HuisartsenService 2018-4 Thema Innovatie

Nr. 4 / 2018 / Jaargang 7 – Een uitgave van MedWay

OOG OP DE TOEKOMST DRUG REDISCOVERY ESSENTIEEL VOOR IBD-PATIËNTEN

OPINIE Wolter Paans “Innoveren kent her en der nog wat mitsen en maren”

INTERVIEW Dr. Patrick Jansen “Gezonde voeding begint bij gezond verstand”

INHOUD

Voorwoord

4

FOCUS Innovatie

14

GEZONDE VOEDING Huisarts Dr. Patrick Jansen

24

INTERVIEW Drug rediscovery Frans-Joseph Sinjorgo en Tineke Markusde Kwaadsteniet HuisartsenService in beeld 7 Medisch nieuws 8 Achtergrond 10 D-dimeerbepaling in de huisartsenpraktijk Selectie 13 Achtergrond 18 De toekomst van de POH Voedingswaarde 20 Voedingscentrum Column 21 Dr. Janneke Wittekoek Opinie 22 Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen Interview 28 Innovatieve diagnostiek op afstand Selectie 31 Instituut Verantwoord Medicijngebruik 33 Uitgelicht 34 Quitty Column 37 Frans-Joseph Sinjorgo

”

x We leven in een maatschappij waarin ‘groei’ als het hoogst haalbare wordt gezien. Als mens wordt van je verwacht dat je persoonlijke groei (zowel geestelijk als financieel) nastreeft. Als bedrijf tel je niet mee, als je het niet ieder jaar beter doet dan het vorige. In de politiek lijkt het alleen maar over het nastreven van een groeiende economie te gaan. En in de zorg? Ook daar moet je groei laten zien. Het besef dat meer niet altijd beter is, sijpelt echter langzaam maar zeker door in alle lagen van de maatschappij en dus ook in de zorg. In deze editie van HuisartsenService is het onderliggende thema innovatie, maar je ziet dat veel zorginnovatie ontstaat door pas op de plaats te maken. De oplossing voor een chronische ziekte als diabetes is niet ‘meer medicijnen’, maar wel ‘gezonder leven’. In dit nummer leest u ook over ‘drug rediscovery’; waarom nieuwe medicijnen ontwikkelen (met alle kosten van dien) als bestaande prima volstaan? En waarom blijft u als huisarts doorrennen naar een zich steeds verder verplaatsende stip op de horizon? Sta eens stil bij wat u doet en kijk eens hoe u met de middelen die u al in huis hebt de patiëntenzorg en uw bedrijfsvoering kan verbeteren! De kans is groot dat even stilstaan u meer doet groeien dan u vooraf had kunnen bedenken en de komende donkere dagen zijn daar het uitgelezen moment voor.

Alvast heel prettige feestdagen gewenst!

Dirk-Jan Kruithof, Uitgever

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

HuisartsenService

3

FOCUS

Door HuisartsenService

Stilstaan om te innoveren

”

De komende jaren wordt 471 miljoen euro extra beschikbaar gesteld voor het versterken van de huisartsenzorg

In een ideale wereld verloopt de eerstelijnszorg in golven. Hollen en stilstaan, om juist op laatstgenoemde momenten even op adem te komen en te bezinnen. Op die momenten van bezinning kan worden nagedacht over hoe zorg beter te maken is en hoe men als huisarts op innovatieve wijze de volgende stap kan zetten. Alleen in de praktijk blijkt dat het runnen van een huisartsenpraktijk vooral hollen is, zonder enige mogelijkheid tot stilstaan.

Toch loont stilstaan absoluut de moeite als je op termijn écht verder wilt komen.

Om direct maar met de deur in huis te vallen; drukte en in het bijzonder een (te) hoge werkdruk in de huisartsenpraktijk houden innovatie tegen.Want een goed georganiseerde, drukke praktijk is er niet per definitie eentje waarin niet wordt geïnnoveerd. Nee, het is in de huisartsenzorg vooral het gebrek aan tijd dat ervoor zorgt dat de huisarts en/ of zijn medewerkers vrijwel voortdurend achter de feiten aanrennen. Niet alleen in de huisartsenpraktijk overigens, dit is iets waar vrijwel iedereen in het bedrijfsleven zichzelf ook in zal herkennen. Er zitten maar 24 uur in een dag en de zaken die op het moment dat ze zich aandienen het meest dringend zijn, krijgen direct voorrang. De toekomst blijft daardoor een zichzelf steeds verder verplaatsende stip op de horizon. Stilstand is achteruitgang zegt u? Klopt, alleen is het doorrennen in het geval van de huisartsenpraktijk een vorm van stilstaan.

VERNIEUWING BEDENKEN Toch is innovatie van het grootste belang.

In de totale breedte. Bij de term innovatie denken mensen vaak aan technische snufjes die andere technische snufjes vervangen.

Maar het gaat zoveel verder. Innovatie is ook de manier waarop een werkdag het

4

HuisartsenService

meest efficiënt wordt ingedeeld. De manier waarop onderlinge werkprocessen worden gestroomlijnd. De manier waarop wordt gecommuniceerd met andere zorgpartijen en verzekeraars. Innovatie zorgt voor groei, maar óók voor een prettige(r) werkomgeving. Maar hoe innoveer je een organisatie, die al jaren vasthoudt aan een bepaalde werkwijze? Verandering roept weerstand op.

Zelfs al weten mensen ook zelf wel dat hun werk niet optimaal uit wordt gevoerd, is het niettemin makkelijker om vast te houden aan wat je kent en door te modderen, dan even een stapje terug te nemen, op adem te komen en vanuit de ruimte die dat geeft veranderingen door te voeren. Want tsja, als je dat doet stapelt aan de andere kant het werk weer op. Vernieuwing bedenken is dan ook doorgaans niet het probleem. Ideeën genoeg, zowel bij de huisarts als diens medewerkers of de partijen in de (direct) omgeving. Maar het ontbreekt zeer regelmatig aan slagkracht binnen een praktijk (of bedrijfsorganisatie) om deze ideeën in de praktijk te brengen. omdat medewerkers druk zijn met de dagelijkse routine en de hele praktijk wordt aangestuurd op korte termijn doelstellingen; het oplossen van een probleem zodra een

patiënt daarmee binnenkomt. En dat de hele dag door. Daardoor is er (te) weinig ruimte om innovatie binnen de organisatie teweeg te brengen, zelfs als het vermogen om te innoveren aanwezig is.

LUISTEREN Het hoeft vaak ook helemaal niet moeilijk te zijn. Neem nu het gebruik van een stethoscoop, bij veel mensen nota bene hét symbool voor ‘de dokter’. Een enige tijd terug gehouden onderzoek naar aortaklepproblemen, dat is gehouden in negen Europese landen onder 8800 patiënten vanaf 60 jaar, wees uit dat de Nederlandse huisarts veruit het laagst scoort op het gebied van stethoscoopgebruik bij onderzoek op het hart. In slechts 11 procent van de huisartsbezoeken is dit luisterapparaat gebruikt. Ter vergelijking, in een land als Frankrijk was dit 69 procent. Ook verre van optimaal, maar wel aanzienlijk meer. Het viel 80 procent van de binnen het onderzoek ondervraagde Nederlanders op dat hun huisarts zelden of nooit de stethoscoop hanteert om geluiden van het hart te analyseren. Patiënten worden of eerst naar huis gestuurd, dan wel direct naar de tweedelijn voor een CT-scan of een echografie. Dat laatste kan anders, getuige een artikel elders in dit magazine. Natuurlijk, als een patiënt daadwerkelijk hartproblemen heeft, worden deze ook in de tweedelijn wel onderschept, maar vaak met vertraging en met alle mogelijke problemen van dien. Terwijl de ‘innovatie’ die de stethoscoop al sinds halverwege de negentiende eeuw is, eigenlijk gewoon een vast onderdeel van het onderzoek door de huisarts zou moeten zijn.

OPTIMAAL FUNCTIONEREN Als een ontwikkeling die inmiddels bijna twee eeuwen geleden is gestart nog steeds niet ingeburgerd lijkt, wanneer zou het dan bij huisartsenpraktijken gemeengoed worden dat astmapatiënten standaard worden gemonitord zodat ze geen COPD ontwikkelen? Wanneer benut iedere huisarts de uitgebreide mogelijkheden van het HIS optimaal om daarmee het werk efficiënter te maken? Hoe lang duurt het voordat elke huisarts de BMI van zijn populatie in beeld heeft en op basis daarvan gezondheidsadvies kan geven? Ogenschijnlijk heel kleine innovaties – weeg even elke patiënt die op het spreekuur binnenkomt bijvoorbeeld – kunnen veel gezondheidswinst opleveren.

Of pas een kleine verandering toe in de planning van een consult. Als je als huisarts weet dat je – ondanks dat je voor 10 minuten vergoed krijgt – steevast een kwartier nodig hebt met een patiënt, plan dat dan ook zo in. Anders hou je alleen jezelf maar voor de gek en loopt een spreekuur al in het eerste uur hopeloos achter, met alle stress voor patiënten en personeel van dien. Het lijkt zo simpel, toch blijkt uit de dagelijkse praktijk, zo hoort het team van HuisartsenService regelmatig, dat er binnen organisaties ondanks veel animo problemen zijn om een herindeling van beschikbare tijd of zelfs een volledige herinrichting van de manier van werken van de grond te krijgen.

INVESTEREN De komende jaren wordt 471 miljoen euro extra beschikbaar gesteld voor het versterken van de huisartsenzorg. Eind juni kwam er na veel lange gesprekken tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, patiënten, huisartsen en zorgverzekeraars een onderhandelingsakkoord voor de huisartsenzorg voor de jaren 2019-2022. “Om de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te borgen of zelfs te verbeteren zijn in dit onderhandelaarsakkoord afspraken gemaakt over de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek. In dit akkoord hebben partijen onder andere afspraken gemaakt over meer tijd voor en met de patiënt, de zorg in de avond-, nacht- en weekenduren, het versterken van de organisatiegraad van de eerstelijn, de zorg voor kwetsbare groepen en ICT-infrastruc-

”

Door bewust een stapje terug te doen, creëer je de rust om helder inzicht te krijgen en op basis daarvan weloverwogen beslissingen te maken, hoe je op innovatieve wijze je werk kan blijven doen, zodat je de komende jaren nooit meer achter de feiten aanholt

HuisartsenService

5

tuur”, zo schrijft minister Bruno Bruins over het akkoord aan de kamer. “Huisartsen(organisaties) en verzekeraars geven hier regionaal invulling aan. Tevens wordt met dit akkoord extra geïnvesteerd in de zorg in achterstandswijken. Voor deze ambities is in totaal over een periode van vier jaar € 471 miljoen extra aan de budgettaire kaders huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg toegevoegd (exclusief loon- en prijsbijstelling). Daarnaast investeer ik voor de looptijd van het akkoord € 133 miljoen voor specifieke programma’s zoals het versterken van ICT in de huisartspraktijk, de digitale uitwisseling van gegevens tussen huisartsen en patiënten en de uitvoering van de nationale onderzoeksagenda huisartsengeneeskunde. Tot slot blijven partijen zich onverminderd inzetten op het terugdringen van regeldruk en de uitdagingen die spelen op de arbeidsmarkt.”

STAPPEN ZETTEN Mooie woorden van de minister, maar hier liggen juist wel kansen voor de huisarts om eindelijk zelf eens de stappen te (kunnen) zetten die nodig zijn. “In dit akkoord hebben partijen onder andere afspraken gemaakt over meer tijd voor en met de patiënt”, zo staat er. Kans om dus ruimer te plannen op een dag. Andere afspraken gaan over ‘het versterken van de organisatiegraad van de eerstelijn’ en dat schept dus ook mogelijkheden voor een efficiëntere inrichting van de praktijk. Denk ook aan de kansen die de beloofde extra injectie in ‘ICT in de huisartspraktijk en de digitale uitwisseling van gegevens tussen huisartsen en patiënten’ zal bieden. Dat betekent dat er ruimte moet kunnen komen om te innoveren in het monitoren van patiënten, om te zien hoe technologie de chronische zorg in een praktijk kan verbeteren en uiteraard om eens te kijken hoe de inzet van techniek en organisatorische innovatie de werkdruk kan verminderen.

DRUK Dat laatste is hard nodig, want uit een eerder dit jaar gepubliceerd onderzoek van de LHV blijkt dat zo’n tweederde van de huisartsen de werkdruk te hoog noemt. Een kwart van de 1600 ondervraagde huisartsen heeft aangegeven 'aan zijn taks' te zitten.

“Er zijn meer thuiswonende ouderen, meer

6

HuisartsenService

patiënten met psychische problemen, er komt steeds meer zorg van de tweede- naar de eerstelijn. Met dit onderzoek wilden we boven water krijgen of die werkdruk gevolgen heeft voor de kwaliteit van de zorg.

En dat blijkt inderdaad zo te zijn”, aldus LHV-bestuurslid Paulus Lips in ene artikel op de LHV-site. Huisartsen geven in het onderzoek aan dat de hoge werklast risico’s voor de patiënten met zich meebrengt, zoals bijvoorbeeld consulten sneller afronden, sneller doorverwijzen en te korte tijd voor het afhandelen van herhalingsrecepten.

Tweederde van de huisartsen krijgt het werk niet af, hetgeen spanning geeft op het werk én thuis. De druk heeft effect op de geboden kwaliteit, de gezondheid van de arts (en zijn personeel) zelf en kan voor uitval zorgen, wat nóg meer druk op de praktijk legt.

Lips: “We hebben ervoor gekozen om ons kwetsbaar op te stellen en het eerlijke verhaal te vertellen (…) Ik merk het zelf ook.

