UNIVERSIDAD AUTÓNÓMA DE ZACATECAS “FRANCISCÓ GARCIA SALINAS” AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD ACADEMICA DE ÓDÓNTÓLÓGIA ESPECIALIDAD EN ÓDÓNTÓPEDIATRIA UDI: SEMINARIÓ DE ÓDÓNTÓPEDIATRIA II CASO CLÍNICO MANEJO ODONTOLÓGICO BAJO ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE CON SINDROME DE DOWN
PRESENTA: MCD. Citlali Sanchez García DOCENTE ASESOR: Mg. Sc. Heraclio Reyes Rivas Dr. en C. Jesús Lúengo Fereira MAYÓ 2019
ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3 CONCEPTO........................................................................................................................................... 3 ETIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 4 EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................................. 4 CLASIFICACIÓN .................................................................................................................................... 5 DIAGNÓSTICO...................................................................................................................................... 6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES .......................................................................................... 8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS BUCODENTALES ................................................................................. 10 MANEJO ODONTOLÓGICO ................................................................................................................ 11 PRESENTACIÓN DEL CASO ................................................................................................................. 15 CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 23 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 24
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MANEJO ODONTOLÓGICO BAJO ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN INTRODUCCIÓN El síndrome de Down (SD) o trisomía 21 es la primera alteración cromosómica descrita en el ser humano. (1)(2) El trastorno afecta el desarrollo mental y sistémico, así como la estructura oral, incluyendo anomalías dentales como: retención de dientes deciduos, agenesia dental, anodoncia, dientes supernumerarios, alta frecuencia de mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior, forma anormal de los dientes (cónica) con mayor frecuencia en los dientes permanentes, defectos en el esmalte, enfermedad periodontal, y defectos del hueso alveolar, etc. Así que el cuidado de la salud oral debe ser siempre específico y multidisciplinar.(3)(4) Las personas con este síndrome requieren de cuidados especiales para realizar su higiene bucal de acuerdo con su edad, cooperación y compromiso sistémico, de lo contrario, pueden desarrollar fácilmente enfermedades bucales que producen dolor, disfunción, incomodidad y necesidad de tratamiento. (1) Para realizar el tratamiento dental a este tipo de pacientes, al igual que con los demás niños se debe utilizar el majo de la conducta, sin embargo en pacientes con nula cooperación que requieran múltiples tratamientos dentales y de larga duración se recomienda la sedación profunda en un medio hospitalario. Con anestesia general.
CONCEPTO Es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte de este), en vez de los 2 habituales. Se caracteriza por un grado variable de discapacidad cognitiva y unos rasgos físicos peculiares 3
que le dan un aspecto reconocible, a la vez que constituye la causa más frecuente de discapacidad cognitiva psíquica congénita. Es la anomalía cromosómica más frecuente entre los niños. (1)(2)
ETIOLOGÍA El síndrome de Down, es la causa identificable más frecuente de retraso mental de origen genético. En el 95% de casos, el SD se produce por una trisomía del cromosoma 21 debido generalmente a la no disyunción meiótica en el óvulo. Aproximadamente un 4% se debe a una traslocación robertsoniana entre el cromosoma 21 y otro cromosoma acrocéntrico que normalmente es el 14 o el 22. Ocasionalmente puede encontrarse una traslocación entre dos cromosomas 21. Por último un 1% de los pacientes presentan un mosaico, con cariotipo normal y trisomía 21. (6) FACTORES DE RIESGO Actualmente no se conoce cuál o cuáles factores son los responsables directos, pero se sabe que existen predisponentes, algunos de estos son:
Genética: si alguno de los padres es portador de SD por translocación, el riesgo es mayor. (6)(5)
Edad: la probabilidad de tener un hijo con SD aumenta con la edad, presentándose con más frecuencia en hijos de madres mayores de 35 años. (6)(5)
Sexo: nacen más niños que niñas con SD.
