G17 YGF Fractura corono- radicular en incisivo temporal. Abordaje y seguimiento by Luis Antonio Santana Martinez

Fractura corono-radicular en incisivo temporal. Abordaje y seguimiento. Reporte de un caso.

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Unidad Académica de Odontología Especialidad en Odontopediatría

Fractura corono- radicular en incisivo temporal. Abordaje y seguimiento. Reporte de un caso.

Seminario de casos clínicos Presenta: C.D Yomaira García Flores Asesores: E en O Socorro Sotelo Camacho. Mg Sc Heraclio Reyes Rivas. Dr. José Hugo González Espinosa.

Fractura corono-radicular en incisivo temporal. Abordaje y seguimiento. Reporte de un caso.

Contenido Resumen. ............................................................................................................................................................................ 1 Introducción......................................................................................................................................................................... 2 Generalidades de las lesiones dentales traumáticas (LDT). .................................................................................................. 2 Lesiones dentales traumáticas. ........................................................................................................................................ 2 Etiología. .......................................................................................................................................................................... 2 Mecanismo de las LDTs. ................................................................................................................................................... 3 Necesidad de tratamiento. ............................................................................................................................................... 3 Clasificación de las LDT..................................................................................................................................................... 3 Epidemiología. .................................................................................................................................................................. 4 Prevalencia e incidencia. .................................................................................................................................................. 4 Distribución por sexo, edad, raza y estado socioeconómico............................................................................................ 4 Factores predisponentes. ................................................................................................................................................. 4 Dientes involucrados. ....................................................................................................................................................... 4 Tipos de lesiones dentales traumáticas. .......................................................................................................................... 4 Lugar de la lesión.............................................................................................................................................................. 5 Fractura corono-radicular. ................................................................................................................................................. 5 Definición. ........................................................................................................................................................................ 5 Etiología. .......................................................................................................................................................................... 5 Hallazgos clínicos y radiográficos. .................................................................................................................................... 5 Tratamiento. .................................................................................................................................................................... 6 Indicaciones generales en caso de traumatismo.............................................................................................................. 6 Seguimiento. .................................................................................................................................................................... 6 Presentación del caso. .......................................................................................................................................................... 7 Objetivos: ......................................................................................................................................................................... 7 Descripción: ................................................................................................................................................................. 9 Hallazgos clínicos: ........................................................................................................................................................ 9 Hallazgos radiográficos: ............................................................................................................................................... 9 Abordaje: ..................................................................................................................................................................... 9 Seguimiento: ............................................................................................................................................................... 9 Prótesis fija, no rígida tubo barra. ............................................................................................................................. 10 Discusión. ............................................................................................................................................................................ 11 Conclusiones. ...................................................................................................................................................................... 11 Bibliografía: ......................................................................................................................................................................... 12

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Resumen. Una lesión dental traumática (LDT) es un trauma en boca, incluye tejidos duros y blandos. Los traumas buco- dentales más comunes son la fractura o pérdida de dientes, acompañados de laceraciones en tejidos blandos. Cuando tenemos que tratar traumatismos en dentición primaria los principales objetivos son el manejo del dolor y la prevención del daño a los dientes permanentes. Una fractura corono- radicular es una lesión traumática grave, cuya extensión implica tanto a parte de la corona del diente como de la raíz, con afectación de esmalte, dentina y cemento, con exposición pulpar. Su tratamiento es la extracción. Puede darse seguimiento a la secuela que deja una fractura corono-radicular (ausencia de órgano dentario) a través de la colocación de una prótesis fija, no rígida, que acompañe el crecimiento y que permita restaurar la función y la estética.

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Introducción.

