G12 fpg retraso global del desarrollo

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS “Francisco García Salinas” Unidad Académica de Odontología Posgrado De Odontopediatría TRATAMIENTO INTEGRAL EN PACIENTE CON RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO C.D. Fabiola Pérez González Asesores: C.D.O. Ma. Del Socorro Sotelo Camacho M. en O. Sergio Duarte Inguanzo

Zacatecas, Zacatecas

RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO INTRODUCCIÓN Las discapacidades del neurodesarrollo son un problema frecuente de la salud infantil que constituyen retos a diferentes niveles para los médicos. Constituyen un grupo de distintos trastornos clínicos crónicos que comparten alteraciones documentadas cualitativas, cuantitativas o ambas del progreso del desarrollo en uno o más campos en comparación con las normas establecidas. Estos campos, aunque no sean mutuamente independientes o exclusivos, son: 1) motor (grueso o fino); 2) habla y lenguaje; 3) cognición; 4) personal-social, y 5) actividades de la vida cotidiana. (1) Las discapacidades del desarrollo son un grupo de trastornos crónicos de inicio temprano se calcula que afecta 5% a 10% de niños. El retraso del desarrollo global es un subconjunto de discapacidades del desarrollo se define como retraso significativo en dos o más dominios. Esos déficits son evidentes en comparación con la ejecución de habilidades de sus pares cronológicos. (2)

DEFINICIÓN Se define como el funcionamiento intelectual notablemente inferior al promedio junto con una deficiencia en el comportamiento de adaptación apropiado para la edad, hay dificultades en la comunicación, auto−cuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, autodirección, salud y seguridad, habilidades académicas, tiempo libre y trabajo. El retraso mental se ha de manifestar antes de los 18 años. (3) El retraso puede afectar a una sola área del desarrollo –por ejemplo la motricidad o el lenguaje–. Pero cuando el retraso afecta a dos o más áreas del desarrollo hablamos de retraso global del desarrollo. (4) La definición consensuada mas reciente considera el retraso global del desarrollo como una alteración a lo largo de varios campos del desarrollo, que se define operativamente como un retraso significativo (más significativo que las desviaciones estándar) inferior a la media en pruebas adecuadas a la edad, cuya referencia es la población normal en dos o más aéreas del desarrollo. Lo habitual es que exista un retraso en todas las áreas. (1) En efecto, el retraso global del desarrollo es un complejo de síntomas análogos a la parálisis cerebral con presentaciones heterogéneas, causas, condiciones asociadas y evolución en el tiempo. Aunque se presume que los niños con esta afeccion son o serán eventualmente deterioro cognitivo. (5) El rendimiento cognitivo no es equivalente con el desempeño en el desarrollo o la funcionalidad de un niño, y por lo tanto deben ser considerados distintos, y por lo tanto potencialmente complementarios. (5)

ETIOLOGÍA Las principales categorías etiológicas, que representan aproximadamente las tres cuartas partes de todos los diagnósticos etiológicos, son (en orden descendente de frecuencia de aparición): Síndrome genético o anómala cromosómica Asfixia intraparto Disgenesia cerebral Deprivacion psico- social grave precoz (es decir, trastorno del vínculo, separación del hogar familiar), 5) Exposición prenatal a tóxicos (es decir, alcohol o múltiples drogas). (1)

1) 2) 3) 4)

