Quispe Contreras

Especialista en Medicina y Patologia Oral Universidad Peruana Cayetano Heredia

Helicobacter pylori (Hp) es un microorganismo microaerofílico que coloniza en el mucosa gástrica. La Cavidad oral y especialmente las placas supragingival y subgingival, simulan el mismo ambiente microaerofílico favorable para el crecimiento de esta bacteria.(1) Al revisar la literatura sobre la posible asociación entre la colonización simultánea de Hp oral y gástrica en pacientes dispépsicos, se muestran resultados contradictorios, esto se debería a la muestra o a la metodología aplicada. Se recomiendan estudios para confirmar la asociación entre presencia de Hp concurrente en placa dental y mucosa gástrica de pacientes dispépticos usando pruebas sensitivas y específicas para detección de la bacteria en muestras orales.(2) Tasa de Detección en placa dental: El Hp ha sido aislado a la placa dental y al dorso de la lengua.(3) La tasa de detección de Hp en placa dental también varía en los diversos estudios conducidos a diferentes poblaciones.(2) Correlación de Hp en placa dental y mucosa gástrica: Los estudios hechos para encontrar asociación entre infección por Hp gástrico y oral han revelado resultados contradictorios. Los investigadores señalan que la cavidad oral puede ser el primer lugar para colonización y posterior infección que involucra la mucosa gástrica.(2) Pacientes con pobre higiene oral tienen una prevalencia alta de Hp en placa dental y en el estómago. La cavidad oral puede ser un reservorio para Hp y potencialmente un origen de transmisión o reinfección.(4) Problemas con detección de Hp en muestras orales: Hay varios métodos populares para detección de infección por Hp: La detección de infección por Hp en especímenes de biopsia gástrica por la prueba de ureasa, histología, cultivo y PCR (Reacción en cadena de la polimerasa). Sin embargo, la detección en la cavidad oral es un tópico de discusión por ser bastante compleja. La cavidad oral es residente de varias especies productoras de ureasa, incluyendo estreptococos, especies Haemophilus y especies de actinomices. Es inapropiado concluir que la alta actividad de ureasa en la placa dental indica presencia de Hp. El método de Histología, donde el Hp aparece como bacilos Gram negativos, curvados o en forma de espiral, es de especificidad baja en muestras orales, donde espiroquetas, incluyendo especies de treponema, están presentes. El método de Cultivo de Hp oral es más sensitivo que el resto pero no ha tenido mucho éxito. El método PCR ha probado ser un instrumento prominente para detectar Hp en muestras de placa dental, pero su sensibilidad y especificidad con el tipo de buffers, primers usados y el método de detección aplicado. El PCR anidado usando primers EHC-U/EHC-L, el cual amplifica un fragmento de ADN de 417 bp, muestra más alta sensibilidad y especificidad para su detección en muestras orales.(2) Pruebas diagnósticas: Cultivo microbiológico: es reconocido el gold standard para

un diagnóstico de infección. La ruta más común de infección oral incluye a la saliva, placa dental y el contenido de reflujo gástrico o vomito. Varios estudios han reesultado exitosos al aislar Hp de la placa dental de sujetos infectados, pero el porcentaje de positivo varia de 1 a 88%. Otros investigadores no han sido capaces de cultivar Hp de placa dental o detectar su presencia al usar la técnica de inmunoperoxidasa. La incapacidad de algunos investigadores para cultivar Hp podría ser debido a la presencia de pocos organismos para detectar o la presencia de muchos otros tipos de bacterias en la boca que inhibe el crecimiento de Hp.(5) Método PCR: en muestras supra e infragingival de pacientes con periodontitis crónica y otros quienes sufrían gastritis. La placa dental infectada por Hp puede ser un origen para reinfección. Se sugiere además que se debe promover la remoción de placa y procedimientos de higiene oral profesional a lo largo del tratamiento antibiótico para Hp.(6) Prueba del Cassette por saliva: usa técnica de oro coloidal para identificar específicamente ureasa en la saliva. La placa dental e historia familiar de enfermedades gástricas fueron factores de riesgo de infección para Hp. Es vital para la prevención de esta infección enfocarse en la educación para la salud, higiene oral, y evitar transmisión cruzada entre miembros familiares.(7) Métodos de PCR y Southern blotting: muestras de personas con gastritis dieron positivo para Hp en sus estómagos y hubo una correlación estadística significativa entre la presencia de Hp en biopsias gástricas y la cavidad oral. Se sugiere una relación entre infección gástrica y la presencia de esta bacteria en la cavidad oral, presente con distribución variable en saliva y placa dental (reservorio y potencial asociación con reinfección gástrica.(8) Estudio de genes de factor de virulencia vacA y cagA: estas cepas patogénicas fueron encontradas simultáneamente en la placa dental y mucosa gástrica, sugiriendo que la infección gástrica está correlacionada con la presencia de Hp en la boca. No pueden excluir la posibilidad de colonización transitoria en la boca con Hp, porque también puede ocurrir por actividades de reflujo en pacientes sintomáticos, el cual conduce para la propagación de estos organismos por transmisión directa de persona a persona. De esta forma es un factor de riesgo para la ocurrencia de enfermedades en la cavidad oral y el estómago.(9) La presencia de Hp en la cavidad oral de pacientes que sufren patologías digestivas es más frecuente en aquellas personas que acogen una enfermedad gingivoperiodontal, y este hecho podría representar un obstáculo para la erradicación de la bacteria. Al mismo tiempo, podría constituir un factor de riesgo para la reinfección después del tratamiento.(10) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

EN EL PERÚ

DONACIÓN Y TRASPLANTES

Dra. Mariela Delgado Burga

Directora Ejecutiva Dirección de Donación y Trasplantes Organos, Tejidos y Células

La Dirección de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células (DDTC) del Ministerio de Salud, es la responsable de las acciones de rectoría, promoción, coordinación, supervisión y control de los aspectos relacionados a la donación, trasplantes de órganos y tejidos en el territorio nacional. La Donación y el trasplante de órganos en nuestro país es un tema ajeno a muchas personas, en algunos casos por desconocimiento y en otros, por preservar algún tipo de creencia. Sin embargo, debemos considerar que gracias a la donación ayudaremos a que la vida de muchas personas se mantenga estable y saludable. Considerando que la muerte es el fin de toda utilidad del cuerpo, los órganos intactos dejados por el ser podrían beneficiar a aquellas personas que están a la espera de una donación que les permita continuar con su vida de manera saludable. En lo que va del año, se han realizado 332 trasplantes provenientes de 52 donantes cadavéricos, personas que decidieron ser donantes, y deudos que, a pesar de vivir un duro momento como es la muerte de un ser querido, decidieron donar los órganos de su familiar. De esta manera, gracias al solidario acto de los donantes y sus parientes cercanos, se realizaron 693 trasplantes en el 2015.

