SPIS TREŚCI
Monitorowana opieka anestezjologiczna, znieczulenie ogólne i adekwatna anestezja
krótkotrwałe dożylne
indukcja znieczulenia
indukcja znieczulenia 208 Ryzyko aspiracji kwaśnej treści pokarmowej do dolnych dróg oddechowych w czasie indukcji znieczulenia ogólnego
Podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)
Zakończenie znieczulenia (wybudzenie) 215
Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (total intravenous anaesthesia, TIVA) 218
Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (propofol) sterowane ręcznie (TIVAMCI) 220
Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (propofol) sterowane stężeniem leku w surowicy (TIVATCI) 222 Powikłania znieczulenia ogólnego
Ułożenie chorego po podaniu LZP do przestrzeni zewnątrzoponowej 277
Leki używane w znieczuleniu zewnątrzoponowym 277
Znieczulenie łączone 279
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Ułożenie chorego do blokady podpajęczynówkowej 281 Igły podpajęczynówkowe
Sposoby identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej.
Blokada z pojedynczego nakłucia
Leki używane w znieczuleniu podpajęczynówkowym
Ułożenie chorego po podaniu LZP
Znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe
Znieczulenie łączone, tzn. zewnątrzoponowe ciągłe z podpajęczynówkowym (CSEA) – technika dwóch igieł
Postępowanie po znieczuleniu podpajęczynówkowym.
jaka pozycja ciała, kiedy jeść i pić…?
Przypadek I. Trudne drogi oddechowe: intubacja chorego z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa
Przypadek II. Trudne drogi oddechowe: intubacja via LMA fastrach u chorego z zespołem freemana–Sheldona
Przypadek III. Trudne drogi oddechowe: znieczulenie dziecka z zespołem Pierre’a Robina
Przypadek IV. Trudne drogi oddechowe: indukcja znieczulenia u chorej z wolem olbrzymim i tracheotomią
Przypadek V. Znieczulenie chorego z perforacją przewodu pokarmowego i urządzeniem wspomagającym pracę lewej komory
Przypadek VI. Znieczulenie chorego do abrazji martwiczego naskórka w przebiegu zespołu toksycznej nerkolizy naskórka (zespół Lyella)
Przypadek VII. Niezamierzone wybudzenie śródoperacyjne
301
306
311
317
323
328
334
Wybudzenie rodzącej, zatem pacjentki z grupy ryzyka – cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym 334
Rycina 3.5.
Automatyczne pompy strzykawkowe i pompy infuzyjne.
Rycina 3.6.
Stół operacyjny z pilotem.
Rycina 3.7.
Wózek z lekami i płynami infuzyjnymi.
Rycina 3.8.
„Regionalne centrum zarządzania w obrębie sali operacyjnej”.
Sala operacyjna – stanowisko anestezjologiczne
Rycina 6.24.
Pozycja siedząca do wykonania blokady centralnej.
Rycina 6.25.
Pozycja leżąca do wykonania blokady centralnej.
Rycina 3.80.
Zbilansowany krystaloid
Miejsce podłączenia remifentanylu (najbliżej kaniuli dożylnej, na ramieniu bocznym kranika T, tak aby lek był „porywany” przez np. wlew kroplowy krystaloidów).
Właściwy poziom analgezji zostaje osiągnięty poprzez dożylne podanie leku przeciwbólowego na 15–20 minut przed wyłączeniem wlewu remifentanylu. Poleca się tutaj: podanie (zamiennie): silnego opioidu (np. morfiny), silnego opioidu z paracetamolem lub niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym,
Remifentanyl
Propofol
Rycina 6.15 A i B.
A. Identyfikacja splotu ramiennego z dostępu szyjnego przy użyciu USG. B. Obraz splotu ramiennego z dostępu szyjnego (plaster miodu); widoczna igła, przez którą podawany jest LZP (obraz USG opracował dr T. Wiśniewski).
