HuisartsenService Editie 2020-4

NR. 4 | 2020

Focus op

ondernemerschap van de huisarts

Minister Tamara van Ark

over de uitdagingen van de toekomst

ZORGINSTITUUT De best mogelijke zorg voor het juiste budget

OPINIE

HUISARTS IN BEELD Marco den Haan, Watersteeg, Amersfoort

30 Voorwoord

36

10

Focus 4 Hoe onderneemt de huisarts?

Interview Tamara van Ark 10 Minister voor Medische Zorg en Sport Pijn begrijpen is fijn, behandelen beter 14 Excellent Care Clinics Huisarts in beeld 16 Marco den Haan, Huisartsenpraktijktijk Watersteeg in Amersfoort Interview Lonneke Timmers 20 Zorginstituut Nederland Zorg over zorgmijders 25 Doelmatig insulinebruik in de eerstelijn 27 Instituut Verantwoord Medicijngebruik Mediq voorschrijfsysteem voor huisartsen 28 Hoe om te gaan met een pacemaker /ICD bij palliatieve zorg 30 Hartkliniek Column Janneke Wittekoek 33 Preventie de heilige graal voor een gezonder Nederland?

Vaardig leren omgaan met patiënten met 'vage klachten' 35 ZonMW Keuzehulp Prikkelbare Darm Syndroom 36 Daniel Keszthelyi - Maag-, darm- en leverarts, Maastricht UMC+ Opinie Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen 38 De huisartsenpraktijk in coronatijd, wat moet er ondernomen worden?

Ervaringsverhaal met insuline-pennaalden 40 Voedingswaarde 43 Praktijkverbeterplan atriumfibrilleren en antistolling 44 Vincent Voorbrood - Academisch Huisartsen Netwerk, Erasmus MC Column Frans-Joseph Sinjorgo 49 Zorggedondernemer

Nu we inmiddels in de negende maand van de coronacrisis zijn aanbeland, is te merken dat we ons beter kunnen aanpassen aan een nieuwe situatie dan gedacht. Alhoewel het niet altijd even gemakkelijk is en er teleurstellingen verwerkt moeten worden, zie je ook nieuwe kansen en nieuwe mogelijkheden ontstaan, juist in de zorg.

In deze nieuwe situatie wordt er meer dan ooit aanspraak gedaan op het ondernemerschap van de huisarts. Hoe gaan we om met de veranderende situatie en welke plannen maken we voor de toekomst? Wachten we af of gaan we actief aan de slag? Een mooi moment om daar in ons magazine bij stil te staan. Grote wereldspelers zijn druk bezig met de race om het coronavaccin. Wat gaat de komst van dit vaccin voor u in de huisartsenpraktijk betekenen? Wanneer is het beschikbaar, voor wie is het dan beschikbaar, hoe veilig is het en wat gaat het uiteindelijk kosten? De discussie over het wel of niet vaccineren is inmiddels flink losgebarsten.

Er staat ons allemaal waarschijnlijk veel te wachten de komende periode.

Bent u er klaar voor?

Als tip wil ik meegeven om een ondernemingsplan voor uw praktijk voor 2021 te maken. Hiermee moet er worden nagedacht over de toekomst en blijft u scherp als ondernemende huisarts. Wij zijn benieuwd naar uw plannen en ervaringen. Laat het ons dan ook vooral weten wanneer u iets te melden heeft aan al uw collega’s in de eerstelijn, zodat we dit kunnen meenemen in ons magazine.

Dirk-Jan Kruithof Uitgever

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@ huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

HuisartsenService

3

Door HuisartsenService

Focus

Hoe onderneemt de huisarts?

‘Door het opnemen van het ondernemerschap in het curriculum, kunnen stappen worden gemaakt’ Het beroep van huisarts kan soms nogal schizofreen aanvoelen. Want de intrinsieke motivatie om het werk te gaan doen, is vrijwel nooit ondernemersgeest.

De huisarts (in opleiding) wil patiënten helpen. Maar tegelijk worden huisartsen ook geacht hun praktijk als een bedrijf te runnen en als een echte ondernemer op kansen en bedreigingen te reageren, een mindset die in feite volledig los zou moeten staan van de zorg die zij leveren. Hoe daar balans in te vinden?

Voor de huisartsen die het werk al wat langer doen, is deze mindset voor een heel groot deel historisch bepaald. De huisarts hoeft niet perse te ondernemen, omdat deze – in tegenstelling tot een ‘regulier bedrijf’ – eigenlijk altijd wel verzekerd is van ‘klanten’. Want zo zou je als ondernemer de patiënten stiekem moeten beschouwen, iets wat geen huisarts zal doen natuurlijk. De patiënt is een gegeven, de wachtkamers zitten vol en als de praktijkvoering goed is ingericht, dan houdt de huisarts een prima boterham over aan zijn werk. Dat er meer geld verdiend kan worden door slimmere organisatie van de praktijk, of door op een ander inkoopbeleid over te gaan – kort door de bocht – is voor velen geen overweging om het werk te doen. De patiënt wordt goed geholpen, de kwaliteit van zorg is hoog? Prima, dan is het goed voor elkaar. Dat is de drijfveer en dat is bewonderenswaardig aan deze beroepsgroep.

Minder rompslomp Het is dan ook logisch dat de steeds hogere administratieve druk die komt kijken bij de werkzaamheden (omdat de overheid wel vindt dat huisartsen zich als ondernemer moeten opstellen), als een grote last wordt beschouwd.

Zorgverleners willen nu eenmaal zorg verlenen en niet met de neus in de papieren zitten. Die onvrede wordt tamelijk breed uitgedragen en je ziet in de breedte dat het werkveld onder meer hierdoor gaat wringen. Want die geluiden bereiken ook de opleidingen, met als resultaat dat veel huisartsen in opleiding er niet direct meer voor kiezen om zelf die ‘ondernemer’ te gaan worden. Ze kiezen dan liever voor een ZZP-bestaan als waarnemend arts. Dat geeft veel meer vrijheden, een prima salaris en minder rompslomp.

4

HuisartsenService

Verschralend aanbod Maar wat je ook ziet gebeuren als het ondernemerschap wordt losgelaten op de zorg, is dat het aanbod verschraalt. Zoals bedrijven niet in gebieden gaan zitten waar een onderneming niet rendabel is, komen ook steeds meer dunbevolkte regio’s in Nederland zonder huisarts te zitten. Hadden toekomstige huisartsen meer ondernemingsdrift, dan zouden ze juist op die plekken gaan ondernemen, want daar is schaarste op de markt ontstaan. Zo werkt het echter niet. Volgens cijfers van Nivel blijft het huisartsentekort oplopen en hebben acties om nieuwe huisartsen te werven in lastige regio’s (met

‘Wat je ook ziet gebeuren als het ondernemerschap wordt losgelaten op de zorg, is dat het aanbod verschraalt’ bijvoorbeeld een startersbonus of woninggarantie, in Zeeland werd zelfs geschermd met gratis vakantiehuisjes) onvoldoende opgeleverd. Ronald Batenburg, programmaleider van het Nivel, zei hier recent over op BNR dat het op dit moment nog niet zo is dat de zorg in gevaar komt, maar de druk wordt wel hoger. “Uiteindelijk lost het zichzelf nog wel op, doordat praktijken patiënten overnemen van elkaar, of tijdelijk gaan inzetten. We hebben nog geen indicatie dat er daardoor zorg wordt gemist. Maar door de coronacrisis zie je wel dat praktijken ook nog bezig zijn met het wegwerken van achterstanden. Dat geeft extra druk.”

‘Motor van de arbeidsmarkt’ Het blijven opleiden van huisartsen is volgens Batenburg essentieel om de gaten te gaan vullen, hij noemt het de ‘motor van de arbeidsmarkt’. Met dit doel is door het ministerie het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen verhoogd. Nu is het echter zaak de juiste huisarts op de juiste plek te krijgen. In het radio-interview zegt Batenburg dat hiertoe dus ook andere prikkels ingebouwd

HuisartsenService

5

Focus

dienen te worden. “Ze willen graag werken in wat grotere praktijken, waar ook in teams wordt samengewerkt met verschillende zorgdisciplines bij elkaar. Ook willen ze in eerste instantie vaak nog niet de volle verantwoordelijkheid krijgen over alle patiënten. Ze willen flexibiliteit in dagen, uren en afwisseling in de consulten die ze draaien.”

‘Ondernemen moet sexy worden’ Ruwweg op hetzelfde moment klonk op NPO Radio 1 een ander geluid vanuit arts-ondernemer en huisarts in opleiding Bernard Leenstra. In het programma De Nieuws BV stelde hij dat de trend van teruglopende huisartsenzorg in de regio alleen nog te keren is als juist het segment ‘ondernemen’ weer sexy wordt gemaakt.

“Als de praktijken niet overgenomen worden, dan hebben wij echt te maken met een probleem”, zo stelt hij, met als voorbeeld dat steeds meer patiënten eigenlijk nooit meer hun eigen huisarts zien omdat er binnen die praktijken al vaak gewisseld wordt door deeltijdbanen of andersoortige roulatie. “Het is afhankelijk op welke dag je komt welke huisarts je dan te zien krijgt. In randsteden gaat het zelfs nog erger worden; hebben zij überhaupt nog een huisarts om naartoe te gaan?”

Veel belangstelling Volgens Leenstra ligt ook hier weer de kern in de opleiding.

Hij pleit echter niet zozeer voor nog meer opleidingsplekken, maar wel voor meer aandacht voor het ondernemingsaspect binnen de praktijk. “Het gebeurt een beetje. In het derde jaar van de opleiding wordt het een beetje benoemd, maar in de selectie zou er al rekening mee gehouden moeten worden. Voor de huisartsenopleiding wordt nu een beetje geselecteerd op de goedlerende, zelfreflecterende, perfectionistische huisarts. Op zich is dat niet verkeerd, maar je moet ook kijken naar dokters die bijvoorbeeld wat meer ondernemend zijn, wat weerbaarder, goed dingen kunnen organiseren, competenties die belangrijk zijn om praktijkhouder te kunnen worden.

Daar zouden we ook op moeten selecteren en vervolgens zou in de opleiding op allerlei leuke manieren aandacht gegeven kunnen worden aan dat ondernemerschap.”

Door het opnemen van het ondernemerschap in het curriculum, kunnen vervolgens stappen worden gemaakt en kan ook het stigma ‘lastig’, dat bij veel huisartsen in opleiding aan het woord ondernemen kleeft, worden weggenomen. “Natuurlijk is het niet zo dat elke huisarts een onderneming wil hebben, net zoals niet elke arts per se de wetenschappelijke kant op wil gaan binnen het vakgebied. Maar er is hier zeker wel belangstelling voor. We moeten meer ruimte creëren voor mensen om ook te kunnen ondernemen. En dat moet als eerste vanuit de opleiding. Geef les in ondernemen en leer ze wat het betekent om te ondernemen. Ik ben zelf ook een arts-ondernemer en een huisarts in opleiding. Ik heb drie ondernemingen en ik vind het ook niet het leukste om te 6

HuisartsenService

doen, maar het is echt niet zo vreselijk als gedacht wordt.

Het is heel goed te doen én belangrijk.”

‘Klantbeleving’ Los van de nieuwe generatie huisartsen, zou ook de reeds actieve garde absoluut baat hebben bij meer lol vinden in het ondernemen. Als het niet om de financiële prikkel gaat, dan vooral om een zorgverlenende prikkel. Want ondernemen betekent ook dat geleverde zorg geoptimaliseerd kan worden. Investeren in kwaliteit is daartoe uiteraard een middel, al moet gezegd dat genoemde financiële prikkels (of eigenlijk het ontbreken daarvan) niet meehelpen. Of een huisarts voor een bepaalde handeling door zijn patiënt met een 5,5 of een 9,5 wordt beoordeeld, maakt voor de vergoeding die de huisarts krijgt voor die handeling niet uit. Die krijgt hij toch wel als de handeling volgens de landelijke richtlijnen wordt uitgevoerd. Maar als met een kleine verandering in de organisatie de ‘klantenbeleving’ van die patiënt verbetert, komt dat ontegenzeggelijk het hele zorgproces ten goede. Zo kan een huisarts het hele proces tegen het licht houden. Als een huisarts standaard meer tijd kwijt is aan een patiënt dan de 10 minuten die daarvoor staan, moet

‘We moeten meer ruimte creëren voor mensen om ook te kunnen ondernemen.

En dat moet als eerste vanuit de opleiding’ deze dan niet gewoon minder consulten in laten plannen op een dag? Dat komt de werksfeer, de organisatie en de patiënt ten goede. Als een POH vier dagen per week werkt en maar drie dagen per week declarabele zorg verleent, moet dan niet worden gekeken hoe ervoor gezorgd kan worden dat die verhouding wel optimaal is? Het zijn dingen waar vaak niet over wordt nagedacht, maar nu de druk op de praktijken door de coronacrisis ineens heel andere vormen is gaan aannemen, komt die ruimte om daar over na te denken vanzelf. De praktijkvoering moet tenslotte noodgedwongen al worden aangepast en juist nu loont het slim werken. Dat loont dus nog meer als de crisis vermindert of voorbij is. Veel huisartsen blijken voor hun praktijk geen heldere missie, visie, kernwaarden en doelstellingen te hebben geformuleerd. Terwijl die essentieel zijn om een ondernemingsslag te maken. Stel deze op en u zult zien dat een aantal processen als vanzelf vorm beginnen te krijgen. Missie, visie, kernwaarden en doelstellingen zijn tenslotte de uitgangspunten waarmee ondernemers starten met hun bedrijfsplan.

HuisartsenService

In beeld

•

Kosteloos aan te vragen Eindrapport corona-onderzoek

Direct bij het uitbreken van de coronacrisis is HuisartsenService een onderzoek begonnen naar de impact hiervan op de huisartsenprakijk, dit om zo ervaringen te kunnen delen in de eerstelijn. Verspreid over Nederland is dit onderzoek gevoed door onder andere praktijkondersteuners, doktersassistenten, huisartsen, maar ook praktijkverpleegkundigen, praktijkmanagers en gespecialiseerde verpleegkundigen. Het resultaat is een kwalitatief onderzoek over alle do’s en don’ts tijdens de eerste golf van de coronacrisis. Welke problemen zijn gesignaleerd en welke oplossingen horen daarbij. Welke behoeften zijn er, welke tips kunnen worden gedeeld en hoe kijken we vooruit nu we ons middenin de tweede golf bevinden.

Het eindrapport kan gratis worden aangevraagd via: info@huisartsenservice.nl

Gratis Toolkit voor de POH Deze praktische waaier staat boordevol tips en trucs voor elke dag; dingen om aan te denken, opdrachten om jezelf te verbeteren, hoe je jezelf en anderen beter kunt begrijpen en diverse weetjes. Een handig instrument dus voor op het bureau, om er desgewenst even snel bij te pakken of om juist tijdens een rustmomentje even een mini-opdracht te doen.

De Toolkit POH is aan te vragen via info@huisartsenservice.nl en wordt kosteloos bezorgd.

Meer informatie of producten aanvragen?

Mail naar info@huisartsenservice.nl HuisartsenService

7

MEDISCH NIEUWS

•

Door buro33

‘Nieuwe fraudewet onwerkbaar’

Campagne tegen agressie

Ziekteverzuim in de zorg hoger dan ooit

Een nieuwe wet die fraude in de zorg moet tegengaan, is voor met name kleinere praktijken ‘onuitvoerbaar’ en ‘onbetaalbaar’. Dit schrijft een groep huisartsen, fysiotherapeuten en tandartsen aan minister Hugo de Jonge van volksgezondheid. De extra administratieve rompslomp die de wet met zich meebrengt, zou op jaarbasis zo’n 6.000 tot 10.000 euro per praktijk kunnen gaan kosten. De onvrede betreft een stuk tekst in de nieuwe wet ‘toetreding zorgaanbieder’. Hierbinnen wordt met het oog op transparantie extra administratie gevraagd van zorgaanbieders zoals een jaarrekening en een accountantsverklaring. Met name dat laatste blijkt voor kleine praktijken (zo’n 75 procent van alle eerstelijnszorgaanbieders) een duur struikelblok. De regeling zoals die nu wordt voorgesteld is niet passend voor de situatie in de zorg zoals deze werkelijk is. Niet in het minst omdat in de eerstelijn weinig fraude voorkomt. In hun brief aan de minister vragen de eerstelijnszorgverleners om een duidelijk onderscheid in de wet tussen de grote (zoals ziekenhuizen) en de kleine zorgaanbieders. “Nu schieten ze met een kanon op een mug.”