Je hebt te weinig tijd voor een goed gesprek met iemand die een ernstige ziekte heeft over zijn wensen en verwachtingen voor de komende tijd. Je stelt het polyfarmaceutisch overleg met de apotheker weer eens uit. Je beknibbelt beetje bij beetje op je taken. En uiteindelijk lever je niet de zorg die je vindt dat je zou moeten leveren.”

PAS OP DE PLAATS Daar moet nu dus door investeringen vanuit de overheid verandering in komen. HuisartenService spreekt veel huisartsen over de vraag ‘hoe te innoveren’. Ons advies is dat het juist loont om even stil te staan. Neem even pas op de plaats als die mogelijkheid zich voordoet, kijk waar je staat, wat er te verbeteren valt en vraag je als huisarts eens af wat je zelf graag zou willen voor je praktijk en voor je patiënten. Bedenk dan eens hoe je het met het oog op dat doel zou inrichten als je uit het niets opnieuw zou beginnen. Uiteraard blijven de patiënten zich aandienen en gaat de dagelijkse zorgvraag onverminderd door. Maar door bewust een stapje terug te doen, creëer je de rust om helder inzicht te krijgen en op basis daarvan weloverwogen beslissingen te maken, hoe je op innovatieve wijze je werk kan blijven doen, zodat je de komende jaren nooit meer achter de feiten aanholt.

Huisartsen Service DE HUISARTSENSERVICE is een onafhankelijke service, die door middel van gezonde samenwerking de huisartsenpraktijk kan ondersteunen, informeren en voorzien van kennis. Door de wensen en behoeften van de huisart-

senpraktijk in kaart te brengen kan er op maat, in samenwerking met de praktijk, een oplossing worden aangeboden die aansluit bij de specifieke behoefte van deze praktijk.

IN BEELD

• Kostenbesparend • Kwalitatieve patiëntenzorg • Efficiënte tijdsbesteding • Begeleiding en opzetten gespecialiseerde

PROJECTEN & SUPPORT De HuisartsenService ondersteunt de huisartsenpraktijk door middel van

diverse diensten die zijn ontwikkeld in

samenwerking met de huisartsenprak-

tijk. Daarnaast gaan we ook samenwer-

kingen aan met diverse andere partijen

in de gezondheidszorg, om zo kennis

op te doen en te delen en projecten op

te starten die kunnen leiden tot nieuwe

spreekuren • Allergie ondersteuning in de praktijk • Quickscan CVRM, diabetes, Astma/COPD • Screening patiënten (HIS) • Ondersteuning diverse medische apparatuur • Scholing & ontwikkeling • Persoonlijk gesprek met de adviseurs van de HuisartsenService • Alle personele zaken

innovatieve producten en diensten.

www.huisartsens ervice.nl info@huisartsense rvice.nl

HuisartsenService

7

Door buro33

Huisartsen krijgen meer tijd

Een kleine groep huisartsen in West-Friesland is in november gestart met een proef van een jaar waarbij zij meer tijd krijgen voor de patiënt. Zorgverzekeraar VGZ is hierover met de West-Friese Huisartsen Organisatie (WFHO) tot een akkoord gekomen. Binnen de proef ’Meer tijd voor de Patiënt’ mag een huisarts in plaats van de standaard 10 minuten per patiënt zelf bepalen hoeveel tijd hij neemt. De verzekeraar keert een vast bedrag per patiënt uit, ongeacht de tijdsduur die een huisarts aan die patiënt besteed. Het is de derde maal dat VGZ samen met de huisartsen iets soortgelijks opzet.

In het Limburgse Afferden en het Zuid-Hollandse Gorinchem liepen soortgelijke proeven, waarbij met name die in Afferden de publiciteit haalde toen minister Bruno Bruins het huisartsenproject bezocht. “We zien tot nu toe bij de twee pilots dat het werkplezier bij de huisartsen toeneemt”, aldus Jan Sinnige van VGZ. Uiteindelijk is het doel van 8

HuisartsenService

VGZ dat door de investering in de huisartsen de zorgkosten gaan afnemen. “Gewoon omdat er meer tijd is voor de huisarts om met de patiënt de problemen goed op een rijtje te krijgen. In Gorinchem nam het aantal verwijzingen door de huisarts in twee jaar met 18 procent af.”

Zoektocht naar Drentse huisartsen

RTV Drenthe meldt dat er een campagne is gestart om huisartsen naar Drenthe te krijgen. Hiertoe worden geneeskundestudenten al tijdens de opleiding benaderd. Ook is er op 10 mei 2019 een symposium in Diever om geïnteresseerden kennis te laten maken met de provincie. De vorige campagne, vijf jaar geleden, leverde welgeteld drie huisartsen op. “De komende vijf jaar zijn tientallen huisartsen nodig om de gaten te vullen die huisartsen achter laten die met pensioen gaan”, aldus huisarts Ben Luten uit Hoogeveen. Als structurele oplos-

sing wordt een poging gedaan om meer opleiding in de regio te realiseren. “Want de ervaring leert dat als huisartsen hier eenmaal zijn, ze makkelijker blijven. Op het moment dat je een paar jaar in het westen werkt, dan ga je je nestelen. Dan wordt het lastig om mensen daar vandaan te halen. Dan is er een partner die daar werk heeft, kinderen die naar school gaan. Wij willen proberen dat voor te zijn. Jonge mensen hier naar toe te halen.”

‘Slechts 1 op de 5 patiënten heeft baat bij antibiotica’

aan bepaalde antibiotica. Bij slechts één op de vijf van deze patiënten (21 procent), werd één van de klassieke, gekende bacteriën gevonden als oorzaak van de luchtweginfectie.

Bij slechts 5 procent van alle patiënten ging het om Streptococcus pneumoniae of de pneumokok. Bij de 141 patiënten met een longontsteking was dat 9 procent. “Bijna de helft van de lageluchtweginfecties heeft een virale oorzaak en antibiotica werken niet tegen virussen”, zo stelt Greet Ieven van UAntwerpen.

Resistentie van pneumokokken ten opzichte van penicilline blijft in heel Europa zeer laag. De bevindingen ondersteunen de campagnes om het gebruik van antibiotica te beperken en de richtlijnen om in eerste instantie smalspectrumantibiotica voor te schrijven als antibiotica wel echt nodig zijn.

Incidenten in de praktijk nemen toe Een grootschalig Europees onderzoek naar acute hoest heeft uitgewezen dat maximaal één op de vijf patiënten baat kan hebben bij antibiotica. Gedurende drie opeenvolgende winterperiodes onderzochten zestien huisartsenonderzoeksnetwerken in dertien Europese landen 3104 volwassen patiënten.

Bij deze patiënten is tweemaal een staal genomen; de eerste de dag van de consultatie, de tweede vier weken later. Al deze stalen werden in het laboratorium Microbiologie van UAntwerpen verzameld en in samenwerking met twee laboratoria uit Nederland onderzocht op de aanwezigheid van virussen en bacteriën die luchtweginfecties kunnen veroorzaken. Ook werd getest of de gevonden bacteriën resistent waren

Steeds meer huisartsen en huisartsenposten krijgen te maken met scheldpartijen, bedreigingen en bespugingen door patiënten die zorg eisen, ook al is deze niet spoedeisend. Limburgse omroep L1 deed een rondgang en heeft het over ‘huisartsen die de noodklok

luiden’. “Sommige mensen accepteren niet dat ze niet gezien worden door een arts op de huisartsenpost bij een zere keel of huiduitslag, terwijl dat dingen zijn die best kunnen wachten tot het spreekuur van hun eigen huisarts”, aldus triagiste Anita Schreurs van de huisartsenpost in Venlo. “Huisarts Niels Rossen uit Venray zegt: “Mensen denken dat als ze op zondagavond tot acht uur terecht kunnen in de supermarkt, ze ook zelf kunnen bepalen wanneer ze een arts kunnen spreken.

Maar daar is de huidige zorg niet op ingericht.” Uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden, die jaarlijks wordt uitgevoerd door TNO en CBS onder ruim 41 duizend werknemers in de zorg bleek dat men in toenemende mate te maken heeft met intimidatie door patiënten of andere externe ‘klanten’.

Liefst 60 procent van de artsen in loondienst is minstens één keer of vaker blootgesteld aan zogenoemd ‘extern ongewenst gedrag’, waar dit een jaar eerder nog 48 procent was.

Huisarts Derk Runhaar uit Oostzaan twitterde in oktober over een nacht op de huisartsenpost, waarin hij drie maal werd bedreigd. Hij kreeg veel reacties, onder meer van artsen die zich herkennen in zijn tweet en bijvoorbeeld adviseerden om aangifte te doen. Runhaar: “Zelf denk ik dat aangifte doen zinloos is. Van collega’s die het wel deden hoor ik dat zaken meestal worden geseponeerd. Wat er wel moet gebeuren, weet ik zelf ook niet. Als huisartsenpraktijk kun je ook niet zeggen dat een patiënt voortaan niet meer welkom is, omdat er geen alternatief is.”

‘Kennis leidt tot effectievere leefstijlinterventies’

Meer kennis bij huisartsen over leefstijlinterventies en een objectieve screening voor welke patiënten deze geschikt kunnen zijn, kan het aantal effectieve verwijzingen naar interventies verhogen. Dit blijkt uit onderzoek van bewegingswetenschapper Adrie Bouma van het UMCG, die daarop promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Ook een andere manier van begeleiden van deelnemers aan leefstijlinterventies kan ertoe leiden dat deze effectiever zijn, waardoor meer deelnemers langer actief blijven en meer kwaliteit van leven ervaren.

Uit Bouma’s onderzoek blijkt dat huisartsen onvoldoende mogelijkheden hebben om een objectieve screening te maken welke patiënten geschikt zijn om een leefstijlprogramma te volgen. Ook zijn huisartsen vaak niet gemotiveerd, hebben ze niet de juiste middelen om door te verwijzen en blijken ze weinig kennis te hebben over welke interventies effectief en succesvol zijn. Bouma laat zien dat huisartsen vooral doorverwijzen als er bij een patiënt een duidelijke fysieke indicatie van een ziekte is en dat zij weinig preventief doorverwijzen.

Huisartsen bleken vaker te verwijzen als ze zelf een gezonde leefstijl hebben, genoeg bewegen en gezond voedingspatroon hebben.

HuisartsenService

9

ACHTERGROND

Door Dr. Ruud Oudega & Jorn Heerink

Point of Care (POC) D-dimeerbepaling in de huisartsenpraktijk: een waardevolle toevoeging voor de eerste lijn

MEERWAARDE Toch heeft één apparaat - naast de

glucosemeter - tegen de stroom in stevig voet aan de grond gekregen in de huisartsenpraktijk: de Point of Care (POC) CRP-apparatuur.

Reden: de evidente meerwaarde van het in eigen beheer uitvoeren van deze bepaling om tijdens het consult het beleid al te kunnen bepalen. Dat is ook precies de reden waarom huisartsen al jaren vragen om een POC D-dimeertest voor in de praktijk. Na een aanloopfase met een eenvoudige visueel af te lezen striptest, lijkt nu het moment aangebroken dat betrouwbare en betaalbare apparaten geïntroduceerd worden, waarmee zowel een CRP als een D-dimeerbepaling kan worden gedaan. Onderstaande casuïstiek illustreert wat dat concreet kan betekenen op het niveau van de individuele patiënt.

CASUS DVT Op een warme zomerse dag komt een 58-jarige patiënte op uw spreekuur met een dik rechter onderbeen.

Vorig jaar had zij na een vliegreis uit Mexico ook een dik been, maar toen met pijn en roodheid. U liet toen een echo maken die toonde dat de rechter v. femoralis lokaal niet comprimeer was, passend bij een proximale DVT. Na aanvankelijk conform protocol behandeld te zijn, zijn de anticoagulantia inmiddels een half jaar gestopt. U weet dat een DVT kan recidiveren, maar ook dat de patiënt naderhand een veneuze insufficiëntie of een Post

Trombotisch Syndroom kan ontwikkelen met oedeem tot gevolg.

En niet onbelangrijk: uw patiënte is bang voor een recidief. Het is u bekend dat de D-dimeerbepaling bij uitstek geschikt is om een DVT uit te sluiten. Toch besluit u de patiënte naar de SEH te sturen voor een echo van het been. Voordat uw patiënt in het ziekenhuis is om op het lab een D-dimeertest te laten doen, is uw praktijk namelijk reeds gesloten en komt de uitslag de volgende dag of bij de dienstdoende collega op de HAP. Met een echo is er meteen duidelijkheid.

Laboratoriumonderzoek in de huisartsenpraktijk heeft een eigenaardige ontwikkeling doorgemaakt.

Daar waar men voorheen nog regelmatig eigen urine-, fluor- en bloeduitstrijkjes maakte en zelf bekeek, is in menig huisartsenpraktijk nu zelfs geen urinestrip meer te bekennen. Logisch: kwaliteitsaspecten worden steeds belangrijker en zijn niet altijd in de eerstelijn te garanderen, onderzoeken uitgevoerd door laboratoria worden steeds goedkoper, de prikker komt naar de huisartsenpraktijk toe en onderzoeken uitvoeren in eigen beheer brengen niet zelden veel rompslomp en kosten voor de praktijkhouder met zich mee.

10

HuisartsenService

CASUS LONGEMBOLIE Sinds een week heeft een 80-jarige patiënt vage pijn in de rechter thoraxhelft. Ook heeft zij een vreemde kriebelhoest. De pijnklachten worden toegeschreven aan een onhandige manoeuvre met de rollator. Bij onderzoek hoort u geen afwijkingen over de longen en meet u een fraaie bloeddruk van RR 145/85 mmHg. U herinnert zich een patiënt met vergelijkbare beperkte en aspecifieke klachten die later een longembolie bleek te hebben. U besluit een POC D-dimeertest te doen: de uitslag, zo meldt de assistente na 10 minuten, is 620 nmol/mL.

