Časopis 4 2015 na web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

4/2015 TÉMA:

DEZINFEKCE RUKOU A POKOŽKY

• Dezinfekce rukou a pokožky • Etiologie dekubitů – literární review • Poradiační dermatitidy v protonové terapii • Využití vlhké terapie při řešení komplikace kolostomie • Informační servis

 75

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

KČ R EU

• OBSAH • Dezinfekce rukou a pokožky

• Etiologie dekubitů – literární review

•P oradiační dermatitidy v protonové terapii

•U lcus cruris v kombinaci s vulnus lacerum

•R ány a onkologicky nemocný pacient – citlivé téma

•V yužití vlhké terapie při řešení komplikace kolostomie

•K ombinace materiálů vlhké terapie v různých fázích hojení chronické rány – kazuistika 24 •D efekt na DKK vpravo: kazuistika (diabetická gangréna)

• Informační servis

Ročník II, číslo 4

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz

redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 3 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 9 EUR

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

LÉČBA RAN

Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A care  Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  HARTMANN  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care

• Téma: Dezinfekce rukou a pokožky 4/15

Dezinfekce rukou a pokožky MUDr. Věra Melicherčíková, CSc. Státní zdravotní ústav, Praha

Úvod

Mikroorganizmy jsou trvalou součástí životního prostředí. Člověk má na kůži, tkáních a slizních mikroorganizmy, které tvoří fyziologickou mikrobiální flóru. Ta brání tomu, aby se na nich usídlily patogenní mikroorganizmy. Množství a zastoupení mikroorganizmů u každého jednotlivce je závislé na jeho věku, pohlaví, výživě a zdravotním stavu, ale i bydlení, pracovním prostředí a životním stylu, působení léků, především antibiotik, používání biocidů, chemických látek apod. Kůže a sliznice jsou ve stálém styku s vnějším prostředím, tvoří rizikové místo pro vstup mikroorganizmů do organizmu. Většina buněk imunitního systému je lokalizována těsně pod jejich povrchem. Slizniční povrchy člověka jsou obrovskou plochou, kde dochází ke kontaktu mezi vnějším prostředím a imunitním systémem. Pokožka a sliznice tvoří první obrannou linii těla. Jakékoliv zarudnutí, podráždění, puchýřky, popraskání, krvácení mohou znamenat vznik infekce, chronické dráždivé dermatitidy, alergie, ale i stárnutí. Ztráta přirozených ochranných mechanizmů může způsobit infekce a ztrátu přirozené obnovy pokožky a sliznic.

Mikrobiální osídlení pokožky a sliznic

Na kůži a sliznicích jsou přítomny jak nepatogenní, tak patogenní mikroorganizmy, které udržují nízké pH pokožky, dále mastné kyseliny a lysozym. Při poranění pokožky mohou pronikat mikrobi do podkoží a vznikat záněty kůže. Rezidentní flóra (vnitřní, stálá vrstva) je tvořena mikroorganizmy, které se pravidelně v dané oblasti a věku vyskytují. Jestliže je porušena, rychle se obnovuje. Tranzientní flóra (vnější, přechodná vrstva) pochází z vnějšího prostředí, může být na kůži nebo sliznici několik hodin, dnů nebo týdnů. Pokud je fyziologická mikrobiální flóra narušena, může vzniknout onemocnění. Přenosná kožní flóra pak představuje kontaminující mikroflóru, která může krátkou dobu na rukou přežívat, může se však lehce stát i běžnou flórou, která se na ruce dostane z okolního prostředí při práci a ostatní činnosti.

Ošetření rukou Správně a důsledně prováděná hygiena rukou při poskytování zdravotní péče je nejefektivnějším opatřením v prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí (nemocničních nákaz) i profesionálních onemocnění. Je závislá na lidském faktoru, tj. povědomí a přijetí hygieny rukou zdravotníky jako základní a neoddělitelné součásti poskytování zdravotní péče. V posledních letech se setkáváme s pojmem „Compliance hygie-

Souhrn

Pokožka je největším orgánem lidského těla. Ruce jsou nejen dokonalý mnohoúčelový nástroj při péči o nemocné a při činnostech epidemiologicky závažných, při distribuci a výrobě léčiv, potravin a výrobků, ale mohou být i prostředníkem přímého a nepřímého přenosu původců infekcí na vnímavé jedince, plochy a materiály. Proto je třeba o ruce pečovat, mýt je, dezinfikovat a ošetřovat je. Datum 5. května bylo vyhlášeno mezinárodním dnem dezinfekce rukou, 15. října dnem mytí rukou.

Klíčová slova

 dezinfekce  hygiena rukou  mikroorganizmy  prevence ny rukou“, který zahrnuje povědomí zdravotníků, ale i pacientů a ostatních osob o významu hygieny rukou, provádění a sledování správných postupů hygieny rukou při poskytování bezpečné zdravotní péče. Ruce se pravidelně umývají nejlépe tekutým mýdlem a teplou vodou. Kartáče se používají výjimečně pouze na lůžka nehtů, nesmí se použít, jestliže se ruce dezinfikují alkoholovými přípravky. Může dojít k podráždění a pálení pokožky. Dávkovače na mýdlo a dezinfekční přípravky se po výměně náplně celé dezinfikují ponořením. Při náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, zejména krví, se ruce dezinfikují přípravkem s virucidním působením. Alkoholové přípravky se aplikují na suché ruce a vyčká se požadovanou dobu nebo do úplného zaschnutí. Do vodných roztoků se ruce na požadovanou dobu ponoří. Ruce se utírají do jednorázových ubrousků. Platí pravidlo, že se ruce dezinfikují: 1. před kontaktem s pacientem, 2. před aseptickými výkony, 3. po kontaktu s biologickým materiálem, 4. po kontaktu s pacientem, 5. po kontaktu s okolím pacienta. K dezinfekci rukou a pokožky se používají přípravky a postupy doporučované výrobci dezinfekčních přípravků, které jsou uváděny na trh v ČR podle zákona č. 120/2002 Sb., o biocidech. Měly by se používat šetrné a účinné přípravky a postupy.

Preventivní opatření k ošetření rukou jsou:  Mechanické mytí rukou (MMR), součást osobní hy-

gieny: provádí se pro odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou, např. při příchodu na pracoviště, vždy když jsou ruce viditelně znečištěné, při potřísnění rukou biologickým materiálem, po sejmutí rukavic (zvláště pudrovaných), po použití toalety, smrkání apod. Nejčastěji se používá tekuté mýdlo a tekoucí teplá voda po dobu 30 sekund, pak se osuší jednorázovými ručníky.  Hygienické mytí rukou (HMR): provádí se pro odstranění nečistoty a snížení množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou mycími prostředky s dezinfekční přísadou. Je účinnější než mechanické mytí rukou, ale méně účinné než hygienická dezinfekce rukou. Není vhodné pro rutinní aplikaci ve zdravotnictví, používá se v potravinářském provozu.  Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou: mechanické odstranění nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí. Používá se tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekoucí teplá voda z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého dotyku prstů rukou, kartáček na nehty jednorázový nebo sterilizovaný pouze na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů, ručníky/roušky pro jedno použití, uložené ve vhodném zásobníku. Postup je shodný s postupem mechanického mytí rukou jako součásti osobní hygieny po dobu 1 minuty, rozšířený o mechanické mytí předloktí. Ruce se dobře opláchnou pod tekoucí vodou z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého dotyku prstů a rukou a osuší se jednorázovým ručníkem ze zásobníku.  Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR): redukuje množ-

ství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. Provádí se před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace. K tomu slouží tekutý alkoholový dezinfekční přípravek určený k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Chirurgická dezinfekce rukou se provádí vtíráním alkoholového dezinfekčního přípravku v množství přibližně 10 ml po dobu 3–5 minut do suché pokožky rukou a předloktí (směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí), do úplného zaschnutí. Ruce musejí být vlhké po celou dobu expozice. Ruce se neoplachují ani neutírají.  Hygienická dezinfekce rukou (HDR): redukuje množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů. Je součástí bariérové ošetřovatelské techniky, provádí se po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem nebo v případě protržení rukavic během výkonu. Alkoholový dezinfekční přípravek se vtírá v množství přibližně 3 ml po dobu 30–60 sekund do suché pokožky rukou až do úplného zaschnutí. Ruce se neotírají ani neoplachují.

Dezinfekční přípravky k ošetření rukou Rychlý dezinfekční účinek mají alkoholy, peroxid vodíku a peroxokyseliny. Alkoholy mají tu výhodu, že rychle vysychají a ruce zůstávají suché. Jejich nevýhodou je značné lokální dráždění pokožky při porušení celistvosti pokožky a dráždění sliznic. Mezi látky půso-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5

• Téma: Dezinfekce rukou a pokožky 4/15

bící reziduálně patří kvarterní amoniové sloučeniny, octenidin, jodofory, chlorhexidin, triclosan a další. Alkoholové dezinfekční přípravky ve formě roztoků a gelů se aplikují v doporučeném množství na suché ruce a vyčká se požadovanou dobu, aby bylo dosaženo zaschnutí a dezinfekční účinnosti. V současné době přípravky obsahují zvláčňující a ochranné složky, které pokožku nepoškozují a při dlouhodobém používání ji i chrání. V některých případech je nutné k dezinfekci pokožky používat nealkoholové přípravky (nedonošenci a novorozenci, odběry krve na alkohol, alergie apod.). Do vodných roztoků založených na bázi octenidinu, jodoforů, peroxosloučenin a dalších látek doporučených k dezinfekci rukou se ruce na požadovanou dobu ponoří a pak se otřou do jednorázových ručníků. Počítat je třeba i s možnou inkompatibilitou přípravků. To znamená, že při použití anionaktivního mýdla při následné aplikaci přípravků na bázi kvarterních amoniových sloučenin je nutné si ruce důkladně opláchnout pitnou vodou a osušit, aby nedocházelo k neutralizaci dezinfekčního působení přípravků.

Péče o pokožku O pokožku rukou je nutné neustále pečovat. Je poškozována jak povětrnostními vlivy, tak škodlivými látkami, se kterými se člověk dostává do kontaktu ve svém soukromém a pracovním prostředí. Ne náhodou se v bezpečnostních předpisech ukládá povinnost, aby se po činnostech, které mohou poškodit pokožku rukou, provedlo umytí vodou a mýdlem, jejich usušení a ošetření regeneračním krémem, případně se doporučuje používat protektivní přípravky před zahájením práce. Stupeň kontaminace rukou je při různých pracovních činnostech v přímé závislosti na rizikovosti pracovních činností a v přímé závislosti na rizikovosti úkonů a na stupni mechanického zašpinění. Přenos mikroorganizmů kontaminovanýma rukama může být přímý nebo nepřímý. Přímý přenos se uskutečňuje kontaktem, stykem rukou personálu s kůží, případně sliznicí člověka. Nepřímý přenos je ovlivněn dvěma faktory – schopností mikroorganizmů přežít dostatečně dlouho ve vnějším prostředí a existencí vhodného materiálu, s jehož pomocí dojde k přenesení původce infekce na dalšího člověka či materiály (léčebné a diagnostické pomůcky a nástroje, léčebné roztoky apod.).

Hygiena rukou se skládá ze tří kroků:

1. mytí, 2. dezinfekce, 3. péče. Časté a intenzivní mytí rukou vodu a mýdlem, oplachování teplou vodou s následným sušením chronicky dráždí ruce, vysušuje pokožku, přičemž mohou vznikat bolestivá mikrotraumata a zvyšuje se dispozice kůže k napadení patogenními mikroorganizmy. Největší chybou se jeví kombinace častého důkladného mytí rukou levným mýdlem a teplou vodou (někdy dokonce i s pomocí kartáčku) s občasnou aplikací malého množství alkoholového dezinfekčního přípravku, což často vede k postupnému snižování frekvence dezinfekce rukou, protože aplikace alkoholu na mytím poškozenou kůži rukou vyvolává pocit pálení. Po hygienické dezinfekci následuje ošetření rukou ochranným krémem.

Význam doporučeného postupu spočívá v tom, že minimalizujeme málo účinné mytí rukou, při kterém navíc dochází k opakovanému narušení ochranné tukové vrstvy pokožky. To může vést k pronikání škodlivých látek z prostředí narušenou kůží do organizmu nebo i k vzniku alergií a dermatitid.