De agressie bij de balie van een eerstelijnszorgcentrum neemt nog altijd toe. De tweede coronagolf zorgt ervoor dat mensen een steeds korter lontje hebben en met name assistenten moeten het hierdoor ontgelden.

De Nederlandse Vereniging voor Praktijk Management (NVvPM) is met het oog daarop gestart met de campagne ‘Uw zorg is onze zorg’, om meer bewustwording te creëren voor het feit dat agressie en onbegrip de zorgverleners veel tijd en energie kosten. Klara Knapen, voorzitter van de NVvPM, stelt tegenover Hart van Nederland dat mensen tijdens de eerste coronagolf veel begrip en dankbaarheid toonden aan de balie, maar dat uit gesprekken met zorgverleners en hun personeel blijkt dat de sfeer is omgeslagen. “Nu hebben patiënten veel onbegrip en zijn ze gefrustreerd”, aldus Knapen, die schat dat in meer dan de helft van de huisartspraktijken personeel te maken krijgt met verbale agressie. Men vermoedt dat het vooral angst de emotie is die achter de agressie zit. Maar de NVvPM vraagt om begrip voor de zorgmedewerkers.

“Wij hebben dezelfde emoties als jullie.”

Op de piek van de eerste coronagolf, lag het ziekteverzuim in de verpleging, verzorging en thuiszorg op 7,9 procent. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), dat de verzuimcijfers per branche bijhoudt en publiceert, is het in Nederland nooit eerder voorgekomen dat het percentage in de zorg zo hoog lag. Vorig jaar bedroeg het verzuim in dezelfde periode in de zorg 6,8 procent. Voor de volledige sector Zorg en Welzijn steeg het percentage ziekmeldingen van 5,6 procent in 2019 tot 6,2 procent in dezelfde periode in 2020. Het verzuim onder huisartsen is eveneens toegenomen. Het CBS meldt dat normaliter de piek in het aantal ziekmeldingen in het eerste kwartaal ligt en daarna scherp afneemt. Dit jaar nam het tot en met juni echter nauwelijks af. De zorg liet over het algemeen een hoger verzuim zien dan het landelijk gemiddelde. Dat lag op 4,5 procent, niet veel hoger dan de 4,3 procent in 2019. Het valt niet uit te sluiten dat door thuiswerksituaties minder mensen zich ziek hebben gemeld.

8

HuisartsenService

‘Ga naar de huisarts of het ziekenhuis’

Vaccineren kan veel sneller’

Werkdruk huisartsen gemeten met SMS

Steeds meer huisartsen en ziekenhuizen dragen de boodschap uit dat ook mensen met niet-coronagerelateerde klachten gewoon naar de huisarts of medisch specialist moeten komen.

Het doel is om te voorkomen dat patiënten niet meer naar het spreekuur komen terwijl ze wel (al dan niet ernstige) gezondheidsklachten hebben. “Hoewel het beeld nu niet is dat heel veel mensen een bezoek aan de huisarts of specialist voor zich uitschuiven, hechten de (huis)artsen er belang aan te melden dat iedereen welkom is en dat het belangrijk is om bij klachten altijd contact op te nemen met de huisarts”, zo meldt GGD Zeeland bijvoorbeeld. “Mensen hoeven niet bang te zijn om in contact te komen met een coronapatiënt.

Huisartsen en specialisten houden de patiënten met coronagerelateerde klachten en andere klachten gescheiden van elkaar. Huisartsen en specialisten doen er alles aan om de richtlijnen goed na te leven, zoals het garanderen van de 1,5 meter afstand en een mondkapjesplicht bij het betreden van de praktijk en in de wachtkamer.”

Door diverse huisartsen is enigszins smalend gereageerd op de mededeling van het RIVM dat ‘heel Nederland vaccineren minstens een jaar gaat duren’. Via Twitter meldde huisarts Geert-Jan van Holten uit Oss dat het wat hem betreft veel sneller kan. Als voorbeeld haalt hij de griepprik aan, waarbij hij op één dag een derde van zijn patiëntenpopulatie ‘met twee vingers in de neus’ vaccineerde.

“Binnen een of twee dagen werken we in onze praktijk een groot deel van de patiënten af. Dat hoeft geen jaar te duren. Als alle huisartsen van Nederland meedoen, dan kunnen we dat binnen een weekje regelen”, zo zegt hij tegenover Omroep Brabant, met de kanttekening dat het logistiek wel moet kunnen. “Het vaccin van Pfizer moet bewaard blijven bij min zeventig graden. Dat doet mijn ijskast niet.” Dat neemt niet weg dat hij vindt dat huisartsen op dit vlak prima de schouders er onder kunnen zetten om voor een snelle vaccinatie te zorgen. “Wij hebben het al druk genoeg, maar in dit geval breekt nood wet en kunnen en willen huisartsen het nodige doen.”

Het Nivel heeft de werkdruk van huisartsen inzichtelijk gemaakt middels een onderzoeksmethode die aan SMS-berichten is gekoppeld.

Gedurende een week hebben duizend huisartsen meegewerkt aan een test.

Ze ontvingen op willekeurige momenten een SMS met de vraag wat zij op dat moment aan het doen waren.

Op deze manier wordt real time de werkdruk en werktijd van huisartsen gemeten, iets wat volgens het Nivel effectiever en meer accuraat werkt dan een enquête die achteraf ingevuld moet worden. Die komen door de hoge werkdruk namelijk vaak onderop de ‘te doen’ stapel terecht. Een van de conclusies uit het onderzoek is dat mannen meer uren maken dan vrouwen, ook als rekening gehouden wordt met de leeftijd en verschillen tussen zelfstandig gevestigde huisartsen en zij die in loondienst werken.

Zelfstandig gevestigde huisartsen maken meer uren dan huisartsen in loondienst of waarnemers. Voor de zelfstandig gevestigde huisartsen geldt ook dat zij meer tijd besteden aan niet-patiëntgebonden taken, zoals de praktijkvoering. Het Nivel wil op basis van inzichten uit het SMS-onderzoek kunnen bijdragen aan het terugdringen van de werkdruk van huisartsen.

HuisartsenService

9

Door buro33

Interview

Tamara van Ark

Minister voor Medische Zorg en Sport Afgelopen zomer is Tamara van Ark aangetreden als minister voor Medische Zorg en Sport. Zeggen dat ze in een hectische periode is gestart, is een understatement. Aan HuisartsenService vertelt de nieuwe minister hoe ze is omgegaan met de coronacrisis, maar ook over de toekomst van de (eerstelijns)zorg in Nederland, kwaliteitsbeleid en regeldruk.

U bent letterlijk middenin de coronacrisis gestart toen u op 9 juli 2020 bent benoemd tot minister voor Medische Zorg en Sport. Hoe heeft dit de manier waarop u te werk bent gegaan beïnvloed?

“Als je middenin een crisis aan zo’n zware taak begint, voelt dat als een heel grote verantwoordelijkheid, maar ook als een grote eer. Je wordt meteen in het diepe gegooid. Vanaf dag een heb ik mij laten bijpraten over de dossiers om zo snel op vlieghoogte te komen. De eerste golf was toen achter de rug, mijn prioriteit lag bij het voorbereiden op de tweede golf. Dat betekende de ICcapaciteit verhogen en zorgen voor genoeg persoonlijke beschermingsmiddelen. Beiden zijn van groot belang voor patiënten én voor zorgprofessionals. Ik ben ook meteen in gesprek gegaan met patiënten en zorgprofessionals, om te horen wat zij nodig hebben. Want juist in zo’n crisis, als er in hoog tempo beslissingen worden genomen, is het belangrijk dat je goed luistert naar de mensen voor wie je het werk doet.”

We zien nu in de maatschappij een tweedeling van mogelijke scenario’s ontstaan. De eerste is dat we voorlopig nog niet van covid-19 af zijn en we ‘nog geruime tijd moeten leren leven’ met het feit dat het er is. De ander is dat er op korte termijn een vaccin komt en we daarna op termijn weer terug kunnen naar het ‘oude normaal’. Wat is wat u betreft de impact van beide scenario’s op de Medische Zorg in Nederland?

“Ook als er binnen een aantal maanden een vaccin is, zullen we nog wel een tijd te maken hebben met covid-19 en de gevolgen daarvan. Niet iedereen kan meteen gevaccineerd worden, dat zal in fases gaan. We moeten daarom goed kijken hoe we het zo kunnen regelen dat 10

HuisartsenService

we als samenleving de basisregels zo lang mogelijk kunnen volhouden. Als het aantal covid-besmettingen en daarmee ziekenhuisopnames weer toeneemt, dan gaat dit ten koste van de reguliere zorg. Uitstel van reguliere zorg kan leiden tot gezondheidsschade en dat moeten we zoveel mogelijk voorkomen. Ook voor de huisartsen en andere delen van de zorg, bijvoorbeeld de verpleeghuizen, wordt de druk hoger als er meer mensen besmet zijn. Alleen al door ziekte onder het eigen personeel.

Daarom is het zo enorm belangrijk om het aantal besmettingen zo laag mogelijk te houden. Want alleen zo is het voor de zorg mogelijk om naast de covid-zorg ook de reguliere zorg door te laten gaan.”

U bent uiteraard niet alleen als minister betrokken, maar ook (net als iedereen) als mens. Wat is de persoonlijke impact die corona op u heeft gemaakt en hoe neemt u die ervaringen mee in uw werkzaamheden?

“De impact is natuurlijk het grootste voor de mensen die zelf ziek zijn of dierbaren hebben verloren. Ik heb het grote geluk dat mij dit tot nu toe bespaard is gebleven. Maar natuurlijk merk ik net als iedereen de gevolgen van deze crisis. Ik heb al een keer een paar dagen in quarantaine gezeten, omdat iemand uit mijn directe omgeving getest moest worden. Gelukkig bleek dit een negatieve testuitslag.

Verder verlang ik net als iedereen naar het gewone leven, naar nabijheid. Ik mis mijn vrienden en vooral een knuffel van mijn ouders. Helaas moeten we nog even geduld hebben. Dat is voor mij misschien minder lastig, omdat ik elke dag word geconfronteerd met de impact en gevolgen van covid-19. Door te spreken met patiënten en door te luisteren naar de verhalen van verpleegkundigen en andere professionals uit het veld. Ik heb grote waardering voor hun inzet, ook nu weer, terwijl de druk en de vermoeidheid groot is. Ze staan er voor hun patiënten.

Dan weet ik voor wie ik het doe.”

Wat zijn op dit moment wat u betreft de meest prangende zaken waar de Medische Zorg in Nederland mee te kampen heeft en wat wilt u daarin gaan betekenen?

“In dit stadium van de crisis kan verdringing van de reguliere zorg niet meer helemaal worden tegengegaan. Het is

‘De uitdagingen van de toekomst vragen om een goed georganiseerde eerstelijn om patiënten optimale zorg te kunnen bieden’

HuisartsenService

11

Interview

‘Dat de huisarts een belangrijke rol blijft spelen als poortwachter voor onze zorg, staat voor mij buiten kijf’ belangrijk dat zowel covid-patiënten als andere patiënten, voor wie een behandeling niet kan wachten, op zorg kunnen blijven rekenen. Ons doel is dat we voor patiënten in het hele land dezelfde zorg kunnen garanderen. Daarom is ingezet op een goede spreiding van patiënten om de druk beter te verdelen, goede samenwerking in de regio en inzicht in welke zorg nog beschikbaar is en waar. Daarnaast zijn we hard bezig om meer mensen naar de zorg te halen en kijken we of er meer digitale zorg kan worden ingezet om de zorgverleners te ontlasten. Tot slot is er een opschalingsplan voor uitbreiding van de capaciteit in de zorg. Daarin wordt gewerkt aan het realiseren van nog eens 350 extra IC-bedden en 700 klinische bedden per 1 januari 2021.

De focus ligt nu echt bij het zo goed mogelijk beschikbaar

12

HuisartsenService

houden van zorg in deze crisis. Een grote uitdaging is en blijft ook de komende jaren, hoe we voor voldoende mensen in de zorg kunnen zorgen. Kunnen we de werkdruk verlagen door op een andere manier te werken?

Hoe geven we verpleegkundigen meer zeggenschap? Wat kan digitale zorg daarbij betekenen en hoe zorgen we ervoor dat e-health ook wordt ingezet? Daar liggen ook echt kansen, denk bijvoorbeeld aan telemonitoring bij hart patiënten. Door telemonitoring nemen zowel het aantal ziekenhuisopnamen, als het aantal dagen dat patiënten opgenomen worden, sterk af. Dit soort methoden kunnen bij bredere en goede inzet de zorg ontlasten en ervoor zorgen dat we het met elkaar aan blijven kunnen. We zetten alles op alles om mensen zo snel mogelijk de zorg te bieden die ze nodig hebben.”

Als we het dan over e-health hebben; u bent ook verantwoordelijk voor de (verbetering van) ICT in de zorg. Wij merken dat veel huisartsen door de coronacrisis versneld diverse e-health oplossingen implementeren, vaak tot groot genoegen van de patiënt.

Maar we horen ook geluiden dat huisartsen na de crisis liefst weer op de oude voet verder gaan. Hoe kijkt u hier tegenaan?

“Ik begrijp dat verandering van werkwijze lastig is, zeker als je die zonder goed plan en zonder de juiste randvoorwaarden start, zoals in de coronacrisis bij sommige praktijken is gebeurd. Tegelijkertijd geven huisartsen aan dat ze technologie die ze voor de crisis al gebruikten (zoals e-consult), vaker willen inzetten. De coronacrisis heeft dus laten zien hoe waardevol slimme zorg en e-health kunnen zijn en hoe snel en voortvarend we de inzet daarvan voor elkaar kunnen krijgen als we de schouders er gezamenlijk onder zetten. En dat is nodig, ook na corona. De krimpende beroepsbevolking, vergrijzing en stijgende zorgkosten vragen om structurele slimme en innovatieve zorg. Ik wil de zorg hierbij ondersteunen, door onder andere in te zetten op implementatiecoaches, verruiming van de regels voor de bekostiging van zorg op afstand, het delen van goede voorbeelden van slimme zorg door ‘Zorg van Nu’ en een voucherregeling voor het opleiden tot digicoach. Ik hoop dat zorgorganisaties het momentum gebruiken om door te pakken en digitaal ondersteunde zorg overal inzetten waar dat wenselijk en mogelijk is.”

Sinds september heeft u ook een coördinerende rol bij de onderwerpen ‘arbeidsmarktbeleid in de zorg’ en ‘regeldruk in de zorg’. Huisartsen lopen op deze punten met regelmaat vast. De regeldruk maakt dat ze minder effectieve behandeltijd voor hun patiënten hebben, krapte op de arbeidsmarkt maakt dat ze steeds lastiger lege plekken in het personeelsbestand kunnen opvullen, of lastiger kunnen opschalen. Hoe zie u op dit gebied de toekomst en hoe is deze ontwikkeling te draaien?

“Om regeldruk tegen te gaan zijn we nu al ruim tweeënhalf jaar bezig met het programma ‘(Ont)Regel de Zorg’.

Het programma bestaat uit tien verschillende actieplannen voor tien specifieke sectoren. Een daarvan is gericht op de huisartsenzorg. Recent onderzoek onder zorgpersoneel in de breedte van de zorg laat zien dat de ervaren regeldruk licht verminderd is. Dit is wat mij betreft nog niet voldoende. Zorgverleners in alle sectoren moeten substantieel minder last hebben van administratieve lasten. Pas dan ben ik tevreden.

Daarnaast zien we inderdaad dat het in verschillende regio’s in Nederland nu al knelt, of dat het in de toekomst gaat knellen om voldoende personeel in de huisartsenzorg te vinden. Gelukkig wordt er hard gewerkt om dat tegen te gaan. We zien goede voorbeelden ontstaan in de regio’s, zoals een tijdelijke praktijkovername door een huisarts of zorgverzekeraar en begeleiding van een zorgverzekeraar bij het stoppen en starten van een praktijk. Om het succes van de inzet in de regio’s te vergroten, gaat VWS samen met de LHV dit jaar en volgend jaar ondersteuning bieden aan acht tot tien zogenaamde knelregio’s. De komende jaren zet ik ook weer in op het opleiden van huisartsen,

physician assistants en verpleegkundig specialisten. Dat doen we al een aantal jaren, maar voortzetting daarvan is nodig. Tot slot blijven we zorgbreed werken aan het terugdringen van de personeelstekorten met het Actieprogramma ‘Werken in de Zorg’.”