La tasa de donantes fue 2.6 p.m.h es baja este 2015, las causas de estas cifras responden a múltiples factores, siendo los más importantes las relacionadas a las negativas familiares a la solicitud de donación que realizan los procuradores al momento del fallecimiento del ser querido. Las cifras de negativas familiares bordean el 62 % de todas las solicitudes realizadas. Otra causa importante de la baja tasa de donantes corresponden a las deficiencias del sistema sanitario

para el mantenimiento de la viabilidad de los órganos del fallecido para el trasplante. Tasa de Donantes PMH 2008 – 2016

La lista de espera es dinámica, actualmente son un aproximado de 1800 pacientes en espera de un trasplante, divididos en: • • • • • •

Riñón: 700 Corazón: 3 Pulmón: 1 Hígado: 18 Córneas: 1136 Piel: 3

Por esto, la Dirección realiza diversas actividades de difusión de órganos y tejidos con la finalidad de generar conciencia en la población sobre la necesidad de la donación para poder realizar los trasplantes. Estas actividades son realizadas por el equipo de difusión que trabaja a diario visitando instituciones públicas y privadas para brindar información de manera directa al público, resolver dudas y modificando creencias. La decisión de ser donantes voluntarios de órganos y tejidos puede ser manifestada a través de las actas de consentimiento de donación voluntaria y en la RENIEC indicando SI a la donación de órganos en el DNI. Así mismo, en las campañas diarias, se refuerza la comunicación en el núcleo familiar, ya que es importante que la familia conozca su decisión, a fin de disminuir la cifra de negativas y se respete la decisión del donante.

OPINIÓN

MANEJO ENDOSCÓPICO DE ENFERMEDADES BILIOPANCREÁTICAS

El manejo de enfermedades biliopancreáticas ha tenido un gran progreso en los últimos años. Las innovaciones en endoscopia han permitido a los gastroenterólogos asistir en el cuidado de muchas condiciones biliopancreáticas, que eran previamente manejadas solo por vía quirúrgica. Actualmente la mayor parte de la patología biliopancreática se beneficia de tratamiento endoscópico. Desde su introducción, la práctica clínica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha evolucionado en su papel como herramienta de diagnóstico. Siguiendo las recientes innovaciones tecnológicas en imagen médica, la CPRE tiene ahora un papel casi exclusivamente terapéutico. Las indicaciones para CPRE propuesto por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) incluyen casi todas las enfermedades de la zona biliopancreática. Sin embargo, las indicaciones precisas y recomendaciones sobre la conveniencia de realizar una CPRE en casos específicos tienen que ser individualizada sobre la base de cada paciente.

Colangioscopia y pancreatoscopia La colangioscopia per oral puede mejorar significativamente la distinción entre estenosis malignas y benignas y es particularmente útil en pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP). La pancreatoscopia puede ser útil en la localización preoperatoria de neoplasia mucinosa papilar intraductal y para distinguir tumores malignos de benignos.

CPRE diagnóstica

CPRE terapéutica

Toma de muestras de tejido La citología por cepillado y biopsia endobiliar son las técnicas de elección para obtener muestras de tejido de estenosis pancreáticas y biliares. La combinación de ambos procedimientos mejora la sensibilidad y la precisión; sin embargo, estos procedimientos deben realizarse sólo cuando sus resultados pueden influir en el tratamiento posterior, no como medida paliativa.

Coledocolitiasis El manejo de la coledocolitiasis es la principal indicación de la CPRE. La extracción de cálculos biliares puede ser lograda entre 80 – 95% de los casos. Para los casos de coledocolitiasis difícil existen métodos alternativos más sofisticados como son litotripsia mecánica, dilatación papilar endoscópica con balón, litotripsia electrohidráulica, litotripsia por láser; estos últimos son usados mediante sistemas de colangioscopia llamado “mother and baby scope” y recientemente se ha introducido al mercado el sistema de visualización directa Spyglass, el cual a diferencia del primero es de un solo operador. Se debe mencionar, así mismo, el empleo de endoprótesis biliares que han sido propuestas como una alternativa temporal a una cirugía posterior o en las adul-

Disfunción del esfínter de Oddi La manometría del esfínter de Oddi puede considerarse en pacientes con pancreatitis aguda recurrente, con la terapia apropiada (esfinterotomía o colocación de prótesis biliar) en pacientes con presión basal del esfínter elevada.

Dra. Tania Reyes Mugruza

Gastroenterologa, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

tos mayores o en casos de comorbilidades que no permiten exponer a un paciente a procedimientos endoscópicos y/o cirugías prolongadas. La decisión final entre las diferentes alternativas terapéuticas debe ser individualizada. Pancreatitis aguda biliar El papel de la CPRE en la pancreatitis aguda biliar es actualmente objeto de debate. La intervención temprana (CPRE con esfinterotomía endoscópica dentro de las 24 h del inicio de los síntomas) se sugiere en casos de enfermedad grave. En los casos leves de pancreatitis, las indicaciones para CPRE con esfinterotomía básicamente son las siguientes: Presencia de cálculos biliares más alto riesgo operatorio, ausencia de litiasis vesicular o colecistectomía previa, y el embarazo. Estenosis biliares benignas CPRE está indicada en la evaluación y el tratamiento de estenosis biliares benignas, especialmente estenosis biliares postoperatorias, estenosis del conducto principal en CEP, y en casos seleccionados de estenosis biliar debido a pancreatitis crónica. El tratamiento endoscópico de las estenosis benignas incluye dilatación mecánica o neumática y colocación de stents plásticos. Los resultados varían en función de la etiología, localización y tipo intrínseco de las estenosis. Estenosis biliares malignas La CPRE juega un rol muy importante en el tratamiento de colangitis aguda y en la paliación de ictericia obstructiva en pacientes con estenosis biliares malignas, o secundarias a cáncer pancreático o colangiocarcinoma. La colocación de prótesis para estenosis de colédoco distal es exitosa en más del 90% de casos; en el caso del colangiocarcinoma hiliar, podría ser necesaria la colocación de más de un stent para lograr un drenaje completo del árbol biliar. Los stents metálicos autoexpandibles (SEMS) ofrecen un resultado paliativo más eficaz en pacientes con estenosis distal. También pueden estar indicados en casos de oclusión temprana de prótesis plástica. Pancreatitis aguda recurrente no biliar y pancreatitis crónica La CPRE está indicada en el tratamiento de cálculos sintomáticos del conducto pancreático y estenosis en pacientes con pancreatitis crónica. El rol actual del páncreas divisum como causa de pancreatitis recurrente es aún tema de debate. Sin embargo, la CPRE podría proporcionar una mejora de los síntomas en pacientes seleccionados con páncreas divisum, por lo tanto se acepta su uso en la actualidad. Ruptura de conducto pancreático, fístulas pancreáticas y colecciones pancreáticas La CPRE está indicada en el tratamiento inicial de pacientes con ruptura del conducto pancreático que se presentan con fístulas externas, ascitis pancreática o colecciones peri-pancreáticas. El manejo incluye colocación de stents transpapilares, drenaje nasopancreático o drenaje transgástrico o transduodenal de colecciones fluidas. El drenaje endoscópico de pseudoquistes pancreáticos en pacientes con pancreatitis crónica es un tratamiento bien establecido. Debe ser reservado para lesiones sintomáticas (dolor, infecciones, obstrucción del canal pilórico). Pueden ser drenados con éxito vía transpapilar, transgástrica o abordaje transduodenal. El drenaje guiado por ultrasonografía endoscópica mejora seguridad y eficacia en los casos más difíciles. Papilectomía endoscópica La papilectomía endoscópica con asa ha sido recientemente propuesta para el manejo de neoplasia ampular temprana. Estudios retrospectivos han demostrado la seguridad y

eficacia de dicho porcedimiento. Las tasas de éxito varían entre 74% y 92%. Sus indicaciones aún no han sido claramente establecidas; sin embargo, se considera generalmente apropiada para el manejo de neoplasas intraepiteliales de alto y bajo grado, incluyendo carcinoma in situ.

