www.medmag bg
СЪДЪРЖАНИЕ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
04 МЕТАБОЛИТНО-АСОЦИИРАНА
СТЕАТОЗНА ЧЕРНОДРОБНА БОЛЕСТ (MASLD) – ПОЛЗАТА ОТ ПРОМЯНАТА В НОМЕНКЛАТУРАТА И ЗАМЕСТВАНЕТО НА ТЕРМИНА NAFLD
С. Грънчаров, Д. Дойков
16 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО С АКЦЕНТ ВЪРХУ ЗАХРАНВАНЕТО НА НЕДОНОСЕНИТЕ ДЕЦА Ж. Станева АЛЕРГОЛОГИЯ
20 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ
32 ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ И КОЖА И. Юнгарева, Й. Велевска, И. Кирилова-Мутафова, С.
И ПОРЕЗНИ РАНИ Х. Панковски, Ю. Кючукова
62 ОТСТРАНЯВАНЕ НА МОЗЪЧНА ЕХИНОКОКОВА КИСТА БЕЗ НАРУШАВАНЕ НА КАПСУЛАТА ПРИ 13-ГОДИШНО МОМЧЕ ПОД КОНТРОЛ НА НЕВРОНАВИГАЦИЯ И ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНО НЕВРОМОНИТОРИРАНЕ. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ В. Наков
66 АНАЛИЗ НА НЕВРОЛОГИЧНИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ: ЧЕСТОТА, ФАКТОРИ И ПРОФИЛАКТИКА Г. Василев
68 СРАВНЕНИЕ НА ЕФИКАСНОСТТА
24
С. Грънчаров, Д. Дойков,
Медицински Университет – Пловдив Втора катедра по вътрешни болести,
Ключови думи: MASLD, NAFLD, алкохол, метаболитен синдром (MetS), инсулинова резистентност (IR), чернодробна стеатоза.
ВЪВЕДЕНИЕ
Метаболитно-асоциираната стеатоза чернодробна болест представлява липидно натрупване в чернодробния паренхим >5% и много често е показателна за наличие на метаболитен синдром, което налага допълнително диагностично уточняване при тази популация от пациенти. Приблизително 25-30% от световното население страда от MASLD, а в дългосрочен план се очаква сериозно нарастване броя на
телно е необходимо акцентиране върху сериозността на този проблем и напредък в научното развитие по отношение патогенезата на заболяването. Научната парадигма до 2020 г. гласеше, че неалкохолната стеатозна чернодробна болест се диагностицира при
водещ патогенетичен механизъм, самостоятелен и независим от употребата на етилов алкохол или други чернодробни заболявания. Проведени мащабни проучвания при пациенти с чернодробна стеатоза установяват, че при покриване критериите за двете диагнози честотата на MAFLD е приблизително 33%, докато тази за NAFLD е 29%[5]. Това говори за обхващане на още по-голям процент пациенти в риск от усложнения както чернодробни, напр. метаболитно-асоцииран стеатохепатит (MASH), фиброза и цироза, така и свързаните с метаболитния синдром сърдечно-съдови инциденти, втори тип захарен диабет и др. Освен това съка между хепатоцелуларния карцином (ХЦК)
и MASH, документиращи по-високия риск от развитие на същия дори при отсъствие на чернодробна цироза[9,10]. В обобщение на тази основополагаща смяна в терминологията стигаме до заключение, че понятието MAFLD, в сравнение с NAFLD, отразява по-адекватно причините за развитие на чернодробна стеатозна болест, конкретизира факторите за поставяне на диагнозата, повишава осведомеността на пациентите за състоянието им и дава основание за профилактика и лечение на метаболитния синдром и инсулиновата резистентност.
ше като диагноза при наличие на чер -
нодробна стеатоза >5% от паренхима при отсъствие на друго хронично чернодробно заболяване, вкл. „прекомерна“ консумация на алкохол –най-често над 20 гр. чист етилов алкохол за жени и над 30 гр. за мъже дневно[3,11]. Тъй като приемът на алкохол и най-вече реалните количества са субективни и стигматизира-
ни в обществото, то реалната честота
на NAFLD остава неясна. В проведе -
но проучване с поставена такава ди-
агноза при изследваните пациенти и последващ лабораторен анализ за
етил глукуронид в косъм при същите тях, се доказва, че 30% от изначало отреклите прием на алкохол, всъщност
приемат такъв и диагнозата на практика следва да се отхвърли[3]
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА MASLD
Съгласно новия консенсус от 2020 г. MASLD се диагностицира чрез хистологична верификация, образни методики или серумни биомаркери при
наличие на втори тип захарен диабет или наднормено тегло/затлъстя-
ване, а при пациенти с нормален BMI е необходимо покриване на поне два
от седем метаболитни фактора, обхващащи метаболитната дисфункция - 1. Обиколка на талията >102 см за
мъже и >88 см за жени (европеидна раса); 2. Артериално кръвно налягане >130/85 или вече установен прием
на антихипертензивни медикаменти; 3. Серумни триглицериди >1.7 mmol/l или вече установена специфична терапия за понижаването им; 4. HDL-холестерол <1 mmol/l за мъже или <1.3 mmol/l за жени; 5. Преддиабетно състояние (серумна глюкоза на гладно 5.6-6.9 mmol/l или 7.8-11 mmol/l 2 часа след ОГТТ, както и HbA1c в интервала 5.7-6.4%); 6. HOMA-IR >2.5; hs-CRP >2 mg/l[3,12] РОЛЯ НА METS И IR
цериди в черния дроб. Метаболитният синдром (MetS), считан от мнозина автори за „пандемията“ на нашето време, представлява глобален проблем, налице най-вече в развитите държави, дължащ се на заседналия начин на живот, липсата на физическа активност, усвояване на нездравословни хранителни навици, ниското качество на хранителните продукти, технологичния напредък и високите нива на стрес в ежедневието. Всички тези фактори неминуемо водят до наднормено тегло и затлъстяване, резултиращи във висок риск от сърдечно-съдови заболявания, развитие на втори тип захарен диабет, опорно-двигателни нарушения
други.
Съгласно международния консенсус от 2022 г. метаболитният синдром се дефинира като наличие
наднормено тегло/затлъстяване, в комбинация с поне 2 от 3 рискови фактора – 1. Артериална хипертония; 2. Нарушен глюкозен метаболизъм; 3. Дислипидемия[4,13]
Инсулиновата резистентност стои в основата на метаболитния синдром, респективно играе съществена роля в патофизиологията на MAFLD. Дисбалансът между приема на енергия под формата на храна и нейното изразходване води до инсулинова резистентност в различни тъкани, например мускулна (основополагаща за развитие на IR), мастна и чернодробна[14], както и чревна дисбиоза[15], резултиращи в акумулиране на мазнини в черния дроб. В хода на
правилната посока по отношение научното валидиране на актуалния
ИЗПОЛЗВАНА
1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC10604511/ - akahashi Y, Dungubat E, Kusano H, Fukusato T. Pathology and Pathogenesis of Metabolic DysfunctionAssociated Steatotic Liver DiseaseAssociated Hepatic Tumors. Biomedicines. 2023 Oct 12;11(10):2761. doi: 10.3390/ biomedicines11102761. PMID: 37893134; PMCID: PMC10604511.
2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC11644300/ - Xiang M, Tian X, Wang H, Gan P, Zhang Q. Inappropriate Diet Exacerbates Metabolic DysfunctionAssociated Steatotic Liver Disease via Abdominal Obesity. Nutrients. 2024 Dec 5;16(23):4208. doi: 10.3390/nu16234208. PMID: 39683601; PMCID: PMC11644300.
3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC10029949/ - Gofton C, Upendran Y, Zheng MH, George J. MAFLD: How is it different from NAFLD? Clin Mol Hepatol. 2023 Feb;29(Suppl):S17-S31. doi: 10.3350/ cmh.2022.0367. Epub 2022 Nov 29. PMID: 36443926; PMCID: PMC10029949.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ar ticles/PMC9479724/ - Dobrowolski P, Prejbisz A, Kuryłowicz A, Baska A, Burchardt P, Chlebus K, Dzida G, Jankowski P, Jaroszewicz J, Jaworski P, Kamiński K, Kapłon-Cieślicka A, Klocek
M, Kukla M, Mamcarz A, Mastalerz-Migas A, Narkiewicz K, Ostrowska L, Śliż D, Tarnowski W, Wolf J, Wyleżoł M, Zdrojewski T, Banach M, Januszewicz A, Bogdański P. Metabolic syndrome - a new definition and management guidelines: A joint position paper by the Polish Society of Hypertension, Polish Society for the Treatment of Obesity, Polish Lipid Association, Polish Association for Study of Liver, Polish Society of Family Medicine, Polish Society of Lifestyle Medicine, Division of Prevention and Epidemiology Polish Cardiac Society, "Club 30" Polish Cardiac Society, and Division of Metabolic and Bariatric Surgery Society of Polish Surgeons. Arch Med Sci. 2022 Aug 30;18(5):1133-1156. doi: 10.5114/ aoms/152921. PMID: 36160355; PMCID: PMC9479724. 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/36443926/ - Gofton C, Upendran Y, Zheng MH, George J. MAFLD: How is it different from NAFLD? Clin Mol Hepatol. 2023 Feb;29(Suppl):S17-S31. doi: 10.3350/ cmh.2022.0367. Epub 2022 Nov 29. PMID: 36443926; PMCID: PMC10029949.
6. https://www.journal-of-hepatology.eu/ article/S0168-8278(20)30201-4/fulltext - A new definition for metabolic dysfunctionassociated fatty liver disease: An
international expert consensus statement Eslam, Mohammed et al. Journal of Hepatology, Volume 73, Issue 1, 202 – 209 7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC11293898/pdf/10-1055-a-2178-5022. pdf - Li X, Huang X, Cheng G, Liang J, Qiu L, Zhang J, Yao Q, Ding H. Optimizing the number of valid measurements for the attenuation coefficient to assess hepatic steatosis in MAFLD patients: A study of 139 patients who underwent liver biopsy. Ultraschall Med. 2024 Aug;45(4):395-404. doi: 10.1055/a-2178-5022. Epub 2023 Dec 11. PMID: 38081211; PMCID: PMC11293898. 8. https://www.journal-of-hepatology.eu/ article/S0168-8278(20)30201-4/fulltext - A new definition for metabolic dysfunctionassociated fatty liver disease: An international expert consensus statement Eslam, Mohammed et al. Journal of Hepatology, Volume 73, Issue 1, 202 – 209 9. https://e-cmh.org/journal/view.php?doi=10.3350/cmh.2024.0431 - Younossi ZM, Kalligeros M, Henry L. Epidemiology of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Clin Mol Hepatol. 2024 Aug 19. doi: 10.3350/cmh.2024.0431. Epub ahead of print. PMID: 39159948. 10. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC11051566/pdf/jpm-14-00370.pdf -
Leyh C, Coombes JD, Schmidt HH, Canbay A, Manka PP, Best J. MASLD-Related HCCUpdate on Pathogenesis and Current Treatment Options. J Pers Med. 2024 Mar 30;14(4):370. doi: 10.3390/jpm14040370. PMID: 38672997; PMCID: PMC11051566. 11. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC8919523/ - Pouwels S, Sakran N, Graham Y, Leal A, Pintar T, Yang W, Kassir R, Singhal R, Mahawar K, Ramnarain D. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a review of pathophysiology, clinical management and effects of weight loss. BMC Endocr Disord. 2022 Mar 14;22(1):63. doi: 10.1186/s12902-022-00980-1. PMID: 35287643; PMCID: PMC8919523. 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/36979861/ - Boccatonda A, Andreetto L, D'Ardes D, Cocco G, Rossi I, Vicari S, Schiavone C, Cipollone F, Guagnano MT. From NAFLD to MAFLD: Definition, Pathophysiological Basis and Cardiovascular Implications. Biomedicines. 2023 Mar 13;11(3):883. doi: 10.3390/ biomedicines11030883. PMID: 36979861; PMCID: PMC10046146. 13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/35054972/ - Fahed G, Aoun L, Bou Zerdan M, Allam S, Bou Zerdan M, Bouferraa Y, Assi HI. Metabolic Syndrome: Updates on
Pathophysiology and Management in 2021. Int J Mol Sci. 2022 Jan 12;23(2):786. doi: 10.3390/ijms23020786. PMID: 35054972; PMCID: PMC8775991. 14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/33923817/ - Sakurai Y, Kubota N, Yamauchi T, Kadowaki T. Role of Insulin Resistance in MAFLD. Int J Mol Sci. 2021 Apr 16;22(8):4156. doi: 10.3390/ ijms22084156. PMID: 33923817; PMCID: PMC8072900. 15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 389 46874/ - Rochoń J, Kalinowski P, Szymanek-Majchrzak K, Grąt M. Role of gut-liver axis and glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the treatment of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2024 Jun 21;30(23):2964-2980. doi: 10.3748/ wjg.v30.i23.2964. PMID: 38946874; PMCID: PMC11212696.
16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 37476582/ - Pal SC, Méndez-Sánchez N. Insulin resistance and adipose tissue interactions as the cornerstone of metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease pathogenesis. World J Gastroenterol. 2023 Jul 7;29(25):39994008. doi: 10.3748/wjg.v29.i25.3999. PMID: 37476582; PMCID: PMC10354585.
(СЗО) захран -
ването на кърмачето е периодът на въвеждане на течни и твърди храни към кърмата и/или адаптираното мляко. Препоръчително е захранването да става не по-рано от 17-седмична възраст (4 м. 1 с.) и не по-късно
от 26-седмична възраст (6 м. 2 с.).
Трябва да се вземат предвид физи -
ологичното съзряване на гастроинтестиналния тракт и на бъбречната функция. Последното се счита за
достатъчно развито да метаболизира нутриенти от захранващите продукти около 4-месечна възраст при доносените деца (за недоносените
по-надолу в статията). Тогава хор -
Друг фактор
невро-психическото развитие да
достигнало
етап, което
постепенното въвеждане на нови видове храни. Тоест детето да е усвоило определени моторни умения - да може да седи с подкрепа, да се опитва да дъвче и преглъща малки хранителни частици, да се опитва да се храни само с лъжичка, да пие самостоятелно от чаша, придържайки я с
на детето до 4-6-месечна възраст. Като жив продукт
не от страна на майката са някои инфекции
от типа на HIV, включително жени позитивни
за HTLV, както и такива с Herpes simplex вирус, активна туберкулоза, сепсис, абсцеси. Недо -
носените деца са застрашени от сепсис, ако
майчината кърма съдържа вирусни частици на цитомегаловируса (CMV).
От страна на бебето кърменето е противопоказно при метаболитни заболявания, като фе -
нилкетонурия, галактоземия, болест на кле -
новия сироп.
Поради тенденцията за раждане и увеличена преживяемост на все по-голям процент недо -
носени деца, както и такива с интраутеринна ретардация, предизвикателствата пред медиците, нутриционистите и детските психолози относно правилното им хранене и отглеждане са все по-актуални.
