HuisartsenService 2019 -2

Nr. 2 / 2019 / Jaargang 8 – Een uitgave van MedWay

FOCUS Hartzorg bij de huisarts

ROKEN

‘40 sterfgevallen per week door een cardiovasculaire aandoening als gevolg van roken’ Dr. Trudi Tromp / Dr. Robert van de Graaf

‘Hartklepafwijkingen: gebruik uw stethoscoop’ Dr. Peter Kievit

INTERVIEW Pilot bewustwording aortaklepstenose om levens te redden

HUISARTS IN BEELD Dr. A. Athumani in Rotterdam-Zuid

INHOUD

4

FOCUS Hartzorg bij de huisarts

Voorwoord

” x

Denk aan je hart!

Als je er op gaat letten, valt pas op hoe vaak en hoe achteloos de kreet ‘denk aan je hart’ wordt geroepen. Als iemand de slappe lach heeft, als iemand de trein of bus probeert te halen en hijgend langs komt rennen, als het druk is op het werk, als je een enge film op televisie kijkt…

14

ACHTERGROND Stoppen-met-roken-zorg in de huisartsenpraktijk Dr. Trudi Tromp en Dr. Robert van de Graaf

We lachen er om, maar de achterliggende boodschap wordt allang niet meer opgepikt.

In de maatschappij waarin we leven, staat vrijwel niemand er bij stil dat we misschien allemaal wel wat vaker daadwerkelijk aan het hart mogen denken. Enerzijds persoonSELECTIE lijk. Zoals uit meerdere artikelen in deze HuisartsenService in beeld 7 editie van HuisartsenService blijkt, weten Medisch nieuws 8 veel mensen niet eens dat ze een potentieel Achtergrond 10 risico lopen.

27

Hartklepafwijkingen: gebruik uw stethoscoop Dr. Peter Kievit Voedingswaarde 12 Column 13 Dr. Janneke Wittekoek Selectie 17 Interview - Pilot HuisartsenService 18 Raymond van den Busken Meer bewustwording creëren voor aortaklepstenose Opinie 22 Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen Uitgelicht 24 Cardiovasculair lijden bij familiale vetstofwisselingsziekten Instituut Verantwoord Medicijngebruik 29 Huisarts In beeld 30 Dr. A. Athumani GC Tarwezigt Rotterdam-Zuid Column 33 Frans-Joseph Sinjorgo

Anderzijds ook professioneel. Hart- en vaatziekten leggen een steeds grotere druk op de zorg en de rol van de huisarts wordt in het opsporen van problemen en het begeleiden van patiënten steeds belangrijker. In hoeverre luistert u regelmatig uit voorzorg naar het hart van uw patiënten als u hen voor iets anders ziet? Dezelfde vraag is ook te stellen over een bloeddrukmeting. In plaats van ‘denk aan je hart’ zou het mantra ‘denk aan het hart’ moeten zijn. Een kleine verandering in de denkwijze, kan de zorg ingrijpend verbeteren.

Een hart-elijke groet, Dirk-Jan Kruithof

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

HuisartsenService

3

FOCUS

Door HuisartsenService

HARTZORG BIJ DE HUISARTS

”

Uit de resultaten blijkt dat het maandelijks bezoek van de cardioloog aan de huisarts, het aantal patiënten met hartproblemen dat door de huisarts naar de cardioloog wordt doorgestuurd met de helft vermindert

Van oudsher is het de cardioloog die de hartpatiënt behandelt. Echter, de afgelopen tien à vijftien jaar is steeds meer hartzorg naar de huisarts toegeschoven, dan wel getrokken. Anno 2019 zijn in het land diverse hybride samenwerkingsverbanden ontstaan, waarin huisartsen en hun zorgcentra een even grote rol hebben als specialisten in de ziekenhuizen en op die manier lijkt de hartzorg en ultieme tussenvorm gevonden te hebben, waar de patiënt het meest bij gebaat is.

Hoe dan ook zijn de tijden veranderd. Begin dit jaar maakte de Hartstichting bekend dat steeds minder Nederlanders komen te overlijden door hart- en vaatziekten. Het sterftecijfer is sinds 1980 met 70 procent gedaald voor mannen, bij vrouwen is dat 61 procent. In 2017 zijn ruim 38.000 Nederlanders overleden aan de gevolgen van hart- en vaatziekten.

Hier is het aantal vrouwen (20.000) hoger dan het aantal mannen (18.000), waarbij vrouwen gemiddeld vaker te kampen krijgen met een beroerte en hartfalen, waar mannen overlijden aan een acuut hartinfarct.

SNELLERE GROEI Dat het aantal doden met zo’n zestig tot zeventig procent afneemt, betekent niet dat hartproblemen ineens de wereld uit zijn. Dit heeft vooral te maken met onder meer verbeterde zorg, een hoger bewustzijn van de risico’s van overgewicht en een slechte levensstijl en anderzijds een hogere kennisgraad op het gebied van reanimatie. Hier staat echter tegenover dat het aantal mensen dat aan een chronische hart- of vaatziekte lijdt toeneemt en dat dit harder gaat dan voorspeld. In 2015 voorspelde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu dat het aantal chronische hart- en vaatpatiënten rond 2040 tot 1,4 miljoen zou zijn gestegen. Volgens de cijfers

4

HuisartsenService

van de Hartstichting telt Nederland op dit moment echter al zo’n 1,4 miljoen chronische hartpatiënten. Hierbij is het opvallend dat het aantal mannen met 725.000 hoger is dan het aantal vrouwen (675.000), waar die laatste groep er dus wel vaker aan overlijdt.

De Hartstichting verwacht dat tegen 2030 al de 1,9 miljoen patiënten wordt bereikt. Een op de zeven Nederlanders dus, in een sneller tempo dan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft voorspeld. Dit heeft voor een groot deel met vergrijzing te maken.

Het risico op hart- en vaatziekten stijgt met het ouder worden. Maar ook nog steeds met levensstijl. Roken en hoge bloeddruk zijn boosdoeners. Ook mensen met hoog cholesterol lopen meer risico op het ontwikkelen van hartklachten.

ONDERHOUD MET CARDIOLOOG Dergelijke aantallen patiënten zijn niet (meer) te behappen voor alleen de tweedelijnszorg en steeds vaker zien we hybride zorgvormen ontstaan. Normaliter worden patiënten met pijn op de borst, hartruis of –kloppingen al goed gezien en geholpen door de huisarts. Omdat deze echter geen expert is, worden patiënten bij twijfel regelmatig voor de zekerheid doorgestuurd naar een cardioloog. In Den Haag loopt een pilot waarin het anders wordt opgelost. Binnen de pilot bezoekt een cardioloog van Haaglanden Medisch Centrum maandelijks een huisarts om daarmee onderhoud te hebben. De proef is vorig jaar gestart met een vijftal deelnemende huisartspraktijken en loopt nog twee jaar en is een samenwerking van HMC met Arts en Zorg, Huisartsen Kring Haaglanden, Stichting Haagse Gezondheidscentra, CZ en Menzis. Inmiddels doen twintig huisartsenpraktijken mee en hebben meer praktijken zich aangemeld. “In deze pilot kunnen we voor de patiënten waar we over twijfelen een

echo, fietstest, 24-uurs-ECG en CT-scan aanvragen. Dit is sneller geregeld dan een afspraak bij de cardioloog”, zo zegt huisarts Carolien Emmens van de deelnemende Haagse praktijk Mozaïek op de website van het ziekenhuis. “Een keer per maand bespreken we met de cardioloog de onderzoeksuitslagen en bepalen we welke patiënt bij ons kan blijven en welke we doorverwijzen.

Dankzij deze besprekingen leren wij bovendien de gedachtegang van de cardioloog beter begrijpen.”

KENNIS DELEN Cardioloog Bas van der Hoeven, een van de initiatiefnemers van de pilot, zegt te merken dat zeker de helft van de patiënten onder behandeling van de huisarts kan blijven.

Omdat meerdere huisartsen bij het overleg aanwezig zijn, wordt de opgedane kennis ook direct met elkaar gedeeld, met als mogelijk gevolg dat patiënten in de toekomst na behandeling van de cardioloog ook sneller terug kunnen naar de eerstelijn. “Zo kunnen wij ons concentreren op patiënten die meer specialistische cardiologische zorg nodig hebben. Bijkomend voordeel is dat huisartsen en cardiologen elkaar beter leren begrijpen en het contact laagdrempelig wordt. Daardoor kunnen we straks overleggen op afstand, bijvoorbeeld met beeldbellen.” Uit de resultaten blijkt dat het maandelijks bezoek van de cardioloog aan de huisarts, het aantal patiën-

ten met hartproblemen dat door de huisarts naar de cardioloog wordt doorgestuurd met de helft vermindert.

MISVERSTANDEN BEPERKEN In Noord-Brabant is op een andere manier een samenwerking opgezet. Ziekenhuis Bernhoven (dat de regio Oss-Uden-Veghel bedient) en Zorggroep Synchroon (de samenwerkingsorganisatie van huisartsen die zich inzet voor het bieden van de best mogelijk zorg voor chronisch zieken), beschikken sinds begin dit jaar over een gedeeld dossier voor patiënten met hartfalen. Doordat huisarts, specialist en verpleegkundigen allemaal in hetzelfde systeem werken, wordt vertraging door verwijzing en gegevensoverdracht voorkomen en wordt de kans op misverstanden beperkt tot een minimum. ‘’Hierdoor staat niet het verwijsproces centraal, maar dat wat de patiënt nodig heeft’’, aldus Frank van Summeren, projectleider eHealth bij zorggroep Synchroon. “De zorg wordt op die manier georganiseerd rondom degene die zorg vraagt, in plaats van degene die zorg verleent.”

”

Het risico op harten vaatziekten stijgt met het ouder worden.

Maar ook nog steeds met levensstijl.

Roken en hoge bloeddruk zijn boosdoeners

BLOEDDRUK METEN Het meten van bloeddruk wordt momenteel flink onder de aandacht gebracht. Veel Nederlanders weten niet dat ze een hoge bloeddruk hebben. Als de helft van de Nederlanders een gezondere bloeddruk weet HuisartsenService

5

te bereiken en behouden, kan dat in 2030 bijna 100.000 hart- en vaatpatiënten schelen, zo stelt de Hartstichting. Met een nieuwe publiekscampagne, waarvoor van 27 mei tot en met 8 juni op veel openbare plekken gratis meetlocaties zijn ingericht, heeft de Hartstichting mensen vanaf 40 jaar opgeroepen om hun bloeddruk regelmatig te meten, ook als zij zich gezond voelen. In Alphen aan de Rijn liep in de periode 2017-2018 een pilot waarbinnen tachtig patiënten van huisartsenpraktijk Dillenburg thuis vier keer per jaar zelf hun bloeddruk hebben gemeten en via een app door hebben gegeven aan hun arts.

Daardoor hoefden zij de huisarts nog maar eenmaal per jaar te zien en waren ze meer betrokken bij hun eigen bloeddruk en gezondheid. Het verder betrekken van de patiënt wordt ook de volgende fase bij Synchroon, zo zegt Van Summeren op VitalBlog. “De hartfalenpatiënt is dan beter geïnformeerd en kan daardoor samen met behandelaars bepalen wat de best passende behandeling is en haalbare doelen stellen. Daarnaast gaan we gebruik maken van telemonitoring, zodat patiënten thuis kunnen meten en minder vaak naar het ziekenhuis of de huisarts hoeven. Zorgverleners zien op afstand hoe het gaat en kunnen ingrijpen bij bijzonderheden.”

ZORGPADEN Onderwijl worden ook in het noorden van het land stappen gezet. Daar is het samenwerkingsverband HartNet Noord-Nederland gestart. Martini Ziekenhuis, het Ommelander Ziekenhuis Groningen, het Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Universitair Medisch Centrum Groningen en Treant Zoeggroep zijn partners in het samenwerkingsverband, Groninger Huisartsencoöperatie en Huisartsen Zorg Drenthe, Zorgbelang Groningen, Zorgbelang Drenthe en Harteraad en Menzis en Zilveren Kruis hebben hun steun aan HartNet Noord-Nederland schriftelijk verklaard. Het doel van de samenwerkende ziekenhuizen en huisartsen in HartNet Noord-Nederland is om hartpatiënten in Groningen en Drenthe de beste hartzorg te bieden. Als het kan krijgen patiënten hun hartzorg zo dicht mogelijk bij huis: bij de eigen huisarts of het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Inmiddels zijn voor twee veel voorkomende behandelingen gezamenlijke zorgpaden opgesteld. De komende tijd gaan

6

HuisartsenService

de samenwerkingspartners van HartNet meer afspraken maken. Niet alleen met elkaar maar ook met de huisartsen in Drenthe en Groningen. Samen met huisartsen en patiënten worden regionale zorgpaden ontwikkeld voor alle grote groepen hart- en vaatziekten. Dit bestaat al voor boezemfibrilleren maar volgt ook voor kransslagaderziekten en hartfalen. Het streven van HartNet is om hartzorg zo dicht mogelijk bij huis te leveren, en alleen als het echt moet in het ziekenhuis.

