HuisartsenService Editie 2019-4

Page 1

Nr. 4 / 2019 / Jaargang 8 – Een uitgave van MedWay

FOCUS

Betaalbare zorg, wie gaat dat betalen?

UITGELICHT Muziek als therapie

IN DE SPOTLIGHT

Slaapzorg bij de huisarts

HUISARTS IN BEELD Mahmoud Zahrai, Ridderkerk



INHOUD

4

Voorwoord

FOCUS Betaalbare zorg

” x

13

ACHTERGROND Vitamine K-antagonisten of NOAC?

Wat kost de zorg? Uit recente CBS-cijfers weten we dat afgelopen jaar het 100 miljard-plafond is doorbroken. Maar zo’n bedrag is natuurlijk enorm abstract. Niemand kan zich überhaupt een voorstelling maken bij een miljard, laat staan bij honderd. Laten we het gewoon eens kleiner bekijken. Weet u wat het runnen van uw praktijk per uur kost? Wat uw personeel kost? Wat elke prik die wordt gezet of elke rol verband die wordt aangebroken kost? Uit gesprekken die het team van HuisartsenService doet, blijkt dat veel huisartsen weten wat er ongeveer uit gaat en wat er ongeveer binnen komt, maar de specifieke kosten niet altijd goed in kaart hebben.

Medisch nieuws 8 In de spotlight 10 Excellent Care Clinics Selectie 16 Als huisarts wordt je tegenwoordig geacht als Column 17 ondernemer aan het werk te zijn en voor een Dr. Janneke Wittekoek optimaal rendement zou er juist een heel Achtergrond 18 goed inzicht in de bedrijfsvoeringkosten Voeding en leefstijl bij hart- en vaatziekten en het resultaat moeten zijn. Voor jezelf Uitgelicht 20 en de praktijk en uw patiënten uiteraard. Muziektherapie Als iedere huisarts er op die manier in zou staan, zou dit ook een enorme impact op Voedingswaarde 22 de totale zorgkosten in kunnen Nederland Selectie 23 hebben. Deze spannende gedachte wil ik in In de spotlight 24 de opening van deze HuisartsenService bij u Slaapstraat - Slaapzorg bij de huisarts achterlaten. Wellicht is het actiever in kaart Opinie 26 brengen van die kosten een mooi voornemen Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen voor 2020. In dit nummer leest u in ieder Instituut Verantwoord Medicijngebruik 29 geval meer over de prijs van de zorg, wellicht inspireert dit alvast. Dure geneesmiddelen Huisarts in beeld 30 Voor nu in ieder geval heel fijne feestdagen Dr. Mahmoud Zahrai - Huisarts in Ridderkerk en een gezonde jaarwisseling toegewenst! Avans+ 32 Persoonsgerichte zorg in de huisartsenpraktijk Dirk-Jan Kruithof Achtergrond 34 Uitgever Hartkliniek - De hypertrofische cardiomyopathie Column 37 Frans-Joseph Sinjorgo COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

HuisartsenService

3


FOCUS

Door HuisartsenService

Betaalbare zorg, wie gaat dat betalen?

Dit jaar schoten de uitgaven die in Nederland aan zorg worden besteed voor het eerst voorbij de 100 miljard

De term ‘betaalbare zorg’ is beladen en wordt door iedereen anders geïnterpreteerd. Patiënten denken direct aan hun eigen risico en de alsmaar stijgende verzekeringen. De politiek denkt aan het schuiven van kosten en bezuinigingen. Huisartsen denken aan de kosten die zij moeten maken om alle problematiek (zowel zorginhoudelijk als bedrijfstechnisch) die hun kant op wordt gegooid te kunnen pareren. En zo heeft elke partij die ‘iets’ met zorg heeft/doet een eigen beeld bij de term ‘betaalbaarheid’. De basisvraag blijft in alle gevallen: ‘Hoe gaan we dat betalen?” Het is een vraag die zeker niet 1-2-3 te beantwoorden is. Dit jaar schoten de uitgaven die in Nederland aan zorg worden besteed voor het eerst voorbij de 100 miljard. Nu dient wel genuanceerd te worden dat de gehele economie hard is gegroeid, waardoor het aandeel van de zorg in het Bruto Binnenlands Product is afgenomen. Maar dan nog is het een duizelingwekkend bedrag dat het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft berekend door alle uitgaven op te tellen die onder de noemer ‘zorg en welzijn’ vallen en dat gaat vrij breed; van kinderopvang tot opvang van dak- en thuislozen. Wanneer er wordt ingezoomd op uitgaven die puur zorg betreffen, komt het bedrag volgens CBS uit op 76,9 miljard euro. GROEIENDE KOSTEN De CBS-cijfers laten zien dat in Nederland vorig jaar per persoon 5805 euro werd uitgegeven aan zorg (zorgpremie, de salarisbijdrage aan de wlz, belastingen, aanvullende verzekeringen, eigen bijdragen et cetera). De tweedelijnskosten stegen met 2,9 procent naar 27,7 miljard euro. Volgens afspraak mogen ziekenhuizen – los van de personeelskosten, hun grootste kostenpost – tot 2022 in omzet niet meer groeien. De kosten van de