Nejdůležitější zásady mytí a dezinfekce rukou 1. Mechanické mytí rukou tekutým mýdlem sníží mikrobiologický obraz pokožky rukou o 1–2 log řády. 2. Ruce mohou být zbaveny mikroorganizmů pouze krátkodobě, a to pouze po správně provedené dezinfekci rukou (expozice dle doporučení výrobce 30 s, cca 3 ml dezinfekčního roztoku). Dojde ke snížení mikroorganizmů o 4–5 log řádů. Proto je třeba tento postup realizovat v prevenci šíření mikroorganizmů co nejčastěji. 3. Ú roveň mikrobiální čistoty rukou i pracovního prostředí je kolektivní záležitostí, která závisí na časté a pečlivě prováděné hygienické dezinfekci rukou všech zaměstnanců. 4. S právně provedená dezinfekce rukou je ekonomicky nejefektivnější postup omezující šíření patogenních mikroorganizmů. 5. Ú činnost mytí a dezinfekce rukou se výrazně snižuje při nošení náramků, řetízků a prstenů, pod kterými mikroorganizmy přežívají. Proto je nutné je před prací sejmout. 6. N edoporučuje se nošení dlouhých a umělých nehtů. Nejvíc mikroorganizmů se nachází pod nehty a v jejich okolí, navíc dlouhé a umělé nehty způsobují problémy s dezinfekcí rukou, s navlékáním rukavic a zvyšují pravděpodobnost jejich perforace. 7. P o sejmutí rukavic je nutné umýt si ruce vodou a mýdlem. Teplá voda se nedoporučuje - spíše vlažná určitě ne horká. Rukavice se nedezinfikují, při jejich sejmutí se dodržuje doporučený postup, aby se nekontaminovaly ruce. Podle spektra vykonávané práce se volí druh, typ a délka rukavic. 8. P o ukončení práce se ruce umyjí mýdlem a teplou vodou a po osušení se ošetří kvalitním regeneračním krémem. 9. D ávkovací zařízení na tekuté mýdlo a dezinfekci je nutné udržovat v čistotě. Při každé výměně náplně se řádně uvnitř i zvenku vymyje, dezinfikuje, případně sterilizuje.

Dezinfekce pokožky Provádí se před porušením celistvosti pokožky (tetování, piercing, nastřelování náušnic), injekčním podání léků, očkováním, odběry, operačními zákroky apod. Používají se přípravky doporučené k dezinfekci pokožky barevné (označují ošetřenou plochu) nebo bezbarvé (při hodnocení očekávaných barevných změn pokožky). Při použití elektrických přístrojů (elektrokauterů) nebo při práci s přístroji pod elektrickým proudem se musí vyčkat do důkladného zaschnutí alkoholových přípravků. Před výkony, operacemi a po nich musí být zajištěna řádná hygienická očista celého těla pacienta. Těla pacientů kolonizovaných MRSA (methicilin rezistentními kmeny stafylokoků) se dezinfikují speciálními přípravky. V oblastech těla s výskytem mazových a potních žláz se musí pokožka dezinfikovat důkladně, opakovaně a po delší dobu. Chlupy a vlasy se odstraňují těsně před výkonem.

Dezinfekce sliznic Sliznice je vrstva buněk vystýlající všechny duté orgány a tělesné otvory komunikující se zevním prostředím. Vylučuje hleny bránící tkáně před vysycháním a je součástí ochrany organizmu proti vniknutí infekce do těla. Sliznice (tunica mucosa) je výstelka tvořená vazivem a epitelem, která kryje vnitřní povrchy těla obratlovců. Chrání organizmus před škodlivými vlivy vnějšího prostředí (např. bakterie, toxické látky), poskytuje mechanickou ochranu tkání uložených pod ní. Sliznice vylučují různé chemické látky, které tvoří slizniční prostředí, jež brání růstu patogenů – enzymy, proteázy, mucin, cytokiny, žaludeční kyselinu, střevní žlučové soli, kyselé pH vaginy). Fyziologicky jsou sliznice osídleny velkým množstvím mikroorganizmů: 

Kůže: aeroby, anaeroby, 101-4/ml;



Dutina ústní: aeroby, anaeroby, kvasinky, 103-7/ml;



Žaludek: aeroby, anaeroby, kvasinky, 103/ml;



Tenké, tlusté střevo: laktobacily, aeroby, anaeroby, kvasinky, 103-11/ml;



Vagina: anaeroby, laktobacily, 108-9/ml.

K dezinfekci neporušených sliznic se používají antiseptika, která: 

zneškodňují mikroorganizmy na sliznici a v tkáních organizmů,



nesmějí být pro tkáně toxická,



v ranné chirurgii se používají i k léčebným postupům.

Zdravotní rizika Kůže každého člověka má určitý stupeň odolnosti vůči zevním vlivům. Opakované působení negativních faktorů však způsobuje její podráždění, které může vést k zánětu pokožky – dermatitidě nebo ekzému. Kontaktní iritační dermatitidu vyvolává dráždění pokožky působením silně dráždivých látek. Pokud na kůži působí přípravek opakovaně, může narušit kožní ochrannou bariéru a mohou vzniknout projevy chronického zánětu. Také neléčená nebo nesprávně ošetřovaná pokožka bývá náchylnější k rozvoji různých typů ekzémů. Kontaktní alergický ekzém vzniká po opakovaném styku s látkou (alergenem), který ho vyvolává. Jedná se o projev pozdní přecitlivělosti, ke vzniku ekzému dojde až po určité době, zpravidla po 24–48 hodinách. Projevuje se červenými svědivými pupínky nebo puchýřky na místě, kde se alergen dotýkal pokožky. Na některé chemické látky vzniká přecitlivělost již po krátké době (soli kovů, niklu, chrómu, kobaltu, místně používaná léčiva, kosmetika, parfémy, konzervační látky, lanolin, přírodní a syntetické pryskyřice, kovová bižuterie, módní doplňky, UV záření apod.). Práce ve vlhku je pro kůži rukou nevýhodná, pokud ale současně působí i agresivní chemické látky, dochází k poškození kůže rychleji. Kožní zánět vzniká často postupně. Pokožka pálí, je suchá a začervenalá. Také

Závěr

Bylo prokázáno, že není možné žádným postupem a žádnými přípravky zničit na pokožce a v ní samé všechny mikroorganizmy. Je nutné se ale preventivně snažit o to, aby se na kůži neusídlily patogenní mikroorganizmy. Přenosu infekce z rukou nejlépe zabrání nošení rukavic. Ty se však při práci mohou poškodit, po delší době mohou být propustné pro tekutiny a mikroorganizmy. Hygiena rukou, zahrnující mytí rukou, dezinfekci rukou a ošetření pokožky krémem, je běžnou a každodenní součástí práce zdravotníků a nejčastěji prováděným úkonem při poskytování léčebné a ošetřovatelské péče a je významná v prevenci vzniku a šíření infekčních onemocnění. Mytí a dezinfekce rukou jsou nejdůležitějším opatřením proti vzniku a přenosu infekčních onemocnění. Prevence se vždy vyplatí!

Literatura

Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění. 2 Metodický návod k dezinfekci pokožky. Věstník MZ ČR 15, částka 5/2012. 3 Vyhláška MZ ČR č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení a šíření onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, v platném znění. 4 ŠRÁMOVÁ, H. a kol. Nozokomiální nákazy. 3. vydání. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2013. 5 MAĎAR, R., ŠTEFKOVIČOVÁ, M. a kol. Nemocničné infekcie, vybrané kapitoly. Banská Bystrica: Agentúra Dumas, 2004. 6 MELICHERČÍKOVÁ, V. Sterilizace a dezinfekce. Praha: Galén, 2015. 7 WHO Guidelineson od Hand Hygiene in Health Care, Health Organization, 2009. 8 www.who.int – stránky Světové zdravotnické organizace. 9 http://ecdc/europa.eu – www stránky Evropského centra pro prevenci a kontrolu infekcí. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Preventivně či léčebně se používají antiseptické chemické látky, které usmrcují nebo inhibují růst mikroorganizmů (biquanidy a aidiny, chlorhexidin, kyselina boritá, fenol a deriváty, jodové přípravky, deriváty chinolinu, kvarterní amoniové soli, přípravky obsahující síru, stříbro, aktivní uhlí, retinoidy, peroxidy a benzylperoxidy a látky kombinované. Vyrábějí se ve formě roztoků, krémů, mastí a zásypů.

nehtové ploténky mohou být opakovaně chemickými látkami drážděny. Projevuje se to zvýšenou lomivostí, štěpením, podélné a příčné rýhování může vzniknout v souvislosti s dermatitidou, která postihuje okolí nehtů, ale může být i projevem jiných kožních a interních onemocnění. Při používání koncentrovaných mycích, čisticích a dezinfekčních přípravků a rozpouštědel je nutné nosit ochranné rukavice. Při práci s chemikáliemi je nutné respektovat návody a doporučení výrobců a jejich varování, co se stane, jestliže se přípravek dostane do přímého kontaktu s kůží. Lidé se sklonem k ekzémům by měli pod rukavice nosit bavlněnou vložku. K mytí by si měli vybírat kvalitní mýdla a mycí gely, které pomáhají udržovat ochranný film, který pokožka vytváří. Změna pH kožního povrchu, nadměrné vysušení a odvodnění vede k porušení bariérové funkce kůže. Regenerační krémy účinně pomáhají v péči o pokožku. Kůži také prospívají vitaminy A, C a E, citronová šťáva, zředěný roztok octa, vazelína.

• Dekubity 4/15

Etiologie dekubitů – literární review Mgr. Markéta Koutná

KARIM a Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha

doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Katedra ošetřovatelství, Brno a Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha

Úvod

Výraz slova „etiologie“ označuje hledání a vysvětlení příčin určitého jevu. Identifikace příčin vzniku dekubitů a jejich eliminace patří mezi základní ošetřovatelské intervence. V případě proleženin jde o soubor preventivních postupů s uplatněním antidekubitních matrací, polohovacích a preventivních pomůcek nebo vhodné manipulace s pacientem. V klinické praxi je podceněn výskyt dekubitů při vzniku tzv. střižných sil vyskytujících se při posouvání pacienta v lůžku. Obvykle je jako důvod uváděn nedostatek zdravotnických pracovníků k manipulaci s nemocným a časová tíseň personálu. Současná obchodní nabídka poskytuje různé ekonomicky přijatelné pomůcky ke zmírnění smýkání a tření: od bazálních prostředků, jako je aplikace filmových krytí, až k využití kluzných podložek. Použití prostředků k manipulaci poskytuje kromě komfortu pro pacienta i ochranu zdravotnického personálu před poškozením páteře nebo zádového svalstva. Úkolem literárního review bylo zpřehlednit validní literaturu s názorem autorů na nejčastější příčiny vzniku proleženin. Relevantní literatura byla shromážděna ze čtyř dostupných databází: Cinahl, Medline, Pubmed a Google Scholar. Cílem bylo nalézt kardiální informace, které byly publikovány od roku 2010 do roku 2015 s omezením na plný text s abstraktem, zaměřené na dospělé jedince a publikované v anglickém jazyce. Klíčová slova obsahovala výraz „etiologie“ a název typu nehojící se rány včetně použití synonym.

Proleženina, dekubitus

K tématu příčin vzniku proleženin bylo v databázi Cinahl nalezeno 842 publikací, v databázi Medline 269, Google Scholar 562 a Pubmed 850. Při prvostupňovém třídění byly vyřazeny texty týkající se prevence, výživy, antidekubitních pomůcek, atypických a méně častých lokalit (uši apod.), léčby terapeutickými materiály, podtlakové terapie, kazuistik, biochemie, kvality života, ekonomiky, klasifikace dekubitů, farmakoterapie, polohování a duplicitní příspěvky. Tříděním druhého stupně byly získány literární odkazy s celkovým výsledkem z databází Cinahl 23, Medline 10, Google Scholar 3, Pubmed 5. V konečném souboru bylo ze všech databází získáno 41 textů v anglickém jazyce zaměřených na etiologii proleženin. Soubor obsahuje 12 review, 11 klinických studií a 18 doporučených postupů nebo standardů.

Souhrn

Cílem literárního review bylo shromáždit relevantní literaturu se zaměřením na příčiny vzniku proleženin včetně porovnání výsledků s definicí Evropské a Národní asociace prevence a léčby dekubitů (EPUAP/NPUAP). Ve 41 literárních příspěvcích z pětiletého období (2010–2015) byly nejvíce zastoupeny fyzikální hodnoty tlak a tření, dále smýkání a vlhko. Přestože definice EPUAP/NPUAP tření jako noxu vzniku z definice vyloučila s tím, že je součástí střihových sil, je tento fyzikální projev v 33 příspěvcích uveden. Rovněž vlhkost není v definici EPUAP/NPUAP zmíněna, zřejmě z důvodu, že často bývá, jako základní příčina, spojena se vznikem iritační (plenkové) dermatitidy.

Klíčová slova

 etiologie  dekubitus  proleženina  tlak  tření  smýkání  vlhkost

Key words:

 Etiology bed sore  decubitus pressure sore  pressure ulcer Recenzovaný článek

Výraz proleženina Oproti českému jazyku, v němž jsou standardně používány ve spojení s tlakovou lézí výrazy proleženina nebo dekubitus, případně méně známý název tlakový vřed, je v angličtině používán pro proleženinu výraz „pressure sores“ (běžný ve Velké Británii) a také pojem „pressure injuries“, kterým jsou označovány neblednoucí erytém a vznik puchýřů. Dá se říci, že tato poškození však ještě nepředstavují otevřené rány, i když svým vznikem již patří mezi „dekubitální léze“. „Pressure ulcers“ je jako termín více užíván v USA a dalších zemích a je akceptován Evropskou asociací pro prevenci a léčbu dekubitů (EPUAP) (Bhattacharya, Mishra, 2015). Často jsou také používány medicínské výrazy „bed sore“ představující defekty spojené s imobilitou pacienta na lůžku nebo na vozíku. Anglický název „decubitus ulcer“ pochází z latinského slova „decumbere“, což znamená leh-

nout si (Wright, 2010). Nejvíce příspěvků v databázích bylo nalezeno na základě klíčového slova „bed sore“. Patnáct příspěvků z celkových 41 vybraných z literárních databází v etiologii proleženiny odkazuje na definici Evropské a Národní asociace prevence a léčby dekubitů (EPUAP a NPUAP), kde je dekubitus hodnocen jako „lokalizované poškození kůže a podkožních tkání obvykle v oblastech kostních prominencí, vznikající jako výsledek přetrvávajícího tlaku spojeného se střižnou silou a smýkáním“ (NPUAP 2015). Do souhrnného přehledu možných příčin proleženin (viz tabulka) nebyly odkazy na tuto definici EPUAP/NPUAP započítány.