KLEIN STARTEN Het zijn slechts enkele voorbeelden van samenwerkingen waarbij de grens tussen eerste en tweedelijn vervaagt en waarbinnen de huisartsen een belangrijke rol zijn gaan spelen op het gebied van hartzorg. Maar het kan natuurlijk ook kleiner en op lokale schaal binnen de eigen praktijk en uiteraard geeft HuisartsenService u daarbij ondersteuning indien gewenst. Zo biedt HuisartsenService bijvoorbeeld momenteel een gratis proef aan met de CNOGA-VSM, een nieuw meetapparaat dat heel eenvoudig klachten rondom het hart detecteert. Door middel van een non-invasieve meting via de vingertop verkrijgt u binnen enkele seconden zes verschillende biologische parameters op het gebied van onder meer bloeddruk, hartslag en saturatie van uw patiënt. Verder zijn medische gegevens realtime te controleren via de website en zijn rapportages terug te vinden via de applicatie. U kunt dit apparaatje nu tijdelijk gratis en vrijblijvend twee weken testen in uw praktijk. Ook is HuisartsenService een project gestart starten met als doel om de CVRM-zorg te verbeteren en te optimaliseren. Dat geeft inzicht in de huidige kwaliteit en organisatie van CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk. De QuickScan CVRM – online op onze website te vinden en in te vullen – geeft u inzicht in hoe de huisartsenpraktijk en de CVRM-zorg zijn georganiseerd, hoe de kwaliteit gemeten en gewaarborgd wordt en welke kennis u al in huis heeft en waar specifiek behoefte aan is. Het is een zekerheid dat de eerstelijnszorg, in welke vorm dan ook, de komende jaren meer en meer te maken gaat krijgen met hartpatiënten. Hoe we daarmee omgaan, is aan een ieder op zich. Maar dat we hiervoor klaar moeten zijn is evident.

HuisartsenService helpt daar graag bij.

Huisartsen Service QUICKSCAN CVRM EN ORGANISATIE VOOR UW HUISARTSENPRAKTIJK Wilt u weten hoe uw praktijk ervoor staat op gebied van CVRM en Organisatie? Doe de gratis QuickScan! U kunt de vragenlijst online invullen en dit kost ongeveer 30 minuten van uw tijd. Hierna krijgt u van ons een rapport specifiek op uw praktijk toegespitst overhandigd. Voor vragen en aanmeldingen: Joyce Verschoor j.verschoor@huisartsenservice.nl 06 - 83220365

• Kostenbesparend • Kwalitatieve patiëntenzorg • Efficiënte tijdsbesteding

IN BEELD

AANMELDEN VOOR NIEUWSBULLETIN Vier keer per jaar verschijnt het gratis digitale Nieuwsbulletin van de HuisartsenService.

Ook ontvangen?

Meld u aan via de link op www.huisartsenservice.nl of stuur een email naar administratie@huisartsenservice.nl

ALLERGIE ONDERSTEUNING • Diagnosticeren en zorgoptimalisatie van allergiepatiënten • Opzetten, uitvoeren of ondersteuning van een allergiespreekuur • Training en opleiding van assistenten of POH op het gebied van allergie Meer informatie, tarieven en aanvraagformulier op www.huisartsenservice.nl Of neem telefonisch contact op met Steffen Knot 06 - 204 45 378 knot@huisartsenservice.nl

www.huisartsens ervice.nl info@huisartsense rvice.nl

HuisartsenService

7

Door buro33

Nieuwe zorgverlener Veel Nederlanders bij huisarts voorkomt onbekend met medicijnschade bloeddrukrisico

Uit onderzoek van de Hartstichting blijkt dat een derde van de Nederlanders tussen de 30 en 70 jaar een hoge bloeddruk heeft en/ of daar medicijnen voor gebruikt.

Van hen weet vier op de tien niet dat zij mogelijk tot een risicogroep horen. Als de helft van de Nederlanders een gezondere bloeddruk bereikt en behoudt, scheelt dit volgens de Hartstichting in 2030 bijna 100.000 hart- en vaatpatiënten. “Mensen gaan vaak pas naar de dokter als ze klachten hebben. Bij een hoge bloeddruk heb je die vaak niet”, zegt huisarts David Smeekes, werkzaam bij de Hartstichting.

“Terwijl er ongemerkt wel schade kan ontstaan, bijvoorbeeld aan je bloedvaten, hart en hersenen.

Dit kan leiden tot een hartinfarct, beroerte of hartfalen.” De Hartstichting is daarom een campagne gestart die mensen boven de 40 oproept om hun bloeddruk regelmatig te meten, ook als zij zich gezond voelen.

8

HuisartsenService

De introductie van de zogenaamde ‘apotheker-farmacotherapeut’ als nieuwe professional binnen de huisartsenpraktijk, zorgt voor minder ziekenhuisopnames door medicijngebruik, zo blijkt uit een onderzoek onder de vlag van ZonMw. Ook ervaren patiënten minder bijwerkingen door deze professionele begeleiding in de huisartsenpraktijk. Julius Centrum in Utrecht heeft een POINT onderzoek gedaan waarbij tien apotheker-farmacotherapeuten gedurende vijftien maanden in huisartsenpraktijken zijn aangesteld. Gelijktijdig volgden zij een specifieke opleiding als aanvulling op hun farmacie-opleiding. Binnen hun werkzaamheden begeleidden ze patiënten in hun (meervoudig) medicatiegebruik en testten zij of gewenste resultaten werden behaald. De definitieve testresultaten worden eind 2019 bekend gemaakt, maar ZonMw meldt nu al dat de voorlopige resultaten veelbelovend zijn: in huisartspraktijken met apotheker-farmacotherapeuten neemt het risico op medicijnschade af.

Huisartsen juichen selectieve screening van hart- en vaatziekten toe

Indien daar voldoende tijd en middelen voor vrijgemaakt kunnen worden, kan selectieve screening van hart- en vaatziekten plaatsvinden in de huisartsenpraktijk. Dit blijkt uit onderzoek van Nivel onder 118 huisartsen, in opdracht van de Hartstichting, dat samen met onder andere huisartsen wil optrekken om vroege opsporing en preventie mogelijk te maken. Het grootste deel van de 118 huisartsen die de schriftelijke enquête over selectieve preventie invulden (80 procent), vindt selectieve preventie nuttig.

Ook vindt 63 procent dat selectieve preventie door de huisarts zich alleen moet richten op mensen bij wie ze reeds een hoog risico vermoeden, bijvoorbeeld op grond van een bekende familiegeschiedenis of overgewicht. Bijna driekwart van de huisartsen vindt dat selectieve preventie van hart- en vaatziekten onvoldoende wordt vergoed.

Theatercollege De Vrouwenhart Show Cardioloog en HuisartsenService-columniste dr. Janneke Wittekoek gaat het theater in met het interactieve theatercollege: De Vrouwenhart Show. De eerste voorstelling vindt plaats op 29 september 2019. Daarna volgen er nog voorstellingen op 21 november 2019 en 16 januari 2020.

Het programma is opgezet als een soort ‘open spreekuur’, een vorm van medical infotainment waarbij de nieuwste wetenschappelijke inzichten over het vrouwenhart en een gezonde leefstijl worden gepresenteerd. Hoewel laagdrempelig, is de achterliggende gedachte van de show serieus. Betere (h)erkenning van hartklachten bij vrouwen is noodzakelijk daar er in Nederland dagelijks 57 vrouwen aan hart- en vaatziekten overlijden. Zo’n 80 procent van de hart- en vaatziekten kan worden voorkomen door een gezonde leefstijl en gedragsverandering. Deze theatershow is een middel om patiënten te enthousiasmeren om zelf met hun gezondheid aan de slag te gaan.

‘Ga niet ’s middags naar de huisarts’

Jeffrey Linder, hoogleraar Interne Geneeskunde aan de Northwestern University, stelt in The New York Times op basis van eigen ervaring en op basis van statistiek, dat Amerikaanse huisartsen ’s middags niet scherp meer zijn en adviseert patiënten ’s morgens te gaan. Zijn bron is een studie van de American Medical Association. Hieruit blijkt dat huisartsen ’s morgens 15 procent meer screenings voor borst- en darmkanker voorschrijven. Later op de dag is er minder tijd voor patiënten omdat men aan het ‘inhalen’ is en ‘beslissingsmoeheid’ toeslaat.

Andersom blijkt dat einde dag 26 procent vaker antibiotica wordt voorgeschreven, omdat dit sneller is dan een patiënt uit te leggen dat deze ook zonder kan. Tevens wassen huisartsen einde dag minder vaak hun handen. “Belangrijk is dat artsen erkennen dat het fenomeen bestaat”, aldus Linder, die tussentijdse pauzes adviseert om scherpte te garanderen.

Groeiend aantal online medicijnbestellingen Een vijfde van de dagelijkse medicijngebruikers bestelt medicatie online. Daar bovenop verwacht een derde in de toekomst medicijnen online aan te gaan schaffen.

De helft van de Nederlanders die dagelijks medicatie gebruikt, blijft terughoudend als het gaat om het digitaal plaatsen van orders. Dit blijkt uit onderzoek onder ruim 1.200 medicijngebruikers in Nederland, in opdracht van PostNL. Een opvallende uitkomst is dat het vooral 65-plussers zijn die online bestellen en jongeren achterblijven. Gebrek aan vertrouwen in webshops (22 procent) en het gebrek aan persoonlijke informatie en advies (21,8 procent), zijn het meest genoemd als reden om niet online te bestellen.

Huub Zijlstra, sectormanager Health bij PostNL: “Het online bestellen en thuisbezorgen van medicatie en medische hulpmiddelen biedt een uitkomst voor mensen die slecht ter been zijn. Maken de meeste zorgbehoevenden nu vooral gebruik van de traditionele kanalen zoals de apotheek of de zorgwinkel, in de toekomst zal deze informatievoorziening volledig digitaal verlopen. Het ontwikkelen van een digitale infrastructuur in de zorg is daarbij van belang.

Als de positieve ontwikkelingen op dat gebied doorzetten, verwachten we dat de online medicatiebestellingen met 30 procent zullen groeien de komende vijf tot tien jaar.”

HuisartsenService

9

ACHTERGROND

Door Dr. Peter Kievit

Hartklepafwijkingen: gebruik uw stethoscoop In 2017 is de European Heart Valve Disease Awareness Survey verricht. Dit is een groot onderzoek naar de bekendheid van hartklepziekten onder 13.000 Europeanen van 60 jaar en ouder, waaronder 1002 Nederlanders.1 De bekendheid van hartklepafwijkingen was in de Nederlandse groep slechts 7,8%. Dit was beduidend lager dan de bekendheid van andere hartaandoeningen zoals hartritmestoornissen (38%) of hartinfarct (37%).

AORTAKLEPSTENOSE De meest voorkomende hartklepziekte is aortaklepstenose. In de survey bleek slechts 3% van de respondenten hiervan op de hoogte.1 Aortaklepstenose ontstaat door slijtage met afzetting van bindweefsel en kalk op de klep, waardoor deze niet meer goed opent. Een ernstige aortaklepstenose komt voor bij één op de acht 75-plussers.2 Deze hartklepafwijking gaat gepaard met klachten van kortademigheid, pijn op de borst en duizeligheid of flauwvallen (collaps). Als patiënten met een ernstige aortaklepstenose deze klachten hebben en niet worden behandeld, overlijdt de helft binnen twee jaar.3 Een klepvervanging verbetert in dergelijke gevallen de overleving en de kwaliteit van leven.