Los estudios han demostrado que aproximadamente un tercio de los diagnósticos etiológicos se realizan tras la historia clínica y la exploración. En otro tercio se realizan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de sospecha en base a la historia clínica y la exploración, y en el tercio restante, el diagnostico etiológico se realiza solo en base a las pruebas de laboratorio. El éxito para encontrar la causa etiológica puede incrementarse cuando existen determinados signos físicos y clínicos, como ausencia de signos de autismo, historia prenatal o perinatal anormal, microcefalia o exploración neurológica formal anormal. (1) En Norteamérica se diagnostican problemas del desarrollo y/o de comportamiento en 1 de cada 6 niños. (4) Los bebés y los niños pueden tener retraso global del desarrollo, debido a condiciones tales como: parálisis cerebral, ciertas enfermedades neuromusculares, y otras condiciones tales como la privación del medio ambiente. (2) Las influencias ambientales como la cultura, habilidades de los padres, el abandono, y la oportunidad puede modificar la expresión de la causa, así como la detección y diagnóstico de retraso en el desarrollo global. La acumulación de pruebas también demuestra la beneficios de la intervención temprana a través de una variedad de programas (por ejemplo, Head Start) con respecto a corto plazo resultados y sugiere que el diagnóstico precoz de la un niño con retraso global puede mejorar los resultados. (2) Factores de riesgo para el retraso global del desarrollo: 1. Factores de riesgo biológico Recién nacido de riesgo neurológico • Recién nacido con peso < p10 • Recién nacido con ventilación para su edad gestacional o con mecánica durante más de 24 peso < 1.500 g o edad horas gestacional < 32 semanas* • Hiperbilirrubinemia que precise • Apgar < 3 al minuto o < 7 a los 5 exanguinotransfusión minutos • Convulsiones neonatales

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Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal Disfunción neurológica persistente (más de 7 días) Daño cerebral evidenciado en pruebas de imagen Malformaciones del sistema nervioso central Neurometabolopatías Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos

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Hijo de madre con patología mental y/o infecciones y/o drogas que puedan afectar al feto Recién nacido con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico Siempre que el pediatra lo considere oportuno

B. Recién nacido de riesgo sensorial-visual • • • • • • • • •

Ventilación mecánica prolongada Gran prematuridad Recién nacido con peso < 1.500 g Hidrocefalia Infecciones congénitas del sistema nervioso central Patología craneal detectada en pruebas de imagen Síndrome malformativo con compromiso visual Infecciones posnatales del sistema nervioso central Asfixia severa

C. Recién nacido de riesgo sensorial-auditivo • Hiperbilirrubinemia • Gran prematuridad • Recién nacido con peso < 1.500 g • Infecciones congénitas del sistema nervioso central • Ingesta de aminoglucósidos durante un periodo prolongado o con niveles plasmáticos elevados durante el embarazo • Síndromes malformativos con compromiso de la audición • Antecedentes familiares de hipoacusia • Infecciones posnatales del sistema nervioso central • Asfixia grave

2. Factores de riesgo social • Acusada deprivación económica • Embarazo accidental traumatizante • Convivencia conflictiva en el núcleo familiar • Separación traumatizante en el núcleo familiar • Padres con bajo coeficiente intelectual/entorno no estimulante

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Enfermedades graves/éxitus Alcoholismo/drogadicción Prostitución Delincuencia/encarcelamiento Madres adolescentes Sospecha de malos tratos Niños acogidos en hogares infantiles Familias que no cumplimentan los controles de salud repetidamente (4)

DIAGNÓSTICO La detección precoz de los problemas del desarrollo es un procedimiento diseñado para identificar aquellos niños que deben recibir una valoración más exhaustiva –un diagnóstico– de un posible retraso o trastorno del desarrollo. (4) Esta búsqueda se inicia generalmente por el médico y con frecuencia requiere la remisión a ya sea un niño neurólogo o pediatra del desarrollo. (2) El diagnóstico inicial de retraso global del desarrollo se realiza con frecuencia en base a un juicio clínico, en lugar de mediante una valoración formal estandarizada. Este juicio debe basarse en una gran experiencia directa con individuos que presentan estas alteraciones y debe validarse a través de: 1) la observacion directa 2) la confianza en la información fidedigna de terceras personas 3) las aportaciones de un equipo multidisciplinario experto en evaluaciones multidimensionales 4) el uso de pruebas estandarizadas de desarrollo e inteligencia. (1) Existe considerable incertidumbre entre los profesionales la evaluación de niños pequeños con retraso global del desarrollo con respecto al adecuado alcance de las investigaciones de laboratorio y de referencia para servicios auxiliares de investigación. Una posible (17,2% de rendimiento) y retrospectiva de dos (19,1%, 34,2%) estudios han demostrado que la etiología de retraso en el desarrollo se puede establecer en el base de la anamnesis y la exploración. Este parámetro de práctica examina la evidencia disponible sobre el valor de las pruebas de diagnóstico en la evaluación inicial de un niño pequeño con retraso global del desarrollo de que es estática, no progresiva, y no tiene una etiología clara. (2)