(6)(5)
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia en el parto a término para edades maternas sigue una cronología creciente: de 15 a 29 años (1 de cada 1.500), de 30 a 34 (1 de cada 800), de 35 a
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39 (1 de cada 270), de 40 a 44 años (1 de cada 100), más de 45 años (1 de cada 50). (5) La Organización Mundial de la Salud estima una prevalencia mundial de 1 en cada 1,000 recién nacidos vivos; sin embargo, estas cifras varían, lo que refleja que la prevalencia depende de variantes socioculturales, como el acceso al diagnóstico prenatal y la interrupción legal del embarazo. En México, la Secretaría de Salud estima una prevalencia de 1 en 650 recién nacidos vivos; pero el informe de 2010 del Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Externas (RYVEMCE) estimó una tasa de 14.32 por 10,000 recién nacidos vivos: 1 en 698. En México, se calcula que aproximadamente existen 250,000 personas con Síndrome de Down. (5)(7)
CLASIFICACIÓN Hay tres tipos de síndrome de Down. Por lo general no se puede distinguir entre un tipo y el otro sin observar los cromosomas porque las características físicas y los comportamientos son similares:
Trisomía 21: La mayoría de las personas con síndrome de Down tienen trisomía 21. Con este tipo de síndrome de Down, cada célula del cuerpo tiene tres copias separadas del cromosoma 21 en lugar de las 2 usuales. (6)(9)
Síndrome de Down por translocación: Este tipo representa a un pequeño porcentaje de las personas con síndrome de Down. Esto ocurre cuando hay una parte o un cromosoma 21 entero extra presente, pero ligado o “translocado” a un cromosoma distinto en lugar de estar en un cromosoma 21 separado. (6)(9)
Síndrome
de
Down
con
mosaicismo: Mosaico
significa
mezcla
o
combinación. Para los niños con síndrome de Down con mosaicismo, algunas de las células tienen 3 copias del cromosoma 21, pero otras tienen las típicas dos copias del cromosoma 21. Los niños con síndrome de Down con mosaicismo pueden tener las mismas características que otros niños con 5
síndrome de Down. Sin embargo, pueden tener menos características de la afección debido a la presencia de algunas (o muchas) células con la cantidad normal de cromosomas. (6)(9)
DIAGNÓSTICO Diagnóstico prenatal Las pruebas de diagnóstico prenatal se suelen recomendar si la edad de la madre es superior a los 35 años, la familia tiene antecedentes de enfermedades congénitas o se ha estado expuesto a agentes teratógenos, es decir, cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo prenatal normal.
(6)
Hay dos tipos de procedimientos disponibles para las mujeres embarazadas: 1. Las pruebas de detección calculan el riesgo de que el feto tenga SD. 2. Las pruebas de diagnóstico indican si el feto realmente tiene esa afección o no. Estas incluyen: la muestra de vellosidad coriónica, que se realiza aproximadamente a la 11 semanas de embarazo través de una punción abdominal bajo control ecográfico. (6)
Ecografía con translucencia nucal (TN), que se mide de las 11-14 semanas de gestación. (6)
Marcadores bioquímicos (PAPPAB-hCG libre), que se realiza de las 11-12 semanas de gestación. (6) NT PLUS 11-14(ecografíamarcadores bioquímicos), que se realiza de las 11-14 semanas de gestación. (6) Triple test (B-HCGestriloalfafetoproteína), que se realiza de las 15-20 semanas de gestación. (6)
6
Diagnóstico postnatal Se basa en los signos físicos del síndrome. Pero dado que pueden no tenerlos y que muchos de estos son comunes en la población general, el profesional de la salud tomará una muestra de sangre del bebé para confirmar el diagnóstico. La muestra de sangre se analiza para determinar la cantidad de cromosomas.