Generalidades de las lesiones dentales traumáticas (LDT). Lesiones dentales traumáticas. El traumatismo dental es quizá uno de los accidentes más dramáticos que le suceden a un individuo y su frecuencia en la clínica odontológica cada vez es mayor. En odontopediatría es aún más evidente, puesto que la incidencia de lesiones dentarias precisamente es mayor en la niñez y en la adolescencia.1 Un diagnóstico correcto y una adecuada actitud terapéutica pueden resolver definitivamente un caso o agravarlo, no sólo desde el punto de vista de la viabilidad del diente en la cavidad bucal, sino también por la importante repercusión psicológica que la sonrisa tiene en el individuo.2 El tratamiento debe ser múltiple, desde eliminar el dolor (protección del paquete vasculonervioso), reposición de los dientes avulsionados, hasta distintas modalidades de tratamiento pulpar y protésico.3 Una lesión dental traumática (LTD) debe ser considerada como una emergencia e idealmente debe ser tratada inmediatamente para aliviar el dolor y tratar de estabilizar la dentición.4 La clasificación actual de los traumatismos está basada en su sistema adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Aplicación de clasificación internacional de enfermedades a la dentistería y estomatología. 5 El tratamiento para las LDT depende en gran parte de las características propias del paciente, tales como la edad, la cronología y secuencia de erupción, entre otros.

Etiología. Las LDTs son causadas por una colisión, suficiente energía mecánica para producir la lesión. Cualquier objeto, animado o inanimado, en movimiento, tiene energía que depende de su masa y su velocidad. El aumento en la masa y/o velocidad aumenta la energía.6 La violencia, deportes, incidentes de tráfico y las caídas, comúnmente son citados como causantes de LDT. El determinante ambiental principal de la LDT es la privación material, ya que las áreas carentes presentan parques, instalaciones deportivas, calles, colegios y hogares menos seguros. Este ambiente inseguro facilita caídas y colisiones, los cuales a su vez llevan LDTs. El comportamiento humano también juega un papel importante en la ocurrencia de las LDTs. Se han descrito:

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 Los niños que toman más riesgos.  Comportamientos problemáticos e hiperactivos.  Estados emocionales estresantes. Las actividades de recreación física, los incidentes violentos y los accidentes de tránsito causan la mayoría de las LDTs entre los adolescentes.

Existen dos tipos de LDT: NO INTENCIONALES  Caídas y colisiones  Actividades de recreación física.  Accidentes de tránsito.  Uso inapropiado de los dientes.  Morder objetos duros.  Limitaciones físicas.

INTENCIONALES  Abuso físico.  Procedimientos iatrogénicos.

Mecanismo de las LDTs. Los siguientes factores caracterizan el impacto y determinan la extensión de la lesión: 1. 2. 3. 4.

Energía del impacto. Resiliencia del objeto impactante. Forma del objeto impactante. Dirección de la fuerza del impacto.

Necesidad de tratamiento. Los bajos grados de tratamiento brindado observado a nivel mundial pueden ser causa de que las LDTs no se vean como una enfermedad. Otro aspecto que puede sumar a la negligencia en el tratamiento es la falta de conocimiento de los profesionales de la salud acerca de las LDTs. Adicionalmente, la mayoría de las escuelas dentales y autoridades de la salud tienden a enfocar los recursos en otras condiciones de salud oral y no el tratamiento de las LDTs.6

Clasificación de las LDT. Lesiones a los tejidos duros y la pulpa. Lesiones a los tejidos periodontales. Lesiones al hueso de soporte. Lesiones de la encía o a la mucosa oral.

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Epidemiología. Las LDT son una condición desatendida a pesar de su relativamente alta prevalencia, su significativo impacto sobre los individuos y la sociedad, y sólido cuerpo de conocimiento sobre sus factores causantes y tratamiento. Afectan principalmente a los dientes anteriores, y por lo tanto la atracción estética y facial. La mayoría de los tratamientos necesarios para las LDT son complejos y costosos.7

Prevalencia e incidencia. Tanto la prevalencia como la incidencia de LDT varían considerablemente, ésta variación no solo refleja diversidad económica, temperamental y cultural, sino también la falta de estandarización de los métodos y clasificaciones observadas en la literatura.7

Distribución por sexo, edad, raza y estado socioeconómico. Los niños sufren más LDTs que las niñas; y su prevalencia aumenta con edad. Lo anterior se debe al efecto acumulativo. La relación entre de la LDTs y la raza y condición étnica no está clara, las minorías étnicas tienden a experimentar más adversidades financieras y viven en áreas más carentes. Por lo tanto, es difícil desenredar los efectos de éstos factores.7

Factores predisponentes.  Overjet aumentado con protrusión de los de los incisivos superiores.  cierre labial insuficiente.

