Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

3/2015 TÉMA:

PROBLEMATICKÉ

RANY ́

• Tinea vousů a hlavy • Panaricium palce pravé končetiny • Dressings for the Prevention of Pressure Ulcers/ Terapeutické krytí pro prevenci dekubitů • Využití současných možností podtlakové terapie v léčbě syndromu diabetické nohy • Specifika péče o pacienta s ischemickými defekty v dialyzačním programu a s nálezem MRSA

 KČ 75 UR E 3

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky


• OBSAH • Tinea vousů a hlavy

4

• Panaricium palce pravé končetiny

6

• Dressings for the Prevention of Pressure Ulcers/ Terapeutické krytí pro prevenci dekubitů

8

• Využití současných možností podtlakové terapie v léčbě syndromu diabetické nohy 13

•H  ojení diabetického defektu stříbrem a pěnou

16

•D  ůležitost spolupráce zdravotnického personálu a pacienta při hojení ran

17

• Specifika péče o pacienta s ischemickými defekty v dialyzačním programu a s nálezem MRSA

20

• Informační servis

LÉČBA RAN

22 24 25

Ročník II, číslo 3

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz

redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 3 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 9 EUR

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

(EWMA 2016) (Změny v úhradách zdravotnických prostředků) (Zápis ze schůze výboru ČSLR)

Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A care  Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  Hartmann  Mölnlycke Health Care

3


• Téma: Problematické rány 3/15

Tinea vousů a hlavy Dana Chudá

Dermatovenerologická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha

Úvod

Tinea neboli dermatofytózy jsou vyvolávány mikroorganismy dermatofyty, což jsou mikroskopické vláknité houby, které napadají povrchové rohovějící vrstvy pokožky (epidermomykóza) či nehty (onychomykóza), vlasy, vousy, chlupy (trichomykóza). Patří sem např. Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton. Tinea vousů (tinea barbae) – může postihnout kromě vousů i řasy a obočí. Vytvářejí se červené pupínky, puchýřky, které mají tendenci splývat až do hrbolů, na jejichž povrchu se tvoří strupy – postižené chlupy snadno vypadávají. Přenos: jedná se o kontaktní přenos kontaminovanými předměty – podlaha, rohož, ručník, obuv, osoby. Přenašečem mohou být i zvířata. Rozvoj dermatofytózy pak podporuje přítomnost jiných kožních nemocí, jako je např. atopický ekzém. Diagnostika: provádí se přímý mikroskopický průkaz přítomnosti houby ve vzorku odebraném z postižené části (kožní šupinky, vlasy…). Léčba: je zdlouhavá, používají se lokální a celková antimykotika.

Kazuistika Pacient M. H., 23 let, muž, přijat k terapii za hospitalizace. Pacient byl odeslán lékařem pohotovostní služby na ambulanci dermatovenerologické kliniky s výrazně tuhým bolestivým otokem pravé tváře a podčelistní krajiny s dg.: flegmóna (foto č. 1).

4

Ambulantně léčen Doxyhexalem 100 mg tbl., výrazná progrese lokálního nálezu. Po domluvě přijat k hospitalizaci 28. 1. na infekční kliniku. RA: otec morbus Crohn, matka thyreopatie, jinak nevýznamná OA: běžné dětské nemoci, st. p. APPE (apendektomie) 12/2007 AA: neguje SA: skladník, bydlí s přítelkyní, doma zvíře – kočka FA: sine Status praesens: Pacient při vědomí, orientovaný všemi kvalitami, spolupracuje, bez dušnosti, ikteru, cyanózy, eupnoický, ameningeální.

Souhrn

V kazuistice je popsán případ velmi úporného a nakažlivého plísňového onemocnění, kdy zdrojem nákazy byla kočka. U mladého pacienta nemoc začala jako tuhý, velmi bolestivý, zarudlý otok v oblasti tváře a v podčelistní krajině, i přes ATB terapii nemoc progredovala a bylo nutné vše řešit chirurgicky. Hojení komplikované, prováděny opakovaně incize, lěčba bakteriostatickými ATB, antimykotiky a opiáty. Změněna zavedená lokální terapie s  využitím moderního krytí, které se ukázalo jako velmi efektivní.

Klíčová slova

 Tinea  trichomykóza  flegmóna Recenzovaný článek

Status localis: Výrazný tuhý bolestivý otok v oblasti pravé tváře a podčelistně přesahující až do oblasti nadklíčku, erytém až sytě fialový, drobné pustulky v oblasti erytému, lymfadenitida.

Vyšetření Výrazná elevace zánětlivých parametrů, leukocytóza, CRP 321. Biopsie = těžký hnisavý nekrotizující zánět s hemorrhagickou složkou šířící se neohraničeně v měkkých tkáních a podkoží. CT krku = perzistující prosáknutí faciálního, submandibulárního a submentálního regionu s přítomností ložisek vzduchu v měkkých tkáních a v podkoží, anaerobní infekce při flegmóně tváře, zvětšené submandibulární a submentální mízní uzliny vpravo. Mykologické stěry z rány + kultivace z drénů = Trichophyton mentagrophytes +++. Barvení na plísně = negativní. Za hospitalizace prováděny opakované incize vzniklých abscesů v celé lokalitě (foto č. 2, 3). Zahájena terapie bakteriostatickými antibiotiky – Dalacin, Oxacilin, Rifampicin, antimykotiky – Sporanox, opiáty k tlumení bolestí. Denně prováděny převazy ve spolupráci s lékařem ORL. Výplachy sterilním roztokrem H2O2, korugovaný drén, sterilní čtverce, sterilní roušky (foto č. 4, 5). Roztok peroxidu vodíku doporučen chirurgem, jako výborné antiseptikum a desinficiens. Otok a drobné pustulky se tvoří nadále.


25. 2. byl pacient přeložen na lůžkovou část dermatovenerologické kliniky k pokračování léčebného plánu nastaveného na infekční klinice, monitoring bolesti VAS 7. Konzultace s lékařem z centra bolesti, doporučil opiátové náplasti Durogesic. Nadále denně sterilní převazy, provedena však změna typu převazu s využitím moderního krytí. Výplachy H2O2 nahrazeny oplachovými roztoky Prontosan. Roztok Prontosanu je výborný na vyplachování patogenních bakterií, udržuje vlhké prostředí rány a je kompatibilní se všemi běžně používanými obvazovými materiály. Rukavicové drény byly nahrazeny longetami s obsahem alginátu vápenatého a mořských řas k odstranění přebytečného exsudátu a nežádoucích povlaků ze spodiny rány. Sterilní čtverce byly nahrazeny antiseptickým krytím, které nepřisychá a neulpívá na spodině rány.

6. 3. byl pacient dimitován. Při propuštění rána již bez známek infekce, bez sekrece. Zánětlivé parametry v normě, CRP 3,8. Převazy prováděny ambulantně 2x týdně s pomocí hydrokoloidů na podporu granulace. Jako primární krytí zvolen hydrokoloidní sterilní obvaz Askina Biofilm Transparent. Po úplném zhojení byla naplánována léčba laserem (foto č. 6).

Jako zjištěný zdroj nákazy byla kočka, se kterou v domácnosti bydleli.

Zdroj

SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykologie v obrazech. Praha: Galén, 2008.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5


• Téma: Problematické rány 3/15

Panaricium palce pravé končetiny Bc. Blanka Kavková, DiS.

Ortopedicko-traumatologická klinika, FNKV, Praha

Kazuistika

Dne 28. 10. 2014 přišla na naši úrazovou ambulanci 44letá K. J., vyučená kadeřnice, s recidivou bolestivé prominence v oblasti distálního článku palce pravé ruky, která trvá již týden. Pacientka si není vědoma vyvolávajícího momentu, na ambulanci přichází subfebrilní a s nesnesitelnou bolestí. Již nezabírají ani pijavice doporučené přítelkyní, které si na palec přikládala od začátku obtíží. Sama pacientka je s dosavadní léčbou nespokojena pro zjevně nedostatečný efekt. Při vyšetření pohledem jsou na dorzální straně palce zřejmé stopy po kousnutí pijavicemi, prominující otok v oblasti distálního článku, značné zarudnutí a proteplení palce, palpační bolestivost, pohyb IP kloubu pro bolest zcela omezen. Z důvodu podezření na osteomyelitidu byla žena přijata na ortopedicko-traumatologickou kliniku I. stanice k další terapii. Při příjmu na oddělení byla pacientka při vědomí, kardiopulmonálně kompenzována, v úzkostném stavu pro obavy funkčnosti palce do budoucnosti. Tělesná teplota byla 38,2 ºC, stupeň bolesti dle VAS 7 (rozsah vizuální analogové škály 0–10, kdy 10 je maximální hodnota bolesti). Lékař indikoval ATB terapii Dalacinem 3x 600 mg i. v., analgetickou a antipyretickou léčbu, sádrovou dlahu pro znehybnění, další den krevní odběry včetně zánětlivých markerů, klid na lůžku, elevaci horní končetiny a ledové obklady palce. Dne 30. 10. 2014 (2. den hospitalizace) dle výsledků zánětlivých markerů (CRP 68 mg/l), přetrvávajících febrilií a makroskopického zhoršení stavu palce indikována MR s nálezem výrazného rozšíření měkkých tkání odpovídajících abscesu, Gentamicin 1x 240 mg i. v. a další den revize na operačním sále.

 6

Obr. 1 Palec po první revizi

Dne 31. 10. 2014 (3. den hospitalizace) byla provedena revize v celkové anestezii. Rána produkovala značné množství zapáchajícího hnisu šedavé barvy,

Souhrn

V kazuistice je popsána léčba poranění pravého palce horní končetiny s následnou opakovanou reoperací. Rána se hojila komplikovaně s přítomností bakterií Escherichia coli. Následovala reoperace defektu, pacientce byla indikována dezinfekční koupelová terapie a ATB terapie.

Klíčová slova

 palec pravé ruky  reoperace  Escherichia coli  dezinfekční koupelová terapie Recenzovaný článek

odebrán stěr na bakteriologické vyšetření. Provedena incize s exkochleací, opakovanými výplachy stříkačkou peroxidem vodíku a Betadinem, byl zaveden 2x rukavicový drén skrz celý článek, rána překryta Betadinem, sterilním krytím a sádrovou dlahou. ATB a další terapie ponechána do výsledků stěrů mikrobiologického vyšetření. Dne 3. 11. 2014 (6. den hospitalizace, 3. pooperační den) převaz rány na oddělení – rána s putridním zápachem, hnisavou sekrecí, kožní kryt deskvamován, nehet držel. Proveden výplach pomocí stříkačky peroxidem vodíku, Betadinem, longety ponechány a rána překryta Betadinem a sterilním krytím. Pacientka stále febrilní. Výsledek kultivace stěru z operačního sálu: Escherichia coli; ATB a další terapie ponechána. Dne 5. 11. 2014 (8. den hospitalizace, 5. pooperační den) byla provedena další revize na operačním sále. Po sejmutí obvazu značný putridní zápach, velký otok s odlupující se kůží až k MCP kloubu, na distálním článku byly dva defekty, ze kterých vytékal hnis. Operačně odstraněny volné fragmenty kosti, dále odstraněn nehet, pod kterým bylo uloženo hnisavé ložisko, byla provedena nekrektomie do kapilárního krvácení, masivní výplachy, krytí s Betadinem a sterilním obvazem. Po konzultaci s lékařem z mikrobiologického oddělení ATB terapie změněna na Zinacef 3x 1,5 g i. v. a od dalšího dne byly indikovány koupele palce v roztoku Betadine po dobu 15 minut. Dne 9. 11. 2015 (12. den hospitalizace, 9. a 4. pooperační den) převaz rány s koupelí. Rána klidná, bez hnisavé sekrece, spodina čistá. Pacientka udává snížení bolesti dle VAS 4, odpoledne již pouze subfebrilie a celkové zlepšení stavu. ATB, analgetická terapie ponechána. Dne 10. 11. 2014 (13. den hospitalizace, 10. a 5. pooperační den) indikovány kontrolní odběry, zánětlivé markery zlepšeny (CRP 36 mg/l) a započato s rehabilitací. Dne 13. 11. 2014 (16. den hospitalizace, 13. a 8. po-

pokračování na str. 8


Pemphigus vulgaris a Lavanid Monika Varechová

LDN Město Albrechtice

Kazuistika

 pemphigus vulgaris  Lavanid

14. den: 3. 11. 2014 – Defekty na LDK výrazně zmenšeny. Zápach jen lehký a pouze na LDK. Užívá pouze analgetika ve formě tabletek, které má pravidelně v medikaci v kombinaci s opioidní TDN. Analgetika v injekční formě již nežádá. Lokálně dále ošetřováno Lavanidem roztokem a gelem s frekvencí cca každé dva dny dle sekrece.