CLASIFICACIÓN Según el coeficiente de inteligencia: • Retraso Mental Límite (leve): C.I. 70-85 • Retraso Mental Ligero (leve): C.I. 50-69 • Retraso Mental Moderado: C.I. 35-49 • Retraso Mental Severo: C.I. 20-34 • Retraso Mental Profundo: C.I.<20.” (3) LEVE: • El bebé con debilidad mental suele ser muy tranquilo.

• Es capaz de sonreír, conseguir los movimientos oculares adecuados y mirar con atención.

• Puede desarrollar aptitudes sociales, de relación y de comunicación, presentando un mínimo retraso sensoriomotor.

• Alcanzan niveles aproximados hasta sexto grado.

• Se podría desempeñar en algún trabajo en la vida adulta, usualmente pueden cuidar de sí mismos. (3) MODERADO: • Difícilmente se expresan, su vocabulario es limitado.

• La evolución del desarrollo psicomotor es variable, pero frecuentemente está alterado.

• Pueden aprender temas hasta el 2do grado • Socialmente, se manejan con dificultades, aunque en un grupo estructurado pueden desenvolverse con cierta autonomía.

• En condiciones favorables, y con un entrenamiento previo, pueden conseguir cierta autonomía. (3) SEVERO: • Su desarrollo físico es generalmente normal en peso y estatura, por lo general, una total hipotonía abdominal y, consecuentemente, leves deformaciones torácicas Suelen tener Insuficiencia respiratoria.

• Conductas motrices alteradas están la marcha, el equilibrio, la coordinación dinámica y grandes dificultades de relajación.

• Su lenguaje es muy elemental.

• Cambios bruscos e inesperados del estado de ánimo.

• La inseguridad y la falta de confianza • Podrán realizar trabajos mecánicos y manuales simples (3) PROFUNDO: • Suelen presentar algún tipo de malformaciones cefálicas o faciales.

• Persistencia de los reflejos primitivos • Desarrollan una mínima capacidad de funcionamiento sensorio motor.

• Necesitan permanentemente ser atendidos.

• Pueden responder a los entrenamientos básicos. Desarrollan algún aspecto muy primitivo del lenguaje (3)

TRATAMIENTO A pesar del hecho de que muchos trastornos no tienen terapéutica específica las intervenciones, tienen implicaciones específicas en relación con tratamiento, pronóstico, tratamiento médico en curso de las condiciones asociadas, la evaluación de la recurrencia riesgos, el asesoramiento de las familias si hay un riesgo de recurrencia, y la aplicación del programa de prevención. La determinación de la causalidad también faculta a la familia afectada en la planificación de sus hijos. (2) Ciertamente no existe “cura” para todos los casos de alteraciones del desarrollo pero el tratamiento puede optimizar el curso del mismo y mejorar el pronóstico de estos niños y la calidad de vida de sus familias. Podemos actuar a varios niveles: •

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Prevención primaria: actuación sobre los factores de riesgo biológico y/o social, mediante la disminución de estos y el incremento de factores protectores, como prevención antes, durante y después del nacimiento Prevención secundaria: actuación sobre los niños con retraso del desarrollo mejorando su funcionamiento y disminuyendo el grado de retraso, mediante la estimulación al paciente.