4

HuisartsenService

eerstelijnszorg zijn met 5,1 procent toegenomen, een rechtstreeks gevolg van het beleid dat zo veel mogelijk zorg vanuit de tweedelijn terug moet vloeien de eerste- of nuldelijn in. HERVERDELING Komend jaar fluctueren de kosten enigszins. Diverse verzekeraars schermen al met een iets lagere premie, terwijl andere stabiel blijven of licht stijgen. De grote groei lijkt er uit, al berichtte Zorgwijzer recent dat de zorgverzekering sinds 2006 zo’n 446 euro per jaar duurder is geworden. Ondanks een tempering van die groei, zijn er bij de bespreking van de begroting van Volksgezondheid in de Tweede Kamer eind oktober stemmen opgegaan om het systeem te veranderen. De SP pleit voor afschaffing van het eigen risico en de zorgtoeslag en een verlaagde zorgpremie vanuit de verzekeraars. Zorginkomsten worden in het plan gecompenseerd met een verhoging van de inkomstenbelasting, die alleen de hogere inkomens treft. De SP noemt deze herverdeling van de zorgkosten een ‘opstapje’ naar het Nationaal Zorgfonds, waarin alle verzekeraars verdwijnen. BOEKHOUDSOMMETJES Het CPB heeft een en ander voor de SP doorgerekend en uit die berekening blijkt dat de plannen voor mensen met een inkomen tot 86.000 euro voordelig uitpakken, daarboven gaan de kosten omhoog. Op NPO Radio 1 reageerde Marcel Canoy, voormalig hoogleraar zorgeconomie, niet bepaald positief op de plannen. “Het CPB trapt iedere keer in dezelfde valkuil. Het zijn namelijk boekhoudsommetjes. Een grote stelselwijziging gaat


gepaard met gedragseffecten”, zo stelde hij, met de mededeling dat het niet te overzien is welke ongewenste gevolgen een nieuw zorgstelsel heeft op de doelmatigheid en de toegankelijkheid van de zorg en financiering daarvan. Zorgwijzer reageerde ook en stelt dat er onduidelijkheid bestaat over de gedragsmatige effecten die het plan van de SP met zich meebrengt. “Zo is niet bekend in hoeverre de zorgvraag – en dus de zorgkosten – toenemen als het besef onder burgers verdwijnt dat de zorg daadwerkelijk geld kost. Als het aan de SP ligt, verdwijnt het eigen risico en is de zorg straks ‘gratis’, terwijl dat in werkelijkheid niet zo is.” WAT KOST ZORG? Dat laatste is nu al een factor die van niet te onderschatten waarde is. Veel patiënten hebben geen idee wat de zorgkosten zijn en menen overal recht op te hebben. Volgens huisarts Pieter Barnhoorn is hier een taak weggelegd voor de huisartsen. Die moeten wat vaker hard optreden tegen patiënten die zorg eisen die eigenlijk niet nodig is, maar wel veel geld kost.