Smýkání

Zevní faktory Jako historicky nejstarší kauzální faktor byl dříve uváděn samostatný tlak. V posledních desetiletích je však odborníky akceptován názor, že významnou úlohu při tvorbě dekubitu může hrát za daných situací buď pouze, nebo také působení střižných sil. Tření bylo

Důsledek tření

do nedávné doby rovněž považováno za sekundární příčinu dekubitů, ale současný konsenzus uvádí, že tření pouze přispívá ke vzniku smýkání ve tkáních (Casey, 2013). Ve 12 příspěvcích v databázích byla roztříděna hlavní kategorizace faktorů způsobujících, ovlivňujících či přispívajících ke vzniku proleženin na vnitřní a vnější. Mezi vnitřní faktory náleží závažnost zdravotního stavu pacienta s komorbiditami, ale i další činitelé, kteří se mohou podílet na rozvoji proleženiny, jako jsou věk pacienta, krevní oběh, výživa, abúzus a další. Vnější faktory se vyskytují v bezprostředním okolí pacienta. V jednom příspěvku byly zevní faktory uváděny jako přímé a vnitřní faktory jako nepřímé (Bhattacharya, Mishra, 2015). Práce Morrise (2010) předkládá kromě zevních a vnitřních příčin rovněž důvody externí, ke kterým patří nevhodné a nedostačující polohování, nepatřičné přesouvání a manipulace s pacientem, nevhodné pomůcky, malnutrice nebo dehydratace a užívání léků ovlivňujících stav kůže (Morris, 2010). Investigativní názor týkající se zevních příčin potvrzuje výzkumná práce Ohury (Ohura, 2014), která

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz



• Dekubity 4/15

předkládá výrazný vliv na vznik dekubitů v působení tlaku současně spolupůsobením střihových sil po biofyzikální stránce. V objasnění teorie jde o působení statické a dynamické síly, které se od sebe významně

stejně (stejného rozsahu) jako tlak o vysoké intenzitě v krátkém časovém období (Fleck, 2012, Jouria, 2013). Studie dále prokázaly, že průměrný tlak 32 mm Hg způsobuje kolaps arterií a tlak 18 mm Hg způsobuje kolaps vén. Při tlaku 60 mm Hg jsou mikroskopicky viditelné patologické změny během 1 hodiny (Orsted, Ohura, Harding, 2010). Makroskopické známky poškození při tlaku nad 60 mm Hg (horní hranice bez poškození je 32 mm Hg) jsou patrné již po 4. hodině. Uvedené informace by měly být významné při plánování polohování v klinické praxi.

Vnitřní faktory



Příklad tlakové léze, poziční trauma

liší. Dynamická síla působí kratší dobu, v opakovaných situacích. Statická síla prezentuje zátěž dané lokality (lidského těla), je vytvářena (generována) podle tělesné hmotnosti, kontaktu s podložkou, lůžkem a matrací pod tělem pacienta, pokud se nepohybuje. Avšak dynamická síla zvyšuje zátěž 1,3 až 2,4krát více než síla statická (Ohura, 2014). Tento názor je revoluční, protože v minulosti byl vyšší význam přikládán právě síle statické. Dynamická síla se uplatňuje ve všech jednotlivých vrstvách tělních tkání (tuková tkáň, sval, fascie, periost, šlachy a kosti). Střihové síly (tah) působí na jednu nebo více vrstev při pohybu, a v důsledku rozdílné tuhosti sousedních tkání dochází mezi jednotlivými vrstvami ke tření. Tření v povrchových vrstvách způsobí puchýře nebo lacerace na kůži. Rovněž je nutné brát v úvahu zbytkový (reziduální) tlak, který zůstává v okolí rány ještě 2–4 hodiny i po změně polohy. Zdá se, že ohledně příčin vzniku dekubitů bylo vše řečeno, přesto je ale etiologie ulcerací výzkumníky a vědci dále zkoumána. Jako primární příčina poškození se všeobecně uplatňuje působení tlaku a smýkání. Klinická praxe a výzkumné studie však prezentují významnou část pacientů (včetně pacientů v intenzivní péči), u nichž i přes negativní predispozice ke vzniku proleženin nedošlo k žádnému poškození kůže po dobu několika týdnů. Možným zdůvodněním je tzv. fenomén mikropohybů pacienta, které nemohou být okem zaznamenány. Tento předpoklad souhlasí také s výše uvedeným – posun jednotlivých vrstev tkání a jejich tření. Studie se také zaměřují na propojení intenzity tlaku a délky jeho působení. Intenzita (výška) tlaku a doba jeho trvání je nepřímo úměrná. Bylo ověřeno, že nízký tlak po dlouhou dobu může vytvořit poškození tkáně

Kromě negativního dopadu tlaku a smyku (vnější faktory) působí současně i vnitřní faktory. Kombinace všech vnitřních faktorů vymezuje citlivost pacienta k rozvoji dekubitů. Skutečné riziko vzniku dekubitů závisí na kombinaci vnějších faktorů a vnímavosti (fragilitě) pacienta. Výzkumy se také zaměřují na toleranci tkáně, tedy prahu poškození, kdy a za jakých podmínek je tkáň schopna odolávat zátěži, která je na ni kladena. Nízkou toleranci charakterizuje například pacient s dehydratací organismu, nízkou hladinou bílkovin (albumin) nebo nízkou hladinou hemoglobinu. Současná literatura vychází z modifikace „tlakové křivky“ autorů Reswicka a Rogerse (Reswick a Rogers pressure-time curve, rok 2009) s doporučením, že schopnost tlaku způsobit poškození tkáně se vztahuje k době trvání aplikace a intenzity použitého tlaku. Z vnitřních faktorů uvádíme pouze příklady příčin, které byly ve vybrané literatuře opakovaně uvedeny:

Porucha, ztráta citlivosti, imobilizace Dekubity jsou základním problémem pro jedince s lokální ztrátou čití (plegie) nebo alterace vědomí centrálního původu (kóma, sedace). Pacienti nemají potřebu ke změně polohy, necítí bolest, diskomfort. Jako příklad lze uvést zdravého člověka, který, pokud spí, mění spontánně polohu během 10–12 minut (Jouria, 2013).

Věk pacienta U pacientů nad 65 let věku je pozorován výskyt proleženin častěji. Svoji úlohu hraje fyziologický proces stárnutí kůže a její postupný vývoj v tzv. křehkou, papírovou kůži vlivem snížené adherence kožních vrstev. Objektivní nález je demonstrován příznaky sušší pokožky se sníženou vaskularizací. U starších pacientů dochází rovněž ke snížení povrchové kožní bariéry (Jouria, 2013). Již dlouhodobě je známa porucha regeneračních schopností a ovlivnění dermoepidermální junkce.

Váha pacienta � obezita Obezita pacienta má negativní vliv na spektrum tělesných systémů. Všeobecně je prezentováno, že obezita je spojena s vyšším rizikem vzniku dekubitů. Avšak důkazy z klinické praxe nejsou vždy přesvědčivé. Některé studie neověřily statisticky významný rozdíl v podílu rizika mezi obézními a neobézními pacienty (Kaplan, Shub, 2013). Praktický problém prezentuje nedostatek prostoru v lůžku v polohování pacienta a fyzickou náročnost pro personál při mobilizaci obézního pacienta, případně riziko poškození kožního krytu při manipulaci pacienta s obezitou z důvodu nedostatku personálu.



Iritační dermatitis

Kouření Nikotin brání v průtoku krve dvěma způsoby. Má vazokonstrikční účinky a zvyšuje přilnavost krevních destiček, což může mít za následek vznik trombů v cévách. Oxid uhelnatý obsažený v cigaretovém kouři ovlivňuje vazebnou kapacitu hemoglobinu. Tím se výrazně snižuje množství kyslíku cirkulujícího v krevním řečišti. Bohužel, tyto dopady se týkají rovněž pasivního kouření (Jouria, 2013).

Teplota

Komorbidity Přidružená onemocnění často uspíší vznik proleženin a prodlužují i jejich hojení. Mezi komplikující onemocnění patří sepse, diabetes mellitus, periferní nebo centrální vaskulární onemocnění, hypotenze, malignity a další. Studie ukazují, že u pacientů se vznikem dekubitu na operačním sále byly nejčastější komorbidity ovlivňující tkáňovou perfuzi typu diabetes mellitus (24,8 %), hypertenze (30 %), nespecifické koronární příhody (27,9 %) (Lumbley et al., 2014). Jiná studie (Larson et al. in Lumbley, 2014) interpretovala vznik dekubitů u kuřáků (33 %). Výskyt proleženin na operačním sále bývá zmiňován i v kontextu s typem operačního výkonu a operovanou lokalitou (břišní,



Popálenina v rámci operačního výkonu

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Propojení zevních a vnitřních faktorů může být znázorněno v kontextu teploty (vnitřní faktor) a vlhké, případně mokré kůže (zevní faktor). Jestliže je kůže vlhká nebo mokrá, je citlivější k poškození a vzniku macerace. Macerace zvyšuje teplotu. Zvýšená teplota na kožním povrchu provokuje pocení, které dále podporuje vlhkost a produkci sekrece přes otevřené kožní póry. Lokalizované zvýšení teploty může nastat v důsledku zánětu jako první reakce na tlak, tření nebo smýkání. Snížená teplota je naopak důsledek vazokonstrikce cév – kapilár, kdy užší cévy jsou lehce náchylné ke kompresi, vzniku hypoxie a opět k výslednému zánětu v lokalitě (Fletcher, 2013). Tolerance tkáně vyžaduje zvýšený kožní průtok krve ke snížení teploty a k naplnění (splnění) metabolických potřeb tkáně. Několik autorů podporuje na základě studií hypotézu, že stlačená tkáň po uvolnění tlaku zvýší v dané lokalitě teplotu kůže s následným poklesem na normální hodnotu. Prokázána byla rovněž pozitivní korelace mezi zvýšenou teplotou a cévním průtokem tkáně. Při delším působení tlaku trvá déle, než teplota dosáhne standardní hodnoty. Stres je odpovědí organismu na zátěž. Výzkum prokázal, že během stresového období v periferních tkáních dochází k vazokonstrikci cév, a tím k omezení průtoku (Jouria, 2013).

• Dekubity 4/15

kardiochirurgický, ortopedický výkon). Jako rizikový je považován výkon trvající nad 4 hodiny (Lumbley et al., 2014).

Terminologie a proleženiny Fernandez (2014) identifikuje a nazývá 7 typů lézí podle jejich příčiny: tlakové léze, vlhké léze, třecí léze, kombinované léze tlak a vlhko, tlak a tření, vlhko a tření a multifaktoriální léze (Fernandez, 2014). Literární příspěvek Charltona (Charlton, 2014) popisuje dva typy proleženin z pohledu ošetřovatelské péče jako vyhnutelné a nevyhnutelné dekubity. První skupinu tvoří léze, kdy u pacienta přijímajícího péči se vyvíjí dekubitus, avšak ošetřující personál neprovádí příslušné intervence (hodnocení zdravotního stavu





Multifaktoriální etiologie

a rizika vzniku proleženin, plánování preventivních intervencí, hodnocení výsledků a provádění revize situace). Výraz „nevyhnutelné dekubity“ znamená, že u jedince se vyvinul dekubitus, přestože byl hodnocen zdravotní stav i riziko vzniku proleženin včetně pro

vádění příslušných intervencí, jež byly v souladu s implementovanými potřebami. Ze 41 literárních textů byly vybrány jednotlivé etiologické faktory a vloženy do grafické podoby.

 

Shrnutí

33 autorů ze 41 literárních příspěvků udávalo jako příčinu vzniku dekubitů tlak, ale i tření, přestože poslední konsenzus předkládá jako působení hlavních etiologických faktorů tlak a smýkání. 31 autorů ze 41 příspěvků preferovalo jako základní příčinu vzniku dekubitů smýkání před působením tlaku. 22 autorů přidávalo k prvním třem faktorům (tlak, smýkání, tření) jako zdroj proleženin i vlhko. 15 autorů se soustředilo v rozdělení etiologií proleženin na dvě základní kategorie (zevní a vnitřní) a dále u nich uvádějí další konkrétní příčiny. Biofyzikální hodnoty (dynamické a statické síly) potvrzují větší závažnost vzniku dekubitů vlivem střižných sil. Tato významná informace je důležitá pro klinickou praxi a podporu používání kluzných pomůcek (filmová bariérová krytí, adherentní filmové krytí, slide sheet a jiné). Je potřeba umět rozlišit jednotlivé identifikační znaky odlišující dekubitus od iritační dermatitidy (smíšená inkontinence: močová inkontinence a fekální inkontinence, vlhkost). Podle vyvolávající noxy je možné použít příslušnou terminologii (7 typů lézí podle etiologie). Zevní faktory, které hrají v prevenci významnou roli, můžeme za stávajících podmínek s výběrem dostupných pomůcek výrazně ovlivnit (edukace nelékařů a ostatního zdravotnického personálu, doporučené postupy, audity).