Rycina 6.16 A i B.
A. Identyfikacja splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego przy użyciu USG. B. Obraz splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego (plaster miodu); widoczna igła, przez którą podawany jest LZP (obraz USG opracował dr T. Wiśniewski).
Rycina 6.17 A i B.
A. Identyfikacja splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego przy użyciu USG. B. Obraz splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego (plaster miodu); widoczna igła, przez którą podawany jest LZP (obraz USG opracował dr T. Wiśniewski).
Rycina 6.18.
Schemat ułożenia dwóch igieł (litera „V”), przy identyfikacji splotu ramiennego z dostępu pachowego w odniesieniu do tętnicy pachowej.
PR zy Pad E k II.
TR udn E d R og I odd EC how E : InTuBaC ja v IA lMa fa STR aC h u C hoRE go z z ESP ołEM fREEMana–Sh E ldona
Znieczulenie chorego z zespołem f reemana–Sheldona związane jest z dużymi trudnościami z:
• uzyskaniem dostępu naczyniowego;
• przyrządowym udrożnieniem dróg oddechowych;
• ryzykiem wystąpienia hipertermii złośliwej po ekspozycji na anestetyki wziewne.
Choroba ta, będąca najcięższą postacią dystalnej artrogrypozy, jest rzadkim zespołem wad wrodzonych genetycznych, charakteryzującym się m.in.:
• mnogimi przykurczami stawowymi współistniejącymi z dystrofią mięśniową;
• skoliozą;
• skłonnością do wystąpienia garbu;
• przykurczem w stawach skroniowożuchwowych z niemożnością otworzenia ust;
• podniebieniem gotyckim;
• niekiedy rozszczepem podniebienia;
• ograniczoną ruchomością kręgosłupa szyjnego.
Znieczulenie chorego z zespołem freemana–Sheldona obliguje zespół anestezjologiczny do zabezpieczenia okresu okołooperacyjnego w dantrolen oraz odpowiedniego przygotowania się na możliwe trudności w uzyskaniu drożności dróg oddechowych.
23letni pacjent zakwalifikowany został do operacji usunięcia kamieni z moczowodów. W przedoperacyjnym badaniu anestezjologicznym stwierdzono, że:
• nie można odchylić głowy (z powodu unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa);
• możliwe jest otwarcie ust na maksymalnie 5–7 mm, co powoduje, że pacjent znajduje się w IV stopniu według skali Mallampatiego.
Przygotowano odpowiednią dawkę dantrolenu. Biorąc pod uwagę możliwe trudności z przyrządowym zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych, rozważano wykonanie znieczulenia przewodowego i podjęto próbę nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinkach L4–L5 i L5–S1. Czynności te wykonywano, podając choremu frakcjonowane dawki propofolu i prowadząc wysokoprzepływową tlenoterapię bierną przez maskę twarzową.
Postępowanie takie nie zwalnia zespołu z przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych (intubacja), nawet gdyby znieczulenie regionalne się powiodło.
Po kilku nieudanych próbach podjęto decyzję o wykonaniu znieczulenia ogólnego dotchawiczego. Przygotowano:
• zestaw kilku przezroczystych masek twarzowych;
• zestaw rurek ustnogardłowych o różnej długości;
• standardowy laryngoskop z łopatką MacIntosha;
• laryngoskop z łopatką McCoya;
• laryngoskop TruView;
• klasyczną maskę krtaniową (LMA Unique);
• maskę krtaniową Supreme;
• maskę krtaniową z możliwością intubacji przez jej światło (fasTrach) wraz z rurką intubacyjną;
• urządzenie światłowodowe AmbuScope.
Po 5–8minutowym natlenieniu biernym podano propofol w dawce 2,5 mg/kg m.c. Po zniknięciu odruchu rzęsowego początkowo wspomagano, a w chwilę później zastąpiono spontaniczną czynność oddechową oddechem zastępczym.