(9)(6)
Se pueden realizar exámenes como ecocardiografía, para verificar si hay defectos cardíacos (por lo general se hacen poco después de nacer; electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y tracto gastrointestinal.(9)(6) El diagnóstico clínico, se confirma por citogenética. El patrón de características físicas observables es altamente sugestivo, así como las alteraciones sistémicas. Sin embargo, no todas las alteraciones están presentes en cada individuo afectado. En recién nacidos el diagnóstico puede dificultarse; no obstante, diez características son altamente prevalentes. Hall, en 1966, analizó 48 recién nacidos afectados y encontró que 100% tuvieron 4 o más características y 89% tuvieron 6 o más. Desde entonces, estas características se utilizan para evaluar a todo recién nacido vivo, conocidas como criterios de Hall. (7) TABLA 1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE DOWN DE ACUERDO A HALL. (7)
CARACTERÍSTICA
PORCENTAJE
Perfil facial plano
90
Reflejo de moro disminuido
85
Hipotonía
80
Hiperlaxitud
80
Piel redundante en nuca
80
Fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba
80
Displasia de cadera
70
Clinodactilia del quinto dedo
60
Pabellones auriculares displásicos
60
Pliegue palmar transverso
45
7
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES La población afecta de SD se caracteriza por una serie de alteraciones a nivel físico y mental, logrando destacar el retraso mental y psicomotor de grado variable, el escaso desarrollo óseo generalizado (baja estatura y manos pequeñas, con dedos cortos) y la hipotonía muscular. (5) A las manifestaciones fenotípicas, se asocian frecuentemente malformaciones esqueléticas y cardiovasculares (cardiopatía congénita 35-50%), afectaciones gastrointestinales, alteraciones hematopoyéticas con susceptibilidad a la leucemia aguda, hipotiroidismo (30%), diabetes mellitus (1.4%-10.6%), epilepsia y obesidad. (5)
Características craneofaciales: Microcefalia, occipital plano, braquicefalia, cara pequeña y maxilares de tamaño reducido. (7) El SD en la región craneofacial se describe como una microcefalia leve, huesos craneales poco osificados y con cierre tardío de las fontanelas, hipoplasia, aplasia de los senos frontales y aplanamiento occipital. Los principales signos clínicos del cráneo y de la cara son la braquicefalia, y el rostro característico redondeado y achatado, perfil de la cara plano, cuello corto y ancho, pliegue de la piel en los ángulos internos de los ojos (pliegue epicántico en el 40%) y fisura palpebral oblicua (80%). Presentan un puente nasal plano, el pabellón de las orejas es pequeño, dismórfico y de implantación baja.(5)
Piel y anexos: la piel es redundante en la región cervical. Manos y pies: Manos pequeñas y cuadradas con metacarpianos y falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia por hipoplasia de la falange media del quinto dedo. Puede observarse además un surco palmar único. (5) Trastornos tiroideos: hipotiroidismo. (5) Afecciones respiratorias frecuentes: siendo las más habituales los trastornos respiratorios del sueño, infecciones respiratorias y sibilancias recurrentes. 8
(2) (5)
Manifestaciones neurológicas: debido a la trisomía 21 se genera una disregulación provocada por el exceso de dosis génica, la cual origina de manera constante alteraciones en el desarrollo y función del cerebro que forman la base de los problemas que se manifiestan como discapacidad intelectual. El retraso mental es constante en mayor o menor grado.
(3)(5)
Aprendizaje y Desarrollo: los pacientes adquieren los hitos del desarrollo de forma tardía tanto en el área motora como en el lenguaje.
(5)
Enfermedad de Alzheimer: los pacientes con síndrome de Down se caracterizan por presentar Alzheimer a edades tempranas y el eventual inicio de demencia. Un gen candidato importante es el gen APP y el DYRK1A.
