HuisartsenService 2016- 4 CVRM

Nr. 4 / 2016 / Jaargang 5 – Een uitgave van MedWay

FOCUS

CVRM in de eerstelijnszorg

ACHTERGROND Het vrouwenhart

OPINIE

Communicatie sleutelfactor bij CVRM Thema

CVRM

INHOUD

Voorwoord

4

FOCUS Cardiovasculair risico management in de eerstelijnszorg

10

ACHTERGROND Antistolling, de rol van de huisarts

16

CARDIOLOOG MENNO BAARS Het vrouwenhart

MEDISCH NIEUWS 8 SELECTIE 13 Tips & trucs VOEDINGSWAARDE 14 VERPLEEGKUNDIGE IN BEELD 15 Annet Zwiers COLUMN 18 Frans-Joseph Sinjorgo SELECTIE 19 Tips & trucs DE DOKTERSTELEFOON 21 OPINIE 22 Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen COLUMN 24 Apotheker Herman Bruins ACHTERGROND 25 Gezonde voeding, geen advies maar interventie CULTUREEL 28 HUISARTS IN BEELD 29 Dr. Jaap van Soest, Nijverdal

Goede voornemens

”

x De donkere dagen zijn aangebroken. Tijd waarin we vrijwel allemaal de dagelijkse stress op een lager pitje zetten, genieten van elkanders gezelschap en uiteraard ook van een goed gevulde dis. Om dan vanaf januari weer vol goede voornemens een ‘gezonde levensstijl’ na te willen streven.

Maar dat blijkt in de maanden die volgen altijd weer lastig.

Feit is dat steeds meer Nederlanders last van hart- en vaatziekten krijgen. Dat komt in veel gevallen door erfelijkheid of aangeboren afwijkingen, maar zeker ook omdat stress toeneemt, er gemiddeld minder bewogen wordt en niet iedereen lekkers makkelijk laat staan. Cijfers van het RIVM zijn een schrikbeeld, tegen 2040 zullen er 1,4 miljoen Nederlanders zijn die een hartaanval of een beroerte hebben gehad of die lijden aan hartfalen.

Die mensen gaan allen druk uitoefenen op de huisartsenpraktijk.

Cardiovasculair Risicomanagement moet worden toegepast om niet alleen die groep te managen, maar liefst ook om de groeicijfers te remmen. Wat doet u daar aan als huisarts? Checkt u op stress of erfelijkheid?

Attendeert u patiënten op een ongezond leefpatroon? Cardiovasculair Risicomanagement is iets wat we met zijn allen aan moeten pakken en dat vraagt veel van u, uw personeel én van de patiënt.

Voor nu wensen wij u in ieder geval een heel fijne jaarwisseling en een succesvol en gezond 2017 toe. Veel leesplezier!

Dirk-Jan Kruithof Uitgever

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

huisartsenservice

3

FOCUS

Door HuisartsenService

Cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijnszorg

” I

“Er móet nu iets veranderen om het aantal slachtoffers te verminderen en ook om de almaar stijgende zorgkosten te drukken”

4

huisartsenservice

n 2040 zullen 1,4 miljoen Nederlanders een hartaanval of een beroerte hebben gehad, dan wel lijden aan hartfalen.

Dat zijn er ruim een half miljoen meer dan de laatste cijfers van het RIVM van eind 2015. Hart- en vaatziekten zijn deels te voorkomen, of te vertragen, door de symptomen tijdig te herkennen en te behandelen, of door een gezonde leefstijl te stimuleren. Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) moet zorgen dat het hoge aantal Nederlanders met hart- en vaatziekten wordt beperkt. Maar wie neemt welke verantwoordelijkheid?

De genoemde cijfers van het RIVM komen uit onderzoek dat is verricht in opdracht van de Hartstichting. Hart- en vaatziekten zijn na kanker de grootste doodsoorzaak in Nederland. In 2014 overleden 38.000 Nederlanders eraan en dit zullen er naar verwachting alleen maar meer worden. Het aantal patiënten met een hartinfarct, een beroerte en/of hartfalen zal de komende decennia een stijging van 65 procent vertonen ten opzichte van de 850.000 patiënten in 2011, tot de genoemde 1,4 miljoen in 2040. In 2040 zullen er 930.000 mensen met een hartinfarct of ernstig vernauwde kransslagaders zijn (ten opzichte van 600.000 in 2011), 343.000 mensen met een beroerte (186.000 in 2011) en 275.000 mensen met hartfalen (130.000 in 2011).

Uiteraard vallen hierbij de hart- en vaatziekten in veel gevallen samen met andere aandoeningen. Op dit moment bedragen de totale zorgkosten voor hart- en vaatziekten circa 8,3 miljard euro. Het ligt in de lijn der verwachting dat met een groei van 65 procent aan patiënten, deze kosten ook enorm zullen gaan toenemen.

NIEUWE MANIEREN Hoewel uiteindelijk en groot deel van de kosten in de tweedelijnszorg wordt gemaakt als deze groeiende groep patiënten bij de cardioloog terecht komt, is het de eerstelijn die de verwachte golf mag breken. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) moet worden ingezet om de groei tegen te gaan. Dit door de factoren aan te pakken die de kans op

hart- en vaatziekten vergroten. Dat betekent het terugdringen van het aantal patiënten met een hoge bloeddruk in de populatie, of het actief aanmoedigen tot het stoppen met roken. Zou iedere Nederlander een gezonde bloeddruk hebben, dan zou dat kunnen leiden tot 360.000 minder patiënten met hart- en vaatziekten in 2040. Zou heel Nederland stoppen met roken, scheelt dat volgens de RIVM-berekeningen in 2040 320.000 mensen die hart- of vaatpatiënt zijn. Andere risicofactoren waar de huisarts op moet letten en diens patiëntengroep op moet wijzen, zijn een verhoogd cholesterolgehalte, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging. “De cijfers spreken voor zich. Hart- en vaatziekten hebben een enorme impact op onze maatschappij, in de eerste plaats voor hart- en vaatpatiënten die vaak langdurig ziek zijn. Er móet nu iets veranderen om het aantal slachtoffers te verminderen en ook om de almaar stijgende zorgkosten te drukken”, zo stelde Floris Italianer, directeur

van de Hartstichting, bij de presentatie van de cijfers. “Het is noodzakelijk dat we harten vaatziekten in een vroeger stadium kunnen herkennen en behandelen, zodat minder mensen ziek worden. Daarnaast moeten we nieuwe manieren vinden om een gezonde leefstijl lang vol te houden. Het is urgent dat de overheid, het bedrijfsleven en de zorg zich integraal inzetten om dit probleem aan te pakken.”

PREVENTIEF BEHANDELEN Het is een boodschap waar op zich iedereen de noodzaak wel van inziet en het valt zeker ook te constateren dat steeds meer huisartsen actief (of tenminste actiever) bezig zijn met dit vraagstuk. Onderwijl komen er echter geluiden naar buiten dat er nu al aanzienlijk meer mensen zijn dan werd aangenomen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, met name vrouwen tussen de 40 en 50 jaar lopen opvallend veel risico. Het is onder meer de conclusie van onderzoeker Harald Jørstad, die in juni op dit onderwerp promoveerde aan het AMC en de Universiteit van Amsterdam. Tegenover RTL Nieuws, dat groot uitpakte met zijn onderzoek, gaf de onderzoeker aan dat de richtlijnen oud zijn.

“Vroeger ging je sneller dood aan hart- en vaatziekten. Tegenwoordig is door de betere zorg bijvoorbeeld een hartinfarct minder snel dodelijk. Toch wil je ook die mensen preventief behandelen”, aldus Jørstad. Dat gebeurt volgens hem nog niet (goed) genoeg. “Er zijn aanzienlijk meer mensen die een hart- of vaatziekte krijgen waaraan ze niet overlijden dan mensen die daar wel aan doodgaan.

Hier wordt momenteel weinig rekening mee gehouden. Als je die niet op tijd behandelt, onderschat je dus het risico dat zij lopen om ziek te worden.”

”

“Er valt heel veel winst te behalen als cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijnszorg ook exact doet wat de naam aangeeft”

POPULATIE SCREENEN Het draait dus allemaal om preventie. Ook relatief jongere mensen die nu al een verhoogde bloeddruk hebben (of zelfs al een keer een hartinfarct hebben gehad) die niet preventief behandeld worden, lopen een grotere kans om op de lange termijn ernstige klachten te ontwikkelen. Jørstad pleit ervoor dat artsen daarom ook meer kijken naar het risico dat een patiënt een niet-dodelijke hart- of vaatziekte krijgt, zoals een milde

huisartsenservice

5

”

“Het is noodzakelijk dat we hart- en vaatziekten in een vroeger stadium kunnen herkennen en behandelen, zodat minder mensen ziek worden”

beroerte of etalagebenen. Hij stelt dat indien artsen die omslag maken, men erachter zal komen dat het aantal patiënten dat in de risicogroep valt met 229 procent toeneemt.

Jørstad is niet de enige die pleit voor betere screening. In Medisch Contact hebben recent internisten Gert van Montfrans (AMC, Amsterdam), Jaap Deinum (Radboudumc, Nijmegen) en Peter de Leeuw (UMC Maastricht) samen met Monika Hollander, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Julius centrum, UMC Utrecht, een pleidooi gedaan voor een screeningprogramma, waarbij de bloeddruk van iedereen van 20 jaar en ouder door de huisarts wordt gemeten. “10 procent minder cardiovasculaire ziektelast in Nederland, oftewel globaal 20 procent minder door hypertensie veroorzaakte schade. Dat kunnen onze achtduizend huisartsenpraktijken samen gemakkelijk realiseren”, zo stellen zij. “Elke praktijk dient dan van de miljoen personen met hypertensie en een verhoogd cardiovasculair risico, onbekend met hun conditie, er ten minste vijftien op te sporen en goed te behandelen. Het zou neerkomen op tenminste vierduizend minder beroertes van de veertigduizend per jaar, vijfduizend minder nieuwe patiënten met ischemische hartziekte en vierduizend minder gevallen van hartfalen.”

SPREEKUREN UITBOUWEN Een grootschalig screeningprogramma als dit zal veel vragen van de huisarts en de praktijkondersteuners of verpleegkundigen die met de preventieve zorg voor de risicogroep wordt belast. Het bewijs daarvoor is er al. Wat namelijk nu al waarneembaar is, is dat zeker op het gebied van CVRM-patiënten meer dan bij diabetes of COPD (al vallen veel patiënten in meerdere profielen, uiteraard) geneigd zijn om hun levensstijl aan te passen. Het schrikbeeld van een beroerte of en hartinfarct is groter dan de meer abstracte effecten van diabetes en/of COPD hebben. Patiënten die daarbij adequaat begeleid worden door een eerstelijnsverpleegkundige, lopen zo’n 20 procent minder risico op ernstigere klachten. Reagerend op zijn onderzoek, gaf Jørstad aan: “Mensen leven al 50 jaar op een bepaalde manier, dat is heel moeilijk te veranderen. Uit ons onderzoek blijkt dat het helpt om deze mensen naar een verpleeg-

6

huisartsenservice

kundig spreekuur te sturen. Zij communiceren anders dan artsen en zien patiënten ook vaker dan bijvoorbeeld een cardioloog.”

