MÉDICA La Revista N°8: Oftalmología. Un mundo tras los ojos by MÉDICA La Revista

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Año 2, No. 8, Febrero 2017

OFTALMOLOGÍA, Un mundo tras los ojos.

CONJUNTIVITIS RETINOPATÍA DIABÉTICA, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

LA CEGUERA EN EL MUNDO. ¿EN VÍAS DE ERRADICARSE?

EL INO Y LO ÚLTIMO EN LA TECNOLOGÍA En Clase Maestra:

MÁCULA - NEURO OFTALMOLOGÍA - OCULOPLÁSTICA 1

CONTENIDO

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Año 2, N°. 6 Febrero 2017 Médica La Revista, es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantener informado y actualizado a los médicos de nuestro país. Aquí encontrarás las más recientes investigaciones científicas, avances tecnológicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en el mundo de la medicina. Adicionalmente, publicaremos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en el Perú y el mundo, así como libros y aplicativos médicos que todo especialista debería tener. La periodicidad de nuestra revista es bimestral, con un tiraje de 25,000 ejemplares distribuidos de manera gratuita a nivel nacional, para la entrega personalizada podrá inscribirse y recibirla en la dirección que elija. Médica La Revista es una edición exclusiva de Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

ANÁLISIS DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA “DR. FRANCISCO CONTRERAS CAMPOS” EN EL 2016

Staff Diseño Gráfico: Cesar Licas Marketing: Choclito MN

Almendra Tarrillo

Cordinación: Carol Sandoval

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BANCO DE OJOS Y DONACIÓN SALUD OCULAR COMUNITARIA

PATRONES DE RESPUESTAS PATOLÓGICAS DE LA CORNEA RETINOPATÍA DIABÉTICA

PERSONALIZACIÓN EN LAS CIRUGÍAS DE ORBITA CALENDARIO DE SALUD OCULAR

LEUCOCORIA TUBERCULOSIS OCULAR (TBO)

EL INO Y LO ÚLTIMO EN TECNOLOGÍA CASO CLÍNICO EN OFTALMOLOGÍA: UVEÍTIS POSTERIOR.

LA CEGUERA EN EL MUNDO. ¿EN VÍAS DE ERRADICARSE? NEURO OFTALMOLOGÍA (BAJA VISIÓN)

CASO CLÍNICO LABORATORIOS ESPECIALIZADOS OFTALMOLOGÍA

Carolina Robles Sistemas: Hans Urpay

ECOGRAFÍA OCULAR TRAUMA OCULAR: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD. MENSAJE A LOS NO ESPECIALISTAS

Redacción: Kimberly Llanos

GLAUCOMA EL LADRÓN SILENCIOSO DE LA VISIÓN RETINOPATÍA DIABÉTICA, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

MÁCULA

AMBLIOPIA “ EL OJO PEREZOSO” O “ EL OJO VAGO”

08 09

CIRUGÍA REFRACTIVA PERFIL CLÍNICO-PATOLÓGICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA IDIOPÁTICA DE LA ÓRBITA

Dirección: Carla Montero

Contabilidad: Christian Miguel

LA OFTALMOLOGÍA EN EL PERÚ

CONJUNTIVITIS

EDITORIAL

DATOS

Los mayas creían que tener estrabismo era un signo de belleza y pertenencia a la clase alta, por eso hacían esfuerzos para que sus hijos tengan esta patología.

Una huella dactilar posee cuarenta características únicas, sin embargo, el iris tiene 256 peculiaridades. Esta es la razón por la cual los dispositivos de escaneo y reconocimiento del iris resultan mucho más seguros.

Editorial Camel, tiene el honor de presentar una nueva edición de Médica la revista, la cual fue elaborada con el apoyo del Instituto Nacional de Oftalmología en representación de la Dra. Malena Tomihama. En los artículos encontraremos investigaciones de las diferentes enfermedades oculares que amenazan a la población peruana, tales como el Glaucoma, la retinopatía diabética y la Ambliopía que muchas veces se presentan en los pacientes desde temprana edad.

A Benjamin Franklin le molestaba, usar dos pares de anteojos para corregir su visión cercana y lejana. Por esa razón invento los lentes bifocales.

En muchos países africanos, el costo de los lentes puede ser tres veces más que el promedio mensual de una persona.

Walter Keane era uno de los artistas más famosos de 1960 en Estados Unidos, su éxito fue gracias a los retratos que pintaba: niños, mujeres y animales con unos enormes ojos que reflejaban tristeza.

La Oftalmología médica es la ciencia aplicada para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del ojo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. La prevalencia de ceguera y deficiencia visual en el Perú es similar a la de otros países latinoamericanos causando gran preocupación entre los especialistas.

También, se dará a conocer la importancia de equipos tecnológicos dentro del mundo de la oftalmología, así como los avances en la atención de las emergencias oculares que pueden ocurrir en cualquier momento del día y lo primordial que es el trabajo de prevención contra la ceguera. Adicionalmente se está colocando un código Qr en el que se podrá observar una cirugía de trauma ocular abierto. En sus manos hacemos presente nuestra edición número 8. Que la disfruten.

Carla Montero Urbina

Directora Carla Montero Urbina Directora

IN MEMORIAM

DR. JOSÉ ANTONIO AVENDAÑO VALDEZ Dra. Lelia Sigrid Marroquín Loayza

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Patología Ocular Jefe del Laboratorio de Patología Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

Ya la vida del hombre no es un mito; no es fósforo y carbón. Hay un espacio espléndido, infinito… ¡Hay alma y corazón! Rubén Darío

Es en 1966 cuando el Dr. José Antonio Avendaño Valdez obtiene el título de médico cirujano en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al año siguiente inicia su especialización en Oftalmología en la Universidad de Barcelona, España. Tres años después, al finalizar su especialización, decide asistir seis meses al Servicio de Oftalmología del Centro Médico de la Universidad de California. Al retornar al Perú, entre 1971 y 1976, labora en el Servicio de Oftalmología del Hospital Santo Toribio de Mogrovejo. El padre del Dr. Avendaño había sido profesor de Anatomía Patológica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Es posible que las enseñanzas paternas influyeran en su decisión de sub-especializarse en Patología ocular. Es así que entre 1977 y 1979 se entrena en ella en el National Eye Institute en Maryland y en el Armed Forces Institute of Pathology en Washington. A fines de 1979 vuelve al país y al Hospital Santo Toribio de Mogrovejo, donde asume la Jefatura del Laboratorio de Patología ocular y del naciente Servicio de Oncología Ocular, deviniendo en ser el pionero de la Oncología Ocular en el país. Ejerció ambas jefaturas hasta su jubilación en mayo de 2009. El antiguo Servicio de Oftalmología del Hospital Santo Toribio de Mogrovejo se había transformado en el Centro Oftalmológico “Luciano Barrere”, y posteriormente en 1987, había sido reconocido como Instituto de Oftalmología mediante Decreto Supremo. Contribuyeron a su cambio de categoría la variada labor desarrollada a nivel asistencial con el Programa de Zonas Libres de Catarata y trasplantes corneales (sustentados en el joven Banco de Ojos). Otras importantes funciones desempeñadas, como son la docencia e investigación, se apoyaron en los logros del Laboratorio de Patología ocular, único en el país, y uno de los pocos existentes en Latinoamérica. El Instituto de Oftalmología desarrolló un nuevo modelo de atención y docencia oftalmológica basada en el crecimiento de las sub-especialidades. Esta innovación se debió a jóvenes oftalmólogos como el Dr. Avendaño, quienes no repararon en viajar para entrenarse y enseñar lo aprendido a los residentes de Oftalmología y de otras especialidades como Neurología, Pediatría, Endocrinología, Anatomía Patológica y Cirugía Plástica.

En años posteriores la institución fue denominada Instituto Nacional de Oftalmología o simplemente INO, como es conocida por nuestros pacientes y colegas. Durante su ejercicio profesional en el INO, el Dr. Avendaño desempeñó los cargos de Director de Investigación (1980- 1997), Director de la revista institucional (1981-1995) y Director Adjunto (entre 2002-2004). A nivel gremial fue Vice-Presidente (1985-1986) y Presidente del Cuerpo Médico del INO (1988-1990). Siempre motivado por el espíritu docente, fue profesor de Ciencias Naturales en la Universidad Garcilaso de la Vega (1965-1966), Jefe de Prácticas de Oftalmología en la Universidad de Barcelona (1967-1969), Profesor de Patología ocular en la Universidad Nacional Federico Villareal (1981-1989) y de Oftalmología en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (1994-2009). El Dr. Avendaño ha tenido una fértil vida intelectual. A nivel académico ha publicado varios libros, dos de ellos de casos clínico-patológicos y en los últimos años, el Atlas de Tumores de párpado y conjuntiva (en 2007) y el Atlas de Tumores de la órbita (2015). Igualmente escribió cerca de 100 artículos científicos en revistas del Perú, Argentina, Chile, Colombia, Estados Unidos y México. Así mismo redactó artículos de opinión en diarios nacionales como El Comercio y La República. En 1996, durante su período como regidor en la Municipalidad de La Molina (1996-1998), fue editor del Boletín de dicho distrito. Desde 1990 ejercía el cargo de Secretario de la Sociedad Panamericana de Patología Ocular “Lorenz E. Zimmerman”. Luego de su jubilación siguió participando en las reuniones docentes clínico-patológicas del Laboratorio de Patología ocular del INO y en el Capítulo respectivo del Curso Básico de la Sociedad Peruana de Oftalmología. Su partida el 25 de enero de 2016 dejó un gran vacío en nuestra institución y en el Laboratorio de Patología ocular. Es por ello que en reconocimiento a la trascendente labor desempeñada en el desarrollo de la Oftalmología y de la sub-especialidad de la Patología ocular en el país, al año de su partida y mediante Resolución Directoral, nuestro laboratorio se ha transformado honrosamente en Laboratorio de Patología ocular “Dr. José Antonio Avendaño Valdez”.

ESPECIALIZACIÓN

LA OFTALMOLOGÍA EN EL PERÚ La visión es uno de los sentidos más preciados, devolverla es muy gratificante y constituye todo un reto para el profesional con experiencia y más aún al médico que recién inicia su formación en la especialidad. Muchos de los cuadros oftalmológicos afectan a la población económicamente activa. El beneficio a la población de contar con el oftalmólogo es bastante evidente, podríamos preguntarnos, ¿Quién no ha tenido algún defecto o dolencia en los ojos? Desde los defectos refractivos, traducidos en la necesidad de usar anteojos en más de un tercio de la población joven, mayor aun, cuando pasamos la barrera de los 40. Sin dejar de mencionar otros problemas mayores como la catarata o el glaucoma, principales causas de ceguera a nivel mundial. El especialista en oftalmología una vez formado podrá darle solución a estos y otros problemas que afectan directamente a nuestra población. A pesar de haber más de 200,000 oftalmólogos a nivel mundial, la brecha entre el número de especialistas formados y la población, sobre todo mayores de 60 años se ha incrementado, esto por el crecimiento poblacional de 2.9% en mayores de 60 años vs el crecimiento de los profesionales oftalmólogos de solo 1.2%. En nuestro país, el número de oftalmólogos por millón de habitantes es 32 al igual que Bolivia y Paraguay, mientras que en la región en Argentina son 138, en Brasil 70, Uruguay 56 y Chile 44; sólo estamos por encima de Ecuador con 23 (1). Además en Latinoamérica se observa una alta desigualdad en la distribución de oftalmólogos dentro de cada país con una desproporcionada mayor concentración en las áreas más desarrolladas(2). De lo observado en la región podemos concluir que necesitamos más especialistas en oftalmología y lo que es más importante necesitamos que los recién formados logren cubrir aquellas zonas de mayor demanda de atención en beneficio de la población. Es el caso del Perú donde la mayoría de especialistas se quedan en Lima. En parte eso se ha tratado de solucionar creando las llamadas “plazas cautivas” mediante lo cual, médicos generales que ya venían laborando durante varios años en centros periféricos cuentan con facilidades para poder obtener plazas en el concurso anual del CONAREME (Consejo Nacional de Residentado Médico); estos médicos luego, ya especializados, están obligados a regresar a su lugar de origen. En ese sentido hemos observado que esto debería ir acompañado de un equipamiento tecnológico adecuado al retorno del profesional a su centro asistencial. La formación de médicos especialistas en el Perú está normado por la Ley N° 30453, Ley del Sistema Nacional de Residentado Médico (SINAREME) y el Consejo Nacional de Residentado Médico (CONAREME), es el máximo órgano di-

Dra. Malena Tomihama Fernández

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Ecografía Ocular Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología

Dr. Pedro Augusto Muro Mansilla

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Oculoplástica Director Ejecutivo de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías Instituto Nacional de Oftalmología

rectivo. El CONAREME junto con las Facultades de Medicina implementan anualmente el Concurso Nacional de Admisión al Residentado Médico, único medio para ingresar a los programas de segunda especialización(3). En el concurso nacional de admisión al residentado médico, los ingresantes a la especialidad de oftalmología suelen ocupar los puestos más altos, lo cual refleja la competencia en este campo. Por el número de vacantes ofertadas anualmente el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) es la principal sede docente a nivel nacional. El programa de formación tiene una duración de tres años bajo la modalidad de “docencia en servicio”. En el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) usted puede encontrar todas las subespecialidades oftalmológicas y muchos de los profesionales aquí formados continúan su formación en el extranjero y luego retornan a la institución, esto convierte al INO en un imán para los médicos jóvenes que buscan especializarse en oftalmología. Nuestro principal interés en el futuro es que la formación no solo sea teórica y práctica sino que se tienda a hacer más investigación y hacernos conocer al mundo de la especialidad mediante publicaciones de lo que el INO ofrece al médico en formación, siempre pensando en el beneficio de nuestros pacientes. Bibliografía: 1. Resnikoff S, Felch W, Gauthier T, Spivey B. The number of ophthalmologists in practice and training worldwide : a growing gap despite more than 200 000 practitioners. Br J Ophthalmol. 2012;96:783–8. 2. Hong H, Mújica OJ, Anaya J, Lansingh VC, López E, Silva JC. The Challenge of Universal Eye Health in Latin America: distributive inequality of ophthalmologists in 14 countries. BMJ Open [Internet]. 2016;6(e012819). Available from: http://dx.doi.org/10.1136/ 3. CONAREME. Consejo Nacional de Residentado Médico. [Citado el 15 de marzo del 2017]. Disponible en: http://www.conareme.org.pe/web/

INFORMES

ANÁLISIS DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA “DR. FRANCISCO CONTRERAS CAMPOS” EN EL 2016 Dr. Vladimir Santos Sánchez

Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud Jefe de la Oficina de Epidemiología Instituto Nacional de Oftalmología

Dr. Emerson Mantilla Tirado

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Oculoplástica Director Ejecutivo de Atención Especializada en Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología

A nivel nacional existen pocos estudios de la demanda de atención de Establecimientos de Salud especializados en Salud Ocular. Está el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) junto al Instituto Regional de Oftalmología (IRO) por parte del Sector del Ministerio de Salud (MINSA), el Instituto Peruano de Oftalmología (IPO) por parte de EsSalud, además de las instituciones privadas que brindan atención especializada oftalmológica. El INO como centro de referencia a nivel nacional en la Salud Ocular atiende a pacientes con diferentes patologías oculares, los mismos que ven resuelto su problema por la capacidad del recurso humano, del equipamiento y la tecnología con el que cuenta la Institución. El objetivo del presente análisis es describir las atenciones brindadas en los servicios oftalmológicos durante el 2016 por parte del INO. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisó los reportes estadísticos proporcionado por la Oficina de Estadística e Informática de los diferentes servicios del INO. Asimismo, se recogió información detallada que incluyó el número de atenciones, el diagnóstico de la patología o daño ocular, el lugar de procedencia, exámenes auxiliares solicitados entre otros datos. Asimismo, se identificó la patología definida según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE –X. ANALISIS ESTADÍSTICO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, a través de la medición de las características y frecuencia de patologías oculares por los diversos servicios sub-especializados del INO, así como la identificación de la patología más común, el lugar de procedencia del paciente y la demanda de atención de los exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento en el 2016.

