A RELAÇÃO DO ALINHAMENTO BIOMECÂNICO E DA DEGLUTIÇÃO EM CRIANÇAS COM
DE TRONCO E ATIVIDADES FUNCIONAIS NA PARALISIA
O IMPACTO DO PREJUÍZO FUNCIONAL NA REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA EM CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO: REVISÃO DE
REVISÃO DE INTERVENÇÕES COM O USO DA BANDAGEM ELÁSTICA EM MEMBROS
ANÁLISE DAS INTERVENÇÕES DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES NO AMBIENTE
A IMPORTÂNCIA DA SHANTALA EM BEBÊS PREMATUROS PARA ESTIMULAÇÃO DA
Apresentação
O Instituto Inclusão Eficiente nasceu do sonho de um mundo diferente, onde todos podem ter e receber oportunidades com equidade, sem preconceito com suas diferenças, um mundo onde a diversidade é contemplada e no qual todos podem usufruir dos seus direitos plenamente.
Há mais de 10 anos, em Chapecó/SC, nascemos como empresa, com a proposta de levar essa experiência de sucesso a outros locais. Hoje, estamos presentes nas regiões Nordeste, Sudeste, Centro Oeste e Sul do Brasil. Também contamos com núcleos espalhados por todo Brasil, em parcerias com profissionais que compartilham dos mesmos ideais.
Primamos diariamente pela busca de processos inovadores e de máxima qualidade nas áreas de inclusão e reabilitação de pessoas com dificuldades ou deficiências, com temáticas permeadas pelas áreas da saúde e da educação.
Nosso motivo maior é oferecer cursos com profissionais renomados, tanto nacionais quanto internacionais e levar o conhecimento para onde ele de fato precisa chegar: aos profissionais e familiares que são agentes diários de transformação, os quais por meio das mudanças de paradigmas e suporte oferecido, poderão ampliar a participação social de todos.
Este livro é parte da nossa história, mas a tônica maior é poder fazer parte da história de cada profissional que esteve com a gente nos Cursos de Especialização Lato Sensu, em parceria com a Faculdade IPPEO. Esta edição faz parte dos cursos de Pós-graduação Lato Sensu em Reabilitação em Neuropediatria,
coordenado pela Fisioterapeuta e mestre Stéphani de Pol e pelo Terapeuta Ocupacional e mestre Régis Nepomuceno Peixoto.
Os leitores poderão encontrar, em cada capítulo, mais do que os trabalhos de conclusão de curso de cada aluno, mas também um pouco da história de formação de cada um. E assim, coletivamente, caminhamos na direção da construção de uma clínica ampliada, na qual o fazer de cada um impacta a todos, na perspectiva da construção social da nossa missão inicial em que a representatividade deva ser conquistada e a participação social seja uma garantia de direitos humanos.
Esperamos que a temática, tão valorizada pela equipe da Inclusão Eficiente e pelos discentes do curso de Especialização em Reabilitação em Neuropediatria, possa lhe ser útil, trazendo reflexões e novos aprendizados.
Em tempo, ressaltamos nosso agradecimento a todos os colaboradores desta obra rica e cheia de significados.
Prefácio
É com grande satisfação que apresentamos este e-book, com foco na temática da reabilitação em neuropediatria, abordando uma variedade de tópicos essenciais que impactam diretamente a vida de crianças com deficiências e transtornos do neurodesenvolvimento. A reabilitação em neuropediatria é uma área da saúde que se concentra na avaliação, tratamento, suporte e que lida com uma ampla gama de condições neurológicas, propiciando que estas crianças possam alcançar seu potencial máximo e que participem de forma mais ativa de diferentes contextos. É uma área multidisciplinar que requer abordagens personalizadas para o tratamento de cada indivíduo, com o objetivo de realizar a promoção de seu pleno desenvolvimento.
Os capítulos apresentados abordam diversos aspectos relacionados à neuropediatria, enquanto mantêm seu foco central nas intervenções de reabilitação. Cada tópico é um reflexo das necessidades mais urgentes, ligadas à inclusão social e a diversidade de desafios enfrentados por estas crianças, bem como por suas famílias, cuidadores e educadores. As necessidades diante das adversidades, encontradas para de fato promover a inclusão social, são perspectivas intrínsecas a esta obra que considera o modelo social de deficiência, como sua base de compreensão e atuação.
Para encontrar alternativas possíveis às dificuldades e às barreiras que ainda persistem em nossa sociedade e que estão, para além das condições clínicas ou médicas de cada individualidade, a verdadeira inclusão exige de todos nós, como sociedade, uma reorganização e um posicionamento. É necessário desenhar e colocar em prática, objetivos, cenários e ações que atuem na eliminação dos obstáculos que ainda persistem quanto às acessibilidades
atitudinais, comunicacionais, metodológicas e instrumentais, por exemplo.
Ao explorar temas como funções executivas, integração sensorial, terapias neuromotoras e ocupacionais em contextos escolares, equoterapia, disfunções sensoriais e neurológicas, estímulos ambientais e precoces, desenvolvimento motor, modelos e métodos de intervenção e avaliação, esta obra pretende oportunizar ao leitor uma riqueza de conhecimentos práticos que podem ser aplicados à atuação clínica e ao cuidado cotidiano das crianças. Observando e analisando a realidade de diferentes contextos como saúde, família e escola, a reabilitação neuropediátrica se apresenta como campo que, em constante evolução e investigação por parte dos estudiosos, fornece premissas de melhores oportunidades.
Nós, autores e profissionais das áreas multidisciplinares que compõem a construção deste e-book, esperamos que ele possa servir a profissionais de saúde, pais, cuidadores, educadores e a toda sociedade em geral, que buscam melhorar a qualidade de vida do público-alvo destes estudos. Cada capítulo aqui disposto oferece uma ampla janela de cuidados e ações de reabilitação, que tem por objetivo promover insights, independência, potencial e o bem-estar de cada um deles.
À medida que você, leitor, explora os diversos temas abordados nestas páginas, é convidado a refletir sobre o impacto da reabilitação em neuropediatria na vida de crianças com deficiências e transtornos do neurodesenvolvimento. Ao fazê-lo, esperamos inspirar e capacitar você a continuar sua busca por soluções inovadoras e por aprimoramentos no campo da saúde. Acreditamos
que juntos podemos construir um futuro mais equitativo, diverso e integrado para esses indivíduos, os preparando para viver com mais funcionalidade, com plenas habilidades potenciais e sempre em busca de justiça social. O convidamos, assim, a explorar este e-book em busca de conhecimento, inspiração e ação para a promoção dessa sociedade ideal, onde a inclusão de fato e o pleno desenvolvimento de seus atores seja uma realidade.
Sabrina
dos S. Pires.
1.
FUNÇÕES EXECUTIVAS E O
DESENVOLVIMENTO NA
PRIMEIRA INFÂNCIA
Angelise Guolo
Léia Gonçalves Gurgel
INTRODUÇÃO
Considerando o desenvolvimento infantil inicial, há uma maturação biológica necessária para o desenvolvimento cognitivo.
Algumas estruturas corticais, tais como o córtex pré-frontal precisam atingir um razoável nível de desenvolvimento para que possam operar processos cognitivos tais como atenção e memória e, posteriormente, ações mais complexas como linguagem, planejamento e execução de atividades (TONIETTO et al., 2011).
Neste contexto, Corso et al. (2013) destacam que as funções executivas (FE), e seus correlatos neurais, desenvolvem-se tardiamente no córtex pré-frontal. Junior e Melo (2011) complementam que a função exercida pelos lobos frontais parece ser mais metacognitiva do que propriamente cognitiva, já que abrange várias habilidades mentais regulatórias. Desta forma, consideram que o córtex pré-frontal desempenha um papel essencial na formação de metas e objetivos e no planejamento de estratégias, bem como é responsável pela avaliação do sucesso ou fracasso das ações dirigidas a determinados objetivos.
Barros e Hazin (2013) consideram que as funções executivas desenvolvem-se intensamente entre os seis e oito anos, atingindo seu ápice de maturação neurológica por volta dos 20 anos de idade. Esse processo prolongado de amadurecimento permite que a interação da criança com seu meio molde as redes neurais que sustentam o funcionamento executivo.
Além disso, Costa et al. (2016) ressaltam que as habilidades desenvolvidas durante a primeira infância são fundamentais para
o desenvolvimento de outras mais complexas em fases posteriores. Dentre tais habilidades, destacam-se as funções executivas que, quando em desenvolvimento adequado, contribuem para a qualidade de vida, saúde física e mental, melhor aproveitamento escolar e realização profissional.
As funções executivas propriamente ditas podem ser definidas, segundo Maranhão e Pires (2007), como um conjunto de processos cognitivos e metacognitivos que possibilitam a autorregulação do comportamento diante das demandas ambientais e o processamento mental das informações. Diamond (2013) considera como principais as funções de inibição, memória de trabalho e flexibilidade cognitiva, e ainda pontua que as funções executivas possibilitam brincar com ideias, pensar antes de agir e enfrentar os imprevistos, mantendo o foco. Cabe destacar que, para Costa et al. (2016), as três dimensões fundamentais se relacionam e atuam conjuntamente.
Wenzel e Gunnar (2013) ressaltam que as habilidades das funções executivas se desenvolvem rapidamente no período pré-escolar e são consideradas como uma base para a aptidão cognitiva e comportamental na escola. Em sala de aula, essas habilidades podem se manifestar através da capacidade de prestar atenção, de seguir instruções, esperar a vez e lembrar-se das regras.
Além disso, Carvalho e Abreu (2014) destacam que a exposição prolongada a fatores de risco prejudica o desenvolvimento das funções executivas. Os principais fatores de risco incluem negligência, abuso e violência, uso de substâncias prejudiciais na gravidez, privação social e cultural, prematuridade, complicações perinatais e níveis socioeconômicos mais baixos.
Considerando a importância das funções executivas para o desenvolvimento infantil, o presente capítulo tem como objetivo refletir, por meio de revisão bibliográfica, sobre como as funções executivas interferem no desenvolvimento de crianças, principalmente durante a primeira infância. Para tanto, inicialmente será feita uma breve definição da neurobiologia e caracterização das funções executivas.
NEUROBIOLOGIA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
De acordo com Faria e Junior (2013), as funções executivas são funções dos lobos frontais e representam um papel fundamental no planejamento de estratégias de ação e formação de metas e objetivos. Para os autores, não se conhecia muito sobre os lobos frontais e, nos primeiros estudos de neurologia havia somente a descrição de funções desempenhadas em diversas partes do cérebro. Desta forma, os lobos frontais eram considerados como “lobos silenciosos”. Tal conceito já mudou, visto que nos últimos anos tornaram-se foco de interesse de intensas investigações científicas, considerando a importância para a cognição.
Para Barros e Hazin (2013), às funções executivas possuem um sistema neural distribuído, em que o córtex pré-frontal, porção terciária do lobo frontal, desempenha o papel fundamental, mediando diferentes aspectos envolvidos no funcionamento executivo.
Capovilla, Assef e Cozza (2007) referem que o córtex pré-frontal ocupa quase um terço da massa total do córtex e mantém
várias relações com outras estruturas encefálicas. Essas conexões com outras regiões do córtex parietal, temporal e occipital, bem como diversas estruturas corticais, principalmente com o tálamo. Possui também representações corticais que vem do sistema límbico. Devido a sua localização, é caracterizado por pesquisadores como um local de integração de diferentes processos cognitivos, fazendo a interface entre cognição e emoção.
Junior e Melo (2011) consideram que uma das funções mais importantes do córtex pré-frontal é a integração temporal de ações para cumprimento de metas. Desta forma, a organização temporal de novas e complexas sequências de comportamentos se dá por meio da integração de estímulos externos (sensoriais) e estímulos internos (memórias armazenadas). Assim, a integração temporal é o processamento (análise e síntese) dos estímulos que chegam ao cérebro e das memórias armazenadas.
CARACTERIZAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
As funções executivas vêm sendo definidas como um conjunto de habilidades que, de forma integrada, possibilitam ao indivíduo direcionar comportamentos e objetivos, realizando ações voluntárias (JUNIOR; MELO, 2011).
Assim, essas habilidades são fundamentais para tomar decisões, viver e pensar com autonomia. A fase de maior desenvolvimento ocorre de zero a seis anos de idade, período que corresponde à primeira infância e é diretamente influenciado pela qualidade e quantidade de experiências, inclusive relacionadas aos aspectos biológicos e emocionais (COSTA et al. 2016).
Para Capovilla, Assef e Cozza (2007), as funções executivas estão entre os aspectos mais complexos da cognição e auxiliam na seleção e integração de informações atuais, por meio de informações já memorizadas. Envolvem também planejamento, monitoramento e flexibilidade cognitiva.
O estudo de Ribeiro (2016) propõe que as funções executivas são habilidades que envolvem três grandes eixos: memória operacional, com a função de memorizar as informações e trabalhar mentalmente com elas; controle inibitório, que é fundamental para controlar o comportamento diante de impulsos e emoções; e flexibilidade cognitiva, que é a capacidade de encontrar novas formas de pensar sobre um problema e ajustar às mudanças. Abaixo serão destacadas, de forma detalhada, cada um dos três eixos:
MEMÓRIA OPERACIONAL
A memória operacional, ou de trabalho, relaciona-se ao córtex pré-frontal lateral, que é conceituado como um depósito transitório de informações que posteriormente podem ser acessadas por outros circuitos neurais. Desta forma, permite a representação transitória de informações relevantes para determinada tarefa que podem ser de experiências passadas ou disponíveis no momento atual (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA, 2007).
Para Aquino e Paraná (2019), a memória operacional é composta por um conjunto de processos cognitivos elaborados, que combinam tanto o armazenamento temporário como o processamento das informações recebidas. Os autores também explicam
que os componentes que integram a memória operacional estão envolvidos em atividades cognitivas superiores como a aprendizagem, a compreensão da linguagem, a leitura, a aritmética e a resolução de problemas.
Desta forma, a memória operacional participa ativamente na aquisição de conhecimentos. É através dela que ocorre o armazenamento e manipulação de informações durante um período curto de tempo, sendo necessária para o funcionamento cognitivo e efetivo das atividades escolares e profissionais (GINGIACOMO; NAVAS, 2008).
Além disso, para Faria e Junior (2013), outra função da memória operacional é comparar as informações novas que chegam através das vias sensoriais juntamente com as que estão armazenadas nos arquivos de memória a longo prazo, função necessária para a organização e planejamento de ações.
No estudo realizado por Bovo et al. (2016), a memória operacional e o planejamento foram importantes preditores para o desempenho em compreensão leitora, após o controle de variáveis como atenção, decodificação, fluência e vocabulário. Vale ressaltar que a memória operacional é apenas uma das funções em que o córtex pré-frontal, através do controle top dow do córtex perceptual posterior, media a organização temporal do comportamento, da linguagem e do raciocínio (FARIA; JUNIOR, 2013).
Siquara (2014) propõe que a memória operacional é um dos melhores preditores de desempenho acadêmico, inclusive melhor que o QI. Para León et al., (2013), a memória de trabalho é utilizada na compreensão, tanto auditiva como de leitura, bem como
na aprendizagem e no raciocínio, sendo fundamental para dar sentido a eventos ocorridos anteriormente e integrados com os do momento. Assim, estudos evidenciam que crianças com prejuízos na memória operacional necessitam de informações mais lentas e espaçadas, devido ao fato de não conseguirem processar a informação de forma rápida e eficaz. Assim, atividades que demandam um tempo longo no processamento sobrecarregam a memória operacional (SIQUARA, 2014).
CONTROLE INIBITÓRIO
O controle inibitório é a habilidade de postergar ou inibir uma resposta avaliando os múltiplos fatores. A inibição compreende as habilidades de controle inibitório e atenção seletiva, estimulando a autodisciplina e o autocontrole sobre a atenção e as ações (LEÓN et al., 2013).
Gadelha et al. (2018) consideram que o controle inibitório possibilita o domínio da atenção, comportamentos e emoções, permitindo a substituição de predisposições internas e externas por comportamentos mais adaptativos. Desta forma, enquanto a atenção seletiva focaliza uma informação e sustenta para que possa processá-la, o controle inibitório age como um filtro, inibindo comportamentos ou ações que possam interferir no desempenho eficaz de uma ação.
Para Junior e Melo (2011), dificuldades relacionadas ao controle inibitório são normalmente associadas à impulsividade, sendo que o mecanismo neural para esta função inibitória está
nas porções medial e orbital do córtex pré-frontal. Desta forma, o objetivo desta função é a supressão de entradas internas e externas que passam a ter interferência na estruturação do comportamento, no discurso ou na cognição.
O controle inibitório é semelhante ao conceito de autorregulação, que caracteriza-se pela habilidade de se ajustar e adaptar por meio do monitoramento, regulação e controle dos estados motivacionais, emocionais e cognitivos do indivíduo (LEÓN et al., 2013).
FLEXIBILIDADE COGNITIVA
A flexibilidade cognitiva se refere a um conjunto de processos cognitivos que de maneira integrada permitem a pessoa direcionar comportamentos a metas, avaliar a eficiência e adequar comportamentos, conseguindo resolver problemas imediatos ou de médio e longo prazo (GANNAM; TEIXEIRA; TABAQUIM, 2015).
A flexibilidade cognitiva refere-se a mudanças ou alternância de objetivos, sendo essencial quando o plano inicial não ocorre como deveria ou quando é necessário alternar entre dois ou mais objetivos distintos (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA, 2007).
Para Dias e Seabra (2013), a flexibilidade cognitiva permite ao indivíduo se adaptar às demandas do ambiente e adequar seu comportamento a novas regras, envolvendo a habilidade de mudar o foco de atenção e também pode estar relacionado à criatividade. Em geral, a flexibilidade possibilita abordar um problema por meio de perspectivas diferentes e selecionar alternativas para resolver sem estar preso a padrões de comportamentos
previamente estabelecidos. No que se refere a linguagem, por exemplo, a inflexibilidade cognitiva pode limitar a capacidade de abstração e de sentido figurado (LEÓN et al., 2013).
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E APRENDIZAGEM
O papel das funções executivas para a aprendizagem tem sido destacado atualmente, visto que já existem evidências voltadas para a relação entre tais habilidades e o desempenho escolar. Por este motivo, torna-se imprescindível a avaliação das funções executivas em crianças com queixas de dificuldade de aprendizagem (DIAS; SEABRA, 2013).
Gadelha et al., (2018) relataram em seu estudo que as funções executivas atuam na regulação de diferentes processos cognitivos, emocionais e comportamentais, representando uma habilidade necessária à aprendizagem. Também evidenciaram que não existe um consenso teórico acerca da estrutura e composição das funções executivas, bem como constataram que o controle inibitório, foi apontado na maioria das pesquisas como o mais importante para o processo de aprendizagem.
Na pesquisa realizada por Maranhão e Pires (2007), evidenciou-se que a fragilidade nas funções executivas está relacionada a falhas nos relacionamentos sociais por parte de crianças e adultos autistas. Corso et al. (2013) relatam que a presença de disfunções executivas nas dificuldades de aprendizagem indica a necessidade de incluir exames das funções executivas na avaliação
psicológica, neuropsicológica e psicopedagógica das dificuldades de aprendizagem. Desta forma, acreditam que a intervenção terapêutica precisa abranger as habilidades metacognitivas e as funções executivas, visto que planejamento e regulação são fundamentais no processo de aprendizagem.
O estudo de Bovo et al. (2016) aponta que crianças e adolescentes com dislexia do desenvolvimento, por exemplo, exibem um desempenho inferior em flexibilidade cognitiva, controle inibitório, uso de estratégias, memória operacional e fluência. Já no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, observam maior dificuldade em controle inibitório, memória operacional e automonitoramento, ao comparar o desempenho de crianças com esse transtorno e crianças sem dificuldades.
León et al. (2013), consideram que o desenvolvimento das funções executivas impacta diretamente na aprendizagem dos alunos, além de contribuir para melhorar o desempenho acadêmico. Além disso, propõe que programas de intervenção possam ser realizados em escolas brasileiras, a fim de esclarecer se intervenções sobre essas habilidades, resultando em melhores índices de aprendizagem e desempenho escolar. Além disso, Dias e Seabra (2013) consideram que quando as funções executivas estão comprometidas ou não se desenvolvem adequadamente, inúmeros problemas podem ocorrer. Os indivíduos podem se tornar desatentos, impulsivos, ter dificuldade para planejar, para terminar tarefas ou regular suas emoções.
PROMOÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
NA PRIMEIRA
INFÂNCIA
Considerando a relação entre função executiva e aprendizagem durante a primeira infância, deve-se atentar para os ambientes familiares e escolares que precisam ser favoráveis ao desenvolvimento e a aprendizagem destas habilidades. Deve-se criar vínculos e interações sociais positivas entre cuidadores e crianças, bem como fornecer um ambiente seguro com utilização de estratégias para promover a aquisição gradual das funções executivas (COSTA et al., 2016).
De acordo com Costa et al. (2016), ainda são escassas as evidências empíricas em relação às intervenções com o objetivo de promover as funções executivas em crianças. Contudo, os autores relatam que já existem iniciativas sendo realizadas.
Tonietto et al. (2011) propõem em seu estudo, que todos os processos mentais conscientes que governam as ações humanas envolvem a participação do sistema de comunicação verbal e estão sob seu domínio. No que se refere a linguagem e as funções executivas, observaram em pacientes lesados frontais que existe uma importante interação entre os sistemas funcionais, linguísticos e executivos.
Ribeiro (2016) considera que as técnicas de modificação de comportamento, que visam trabalhar as funções de controle executivo, são úteis nos transtornos externalizantes, pois além de serem direcionadas ao exercício destas funções, ainda desenvolvem o interesse e a motivação da criança no enfrentamento
dos problemas. Além disso, ressalta que a repetição é fundamental, visto que é preciso continuar o estímulo ao desenvolvimento das funções executivas à medida que as crianças apresentam melhoras, para que os ganhos não sejam limitados. Os autores concluem no estudo que a melhora nas funções executivas depende do tempo gasto no trabalho dessas habilidades. Ainda, referem que uma das dificuldades é o engajamento da família e do meio social no trabalho, o que compromete o sucesso do tratamento terapêutico.
Wenzel e Gunnar (2013) evidenciam que as habilidades das funções executivas podem ser modificadas através de intervenções e que crianças que inicialmente apresentavam desempenho deficiente podem alcançar melhores resultados. Tal afirmação reforça os achados de pesquisas, que sugerem que as habilidades das funções executivas podem ser influenciadas por intervenções ao longo dos anos escolares.
Ribeiro (2016) considera que atualmente já estão sendo utilizadas diversas técnicas de intervenção cognitivas com resultados satisfatórios. Também relata que as técnicas de modificação de comportamento que tem como objetivo trabalhar as funções de controle executivo, são eficazes nos transtornos externalizantes, devido ao fato de direcionarem aos exercícios das funções, bem como, desenvolverem o interesse e a motivação para as crianças enfrentarem os problemas.
Junior e Melo (2011) consideram que os déficits de aprendizado talvez sejam déficits executivos que têm relação com atenção, memória de trabalho ou com controle inibitório. Por isso, ressaltam a
importância de submeter as crianças com dificuldades de aprendizagem a testes de funções executivas para descobrir a origem real do problema e propor uma intervenção terapêutica apropriada.
Para Dias e Seabra (2013) a maioria das intervenções para crianças com pobre desempenho nas funções executivas objetiva amenizar as consequências do déficit, através do desenvolvimento precoce destas habilidades. Consequentemente, deve-se promover uma melhor adaptação e rendimento escolar, prevenindo problemas sociais e mentais. Ainda, consideram que as FE devem ser ensinadas por meio de atividades adequadas, proporcionando às crianças oportunidades de desenvolvimento dessas habilidades. Acreditam que estudos futuros podem ampliar o conhecimento sobre as intervenções e os impactos sobre a aprendizagem, comportamento, funcionalidade, além de indicadores de saúde mental.
Os programas de intervenção que apresentam mais sucesso no desenvolvimento das funções executivas são aqueles que criam desafios, que propiciam alegria e orgulho nas crianças, gerando a sensação de inclusão e integração social através do envolvimento da criança e a sensação de sucesso que vem do reforço positivo. Assim, o uso das técnicas para o treinamento das funções executivas oportuniza a criança alcançar o desempenho esperado (DIAMOND, 2012).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, as experiências da primeira infância são cruciais para a construção de bases sólidas cognitivas, de comportamentos adaptativos e positivos, na vida e saúde (CARVALHO; ABREU, 2014). As funções executivas, portanto, são essenciais para o desempenho de muitas atividades cotidianas, principalmente as relacionadas à aprendizagem, manutenção da disciplina e seguimento de regras sociais estabelecidas em diferentes contextos sociais (LEÓN et al., 2013).
Assim, aprofundar mais os estudos sobre as funções executivas e como elas podem ser estimuladas na primeira infância é fundamental para propiciar melhores condições de desenvolvimento e, consequentemente, favorecer meios de aprimorar o processo de aprendizagem. Para isto, é necessário ampliar as informações para professores e equipe multidisciplinar que atuam com as crianças, bem como engajar os pais no processo de intervenção, por meio de orientações para modificações em atividades no ambiente familiar.
Além disso, é importante a reflexão sobre o processo de ensino e aprendizagem, verificando as práticas em sala de aula e buscando formas de minimizar os déficits apresentados pelas crianças durante o período inicial de escolaridade.
Considera-se que novos estudos possam ser realizados para auxiliar profissionais da educação e saúde a identificar precocemente falhas nas funções executivas e realizar encaminhamentos adequados para avaliação detalhada, promovendo a inclusão
de crianças com déficits em programas de intervenção eficazes, minimizando assim os impactos dos déficits no desenvolvimento infantil.
REFERÊNCIAS
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WENZEL, A. J.; GUNNAR, B. M. R. Papel protetor das habilidades das funções executivas em ambientes de alto risco. University of Minesota. EUA. Abril 2013.
2.
INTEGRAÇÃO SENSORIAL EM
CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Alexsandra Pelegrini
Daniele Oliveira
Graciela Rek de Vargas
Raquel Cristina Pinheiro
INTRODUÇÃO
A Paralisia Cerebral (PC) é uma condição não progressiva causada por uma lesão no Sistema Nervoso Central (SNC) ainda em processo de maturação, geralmente antes dos 18 meses de vida, que gera desordem no desenvolvimento motor, afetando o tônus postural e qualidade do movimento. Frequentemente apresenta sequelas secundárias como distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental (ROSENBAUM et al., 2007).
As sequelas são variáveis e podem se agravar devido à dificuldade de exploração do ambiente e comunicação com o meio, levando a limitações crônicas na funcionalidade das atividades de vida diária, como na higiene pessoal, alimentação e vestuário (CHAGAS et al., 2008).
A Paralisia Cerebral tem sido classificada de acordo com a manifestação clínica (tipo motor) e localização corporal (topografia). Em que, o tipo motor, tem-se espástica, atetoide, atáxica, hipotônica e mista. Quanto à localização tem-se hemiplégica, diplégica e quadriplégica (SCHWARZTMAN, 2004). Ainda, através do Gross Motor Function Classification System (GMFCS), a PC pode ser classificada em níveis (HIRATUKA; MATSUKURA; PFEIFER, 2010).
Entre as classificações de Paralisia Cerebral temos a do tipo atetóide, sendo ocasionada pela lesão nos gânglios basais, resultando em movimentos involuntários de vários tipos, onde o tônus é instável dificultando a correção postural, reação de proteção e equilíbrio (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
A Paralisia Cerebral do tipo atáxica é resultado de uma lesão cerebral, em que ocorre falta de coordenação estática ou cinética dos movimentos, resultando em tremores, redução da tonicidade muscular e ausência de co-contração (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
A hipotonia é caracterizada pelo tônus muscular baixo, levando a uma fraqueza muscular, hipermobilidade e baixa função motora (NEGRISOLLI, BARROS E ROCHA, 2002). Já a ataxia é decorrente de uma lesão no cerebelo, afetando a coordenação dos movimentos, sendo que o indivíduo geralmente apresenta base de apoio alargada e movimentos com tremores (ROSENBAUM et al., 2007).
A Paralisia Cerebral espástica, ocorre por um dano no sistema piramidal, o qual mantém o tônus elevado dificultando o movimento e gerando um gasto energético altíssimo (SHOLTES et al., 2006; NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002). O tônus “é o grau de tensão em um grupo muscular que pode ser sentido na palpação e ao manusear o paciente” (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
A Paralisia Cerebral espástica ainda é dividida conforme a topografia em hemiplégica, diplégica e quadriplégica (CHAGAS et al., 2008). A hemiplegia é metade do corpo afetado no eixo vertical, lado direito ou esquerdo. A diplegia apresenta maior comprometimento em membros inferiores com dificuldade na deambulação. Já na quadriplegia todo o corpo é afetado, principalmente membros superiores, apresentando diferentes déficits incluindo assimetria do corpo, controle de cabeça, entre outros (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
A escala GMFCS visa classificação pela função motora grossa da criança em diferentes ambientes, levando em consideração apenas seu desempenho no sentar e no caminhar. É dividida em 5 níveis motores de desempenho em cada uma das 4 faixas etárias (0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos). A criança no nível I é independente, considerando sua faixa etária, no nível II apresenta limitações na locomoção em ambientes externos ou irregulares, no nível III necessita de uma órtese ou apoio para se locomover, já no nível IV necessita de uma tecnologia assistida mais complexa, como uma cadeira de rodas, e no nível V a criança é totalmente dependente de terceiros para se locomover (CHAGAS et al., 2008).
Na PC a deficiência motora é mais evidente, porém entre as sequelas secundárias encontramos déficits sensoriais e perceptivos, que influenciam o desenvolvimento motor. Já que a sensação e o movimento estão ligados entre si, as crianças com PC demonstram tanto déficits motores quanto sensoriais, sendo então considerada uma desordem sensório-motora (PRAKASH; VAISHAMPAYAN, 2007).
A desorganização destes estímulos sensoriais foi amplamente estudado pela Terapeuta ocupacional Anna Jean Ayres, desenvolvendo a teoria e prática da Integração Sensorial (IS), o qual se baseou na neurobiologia e se refere à integração de estímulos em níveis celulares, ou seja, da intervenção por Integração Sensorial aplicada ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, importante para o comportamento adaptativo (AYRES, 1972 apud LANE et al., 2019).
Ayres ainda demonstra a base da sua teoria no conceito de neuroplasticidade, ou seja, o sistema nervoso é alterado em resposta à experiência. Desta forma, pela participação seguida de atividades sensório-motoras buscando a necessidade individual de cada criança, o objetivo desta intervenção é melhorar a habilidade, o funcionamento e o comportamento através das atividades cotidianas (LANE et al., 2019).
Desta forma, a Integração Sensorial objetiva atuar nos sistemas vestibular, proprioceptivo, tátil, auditivo, visual, olfativo e gustativo. Esta teoria vem a acrescentar aos métodos tradicionais uma nova forma de estimular as crianças, em que o aspecto lúdico é valorizado, quando em conjunto com a terapia convencional (SCHAAF; MILLER, 2005).
Quando se brinca, o cérebro da criança recebe informações sensoriais, fazendo com que o sistema nervoso tente produzir resposta, e consequentemente aprendizado motor e cognitivo. É através do brincar que a criança expressa os movimentos aprendidos, interage com o brinquedo, desenvolvendo assim aspectos cognitivos e emocionais (SOLER; REZENDE; BLASCOVI-ASSIS, 2011).
Este estudo tem como objetivo realizar um aprofundamento teórico sobre a utilização da terapia de Integração Sensorial de Ayres para contribuição na reabilitação e tratamento de crianças com PC, possibilitando sua funcionalidade por meio do estímulo dos diferentes canais sensoriais.
Visando responder ao objetivo proposto, elaborou-se um delineamento metodológico por meio de uma revisão de literatura a respeito da Integração Sensorial em crianças com Paralisia Cerebral.
Foi realizada uma busca nas bases de dados: PsycINFO, ERIC, OTseeker, Cochrane, Scielo, PEDro, Google acadêmico, PubMed, Lilacs, Medline. Os trabalhos foram incluídos quando disponibilizados online e de livre acesso, com publicação no período de 2000 a 2019. A busca foi feita em português e inglês, utilizando os descritores: Paralisia Cerebral, cerebral palsy, integração sensorial, sensory integration, Jean Ayres.
A exclusão inicial fez-se com os trabalhos que não apresentavam livre acesso, e linguagem que não fosse português ou inglês. A segunda exclusão foi por meio da leitura do título, resumo e palavras-chave, os quais não relacionavam-se ao tema de pesquisa.
Após esta seleção inicial, fez-se a análise por meio da leitura na íntegra, e verificação quanto ao tema abordado estar de acordo com os critérios estabelecidos: tratar sobre crianças com Paralisia Cerebral e Integração Sensorial proposta por Jean Ayres.
Deste modo, o presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica da literatura, a fim de analisar e discutir a contribuição da terapia de Integração Sensorial, preconizada pela terapeuta ocupacional Jean Ayres, no tratamento da criança com Paralisia Cerebral.
RESULTADOS
Foram encontrados, inicialmente, 254 artigos científicos relacionados ao tema, e após a primeira exclusão, obteve-se 41 artigos, os quais foram destinados a uma segunda exclusão por tratarem de teorias de integração sensorial a partir de outros referenciais
teóricos, diferentes do proposto por Ayres. Por fim, obteve-se um total de 04 (quatro) artigos, apresentados no Quadro 1.
Quadro 1. Artigos selecionados publicados online no período de 2000 a 2019 sobre terapia ocupacional de Jean Ayres direcionado a crianças com Paralisia Cerebral.
Título Autores Revista Ano Palavras-chave
Repercussões dos transtornos de processamento sensorial nas habilidades funcionais de crianças com paralisia cerebral
Comparison between the effect of neurodevelopmental
Treatment and sensory integration therapy on gross
Motor function in children with cerebral palsy
Utilização do playground por crianças com paralisia cerebral tipo diparética espástica: preferências e dificuldades relatadas pelas mães
A análise dos artigos resultou na verificação da importância da repercussão dos transtornos de processamento sensorial nas habilidades funcionais de crianças com Paralisia Cerebral, pela análise do perfil sensorial e inventário pediátrico de avaliação das incapacidades (PEDI), com exclusão pelo GMFCS. Apresentando a relação entre eles, em que o Pedi funcional foi correspondente a respostas emocionais/sociais do perfil sensorial, identificando assim possíveis transtornos de processamento sensorial nas habilidades funcionais de crianças com PC (REIS; COSTA; OLIVEIRA, 2017).
O estudo proposto por Shamsoddini (2010) buscou comparar os efeitos do tratamento no desenvolvimento neurológico e terapia de Integração Sensorial na função motora grossa de crianças com Paralisia Cerebral. Constatando que ambos os tratamentos melhoram a função motora grossa em quatro dimensões: deitado e rolando, sentado, rastejando e ajoelhado, e em pé. Contudo, ao comparar o caminhar, correr e pular, não houve melhora significativa.
Já no trabalho de Soler, Rezende e Blascovi-Assis (2011) foi apresentado a utilização de playground para crianças com
Paralisia Cerebral do tipo diparética espástica. Na visão das mães, as crianças reagem bem aos estímulos oferecidos pelos brinquedos, com pouca dificuldade nos relacionamentos sociais. O estudo constata que este é um ambiente favorável ao desenvolvimento motor e social, que proporciona estímulos vestibulares, proprioceptivos e táteis, semelhantes aos da terapia de Integração Sensorial proposta com Ayres (SOLER; REZENDE; BLASCOVIASSIS, 2011).
Na proposta de estudo de Negrisolli, Barros e Rocha (2002), os autores verificaram que a realização da motricidade está relacionada às informações sensoriais recebidas do ambiente e a maneira com que é processada. A Terapia Ocupacional, utilizando-se de terapia de Integração Sensorial (balanço sensorial, piscina de bolas, cunha, materiais com texturas diferentes etc.) no tratamento de crianças com PC, vem a ser fundamental por possibilitar a experimentação de diversos estímulos, como tátil, vestibular e proprioceptivo, capacitando-a na percepção, identificação e esquematização de atividades motoras, favorecendo as habilidades funcionais. Desta forma, este trabalho chama atenção à importância dos aspectos sensoriais no tratamento de pessoas com Paralisia Cerebral, buscando o desenvolvimento global das crianças, além de melhorias na sua qualidade de vida.
DISCUSSÃO
A Integração Sensorial atua nas funções sensoriais das crianças através do sentar, treinamentos de coordenação visual-motora,
movimentação de bola, virar para esquerda e direita, e consciência das partes do corpo pelo toque. Desta forma, as crianças compreendem o mundo ao receber, registrar, modular, organizar e interpretar as informações recebidas (KETELAAR et al., 2001).
Paralisia Cerebral é definida como disfunção neurológica ou ainda lesão não progressiva do sistema nervoso central, e que ocorre durante o desenvolvimento encefálico fetal ou na infância, apresentando desordem permanente do desenvolvimento relacionado à postura e ao movimento (REIS; COSTA; OLIVEIRA, 2017; MELLO et al., 2018). Resulta em limitações nas atividades diárias, devido aos déficits sensoriais, cognitivos e de linguagem e consequentemente dificuldades do aprendizado e problemas comportamentais (MELLO et al., 2018).
A Integração Sensorial é definida como a forma do desenvolvimento da capacidade dos seres humanos em organizar sensações na execução de atividades coordenadas e relevantes, assim sendo, é o processamento das informações recebidas do ambiente (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
Diante disso, tem-se a necessidade de reduzir os efeitos da deficiência motora, adquirindo funcionalidade corporal para as crianças com PC pela busca de tratamentos fisioterapêuticos convencionais, como sessões de cinesioterapia, além de métodos e sistemas que auxiliam o desenvolvimento motor como a Integração Sensorial, e outros que tem por princípio o máximo de desenvolvimento motor e controle de respostas, pelos estímulos e recursos lúdicos (RATLIFFE, 2002; AUDI et al., 2017).
A Integração Sensorial, por meio de estimulações precoces, permite uma melhora das respostas posturais, quando adequada com tecnologias assistivas e terapias de contenção de movimentos indesejáveis (AUDI et al., 2017).
Além disso, tem-se a utilização do playground na Integração Sensorial das crianças, pois de acordo com o estudo de Soler, Rezende e Blascovi-Assis (2011), este ambiente pode ser favorável ao desenvolvimento motor e social, por proporcionar estímulos vestibulares, proprioceptivos e táteis, bem como o preconizado pela terapeuta ocupacional Jean Ayres. Além de dar a oportunidade de explorar o ambiente e testar seus limites, exercita o corpo e a mente, de forma que enriquece seu cotidiano através da vivência de novas relações sociais.
Soler, Rezende e Blascovi-Assis (2011) destacam também a semelhança dos brinquedos do playground com os da sala de Integração Sensorial, além da importância da participação da família, em que as mães que participaram deste trabalho relataram que as crianças têm preferências pelo balanço e casinha de madeira com escada de cordas.
O balanço necessita de acompanhamento de um adulto para brincar, e funciona como estimulantes do sistema vestibular, auxiliando no desenvolvimento do equilíbrio e coordenação motora. Já a casinha de madeira, auxilia no equilíbrio, criatividade e interação social das crianças. E a areia presente no playground, funciona como estimulador tátil. Todos esses brinquedos auxiliam de maneira geral nos princípios propostos pela Integração Sensorial descrita por Ayres (1995).
O brincar é um importante recurso neste processo, manifestando aspectos cognitivos e emocionais. Desta forma, os recursos lúdicos, estímulos e motivações despertam a vontade da criança em realizar tarefas propostas, tornando a terapia mais proveitosa, interessante e prazerosa (BRAGA; GRACIANI, 2015).
A terapia de Integração Sensorial desenvolvida por Ayres na década de 1970, é uma abordagem de reabilitação, utilizada por terapeutas ocupacionais atuando no desenvolvimento de abordagens de tratamento para crianças com dificuldades sensoriais como, por exemplo, a Paralisia Cerebral. A Integração Sensorial possui o objetivo de facilitar o desenvolvimento normal da criança, bem como a capacidade de processamento e interação de informações sensoriais, e consequentemente aprimora a função motora.
Já Negrisolli, Barros e Rocha (2002) ao questionarem “Qual a contribuição da terapia de Integração Sensorial no tratamento motor e sensorial do paralisado cerebral?”, identificaram o terapeuta ocupacional, como o profissional capacitado para oferecer a estes pacientes um ambiente com muitos estímulos, em especial, tátil, vestibular e proprioceptivo, permitindo que este produza respostas adaptativas de acordo com o meio, sempre de forma individualmente adequada.
O ambiente torna-se rico em atividades, adaptadas de acordo com cada paciente, utilizando para este fim recursos disponíveis na terapia de Integração Sensorial, como: balanço sensorial, espuma de barbear, grãos, bolas sensoriais com diferentes texturas, escova cirúrgica, farinha de trigo, fita K7, bancos, mesa regulável, cunha, rampa, piscina de bolas, entre outras (NEGRISOLLI; BARROS; ROCHA, 2002).
Reis, Costa e Oliveira (2017) destacam a PC como uma desordem sensório-motora, em que os déficits sensoriais são tão limitantes quando as desordens motoras, e os profissionais que lidam com essas crianças nas reabilitações geralmente tendem a enfatizar apenas os déficits motores nas avaliações. Ainda, ressaltam em seu trabalho a correlação entre a função social (autoproteção, participação social, compreensão e expressão, resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação temporal e tarefas domésticas) do Inventário Pediátrico de Avaliação das Incapacidades (PEDI) com as respostas emocionais sociais do perfil sensorial (respostas comportamentais e emocionais).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho possibilitou a realização de uma revisão bibliográfica, na análise e discussão da contribuição da terapia de Integração Sensorial, preconizada pela terapeuta ocupacional Jean Ayres, no tratamento da criança com Paralisia Cerebral.
Constatou-se que ainda são poucos os trabalhos que tratam e conseguem relacionar a Integração Sensorial com crianças que apresentam PC, mostrando a necessidade de mais testes e técnicas que permitam um melhor desenvolvimento motor e sensorial destas crianças.
No entanto foi possível identificar que a Integração Sensorial facilita o desenvolvimento normal da criança, a capacidade de processamento e interação de informações sensoriais, além de aprimorar a função motora, sendo a/o terapeuta ocupacional
importante nesse processo, por apresentar técnicas diversificadas e específicas e individuais a cada criança em tratamento que apresenta Paralisia Cerebral, em que o ambiente apresente muitos estímulos, dentre eles, táteis, vestibulares e proprioceptivos, permitindo a produção de respostas adaptativas de acordo com o meio ambiente.
REFERÊNCIAS
AYRES, A. J. Sensory integration and the child. 20. ed. Los Angeles, California: Western Phycological Services, 1995.
AUDI, M. et al. Terapia assistida por animais na paralisia cerebral. Investigação qualitativa em saúde, v.2, 2017.
BRAGA, M.A.M.; GRACIANI, Z. O brincar na rotina da criança com paralisia cerebral. Cad. Pós-Grad. em Distúrbios do Desenvolvimento. São Paulo, v.15, n.1, p. 41-49, 2015.
CHAGAS, P.S.C. et al. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev Bras de Fisioterapia, v.12, n.5, p.409-416, 2008.
HIRATUKA, E.; MATSUKURA, T. S.; PFEIFER L. I.
Adaptação transcultural para o Brasil do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.14, n.6, 2010.
KETELAAR, M. et al. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther. v.81, n.9, p. 1534-1545, 2001.
LANE, S.J. et al. Neural Foundations of Ayres Sensory Integration. Brain Sciences, v.9, n.153, 2019.
MELLO, E. M. C. de L.; SILVA, G. L. dos S.; TRIGUEIRO, R. Z.; OLIVEIRA, A. L. de S. A influência da equoterapia no desenvolvimento global na paralisia cerebral: revisão da literatura. Cad. Pós-Grad. Distúrb. Desenvolv. V. 18, N.2, São Paulo. Jul./Dez. 2018.
NEGRISOLLI, F.K.; BARROS, S.Q.; ROCHA, L.B. A integração sensorial no tratamento do paralisado cerebral sob a visão da terapia ocupacional. Multitemas. n. 26, 2002.
PRAKASH; A.J.A.; VAISHAMPAYAN, A.A. Preliminary Study of the Sensory Processing Abilities of Children with Cerebral Palsy and Typical Children on the Sensory Profile. Indian Journal of Occupational Therapy. India, v.39, n. 2, p.27-37, 2007.
RATLIFFE, K.T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para equipes de fisioterapeutas. Ed. Santos, 2002.
REIS, D.T.L.; COSTA, R.M.; OLIVEIRA, L.V.L.
Repercussões dos transtornos de processamento sensorial nas habilidades funcionais de crianças com paralisia cerebral. Rev Interinst Bras. Ter. Ocup. Rio de Janeiro, v. 1, n.3, p. 318-331, 2017.
ROSENBAUM, P. et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl, v. 109, p. 8-14, 2007.
SCHWARZTMAN, J.S. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. v. 1, v. 1, p. 4-179, 2004.
SCHAAF, R. C.; MILLER, L. J. Occupational therapy using a sensory integrative approach for children with developmental disabilities. Mental Retardation. Developmental Disabilities. Research Reviews, v. 11, n. 2, p. 143-148, 2005.
SHAMSODDINI, A. Comparison between the effect of neurodevelopmental Treatment and sensory integration therapy on gross Motor function in children with cerebral palsy. Iranian Journal of Child Neurology, v.4, n.1, 2010.
SHOLTES, V.A.B.; BECHER, J.G.; BEELEN, A.; LANKHORST, G.J. Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review of available instruments. Developmental Medicine e Child Neurology, n. 48, p. 64-73, 2006.
SOLER, A. P. S. C.; REZENDE, L. K.; BLASCOVI-ASSIS, S. M. Utilização do Playground por crianças com paralisia cerebral tipo diparética espástica: preferências e dificuldades relatadas pelas mães. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 22, n. 1, p. 19-26, jan./abr. 2011.
3.
TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA
ASSOCIADA AO USO DE VESTES
TERAPÊUTICAS
Ellis Regina de Medeiros de Lara
Marina Dalla Costa
Anderson Junior Maraschin
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento humano normal, em suas múltiplas interfaces, está diretamente relacionado à maturação do Sistema
Nervoso Central (SNC). Desta forma, os primeiros anos de vida da criança são de extrema relevância para o desenvolvimento cerebral, neural, motor, cognitivo e em suma para o processo de desenvolvimento integral (NEVES et al., 2013).
A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECNPI) é uma lesão que afeta o encéfalo durante o período de desenvolvimento, se constituindo em um grupo de desordens permanentes quanto ao desenvolvimento, a postura e os movimentos associados com um tônus muscular alterado (DANTAS et al., 2010; RIBEIRO; BARBOSA; PORTO, 2011). Devido às desordens motoras, os movimentos voluntários tornam-se descoordenados, estereotipados e limitados.
Dantas e colaboradores (2010) evidenciam que o déficit no desenvolvimento das habilidades funcionais dessas crianças, quando comparadas às crianças com desenvolvimento típico, permitem destacar que além do atraso no desenvolvimento motor há persistência de reflexos primitivos anormais e o não desenvolvimento de reações de proteção, que diferem substancialmente das crianças com desenvolvimento típico. Além da PC, síndromes genéticas, doenças neuromusculares e atraso no desenvolvimento motor, decorrentes de prematuridade ou outros fatores, podem também causar desenvolvimentos motores atípicos.