De Europese richtlijn voor het behandelen van patiënten met een hartinfarct is eerder dit jaar op basis van het onderzoek aangepast. “Zij doen nu de sterke aanbeveling om patiënten zo’n spreekuur aan te bieden. Ik verwacht dat er in Nederland, maar ook de rest van Europa meer wordt gedaan om die spreekuren uit te bouwen. Dat is een zinvolle toevoeging op bestaande zorg.”

ROUTINE Dat legt precies de vinger op de zere plek, want vanuit HuisartsenService horen wij met regelmaat geluiden dat juist de communicatie met de patiënt mank loopt. De huisarts geeft bij een patiënt aan dat deze er baat bij zou hebben eens wat meer te bewegen, zonder daar concreter op in te gaan. Waarna zo’n patiënt in het duister tast hoe veel meer bewegen daarmee bedoeld wordt. Of de huisarts stelt dat iemand gezonder zou moeten eten, zonder dat de patiënt daarbij handvaten krijgt. Nog te weinig worden de vragen gesteld ‘hoe is nu uw leefpatroon?’, ‘wat eet u op een dag?’, ‘hoe veel beweegt u op een dag?’ en nog minder wordt doorgevraagd wat exact een patiënt doet als deze aangeeft meer bewogen te hebben of gezonder is gaan eten. Waar de patiënt in de routine van een ongezond leefpatroon zit, blijven veel huisartsen in het geval van hoge bloeddruk nog in de routine zitten van het voorschrijven van medicatie. De kanteling is ontegenzeggelijk gaande, maar hier valt zelfs al zonder dat er een landelijk screeningprogramma wordt uitgerold, al heel veel winst te behalen als cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijnszorg ook exact doet wat de naam aangeeft. Dat betekent actief werken met de patiënt, communicatief op dezelfde lijn zitten door inzichtelijk te maken wat een veranderd leefpatroon nu exact betekent en dus pro-actief handelen door daadwerkelijk de risico’s te managen, in plaats van defensief te handelen als het eigenlijk al te laat is. Hulp in de praktijk door ervaren praktijkondersteuners of CVRM-verpleegkundigen wordt hierbij onontbeerlijk. HuisartsenService geeft hierover graag advies.

Door Edgar Kruize

Schippers wil huisartsen tijdelijk tolkentoegang geven

Studie: Yoho-app wint Calciumtabletten Beste Zorgidee verhogen risico 2016 op hart- en De door huisarts Karin Groeneveld bedachte Yoho-app is verkozen tot vaatziekten Het Beste Zorgidee van 2016. De app koppelt hulpbehoevende senioren aan jongeren die iets bij willen verdienen.

“Veel tieners zoeken een bijbaan en willen tegen betaling van het minimumloon, dat ze ook in een supermarkt zouden krijgen, met alle plezier ouderen helpen”, aldus Groenveld, die voor de doorontwikkeling hiervan 10.000 euro heeft gewonnen. De jury prijst het generaties overstijgende aspect van dit zorgidee. “Het mooie van dit idee is dat het uit een plattelandsgemeente komt, waar de bijbaantjes voor jongeren, anders dan in de grote steden, niet voor het oprapen liggen.

De Yoho-app brengt die twee groepen samen: ouderen krijgen hulp en jongeren verdienen een zakcentje”, zo stelt juryvoorzitter Louise Gunning, universiteitshoogleraar Gezondheid en Maatschappij aan de Universiteit van Amsterdam. De wedstrijd is een initiatief van ONVZ Zorgverzekeraar, die de prijs in het leven heeft geroepen om zorg ‘beter, efficiënter en vooral patiëntvriendelijker’ te maken.

8

huisartsenservice

Uit een tien jaar durend onderzoek aan het Amerikaanse John Hopkins instituut onder 2700 mensen, blijkt dat mensen die dagelijks een dosis calcium innemen tegen botontkalking een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben. Het gebruik van kalktabletten verhoogt het risico op dichtslibbende aderen. Het onderzoeksteam meldt met klem dat het alleen gaat om een dagelijkse extra dosis, niet om calcium dat zich al in regulier voedsel bevindt. Tegenover sciencedaily.com meldt John Anderson, co-auteur van het onderzoeksrapport: “Het lichaam verwerkt calcium uit supplementen anders dan het mineraal dat is verkregen uit voeding.” Met de onderzoeksresultaten wil het team vooral mensen waarschuwen die zonder overleg met de huisarts vrij verkrijgbare calciumsupplementen kopen en de boodschap meegeven dat dit niet zonder risico is.

Vluchtelingen die een Nederlandse verblijfsvergunning hebben gekregen, kunnen straks een half jaar lang middels een tolk met de huisarts communiceren. Minister Edith Schippers van volksgezondheid heeft ingestemd met dit plan.

“Van iemand die nog maar korte tijd in Nederland is, kan niet worden verwacht dat zij/hij de Nederlandse taal voldoende beheerst. Ik ben daarom voornemens huisartsen tijdelijk te ondersteunen”, aldus de minister in reactie op de zorgbegroting waarin dit is opgenomen.

De minister spreekt van en uitzonderingssituatie voor vluchtelingen, die maximaal twee jaar mag duren.

Voor de voorziening is ruim 4,5 miljoen euro gereserveerd. “Naast voorzieningen als een tolk, zijn er ook andere middelen beschikbaar om met taalproblemen om te gaan.

Denk daarbij bijvoorbeeld aan het gebruik van beeldmateriaal, Google translate en de website huisarts-migrant.nl”, aldus de minister. De Landelijke Huisartsen Vereniging vindt het voorstel te mager en geeft aan dat een half jaar niet genoeg is, zeker als andere zorgverleners geen toegang krijgen tot een tolkentelefoon. “De structurele inzet van de tolkentelefoon is de enige manier waarop veilig zorg verleend kan worden. Alleen dan krijgt de patiënt optimale zorg en loopt de zorgverlener niet onnodig het risico een medische fout te maken omdat de communicatie tekortschiet.”

‘Bloeddruk meten bij elke patiënt boven de 20’

Huisartsen zouden iedere volwassen patiënt moeten screenen op hoge bloeddruk. Dat stelden drie internisten en een huisarts eerder dit jaar in het tijdschrift Medisch Contact. Op termijn zou dit het aantal hart- en vaatziekten met tien procent kunnen doen verminderen, zo stellen zij. Gert van Montfrans van de afdeling Interne en Vasculaire Geneeskunde van het AMC en zijn collega’s hebben het over 4000 van de 40.000 beroertes per jaar die kunnen worden voorkomen.

Het aantal nieuwe patiënten met hartziekten daalt per jaar met 5000 en het aantal gevallen van hartfalen met 4000, aldus de artsen. Als in elke huisartspraktijk vijftien mensen met hoge bloeddruk worden opgespoord, zou dat al kosteneffectief zijn. Door van alle patiënten van 20 jaar en ouder de bloeddruk te meten als zij voor een consult langskomen, zal na ongeveer drie jaar van nagenoeg de hele praktijk de bloeddrukstatus bekend zijn. De volgende stap is leefstijladvies en begeleiding bij iedereen met een matig verhoogd risico en in het ernstigste geval medicamenteuze behandeling.

‘Te weinig kennis aortaklepstenose’

Aortaklepstenose, de meest voorkomende hartklepziekte, is bij 40 procent van de Nederlanders onbekend. Dat blijkt uit een enquête onder 1326 Nederlanders, uitgevoerd door hart.volgers.org. Gebrek aan kennis maakt dat er veel onnodige gevallen zijn. 15 tot 25 procent van de 60-plussers heeft aortaklepstenose. Van de 75-plussers heeft twee tot drie procent dusdanig ernstige aortaklepstenose, dat een operatie noodzakelijk is. Door gebrek aan kennis worden symptomen als vermoeidheid, kortademigheid, pijn op de borst en duizeligheid soms verward met ouderdom. De enquête wees tevens uit dat het merendeel van de ondervraagden niet weet dat aortaklepstenose door een huisarts geconstateerd kan worden door met een stethoscoop naar het hart te luisteren, daar met een ECG de diagnose niet kan worden gesteld. 79 procent van de ondervraagden wordt niet regelmatig door de huisarts gecontroleerd met de stethoscoop.

Thuisarts.nl leidt tot miljoenen minder consulten De sinds 2012 operationele website thuisarts.nl van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), heeft geleid tot een drastische afname van het aantal telefonische en korte consulten bij de huisarts.

Dat blijkt uit onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum, gepubliceerd in de British Medical Journal. Het gaat om een afname van 12 procent, waarbij is gekeken naar de drie jaar voor de lancering van de site in 2012, ten opzichte van de drie jaar erna.

Naarmate het bezoek aan de website thuisarts.nl steeg, nam het aantal korte consulten en het aantal telefonische consulten bij de huisarts af.

Op jaarbasis betekent dat landelijk een afname van ruim acht miljoen korte en telefonische consulten. Het

aantal langere consulten nam echter iets toe. De onderzoekers hebben ook gekeken naar andere factoren die de uitkomsten mogelijk beïnvloed hebben, zoals nieuwe vormen van zorg of zorgmijders. Maar die beïnvloeden de resultaten niet.

RUIM VIER OP TIEN HUISARTSBEZOEKEN BETREFT ZELFZORGKLACHT Ondanks een terugloop in consulten door een site als Thuisarts.nl, kan er nog een slag geslagen worden.

Ruim 40 procent van alle huisartsbezoeken betreft een zelfzorgklacht die door de patiënt zelf opgelost kan worden. De huisarts schrijft ruim twee keer zo vaak een recept uit voor deze klachten (46 procent), dan dat hij een zelfzorgadvies geeft (19 procent). Van de mensen die gerustgesteld willen worden door de arts bij eenvoudige gezondheidsklachten (oorpijn, hooikoorts, hoesten), gaat bijna 40 procent met een recept naar huis. Dat blijkt uit onderzoek van Multiscope onder ruim 1000 Nederlanders, uitgevoerd in opdracht van Neprofarm, de Nederlandse Vereniging van de Farmaceutische Industrie van Zelfzorggeneesmiddelen en Gezondheidsproducten. Neprofarm stelt dat zolang de arts onnodig blijft voorschrijven, de patiënt geen regie neemt. “Een vijfde van de patiënten die voor hoestklachten een afspraak bij de huisarts had gemaakt, gaf aan dat ze vooral gerustgesteld wilden worden over hun klacht. Desondanks ging twee derde van hen met een recept naar huis. Als je die groep meer vertrouwen geeft en uitlegt wat ze zelf aan hun klacht kunnen doen, zullen ze in de toekomst bij dergelijke klachten niet meer zo snel naar de huisarts gaan en scheelt dat toch een paar afspraken die de arts kan besteden aan patiënten die zijn zorg meer nodig hebben.”

huisartsenservice

9

ACHTERGROND

Door Edgar Kruize

Antistolling, de rol van de huisarts Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC’s), voorheen ook wel nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) genoemd zijn een gelijkwaardig alternatief voor cumarinederivaten voor veel patiënten met atriumfibrilleren of diepe veneuze trombose.