Uważny Czytelnik może zadać pytanie, dlaczego przy tzw. trudnych drogach oddechowych nie wykonywano indukcji wziewnej sewofluranem, która w tych okolicznościach byłaby być może bardziej wskazana. uwaga – u chorych podejrzanych o wystąpienie hipertermii złośliwej – gazy anestetyczne są bezwzględnie przeciwwskazane. oznacza to, że jedyną formą znieczulenia ogólnego może być znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (total intravenous anaesthesia, TIVA) z użyciem propofolu.
Dla ułatwienia wentylacji wprowadzono rurkę ustnogardłową. W trakcie jej wprowadzania wystąpiły znaczne trudności przy rotowaniu jej o 180 stopni (ryc. 8.4), szerokość otwarcia ust była bowiem mniejsza niż szerokość rurki.
Po wprowadzeniu rurki ustnogardłowej i uzyskaniu prawidłowej wentylacji podano sufentanyl w dawce 0,25 µg/kg m.c. i rozpoczęto podawanie dodatkowych dawek propofolu (1 mg/kg m.c. co 3–4 minuty).
Po kilku minutach wentylacji 100% tlenem użyto laryngoskopu klasycznego (z łopatką MacIntosha), rozpoznając IV stopień według skali Cormacka–Lehane’a (ryc. 8.5). odstąpiono od intubacji laryngoskopem standardowym i po uzupełnieniu sufentanylu do dawki 0,75 µg/kg m.c. oraz po natlenieniu czynnym podjęto próbę laryngoskopii
Wykład 2
PRzygoTowanIE ChoREgo
do znIECzulEnIa I oPERaCjI
Nie trzeba nikogo przekonywać, że żaden chory nie jest przyjmowany do szpitala jedynie po to, aby zostać poddany znieczuleniu. Lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii łączy dwie specjalności, które nieco odbiegają od siebie charakterem:
• anestezjologię stanowiącą dyscyplinę „usługową”, mającą stworzyć warunki do przeprowadzenia operacji; czasami zdarza się przyrównywać rolę anestezjologa do strażnika pilnującego duszy chorego, aby ta nie opuściła ciała, w czasie kiedy chirurdzy zajmują się jedynie powłoką materialną pacjenta;
• intensywną terapię, w obrębie której anestezjolog prowadzi czynności diagnostycznoterapeutyczne, prosząc niekiedy lekarzy innych specjalności o pomoc w tym zakresie; o ile anestezjolog pełni funkcję usługową, to intensywny terapeuta jest gospodarzem oddziału, na którym podejmowana jest terapia ciężko chorych ludzi.
Pierwsze kilka zdań wykładu powinno przekonać czytelnika, że warunkiem wykonania znieczulenia jest kwalifikacja chorego do operacji. Kwalifikacji do zabiegu operacyjnego dokonuje chirurg. Chirurg również określa tryb jego wykonania. I tak, operacje ze wskazań:
• nagłych – stanowią ok. 26% wszystkich operacji;
• pilnych – 41%;
• planowych – 22%;
• wybiórczych – 10%.
W tym miejscu konieczne jest przyjęcie przedziałów czasowych, charakteryzujących tryb znieczulenia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 20 grudnia 2012 r. zakłada, że znieczulenie może się odbywać w jednym z czterech trybów:
• natychmiastowym – operacja wykonywana jest bezpośrednio po podjęciu decyzji przez operatora u chorego znajdującego się w stanie zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu i ich funkcji; w tym trybie stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równocześnie z operacją;
• pilnym – zabieg wykonywany jest w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub w przypadku pogorszenia stanu zdrowia;
• przyspieszonym – operacja wykonywana jest w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez chirurga;
• planowym – zgodnie z planem operacyjnym.