Em razão disso, intervenções fisioterapêuticas quando iniciadas nos primeiros anos de vida são de extrema importância para promover ganhos das habilidades e minimizar complicações secundárias às patologias de base. Nesse período o cérebro apresenta maior potencial de plasticidade neural e diante disso, quanto mais precoce for o diagnóstico e as intervenções consequentes maiores serão as chances na obtenção de resultados satisfatórios de modo a proporcionar a esses indivíduos uma melhor qualidade de vida.
Entretanto, o tratamento precisa ser direcionado de modo a promover experiências e práticas de movimentos funcionais que serão inseridos no repertório motor da criança. Existem variados protocolos de abordagens terapêuticas que associam a cinesioterapia motora intensiva ao uso de vestes terapêuticas que potencializam os benefícios frente às terapias tradicionais. Como exemplos podemos citar os protocolos Therasuit, Pediasuit e Treini, todos fazendo uso do mesmo princípio apesar de algumas adaptações e modificações de cada método (PIOVEZANI et al., 2017).
Segundo Martins et al. (2016), as terapias intensivas associadas ao uso de vestes especiais, cordas elásticas e unidades de terapia universal, componentes que fazem parte dos protocolos citados, são consideradas apropriadas para o tratamento de indivíduos de dois anos de idade até a idade adulta.
O objetivo deste estudo, traduzido neste capítulo, é apresentar uma abordagem teórica acerca dos três principais protocolos de terapias neuromotoras intensivas associados a vestes em pacientes com PC, utilizados atualmente como referência terapêuticas no Brasil, buscando por conteúdos a respeito do uso de terapia
neuromotora intensiva associada a vestes em pacientes com PC, publicados atualmente na literatura, bem como um levantamento das opções disponíveis e seus benefícios.
O DESENVOLVIMENTO MOTOR E A PARALISIA CEREBRAL
O desenvolvimento motor típico acontece de forma gradual combinando a integração sensorial e motora que tem sua progressão no sentido céfalo-caudal e próximo-distal. Antes de adquirir a capacidade de comunicação oral, a criança se comunica com o ambiente por meio dos movimentos corporais. Dessa forma, por meio de estímulos sensoriais e motores a criança ganha gradativamente o domínio corporal sendo capaz de postar-se contra a gravidade, atingir a postura bípede e a partir dela a deambulação. Durante os primeiros 18 meses de vida, os ganhos motores são os principais mecanismos de aprendizado da criança. Todo e qualquer movimento é uma oportunidade para adquirir desenvolvimento e conhecimento sobre o ambiente, estimulando assim, também o desenvolvimento cognitivo (CARVALHO et al., 2010; DANTAS et al., 2010).
Carvalho et al. (2010) e Dantas et al. (2010) destacam que a ECNPI é a patologia com maior incidência na população neuropediátrica, tendo a sua etiologia multifatorial e podendo ser desencadeada nos períodos pré, peri e pós-natal. No Brasil, de acordo com Dias et al. (2010) não existem dados de incidência, mas em países em desenvolvimento as taxas chegam a 7:1000 nascidos
vivos. A classificação da lesão se dá de acordo com alteração do tônus muscular, a sua distribuição topográfica e o grau de prejuízo motor e a região de comprometimento encefálico.
Assis-Madeira e Carvalho (2009) destacam que o comprometimento motor, de acordo com a localização topográfica, é classificado em: hemiparesia/hemiplegia (quando somente um lado do corpo é comprometido), a diparesia/diplegia (acometimento dos membros inferiores) e ou quadriparesia/quadriplegia (acometimento dos quatro membros e do tronco, podendo esta ser simétrica ou assimétrica). Estas desordens motoras podem vir acompanhadas por alterações sensoriais, cognitivas, perceptivas, de comunicação e de comportamento, além de epilepsia e problemas musculoesqueléticos secundários (PRUDENTE et al., 2010).
Atualmente a literatura tem demonstrado a preferência em classificar as crianças com PC de acordo com sua independência funcional nas funções motoras grossas e finas. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) foi desenvolvido para categorizar a mobilidade das crianças com PC. A classificação pelo GMFCS é feita de acordo com a idade da criança e os estudos sustentam a ideia de que a classificação por este sistema possui um bom grau de estabilidade ao longo dos anos, ou seja, uma criança, geralmente, permanece no mesmo nível de classificação. Como o GMFCS é feito de acordo com a idade, por exemplo, para uma criança com seis anos de idade a classificação pelo GMFCS no nível I indica que ela consegue locomover-se sem restrições; no nível II esta criança apresenta limitação na marcha em ambiente externo; e o nível III é atribuído àquelas que necessitam de apoio para locomoção. Já no nível IV há necessidade de equipamentos
de tecnologia assistiva para mobilidade e no nível V a criança apresenta restrição grave de movimentação, mesmo com tecnologias mais avançadas (CHAGAS et al., 2008).
As alterações citadas interferem nas aquisições e desempenho de marcos motores básicos como o rolar, sentar, engatinhar e andar. Para o acompanhamento clínico destes pacientes foi desenvolvido em 1989 por Russell e colaboradores a Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), um sistema de avaliação quantitativo inicialmente com 88 itens que mensuram as alterações na função motora ampla de crianças com PC (OLIVEIRA et al., 2010).
Mensurar a função motora grossa em crianças com PC assim como em outras desordens do desenvolvimento neurológico infantil é um processo complexo. O desenvolvimento nessas crianças acontece em menor e maior extensão e em sua grande maioria o desenvolvimento e a aquisição de habilidade motora estão atrasados ou desordenados. Deve-se levar em consideração que o desenvolvimento motor pode estabilizar por curtos ou longos períodos de tempo, movimentos presentes podem ser atípicos, e em decorrência do crescimento corporal associada à gravidade do quadro motor podemos observar regressão de marcos motores (RUSSELL et al., 2015).
Os marcos do desenvolvimento motor grosso típico são bem documentados na literatura e formam a base dos itens das cinco dimensões da GMFM. Esses itens incluem atividades na posição deitada em supino, prono, progressão para o rolar, sentar, ajoelhar, engatinhar, em pé e por fim andar, correr e pular. Em cada
dimensão estão selecionadas atividades que refletem problemas específicos das crianças com PC. O GMFM foi desenvolvido como ferramenta de avaliação para medir a mudança da função motora de crianças com PC, sendo amplamente utilizado como ferramenta para quantificar os ganhos motores pré e pós-realização de protocolos de terapia neuromotora intensiva (RUSSELL et al., 2015).
A pontuação utilizada é uma escala crescente que vai de zero a três, sendo a pontuação zero atribuída quando a criança não inicia o movimento; pontuação um quando a criança inicia o movimento e realiza menos de 10% da atividade; pontuação dois quando a criança o realiza parcialmente; e a pontuação três para a criança que realiza totalmente o movimento (RUSSELL et al., 2015).
Não há um consenso sobre a frequência e duração adequadas de fisioterapia para crianças com PC. Muitos estudos têm mostrado diferentes abordagens de tratamento, como terapia de contensão induzida, Kinesiotaping, estimulação global em plataforma vibratória, manuseios baseados no conceito neuroevolutivo Bobath, fisioterapia aquática, dentre outros.
TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA E AS VESTES TERAPÊUTICAS
Para definir-se como Terapia Neuromotora Intensiva (TNMI) a criança deve cumprir um protocolo diário de duas a quatro horas por dia, com frequência de cinco vezes por semana, intercalados por longos períodos de descanso e de terapia convencional
denominados períodos de manutenção de ganhos. É um tratamento de alto custo e que envolve muita dedicação da criança, dos terapeutas envolvidos e também da família. O protocolo de TNMI de forma geral consiste em uma sequência de aquecimento (incluindo massagem, alongamento, cinesioterapia com mobilização ativa); exercícios resistidos de membros superiores e inferiores; exercícios resistido com uso do traje, na gaiola de habilidades com os elásticos; manobra de cinesioterapia respiratória e treino de marcha (OLIVEIRA et.al., 2018).
Os estudos e utilização de vestes com objetivos terapêuticos iniciaram na década de 70, com o desenvolvimento da veste Penguinsuit pelo programa espacial da antiga união soviética, que tinha por propósito minimizar os malefícios causados pela ausência da gravidade e hipocinesia sobre o corpo, como perda de densidade óssea, atrofia muscular, alteração das respostas motoras, entre outros. Posteriormente nos anos 90, na Polônia, profissionais que cuidavam de crianças com lesão cerebral identificaram que feitos ocorridos com os astronautas muito se assemelhavam aos problemas físicos de seus pacientes, dando início ao desenvolvimento da primeira veste destinada às crianças com Paralisia Cerebral, que ficou conhecida como Adelisuit (FRANGE; SILVA; FILGUEIRAS, 2012).
No início dos anos 2000, foram lançados os “suits” na América. O Therasuit em Michigan (EUA) o Pediasuit na Flórida (EUA); e o Neurosuit na Geórgia (EUA). Apesar de vários nomes e patentes diferentes, além de algumas adaptações, observou-se que o princípio de tratamento, indicações e contraindicações são muito similares. A vestimenta ortopédica branda e dinâmica que todas
possuem é composta por colete, calção, joelheiras e calçados conectados por bandas elásticas. O conceito básico objetiva-se criar uma unidade de suporte para alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, restabelecendo o correto alinhamento postural e a descarga de peso que são fundamentais na modulação do tônus muscular, da função sensorial e vestibular. As bandas elásticas são ajustáveis, podendo aplicar axialmente no corpo uma descarga de 15 a 40 kg, visando favorecer o desempenho do movimento do paciente (FRANGE; SILVA; FILGUEIRAS, 2012).
Em âmbito nacional e com uma proposta diferente dos protocolos conhecidos até então, surgiu o método Treini®, com início de suas pesquisas por volta dos anos 2001 e com aplicação a partir de 2017, tem foco na reabilitação neuropediátrica como objetivo de melhorar a postura e movimento corporal de crianças e adolescentes com disfunções no sistema nervoso central. Esse método tem como proposta acompanhar através de avaliações padronizadas, testes específicos, intervenções terapêuticas, baseadas somente em evidências científicas, e uso de tecnologias assistivas. Pode ser utilizado com neonatos com características atípicas de desenvolvimento neuropsicomotor, até adolescentes de 18 anos de idade que apresentam esse perfil (LOFFI; LOFFI, 2018).
De forma sucinta, o método leva como base o ambiente terapêutico com rica variabilidade de estímulos sensoriais, exoesqueleto flexível baseado em tensegridade muscular, aplicativo para celular e a elaboração de um programa de treinamento físico e funcional intensivo específicos para cada criança e adolescente que apresenta sequela de lesão no sistema nervoso central. Diferente dos outros protocolos citados, o método propõe entre as
estações de tratamento, a associação e uso de outros métodos e formas de tratamento (LOFFI; LOFFI, 2018).
RESULTADOS ENCONTRADOS NA LITERATURA
Entre os estudos publicados foi encontrado o estudo de Neves et al. (2013), com o objetivo de determinar os ganhos na função motora de tronco de crianças com diagnóstico de PC submetidas a cinco semanas de TNMI com uso do traje do PediaSuit. Para avaliar os ganhos obtidos no controle do tronco das crianças submetidas à essa TNMI, foram utilizados dois instrumentos de medida: a escala GMFM 88 e um sistema de eletrogoniometria wi-fi (com sensores sem fio) denominado Biofeed® (Biosmart®). O Biofeed® (Biosmart®) é um equipamento que permite o registro dos movimentos corporais. Para a análise dos padrões de oscilação do tronco, foram verificados os tempos de oscilação do tronco fora das duas janelas de normalidade, quais sejam, equilíbrio estático entre 0º e 4º, e equilíbrio estático entre 0º a 10º. Os autores verificaram que os pacientes tiveram uma redução média (pós –pré) de 7,70’’ e 5,73’’. Para o tempo de oscilação do tronco fora dos 4º e 10º respectivamente, mesmo esses valores estando fora dos padrões normais, os resultados do presente estudo foram satisfatórios para a melhorar o padrão motor e controle de tronco das crianças afetadas por PC no grupo avaliado. No entanto, além dessa melhora motora, a terapia neuromotora intensiva também pode melhorar a qualidade de vida e interação social da criança.
Silva, Stadnik e Barreto (2014), realizaram um estudo de caso sobre análise baropodométrica em crianças com ECNPI submetida a tratamento com o Protocolo Pediasuit. Como forma de avaliação foram utilizadas a Medida da Função Motora Grossa (GMFM), e baropodometria. A criança participante teve que se manter na postura em pé, com o apoio de um andador, sobre a plataforma do baropodômetro durante o tempo máximo de um minuto. O teste foi aplicado em três etapas: antes do início do tratamento, durante – ao final da segunda semana de tratamento, e ao final do tratamento completo. Os resultados do estudo demonstraram uma melhora na disposição de carga na região plantar, sendo que o retro pé direito, não recebia carga no início do tratamento e, após a realização do tratamento, houve uma melhor distribuição das cargas. Observou-se também uma distribuição uniforme, no que se refere aos dois planos (anterior e posterior). Significa que antes da aplicação do protocolo, a criança utilizava 58% da pressão plantar máxima para o plano anterior, ou seja, para as pontas dos pés e 42% no plano posterior.
Após a aplicação do protocolo, a mesma conseguiu distribuir as forças, sendo este a metade da pressão plantar máxima distribuída nos dois planos, com uma carga de 49% no plano anterior e 51% no posterior. No início do tratamento a criança apresentava 35% do peso corporal somente no ante pé esquerdo e 41% no retropé esquerdo, após a aplicação do protocolo a criança conseguiu chegar próximo aos parâmetros de normalidade. Sendo possível observar uma melhora satisfatória, pela melhor distribuição de carga plantar máxima nos planos de ante e retro pé da criança. Estes resultados corroboram com o objetivo do uso do traje do
Pediasuit, que se baseia no conceito de “restabelecer o correto alinhamento postural e a descarga de peso que são fundamentais na modulação do tônus” (PEDIASUIT, 2019).
Oliveira et al., (2018) utilizaram um protocolo de tratamento de TNMI que representa uma variação do protocolo PediaSuit. Para medir os resultados, foi utilizada a Avaliação da Função Motora, o GMFM 88, tanto no início quanto no final do período de intervenção. O tratamento fisioterapêutico realizado foi de acordo com as necessidades de cada indivíduo, estabelecidas por meio de metas funcionais na avaliação da GMFM-88. De forma complementar, também foi usado como método de avaliação a análise de composição corporal por meio do Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), considerado padrão-ouro para análise de densidade dos compartimentos corporais (ossos, músculos e gordura) possibilitando determinar a composição corporal.
O protocolo utilizado pelo estudo de Oliveira et al. (2018) compreendeu as seguintes atividades: (a) aquecimento (incluindo massagem, alongamento, cinesioterapia com mobilização passiva, ativa assistida e ativa); (b) cinesioterapia (gaiola com cinesioterapia ativo resistido); (c) cinesioterapia com uso do PediaSuit® (gaiola com os elásticos, prancha de equilíbrio, bola, rolos, feijão, cama elástica); (d) treino de marcha (com uso do suit em terrenos irregulares, escada, rampa, esteira, grama, barras paralelas sem e com obstáculos) e (e) atividades de motricidade fina (uso de massinha, desenho com lápis, pintura com pincel, colagem, jogos de encaixe, manipulação de objetos e brinquedos). Com duração de quatro semanas de terapia, sendo três horas diárias de cinco vezes por semana, totalizando 60 horas de terapia intensiva. O
estudo contou com a participação de 13 crianças com diagnóstico de PC, sendo subdividido em dois grupos, sete com a classificação de quadriparesia/quadriplegia e seis classificadas como diparesia/diplegia, com idades de três e cinco anos. Dessas, nove do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Como resultado final, esse estudo apontou que a TNMI se apresentou efetiva e um melhor desempenho funcional motor grosso de crianças acometidas pela PC, independente da classificação topográfica. A TNMI promove ganhos de habilidades motoras grossas e manutenção da composição corporal em crianças com paralisia cerebral.
Kim, Lee e Park (2016), objetivaram comparar os efeitos combinados do AdeliSuit (AST) com o Conceito Neuroevolutivo Bobath. O programa era de seis semanas de tratamento onde foi combinado o AST + Bobath e Bobath isolado. Como avaliação foram utilizados o GMFM, Pediatric Balance Scale (PBS), Timed Up and Go Test (TUG) e parâmetros espaço-temporais da marcha. Os indivíduos que foram incluídos na amostra eram 17 crianças com PC e Níveis I e II do GMFCS, sendo divididos em dois grupos: Bobath (1) e Bobath/AST(2).
Para a sessão do AST, com duração de 30 minutos, incluiu-se vestir o traje Adeli, ajustar o cinto e tirá-lo. O tempo médio de exercício usando o traje foi de 15 minutos. O programa terapêutico de cada criança foi individualizado com o objetivo de avançar o paciente para o próximo nível de função. Já o Bobath foi utilizado nos dois grupos, e o programa envolveu técnicas destinadas a promover padrões normais de movimento e reduzir a espasticidade como estrutura para o tratamento. Os autores observaram que o Bobath foi eficaz na melhoria do desempenho dos pacientes
nos testes GMFM, PBS e TUG, enquanto a combinação de AST + Bobath foi eficaz na melhoria do desempenho dos pacientes, não apenas nesses testes, mas também nos parâmetros da marcha espaço-temporal (KIM, LEE; PARK, 2016).
No estudo de Xavier et al. (2018), o objetivo foi demonstrar os efeitos do PediaSuit na psicomotricidade de crianças com PC e identificar quais elementos psicomotores se apresentam mais comprometidos. Participaram do estudo cinco crianças com quadriparesia e diparesia, algumas com marcha, outras não, e com ou sem auxílio de órteses. Inicialmente foi observado o aspecto físico de cada criança, e foi realizada a avaliação psicomotora sem o traje.
A avaliação baseou-se na análise de todos os elementos psicomotores (tonicidade, equilíbrio, lateralidade, noção corporal, organização espaço-temporal, praxia global e praxia fina) e seus respectivos subelementos (extensibilidade, passividade, paratonia, diadococinesia, sincinesia, imobilidade, equilíbrio estático e dinâmico, lateralidade ocular, auditiva, manual e pedal, sentido cinestésico, reconhecimento direita/esquerda, auto-imagem, imitação de gestos, desenho do corpo, organização, estruturação rítmica, estruturação dinâmica, representação topográfica, coordenação óculo-manual, óculo-pedal, dismetria, dissociação, agilidade, coordenação dinâmica manual, tamborilar e velocidade-precisão). Foi realizada avaliação por meio dos testes antes e após a inserção da veste terapêutica da marca PediaSuit (colete e calção). Em uma nova oportunidade, a avaliação foi realizada com a criança trajada da completa vestimenta terapêutica, onde constam: colete, calção, joelheiras, e calçados adaptados, interligados
por uma variedade de bandas elásticas e anzóis. Ao final dos testes, foi identificado o perfil psicomotor de cada criança, de acordo com a classificação do instrumento de avaliação da seguinte forma: perfil deficitário (sete a oito pontos), dispráxico (nove a 13), normal (14 a 21), bom (22 a 26) e superior (27 a 28) (XAVIER et al., 2018).
Como resultado foi verificado que as crianças com PC apresentaram perfis psicomotores variados, sendo possível identificar que os elementos psicomotores mais comprometidos nessas crianças foram a tonicidade, equilíbrio, praxia global e fina. Os mais facilitados pelo uso do macacão PediaSuit foram tonicidade, equilíbrio e praxia global. Através dos dados obtidos, percebe-se que o PediaSuit foi capaz de proporcionar a estas crianças evoluções significativas no que tange às habilidades psicomotoras (XAVIER et al., 2018).
Medeiros et al., 2018, realizaram um estudo de caso com duas crianças atáxicas. A ataxia é caracterizada por déficits na velocidade, amplitude de deslocamento, precisão direcional e força de movimento. O primeiro participante (P1) possuía nove anos de idade e era do sexo masculino, e o segundo participante (P2) com idade de treze anos, do sexo feminino. Foram realizadas três avaliações, sendo que na primeira as crianças vestiram roupas leves, sem sapatos (AI), a segunda avaliação com uso parcial do macacão (colete e calção interligados por bandas elásticas) (AII), e na terceira avaliação foram incluídos os adereços do macacão (chapéu, joelheira e calçados, também interligados por bandas elásticas) (AIII).
Primeiramente foi realizada a avaliação da marcha: escada de canto, escada progressiva, banco grande, fita adesiva e fita métrica para marcação no chão (linha reta e círculo), cronômetro, barra paralela com obstáculos (uso de bastões) demarcado em linha reta o apoio dos passos com fita adesiva, e a esteira ergométrica cronometrada por cinco minutos, no qual foi observado o desempenho da marcha, inibição de sinais clínicos, o total de passos e quantidade de degraus. Em seguida, aplicou-se a escala do GMFM-66. Foram três dias distintos para realização das avaliações (MEDEIROS et al., 2018).
Como o objetivo do estudo, os autores se propuseram a analisar os efeitos da Suit terapia no desempenho da marcha de crianças atáxicas e avaliar o tempo e a realização das tarefas nas fases da marcha. Os resultados encontrados foram que o uso desse suit em crianças com ataxia é um excelente método de tratamento, uma vez que proporcionou uma melhora de equilíbrio e alinhamento biomecânico, promovendo maior estabilidade e inibindo os sinais clínicos presentes na ataxia, fazendo com que os participantes apresentassem uma marcha mais próxima do normal, gerando uma normalização do tônus muscular, da função sensorial e vestibular, e coordenação motora ampla, melhorando assim, o quadro motor da criança (MEDEIROS et al., 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme já mencionado, estudos sobre os Protocolos intensivos associados a trajes são escassos, o que torna pobre o repertório
de evidências científicas comprovando sua eficácia. Contudo, pode-se observar que em todas as literaturas citada foram encontrados resultados positivos, sendo uns mais expressivos que os outros e havendo melhora nos mais diversos parâmetros analisados, como controle de cabeça, controle de tronco, alinhamento postural, transferência de peso, modulação do tônus, função motora grossa, parâmetros de marcha, noções espaço temporal, qualidade de vida e padrões psicomotores.
Levando em consideração os resultados obtidos após a utilização da TNMI associado a vestes terapêuticas é possível observar que o uso em crianças com PC é eficaz, uma vez que supre parte das dificuldades comumente encontradas nesse público.
Em relação ao método Treini, não foi encontrado nenhum artigo publicado nas plataformas de pesquisa, não sendo possível assim discorrer sobre esse assunto e verificar se existem benefícios comprovados para as crianças que realizam esse protocolo.
Na obtenção de resultados positivos, alguns fatores são fundamentais como: um local de atendimento apropriado, equipamentos adequados e de qualidade que proporcionem segurança e bem-estar ao paciente. Ainda, o profissional deve estar devidamente capacitado para a aplicação dos protocolos, além de ser necessária a colaboração e participação ativa da família e da criança, desta última sempre que possível.
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4.
TERAPIA OCUPACIONAL EM
INCLUSÃO ESCOLAR NO
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Juliana Machado Sartori
Marla da Conceição Fim
Riane Cruz Scherer
Alice Wilken de Pinho
INTRODUÇÃO
A educação é, antes de tudo, um direito assegurado por lei a todos os cidadãos e o acesso é um dever não só da família como também do estado, de acordo com o que versa o Artigo 2º da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDBEN) nº. 9394/1996, diz que: A educação é dever da família e do Estado, inspirada nos princípios de liberdade e nos ideais de solidariedade humana, tem por finalidade o pleno desenvolvimento do educando, seu preparo para o exercício da cidadania e sua qualificação para o trabalho (BRASIL, 1996).
Para que a educação se efetive há um grande círculo de esforços que envolvem diversas esferas da sociedade. Além dos pais das crianças e adolescentes, governantes e a comunidade escolar (diretores, supervisores coordenadores, professores e agentes educacionais), há um grupo de suma importância no desenvolvimento educacional que são os profissionais da saúde, que poderão agregar conhecimentos específicos e individuais das crianças, com objetivos de ampliar as possibilidades de aprendizados e vivências de qualidade dentro dos contextos escolares.
Embora haja uma significativa quantidade de pesquisas na área da educação, ainda há muito a ser estudado, especialmente porque os desafios se modificam conforme as alterações sociais e legislativas ocorrem. A garantia do acesso à escola para pessoa com deficiência configura um dos temas cuja demanda de
aprimoramentos cresce, devido também à diversidade e complexidade entre as deficiências, bem como as atualizações constantes nos âmbitos de reabilitação, recursos de acessibilidade e educação.
Nesse sentido, o capítulo IV da Lei Brasileira de Inclusão (LBI) 13.146, de 6 de julho de 2015, em seu artigo 28, inciso III, relata que é dever do poder público “o aprimoramento dos sistemas educacionais, visando a garantir condições de acesso, permanência, participação e aprendizagem, por meio da oferta de serviços e de recursos de acessibilidade que eliminem as barreiras e promovam a inclusão plena” (BRASIL, 2015).
A partir disso, a Terapia Ocupacional (TO) é uma das profissões que poderá agregar com qualidade o processo de inclusão de pessoas com deficiência, já que além de atuar na prevenção de doenças e agravos à saúde, promoção de qualidade de vida e reabilitação, proporcionando maior independência e qualidade de vida para pessoas, têm um olhar diretamente ligado aos meios onde estão inseridas e no impacto que o mesmo exerce no desenvolvimento humano.
Deste modo, o ambiente escolar torna-se umas das possibilidades de atuação do terapeuta ocupacional, pois sabe-se que este espaço é rico em oportunidades de desenvolvimento, onde o terapeuta ocupacional poderá identificar os modelos de atuação que o meio escolar proporciona, possibilitando modificações, assim atuando diretamente na adequação ambiental, proporcionando melhor acesso, favorecendo para que esta criança seja inclusa no meio onde está inserida (CARDOSO; MATSUKURA, 2012).
Conforme a Associação Americana de Terapia Ocupacional uma das áreas de domínio da Terapia Ocupacional é a educação, pois é uma atividade cotidiana, ou seja, os sujeitos desempenham diariamente, nesse caso necessita exercer funções fundamentais para que possa desempenhar essa atividade da melhor forma, tanto em questões de aprendizagem quanto na participação social. Desta forma para que esses indivíduos desempenhem suas atividades, é necessário a atuação do terapeuta ocupacional que irá favorecer as atividades educacionais no meio acadêmico e físico, bem como na participação em atividades curriculares e extracurriculares (AATO, 2015).
De acordo com a Declaração de Salamanca (1994), notadamente o item 38, o qual afirma que a “preparação apropriada de todos os educadores constitui-se um fator chave na promoção de progresso no sentido do estabelecimento de escolas inclusivas”, podemos agregar tais responsabilidades à profissionais de diversas áreas, como a Terapia Ocupacional, que poderá apresentar e capacitar os profissionais da educação sobre conhecimentos que envolvem a ocupação humana, seus princípios de estimulações e intervenções que favorecem a participação e desenvolvimento das crianças com deficiência na sala de aula e escolas.
Atualmente, um dos grandes desafios que as escolas têm encontrado estão relacionadas às crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e garantir a qualificação profissional dos educadores de escolas regulares é imprescindível para que o acesso à educação, e não apenas à escola, realmente aconteça.
De acordo com informações fornecidas pela Organização das
Nações Unidas (ONU), no documento do painel de discussão do Dia Mundial de Conscientização do Autismo de 2013, em média 1% da população tem TEA (JUNIOR, 2019). Já para a Organização Mundial de Saúde (OMS), há estimativa de que 1 em cada 160 crianças tenha TEA, conforme análises epidemiológicas realizadas nas últimas décadas existe um aumento considerável nos índices de crianças com este transtorno (JUNIOR, 2019).
Dito isso, é notório que na educação, o preparo adequado dos profissionais que compõem a equipe no meio escolar pode significar um melhor desenvolvimento da criança, já que esta etapa da educação compreende um dos principais períodos do desenvolvimento infantil.
Sendo assim, o presente estudo surgiu a partir da seguinte pergunta norteadora: Que papel desempenha a Terapia Ocupacional na inclusão do aluno com TEA? Nessa perspectiva, teve-se como objetivo: Apontar algumas contribuições da TO na inclusão escolar de crianças com TEA.
DESAFIOS DA INCLUSÃO ESCOLAR
A escola é desafiada a se transformar e se reestruturar para atender as demandas referentes a um ambiente escolar inclusivo, no qual barreiras podem dificultar o processo, sendo elas arquitetônicas que inibem o acesso, atitudinais no que se referem ao comportamento e preconceito, bem como características que possam inibir a interação social e participações efetivas. A LBI de 2015, capítulo 1, artigo 3º, inciso IV, destaca que:
Barreiras: qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como gozo, a fricção e o exercício de seus direitos a acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão. À comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros [...].
Para que a escola realize este processo de inclusão de forma ampla, se faz necessário a observação da existência destas possíveis barreiras, para que sejam retiradas e enfim potencializadas as qualidades e habilidades do educando incluso. Segundo Pereira, Santos e Silva (2011, p. 713), “[...] ações compartilhadas capazes de orientar o educador na formação de sujeitos, valorizando a diversidade em todos os espaços e fazendo valer o verdadeiro sentido da inclusão”.
Conforme Cardoso e Matsukura (2012), no Brasil os principais marcos legislativos na inclusão escolar se dão após a participação do país em reuniões proporcionadas pela OMS, onde foram constituídos acordos de mobilização mundial para garantir o direito à educação. Ainda, os mesmos autores referem que no Brasil, foram desenvolvidos projetos que priorizam e regularizam a lei de inclusão escolar, para que seja proporcionado a toda criança com deficiência no ensino regular, levando em conta que essa prática inclusiva pode ocorrer por meio da contribuição de profissionais de áreas variadas, favorecendo a criança conforme seus aspectos individuais e funcionais.
No artigo 27 da LBI de 2015, capítulo IV, afirma que:
A educação constitui direito da pessoa com deficiência, assegurado sistema educacional inclusivo em todos os níveis e aprendizado ao longo de toda a vida, de forma a alcançar o máximo desenvolvimento possível de seus talentos e habilidades físicas, sensoriais, intelectuais e sociais, segundo suas características, interesses e necessidades de aprendizagem (BRASIL, 2015).
Nesse sentido, o cenário de inclusão escolar vem mudando constantemente, pois existem diferentes patologias, variados aspectos arquitetônicos e tecnológicos que podem interferir na inclusão da criança com deficiência no ambiente escolar. Conforme Ferraz Filho et al. (2017), a educação é um dos maiores desafios nos dias atuais, pois o processo de educação está em constante mudança. É fundamental que os profissionais envolvidos nesse processo busquem atualizar-se, aprimorando assim suas habilidades individuais e coletivas a fim de favorecer a inclusão das crianças com TEA e proporcionar ambientes mais apropriados às necessidades de cada aluno. Esta constatação remete a importância da Terapia Ocupacional na capacitação e sensibilização dos profissionais das escolas, sendo que:
A Terapia Ocupacional desenvolve, treina e capacita alunos e professores para o uso de tecnologia assistiva que são produtos e instrumentos, equipamentos ou tecnologias adaptadas ou especialmente projetadas para melhorar a
funcionalidade da pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (PENKAL, 2015).
Além disso, a educação inclusiva vem sendo observada a muitos anos em nosso país, com aumento de alunos com deficiência matriculados em escolas regulares e o cenário real apresenta um despreparo das escolas para receber estas crianças de forma inclusiva. Ainda, há uma carência de profissionais capacitados que estejam prontos para os novos desafios e que busquem adaptação curricular e organização de uma rotina escolar para cada aluno, considerando cada indivíduo único e não padronizado, buscando flexibilidade na estruturação do ensino e aprendizagem dos alunos, sejam quais forem suas dificuldades ou deficiências (VILARONGA; MENDES, 2014).
Sendo assim, a preparação dos educadores e a busca do conhecimento acerca do TEA e as suas peculiaridades devem ser contínuas, visando o acesso à inclusão e ao aprendizado de forma efetiva.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
A partir de 2013, o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-5), considera o Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma desordem que envolve déficits na comunicação e interação social e, padrões restritos e repetitivos de comportamentos e interesses, no qual devem estar presentes precocemente e afetar a funcionalidade das pessoas. Além disso,
o diagnóstico é baseado em critérios observados em análise clínica de comportamentos observados e relatados pelos cuidadores. Assim, estas pessoas geralmente possuem dificuldades na comunicação, interação social, alterações de humor, hiperatividade, alterações sensoriais, interesses fixos/restritos, dentre estes sintomas pode variar grau e intensidade, não necessariamente são adquiridos todos os sintomas citados acima e podem possuir outras deficiências associadas como deficiência intelectual (APA, 2014). Ao longo do desenvolvimento da criança, devem ser observados os marcos de acordo com a faixa etária, com o intuito de identificar déficits, e auxiliar no diagnóstico e intervenção precoce.
A inclusão escolar para crianças com TEA oportuniza inúmeros benefícios, como a socialização e o desenvolvimento das habilidades cognitivas (LEMOS et al., 2016). Diante deste cenário de inclusão, é importante evidenciar que a comunicação é um dos primeiros aspectos a ser estimulado para que ocorra uma efetividade no processo de aprendizagem, a flexibilidade do método tradicional é fundamental em prol da educação, assim pode-se utilizar a favor do aluno o uso de alguns dispositivos e/ou recursos que possibilitem essa maior aproximação e entendimento da comunicação, como por meio de dispositivos de comunicação alternativa (FISCHER, 2019).
As dificuldades apresentadas nas questões relacionadas à interação social e linguagem também são uma das maiores dificuldades que as professoras enfrentam no dia-a-dia, necessitando apoio de uma equipe qualificada para auxiliar no processo de inclusão e aprendizagem. Além disso, o cuidado com a linguagem a ser utilizada para que haja entendimento do que
está sendo ensinado deve ser adaptado para que o aluno tenha melhor aproveitamento e desempenho nas atividades escolares, além de uma participação mais efetiva e funcional (TREVIZAN; PESSOA, 2018).
Um dos processos importantes na comunicação com os alunos com TEA se dá a partir da clareza do que se propõe explicar, considerando suas dificuldades em compreender conceitos simbólicos, sentimentos ou mesmo comportamentos sociais/culturais (TREVIZAN; PESSOA, 2018). Diante disto, é importante que para melhorar a interação social e a comunicação a fim de promover uma vinculação e melhorar os aspetos relacionados aos aprendizados individuais e coletivos deve-se criar estratégias de aprendizagem, como uso de imagens e estruturação de rotina (TREVISAN; PESSOA, 2018).
Togashi e Walter (2016) referem que as contribuições do uso da comunicação alternativa no processo de inclusão escolar de um aluno com TEA são fundamentais, pois as dificuldades que estes apresentam com o uso destes método busca estruturar e melhorar a comunicação dos alunos não verbais, ou mesmo que possuem a fala não funcional, facilitando assim o processo de aprendizagem.
Há diversos dispositivos, programas e formas de estruturar a comunicação alternativa, assim como através de figuras, pictogramas ou fotos, possibilitando a comunicação. Os professores são os mediadores, interlocutores do conhecimento, possibilitam de maneira adaptada a aprendizagem, sendo também um fator importante para a socialização (TOGASHI; WALTER, 2016).
Lemos et al. (2016), destaca a importância da inclusão de crianças com TEA na rede escolar, sendo fundamental que pais e professores busquem estratégias e melhores estímulos juntos, para que ocorram sucessos na adaptação e inclusão desta na escola, com objetivos traçados e alcançados, ampliando a qualidade de participação no contexto escolar e suas rotinas.
TERAPIA OCUPACIONAL E EDUCAÇÃO INCLUSIVA
O terapeuta ocupacional atua como um elo, acolhendo as demandas tanto do aluno quanto do professor, e inclui os familiares para que se envolvam no processo de inclusão para que assim possam auxiliar no aprendizado e desenvolvimento das potencialidades do aluno, pois compreende que seja de fundamental importância a participação de todas as áreas de intervenção com a criança, unindo saberes (SOUSA, 2017).
Para Sousa (2017), sendo o terapeuta ocupacional um profissional que trabalha com a ocupação humana, este é capaz de identificar alterações que possam interferir para que a criança tenha um desempenho funcional pleno no ambiente escolar, pois assim como o desenvolvimento humano, na ocupação humana existem etapas que se desenvolvem de acordo com as necessidades do sujeito. Nesse sentido o terapeuta ocupacional identifica e avalia quais aspectos estão interferindo no desempenho desta criança, tornando o ambiente adaptado e favorável para que esta possa estar desempenhando seu papel de forma autônoma e independente e ampliando suas participações.
Entende-se desta forma, que o terapeuta ocupacional é um profissional que deve compor a equipe de inclusão escolar, pois o mesmo é apto a adequar e/ou adaptar o ambiente, primeiramente analisando o seu impacto sobre o indivíduo para ressaltar as causas que lhe estão prejudicando durante a sua rotina, evitando adaptações inadequadas, promovendo a acessibilidade e facilitando a interação nos diversos meios de convívio. Cardoso e Matsucura (2012) ressaltam que o processo de educação inclusiva no Brasil, vem cada vez mais em busca do terapeuta ocupacional, devido às várias práticas cotidianas que se destacam, onde este profissional vem contribuindo e transformando o cenário de inclusão escolar.
Quando o terapeuta auxilia as pessoas em seus contextos, dispõe uma demanda para o sujeito aprender, adaptar-se e responder, de acordo com o propósito determinado. Com isso, busca-se um modo diversificado da atuação deste profissional, com um olhar voltado ao ambiente escolar como um todo e dos vários métodos alternativos que pode utilizar para favorecer a interação neste espaço (BARTALOTTI; CARMO, 2001).
Para Bartalotti e Carmo (2001), as possibilidades de atuação do Terapeuta Ocupacional nos contextos sócio educacionais são amplas, compreendendo desde o atendimento individual do aluno, a orientação familiar e o acompanhamento desse aluno na escola, podendo inclusive munir o aluno e a escola com informações e recursos e tecnologia assistiva, participando das propostas escolares, orientando e assessorando a equipe.
Sendo assim, hoje encontram-se estudos que comprovam a importância da terapia ocupacional no processo de inclusão escolar, destaca-se o quanto estes profissionais estão envolvidos com a preparação dos professores, alunos e adequação do ambiente escolar, tornando este espaço um ambiente funcional e preparado para potencializar os aprendizados das crianças com TEA nas escolas.
Nesse sentido a Terapia Ocupacional utiliza inúmeras abordagens para contribuir com a inclusão e a adaptação da criança com TEA no ambiente escolar, deste modo, nos artigos encontrados foi evidenciado o quanto é importante a orientação para que todos os profissionais envolvidos nesse processo de inclusão possam auxiliar essas crianças no desempenho de suas atividades, salientando a significância de um espaço adaptado e adequado para recepcionar esses alunos e os meios de comunicação alternativa para que se possa efetivar um bom desempenho de suas funções escolares.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir desta pesquisa foi possível analisar publicações que fossem de encontro a atuação do terapeuta ocupacional no processo de inclusão escolar da criança com TEA, identificando a relação de suas práticas, apresentando experiências e contribuições da profissão neste contexto.
Nesse sentido, compreende-se que o terapeuta ocupacional possui um olhar diferenciado para com o aluno, identificando suas
potencialidades e desenvolvendo as com a finalidade de aprendizado e interação social, sendo assim, faz-se necessária a atuação deste profissional no processo de inclusão.
Dentre os trabalhos examinados distinguem-se principalmente ponderações sobre o papel que a Terapia Ocupacional apresenta na educação inclusiva, onde suas práticas indicam transformações positivas e em pleno crescimento neste campo de atuação, com crescimento nas intervenções, tendo como principais ações, a orientação familiar e escolar no âmbito geral englobando professores e demais profissionais envolvidos no processo escolar, adaptações e/ou adequações de espaço físico e recursos curriculares, bem como a utilização de recursos de tecnologia assistiva.
Ainda, evidenciou-se o baixo número de publicações sobre as abordagens realizadas neste campo. Sendo assim, é de extrema importância as pesquisas com uma abordagem direcionada à inclusão escolar do aluno com TEA, visando um atendimento diferenciado e buscando a melhoria contínua do processo de inclusão, promovendo o aprendizado.
REFERÊNCIAS
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Mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2014.
BARTALOTTI, C.; CARLO, M. A terapia ocupacional e os processos socioeducacionais. In: CARLO, M.; BARTALOTTI, C. (org.). Terapia ocupacional no Brasil: fundamentos e perspectivas. São Paulo: Plexus, 2001. p. 99-116.
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Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/ l9394.htm. Acesso em: 10/10/2019
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BRASIL. Declaração de Salamanca: Sobre Princípios, Políticas e Práticas na Área das Necessidades
Educativas Especiais. Disponível em http://portal.mec.gov. br/seesp/arquivos/pdf/salamanca.pdf. Acesso em: 10/10/2019
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5.
EQUOTERAPIA E SUA INFLUÊNCIA
NO TÔNUS MUSCULAR
Karim Kaiomi de Oliveira Bordignon
Sinandra Molussi
Cristina Fedrizi Caberlon
INTRODUÇÃO
A equoterapia, como é designada no Brasil, utiliza-se do cavalo como um agente promotor de ganhos de ordem física, psicológica e educacional. É um método terapêutico que utiliza o cavalo nas áreas da saúde, educação e equitação na busca do desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com deficiências (ANDE, 2006).
O andar do ser humano e do cavalo é muito semelhante, pois ambos provocam o deslocamento da cintura pélvica, o que é chamado de movimento tridimensional, sendo a característica mais importante que o cavalo transmite ao praticante. Borssatti e Ribas (2013), descrevem que a andadura natural ao passo (para cima e para baixo; para os lados; para frente e para trás), subdivide-se em quatro fases: levantar, oscilar, contato com o solo e apoiar, que pode ser resumido em apoio e suspensão, ofertando ao praticante inúmeros benefícios, através do uso do cavalo como instrumento cinesioterapêutico.
O alinhamento corporal está associado ao ajuste tônico e à organização biomecânica com o deslocamento do centro de gravidade pelo movimento tridimensional do cavalo. Com isso ocorre estímulo do aparelho vestibular, que ativa a musculatura de sustentação da cabeça e tronco. Os ajustes posturais podem auxiliar na correção postural do praticante, prevenindo, reeducando ou minimizando as alterações posturais (SCHWESIG et al., 2009).
Sabe-se que a atuação do fisioterapeuta na neurologia é de suma importância na reabilitação do paciente com sequelas de lesões neurológicas. Segundo Guyton (1985), tônus muscular é o
estado de tensão leve, porém permanente, existente normalmente nos músculos. Mesmo quando o músculo está em repouso, certa quantidade de tensão frequentemente permanece. Esse grau residual de contração do músculo esquelético denomina-se tônus muscular (MARSURA et al., 2013).
Dessa forma, alterações no tônus muscular podem ser caracterizadas por um aumento ou uma diminuição do tônus, pois, após uma lesão neurológica, o paciente sofre com o desequilíbrio entre os motoneurônios excitatórios ou inibitórios e torna-se incapaz de realizar um movimento coordenado (MARSURA et al., 2013).
O cavalo ao deslocar-se, exige do cavaleiro ajustes tônicos constantes para adaptar seu equilíbrio a cada movimento. A cada passo o cavalo produz de 1 a 1,25 movimentos por segundo, assim em 30 minutos de sessão o cavaleiro executa de 1.800 a 2.500 ajustes tônicos, estimulando assim, a modulação do tônus muscular (ANDE-BRASIL, 2012).
Diante do exposto, realizou-se uma revisão de literatura seguida de análise dos artigos encontrados. Para a busca dos artigos foram utilizadas as bases de banco de dados LILACS, PubMed, PEDro, SciELO e Google Acadêmico, utilizando-se como termos de busca combinados: “Equoterapia OR Hipoterapia OR Hippotherapy” AND “Criança OR Child OR Children” e “equoterapia, fisioterapia e tônus muscular, pediatria” cujos critérios incluíram somente aqueles artigos publicados há no máximo dez anos, nos idiomas português e inglês. Para a seleção do material realizou-se a leitura do título e resumo dos trabalhos, analisando
a relação e relevância para o estudo. A partir desta compilação foi realizada uma análise qualitativa, e seleção dos resultados dos artigos.
O critério de inclusão foi a seleção de trabalhos no formato de artigos científicos, disponíveis na íntegra, analisando sobre a aplicação da Equoterapia e a influência no tônus muscular em crianças com desordens neurológicas. A estratégia de busca resultou no achado de 330 artigos distribuídos nas bases. Treze artigos enquadraram-se nos critérios de inclusão e foram selecionados para compor esta revisão.
Este estudo tem por finalidade, demonstrar através de uma revisão bibliográfica, a influência da equoterapia no tônus de praticantes com diferentes alterações patologias.
TÔNUS MUSCULAR
O tônus postural é um pré-requisito essencial para que o homem possa conscientemente adaptar-se ao seu ambiente. A manutenção do tônus normal depende de uma integridade das funções do Sistema Nervoso, um circuito regulador funcional do tônus que mantém a postura e a locomoção, para isso há influências supra espinhais que vêm das estruturas subcorticais e que modificam os padrões dos reflexos espinhais. Todo automatismo motor e todo movimento voluntário são organizados por esse circuito regulador, sem ele, qualquer fator como a força da gravidade, por exemplo, interferiria com a harmonia dos movimentos, os quais constantemente se adaptam às necessidades do momento (LIANZA, 1986).
O estado de tensão leve, porém permanente, é chamado de tônus muscular, quando o músculo é privado de sua inervação este tônus desaparece. As fibras musculares esqueléticas somente se contraem com um potencial de ação que as estimule, exceto em certas condições patológicas, acredita-se que o tônus da musculatura esquelética resulte, inteiramente, de impulsos nervosos provenientes da medula espinhal. Estes impulsos nervosos, são controlados em parte por estímulos transmitidos a partir do encéfalo para os neurônios motores anteriores e, em parte, por impulsos que se originam nos fusos musculares localizados no interior do próprio músculo (GUYTON, 1985).
Segundo Machado (2000), na lesão cortical ou piramidal frequentemente há hipertonia, que se caracteriza por uma tensão muscular exagerada ou permanente do músculo em repouso, porque a mobilização estimula os fusos musculares e, através do arco reflexo, os motoneurônios. Nas lesões musculares ou dos motoneurônios ocorre hipotonia, que é uma condição na qual o tônus muscular está anormalmente baixo, geralmente envolvendo redução da força muscular, pois o reflexo ao estiramento está reduzido ou abolido.
O circuito periférico do tônus é sempre o mesmo num indivíduo sadio ou com lesão encefálica, e o que faz o tônus ser baixo, normal ou alto é o limiar de excitabilidade das células alfa tônicas, dependendo dos impulsos que vem de um cérebro normal ou com lesão. O tônus muscular em seu estado normal pode ser hipotônico ou hipertônico, sendo estes a diminuição e o aumento da resistência à manipulação passiva, respectivamente (MARSURA et al., 2013).