Indicaciones para Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica aprobado por American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) CPRE está indicado en: A. Pacientes con ictericia obstructiva. B. Datos clínicos, bioquímicos o de imagen sugestivos de enfermedad biliopancreática. C. Signos o síntomas sugestivos de malignidad pancreática cuando la imagen es equívoca o normal. D. Pancreatitis de etiología desconocida. E. Evaluación preoperatoria de pacientes con pancreatitis crónica o pseudoquiste. F. Manometría de esfínter de Oddi. G. Esfinterotomía endoscópica. 1. Coledocolitiasis 2. Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi que causa discapacidad 3. Colocación de stents o dilatación con balón en estenosis biliar 4. Sindrome del sumidero 5. Coledococele 6. Carcinoma ampular 7. Acceso al conducto pancreático H. Colocación de stent en estenosis benigna o maligna, fistula, fuga biliar postoperatoria o cálculos gigantes.. I. Dilatación con balón de estenosis ductales. J. Drenaje nasobiliar. K. Drenaje pseudoquiste pancreático. L. Toma de muestras. M. Intervenciones en conducto pancreático. CPRE no está indicada en: A. Evaluación de dolor abdominal. B. Evaluación de enfermedad vesicular sin evidencia de enfermedad biliar. C. Evaluación de malignidad pancreática probada. Tomado de Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 52: 831–837. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.

Costamagna G, Familiari P, Marchese M, Tringali A. Endoscopic biliopancreatic investigations and therapy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008; 22(5): 865 – 881. Maluf-Filho F, De la Mora J, Micames G. Advances in Diagnosis anda Treatmente of Biliopancreatic Diseases. Gastroenterology Research and Practice 2012; 2012: 1 – 2. Williams E, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57:1004–1021. Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Digestive Endoscopy 2013; 25: 376-385. Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, Chuttani R. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article. World J Gastrointest Endosc 2012, 4(5): 167-179.

INFORME

HEPATITIS B Y C : AVANCES DE TRATAMIENTO AL AÑO 2016 Dr. Jorge Garavito

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

HEPATITIS B

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud pública mundial. Se estima que actualmente hay 2000 millones de personas en todo el mundo con infección pasada o presente por el virus de la hepatitis B (VHB) y 248 millones de personas son portadores crónicos (es decir, son seropositivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]. De estos últimos, aproximadamente 600.000 mueren anualmente por enfermedad hepática relacionada con el VHB . La implementación de los programas de vacunación ha disminuido la incidencia de infección aguda de hepatitis B, pero a pesar de ello la hepatitis B sigue siendo una causa principal de morbimortalidad. La prevalencia mundial del HBsAg es 3,6%, pero ello varía dependiendo de la zona geográfica(2). La prevalencia de infección crónica por el VHB varía, por ejemplo es <2% en zonas de baja prevalencia (Estados Unidos, Canadá, Europa Occidental), de 2 a 7% en zonas de prevalencia intermedia (países mediterráneos, Japón, Asia Central, Oriente Medio y partes de América del Sur) y ≥8% en zonas de alta prevalencia (África occidental, Sudán del Sur . A nivel sudamericano la prevalencia de portadores del antígeno de superficie del VHB va in crescendo de sur a norte(8). El Perú ha sido considerado como un país de endemicidad intermedia ( 2-7%) , siendo del 1-3 % en la Costa y alta en zonas de los valles interandinos de Huanta y Abancay , llegando a prevalencias de hasta el 25 % en poblaciones indígenas de la Selva . La edad de adquisición de la infección tiene una relación inversamente proporcional con el riesgo de evolucionar a la cronicidad. La tasa de progresión de infección aguda a crónica por VHB es de 90% para la infección adquirida en el período perinatal, de 20 a 50% para la infección adquirida entre uno a cinco años, y menos del 5% para la infección adquirida en la edad adulta(1,9). Otros factores asociados a la evolución la crónica son el sexo masculino y el genotipo viral infectante . La erradicación completa de HBV rara vez se produce después de la recuperación de la infección aguda por VHB, la infección latente mantiene la respuesta de células T durante décadas después de la recuperación clínica, manteniendo al virus bajo control .

Tratamiento de la Infección Aguda .El tratamiento es de apoyo y se recomienda tomar medidas apropiadas para prevenir la infección en contactos expuestos. En un estudio controlado con placebo que incluyó a 71 pacientes con hepatitis B aguda (31 asignados al azar a lamivudina durante tres meses y 40 con placebo), no mostró ningún beneficio bioquímica o clínica a la lamivudina. Tampoco hubo diferencia en la pérdida de HBsAg después de 12 meses (94 vs 97% en los grupos que recibieron lamivudina y placebo, respectivamente). Estos datos apoyan que la terapia antiviral no está indicado en la gran mayoría de pacientes con hepatitis B aguda . Como regla general, se trata a pacientes con una coagulopatia grave [INR> 1,5] o con síntomas persistentes o una marcada ictericia [bilirrubina> 10 mg/dl] durante más de cuatro semanas después de la presentación. También se recomienda tratar los casos de hepatitis fulminante para disminuir la probabilidad de reinfección post-trasplante de hígado, en inmunocomprometidos, coinfección con el virus de la hepatitis C o D, enfermedad hepática preexistente, o son de edad avanzada . Se recomienda evitar el uso de interferón porque este medicamento aumento del riesgo de necroinflamación hepática. Los fármacos aceptables son telbivudina, lamivudina, adefovir, entecavir, o tenofovir son opciones aceptables administrado y debe administrarse en monoterapia durante un periodo corto. Se interrumpe el tratamiento después de que se haya confirmado la eliminación del HBsAg en dos pruebas consecutivas separadas por un intervalo de 4 semanas.

PREVENCIÓN

A. Vacuna pre-exposición Se dice que la vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) antes de una exposición es la mejor manera de prevenir la infección por el VHB. A nivel mundial, se recomienda la vacunación de los recién nacidos (RN). La vacunación también se recomienda a individuos no inmunes al VHB o que estén en alto riesgo de exposición al VHB (personal de la salud, usuarios de drogas inyectables, contactos familiares de pacientes con HBsAg positivo, homosexuales, infección por VIH, coinfección con el VHC). B. Profilaxis post-exposición Manejo inicial La profilaxis post-exposición previene la infección por el VHB y se recomienda a personas expuestas que pueden transmitir la infección por el VHB. Esto incluye la vía percutánea (mordida o pinchazo de aguja) o la exposición de la mucosa a la sangre o secreciones infecciosas (semen, fluidos corporales que contengan sangre) La necesidad de profilaxis post-exposición y el tipo de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación contra la hepatitis B, anticuerpo de superficie (anti-HBs) del expuesto y del estado HBsAg del paciente fuente. adas por un intervalo de 4 semanas(19). La profilaxis post exposición se realiza con la Gammaglobulina Hiperinmune . Tratamiento de la Infección Crónica. De acuerdo a la Guía Nacional de Hepatitis B del año 2010 ,el tratamiento de la hepatitis B crónica está dirigido para pacientes con carga viral mayor 20 000 UI/ml en el caso de los pacientes antígeno “ e “ positivos y con una carga viral mayor a 2,000 UI/ml en pacientes antígeno “ e “ negativos y cirróticos compensados , aunque en la actualidad de acuerdo a las guías de la AASLD y de la EASL , se recomienda un punto de corte único de 2,000 UI/ml . La terapia ha evolucionado desde la aparición del Interferón Pegilado indicado generalmente para pacientes jóvenes , del sexo femenino , con cargas virales bajas y actividad necroinflamatoria presente, históricamente con mejor