Научно доказана и неоспорима е връзката между адекватното като начало, количество и качествен състав ентерално хранене и физическото, когнитивно и емоционално развитие на недоносеното дете. Множество клинични проучвания доказаха необходимостта от по-висок белтъчен и енергиен внос при тази група, което се постига с обогатители на кърма и специалните формули на адаптира -
ни млека за прематюрни новородени, които следва да се използват до достигане на тегло от 3 kg. Също така препоръчително е захранването да стане при тегло на кърмачето поне 5 kg.
Въпреки че се взима предвид коригираната възраст, често недоносените новородени се захранват с твърди храни по-рано от доносените новородени (средно с 5 седмици разлика), а и тяхното кърмене се преустановява по-рано (средно на 11.5-седмична коригирана възраст). Към момента има недостатъчно данни дали времето на захранването оказва влияние върху
с ниско тегло при раждането са подценявали макронутриентния състав на храните, като са им предлагали твърде нискомазнинни и прекалено бедни на фибри храни. За недоносените деца е необходимо по-ранно въвеждане на богати на желязо храни, като безглутеновите зърнени каши. При незадоволително наддаване на тегло месото може да се включи по-рано и в по-голямо количество. Предлагането на плодови сокове е добре да се отложи, защото приемът им създава фалшиво усещане за ситост. Водещ въпрос е кои храни кога да се въвеж-
и на 9-10-месечна възраст. Доста крехки са научните доказателства и относно включването на яйца, риба и ядки към храненето на кърмачето. Има сведения, че твърде ранното включване на краве мляко към храненето на недоносените води до атопична реакция – алергия към белтъка на кравето мляко.
При сравнително проучване на емоционалния отговор на доносените и недоносените деца се открива разлика във възприемането на нови текстури и големини на хранителните частици. Обратно на очакваното недоносените деца
от сукането от гърда. Захранването с лъжичка е добре да започне на около 3-4-месечна кори -
гирана възраст.
кърмачетата, които продължи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Храненето е основен стълб на здравето
1. Arsanoglu S, Moro GE, Ziegler EE, Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need, J Perinatol, 2007; 29; 489-492.
2. Cooke RJ, Ainsworth SB, Fenton AC, Postnatal growth retardation: a universal problem in preterm infants, Arch Dis Child
Fetal Neonatal ed, 2004; 89; F 428-F430.
3. Smart JL, Vunerability of developing brain to undernutrition, Ups J Med Sci Suppl, 1990, 48, 21-41
4. Ailhaud G., Guesnet P.,Fatty acid composition of fats is an early determinant of childhood obesity: a short review and an opinion, 2004, Obes Rev; 5; 21-26).
5. Isaacs EB, Morley R, Lucas A., Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks of gestation, 2009, J Pediatr, 155, 229-234.
6.
Научен опит от над 50 години
бифидобактерии в млечните ни формули.
Съдържат комплекс от 4 естествени Бифидокултури (B.breve, B.bifidum, B.infantis, B.longum) за подпомага-
не на чревната микробиота.
Защо точно тези 4 щама? Защото те са най-разпространените в детския организъм и преобладават
в естествената чревна флора на кърмените бебета.
Обикновено бебетата получават основната си бифидобактериална флора от майката чрез раждането и кърменето.
Млеката за кърмачета на Töpfer: съдържат всичко за
едно добро начало
www.facebook.com/Lactana
Най-честите хронични болести в детската възраст са алергичните. През последните десетилетия те
увеличават многократ-
сега всяко четвърто дете стра -
от някаква алергия. Това се случва много по-често в индустриално развитите страни и в големите гра -
дове. Атопията е лична или фамилна
склонност към алергия. Тя има раз -
лични клинични изяви. Една от тях
е хранителната алергия - до 6% от
децата до една година и до 2% при
по-големите деца.
В кърмаческия период има голям
риск за възникване на сенсибилизация към хранителни протеини поради незрелите имунна система и интестинален тракт, също така съществува по-високо pH на стомашния сок и ниска активност на пепсин в сравнение с по-големите деца.
Хидролизата на протеините в стомаха е ниска. Дългите пептиди преодо -
към храни, освобождаващи хистамини (ягоди, консервирани риби, богати на хистидин), храни, особождаващи метаболити на арахидоновата киселина (простагландини и др.), както и други медиатори или храни, пряко активиращи комплемента и протеолизата с освобождаването на биологично активни фактори (анафилатоксини) и кинини (брадикинини).
• Непоносимост към храните, обусловена от дефицити на ензими, участващи в храносмилането (например - непоносимост към мляко, обусловена от лактазен дефицит в чревната стена).
• Непоносимост към храни при специфични чревни болести.
• Токсични ефекти от храните, получени от бактериални замърсители
уртикария.
не IgE-медиирани
Херпетиформен дерматит - хро
ентеропатия.
смесени IgE-медиирани и не IgE-медиирани разстройства
блюдава се предимно при възрастни хора с поленова алергия).
не IgE-медиирани
• Ентероколит, проктит и ентеропатия (цьолиакия) от хранителни протеини - проявяват се с протрахира -
ни повръщания и диарии, водещи
често до дехидратация, а поняко -
га и до анемия (ако в изпражненията има кръв). Симптомите се проявяват в първите дни след захранването и се провокират често от кравето мля -
ко или млечни формули, основани на соеви протеини. Подобни симпто -
ми са описани и при по-големи деца при свръхчувствителност към яйца, ориз, овесени ядки, фъстъци, орехи, риба и др.
Глутеновата ентеропатия (цьолиакия)
е заболяване, протичащо като хроничен ентерит, което се дължи на
фологичната картина на хроничен ентерит. Патологичните изменения нарушават най-вече абсорбционната функция на тънкото черво, което води до развие на малабсорбционен синдром. Непоносимостта към
глутен нарушава пристенното смилане и усвояването на мастите, въглехидратите, белтъчините и витамините от храната. Симптоматиката е разнообразна
3.
нарушения, например аменорея.
4. Недоимъчни синдроми поради малбсорбцията на някои вещества: • недоимък на белтъци – настъпва измършавяване, отоци (при намаляване на серумния албумин под 2.5 g/ dl);
• малабсорбция на въглехидрати –изпражненията са шуплести, коремът е раздут; • витамин А – дефицитът му предизвиква нощна слепота, суха кожа, намалена слъзна секреция; • витамин Д – дефицитът му води до рахит при децата;
• витамин К – недостигът може да предизвика склонност към кървене, поради участието му в синтезата на фактори на кръвосъсирването; • желязо, витамин В12 , фолиева киселина – недоимъкт им води до анемия; • калций - недостигът му води до тетания и вторичен хиперпаратирео
ната инфилтрация на лигавиците на
ГИТ води до тяхното уплътнение и симптомите на обструкция, а на серозите - до еозинофилен асцит. При над 50% от пациентите има периферна еозинофилия. При децата еозинофилният езофагит може да протече с гастроезофагеален рефлукс. При
деца под едногодишна възраст рефлуксът може да се дължи на алергия към краве мляко.
Алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ) е най-често срещаната
алергия в кърмаческата възраст[3]
АБКМ може да се изяви със следните специфични симптоми:
• Гастроинтестинален тракт: повръщане, рефлукс, диария, констипация, колики.
• Кожа: атопична екзема, уртикария, екзантема, оток.
• Бронхо-пулмонален тракт: хрема, астма (при участие на ИгЕ механизми).
• Общо: изоставане в растежа, плачливост, безпокойство, апатия[4] .
Кърмачета, които са преодоляли
АБКМ, показват тенденция за развитие на атопични симптоми (астма, сенна хрема, дерматит) на по-късен етап.
Златен стандарт в диагностицира
нето на АБКМ е елиминационно про
вокационната орална проба.
ХРАНИТЕЛНА СТРАТЕГИЯ ПО ОТНОШЕНИЕ НА АБКМ Майчината кърма винаги
за кърмачета на основата на различни видове хидролизиран протеин, като при хидролизата (смилането) на млечния протеин се намалява алергенността на протеина чрез намаляване дължината на пептидите и разрушаване на епитопите. В зависимост от степента на хидролиза, протеините са:
• Частично хидролизирани.
• Интензивно хидролизирани.
• Екстремно хидролизирани протеини.
Хипоалергенна диета при деца до 6 месеца - кърма до 6 м. (или екстензивно хидролизирано мляко). Без мляко, яйца, риба, соя, цитрусови плодове до 1 г.
Хипоалергенна диета при деца от 6 м. до 1 г. - кърма до 6 м. - кърма или соево мляко. Без мляко, яйца, риба, соя, цитрусови плодове. Новите храни се дават през 1-2 седмици.
РЕСПИРАТОРНИ ПРОЯВИ IgE-медиирани
• Алергичен ринит и остър бронхос -
пазъм.
Бронхиалната астма е с по-сложна патогенеза и в нея може да участват клетъчно зависими имунни механизми.
• Генерализирана анафилаксия.
• Анафилаксия, предизвикана от
усилие, свързана с храни.
Последните две форми се срещат значително рядко.
не IgE-медиирани
• Синдром на Хайнер - рядко срещан, протича с хемосидероза, гастроинтестинални
• Физикален статус.
• Кожни проби.
•
(най-информативен за поставяне на диагнозата).
АЛЕРГЕННОСТ НА
или гликопротеини с
тегло 10-60 кДА, сравнително устойчиви при топлинна
Например, стандартната топлинна преработка на кравето
ПРОФИЛАКТИКА НА НЕЖЕЛАНИТЕ РЕАКЦИИ ОТ ХРАНИТЕЛНИ ПРОТЕИНИ
• Естествено хранене до 4-6 месечна възраст.
• Захранване след 5-месечна възраст.
• Деца на изкуствено хранене с фамилна обремененост за атопия –хипоалергенна формула.
• Няма полза от хипоалергенни формули при здрави деца без повишен риск за атопия.
1. Васил Димитров, Алергични болести-диагноза
лечение 2000, 113-116
2. www.medik.bg
3. Crittenden R.G., et al. (2005) J Am Nutr; 24;6:582S- 591S
4. Dutch Standard-Food allergy in infants (2005)
5. Voedingscentrum, The Hague
ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМАТА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Ефективното лечение на астма включва цялостен подход, насочен както към фармакологичен, така
и към нефармакологичен контрол.
Последният включва обучение за това как да се предприеме ефективно лечение, избягване на тригери,
модифицируеми рискови фактори
и действия, които да се предпри -
емат по време на остри пристъпи
чрез персонализирани планове за
действие за астма (PAAPs), съобра -
зяване с цената на лечението, предпочитание на пациента и лечение на съпътстващи заболявания (хроничен
риносинуит, ГЕРБ и др.) и не на последно място на всяко стъпало от ле -
чението, ако не се поддържа контрол на астмата, трябва да бъдат разгле -
дани придържането на пациента към терапията и техниката на инхалаторно лечение. Доказано е, че PAAPs на -
маляват посещаемостта на спешната помощ и пропуснатите учебни дни и повишават увереността на болногледачите при управление на астма-атаки[55]. Възрастта и фенотипно-специ -
фичните характеристики са важни при индивидуалния подход[13] . Фармакологичното лечение включва
медикаменти
Short-Acting β2-аgonists (SABA) в адекватни дози са средство на избор, особено при деца до 5 г. възраст. Инхалаторният начин на приложение е предпочитан. Докато за възрастни, юноши и деца от 6-11 г. се препоръчва комбинация от ICSФормотерол/беклометазон в рамките на MART-план[4,15]. • Инхалаторни антагонисти на мус -
кариновите рецептори – т.нар. M-холинолитици. Те са втората важна група лекарства, които се препоръчват за фармакологичен контрол като инхалаторни брон -
ходилататори при астма и се пре -
поръчват предимно при пациенти, които или не толерират, или имат недостатъчен ефект от лечението с SABA. Те са компетитивни антагонисти на ацетилхолина спрямо мускариновите рецептори и така селективно намаляват или отстраняват парасимпатиковата стимулация, асоциирана с бронхоспазъм. Намаляват мукусната бронхиална секреция и инхибират бронхиалната експекторация. Те биват
Beclomethasone dipropionate (standard particle)
Beclomethasone dipropionate (extrafine particle)
Budesonide (standard particle)
Ciclesonide (extrafine particle)
Fluticasone propionate
Beclomethasone dipropionate (standard particle)
Beclomethasone dipropionate (extrafine particle)
µg
µg
propionate
комбинация с ICSs, LABAs водят
те[22].
• (LAMA) - основен представител e Тiotropium bromide.
• Имунотерапия – алергенна десенсибилизация.
• Биологична терапия с моноклонални антитела.
• Кромолини. Те са нестероидни противовъзпалителни медикаменти, които инхибират освобождаването на медиатори от мастоцитити. Препаратите от групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана и вече по-рядко се прилагат за контрол на астмата. Представители на тази група са натриев кромогликат (кромолин натрий), недокромил натрий[2].
(GINA 2018). ICS са най-ефективната противовъзпалителна терапия при лечението на астма в детска възраст и се прилагат за
контрол на персистираща астма, независимо от тежестта[15,3]. Ранното включване на ICS модифицира хода на заболяването[17]. ИКС намаляват симптомите, екзацербациите и предпазват от ремоделиране на дихателните пътища, намаляват смъртността и заболеваемостта при астма[19] , Табл. 2 и 3. Въпреки че, ICS значително намалява екзацербациите на астмата и сериозните екзацербации при пациенти, които не приемат ICS, са свързани с по-голям спад в белодробната функция, но няма ясни доказателства, че използването на ICS предотвратява дългосрочното развитие на постоянно ограничаване на въз
нието, което цели да намали чувствителността и реактивността към
алергена. Имунотерапията се състои в прилагане на алергена, към който
пациентът е алергичен, като това е с
покачващи се дози. Целта е да се мо -
дулира имунната система с повишаване на специфичните за случая регулаторни Т-лимфоцити. Терапията се
осъществява с подкожни инжекции
или сублингвално (подезично – съ -
ществуват таблетки и капки).
Биологична терапия (с моноклонални антитела).
Тя е насочена срещу клетките и интер -
левкините (биологично активни медиатори), които са отговорни за симптомите на заболяването - бронхиално
възпаление, бронхоспазъм, хипер -
секреция и др. Биологичната тера-
пия с моноклонални антитела е насочена към инфламаторни цитокини, участващи в патогенезата на астмата.