Lic. Jean Minaya Barba

Licenciado en Estadística Oficina de Estadística e Informática Instituto Nacional de Oftalmología

RESULTADOS En el 2016 se llegaron a un total de 253,301 atenciones por consulta externa. Las atenciones brindadas corresponden a las Especialidad y Sub Especialidades detalladas en la tabla N° 01. La atención médica también comprende las atenciones realizadas en cardiología, evaluación pre-anestésica, atención de cirugía refractiva y lentes de contacto y el rubro de otros, que incluye lavado de vía lagrimal y retiro de puntos. Dentro de la consulta No Oftalmológica se incluye las atenciones por rehabilitación visual, consulta pre-Anestesiológica, consulta en psicología y servicio social.

Las consultas especializadas en Oftalmología General tienen alrededor del 55% de las atenciones; Glaucoma (10,9%), Enfermedades Externas y Córnea (9,0%), Retina y Vítreo (8,8%), Oculoplástica (4,4%), Oftalmología Pediátrica y Estrabología (5,7%), Úvea (3,1%) y Neuro-Oftalmología (1,6%).

Entre las primeras 10 causas de morbilidad en consulta externa se tiene a los trastornos de refracción, con un 15.3%, como segunda causa al glaucoma primario de ángulo abierto con un 7,0% y otros cuidados posteriores a la cirugía con 5,8% como tercera causa de morbilidad.

Los exámenes de Laboratorio General son los que demandan mayor atención dentro de Exámenes de Ayuda al Diagnóstico y Tratamiento (DADT), seguido de exámenes de electrocardiograma y radiológicos (Tabla N° 05).

El servicio de Farmacia con 51,2%, seguido de óptica, Ecografía Ocular 3,6%, Perimetría 3,5%, Microbiología 1,9%, Biometría con 1,7%, Microscopía Corneal 1,5%, HRT 1,2% son los que demandan mayor atención en DADT.

Durante el año 2016, los pacientes procedentes de Lima y Callao son los que demandaron mayor atención, seguido de la región de Junín e Ica, en menor proporción los pacientes que proceden de Madre de Dios y Moquegua con 0,1%, entre otras. A nivel de la provincia de Lima, los distritos cercanos al INO corresponden a la mayor atención.

TENDENCIA MÉDICA

CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Robert Muñoz Cruz

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Córnea y Cirugía Refractiva Departamento de Atención Especializada en Enfermedades Externas, Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Nacional de Oftalmología

La cirugía refractiva consiste en realizar una ablación estromal corneal con LASER excímer con una longitud de onda de 193 nm para realizar una remodelación corneal con la finalidad que los pacientes que padecen de algún defecto refractivo como miopía, astigmatismo e hipermetropía, disminuyan o eliminen su dependencia a los lentes correctivos para tener una visión normal o muy cercana a ésta, corrigiendo la mayoría de los defectos refractivos con una precisión cercana al 90%. Al paciente que desee cirugía refractiva debe realizárse de: • • • • • • • • • •

Historia clínica detallada en búsqueda de enfermedades sistémicas u oculares Examen oftalmológico completo Agudeza visual • Refracción subjetiva y ciclopléjica • Pruebas de sensibilidad al contraste Párpados y anexos Segmento anterior Pruebas de función lagrimal Sensibilidad corneal Presión Intraocular Examen de fondo de ojo Exámenes de Gabinete • Diámetro pupilar • Queratometrías • Topografía corneal • Paquimetría corneal

Se requiere de una evaluación preoperatoria minuciosa para determinar la salud ocular y detectar anomalías que predispongan a complicaciones y por lo tanto contraindiquen la cirugía. Entre las indicaciones para cirugía refractiva corneal se encuentran: • • • • • • • • •

Mayor de 18 años de edad Estabilidad refractiva de 1 año Ojos sanos Hasta 10 Dioptrías de Equivalente esférico miópico Hasta 6 dioptrías de hipermetropía o astigmatismo Pupila escotópica (en la oscuridad) menor de 8mm Paquimetría mínima de 500µ Topografía corneal normal Schirmer basal (prueba de medición de lagrima) mayor a 10mm

Entre las contraindicaciones: • • • • • • • •

Menor de 18 años Embarazo, lactancia DM2 descontrolada Enfermedades del tejido conectivo Epilepsia Ectasias corneales Uveítis Expectativas irreales del paciente

Esta cirugía puede realizarse principalmente mediante tres técnicas quirúrgicas diferentes: Queratectomía fotorrefractiva (PRK) y LASEK (LASER Queratomileusis subepitelial asistida) que se consideran cirugías de superficie y mediante LASIK (Queratomileusis con LASER in situ). En el caso de astigmatismo, se remueve tejido en la parte más curva de la córnea con la finalidad de hacerla más esférica. Para miopía se realiza ablación del tejido en el centro de la córnea, para aplanarla y disminuir el eje antero-posterior. En hipermetropía el láser remueve tejido en la periferia corneal, para que la curvatura aumente en el centro. LASEK. Técnica quirúrgica: • Previa anestesia tópica en colirios, se coloca blefaróstato • Marcaje corneal en V • Remoción epitelial en zona de marcaje • Aplicación de alcohol al 20% durante 20 segundos y se retira con esponja de merocel • Irrigación abundante • Plegado del epitelio corneal sobre sí mismo • Aplicación de LASER • Recolocación de colgajo epitelial • Colocación de lente de contacto terapéutico • Colirio antibiótico y esteroide • Retiro de blefaróstato PRK Se realiza el mismo procedimiento pero sin recolocación del colgajo epitelial el cual se desecha y solo se coloca el lente de contacto terapéutico. LASIK En esta cirugía se levanta un colgajo de la córnea por medio de un Microquerátomo y se obtiene un colgajo corneal el cual se levanta y se aplica el LASER en el estroma subyacente. Al terminar se coloca el colgajo en su lugar original, se espera dos o tres minutos y se revisa que la córnea haya sellado perfectamente. La operación dura aproximadamente 10 minutos. Se colocan protectores oculares transparentes que le permiten visión al paciente. En el caso de LASIK tanto la operación como el post-operatorio el paciente presenta pocas molestias con una recuperación visual hasta del 90% en 24 ó 36 horas. En el caso de LASEK los lentes de contacto se retiran a los 5 días cuando debe de haber ya una reepitelización corneal completa, durante este tiempo puede haber molestias como ardor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo. En dichas técnicas se obtendrá una refracción definitiva a los 3 meses del postquirúrgico. Es cuando puede realizarse una reintervención en caso necesario. Bibliografía:

Cirugía Refractiva Conceptos Básicos y Avanzados: Cosentino, María José, Carriazo, César; Srur, Miguel; Campos, Mauro. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc. 2016

INVESTIGACIÓN

PERFIL CLÍNICO-PATOLÓGICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA IDIOPÁTICA DE LA ÓRBITA Dr. Jose Gabriel Velasco-Stoll

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Cirugía Oculoplástica y Órbita Jefe del Departamento de Atención Especializada en Oculoplástica y Oncología Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

El pseudotumor orbitario también llamado enfermedad inflamatoria inespecífica o idiopática de la órbita, es un tema complejo y visto con poca frecuencia por los oftalmólogos generales. Existen controversias en el manejo de esta patología para tratarla como una inflamación difusa, un tumor que podría ser benigno o de una malignidad relativa que por su ubicación dentro de la órbita podría tener una pésima evolución llegando a la ceguera. Existen dos tendencias para el manejo y tratamiento clínico, la primera es la realización de una biopsia incisional o excisional que nos oriente al tratamiento y la segunda es el tratamiento empírico con corticosteroides guiado por la historia clínica junto a estudios de imágenes. En esta investigación se realizó un estudio del perfil clínico patológico a los pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria idiopática de la órbita, para ello se seleccionaron 21 casos que fueron descartados de otras patologías locales o sistémicas. A este grupo se le realizaron biopsias den los cuales el diagnóstico clínico aún era dudoso. La exploración incluyó a pacientes biopsiados entre el año 2011 al 2015. Se registraron variables tales como sexo, edad, tiempo de enfermedad, lateralidad de la lesión, tratamiento previo con corticoides, agudeza visual, motivo de biopsia, localización de la lesión, y resultados anatomopatológicos e inmunohistoquímicos. Entre los resultados de estos estudios se encontró que la enfermedad inflamatoria idiopática de la órbita y las neoplasias malignas de origen linfoide eran los diagnósticos más frecuentes, a pesar que las neoplasias malignas de órbita han sido descritas con mayor frecuencia en personas desde los 60 años. De acuerdo a los resultados y considerando que esta investigación es únicamente descriptiva y no permite realizar asociaciones, se pudo encontrar una serie de hipótesis que podrían ser consideradas en futuros estudios analíticos que se describen a continuación: Los pacientes mayores de 30 años con agudeza visual menor de 20/200 o localización difusa, podrían iniciar el proceso de diagnóstico con una biopsia en lugar de una prueba terapéutica con corticoides debido a la mayor frecuencia de neoplasias de órbita encontradas en este estudio.

Dra. Raquel Karen García Lecca

Médico Residente Instituto Nacional de Oftalmología

Al no existir consenso sobre el inicio del proceso de diagnóstico, el número de pacientes beneficiados con una prescripción a tiempo no ha sido cuantificado. Como no hubo diferencias en la frecuencia de diagnósticos según el uso de corticoides previos con motivo de biopsia en la población estudiada, puede plantearse la posibilidad de iniciar un esquema corto de tratamiento de corticoides previo a la biopsia en aquellos pacientes que no tuvieran las características mencionadas. La importancia de este trabajo radica en la ausencia de información sobre esta patología en el Perú. El INO al ser una institución de referencia nacional tiene experiencia ganada en el servicio de oculoplástica y órbita, gracias a ello permite sugerir cuál podría ser la mejor conducta en entidades poco frecuentes y establecer guías de manejo adecuadas de acuerdo a la realidad nacional, no obstante aún se requieren más estudios analíticos en nuestra población. Actualmente el INO junto a la Superintendencia Nacional de Salud del Perú (SUSALUD) se encuentra trabajando en la elaboración de proyectos de factibilidad para mejorar la atención de los pacientes en esta subespecialidad, debido al desarrollo científico y tecnológico en estos últimos 15-20 años. Así mismo, la subespecialidad de Oculoplástica y Órbita se está haciendo notar nuevamente en el ámbito oftalmológico de nuestro país, mediante el desarrollo de congresos y cursos nacionales e internacionales, además de contar en la actualidad con alrededor de 30 médicos oftalmólogos formados en oculoplástica y órbita en el Perú y en el extranjero que trabajan día a día a nivel nacional. Cabe mencionar, que la patología orbitaria no solo son estas enfermedades inflamatorias inespecíficas de la órbita, sino también la orbitopatia tiroidea, las fracturas de orbita, enfermedades vasculares de la órbita, tumores orbitarios, patología de vías lagrimales y patología de los parpados. Para todo ello, se necesitan equipos con mejor tecnología diagnóstica y terapéutica. Como médicos investigadores buscamos seguir trabajando en muchas más patologías brindando una mejor calidad de vida a los pacientes y contando siempre con el apoyo total del Instituto Nacional de Oftalmología.

CLASE MAESTRA

MÁCULA

Dr. Guillermo Reátegui Escalante

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Atención Especializada en Retina y Vítreo Instituto Nacional de Oftalmología

Anatómicamente la mácula se define como la parte central de 5.5mm de diámetro de la retina posterior, ubicada entre las arcadas vasculares temporales. En el centro de la mácula se distingue la fóvea como una depresión de 1,5mm; en el centro de la fóvea se encuentra la foveola de 0.35mm y una pequeña depresión central llamada umbo con sólo 0,13mm de espesor. En la fóvea todas las células son conos, con un promedio de 200 000/mm2 . A este nivel, el pigmento macular compuesto por carotenoides (Luteína y zeaxantina), es característicamente xantofílico y está altamente concentrado en la foveola. La mácula es la responsable de nuestra visión central y fina, lo cual nos permite ver detalles, leer o reconocer una cara. Fuera de ella no se perciben los colores, solo las variaciones de intensidad de la luz y las imágenes son difusas, sin nitidez. Todo ello permite comprender que cualquier lesión macular produce una disminución de la agudeza visual y la capacidad de diferenciar colores. Las enfermedades que ocasionan lesiones de la mácula se denominan maculopatías y tienen en común presentar sintomatología que afecta la visión central. Los síntomas más frecuentes son: • • • •

Distorsión de la visión similar a mirar a través de una espesa niebla o vidrio ondulado. Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión (escotoma central). La visión de las líneas torcidas ó imágenes distorsionadas (metamorfopsias). Micropsias (ver objetos más pequeños) o macropsias (ver objetos más grandes).

PATOLOGÍAS DEL ÁREA MACULAR

PREVALENCIA DE PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES: La DMRE es la causa más común de ceguera irreversible en mayores de 50 años en países desarrollados. En Latinoamérica la prevalencia es de 1.2% hasta 30% de la población mayor de 50 años. En Estados Unidos es de 6.5% entre los 40 años y más del 15% entre los 85 años o más. La prevalencia de RD es del 34,6% para cualquier tipo, 6,96% para la RD proliferativa, 6,81% para el edema macular diabético, y el 10,2% de RD con amenaza de la visión.

Dra. Raquel Karen García Lecca

Médico Residente Instituto Nacional de Oftalmología

La prevalencia de Membrana epiretiniana idiopática (MER) es de 30 millones de adultos americanos entre los 43 y 86 años. El Beaver Dam Study con 1913 participantes encontró una prevalencia de MER de 34.1% y de tracción vitreomacular de 1.6%. La miopía degenerativa es la séptima causa de ceguera en adultos en los Estados Unidos, su prevalencia es de 0,5-2 % en la población blanca estadounidense y europea, en otras poblaciones especialmente la asiática es más frecuente y varía del 5 al 10 %. El agujero macular tiene una prevalencia 3.3 por 1000 habitantes y el 60% de pacientes son mujeres. La CRSC se presenta en 10 a 20 por cada 100 000 habitantes. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MACULOPATÍAS El test de Amsler, un cuidadoso examen de fondo de ojo, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía fluoresceínica son los exámenes fundamentales en el diagnóstico de maculopatías, existen otras herramientas útiles tales como: La angiografía con indocianina verde, la autofluorescencia del fondo y reflectancia en el infrarrojo cercano, la microperimetría y el electrorretinograma multifocal. Los tratamientos actuales son numerosos: inyección intraocular de drogas (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, metotrexate, corticoides), terapia fotodinámica, fotocoagulación láser, cirugía (vitrectomía, traslocación macular), radioterapia, implantes intraoculares de liberación de medicamentos y antioxidantes. Sin embargo, cada enfermedad de la mácula tiene un tratamiento diferente y lamentablemente algunas maculopatías aún no tienen una cura definitiva. PREVENCIÓN Se recomienda en forma general que a todo paciente con antecedentes y edad mayor de 50 años, se les realice un control metabólico y examen de fondo de ojo en forma periódica. La exposición a la luz ultravioleta puede causar daño en la población y en personas de edad avanzada; por lo que se sugiere el uso de gafas con protección UV. Los estilos de vida son muy importantes en la prevención de ciertas maculopatías, especialmente la DMRE. Se ha demostrado que los fumadores tienen 2-3 veces más riesgo de presentar ésta patología. La ingesta de grasas saturadas y colesterol pueden incrementar el riesgo de DMRE, por lo contrario se recomienda una dieta rica en ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga, antioxidantes como las vitaminas C y E, carotenoides como la luteína y la zeaxantina y minerales como el zinc. Los suplementos vitamínicos con fines preventivos pueden indicarse en personas con factores de riesgo no modificables y cuando la enfermedad ya está establecida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

INTERCONSULTA

AMBLIOPIA “EL OJO PEREZOSO ” O “ EL OJO VAGO”

Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el niño son: • • •

Imagen retinal clara en cada ojo. Agudeza visual igual o muy semejante en ambos ojos. Alineamiento ocular preciso.

Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como AMBLIOPÍA. Se considera como ambliopía al déficit de agudeza visual de uno o ambos ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente o inadecuada durante el periodo “crítico del desarrollo visual” que va desde el nacimiento hasta los 9 años. Para poder decir que un niño tiene ambliopía deben cumplirse los siguientes criterios diagnósticos: 1.

2. 3.

Agudeza visual menor o igual a 20/40 (ver a 20 pies lo que una persona normal ve a 40), en uno o ambos ojos. O si existe una diferencia de dos o más líneas de visión (cartilla de Snellen) entre ambos ojos. Todo esto, evaluado con la mejor corrección óptica, de acuerdo con la refracción del niño. Ausencia de otras patologías orgánicas que expliquen la mala agudeza visual. Aparición durante el periodo crítico del desarrollo de la visión.

CAUSAS DE AMBLIOPIA •

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AMETROPÍA BILATERAL: es la presencia de un vicio refractivo en ambos ojos. La ambliopía es más frecuente en las hipermetropías altas (mayores a +4,0 dioptrías), o astigmatismos mayores a 3 dioptrías. ESTRABISMO: en esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen, y la del otro ojo por una imagen distinta, produciéndose, por ello, mecanismos adaptativos que llevan a la supresión de la imagen del ojo desviado, y la consiguiente ambliopía de ese ojo, debido a la interacción binocular anormal. ANISOMETROPÍA: cuando el vicio refractivo está presente en un solo ojo, o bien en ambos, pero de diferente magnitud, si no lo corregimos adecuadamente con anteojos, se producirá ambliopía del ojo con la ametropía mayor, ya que el cerebro preferirá el ojo sano. DEPRIVACIÓN VISUAL: al privarse al cerebro de la visión nítida de las formas, éste “elige” el ojo a través del cual recibe las imágenes más claras, y suprime aquellas que provienen del ojo enfermo. Esto ocurre en casos de alteración de la transparencia de los medios oculares, como por ejemplo, cataratas, opacificaciones corneales y hemorragias en el vítreo, entre otras.

Si un niño presenta ambliopía, su pronóstico visual dependerá de la etiología de ella, de la edad de aparición (mientras

Dr. Juan Enrique Cuadros Martínez

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Oftalmología Pediátrica Jefe del Departamento de Atención Especializada en Oftalmología Pediátrica y Estrabología Instituto Nacional de Oftalmología

más precoz será más severa), de la duración de ésta y de la edad de inicio del tratamiento. Este último punto es crítico, puesto que a mayor edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de recuperación visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del niño. Una vez detectada la ambliopía en un niño deberemos tratarla. Para eso, primero debemos corregir la causa que la produce. Por ejemplo, si un niño nace con una catarata unilateral debemos operarla lo antes posible para eliminar la causa de su mala visión. Una vez operado, comenzará todo el proceso de rehabilitación visual, que describiremos más adelante. Si por otro lado, nos encontramos ante un niño que a los dos meses de vida tiene un estrabismo manifiesto, deberemos operarlo antes del año y medio de vida, para intentar algún grado de desarrollo de visión binocular y manejar la ambliopía que ya se produjo en el ojo desviado. En términos generales, ya sea un vicio refractivo la causa de la ambliopía u otra patología, debemos lograr, desde un comienzo, siempre la mejor agudeza visual posible. Esto implica una refracción y corrección visual óptima, y el tratamiento de alguna causa específica (p.ej. ptosis palpebral). En el cálculo del vicio refractivo de un niño, debemos siempre considerar que, dada la constante acomodación cristaliniana de ellos, la medición exacta de su problema refractivo sólo es posible paralizando temporalmente los músculos ciliares, responsables del enfoque. Esta “cicloplejia”, la logramos mediante fármacos tópicos, como el ciclopentolato, con lo que se paraliza el músculo ciliar, evitando así dicha acomodación. De esta manera, se puede obtener la real magnitud de su vicio refractivo, en caso que lo tenga. Junto con dar a cada ojo las mejores condiciones ópticas para la visión. Otro pilar fundamental en el manejo de esta patología, consiste en estimular al máximo el trabajo visual del ojo ambliope, de tal forma de lograr su mayor desarrollo. MÉTODOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA: •

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La oclusión ocular con parche es el método más efectivo, más barato y más usado para estimular el ojo ambliope. La oclusión del ojo dominante (con mejor agudeza visual), priva de él al paciente, lo que hace que el ojo ambliope trabaje al máximo. Se puede iniciar desde los 6 meses de vida y debe prolongarse hasta los 9 años. La penalización óptica consiste en adicionar un lente de + 1 a +1,5 dioptrías al ojo dominante para que éste vea borroso (“penalizamos” al ojo dominante), con eso se busca que el ojo ambliope vea mejor. Se utiliza cuando hay un rechazo a la oclusión por parte del niño, pero sólo en ambliopías leves La penalización farmacológica consiste en la instila atropina en el ojo dominante, en vez de lentes. La cicloplegia, así inducida, en el ojo sano, obligará al uso del ojo ambliope. Se usa también por rechazo a la oclusión, en ambliopías severas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

CLASE MAESTRA

GLAUCOMA EL LADRÓN SILENCIOSO DE LA VISIÓN Considerada una de las principales causas de ceguera irreversible.

Dra. Silvia Fernandez Llerena

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Glaucoma Departamento de Atención Especializada en Glaucoma Instituto Nacional de Oftalmología

Dr. José Noriega Cerdán

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Glaucoma Jefe del Departamento de Atención Especializada en Glaucoma Instituto Nacional de Oftalmología

Dr. Pretell Vicente Rios

Médico Oftalmólogo, Fellow de Glaucoma Departamento de Atención Especializada en Glaucoma Instituto Nacional de Oftalmología

1. DEFINICIÓN: Es un grupo de trastornos del ojo, que tienen en común una neuropatía óptica característica con pérdida de las células ganglionares de la retina y sus axones, asociada a la pérdida del campo visual con la progresión de la enfermedad.

4. SÍNTOMAS Esta enfermedad es asintomática excepto en su presentación de cierre angular agudo donde es realmente aparatosa (dolor ocular intenso, cefalea, visión borrosa, nausea y vómitos).

2. ETIOLOGÍA No se conocen las causas pero existen características asociadas a esta enfermedad, que conducen al daño del nervio óptico, pudiendo deberse a uno o más de estos mecanismos:

5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Está basado en la anamnesis y el examen físico que incluye medida de la PIO, gonioscopía (evaluación del ángulo camerular), evaluación del nervio óptico y de las capas de fibras nerviosas de la retina. Complementan nuestro estudio la determinación de la paquimetría (espesor corneal central), la perimetría (evaluación del campo visual), la histéresis corneal, la tomografía óptica de coherencia (OCT) y el escaneo laser confocal (HRT) que evalúan la capa de fibras nerviosas y el nervio óptico.

• • • • 3.

Efectos mecánicos de la Presión Intraocular (PIO). A las alteraciones de la malla trabecular principalmente la yuxtacanalicular del ángulo camerular. Alteraciones del metabolismo axonal de las células ganglionares de la retina y a, Factores isquémicos de hipo perfusión del nervio óptico. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR GLAUCOMA.

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PRESION INTRAOCULAR (PIO) A medida que aumenta la PIO existe un mayor riesgo de glaucoma y su disminución protege el desarrollo de la enfermedad.

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EDAD La prevalencia del glaucoma aumenta con la edad siendo la mas avanzada de mayor riesgo. Se estima que esta se duplicara para la siguiente decada

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PROCEDENCIA ETNICA El numero estimado de pacientes con glaucoma varia deacuerdo al lugar de procedencia. La prevalencia global de glaucoma para mayores de 40 años fue de 2,86% el 2010. Debemos notar que el estimado para America Latina, fue de 3.6%, mayor que el promedio global.

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PAQUIMETRIA El riesgo de glaucoma es mayor en ojos con un espesor corneal central delgado.

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OTROS FACTORES DE RIESGO SON: Historia familiar de glaucoma, diabetes mellutis tipo II, miopía, ángulo camerular estrecho,hipermetropía.

6. TRATAMIENTO El objetivo principal es preservar la función visual y mantener la calidad de vida del paciente. Siendo la PIO el único factor que podemos modificar, los esquemas terapéuticos tópicos o sistémicos están orientados a disminuir la producción del humor acuoso o facilitar su salida del globo ocular. El láser disminuye la PIO al ser aplicado sobre el sistema de drenaje ocular (trabéculo). En pacientes con Glaucoma de Ángulo Cerrado (GAC) se usa el láser para generar un pequeño agujero en el iris periférico y evitar el cierre del ángulo camerular. Para ello contamos con Laser-Argón, Nd.y, YAG laser El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no logramos un control de la enfermedad con los tratamientos anteriores pudiendo realizarse la trabeculectomía o los implantes valvulares con la finalidad de favorecer la salida del humor acuoso y el mejor control de la PIO. 7. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO Si bien las diferentes alternativas terapéuticas para disminuir la PIO retardan la progresión del enfermedad, esta no regresiona. La mayoría de pacientes conserva una visión útil durante su vida si la enfermedad es detectada, tratada y controlada oportunamente y de manera periódica. El Seguimiento es muy importante, nos va a poder permitir verificar el cumplimiento del tratamiento, la progresión o no de la enfermedad, para poder hacer los ajustes terapéuticos que se requieran en esta enfermedad crónica.

CLASE MAESTRA Dr. Guillermo Reátegui Escalante

RETINOPATÍA DIABÉTICA,

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Atención Especializada en Retina y Vítreo Instituto Nacional de Oftalmología

UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Dr. Fernando Munayco Guillen

Médico Residente Instituto Nacional de Oftalmología

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta a diversos órganos del cuerpo. La mayor sobrevida y los cambios en el estilo de vida han hecho que su prevalencia vaya en aumento. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que habrá 370 millones de casos en el mundo para el año 2030. En Latinoamérica, en el año 2000 existieron unos 13.3 millones de casos y para el 2030 se calcula un incremento a 33 millones de diabéticos, lo que constituye una cifra alarmante y lo convierte en una nueva epidemia mundial.1 La retinopatía diabética (RD) y la nefropatía diabética son las llamadas complicaciones microvasculares de la diabetes y son las principales responsables de la morbilidad más frecuente asociada a la diabetes tipo 2.2 La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera irreversible en la población económicamente activa (16 a 64 años) y es el responsable del 5% de los 33 millones de ciegos en el mundo, por lo que se convierte en un importante problema de salud pública.1,3,4,5 Según el metaanálisis realizado por el Eye Disease Study, se calcula una prevalencia mundial de RD de 34.2%.6 Se estima que el riesgo de ceguera en pacientes diabéticos es 25 veces mayor al resto de la población.7 La retinopatía diabética afecta a los vasos retinales. La exposición crónica a la hiperglicemia en dichos vasos daña la barrera hematorretiniana a través de: lesión de la membrana basal, lesión endotelial, pérdida de pericitos. Esto permite que se produzca un exceso de productos del estrés oxidativo y una alteración de la permeabilidad del vaso retiniano, ocasionando un estado de hipoxia crónica, lo que estimula la producción del Factor Endotelial de Crecimiento Vascular (VEGF) el cual formará neovasos, intentando cubrir la falta de oxígeno en el tejido retiniano.2,3,8 Según el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), se divide en 2 grandes grupos en función a la aparición de neovasos provocada por la isquemia retinal: retinopatía diabética proliferativa (RDP) y retinopatía diabética no proliferativa (RNDP). La RDNP se subclasifica en 3 grados: leve, moderada y severa.1,3,7,10,11 Los principales factores de riesgo para la aparición de la retinopatía diabética son: tiempo de enfermedad con diabetes mellitus, los estados de hiperglicemia (mal control metabólico), dislipidemia y la hipertensión arterial.3,4,9 Existen también otros factores que empeoran la agudeza visual independientemente del tipo de retinopatía diabética como: a) el edema macular clínicamente significativo (responsable de la mayor pérdida visual en diabéticos: 5% a 10%), b) degeneración macular relacionada a la edad (7 %) y c) la aparición de catarata cortical o subcapsular posterior (25%).9,12 En etapas iniciales, la RD se presenta con escasa sintomatología por lo que el diagnóstico es tardío, esto asociado a que más del 50% de la población de países en desarrollo (dentro de ellos el Perú) no tienen acceso a un médico oftalmólogo. El diagnóstico y tratamiento inoportuno permiten

que puedan aparecer complicaciones severas tales como: 1) desprendimiento de retina, 2) hemovítreo, 3) glaucoma neovascular, las cuales empeoran irreversiblemente el pronóstico visual del paciente.1,3 Al momento de realizar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se encuentra que entre el 15% al 20% de pacientes ya presentan algún grado de retinopatía diabética; esto se debe a que 4 a 7 años antes del diagnóstico, los pacientes comenzaron a desarrollar la enfermedad y no lo sabían. A los 10 años del diagnóstico de diabetes tipo II el 35 a 40% ya presenta algún grado de retinopatía diabética y a los 20 años de evolución estos ascienden hasta el 80%.3,4,5,9 Estudios como el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan una fuerte evidencia que el control de la glicemia (HbA1c 7%), que puede reducir la incidencia de retinopatía diabética hasta un 76% y reduce el riesgo de progresión hasta un 54%.9 Se conoce además que existe una correlación directa entre la velocidad de empeoramiento de la retinopatía y la nefropatía diabética; ambas frenan su progresión al mejorar los niveles de glicemia.2 El gasto en salud que genera la retinopatía diabética es considerable, por ejemplo, en México representa el 12.2% del gasto anual en el sector salud (5 millones de dólares), lo cual hace que actividades relacionadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad se conviertan en herramientas estratégicas de salud pública.2 El paciente diabético es complejo y requiere de un enfoque multidisciplinario donde convergen especialidades como: endocrinología, nefrología, cardiología, oftalmología, neurología, nutrición, psicología. Todas estas especialidades son muy complementarias entre sí y tienen algo en común, que es el manejar las complicaciones de la afectación microvascular de la diabetes en toda la economía. El Instituto Nacional de Oftalmología (INO) es un centro de referencia nacional y atiende a un gran número de estos pacientes. A parte de su rol asistencial, es un ente de asistencia técnica del Ministerio de Salud. El INO a través de su Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos Prevención y Promoción de la Salud Ocular (DEDSOPPSO) ofrece su oferta móvil a nivel nacional a los lugares donde no hay cobertura de servicios oftalmológicos, además de ello capacita a los profesionales de salud del primer nivel de atención a través de la formación de facilitadores en salud ocular. Es muy importante la realización de investigaciones sobre RD, las cuales permitirán conocer el comportamiento de la enfermedad en nuestra población y nos permitirá tomar decisiones acertadas a nivel de salud pública. Actualmente se están realizando investigaciones en el INO sobre RD las cuales serán presentadas en el XXXIII Congreso Panamericano de Oftalmología Lima 2017. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

CLASE MAESTRA

ECOGRAFÍA OCULAR Dr. Paulo Ayamamani Torres

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Ecografía Ocular Jefe del Servicio de Ecografía Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

La Ecografía ocular es una técnica totalmente inocua de diagnóstico médico, en donde las imágenes se forman por el uso de ultrasonidos. El ultrasonido, al atravesar las diferentes estructuras del ojo devuelve “ecos” de diferentes amplitudes, generando imágenes que permiten analizar características como; tamaño, forma, contenido, etc. El globo ocular tiene un diámetro promedio de 23.5 mm por lo que se requieren sondas de frecuencias altas que permitan una mayor resolución con una menor profundidad de penetración. Es así que para estudiar detalladamente el segmento anterior usamos sondas de 50 Mhz (biomicroscopía ultrasónica o UBM), que permiten observar estructuras con una resolución de hasta 10 micras. Existe básicamente dos tipos de Ecografía ocular; el modo “A” y el modo “B”. ECOGRAFÍA MODO “A” También llamado lineal o unidimensional (Tiempo – amplitud) es aquella donde un haz de ultrasonido, paralelo, muy delgado, se emite y pasa a través del ojo produciendo imágenes de tejidos localizados solo en ese eje; los ecos que se van produciendo al atravesar el ojo se representan como espigas que se levantan a partir de una línea de base. A mayor diferencia de densidad entre los medios, el eco será más fuerte, es decir tendrá una mayor reflectividad. Por ejemplo, el vítreo es menos denso que la hialoides, que a su vez, es mucho menos densa que la retina. Por consiguiente, la espiga obtenida por el pase del ultrasonido en la interfaz vítreo-hialoides es menos elevada que la espiga obtenida entre la interfaz hialoides-retina. Las principales informaciones acústicas aportadas por el modo A son: estructura, reflectividad, consistencia y medidas exactas del globo ocular o de una lesión. ECOGRAFÍA MODO “A” ESTANDARIZADO Es un método especial porque permite la DIFERENCIACIÓN TISULAR. La desarrolló Karl Ossoinig en 1960. Estandarización significa hablar un solo idioma ecográfico. por ej: si vemos un melanoma de coroides, las características ecográficas deberían verse igual con cualquier otro equipo estandarizado y en cualquier parte del mundo. Por lo que el modo A estandarizado está diseñado para diagnóstico. ECOGRAFÍA MODO “B” O bidimensional, en esta se emiten múltiples haces de ultrasonido, por medio de un cristal oscilante (un conjunto de varios modos A) que al atravesar el ojo va formando una imagen en dos dimensiones; en este caso los ecos se representan por medio de un gran número de puntos que juntos forman la imagen en la pantalla. A mayor fuerza del eco, más luminoso el punto. Usando el mismo ejemplo, los puntos que forman la membrana hialoides del vítreo posterior no son tan luminosos como los puntos que forma la retina. Esto es muy útil para diferenciar un

desprendimiento de vítreo posterior de un desprendimiento de retina. TÉCNICAS DE EXAMEN Empezamos con el “Examen Básico” para detectar algún cambio patológico, se pueden realizar diferentes “cortes” ecográficos dependiendo de la posición del transductor: Corte transversal, Corte longitudinal, Corte axial. Para un diagnóstico diferencial ecográfico se precisa evaluar por lo menos 9 criterios ecográficos que están contenidos en la: • • •

Ecografía cuantitativa: evaluamos estructura ecográfica, grado de reflectividad, absorción sónica. Ecografía topográfica: límites, forma, tamaño, localización. Ecografía quinética: movilidad, vascularización, consistencia.