WAT IS DE ROL VAN EEN D-DIMEERBEPALING? Laten we eerst stilstaan bij de grote ontwikkeling die de diagnostiek van DVT en longembolie, samen Veneuze Trombo-Embolie (VTE) de afgelopen 20 jaar hebben doorgemaakt. Vorige generaties artsen stelden de diagnose DVT op grond van het klinische beeld van een pijnlijk dik been en een longembolie op grond van plotselinge onbegrepen benauwdheid met een pijnlijke ademhaling. De klinische diagnose werd maar bij een deel van de patiënten geobjectiveerd, ondanks het grote belang voor patiënten gezien de vaak levenslange behandeling met anticoagulantia. De ventilatie-perfusie scan voor diagnostiek longembolie was niet in alle ziekenhuizen voorhanden en venografie bij DVT is een bewerkelijk en weinig patiëntvriendelijk onderzoek. Tegenwoordig echter kan de diagnose snel en betrouwbaar gesteld worden met een echo van het been of een CT-scan van de longvaten.

De huisarts vormt de belangrijke eerste schakel in de keten van de VTE-diagnostiek. Dat is een uitdagende rol, omdat de symptomen bij DVT en longembolie soms maar heel beperkt zijn en ook kunnen passen bij alledaagse aandoeningen. Daarnaast is de huisarts de poortwachter om alleen patiënten met verdenking VTE te selecteren waarbij verdere objectieve diagnostiek nodig is in het ziekenhuis. Voor deze selectie zijn twee gereedschappen voorhanden: de beslisregel om patiënten in te delen in hoog- of laagrisico op aanwezigheid van VTE en een D-dimeerbepaling om de aandoening veilig uit te sluiten bij laagrisico patiënten.

EFFECTIEVE EN PATIËNTVRIENDELIJKE ZORG Bovenstaande casuïstiek illustreert dat de D-dimeerbepaling een belangrijke rol speelt bij VTE-diagnostiek

De huisarts vormt de belangrijke eerste schakel in de keten van de VTE-diagnostiek en heel goed gedaan kan worden door het laboratorium van een ziekenhuis of een Eerstelijns Diagnostisch Centrum. Voor effectieve en patiëntvriendelijke zorg geeft de huisarts al tijdens het spreekuurbezoek met een POC D-dimeerbepaling uitsluitsel of de patiënt thuis kan blijven of per direct naar het ziekenhuis moet voor verdere diagnostiek.

Daarbij komt dat een D-dimeeruitslag via het lab vaak na sluitingstijd van de praktijk binnenkomt en daarna doorgegeven wordt aan de HAP. De dienstdoende huisarts moet beslissen of de patiënt opgespoord moet worden of dat het risico gelopen kan worden om de huisarts de volgende dag te laten reageren op de uitslag. Deze situatie geeft zoveel ongemak dat de huisarts er vaak voor kiest om de patiënt direct naar de SEH te sturen in plaats van zelf een D-dimeerbepaling aan te vragen. Een oplossing die geen schoonheidsprijs verdient en die door een POC D-dimeerbepaling in de praktijk ook niet meer nodig is.

BETROUWBAARHEID Nieuwe laboratoriumapparatuur voldoet aan zeer strikte kwaliteitsnormen, maar er kan niet blind gevaren worden op de fabrieksspecificaties.

Dat geldt zeker voor gebruik in een setting waarin ervaren analisten die de testen uitvoeren ontbreken, zoals in de huisartspraktijk. Er is voor klinisch chemici een protocol om nieuwe testen binnen het laboratorium te vergelijken (valideren) met bestaande standaard testen. Dat protocol kan maar ten dele gebruikt worden voor validatie van D-dimeerbepalingen omdat D-dimeertesten van verschillende fabrikanten een grote variatie aan uitslagen geven van een zelfde testmonster. Voor kwaliteitscontrole worden regelmatig testmonsters rondgezonden naar de laboratoria met een D-dimeerwaarde rond de klinische beslisgrens. De uitslag van een monster van 500 ng/mL blijkt tussen laboratoria te kunnen variëren van 400 tot 700 ng/mL. Er is dus geen Gouden Standaard terwijl een uitslag net boven of juist onder de afkapwaarde van doorslaggevend belang is om de patiënt wel of niet in te sturen. Voor het beoordelen van D-dimeertesten is daarom een klinische validatie nodig waarbij de uitkomst wel of geen trombose gebruikt wordt om de karakteristieken van de verschillende apparaten te bepalen.

De nieuwe generatie POC-apparaten die nu op de markt komen, zijn geschikt voor een groot aantal laboratoriumbepalingen (onder meer CRP, D-dimeer, HbA1c, troponine en ProBNP), waarbij de testen analytisch zijn gevalideerd. De apparaten waarbij ook een klinische validatie van D-dimeerbepalingen aanwezig is, blijken even veilig te zijn als de laboratoriumtesten (=sensitiviteit: geen trombose missen) en minstens zo effectief (=specificiteit: terecht positieve uitslagen). Bij ingebruikname van een laboratoriumapparaat in de huisartspraktijk is het dringend aan te bevelen om in het begin ter

HuisartsenService

11

riumsysteem en het HIS te plaatsen.

De klinisch chemicus kan daardoor zicht houden op de kwaliteit van de bepalingen. Een knelpunt is dat er nog geen passend tarief is dat het lab kan declareren waarin kosten van aanschaf van apparatuur, begeleiding en borging van kwaliteit en kosten van de huisarts verdisconteerd zijn.

vergelijking ook een bepaling in het laboratorium te laten doen bij D-dimeerbepalingen. Met deze individuele validatie worden naast analytische ook de personele en instrumentele aspecten van de praktijk bij een POC-bepaling meegenomen.

OUDEREN Als er één doelgroep is die baat heeft bij een POC D-dimeertest, dan zijn dat de oudere, kwetsbare en weinig mobiele patiënten. Voor deze patiënten is een gang naar het ziekenhuis vaak belastend en is de verleiding groot voor de behandelende arts om alleen op het klinisch beeld de behandeling te starten. Een huisarts ziet jaarlijks ongeveer 10-15 patiënten met mogelijk een VTE. Bij twee tot drie patiënten blijkt werkelijk een DVT of longembolie. VTE is een aandoening die toeneemt met de leeftijd, bij ouderen boven de 80 jaar komt VTE gemiddeld tien keer zo vaak voor als bij de groep van onder de 80. Helaas is het uitsluiten van de diagnose met een D-dimeertest minder effectief omdat deze bij ouderen vaak verhoogd is zonder aanwezigheid van een trombose.

Recent is daarvoor een leeftijdsafhankelijke drempelwaarde bij D-dimeertesten geïntroduceerd.

De gebruikelijke afkapwaarde van 500 ng/mL wordt daarbij vervangen door een factor tien maal de leeftijd voor patiënten die ouder zijn dan 50 jaar. Voor de 80-jarige patiënt uit de casus geldt dan 800 ng/mL als drempel. Zoals eerder al aangegeven kunnen D-dimeertesten niet op één hoop gegooid worden en moet deze leeftijdsafhankelijke afkapwaarde ook beoordeeld worden voor afzonderlijke D-dimeertesten.

HOE ZIT HET MET DE KOSTEN? Het zal duidelijk zijn dat het beperken van verwijzingen naar de SEH het gebruik van POC D-dimeertesten kosteneffectief maakt, zeker als

12

HuisartsenService

Als er één doelgroep is die baat heeft bij een POC D-dimeertest, dan zijn dat de oudere, kwetsbare en weinig mobiele patiënten de D-dimeerbepalingen op hetzelfde apparaat gedaan kunnen worden als de veelgebruikte CRP-bepalingen.

Onderzoek van het Julius Centrum van het UMC Utrecht laat zien dat huisartsen die beschikken over een eenvoudige POC D-dimeerstriptest in de praktijk, niet onnodig D-dimeertesten uitvoerden. Uit de registratie van de patiënten met verdenking VTE bleek een normale prevalentie tussen 15 en 20%, wijzend op een bewust en passend gebruik van de POC D-dimeertest.

De Richtlijn POCT in de huisartsenzorg uit 2015 van NHG, NVKC en SAN geeft het kader aan waarin POC-labonderzoek dient plaats te vinden. Een belangrijk aspect daarbij is de betrouwbaarheid van de bepalingen en de rol van de klinisch chemicus bij opleiding van het personeel en bewaken van de kwaliteit van apparatuur en testmateriaal. De nieuwe generatie POC-laboratoriumapparaten zijn meestal al voorzien van een internetverbinding om de testuitslagen direct in het laborato-

NIEUWE ONTWIKKELINGEN Zoals eerder aangegeven is het bepalen van de score op basis van een beslisregel de eerste stap bij diagnostiek van DVT en longembolie. Bij een hoge score wordt de patiënt direct verwezen voor verdere diagnostiek.

De NHG Standaard DVT en longembolie hanteert een eigen ‘huisartsen beslisregel’ voor DVT, terwijl in de tweede lijn de Wells regel gebruikt wordt. Deze regel uit de tweede- en derde lijn bleek minder te voldoen bij patiënten die de huisarts bezochten. Bij verdenking van longembolie wordt wel dezelfde beslisregel gebruikt voor zowel de eerste- als de tweede lijn. Het is zinvol om onderzoek te doen naar een combinatie van biomarkers met een eenvoudige (dus beperkte) beslisregel, die zowel door de huisarts als in het ziekenhuis kan worden gebruikt. Kandidaat daarvoor zijn in eerste instantie ontstekingsmarkers, omdat bij het grootste deel van de patiënten met een positieve D-dimeertest waarbij geen trombose is gevonden, erysipelas of een luchtweginfectie in het spel is.

Voor de huisarts is belangrijk dat een nieuw diagnostisch algoritme eerst getoetst wordt bij huisartspatiënten alvorens algemeen ingevoerd te worden. Er is op het gebied van veneuze trombose nog volop onderzoek te doen in de huisartspraktijk.

Dr. Ruud Oudega, huisarts-onderzoeker Julius Centrum UMC Utrecht.

Jorn Heerink, arts-klinisch chemicus i.o. Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s Hertogenbosch.

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

GOED ZOET Nanne Hogeland

Wie houdt er niet van zoete lekkernijen? Goed Zoet! is een kookboek met de lekkerste baksels, maar dan zonder suiker. Met dit boek bak je de lekkerste taarten, koekjes en cakes, zonder dat je je zorgen hoeft te maken over je suikerinname. Er wordt gewerkt met allerlei suikervervangers zoals fruit, kokosbloesemsuiker, dadels, kaneel, rozijnen en abrikozen. Alle recepten zijn bovendien voor 75% lactosevrij en 65% glutenvrij. Onze favoriet: de dadel-walnoottaart. € 29,95 - ISBN: 978-90-81764-83-4 Onder andere te koop via Loopvis.nl of bol.com

LIEFDESPILLEN Pillen zijn in de huisartsenpraktijk natuurlijk niet vreemd, maar deze pillen zijn heuse liefdespillen.

Een pot vol met kleurige pillen, echter niet gevuld met medicijnen, maar met piepkleine liefdesbriefjes. Een liefdevol cadeautje met een knipoog voor de komende feestdagen, een huwelijksjubileum of verjaardag.

Pot met 90 gekleurde gevulde pillen € 11,95 - Onder andere via Coolgift.com

LIEFDEVOLLE HERINNERINGEN Het einde van het jaar is een tijd van bezinning. Naar voren kijken maar ook terug. En ook herinneringen ophalen aan dierbaren die niet meer onder ons zijn. Dit Herinneringsboek van Lisa Kroon geeft houvast aan het opschrijven van verhalen en anekdotes om zo een blijvend document te creëren dat een dierbare herinnert. De bedoeling is dat het boek wordt ingevuld door vrienden en familie, waardoor er een uniek en waardevol herinneringsboek ontstaat dat je er telkens weer bij kunt pakken. Om nooit te vergeten. Met illustraties van Maartje van den Noort en gedichten van onder andere Toon Hermans en Ida Gerhardt. € 19,99 - ISBN 9789463140522 Onder meer via Snor.nl en Bol.com

HuisartsenService

13

INTERVIEW

Door Edgar Kruize

Dr. Patrick Jansen

“Voeding verdient meer aandacht in de huisartsenpraktijk”

”

Zeker bij chronische aandoeningen kan een verandering van leefstijl helpen

Voeding en een gezonde leefstijl worden steeds belangrijker in de maatschappij.

Een goede ontwikkeling, die zijn weg ook steeds vaker naar de huisartsenpraktijk vindt. Enerzijds omdat patiënten hun levensstijl aan willen passen en zoeken naar handvatten, anderzijds ook steeds vaker als een preventiemiddel dan wel onderdeel van een behandelproces.

Nijmeegse huisarts Patrick Jansen, NHG-medewerker en hoofdredacteur van Thuisarts.nl, juicht dat alleen maar toe.

Dat een gebalanceerde leefstijl belangrijk is voor de algehele gezondheid is geen geheim.

Regelmatig bewegen, gezond eten, het zijn basisingrediënten voor een vitaal leven. In de

maatschappij zie je echter dat op meerdere gedachten wordt gehinkt. Mensen willen bewegen en willen zich ook wel bezighouden met gezonde voeding. Maar tegelijk weten ze niet goed waar te beginnen en is het stiekem ook wel ‘lekker makkelijk’ als er kant en klaar maaltijden in de supermarkt liggen en we ’s avonds op de bank ploffen met een zak chips.

