Giornale Italiano di Vitreo Retina 2/2020

GIORNALE ITALIANO DI

Periodico Quadrimestrale a Carattere Scientifico di Educazione Continua in Oftalmologia

Volume XII

2/2020 Ottobre

Oculistica terra di passione e spirito trasformativo

Associazione fra anomalie della testa del nervo ottico e tumori delle vie ottiche

Uveite posteriore, una complicanza insidiosa della Sclerosi Multipla. Case Report

Pucker maculare: una patologia non solo epiretinica

FGE S.r.l.-Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Redazione: via Petitti, 16 - 20149 Milano

GIORNALE ITALIANO DI

Editors Claudio Azzolini Marco Borgioli Vito De Molfetta Associate Editor Simone Donati Direttore responsabile Ferdinando Fabiano

Volume XII

2/2020 Ottobre

Sommario 3

Presentazione

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Oculistica terra di passione e spirito trasformativo

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Alfredo Pece

Associazione fra anomalie della testa del nervo ottico e tumori delle vie ottiche Rodolfo Mastropasqua, Matteo Gironi, Lyndon da Cruz

Uveite posteriore, una complicanza insidiosa della Sclerosi Multipla. Case Report

Metrangolo Cristian, Fontanel Liviana, D’Alterio Giulia, Banfi Paola, Donati Simone, Azzolini Claudio

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Pucker maculare: una patologia non solo epiretinica

Marco Andrea Giuseppe Pileri, Francesco Baccini, Marco Liberali, Sara Bardanzellu

Editore FGE srl Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 20149 Milano Sede legale: Regione Rivelle, 7 14050 Moasca (AT) Tel 0141/1706694 Fax 0141/856013 Stampa Giuseppe Lang Arti grafiche srl Genova Registrazione al Tribunale di Asti N. 2 del 5 Febbraio 2020 ISSN 2035-9101

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessuna parte del periodico può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scritto dell’Editore e degli Autori. Dati, opinioni e affermazioni espressi negli articoli qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Autori e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecnica fornita dalla ditta produttrice. Il giornale non si assume nessuna responsabilità per danni provocati utilizzando metodiche, prodotti, consigli o idee contenuti negli articoli pubblicati.

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LA PROFILASSI

IN UNA GOCCIA. IL NOSTRO IMPEGNO.

PROGETTARE PER INNOVARE.

GIORNALE ITALIANO DI

VitreoRetina

Presentazione

Claudio Azzolini

Marco Borgioli

Vito De Molfetta

Cari Colleghi con piacere introduciamo questo secondo numero in nuova veste del Giornale Italiano di Vitreoretina che, come di consueto, esce in occasione del Congresso Nazionale SOI, 2° Congresso Digitale che si terrà dal 26 al 29 novembre 2020.

Il precedente numero ha ricevuto molti apprezzamenti e siamo soddisfatti del lavoro e della collaborazione che abbiamo avuto da tutti gli autori.

In questo fascicolo sono illustrati alcuni interessanti casi clinici da parte del Prof. Rodolfo Mastropasqua; il dott. Metrangolo e il gruppo di Varese illustrano una non comune associazione tra sclerosi multipla e patologie retiniche; il gruppo del dott. Pileri commenta i recenti sviluppi nella etiopatogenesi del pucker maculare.

Non potevano mancare riflessioni sulla pandemia, che sta cambiando le nostre vite e la nostra professione. L’amico Alfredo Pece ha ben interpretato l’attuale senso di fratellanza e insieme di impotenza che contraddistingue questo tempo.

Vi invitiamo come sempre a sottoporre i vostri scritti all’Associate Editor Simone Donati, via mail simone.donati@uninsubria.it, che revisionerà i manoscritti assieme al Comitato Scientifico.

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GIORNALE ITALIANO DI

VitreoRetina

Oculistica terra di passione e spirito trasformativo

120 nanometri. Un nanometro equivale a un milionesimo di millimetro. Un virus così piccolo, il SARSCoV-2, sta causando migliaia di morti e mettendo a dura prova la tenuta sociale ed economica di tutto il mondo.

La pandemia da Coronavirus. Tutti noi ben conosciamo quando e come si è sviluppata raggiungendo ormai cifre globali con una preoccupazione crescente davanti ad un futuro incerto. Ma è interessante condividere alcuni pensieri e soprattutto valorizzare l’impegno di tutti gli operatori sanitari che in modo diverso hanno contribuito a cercare di arginare questo nemico invisibile.

L’oculistica è una disciplina a latere rispetto ad altre strutture più in prima linea per la cura dei malati COVID. In un momento così drammatico era comunque importante dare un segnale. Noi eravamo presenti, in attività, pronti nel fornire assistenza ai pazienti oculistici che, altrimenti, non avendo avuto cure adeguate, potevano andare incontro a conseguenze irreversibili per la vista.

Gli ambulatori dell’oculistica nel nostro Ospedale erano localizzati nella palazzina ex-infettivi, una sistemazione che per caratteristiche era l’ideale per accogliere i pazienti COVID. E pertanto siamo praticamente spariti!

Fase COVID

Reparti come l’oculistica sono stati notevolmente ridimensionati con chiusura di molti ambulatori, dedicati a ricovero per pazienti malati. Ancora adesso che siamo ormai a fine anno. E la maggior parte delle stanze rimane chiusa per precauzione in attesa di una seconda o terza ondata. Quello che è accaduto a noi a Melegnano è sicuramente

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Alfredo Pece Centro RETINA 3000, Milano

Lettera al Giornale Italiano di Vitreoretina Ospitiamo in questo fascicolo il contributo sentito di un caro collega che ha voluto esprimere un suo personale pensiero in questo momento difficile. Con spirito d’iniziativa ha contribuito con la sua Fondazione a supportare fin dall’inizio noi oculisti con quei mezzi di protezione che erano introvabili.

Abbiamo deciso di pubblicare le sue parole, sebbene non siano inquadrabili in un format editoriale di questo giornale, ma riteniamo siano un incoraggiamento e sostegno a tutti noi che lavoriamo con i malati ed siamo esposti a questa grave pandemia.

comune a tanti altri ospedali soprattutto della Lombardia, la regione più coinvolta.

Inizialmente c’è stato un grande smarrimento. Sicuramente paura per noi e per le nostre famiglie ma anche la voglia di aiutare. Gli oculisti sono stati precettati volontariamente per il pronto soccorso, per dare una mano ai chirurghi, nei reparti, per dare assistenza telefonica alle famiglie, per fornire supporto dove ci fosse bisogno.

Purtroppo, non c’è mai stato un coordinamento efficace su quale dovesse essere il ruolo degli oculisti e di altri specialisti e ciò ha generato confusione e disagio. Fortunatamente per tutti, non si è reso necessario intervenire. In modo spontaneo abbiamo

telefonato a centinaia di pazienti per rassicurarli e appena è stato possibile abbiamo ricominciato.

L’attività chirurgica oculistica è ripresa quasi subito in un altro ospedale COVID-free per effettuare le iniezioni intravitreali. I tempi chirurgici sono stati allungati fino a otto ore di sala operatoria consecutive, gli interventi distanziati richiedendo la massima disponibilità del personale infermieristico.

Entrare in Oculistica

Oltre al triage dell’ospedale, chi entrava e tuttora entra in oculistica deve sottoporsi ad una attenta autocertificazione e ad un ulteriore triage al fine di identificare pazienti potenzialmente a rischio, isolandoli prima di entrare in contatto con gli operatori. Tutti i pazienti venivano forniti di guanti, mascherine e disinfettante per le mani. La vera novità è stato considerare un grande terrazzo adiacente all’l’ambulatorio come sala d’attesa, per distanziare i pazienti, avere una circolazione di aria ottimale e non occupare gli spazi angusti del nostro corridoio. Grande attenzione è stata data al vestiario con camici, zoccoli, cappelli e occhiali; tutte le lampade a fessura sono state adeguate con protezione di plexiglas fatte fare da un artigiano locale in pochi giorni. La consapevolezza della possibile insorgenza di un’epidemia ha consentito di poter avere mascherine P2 e P3, gel igienizzanti, occhiali protettivi e visiere molto in anticipo rispetto

alle altre strutture, grazie all’interessamento della Fondazione Retina 3000 che già a gennaio aveva ordinato quei DPI che sono stati poi consegnati non solo all’ospedale di Melegnano ma anche ad altri ospedali della Lombardia a metà marzo.