Als minister bent u ook verantwoordelijk voor kwaliteitsbeleid. Wij merken dat als we huisartsen vragen naar de kwaliteit van de door hen geleverde zorg, dat zij dat vaak niet onder woorden kunnen brengen of kunnen toetsen. Dat geldt voor de zorg die huisartsen zelf verlenen, maar ook voor de zorg van de praktijkondersteuners die zij in dienst hebben. Zou er een manier moeten komen om kwaliteit te toetsen?

“Richtlijnen en zorgstandaarden, opgesteld door de beroepsgroepen zelf, zijn er om aan te geven waar de zorg in ieder geval aan moet voldoen. Daar is kwaliteit onderdeel van. Deze richtlijnen en standaarden worden regelmatig geactualiseerd, zodat ze aansluiten bij de ontwikkelingen in de zorg. De IGJ toetst vervolgens op de kwaliteit van zorg. Ik vind dat hiervoor een belangrijke rol bij de zorgkoepels ligt om over deze standaarden en richtlijnen naar hun achterban te communiceren en ze handvatten te bieden hoe ze kwaliteit inzichtelijk kunnen maken.”

Tenslotte, stel wij spreken u over vijf jaar weer, hoe ziet de Nederlandse eerstelijnszorg er dan idealiter uit?

“Ik vind dat we in Nederland prachtige en toegankelijke zorg hebben met de inzet van en door huisartsen. Het is

‘Het is belangrijk dat zowel covid-patiënten als andere patiënten, voor wie een behandeling niet kan wachten, op zorg kunnen blijven rekenen’ persoonlijke zorg en dat moeten we koesteren. De uitdagingen van de toekomst vragen om een goed georganiseerde eerstelijn om patiënten optimale zorg te kunnen bieden. Samenwerking tussen zorgverleners is daarbij cruciaal, binnen de eerstelijn maar ook met de tweedelijn. Die ontwikkeling is nu al aan de gang en zal verder groeien. Innovatie speelt hierin een belangrijke rol. Dit geldt ook voor de huisartsenzorg specifiek. Dit kan op meerdere manieren. De LHV, InEen en het NHG hebben een mooi visiedocument gemaakt, waarin zij omschrijven hoe de huisartsenzorg naar meer regionale organisatie en samenwerking kan toe bewegen. Maar dat de huisarts een belangrijke rol blijft spelen als poortwachter voor onze zorg, staat voor mij buiten kijf.”

HuisartsenService

13

Door Excellent Care Clinics

Advertorial

In de spotlight

De beste zorg. Dichterbij.

Pijn: begrijpen is fijn, behandelen beter In de gehele samenleving zien we een gestage toename van het aantal mensen met gezondheidsklachten, waar de geneeskunde geen duidelijk antwoord op heeft.

Jaren geleden wilde een academisch ziekenhuis daarom een polikliniek ‘vage klachten’ openen, een plan dat vanwege protesten uit de hoek van de mensen die er naartoe zouden moeten gaan werd verworpen. Want laat duidelijk zijn; ook al wordt er geen goede verklaring gevonden voor een bepaalde klacht, dat betekent geenszins dat er ‘dus’ ook sprake zou zijn van minder lijdensdruk. Ook mensen met een onverklaarbare piep in hun oor springen uit pure wanhoop een enkele keer van een hoog gebouw...

ONBEGREPEN KLACHTEN De aanduiding ‘vage klachten’ is vanwege te veel morele implicaties in het dagelijkse taalgebruik van veel artsen terecht vervangen door ‘onbegrepen klachten’. De gewoonte om het synoniem te stellen aan de termen ‘psychisch’ of ‘psychiatrisch’ is echter helaas nog niet verdwenen.

Veel medisch specialisten, met name uit de hoek van de snijdende vakken, redeneren nog steeds zo; als er op mijn vakgebied verder niets te doen is, moet er maar worden doorverwezen naar de GGZ. KLACHTEN WORDEN CHRONISCH Dat deze manier van denken en doen vooral de patiënten niet veel oplevert weten we inmiddels ook al geruime tijd. De meeste onverklaar14

HuisartsenService

bare klachten worden chronisch en nemen in ernst weinig af. Ze resulteren, naast verminderde kwaliteit van leven voor de betrok-

De meeste onverklaarbare klachten worden chronisch en nemen in ernst weinig af kenen, in veel zorgconsumptie en hoge maatschappelijke kosten door bijvoorbeeld arbeidsverzuim.

PIJN IS UITERST SUBJECTIEF Een van de meest voorkomende klachten waar de gezondheidszorg zich geen raad mee weet is pijn.

Pijn is een uiterst subjectief fenomeen en uit wetenschappelijk onderzoek is al jaren bekend dat het objectiveren van pijn zo goed als onmogelijk is. Waar de ene persoon een ziekte onaangedaan kan ondergaan, kan dezelfde kwaal iemand ondraaglijke pijn bezorgen. Je kunt bij iedereen met pijnklachten in de onderrug een MRI-scan maken, maar van tevoren is al duidelijk dat het beeld op de scan slecht correleert met de ernst van de klachten. De uitersten; vreselijk veel pijn bij geen duidelijke afwijkingen bij het beeldvormend onderzoek enerzijds, nauwelijks klachten bij uitgebreide afwijkingen anderzijds. De meerderheid bevindt zich uiteraard tussen deze uitersten.

BELANGRIJKE CONCLUSIE Weten we dan helemaal niets over pijnpatiënten en kunnen we ze ook weinig bieden? Gelukkig niet. We hebben kennis over hun psychologische kenmerken, we weten welke leefgewoonten hun klachten in stand houden of zelfs verergeren en we begrijpen de interactie tussen het hoofd en het lichaam steeds beter. De belangrijkste conclusie is dat pijn niet óf lichamelijk óf psychisch is, het is het per definitie allebei. Mensen met pijnklachten hebben een duidelijk verhoogde kans om depressief te worden, maar het omgekeerde is ook waar; bij mensen met een depressie komen in verhouding duidelijk meer pijnklachten voor.

LEVEN MET KLACHTEN Er werd en wordt veel geld aan diagnostiek uitgegeven in onze zorg.

Begrijpelijk en ook heel vaak terecht.

Maar niet altijd. Soms moet je stoppen met zoeken en overschakelen naar behandelen. Niet iedere vorm van behandeling is synoniem aan het verwijderen van de oorzaak van de klachten, wel bij tumoren, maar niet bij complexe klachten zonder eenduidige oorzaak zoals pijn. Om pijnpatiënten echt iets te bieden heb je allereerst consensus nodig over het doel van een behandeling. Als ook de patiënt begrijpt dat verder zoeken naar een mogelijke verklaring vermoedelijk weinig op zal leveren, kun je samen overschakelen naar een veel realistischer doel, namelijk het leren leven met de klachten. Er is geen enkele vorm van pijn die onafhankelijk is van de

omstandigheden van de patiënt en daarmee is het dus ook mogelijk om de pijn te beïnvloeden via diezelfde omstandigheden. Dat klinkt simpel, maar gebeurt nog veel te weinig.

WERKEN IN MULTIDISCIPLINAIR VERBAND Er bestaat zoals gezegd een verband tussen pijn en psychische klachten. Maar wist je dat er ook verband bestaat tussen pijn en lichaamsbeweging en tussen lichaamsbeweging en psychische klachten? Bij Excellent Care Clinics hebben we alle bovenstaande kennis samengevoegd in ons programma ‘Bewegen met pijn’.

We werken in een multidisciplinair verband met artsen, experts in be-

Pijn is uiterst subjectief.

Wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat het objectiveren ervan zo goed als onmogelijk is wegen zoals psychomotore therapeuten en psychologen. Er wordt gesproken met de psycholoog over de impact die de pijn heeft op het leven van de patiënt, maar er wordt ook ‘gewoon’ getraind in onze oefenzaal; rugklachten kun je verminderen door buikspieren te trainen.

NAAR EEN BETERE TOEKOMST Het is geen hogere wiskunde, maar er valt veel mee te verdienen, allereerst voor de pijnpatiënt natuurlijk, maar ook voor de mensen om hem of haar heen en uiteindelijk voor de hele samenleving. Beter functioneren en afname van pijnklachten gaan hand in hand met minder zorgconsumptie en ziekteverzuim. Precies daarom is het programma ‘Bewegen met pijn’ een investering in een betere toekomst voor iedereen met pijnklachten.

Bram Bakker, psychiater en verbonden aan Excellent Care Clinics

Over Excellent Care Clinics Over Excellent Care Clinics Excellent Care Clinics is een pijnbehandelcentrum dat reguliere tweedelijns ziekenhuiszorg biedt.

Hier werken pijnspecialisten en -verpleegkundigen samen aan het verminderen van (pijn)klachten.

Omdat er geen wachttijden zijn, kunnen patiënten snel geholpen worden.

We stellen daarbij veel belang bij het zoeken naar een totaaloploss-

ing. Dat is de reden dat we werken met een interdisciplinair team van specialisten die op verschillende fronten kunnen worden ingezet.

Doordat Excellent Care Clinics plat georganiseerd is met een brede opzet, kunnen we zeer efficiënt werken. Wel is er altijd sprake van één hoofdbehandelaar die de regie houdt. Op die manier blijven de communicatielijnen tussen patiënt, huisarts en specialisten helder en direct.

Wel vinden wij het belangrijk dat onze specialisten zich volop kunnen bezighouden met directe patiëntenzorg en behandelingen om zo snelle en gedegen zorg te kunnen leveren op persoonlijke wijze. Daarom worden overige werkzaamheden uitgevoerd door speciaal daarvoor opgeleid personeel. Doordat iedereen doet waar hij/zij goed in is, kunnen we betere en efficiëntere zorg bieden ten bate van zowel patiënt als behandelaar.

Aandoeningen waarvoor u de patiënt kunt doorverwijzen: −− Chronische pijn −− Rugpijn (eventueel met uitstraling naar het been) −− Schouderpijn −− Zenuwpijn −− Spierpijn −− Gewrichtspijn

−− Gordelroos −− Carpaal tunnelsyndroom −− Hoofd- en aangezichtspijn −− Littekenpijn −− Nekpijn (eventueel met uitstraling naar de arm) −− Overgangsklachten −− Pudendus neuralgie −− Pijn bij kanker

−− Polyneuropathie −− Botulinetoxine-injectie bij spierpijn −− Buikpijn

HuisartsenService

15

Door Esther Schulting

In beeld

Huisartsenpraktijk Watersteeg, Amersfoort Marco den Haan

De rubriek ‘In beeld’ zet iedere editie van HuisartsenService een of meerdere eerstelijnszorgverleners in de spotlight. Ditmaal is dit huisarts en praktijkhouder Marco den Haan van Huisartsenpraktijk Watersteeg te Amersfoort.

U bent werkzaam als huisarts bij Huisartsenpraktijk Watersteeg, kunt u iets vertellen over uw werk en de praktijk?

“Onze huisartsenpraktijk is gevestigd in Nieuwland, een van de nieuwere wijken van Amersfoort. Volgend jaar maart vieren we ons 22-jarig jubileum, want het was 1999 toen we letterlijk startten op nul. Toentertijd was er de wens voor een zorgcentrum in deze buurt en wij zijn op die wens ingesprongen. Ik kwam vers van de huisartsenopleiding en deed vooral waarnemingen. Het was een bijzondere tijd om iets helemaal vanuit het niets op te bouwen. Inmiddels zijn we bijna 22 jaar verder en hebben we een patiëntenbestand van twee maal 2750. We zijn een maatschap binnen een gezondheidscentrum, waarbij we samenwerken met andere eerstelijnsdisciplines. We delen in onze maatschap eigenlijk alles, behalve onze patiënten.

Sommige specialisaties verdelen we. Zo doet bijvoorbeeld de een ECG’s en de ander longfuncties. Het fijne is dat je zo een kleine zelfstandige praktijk kunt blijven runnen en tegelijk wel die schaalgrootte hebt.”

Hoe zag uw werkzame leven eruit voor de Watersteeg?

“In 1984 studeerde ik Geneeskunde in Utrecht, in 1992 was ik daarmee klaar en ging ik aan de slag als legerarts.

Toen was er nog dienstplicht. Dat was trouwens een hele leuke leerzame tijd. Daarna heb ik een jaar gewerkt als arts-assistent in het ziekenhuis in Ede. In 1994 begon ik vervolgens mijn driejarige huisartsenopleiding. In 1997 was ik klaar en werden wij (Wies Dokkum en ik) aangenomen om het gezondheidscentrum in Nieuwland mede op te zetten. Tussendoor deed ik ook waarnemingen.

In 1999 zijn we vervolgens de eigen praktijk binnen dit zorgcentrum gestart.”

U bent huisarts geworden in een periode dat deze 16

HuisartsenService

steeds meer een ondernemer moest worden. Wat voor ondernemer bent u?

“Eentje tegen wil en dank!” - lacht – “Toen we startten met dit gezondheidscentrum en de praktijk, was er natuurlijk letterlijk niets. Geen assistenten, geen patiënten, maar ook geen omzet. Dan moet je wel aan de bak. Maar ik zag vooral kansen. Je kunt alles inrichten zoals je het zelf wilt.

Wat bij jou past. Je hebt vrijheid in de keuzes die je maakt.

Ik werk zelf bij voorkeur binnen een kleine organisatie. De korte lijnen en het doorpakken spreken mij aan. Ik heb een hekel aan compromissen. Met een klein team ben je het sneller eens of maak je sneller een keuze. Alsjeblieft geen gepolder, dat vind ik echt verschrikkelijk.”

Nieuwland is een relatief jonge wijk binnen Amersfoort, kunt u iets vertellen over het patiëntenbestand?

“De nadruk ligt op tieners en veertig- en vijftigplussers.

Het grappige is dat je in die 22 jaar een hele generatie hebt zien opgroeien. Toen we startten waren er veel jongere gezinnen. Nu heb ik onlangs al een paar tweede generatie Nieuwlanders mogen begroeten; geboortes bij ouders die ik zelf nog als baby heb gezien. Dat is wel heel

‘Ik werk zelf bij voorkeur binnen een kleine organisatie, de korte lijnen en het doorpakken spreken mij aan’ bijzonder, dan voel je jezelf toch even de ‘dorpsdokter’!

Verder zijn onze patiënten veelal geschoold, vaak tweeverdieners, middenkader en hoger opgeleid. We zien in de wijk ook veel scheidingen en stress, ja dat hoort er dan vaak ook een beetje bij met deze leeftijdsklasse, nietwaar? Geleidelijk aan zien we ook steeds meer ouderen, dat maakt het allemaal heel gevarieerd.”

Corona overviel Nederland in maart en dus ook de huisartsenpraktijk. Hoe zijn jullie hiermee omgegaan?

“De eerste golf in Amersfoort viel mee als je het bijvoorbeeld vergelijkt met Brabant, gelukkig. Maar ook wij hebben per 15 maart direct maatregelen genomen. We

gewerkt. Dat doen we nog steeds. Omgaan met onzekerheden is natuurlijk ook echt inherent aan het vak van huisarts. Daardoor zijn wij heel flexibel. We laten ons graag verrassen, zijn altijd op zoek naar creatieve oplossingen en maatwerk. Dat is de charme van ons vak en dat heeft zich nu binnen de corona-epidemie te gelde gemaakt.”

Binnen die coronaproblematiek is de griepprik en de vele tekorten hiervan heel actueel. Hoe gaat jullie praktijk hiermee om?