“Je kunt het patiënten ook bijna niet kwalijk nemen als ze er een ongezonde leefstijl op nahouden”, aldus Patrick Jansen. “Loop een gemiddelde supermarkt binnen en je ziet op ooghoogte vooral producten die in eerste instantie niet de meest gezonde zijn. Veel bewerkt voedsel, kant-en-klaar-producten, toegevoegde suikers. Je wordt continu verleid om niet de meest gezonde keuze te maken.

Vaak ontbreekt het mensen ook aan tijd – of interesse – om de ingrediënten van een product goed te lezen. Vaak denken ze ook

ten onrechte dat ze een verantwoorde keus maken, terwijl dat zeker niet altijd zo hoeft te zijn. Maar het gaat breder. Waarom staan er snoepautomaten in schoolkantines? Waarom is er nog geen suikertax? Waarom kun je nog altijd laagdrempelig sigaretten kopen bij een supermarkt? Het is complexe problematiek, waarbinnen de politiek eigenlijk steviger het voortouw zou moeten nemen. Maar ja, de lobby vanuit de voedsel- en tabaksindustrie is heel sterk.”

GEZOND LEEFPATROON Jansen maakt zich hard voor een gezondere maatschappij en onderkent als huisarts ook heel sterk het belang van een gezonde levensstijl. Enerzijds als preventiemiddel om de patiëntenpopulatie gezond te houden, maar anderzijds bij veel chronische aandoeningen ook absoluut als onderdeel van de therapie.

“Zeker bij chronische aandoeningen kan een verandering van leefstijl helpen. Al is het maar omdat veel van deze aandoeningen een direct of indirect gevolg kunnen zijn van een bepaalde leefstijl. Diverse onderzoeken laten inmiddels al zien wat voeding en beweging kunnen doen voor een patiënt. De praktijkondersteuner hier bij mij in de praktijk is op dit vlak heel erg actief en wijst diabetespatiënten op hun eetgedrag en coacht daarbij.

Medicatie is absoluut een groot goed, maar er is veel op te lossen of te voorkomen met een gezond leefpatroon. Als huisarts ben ik zelf uiteraard ook bezig op dat gebied, communicatief richting de patiënten op een vrijblijvende manier. Patiënten houden er namelijk niet van om betutteld te worden.

Maar ze zitten wel met vragen, zo merk ik.

Die wil ik zo goed mogelijk beantwoorden.”

DIEETHYPES Veel van die vragen gaan over soorten diëten.

Patiënten staan open voor een gezonde(re) levensstijl, maar zien vaak door de bomen het bos niet meer. “We hebben de afgelopen decennia honderden dieetgoeroes voorbij zien komen en de ene dieethype volgde de andere op. Vaak bevatten die populaire diëten inhoudelijk wel ergens een kern van waarheid, maar geen enkel dieet is op de lange termijn effectief en al helemaal geen enkele dieethype is wetenschappelijk onderbouwd. Sterker, sommige van de populaire

14

HuisartsenService

dieethypes kunnen de gezondheid zelfs schade toebrengen.” Het is voor praktiserend artsen dan ook heel lastig om bij te houden wat nu precies ‘gezonde voeding’ in de optiek van een patiënt. Want diens inzichten op dat gebied veranderen continu door de dieethypes in de maatschappij. Waar een jaar of tien geleden nog een focus lag op weinig vet, is die focus nu volledig verschoven naar het aantal koolhydraten en over een jaar of vijf kan dat weer heel anders zijn. Jansen: “De vraag die ik dan ook regelmatig krijg is wat dan precies gezonde voeding is. Mijn antwoord is dan meestal dat gezonde voeding begint bij gezond verstand. Dus consumeer verse producten in plaats van voorverpakte kant-en-klaar-producten. Volkorenproducten, peulvruchten, groenten, fruit, noten en vis zijn gezond.

Verkies water en thee boven suikerhoudende frisdranken. Gaandeweg ga ik dan een gesprek aan over de leefstijl van de patiënt om een beter beeld te krijgen van hoe dat er uitziet en waar men aanpassingen kan doen.”

GOEDE BASIS Huisartsen in heel Nederland krijgen die vraag en in veel gevallen heeft de huisarts daar niet direct een passend antwoord op.

Deze kan natuurlijk altijd verwijzen naar het Voedingscentrum, dat de consument al jaren informatie geeft over gezonde voeding en nu ook een platform met informatie voor de huisarts heeft gelanceerd (zie kader – red.), maar er zou op bredere schaal meer kennis moeten komen. Jansen stelt dat hij het gebrek aan kennis geen desinteresse wil noemen, wel vindt hij het een gapend gat in de opleiding. “In de hele maatschappij wordt voedsel steeds belangrijker, mensen worden zich steeds meer bewust van hetgeen ze in hun mond stoppen. Maar in de opleiding is de aandacht hiervoor verwaarloosbaar, zodat toekomstige artsen amper kennis op dit gebied hebben. Een enorme gemiste kans, waar de huisartsenzorg nog vele jaren last van gaat hebben. In de opleiding, en daar maak ik mij al jaren hard voor, zou een goede basiskennis op het gebied van voedsel onderdeel van het curriculum moeten worden.”

”

In de opleiding zou een goede basis op het gebied van voedselkennis onderdeel van het curriculum moeten worden

VERANDERING VAN LEEFSTIJL Er is dus te weinig aandacht voor een voedseloplossing bij lichamelijke klachten.

HuisartsenService

15

Dit bij zowel zorgprofessionals, die in veel gevallen niet voldoende kennis hebben, als de patiënt, die in het dagelijks leven alsmaar wordt verleid door ongezond voedsel.

Bij een medische klacht wordt daarom snel naar medicatie gekeken als oplossing, door de medici die nu eenmaal zo zijn opgeleid en door de patiënt die bij een probleem een pilletje wil. “Er zijn collega’s die van de term ‘geen pil, maar paprika’ een motto hebben gemaakt. Nu moet je zulke uitspraken als huisarts natuurlijk wel nuanceren als er een patiënt tegenover je zit. In de kern is het echter absoluut zo dat medicatie een druk op het zorgbudget legt. Tegelijkertijd is er zeker een groep patiënten die meer gebaat is bij een leefstijl die een meer permanente oplossing voor hun probleem biedt, dan bij medicatie die als een doekje voor het bloeden werkt.

Het is heel inspirerend als je als huisarts

een patiënt kan helpen om die verandering te bewerkstelligen, waarbij het bij de patiënt motiverend werkt zodra deze daadwerkelijke resultaten ziet. Op Thuisarts.nl hebben we veel tips staan, daar kun je als huisarts heen verwijzen. Daarnaast heeft het Voedingscentrum een nieuwe site ontwikkeld waar veel informatie te vinden is die voor artsen zelf heel relevant is. Langzaam maar zeker begint gezond voedingsadvies zijn weg naar de huisartsenpraktijk te vinden en dat kan mij persoonlijk niet snel genoeg gaan. Binnen het NHG maak ik mij er dan ook fervent hard voor om de beroepsgroep juist op dit gebied verder te brengen. Voeding verdient meer aandacht in de huisartsenpraktijk. In de toekomst heeft de huisarts namelijk een cruciale rol op dit vlak te vervullen. Als we dat als beroepsgroep goed doen, wordt daar op termijn veel gezondheidswinst geboekt.”

Voedingscentrum helpt de huisarts

patiënten te helpen hun voedingspatroon aan te passen. Op deze site staan alle beschikbare informatie en materialen van het Voedingscentrum over veelvoorkomende aandoeningen overzichtelijk gebundeld. Denk aan informatie over voeding bij diabetes, hart- en vaatziekten en overgewicht. Ook wordt hier ingegaan op gezonde voeding als basis. Bij vragen of suggesties kan contact worden opgenomen via professionals@voedingscentrum.nl. Of bel met de servicedesk professionals via 070 306 88 10 (maandag van 13:00 tot 17:00 uur en donderdag van 10:00 tot 13:00 uur).

Het Voedingscentrum is van mening dat de huisartsenpraktijk een belangrijke rol speelt bij de voorlichting over voeding bij ziekte en wil ondersteuning bieden bij voorlichting over voeding in de huisartsenpraktijk.

Ter ondersteuning is hiervoor de volgende website in het leven geroepen: www.voedingscentrum.nl/huisartsenpraktijk Hier is informatie te vinden die je als huisarts of praktijkondersteuner nodig hebt om

16

HuisartsenService

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

IN DE SPOTLIGHT

Door Avans+

De toekomst van de (verpleegkundige) POH De functie-inhoud van de praktijkondersteuner (POH) verandert.

Zij houdt zich tegenwoordig ook steeds vaker bezig met zingeving en met psychische en sociale factoren. Daarbij richt zij zich vooral op geprotocolleerde en gedelegeerde zorg in complexe situaties. In de huisartsenzorg is behoefte ontstaan aan een praktijkverpleegkundige (PVH) die naast deze POH kan worden ingezet. Deze verpleegkundige werkt protocoloverstijgend in hoogcomplexe situaties en biedt intensieve zorg. Zij neemt in nauwe samenwerking met de huisarts de zorg voor patiënten met complexe en hoogcomplexe aandoeningen voor haar rekening. In juni is het competentieprofiel van deze PVH beschreven aan de hand van de zeven CanMEDS-rollen. Daarnaast zijn er specifieke eindtermen geformuleerd voor patiënten met chronische en oncologische aandoeningen; diabetes mellitus type 2, astma/COPD, hart- en vaatziekten, (kwetsbare) ouderenzorg, oncologische nazorg en palliatieve zorg.

INTENSIEVE ZORG IN DE EERSTELIJN Momenteel vindt er politieke besluitvorming plaats over de benodigde aanpassing van de wet BIG (Wetsvoorstel BIG-II, regieverpleegkundige). De uitkomst van deze landelijke besluitvorming heeft invloed op de toelating van kandidaten tot de opleiding voor PVH, een kopstudie die te volgen is na de Bachelor of Nursing (BN2020). Dit geldt voor verpleegkundigen die de opleiding MBO-V hebben afgerond en verpleegkundi18

HuisartsenService

gen die in service zijn opgeleid (met vervolgopleidingen op HBO werken -denkniveau). Het besluit geldt ook voor verpleegkundigen die de opleiding HBO-V vóór 2016 hebben afgerond (zonder BN2020).

De PVH kan de gewenste intensieve zorg bieden, maar heeft nog geen werkervaring in de huisartsenzorg.

Een ervaren POH met een verpleegkundige achtergrond kan ook zonder deze opleiding doorgroeien in intensieve zorg en protocoloverstijgend handelen.

De intensieve zorg, die is gericht op de hoogcomplexe zorg in de eerste lijn, bestaat uit drie opleidingen: • (Kwetsbare) ouderenzorg (even- tueel met een extra verdieping in dementiezorg) • Palliatieve zorg • Oncologische nazorg Aan de overige eindtermen van het competentieprofiel voldoet de POH al door haar opleiding en ervaring in de praktijk. Met een uitgebreid assessment kan vooraf worden getoetst of een ervaren verpleegkundige POH over de juiste competenties beschikt voor de functie van PVH. De hiaat tussen de opleiding HBO-V van vóór 2016 en de BN2020 kan worden aangevuld met modules uit de BN2020.

OPLEIDINGEN BIJ AVANS Avans+ biedt praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de huisartsenzorg en wijkverpleegkundigen +

de mogelijkheid om zich verder te bekwamen in deze richtingen:

(Kwetsbare) ouderenzorg in de eerstelijn Deze opleiding richt zich op niet-geprotocolleerde complexe tot hoogcomplexe zorg bij kwetsbare ouderen.

Palliatieve verpleegkundige zorg in de eerstelijn Het huidige overheidsbeleid is gericht op een participatiesamenleving, waarin mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, met inzet van hun sociale netwerk en informele- of mantelzorg. Daarbij hebben en houden zij zelf de regie over de zorg die zij nodig hebben.

Deze trend, in combinatie met de toenemende vergrijzing, zorgt ervoor dat een toenemend aantal mensen in de eigen vertrouwde omgeving zal sterven. Met palliatieve zorg verbetert de kwaliteit van leven van cliënten en hun naasten door het voorkomen en verlichten van lijden.

Verpleegkundige palliatieve zorg is multidimensionaal en richt zich op lichamelijke, psychosociale en spirituele aspecten bij cliënten en hun naasten.

Verpleegkundigen die palliatieve zorg leveren in de thuissituatie, wer-

ken in de eerstelijn en maken deel uit van een intercollegiaal team voor palliatieve thuiszorg. Kenmerkend is de hoogcomplexiteit.

Verpleegkundige oncologische nazorg in de eerstelijn Er is steeds meer vraag naar nazorg bij kanker. Dit komt doordat steeds meer mensen kanker krijgen en deze ziekte overleven. De overheid wil dat deze mensen waar mogelijk thuis de zorg ontvangen die zij nodig hebben, om de dure gespecialiseerde zorg van de tweedelijn te beperken. Daarnaast moet een integrale samenwerking tussen zorgaanbieders de kwaliteit van de zorg verbeteren en de hoge kosten ervan drukken.

De oncologische zorg ontwikkelt zich snel, waardoor cliënten langer leven en dus langer nazorg nodig hebben. Kanker krijgt meer het karakter van een chronische ziekte en past daarmee meer binnen de eerstelijn. De zorg is erop gericht de kwaliteit van leven te verbeteren, evenals het dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid van de cliënt.

De verpleegkundige neemt een spilfunctie op zich in het zorgnetwerk rond de cliënt en diens naasten en coördineert het zorgaanbod van zorgaanbieders uit de eerste- en tweedelijn.