21. den: 20. 11. 2014 – Defekt na bérci PDK je zhojen, na LDK opět zmenšeno. V této době jsou defekty bez zápachu. A pacientka má poloviční dávku opioidní TDN. Analgetika již nežádá. Způsob ošetření je stále stejný, nyní s frekvencí každé dva až tři dny.

Léčba 1. den: 20. 10. 2014 – Na LDK v oblasti bérce jsou tři nehluboké defekty (o velikostech 5 x 2,5 cm, 10 x 7,5 cm a 2,5 x 2,5 cm) s klidným okolím. Znázorňují čisticí fázi. Na spodinách ran jsou patrné zbytky nekrotické tkáně s biofilmem, které mají tendenci k odlučování. Kolonizaci na spodině potvrzuje ostrý zápach, který je výraznější při sejmutí krytí. Na bérci PDK je nehluboký defekt o velikosti 6 x 6 cm. Má klidné okolí. Na granulující spodině jsou patrny ojedinělé lokality žlutého povlaku. Bolest dle VAS (vizuální analogové škály) pacientkou klasifikována 3. Bylo zahájeno ošetřování defektů pomocí Polyhexanidu HCL + Ringerova roztoku a gelu (Lavanid). Pro kolonizaci, zápach a zbytky nekrotické tkáně zpočátku převazy 1x denně. Pacientka občas pro bolesti defektů žádá analgetika v injekční formě.

Pacientka lokální léčbu snášela dobře a kladně hodnotila pro chladivý účinek.

Distribuce Lavanidu:

Kvůli snížené hladině celkové bílkoviny v krvi byla diabetická dieta obohacena o bílkovinný přídavek a ke stravě doporučen nutriční farmaceuticky připravený doplněk.

Na Vyhlídce 17 350 02 Cheb Tel: 354439644 E-mail: serag@serag.cz PR materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Na oddělení LDN byla v říjnu 2014 přijata polymorbidní 75letá pacientka s BMI 22,08 (s CB v krvi 50 g/l) ke komplexní léčebné, ošetřovatelské a rehabilitační péči. Na obou bércích měla defekty, které vznikly jako následek pemphigus vulgaris. Jedná se o neinfekční autoimunní puchýřnaté onemocnění postihující kůži i sliznice po celém těle. Řada odborných publikací uvádí, že léčba tohoto onemocnění je často složitá a ne vždy zcela úspěšná. Obecně je známo, že proces hojení ran ovlivňuje a zpomaluje polymorbidita, polypragmazie a nutriční deficit (např. kachexie, dehydratace, snížená hladina celkové bílkoviny a albuminu v krvi, deficit stopových prvků a vitaminů), což jsou faktory, které nechyběly ani u výše uvedené pacientky. Kromě pemphigus vulgaris byly u nemocné ještě přítomné choroby jako diabetes mellitus na inzulinoterapii, esenciální hypertenze, revmatická polymyalgie, embolie a trombóza žil DKK, stomatitida, chronická bronchitida, gastroenteritida a gastroduodenitida a další. Proto nepřekvapí množství léků, které měla v medikaci (kortikoidy, antihypertenziva, antikoagulancia, inzulin, antihystaminika, analgetika ve formě tablet, opioidní náplasťová analgetika, antidepresiva, hepatoprotektiva, laxativa).

Klíčová slova

7


• Dekubity 3/15 8

operační den) převaz rány – rána klidná, bez zápachu a jiných známek přítomnosti infektu. Naordinovány koupele palce 2krát denně s roztokem Betadine. V dalších 8 dnech byly pravidelně prováděny koupele 2krát denně s roztokem Betadine s následným sterilním krytím. Pacientka stále méně bolestivá, při propuštění VAS 1–2 a afebrilní. ATB terapie Zinacef 3x 1,5 g i. v. ponechána do propuštění a dále

Obr. 2 Zhojený palec v den propuštění

indikován Zinnat 2x 500 mg p. o. do domácí péče. V den propuštění provedeny kontrolní odběry – zánětlivé markery v normě (CRP 1,3 mg/l).

Závěr

V průběhu hospitalizace byla pacientce indikována ATB terapie i. v. dle kultivace a citlivosti (změna celkem 2krát), analgetika, antipyretika a dle potřeby psychofarmaka. Podpůrnou léčbou byla nutriční podpora nutridrinky a vyváženou stravou, celkového stavu a pravidelné koupele v dezinfekčních roztocích. V první polovině hospitalizace byla pacientka subfebrilní až febrilní, zánětlivé markery značně nad horní mezí, ve druhé byla po většinu času pacientka afebrilní a zánětlivé markery postupně klesaly až do normálních hodnot. Pacientka byla propuštěna do domácí péče s následnou intenzivní ambulantní rehabilitační terapií pro zařazení do běžného a profesního života člověka v produktivním věku.

Dressings for the Prevention of Pressure Ulcers: What is the Evidence? Joyce Black, PhD, RN, CWCN, FAAN Nurses are familiar with the use of wound dressings to treat open wounds, but the evidence on the use of dressings for the prevention of pressure ulcers is building. This paper will examine the current state of the science in the use of dressings for prevention of pressure ulcers including the 2014 Pressure Ulcer Prevention Guideline statements on dressings.

the control group were treated with a zinc oxide-based skin protectant, whereas the dressing was remained in place in the treatment group. Pressure ulcers developed in 4 of the 35 standard care group (11%) and 1 in the treatment group (2%). However the difference was not statistically significant.

Early Work

Cubit (2013) studied 51 patients admitted with respiratory conditions admitted though the Emergency Department (ED). These patients had a Mepilex Border Sacrum dressing applied while in the ED. The medical records of a historical control group (N = 58) also admitted for respiratory conditions were used for comparison. Only one patient developed a pressure ulcer (category II) in the treatment group compared to 6 patients with ulcers in the control group. Chaiken (2012) completed an analysis after applying a Mepilex Border Sacrum dressing to 273 Intensive Care Unit (ICU) patients over 6 months. There was no control group; the comparison was made using the nursing unit’s data from the prior 35 months, which revealed a pressure ulcer prevalence of 13,6%. During the study period, the rate of pressure ulcers fell to 1,8%. The group examined the 5 cases of patients who did ulcerate beneath the dressing and reported that these patients were at the end of life, suffering from multi-organ system failure and were lying on continuous lateral rotation beds which subjected the sacrum to high shear strain. Walsh and colleagues found that after standardizing pressure ulcer prevention in critical care, pressure ulcer rates fell from a baseline of 21,3% to 12,5%. They added a multi-layer soft silicone bordered foam dressing to the protocol and the incidence fell to 7% (Walsh et al 2012). This study addresses an important component in care, the use of dressings alone is not a panacea; other pressure ulcer prevention interventions must be performed.

The earliest reference to the use of dressings for prevention of shear forces leading to pressure ulcers was through bench science. The study by Ohura et al (2005) showed that hydrofoam dressings could reduce shear and they suggested that dressings should be examined for their prevention properties. The first clinical study was published by Brindle on the use of multi-layer foam dressings in critically ill patients (Brindle 2010). The author was looking for a method to augment pressure ulcer prevention and recognized the value of reducing friction, shear and moisture especially on the sacrum or the gluteal fold in the critically ill patient. Multi-layer soft silicone bordered foam dressing (Mepilex Border Sacrum dressings by Mölnlycke Health Care) were used. No pressure ulcers developed in this case study series of 93 patients in which 41 were treated with a prophylactic dressing in addition to provision of routine skin care. The other 52 patients received standard care and developed 6 pressure ulcers. This work was extended through another study by Brindle and Wegelin (2012) into the operating room where 85 patients were studied. Prior to having open heart surgery, the sacrum of all 85 patients was dressed with multi-layer soft silicone foam dressing prior to the operation. Assignment to the control or treatment group was made randomly by the room assignment. Patients in

Non-controlled Trials


Quasi-experimental Trials

Park (2014) reported on 102 patients comprising a treatment group and a control group. Both groups received standard care; the treatment group had a multi-layer soft silicone bordered foam dressing applied to the sacrum. Pressure ulcers developed at a statistically lower rate in the treatment group (6% vs 46%, p <.001). This study also found that patients with the dressing had less severe incontinence associated dermatitis (IAD) scores. They reported that patients with high IAD severity scores were more likely to develop pressure ulcers: the odds ratio increased by 1,9 for every 1 point increase in the IAD severity score. Tsao et al (2013) reported that the incidence of pressure ulcers in patients in surgical intensive care was highest in those who received routine repositioning, followed by a group dressed with hydrocolloid dressings and a group with foam dressings had no pressure ulcers. There was no difference in the time to ulceration; only Grade 1 and 2 ulcers developed.

Randomized Controlled Trials (RCTs)

Guidelines on Dressings for Prevention

The 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers Guideline (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance) included prophylactic dressings as an emerging therapy for pressure ulcer prevention for the sacrum and the heels. However, the recommendation states to apply polyurethane foam even though the majority of research to data has been undertaken on the multi-layer soft silicone bordered foam dressing.

Dressings to prevent heel pressure ulcers

The use of dressings to prevent shear injury of the heel has been in practice for many years. Due to the prominence of the heel, the standard of care for pressure ulcer prevention on the heel has been offloading with pillows

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

The shortcomings of pre and post evaluation of outcomes and case series can be addressed by the well-designed and adequately powered randomized controlled trial (RCT). There are 2 RCT’s on the use of the multi-layer soft silicone bordered foam dressing. Santamaria and colleagues (2013a) conducted an RCT in 440 traumatically injured and/or critically ill patients admitted through the Emergency Department in Melbourne, Australia. These patients were randomly assigned to a control group (N = 221) who received standard pressure ulcer prevention or an intervention group (N = 219) who also received a multi-layer soft silicone bordered foam sacral dressing and a multi-layer soft silicone foam dressing on the heels. The two groups did not differ in the demographics or physiological conditions at the time of admission. Pressure ulcers in the treatment group were statistically significantly less (3,1%, N = 5) compared to the control group (13,1%, N = 20), p=0.001. This study is the first of its kind in pressure ulcer prevention to prove that a dressing can significantly augment the prevention of pressure ulcers. Kalowes and Li studied 366 patients in a medical-surgical-trauma and cardiac critical care and reported the results of their work at the 2014 European Pressure Ulcer Advisory Panel meeting. The two groups did not differ in the demographics or physiological conditions at the time of admission. A “skin bundle” of routine care was provided to all patients, 184 patients were also treated with the multi-layer soft silicone Bordered foam dressing on their sacrum. Final analysis was conducted in 166 patients who received the dressing compared to 169 who did not. Pressure ulcer rates in the ICUs fell from a range of 3,57-6,90 to 0,7% in the treatment group compared to 5,9% in the control group; a statistically significant reduction in rates.