Tabulka: Počet uvedených etiologií dekubitů v jednotlivých literárních příspěvcích z databází

Použitá literatura

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

BEECKMAN, D., VAN LANCKER, A., VAN HECKE, A., VERHAEGHE, SA. Systematic Review and Meta-Analysis of Incontinence-Associated Dermatitis, Incontinence, and Moisture as Risk Factors for Pressure Ulcer Development. Research in Nursing and Health, 2014, s. 204–218. 2 BELDON, P. Skin changes at the life’s end: Scale ulcer pressure ulcer? British Journal of Community Nursing, roč. 16, č. 10, s. 491–494. 3 BERRY, L. Seating nad cushions for preventing pressure damage among patients in the commmunity. Wounds UK, 2015, č. 1, s. 32–44. 4 BHATTACHARYA, S., MISHRA, RK. Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian Journal of Plastic Surgery, 2015, č. 1, s. 4–16. 5 Canadian Best Practice guidelines for the Prevention, and Management of Pressure ulcers in People with spical cord injury. 2013, 295 s. 6 CASEY, G. Pressure ulcer quality of nursing care. Kai Tiaki Nursing New Zealand, 2013, č. 10, s. 20–24. 7 CLARE, M. Pressure ulcers: aetiology and identification. Nursing & Residential Care, 2010, č. 3, s. 124–127. 8 COOPER, L., VELLODI, C., STANSBY, G., AVITAL, L. The prevention and management of pressure ulcers: summary of updated NICE guidance. Journal of Wound Care, 2015, č. 4, s. 179–184. 9 COYER, F., GARDNER., A. et al. Reducing pressure injuries in critically ill patients by using a patients skin integrity. Americal Journal of Critical Care, 2015, č. 3, s. 199–209. 10 DEMARRE, L., VERHAEGHE, S., ANNEMANS, L., HECKE, VA., GRYPDONCK, M., BEECKMAN, D. The cost of pressure ulcer prevention and treatment in hospitals and nursing homes in Flanders: A cost-of-illness study. International Journal of Nursing Studies, 2015, č. 7, s. 1166–1179. 11 DYER, A. Ten top tips. Preventing devices – related pressure ulcers. Wound International, 2015, č. 1, s. 9–13. 12 EDSBERG, L. Etiology: Pressure, Shear and Microclimate. EPUAP, 2015 [online] dostupné z: http://www.npuap. org/wp-content/uploads/2015/02/3.-Etiology-L-Edsberg.pdf. [cit. 2015-09-16]. 13 FLECK, CA. Pressure Ulcers. Journal of Legal Nurse Consulting, 2012, č. 1, s. 4–14. 14 FLETCHER, J. The use of dressings in pressure ulcer prevention: Unsafe practice or thinking differently? Wounds UK, 2013, č. 4, s. 67–71. 15 GARCIA-FERNANDEZ, FP., AGREDA, JJS., VERDÚ, J., HIDALGO-PANCORBO, PL. A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Journal of Nursing Scholarship, 2014, č. 1, s. 28–38. 16 GEVEN, A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nursing Standard, 2009, č. 45, s. 64–74. 17 GRAY, S., HAMPTON, S. A United approach to the prevention of pressure ulcers. Nursing and Residential Care, 2015, č. 3, s. 137–142. 18 CHARLTON, S. Pressure ulcers grading and appropriate equipment selection. British Journal of Nursing, 2014, č. 15, s. 4–13. 19 IDENSOHN, T. Differential assessment: pressure ulcers versus incontinence-associated dermatitis versus intertriginous dermatitis. Wound healing Southern Africa, 2015, č. 1, s. 31–33. 20 JOURIA, J. Pressure ulcers: Pathogenesis and Management. 2013 [online]. Dostupné na: http://www.netce.com/ coursecontent.php?courseid=930 [cit. 2015-09-16]. 21 JUNKIN, J. Educating staff on the accurate Location and Etiology of Buttock Ulcers. Dostupné na: http://www.sageproducts.ca/documents/pdf/education/symposia/iad/21403_ Junkin_WOCNhandout.pdf (28. 9. 2015). 1

KAPLAN, R., SHUB, T. Pressure Ulcer and Obesity. 2015 [online]. Dostupné z: https://scholar.google.cz/sch olar?hl=cs&q=Pressur+Ulcers+and+Obesity&btnG= [cit. 2015-09-16]. 23 LUMBLEY, JL., ALI BA, A., LOIC, S., TCHOKOUANI, S. Retrospective review of predisposing factors for intraoperative pressure ulcer development. Journal of Clinical Anestesia, 2014, s. 368–374. 24 MANDAL, A. Causes and risk factors of pressure ulcers (bed sores). 2012. Dostupné na: http://www.news-medical.net/health/Causes-and-risk-factors-of-pressure-ulcers-%28bedsores%29.aspx. 25 MAIRE, YL., DELCEY, M. Pressure sores and Other Complication of immobilization. International Encyclopedia of rehabilitation. Dostupné na: http://cirrie.buffalo. edu/encyclopedia/en/article/347/2011. 26 MOORE, Z., HAYNES, JS., CALLAGHAN, R. Prevention and management of pressure ulcers: support surfaces. British Journal of Nursing, 2014, č. 6, s. 36–42. 27 MOORE, Z., ETTEN, VM. Ten top tips: seating and pressure ulcer prevention. Wound International, 2015, č. 2, s. 11–16. 28 MORIS, C. Pressure ulcers: aetiology and identification. Nursing and Residental care, 2010, č. 3, s. 124–127. 29 NEILSON, J. et al. Using a national guideine to prevent and manage pressure ulcers, detail the updated National Institute for Health and Care Excellence. Nursing Management, 2014, č. 2, s. 18–21. 30 OHURA, T. External force and its clinical influence – the relationships between fundamental biomechanical and clinical findings. Part. 1 WCET journal, 2013, č. 2, s. 14– 20. 31 OHURA, T. A new treatment of pressure ulcers – from the view of external forces, part 2. World Council of Enterostomal Therapist Journal, 2013, č. 2, s. 10–12. 32 ORSTED, HL., OHURA, TA., HARDING, K. Pressure ulcer prevetion, pressure, shear, friction and microclimate in context. International review. Wound International, 2010, 25 s. 33 PAJK, M. Pressure sores. Merck Manual of Geriatrics. 2010 [online]. Dostupné z: http://www.merck.com/ pubs/mm_geriatrics/sec15/ch124.htm [cit. 2015-09-16]. 34 PETERSON, J., KAHN, JA., KERRIGAN, MV., GUTMANN, JM., HARROW, JJ. Pressure ulcer risk of patient handling slide use. The Journal of Rehabilitation Research and Development, 2015, č. 3, s. 291–300. 35 SAMURIWO, R., DOWDING, D. Nurses’ pressure ulcer related judgements and decisions in clinical practice: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 2014, s. 1667–1685. 36 THOMPSON, TM., DI MARAN, M. A programme to reduce acquired pressure ulcers in care homes. British Journal of Nursing, 2015, č. 12, s. 4–12. 37 TUNG, JY., STEAD, B., MANN, W., POPOVIC, MR. Assistive technologies for self-managed pressure ulcer prevention in spinal cord injury: A scoping review. The Journal of Rehabilitation Research and Development, 2015, č. 2, s. 131–146. 38 VAN MARUM, MEIJER, RJ., OOMS, JH., KOSTENSE, ME. Relationship between internal risk factors for developement of dekubitus ulcers and the blood flow response following pressure load. Angiology, 2001, č. 6, s. 409–416. 39 WALKER, A., MITCHELL, L., MARTIN, R. Differentiating between a pressure ulcer and or foot ulcer. Wounds UK, 2015, č. 1, s. 27–31. 40 WRIGH, K. Pressure ulcers – prevention and Treatment. Mediscript Communication Inc., 2010. 80 s. 22

• Onkologie 4/15

Poradiační dermatitidy v protonové terapii Bc. Alena Boková

Proton Therapy Center Czech s. r. o, Praha

Úvod

Proton Therapy Center Czech (PTC) představuje ojedinělé zařízení v rámci České republiky na léčbu nádorových onemocnění. Protonová léčba umožňuje širší spektrum léčby nádorů v blízkosti životně důležitých orgánů s minimálním poškozením zdravých tkání a s tím souvisejícím rizikem vzniku nežádoucích vedlejších účinků. Protonová léčba je určena pro široké spektrum malignit. Součástí centra jsou i diagnostická pracoviště jako CT, MR a PET/CT umožňující komplexní diagnostiku pro pacienty PTC. Po odborné stránce spočívá protonová terapie v použití kladně nabitých částic jádra atomu vodíku, jimiž jsou protony. Ty mají určitou hmotnost, která je ve srovnání s elektrony mnohem větší. Protony jsou pak v cyklotronu urychleny na rychlost, která se rovná přibližně polovině rychlosti světla. Tím je dána také jejich energie, která následně umožňuje ničit nádory až do hloubky 30 cm. Hlavní předností protonového svazku je fakt, že absolutně největší část své energie předá v oblasti tzv. Braggova vrcholu, tj. přímo v nádoru, kde dojde k maximálnímu účinku. Většina energie je tedy předána výhradně nádorové tkání. Pokud bychom porovnali dosavadní ozařovací postupy, tak výhoda protonového svazku je v šetření zdravé tkáně před nádorem, a tím i nepoškození zdravých tkání za nádorem. Intenzitu paprsku lze dobře modulovat, a tím i snížit další nežádoucí účinky léčby.

Indikace protonové léčby

Hlavním stanoviskem pro léčbu protony je prokázaná histologická malignita onemocnění, následné doporučení léčby Komplexním onkologickým centrem (KOC) v příslušném místě trvalého bydliště pacienta, na jejímž základě dochází ke schválení zdravotní pojišťovnou pacienta. Mezi hlavní indikace protonové léčby patří: 1. nádory hlavy a krku (nádory vedlejších dutin nosních, slinných žláz, nádor orofaryngu, nazofaryngu, reiradiace nádorů), 2. nádory dětského věku (meduloblastomy, gliomy, ependymomy, kraniofaryngeomy, Ewingův sarkom atd.), 3. nádory prostaty (lokalizovaný nebo lokálně pokročilý karcinom prostaty), 4. nádory CNS (adenomy hypofýzy, meningiomy, gliomy, atd.) kromě glioblastomu multiforme, 5. nádory lymfatické tkáně (Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinský lymfom), 6. nádory gastrointestinálního traktu (karcinom pankreatu, jícnu, karcinom anu atd.).

Souhrn

Protonová terapie představuje vysoce účinnou metodu léčby zářením, především díky fyzikálním vlastnostem protonů a jejich přesně cílené dávce uvnitř tkání. Na rozdíl od ozařování fotony je záření směřováno přímo na ložisko nádoru. Standardní radioterapie fotony vykazuje plynulou ztrátu energie ve zdravé tkáni před nádorem a do samotného nádoru pak dorazí jen část této energie. Protonový svazek předává maximální dávku v oblasti nádoru, minimální dávka ozáření odchází před nádorem a nulová dávka za ním. Záporem obou druhů ozařování je vznik poradiačních dermatitid, kterým nelze úplně zabránit.