Dit heeft het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) eerder dit jaar geconcludeerd op basis van literatuuronderzoek naar de effectiviteit, bijwerkingen en het gebruiksgemak van deze twee middelen. Wat is het effect van de hierdoor veranderde NHG-richtlijn voor de huisarts?

Het NHG heeft op basis van literatuuronderzoek geconcludeerd dat niet-vitamine K orale anticoagulantia bij de meeste patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (AF) of diep veneuze trombose (DVT) even effectief en veilig zijn als cumarinederivaten, de ‘klassieke’ vitamine K-remmers als fenprocoumon en acenocoumarol. Volgens het NHG zijn de onderzoeksresultaten dusdanig dat huisartsen DOAC’s veilig kunnen voorschrijven aan patiënten met AF of DVT, waar dit tot voor kort alleen in de tweede- of derdelijnszorg mogelijk was. Wel is in september 2015 al een stap gemaakt, toen het voor huisartsen mogelijk werd om Directe Orale AntiCoagulantia voor te schrijven aan patiënten die al een DOAC-gebruiken. In die constructie moest het eerste recept nog steeds door een specialist worden voorgeschreven en zijn voorzien van een artsenverklaring die twaalf maanden geldig 10

huisartsenservice

was. Na dat jaar kon de huisarts het recept voor de antistollingsmiddelen verlengen.

GELIJKWAARDIG Desalniettemin gaf de NHG-standaard bij niet-valvulair AF- of VTE-patiënten met indicatie voor antistolling, de voorkeur aan respectievelijk cumarinederivaten of cumarinederivaten/laag moleculair gewicht heparine (LMWH). In september 2016 heeft het NHG het standpunt uitgebracht waarin wordt aangegeven dat DOAC’s en vitamine K-antagonisten voortaan als gelijkwaardig worden beschouwd voor zowel preventie van CVA’s en

systemische embolie bij niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF), als behandeling en preventie van DVT en longembolie. Het NHG geeft aan dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor meer bloedingen bij DOAC’s, al is dit met name bij DVT-patiënten niet geheel uit te sluiten. Hoewel DOAC’s al enkele jaren op de markt zijn, was men met name in de huisartsenzorg enige tijd nog wat afhoudend. Er was nog te weinig kennis over het gebruik hiervan op de lange termijn en bij grote patiëntgroepen. Dit gold vooral voor patiënten die vaak met de huisarts te maken hebben, met name oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten. Deze groep patiënten was ondervertegenwoordigd in klinische DOAC trials.

GROTERE MOBILITEIT Een patiënt die een DOAC krijgt voorgeschreven moet voldoende nierfunctie hebben (eGFR bij voorkeur > 45 maar ten minste 30 ml/min) en het belang inzien van een goede therapietrouw. Terughoudendheid bij het voorschrijven van DOAC’s is derhalve op zijn plaats bij patiënten met een verminderde nierfunctie, maar ook bij oudere patiënten, vanwege de kans op gastro-intestinale bloedingen.

Ook dient terughoudend te worden voorgeschreven bij patiënten met veel comorbiditeiten en patiënten die veel andere medicatie gebruiken. Hersenbloedingen komen bij alle DOAC-gebruikers minder voor, vergeleken met de cumarinederivaten. Er zijn verschillende DOAC’s

op de markt. HuisartsenService schreef enkele jaren geleden al over de door Bayer Healthcare ontwikkelde DOAC Xarelto® (rivaroxaban). Bayer gaf destijds al aan dat het gebruik van een DOAC de zorg patiëntvriendelijker kan maken. “Er zijn in ons land meer dan 225.000 mensen met atriumfibrilleren die VKA’s krijgen. Voor de trombosedienst, die toezicht houdt op de medicatie bij deze patiënten, is dat dus een flinke organisatie. Met de komst van de nieuwe middelen heeft de patiënt de mogelijkheid voortaan nog maar eenmaal per dag een vaste dosering tot zich te nemen en is INR-monitoring niet meer nodig. De patiënt krijgt een grotere mobiliteit en heeft er verder veel minder omkijken naar”, zo stelde het bedrijf destijds. Dat laatste wordt inmiddels op bredere schaal erkend. “DOAC’s kennen een vaste dosering. Controle van de mate van ontstolling is - volgens de huidige gegevens - niet nodig. Dit maakt DOAC’s ten opzichte van VKA’s gebruiksvriendelijker voor de patiënt”, zo stelt Medicijnbalans.

FLINKE STAPPEN Wel wordt huisartsen in de nieuwe richtlijn met klem gewezen op de verantwoordelijkheid die de patiënt krijgt. De patiënt moet het belang kennen van goede therapietrouw en voldoende gemotiveerd zijn. Een goed cognitief vermogen helpt daarbij. De patiënt – zeker als deze van een cumarinederivaat overstapt op een DOAC – moet zich er terdege van bewust zijn dat een DOAC veel

voordelen heeft (geen noodzaak voor controle door de trombosedienst, minder risico op hersenbloeding) maar dat de werking korter is.

Waar bij het abusievelijk vergeten van het innemen van cumarine de kans op trombose niet direct veel groter wordt, is dit bij DOAC’s wel het geval. Met het oog hierop stelt het NHG voor dat de huisarts na twee à drie weken een vervolgconsult heeft waarin deze de therapietrouw van de patiënt evalueert, en indien nodig de nierfunctie controleert. De rol van de huisarts is in het hele proces van groot belang.

In een eerdere editie van HuisartsenService gaf Bayer Business Unit Manager Hans Vis aan dat op het punt van diagnose van atriumfibrilleren onder huisartsen nog een flinke stap kon worden gezet. “Het standaard even opnemen van de pols levert natuurlijk niet direct een diagnose op, maar een huisarts kan wel actie ondernemen zodra er iets geks wordt gevoeld. Daar zie ik een belangrijke rol voor de huisarts.”

Rondom het gebruik van DOAC

Xarelto is destijds een invoeringsprotocol opgezet voor het gebruik bij patiënten die op vitamine K-antagonisten zijn ingesteld. Hierbinnen is een waardevolle rol weggelegd voor de huisarts. “Natuurlijk worden de meeste patiënten met atriumfibrilleren door de cardioloog gezien. Maar de patiënten die niet goed zijn ingesteld op de traditionele vitamine K-antagonisten komen ook bij de huisarts terecht.

De Nederlandse huisartsen zijn bij uitstek de partij die uit de patiëntenpopulatie kunnen filteren wie er baat kan hebben bij een overstap naar Xarelto. Voor patiënten die volledig goed zijn ingesteld is er geen enkele reden om over te stappen. Het heeft juist baat voor die personen bij wie het niet goed gaat en die in de gevarenzone zitten. De huisarts zou in samenspraak met de specialist vervolgens kunnen bepalen voor wie Xarelto geschikt kan zijn.”

VERGOEDING Dat laatste is in lijn met de richtlijn van het NHG, die stelt dat het overzetten op een DOAC van een patiënt die naar tevredenheid gebruiker is van een cumarinederivaat niet wordt geadviseerd. Voor de huisarts betekent het relatieve gemak dat een DOAC geeft wel, dat deze meer verantwoordelijkheden krijgt. Dat er geen INR-controle door de trombosedienst hoeft te worden gedaan, betekent allerminst dat er niet naar een patiënt omgekeken hoeft te worden. Ook na het vervolgconsult geldt een doorlopende verplichting

“Gezien de nieuwe richtlijn worden DOAC’s inmiddels ook vergoed wanneer de huisarts deze voorschrijven” huisartsenservice

11

“Het voorschrijven van een DOAC is niet ingewikkeld en de indicaties en contra-indicaties zijn duidelijk” om nieuwe bloedingsrisico’s tijdig op te sporen en reeds bekende risico’s te bestrijden. Daar DOAC’s het lichaam doorgaans vooral via de nieren verlaten, is een periodieke controle van de nierfunctie onontbeerlijk. Waar tot voor kort DOAC’s alleen nog werden vergoed indien voorgeschreven door artsen uit de tweede- of derdelijnszorg, worden deze gezien de nieuwe richtlijn inmiddels ook vergoed wanneer de huisarts deze medicatie voorschrijft.

“Het voorschrijven van een DOAC is niet ingewikkeld en de indicaties en contra-indicaties zijn duidelijk.

Met controle van de nierfunctie is reeds veel ervaring bij de huisarts”, zo schrijft het NHG.

Cumarinederivaten

BELANGRIJKERE ROL Lange tijd zijn DOAC’s (aanvankelijk als NOAC’s) ook in de eerstelijnszorg wat afgehouden. Enerzijds door de ‘onbekend maakt onbemind’-redenatie, anderzijds ook door negatieve pers. Dit is inherent aan de introductie van nieuwe middelen op de markt. Inmiddels is bewezen dat indien bij de juiste patiënten ingezet, in de juiste dosering, met goed periodieke controles van bijvoorbeeld nierfunctie en met aandacht voor risico’s en bijwerkingen, DOAC’s gelijkwaardig effectief en veilig zijn als VKA’s en dat juist op dit vlak de huisarts een veel belangrijkere rol kan gaan spelen voor patiënten met AF of DVT.

Na enkele jaren als Nieuwe Orale AntiCoagulantia (NOAC) te zijn aangeduid, is de medicatie omdat het na enkele jaren niet ‘nieuw’ meer was - omgedoopt tot Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC). Dit is voor de Nederlandse markt. In de internationale literatuur wordt nog steeds van ‘NOAC’ gesproken, wat in Nederland nu staat voor ‘niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia’.