“We hadden een fantastisch systeem ingericht. Met vast tijdslot, er zou dan geen spreekuur zijn, en een doorloop zodat patiënten via de voordeur naar binnen gingen en via de achterdeur weer naar buiten. Maar toen bleek dat er te weinig griepprikken geleverd waren. We hebben vervolgens zo’n 100 à 140 mensen een mail gestuurd hierover. Maar ons systeem was zo goed ‘beveiligd’ dat onze e-mail niemand heeft bereikt!” -lacht- “Ik moet er nu om lachen, maar het kan me ook enorm frustreren. Natuurlijk is privacy belangrijk, maar we zijn onder andere

‘We zijn als huisarts altijd op zoek naar creatieve oplossingen en maatwerk’ zo druk met de hele regelgeving rondom AVG, dat alles enorm op slot zit. We zouden eens moeten stoppen al onze tijd te investeren in het zo weinig mogelijk dingen fout doen, om in plaats daarvan weer gewoon zoveel mogelijk dingen goed te gaan doen. Dat geldt wat mij betreft voor de hele maatschappij! Natuurlijk binnen de lijnen, dat is logisch. Hoe dan ook; na telefonisch contact met de betreffende patiënten geven we het restant van de griepprikken nu in december.”

hebben zelfs even met dichte deur gewerkt. We hebben een coronaspreekuur opgezet, veel telefonische triage gedaan en we hebben ouderen actief benaderd met de vraag ‘stel u krijgt corona, wat wilt u wel en wat wilt u niet’. ‘Als er een grote kans is dat je zult overlijden, wil je dat dit in een ziekenhuis gebeurt zonder familie, of thuis terwijl iemand je hand vasthoudt?’ Dat soort gesprekken zijn niet leuk, maar wel heel belangrijk. Angst staat in mijn woordenboek niet bovenaan, ook al begint het met een A. Ik vind het een uitdaging de rust te vinden en te bewaren, zeker in het team. Onze zorg was vooral dat er geen besmettingen vanuit onze praktijk zouden komen.

Dus we hebben volgens alle protocollen en maatregelen

Hoe ziet u de toekomst voor de eerstelijnszorg?

“Ik hoop mijn werk te kunnen voorzetten! Naast de praktijk ben ik sinds 2014 onder meer ook huisartsopleider, dat geeft ook veel voldoening. Ik hoop hen mijn enthousiasme voor een eigen praktijk te kunnen overbrengen.

Je ziet nu veel dat de nieuwe lichting vooral waarnemend huisarts wordt. Ik snap het ook wel, het is niet makkelijk nu zelf een praktijk te starten of te runnen. Ik benijd de startende huisartsondernemer niet. Als je al je uren telt is het uurtarief lager dan van een waarnemer. Maar die vrijheid om zelf alles te kunnen inrichten en bepalen, die contacten met de patiënten, ik vind dat zo waardevol. Ik hoop dat ik dat kan overdragen. Het zegt wel iets dat ik elke dag vanuit de Achterhoek een uur heen en een uur terug rijd om in Amersfoort te komen. Mijn collega huisarts doet hetzelfde vanuit Brabant. Dan moet je je werk écht heel leuk vinden!”

HuisartsenService

17

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie

HuisartsenService info@huisartsenservice.nl 033-2471177 www.huisartsenservice.nl

SELECTIE

•

Door Esther Schulting

Holy Limonade 2020 is een raar jaar, daarom misschien wel des te belangrijker om straks het nieuwe jaar in te luiden met een lekker glaasje, al dan niet in klein gezelschap, dat zal de tijd leren. En dat glaasje hoeft zeker geen alcohol te zijn. Dat bewijst toch zeker het Limonadeboek van The Holy Kauw Company, vol met de lekkerste, als ware cocktails verhulde, limonades. Van siroop tot mocktail en van ijsthee tot shrub Het boek bevat meer dan 50 recepten, cheers! € 9,99 o.a. via bruna.nl

Cadeautjes per post In coronatijd is het nu lastig om verjaardagen te vieren of andere feestjes.

Des te leuker om kleine cadeautjes te versturen met de postduif, want een cadeautje op de deurmat is ook een feestje! Kakkerlakjes bijvoorbeeld, zijn kleine boekjes prachtig geïllustreerd die zo door de brievenbus kunnen in de thema’s jong, poëzie, literatuur en culinair. Ze zijn € 6,99 per stuk en te bestellen via – hoe kan het ook anders – kakkerlakjes.nl

To the moon and back Voor alle maanliefhebbers is deze megagrote maansticker wel je van het. Ok, misschien wat heftig voor boven de bank, maar zeker wel leuk in een slaap- of kinderkamer. Hij is voorzien van glow in the dark en geeft daardoor, net als de echte maan, een beetje licht. Hij heeft een diameter van maar liefst 90 cm. Even ontspannen na een pittige dag in de praktijk. Lekker staren dus.. en wegdromen! € 29,95 via Megagadgets.nl

HuisartsenService

19

Door Edgar Kruize

Interview

Zorginstituut Nederland

De best mogelijke zorg voor het juiste budget De Nederlandse gezondheidszorg is letterlijk van ons allemaal. Enerzijds omdat we er onherroepelijk allemaal op terug zullen vallen in ons leven, maar ook omdat we er via belastingen en de verplichte basiszorgverzekering allemaal aan meebetalen. Dat betekent ook dat vrijwel iedereen er een mening over heeft. In dat woud der meningen is Zorginstituut Nederland de partij die namens de overheid waakt over de verzekerde zorg en over de kwaliteit en betaalbaarheid daarvan. “Dat is een heel verantwoordelijke taak, je maakt ingewikkelde keuzes die impact hebben op de levens van 17 miljoen Nederlanders”, zo zegt Lonneke Timmers, algemeen secretaris van de Wetenschappelijke Adviesraad.

De belangrijkste taak voor Zorginstituut Nederland is de samenstelling van het pakket van verzekerde zorg. Het gaat daarbij om zorg van goede kwaliteit en de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de verzekerde zorg voor elke Nederlander. Dat doet het Zorginstituut onder meer door in te zetten op dat het geld dat beschikbaar is voor zorg op de meest efficiënte en effectieve manier wordt besteed. Als een geneesmiddel of behandeling niet in het basispakket zit, dan is het aan Zorginstituut Nederland om de minister voor Medische Zorg te adviseren over die behandeling of dat medicijn. “We willen dat het beschikbare budget wordt ingezet voor waardevolle behandelingen waarvan vaststaat dat ze écht werken. Zodat het zorgsysteem dat we in Nederland hebben, wat als je het international vergelijkt een heel goed georganiseerd systeem is, ook in de toekomst beheersbaar en kwalitatief hoogstaand blijft.”

Bewezen effectief Timmers werkt bij het Zorginstituut als expert en algemeen secretaris van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR), die adviezen geeft over de wetenschappelijke onderbouwing aan het Zorginstituut. Bij de beoordeling of een medicijn of behandeling wordt toegelaten in het pakket verzekerde zorg, worden vier pakketcriteria bekeken; effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. “Een belangrijk uitgangspunt bij onze 20

HuisartsenService

‘Kwaliteit staat voorop bij de keuzes die we maken’ verzekerde zorg, is dat iets alleen vergoed kan worden als het bewezen effectief is. Dat betekent dat een medicijn of behandeling moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. We kijken bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen dan wel nieuwe behandeling naar de relatieve effectiviteit en vergelijken de nieuwe behandeling met hetgeen iemand met deze aandoening in de huidige praktijk krijgt. De kernvraag is hier ‘wat voegt het toe?’ Wat is de gezondheidswinst ten opzichte van de standaardbehandeling die op dat moment van toepassing is? Belangrijk is ook om daarbij de overweging mee te nemen hoe zeker we zijn van het bewijs. Hiervoor maken we gebruik van wetenschappelijke literatuur; we hebben actief contact met diverse partijen in de praktijk in de wetenschap, zowel nationaal en als internationaal.

Alle informatie die we vergaren, wordt gewogen en op basis daarvan wordt een beslissing genomen. We baseren ons bij het maken van een beslissing bij voorkeur op de uitkomsten van randomized controlled trials (RCT). Dat is over het algemeen de beste manier om het effect van een behandeling te meten. Een RCT is echter niet altijd

beschikbaar of bij sommige type behandelingen zelfs niet mogelijk. In zulke gevallen gaan we uit van het principe van passend bewijs.”

Prijskaartje In een ideale wereld is er een ongelimiteerd budget, waardoor iedere mogelijke behandeling voor iedereen met elke aandoening toegankelijk is. Het feit is echter dat het budget niet ongelimiteerd is, ook niet binnen een zo goed werkend zorgstelsel zoals dat in Nederland is ingericht. “Vandaar dat de kosteneffectiviteit van een behandeling voor ons ook een belangrijk criterium is bij de beoordeling. Het is nu eenmaal een feit dat geld dat wordt uitgegeven aan de ene behandeling, niet kan worden uitgegeven aan de andere. Daarom kijken we naar de toegevoegde waarde, uitgedrukt in een bedrag per zogenaamde ‘quality-adjusted life year’ (qaly), waarin de effectiviteit van de behandeling en de kwaliteit van leven van een patiënt wordt afgezet tegen de kosten. Met andere woorden, zijn de kosten van een behandeling de baten waard? We werken met referentiewaarden.

Boven die waarde is de behandeling te duur voor wat het oplevert. Daarover praten vinden wij niet onethisch; wij denken dat het juist niet ethisch is om geen keuzes te maken over of een behandeling of medicijn wel of niet in de basiszorgverzekering thuishoort en of zo’n behandeling het geld waard is.” Om tot de afweging te komen over de uiteindelijke advisering over de vergoedingsbeslissing, wordt het Zorginstituut geadviseerd door een tweede adviescommissie; de Adviescommissie Pakket (ACP). “Deze toetst de adviezen op basis van de pakketcriteria en kijkt naar de maatschappelijke weging. Hierbij worden zowel de belangen van de patiënten als van de premiebetalers gewogen. Dit vanuit het principe dat de basisverzekering maximale gezondheidswinst dient op te leveren voor de gehele bevolking. De ACP vergadert in het openbaar, belanghebbende partijen kunnen inspreken en alle argumenten worden meegewogen. Hoe effectief is de behandeling? Hoeveel gaat het kosten? Hoe ernstig is de ziekte?

Kan de patiënt de behandeling eventueel zelf betalen? Is er een alternatief?”

Zinnige zorg en gepast gebruik In feite is in alle gevallen het doel om in een wereld waar aan de lopende band zorginnovaties worden gepresenteerd en nieuwe medicijnen op de markt worden gebracht, te komen tot de juiste balans waarbinnen de best mogelijke zorg overblijft voor het juiste budget.

Dat betekent dat het Zorginstituut niet alleen kijkt naar toelating van nieuwe medicijnen of behandelingen, maar steeds vaker deze na toelating ook blijft toetsen of ze doen wat beoogd was. Niet alle zorg wordt door het Zorginstituut beoordeeld. Het grootste deel van de zorg kent een zogenaamde open instroom en wordt in de praktijk beheerd door veldpartijen. Artsen spelen hierin een grote

rol bij het maken van richtlijnen. Wanneer er vragen of problemen zijn over de verzekerde zorg kan het Zorginstituut worden ingeschakeld “Op die manier houden we behandelingen die reeds vergoed worden tegen het licht, met dezelfde criteria die we hanteren voor toelating. ‘Zijn ze bewezen effectief?’ ‘Voldoen ze aan de stand van de wetenschap?’ Alleen zorg die bijdraagt aan de gezondheid en kwaliteit van leven van mensen zou nog bekostigd moeten worden. Alleen voor zinnige zorg is plek in het basispakket. Onnodige, minder goede of te dure zorg moet waar mogelijk worden uitgesloten.”

Solidariteit Dat laatste betekent ook dat bepaalde zorg soms verdwijnt, of niet wordt toegelaten. Sommige beslissingen kunnen voor patiënten en hun families ingrijpend zijn.

“Ons zorgstelsel is gebouwd op solidariteit, we dragen gezamenlijk de lasten, zodat iedereen basiszorg kan ontvangen. Maar die solidariteit betekent niet dat alles mogelijk is en juist daarom is het belangrijk om die moeilijke gesprekken te voeren en heel secuur onze afwegingen te maken.

Dat betekent ook dat we richting patiënten of burgers heel helder de door ons gemaakte keus kunnen beargumenteren. Het is in ieders belang dat we uitsluitend effectieve,

‘Een belangrijk uitgangspunt bij onze verzekerde zorg, is dat iets alleen vergoed kan worden als het bewezen effectief is’ kosteneffectieve en noodzakelijke zorg vergoeden. We beslissen over de zorg van 17 miljoen Nederlanders, we nemen in die beslissingen de belangen van iedereen mee. Wel zoeken we meer en meer internationale samenwerking om de beste zorg voor die 17 miljoen Nederlanders te ontsluiten en kijken we actief naar innovaties nog voor ze op de markt komen. Hiervoor hebben we contact met diverse partijen in de praktijk en de wetenschap, nationaal en internationaal en kijken we naar Europees beleid. Zo is enkele jaren geleden Beneluxa gestart, een samenwerkingsverband van de landen België, Nederland, Luxemburg, Oostenrijk en Ierland, met als doel om samen te werken bij de beoordeling en onderhandeling van dure geneesmiddelen. Op deze manier proberen we gezamenlijk de bevolking in deze landen duurzame toegang tot hoogwaardige zorg te blijven bieden. Uiteindelijk beslist wel ieder land voor zich of iets wel of niet wordt toegelaten. Dus ook als we gezamenlijk optrekken, komt het er altijd weer op neer dat de minister – al dan niet na gezamenlijke onderhandeling over de kosten met de fabrikant – de beslissing neemt of de zorg wordt opgenomen in het basispakket.”

HuisartsenService

21

22

HuisartsenService

Dokterstassen De tas is zeer praktisch ingedeeld en door het handvat aan de bovenzijde ook prima als ‘gewone’ visitetas te gebruiken.

Unieke medische rugtas In samenwerking met en op verzoek van huisartsen

Deze speciale medische rugtas kan geheel opengeritst

en verloskundigen heeft het dokterstassenmerk

worden, waardoor men direct een goed overzicht van

McFermoir een unieke visiterugtas ontwikkeld.

de inhoud heeft. De tas is zeer praktisch ingedeeld en wordt geleverd met vier uitneembare pouches, die elk een eigen kleur hebben en voorzien zijn van een transparant venster zodat de inhoud goed te zien is. Naast het ruime hoofdvak heeft de tas een speciaal laptop-vak met een formaat van 39 x 27 cm, dat ook ruimte biedt aan bijvoorbeeld een schrijfmap of visitepapieren. Aan de voorzijde heeft de tas aparte ritsvakken. De rugtas draagt zeer comfortabel door de verstelbare en gevoerde schouderriemen. Ideaal voor op de fiets. Door het handvat aan de bovenzijde is de tas ook prima als ‘gewone’ visitetas te gebruiken.

Formaat rugtas: 40 x 28 x 15 cm.

De leren tas wordt geheel met de hand gemaakt in België en is exclusief verkrijgbaar bij DOKTERSTASSEN.NL www.dokterstassen.nl - Maarssen - Telefoon: 0346-832104

HuisartsenService

23

Door Edgar Kruize

Als de coronapandemie één ding heeft gedaan, dan is het wel het volledig opschudden van de manier waarop (eerstelijns)zorg wordt verleend en hoe patiënten de gang naar de huisarts ervaren en/of maken. Het mijden van zorg is hier een onvermijdelijk en vervelend bijeffect van. Een effect dat zowel vanuit de patiënt als vanuit de huisarts lijkt te komen.

Doordat huisartsenpraktijken en de diverse spreekuren ‘coronaproof’ zijn ingericht, blijken veel patiënten die voor chronische zorg onder controle staan, zoals bijvoorbeeld diabetes,

Langetermijneffecten

Het probleem is dus tweeledig en de effecten op de lange termijn kunnen we vanwege de eerste coronagolf vrij goed inschatten. Toen bleven mensen ook weg met als effect dat er op een gegeven moment een bulk patiënten kwam aanwaaien die eigenlijk al te laat geholpen zijn. Nu we middenin de tweede golf zitten en de derde voor januari wordt verwacht (het effect van de feestdagen) moet er iets gebeuren.

Temeer daar het bij genoemde patiëntengroep essentieel is om hen goed in gaten te houden. In de vorige editie van HuisartsenService wees apotheek-

‘Wijs patiënten er dus op dat ze erop kunnen vertrouwen dat het veilig is om naar de huisartsenpraktijk te komen’ CVRM en astma- en COPD-patiënten, vaker geen uitnodiging meer te krijgen voor een fysieke controleafspraak en bijvoorbeeld wel voor een telefonische afspraak. De reden is logisch en in veel gevallen nobel.