Bij Avans+ kunnen MBO-verpleegkundigen zich in maximaal 2,5 jaar verder ontwikkelen met de opleiding BN2020. Deze richt zich op BIG-geregistreerde MBO-verpleegkundigen die hun functie verder willen verdiepen en verbreden en op verpleegkundigen met andere relevante werkervaring binnen het verpleegkundig domein. Voorwaarde voor deze opleiding is een werk- of

stageplek voor minimaal 24 uur per week als verpleegkundige in de eerste- of tweedelijn.

Voor meer informatie: www.avansplus.nl/verpleegkunde HuisartsenService

19

COLUMN

Tekst Dr. Janneke Wittekoek

Pioppi-dieet onder de loep Het Pioppi-dieet was de laatste tijd volop in het nieuws. Dit ‘leefstijlplan’ vindt zijn oorsprong in het Italiaanse dorpje Pioppi. Dit dorpje staat bekend om de hoge levensverwachting van de inwoners en de gunstige effecten van een Mediterraan voedingspatroon. Een dergelijk dieet bevat veel fruit, groente, vis en olijfolie, aangevuld met rijst, pasta, peulvruchten en wat vlees, kaas of ei. Hiervan is aangetoond dat dit het risico op bepaalde hartziekten en beroerte verkleint.

Maar het Pioppi-dieet lijkt niet op dit Mediterrane eetpatroon en op wat ze in werkelijkheid eten in dit bovengenoemde dorpje. Het Pioppi-dieet is een ‘laag koolhydraat, hoog vet dieet’. Het dieet vermijdt graanproducten, waardoor je een grotere kans hebt op tekorten aan bepaalde voedingsstoffen, zoals B-vitamines en voedingsvezels. Je mist ook de gezondheidswinst van volkoren graanproducten, zoals een lager risico op hart- en vaatziekten, diabetes en darmkanker.

Bovendien bevat het Pioppi-dieet producten die kunnen leiden tot een hoger risico op hart- en vaatzieken. Er zijn geen wetenschappelijke studies gedaan naar de gezondheidseffecten van het Pioppi-dieet en de gevolgen hiervan op de lange termijn. Sommige mensen met diabetes kunnen op korte termijn wel baat hebben bij een koolhydraatarm dieet. Over de effecten op lange termijn is weinig bekend. Goede medische begeleiding en/of begeleiding van een diëtist is dan wel extra belangrijk. Lees meer: www.voedingscentrum.nl/pioppi

Innovatieve app ‘Kies Ik Gezond?’

De ‘Kies Ik Gezond?’-app helpt bij het maken van een gezonde voedselkeuze in de voedseljungle die de supermarkt soms kan zijn. Je zoekt of scant een product, waarna je een scala aan mogelijkheden krijgt. Zo kun je zien of het product in de Schijf van Vijf staat. Zo niet, dan krijg je gelijk gezondere alternatieven te zien.

Ook is er de mogelijkheid om heel gemakkelijk producten te vergelijke en dat kan zeker lonen. Zo bevat de ene tomatenketchup soms twee keer zoveel zout als een andere. Als je hierop wilt letten, dan kan je in de app op een gemakkelijke manier de minst zoute variant vinden. De app vind je in de Play Store en App Store.

Nieuwe voedingsnormen

In september 2018 heeft de Gezondheidsraad voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor volwassenen van 18 jaar en ouder herzien. De normen voor vitamine A, thiamine, riboflavine, niacine, calcium, kalium, magnesium en ijzer zijn aangepast. Als je eet volgens de Schijf van Vijf, krijg je nog steeds voldoende vitamines en mineralen binnen. Daarnaast kon de Gezondheidsraad een aantal voedingsnormen niet goed beoordelen omdat er weinig gegevens beschikbaar zijn. De Gezondheidsraad geeft aan dat je deze normen niet moet gebruiken voor de voedingsvoorlichting en de beoordeling van de voeding van groepen. Het gaat om vitamine E, pantotheenzuur, biotine, choline, molybdeen, mangaan, selenium en fosfor. Alle nieuwe normen: www.voedingscentrum.nl/vitamines-en-mineralen

20

HuisartsenService

Het vrouwenhart; van protocol naar personalized medicine Onlangs kreeg ik het verzoek om begin volgend jaar een grote groep geneeskundestudenten toe te spreken.

Het belooft een dag te worden vol inspirerende sprekers die hun visie op de geneeskunde komen pitchen. Het overkoepelende thema heeft betrekking op de zorg van de toekomst. ‘Welke innovaties zullen de dagelijkse praktijk veranderen als arts van de toekomst?’, is de centrale vraag. Gezien mijn expertise op het gebied van het vrouwenhart en genderspecifieke geneeskunde word ik beschouwd als de ideale versterking van dit evenement, aldus de uitnodiging.

zeer veel klachten hebben door ernstig gestoorde endotheelfunctie. Ze zijn hard op weg naar hun obstructieve hartinfarct.

Maar behandeling in deze vroege atherosclerotisch fase past niet in het protocol, ze heeft namelijk ‘niks’. De vaak menopauzale vrouw begint een zoektocht in het medisch circuit naar de oorzaak van haar klachten. Goede uitleg over de oorzaak van spasmen, adequate preventieve therapie eventueel met ace-remmers en statines hebben een gunstig effect op haar klachten, evenals meer bewegen, gezonde voeding en stressreductie. Het niet behandelen van de 50-plus vrouw omdat ze in een groen blokje valt, is net zo onzinnig als het rücksichtslos behandelen van een vitale 70-plusser die volgens de CVRM-tabel altijd in een rood blokje valt.

‘Jouw zintuigen spelen, naast de getallen, een belangrijke rol in je behandelkeuze’ Laten we dus streven naar meer ‘per-

Lang hoefde ik hier niet over na te denken; een volmondig JA. Een prachtig podium om de dokters-in-de-dop bewust te maken dat het in de toekomst van de zorg moet gaan om ‘personalized medicine’. De patiënt die voor je zit ongeacht huidskleur, geslacht, of leeftijd verdient behandeling op maat en daarvoor hanteer je het protocol als richtlijn, maar geef je hieraan individuele invulling. Onze expertise is om goed waar te nemen, goed te luisteren en te kijken naar je patiënt. Jouw zintuigen spelen, naast de getallen, een belangrijke rol in je behandelkeuze.

De (onder)behandeling van vrouwen met hartklachten is een mooi voorbeeld. Het atherosclerotisch proces bij vrouwen verloopt anders. Er is vaak diffuse atherosclerose over het gehele cardiale (micro)vasculaire vaatbed, wat tevens onder invloed van wisselende hormoonspiegels en risicofactoren - kan leiden tot spasmen en AP klachten, niet perse inspanningsgebonden. Het afwijkende klachtenpatroon in combinatie met het vaak niet vinden van obstructief vaatlijden bij de cardioloog, zorgt voor een retour richting huisarts met ontslagdiagnose: klachten niet cardiaal. Ten onrechte, want deze vrouwen kunnen

sonalized medicine’, in plaats van de rigiditeit van richtlijnen die vaak niet passen bij de individuele patiënt. Met behandeling op maat wordt de gevoelige lading van genderspecifieke geneeskunde volledig gedekt en doen we ook de mannen niet tekort. Dat ga ik de geneeskundestudenten vertellen.

Ben je nog op zoek naar een goede en leuke manier om het cardiologisch consult onder de knie te krijgen, speel dan de hartklepgame online of op de app! Een must voor iedere arts die goed wil leren luisteren.

Janneke Wittekoek is cardiologe, gezondheidswetenschapper en oprichtster van de HeartLife Klinieken in Utrecht. Ze is gespecialiseerd in het vrouwenhart en biedt cardiologisch zorg altijd in combinatie met leefstijlbegeleiding.

HuisartsenService

21

OPINIE

Door Wolter Paans

Toekomstvisie op innoveren

2022 - 2032

In 2012 werd de ‘Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022’, met de ondertitel ‘modernisering naar menselijke maat’ van de NHG en de LHV gepubliceerd. In dat rapport werd gesteld dat het gewenst is dat alle huisartsen van de toekomst innoveren en dat zij dit met name zouden moeten doen om de ‘groeiende en veranderende zorgvraag op te kunnen vangen’. De samenwerking tussen de beroepsgroep en de afdelingen huisartsengeneeskunde werd hierbij van belang geacht1. Maar waar moet een innovatie eigenlijk allemaal aan bijdragen?

KERNWAARDEN In verschillende recente overheids-, branche-, visie- en verenigingsrapportages wordt gesteld dat innovaties in de huisartsenpraktijk moeten bijdragen aan twee kernwaarden: ‘kwaliteit van leven’ en ‘betaalbaarheid van de zorg’. Dit kan dan ook gezien worden als een kwalitatieve en financiële precisering bij de overkoepelende doelstelling: ‘de groeiende en veranderende zorgvraag opvangen’. Maar daar blijft het vandaag de dag niet meer bij. Hier wordt een ‘Top Tien’ veelgenoemde ‘innovatie-eisen’ op een rij gezet die in de verschillende desbetreffende rapporten zijn aangetroffen.

Een innovatie in de huisartsenpraktijk moet: 1. Effectief zijn (in termen van boogde resultaten bij de patiënt).

2. Efficiënt en duurzaam zijn (kosteneffectief en doelmatig).

3. Niet alleen de patiënt dienen, maar ‘de burger in zijn sociale netwerk ondersteunen’.

22

HuisartsenService

4. De burger (c.q. de patiënt) en zijn directe naasten de regie laten behouden, (stimuleren van zelfmanagement en samenmanagement).

5. Wensgericht en vraaggestuurd zijn.

6. De burger (c.q. de patiënt), informatie en kennis verschaffen om op een gepaste en gewenste wijze van zorg gebruik te kunnen maken en alleen als dat echt nodig is.

7. Niet alleen bij ‘ziekzijn en zorg’ ingezet kunnen worden, maar ook ter verbetering van gedrag; ter preventie, ondersteunend aan de gezondheid.

8. Bijdragen aan het inzichtelijker en toegankelijker maken van de zorgketen.

9. Veilig zijn (gebruikersveilig en de wettelijke kaders aangaande privacy respecteren).

10. Gebruiksvriendelijk zijn voor een (zeer) brede groep van gebruikers.

SUPERINNOVATIES? Wat moet je doen om alle voornoemde doelen te kunnen bereiken?

Je zou zeggen dat dit een onmo-

gelijke missie is. Dat valt nog te bezien. Voor de hand liggende innovaties, zoals een goed ingerichte, informatieve website waar een huisarts voor de patiënt allerhande klachten en behandelingen begrijpelijk uitlegt, of een digitale applicatie die burgers de mogelijkheid biedt zichzelf te diagnosticeren2,3, zou best eens hoog kunnen scoren in het licht van (bijna alle) voornoemde punten in de zogenaamde ‘Top Tien’. Zeker als ook de mogelijkheid wordt geboden persoonlijke informatie mee te wegen; informatie die bijvoorbeeld onttrokken wordt aan bepaalde (conditionele) ‘self-trackers’ en die individuele keuzenmogelijkheden of een advies op maat mogelijk maken.

Hiermee wil overigens geenszins gesuggereerd worden dat de hier genoemde tien ‘innovatie-eisen’ ook daadwerkelijk altijd als uitgangspunt of referentiekader genomen zouden moeten worden. Sommige innovaties hebben nu eenmaal een ander doel, of richten zich met een heel specifieke focus op deelproblematieken. Maar dat een intelligent ontwikkelde, (aan de voorkant) vrij eenvoudig uitziende en toepasbare, technologische innovatie, veel doelen kan bereiken, is steeds beter aannemelijk te maken.

ZELF AAN DE SLAG? Heeft u zelf een innovatief idee en bent u klaar om ermee aan de slag te gaan? Het lijkt vrij eenvoudig.

Bij de Nederlandse Zorgautoriteit kunt u een verzoek doen door een (relatief kort) formulier4,5 in te vullen. Het portaal is bedoeld voor huisartsen die, samen met een zorg-

verzekeraar, ondersteuning wensen om een eigen innovatie te ontwikkelen en toe te passen. Zo worden in dit kader, over het algemeen kortlopende, regionale initiatieven ontwikkeld, waarvan overigens de effectiviteit en efficiëntie na de projecttijd vaak nog allerminst is bewezen. Een van de voorbeelden van een innovatie die op de website van de Zorgautoriteit te vinden is, betreft de mogelijkheid tot het toezenden van foto’s (van bijvoorbeeld een huidaandoening) naar specialisten in het ziekenhuis, waardoor de patiënt een ziekenhuisbezoek mogelijk bespaard blijft. Afspraken over te declareren ‘meekijkconsulten’ kunnen met de zorgverzekeraar bij het contracteren gemaakt worden.

haast ondoordringbaar woud aan kleinschalige, particuliere initiatieven tot innoveren die het pilot- of projectniveau nooit zijn ontstegen en die een zielloze dood zijn gestorven. Is dat erg? Ja, want het heeft alles bij elkaar toch aardig wat publieke gelden en artsentijd gekost.

Een (technologische) innovatie draagt pas echt duurzaam bij aan ‘het opvangen van de groeiende en veranderende zorgvraag’ als er aan een aantal voorwaarden is voldaan, waarop de innovatie ook daadwerkelijk getoetst is. Een bescheiden top vijf van voorwaarden:

OF TOCH NOG EVEN BEZINNEN? Tot nu toe is het een tamelijk positief verhaal. Want een complex spectrum aan doelstellingen die bereikt moeten worden om een groeiende en veranderende zorgvraag op te kunnen vangen is nu, met door de huisarts zelf te initiëren technologische innovaties, laagdrempelig op te pakken en financieel te borgen... Was dat maar waar.

Er is - de gelukkige uitzonderingen daargelaten -, helaas inmiddels een

1. Vertrouwen in de bruikbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid bij de eindgebruikers (in dezen burgers/ patiënten en huisartsen).