Dientes involucrados. La mayoría de las LDTs involucran los dientes anteriores, especialmente los incisivos centrales superiores, esto aplica tanto en dentición temporal como en la permanente. Las LDTs afectan por lo general a un solo diente, sin embargo, ciertos eventos traumáticos, favorecen múltiples lesiones dentales, especialmente en adolescentes.5

Tipos de lesiones dentales traumáticas. DENTICIÓN PERMAMENTE  Fracturas de esmalte.  Fracturas de esmalte y dentina.  Lesiones en tejidos blandos. Datos hospitalarios:  Fracturas de hueso facial.  Lesiones dentoalveolares.  Lesiones de tejido blando.

DENTICIÓN TEMPORAL  Se limitan a las estructuras de soporte: luxación y exarticulación.  Fracturas en el esmalte.

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Lugar de la lesión. La mayoría de las LDTs ocurren en primer lugar en la escuela, el hogar, calle y otros lugares públicos.7 Fractura corono-radicular. Cuando tenemos que tratar traumatismos en dentición primaria los principales objetivos son el manejo del dolor y la prevención del daño a los dientes permanentes. La íntima proximidad entre la dentición temporal y permanente pone en riesgo a esta última, ya que la energía proveniente del impacto puede ser transmitida fácilmente al germen dentario en desarrollo. La infección que se desarrolla en un diente temporal, después de una lesión, también es otra amenaza para la dentición permanente en desarrollo. De hecho, más de la mitad de las lesiones en dientes primarios provocan alguna alteración en el diente permanente, que puede ir desde un defecto de mineralización, hasta malformación completa del germen.8

Definición. Fractura corono- radicular: Lesión traumática grave, cuya extensión implica tanto parte de la corona del diente como de la raíz, con afectación de esmalte, dentina y cemento, con exposición pulpar.8

Etiología. Son poco comunes. Los factores etiológicos más comunes son las lesiones causadas por caídas, accidentes de bicicleta y automóvil y por cuerpos extraños colisionando en contra de los dientes, son causadas por traumas directos.7

Hallazgos clínicos y radiográficos. Hallazgos clínicos: Incluso con exposición pulpar, los síntomas son normalmente muy pocos, y usualmente están limitados a un leve dolor, debido a la movilidad del fragmento de la corona durante la función. 7 La línea de fractura usualmente es única, pero puede presentarse múltiple. La fractura vertical que corra por el eje longitudinal del diente es muy poco común. 7 El desplazamiento del fragmento coronal es mínimo.7 Hallazgos radiográficos: La examinación radiográfica de éste tipo de fracturas pocas veces contribuye al diagnóstico clínico ya que la fractura oblicua es casi perpendicular al rayo central. La determinación radiográfica del límite oral de la fractura frecuentemente es infructuosa debido a la cercana proximidad de los fragmentos en éste nivel.7

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Tratamiento. En dientes primarios, el tratamiento para las fracturas corono-radiculares es la extracción.8 Por cuestiones funcionales y estética se sugiere la colocación de prótesis. N.A

Indicaciones generales en caso de traumatismo. — Dieta blanda por 15 días. — Higiene: Esta actividad es muy importante, ya que en la mayoría de los traumatismos se rompe la adherencia epitelial y existe entrada de bacterias al periodonto. Por otra parte, el enorme dolor que los pacientes reportan hace que la reparación sea complicada. — Clorhexidina tópica, 2 veces al día por 1 semana.8

Seguimiento. La frecuencia con la cual se revisa al paciente, depende del tipo de lesión, severidad de la misma, su edad y tratamientos posteriores (férulas, prótesis).8

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Presentaciรณn del caso. Objetivos: o o

Resaltar la importancia del abordaje de los traumatismos. Demostrar que como futuros odontopediatras somos capaces de ofrecer alternativas viables, las cuales pueden cumplir con las necesidades y exigencias tanto de los pacientes como de los padres de familia.