TIPOS DE TÔNUS MUSCULAR
HIPOTONIA
O termo hipotonia refere-se a uma diminuição do tônus muscular, sendo considerado, na grande maioria dos casos, um sintoma de disfunção neurológica (SÁA; BENAPRÉS; DE LA FUENTE, 2014).
A manutenção do tônus muscular depende da integridade do Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). Neste caso, a hipotonia é um sintoma comum decorrente de distúrbios neurológicos envolvendo cérebro, tronco cerebral, medula, nervos periféricos e músculo (DUARTE, 2018).
A hipotonia pode ser produzida imediatamente se as raízes ventrais contendo os nervos motores que inervam o membro forem seccionadas (rizotomia ventral) ou se as raízes dorsais contendo nervos sensoriais do membro foram seccionadas (rizotomia dorsal). A hipotonia também pode ser decorrente de doenças de determinados centros supra espinhais, como o cerebelo. Consequentemente, a atividade reflexa parece contribuir com o tônus muscular (YOUNG, 1994).
O termo hipotonia congênito benigno, foi proposto por Walton em 1957, caracterizada por atraso no desenvolvimento motor e hipotonia precoce. Portanto, a define como uma síndrome clínica distinta que pode resultar de uma anormalidade neuromuscular congênita de severidade variável. É considerada de grau moderado, quando a hipotonia é superada pelo processo de
desenvolvimento e maturação pós-natal, e mais severo, quando persiste uma debilidade ao longo da vida.
Em decorrência do envolvimento de várias estruturas, a hipotonia é dividida em dois grupos, a hipotonia intrínseca ou primária, que está relacionada ao comprometimento das estruturas que compõem a unidade motora (motoneurônio medular, raízes, nervos periféricos e músculos), e a hipotonia secundária que decorre de lesões do SNC, síndromes genéticas, doenças sistêmicas ou situações que afetem tendões e ligamentos (REED, 2007).
De acordo com a pesquisa de Duarte (2018), a autora aponta que de um modo geral, a causa mais frequente de hipotonia é do tipo central. Devido ao largo espectro de manifestações clínicas com múltiplas causas da hipotonia, a anamnese e o exame físico geral e neurológico são de extrema importância, auxiliando na grande maioria do diagnóstico diferencial.
O tônus diminuído ou ausente também está associado a lesões do neurônio motor superior que afetam cerebelo ou tratos Piramidais. Esses podem ser estados temporários denominados de Choque Espinhal ou Choque Cerebral, dependendo da localização da lesão. A duração da depressão do SNC que ocorre com o choque é altamente variável, podendo ser de dias ou semanas (CASH, 2000).
ESPASTICIDADE
A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes observados nos indivíduos com lesão do sistema
nervoso central, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Esta é definida por um aumento, com velocidade dependente, do tônus muscular associado à exacerbação dos reflexos profundos causados pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, se enquadrando dentro da síndrome do motoneurônio superior (CALDERÓN, 2002).
A base patológica fundamental da espasticidade sustenta-se na perda ou desestruturação dos mecanismos de controle supra-espinhal, que regulam os mecanismos espinhais e seus correspondentes arcos reflexos. Todos os elementos que intervêm nestes arcos recebem uma dupla influência supra-espinhal descendente, ativadora ou inibidora, neurônios sensitivos primários, interneurônios excitadores ou inibidores, células de Renshaw e motoneurônios. Em consequência aparece um exagero dos reflexos polissinápticos ou uma redução na atividade das vias de inibição pós-sinápticas e nos mecanismos de inibição pré sináptico, tão importantes para manter os processos de inibição recíproca, recorrente e autógena (O’SULLIVAN, 2000).
A espasticidade usualmente é acompanhada pela resistência em canivete e os reflexos de contração são exagerados, isto é, ocorre um aumento da responsividade dos neurônios motores alfa ao estímulo sensorial do tipo ia. O fenômeno do canivete refere-se à resistência relativamente maior à manipulação passiva durante determinada angulatura de movimento, e pode ser classificada de acordo com essa angulatura e ao rápido declínio da resistência quando a amplitude da movimentação do membro é aumentada. A resistência da resposta inicial em canivete decorre da hiperatividade do reflexo de estiramento, enquanto o órgão tendinoso de
Golgi provavelmente está envolvido no desencadeamento súbito do reflexo de estiramento. O clônus, movimento oscilatório regular de um segmento do membro devido ao padrão alternado do reflexo de estiramento e do reflexo de estiramento inverso de um músculo espástico, também pode estar associado a espasticidade (KINGSLEY, 2001).
A espasticidade afeta predominantemente os músculos antigravitários, ou seja, os músculos flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores. Consequentemente os membros superiores tendem a assumir postura flexionada e em pronação, enquanto os membros inferiores em geral ficam extensão e adução. Essa postura comumente é vista no hemicorpo comprometido por um acidente vascular encefálico.
A lesão do Neurônio Motor Superior altera a excitabilidade das sinapses centrais implicadas no arco reflexo por meio das sinapses da coluna anteriormente inativas (ou silenciosas) tornando-se ativas depois da interrupção das referências motoras descendentes, aumentando assim a eficiência do arco reflexo. A longo prazo, as sinapses das vias motoras descendentes nos neurônios motores e nos interneurônios da medula espinhal degeneram e são substituídas por brotos das sinapses interespinhais remanescentes, novamente aumentando a eficiência do arco reflexo (CASH, 2000).
EQUOTERAPIA
Nas últimas décadas é crescente a utilização de atividades equestres como recurso terapêutico. Recentes estudos mostraram uma série de benefícios que a equoterapia pode trazer para a saúde, como progressos mentais, psicológicos, sociais, físicos e educacionais de pessoas que possuem deficiência (ANDE-BRASIL, 2018).
Sendo o movimento tridimensional a característica mais importante, pois ao passo, o cavalo transmite ao cavaleiro uma série de movimentos sequenciais e simultâneos tendo como resultante o movimento tridimensional (que se traduz no plano vertical, em um movimento para cima e para baixo; no plano horizontal, e num movimento da direita para a esquerda, segundo o eixo transversal do cavalo; e no eixo longitudinal, um movimento para frente e para trás). O cavalo ao deslocar-se, exige do cavaleiro ajustes tônicos para adaptar seu equilíbrio a cada movimento (ANDEBRASIL, 2012; WICKERT, 2003).
Quando está montado o praticante realiza ajustes tônicos a todo tempo para manter o equilíbrio sobre o cavalo. Esses ajustes tônicos, ocorrendo de forma ritmada, produzem uma movimentação osteoarticular que facilita um grande número de informações proprioceptivas, e permitem a criação de esquemas motores novos (ANDE-BRASIL, 2012; SALVADORI, 2013).
Segundo Queiroz (2014), em consequência do princípio físico denominado inércia, e devido ao contato direto, o praticante com o cavalo, ao longo de 30 minutos de exercícios, terá executado de
1.800 a 2.200 deslocamentos, que atuam diretamente sobre o seu sistema nervoso profundo, o qual é responsável pelas noções de equilíbrio, distância e lateralidade. Assim o cavalo se torna uma máquina terapêutica, fazendo com que o praticante tenha uma capacidade motora que não possuía. Isto porque, ao se deslocar ao passo, o cavalo realiza um movimento em seu dorso muito semelhante à marcha humana, fazendo com que o movimento provocado na bacia pélvica de quem está no seu dorso seja 95% semelhante ao de uma pessoa andando a pé.
A marcha e o tipo de passo do cavalo visam transmitir ao praticante uma série de movimentos sequenciados, simultaneamente coordenados, resultando em um movimento tridimensional, determinando um ajuste tônico da musculatura para manutenção da postura e do equilíbrio. Essas características de marcha e tipo de passo do cavalo visam melhorar o equilíbrio, a postura, a coordenação motora geral e fina, a adequação do tônus muscular, a dissociação de movimentos, a consciência corporal, a respiração, a circulação, a integração dos sentidos e os ganhos obtidos nas atividades da vida diária (OZUN, 2005).
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Quadro 1 – Identificação dos estudos e principais achados incluídos nesta revisão.
Identificação do estudo Autores
Análise da atividade eletromiográfica do membro inferior e da função motora em praticantes de hipoterapia com paralisia cerebral.
Tipo de estudo Principais achados
RIBEIRO et al., 2017 Estudo longitudinal, descritivo e quantitativo
Efeitos de uma intervenção de equoterapia na espasticidade muscular em crianças com paralisia cerebral: um estudo controlado randomizado.
Percepções de Atividades Terapias
Assistidas por Equinos por Pais e Filhos com Atrofia Muscular Espinhal.
ANTÓN; RODRÍGUES; MUNOZ, 2018
Estudo Controlado Randomizado
LEMKE et al., 2015 Pesquisa qualitativa
Após 25 sessões de equoterapia, a análise eletromiográfica da atividade dos membros inferiores de indivíduos com PC diparética espástica e outros com desenvolvimento motor adequado demonstrou que o movimento do cavalo ao passo gerou uma série de estímulos capazes de ativação muscular.
Após intervenção de 12 semanas com tratamento baseado na equoterapia, além da terapia convencional, em crianças com paralisia cerebral, produziu alterações estatisticamente significativas na espasticidade dos adutores do quadril.
Os 40 praticantes e familiares entrevistados, relataram que o EAAT tem a capacidade de melhorar a qualidade de vida daqueles que o incorporam como parte de uma estratégia de tratamento proativo direcionada a ajudar a manter a força, o controle postural e a amplitude de movimento.
Identificação do estudo
Efeito da hipoterapia no controle motor, comportamentos adaptativos e participação em crianças com transtorno do espectro do autismo: um estudo piloto.
Autores Tipo de estudo Principais achados
AJZENMAN; STANDEVEN; SHURTLEFF, 2013
Efeitos da hipoterapia no movimento do tronco, pélvico e quadril durante deambulação em crianças com deficiências neurológicas.
ARMSTRONG; FOX; GRIBBLE, 2012
Estudo Piloto
Equoterapia como recurso terapêutico na espasticidade de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral diplégica.
TEIXEIRA; SASSÁ; SILVA, 2014
Estudo longitudinal, descritivo e quantitativo
Após as 12 sessões de equoterapia realizadas uma vez na semana, crianças com TEA mostraram estabilidade postural melhorada, enfrentamento e participação diária das atividades. Desenvolveram também, mecanismos posturais automáticos melhorando as atividades terapêuticas e funcionais.
Após 10 sessões de equoterapia, foram encontradas melhorias significativas melhorias no posicionamento das articulações pélvicas e do quadril e na posição vertical do tronco mais normalizada podendo indicar aumento do controle postural durante e após a marcha.
Revisão bibliográfica
Os resultados alcançados demonstram eficácia dos procedimentos fisioterapêuticos no tratamento de pacientes com paralisia cerebral diplégica associado com a equoterapia.
Identificação do estudo
Benefícios da equoterapia a curto prazo em uma criança com paralisia cerebral: estudo de caso.
Autores Tipo de estudo Principais achados
BRITO et al., 2016
Estudo de caso
Equoterapia na reabilitação da meningoencefalocele: estudo de caso.
SANCHES; VASCONCELOS, 2010
Estudo de caso
Após 12 sessões realizadas uma vez na semana, conclui-se que a equoterapia em curto prazo apresenta benefícios significativos ao tratar uma criança com paralisia cerebral principalmente em relação à postura corporal e equilíbrio.
A equoterapia melhorou de maneira significativa o equilíbrio e a coordenação motora da criança, após 18 sessões realizadas uma vez na semana, o que se refletiu no controle de movimentos funcionais básicos para a realização de atividades de vida diária. O ganho funcional também foi percebido pela mãe da criança.
Revisão sistemática e metanálise do efeito de atividades e terapias equinas assistidas no resultado motor bruto em crianças com paralisia cerebral.
Equoterapia no controle postural e equilíbrio em indivíduos com paralisia cerebral: revisão sistemática.
TSENG; CHEN; TAM, 2013 Revisão sistemática
MORAES et al., 2015 Revisão sistemática
Esta meta-análise indicou que a equoterapia de curto prazo reduziu significativamente a atividade assimétrica dos músculos adutores do quadril, podendo melhorar o controle postural em crianças com PC espástica, nível GMFCS <5.
Os estudos mostraram que equoterapia tem efeitos positivos no controle postural e equilíbrio no indivíduo com paralisia cerebral.
Identificação do estudo
A utilização da equoterapia no tratamento da síndrome de Down: uma revisão sistemática.
Autores Tipo de estudo Principais achados
SILVA; SOUZA, 2014 Revisão sistemática
Efeitos motores da equoterapia no tratamento da paralisia cerebral.
Os benefícios da equoterapia em crianças com síndrome de Down.
PAVÃO; CABO VERDE, 2017 Revisão bibliográfica
Para avaliação da eficácia da equoterapia no tratamento da Síndrome de Down foi observado: equilíbrio, mudanças na função motora, evolução psicomotora e alterações nas articulações dos tornozelos.
Os resultados indicam ganhos na simetria da postura, na coordenação dos movimentos e na tonicidade muscular, aprimorando habilidades motoras e contribuindo para o prognóstico da marcha em pacientes.
CHAVES; ALMEIDA, 2017 Revisão integrativa
Fonte: Autoras, 2019.
A prática da equoterapia pode ser considerada como uma abordagem que colabora para o tratamento das crianças com síndrome de Down.
O objetivo deste estudo foi levantar as evidências científicas através de uma revisão bibliográfica, em que a equoterapia traz benefícios para praticantes com diferentes alterações do tônus muscular de diversas patologias, a partir dos artigos indexados pela base LILACS, PubMed, PEDro, SciELO e Google Acadêmico. Foram analisados na presente pesquisa 13 artigos que abordavam a equoterapia como tratamento para praticantes com diferentes alterações de tônus muscular, número que pode ser considerado
baixo em virtude da grande procura por esse recurso para o tratamento de indivíduos com deficiências neurológicas. Observouse que o período compreendido nesta revisão (2010-2019) mostra a escassez na produção e na busca de evidências sobre essa temática nos últimos dez anos, com treze artigos publicados, que relatam sobre a melhora do controle postural e coordenação motora, consequentemente melhora do tônus muscular.
Apesar do número pequeno de publicações encontrado nas bases utilizadas, 03/13 artigos realizaram estudos de revisão sistemática da literatura: Revisão sistemática e metanálise do efeito de atividades e terapias equinas assistidas no resultado motor bruto em crianças com paralisia cerebral, Equoterapia no controle postural e equilíbrio em indivíduos com paralisia cerebral: revisão sistemática e A utilização da equoterapia no tratamento da síndrome de Down: uma revisão sistemática. sendo esse modelo de pesquisa considerado o mais alto nível da pirâmide de evidências (SAMPAIO; MANCINI, 2007). Os outros dez artigos incluídos na presente pesquisa foram: 4/13 ensaios clínicos: Análise da atividade eletromiográfica do membro inferior e da função motora em praticantes de hipoterapia com paralisia cerebral, Efeitos de uma intervenção de equoterapia na espasticidade muscular em crianças com paralisia cerebral: um estudo controlado randomizado. Efeito da hipoterapia no controle motor, comportamentos adaptativos e participação em crianças com transtorno do espectro do autismo: um estudo piloto e Efeitos da hipoterapia no movimento do tronco, pélvico e quadril durante a deambulação em crianças com deficiências neurológicas. 02/13 revisões bibliográficas: Equoterapia como recurso terapêutico na espasticidade
de membros inferiores em criança com paralisia cerebral diplégica e Efeitos motores da equoterapia no tratamento da paralisia cerebral. Equoterapia na reabilitação da meningoencefalocele: estudo de caso. 01/13 revisão integrativa, Os benefícios da equoterapia em crianças com síndrome de Down. E 01/13 pesquisa qualitativa: Percepções de Atividades e Terapias Assistidas por Equinos por Pais e Filhos com Atrofia Muscular Espinhal.
Dentre os resultados positivos no controle postural, equilíbrio e tônus muscular em crianças com disfunções neurológicas com a prática da equoterapia, autores relataram ainda que a equoterapia colaborou para que as posturas tornam-se menos compensadas e com melhor simetria, permitindo um refinamento dos padrões de movimento, assim como aumento das habilidades funcionais nas atividades diárias, melhorando a performance funcional da criança, além de maior autonomia nas mudanças posturais, e gerou uma série de estímulos capazes de ativação muscular verificado com a análise de eletromiografia. Estes achados vão de encontro com os resultados descritos por Marconsoni et al. (2012), o qual relata que equoterapia é uma proposta de tratamento que pretende reduzir as assimetrias e padrões instalados e levar o portador à melhora de sua condição, melhorando a sua qualidade de vida.
Uma entre as treze pesquisas, foi um estudo qualitativo, com 40 praticantes e familiares entrevistados, relatando sobre a capacidade de melhorar a qualidade de vida daqueles que o incorporam como parte de uma estratégia de tratamento proativo a equoterapia, direcionada a ajudar a manter a força, o controle
postural e a amplitude de movimento em crianças com Atrofia Muscular Espinhal.
A pesquisa de meta-análise realizada utilizou o GMFCS, indicando que a equoterapia de curto prazo reduziu significativamente a atividade assimétrica dos músculos adutores do quadril, podendo melhorar o controle postural em crianças com PC espástica, nível GMFCS <5. Outro artigo, descreve que crianças com TEA mostraram estabilidade postural melhorada, enfrentamento e participação diária das atividades.
Como o movimento do cavalo desafiava continuamente a estabilidade, os participantes desenvolveram mecanismos posturais automáticos melhorando as atividades terapêuticas e funcionais, corroborando com os estudo de Walter (2013), que descreve sobre a característica mais importante da equoterapia ser a andadura ao passo, uma marcha de quatro batidas, que em média, realiza 50 passos por minuto, proporcionando 150 ondulações tridimensionais, originando 450 correções posturais, ativando em torno de 900 grupos musculares. Em trinta minutos de terapia, o paciente executa de 1.800 a 2.250 ajustes tônicos capazes de atuar no SNC, o que é reafirmado pela pesquisa realizada por Masieiro e Duarte (2017), ao quais descrevem que a equoterapia constitui um recurso fisioterapêutico alternativo no tratamento de crianças com distúrbios neurológicos, oferecendo benefícios no alinhamento postural, na coordenação dos movimentos, na modulação do tônus muscular, no equilíbrio, força e independência funcional, contribuindo para o desenvolvimento e prognóstico de marcha destes pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mediante o revisto na literatura, evidenciou-se que o cavalo ao passo emite diferentes estímulos sensório-motores ao praticante montado, que conjuntamente desencadeiam ajustes biomecânicos permitidos devido à facilitação do controle postural advindo da maior ativação muscular e normalização tônica, beneficiada por variações na amplitude, frequência e modalidade do passo, as quais devem estar relacionadas diretamente aos objetivos almejados de acordo com a necessidade reabilitativa de patologias específicas.
No entanto, ao avaliar a produção científica relacionada ao tema, as intervenções não seguem padrões, e variam demasiadamente os números de sessões semanais e duração. Sugerem-se novos estudos que possam estabelecer consenso acerca dos parâmetros metodológicos com abordagem mais aprofundada do assunto, e uma maior padronização nos instrumentos de avaliação.
REFERÊNCIAS
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WICKERT, T. O cavalo como instrumento cinesioterapêutico. Apostila do Curso Básico de Equoterapia, Associação Nacional de Equoterapia- ANDE BRASIL, 2003.
6.
DISFUNÇÕES SENSORIAIS EM
PREMATUROS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Kellen Fernandes Krenchinski
Viviane Sodré da Rocha
Raquel Cristina Pinheiro
INTRODUÇÃO
Os avanços científicos e tecnológicos, com aplicação em unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN) tem auxiliado no aumento do índice de sobrevida em recém-nascidos (WHO, 2012). No entanto, a vida extrauterina do bebê com órgãos pouco desenvolvidos, acaba aumentando o risco de complicações no seu desenvolvimento (CAMARGO; PEREIRA; MORAN, 2017).
Essas complicações levam ao comprometimento da respiração (FRIEDRICH; CORSO; JONES, 2005), do desenvolvimento do sistema nervoso central (HAGBERG; JACOBSON, 2005); e da termorregulação corporal, podendo levar a hipotermia e disfunções orais, que dificultam a nutrição do recém-nascido, e gasto energético que dificulta o ganho de peso, interferindo no desenvolvimento de nascidos prematuros (BRASIL, 2011a).
Além disso, o período prolongado dos recém-nascidos mantidos na UTIN os expõe a procedimentos invasivos e não invasivos necessários para monitorá-los e tratá-los (punções, aspirações, ventilação), os quais induzem de forma excessiva os estímulos sensoriais (auditivos, visuais, dor etc.), gerando stress, que leva a alteração cardiorrespiratória, hormonal e comportamental (SILVA et al., 2013).
Dessa forma, a prematuridade aparece como fator de risco para o distúrbio do processamento sensorial ocorrido pela dificuldade de organizar ações intencionais, ocasionando déficits motores, viso-perceptivo (BUFFONE; EICKMAN; LIMA, 2016), dificuldades no brincar, e mais futuramente limitações na participação
social e dificuldades na leitura e escrita (BART et al., 2011). Ao comparar lactentes com processamento sensorial em risco ou déficit, com relação aqueles com processamento sensorial normal, foi verificado um atraso cognitivo significativo. Esses déficits podem surgir de forma conjunta ou isolada (BUFFONE; EICKMAN; LIMA, 2016).
Os bebês (primeiros dois anos de vida) aprendem a detectar e interpretar informações sensoriais do tato, além da posição e movimentação corporal, a audição, visão, cheiro e paladar para adquirirem habilidades, como manter a postura e equilíbrio corporal, coordenação motora, e desenvolvimento do esquema corporal (PEDROSA; CAÇOLA; CARVALHAL, 2015).
O nascido prematuro, por apresentar órgãos em fase de desenvolvimento, com sua morfologia e funcionalidade imatura, tem uma maior vulnerabilidade biológica para o desenvolvimento de icterícia fisiológica tardia, defeitos nas funções urinárias e digestivas, rins menos eficientes, hipoglicemia, dificuldade em manter a temperatura corporal, em respirar, fatores de coagulação reduzidos, tenuidade capilar aumentada, além de as vitaminas e sais minerais serem armazenados de forma imprópria (SILVA, 2017).
A prematuridade passa a ser então um problema de saúde pública, que pode levar à morte ou internação prolongada em UTIN. Se este tempo de internação não for acompanhado de forma adequada, vem a provocar sequelas sensório-motoras nos recém-nascidos prematuros (FERREIRA; SILVA; MACIEL, 2018).
Ressalta-se que o conjunto de ações para potencializar o desenvolvimento neuropsicomotor é realizado após uma avaliação
criteriosa com acompanhamento de uma equipe interdisciplinar, objetivando intervenção precoce em estratégias auditivas, visuais, motoras, táteis-cinestésicas, proprioceptivas e vestibulares, de modo contínuo e sistematizado nas UTIN, para reduzir tempo de internação e aumentar a sobrevida (FERREIRA; SILVA; MACIEL, 2018).
Pensando nisso, verifica-se a necessidade de técnicas e práticas que melhoram o desenvolvimento sensorial de recém-nascidos prematuros nas UTIN. Como exemplo, para o desenvolvimento sensório-motor existem estímulos sensoriais que podem ser realizados, direcionando a criança para uma maior interação com o meio (CAMARGO; PEREIRA; MORAN, 2017).
Para identificação de referenciais a partir do tema exposto, foi elaborado inicialmente o delineamento metodológico, visando responder ao objetivo proposto. Para a coleta dos artigos, optou-se por uma revisão na literatura, formulada através da busca de artigos publicados online, no período de 2010 a 2019, e disponibilizados nas bases de dados como: PsycINFO, ERIC, OTseeker, Cochrane, Scielo, PEDro, Google acadêmico, PubMed, Lilacs, Medline. Os descritores utilizados foram: disfunção sensorial, alteração sensorial, prematuridade e unidade de terapia intensiva neonatal.
Juntamente com a busca, foram aplicados os critérios de exclusão dos trabalhos que não apresentavam livre acesso, e não estavam na linguagem português, inglês ou espanhol. Após leitura do título, resumo e palavras-chave, descartaram-se os artigos que não estavam relacionados ao tema da pesquisa.
A análise dos dados foi realizada a partir da leitura integral dos artigos incluídos inicialmente, os quais foram verificados quanto ao tema que se destaca em relação às alterações, disfunções, déficits e integração sensorial em prematuros na UTIN, e quais recursos e estimulações vem sendo utilizadas para o desenvolvimento destes.
Com isso, este trabalho tem como objetivo analisar, a partir de uma revisão sistemática da literatura, quais alterações sensoriais os bebês prematuros apresentam já na UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal), e quais recursos e estimulações vêm sendo realizadas para o desenvolvimento deste.
RESULTADOS
A busca e análise dos trabalhos resultou em um total de 7 (sete) artigos, os quais foram utilizados no desenvolvimento desta pesquisa, apresentados no Quadro 1.
Quadro 1. Artigos selecionados na busca em base de dados, período de 2010 a 2019.
Título Autor Ano Revista Palavras-chave
Efeitos fisiológicos da hidroterapia em balde em recém-nascidos prematuros
SILVA e colaboradores
2017 Rev Ter Ocup Lactente; Recémnascido prematuro; Hidroterapia
Título Autor Ano
As implicações do uso da “redinha” por bebês prematuros: uma revisão de literatura
Estimulação sensório-motora em unidade de terapia intensiva neonatal: efeitos e técnicas
Efeitos da fisioterapia aquática na dor e no estado de sono e vigília de recém-nascidos pré-termo estáveis internados em unidade de terapia intensiva neonatal
Vivências de mães e bebês prematuros durante a internação neonatal
GOMES e MONTEIRO 2014
Rev. Ciênc. Saúde Posicionamento do paciente; Prétermo; Neonato.
Estratégias de intervenção precoce em recém-nascidos prematuros na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: uma revisão de literatura
Benefícios do método mãe canguru em recém-nascidos pré-termo ou baixo peso: uma revisão da literatura
Ao analisar os trabalhos selecionados, constatou-se inicialmente a vivência entre mães e bebês nascidos prematuros, os quais necessitam serem mantidos na UTIN no primeiro mês de vida, sendo que a separação da díade mãe-bebê interfere negativamente no desenvolvimento do prematuro, além dos sentimentos vivenciados pelas mães, como culpa, medo e impotência, também influenciarem na relação de internação e vinculação com o filho (BASEGGIO et al., 2017).
Para as respostas fisiológicas e comportamentais, como ganho de peso corporal, redução da frequência cardíaca e atividade neurológica, tem-se o banho neonatal humanizado (SILVA et al., 2017), como também a fisioterapia aquática, sendo efetiva no tratamento da dor e do ciclo de sono e vigília de bebês prematuros na UTIN (VIGNOSCHI; TEIXEIRA; NADER, 2010).
Para estimulação dos sistemas vestibular e proprioceptivo, tem-se o uso de redes para bebês, disponibilizadas dentro ou fora da incubadora, que também auxiliam no amadurecimento de reflexos primitivos (GOMES; MONTEIRO, 2014).
Já a utilização do método mãe canguru (MMC), juntamente com as incubadoras e técnicas fornecidas pela UTIN, funciona como complementação da humanização assistencial para recém-nascidos prematuros ou de baixo peso, promovendo o acolhimento à família do prematuro, auxiliando no vínculo do aleitamento materno, e reduzindo custos, quando comparado com os da UTIN (SANTOS; FILHO, 2016).
Os demais trabalhos selecionados, por se tratarem de revisões bibliográficas, possibilitaram a identificação de alterações
sensoriais dos bebês prematuros apresentadas na UTIN, como as visuais, auditivas, motoras, táteis, proprioceptivas e vestibulares, em que os recursos mais utilizados na UTIN são efetuados pelas mães, com estimulação tátil-cinestésica, o uso de redes, estimulação auditiva (voz), visual olho-a-olho e visual com lanterna e cartões coloridos (CAMARGO; PEREIRA; MORAN, 2017; FERREIRA; SILVA; MACIEL, 2018).
De forma mais específica, na busca bibliográfica de Camargo, Pereira e Moran (2017), os autores relataram os protocolos utilizados, em que foi identificado: tátil-cinestésica (acariciar e movimentar passivamente os membros), posicionamento sobre um coxim de tecido para que a estimulação tátil seja constante; recém nascidos divididos em grupos com estimulações tátil e vestibulares, apresentando-se positivas sobre o estado de alerta do bebe; grupos de estimulação auditiva, tátil, visual e estímulos vestibulares; estimulações visuais com lanternas e cartões coloridos com figuras de contraste e formas geométricas, melhorando a fixação do olhar e movimentação; estimulação multissensorial; toques suaves, lentos e contínuos (tátil-cinestésica).
Já na busca feita por Ferreira, Silva e Maciel (2018), o trabalho foi organizado por temas principais, como: intervenção precoce, estratégias auditivas, estratégias visuais, estratégias motoras, estratégias táteis-cinestésicas e estratégias proprioceptivas e vestibulares.
DISCUSSÃO
No presente estudo observa-se que as mudanças clínicas pós-natais em nascidos prematuros são prejudiciais, pois podem acarretar hemorragia intra e periventricular, infecções, problemas respiratórios e cardíacos, distúrbios gastrointestinais, metabólicos, hematológicos além de asfixia perinatal (MEDEIROS; ZANIN; ALVES, 2009). Esses problemas, somados a uma intervenção na UTIN excessiva, acarretam atrasos neurofuncionais, o qual é perceptível nos primeiros anos de vida (SILVA, 2017).
Além disso, o internamento apesar de necessário, quando prolongado torna-se prejudicial ao bebê, devido ao ambiente da UTIN apresentar sons e luzes excessivas, os quais interrompem o ciclo de sono dos bebês, além da atenção das enfermeiras voltada somente à troca de fraldas, alimentação e medicação (SCHAEFE; DONELLI; MARIN, 2017).
Sendo assim, pode ser benéfico um planejamento de técnicas sensório-motoras específicas, aplicadas precocemente, utilizando estímulos sensoriais que auxiliem a criança na interação com o meio, promovendo a prevenção de alterações logo após o nascimento, no período em que o cérebro denota neuroplasticidade. Essas técnicas são formuladas por meio de atividades que impõe os estímulos adequados nos primeiros anos de vida, garantindo à criança uma evolução mais adequada, bem como uma melhora na linguagem, socialização, estruturação subjetiva, além do vínculo mãe/bebê e compreensão do acolhimento familiar do prematuro (SOUZA; CAMPOS; SANTOS, 2013).
Ainda, Camargo, Pereira e Moran (2017) relata que programas de estimulação sensorial multimodal (visual, auditiva, e vestibular), quando comparados a unimodais isoladas, são mais efetivos na redução de níveis de estresse, o que favorece o desenvolvimento dos recém-nascidos prematuros.
A utilização de recursos táteis, como objetos de diferentes cores e texturas, é uma estratégia positiva e de fácil execução e custo. Além de auxiliar no desenvolvimento, esses exercícios reforçam laços afetivos (BRASIL, 2016).
Outra técnica que parece muito positiva é o método mãe canguru, como apresentado no trabalho de Santos e Filho (2016). De acordo com Silva et al. (2013), o método facilita o ganho de peso do bebe, além de maior estimulação tátil, cinestésica, vestibular, visual, auditiva e térmica. A característica deste estímulo simula o meio intrauterino, permitindo que o bebê complete sua idade gestacional de forma segura, promovendo um amadurecimento cerebral. Além disso, quando realizada de forma adequada, a técnica reduz o tempo de permanência do prematuro na UTIN. No entanto, exige um posicionamento específico, em que ele é envolvido e amarrado em uma faixa ou manta juntamente ao tórax dos pais, verticalmente, para que se tenha o contato corporal (BRASIL, 2011b).
Ressalta-se o cuidado ao manipular o bebê com determinadas técnicas, pois existe a preocupação com a estimulação tátil excessiva no recém-nascido prematuro, sendo a pele um órgão bastante frágil neste momento, podendo ser lesionada com o excesso de manipulação, exigindo que o toque seja suave e não prolongado.
Alguns casos instáveis podem causar hipoxemia, bradicardia e irritabilidade (BRASIL, 2016).
Conforme Ferreira, Silva e Maciel (2018), há necessidade de organizar programas de intervenção precoce, com estratégias auditivas, visuais, motoras, táteis, proprioceptivas e vestibulares, de forma contínua e sistematizada nas UTIN, juntamente com ações coletivas, unindo toda a equipe profissional, com objetivo de reduzir as sequelas neuropsicomotoras e o tempo de internação, aumentando assim a sobrevida dos nascidos prematuros, permitindo que tenham qualidade de vida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos artigos permitiu identificar as alterações sensoriais que mais acometem os nascidos prematuros, mostrando a importância do acompanhamento da mãe do bebê internado na UTIN após o nascimento, além do conhecimento de recursos e estimulações sensoriais que auxiliam no desenvolvimento do prematuro.
Percebe-se a necessidade de mais informações para as mães e profissionais das UTIN, visando melhorar a qualidade de vida desses nascidos prematuros, utilizando para este fim, estímulos sensoriais adequados. Os estudos nesta área, ainda são escassos, indicando assim a necessidade de pesquisas que associam os déficits sensoriais de prematuros em UTIN, com terapias que auxiliem no desenvolvimento destes bebês.
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A RELAÇÃO DO ALINHAMENTO
BIOMECÂNICO E DA DEGLUTIÇÃO EM CRIANÇAS COM DISFUNÇÕES
NEUROLÓGICAS
Sheila Duarte
Stela Mazzutti
Giorgia Ditzel da Costa
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento infantil ocorre de forma gradual e é dependente de diversos fatores intrínsecos e extrínsecos da criança.
Dentre estes, podemos citar as habilidades motoras e a nutrição infantil como aspectos essenciais para o desenvolvimento saudável. É necessário destacar a relação entre a alimentação e uma boa estrutura biomecânica, visto que, o bom alinhamento postural facilita o ato de deglutir.
Shumway-Cook (2000) cita que o termo postura é utilizado para descrever o alinhamento do corpo, assim como sua posição e orientação espacial no ambiente. Sendo uma atitude adotada pelo conjunto de articulações do corpo em determinado momento permitindo a estabilidade corporal. O alinhamento correto destas articulações permite uma eficiência fisiológica e biomecânica máxima, o que minimiza estresses e sobrecargas infligidas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade. Para Gangnet et al. (2003) deve-se ter como referência uma definição de postura, para que se possam conhecer as alterações. Na postura de referência, no caso ereta, o alinhamento se refere a relação entre a linha de gravidade e segmentos do corpo.
Quando o sujeito planeja e controla suas ações, o sistema nervoso central produz respostas e padrões motores coordenados por duas vertentes, sendo estas a periférica e a centralista. Para desempenhar as habilidades motoras que utilizamos em nosso cotidiano, é necessário coordenar o funcionamento conjunto de vários grupos musculares e articulações. Assim, pode-se entender que a unidade funcional do comportamento motor é uma sinergia.
Na sinergia funcional, acontece uma ativação de um grupo muscular em ação simultânea e adequada. Para que exista movimento coordenado e homogêneo, é necessária a sinergia entre os grupos musculares (UMPHURED, 2004).
Segundo Maciel et al. (2013) crianças com disfunções neurológicas podem apresentar, durante o seu desenvolvimento, diversas complicações que vão desde desordens motoras, comumente acompanhadas de distúrbios sensoriais, perceptuais, cognitivos, de comunicação, comportamento, até mesmo epilepsia e problemas musculoesqueléticos secundários. As possíveis complicações mencionadas pela autora podem favorecer o aparecimento de problemas relacionados à coordenação motora e ao controle postural, os quais são características essenciais para a aquisição do equilíbrio e aquisição de atividades funcionais fundamentais para o bom desenvolvimento da criança.
O objetivo deste artigo é proporcionar maior conhecimento sobre a relação do alinhamento biomecânico e da deglutição em crianças com disfunções neurológicas.
ALINHAMENTO BIOMECÂNICO
A definição de alinhamento postural ou alinhamento biomecânico, proposta por Kendall (1995, p. 158 apud FERREIRA, 2005, p. 2-3) se refere a: [...] uma postura idealmente alinhada que em vista lateral, a linha de prumo deverá coincidir com uma posição
ligeiramente anterior ao maléolo lateral e ao eixo da articulação do joelho, ligeiramente posterior ao eixo da articulação do quadril, dos corpos das vértebras lombares, da articulação do ombro, dos corpos da maioria das vértebras cervicais, meato auditivo externo e ligeiramente posterior ao ápice de sutura coronal. Na vista posterior a linha de prumo será equidistante das faces mediais dos calcanhares, pernas e coxas, escápulas e coincidirá com a linha mediana do tronco e cabeça. Na vista anterior e posterior o alinhamento dos segmentos do corpo será analisado observando a simetria entre as metades direita e esquerda divididas pelo plano sagital. Nas vistas laterais a referência será o alinhamento dos segmentos corporais da parte anterior e posterior dividido pelo plano frontal.
Para que o alinhamento biomecânico seja possível, é necessário a presença de um tônus muscular adequado. Segundo Guyton (1985 apud MARSURA et al., 2013), tônus é o estado de tensão leve, porém, permanente, que mesmo em repouso há certa quantidade de tensão, sendo o grau residual de tensão ou contração muscular. A qualidade do tônus postural normal deve ser de tal forma que propicie a mobilidade e a estabilidade, isto é, sendo suficiente para manter-nos contra a gravidade, mas que também permita movimentos suaves e coordenados.
Uma vez que as fibras do músculo não se contraem sem que um potencial de ação as estimule, exceto em algumas condições patológicas, se acredita que o tônus da musculatura, resulte, inteiramente de impulsos nervosos provenientes da medula espinhal,
que por sua vez, são controlados parcialmente por estímulos transmitidos a partir do encéfalo para os neurônios motores anteriores e, em parte, por impulsos que se originam nos fusos musculares que se localizam no interior do músculo (GUYTON, 1985 apud MARSURA et al., 2013).
Para Lianza (1986 apud MARSURA et al., 2013), um circuito funcional do tônus é necessário para que a postura seja mantida. Para isso, há influências supra-espinhais que vêm das estruturas subcorticais e que modificam os padrões dos reflexos espinhais, ou seja, a manutenção do tônus normal depende de uma integridade das funções do Sistema Nervoso. Todo o automatismo motor e todos os movimentos voluntários são ajudados pelo circuito regulador, pois sem este, qualquer fator externo como a força da gravidade, por exemplo, interferiria com a harmonia dos movimentos.
O desenvolvimento motor na infância caracteriza-se pela aquisição de um amplo espectro de habilidades motoras, que possibilitam à criança um amplo domínio do seu corpo em diferentes posturas, tanto estática como dinâmica. É importante citar que existem alguns aspectos que interferem diretamente sobre o controle postural. Sendo estes os inputs do sistema visual, somatossensorial, vestibular, o alinhamento biomecânico das partes do corpo e o tônus muscular.
DEGLUTIÇÃO
Deglutir é uma sequência motora extremamente complexa que envolve a coordenação de um grande número de músculos da boca, faringe, laringe e esôfago. A função de deglutir é a de transportar material da cavidade oral ao estômago, não permitindo a entrada de alguma substância na via aérea. Para deglutir de forma segura, é necessário uma coordenação precisa, principalmente entre fase oral e faríngea. A passagem do bolo alimentar, sem ser aspirado, é o resultado da interação complexa entre os diversos músculos e nervos que participam da deglutição (MARCHESAN, 2004).
Segundo Silva (1999), a deglutição tem três fases: oral, faríngea e esofágica. A fase oral corresponde à fase preparatória da deglutição e, no recém-nascido e no lactente, coincide com a sucção nutritiva. A primeira fase é predominantemente voluntária e as demais têm controle involuntário. Na deglutição faríngea, existe interrupção do fluxo do ar, onde a ventilação durante a mamada tem uma relação inversa com a frequência de deglutição.
A RELAÇÃO ENTRE ALINHAMENTO BIOMECÂNICO E DEGLUTIÇÃO
Para realizar adequadamente a deglutição é necessário, primeiramente, de um trabalho muscular adequado, tônus normal, coordenação adequada da respiração, posicionamento correto da cabeça, sustentação de tronco superior e inferior e bom controle de quadril na posição sentada.
[...] no desenvolvimento motor normal, o primeiro trimestre caracteriza-se pela postura assimétrica, fazendo com que a criança inicie as transferências de peso, inicialmente, para um hemicorpo e, após, para o outro. Quando na posição prono, o cíngulo do membro superior (cintura escapular) realizará o apoio nos antebraços, estabilizando assim o mesmo, proporcionando o controle normal necessário para a cabeça, tronco superior e cíngulo do membro superior. A criança nesta fase, tem as reações cervical de retificação labiríntica e óptica presentes (MANACERO; PALMINI, 2004, p. 392).
De acordo com Jacobi, Levy e Silva (2003) no segundo trimestre, inicia a fase da simetria corporal com a extensão do tronco, com anteversão da pelve na postura prono, alongando os abdominais, flexores do quadril e os músculos que dão suporte ao tronco: os extensores da coluna.
É no final do segundo trimestre que a criança começa a sentar com as reações de proteção à frente e as reações de equilíbrio e retificação, nas posturas prono e supino, promovendo o início das rotações. Portanto, é nessa fase que o controle de tronco na postura sentada será incorporado, permitindo, sentar com liberação dos membros superiores para mais atividades, pois haverá uma maior estabilidade proximal para proporcionar os movimentos distais com maior controle. É neste momento que a criança inicia a alimentação com colher ou o copo, podendo deglutir com maior controle pelo fato de estar sentada, iniciando
domínio sobre os músculos flexores e extensores do tronco, ou seja, coordenação mão e boca permitindo que a criança alimente-se sozinha, proporcionado pelo início do controle da pelve na posição sentado (MANACERO; PALMINI, 2004, p. 392-393).
As crianças tornam-se mais independentes para a alimentação depois de seis meses de idade. À medida que o cognitivo, o motor e o interesse visual se desenvolvem, a aquisição de habilidades motoras finas como a de alcance de objetos, preensão em garra, supinação, preensão em pinça auxiliam e permitem a independência nas funções alimentares.
Segundo Telles e Macedo (2008) o desenvolvimento motor evolui de forma organizada. Após o 4º ou 5º mês de vida, a condição reflexa é substituída pela movimentação oral voluntária para alimentação, tornando-se assim mais efetiva com a estabilidade da cabeça, melhorando o controle da mandíbula que é influenciada pelo alinhamento do tronco o qual depende da estabilidade da área pélvica.
Sabe-se que de 39% a 56% das crianças com problemas crônicos do desenvolvimento, dentre eles a paralisia cerebral, apresentam ou irão desenvolver um distúrbio de deglutição. As consequências desse distúrbio acabam por acarretar novos problemas de saúde que, por sua vez, pioram ainda mais as condições globais desses indivíduos e sua capacidade de adaptar-se socialmente (AURÉLIO; GENARO; FILHO, 2002).
Segundo Manacero e Palmini (2004) o controle de tronco superior e inferior interferem diretamente no controle e posicionamento
da cabeça, permitindo um controle adequado da postura sentada. Crianças com alterações de tônus muscular, na maioria das vezes apresentam um controle insuficiente de tronco inferior, resultando em compensações e fixações para a realização dos movimentos. A fixação da cabeça irá interferir na qualidade dos movimentos e funções fonoarticulatórias, dificultando a deglutição. Outras alterações decorrentes do tônus anormal estão presentes, tais como alterações de sensibilidade, percepção, hiper ou hipossensibilidade oral, paralisia facial, sialórreia e outras, que irão interferir diretamente no ato de deglutir.
Estas alterações do alinhamento tronco e cabeça, ainda acarretam uma desorganização de cadeias musculares, diminuindo a atividade diafragmática, a ação dos músculos abdominais e a expansibilidade torácica. Assim prejudicando a ventilação alveolar e reduzindo a capacidade de realizar as atividades com menos gasto energético e de maneira mais eficaz.
Conforme Aurélio, Genaro e Filho (2002) a dificuldade motora básica dessas crianças pode afetar a função motora oral (FMO), entendida como os aspectos motores e sensoriais das estruturas da cavidade oral e faringe até a entrada do esôfago. Por esta razão, sabemos que essas crianças pertencem a um grupo de risco para desenvolver desordens da deglutição, o que pode ser observado como um dos primeiros sinais de distúrbio neurológico.
Outro fator que pode ser crucial para o desenvolvimento infantil é o desalinhamento biomecânico entre as articulações de cintura escapular e pélvica. Ao passo que este fato acarreta falta de controle de tronco entre extensores e flexores, o que influencia
o posicionamento da cabeça e os movimentos dos órgãos fonoarticulatórios, prejudicando as funções de fala, deglutição e respiração. Este fato também pode interferir no funcionamento do complexo hióide. O mau funcionamento deste complexo durante a deglutição é um dos responsáveis pela microaspiração, que levam a quadros de infecções pulmonares recorrentes (DEDIVITIS et al., 2017).
Os distúrbios de deglutição e alimentação em bebês e crianças geralmente ocorrem com parte de alterações complexas do desenvolvimento e da saúde. Estes distúrbios podem tornar-se evidentes nas primeiras horas de vida, ou nas primeiras semanas, quando problemas pulmonares ou do desenvolvimento neurológico se manifestam (SANCHES, 2002).
As desordens da função motora oral podem gerar um espectro de incapacidades em cada etapa do processo de deglutição com potenciais interações simultâneas. As alterações crônicas da deglutição resultam em desnutrição, desidratação, aspiração e pneumonia (PADOVANI, 2010).
A prevalência estimada de problemas alimentares, de sucção e deglutição, na população pediátrica varia de 25% a 35% nas crianças com desenvolvimento normal, e de 33% a 80% nas crianças com atraso no desenvolvimento. São vários os fatores que levam as crianças a uma avaliação e tratamento de distúrbios de deglutição, incluindo alterações motoras, congênitas, atraso no desenvolvimento global, problemas neurológicos e dificuldades de comportamento (BURKLOW et al., 1998).
Nas crianças com lesão central, consequentes de paralisia cerebral, conforme a extensão e a gravidade do problema, observam-se como sequela a falta de controle cefálico, de tronco, da boca, dificuldade no equilíbrio para sentar, inabilidade de movimentar os membros superiores e inferiores que impedem que os braços se movimentem anteriormente, bem como dificuldade de levar as mãos à boca e a ausência de coordenação olho e mão.
Deve ser salientado que é somente pela observação cuidadosa e análise das incapacidades e capacidades da criança que esperamos poder ajudá-la. Não devemos esperar melhora nas capacidades de alimentação da criança até que a tenhamos ajudado a adquirir as habilidades fundamentais que tornarão a auto - alimentação possível - isto é, a habilidade para mover a cabeça, o maxilar, os lábios e a língua de forma independentemente do corpo e das mãos enquanto tem bom equilíbrio na posição sentada. A estabilidade na pelve e no tronco são os pré - requisitos (FINGER, 2000, p. 219).
Nestas crianças, através dos estímulos dos receptores, são provocadas reações primárias, como por exemplo, o reflexo tônico-cervical assimétrico ou simétrico, que influenciam de forma negativa o padrão do movimento funcional. Desta forma a função de deglutição não será realizada de forma eficaz, apresentando uma instabilidade postural que gera incoordenação dos movimentos dos órgãos do sistema sensório-motor oral e das funções reflexo-vegetativas (VASCONCELOS, 2003).