Tot een aantal jaren geleden kon een aortaklep alleen worden vervangen door middel van een openhartoperatie. Tegenwoordig wordt een nieuwe aortaklep echter steeds vaker ingebracht via een grote slagader, meestal in de lies, waarbij 10

HuisartsenService

een openhartoperatie niet nodig is.

Deze minder ingrijpende behandeling wordt percutane aortaklep-implantatie of ‘TAVI’ (transcatheter aortic valve implantation) genoemd.

Uit onderzoek is gebleken dat bij patiënten met een intermediair- of verhoogd operatierisico, de resulta-

“Uit de survey blijkt echter dat in 75% van de consulten door huisartsen niet met de stethoscoop naar het hart van de patiënt wordt geluisterd”

ten van TAVI vergelijkbaar of beter zijn dan van chirurgische aortaklepvervanging.3-5 Patiënten herstellen bovendien sneller van de ingreep.

MITRALISKLEPINSUFFICIËNTIE Na de aortaklepstenose is mitralisklepinsufficiëntie de meest voorkomende hartklepafwijking.2 Hierbij lekt een deel van het bloed tijdens de contractie van de linkerkamer terug naar de linkerboezem. De oorzaak van mitralisklepinsufficiëntie kan gelegen zijn in de hartklep zelf (primair) of het gevolg zijn van hartfalen met een vergrote linkerkamer met verminderde functie (secundair).

Patiënten met een mitralisklepinsufficiëntie klagen over kortademigheid en een verminderd inspanningsvermogen en hebben vaak ritmestoornissen (met name boezemfibrilleren).

Als medicatie onvoldoende helpt, komen deze patiënten ook voor een hartklepingreep in aanmerking. Het kan daarbij gaan om een openhartoperatie waarbij de hartklep wordt gerepareerd of vervangen door een mechanische of biologische prothese. In een aantal ziekenhuizen worden mitralisklepoperaties verricht via een kijkoperatie, waarbij niet de gehele borstkas geopend hoeft te worden. Daarnaast is het bij geselecteerde patiënten ook mogelijk om via de lies een clipje op de mitralisklep te plaatsen en daarmee de kleplekkage te verminderen. Uit recent onderzoek blijkt deze ingreep bij patiënten met hartfalen de noodzaak voor nieuwe ziekenhuisopname te verlagen en de prognose te verbeteren.6

In de Heart Valve Disease Awareness Survey bleek dat meer dan 45% van de respondenten niet op de hoogte is van de behandelmogelijkheden van hartklepziekten.1 Een klein deel (3.7%) herkende echter wel symptomen bij zichzelf, nadat zij informatie hadden gekregen over hartklepaandoeningen.

NATIONALE HARTKLEP AWARENESS DAG De bevindingen van de survey hebben geleid tot de organisatie van de eerste Nationale Hartklep Awareness dag in september 2018.

Het doel van deze dag was om Nederlanders meer bewust te laten worden van de klachten die kunnen wijzen op een hartklepaandoening.

Als een eerder actieve oudere niet meer vlot de trap op kan, hoeft dat niet een teken van ouderdom te zijn.

Het is heel goed mogelijk dat de klachten door een hartklepaandoening worden veroorzaakt. Naast het informeren van de patiënt, werd ook aandacht besteed aan de cruciale rol van de huisartsen in het opsporen van hartklepaandoeningen. Om een hartgeruis te horen, moet er echter wel met de stethoscoop naar het hart geluisterd worden.

EERSTELIJNSDIAGNOSTIEK ECHOCARDIOGRAFIE Als bij een patiënt een hartgeruis wordt vastgesteld, is nader onderzoek aangewezen in de vorm van echocardiografie. Niet alleen ziekenhuizen, maar ook diagnostische centra bieden aan huisartsen de mogelijkheid om via eerstelijnsdiagnostiek echocardiografie aan te vragen om patiënten te screenen op klepafwijkingen. De huisarts houdt daarbij de regie en kan bij afwijkingen de patiënt naar de cardioloog verwijzen. Rechtstreeks verwijzen naar de cardioloog kan natuurlijk ook, zeker als er een hoge verdenking op cardiale problematiek bestaat. Dit is bijvoorbeeld het geval als er, naast een hartgeruis, ook klachten bestaan. Met de huidige ontwikkelingen in de behandeling van hartklepaandoeningen, waarbij met minder invasieve ingrepen goede resultaten worden bereikt, behoort een verbetering van met name de kwaliteit van leven voor steeds meer patiënten tot de mogelijkheden. Het tijdig opsporen van klepaandoeningen is dan ook zeer de moeite waard.

Overweeg altijd een hartklepafwijking

als onderliggend probleem bij een patiënt op uw spreekuur met klachten van kortademigheid, pijn op de borst, hartkloppingen en duizeligheid of flauwvallen. En vergeet vervolgens vooral niet uw stethoscoop te gebruiken om naar het hart van de patiënt te luisteren.

Dr. P. Kievit, cardioloog HartKliniek

Referenties: 1. Gaede L et al. Heart valve disease aware- ness survey 2017: what did we achieve since 2015 ? Clin Res Cardiol 2019;108:61-67.

2. d’Arcy JL et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study.

Eur Heart J 2016;37:3515-3522.

3. Leon M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-1607.

4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al.

Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients.

The New England journal of medicine 2011;364:2187-98.

5. Leon MB, Smith CR, Mack MJ et al.

Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. The New England journal of medicine 2016;374:1609-20.

6. Stone GW et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.

N Engl J Med 2018;379:2307-2318.

SOUFFLE De opsporing van hartklepaandoeningen begint vaak met het vaststellen van een souffle (hartgeruis) over het hart met de stethoscoop. Uit de survey blijkt echter dat in 75% van de consulten door huisartsen niet met de stethoscoop naar het hart van de patiënt wordt geluisterd.1 Nederlandse huisartsen scoren in het onderzoek bijzonder laag, slechts in 15% van de gevallen werd met de stethoscoop naar het hart van de patiënt geluisterd.

HuisartsenService

11

VOEDINGSWAARDE

COLUMN

Tekst Dr. Janneke Wittekoek

Gezonde voeding bij de behandeling van chronische ziekten De Richtlijnen goede voeding1 zijn opgesteld voor mensen die gezond zijn. Maar ook bij de behandeling van chronisch zieken kan gezonde voeding bijdragen aan gezondheidswinst. Een voorwaarde is wel dat de voedingsadviezen onderdeel zijn van een duurzame en algemene leefstijlverbetering. Dit is één van de kernboodschappen van de kennissynthese ‘Voeding als behandeling van chronische

ziekten’2. De grootste gezondheidswinst is te behalen bij cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2, nierziekten en diverse darmaandoeningen. Doordat aanpassingen in het voedingspatroon vaak leiden tot algemene ziekte-overstijgende gezondheidseffecten, vormt gezonde voeding volgens de kennissynthese een belangrijke therapeutische optie wanneer er sprake is van multimorbiditeit.

SCHIJF VAN VIJF ALS BASIS IN RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT In een groot aantal behandelrichtlijnen is voedingsadvies opgenomen als ondersteunende maatregel in de behandeling. De Richtlijnen goede voeding, praktisch vertaald naar de richtlijnen Schijf van Vijf3, zijn hierbij het vertrekpunt.

Waar nodig zijn er in de behandelrichtlijnen ziektespecifieke aanpassingen gedaan. Eten volgens de Schijf van Vijf is ook onderdeel van de leefstijladviezen in de recent her-

ziene NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement (CVRM)4. Bepaalde voedingsstoffen hebben een negatief effect op de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Zo verhogen verzadigde vetzuren het LDL-cholesterol en verhoogt zout de bloeddruk. Het eten van groente, fruit, vis en ongezouten noten heeft juist een positief effect. Deze voedingsmiddelen verlagen het risico op hart- en vaatziekten.

Het vrouwenhart: Hoezo anders?

Als cardioloog met een bijzondere interesse in vrouwen en hart en -vaatziekten kunnen we in deze editie natuurlijk niet voorbij gaan aan het feit dat vrouwenharten ‘anders’ zijn dan mannenharten. In de literatuur zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen een veelbesproken onderwerp. Afhankelijk van de bron berust dit verschil op de samenstelling van onze chromosomen, de afkomst van verschillende planeten of op het vermogen om kaart te lezen, in te parkeren of kleuren te zien. Op deze lijst mag nu ook de sterfte aan hart- en vaatziekten worden opgetekend. Helaas overlijden er momenteel meer vrouwen dan mannen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. Zorgwekkend, omdat nog steeds veel mensen hart- en vaatziekten zien als een mannenkwaal. Ik houd me nu al zo’n 15 jaar bezig met de verschillen tussen mannen en vrouwen als het gaat om hart- en vaatziekten. Een belangrijke bevinding is dat het proces van aderverkalking vaak anders verloopt. Mannen hebben vaker obstructief coronairlijden met een inspanningsgebonden klachtenpatroon. Bij vrouwen is er vaak een diffuse atherosclerose over het gehele cardio(micro)vasculaire vaatbed. Dit kan leiden, tevens onder invloed van wisselende hormoonspiegels en stress, tot spasmen van de (kleine) kransslagaders met angina pectoris klachten als gevolg. Deze klachten zijn niet perse inspanningsgebonden, waardoor deze vrouwen al snel het label ‘atypische klachten’ krijgen. Na meer dan duizend vrouwen te hebben gezien en gehoord met vaatspastische angina pectoris kan ik je vertellen dat daar een heel ‘typisch’ klachtenpatroon bij hoort. Deze vrouwen klagen over druk op de borst of pijn tussen de schouderbladen vaak na inspanning of een stressvolle dag. Ze hebben het gevoel dat hun

BH te strak zit, alsof ze in een harnas zitten en niet goed kunnen doorzuchten. Het afwijkende klachtenpatroon in combinatie met het vaak niet vinden van obstructief vaatlijden bij de cardioloog, zorgt voor een retour huisarts met ontslagdiagnose: klachten niet cardiaal, onderbehandeling, progressie van het (microvasculaire) atherosclerotisch proces, toename klachten en in het ergste geval ischemie met een dodelijke ritmestoornis tot gevolg. Door het niet onderkennen van een cardiaal probleem bij niet obstructief vaatlijden begint de vaak menopausale vrouw een zoektocht in het medisch circuit naar de oorzaak van haar klachten. Niet nodig; goede uitleg over de aard van de klachten, adequate preventieve therapie, bloeddrukbehandeling, ace-remmers en statines hebben een gunstig effect op het endotheel, evenals sporten en gezonde voeding waardoor klachten afnemen. In 2005 werd het eerste ‘Hart Alarm’ voor vrouwen afgegeven door de Nederlandse Hartstichting. We zijn nu bijna vijftien jaar verder.

Vorige week zat ik bij een bijeenkomst met onze beroepsvereniging ZONMW en de Nederlandse Hartstichting om de richtlijnen aan te passen. Het is een lange weg. In de tussentijd probeer ik bewustzijn op dit gebied te vergroten door boeken te schrijven. Binnenkort sta ik in het theater met een interactieve vrouwenhartshow in De La Mar in Amsterdam. Komt allen, ook voor zorgprofessionals verplichte kost.

“Helaas overlijden er momenteel

meer vrouwen dan mannen aan de

4 notendop: De voedingsadviezen bij CVRM in een en

ens de Richtlijn Ω Adviseer een voedingspatroon volg f) hart- en vaat Schijf van Vijf met het doel (recidie eten met de Schijf ziekten te voorkomen. Bekijk wat rum.nl/schijfvanvijf. van Vijf inhoudt op: voedingscent n met rode gist ente Ω Raad het gebruik van supplem het doel het LDL rijst en visoliesupplementen met r rode gist rijst cholesterol te verlagen niet aan. Voo mijneffecten en je ontbreekt bewijs over de langeter krijgen. Voor kunt er wel allerlei bijwerkingen van alige onder visoliesupplementen laten grootsch risico op hart- en zoeken geen gunstig effect op het eidseffect kun je vaatziekten zien. Voor het gezondh als professionalje beter (vette) vis eten. Wist je dat onder andere gratis folders kunt aanvragen over ‘Vetten’ en ‘Minder zout eten’? l.

Kijk op webshop.voedingscentrum.n 1.

2.

3.