(4)(5)
Alteraciones hemato-oncológicas: tienen mayor riesgo de padecer leucemia y de forma particular la leucemia megacarioblástica tiene un riesgo relativo mucho mayor. Cabe mencionar que 10 a 20% de los pacientes con síndrome de Down desarrollan una llamada leucemia transitoria. (4)(5) Control motor e hipotonía: los neonatos con síndrome de Down comúnmente presentan hipotonía y la mayoría alteraciones motoras. Los hallazgos en humanos han mostrado un número reducido de neuronas granulares en el cerebelo.
(5)
Cardiopatías congénitas: cerca de 50% de los pacientes con síndrome de Down tiene una cardiopatía congénita. En uno de los estudios poblacionales más grandes, las malformaciones más frecuentes fueron canal atrioventricular completo, comunicación interventricular, comunicación interatrial, tetralogía de Fallot y persistencia del conducto arterioso. Datos en población mexicana indican una prevalencia de cardiopatías congénitas (en el síndrome de Down) de 58%.
(7)
Alteraciones a nivel ocular: defectos de refracción: miopía (70%), nistagmo (35%) y obstrucción de conductos lacrimales (20%). Con gran frecuencia, se presentan diversos tipos de opacificaciones del cristalino, desde delicadas hasta cataratas congénitas que comprometen grandes porciones de cristalino, con pérdida de la visión. El estrabismo (45%) es común, así como las manchas de 9
Brushfield, conocidas como manchas blancas que forman un anillo en la zona media del iris, más visibles en quienes poseen ojos azules.(5)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS BUCODENTALES Las manifestaciones orales de los pacientes con SD son variables, algunas de ellas son: Paladar: altura palatina reducida, forma en V, hipoplasia maxilar superior. (7) Labios: Queilitis angular, labio inferior evertido, sin sellado labial, agrietados, gránulos de Fordyce, frenillo labial superior corto. (7) Lengua: Fisurada, escrotal, pseudomacroglosia, protrusión, procesos adenoideos. Dientes: Microdoncia, agenesias, supernumerarios, erupción retardada e irregular en ambas denticiones, taurodontismo, fusiones, facetas de desgaste, abrasiones, hipoplasia del esmalte, baja incidencia de caries. (7) Periodontitis: Gingivitis, periodontitis (tipo juvenil, grave) en ambas denticiones, halitosis, aumento del pH salival, disminución secreción, progresión severa y rápida. (4)(10) Oclusión: Bruxismo normalmente diurno, mordida abierta, mordida cruzada uni o bilateral, Clase III esquelética por hipoplasia maxilar. (10) Función: Respiración oral, interposición lingual, hipotonía muscular, sequedad mucosa, mordisqueo línea alba, deglución atípica.
(10)
Enfermedades bucodentales más frecuentes: Caries: Es común que los niños con problemas de desarrollo tengan caries, además de problemas con la dieta y la higiene bucal, la alimentación prolongada con biberón y los efectos secundarios adversos de ciertos medicamentos contribuyen a la caries de los dientes. (10)
10
Gingivitis: Según la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes de las personas con alguna discapacidad no reciben atención bucodental, existen estudios en Europa y Estados Unidos de estos índices, pero en México no. (7)(4) Bruxismo: Predomina el bruxismo diurno y se inicia precozmente en la infancia, decreciendo con los años. Por lo general no precisa tratamiento odontológico. El grado de abrasión dentaria dependerá de la duración, frecuencia e intensidad de la función así como del factor individual de resistencia.
(10)
Hipotonía muscular: La falta de tono en los músculos faciales debido a la hipotonía generalizada en los niños con SD favorece la apertura bucal en reposo, la eversión del labio inferior, la protrusión lingual y la respiración oral.
(9)(4)
Maloclusión: Se observan con frecuencia mordidas cruzadas unilateral o bilaterales, mordidas cruzadas anteriores de uno o más dientes, mordidas abiertas, apiñamientos dentarios de moderados a severos o espaciamientos por agenesias y protrusión de incisivos.