INDICACIONES DEL EXAMEN El examen ecográfico demuestra su mayor utilidad cuando la visión de las estructuraras es imposible o difícil, tal como sucede en: Segmento anterior: Opacidades corneales (edema y cicatrices), Hifema, Hipopion, Miosis, Membranas pupilares, Catarata densa Segmento posterior: Hemovitreo, Vitreitis En estos casos la ecografía aporta valiosa información sobre el estado del cristalino, el vítreo, la retina, la coroides, la esclera y la órbita. El ultrasonido además se usa aun cuando la patología sea clínicamente visible. Segmento anterior: Lesiones del iris, Lesiones de cuerpo ciliar, Patología del ángulo camerular, Lesiones en el cristalino. Segmento posterior: Desprendimiento de retina, Desprendimiento coroideo, Tumores, Cuerpos extraños, Patología del nervio óptico. Resumen: Comprendiendo los principios del ultrasonido, las técnicas del examen y el conocimiento de las características ecográficas de las patologías intraoculares, la ecografía se convierte en un examen de ayuda diagnóstica, de vital importancia en oftalmológia. Sin embargo, exige entrenamiento, tiempo y experiencia para lograr un alto nivel de confianza. REFERENCIAS CON IMÁGENES: www.medicalarevista.pe

EN EL PERÚ

TRAUMA OCULAR: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD MENSAJE A LOS NO ESPECIALISTAS Dra. Ana Carpio Medina

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Glaucoma Jefe del Departamento de Emergencia Instituto Nacional de Oftalmología

El Instituto Nacional de Oftalmología es el único centro especializado en ojos que cuenta con atención de médicos especialistas las 24 horas del día para la atención oportuna de todas aquellas emergencias oculares que requieren tratamiento médico y/o quirúrgico inmediato. Las emergencias oculares son de varios tipos y a continuación se describirá un grupo de ellas que se encuentran entre las más graves. Se define “Trauma Ocular” al traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación con compromiso de la función visual, temporal o permanente. El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia de todos los países, ocupando alrededor de un 3% del total de consultas según diferentes estadísticas. Datos globales sugieren que cada año 1.6 millones de personas quedan ciegos debido a trauma ocular y 2.3 millones quedan con baja visión uni o bilateral. El 80% de los ojos traumatizados corresponde a hombres, la mayoría de ellos entre 20 y 40 años. La mayoría de las lesiones oculares se desarrollan en el hogar, le siguen las agresiones físicas, los deportes, las actividades laborales industriales, agrícolas, la construcción y los accidentes de tránsito con o sin consumo de alcohol. El trauma ocular severo también es la primera causa de discapacidad visual monocular y ceguera unilateral no congénita en niños de todo el mundo. Tiene un gran impacto psicológico e importantes consecuencias socio-económicas tanto para el paciente como para la salud publica en términos de pérdida de productividad, uso de servicios médicos y de rehabilitación. Sin embargo, el 90% de los traumas oculares pueden ser relativamente prevenibles, especialmente en niños. El sistema de terminología del trauma ocular de Birmingham (BETTS por sus siglas en inglés) divide a los traumas oculares en Trauma a globo cerrado (TOGC) y Trauma ocular a globo abierto (TOGA) que cubren un amplio rango de injurias de anexos, parpados, orbita, huesos de la cabeza, globo ocular y nervio, y pueden ocasionar serias complicaciones. Se define como TOGA a una lesión de todo el espesor del globo ocular provocada por un objeto cortante o contuso que determina su abertura en cualquier lugar y de cualquier tamaño que incluye la ruptura, lesión penetrante, lesión perforante, cuerpo extraño intraocular (CEIO) y mixto. Para estimar la agudeza visual final es necesario saber el tipo de lesión, el grado de agudeza inicial, presencia o ausencia de defecto pupilar aferente y la zona del ojo comprometida.

En todo trauma el globo ocular sufrirá en primera instancia una brusca compresión anteroposterior (acortamiento del eje A-P), con distensión ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal añadirá mayor trauma, explicándose así las lesiones en el segmento anterior o posterior. Actualmente existe una notable tendencia al aumento en la incidencia del trauma ocular a globo abierto (TOGA), mayormente en personas de avanzada edad, es muy preocupante, al tener en cuenta que mientras solo 8 % de los traumas oculares cerrados producen pobres resultados visuales después de su atención y rehabilitación, el 55 % de los TOGA están relacionados con una mala agudeza visual (AV) final. Existen estudios que plantean una incidencia del TOGA de 3 por cada 100,000 habitantes. Los objetos afilados, fuente importante de TOGA, constituyen 27 % de los agentes traumáticos según el registro de trauma ocular de los Estados Unidos (USEIR). De estos, 21 % son por clavos. El tratamiento inicial de estas lesiones difiere mucho del de las lesiones a globo cerrado, por esto el TOGA demanda de una mayor urgencia en la toma de decisiones y necesita de un tratamiento quirúrgico muy especializado, que muchas veces requiere de múltiples intervenciones, pese a las cuales persiste la tendencia a un pronóstico más desfavorable. Una vez decidido que es el momento propicio para la atención del trauma, es necesario hacer un análisis de los medios con que se cuenta para los procedimientos quirúrgicos programados. Debe sopesarse la posibilidad de solucionar todas las lesiones en una sola intervención o más. Es básico hacer una autovaloración de si se cuenta con la experiencia, las habilidades, los medios y el personal adecuado para la atención de este tipo de caso. De ser negativa la respuesta a alguna de estas interrogantes, se debe pensar seriamente la remisión a centro que si cuente con todo lo necesarios para este tipo de situación. Aunque el trauma genere urgencia y presión sobre el personal que brinda asistencia, esto nunca debe ser motivo para prestar una atención que no sea de primer nivel. Después de la evaluación inicial es necesario constatar si el paciente presenta un estado de salud que le permita sobrevivir al tratamiento. Aunque la visión es un sentido muy preciado y este tipo de trauma ocular suele ser muy llamativo y aparatoso, es deber del oftalmólogo que presta servicio de urgencia garantizar la estabilidad del paciente, y para esto en ocasiones necesita de una atención multidisciplinaria. Se deben valorar los criterios pronósticos y comunicarlos al paciente. Luego pasar a la reparación primaria del globo

ocular (en menos de 24 horas) y/o cirugía exploratoria de ser necesaria, previa información al paciente, al final es él quien debe acepta la estrategia a seguir, por lo que siempre debe de haber de por medio un Consentimiento Informado Se debe preferir la anestesia general, la inyección retrobulbar o peribulbar de anestésicos aumenta la presión orbitaria y puede provocar la extrusión de tejidos oculares. Hay que tratar de solucionar todas las alteraciones en una cirugía, sino, realizar una intervención de “control de daños”, como son: el cierre de las heridas, extracción de catarata, aspiración de restos corticales o sangre en CA, y manejo de tejidos oculares expuestos entre otros. Si hay evidencia que el trauma ocurrió en un medio rural o contaminado, es recomendable el uso de antibióticos y corticoesteroides de forma intravítrea como profilácticos. Medicación tópica con colirios incluyen: ciclopléjicos, antiinflamatorios esteroideos, antihipertensivos oculares, antibióticos (quinolonas de tercera y cuarta generación o gotas fortificada). La cirugía consiste en realizar una peritomía hasta por 360°, se inspecciona la córnea, limbo, esclerótica, y se valora la extensión y severidad de la herida. Si es corneo-escleral se sutura primero el limbo, luego la córnea y por último la esclera. Se debe lograr una profundidad escleral adecuada (2/3), sin lesionar la coroides. Debe ponerse en práctica la regla 50-25-75 % en heridas anteriores y “cierra por donde vas” (close as you go) en las posteriores. Se debe impedir la encarcelación y extrusión de los tejidos en la herida y separa la conjuntiva posteriormente a medida que se sutura la esclera. Esto se debe a que cuando es muy difícil suturar la esclera por su posterioridad, es factible dejar la conjuntiva como elemento de contención. Las heridas perforantes posteriores pequeñas es mejor no suturarlas, esto evita la extrusión del vítreo por la herida en el intento del cierre. Normalmente cierran en 7 días por fibrosis y proliferación, si hay tracción valorar vitrectomía vía pars plan (VPP). Nunca dejar tejido encarcelado en la herida por riesgo de endoftalmitis y oftalmía simpática. Si hay vítreo en la superficie de la herida escleral debe ser escindido con esponja-tijera o más apropiadamente con vitrector. Se intenta reposicionar los tejidos intraoculares, solo se extirparán los necróticos. Si existe exposición del cuerpo ciliar o la co-

CASO CLÍNICO

roides, estos deben ser repuestos por riesgo de phthisis bulbi y oftalmía simpática. Nunca se debe dar la espalda a un ojo que no tiene percepción de luz (PL) o posibilidades de una AV final muy mala. Los ojos traumatizados con alteraciones severas reversibles como hemovítreo denso, cristalinos luxados, pueden cursar con ausencia de PL transitoria, por lo que se debe hacer una mejor valoración antes de decidir enuclear o eviscerar en estos casos. Por otro lado, existen estudios que demuestran que ojos con AV muy mala después de rehabilitación por trauma, tienen potencialidad de mejorar en caso de ceguera o mala AV del ojo contralateral. La VPP tiene múltiples indicaciones en este tipo de trauma, y ha venido a cambiar el pronóstico de muchas de estas lesiones. La vitrectomía debe ser lo más completa posible, nunca realizarse solo en el vítreo central (a no ser que exista una situación que lo impida). Entre sus indicaciones se encuentran: CEIO, desprendimiento de retina, hemovítreo, endoftalmitis, catarata traumática con restos luxados hacia cavidad vítrea, pérdida vítrea severa; así como la evaluación y tratamiento de las lesiones retinales y de nervio óptico asociadas. Existen dos tendencias en cuanto al momento de la intervención. En la intervención inmediata/temprana (consenso generalizado), se logra una restauración pronta de la “arquitectura” ocular, existiendo menor riesgo de endoftalmitis y de toxicidad potencial si hay CEIO. En la intervención diferida (hasta 2 semanas) el ojo está más claro y con menor inflamación, paciente mejor estudiado y preparado, VPP más fácil y segura, y existe licuefacción de las hemorragias coroideas. Por otro lado, hay estudios que reportan que la endoftalmitis post-trauma aumenta con cada hora que se retrasa la intervención, y la presencia de CEIO duplica el riesgo. En un análisis de regresión múltiple, las características correlacionadas con peor desenlace visual fueron: defecto pupilar aferente postoperatorio, desprendimiento de retina, laceración escleral, tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía, sin embargo, la agudeza visual inicial es el más fuerte predictor de la AV final. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

Dr. Carlos Sánchez Rivara

Médico Oftalmólogo, Trauma Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

Paciente varón de 11 años refiere que hace 1 día mientras manipulaba una caja de pirotécnicos cerca de utensilios de vidrio, ésta explota cerca del rostro y súbitamente presenta dolor intenso y disminución de agudeza visual en ojo izquierdo (OI), motivo por el cual acude al servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Oftalmología (INO), acompañado de familiar (madre). Al Examen se evidencia un Trauma Ocular a Globo Abierto en OI: Herida Córneo-Escleral con prolapso uveal en cuadrante superior. AV OI 20/200. Hipotonía digital, Tyndall (2+/4+), Seidel espontaneo (+), motilidad Ocular conservada. Cámara formada con discoria de iris. Se indica tratamiento con antibióticos vía tópica y vía oral, además un protector ocular, se le solicita exámenes pre-quirúrgicos para ser suturado en sala de operaciones bajo anestesia general. Durante la cirugía, empezamos a limpiar la herida y liberar las adherencias de los tejidos prolapsados hacia la córnea con microesponja y cuchilleta. Se reforma la cámara anterior con sustancia viscoelástica. Se sutura primero la zona limbar, luego la corneal (ambos con nylon 10/0) y al final la esclera con nylon 9/0. En la zona escleral se evidencia prolapso de componente vítreo, el cual es retirado junto con tejido uveal necrótico. Posterior a la sutura se reposiciona el Iris en Cámara Anterior con una espátula, luego se retira el material viscoelástico y al final se coloca antibióticos intraoculares. (Ver video). En el post operatorio, se le indica antibióticos vía tópica y via oral, Corticoide en gotas y midriáticos. Evolución:

PO 1 día: AV 20/250. Cámara anterior formada. Seidel (-), Tyndall (3+/4+), Midriasis Farmacológica PO 3 días:AV 20/200. Cámara anterior formada. Seidel (-), Tyndall (2+/4+), Midriasis Farmacológica PO 9 días:AV 20/100. AE:20/40. Cámara anterior formada. Seidel (-), Tyndall (1+/4+), Midriasis Farmacológica. PO 1 mes: AV 20/60. AE:20/30. Cámara anterior formada. Seidel (-),Tyndall (-). Midriasis Farmacológica.