In het geval van patiënten die last van de luchtwegen hebben, wordt op deze manier geen onnodig risico genomen. Andersom lijkt deze groep patiënten ook zelf heel erg bewust van het risico dat zij lopen. Omdat ze geen onnodige vervoersbewegingen willen maken of niet onnodig met zieke mensen in aanraking willen komen, gaan zij ook uit zichzelf minder naar de praktijk toe.

houdend huisarts Gerard Borreman op het belang van goede inhalatieinstructies. “Daar hoort bijvoorbeeld ook de vraag bij na enige tijd van gebruik of de patiënt wel de voor hem of haar optimale inhalator gebruikt.”

Vinger aan de pols houden Juist de huisarts en de POH spelen een belangrijke rol in de zorg dat patiënten met astma- en COPD de juiste hulpmiddelen gebruiken én dat deze op de juiste manier gebruikt worden. Ook op de langere termijn, want het gebeurt regelmatig dat een patiënt tijdens een consult aangeeft het te snappen, maar in de thuis-

situatie de exacte handeling weer vergeten is. Vinger aan de pols houden is dus essentieel. Al is het maar om patiënten ook te attenderen op het gebruik van een voorzetkamer.

Deze dient jaarlijks vervangen te worden en daar we na de feestdagen alweer afstevenen op ‘een jaar corona’ zullen veel zorgmijdende patiënten inmiddels met verouderde hulpmiddelen werken.

Veilig bezoek Juist als nu het gesprek kan worden aangegaan met patiënten, is het wellicht een goed idee om hen te wijzen op het gebruik van een voorzetkamer met dosisteller. Uit de medische richtlijnen van de Long Alliantie Nederland en het Nederlands Huisartsen Genootschap blijkt dat het voorschrijven van een inhalator met een teller de voorkeur heeft, om verkeerd gebruik te ondervangen. Daarvoor moeten ze echter eerst weer de drempel van de praktijk over worden geholpen. Wijs patiënten er dus op dat ze erop kunnen vertrouwen dat het veilig is om naar de huisartsenpraktijk te komen en dat juist in deze veilige omgeving de richtlijnen (anderhalve meter afstand, mondkapjes et cetera) heel goed nageleefd worden. Juist door de ervaringen van het afgelopen jaar, kunnen mensen weer in alle veiligheid hun huisarts of POH bezoeken. En als zij daardoor hun hulpmiddelen op de juiste manier gebruiken, kan dat een vermindering van patiëntenbezoek aan de spoedeisende hulp opleveren, evenals minder ziekenhuisopnames door longgerelateerde klachten. Dat is in deze tijd zeer waardevol!

HuisartsenService

25

Actueel

Zorg over zorgmijders

SELECTIE

•

Door Esther Schulting

Nachtelijke avonturen In de huidige coronatijd zijn we meer buiten dan ooit. Of het nu joggen is, een wandeling of vogels spotten, het kan allemaal veilig; niet voor niks zijn bossen vooral in de weekends de laatste tijd zeer druk bezocht. Maar ook ’s nachts kan het goed buiten toeven zijn, na een lange dienst bijvoorbeeld. Met deze nachtkijker kun je het nachtleven aanschouwen binnen 100 meter, het ingebouwde LCD-scherm past het kleurencontrast aan zodat je helder kunt zien. Hij heeft drie keer een optische zoom en twee keer een digitale zoom. Voor magische mooie nachten! € 129,95 oa via Megagadgets.nl

100% natuurlijk van de abdij Abbeylab is een Nederlands merk voor verzorgingsproducten.

Het bijzondere is dat er wordt gewerkt met de kruiden uit het kruidenlabo van de abdij van Postel van broer Guy. Sinds 1974 is deze gediplomeerde herborist en kruidenverwerker zich toe gaan leggen op natuurlijke verzorgingsproducten. Het resultaat zijn producten zonder poeha voor een gezonde stralende huid.

Van ‘Skin drink’ tot ‘Hydrating Spray’ en ‘Calendula Relief Rub’ – allemaal producten met échte plantpower! www.abbeylab.nl

Hamsteren!

Maar dan anders... want een lekker stuk fietsen werkt super ontspannend. Of het nou op een gewone fiets is, een e-bike of een mountainbike, deze grappige hamster verdient een knipoog. Je klemt ‘m tussen de spaken en rennen zal ‘ie! Een leuk geintje ook om cadeau te geven of voor de kinderfiets, succes verzekerd. € 12,95 o.a. via Radbag.nl

26

HuisartsenService

Door Instituut Verantwoord Medicijngebruik

In 2019 waren er in Nederland bijna 1,2 miljoen mensen met diabetes mellitus, waarvan ruim 90 procent met diabetes mellitus type 2 (DM2)1.

De hoeksteen van de behandeling van DM2 is een gezonde levensstijl, maar de meeste patiënten hebben (uiteindelijk) bloedglucoseverlagende middelen nodig.

Stappenplan insulines De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) adviseert in stap drie van de behandeling een (middel)langwerkend insuline. NPH-insuline heeft hierbij de voorkeur, gevolgd door insuline glargine 100 E/ml of insuline detemir. Nieuwere insulines, insuline glargine 300 E/ml en insuline degludec, hebben bij DM2 geen voorkeur.

Er zijn geen duidelijke voordelen ten opzichte van andere (middel)langwerkende insulines, maar de kosten zijn hoger en bij insuline degludec is er onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid2.

Biosimilar insulines Biosimilar insuline glargine (Abasaglar®) is sinds 2014 op de markt4. Het aantal gebruikers van deze biosimilar is de afgelopen jaren sterk gestegen naar 42.900 gebruikers in 2019.

Het aantal gebruikers van insuline glargine (Lantus®) is tegelijkertijd afgenomen naar 76.900 gebruikers in datzelfde jaar3. Sinds dit jaar zijn ook biosimilars van kortwerkend insuline beschikbaar. Het gaat om een biosimilar van insuline lispro en een biosimilar van insuline aspart5,6.

Biosimilars zijn een nagemaakte versie van een bestaand biologisch geneesmiddel (referentiegeneesmiddel). Ze zijn vergelijkbaar, maar niet

identiek aan het referentiegeneesmiddel. Er is altijd een kleine variatie mogelijk tussen biosimilars en het referentiegeneesmiddel. Dit is inherent aan biologische geneesmiddelen, vanwege de vaak complexe structuur en productie in levend celmateriaal.

Deze variatie is ook mogelijk tussen twee verschillende partijen van hetzelfde biologische geneesmiddel.

Ondanks deze variatie, zijn biosimilars gelijkwaardig wat betreft effectiviteit, veiligheid en kwaliteit7.

Preferentiebeleid De komst van biosimilars leidt door concurrentie tot marktwerking. Hierbij kan de prijs van zowel de biosimilar als het referentiegeneesmiddel dalen8. Zorgverzekeraars kunnen door geheime prijsafspraken flinke kortingen bedingen op de lijstprijzen. Hoe hoog de kortingen precies zijn, blijft onduidelijk doordat de kortingen niet openbaar zijn. Verschillende zorgverzekeraars hebben voor insuline glargine al een preferent middel aangewezen. Nu er ook biosimilars beschikbaar zijn van insuline lispro en insuline aspart, zal er in 2021 ook voor deze middelen preferentiebeleid volgen. Dit vraagt goede begeleiding als bestaande gebruikers moeten overstappen. Adequate monitoring, duidelijke instructie en begrijpelijke communicatie dragen bij aan een succesvolle overstap. Leidend bij de omzetting is het stappenplan van de Nederlandse Diabetes Federatie9.

Doelmatig insulinegebruik Voorschrijfcijfers laten zien dat er winst te behalen valt bij het doelmatig voorschrijven van insulines. Zo

worden nieuwe insulines steeds vaker voorgeschreven. Van de patiënten (DM1 en DM2) die beginnen met insuline, start ruim 20% met insuline glargine 300 E/ml of insuline degludec3. Ook zijn er knelpunten bij het omzetten van patiënten van of naar een biosimilar. De begeleiding van patiënten en afstemming met andere zorgverleners vraagt extra aandacht.

Daarom is het IVM, in opdracht van VWS, samen met Initiatiefgroep Biosimilars Nederland (IBN) en de Diabetes Huisartsenadviesgroep (DiHAG) een project gestart rondom doelmatig insulinegebruik. Vanaf 2021 lanceert het IVM een toolbox met materialen om eerstelijnszorgverleners te ondersteunen. De toolbox bevat onder andere een e-learning over biosimilars.

Ook een gratis voorbereid FTO over insulines behoort tot de mogelijkheden. Wilt u meer weten? Kijk op de website https://www.medicijngebruik. nl/projecten/doelmatig-insulinegebruik-1e-lijn.

Marieke van den Berk – Bulsink, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Marinka van Dalfsen, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Referenties zijn te lezen via www.huisartsenservice.nl/IVM Het IVM is een neutrale organisatie die de kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid van het geneesmiddelen- gebruik verbetert. Het IVM doet dat door beleid en wetenschap te vertalen naar praktische handvatten voor iedereen die in de dagelijkse praktijk met medicijnen te maken heeft.

HuisartsenService

27

Geneesmiddelen

Doelmatig insulinegebruik in de eerstelijn

Door Gerda van Beek

Advertorial

In de spotlight

Mediq voorschrijfsysteem voor huisartsen: Alle informatie in één portaal Steeds meer zorgverzekeraars, waaronder Zilveren Kruis, wijzigen vanaf 2021 hun beleid voor de levering van medische hulpmiddelen. Als gevolg daarvan verliezen apotheken hun contract met de zorgverzekeraar. De nieuwe regeling heeft uiteraard ook direct impact op huisartsen als voorschrijver; de patiënt kan voor de medische hulpmiddelen immers niet meer bij de apotheek terecht. Om de huisarts veel administratieve handelingen uit handen te nemen, biedt Mediq een voorschrijfsysteem in één portaal.

voor de patiënt worden voorgeschreven en besteld, waarna het veilig en discreet door Mediq wordt thuisbezorgd. Het portaal biedt verkorte beslisbomen, zodat het materiaal eenvoudig en snel kan worden voorgeschreven. Ook is het mogelijk om een aangewezen persoon, zoals een doktersassistente of praktijkondersteuner, te laten voorschrijven onder supervisie. De gemachtigde professionals werken onder één en hetzelfde account, waarbij de huisarts het voorgeschrevene accordeert.

Zilveren Kruis heeft een aantal criteria opgesteld voor diabetes-, incontinentie-, stoma-, verbandmaterialen en voedingspreparaten, zoals in goed gezondheidszorggebruik afgekort tot DISVV. Voor een overeenkomst moeten zorgaanbieders per 2021:

Keuze voor juiste hulpmiddel

• Landelijk kunnen leveren • Leveringen mogelijk maken volgens postordermethodiek. Dat wil zeggen; telefonisch of online bestellen en materialen thuis afleveren • Een BIG-geregistreerde verpleegkundige in dienst hebben Mediq voldoet aan deze eisen en heeft een contract met alle zorgverzekeraars.

Verkorte beslisbomen Om te voorkomen dat het voorschrijven van DISVV-materialen voor huisartsen door de nieuwe regeling ingewikkeld en onoverzichtelijk wordt, heeft Mediq één voorschrijfsysteem ontwikkeld. Daarin kan alles eenvoudig 28

HuisartsenService

Het aanbod van medische hulpmiddelen is enorm. Producten voor diabetes, continentiezorg, voeding, stoma- en wondzorg en onze serviceartikelen staan in het portaal overzichtelijk bij elkaar. “Daarbij maken we de keuze voor de huisarts makkelijker”, vertelt Anneloes Wigboldus, marketing manager eerstelijn bij Mediq. “Dus in eerste instantie geen 14 katheters, maar 4.”

De voorgesorteerde materialen voor veelvoorkomende indicaties zoals bijvoorbeeld skin tears in combinatie met de handige beslisbomen, maken

het eenvoudig om het juiste hulpmiddel te kiezen.”

Overzichtelijk op één plek Alle informatie over de machtigingsperiode en bestellingen worden in het digitaal dossier opgeslagen, zodat deze direct compleet is. Tevens is er inzicht in de bezorgstatus. “Het feit dat alle informatie overzichtelijk op één plek staat, is de kracht van dit unieke voorschrijfsysteem”, benadrukt Wigboldus. “Dat scheelt de huisarts en assistenten enorm veel administratieve rompslomp en zo kunnen zij meer tijd besteden aan de patiëntenzorg.” Ze besluit: “Juist bij DISVV-materialen gaat het meestal om mensen met een chronische aandoening. Zij moeten ervan kunnen uitgaan dat de juiste materialen op de juiste momenten beschikbaar zijn en vergoed worden. Samen met de zorgverleners zet Mediq zich daarvoor in.”

Dit artikel is eerder gepubliceerd in FarmaMagazine)

‘Om te voorkomen dat het voorschrijven van DISVV-materialen voor huisartsen door de nieuwe regeling ingewikkeld en onoverzichtelijk wordt, heeft Mediq één voorschrijfsysteem ontwikkeld’

In de podcast Meer mens gaat Mediq op zoek naar kansen en oplossingen om te zorgen dat mensen zich minder patiĂŤnt voelen. Beluister deze op Spotify, YouTube, Apple Podcasts, of op mediq.nl/meermens.

HuisartsenService

29

Door Sanne Stortenbeeker

Achtergrond

Hoe om te gaan met een pacemaker/ICD bij palliatieve zorg In Nederland zijn ruim 150.000 patiënten met een Cardiovascular Implanted Electronic Device (CIED) en dit aantal neemt jaarlijks toe. Onder CIED’s vallen pacemakers en ICD’s.

Een pacemaker wordt gegeven voor de behandeling van bradycardie en/of geleidingsstoornissen. Een ICD wordt gegeven voor de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen met als doel plotse hartdood te voorkomen door middel van tachytherapie (overpacing of toedienen van een shock).

Een ICD heeft ook altijd een pacemakerfunctie en zowel een pacemaker als een ICD kan een CRT-functie hebben.

Een CRT, dat wil zeggen biventriculaire pacing, kan worden gegeven bij mensen met hartfalen en een geleidingsstoornis over de kamers, met als doel het hart meer synchroon en beter te laten samenknijpen Door de toename van de devices, zien we steeds meer mensen in hun laatste levensfase met een device. Dit kan komen doordat ze in de palliatieve fase van hun cardiale aandoening zijn gekomen (met name hartfalen), of door een andere aandoening (maligniteit, dementie, COPD). Wanneer de laatste levensfase bereikt is, is behandeling gericht op kwaliteit van leven, niet op verlenging van het leven. Daarmee komt ook de vraag of een device - en dan met name een ICD - gedeactiveerd moet worden.

Een stervende patiënt kan ventriculaire ritmestoornissen krijgen door hypoxie of electrolytstoornissen.

Wanneer de ICD niet gedeactiveerd is, worden nog shocks gegeven. In de laatste week van hun leven, krijgt 20% van de patiënten met een ICD nog een of meerdere shocks, welke pijnlijk kunnen zijn, stress geven en daarmee de kwaliteit van leven verlagen in deze terminale fase.

Hoe gaat het overlijden met een CIED? Door een pacemaker wordt een elektrische prikkel gegeven. Deze wordt voortgeleid over de hartspier, waardoor de cellen samentrekken en er een contractie ontstaat. Dit werkt alleen indien het hartspierweefsel nog in staat is de prikkel te geleiden en om te zetten in een contractie.

Met een goed functionerende pacemaker kan je gewoon overlijden en dit zal het overlijdensproces ook niet verlengen. Ook met een ICD kunnen mensen overlijden. Indien er nog kamerritmestoornissen optreden, zal de ICD echter wel shocks afgeven, maar als er geen contracties ontstaan, zal een patiënt overlijden.

Wat gebeurt er bij het deactiveren van een CIED? Door het deactiveren van een pacemaker kunnen verschillende dingen gebeuren. Wanneer bij een patiënt

‘In het algemeen wordt in overleg met de behandelend arts en de patiënt besloten tot wel of geen deactivatie van de ICD’ 30

HuisartsenService

maar weinig pacing plaatsvindt, zal de patiënt weinig merken van het deactiveren van de pacemaker.

Indien de patiënt wel volledig of grotendeels pacemakerafhankelijk is en de pacemaker wordt gedeactiveerd, kan de patiënt acuut overlijden. De kans is echter groter dat de patiënt niet acuut overlijdt, maar zich onwel voelt en een gevoel van wegrakingen ervaart. Dit komt omdat er vaak onderliggend eigen ritme is en dit kan voor patiënt een erg onaangename ervaring zijn. Met het deactiveren van de ICD wordt de behandeling van de ventriculaire ritmestoornissen (overpacing en shock) uitgezet. De pacemakerfunctie van de ICD blijft intact.