Klíčová slova

 protonová léčba  poradiační dermatitidy Recenzovaný článek

Pacient v protonové terapii Pacient přichází za léčbou do PTC prostřednictvím kontaktního formuláře nebo infolinky PTC. Velké procento pacientů je doporučeno již ošetřujícími lékaři, kteří kontaktují i samotná Komplexní onkologická centra. Na základě dodaných výsledků zobrazovacích metod probíhá konziliární posouzení vhodnosti protonové léčby a následné pozvání pacienta k vstupnímu vyšetření. Vzhledem k přítomnosti diagnostického pracoviště je možné chybějící vyšetření pomocí zobrazovacích metod doplnit. Následně je vytvořen plán léčby pacienta. PTC je ambulantní zařízení, kam pacient dochází na terapii dle indikace v průběhu 2 až 8 týdnů. Během ozařování je pacient uložen do správné a reprodukovatelné polohy na ozařovacím stole tak, aby bylo zajištěno bezchybné ozařování. Čas strávený na ozařovně je cca do jedné hodiny. Zdravotní personál je pacientovi vždy na dosah a komunikuje s ním i během ozařování prostřednictvím ovládacího systému. Léčba je pro pacienty komfortní. Pacienti jsou objednáváni v předem stanovený čas na ozařovnu, tudíž nemusejí čekat, a jelikož jde o léčbu ambulantní, nejsou omezeni ani profesně, ani ve svých zálibách (pokud jim to samozřejmě základní onemocnění dovolí). U pediatrických pacientů je v případě potřeby aplikována protonová terapie v celkové anestezii, poté je dětem zajištěna následná hospitalizace na hemato-onkologické jednotce Fakultní nemocnice v Motole. Pacienti během protonové léčby absolvují samozřejmě i pravidelné kontroly radiačním i klinickým onkologem a dále dle druhu nádorů také kontroly např. otorinolaryngologem a urologem, kteří

jsou k dispozici přímo v PTC. V případě potřeby posíláme pacienty i na další specializovaná pracoviště v rámci hlavního města, do smluvních zařízení. Pokud léčba pacienta vyžaduje hospitalizaci z důvodu základního onemocnění, případně jiných přidružených onemocnění, jsou pacienti odesíláni k hospitalizaci taktéž do smluvních zařízení. Samozřejmostí jsou v průběhu terapie i pravidelné kontroly pomocí zobrazovacích metod v rámci pracoviště PTC. Pacienti s nádory ORL nebo s nádory GIT mají konkomitanci radioterapie a chemoterapie, která je podávána taktéž přímo na pracovišti PTC. Péče o pacienta pokračuje i po ukončení terapie, kdy pacient dochází na pravidelná kontrolní vyšetření, která mohou být rovněž doplněna zobrazovacími metodami přímo v PTC. Kontakt s pacienty probíhá i po ukončení léčby, a to zejména na akcích organizovaných centrem, kde se scházejí současní i vyléčení pacienti, což přináší, zejména těm novým, mnoho užitečných informací.

ní a vše závisí i na místě uložení. Dětským pacientům se např. aplikuje filmové krytí rovněž na okraje uší, u mužů s rychle rostoucími vousy se aplikuje nové krytí každý den z důvodu holení. Vlhké deskvamace se objevují velmi zřídka, pro tyto případy používáme krytí Mepilex Transfer od stejné firmy. U vlhkých deskvamací před aplikací Mepitelu Transfer podáváme obklady dezinfekčními roztokem firmy B Braun Prontosan. Mepilex Transfer umožňuje vertikální přenos exsudátu do sekundárního absorpčního polštářku. Udržuje tak prostředí vlhké a minimalizuje riziko vzniku macerace. Oba materiály jsou atraumatické, pro pacienty pocitově příjemné. Co se týče propustnosti krycího materiálu protonovým svazkem, fyzikální oddělení PTC provedlo výzkum těchto materiálů s pozitivním výsledkem. Oba tyto materiály nesnižují účinnost ozařování protonovým svazkem a jsou vhodné pro krytí ozařovaného pole. Mezi další používané preparáty v prevenci a péči o ozařovanou pokožku, bych ráda zmínila flexibilní gelové krytí firmy Axonia, Strata XRT. Tento nelepící samoschnoucí gel se nanáší na pokožku také již od první dávky záření a pokračuje se i po ukončení ozařování.

Prevence poradiačních dermatitid Gel podporuje rychlejší reepitalizaci a výrazně snižuje akutní zánětlivou reakci, která doprovází suchou i mokrou deskvamaci kůže způsobenou ozařováním. Ekonomicky přijatelnější variantou je pak krém Linola Radio-Derm německé firmy Dr. Weiss. Tento produkt nám byl doporučen zdravotníky z ambulance chronických ran z pracoviště VFN, kteří s ním mají, stejně jako my, dobré zkušenosti. U pacientů je rovněž oblíbený pro jeho nemastnou složku.

Závěr

Prevence a léčba poradiačních dermatitid představuje důležitou složku ošetřovatelské péče v PTC Praha. Jako nejdůležitější v rámci ošetřovatelských postupů používaných k prevenci poradiační dermatitidy chápeme však vlastní edukaci pacienta. Zejména jeho získání pro spolupráci a dodržení všech preventivních zásad. Pozitivní a empatický přístup lékařů a středního zdravotnického personálu k onkologickému pacientovi je jedním z kroků, které samotného pacienta motivují k prevenci poradiačních změn. Autorka článku nemá žádnou ekonomickou vazbu na výrobce uvedené v textu.

Literatura

HERST, PM. et al. Prophylactic use of Mepitel Film prevents radiation-induced moist desquamation in an intra-patient randomised controlled clinical trial of 78 breast cancer patients. Radiother Oncol, 2014. 2 VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2012, s. 111–114. 3 VYZULA, R. et al. Modrá kniha České onkologické společnosti. 21. aktualizace. Masarykův onkologický ústav Brno, 2015, s. 239–240. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Protonová terapie má nesporné výhody. Léčba je šetrná, dosahuje vysoké účinnosti při menším poškození zdravých tkání a nízkém riziku komplikací. Pacienti mají větší šanci se po skončené léčbě rychleji zotavit. Ohledně toxicity léčby lze říci, že relativně největší kožní a slizniční toxicitu mají pacienti s nádory v oblasti hlavy a krku, u kterých je zvolena konkomitantní léčba chemoterapií a radioterapií. Protonová terapie umožňuje aplikovat dávku až 78 Gy ve 39 frakcích. Kožní reakce se u těchto pacientů zhoršují s přibývající dávkou záření. Příznaky kožní toxicity jsou od mírného zarudnutí kůže až po deskvamaci. Tyto projevy jsou pro pacienty obtěžující a bolestivé, ovšem této reakci nelze nikdy úplně zabránit. Novozélandská lékařka Patricie M. Herstová provedla v roce 2014 první randomizovanou studii u pacientek s nádorem prsu. U těchto 78 pacientek použila na polovinu ozařovaného pole filmové krytí Mepitel Film, což je tenké atraumatické krytí s technologií Safetac. Druhá polovina ozařovaného pole byla ošetřena pouze běžným krémem na vodní bázi. Studie Patricie M. Herstové prokázala, že na části, která byla překryta krytím Mepitel Film, nevznikly žádné vlhké deskvamace ani jiné závažné kožní reakce, kdežto na pokožce ošetřené běžným krémem se objevily obvyklé iradiační reakce. Na základě této studie se začalo uvedené krytí od švédské firmy Mölnlycke používat i v PTC, a to u pacientů s nádory hlavy a krku včetně dětských pacientů. Během více než ročního sledování jsme zjistili, že náklady na ošetřování poradiačních dermatitid se výrazně zredukovaly a zároveň došlo k šetření pokožky pacienta a zlepšení jeho komfortu v rámci terapie. Výrazný pokrok jsme zaznamenali zejména u časového výskytu poradičních dermatitid. Bez krytí bylo zarudnutí pozorováno již po prvním týdnu ozařování. Po následné aplikaci krytí Mepitel Film však dochází k zarudnutí až v poslední třetině terapie, u některých pacientů se dermatitida nevyskytne vůbec. Po tomto zjištění jsme tedy začali pacientům aplikovat transparentní krytí Mepitel Film již od prvních frakcí a pokračujeme po celou dobu terapie. Toto krytí některým pacientům vydrží jeden, dva i více dní, je to zcela individuál-

• Kazuistika 4/15

Ulcus cruris v kombinaci s vulnus lacerum Michaela Smetánková, Jitka Karcolová LDN Mnichovo Hradiště

Kazuistiky

Na oddělení LDN byla v prosinci 2014 přijata polymorbidní 72letá pacientka k léčbě chronického defektu zhmožděného tržnou ranou a k celkové komplexní ošetřovatelské a rehabilitační péči. Diagnózy při přijetí: chronická žilní insuficience, monstrózní obezita, ICHS, psoriáza, diabetička na inzulinu, na obou DK jizvy po zhojených ulceracích, časté mykózy na prstech a ploskách DK, otoky obou bérců. Pacientka se léčila opakovaně na chirurgickém a kožním oddělení bez velkého efektu terapie. I přes dlouhodobou domácí péči vedenou pod dohledem kvalifikované zdravotní sestry se stále nedařilo defekt eliminovat. Klientka i přes snahu veškerého odborného personálu nespolupracovala, nedodržovala léčebnou dietu (diabetickou, redukční), pohybový režim a dostatečná hygienická opatření.

Léčba

b éč

Hluboký bércový vřed v kombinaci s tržnou ránou na PDK s povleklou kolikvační spodinou, středně silná sekrece, 10 x 9 cm, okolí zarudlé.

Při příjmu zahájena léčba oplachy superoxidovaným roztokem Aqvitox a krytím antiseptickým obvazem Silvercel-Hydro-Alginate. Pacientka byla důsledně edukována ohledně dodržován léčebné stravy a současně zahájena léčba diuretiky. Po týdnu hospitalizace pacientka spolupracuje, dodržuje dietu, kvalita spánku se zlepšila, menší dýchací obtíže, zlepšení mobility. Pátý den hospitalizace proveden částečný chirurgický debridement, přiloženo krytí Silvercel – výměna každé 2 dny. Pacientka velmi dobře reaguje na léčbu, defekt bez sekrece, spodina se čistí, tvorba granulační tkáně. Během léčby nemá výrazné bolesti, pociťuje úlevu. Součástí naší terapie byla také redukce hmotnosti, kdy váhový úbytek po necelém měsíci hospitalizace činil 18 kg.

a čb

Souhrn

Polymorbidní pacientka s chronickým defektem zhmožděným tržnou ranou byla dlouhodobě léčena bez úspěchu. Pacient se musí důsledně edukovat a vysvětlit mu, proč je nutné dodržovat určitá pravidla. To je důležité sdělit na začátku léčby a nechat pacienta souhlasit s léčbou a jeho spoluprací. Komunikace je velmi důležitý bod ke zdárnému zhojení. Při převazu pacientovi vysvětlujeme postup hojení a zároveň ho motivujeme k další spolupráci. Zájem pacienta vzrůstá a stává se součástí celého procesu. Není špatné i komentovat použité krytí, co obsahuje a proč se přikládá. Tato pacientka byla informována také o důležitosti redukce hmotnosti, která byla naplánovaná v rámci léčby na našem oddělení a nakonec činila 18 kg.

Klíčová slova

 chronická žilní insuficience  obezita  diabetes mellitus  edukace  komunikace  plán léčby

Pacientka na vlastní žádost propuštěna do domácí péče, edukována ohledně léčebné stravy, dostatečného hygienického režimu a prevence pádu a úrazu. Ošetřovatelská péče a převazy předány do kompetence zdravotní domácí péče. Při příjmu

Při propuštění

lé

b éč

Závěr

Pro léčbu chronických defektů je nutná komplexní spolupráce ošetřovatelského týmu, ale také záleží na přístupu pacienta k danému onemocnění. Také je důležitý správný výběr vhodného převazového materiálu, který je pro ránu atraumatický a pro ošetřující personál snadný k manipulaci. V tomto případě je důležitá odborná znalost složení materiálů a jejich účinků.

• Kazuistika 4/15

Rány a onkologicky nemocný pacient – citlivé téma MUDr. Hana Poláková

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Souhrn

V souvislosti se stoupající četností výskytu nádorových onemocnění v populaci, s narůstajícím věkem dožití a s rozvojem léčebných možností se s ranami u onkologických pacientů setkáváme ve vyšší míře než v minulosti. Jedná se o závažnou a obtížně kurabilní problematiku. Sami pacienti své rány související s onkologickým onemocněním nebo rány různé etiologie, které se při nádorové komorbiditě obtížně hojí, mnohdy vnímají podstatně naléhavěji a vážněji než samotnou onkologickou diagnózu.

Uvedené kazuistiky poukazují na velmi závažnou a obtížnou problematiku hojení ran v souvislosti s onkologickými onemocněními. Komplexním a citlivým přístupem jsme schopni pacientům zlepšit kvalitu života a zamezit jejich sociální deprivaci, přestože často není možné tyto rány zhojit. Nezřídka je hojení jen částečné nebo dočasné v rámci momentálně potlačené aktivity nádorového procesu.