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TENDENCIA MÉDICA

LABORATORIOS ESPECIALIZADOS EN OFTALMOLOGÍA

Dra. Lelia Sigrid Marroquín Loayza

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Patología Ocular Jefe del Laboratorio de Patología Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

En 1966, el Dr. Francisco Contreras Campos inaugura el Laboratorio de Patología ocular en el Servicio de Oftalmología del Hospital Santo Toribio de Mogrovejo, único en su género a nivel nacional y primero en Sudamérica. Su creación originó un repunte en las actividades de investigación del servicio y contribuyó a la formación académica de sus residentes. El Dr. Lorenz E. Zimmerman, considerado el padre de la Patología Ocular, había organizado la sub-especialidad y abierto el campo formal a los médicos oftalmólogos o anátomo-patólogos interesados en seguirla. El ejercicio de la Patología ocular requiere de un sólido conocimiento clínico oftalmológico, particularmente en el caso de los especímenes corneales e intraoculares. El manejo de las muestras, desde su envío hasta su procesamiento, tiene algunas particularidades que deben ser difundidas para una mayor contribución al diagnóstico y tratamiento del paciente. El Laboratorio de Patología ocular “José Antonio Avendaño Valdez” ha desarrollado funciones asistenciales, docentes y de investigación desde su creación. Desde el punto de vista asistencial cuenta con un extenso archivo de informes, láminas histológicas y bloques de parafina provenientes de los casos atendidos desde su inicio. Actualmente se reciben más de 2000 especímenes anualmente, aunque su perspectiva es la ampliación de su cobertura a los servicios de Oftalmología de otras instituciones de salud mediante convenios. La docencia ha sido nuestra motivación permanente. Mensualmente recibimos residentes de Oftalmología rotantes internos y externos, algunos procedentes de diversas provincias del país. Esporádicamente se han acogido residentes de Anatomía Patológica de otras sedes hospitalarias. Esperamos poder difundir los fundamentos de la sub-especialidad entre el mayor número de ellos. De este modo los oftalmólogos del país contarán con un profesional que responda sus dudas diagnósticas. Las áreas de particular interés del Laboratorio de Patología ocular “Dr. José Antonio Avendaño Valdez” son las enfermedades corneales (al contribuir al diagnóstico de los trasplantes corneales sustentados por el Banco de tejidos oculares institucional) y la patología tumoral de conjuntiva y órbita. En los próximos años esperamos poder ampliar los estudios citológicos de procedencia vítrea y de la superficie ocular. LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA OCULAR En el año 1978, el Dr. Carlos Siverio Zaffirio, especialista en

Córnea y Enfermedades Externas, al verificar la necesidad de establecer el agente causal de algunas infecciones oculares, ejecuta los primeros exámenes microbiológicos. En 1986 ingresa el Dr. Carlos Ayllón Arce, biólogo y microbiólogo, asume la Jefatura del Laboratorio de Microbiología ocular y la Dirección Ejecutiva del Banco de Ojos. Posteriormente ocurre la división de ambas áreas. El Laboratorio de Microbiología ocular contribuye al diagnóstico, tratamiento e investigación de las infecciones oculares y perioculares. Una de las patologías más frecuentes en nuestra población es la blefaritis. En la evaluación de los pacientes aquejados de inflamación palpebral, el Laboratorio desarrolla un protocolo de examen que consiste en el estudio de las pestañas para la búsqueda de parásitos y ácaros como el Demodex folliculorum, así como la evaluación de seborrea y de las fases de crecimiento de la pestaña. Igualmente se realiza la coloración Giemsa del espécimen extraído del borde palpebral en búsqueda de levaduras. El protocolo de diagnóstico de los casos de conjuntivitis incluye la coloración Gram y Giemsa de la citología conjuntival. El reporte informa el tipo de reacción inflamatoria y la presencia de gérmenes. Los casos urgentes pueden informarse en la primera hora de tomada la muestra. La segunda fase del protocolo incluye el cultivo bacteriano y antibiogramas automatizado y convencional de la secreción conjuntival. Las úlceras corneales son otro proceso infeccioso frecuente y de consecuencias devastadoras para la visión. El protocolo de estudio de úlceras corneales incluye la coloración Gram, PAS y Giemsa del extendido procedente de la úlcera y los cultivos bacteriano, micótico y amebiano. El extendido es informado a la hora de tomada la muestra. Los cultivos bacterianos se realizan mediante microbiología computarizada. Los estudios micóticos de especie se concluyen en el Instituto Nacional de Salud. Los cultivos para amebas buscan identificar la presencia de Acanthamoebas, las que pueden encontrarse en la córnea, lente de contacto o el estuche de los mismos. El resultado de los cultivos bacterianos se obtiene a los cuatro días de tomada la muestra. El cultivo micótico en veinte días útiles. Los cultivos para amebas se informan a los quince días. Pueden emitirse informes preliminares a solicitud del médico tratante. La perspectiva futura del Laboratorio es ampliar su oferta de servicios mediante el diagnóstico etiológico micótico y su ingreso a la Biología Molecular.

INFORME

LA CEGUERA EN EL MUNDO: ¿EN VÍAS DE ERRADICARSE?

Se estima que 1 de cada 200 habitantes del mundo sufren de ceguera, de éstos, la mitad lo son por catarata, 9 de cada 10 viven en países en vías de desarrollo y 8 pudieron no serlo, si hubieran tenido un diagnóstico y tratamiento oportunos. 1 de cada 30 habitantes del mundo sufre una discapacidad visual tal, que les impide hacer sus actividades cotidianas. 4 de cada 10 discapacitados visuales lo son, por errores refractivos no corregidos1. Estas cifras dividen al mundo en dos, uno vulnerable, en el que sus pobladores sufren predominantemente, problemas oculares que pueden ser prevenidos o tratados; sin embargo, sufren sus secuelas discapacitantes; y otro en el que predominantemente, sus problemas oculares son de difícil o imposible solución. Salta a la vista que los primeros viven en países en vías de desarrollo y no han tenido acceso a servicios de salud con la capacidad resolutiva suficiente para solucionar sus problemas; y los segundos, viven en países desarrollados, que a pesar de tener acceso a buenos servicios de salud, tiene un problema de salud ocular tal, que no puede ser solucionado con la tecnología disponible. Millones de pacientes en el mundo son operados anualmente de catarata por sus servicios de salud, a través de oferta móvil y fija; sin embargo, el número de cirugías no es suficiente aún para erradicar la ceguera. En Latinoamérica, la cobertura de cirugía de catarata en los últimos años, ha logrado superar largamente, gracias a programas públicos, el 50%2 , es decir, más de la mitad de los pacientes aquejados fueron operados, tal es así que los errores refractivos constituyen ya, la primera causa de visión subnormal. Esto último constituye otro reto de salud pública, que está respondiendo en la medida de que cada vez más pobladores jóvenes, sobre todo escolares de países en vías de desarrollo, están teniendo acceso a programas gratuitos de diagnóstico y tratamiento de errores refractivos, los que están en vías de convertirse en masivos. El desempeño de estas dos intervenciones y sus alcances son realmente alentadores. En nuestro país la salud ocular ha pasado a tener dimensión colectiva a partir de la creación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera (ESNSOPC) en el 2007, lo que la hace relativamente joven. Enmarcado en el Plan de acción mundial sobre salud ocular 2014-2019 de la OMS; nuestro país está ejecutando el Plan de la estrategia sanitaria nacional de salud ocular y prevención de la ceguera 2014-2020, en el que declara de prioridad nacional, la erradicación de la ceguera por catarata, errores refractivos, retinopatía del prematuro, glaucoma, retinopatía diabética, baja visión y enfermedades externas del globo ocular. El diagnóstico y tratamiento de los tres primeros daños ya cuentan con presupuesto público en todas las regiones del país, el que se incrementa con los años3. Las demás serán incluidas a partir del 2018, en forma paulatina, lo que constituye un reto, toda vez que hay que fortalecer las competencias del potencial humano en todos los niveles

Dr. Antonio Touzett Valera

Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud Equipo Técnico de la Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención y Promoción de la Salud Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

de atención. Los países desarrollados han superado las causas prevenibles y tratables de ceguera; sin embargo están librando otras batallas en el campo de la oftalmología. Gracias a la investigación se están desarrollando tres tecnologías de avanzada: las células troncales, los implantes “biónicos” y la terapia génica. Las células troncales que dan origen a numerosos órganos de cuerpo, son utilizadas para el reemplazo de células defectuosos de la retina y poder tratar enfermedades como la retinitis pigmentosa y la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE), haciendo que los beneficiados puedan ver más luz y formas. Los implantes “biónicos” permiten captar ondas luminosas y transformarlas en ondas eléctricas que viajan por la vía óptica haciendo que el paciente pueda percibir destellos luminosos, que al formar patrones, pueden ser interpretados como personas o árboles por ejemplo. Por último la terapia génica manipula genes para “meterlos” dentro de un virus y estos, una vez que “infecten” las células de la retina puedan introducir una copia sana del gen para reemplazar al mutado como sucede en la amaurosis congénita de Leber (LCA)4. Estas tecnologías, en pleno desarrollo, serán la esperanza para los millones de ciegos que hasta hace unos años no tenían ninguna opción de tratamiento. Si bien los investigadores reconocen limitaciones, buenas y malas experiencias, son entusiastas al afirmar que el camino esta trazado. Bibliografía: 1. 2. 3. 4.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html. https://vision2020la.wordpress.com/2014/07/14/situacion-de-la-cirugia-de-catarata-en-america-latina/. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2014/RM907_2014_MINSA.PDF. National Geographic. El fin de la ceguera. Una promesa a la vista. Noviembre, 2016. Pag 1-25.

CLASE MAESTRA

NEURO OFTALMOLOGÍA (BAJA VISIÓN) Dr. Ernesto Vargas Torres

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Neuro Oftalmología Jefe del Departamento de Atención Especializada en Neuro Oftalmología y baja Visión Instituto Nacional de Oftalmología

La Neuro-Oftalmología es una subespecialidad de la Oftalmología que se ocupa de estudiar las alteraciones que comprometen la vía aferente, es decir, aquella que lleva los estímulos nerviosos desde los órganos receptores hacia las áreas correspondientes en el sistema nervioso central, es decir, aquellas estructuras involucradas en la transmisión del impulso foto eléctrico originado en las células foto receptoras de la retina hasta la corteza occipital. Por otro lado estudia las alteraciones que comprometen la vía eferente, o vía motora, es decir, aquella que lleva los estímulos nerviosos desde las áreas de control en el sistema nervioso central a los órganos que realizan una acción o respuesta motora, como los músculos extraoculares y palpebrales, el músculo ciliar que se relaciona con la acomodación de las pupilas, el del esfínter del iris, y los pequeños músculos de las glándulas lagrimales. Aquellas lesiones que comprometen la vía aferente, van a producir diversos trastornos en la percepción visual, que se van a manifestar fundamentalmente como una pérdida en la agudeza visual, del campo visual, o en la interpretación de lo que uno ve. Las alteraciones que comprometen la vía aferente, van a producir trastornos en la percepción visual, que se van a manifestar fundamentalmente como “visión doble” o diplopía. La Neuro-Oftalmología se encarga también del diagnóstico y tratamiento de diversa afecciones que producen “tics” que comprometen los párpados o la cara, como el blefarospasmo y el espasmo hemifacial. Para tener una buena función visual, es absolutamente necesario que se cuente con una retina en adecuadas condiciones para captar los estímulos visuales, pero también se requiere que las estructuras nerviosas que la conectan con las inter neuronas en su tránsito a corteza occipital funcionen correctamente, así como también la compleja red de interconexiones, que las enlazan con los diversos núcleos de los centros motores oculares, de tal modo que el adecuado funcionamiento de todo este sistema da lugar a una percepción binocular clara. Es por este motivo, que para que una persona pueda ver con claridad, no solamente es imprescindible contar con unos medios transparentes claros, es decir, que para ver bien no sólo es necesario tener una córnea clara, un cristalino transparente y una retina sana, sino que también el nervio óptico y la zona de la corteza cerebral encargada de la

visión deben estar intactos, e igualmente, los movimientos oculares deben realizarse de manera sincrónica. Como se menciona, la Neuro - Oftalmología es una subespecialidad de la Oftalmologías que se encarga del estudio de las diversas enfermedades que afectan a la vía óptica, es decir, de todo lo que se encarga de transmitir la señal luminosa desde la retina hasta el cerebro, y la vía motora ocular, es decir, aquella que se encarga de mantener adecuados y coordinados movimientos oculares. Mediante un examen minucioso y adecuado, el Neuro-Oftalmólogo, y según la evaluación, la indicación de exámenes de laboratorio, de diagnóstico por imágenes, puede detectar con precisión la localización y el tipo de lesión que ocasiona el trastorno visual específico, y sólo o en colaboración con otros especialistas, tratar, solucionar y realizar el seguimiento adecuado de la patología. Existen como es de suponer, una gama muy amplia de enfermedades que pueden afectar este sistema visual, la cual varía bastante en su presentación según la edad y sexo del paciente. Con relativa frecuencia diagnosticamos y podemos monitorear mediante el examen clínico y la ayuda de selectas pruebas de diagnóstico por imágenes, la evolución de diversos tumores que comprometen la órbita, el quiasma óptico, o las vías visuales retro quiasmáticas, de tal modo que podemos trabajar estrechamente con el Neurocirujano, quienes de ser necesario van a operar al paciente. Uno de los tumores más frecuentes con los que nos encontramos, son aquellos que causan crecimiento de la hipófisis, tal como los macro adenomas hipofisarios, no funcionante, así como en menor frecuencia los funcionantes, es decir que producen algún tipo de hormona. Es por este motivo que con frecuencia, muchas de las alteraciones detectadas por el Neuro-Oftalmólogo permiten diagnosticar diversas enfermedades Neurológicas, Neuroquirúrgicas, u otras enfermedades sistémicas cardiovaculares, endocrinológicas, oncológicas, reumatológicas, etc., que para su adecuado manejo y tratamiento requieren de un enfoque multidisciplinario. Se encuentran disponibles diversos exámenes auxiliares de diagnóstico por imágenes que pueden ser considerados por el Neuro-Oftalmólogo, con la finalidad de precisar el diagnóstico, o realizar un adecuado seguimiento, tales como campos visuales, estudios electrofisiológicos, tomografía óptica coherente, resonancia magnética, etc.

NOVEDAD Tx

EL INO Y LO ÚLTIMO EN TECNOLOGÍA Dra. Malena Tomihama Fernández

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Ecografía Ocular Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología

En la práctica médica siempre la evaluación clínica es lo más importante, la especialidad oftalmológica no es la excepción de ello. Las patologías más frecuentes como lo son la catarata, traumas oculares abiertos, desprendimiento de retina, etc.; no podrían ser tratadas con éxito sino se hubiese desarrollado el microscopio quirúrgico, biómetro óptico de no contacto, los equipos de ultrasonido, de Vitrectomía, etc. Como se puede ver, desde lo más simple como un examen oftalmológico, los equipos biomédicos son indispensables para una buena evaluación y tratamiento del paciente. En la actualidad el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) realiza diversas pruebas a través de equipos médicos tecnológicos para evaluar tanto el segmento anterior del ojo: topografía corneal, tomografía óptica de coherencia (OCT), ultra biomicroscopía (UBM), etc.; como también para evaluar el segmento posterior del ojo: OCT de segmento posterior, con una gran definición de la estructura retinal, angioretinografía digital, ecografía etc. En la especialidad de oftalmología han habido grandes avances tecnológicos: Tomógrafos para evaluación del Nervio Óptico y de la Mácula, microscopios quirúrgicos que en el intraoperatorio pueden realizar una tomografía del polo anterior o posterior del ojo, láser para corrección de defectos Refractivos (Cirugía de Miopía por ejemplo), de Femtosegundo que se puede utilizar tanto para la cirugía de Catarata como en nuevas técnica quirúrgicas de Córnea o en tratamiento de enfermedades vasculares de la retina, glaucoma, entre otros. Recientemente se han adquirido equipos biomédicos en el INO, con la finalidad de continuar mejorando la capacidad resolutiva del establecimiento y atender la mayoría de patologías que se presentan a diario, entre ellos tenemos: •

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Equipo IOL Master modelo 700, para realizar el Cálculo del Lente Intraocular que es un dato indispensable para la realización de la cirugía de catarata, mediante este examen se determina el poder del lente intraocular a implantar en el paciente que se opera de catarata. Durante el examen, el médico que lo realiza puede visualizar el estado de la mácula, pudiendo dar un mayor alcance al médico solicitante del posible resultado que podría tener la operación a realizar. Tomógrafo de Coherencia Óptica modelo CIRRUS 5000, con el que se hace una evaluación tanto del polo Posterior: Mácula y Nervio Óptico, como del polo Anterior: Córnea y Cámara anterior. Se puede hacer descarte, evaluación y seguimiento de enfermedades como Degeneración Macular relacionada con la edad, ver la

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existencia de Membranas Neovasculares y hacer un seguimiento del tratamiento de las mismas. Hacer una evaluación del Nervio Óptico y de las Células Ganglionares para estudio de Glaucoma y su seguimiento, también contamos con el equipo de Tomografía Ocular de Heildelberg (HRT) también para evaluación del Nervio Óptico. Láser Amarillo. Para el tratamiento de enfermedades vasculares de la retina como la Retinopatía Diabética. Microscopio Quirúrgico Modelo LUMERA 700 que es de alta resolución para realizar cirugías tanto de Polo Posterior: Vitrectomía, Retinopexia, Agujeros Maculares, Membranas Epirretinales, entre otras. De Polo Anterior: para Cirugía de Catarata con Facoemulsificación. Vitrector Modelo CONSTELLATION Vision System, para tratamiento de enfermedades de la retina.