VOORDELEN

NADELEN

Jarenlange ervaring met bewezen effecti-

Veel interacties, waardoor instelling

viteit, ook bij ouderen en bij nierfalen

(soms) lastig kan zijn

INR-controles helpen om therapietrouw

Patiënt is afhankelijk van INR-controles

Even effectief als vitamine-K antagonisten

Weinig bewijs bij kwetsbare ouderen

bij voorkómen van trombotische events Vaste dosering, waardoor INR-controles

TIPS & TRUCS

ZEN IN DE WACHTKAMER Deze sfeervolle lampionnen van Taiwan Latern werden op traditionele wijze met de hand gemaakt door ambachtslieden en dat kun je zien. Deze witte exemplaren (ze zijn er ook kleurig en met patronen) komen uit de serie ‘Bright moon’ en zijn voorzien van een bamboe raamwerk. Ze passen natuurlijk perfect in huis, maar zeker ook in de wacht- of behandelkamer voor een stukje zen en ontspanning, omdat ze een zekere rust uitstralen. Vanaf € 119,00 www.taiwan-lantern.nl

DOAC of NOAC?

te monitoren DOAC

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

Therapietrouw lastiger te monitoren

niet meer nodig zijn Consistent beeld van minder hersenbloe-

Toename van maag/darmbloedingen bij

dingen dan bij gebruik van cumarinederi-

ouderen ten opzichte van gebruik van

vaten, ook in subgroepen

cumarinederivaten

KOKKERELLEN IN DE WINTER Buitenleven wordt steeds belangrijker, niet alleen zijn we tegenwoordig druk bezig met ons huis, maar ook de tuin is een tweede woonkamer geworden. Met veranda en vaak tot buitenkeuken aan toe. Hoe leuk is het om ook als het wat kouder is met vrienden rondom de BBQ te zitten, vuurtje stoken, dekentjes erbij en een drankje om warm te blijven. ‘Het winter BBQ-boek’ staat vol tips en overheerlijke recepten voor elk seizoen. € 16,99 o.a. via www.dewereldvansnor.nl

GROENE ZEEP Nee, niet de groene zeep van oma (al is dat ook nog steeds een ‘wondermiddeltje’). Dit is Marcel’s Green Soap, 100% natuurlijke schoonmaakmiddelen als een betaalbaar antwoord op de vele chemische middelen die voorhanden zijn. Je hebt de keuze uit handzeep, allesreiniger, allesreinigerspray en afwasmiddel in onder meer de heerlijke geurmelanges sandelhout & kardemon en lavendel & kruidnagel. De producten zijn dierproefvrij en voor 99% biologisch afbreekbaar. € 3,49 per stuk www.greensoap.nl

bron: NHG

12

huisartsenservice

huisartsenservice

13

VOEDINGSWAARDE

Door Mieke van Maren & Ellen Maarssen

Hoe gezond is vruchtensap nu eigenlijk?

Vruchtensap is lange tijd geassocieerd met lekker en gezond. Een glas vol puur sap, lekker veel vitamientjes. Wilde je het nog gezonder, dan dronk je vruchtensap met vezels.

Waar niet zoveel aandacht aan werd besteed, was dat het sap ook bomvol sui-

kers zit. Vruchtensuikers weliswaar, maar net zo calorierijk als de suikers in cola of andere frisdrank.

Een glas sinaasappelsap bevat ongeveer zeven suikerklontjes (bron voedingscentrum). Waarom is het eten van bijvoorbeeld een sinaasappel dan

wel gezond en het drinken van sinaasappelsap niet?

Het eten van een sinaasappel met alle voedingsvezels die daarbij horen, duurt langer dan het drinken van een glas sinaasappelsap, waardoor je eerder verzadigd bent.

Met het drinken van sap krijg je dus ongemerkt veel calorieën binnen. Je krijgt naast de suikers ook vitaminen en vezels binnen, maar het negatieve gezondheidseffect van de hoeveelheid suiker in vruchtensap is groter.

Niet verspillen is hip Voedselverspilling, een term waar we allemaal wel van hebben gehoord, maar zijn we ons wel echt bewust van de noodzaak om het tegen te gaan? Het verspillen van voedsel is inefficiënt, niet duurzaam en oneerlijk. Wereldwijd wordt naar schatting een derde tot de helft van het geproduceerde voedsel verspild, terwijl 12% van de wereldbevolking ondervoed is. Voedselverspilling gaat veel verder dan de restjes die wij in onze groencontainer gooien, tijdens het hele productieproces wordt er veel voedsel vernietigd. Voedsel moet voldoen aan hoge veiligheid- en kwaliteitsstandaarden. Tot 2009 stelde de Europese wetgeving dat alleen ‘perfect’

14

huisartsenservice

uitziend groenten en fruit in de supermarkt mocht worden verkocht. Kromme sperziebonen, dubbele wortels of appels met een bruin vlekje haalden de winkel niet. Gelukkig zijn een deel van deze normen van tafel geveegd, echter de consument is heel verwend geraakt en wil liever geen aardappel in de vorm van een hartje, of een misvormde paprika.

In 2009 kwam de overheid met een ambitieuze doelstelling; binnen zes jaar voedselverspilling met 20% terugdringen. Helaas is deze doelstelling niet gehaald, maar het thema is inmiddels wel populair, sterker nog, niet verspillen is hip. De afgelopen jaren zijn er steeds meer

initiatieven om de voedselverspilling onder de aandacht te brengen en tegen te gaan. Zo was er de publiekscampagne Damn Food Waste, die mega-lunches organiseerde bereid van kilo’s voedsel dat werd gered van de vuilnisbak. In Veghel is er de verspillingsfabriek. In deze fabriek worden van reststromen van groenten verschillende soepen en sauzen geproduceerd. Een ander mooi voorbeeld zijn de ‘buitenbeentjes’ van supermarktketen Albert Heijn.

Deze buitenbeentjes zijn groenten en fruit die qua vorm, kleur en grootte niet perfect zijn, maar heel goed eetbaar zijn.

Inmiddels verkoopt de supermarkt appels, peren,

paprika’s en winterpeen als buitenbeentjes en dan een kwart goedkoper dan de ‘perfecte’ exemplaren.

Ook de consument wordt gestimuleerd om bewuster om te gaan met voedsel.

Er zijn verschillende campagnes gestart om de consument te helpen minder voedsel weg te gooien. Het voedingscentrum bijvoorbeeld, heeft de campagne ‘Hoezo50kilo’, gebaseerd op de 50 kilo voedsel die we gemiddeld per persoon per jaar weggooien.

Voedselverspilling verminderen is een maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Consumenten en bedrijven in de hele voedselketen moeten gaan samenwerken. De ambitie is nu groter dan ooit, dus samen maken we het verschil.

Door Esther Schulting

VERPLEEGKUNDIGE IN BEELD

In deze themarubriek belicht HuisartsenService in elke editie een eerstelijnszorgverlener die met beide benen in de dagelijkse praktijk van het bladthema staat. Annet Zwiers is werkzaam voor MedWay als Diabetes-, CVRM- en Hartfalen-verpleegkundige.

Je hebt lange tijd als obstetrie-verpleegkundige gewerkt, hoe kwam je in de diabeteszorg terecht met een cardiovasculaire expertise?

“Na ruim 20 jaar onregelmatig in klinieken te hebben gewerkt, met inmiddels de zorg voor twee kinderen ernaast, besloot ik voor de thuiszorg te gaan werken. Eerst als wijkverpleegkundige, daarna als servicemakelaar om vervolgens gedetacheerd bij huisartsen in Houten terecht te komen.

Met drie andere collega’s heb ik daar een start gemaakt met cardiovasculair risicomanagement. Gaandeweg ontstond in Houten de behoefte aan een diabetesverpleegkundige. Vanuit de thuiszorg mocht ik de diabetesopleiding volgen om in de thuiszorg diabetici te begeleiden. Een nieuwe ontwikkeling in de gezondheidszorg zorgde ervoor dat de praktijken van huisartsen eigen praktijkondersteuners in dienst kregen. Ik ben in dienst genomen door een huisarts in Houten als DVK/CVRM -verpleegkundige en hield een klein contract over voor de thuiszorg.”

Waar was het meeste behoefte aan in die tijd?

“In de thuiszorg was grote behoefte aan een hartfalenverpleegkundige. Om me te bekwamen in hartfalen, heb ik een aantal modules gevolgd aan de hart - en vaatopleiding aan de hogeschool van Utrecht. Vijf jaar lang heb ik patiënten thuis bezocht in opdracht van de AZN hartfalenpoli of thuiszorg. Inmiddels heb ik het stokje hartfalen overgedragen aan een collega van de thuiszorg.

De werkzaamheden die ik nu nog voor de thuiszorg doe zijn: diabetesspreekuur bij een huisarts in Nieuwegein en het verzorgen van scholingen op diabetes en hartfalen voor thuiszorgmedewerkers.”

Sinds mei 2014 ben je werkzaam voor MedWay. Wat zijn je werkzaamheden?

“Ik werk als onderdeel van een team van acht diabetesverpleegkundigen in Nederland, waarbij mijn werkgebied de Achterhoek is. We zijn gedetacheerd bij farmaceut Sanofi en in die rol een vraagbaak voor POH’s en huisartsen. We behandelen vragen rondom onder meer diabetes, casuïstiek en diabetesmaterialen. Voorts verzorgen wij op aanvraag scholingen voor POH’s, huisartsen, verpleeghuizen, thuiszorgorganisaties, apothekers et cetera. Deze zijn veelal

geaccrediteerd. Samen met een internist verzorgen wij het insulinediploma voor huisartsen en POH’s. Gezien mijn ervaringen met CVRM ondersteun ik mijn collega’s bij vragen en verzorg ik scholingen op dit gebied in heel Nederland. Daarnaast verzorg ik als praktijkdocent scholing voor AVANS (Hogeschool Breda) op CVRM- en diabetesgebied voor aankomende POH’s in de huisartsenpraktijk voor Utrecht en Zwolle.”

Vertonen patiënten die bovenop diabetes last van harten vaatziekten hebben een hogere therapietrouw?

“CVRM en diabetes zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Als diabetespatiënt heb je er nog een probleem bij.

Voor velen is het accepteren van het hebben van hart- en vaatziekten en/of diabetes al een hele klus, vanwege het advies een gezondere leefstijl op na te houden. Als daar ook nog bloedsuiker meten en insuline spuiten bij komen, dan is dat voor ieder mens veel. Ga er maar aanstaan!”

Hoe zie je de ontwikkeling voor de toekomst?

“Er zijn rond de 100.000 mensen met diabetes type 1 Diabetes Mellitus in Nederland en zo’n 800.000 met type 2. Nederland telt zo’n miljoen hart- en vaatpatiënten, waarvan er dagelijks 1000 in het ziekenhuis worden opgenomen en zo’n 100 sterven. Dit zijn meer vrouwen dan mannen en een kwart is jonger dan 75 jaar. Momenteel heeft de helft van alle inwoners van Nederland overgewicht en dit komt ook steeds meer voor bij jonge mensen (4-20 jaar). Het gevolg is dat door dit schadelijke buikvet de bloeddruk zal stijgen, het cholesterol, de triglyceriden verslechteren, de vaten eerder dichtslibben en men minder gevoelig wordt voor insuline. Hierdoor zal uiteindelijk de bloedsuiker stijgen. In de toekomst leidt dit tot een toename van het aantal hart- en vaatziekten en diabetes.

Daarnaast zullen we ook een toename zien van het aantal patiënten met hartfalen. Tussen de 20-30 procent van de bevolking krijgt na het 80ste levensjaar te maken met hartfalen. In de toekomst zal dit in prevalentie toenemen tot naar verwachting 195.000 patiënten in Nederland. Dit alles baart mij grote zorgen! Het zal een grote druk leggen op de zorgkosten en de zorgprofessionals. Voorlopig zullen verpleegkundigen met specialisatie CVRM en diabetes niet zonder werk zitten!” huisartsenservice

15

ACHTERGROND

Door Menno Baars

‘Toch blijkt achteraf vaak dat er wel klachten waren...’