Bij het deactiveren van de ICD zal de patiënt op dat moment niks merken.

Bij de eerstvolgende ventriculaire ritmestoornis die ontstaat wordt geen behandeling meer gegeven en kan patiënt plots overlijden.

Wie beslist tot het deactiveren van een CIED? Het deactiveren van een pacemaker zal in de praktijk geen plaats hebben, tenzij de patiënt hier op staat. Er kunnen wel vragen spelen bij patiënt en zijn omgeving over hoe het stervensproces met een pacemaker gaat, dus het is wel van belang dit te bespreken. De mogelijkheid van het deactiveren van een ICD dient al bij implantatie besproken te worden.

Wanneer een patiënt de laatste levensfase bereikt, is het van belang dat de behandelend arts het bespreekbaar maakt. In het algemeen wordt in overleg met de behandelend arts en de patiënt besloten tot wel of geen deactivatie van de ICD.

Hoe wordt de ICD gedeactiveerd?

Het deactiveren van de ICD gebeurt in het ziekenhuis door een pacemakertechnicus in opdracht van een cardioloog. Indien een patiënt niet meer naar het ziekenhuis kan komen, zal de pacemakertechnicus of cardioloog bij de patiënt komen om de ICD te deactiveren. Als er echter geen tijd meer is om dat te regelen en acute deactivatie van de ICD nodig is, kan een speciale magneet gebruikt worden. Deze magneet moet op de huid bovenop de ICD geplaatst en gefixeerd worden.

Door de magneet zullen ventriculaire ritmestoornissen niet meer gedetecteerd en behandeld worden. Zolang de magneet op zijn plek blijft, wordt het onderdrukt. Uitzondering zijn de ICD’s van Biotronik; hierbij zal na acht uur de shockfunctie van de ICD weer

Bronnen 1. STIN.nl 2. Richtlijn ICD/pacemaker in de laatste levensfase, NVVC 2013 3. Pitcher D, Soar J, Hogg K the CIED Working Group, et al; Cardiovascular implanted electronic devices in people towards the end of life, during cardio pulmonary resuscitation and after

hersteld worden. Bij deze ICD’s dient na zeven uur de magneet derhalve enkele seconden verwijderd te worden en deze kan dan weer geplaatst worden om de behandeling te onderdrukken. Zodra een magneet van de ICD verwijderd wordt, wordt de shockfunctie weer geactiveerd. Omdat na het overlijden nog elektrische activiteit in het lichaam kan zijn, is het daarom aan te raden om de magneet nog ongeveer een uur na overlijden op de ICD te houden.

Juridische aspecten Het deactiveren van een CIED staat gelijk aan het staken van een behandeling, het is dus geen euthanasie (ook niet bij een volledig pacemakerafhankelijke patiënt) en hoeft niet gemeld te worden bij de toetsingscommissie.

4.

death: guidance from the Resuscitation Council (UK), British Cardiovascular Society and National Council for Palliative Care; Heart 2016;102:A1-A17.

Padeletti, L. , Arnar, D.O., Boncinelli, L., Brachman, J., Camm, J.A., Daubert, J.C., Vardas, P. (2010). EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovasculair implantable

Conclusie In de laatste levensfase is het van belang om het deactiveren van de ICD te bespreken met de patiënt, omdat het krijgen van shocks de kwaliteit van leven in de laatste fase negatief kan beïnvloeden. Bij voorkeur wordt deze gedeactiveerd in het ziekenhuis, maar indien nodig kan dit thuis gebeuren en in het uiterste geval kan een speciale magneet uitkomst bieden. Het deactiveren van een pacemaker heeft in principe geen rol in de laatste levensfase, maar het is wel van belang om te bespreken waarom dat zo is en aan te geven dat het overlijdensproces met een pacemaker normaal verloopt.

Sanne Stortenbeeker, cardioloog

5.

electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace, 12, 1480-1489.

Thanavaro JL. ICD deactivation: review of literature and clinical recommendations. Clin NursRes. 2013 Feb; 22(1):36-50. doi: 10.1177/1054773812443893. Epub 2012 May 28. PMID: 22645402.

HuisartsenService

31

32

HuisartsenService

Door Dr. Janneke Wittekoek

Nog even en dan staan de verkiezingen voor de deur. Bijna alle partijen hebben in hun programma wel iets staan over preventie en leefstijl want dat is heel hip. Gelukkig maar, want het is hard nodig. Alleen komt het op de een of andere manier nog niet lekker van de grond.

‘Hadden we maar net iets meer ‘betutteld’ en een keiharde suiker,vet- en zouttaks ingevoerd’

Veel artsen waaronder ikzelf en andere gezondheidsprofessionals, vinden dat er te weinig gebeurt.

Zeker nu het land in een coronacrisis verkeert waarbij obesitas een belangrijke rol speelt. Hoe hoger je BMI hoe groter de kans dat je op de IC belandt en hoe slechter je uitkomsten. Hadden we toch maar veel eerder wat gedaan aan leefstijlziekten in dit land. Hadden we maar net iets meer ‘betutteld’ en een keiharde suiker,- veten zouttaks ingevoerd. Nu plukken vooral de commerciële leefstijlondernemers de vruchten van een veel te slap preventiebeleid. De zorg kan het nauwelijks aan en kosten rijzen de pan uit. Niet alleen door de coronapatiënten, maar ook door alle andere leefstijlgerelateerde ziekten.

Een tijdje geleden werd ons het zoveelste manifest aangeboden ter ondertekening, met een noodoproep aan het kabinet om meer te investeren in het terugdringen van overgewicht. Hugo de Jonge gaf in de zoveelste persconferentie gehoor aan het manifest, door te vermelden dat het echt heel belangrijk is om 30 minuten per dag te bewegen.

Terwijl de leefstijlbranche jubelde op social media, vond ik de boodschap bedroevend mager. Anderhalf jaar geleden stonden we ook met een dergelijk leefstijlmanifest onder onze arm, destijds om diabetes terug te dringen. Alle inspanningen ten spijt, want uit de cijfers van het Diabetesfonds die recent gepubliceerd werden, laten een immer stijgende lijn zien van mensen met overgewicht en diabetes.

Inmiddels telt Nederland 5,2 miljoen mensen met chronische ziekten, waarvan 40% leefstijlgerelateerd. De transitie van ziekenzorg naar gezondheidszorg betekent het collectief aanpakken van de levensmiddelen- en tabaksindustrie, alsmede de fastfoodketens om mensen te behoeden voor misleiding en een vet- en suikerverslaving. Onze gezondheid wordt mede bepaald door waar je woont, wat voor werk je doet en hoeveel kennis je wordt bijgebracht over gezondheid. Een pleidooi dus voor goed onderwijs, voldoende werkgelegenheid en hulp aan achterstandswijken.

Gezondheid mag geen elitair goed worden. Van manifest naar serieuze transitie. Ik sta aan de frontlinie.

Janneke Wittekoek is cardiologe, gezondheidswetenschapper en oprichtster van de HeartLife Klinieken in Utrecht. Ze is gespecialiseerd in het vrouwenhart en biedt cardiologisch zorg altijd in combinatie met leefstijlbegeleiding.

NLBeter is een nieuwe partij die in maart 2021 zal meedoen aan de Tweede Kamerverkiezingen. NLBeter strijdt voor een andere aanpak van de zorg, het onderwijs en onze leefomgeving, waarbij de mens centraal staat.

NLBeter is: Esther van Fenema (Lijsttrekker/psychiater), Ronald Mann (Psychiater/Ondernemers, Janneke Wittekoek (Cardioloog) Een gezonde samenleving bouwen we samen door zorgzaam vooruit te kijken. www.nlbeter.nl

HuisartsenService

33

Column

Preventie de heilige graal voor een gezonder Nederland?

34

HuisartsenService

Door ZonMw

van de klachten en de klachten zelf • Deel de regie met de patiënt

Het contact tussen huisartsen en patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), loopt vaak vast op de communicatie.

Ineffectieve zorg is het gevolg. Huisarts en onderzoeker Juul Houwen (Radboudumc) onderzocht waar het misgaat en welke elementen essentieel zijn voor goede zorg aan deze groep patiënten.

Samen terugkijken Houwen liet willekeurige consulten in de huisartsenpraktijk opnemen. De consulten waarbij SOLK speelde, keek hij – apart – terug met de patiënten en huisartsen. Ze vertelden Houwen wat ze belangrijk of lastig vonden aan de communicatie in de spreekkamer.

Huisartsen gingen beseffen dat ze het gesprek meer hadden moeten structureren en de klacht en de psychosociale situatie van de patiënt diepgaander moesten exploreren. Ze hadden de patiënt ook beter kunnen betrekken bij het nadenken over een aanpak. Persoonsgerichte communicatie – luisteren, oogcontact maken, de patiënt de ruimte geven om zijn verhaal te vertellen – vonden ze moeilijk, vertelden ze Houwen.

Mismatch Veel huisartsen dachten al vroeg in het consult aan SOLK. Dat kwam omdat de klachten niet in een medisch patroon pasten en door de vaak warrige presentatie van patiënten.

Op hun beurt hadden de patiënten last van vooringenomenheid bij de huisarts. Ze merkten dat deze vaak

Uitgelicht

Vaardig leren omgaan met patiënten met ‘vage klachten’ Pilots Genoemde communicatie-elementen heeft Houwen verwerkt in een onderwijstrainingsprogramma, bestaande uit een e-learning en twee onderwijsmiddagen, waarop de deelnemers met acteurs hun vaardigheden oefenen.

zijn eigen agenda had en voelden zich onvoldoende serieus genomen.

Storend vonden ze ook de slechte voorbereiding van het consult, zodat ze hun verhaal steeds opnieuw moesten doen. Uiteindelijk verlieten ze de spreekkamer soms zonder plan van aanpak.

Aandachtspunten De inzichten uit deze gesprekken, uit literatuur en uit vragenlijsten verwerkte Houwen tot een lijst met communicatie-aandachtspunten.

Die besprak hij in focusgroepen met patiënten, huisartsen, SOLK-deskundigen en onderwijsexperts. Zo kwam hij tot de vijf belangrijkste elementen voor een goede communicatie tussen arts en patiënt bij SOLK: • Exploreer de klachten goed en zorg voor duidelijkheid over de vraag van de patiënt • Communiceer met empathie • Zorg dat je het met de patiënt eens wordt over de kern van het probleem • Geef uitleg over de achtergrond

Persoonlijke aanpak Houwen prijst de kruisbestuiving die ontstaat door zijn dubbele rol als huisarts én onderzoeker. Het kostte hem weinig moeite om deelnemers voor zijn onderzoek te vinden. Dat schrijft hij onder meer toe aan zijn persoonlijke aanpak. Hij bezocht zelf alle huisartsenpraktijken en deed ook zelf alle interviews. ‘Dat wil ik anderen ook adviseren: zorg dat ze je persoonlijk kennen! In het begin is dat spannend, maar gaandeweg merk je het belang van deze persoonlijke benadering. Het is bovendien leuk om in al die praktijken te komen.’ Alleen de organisatie van de focusgroepen was niet makkelijk.

De deelnemers waren graag bereid, maar hun drukke agenda’s maakte de planning moeilijk. ‘Plan die groepen dus zo vroeg mogelijk.’

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. www.zonmw.nl/huisartsenzorg www.zonmw.nl/huisartsgeneeskunde

HuisartsenService

35

Door Edgar Kruize

Interview

Keuzehulp Prikkelbare Darm Syndroom Prikkelbare darm syndroom (PDS) is in veel gevallen nog een ondergewaardeerde aandoening. Omdat er zoveel oorzaken en evenzoveel mogelijke behandelingen zijn, is het vooral een containerbegrip geworden voor ‘iets aan de darmen’, een diagnose die volgt als al het andere is uitgesloten. Wanneer de diagnose gesteld is, is het vaak lastig om de best passende behandeling te vinden door de veelheid van behandelmogelijkheden. De Keuzehulp PDS helpt (huis)arts en patiënt in dit proces. Een gesprek met maag-, darmen leverarts Daniel Keszthelyi, Maastricht UMC+.

Het expertisegebied van Daniel Keszthelyi ligt in de neurogastroenterologie en motoriek, in het bijzonder prikkelbare darm syndroom, chronische obstipatie, functionele dyspepsie en complexe motoriekstoornissen van het maag-darmkanaal. Hij vindt dat de patiënt er niet mee geholpen is als deze bij klachten zonder aanwijsbare oorzaak ‘dus’ prikkelbare darm syndroom krijgen opgespeld en het daar maar mee

‘De samenwerking omvat drie pijlers: een snellere diagnose, meer inzicht in de klachten én een effectievere behandeling’ moet doen. “Ik heb mijn promotieonderzoek gedaan naar de oorzaken van prikkelbare darm syndroom en benader het zelf als een functionele darmziekte, een patiënt heeft een probleem met de functie of gevoeligheid van het spijsverteringsstelsel. Hiervoor is echter geen aantoonbare oorzaak voor te vinden bij de individuele patiënt. Dat betekent echter niet dat die klachten ‘niet echt’ zijn. Zo’n 10 tot 15 procent van de Nederlandse bevolking heeft hier in meerdere of mindere mate last van. Het is dus heel belangrijk zo’n patiënt serieus te nemen en hen optimaal te ondersteunen in het vinden van de best passende behandeling. Om die fase, het vinden van de best passende behandeling, samen succesvol te doorlopen, hebben we in samenwerking met de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie, de Maag Lever Darm Stichting en de Nederlandse Vereniging van Maag, Darm en Leverartsen de Keuzehulp PDS gelanceerd. ” 36

HuisartsenService

Gesprek aangaan De eerste resultaten zijn veelbelovend: sinds september is deze keuzehulp al circa 6.000 keer geraadpleegd. De inhoud is gebaseerd op de huidige NHG-Standaarden Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) en Obstipatie en de Multidisciplinaire Richtlijn Prikkelbaredarmsyndroom, aangevuld met adviezen vanuit een expertgroep van de NVMDL. Aan de keuzehulp werkten daarnaast huisartsen, diëtisten, apothekers en verpleegkundig specialisten PDS mee. Keszthelyi (tevens lid van de raad van advies van de PDS Belangenorganisatie) is als een van genoemde specialisten bij de ontwikkeling daarvan betrokken geweest. “Voor patiënten is de diagnose prikkelbare darm syndroom geen eindpunt, maar een startpunt. Hoe ga je met PDS om? Wat zijn je wensen en doelen? Je kan als behandelend arts het gesprek aangaan, maar je merkt dat patiënten niet alles even goed meekrijgen. Met de Keuzehulp PDS geef je hen als het ware huiswerk mee en kun je hen zelf de route laten uitstippelen die voor hen waarschijnlijk het beste werkt. Op basis daarvan kun je als arts vervolgens het gesprek aangaan en de voor- en nadelen van een bepaalde behandeling nog eens goed uitleggen. En daarmee ook weer wat regie teruggeven aan de patiënt, zodat hij of zij optimaal geïnformeerd een keuze kan maken. Vanuit artsen hoor ik dan ook veel positieve geluiden rondom de keuzehulp, je kunt een patiënt daadwerkelijk iets meegeven.”

Positieve diagnose Het zoeken naar een optimale behandeling begint niet alleen bij de diagnose, maar vooral ook bij het uitgangspunt dat je als behandelend arts neemt bij het stellen daarvan, zo vindt Keszthelyi. “Ruw genomen zie je dat er in ziekenhuizen en ook in huisartsenpraktijken twee verschillende zienswijzen zijn om tot de diagnose prikkelbare darm syndroom te komen. De eerste is het meest voorkomende, de exclusieve diagnose. De diagnose PDS wordt dan gesteld door andere diagnoses uit te sluiten.

De artsen doen onderzoek, bijvoorbeeld radiologisch en endoscopisch en kunnen op basis daarvan geen aanwijsbare oorzaak voor de klachten vinden. Vervelend, vooral voor de patiënt. Het kan patiënten het idee geven dat er maar lastig een goede oplossing te vinden is voor diens ‘niet te vinden’ klachten.” De andere zienswijze is de

positieve diagnose.