2. Waardering van de burger/ patiënt (een daadwerkelijk ervaren verhoogde kwaliteit van leven).

3. Waardering van de huisarts.

(De arts moet er ook zelf wat aan hebben. Bijvoorbeeld een meetbaar hogere patiënttevredenheid, verlaging van de werkdruk, verhoogde arbeidssatisfactie, et cetera).

4. Opschaling van de implementatie. (Het terugverdienen van de ontwikkel- en onderhoudskosten moet in het verschiet liggen).

5. Ondersteuning door meerdere

1. http://www.tkv2022.nl/wp-contentuploads/ 2012/11/LHV001-37-Toekomstvisie-Kern Binnenwerk_021112_WWW.pdf 2. https://www.skipr.nl/actueel/id22203-zelf-

diagnostiek-voorkomt-heropnames-in ziekenhuis-.html 3. https://www.zorginnovatie.nl/innovaties/ app-moet-ik-naar-de-dokter

belanghebbenden. Naast de arts, de burger/patiënt en de zorgverzekeraar is er bijvoorbeeld ideële of commerciële interesse vanuit het verenigingsleven, het bedrijfsleven, kennisinstellingen en de (lokale en/ of landelijke) overheid.

Voldoet een innovatie niet aan deze voorwaarden. Dan is enige bezinning op zijn plaats, want er ligt een afbreukrisico op de loer…

Innoveren kent her en der nog wat mitsen en maren. Dat u haast werkloos moet toezien dat uw patiënten hun data - waaronder foto’s en aanverwante conditionele gegevens - op een correcte wijze, automatisch en goed ingeschat, direct naar een relevante fysiologische-, psychologische-, welzijns- holistische- specialist zenden en waarbij u als huisarts nog slechts een marginale rol zult hebben… Er is weinig overtuigingskracht voor nodig om te kunnen stellen dat dit nog niet de hele werkelijkheid van morgen is. Maar met een beetje vertrouwen is zeker niet uitgesloten dat in 2032 hiermee de groeiende en veranderende zorgvraag grotendeels toch opgevangen is. Acht u het voor mogelijk?

Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

4. https://www.nza.nl/zorgsectoren/huisart- senzorg/zorginnovatie-aanvragen 5. https://puc.overheid.nl/nza/doc/ PUC_83657_22/1/

HuisartsenService

23

INTERVIEW

Tekst Edgar Kruize Fotografie PHprojecten

Drug rediscovery essentieel voor IBD-patiënten Frans-Joseph Sinjorgo en Tineke Markus-de Kwaadsteniet Zorgondernemer (en HuisartsenServicecolumnist) Frans-Joseph Sinjorgo is al jaren een van de aanjagers achter het innovatieve concept drug rediscovery van tioguanine (6-TG, Lanvis), een stof die in het verleden werd ingezet als remmer van het immuunsysteem voor kinderen met leukemie, maar ook heel effectief blijkt voor IBD (Inflammatory Bowel Disease) patiënten. Onder de naam Thiosix heeft het middel een voorwaardelijke registratie gekregen. Samen met Tineke Markus-de Kwaadsteniet, directeur van de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN) legt Sinjorgo uit wat de drijfveren waren en hoe dit middel als voorbeeld kan dienen.

”

Voor een betere zorg, mogen de systemen nooit belangrijker worden dan de mensen

24

HuisartsenService

Thiosix is met dank aan de uitzending van Brandpunt+, 8 november jongstleden, weer

veelbesproken. Bij zowel medici als patiënten, zo merken Markus en Sinjorgo uit de vele reacties. In de tv-uitzending werd aandacht gevraagd voor de obstakels waarmee drug rediscovery in Nederland gepaard gaat.

Toch heeft het de achterliggende processen (nog) niet versneld. “En dat is eeuwig zonde. Ik ervaar het hele registratieproces als extreem zorgvuldig maar daardoor ook uitermate stroperig wat weer tot enorme frustratie onder artsen en patiënten leidt”, aldus Sinjorgo. Een aantal ziekenhuisapothekers en maag-darm-leverartsen ontdekten dat tioguanine door een eenvoudiger metaboliseringssysteem, minder bijwerkingen zou geven waardoor het beter zou worden verdragen dan de conventionele thiopurines en dus goed zou kunnen werken voor IBD-patiënten (Morbus Crohn en colitis ulcerosa). Sinjorgo zag hoe de herontdekking van het medicijn voor een andere doelgroep een enorme zorginnovatie kon zijn en zorgde – via een bevriend stratenmakerbedrijf – voor de eerste financiële middelen om het verdere onderzoek van de grond te krijgen. Na Luc Derijks in 2005, promoveerden op het hergebruik van een bestaand medicijn tot nu toe al negen onderzoekers.

POLITIEK AAN ZET Omdat artsen en onderzoekers zelf geen middelen kunnen laten registreren, sloot Hennie Henrichs van Teva Pharmachemie zich bij het drietal aan. “Waarna we na acht jaar ploeteren in 2016 eindelijk een voorwaardelijke registratie kregen en Thiosix als darmmedicatie op de markt kon komen. Er is echter nog steeds geen definitieve registratie. Die kunnen we – omdat er nog een finale registerstudie loopt – op zijn vroegst pas eind 2019 verwachten. In de tv-uitzending zeg ik dat ik absoluut voor regelgeving ben, dat is ook zo. Je kan geen medicijn op de markt brengen als je niet volledig zeker

bent van de werkzaamheid en de veiligheid.

Dit is echter een middel dat al bijna 65 jaar op de markt is, waarvan we de werking en bijwerkingen kennen. Maar omdat het geregistreerd is voor een andere aandoening, moet het hele registratietraject met gerandomiseerde placebo gecontroleerde studies nogmaals doorlopen worden. Dit is niet uit te leggen richting de METC’s. Ons uitgangspunt is altijd geweest dat we op deze manier een middel op de markt konden brengen waar patiënten veel baat bij hebben en wat aanzienlijk minder kost dan de medicijnen waarmee die groep nu wordt bediend. De politiek is hier echt aan zet.

De wet en regelgeving moet worden aangepast om ook in de toekomst innovaties als deze betaalbaar op de markt te krijgen en te houden. De wetgeving op dit gebied is sinds 1960 niet meer aangepast. Waanzin, er is toch ook niemand meer die in een jaren zestig-woning woont die niet naar de eisen van de moderne tijd is aangepast? Waarom blijft wetgeving zo achter?”

DRAGELIJK HOUDEN Tineke Markus snapt de frustratie. Zij ziet als CCUVN-directeur de voordelen die patiënten kunnen hebben in de praktijk. “Als chronisch patiënt heb je levenslang. Dat is iets wat veel mensen – ook huisartsen – weleens vergeten. Veelal manifesteert IBD zich al op jonge leeftijd. Soms al rond de 12e levensjaar maar meestal tussen de 18 en 35.

Dan heb je als patiënt dus nog een heel leven voor je. Vaak is het ook zo dat hoe vroeger je de ziekte krijgt, hoe vervelender het verloop op de lange termijn is. Het is dus zaak om de chronische ziekte voor die groep patiënten zo dragelijk mogelijk te houden. Regelmatig krijgen deze nu conventionele thiopurines voorgeschreven. Inmiddels gebruiken veel patiënten al Thiosix en daar hebben ze veel baat bij. Als ik dan hoor dat een registratie op zijn vroegst eind 2019 gerealiseerd wordt, schrik ik daar wel even van.Waarom moet het zo lang duren als zoveel mensen het nu al slikken met goede resultaten? Daarbij komt dat het bij de voorlopige registratie gaat om monotherapie, terwijl veel mensen het middel krijgen naast een biological. Om ook dit te registreren is er nog een lange weg te gaan.”

CONTROLE Het is nog altijd zo dat de conventionele middelen meer stappen nodig hebben om de werkzame stoffen in het lichaam opgenomen te krijgen en artsen zien dat er nog veel patiënten zijn die minder therapietrouw vertonen door de bijwerkingen van die middelen. “Waarbij het niet zo is dat Thiosix een wondermiddel is dat alle andere middelen overbodig maakt”, aldus Markus. “We krijgen reacties op basis van de tv-uitzending van mensen die daar ineens al hun hoop op vestigen. Het is goed om het te nuanceren. Wat het belangrijkste is, is dat IBD-patiënten hun aandoening zo goed mogelijk onder controle hebben en met zo min mogelijk ongemakken kunnen leven. En voor veel patiënten geldt dat dit middel iets is waar ze baat bij hebben. Vanuit CCUVN hebben we middels een online onderzoek gevraagd wat het doet met patiënten en hoe patiënten er op reageren. Het resultaat is een positief verhaal, de kwaliteit van leven van de ondervraagde IBD-patiënten is toegenomen. Het is echter geen daadwerkelijk wetenschappelijk onderzoek en dus wordt het in het registratietraject als ‘tweederangs informatie’ behandeld. Dat vind ik heel jammer.” Sinjorgo vind dit zelfs nog zachtjes uitgedrukt. Zonder de steun en

”

Een huisarts is een generalist.

Je vraagt een eigenaar van de Albert Heijn ook niet naar alle werkzame ingrediënten van een pak cakemix dat in de schappen ligt

HuisartsenService

25

support van de patiënten (lees patiëntenvereniging) is drug rediscovery als innovatief concept onmogelijk, zo stelt hij. “Als er één partij is geweest die de motivatie voor ons hoog heeft gehouden dan zijn het wel de patiënten geweest. Door alle ervaringen en inbreng uit de praktijk wist je precies hoe belangrijk het was om door te gaan. Realiseer je dat Thioguanine op het punt stond om van de Nederlandse markt te worden gehaald!”

”

Drug rediscovery zou in de volledige breedte bij kunnen dragen aan continuïteit en kwaliteit van medicijnen, kwaliteit van leven voor de patiënt en een beter betaalbare gezondheidszorg

MAIZENA Volgens Sinjorgo is het vooral ook zo jammer omdat drug rediscovery in het algemeen en in dit specifieke geval bewijst dat met dit soort innovaties de farmaceutische zorg beter en goedkoper kan worden gemaakt.

“Dit middel is zo’n vijftien keer goedkoper dan een therapie met dure TNF alfablokkers.

Iedere patiënt die je langer met goedkopere middelen effectief en veilig kan behandelen levert op alle vlakken zorgwinst op. Het creëren van een extra behandelingsstap in het zorgprotocol levert niet alleen geld op, maar biedt patiënten ook meer perspectief ”.

Dat wordt ook op alle vlakken wel erkend, zo stelt hij. “Wat ik echter het allermooiste vind aan dit project, is dat het echt een maximale samenwerking tussen meerdere disciplines is. Je hebt de artsen, de patiënten, maar ook de zorgverzekeraars. Iedereen zag dat we met iets bijzonders bezig waren. Ik ben in dat geheel de ‘maizena’ geweest, zo vertelde iemand me pas. Dat vond ik een mooie vergelijking. Als bindmiddel heb ik alle partijen bij elkaar weten te houden. Daar ben ik binnen ons weerbarstige zorgwereldje eigenlijk best wel fier op. Daarom frustreert het mij soms dat de systemen in de zorg heilig zijn. Voor een betere zorg, mogen de systemen nooit belangrijker worden dan de mensen. De mensen maken altijd het verschil.”

MAATSCHAPPELIJKE OPBRENGST Sinjorgo stelt dat er nog tal van andere medicijnen zijn waarvan de bekende stoffen voor de behandeling van andere (chronische) ziektes toepasbaar zijn. “Eerst willen we natuurlijk dit project afronden en kijken hoe binnen de wereld van de regulators op dit project wordt terug gekeken, maar ik ben op dit moment heel benieuwd in welke mate huisartsen op dit moment ‘off label’ medi-

26

HuisartsenService

cijnen voorschrijven aan hun patiënten en in hoeverre zij daarbij zelf aan de basis staan. In de dagelijkse praktijk schrijft een gemiddelde huisarts zo’n 30 à 40 verschillende middelen voor. Hoe vaak schrijft men een patiënt iets voor wat eigenlijk voor een andere aandoening is, maar waarvan men weet dat het ook voor iets anders werkt? Binnen de groep IBD-patiënten is het off label gebruik meer dan 50 procent. Wij hebben werkelijk geen flauw idee hoe en of de huisarts zich bewust is wanneer hij of zij met grote regelmaat iets ‘off label’ voorschrijft. Drug rediscovery zou in de volledige breedte bij kunnen dragen aan continuïteit en kwaliteit van medicijnen, kwaliteit van leven voor de patiënt en een beter betaalbare gezondheidszorg.

KENNISNIVEAU Daar is Markus het mee eens. Echter, het zou dan van de huisarts wel een verdieping vragen. “Een huisarts is een generalist. Je vraagt een eigenaar van de Albert Heijn ook niet naar alle werkzame ingrediënten van een pak cakemix dat in de schappen ligt. Het vraagt dus een verhoging van het kennisniveau. Op het gebied van het gebruik van Thiosix zou ik wel willen stellen dat een huisarts vaak niet weet dat een patiënt het gebruikt en daardoor ook niet precies weet wat eventuele bijwerkingen zijn. In een ideale wereld kan de huisarts een centrale rol spelen in de IBD-zorg. Wij hebben voor patiënten mijnIBDcoach ontwikkeld, wat hen helpt om meer te weten te komen over IBD en om te leren wat ze zelf kunnen doen om hun IBD onder controle te houden. Dat gaat verder dan alleen een medicijn gebruiken, leefstijl is net zo belangrijk als weten wat men tot zich neemt. Wij merken dat je heel ruw genomen twee soorten patiënten hebt; ‘Struisvogels’, die net willen doen alsof er niets aan de hand is en ‘uilen’, die alles willen weten over hun aandoening. De gezonde middenweg is het beste en dat is een combinatie van leefstijl, medicijnen en goede begeleiding, waardoor patiënten in een ideale wereld maar eenmaal per jaar richting het ziekenhuis hoeven voor een check. Een middel als Thiosix kan daar een belangrijke rol in spelen, evenals de huisarts mits deze goed op de hoogte is. Er is dus nog genoeg werk te doen.”