9


• Dekubity 3/15

or boots. Santamaria et al (2013a) reported that, in the Border trial, 5 of 161 patients dressed with Mepilex Heel dressings developed pressure ulcers compared to 27 of 152 patients in the control group who received standard of care in the ICU. Data on polyurethane dressings for prevention of pressure ulcers on the heels are inconclusive. Ferrer Sola (2013) reported that polyurethane dressings did not reduce ulceration. Torra i Bou et al (2009) reported on the economic impact of polyurethane foam for heels using data from an earlier study of 130 patients randomly assigned to a circumferentially wrapped gauze bandage and a polyurethane hydrocellular dressing for the heels. In the earlier study, published in Spanish, 44% of group of patients in the gauze dressing ulcerated compared to 3,3% in the dressing group.

Systematic Reviews of Dressings for Prevention

Moore (2013) reviewed all publications and data presented in posters at professional meetings on all topical dressings used for pressure ulcer prevention for a systematic review. When findings from the entire group of dressings were analyzed, no conclusions could be drawn. However, the section in the report that addresses dressings alone concluded that dressings applied over bony prominences reduced pressure ulcer incidence. Kalowes and Li’s study was included but Santamaria et al’s study was not included in this analysis.

Cost Savings with Dressings

Santamaria et al (2013b) reported that the cost of preventive dressings was estimated to be 36,61 AUD per person based on an intention-to-treat analysis, but this was offset by lower downstream costs associated with PU treatment (1,103 AUD). Therefore, the average net cost of the intervention was lower than that of the control (70 AUD versus 144 AUD). Santamaria et al also concluded that cost savings to the Australian health care budget could be made by using preventive dressings. They estimated that 71,000 patients would develop pressure ulcers yearly and would cost 77,800,000 AUD. Through the use of the dressing, the health care system would save 34,800,000 AUD. Kalowes and Li reported that, after their study, the hospital implemented the program in six other hospitals and saved 850,000 USD.

A summary of all the research is shown in table 1

10

How the Dressing Works Pressure ulcers develop due to pressure, shear, friction and moisture. There are many wound dressings on the market, designed to absorb wound drainage and keep the wound bed moist. Could those features be beneficial for prevention of pressure ulcers? Bench research compared Mepilex dressings to other hydrocellular foam and foam wound dressings for the ability of the dressing to reduce friction, lessen shear forces, deflect pressure and absorb moisture. The “slipperiness” of the outer surface of the dressing can reduce the frictional forces between the patient and the bed linens. However, it is the shear forces that can increase pressure ulcer risk. These shear forces can be mitigated by the dressing, if it is adherent to the skin and it is layered so there is movement between layers. Recall that shear is a moving force, and therefore the dressing must be able to glide in response to shear. If the dressing is one piece of foam, there is no gliding mechanism in it, in comparison to a layered dressing, when one layer can move over the next one. If the dressing can move, the shear forces are mitigated by the dressing and do not reach the skin and soft tissues. A common question that arises is “how can a dressing reduce pressure?” Bench research examined the ability of the dressing to deflect pressure and found that

the additional padding reduces pressure on the tissues by increasing the load bearing area. (Call et al, 2013). This can be tested on a smaller scale by pressing your finger onto the table and then pressing your finger into the dressing on the table using the same amount of force. The pressure reduction is quite evident. The ability of the dressing to deflect pressure away from points of risk is important in patients who do not move, however a layered dressing is needed to reduce shear forces. Call et al also studied the ability of various wound dressings to reduce shear in a laboratory setting and again showed that a layered dressing which is adherent to the underlying skin can deflect shear forces into the dressing and keep them away from the skin. Sometimes this is seen when the dressing “wrinkles” after being placed on the sacrum. In this instance, the dressing has absorbed the shear forces that would have been exerted onto the skin. The ability to deflect shear can also be tested on a smaller scale, by grabbing the skin of your forearm and twisting it and then placing a dressing on your forearm and twisting a top of the dressing. You will not feel the shear forces impact your skin beneath the dressing. The effect is due to the adhesiveness of the dressing which allows the shear forces to defect into the dressing and the layers of the dressing to move with the moving nature of shear.

Uses of the dressing

The ability of the dressing to combat pressure, shear, friction and microclimate make this ideal for patients who are critically ill. Patients who are sedated on ventilators positioned in Semi-Fowler’s position have a great about of pressure and shear on the sacrum. In addition, the friction applied to the skin from sliding down in bed can be reduced by the slick outer surface of the dressing. And finally when patients are stressed they produce more sweat, which can be absorbed by the dressing.

Summary

The evidence to support the use and efficacy of multi-layer soft silicone foam dressings for the prevention of pressure ulcers is derived from the outcomes of 939 patients in trials and 713 patients in less controlled studies. The cost effectiveness for both the hospital and health care system has also been reported and the dressings show a positive impact by reducing the burden of pressure ulcers.

References

BRINDLE CT. Outliers to the Braden Scale: Identifying high-risk patients and the results of prophylactic dressing use. Wound Council of Enterostomal Therapy Nursing, 2010, 30 (1), 1-8. BRINDLE CT, WEGELIN JA. Prophylactic dressing application to reduce pressure ulcer formation in cardiac surgery patients. J Wound Ostomy Continence Nurse, 2012, 39 (2), 133-142. CALL E, PEDERSEN J, BILL B, BLACK J, ALVES P, BRINDLE CT et al. Enhancing pressure ulcer prevention using wound dressings; what are the modes of action. Int Wound J, 2013, doi:10.1111/iwj.12123 CALL E, PEDERSEN J, BILL B, OBERG C, FERGUSON-PELL M. Microclimate impact of prophylactic dressings using in vitro body analog method. Wounds, 2013;25(4):94-103. CHAIKEN N. Reduction of sacral pressure ulcers in the intensive care unit using a silicone border foam dressing. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012;39(2):143-145. CUBIT K, McNALLY B, LoOPEZ V. Taking the pressure off in the Emergency Department: evaluation of the prophylactic application of a low shear, soft silicone sacral dressing on high risk medical patients. Int Wound J. 2013 Oct;10(5):579-84. FERRER SOLA M, ESPAULELLA PANICOT J, ALTIMIRES ROSET J, YLLA-CATALA BORE E, MORENO SUSI M. Comparison of efficacy of heel ulcer prevention between classic padded bandage and polyurethane heel in a medium-stay hospital: randomized controlled trial [in Spanish]. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2013; 48 (1): 3-8. KALOWES P & Li M. The impact of a 5-layered silicone bordered foam dressing on Intensive Care Unit patient’s sacral pressure ulcer incidence: A Randomized Clinical Trial. (in press). MOORE, Z. (2013) Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 2013, issue 8 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia


OHURA N, ICHIOKA S, NAKATSUKA T, SHIBATA M. Evaluating dressing materials for the prevention of shear force in the treatment of pressure ulcers. J Wound Care, 2005;14 (9):401-4. PARKK.H. The effect of a silicone border foam dressing for prevention of pressure ulcers and incontinence associated dermatitis in intensive care unit patients. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2014;41(5):424-429. SANTAMARIA N, SANTAMARIA H. An estimate of the potential budget impact of using prophylactic dressings to prevent hospital-acquired PUs in Australia. J Wound Care, 2014, 23 (11), 583-589. SANTAMARIA N, GERDTZ M, SAGE S, McCANN J, FREEMAN A, VASSILIOU T, et al. A randomized controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients; the Border trial. Int Wound J, 2013a, doi: 10.1111/iwj.12101 SANTAMARIA N, LIU W, GERDTZ M, SAGE S, McCANN J, FREEMAN A, et al. The cost-benefit of using soft silicone multilayered foam dressings to prevent sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: a within-trial analysis of the Border Trial. Int Wound J. (2013b) TORRA I BOU J, LOPEZ J, CAMANES G, NARVAEZ, E, BLANCO J, TARRALBA J et al. Preventing pressure ulcers on the heel: A Canadian cost study. Derm Nurs, 2009;21 (5), 268-272. TSAO WY, LO SF, HARMOD T, LEE RP, et aL. A comparison of the efficacy of different wound dressing management techniques in preventing pressure ulcers. J Nurs, 2013, Aug 60 (4), 65-75 (English abstract only). WALSH NS, BLANCK A, SMITH L, CROSS M, ANDERSSON L, POLITO C. Use of a sacral silicone border foam dressing as one component of a pressure ulcer prevention program in an intensive care unit setting. J Wound, Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2):146-9. 939 patients in 3 trials of Mepilex

713 patients in pre and post studies

Santamaria: N = 440

Brindle: N = 93:PrU rate lower in ICU

admitted in ED went to ICU

Brindle: N = 105 PrU rate lower in cardiac surgery

13.1% vs 3.1% ()

Chaiken: N = 273 : PrU rate fell from 13.8-1.8 in ICU

Kalowes: N = 397

Castelano: N = 71 :PrU in cardiac OR fell from 16.7 to 0%

patients in ICU

Cubit: N =109 PrU rate fell from 13% to 2% in ICU

7 ulcers vs 1

Walsh: N = 62: PrU in ICU rate fell from 12.5 to 7%

Park: N = 102 patients in ICU 46% vs 6%

Joyce Black, PhD, RN, CWCN, FAAN Příspěvek renomované zahraniční (americké) autorky Joyce Black je souhrnem dostupných odborných zdrojů a také klinických studií, které prokazují účinnost terapeutických materiálů v prevenci dekubitálních lézí. V chronologickém sledu jsou uvedeny přehledné informace od tzv. raných prací (od roku 2005) do období roku 2014 (včetně v loňském roce v srpnu publikovaných Guidelines pro prevenci dekubitů). V  následujícím textu budou shrnuty nejvýznamnější poznatky prezentované v plném textu autorky. Nejedná se o plnohodnotný a doslovný překlad, ale snahu přiblížit text čtenářům a motivovat je k  prostudování plné verze textu v anglickém jazyce a případně dohledání doplňujících informací.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Terapeutická krytí pro prevenci dekubitů: Jaké jsou dostupné důkazy

11


• Dekubity 3/15 12

V první části nazvané Raná díla autorka zmiňuje práci japonských autorů (Ohura et al, 2005) prezentující pozitivní vliv pěnových materiálů jako prevence tření. Uvádí dále, že jednou z prvních klinických studií byla práce Toda Brindla z roku 2010, která byla zaměřena na využívání vícevrstvých krytí (Mepilex Border Sacrum – krytí s okrajem) u kriticky nemocných pacientů (pacientů v  intenzivní péči). Studie potvrdila účinnost terapeutických materiálů (nedošlo ke vzniku žádného dekubitu u pacientů s  profylaktickým použitím krytí. Pokračováním jeho práce byla studie autorského kolektivu Brindle, Wegelin (2012), která byla zaměřena na 85 pacientů podstupujících operaci srdce. Před operací jim byl aplikován terapeutický materiál na sakrum. Ve skupině takto ošetřených pacientů se vyskytl dekubitus pouze u jednoho (2 %) a u kontrolní skupiny ošetřované zinkovou pastou došlo ke vzniku 4 dekubitů (11 %). Druhá část článku je věnována důkazům, které byly prezentovány v  nekontrolovaných klinických studiích, přičemž byla opět zkoumána efektivita Mepilex Border Sacrum (Cubit, 2013, 51 pacientů přijatých na akutní příjem). Slabou stránkou studie, kterou autorka ale nezdůrazňuje, bylo srovnání s kontrolní skupinou v rámci retrospektivní analýzy dokumentace (58 pacientů). V dalších klinických studiích (Chaiken, 2012, 273 pacientů sledovaných po dobu 6 měsíců a Walsh et al., 2012) byla opět ověřena účinnost vícevrstvých krycích materiálů. Je ale nezbytné zdůraznit, že vlastní aplikace terapeutického krytí není všelékem, ale je nezbytné uplatnit také další preventivní strategie. Třetí část příspěvku je věnována tzv. kvaziexperimentům. Tedy studiím, kdy jednotlivé zkoumané subjekty nejsou přiřazeny náhodně (randomizací), většinou se jedná o přirozeně vytvořené skupiny. Zde zařazuje zajímavou studii u 102 pacientů (kontrolní i intervenční skupina) zaměřenou nejen na prevenci dekubitů, ale i inkontinenční dermatitidy (IAD – Incontinence Associated Dermatitis), přičemž autor (Park, 2014) uvádí pozitivní dopad jak v prevenci tlakových, tak vlhkých lézí. Kvaziexperiment realizovaný u pacientů v chirurgické intenzivní péči (Tsao, 2013) pak potvrzuje preventivní efekt jak hydrokoloidních, tak pěnových plošných materiálů, a co je důležité, pokud již došlo k rozvoji dekubitů, tak pouze 1. a 2 stupně. Nejvýznamnějšími zdroji opravdu silných důkazů pro využití určitého postupu v klinické praxi, v našem případě plošných terapeutických materiálů pro prevenci dekubitů, jsou randomizované kontrolované studie (RCT), které musejí splňovat přísná kritéria pro výběr probandů, jejich zařazení a rozdělení do jednotlivých skupin – výzkumné/intervenční a kontrolní. Zde jsou prezentovány dvě nejvýznamnější randomizované studie realizované u velkého souboru pacientů. První, autorského kolektivu pod vedením Nicka Santamarii (2013), v níž bylo u celkem 400 pacientů ověřeno, že vícevrstvá krytí s  okrajem, určená k  ochraně sakrální oblasti, jsou účinným prostředkem prevence dekubitů u pacientů na traumatologii (kontrolní skupina 221 pacientů; intervenční skupina 219 pacientů). Druhá citovaná randomizovaná studie (Kalowes a Li, 2014) byla provedena u celkem 366 pacientů na chirurgické traumatologii a oddělení intenzivní kardiologické péče a její výsledky jsou publikovány také na setkání Evropského poradního panelu pro problematiku proleženin. Při finální analýze u 166 pacientů v intervenční skupině a 169 ve skupině kontrolní bylo zjištěno významné snížení výskytu dekubitů. Poslední části článku Joyce Blackové jsou věnovány doporučeným postupům (guidelines) v  prevenci