4.

gevolgen van hart-

VEELGESTELDE VRAAG “Is een glas rode wijn per dag goed voor mijn hart?“ Er wordt weleens gedacht dat rode wijn goed is voor het hart vanwege de antioxidanten, maar dat is nooit duidelijk aangetoond. Uit bepaalde onderzoeken is het wel aannemelijk dat een matig alcoholgebruik (maximaal anderhalf glas per dag), samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten en dementie1. Maar tegelijkertijd vergroot een glas alcohol per dag het risico op andere ziekten, zoals borstkanker. Het advies is daarom om geen alcohol te drinken of in elk geval niet meer dan één glas per dag.

Gezondheidsraad (2015) Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad.

Witkamp R, Navis G, Boer J et al. (2017) Kennissynthese Voeding als behandeling van chronische ziekte.

Brink EJ, Postma-Smeets A, Stafleu A et al. (2016) Richtlijnen Schijf van Vijf 2016. Den Haag: Voedingscentrum.

NHG (2018) Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. Utrecht: NHG.

12

HuisartsenService

en vaatziekten.”

Janneke Wittekoek is cardiologe, gezondheidswetenschapper en oprichtster van de HeartLife Klinieken in Utrecht. Ze is gespecialiseerd in het vrouwenhart en biedt cardiologisch zorg altijd in combinatie met leefstijlbegeleiding.

HuisartsenService

13

ACHTERGROND

Door Dr. Trudi (P.G.) Tromp-Beelen, Dr. Robert (R.C.) van de Graaf

Praktische tips voor het verbeteren van de stoppen-met-roken-zorg in de huisartsenpraktijk Het roken van tabak is nog steeds de belangrijkste te voorkomen oorzaak van ziekte en sterfte in ons land. Zo’n miljoen mensen hebben een ziekte ten gevolg van het roken en elk half uur sterft een roker aan de gevolgen van deze verslaving.

Nederland telt circa 3,1 miljoen rokers, waarvan zo’n 2,3 miljoen dagelijks roken (475.000 ‘zware rokers’: ≥20 sigaretten per dag; 1.825.000 ‘matige rokers’: <20 per dag). Tabaksverslaving lijkt hiermee de meest voorkomende aandoening in ons land te zijn. Kinderen worden niet geboren met een verslaving, maar kunnen dit tijdens hun leven wel ontwikkelen. Zeker kinderen van ouders met een verslaving hebben een relatief grote kans om zelf verslaafd te raken. In ons land groeien zo’n 825.000 kinderen op in een huis met rokende ouders.

Elk uur beginnen drie Nederlandse kinderen te roken; zo’n 75 per dag.

Rokers denken bij risico’s van roken vooral aan hun longen. Roken heeft echter ook effect op het hart- en vaatstelsel. Nicotine veroorzaakt vasoconstrictie, verhoogt de bloeddruk en hartfrequentie. Koolmonoxide verdringt zuurstof in het bloed en verschillende tabaksdeeltjes zijn verantwoordelijk voor het beschadigen van de vaatwand.

Cardiovasculaire aandoeningen, aneurysmata van de buikaorta, atherosclerose, ischemische hartziekten, claudicatio intermittens en cerebrovasculaire aandoeningen worden allen veroorzaakt door roken. Bij zo’n 40 sterfgevallen per 14

HuisartsenService

week als gevolg van een cardiovasculaire aandoening, is roken rechtstreeks aanwijsbaar als oorzaak.

Voor een nog grotere groep rokers is roken een medeoorzaak van overlijden naast andere risicofactoren.

Zorgprofessionals kunnen vanuit hun professionele positie een grote rol hebben in het voorkomen en het behandelen van tabaksverslaving en daarmee in het voorkomen van alle negatieve gevolgen van het roken, zoals de overdracht van deze verslaving van ouder op kind. In dit artikel worden tips gegeven om de praktijkvoering van het stoppen-met-roken in de eerstelijn te verbeteren.

DE ZORGPROFESSIONAL ALS ROLMODEL Zorgprofessionals zijn een belangrijk rolmodel als het gaat om gezondheid en gezond gedrag. Een zorgverlener die bij patiënten bekend staat als roker, die rookt in het zicht van patiënten, naar rook ruikt of eigen tabakswaren in het zicht in de

spreekkamer heeft liggen, zal een minder gunstig effect hebben op de behandeling van iemand met een tabaksverslaving. Probeer daarom niet als roker identificeerbaar te zijn voor je patiënten en bij voorkeur rook je zelf natuurlijk helemaal niet. Ook buiten werktijd heb je een voorbeeldfunctie. Als rokende zorgverlener kun je (net als je patiënten) moeite hebben met het niet-roken (tijdens je werk). Overweeg om ook zelf bewezen effectieve hulp te zoeken, omdat daarmee de kans om blijvend van het roken af te komen groter wordt.

ROOKSTATUS In de praktijk vindt een deel van de zorgprofessionals het lastig om tijdens een consult het roken te agenderen, bijvoorbeeld vanuit de vrees dat het de behandelrelatie negatief kan beïnvloeden. Anderen zien het niet als hun primaire taak of geven weliswaar wel een kort stopadvies, maar zien niet meer mogelijkheden om wat uitgebreider stil te staan bij het onderwerp. Ook kan het eigen rookgedrag van de zorgprofessional in de weg zitten. Verder kunnen suboptimale basiskennis over de behandeling van tabaksverslaving of de veelal beperkte verwijsmogelijkheden in de regio andere redenen zijn. Veel rokers weten wel dat roken ongezond is. Je ‘witte jas’ straalt daarbij ook zonder woorden het advies uit dat je als patiënt beter niet kan roken. Patiënten verwachten van een zorgverlener een rookstopadvies te krijgen en blijken dit ook te accepteren. Zo’n 80% van

de rokers heeft bovendien een actuele stopwens.

Er is dan ook geen enkele reden om niet over roken te praten met je patiënten.

Mocht je signalen ontdekken dat iemand rookt, dan heb je een goede aanleiding om het onderwerp te agenderen. Je kunt hierbij ook actuele landelijke of regionale zaken omtrent tabaksontmoediging aangrijpen om het over roken te hebben, zoals de jaarlijks terugkerende Stoptober-campagne, Rookvrije Generatie initiatieven (www. rookvrijegeneratie.nl), of de jaarlijkse Wereld-Niet-Roken dag op 31 mei. Vraag bij elke patiënt naar de zogenaamde rookstatus: nooit-roker, ex-roker of roker. Probeer bij rokers een indruk te krijgen of er sprake is van een tabaksverslaving of niet en hoe ernstig en/of complex deze verslaving is. Houdt er rekening mee dat de meeste mensen die zonder bewezen effectieve hulp gestopt zijn, binnen een jaar toch weer roken.

Vraag daarom ook bij een ex-roker hoelang degene al gestopt is en of er nog risicosituaties voor terugval zijn.

ROOKSTOPADVIES Geef in een gesprek met de roker redenen waarom juist deze roker zou moeten stoppen met roken en geef daarbij ook algemene informatie over de schadelijkheid van roken.

Alleen stoppen leidt tot gezondheidswinst, minderen reduceert

de schadelijkheid onvoldoende.

Minderen kan wel een stap zijn op weg naar stoppen. Benoem niet alleen medisch redenen om te stoppen, maar geef ook aandacht aan de directe omgeving en eventueel aanwezige kinderen (de ‘Rookvrije Generatie’). Geef uitleg over de behandeling en de behandelmogelijkheden. Mocht iemand niet willen stoppen met roken, zorg dan dat het onderwerp op een later moment weer wordt geagendeerd en maak hier afspraken over met je patiënt.

ZELF BEHANDELEN OF DOORVERWIJZEN? Bepaal of je als zorgprofessional deze roker volledig zelf gaat behandelen, of dat je dit samen met een collega doet of dat je gaat verwijzen.

Schat in wat de ernst van de tabaksverslaving is. Denk aan eventuele co-morbiditeit wat de behandeling ingewikkelder kan maken. Verwijs zo nodig naar de gespecialiseerde verslavingszorg in de regio.

FARMACOTHERAPIE Over het algemeen is de combinatie van gedragsmatige begeleiding én medicatie het meest effectief.

Belangrijk is dat farmacotherapie altijd gepaard dient te gaan met goede begeleiding! Nicotinevervan-

gende middelen (NVM) zijn bij farmacotherapie volgens alle richtlijnen eerste keus, ook bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Hoewel ook de nicotine uit NVM niet helemaal zonder risico’s is bij deze patiëntengroep, zijn NVM in principe minder riskant dan doorroken. De kans op trombose is lager en er is geen exposure meer aan koolstofmonoxide. Wanneer het zonder medicatie niet lukt om te stoppen, dan gaat de voorkeur uit naar het gebruik van NVM, ook vanwege het relatief gunstige bijwerkingenprofiel. De eerste keus is dan een nicotinepleister (à 7 mg bij circa 10 sigaretten, à 14 mg bij circa 15 sigaretten en à 21 mg bij circa 20 sigaretten), omdat er een stabiele nicotinespiegel wordt afgegeven in plaats van de nicotinepieken bij het roken van sigaretten. Bovendien wordt het orale (rook)gedrag doorbroken. Het effect van nicotinepleisters kan worden vergroot door daarnaast laag gedoseerde nicotine zuigtabletten of sublinguale tabletjes (1 – 1,5 of 2 mg) toe te voegen, voor momenten dat de pleister de zucht (craving) naar sigaretten onvoldoende kan onderdrukken.

Varenicline, bupropion en nortriptyline zijn tweede keus. Raadpleeg de NHG-standaard of het Farmacotherapeutisch Kompas voor doseringsrichtlijnen of overleg met een verslavingsarts in de buurt.

HuisartsenService

15

DOSSIERVOERING EN OVERDRACHT Vermeld de rookstatus en het besproken rookstopadvies in het dossier van de patiënt. Ook gedurende het tabaksverslavingbehandeltraject is het van belang om goed het verloop vast te leggen. Zorg voor een volledige overdracht mocht de patiënt verder behandeld worden door een andere zorgverlener. Een verslaving is net als lichamelijke ziekten een aandoening, probeer dan ook op dezelfde manier met dossiervoering en overdracht om te gaan.

ZORGPROFIELEN Het is van belang dat je de zorg voor je rokende patiënten goed georganiseerd hebt. Het is handig om daarbij de vijf zorgprofielen, zoals genoemd in de NHG Zorgmodule Leefstijl Roken (2019) als basis te gebruiken. Zorgprofiel 1 heeft voldoende

“Probeer bij rokers een indruk te krijgen of er sprake is van een tabaksverslaving of niet en hoe ernstig en/of complex deze verslaving is” aan zelfmanagement. Zorg dat je patiënten kan helpen aan zelfmanagement tools. Zorgprofiel 2 geef je een kort stoppen-met-rokenadvies.

Een korte motiverende interventie biedt je aan rokers uit zorgprofiel 3 aan. Een intensieve ondersteunende interventie bij zorgprofiel 4 en in het geval van zorgprofiel 5 moet je overwegen of je de patiënt niet beter motiveert en doorverwijst naar de gespecialiseerde multidisciplinaire verslavingszorg. Dat je voor elk soort roker de juiste zorg beschikbaar hebt, is van het grootste belang.

Voor meer informatie kun je kijken op www.rokeninfo.nl/professionals.

Op deze website kun je als professional ook vragen stellen die worden beantwoord door een expertpanel. www.ikstopnu.nl - ook vermeld op elk pakje sigaretten - geeft (ook voor patiënten) goede informatie.

Trudi (P.G.) Tromp-Beelen, verslavingsarts en voorheen huisarts Robert (R.C.) van de Graaf, verslavingsarts Verslavingszorg Noord-Nederland

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

16

HuisartsenService

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

GEPERSONALISEERDE CHOCOLADE Een verantwoord cadeautje met eigen tekst, dat kan met deze chocoladerepen van Snor.

De repen zijn voorzien van het UTZ logo ‘good inside’, wat aangeeft dat de chocolade maatschappelijk verantwoord wordt geproduceerd. De plus van deze repen is dat je een eigen boodschap kwijt kunt. Zo heb je altijd iets origineels voor een verjaardag of feestje! www.dewereldvansnor.nl/winkel/chocolade-met-eigen-tekst € 10,00 per reep.

LICHT IN DE DUISTERNIS Nog aan het werk na een drukke dag in de prakijk?