Tutti ben conosciamo quanto questa situazione abbia creato in noi sanitari un senso di inquietudine, di ansia, incertezza e di grande difficoltà. La paura iniziale per molti è stata una sfida interiore che ha portato a impegnarsi e a superare noi stessi. Per altri, dopo un momento di introspezione, la paura ha lasciato il passo alla sensazione non piacevole di isolamento e di mancare ad un preciso ed atavico dovere professionale e quindi morale. I sentimenti erano complicati e diversi a seconda del reparto e dell’impegno richiesto. Ma in oculistica dove il “gruppo” è sempre stato il “core” operativo, il ricompattamento è stato quasi immediato. Tutti volontari in un unico disegno. Dare una mano aiutare, pronti a considerare la vita e la vista altrui in pericolo e quindi ad impegnarsi a fondo. Questo ero lo spirito. Formidabile collante che ha permesso di tenere, in modo saldo e con grande equilibrio. Per tutta la sanità, soprattutto lombarda, così in difficoltà, così devastata negli ultimi anni. Terra di conquista ma tenuta in piedi dall’abnegazione e dallo spirito indomito dei nostri medici, tecnici ed infermieri. Una meraviglia.

Puro ORGOGLIO

Ora si parla di ripartire

Ma quando mi è stato chiesto all’inizio di settembre quando saremmo ripartiti, la mia risposta è stata: mai, perché noi siamo già ripartiti. Da quando formalmente tutto è stato riaperto, all’inizio di giugno, siamo ripartiti. Leccate le ferite, considerato quanto era rimasto dopo questo tsunami, l’unica soluzione è stata di tirarsi su le maniche e riiniziare a dare alle persone l’assistenza più completa possibile per essere curati e operati. Abbiamo iniziato a operare le cataratte, tra mille difficoltà, con l’obbligo di tamponi e RX torace, cercando telefonicamente di indurre nelle persone contattate quel senso di sicurezza e di fiducia che questi mesi di paura avevano minato. Quante telefonate abbiamo fatto personalmente dando appuntamenti, speranze e certezze. La vista è il bene più prezioso e quante persone hanno irrimediabilmente perso la capacità di vedere in quanto i ritardi sono Volume XII - 2/2020

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VitreoRetina

stati gravissimi. Questo è uno dei motivi per cui la ripartenza è molto complicata. L’impressione è che comunque si siano persi tre mesi per il timore di una seconda ondata e per la difficoltà a ridistribuire gli spazi e riorganizzare il tutto. In questo frangente la sensazione è stata che finalmente ci siamo riappropriati del nostro ruolo sia di clinici ma anche di responsabili, organizzando in modo molto accurato tutti i momenti e i dettagli, improntati al bene comune nella massima attenzione possibile. I direttori e i reparti sono stati messi a dura prova ma quanto bello è il nostro lavoro. Rivedere nei nostri pazienti, da sotto le mascherine, riaffiorare una specie di sorriso, confortati da qualcuno che si riprendeva cura di loro.

Il senso di fratellanza. L’applicazione dei medici e degli infermieri ha consentito un supporto realmente solido alle esigenze delle persone. Il senso di appartenenza alla classe medica e degli operatori sanitari, il vedere i colleghi di sempre che si ammalavano e si impegnavano allo spasimo.

Nostri fratelli.

Il senso di impotenza. Tutte cose risapute: mancanza di dispositivi di protezione difficoltà nel gestire il primo soccorso, riconversione delle sale opera-

torie e dei reparti. È mancato il coinvolgimento di tutti gli attori che spesso si sono trovati spaesati e senza una guida forte e salda. Governo e modalità di gestione impacciati e contraddittori. Notizie e procedure che già il giorno dopo si contraddicevano e venivano modificate. Ma abbiamo retto.

Ed adesso affronteremo una seconda, terza fase della malattia. Con l’esperienza e gli insegnamenti di questo periodo. Sia in questo momento sia per il futuro purtroppo l’impressione è che nulla cambi e cambierà. Mancano infermieri, mancano medici, mancano scorte, manca tecnologia, mancano investimenti. La speranza di tutti è che tutto ciò venga affrontato con soluzioni rapide e veloci.

Un pensiero. Il dolore degli altri è il mio. È una sensazione palpabile di disperazione che porta il nostro sistema di regolazione interna verso il colore rosso. Codice Rosso. Portoni sbarrati che non permettono l’ultimo saluto. Solitudine, da soli ad accogliere l’anima dei nostri cari che è volata via.

Un pianto incessante che fugge lungo le strade deserte verso confini sconosciuti. Amore mio, io ci sono e che l’urlo straziante possa accompagnarti dandoti la compagnia e la serenità durante il tuo ultimo viaggio.

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GIORNALE ITALIANO DI

VitreoRetina

Rodolfo Mastropasqua

Associazione fra anomalie della testa del nervo ottico e tumori delle vie ottiche Riassunto

Presentiamo due casi di pazienti affetti da anomalia congenita della testa del nervo ottico in cui è stata riscontrata associazione con un tumore delle vie ottiche. Nello specifico riportiamo il caso di un paziente affetto da Morning Glory Disc Anomaly (MGDA), in cui la testa del nervo ottico risultava insolitamente rilevata, nel quale abbiamo individuato l’associazione con una neoformazione gliale di basso grado, grazie all’esecuzione di una risonanza magnetica. Il secondo caso clinico riguarda un paziente con proptosi, già nota, in cui esame del fundus ed OCT hanno permesso la diagnosi di Optic Disc Pit (ODP), con schisi maculare associata, e le indagini di neuro-imaging hanno identificato un meningioma della guaina del nervo ottico. Nel primo caso la stabilità del quadro clinico ha consentito un approccio terapeutico conservativo, mentre nel secondo si è resa necessaria la presa in carico da parte dell’unità di neuro-chirurgia per l’escissione del tumore. Lo scopo di questo report è, dunque, sensibilizzare gli oculisti in merito a casi di anomalie congenite della testa del nervo ottico che possono richiedere una valutazione multidisciplinare.

Keywords

Sindrome del Morning Glory; Fossetta Colobomatosa del Disco Ottico; Anomalie del Disco Ottico; Schisi

Introduzione

Le anomalie congenite della testa del nervo ottico, come la Optic Disc Pit (ODP) e la Morning Glory

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Rodolfo Mastropasqua1,2, Matteo Gironi2, Lyndon da Cruz1 1 Moorfields Eye Hospital, NHS Foundation Trust, London, UK. 2 Institute of Ophthalmology, University of Modena and Reggio Emilia, Italy

Abstract

We report the case of two patients with an Optic Disc Anomaly associated with an optic pathway tumour. Specifically, we describe a patient with a Morning Glory Disc Anomaly (MGDA), who presented with an atypical swollen optic disc. A Magnetic Resonance Imaging (MRI) showed the presence of a low-grade glial lesion of the optic chiasm. The second case is about a patient who was referred to our hospital with a known proptosis. The fundoscopy examination and OCT confirmed the diagnosis of Optic Disc Pit (ODP), while neuroimaging investigations showed an optic nerve sheath meningioma.

In the first case, since this lesion usually remains stable, surgical treatment was not considered. In the second case, the patient was referred to the neurosurgery division for the tumour excision. This report aims to raise awareness among the ophthalmologists of such cases of optic disc anomalies, which may require multidisciplinary assessment.

Keywords

Morning Glory Syndrome; Optic Disc Pit; Optic Disc Abnormalities; Schisis

Disc Anomaly (MGDA) sono condizioni cliniche rare, spesso monolaterali o asimmetriche, che predispongono a distacco o schisi retinica maculare.