Daar is Keszthelyi veel meer een voorstander van. “Hier start je vanuit de diagnose dat de patiënt klachten heeft en dus prikkelbare darm syndroom heeft. De onderzoeken die volgen zijn er op gericht om eventuele andere problemen uit te sluiten. Op deze manier voelt de patiënt zich gehoord, is deze ook meer gemotiveerd om zelf actief mee te werken en denken en kan door de behandelend arts ook heel gericht het gesprek worden aangegaan over wat voor die patiënt en diens klachten de mogelijkheden zijn.

Optimale behandeling Keszthelyi vergelijkt de rol van de (huis)arts in die gesprekken als die van een hypotheekadviseur. De patiënt verdiept zich in de diverse mogelijkheden en op basis daarvan ga je het gesprek aan. “In het verleden was die informatie er uiteraard ook, maar veel lastiger toegankelijk. We merkten dat mensen door de bomen het bos niet meer zagen en daardoor dus ook niet gemotiveerd waren om zich überhaupt te verdiepen. De keuzehulp laat hen de eigen voorkeuren goed op een rij zetten. De diverse behandelingen zijn ruw genomen allemaal even effectief, maar die effectiviteit is pas optimaal als de behandeling past bij het leefpatroon van de patiënt. Zelf ben ik bijvoorbeeld een groot voorstander van hypnotherapie, waarbij de patiënt leert om in een zeer diepe ontspanning te komen en op die manier zijn klachten te managen. Maar die behandeling betekent dat mensen in hun schema tijd moeten gaan inruimen om een hypnotherapeut te bezoeken. Niet iedereen heeft die tijd, of wil die maken. Dat geldt uiteraard ook voor een dieet, waarbij een diëtist dient te worden bezocht. Voor een optimale effectiviteit van een behandeling moet die de rest van het leven goed worden toegepast. De Keuzehulp PDS laat patiënten nadenken over wat voor hen

het meest belangrijk is in de keuze van een behandeling.

Moet deze wetenschappelijk bewezen zijn? Moet deze volledig vergoed worden? Hoe vaak wil je hiervoor op pad? Wil je een dieet volgen of liever pillen?

Dat soort vragen helpt bij het maken van de juiste keuze en het voorkomt dat patiënten zelf gaan dokteren.”

Juiste adviezen De Keuzehulp PDS is een onderdeel van een bundeling van de krachten van de Maag Lever Darm Stichting, de PDS Belangenorganisatie en de Nederlandse Vereniging van Maag, Darm en Leverartsen om tot een beter zorgpad te komen voor mensen met PDS. De samenwerking omvat een aantal doelen, waaronder een snellere diagnose, meer inzicht in de klachten én een effectievere behandeling. “Met dat doel hebben we een aantal kenniscentra

‘Voor patiënten is de diagnose prikkelbare darm syndroom geen eindpunt, maar een startpunt’ aangewezen, waar in het ziekenhuis prikkelbare darm syndroom gespecialiseerd wordt behandeld. Dat moet weer een landelijk netwerk gaan worden, maar met de Keuzehulp PDS brengen we onze doelstellingen ook naar de huisarts. Deze kan op basis van de keuzehulp het gesprek aangaan met zijn patiënt en weet dat daardoor op basis van de meest actuele feiten over prikkelbare darm syndroom de juiste adviezen gegeven kunnen worden.”

De Keuzehulp PDS is beschikbaar via: http://www.pdsb.nl/keuzehulp en mlds.nl/keuzehulp-pds

HuisartsenService

37

Door Wolter Paans

Opinie

De huisartsenpraktijk in coronatijd: Wat moet er nu ondernomen worden?

• Oplopende werk-gerelateerde stress.

Op 30 september jongstleden publiceerde de LHV een artikel onder de titel: ‘Huisartsen: Grote zorgen over de nabije toekomst’. Op 5 oktober jongstleden werd een onderzoek gepresenteerd over de impact van covid-19 op de huisartsenzorg. Huisartsenpraktijken draaien op volle toeren, tot boven de 100%, maar de tevredenheid was nog nooit zo laag geweest; een 5.9 gedurende de eerste coronapiek.

Het najaar is gewoonlijk al een druk seizoen. Daarbij vindt er een inhaalslag plaats op momenten dat de berichten van dalende besmettingen doorzetten. Patiënten nemen hun kans dan waar om bij aanhoudende klachten en ongerustheid toch even de huisarts te bezoeken.

Huisartsen in Nederland ervoeren gedurende de eerste pandemische golf dat zij niet altijd de zorg konden leveren die nodig was en dat zij zorgen over sociaal kwetsbare groepen hadden en die zorg ook nog steeds hebben.

Flexibel digitaal De zorg wordt in toenemende mate geleverd via telefonische contacten, beeldbellen en e-consulten. De komst van zorgondersteuning via de digitale weg heeft de activiteit in de huisartsenpraktijk de afgelopen jaren doen toenemen, waar men eerder dacht dat het tot een taakverlichting zou leiden. Zo zijn er substantieel meer patiëntcontacten vergeleken met de periode voor het digitale tijdperk en dat is in de covid-19-tijd alleen maar toegenomen. Met name de fysieke contacten vragen gemiddeld meer tijd dan voorheen, omdat de problematiek aanmerkelijk complexer is.

Impact op de huisarts Ook in de internationale literatuur wordt gewag gemaakt van de impact van de covid-19- crisis op huisartsen.

Er verschenen over dit onderwerp recentelijk verschillende studies, waarvan sommigen weliswaar erg klein en enkel van kwalitatieve aard.

Ondanks dat generalisatie van de resultaten van dit onderzoek eigenlijk niet mogelijk is, is het lijstje toch opmerkelijk genoeg om er melding van te maken.

38

HuisartsenService

Enkele resultaten van deze studies op een rij. Huisartsen ervaren gedurende de eerste covid-19-piek: • Een toename van ongerustheid of angst over de eigen gezondheid.

• Een toename van neerslachtigheid en depressieklachten.

• Gevoelens van hopeloosheid.

• Onzekerheid over te bieden informatie aan en behandeling van de patiënt.

• Onzekerheid over de effectiviteit van de overheidsmaatregelen.

• Ontevredenheid of onzekerheid over de kwaliteit van de eigen zorgverlening.

Impact op de patiënt In de internationale literatuur worden tevens zorgen geuit over de impact die deze pandemie ook nog in de toekomst op de burgerbevolking zal hebben. Het onlangs verschenen artikel ‘COVID-19 and the legacy of grief’ (Britisch Journal of General Practice, 2020), bespreekt dat de sociale impact ‘ziekmakend’ kan zijn en dat het verdriet van diegenen die hun verwachte toekomst zien afbrokkelen groot is. Achterliggende problematiek bij een toename van gezondheidsklachten binnen de patiëntenpopulatie waarmee de huisarts te maken krijgt is dan ook te verwachten.

‘Zo zijn er substantieel meer patiëntcontacten vergeleken met de periode voor het digitale tijdperk en dat is in de covid-19-tijd alleen maar toegenomen’

Enkele voorbeelden uit verschillende bronnen: • • •

•

• • • • •

Missen van opleidingskansen.

Missen van carrièrekansen.

Afname werkgelegenheid en toename werkeloosheid.

Financiële kwetsbaarheid van kleine bedrijven en toename faillissementen.

Het uiteenvallen van relaties.

Ernstige eenzaamheid.

Persoonlijke zingevingsproblematiek.

Opkomst van partnergeweld en

Hoe dan ook, er is helaas nog maar weinig bekend over wat gerichte oplossingen voor de geschetste problematiek zouden kunnen zijn en wat de daadwerkelijke omvang ervan is.

Zorgdragen voor elkaar De auteurs van het artikel onder de titel: ‘A reflection on the impact of COVID-19 on primary care in the United Kingdom’ beschrijven dat huisartsen die al een goede samenwerkingsrelatie met collega’s en met andere disciplines binnen de eigen werkkring

‘Men is ook trots op het feit dat de huisartsenzorg, ondanks alles, met een groot doorzettingsvermogen op een hoog peil is gehouden’

•

•

huiselijk geweld in het algemeen.

Vermeerdering van het aantal gevallen van kindermishandeling.

Verslechtering van de algemene conditie (‘coronakilo’s’, gevolgen van uitgestelde diagnostiek en een ‘zittende jeugd’).

Toekomstbeeld vol paniek?

Dit alles doet sterk vermoeden dat oog voor de verder oplopende druk in de nabije toekomst op de huisartsenpraktijk - die dus impliciet van minstens twee kanten komt - gepast lijkt. Of de hier gestelde probleemopsomming als ‘paniek zaaien’ gezien moet worden, of dat er weldegelijk gerede risico’s bestaan, zal in de toekomst moeten blijken.

hadden, substantieel minder klachten ervoeren. Overleg, interdisciplinaire kennisdeling en gezamenlijke besluitvorming zijn belangrijke elementen om een kwalitatieve zorgverlening te kunnen blijven waarborgen. Ook het uitspreken van elkaars onzekerheden en het zorgen voor een professionele collegiale sfeer met een ‘goede teamgeest’ is ondersteunend. Daarbij helpt een goede relatie met de tweedelijn.

In de eerste coronagolf werd melding gemaakt van het feit dat deze communicatie niet altijd zonder knelpunten was.

Het lijkt erop dat huisartsen in elk geval in grote mate voor zichzelf en voor hun directe collega’s, zoals de

POH en de verpleegkundig specialist, zullen moeten blijven zorgen en dan het liefst in goede harmonie met elkaar. ‘Huisartsen en hun team hebben grote flexibiliteit laten zien’, zo kopt de LHV in een van de voornoemde artikelen. Men is ook trots op het feit dat de huisartsenzorg, ondanks alles, met een groot doorzettingsvermogen op een hoog peil is gehouden. Laten we hopen dat die trots, rekbaarheid, volharding en harmonie vooral blijft bestaan. Want, mocht het onverhoopt ergens in of na een derde coronapiek noodzakelijk zijn, wie er dan verder nog wat in de eerstelijn kan ondernemen om de geschetste problematiek het hoofd te bieden is onduidelijk.

Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

Gebruikte literatuur Amerio A, Bianchi D, Santi F, Costantini L, Odone A, Signorelli C, Costanza A, Serafini G, Amore M, Aguglia A. Covid-19 pandemic impact on mental health: a web-based cross-sectional survey on a sample of Italian general practitioners. Acta Bio Med [Internet]. 2020May11 [cited 2020Nov.17];91(2):83-8. Available from: https:// www.mattioli1885journals.com/index.php/ actabiomedica/article/view/9619 Heath, I, COVID-19 and the legacy of grief, British Journal of General Practice 2020;70 (698): 428. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp20X71218 Monterrosa-Castro A, Redondo-Mendoza V, Mercado-Lara M. Psychosocial factors associated with symptoms of generalized anxiety disorder in general practitioners during the COVID-19 pandemic. J Investig Med. 2020 Oct;68(7):12281234. doi: 10.1136/jim-2020-001456.

Richard Gray & Chris Sanders (2020) A reflection on the impact of COVID-19 on primary care in the United Kingdom, Journal of Interprofessional Care, 34:5, 672-678, DOI: 10.1080/13561820.2020.1823948 Rohillla, J, Tak P., Jhanwar S., Hasan, S. Primary physician’s approach for mental health impact of Covid-19 J Family Med Prim Care 2020;9:3189-94 https://www.lhv.nl ‘Huisartsen: grote zorgen over de nabije toekomst’ & ‘Impact van Covid-19 op de huisartsenzorg’, opgehaald resp. 30 sept. & 5 okt. 2020.\

HuisartsenService

39

Door Ilona van Klaveren

Uitgelicht

1.460 keer per jaar ben ik mijn eigen arts Voor mensen met diabetes type 1 en voor sommigen met diabetes type 2 zijn dagelijkse insuline-injecties absoluut noodzakelijk. Maar insuline is een zeer gecompliceerd hormoon en het dagelijks innemen ervan vraagt elke dag zorgvuldige aandacht en management. Naast het meten van de bloedglucosewaarden is een belangrijk onderdeel het correct injecteren van insuline voor het bereiken van de streefwaarden.

Je leest hier het ervaringsverhaal van Marcel; over hoe hij 1.460 keer per jaar een diagnose en behandeling diabetes Type 1 bepaalt en de impact van een insulinepennaald.

‘Het is bijna 100 jaar geleden dat de eerste insuline-injectie werd gegeven.

Maar zo oud ben ik nog niet hoor’, zegt Marcel uit Zutphen. ‘22 jaar geleden vertelde mijn arts dat ik diabetes type 1 had. Die ene zin veranderde mijn leven voorgoed. Ik moest ineens een gebalanceerd leven leiden en letten op medicatie en voeding. Als student was mijn enige balans van college naar de kroeg en daar past regelmatig bloedglucose meten of injecteren absoluut niet bij. Vaak ging het mis en waren mijn bloedglucosewaarden veel te hoog en eindigde ik in het ziekenhuis. In die tijd gebruikte ik nog een insulinespuit en dachten mensen dat ik een drugsverslaafde was. Gelukkig gebruik ik nu een 4mm pennaald en voel ik bijna niets van de injectie, dat was met de insulinespuit wel anders. Een tijdje geleden ging het wat minder om mijn diabetes in balans te houden, terwijl ik leefde volgens een strikt schema.

40

HuisartsenService

Na de zoveelste keer in het ziekenhuis bleek ik een grote spuitplek (lipohypertrofie) op mijn buik te hebben en drukte ik bij injecteren met een 8mm pennaald vaak te hard, waardoor de insuline in een spier terechtkwam. Ik hoorde van mijn arts dat de huid van een mens gemiddeld 2mm dik is (ongeacht BMI, plaats toediening, geslacht, etniciteit) en dat een 4mm of 5mm naald voldoende is om de insuline in het onderhuids vetweefsel te spuiten. Ik ben redelijk fors en dacht altijd dat ik een langere naald nodig had voor mijn insuline.

Nu ik de 4mm gebruik kan ik loodrecht injecteren en heb ik maar één hand nodig.’

‘Iedere dag in balans en de juiste hoeveelheid koolhydraten in de gaten houden is vermoeiend en dit paste niet in mijn drukke leven.

Daardoor wisselde ik niet voldoende af van injectieplaats en gebruikte ik de pennaald meer dan één keer. Er ontstond een nieuwe spuitplek op mijn buik.

Mijn huisarts vertelde dat ik als ik de naald op de insulinepen laat zitten en vaker gebruik, het glijmiddel verdwijnt en er hierdoor meer weefselschade ontstaat.

Ik kreeg vervolgens een digitale spuitinstructie en een rotatieschema om met de injectieplaats af te wisselen en gelukkig is die spuitplek nu bijna verdwenen. Laatst kreeg ik andere pennaalden van mijn apotheek en ik voelde een verschil, de lengte was hetzelfde. Mijn apotheker vertelde dat de nieuwe generatie pennaalden voorzien zijn van een extra dunne naaldwand (Extra Thin Wall), waardoor insuline gemakkelijker met minder kracht, pijn en sneller toegediend kan worden. Voor mij is dit extra fijn omdat ik last heb van neuropathie in mijn handen. Mijn diabetes is er altijd, elke dag, elke minuut en leuk wordt het nooit.

Maar dankzij de zorg van mijn arts en verbeteringen in de technologie wel minder vervelend. Ooit hoop ik nog een keer te genezen van mijn diabetes.’

‘Vaak ging het mis en waren mijn bloedglucosewaarden veel te hoog en eindigde ik in het ziekenhuis’

Het ABC van Insuline-pennaalden •

•

•

•

Naaldlengte: 4,5,6,8mm - Advies is om een korte naald van 4 of 5mm te gebruiken Gauge: 30, 31 of 32G De Gauge (G) geeft de dikte van de naald aan hoe lager het getal hoe dikker de naald. Een 32G naald is dunner dan een 30G Tip van de naald: standaard is een drievlaks slijping, nieuwe generatie naalden zijn voorzien van een scherpere slijping bijvoorbeeld vijf- vlaks (minder pijn en weefselschade) Gebruik: naalden zijn steriel en geschikt om één keer te gebruiken.