Deze light bulb geeft subtiel licht, zodat je niet alleen niemand stoort, maar je ook vrij onopgemerkt nog even snel je mail kunt wegwerken. Ook handig op vakantie, met je laptop op schoot in de tent of caravan kijken hoe het weer in Nederland is. Tevens is hij ook handig als nachtlampje. Het lampje werk op elke USB-aansluiting en geeft wit helder licht. € 5,95 onder andere via megagadgets.nl

BOEK HART VOOR VROUWEN Angela Maas - cardioloog sinds 1988 en sinds 2012 werkzaam als hoogleraar cardiologie voor vrouwen in het Radboudmc in Nijmegen - schreef het boek Hart Voor Vrouwen. Niet alleen zijn hart- en vaatziekten wereldwijd doodsoorzaak nummer één bij vrouwen, het vrouwenhart wordt nog steeds beoordeeld als het mannenhart, terwijl deze significant verschillen.

Zo is de manier waarop hart- en bloedvaten verouderen bij vrouwen wezenlijk anders dan bij mannen en ook de symptomen bij een hartaanval verschillen. Het boek is ontstaan uit tientallen jaren onderzoek naar het vrouwenhart en een eye opener voor iedere patiënt of zorgverlener die te maken heeft met hartklachten bij vrouwen. ISBN: 9789029539692 € 20,99 - € 2,00 per verkocht boek gaat naar wetenschappelijk onderzoek.

HuisartsenService

17

INTERVIEW

Door Edgar Kruize

Raymond van den Busken

Meer bewustwording creëren voor aortaklepstenose om levens te redden

”

Open communicatie is een sleutel tot betere zorg, daar ben ik van overtuigd

18

HuisartsenService

Door meer aandacht bij de huisarts voor patiënten met mogelijke aortaklepstenose, kunnen levens worden gered. Dat is kort door de bocht het uitgangspunt van de pilot die door Raymond van den Busken in samenwerking met HuisartsenService en echografist Ferry Koevoets is uitgerold in de regio Tilburg. Sterker nog, doordat de risicogroep accuraat in beeld is gebracht en deze in de huisartsenpraktijk goed is gescand, zijn gedurende de pilot daadwerkelijk levens gered. Van den Busken hoopt nu door te kunnen pakken.

Het idee van de pilot is even logisch als doeltreffend. Het gros van de patiënten met aortaklepstenose wordt bij toeval gediagnosticeerd, omdat een huisarts bij een controle hartgeruis constateert. Dat is doorgaans de reden dat een patiënt door de huisarts naar de cardioloog wordt doorgestuurd, die vervolgens een echo doet en de hartklep verder onderzoekt. “Er zit geen structuur achter, terwijl aortaklepstenose wel een groot probleem is”, aldus Van den Busken. “Het begint eigenlijk al met het feit dat Nederlandse huisartsen zelden met een stethoscoop naar het hart van hun patiënten luisteren, of deze überhaupt gebruiken. Ik hoor in gesprekken die we hebben regelmatig van huisartsen dat ze vinden dat het wel meevalt, in ieder geval bij zichzelf. Echter, binnen Europa staat de Nederlandse huisarts ergens onderaan op de ranglijst wat betreft het gebruik van de stethoscoop. Het idee achter onze pilot steunt voor een groot deel op een bredere bewustwording. Bewustwording bij de huisarts dat deze patiënten kan vinden en daarmee redden, maar ook bewustwording bij de patiënt, daar er nog veel onwetendheid is over de symptomen van een hartklepziekte.”

PATIËNTEN HELPEN Van den Busken heeft een medische achtergrond. Het hart heeft bij hem altijd al een bovenmatige interesse gehad. Hoewel afkomstig uit de Interventie Radiologie, is hij sinds 2001 werkzaam ‘aan de andere kant’, zoals hij de commerciële omgeving noemt waarin hij nu werkt. “Dat bevalt me heel erg goed. Vanuit deze plek kan ik namelijk ook veel betekenen voor de zorg. Mijn intrinsieke drijfveer is niet veranderd, ook al werk ik nu in een commerciële omgeving. Ik wil patiënten helpen en zorg innoveren.” Hoewel in functie verantwoordelijk voor alle Transcatheter hartklepproducten binnen werkgever Edwards Lifesciences, is de Tilburgse aor-

taklepstenose-pilot niet vanuit die werkgever ingegeven. “Nee, dit is echt iets waar voor mij persoonlijk letterlijk mijn hart ligt. Het idee is geboren bij mij en ik heb dit balletje aan het rollen gebracht vanuit de oprechte overtuiging dat op dit gebied grote stappen te maken zijn in de cardiovasculaire zorg.”

STETHOSCOOPGEBRUIK Aortaklepstenose is een van de minst bekende hartziekten en Van den Busken vindt het belangrijk om meer bewustwording voor deze aandoening te creëren, om tijdige herkenning en behandeling mogelijk te maken. Vaak wordt nu te laat herkend – door patiënten en/of huisarts – en wordt daardoor ook het behandelingsproces te laat ingezet.

Soms is het zelfs al te laat. Dit terwijl uit onderzoek blijkt dat een op de acht van de ouderen boven de 75 jaar een (ernstige) hartklepziekte heeft. Door vergrijzing zal de prevalentie hartklepziekten de komende jaren alleen maar verder groeien. “Veel patiënten weten niet eens wat aortaklepstenose is en schrijven de klachten die zij ervaren, zoals kortademigheid en vermoeidheid, toe aan hun ouderdom. Daardoor gaan ze er niet snel mee naar de huisarts en als ze die voor een andere klacht bezoeken, is de huisarts op zijn beurt vaak weer niet geneigd de stethoscoop te gebruiken. Daardoor zal de huisarts patiënten met deze specifieke klachten niet snel diagnosticeren. Dat kan dus beter en anders.

Juist in de eerstelijnszorg is het mogelijk om proactief te zijn en patiënten op tijd op te sporen.”

SUCCESVOLLE PILOT Voor de pilot is bewust voor een praktijk met een grote patiëntenpopulatie gekozen, omdat daar de kans op het vinden van patiënten het grootst is. Gedurende een week is een volledige scan aangeboden aan patiënten van boven de 65 jaar. Van de 35 patiënten die in die week zijn gescand, bleken drie patiënten hartgeruis te vertonen. “Twee daarvan zijn in een follow-up traject terecht gekomen en zullen de komende jaren gemonitord worden op aortaklepstenose”, aldus Van den Busken.

“Van een derde patiënt was de situatie dusdanig ernstig, dat we enorm geschrokken zijn met zijn allen. De verkalking van de aderen was bij die patiënt in een dusdanig verge-

vorderd stadium, dat het bijna te laat was.

Binnen enkele dagen na de scan, lag deze op de OK voor een operatie. Alleen al omdat we het leven van deze specifieke patiënt hebben kunnen redden, is de pilot wat mij betreft succesvol geweest. Het bizarre is dat deze patiënt naar eigen zeggen nergens last van had. Nu kan dat daadwerkelijk zo geweest zijn, maar wellicht had het hier ook met genoemde onwetendheid te maken en heeft de patiënt diens klachten gebagatelliseerd.”

LEVENSBELANG Van den Busken stelt dat dit laatste vaak voorkomt. “Het is natuurlijk ook eng, ‘iets’ aan je hart hebben. Al vrij snel duiken dan bij veel mensen doembeelden op van openhartoperaties. Terwijl tegenwoordig transkathetertechnologie in veel gevallen ook heel goed mogelijk is en veel minder invasief is dan de traditionele operaties. Desalniettemin zit het in de menselijke natuur om bij mogelijke hartproblemen net te doen of er niets aan de hand is. Hopen dat het vanzelf wel weer verdwijnt, terwijl niets doen juist levensgevaarlijk is. Dat besef is er vaak nog niet. Dus op het gebied van voorlichting, is er absoluut nog veel te doen. Tijdige opsporing en de daaropvolgende behandeling van hartklepafwijkingen zijn van levensbelang. De patiënt heeft hier zelf ook een rol in. Die moet weten wat de symptomen van een hartklepaandoening zijn en deze klachten zodra deze worden ervaren kenbaar maken aan de huisarts. De huisarts heeft anderzijds de taak om patiënten te wijzen op de symptomen en binnen de praktijk zoveel mogelijk patiënten te vangen voor het te laat is.”

”

Er is nog veel onwetendheid over de symptomen van een hartklepziekte

BEHANDEL DE MENS Open communicatie is daarbij volgens Van den Busken van het allergrootste belang.

“Patiënten zijn gebaat bij eerlijke antwoorden. Leg hen duidelijk voor welke risico’s er zijn. En vooral ook wat de mogelijke oplossingen zijn. Open communicatie is een sleutel tot betere zorg, daar ben ik van overtuigd. Dat vind ik ook als ‘commerciële’ zorgprofessional. Uiteraard kunnen wij niet voor niets werken, dat kan geen enkel bedrijf.

Maar als een bepaalde patiënt meer gebaat is bij een hartklepproduct van een andere partij dan die van ons, zal ik de eerste zijn die

HuisartsenService

19

”

Kijk naar kwaliteit van leven, behandel de mens, niet de aandoening

dat zegt. Ik ben in dit vak terecht gekomen omdat ik mensen beter wil maken. Aanvankelijk op de traditionele manier, nu vanuit een ander perspectief. Maar die grondgedachte blijft. Daarom vind ik het op dit vlak ook zo jammer dat verzekeraars wat betreft vergoeding soms niet vanuit het welzijn van die patiënt denken, waardoor deze bijvoorbeeld geen TAVI-behandeling kan krijgen. Daar het in mijn vakgebied vaak oudere patiënten betreft, wordt altijd naar levensverwachting gekeken – levert een behandeling de investering nog op – of naar het risico dat een patiënt naar een andere verzekeraar overstapt en ‘hun zorg niet meer is’. Terwijl je ook breed moet kijken. Kijk naar kwaliteit van leven, behandel de mens, niet de aandoening. Kijk naar de impact op de omgeving van een patiënt, ook dat heeft waarde. Die discussie mag veel opener worden gevoerd.”

UITROLLEN Die vergoedingsdiscussie is ook zeker nog een punt met het oog op de door Van den Busken geïnitieerde screenings. Om de waarde daarvan aan te tonen, wil hij deze op meerdere plekken verder gaan uitrollen. “We hebben nu de regio Tilburg gehad en kijken naar de regio’s tussen Groningen en Enschede voor de

Gezonde hartklep

20

HuisartsenService

Verkalkte hartklep

volgende pilots en de omgeving Eindhoven.

Op basis van de gehaalde resultaten, hopen we ook bij bijvoorbeeld het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in beeld te komen. En de ambities gaan verder, ik zou het screenen van patiënten graag ook uitrollen in andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, of in Scandinavië. Plekken waar de patiëntenpopulaties enigszins vergelijkbaar zijn met die in Nederland. Dat het aantal patiënten dat te kampen krijgt met aortaklepstenose de komende jaren enorm gaat toenemen, is een gegeven. Het zou prachtig zijn als we daar door een meer actieve screening in de eerstelijnszorg meer grip op kunnen krijgen. Ik ben ervan overtuigd dat dit mogelijk moet zijn.”

OPINIE

Door Wolter Paans

Een vaste betrokkenheid van de verpleegkundig specialist bij toegepast wetenschappelijk onderzoek: een werklastverzwaring of juist een welkome verlichting?

Cardiologische kennis voortspruitend uit de wetenschap is al lang niet meer alleen ontstaan uit en bestemd voor cardiologen, (huis) artsen of onderzoekers. In toenemende mate zijn het ook andere zorgprofessionals, zoals verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten, die onderzoek opzetten en er hun voordeel mee doen. Het levert onderzoeksresultaten op die ook steeds vaker praktisch inzichtelijk en begrijpelijk gemaakt worden voor patiënten die, met hun directe naasten, dan ook steeds beter geïnformeerd worden over gevalideerde diagnostische mogelijkheden en betrouwbare interventies die beschikbaar zijn.

‘MEESTER IN DE WETENSCHAP’ De implementatie van methoden en technieken in de verschillende opleidingscurricula om te komen tot ‘evidence based practice,’ heeft er toe geleid dat zorgprofessionals ook in toenemende mate gebruik maken van databases met zoekrobotten als ‘Pubmed/ Medline’, ‘The Database of Abstracts of Reviews of Effects’ (DARE), ‘The Cochrane Library’ en ‘The IEEE digital library’ (IEEE: specifiek voor de geïnteresseerden in technologische innovaties in de zorg (https:// ieeexplore.ieee.org/Xplore/home.jsp).