ODP consiste in un difetto congenito a carico della

lamina cribriforme, con erniazione della retina displastica nello spazio subaracnoideo.1 MGDA è una neuropatia ottica, caratterizzata da un escavazione imbutiforme del polo posteriore.2 Riportiamo due casi in cui un approccio multidisciplinare ha consentito la diagnosi di tumore delle vie ottiche in pazienti affetti da anomalia della testa del nervo ottico.

Materiali e Metodi

Entrambi i casi descritti sono stati seguiti al Moorfields Eye Hospital, Londra, Regno Unito. La pubblicazione dei seguenti dati clinici è stata approvata dal Internal Review Board. In entrambi i casi è stato ottenuto il consenso informato necessario alla pubblicazione dei dati.

Caso 1

Un uomo di 21 anni con storia nota di MGDA

nell’occhio sinistro (OS) si è presentato presso il nostro dipartimento di chirurgia vitreoretinica riferendo fosfeni in OS da due mesi. L’acuità visiva era di 6/5 nell’occhio destro (OD) e Conta Dita in OS. L’esame del fondo oculare (Figura 1A) e la scansione OCT (Figura 1B) mostravano una schisi maculare con essudato sottoretinico, associata a papilledema, elemento atipico in MGDA e che di conseguenza ha fatto sospettare un aumento della pressione Intra-cranica. L’esecuzione di una risonanza magnetica (RM) encefalo ed orbite ha dunque identificato una piccola massa nei pressi del chiasma ottico, ed un enhancement anomalo a livello del sito d’ingresso del nervo ottico nel globo oculare, in seguito identificata come una neoformazione gliale di basso grado. (Figura 1 C,D) La valutazione neurologica non ha rivelato criticità e necessità di intervento chirurgico, considerando anche il basso tasso di progressione di questo tipo

A

B

C

D

Figura 1. Morning Glory Disc Anomaly associata a glioma. (A) Papilledema e schisi maculare con essudati. (B) Time Domain OCT che rivela la schisi maculare. (C,D) Le immagini RM, ot-tenute al momento della diagnosi, mostrano il glioma localizzato sul chiasma ottico (freccia rossa) e l’espansione del tratto ottico sinistro (freccia blu) Volume XII - 2/2020

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VitreoRetina

di neoplasie nell’età adulta. Il paziente è ancor oggi monitorato, mediante periodiche valutazioni oftalmologiche e radiologiche.

Caso 2

Un uomo di 40 anni si è presentato presso il nostro istituto riferendo storia di proptosi, da 10 anni, in OS. L’acuità visiva (AV) all’ingresso era di 6/6 in entrambi gli occhi. La proptosi, misurata con l’Esoftalmometro di Hertel, risultava di 7 mm e si associava ad una lieve limitazione dei movimenti oculari verso sinistra. La funzionalità del nervo ottico (esaminata mediante il riflesso pupillare afferente relativo, test di per la visione dei colori e campo visivo) e la pressione intraoculare (IOP) erano nei limiti della norma. L’esame del fondo oculare (Figura 2A) e la scansione OCT (Figura 2B) hanno portato alla diagnosi di ODP con schisi maculare associata. L’esecuzione di una tomogra-

fia computerizzata (TC) (Figura 2C) ha evidenziato un meningioma della guaina del nervo ottico (confermato con RM).

Poiché il tumore non si estendeva oltre l’apice orbitale e non causava deformazioni del globo oculare, è stato scelto un approccio terapeutico conservativo con monitoraggio stretto del paziente.

Dopo 9 anni di stabilità clinica è stata registrata un’improvvisa riduzione dell’AV a 3/60, ricondotta al peggioramento della maculopatia da ODP. Abbiamo inoltre riscontrato un incremento della proptosi a 12 mm e l’esecuzione di TC ha mostrato la progressione del meningioma (Figura 2 D).

In considerazione dell’aggravamento del quadro clinico, il paziente è stato preso in carico dall’unità di neurochirurgia per l’escissione del tumore.

Discussione

ODP e MGDA sono condizioni cliniche rare, in

A

B

C

D

Figura 2. Optic Disc Pit associata a meningioma del nervo ottico. (A) Retinografia mostra l’edema del disco ottico ed il fluido intra-retinico. (B) Scansione Spectralis-OCT che mostra la schisi retinica maculare. (C) Immagine TC rivela le dimensioni del tumore, al momento della diagnosi e (D) 9 anni dopo.

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ASSOCIAZIONE FRA ANOMALIE DELLA TESTA DEL NERVO OTTICO E TUMORI DELLE VIE OTTICHE

cui la probabilità di una associazione con schisi o distacco di retina oscilla tra il 25 e 75%.3 Nonostante la causa alla base dell’accumulo di fluido intraretinico e sottoretinico resti incerta, è stato ipotizzato che questo possa provenire dalla camera vitrea e/o dal fluido cerebrospinale.4-8. Non vi è accordo su quale sia l’approccio terapeutico più appropriato per questa famiglia di patologie. L’approccio chirurgico ha conseguito buone percentuali di successo,9-11, benché siano stati riportati anche casi di riassorbimento spontaneo del fluido intraretinico e sottoretinico.12,13 In una review, Shields si focalizza sulla diagnosi differenziale tra anomalie congenite della testa del nervo ottico e neoplasie maligne,14 nonostante questo la letteratura recente descrive raramente l’associazione fra queste condizioni. MGDA è stata spesso associata a difetti della linea mediana, ma raramente a tumori intracranici.15,16 Nel 2012, Bandopadhayay et al. hanno descritto per la prima volta la compresenza di ODP e glioma.17 A nostra conoscenza, questo è il primo case report in cui si riscontra la presenza di un meningioma del nervo ottico in paziente affetto da ODP. Galvez-Ruiz et al. riportano un caso di ODP associato a distacco di retina coinvolgente la macula, riscontrato 15 anni dopo l’escissione chirurgica di un meningioma fronto-temporale che causava papilledema.m1 Gli autori hanno ipotizzato che la presentazione clinica fosse conseguente a variazioni nella pressione Intra-cranica. Quando la pressione Intra-cranica è bassa, l’erniazione del disco ottico associata a ODP sarebbe libera di espandersi e richiamare il fluido dalla camera

vitrea. Al contrario, in condizioni di ipertensione Intra-cranica, il fluido filtrerebbe, accumulandosi, nello spazio intra-retinico e/o sotto-retinico, determinando un distacco di retina essudativo. La nostra conclusione è coerente con l’ipotesi che l’innalzamento della pressione intra-cranica possa giocare un ruolo importante nello sviluppo o peggioramento della maculopatia da OPD. Nel Caso 1 sia le dimensioni della neoplasia che l’estensione della schisi maculare sono rimaste stabili negli anni, mentre nel Caso 2 la maculopatia è peggiorata in concomitanza con la progressione del tumore. Non abbiamo ulteriori evidenze a sostegno di un rapporto consequenziale fra oscillazioni della pressione intra-cranica e quadro clinico oculare. Nonostante ciò, questa serie di casi è utile per portare all’attenzione degli oftalmologi la possibile associazione fra anomalie congenite della testa del nervo ottico e tumori intra-cranici.

Un’attenta valutazione del paziente coadiuvata da adeguate indagini radio-diagnostiche, nel Caso 1, hanno portato alla diagnosi di tumore intra-cranico di basso grado, escludendo neoplasie più aggressive.

Indirizzo per la corrispondenza

Rodolfo Mastropasqua Clinica Oculistica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Largo del Pozzo 71 - Modena

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VitreoRetina

Storia della chirurgia refrattiva

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VitreoRetina

Uveite posteriore, una complicanza insidiosa della Sclerosi Multipla.

Case Report Abstract

Introduzione. La sclerosi multipla può cau-

sare diverse manifestazioni oculari, tra cui la neurite ottica, più frequente, l’uveite intermedia o quella posteriore. Sono inoltre riportate complicanze oculari legate a farmaci impiegati per il suo trattamento, come l’edema maculare cistoide.