Bij vaker gebruik wordt de naald bot of kan zelfs breken, verdwijnt het glijmiddel en veroorzaakt deze meer pijn. Vervang na iedere injectie de naald • Rotatie: het afwisselen van injectie plaatsen is belangrijk zodat de huid kan herstellen en er geen spuit- plekken ontstaan (er zijn speciale educatieschema’s beschikbaar) • Thin wall of Extra thin wall; nieuwe generatie naalden zijn voorzien van een extra dunne naaldwand (hier- door is de binnendiameter groter en is de doorstroomsnelheid beter.

• Universele pennaald: niet elke naald is geschikt op een insuline

pen, controleer dit • Beveiligde pennaalden: er bestaan speciale dubbel beveiligde pen- naalden, deze worden door zorg- verleners gebruikt ter voorkoming van prikongevallen of bij naald angst • Meer informatie V&VN Richtlijn: Het toedienen van insuline met de insulinepen 2017 • Lipohypertrofie: in de volksmond spuitplek, een zwelling van het onderhuis vetweefsel, hierdoor wordt insuline onregelmatig opgenomen in het lichaam (lipohy- pertrofie is niet altijd zichtbaar maar wel voelbaar)

HuisartsenService

41

VOEDINGSWAARDE

•

De huisarts als ondernemer in voedingsland In Nederland is de huisarts de spin in het web binnen de gezondheidszorg.

Als poortwachter richting de tweedelijn, maar in toenemende mate ook in het bevorderen van preventie in de nuldelijn. De huisarts heeft hiermee een belangrijke regierol, ook op voedingsgebied. Hoe ziet die rol als ondernemer in voedingsland eruit?

Gevraagd én ongevraagd voedingsadvies Voeding speelt een belangrijke rol bij de preventie en behandeling van aandoeningen. Denk bijvoorbeeld

aan (risicofactoren voor) diabetes, hart- en vaatziekten en chronische nierschade. Als huisarts heb je de unieke kans om tijdens het spreekuur gevraagd én ongevraagd voedingsadvies te geven. Hiervoor kun je gebruik maken van de huisartsenpagina van het Voedingscentrum: www.voedingscentrum.nl/huisartsenpraktijk. Op die pagina lees je ook wanneer het verstandig is om te verwijzen naar een diëtist, bijvoorbeeld bij COPD en coeliakie. Heb je zelf geen tijd om over voeding te praten met je patiënt? De POH kan die rol (deels) overnemen. Bijvoorbeeld voor

voedingsadvies aan ouderen of bij overgewicht.

Huisartsen ervaren soms schroom om overgewicht bespreekbaar te maken. Maar de meerderheid van de patiënten vindt het de taak van de huisarts om ongevraagd advies te geven over overgewicht. Bovendien, bijna iedereen die daadwerkelijk zo’n advies krijgt, ervaart dit niet als vervelend1.

Veganistisch eten bij kinderen: een goed idee?

Daar zijn de meningen internationaal over verdeeld. Je kan een kind veganistisch opvoeden. Maar als een kind geen dierlijke producten eet, is het wel heel belangrijk om erop te letten dat het kind alle voedingsstoffen binnenkrijgt die het nodig heeft. Het

Wat eet Nederland?

Hoe zit het eigenlijk met de voedingsgewoontes van Nederlanders?

Recent publiceerde het RIVM het rapport ‘Wat eet Nederland?’2. In 2015-2016 lijken Nederlanders iets meer volgens de Schijf van Vijf te eten dan in de periode 2012-2014.

Wel is er nog grote winst te behalen op het gebied van peulvruchten, graanproducten, groente en fruit.

Met kleine stappen kunnen we die kant op bewegen. Als huisarts kun je

mensen helpen zo’n stapje te nemen, bijvoorbeeld van een blikje energiedrank naar koffie zonder suiker of van ontbijtkoek naar fruit. Verwijs patiënten naar onze informatie over eetwissels: www.voedingscentrum. nl/eetwissel

gaat vooral om eiwit, ijzer, calcium, jodium, vitamine B1, B2, B12 en vitamine D. Als dierlijke producten niet goed worden vervangen, dan kunnen de gevolgen van veganistisch eten voor kinderen groot zijn. Dat komt omdat zij nog moeten groeien en zich volop ontwikkelen. Er bestaat weinig onderzoek naar de effecten van veganistisch eten bij kinderen. Zie je een kind op je spreekuur dat veganistisch wordt opgevoed? Verwijs dan altijd door naar een kinderdiëtist.

1. Reitsma M, De Jong J. (2010). Ongevraagd advies bij overgewicht. Huisarts en Wetenschap.

2. Schuurman, R.W.C. et al. (2020). Eet en drinkt Nederland volgens de Richtlijnen Schijf van Vijf?

3. Resultaten van de voedselconsumptie- peiling 2012-2016. RIVM, Bilthoven.

HuisartsenService

43

Door Edgar Kruize

Achtergrond

Praktijkverbeterplan atriumfibrilleren en antistolling Om patiënten met (mogelijke) hartproblemen zo goed mogelijk te kunnen helpen, is het zaak om het aantal risicopatiënten in een populatie goed in kaart te brengen. Drs. Vincent Voorbrood, huisarts verbonden aan het Academisch Huisartsen Netwerk, Erasmus MC, gaat in op de mogelijke inzet van een praktijkverbeterplan op het gebied van het vinden en behandelen van patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren.

Atriumfibrilleren komt vaak voor (het is de meest voorkomende hartritmestoornis bij volwassenen, maar het is tegelijkertijd bij veel mensen ‘de grote onbekende’ op het gebied van hartritmestoornissen. Daar moet ver-

mind’ bij een huisarts en blijft het dus belangrijk dat deze binnen zijn of haar patiëntenpopulatie op zoek gaat naar patiënten die mogelijk risico lopen.

Universeel plan “Het is wat mij betreft essentieel dat er in de huisartsenpraktijk meer aandacht komt voor atriumfibrilleren”, zo zegt huisarts Vincent Voorbrood, die zich recent meer op de academische kant van zijn vakgebied heeft toegelegd en verbonden is aan het Academisch Huisartsen Netwerk, Erasmus MC. “De belangrijkste eerste stap is het in kaart brengen van het aantal mogelijke patiënten met atriumfibrilleren binnen de patiëntenpo-

‘Het belangrijkste is natuurlijk de zorgwinst bij de patiënten, dat waar je het als huisarts voor doet’ andering in komen. Onbehandelde patiënten met atriumfibrilleren hebben een hoger risico om een beroerte (cerebrovasculair accident - CVA) te krijgen, vergeleken met mensen zonder atriumfibrilleren. Gebaseerd op de CHADS2 score voor CVA risico, kan het risico op een CVA in absolute zin oplopen tot 18 procent per jaar bij onbehandelde patiënten met atriumfibrilleren en veel comorbiditeit.

Het aantal patiënten met atriumfibrilleren zal naar verwachting in de toekomst, door de ouder wordende populatie, alleen maar stijgen. Toch is atriumfibrilleren niet altijd ‘top of 44

HuisartsenService

pulatie en te kijken naar de medicatie die zij daar al dan niet voor gebruiken.” Aanleiding voor Voorbrood om een praktijkverbeterplan op dit gebied te maken, was een patiënt in Voorbroods eigen praktijk die een CVA heeft doorgemaakt. Achteraf bleek dat de betreffende patiënt bekend was met atriumfibrilleren en behandeld werd met Ascal. Dit is niet volgens de laatste richtlijnen, daar patiënten met atriumfibrilleren behandeld moeten worden met een vitamine K-antagonist of DOAC. “Bij collega-huisartsen heb ik eveneens met regelmaat gehoord over patiënten

met atriumfibrilleren die zelfs helemaal onbehandeld zijn gebleven.

‘Hoe heb ik dat nou over het hoofd kunnen zien?’, was in mijn geval de eerste reactie. De vervolgvraag ‘hoe zorg ik dat we dit in de toekomst kunnen voorkomen?’ was uiteraard de logische volgende om te stellen.

Iedere huisarts heeft ooit een keer meegemaakt dat hij of zij iets mist of over het hoofd ziet bij een patiënt.

De belangrijkste les die je leert zit vervolgens in de manier hoe je daar als arts mee omgaat. In dit specifieke geval heeft het een praktijkverbeterplan voor niet-valvulair atriumfibrilleren opgeleverd dat universeel is en in feite door elke huisarts die daar behoefte aan heeft overgenomen kan worden.”

CVA voorkomen In het door Voorbrood gemaakte praktijkverbeterplan is genoemde situatie ‘Stap 0’, het initiële uitgangspunt. Stap 1 volgt en die neemt als uitgangssituatie dat het in de praktijk onbekend is hoeveel patiënten er exact niet-valvulair atriumfibrilleren hebben en of deze allemaal wel juist behandeld worden. Stap 2 is het definiëren van de gewenste situatie, waarin alle (bekende) patiënten met atriumfibrilleren en een CHA2DS2VASc score groter dan ‘1’ (zie illustratie), worden behandeld met een vitamine K-antagonist of DOAC. “Stap 3 volgt en omvat het maken van de verbeterdoelstelling. Binnen een afgebakende periode zou een praktijk alle patiënten met atriumfibrilleren in kaart moeten brengen, om vervolgens zo nodig de behandeling aan te passen of – indien het niet eerder

gevonden patiënten met atriumfibrilleren betreft – te starten. Dan begin je tegenwoordig meteen met een DOAC, daar is eigenlijk geen discussie meer over. Dit traject moet je binnen relatief korte tijd afronden, omdat je genoemde ernstige complicaties bij je patiënten, zoals een CVA, wil voorkomen.”

Motivatie Voorbrood heeft het plan met het oog op de eigen praktijk ontwikkeld, maar heeft dat van meet af aan wel bewust zo gedaan dat deze ook inzetbaar is voor andere praktijken als daar behoefte aan is. In het plan is Stap 4 het in kaart brengen van belemmerende of bevorderende factoren. Die zijn in veel gevallen wel praktijkspecifiek, ook al zijn er natuurlijk ook wel algemene factoren die belemmerend kunnen zijn, zoals een patiënt die niet de juiste ICPC code heeft, of dat atriumfibrilleren nog niet gediagnosticeerd is. Een bevorderende factor kan bijvoorbeeld

de motivatie van een maatschap zijn. ‘De best mogelijke zorg leveren voor onze patiënten.’ Voorbrood stelt dat die motivatie er ook binnen het praktijkpersoneel moet zijn en daar moet draagvlak voor ontwikkeld worden. “Je doet dit traject niet alleen als huisarts en zeker het eerste deel van Stap 5, het overzicht maken van alle patiënten met atriumfibrilleren, komt op het bordje van de assistente terecht. Juist omdat de assistentes in de populatie moeten gaan speuren naar dat soort patiënten, je vindt ze tenslotte niet met een druk op de knop, is dat handwerk. Het werk schuift vervolgens door naar de huisarts die de CHA2DS2-VASc score bepaalt bij die patiëntengroep, een behandelvoorstel doet en – in overleg met de patiënt – de behandeling start of aanpast.”

Borging Daarna blijft het handwerk. De CHA2DS2-VASc score wordt genoteerd in het HIS en na een jaar

opnieuw beoordeeld. Bij een score hoger dan 2 wordt in overleg met de patiënt de medicatie aangepast.

Indien de ICPC code verkeerd is, wordt ook die aangepast en eventuele contra-indicaties worden genoteerd in het HIS. De laatste stap behelst de borging van het plan. Ieder jaar wordt op een vast moment een lijst samengesteld van patiënten met atriumfibrilleren die (nog) geen medicatie hebben. Bij patiënten met een CHA2DS2-VASc score van 0 of 1, wordt deze score opnieuw bepaald. Is deze hoger dan 2 dan wordt alsnog met een DOAC gestart, tenzij er een contra-indicatie voor is. “Het lijkt aanvankelijk veel werk, maar het levert een huisarts ook veel op”, aldus Voorbrood. “Als het eenmaal staat, lopen de zaken in een praktijk ook meer gestroomlijnd en die efficiëntie betaalt zich op meerdere fronten uit. Het belangrijkste is natuurlijk de zorgwinst bij de patiënten, dat waar je het als huisarts voor doet.”

HuisartsenService

45

46

HuisartsenService

HuisartsenService

47

48

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

HuisartsenService

HuisartsenService

info@huisartsenservice.nl

info@huisartsenservice.nl

033-2471177

033-2471177

www.huisartsenservice.nl

www.huisartsenservice.nl

HuisartsenService

Door Frans-Joseph Sinjorgo

Recent werd ik tijdens een seminar over onze gezondheidszorg economie geconfronteerd met de stelling dat de zorg eerder gebukt gaat onder geldoverschot dan geldgebrek.

Dit zou de reden zijn dat er vaak een type ondernemers/ topmanagers boven komt drijven die te groots denken.

Want of je nu Aysel, Loek, of Jos heet, zoals Kim Putters ons in 2009 al doceerde, ‘Winst van zorgvernieuwing hoort niet in eigen zak!’.

Bij de invoering van de marktwerking in 2006 werd het hip om jezelf zorgondernemer te noemen. De overheid trok zich terug en schreeuwde dat de markt aan zet was.

Ondernemers stelden zich in rotten van vier op en er werd, om de zorg betaalbaar te houden, vrolijk op los gesaneerd en in het eigen belang geïnvesteerd. Zodra ondernemers zelfstandig richting mogen bepalen is de firma eigenbelang in het zorgveld een serieus te nemen speler. In toenemende mate druipt het ondernemersnarcisme dan ook van de zorg af en kunnen wij ons aan de top louter en alleen laven aan succesverhalen, terwijl de zorg vreemd genoeg kreunt en steunt. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel hoopten wij op een wonder, maar kregen wij als ondernemer alleen maar gedonder!

Column

Zorggedondernemer Het mogelijk afschaffen van de marktwerking zal het gedrag van ondernemers onder aan de streep uiteindelijk niet veel veranderen. Naast het feit dat de meeste mensen deugen, deugen immers ook de meeste zorgondernemers. Maar laat de ondernemers dan wel werken in een systeem dat met positieve prikkels mensen inspireert. Nu inspireert vaak alleen het geld, om dat te doen wat het systeem van jou als ondernemer eist. Helaas motiveert geld een mens maar kort en blijft het verlangen naar meer oneindig groot!

Met deze boude stelling moet en wil ik voor één ondernemer binnen onze zorg toch een grote uitzondering en buiging maken. De huisarts is binnen het systeem veroordeeld om altijd en overal voor een nagenoeg vast tarief een topondernemer te zijn. Zeker in deze coronatijd kijk ik dan ook met diep respect naar het organiserend en anticiperend vermogen van de huisarts. Ik zie in praktijken moderne bedrijfskunde pur sang tot ontwikkeling komen.

Nieuwe structuren, doorgeschoven verantwoordelijkheden en innovatieve werksystemen moeten worden ingevoerd om op een verantwoordde wijze eerstelijnszorg te kunnen blijven leveren en garanderen. De huisarts is in mijn ogen op ondernemersgebied binnen de zorg al jaren de onbetwiste koploper van modern management. De huisarts roeit feitelijk met zijn/haar ondernemerschap al jaren tegen de stroom van het systeem in. Helaas heeft zijn voorbeeldfunctie weinig tot geen navolging gekregen bij al zijn collega-ondernemers binnen de zorg. Ik wens alle huisartsen dan ook mooie feestdagen toe en laten wij proosten op minder gedondernemerschap en meer oprecht ondernemerschap in 2021.

‘De huisarts is in mijn ogen op ondernemersgebied binnen de zorg al jaren de onbetwiste koploper van modern management’

Wat een opluchting dat na Hans, Ab en het zevenjarig schrikbewind van Edith de maat onder Hugo eindelijk vol lijkt te zijn! Wanneer ik de concept partijprogramma’s voor de komende verkiezingen lees, heeft het er alle schijn van dat men kamerbreed tot het gemeenschappelijke inzicht is gekomen dat het zo niet verder kan, mag en moet. Het liberale economische beginselprincipe van het laissez-fair-denken in de zorg lijkt ten grave te worden gedragen en als dat in deze donkere coronadagen voor kerst geen goed nieuws is, dan weet ik het ook niet meer! En toch, sta ik niet te juichen…

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

HuisartsenService

49

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie

HuisartsenService info@huisartsenservice.nl 033-2471177 www.huisartsenservice.nl

50

HuisartsenService

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie

HuisartsenService info@huisartsenservice.nl 033-2471177 www.huisartsenservice.nl

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie

HuisartsenService info@huisartsenservice.nl 033-2471177 www.huisartsenservice.nl