Para Silvério e Gonçalves (2019) as alterações de deglutição são consideradas um dos principais riscos de comprometimento clínico em crianças com disfunções neurológicas. A intervenção precoce frente às variantes na deglutição devem ser acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada, promovendo um avanço na estabilidade clínica, além da melhora na qualidade de vida. O maior conhecimento frente às correlações dos achados de deglutição com as demais alterações motoras em pacientes com disfunções neurológicas podem facilitar a conduta da equipe. Sendo assim, é fundamental a busca por instrumentos que possam auxiliar no estabelecimento do diagnóstico, na definição terapêutica e na identificação do limite terapêutico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os padrões de movimento, o alinhamento biomecânico, o tônus postural e deglutição estão relacionados entre si para um desenvolvimento neuropsicomotor saudável. Estes fatores irão influenciar diretamente a criança na aquisição de novas habilidades, na exploração de seu corpo e do ambiente, no brincar, na socialização, e em todos os aspectos do cotidiano da criança.
O posicionamento adequado é fundamental no cotidiano desse sujeito com alterações neurológicas, ao passo que, obtendo um melhor controle e alinhamento da cabeça e tronco é possível facilitar a deglutição e vocalização. Além disso, o controle postural também auxilia na liberação das mãos para uso funcional.
Muitas destas crianças têm dificuldade na aquisição das habilidades de ingesta de alimentos e líquidos, porém com um correto posicionamento e alinhamento biomecânico é possível tornar os momentos das refeições mais fáceis, confortáveis, seguros, sociáveis e menos estressantes para criança e sua família. A avaliação cuidadosa e o planejamento das refeições podem e devem ser uma forma agradável de incorporar a terapia à rotina da vida diária.
É importante citar que estas crianças e suas famílias necessitam de atenção interdisciplinar a fim de suprir suas demandas e dúvidas. E o posicionamento postural adequado deve ser observado pela família e por esta equipe de saúde, a fim de facilitar o alinhamento biomecânico, pois este irá influenciar diretamente o desenvolvimento infantil.
REFERÊNCIAS
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Análise comparativa dos padrões de deglutição de crianças com paralisia cerebral e crianças normais. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v. 68, n. 2, p. 167-173, mar./abr. 2002.
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O USO DA REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO EM NEUROPEDIATRIA
Brayane Quaresma
Deyse Alves Monteiro
INTRODUÇÃO
A Fisioterapia é, segundo a Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT – World Confederation for Physical Therapy), descrita como uma profissão de saúde preocupada com a função, o movimento e com a maximização do potencial físico. Responsável por identificar e maximizar a qualidade de vida e o potencial de movimento nas esferas da promoção, prevenção, tratamento/intervenção, habilitação e reabilitação. Utilizando abordagens físicas para promover, manter e restaurar o bem-estar físico, psicológico e social, levando em consideração as variações no estado de saúde do indivíduo (WCPT, 2011, tradução nossa).
Se dividindo ainda em especialidades clínicas de atuação, dentre as quais está a Fisioterapia Neurofuncional, conceituada pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional –ABRAFIN, como uma área que atua de forma preventiva, curativa, adaptativa ou paliativa nas sequelas resultantes de danos ao Sistema Nervoso, em qualquer faixa etária. No Brasil, reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, como uma especialidade desde 1998 (Resolução nº 189/1998) é uma das mais antigas e com maior número de evidências científicas dentro da Fisioterapia.
Mediante ao desenvolvimento e constante crescente tecnológico, especialmente no que diz respeito à computadores, atualmente o indivíduo pode experienciar situações sem que haja necessidade de sua exposição direta, desempenhando atividades reais em ambientes virtuais, o que conceituaremos aqui como Realidade Virtual (NASCIMENTO; CARVALHO; COSTA, 2008).
Tais tecnologias também intervêm nas práticas de diversas áreas, englobando as ciências em saúde, tanto em processos de intervenção, como no diagnóstico, nos processos terapêuticos e no gerenciamento de educação em saúde (NUNES et al., 2011).
O caráter lúdico dos jogos motiva um maior engajamento na atividade, indicativo de que pacientes que utilizam essa abordagem durante a terapia apresentam melhora mais rápida, despertando a atividade cerebral do paciente, amplificando suas capacidades ou evitando novas intercorrências (MATOS; SILVA; SASAKI, 2010). Além de promover melhor desempenho físico, os jogos também dispõem chances de desenvolvimento das funções cognitivas básicas, por meio de estímulos de atenção, concentração, memória, planejamento e resolução de problemas, podendo instigar no desempenho de atividades diárias (COSTA; CARVALHO, 2005).
Ao investigar na literatura evidências dos benefícios do uso da realidade virtual na área da saúde e as publicações em tal área, se justifica apresentar este tema a fim de contribuir para o desenvolvimento e a difusão dessa abordagem como recurso terapêutico no Brasil. Sendo assim, este capítulo buscou apresentar alguns sistemas usados em realidade virtual que podem auxiliar em diferentes patologias dentro da Fisioterapia Neurofuncional em Pediatria, a partir de publicações com o uso desta abordagem, nos últimos anos, por meio de uma revisão de literatura. A compreensão desses sistemas ajuda a entender os benefícios advindos das novas tecnologias que tendem a ser fortes aliadas da reabilitação de pacientes que apresentam patologias neurológicas no Brasil e no mundo.
PRINCÍPIOS E CARACTERÍSTICAS DA
REALIDADE VIRTUAL
A realidade virtual (RV) se apresenta como um novo tipo de terapia que trata ao mesmo tempo em que promove ao paciente, uma experiência tridimensional em tempo real (BARRECA et al., 2003), através de sua avançada interface que simula o ambiente real em três dimensões e permite a interação com ele através de estímulos visuais, táteis, auditivos e sensoriais. Este sistema promove assim, uma interação entre indivíduo e máquina, por isso, vem sendo amplamente utilizado como ferramenta de auxílio na área da neuroreabilitação (VAGHETTI; COSTA, 2010). Assim, vem evoluindo na área da saúde, principalmente no âmbito fisioterapêutico, como forma dinâmica e inovadora de possibilitar novas interações e a simulação do indivíduo com o meio, proporcionando uma mudança positiva no seu desenvolvimento motor.
A interação com os elementos virtuais de maneira natural, por meio das mãos ou de pequenos controles, é possível, dispensando a necessidade de dispositivos tecnológicos complexos, o que torna o processo mais atrativo e motivador (GARBIN; DAINESE e KIRNER, 2006). Tal característica da RV confere vantagens a pessoa com deficiência, eliminando por vezes a necessidade do uso de adaptações nos equipamentos (COSTA, 2005).
Shih et al. (2011) alegam, baseados em diferentes publicações, que grande parte da literatura relacionada ao assunto mostrou que o uso de ações comportamentais básicas, como o movimento das mãos de empurrar e balançar, o movimento dos dedos de
pegar, o giro da cabeça, a mudança de postura em pé - quando em conexão aos detectores correspondentes – e os programas de tecnologia assistiva são capazes de auxiliar pessoas com deficiência à alcançar uma forma de interação positiva com o meio ambiente.
Corroboram Monteiro (2011) e Machado (1995) ao mencionar que a realidade virtual se baseia em três princípios: interação, imersão e envolvimento. Conforme ilustrado a seguir, na figura 1.
Figura 1: Princípios da Realidade Virtual.
Fonte: Monteiro, 2011.
Sendo a interação, um dos fatores mais importantes, por se relacionar com a capacidade do computador de detectar as ações do usuário e, a partir disso, reagir instantaneamente. Quanto à imersão, diz respeito à presença no ambiente virtual, uma vez que este mundo pode estar presente apenas na tela do computador, assim como é possível que a imersão aconteça nesse ambiente, por meio de diferentes canais sensoriais. E o envolvimento está relacionado com a motivação necessária para que o usuário
realize a atividade proposta pelo sistema, podendo ser passivo, como ao assistir televisão, ou ativo, como ao participar de um jogo. A realidade virtual tem potencial para os dois tipos de envolvimento ao permitir a exploração de um ambiente virtual e propiciar a interação do usuário com o mundo dinâmico (CORRÊA; NUNES, 2009).
Gee (2009) diz que os sistemas de realidade virtual podem ser de três diferentes tipos: imersivo, semi-imersivo e não-imersivo. Conforme ilustrado na figura 2. Para Kirner (2008) na realidade imersiva, o usuário é estimulado sensorialmente por meio de dispositivos tecnológicos capazes de inserir totalmente o usuário em um ambiente sintetizado por computador. Sobre a realidade semi-imersiva, Machado (1995) explica que é aquela utilizada para definir as aplicações que podem ser visualizadas por meio de dispositivos mais simples, não proporcionando imersão total, pois o usuário observa o mundo virtual ao mesmo tempo em que observa o mundo real que circunda este dispositivo de visualização. Já a realidade não imersiva é aquela que faz referência ao uso de dispositivos convencionais nos quais a sensação de presença do usuário está no mundo real e não no virtual.
Figura 2: Dispositivos utilizados em cada tipo de sistema de RV.
Fonte: Monteiro, 2015.
De acordo com Freitas (2006), o cérebro é considerado um sistema aberto sem funções pré-definidas, se alternando no processo de relação entre homem e mundo, por meio da interação constante com o meio. O conhecimento motor fornece bases neurofisiológicas que sustentam a intervenção terapêutica, sendo um dos grandes desafios na prática clínica, principalmente quando se trata da área de reabilitação neurológica, possibilitar ao paciente uma experiência de aprendizagem o mais adequada possível, potencializando a aquisição de determinada tarefa ou função motora. O que inclui, a necessidade de uma terapia direcionada para cada paciente, de acordo com suas capacidades sensório-motoras e cognitivas, levando em consideração também seu comprometimento (PALAZZIN, 2007). Além disso, Campos (2011) explica que quanto menor o comprometimento motor observado em crianças com deficiência, mais difícil se torna a obtenção de
ganhos no processo de reabilitação, sendo importante então encontrar tarefas que motivem e ao mesmo tempo apresentem eficácia terapêutica.
Segundo Burdea (2003), a realidade virtual oferece uma série de vantagens em relação à participação de pessoas com deficiência, quando em comparação aos métodos convencionais, sendo elas: as representações visuais, auditivas, motivacionais e a empolgação do usuário; o feedback imediato e as medidas objetivas de movimento; a possibilidade de graduação da dificuldade das tarefas de maneira a aumentar ou diminuir a carga cognitiva; a interatividade que proporciona diversão durante a prática da atividade física, esporte e reabilitação motora das capacidades funcionais; o estímulo às funções cognitivas básicas como atenção, concentração, memória, planejamento, cálculo, entre outras relacionadas às realizadas durante os jogos. Além da possibilidade de uso por pessoas de diferentes gêneros, etnias e faixas etárias, sendo facilmente empregadas em diferentes contextos.
SISTEMAS DE REALIDADE VIRTUAL UTILIZADOS NA NEUROREABILITAÇÃO
O desenvolvimento de possibilidades para utilização dos conhecimentos resultantes da realidade virtual em indivíduos com deficiência é notório e crescente. Monteiro et al. (2015) embasado nos estudos realizados pelos autores Pereira et al. (2012), descreveram alguns tipos de sistemas de realidade virtual atualmente utilizados na área de neuroreabilitação. Serão elencados aqui, como forma de revisão teórica, os seguintes sistemas:
• Balance Near Automatic Virtual Environment - BNAVE: Projeta imagens estereoscópicas sobre o ambiente virtual em torno do campo de visão do usuário que está posicionado em uma plataforma de força no centro da sala virtual. É um sistema imersivo, capaz de registrar o movimento da cabeça, centro de pressão do pé e sinais eletromiográficos.
• Fakespace - CAVE: Trata-se de um quarto com chão e três paredes – uma frontal e duas laterais – onde se projetam imagens tridimensionais de alta definição, gerando a ilusão de se estar dentro do ambiente virtual. É um sistema imersivo, equipado com dispositivo capaz de medir o controle postural reativo, registrando o movimento do corpo.
• Head Mounted Display - HMD: É considerado o padrão ouro dos sistemas imersivos, oferecendo imagens com maior resolução proporcionada por sua proximidade com os olhos. É um dispositivo monocular ou binocular, capaz de seguir os movimentos do usuário por estar acoplado à sua cabeça, permitindo então a sensação de integração aos ambientes criados pelo computador.
• Interative Rehabilitation and Exercise Systems – Gesture Tek - IREX: Integra a imagem do usuário a um cenário virtual, permitindo a visualização de si mesmo, ao se mover e interagir com objetos virtuais em tempo real. É um sistema imersivo que permite construir programas de exercícios interativos para articulações individuais, movimentos combinados ou funcionais de todo o corpo.
• Mandala Gesture Xtreme (Vivid Group): Baseado nos movimentos do usuário, traduzidos em experiências virtuais. É um sistema imersivo que permite o movimento livre ativo, sem que seja necessário o uso de dispositivos adicionais.
• Sistemas Hápticos: São sistemas que se utilizam de robôs para gerar interação entre o usuário e a realidade virtual, existem diversos deles capazes de proporcionar efeitos sensoriais de forma, textura e tamanhos, durante atividades de membros superiores, facilitar o treinamento de marcha, através de cenários virtuais em uma tela diante do usuário quando integrados à realidade virtual.
Netto, Machado e Oliveira (2002), embasado em diferentes autores, explicam que há duas diferentes classes de sistemas hápticos: o de reação tátil, que transmitem sensações que atuam sobre a pele, podendo incluir não apenas o toque, mas também a percepção de geometria, prioridade, temperatura e característica de atrito das superfícies associadas ao objeto tocado. E o de reação de força, que transmitem a sensação de pressão ou peso, proporcionando feedback de força, uma forma de construir esse tipo de sistema seria através de uma espécie de exoesqueleto mecânico que se encaixa no corpo do usuário, permitindo a sensação de peso ou resistência do material de um objeto no mundo virtual em determinados movimentos, sendo que alguns desses sistemas transmitem apenas reação de força para membros superiores.
TECNOLOGIAS DE PERCEPÇÃO E ATUAÇÃO
DE BAIXO CUSTO
Recentemente, uma nova classe de jogos intitulada “Exergames”, termo usado para descrever o vídeo interativo ou jogos eletrônicos que caracterizam o movimento do usuário tal como aconteceria na “vida real”, originado através da possibilidade de utilização, com baixo custo, das tecnologias de percepção e atuação (VAGHETTI; COSTA, 2010).
Os exergames gozam de uma característica principal o uso de movimentos físicos mais amplos para interação dentro do jogo, estimulando a atividade física enquanto favorece o desenvolvimento de habilidades motoras e cognitivas (OH; YANG, 2010). A mistura entre exercício físico com o jogo é seu diferencial, concedendo que a fascinação pelos games seja tão proveitosa quanto a prática de exercício físico (BONDAN, 2015).
Os jogos e tarefas propiciados pelos consoles eletrônicos são projetados com o intuito de serem divertidos e cativantes, com partituras e recursos motivacionais diversos que objetivam incentivar o usuário a aprimorar seu desempenho, como por exemplo em busca de medalhas em jogos, comentários incentivadores, bônus, entre outros estímulos (MONTEIRO et al., 2015).
CONSOLES MAIS UTILIZADOS E DE BAIXO CUSTO
Nintendo® Wii
Um dos consoles com maior oferta de títulos na categoria de exergames, lançado em 2006, é o quinto console doméstico fabricado pela empresa japonesa Nintendo e o mais vendido até o momento diante das opções existentes no mercado dos jogos (NAKAMURA, 2015; MONTEIRO et al., 2015). Com proposta de interatividade inovadora, tem a ideia de ser acessível a mais pessoas, mesmo aquelas não iniciadas ao videogame (NESTERIUK, 2009).
Seu controle remoto sem fio, Wii Remote, se conecta ao console através de comunicação bluetooth, o que permite maior liberdade para execução de gestos e movimentos físicos mais amplos no “ar”, livre de fios ou cabos. Este controle possui três acelerômetros responsáveis por interpretar os movimentos tridimensionais – eixos x, y, z – através do sensor infravermelho em sua ponta, capaz de capturar e rastrear fontes de radiação infravermelho a serem transmitidos e captados por uma barra de sensores posicionada sobre a televisão (MONTEIRO et al., 2015; NAKAMURA, 2015).
Os movimentos produzidos pelo usuário são refletidos na projeção, fazendo com que os movimentos virtuais sejam semelhantes aos exercidos no plano material, como se o personagem, do lado de “dentro” do jogo, tivesse as ações e reações equivalentes as do usuário do lado de “fora”, que está manuseando o Wii Remote. Além de possuir um sistema de vibração e um pequeno autofalante capaz de emitir sons de forma simples e mais próxima do usuário, facilitando sua utilização (MONTEIRO et al., 2015).
Com uma combinação entre o sistema do PlayStation® 3, a câmera PlayStation® Eye e o controle de movimento PlayStation® Move, o console é fabricado pela também japonesa Sony.
A câmera capta o movimento realizado pelo usuário com alta precisão e o traduz para o jogo imediatamente, através da captura da posição do usuário monitorando o posicionamento de tronco e membros superiores, conta ainda com zoom para aproximar ou afastar a imagem e permite a elaboração de um “avatar” de si próprio para os jogos.
O controle é formado por um sistema avançado de sensores de movimento, uma esfera que muda de cor dinamicamente e possibilita à câmera identificar a posição do usuário, foi lançado em 2010 em resposta ao Wii Remote, tendo como concorrente principal o Kinect utilizado pelo XBOX®. Conta também com um sistema de feedback vibratório e um botão com interface de fácil manipulação, utilizando de tecnologia bluetooth para jogar sem fio, sendo possível a utilização de até quatro controles simultaneamente e permite a utilização em jogos do PlayStation® 3 via internet (SONY, 2011).
XBOX® 360
Desenvolvido pela transnacional americana Microsoft em parceria com a empresa Prime Sense, cujas interfaces audiovisuais possibilitam que jogos apresentem imagens com qualidade de televisão de alta definição. Abrange um sistema de sombreadores que permitem diferentes efeitos especiais ao decorrer do jogo, como reflexo de imagens e simulação de pequenos detalhes no campo, responsáveis por intensificar o realismo virtual. Pode ser jogado com controles sem fio ou pelo Kinect, um sistema capaz de capturar imagens coloridas, dados de profundidade, reconhecimento de sons e corpo de mais de uma pessoa (TANJI et al., 2014). Conta com duas câmeras: uma RGB – Red, Green, Blue – responsável pelo reconhecimento facial perfeito do usuário que está diante ao console e outra infravermelha responsável pelo reconhecimento de movimentos e profundidade. Conta também com um sensor de profundidade que permite que o ambiente que circunda o usuário seja escaneado em três dimensões e microfone embutido que capta vozes mais próximas, além de detectar vozes de outras pessoas em uma sala. Seu processador e software próprios lhe conferem uma precisão sem precedentes (MONTEIRO et al., 2015). Seu sensor de movimento detecta no máximo seis pessoas. Quando no modo padrão – usuário de pé – é capaz de mapear até vinte pontos articulares do corpo de uma a duas pessoas como mostra a Figura 3, mas esse número cai pela metade se o usuário estiver sentado (NAKAMURA, 2015).
Apresenta ainda vantagens como estreitar o espaço físico livre para o jogo, adequando o espaço virtual a ele, onde o usuário
consegue interagir e se comunicar com os personagens do jogo por comando de voz ou através da fala (MONTEIRO et al., 2015).
Por mais que o jogo seja, primariamente, um recurso de entretenimento, é importante que exista um programa de tratamento direcionado ao paciente a partir do estabelecimento de metas. Por exemplo, se o objetivo é melhorar a locomoção motora, a escolha do game não pode ocorrer de forma aleatória, já que cada um auxilia em um determinado tipo de habilidade. Por isso, o acompanhamento de um profissional é de extrema relevância. Só ele é capaz de indicar os modos mais adequados para o desenvolvimento das atividades de reabilitação.
3: Pontos articulares detectados pelo Kinect.
Fonte: Santos et al., 2013.
Figura
RESULTADOS ENCONTRADOS EM ESTUDOS
ACERCA DO USO DA REALIDADE VIRTUAL NA NEUROREABILITAÇÃO
Santos et al. (2013) com o objetivo de avaliar a eficácia do videogame como um recurso incentivador de atividade física em crianças com Síndrome de Down (SD) para melhora do déficit de equilíbrio, submeteram a sessões de terapia com realidade virtual com o Nintendo® Wii, 2 vezes por semana durante 20 minutos por sessão, com duração total do tratamento de 16 sessões, 2 crianças com SD de ambos os sexos e idades entre 11 e 12 anos. Como resultado tiveram a melhora do equilíbrio e a promoção de maior incentivo a atividade física leve, tendo em vista que as crianças estudadas eram sedentárias, constatando-se assim a eficiência do tratamento com a realidade virtual.
Mioto e Ribas (2014) em busca de analisar o grau de efetividade do uso do jogo na reabilitação de pacientes com Síndrome de Down, selecionou como amostra de 5 crianças, diagnosticadas com SD, de ambos os sexos, com idades entre 8 e 14 anos, realizaram então um estudo submetendo essas crianças a sessões de fisioterapia com realidade virtual com o Nintendo® Wii, por 30 minutos, 2 vezes na semana, totalizando 26 sessões. Ao final dos estudos, foi possível perceber que os indivíduos obtiveram melhora das habilidades motoras, memória, discriminação direito-esquerda e do esquema corporal.
Em estudo para avaliar os resultados de intervenções com o uso da realidade virtual perante as necessidades psicomotores de
uma criança com SD, Lorenzo, Braccialli e Araújo (2015), submeteram à terapia com realidade virtual, uma criança de 10 anos com SD, utilizando o XBOX®360 Kinect® durante 20 sessões com duração de 40 minutos cada. Em pouco tempo foi possível notar melhora na motricidade global, equilíbrio, esquema corporal e organização espacial dela.
Já os achados sobre a aplicação da realidade virtual em pacientes com paralisia cerebral (PC) foram os seguintes: Golomb et al. (2010) em estudo realizado para verificação de programa domiciliar com jogos monitorados remotamente para promoção de melhorias funcionais da mão e na densidade óssea de três crianças com PC. Os participantes exercitavam a mão plégica por 30 minutos por dia, durante 5 dias por semana usando luva de sensor ligada a um console de videogame remotamente monitorado. Os jogos eram personalizados e focados no movimento dos dedos. Todos os participantes apresentaram melhora da função do lado plégico em teste de terapia ocupacional (TO), incluindo ganho na capacidade de levantar objetos e amplitude de movimento dos dedos. Também foi observado na ressonância magnética a extensão de ativação da expansão espacial após o tratamento em relação aos resultados apresentados na linha base, pré intervenção, nos circuitos motores do cérebro. Dois dos participantes obtiveram ainda melhora do conteúdo mineral do osso radial do braço plégico.
Silva et al. (2011) também realizaram um estudo dividido em três etapas: pré intervenção, intervenção e pós-intervenção. Foi participante uma criança diagnosticada com paralisia cerebral. Na primeira sessão, período de pré intervenção, foi realizada
avaliação para coletados de dados sobre os participantes e suas capacidades a serem comparados com os valores obtidos na reavaliação realizada na nona sessão, período de pós-intervenção. O período de intervenção consistiu em um programa de treinamento com RV de teve duração de 3 semanas onde foram realizadas 3 sessões por semana, com duração de 60 minutos cada, este protocolo foi definido com base nas habilidades e dificuldades motoras, idade, gênero e motivação do participante. Os resultados obtidos com tal estudo apontaram melhora no controle postural em ortostatismo do participante após a intervenção com a RV, além da melhora do equilíbrio durante as atividades funcionais de estudo.
Pavão et al. (2014) buscou efetivar o efeito de um protocolo terapêutico baseado em RV em relação ao desempenho motor e equilíbrio funcional realizando estudo com uma criança com paralisia cerebral. Foram realizadas 12 sessões de 45 minutos cada, por 2 vezes na semana. Previamente à intervenção, foram realizadas duas avaliações no espaço de uma semana para obtenção de uma linha base e reavaliação após realização das 12 sessões. Nas duas avaliações iniciais não foram observadas diferenças nos resultados obtidos. Ao término do protocolo de intervenção, por meio da reavaliação, se averiguou a promoção de ganhos sobre o desempenho motor e o equilíbrio funcional, aumento do desempenho motor, ganhos em todas as áreas avaliadas pelo instrumento, exceto organização espacial.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do apresentado e levando em consideração que, a fisioterapia através das diversas técnicas que a compõem objetiva a promoção de um maior nível de funcionalidade possível, independente das estratégias específicas de tratamento utilizadas em cada uma delas. Neste quesito a realidade virtual vem evoluindo no cenário fisioterapêutico promovendo ao paciente uma inovadora experiência tridimensional e em tempo real, que permite a prática em massa e o treinamento em ambientes complexos, por vezes, impraticáveis ou impossíveis de reproduzir durante uma sessão de fisioterapia convencional. É importante ressaltar que uma técnica não exclui a importância e eficiência da outra, de forma que a combinação de terapias sempre será otimizadora dos resultados obtidos durante um tratamento e o indispensável acompanhamento do profissional de fisioterapia para evitar as possíveis lesões compensatórias que podem acontecer.
Todos os artigos utilizados para essa revisão apresentaram ganhos importantes na condição dos pacientes que usufruíram da realidade virtual como técnica de tratamento, sendo eles beneficiados com um maior grau de motivação, interesse, prazer e engajamento na participação do mesmo, aprimoramento do equilíbrio global e funcional, melhora do controle postural, da organização espacial e da resposta muscular, da performance motora e da memória, aumento da capacidade de adequação a tarefas, discriminação direito-esquerda, esquema corporal, funcionalidade e realização das atividades de vida diária.
Há ainda necessidade de mais estudos sobre o assunto, principalmente nas demais patologias e síndromes neurológicas, uma vez que todas podem se beneficiar do tratamento com a realidade virtual e atualmente, os achados em sua maioria são sobre seu uso na PC, provavelmente pela tendência de tratamento prolongado que crianças com a patologia costumam precisar, devido às alterações funcionais mais graves que apresentam.
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DISGRAFIA: COMO IDENTIFICAR, AVALIAR E INTERVIR
Desirée Souza
Natália Ocácia
Alessandra Cavalcanti
INTRODUÇÃO
O processo de aprendizagem é composto pela relação e pela aquisição de diversas habilidades. Entre estas habilidades, se destaca a escrita, que está relacionada com a maioria das atividades escolares (CARDOSO; CAPELLINI, 2016). A escrita se caracteriza como uma atividade complexa, pois reúne planejamento motor, processos cognitivos e linguísticos (OVERVELDE; HULSTIJIN, 2011).
Durante este processo, algumas crianças podem apresentar dificuldade no ato motor da escrita, afetando diretamente a qualidade do traçado e da forma das letras. Esta dificuldade é conhecida como disgrafia (FRANCESCHINI et al., 2015; CARDOSO; CAPELLINI, 2016) e faz parte das perturbações da aprendizagem específica (APA, 2014).
De acordo com o estudo de Cardoso e Capellini (2016), a disgrafia pode estar presente em crianças com dificuldades de aprendizagem, com transtornos de aprendizagem e com bom desempenho acadêmico, podendo afetar o emocional, aumentando o risco de fracasso escolar (CARDOSO; HENDERSON; CAPELLINI, 2014).
Franceschini et al. (2015) destaca a importância do professor para identificar possíveis distúrbios na aprendizagem, principalmente no período de alfabetização, para que o aluno possa ser devidamente avaliado e propiciando uma rápida intervenção multidisciplinar. Considerando a importância de informar pais e professores sobre a deficiência na expressão escrita, este capítulo
irá mostrar através de uma revisão de literatura, as consequências, avaliações e possíveis intervenções em alunos que apresentem disgrafia.
DISGRAFIA
A disgrafia pode ser definida como uma alteração funcional que afeta a qualidade da escrita, estando relacionada ao seu traçado ou grafia, deriva dos termos ‘dis’ (desvio) e ‘grafia’ (escrita) (TORRES; FERNÁNDEZ, 2001, p. 127). Segundo Cinel (2003), a disgrafia está relacionada a dificuldades motoras e espaciais, o que torna a escrita do indivíduo indecifrável, seja pelo traçado das letras ou pela disposição dos conjuntos gráficos no espaço utilizado. Assim, se pode dizer que a disgrafia está diretamente relacionada a disfunções que prejudicam a qualidade da escrita do sujeito impactando no entendimento desta.
É possível citar características comuns em relação ao modo como o disgráfico escreve (COELHO, 2013). Importante salientar que para a confirmação desta condição, o indivíduo deve apresentar o maior número do conjunto destas características:
• Letra excessivamente grande (macrografia) ou excessivamente pequena (micrografia);
• Forma das letras irreconhecível;
• Traçado exagerado e grosso ou demasiado suave;
• Grafismo trêmulo ou com irregularidade;
• Escrita demasiadamente rápida ou lenta;
• Espaçamento irregular das letras ou palavras;
• Erros e borrões que podem impossibilitar a leitura da escrita;
• Desorganização geral no texto;
• Utilização incorreta do instrumento com que escrevem.
A disgrafia é ocasionada por uma série de fatores, entre eles distúrbios da motricidade fina e da motricidade ampla, distúrbios de coordenação visomotora, de organização temporal e espacial de lateralidade e falhas no processo pedagógico (CINEL, 2003). Cinel (2003) descreve os distúrbios da motricidade fina e da motricidade ampla, como anomalias do sistema nervoso central, levando a falta de coordenação entre a intenção e a ação da criança.
A coordenação visomotora é definida pelo grau de integração entre a percepção visual e o controle motor fino (GAGLIARDO et al., 2004). Nesse sentido, quando a criança apresenta alterações na integração do sistema visual e motor, dificuldades durante as atividades de recorte, colagem e escrita são observadas (CINEL, 2003).
Os problemas de organização temporal e espacial e de lateralidade resultam, respectivamente, em dificuldades de orientação na relação tempo, espaço e direção, ocasionando escrita fora das linhas, inversão de letras e combinações silábicas (CINEL, 2003). No que se refere às falhas durante o processo pedagógico, seja por desconhecimento ou despreparo dos professores, Cinel (2003)
aponta que erros durante o processo de ensino podem corroborar com dificuldades durante o processo de aprendizagem.
Dentre as possíveis consequências causadas por este déficit, as duas mais discutidas são a baixa autoestima e o baixo rendimento escolar. Feder e Majnemer (2007) relatam o estudo de Sandler (1992), onde descreve a descoberta de que crianças com transtornos da escrita tinham tendência ao baixo desempenho em matemática, baixo QI verbal e maior dificuldade de atenção (em relação ao grupo controle). No mesmo trabalho, os autores afirmam estar claro que as dificuldades da escrita podem ofuscar as capacidades da criança em outras áreas e isso faz com que o sucesso na escola seja mais difícil de ser atingido.
PREVALÊNCIA
De acordo com o DSM – V (APA, 2014), 5 a 15% das crianças em idade escolar apresentam alguma dificuldade nos domínios acadêmicos de leitura, escrita e matemática. Feder e Majnemer (2007) relatam que 10 a 30% das crianças não conseguem desenvolver a caligrafia adequadamente.
Entretanto, estudos realizados no Brasil apontam a prevalência da disgrafia entre 22% e 61,3% (MARTINS et al. 2013; RODRIGUES; CASTRO; CIASCA, 2009; OKUDA et al. 2011; CAPELLINI; COPPEDE e VALLE, 2010).
A literatura aponta que meninos apresentam menor precisão na escrita e uma maior prevalência da disgrafia em comparação com as meninas (BERNINGER et al. 2008; MARTINS et al. 2013).
AVALIAÇÕES
Além da observação da escrita do indivíduo dentro das características já mencionadas, há instrumentos que auxiliam na avaliação da disgrafia. Entre estas avaliações estão o Protocolo McMaster de Avaliação da Escrita (POLLOCK et al., 2012); Escala de escrita (AJURIAGUERRA, 1973); Escala Colectiva de observação da escrita (MANSO; REJAS, 1996); THG: Teste de Habilidades Grafomotoras (NUÑEZ; LEÓN, 1989); Language Survey (WOODCOOCK-MUÑOZ, 1993) e; Escala de Disgrafia (LORENZINI, 1993). Dentre os instrumentos citados, se destaca o Protocolo McMaster de Avaliação da Escrita e a Escala de Disgrafia.
O Protocolo McMaster de Avaliação da Escrita foi desenvolvido em 2012, pelas terapeutas ocupacionais Nancy Pollock e Julia Lockhart e tem por finalidade avaliativa, examinar a escrita. O protocolo auxilia na identificação de dificuldades em áreas específicas, facilitando a tomada de decisão para a intervenção, porém é importante ressaltar que o protocolo não tem a pretensão de ser uma avaliação completa dos componentes necessários para a escrita eficiente e bem sucedida, é possível que seja necessário uma avaliação mais profunda dos componentes necessários ao bom desempenho na escrita. Esse instrumento foi construído para a avaliação de crianças que estão entre a fase pré-escolar e o sexto ano (dos 05 aos 11 anos de idade) e é constituído por quatro sessões (POLLOCK et al., 2012):
I. Informação preliminar: anamnese com os pais e professores em relação à criança, preocupações,
exames oftalmológicos, histórico pertinente à dificuldade etc.;
II. Observações em sala de aula: Local de trabalho em sala de aula e postura da criança: observa-se a altura da mesa, apoio de pés, luminosidade do local, alinhamento de tronco e cabeça, estabilização de punhos e cotovelos; Comportamento: atenção em relação à atividade, motivação, resistência física; Revisão do caderno: legibilidade, organização do caderno, espaçamento e margens, letras cursivas ou de forma, o quanto de conteúdo está copiado;
III. Testando: Tarefas da avaliação: escrever de memória, copiar de perto, copiar de longe, ditado, redação (cada tarefa é avaliada de acordo com o ano que o aluno está cursando); Preensão no lápis: avaliar qual o tipo de preensão a criança está utilizando (preensão palmar radial cruzada, preensão palmar supinada, preensão de pincel, preensão com dedos estendidos, preensão trípode estática, preensão com quatro dedos, preensão trípode dinâmica etc.), qual a força está sendo utilizada, presença de tremores, queixa de dor ou fadiga, traçado muito claro ou muito escuro; Posicionamento do papel: angulação do papel na classe, presença de mudança de ângulo da folha pela mão não dominante; Escrita cursiva: avaliar se a criança prefere escrever com letra cursiva ou de forma, se adquiriu a habilidade da letra cursiva; Análise: são analisadas a velocidade e a legibilidade da letra da criança.
A Escala de Disgrafia de Lorenzini é uma escala para detectar a disgrafia baseada na escala de Ajuriaguerra, composta por dez itens de avaliação cujo objetivo é identificar a presença de características específicas como linhas flutuantes, linhas descendentes e ascendentes, espaço irregular entre palavras, letras retocadas, curvaturas e angulações das arcadas das letras “M, N, U, V”, pontos de junção, colisões e aderências, movimentos bruscos, irregularidade de dimensões e más formas (CAPELLINI, 2010). A pontuação total varia entre zero e dezessete pontos e o indivíduo escolar com pontuação igual ou superior a oito pontos e meio (metade do teste) é considerado disgráfico. Além de ser um instrumento simplificado e objetivo, a escala de Lorenzini foi validada com a participação de crianças brasileiras, o que favorece sua utilização em estudos realizados no Brasil.
INTERVENÇÕES
As crianças com distúrbios da escrita devem ser atendidas, muitas vezes, por equipes multidisciplinares. Entre os profissionais que podem auxiliar nesse distúrbio estão o terapeuta ocupacional, o fonoaudiólogo, o psicomotricista, o psicopedagogo, o psicólogo e, logicamente, a escola.
O papel da escola junto à criança com disgrafia é, em primeiro lugar, identificar as dificuldades do aluno em sala de aula e para que isso ocorra, é necessário que se tenha professores capacitados e qualificados tanto ao que se refere a saber identificar os distúrbios de aprendizagem, mas também no que diz respeito à maneira como agir perante essas dificuldades.
Também é de grande importância à motivação dada pelo professor ao aluno, ao receber o elogio, o aluno se sente motivado a cada vez fazer melhor, isso não significa elogiar por elogiar, mas sim saber identificar os pequenos sucessos de cada um e potencializar o indivíduo para aquisição de novas habilidades. Não se pode esquecer que os pais também devem estar presentes no processo de aprendizagem da criança, possuindo também um papel de extrema importância (ASSUNÇÃO et al., 2016).
O terapeuta ocupacional pode atuar na prescrição ou confecção de equipamentos de tecnologia assistiva como adaptadores para a escrita, plano inclinado e outros materiais adaptados.
Também atua na promoção da participação do aluno no ambiente escolar, na adequação de atividades e ambiental e como consultor para assistência do professor em relação às necessidades do aluno (FOLHA, MONTEIRO, 2017).
Outra das intervenções possíveis do terapeuta ocupacional é a Integração Sensorial de Ayres, na qual o cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente (AYRES, 1979). A intervenção tem como objetivo melhoria do planejamento motor, da noção espacial e consciência corporal, elementos que são necessários para o desenvolvimento da escrita.
Sabendo que uma das possíveis causas para a disgrafia está relacionada a déficits de motricidade, o psicomotricista é um dos profissionais ao qual a criança deve ser encaminhada. Fávero e Calsa (2003) afirma que a psicomotricidade não é a solução
para todos os problemas de desempenho escolar da criança, porém em seu estudo, obteve como resultado que as crianças com atraso no desenvolvimento psicomotor demonstraram dificuldades nas atividades grafo-escritas e também apresentaram, segundo a professora da classe, dificuldades de aprendizagem de ordem geral. A psicomotricidade atua através do movimento humano, incorporando aspectos motores, emocionais e cognitivos (GONÇALVES, 2010).
Outra área que também pode contribuir neste processo, é a psicopedagogia. O psicopedagogo busca compreender o processo de assimilação e compreensão da informação, identificando as dificuldades de aprendizagem da criança e auxiliando no processo de aquisição da leitura e da escrita (ALCÂNTARA; TELLES e LUCIO, 2018).
Lembrando que a criança disgráfica muitas vezes sofre bullying na escola em função das suas dificuldades e também possui autocrítica, sendo importante uma avaliação e, posteriormente, um tratamento com um profissional da área de psicologia. Assim a criança vai ser capaz de lidar com frustrações, inseguranças e expressar suas emoções.
O fonoaudiólogo é indicado para auxiliar a aquisição do processo fonológico, indispensável para a linguagem oral e escrita. Esse processo envolve consciência fonológica, acesso ao léxico mental e memória de trabalho fonológica, fatores preponderantes para o desenvolvimento da leitura e da escrita (GUEDIM et al., 2017).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este capítulo buscou apresentar aspectos conceituais sobre a disgrafia e possíveis intervenções de uma equipe multidisciplinar. Diante dos achados na literatura, a disgrafia pode estar presente tanto em crianças com outras dificuldades de aprendizagem, quanto em crianças com um bom desempenho escolar, sendo mais frequente meninos apresentarem uma menor precisão na escrita.
É preciso ressaltar a importância de observar as características que confirmam a disgrafia, evitando assim, diagnósticos imprecisos. Além disso, a utilização de instrumentos de avaliação da escrita auxiliam na observação de outros componentes necessários para uma escrita bem-sucedida.
Por fim, a possibilidade de intervenção por uma equipe multidisciplinar (terapeuta ocupacional, psicomotricista, psicopedagogo, psicólogo e fonoaudiólogo) propicia a criança a diminuição dos prejuízos relacionados à disgrafia, além de favorecer a melhora da caligrafia.
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CONTROLE POSTURAL DE CRIANÇAS COM DESENVOLVIMENTO ATÍPICO E A INFLUÊNCIA DO MÉTODO PILATES
Bárbara Ayres da Silva
Ricardo Hengles
Andressa Fernanda Jóia
INTRODUÇÃO
O Método Pilates (MP), tem como conceito a contrologia, definido como o controle consciente de cada movimento executado pelo nosso corpo, através de músculos, tendões, ligamentos e toda estrutura corporal. O MP aumenta o nível de consciência corporal, postura e coordenação motora e seus benefícios, proporcionam alívio de dores e previnem lesões.
Dentro do MP utilizamos a estabilidade do CORE ou Power house, como também é conhecido. Se trata do centro de força, formado pelos músculos transverso do abdômen, reto abdominal, multífidos, músculos do assoalho pélvico e diafragma. Os benefícios do método realizado no CORE são: auxiliar no equilíbrio muscular, propiciando a estabilidade, aumentando a força postural dinâmica e proporcionando o funcionamento da cadeia cinética. Esses benefícios podem ser chamados de eficiência neuromuscular.
O MP apresenta muitas variações de exercícios e pode ser realizado por pessoas que querem praticar alguma atividade física, entre eles, indivíduos que apresentam alguma patologia em que a reabilitação é necessária, como desordens neurológicas, dores crônicas, entre outras.
A fim de identificar a influência do Método Pilates no controle postural de crianças com desenvolvimento atípico, este estudo optou pela busca de artigos científicos, para a realização de uma revisão de literatura narrativa (CORDEIRO, 2007). Esta busca se deu por meio de uma pesquisa de acesso às bases de dados:
LILACS; SCIELO; PUBMed e; CAPES, restringindo os resultados selecionados, as publicações do período de 2009 a 2019. Foram critérios de inclusão para a escolha dos artigos, as palavras-chaves: pilates; crianças; equilíbrio; controle motor e habilidades motoras, bem como as palavras-chaves na língua inglesa: pilates; motor control; physical function e children.
Este estudo teve como objetivo, analisar os efeitos do MP sobre o controle postural em crianças atípicas.
PILATES E O CONTROLE POSTURAL
O primeiro ciclo de vida de uma criança constitui uma de suas etapas mais importantes, pois neste período ocorrem processos fundamentais em seu crescimento e desenvolvimento. Nesse contexto, o desenvolvimento da área motora da criança é a mudança progressiva do comportamento motor no decorrer do ciclo da vida, provocada pela interação entre exigências da tarefa motora, biologia do indivíduo e as circunstâncias do ambiente. Um dos conceitos que engloba o desenvolvimento motor é o controle postural, aspecto de conhecimento e do desenvolvimento desta área, que lida com o estudo dos mecanismos neurais e físicos do movimento humano e da habilidade motora, tarefa ou ação de movimento voluntário realizado por uma ou mais partes do corpo humano.
Uma das habilidades que engloba o desenvolvimento motor é o equilíbrio, que consiste na capacidade do organismo de manter posturas e posições, compensando e anulando todas as forças que agem sobre o corpo. Está relacionado às funções dos sistemas visual, proprioceptivo, vestibular e ao controle neuromuscular.
O comprometimento postural pode ocorrer da alteração proprioceptiva, vestibular, ou visual, ocasionando problemas de equilíbrio e interferindo na qualidade de vida, porém, durante a infância, há um aprimoramento destes padrões de controle postural, para a realização das atividades da vida diária. Já a função proprioceptiva surge entre os 3 e 4 anos de idade, enquanto o sistema visual e vestibular pode alcançar o nível de maturidade entre 15 e 16 anos.
Para que o controle postural aconteça é preciso uma interação coerente entre o sistema nervoso por meio dos sistemas neurais vestibulares, visual e proprioceptivo, e musculoesquelético.
Considerando que a habilidade da criança em coordenar o controle postural aumenta com a experiência, quanto maior forem suas experiências, maior será a capacidade de coordenar os sistemas responsáveis pelo equilíbrio. Dessa maneira, o hábito de uma vida ativa no decorrer da infância, exerce forte influência no crescimento e desenvolvimento motor da criança e, a ausência de atividade física pode influenciar de forma negativa o seu equilíbrio postural.
A fisioterapia apresenta inúmeras técnicas que visam à manutenção da postura, correções articulares e melhora da consciência corporal como, por exemplo, o Método Pilates (MP), um dos métodos de reabilitação e exercício físico praticado recentemente. O MP foi fundado por Joseph Pilates (1880-1967), que tem como princípios a concentração, o centro de força (Power house), fluidez, precisão, respiração e controle dos movimentos.
Os exercícios que consistem no método englobam contrações
isotônicas (concêntricas e excêntricas) e, principalmente, isométricas - o Power house. Este centro de força é composto pelos músculos abdominais e músculos do assoalho pélvico, que são responsáveis pela estabilização estática e dinâmica do corpo. Essa estabilidade é fundamental para o equilíbrio de carga adequado dentro da coluna vertebral, pelve e abdômen que trabalham em conjunto para promover maior estabilidade de tronco.
O MP tem como base o conceito denominado de controlologia, que consiste no controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo e em exercícios de alongamento e fortalecimento, que se aplica em sequências de movimentos precisos. Os exercícios do MP, por evidenciarem a estabilidade dos músculos centrais do tronco, podem ser importantes para aprimorar a capacidade do equilíbrio corporal. Assim, os efeitos desse método poderiam contribuir positivamente sobre as habilidades motoras de crianças com atrasos motores. O MP descreve uma técnica importante para desenvolver aspectos do desenvolvimento motor em crianças, e têm atribuído melhorias na resistência muscular, flexibilidade e equilíbrio.
Nesse contexto, é importante destacar a relevância da pesquisa científica e da literatura especializada no embasamento deste conceito. Através da seleção de artigos que abordam o desenvolvimento motor, o controle postural e suas implicações na infância, a Tabela 1 a seguir procurou apresentar uma visão mais ampla e atual do tema, por meio da seleção de artigos que tinham por base o MP como seu objeto de estudo, indicando os resultados obtidos em cada uma das pesquisas numa discussão na sequência.
Título do artigo
Controle postural na infância: Efeitos do Método Pilates sobre o equilíbrio.
Tabela 1 - Descrição das pesquisas selecionadas como referencial.
Objetivo Público-alvo
Analisar os efeitos do Método Pilates (MP) sobre o equilíbrio postural de crianças de 06 e 07 anos, bem como identificar esses efeitos conforme o sexo.
Estudantes matriculados regularmente no primeiro ano do ensino fundamental, de ambos os sexos, na faixa-etária de 06 e 07 anos de idade.
Escalas/Instrumentos
Avaliação pré e pós-intervenção, por meio de medidas antropométricas e avaliação do equilíbrio postural, através da posturografia dinâmica computadorizada, com os testes de organização sensorial (TOS), divididos em seis condições, que avaliam os sistemas neurais responsáveis pela manutenção da estabilidade corporal.
Resultados Conclusões
Houve um aumento dos valores dos TOS nas condições VI no grupo geral (p = 0,003) e no grupo feminino (p = 0,002), e aumento na condição IV no grupo geral (p = 0,03). Foi possível identificar uma redução significativa de déficits na condição VI no grupo geral (p=0,007) e no grupo feminino após a intervenção (p= 0,008). Em relação ao comportamento dos sistemas neurais, houve um melhor desenvolvimento do sistema Visual (p=0,04), bem como uma redução dos déficits no sistema vestibular (p=0,04), no grupo geral.