Tratamiento compensador: actuación sobre niños con discapacidades establecidas (síndrome de Down, parálisis cerebral infantil, etc.), no podemos cambiar la patología pero podemos mejorar la calidad de vida del niño y su familia, al tratar de adaptarlo a la sociedad y que sea en lo mayormente posible independiente. (4)

SÍNDROMES RELACIONADOS CON EL RETARDO GLOBAL DEL DESARROLLO El síndrome X frágil (SXF) o síndrome de Martin & Bell: Es la primera causa hereditaria de retraso mental y la segunda asociada a factores genéticos. Defecto en un gen llamado FMR1.repetición (triplete Citosina-Guanina-Guanina), en una parte del mismo que regula su expresión. Afecta principalmente a los hombres.

Características clínicas: cara larga, orejas prominentes y testículos grandes (macroorquidismo), prognatismo mandibular, los niños pequeños: hiperextensibilidad de los dedos, piel laxa, pie plano, presentando usualmente retardo en el lenguaje o síntomas de desatención. En el fenotipo conductual: pobre contacto visual, rechazo al tacto, aleteo, mordisqueo de manos y timidez o ansiedad social, hiperactividad.

Gargolismo o enfermedad de Huler. Se caracteriza por: • Estatura corta. : Es la más común de las enfermedades del grupo de las lipidosis.

Acumulación de gran cantidad de lípidos, colesterol y fosfolípidos, produciéndose la degeneración del tejido nervioso. Entre los signos clínicos se presenta: • Cuello corto.

• Cabeza dolicocéfala y pelo tosco.

• Contracturas en flexión y limitaciones en el movimiento articular.

• Persistente destilación nasal.

Manos en garra.

• Deficiencia mental severa y profunda. (3) Fenilcetonuria: Defecto en el metabolismo de la fenilalanina, producido por la ausencia de una enzima, dando lugar a la acumulación de fenilalanina en los líquidos corporales. Aparece en uno por cada 15.000 nacimientos entre los signos clínicos se encuentra: • Epilepsia.

• Color claro del cabello.

• Temblores.

• Retraso mental profundo. (3) Síndrome del maullido del gato: Es una alteración cromosómica, en el par 5, por la pérdida del brazo corto en uno de ellos, signos clínicos: • Microcefalia.

• Implantación baja del pabellón auricular.

• Retraso mental severo.

• Malformaciones cardíacas.

• Pliegue palmar único.

• Grito que se asemeja al maullido de los gatos (3) Síndrome de Edwards: producida por la trisomía en el par 16-18, algunos signos clínicos: • Labio superior corto.

• Boca pequeña.

• Cardiopatías.

• Retraso mental severo y profundo.

• Prominencia del talón (pies en mecedora). (3) Síndrome de Turner: Es una alteración cromosómica, que consiste en la falta de un cromosoma sexual (X O). Se caracteriza por: • Talla corta.

• Pliegues cutáneos en el cuello.

• Ligero retraso mental.

• Tórax ancho.

• Implantación baja del cabello.

• Ausencia estrógenos.

• Mamas pequeñas y separadas.

• Cuello grueso.

• Infantilismo sexual. (3)

MANIFESTACIONES ORALES • • • • • • • •

Maxilar superior pequeño Macroglosia Pobre control de la neuromusculatura orofacial Desarmonías oclusales Microdoncia Problemas periodontales.

Retraso de la erupción de los dientes Úvula bífida Fisuras labiales

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Infecciones micóticas.

Sepsis oral generalizada.

Quistes periodontales Xerostomía Caries Dental Bruxismo.

Malformaciones de dientes y maxilares Arcos dentales angostos, largos, con paladar profundo (3)

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO En 1973, la Ley de Rehabilitación, hizo ilegal que los proveedores de salud negaran sus servicios a las personas en base a una discapacidad. Por definición, un individuo con necesidades especiales es básicamente alguien que, debido a su condición médica o dificultades de desarrollo, requiere de mayor cuidado comparado a los demás. Los dentistas pediátricos y los dentistas generales tienen la responsabilidad de tratar a pacientes con necesidades especiales. A pesar que los dentistas pediátricos, por definición, se les responsabiliza por el cuidado de los niños especiales, el odontólogo general le presta atención a la mayoría de las personas con discapacidades y enfermedades crónicas. (6) Según la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), la prestación de la atención bucodental para los niños con necesidades especiales de salud requiere conocimientos especializados, una mayor conciencia, atención y adaptaciones. (6) Con el aumento de personas con discapacidad y necesidades especiales el acceso a los servicios de salud oral, se ve afectado por muchos parámetros, como el número de proveedores, la educación de los proveedores, la disponibilidad de los servicios de salud dentro de las escuelas y la sensibilidad cultural de los que cuidan del paciente.