Hartklachten bij vrouwen lijken erg veel op overgangsklachten. Dit maakt dat het helaas voorkomt dat bij vrouwen de verkeerde diagnose wordt gesteld

Cardioloog Menno Baars over het vrouwenhart.

HartKliniek Nederland is aanbieder van een extramuraal hartzorgconcept met kleinschaligheid als kracht. Altijd wordt de samenwerking gezocht met de huisartsen.

Vrouwen met vage klachten of bij wie de juiste diagnose is gemist, gaan naar het landelijke vrouwenspreekuur van HartKliniek.

De statistieken liegen niet. Hart- en vaatziekten zijn de nummer één doodsoorzaak bij vrouwen ouder dan 25 jaar, ongeacht ras of etniciteit.

De sterfte aan hart- en vaatziekten is gedaald onder mannen, maar blijft toenemen bij vrouwen en op dit moment overlijden hieraan meer vrouwen dan mannen. Bij mannen openbaren hartklachten zich vaak op jongere leeftijd. Bij vrouwen neemt het risico juist na de overgang toe. Bij mannen ontstaat hartfalen meestal door een hartinfarct. Bij vrouwen gaat er vaker hoge bloeddruk of suikerziekte aan vooraf.

Diabetes heeft bijvoorbeeld een schadelijker effect op de bloedvaten van vrouwen dan bij mannen. Ook de interactie met ontstekingsziekten is anders. Inmiddels is bijvoorbeeld aangetoond dat reuma, vooral bij vrouwen gepaard kan gaan met verborgen aderverkalking. Ook na borstkanker moet men bij vrouwen extra alert zijn, want door bestraling

16

huisartsenservice

en chemotherapie kan er schade aan het hart ontstaan die pas na jaren zichtbaar wordt. Tenslotte hebben vrouwen met hoge bloeddruk in de zwangerschap bijvoorbeeld een hoger risico om op latere leeftijd hoge bloeddruk te ontwikkelen. En vrouwen die vóór hun 35ste – 40ste in de overgang raken, hebben ook een hoger risico op hartproblemen. Het blijkt dat vrouwen na de menopauze een ‘inhaalslag’ maken en dat het proces van aderverkalking dan sneller verloopt dan bij mannen.

Doordat vrouwen steeds meer zijn gaan werken, is het stressniveau aanzienlijk toegenomen. Zeker ook doordat ze het werk vaak moeten combineren met de zorg in huis en voor de kinderen. Daarnaast spelen een tekort aan beweging, overgewicht en suikerziekte een grote rol.

Vrouwen zijn ook steeds meer gaan

roken. En roken is de grootste boosdoener, zeker als het gaat om vrouwen die jonger zijn dan vijftig jaar.

Inmiddels is bewezen dat vrouwen die roken voordat zij in de overgang komen, gemiddeld dertien jaar eerder een hartinfarct krijgen. Vrouwen met overmatige gezichtsbeharing lopen ook meer risico, maar je kunt niet stellen dat hoe meer een vrouw op een man lijkt, hoe meer kans op hart- en vaatziekten. Als je je alleen al bedenkt dat het vrouwelijk X-chromosoom 1098 genen heeft en het mannelijk Y-chromosoom 86 genen, dan begrijp je dat vrouwen niet alleen anders zijn dan mannen, maar daardoor ook anders ziekten ontwikkelen en presenteren.

HOE HERKEN JE HART- EN VAATZIEKTEN BIJ VROUWEN? De hartklachten waarmee een vrouw bij de dokter komt, zijn vaak anders dan bij mannen. Vrouwelijke klachten zijn bijvoorbeeld kortademigheid, oververmoeidheid, ernstige slaapproblemen, duizeligheid of hartkloppingen. Klachten die bovendien soms al jarenlang aanwezig zijn. Deze klachten worden soms afgedaan als gezeur of passend bij de overgang of stress. Het gevaar hiervan is dat de signalen dusdanig vaag zijn, dat het ziektebeeld niet of te laat wordt herkend. Er ligt

nog een ander gevaar op de loer.

Hartklachten bij vrouwen lijken erg veel op overgangsklachten. Dit maakt dat het helaas voorkomt dat bij vrouwen de verkeerde diagnose wordt gesteld.

3) Uiteraard kunnen mannen en vrouwen ook dezelfde klachten hebben. Denk hierbij aan pijn in de kaak, in de rug en tussen de schouderbladen. Of misselijk heid en braken. Vrouwen kunnen ook nog pijn hebben WEES ALERT BIJ: in de bovenbuik en duizelig zijn.

1) Een van de meest bekende Daarnaast ervaren ze een symptomen van de overgang onrustig en angstig gevoel. is opvliegers. Hot flashes kunnen Soms ontbreekt de pijn op de echter ook ontstaan bij te hoge borst volledig bij vrouwen, waar- bloeddruk, dat weer kan leiden door de klachten kunnen worden tot hart- en vaatziekten. verward met bijvoorbeeld griep 2) Zeurderige ‘vage’ klachten. Daar of een burn-out. waar mannen opeens hevige pijn op de borst kunnen krijgen, ANDERE DIAGNOSTIEK voelen vrouwen zich bij hart De diagnostiek is bij vrouwen veel klachten ‘gewoon’ niet echt goed. moeilijker dan bij mannen. De veel Ze voelen zich een beetje slap, gebruikte fietstest geeft bij vrouwen zeurderig en moe. Ze hebben lang niet altijd afwijkingen, terwijl last van hartkloppingen, ervaren er wel degelijk iets mis kan zijn (veel (extreme) vermoeidheid en slapen vals negatieve uitslagen). Het i-ECG slecht. is daarom niet altijd geschikt om

de diagnose bij vrouwen te kunnen stellen. In de medische centra van HartKliniek zullen de cardiologen daarom eerder kiezen om een echo hart te doen met aansluitend beeldvormende ischemie-detectie in de vorm van dobutamine-stress-echocardiologie of CT-scan.

Sluit altijd een cardiaal probleem uit indien vrouwen met een verhoogd CV-risico (op basis van traditionele risicofactoren en/of vrouwspecifieke risicofactoren) op uw spreekuur komen met onbegrepen vermoeidheidsklachten, kortademigheid, duizeligheid, slapeloosheid, hartkloppingen of pijn op de borst.

huisartsenservice

17

COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

TIPS & TRUCS

QUEEN IN DE LAGE LANDEN

Aan mij ligt het niet!!!

Met het naderen van het 60e levensjaar, word ik op menig feestje in toenemende mate onvrijwillig geconfronteerd met de meest indrukwekkende verhalen over succesvol ondergane bypass operaties, Carotis endarteriëctomien, nieuw geplaatste stents en levensreddende dotteringrepen. Ontluisterend, is altijd het moment dat men met een stevige borrel in de hand tegen elkaar begint op te bieden. “Aha, dus jij hebt slechts drie stents!! Kom je goed mee weg, want ik heb er vier plus twee omleidingen!!

Ze schrokken ze zich rot toen ik werd binnengebracht, maar mij krijgen ze niet kapot, achteraf was het voor mij een fluitje van een cent, de hele ingreep stelde niets voor. Gewoon een kleine onderhoudsbeurt. Bij een volgende keer, doe ik het zo weer!! Je gaat toch pas de pijp uit als het je tijd is!!” Voor het geval het in de toekomst nog eens nodig mocht zijn, worden de namen van de behandelend artsen en ziekenhuizen vrolijk aan elkaar doorgegeven om vervolgens weer over te gaan tot de orde van de dag. Men steekt weer een peuk op en proost met het zoveelste glas bier op de goede afloop.

“Het roer moest dan ook om voor deze, niet rokende, bijna 110 kilo wegende en frequent sportende, man”

Nu word ik al bij het denken aan een infuusnaald in mijn arm onpasselijk, waardoor ik mij op geen enkele wijze met deze, ‘anti’ helden (!) van de moderne zorg kan meten. Wat mij in hoge mate intrigeert is dat mensen, die dit kortzichtige en onverantwoorde gedrag tentoonstellen, zichzelf ook nog vaak als ambassadeur van onze hoogwaardige gezondheidszorg zien. Nu ben ik zelf ook met een, laat ik zeggen licht Bourgondische inslag gezegend, en weet derhalve als geen ander hoeveel geld, tijd en energie er in CVRM gaat zitten. Het roer moest dan ook om voor deze, niet rokende, bijna 110 kilo wegende en

18

huisartsenservice

frequent sportende, man. In het voorjaar van 2016 schafte ik ter motivatie mijn titanium droom racefiets aan. De afgelopen zomer zijn ruim 8000 kilometer in rap tempo onder de wielen gegleden, ben ik drie keer per week naar de sportschool geweest en heb contentieus al mijn eeten drinkgewoonten bijgehouden. Het resultaat was verbluffend, ruim drie kilo extra schoon aan de haak!

Al mijn goede voornemens, om als eind vijftiger vanuit de zorgvuldig opgestelde kaders van het CVRM, mijn nieuwe levensstijl aan te passen, zijn met één stap op de weegschaal de grond in geboord. Met dank aan al mijn sportieve inspanningen voel ik mij echter kerngezond en beschik ik over een conditie als een beer, maar zie ik mijn persoonlijke doelstelling richting het CVRM hopeloos falen.

Hebben mijn onverantwoord feestende vrienden en kennissen dan toch gelijk?

Kosten nog moeite heb ik gespaard om richting CVRM een klinkend resultaat neer te zetten. De diëtisten en de sportcoaches spreken elkaar chronisch tegen. Bij de één eet ik te weinig, bij de andere of eet ik toch nog teveel.

De één adviseert A, de ander B. Je wordt er gestoord van, maar als ik morgen onverhoopt dood neerval, weet ik één ding zeker. De steeds verder uit de hand lopende kosten van onze zorg hebben zeker niet aan mij gelegen!

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

Queen-kenner Edger Hamer heeft een bijzonder boek samengesteld over de band tussen Freddie Mercury en de zijnen met hun Nederlandse fans. Verhalen van een fan die met Queen op een rondvaartboot belandde, waar de band 300 kilo aan gouden en platina platen kreeg uitgereikt, of biologiedocente Hanny van Arkel, ontdekker van het hemellichaam ‘Hanny’s Voorwerp’ en in die hoedanigheid in de kennissenkring van Brian May (naast rockgitarist ook gepromoveerd sterrenkundige) terecht is gekomen. Fans Will Be Friends toont de diverse Queenbandleden niet als extravagante rocksterren, maar vooral als mensen van vlees en bloed. www.queenboek.nl

EEN NIEUW LOOK & FEEL 2017 is in aantocht en een nieuw jaar biedt weer nieuwe kansen. Heeft u zin in een vernieuwde praktijk of wachtkamer (of wilt u het thuisfront onder handen nemen), dan is Meker Wonen een perfecte partij om het net even anders aan te pakken. ‘Ongedwongen’ en ‘gedurfd’ zijn woorden die passen bij Meker Wonen en eigenaar Brecht Murré, waarbij goed geluisterd wordt naar de wensen als er in opdracht wordt gewerkt. Alvast wat inspiratie? Bezoek dan de winkel annex stijlkamer in Laren, waar onder andere meubels, servies en woonaccessoires verkocht worden. www.mekerwonen.nl

BEESTACHTIG LEKKER Cebine is een illustrator uit Utrecht die zich vooral laat inspireren door de natuur. Dat resulteerde onder andere in deze strakke en stijlvolle witte bekers met haar illustraties. Zo zijn er de haas, mot, kever, vlinder, viooltje en het veertje. Niet alleen mooi voor de lekkerste bakkies leut, maar ook als pennenbakje bijvoorbeeld op het bureau, of zet er een kekke cactus in.