dekubitů s využitím terapeutických krytí. Autorka zmiňuje nejen klinické studie (Santamaria et al, 2013a; Ferrer Sola, 2013; Torra i Bou, 2009), ale také jednu systematickou review Zeny Moore (2013), a uvádí rovněž informace o možnosti snížení ekonomických nákladů, pokud jsou správně využívány preventivní plošné terapeutické materiály ve srovnání s následnou léčbou u již vzniklých dekubitů (Santamaria et al, 2013), viz tabulka č 1 v  původním článku. Na závěr autorka shrnuje informace o tom, jaký je mechanismus účinku preventivních plošných materiálů, přičemž zdůrazňuje význam snížení tlaku, jeho rozložení, snížení působení střižných sil a tření a v neposlední řadě udržení vhodného mikroklimatu na exponovaných částech těla. Pokud tedy budeme chtít v rámci prezentovaného příspěvku odpovědět, jaké jsou důkazy o efektivitě preventivního využití plošného vícevrstvého krytí, pak je poměrně jednoduchou odpovědí, že jsou ověřeny pozitivními výsledky u 939 pacientů v klinických studiích a u 713 pacientů v  méně kontrolovaných studiích (tedy studií, v  nichž je úroveň důkazů nižší). Jednoznačně však byl dokumentován ekonomický benefit jak pro jednotlivé nemocnice, tak pro celý zdravotnický systém. Závěrem je nezbytné zmínit, že také v  tuzemsku jsou k dispozici výsledky klinických studií potvrzujících účinnost lokálních preventivních postupů ve formě aplikace plošných materiálů (z  FN Motol, FN Ostrava, nemocnice Ústí nad Labem, FN Plzeň). Nejčastěji jsou využívány u pacientů v  závažných stavech, především na odděleních ARO, JIP, septické JIP a kardiochirurgie. Jednou z nejvýznamnějších okolností a východiskem, které je nezbytné akcentovat, je potřeba vždy správně definovat vhodného pacienta pro zvolený druh intervence i kriteriální parametry pro jejich využití např. v metodickém pokynu, klinickém doporučeném postupu apod. Jak již bylo uvedeno, není aplikace preventivních plošných materiálů panaceou – tedy všelékem, ale součástí komplexní preventivní strategie. Neúčelné využívání preventivních strategií totiž může vést k neefektivnímu nárůstu nákladů na péči. Což souvisí s nejčastěji uváděnými bariérami pro používání účelné prevence, jimiž jsou ekonomické důvody s ohledem na navýšení přímých nákladů. Logické je ale vysvětlení, že není třeba, aby poskytovatelé zdravotních služeb v obecné rovině začali utrácet více peněz za prevenci (přesto, že v  této oblasti existují rezervy), ale spíše musejí využívat finance, které by jinak byly spotřebovány na nákladné hojení vzniklých dekubitů, na nákup preventivních materiálů (krytí), díky nimž dekubity nevzniknou anebo v mnohem nižší incidenci a s menší závažností. Postupem času se tak jistě změní filozofie managementu, která umožní aplikaci vhodných preventivních strategií, zajistí vzdělávání zdravotnických pracovníků v přímé péči u lůžka pacienta a edukaci pacientů i jejich blízkých. Preventivní plošné i amorfní materiály budou také v tuzemsku používány i na další lokality se zvýšeným rizikem vzniku tlakových lézí – predilekční místa (např. paty, lokty apod.). Účinnost preventivních intervencí ověřená v  klinických studiích by měla být dostatečným argumentem pro poskytovatele péče, aby je začali zavádět do svých doporučených ošetřovatelských postupů, s předpokladem nejen snížení počtu dekubitů, ale také výrazné úspory finančních prostředků na terapii, snížení vytíženosti personálu a především zvýšení kvality života pacientů. doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

autorka českého komentáře ke článku na str. 8

Příspěvek vznikl v rámci projektových aktivit: Registr dekubitálních lézí – sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni (15-29111A)


Využití současných možností podtlakové terapie v léčbě syndromu diabetické nohy – kazuistiky MUDr. Hana Poláková

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Souhrn

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako destrukce tkání nohy distálně od kotníku spojená s diabetickou neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Mezi rizikové faktory SDN kromě senzomotorické neuropatie a ICHDK patří přítomnost Charcotovy osteoartropatie v kombinaci s často minimálními traumaty nohou, s nošením nevhodné obuvi, cizími předměty v botách, nešetrnou pedikúrou, termickým poškozením, anamnézou předchozí zhojené ulcerace nebo provedené amputace.

SDN je závažnou komplikací diabetu. NPWTi je nedílnou součástí lokální léčby v kontextu komplexního terapeutického přístupu v řešení této problematiky. Komplexní přístup spočívá nejen v intenzivní lokální terapii ulcerace, ale zahrnuje správnou kompenzaci diabetu, odlehčení postižené končetiny, možnosti revaskularizace, sanaci infektu celkově podávanými ATB.

Kazuistika č. 1

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  instilace  multirezistence  klostridiová kolitida Recenzovaný článek

komplexní intenzivní terapií s parenterálně podávaným vankomycinem a metronidazolem p. o. a pacientka se po šesti dnech vrací na naše oddělení. MRSA infekce v postamputačním defektu nadále přetrvává. Pokračováno v celkové terapii včetně podávání antibiotik a lokálně zpočátku obvazem s nanokrystalickým stříbrem (Acticoat) a po další stabilizaci celkového stavu 6. 2. 2015 nasazena

O br. 1 Stav defektu při nasazení NPWTi 6. 2. 2015

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Jedná se o obézní, 114 kg vážící 67letou pacientku s anamnézou déle než 15 let trvajícího diabetu, s mnohočetnými komplikacemi (senzomotorická neuropatie, makroangiopatie, proliferativní retinopatie a nefropatie), hypertoničku, s poruchou metabolismu lipidů, s městnavou srdeční slabostí, po ischemické cévní mozkové příhodě s reziduální pravostrannou hemiparézou 1993, po opakovaných intervencích v oblasti karotického povodí vlevo pro stenózu 2004–2005, po hysterektomii s oboustrannou adnexotomií pro tumor ovaria 2006. Přijata 12. 12. 2014 pro syndrom diabetické nohy vlevo Wagner IV (suchá gangréna V. prstu a vlhká gangréna IV. prstu) na chirurgickou kliniku k provedení endovaskulárního zákroku v oblasti LDK a následně k plánované amputaci obou prstů. Od počátku hospitalizace zahájena ATB terapie p. o. podávaným klindamycinem 300 mg denně po 6 hodinách v kombinaci s metronidazolem 500 mg po 8 hodinách. 15. 12. 2014 provedena PTA a. femoralis superficialis a a. peronea vlevo, 17. 12. 2014 pak plánovaný amputační zákrok s následným obtížným sekundárním hojením defektu. 6. 1. 2015 pacientka přeložena do Geriatrického centra Pardubické nemocnice k pokusu o zhojení defektu, který je rozsáhlý, 13 x 6 cm, s bílými nekrózami na spodině. Vzhledem k charakteru rány 9. 1. 2015 zahájena terapie klasickou podtlakovou terapií (NPWT) a dochází přechodně ke zlepšení defektu. Stav je ale 19. 1. 2015 komplikován selháním NPWT při kultivačně prokázané MRSA infekci v ráně s obnažením skeletu metatarzofalangeálního skloubení III. prstu. Následně dochází rychle k rozvoji septického stavu s MRSA pozitivitou v hemokulturách a nutností hospitalizace na interní JIP. Stav zvládnut

13


• Kazuistika 3/15

na oblast amputačního defektu vzhledem k MRSA pozitivitě instilační podtlaková terapie (NPWTi) (foto č. 1). Jako proplachový roztok byl použit Aqvitox. Během následujících převazů postupně dochází k výraznému zlepšení lokálního nálezu – defekt se vyčistil a výrazně zmenšil. Rána je natolik klidná, že i přes přetrvávající MRSA pozitivitu a nadále obnažený skelet je možné 27. 2. 2015 NPWTi ukončit (foto č. 2) a přejít na lokální terapii alginátem se stříbrem (Silvercel).

a

b éč

l

Obr. 4  Stav defektu při

Obr. 2  Stav defektu při

ukončení NPWTi 27. 2. 2015

a

b éč

l

Obr. 5  Stav defektu při

nasazení NPWTi 28. 5. 2015

 Tento materiál volen s ohledem na přetrvávající MRSA pozitivitu, možnost výměny materiálu v co nejdelším možném časovém intervalu (v tomto případě 5 dnů) s následným omezením zbytečné manipulace s ránou.

Kazuistika č. 2

Pacient, 89 let, diabetik od r. 1997, s diabetickou neuropatií, nefropatií, mikro a makroangiopatií, hypertonik, s fibrilací síní. Původně přijat na chirurgickou kliniku 7. 1. 2015 pro asi dva týdny trvající rozvoj gangrény II. prstu PDK. Již ambulantně 5. 1. 2015 zahájena antibiotická terapie klindamycinem v dávce 300 mg po 6 hodinách p. o. Během pobytu na chirurgii provedena PTA TF trunku vpravo, na bérci pak zůstává pouze průchodný kmen a. peronea, ostatní jsou uzavřeny. Následně pacient podstupuje amputaci II. prstu PDK. Na naše oddělení přijat 2. 2. 2015 k pokusu o zhojení postamputačního defektu. Defekt je velikosti 4 x 3 cm s kapsou zasahující 5 cm směrem plantárně k defektu po kontraincizi v oblasti plosky. Opět vzhledem k charakteru rány zvolena klasická NPWT (foto č. 3), která aplikována od 6. 2. do 23. 2. 2015. Během této doby se podařilo zcela zhojit kapsu zasahující směrem plantárně a defekt v oblasti plosky po kontraincizi. Přetrvává pouze plošný postamputační defekt a nový defekt v oblasti vnitř-

ukončení klasické NPWT 23. 2. 2015

již čtvrtou recidivu klostridiové kolitidy. Tento stav pro selhání předchozí opakované antimikrobiální léčby s úspěchem vyřešen fekální bakterioterapií. 22. 5. 2015 provedena amputace V. paprsku PDK. Následný defekt se hojí sekundárně, je přítomna kapsa zasahující na plosku, o velikosti 4 x 3 cm s purulentní sekrecí. Antibiotická terapie je nadále pro vysoké riziko opětného rozvoje klostridiové kolitidy kontraindikována. Proto jako efektivní možnost, jak stav zvládnout, vole-

a

b éč

l

Obr. 6  Stav defektu při

ukončení NPWTi 3. 7. 2015

na NPWTi, která byla nasazena 28. 5. 2015 (foto č. 5). Během jejího trvání, kdy kombinujeme bílou pěnu z polyvinylalkoholu s klasickou černou polyuretanovou pěnou určenou k instilaci, dochází k výraznému zklidnění lokálního nálezu, zmenšení kapsy směrem plantárně na 2 x 1 cm. Jako instilační roztok i zde zvolen Aqvitox. 23. 6. 2015 je možný přechod na klasickou NPWT a ta ukončena 3. 7. 2015 a defekt převeden na lokální terapii antiseptickým krytím.