W świecie idealnym, do którego – mam nadzieję – kiedyś dojdziemy, każda operacja zostanie wcześniej przedyskutowana (w gronie chirurgów i anestezjologa) pod kątem momentu jej rozpoczęcia, czasu trwania, operowanej okolicy, rozległości, spodziewanych trudności (np. utraty krwi czy problemów dotyczących operacji w pobliżu dużych naczyń bądź struktur nerwowych) oraz przewidywanego okresu pooperacyjnego.
Każdy chory, u którego planowana jest operacja, zostaje skierowany na oddział chirurgiczny. już przy przyjęciu pacjent otrzymuje Przedoperacyjną Ankietę Anestezjologiczną/Konsultacji przed Znieczuleniem (szerzej będzie o niej mowa w dalszej części rozdziału), z którą powinien się zapoznać i wypełnić jedynie te fragmenty, które nie budzą jego wątpliwości.
Następnie zostaje zbadany przez chirurga i zakwalifikowany do operacji oraz umieszczony w planie operacyjnym. Kiedy zostanie zredagowany plan operacji (zwykle dzień przed operacją), zapoznaje się z nim anestezjolog, ten sam, który złoży chorym wizytę przedoperacyjną.
PRzE doPER aC yjna w I zy Ta an ESTE zjologICzna
Każdy chory zakwalifikowany do operacji powinien mieć złożoną wizytę przez anestezjologa. Nosi ona zwyczajowo nazwę przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. jest to swego rodzaju badanie przesiewowe, które ma:
• dostarczyć anestezjologowi podstawowych informacji o stanie zdrowia chorego;
• być okolicznością do pozyskania odpowiednich badań, zgodnych z przyjętym protokołem postępowania;
• dostarczyć choremu informacji na temat opieki okołooperacyjnej;
• pozwolić na wybór techniki znieczulenia, którą może być:
• monitorowana opieka anestezjologiczna,
• sedacja,
• analgezja,
• analgosedacja,
• znieczulenie regionalne:
– blokady obwodowe,
– blokady splotowe, – blokady centralne,
• znieczulenie ogólne:
– krótkotrwałe dożylne, – wziewne,
– dotchawicze,
– całkowicie dożylne ( total intravenous anaesthesia , TIVA: manually controlled infusion, MCI, ewentualnie target controlled infusion, TCI),
– zbilansowane.
Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna, uwzględniając stan zdrowia chorego, charakter operacji i jej rozległość oraz czas trwania, pozycję chorego na stole operacyjnym (ułożenie), jak również ryzyko wystąpienia powikłań – pozwala dokonać optymalnego wyboru postępowania z chorym.
Cele wizyty anestezjologicznej
Są one następujące:
• zapoznanie chorego z planem przygotowania do znieczulenia;
• wzbudzenie zaufania chorego i uspokojenie go;
• zbadanie chorego;
• określenie stanu fizycznego według skali Amerykańskiego Towarzystwa
Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists, ASA);
• sprawdzenie wyników badań dodatkowych;
chorego do znieczulenia i operacji
Zamiast wstępu…
Lata osiemdziesiąte XX w. to czas moich studiów w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Wówczas nawet nie przypuszczałem, że zostanę anestezjologiem. Pamiętam jednak na V roku studiów będąc, z jaką łapczywością chłonąłem informacje z „zielonej” Anestezjologii prof. B. Kamińskiego. Książki, która ma już ponad 30 lat, a która została napisana świetnym językiem i która ilustrowana była niezwykle czytelnymi grafikami i schematami. Pamiętam, że dzięki niej bez większych problemów zdałem kolokwium u dr Zbigniewa Kaszyńskiego – mojego asystenta, a obecnie kolegi.
od 25 lat prowadzę (tzn. od kilkudziesięciu lat…), a od 14 nadzoruję (tzn. od kilkunastu lat… – też pięknie…, matko jedyna…, to już tyle???) – zajęcia z anestezjologii i intensywnej terapii, analizując wyniki kolokwiów i egzaminów „swoich” studentów.