Медикаментите се прилагат инжек-
ционно на 2 до 8-седмичен интервал
в добавка към стандартното контро -
лиращо лечение. Те водят основно
до редукция на броя на екзацербациите и дозата на ИКС, както и в раз-
лична степен – до подобрение на бе -
лодробната функция и качеството на
живот[44,45]. Препоръчват се главно за
пациенти с тежка астма (в Стъпка 5)[4]
В България разрешени за употреба са
следните моноклонални антителата:
• Омализумаб – анти IgE (Xolair) е
имуномодулатор, прилаган като
инжекционно моноклонално антитяло, което се свързва с IgE,
като по този начин предотвратява свързването му към неговия ре -
цептор. В момента омализумаб се
препоръчва главно за пациенти с тежка астма при възрастни и деца над 12 години и за тези, за които съществуват доказателства за IgE-зависима астма (позитивен
или от специализирана комисия в някои университетски
Това включва образование и обучение на умения и, коригиране на лекарствата според нуждите, лечение на модифицируемите рискови фактори, причиняващи обостряния (лош контрол на симптомите, ≥1 екзацербации за последната година, потвърдена хранителна алергия, големи психологически проблеми, излагане на тютюнопушене или е-цигари, излагане на домашни или професионални дразнители/алергени, еозинофилия в храчка въпреки лечението с умерени или високи дози инхалаторни КС, намалено ФЕО1 <60%) и придружаващите заболявания (риносинуити, алергичен ринит, ГЕРБ, хранителна алергия, затлъстяване, безпокойство и депресия), съответни нефармаколгични стратегии (физическа активност, здравословно хранене с включване на плодове и зеленчуци, спиране на тютюнопушене, програми за белодробна рехабилитация,
се оцени клиничният или възпалителният фенотип, тъй като това може да ръководи избора на допълнително лечение,
3
Ежедневни симптоми: събуждане през
нощта, събуждане през нощта веднъж седмично или повече
и ниска белодробна функция, или скорошно обостряне.
високи дози ICS – поддържане на формотерол и в ниска
доза като облекчаващо (MART) +- анти –
IgE, анти – IL5/5R, анти – IL4Ra, анти – TSLP.
Средна доза ICS – формотерол поддържащо
и в ниска доза като облекчаващо (MART).
Добавка LAMA
Насочване за опре -
деляне на фенотипа.
Помислете за високи дози ICS поддържаща LABA +- анти – IgE, анти – IL5/5R, анти –IL4Ra, анти – TSLP.
Средна/висока доза ICS – LABA поддържащо Облекчаващо SABA (или ICS –SABA) – при необходимост.
Добавете азитромицин (възрастни) или
добавете LTRA, помислете за добавяне на ниска доза OCS, но
вземете предвид страничните ефекти.
Добавете LAMA или добавете LTRA, или добавете HDM SLIT, или превключете към висока доза ICS – само.
Бележка: Кратък курс на OCS може също да е необходим за пациенти, постъпили по време на екзацербация.
2
Симптомите през повечето дни - събуждане през нощта веднъж седмично или повече и ниска белодробна функция.
Симптоми по-малко от 3-5 дни в седмицата, с нормална (или леко намалена) белодробна функция.
Ниска доза ICS – формотерол поддържащо и облекчаващо (MART).
Само при необходимост Ниска доза ИКС – формотерол.
Ниска доза ICS – LABA поддържащо Облекчаващо - SABA (или ICS – SABA).
Стъпка 2: Ниска доза ICS поддържащо Облекчаващо -SABA (или ICS –SABA).
Стъпка 1: Вземете ниска доза ICS всеки път, когато се приема SABA.
Средна доза ICS или добавете LTRA, или добавете HDM SLIT.
Други опции, общи
за Стъпка 1 и 2: ниска доза ICS всеки път, когато се приема SABA
или ежедневно LTRA,
или добавете HDM SLIT.
Бележка: При пациенти със симптоми 1-2
дни в седмицата или по-малко, придържането към ежедневния ICS би било много лошо, така че приемането на ниска доза ICS
винаги, когато се приема SABA, може да намали риска от екзацербации.
3
през нощта 1 или повече пъти седмично.
Симптоми 2-5 дни в седмицата.
Ниска доза ICS – LABA
облекчаващо.
доза ICS плюс SABA
необходимост – като облекчаващо.
поддържащо лечние с ниска доза ICS в Стъпка 2.
• Eжедневно поддържащо лечение чак от
стъка 3 за всички възрасти;
• HDM SLIT само на възрастни и деца на и над 12 години в Стъпки 1 – 4.
• Чак от Стъпка 4 се препоръчва включва -
не на средни дози ICS-LABA и евентуал -
но добавяне на LAMA при деца от 6-11 го -
дини и средни дози ICS – formoterol или
средни /високи дози ICS-LABA и евенту -
ално добавяне на LAMA при възрастни и
деца на и над 12 години и висока доза ICS – formoterol при възрастни и деца ≥12 години само в
екзацербация.
Ниска доза ICS + LTRA.
Алтеранативно лечение за стъпките 1 и 2: Ежедневно LTRA, или ниска доза ICS всеки път, когато се приема SABA. Бележка: При пациенти със симптоми 1-2 дни в седмицата или по-малко,
доза ICS с правилна инхалаторна техника и добро придържане; Предполагаеми странични ефекти от лечението (напр. забавяне на растежа); Загриженост за благосъстоянието на детето или благополучие.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ С оглед нарастваща честота на случаите с хипо- и хипер – диагностика, e изключително важно преди поставяне на диагнозата „астма“ или „вирусно свиркане или рецидвиращи инфекции с БОС“ първо да се обсъжда
3.
10 2018 (36 - 39).
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2024).
5. Pattemore PK, Asher MI,HarrisonAC, Mitchell EA, Rea HH, Stewart AW. The interrelationship among bronchial hyperresponsiveness, the diagnosis of asthma, and asthma symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142:549–54.
6. Woolcock AJ, Peat JK, Salome CM, Yan K, Anderson SD, Schoeffel RE, et al. Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in a rural adult population. Thorax 1987;42: 361–8.
7. Curry JJ. The action of histamine on the respiratory tract in normal and asthmatic subjects. J Clin Invest 1946;25:785–91.
8. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol 1992;89:23–30.
9. Godfrey S, Springer C, Noviski N, Maayan C, Avital A. Exercise but not methacholine differentiates asthma from chronic lung disease in children. Thorax 1991;46:488–92.
10. Carlsen KH, Engh G, Mork M, Schroder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in relationship to methacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with other chronic lung diseases. Respir Med 1998;92:308–15.
11. Lim TK, Taylor RG, Watson A, Joyce H,PrideNB.Changes in bronchial responsiveness to inhaled histamine over four years in middle aged male smokers and exsmokers. Thorax 1988; 43(8):599–604.
12. Page S, Ammit AJ, Black JL, Armour CL. Human mast cells and airway smooth muscle cell interactions: implications for asthma. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2001;281(6):L1313–23. 13. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667 _73.
14. Global Initiative for Asthma (GINA) What’s new in GINA 2021!
15. Guilbert TW, Morgan WJ,Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25:286-310.
16. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Betaagonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7.
17. British guideline on the management of asthma – a national clinical guideline.Scottish Intercollegiate Guidelines Network.London, 2012
18. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8.
19. Zhou J, Liu DF, Liu C, Kang ZM, Shen XH, Chen YZ, Xu T, Jiang CL, Allergy 2008: 63: 1177–1185. Glucocorticoids inhibit degranulation of mast cells in allergic asthma via nongenomic mechanism.
20. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/ formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43.
21. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667 -73.
22. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air. Thorax 2012;67:342–349.
23. Global Initiative for asthma ( GINA) 2015,
2016, 2017, 2018.
24. Physicians RCo . The National review of asthma deaths (NRAD, 2014. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
25. Gautier C, Charpin D. Environmental triggers and avoidance in the management of asthma. J Asthma Allergy 2017;10:47–56. 10.2147/JAA.S121276 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
26. .Been JV, Lugtenberg MJ, Smets E, et al. Preterm birth and childhood wheezing disorders: a systematic review and metaanalysis. PLoS Med 2014;11:e1001596. 10.1371/journal.pmed.1001596 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
27. Win PH, Hussain I. Asthma triggers: what really matters? Clinical Asthma 2008:149–56. [Google Scholar]
28. Tarasidis GS, Wilson KF. Diagnosis of asthma: clinical assessment. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5 Suppl 1:S23–6. 10.1002/ alr.21518 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
29. Mu M, Ye S, Bai M-J, et al. Birth weight and subsequent risk of asthma: a systematic review and meta-analysis. Heart Lung Circ 2014;23:511–9. 10.1016/j.hlc.2013.11.018 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
30. .Egan KB, Ettinger AS, Bracken MB. Childhood body mass index and subsequent physician-diagnosed asthma: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Pediatr 2013;13:121. 10.1186/1471-2431-13-121 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
31. Cazzola M, Page CP, Calzetta L, Matera MG. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators. Pharmacol Rev 2012; 64(3): 450-504.
32. Cazzola M, Matera MG. Bronchodilators: current and future. Clin Chest Med 2014; 35(1): 191-201.
33. Cazzola M, Segreti A, Matera MG. Novel bronchodilators in asthma. Curr Opin Pulm Med 2010; 16(1): 6-12.
34. Cazzola M, Matera MG. Emerging inhaled bronchodilators: an update. Eur Respir J 2009; 34(3): 757-69
35. Cazzola M, Matera MG. Novel long-acting
bronchodilators for COPD and asthma. Br J Pharmacol 2008; 155(3): 291-9.
36. McCormack MC, Enright PL. Making the diagnosis of asthma. Respir Care 2008;53:583–90. [PubMed] [Google Scholar]
37. .Licari A, Castagnoli R, Brambilla I, et al. Asthma Endotyping and biomarkers in childhood asthma. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2018;31:44–55. 10.1089/ ped.2018.0886 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Brusselle GG, Koppelman GH. Biologic therapies for severe asthma. N Engl J Med 2022;386:157–71. 10.1056/NEJMra2032506 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
39. Asthma GIf . Global strategy for asthma management and prevention. Available: https://ginasthma.org/gina-reports/2021
40. Townshend J, Hails S, McKean M. Management of asthma in children. BMJ 2007;335:253–7. 10.1136/bmj.39255.692222. AE [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
41. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Low-Dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332–6. 10.1056/ NEJM200008033430504 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
42. Wanrooij VHM, Willeboordse M, Dompeling E, et al. Exercise training in children with asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:1024–31. 10.1136/ bjsports-2012-091347 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
43. Lu KD, Forno E. Exercise and lifestyle changes in pediatric asthma. Curr Opin Pulm Med 2020;26:103–11. 10.1097/ MCP.0000000000000636 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
44. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43(2): 343-373.
45. Buhl R. Asthma. Pneumo Update Europe 2016, Praguе.
46. Xie M and Wenzel SE. A global perspective in asthma: from phenotype to endotype. Clin
Med J 2014:126;166-175.
47. Weatherall M. Travers J, Shirtcliffe PM et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-818.
48. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clinical et experimental allergy 2012:42:650658.
49. Joanne Martin 1,2,3, Jennifer Townshend 4,#, Malcolm Brodlie 1,4 . Diagnosis and management of asthma in children. BMJ Paediatr Open. 2022 Apr 26;6(1):e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-001277
50. Fahy JV. Type 2 inflammation in asthma-present in most, absent in many. Nat Rev Immunol 2015;15:57–65. 10.1038/nri3786 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 51. Bush A, Pavord ID. The Lancet Asthma Commission: treating children in primary care. Prescriber 2018;29:28–32. 10.1002/psb.1719 [DOI] [Google Scholar]
52. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, et al. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003;326:1308–9. 10.1136/ bmj.326.7402.1308 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
53. Gillette C, Rockich-Winston N, Kuhn JA, et al. Inhaler technique in children with asthma: a systematic review. Acad Pediatr 2016;16:605–15. 10.1016/j.acap.2016.04.006 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
54. Capanoglu M, Dibek Misirlioglu E, Toyran M, et al. Evaluation of inhaler technique, adherence to therapy and their effect on disease control among children with asthma using metered dose or dry powder inhalers. J Asthma 2015;52:838–45. 10.3109/02770903.2015.1028075 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
55. Lakupoch K, Manuyakorn W, Preutthipan A, et al. The effectiveness of newly developed written asthma action plan in improvement of asthma outcome in children. Asian Pac J Allergy Immunol 2018;36:88–92. 10.12932/AP010217-0002 [DOI] [PubMed] [Google Scholar
Nerandomilast*
Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim
обяви, че клиничното проучване FIBRONEER™ILD е постигнало пър -
вичната си крайна цел, която е абсолютната промяна спрямо изходното ниво на форсирания витален капацитет (FVC) [ml] на 52-ра седмица в сравнение с плацебо. FVC е показател за белодробната функция[2]. Първоначалните данни от клиничните проучвания FIBRONEER™ потвърждават общ
последователен профил на безопасност и поносимост в сравнение с проучването Фаза II за идиопатична белодробна фиброза (ИБФ), като общите нежелани събития са сравними с тези, наблюдавани в групата на плацебо[3]
Nerandomilast
пациенти с ИБФ, и FIBRONEER™-ILD[5] при пациенти с прогресивна белодробна фиброза (ПБФ).
Въз основа на тези резултати Boehringer Ingelheim ще подаде заявление за регистрация на нов лекарствен продукт за nerandomilast за лечение на прогресивна белодробна фиброза (ПБФ) до Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) и други здравни регулаторни органи по света.
„Положителните резултати от FIBRONEER™ ILD демонстрират потенциала на nerandomilast
и са доказателство за позиционирането на Boehringer Ingelheim на водещо място в изследванията на белодробната фиброза“, допълни той.
ЗА КЛИНИЧНО ПРОУЧВАНЕ FIBRONEER™-ILD (NCT05321082)[5] FIBRONEER™-ILD е двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично проучване, оценяващо ефикасността и безопасността на nerandomilast (BI 1015550) в продължение на най-малко 52 седмици
та белодробна болест (ИББ); първа хоспитализация поради респираторна причина; или смърт (което от изброените състояния настъпи първо) за периода на проучването.
Пациентите, участващи в клиничното проучване FIBRONEER™-ILD, са лекувани с перорален nerandomilast 9 mg или 18 mg, или с плацебо два пъти дневно в продължение на най-малко 52 седмици. Дозата от 18 mg nerandomilast два пъти дневно е подкрепена от резултатите от клиничното проучване Фаза II[2]. Добавена е допълнителна доза от 9 mg два пъти дневно nerandomilast, за да се оцени профилът полза-риск при по-ниска доза, както и да се осигурят допълнителни данни за съотношението доза-отговор и експозиция-отговор[2]
Клиничното проучване е проведено в повече от 40 държави, на повече от 400 места и в него са участвали 1178 пациенти.
ЗА КЛИНИЧНАТА ПРОГРАМА FIBRONEER™
Клиничната програмата FIBRONEER™ включва две рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани клинични проучвания Фаза III - FIBRONEER™-IPF (NCT05321069)
[4] и FIBRONEER™-ILD (NCT05321082)
[5] - за изследване на ефикасността, безопасността и поносимостта на nerandomilast в продължение на най-малко 52 седмици при пациенти с ИБФ и при пациенти с ПБФ.