(6) Habilidades básicas que un dentista que se compromete a tratar a los pacientes con discapacidad debe tener son: 1. Conocimiento de los elementos y condiciones médicas para entender los procesos biológicos y terapias que afectan la prestación de atención bucodental.

2. El conocimiento de las implicaciones de la salud oral, tales como la enfermedad periodontal precoz en el síndrome de Down o la hiperplasia gingival en pacientes con trastornos convulsivos.

3. Habilidades esenciales de manejo de comunicación, estabilizar y tratar a los pacientes en la atención de la salud.

4. El conocimiento de entorno social, terapéutico y cultural de aquellos con necesidades de cuidado especial. (6) Algunos enfoques alternativos deben estar disponibles para que los niños con discapacidades de desarrollo o condiciones médicas no coloquen al niño en situaciones de alto riesgo para las enfermedades dentales. Una buena salud bucal es un aspecto importante de la salud de cualquier niño. Para el niño con necesidades especiales es tanto un problema de salud como social. Históricamente, los artículos para el cuidado de la salud oral, adaptado a las necesidades especiales de los pacientes no estaban disponibles. Hoy en día existe una amplia variedad de artículos para el cuidado de la salud, los dispositivos de limpieza, y las adaptaciones que están disponibles para proporcionar al niño con los productos ofrecidos. (6) Los niños siempre deben ser motivados a cepillarse solos con la supervisión de un adulto. (6) Algunos niños pueden ser capaces de limpiar sus dientes. Por otro lado, otros que están mental o físicamente incapacitados necesitarán la ayuda de los padres o guardianes. (6) Es importante proporcionar un hogar dental para niños con discapacidades. Un hogar dental se describe como una fuente de salud centrada en la familia que provee una continua base de información, coordinada, compasiva y culturalmente competente, que ofrece una oportunidad sorprendente para el sector público y privado, que hace un impacto en el acceso a la salud e indicadores de calidad para el manejo de pacientes con necesidades especiales. (6) El profesional dental puede hacer muchas cosas para mejorar la salud y el bienestar de los niños con discapacidades. Es importante no clasificar a la persona como “discapacitada”, sino como un ser humano que recurre para el cuidado de salud. La comunicación es vital en el tratamiento de pacientes con necesidades especiales. Las siguientes son guías que ayudarán con la comunicación: • Hablar directamente con la persona con discapacidad, en lugar de a través de un tercero.

• Hable con los adultos como adultos y los niños como niños.

• Pídale a la persona con discapacidad si necesita ayuda en lugar de asumir que se necesita ayuda.

• Tenga en cuenta que la persona con discapacidad necesita de más tiempo para hablar o actuar. (6) • Respete lo que una persona con una discapacidad puede hacer. Ver la capacidad de la discapacidad.

• Entender que el no tener acceso a la atención de la salud, la diversión, y otras actividades pueden causar más problemas que la propia discapacidad. (6)