22

HuisartsenService

'Er zijn inmiddels meer dan 35.000 ‘gezondheidsapps’ te downloaden, waarvan een substantieel deel gerelateerd is aan het meten van ondermeer de vitale functies, aangevuld met bijvoorbeeld hartritmeafleidingen.'

Zeker ook verpleegkundig specialisten worden geacht de verantwoordelijkheid te nemen ‘evidence based’ te handelen en, op basis van de beschikbare literatuur, protocollen binnen het eigen specialisme up to date te houden. Dit is eigenlijk ook

niet te veel gevraagd als je ervan uitgaat dat een verpleegkundig specialist zelfstandig vormgeeft aan het zorgproces van een bepaalde patiëntenpopulatie en met patiënten een zelfstandige behandelrelatie aangaat. Onder bepaalde voorwaarden is de verpleegkundig specialist wettelijk bevoegd tot het zelfstandig indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen, waaronder ook het voorschrijven van geneesmiddelen. Dan is het ook aannemelijk dat de verpleegkundig specialist als ‘Master of Science’ (MSc.), NLQF-niveau 7 en BIG-geregistreerd op grond van zowel artikel 3 (verpleegkundige) als artikel 14 (specialistenregister), de beste beschikbare behandeling op basis van het beste beschikbare bewijs voorschrijft.

BREED TAKENPAKKET Het bijhouden van het eigen vakgebied, vanuit de eigen (verpleegkundige, specialistische) discipline is een serieuze zaak, zeker als je kijkt naar de veelzijdigheid van deze functie. Zo heeft bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist Cardiologie vaak een belangrijke taak bij hartkatheterisaties, pacemakers, cardioversies, de coördinatie van de zorg op de verpleegafdeling en bij de overdracht naar andere echelons in

de keten. Daarnaast is de verpleegkundig specialist vaak werkzaam bij specialistische poliklinieken (zoals ‘Eerste Hart Hulp’, ‘Polikliniek Boezemfibrileren’ en dergelijke).

Maar ook kwaliteitsverbetering (van bijvoorbeeld voorlichtingsmateriaal), scholing en deskundigheidsbevordering, (bijvoorbeeld van verpleegkundigen, arts-assistenten, coassistenten en paramedici), valt binnen het functieprofiel van de verpleegkundig specialist.

De verpleegkundig specialist richt zich op de gevolgen van de ziekte en op de ziekte zelf Algemene taken die binnen het takenpakket van de verpleegkundig specialist vallen en die gerelateerd zijn aan de gevolgen van de ziekte: • Bevorderen van gezondheid (eigen regie en kwaliteit van gezondheid).

• Opstellen van een verpleegkundig zorgplan.

• Voorkomen van ziekten (preven tie).

• Herstellen van gezondheid.

• Verlichten van het lijden.

Een verpleegkundig specialist voert daarbij diagnostiek en interventies uit die gericht is op de ziekte zelf.

Enkele voorbeelden: • Afnemen van de medische anam nese en de oorzaak van sympto men analyseren (diagnosticeren) en het voorschrijven van medi catie, of medicatievoorschriften aanpassen. (Bijvoorbeeld bij pijn op de borst, hartritmestoornissen, ‘onwelwording’, kortademigheid en hoge bloeddruk).

• Verpleegkundig specialist in ‘zaalartsfunctie’.

• Houden van spreekuren binnen het medische verantwoordelijk- heidsgebied.

• Verrichten van lichamelijk onderzoek (zoals elektrocardio gram, echocardiogram, ergome trie, bloedonderzoek).

• Interpreteren van medisch-

diagnostische uitslagen.

• Opstellen van een medisch- en verpleegkundig behandelplan.

• Uitvoeren van medisch voor- behouden handelingen zoals een cardioversie.

• Consulten op verpleegafdelingen in het ziekenhuis.

• Het opstellen van revalidatie plannen en het begeleiden van (groeps)revalidaties.

• Het inzetten van ‘thuismeet apparatuur’ (Quantified-Self technieken) als monitorings instrument. Al valt er op dit vlak nog wel wat in de richting van verder onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid te onder nemen, zo blijkt uit het literatuur overzicht onder de titel: ‘Data management and wearables in older adults: A systematic review’.

(Maturitas. 2019 Mar 18. pii: S0378-5122(19)30112-4. doi: 10.1016/j.maturitas. 2019.03.012.)

Zie voor gerelateerde informatie ook: https://www.youtube.com/ watch?v=nRQB5HsCTdo/ & https://hartlongcentrum.nl/infor matie-voor-patienten/the-box/ Daarbij staat de technologische ontwikkeling natuurlijk niet stil. Er zijn inmiddels meer dan 35.000 ‘gezondheidsapps’ te downloaden, waarvan een substantieel deel gerelateerd is aan het meten van ondermeer de vitale functies, aangevuld met bijvoorbeeld hartritmeafleidingen. Aan deze ontwikkeling lijkt voorlopig nog geen eind gekomen, zoals blijkt uit het recente artikel onder de titel: ‘A smartphone-assisted pressure-measuring-based diagnosis system for acute myocardial infarction diagnosis.

Int J Nanomedicine. 2019 Apr 8;14:2451-2464. doi: 10.2147/IJN. S197541. eCollection 2019.

de gehele breedheid van het eigen vakgebied bij te houden. Vandaar dat verschillende verpleegkundig specialisten zich dan ook hebben verenigd in diverse onderzoeksgroepen waar zij, in afstemming met andere disciplines, in een nationaal en internationaal verband proberen te komen tot een uitgebalanceerde onderzoeks-agenda met een prioritering om de belangrijkste resultaten van het onderzoek te kunnen implementeren in de eigen klinische praktijk.

Het zou mooi zijn als iedere verpleegkundig specialist de mogelijkheid zou krijgen zich aan te sluiten bij minstens een van dergelijke onderzoeksgroepen als onderdeel van zijn of haar praktijkvoering.

Helaas is dat nog lang niet overal het geval en is in veel gevallen het bijhouden van de relevante, recente wetenschappelijke literatuur en het implementeren van innovaties op basis van onderzoeksresultaten nog vaak het stiefkindje van de dagelijkse praktijkvoering. Het is niet alleen belangrijk voor de patiënt dat dit onder de aandacht komt bij de verschillende maatschappen en specialismen, maar het zal het vak van verpleegkundig specialist ook verrijken. Niet om nog meer taken te moeten ondernemen, maar vooral ook om accurater en efficiënter te kunnen werken met patiënten die door nieuwe technieken eerder de eigen regie weer kunnen nemen; kortom, op termijn verlicht het de verpleegkundig specialist in meerdere betekenissen.

Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

FOCUS OP EEN (INTER)NATIONALE ONDERZOEKAGENDA Het zal voor de individuele verpleegkundig specialist onmogelijk zijn HuisartsenService

23

UITGELICHT

Door Dr. Jakub J. Regieli / Dr. Marcel Twickler Dr. Francois Schol / Dr. Inga Vanhandenhove

Cardiovasculair lijden bij familiale vetstofwisselingsziekten

Figuur 1

Samenwerking tussen eerste en tweede zorglijn Familieleden van patiënten met prematuur vaatlijden, zoals in familiaire hypercholesterolemie (FH) kunnen zelf een verhoogd cardiovasculair risico hebben.

LDL-cholesterolverlagende therapie geeft een langere levensverwachting. Het opsporen en behandelen van een afwijkend lipidenprofiel bij deze hoogrisico groep is een goed voorbeeld waar huisarts en medisch specialist samen een belangrijke rol kunnen vervullen. Helaas bestaat de indruk dat FH nog te weinig gediagnosticeerd wordt en niet afdoende behandeld wordt.

Vroegdetectie is recent eenvoudiger geworden door de campagnes van Stichting LeeFH. Dit artikel beoogt achtergrond te geven en dit opnieuw onder de aandacht te brengen.

INTRODUCTIE : CARDIOPROTECTIE Verwanten van personen met prematuur vaatlijden (en overlijden op jonge leeftijd), kunnen lijden aan een cardiometabool genetische afwijking met als gevolg een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (1).

Onder eerstelijnsverwanten van een patiënt met vroegtijdige sterfte wordt bij 35% een familiaire aandoening vastgesteld (2). Er zijn verscheidene dyslipidemieën welke 24

HuisartsenService

geassocieerd zijn met vroegtijdige cardiovasculaire sterfte (3). Een verstoord lipidenprofiel op familiale grond is te herkennen aan een excessief verstoord lipidenprofiel, samengesteld uit LDL-cholesterol, triglyceriden(TG), HDL-cholesterol en Lp(a). Een geïsoleerd verhoogd LDL-cholesterol is kenmerk van een familiaire hypercholesterolemie, een mengvorm van LDL-cholesterol/triglyceride wordt vaak gezien bij een gecombineerde familiaire hypercholesterolemie en een zeer laag HDL-cholesterol bij een hypoalphalipoproteinemie. In deze bijdrage willen we ons richten op de klinische aanpak van een geïsoleerd verstoorde totaal cholesterol/ LDL-cholesterolprofiel, ofwel de familiale hypercholesterolemie (FH).

VERSCHIJNINGSVORMEN EN FREQUENTIE De grootste groep van familiale dyslipidemie vormt de FH, een autosomaal dominant ziektebeeld gekenmerkt door significant verhoogde LDL-cholesterolwaarden (> 90-95 percentiel) en een premature (< 60e jaar bij vrouwen en < 55 jaar bij mannen), cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit door atherotrombose in alle arteriële vaatbedden. Prevalentie van FH is 1:400 tot 1:600. Het merendeel van de FH-patiënten toont de heterozy-

gote vorm (slechts één allel van de twee aangedaan met de LDL - receptor of ApoB of – zeldzamer - PCSK9 mutatie). Een klein deel toont de zeer zeldzame vorm van een homozygotie. Familiebrede screening onder eerstegraads verwanten in deze groep zal leiden tot detectie van nog niet bekende FH-patiënten, met gelegenheid tot behandeling en aldus tot een effectieve preventie van hart- en vaatziekten. Patiënten worden aldus jonger gediagnosticeerd (vanaf acht jaar) en sneller behandeld met cholesterolverlagende therapie (4).

De winst in bestrijding van vroegtijdige sterfte wordt voornamelijk gevonden in FH-patiënten onder de 40 jaar (vrouwen > mannen) (5,6).

DIAGNOSE, OPSPORING VIA STAMBOOM EN GENO-TYPERING De recente campagne van Stichting LeeFH (https://leefh.nl/wpcontent/ uploads/2015/04/34152_LEEFH_ diagnosekaart_c-1.pdf ) biedt een handzaam stappenplan bij patiënten die worden verdacht van FH. De diagnose FH volgens de Dutch Lipid Clinic Network, wordt ingesteld door een combinatie van verschillende items: familiaire voorgeschiedenis, klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, LDL-cholesterolwaarden en de aanwezigheid van een pathogene

A: Chylomicron; B: Chylomicron-remnant; C: VLDL; D:LDL; LPL: Lipoproteine Lipase, VC: vrij cholesterol

FIGUUR 1 INZICHTEN IN (PATHO) FYSIOLOGIE Het LDL-cholesterol (D) wordt gevormd uit IDL- en VLDL-partikels (C) door intravasculaire lipolyse via het enzym lipoproteine lipase (LPL).

De synthese van het VLDL-partikel vindt plaats in de hepatocyt, met als snelheidsbepalende stap in de synthese via het enzym HMG coA reductase (aangrijpingspunt van statine). Naast de aanmaak van het VLDL-partikel bepaalt de klaring van het LDL-partikel en in mindere mate de remnant cholesterolpartikels (10) uit circulatie, de uiteindelijke concentratie van het atherogene LDL-partikel. Verwijdering van de LDL-partikel uit het bloed vindt grotendeels plaats via de LDL-receptor van de hepatocyt. De cholesterolwaarde in de hepatocyt bepaalt in fysiologische condities de mate van LDL-receptor expressie.

In geval van heterozygote FH, met een voor de helft aanwezige genmutatie voor de LDL-receptor, is er een defect in de verwijdering van LDL-partikels en cholesterol remnant partikels (11), maar er is ook een depletie in intracellulair cholesterol in de hepatocyt, met secundair een verhoogde VLDL-synthese. De LDL-receptor wordt gerecycled via het PCSK-9 systeem (12) .