Първичната крайна цел и в двете клинични проучвания е абсолютната промяна спрямо изходното ниво на FVC (mL) на 52-ата седмица[4,5]. Основната вторична крайна цел е времето до първата поява на някой от компонентите на съставната крайна цел: времето до първото обостряне на ИБФ/ПБФ, първата хоспитализация поради респираторна причина или смърт (което от изброените състояния настъпи първо) за периода на изпитванията.
ЗА NERANDOMILAST*
Nerandomilast (BI 1015550) е изследван перорален, преференциален инхибитор на фосфодиестераза 4В (PDE4B), който се проучва като потенциално средство за лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и прогресивна белодробна фиброза (ПБФ)[3,4,5]. Nerandomilast е в процес на изследване и не е одобрен за употреба. Ефикасността и безопасността на това изследвано съединение не са установени.
През февруари 2022 г. nerandomilast получи статут на пробивна терапия за лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA)[6]
Ефикасността, безопасността и поносимостта на nerandomilast са проучени във Фаза II рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на пациенти с ИБФ (n=147) [3]. Първичната крайна цел е промяната спрямо изходното ниво на FVC (по -
казател за белодробната функция) за 12-седмичен период на лечение[3]
ЗА ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА (ИБФ) И ПРОГРЕСИВНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА (ПБФ) ИБФ е едно от най-често срещаните прогресивни фиброзиращи интерстициални белодробни заболявания (ИББ)[7]. Симптомите на ИБФ включват задух по време на активност, суха и упорита кашлица, дискомфорт в гърдите,
фиброза се
от влошаване на респираторните симптоми, физиологични и рентгенологични данни за прогресия на заболяването[10]
Прогресиращата белодробна фиброза може да причини необратимо увреждане на белите дробове и да доведе до ранна смъртност[10,11]
*PDE4B инхибиторът Nerandomilast е изследвана терапия, която в момента не е одобрена в никоя страна за никакви показания. В момента Boehringer Ingelheim проучва неговия профил на ефикасност и безопасност.
1. Boehringer Ingelheim (2024) Boehringer’s nerandomilast meets primary endpoint in pivotal phase-III FIBRONEER™-IPF study. Accessed January 2025. Available at: https://www.boehringer-ingelheim.com/us/topline-results-boehringers-phaseiii-ipf-study
2. Maher TM, et al. (2023) Design of a phase III, double-blind, randomised, placebo-controlled trial of BI 1015550 in patients with progressive pulmonary fibrosis (FIBRONEER-ILD). In: BMJ Open Respir Res 2023;10:e001580.
3. Richeldi L, et al. (2022) Trial of a Preferential Phosphodiesterase 4B Inhibitor for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. In: N Engl J Med 2022;386:2178-2187.
4. Boehringer Ingelheim (2024) A Study to Find Out Whether BI 1015550 Improves Lung Function in People With Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF). Accessed January 2025. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT05321069
5. Boehringer Ingelheim (2024) A Study to Find Out Whether BI 1015550 Improves Lung Function in People With Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases (PF-ILDs). Accessed January 2025. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT05321082?tab=results.
6. Boehringer Ingelheim (2022) FDA Grants BI 1015550 Breakthrough Therapy Designation for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Accessed January 2025. Available at: https://www.boehringer-ingelheim.com/us/human-health/lung-diseases/ pulmonary-fibrosis/fda-grants-bi-1015550-breakthrough-therapy.
7. Sauleda J, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Epidemiology, Natural History, Phenotypes. Med Sci (Basel). 2018 Nov 29;6(4):110. doi: 10.3390/medsci6040110. PMID: 30501130; PMCID: PMC6313500.
8. European Lung Foundation (2023) IPF - Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Accessed January 2025. Available at: https://europeanlung.org/en/information-hub/factsheets/ipf-idiopathic-pulmonary-fibrosis/
9. Koudstaal T, et al. (2023) Idiopathic pulmonary fibrosis. In: Presse Med 2023; 52(3):104166
10. Cottin, V. et al. (2023) Criteria for Progressive Pulmonary Fibrosis: Getting the Horse Ready for the Cart. In: Am J Respir Crit Care Med 2023; 207(1):11-13
11. Brown KK, Martinez FJ, Walsh SLF, Thannickal VJ, Prasse A, Schlenker-Herceg R, et al. The natural history of progressive fibrosing interstitial lung diseases. Eur Respir J 2020;55:2000085.
3, С. Мáрина 4
1Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР - София
2Катедра по инфекциозни болести, паразитология и венерология, МУ - Варна
3Отделение по психиатрия, МИ на МВР - София
4Сектор „Диагностично-консултативен“, МИ
ВЪВЕДЕНИЕ
Хипотиреоидизмът е състояние, при което щитовидната жлеза не произвежда достатъчно тиреоидни хормони. Той е по-често срещан при жените, отколкото при мъжете.
Най-честата причина за хипотиреоидизъм в световен мащаб е йодният дефицит, следван от автоимунния тиреоидит на Хашимото, тиреоидектомия, лъчетерапия, инфилтратив -
идентифицирани като потенциални причинители на първичен или вторичен хипотиреоидизъм[1]
Диагнозата се поставя чрез
на тиреотропния хормон (TSH), свободния тироксин (FT4) и трийодти -
органни системи. В периферното кръвообращение Т4 може да се превръща в Т3, което е от съществено значение за неговата биологична активност.
Симптомите на хипотиреоидизъм се развиват в резултат на ниски нива на циркулиращия Т3. При първичния хипотиреоидизъм TSH е повишен, а свободният тироксин (FT4) е нисък.
Тиреоидните хормони действат директно върху кожата чрез специфични рецептори, които са открити в различни кожни структури, включително:
• Епидермални кератиноцити
• Кожни фибробласти
• Мускулни клетки на космения фоликул
• Гладкомускулни клетки
• Клетки на мастните жлези
• Съдови ендотелни клетки
• Шванови клетки
Посредством тези рецептори тиреоидни
ДЕРМАТОЛОГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ ПРИ ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ
Хипотиреодизъм и сухота и десквамация на кожата Ксероза на кожата Най-честата епидермална промяна при хипотиреоидизъм е ксерозис кутис – прекомерно суха и лющеща се кожа, която засяга предимно екстензорните повърхности на крайниците, включително дланите и стъпалата.
Причината за кожна ксероза при пациенти с хипотиреоидизъм остава неясна, въпреки множеството предложени механизми. • Роля на Т3 в епидермалния растеж: In vitro проучвания показват, че Т3 е ключов регулатор на епидермалния
холестерол сулфатаза, който от своя страна индуцира експресията на филагрин в епидермалните кератиноцити. Филагринът насърчава натрупването на корнеоцити –крайната диференцирана форма на кератиноцитите, които изграждат роговия слой и кожната бариера[5].
• Дефект в телцата на Odland: Хипотиреоидизмът нарушава образуването на телцата на Odland, които играят съществена роля в поддържането на епидермалната пропускливост и бариерна функция[6]
• Хипохидроза и нарушена функция на екринните жлези: Трети възможен механизъм е намалената секреция на екринните жлези, което води до хипохидроза, допринасяща за сухотата на кожата.
Терапията на ксерозата основно е симптоматична. Прилагат се локални хидратиращи
средства, сред които:
• Алфа-хидрокси киселини
• Мехлеми на основата на вазелин или ланолин
• Течни емулсии и масла
• Урея-съдържащи кремове[7]
Палмоплантарна кератодермия Пациентите с хипотиреоидизъм и ксероза могат да развият по-тежко кожно състояние
– придобита палмоплантарна кератодермия, характеризиращо се с удебеляване на кожата на дланите и стъпалата[8]
Етиологията на това състояние остава неясна,
но се предполага, че е свързана с дисрегулация на липидите в роговия слой, което води до нарушена бариерна функция на кожата[9]. Терапията на палмоплантарната
Придобита ихтиоза
Придобитата ихтиоза се характеризира с об -
ширни, плътни и прилепнали към кожата сквами[11]. Подобно на палмоплантарната кератодермия, точната причина за развитието ѝ при хипотиреоидизъм остава неясна, но вероятно е свързана с дисфункция на епидермалния липиден метаболизъм.
Това състояние се наблюдава по-често при
тежък и продължителен хипотиреоидизъм и може да бъде индикатор за напреднало заболяване[2]
Хипотиреоидизъм и пигментни промени на
кожата
Бледост Освен сухота и десквамация, кожата при хи
потиреоидизъм може да претърпи
ни в цвета и пигментацията. Най-честата
жата[12] В най-тежките случаи бледостта може да имитира livedo reticularis – мрежовидна,
Хиперпигментация
0.5-2%
Субклиничен хипотиреоидизъм – 0.06%
Изявен хипотиреоидизъм – 0.03%
o Тиреоидит на Хашимото – 0.02%[14]
Лечение на витилиго • Първоначално лечение: o Локални кортикостероиди (с или без аналози на витамин D3)
• Допълнителни терапии:
o Системни стероиди
o Локални калциневринови инхибитори
o Локален L-фенилаланин
o Антиоксиданти
o Фототерапия или естествена слънчева светлина с перорална добавка на кхелин[15]
*Кхелинът е фотосенсибилизиращ агент (фурохромон), който се извлича от растението Ammi visnaga (известно още като бишопово цвете или зъбочистка). Терапията с кхелин и UVA лъчи (известна като KUVA) е алтернатива на PUVA терапията и се предполага, че
o Периорбитално
o Претибиално (в предната част на подбедриците)
o По ръцете и краката[2,16]
Характерни черти на лицето:
• Подути устни
• Широк нос
• Макроглосия
• Подпухнали, увиснали клепачи[6,17].
Основен патофизиологичен механизъм:
• Системно натрупване на гликозаминогликани – хондроитин сулфат и хиалуронова
киселина
• Гликозаминогликаните се задържат в су-
бендотелиалните съдови капиляри и
лимфните пътища, причинявайки:
o Загуба на плазмен протеин в интерстици -
алното пространство
o Водна задръжка – гликозаминогликаните
набъбват до 1000 пъти от първоначалния си размер[6]
Лечението се състои от заместителна терапия с хормони на щитовидната жлеза (основен метод на лечение). Размерът на
лезията определя терапевтичния отговор –по-големите лезии са по-устойчиви на лечение [6]
Хипотиреоидизъм и mucinosis papulosa (lichen myxoedematosus)
Причина:
• Мукоидна дегенерация на съединителната тъкан
• Едем и хомогенизация на колагенните влакна в дермата
• Често свързана с хипотиреоидизъм, но може да се наблюдава и при други заболявания
Клинична картина Основни прояви:
• Ограничени папулозни и нодуларни
китките, предмишниците и скротума
• Безболезнени
2. Нодулозна форма
• Големи папули, нодулуси или плаки
• Плътно-еластична консистенция
• Засягат челото, ушните лобули и зоната около устата
3. Склеродермиформена форма
• Развива се типичен склередем, засягащ:
o Шията
o Гръдния кош
o Предмишниците
o Китките
o Подбедриците В тежки случаи може
формира
и склеродермиформени лезии.
Хипотиреоидизъм и нокти
Чести промени в ноктите при хипотиреоди -
зъм:
• Чупливост – 70%
• Забавен растеж – 48%
• Изтъняване на нокътната плочка – 40%
• Онихолиза (отлепване на нокътя от нокътното ложе) – 38%
• Повишена чупливост (разделяне на слоевете на нокътя) – 13.9%
По-рядко срещани промени:
• Левконихия (бели петна по ноктите) – 9.4%
• Набраздявания (надлъжни или напречни линии по ноктите) – 6%
• Койлонихия (изтъняване и вдлъбване на нокътя, „лъжицаобразни нокти“) – 1.2%
Лечение:
• Заместителна терапия
Хипотиреоидизъм и косми
Хипотиреоидизмът може да засегне окосмя -
ването по цялото тяло
1. Основните прояви са алопеция и триходистрофия.
2. Триходистрофията се характеризира със суха, груба, чуплива и бавно растяща коса.
3. Дифузна или частична алопеция се развива поради увеличаване броя на космите в телогенната фаза → телогенен ефлувиумповечето косми навлизат в телогенна фаза.
4. Мадарозата е специфична форма на алопеция, която засяга страничната трета от веждите и мигли.
5. При започване на лечение може да
за терапевтичните стратегии при пациенти с косопад, свър
представлява неци
катрициална алопеция, характеризираща се с дифузно отпадане на косата в телогенна фаза. Важни аспекти за него са: 1. Космените фоликули на скалпа са изключително чувствителни към малки промени в нивата на щитовидните хормони.
2. T3 и T4 имат съществена роля в митохонд-
2. Проучване при
ностицирана алопеция ареата установява значителен процент (24%) с тиреоидна дисфункция или антитела срещу щитовидната жлеза[26].
3. Разпределението на тиреоидните нарушения е особено интересно: o 15% субклиничен хипотиреоидизъм o 1% изявен хипотиреоидизъм
o 1% изявен хипертиреоидизъм
o 5% еутироиден тиреоидит на Хашимото
4. Пациентите с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза са с повишен риск от други автоимунни заболявания
прояви като: o Дискоиден и системен лупус
3. Проучването на Deo et al. показва, че 9,63% от жените
4.
1. Повишена склонност към бактериални инфекции при пациенти с хи -
потиреоидизъм:
o Еризипел
o Фурункулоза
o Блефарит
2. Асоциации на хипотиреоидизъм със следните дерматози:
o Lichen planus (хронично възпалително заболяване, засягащо кожата и лигавиците)
o Granuloma anulare (хронично възпалително заболяване с характерни пръстеновидни лезии)
o Photodermatitis polymorpha chronica (фотодерматит с разнообразни кожни прояви, провокирани от слънчева светлина)
Тези асоциации са важни за клиничната практика, тъй като подчертават необходимостта от внимателна дерматологична оценка при пациенти с хипотиреоидизъм и обратно - обмисляне на тиреоидна дисфункция при пациенти, представящи се с тези
кожни заболявания, особено когато са резистентни на конвенционал
могат да бъдат свързани с хипотиреоидизъм или дори могат да се проявят по-рано от биохимичната диагноза хипотиреоидизъм. Допълнителни съпътстващи заболявания също могат да присъстват под формата на автоимунни дерматози като хронична автоимунна уртикария, витилиго, псориазис и лихен планус. Следователно наличието на кожни находки, като промяна в текстурата на кожата, ксероза, генерализиран сърбеж,
с хипотиреоидизъм. Промените в космените фоликули, предизвикани от недостатъчните нива на тиреоидни хормони,
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Patil N, Rehman A, Jialal I. Hypothyroidism. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
2. Heymann WR. Thyroid disorders with cutaneous manifestations. New York: Springer; 2008. p. 89-102.
3. Debbarma S, Ghosh A. Cutaneous manifestations of hypothyroidism: An observational study in a tertiary care center of Eastern India. Asian J Med Sci. 2024; 15(5): 126-132.
4. Tomic-Canic M, Day D, Samuels HH, et al. Novel regulation of keratin gene expression by thyroid hormone and retinoid. J Biol Chem. 1996; 271(3): 1416-1423.
