• Téma: Chronické rány 4/16
Ulcerace při primárních varixech jsou obvykle menší velikosti, mělčí spodiny, hladkých, i když nepravidelně tvarovaných okrajů. Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, často cirkulární, s nepravidelnými, mnohdy podminovanými okraji. Mají výrazný exsudativní charakter, povleklou až nekrotickou spodinu a jsou provázeny výrazným otokem dolní části bérce (obr. č. 4, 5). V okolí bércového vředu se objevují různé kožní změny v důsledku žilní stáze. K nejčastějším projevům patří světle až temně hnědé hemosiderinové pigmentace, dermatitida ze stáze, která se projevuje růžově zbarvenou, suchou svědící kůží, mikrobiální ekzém, případně kontaktní alergický ekzém. Dále sem patří xeróza – suchá olupující se kůže, dermatoskleróza – tuhá, vazivová organizace původně měkkého edému, papilomatóza, hyperkeratóza a bílá atrofie (atrophia blanche) s nepravidelně utvářenými bílými, lesklými jizvičkami protkanými ektáziemi, s periferním pigmentovaným lemem (obr. č. 6, 7).
Obr. č. 6 Varikózní komplex – hemosiderinové
pigmentace
Obr. č. 7 Atrophia alba
Hojení
Bércový vřed je z obecného pohledu chronická rána, která se hojí per secundam – výstavbou nové, vaskularizované tkáně s epitelizací. Výsledkem hojení je jizva. Hojení ran je složitý biologický proces, který vede k obnově poškozené tkáně. Probíhá ve třech fázích, které se časově překrývají, a každá fáze je charakterizována specifickými buněčnými a biochemickými pochody, které probíhají v určitém časovém sledu. U chronických ran, tedy i u bércového vředu, na rozdíl od akutních ran, je tento proces narušen řadou místních a celkových faktorů. V důsledku příčin, které se na vzniku rány podílejí, hojení chronických ran neprobíhá přesně podle třífázového, časově limitovaného schématu. Hojení chronických ran je nekoordinované, některé fáze jsou prodlouženy, zejména fáze inflamační a proliferační. V každé fázi hojení ran sehrávají klíčovou roli cytokiny, růstové faktory, proteázy a endokrinní hormony, jejichž rovnováha, regulační a stimulační funkce u chronických ran je porušena.
Porovnáním exsudátu z akutních a z chronických ran bylo zjištěno, že v molekulárním prostředí chronických ran mají buňky sníženou mitotickou aktivitu. Další sledování prokázala, že exsudát z akutní rány stimuluje syntézu DNA, a tím proliferaci buněk, sekret z chronické rány nikoliv. Jiné srovnávací práce potvrdily, že v exsudátu z chronických ran je zvýšená hladina zánětlivých cytokinů a snížená hladina jejich inhibitorů. Další studie zaměřené na analýzu proteázové aktivity v exsudátu dosvědčily, že proteázová aktivita u chronických ran je podstatně vyšší než u ran akutních, což je jednou ze závažných příčin špatného hojení chronických ran. U chronických ran byly také sledovány biologické rozdíly reakce některých buněk na růstové faktory. Zjistilo se, že fibroblasty u chronických ran nejsou schopny reagovat na růstové faktory jako tytéž buňky u ran akutních, což se projevuje sníženou migrací a proliferací těchto buněk. Fibroblasty chronických ran mají také sníženou schopnost dělení, která vede k tomu, že v perzistujících ulceracích převažují fibroblasty stárnoucí se sníženou denzitou (Hess, 2004, s. 398; Sharffetter-Kochanek, 2003, s. 8; Harding, 2002, s. 160; Chin, 2005, s. 273; Mustoe, 2005; Goldmann, 2004, s. 24; Pospíšilová, 2008, s. 232).
Léčba Obr. č. 4 Ulcerace posttrombotická Obr. č. 5 Ulcerace posttrombotická
8
Na základě současných poznatků o etiopatogenezi bércového vředu žilní příčiny je nutné si uvědomit, že přístup k jeho léčbě musí mít komplexní charakter. Komplexní péče zahrnuje kromě místní terapie, jež musí respektovat jednotlivé fáze hojení rány, další terapeutické složky, ke kterým patří především systémová léčba základní příčiny, léčba přidružených onemocnění, fyzikální terapie, kde zlatým standardem je léčba zevní kompresí, léčba bolesti a v indikovaných případech léčba chirurgická. Cílem komplexní léčby je eliminace všech faktorů, které nežádoucím způsobem ovlivňují hojení. Ke každému nemocnému je však třeba zvolit individuální přístup podle jeho celkového zdravotního stavu, lokalizace bércového vředu a stavu spodiny rány.