respuesta para el genotipo A . , siendo más efectivo que los análogos de vía oral en la seroconversión del HBeAg y del HBsAg. Hasta la actualidad con el uso de los análogos nucleósidos ( adefovir , tenofovir ) y de los análogos nucleótidos ( lamivudina , telbivudina , emtricitabina y entecavir ) , los cuales se usan como monoterapia , siendo los de alta barrera biológica ( menor resistencia ) el tenofovir y el entecavir y bastante efectivos en reducir la carga viral . El tratamiento combinado sólo está indicado en el caso de la coinfección con el VIH , en donde la combinación tenofovir y emtricitabina ( truvada ) es la indicada.

HEPATITIS C

Causada por el virus de la hepatitis C ( VHC ) y conocida originalmente como hepatitis no-A no-B, es una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y transplante hepático a nivel mundial. Usualmente la infección aguda es asintomática y una vez establecida puede progresar a la etapa crónica. Se estima que alrededor de 200 millones de personas se encuentran infectados por el VHC; entre 250 a 350 mil mueren anualmente y , a diferencia de la infección por el virus de la hepatitis B, la mayoría de las infecciones por el VHC progresan a la cronicidad . Hasta el momento no se dispone de una vacuna para prevenir la infección pero ya se pueden obtener tasas de curación por arriba del 90 % con los nuevos tratamientos , que incluyen terapias libres de interferón. En el Perú se estima una tasa de prevalencia de aproximadamente 1-2 % , siendo el genotipo más frecuente el genotipo 1 a , en contraste con América Latina donde el genotipo más prevalente es el genotipo 1 b . Se calcula aproximadamente unos 300 mil infectados crónicos en nuestro País . En el año 2001 el Peg-Intron ( interferón pegilado alfa 2b de Schering’s ) fue el primer interferón pegilado aprobado por la FDA para tratar la hepatitis C crónica. La respuesta viral sostenida como monoterapia fue de 14% para el genotipo 1 y 47% para el genotipo 2 y 3 . Peg-Intron más Rebetol ( ribavirina ) fue también aprobado el año 2001 , las respuestas virales sostenidas fueron de 41% para el genotipo 1 y 75% para el genotipo 2 , 3 , 4, 5 y 6. En el año 2002 fue aprobado Pegasys ( Genentech interferón pegilado alfa 2a ) fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica con dosis de 180 ugr dependiendo del peso de la persona. La respuesta viral sostenida ( RVS ) para el Pegasys fue de 28% para el genotipo 1 y de 56 % para el genotipo 2 y 3 . Personas con avanzada fibrosis o cirrosis compensada ( un grupo más dificultoso para tratar ) tuvieron RVS cercanos al 20%.Un ensayo clínico en pacientes cirróticos mostró que Pegasys reducía la inflamación y cicatrización en pacientes respondedores y una disminución del grado de fibrosis en no respondedores. En el año 2007 se desarrollaron nuevos medicamentos entre ellos el VX-950 ( telaprevir ) un inhibidor de proteasa el cual fue desarrollado por Vertex para tratar el genotipo 1, también hay muchas otras drogas que fueron avanzando a través del proceso de ensayo clínico los cuales se añadirían al tratamiento convencional con interferón y ribavirina., el mismo año se puso una prueba rápida de detección de anticuerpos contra el VHC llamada OraSure. El año 2010 fue un año de grandes avances realizados por los científicos donde se descubre la relación del VHC y el cerebro , asimismo como la grasa está involucrada en el proceso de replicación y asimismo se iniciaron muchos estudios con nuevos medicamentos experimentales. Boceprevir y Telaprevir completaron su estudio clínico de Fase III y de envío de solicitudes a la FDA para comercializar los medicamentos. Además de la doble terapia convencional asociada a los inhibidores de proteasas , muchos

medicamentos nuevos se probaron y demostraron un enorme potencial para futuros tratamientos. Estos incluyeron los antivirales de acción directa ( DAAs) en combinación con interferón pegilado y ribavirina así como combinaciones de DDAs sin interferón ni ribavirina. Asímismo fue aprobado OraQuick como prueba rápida de búsqueda de anticuerpos del VHC en sangre, con un pinchazo en el dedo. En el año 2011 la FDA aprueba dos inhibidores de proteasas (PI) : boceprevir y telaprevir para ser usados en terapia combinada con interferón y ribavirina para el tratamiento del genotipo 1 de la hepatitis crónica por VHC . En mayo del 2011 , Boceprevir ( Victrelis ) fue aprobado en combinación con interferón pegilado y ribavirina para el genotipo 1; boceprevir es una píldora que se toma cada 7-9 horas. Las tasas de erradicación viral con la terapia triple son arriba del 66 % para pacientes naives no tratados previamente , y menos del 66 % en no respondedores previos.,para pacientes afroamericanos las tasas de erradiación para pacientes naive fueron de 53%. El tratamiento con boceprevir se divide en una fase de lead in o introducción de 4 semanas con interferón más ribavirina seguido de la terapia triple con boceprevir. La duración del tratamiento es guiado por el tipo de respuesta al tratamiento para una duración total de 28 , 36 o 48 semanas. En mayo del 2011 también fue aprobado Telaprevir ( Incivek ) en combinación con interferón y ribavirina para el genotipo 1. Las tasas de curación con la triple terapia son de hasta el 79% en el genotipo 1 en pacientes naive y del 86% en los no respondedores previos a la terapia doble convencional . En el año 2013, la FDA , aprobó nuevas terapias para el tratamiento de la hepatitis C crónica: Janssen´s Olysio ( simeprevir ) asociado a interferón pegilado y ribavirina para el genotipo 1 , las tasas de erradicación están por arriba del 80 % con 24 semanas de tratamiento. Gilead`s Sovaldi ( sofosbuvir ) asociado a interferón pegilado y ribavirina para el tratamiento del genotipo 1 y 4 , las tasas de erradicación estuvieron arriba del 90% en genotipo 1 y 96 % en genotipo 4, la duración del tratamiento fue de 12 semanas. Gilead´s Sovaldi ( sofosbuvir ) asociado a ribavirina sin interferón para el genotipo 2 y 3 , las tasas de erradicación fueron arriba del 93% para el genotipo 2 por 12 semanas y del 84% para el genotipo 3 por 24 semanas. Asímismo empezaron nuevos ensayos clínicos en fase III para terapias libres de interferón las cuales incluyeron: Gilead : sofosbuvir, ledipasvir, ribavirina. AbbVie´s combinación de AFT-450 ritonavir, ABT-267, ABT333, ribavirina. Brystol Myers Squibb´s con daclatasvir, asunaprevir, ribavirina. Boehringer Ingelheim´s con faldaprevir, deleobuvir , ribavirina. En el Perú , la llegada de los inhibidores de proteasas se produjo a fines del año 2012, pero por sus altos costos , ha sido dificultoso su uso con boceprevir y telaprevir como triple terapia. Entre el año 2015 y prinicipio del 2016 los nuevos DDA como simeprevir, daclastavir , azunaprevir, sofosbuvir y la triple terapia de Abbvie , fueron aprobados en nuestro País. En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza , se hicieron las gestiones con el SIS ( Sistema Integral de Salud ) para comenzar el tratamiento con triple terapia ( telaprevir asociado a interferón y ribavirina ) en 5 pacientes con genotipo 1 del VHC y un grado moderado de fibrosis , a mediados de marzo del 2015, convirtiéndose en los primeros pacientes tratados por el Ministerio de Salud de nuestro país. Además ya se ha completado el primer paciente tratado con éxito con terapia libre de Interferón para el genotipo 2 , asociando Sofosbuvir más Ribavirina por 18 semanas en un paciente cirrótico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