El cuidado de la salud en el hogar también es de gran importancia. Es importante que el guardián o padre supervise el cepillado y el uso del hilo dental los dientes del niño, especialmente antes de acostarse. El niño puede ser independiente en esta actividad después de cada comida para que se sientan motivados y suficientemente independientes para llevar a cabo tales actividades. El uso de una pasta de dientes que contenga flúor se recomienda con la supervisión de los padres y debe ser en cantidades muy pequeñas para disminuir el reflejo nauseoso. Los cepillos dentales puede ser modificado para mejorar el agarre y diferentes métodos de posicionamiento pueden ser utilizados para aumentar la visibilidad. (6) Tomar en cuenta: • Historia clínica completa- manejo interdisciplinario • Adecuada bioseguridad • Estricta higiene oral: cepillos eléctricos • Control dieta – prevención • Técnicas de conducta según el grado de retraso mental • Controles odontológicos periódicos • Profilaxis antibiótica según GUIA DE de la AHA • Comprender inmadurez social, intelectual y emocional • Familiarizar al paciente con el ambiente • Citas cortas, en la mañana • Refuerzo positivo, inmovilización, decir, mostrar- hacer • Firma de consentimiento informado (3)

CASO CLINICO Nombre: Luis Enrique Lozano Dávila Edad: 8 años 4 meses Fecha de nacimiento: 23 de diciembre de 2003 Lugar de nacimiento: Calera, Zacatecas MOTIVO DE CONSULTA “le están saliendo unos dientes atrás de otros”

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 8 años 4 meses de edad, el cual se presenta a consulta por inquietud de madre acerca de la posición dental del paciente.

ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES YPOSNATALES Paciente masculino de la tercera gesta, con control prenatal, sin complicaciones durante el embarazo, parto a término. Durante el parto el producto sufrió hipoxia, lo que trajo como resultado un retraso en el desarrollo global.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ PACIENTE SOSTENER LA CABEZA 32 MESES SENTARSE 36 MESES PARARSE 48 MESES HABLAR 48 MESES CONTOL DE ESFINTERES 42 MESES

NORMA 2-3 MESES 6-8 MESES 12-15 MESES 12 MESES 24 MESES

Se le administra una dieta balanceada, la cual incluye: consumo de leche, pan, cereal, carne de pollo y res, sopa de arroz, pastas; entre comidas consume galletas, fruta y/o jugo.

ANTECEDENTES PERONALES PATOLÓGICOS El paciente tuvo hipoxia al nacer, por lo cual se le diagnostico retraso psicomotor al mes de vida, cada año presenta cuadros de bronquitis, debido al cambio de clima; presento varicela; hemicuerpo derecho más pequeño.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS Hermana menor presenta alergia al cambio de clima, padre tiene colitis diagnosticada y bajo tratamiento.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Su primer visita al odontólogo fue a la edad de 4 años, la cual se debió a una revisión, su conducta fue buena, la última fue 30 días antes de realizar la historia clinica, en donde su conducta fue nerviosa, solo se reviso al paciente.

HABITOS ORALES PERJUDICIALES Respiración bucal

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES Madre presenta enfermedad periodontal, y se le han realizado extracciones dentales.

EXAMEN FÍSICO Implantación de cabello baja, ligero estrabismo, labios resecos, el labio superior se encuentra ligeramente evertido, el ángulo nasolabial ligeramente cerrado y mentolabial cerrado, presenta un tipo de cráneo mesencéfalo y un tipo facial mesoprosopico, asimétrico ligeramente, con un perfil ligeramente convexo, mentón definido.

EXAMEN INTRAORAL Lengua saburral, encía libre inflamada generalizada, órganos dentales 32 y 42 por lingual de 31 y 41; presenta 24 órganos dentales, sanos, en Malposicion dental, Presenta una relación molar y canina clase l, línea media dental superior no coincide con línea media facial, la cual esta desviada hacia la derecha 2mm., en cuanto a la línea media dental inferior tampoco coincide con la línea media facial y esta se encuentra desplazada hacia la izquierda 0.5mm, presenta una sobremordida horizontal 6.5mm y una vertical del 20%, se observa una mordida telescópica en caninos y primeros molares primarios, no siendo así en los primeros molares permanentes lo que refleja una desproporción en los diámetros transversales intercanino e intermolar. El arco superior es simétrico, forma cuadrada, el arco inferior es triangular, estrecho con un evidente colapso transversal y se observa un apiñamiento severo en la parte anterior. Transversalmente el arco superior tiene una dimensión transversal de 32.0 (34 la norma) que manifiesta un colapso transversal intermolar, en cuanto a la discrepancia transversal entre ambos es de +4mm, lo que significa que si la dimensión transversal superior esta disminuida, la dimensión transversal del arco inferior esta mayormente disminuida EXAMEN FUNCIONAL No hay buena fonación, ni pronunciación de palabras.