Zauważyłem, że „moi” studenci nie mają się z czego uczyć. Nie ma bowiem krótkiego kompendium podobnego w formie do Anestezjologii Kamińskiego. Takiego podręcznika uniwersalnego. Takiego, który traktowałoby o najważniejszych rzeczach, które jako nauczyciel chciałbym, żeby zostały zapamiętane przez studentów, ale i lekarzy. Podręcznika, który jest przydatny lekarzowi w ogóle – każdej specjalności.
Marzyła mi się więc taka książka, której potrzebowałbym sam, gdybym był studentem albo lekarzem.
Za sprawą wydawcy PZWL – Pani Stelli NowośnickiejPawlitko – zdecydowałem się przelać na papier swoje wykłady, które co rok wygłaszam studentom V roku studiów. Napisane w PPT. Zadanie wydawało się łatwe…, pozornie, jak się okazało. Ale…, chyba się udało.
Na koniec…, nie jest to na pewno podręcznik na miarę obecnych już na rynku książek tyczących anestezjologii. Mam nadzieję, że będzie tym, od którego choć niektórzy z Was zaczną (być może) przygodę z anestezjologią, szukając bardziej szczegółowych informacji w tych innych książkach.
Przeczytajcie proszę, a jeżeli czegoś nie rozumiecie – napiszcie (waldemar@machala.info)…, spróbuję odpowiedzieć.
W. Machała
Świadoma Zgoda na Znieczulenie jest kompendium znieczulenia (anestezji) w ogóle, poszerzonym o możliwe powikłania, które mogą wystąpić w czasie anestezji. W szpitalu, w którym pracuję, formularz Świadomej Zgody na Znieczulenie zawarty jest na sześciu stronach. Są w nim przedstawione wszystkie rodzaje znieczulenia. opisane zostały intubacja, cele i korzyści znieczulenia…, ale również i powikłania. ostatnie półtorej strony to typowa zgoda świadoma, na której pacjent poświadcza podpisem, że wszystko zrozumiał i miał możliwość zadawania pytań. formularz kończy „odmowa zgody na wykonanie znieczulenia”. Cóż…, chory ma i do tego prawo. jeżeli podejmie taką decyzję – anestezjolog nie ma prawa podjąć w stosunku do pacjenta żadnych czynności. jeżeli chory wymaga operacji i nie zmieni zdania… –umrze… Nie mamy na to wpływu.
j ak T o wygląda w PRak Ty CE, T j. jak SI ę fak TyC znIE od B ywa PRzyjęCIE do Sz PITala?
Najczęściej towarzyszy temu pośpiech. Chory przybywa do szpitala, jest rejestrowany, oznakowywany (bransoleta na przedramię z kodem i danymi), kąpany, przebierany i kierowany na oddział… Dla personelu to rutyna, ale dla chorego to zawsze coś nowego i nieznanego, a tym samym przerażającego. W moim przekonaniu powoduje to dyskomfort i niepokój. Do tego choremu wręczone zostają dokumenty znieczulenia, które powinien wypełnić w ciągu kilku godzin…
Wypełnić? OK…, ale gdzie mój długopis? Jest…, wreszcie się znalazł…
Ale pacjent niedowidzi…, gdzie są okulary?... W torbie?... Nie… W szafce?... Też nie. … Może na stoliku?… Są…, wreszcie… I bęc…, 6 stron „maczkiem”…
Wszystko to powoduje, że chorzy trzymający jeszcze fason po wypełnieniu Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej – zaczynają odczuwać niepokój w czasie czytania opisów możliwej techniki znieczulenia, a ostatecznie poddają się („wymiękają”) w trakcie zapoznawania się z listą możliwych powikłań.
o statecznie jednak pacjent zdążył wypełnić ankietę…, teraz już może czekać na anestezjologa…
Przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji
31