Los médicos oftalmólogos especialistas se capacitan en el manejo de los diferentes equipos dependiendo cuales utilizan en la “subespecialidad” que ellos dominan, por ejemplo, en el caso del Vitrector, es un equipo que utilizan los especialistas en Retina y Vítreo. En el caso de la cirugía de Catarata, que actualmente se realizan con equipos de Facoemulsificación, todos los cirujanos de Catarata están capacitados para su uso. En el caso del Biómetro Óptico, el Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT) y el Ecógrafo Ocular, los exámenes son realizados por médicos oftalmólogos que se han especializado para la realización e interpretación de dichos exámenes. El Excimer Láser que se utiliza para la Cirugía Refractiva (Miopía, astigmatismo, hipermetropía), tiene también un protocolo de uso que es de conocimiento al detalle por los diferentes especialistas que realizan este tipo de corrección quirúrgica. Los médicos asisten frecuentemente a Cursos y Congresos de las diferentes especialidades dentro de la Oftalmología para perfeccionar sus técnicas. En la entidad también se cuenta con una sala de cirugía experimental para que los residentes se vayan entrenando en el uso de estos equipos. Es así que los pacientes que asisten al INO tienen el beneficio de poder contar con la más alta tecnología de punta para el tratamiento de las diversas patologías oculares que padecen, además de tener la seguridad que están siendo tratados por médicos altamente especializados que están en constante capacitación. Además, cualquier paciente de cualquier condición social recibe los mismos beneficios, recordemos que actualmente nuestra mayor población de atendidos son afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) (aproximadamente 70%) y todos, sin excepción son beneficiarios de los tratamientos especializados que brindamos.

INVESTIGACIÓN

CASO CLÍNICO EN OFTALMOLOGÍA: UVEÍTIS POSTERIOR Dra. Vanessa Valderrama Albino

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Úvea Departamento de Atención Especializada en Úvea Instituto Nacional de Oftalmología

Presentamos el caso de un paciente varón de 74 años de edad, procedente de Lima. Acude con tiempo de enfermedad de 6 meses caracterizado por visión borrosa en ambos ojos mayor en ojo izquierdo, además de miodesopsias. Como antecedentes patológicos: recibió tratamiento con quimioterapia para Linfoma No Hodgkin Primario (LNHP) de Células B Grandes Difusas EC II Primario Cervical hace 6 meses y como antecedentes familiares padre fallecido por Cáncer de próstata y madre con Cáncer de Pulmón. Al examen bajo lámpara de hendidura (Biomicroscopía): Agudeza visual en la escala de Snellen ojo derecho: 20/100, ojo izquierdo 20/100. Presión Intraocular: 10mmHg en ambos ojos, presencia de precipitados retroqueráticos finos en ambos ojos, celularidad en cámara anterior y fenómeno Tyndall 2+ en ambos ojos, opacidad de cristalino y presencia de vitreitis en ambos ojos. Se plantea los diagnósticos: Uveítis Posterior vs Linfoma Vitreorretiniano Se realizaron exámenes auxiliares tales como: ELISA VIH, RPR, FTA/ABS, glucosa, hemoglobina, hematocrito, hemograma completo, PPD, Test de ADA en humor acuoso, recuento CD4 y CD8, IgG, IgM para toxoplasmosis, Radiografía de tórax, Them cervical y abdominopélvico; todos los exámenes dentro de la normalidad. Ecografía ocular en modo B en ambos ojos: se observa retina aplicada, con leve engrosamiento coroideo y opacidad vítrea moderada. Se indica tratamiento con corticoides tópicos en ambos ojos: acetato de prednisolona 1%. Ante la dificultad para visualizar el fondo de ojo, se decide realizar la cirugía de catarata en ambos ojos por la técnica de Facoemulsificación con colocación de lente intraocular en saco capsular, la cual se realiza sin complicaciones, dejándolo con corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1%) y antiinflamatorios no esteroideos tópicos (Bromfenaco 0.09%) en ambos ojos. Luego de la cirugía se realiza el fondo de ojo; observando lesiones blanquecinas sobreelevadas en la periferie de la retina, confluyentes, no completan los 360º y celularidad vítrea (vitreitis) en ambos ojos. En la Angiofluoresceinografía (AFG): En las distintas fases angiográficas se observa áreas de retina necrótica confluyentes y en fases tardías hiperfluorescencia en la periferie de la retina.

Dra. Pilar del Carmen Ortiz Mateo Médico Oftalmóloga Instituto Nacional de Oftalmología

Se plantea la sospecha clínica de uveítis posterior de origen viral, debido: 1. Antecedente de haber recibido quimioterapia (posible estado de inmunosupresión), 2. Presencia de las imágenes observadas en el fondo de ojo y 3. Presencia de vitreitis; se indica tratamiento antiviral con Aciclovyr 800mg 5 veces al día. Luego de recibir tratamiento antiviral, el paciente manifiesta mejoría en la visión, presentando una agudeza visual, ojo derecho: 20/70 y ojo izquierdo: 20/80. Al examen bajo lámpara de hendidura se observa ausencia de celularidad en cámara anterior (humor acuoso), vitreitis disminuida pero persistente. En la fundoscopía se observa disminución de lesiones blanquecinas periféricas con cambios en el epitelio pigmentario de la retina. Por ese motivo se decide realizar vitrectomia y aspirado vítreo del ojo izquierdo para frotis y centrifugado, para descartar un linfoma vitreorretiniano (antecedente de LNHP tratado), siendo informado como presencia de células inflamatorias y linfocitos B pequeños. Se descarta el diagnóstico de Linfoma Vitreorretiniano debido a que se trató de un LNH de células B Grandes Difusas, no encontrándose linfocitos con esas características; además de Resonancia Magnética Cerebral, con ausencia de masa tumoral. Ante la mejoría clínica con el tratamiento instaurado, se decide continuar con la medicación. El diagnóstico del linfoma Vitreorretiniano es clínico, considerando a la citología como el “Gold Estándar”. Ante la sospecha de un Linfoma intraocular considerar: 1. Aspirado de humor acuoso (cámara anterior), ya que se puede identificar células tumorales en un frotis; 2. Adecuado empleo de corticoides tópicos, ya que estos lo enmascaran, haciendo desaparecer la celularidad presente en un primer momento; 3. No olvidarse que toda uveitis rebelde al tratamiento es un posible Linfoma Intraocular y 4. Imágenes de cerebro. Tener en cuenta que pacientes que están recibiendo quimioterapia se encuentran en inmunosupresión haciéndolos vulnerables a las infecciones oportunistas, tal fue el caso de nuestro paciente, que desarrolló uveítis posterior de origen viral; no se identificó el agente etiológico, pudiendo ser Necrosis Retinal Aguda o Retinitis por Citomegalovirus. Se observó desaparición de la vitreitis con el tratamiento, llegando a una agudeza visual en ambos ojos de 20/40. REFERENCIAS CON IMÁGENES: www.medicalarevista.pe

INTERCONSULTA

LEUCOCORIA Leucocoria significa “pupila blanca”. Se produce cuando la pupila (el agujero central redondo en la parte coloreada del ojo) es blanca en vez de negra. En los casos más obvios la pupila puede verse blanca en la observación casual. En otras situaciones, la pupila puede aparecer blanca sólo en ciertas circunstancias como cuando se agranda en un cuarto poco iluminado, otras veces es detectada por fotografías, observando que una pupila tiene un reflejo anormal o “reflejo blanco” comparado con el otro ojo que tiene un “reflejo rojo” normal. Se utiliza un oftalmoscopio para visualizar directamente el interior del ojo, se ve mejor dilatando las pupilas. En todo niño en que se detecte una pupila blanca se debe realizar una exploración médica especializada puesto que no se trata de una condición normal. No hay que confundir pupila blanca con córnea opaca o blanca cuyas causas son diferentes y requieren tratamientos distintos. Muchas enfermedades causan leucocoria, incluyendo cataratas, desprendimiento de retina, retinopatía del prematuro, malformaciones retinales, infecciones intraoculares (endoftalmitis), anomalías vasculares retinales y tumores intraoculares (retinoblastoma). Enfermedades que representan una seria amenaza para la visión y algunas representan una amenaza a la vida. El manejo de la leucocoria involucra el tratamiento de la patología subyacente (cataratas, desprendimiento de retina, infecciones, etcétera) responsables de la apariencia blanca de la pupila. A continuación hacemos una breve descripción de las causas más frecuentes de leucocoria en nuestro medio. Catarata pediátrica: es la causa más frecuente de leucocoria. Puede ser congénita (desde el nacimiento) o adquirida. Se debe a la opacidad del cristalino, que en condiciones normales es transparente. Esta patología puede ser producida por infecciones durante el embarazo (rubéola), enfermedades metabólicas (galactosemia, diabetes mellitus), enfermedades genéticas (síndrome de Down, síndrome de Marfan, etc) o, como en la mayoría de los casos, no encontrarse causa alguna (idiopáticas). Retinoblastoma: de los tumores malignos del ojo, éste es el más frecuente en los niños y es la causa más grave de

Dr. Juan Enrique Cuadros Martínez

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Oftalmología Pediátrica Jefe del Departamento de Atención Especializada en Oftalmología Pediátrica y Estrabología Instituto Nacional de Oftalmología

leucocoria, pudiendo comprometer la vida del niño. Es un tumor grave, aunque potencialmente curable. En la actualidad existen diversos tratamientos (fotocoagulación láser, cirugía, quimioterapia, radioterapia) que deben ser valorados por un equipo múltiple de especialistas (oftalmólogos, oncólogos, anestesiólogos, pediatras, radiólogos). Traumatismos: los traumatismos graves del ojo pueden provocar lesiones intraoculares como sangrado detrás del cristalino (hemovítreo), desprendimiento de retina e incluso catarata (sobre todo si se introduce algún objeto dentro del ojo) siendo todos ellos causas de leucocoria. Infecciones e inflamaciones: algunas infecciones como la toxocariasis (cuyo contagio se produce por contacto con perro) o la toxoplasmosis (cuyo contagio se produce por contacto con gatos) son causa frecuentes de pupila blanca en países como el nuestro. Ambas infecciones cursan con inflamación de las estructuras intraoculares (uveítis, vitritis) que a su a vez provocan pupila blanca. Bibliografía 1. Hernández Santos Lourdes R. Hospital Oftalmológico Docente “Ramón Pando Ferrer” Catarata congénita: actualización. 2. Instituto Nacional de Salud del Niño. Guía Técnica de Catarata Congénita. MINSA 2012. 3. Asociación para Evitar la Ceguera en Mexico. Rev Mex Oftalmol, Septiembre –Octubre 2003; 180-183. 4. Oftalmología Pediátrica. Academia Americana de Oftalmología Edición 2013. 5. Zimmerman- Paiz Martin. Catarata Pediátrica en un país en vías de desarrollo: Revisión Retrospectiva 328 casos. Arq Bras Oftalmo 2011 74(3) 163-5.

CLASE MAESTRA

TUBERCULOSIS OCULAR (TBO) Fig.2

Dra. Betty Campos Dávila

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Úvea Jefe del Departamento de Atención Especializada en Úvea Instituto Nacional de Oftalmología

Fig.1

En el siglo XXI a pesar de los avances en ciencia y la tecnología, la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de morbi mortalidad en países en vías de desarrollo, los factores socio-económico y ambientales favorecen el desarrollo de la tuberculosis (TBC), en el Perú la incidencia de TBC es de 88.8 por 100,000 habitantes.1 Esta afección puede localizarse a nivel pulmonar o extra pulmonar. En la enfermedad extra pulmonar el compromiso ocular es poco frecuente, se estima que alcanza el 1% de incidenci.2 Afecta cualquier estructura a nivel ocular y si daña tejido coriorretinal ocasionara severa discapacidad visual. La TBO se presenta de forma primaria o secundaria y ocurre por 3 mecanismos patógenos:1. infeccion primaria o diseminacion de una enfermedad sistemica 2. reactivacion de una TBC latente y 3.reacción inmunológica a antigenos de TBC 3 ; el espectro clínico es muy variado, la forma más común de presentacion de la TBO es la uveítis (proceso inflamatorio que produce visión borrosa, percepción de moscas volantes , dolor ocular, enrojecimiento y fotofobia), clínicamente puede presentarse como coroiditis multifocal, tuberculoma coroideo único, uveítis anterior granulomatosa, escleritis, vasculitis retiniana, pseudo-coroiditis serpiginosa ,entre las más frecuentes.5 El diagnóstico de la TBO es difícil, por la falta de uniformidad de criterios y por la gran heterogeneidad de sus manifestaciones.6 Además, la mayor parte de los pacientes afectados por esta infección no presentan historia de TBC y en más de la mitad de ellos, la radiografía (Rx) de tórax es rigurosamente normal.7 En el diagnóstico de la TBO resulta esencial la presencia de una alta sospecha clínica y la gran experiencia del médico especialista.8 Gupta V y Gupta A9 establecieron 3 tipos según criterios diagnósticos: TBO definitiva 1. Clínica compatibles de TBO (uveítis, coroiditis, vasculitis, escleritis); 2. Aislamiento de M. tuberculosis en muestras oculares (PCR positiva para la secuencia de ADN de M. tuberculosis y/o cultivos). TBO probable 1.Clinica sugestiva de TBO (otras etiologías excluidas); 2. Evidencia radiológica de TBC pulmonar o evidencia clínica de TBC extra ocular o confirmación microbiológica de esputo o de otros sitios extra oculares; 3. al menos uno de los siguientes: a. Exposición documentada a TBC ,b. evidencia inmunológica de infección x TBC. TBC posible 1.Clinica sugestiva de TBO (otras etiologías excluidas); 2. Evidencia radiológica de TBC pulmonar o evidencia clínica de TBC

extra ocular o confirmación microbiológica de esputo o de otros sitios extra oculares; 3. al menos uno de los sgtes: a. Exposición documentada a TBC, b. evidencia inmunológica de infección x TBC;4.- Evidencia radiológica de TBC pulmonar o evidencia clínica de TBC extra ocular o confirmación microbiológica de esputo o de otros sitios extra oculares pero ninguna característica de la3. Para el diagnostico de TBC la evidencia clinica, los antecedentes y nuevas herramientas diagnósticas estan disponibles, en los ultimos 10 años el desarrollo de pruebas moleculares (PCR de humor acuoso o vitreo) e inmunológicas ( quantiferon) de ultima generacion han permitido que nuestros diagnósticos sean mas certeros. A pesar de ello casi el 50 % de nuestros diagnósticos siguen siendo presuntivo, la demora en el diagnóstico y tratamiento puede resultar en una pérdida visual irrecuperable. En un paciente con uveítis crónica y/o recurrente con agravamiento de la función visual a pesar de diversos tipos de tratamiento debe considerarse a la TBO dentro del diagnóstico diferencial. Recordemos que el globo ocular es una prolongación del sistema nervioso y evoluciona en su afección a semejanza del cerebro, por ello es necesario enfatizar a la comunidad médica y autoridades de salud que la duración del tratamiento para TBC ocular debe ser de 9 meses a 1 año de duración9 con el objetivo de evitar recaidas y recidivas. Bibliografía: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Análisis de la Situación Epidemiológica de la Tuberculosis en el Peru, 2015.Ministerio de Salud de Salud, Direccion General de Epidemiologia, 2016. Bodaghi B, LeHoang P. Ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 443-448. Tabbara KF. Tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18: 493-501. Cimino L, Herbort CP, Aldigeri R, et al. Tuberculous uveitis, a resurgent and undiagnosed disease. Int Ophthalmol. 2009; 29:67–74. Lou S, Larkin K, Winthrop K,et al. Lack of Consensus in the Diagnosis and Treatment for Ocular Tuberculosis among Uveitis Specialists. Ocular Immunology & Inflammation, Early Online, 1–7, 2014. Tabbara KF. Tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18: 493-501. Abu El-Asrar AM, Abouammoh M, Al-Mezaine HS. Tuberculous uveitis. Int Ophthalmol Clin 2010; 50: 19-39. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis -An update. Surv Ophthalmol 2015; 52: 561-587. CDC.Treatment of Tuberculosis MMWR.2003;52(RR11):1-77

Referencia de Imágenes: Fig.1 - Iridociclitis granulomatosa crónica de un paciente con TBC ocular. Fig.2 - Nódulos coroideos en zona macular de un paciente con TBC ocular.