EXAMEN RADIOGRAFICO

Se realizo el trazado de radiografía lateral de cráneo, el cual dio los siguientes resultados:

Punto cefalometrico Altura Facial Anterior Superior Profundidad Facial Altura Facial Posterior Altura Maxilar SN Go Gn Profundidad Maxilar IMPA

Norma Paciente 65mm 87° 66mm 53° 32.27° 90° 90°

57mm 86° 67mm 52° 32° 90° 78°

INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA Esqueléticamente el paciente se encuentra con una armonía aceptable, esto lo podemos observar ya que anteroposteriormente ambos maxilares se encuentran bien ubicados, se demuestra con una profundidad facial y una profundidad maxilar dentro de la norma, en sentido vertical también se encuentra en una situación aceptable, ya que el Go Gn Sn se encuentra dentro de la norma, así como la altura maxilar, la altura facial posterior (crecimiento vertical de la rama) compenso a la altura maxilar, lo que genera una situación regular del vector vertical. En donde se observa irregularidad es en la inclinación de los dientes, ya que los superiores están proinclinados y los inferiores retroinclinados, la inclinación de los primeros genero la proyección hacia adelante del labio superior y el cierre de los ángulos naso y mento labial.

DIAGNÓSTICOS Discrepancia dental Apiñamiento dental Colapso maxilar leve Colapso mandibular severo Proinclinación de incisivos superiores Retroinclinación de incisivos inferiores Sobremordida horizontal 6.5mm Mordida telescópica de caninos y molares primarios Gingivitis generalizada Retraso Global del Desarrollo

PLAN DE TRATAMIENTO Preventivo • Técnica de cepillado con instrucciones al paciente y a su madre • Profilaxis y aplicación tópica de flúor • Colocación de selladores en molares temporales y permanentes Curativo • ERM (aparato tipo Hyrax, con activación de una diaria) se expandirán 2mm necesarios y 3mm para controlar la recidiva, que en total nos dan 5mm, por 2 semanas, con candado por 3 meses y posteriormente se soltara para recidiva • Expansión dentoalveolar inferior, aquí la discrepancia es de 6 mm por lo que la activación se hará en 12 semanas (medio milímetro por semana), posterior a esto se retira el expansor (fijo) y se coloca arco lingual inferior y alineador de anteriores • En arco superior se colocara transpalatino, como retención • Sistema 2*4 para alinear anteriores (esto durara de 3 a 4 meses, posteriormente se retiraran brackets) • Arco lingual superior • Se Administrara espacio posterior eliminando los molares primarios, cuando estos representen un obstáculo, para la correcta erupción de molares y caninos.

NOTA: el tratamiento durara el tiempo del recambio dental, las citas serán cada mes o 2 meses, dependiendo de la necesidad.

Al final se valorara la conveniencia de aplicar un tratamiento de fase 2, dadas las condiciones del paciente.

Mantenimiento • •

Profilaxis, ATF Revision técnica de cepillado

Estudio de cariotipo para valoración de presencia de algún síndrome EJECUCION DE TRATAMIENTO 1. Profilaxis y aplicación tópica de flúor, técnica de cepillado 2. Se colocaron selladores en molares temporales y permanentes (los cuales se desalojaron) 3. Valoración de Ortodoncia para realizar tratamiento de ortopedia 4. Modelos de estudio 5. Radiografías panorámica y lateral de cráneo

6. Trazado e interpretación de radiografías 7. Expansión rápida maxilar (con Hyrax) 8. Expansión dentoalveolar mandibular; primero se intento con Shwuarts, pero no lo utilizo, por lo que se maneja posterior con aparatología fija.