Závěr  

14

Obr. 3 Stav defektu při nasazení klasické NPWT 6. 2. 2015

ní hrany malíku, který vznikl při těsné fixaci filmovou fólií (foto č. 4). Oba defekty se podařilo postupně zhojit – postamputační terapií alginátem se stříbrem (Silvercel) s přechodem na terapii hydrokoloidním krytím (Nuderm) a v oblasti malíku antiseptickým krytím (Inadine). Během dvou týdnů od vysazení NPWT ale dochází ke vzniku defektu v oblasti fibulární hrany PDK s postupným rozvojem osteolýzy V. metatarzu. Celková antibiotická terapie je však kontraindikována pro recidivující klostridiové kolitidy i přes opakované řádné přeléčení kombinací vankomycinu s metronidazolem. Kolitidy souvisejí s úvodní antibiotickou terapií na chirurgii. Nález v oblasti PDK je opět indikován k chirurgickému řešení. To však muselo být odloženo pro

SDN je závažná komplikace diabetu multifaktoriální etiologie, často spojená s vysokým rizikem amputace končetiny od stupně č. 3 Wagnerovy klasifikace. Tento stav je často doprovázen přítomností osteomyelitid, abscesů, tendinitid a fascitid. Ty jsou správně indikovány k NPWTi na rozdíl od klasické. Zároveň jsou často v ulceracích přítomny multirezistentní bakteriální kmeny vedoucí k selhání klasické NPWT a jejich přítomnost je opět indikací k NPWTi. Dochází tak k výraznému snížení bakteriální nálože rány a urychlení hojení. Proto NPWTi zvyšuje šance na zhojení SDN. V případě nutnosti amputačního zákroku pak může snižovat jeho radikalitu a vede k zachování co nejvyššího stupně soběstačnosti pacienta.

Literatura KAREN, I., SVAČINA, Š. Diabetes mellitus v primární péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Axonite, 2014, s. 86– 91.


• Kazuistika 3/15

Hojení diabetického defektu stříbrem a pěnou – rychlé a elegantní Lea Voráčková

Podiatrická poradna, Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod

Kazuistiky

Žena narozená r. 1944, diabetička 2. typu od r. 1985 – inzulinoterapie Actrapid 15 – 20 – 15 jednotek a Levemir 0 – 0 – 0 – 24 j. s. c., trvale warfarinizována. Stav po amputaci levé dolní končetiny pod kolenem pro ischemii. Pacientka tráví hodně času na vozíku, o nějž si poranila bérec pravé nohy. 4. 2. 2015 první návštěva (foto č. 1). Velikost rány 2 x 1,5 cm s mírně povleklou spoa dinou a klidným okolím. čb é Rána sice není velká, ale l protože pacientka je vysoce riziková a vzhledem  k amputaci levé nohy zvolen Silvercel + Tielle XTRa, zajištěna sestra domácí péče k  převazům, které první týden provádí 3x ba č týdně a po zlepšení lolé kálního nálezu 2x týdně. 

16

Souhrn

Všichni spojujeme stříbro především se šperky. Ale stříbro má antibakteriální účinky, a proto se využívá v léčbě chronických ran. Výhodou je, že kationty stříbra se uvolňují postupně, takže antibakteriální účinek takového speciálního krytí může trvat až týden. Zanedbatelná není ani vodivost stříbra, tím je z rány odváděn sekret. Ve své práci materiály se stříbrem používám často, protože diabetik s defektem je vždy vysoce rizikový pacient. Osvědčila se kombinace Silvercel (hydroalginát) + Tielle XTRa (hydropolymer). Spojení těchto materiálů zajišťuje antimikrobiální účinek a vlhkost rány.

 27. 5. 2015 (foto č. 2).  Pacientka na naše pracoviště dojíždí na kontroly 1x za měsíc. Defekt je prakticky zhojen. Povrchové kožní eroze kryty pouze Tiellem XTRa do úplného zhojení. Při převazech je prováděn debridement Debrisoftem, vzhledem k warfarinizaci je ostrý debridement rizikem. Pacientka je spokojena s rychlostí zhojení a malou bolestivostí při převazech. Další pacientkou, u které se osvědčila kombinace těchto materiálů, je 88letá žena žijící v  domově důchodců, nesmírně čilá, zvyklá chodit na procházky, s dcerou do kavárny a 2x za měsíc ke kadeřnici, na

Článek objasňuje možnosti kombinace různých materiálů při léčbě diabetických defektů, využití stříbra v léčbě, nezbytnost provádět debridement.

Klíčová slova

 stříbro  krycí materiály  doba hojení  bolest  Warfarin

pedikúru a manikúru. Což nyní nemůže, protože ji trápí defekt nad zevním kotníkem levé dolní končetiny (foto č. 3). Diabetička 2. typu: Humulin R 20 – 20 –20 j., Lantus 0 – 0 – 0 – 20 j. s. c, trvale warfarinizována. Rána trvá asi 2 měsíce (Inaba dine, Algivon) 8,5 x 3,5 č cm, spodina silně polé vleklá s velkou sekrecí a bolestivostí. Ostrý debridement se nepro vádí vzhledem k bolestivosti a riziku krvácení.  1. 4. 2015 (foto č. 3). Rána kryta Silvercelem + Tielle XTRa s frekvencí převazů 3x týdně, po týdnu 2x týdně. Převazy provádějí sestry v  domově důchodců; obkladují Aqvitoxem, debridement Debrisoftem a kryjí kombinací materiálů. 

24. 6. 2015 (foto č. 4).

a

b éč

l

 Závěr

Sláva, sláva, konečně můžu mezi lidi…, tak hodnotí stav pacientka a její dcera. Defekt je prakticky zhojen, vzhledem k letnímu období, věku pacientky ponechány stříbro a pěna do úplného zhojení (foto č. 4).

Sláva, sláva, říkám i já. Pacientky se zhojily v krátkém čase, nebyla indikována léčba ATB, snížena frekvence převazů a hlavně minimální bolestivost. Nyní v naší podiatrické poradně léčíme 8 pacientů těmito materiály, nezaznamenali jsme žádné alergické reakce, všichni udávají menší bolestivost, snížení rizika krvácení u warfarinizovaných pacientů, rány se hojí a určitě se zvýšil komfort života pacientů.


Důležitost spolupráce zdravotnického personálu a pacienta při hojení ran Mgr. Milada Appeltová

asistentka ředitelky pro ošetřovatelskou péči nemocnice následné péče Interna Co, s. r. o., Praha 6

MUDr. Ivana Černochová

primářka následné péče nemocnice Interna Co, s. r. o., Praha 6

Úvod

Souhrn

Léčba defektů souvisí i s psychickým stavem a spoluprací pacienta. Pokud pacient nespolupracuje, je léčba komplikovanější a defekty se déle hojí. V tomto případě je jedním z důležitých úkolů sester edukace a získání pacienta ke spolupráci a zároveň úprava jeho psychického stavu.

Klíčová slova

 rány  spolupráce  pacient  psychický stav

správné spolupráci a udržet ho v dobré náladě. Vše, při hojení jakéhokoliv defektu, probíhá lépe, pokud pacient spolupracuje a je si vědom důležitosti dodržování určitých pravidel týkajících se stravování, dodržování hygieny, udržování si dobré nálady. S optimismem jde vše snáze, i když mnohdy je velmi těžké, vzhledem k onemocnění a kognitivnímu deficitu pacienta, tuto zásadu dodržet. V krátké kazuistice bychom chtěly ukázat, jak nespolupráce pacienta může komplikovat hojení ran.

Kazuistika

Pacient 52 let, diabetik 1. typu, léčen IIT s jaterní cirhózou etylické etiologie, byl přijat 5. 2. 2014 na rehabilitační lůžko nemocnice následné péče. V době přijetí byl po amputaci LDK, na PDK ošetřený defekt paty (foto č. 1).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Hojení ran je spojeno i s psychickým stavem pacienta. Je důležité, aby zdravotnický personál a pacient navzájem spolupracovali. Pokud pacient odmítá, nespolupracuje a nedodržuje léčebný režim, je to vždy komplikace při hojení ran a všech defektů kůže. Komplikovaně se hojící rány u starších, ale i mladších pacientů jsou problémem nejen pro pacienta, ale i pro zdravotnické zařízení. Je tedy třeba neustále se zdokonalovat v oblasti hojení ran, a to nejen u sester, ale i u lékařů. Kompetence, které by určovaly, že sestra sama může rozhodovat o převazovém materiálu, zatím ještě neexistují. Zdravotní pojišťovny stále požadují, aby ve zdravotnické dokumentaci byly pokyny lékaře. Škoda, mnohdy sestra ví lépe, čím by kterou ránu ošetřila. S určením správného materiálu jde ruku v ruce i otázka ekonomická. Každá hojící se rána má své začátky. Nejčastější příčinou komplikací při hojení je základní zdravotní stav pacienta, zejména přidružená onemocnění, např. DM, ICH dolních končetin a další problémy, které souvisejí s hojením ran. Jednou z příčin je i nutriční stav pacienta. Při přijímání pacienta je důležitá i tato otázka v rámci zjišťování anamnézy. Dodržování dietního režimu je další důležitou součástí hojení ran. Budeme-li se zabývat nutričním stavem pacientů, je třeba si uvědomit, že je to jeden z nejvýznamnějších a nejčastějších problémů dnešní doby. Malnutrice komplikuje celkový vývoj onemocnění. Z hlediska sestry je důležité získat informace o stravování pacienta v domácím prostředí jak od pacienta, tak i od rodinných příslušníků. Dozvědět se, jaké má návyky, zda doma dostatečně pil. Při špatném příjmu potravin, z jakýchkoliv příčin, lékař ordinuje potravinové doplňky, které mají vyvážit celkový příjem bílkovin a ostatních látek, které jsou potřeba, aby se zdravotní stav pacienta zlepšil a podpořil hojení ran. Je potřeba zjistit i celkový psychický stav pacienta. Deprese a další poruchy samozřejmě také zhoršují zdravotní stav pacienta a nepřispívají ani k léčbě jakéhokoliv defektu. V neposlední řadě je velmi důležitá spolupráce ošetřujícího personálu a pacienta. Dobrá komunikace je jedním z důležitých aspektů, jak pacienta dovést ke

 

Při příjmu – hlavní problém byl defekt paty.