Os exercícios do MP contribuíram para a melhora do equilíbrio postural de crianças, especialmente através de uma melhor utilização e integração dos sistemas visual e vestibular. Na comparação intragrupo quanto ao sexo, observou-se que os efeitos do método foram mais expressivos nas meninas, do que nos meninos, e sugere-se que esse fator esteja associado aos aspectos comportamentais.
Título do artigo
Efeito do Método
Pilates sobre o equilíbrio postural em crianças com atrasos motores.
Objetivo Público-alvo
Analisar os efeitos do MP sobre equilíbrio postural em crianças com atrasos motores.
Crianças de 7 a 10 anos com dificuldades motoras.
Testes do M-ABC. O EP foi avaliado pré-e pós-intervenção com a Posturografia Dinâmica (Sistema EquiTest®NeuroCom), através dos testes de organização sensorial (TOS), divididos em 6 condições, que avaliam os sistemas somatossensorial, vestibular e visual.
As crianças praticaram os exercícios do MP por 12 semanas. Houve melhora das condições V (p=0,01) e VI (p=0,02) dos TOS, bem como uma maior utilização do sistema vestibular (p=0,007) pós-intervenção.
Este estudo encontrou contribuições Importantes do método Pilates sobre o equilíbrio postural de crianças com atrasos motores. Houve aumento das condições V e VI dos TOS, bem como maior utilização do sistema vestibular nas crianças avaliadas.
Título do artigo
A influência do Método Pilates sobre o desenvolvimento motor de crianças
Objetivo Público-alvo
Investigar a influência do método Pilates sobre o desenvolvimento motor de crianças.
7 estudantes (sendo três do gênero masculino e quatro do gênero feminino).
Os estudantes foram submetidos a um protocolo de avaliação antes e após as sessões do método Pilates, constituído pela avaliação do desenvolvimento motor, de acordo com Rosa Neto. De acordo com o autor, a avaliação é composta por testes da Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), que avalia as seguintes áreas: motricidade fina (IM1), motricidade global (IM2), equilíbrio (IM3), esquema corporal (IM4), organização espacial (IM5), organização temporal (IM6) e lateralidade.
Este instrumento determina a idade motora (obtida através dos pontos alcançados nos testes) e o quociente motor organização espacial (IM5), organização temporal (IM6) e lateralidade.
Este instrumento determina a idade motora (obtida através dos pontos alcançados nos testes) e o quociente motor.
Após a intervenção com o método
Pilates, evidenciou-se melhora significativa nos itens do desenvolvimento motor, relacionados ao equilíbrio (normal baixo à normal médio), ao esquema corporal (inferior à normal médio), e à organização espacial (inferior à normal baixo) das crianças. De forma global, houve um aumento significativo do quociente motor geral, embora a classificação, de acordo com Rosa Neto, se manteve em normal baixo antes e após a intervenção.
Exercícios do método Pilates, proposto neste trabalho, influenciou positivamente o desenvolvimento motor das crianças, especialmente nos aspectos de equilíbrio, esquema corporal e organização espacial, favorecendo o quociente motor geral das mesmas.
A importância da estabilização central no Método
Pilates: Uma revisão sistemática
Este estudo tem como objetivo geral analisar os aspectos relacionados à importância da estabilização central no método Pilates.
Público em geral.
Revisão sistemática (não tem escalas).
Estabilização central ajuda o indivíduo a obter ganhos de força, controle neuromuscular, potência e resistência muscular, facilitando um equilibrado funcionamento muscular.
Verificou que a estabilização central no Pilates é importante para o equilíbrio de carga apropriado dentro da coluna vertebral, pélvis.
Título do artigo
Pilates na Reabilitação: Uma revisão sistemática
Objetivo Público-alvo
Este estudo tem como objetivo geral analisar os aspectos relacionados ao uso do método Pilates na reabilitação.
Público em geral.
Revisão sistemática (não tem escalas).
A influência do Método Pilates na paralisia cerebral do tipo diparesia espástica: relato de caso
O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência do Método Pilates (MP) quanto ao alinhamento postural, à flexibilidade, à descarga de peso, à velocidade da marcha e à força e tônus muscular de pacientes acometidos por esse tipo de paralisia.
2 paciente com paralisia cerebral do tipo diparesia espástica.
Os momentos pré e pós programa foram caracterizadas por avaliação postural (Biofotometria Computadorizada), avaliação de flexibilidade (Banco de Wells), avaliação de descarga de peso (Podoscópio), avaliação de velocidade da marcha (Protocolo de Cerny), avaliação de força muscular (Kendall) e avaliação de tônus Muscular (Escala de Asworth Modificada).
Os artigos mostraram que o método pode ser utilizado na reabilitação em diferentes populações, incluindo gestantes e idosos; e também com diferentes finalidades, entre elas tratamento da lombalgia, correção postural, ganho de massa óssea, e de força no período pós-operatório; sendo mais indicado no tratamento da lombalgia independente da idade.
Foram encontradas diferenças pré e pós-programa de intervenção do MP em ambos os sujeitos (A/B) quanto aos valores de alinhamento postural, flexibilidade, descarga de peso, velocidade da marcha e força e tônus muscular.
Pilates é uma ferramenta útil na reabilitação.
O Método Pilates influenciou na melhora de todos os aspectos observados em ambos os sujeitos.
Título do artigo
Efeito da aplicação do Pilates no alinhamento dos MMII de paciente com paralisia cerebral espástica do tipo diplégico - Relato de caso
Benefícios do Método Pilates e sua aplicação na reabilitação
Objetivo Público-alvo
Analisar a eficácia da inclusão do método Pilates no alinhamento dos membros inferiores e da postura em um tratamento fisioterapêutico através do Software de Avaliação Postural (SAPO) e do Gross Motor Function Measure (GMFM).
Eficaz na reabilitação em geral (todos os públicos) estimular a circulação, melhorar o condicionamento físico, a flexibilidade, o alongamento e o alinhamento postural.
Pode melhorar os níveis de consciência corporal e a coordenação motora. Tais benefícios ajudariam a prevenir lesões e proporcionar alívio de dores crônicas.
1 paciente com paralisia cerebral espástica do tipo diplégica.
A escala padronizada usada para a avaliação e reavaliação deste paciente foi a Gross Motor Function Measure (GMFM).
Obteve considerável aumento na função motora grossa dentre os períodos de pré, início e término do tratamento.
O método Pilates não proporcionou alterações posturais dos dados avaliados, porém houve manutenção do padrão postural observado.
Público em geral.
Revisão sistemática (não tem escalas).
Eficaz para todo público em geral, as indicações são muitas e variadas, podendo ser aplicado em populações especiais – como gestantes, idosos e atletas - e também em vários problemas ortopédicos.
Segundo diversos estudos, os resultados do Método Pilates, no que compete ao tratamento de desvios posturais e distúrbios osteomioligamentares, têm sido muito satisfatórios.
O Método Pilates pode ser uma ferramenta eficaz para o fisioterapeuta na reabilitação, apresentando benefícios variados, quando aplicado de acordo com seus princípios, e poucas contra-indicações
Título do artigo
Contribuições do Método Pilates sobre a atenção e a aprendizagem de estudantes com baixo rendimento escolar.
Objetivo Público-alvo
Avaliar os efeitos da prática de exercício físico, através do método Pilates, sobre os níveis de atenção e a aprendizagem de estudantes com baixo rendimento escolar.
Foram selecionadas crianças com baixo rendimento escolar, para participar da prática de exercícios baseados no método Pilates.
Avaliação do nível de atenção (teste de atenção por cancelamento), avaliação de rendimento escolar (conduta, matemática, escrita, leitura e rendimento escolar geral).
O presente estudo demonstrou que a prática de exercício físico regular, por meio do método Pilates, esteve associada a uma melhora nos níveis de atenção (tanto seletiva, quanto alternada) de estudantes com baixo rendimento escolar.
Conclui-se que o método contribuiu de forma importante sobre as variáveis analisadas, e pode ser uma ferramenta relevante para promover a saúde dos estudantes nos anos iniciais, melhorando o seu desempenho no contexto escolar.
Análise do equilíbrio postural de praticantes e não praticantes do método Pilates
Comparar o equilíbrio postural de estudantes praticantes e não praticantes do método Pilates. Foram incluídos 30 estudantes divididos em grupo Pilates (GP), que realizou exercícios baseados no método Pilates, e o grupo inativo (GI), que não praticou educação física escolar.
O equilíbrio dos estudantes foi avaliado pela Posturografia Dinâmica, com testes de organização sensorial (TOS), que avaliam os sistemas proprioceptivo, vestibular e visual.
Os estudantes do GP apresentaram valores superiores em relação ao GI, nos testes sensoriais nas condições 1 e 3, condições que avaliam os sistemas proprioceptivo, vestibular e visual.
Houve diferença do equilíbrio entre os estudantes do GP e GI, evidenciando melhores resultados desta variável no GP.
Título do artigo
Método Pilates na Infância Teoria e Prática
Objetivo Público-alvo
Disponibilizar um material de consulta imediata para profissionais habilitados no método Pilates, como profissionais de Educação Física e/ou Fisioterapeut as, que atuam com este método como forma de exercício físico voltado à criança, como resultado, na busca da promoção da saúde já no início da infância, fazendo assim, com que a mesma durante o seu processo de desenvolvimento se torne um adulto saudável.
Crianças entre 5 e 8 anos de idade.
Nenhuma
Effect of Pilates Intervention on Physical Function of Children and Youth: A Systematic Review em crianças e jovens.
Realizar uma revisão sistemática para avaliar a eficácia da intervenção do Pilates na função física velocidade de movimento; controle postural, orientação e equilíbrio; custo metabólico; capacidade funcional e qualidade de vida relacionada à saúde e redução da dor em crianças com patologia musculoesquelética.
Crianças e Jovens (Revisão sistemática)
Revisão sistemática (não tem escalas).
Orientação para profissionais atuarem com o MP com crianças, melhorando seu desenvolvimento.
O material proposto servirá de orientação aos profissionais para o desenvolvimento do método Pilates para crianças, podendo, desta forma, contribuir de forma significativa no aprimoramento do método Pilates, visando orientar os profissionais habilitados, desenvolvendo a promoção da saúde na população infantil.
Os resultados mostraram que o Pilates parece melhorar flexibilidade; força muscular, potência e com patologia musculoesquelética. Mais pesquisas são necessárias para determinar a eficácia potencial do Pilates para crianças e jovens para vários grupos populacionais e para desenvolver diretrizes abrangentes de tratamento.
O Pilates parece melhorar a flexibilidade, força e controle postural e reduzir a dor em crianças
Título do artigo
Pilates improves lower limbs strength and postural control during quite standing in a child with hemiparetic cerebral palsy: A case report study
Objetivo Público-alvo Escalas/Instrumentos
Verificar o efeito dos exercícios de Pilates em uma criança com paralisia cerebral (PC) com comprometimento funcional leve.
1 criança com paralisia cerebral.
Avaliamos o pico de torque médio dos extensores / flexores do tornozelo e joelho usando um Sistema Biodex, usando teste concêntrico de assistência ativa. Também avaliamos a amplitude do deslocamento ântero-posterior e medial-lateral da CoP e a área de oscilação durante a permanência em pé com uma plataforma BERTEC.
Fonte: Autores (2020).
O pico de torque / peso corporal dos extensores / flexores do tornozelo e do joelho dos membros afetados e não afetados aumentou após o Pilates. Além disso, todas as variáveis cinéticas diminuíram após a intervenção de Pilates. Após um mês de acompanhamento, os valores das variáveis isocinéticas foram maiores, enquanto os valores das variáveis cinéticas foram inferiores aos valores basais.
O Pilates pode ser uma importante técnica de reabilitação para crianças com PC que apresentam déficits leves nas estruturas motoras e alto nível funcional, principalmente quando os objetivos são melhorar a força muscular e o controle postural em pé.
Sobre os estudos apresentados na Tabela 1, é possível observar que a relação entre a melhora do equilíbrio e a prática do MP, pode ser explicada pelo fato de que o método aborda o “Power House” ou centro de forças. Esse centro de forças, conforme Prentice e Voight (2003), se localiza no centro de gravidade, operando como uma unidade funcional integrada, e os músculos estabilizadores centrais estão envolvidos no equilíbrio postural e na estabilidade lombo pélvico. Marés et al. (2012), inferem que o MP melhora o equilíbrio corporal por abordar os músculos estabilizadores centrais, proporcionando um aumento do controle neuromuscular nos indivíduos. Portanto, o trabalho dos músculos
estabilizadores centrais, que é um dos pilares do MP, contribui para um melhor controle postural.
Já no estudo Nunes et al. (2019), foram observados importantes déficits nos sistemas vestibular e visual das crianças pré-intervenção, bem como baixos percentuais de déficits no sistema somatosensorial. Esse fator pode ser concebido pela maturação dos sistemas neurais responsáveis pelo equilíbrio postural, uma vez que as crianças do estudo ainda não atingiram a maturação completa desses sistemas.
Para Montanez e Lara (2015), é perceptível a partir dos resultados do estudo, uma melhora nas habilidades relacionadas ao equilíbrio, esquema corporal, e organização espacial em uma amostra de crianças de 07 e 08 anos de idade, após a prática do MP, aumentando de forma significativa o quociente motor geral das crianças estudadas.
Zanobi e Silva (2016), relatam que o MP influenciou na melhora do alinhamento postural, flexibilidade, descarga de peso, força muscular, tônus muscular e na velocidade de marcha em ambos os participantes da pesquisa. Estes resultados apresentam que o método pode ser um associado no tratamento da Paralisia Cerebral (PC), pois mostrou aplicável em pacientes com alterações neurológicas e eficazes nos parâmetros avaliados.
O estudo de Paes, Fornasari e Oliveira (2012), relatam que a reabilitação proposta consiste na realização da cinesioterapia, e mecanoterapia e no treino de marcha em esteira, agregando o Pilates (The Hundred, Criss/Cross, Single leg Stretch e Double leg Stretch) com a finalidade de aprimorar a função e aumentar a
força muscular por meio da contração do “Power house” e melhorar o alinhamento dos membros inferiores e o equilíbrio para a posição ortostática. Devido à espasticidade nos membros inferiores, deformidades articulares e o padrão flexor, decorrente da patologia, os exercícios do MP foram adaptados para obter melhor execução. A intervenção foi registrada através da utilização da GMFM, no qual se obteve considerável aumento na função motora grossa dentre os períodos de pré, início e término do tratamento. Antonello, Medeiros e Lara (2016), demonstrou que a prática de exercício físico regular, por meio do MP, esteve associada a uma melhora nos níveis de atenção (tanto seletiva, quanto alternada) de estudantes com baixo rendimento escolar. Porém, em crianças que não praticaram a atividade, foi observada uma melhora somente na atenção seletiva, não acontecendo na atenção alternada. Este acontecimento evidenciou o possível benefício do MP, principalmente quanto à capacidade do estudante em aprimorar sua atenção conforme um novo estímulo. De fato, os ganhos obtidos sobre o rendimento escolar principalmente relacionado à escrita, nos praticantes do MP, podem estar ligados ao ganho de habilidades motoras, que são trabalhadas por meio do método. Isto é, desenvolvendo a motricidade e o controle dos movimentos, o mesmo pode melhorar a qualidade da escrita, comparado ao movimento fino manual para escrever.
A pesquisa de Oliveira, Montanez e Lara (2016), evidenciou uma melhora no equilíbrio postural dos estudantes que praticaram o MP, em comparação aos que não praticaram, nas condições 1 e 3 do teste sensorial, essas situações avaliam os três sistemas (visual, proprioceptivo e vestibular). Comprovando com
esses achados a influência positiva do MP sobre o equilíbrio postural dos indivíduos. Mesmo com os efeitos benéficos executados por esta técnica, existe uma ausência de estudos acerca dessa modalidade terapêutica em crianças. No contexto dos programas de atividade física, o MP apresenta uma ferramenta importante para potencializar aspectos do desenvolvimento motor em crianças, e tem possibilitado melhora da resistência muscular, flexibilidade e equilíbrio.
Hornsby e Johnston (2020), mostram que os resultados do MP parecem ser uma intervenção eficiente para crianças, apresentando melhora na flexibilidade, força muscular, postura, orientação, equilíbrio e alinhamento musculoesquelético.
Já no estudo de Santos, Serikawa e Rocha (2014), os autores acreditam que o MP pode ser uma importante técnica de reabilitação para crianças com paralisia cerebral, que apresentam quadro leve, déficits nas estruturas motoras e alto nível funcional.
Além disso, para esse tipo de população, o Pilates pode ser usado para melhorar o controle postural e a força muscular. Em relação aos efeitos do MP sobre o equilíbrio em crianças, foi comprovado que o método foi eficaz na melhora do controle motor de uma criança com paralisia cerebral na postura ereta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da análise das pesquisas apresentadas por este estudo, é evidente o papel significativo do Método Pilates – MP, na promoção do equilíbrio e desenvolvimento motor em crianças com
diferentes necessidades. A prática do Método Pilates demonstrou impactos positivos no controle postural, na flexibilidade, na força muscular e na coordenação motora, especialmente quando adaptado às demandas individuais.
O estudo da influência do Método no desenvolvimento motor de crianças, bem como sua aplicação na reabilitação de distúrbios neuromotores, ressalta a importância dessa abordagem terapêutica para aprimorar aspectos essenciais do desenvolvimento infantil. Os exercícios focados no centro de força (Power House) têm se mostrado eficazes em melhorar a estabilidade do tronco e o equilíbrio corporal, fatores fundamentais para a promoção da saúde e qualidade de vida em crianças com diferentes condições motoras. Além disso, foi observado que ele é uma estratégia eficaz para estimular a atenção e aprendizagem em crianças com baixo rendimento escolar. A prática regular do Pilates parece contribuir para o aprimoramento da concentração e habilidades cognitivas, o que pode se refletir positivamente no desempenho acadêmico.
Portanto, é evidente que o Método Pilates não apenas promove benefícios físicos, como o aprimoramento do equilíbrio postural e do desenvolvimento motor, mas também desempenha um papel relevante no aspecto cognitivo e no bem-estar geral das crianças. Esses resultados corroboram a importância de o considerar uma abordagem valiosa na promoção da saúde e no tratamento de desordens motoras em crianças com diferentes perfis e necessidades.
À medida que avançamos na compreensão dos efeitos benéficos do Método Pilates sobre o equilíbrio postural e o desenvolvimento
motor, é imperativo que profissionais de saúde, educadores físicos e terapeutas considerem a integração dessa abordagem em suas práticas. Por fim, com sua ênfase na estabilidade central e de controle consciente do movimento, esta é uma emergente e valiosa ferramenta de aprimoramento da qualidade de vida e de bem-estar de crianças com desenvolvimento atípico, lhes permitindo explorar todo o potencial de suas capacidades motoras e cognitivas.
REFERÊNCIAS
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Intervention on Physical Function of Children and Youth: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2020. V. 101 (2): 317-328.
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Efeito da aplicação do Pilates no alinhamento dos membros inferiores de paciente com paralisia cerebral espástica do tipo diplégico - Relato de caso. In: 10º Simpósio de Ensino de Graduação, 2012, Piracicaba. Anais [...]. Piracicaba: UNIMEP, 2012.
TEIXEIRA, C. L. Equilíbrio e controle postural. Revista Brasileira de Biomecânica, São Paulo, v. 11, n. 20, p. 3040, 2013.
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RELAÇÃO ENTRE CONTROLE DE TRONCO E ATIVIDADES FUNCIONAIS
NA PARALISIA CEREBRAL: UMA
REVISÃO DE LITERATURA
Cristhina Bonilha Huster Siegle
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é uma patologia encefálica definida como um grupo de desordens na postura e no movimento, devido uma lesão não progressiva, porém que gera limitações na atividade e restrições na participação social do indivíduo (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019). Além dos déficits motores, também pode haver distúrbio de sensibilidade, percepção, cognição, comunicação, comportamento, epilepsia, entre outros e a prevalência desta patologia é de 2,11 a cada 1000 nascidos vivos (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). A prevalência da patologia é de 2,11 a cada 1000 nascidos vivos. Representações clínicas variam conforme a àrea encefálica acometida e conforme a extensão da lesão, podendo gerar padrão espástico, discinético, hipotônico e atáxico. O nível de comprometimento funcional é medido pelo Gross Motor Function Classification System (GMFCS), sistema de classificação com 5 níveis, refletindo as habilidades motoras grossas e limitações funcionais de indivíduos de 0 a 18 anos (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b).
O controle do tronco tipicamente se desenvolve ao longo da primeira infância de uma criança, e auxilia no mecanismo de controle postural e reações de equilíbrio (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017). Além disso, garante a aquisição de habilidades motoras grossas no desenvolvimento motor básico de uma criança, que possibilitará maior independência à mesma (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). Para que ele ocorra adequadamente, é necessário que haja estabilização segmentar através de movimentos seletivos do tronco (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019;
SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). O controle de tronco também serve como uma base de suporte estável para realização de atividades funcionais com os membros e cabeça (BARBADO et al., 2019; PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN; 2017; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). Movimentos de extremidades são controlados de maneira proximal, onde o segmento do tronco tem papel fundamental (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN; 2017), dado que nesta região estão contidos os músculos do chamado core, ou seja, músculos centrais que agem como uma cadeia cinética funcional e que contribuem para suavizar movimentos. O controle de força e movimento do core maximiza as funções de todas as cadeias cinéticas de membros superiores e inferiores (EL SHEMY, 2018). Há desta forma, um acoplamento de movimentos entre tronco e extremidades, essenciais para realizar, por exemplo, movimentos coordenados entre membros durante a marcha e alcances (EL SHEMY, 2018). Assim, sem a estabilidade do tronco, há prejuízo em movimentos seletivos das extremidades e cabeça (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). Além disso, para manutenção de posturas de maneira estável, como a postura sentada, é fundamental um bom controle de tronco (BARBADO et al., 2019; SÁNCHEZ et al., 2018), sendo que o déficit deste aspecto irá afetar engajamento social com outros, relações espaciais e exploração de objetos com membros superiores (BARBADO et al., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b).
Em patologias com acometimento do sistema nervoso central, déficits de tronco podem ser encontrados, como fraqueza e atraso na ativação muscular desta região, déficit de senso de posição,
centro de pressão inadequado e assimetrias durante a mobilidade. Em patologias como no acidente vascular cerebral, o controle de tronco é preditor da habilidade de marcha e realização de atividades de vida diária (HARUYAMA; KAWAKAMI; OTSUKA, 2017). Manter um adequado controle dos múltiplos segmentos do tronco na postura sentada e em pé é essencial para realizar movimentos sem perder a estabilidade, porém, é um desafio para crianças com distúrbios neuromotores (PIN; BUTLER; SHUM, 2018). Indivíduos acometidos com paralisia cerebral apresentam déficit no controle de tronco, sendo que quanto maior o comprometimento funcional, medido pelo GMFCS, maior o déficit de controle de tronco, o que pode contribuir para um pobre controle postural e levar a prejuízos na realização das atividades de vida diária e diminuição da eficiência de marcha, sedestação e transferências (EL SHEMY, 2018; PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017; PIN; BUTLER; SHUM, 2018). Essa população irá ter diminuição na capacidade de gerar força neste segmento, propriocepção debilitada, falta de harmonização e sinergia na musculatura do core e diminuição da capacidade de acoplamento entre o segmento do tronco e extremidades, ocasionando menor capacidade funcional de habilidades motoras finas e grossas (EL SHEMY, 2018). Essa deficiência de tronco pode ser encontrada em crianças com diferentes tipos clínicos da patologia, como naquelas com PC espástica (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b), discinética (OZAL; ARI; GUNEL; 2019) e atáxica (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019). Assim, o tronco possui um papel central nas habilidades funcionais de crianças deambuladoras e não-deambuladoras com paralisia cerebral (SAAVEDRA, 2017).
O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão de literatura do tipo integrativa sobre a relação entre o controle de tronco e a funcionalidade de membros superiores e inferiores em indivíduos com paralisia cerebral. Tendo ainda por objetivo secundário, identificar quais escalas funcionais são utilizadas para avaliação de controle de tronco e de funcionalidade nesta população.
As buscas de estudos na literatura ocorreram por meio das bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed, Embase e Web of Science. Foram realizadas em setembro de 2019 e consideraram as seguintes palavras-chave e booleanos: trunk or trunk control; cerebral palsy; upper limb or gait or functionality or sitting.
Os critérios de inclusão foram estudos que contivessem análises de correlações entre o tronco e funções de segmentos de membros superiores ou inferiores, com correlações entre duas ou mais escalas, sendo artigos observacionais, metodológicos ou experimentais, escritos em inglês, português ou espanhol.
Foram excluídos artigos escritos em outras línguas, artigos que realizaram somente análise cinemática de movimentos, artigos que realizaram correlações entre o tronco e funções de outro segmentos - como deglutição e olhar – e, estudos onde os textos completos não puderam ser encontrados. Como primeira etapa de seleção, houve a exclusão de artigos duplicados, seguida da seleção dos artigos inicialmente incluídos apenas por leitura dos títulos e resumos e posteriormente, houve a seleção final a partir da leitura dos artigos na íntegra.
Explorar as correlações entre o controle de tronco e a funcionalidade nesta população, pode auxiliar no planejamento de
avaliações e intervenções clínicas com enfoque neste segmento, possibilitando também a criação de estratégias para compensar a falta de controle de tronco, gerando maior função de membros superiores e inferiores para os indivíduos, se a correlação significativa, existir entre os segmentos pesquisados.
RELAÇÕES ENCONTRADAS ENTRE TRONCO E
AS ATIVIDADES FUNCIONAIS
A figura 1 apresenta o fluxograma de seleção, inclusão e exclusão dos artigos da revisão, conforme itens PRISMA (MOHER et al., 2009).
Figura 1 - Fluxograma de protocolo de busca e seleção dos artigos, conforme itens PRISMA (MOHER et al.; 2009).
Fonte: Autores, 2020.
Foram encontrados 759 artigos nas bases de dados, sendo 5 na SciELO, 311 na PubMed, 151 na Embase e 292 na Web of Science. Após a remoção de artigos duplicados, permaneceram 492 artigos, e após a primeira exclusão por leitura de títulos e resumos, conforme indicado na figura 1, ficaram elegíveis 15 artigos para leitura na íntegra, sendo 10 eleitos na inclusão final.
A Tabela 1 a seguir, descreve as características dos estudos incluídos na revisão, em relação ao ano de publicação, tipo de estudo, número de participantes da amostra do estudo e média de idade dos mesmos, classificação da PC em relação à acometimento topográfico e área encefálica acometida, nível de funcionalidade conforme o GMFCS, escalas utilizadas em relação à avaliação de controle de tronco e funcionalidade.
Tabela 1 - Descrição dos artigos selecionados para este estudo e suas características
Nota: n- número de participantes. GMFCS - Gross Motor Function Classification System. PCparalisia cerebral. TCMS - Trunk Control Measurement Scale. GMFM - Gross Motor Function Measurement. TIS - Trunk Impairment Scale. PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory. JTHFT - Jebsen Taylor hand function test. QUEST- Quality of Upper Extremity Skills Test. BBT - Box and Blocks Test. TUG - Timed Up and Go
Fonte: Autores, 2020.
Se observa a partir da Tabela 1, que a investigação da relação entre o controle de tronco com funcionalidade na PC vem sendo realizada de maneira recente, com artigos publicados nos últimos cinco anos. A idade das amostras dos estudos variou de uma média de 6 anos (OZAL; ARI; GUNEL, 2019) a 14 anos (PHAM et al., 2016) de idade, contendo assim uma análise de crianças e adolescentes. Estudos com menor amostra tiveram uma população de 15 crianças com paralisia cerebral avaliadas (BALZER et al., 2018; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b), enquanto estudo
com maior número de amostra avaliou 62 crianças (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018). Dentre os dez estudos, sete analisaram somente indivíduos com PC do tipo espástica (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; JEON; SHIN, 2014; KIM; AN; YOO, 2018; PAVÃO et al., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018), um conteve uma amostra de espástica e atáxica (PHAM et al., 2016), um conteve uma amostra discinética e espástica (OZAL; ARI; GUNEL, 2019), e um somente atáxica (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019), totalizando uma amostra de 10 indivíduos discinéticos avaliados, 16 atáxicos e 372 espásticos.
Em relação aos indivíduos espásticos, dentre os dez estudos incluídos, houve um total de 26 indivíduos avaliados descritos como quadriplégicos, 117 diplégicos e 126 hemiplégicos, além disso, dois estudos (PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b) classificaram os indivíduos como espásticos bilaterais, não descrevendo se os mesmos eram quadriplégicos ou diplégicos, contendo esses estudos outros 51 indivíduos, e um estudo (BALZER et al., 2018) não descreveu a classificação topográfica de 52 indivíduos espásticos. Em relação ao nível de funcionalidade, os artigos incluídos contiveram participantes com nível de GMFCS de I a IV, sendo que nove artigos (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; JEON; SHIN, 2014; KIM, AN, YOO, 2018; OZAL, ARI, GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; VAN DER LINDER et al., 2018; YILDIZ A., YILDIZ R., ELBASAN, 2018) contiveram participantes com GMFCS nível I, todos os artigos (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; JEON; SHIN, 2014; VAN DER
LINDER et al., 2018; KIM, AN, YOO, 2018; OZAL, ARI, GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR, ARAS B., ARAS O., 2019b YILDIZ A., YILDIZ R., ELBASAN, 2018) contiveram participantes com GMFCS nível II, nove artigos (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON, SHIN, 2018; KIM, AN, YOO, 2018; OZAL, ARI, GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A., YILDIZ R., ELBASAN, 2018) com participantes GMFCS nível III e cinco artigos (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON, SHIN, 2018; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b com GMFCS nível IV. Em relação ao número total de indivíduos avaliados em cada nível, um artigo (KIM; AN; YOO, 2018) descreveu somente que conteve 15 indivíduos com GMFCS I a III, porém não indicou o número de participantes em cada nível.
No somatório dos dez artigos, houveram 137 participantes (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON; SHIN, 2018; KIM; AN; YOO, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018) com GMFCS nível I, 123 com GMFCS nível II (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON; SHIN, 2018; KIM; AN; YOO, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018), 83 com GMFCS nível III (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER
et al., 2018; JEON, SHIN, 2018; KIM; AN; YOO, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018), e 40 participantes com GMFCS nível IV (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON; SHIN, 2018; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b).
Já sobre as ferramentas avaliativas dos estudos, as escalas de avaliação de controle de tronco utilizadas foram a Trunk Control
Measurement Scale (TCMS) e a Trunk Impairment Scale (TIS), sendo a TCMS utilizada em nove artigos (APAYDIN et al., 2018; BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; JEON; SHIN; 2018; KIM; AN; YOO, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018) e a TIS em três (PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b. Para avaliação de funcionalidade e função de extremidades, foram utilizadas as ferramentas Gross Motor Function Measurement (GMFM) em seis artigos (JEON; SHIN, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR, ARAS B, ARAS O, 2019), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) em dois artigos (APAYDIN et al., 2018; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b); Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) em dois artigos (KIM; AN; YOO, 2018; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018), e as ferramentas Jebsen Taylor hand function test (JTHFT) Box and Blocks Test (BBT) e ABILHAND-Kids Questionnaire (KIM; AN; YOO, 2018) e Timed Up and Go (TUG) (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018) ambas em um artigo.
A tabela 2 a seguir, apresenta os resultados de correlação encontrados, entre as escalas de controle de tronco e funcionalidade e suas subescalas, nos estudos nela descritos.
Tabela 2 - Resultados dos índices de correlações encontrados nos artigos selecionados.
Nota: TCMS- Trunk Control Measurement Scale. GMFM- Gross Motor Function Measurement. TIS- Trunk Impairment Scale. PEDI- Pediatric Evaluation of Disability Inventory. JTHFTJebsen Taylor hand function test. QUEST- Quality of Upper Extremity Skills Test. BBT- Box and Blocks Test. TUG- Timed Up and Go. PC - paralisia cerebral. *p <0,05, **p<0.01.
Fonte: Autores, 2020.
Todos os resultados de correlações encontrados entre o controle de tronco e escalas funcionais foram significativos. A correlação entre a TCMS e GMFM foi a mais realizada, presente em 5 artigos (JEON; SHIN, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b), sendo realizada com os escores totais das escalas (OZAL; ARI; GUNEL, 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) com r:0,90 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b), r:0,82 (OZAL; ARI; GUNEL, 2019) e r:0,72 (PHAM et al., 2016); entre o escore total da TCMS e a subescala B do GMFM (ou seja, sua subescala na posição sentada) (JEON; SHIN, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019) com r:0,59 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019) e r:0,86 (JEON; SHIN, 2018; OZAL; ARI; GUNEL, 2019); entre as subescalas da TCMS (controle estático, dinâmico e controle seletivo) e a subescala B do GMFM (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019), sendo r: 0,56 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019) entre a subescala estática da TCMS e a subescala B GMFM e r:0,54 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019) entre a subescala dinâmica da TCMS e a subescala B GMFM; ou entre as subescalas da TCMS e o escore total GMFM (PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b), sendo r:0,93 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,57 (PHAM et al., 2016) entre a subescala estática da TCMS e GMFM, r:0,84 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,71 (PHAM et al., 2016) entre a subescala dinâmica da TCMS e GMFM, r:0,78 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,61 (PHAM et al., 2016) entre a subescala de controle seletivo da TCMS e GMFM.
A análise de correlação entre a TIS e a GMFM ocorreu em 3 artigos (PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b), sendo r:0,78 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,71 (PHAM et al., 2016) a correlação entre os escores totais das escalas, r:0.94 (PAVÃO et al., 2019) entre o escore total da TIS e a subescala B da GMFM; r:0,89 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,67 (PHAM et al., 2016) a correlação entre a subescala estática da TIS e o total GMFM, r:0,62 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,64 (PHAM et al., 2016) entre a subescala dinâmica da TIS e GMFM e r:0,59 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) e r:0,75 (PHAM et al., 2016) entre a subescala de coordenação da TIS e GMFM.
As correlações entre as escalas de controle de tronco e a subescala de habilidades funcionais da PEDI variaram de r:0,57 (APAYDIN et al., 2018) a r:0,76 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) com a TCMS e de r:0,58 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) a r:0,72 (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b) com a TIS. Entre as escalas QUEST e TCMS, o índice de correlação variou de 0,37 a r:0,80 (YILDIZ A., YILDIZ R., ELBASAN, 2018), variando conforme subescala analisada. A correlação entre a TCMS e a TUG foi de r:-0,59 (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018); entre TCMS e o JTHFT r:-0,85 (KIM; AN; YOO, 2018), entre TCMS e BBT r:0.64 (KIM; AN; YOO, 2018) e entre TCMS e o ABILHAND-Kids Questionnaire r:0.70 (KIM; AN; YOO, 2018).
Não foi possível a separação dos resultados de correlação por classificação topográfica da PC ou por nível do GMFCS, pois os estudos não realizaram esta análise de maneira separada entre estes grupos. Somente o estudo de Yildiz A., Yildiz R., Elbasan
(2018) realizou a separação dos resultados de correlações entre a TCMS e o QUEST entre indivíduos com hemiplegia e indivíduos com PC bilateral. O valor de correlação entre os escores totais destas ferramentas foi maior em indivíduos com PC do tipo bilateral, comparado aos indivíduos com PC do tipo hemiplégica, assim como a correlação entre a TCMS e a subescala de movimento dissociado do QUEST, como pode ser observado na tabela 2 (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018).
Sobre o controle de tronco dos participantes, estudo de Apaydin et al. (2018) revelou menores escores na TCMS em uma amostra de crianças com PC espástica hemiplégica e diplégica, do GMFCS I e II, em relação à um grupo controle com crianças com desenvolvimento típico (APAYDIN et al., 2018). Seyyar, Aras B., Aras O. (2019) não encontraram diferenças significativas entre os escores de controle de tronco pela TCMS em indivíduos com PC do tipo atáxica com GMFCS II e III, sendo que o déficit de todos os participantes do estudo na subescala dinâmica da TCMS foi de 43%, e 9% na escala estática (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019).
Pavão et al. (2019) relataram que crianças com PC do tipo espástica com GMFCS III e IV obtiveram menores escores na TIS do que crianças do nível I e II, indicando menor controle de tronco na PC espástica severa comparada com a leve (PAVÃO et al., 2019). Pham et al. (2016) também apresentaram resultados indicando um decréscimo na pontuação da TIS e da TCMS conforme o aumento de severidade no GMFCS, em uma amostra com 25 indivíduos com PC espástica e 1 atáxica (PHAM et al., 2016).
Segundo Seyyar, Aras B., Aras O. (2019b) crianças com PC espástica com topografia hemiplégica possuem escores maiores nas escalas de controle de tronco TCMS e TIS, quando comparadas com crianças com PC espástica do tipo diplégicas e quadriplégicas (SEYYAR, ARAS B, ARAS O, 2018). Não houveram diferenças significativas entre os escores totais e de subescalas da TCMS e TIS entre crianças com diplegia e quadriplegia, com exceção da subescala de equilíbrio estático da TIS, onde crianças com diplegia obtiveram maiores escores do que as crianças com quadriplegia (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.; 2019b; Yildiz A., Yildiz R., Elbasan (2018) também encontraram maiores pontuações na TCMS em crianças hemiplégicas em comparação com crianças com acometimento bilateral.
Balzer et al. (2018) avaliaram uma amostra de crianças com PC espástica e identificaram que o escore da TCMS o preditor mais forte dos resultados encontrados no TUG, e que uma diminuição de 12 pontos na TCMS resulta em um aumento de 6.6 segundos no TUG, sendo o controle de tronco o maior preditor da capacidade de marcha nestas crianças com PC (BALZER et al., 2018).
DISCUSSÕES
Todos os resultados das pesquisas incluídas nesta revisão foram significativos e demonstraram existir correlação entre o controle de tronco e atividades funcionais. Os resultados dos índices
de correlação são classificados em diferentes níveis, sendo o coeficiente de correlação entre 0 e 0.25 considerado como pouco ou sem relação, entre 0.25 e 0.50 uma baixa relação, entre 0.50 e 0.75 uma relação de moderada à forte, e acima de 0.75 uma relação forte à excelente (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O.. 2019; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). Historicamente, avaliar a contribuição do tronco na funcionalidade das crianças com PC têm sido um tema de difícil abordagem, com maior foco de pesquisas em avaliação e tratamento de membros superiores e inferiores, em comparação com o controle de tronco (SAAVEDRA, 2015). Classicamente, os déficits de tronco durante movimentos funcionais foram considerados como movimentos compensatórios. Recentemente, houve um maior foco e estudos analisando este segmento, sua influência nos demais, e criando ferramentas para sua avaliação (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; SAAVEDRA, 2017). Assim, houve um maior entendimento de que o controle de tronco alterado durante tarefas funcionais, como na marcha, não deve ser considerado somente como compensação de outro movimento, mas também como um aspecto direto do mesmo (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018) e que este segmento possui papel central em habilidades funcionais nas crianças deambuladoras e não-deambuladoras com PC (SAAVEDRA, 2017).
Para avaliação de controle de tronco, os estudos incluídos nesta revisão utilizaram TCMS e a TIS. A TCMS possui 15 itens, levando em consideração o tronco como base de suporte estável e também como segmento corporal ativo (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018). Assim, possui como subescalas o controle estático (5 itens) e dinâmico (10 itens), sendo este
último subdividido em “controle de movimentos seletivos” (7 itens) e “alcance dinâmico” (3 itens) (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018; HEYRMAN et al., 2011). Esta ferramenta foi criada e validada para paralisia cerebral espástica (HEYRMAN et al., 2011) e foi a mais utilizada para avaliar o controle de tronco nos estudos analisados. A TIS foi inicialmente desenvolvida para paciente acometidos por acidente vascular encefálico e é dividida em três subescalas: estática (com 3 itens), dinâmica (10 itens) e coordenação (4 itens). Possui 17 itens e pontuação total de 23 pontos. Foi também validada para indivíduos com PC (SAETHER et al., 2013; SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b).
Os estudos de Seyyar, Aras B., Aras O. (2019b) e de Pham et al. (2016) apresentam resultados de correlação tanto da TIS como da TCMS com escalas funcionais. Pode-se observar que, a partir da pesquisa de Pham et al. (2016), ambas as escalas, TIS e TCMS, obtiveram valores de correlações semelhantes com a GMFM, sendo respectivamente r:0.71 e 0.72. Ou seja, ambas as escalas demonstraram uma forte correlação com a GMFM, indicando uma forte correlação entre o controle de tronco e função motora grossa dos indivíduos com PC. Já no estudo de Seyyar, Aras B., Aras O. (2019b) a GMFM apresentou correlação excelente com a TCMS (r:0.90) e também excelente, porém com um valor menor, com a TIS (r:0.78). Ainda para estes autores, o PEDI apresentou correlação excelente com a TCMS (r:0.76) e forte com a TIS (r:0.72). Todos os componentes da subescala dinâmica da TIS estão contidos na parte de controle de movimento seletivo da subescala dinâmica da TCMS. Porém, além destes itens, esta subescala da TCMS contém itens que avaliam o controle de movimento de tronco no
plano sagital, plano não contido na avaliação da subescala dinâmica da TIS (SAAVEDRA, 2015). E embora os movimentos no plano frontal e transversos sejam mais críticos para o controle de tronco durante as atividades funcionais (SAAVEDRA, 2015), a inclusão da avaliação também do plano sagital pode ser um fator que faça os valores de correlação da TCMS serem levemente maiores em relação à TIS, pois movimentos funcionais ocorrem em uma combinação de movimentos em todos os planos.
Apesar das estratégias de controle de tronco variarem conforme o ambiente e a tarefa, todas as atividades funcionais necessitam de um controle de tronco adequado (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019). Balzer et al. (2018) indicaram que quanto maior controle de tronco apresentado por crianças com PC, melhor a capacidade de melhora de movimentos seletivos de membros inferiores, e que o controle de tronco foi o preditor mais forte da capacidade de marcha dessa população (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDER et al., 2018). Além disso, um estudo demonstrou que crianças com PC espástica com bom controle de tronco em sedestação terão melhor equilíbrio funcional em ortostatismo (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017). Em ambas as posturas, os movimentos das extremidades são controlados de maneira proximodistal, com o tronco tendo papel fundamental no desenvolvimento de equilíbrio e mobilidade funcional (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017) e sem este centro estável, os movimentos seletivos de extremidades e cervical são profundamente prejudicados (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019).
Neste segmento fica contido o centro de massa corporal, permitindo movimentos livres de braços e mãos equilibrando-se nesta base de suporte (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018). Assim, níveis mais altos de funcionalidade com membros superiores são encontrados em indivíduos que conseguem controlar com precisão sua postura e para tal, um adequado controle de tronco é fundamental. Além disso, o tronco contém musculatura necessária para realizar ajustes antecipatórios necessários para alcances e manuseios de objetos, por exemplo, em uma flexão de ombro, antes de ocorrer a ativação do músculo deltóide, o músculo multífido é ativado (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018). O adequado acoplamento de movimento entre o tronco e a pelve também é importante para movimentos controlados de membros inferiores durante a marcha, e a fraqueza da musculatura do tronco contribui para diminuição da eficiência da mesma (EL SHEMY, 2018), o que corrobora com os achados de Balzer et al. (2018), que identificaram que indivíduos com PC com menor controle de tronco tiveram uma menor capacidade de marcha. Esta fraqueza, associada à uma pobre coordenação entre articulações, prejudica a geração de respostas a distúrbios posturais inesperados e déficits de processamento sensorial na população com PC (PAVÃO et al., 2019).
Yildiz A., Yildiz R. e Elbasan (2018) indicaram que as crianças com menor controle de tronco possuem habilidade reduzida em realizar movimentos isolados de membros superiores, e esta característica, associada à padrões de ativação muscular inadequados, são os principais problemas para funcionalidade de
membros superiores em crianças com PC (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018). Além disso, crianças com PC com controle de tronco deficitário não conseguem descarregar peso adequadamente em sedestação, o que pode afetar a performance de atividades com membros superiores (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018), pois não há uma boa estabilidade proximal para movimentação distal eficiente, o que pode gerar fixações em região proximal e tronco (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018).
Embora não houve uma separação do índice de correlação entre as escalas nos diferentes níveis GMFCS dos estudos incluídos, foi demonstrado que os indivíduos com PC com maior acometimento, medido pelo GMFCS, possuem menor controle de tronco (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017; PAVÃO et al., 2019; PHAM et al., 2016). Tarefas mais desafiadoras e dinâmicas para crianças com maior GMFCS e menor controle de tronco geram maiores perturbações e oscilações em tronco, pois elas comumente apresentam deficiência na co ativação e coordenação da musculatura de tronco, além de uma musculatura mais fraca, gerando uma menor capacidade funcional (BARBADO et al., 2019; EL SHEMY, 2018). Assim, indivíduos com GMFCS menores possuem melhores habilidades funcionais (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017) e indivíduos com PC moderada a severa tendem a se locomover em cadeira de rodas e comumente permanecem com encosto alto que dá apoio posterior total ao tronco dos mesmos, em caso mais graves, há também o uso de cintos e outros dispositivos para maior estabilidade na cadeira de rodas. Entretanto, o uso contínuo e prolongado durante o dia deste assento e cintos pode não auxiliar a criança a desenvolver
o seu potencial máximo de controle de tronco (BARBADO et al., 2019), por isso, é fundamental acompanhamento terapêutico e períodos do dia em que o controle de tronco e cervical da criança seja estimulado e a mesma desenvolva postura e habilidades adequadas para realização de atividades estáticas e dinâmicas (BARBADO et al., 2019),
Além disso, Seyyar, Aras B. e Aras O. (2019b) e Yildiz A., Yildiz R. e Elbasan (2018) relataram que indivíduos com PC espásticos hemiplégicos possuem melhor controle de tronco do que diplégicos e quadriplégicos. O resultado é esperado, pois, embora esses indivíduos apresentam maior acometimento em um lado do tronco, agravado por assimetrias geradas no hemicorpo afetado (como a obliquidade pélvica), com menor sincronização muscular e menor descarga de peso do lado acometido (EL SHEMY, 2018). Eles possuem um hemicorpo menos acometido, o que permite maior pontuação nas escalas de tronco utilizadas, tendo em vista que as mesmas possuem itens de avaliação de mobilidade de ambos os lados do tronco.
Ainda para Seyyar, Aras B. e Aras O. (2019b), não houve diferença entre os escores de controle de tronco entre os indivíduos diplégicos e quadriplégicos (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b), este resultado é importante para um olhar clínico, pois demonstra que, embora indivíduos com quadriplegia apresentam maior comprometimento motor em relação à funcionalidade de membros, os indivíduos com diplegia possuem comprometimento de tronco semelhante à estes, e este segmento deve ser avaliado e tratado clinicamente em ambas topografias. Estudo demonstrou que crianças com PC do tipo diplegia espástica demonstraram
maiores dificuldades em realizar deslocamentos laterais de tronco (PANIBATLA; KUMAR; NARAYAN, 2017).