CLASE MAESTRA

PERSONALIZACIÓN EN LAS CIRUGÍAS DE ORBITA Dr. Jose Gabriel Velasco-Stoll

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Cirugía Oculoplástica y Órbita Jefe del Departamento de Atención Especializada en Oculoplástica y Oncología Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

En nuestros días y en nuestra práctica medica diaria, nos damos cuenta que los retos diagnósticos y quirúrgicos van de la mano con el avance tecnológico. Son claros los avances en diagnóstico y son sorprendentes los avances quirúrgicos en las otras subespecialidades como catarata, retina y vitreo, cornea, cirugía refractiva y glaucoma que resultan en un menor tiempo quirúrgico, mejores resultados, mayor seguridad y satisfacción en nuestros pacientes. En nuestro medio en Cirugía Oculoplástica y Órbita, no se ha difundido tanto el desarrollo diagnóstico y quirúrgico, al ser una actividad oftalmológica especial, donde cada vez se menciona el término de manejo multidisciplinario con otras actividades médicas (otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, endocrinología, radiología, etc.) con la finalidad de optimizar el tratamiento de las diversas patologias de la orbita. En la actualidad en nuestro país hay dos cirugías de órbita que se han modernizado con la finalidad de mejorar nuestros resultados: la cirugía descompresiva de órbita en la oftalmopatia distiroidea y la cirugía de fracturas simples y complejas de órbita. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en estas cirugias deben ser claras, en el caso de la descompresión orbitaria en casos de urgencia (con o sin enfermedad tiroidea estable) son la neuropatía optica compresiva, exposicion corneal y glaucoma intratable, mientras que los pacientes con enfermedad tiroidea estable por más de 6 meses la indicacion es cosmetica, mientras que en las fracturas de órbita son el enoftalmo mayor de 2mm, diplopia en posición primaria de la mirada y compromiso mayor del 50% de la pared orbitaria afectada. Los nuevos avances en la planificación quirúrgica mediante el empleo de nuevos equipos computarizados para el uso de la data DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) para elaborar imágenes en 3D, medir volúmenes y ofrecer mejores detalles de las imágenes de la partes blandas y óseas de la órbita y el uso de la estereolitografía o prototipaje orbitario. Asociado a todo ello, va el desarrollo de mejores abordajes quirúrgicos por abordajes subconjuntivales eliminando las indeseables cicatices, conjuntamente con el uso de nuevos intrumentos quirúrgicos como cortadores óseos ultrasónicos (Misonix, Medtron), uso de endoscopios quirúrgicos, electrobisturí de radiofrecuencia, punta de colorado, láser de CO2, y otras tecnologías que en el futuro cercano nos haran guiar nuestras cirugías por com-

putadoras con programas tipo BrainLab que ya se utiliza en otros países. En cirugía descompresiva de órbita siempre se ha mencionado la dificultad en conseguir resultados aceptables en nuestros pacientes, lo más importante es darse cuenta que la cirugía debe ser personalizada, puesto que las órbitas son diferentes en nuestros pacientes, en el 2009 Alexander Schramm publicaba sobre la cirugía personalizada y en el 2010 publicaba también sobre el análisis volumétrico orbitario. Porque es todo esto, para poder medir adecuadamente nuestros resultados y hacerlos reproducibles, en una cirugía donde el éxito es muchas veces difícil de conseguir. Además el desarrollo de la estereolitografía orbitaria, que no es nueva, pues viene de desde los años 70, pero que últimamente con las impresoras en 3D y el uso computarizado de la data DICOM, nos permiten modelos a escala real de la órbita que nos permiten planificar el abordaje óseo de manera más fácil y predecible conjuntamente con el uso de nuevos aparatos para trabajar sobre el hueso, estos se utilizan desde hace 30 años, con la motores reciprocantes y sierras sagitales hasta la actualidad con los nuevos cortadores óseos ultrasónicos que fueron presentados en los Congreso Mundial de Órbita del 2011 por argentinos y peruanos, del aprendizaje realizado de manera multidisciplinaria con los neurocirujanos y cirujanos de cabeza y cuello que ya tenían experiencia previa, haciendo su uso muy seguro dentro de la órbita. Por ultimo, la experiencia ganada nuevamente con los cirujanos de cabeza y cuello, sobre el uso de las nuevas imágenes DICOM en 3D hacen que la planificación quirúrgica sea más efectiva en el manejo de las fracturas de órbita, permitiendo “remodelar las implantes personalizados orbitarios” que la industria nos ofrece, así como el ensayo de colocación de placas y miniplacas en el proceso de planificación preoperatoria mediante el prototipo hecho con la estereolitografía, que nos llevan a disminuir el número de cirugias para reparar las fracturas que muchas veces requieren más de una cirugía ante resultados poco predecibles e indeseables. Palabras clave: cirugía descompresiva de órbita, imágenes DICOM, estereolitografía, oftalmopatia distiroidea, fracturas de órbita. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

CLASE MAESTRA

CALENDARIO DE SALUD OCULAR Recorderis de las más importantes efemérides de la oftalmología. Invita a reflexionar y actuar en pro de la salud ocular de los peruanos.

Día de Glaucoma. 12 de marzo

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. Se estima que el 2020 habrán 11 millones de afectados2. Es una neuropatía crónica y progresiva que no produce síntomas al inicio; atrofia el nervio óptico, pérdida de células nerviosas de la retina y hasta ceguera en etapas tardías. Puede cursar con presión intraocular alta o normal1. Se estima que 9 de cada 10 ciegos por glaucoma, se hubieran evitado con un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Día mundial de la salud. 07 de abril

Recuerda la fundación de la OMS3. El tema central del 2017 es la depresión. Evidencia creciente sugiere que la baja visión está asociada a depresión y que la prevalencia de depresión y síntomas depresivos en pacientes de centros de rehabilitación visual oscila entre 22% y 38%4. La falta de tratamiento puede tener un profundo impacto en la calidad de vida.

Día mundial de la hipertensión arterial. 17 de abril

La hipertensión arterial no controlada puede dañar la retina, la coroides y el nervio óptico produciendo retinopatía hipertensiva en 2 a 17% de hipertensos. Al examen se aprecia estrechamiento vascular, entrecruzamientos arteriovenosos, esclerosis arterial, microaneurismas, exudados y papiledema6. Las complicaciones más temidas son la oclusión de la vena central de la retina y de la arteria central de la retina. Esta última causa pérdida súbita de la visión irreversible en la mayoría de casos7. Estilos de vida saludables pueden prevenir la hipertensión y sus complicaciones.

Día de la ambliopía. 12 de octubre

La ambliopía es la reducción uni o bilateral de la agudeza visual mejor corregida, no relacionada a anomalías oculares estructurales o de la vía visual posterior8. Su prevalencia mundial alcanza el 7.2%, de los cuales el 87.2% de pacientes no ha sido tratado. En el Perú se estima una prevalencia de 2.4%.

Dra. Dollybeth Vigo Mundaca Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Segmento Anterior Jefe de Departamento de Promoción de la Salud Ocular INO

Dra. Patzy Vasquez Alania Médico Residente INO

Dr. Antonio Touzett Valera Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud Equipo Técnico de la Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención y Promoción de la Salud Ocular INO

Estudios reportan que el estrabismo y los errores refractivos significativos son factores de riesgo para ambliopía unilateral, mientras que el astigmatismo e hipermetropía bilateral, lo son para para ambliopía bilateral9. La ambliopía puede evitarse mediante detección oportuna y tratamiento adecuado.

Día nacional de la visión. 2° jueves de octubre

La discapacidad visual y la ceguera siguen siendo un problema de salud pública mundial. La prevalencia de ceguera es del 2% en el Perú y sus causas son catarata, errores refractivos, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad, entre otros10. La Ley 28777 establece el Día Nacional de la Visión, ocasión para renovar el compromiso de mejorar la salud ocular de nuestra población.

Día mundial del bebe prematuro. 09 de noviembre

Nacer antes de las 30 semanas de gestación, pesar menos de 1500 gramos y recibir oxigenoterapia inadecuada son factores de riesgo para desarrollar retinopatía del prematuro (ROP). La afectación de los vasos retinianos en desarrollo produce neovascularización, vasoproliferación vítrea y desprendimiento de la retina por tracción, ocasionando pérdida visual uni o bilateral11. Es una de las tres causas de ceguera en niños. En nuestro país el desafío es detectar y tratar eficaz y oportunamente todos los casos. La mejora de las competencias de los profesionales y la TELESALUD son las estrategias más potentes.

Día mundial de la diabetes. 14 de noviembre

La diabetes mellitus afecta al 7% de la población mundial. La microangiopatía retiniana asociada a hiperglucemia crónica constituye una complicación, la retinopatía diabética (RD). Esta produce microhemorragias, anomalías microvasculares intrarretinianas y hasta neovascularización del disco óptico, retina, iris y ángulo camerular. El aumento de permeabilidad vascular produce edema macular, isquemia, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina15. La RD es la causa principal de ceguera y discapacidad visual no reversible en la población económicamente activa14. En nuestro país se estima que, uno de cada cuatro diabéticos desarrollará RD13. El acceso de los diabéticos a la consulta oftalmológica es la estrategia más efectiva de prevención de la RD. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

CLASE MAESTRA

Dr. Luis Alberto Mesias Costilla

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Córnea Jefe del Departamento de Atención Especializada en Enfermedades Externas, Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Nacional de Oftalmología

INFORMES

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Dr. Fernando Munayco Guillen MédicoResidente Instituto Nacional de Oftalmología

El Instituto Nacional de Oftalmología (INO) posee una casuística de todo el país, gracias a ello se puede observar la situación médica oftalmológica que vive el Perú en la actualidad. En una de las investigaciones realizadas, gracias al asesoramiento del Dr. Guillermo Reátegui, se analizaron 306 historias clínicas que demostraban que la mayoría de pacientes del área de retina sufrían de diabetes y en su mayoría terminaban con una ceguera de condición irreversible. Los pacientes afectados principalmente por esta enfermedad oscilan entre los 20 y 80 años de edad, por ende son personas que pertenecen a una población económicamente activa, que tienen potenciales, laboran y en muchos de los casos son el sustento de sus familias. Siendo estas características la mayor motivación para la investigación de este estudio, otro de los índices resaltantes que podría abrir otro tema de investigación, es el descubrir por qué los pacientes acuden de manera tardía a un centro especializado. Uno de los principales objetivos de este estudio es proponer cambios en las altas autoridades para disminuir la cantidad de pacientes que terminen en una ceguera irreversible, evitando llegar a complicaciones mayores como un Glaucoma neovascular que se da por un estado hipóxico crónico del ojo o a un desprendimiento de retina, que no sólo se soluciona con una cirugía ya que no existe la certeza de recuperar la visión completamente. Como parte de prevención de estos casos a nivel nacional, el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) cuenta con la Dirección del desarrollo y servicios oftalmológicos, prevención y atención de salud ocular atendiendo a zonas del país donde no hay servicios de oftalmología. Esta oferta móvil trata problemas refractivos en caso de niños y cataratas en adultos, el servicio también colabora en la prevención de enfermedades para un diagnóstico y referencia oportuna mediante la atención primaria que es llevada a cabo por los facilitadores de salud ocular que han sido formados por la misma institución y el MINSA. Este investigación desarrollada sobre la retinopatía diabética permitirá a otros médicos investigadores abrir caminos para que puedan desarrollase ya que este trabajo permite ver muchos problemas, y abre preguntas que posiblemente puedan servir como inicio de investigación de otros temas. Los resultados finales de este trabajo serán expuestos en el CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA del presente año.

TENDENCIA MÉDICA

EL BANCO DE OJOS Y LA DONACIÓN

Dr. Víctor Andres Espinoza Aranibar

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Córnea Departamento de Atención Especializada en Enfermedades Externas, Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Nacional de Oftalmología

La córnea es un tejido transparente de la parte anterior del ojo cuya función es transmitir las imágenes con transparencia, es necesario que este completamente sana para que pueda captar imágenes trasladandolos hacia la retina y así poder definir imágenes propias llevadas al cerebro. La cornea puede sufrir daños que en su mayoria son ocasionadas por enfermedades infecciosas, bacterianas, virales, parasitarias, traumáticas o postoperatorias. Una alternativa, cuando la córnea se encuentra muy dañada u opaca es optar por un trasplante, sin embargo, se tiene que buscar ciertas características en el paciente ya que podría conllevar un rechazo o provocar un glaucoma secundario que provocaría la pérdida del tejido trasplantado. Llevar a cabo dicho trasplante requiere de un tejido donante sano que rehabilite al paciente con lesiones corneales, es aquí donde el ‘Banco de Ojos’ juega un papel muy importante. Antiguamente se usaba esa expresión porque se guardaba todo el globo ocular para donación de esclera y de la córnea misma. Hoy en día, la denominación correcta debería ser ‘Banco de tejidos corneales’ porque en sí lo que más se necesita y almacena es la córnea, la cual vendría a ser la sexta parte del total del globo ocular. La obtención de estos tejidos se extraen de cadáveres que han sido previamente estudiados y que cumplen todas las condiciones sanitarias para poder extraer su cornea. El Banco de ojos es el medio que trata de salvaguardar estos tejidos, manteniéndolos en un medio de preservación, bajo condiciones de refrigeración, esterilidad y controles periódicos. Normalmente el almacenamiento de las corneas que van a ser trasplantadas en un paciente es a un plazo de tres a siete días. Existen casos de pacientes en condiciones severas como deformidades corneales avanzadas o glaucomas crónicos a quienes se les ha realizado un trasplante de córnea con probabilidades muy bajas de mejora, en estos casos se ha luchado contra el rechazo corneal y se le ha brindado los cuidados adecuados teniendo como resultado una operación exitosa. El éxito del transplante corneal con tan solo un 20% de rechazo corneal se da en pacientes con queratoconos, queratopatias bulosa pseudofaticas, o leucomas que no son vascularizados. El éxito puede bajar al 50% de rechazo corneal si el paciente ha presentado infecciones

o ha presentado enfermedades virales (como el herpes) e inclusive si ha sido trasplantado 2 o 3 veces, el éxito baja mucho más. El procedimiento para que un paciente pueda entrar al Banco de Ojos, es que debe ser evaluado por el médico de servicio de córnea y detectar si su agudeza visual es realmente baja y verificar si la causa de ceguera es por una causa corneal. Después debe hacer su trámite en la oficina de Banco de Ojos y llevado al área de medicina legal, es ahí donde será registrado como candidato para la obtención del tejido. Una vez que el paciente ingresa a la lista de espera se le va evaluando periódicamente hasta que el tejido corneal esté disponible para ellos. El Banco de Ojos tiene más de 60 años y siempre ha sido manejado por los médicos del servicio de córnea que están a cargo de vigilar que la donación y la recepción de estos tejidos se lleve a cabo justamente. En el Instituto Nacional de Oftalmología normalmente se realiza entre 10 a 12 trasplantes por mes, un aproximado de 120 a 130 trasplante en un año. Se quiere incrementar estas cifras, sin embargo la cultura de donación en nuestro país no es buena, el tiempo de espera oscila entre los 3 a 4 años, actualmente la lista de espera consta de más de 2 mil pacientes. A nivel Latinoamericano los países que más donan son Brasil y Colombia, en los cuales el tiempo de espera puede ser unas cuantas semanas o meses y su lista de espera no pasa de los 100 pacientes. Para poder mejorar el rendimiento del Banco de Ojos, se debe empezar desde los organismos encargados como la Organización Nacional de Donación y Trasplante (ONDT), a cargo del Ministerio de Salud. Ellos deben impulsar programas, así como se realiza en otros países, para que fomenten en las personas, la donación de órganos.