Descrizione del caso clinico. Un paziente affetto da sclerosi multipla, in recente terapia con Fingolimod (Gilenya, Novartis) per riacutizzazione di malattia, presenta un calo visivo monolaterale. L’esame OCT e la fluorangiografia rilevano un edema maculare cistoide monolaterale e un leakage vascolare periferico multifocale, con interessamento bilaterale.

Discussione. Le manifestazioni retiniche possono essere imputabili singolarmente a diverse eziologie. È nota l’insorgenza di edema maculare secondario a Fingolimod ma, considerando il quadro di vasculite retinica, lo riteniamo associato ad una complicanza dell’uveite posteriore, insorta su base autoimmune a causa della sclerosi multipla stessa.

Conclusione. La terapia steroidea sistemica ha portato alla completa risoluzione del quadro uveitico, che rimane purtroppo un segno patognomonico negativo per un aumento del processo infiammatorio della patologia di base.

Parole chiave

Sclerosi multipla, uveite, vasculite retinica, edema maculare cistoide

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Cristian Metrangolo

Cristian Metrangolo1, Liviana Fontanel1, Giulia D’Alterio1, Paola Banfi2, Simone Donati1, Claudio Azzolini1 1 Clinica Oculistica Università degli Studi dell’Insubria, Varese - Como Azienda Ospedaliero Universitaria ASST Sette Laghi, Varese 2 U.O.C. Neurologia - Azienda Ospedaliero Universitaria ASST Sette Laghi, Varese

Abstract

Introduction. Multiple sclerosis might lead to several ocular diseases, including the more common optic neuritis, intermediate or posterior uveitis. Ocular complications due to medicines used for its treatment have also been reported, such as cystoid macular edema.

Clinical case. A patient diagnosed with multiple sclerosis, recently receiving Fingolimod (Gilenya, Novartis) for exacerbation of his disease, also has a unilateral visual loss.

OCT examination and fluorangiography revealed unilateral cystoid macular edema and multifocal peripheral vascular leakage, with bilateral involvement.

Discussion. Retinal involvement can be due to different etiologies. Macular edema is known to be secondary to Fingolimod, but in the presence of retinal vasculitis, we consider it as a complication of posterior uveitis, which originated from autoimmune disorders due to multiple sclerosis.

Conclusion. Systemic steroid therapy led to a complete recovery of uveitis, which remains a negative pathognomonic sign for an increase in the inflammatory process of the underlying disease.

Key words

Multiple sclerosis, uveitis, retinal vasculitis, cystoid macular edema.

Introduzione

La sclerosi multipla (SM) è una patologia che insorge soprattutto in pazienti giovani e di sesso femminile, con un trend di incidenza in aumento negli ultimi anni.1 Si tratta di una malattia infiammatoria demielinizzante che colpisce la sostanza bianca del sistema nervoso centrale (SNC), interessando diversi distretti, tra cui la via ottica.2 La manifestazione oculare più frequente è la neurite ottica, tipicamente retrobulbare, che si presenta nel 50-66% dei pazienti affetti da SM e nel 20% dei casi costituisce il primo sintomo di insorgenza della malattia.3 Essa si manifesta con un calo visivo monolaterale subacuto, spesso associato a dolore perioculare aggravato dai movimenti oculari, discromatopsia rosso-verde, perdita della sensibilità luminosa e al contrasto e difetto pupillare afferente relativo. Nel 70% dei casi la papilla ottica risulta priva di alterazioni, mentre nel 30% si può riscontrare un coinvolgimento della stessa.4 L’uveite costituisce una complicanza oculare meno nota in soggetti con SM; questa si presenta con una prevalenza di 0.65-1.1% e si manifesta maggiormente nella forma posteriore o intermedia, con un quadro di vasculite che coinvolge principalmente il circolo venoso retinico (periflebite).

Questo processo infiammatorio del segmento posteriore, in alcuni casi può diffondersi mediante “spill-over”, determinando un’uveite anteriore.5 Altri reperti oftalmologici che possono associarsi al quadro precedentemente descritto sono

“snowballs” e “snowbanks”: con il primo termine, si intendono infiltrati granulomatosi disposti prevalentemente alla periferia inferiore del vitreo, mentre con il secondo si definiscono degli inspessimenti infiammatori della pars plana, che inducono la formazione di membrane fibrovascolari e possono complicarsi con emovitreo o distacco di retina.

Tuttavia, “snowballs” e “snowbanks” si possono riscontrare anche in forma isolata e necessitano di un approfondimento diagnostico, poichè possono costituire un reperto idiopatico oppure connesso ad una grande varietà di patologie.6 Infine, l’impiego di numerosi farmaci per la cura della SM può comportare l’insorgenza di effetti collaterali anche a livello oculare. In particolare, il Fingolimod (Gilenya, Novartis), immunomodulante utilizzato nella terapia della SM recidivante-remittente ad elevata attività, può causare un’alterazione della barriera emato-retinica, determinando lo sviluppo di edema maculare cistoide (EMC) nello 0.4-1% dei soggetti, più di frequente nei primi 3-4 mesi di terapia.7 Presentiamo qui di seguito il caso clinico di un paziente affetto da SM, che ha manifestato una complicanza oculare.

Caso clinico

Paziente maschio di 26 anni con diagnosi di SM recidivante-remittente formulata nel 2014 (Mc Donald 2010), inviato alla nostra attenzione dal neurologo con sospetto di neurite ottica, per un

Figura 1. RMN encefalo eseguita nel 2018 (A) e nel dicembre 2019 (B e C).

L’esame del 2018 evidenzia la presenza di una lesione cerebrale a livello del ginocchio del corpo calloso (A). L’esame ripetuto nel dicembre 2019 mostra la comparsa di una lesione periventricolare sinistra (B) e di una lesione cerebellare destra (C).

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improvviso calo visivo in OD. Il paziente ci ha informato di assumere Fingolimod 0.5 mg/die da circa un mese, a causa di una recente riacutizzazione della patologia neurologica.

La sua storia clinica è caratterizzata da un primo evento tronco encefalico nel 2012, esordito con diplopia, e un secondo evento midollare nel 2014, con parestesie agli arti inferiori ed evidenza di disseminazione spaziale e temporale alla RMN encefalica e midollare. Il paziente ha quindi intrapreso nel 2014 un trattamento modificante il decorso (DMT) di I linea con Copolimero, shiftato nel 2015 a Dimetilfumarato (DMF) per l’incremento del carico lesionale documentato alla RMN encefalica. Tuttavia, anche durante il trattamento con DMF si è rilevato un ampliamento del carico lesionale alla RMN dell’encefalo (Figura 1), associato ad un aumento della fatica nelle sue componenti fisica e cognitiva, in assenza di episodi di riacutizzazione clinica. Il paziente è stato pertanto candidato a DMT di II linea con Fingolimod, avviato a marzo 2020.

Durante la visita oculistica, l’acuità visiva in OD era pari a 0.45, mentre quella in OS era 1; il segmento anteriore e il tono oculare risultavano essere nella norma, mentre all’esame del fondo oculare si è rilevato un alterato riflesso maculare nel solo occhio destro.

Abbiamo quindi deciso di eseguire un OCT della macula, che ha evidenziato la presenza di fluido

intraretinico (IRF) in OD, mentre il profilo foveale in OS è risultato nei limiti di norma (Figura 2).

Contestualmente, per escludere un coinvolgimento della papilla ottica, si è eseguito un esame

Figura 2. OCT a scansione orizzontale della regione maculare. In OD (figura in alto) si evidenzia la presenza di fluido intraretinico (IRF), con piccolo sollevamento subfoveale del neuroepitelio. In OS (figura in basso) il profilo foveale è conservato.

Figura 3. Fluorangiografia eseguita in OD. L’esame evidenzia un leakage maculare a petalo di fiore e un leakage vascolare multifocale nei settori temporale e inferiore (frecce rosse), associato ad aree di ipoperfusione retinica.

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Figura 4. Fluorangiografia eseguita in OS. La macula appare indenne, in presenza di un leakage vascolare multifocale limitato al settore inferiore e meno esteso rispetto all’occhio controlaterale (frecce rosse). Si evidenziano piccole aree circoscritte ipofluorescenti (frecce bianche), compatibili con emorragiole epiretiniche.