“Dokters zijn nu te veel doeners en geen denkers”, zo stelt hij in de podcast Stand van Nederland. “Professionals in de zorg moeten gestimuleerd worden om dapper te zijn en keuzes te durven maken die geld opleveren. Weinig dokters durven nu dapper te zijn. Het gaat er daarbij vooral om dat dokters durven na te denken en op de rem trappen.” Hij doelt hiermee onder meer op de bijna automatische piloot waarmee veel (huis) artsen patiënten tot het einde van hun leven door behandelen, ook al willen patiënten dat zelf niet. “Door hen te laten meebeslissen, worden een hoop onnodige zorgkosten bespaard.” Ook doelt hij op kleinere behandelingen die duur zijn, ook buiten de laatste levensfase om. “Een heleboel mensen geloven dat je, het liefst dagelijks, je Prostaat Specifiek Antigeen (PSA) zou moeten bepalen. Sommigen denken dat je daarmee prostaatkanker kan vangen.” Iets wat volgens Barnhoorn een misvatting is. “Maar elke man van boven de vijftig leest vroeg of laat dat bij een bekende Nederlander

Juist nu de eerstelijnszorg een steeds belangrijkere rol krijgt toebedeeld, is het aan de Nederlandse huisartsen om het verschil te maken


FOCUS

prostaatkanker is ontdekt op basis van zijn PSA. Die komt bij mij zo'n check vragen. Dan kan ik laf zijn en gewoon even prikken. Maar daarmee geef ik het geld uit van een ander. Dan ben ik gul met andermans spul. Ik geef het geld van de belastingbetaler uit en de patiënt help ik er niet eens mee.” ADDITIONELE KOSTEN Op deze manier denken kan een zorgbesparing opleveren in het daadwerkelijke zorgtraject. Maar voor een huisarts speelt er natuurlijk wel meer. De cijfers laten een groei zien omdat er zorg vanuit de tweede- de eerstelijnszorg in vloeit en daar moeten huisartsen wel mee omgaan. Dat betekent dat er actief personeel geworven moet worden om die nieuwe patiëntenstroom aan te kunnen en dat betekent ook dat er gekeken moet worden naar beschikbare ruimte. Er zijn al diverse steden in met name de Randstad waar huisartsen nu in de knel komen omdat de huren dusdanig zijn dat een groter pand onbetaalbaar wordt, terwijl zij toch ergens hun nieuwe praktijkondersteuners die een deel van de zorg op moeten vangen een plek moeten geven. Een probleem hier is dat een huisartsenpraktijk op de vastgoedmarkt als een commerciële partij wordt aangemerkt, en niet als een maatschappelijke, zoals een bibliotheek of buurthuis. In een stad als Amsterdam ligt de gemiddelde huurprijs al op 400 euro per vierkante meter, waar de zorgverzekeraars 140 euro vergoeden. “Wij zouden graag zien dat de zorgverzekeraar kijkt wat de marktconforme huurprijs is in het gebied waar ze zorg inkopen”, aldus Stella Zonneveld, voorzitter van de Huisartsenkring Amsterdam. “Dat betekent dat in Amsterdam, waar de prijzen hoger liggen, de vergoedingen ook hoger moeten zijn. Bijvoorbeeld in Drenthe waar de huren veel lager zijn, kun je dan toe met een lager tarief.” PERSONEEL Los van de huren is de werving en selectie van geschikt personeel ook een heet hangijzer. Het is iets waar veel huisartsen nog niet genoeg tijd en energie steken (want dat brengt ook alleen maar weer extra kosten met zich mee), met als gevolg dat veel huisartsen eigenlijk niet eens zo goed weten wat nu precies de kwaliteit van zorg is die