NOVEDAD

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

El utrasonido endoscópico o Ecoendoscopia (EE) incorpora un transductor de alta frecuencia a la punta de un endoscopio para la visualización de la pared gastrointestinal y de sus estructuras adyacentes. Con este endoscopio podemos colocar un transductor a una estrecha proximidad del punto anatómico en estudio, obtener muestras de lesiones ubicadas dentro o adyacentes a la pared del tracto gastrointestinal (TGI) y la posibilidad de realizar o aplicar algún tipo de tratamiento bajo guía ecográfica. La PAAF guiada por EE es segura, con 1% de complicaciones; como pancreatitis, sangrado e infección. INDICACIONES DIAGNOSTICAS 1.- Cáncer de Páncreas: La EE tiene una sensibilidad diagnóstica cerca al 99% para tumores malignos de páncreas de 2-3 cm, siendo superior a la US, la TEM y la RMN. La EE no sólo es precisa en la detección de tumores malignos de páncreas; es la herramienta principal para descartar el cáncer de páncreas, alcanzando VPN (valor predictivo negativo) de hasta 100%. En cáncer de páncreas, la EE en combinación con la PAAF (punción aspiración con aguja fina) mejoran la exactitud diagnostica, alcanzando una precisión diagnostica de 89%. Una minoría de pacientes con cáncer de páncreas son candidatos a cirugía curativa. Por lo tanto, la mayoría podría necesitar realizarse una PAAF guiada por EE para la confirmación citológica o histológica, para proceder a la quimioterapia. 2.- Quistes de Páncreas: El análisis bioquímico y citopatológico del liquido obtenido con la PAAF guiada por EE, puede ayudar a determinar el diagnostico. 3.- Tumores Neuroendocrinos pancreáticos (TNEp): La tomografía, resonancia y EE tienen similar rendimiento diagnostico. Si la tomografía o resonancia falla en la detección del TNEp, el 2do método de imagen a elegir es la EE. La EE muestra mejor rendimiento diagnostico en TNEp menor o igual de 2 cm y en insulinomas. 4.- Tumores, adenopatías de mediastino y cáncer de pulmón de células no pequeñas: La EE con PAAF de lesiones solidas de mediastino de origen desconocido, impacta en el manejo en más del 70% de casos. La PAAF se puede realizar en mediastino posterior e inferior, en ganglios de 5 mm a mas, con una S = 90% para confirmación diagnostica. La EE con PAAF ha sido recomendada, para detectar metástasis a mediastino posterior en cáncer de pulmón de células no pequeñas (Grado A, nivel de evidencia 1). Las complicaciones de PAAF de ganglios mediastinales, por EE y mediastinoscopia es de 0.2% y 1.3 – 3% respectivamente. La Sociedad Americana de Cirugía Torácica reconoce a la PAAF por EE como una alternativa eficiente y mínimamente invasiva para confirmar el estadiaje de cáncer de pulmón.

Dr. Juan Ramirez

5.- Coledocolitiasis: Tse y col identificaron 27 estudios prospectivos de EE comparado con PCRE, exploración quirúrgica o colangiografía intraoperatoria. La exactitud diagnostica de la EE para coledocolitiasis fue de 98%. Siendo, igual de sensible y mas especifica que la PCRE y Colangioresonancia para el diagnostico de coledocolitiasis, especialmente en microlitiasis (Grado A, nivel de evidencia 1). 6.- Lesiones Sub Epiteliales (LSE): La EE esta recomendada en el diagnostico y seguimiento de las LSE. Así mismo, como examen de primera línea para la diferenciación entre una compresión extrínseca y una LSE. 7.- Cáncer de Esófago, Gástrico y Recto: La EE puede proporcionar información precisa y fiable tanto en la profundidad de la penetración del cáncer (Estadio T) y del compromiso de ganglios linfáticos regionales (Estadio N). Es la modalidad de imagen más exacta para evaluar la profundidad de invasión de un cáncer, con exactitud de 80 % a 90%. En pacientes candidatos a cirugía por NM esófago, la EE con PAAF puede cambiar el plan de trabajo predeterminado con la tomografía helicoidal, hasta en un tercio de estos pacientes. 8.- Masas Pélvicas: Un meta análisis demostró que la EE + PAAF es una gran herramienta diagnostica para el estudio de masas pélvicas (S = 89%, E = 93%). La EE con elastografia es una técnica de alta sensibilidad; que ayuda al estudio de masas solidas pancreáticas y de adenopatías, facilitando su diferenciación entre benignas vs malignas. INDICACIONES TERAPEUTICAS 1.- Drenaje de Colecciones Pancreáticas: Se reporta un éxito de 90% para los drenajes guiados por EE de las colecciones de fluidos pancreáticos (CFP), con < 5% de complicaciones. Una cistogastrostomia es conseguida con el ingreso de una aguja de 19 gauge al interior de la colección, guiada por EE. Posteriormente se colocan 2 stents plásticos para permitir que el contenido de la CFP drene al interior del estomago. 2.- Neurolisis del plexo celiaco: La inyección de un anestésico al plexo o ganglio celiaco guiado por EE, ha demostrado lograr unos alivios sustanciales del dolor junto con una disminución de la dosis de narcóticos. Esta mejora es alcanzada en el 79 – 88% de pacientes. Otras indicaciones: Drenaje de la vía hepatobiliar y vesícula, anormalidades de la pared del TGI, estadiaje de NM de vías biliares y ampolla de váter, incontinencia fecal, tumores de la supra renal izquierda, engrosamiento de la pared del esófago o estomago, tumor solido hepático, adenopatías abdominales, endometriosis intestinal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