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Nombre: S. C. R Edad: 1 año 8 meses. Fecha de nacimiento: 31/marzo/2015. Procedencia: Pozo de Gamboa. Motivo de la consulta: “En niño se golpeó y se le quebró el diente”. Antecedentes médicos relevantes: Negados. Antecedentes personales patológicos: Negados. Antecedentes familiares patológicos: Abuela materna, hipertensa. Antecedentes odontológicos: Es la primera vez que acude a consulta. Riesgo a caries dental: Factores de protección. Talla: 75 cm. Peso: 10.500 kg. Cabeza y análisis facial: Sin antecedentes patológicos. Cuello: Sin dificultad para realizar movimientos, sin tumefacciones, ganglios normales a la exploración. Miembros: Sin antecedentes patológicos. Torso: Se presenta normal a la exploración. Examen intraoral: Mucosa labial, carrillos, frenillos, vestíbulo, piso de boca, lengua, paladar duro y blando, encía, maxilar y mandíbula: sin patologías aparentes. Dientes: OD 51, 52, 62, 71, 72, 74, 81, 82 Y 84: presentes, sanos. OD 54, 63 Y 63 en erupción. OD 53, 55, 65, 73, 75, 83 Y 85 no erupcionados. OD 61 fracturado. Examen funcional: Sin dificultad para realizar movimientos, sin chasquidos ni crepitaciones. Oclusión: No valorable. Análisis radiográfico: OD 61, se observa zona radiolúcida, del lado mesial, desde el borde incisal hasta aproximadamente 3 mm de la porción radicular, asociada a fractura y desplazamiento de la corona. Diagnóstico: Fractura corono- radicular. Plan de tratamiento: Extracción, futura colocación de prótesis.

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Descripción: Paciente masculino, lactante mayor, es llevado por sus padres a la consulta odontopediátrica, manifestando que el menor presenta un órgano dentario fracturado. Al interrogatorio refieren que el incidente ocurrió 4 horas antes de acudir, no precisan la forma en la que se produjo la lesión, creen que el menor se golpeó con un tubo galvanizado, niegan complicaciones mayores como desmayo, mareo o vómito. Al momento de la consulta afirman que el infante no presenta dolor, que el llanto solo fue al momento del golpe, por lo cual no administraron medicamento ni consideraron urgente acudir a consulta. Hallazgos clínicos: A la exploración clínica el paciente presenta fractura conminuta de corona, con indicios de discromia y grado leve de movilidad. No se presentan lesiones en tejidos blandos, por lo que se considera un traumatismo directo. Hallazgos radiográficos: Radiográficamente se observa que la raíz forma parte de la fractura y se aprecia el desplazamiento de la corona. Abordaje:  Restricción física.  Anestesia del nervio alveolar superior anterior.  Retiro de corona desplazada.  Desprendimiento del paquete vasculonervioso.  Extracción de la porción radicular.  Indicaciones pos operatorias (extracción y anestesia). Seguimiento: El incidente ocurrió pocos días antes de salir de vacaciones. Se programó cita control al regresar del periodo vacacional. Cuando acudieron a consulta, los padres comentaron que recurrieron a dos odontólogos para reemplazar el órgano dentario perdido con una prótesis, pero ambos explicaron que aún no era posible, pues el menor no tenía erupcionadas las piezas para anclaje para una prótesis fija y obviamente no era candidato para una prótesis removible. Fue tanta la insistencia de los padres por reemplazar el órgano dentario, que se analizó el caso y se optó por colocar una prótesis fija no rígida: Conector de Denari.