(10)
MANEJO ODONTOLÓGICO Hoy en día existe un gran grupo de pacientes con alteraciones motoras y/o neurológicas como son parálisis cerebral infantil (PCI), retraso psicomotor, síndrome de Down (SD) y síndromes genéticos que necesitan de alternativas para poder llevar a cabo su tratamiento odontológico. (11) El odontólogo especialista debe individualizar cada caso para determinar el manejo odontológico, considerando una serie de factores. Siendo el primer objetivo mantener la salud oral mediante una buena comunicación con los padres y su hijo, en un ambiente cordial de comprensión, paciencia y auténtico deseo de ayudar. (11) Para el tratamiento, hay que tener presente que muchos niños con SD van a tener problemas médicos: aproximadamente el 40% de ellos padecen patología cardíaca, son más propensos a las infecciones, especialmente de las vías 11
respiratorias, y la incidencia de leucemia es superior a la población general. Por lo que el odontólogo deberá adoptar las medidas preventivas necesarias, previa consulta con el pediatra del niño, antes de iniciar el tratamiento dental.
(10)
De los tratamientos más indispensables que podemos realizar a estos pacientes son los preventivos, estoy incluyen: Control de placa y técnica de cepillado: cada 6 meses con refuerzo al niño y a los padres sobre la técnica. El uso de cepillos eléctricos puede ayudar a controlar mejor la placa bacteriana. Sin embargo, los niños con SD suelen rechazarlo por el ruido y el movimiento. Se recomienda posponerlo hasta la etapa de adolescencia o adulta. (10) Flúor: Aplicación cada 6 meses de flúor tópico en gel o barniz, según sea el caso. Sellador de fosetas y fisuras: En dentición permanente sellar los molares. (10) Profilaxis antibiótica: De ser necesario antes de algún procedimiento dental invasivo, para prevenir sobreinfecciones y endocarditis infecciosa. (10) El manejo con éxito en los niños con Síndrome de Down requiere algunas consideraciones
para
que
se
puedan
ejecutar
los
procedimientos
de
diagnóstico.(10) Entre las técnicas de manejo de la conducta para llevarse a cabo en el tratamiento odontológico de estos pacientes, encontramos: a. Técnicas de modificación de la conducta. b. Restricción física. c. Sedación o anestesia general. Modificación de la conducta: Podemos incluir técnica de decir-mostrar-hacer, la distracción con juegos en los pequeños o con palabras en los mayores, el elogio
12
para alabar toda conducta positiva y dar órdenes sencillas, el uso de vocabulario pediátrico, etc. (8) Restricción física: El objetivo de realizar restricción física, es limitar o detener los movimientos de la cabeza, las extremidades o el torso del paciente. (12) Anestesia general: La anestesia general (AG) se ha convertido en una alternativa de tratamiento dental en la población pediátrica. Deberá considerarse anestesia general si se encuentra resistencia intensa al tratamiento, mediante la administración de fármacos anestésicos por vía intravenosa y/o inhalatoria, procurando la máxima seguridad, comodidad y vigilancia durante el acto quirúrgico para obtener mejores resultados en los tratamientos estomatológicos. En el caso de un paciente con síndrome de Down (SD), cuando el retraso sea profundo, la conducta sea definitivamente negativa, cuando las técnicas de modificación de la conducta hayan fallado o sean insuficiente, y/o cuando el tratamiento requerido sea extenso.(11) Sus principales ventajas son que elevan la calidad del tratamiento estomatológico, ya que el paciente permanece inmóvil, la visión es perfecta, el campo operatorio está libre, seco, sin contaminación, se obtiene una excelente apertura bucal y se reduce el estrés en el niño, ya que se realiza en una sola intención. (12) Si se realiza el tratamiento bajo anestesia general se debe seguir un protocolo: Preparación del paciente al quirófano Admisión:
Valoración pre-anestésica: para descartar cualquier riesgo, tal es el caso de cardiopatías, miopatías cráneo- cervicales, y algunas otras patologías, y así clasificar al paciente en categorías ASA-IV según riesgo anestésico, de este modo se pueden prever las dificultades y posibles complicaciones.