7. Augustin M, Wilsmann-Theis D, Körber A, et al. Diagnosis and treatment of xerosis cutis–a position paper. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17: 3-3.
8. Prezzano JC, Reddy SC, Tausk FA. Image gallery: acquired palmoplantar keratoderma due to hypothyroidism. Br J Dermatol. 2017; 177(6): e352.
9. Miller JJ, Roling D, Spiers E, et al. Palmoplantar keratoderma associated with hypothyroidism. Br J Dermatol. 1998; 139(4): 741-742.
10. Patel S, Zirwas M, English JC. Acquired palmoplantar keratoderma. Am J Clin
5. Hanyu O, Nakae H, Miida T, et al. Cholesterol sulfate induces expression of the skin barrier protein filaggrin in normal human epidermal keratinocytes through induction of RORα. Biochem Biophys Res Commun. 2012; 428(1): 99-104. 6. Safer J. Thyroid hormone action on skin. Dermato-Endocrinology. 2011; 3(3): 211-215.
Dermatol. 2007; 8(1): 1-11.
11. Delaleu J, Nguyen H, Jachiet M, et al. Hypothyroidism revealed by acquired ichthyosis in an adult patient. Ann Dermatol Venereol. 2021; 148(2): 130-132.
12. Patel RP, Jain A. Study of anemia in primary hypothyroidism. Thyroid Res Pract. 2017; 14(1): 22-24.
13. Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. Carotenemia. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
14. Yuan J, Sun C, Jiang S, et al. The prevalence of thyroid disorders in patients with vitiligo: a systematic review and metaanalysis. Front Endocrinol. 2019; 9: 803.
15. Felsten LM, Alikhan A, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview: part II: treatment options and approach to treatment. J Am Acad Dermatol. 2011;
65(3): 493-514.
16. Xie F, Johnson EF, Youssef MJ. Thyroid dermopathy and acropachy. Mayo Clin Proc. 2022; 97(12): 2314-2315.
17. Raj R, Elshimy G, Mishra R, et al. Dermatologic manifestations of endocrine disorders. Cureus. 2021; 13(9): e17998.
18. Rosenberg A, Lipner SR. Nail changes associated with thyroid disease. Cutis. 2022; 110(2): E8-12.
19. Sperling LC. Hair and systematic disease. Dermatol Clin. 2001; 19(4): 711726.
20. Rebora A. Telogen effluvium revisited. G Ital Dermatol Venereol. 2014; 149: 47-54.
21. Popa A, Carsote M, Cretoiu D, et al. Study of the thyroid profile of patients with alopecia. J Clin Med. 2023; 12: 1115.
22. Deo K, Sharma YK, Wadhokar M, et al.
Clinicoepidemiological observational study of acquired alopecias in females correlating with anemia and thyroid function. Dermatol Res Pract. 2016;2016:6279108.
23. Asghar F, Shamim N, Farooque U, et al. Telogen effluvium: a review of the literature. Cureus. 2020; 12(5): e8320.
24. Patel DP, Swink SM, Castelo-Soccio L. A review of the use of biotin for hair loss. Skin Appendage Disord. 2017; 3(3): 166-169.
25. Betsy A, Binitha MP, Sarita S. Zinc deficiency associated with hypothyroidism: an overlooked cause of severe alopecia. Int J Trichology. 2013; 5(1): 40-42.
26. Lyakhovitsky A, Shemer A, Amichai B. Increased prevalence of thyroid disorders in patients with new onset alopecia areata. Australas J Dermatol. 2015; 56(2): 103-106.
Онихомикози
ВЪВЕДЕНИЕ Онихомикозата представлява инфек-
ция на нокътния апарат, причинена
от гъбички (дерматофити, недерма -
тофитни дрожди и плесени). Мани -
фестира се с промяна на цвета на но -
кътя, онихолиза и задебеляване на
нокътната плочка. Всеки компомент
на нокътния апарат може да бъде
засегнат. Терминът „онихомикоза”
идва от древногръцкото „onyx”, означаващо нокът и „mykes” (гъбичка).
Онихомикозата е най-честото заболяване на нокътния апарат, съставляващо поне половината от всички случаи на нокътно заболяване[18]
ЕТИОЛОГИЯ Онихомикозата, която се причинява от дерматофити (tinea unguium), е най-честа и отговоря за 90% от случаите по ноктите на краката и за 75% по ноктите на ръцете. Най-честите дерматофитни
Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes.
Epidermophyton floccosum, Microsporum, Trichophyton verrucosum
Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium, Acremonium, Syncephalastrum, Scytalidium, Paecilomyces, Neoscytalidium, Chaetomium, Onychocola, Alternatia. Дрождевата инфекция е по-рядка. Когато е налице, Candida albicans е причинителят в 70% от случаите, а често пациентът е с имунодефицит. Други възможни микроорганизми са Candida tropicalis и Candida parapsilosis[18]
ПАТОГЕНЕЗА И РИСКОВИ ФАКТОРИ „Топло, тъмно, влажно” е идеална среда за причинителите на заболяването. Те продуцират ензими, които имат протеолитични, кератолитични
2. Бяла суперфициална онихомикоза Тя отново е вследствие на дерматофитна инфекция. Trichophyton mentagrophytes е чест причинител. По-рядко се среща от дисталната латерална субунгвална онихомикоза, засяга се нокътната повърхност, а не ложето. Обезцветяването е бяло, нокътната повърхност е ясно разслоена. Рядко има онихолиза и не се съпътства често от tinea pedis[25].
3. Проксимална субунгвална онихомикоза При този рядък клиничен тип, развиващ се предимно при имунокомпрометирани пациенти, гъбичката, най-често дерматофит, инвазира във вътрешната повърхност на проксималната нокътна гънка и се разпространява дистално. Възможна е при пациенти с диабет и периферно-съдови заболявания, СПИН[25,31]
4. Ендониксна онихомикоза Инфекция на нокътната плочка без нокътното ложе, най-често от Trichophyton soundanense и Trichophyton violaceum. Клинично се характеризира с „млечни петна” по нокътната плочка, вдлъбнатини и ламеларно раздробяване. Нокътната плочка е здраво закрепена за ложето и липсва субунгвална хиперкератоза[1,18].
5. Тотална дистрофична онихомикоза Характеризира се с тотална деструкция на целия нокътен апарат и обикнвено е краен ста -
дий на другите клинични разновидности. Манифестира се със много дистрофична, раздробена, ронлива, жълтеникава, дифузно задебелна нокътна плочка[11,18,25]
ДИАГНОСТИКА
Най-лесният и евтин метод за бързо поставяне на диагнозата е директната микроскопия на нативен препарат с 10-30% калиева основа. Тя помага за размекването на кератина и просветляването на материала. Препаратът бива поставен между предметно
последните години навлизат PCR (Polymerase Chain Reaction) технологиите в етиологичната диагноза на онихомикозите, като те са с по-висока чувствителност и специфичност спрямо гореспоменатите методи[1,2,3]
ЛЕЧЕНИЕ
Локална терапия
Локална терапия се прилага при всички форми на заболяването, самостоятелно или в комбинация със системен антимикотик. Самостоятелната й употреба се прилага при начални ограничени форми – проксимална или дистална онихомикоза, както и при пациенти със сериозни придружаващи заболявания, когато системната антимикотична терапия не е желателна заради страничните ефекти. Локалните средства са под формата на лакове и разтвори и се нанасят върху ноктите ежедневно за период около 1 година. Използвани препарати са антимикотиците аморолфин, циклопирокс, ефиконазол, нафтифин, а също и урея, пропилен гликол[11,31].
Аморолфин 5% лак за нокти е локален антимикотик, дериват на морфолина, който инхибира ензими като делта-7, делта-14-редуктаза и изомераза в биосинтезата на ергостерола. Одобрен е за употреба при онихомикози в Европа преди повече от 30 години, но все още не е одобрен в САЩ. Има широк антифунгален спектър – срещу дерматофити, дрожди и плесени. Продължителността на лечението е най-често 6-12 месеца, като зависи от тежестта на инфекцията, локализацията и състоянието на нокътната плочка. Препоръчва се клинична и микологична преоценка на всеки 3 месеца до излекуването. Аморолфин се прилага ежеседмично, а не ежедневно, режим, който може да бъде спазван по-лесно от пациента. Резултатите от проспективно проучване с 456
формата на лак, който действа на
ниво метаболизъм и повлиява енер -
гийните процеси в микробните клетки. Има широк антифунгален спектър, както и срещу Грам (+) и Грам (-)
бактерии, включително и срещу рез -
истентни щамове на St. aureus. След апликация лакът постепенно се изпарява, като същевременно концентрационният градиент се увеличава, улеснявайки пенетрацията. Едно денонощие след апликация е постигната концентрация, достатъчна за инхибиция на гъбите при минимална системна абсорбция. Препоръчва се седмично премахване на лака с
ацетон. За по-голяма ефективност се препоръчва ежеседмично изрязване и изпиляване на ноктите. Резултатите от няколко проучвания показват,
че самостоятелно Циклопирокс има
29-36% честота на микологична ера -
дикация, а пълно нокътно излекуване – под 10%. В рандомизирано про -
учване с 80 пациенти е приложена
комбинация Циклопирокс с перора -
лен антимикотик (Тербинафин). По -
стигната е 88% микологична еради -
кация в сравнение с 65% при групата
пациенти, третирани само със сис -
темна терапия[(5, 6, 13, 19]
Друг антимикикотик, който навлиза в лечението на онихомикозите е Луликоназол. Той е имидазолов антимикотик, инхибиращ стероловата 14а-деметилаза, който от години се използва за лечение на интердигитална tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis. Луликоназол показва широк спектър срещу дерматофитни и недерматофитни патогени в in vivo и in vitro проучвания. По-слабият му афинитет за свързване с кератина позволява по-лесно освождаване от
нокътната плочка и проникване в нокътното ложе. Двойно
тежка онихомикоза с апликация един път дневно за 48 седмици. Две рандомизирани фаза III проучвания с пациенти над 18 години показват съответно 31.1 и 35.9% честота на микологично излекуване и 6.5 и 9.1% честота на пълно излекуване.
Класифицира се във FDA категория C поради тератогенност при проучвания с
Ефинаконазол 10% е сравнително нов антимикотик
триазол, инхибиращ ергостероловата синтеза чрез блокиране на 14-алфа-диметилазата. Има активност срещу дерматофити и недерматофити, както и кандида. Медикаментът има по-високи нива на освобождаване в сравнение с Циклопирокс или Аморолфин, което означава по-добра нокътна пенетрация и фунгицидна активност. В проучване с 200 пациенти с онихомикоза, третирани с Ефинаконазол 10% един път дневно за период до 72 седмици показва следните резултати: микологична ерадикация – 61.6%; пълно нокътно излекуване – 31.1%. Резултатите от други две клинични проучванив фаза III показват, че честотата на пълно нокътно
с повишено внимание при болни с чернодробни и бъбречни заболявания. Разпространено е мнението, че чернодробната дисфункция е контраиндикация поради докладвани случаи на леки до по-тежки чернодробни увреждания, но те всъщност са много редки. Само при 1-3% от лекуваните с Тербинафин болни се наблюдава повишаване стойностите на трансаминазите.
брен за употреба при деца от Американската
агенция по храните и лекарствата, но въпреки това се използва off-label, като продължителността на лечението е идентично на това при възрастни – 6 седмици за онихомикоза по ръцете и 3 месеца за онихомикоза по краката. Препоръчва се дозировка за лица под 25 кг – 125 мг веднъж дневно; за лица над 35 кг и при възрастни – 250 мг веднъж дневно. В сравнение с фунгистатиците Итраконазол и
Флуконазол, по-рядко се проявяват странични ефекти и има по-малко лекарствени взаимодействия. Медикаменти, които повлияват метаболизма на Тербинафина са трицикличните антидепресанти, селективните серотонинови реъптейк инхибитори, тамоксифен, атипични антипсихотици, бета-блокери. Нежелани ефекти са главоболие, аугезия, анорексия, диспепсия, абдоминални болки, диария, чернодробно увреждане, уртикария, гадене, повръщане, флатуленция, диария, депресия, неутропения, агранулоцитоза, пруритус и Синдром на Стивън-Джонсън[6,7,14,27,29]
Друг перорален антимикотик е Итраконазол. Влиза в употреба при пациенти, които не понасят добре Тербинафин или при пациенти, които нямат ефект от лечението с него, както и при недерматофитни онихомикози. Притежава широк антифунгален спектър – дерматофити, плесени и кандида. Неговата максимална абсорбция настъпва в по-киселинна среда, съответно се приема след храна. Ефикасността му може да бъде намалена, ако се приемат H2-блокери или инхибитори на протонната помпа. Американската агенция по храните и лекарствата препоръчва непрекъсната терапия за онихомикоза на
краката за 3 месеца, а за онихомикоза на ръцете – пулсово (интервално лечение). Прове -
дено двойно-сляпо проучване със 144 пациенти показва, че честотата на микологично и клинично излекуване с Итраконазол е по-висока в сравнение с Тербинафин при пациенти с напреднала форма на заболяването. Нежеланите ефекти включват главоболие (10%), ринит, синузит, инфекции на горните дихателни пътища (8%), диспепсия, абдоминални болки, флатуленция, диария, световъртеж, обрив (4%), цистит, инфекции на пикочните
фактори като хипертония, захарен диабет, анамнеза за съдови инциденти е препръчително първо да се осъществи консултация с кардиолог. За разлика от Тербинафин, Итраконазол има минимална бъбречна екскреция и може да бъде предписван на диабетици с диабетна нефропатия. Итраконазол не трябва да се използва при бременни и кърмещи, като се препоръчва използването на контрацепция два месеца след спиране на медикамента. Подобно на Тербинафин, Итраконазол се използва offlabel при деца с подобен успех като при възрастни, въпреки че
Итраконазол инхибира CYP-3A4. Повечето статини се метаболизират също от CYP3A4 и
да увеличи плазмената им концентрация и да се потенцира рабдомиолиза. Животозастраваща пролонгация на QT-интервала е възможна при едновремен прием на Итраконазол с антиаритмици от клас IA (хинидин) и клас III (дофетилид). Съответно, Итраконазол трябва
да бъде избягван при пациенти с такъв риск. Итраконазол може да увеличи концентрацията на бензодиазепините и да потенцира седацията[5,6,7,14,27,29]
Флуконазол е азолов антимикотик, широко използван в България и по света в лечението на онихомикозите. Флуконазол инхибира ланостерол-14-алфа-диметилаза, важен ензим за синтеза на ергостерола, съставен компонент на клетъчната мембрана на гъбите. Активен е срещу дерматофити и кандида. Мета-анализ на няколко проучвания, сравняващи лечение
сулфонилурейни антидиабетни ме -
дикаменти (хипогликемия), варфарин (кървене), удължаващи QT-интервала лекарства. Има данни за увеличен риск от спонтанни аборти при прием на Флуконазол по време на бременност и съответно е противопоказан при бременни жени. Екскретира се с кърмата[5,6,12,20].