INFORMES

SALUD OCULAR COMUNITARIA

El Instituto Nacional de Oftalmología – INO “Dr. Francisco Contreras Campos”, a través de la Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención y Promoción de Salud Ocular – DEDSOPPSO, en el marco de las políticas sanitarias del Ministerio de Salud, desarrollan actividades de diagnóstico, tratamiento y control de errores refractivos, catarata y actividades de capacitación a nivel nacional con el objetivo de contribuir a satisfacer la demanda no atendida en los establecimientos del primer nivel de atención con escasa capacidad resolutiva oftalmológica. Estas actividades se desarrollan a través de equipos de oferta móvil conformada por médicos oftalmólogos, tecnólogos médicos en optometría, licenciados y técnicos en enfermería, equipados adecuadamente para diagnosticar tratar y controlar a escolares de 3 a 11 años de edad con errores refractivos y mayores de 50 años con catarata con agudeza visual igual o menor a 20/200 y afiliados en el Seguro Integral de Salud (SIS). En 2016 se beneficiaron a 1 470 niñas y niños de diferentes provincias en 20 regiones del país, principalmente en zonas de frontera, de difícil acceso a servicios especializados, de alta dispersión poblacional y/o violencia social, como el VRAEM, DATEM del Marañón, Atalaya, Puerto Maldonado, Yurimaguas, Jaén, Yunguyo, entre otras localidades. Así mismo se beneficiaron 446 pacientes con catarata moradores de las regiones Junín, Huánuco, Loreto, Puno, San Martín y La Libertad principalmente.

Dra. Dollybeth Vigo Mundaca

Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Segmento Anterior Jefe de Departamento de Promoción de la Salud Ocular Instituto Nacional de Oftalmología

iniciativa mundial: Salud ocular universal: un plan de acción mundial para 2014-2019 y en el Plan estratégico nacional de salud ocular y prevención de la ceguera evitable (20142021) del Ministerio de Salud del Perú. Organizar un evento de estas características obedece al rol rector que enviste a la institución y que involucra la función de transferencia de conocimientos. De esta manera se impulsa el desarrollo de la oferta de servicios oftalmológicos y se facilita el acceso de atención especializada a la población peruana.

VI CURSO INTERNACIONAL DE SALUD OCULAR COMUNITARIA Y DESARROLLO DE SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS

Los objetivos están centrados en fortalecer las competencias de los participantes para formular, dirigir e implementar estrategias de salud ocular comunitaria; difundir los últimos conocimientos científicos, impulsar el desarrollo de los servicios oftalmológicos; y dotar de herramientas para el desarrollo de proyectos de salud ocular para enfrentar los daños oftalmológicos prevalentes causantes de discapacidad visual o ceguera en poblaciones vulnerables.

Además para el presente año se realizará el VI Curso Internacional de Salud Ocular Comunitaria y Desarrollo de Servicios Oftalmológicos los días 28, 29 Y 30 de Setiembre del 2017; evento académico anual, destinado a la actualización de conocimientos en salud ocular comunitaria, organizado por el INO a través de la DEDSOPPSO; está dirigido a médicos oftalmólogos, médicos residentes de la especialidad, personal de salud e incluso actores sociales interesados en temas de salud ocular con enfoque colectivo. Tiene por finalidad contribuir a disminuir la prevalencia de discapacidad visual y ceguera prevenible en el marco de la

Participarán reconocidos profesionales de trayectoria nacional e internacional en el campo de la salud ocular y las políticas que inciden sobre ella. Compartirán avances y experiencias de intervenciones de las organizaciones que representan. Prestigiosos oftalmólogos de gran trayectoria profesional como el Dr. Carlos Gómez, Director del Instituto de Cirugía Oftalmológica de Santo Domingo, República Dominicana, sub especialista en segmento anterior y catarata; y el Dr. Pedro A. Gómez Bastar, director del Instituto de la Visión - Hospital La Carlota. Century Visión de México, sub especialista en retina; y catarata y cirugía refractiva.

Con respecto al tema de capacitación, en coordinación con el Ministerio de Salud, cada año se realizan Cursos Taller de entrenamiento de facilitadores en la detección, diagnóstico y referencia oportuna de patologías oculares prevalentes en las regiones.

OPINIÓN

CONJUNTIVITIS Dr. Luis Alberto Mesias Costilla

Médico Oftalmólogo, Sub Especialista en Córnea Jefe del Departamento de Atención Especializada en Enfermedades Externas, Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Nacional de Oftalmología

La conjuntiva es una membrana mucosa que reviste la cara posterior de los dos parpados y la parte anterior o libre del globo ocular. Aunque la conjuntiva forma un todo continuo, se la suele dividir en tres porciones: la conjuntiva palpebral, la conjuntiva bulbar y la conjuntiva del fondo del saco o conjuntiva del fórnix, intermedia a las dos anteriores. 1.- DEFINICIÓN. Conjuntivitis o inflamación de la conjuntiva, es en general un término que se refiere a un grupo de diversas enfermedades que afectan a la conjuntiva en forma primaria. La conjuntivitis suelen ser auto limitadas, pero algunas veces progresa y puede causar serias complicaciones oculares y extraoculares. (Academia americana de oftalmología, 2013).

5. 6.

De origen inmune Neoplásica

2.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Existen cinco manifestaciones clínicas principales, que se deben tener en cuenta al hacer el diagnostico de inflamación conjuntival. Estas son: 1. 2. 3. 4. 5.

Tipo de secreción. Tipo de reacción conjuntival. Presencia de seudomembrana o membranas auténticas. Presencia o ausencia de linfadenopatía. Características de la hiperemia conjuntival.

La conjuntivitis puede ser clasificada como infecciosa y no infecciosa, y como aguda, crónica o recurrente. Los tipos no infecciosos son alérgicos, mecánicos, irritativos, tóxicos, de origen inmune y neoplásica. Las anteriores pueden traslaparse con las causas infecciosas que incluyen virus y bacterias.

Secreción. Está compuesta por un exudado, que se filtra desde los vasos sanguíneos a través del epitelio conjuntival, y se le añaden restos epiteliales, moco y lagrima. La secreción puede ser:

La conjuntivitis bacteriana aguda es una infección de la conjuntiva, donde la superficie conjuntival bulbar y palpebral es usualmente afectada y típicamente resultan en inflamación y ojo rojo. Esta condición habitualmente es auto limitada con resolución espontanea en muchos casos. Habitualmente es causada por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus (Sheikh A, 2012).

• •

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la superficie ocular, con frecuencia recurrente, cuyo mecanismo fisiopatológico básico es la hipersensibilidad de tipo I, asociada o no con otros tipos de reacciones de hipersensibilidad (Santos M, 2011). La causa más frecuente es una alergia al polen durante la temporada de fiebre del heno. Los síntomas incluyen ojos enrojecidos, prurito, aumento del lagrimeo y edema de la conjuntiva y los párpados. Si la conjuntivitis alérgica se combina con alergia nasal, la enfermedad se denomina rinoconjuntivitis alérgica (Calderon A, 2012). Es importante diferenciar los procesos que involucran a la conjuntiva en forma primaria de aquellos que la afectan en forma secundaria, por enfermedad ocular o sistémica. Los tipos de conjuntivitis que son más comunes y que hay que detectar para realizar tratamiento específico son: (Academia americana de oftalmología 2013). 1. 2. 3. 4.

Alérgicas Mecánica/irritativa/toxica Viral Bacteriana

•

Acuosa. Es característica de las inflamaciones víricas y toxicas. Mucinosa. Característica de las conjuntivas alérgicas. Purulenta. Se observa en las infecciones bacterianas graves. Mucopurulenta. Se presenta en las infecciones bacterianas leves y en las infecciones por Clamydia.

3.- TRATAMIENTO. 4.1 Conjuntivitis Bacteriana Simple. En algunas ocasiones y, dependiendo de la intensidad de la afección, puede curarse entre 10 y 14 días, sin tratamiento. Se puede administrar colirios antibióticos, la frecuencia depende de la intensidad de la infección, se debe aplicar en ambos ojos, aunque uno solo sea el afectado. Entre los colirios más empleados se encuentran el cloranfenicol, la gentamicina, la tobramicina, una quinolona con un amplio espectro de actividad y baja toxicidad. Además, se deben tomar las medidas higiénicas adecuadas en estos casos, como, por ejemplo, lavado constante de las manos, y lavado de toallas y pañuelos. No se recomienda los esteroides en colirios. 4.2 Conjuntivitis Viral. El tratamiento de la conjuntivitis adenovírica generalmente es sintomático; se pueden aplicar compresas de agua hervida fría, ciclopléjicos, colirios y ungüentos antivíricos, así como colirios antibióticos para evitar la sobreinfección, pero, una vez diagnosticada esta conjuntivitis, el paciente debe ser remitido de inmediato, pues su tratamiento debe hacerse por el especialista. 4.3.- Conjuntivitis Alérgica. Consiste en la instilación de 1 o 2 veces al día, de un antagonista de la histamina o un estabilizador de los mastocitos en forma de colirio, por ejemplo olopatadina 0,1%. Son recomendables las compresas frías, también se pueden emplear esteroides en forma de colirios, pero deben ser controlados por el especialista, debido a sus efectos secundarios.

RECOMENDACIONES LIBROS: ATLAS DE TUMORES DE PÁRPADO Y CONJUNTIVA El Atlas de Tumores de Párpado y Conjuntiva, presenta los principales casos de tumores estudiados en el Instituto Nacional de Oftalmología así como valiosas colaboraciones de intercambio con los miembros de la Academia Americana de Patología Ocular.

Autores: Dr. Jorge Velazco Quiroga Edición: Instituto Nacional de Oftalmología, 2008 Disponibilidad: Para consulta en la Biblioteca INO

Autores: Dr. José Avendaño Valdez Edición: InstitutoNacional de Oftalmología Disponibilidad: Para consulta en la Biblioteca INO

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA, primera edición Este texto ha sido diseñado para el médico que se inicia en la oftalmología, presentando definiciones, abreviaturas, instrumentos y exploraciones relacionadas a la especialidad. También se incluyen signos y síntomas oculares, refracción, farmacología y atención comunitaria, brindando un valioso aporte en la formación de nuevos especialistas.

ATLAS DE ANATOMÍA OCULAR, Tomo I y II La Colección de Atlas de Anatomía Ocular pone a disposición de los profesionales en formación, una herramienta útil y práctica para reforzar los conocimientos relacionados a la Anatomía del Globo Ocular, para lo cual presenta una serie de fotografías de disección de ojos humanos.

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CURSO INTERNACIONAL DE OCULOPLÁSTICA Y TUMORES INO 2017

CURSO DE CATARATA INO 2017

Sesión: EX ALUMNO INO 2017

CURSO DE RETINA INO 2017

XXXIII CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA

VI CURSO INTERNACIONAL DE SALUD COMUNITARIA Y DESARROLLO DE SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS

CONGRESOS:

XL Curso de fin de Año de Residencia Médica y IV Curso de Fellows del Instituto Nacional de Del 25 al 27 de mayo de 2017 Hotel Sol de Oro, Miraflores Informes: ino.docenciainvestigacion@gmail.com

Del 13 de marzo al 08 de abril de 2017, de 07:00 a 08:00am Auditorio del Instituto Nacional de Oftalmología Av. Tingo María 298, Lima informes: ino.docenciainvestigacion@gmail.com

Del 10 de abril al 06 de mayo de 2017, de 07:00 a 08:00am Auditorio del Instituto Nacional de Oftalmología Av. Tingo María 298, Lima Informes: ino.docenciainvestigacion@gmail.com

Sesión: EXPO INO 2017 11 de agosto de 2017, Piso 5, Sala 13 Horario: de 10:30 a 12:00 hrs Gran Centro de Convenciones de Lima, San Borja

12 de agosto de 2017, Piso 4, Sala 7 Horario: de 10:30 a 12:00 hrs Gran Centro de Convenciones de Lima, San Borja

Del 28 al 30 de Septiembre de 2017 Auditorio del Instituto Nacional de Oftalmología Av. Tingo María 298, Lima Informes: ino@ino.org.pe

NOTICIAS COMISIÓN DEL MINSA SOLICITA RESTRINGIR CREACIÓN DE FACULTADES DE MEDICINA EN PERÚ La Comisión Ministerial sobre la Educación Médica en el Perú presentó un informe para evitar la creación de nuevas escuelas de medicina en el país con la finalidad de frenar el aumento de malas prácticas médicas. El documento señala que “la alta mercantilización de los servicios médicos afecta el tradicional profesionalismo basado en poner la salud del paciente por encima de cualquier interés”. Asimismo, se especificó que actualmente las denuncias por malas prácticas se han triplicado en los últimos 20 años. EJECUTIVO PRESENTARÁ INICIATIVA PARA LEGALIZAR USO MEDICINAL DE MARIHUANA El Consejo de Ministros aprobó la presentación de un proyecto de ley para la legalización del uso medicinal. La decisión fue adoptada luego de una reunión en la que se evaluó los criterios técnicos para el posible uso de la marihuana, siempre que se cumplan requisitos, como que pueda ser utilizada bajo estrictos parámetros médicos y solo como última opción terapéutica para los enfermos”, se puede leer en el comunicado. PROGRESA LEGISLACIÓN PARA LA MEDICINA DIGITAL EN EL PAÍS El Perú está generando el marco jurídico para la implementación de la medicina digital en el país, siendo uno de los puntos más importantes en su desarrollo la nueva legislación para la creación del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (Renhice), que contiene un banco de datos de historias clínicas electrónicas a modo de respaldo, gestionada por el sector Salud. Su objeto será estandarizar los datos y la información clínica de dichas historias electrónicas y asegurar mecanismos de protección de datos personales. OMS PUBLICA LISTA DE LAS BACTERIAS MÁS PELIGROSAS La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el lunes una lista de 12 tipos de bacterias resistentes a los tratamientos actuales y contra las que es urgente desarrollar nuevos antibióticos, debido a su peligrosidad. Esta es la lista de las 12 superbacterias más peligrosas: 'Acinetobacter baumannii' resistente a carbapenem, 'Pseudomonas aeruginosa' resistente a carbapenem, 'Enterobacteriaceae' resistente a carbapenem, 'Enterococcus faecium' resistente a la vancomicina, 'Staphylococcus aureus', resistente a la meticilina y la vancomicina, 'Helicobacter pylori', resistente a la claritromicina, 'Campylobacter spp’ resistente a la fluoroquinolona, 'Salmonelas', resistentes a la fluoroquinolona, 'Neisseria gonorrhoeae' resistente a cefalosporina y a las fluoroquinolonas, 'Streptococcus pneumoniae' resistente a la penicilina, 'Haemophilus influenzae' resistente a la ampicilina, 'Shigella spp.' y resistente a la fluoroquinolona. COLOCAN NUEVOS IMPLANTES CARDIACOS QUE NO NECESITA SUTURA Especialistas de una clínica privada emplearon una tecnología que se presenta como una novedosa alternativa para personas con estenosis crítica. La principal ventaja de este tipo de implante es que no necesita ser suturado. El dispositivo se pega a las paredes de la aorta solo con presión. Esto significa que no necesita de un soporte, y por eso el espacio por donde pasa la sangre es mayor.

En la próxima edición de Médica La Revista:

“Dermatología” 36

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