Bijkomende defecten aldaar kunnen dus ook nog eens leiden tot een minder efficiënte LDL-recep-

tor klaring. De LDL-partikel en de cholesterol remnant partikels verplaatsen zich onder het endotheel, waar het in de extracellulaire matrix van de media gevangen wordt. Dit is een fysiologisch fenomeen wat zich bijvoorbeeld in de postprandiale fase voordoet (13), maar in geval van dyslipidemie, zoals in FH, is dit in een toxische overmaat aanwezig. Deze accumulatie van LDL-partikels en cholesterol remnant partikels lokken een lokale ontsteking uit. Subendotheliale macrofagen nemen het LDL-partikel en cholesterol remnant partikel op en gebruiken het veresterd cholesterol/vrij cholesterol voor hun eigen metabolisme, maar in overmaat leidt dit tot necrose van de macrofaag (verlies van apoptosis). Pathologisch anatomisch zijn deze ook bekend als schuimcel. Het LDL-partikel onderhoudt zo de lokale subendotheliale ontsteking, een sleutel mechanisme in atherogenenese.

Uitgesproken LDL-partikels en cholesterol remnant partikels in circulatie geven aldus een chronische pro-inflammatoire conditie, met progressieve atherogenese in de gehele arteriële vaatboom. Uiting in kliniek wordt bepaald of het high flow of low flow vaten zijn; de atherosclerose komt eerder tot uiting in coronair- en cerebrovasculair arteriae (low flow), dan in arteria femoralis (high flow).

HuisartsenService

25

mutatie (7). Internationaal worden soortgelijke criteria gebruikt (8, 9).

Zodra een persoon geïdentificeerd is als lijdend aan FH, dan is het advies om de bloedverwanten (eerste- en tweedelijn) hun lipidenprofiel af te nemen in het kader van cascadescreening. Een stamboomonderzoek geeft vervolgens informatie over het overervingspatroon en in de meeste familiaire hyperlipidemie gevallen betreft het een autosomaal dominante aandoening. Er zijn reeds vele pathogene LDL-receptor en Apo-B mutaties ontdekt. Bij een genetische screen bij een patiënt wordt een analyse gedaan met een DNA-bepaling van de meest voorkomende LDL-receptor mutaties in de regio.

Ondanks een fenotype, welke duidt op FH, wordt er aldus niet altijd een mutatie vastgesteld. FH is een diagnose welke voornamelijk gedefinieerd wordt door het fenotype.

BEHANDELING FH-PATIËNTEN Behandeling met statines met het significant doen dalen van het LDL-cholesterol, heeft geleid tot een sterke afname in hart- en vaatzieken bij patiënten met FH(14).

Het verleggen van de LDL-cholesterolstreefwaarde naar nog lagere waarden, bijvoorbeeld met de nieuwe groep geneesmiddelen PCSK 9-remmers, zal theoretisch

REFERENTIES (1) Nordestgaard BG, Eu Heart J 2013; 34(45):3478-390a.

(2) Ferrero-Miliani L, Fundam Clin

Pharmacol 2010; 24(5):619-635.

(3) Austin MA, Am J Epidemiol 2004; 160(5):407-420 (4) DeMott K, https://heartuk.org.uk/

files/uploads/documents/cg071_ fullguideline_fh.pdf (5) Boland,B. Huisarts Nu 36[7].

1-9-2007. 1-9-2007.

(6) Austin MA, Genet Med 2002; 4(4): 275-278.

26

HuisartsenService

kunnen leiden tot een nog verdere afname van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er kunnen bijvoorbeeld LDL-cholesterolwaarden onder de 1.5 mmol/L bereikt worden. Met deze nieuwe medicatie kan ook het Lp(a) verlaagd worden (dit lukt niet met statines). Lp(a) is een onafhankelijke risicofactor naast het LDL-cholesterol in patiënten met FH. Dit laatste is nog onderdeel van wetenschappelijk onderzoek.

LEEFTIJD VAN BEHANDELING De mechanismes welke de hoogte van LDL-partikels in circulatie bepalen, liggen genetisch vast.

Daardoor is er reeds in utero een verhoogde blootstelling aan LDL-partikels. Na geboorte tonen aangedane kinderen een LDL-cholesterol welke boven de P80 ligt.

In de arteriële vaten is reeds voor puberteit atheroom aantoonbaar.

Om tot optimale cardiovasculaire preventie te komen worden kinderen van FH-patiënten vanaf zeven-/ achtjarige leeftijd benaderd om een lipidenprofiel te bepalen. In geval van een LDL-cholesterolwaarde > P80, wordt behandeling met statine en aanpassing van leefstijl (verbetering fysieke fitheid en reductie in dieetvet), geadviseerd vanaf ongeveer acht-negen jaar (15).

(7) Belgian Lipid Club. Dutch Lipid

Clinic Network (DLCN) Criteria. http://lipidclub.be/resources/ images/Front/ 05102016/010-6509%2DLCN%20 score%20card_NL%20HR.pdf (8) Australian Atherosclerosis Society.

Dutch Lipid Clinic Network

Criteria. https://www.athero.org.au/ fh/wp-content/uploads/Dutch Lipid-Clinic-Network-Score2.pd (9) Watts GF, J Clin Lipidol 2014; 8(2):148-172.

(10) Twickler TB, Circulation 2004; 109(16):1918-1925.

CONCLUSIE Patiënten met FH zijn gebaat met zo laag mogelijke LDL-cholesterolwaarden, om vroegtijdige cardiovasculaire sterfte te voorkomen. Om deze LDL-cholesterolstreefwaarde te bereiken is de inzet van meerdere cholesterolverlagende medicijnen uit verschillende klassen bij één patiënt noodzakelijk. Om FHpatiënten snel op het spoor te komen is cascade screening een effectieve aanpak, maar tijdrovend.

Om tot een efficiënte aanpak te komen liggen hier uitdagingen tussen eerste- en tweedelijnszorg.

Dr. Jakub J. Regieli – 1,4 Dr. Marcel Twickler – 2,4 Dr. Francois Schol – 3,4 Dr. Inga Vanhandenhove – 3,4 1 Cardioloog, Prescan Kennis instituut voor Preventief Medisch Onderzoek. Correspondentieadres jjregieli@gmail.com 2 Internist-Endocrinoloog, AZ Monica Deurne campus, Deurne (B) 3 Vaatchirurg, AZ Monica Deurne campus, Deurne (B) 4 Medisch Centrum Wijnegem divisie Erfelijke Hartvaatziekten, Wijnegem (B)

(11) Sauvage Nolting PR, Circulation

2002; 106(7):788-792.

(12) Abifadel M, Nat Genet 2003; 34(2):154-156 (13) Twickler TB, Arterioscler Thromb

Vasc Biol 2000; 20(11):2422-2427.

(14) Elis A, Am J Cardiol 2011; 108(2): 223-226 (15) European Atherosclerosis Society.

Consensus on Familial Hyper

choles-terolaemia in Children and Adolescents (16) Wiegman A, Eur Heart J 2015; 36(36):2425-2437.

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

HART VOOR DE REGEN In Nederland regent het vaak, ook in de zomer. Iedere Nederlander heeft daarom waarschijnlijk wel een aantal paraplu’s in huis. Maar deze hartvormige is net even anders. Zo ga je ‘Singing in the rain’ op pad. Voor mannen om te geven, voor vrouwen om te krijgen. Natuurlijk is de paraplu windproef, handig en het frame is gemaakt van glasvezel. € 17,95 onder andere via plushop.nl

DUUR SPEELTJE Met deze Air Hogs FPV Quad drone kun je de wereld vanuit de lucht bekijken. De drone heeft een ingebouwde camera.

Met de headset lijkt het alsof je daadwerkelijk meevliegt.

Deze lichtgewicht drone heeft daarnaast sensoren om objecten te ontwijken. Je zult dus niet zo snel botsen en dat ziet er toch een stuk stoerder uit als je gaat vliegen, bovendien is een deuk of crash kostbaar natuurlijk. € 299,00 onder andere via Gadgethouse.nl

DE NIEUWE ESTHER VERHOEF We moesten er bijna vier jaar op wachten, maar na de vorige spannende literaire thriller Lieve Mama, is er nu Façade van boekenschrijver Esther Verhoef. Van haar psychologische thrillers en romans zijn circa 2,4 miljoen exemplaren verkocht. Verhoef won onder meer de NS Publieksprijs, de Hebban Award en De Gouden Strop. Façade biedt 368 pagina’s suspense over een sportinstructeur die niet blijkt te zijn wie hij zegt te zijn. ‘Hij leek zo aardig… dat je hem ontmoette, was toeval. Of niet?.’ € 19,99 paperback. ISBN 9789044641196

HuisartsenService

27

IVM

De multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement In april 2019 verscheen de nieuwe multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Er is een stevige discussie losgebarsten over de streefwaarde voor het LDL-cholesterol voor patiënten jonger dan 70 jaar met een doorgemaakte hart- en vaatziekte.

Bij deze patiënten is – in lijn met Europese richtlijnen - de streefwaarde verlaagd naar 1,8 mmol/ mol. Critici zeggen dat er geen wetenschappelijke grond is voor deze streefwaarde en dat dit de weg vrij maakt voor nieuwe cholesterolverlagers, zoals ezetimib (Ezetrol®) en PCSK9-remmers.

PCSK9-remmers zijn biologische geneesmiddelen met een subcutane toediening. Anno 2019 zijn er twee PCSK9-remmers beschikbaar in Nederland: alirocumab (Praluent®) en evolocumab (Repatha®). De middelen kosten ongeveer € 6.000 tot 8.500 per jaar volgens de taxe-prijzen. De precieze prijs is niet bekend, omdat er geheime prijsafspraken zijn gemaakt met de fabrikanten. Alsnog zijn de kosten veel hoger dan voor andere cholesterolverlagers: een jaar lang behandeling met atorvastatine 20 mg kost bijvoorbeeld € 6,28. Vanwege de hoge kosten is vergoeding beperkt tot een selecte groep patiënten.

Van beide PCSK9-remmers is in

klinische studies aangetoond dat ze de kans op cardiovasculaire complicaties in vergelijking met placebo verkleinen. 74 patiënten moeten gedurende twee jaar evolocumab gebruiken in plaats van een placebo om één geval van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of beroerte te voorkomen. Voor alirocumab geldt het getal van 49 gedurende 4 jaar om één geval van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, insta-

“Wel geeft de nieuwe richtlijn aan dat huisartsen kunnen overwegen patiënten die hun streefwaarden niet halen te verwijzen naar de tweedelijn” biele angina pectoris of beroerte te voorkomen. Op basis van deze getallen kost het tussen de € 888.000 en € 1.176.000 om één cardiovasculaire complicatie te voorkomen, waarbij geen rekening is gehouden met de bedongen korting. Naast de hoge kosten is er een andere reden om terughoudend te zijn met PCSK9-remmers. De middelen zijn sinds 2015 op de markt en de langetermijneffecten zijn daardoor nog niet volledig duidelijk. De

PCSK9-remmers geven een sterke daling van het LDL-cholesterol van gemiddeld 54%. Het effect van een dergelijke langdurige en sterke verlaging van het LDL-cholesterolgehalte is nog niet bekend. Voor alirocumab zijn er aanwijzingen voor verstoord zicht door cataract bij een sterk verlaagd LDL-cholesterolgehalte.

Huisartsen zullen PCSK9-remmers niet snel zelf voorschrijven.

Wel geeft de nieuwe richtlijn aan dat huisartsen kunnen overwegen patiënten die hun streefwaarden niet halen te verwijzen naar de tweedelijn. Het gaat dan vooral om patiënten jonger dan 70 jaar met een hoog geschat recidief kans op hart- en vaatziekten. Voordat een eerstelijnszorgverlener hiertoe besluit, is het goed eerst zelf kennis te nemen van de voor- en nadelen van de PCSK9-remmers. Uitgebreide en objectieve informatie over deze (en andere) nieuwe middelen is te vinden op www.medicijnbalans. nl. Deze website is van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en wordt gefinancierd door het ministerie van VWS.

HuisartsenService

29

HUISARTS IN BEELD

Door Esther Schulting

In de rubriek ‘In beeld’ zet HuisartsenService iedere editie iemand uit de eerstelijnszorg in de spotlight.