Multifunctioneel en uniek, want het servies wordt slechts in kleine oplagen gemaakt. € 14,95 o.a. via www.vintagefever.nl

huisartsenservice

19

Door Priscilla van Rijn

Huisartsen altijd telefonisch bereikbaar!

De missie van de Dokterstelefoon is de bereikbaarheid van huisartsenpraktijken vergroten, indirecte kosten verlagen en zo assistenten, de praktijk en patiënten tevreden stellen! Door het inzetten van gediplomeerde doktersassistenten, met triage diploma, die de praktijk en werkwijze kennen, bieden wij ondersteuning. Wij geven patiënten de aandacht die zij verdienen!

“Dat levert veel financiële voordelen op!”

VISIE Het is belangrijk dat de praktijk vertrouwen in ons heeft. Vooraf komt onze assistente daarom bij u in de praktijk langs om ingewerkt te worden. Al onze opdrachtgevers zijn belangrijk voor ons, daarom nemen wij de tijd voor iedere praktijk die van onze service gebruik wil maken.

Pas als iedereen op alle punten tevreden is, verwelkomen wij nieuwe opdrachtgevers.

TELEFONISCHE DRUKTE Doktersassistentes ondervinden hinder van de telefonische drukte: • ‘Ik voel mij meer telefoniste dan doktersassistente’ • ‘De druk neemt toe’ • ‘Lunchpauzes en werkoverleg worden steeds vaker onderbroken’ Er is meer verzuim, minder plezier in het werk en de telefonische wachtrijen zijn niet te overzien.

DE DOKTERSTELEFOON BIEDT DÉ OPLOSSING! De Dokterstelefoon biedt een waardevolle service voor praktijken in Nederland. De doktersassistenten ondersteunen uw praktijk op werkdagen van 08:00-17:00 uur.

HIS-beheer, triageren, spoedlijn, declareren, herhaalrecepten en nauw medisch overleg is de service die wij bieden.

Om u en uw patiënten zo goed mogelijk van dienst te zijn, komt onze assistente altijd vooraf bij u langs. Zij wordt ingewerkt bij u in de praktijk en werkt volgens uw

eigen protocol. Wij hechten veel waarde aan nauw contact met onze opdrachtgevers, zodat voor beide partijen de dienstverlening soepel en duidelijk verloopt.

KOSTENBESPAREND Met het uit handen geven van de inkomende gesprekken, kunnen uw assistenten meer tijd vrijmaken in de behandelkamer. De verrichtingen en telefonische consulten zijn declarabel en verlagen uiteindelijk uw indirecte kosten. Dat levert veel financiële voordelen op!

Onze werkwijze nog even op een rijtje • Vooraf komen wij langs en maken kennis met uw medewerkers • Onze assistente wordt ingewerkt in uw praktijk • Zij ontvangt de inloggegevens van het HIS • Het contract en geheimhoudings- verklaring(en) worden onderte- kend • U ontvangt van ons een doorscha- kelnummer, deze geeft u door aan uw telecomprovider. Doorschake- ling is zo gebeurd • Onze assistente gaat voor u aan de slag!

Voor meer informatie: De Dokterstelefoon Radioweg 6 1324 KW Almere 085-0290800 info@dedokterstelefoon.nl www.dedokterstelefoon.nl

huisartsenservice

21

OPINIE

Door Wolter Paans

Is kwalitatief hoogstaande communicatie de sleutelfactor bij CVRM? In dit artikel staat de vraag centraal of er op basis van recent wetenschappelijk onderzoek specifieke interventies te benoemen zijn, die de resultaten van CVRM op de langere termijn positief beïnvloeden als gekeken wordt naar klinische effecten in de Nederlandse context.

Als we in PubMed zoeken onder de term ‘CVRM’ vinden we zo’n dertig artikelen (21-11-2016), waarvan een substantieel deel van Nederlandse bodem is. Er is in dit stuk enkel gekeken naar recente artikelen met een duidelijke Nederlandse onderzoekscontext en de auteur pretendeert zeker niet uitputtend te zijn.

RESULTAAT INDICATOREN VOOR CVRM We leren van Adang et al. (2016)1 dat de volgende factoren gerelateerd zijn aan CVR: 1) leeftijd; hoe ouder de patiënt des te complexer de zorgsituatie, 2) geslacht; mannen zijn gepredispositioneerd, 3) de nevendiagnose diabetes mellitus en 4) de socio-economische status van de patiënt, met de daarbij behorende infrastructurele belemmeringen om met een huisarts in contact te komen. Daarbij worden aan de huisartsenpraktijk gerelateerde factoren genoemd: 1) de omvang van de huisartsenpraktijk, 2) de mate waarin de huisarts geleerd heeft te reflecteren op CVR en 3) de inzet van een ‘CVRM-practice nurse’, met name in het geval van de zorg voor chronische zieken. Het artikel van Van Breukelen van der Stoep et al.

22

huisartsenservice

punt: ‘risk factor recording, antiplatelet therapy, influenza vaccination, blood pressure levels (systolic <140 and diastolic <90 mm Hg), and low-density lipoprotein cholesterol <2.5 mmol/l.’ en vonden dat: ‘A better organisation of a primary care practice was associated with better scores on process indicators of CVRM in CHD patients; but not on intermediate patient outcome measures’. De directe betrokkenheid van de huisarts lijkt met name van belang.

(2016)2 leert dat onderbehandelde hypertensie en hypercholesterolemie juist bij patiënten met reumatische artritis meer aandacht mag krijgen om het verhoogde CVD-risico te verlagen.

Nouwens et al. (2014)3 stelt dat professionele verbeteringen en een accreditatie-trainingsprogramma met kennis aangaande CVRM ondersteunend kunnen zijn aan het verbeteren van CVRM, alhoewel het onduidelijk is in welke mate dit programma daadwerkelijk op de lange termijn effecten resulteert op bijvoorbeeld de mate van therapietrouwheid van de patiënt. In het onderzoek van Nouwens et al4 lijkt ook de betrokkenheid van verpleegkundigen een positief effect op CVRM-resultaten te kunnen hebben.

Van Lieshout et al (2012) nemen voor hun studie zes indicatoren om sleutelcomponenten van CVRM in kaart te kunnen brengen als uitgangs-

LANGE TERMIJN RESULTATEN MOEILIJK TE DETECTEREN De meeste studies lijken een vrij hoog abstractieniveau van de interventies te hanteren (betrokkenheid van de arts, de rol van de verpleegkundige, een training voor artsen, de kwaliteit van de communicatie), waardoor het lastig is specifieke effecten van CVRM te duiden. In verschillende onderzoeken worden het directe patiëntcontact6 en een specifieke training en opleiding van huisartsen1-5 als belangrijke interventies genoemd. Het geven van aan preventie gerelateerde informatie en feedback aan de patiënt, het bieden van reflecties met ‘motivated interviewtechnieken’ lijken in het bijzonder belangrijke factoren.5-7 ONDERZOEK NAAR SPECIFIEKE COMMUNICATIETECHNIEKEN Als gekeken wordt naar de inhoud van de opleidingsprogramma’s voor artsen en verpleegkundigen, dan heeft de kwaliteit van de communicatie en hebben communicatie-

– HEALTH LITERACY – technieken een belangrijke rol. Een relatief nieuw begrip in Nederland is Health Literacy Communication; een specifieke wijze van communiceren die streeft naar een hogere mate van begrip voor de eigen leefstijl en zelfmanagement.7 De mate van bewijsvoering of dat deze

communicatieve vaardigheden ook daadwerkelijk effectief zijn in termen van ‘meetbare klinische resultaten’, is nog onduidelijk en ook nog maar beperkt onderzocht.

Ontwikkeling van en onderzoek naar ‘health literacy communication’ waar specifieker naar lange termijn

effecten gekeken wordt, lijkt dan ook noodzakelijk om de effecten van CVRM verder te kunnen onderbouwen.7 Auteur / Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

“De directe betrokkenheid van de huisarts lijkt met name van belang” 1. Efficiency of the implementation of cardiovascular risk management in primary care practices: an observational study.

Adang EM, Gerritsma A, Nouwens E, van Lieshout J, Wensing M. Implement Sci. 2016 May 13;11:67. doi: 10.1186/s13012-016-0434-2.

PMID: 27177588 Free PMC Article Similar articles 2. Marked underdiagnosis and undertreatment of hypertension and hypercholesterolaemia in rheumatoid arthritis. van Breukelen-van der Stoep DF, van Zeben D, Klop B, van de Geijn GJ, Janssen HJ, van der Meulen N, De Vries MA, Hazes M, Birnie E, Castro Cabezas M. Rheumatology (Oxford). 2016 Jul;55(7):1210-6. doi: 10.1093/rheumatology/kew039.

PMID: 27009825

3. Effectiveness of improvement plans in primary care practice accreditation: a clustered randomized trial.

Nouwens E, van Lieshout J, Bouma M, Braspenning J, Wensing M. PLoS One. 2014 Dec 2;9(12):e114045. doi: 10.1371/journal.pone.0114045.

PMID: 25463149 4. Shifting cardiovascular care to nurses results in structured chronic care.

Nouwens E, van Lieshout J, van den Hombergh P, Laurant M, Wensing M. Am J Manag Care. 2014 Jul 1;20(7):e278-84.

PMID: 25295547 5. Prevention in primary care: facilitators and barriers to transform prevention from a random coincidence to a systematic approach.

Vos HM, Adan IM, Schellevis FG, Lagro-Janssen AL.

J Eval Clin Pract. 2014 Jun;20(3):20815. doi: 10.1111/jep.12108.

PMID: 24330278 6. What components of chronic care organisation relate to better primary care for coronary heart disease patients?

An observational study. van Lieshout J, Frigola Capell E, Ludt S, Grol R, Wensing M. BMJ Open. 2012 Aug 17;2(4). pii: e001344. doi: 10.1136/ bmjopen-2012-001344.

PMID: 22904332 7. A dynamic approach to communication in health literacy education.

Veenker H, Paans W. BMC Med Educ. 2016 Oct 21;16(1):280.

PMID: 27769231 Free PMC Article

huisartsenservice

23

COLUMN

Tekst Herman Bruins

CVRM “Preventie van HVZ is alleen effectief gebleken bij langdurige therapietrouw” Nederlandse openbare apotheken verstrekten in 2014 aan een op de vier Nederlanders een of meerdere CVRM-geneesmiddelen. Rond de leeftijd van 80 jaar is dit aan meer dan vier op de vijf (80%).