17


• Kazuistika 3/15

Pacient od 18 let konzumoval alkohol, kouřil 20 cigaret denně. Přesto, že byl diagnostikován DM 1. typu a léčen IIT, nedodržoval léčebný režim. Vzniklé onemocnění bylo komplikací jeho stylu života. Pacient byl při příjmu negativistický, ke všemu se stavěl, jako by se mu činilo příkoří. Při přijetí byl naplánován: 1. ošetřovatelský krátkodobý plán – edukace pacienta, nácvik sebepéče a sebeobsluhy, zatím v rámci lůžka, 2. dlouhodobý ošetřovatelský plán – nácvik sebepéče na invalidním vozíku, opakované reedukace, 3. rehabilitační plán – nácvik přesunu na vozík, používání vozíku, posilování horních končetin. Rehabilitační lékař zařadil pacienta do kategorie protézování po úplném zhojení pahýlu a po zhojení defektu na PDK. Sociální zázemí pacienta bylo velmi špatné. Na pahýlu LDK byla pooperační rána velikosti 17 cm, čistá; ošetřována Braunovidonem – převaz 1x za dva dny. Léčba byla doplněna bio lampou 10x na 8 min. Defekt na PDK byl ošetřován v podiatrické ambulanci, kam pacienta převáželi 2x týdně. Pacientovi byl naordinován potravinový doplněk Booster, zatím 1x denně, vzhledem k tomu, že pacient je po transplantaci ledviny. Pacient byl edukován v oblasti dodržování dietního režimu v návaznosti na DM na IIT. Pacient režim nedodržuje. Glykémie je odebírána 3x denně a inzulin je upravován dle ní. Glykémie kolísá od hypoglykémií k hyperglykémiím. Celkový stav je komplikován průjmovitou stolicí. Ošetřujícím personálem zjištěna konzumace donesených potravin, které mu nosí kamarád. Navíc zjištěna svévolná aplikace inzulinu zcela mimo ordinace. MTA též doneseným inzulinem. Rehabilitace je komplikována defektem na patě PDK (foto č. 2). Rána se velmi špatně hojí, převazy jsou prováděny v podiatrické ambulanci 2x týdně.

pulace s ním. V rámci ergoterapie se pacient učí, jak zvládat sebeobsluhu s hendikepem amputace DK. Defekt paty PDK se stále nehojí. Devadesátý první den hospitalizace prudké zhoršení zdravotního stavu, pacient má křeče celého těla, je soporózní, bledý, opocený, glykémie 4,9. Volána RZS. Před jejím příjezdem zavedena kanyla, podán čistý fyziologický roztok a předán posádce RZS. Pacient přeložen na interní oddělení FN. Po 9 dnech pacient navrácen zpět. Byl přijat na lůžko následné péče. Pacient díky nastavené psychiatrické léčbě byl v celkově dobrém psychickém stavu, začíná spolupracovat, uvědomuje si důležitost spolupráce a dodržování dietního režimu. Rána na patě se začala dobře hojit (foto č. 3). Převazový materiál – na doporučení chirurgické ambulance se přikládal obklad s Debriecasanem, denně Betadine roztok. Pokračovalo se s biolampou 8 min denně (foto č. 4). Kontrola na chirurgické ambulanci 1x za 14 dní.

18

Nálada pacienta je kolísavá, je velmi negativistický a odmítá spolupráci i v oblasti rehabilitace. Proto u pacienta naordinováno psychiatrické konzilium. Diagnostikovány deprese a porucha osobnosti. Naordinován Mirtazapin 1x denně. Dne 2. 3. 2015 byl pacient předán z podiatrické ambulance k ošetřování defektu PDK na naše pracoviště s tím, že 1x za 14 dní bude převážen na kontrolu do podiatrické ambulance. Na doporučení je defekt na pahýlu ošetřován Actisorbem 3x týdně a bio lampou na 8 min. Velikost defektu je 12 x 10 cm, ošetřován 3x týdně dle doporučení, přidány ještě oplachy Debriecasanem. Na pahýl LDK se přikládá Braunovidon mřížka, převaz 1x za dva dny. Po celou dobu je pacient nenaladěný, na personál hrubý, léčebný režim stále porušuje. Přesto je opakovaně reedukován. Opakované reedukace se provádějí i u návštěv, s velmi malým výsledkem. Po 14 dnech je pahýl zhojen, promazává se jen vazelínou albou a počíná se provádět konizace pahýlu. V rámci rehabilitace se pokračuje v posilování horních končetin a nácvik přesunu na vozík a mani-

Pacient je pohyblivý na invalidním vozíku, v rámci rehabilitace nadále probíhá posilování horních končetin, používání invalidního vozíku. Pomalu se začíná s nácvikem chůze ve vysokém chodítku. Po zhojení defektu na PDK se uvažuje o znovuzařazení pacienta do intenzivní rehabilitace. Stále pokračuje reedukace diety a aplikace inzulinu jak pacienta, tak i příbuzných. S pacientem se řeší i jeho budoucí sociální situace, i v této oblasti pacient spolupracuje.

Závěr

Závěrem lze říci, že dobrá spolupráce mezi zdravotnickým personálem a pacientem je velice důležitá. Dobrý psychický stav a chuť spolupracovat přispěje k dobrému hojení defektu a celkovému zlepšování zdravotního stavu. Negativismus a nespolupráce pacienta je velkou překážkou a komplikací.

Literatura GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a. s., 2007. PERUŠIČOVÁ, J. et al. Diabetes mellitus 1. typu. 2. vydání. Semily: Geum, 2012. SKRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vydání. Semily: Geum, 2012.


Nález

O používání prostředku k hojení ran Granulox jsme slyšeli již z okolních zemí. Dokonce někteří pacienti se sami pídili po informacích, o kterých už nějaké povědomí měli. V naší praxi jsme si účinek Granuloxu ověřili na pacientovi po operaci střev. Byl operován původně kvůli perforaci střeva žlučovým stentem 8/2014, kde se provedla resekce perforovaného střeva. Pak 1/2015 resekce pro stenózu z důvodu  (podezření na tumor, který se však neprokázal) divertikulózy, vyšila se stomie. Po obou operacích sekundárně se hojící operační rána – téměř stejného vzhledu, opakovaně NWPT terapie. Po ukončení podtlakové terapie jsme přešli na lokální aplikaci Granuloxu. Po první dehiscenci ambulantní léčba Microdacyn hydrogelem trvala 4 měsíce, bohužel nebyla pořízena fotodokumentace. Po druhé operaci trvala léčba dehiscencí rány Granuloxem od 12. 2. do 26. 3. 2015. Tedy 1,5 měsíce. MUDr. Petr Rohlík – chirurgie Vsetínská nemocnice a. s.

vány 2 dávky, opakovali jsme takto 3x, pak obden – 3x týdně 1 dávka (9 převazů), ke konci 2x týdně 1 dávka (6 převazů). Celkem to vychází na 21–30 dávek (to je asi 1 balení Granuloxu).

Přesný popis aplikace: obklad Mikrodacyn 15 min,

pak debridement spodiny, aplikace Granuloxu, jako krytí sterilní gáza. Zpočátku ještě nahoru zetuvit – více sekrece. Později jen gáza. Pracovalo se nám s Granuloxem dobře, žádné nežádoucí účinky, pacient si pochvaloval, spokojenost na všech stranách. Nahoře: fotodokumentace postupu lokální léčby. Snímky jsou řazeny dle data focení. Jeden snímek je vyfocen přímo po aplikaci Granuloxu.

Anamnéza: NO: Pacient přijat na chirurgické oddělení na doporučení prim. Sankota k resekci sigmoidea, ve 2. době v plánu okluze stomie s plastikou parastomické kýly. Subjektivně bez potíží, cítí se dobře.

Dg. slovy

diverticulosis diverticulitis chronica

Průběh:

v celkové anestezii provedena resekce colon sigmoideum, v pooperačním období bylo nutno ránu rozpustit, následně přiložen VAC systém v živé ráně, defekt ponechán k sekundárnímu hojení, do defektu před propuštěním aplikován Granulox spray; pac. jinak bez potíží, bez teploty, stomie funkční, po domluvě pac. propuštěn domů. Z: diverticulosis chronica transverzostomie, parastomální kýla hypertenze III. st. dle WHO ICHS chron., stp. CABG na RIVP a IMA na RIA XI/1999, Hradec Králové sy. AP ECHO 03/2011: zbytnělá LK, hypokineze spodní stěny, hrotu, snížená systol. fce, hyperkinetická cirkulace hyperlipidémie léčená statinem hepatopatie etylické etiologie, t. č. abstinuje, byl v péči psychiatra hyperurikémie, dna anamn. vředová choroba žaludku, HP pozitivní – eradikace 4/2006 vertebrogenní algický sy. chron. bronchitida, plicní mykobakterióza, celková léčba mykobakteriózy 18 měsíců – sledován u dr. Hanuštiaka, posl. kontrola 11/2014 stp. operaci pravého ramene 1978 stp. 2012 TEP pravé kyčle stp. 2008 klasická cholecystektomie stp. ERCP 2x perforatio colli sigmoidei (žlučový stent), který vycestoval ze žlučových cest pro choledocholitiázu, peritonitis diff. diverticulitis sigmoidei, stp. APPE 08/2014, gastroskopie 09/2014 – zhojená vředová léze v brániční kýle, zklidnění zánět. reakce žaludeční a duodenální sliznice. FA: Betaloc 200 SR tbl. 1/2-0-0, Helicid 20mg tbl. 1-0-1, Godasal 100mg tbl. 0-1-0, Sortis 10mg tbl. 0-0-1, Simepar tbl. 1-0-1, Kalnormin tbl. 1-0-0 První ambulantní kontrola s aplikací Granuloxu Dostavil se ke kontrole obj. sekundárně se hojící operační rána po střední laparotomii vel 10 x 4 cm, hloubka do 1 cm, spodina s živou granulací, v centru v jednom místě ještě lpící bílá nekróza, sekrece +++, okolí bez zarudnutí. Převaz – obklad Microdacynem, do defektu Granulox. Vladimíra Rohlíková staniční sestra chirurgické ambulance Vsetínská nemocnice a. s. PR materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Frekvence převazu: zpočátku převaz denně – apliko-

A-U: stěna tlustého střeva s hypertrofií a fibrotizací muscularis propria. Sliznice je přiměřeně vysoká a vybíhá v četné divertikly do svaloviny, nebo vazivově ztluštělé serózy. V některých divertiklech je sliznice přiměřená s mírnou lymfoidní celulizací. Většinou však je stroma hutně infiltrováno lymfoidními elementy s redukcí žlázek. Jeden divertikl je zaniklý a jeho stěnu tvoří nespecifická granulační tkáň. V tukové tkáni mesocolon zastiženy lymfatické uzliny s chronickou lymfadenitidou.

19


• Ischemické rány 3/15

Specifika péče o pacienty s ischemickými defekty v dialyzačním programu a s nálezem MRSA Mgr. Markéta Koutná, Lucie Nájemníková Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha

Úvod

Interní oddělení Strahov při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze 2 poskytuje v  lůžkovém a ambulantním provozu péči o pacienty zařazené do chronického dialyzačního programu. Kompenzace zdravotního stavu pacientů vyžaduje trvalou medikaci zahrnující mnohdy opakovanou antibiotickou léčbu. Mezi komplikace zhoršující celkový zdravotní stav pacientů patří diabetes mellitus (41 % pacientů), ischemická choroba dolních končetin (7 %), hypertenze a mnohé další. Poslední roky stoupá počet nemocných s  nálezem MRSA. Vývoj defektů při ischemii dolních končetin se projevuje silnými bolestmi, postupným vývojem ischemického ložiska, osídlením patogenů, zápachem, nebezpečím rozvoje flegmóny nebo vznikem další ran. Situace vyžaduje pravidelné a časté kontroly, které probíhají třikrát týdně během návštěv dialyzačního střediska.