O estudo de Yildiz A., Yildiz R. e Elbasan (2018) foi o único a separar resultados de correlação entre controle de tronco e função de membro superior entre diferentes topografias da PC. Há uma maior relação entre o controle de tronco e função de membro superior em indivíduos com PC bilateral do que em indivíduos hemiplégicos (YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018). Este resultado pode demonstrar que indivíduos com acometimento unilateral encontram ainda alternativas para realizar funções de membro superior com o lado não acometido, pois a escala utilizada para função de membro superior avalia movimentos dissociados, preensão, extensão protetiva e descarga de peso, com avaliação separada entre ambos membros superiores. Este fato, associado a este tipo de PC ter menor comprometimento de tronco os possibilita à uma maior funcionalidade com menor dependência de tronco. No acometimento bilateral, há um maior acometimento de tronco (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b; YILDIZ A.; YILDIZ R.; ELBASAN, 2018) e uma maior dependência do mesmo para função de membro superior, possivelmente porque estes indivíduos já apresentam maior comprometimento funcional, e com um pobre controle de tronco, encontram maior dificuldade para uma adequada estabilidade proximal e realização de atividades com extremidades.
Com isso, déficits de controle de tronco podem influenciar na atividade e participação da criança com PC, incluindo aquelas que requerem mobilidade cervical no espaço, pois há um prejuízo
na estabilidade cervical, que afeta também habilidade visual e coordenação olho-mão (OZAL; ARI; GUNEL, 2019). Este prejuízo está relacionado a um déficit de estabilidade gerado por uma ativação pobre da musculatura do core, que é importante para uma postura adequada desde a região pélvica até a região cervical, estabilizando a cabeça e membros (SÁNCHEZ et al., 2018).
Ferramentas de avaliações clínicas fornecem medidas importantes para clínicos e pesquisadores sobre condições iniciais e quantificam resultados de intervenções (SEYYAR; ARAS B.; ARAS O., 2019b). O tronco está envolvido em atividades funcionais como a marcha e alcances, e o conhecimento sobre sua relação e impacto com as extremidades é essencial para desenvolver estratégias terapêuticas (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDEN et al., 2018). Intervenções com objetivo de melhorar a função motora de crianças com PC devem também incorporar o treino de controle de tronco (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDEN et al., 2018), pois o mesmo pode auxiliar no ganho de independência da criança (SAAVEDRA, 2017; APAYDIN et al., 2018), entretanto, se deve ressaltar que a existência de uma forte correlação entre o controle de tronco e atividades funcionais não necessariamente significa em uma relação causal (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDEN et al., 2018; SAAVEDRA, 2017). Há ainda pouco conhecimento sobre a responsividade das escalas de controle de tronco e estudos com intervenção neste segmento (BALZER et al., 2018; VAN DER LINDEN et al., 2018). Além disso, há uma limitação de dados sobre a plasticidade do controle de tronco (SAAVEDRA, 2017). Estudos futuros com intervenções focadas em controle de tronco e suas repercussões funcionais podem auxiliar em maiores
interpretações clínicas e relações causais.
Foram identificadas diversas ferramentas passíveis de serem utilizadas em avaliação de atividades funcionais na população acometida por PC. Não foi possível uma maior exploração e entendimento da correlação entre controle de tronco e funcionalidade em diferentes níveis de GMFCS e classificação de PC, pois não houve esta separação nos estudos incluídos. Se sugere que os próximos estudos realizem uma investigação para saber se há diferentes índices de correlações entre tronco e funcionalidade em indivíduos com PC, separando os resultados de correlação por nível de GMFCS, tipo de PC e topografia.
Não foram incluídos na presente revisão estudos com a utilização de uma outra ferramenta adequada para avaliação do controle de tronco, a Segmental Assessment of Trunk Control (SATCo).
O estudo de validação desta ferramenta realiza correlação da mesma com a GMFM dimensão B (sentada) e o PEDI, porém em sua amostra não há somente crianças com PC, mas também outras desordens neuromotoras, assim, não se fez presente na inclusão desta revisão, porém contribui para o tema (BUTLER et al., 2010). Neste estudo, os autores analisaram 24 crianças e adolescentes com desordens neuromotoras, sendo 21 com PC, e encontraram correlações moderadas e fortes, todas significativas, entre os diferentes domínios das ferramentas (BUTLER et al., 2010). Além disso, outro estudo com a SATCo realizou análise com modelo de regressão linear para verificar efeito preditivo do controle de tronco em outras funções em crianças com PC. Os autores demonstraram que o controle de tronco é um importante fator determinante para a função motora grossa e habilidades de
mobilidade nessa população, predizendo entre 30 e 40% as variações das pontuações da GMFM e PEDI (CURTIS et al., 2015).
Enquanto a TCMS e TIS são testes baseados em habilidades funcionais, a SATCo é um teste menos funcional, e sim um teste com avaliação biomecânica específica, com objetivo de definir o nível de controle de tronco do indivíduo, em uma avaliação segmentar do tronco, com controle céfalo-caudal avaliado de maneira progressiva. Esta ferramenta avalia o controle estático, ativo e reativo do tronco. Além disso, os autores do teste relatam também que o mesmo pode ser usado como ferramenta de tratamento mais específica e precisa, com abordagem direcionada ao segmento deficitário (CURTIS et al., 2015).
A realização de futuros estudos utilizando a SATCo para análise de correlação entre o controle de tronco e atividades funcionais na PC em suas diferentes classificações e níveis, mostra-se interessante, pois essa ferramenta consegue realizar uma avaliação isolada deste segmento, sofrendo menos influência de segmentos como membros superiores e inferiores, que se fazem presentes na avaliação de tronco da TCMS e TIC. Assim, se têm um dado de controle de tronco mais isolado, com menos influência de outros segmentos, adequado para posteriormente ser realizado teste de correlação com ferramentas que avaliem estes outros segmentos também de maneira mais isolada. Para uma avaliação clínica de controle de tronco, deve-se ser levado em conta o que se pretende avaliar, se é desejado uma avaliação mais funcional ou biomecânica, e qual objetivo da avaliação e abordagem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos incluídos na presente revisão demonstram que há uma correlação significativa entre o controle de tronco e atividades funcionais em indivíduos com paralisia cerebral. Para avaliação de controle de tronco, as escalas utilizadas pelos estudos foram a TCMS e a TIS, já para avaliação de funcionalidade, foram utilizadas as ferramentas GMFM, PEDI, QUEST, JTHFT, BBT, ABILHAND-Kids Questionnaire e TUG; sendo a correlação entre a TCMS e GMFM a mais realizada.
Foram avaliados indivíduos com diferentes níveis de GMFCS e topografia de acometimento. Indivíduos com maior acometimento apresentaram menor controle de tronco e funcionalidade, porém não houve separação do índice de correlação por categoria, somente realizado em um estudo, onde a correlação entre os escores das ferramentas foi maior em indivíduos com PC do tipo bilateral, comparado aos indivíduos com PC unilateral.
REFERÊNCIAS
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O IMPACTO DO PREJUÍZO
FUNCIONAL NA REALIZAÇÃO DAS
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA EM
CRIANÇAS COM TRANSTORNO
DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO: REVISÃO DE LITERATURA NARRATIVA
Evelin Tieli Yamada
Andressa Fernanda Jóia
INTRODUÇÃO
A primeira infância, é um período do processo do desenvolvimento humano, o qual é marcado por vivências de autoconhecimento corporal e de percepção do seu corpo no mundo, adquiridas através de experiências motoras (HEYDRICH, 2019). As bases da aprendizagem são formadas a partir do desenvolvimento motor em conjunto com a exploração do ambiente, de forma a constituir fundamentos necessários para a organização neurológica e para a interação com o meio. Durante a exploração do ambiente, a criança desenvolve aspectos cognitivos, criando estratégias para lidar com o seu contexto, desta forma colaborando ativamente na construção do seu desenvolvimento. (BARBACENA et al.., 2019). Dificuldades no gerenciamento motor podem também estar relacionadas ao TDC (PULZI et al., 2015).
De acordo com o DSM-V (APA, 2013) o TDC, consiste em um baixo nível do desempenho motor durante a aquisição e execução de habilidades motoras, ou dificuldades para coordenar os movimentos, quando comparado a crianças da mesma faixa etária. Apresenta início precoce durante as fases do desenvolvimento. Crianças com TDC apresentam características marcantes, como prejuízo na função motora fina e grossa, dificuldades durante a execução dos movimentos, atraso no desenvolvimento de habilidades como subir escadas, jogar bola, abotoar camisas, usar fechos e escrever, produzindo os movimentos com maior lentidão, imprecisão e pouco coordenados (SARRAFF, 2018).
A criança que apresenta dificuldades no desempenho de habilidades motoras fundamentais, tendem a apresentar rebaixamento
dos aspectos socioemocionais, influenciando os níveis de ansiedade, autoestima, autoconceito e sentimento de competência (COUTINHO, 2017), diminuindo ainda as chances e interesses durante a participação de atividades de cunho motor. O TDC é um transtorno identificado na infância, entretanto, suas características podem perdurar ao longo do crescimento da criança, chegando até a maturação do indivíduo (BELTRAME et al., 2016).
Geralmente o TDC não está relacionado com déficits cognitivos, lesões neurológicas ou sensoriais, entretanto a falta de habilidade motora impacta diretamente o rendimento escolar destes indivíduos, durante a execução das atividades de vida diária (AVDs), interferindo também em práticas de lazer e relacionadas ao brincar (PULZI et al., 2015). O transtorno afeta desta forma, diretamente o desempenho de atividades cotidianas destas crianças, em contextos ligados à vida diária em família, na escola, com a comunidade e de forma social em geral, segundo o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em sua quinta edição – DSM-V (APA, 2013). Estudos apontam dificuldades gerais durante a realização das tarefas cotidianas (FERREIRA, et al., 2019), entretanto pouco se fala sobre o impacto direto desta condição, dentro da realização das AVDs.
Visto o reduzido número de publicações acerca do tema, o presente estudo teve por objetivo analisar o impacto do prejuízo funcional na realização das atividades de vida diária, de crianças com Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. O estudo se caracteriza como uma pesquisa qualitativa, do tipo de revisão de literatura narrativa (CORDEIRO, 2007) que previu analisar pesquisas já publicadas sobre a temática em questão.
TRANSTORNO
DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO E ATIVIDADES DE VIDA
DIÁRIA
Durante a infância, as habilidades motoras se encontram em aquisição e proporcionam o controle corporal dos movimentos e posturas (SASSO, 2018), usados para as atividades de vida diária, práticas e de lazer (AOTA, 2015). A criança com TDC apresenta prejuízo na participação de atividades de autocuidado e automanutenção e é possível observar maiores dificuldades, durante tarefas como se vestir (manusear botões, zíperes, orientar e manipular meias, amarrar cadarço), se alimentar (utilização de talheres, derrame de líquidos, manipulação de embalagens, perceber a quantidade de comida na boca ou no garfo/colher) e realizar a higiene pessoal, por exemplo (tomar banho, se secar, se limpar, escovar os dentes, administrar a quantidade de creme dental). Estudos referem que crianças com TDC apresentam maior impacto na realização AVDs, do que no desempenho motor grosso ou fino (MONTES-MONTES et al., 2020)
As atividades de vida diária (AVDs), também podem ser referenciadas como atividades básicas de vida diária (ABVDs) e atividades pessoais de vida diária (APVDs) (AOTA, 2015). São ocupações humanas, essenciais para a vida em sociedade e propiciam independência e bem-estar (SILVA, 2018). As AVDs, consistem em atividades orientadas para o autocuidado do indivíduo, podendo ser subdividida em tarefas de: higiene pessoal e autocuidado; alimentação; vestuário e descanso (GIRAL, 2015). Elas são fundamentais para permitirem a sobrevivência básica
e de bem-estar, assim como de interação com o contexto social (AOTA, 2015).
Na infância as AVDs são fundamentais para o desenvolvimento biopsicossocial. Conforme a criança atinge o desenvolvimento motor, cognitivo e psicológico ela passa a interagir com o ambiente ecológico de forma complexa e dinâmica, possibilitando o envolvimento em atividades mais elaboradas e aos poucos, cria suas próprias rotinas (VASCONCELOS, 2013).
REVISÃO DE LITERATURA
Este estudo apresenta um levantamento bibliográfico de artigos e pesquisas sobre o tema em questão, a partir das bases de dados eletrônicas PubMed; Lilacs; Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); Scielo; Caderno Brasileiro de Terapia Ocupacional; e da Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo – USP. Foram utilizados como descritores de busca, as palavras de língua portuguesa e inglesa: “transtornos do desenvolvimento da coordenação”; “atividades cotidianas”; “transtorno da coordenação”; “atividades de vida diária”; “developmental coordination disorder” e “activities of daily living”, bem como as combinações entre estes termos, como “developmental coordination disorder” and “activities of daily livind”; “transtorno da coordenação” e “atividades cotidianas”.
Durante a pesquisa, foram estabelecidos como critério de inclusão, artigos publicados entre os anos de 2015 e 2020, que tinham por público-alvo crianças com idade até 13 anos. Apenas
um artigo relacionava o TDC com comorbidade no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Utilizou publicações nos idiomas português e inglês, selecionando estudos quantitativos e qualitativos. Foram excluídos artigos que não se referiam aos descritores estabelecidos.
RESULTADOS
A busca inicial levantou 169 artigos, utilizando a combinação dos descritores supracitados. Os estudos foram pré-selecionados através dos títulos e por meio de leitura prévia dos resumos, seguido de leitura dos artigos na íntegra. Foram descartados aqueles artigos que não atendiam aos critérios estabelecidos inicialmente e que não abordavam o tema proposto. A pesquisa bibliográfica levou em consideração ainda como fator de inclusão, publicações sobre o impacto da TDC durante a realização das AVDs, em crianças com idade inferior a 13 anos. Os artigos e pesquisas em geral, atenderam a um recorte no período de publicação, entre os anos de 2015 a 2020.
Os resultados iniciais de busca relacionados aos 169 primeiros artigos selecionados, estão distribuídos e apresentados por base de dados na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 – Número de artigos e pesquisas selecionados nas bases de dados, a partir da combinação de descritores, utilizados como critério inicial da seleção de artigos deste estudo.
Fonte: Autores, 2020.
Após o processo de seleção, foi verificado um número reduzido de publicações referentes a temática em questão, com relação ao grupo etário estabelecido como critério, o que reduziu ainda mais a quantidade de artigos científicos selecionados para este estudo. Foram incluídos nesta revisão sistemática ao final, apenas 4 artigos que se relacionavam com o tema. Os artigos científicos selecionados estão distribuídos por título, autor, ano de publicação, bases de dados e idioma de publicação na Tabela 2 a seguir.
Tabela 2 – Relação dos artigos e pesquisas finais selecionados, sobre o impacto do prejuízo funcional na relação das atividades de vida diárias, em crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Fonte: Autores, 2020.
A Tabela 3 a seguir, apresenta uma análise de cada um dos 4 artigos e pesquisas selecionados para este estudo, considerando sua amostragem de público-alvo, objetivos e resultados alcançados como produto final.
Tabela 3 – Resultados.
Anotação: TDC - Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação; TDAH - Transtorno de déficit de atenção e Hiperatividade; AVDs - Atividades de Vida Diária.
Fonte: Autores, 2020.
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados indicam que crianças com TDC apresentam menor participação em atividades do que o grupo controle (ROSENBLUM; WAISSMAN; DIAMOND, 2016; JASMIN et al. 2018), evitando se expor a brincadeiras nas quais exijam maior desempenho motor (MEDEIROS et al., 2019; VAN DER LINDE et al., 2015).
Os déficits motores em crianças com TDC influenciam seu funcionamento em atividades diárias de autocuidado e lazer. A lentidão e baixa precisão na realização dos movimentos interferem em sua participação em brincadeiras que exijam tempo, precisão, eficiência e organização (ROSENBLUM; WAISSMAN; DIAMOND, 2016).
Segundo Medeiros et al. (2019) as dificuldades motoras implicam no desempenho das atividades em casa, na escola e que solicitem participação social da criança. Durante o estudo foi levantado a percepção das mães referente a suas preocupações com o impacto da TDC no dia a dia de seus filhos e estes resultados mostram, que para os pais e para seus filhos as dificuldades de maior impacto, se relacionavam a autonomia no vestir, em rotinas diárias e nas tarefas de casa, do que com relação às relações e atividades em comunidade.
Van Der Linde et al. (2015), aponta menor participação das crianças em atividades que possam ser realizadas por terceiros, como cortar o pão, servir bebidas, desembrulhar pacotes e se secar após o banho. Desta forma fazendo com que essas tarefas sejam assumidas por outros, a fim de evitar situações em que a criança se suje, se machuque ou ainda, com o intuito de agilizar os processos dentro do contexto familiar, ocasionando assim sobrecarga aos cuidadores. Geralmente, o processo de vivência do fazer da criança com TDC é simples, devido à baixa oferta de experimentação fornecida e devido a seu processo de aprendizagem demandar maior tempo para sintetização, diferente de crianças com desenvolvimento típico.
Crianças com TDC apresentam menores opções de brincadeiras e oportunidades ambientais (ROSENBLUM; WAISSMAN; DIAMOND, 2016). As dificuldades motoras associadas ao contexto em que a criança está inserida, influencia em suas janelas de oportunidades para aprender e praticar as habilidades do dia a dia. No entanto, as crianças que estão sujeitas a maior risco de vulnerabilidade diminuem sua janela de oportunidade de participação na comunidade, restringindo seu brincar a aparelhos eletrônicos e a brinquedos individuais na percepção dos pais (MEDEIROS et al., 2019). O estudo de Jasmin et al. (2018), permitiu avaliar a singularidade de cada criança diagnosticada com TDC, levantando seus interesses e limitações individualmente e mostrando a variação de cada sujeito. Desta forma esclarecendo a necessidade de se avaliar intervenções centradas no indivíduo.
Crianças com TDC mostram um desempenho heterogêneo dentro do subgrupo, enfrentando diferentes dificuldades motoras e atrasos na aprendizagem, com isso apontando para a necessidade de intervenções individualmente adaptadas (VAN DER LINDE et al., 2015). Foi possível observar ainda que as crianças com TDC, apresentam menor participação em seu processo de desenvolvimento, se envolvendo com menor frequência em atividades do seu dia a dia e diminuindo sua possibilidade de adquirir novas experiências e vivências, o que é essencial para um processo mais completo de aprendizagem.
O menor envolvimento das crianças em atividades, está relacionado a sua baixa autoestima e ao receio de se envolver em situações de frustrações, assim como foi possível levantar a partir dos resultados dos estudos selecionados, que na percepção dos
pais as crianças demandam maior tempo para a realização de tarefas e as realizavam ainda, de formas incorreta. Assim, estes cuidadores davam preferência para que a realização das atividades fosse realizada por terceiros ou evitadas quando possível.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista todos os aspectos discutidos anteriormente, é possível evidenciar que existem poucas publicações sobre o tema em questão. Entre as publicações descartadas na avaliação qualitativa desta pesquisa, foi observado que em suma os artigos que se relacionavam à temática, obtinham resultados quantitativos a partir de testes padronizados, que possibilitam o norteamento de resultados e permitem nortear testes futuros sobre o tema. Entretanto, estes estudos não demonstraram resultados de impacto no dia a dia da criança com TDC.
A partir do levantamento, foi possível entender a necessidade de intervenções centradas no indivíduo juntamente com a família, dando a possibilidade de que a criança tenha maior autonomia e participação em seu processo de desenvolvimento. O estudo possibilitou levantar a problemática do reduzido número de publicações que abordem as singularidades do transtorno do desenvolvimento de coordenação para cada criança, sendo necessário desta forma, estimular futuras publicações que abordem os aspectos do TDC com uma abordagem centrada no indivíduo.
REFERÊNCIAS
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REVISÃO DE INTERVENÇÕES COM O USO DA BANDAGEM ELÁSTICA EM MEMBROS SUPERIORES DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Janaína Cristina Tassi Amadio
Priscilla do Amaral Campos e Silva
INTRODUÇÃO
No processo de reabilitação de crianças com paralisia cerebral (PC), diferentes técnicas são empregadas e a sua eficácia é comprovada através de pesquisas. O uso da bandagem elástica apresenta como hipótese de eficácia da técnica, a promoção do retorno sensorial e proprioceptivo. A presença dos mecanorreceptores na pele e sua ativação através do estímulo adequado no uso da técnica é o que proporciona impulsos nervosos ao longo das fibras aferentes até o Sistema Nervoso Central (SNC).
Desta forma, o uso da bandagem elástica aplicada em pessoas com PC, pode favorecer a adequação postural, o posicionamento fisiológico de segmentos e a funcionalidade de membros superiores. Os resultados com a utilização da técnica podem ainda ser fomentados com diversos instrumentos de avaliação, de acordo com os objetivos estabelecidos na intervenção.
Este estudo tem por objetivo, compreender a interferência da aplicação da bandagem elástica nos membros superiores de crianças com diagnóstico de PC e optou pela realização de uma pesquisa de caráter qualitativo do tipo Revisão de Literatura Narrativa (Cordeiro, 2007).
PARALISIA CEREBRAL: CONCEITO
A paralisia cerebral (PC) é conceituada por um grupo de desordens permanentes relacionados ao desenvolvimento dos movimentos e da postura. Tais desordens causam limitação na
execução das atividades e são compreendidas como distúrbios não progressivos, podendo ocorrer no desenvolvimento do cérebro infantil (ROSENBAUM et al., 2007).
Segundo Palisano et al. (1997), essas definições enfatizam uma ampla variedade de entidades patológicas e clínicas que têm em comum um distúrbio motor do desenvolvimento, que pode variar em etiologia, manifestações, gravidade, prognóstico e comorbidades. São comumente acompanhadas de distúrbios sensoriais, perceptivos, cognição, comunicação e comportamento, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários relacionados também ao equilíbrio e a marcha (ROSENBAUM et al., 2007).
Bax et al. (2005) mencionam que a associação de desordens e os comprometimentos citados podem interferir em todos os aspectos do desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo que apresenta a PC. As alterações motoras características se tornam aparentes antes do 18 meses de idade, com atrasos nos marcos do desenvolvimento e desordem nos movimentos e nas posturas que caracterizam o desenvolvimento atípico. O desempenho motor em geral estará comprometido do ponto de vista funcional.
De acordo com Arakaki et al. (2012), o diagnóstico da PC é realizado clinicamente e por meio de avaliações para identificar os aspectos atípicos da criança, visando qual a conduta será a mais adequada para o acompanhamento, manutenção e tratamento. O comprometimento motor é considerado o principal marco da paralisia cerebral. Os padrões anormais dos movimentos e a manutenção postural estão relacionados à regulação do tônus muscular e ao déficit na coordenação dos movimentos (BAX et al., 2005).
CLASSIFICAÇÃO
Tendo em vista os diversos achados sobre a classificação de paralisia cerebral, Cans et al. (2007) mencionam que após basear em evidências constatando lesão neurológica nas áreas motoras do cérebro, o Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) classificou a PC em três grupos principais: espástica, atáxica e discinética.
Os autores referem que a PC espástica se caracteriza pelo aumento do tônus muscular e a presença dos reflexos aumentados. Em membros superiores é comum observar a presença do padrão flexor e a espasticidade se torna aparente logo após o início do movimento do segmento afetado. Se nota que o padrão mantido em membros inferiores é a rotação e a adução do quadril e os pés se mantém na posição equino, comumente conhecido por padrão tesoura.
Cans et al. (2007) mencionam ainda que na PC atáxica há a perda da coordenação motora ordenada, visto que os movimentos são executados com alteração de força, ritmo e precisão. O padrão de movimento é caracterizado pelo prejuízo na marcha com alteração no equilíbrio, a presença de tremor e tom de voz reduzido.
Nos casos de PC discinética, Cans et al. (2007), se referem a presença de movimentos involuntários e sem controle recorrente, em alguns casos considerados estereotipados. Há predomínio de padrões reflexos primitivos e o tônus muscular é considerado flutuante. Na classificação discinética, consideram ainda subgrupos: PC distônico e coreoatetóide.
Ainda na perspectiva dos autores, a PC distônica é caracterizada por posturas atípicas, movimentos involuntários e tônus muscular flutuante. Já a coreoatetóide apresenta hipercinesia e hipotonia, sendo característica a presença de movimentos involuntários irregulares. Quando houver dúvidas com relação a classificação devido às características apresentadas pelo indivíduo, se sugere a utilização do termo PC discinético.
Cans et al. (2007) apontam ainda que há casos em que a PC será considerada mista, ou seja, será notada a presença de espasticidade e da ataxia ou da discinesia. Nesses casos, se recomenda que o indivíduo seja classificado seguindo a característica clínica dominante. Com relação à classificação, Palisano et al. (1997) fazem referência ao GMFCS (Gross Motor Function Classification System) que é voltado para indivíduos que apresentam PC, averiguando a realização da atividade motora grossa, iniciada de maneira voluntária, com ênfase especial no sentar (controle do tronco) e no caminhar.
GMFCS
O GMFCS apresenta um sistema de classificação em cinco níveis, cujo critério principal é indicar em cada um deles as alterações motoras clinicamente significativas. Palisano et al. (1997) apontam que as diferenças entre os níveis da função motora são fundamentadas nas limitações funcionais, na necessidade do uso da tecnologia assistiva, de dispositivos de mobilidade (como andadores, muletas e bengalas) e na mobilidade sobre rodas. Num
geral, há pouca referência sobre a qualidade do movimento de maneira individualizada.
Os autores referem ainda que os níveis do GMFCS fornecem descrições funcionais para as faixas etárias de: menores de 2 anos, de 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos e contribuem, para a identificação do desempenho habitual da criança em casa, na escola e na comunidade. Desta forma, indica qual o nível que melhor representa as habilidades funcionais e suas limitações e não visa averiguar a qualidade do movimento ou realizar um prognóstico (PALISANO et al., 1997).
Os níveis do GMFCS contribuem para a identificação do desempenho habitual da criança em casa, na escola e na comunidade. Permite indicar qual é o nível na execução da função motora grossa em que a criança se encontra no momento da avaliação. Desta forma, indica qual o nível que melhor representa as habilidades funcionais e limitações, não visando averiguar a qualidade do movimento ou realizar um prognóstico (PALISANO et al., 1997).
Sobre os níveis do GMFCS, Arakaki et al. (2012) descrevem cada um conforme o indicado abaixo:
• Nível I: executa a marcha de maneira independente, consegue pular e correr, mas apresenta prejuízo na velocidade, coordenação e equilíbrio;
• Nível II: realiza a marcha, mas apresenta limitações em superfícies planas e dificuldade para correr e pular. Na casa se desloca realizando o “gato”;
• Nível III: necessita se apoiar para subir escadas, utiliza
dispositivos de auxílio como muletas e andadores na execução da marcha e para longas distâncias, conduz a própria cadeira de rodas;
• Nível IV: faz uso de andador em curtas distâncias, mas apresenta dificuldade para manter o equilíbrio nas superfícies irregulares e na realização de curvas. Consegue realizar as transferências para a cadeira de rodas com auxílio de terceiros. Necessita de auxílio de terceiros na propulsão da cadeira de rodas e pode realizar com autonomia a condução em cadeira motorizada;
• Nível V: apresenta dependência total nas Atividades de Vida Diária (AVDs) e na execução da locomoção. Com diversas adaptações, podem tocar a cadeira de rodas motorizada.
BANDAGEM ELÁSTICA: HISTÓRICO E CONCEITO
O emprego da bandagem elástica no campo da reabilitação física é antigo. Há indícios de que Hipócrates (460-377 a.C.) fazia uso do material, após a mobilização manual, nos casos de pés com deficiência física congênita, visando o posicionamento do membro. Segundo Morini Jr. (2016), o termo bandagem contempla qualquer material cuja característica seja flexível e quando seja utilizado externamente nos segmentos corporais. São classificadas como rígidas ou inelásticas (esparadrapo, fita crepe, micropore e gesso); e elásticas, as que apresentam a capacidade de ser estirada (pouco ou muito) retornando ao seu estado de repouso.
Na perspectiva do autor ainda, na década de 1970, na Ásia, foi desenvolvida por Kenso Kase a primeira marca de bandagem, a Kinesio Taping®. Ao longo dos anos foram surgindo outras marcas como Tape® (Espanha), K. Taping® (Alemanha), Sport Tex® (Coréia do Sul) e Physio Taping® (China). No Brasil, a Therapy Taping® teve início oficial em 2006. Desde a época da criação da primeira marca, muitos profissionais têm utilizado a bandagem elástica para favorecer as funções fisiológicas. Ainda segundo Morini Jr. (2016), diversos estudos (THELEN et al., 2008; HSU et al., 2009; LIU et al., 2007; YOSHIDA E KAHANOV, 2007) são citados e apontam a eficácia do uso da bandagem nos quadros álgicos e em alterações ortopédicas.
Para realizar a aplicação da técnica é necessário que o profissional tenha embasamento nos conhecimentos de anatomia e biomecânica. O emprego do uso da bandagem elástica sem a qualificação adequada poderá causar comprometimento significativo ao invés de benefícios no indivíduo. (MORINI JR., 2016).
De acordo com Camerota et al. (2013), ao posicionar a bandagem de maneira adequada em um segmento comprometido, irá favorecer o alongamento passivo do músculo envolvido. Desta forma, se torna implícito o incentivo à flexibilidade e a coordenação motora e a melhoria da amplitude de movimento especialmente em pacientes que apresentam aumento do tônus muscular. Os autores referem ainda que as hipóteses com relação à eficácia no uso da bandagem estão intimamente ligadas ao retorno sensorial e proprioceptivo que a técnica promove. A presença dos mecanorreceptores na pele, como já dito antes, é responsável por ativar os impulsos nervosos ao entrar em contato com cargas mecânicas
Oliveira e Annunciato (2016) apontam que a oferta de um estímulo sensorial adequado no tegumento (pele), pode favorecer uma resposta motora mais apropriada, pois possibilita um maior número de conexões neuronais e mais eficientes. O uso da bandagem estimulando o tegumento por tempo prolongado, favorece o sistema nervoso na execução da direção e intenção do movimento.
BANDAGEM ELÁSTICA COM CRIANÇAS COM
PARALISIA CEREBRAL
De acordo com Rodríguez (2016), a utilização da bandagem de maneira adequada favorece o feedback proprioceptivo que auxilia a criança na realização e na manutenção da postural corporal. O autor refere ainda que com a utilização da bandagem, a criança poderá beneficiar da estabilização postural sem restrições para o movimento, como por exemplo, com o uso de órtese de posicionamento na extremidade do membro superior.
O retorno proprioceptivo favorecerá a aprendizagem motora, possibilitando a redução da movimentação compensatória, que acarreta disfunções secundárias e limitações funcionais importantes, ainda segundo Rodríguez (2016).
Tendo em vista a importância do conhecimento da técnica e a aplicação adequada da bandagem, estudos realizados pelos
259 (toque, pressão, vibração, alongamento e coceira). A ativação dos mecanorreceptores, através do estímulo adequado no uso da técnica, é o que proporciona impulsos nervosos ao longo das fibras aferentes, até o SNC.
autores Camerota et al. (2013) e Rasti et al. (2017) revelam a eficácia do uso da técnica, junto a crianças com PC. Em geral, os resultados obtidos fazem referências aos ganhos com alinhamento postural, amplitude de movimento e funcionalidade.
Por outro lado, há estudos como o de Arakaki et al. (2012), que referem que as comorbidades associadas ao comprometimento cognitivo e ao nível de classificação do GMFCS, podem interferir no resultado do uso da bandagem e determinar a ineficácia da técnica.
REVISÃO DE
LITERATURA
Este estudo levou em consideração para seu referencial de pesquisa, sete bancos de dados eletrônicos: PubMed, Bireme, PEDro, MedLine, Scielo, Lilacs e Web of Science. As palavras-chave selecionadas para busca foram “paralisia cerebral”; “kinesio taping”; e “membros superiores”.
A pesquisa de artigos foi limitada às línguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados com crianças com diagnóstico de PC. O período de publicação dos mesmos não foi limitado. Os artigos e pesquisas encontrados e repetidos em mais de uma base de dados, foram excluídos da seleção. O resultado obteve oito artigos publicados no período dos anos de 2011 a 2019. Destes, três artigos foram excluídos por serem artigos de revisão bibliográfica. Os cinco artigos restantes foram lidos na íntegra, por se adequarem aos fatores de inclusão, foram eles: - conter obrigatoriamente as três palavras-chaves selecionadas para a busca das
pesquisas e; - se tratar de estudos realizados em crianças com PC utilizando bandagem elástica em membros superiores.
RESULTADOS
Os cinco artigos finais selecionados para embasar este estudo, foram dispostos na Tabela 1 a seguir, para apresentação das informações que serão analisadas posteriormente no subcapítulo de discussão.
Tabela 1 - Dados simplificados dos artigos incluídos na revisão.
Fonte: Autores, 2020.
Os estudos pontuam de maneira clara o objetivo dos resultados da pesquisa. É possível verificar que a intenção das pesquisas se refere a identificar a melhora da pessoa com PC, com relação ao posicionamento anatômico, amplitude de movimento, podendo até mesmo constatar a melhora na funcionalidade do segmento que recebeu o estímulo. Camerota et al. (2013) realizaram o estudo com apenas um sujeito com diagnóstico de PC. Rasti et al. (2017) e Hernández et al. (2019) pontuaram que os sujeitos foram divididos em um grupo controle e um grupo experimental. Nos outros artigos, a bandagem elástica foi aplicada em todos os sujeitos envolvidos.
Com relação à classificação da PC, os três primeiros estudos indicados na Tabela 1, referem que os sujeitos da pesquisa eram crianças com diagnóstico de PC hemiplégica. Rasti et al. (2017) utilizaram a classificação da MAS (Modified Ashworth Scale) para determinar os sujeitos a partir do diagnóstico conclusivo de PC. Já Hernández et al. (2019), limitaram o estudo em crianças com PC que apresentassem GMFCS Nível I ou II.
Com relação à cognição, três estudos (MAZZONE et al., 2011; RASTI et al., 2017; HERNÁNDEZ et al., 2019) fizeram menção ao uso de bandagem, referindo ter adotado como critério de exclusão das pesquisas, as crianças que apresentavam alterações cognitivas.
Mazzone et al. (2011) e Camerota et al. (2013) fizeram referências às sessões de fisioterapia associadas ao uso da bandagem. O estudo de Mazzone et al. (2011) apontou que o uso da bandagem associado ao tratamento fisioterápico (conceito Bobath),
apresentou maior resultado em relação ao período em que as crianças foram submetidas apenas às sessões de fisioterapia. Para Seyhan et al. (2018) os melhores desempenhos foram encontrados em crianças menores de 5 anos.
Hernández et al. (2019) referiram os efeitos da bandagem elástica na funcionalidade do ombro, identificando também a melhora no posicionamento do tronco, além da funcionalidade manual.
A partir do uso da técnica de bandagem elástica nos estudos listados na Tabela 1 e selecionados para esta análise, a seguir serão detalhadamente apresentados com relação às informações de procedimento e métodos de utilização da bandagem em cada um deles.
Tabela 2 - Detalhamento do uso da bandagem elástica nos estudos selecionados.
Fonte: Autores, 2020.
A Tabela 2 indica uma gama de protocolos referindo o tempo de permanência na aplicação da bandagem elástica. Hernández et al. (2019) mencionaram que a aplicação foi realizada no momento da avaliação da criança na interação com o objeto virtual. Ja Mazzone et al. (2011), sinalizaram a realização de um protocolo extenso, com modificações na abordagem terapêutica para avaliar a efetividade no uso da bandagem elástica ao longo de 17 meses.
Os métodos específicos de aplicação da técnica variaram de acordo com o segmento do membro superior que necessitava de intervenção. Com relação aos instrumentos, equipamentos e protocolos de avaliação, foi possível perceber uma variação entre: Zancolli Classification; MACS; ULRS; QUEST; BBT; MAS; goniômetro; dinamômetro; Melbourne assessment; medidas antropométricas; avaliação biomecânica e; formulário de pesquisa de satisfação da família.
DISCUSSÃO
De acordo com os artigos revisados, a bandagem elástica é utilizada na reabilitação de crianças com PC, podendo estar associada a outras técnicas terapêuticas, visando o aumento da amplitude de movimento, melhora no posicionamento e o favorecimento da funcionalidade dos membros superiores, entre outros ganhos.
Com relação aos estudos que tratam da classificação da PC e de comorbidades associadas, foi possível concluir que apenas um artigo faz menção ao GMFCS e ao nível motor escolhido para a pesquisa. Desta forma, as crianças selecionadas para o estudo apresentavam independência significativa, tendo em vista que foram classificadas como Nível I e II (HERNÁNDEZ et al., 2019).
Um artigo fez uso da pontuação de um instrumento de avaliação (MAS - Modified Ashworth Scale) para determinar os sujeitos, desde que tivessem o diagnóstico de PC. Desta forma, não foi possível identificar se os indivíduos apresentavam limitações em um hemicorpo ou mais segmentos (RASTI et al., 2017). Os outros artigos fizeram referência à classificação de indivíduos que apresentavam hemiplegia espástica (CAMEROTA et al., 2013; MAZZONE et al., 2011; SEYHAN et al., 2018).
Com relação às comorbidades associadas, três artigos fizeram referências ao critério de exclusão de indivíduos. Apontaram que os sujeitos com alterações cognitivas ou prejuízos cognitivos graves não seriam aceitos nos estudos, justificando que os mesmos poderiam apresentar não aceitação da aplicação ou dificuldade em fornecer a resposta nos testes aplicados (MAZZONE et al., 2011; HERNÁNDEZ et al., 2019; RASTI et al., 2017). Tais dados corroboram com o estudo de Arakaki et al. (2012), que apontaram outras pesquisas, mencionando que os sujeitos com alto nível de dependência no GMFCS e com comorbidades associadas como alterações cognitivas, podem influenciar nos resultados dos estudos com o uso de bandagem elástica.
Sobre os estudos que tratam da especificidade do uso da bandagem em membros superiores e sua funcionalidade, os resultados dos artigos analisados apontaram para a eficácia da bandagem elástica na funcionalidade dos membros superiores. Hernández et al. (2019) referiram para o uso da bandagem exclusivamente no ombro. Apontaram, porém, que com a estabilização do mesmo foi possível notar a melhora da função manual. Os resultados corroboram com o que Bly (2011) apud Rodriguez (2016) refere sobre o equilíbrio dos componentes musculares das extremidades e do tronco, que favorecem o controle da cabeça e a integração entre ambos os lados do corpo.
Os outros estudos apontaram para o uso da técnica nas regiões distais do membro superior (CAMEROTA et al., 2013; MAZZONE et al., 2011; RASTI et al., 2017; SEYHAN et al., 2018). Todos os estudos referiram a eficácia no posicionamento e amplitude de movimento. Apresentaram ainda dados relacionados à melhora da preensão com a mão acometida, que está intimamente relacionada à função e execução de atividades. Tal afirmação vai ao encontro do que Kara et al. (2015) apud Silva e Galvão (2016) afirmaram sobre o uso da técnica, visando o favorecimento da funcionalidade, proporcionando ao indivíduo a execução de movimentos mais adequados com repercussões nas atividades diárias e possibilitando melhorar o desempenho motor e até mesmo a independência.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os artigos analisados nesse estudo apontam o benefício no uso da bandagem elástica nos membros superiores em crianças com PC. Verificamos que cada estudo utilizou um ou mais instrumentos de avaliação, de acordo com o objetivo proposto. Se notou que os instrumentos foram utilizados antes e após a aplicação da bandagem. A utilização de instrumentos validados favorece os resultados observados, ao mensurar as possíveis alterações e assim indicar quais os resultados foram obtidos com a técnica. Apenas dois estudos apontaram para os benefícios da aplicação associadas às sessões de fisioterapia (CAMEROTA et al., 2013; MAZZONE et al., 2011). Já Seyhan et al. (2018) referiram como resultado da pesquisa, que os melhores desempenhos foram encontrados em crianças menores de 5 anos. Esses dois apontamentos, a associação com terapias e a intervenção precoce, também são mencionados como estratégia importante pelos autores Gómez e Alberto (2001) apud Rodriguez (2016).
Uma das limitações deste estudo, foi o pequeno número de estudos publicados encontrados durante a busca realizada. Outra limitação foi que a maioria dos autores optou por realizar um protocolo de aplicação em um curto período de tempo. Isso dificulta a compreensão sobre a efetividade do uso em um tempo prolongado e sobre quais os ganhos obtidos pelo sujeito ao longo de seu desenvolvimento, no que se refere à independência e funcionalidade.
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ANÁLISE DAS INTERVENÇÕES DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES
NO AMBIENTE ESCOLAR: REVISÃO
DA LITERATURA
Karoline Auxiliadora Rossi
Maria Cristina Oliveira
INTRODUÇÃO
A teoria da Integração Sensorial (IS) fornece evidências a partir da ciência básica e aplicada, sobre a habilidade de receber, classificar, processar e fazer uso das informações originadas pelo corpo e pelo meio ambiente, as quais são percebidas pelos sentidos (toque, gravidade, posição e movimento do corpo, visão, olfato, temperatura e paladar). Essa informação sensorial é enviada ao cérebro onde é organizada, interpretada e como resultado, forma um plano de ação que permite ter uma resposta adaptativa, apropriada e correta para as demandas do ambiente (AYRES, A. J.; ROBBINS, J., 2005).
Jean Ayres desenvolveu esta teoria, para explicar as possíveis relações entre os processos neurais de integração dos estímulos sensoriais e da resposta (output), reduzindo uma resposta adaptada ou não. Nomeamos esse fenômeno como comportamento adaptativo. Essa teoria se baseia nos princípios da neurociência, da biologia, da psicologia e da educação e estabelece a hipótese de que muitas crianças com problemas de aprendizagem experienciam dificuldades de processamento e integração das informações sensoriais, que por sua vez afetam seu comportamento e aprendizado (SCHAAF; MILLER, 2005).
Com base nesses conceitos da neurociência (AYRES, 1972; BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; ROLEY; BLANCHE; SCHAAF, 2001) e da ciência ocupacional (BLANCHE; PARHAM, 2001) a abordagem de Integração Sensorial inclui a metodologia específica para avaliação e tratamento designadas para identificação, prevenção e remediação de déficits relacionados com problemas: de
modulação sensorial, déficits percepto sensoriais; déficits motores e práxicos e problemas de desempenho relacionados (PARHAM; MAILLOX, 2005; ROLEY; BLANCHE; SCHAAF, 2001).
Publicações de revisão sistemática e estudos randomizados indicam consistência do constructo teórico bem como eficácia da abordagem no âmbito da intervenção clínica (MILLER; COLL; SCHOEN, 2007; MAY-BENSON; KOOMAR, 2010; SCHAAFF et. al 2014).
O processo de desenvolvimento, que tem início com “a concepção e continua a se envolver até se aproximar de uma assíntota” (Herrick apud AYRES, 1972, p. 5) é especialmente importante nos primeiros anos de vida, onde o aprendizado elementar de interpretar o ambiente e responder apropriadamente se desenvolve. “O cérebro da criança é designado a seguir de forma organizada e previsível uma inter-relacionada sequência de desenvolvimento que resulta na capacidade para o aprendizado” (AYRES, 1972, p. 4).
Sinais como atraso na aquisição das etapas motoras (rolar, sentar, engatinhar e andar); dificuldade na execução de tarefas de autocuidado (despir, vestir, amarrar o tênis); dificuldade em atividades motoras como correr, pular, andar de bicicleta, jogar bola, pouco engajamento em brincadeiras, escolha de brinquedos que não são típicos da faixa etária, dificuldades na manipulação dos objetos, atraso no desenvolvimento da linguagem, podem ser observados precocemente em crianças com problemas de Integração Sensorial (AYRES, 2005, p. 9).
No âmbito escolar estas crianças podem apresentar dificuldades para se relacionar com seus pares e professores, para manipular ferramentas como lápis, apontador, tesoura, transitar de uma tarefa para outra, competir em atividades esportivas, prestar atenção (não se distrair com sons externos), manter o foco ou concentração, fazer as atividades numa velocidade similar aos seus pares, relembrar instruções para fazer duas coisas ao mesmo tempo, se manter “parado” e sentado na cadeira, se mover sem tropeçar ou esbarrar em mobílias ou pessoas, entre outros desafios que “colocam a criança sob muito estresse” (AYRES, 2005, p. 11).
Ayres conduziu muitas pesquisas associando as funções sensório integrativas ao desempenho acadêmico de crianças com dificuldade de aprendizagem (AYRES, 1972). De acordo com este autor, a “leitura, escrita e aritmética são processos extremamente complexos que só podem se desenvolver sobre uma forte fundação de integração sensorial” (AYRES, 2005, p. 11).
Posteriormente, outros pesquisadores conduziram pesquisas identificando a associação entre Integração Sensorial e aspectos relevantes para o aprendizado (PARHAM, 1998; KAUFMAN; KAUFMAN, 1983).
Numa outra direção, mas com base no mesmo quadro de referências, Dunn (1999) desenvolveu metodologia específica para avaliação de problemas relacionados à modulação sensorial e seu impacto nas áreas do comportamento, desempenho cognitivo e psicossocial. Neste sentido, a literatura indica que a Integração Sensorial de Ayres®, pode contribuir para compreensão e
intervenção quando estudantes apresentam discrepâncias nas habilidades necessárias para participação num determinado programa educacional (AOTA, 2015).
Dada a evidência de problemas de processamento sensorial na população infantil, o risco de que problemas de Integração Sensorial sejam sub diagnosticados, em função da falta de conhecimento pelos profissionais diretamente ligados aos estudantes e a necessidade de se identificar, tratar e dar suporte à participação escolar o mais precocemente possível. Este estudo pretende examinar a literatura nesta área e avaliar em que medida, os problemas de Integração Sensorial são identificados em crianças típicas (sem diagnóstico médico) no ambiente escolar.
Desta forma, a presente revisão de literatura, selecionou 589 artigos científicos a partir de uma busca realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed, BVS/Lilacs e Cochrane Library. As palavras-chave escolhidas para a pesquisa foram uma combinação dos seguintes termos: “perfil sensorial”; “escola”; “Integração Sensorial”; “sensorial”; “treinamento professor”; e “dificuldade de aprendizagem” e ainda, seus termos correspondentes em inglês: “sensory profile”; “school”; “sensory integration”; “sensory”; “teacher training” e “learning disorders”.
O total de 20 artigos foram pré-selecionados e levaram em consideração a leitura dos títulos e a leitura dos resumos, bem como tiveram por base os seguintes critérios de inclusão: estudos publicados em inglês, espanhol e português; crianças inseridas na escola (na faixa etária de 6 a 12 anos) e; abordar questões sensoriais no ambiente escolar. A variável “ano de publicação das
pesquisas” não foi considerada como critério para seleção dos artigos. Já os critérios de exclusão foram: crianças com diagnóstico clínico tais como, Transtorno do Espectro Autista - TEA, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - TDAH, Paralisia cerebral, Síndromes genéticas, má formação congênita, Surdez, Cegueira e artigos de revisão sistemática da literatura relacionados ao tema.