Preventie van HVZ (hart- en vaatziekten) is alleen effectief gebleken bij langdurige therapietrouw. In de apotheek vindt het meest regelmatige contact plaats met de patiënt. Wij vragen hen naar ervaringen en bijwerkingen van het geneesmiddel en kunnen veel voorkomende bijwerkingen en therapieontrouw opsporen.

De belangrijkste oorzaak voor therapieontrouw is overigens gewoon ‘vergeten’. Daarnaast spelen de kennis van de patiënt, motivatie, leeftijd, bijwerkingen, angst voor bijwerkingen, het aantal tabletten en het aantal innamemomenten ook een rol.

Spierklachten bijvoorbeeld, die geassocieerd worden met statines, komen in de praktijk bij ongeveer 20% van de gebruikers voor en zijn vaak aanleiding om het gebruik te staken, ook al zijn de klachten in veel gevallen slechts mild. Terwijl statines het risico op (nieuwe) manifestaties van hart- en vaatziekten aanzienlijk verminderen.

24

huisartsenservice

Het monitoren van therapietrouw op statines in de apotheek is een praktische methode om contact te zoeken met deze patiënt en te vragen waarom deze zijn/haar geneesmiddelen niet opgehaald heeft. Dit kan zowel aan de balie als telefonisch.

Een goede samenwerking en regelmatig overleg met de artsen is in het vervolgtraject van essentieel belang. Het eventueel verlagen van de dosering of switchen naar een andere statine wordt na overleg met de arts vervolgens besproken met de patiënt. In het overleg met de patiënt evalueren en intensiveren wij samen adviezen met betrekking tot onder meer leefstijl, zoals obesitas, lichamelijke inactiviteit, excessief alcoholgebruik en inname van dierlijke vetten (vlees).

Het delen van kennis voor het verbeteren van de kwaliteit van leven op hogere leeftijd, maakt ons vak prachtig en zinvol. Als medebehandelaar zijn apothekers in staat om geneesmiddelen(combinaties) op maat, optimaal te krijgen, in samenspraak met arts en de individuele patiënt.

De heer Herman Bruins is apotheker in Hillegersberg te Rotterdam.

ACHTERGROND

Door HuisartsenService

Gezonde voeding: geen advies, maar interventie Een gezonde voeding en leefstijl hebben bewezen gunstige effecten op cardiovasculaire risicofactoren en hartgezondheid. De NHGstandaard Cardiovasculair Risicomanagement is hier duidelijk over.

Zo lang we gezonde voeding echter als een advies blijven benaderen en niet als interventie, doen we de patiënt tekort. Net als voor ‘stoppen met roken’ zou er een programma ‘starten met gezonde voeding’ beschikbaar moeten komen voor de huisartsenpraktijk.

VOEDING EN HART- EN VAATZIEKTEN In Nederland leven meer dan één miljoen patiënten met hart- en vaatziekten, met elke dag 1.000 ziekenhuisopnames en meer dan 100 sterfgevallen als gevolg van deze aandoeningen.1,2 In de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement is het adviseren van een gezonde leefstijl een belangrijke eerste stap voor iedereen met beïnvloedbare risicofactoren.3 Niet roken, voldoende bewegen en gezonde voeding zijn hierbij belangrijk. De invloed van gezond leven is voornamelijk te meten via het

bloedcholesterolgehalte (profiel), de bloeddruk en het lichaamsgewicht.4 Te hoge bloedcholesterol en bloeddruk worden vaak met statines en antihypertensiva behandeld. Een gezonde voeding en leefstijl kunnen echter een belangrijke bijdrage leveren aan het behalen van de streefwaarden van deze risicofactoren en zo het risico op hart- en vaatziekten helpen te verlagen.

VOEDING VOLGENS DE RICHTLIJNEN Omdat we elke dag eten, kan voeding veel bijdragen aan het verbeteren van de beïnvloedbare risicofactoren. Uit een recente voedingsinterventie studie (de CRESSIDA studie), concluderen de onderzoekers dat het mogelijk is om met behulp van voeding het risico op hart- en vaatziekten bij volwassenen met een derde te verminderen.5 Zij vergeleken bij 162 gezonde, niet rokende 40-70 jarigen het effect van een reguliere voeding (n=82) met een voeding volgens de Britse voedingsrichtlijnen (n=80). Daarin wordt een bovengrens gedefinieerd voor de hoeveelheid zout, vet, verzadigd vet, toegevoegde suiker en

aandacht gegeven aan het eten van voldoende vette vis, groente, fruit en volkoren graanproducten. Na 12 weken interventie was het cardiovasculair risicoprofiel positief veranderd in de groep die het gezonde voedingspatroon had gevolgd. De Britse voedingsrichtlijnen zoals beschreven in bovengenoemde studie, komen in grote lijnen overeen met de Nederlandse Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad.6 Deze zijn door het Voedingscentrum vertaald naar praktische adviezen over voedselkeuze voor de algemene bevolking, samengevat in de Schijf van Vijf.7 Voor specifieke vragen over voeding kan dan ook de website van het Voedingscentrum worden geraadpleegd.

VETTEN Er is een groot aantal gecontroleerde studies uitgevoerd naar de invloed van vetten in de voeding op het bloedcholesterolprofiel. Vet is lange tijd gezien als grote boosdoener. Maar niet alle voedingsvetten zijn hetzelfde. Zo zijn er verzadigde vetten, die voornamelijk worden geleverd door voedingsmiddelen van dierlijke afkomst (maar ook in

Nu is het de kunst om leefstijlverandering niet als advies maar als een interventie te benaderen huisartsenservice

25

bijvoorbeeld kokosolie), en onverzadigde vetten, vooral te vinden in voedingsmiddelen van plantaardige oorsprong. Onverzadigde vetten in tegenstelling tot verzadigde vetten hebben een gunstige invloed op het LDL-cholesterol.8 Maar als je de totale hoeveelheid vet in de voeding verlaagt door in plaats van verzadigd vet meer suikers en producten met snel verteerbare koolhydraten te eten, is er geen gezondheidsvoordeel meer. Het verminderen van verzadigd vet inname kan dus wel degelijk een gezondheidsvoordeel opleveren, het hangt echter wel af wat hiervoor in de plaats wordt gegeten. Een lange geschiedenis van gecontroleerde studies heeft aangetoond dat vervanging van verzadigd vet door onverzadigd vet een significante bijdrage kan leveren aan verlaging van het bloedcholesterolgehalte. Ook de vervanging van verzadigd vet door koolhydraten uit volkoren producten heeft een bewezen gunstig effect.9 ZOUT 31,4% van de Nederlanders van 30 tot en met 70 jaar kampt met een verhoogde bloeddruk (hypertensie).10 De bloeddruk van volwassenen wordt vaak hoger bij het ouder worden, maar ook factoren als familiegeschiedenis, lichaamsgewicht, mate van lichamelijke activiteit, voeding, etniciteit en slaappatroon kunnen van invloed zijn. Zo kan een hoge zoutinname leiden tot een verhoogde bloeddruk. Vermindering van de zoutconsumptie draagt bij tot het verlagen van te hoge bloeddruk en de instandhouding van een normale bloeddruk. De meeste mensen eten veel meer zout dan de aanbevolen 6 gram per dag. Hiervan wordt ongeveer een kwart toegevoegd tijdens het koken of aan tafel. De rest wordt geconsumeerd als onderdeel van voedingsmiddelen zoals brood, soep en sauzen. Wanneer men zich niet bewust is van de eigen zoutinname, zal er ook geen motivatie zijn

26

huisartsenservice

is de eerste stap naar langdurige gedragsverandering!

r om bewust de zoutconsumptie te verminderen. Er bestaan gelukkig handige hulpmiddelen die de dagelijkse zoutconsumptie inzichtelijk maken zoals de online ‘Zoutmeter’.11 Maak het bespreekbaar en doe samen de test, want bewustwording

t

VOEDING MET WAT EXTRA’S Het is overduidelijk dat de juiste aanpassingen in voeding en leefstijl het cardiovasculair risicoprofiel gunstig kunnen beïnvloeden. De voedingsadviezen in de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement zijn op deze effecten gebaseerd (zie kader). NHG-CVRM Daarnaast zijn er ook specifieke voedingsmiddelen, ook wel ‘functional foods’ genoemd, die een extra gezondheidseffect hebben doordat ze toegevoegde bioactieve stoffen of ingrediënten bevatten. De European Food Safety Authority (EFSA) beoordeelt op basis van strikte criteria op welke voedingsmiddelen dit van toepassing is en adviseert de Europese Commissie of een gezondheidsclaim wel of niet is toegestaan. Zo acht de Europese Commissie bijvoorbeeld bewezen dat kalium bijdraagt tot de instandhouding van de normale bloeddruk.12 En dat een cholesterolverlagend effect is bewezen voor voedingsmiddelen met een bepaalde hoeveelheid β-glucanen (een voedingsvezel), plantensterolen en voor een voeding waarin verzadigd vet is vervangen door onverzadigd vet.12 Het is aangetoond dat bètaglucaan uit gerst de bloedcholesterol verlaagt/vermindert bij een dagelijkse inname van 3 gram. Voedingsmiddelen met toegevoegde plantensterolen (1,5-2,4 gram (en 2,5-3,0 gram) per dag) kunnen het LDL-cholesterol met 7-10% (en 10-12,5%) verlagen bij patiënten met een verhoogd cholesterol gehalte.13 Dit effect is additioneel aan de cholesterolverlagende werking van statines. De NHG-standaard is hier ook helder over: indien een gezonde voeding, eventueel aangevuld met statines, niet tot de gewenste streefwaarde voor het LDL-cholesterol leidt, dan kunnen plantensterolen bevattende voedingsmiddelen worden gebruikt.3

Het is overduidelijk dat de juiste aanpassingen in voeding en leefstijl het cardiovasculair risicoprofiel gunstig kunnen beïnvloeden VOEDINGSADVIEZEN IN NHG-STANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT3 • beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten (dierlijke vetten) en tussendoortjes • eet 2 porties (100-150 gram) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis • gebruik dagelijks 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit • beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag; voeg geen zout toe aan de voeding • plantensterolen bevattende voedingsmiddelen als deze nog niet worden gebruikt • zorg voor optimaal gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI ≤ 30 kg/m2 (≥ 70 jr)

GEZONDE VOEDING: HOE IS VERANDERING MOGELIJK? De eerstelijnszorg heeft een belangrijke signalerende en sturende rol om beïnvloedbare risicofactoren te beïnvloeden. Nu is het de kunst om leefstijlverandering niet als advies maar als een interventie te benaderen met concrete, overzichtelijke dagelijkse acties en veel aandacht voor therapietrouw. De patiënt moet gestimuleerd worden om zelf

het heft in handen te nemen. Een gezonde leefstijl kan niet alleen helpen om risicofactoren van chronische ziekten te verlagen, maar ook om een mogelijk ziekteverloop gunstig te beïnvloeden. Zolang we een gezond voedingspatroon echter als een advies blijven benaderen en niet als een interventie, doen we de patiënt tekort.