6

HuisartsenService

hun praktijkondersteuners leveren. Dat is enerzijds kwalitatieve uitholling, anderzijds zie je ook dat hier gedwongen keuzes worden gemaakt omdat er nu eenmaal ook een personeelstekort op de loer ligt en men liever ‘iets’ dan ‘niets’ in huis heeft. De nieuwe inrichting en verdeling van de zorgtaken zou beter gestructureerd en gestroomlijnd moeten worden, zo stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in hun jaarlijkse rapport Stand Van De Zorg. In de meest recente uitgave concluderen zij dat de zorgkosten stijgen door onder meer de vergrijzing en het personeelstekort. “We zien dat er stappen worden gezet om de kostenstijging in de hand te houden. We constateren dat er veel initiatieven en beleidsvoornemens zijn. En dat is goed. Maar de resultaten zijn nog te mager. Er zijn afspraken gemaakt over taakherschikking en verplaatsing van zorg, preventie en innovatie. Maar de resultaten laten nog teveel op zich wachten. We kunnen gezamenlijk de zorgvraag in kaart brengen. Eenvoudige zorg kan verschuiven van de tweede- naar de eerstelijn. Er is behoefte aan een versterking van de eerstelijnszorg. We monitoren deze afspraken en brengen verslag uit over wat goed gaat en beter kan. Als de bekostiging een belemmering vormt voor het maken van afspraken daarover, is de NZa bereid om dat aan te passen.” DRASTISCHE STAPPEN Zorgeconoom Xander Koolman heeft deze uitspraken van de NZa onderschreven in De Telegraaf. “Al is er geen acuut probleem met de financiering”, zo zegt hij, met de scherpe kanttekening dat die pas over een paar jaar komt als de vergrijzing op haar hoogtepunt is en het personeelstekort in de zorg nog steeds hoog is. “Maar juist dat er geen acuut probleem is, maakt dat we niet de urgentie zien om drastische stappen te nemen.” Die drastische stappen zijn echter wel nodig om de zorguitgaven beheersbaar te houden en daarmee de toegankelijkheid van de zorg te kunnen garanderen. Dat is iets waar we met zijn allen over moeten nadenken en blijven praten. Initiatieven genoeg, maar zoals de NZa al aangeeft, het gaat niet snel genoeg. Juist nu de eerstelijnszorg een steeds belangrijkere rol krijgt toebedeeld, is het aan de Nederlandse huisartsen om het verschil te maken.


Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

HuisartsenService

7


Door buro33

Ouderen minder snel naar dokter

Uit representatief onderzoek van online platform Startpagina.nl blijkt dat het percentage vijftigplussers dat bij (fysieke) klachten naar de huisarts gaat afneemt. Steeds vaker zoekt men antwoorden op internet of elders. Het onderzoek is gehouden onder 1.721 Nederlandse 50-plussers, waarvan 76 procent aangaf bij fysieke klachten naar de huisarts te stappen, waar dit een jaar eerder nog 80 procent was. De daling is overigens zichtbaar in alle leeftijdscategorieën: bij ouderen in de categorie 79 jaar en ouder kiest 82 procent voor de huisarts, ten opzichte van 89 procent in 2018. Bij ‘jongere ouderen’ (49 tot 63 jaar) daalde het percentage van 78 naar 73 procent. Van de ouderen die aangeven niet naar de huisarts te gaan bij fysieke klachten, zegt 43 procent dat klachten ‘meestal vanzelf ’ weer over gaan. 12 procent heeft ‘geen zin’ in de huisarts, ten opzichte van 9 procent vorig jaar. 13 procent kiest internet, ten opzichte van 10 procent vorig jaar. 8

HuisartsenService

Wet abortuspil bij de huisarts klaar om door Kamer beoordeeld te worden GroenLinks en PvdA willen dat ook de huisarts een abortuspil kan voorschrijven. Nu kunnen vrouwen deze pil alleen bij een abortuskliniek of in het ziekenhuis krijgen. Begin november was het wetsvoorstel klaar om door de Tweede Kamer behandeld te worden. Bijna zestig procent van de vrouwen die voor abortus kiest, gaat eerst naar de huisarts. Deze huisarts moet de vrouwen nu nog doorverwijzen naar een abortuskliniek voor het voorschrijven van de abortuspil of een curettage. Een bezoek aan de eigen huisarts is voor sommige vrouwen emotioneel en fysiek veel minder belastend. De partijen vinden dat de abortuspil bij de huisarts de keuze voor vrouwen vergroot en de abortuszorg verbetert. Eerder al strandde een wetsvoorstel op dit gebied in de kamer. Het verschil met de vorige wet is dat huisartsen geen individuele vergunning aan hoeven te vragen om de pil te mogen verstrekken. In plaats daarvan wordt via een accreditatiesysteem geregeld dat aan de voorwaarden en zorgvuldigheids eisen wordt voldaan.