Друг системен антимикотик, който се използва за лечение на онихомикози off-label е Позаконазол. Медика -
ментът се прилага при аспергилози и орофарингеални кандидози. Мета-анализ на 21 проучвания показва,
че честотата на спиране на лечението с Позаконазол поради нежелани
по-висока в сравне -
с тази при терапия с Тербинафин и Итраконазол[6,15]
Фосравуконазол Л-лизин етанолат
на Равуконазол и е създаден с цел подобрени фармакоки -
Япония за лечение на онихомикози. Медикаментът постига
в кожата и ноктите. Механизмът е инхибиция
широк спектър
матофити и патогенни гъби като Trichophyton, Candida, Aspergillus и Cryptococcus [6,21] .
ЛАЗЕРНА ТЕРАПИЯ В последните години пациентите с онихомикози могат да се възползват от една добра алтернатива на традиционното антимикотично лечение. Лазерната терапия с CO2, диодни и Nd:YAG лазери
Много често се използват и трите метода – локална, системна
1.
2. Вълчев В., Господинов Д., Матеев Г., Рискови фактори за развитие на онихомикоза, МедИнфо 2009, 9 (5): 68 – 70.
3. Зисова Л., Въжева Г., Онихомикоза – от превенция до терапия, МедИнфо 2024, 24 (1): 230 – 235.
4. Странски Д., Онихомикоза, МедИнфо 2011, 11 (5)
5. Aggarwal R, Targhotra M, Kumar B, et al. Treatment and management strategies of onychomycosis. J Mycol Med. 2020; 30: 100949. doi: 10.1016/j. mycmed.2020.100949.
6. Axler E, Lipner SR. Antifungal Selection for the Treatment of Onychomycosis: Patient Considerations and Outcomes. Infect Drug Resist. 2024; 17: 819-843. doi: 10.2147/IDR.S431526.
7. Bräutigam M. Terbinafine versus itraconazole: a controlled clinical comparison in onychomycosis of the toenails. J Am Acad Dermatol. 1998; 38: S53-6. doi: 10.1016/s01909622(98)70485-2.
8. Dhamoon RK, Popli H, Gupta M. Novel Drug Delivery Strategies for the Treatment of Onychomycosis. Pharm Nanotechnol. 2019; 7: 24-38. doi: 10.2174 /2211738507666190228104031.
9. Elewski BE, Aly R, Baldwin SL, et al. Efficacy and safety of tavaborole topical
solution, 5%, a novel boron-based antifungal agent, for the treatment of toenail onychomycosis: Results from 2 randomized phase-III studies. J Am Acad Dermatol. 2015; 73: 62-9. doi: 10.1016/j. jaad.2015.04.010.
10. Elewski BE, Rich P, Pollak R, et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol. 2013; 68: 600-608. doi: 10.1016/j.jaad.2012.10.013. Erratum in: J Am Acad Dermatol. 2014; 70: 399. 11. Frazier WT, Santiago-Delgado ZM, Stupka KC 2nd. Onychomycosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021; 104: 359-367.
12. Gupta AK, Drummond-Main C, Paquet M. Evidence-based optimal fluconazole dosing regimen for onychomycosis treatment. J Dermatolog Treat. 2013; 24: 75-80. doi: 10.3109/09546634.2012.703308.
13. Gupta AK, Fleckman P, Baran R. Ciclopirox nail lacquer topical solution 8% in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2000; 43 (4 Suppl): S70-80. doi: 10.1067/ mjd.2000.109071. 14. Gupta AK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systematic review. Pediatr Dermatol. 2013; 30: 294-302. doi: 10.1111/
pde.12048.
15. Gupta AK, Venkataraman M, Bamimore MA. Relative impact of traditional vs. newer oral antifungals for dermatophyte toenail onychomycosis: a network metaanalysis study. Br J Dermatol. 2023; 189: 12-22. doi: 10.1093/bjd/ljad070.
16. Iozumi K, Abe M, Ito Y, et al. Efficacy of long-term treatment with efinaconazole 10% solution in patients with onychomycosis, including severe cases: A multicenter, single-arm study. J Dermatol. 2019; 46: 641-651. doi: 10.1111/1346-8138.14935.
17. Jinna S, Finch J. Spotlight on tavaborole for the treatment of onychomycosis. Drug Des Devel Ther. 2015; 9: 6185-90. doi: 10.2147/DDDT. S81944.
18. Leung AKC, Lam JM, Leong KF, et al. Onychomycosis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2020; 14: 32-45. doi: 10.2174/1872213X1 3666191026090713.
19. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019; 80: 853-867. doi: 10.1016/j.jaad.2018.05.1260.
20. Montero-Gei F, Robles-Soto ME, Schlager H. Fluconazole in the treatment of severe onychomycosis. Int J Dermatol. 1996; 35: 587-8. doi: 10.1111/j.13654362.1996.tb03666.x.
22. Ortiz AE, Avram MM, Wanner MA. A review of lasers and light for the treatment of onychomycosis. Lasers Surg Med. 2014 Feb; 46: 117-24. doi: 10.1002/ lsm.22211.
23. Reinel D. Topical treatment of onychomycosis with amorolfine 5% nail lacquer: comparative efficacy and tolerability of once and twice weekly use. Dermatology 2009; 184(Suppl. 1): 21–24. doi:10.1159/000247612.
24. Ricardo JW, Lipner SR. Safety of current therapies for onychomycosis. Expert Opin Drug Saf. 2020; 19: 1395-1408. doi: 10.1080/14740338.2020.1829592.
25. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J; British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2003 Mar; 148(3): 402-10. doi: 10.1046/j.1365-2133.2003.05242.x.
26. Scher RK, Nakamura N, Tavakkol A. Luliconazole: a review of a new antifungal agent for the topical treatment of onychomycosis. Mycoses. 2014; 57: 38993. doi: 10.1111/myc.12168.
21. Noguchi H, Matsumoto T, Kimura U, et al. Fosravuconazole to treat severe onychomycosis in the elderly. J Dermatol. 2021; 48: 228-231. doi: 10.1111/13468138.15651.
28. Tchernev G, Penev PK, Nenoff P, et al. Onychomycosis: modern diagnostic and treatment approaches. Wien Med Wochenschr. 2013; 163: 1-12. doi: 10.1007/ s10354-012-0139-3.
29. Wang Y, Lipner SR. Retrospective analysis of adverse events with systemic onychomycosis medications reported to the United States Food and Drug Administration. J Dermatolog Treat. 2021; 32: 783-787. doi: 10.1080/09546634.2019.1708242.
30. Watanabe S, Kishida H, Okubo A. Efficacy and safety of luliconazole 5% nail solution for the treatment of onychomycosis: A multicenter, doubleblind, randomized phase III study. J Dermatol. 2017; 44: 753-759. doi: 10.1111/1346-8138.13816.
31. Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2013; 88: 762-70. PMID: 24364524.
32. Zhang J, Lin P, Li J, et al. Efficacy of laser therapy combined with topical antifungal agents for onychomycosis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lasers Med Sci. 2022; 37: 2557-2569. doi: 10.1007/ s10103-022-03561-9.
27. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, et al. Longterm effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol. 2002; 138: 353-7. doi: 10.1001/ archderm.138.3.353.
ANOCA (angina with non obstructive coronary arteries), INOCA (ischaemia with non obstructive coronary arteries).
ЗНАЧИМОСТ НА ПРОБЛЕМА И
КЛАСИФИКАЦИЯ
Хроничният коронарен синдром (ХКС) представлява съвкупност от симптоми и синдроми, асоциирани със структурни и/или функционални нарушения, дължащи се на хронична патология на коронарните съдове и/или коронарната микроциркулация[1]. Тези нарушения могат да доведат до транзиторна, обратима миокардна увреда, как-
и повишено съдово съпротивление[14,15]. В клиничната практика често разделяме пациентите с ХКС на такива с обструктивна коронарна болест, такива с необструктивна коронарна болест с ангина и/ или исхемия - ANOCA/INOCA профил, постинфарктни пациенти с проведена в острия стадий таргетна реваскуларизация и такива с кардиомиопатичен профил[9]. Напоследък все повече се пише и говори и за друга група пациенти, а именно тези с високорисков профил за атерогенеза и сърдечно-съдови заболявания, високо вероятна макро- и/или микроваскуларна болест от проведени неинвазивни тестове за оценка. INOCA групата пациенти представялват особен клиничен интерес поради широкото разпространение на тази
то на ехокардиография, SPECT (single-photon emission computed tomography), PET (cardiac positron emission tomography) и магнитен ре -
зонанс на сърце[18,20].
Исхемия при необструктивна коронарна болест (INOCA) се дефинира като редукция на
луменния диаметър до 50% от референтния размер на съда, оценен с коронарна ангиография или СТ оценка на коронарната анатомия при пациент с изходно рисков профил за атерогенеза със или в отсъствие на типична клинична симптоматика (ангина, диспнея, умора)[7,9,10]. Съвременни проучвания показват, че в световен мащаб поне половината от пациентите с ХКС всъщност са пациенти с микроваскуларна дисфункция или коронарен вазоспазъм[6,7]. Статистическите анализи сочат значим превес на жените спрямо мъжете, на по-младата
20, но под 70%, страдат от 2 до 5 пъти
по-често от остър коронарен синдром и сърдечно-съдова смъртност[19]
Сигнификанто по-лоша е прогнозата в групата на жените в сравнение с
мъжете. Значимо по-висока е и честотата на повторните хоспитализации, лошо качество на живот, лимитирана физическа активност[1,7,12,14].
В клиничната практика различните субтипове на INOCA се класифицират на базата на инвазивна оценка на Fractional Flow Reserve (FFR), Резерва на коронарния кръвоток - Coronary Flow Reserve (CFR), Индекс на Микроциркулаторната резистентност - Index of Microcirculatory Resistance (IMR) съдова реактивност при прово -
кация и в отговор на различни меди -
каментозни вазореактивни тригери.
Съвременното схващане за патофизиологичните механизми за възникване на миокардна исхемия са представени във Фиг. 1.
За разлика от инвазивните методики, оценката с неинвазивни методики е
по-щадяща за пациента, може да се
провежда амбулаторно, но не е стан -
датизирана и няма общо приети норми[14,15].
ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ ПРИ INOCA
Микровскуларна дисфункция Концепцията за коронарна микроциркулация обединява в себе си всички съдове с диаметър под 500 um, а именно преартериоли - (500200 μm), артериоли (200-40 μ), и капиляри (<10 μm)[2,3,5,8,11]. Проксималната част на коронарната микроциркулация са епикардните коронарна съдове (500 μm до 5 mm), познати също като коронарна макроциркулация[2,12,17]
Патофизиологичните
хомеостаза[1,3,9]. При физическа
повишената кислородна консумация води до освобождаване на субстанции по тип метаболитно активни продукти, познати като тигери за съдова реактивност - NO основен съдов вазодилататор. Същият има и антиинфламаторно действие и протектира съдовия ендотел от увреда. Всички структурни промени в съдовата стента (растяща атероматозна плака) и функционални такива (ендотелна дисфункция, микросъдов спазъм) са тригери в генезата на коронарната микровскулаторна дисфункция. Те еднопосочно водят до редуциран коронарен кръвоток и повишено съдово съпротивление.
Добре познатият сърдечно-съдов рисков профил за атерогенеза (хиперхолестеролемия, ЗД, обезитет тютюнопушене и т.н.) води до възпалителни промени в ендотела на съдовата стена, ендотелна дисфункция и понижена продукция на NO[13,14] По-малкото количество NO автоматично значи повишена тромбоцитна активност и адхезия, липидна оксигенация, левкоцитна адхезия, които са все тригери за силен инфламаторен отговор[18]. Това от своя страна забавя процеса на ангиогенеза и колатерализация, повишава пролиферацията, фиброгенезата, абнормния гладко мускулен отговор и превръщането на ендотелни в мезенхимни клетки. По-голямото количество фибронектин и колаген
ри също, но през зависима от здравия ендотел продукция
аденозин трифосфат канали са
основата на клинично значимия коронарен спазъм.
ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД ПРИ НЕОБСТРУКТИВНА КОРОНАРНА БОЛЕСТ Диагностичният подход при INOCA пациентите обединява инвазивни и неинвазивни и методики[17,18,19]
Неинвазивните методики включват ехокардиография, позитрон-емисионна томография (РЕТ/SPECT), оценка на коронарната анатомия с компютърна томография и магнитен резонанс на сърце[18,20,22]. Инвазивният подход основно се концентрира върху коронарно-функционалните тестове в покой или при хиперемия с измерване на коронарния кръвоток, индексите на съдово съпротивление и т.нар. хиперемични индекси. Последните препоръки от 2024 г. категорично препоръчват рутинното приложение на тези измервания за потвърждаване или отхвърляне
при покой и при хиперемия.
Стрес с провокирана хиперемия може да се индуцира при физическо натоварване (тред мил натоварване) или с фармакологични агенти – добутамин, аденозин, дипиридамол със или без приложение на атропин[11,15,16]
Coronary flow velocity reserve [CF(V)R] е отношението между coronary flow velocity при хиперемия и осреднената стойност на coronary flow velocity в покой. Стойност на CFR <2.5 дефинира коронарна микроваскуларна дисфункция. Въпреки че CFR е лесно измери
на
исхемия
от стрес
повишаване на
та консумация в дадена съдова територия[14]
исхемията започва от субендокарда,
потребява над 50% от общата кислородна консумация за дадена коронарна територия, методът правопропорционално корелира със съдовата тератория в риск. Предимството на тази методика, което я прави широко достъпна, е нейната ниска цена, неинвазивен принцип, лесна репродуцируемост, анализ буквално "до леглото на пациента" и клинична безопасност, но основен недостатък е че отново е зависима от опита на ехографиста[10]. Понеже стрес ехокардиографията почива
на принципа за RWTA
се очаква да провокира ми
кроваскуларна дисфункция[13]. Миокардната контрастна ехокардиография успешно
измерва CFR с непатологични стойности в
интервала между 4-5.
Позитрон емисионна томография (PET)
От изброените неинвазивни методики сър -
дечната позитрон емисионна томография е като че ли най-точният и прогростично най-лесно валидиран метод за оценка на ми -
окардна исхемия. Протоколът на изследването почива
ност корелира с наличието на коронарна микроваскуларна дисфункция.
степен да установят наличие на намален коронарен кръвоток
и локализацията на проблема (епикардна стеноза или нарушения
ронарен водач за отчитане на налягане след
калибриране на кривата проксимално и след
преминаване дистално от лезията, се отчитат съответните индекси. Измерванията се
правят преди и след медикаментозна вазодилатация с хиперемия, най-често с аденозин – интракоронарно и интравенозно или папаверин интракоронарно. Записват се дисталното коронарно налягане (Pd) и аортното налягане (Pa) по време на максимален коро -
нарен поток с хиперемия - FFR (отношението на Pd към Pa) (Фиг. 2). Повечето актуални в последните години проучвания сочат стой -
носта от 0.80 като граница за сигнификантност на коронарната лезия - над нея стено -
зата се приема за функционално незначима, под тази стойност е необходима коронарна реваскуларизация - интервенционална или хирургична. FFR стойността отсява значимата от незначимата епикардна коронарна болест.