OCT dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), che ha rilevato uno spessore conservato in entrambi gli occhi.

Figura 5. OCT a scansione orizzontale della regione maculare in OD. L’esame eseguito dopo 5 giorni di terapia cortisonica e antinfiammatoria topica (in alto) mostra una diminuzione del fluido intraretinico. L’esame eseguito dopo 7 giorni di terapia corticosteroidea sistemica (in basso) rivela la completa risoluzione del quadro.

Abbiamo inoltre effettuato un’angiografia con fluoresceina (FAG) e un’angiografia con verde di indocianina (ICGA) per studiare l’origine del fluido intraretinico e valutare un eventuale coinvolgimento corioretinico. La FAG dell’occhio destro (Figura 3) ha rilevato un leakage maculare a petalo di fiore, con associato un leakage vascolare multifocale nei settori temporale e inferiore, in presenza di alcune aree ipofluorescenti, compatibili con ipoperfusione retinica. Nell’occhio sinistro (Figura 4) si è riscontrato un leakage vascolare multifocale limitato al settore inferiore e meno esteso rispetto all’occhio controlaterale, accompagnato da piccole aree circoscritte ipofluorescenti, compatibili con emorragiole epiretiniche. Valutando attentamente le immagini fluorangiografiche, il leakage vascolare risultava originare principalmente dal circolo venoso, configurando un quadro di periflebite retinica.

L’esame ICGA di entrambi gli occhi è apparso inalterato in tutti i tempi angiografici.

Si è quindi deciso di effettuare uno screening infettivologico e immunologico al paziente e di prescrivere una terapia topica con Desametasone (1 goccia 5 volte al giorno) e Indometacina (1 goccia 3 volte al giorno) in entrambi gli occhi.

Dopo 5 giorni, l’acuità visiva in OD era pari a 0.8 e l’OCT ha mostrato una diminuzione del fluido intraretinico (Figura 5). Dato l’iniziale miglioramento clinico ottenuto con la terapia topica Volume XII - 2/2020

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Figura 6. Fluorangiografia eseguita dopo 7 giorni di terapia corticosteroidea sistemica.

L’esame evidenzia una netta riduzione del leakage vascolare in OD (sopra) e OS (sotto), in assenza di leakage maculare.

e l’assenza di un aumento degli indici di flogosi agli esami ematici eseguiti, si è prescritta una terapia corticosteroidea sistemica con Prednisolone 1 mg/kg/die. Al dodicesimo giorno, gli esami di screening richiesti sono risultati negativi, l’acuità visiva ha raggiunto un completo recupero, l’OCT ha rivelato la scomparsa del fluido intraretinico e la FAG ha mostrato una netta riduzione del leakage vascolare in entrambi gli occhi, con risoluzione del leakage maculare in OD (Figura 6).

Infine, alla FAG eseguita al venticinquesimo giorno si è osservata la scomparsa del leakage vascolare, che ha permesso di scalare la terapia cortisonica.

Discussione

Le alterazioni rilevate dagli esami diagnostici sono risultate poco compatibili con l’ipotesi iniziale di neurite ottica; d’altro canto, l’EMC e i segni di vasculite retinica potevano essere riconducibili ad un effetto collaterale della terapia sistemica con

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Fingolimod assunta dal paziente o ad un’uveite posteriore legata alla SM. È noto che il Fingolimod (FTY720) agisce sopprimendo l’espressione del recettore della sfingosina 1-fosfato (S1P) presente sulle cellule endoteliali, inducendo un aumento della permeabilità vascolare con possibile sviluppo di EMC.8 Quest’ultimo è descritto in letteratura come reperto mono o bilaterale che insorge nei primi mesi di terapia, ma non risulta associato a vasculite retinica.

Di contro, l’uveite posteriore legata alla SM si può manifestare con un quadro di vasculite retinica, caratterizzato da lesioni plurisegmentali “a salto” (skip lesions), che interessano il solo circolo venoso retinico (periflebite). In letteratura, queste manifestazioni possono associarsi alla comparsa di manicotti infiammatori perivenosi, che testimoniano la presenza di infiltrati linfoplasmacellulari perivasali e possono risultare difficili da individuare all’esame del fondo oculare.9 Il processo infiammatorio vasculitico, causando un’alterazione della barrie-

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ra emato-retinica, può determinare l’insorgenza di edema maculare, che costituisce la principale causa di calo visivo in questi pazienti (26.3-50%).10 Pertanto, dato il riscontro di EMC associato alla vasculite in questo paziente, non abbiamo ritenuto necessario sospendere la terapia con Fingolimod.

Tuttavia, l’uveite posteriore ha un’eziologia estremamente vasta, pertanto la stretta connessione con la SM può essere affermata solo dopo aver escluso le altre possibili cause: per tale motivo si è deciso di effettuare al nostro paziente uno screening infettivologico e immunologico, che è risultato negativo, consentendoci di porre la diagnosi di uveite su base autoimmune legata alla SM. Dal punto di vista neurologico, l’insorgenza di uveite posteriore in pazienti con SM è stata correlata a un maggiore grado di attività della patologia stessa, con lo sviluppo di disabilità più grave e peggioramento dell’atrofia cerebrale, poiché l’infiammazione a livello retinico sembra costituire parte integrante del processo infiammatorio che coinvolge il SNC.11 Infatti, in questo paziente, la scelta del neurologo di iniziare la terapia con Fingolimod era legata all’aggravamento della patologia sottostante, avvenuto nei mesi precedenti.

Infine, è importante sottolineare che l’uveite posteriore è caratterizzata da un elevato tasso di recidiva, perciò è fondamentale svolgere un attento follow-up in questi pazienti, eseguendo periodicamente una FAG, per monitorare l’attività dell’uveite

ed individuare l’eventuale comparsa di aree ischemiche estese, che necessitano di un trattamento con Argon Laser per evitare l’insorgenza di neovasi e conseguente emovitreo.

Inoltre, in alcuni pazienti, la terapia corticosteroidea sistemica potrebbe non portare alla completa risoluzione del quadro: in questi casi, il mantenimento nel tempo di una terapia sistemica con cortisone a basso dosaggio o l’impiego di farmaci immunosoppressori, quali l’Azatioprina, permettono di controllare l’attività infiammatoria della patologia.

Conclusione

Il recente impiego di un approccio “multi-imaging” ha permesso di documentare in maniera approfondita alcune manifestazioni oculari della SM. Infatti, sebbene questa patologia sia frequentemente associata alla neurite ottica, essa non rappresenta l’unica manifestazione oculare riscontrabile, poiché si possono verificare importanti complicanze di tipo uveitico o legate alla terapia sistemica assunta dal paziente.

Indirizzo per la corrispondenza

Metrangolo Cristian U.O.C. Oculistica - Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - ASST Sette Laghi Via Guicciardini 9, 21100 - Varese cristian.metrangolo@asst-settelaghi.it

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Francesco Baccini

Pucker maculare: una patologia non solo epiretinica

Scopo. Valutare le alterazioni retiniche indotte

dalla trazione esercitata dalle membrane epiretiniche Metodo. Review della letteratura Risultati. Le membrane epiretiniche sono delle alterazioni dell’interfaccia vitreomaculare caratterizzate da proliferazione fibrocellulare al di sopra della membrana limitante interna. E seppur le modificazioni cliniche maculari sembrano correlate con le alterazioni a livello della retina interna, queste possono coinvolgere anche gli strati retinici più profondi.

Conclusioni. Le alterazioni indotte dalle membrane epiretiniche idiopatiche interessano tutti gli strati della retina. Un ruolo cruciale nella trasmissione delle forse di trazione è svolto dalle cellule di Muller.

Parole chiave

Patogenesi delle membrane epiretiniche, strati foveali ectopici, gliosi delle cellule di Muller, distacco posteriore di vitreo.

Marco Andrea Giuseppe Pileri1, Francesco Baccini2, Marco Liberali2, Sara Bardanzellu2 1 Direttore UOSD Chirurgia Vitreoretinica.

Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata. Roma 2 UOSD Chirurgia Vitreoretinica. Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata. Roma

Purpose. TTo investigate the tractional

alterations of the retina in idiopathic epiretinal membranes Methods. Licterature review Results. Epiretinal membrane formation is a common vitreomacular interface disorder characterized by fibrocellular proliferation above the internal limiting membrane. Although the clinical changes seems to be correlate to the pathological alteration of the innermost retinal layers, macular abnormalities can also affect the deeper retinal layers.

Conclusions. The tractional alterations induced by idiopathic epiretinal membranes involve all retinal layers. Muller cells may play a crucial role in the transmission of mechanical forces to the central fovea.

Key words

Pathogenesis of epiretinal membranes, ectopic inner foveal layers, Muller cell gliosis, posterior vitreous detachment

Introduzione

Il pucker maculare è una patologia dell’interfaccia vitreoretinica, caratterizzata dalla proliferazione e contrazione di tessuto fibrocellulare al di sopra della membrana limitante interna. La sua prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età, ed è massima nelle persone al di sopra dei 70 anni, sebbene ci possano essere differenze importanti a seconda dell’etnia, con variazioni fra 2% e 29%. Può essere idiopatico se non associato ad altre patologie oculari, oppure secondario

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se insorge a seguito di alterazioni oculari quali: retinopatia diabetica, malattie vascolari, malattie infiammatorie, traumi, interventi chirurgici1. (Figura 1) Sebbene la patogenesi del pucker maculare non sia del tutto chiarita, sembra che un ruolo cruciale sia svolto dal distacco posteriore del vitreo (DPV).

Infatti il DPV produce delle micro lesioni a livello della membrana limitante interna, attraverso

Figura 1. Esame OCT: si evidenzia a livello epiretinico la presenza di pucker maculare evoluto con gliosi intraretinica

le quali cellule dell’epitelio pigmentato possono migrare e proliferare sulla superficie retinica interna. Inoltre alcuni ialociti contenuti nella corticale vitreale possono residuare sulla superficie retinica dopo DPV ed andare incontro a processi di proliferazione e differenziazione. Infatti un DPV, parziale o completo, è stato trovato nel 80-95% degli occhi con pucker maculare. Secondo Sebag2 la patogenesi del pucker maculare è legata ad un DPV anomalo. Infatti ipotizza che il fattore scatenante la formazione del pucker maculare sia una vitreoschisi, a seguito della quale alcuni ialociti rimangono adesi alla membrana limitante interna, stimolando la proliferazione di cellule gliali, che fanno da impalcatura per la proliferazione di altre cellule.

Numerosi studi indicano che, la riduzione dell’acuità visiva dovuta al pucker maculare, sia la conseguenza delle alterazioni morfologiche maculari indotte dalla trazione vitreo-retinica. La contrazione della membrana epiretinica porta infatti ad una serie di modificazioni degli strati retinici esterni, con conseguente sofferenza dei coni e riduzione dell’acuità visiva. Pertanto il pucker maculare non è un fenomeno solo epiretinico, ma determina delle alterazioni intraretiniche che portano ad una riduzione dell’acuità visiva3.

Discussione

Nel neuroepitelio possiamo evidenziare sei classi di neuroni: 1. fotorecettori 2. cellule orizzontali 3. cellule amacrine 4. cellule interplessiformi

5. cellule bipolari 6. cellule ganglionari Tutti questi gruppi cellulari sono tenuti insieme, se cosi si può dire, da cellule gliali specializzate, le cellule di Muller.

Queste cellule, il cui nucleo è situato nello strato nucleare interno, attraversano tutti gli strati retinici, contribuendo alla formazione sia della membrana limitante interna che della membrana limitante esterna, ed al mantenimento della normale impalcatura del neuroepitelio.

Le cellule di Muller in particolare sono fondamentali perché: – svolgono funzioni di supporto metabolico per le varie classi di neuroni – regolano l’omeostasi di acqua e ioni – proteggono contro lo stress ossidativo – contribuiscono alla trasmissione del segnale neuronale – contribuiscono al metabolismo ed al catabolismo dei fotorecettori – secernono sostanze vasoattive (VEGF, PEDF, TGF-B) e neuroattive (serina, glutammato, ATP) – partecipano allo sviluppo retinico.

L’importanza delle cellule di Muller nel mantenimento della struttura e nel funzionamento della retina, è dimostrato da numerose osservazioni4, in cui una loro perdita causa displasia retinica, apoptosi dei fotorecettori, degenerazione retinica e proliferazione di cellule dell’epitelio pigmentato.

In condizioni patologiche le cellule di Muller agiscono da modulatori della risposta immune ed infiammatoria, diventando “attive” e “ reattive” in risposta ad uno stimolo patologico che agisce Volume XII - 2/2020

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sulla retina5. Questa reazione è chiamata gliosi delle cellule di Muller ed è caratterizzata da: 1. una risposta di tipo non specifico, indipendente dal tipo di stimolo che la causa 2. una risposta specifica, che dipende da fattori meccanici e patogenetici specifici.

Anche le modificazioni intraretiniche indotte dal pucker maculare sono dovute all’attivazione delle cellule di Muller.

Qualunque sia la causa patogenetica che la determina, l’attivazione delle cellule di Muller porta a: – gliosi reattiva – aumento dell’espressione di proteine dei neurofilamenti ed in particolare di: proteina gliale fibrillare acidica (GFAP), nestina, vimentina – proliferazione e migrazione cellulare L’aumento dell’espressione delle GFAP da parte delle cellule di Muller attivate, è una risposta non specifica a stimoli patogenetici retinici, e questo rende il GFAP un marker indiretto di danno retinico. Valutare la up-regulation di GFAP consente di quantificare tale danno.

La gliosi reattiva sembra essere un tentativo di risposta cellulare ad un insulto che agisce sulla retina, con lo scopo di proteggere la retina stessa da ulteriori danni, promuovere la riparazione e limitare il rimodellamento tissutale. La gliosi delle cellule di Muller ha quindi sia effetti tossici che protettivi sui neuroni retinici.

Pertanto la diminuzione dell’acuità visiva causata dal pucker maculare, sembra dipendere sia dalla proliferazione indotta dall’attivazione delle cellule di Muller (gliogenesi), sia dagli effetti della trazione fisica esercitata sugli strati retinici.

Effetti della gliogenesi indotta dall’attivazione delle cellule di Muller

Negli anni passati l’OCT, ha permesso di mettere in evidenza una serie di modificazioni microstrutturali intraretiniche indotte dal pucker maculare, e molti studi hanno posto l’attenzione sulle alterazioni a livello del complesso ellissoide e del segmento esterno dei fotorecettori, mettendole in relazione con la riduzione dell’acuità visiva. Più recentemente l’attenzione si è spostata sugli strati retinici interni e sull’associazione fra lo spessore degli strati interni della retina e la perdita di visus in pazienti con pucker maculare.

In un recente studio, Govetto A6. e coll hanno ipotizzato che gli strati retinici interni maculari, siano particolarmente sensibili alla trazione indotta dal pucker, che ne modifica la loro microanatomia.

Secondo questa ipotesi, la trazione cronica esercitata dalla membrana epiretinica, sia antero-posteriore che centripeta, induce una riorganizzazione degli strati retinici interni, portando alla formazione di uno strato continuo di tessuto retinico interno, che si estende dagli strati nucleare interno e plessiforme interno, attraverso tutta la regione foveale. Questo tessuto di nuova formazione è stato chiamato strato foveale interno ectopico continuo.

All’esame OCT appare come una banda continua, ipo- o iper-riflettente, che si estende dallo strato nucleare interno e dallo strato plessiforme interno attraverso la fovea, visibile in tutte le scansioni centrate sulla fovea stessa. (Figura 2) Secondo gli autori non è chiaro se la trazione meccanica da sola, sia sufficiente a promuovere la formazione degli strati foveali interni ectopici

Figura 2. Esame OCT che mostra la presenza di pucker maculare La linea bianca verticale indica la presenza e lo spessore degli strati foveali interni ectopici continui.