Problémy s ošetřováním

20

Pacient s nálezem MRSA (v ráně, v nose, moči, perineu, kštici a dalších) vyžaduje zvláštní bariérová opatření. Mezi specifika patří: shromáždění nemocných s  nálezem MRSA na jednom pokoji během hemodialýzy, použití ochranných pomůcek pro sestru (plášť, čepice, obličejová maska, rukavice) po celou dobu pobývání na pokoji a během ošetřování, výběr a omezené množství pomůcek vzhledem k jejich nutnému spotřebování při jednom převazu. Při ošetření několika pacientů setrvá sestra v diskomfortním ochranném oblečení více než hodinu, kdy zvláště v letních měsících se stává převaz ran velmi náročným pro vyšší teplotní extrémy. Pacient v  hemodialyzačním programu vzhledem k omezené mobilitě z důvodu připojení k přístroji není schopen vyhovět, a usnadnit tak zdravotnickému personálu snadnější přístup k  ošetřované lokalitě – oblasti nohou. Pohybové omezení také představuje onemocnění kloubů nebo částečná amputace končetiny. Praktický problém zastupuje dolní pelest lůžka a kontakt s  ránou při převazu, kdy pelest není vždy možné při ošetřování odstranit. I malý chirurgický (mechanický) inzult při ošetření se stává rizikovým z důvodů krvácení při použití antikoagulancií během dialýzy (Heparin v úvodní dávce, kontinuální podávání Heparinu během dialýzy).

Souhrn

Pacienti v chronickém dialyzačním programu se vyznačují komorbiditami, mezi které patří například komplikace cévního systému dolních končetin a osídlení patogenem Methicilin-rezistentní Staphyloccocus aureus (MRSA). Progrese nálezu na dolních končetinách, bolest, nebezpečí vzniku gangrény vyžadují specifickou ošetřovatelskou péči spolu s dodržením bariérového systému režimových opatření. Pravidelné a časté dialýzy (třikrát týdně) poskytují prostor pro kontrolu zdravotního stavu pacienta a objektivní zhodnocení vývoje defektu. Celkově lze tyto rány charakterizovat jako dlouhodobé, nehojící se nebo s nejistým efektem zhojení.

Klíčová slova

 ischemie  defekt  MRSA  dialýza  bariérová opatření

Objektivní znaky progrese ischemické rány mají často opakující se průběh, který dobře znázorňují fotografie číslo 1–5. Pacient si začíná náhle stěžovat na bolest, ložisko mokvá, v okolí se proto nalézá macerace. Následující dny se lividní spodina rozšiřuje a postupně se mění charakter zbarvení na cyanotický. Další dny jsou v lokalitě jasně patrné známky ischemického poškození včetně nekrotické spodiny. Během 10 dnů dochází k ohraniče-


ní ischemické lokality. Celkový rozsah defektu pak záleží na cévním nálezu dolní končetiny. V průběhu vývoje poškození je pacient objednán na angiologické vyšetření, jehož závěr určí varianty postupu následné léčby. Vzhledem k tomu, že se lokální nález v  ráně mnohdy rapidně mění včetně celkového zdravotního stavu pacienta, vyžaduje ošetřovatelská péče dobrou spolupráci mezi všemi zdravotnickými pracovníky. Součinnost vytváří přehledná ošetřovatelská dokumentace, informovanost sester a dobře nastavený systém ošetření rány s přehledným (ne širokým) spektrem primárních krytí.

Algoritmus lokální terapie ran

Souhrn

Defekty spojené s ischemií dolních končetin představují dlouhodobě se hojící typ rány spojený s infekcí, často neztišitelnou bolestí pacienta i přes adekvátní analgetickou léčbu. Aplikace antiseptických krytí pomáhá zmírnit některé objektivní známky ulcerací, jako jsou exsudace, redukce množství patogenů nebo zápach. Péče o pacienty s nálezem MRSA vyžaduje speciální režim, který se také týká pořadí pacientů ve specializované ambulanci a při objednání k intervenčnímu vyšetření či výkonu.

Závěr

Lokální péče o ischemické rány vyžaduje pravidelné kontroly více medicínských odborníků (angiolog, chirurg, algeziolog, psycholog, sestra specialistka na hojení ran). Výsledek ošetřovatelské péče vzhledem ke komorbiditám nemocných představuje náročnou a nejistou etapu. Proto každý vyléčený pacient znamená pro zdravotníky větší úspěch než zhojení ran jiných etiologií. Spektrum zajímavých a praktických krytí včetně nastaveného algoritmu usnadňuje lokální terapii a snižuje počet nepředvídaných komplikací.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Na základě klinických zkušeností byl vytvořen algoritmus lokální terapie ran ke sjednocení ošetřovatelské péče, pro edukaci pacientů a rodinných příslušníků. Podle typických znaků vývoje ischemických defektů a jejich léčby (invazivní, chirurgické, konzervativní) jsou zvolena antiseptická lokální krytí s tendencí k vysoušení (Argogen spray, Acticoat, Inadine, Actisorb Plus a další). Argogen spray prezentuje sprejovou formu křemičitého prášku a 3% iontového stříbra. Způsob aplikace postřikem je velmi rychlý a praktický. Na spodině rány vytváří bílý povrch, který je schopen se dobře udržet v lokalitě. Vzhledem k silným a prolongovaným bolestem někteří pacienti odmítají zakrytí rány sekundárním krytím a fixaci obinadlem. Pokud rána nemokvá, lze jim při aplikaci tohoto materiálu vyhovět a ponechat plochu bez zakrytí. Objem a efekt spreje vynahradí vyšší cenu Argogenu. Během aplikace nedochází ke kontaminaci, obal je možné dezinfikovat, a proto je možné sprej použít pro více pacientů. Acticoat je krytí s obsahem nanokrystalického stříbra. U ran s minimální exsudací je sekrece nahrazena roztokem Aqua pro injectione. Terapeutické krytí je ponecháno na ráně bez zápachu až po dobu 5 dnů. Inadine představuje u pacientů bez alergie na jodové preparáty obvaz první volby. Je částečně neadherentní, s přijatelnou cenou k častější kontrole rány, kterou nově se vyvíjející defekt vyžaduje. Pokud zdravotnický personál naopak preferuje delší interval převazu, je možné aplikovat až 4 vrstvy krytí na ránu. Actisorb Plus zajistí baktericidní účinek včetně deodorizace u zapáchající rány, kterou se často gangrenózní ulcerace stává.

21


• Informační servis 3/15

EWMA 2016 – LONDÝN MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Mezinárodní setkání odborníků, kteří se věnují léčbě ran, jsou zatržena v diářích řady lékařů i sester po celé Evropě. Tradiční květnový kongres Evropské asociace wound managementu (EWMA) se letos konal v  londýnských docích v  rozsáhlém výstavním areálu Excel. Excel i jeho okolí byly na nápor účastníků konference velmi dobře připraveny – tato část Londýna hostila již i účastníky letních olympijských her v roce 2012. Dalo se tedy předpokládat, že letošní EWMA nabídne pestrou škálu disciplín a praktických informací. Podle údajů vědeckého výboru na konferenci do Londýna zavítalo téměř 3 700 účastníků ze 78 zemí (38 evropských a 40 států mimo Evropu). Zaznělo zde celkem 917 příspěvků (z toho 542 ve formě posterů). Klíčová jednání konference se zaměřila především na nová atraktivní témata (poruchy hojení u pediatrických pacientů, paliativní léčba, rány u geriatrických pacientů, hodnocení rizika vzniku dekubitů, tkáňové inženýrství a poruchy hojení), kontroverzní témata současnosti (kontroverze v  použití terapie ran kontrolovaným podtlakem, psychosociální potíže a kvalita života pacientů s nehojící se ránou, využití elektronických médií k monitorování pacienta v  domácím prostředí jako důsledek rozvoje telemedicíny). Mezi inovativní workshopy patřily především ty, které se zaměřily na péči o okolí ulcerací, využití závěrů Cochranovy metaanalýzy publikovaných studií s  ohledem na dostatečnou úroveň důkazů nebo význam adekvátní nutrice pacienta v  léčbě ran. Díky těsné spolupráci s  Britskou společností pro antimikrobiální terapii se podařilo zorganizovat satelitní sympózium, jehož cílem bylo definovat adekvátní antimikrobiální terapii nehojících se ran,

 MUDr. Jan Stryja, Ph.D. zejména s ohledem na rostoucí výskyt bakteriálních kmenů rezistentních vůči antibiotikům, a poukázat na specifika terapie ranných infekcí a dalších komplikací léčby, jejichž společným jmenovatelem je přítomnost vyvolávajícího mikroskopického agens. Konference byla zároveň příležitostí k uvedení řady nových terapeutických krytí a technologií, které by měly do budoucna léčbu ran dále zefektivnit a zlevnit. Sponzorované satelitní sympózium věnované problematice tzv. viskózního (hustého, lepkavého) exsudátu jako první na vědeckém fóru definovalo hustý exsudát, popsalo patofyziologii vzniku, jeho výskyt a povědomí u zdravotníků. V  jeho závěru pak byly prezentovány klinické zkušenosti s léčbou pacientů s hustým exsudátem z naší vlastní (tedy české) klinické praxe. Příští ročník konference EWMA se uskuteční v květnu 2016 v Brémách. Bližší informace o termínu a místě konání včetně termínů odeslání abstrakt najdete na http://www. ewma2016.org/.

OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI PRO LÉČBU RAN – 25. EWMA KONFERENCÍ doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

22


Klíčová slova

 EWMA  konference  rány  spolupráce  multidisciplinarita  e-Health  komunitní péče

Abstrakt: Evropská společnost pro léčbu ran – EWMA pořádala kaž-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

doroční mezinárodní konferenci v Londýně ve dnech 13. až 15. května. Hlavním tématem byla „Péče o rány – utváření budoucnosti – z pohledu pacientů, odborníků – profesionálů, poskytovatelů a plátců péče“. Hlavní myšlenky konference tak lze shrnout následujícími slovy. Interdisciplinární týmová práce a spolupráce mezi pacienty, profesionály a politiky je zásadní pro možnost využívání osvědčených postupů a zajištění kontinuity péče. Postupy efektivní multioborové spolupráce budou nabývat na významu v  souvislosti s  tím, jak se budou muset systémy zdravotní péče a resort zdravotnictví v celé Evropě vyrovnat s rostoucím tlakem k zajištění účinného a nákladově efektivního využití zdrojů, s cílem optimalizovat péči o pacienty s ránou pomocí inovativních postupů a praktik. Je nezbytné, aby perspektivy a pohledy všech zainteresovaných osob v péči o rány byly akceptovány. To je jedinou cestou k dosažení cílů úspěšného managementu rány. Konference se celkem účastnilo 4 170 odborníků (ze 78 zemí s 900 odbornými prezentacemi) a zástupců distributorů zdravotnických prostředků (130), což je doposud nejvyšší počet v celé historii konání konference. V následujícím příspěvku bude pozornost věnována přehledu nejvýznamnějších aktivit, které jsou považovány za zlomové v  další činnosti EWMA a mohou ovlivnit také situaci v managementu ran v České republice, zejména v oblasti multiprofesního sdílení poznatků a zkušeností. Letošní konference EWMA byla výjimečná z několika důvodů. Jednak proto, že se jednalo o 25. konferenci – tedy oslavu čtvrtstoletí konání této významné mezinárodní akce. Dále proto, že se jí zúčastnilo celkem 4 100 odborníků a zástupců distributorů, přičemž 3 800 z nich bylo registrováno již před zahájením konference, a dále proto, že byly publikovány další významné dokumenty EWMA (více viz www.ewma.org.) a celou konferencí se prolínal duch vysoké profesionality také díky účastníkům z významné profesní společnosti britských sester specialistek v péči o ránu (Tissue Viability Nurses Society – TVNS). Konference byla také oslavou 35. výročí založení TVNS. Další významné odborné společnosti, které aktivně participovaly na konferenci, byly Evropská popáleninová asociace (European Burns Association – EBA) a Evropská společnost pro plastickou a rekonstrukční chirurgii (European Society for Plastic and Reconstructive Surgery – ESPRAS). EWMA se tak otevírá multidicsiplinární spolupráci, která je v oblasti hojení ran nezbytná. O expanzi EWMA aktivit svědčí také pozvání zástupkyň australské a americké profesní společnosti pro léčbu ran. Margo Asimusová, předsedkyně Australské společnosti pro léčbu ran (Australian Wound Management Association – AWMA), představila obdobné potíže, s nimiž se setkáváme v tuzemsku. Nedostatečný zájem některých odborných společností o problematiku hojení ran a nedostatečnou podporu ze strany plátců péče. Prezidentka Americké společnosti pro rozvoj péče o rány (Association For The Advancement of Wound Care – AAWC) Vickie Driverová prezentovala informace o zajímavých aktivitách v  podpoře informovanosti laické veřejnosti v prevenci a terapii nehojících se ran. Příkladem je na Youtube připravený volně dostupný vzdělávací materiál „Jak pečovat – jak to dělat“, dále v rámci projektu „Obama care“ umožnili sociálně slabým, aby se setkali s lékaři, kteří je seznámili a ošetřili prostředky pro fázové hojení ran. Je zřejmé, že tato organizace se snaží o přenos informací směrem k  široké laické veřejnosti, ale přesto neustále pracují na vzdělávání zdravotníků. Z hlediska složení členů společnosti je poměr lékařů (nejčastěji podiatři, chirurgové a fyzioterapeuti) a nelékařů rovnoměrný 50 : 50. Mezi další aktivity, které je v rámci konference nezbytné zmínit, jistě patří workshop se zástupci společnosti Cochrane Library s názvem „Mohou Cochrane rešerše pomoci ve vašem  klinickém rozhodování? (Can Cochrane reviews inform your clinical decision-making?)“. Diskutovány byly okolnosti využití důkazů z  klinických studií, jejich využitelnost v každodenní praxi a možné limity. V rámci konference proběhlo několik zajímavých sympozií. Zmíněna budou jen tři, která lze považovat za nejvýznamnější. Sympozium e-Health v  péči o rány, na němž byla zdůrazněna role informačních a komunikačních technologií (ICT) při sledování významných statistických dat a jejich analýza