PROBLEMAS DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL E POSSÍVEIS REPERCUSSÕES NA
PARTICIPAÇÃO NO AMBIENTE ESCOLAR
O desenvolvimento motor, cognitivo, de linguagem e de habilidades sociais nos seres humanos depende da interação bem-sucedida entre os sistemas sensoriais. O processamento sensorial adequado apoia o desempenho ocupacional da criança e promove a socialização e o bem-estar emocional (WATLING et. al 2006). Na primeira infância provê o substrato sob o qual a criança aprende a usar instrumentos simples, executar habilidades motoras complexas e desenvolver interações pessoais. No entanto, se a criança apresentar disfunção no processamento e no uso de informações sensoriais para a função, essas habilidades podem não se desenvolver. Por exemplo, algumas crianças podem apresentar severa dificuldade de usar ferramentas como giz de cera, tesoura ou utensílios de alimentação, ter dificuldade em regular as emoções, o que resulta em explosões frequentes, intensas e prolongadas ou em ser incapaz de coordenar partes do corpo ao subir a escada de um escorregador, dar um giro ou andar de bicicleta (WATLING et. al 2006).
Portanto, a participação e o engajamento da criança em ocupações significativas (AOTA, 2015), pode ser afetada quando há uma incompatibilidade entre as habilidades neurofisiológicas de processamento e de Integração Sensorial da criança e o ambiente (PFEIFFER; MAY-BENSON; BODISON, 2018).
Problemas de Integração Sensorial podem repercutir em dificuldades de diferentes formas na participação escolar: no aprendizado acadêmico pode haver um impacto na discriminação visual (percepção das letras, números e palavras), dificuldades de figura fundo que impactam a discriminação das letras ou palavras numa folha ou na lousa, dificuldades no controle viso motor que interfere na habilidade de coordenar os olhos e a mão para escrever e desenhar, dificuldades na área de praxia visual que impactam a habilidade de iniciar e planejar as ações necessárias para o grafismo, dificuldades na discriminação tátil que influencia a capacidade de ajustar o lápis na mão de forma a alcançar uma preensão apropriada e controlada, a percepção tátil contribui também para percepção das formas e tamanho e portanto influencia a construção visual das letras (BODISON; MAILLOUX, 2006).
As autoras descrevem outras dificuldades que podem estar relacionadas a falhas no processamento proprioceptivo e vestibular que impactam funções como: adotar e manter posições de dedos, mão, punho, cotovelo, ombro e tronco; na habilidade de controlar a quantidade de pressão que se coloca no lápis, na tesoura para recortar, ao segurar uma folha, um copo, ou na intensidade que se aplica ao tocar ou ao segurar um amigo.
Falhas no processamento vestibular podem resultar em dificuldade para coordenar os olhos e cabeça ao se fazer cópias da lousa ou a partir de um livro, na organização espacial e direcionalidade também estão envolvidos, na extensão de pescoço e cabeça necessários para manter a retificação e alinhamento dos campos visuais além de influenciar o alerta e atenção que são influenciados pelo movimento do corpo (BODISON; MAILLOUX, 2006).
O processamento sensorial está relacionado à integração e coordenação bilateral que é necessário por exemplo para que se possa manter uma folha de papel, estabilizada por uma das mãos, enquanto a outra mão escreve. Da mesma forma, grande parte da manipulação dos objetos (régua, apontador, borracha, lancheira, entre outros) envolve a função coordenada dos dois lados do corpo (BODISON; MAILLOUX, 2006).
Outro grupo de dificuldades estão relacionados a problemas de modulação, que estão no substrato de irritabilidade, agressividade, descontrole emocional entre outras alterações comportamentais e emocionais decorrentes de uma resposta exacerbada a estímulos auditivos, visuais, táteis, olfativos ou de outras modalidades sensoriais (MURRAY et. al 2009).
Bem-Sasson, Carter e Bringgs-Gowan (2009) reportaram a incidência de 5% a 16% de crianças com dificuldades no processamento e integração das sensações e que afetam a participação em atividades da vida diária. Este índice é bem maior quando a pesquisa se direciona a crianças com diagnóstico como desordem do TEA (80%). Pfeiffer, May-Benson e Bodison (2018), apontam que 10% a 55% das crianças típicas têm dificuldades para processar e integrar sensações.
Indicadores de sucesso na participação na sala de aula incluem: adequado comportamento nas tarefas, seguir as regras da classe, engajamento e tempo de resposta, atenção, tempo despendido sentado, duração da atividade com autonomia e com pares, desempenho acadêmico, comunicação, e contribuição com a classe (BURGOYNE; KETCHAM, 2015; ROLEY et al., 1997).
Como o ambiente escolar oferece muitos estímulos sensoriais – o espaço físico, os estímulos visuais, o movimento, o cheiro, os sons, para uma criança que apresenta dificuldade no processamento sensorial, estes podem interferir no aprendizado e na atenção do aluno. “A sala de aula sendo de domínio do professor, eles devem compreender a influência do ambiente no comportamento do aluno” (COOK, FRIEND apud KUHANECK e KELLEHER, 2015, p. 3).
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DOS ESTUDOS
Após a seleção de pesquisas, levando em consideração os primeiros critérios de inclusão e exclusão já descritos, a pesquisa bibliográfica foi composta por vinte artigos científicos publicados em revistas nacionais e internacionais. Os artigos excluídos a partir do valor total, envolviam crianças ou adolescentes com diagnóstico clínico de prematuridade, TDAH, TEA, Síndrome de Down, Deficiência Intelectual, Síndrome de Williams, X-frágil, Síndrome de Rett, Transtorno de Humor, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Paralisia Cerebral entre outros. Também foram excluídas ainda por envolver dados de pesquisa, com uso de
diferentes estratégias sensoriais na escola. A Figura 1, a seguir, apresenta a organização de dados inicial da busca, a partir de cada um dos critérios de seleção e das palavras-chave.
Figura 1 - Seleção de artigos inicial, realizada na busca para a pesquisa.
ROSSI; OLIVEIRA, 2020.
Já a Figura 2, a seguir, apresenta de forma detalhada, o número de pesquisas que foram pré-selecionadas para a leitura dos resumos, a partir da quantidade total inicial e a partir dos critérios de exclusão estabelecidos.
Fonte:
Figura 2 – Artigos excluídos, por não atenderem aos critérios de exclusão da pesquisa.
Fonte: ROSSI; OLIVEIRA, 2020.
Um dos artigos não cumpriu os critérios de inclusão por se tratar de uma revisão sistemática da literatura, mas apresentava conteúdo relevante para este trabalho, desta forma sendo incluído nesta discussão.
Assim um total de oito artigos foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade sendo, portanto, a fonte final deste estudo, para captação das evidências reportadas na literatura sobre a existência de problemas de Integração Sensorial em crianças inseridas nas escolas. Os artigos selecionados para esta revisão bibliográfica foram submetidos a uma avaliação qualitativa
da metodologia empregada, através da “escala PEDro1”, com pontuações entre 3 e 7/11.
RESULTADO
Os artigos finais selecionados para a análise deste estudo, foram categorizados e apresentados na Tabela 1 a seguir, de acordo com as seguintes informações: autores, ano, título, objetivos, amostra, resultados e limitações.
Tabela 1. Resumo das evidências que avaliam questões do processamento sensorial em interface com o ambiente escolar.
1 A escala PEDRo foi desenvolvida para ser usada na avaliação de estudos relatados em artigos indexados na base Physiotherapy Evidence Database (PEDro), uma base de dados de fisioterapia, mas atualmente sua utilização foi expandida para outros cenários [3-8]. A versão em português está disponível em https:// pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/.
Fonte: ROSSI; OLIVEIRA, 2020.
DISCUSSÃO
A pesquisa direcionada a aspectos do processamento sensorial como definido por Ayres, não é recente. O presente estudo identificou num período de três décadas, diferentes pesquisas envolvendo professores, terapeutas ocupacionais, psicólogos e pais com foco na identificação de desordens de Integração Sensorial em crianças inseridas no contexto escolar.
Partindo da estimativa de autores como Bem-Sasson, Carter e Bringgs-Gowan (2009) e Pfeiffer, May-Benson e Bodison (2018) de que cerca de 5% das crianças apresentam dificuldades nesta área e portanto, podem estar sendo subdiagnosticadas e consequentemente desprovidas do necessário suporte para alcançar o pleno desenvolvimento de seu potencial, o objetivo desta pesquisa teve sucesso em verificar se estas crianças de alguma forma
estavam sendo alvo de algum tipo de estudo e, em última análise, se este problema é reconhecido no âmbito da escola.
A literatura selecionada não indicou heterogeneidade sobre a forma como os autores pesquisaram ou constataram a existência de desordens de Integração Sensorial na escola, em sua unanimidade, atuaram com diferentes desenhos de pesquisa e diferentes níveis de consistência do ponto de vista estatístico. Todos os artigos (8) reportam informações sobre a percepção de diferentes atores: professores, pais de alunos ou terapeutas envolvidos com as demandas escolares, acerca de desordens de Integração Sensorial entre os estudantes.
Alguns trabalhos investigaram a eficácia de diferentes estratégias de intervenção com base no quadro de referência da Integração Sensorial (CHIEN-LIN-LIN et al., 2012; ANGULO; ARENAS, 2016). Embora estas informações não tenham sido consideradas prioritárias na análise dos dados, por não se tratar do foco de trabalho, o que neste caso, exigiria ampliação da pesquisa de forma a ter uma mostra representativa e válida, alguns achados serão discutidos na medida em que podem ser considerados indicadores para novas investigações.
Werry et al. (1990) conduziram uma pesquisa para avaliar a eficácia da abordagem de Integração Sensorial para crianças com problemas de aprendizagem, em uma amostra definida através da indicação de professores de 36 escolas. Foram identificadas 136 crianças que após serem avaliadas através das Observações Clínicas de Ayres (AYRES, 1972), em apenas 13,2% da amostra inicial não foram constatadas com problemas de Integração
Sensorial. Se deve, no entanto, observar que os critérios de exclusão abrangeram apenas alguns diagnósticos (deficiência intelectual; desordens neurológicas maiores; uso de medicação com possível efeito neurotrófico e crianças que já tivessem sido tratadas com a abordagem de Integração Sensorial.) Neste sentido, não é possível afirmar que os outros 86,8% participantes, apresentavam apenas desordens de Integração Sensorial.
A identificação da prevalência de desordens de processamento sensorial foi alvo das pesquisas nos Estados Unidos (AHN et. al., 2004) e na Espanha (PIRES et al., 2020). A investigação americana envolveu 1796 famílias com crianças na pré-escola. Os pais responderam o Perfil Sensorial (AHN et. al., 2004) e a área de abrangência envolveu um distrito suburbano americano, sendo incluídos na pesquisa 38 escolas localizadas em 11 diferentes cidades. Embora o índice de resposta tenha sido de apenas 39%, ou seja, 703 famílias, os autores verificaram que 13,7% das crianças foram identificadas pelos pais, como apresentando desordens de Integração Sensorial. As autoras, de forma cautelosa, assumiram a hipótese de que todas as crianças cujas famílias não responderam ao formulário, e, portanto, não entraram na pesquisa, não tinham problema de Integração Sensorial. Neste sentido, a proporção de crianças diagnosticadas (96) foi relacionada à amostra inicialmente definida (1796 famílias). Ainda que as autoras tenham considerado esta perspectiva, ao estimar o índice de 5,3% (96 de 1796) para o país, apontam a possibilidade de que existam cerca 220.000 crianças na pré-escola que apresentem alguma desordem de Integração Sensorial. As autoras advertem, ainda, sobre a necessidade de confirmação do índice de prevalência encontrado.
Já o estudo de Pires et al. (2020) que pretende avaliar 620 crianças típicas, apresentou dados preliminares e até o momento deste levantamento, os resultados finais estavam em curso.
Ainda que de forma indireta a pesquisa de Chen-Lin-Lin et al. (2012) e Erazo Santander (2016) apontam índices compatíveis com a literatura. Os primeiros autores investigaram a eficácia de estratégias de Integração Sensorial, no nível de atividade de crianças da pré-escola. A amostra foi definida a partir da triagem de 326 crianças, entre 3 e 6 anos, inseridas em quatro escolas de Taiwan. O critério de corte para inclusão na pesquisa foi percentil 73 ou mais no Test of Sensory Integration Function - TSFI, identificação de 11,66% (36 crianças) com comportamentos sugestivos de problemas. Índice próximo ao anteriormente identificado por Ahn et al. (2004). Cabe salientar que embora neste grupo possa haver casos de comorbidade, foram excluídas previamente crianças com desordens do desenvolvimento como TEA, deficiências intelectuais e paralisia cerebral.
Erazo Santander (2016) identificou, por meio de uma avaliação do processamento sensorial (Evaluation of Sensory Processing - ESP), que em uma amostra de 66 alunos entre 7 e 10 anos, 64% das crianças apresentaram problemas de Integração Sensorial. O autor apontou correlação entre esta variável e problemas de aprendizagem, motricidade fina, atenção e comportamento. A associação entre problemas sensório integrativos e componentes básicos do aprendizado, como descrito no referencial de Integração Sensorial, foi objeto de pesquisa de outros autores como Rocha e Dounis (2013) e Angulo e Arenas (2016).
O único estudo nacional identificado na coleta de dados se refere a pesquisa comparativa do rendimento escolar e o perfil sensorial (DUNN, 1999) de crianças de 6 a 8 anos inseridas na rede municipal de ensino em Maceió/AL. Embora o número reduzido de crianças (7), não permita a generalização dos achados, as autoras verificaram a relação problemas de Integração Sensorial e rendimento escolar (notas).
No estudo chileno, conduzido por Angulo e Arenas (2016) com enfoque nas dificuldades no grafismo no contexto escolar, envolvendo grupo de 25 terapeutas ocupacionais, foi apontado que mais da metade dos profissionais identificaram a disfunção de Integração Sensorial como o diagnóstico mais frequente na prática clínica. Se considerando que os outros diagnósticos apontados são TEA, TDAH e déficits de ordem intelectual, entre outros, se pode inferir que problemas sensório integrativos façam parte também desses grupos, como comorbidade descrita pela literatura (PIRES et. al 2020; SCHAAF et. al 2015).
Em termos de prática clínica direcionada a estas dificuldades, diferentes formas de abordagem são propostas e embora não seja objeto desta pesquisa, os artigos analisados demonstram tendência a maior eficácia, em ações direcionadas a sala de aula (ambiente natural da criança) e em parceria com os professores, conforme demonstra o estudo realizado por Kemmis e Dunn (1996) e Chien-Lin-Lin et. al (2012).
Diversas estratégias e dispositivos sensoriais na sala de aula foram objeto de pesquisa, sem consenso na literatura sobre sua eficácia. Foram citados: mochila pesada, almofada de água,
cadeira de bola e bola tátil, estimulação vestibular e propriocepção (CHIEN-LIN-LIN et. al, 2012; ANGULO; ARENAS, 2016). Os autores apontam limitações nestas pesquisas seja quanto ao tamanho da amostra, quanto a heterogeneidade entre os participantes, bem como em relação ao curto espaço de tratamento (CHIEN-LIN-LIN et. al, 2012; KEMMIS; DUNN, 1996; ROCHA; DOUNIS, 2013; WERRY et. al, 1990). É unânime ainda, entre os autores estudados, a observação da importância de se realizar mais pesquisas sobre esta temática.
O recorte desta pesquisa, apresenta como limitação de seus resultados, a exclusão de crianças com prévio diagnóstico médico, que reduziu em menos de 2%, o número de artigos inicialmente identificados, como se pode verificar na amostra analisada. Destacamos que a partir da análise qualitativa dos 8 artigos, apenas 2 deles se caracterizavam como pesquisa de caráter epidemiológico.
A falta de estudos de confiabilidade entre os entrevistadores ou avaliadores e a ausência de homogeneidade das avaliações aplicadas, não possibilitaram a caracterização do diagnóstico de desordem de Integração Sensorial com fidedignidade. Grupos pequenos, amostras por conveniência e ausência de avaliação ou participação de forma cega, configuraram limitações da presente pesquisa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão possibilitou a identificação de pesquisas relacionadas a problemas de IS no ambiente escolar. Embora tenha sido verificado limitações nos estudos, há um consenso sobre a existência e os impactos dessas dificuldades. Professores, pais e terapeutas relatam as dificuldades que crianças de diferentes idades vivenciam e as estimativas sobre a prevalência destas questões apresentam resultados altos, indicando grande potencial de impacto no processo de aprendizagem e socialização destas crianças.
A necessidade de objetiva caracterização das desordens de Integração Sensorial nesta população, a partir de uma avaliação padronizada com aplicadores treinados para condução de estudo epidemiológico e para definição de prevalência esperada, é básico para o planejamento de ações, em termos de saúde pública e políticas assistenciais.
A necessidade de estudos de revisões direcionadas a avaliação criteriosa de recursos sensoriais como peso, almofadas, coletes, entre outros ou, das diferentes estratégias descritas na literatura (intervenção direta em consultório, na escola, intervenção indireta, parceira com professor, entre outras) para atuação consistente e balizada, deve ser considerada. Estudos randomizados, utilizando avaliações criteriosas na seleção de participantes, com grupos maiores, também se faz necessário.
Considerando a individualidade de cada criança, da expressão de dificuldades integrativas sensoriais e da especificidade da intervenção para cada uma, é oportuno a difusão de estudos de
caso na medida em que seja possível captar particularidades e sutilezas das intervenções de terapia ocupacional, que muitas vezes, são expressas em ganhos qualitativos. Nestes casos, a adoção de estratégias de estabelecimento de metas como a “Escala de Alcance de Metas” (Attainment Scaling - GAS) (KIRESUK; SHERMAN, 1968) podem representar uma ferramenta útil, que possibilite a verificação da eficácia nos âmbitos de componentes, desempenho e participação.
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A IMPORTÂNCIA DA SHANTALA EM BEBÊS PREMATUROS
PARA ESTIMULAÇÃO DA NEUROPLASTICIDADE
Luciana de Campos Leal Bom Luiz
Bibiana da Silveira dos Santos Machado
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera prematuros (PMTs), crianças nascidas com menos de 37 semanas completas de gestação, classificando como PMT moderado ou tardio, o bebê nascido entre 31 e 36 semanas de gestação e PMT extremo, os nascidos entre 24 e 30 semanas de gestação. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) cerca de 30 milhões de bebês no mundo nascem PMTs (OMS, 2018). Em 2017, aproximadamente 2,5 milhões de recém-nascidos (RN) morreram nos primeiros 28 dias de vida, por ano esse número chega a cerca de 1 milhão de RNs, com baixo peso e infecções que sobrevivem com algumas deficiências, entre elas a paralisia cerebral e problemas cognitivos (OMS, 2018). Atualmente, o Brasil está em décimo lugar no ranking mundial de prematuridade, onde nascem por ano, quase 350 mil PMTs.
Os números são tão alarmantes que Organizações não governamentais (ONGs) e a European Foundation for the Care of Newborn infants, convencionaram a data de 17 de novembro como o Dia Mundial da Prematuridade, com a finalidade de conscientizar a população sobre o impacto deste fator, dos cuidados necessários para com essa população, cuidados no pré-natal e para a arrecadação de fundos para centros que acompanham estas crianças. Fundamentado pelas diretrizes da OMS, o Ministério da Saúde aprovou, em 2006, uma Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PNPIC) se tornando referência mundial na área de práticas integrativas e
complementares na atenção básica (OMS, 2018). O prematuro é um RN biologicamente mais vulnerável do que os RNs a termo, devido a sua imaturidade orgânica, necessitando de cuidados especiais logo ao seu nascimento (FONSECA et al., 2012).
A neurociência descreve o ”toque” como uma sensação especial pela qual, o contato com o corpo de um organismo é percebido pela mente consciente. A autoimagem vai se formar mediante o espelhamento e a troca com os nossos cuidadores primários. A pele é então de suma importância para essa troca entre RN e o cuidador primário. A comunicação entre RN e cuidador acontece de forma muito corporal, sendo o olhar, o tato e a fala carinhosa, as principais vias para esse contato e conscientização. Portanto, atividades como banhos, massagens, se tornam indispensáveis para o espelhamento positivo e para a nutrição afetiva, construindo uma autoimagem positiva no RN, que possibilitará a sua autoconfiança saudável (YOSHINAGA; GALIAS, 2018).
Entre as técnicas relacionadas ao toque do RN está a Shantala, que funciona como um conjunto de estímulos sensoriais, que pode melhorar a interação entre a mãe e o bebê RN após sua realização (FERBER et al., 2005) e a redução de comportamentos de estresse medidos pelos níveis de cortisol, também já foi apontada como um benefício da técnica (FOGAÇA et al., 2005). Os RNs têm a necessidade do alimento, mas muito mais de serem amados e de receberem carinho (LEBOYER, 1998).
Desta forma, o presente estudo prevê a análise de pesquisas publicadas sobre a temática da Shantala, nesta população, já que os benefícios que o método pode ofertar impactam a saúde do
RN e de seu cuidador principal de maneira afetiva e fisiológica. A Shantala ainda destaca benefícios ao sistema nervoso do RN e evidencia o quanto esta técnica pode ser útil dentro de um sistema de saúde sobrecarregado.
A Imagem 1 a seguir, apresenta as palavras-chaves utilizadas no levantamento de pesquisas e artigos científicos acerca do tema em questão, nas bases de dados Scielo e Portal do Ministério da Saúde. Foram respeitados os seguintes critérios de inclusão, para seleção das pesquisas: idioma de publicação - português e inglês; recorte dos anos de publicação - entre 2001 a 2019; leitura dos resumos e; os seguintes critérios de exclusão: publicações que tratavam de massagem terapêutica na gravidez ou em gestantes; artigos sobre RNs com síndromes congênitas ou outras patologias; artigos duplicados; estudos em outras línguas, fora das estabelecidas como critérios de inclusão e; outras revisões de literatura em geral. Além de utilizar a base de dados Scielo, com ”, as palavras-chave “premature and massage” e “massage and cortisol salivary”, foi utilizado na base “Portal do Ministério da Saúde”, as palavras-chave relacionadas à prematuridade, neuroplasticidade, massagem e buscas pelos guias da prematuridade.
Imagem 1 - Descrição dos termos utilizados em cada base de dados e número de estudos encontrados.
Fonte: Autoras (2019).
RESULTADOS
Após a realização das buscas, foram encontradas um total de 66 pesquisas. A partir da aplicação dos critérios de exclusão, restaram 5 artigos científicos para análise final, que foram descritos na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 – Descrição dos estudos analisados.
Autores/ Ano Título
Umemura, J. F. et al., 2010
Shantala: intervenção fisioterapêutica utilizada em bebês PMTs de baixo peso
Fogaça, C. M. et al., 2005 Salivary cortisol as an indicator of adrenocortical function in healthy infants using massage therapy
População e Objetivos
20 RNs; peso ao nascer > 2500g; idade <30 dias; 12 sessões; 2x por semana - 30 min de duração. Objetivo: verificar os sinais vitais e qualidade do sono.
Resultados
Melhora dos sinais vitais e cólicas intestinais, melhora na qualidade do sono e relato de observação de 5 mães que também alegam haver melhora motora após o nº. de 12 sessões de massagem.
11 lactentes; Realizado Shantala, 3x ao dia (manhã, tarde e noite), durante 2 dias consecutivos - por 15 min. coletando saliva, com o objetivo de avaliar os níveis de cortisol salivar antes e depois da Shantala.
O procedimento foi repetido após 7 dias. Os valores de cortisol foram comparados por análise de variância com medidas repetidas (ANOVA) e análise descritiva.
Após a massagem existiram alterações importantes nos níveis de cortisol salivar (nmol/l).
Valores médios no início manhã (14,1 ± 5,7 nmol/l); tarde (8,3 ± 2,7 nmol/l); noite( 3,3 ± 1,1 nmol/l) e após 2 dias consecutivos com a massagem foram: manha (22,3 ± 13,5 nmol/l); tarde (13,4 ± 6,0 nmol/l); noite (5,8 ± 3,5 nmol/l) respectivamente.
Após intervalo de 7 dias, os resultados foram: manhã (15,8 ± 7,7 nmol/l); tarde (14,3 ± 7,7 nmol/l) e noite (3,4 ± 2,0 nmol/l). Esse estudo sugere resultado positivo na modulação do eixo hipotálamo-pituitária- adrenal (HPA) nos lactentes.
Autores/ Ano Título
Kumar J, et al..,2013 Effect of oil massage on growth in preterm neonates less than 1800g: a randomized control trial
População e Objetivos
48 neonatos com peso menor de 1800g, gestação menor de 35 semanas, e menos de 48h de idade. Foram divididos em 2 grupos, 25 neonatos no grupo de massagem com óleo e tratamento padrão; 23 neonatos com tratamento padrão sem massagem. Foram medidos o peso, o comprimento e circunferência da cabeça e níveis séricos de triglicerídeos no início e no final nos 2 grupos com intervalo de 7 dias. O objetivo foi verificar o efeito do óleo no crescimento de RN PMT com o peso menor que 1800g.
Resultados
Aos 28 dias, o ganho de peso no grupo de massagem com óleo (476,76 ± 47,9 g) foi maior em comparação ao grupo controle (334,96 ± 46,4 g) (p <0,05). Aos 7 dias, menor perda de peso (7,80 ± 9,8 g) foi percebida nos bebês no grupo de massagem com óleo em comparação ao grupo controle (21,52±19,4g)( p = 0,003).
A aplicação de óleo tem potencial para melhorar o ganho de peso em 7 dias, porém, não houve diferença significativa nos triglicerídeos séricos e outros parâmetros antropométricos.
Autores/ Ano Título
Arora J., et al., 2005
Effect of Oil Massage on Growth and Neurobehavioral in very Low Birth weight Preterm Neonates
População e Objetivos
23 neonatos em cada grupo com peso ao nascer menos de 1500g, alimentação enteral 100ml/k g/dia e menos de 10 dias de idade, gestação >37 sem, grupo A massagem com óleo, grupo B massagem sem óleo e grupo C sem massagem. Após 10 dias de intervenção, os níveis séricos foram avaliados no início e conclusão do estudo e o neurocomportamental usando a escalade avaliação de comportamento Brazeltons (NBAS) Com o objetivo de verificar o efeito do óleo no crescimento e no neurocomportamental de RN PMT com peso menor que 1500 g.
Resultados
Resultado: ganho de peso no grupo de massagem com óleo (365,8 ± 165,2g) foi maior em comparação com o grupo de massagem sem óleo (290,0 ± 150,2 g) e nenhuma massagem (285,0 ±170,4 g), porém
Esse resultado não foi muito importante.
Autores/ Ano Título
Victor F. J. e Moreira M. T., 2004
Integrando a família no cuidado de seus bebês: ensinando a aplicação da massagem Shantala
População e Objetivos
Oficinas com familiares de 17 crianças entre 4 a 8 meses de vida, 11 encontros, durante 3 meses, onde enfermeiros ensinavam a técnica da massagem aos familiares com o objetivo de facilitar o aprendizado e o desenvolvimento da Shantala por familiares de bebês acompanhados durante a consulta de enfermagem, avaliando essa experiência.
Fonte: Autoras (2019).
DISCUSSÃO
Resultados
Com os comentários das Participantes se conclui que o aprendizado e o desenvolvimento da Shantala foram alcançados por familiares dos bebês, agregando esse conhecimento na família e na comunidade.
A PMT não possui causa específica, mas existem alguns fatores que podem induzir o nascimento PMT, como as alterações placentárias e o líquido amniótico, idade e infecções maternas, estresse fetal e níveis elevados de cortisol. Os RNs PMT, não possuem as camadas de gordura que são armazenadas no final da gravidez, sofrem com desidratação, tem a pele muito frágil e sofrem com os efeitos do atrito de adesivos que são colocados nos serviços de unidade de terapia intensiva (DE LAMARE, 2009). Esse manuseio nos RNs PMT mais frágeis pode acarretar respostas de estresse
comportamental bem como respostas fisiológicas (alteração de pressão arterial, hipoxemia, alteração na frequência cardíaca, na frequência respiratória e nas respostas neuroendócrinas).
Os cinco sentidos básicos são decorrentes de uma evolução da nossa espécie, garantem a nossa sobrevivência, desenvolvimento e aprendizado. Tato é o primeiro sentido a se desenvolver no ser humano, ainda na vida intrauterina e se subdivide em sensação tátil, térmica, pruriginosa e dolorosa (YOSHINAGA; GALIAS, 2018). A presença de terminações nervosas livres na superfície da pele e a transmissão de estímulos por vias específicas sugeriram a existência de uma quinta modalidade, o toque afetivo (DELMAS et al., 2011). Logo ao nascer, é essa sensação que geralmente acalma o bebê, e o faz parar de chorar diante do “susto” de sair do útero materno e do contato com o meio ambiente (YOSHINAGA; GALIAS, 2018).
A experiência chamada mãe-canguru despertou o interesse de pesquisa científica como uma possível solução para o problema dos PMTs. Desde a década de 1960, se discute as consequências do isolamento prolongado dos PMTs na incubadora, o silêncio e a falta de contato humano prejudicam o desenvolvimento físico e emocional do lactente (OMS, 2018). Os PMTs que permanecem com a mãe apresentam menos alterações dos batimentos cardíacos e melhores níveis de oxigenação do sangue. A escuta dos batimentos cardíacos, da voz da mãe e o calor do corpo, são estímulos para o desenvolvimento do RN (DE LAMARE, 2009). Segundo a neurociência do afeto, traumas vividos na primeira infância, quando não sejam redefinidos, podem influenciar as conexões do cérebro infantil e o equilíbrio dos neurotransmissores,
podendo ter relação com transtornos do neurodesenvolvimento como o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – TDAH e o Transtorno do Espectro Autista - TEA (BRAUN; BOCK, 2017).
O Ministério da saúde classifica a Shantala como a prática terapêutica que consiste na manipulação (massagem) de RNs e crianças pelos pais, composta por uma série de movimentos que favorecem o vínculo entre estes e proporcionam uma série de benefícios decorrentes do alongamento dos membros e da ativação da circulação. Além disso, promove a saúde integral; harmoniza e equilibra os sistemas imunológico, respiratório, digestivo, circulatório e linfático; estimula as articulações e a musculatura; auxilia significativamente o desenvolvimento motor; facilita movimentos como rolar, sentar, engatinhar e andar; e reforçam vínculos afetivos, cooperação, confiança, criatividade, segurança, equilíbrio físico (SUS, 2017).
No ambiente hospitalar, em especial na UTI, existem vários estímulos nocivos ao RN PMT. Procedimentos invasivos frequentes podem causar a ativação excessiva das vias centrais de dor aferente e danos excitotóxicos no cérebro em desenvolvimento (ANAND; SCALZO, 2000). Técnicas para diminuir esses efeitos com o objetivo de melhorar a experiência sensorial e induzir a neuroplasticidade incluem enriquecimento ambiental e a própria massagem infantil (LUBBE et al., 2012). No Brasil, o Ministério da Saúde aprova atividades de interação tátil e proprioceptiva que promovam interação e reforcem os laços afetivos como a Shantala. Recentemente, foi aberto atendimento de práticas alternativas, incluindo a Shantala para atendimento gratuito no SUS.
A continuidade das aplicações em tempo e frequência após uma semana, são fatores importantes para que os resultados sejam significativos na modulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) (FOGAÇA et al., 2005). Isso é importante porque esse eixo (HPA) atua na regulação de respostas ao estresse, ajustando hormônios e proporcionando um relaxamento profundo. O eixo HPA promove integração entre o Sistema Nervoso Central (SNC) e o funcionamento do organismo como um todo, modulando respostas fisiológicas e comportamentais quando em condições adversas (XAVIER, 2013).
Diferentes relatos trazem o benefício da técnica relacionada aos aspectos do sono, o tornando mais tranquilo e profundo e consequentemente gerando crianças menos estressadas (FOGAÇA et al., 2005; UMEMURA et al., 2010). Outros estudiosos observaram a importância destes fatores aos PMTs. Segundo Brazelton e Nugent (1995), o sono profundo parece ser necessário para o desenvolvimento encefálico, necessitando de um menor consumo de oxigênio, com menor estresse (menor atividade do eixo HPA). É o estado mais semelhante ao intrauterino, e o mais afetado pelos estímulos da UTI Neonatal, mas pode ser expandido com estimulação vestibular e cinestésica ou tátil (OMS, 2013).
Um estudo que investigou dois grupos, um com estimulação multissensorial e o outro com estimulação apenas tátil durante 15 minutos para verificação dos níveis de cortisol, foi observado, melhorando significativamente os níveis de cortisol, ao contrário dos RNs que receberam apenas estimulação tátil ou nenhuma estimulação e tiveram seus níveis de cortisol elevados (White-Traut et al., 2009). Quando avaliado se a massagem no PMT pode ter
efeitos benéficos na função cerebral, através de análise espectral do EEG, foi proposto que a massagem afete a maturação da atividade elétrica do cérebro e favoreça um processo mais semelhante ao observado no útero em RNs a termo, assim como no estudo de FOGAÇA (2005) e mostrando também, que a massagem infantil é eficaz para ganho de peso e redução do tempo de permanência na UTI neonatal (GUZZETTA et al., 2011) como mostra os estudos de (ARORA, 2005; KUMAR, 2013) na massagem com o óleo onde proporcionou um possível aumento de peso nos PMTs.
Outra possibilidade foi agregar o conhecimento da técnica de massagem Shantala, para mães e pais, com a finalidade de criar um maior vínculo afetivo, além de promover uma melhora no desenvolvimento neuropsicomotor dos RNs (VICTOR; MOREIRA, 2004; UMEMURA, 2010). A Shantala é uma forma diferente de expressar carinho e amor aproximando mãe e RN.
Em outro estudo foi avaliado 73 PMTs de muito baixo peso, que receberam massagem num grupo e outro somente os cuidados padrão da UTI Neonatal, estas crianças foram reavaliadas aos dois anos de idade com a escala Bayley Scales of Infant Development II, o grupo da massagem recebeu melhores escores cognitivos no índice de desenvolvimento mental em relação ao grupo controle que não recebeu (PROCIANOY et al., 2010). Devido a importância das Escalas Bayley, alguns pesquisadores têm associado à aplicação das escalas Bayley e do Teste de Denver II para avaliar os efeitos da prematuridade e baixo peso no desenvolvimento do RN nos primeiros anos de vida e auxiliar no programa de estimulação precoce (RODRIGUES, 2012).
Os estudos de Fogaça (2005), Guzzetta (2011), Arora (2005), Kumar (2013), Umemura (2010), concordam com Procianoy (2010), White-Traut (2009), Victor e Moreira, (2004) que o toque e a massagem infantil são importantes para trazer conhecimentos sobre o ganho de peso, melhora do vínculo mãe e RN, trazendo benefícios sensoriais no SNC e ativando o desenvolvimento cerebral positivamente nos PMTs. Essa estimulação multissensorial, com contato visual, auditivo, vestibular, tátil e a interação com RNs, são o que se espera da pessoa que aplica a massagem Shantala, desejando que essas condutas promovam um melhor desenvolvimento psíquico emocional dessas crianças (LEBOYER,1995).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir deste estudo, é possível concluir que o toque é muito importante, pois quando começa a gestação, se inicia a sensação tátil, onde o feto é “massageado” pelos movimentos intra uterinos. Após o nascimento, o PMT passa por grandes transformações, ocorrendo crescimento cerebral onde o sistema multissensorial e sistema cerebral detecta tanto sensações dolorosas, como sensações de carinho e amor. A maioria dos artigos relata a massagem terapêutica e não cita a Shantala, evidenciando o quanto o termo e a técnica precisam ser difundidos em diferentes setores de cuidado e atenção da saúde e proporcionando novos ensaios com melhores critérios e delineamentos metodológicos adequados, possibilitando destacar a técnica como importante na estimulação da neuroplasticidade.
REFERÊNCIAS
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O USO DA CIF NA PRÁTICA CLÍNICA
DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL
Osenir Ferreira de Souza
Ariane de Morais dos Santos
Andressa Fernanda Jóia
INTRODUÇÃO
Este estudo se propõe a entender as formas, benefícios e desafios da utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na prática clínica da fisioterapia em pacientes com paralisia cerebral. Visto que a CIF é instrumento que considera os fatores físicos, mentais, sociais e ambientais, se tem como hipótese que uma avaliação ou intervenção baseada na CIF trará resultados direcionados para a funcionalidade, bem como uma visão amplificada do processo de saúde e doença da criança com paralisia cerebral.
CIF E PARALISIA CEREBRAL
Paralisia Cerebral (PC) é uma condição crônica que se inicia na primeira infância e perdura ao longo da vida, causada por distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro ainda no período fetal ou durante a infância, gerando um impacto na trajetória de desenvolvimento da criança e de suas famílias (SCHIARITI, et al., 2018). Se apresenta através de distúrbios permanentes no movimento e na postura, levando a limitações na atividade e participação. Na maioria dos casos essas alterações motoras são acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, perceptivos e de comunicação, bem como podem vir associados a outras comorbidades como epilepsia e alterações secundárias ao quadro (ROSENBAUM, et al., 2007).
A paralisia cerebral é a incapacidade motora mais comum na infância (LUSCOMBE; COURTNEY, 2008). Estudos populacionais de todo o mundo relatam estimativas de prevalência que variam de 1,5 para mais de 4 crianças entre 1.000 nascidos vivos (ARNESON, et al., 2009; JOHNSON, 2002; PANETH; HONG; KORZENIEWSKI, 2006; WINTER; AUTRY; BOYLE; YEARGINALLSOPP, 2002) sendo esta prevalência menor em países desenvolvidos é maior em países em desenvolvimento (ZANINI; CEMIN; PERALLES, 2017). O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que cerca de 1 entre 323 crianças tenham sido identificadas com PC, sendo mais comum em meninos do que em meninas e entre crianças negras do que em crianças brancas e hispânicas (CHRISTENSEN, et al., 2014).
Esta condição pode resultar da interação de múltiplos fatores de risco e em muitos casos, nenhuma causa pôde ser identificada. As causas conhecidas são classificadas de acordo com o momento de ocorrência da lesão cerebral, como pré-natal, perinatal e pós-natal. As causas pré-natais mais frequentes, são infecções maternas como toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola, bem como má formações congênitas cerebrais e vasculares, sendo menos comum distúrbios metabólicos, ingestão materna de toxinas e síndromes genéticas raras. As causas perinatais incluem a hipóxia durante o trabalho de parto, hipoglicemia grave, icterícia não tratada e infecção neonatal. Já as causas pós-natais são caracterizadas por infecções sendo mais comum a meningite, desnutrição, alterações metabólicas ou vasculares, intoxicação e acidentes como traumatismo craniano e afogamento (BAX, et al., 2005; REDDIHOUGH; COLLINS, 2003; ROSENBAUM, et al., 2007).
Existe uma grande variabilidade de condições clínicas e formas de classificação da PC. A divisão por comprometimento motor compreende as formas espástica, atáxica, discinesia (distonia e coreoatetose), hipotônica e mista, no qual envolve dois ou mais destes comprometimentos, sendo a forma espástica a mais prevalente (CHRISTENSEN, et al., 2014). Outra maneira de classificar é de acordo com a localização se dividindo em: quadriplegia, diplegia e hemiplegia. Mesmo dentro destas classificações, ainda existe uma heterogeneidade de manifestação, em que duas pessoas com a mesma classificação podem apresentar graus distintos de comprometimento, ou seja, uma pode apresentar mínimas manifestações enquanto a outra pode apresentar déficit cognitivo, deficiência visual, convulsões, desnutrição ou grandes problemas de mobilidade (BAX, et al., 2005; LIPTAK; ACCARDO, 2004).
Em países de alta renda, 2 em cada 3 pessoas com PC conseguem deambular, 3 de 4 pessoas têm comunicação e uma em cada duas apresenta habilidades sócio-cognitivas (NOVAK, et al., 2012). Portanto, determinar a gravidade das manifestações e o prognóstico se torna importante para o estabelecimento do tratamento. Neste sentido se tem usado a Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (PALISANO, 2007) que determina a gravidade em cinco níveis: andar sem limitações; limitações para caminhar longas distâncias; caminha usando um dispositivo auxiliar; utiliza cadeira de rodas para longas distâncias e o último nível que apresenta severas limitações no controle da cabeça e do tronco e que requerem extensa tecnologia assistiva (SILVA; PFEIFER; FUNAYAMA, 2013).
Se sabe que até o momento não existe tratamento que leve à cura da PC, porém a reabilitação visa ganhos em habilidades que priorizem maior funcionalidade e melhor desenvolvimento possível, com intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e familiares. Para que a reabilitação atinja seus objetivos é necessária uma equipe multiprofissional, visto que os déficits ocasionados pela PC podem ir de alterações motoras, cognitivas, sensitivas, visuais, de comunicação e de comportamento, a dificuldades de adaptação e de desempenho de atividades (DANTAS, et al., 2012).
Dentro desta equipe se encontra o profissional de fisioterapia, que tem como função avaliar e determinar o diagnóstico cinético funcional, bem como identificar os melhores recursos de tratamento para cada paciente, independente do diagnóstico clínico, se voltando para aumento do desempenho de tarefas e atividades funcionais que possam viabilizar um maior nível de independência e consequentemente da qualidade de vida.
Assim, se faz necessário estratégias de avaliação que abranjam todos os aspectos da vida do indivíduo e que considerem não só a doença, mas a funcionalidade e seus fatores condicionantes. Neste contexto a CIF tem um papel essencial na identificação das potencialidades e incapacidades de cada paciente, de acordo com suas estruturas e funções, bem como das dificuldades enfrentadas e dos facilitadores propostos pelos fatores pessoais e ambientais (SCHIARITI, et al., 2018).
A CIF é um instrumento de classificação utilizado para entender as condições de funcionalidade dos indivíduos, associados
ou não a qualquer doença, bem como identificar os fatores ambientais e pessoais que amparam suas atividades (ARAUJO; BUCHALLA, 2015). É um modelo atual para entender e ressaltar as capacidades e potencialidades de seu público-alvo, sendo considerada a base para definições, medidas e formulação de políticas para a saúde (BUCHALLA, 2003).
Foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), devido ao entendimento de que a Classificação Internacional de Doença (CID) não contemplava todas as informações necessárias para o entendimento do processo de saúde e doença dos indivíduos. A CID possui uma estrutura de base etiológica, determinando doenças, perturbações e lesões, já a CIF não apenas ressalta a doença e as limitações do indivíduo, como também considera as habilidades, e os fatores ambientais e sociais envolvidos, sendo portanto uma complementar à outra, no qual a CID caracteriza o diagnóstico e a CIF a complementa com dados de funcionalidade e fatores condicionantes (WHO, 2001).
Desde 1972, a OMS já buscava identificar os determinantes e condicionantes da doença. Esta busca levou à criação, em caráter experimental, de uma classificação denominada International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) em 1980 (BUCHALLA, 2003), sendo descrita em três domínios: deficiência, incapacidade e desvantagem. Porém, esta classificação apontou algumas fragilidades, como a falta de relação entre as dimensões que a compõem, a não abordagem de aspectos sociais e ambientais, entre outras. Assim, em 2001 foi descrita a CIF deixando de ter como objeto a causalidade das doenças, para considerar seu impacto na qualidade de vida das pessoas (WHO, 2001).
A CIF leva em conta fatores físicos, mentais, sociais e ambientais, sendo um modelo biopsicossocial, que foca nas habilidades e não na incapacidade e direciona o cuidado em todas as faixas etárias. Está dividida em duas partes, sendo a primeira relacionada às funcionalidades e incapacidades, no qual se dividem em: funções e estruturas do corpo, atividade e participação; e a segunda parte sobre os fatores contextuais, que se dividem em: fatores ambientais e pessoais, que determinam as barreiras e os facilitadores (WHO, 2001; SCHIARITI, et al., 2018).
Com intuito de abranger características referentes à infância e adolescência, a OMS propôs em 2007 a Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade em Saúde para Crianças e Jovens (CFICJ). Foi derivada da CIF e tem como objetivo fazer uma melhor descrição funcional contemplando os aspectos específicos da faixa etária de 0 a 18 anos (WHO, 2007).
A aplicação da CIF apresenta algumas dificuldades como amplo tempo de aplicação, pouca compreensão por parte dos profissionais e variedade de outras ferramentas disponíveis (FARIAS; BUCHALLA, 2005). Assim, para facilitar a aplicação da CIF na prática cotidiana, foram desenvolvidas ferramentas mais curtas e fáceis de usar, chamadas de Core Sets da CIF, que representam listas restritas de categorias da CIF que cobrem as áreas mais relevantes de uma condição específica (SCHIARITI, V. et al, 2018).
Este estudo teve por objetivo, descrever com base na literatura, as formas, benefícios e desafios da utilização do instrumento CIF na prática clínica de profissionais de fisioterapia que trabalham com Paralisia Cerebral no Brasil.
Foram reunidas e analisadas, teses e dissertações publicadas entre os anos de 2009 e 2019, que preenchessem os critérios de inclusão estabelecidos. A busca de referências foi realizada por meio do Banco de Teses e Dissertações da CAPES, sendo utilizadas as seguintes palavras chaves: “CIF”; “Classificação Internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde”; “Fisioterapia” e “paralisia cerebral”.
Como critério de inclusão, foram selecionadas apenas pesquisas voltadas ao uso da CIF na fisioterapia em crianças com paralisia cerebral. A busca foi refinada ainda, utilizando os seguintes filtros: Fisioterapia e Terapia Ocupacional na área do conhecimento; na área de concentração foram selecionados apenas as pesquisas que citam a palavra “fisioterapia”; e apenas pesquisas que tratassem de programas de fisioterapia. Na análise dos títulos, foram incluídos apenas teses e dissertações que se referiam à utilização da CIF e que apresentavam práticas de fisioterapia em paralisia cerebral.
A pesquisa por meio da base de dados, foi realizada por um dos pesquisadores (as) deste estudo, que executou a seleção inicial das teses e dissertações relacionadas ao tema, seguindo os critérios de inclusão já apresentados e comparando os resultados encontrados nesta pesquisa, a uma análise de discordância com um segundo pesquisador (a), também deste estudo. A representação dos dados levantados na pesquisa bibliográfica, são descritos na Figura 1 apresentada a seguir.
Figura 1 – Fluxograma das teses e dissertações selecionadas para a pesquisa.
FONTE: Autores, 2020.
RESULTADOS
Após a inserção das palavras-chaves na Base de Dados de Tese e Dissertações da CAPES, foram encontrados 141 estudos. Deste total, 71 foram excluídos a partir dos critérios de exclusão estabelecidos: não se enquadrar na área de conhecimento “Fisioterapia e Terapia Ocupacional”; por não se enquadrarem em data de publicação, dentro dos últimos 10 anos; dos 70 restantes, 64 foram excluídos por não serem da área de concentração relacionada à fisioterapia; por não integrar um programa de fisioterapia; e pelo título das pesquisas não conter as palavras CIF, paralisia cerebral ou algo relacionado à prática da fisioterapia. Portanto a presente
revisão incluiu ao final, 6 artigos para análise de resultados, que são apresentados na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 – Análise de resultados das pesquisas finais selecionadas, levando em consideração seus autores e ano de publicação, amostras, intervenções, comparações e principais desfechos.