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continui, ma ipotizzano piuttosto che ci sia una forte compartecipazione delle cellule di Muller attivate. Come detto in precedenza infatti un insulto retinico induce l’attivazione delle cellule di Muller che, attraverso diversi messaggeri chimici, porta alla proliferazione ed alla gliosi retinica. Sembra pertanto che la formazione degli strati foveali interni ectopici sia dovuta alla combinazione fra gli effetti fisici indotti dalla trazione e di quelli proliferativi conseguenti all’attivazione delle cellule di Muller.

La presenza degli strati foveali interni ectopici continui, secondo gli autori, permette di suddividere i pucker maculari i 4 stadi evolutivi, in base a caratteristiche morfologiche – valutate tramite OCT- e funzionali.

1. Stadio 1 – depressione foveale presente – strati retinici ben definiti 2. Stadio 2 – depressione foveale assente – strati retinici ben definiti 3. Stadio 3 – depressione foveale assente – strati retinici ben definiti – presenza di strati foveali interni ectopici continui 4. Stadio 4 – depressione foveale assente – strati retinici destrutturati – presenza di strati foveali interni ectopici continui Le membrane epiretiniche di stadio 3 e 4, quelle cioè in cui si ha la presenza di strati foveali interni ectopici continui, sono associate ad una ridotta acuità visiva e ad un limitato recupero funzionale post-operatorio. Questo perché la presenza

di strati ectopici in sede foveale, interposti tra la luce afferente ed i fotorecettori, ostruisce e altera le immagini proiettate sui coni foveali. Inoltre, la cronica dislocazione degli strati retinici, causa deformazione e danneggiamento dei fotorecettori stessi, con conseguente riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsie.

Effetti della trazione fisica

La regione anatomica maggiormente vulnerabile allo stress meccanico, nelle patologie dell’interfaccia vitreomaculare, è un’area della fovea centrale di meno di 100 micron di diametro e contenente circa 2000 coni, definita bouquet centrale. Recenti studi hanno messo in evidenza, tramite OCT spectral domain, diverse modificazioni patologiche a carico del bouquet centrale foveolare indotte da membrane epiretiniche trattive. In particolare sono stati descritti tre quadri morfologici7: (Figura 3) 1. cotton ball: area iperriflettente localizzata a livello degli strati foveolari esterni 2. distacco foveolare 3. lesione vitelliforme Queste alterazioni strutturali sembrano essere la conseguenza delle forze di trazione trasmesse ai fotorecettori foveolari dalle cellule di Muller. Queste infatti sono intimamente interconnesse ai fotorecettori attraverso giunzioni tipo tight junctions, a livello della membrana limitante esterna.

Per meglio comprendere come le forze di trazione agiscono sulle cellule retiniche, portando alla formazione dei diversi quadri patogenetici, è importante considerare la distribuzione anatomica ed il percorso intraretinico delle cellule di Muller.

Le cellule di Muller parafoveali mostrano un andamento a Z. Infatti dopo essersi connesse con

Figura 3. Esame OCT della regione foveale con ingrandimento sul bouquet fotorecettoriale centrale. A-B-C: diversi quadri morfologici patologici come indicato nel testo.

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i segmenti interni dei fotorecettori a livello della membrana limitante esterna, decorrono trasversalmente, allontanandosi dalla fovea centrale e raggiungono la regione perifoveale, a livello della membrana limitante interna. Tuttavia, come già ipotizzato da Gass in uno studio di oltre venti anni fa8, sembra che a livello della foveola centrale, ci siano delle cellule di Muller specializzate, chiamate cellule di Muller dei coni, che decorrono con andamento verticale e rettilineo, verso il pavimento della foveola. Secondo questo modello anatomico, le cellule di Muller dei coni, trasmettono direttamente ai fotorecettori foveolari le forze di trazione meccaniche esercitate dalle membrane epiretiniche. Secondo Govetto e coll. in un recente articolo7, i differenti quadri patogenetici a livello del bouquet centrale, sono conseguenza della trazione cronica esercitata dalle membrane epiretiniche e trasmessa ai fotorecettori dalle cellule di Muller dei coni.

In condizioni fisiologiche, a livello foveale, le cellule di Muller sono interconnesse con i coni centrali, e la membrana limitante esterna appare come una linea regolare di tight junctions, tra le cellule di Muller ed i fotorecettori, che sono mantenuti in un allineamento ordinato. All’OCT la membrana limitante esterna, il complesso ellissoide e la zona di interdigitazione, fra i villi delle cellule dell’epitelio pigmentato ed i segmenti esterni dei coni, appaiono come linee continue, più o meno iperriflettenti, che corrono parallelamente all’EPR. Man mano che la trazione aumenta e le forze di trazione esercitate dalla membrana epiretinica vengono trasmesse ai fotorecettori, attraverso le cellule di Muller dei coni, si instaurano diversi quadri patogenetici, che progrediscono fino a determinare importanti alterazioni anatomiche e funzionali. Questi sono: Cotton ball: la trazione indotta dalla membrana epiretinica distorce il bouquet centrale, ed il normale allineamento dei fotorecettori viene alterato e perso. All’OCT questa alterazione causa un’anomala reflettività a livello della retina esterna, con presenza di un’area indistinta ed iperrfilettente, compresa tra la zona di interdigitazione ed il complesso ellissoide. La membrana limitante esterna appare integra e conservata.

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Distacco foveolare: con il progredire della trazione interna, si assiste alla separazione del bouquet centrale dall’EPR, con conseguente accumulo di fluido sottoretinico. La membrana limitante esterna, il complesso ellissoide e la zona di interdigitazione assumono un aspetto a cupola.

Lesione vitelliforme acquisita: la separazione cronica dei coni dall’EPR, altera la normale fisiologia del complesso EPR-fotorecettori, con progressivo accumulo di detriti e materiale derivante dal catabolismo dei fotorecettori nello spazio sottoretinico. All’OCT appare come una lesione spessa, a forma di cupola, iperriflettente, che deforma il complesso ellissoide.

Il perdurare della trazione causa distruzione della membrana limitante esterna, ed il passaggio di materiale vitelliforme nella retina esterna.

Questi accumuli di materiale appaiono all’OCT sotto forma di foci iperriflettenti, al di sopra della membrana limitante esterna.

Generalmente l’acuità visiva è conservata in presenza di cotton ball. Si riduce invece in caso di distacco foveolare e, ancor di più, in presenza di accumuli vitelliformi e di foci iperriflettenti intraretinici, in quanto accompagnati da disorganizzazione del complesso ellissoide e della membrana limitante esterna.

Un’interessante osservazione, effettuata dagli autori dello studio, è che le anomalie a carico del bouquet centrale e la loro progressione, sono maggiormente frequenti nei pucker maculari in stadio 2 della classificazione precedentemente riportata, cioè in quelli in cui non si sono sviluppati gli strati foveali ectopici continui. Secondo gli autori, infatti, la presenza di strati foveali interni ectopici continui (stadio 3 e 4), può avere effetti protettivi nel contrastare le forze di trazione e lo stretching, esercitato sugli strati retinici esterni della regione foveale, dalle membrane epiretiniche.

Conclusioni

In conclusione possiamo affermare che sebbene la patogenesi del pucker maculare sembra essere dovuta a fenomeni epiretinici, gli effetti che questo induce non si esercitano solo a livello degli strati retinici interni. Infatti, la trazione esercitata dal pucker maculare, provoca delle altera-

PUCKER MACULARE: UNA PATOLOGIA NON SOLO EPIRETINICA

Storia della chirurgia refrattiva zioni anatomiche e funzionali su tutti gli strati del neuroepitelio, fino alla membrana limitante esterna ed ai fotorecettori. Nella cascata di eventi, che porta alle modificazioni intraretiniche indotte dalla trazione esercitata dalle membrane epiretiniche, un ruolo cruciale è svolto dalle cellule di Muller e dalla loro attivazione (gliosi).

Indirizzo per la corrispondenza

Dr. Francesco Baccini UOSD Chirurgia Vitreoretinica.

Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata.