23


• Informační servis 3/15 24

v souvislosti s péčí o rány různé etiologie. Na sympoziu byl jako výstup projektu United4health zveřejněn dokument o elektronickém zdravotnictví v ošetřování ran: „eHealth v hojení ran – přehled a klíčové otázky ke zvážení před implementací – eHealth in Wound Care – Overview and Key Issues to Consider Before Implementation“. Dokument je publikován online jako supplementum časopisu Journal of Wound Care a je volně dostupný. Druhé významné sympozium bylo zaměřeno na problematiku léčby infekce v  ráně ve spolupráci s Britskou společností pro antimikrobiální chemoterapii (BSCA – British Society for Antimicrobial Chemotherapy). Hlavní motivací pro realizaci sympozia byla zjištění Světové zdravotnické organizace o nadužívání či nesprávném užívání antibiotické terapie (cca 50 % využité antibiotické terapie je realizováno neadekvátně ať již z důvodu nedostatku zkušeností, nesprávné diagnostiky, či iracionálního využívání antibiotik bez ohledu na klinické doporučené postupy). Výstupem spolupráce EWMA a BSAC by měl být nový poziční dokument zaměřený právě na problematiku

antimikrobiální terapie ve wound managementu. Třetí sympozium, které by nemělo být opomenuto, bylo zacíleno na oblast výzev v péči o rány v komunitě a zejména výběr terapeutických materiálů (Challenge your practice: wound management and dressing selection in the community), což opět potvrzuje snahu o komplexní pohled na problematiku péče o pacienty s  ránou. Mimo speciálně zaměřená sympozia probíhala další, počtem účastníků méně rozsáhlá, ale neméně zajímavá, tematicky zaměřená odborná setkání. V letošním roce byla významná pozornost věnována problematice prevence a terapie dekubitů a spolupráci s EPUAP, podtlakové terapii a jejím benefitům či rizikům anebo podiatrii. Jako každoročně byla významná pozornost dedikována také studentům a jejich aktivitám, včetně speciálně připravených aktivit. 25. konference EWMA byla velmi úspěšnou odbornou akcí. Ti z  řad čtenářů, kteří se jí účastnili, to jistě mohou potvrdit. Ať již jste se stali účastníky konference EWMA v Londýně, či nikoli, platí pro vás srdečné pozvání na konferenci v roce 2016. Zástupci EWMA se těší na vaši aktivní účast na konferenci, která se bude konat v Brémách v Německu.

ZMĚNY V ÚHRADÁCH ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ OD 1. 7. 2015 Od 1. 7. 2015 se objevila řada dotazů, telefonátů jak z lékáren, tak hlavně od zdravotníků a pacientů. Došlo k tomu, že materiály v úhradové skupině kategorizačního stromu: antiseptické krytí se objevily s doplatky, a to někdy s velmi vysokými, až v řádu stokorun. Někteří pracovníci VZP si vysvětlili zákon a úhradovou skupinu v rámci snahy o úsporná opatření dle svého a vzniklo to, co vzniklo. Považujeme za neprofesionální, že VZP nepožádala odbornou společnost o vy-

jádření. Přitom naše společnost se účastnila původních jednání v roce 2012 a byla určitým odborným garantem. Pokusíme se vysvětlit základní terminologii a problémy. 1. Příloha č. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů stanoví pro hrazení zdravotnických prostředků určených pro vlhké hojení ran následující podmínky:

Položka

Skupina

Název druhu (typu) ZP

Omezení

3

1

prostředky pro vlhké hojení ran

max. rozměr 12 x 12 cm; po předepsání CHR, DIA, 100 %; max. 160 Kč za 1 ks; A DRV, GER, INT, J16; předepsání možno delegovat na PRL; při léčbě delší než 3 měsíce po schválení revizním lékařem

Symbol „A“ je stanoven následovně: „A – Úhrada ve výši ceny pro konečného spotřebitele zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení (dále jen ‚ekonomicky nejméně náročná varianta‘); cenu ekonomicky nejméně náročné varianty zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.“ Z výše uvedeného tedy vyplývá, že zdravotní pojišťovna sice může hradit i méně než 160 Kč za 1 ks, nicméně vždy musí být úhrada nastavena na úroveň ceny ekonomicky nejméně náročné varianty v  rámci prokazatelně zaměnitelných zdravotnických prostředků. 2. Aktuální změna v číselníku VZP však výše uvedenému pravidlu zásadně odporuje, neboť je založena na odborně zcela nesprávné premise, že všechny níže uvedené zdravotnické prostředky jsou prokazatelně

Limitace výše úhrady

a plně terapeuticky zaměnitelné. V této úhradové skupině se jedná o preparáty Inadine, Atrauman Ag, Xeroflo, řada Cutimed sorbact. Jedině bez doplatku zůstaly Bactigras o rozměru 10 x 10 cm a Cutimed sorbact tampon. Kdo s  těmito materiály pracuje, ví, že všechny mají antiseptickou aktivitu, ale různou, a mají jiné i fyzikální vlastnosti, kontraindikace. Prostě jsou to v  řadě případů nezaměnitelné přípravky. Když převedeme pro názornost tuto myšlenku na léky – konkrétně vezměme antibiotika – všechna mají antibiotickou aktivitu, ale víme, že se nedají srovnat, ani účinkem, ani cenou, a že nejsou v řadě případů zaměnitelná. Lze srovnávat lék pouze se stejnou molekulou, což u prostředků z úhradové skupiny antiseptické krytí nejde. Česká společnost pro léčbu rány s tímto ekonomickým řešením, kterému chybí odborné podklady, zásadně nesouhlasí. Své připomínky s vysvětlením nesouhlasu s neodbornými kroky jsme definovali v dopise pro ředitele VZP a adresovali na příslušný odbor ministerstva zdravotnictví.


Informovali jsme o dané situaci pana předsedu ČLS JEP i některé odborné společnosti, jejíchž pacientů se problematika týká. Jako jediné logické řešení, aby byl dodržen zákon, vidíme v okamžitém zrušení tohoto rozhodnutí a jako další krok vytvoření podskupin, kde budou zaměnitelné stejné typy materiálů a výše ceny pro konečného spotřebitele zdravotnického prostředku bude nejméně ekonomicky

náročná, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení. Dle posledních informací, na podkladu vzájemných jednání, by mělo dojít od 1. 8. 2015 k nápravě a materiály by se měly zase stát plně hrazenými v dikci zákona. Doufejme, že tato informace je pravdivá. prim. MUDr. Ivo Bureš

ZÁPIS ZE SCHŮZE VÝBORU ČSLR DNE 3. 6. 2015 – PRAHA Přítomni: MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Mgr. M. Koutná, MUDr. R. Kubok, Bc. A. Kulakovská, Ing. M. Melicharová, doc. MUDr. A. Pokorná, Ph.D., prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., prim. MUDr. I. Bureš

Omluveni:

prim. MUDr. D. Diamantová, Bc. H. Pekárková, MUDr. R. Ston, MUDr. J. Stryja, Ph.D., Mgr. L. Šeflová, doc. MUDr. Veverková, Ph.D.

Zapsal: prim. MUDr. Ivo Bureš

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

1. Do výboru byl kooptován za pana prim. L. Brože pan MUDr. R. Kubok, který pracuje na Klinice popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady. Jeho odborností je popáleninová medicína a plastická chirurgie. 2. O evropském kongresu EWMA v Londýně informovala paní doc. MUDr. A. Pokorná, Ph.D. Domluvena písemná informace do časopisu Léčba ran. 3. Projednávána úroveň kazuistik v našem časopisu. Zvažována změna podmínek pro publikující – zlehčení. Pro udržení kvality a nezávislosti časopisu tato varianta nakonec zamítnuta. Platí původní podmínky, které by měl dodržovat i vydavatel. Je třeba se snažit zajistit články včas, aby byly všechny recenzovány.

4. Prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., informovala členy výboru o jednání s předsedou České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně panem prof. MUDr. Š. Svačinou, DrSc., které se za společnost zúčastnil ještě prim. MUDr. I. Bureš. Jako mezioborová společnost jsme byli osloveni ČLS JEP a byla nám nabídnuta spolupráce v oblasti léčby ran, přípravě eventuálních legislativ, kategorizaci materiálů a jiných aktivit týkajících se této problematiky. Naše společnost vytvoří návrh pracovní skupiny odborníků ze členů ČLS JEP, kteří jsou zároveň členy ČSLR. Tyto organizace budou vzájemně koordinovat své kroky a vypracovávat společná stanoviska k  důležitým problémům oboru. ČLS JEP se zaváže, že nezřídí bez dohody odbornou společnost podobného zaměření. Byla nám nabídnuta i možnost stát se členem ČLS JEP. Vše projednáno výborem. Vysloven souhlas se spoluprací s tím, že se jedná o přínos pro obě strany a i pro naše pacienty. Členové výboru nechtějí změnit statut ČSLR a společnost zůstane samostatná. 5. Příští schůze výboru naplánovaná na středu 16. 9. v Brně.

25


www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2015 2. 10. 2015 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 20. 11. 2015 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 28. 11. 2015 „Lékař a sestra v ambulantní praxi“ Místo konání – Praha Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka:

Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů:

e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5,150 00 nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem, nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi. Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, Praha 5, 150 00, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836

Léčba ranran Léčba

                                                                                                                        Časopis Časopis je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz).

    

Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis odbornoui laickou i laickouveřejnost veřejnost s novými prostředky, postupy léčbě a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Časopis bude bude seznamovat seznamovat odbornou s novými prostředky, postupy při při léčbě ran ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum Periodikum se bude také organizaci as komunikaci dále by mělo být poutem i informačním poutem s odbornou veřejností. se bude věnovat takévěnovat organizaci a komunikaci pojišťovnamis apojišťovnami dále by měloabýt i informačním s odbornou veřejností.

Periodicita: (leden,duben, duben,červenec, červenec, říjen) Periodicita:čtvrtletník čtvrtletník (leden, říjen)

Objednání předplatného: Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150na 00adresu: e-mailem na predplatne@vzdelavani-in.cz písemně  www.vzdelavani-in.cz

CenaCena ročního předplatného: 240240 Kč/Kč/ 9 EUR ročního předplatného: 9 EUR Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00 • www.vzdelavani-in.cz

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• Informační servis 2/15

Časopis 3 2015 na web  
Časopis 3 2015 na web  
Advertisement