Klíčová slova

Kazuistika č. 1

 karcinom  individuální a komplexní přístup  spolupráce  kvalita života

Pacient, 54 let, hypertonik, s CHOPN, v lednu 2015 po chirurgickém řešení nádorové triplicity – adenokarcinom submandibulární žlázy vlevo, s dlaždicobuněčným karcinomem hrtanu a orofaryngu. Pro komplikovaný pooperační průběh byla nutná další chirurgická revize rány, plastika deltopektorálním muskulárním lalokem a následně provedeno krytí laloku dermoepidermálním štěpem. Dále stav komplikován rozvojem rozsáhlé masivní femoro-popliteální flebotrombózy PDK. Dne 26. 2. 2015 byl vyšetřen poradnou pro chronické rány kvůli rozsáhlému defektu 14 x 6 cm v levé polovině krku. Došlo pouze k částečnému přihojení dermoepidermálního štěpu ve spodní části defektu. V tomto okamžiku měla rána celkem čistou spodinu, ale problémem bylo zatékání velkého množ-

Recenzovaný článek

ství slin ze sekundárně se hojícího tracheostomatu po dekanylaci. Pacient byl kompletně živen PEGem pro nebezpečí aspirace při perorálním příjmu stravy. Defekt bylo třeba v relativně krátké době zhojit, protože byla plánována adjuvantní aktinoterapie, neboť CT prokázalo perzistenci nádorového postižení pod bází lební a klinicky přítomnou recidivu nádorového procesu v levé polovině krku. Vzhledem k poškozování okolí rány zatékajícími slinami, přesto-

b éč

a čb

b éč

lé

 18



Ukázka aplikace Silvercelu

  Stav defektu 4. 3. 2015

  Aplikace hydrokoloidního a silikonového krytí



a b č

Ukázka aplikace obvazového materiálu

b éč

lé



 Stav defektu 27. 3. 2015



že spodina defektu byla celkem klidná s čistou granulující tkání, byl jako materiál volen alginát se stříbrem (Silvercel) (obrázek č. 1). Ten byl aplikován tak, aby výrazně přesahoval okraje rány a chránil její okolí. Postupně docházelo ke zklidnění lokálního nálezu. Defekt se zmenšoval a sekrece slin výrazně ustoupila (obrázek č. 2). Proto bylo možné přejít na terapii hydrokoloidním krytím (NU DERM thin) a oblast dermoepidermálního štěpu jsme kryli silikonovou mřížkou (Mepitel), aby nedošlo k jeho poškození (obrázek č. 3). Dne 3. 4. 2015 došlo k plnému zhojení defektu a pacient mohl podstoupit radioterapii (obrázek č. 4). Tu však velmi špatně toleroval a byla předčasně ukončena pro MRSA pozitivitu bronchiálního sekretu.

Kazuistika č. 2



Stav defektu 13. 3. 2015

b éč

 

Stav defektu 25. 9. 2015

Závěr a

b éč



Hojení ran u onkologicky nemocných je velmi citlivou problematikou se značně nepředvídatelným a nejistým výsledkem. Vyžaduje spolupráci specialistů a složek primární péče (praktický lékař, domácí terénní služby). Výsledek terapie je pochopitelně ovlivněn celkovým stavem pacienta, druhem a aktivitou nádorového procesu. Nezřídka se jedná o paliativní terapii ovlivňující kvalitu života s cílem zamezit sociální deprivaci nemocných. Snížení zápachu, omezení ranné sekrece a ovlivnění bolestivosti rány jsou pro tyto pacienty mnohdy stejně důležité jako léčení základního onemocnění.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pacientka, 71 let, hypertonička, v roce 2014 po levostranné mastektomii pro generalizovaný tumor levého prsu – histologicky středně diferencovaný invazivně rostoucí duktální karcinom s mnohočetnými osteolytickými metastázami ve skeletu, s metastázami v plicním parenchymu a v lymfatických uzlinách. Dne 24. 2. 2015 byla poprvé vyšetřena na doporučení onkologa v poradně pro chronické rány. Důvodem byla exulcerace při lokální recidivě karcinomu v jizvě po mastektomii. Defekt byl rozsáhlý, 10 x 8 cm, secernující, zapáchající, s bělavými nekrózami na spodině. Ránu si převazovala pacientka sama suchým čtvercem. V této době byla ukončena opakovaná chemoterapie s paliativní iradiací, v plánu bylo zahájení biologické terapie. Nemocná byla kachektická, trpěla nechutenstvím, vážila 42 kg. Ve společenském kontaktu ji velmi silně limitovala sekrece a zápach z defektu. Vzhledem k charakteru rány byla lokálně volena terapie aktivním uhlím se stříbrem (Actisorb plus). Pod něj jsme přikládali silikonové krytí (Mepitel), protože i přes poměrně silnou sekreci byl předpoklad přischnutí Actisorbu plus. Výměna materiálu byla indikována obden s denní výměnou sekundárního krytí. Převazy prováděla agentura domácí péče v místě bydliště. Zároveň již při první návštěvě jsme pacientce doporučili sipping a objednali ji do nutriční poradny. V následujícím období pacientka díky nutriční podpoře pozvolna přibí-

rala na hmotnosti a dyspeptické obtíže z velké části ustoupily. Nemocná velmi dobře tolerovala probíhající biologickou léčbu. V rámci komplexního přístupu, a v tomto případě i s nezbytnou trochou pověstného štěstí, došlo ke zlepšení lokálního nálezu (obrázek č. 5). V květnu 2015 byla defekt velikosti 7 x 7 cm, s relativně klidnou gracilní granulační tkání na spodině mající tendenci ke krvácení. Přetrvávala poměrně velká ranná sekrece, která macerovala nekvalitní okolí ulcerace. Proto byla stávající terapie Mepitelem a Actisorbem plus doplněna o antiseptické krytí (Inadine) (obrázek č. 6). Vzhledem k tomu, že mohlo nastoupit teplé letní období, byla frekvence výměny moderního obvazového krytí doporučena jednou za 1–3 dny, kdy se interval výměny řídil zápachem a rannou sekrecí. V důsledku účinnosti biologické terapie, zlepšujícího se stavu nutrice, zvoleného citlivého a individuálního přístupu k pacientce a součinnosti všech zúčastněných složek zdravotní péče (specialista – domácí péče – praktický lékař) nadále docházelo k regresi lokálního nálezu i přes proběhlé velmi horké letní období. Defekt je nyní klidný, granulující, velikosti 4 x 3 cm (obrázek č. 7). Pacientka se subjektivně cítí dobře a není žádným způsobem limitována ve společenském kontaktu. Otázkou však zůstává, zda se podaří exulceraci zhojit nebo jestli se jedná pouze o dočasný efekt při aktuálním přechodném poklesu aktivity nádorového procesu.

• Kazuistika 4/15

Využití vlhké terapie při řešení komplikace kolostomie MUDr. David Šmíd, 1MUDr. Petr Novák Ph.D., 1MUDr. Jakub Fichtl, 2 MUDr. David Slouka Ph.D. 1

1 2

Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, Dr.Sc. ORL klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: doc. MUDr. J. Slípka, CSc.

korespondující autor:

Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice v Plzni

Úvod

Vlhká terapie je moderní léčebná metoda, která se využívá v léčbě akutních i chronických ran. Princip této metody je založen na vytvoření stabilního, fyziologického prostředí v ráně, které zajistí nejlepší podmínky pro správné hojení. Metodika: Popisná kazuistika muže, u kterého jsme řešili komplikaci kolostomie neobvyklým využitím vlhké terapie. Popis případu: Jednalo se o 56letého obézního muže s objemnou parastomální kýlou a kožními defekty v okolí stomie. U tohoto muže jsme využili možnosti vlhké terapie jako bridging k definitivnímu chirurgickému řešení parastomální hernie. Diskuze: Vlhká terapie byla využita u tohoto nemocného jako tzv. bridging k definitivnímu řešení – chirurgické léčbě. Jednalo se vlastně o léčbu symptomatickou. Přestože se využitím vlhké terapie zvýšily náklady na jeho léčbu, tak se domníváme, že díky dosaženému efektu léčby, který vedl k výraznému zlepšení kvality života nemocného, byla tato léčba plně indikována. Závěr: Každý náš pacient je jedinečný a podle toho je třeba volit nejvhodnější způsob léčby. Je třeba postupovat individuálně a vždy ve prospěch nemocného, i za cenu navýšení nákladů na léčbu. Neexistuje totiž žádný univerzální nejlepší postup.

Introduction

MUDr. David Šmíd

Moist wound healing is a modern therapeutic method which is used in treatment of acute wounds as well as chronic ones. It is based on the principle of the creation of an optimal as well as steady environment which is indispensable for right healing. Method: This is a case history of a patient with colostomy we solved skin defects in the surroundings of stoma by means of specific and unusual use of moist wound healing. Case history: It is the case of a fifty-six year-old

Souhrn

Klíčová slova

 vlhká terapie  komplikace kolostomie  symptomatická léčba  bridging

Key words

 moist wound healing  colostoma complication  symptomatic treatment  bridging Recenzovaný článek

overweight man with parastomal complications – large hernia and painful skin defects. We used moist wound healing like a bridge to surgical treatment. Discussion: This therapy was used as „a bridging“ for the definitive treatment, which is surgical therapy. Although the costs of the whole treatment increased, we mean that the use of moist wound healing was an optimal choice being fully indicated. Conclusion: Each patient is individual and according to this fact, it is necessary to proceed even if the certain recommended procedure was not kept or the costs of treatment increased. There is no best general universal management.

Kazuistika

Úvod: Veškerou lidskou činnost doprovází vznik různých komplikací. Pokud komplikace vznikají v únosné míře, je

to zcela běžné a souvisí s tím i nutnost tyto komplikace náležitě řešit. Vlhká terapie představuje moderní terapeutickou metodu, která je využívána při léčbě ran, jak akutních, tak chronických. Je založena na principu vytvoření optimálního, stabilního prostředí, které je nezbytné pro správné hojení. Nezbytným předpokladem je ochránit ránu a její okolí před mikrotraumatizací krycím nebo fixačním materiálem. [1, 2] Stomie je pojem, který označuje vyústění orgánu na povrchu těla. V případě kolostomie se jedná o umělé vyústění tlustého střeva na stěně břišní. Existuje celá řada komplikací, které kolostomie doprovázejí a je nutné je vhodně řešit, protože nefunkční kolostomie zásadně zhoršuje kvalitu života nemocného. [3]

Metodika

Popis nemocného s kolostomií, u kterého jsme řešili defekty kůže v okolí stomie specifickým a nezvyklým využitím vlhké terapie.

Popis kazuistiky





Tento námi pojmenovaný „puzzle“ systém vydržel plně funkční 2–3 dny. Došlo ke zmírnění bolesti nemocného, defekty se hojily, bohužel se ale vytvářely nové. Zhruba po třech týdnech jsme provedli resekci stomie a obnovili kontinuitu trávicího traktu anastomózou. Současně jsme provedli plastiku stěny břišní pomocí síťky. Rána se zhojila bez komplikací s dobrým

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

56letý obézní muž, hypertonik, diabetik, který byl dva roky po levostranné nefrektomii pro konveční světlobuněčný renální karcinom s generalizací do skeletu. Po chirurgické léčbě následovala adjuvantní chemoradioterapie a nemocný byl dlouhodobě na biologické léčbě bez prokázané viabilní neoplazie (dle PET/CT – pozitronová emisní/výpočetní tomografie). Na naše pracoviště se dostavil akutně pro týden trvající a progredující bolesti perinea a perianální. Současně byly přítomny známky sepse. Příčinou všeho byl objemný periproktální absces postihující celou pravou gluteální krajinu s propagací přes perineum na pravou polovinu scrota. Tento nález odpovídal Fournierově gangréně. Biologická léčba byla přerušena, nemocný byl akutně operován. V jedné době jsme založili levostrannou axiální transverzostomii, provedli nekrektomii scrota, perinea, pravé gluteální krajiny a drénovali objemný periproktální absces. Pooperačně došlo k rozvoji těžkého septického šoku s nutností komplexní intenzivní péče včetně umělé plicní ventilace, oběhové podpory, využití eliminačních metod (CVVHD – kontinuální veno-venózní hemodialýza) apod. Postupně došlo ke zlepšení celkového stavu, opakovaně (celkem 4krát) jsme provedli lokální ošetření rány v celkové anestezii na operačním sále. Při poslední operaci jsme ve spolupráci s plastickým chirurgem transponovali varle do pravého tříselného kanálu a defekt uzavřeli

transpozičním lalokem. Defekty perinea a v gluteální krajině jsme ponechali k hojení per secundam. Zpočátku jsme použili konvenční terapii (převazy 2x denně, krytí s prontosanem). Při komplexní léčbě se celkový stav nemocného zlepšil a vzhledem k tomu, že standardní způsob převazování by byl doma pro nemocného obtížný a časově a materiálově neúnosný, rozhodli jsme se vyzkoušet jiný způsob ošetření za pomoci vlhkého hojení (Melgisorb Ag, Mepilex Ag), které by nebylo pro pacienta tak zatěžující. Nemocný byl po necelých 4 týdnech propuštěn do ambulantní péče, defekty se zhojily do dvou měsíců a po kompletním zhojení byla znovu zahájena biologická léčba. Během následujících 7 měsíců od první operace se u nemocného vytvořila objemná parastomální kýla, která byla příčinou insuficience sběrného stoma systému. V okolí stomie došlo k vytvoření hlubokých, výrazně bolestivých defektů, které vyžadovaly užívání kombinace různých analgetik (VAS 8–10) a omezovaly nemocného v běžném životě. Pro bolestivost defektů nebylo prakticky možné používat sběrný stoma systém. Byly zde jak defekty nekrotické, infikované a secernující, tak defekty zčásti granulující a dokonce i defekty již epitelizující, viz obrázek č.1. Tento problém jsme řešili cílenou volbou a využitím kombinace různých typů materiálů na defekty v okolí stomie v závisloti na lokálním nálezu. Pracovně jsme tento postup nazvali „puzzle“ technika, neboť jsme tvarovali a vedle sebe umísťovali několik různých typů krytí (Melgisorb Ag, Hydrotac, Mepilex Ag, Mepitel). Na okolní zdravou kůži jsme použili ochranný sprej (Cavilon). Problém s upevněním stoma systému jsme vyřešili nalepením materiálu Mepilex Border Sacrum přes všechna krytí s přesahem na okolní zdravou kůži. Do jeho středu jsme vystřihli otvor a prostor mezi okrajem materiálu (Mepilex Border Sacrum) a stomií jsme utěsnili stomickou pastou, což zabránilo zatékání střevního obsahu do defektů. Na zevní povrch Mepilexu Border Sacrum jsme přilepili fixační destičku dvoudílného stoma systému, viz obrázek č. 2.