13
(13)
Pruebas de laboratorio que incluyan hemograma completo, pruebas de coagulación, glicemia, urea, creatinina y enzimas hepáticas. (13)
Otros exámenes complementarios si se precisan según hallazgos previos de alguna patología, de los antecedentes y hallazgos del examen físico. (13)
Finalmente se debe obtener el consentimiento informado de la intervención a realizar por parte de uno de los padres o tutor del paciente. (13)
Ingreso al Quirófano: El periodo de ayuno preoperatorio, es de cinco a ocho horas. Durante este tiempo los pacientes con necesidades especiales como los que se encuentran médica mente comprometidos y requieren medicación diaria deben continuarla, a las mismas dosis y horarios habituales. Si deben tomarse con agua, hay que dar este líquido en la menor cantidad posible. (13) Para la realización de procedimientos odontológicos en quirófano se siguen reglas universales de asepsia, se utilizan prendas adecuadas con el fin de prevenir la contaminación y mantener un campo estéril. En el tratamiento odontológico se siguen normas de asepsia generales.
(13)
El anestesista será in formado sobre las condiciones especiales relacionadas con el tipo de procedimientos odontológicos a realizar (obturaciones, extracciones, pulpotomías, pulpectomías, etc.), además del tiempo aproximado de la intervención. (13) La
monitorización
básica
en
anestesia
debe
ser
amplia
e
incluir
electrocardiograma, tensión arterial, pulsioximetría, etc. (13) Posoperatorio: En el postoperatorio se emplean antibióticos y analgésicos; en algunos casos, antieméticos. El paciente debe continuar con el tratamiento médico que requiere. Se debe vigilar el sangrado postextracción. (13) 14
PRESENTACIÓN DEL CASO Nombre: E.E.G.G Edad: 10 años 7meses e
Procedencia: Zacatecas, México MOTIVO DE LA CONSULTA Refiere la madre dolor dental en molar y dientes picados.
Imagen 1
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 10 años 7 meses, que acude a la clínica APAC con diagnóstico de Síndrome de Down, por presencia de dolor de tipo espontáneo en zona postero inferior izquierda con una evolución de 45 días aproximadamente, sin medicación alguna en este momento. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES El paciente padece Síndrome de Down, la madre refiere que al segundo día de fue hospitalizado por nivel alto de bilirrubina, permaneciendo 20 días internado. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS La madre refiere que estuvo bajo control médico durante el embarazo, tuvo una caída sobre su abdomen a los 8 meses de gestación. El parto fue a término, eutócico, intrahospitalario y sin complicaciones. Refiere que a las pocas horas de nacido el paciente presentó cianosis, le administraron oxígeno 1.5 horas aproximadamente, ese mismo día lo dieron de alta, sin embargo durante la noche presentó fiebre, permaneciendo dormido los dos primeros días. Al segundo día la madre decide llevarlo a revisión médica y lo 15
hospitalizan, le detectan derrame cerebral, permaneciendo internado hasta los 21 días de edad, siendo canalizado a APAC donde le diagnostican Síndrome de Down. DESARROLLO PSICOMOTRIZ El paciente sostuvo su cabeza hasta los 24 meses, misma edad a la que se sentó, a los 42 meses se paró, comenzó a balbucear a los 60 meses, el control de esfínter fue a los 96 meses, inició a asistir a la institución APAC desde los 6 meses donde actualmente acude y se encuentra en grado de preescolar. ALIMENTACIÓN Desde el nacimiento hasta los 18 meses fue alimentado de forma artificial (fórmula). Actualmente realiza tres comidas al día, su alimentación es balanceada, y entre comidas presenta mucho consumo de jugos y gelatinas. HÁBITOS PSICOLÓGICOS Es inquieto, poco sociable, convive solamente con primos y hermanos, le gustan los juegos didácticos como armar rompecabezas o juegos de figuras geométricas, le gusta escuchar música, colorear, jugar con peluches e interactuar con el celular. INMUNIZACIONES No cuenta con esquema completo, pero la madre no refiere que vacunas son faltantes. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Paciente diagnosticado con Síndrome de Down, sin complicaciones sistémicas, comúnmente padece infecciones de garganta. Alérgico a los suavizantes catiónicos.