HuisartsenService

27

INTERVIEW

Door Edgar Kruize

Innovatieve diagnostiek op afstand

”

Wij proberen de lijm te zijn tussen de verschillende partijen

De inzet van slimme technologieën moet de zorg de komende jaren beter en efficiënter gaan maken. Een zo’n baanbrekende innovatie is Papayagogo, dat medische apparatuur niet zozeer als product aanbiedt, maar als een full-service dienst waarin hardware, software, training, service, onderhoud en uiteraard ook diagnose samenkomen. Een dienst die een zorgvrije oplossing voor de huisarts biedt en deze de beschikking geeft over ‘een specialist in de broekzak’.

Papayagogo is een door ING ontwikkeld innovatie-initiatief. Vanuit een ‘pay-per-use’ gedachte helpt Papayagogo fabrikanten van medische apparatuur om hun producten en apparaten, zoals bijvoorbeeld ecg’s, Holters en echoapparatuur, om te zetten in diensten. “Waarom een bank als ING zich op dit gebied inzet?” Willem Schellekens, initiative lead van Papayagogo, snapt de vraag.

Zijn antwoord is helder. “Wie een blik op de toekomst werpt, ontkomt niet aan circulaire economie. ‘Shareability’ is een sleutelwoord.

Kijk je naar de zorg, dan is ‘eHealth’ nog zo’n sleutelwoord. Wat wij met Papayagogo doen, is op dat gebied bruggen bouwen. Een doel is om het gebruik van apparatuur te optimaliseren, maar ook om zorg toegankelijk te maken voor iedereen. Schaalgrootte kan zorgen voor hogere kwaliteit en toegankelijkheid. We willen daarom een globale speler zijn.”

ABSOLUTE EXPERTS Dat laatste is een uitgangspunt geweest in de ontwikkeling van wat Papayagogo doet, zegt Schellekens. “Nederland is een perfecte plek om hiermee te starten, maar met de innovaties die hier worden ontwikkeld willen we zeker ook internationaal zorg veranderen. Op deze manier kun je hoogstaande diagnostiek toegankelijk maken op plekken waar dat niet voor de hand ligt. Binnen Nederland kun je denken aan bijvoorbeeld de Waddeneilanden.

28

HuisartsenService

Patiënten hoeven door diagnostiek op afstand dan niet meer het eiland af. Wat je hier in Nederland in het klein doet, kun je op grotere schaal doen in landen als Griekenland, waar ook niet op ieder eiland een ziekenhuis aanwezig is, of in dunbevolkte landen waar de dekkingsgraad van ziekenhuizen heel laag is.” Dat laatste is echter nog toekomstmuziek. Voor nu is het zaak om de dienst zoals deze in Nederland wordt aangeboden te perfectioneren en een zo goed mogelijke service te bieden. Dat wordt gerealiseerd door samen te werken met absolute experts op ieder vakgebied. Een innige samenwerking tussen die partijen is in deze dus van het grootste belang. “Zorginhoudelijk bemoeien wij ons helemaal nergens mee”, aldus Schellekens. “Wij faciliteren de infrastructuur. Wij proberen de lijm te zijn tussen de verschillende partijen. Zodat zij hun volledige focus kunnen houden op een kwalitatief hoogstaande medische dienstverlening, in de wetenschap dat het hele ondersteunende traject, van techniek tot betaling, goed geregeld is.”

ENORME VERSCHUIVING Een van de partijen waarmee wordt gewerkt is CardioBiometrics, dat een cardiologische diagnostiek aanbiedt voor onder meer huisartsen en eerstelijnscentra, maar ook sportartsen, ziekenhuizen en farmacie. Het bedrijf werkt met cardiologen en internationaal gecertificeerde Holteranalisten, die data analyseren en op basis daarvan advies uitbrengen. Cardioloog Jan Leendert Brouwer is medeoprichter van het bedrijf en stelt dat het advies op afstand een belangrijke stap is binnen de zorg. “Kostenbesparing is iets waar continu naar gekeken wordt en een van de speerpunten daarin is om zoveel mogelijk zorg binnen de eerstelijn te houden.

De dienst die wij leveren kan op dat vlak een enorme verschuiving veroorzaken.”

SCHIFTING BIJ DE DEUR CardioBiometrics levert Holters, die continue registratie van het hartritme van een patiënt vastleggen. De data die daarbij vergaard worden, kunnen mogelijke hartritmestoornissen opsporen. Die data komt binnen bij CardioBiometrics en daar wordt een analyse gedaan.

Het rapport van de analyse is binnen 48 uur en vaak al dezelfde dag gereed. Bij de constatering van een ernstig probleem, wordt binnen dezelfde dag contact opgenomen. “Door de apparatuur uit te lenen, maken we deze

voor een heel grote groep zorgverleners toegankelijk. Hiermee kan een groot deel van de cardiovasculaire zorg binnen de eerstelijn blijven”, aldus Brouwer. “Kwaliteit staat voorop.

Indien gewenst, begeleiden we de huisarts in het hele traject. Wij kunnen bijvoorbeeld een specialist op afstand laten meekijken bij het bevestigen van de Holter en de huisarts direct van advies voorzien. Uiteraard hebben we nauw overleg om tot een zo goed mogelijke analyse te komen en houden met de conclusie in het rapport ook rekening met de anam-

HuisartsenService

29

”

Wij hebben als motto ‘nail it before you scale it’

nese en voorgeschiedenis van de patiënt. Op basis van al die data vormen wij een objectief beeld van de situatie en adviseren we direct in de medicamenteuze-adviezen zoals bijvoorbeeld antistolling of bètablokkers. Uiteraard komen patiënten met zware klachten altijd in het ziekenhuis terecht. Ziekenhuisbezoek kan dus ook een advies zijn dat wij geven. Maar in eerste instantie zijn onze producten en diensten ontwikkeld om een enorme schifting bij de deur te maken, zodat patiënten die binnen de eerstelijn kunnen blijven dat ook doen.”

REMOTE CARE Het patiëntencomfort staat hierbinnen eveneens voorop. Allereerst het comfort dat deze niet meer per definitie naar een ziekenhuis of diagnostisch centrum hoeft voor een hartfilmpje. Maar ook het draagcomfort. CardioBiometrics kan meerdere merken Holters uitlezen en analyses uitvoeren. Onze eigen Holter is echter de kleinste die er momenteel is en deze is waterdicht”, zo vertelt Brouwer. “Dat betekent dat de patiënt die deze moet dragen daar minimale last van heeft en bijvoorbeeld ook gewoon kan douchen of sporten. Graag zelfs, zodat we een zo evenwichtig mogelijk beeld kunnen vormen van de situatie.” Momenteel

HUISARTSERVARINGEN Huisarts Eric Schirm uit Zuidhorn maakt sinds enkele maanden gebruik van de Holters en diagnostische diensten op afstand. Die zet hij in als patiënten bij hem komen met onder meer klachten als hartkloppingen, hartbonzen, duizeligheid, kortademigheid, benauwdheid et cetera. Hij is zeer te spreken over de snelheid van de diagnose en is vooral heel tevreden over de manier waarop hij zijn patiënten van dienst kan zijn. “Als een patiënt klachten heeft, wil je deze zo goed mogelijk ontzorgen. Dat betekent dat je hen niet extra wil belasten. Het is plezierig voor mensen dat we snel duidelijkheid kunnen bieden door de Holter zelf aan de bieden.

Het heeft als praktisch voordeel dat mensen niet op twee opeenvolgende dagen naar het lab 15 kilometer verderop moeten. De snelheid waarmee de diagnostiek wordt geleverd en de manier waarop dit hem als huisarts ontzorgt is voor Schirm een pluspunt. “De diagnostiek wordt gedaan op basis van de 30

HuisartsenService

stelt CardioBiometrics wekelijks honderden diagnoses. De dienst wordt binnen de eerstelijnszorg op steeds grotere schaal ontdekt en zal in de toekomst alleen maar efficiënter moeten worden. Schellekens schetst het toekomstbeeld. “We gaan steeds meer toe naar een samenleving waarin bepaalde diensten geen vaste locatie meer hebben. In de zorg is ‘remote care’, zorg op afstand, een onvermijdelijke ontwikkeling als we de kosten in toom willen houden. Zeker diagnostiek is niet gebonden aan geografische grenzen. Medisch specialisten kunnen waar ook ter wereld inloggen. Sterker nog, we kunnen op termijn naar een model toe dat er in welke tijdzone dan ook specialisten aan het werk zijn en de diagnostiek dus nog sneller gedaan kan worden. Data kennen geen afstand. Daar zijn we echter nog lang niet. Wij hebben als motto ‘nail it before you scale it’. Dat zegt alles. We moeten dit concept op brede schaal in Nederland bewijzen voor we überhaupt aan verder uitrollen denken. We zijn in die zin echt nog maar net begonnen, maar hebben zeker de ambitie om op het gebied van zorginnovatie een globale speler te worden. Daar zal de kwaliteit van zorg op vooruit gaan, terwijl de kosten omlaag zullen gaan.”

data die de Holters vergaren, in combinatie met de relevante medische gegevens die wij over de patiënt aanleveren. De interpretatie van de resultaten is dezelfde week al binnen en mocht er iets ernstigs zijn, reageert men al binnen 24 uur.”

De patiënten van Schirm zijn tot nu toe goed te spreken over het gebruik van de Holters, zo stelt hij. Ze ervaren het gebruik als prettig.

“Het is een hele laagdrempelige manier om als huisarts hoogwaardige zorg aan te kunnen bieden”, aldus Schirm. “Uiteraard moet je als huisarts alert blijven en de inzet van techniek, ook als deze laagdrempelig is, altijd goed beargumenteren. Omdat de drempel die de gang naar het ziekenhuis is weggenomen is, zouden patiënten waarvan je weet dat ze geen hartproblemen hebben een meting met een Holter ‘ter geruststelling’ kunnen aanvragen. Als huisarts moet je echter je poortfunctie bewaken en ook laagdrempelige techniek alleen inzetten als deze strikt noodzakelijk is.”

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

BETER WORDEN IS NIET VOOR WATJES Danielle Pinedo & Bart van Eldert

Een briefwisseling tussen twee auteurs – Bart van Eldert (schrijver) en Danielle Pinedo (verslaggever en sportjournalist) - die beiden een levensbedreigende ziekte overleefden. Ze merken hoe moeilijk overleven is en beschrijven – met humor – hoe ze de afgelopen jaren hun weg zochten en hoe een zware ziekte je ‘beter’ kan maken. Het boek gaat over angsten, reacties uit de omgeving en hun verschil in beleving. ‘Patiënten zullen veel in het boek herkennen, de omgeving zal er nieuwe inzichten door op kunnen doen’. € 17,99 - ISBN 9789044636109 Onder andere via Bol.com

EXTRA ENERGIE Deze grote koffiemok is uitgevoerd met een afneembare zakflacon.

Bij zware dagen als u het even niet meer ziet zitten, kan een kopje koffie uitkomst bieden om weer even alles helder te zien. Natuurlijk drinken we geen alcohol tijdens werktijd, maar waarom de flacon niet vullen met uw favoriete koffiesiroop zoals kaneel bijvoorbeeld.

Even een rustmomentje voor jezelf om op te laden. En wie weet vult u hem in het weekend met uw favoriete koffielikeurtje. Ook een leuk cadeautje voor een echte koffieleut! € 12,95 - Onder andere via Megagadgets.nl

PAPA’S PARAPLU Melissa Poulina In het recent uitgebrachte kinderboek Papa’s Paraplu, neemt de vierjarige Lisa je mee in haar belevingswereld. Melissa Poulina vertelt als ex-militair verpleegkundige in lezingen vanuit haar 12 jaar ervaring binnen Defensie en als partner van een veteraan met PTSS. Zo integreerde ze haar professionele en persoonlijke ervaringen in het boek Papa’s Paraplu. ‘Ik ontdekte de kracht van tekenen met mijn kinderen, toen door emotie woorden te kort schoten. Zij gaven expressie met kleur, lijnen en papier, aan gevoelens gevormd door de impact van PTSS in ons gezin’, aldus Melissa. Het boek geeft houvast in tijden van gezinsuitdagingen.

De eerste veertig kinderboeken worden inmiddels voorgelezen.

Ouders vinden woorden en kinderen worden gehoord via de interactieve kleurplaten. Bestellen via: www.terraguila.nl/papasparaplu Lezingen zijn aan te vragen per mail: melissa@terraguila.nl HuisartsenService

31

IN DE SPOTLIGHT

Door IVM

Ω Vindt u neutrale en objectieve informatie over nieuwe geneesmiddelen belangrijk? Ω Wilt u uw FTO efficiënt vormgeven met gebruik van audiovisuele materialen? Ω Kent u MedicijnBalans al?

De website van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is vernieuwd. De corporate website is samengevoegd met de website www.medicijnbalans.nl, waardoor alle informatie voor huisartsenpraktijken nu op één plaats te vinden is: www.medicijngebruik.nl.

Het IVM zet zich al ruim 20 jaar in voor goede farmaceutische zorg in Nederland. Door beleid en wetenschap te vertalen naar praktische handvatten voor zorgverleners verbetert de veiligheid en betaalbaarheid van het geneesmiddelgebruik.

De onafhankelijkheid van het IVM garandeert de kwaliteit en objectiviteit van de geboden informatie.