11. Nierstichting. Zoutmeter.

12. European Commission. EU Register nutrition and health claims made on foods. http://ec.europa.eu/nuhclaims/ 13. Ras, RT et al. Br J Nutr. 2014 Jul 28;112(2):214-9.

Auteursinformatie Dr. RT Ras1, HG Sandelowsky2 (huisarts), Prof. FJ Kok3, Drs. WPMM Goossens4*, Dr. PL Zock1.

Literatuur 1. Unilever Research and 1. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid - Hart-en-vaat Development, Vlaardingen, ziekten samengevat (2015).

Vlaardingen 2. De Hartstichting. https://www.

2. Huisartsenpraktijk Sandelowsky, hartstichting.nl/hart-vaten/cijfers Eemnes 3. NHG-standaard Cardiovasculair 3. Wageningen University, risicomanagement (tweede Wageningen herziening). Huisarts Wet 2012; 4. Unilever Nederland 55(1):14-28.

4. RIVM – Ons eten gemeten *Correspondentie: Gezonde voeding en veilig Willeke Goossens voedsel in Nederland (2004).

Adres: Nassaukade 5, 3071 JL, 5. Reidlinger, DP et al. Am J Clin Rotterdam.

Telefoonnummer: +31 6 5286 2126 Nutr 2015; 101(5):922-30 Email: willeke.goossens@unilever.

6. Richtlijnen Goede Voeding – com Gezondheidsraad 2015 7. Voedingscentrum - Schijf van Mogelijke belangenverstrengeling Vijf RT Ras, WPMM Goossens en PL 8. Mensink, RP et al Am J Clin Nutr 2003; 77:1146-55.

Zock zijn werkzaam bij Unilever.

9. Chen, M et al. Am J Clin Nutr. Unilever verkoopt levensmiddelen ajcn134460; First published die passen binnen een gezonde voeding. online August 24, 2016.

10. RIVM. Bloeddruk: Nederland de Maat Genomen. huisartsenservice

27

CULTUREEL

Door Marrie Stoffer

NHG en Pharos bundelen kennis In september 2016 heeft het NHG samen met Pharos, Expertisecentrum gezondheidsverschillen, het boek ‘Zorg voor laag geletterden, migranten en sociaal kwetsbaren’ gepresenteerd. Het is een antwoord op de vraag vanuit huisartsen en POH’s. Afgelopen jaren bleek er steeds meer behoefte te zijn onder huisartsen en POH’s, aan specifieke kennis en materialen om de zorg aan laaggeletterden, migranten en sociaal kwetsbare groepen te verbeteren.

De huisarts is immers voor veel sociaal en maatschappelijk kwetsbare groepen, (met een slechtere gezondheid dan gemiddeld), een eerste aanspreekpunt. In de gesprekken met patiënten lopen problemen met lichamelijke-, psychische- en sociale problematiek door elkaar. Deze patiënten zijn onvoldoende in staat een duidelijke hulpvraag te stellen.

“Verwachtingen worden te weinig uitgesproken, waardoor miscommunicatie voor de hand ligt”

28

huisartsenservice

KENNIS EN ACHTERGRONDINFORMATIE De auteurs van het boek hebben twee duidelijke doelstellingen voor ogen; kennis bijeen brengen en achtergrondinformatie verschaffen ten behoeve van de huisartsenzorg voor sociaal kwetsbare mensen. Ervaringen van huisartsen en verwijzingen naar kennis- en informatieve sites vormen een rode draad door het boek, terwijl de patiënt een stem krijgt in acht interviews. Het boek bestaat uit drie delen: Een eerste sterke lijn, In de huisartsenpraktijk en In de spreekkamer.

CARDIOVASCULAIRE AANDOENING In het boek wordt cardiovasculaire aandoening genoemd als één van de chronische ziekten, die bij mensen afkomstig uit sub-Sahara Afrika en van Zuid-Aziatische landen, een ander verloop kent. Ook het gebruik van medicatie heeft andere effecten en daarmee andere risico’s. Aanbevolen wordt om al op jonge leeftijd CVRM op te stellen bij deze groep, vanwege de jonge leeftijd waarop deze aandoening zich voordoet.

BELEVING VAN DE PATIËNT Inzicht in en opvattingen over ziektebeleving tussen POH-medewerker en cliënt verschillen meer naarmate de culturele verschillen groter zijn.

Aansluiten bij de kennis en de belevingswereld, maar ook taalgebruik van de patiënt speelt een grote rol bij het bereiken van het gewenste resultaat. Zelfzorg en zelfmanagement zijn begrippen die bij (laag opgeleide) migranten niet bekend zijn, waardoor het geen effect zal hebben om hier op sturen. Het migratieproces en culturele verschillen zijn van invloed op het onvoldoende aansluiten van de

gezondheidszorg. Verwachtingen worden te weinig uitgesproken, waardoor miscommunicatie voor de hand ligt.

CULTURELE SENSITIVITEIT Culturele sensitiviteit wordt meerdere malen benoemd als meerwaarde en aandachtspunt. Het is van groot belang dat patiënt en arts of POH-medewerkers elkaar daadwerkelijk op inhoud begrijpen.

Dezelfde woorden gebruiken betekent niet vanzelfsprekend dat ook de betekenis overeen komt. Ook de vertaling van non-verbale communicatie kan drempels opwerpen, omdat signalen onjuist worden geïinterpreteert. Het VARIIS programma helpt u met het ontwikkelen van deze vaardigheden, waarbij het tegelijkertijd bijdraagt aan de samenwerking en cohesie van het team.

VARIIS is een label van Symion, ‘Professionals in Talent’. Zie ook VARIIS op www.symion.nl

Het boek is te koop voor € 64,29 (voor NHG-leden € 45,-) via de website van het NHG. https://www.nhg.org/laaggeletterden

Door Edgar Kruize

HUISARTS IN BEELD

In de rubriek ‘Huisarts In Beeld’ belicht HuisartsenService in elke editie een huisarts en diens praktijk.

Ditmaal een gesprek met Jaap van Soest van Huisartsenmaatschap MCN in Nijverdal.

U bent kaderarts hart- en vaatziekten, wat is de belangrijkste ontwikkeling die u ziet op dat gebied?

“We leveren hier uiteraard ook diabetesen COPD-zorg. Wat vooral heel duidelijk waarneembaar is, is dat de patiëntenpopulatie binnen CVRM heel gemotiveerd is. Aanzienlijk meer dan bijvoorbeeld de groep COPD-patiënten. Men wil weten wat hun cholestorolgehalte is, men wil bewegen en is heel erg bezig met ‘hun aandoening’. Een hartinfarct of beroerte is een schrikbeeld dat bij veel mensen veel indruk maakt, waar er nog steeds een groep patiënten is die diabetes afdoet als ‘een beetje suiker’ of een grotere COPD-groep die het stoppen met roken maar lastig vindt. Het is dus aan ons om ook die andere groepen duidelijker te maken wat het effect is van hun ziektebeeld. De kans op complicaties bij diabetes is groter dan het overlijden binnen vijf jaar na een hartinfarct.

Toch is men banger voor dat laatste.”

Vanaf welk punt ziet u patiënten met mogelijke hart- en vaatziekten doorgaans het eerst?

“Als zij niet voor een ander ziektebeeld binnenkomen, dan is het meestal een informerend gesprek. Men heeft klachten en wil de bloeddruk laten meten. Of het blijkt dat in de familie hartproblemen voorkomen of hoge bloeddruk en men wil het zekere voor het onzekere nemen. Vaak zijn dat wel de ‘eye openers’ die een patiënt langs laten komen. Hoe dan ook zijn wij actief met het letten op de bloeddruk van onze populatie. Als je daar snel bij bent, kunnen ernstiger klachten veel eerder worden ondervangen, dus wij zijn daar scherp op.”

Het NGH heeft recent bepaald dat DOAC’s gelijkwaardig zijn aan VKA’s, hoe staat u daar als kaderarts hart- en vaatziekten tegenover?

“Wij hebben hier recent binnen de HartVaatHAG, de Hart- en Vaatziekten Huisartsen Advies Groep, uitgebreid over gesproken. De meeste Nederlandse Huisartsen hebben nog bedenkingen, onder meer vanwege argwaan richting de industrie of vanwege de mogelijke nadelige effecten op de langere termijn. Begrijpelijk allemaal, maar de bewijzen stapelen zich op dat DOAC’s minstens

even goed zijn en ik vermoed dat deze de komende jaren een duidelijke rol gaan spelen binnen ons vakgebied.”

Uw maatschap is begin dit jaar gefuseerd, wat zijn daar de voordelen van voor de werkwijze?

“Wij hebben een praktijk waarbinnen we met vijf artsen en twee waarnemers een populatie van 11.500 patiënten bedienen.

Wij hebben als maatschap de visie dat je vooruit moet kijken om klaar te zijn voor de toekomst.

Zodoende zijn wij al relatief vroeg uit de solistische rol gestapt, door samen te gaan werken en sindsdien is het als van nature onze missie en visie om vooruit te blijven kijken, proactief plannen te maken en voorop te lopen in de ontwikkelingen.”

Organisatorisch? Of ook op medisch gebied?

“Het werk als huisarts is continu in beweging, er wordt steeds meer van ons gevraagd. Om medisch te kunnen blijven doen wat van je verwacht wordt, moet je organisatorisch de zaken goed op orde hebben. Je moet bezig zijn met ‘waar staan we over vijf jaar en kunnen we het allemaal dan nog behappen’. Het gaat dus hand in hand, wil je mee kunnen blijven bewegen.”

Waar uit zich dat in?

“In hele kleine dingen, die wel heel belangrijk zijn.

Richting de patiënt bijvoorbeeld heel basaal dat we van acht tot vijf continu bereikbaar zijn. Dat lijkt vanzelfsprekend, maar dat is het in de huisartsenzorg zeker nog niet overal. Anno 2016 vinden wij dat echter een voorwaarde. Het uit zich ook in de manier waarop wij als team functioneren. Dat is voor de buitenwereld wellicht minder zichtbaar, maar alle assistentes, praktijkondersteuners, verpleegkundigen en andere medewerkers zijn een hecht team, allen een onmisbaar radertje in het grotere geheel. Uiteraard is er wel een organisatorische hiërarchie, maar als mens is niemand belangrijker dan een ander. We doen het met zijn allen en we moeten er ook met elkaar voor zorgen dat de collega’s goed kunnen functioneren. We besteden veel tijd aan het gezond houden van onze organisatie. Je kan pas écht efficiënt zorg voor anderen leveren als je goed voor jezelf zorgt.” huisartsenservice

29

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V.

MedWay B.V.

Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk

Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk

033 - 247 11 71

033 - 247 11 71

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V.

MedWay B.V.

Westkadijk 10,

Westkadijk 10,

3861 MB Nijkerk

3861 MB Nijkerk

033 - 247 11 71

033 - 247 11 71

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71