La hemorragia gastrointestinal de origen oculto, es una causa principal de admisión a la emergencia y consulta en centros de atención del tercer nivel. Esta se refiere al sangrado de causa no clara que persiste después de hallazgos negativos luego de una endoscopia y colonoscopia. Ocurre en aproximadamente 5% de todos los casos de hemorragia digestiva y en >80% es originario del intestino delgado. Se clasifica como: Evidente: Manifestaciones de sangrado como hematoquezia o melena. Oculto: Se presume pérdida gastrointestinales como causa (Pruebas de sangre oculta en heces (+), anemia por deficiencia de hierro). ETIOLOGÍA La causa más común de sangrado del intestino delgado en occidente son las angiectasias (20% - 55%), tumores del intestino delgado (10% - 20%), enfermedad de Crohn (2% 10%), enfermedad celiaca (2% - 5%), divertículo de Merckel (2% - 5%), enteropatía por drogas antiinflamatorias no esteroideas (5%). Sin embargo puede haber variaciones a nivel regional de la causa subyacente. Además, la edad es un factor a tener en cuenta: Menores de 40 años: Angiodisplasia (54%), Enfermedad de Crohn (34%), tumores del intestino delgado (23%), úñceras de intestino delgado (13%), tumores (12%), enteritis no específica (11%), angiectasias (9%). De 41 a 64 años: Angiectasias (34%), tumores del intestino delgado (31%), enteritis no específica (10%). METODOS DE EVALUACION ENTEROSCOPIA Involucra la inserción de un enteroscopio a través de la cavidad oral hasta el yeyuno. La enteroscopia es una técnica fácilmente disponible, segura y efectiva para diagnosticar y tratar enfermedades del tracto digestivo proximal. Las complicaciones son raras y se realiza con o sin sobretubo. La enteroscopia con sobretubo es realizada cuando hay un riesgo moderado de inserción profunda en el intestino. Cuando la cápsula endoscópica no está disponible, la enteroscopia es una opción razonable pero con probabilidad moderada en el campo diagnóstico. CAPSULA ENDOSCÓPICA Y ENTEROSCOPIA CON DOBLE BALON Los beneficios de la cápsula endoscópica incluyen la visualización de todo el intestino delgado, la seguridad, no invasividad y alto rendimiento diagnóstico. Sin embargo, tiene algunas limitaciones tales como el hecho de que no se toman biopsias para acompañar la prueba, es difícil localizar con precisión el origen de la hemorragia y hay un riesgo de retención. La cápsula endoscópica no se puede utilizar para la intervención terapéutica. La retención de la cápsula se ha informado en 1,5% a 5% de los pacientes con enfermedad de Crohn y sospecha de hemorragia digestiva de origen oculto. Debe utilizarse con precaución en pacientes con obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, fístulas, o trastornos de la motilidad. En comparación con la cápsula endoscópica, la enteroscopia con doble balón es más invasiva, requiere sedación, y puede ser laborioso. También necesita tiempo para aprender a realizarla. Las complicaciones incluyen la posibilidad de pancreatitis y perforación del intestino delgado e ileo. ENTEROGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA El rendimiento diagnóstico de las modalidades tradicionales de exámenes radiológicos, tales como el tránsito intestinal es relativamente baja (6% a 10%). La enterografía por tomografía computarizada (TC) es una técnica no invasiva que permite visualizar la extravasación de medio de contraste

INFORME

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OCULTO

Dr. Jaker Mathios

Gastroenterólogo, Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

en el lumen intestinal para identificar la fuente de sangrado. La localización de las lesiones sangrantes activamente en estos pacientes correspondía exactamente a los sitios revelados por angiogramas. De estos pacientes, 56% tenían tumores del intestino delgado. Enterografía por tomografía computarizada es más apropiado que la tomografía computarizada multidetector cuando se sospecha de obstrucción gastrointestinal, como en los casos de tumores intestino delgado. ANGIOGRAFÍA La angiografía es útil para la evaluación de hemorragia digestiva de origen oculto manifiesto. El rendimiento diagnóstico de la angiografía por hemorragia digestiva baja se ha informado de que el 27% al 77%, pero hay pocos datos sobre el rendimiento diagnóstico de la angiografía en las lesiones vasculares, principalmente hemorragia digestiva de origen oculto. Las angiodisplasias del intestino delgado tienen las más altas tasas de resangrado a pesar de la terapia endoscópica y están asociados con condiciones de comórbidas. CONCLUSIONES Sigue siendo preferible comenzar la evaluación clínica de sangrado del intestino delgado mediante el uso de Cápsula endoscópica en la mayoría de circunstancias. El papel de ambos procedimientos en el diagnóstico y manejo de hemorragia digestiva de origen oculto ha sido generalmente aceptada y se puede resumir como Cápsula endoscópica – Enteroscopia con doble balón guiada y Enteroscopia con doble balón dirigida. Varios factores deben ser considerados al momento de decidir qué técnica utilizar, incluyendo las características de cada método, factores clínicos tales como los resultados del paciente de estado y de largo plazo, la disponibilidad de la tecnología, y la disponibilidad de los conocimientos técnicos necesarios para realizar las pruebas e interpretar la resultados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

PUBLIREPORTAJE

SpyGlass™ DS

“El sistema del SpyGlass DS es utilizado para la colangiopancreatografía, diseñada para optimizar la eficiencia del procedimiento gracias a su facilidad de uso y calidad de imagen.” El advenimiento del SpyGlass DS ha abierto un nuevo campo de acción en la exploración de esa vía biliar de difícil acceso y que antes sólo era referencial. Ahora y gracias a este nuevo sistema, este órgano puede ser diagnosticado y tratado terapéuticamente sin necesidad de una nueva intervención. Si bien es cierto el manejo habitual de la vía biliar es posible en casi un 80%, existe un 20% con alteraciones por lo que terminan siendo derivados a cirugía. El SpyGlass DS es un nuevo sistema que posee múltiples beneficios en comparación a una cirugía abierta, con un porcentaje por encima del 70% de procedimientos exitosos que además te permite: • • • • • •

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ESPECIALIZACIÓN

LA GASTROENTEROLOGÍA “Un médico entrenado será capaz de captar y aprender los conceptos modernos que se vienen avanzando.”

Dr. Aníbal Alarcón

Médico Gastroenterólogo Presidente de la Sociedad Peruana de Gastroenterología

La Sociedad de Gastroenterología del Perú (SGP) es un caso excepcional dentro del mundo de las sociedades biomédicas peruanas. Su prolongada vida institucional y el importante grado de reconocimiento internacional alcanzado hacen de ella un modelo. Es por este motivo que se convierte en un interesante objeto de estudio. La especialidad de Gastroenterología se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo, que incluye: el tracto gastrointestinal, el hígado, las vía biliares y el páncreas. Los avances médicos permiten que los procedimientos lleguen más rápido al esófago, estómago, hígado y a las vías biliares, con el objetivo de realizar estudios más complejos y completos. La medicina es un campo muy amplio, los estudiantes de la carrera deben elegir la especialidad que más les interese o con la que se sientan más identificados. La gastroenterología es una de las sub especialidades en donde existe una simbiosis entre lo que es la medicina clínica y la medicina terapéutica o quirúrgica. Muchos jóvenes dedicados a la medicina humana, ya sea por su forma de ser o actuar, cuentan con ciertos mecanismos para realizar procedimientos complicados. Los estudiantes que tienen afinidad por los exámenes complejos, son quienes deberían buscar alternativas en la gastroenterología. Aproximadamente al año se gradúan cincuenta médicos de la sub especialización de Gastroenterología, de los cuales, diez son de provincia y cuarenta de Lima. En todo sector salud existe un déficit de médicos especialistas y la gastroenterología no escapa a eso. “El problema en el Perú es el centralismo. Nuestra capital se copa de especialistas, y las provincias se copan por el déficit de no haber centros de especialización en sus zonas. A pesar de eso en Lima existe un déficit y en el Perú también hay un déficit de especialistas en gastroenterología muy alta; 50 al final es poco, pero, tampoco hay muchos centros para especializar a la persona que estudia medicina.” Señaló el especialista. En nuestro país, existen dos tipos de centros médicos: los que cuentan con mucho equipamiento y los de escasos recursos. Los residentes que obtienen mejores calificaciones en los distintos exámenes que rinden, tienen la oportunidad de elegir a qué hospital ir. Los hospitales del seguro social son