Via dell’Amba Aradam, 8 - Roma fbaccini@hsangiovanni.roma.it

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Bibliografia

1. Mitchell P et al. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology (2007);104(6):1033-1040 2. Sebag J Vitreoschisis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2008)246(3):329-332 3. Bringmann A, Wiedemann P.Muller glial cells in retinal diseases. Ophthalmologica(2012);227:1-19 4. Bringmann A, Wiedemann P. Involvement of Muller glial cells in epiretinal membrane formation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)247(1):865-883 5. M. Romano et al. Intraretinal changes in the presence of epiretinal traction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2017)255(1):31-38

6. Govetto A et al. Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme. Am J Ophthalmol (2017);175(3):99-113 7. Govetto A et al. Tractional abnormalities of the central foveal bouquet in epiretinal membranes: clinical spectrum and pathophysiological perspectives. Am J Ophthalmol (2017);184(12):167-180 8. Gass JD. Muller cell cone, an overlooked part of the anatomy of the fovea centralis: hypotheses concerning its role in the pathogenesis of macular hole and foveomacular retinoschisis. Arch Ophthalmol 1999;117(6):821– 823.

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO - 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 50%). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. - 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione limpida, incolore o leggermente gialla, con pH che varia da 6,5 a 7,2 ed osmolarità che varia da 280 a 320 mOsm/kg. - 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche lassi di infezioni pre- e post-operatorie e, in generale, per le lesioni del bulbo oculare. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La posologia di Multiper i primi due giorni, e 4 volte al giorno dal terzo giorno in poi. In casi più gravi, come in presenza di cheratite, la posologia può essere aumentata a 1-2 gocce ogni ora o ogni due ore. Il trattamento deve essere continuato per 48 ore dopo la scomparsa dei sintomi e per un periodo minimo di 5 giorni. Popolazione pediatrica Posologia

non sono necessari. Se si dimentica una dose, questa deve essere somministrata appena possibile. Successivamente, il trattamento deve proseguire con la somministrazione della dose successiva come previsto. 4.3 Controindicazioni 6.1. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

in modo da poter interrompere il medicinale appena possibile. Data la possibilità di fotosensibilità in seguito all’uso del medicinale, i pazienti devono essere avvisati di

e l’uso delle lenti a contatto deve essere ripreso solo dopo che tutti i sintomi sono scomparsi e dopo la consultazione con un oftalmologo. Questo medicinale contiene benzalconio cloruro. Benzalconio cloruro può provocare irritazione oculare. Evitare il contatto con lenti a contatto morbide. Togliere le lenti a contatto prima dell’applicazione ed attendere almeno 15 minuti prima di rimetterle. È nota l’azione decolorante nei confronti delle lenti a contatto morbide. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Allattamento escreta nel latte materno e c’è la possibilità di nuocere al bambino, si deve decidere se sospendere temporaneamente l’allattamento o non somministrare il medicinale, tenendo in considerazione l’importanza del medicinale per la madre. Fertilità capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (non può essere Patologie dell’occhio Comune: irritazione oculare transitoria, fastidio oculare. Raro: congiuntivite emorragica con edema della palpebra, lore oculare, fotofobia, prurito oculare, sensazione di dolore pungente, aumento della lacrimazione, secchezza oculare. Patologie gastrointestinali Raro: nausea. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non nota: edema facciale. Patologie del sistema nervoso Raro: capogiri. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo mentale, allucinazioni, ecc. Segnalazione delle reazioni avverse sospette sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. 4.9 Sovradosaggio Non sono stati riportati casi di sovradosaggio dall’uso di questo medicinale.- 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: 15.1.1 Medicinali usati per Meccanismo d’azione rochinoloni, che inibiscono la DNA girasi, un enzima essenziale alla duplicazione, trascrizione e riparazione del DNA batterico. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Distribuzione

Biotrasformazione Meno del 10% è metabolizzato come metaboliti inattivi. Eliminazione Via renale: 95% intatta e il 5% come metaboliti; emivita di eliminazione tra 4 e 8 ore. Via fecale: dal 4 all’8%. 5.3 Dati preclinici di sicurezza via sistemica. Tuttavia non vi era evidenza di tossicità negli animali dopo somministrazione topica alla concentrazione di 0,3 mg/ml. Alcuni test di mutagenicità suggeriscono un possibile potenziale danno del DNA. Fino ad ora non sono stati eseguiti studi di cancerogenicità. - 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio Cloruro. Benzalconio cloruro (soluzione al 50%). Sodio diidrogeno fosfato monoidrato. Disodio idrogeno fosfato dodecaidrato. Acqua altamente depurata. Acido cloridrico o sodio idrossido per l’aggiustamento del pH (6,5-7,2). 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni – per le presentazioni da 3 ml e 5 ml. 3 anni – per la presentazione da 10 ml. Dopo la prima apertura: 28 giorni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Contenitore contagocce sterile bianco opaco in polietilene-LD, con un tappo bianco opaco in polietilene-HD, contenente 3 ml, 5 ml o 10 ml di soluzione. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. - 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO SOOFT Italia S.p.A. - Contrada Molino 17 63833 Montegiorgio (FM) - Italia - 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC. n. 045392014 - “3 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” CONTENITORE DA 3 ML AIC. n. 045392026 - “3 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” CONTENITORE DA 5 ML AIC. n. 045392038 - “3 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” CONTENITORE DA 10 ML - 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 24/10/2017 - 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Maggio 2018 CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ, CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA E PREZZO collirio, soluzione» contenitore da 10 ml A.I.C. n. 045392038 Classe di rimborsabilità: C.

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I manoscritti devono essere inviati alla Redazione ai seguenti indirizzi: simone.donati@uninsubria.it I contributi possono essere redatti come: Articolo originale. Il manoscritto deve rappresentare un contributo originale all’argomento trattato. Saranno valutati manoscritti inerenti la diagnostica, la patologia e la terapia medico-chirurgica delle malattie vitreoretiniche.

Abstract: deve contenere un massimo di 2500 caratteri spazi inclusi e deve es­sere così strutturato: Scopo del lavoro, Materiali e Metodi, Risultati, Conclu­sioni.

I1 manoscritto deve contenere un massimo di 25.000 caratteri spazi inclusi e deve essere strutturato come segue: Introduzione e scopo del lavoro, Ma­teriali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusione, Bibliografia, Figure, Tabelle.

Caso Clinico. Il manoscritto deve riportare la descrizione di uno o più casi clinici di particolare interesse sulla diagnostica, patologia e terapia delle ma­lattie vitreoretiniche.

Abstract: deve contenere un massimo di 1000 caratteri spazi inclusi e deve essere così strutturato: .Introduzione, Descrizione del caso clinico, Discus­sione, Conclusioni.

Il manoscritto deve contenere un massimo di 15000 caratteri spazi inclusi e deve essere strutturato come segue: Introduzione, Descrizione del caso cli­nico (o più), Discussione, Conclusione, Bibliografia, Figure, Tabelle.

Editoriale. Il manoscritto può essere proposto o anche richiesto su invito dell’Editorial Board. Deve essere strutturato come lo sviluppo di un tema di particolare interesse o attualità. Il testo deve contenere un massimo di 25000 caratteri spazi inclusi.

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La review deve presentare lo stato dell’arte delle conoscenze sull’argo­mento, analizzare le differenti opinioni sul problema trattalo, essere aggior­nala con gli ultimi dati della letteratura. TI testo deve contenere un massimo di 25000 caratteri spazi inclusi eri essere corredato di abstract per un mas­simo di 2500 caratteri spazi inclusi.

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apportare eventuali modifiche, qualora fosse necessario, previa comunicazione all’Autore.

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Avvertenze. l vocaboli in lingua straniera e in latino dovranno essere scritti in corsivo (salvo diversa indicazione degli Autori). In tutti i casi in cui appare un’abbreviazione nel testo (come per gli acronimi), questa dovrà es­sere preceduta dalle parole per esteso, salvo il caso di simboli o unità di mi­sura standard. La redazione si riserva il di ritto di apportare al testo modifiche di uniformità grafica-redazionale.

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