LEGENDA: PC= Paralisia Cerebral; CIF= Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; GMFCS= Sistema de Classificação da Função Motora Grossa; GMFM= Medida Função Motora Grossa; PEDI= Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade; CP QOL-CP=
Questionário de Qualidade de Vida de Crianças com Paralisia Cerebral; CIFCJ= Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; DFS-PC= Protocolo de Desempenho Funcional e Social de crianças com Paralisia Cerebral; MEEM= Mini Exame do Estado Mental; AFARNI= Fatores Ambientais Relacionados à Reabilitação Neurológica Infantil QV= Qualidade de vida.
FONTE: Autores, 2020.
DISCUSSÃO
Uma forma de utilização do instrumento CIF é comparar o conteúdo abrangido por questionários já existentes na prática clínica e verificar se estão em concordância com a CIF, com intuito de abranger os diferentes aspectos que a CIF engloba e gerar uma avaliação ampla do paciente com paralisia cerebral. Esta abordagem foi encontrada no estudo de Teymeny (2011) que encontrou maior associação dos conceitos de atividade e participação e função corporal em questionários de qualidade de vida, trazendo a importância da utilização destas ferramentas que englobam conceitos da CIF, visto que a PC tem importante impacto, gerando limitações motoras e cognitivas que afetam a participação em meio social, escolar e na rotina diária. Nos resultados deste estudo, houve também questionários que tiveram relação com os fatores pessoais e ambientais e componentes de estrutura corporal, trazendo a importância destas associações na escolha pelo clínico da ferramenta de qualidade de vida que melhor se encaixa nos aspectos pretendentes da avaliação. Esta mesma abordagem de comparação dos conceitos foi encontrada nos estudos de Queiroz (2017).
No entanto, no estudo de Queiroz (2017), foram comparados os conceitos dos instrumentos mais utilizados para avaliação da funcionalidade, com apenas os componentes de atividade e participação da CIF, sendo utilizadas as seguintes ferramentas: Medida de Função Motora Grossa (GMFM), Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) e Questionário de Qualidade de Vida de Crianças com Paralisia Cerebral (CP QOLCP). A GMFM apresentou uma pontuação total igual para PC bilateral e unilateral, apresentando, porém diferenças entre os grupos nos domínios de atividades que exigia a utilização dos dois membros para a realização da tarefa. Já o PEDI mostrou que as crianças com PC bilateral alcançaram maiores escores nas habilidades funcionais e menores escores na assistência do cuidador. Sobre a qualidade de vida, a CP QOL-PC evidenciou maior pontuação nas crianças com PC bilateral. Os resultados mostraram que a combinação de várias ferramentas é uma saída quando o clínico quer avaliar a funcionalidade de acordo com os aspectos de atividade e participação da CIF. Foi visto neste estudo que todas as áreas contidas na CIF foram completadas e foi possível, através das escalas utilizadas, ter uma compreensão ampla das capacidades e desempenho das crianças.
Com intuito da maior utilização da CIF, maior facilidade e menor tempo de aplicação, foram desenvolvidos os Core Sets, que representam listas restritas de categorias da CIF que cobrem as áreas mais relevantes de uma condição específica (SCHIARITI, et al., 2018). O estudo de Oliveira (2017) aplicou o Core Set resumido genérico da CIF para crianças e jovens com PC. Neste estudo utilizou escalas que abrangiam os conceitos da CIF, bem como
perguntas objetivas relacionadas aos conceitos da CIF. Para cinco categorias do Core Set foi possível utilizar escalas sem perguntas auxiliares. A avaliação realizada apenas por perguntas objetivas ocorreu em um item de funções do corpo, três itens domínio de atividade e participação e todos os oito itens do componente fatores ambientais. Assim como nos trabalhos de Queiroz (2017) e Teymeny (2011) foram utilizados escalas que se associavam aos conceitos da CIF, porém neste trabalho quando não havia escalas que se associavam à CIF, foram realizadas perguntas objetivas com os componentes. Este estudo mostra que com a utilização do Core Set da CIF para PC é possível realizar uma avaliação mais ampla e identificar as áreas a serem trabalhadas, bem como as barreiras e facilitadores para a melhora funcional do indivíduo com PC.
Outra forma de utilização da CIF é a aplicação para identificação de fatores socioambientais e familiares que interferem na reabilitação da criança com PC. Com esse objetivo e utilizando um questionário baseado na CIF, o estudo de Correia (2015), mostrou que todas as crianças avaliadas apresentaram dificuldade na utilização de transporte e a maioria tem algum grau de dificuldade no andar, comer, interações pessoais, relações familiares e recreação e lazer. Este estudo mostrou também que os principais facilitadores citados pelos familiares foram: produtos e tecnologias para uso pessoal, família imediata e ampliada, amigos e profissionais de saúde; já as principais barreiras foram: produtos e tecnologias usadas para projeto, arquitetura e construção e atitudes da sociedade. Resultados similares foram encontrados no estudo de Oliveira (2017). Esta análise dos fatores
socioambientais e familiares é de grande importância no processo de reabilitação da criança com PC, a identificação destes fatores pela equipe multiprofissional traz a clareza dos objetivos e condutas a serem traçados para determinada criança.
Devido à dificuldade de realização de diferentes ferramentas que consigam abranger os domínios da CIF, o estudo de Zampieri (2014) propôs a elaboração de um protocolo para avaliação do desempenho funcional nas atividades e participação de crianças com PC com base na CIF. O Protocolo de Desempenho Funcional e Social de crianças com Paralisia Cerebral (DFS-PC) contém 111 questões e 16 domínios, se mostrou válido, confiável, adequado e sensível para detectar diferenças entre crianças com PC e crianças de desenvolvimento típico, visto que apresentou diferenças significativas em 12 de 16 domínios. Os domínios de percepção auditiva, visual e sensorial e produtos e tecnologia assistiva foram os que não apresentaram diferenças significativas. O grupo PC apresentou também, reduzida participação social quando comparado ao controle.
Andrade (2012) se propôs a determinar as categorias da CIF que devem compor uma avaliação abrangente e triagem para PC, selecionou 91 categorias para a realização de uma avaliação abrangente e 43 categorias para a realização de uma triagem, no entanto esse instrumento ainda precisa ser validado. Teve também como objetivo identificar os itens da CIF que estão sendo documentados nos prontuários da equipe multiprofissional, encontrando 81 itens, sendo os mais citados a função corporal e atividade e participação, no qual os profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional foram os que mais utilizaram essa avaliação
abrangente. Outra análise neste mesmo trabalho mostrou que o Mini Exame do Estado Mental teve 94% de acurácia para discriminar os déficits cognitivos da criança com lesão cerebral e junto com o questionário para identificar fatores ambientais relacionados à reabilitação neurológica infantil (AFARNI) contribuem para operacionalizar uma avaliação na perspectiva da CIF. Este estudo esteve em consonância com os estudos de Teymeny (2011) e Queiroz (2017) no qual comparam os itens da CIF com instrumentos já existentes para avaliação mais abrangente dos aspectos envolvidos na PC. Outros estudos que abordaram aspectos do estudo de Andrade (2012) com relação à criação de um instrumento com base nos componentes da CIF para avaliar crianças com PC foram de Zampiere (2014) e Correia (2015). Porém apenas um deles foi válido (ZAMPIERI; PFEIFER, 2014).
Uma das limitações com relação aos trabalhos que utilizaram os conceitos da CIF para comparar com componentes de outras escalas é que o processo de associação ainda é uma forma subjetiva de avaliação e interpretação dos itens, necessitando de mais estudos que estabeleçam protocolos de associação dos itens para padronização desta medida.
Na prática clínica se pode utilizar a CIF como forma de comparação com escalas já existentes, como base para criação de instrumentos novos que abranjam todos os aspectos na mesma ferramenta, ou se pode utilizar como itens nos prontuários para descrever as características dos pacientes. Em todos os casos a utilização da CIF tem como objetivo uma identificação abrangente de características funcionais, incapacidades, facilitadores e barreiras apresentadas por crianças com PC. Esta avaliação
abrangente tem como intuito o planejamento e direcionamento para a determinação da melhor intervenção para cada paciente. Vários estudos corroboram com a presente revisão, de que a CIF serve como guia para a seleção de instrumentos de mensuração (ARAÚJO, 2008; DORNELAS, et al., 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente revisão identificou que os principais estudos utilizando o instrumento CIF na população com PC estão relacionados com a associação dos itens da CIF com ferramentas já existentes ou na criação de instrumentos que abordam de maneira ampla os componentes da CIF. Esta utilização tem como objetivo uma avaliação que englobe todos os aspectos da funcionalidade e participação do paciente com PC, bem como direcionar o planejamento da intervenção mais adequada. São necessários mais estudos que abordem todos os aspectos da CIF, bem como que descrevam as principais dificuldades dos profissionais na sua utilização.
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INTERVENÇÃO PRECOCE EM
TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA: REVISÃO DE LITERATURA
Suzana Cristina Almeida Lucieny Almohalha
INTRODUÇÃO
Visando entender os possíveis benefícios da intervenção precoce em crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), visto que é uma condição de saúde com características permanentes que acompanham o indivíduo por todas as etapas da vida, este trabalho propõe analisar os ensaios clínicos randomizados e publicados nos últimos cinco anos que empregam estratégias de intervenção precoce no TEA. Entender a condição, suas causas, fatores de risco, comprometimentos e potenciais tratamentos ajudam a compreender as melhores formas de atuação no manejo dos sintomas e dos aspectos ambientais que possam proporcionar um desenvolvimento mais favorável destas crianças e seus familiares.
Com base no exposto, se observa a necessidade de estudos que sintetizem os resultados do emprego da intervenção precoce em crianças com TEA, investigados em ensaios clínicos randomizados, assim como de estudos que classifiquem os tipos de intervenção mais utilizados, seus principais desfechos e reflexões acerca das possíveis vantagens de se realizar essas intervenções nos primeiros anos de vida.
O TEA, são alterações do desenvolvimento classificadas como déficits persistentes na comunicação, interações sociais e comportamento. Geralmente tais alterações são manifestadas antes dos três anos de idade e verificadas como dificuldades adaptativas ao meio onde se insere. Indivíduos com essa condição de saúde apresentam como manifestações clínicas: déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal; falta de reciprocidade
social; inabilidade em desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento; padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, no qual podem aparecer comportamentos motores ou verbais estereotipados, comportamentos sensoriais incomuns; excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento e interesses (APA, 2013).
As causas deste transtorno não são totalmente conhecidas, mas se sabe que existem várias hipóteses sugeridas na literatura, como causas genéticas (BAI et al., 2019; MECCA et al., 2011), alterações neuronais (VAN KOOTEN et al., 2008), alterações neurológicas (BEN-DAVID; SHIFMAN, 2012), correlações fenotípicas e genotípicas (KUMAR et al., 2007), causas psicoafetivas (CAMPANÁRIO; PINTO, 2011), ambientais (VOLK et al., 2013), assim como hipóteses de multicausalidade não determinadas (SCHWARTZMAN, 2011). Logo, compreender os fatores de risco que tornam uma pessoa mais propensa ajudam a entender as causas dessa condição, uma vez que diversos estudos apresentam evidências de fatores ambientais, biológicos e genéticos envolvidos no TEA.
Compreender o prognóstico ajuda no entendimento da condição assim como na aplicação da intervenção apropriada aos sintomas presentes na prática clínica. Dessa forma, os principais fatores de prognóstico são a presença de comprometimento da linguagem e deficiência intelectual associados, bem como a presença de problemas de saúde mental e epilepsia. Esta última se associa a menor capacidade de linguagem verbal e deficiência intelectual (APA, 2013).
A prevalência do TEA é de aproximadamente 1% na população em geral (NYGREN et al., 2012), no entanto tem aumentado nos últimos anos. Ainda não é claro se este aumento se deve a mudança na definição do TEA, ao aumento e precisão nos diagnósticos ou a multicausalidade desse transtorno. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1 em cada 54 crianças foram identificadas com TEA em uma amostra de 2016 com crianças de oito anos nos Estados Unidos (EUA), sendo quatro vezes mais prevalente entre meninos do que em meninas (MAENNER, 2020). Em outra amostra, também de 2016 nos EUA, com crianças de quatro anos a incidência de TEA foi de 1 em 64 (SHAW, 2020). Além disso, se sabe- que o TEA ocorre em todos os grupos étnicos, raciais e socioeconômicos (DURKIN et al., 2017), com prevalência estimada aproximada para brancos, negros e asiáticos, porém um pouco mais baixa para crianças hispânicas (MAENNER, 2020).
Segundo Maenner (2020) em seu estudo com crianças de oito anos, a idade mediana de diagnóstico foi 51 meses. Já Shaw (2020), encontrou, em sua pesquisa com crianças de quatro anos, uma idade mediana de diagnóstico de 33 meses, em que a idade média de avaliação inicial foi de 26 meses. Essas heterogeneidades no tempo de diagnóstico acarretam em intervenções tardias, levando a maiores agravos no desenvolvimento. Porém, ao se comparar estes dois estudos, pode ser percebido que houve uma tendência de diagnóstico mais precoce ao longo dos anos.
Considerando este aumento nos diagnósticos precoces, surge o questionamento de porque realizar diagnóstico precoce se o TEA é uma condição crônica e duradoura. Segundo o Ministério
da Saúde (2016), a intervenção precoce se caracteriza por ações clínico terapêutica multiprofissional com bebês de alto risco e crianças pequenas que apresentam patologias orgânicas, atuando no aprimoramento do desenvolvimento infantil e na compreensão e acolhimento familiar; promovendo um ambiente favorável, orientando e potencializando a participação dos cuidadores. Os programas de intervenção precoce tem seu início desde a concepção até os três anos de vida, período no qual há uma rápida maturação estrutural e cerebral e maior neuroplasticidade, representando uma “janela de oportunidades” para o desenvolvimento (BRASIL, 2016).
De acordo com Cabral (1989), existem duas “janelas de oportunidade”, e na segunda delas, que compreende o período dos três aos seis anos, a maturidade neurológica ocorrerá promovendo aquisições do desenvolvimento importantes para o aprendizado escolar. Logo, a estimulação neste período é de fundamental importância, principalmente para crianças com maior risco de atrasos no desenvolvimento como crianças com TEA. Essas intervenções foram descritas e intituladas como estimulação essencial e são voltadas principalmente para aquisições de desenvolvimento global e de habilidades educacionais.
Se sabe que o processo de desenvolvimento de uma criança está ligada a sua capacidade de criar interações sociais com o meio, habilidades de imitação e sentir e explorar o ambiente à sua volta. As trocas entre a criança, seu grupo social e o ambiente em que vive, moldam seu comportamento contribuindo assim para o desenvolvimento de habilidades cognitivas, linguísticas e para competências sociais (SAMEROFF, 2009). Na criança
com TEA essas relações ficam vulneráveis e portanto, podem gerar prejuízos em linguagem, comunicação e participação social (CHEVALLIER et al., 2012). Assim, é essencial lançar mão de estratégias de intervenção precoce com intuito de diminuir essas diferenças e potencializar o aprendizado durante o processo de neurodesenvolvimento da criança.
A intervenção precoce é projetada para potencializar a neuroplasticidade dependente da experiência, uma propriedade fundamental do cérebro, pela qual as conexões neuronais são criadas e organizadas (KOLB; GIBB, 2011). Quando iniciada de forma precoce, tem a capacidade de intensificar e refinar os circuitos neurais, visto que os seis primeiros anos de vida são considerados como já citado, “janelas de oportunidades”, ocorrendo após esta idade a maturação cortical e redução das conexões (CABRAL, 1989; HOLTMAAT; SVOBODA, 2009). Portanto, a intervenção precoce visa acelerar o aprendizado infantil, estimular o desenvolvimento e a generalização de habilidades reduzindo os efeitos do TEA no desenvolvimento, intensificando os benefícios da neuroplasticidade (LANDA, 2018).
Estudos já mostraram melhora na capacidade intelectual, comunicação, linguagem, comportamento adaptativo e suporte educacional com a realização da intervenção precoce (DAWSON et al., 2010; LOVAAS, 1987). Outros estudos ilustraram ainda, que crianças que receberam intervenções precoces mais cedo, apresentaram ganhos em comparação àqueles que obtiveram intervenção posteriormente (HARRIS; HANDLEMAN, 2000).
Nesta perspectiva, o objetivo do presente estudo foi investigar, através de uma revisão de literatura, quais intervenções são mais utilizadas para assistir indivíduos com TEA, durante os primeiros anos de vida, bem como determinar os desfechos de se realizar terapias de intervenção precoce.
Foram reunidos para base de análise deste estudo, todos os artigos publicados entre janeiro de 2015 a janeiro de 2020. A busca de referências foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas, na respectiva ordem: National Library of Medicine (interface PubMed); Cochrane Library; Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
Como palavras-chaves, foram utilizados os seguintes descritores em saúde, de forma a combiná-los ao longo das buscas: “autism spectrum disorder”; “early intervention”; “outcomes”; “therapy”, bem como, as palavras correspondentes a suas traduções nos idiomas português: “transtorno do espectro autista”; “intervenção precoce”; “resultados” e “terapia” e espanhol: “desorden del espectro autista”; “intervención rápida”; “resultados” e “terapia”. Para a realização da pergunta de pesquisa e busca dos estudos nas bases de dados, se utilizou o método PICO (population, interventions, comparisons, outcomes) (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).
Foram considerados critérios de inclusão para este estudo, ensaios clínicos controlados randomizados, nos três idiomas já citados, dentro do período de tempo estabelecido para as publicações, com amostra constituída por indivíduos diagnosticados
com TEA, com idade de até seis anos. Com relação aos critérios de inclusão, estudos de revisões simples ou sistemática da literatura, meta-análises, editoriais, cartas ao editor, comentários, guidelines, relatos de casos, artigos em outros idiomas, bem como estudos utilizando animais e a literatura cinza (blogs, teses, dissertações e livros) A Figura 1 a seguir, apresenta esta organização de seleção dos artigos.
Figura 1 – Fluxograma inclusão dos artigos.
Legenda: ECR= ensaio controlado e randomizado.
Fonte: Autoras (2020).
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DOS ESTUDOS
As bases de dados foram acessadas por um dos pesquisadores deste estudo, que realizou a seleção inicial dos artigos relacionando-os ao tema da pesquisa e aos idiomas de publicação e seguindo os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Na sequência, foi realizada uma análise de discordância com um segundo
examinador. Os artigos incluídos neste estudo foram classificados de acordo com a escala PEDro1 e apresentados na Figura 2 a seguir.
Figura 2 – Gráfico da Pontuação dos artigos segundo a classificação PEDro
Fonte: Autoras (2020).
RESULTADOS
Após inserção dos filtros nas bases de dados foram encontrados 142 artigos, dos quais 66 estavam no PubMed, 26 na Cochrane e 48 no MEDLINE. Nenhum dos artigos foi encontrado nas bases
Scielo e Lilacs. Deste total, 80 foram excluídos por serem revisões ou ensaios não randomizados e 34 por se apresentarem repetidos
1 A escala PEDRo foi desenvolvida para ser usada na avaliação de estudos relatados em artigos indexados na base Physiotherapy Evidence Database (PEDro), uma base de dados de fisioterapia, mas atualmente sua utilização foi expandida para outros cenários [3-8]. A versão em português está disponível em https:// pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/. Fonte: Estudantes para Melhores Evidências (EME). Disponível em: https://eme.cochrane.org/escala-pedro/#:~:text=A%20escala%20foi%20desenvolvida%20 para,cen%C3%A1rios%20%5B3%2D8%5D.
nas bases exploradas. Dos 28 restantes, 12 foram excluídos após leitura na íntegra, pois 2 artigos tinham foco em intervenções por medicações; 2 se tratavam de protocolos de estudo; 1 apresentava como tema central uma ferramenta de avaliação; 1 verificava o custo de uma intervenção e 1 estava em língua alemã. Em 2 artigos as crianças apresentavam suspeita de TEA, porém sem diagnóstico e em outros 2, as idades eram de crianças maiores de seis anos; e por fim, 1 artigo que pesquisou se o tratamento da epilepsia reduzia a incidência de diagnóstico de TEA. Após a análise de congruência dos critérios de inclusão da pesquisa e os manuscritos verificados, a presente revisão foi composta por 16 artigos finais, que apresentam seus resultados por meio da organização da Tabela 1 a seguir.
As intervenções utilizadas nos ensaios clínicos randomizados aqui avaliados foram: Joint Attention, Symbolic Play; Engagement and Regulation (JASPER); Early Start Denver Model (ESDM); Pivotal Response Intervention for Social Motivation (PRISM); Advancing Social-Communication and Play (ASAP); Join Attention Mediated Learning (JAML); Managing Repetitive Behaviours Programme (MRB); Preschool Autism Communication Trial (PACT) ensino de gestos intransitivos por robô e Aplicativos de iPad como Therapy Outcomes By You (TOBY) e FindMe. A frequência de utilização dessas intervenções nos ensaios é apresentada na Figura 3.
Figura 3 - Frequência das Intervenções avaliadas nos artigos
Fonte: Autoras (2020).
Tabela 1 – Autor, ano de publicação, tipo de estudo - classificação PEDro, amostra, intervenção, comparações e principais desfechos.
LEGENDA: ECR= ensaio controlado randomizado; TEA = Transtorno do Espectro Autista; PRISM= Pivotal Response Intervention for Social Motivation; ESDM= Early Start Denver Model; ASAP= Advancing Social-Communication and Play; JAML= Join Attention Mediated Learning; TOBY= Therapy Outcomes By You; JASPER= Join Attention Symbolic Play Engagement and Regulation; MRB= Managing Repetitive Behaviour; PEI= Intervenção Psicoeducacional; PACT= Preschool Autism Communication Trial.
Fonte: Autoras (2020).
DISCUSSÃO
A intervenção mais usada, entre os estudos investigados, foi a JASPER e seus resultados foram comparados em quatro dos artigos (CARR et al., 2016; CHANG et al., 2016; KASARI et al., 2015; SHIRE et al., 2017). Foram apresentados efeitos significativos para aumento do engajamento conjunto, iniciação da atenção conjunta, regulação do comportamento, comunicação social,
linguagem receptiva e expressiva e brincar funcional. Um desses artigos apresentou também efeitos de generalização de comportamento do engajamento conjunto em sala de aula, e foi avaliado com professores que não sabiam sobre a intervenção (KASARI et al., 2015). Carr et al., (2015) encontrou que quando JASPER é aplicado por pais que aprenderam e praticaram a forma de implementação da intervenção com profissionais especializados, houve maior adesão dos pais e pacientes no tratamento e aumentos mais significativos no engajamento da criança. Nenhum dos artigos apresentou melhora no brincar simbólico como resultado da intervenção. Os estudos apresentaram também boa aceitação e adequada fidelidade de implementação da intervenção pelos cuidadores e professores.
Esta intervenção foi desenvolvida para crianças e pré-escolares com foco principal em manter períodos de engajamento conjunto, aumento de atenção conjunta e habilidades de brincar (KASARI et al., 2015). Visto que a definição de TEA pelo DSM-5 inclui alterações na comunicação, interação social e comportamento e que os principais sintomas são déficits na comunicação verbal e não verbal, falta de reciprocidade, inabilidade em desenvolver e manter relacionamentos de amizade e padrões restritivos e repetitivos de comportamento, de acordo com os resultados citados, podemos inferir que a eficácia desta intervenção está diretamente relacionada com as áreas de déficits no desenvolvimento da criança com TEA.
A segunda intervenção mais usada foi ESDM que apresentou como resultados significativos o aumento da comunicação social infantil, capacidade intelectual, comportamento adaptativo
e redução dos sintomas do TEA e dos comportamentos desafiadores (ESTES et al., 2015; ROGERS et al., 2019a.; ROGERS et al., 2019b.). Porém um dos estudos mostrou apenas melhora da linguagem, não demonstrando diferenças nos sintomas de TEA, no desenvolvimento da criança e comportamentos adaptativos (ROGERS et al., 2019a.).
O ESDM é uma intervenção comportamental que integra métodos de análise de comportamento aplicado (ABA) com abordagens de desenvolvimento e treinamento dos pais, projetados para promover interações sociais ideais entre a criança e seu ambiente (ROGERS et al., 2019a). Assim como a intervenção JASPER, o ESDM apresentou melhora na comunicação social e na redução dos sintomas do TEA, porém teve como destaque a alteração dos comportamentos adaptativos e desafiadores que não ocorreu na intervenção JASPER. De acordo com o DSM-5 os déficits de comportamento também são características da condição e trazem prejuízos na adaptação e qualidade de vida das crianças com TEA. Nestes estudos da ESDM não foram encontrados resultados diretos no engajamento e no brincar. Outro ponto importante a destacar é que os resultados da ESDM não foram unanimes, pois houve uma discrepância com relação aos sintomas do TEA e comportamentos adaptativos, traduzindo na necessidade de estudos adicionais.
Dois entre todos os estudos analisaram a intervenção PRISM, e mostraram como resultados o aumento da comunicação social e comportamental, percepção visual, compreensão auditiva, habilidades motoras finas, linguagem receptiva, comunicação expressiva, habilidades adaptativas (VERNON et al., 2019) e aumento
da preferência social avaliado através de uma estratégia de rastreamento ocular (BRADSHAW et al., 2019).
O PRISM é um modelo derivado das abordagens da ABA que visa áreas essenciais do desenvolvimento como engajamento, capacidade de resposta, autogestão e iniciação social. Esta abordagem combina princípios motivacionais e comportamentais na tentativa de potencializar a capacidade de resposta das crianças às oportunidades de aprendizagem (VERNON et al., 2019). Os resultados de aumento das habilidades de comunicação e linguagem, motoras e adaptativas, mostrou que é uma estratégia que possui efeito não só nos principais sintomas da TEA descrito pelo DSM-5, quanto nas consequências dos sintomas no desenvolvimento infantil, como exemplo as habilidades motoras e adaptativas. Estes resultados foram condizentes com os achados para a intervenção JASPER e ESDM, apesar de não apresentar resultados no brincar como a JASPER e nem alteração na capacidade cognitiva como o ESDM, porém demonstrou melhora das habilidades motoras que as outras intervenções não relataram.
Outros dois artigos avaliaram os efeitos de uma intervenção com aplicativos no iPad que foram o TOBY (WHITEHOUSE et al., 2017) o qual tinha como alvo o desenvolvimento de quatro áreas principais de aprendizado precoce: entendimento visual auditivo, a imitação, linguagem receptiva e expressiva e as habilidades sociais; e o segundo aplicativo foi o FindMe (FLETCHER-WATSON et al., 2016), um jogo que tinha como objetivo apresentar oportunidades de treinamento de duas habilidades de comunicação social: atender as pessoas e seguir dicas sociais. Apresentaram como resultados boa aceitabilidade da intervenção pelos cuidadores,
porém sem efeitos significativos na comunicação social, gestos, comportamento, comunicação simbólica ou gravidade dos sintomas. No entanto, Whitehouse (2017) encontrou em seu estudo aumento significativo nas habilidades de desenvolvimento como percepção visual, escore motor fino e compreensão de uma palavra. O aplicativo TOBY mostrou uma queda brusca em seu uso do primeiro para segundo trimestre da intervenção, com barreiras familiares, parentais e infantis para sua implementação.
Comparado às outras intervenções aqui analisadas, o uso dos referidos aplicativos não apresentou resultados positivos com relação aos principais sintomas de TEA descritos pelo DSM-5, apontou assim como o PRISM, alterações nas habilidades de percepção visual e motor fino, porém esses dados são contraditórios, visto em apenas um dos estudos. Outro ponto a destacar é que o uso do aplicativo, apesar de ter tido boa aceitabilidade pelos cuidadores, apresentou uma redução substancial de seu uso, se mostrando uma intervenção pouco efetiva a longo prazo e de difícil implementação.
A intervenção ASAP é uma adaptação da JASPER, desenvolvida para aplicação em sala de aula, por equipes educacionais que atendem crianças em idade pré-escolar com TEA. Tem por objetivo estimular a comunicação social e habilidades de brincar dessas crianças (KINARD et al., 2011). Esta intervenção foi usada em um dos artigos aqui analisados e pode ser verificado que houve aumento do engajamento conjunto, que teve relação positiva com a percepção visual, habilidades motoras e linguagem receptiva e expressiva, porém sem resultados no brincar (BOYD et al., 2018). Este aumento de engajamento foi encontrado também
na intervenção JASPER que teve acrescido resultados positivos no brincar funcional, o qual não foi encontrado na ASAP. Esta relação positiva do engajamento conjunto com as habilidades de recepção visual, motoras e de linguagem, corrobora com a premissa de que melhoras nos sintomas descritos pela DSM-5 podem repercutir em ganhos de habilidades funcionais.
O JAML é um programa de intervenção precoce, implementado pelos pais no ambiente domiciliar, projetado para promover a comunicação social no nível pré-verbal (SCHERTZ et al., 2018). Este programa foi usado em um dos estudos aqui analisados, e teve como resultado o aumento do foco na face, do revezamento e da atenção conjunta, com boa aceitabilidade pelos pais (SCHERTZ et al., 2018). Estes resultados foram positivos para redução de alguns dos sintomas da TEA, descritos pela DSM-5. Se verificou aumentos na interação social através do foco na face, revezamento e atenção. Estes achados foram parecidos com a intervenção JASPER no qual houve aumento da atenção e engajamento conjunto.
Os comportamentos repetitivos e restritivos foram alvo de avaliação e intervenção no programa MRB que se propõe a ensinar pais a reconhecer, entender e gerenciar esses comportamentos. Este programa apresentou bons resultados com redução dos comportamentos repetitivos e restritivos, principalmente nos comportamentos estereotipados e interesses não funcionais, tendo alta fidelidade no emprego da intervenção e boa aceitabilidade da intervenção pelos pais (GRAHAME et al., 2015). Outra intervenção que também apresentou pontos positivos na redução dos comportamentos repetitivos e restritivos foi a ESDM.
A intervenção PACT que tem intuito de aumentar a sensibilidade dos pais e a capacidade de resposta à comunicação infantil, apresentou redução dos sintomas de TEA que foi secundário a mudanças na comunicação social e comportamental. Houve melhora da comunicação diática entre pais e filhos e dos comportamentos adaptativos (PICKLES et al., 2016). Estes resultados estão alinhados com os sintomas descritos pela DSM-5, sendo, portanto importantes no desenvolvimento de crianças com TEA. Foram encontrados resultados semelhantes da interação social e comportamentos adaptativos nas intervenções ESDM, PRISM e JASPER.
Por fim, uma intervenção que promoveu aumento da produção gestual, da generalização na produção de gestos e das habilidades de reconhecimento gestual foi uma realizada pelo uso de robô que utilizava e realizava gestos intransitivos durante a leitura de uma história (WC et al., 2018). Nenhum dos demais estudos incluídos nesta revisão se propuseram a identificar a qualidade da produção de gestos na aplicação de suas intervenções. E é sabido que a imitação é indicativo importante na comunicação não verbal descrita no DSM-5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da análise das pesquisas aqui descritas e de uma síntese reflexiva, se pôde destacar que existem diferentes programas de intervenção precoce e a maioria deles apresentam efeitos positivos na redução dos sintomas do TEA e consequentemente
melhora na comunicação, interação social e comportamentos adaptativos, gerando assim um desenvolvimento infantil mais próximo ao esperado para a idade e maturidade neurológica. Dessa maneira, é possível inferir que um diagnóstico precoce com avaliação precisa do nível de suporte do TEA, são requisitos importantes e necessários para se realizar encaminhamentos para intervenção o mais precoce possível.
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INDICADORES DE PROGNÓSTICO
DE MARCHA EM CRIANÇAS
COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Thamires Andrade Sores
Cristina Iwabe
INTRODUÇÃO
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença progressiva hereditária recessiva ligada ao cromossomo X, de início na infância, devido à deficiência severa na produção da proteína distrofina, ocorrendo acúmulo de cálcio nas células musculares distrófica e levando a um dano celular permanente (SILVA, 2010).
O diagnóstico da DMD é suspeitado pelo quadro clínico e pelos altos níveis de creatinofosfoquinase (CPK), comumente acima de 10000 UI/l, sendo confirmado por análise molecular e na falta ou na negatividade desta, por biópsia muscular (REED, 2005).
A incidência é de cerca de 1 para cada 3000 nascimentos vivos do sexo masculino (VAN BOCKEL et al., 2009). É uma condição que ocorre por um comprometimento muscular, inicialmente nos músculos proximais dos membros inferiores com redução da força muscular e contraturas progressivas, levando a um comprometimento da marcha. Evolutivamente a força muscular se torna reduzida também nos membros superiores, músculos respiratórios e cardíacos. As manifestações clínicas começam em torno dos três a cinco anos de idade, quando as crianças apresentam sintomas iniciais, como: dificuldade de andar, pular e correr, subir escadas, se levantar do chão, além de quedas frequentes (BIRNKRANT et al., 2011).
Como a evolução da doença ocorre por fraqueza dos músculos, glúteo médio e mínimo, resultando em inclinação anterior da pelve quando a criança se mantém em bipedestação, compensada com o aumento da lordose lombar, alargamento da base de sustentação, gerando oscilações laterais do tronco e abdução do
braço (SANTOS et al., 2006). Com o encurtamento dos músculos responsáveis pela flexão plantar dos pés a marcha é executada na ponta dos pés (SHEPHERD, 2002).
Durante a progressão da doença, a criança começa a apresentar sinais de insuficiência ventilatória, devido a fraqueza dos músculos respiratórios e diminuição da complacência da caixa torácica (SANTOS et al., 2006). O envolvimento cardíaco ocorre em 50% a 85% dos casos (BUSHBY et al., 2010a) sendo na maioria das vezes uma cardiomiopatia dilatada (90% dos casos) ou uma arritmia cardíaca. Esta última é atualmente a principal causa de mortalidade em pacientes com DMD (MANZUR; MUNTONI, 2009; BUSHBY et al., 2010b).
O tratamento da DMD é até o momento paliativo, através de medidas de reabilitação física e respiratória, cirurgias ortopédicas corretivas, medicamentoso por corticoterapia (prednisona e deflazacort). A corticoterapia permite preservar a força muscular e manter a deambulação bem como a funcionalidade por um tempo maior, assim melhorando a qualidade de vida (FENICHEL, et al. 1991; BALADAN, et al. 2005). Pacientes em corticoterapia têm capacidade de marcha prolongada por dois ou mais anos, em relação à história natural da doença (FENICHEL, et al. 1991; BALADAN, et al. 2005). Mesmo após a restrição à cadeira de rodas, este tipo de tratamento continua a mostrar efeitos benéficos, por exemplo, na preservação da função dos membros superiores.
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo retardar a evolução e a progressão da doença, visando a máxima independência funcional e qualidade de vida. Nesta perspectiva, o
objetivo do presente estudo, é realizar uma revisão de literatura para descrever as principais formas de avaliação e tratamento fisioterapêutico direcionado a reabilitação da funcionalidade dos membros inferiores e marcha.
A revisão bibliográfica de artigos científicos, levou em consideração, pesquisas publicadas entre os anos de 2002 a 2018, utilizando como fonte de consulta às bases de dados: MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED. Foram utilizadas as palavras-chaves como descritores, na língua portuguesa: “marcha”; “locomoção”; “prognóstico” e “distrofia muscular de Duchenne” e em língua inglesa “gait”; “walking”; “locomotion”; “prognosis” e “Duchenne muscular dystrophy”.
Os critérios de inclusão levaram em consideração, artigos onde a combinação dos descritores apareceu nas palavras-chave, no título ou no resumo das pesquisas; artigos de ensaio clínico e artigos publicados em português, inglês e espanhol. Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que se abordavam outros tipos de distrofia; tratamentos não relacionados a fisioterapia; pesquisas sem especificação do método de análise utilizado.
As pesquisas selecionadas foram tabuladas e apresentadas no Quadro 1 a seguir, em relação a seus objetivos, métodos e conclusões.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados um total de 31 artigos, sendo deste total, 21 excluídos por não atenderem aos fatores de inclusão estabelecidos
e ainda mais 2, por serem pesquisas duplicadas que surgiram na busca, em bases de dados diferentes. Sendo assim, ao final 8 artigos foram incluídos e considerados para análise e discussão.
Quadro 1 – Descrição dos artigos científicos analisados segundo o objetivo proposto para o estudo.
Referência (autor) Nome do artigo Objetivo Conclusão
Ferreira et al. (2015)
Comparação da função motora em solo e imersão de pacientes com distrofia muscular de Duchenne e acompanhamento fisioterapêuticofollow-up de 2 anos
Comparar a função motora em solo e imersão de crianças com DMD, em acompanhamento fisioterapêutico, no período de 2 anos.
Souza, Cezarani a e MattielloSverzut (2015)
Melanda et al. (2011)
Efeito do uso das órteses no prolongamento da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne: revisão da literatura
Avaliação de paciente com Distrofia muscular de Duchenne em laboratório computadorizado de marcha através do índice de alteração da marcha
Verificar o efeito do uso das órteses em relação ao prolongamento do tempo de marcha em pacientes com DMD.
A manutenção das atividades funcionais em imersão se deve aos princípios físicos da água, promovem a facilitação dos movimentos. Desta forma o paciente é capaz de continuar realizando atividades funcionais em imersão que com a progressão da doença não são mais possíveis de serem realizadas em solo.
O uso das órteses, independentemente do tipo, parece retardar a idade de perda da deambulação em pacientes com DMD por minimizar o avanço dos encurtamentos musculares, mesmo na ausência de intervenção cirúrgica.
Aplicação e correlação do índice de alteração da marcha (GDI) com questionário de avaliação funcional (FAQ), escala de mobilidade funcional (FMS) e índice de Sutherland (IS) para pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD).
A distrofia muscular de Duchenne continua desafiando a medicina para a produção de um tratamento eficiente. O índice de avaliação da marcha (GDI) mostra-se ferramenta com capacidade de mensurar a marcha objetivamente.
Ropars et al. (2016)
Muscle Activation during Gaitin
Children with
Souza et al. (2014)
Choi et al. (2018)
Gasto energético na marcha de crianças com distrofia muscular de Duchenne: estudo de caso
O objetivo deste estudo prospectivo foi investigar mudanças na atividade muscular durante a marcha em crianças com distrofia muscular de Duchenne (DMD).
Hiperatividade e coativação compensam a instabilidade causada pela fraqueza muscular, porém podem ter consequências negativas nos músculos e aumentar o custo de energia da marcha. Soluções terapêuticas simples, como fisioterapia direcionada ou órteses de tornozelo-pé, podem melhorar a estabilidade e reduzir a atividade muscular anormal.
Martini et al. (2014)
Lower extremity joint contracture according to ambulatory status in children with Duchenne muscular dystrophy
Avaliar o gasto energético da marcha pela adoção da FC poderá contribuir para o acompanhamento da progressão da doença e, assim, favorecer a eleição de condutas terapêuticas nos pacientes com DMD.
Avaliar as contraturas das articulações dos membros inferiores, têm efeitos negativos na marcha em crianças com (DMD). Assim, a prevenção da contratura é essencial para manter a capacidade funcional do paciente .
Compensatory movements during functional activities in ambulatory children with Duchenne muscular dystrophy
Este estudo foi realizado para descrever e quantificar movimentos compensatórios enquanto se senta / se levanta do chão e degraus.
Nas três crianças com DMD que participaram deste estudo, a avaliação do gasto energético da marcha pela adoção da FC e o pareamento do mesmo com dados de crianças saudáveis. o gasto energético da marcha em crianças com DMD e demonstrou ser um instrumento que pode auxiliar o terapeuta na eleição de suas condutas.
A prevenção da contratura é essencial para manter a capacidade funcional do paciente e uma qualidade de vida aceitável. É improvável que exercícios de alongamento evitem contraturas nas articulações dos membros inferiores.
Crianças com DMD parecem atingir um limite mais claro de possíveis movimentos compensatórios, mostram uma maior variabilidade de movimentos, com um limite menos evidente de possíveis movimentos compensatórios que precedem a perda da marcha.
Jansen et al. (2013)
Assisted Bicycle Training Delays
Functional Deterioration in Boys With Duchenne Muscular Dystrophy: The Randomized Controlled Trial “No Use Is Disuse”
O treinamento físico pode atrasar a deterioração funcional causada pelo desuso em meninos com síndrome de Duchenne, examinar se o treinamento assistido de bicicleta é viável, seguro e benéfico.
Fonte: Autoras (2020).
O treinamento assistido de bicicleta nas pernas e braços é viável e seguro para pacientes ambulatoriais e crianças dependentes de cadeira de rodas e podem diminuir a deterioração devido ao desuso.
De acordo com os resultados obtidos, é possível identificar diferentes recursos e métodos utilizados para estímulo e reabilitação com foco na marcha, como atividade em imersão, usos de órteses, índice de avaliação da marcha (GDI), hiperatividade e coativação muscular, avaliação do gasto energético, prevenção de contratura, movimentos compensatórios e treinamento assistido de bicicleta.
A hidroterapia é um recurso que tem se mostrado adequado no tratamento de distrofias musculares progressivas. As propriedades físicas da água facilitam a movimentação voluntária, o reajuste postural e o alívio de dores com menor impacto articular. É comum encontrar crianças com DMD que são cadeirantes e conseguem andar em imersão (FERREIRA et al., 2015).
Com relação ao uso de órteses para membros inferiores, os principais tipos citados nos estudos foram as Knee-ankle-foot orthosis (KAFO), também denominadas por alguns autores por órteses longas e assuro-podálicas ou Ankle-foot orthosis (AFO), que são indicadas na tentativa de prolongar o tempo de deambulação,
um recurso bastante conhecido e prescrito aos pacientes com DMD, visando minimizar o avanço dos encurtamentos musculares (SOUZA et al., 2015).
Segundo o estudo de Melanda et al. (2011), que teve como objetivo avaliar a aplicação do índice de alteração da marcha (GDI) em pacientes com DMD e sua correlação com instrumentos de avaliação funcional, a análise computadorizada da marcha é um instrumento efetivo para avaliar e quantificar mudanças no andar de pacientes. A utilização do índice de alteração da marcha (gait deviation index) possibilita quantificar a qualidade global da marcha através de uma escala numérica. De acordo com os autores, a mensuração dos resultados funcionais destes tratamentos pode ser realizada com a avaliação da marcha para otimizar o planejamento dos objetivos do tratamento.
No estudo de Ropars et al. (2016), os autores identificaram que durante a marcha, houve maior coativação muscular encontrada na atividade do reto femoral (FR), vasto lateral (VL), músculos isquiotibiais mediais (SH), tibial anterior (AT) e gastrocnêmio único (GAS). Os autores concluem que, como o comando motor é normal na DMD, a hiperatividade e as cotações provavelmente compensam a instabilidade da marcha e fraqueza muscular, podendo gerar consequências negativas para os músculos e aumentar o custo de energia conforme a maneira compensatória de andar.
Martini et al. (2014) completam ainda que as compensações acontecem em etapas, devido à fraqueza muscular que determina a sequência de perda funcional na DMD, sendo que o limite
que precede a perda de marcha é menos evidente. Em relação ao aparecimento de contraturas articulares de membros inferiores, Choi et al. (2018) afirmam que as consequências são negativas para a marcha, principalmente nas articulações responsáveis pela flexão do quadril (IC), flexão do joelho (KF) e articulação plantar do tornozelo. Segundo os autores, a prevenção de contraturas é essencial para manter a capacidade funcional do paciente e uma qualidade de vida aceitável.
Com relação ao treinamento físico Jansen et al. (2013) afirmam que exercícios excêntricos, exaustivos e de alta resistência devem ser evitados, porém treinamentos físicos específicos são importantes para atrasar a deterioração funcional secundária decorrente do desuso muscular.
De acordo com os resultados obtidos, não observamos pesquisas que descrevessem ou citassem um critério para escolha do instrumento ou tratamento da marcha no DMD, levantando a hipótese de que não existe uma padronização para a escolha, sendo que um mesmo tratamento foi utilizado para diferentes estágios da DMD.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reabilitação do paciente com DMD tem como objetivo a prevenção da contratura, manutenção das atividades funcionais, qualidade de vida e principalmente a manutenção da marcha por maior tempo possível. Para tanto, as pesquisas aqui apresentadas, apontam que o auxílio da imersão, uso de órteses e
treinamento assistido podem auxiliar no tratamento, bem como no uso de ferramentas de índice de avaliação da marcha (GDI) e a avaliação do gasto energético
Neste estudo, a quantidade de artigos encontrados para especificar o tipo de tratamento e recursos utilizados para a manutenção da marcha foi escasso, sendo portanto uma sugestão das autoras, a importância da realização de mais pesquisas com o intuito de verificar quais os melhores preditores de prognóstico marcha em indivíduos com DMD.
REFERÊNCIAS
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BUSHBY, K. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. The Lancet Neurology. V. 9, n. 1, p. 77-93, 2010b.
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AUTORES
Alexsandra Pelegrini - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Alessandra Cavalcanti - Terapeuta Ocupacional, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Alice Wilken de Pinho - Terapeuta Ocupacional, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Anderson Junior Maraschin - Fisioterapeuta, professor e orientador do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Andressa Fernanda Jóia - Terapeuta Ocupacional, professora, orientadora e coordenadora pedagógica do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Angelise Guolo - Fonoaudióloga e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Ariane de Morais dos Santos - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Ariane Hidalgo - Pedagoga, revisora e organizadora da obra.
Bárbara Ayres da Silva - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Bibiana da Silveira dos Santos Machado - Fisioterapeuta, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Brayane Quaresma - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Cristhina Bonilha Huster Siegle - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Cristina Fedrizi Caberlon - Fisioterapeuta, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Cristina Iwabe - Fisioterapeuta, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Daniele Oliveira - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Desirée Souza - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Deyse Alves Monteiro - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Ellis Regina de Medeiros de Lara - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Evelin Tieli Yamada - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Giorgia Ditzel da Costa - Fisioterapeuta, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Graciela Rek de Vargas - Fonoaudióloga e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Janaína Cristina Tassi Amadio - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Juliana Machado Sartori - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Karim Kaiomi de Oliveira Bordignon - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Karoline Auxiliadora Rossi - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Kellen Fernandes Krenchinski - Fonoaudióloga e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Léia Gonçalves Gurgel - Fonoaudióloga, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Luciana de Campos Leal Bom Luiz - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Lucieny Almohalha - Terapeuta Ocupacional, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Maria Cristina Oliveira - Terapeuta Ocupacional, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Marina Dalla Costa - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Marla da Conceição Fim - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Natália Ocácia - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Osenir Ferreira de Souza - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Priscilla do Amaral Campos e Silva - Fisioterapeuta, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Raquel Pinheiro - Terapeuta Ocupacional, professora e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Régis Nepomuceno Peixoto - Terapeuta Ocupacional, organizador da obra, coordenador pedagógico e orientador do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Riane Cruz Scherer - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Ricardo Hengles - Fisioterapeuta, professor e co-orientador do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Sabrina dos Santos Pires - Pedagoga, revisora e prefaciadora da obra.
Sheila Duarte - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Sinandra Molussi - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Stela Mazzutti - Fonoaudióloga e aluna do curso de Pósgraduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Stéphani de Pol - Fisioterapeuta, organizadora da obra, coordenadora pedagógica e orientadora do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Suzana Cristina Almeida - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Thamires Andrade Sores - Fisioterapeuta e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
Viviane Sodré da Rocha - Terapeuta Ocupacional e aluna do curso de Pós-graduação em Reabilitação em Neuropediatria.