los que cuentan con mejor infraestructura al igual que algunos hospitales del Minsa. “En Lima se encuentran los mejores centros de gastroenterología, también los mejores especialistas peruanos; y en el extranjero, existen países que tienen mejor capacidad de entrenamiento y uno va a especializarse en las especialidades de ya de forma específicas”, destacó el médico gastroenterólogo. La experiencia, desde el punto de vista tecnológico, ayudará al estudiante a terminar la carrera de medicina. Al graduarse de médico, el profesional realiza el SERUMS (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud) por el periodo de un año. Luego postula a lo que es la especialidad, dentro de las cuales se encuentra la gastroenterología. En la especialización encontramos dos grandes facetas: la primera es la clínica, donde el médico o residente aprende de la especialidad para diagnosticar. La segunda es la endoscópica, donde se aprende a resolver el problema del paciente, realizando procedimientos endoscópicos completos. El presidente de la SGP recomienda que, “Los estudiantes que llegarán a ser médicos, se dediquen a su especialidad, el médico primero se forma para servir, y servir es muy importante, porque el paciente viene preocupado, asustado y tenemos que ayudarlo; tenemos que entrenarnos bien, capacitarnos bien y hacer lo que nosotros tengamos la certeza de poder hacerlo, en un momento tenemos que derivar a otro especialista, simplemente por jerarquía de mayor conocimiento, para que el paciente se beneficie. Un buen consejo, es que el estudiante o gastroenterólogo recién recibido sea capaz de conocer sus limitaciones, y que sea capaz de reconocer donde resolver el problema de los pacientes.” La sociedad de gastroenterología en el Perú, tiene fines altamente académicos. Durante el año se desarrollan diferentes actividades académicas al interior del país. En provincia se realizan menos de siete cursos por año y en Lima, dos o tres. El objetivo de la sociedad es involucrar a los médicos jóvenes, especialmente a los gastroenterólogos, a que conozcan los avances tecnológicos de la gastroenterología. “Un médico entrenado será capaz de captar y aprender los conceptos modernos que se vienen avanzando, sin duda, la especialidad está creciendo y tiene que expandirse.” Indicó.

CONSULTORIO JURIDICO

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA “Doctor, usted es culpable”

José Luis Díaz Callirgos

Abogado, Indelmed - CMP

Un caso recientemente resuelto por INDECOPI, sobre una queja por una pretendida falta de idoneidad en un acto médico vinculado a la especialidad de la Gastroenterología, nos obliga a efectuar algunas reflexiones jurídicas. Se practicó a una paciente una colangiopancreatografía retrógrada C.E.P.R.E, en el cual el especialista, con sub- especialidad en esta materia y con amplia experiencia en esta clase de tratamientos, realizó el procedimiento de colecistectomía y apertura de colédoco para extracción de cálculos, para tratar una litiasis en vesícula y en colédoco, la cual se realizó de manera exitosa. Algún tiempo después de haberse realizado dicho procedimiento, la paciente se hace atender en un hospital de la seguridad social de otra ciudad, encontrándosele cálculos en la misma zona operada, lo cual no se condice con los resultados de la CEPRE realizada. Esta situación generó un conflicto entre la paciente, el médico y el establecimiento de salud donde se llevó a cabo la colecistectomía, decantando en una investigación de carácter administrativo sancionadora, para determinar responsabilidad en la calidad de la prestación del servicio. INDECOPI resuelve en última instancia encontrando responsabilidad en el médico, sancionándolo a la devolución del monto pagado por la paciente e imponiendo una multa de 10 UIT, debido a que “no se había cumplido con extraer todos los cálculos ubicados en el colédoco de la paciente”. De la revisión de la resolución y documentación que obra en el citado expediente administrativo, se puede verificar que INDECOPI sustenta su decisión, fundamentalmente, en errores de la defensa técnica del médico y, en sus propios términos, menciona que si el médico afirmaba haber realizado el procedimiento correctamente, correspondía a él adjuntar la documentación que así lo acredite, lo cual no ocurrió en ese caso, existiendo documentación que sustentaba la realización de una nueva intervención con C.E.P.R.E a fin de tratar la coledocolitiasis residual presentada, la cual

a la postre quedó resuelta y la paciente evolucionó favorablemente. En la actualidad, la perspectiva de la defensa de los intereses de las instituciones y profesionales, en los conflictos en salud planteados en el campo judicial o administrativo sancionador, no se circunscribe a la expectativa de que su resolución favorable se realice con el mero uso de los argumentos del derecho e instituciones jurídicas. Para una adecuada organización y argumentación de la defensa así como para su posterior valoración en las resoluciones que expidan las instituciones del control social formal, se debe contar con un conjunto de elementos que caracterizan a las actuales condiciones en que se brindan los servicios de salud y que requieren un riguroso análisis de expertos en cada caso. El conocimiento de la organización, carencias y limitaciones institucionales; la capacidad resolutiva, los medios con los que se cuentan, la estandarización y utilización de procedimientos, guías y protocolos institucionales; las características propias de cada patología o de cualquier evento que agrede la salud así como su grado de afectación de acuerdo a la condición de cada paciente; el cumplimiento por parte de los profesionales de la salud de la lex artis de acuerdo a los medios con que cuenta en cada situación; el adecuado conocimiento del porcentaje de eficacia y riesgo en la aplicación de actos médicos, procedimientos quirúrgicos, exámenes y medicamentos; la identificación, mitigación y/o resolución oportuna de los riesgos necesarios e innecesarios así como de los eventos adversos, de la mano con el permanente reconocimiento de los derechos de los usuarios de los servicios de salud a recibir atención y servicios de calidad, son elementos que, necesariamente, deben ser evaluados para asumir responsablemente hoy, la defensa en salud. En el caso sujeto a análisis, se puede verificar que la defensa técnica, la del médico y la de la clínica, contribuyeron a la imposición de la sanción en sede administrativa, debido al deficiente ejercicio del derecho de contradicción, a través del cual los denunciados tenían el derecho de contradecir la denuncia a través del ofrecimiento de pruebas idóneas que respalden su posición de inocencia alegada en el proceso. El procedimiento médico en cuestión pudo haber sido desarrollado de manera adecuada, sin embargo, los escasos medios probatorios de descargo, no coadyuvaron en desbaratar el acervo documental que había sido presentado por la contraparte, para acreditar la presunta existencia de un servicio no idóneo. En conclusión, la defensa técnica del abogado, sumada a los argumentos científicos del gastroenterólogo, ya no son suficientes para lograr convicción en el operador de justicia. En base al entendimiento de que “al médico se le juzga por lo que la ciencia le exige y la realidad le permite”, en la actualidad es casi una obligación concurrir al proceso premunido de una opinión experta adicional u ofrecer su realización en el mismo proceso, además de la información que, en cada caso, resulte necesaria de acuerdo a lo comentado líneas arriba. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