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ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS Abuela materna y dos tías maternas padecen diabetes bajo tratamiento médico, abuela paterna padece hipertensión arterial bajo tratamiento, y abuelo paterno falleció por complicaciones por arritmia cardíaca. HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES La madre no refiere hábitos perjudiciales. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES La madre no refiere datos orales patológicos familiares. EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES Tensión Arterial: 100/70 mmHg Pulso: 86/min Frecuencia cardíaca: 88/min Frecuencia respiratoria: 24/min Temperatura: 36.5°C DATOS ANTROPOMÉTRICOS Talla: 134 cm Peso: 29 kg CABEZA Y ANÁLISIS FACIAL Perfil recto, tipo facial mesoprosópico correspondiente a un cráneo mesofacial. Cabello presenta buena implantación, color castaño obscuro, lacio, sedoso. Ojos obscuros, presencia de fisura palpebral oblicua y pliegue epicántico, estrabismo unilateral derecho convergente. Nariz con puente nasal plano y ancho, ángulo 17
nasolabial cerrado, consistencia hipotónica. Orejas simétricas, de implantación baja. Labios resecos, hipotónicos, presencia de incompetencia labial. Mentón redondeado, simétrico e hipotónico. Tercios faciales proporcionales. Miembros: Manos pequeñas y cuadradas, presencia de braquidactilia y clinodactilia. Cuello: corto y ancho. EXAMEN INTRAORAL Mucosa masticatoria rosada, íntegra e hidratada. Carrillos íntegros, hidratados. Frenillos bien insertados. Vestíbulo íntegro y humectado. Piso de boca íntegro con presencia de flujo salival abundante. Lengua con macroglosia, fisurada y protruida. Paladar íntegro, profundo, de forma oval. Encía marginal inflamada, enrojecida, y de textura lisa. Labios resecos e hipotónicos, presencia de incompetencia labial. Presenta 12 órganos dentarios en arcada superior, 1 órgano temporal y 11 permanentes, se observa microdoncia en órgano dentario # 12, y O.D # 13 parcialmente erupcionado, restauración con corona acero cromo en # 55 en mal estado. En O.D # 11, 14, 16, 17, 21, 22, 23, 24 y 25 hay presencia de caries código ICDAS 320. En arcada inferior presenta 12 órganos dentarios, de los cuales 2 son temporales y 10 permanentes, los dos dientes temporales presentan restauración con corona acero cromo en mal estado. Hay presencia de caries en O.D# 34, 44 ICDAS 302, en O.D # 46 ICDAS 420 y en O.D # 36 ICDAS 520. EXAMEN FUNCIONAL. La función fonética se encuentra alterada, ya que solo balbucea. Presenta deglución atípica. Masticación unilateral. Respiración bucal.
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OCLUSIÓN Sin presencia de espacios de primate y fisiológicos, línea media dentaria maxilar coincide con mandibular, relación canina de lado izquierdo clase 1, derecha no se puede evaluar. Relación molar clase 1 derecha e izquierda no se puede determinar. Mordida abierta anterior. Overjet de 4mm.
Imagen 2. Fotografía en oclusión
Imagen 3. Lateralidad derecha
Imagen 4. Lateralidad izquierda
IHOS Inicial de 3 ÍNDICE DE FLUOROSIS Grado 1
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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Periapical
Se observa O.D 35, 75 36, 37. O.D # 36 se observa zona radiolúcida a nivel coronal por distal correspondiente a destrucción por caries abarcando cuerno pulpar distal, O.D # 75 presenta zona radiolúcida a nivel de las raíces, correspondiente a reabsorción fisiológica por erupción de O.D #35.