Het IVM biedt huisartsenpraktijken diverse mogelijkheden om de farmaceutische zorg te verbeteren: Ω Onafhankelijke FTO-modules Het IVM ontwikkelt in samenwerking met NHG en KNMP materialen voor in het FTO. De materialen worden ontwikkeld in opdracht van – en met financiering van – het ministerie van VWS. De uitgewerkte modules bevatten bijvoorbeeld een instructie voor het gebruik van voorschrijfcijfers in het FTO, kennistoetsen en casuïstiek. Dit bespaart

de voorbereiders van FTO tijd en garandeert dat alle relevante farmaceutische aspecten aan bod komen.

Er zijn over bijna 90 verschillende onderwerpen FTO-materialen beschikbaar. Recente FTO-materialen zijn bijvoorbeeld Diabetes mellitus type 2, Antistolling en Geneesmiddelen en milieu. Ω Informatie over nieuwe geneesmiddelen Sinds 2012 voert het IVM in opdracht van het ministerie van VWS het project MedicijnBalans uit. Met MedicijnBalans voorziet het IVM in objectieve informatie over nieuwe geneesmiddelen, met als doel om rationeel voorschrijfgedrag te stimuleren en overspannen verwachtingen van nieuwe middelen te temperen.

Op de website www.medicijngebruik.nl/nieuwe-geneesmiddelen is informatie over de nieuwe en vaak dure middelen te vinden. Per medicijngroep (bijvoorbeeld de DOAC's, DPP4-remmers en PCSK9-remmers), is er uitgebreide informatie over onder andere de effectiviteit, veiligheid, kosten, richtlijnen en vergoeding. Ook zijn er meerdere factchecks beschikbaar waarin het IVM claims vanuit de farmaceutische industrie tegen het licht houdt.

Ω Medicijn- en Themajournaals In de veelheid aan schriftelijke informatie vormen de Medicijn- en Themajournaals een audiovisuele tegenhanger. Het Medicijnjournaal verschijnt elke zes weken en informeert zorgverleners over recente medisch-farmaceutische ontwikkelingen. Regelmatig verschijnen er ook Themajournaals die diverse experts aan het woord laten over één farmaceutisch onderwerp. Ω Onafhankelijk artsenbezoek Diverse zorgverzekeraars bieden huisartsen de mogelijkheid om een onafhankelijk artsenbezoeker vanuit het IVM te ontvangen. De arts of apotheker van het IVM bespreekt met de huisarts het voorschrijfgedrag aan de hand van ongeveer 30 voorschrijfindicatoren en maakt met de arts een plan om het voorschrijfgedrag verder te verbeteren. Alle informatie over het onafhankelijk artsenbezoek is te vinden op de website van het IVM.

HuisartsenService

33

UITGELICHT

Door Jankees de Ridder

Quitty – Een game als hulpmiddel bij stoppen met roken Tabak is een verslavend genotmiddel dat nicotine bevat, waarbij rokers een lage dosis nicotine als stimulerend en concentratieverhogend en een hoge dosis als rustgevend ervaren. De werking van nicotine op de beloningssystemen in de hersenen is vergelijkbaar met dat van heroïne en cocaïne, waarbij de lichamelijke ontwenningsverschijnselen van nicotine gemiddeld drie tot vier weken duren. De psychische afhankelijkheid echter, houdt veel langer aan en is moeilijker te doorbreken. (1) Dat tabaksrook schadelijk is voor de gezondheid is natuurlijk algeheel bekend. Roken kan hart- en vaatziekten, COPD en andere ademhalingsziekten veroorzaken, als ook verschillende soorten kanker en ziekten van het maag-darmstelsel.

Daarnaast vergroot roken de kans op diabetes, parodontitis en een lelijke huid. (1) In 2014 rookte 23% van de Nederlandse bevolking, het meest in de leeftijdsgroep tussen 25 en 35 jaar (29%). 65% van de rokers heeft ooit een serieuze stoppoging gedaan. Bij de laatste stoppoging gebruikte 40% een hulpmiddel. 81% van de rokers is van plan om ooit te stoppen. (2) Zonder hulpmiddel is de kans om langdurig te stoppen 7%; het gebruik van medicatie kan dat tot 34

HuisartsenService

Quitty, een nieuwe game voor tablet en telefoon, is een veelbelovende aanvulling op de al bestaande stoppen-met-roken methodes 15% verhogen. Met intensieve coaching kan dat percentage oplopen tot 25%. De motivatie van de roker is bepalend voor het succes van de stoppen-met-roken-behandeling. (1) Sommige bedrijven en methodes zeggen op internet succespercentages te hebben van 50% tot 80%. Een aanvullende methode kan bij al deze percentages zeer nuttig zijn.

ONBEWUSTE DENKPATRONEN Cognitieve Bias Modificatie is een nieuw therapeutisch middel bij

angst, depressie en verslaving. Het is gebaseerd op het veranderen van – onbewuste – bias in het denken.

Veel psychologische problemen worden veroorzaakt door automatische onbewuste denkpatronen. Verslaving wordt ook gezien als een ontwikkelingsstoornis in het denken, waarvan sommige onderliggende processen kunnen worden omgekeerd door Cognitieve Bias Modificatie.

Reinout Wiers, professor psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, heeft dit bij alcoholverslaafden in Duitsland onderzocht en andere onderzoekers hebben dat onderzoek herhaald. Het bleek dat zes sessies van 15 minuten, waarbij de proefpersonen plaatjes van alcohol van zich afduwen, genoeg zijn om een blijvend en langdurig positief effect te hebben. De terugvalpercentages na behandeling waren veel lager in de testgroepen. (3) In een ander onderzoek toonde Wiers aan dat dezelfde soort verslavingsautomatismen ook aanwezig zijn bij rokers.

(4) Op dit moment loopt er een Randomized Clinical Trial waarbij Varenicline wordt getest met en zonder Cognitieve Bias Modiciatie.

rookgedrag worden gestimuleerd.

Uit een menu maakt de speler een keuze tussen sigaret, filtersigaret, joint of sigaar, waarna ballonen worden beschoten met de rookwaren, die via een veegbeweging worden gelanceerd. Naast deze vorm van Cognitieve Bias Modificatie zijn ook hypnosetechnieken toegepast, zoals het gebruik van metaforen, oogbewegingen en het outcome-model.

In de begeleidende tekst worden hypnotische suggesties gegeven.

Appels, symbool voor gezondheid, moeten aan het eind naar de speler toe worden gehaald. In het spel wordt een reis gemaakt door Europa, waarbij de mist optrekt en het blikveld steeds groter wordt. Eye Movement Integration zorgt voor een verhoging van de moeilijkheids-

graad en maakt het spel spannender.

Granaatappels en ananassen kunnen worden ingezet als upgrades.

en hypnose, is een veelbelovende aanvulling op de al bestaande stoppen-met-roken methodes.

SAMENVATTEND Roken is zeer schadelijk voor de gezondheid en omdat roken zo verslavend is, is het voor veel rokers moeilijk om te stoppen. De psychologische afhankelijkheid bij een nicotineverslaving door roken blijkt moeilijk te doorbreken. Veel mensen willen wel stoppen met roken, maar de meeste stoppogingen zijn niet succesvol. De succespercentages van de meest gebruikte stoppen-met-roken methodes zijn laag.

Quitty, een nieuwe game voor tablet en telefoon, waarin psychologische therapeutische methoden zijn toegepast als Cognitieve Bias Modificatie

www.quitty.nl

TEST De game is getest bij een kleine groep rokers, die allen na een week minder gingen roken.

Tester A is een jongen van 17 jaar.

Hij rookt sinds zijn derde 15 sigaretten per dag. Hij speelt elke dag het spel. Na zes weken is hij gestopt met roken. Na twee weken spelstop begint hij weer met roken; hij was ook niet van plan en gemotiveerd om te stoppen met roken.

Tester B is een vrouw van 45; ze rookt 29 jaar en 16 sigaretten per dag. Ze heeft acht stoppogingen

gedaan en wilt graag stoppen. Na een week rookt ze tien sigaretten per dag, na zes weken drie sigaretten. Ze rookt niet meer tijdens haar werk, maar zou helemaal willen stoppen.

Na één sessie hypnotherapie is ze een maand later gestopt met roken.

Tester C is een vrouw van 41 jaar, rookt 24 jaar en tien sigaretten per dag en deed twee stoppogingen. Na een week spelen rookt ze vijf sigaretten, ze staakt echter het spel, omdat ze nu nog niet gemotiveerd is om te stoppen. Twee maanden later vertelt ze dat ze is gestopt met roken.

Drie testers die het spel speelden stopten na een paar dagen het spel omdat ze niet gemotiveerd waren om te stoppen. Ze merkten wel effect van het spel, namelijk dat ze minder aandrang hadden om een sigaret te pakken. Vijf mensen die het spel kregen om te testen, zijn het niet gaan spelen, omdat ze bij nader inzien nog niet wilden stoppen. Het is nodig het spel als hulpmiddel verder te onderzoeken, omdat het effect lijkt te hebben op het rookgedrag en op de motivatie om te stoppen met roken.

Jankees de Ridder is (waarnemend) huisarts in Amsterdam en omstreken.

Literatuur 1. NHG-Standaard Stoppen met roken Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, Van der Laan JR, Jansen PWM, Guerrouj S, Drenthen AJM, Bax W, Wind LA. Huisarts Wet 2007:50(7): 306-14.

2. Factsheet Continu Onderzoek rook gewoonten 2014. NET/Trimbos 3. Wiers,R 2013. Grip op je problemen.

Bert Bakker 4. WiersCE, Kuhn, S, Javadi AH, Korucuoglu O, Wiers RW, Walter H, GallinatJ, Bermpohl F.2013. Automatic approach bias towards smoking cues is present in smokers but not in ex-smokers. Psychopharmacology (Berl).2013 Sep;229(1):187

De motivatie van de roker is bepalend voor het succes van de stoppen-met-roken-behandeling

ALTERNATIEVEN ROOKGEDRAG Quitty is een game waarbij het vinden van alternatieven voor het HuisartsenService

35

COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

De inundatie van onze innovatie!

De NRC-column van Rosanne Hertzberger, ‘Biotech student leert alles, maar hij mag niets’1, maaide al het gras voor mijn voeten weg! Alles wat ik voornemens was te schrijven werd in één klap een generiek aftrekstel zonder innovatieve waarde. Deze column legt precies de vinger precies op de zere plek. Iedere poging om tot een nieuwe creatieve en innovatieve bijdrage te komen, is hiermee op voorhand bestemd om als plagiaat te worden bestempeld.

Ik had namelijk graag als eerste had willen zeggen, ‘Wat dreigt is dat het niet de wetenschappers en ingenieurs zijn die een mooie toekomst hebben, maar de juristen en bestuurders! Omdat wij in Nederland vooral uitblinken in besturen en reguleren, en niet in nieuwe dingen maken!’ Dit gegeven is ook wat mij betreft de actuele kille realiteit, waarin ons innovatieklimaat zich momenteel bevindt.

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Wanneer ik, narcistische mastodonten zoals Neelie Kroes en Hans Weijers hoor jubelen dat Nederland, qua innovatieklimaat, tot de top van de wereld behoort, vraag ik mij af of ze hun fluoxetine wel op tijd hebben ingenomen.

Daar waar de één, geheel naar eigen tevredenheid, Neerlands trots Organon voor een appel en ei van de hand heeft gedaan, kirt de ander ineens vanuit haar pas verworven commissariaat bij de Amsterdamse start-up ‘The socialMedwork’, dat de nieuwste (en duurste) geneesmiddelen uit het buitenland ook voor Nederlandse patiënten beschikbaar moeten zijn! Alsof wij aan Ronald Plaskerk´s, My Tomorrows in ons overgereguleerde land nog niet genoeg hebben en er uit Nederland geen goede innovatieve middelen komen. Hypocrieter moet het niet worden!

Wetenschap is gelukkig een heerlijk openbaar domein.

Zodra wetenschap echter in aanraking komt met commerciële belangen, worden de messen geslepen en wor-

den de luiken gesloten. Sneller dan het geluid vliegen, als gevolg van de onduidelijke wetgeving en falend Europees octrooibeleid, de geheimhoudingsverklaringen en wurgcontracten je om de oren. Als ondernemer, wetenschapper of ingenieur moet je van goede huize komen om daar de humor van in te blijven zien. Wij leven in een tijd waarin bij alles wat wij rond innovaties bedenken vast dreigt te lopen in de brakke brei aan wetten, regels en financiële voorwaarden. Hierdoor wordt je als innovator ook nog eens veroordeeld om altijd beleeft, braaf en deugdzaam te wachten op het moment dat de wereld om jou heen hetzelfde licht ziet dat jij al jaren ziet.

De regulatoire wereld om de zorg heen staat bij nacht en ontij paraat om het land met nog meer regels onder te dompelen. Wij hoeven elkaar als Nederlanders over de militaire effectiviteit van de inundatie strategie niets uit te leggen. Maar of innovaties in en rond de zorg erbij gebaat zijn, waag ik te betwijfelen. Sinds kort probeer ik een bijdrage te leveren aan de stichting Fair Medicine; een stichting die rond de ontwikkeling van geneesmiddelen streeft naar meer openheid en transparantie om op deze wijze tot betere en eerlijkere geneesmiddelenontwikkeling te komen. Het grappige; iedereen is het van harte met ons eens. Wat helaas iets minder grappig is, is dat de wereld niet weet hoe ze fair medicine innovaties binnen het huidige regulatoire systeem voor elkaar moeten krijgen. Ik wens u fijne kerstdagen!

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

1 https://www.nrc.nl/nieuws/2018/10/13/biotech-student-leert-alles- maar-hij-mag-niets-a2417806

HuisartsenService

37

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71