9. Se manda revalorar con neurólogo para diagnostico actualizado del paciente del paciente, el cual determino: Asfixia Neonatal, Encefalopatía Secundaria y Retraso Global del Desarrollo Secundaria.

Examen de cariotipo, para valorar la presencia de algún síndrome

DISCUSION Una gran controversia aún rodea el síntoma complejo del retraso global del desarrollo. Una razón para esto radica en la epidemiología de la condición, principalmente diagnosticado en niños menores la edad de 5 años. Dado que las pruebas psicométricas formales a menudo no puede ser fiable a cabo en el joven infantil, una clara, el umbral para el diagnóstico objetivo, como en el caso de retraso cognitivo, a menudo no puede ser claramente establecido. Por lo tanto, el diagnóstico del retraso global del desarrollo se basa en la suma de los hallazgos clínicos en varias áreas del desarrollo. Otro motivo de controversia es la gran variabilidad aparente de presentaciones clínicas que entran en el retraso global del desarrollo para el diagnóstico. (5) Una evaluación adecuada es un proceso largo y laborioso que hace hincapié en varios objetivos. Esta evaluación no debe realizarla un profesional en solitario, sino que con frecuencia precisa de la colaboración de otros profesionales médicos y rehabilitadores. La pregunta de por que un niño presenta una discapacidad del neurodesarrollo es un planteamiento importante que debe hacerse al menos una vez en cada niño, pregunta que debe intentar responderse utilizando todas las investigaciones disponibles de manera razonable y selectiva. Actualmente existen directrices para ayudar al médico a seleccionar el camino de investigación a seguir y también deben utilizarse para informar de las investigaciones que se han hecho. Estas directrices son simples sugerencias para mejorar la evaluación. No son limitaciones que predeterminan la respuesta del médico al niño individual con un retraso global del desarrollo. (1)

CONCLUSIÓN La vigilancia del desarrollo se reconoce como parte integrante de componente de la atención pediátrica. Las organizaciones profesionales dedicada a la atención médica de los niños recomienda la vigilancia sistemática de desarrollo de un niño progreso.

Una clasificación formal, junto con dependencia de las medidas de información de los padres, constituye el principal medio por el cual los niños con mundial retraso en el desarrollo se identifican. (2) El reconocimiento preciso de los subtipos más frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito fundamental para una evaluación y manejo correctos. La evaluación de estos niños, aunque es un gran desafío, proporción a grandes recompensas profesionales y es un primer paso necesario para la adaptación de la familia a la enfermedad crónica del niño, para quien casi nunca existe una solución rápida. (1) Es necesario identificar y superar las barreras por las que existe tanta diferencia entre la prevalencia de niños con problemas del desarrollo y el retraso. (4)

BIBLIOGRAFIA

1. Shevell Michael, Retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual, Pediatr Clin N Am 55, España, 2008 1071–1084.

2. Shevell M., Ashwal S., Donley D., et al., Practice parameter:

Evaluation of the child with global developmental delay, Neurology 2003; 60; 367.

3. Rojas Castro Nora,

Guía de manejo del Paciente con Retraso

Global del Desarrollo, Colombia, 2009.

4. Álvarez Gómeza MJ., Soria Aznarb J., Galbe Sánchez-Venturac J.,

Importancia de la vigilancia del desarrollo psicomotor por el pediatra de Atención Primaria: Revisión del tema y experiencia de seguimiento en una consulta en Navarra, Rev Pediatr Aten Primaria, España, 2009;11:65-87

5. Riou Emilie M, Ghosh Shuvo, Francoeur Emmett, et al., Global developmental delay and its relationship to cognitive skills, The Authors. Journal compilation Mac Keith Press 2008, DOI: 10.1111/j.1469-8749.2008.03197.

6. Ganem Ivonne, Odontología para Niños con Necesidades Especiales, Crest® Oral-B® at dentalcare.com Continuing Education Course, December 12, 2011