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Prótesis fija, no rígida tubo barra. La pérdida prematura de incisivos en menores es reportada frecuentemente como consecuencia de traumatismos dentoalveolares o caries temprana de la infancia. Esto puede acarrear una serie de trastornos del sistema estomatognático, como alteraciones del desarrollo orofacial, alteraciones de la fonoarticulación, problemas estéticos y/o instauración de malos hábitos orales, como son la interposición lingual, labial e incluso digital. Si bien la pérdida prematura de incisivos maxilares, a diferencia del sector posterior, no produce pérdida de espacio por mesialización de los dientes adyacentes, la instalación de algún dispositivo oral permitiría recuperar la estética y la función oral. Las prótesis parciales removibles son los aparatos más frecuentemente recom ndados para solucionar estos problemas, sobre todo en ausencia de múltiples dientes; sin embargo, su principal limitación tiene que ver con la tolerancia por parte de niños muy pequeños. En estos casos el uso de aparatos protésicos fijos serían de gran utilidad, puesto que ocasionan menos molestia para el paciente, son menos dañinos para los tejidos orales y, por lo tanto, más apropiados para largos periodos de uso. Existe una serie de aparatos fijos descritos en la literatura, como son las prótesis fijas con bandas ortodóncicas, las prótesis fijas con ataches de precisión, la prótesis fija en cantiliever, entre otras. Todos estos diseños ofrecen una serie de ventajas, como son una mínima preparación dentaria, fácil reparación, además de no lesionar los tejidos periodontales. Su principal limitación tiene que ver con interferir en el correcto crecimiento y desarrollo de la premaxila en sentido transversal, lo que llevaría a un reemplazo constante del dispositivo. Si bien existe un periodo de estabilización entre los 3 y 5 años, donde las dimensiones de los maxilares en sentido sagital y transversal se encuentran inalterados, la edad del paciente y la variabilidad biológica son elementos importantes a considerar en el momento de indicar un aparato protésico. En respuesta a lo anterior existen diseños que utilizan un conector no rígido o sistema tubo-barra que permite acompañar el crecimiento, como es la prótesis tipo Denari. En resumen, todo aparto protésico debe ser capaz de mejorar la función masticatoria, restablecer la armonía estética dentaria y facial, evitar el movimiento de los dientes adyacentes, y la extrusión de los antagonistas, permitir el crecimiento normal de los arcos dentarios, no interferir con el lenguaje, requerir una mínima preparación dental y ser de fácil limpieza y manipulación por el propio paciente.9

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Fecha 16/noviembre/2016 31/enero/2017

07/febrero/2017

Actividad Extracción de od 61. Preparación para coronas en od 51 y 62. Calzado de coronas. Toma de impresión. Colocación de prótesis fija, no rígida tubo barra, no estética. Corona ¾ en od 51. Citas control.

Discusión. Los traumatismos son situaciones inesperadas de las que no estamos exentos, por lo cual nuestros conocimientos sobre LDTs deben ser bastos y precisos para poder afrontarlos de la mejor manera posible. Son frecuentes, se consideran la segunda causa de atención odontopediátrica, pero aun así no es algo en lo que trabajemos todos los días, pero lo anterior no es motivo para limitarnos ante ellos. Las secuelas que dejan algunas LDTs, como la pérdida de uno o varios órganos dentarios, causan repercusiones en el paciente: funcionales, estéticas y emocionales. Algunas veces el reparar éstas secuelas resulta aparentemente imposible, por las características del paciente, pero con los conocimientos teóricos, clínicos y prácticos es posible restaurar y devolver la funcionalidad y la estética en cierto grado.

Conclusiones.  Como futuros odontopediatras somos capaces de ofrecer atención integral de calidad, no solo en situaciones en las que ya se tiene un protocolo establecido, sino también en aquellas que pueden parecer complicadas, como es el caso de los traumatismos.  Aunque en las LDTs el protocolo de atención ya está establecido, antes de proceder debemos analizar las características del paciente, la naturaleza del traumatismo y las repercusiones (riesgo- beneficio).  La odontopediatría no se limita únicamente a coronas, pulpotomías o extracciones, la odontopediatría va más allá, es capaz de innovar, de crear, de ofrecer soluciones a problemas que a simple vista parecen ser imposibles de resolver.

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