Deze keer is dat huisarts en praktijkhouder Athumani van Gezondheidscentrum Tarwezigt in Rotterdam-Zuid.

Kunt u iets vertellen over uw achtergrond?

“Ik ben geboren en getogen in een heel klein dorpje in Tanzania. Op mijn 19e ben ik vertrokken naar China en heb ik een jaar in Beijing gewoond om daar de Chinese taal te studeren. Daarna ben ik naar zuidelijk China gegaan. Daar heb ik geneeskunde gestudeerd en heb ik me ook de alternatieve geneeswijze acupunctuur machtig gemaakt.

Ik heb in China een Nederlandse vrouw leren kennen. Toen ik bezig was met mijn cardiologieopleiding, raakten we zwanger en hebben we besloten naar Nederland te gaan.

Ik ben toen aan de slag gegaan als assistent, werkte in onder andere Delft en Utrecht en onderwijl ik deed de huisartsenopleiding in Rotterdam. Ik heb als waarnemer gewerkt in onder meer Rockanje en Hellevoetsluis en na wat omzwervingen ben ik terecht gekomen in Rotterdam-Zuid. Daar voel ik me meer dan thuis.”

Kunt u iets meer vertellen over Tarwezigt?

“Gezondheidscentrum Tarwezigt is onderdeel van de Stichting Gezond Op Zuid, een centrum met een multidisciplinair karakter.

Binnen dit centrum zijn ook een fysiotherapeut en tandarts gevestigd, alsmede thuiszorg. Wij zijn in feite een solopraktijk binnen een groepspraktijk. Onze praktijk bestaat uit twee assistenten en mijzelf als huisarts. Een keer per week komt een POH-GGZ langs om spreekuur 30

HuisartsenService

te houden. Wat ik fijn vind is dat er veel overleg is met vooral de fysiotherapeut. We bespreken samen de voortgang van patiënten, overleggen over behandelingen en bespreken de vorderingen. Ook de samenwerking met de thuiszorg is fijn, er zijn korte lijnen. Met de tandarts werk ik minder samen, maar dat komt misschien ook omdat ik bang ben voor de tandarts, hahaha… Eerder, vanaf 2005, zat ik als huisarts in een grote groepspraktijk met vijf huisartsen op het Zuidplein, maar mijn patiënten moesten verder reizen om daar te komen en ik miste mijn wijk waar ik eerder had gewerkt. Daarom ben ik vorig jaar september mijn praktijk binnen Gezond Op Zuid begonnen.

Zo bevind ik me midden in de wijk en dichtbij de mensen, dat is iets wat ik heel erg fijn vind. Ik mis soms wel collega’s natuurlijk. Even samen overleggen, bijvoorbeeld bij het stellen van een diagnose. ‘Wat denk jij?’ Maar het voordeel van mijn huidige praktijk is dat ik de mensen blij maak. Dát is waar ik huisarts om ben geworden. Ik wil mensen helpen door dicht bij hen te staan.”

Hoe zou u de patiëntenpopulatie van uw praktijk omschrijven?

“De wijk waarin ik werk, Rotterdam-Zuid, is een achterstandswijk en echt een multiculturele wijk. Ik heb heel veel Chinese patiënten omdat ik vloeiend Chinees spreek.

Daarnaast ook veel Turken, Marokkanen, Antilianen en Afrikanen, maar ook veel Nederlanders. Het is echt een mix, ook qua leeftijd. “

Het thema van deze uitgave van HuisartsenService is cardiologie.

Onder meer onze columniste Janneke Wittekoek maakt zich hard voor het feit dat het vrouwenhart anders functioneert dan het mannenhart en dat dit zich onder andere uit in de symptomen van een komend hartinfarct. Wat is uw kijk hierop?

“Ik ben me daar zeer bewust van, ook omdat – gezien mijn opleiding in China – mijn interessegebied natuurlijk altijd al cardiologie was.

Het is mij bekend dat veel klachten van vrouwen rondom het hart atypisch zijn en dat je je daar bewust van moet zijn om dit te kunnen signaleren. Ik probeer daar dus ook heel goed op te letten en dit mee te nemen in mijn werk. Ik ben mijn huidige praktijk nog maar net begonnen, maar mijn doel is om ook op dit gebied meer te ondernemen.

Zo wil ik graag meerdere disciplines gaan toevoegen binnen de praktijk.

Ik probeer de patiënten ook kennis op dit gebied mee te geven. Zo doe ik de controle CVRM en diabetes zelf en ga daarna in gesprek om indien noodzakelijk bijvoorbeeld een verandering in leefstijl teweeg te kunnen brengen. Maar dat is nog niet makkelijk. Als gezegd, ik werk in een multiculturele achterstandswijk. Ga een Afrikaanse man die dagelijks vlees eet maar eens zeggen dat hij op dieet moet. Dat is lastig!

De gebruiken in hun geboorteland zijn zo anders dan die hier in Nederland. Ik probeer daarover in dialoog

te blijven en tips te geven om zo toch kleine veranderingen teweeg te kunnen brengen.”

Wat vind u het leukste aspect van uw werk als huisarts?

“Het contact met mensen, dat staat op nummer één! Ik vind het fijn om met ze te praten, te overleggen, te kijken waar ze vandaan komen.

Ik ben oprecht geïnteresseerd in de mens achter de patiënt, het sociale aspect. Waar komt iemand vandaan, wat is zijn achtergrond, wat zijn de gebruiken en hoe staat dat in verhouding tot Nederland. Ik vind dat enorm interessant. Het is meer dan geneeskunde alleen, het

sociale aspect vind ik prachtig.”

Wat zijn uw plannen voor de toekomst?

“Ik wil natuurlijk blijven werken!

Mijn plan is om onze praktijk verder uit te breiden. Meer praktijkondersteuners bijvoorbeeld, meer disciplines binnen onze praktijk. We zijn natuurlijk nog maar net begonnen, maar ik heb genoeg plannen. Ook wil ik zeker werkzaam blijven in deze buurt. Ook al is dat niet altijd even makkelijk. Soms hebben we hier artsen die een dag komen waarnemen die dan afloop zeggen ‘ik kom hier nooit meer terug!’ Hahaha!

Ik vind het juist leuk hier. Elke dag

is een uitdaging en dat past mij. Ik heb een ontzettend goede band met mijn patiënten. Zo ga ik jaarlijks vijf weken terug naar Tanzania. Mijn vader en zus wonen ook nog daar.

De bedoeling is om daar te helpen en mijn patiënten weten hiervan.

Iedereen verzamelt medicijnen die over de datum zijn voor me en bijvoorbeeld kleding. Er zijn zelfs vrouwen die poppen breien. Dit neem ik allemaal mee naar Tanzania om daar de lokale bevolking te ondersteunen. Iedereen weet dat ik in oktober ga en men verwacht ook iets terug. Foto’s! Wat ik met alle spullen gedaan heb. Dat is toch bijzonder? Zuid is echt mijn thuis.”

HuisartsenService

31

COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

190 – 100 Sinds een paar maanden domineren deze twee getallen mijn leven! Om mijn favoriete verzet (50 – 14) goed rond te kunnen blijven draaien, onderwerp ik mij met regelmaat aan een intensieve medische sporttest en -keuring.

Naast mijn vrouw was de bloeddruk altijd een stabiele factor in mijn turbulent maar gelukkig Bourgondische leven. De afgelopen vijf jaar had mijn tensie nooit hoger dan 140 – 85 gereikt en waande ik mij kerngezond. Toen ik in januari van dit jaar echter de 60 levensjaren passeerde en mij aan het begin van het wielerseizoen weer aan een sportkeuring blootstelde, logen de cijfers echter niet… honderd en negentig om honderd!

een rondje?’. Van je vrienden moet je het hebben! Diep in mijn hart weet ik echter dat mijn vriend gelijk heeft.

Mijn holistisch turkooizen persoonlijkheid is de bron van alle ellende. Om terug te keren naar de 140 – 85, zou ik ook volgens mijn psychiater meer moeten relativeren en geen verantwoordelijkheid naar de wereld om mij heen moeten voelen. ‘Gooi deze bron van alle stress en frustratie overboord en je krijgt weer een bloeddruk van een jonge god’.

“Naast mijn vrouw was de bloeddruk altijd een stabiele factor in mijn turbulent maar gelukkig Bourgondische leven”

Inmiddels heb ik bij de POH verschillende 30-minuten-metingen gedaan, staat er een bloeddrukmeter bij mij in huis, slik ik trouw mijn vitamine D en enalapril 20 mg en maak ik mij op voor een 24-uur-meeting. Verder drink ik al meer dan 60 dagen nauwelijks (maximaal twee glazen per week), eet ik gezond en houd ik mij braaf aan de richtlijnen van het voedingscentrum.

Weg Bourgondisch leven, lifestyle en pillen zijn nu mijn medicijn. Het positieve dat ik u kan melden is dat ik vier kg ben afgevallen, maar dat de bloeddruk nog steeds hardnekkig voet bij stuk houdt, 190 – 100!

Een bevriend cardioloog met wie ik regelmatig de pedalen placht te geselen, wijst mij geregeld vriendschappelijk op mijn chronische stressfactor. Zijn levensles; probeer geen zaken te veranderen waar je geen invloed op hebt en accepteer dat zaken vaak anders lopen dan dat jij zou willen. ‘Medisch gezien hoef jij je geen zorgen te maken. Blijven fietsen man, zullen we vanmiddag weer

32

HuisartsenService

In de toekomst ga ik mij dan ook op doktersadvies lekker onverschillig en egoïstisch opstellen. ‘Na mij de zondvloed’, wordt mijn credo. Ik koester de macht van de grote partijen in de zorg en voel geen enkele drang meer om het unieke gedachtegoed van de topeconoom Schumacher aan te hangen. De bestaande bureaucratische zorgsystemen ga ik cultiveren en in het belang van ons maatschappelijk welzijn, is het afvinken van nog meer lijstjes in de zorg een heerlijke nationale hobby. Verder zal ik in het belang van mijn bloeddruk zonder mokken genoegen nemen met het feit dat de zorg volslagen onbetaalbaar gaat worden en dat mijn kinderen en kleinkinderen in een maatschappij terecht komen, waarin alleen de sterkste en rijkste mensen kunnen overleven.

Als dat voor mijn bloeddruk geen goed idee is, dan weet ik het ook niet meer. Hoe kan een mens iets veranderen, dat hij zelf begonnen is! Servantes (Don Q 1605) Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

HuisartsenService

33

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

34

HuisartsenService

tsenzorg / euner Huisar st er d n o jk ti Prak (POH/PVK) leegkundige Praktijkverp en ect 30 lesdag Regulier traj Plaats Rotterdam Tilburg Apeldoorn Amstelveen

Omvang van

Praktijkon dersteune r Huisarts Geestelijk e Gezondh eidszorg (P OH-GGZ

)

Startdatum r 2019 30 septembe 19 20 r 8 oktobe 19 30 oktober 20 19 20 r be m ve 5 no jaar na en jaar en, start voor

Plaats: Ro

tterdam Omvang va n 20 lesda

Startdatum : 13 novem ber 2019 gen in 1 ja ar

30 lesdag

Praktijkon dersteuner Huisartsen Praktijkve zorg / rpleegkun dige (POH/P Verkort tra V K) ject 23 lesd agen

nszorg

ager Eerstelij

Praktijkman

ber 2019

8 novem Startdatum: dam Plaats: Rotter maanden sdagen in 8 Omvang 10 le

Plaats

Rotterdam Tilburg Apeldoorn Amstelveen

Startdatum 27 septem ber 2019 8 oktober 2019 30 oktober 2019 5 november Omvang va 2019 n 23 lesdag en, start vo orjaar en na jaar

Bij- en naschol

ingen

Overgangsconsulent 9

ber 201 Startdatum: 9 septem Plaats: Rotterdam en in 1 jaar Omvang van 25 lesdag

Beter in Huisartsenzorg

• Ontwikkeltra ject hbo-verplee gkundigen na • Masterclass ar BN2020 Kwetsbare Ou deren: 'Omga onbegrepen ge an met drag' en 'Meld code huiselijk • Basiscursus geweld' Insulinetherapi e Kijk voor alle bi

j- en nascholin

gen op

www.breedero

www.breederode.nl

de.nl