Coronary flow reserve (CFR) е отношението на максималния към базовия в покой коронарен кръвоток. Може да се измерва неинвазивно с доплер или инвазивно с метода на термодилуцията - bolus или continious termodilution[22,23,25,26]. При доплер базирания метод на измерване, Доплер водач измерва интракоронарния кръвоток и отчита т.нар. average peak velocity (APV). CFR Доплер е отношението на APV при хиперемия и в покой (Фиг. 2). При метода на термодилуция болус физиологичен разтвор се инжектира интракоронарно през въвеждащия катетър и се отчита т.нар. средно транзитно време – (Tmn) на
преминаването му от въвеждащия катетър до сензора в дисталния край на интракоронарния водач. CFR е отношението на Tmn в покой
към Tmn в хиперемия. Изчисляването на индекса на микросъдова резистентност IMR е
продукт на Pd към Tmn в хиперемия чрез тер -
модилуция (Фиг. 2). HMR - хиперемичните ин -
декси се базират на отношението на Pd към
APV в хиперемия чрез доплер базиран метод. CFR не е така специфичен и репродуцируем
като IMR именно поради
Р и брадикинин и ендотелнезависимите такива- аденозин и натриев нитропрусид. Епикарден вазоспазъм се дефинира при анамнестични данни за репетитивна гръдна болка - 1 с характер на ангина, исхемични ЕКГ промени - 2 и повече от 90% редукция на референтния съдов диаметър - 3.
Микроваскуларен спазъм се дефинира, ако са налични 1 и 2 при липса на 3. Инвазивният подход при INOCA включва изходна оценка на коронаранта анатомия (макроциркулация) посредством селективна коронарна ангиография за наличие или не на сигнификантна епикардна коронарна болест. При ангиографски гранично-сигнификантна стеноза е удачно измерване на FFR за оценка функционална значимост на лезията.
Следваща стъпка е оценка на CFR, IMR и HMR
за оценка и на микроциркулацията и не на
последно място е удачно и провеждането на теста за коронарна реактивност и оценка на
вазоспазъм[18,19,20,21,23].
Коронарна микроваскуларна дисфункция се дефинира като FFR над 0.80, CFR под 2.0, IMR над 25, HMR над 1.9 и липсата на микроваскуларен спазъм. Вазоспастична ангина има при FFR над 0.80, CFR над 2.0, IMR под 25, HMR
под 1.9 и епикарден спазъм. Смесен тип има микроваскуарна дисфункция със спазъм и едновременно наличие и на епикарден спазъм с FFR над 0.80, CFR под 2.0, IMR над 25, HMR
над 1.9. Описаните по горе нарушения се дефиниарат като различини ендотипове на микроваскуларната дисфункция. Някои автори причисляват към тези наушения и миокардните мостове. Пример за инвазивна оценка на болен с необструктивна коронорарна
3
за изследване за микроваскуларна дисфункция. Наличие на несигнификантни лезии с FFR 0.87 (горна дясна част на схемата). Средно транзиторно време в покой (Mean Transit Time - rest) (в синьо) и Средно транзиторно време след максимална вазодилация. (Mean Transit Time - vasodilation)(в оранжево). Отношението между тях ни дава резерва на коронарния кръвоток(Coronary Flow Reserve), както
IMR=31 (норма <25).
това, че ни посволява да измерваме
абсолщтни стойности коронарния кръвоток, както и
корнорното съдово съпротивление и е независим от външните фактори.
Както коронарната микроваскуларна
дисфункция така и епикардният коронарен
спазъм са свързни с по-висока честота на
уложнения. Пациенти с едновременно и двете патологии, което се дифинира като смесен тип INOCA, имат сигнификантно по-висок
риск от развитие на нестабилна ангина, миокарден инфаркт и смърт по сърдечно-съ
ват в посока блокиране на брадикининовата деградация и благоприятстване вазодилитатароните свойства на простагланидините и
NО[1,27,28,30]
Статини. 3-Хидрокси-3-метил-глутирил-коензим A редустизни инхибитори (статини)
имат освен липидо понижаващ и противовъзпалителен ефект и приложението
дисфункция[33,34].
Дълго действащи нитрати. Дъл -
го действащите нитрати са втора ли -
ния медикаменти при пациенти с ми -
кроваскуларна дисфункция и имат
отношение за подобряване качест-
1. Chao TH, Lin TH, Cheng CI, Wu YW, Ueng KC, Wu YJ, Lin WW, Leu HB, Cheng HM, Huang CC, Wu CC, Lin CF, Chang WT, Pan WH, Chen PR, Ting KH, Su CH, Chu CS, Chien KL, Yen HW, Wang YC, Su TC, Liu PY, Chang HY, Chen PW, Juang JJ, Lu YW, Lin PL, Wang CP, Ko YS, Chiang CE, Hou CJ, Wang TD, Lin YH, Huang PH, Chen WJ. 2024 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology on the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease --- Part I. Acta Cardiol Sin. 2024 Sep;40(5):479-543. doi: 10.6515/ ACS.202409_40(5).20240724A. PMID: 39308649; PMCID: PMC11413940.
2. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas A,et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with nonobstructive coronary arteries in collaboration with European society of cardiology working group on coronary pathophysiology & microcirculation endorsed by coronary vasomotor disorders international study group. Eur Heart J. (2020) 41:3504–20. doi: 10.1093/eurheartj/eh aa503
3. Sedlak T, Herscovici R, Cook-Wiens G, Handberg E, Wei J, Shufelt C, et al.Predicted versus observed major adverse cardiac event risk in women with evidence of ischemia and no obstructive coronary artery disease: a report from WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation). J Am Heart Assoc. (2020) 9:e013234. doi: 10.1161/ JAHA.119.013234
4. Ford TJ, Yii E, Sidik N, Good R, Rocchiccioli P,McEntegartM, et al. Ischemia and no obstructive coronary artery disease: prevalence and correlates of coronary vasomotion disorders. Circ Cardiovasc Interv. (2019) 12:e008126. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.119.008126 Frontiers in Cardiovascular Medicine | www.frontiersin. org 10 March 2022 | Volume 9 Article 731059 Fu et al. Pathophysiology and Diagnosis for INOCA
5. Herscovici R, Sedlak T, Wei J, Pepine CJ, Handberg E, Bairey Merz CN. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): what is the risk? J Am Heart Assoc. (2018) 7:e008868. doi: 10.1161/ JAHA.118.008868
6. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): developing evidencebased therapies and research agenda for the next decade. Circulation. (2017)135:1075–92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024534
7. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Hojberg S, Sorum C, Bech J, et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J. (2019) 40:1426–35.doi: 10.1093/eurheartj/ehy806
8. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. (2020) 41:407–77. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
9. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, Bairey Merz CN, Kim HW, Scott KN, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. (2004) 109:2993–9. doi: 10.1161/01. CIR.0000130642.79868.B2
10. DavisMB,Maddox TM, Langner P, PlomondonME, Rumsfeld JS, Duvernoy CS. Characteristics and outcomes of women veterans undergoing cardiac catheterization in the Veterans Affairs Healthcare System: insights from the VA CART Program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. (2015) 8(2 Suppl 1):S39–47. doi: 10.1161/ CIRCOUTCOMES.114.001613
11. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, Pedersen F, Galatius S, Madsen JK, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J. (2012) 33:734–44. doi: 10.1093/eurheartj/ehr331
12. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, Reis SE, Smith KM, Handberg EM, et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood
Institute WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. (2010) 55:2825–32. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.054
13. Sharaf B, Wood T, Shaw L, Johnson BD, Kelsey S, Anderson RD, et al. Adverse outcomes among women presenting with signs and symptoms of ischemia and no obstructive coronary artery disease: findings from the National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) angiographic core laboratory. Am Heart J.(2013) 166:134–41. doi: 10.1016/j.ahj.2013.04.002
14. Adjedj J, Toth GG, De Bruyne B. Invasive measures of myocardial perfusion and ischemia. Prog Cardiovasc Dis. (2015) 57:555–65.
doi: 10.1016/j.pcad.2015.03.002 FearonWF, BalsamLB, FarouqueHM, Caffarelli AD, Robbins RC, Fitzgerald , et al. Novel index for invasively assessing the coronary microcirculation. Circulation. (2003) 107:3129–32. doi: 10.1161/01.
CIR.0000080700.98607.D1
15. De Bruyne B, Barbato E. Quantitative assessment of the coronary microvasculature: new tools for the black box. Circulation. (2013) 127:2378– 9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003361
16. de Waard GA, Fahrni G, de Wit D, Kitabata H, Williams R, Patel N, et al. Hyperaemic microvascular resistance predicts clinical outcome and microvascular injury after myocardial infarction. Heart. (2018) 104:127–34. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311431
17. van de Hoef TP, Nolte F, EchavarrIaPinto M, van Lavieren MA, Damman P, Chamuleau SA, et al. Impact of hyperaemic microvascular resistance on fractional flow reserve measurements in patients with stable coronary artery disease: insights fromcombined stenosis and microvascular resistance assessment. Heart. (2014) 100:951–9. doi: 10.1136/ heartjnl-2013-305124
18. Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Coronary artery disease: physiology and prognosis. Eur Heart J. (2017) 38:1990–2. doi: 10.1093/ eurheartj/ehx226
19. Blair JE, Ricciardi MJ. Assessment
of coronary blood flow in the cardiac catheterization laboratory. Curr Probl Cardiol. (2014) 39:159–84. doi: 10.1016/j. cpcardiol.2014.02.002
20. De Bruyne B, Oldroyd KG, Pijls NHJ. Microvascular (Dys)Function and Clinical Outcome in Stable Coronary Disease. J Am Coll Cardiol. (2016) 67:1170–2. doi: 10.1016/j. jacc.2015.11.066
21. Kern MJ. Coronary physiology revisited: practical insights from the cardiac catheterization laboratory. Circulation. (2000) 101:1344–51. doi: 10.1161/01.CIR.101.11.1344
22. Baumgart D, Haude M, Liu F, Ge J, Goerge G, Erbel R. Current concepts of coronary flow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J. (1998) 136:136–49. doi: 10.1016/S00028703(98)70194-2
23. Solberg OG, Ragnarsson A, Kvarsnes A, Endresen K, Kongsgard E, Aakhus S, et al. Reference interval for the index of coronary microvascular resistance. EuroIntervention. (2014) 9:1069–75. doi: 10.4244/EIJV9I9A181
24. AlBadri A, Mavromatis K, Bairey Merz CN. The role of coronary reactivity testing in women with no obstructive coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. (2019) 34:656–62. doi: 10.1097/HCO.0000000000000682
25. Konst RE, Elias-Smale SE, Pellegrini D, Hartzema-Meijer M, van Uden BJC, Jansen TPJ, et al. Absolute coronary blood flow measured by continuous thermodilution in patients with ischemia and nonobstructive disease. J Am Coll Cardiol. (2021) 77:728–41. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.019
26. Candreva A, Gallinoro E, van ’t Veer M, Sonck J, Collet C, Di Gioia G, et al. Basics of coronary thermodilution. JACC Cardiovasc Interv. (2021) 14:595–605. doi: 10.1016/j. jcin.2020.12.037
27. Camici PG, d’Amati G, Rimoldi O. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Nat Rev Cardiol. (2015) 12:48–62. doi: 10.1038/ nrcardio.2014.160
28. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018;250:16–20.
29. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary functiontesting in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841–2855.
30. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187–e285.
31. Gallone G, Baldetti L, Tzanis G, et al. Refractory angina: from pathophysiology to new therapeuticnonpharmacological technologies. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:1–19.
32. Ford TJ, Yii E, Sidik N, et al. Ischemia and no obstructive coronary artery disease:prevalence and correlates of coronary vasomotion disorders. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12:e008126.
33. Ford TJ, Stanley B, Sidik N, et al. 1-Year outcomes of angina management guided byinvasive coronary function testing (CorMicA). J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:33–34. Handberg EM, Merz CNB, Cooper-Dehoff RM, et al. Rationale and design of the Women’s Smilowitz et al JACC VOL. 82, NO. 12, 2023Management of ANOCA, Part 2 S E P T E M B E R 1 9 2 0 2 3 : 1 2 6 4 – 1 2 7 9
35. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA, Chieffo A, Christodorescu RM, Deaton C, Doenst T, Jones HW, Kunadian V, Mehilli J, Milojevic M, Piek JJ, Pugliese F, Rubboli A, Semb AG, Senior R, Ten Berg JM, Van Belle E, Van Craenenbroeck EM, Vidal-Perez R, Winther S; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ ehae177. PMID: 39210710
36. Rehan R, Yong A, Ng M, Weaver J, Puranik R. Coronary microvascular dysfunction: A review of recent progress and clinical implications. Front Cardiovasc Med. 2023 Jan 26;10:1111721. doi: 10.3389/ fcvm.2023.1111721. PMID: 36776251; PMCID: PMC9908997.
Н. Савова, В. Гелев УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“София
ВЪВЕДЕНИЕ
Миокардният мускулен мост (или
просто мускулен мост) представля -
ва анатомична структурна единица, характеризираща се с преминаване на част или части от една или повече
епикардни коронарни артерии, извън типичният си пери-епикарден ход, „потъвайки“, на различни дълбочина и протежение в миокарда. За първи път описание на този анатомичен
феномен прави Хенрик Рейман през 1732 г. върху аутопсионен материал, като за дълъг период от време се смята за нормална и бенигнена коронарна аномалия.
Мускулният мост представлява най-честия вроден коронарен вариетет. Може да засегне всяка епикардна коронарна артерия, но най-често се наблюдава в областта на среден сегмент на лявата предна десцендентна артерия - между 70-98%.
Основен метод за диагностика на ММ за дълъг период от време бе селективната коронарна ангиография, позволяваща визуализация на коро -
сегмент, преминаващ
и 42%. Въпреки дългогодишно приеманият "безобиден" характер на тази коронарна аномалия, ММ доказа в редица съвременни проучвания клиничното си значение като причина за ангинозна симптоматика. Голяма част от пациентите с ММ описват типична ангина пекторис или еквиваленти на такава (диспнея), епизоди на сърцебиене, по-рядко документирани пристъпи на камерна тахикардия или ВСС. Пациентите с ММ могат да дебютират с клиника на остър или хроничен коронарен синдром, включително остър миокарден инфаркт
при пациенти с документиран ММ и наличие на миокардна
Друга характерна особеност на ММ е липсата
на атеросклероза в областта на интрамурал -
ния ход на съда, което се обяснява с редица феномени, от които по-важно значение имат:
● интрамускулният ход на съда, което го отделя от периваскуларната мастна тъкан, където протичат голяма част от проинфла -
маторните процеси; ● липсата на ваза-вазорум адвентициално;
● много добър лимфен дренаж в областта на
коронарна компресия от ММ.