• Kazuistika 4/15 22

kosmetickým efektem a došlo k obnově pasáže trávicím traktem. Všechny defekty v okolí původní stomie se zhojily při využití prostředků vlhké terapie. Výsledný efekt ukazuje obrázek č. 3.

Tato léčba byla využita jako přemostění k léčbě definitivní, tedy chirurgické. Přestože je obecně známo, že náklady na moderní preparáty jsou vyšší v porovnání s konvenčním gázovým krytím, domníváme se, že volba využití vlhké terapie byla v tomto případě volbou optimální, tedy plně indikovanou. Při provedené kalkulaci jsme zjistili, že náklady na jeden převaz prostředky vlhké terapie činily kolem 800 Kč. Náklady na použití standardních dezinfekčních prostředků, gázového krytí a krycích past byly řádově v desítkách korun. I z této kalkulace je vidět, že náklady na vlhké krytí přesahují náklady na konvenční materiály, a proto musí být tyto materiály používány účelně a ve správných indikacích. Pouze v případě správně stanovené indikace a správného používání materiálů vlhké terapie můžeme dosáhnout finančně výhodných výsledků za současného zhojení rány. Samozřejmě že v některých případech, kdy jsou nutné častější kontroly a čištění rány, mají stále svoje nezastupitelné místo klasické konvenční převazy a materiály [5].

Závěr 

Diskuze

Využití vlhké terapie začalo někdy v 80. letech minulého století. Princip vlhké terapie je založen na zajištění stabilního, vlhkého prostředí o konstantní teplotě. Stabilní vlhké prostředí, stabilní pH a stálá teplota, to jsou základní předpoklady pro optimální růst granulační tkáně a pro epitelizaci rány. K zajištění nejvhodnějších podmínek pro hojení se využívá různých typů preparátů, které se od sebe odlišují principem jejich efektu. Volba materiálu je závislá na aktuálním stavu rány. Existují proto materiály určené k autolytickému čištění rány a odvodu sekretu, materiály podporující granulační fázi či preparáty určené pro epitelizující rány. Některé materiály působí lokálně antibakteriálně, jedná se ve většině případů o preparáty obsahující ionty stříbra. [1, 2, 4, 5] Preparáty, které spadají do této kategorie, se nadále vyvíjejí, zdokonalují a v současné době je jich na trhu nepřeberné množství. Aby prostředky vlhké terapie fungovaly tak, jak je deklarováno výrobcem, je třeba správně stanovit indikaci použití materiálu pro daný typ rány, kterou musí klinik správně vyhodnotit. Současně je naprosto nezbytné používat preparáty způsobem, kterým se používat mají, jinak nelze dosáhnout 100% efektu, ať již medicinálního, či ekonomického. Nelze však současně říci, že všechny materiály stejné povahy jsou si rovnocenné, stejně kvalitní a zaměnitelné. Využití vlhké terapie doprovází i administrativní zátěž, která je dána legislativní povinností určenou ze stran zdravotních pojišťoven. [6] Na našem případu chceme demonstrovat skutečnost, že využití vlhké terapie má své místo i tam, kde jeho aplikace, mimo urychlení hojení, spočívá hlavně ve výrazném zlepšení kvality života nemocného. Po zavedení léčby pomocí kombinace preparátů vlhké terapie v kombinaci se sběrným stoma systémem došlo k dramatickému poklesu vnímání bolesti, kterou jsme hodnotili pomocí vizuálně analogové škály (VAS 8–10 vs 3–4), současně byl plně funkční stoma systém, který umožnil nemocnému znovu začlenění do běžného občanského života.

Tento případ dokazuje, že neexistuje univerzální nejlepší postup pro řešení určitého problému. Každý nemocný je individuální a podle toho je třeba postupovat. Neměli bychom se bát experimentovat s moderními převazovými materiály i za cenu navýšení nákladů na léčbu. Vždy bychom měli brát v potaz potřeby pacienta a hlavně se maximálně zasadit o zlepšení kvality jeho života. práce byla podpořena grantem IGA MZ NT 14227-3 MUDr. David Šmíd Fakutní nemocnice Plzeň Chirurgická klinika Alej svobody 80 Plzeň 32300 smidd@fnplzen.cz

Literatura

BRYANT, RA., NIX, DP. (eds.) Acute & chronic wounds: current management concepts. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Mosby, 2012. 2 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran 2. Semily: Geum, 2011. 3 WEXNER, SD. (ed.) Colon and rectal surgery: abdominal operations. Philadelphia: Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2012. 4 BOWLER, PG., WELSBY, S., TOWERS, V. In vitro antimicrobial efficacy of a silver-containing wound dressing against mycobacteria associated with atypical skin ulcers. Wounds Compend. Clin. Res. Pract., 2013, 25:225–30. 5 WODASH, AJ. Wet-to-Dry Dressings Do Not Provide Moist Wound Healing. J. Am. Coll. Clin. Wound Spec., 2012, 4:63–6. 6 www.vzp.cz. Dostupné z: http://www.vzp.cz/poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-15-2012/preskripce-a-uhrada-prostredku-pro-vlhke-hojeni-ran. 1

Etické aspekty a konflikt zájmů Autoři shodně prohlašují, že neexistuje konflikt zájmů. Nebyla použita žádná experimentální metoda.

• Kazuistika 4/15

Kombinace materiálů vlhké terapie v různých fázích hojení chronické rány – kazuistika MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. Dermal Centre Mělník

Kazuistika

Za okny ambulance se rozléval krásný červnový den. Dopoledne ubíhalo poměrně příjemně a rychle. Kolem desáté hodiny do ambulance vstoupil manželský pár. Velmi hezká a štíhlá asi šedesátiletá paní se mírně nakláněla dopředu podepírána o hlavu vyšším, také štíhlým a mile vypadajícím manželem. Když se usadila, na moji výzvu začal manžel vyprávět její příběh. Paní Zdeňka měla již mnoho let na obou dolních končetinách projevy žilního onemocnění. Pociťovala těžké nohy, občas mívala otoky v oblasti kotníků, v noci se někdy probudila kvůli křečím a na kůži se objevily menší hemosiderinové pigmentace, mikrovarixy a retikulární varixy. Užívala venofarmaka, ale nikdy nenosila kompresivní punčochy. V srpnu 2014 vznikla nejdříve „vyrážka“ v oblasti vnitřní strany levého kotníku, která se následně rozpadla do bércového vředu. Koncem roku 2014 byla vyšetřena na cévní ambulanci a odeslána k operaci varixů na levé dolní končetině klasickou metodou – dle dokumentace byla provedena kompletní crossectomie VSP, krátký stripping, flebektomie na lýtku. Ani po operaci nedošlo ke zhojení této rány. V květnu 2015 byla hospitalizována k vyčištění spodiny nehojící se rány na kožním oddělení a následně předána do ambulantní péče sektorového dermatologa. Koncem května byla opět vyšetřena na cévní ambulanci, kde angiolog konstatoval, že se nejedná o defekt žilního původu. Pacientka udávala stagnující defekt a slabou odezvu na zavedenou léčbu, proto se rozhodla pro změnu ambulance. Další anamnestické údaje jsou uvedené v tabulce č. 1. Při prvním vyšetření na naší ambulanci byla spodina rány žlutavě povleklá, okolí spíše citlivé, sekrece OA:

arytmie, revmatoidní artritida v evidenci revmatologa, arteriální hypertenze a depresivní neuróza

FA:

Egilok tbl, Lexaurin tbl, Caltrate Plus tbl, Prothiaden tbl, Detralex cps, Meloxicam tbl a Ascorutin tbl

PA:

v minulosti pracovala jako prodavačka, nyní je důchodkyně

AA:

negativní



Tabulka č. 1: Anamnestické údaje

Souhrn

Každý pacient s chronickou ránou je specifický a vyžaduje zvláštní přístup. I když se jedná o podobně vyhlížející ránu stejné etiologie, volba vhodného materiálu a terapeutických doporučení vychází ze zkušenosti ošetřujícího lékaře. Lékař specialista stojí v každé fázi hojení chronické rány před rozhodnutím, který materiál z mnoha dostupných vybrat. Kritériem není pouze vzhled nehojící se rány, ale také schopnost pacienta se ošetřit, vhodná frekvence převazů, lokalita rány a další individuální charakteristiky pacienta. Nevhodnou kombinací materiálů může dojít ke stagnaci v hojení a nevyužití jejich unikátních schopností. Z tohoto důvodu je důležité porozumět managementu exsudátu a orientovat se v tom, jak materiály s nehojící se ránou pracují. Nejdůležitější, samozřejmě, nadále zůstává určení etiologie nehojící se rány.

Klíčová slova

 nehojící se rána  vlhká terapie  kombinace materiálů vlhké terapie

středně silná – obr. č. 1. Naloženo bylo jedno dlouhotažné obinadlo. Z dokumentace jsem zjistila tuto dosavadní terapii – chloramfenikolová mast, ichtamolová pasta na okolí, následně Indulona, vazelína a Diprosone ung na okolí, posléze do

  První vyšetření – začátek června 2015. V okolí Diprosone mast

rány Mepilex® Ag, Melgisorb® Ag, Iruxol® Mono ung, Lužova pasta, DebriEcaSan® gel v kombinaci s Granuflex® Extra Thin, Diprosone ung smíchaný se septonexovou mastí, na oplachy byl používaný DebriEcaSan® roztok. Jako poslední léčbu měla kombinaci DebriEcaSan® gelu, přes který byl aplikovaný AQUACEL™ Ag+ Extra™ a v okolí rány Diprosone ung. S tímto ošetřením přišla na vyšetření k nám. Tato nevhodná kombinace vedla k tomu, že kvůli vrstvě hustého gelu se AQUACEL™ Ag+ Extra™ vůbec nedotýkal spodiny rány, a tím nebyly využity jeho unikátní vlastnosti, ani vysoká antibakteriální účinnost stříbrných iontů. Pacientka nebyla poučena o vlastnostech používaných materiálů ani o správném bandážování. To byl zřejmě důvod stagnace hojení a zvýšené citlivosti v ráně. Pro pozitivní nález Pseudomonas aeruginosa +++ byl sektorovým dermatologem nasazen Zanocin tbl a Cifloxinal tbl. Tuto kombinaci užívala pacientka 7 dní a dobrala týden před návštěvou v naší ambulanci. U pacientky byl navržen tento terapeutický plán: provedení RTG levého kotníku a nohy, USG vyšetření tepen, provedení probatorní excize z ložiska s histologickým vyšetřením, zajištění hyperbarické oxygenoterapie v místě bydliště, výhledově přístrojová lymfodrenáž a jako lokální ošetření byl ponechán DebriEcaSan® roztok k obkladům, na okolí měkká zinková pasta, do defektu ponecháno AQUACEL™ Ag+ Extra™ krytí s vysvětlením jeho správného použití a účinku. Pacientce jsem předepsala stehenní kompresivní punčochy, které se společně s manželem naučili navlékat za přispění pomůcky na navlékání punčoch Eureka, a manžela jsem edukovala o správném nakládání krátkotažných obinadel pro případ, že by pacientce nebylo nošení kompresivních punčoch příjemné. Pacientka se na kontrolu dostavila za 12 dní. Udávala, že se v kompresivních punčochách necítí dobře, jsou příliš těsné, a tak měla naložena kompresivní obinadla. Po jejich snesení byly viditelné strangulace. Velikost rány byla zmenšena, spodina byla ale suchá, se žlutavými ulpívajícími povlaky, které nešly kyretou odstranit, okolí bylo zcela klidné, bolestivost ustoupila – obr. č. 2.