EN EL MUNDO

ENFERMEDADES DIARREICAS

Una proporción significativa de las enfermedades diarreicas se puede prevenir mediante el acceso al agua potable y a servicios adecuados de saneamiento e higiene. En todo el mundo se producen unos 1,700 millones de casos de enfermedades diarreicas al año. Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte en niños menores de cinco años y anualmente ocasionan la muerte de 760 000 millones de menores. La mayoría de las personas que fallecen por estos males en realidad mueren por una grave deshidratación y pérdida de líquidos. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de enfermedades diarreicas potencialmente mortales. El acceso al agua potable, el acceso a buenos sistemas de saneamiento y el lavado de las manos con jabón permiten reducir el riesgo de adquirir la enfermedad. Las enfermedades diarreicas pueden tratarse con una solución de agua potable, azúcar, sal y con comprimidos de ziwc. Alcance de las enfermedades diarreicas Las enfermedades diarreicas son causa principal de mortalidad y morbilidad en la niñez en el mundo, y por lo general, son consecuencia de la exposición a alimentos o agua contaminados. En todo el mundo, 780 millones de personas carecen de acceso al agua potable, y 2 500 millones a sistemas de saneamiento apropiados. La diarrea causada por infecciones es frecuente en países en desarrollo. En algunos de esos países los niños menores de tres años sufren, de promedio, tres episodios de diarrea al año. Cada episodio priva al niño de nutrientes necesarios para su crecimiento. En consecuencia, la diarrea es una importante causa de malnutrición y los niños malnutridos son más propensos a enfermar. Deshidratación La amenaza más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación. Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración. Cuando estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación. La deshidratación grave puede ocasionar la muerte si no se restituyen el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO) o mediante infusión intravenosa. Causas Infección: La diarrea es un síntoma de infecciones ocasiona-

das por muy diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos, la mayoría de los cuales se transmiten por agua con contaminación fecal. La infección es más común cuando hay escasez de agua limpia para beber, cocinar y lavar. Las dos causas más comunes de enfermedades diarreicas en países en desarrollo son los rotavirus y Escherichia coli. Malnutrición: Los niños que mueren por diarrea suelen padecer malnutrición subyacente, lo que les hace más vulnerables a las enfermedades diarreicas. A su vez, cada episodio de diarrea empeora su estado nutricional. La diarrea es la segunda mayor causa de malnutrición en niños menores de cinco años. Fuente de agua: El agua contaminada con heces humanas procedentes, por ejemplo, de aguas residuales, fosas sépticas o letrinas, es particularmente peligrosa. Las heces de animales también contienen microorganismos capaces de ocasionar enfermedades diarreicas. Otras causas: Las enfermedades diarreicas pueden también transmitirse de persona a persona, en particular en condiciones de higiene personal deficiente. Los alimentos elaborados o almacenados en condiciones antihigiénicas son otra causa principal de diarrea. Los alimentos pueden contaminarse por el agua de riego, y también pueden ocasionar enfermedades diarreicas el pescado y marisco de aguas contaminadas. Respuesta de la OMS La OMS trabaja con los Estados Miembros y con otros asociados para: •

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Promover políticas e inversiones nacionales que apoyen el tratamiento de casos de enfermedades diarreicas y sus complicaciones, y que amplíen el acceso al agua potable y a los servicios de saneamiento en los países en desarrollo; Realizar investigaciones orientadas a desarrollar y probar nuevas estrategias de prevención y control de la diarrea en esta esfera; Fortalecer la capacidad para realizar intervenciones de prevención, en particular las relacionadas con el saneamiento y el mejoramiento de las fuentes de agua, así como con el tratamiento y almacenamiento seguro del agua en los hogares; Desarrollar nuevas intervenciones sanitarias tales como la inmunización contra los rotavirus; y contribuir a la capacitación de agentes de salud, especialmente en el ámbito comunitario. Artículo completo en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/

RECOMENDACIONES LIBROS: Tratado de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva Este libro es una herramienta útil de consulta de apoyo para las actividades relacionadas con la investigación, difusión y manejo de todos estos trastornos. Esta edición aborda la neorogastroenterología básica para clínicos, reúne los aspectos médicos de los trastornos funcionales y motores digestivos, asimismo estudia las técnicas de la función motora y sensorial del tubo digestivo.

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XXV Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas 05 al 07 de octubre, 2016 Perú – Lima: Hotel Swissotel de Lima Inscripciones: www.socgastro.org.pe

I Jornada Internacional de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopía Digestiva del Centro Córdoba 2016 Viernes 25 de noviembre 2016 Lugar: Consejo Médico de la Provincia de Córdoba – Mendoza 251, 5000 Alberdi, Córdoba Inscripciones: www.fage.org.ar

Jornada de Gastroenterología en Piura 25 y 26 de Noviembre 2016 Lugar: Hotel Rio Verde Casa Andina Private Collection Inscripciones: www.socgastro.org.pe

CONGRESOS:

NOTICIAS INCENDIO EN ALMACEN DEL MINSA

PRIMERA BEBÉ PROBETA NACIDA POR MADURACIÓN IN VITRO Una pareja de Puente Piedra acaba de hacer realidad su sueño de procrear una bebé. Con tres kilos 350 gramos de peso y 50 centímetros de estatura, nació la primera bebé probeta concebida mediante maduración in vitro de óvulos y transferencia de blastocitos congelados. El doctor Francisco Escudero Díaz, especialista en ginecología y fertilidad junto a un equipo de biólogos realizaron el procedimiento y siguieron de cerca el embarazo y nacimiento de la menor por cesárea para evitar riesgos.

Tras el incendio producido en un almacén del Ministerio de Salud (MINSA) y una fábrica de calzados en El Agustino, el equipo de Médica la revista se solidariza con las familias de los tres bomberos fallecidos, Alonso Salas Chanduví, Raúl Lee Sánchez Torres y Eduardo Porfirio Jiménez Soriano, quienes perdieron la vida en un intento por apagar las llamas de este terrible hecho. De otro lado, la ministra de salud Patricia García, anunció que parte de la medicina habría sido afectada.

EMPRESA DE TECNOLOGÍA MÉDICA REALIZA LANZAMIENTO DE IMAGEN CORPORATIVA

NUEVA JEFA EN EL CENTRO NACIONAL DE REFERENCIA DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HNAL Después de las diversas circunstancias por la que está pasando el sector salud en nuestro país, al cierre de esta edición, el Hospital Nacional Arzobispo Loayza informó que la nueva Jefa del Centro Nacional de Referencia en Gastroenterología es la Doctora Lucinda Morán Tisoc, cabe resaltar que mencionada profesional es una especialista en Eco-Endoscopía además de ser una gran gastroenteróloga que creemos realizará una excelente labor dirigiendo el área que se le asigna.

La empresa Medical Innovation & Technology, realizó el relanzamiento de su compañía en el country Club Lima Hotel donde presentaron los diversos servicios que ofrecen al gremio médico. Entre ellos se puede encontrar:Telemedicina, Gestión de Salud, Consultoría en Tecnología Médica, entre otros. Desde aquí enviamos nuestros mayores deseos a cada uno de los colaboradores y que puedan seguir en el trabajo a favor del médico en nuestro país.

LA TELEMEDICINA YA ES UNA REALIDAD EN EL PERÚ

MÉDICOS TENDRAN MAYOR OPORTUNIDAD DE EMPRENDIMIMENTO

Una plataforma de telemedicina ha sido instalada en el Centro Nacional De Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Este sistema permitirá una conexión real y directa entre diferentes especialistas de gastroenterólogia para el Perú y el mundo.

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