Това кара някои автори да приемат наличието на ММ, като протективен фактор за развитие -
то на атеросклероза.
ММ е вродена коронарна аномалия, чиито клинично значение и симптоматичен дебют
се наблюдават в напреднала възраст. Причините за това са многобройни, от които най-де -
монстративни са развитието на коронарна артериална болест, дългогодишна артериална хипертония с последваща левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция на лява камера, функционална и структурна микроваскуларна дисфункция, коронарен спазъм и др.
КЛАСИФИКАЦИЯ MM се класифицират като повърхности (<2 мм), дълбоки (>2 мм) и много дълбоки (>5 мм) в зависимост от дълбочината
представени.
Рядко се регистрират значими исхемични
промени в покой, но в някои случаи такива могат да се забелязват в хода на провеждане
на тест с натоварване (РЕП). Много рядко клинично ММ може да се демонстрира като про -
дължителни епизоди на камерна тахикардия, ВСС, високостепенен AV-блок, Такоцубо кардиомиопатия и др. Диагнозата се поставя посредством СКАГ, КТ коронарна ангиография, интраоперативно или аутопсионно. НЕИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА Неизвазивните методи за диагностика на ММ в съвремието включват провеждането на коронарна компютър-томографска ангиография, функционална диагностика на коронарните артерии (FFR) от проведена КТ коронарна ангиография
ни нарушения в кинетиката, които
са
пряко свързани с хипоперфузията
на съответната миокардна зона. Оп -
исват се характерни ехокардиографски
образи в зоната на ЛАД, свърза -
ни с наличието на ММ като "septal buckling" и "apical sparing".
ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА
ММ обичайно представлява случай -
на находка по време на провежда -
нето на СКАГ. Съвременните инва -
зивните методи за диагностиката на
ММ включват както структурна, така
и функционална оценка на описана-
та коронарна аномалия. В хода на ди -
агностичната селективна коронарна
ангиография може да се визуализира
наличието на ММ с характерната му
проява, а именно "milking" в областта
на засегнатия коронарен сегмент. Ве -
рифициран резултат от проведената
СКАГ изисква редукция на коронар -
ния лумен в зоната на "milking" над
70% от изходния диаметър по време
на систола, както и редукция с 35% по
време на диастола. В диагностичния
алгоритъм много голяма полза по -
казва утилизацията на вазодилататор (напр. нитроглицерин) при директна
интракоронарна апликация.
Интраваскуларния ултразвук (IVUS)
е използван в множество проучвания и е доказал безспорната си полза за диагностиката на ММ, тъй като позволява прецизно измерване на луменния диаметър и оценка морфологията на съдовата стена в зоната на ММ. Характерно е наличието на т.нар. "half-moon" образ на коронарния лумен.
ММ представлява динамична стеноза, зависеща пряко от нивото на компресия в систола и декомпресия в
необходимо използването на инотропен медикамент, като добутамин, поради динамичната природа на ММ и пряката зависимост от нивото на компресия от миокарда в хода на сърдечния цикъл. Друго проучване показва ползите от провеждането на т.нар. диастолен FFR или dFFR, защото стандартния протокол за функционална оценка с FFR след максимална вазодилатация може да даде фалшиво негативни резултати с парадоксално по-високи стойности на FFR. Това се дължи на факта, че стандартния протокол за функционална оценка като методи-
време на целия сърдечен цикъл. И към момента, за съжаление, методът не е придобил популярност и рядко се използва за диагностично и терапевтично уточняване на ММ, защото изисква и по-задълбочен и подробен анализ с провеждането на клинични проучвания. Метод, който е лесно използваем и придоби широка популярност последните години, е т.нар. iFR или instantaneous free wave ratio, който представлява диастоличен индекс. Без необходимост от приложение на вазодилататор, пробата се поставя в зоната под ММ и измерването се осъществява в т.нар. ‘wave-free period’, когато микроваскуларната резистентност е
има налични противопоказания за прием на бета-блокери (напр. бронхоспазъм), като ползата от приема им се дължи на вазодилатативния ефект и предотвратяването на коронарен спазъм. Друг важен момент в медикаментозната терапия е стартирането на медикаменти за контрол на рисковите фактори
с имплантацията на интракоронарен стент, което в миналото е доказало клиничните си ползи, а именно подобрение в симптоматиката. Редица регистри, включващи проследени пациенти с проведена ПКИ и
имплантацията на BMS в рамките на 1 година, показва наличието на висок процент ИСР, което намалява със съвременното използване на МИСот 75% с редукция на ИСР до 25% при
второ поколение МИС. И към момента няма проведени съвременни проучвания, които да демонстрират цялостно “премахване” на систолната компресия след ПКИ в зоната на ММ, като за постигане на такъв ефект използваният интракоронарен стент трябва да притежава изключително висока радиална сила. На базата на
предишния опит, както и актуално събрана информация от редица регистри, се препоръчва използването на второ поколение МИС с висока радиална сила, което намалява възможностите за развитие на ИСР и фрактура на стента.
При персистираща симптоматика и
изчерпване на останалите терапевтични опции на преден план излиза кардиохирургичното лечение. Едната оперативна възможност представлява супраартериалната миотомия, при което се осъществява много прецизно "отделяне" на интрамуралния коронарен сегмент от надлежащия миокард. Най-често наблюдаваните усложнения при използване на методиката включват миокардна или ко -
"декомпресията".
Класическа терапевтична стратегия е аортокоронарният байпас
1. Alegria JR, Herrmann J, Holmes DR Jr, Lerman A, Rihal CS. Myocardial bridging. Eur Heart J. 2005;26:1159–1168.
2. Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, Rasoul Arzrumly E, McDaniel M, Mekonnen G, Timmins LH, Lutz J, Guyton RA, Samady H. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2346–2355.
3. Teragawa H, Fukuda Y, Matsuda K, Hirao H, Higashi Y, Yamagata T, Oshima T, Matsuura H, Chayama K. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm. Clin Cardiol. 2003;26:377–383.
4. Irvin RG. The angiographic prevalence of myocardial bridging in man. Chest.
1982;81:198–202.
5. Tarantini G, Migliore F, Cademartiri F, Fraccaro C, Iliceto S. Left anterior descending artery myocardial bridging: a clinical approach. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2887–2899.
6. Sara JDS, Corban MT, Prasad M, Prasad A, Gulati R, Lerman LO, Lerman A. Prevalence of myocardial bridging associated with coronary endothelial dysfunction in patients with chest pain and non obstructive coronary artery disease. EuroIntervention. 2020;15:1262–1268.
7. Brolin EB, Brismar TB, Collste O, Y Hassan S, Henareh L, Tornvall P, Cederlund K. Prevalence of myocardial bridging in patients with myocardial infarction and
nonobstructed coronary arteries. Am J Cardiol. 2015;116:1833–1839.
8. Khadke S, Vidovic J, Patel V: Bridging the gap in a rare cause of angina. Eur Cardiol. 2021, 16:e05.
9. Hemmati P, Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Lahr BD, Lerman A: Clinical outcomes of surgical unroofing of myocardial bridging in symptomatic patients. Ann Thorac Surg. 2020, 109:452-7.
10. Migliore, F. et al. LAD coronary artery myocardial bridging and apical ballooning syndrome. JACC: Cardiovascular Imaging 6, 32–41 (2013).
11. Eren, B. & Turkmen, N. Myocardial bridging as a possible cause of unexplained sudden death: A case report. Zdravniski
WSS - wall shear stress
IVUS - intravascular ultrasound
FFR - fractional flow reserve
iFR - instantaneous wave-free ratio
ISR - инстент-рестеноза
BMS - метален коронарна стент DES - медикамент-излъчващ стент
Vestnik-Slovenian Medical Journal 82, 357–360 (2013).
12. Ge, J. et al. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler. European Heart Journal 20, 1707–1716 (1999).
13. Kuhn, F. E. et al. Evidence for endothelial dysfunction and enhanced vasoconstriction in myocardial bridges. American heart journal 122, 1764–1766 (1991).
14. Kim, J. W. et al. Myocardial bridging is related to endothelial dysfunction but not to plaque as assessed by intracoronary ultrasound. Heart 94, 765–769 (2008).
15. Zoghi, M. et al. Impaired endothelial function in patients with myocardial bridge.
Echocardiography 23, 577–581 (2006).
16. Masuda, T. et al. The effect of myocardial bridging of the coronary artery on vasoactive agents and atherosclerosis localization. The Journal of pathology 193, 408–414 (2001).
17. Hong, H. et al. Angiographically evident atherosclerotic stenosis associated with myocardial bridging and risk factors for the artery stenosis located proximally to myocardial bridging. Anadulu Kardiyoloji Dergisi: AKD 14, 40 (2014).
18. Verhagen, S. N. et al. Relationship between myocardial bridges and reduced coronary atherosclerosis in patients with angina pectoris. Int J Cardiol 167, 883–888 (2013).
s p ra y
В. Наков, д.м. Клиника по неврохирургия, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ – София
при 13-годишно момче
невронавигация и електрофизиологично невромониториране. Клиничен случай
Ключови думи: Ехинококова киста, краниална неврохирургия, невронавигация, електрофизиологично невромониториране.
ВЪВЕДЕНИЕ
Хидатидните кисти са заболява -
не с намаляващо епидемиологич -
но значение в европейските страни.
Все по-редките случаи са свързани
предимно с превенцията и с навли -
зането на редовно медикаментозно обезпаразитяване и добри хиги -
енни практики в селскостопанската дейност[1,2]. Причиняват се от паразити от род Echinococcus, най-често от вида Echinococcus granulosus, въпреки че има общо 6 открити вида причинители.
Крайни гостоприемници на паразита Echinococcus granulosus са представители на род Canis (семейство Canidae),
промени, както и по-рядко с фокална симптоматика[3,4,5,6]. Диагностиката се базира предимно на анамнестичните данни в комбинация с образни изследвания - компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и серологични
водещият метод за лекуване на ехинококовите кисти с пълно излекуване на пациентите. В днешно време са налице бензимидазолови химиотерапевтични агенти, като албендазол, които могат да бъдат приложени в комбинация с хирургичното лечение[1,2]
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Момче на 13-годишна възраст постъпва в клиниката по Неврохирургия с оплаквания от главоболие, предимно в лявата половина на главата, както и епизоди на моторна афазия с
продължителност от 1-2 минути. Симптомите се появяват спонтанно, без данни за придружаващи заболявания. Проведени предоперативни КТ (Фиг. 1) и ЯМР на главен мозък с данни за добре демаркирана, изпълнена с течност фронтотемпоропариетална киста с размери 56/59 мм, придружена със значителен мас-ефект и частичен шифт на средна линия, без данни за фокален оток.
От кръвните изследвания не се откриват специфични промени.
Базирано на анамнестичните и клинични данни се постави диагнозата мозъчна хидатидна киста.
на лезията.
Посредством невронавигация се определи точната локализация на лезията и се извърши предоперативно планиране на краниотомията и достъпа до лезията (Фиг. 2 и Фиг. 3). Извърши се П-образна кожна инцизия темпоропариетално вляво, както и невронавигирана темпоропариетална краниотомия вляво. След инцизия на твърдата мозъчна обвивка се достигна до добре демаркирана лезия, пролабираща на мозъчната
ДИСКУСИЯ Кистичната ехинококоза е
В
от по-засегнатите региони, световната здравна асоциация прогнозира 50 нови случая на 100 000 жители годишно. Въпреки това, методите за контрол и превенция дават резултат[2]. В регионът Туркана, Кения, превалирането спада от 10% през 1986 г. до 1.9% през 2012 г. Преглед на литературата през 2020 г. съобщава за средна честота от 7.74 на 100 000 души население в Средиземноморието и на Балканите[1,2]
Диагностиката и скринингът на заболяването биват затруднени от факта, че някои носители не проявяват достатъчно силен антителен отговор, следователно методите за серологична диагностика. Интактните
на нейната мембрана и изтичане на съдържимото. Този тип лечение предотвратява рецидив на кистата при правилно изпълнение[1,3,6] Минимално инвазивен метод на ле
1. Moro P, Schantz PM. Echinococcosis: a review. International Journal of Infectious Diseases. 2009;13(2):125-133. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.037
2. Hogea MO, Ciomaga BF, Muntean MM, Muntean AA, Popa MI, Popa GL. Cystic Echinococcosis in the Early 2020s: A Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2024;9(2):36. doi:10.3390/tropicalmed9020036
3. Temporoparietal Brain Hydatid Cyst in an Eight-Year-Old Child: A Rare | PHMT. Accessed February 3, 2025. https://www.dovepress.com/temporoparietal-brain-hydatid-cyst-in-an-eight-year-old-child-a-rare-c-peer-reviewed-fulltextarticle-PHMT?utm_source=chatgpt.com
4. Göktürk Ş, Göktürk Y. Cerebral echinococcus that can be confused with brain tumour: a case report. fn. 2023;61(4):448-451. doi:10.5114/fn.2023.131210
5. Intracranial hydatid cyst in a pediatric patient: a rare mimic of brain malignancy Child’s Nervous System. Accessed February 3, 2025. https://link.springer.com/article/10.1007/s00381-024-06743-8?utm_source=chatgpt.com
6. Frontiers | Case report of cerebral cystic echinococcosis in a 5-year-old child. Accessed February 3, 2025. https://www.frontiersin.org/journals/tropical-diseases/articles/10.3389/fitd.2023.1090644/full?utm_source=chatgpt.com
ВЪВЕДЕНИЕ
Сърдечната хирургия остава водещ
метод за лечение на напреднали сърдечно-съдови заболявания. Възрастните пациенти, особено тези над
75 години, представляват високорискова група поради повишената честота на съпътстващи заболявания като артериална хипертония, диабет, хронична бъбречна недостатъчност и мозъчно-съдова болест. Неврологичните усложнения са сред най-сериозните последици след сърдечна хирургия, като варират от леки когнитивни нарушения до
пациенти над 75 години, подложени на кардиохирургични интервенции. Контролната група включва 90 пациенти на възраст 50-65 години. Анализирани са данни за смъртност, болничен престой, време на апаратна вентилация, кръвозагуба и наличие на неврологични усложнения. РЕЗУЛТАТИ От 135 пациенти над 75 години, 10 (7.41%) са развили неврологични усложнения:
• 3 пациенти с мозъчен
(p<0.05)
• продължителност на операцията (p<0.05)
• използване на кардиопулмонален байпас (p<0.05).
Не е установена значима връзка с пола, телесното тегло, типа на операцията и периоперативните
неврологични усложнения
болявания и използването на кардиопулмонален байпас.
ПРОФИЛАКТИКА И УПРАВЛЕНИЕ За намаляване на риска от неврологични усложнения при възрастните пациенти се препоръчват:
• прецизна предоперативна оценка с акцент върху цереброваскуларните рискови фактори;
• оптимизация на периоперативно -