Doporučila jsem léčbu Hyiodine® gelem, o který byl požádán revizní lékař. Proces schvalování byl urychlen tím, že manžel pacientky osobně zašel na pobočku své pojišťovny. Volba Hyiodine® gelu vycházela z toho, že hydrogely a mnohé další materiály a masti byly použity v léčbě již předtím, a to bez většího efektu. Spodinu rány bylo nutné radikálně oživit a vyčistit. Krátké období do schválení a vyzvednutí tohoto materiálu bylo překlenuto pomocí DebriEcaSan® gelu v kombinaci s kompresou Solvaline N. Toto krytí se skládá z vysoce savé bavlněné vaty, která je na obou stranách pokryta jemně perforovanou polyesterovou fólií, tepelně spojenou s vatou. Protože je fólie na horní i dolní straně, může být Solvaline N pokládáno na ránu oběma stranami. Tím jsou chyby v použití prakticky vyloučeny. Tento materiál byl následně použitý i v kombinaci s Hyiodine® gelem. DebriEcaSan® je hydroaktivní gel, který vytváří podmínky pro hojení tím, že posunuje zásaditou reakci spodiny ke kyselé. Tím snižuje mikrobiální osídlení na spodině rány, urychluje apoptózu poškozených buněk a buduje vhodné podmínky pro fyziologicky naprogramované hojení tkání. Účinnými látkami jsou kyselina chlorná, chlornan sodný, chlordioxid a chlorid sodný. Hyiodine® gel obsahuje kyselinu hyaluronovou, která po aplikaci do rány k sobě přitahuje exsudát a společně s ním také nasává ze zdravého okolí rány růstové a výživové faktory. Další důležitou složkou je jódový komplex, který pomáhá stabilizovat kyselinu hyaluronovou v produktu a zabraňuje jejímu rozkladu působením bakterií a má antibakteriální účinek. Po aplikaci Hyiodine® gelu, kdy ošetření probíhalo denně, došlo k téměř úplnému vyčištění spodiny rány, navození granulace a epitelizace – obr. č. 3.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz



 Kontrola po 12 dnech po aplikaci AQUACEL™ Ag+ Extra™

• Kazuistika 4/15

 

Kontrola po 26 dnech aplikace Hyiodine® gelu

V této léčbě jsme proto dále pokračovali. Po přístrojové lymfodrenáži udávala pacientka zvýšenou bolestivost v oblasti rány a v okolí, večer mívala otoky. Z tohoto důvodu absolvovala tento způsob léčby pouze třikrát. Koncem srpna se nám podařilo zkompletovat výsledky – viz tabulka č. 2. Při této kontrole byla ovšem spodina rány opět suchá. Proto jsem se rozhodla pro změnu materiálu a přešla na DebriEcaSan® gel krytý

ANA

1:400 pozit. – při revmatoidní artritidě

Hematologické vyšetření

v normě

Základní biochemické vyšetření

v normě

RTG

calcar calcanei plantaris, kostěné apozice při úponu Achillovy šlachy, v oblasti V. metatarsu mediálně patrné lehké snížení transparence kostní hmoty a kortikalis. Doporučujeme korelovat s klinickým nálezem a provedení srovnávacího snímku za 3 týdny

Kontrolní RTG (po 3 týdnech)

kostní cysta hlavičky v MTT vlevo, hlavička MTT nebolestivá, pohyb volný, proto ponechána bez terapie a doporučen kontrolní rtg za rok

Histologické vyšetření

jedná se o ulceraci v terénu stasis dermatitis, bez nálezu tumoru

Sono tepen DK

pánevní tepny průchodné, oboustranně ve femorálních tepnách drobné nástěnné nestenózující kalcifikace, bércové tepny bez stenóz. Závěr – bez známek ICH DK

Stěr z rány červen 2015 (po léčbě ATB)

Enterococcus faecalis



GranuFlex® Extra Thin. Tento materiál vytváří vlhké prostředí, které podporuje rychlé hojení mírně secernujících ran. Vnější vrstva tvořená folií je vodě odolná, chrání ránu před bakteriemi a znečištěním a před mechanickým poškozením. GranuFlex® Extra Thin se dobře tvaruje a lze jej přistřihovat do žádaného tvaru, a tak snadno ošetřovat rány i v problematických partiích. Díky tomuto materiálu pacientka mnohem lépe spolupracovala i při navlékání nyní již lýtkových kompresivních punčoch první kompresní třídy o síle 310 D. V této fázi hojení tato kombinace hydrogelu a hydrokoloidu přinesla výrazný posun. Koncem září byla rána mnohem menší, spodina čistá, mírně vlhká – obr. č. 4. Na úplné dohojení jsem zvolila AQUACEL® Extra™ v kombinaci s krytím GranuFlex® Extra Thin.

Tabulka č. 2: Výsledky vyšetření

  Kontrola 20.10.2015, v místě rány přeepitelizovaná tkáň, jizva, v centru štěrbinovitá drobná povrchová ranka.

Závěr

Kombinace různých materiálů určených pro vlhkou terapii bývá velmi často přínosem. Je ale nutné ovládat způsob účinku těchto materiálů v ráně. Touto kazuistikou jsem chtěla poukázat na to, že nevhodná kombinace materiálů může vést ke stagnaci rány a nevyužití výjimečných vlastností jednotlivých materiálů. Tak tomu bylo v případě kombinace DebriEcaSan® gelu a AQUACEL™ Ag+ Extra™, který sloužil pouze jako sekundární krytí pro hydrogel. Podstata AQUACEL™ Ag+ Extra™ spočívá v těsném kontaktu se spodinou rány, kdy se jeho struktura mění na gel. Touto těsnou komunikací je zajištěno udržování vlhkosti v ráně, uvolňování stříbrných iontů do rány a rozvinutí jejich antibakteriálního účinku a také nasávání přebytečného exsudátu i s mikroby, kteří jsou v gelových vláknech „uvězněni“. Tento nový materiál má oproti dříve používané technologii hydrofiber unikátní schopnost eliminovat biofilm ze spodiny rány a zabraňovat jeho restrukturalizaci. Díky nové struktuře je mnohem kompaktnější a pevnější a jeho velkou výhodou je mnohem vyšší absorpční schopnost. Struktura materiálu AQUACEL™ Extra™ a AQUACEL™ Ag+ Extra™ zajišťuje atraumatické převazy a ochranu okolní kůže před macerací. Z uvedené kazuistiky vyplývá, že kombinace různých materiálů vlhké terapie může být v jisté fázi hojení nevhodná, a naopak později může hojení výrazně posunout pozitivním směrem a je možné se k ní vrátit. Takto to bylo v případě použití DebriEcaSan® gelu. Hojení chronických ran je proces velmi složitý, ovlivněný mnoha vnějšími i vnitřními faktory. Od lékaře specialisty vyžaduje zkušenosti, orientaci v materiálech vlhké i klasické terapie, jejich možných kombinacích a také zohlednění individuálních požadavků pacienta.

Defekt na DKK vpravo: kazuistika (diabetická gangréna) Martina Hemzalová, DiS

Chirurgické oddělení, SurGal Clinic, Brno

Diagnóza

Muž, 66 let, hypertonik, po amputaci palce pro diabetickou gangrénu

Hlavní diagnóza

Diabetes mellitus 1. typu s periferními a oběhovými komplikacemi

Vedlejší diagnóza

Zahájení léčby

1. den léčby přípravkem Aquacel Ag+ Extra Velikost defektu: 10,5 x 3 cm

Klíčová slova

 diabetický defekt  vlhká terapie rány

kontrolní stěr z rány na B + C; okolí rány promazáno kalciovou mastí; aplikace přípravku Aquacel Ag+ Extra; fixace obinadlem Výsledky kultivace: Staphylococcus aureus + Terapie: Aquacel Ag+ Extra 50. den léčby Velikost defektu: 0,5 x 8 cm Převaz: oplach rány Ringerovým roztokem; proveden kontrolní stěr z rány na B + C; okolí rány promazáno kalciovou mastí; aplikace přípravku Aquacel Ag+ Extra; fixace obinadlem

Převaz: oplach rány Ringerovým roztokem; proveden stěr z rány na B + C; okolí rány promazáno kalciovou mastí; aplikace přípravku Aquacel Ag+ Extra; fixace obinadlem Výsledky kultivace: Staphylococcus aureus +++ Léková terapie: Vankomycin 3x denně

Výsledky kultivace: bez nálezu Defekt uzavřen (zhojený)

20. den léčby Velikost defektu: 8 x 1,5 cm

Závěr

Převaz: oplach rány Ringerovým roztokem; proveden

U pacienta, kterému hrozila amputace DKK, došlo po použití moderního přípravku vlhkého hojení ran Aquacel Ag+ Extra ke zmenšení defektu a ke zlepšení psychického stavu. Díky tomuto produktu se pacientovi zvýšila kvalita jeho života, vrátil se ke své zálibě, kterou je turistika. V současné době podniká již menší výlety po svém okolí.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Flegmona palce pravé nohy; generalizovaná a neurčená ateroskleróza; hypertenze Léčba před aplikací: Aquacel Ag+ Extra Léková: Humalog mix 50–20 j ráno; Humalog mix 25–18 j večer; Siofor 500 mg; Prestarium neo; Anopyrin 100 mg; Paralen 500 mg; Fraxiparine 0,4 ml Převazová terapie: dezinfekce Betadine roztok; obložky s roztokem Betadine; sterilní krytí Vyšetření: kompletní laboratoř; CT angio dolních končetin

Souhrn

Správná péče o ránu a volba vhodného antimikrobiálního krytí dokáže zhojit i pokročilý diabetický defekt a zvrátit plánovanou amputaci dolní končetiny. Použité krytí Aquacel Ag+Extra pro vlhké hojení má vysoký účinnek, ránu čistí a urychluje hojení i u tak komplikovaných ran, jako jsou diabetické defekty.

• Informační servis 4/15

Jak publikovat abstrakta na stránkách odborného časopisu Léčba ran Abstrakt by měl být sestaven podle následujících propozic: 1.

Název abstraktu – název musí být napsán tučně, velkými písmeny. V názvu nepoužívejte zkratky ani symboly. font: Times New Roman vel. č. 12.

Autoři abstraktu – uvádějte je v následujícím tvaru – celé příjmení a zkratka jména autora (včetně akademických titulů). První autor (zvýrazněn podtržením) by vždy měl být uveden také jako prezentující autor.

Názvy pracovišť – uvádějte kurzívou plné názvy jednotlivých pracovišť (podle pořadí autorů), na kterých byla práce vykonána (v případě více pracovišť označte horním indexem – číselnou hodnotou u jména i pracoviště).

Vlastní text abstraktu – rozsah celého textu 20 až 25 řádků nebo 300 slov, a pokud to charakter prezentované práce a obsah abstraktu dovoluje, měl by být členěn do následujících bodů – úvod, metodika, výsledky, závěr. Písmo Times New Roman vel. 12 jednoduchého řádkování. Do abstraktu nevkládejte grafy, tabulky a odkazy na odborné a literární zdroje. Pokud se jedná o kazuistiku, prosím o uvedení stručné anamnézy, provedených vyšetření a terapeutických postupů vztahujících se k danému problému (obtížná diagnostika či léčba syndromu diabetické nohy, diferenciální diagnostika, ale i zdůraznění sociálních a psychologických bariér či organizace práce apod.).

YŠL

VĚ V

PRÁ

Na konci textu by měla být uvedena případná podpora prezentované práce autora (je-li to relevantní – grant, projekt apod.).

Časopis

Léčba ran

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen)

Cena ročního předplatného: 240 Kč/ 9 EUR

Objednání předplatného: • e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz • písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 • www.vzdelavani-in.cz ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OBJEDNÁVKA PŘEDPLATNÉHO � 4 ČÍSLA ZA ROK Příjmení:

Jméno:

Dodací adresa: Fakturační adresa: E-mail:

Telefon:

* Po obdržení objednávky předplatného Vám bude zaslána zálohová faktura k úhradě.

Informace Česká společnost pro léčbu rány pořádá ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice, s Pardubickou nemocnicí, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

XIV. celostátní kongres s mezinárodní účastí mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

na téma:

záštitu nad kongresem laskavě převzali : rektor Univerzity Pardubice hejtman Pardubického kraje

termín: místo konání:

21.– 22. ledna 2016 Univerzita Pardubice – velká aula a přilehlé učebny

Přijměte opět naše srdečné pozvání k účasti na kongresu v městě perníku.

prim. MUDr. I. Bureš Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, NPK, a. s. člen předsednictva výboru ČSLR prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika FN Brno členka předsednictva výboru ČSLR

doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. Chirurgická klinika FN u Svaté Anny, Brno členka předsednictva výboru ČSLR

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kongresový poplatek: pokud nedojde k výraznému nárůstu poplatků od ČLK a ČAS Platba odeslána z Vašeho účtu do 13. 1. 2016 Platba odeslána z Vašeho účtu od 14. 1. 2016 a při prezenci

členové ČSLR 600 Kč, nečlenové ČSLR 950 Kč členové ČSLR 900 Kč, nečlenové ČSLR 1 300 Kč

Pozn.: Poplatek ve snížené výši pro členy ČSLR se týká těch osob, kteří jsou k 31. 12. 2015 členy ČSLR a mají zaplacený členský příspěvek za rok 2015.

sekretariát: E va Novotná, Prodloužená 261, 530 09 Pardubice, hlavní  721 951 518, nouzový  466 654 335 e-mail: sekretariat@cslr.cz přihláška i na www.cslr.cz

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Kongres je určen pro lékaře z praxe, chirurgy, dermatology, angiology, geriatry, diabetology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek budou: nové poznatky v problematice léčby ran, nové materiály, atypické postupy, infekce v ráně, debridement, onemocnění periferních cév jako etiologické faktory-chirurgické a konzervativní řešení, chronická žilní insuficience, dekubity, diabetická noha, popáleniny, faktory ovlivňující hojení ran. Satelitně budou probíhat workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v moderních terapeutických obvazech, kazuistiky.

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2016 5. 2. 2016 „Dezinfekce, Sterilizace, Nozokomiální nákazy“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 1. 4. 2016 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 27. 5. 2016 „Komplexní péče o seniory“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 7. 10. 2016 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 25. 11. 2016 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi.

Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836

• Informační servis 2/15