.
Imagen 5. Radiografía periapical en cuadrante inferior izquierdo
Se observa O.D # 46, 47 y parte de O.D #85.
En O.D #46 se
radiolúcida
a
nivel
de
observa tercio
zona
coronal
correspondiente a destrucción por caries en oclusal de dicho O.D.
Imagen 6. Radiografía periapical en cuadrante inferior derecho.
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DIAGNÓSTICO GENERAL Síndrome de Down inespecífico DIAGNÓSTICO BUCAL Necrosis pulpar en O.D# 36 Caries código ICDAS 320 en O.D # 11, 14, 16,17, 21, 22, 23, 24 y 25, 34 y 44, ICDAS 420 en O.D # 46, ICDAS 520 en O.D #36. Microdoncia en O.D # 12. Mordida abierta anterior. Gingivitis generalizada. Fluorosis grado 1. PLAN DE TRATAMIENTO 1. Historia clínica, fotografías clínicas, radiografías y técnica de cepillado al paciente y a la madre. 2. Valoración preanestésica 3. Rehabilitación bajo anestesia general. Resina O.D# 11,14, 16,17, 21, 22, 23, 24, 25, 34, 44 y 46 Extracción en O.D# 55, 75, 36 y 85. Detartraje manual. 4. Revisión dental, técnica de cepillado, profilaxis superficial y aplicación tópica de fluoruro. 5. Citas de mantenimiento cada 3 meses debido a que es un paciente de alto riesgo a caries.
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TRATAMIENTO 27 de marzo de 2019. Llenado de Historia Clínica. Fotografías clínicas y radiografías periapicales. 11 de abril de 2019. Revisión en Hospital General 2 de mayo de 2019. Valoración preanestésica. 6 de mayo de 2019. Tratamiento bajo anestesia general. Se aisló de forma relativa, se retiró caries y se realizaron restauraciones con Cention N en O.D # 11,14, 16,17, 21, 22, 23, 24, 25, 34, 44 y 46. Se administró anestesia infiltrativa supraperióstica a nivel de O.D # 55 un cartucho de lidocaína 2 % con epinefrina 1:100,000, anestesia troncomandibular en cuadrante inferior derecho e izquierdo un cartucho de lidocaína con epinefrina en cada lado. Detartraje manual. Extracción de O.D #55, 75, 36 y 85. 14 de mayo de 2019. Revisión y fotografías clínicas.
Restauración con Cention N en O.D # 44
Imagen 7
Imagen 4
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Restauración con Cention n en O.D # 46
Imagen 8
Extracción de O.D #55
Imagen 9
CONCLUSIONES En los pacientes con Síndrome de Down se debe individualizar la forma en realizar el tratamiento, con el objetivo de mantener la salud bucal. Desde el punto de vista estomatológico, las maniobras son exactamente las mismas como en cualquier otro niño, sin embargo dependiendo del tipo de conducta y el daño que exista en la cavidad bucal, se puede optar por alternativas como es la anestesia general. Para ello es importante conocer el grado de desarrollo psíquico y de su coeficiente intelectual porque condicionará hasta dónde se puede llegar con el tratamiento convencional.
La anestesia general es una alternativa en pacientes no cooperadores, con necesidad de tratamiento extenso ( el cual no se puede realizar eficientemente en un número razonable de citas, con o sin sedación), con capacidades especiales como el Síndrome de Down es una buena opción puesto que se pueden realizar 23
los procedimientos odontológicos de manera integral y en una sola sesión, ofreciendo una mayor calidad en los tratamientos estomatológicos y devolviéndoles las funciones como masticación y deglución a los pacientes. Logrando así una rehabilitación completa como fue el caso del paciente del presente caso clínico, el cual padecía daño dental generalizado y conducta grado 1 según Frankl.
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