Huisarts Middelburg blijft doorverwijzen ondanks beknibbelende gemeente

Huisarts Arjan Roest uit Middelburg blijft kinderen doorverwijzen naar een specialist als dat nodig is, zo meldt Omroep Zeeland. Dit tegen de wens van wethouder Carla Doorn van sociale zaken, die wil dat huisartsen kinderen minder snel naar specialisten doorverwijzen. “Ik verwijs door op medische indicatie en ik kijk niet naar wat dat kost”, aldus Roest, die stelt dat er nu al te veel zorg binnen de muren van de huisartsenpraktijk wordt geleverd. Middelburg gaat de komende jaren tot zes miljoen euro bezuinigen in de zorg. Wethouder Doorn wil dat onder meer bereiken door huisartsen wat betreft jeugdzorg minder te laten doorverwijzen. Roest: “Wij kunnen niet van tevoren kijken: wat gaat het kosten, is dat geld beschikbaar. Een kind moet de zorg krijgen die het nodig heeft. Je hebt het over een kwetsbare groep. Als huisarts doen wij weloverwogen onze verwijzingen en zullen dat blijven doen.”


Zorgkosten boven de 100 miljard, NZa bezorgd In hun jaarlijkse publicatie Stand Van De Zorg zegt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zich zorgen te maken over de betaalbaarheid van de zorg in Nederland. Dit jaar gaven we voor het eerst meer dan 100 miljard euro uit aan zorg.

“Daar krijgen we veel voor terug: de kwaliteit van zorg in Nederland is hoog”, zo zegt de NZa in haar publicatie. Er zijn echter ook kanttekeningen te plaatsen. “Iedereen moet zich verzekerd voelen van goede zorg als die nodig is. Daarom is het belangrijk dat de zorg betaalbaar en toegankelijk blijft. Hierover maakt de NZa zich grote zorgen. In Stand Van De Zorg constateren we dat de kosten hard stijgen. Bij ongewijzigd beleid wordt de zorg onbetaalbaar en dus ook minder toegankelijk voor iedereen. Het knelt.” Een reden van die knelling zit in de vertraging die optreedt bij het maken van afspraken over taakherschikking en verplaatsing van zorg, preventie en innovatie, aldus de NZa. “Er is behoefte aan een versterking van de eerstelijnszorg. We monitoren deze afspraken en brengen verslag uit over wat goed gaat en wat beter kan. Als de bekostiging een belemmering vormt voor het maken van afspraken daarover, is de NZa bereid om dat aan te passen.”

‘Doven en slechthorenden Minister wil data-uitwisseslecht af in ling zorg de zorg’ verplichten Doven en slechthorenden hebben gemiddeld een slechtere gezondheid dan mensen die geen gehoorbeperking hebben. Dit komt door problemen waarop zij stuiten in de zorg, zo stelt Anika Smeijers, die op haar bevindingen promoveerde aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). “Het viel me op dat artsen denken dat de communicatie met dove of slechthorende patiënten prima verloopt: ‘Ze kunnen liplezen en anders schrijf ik het toch op?’ Doven en slechthorenden zijn het daar totaal niet mee eens. Veel dove mensen gaven aan dat met artsen niet te communiceren valt”, aldus de promovenda, die de problemen vergelijkt met die van slecht Nederlands sprekende etnische minderheidsgroepen. Ook hebben doven en slechthorenden volgens het onderzoek minder basiskennis over het lichaam en ziekten omdat deze informatie niet wordt opgepikt in dagelijkse gesprekken. Smeijers pleit voor een landelijk expertisecentrum dat de communicatie beide kanten op optimaliseert.

Falende ICT-systemen en het onvoldoende aanpassen van zorgprocessen, zorgen ervoor dat de invoering van e-health te traag gaat. Het vlot trekken van een goede data-uitwisseling is voor het versnellen van het prodes cruciaal en daarom wil minister Bruins van Medische Zaken & Sport eind 2020 met een wetsvoorstel komen om dit juridisch te kaderen en elektronische gegevensuitwisseling verplicht te stellen. In een Kamerbrief naar aanleiding van de e-healthmonitor 2019 van Nictiz/Nivel stelt de minister: “Elektronische gegevensuitwisseling is randvoorwaardelijk voor goede zorg. Ik wil door middel van wetgeving bereiken dat informatie niet meer via fax, papier of dvd moet worden gedeeld, dat ongeacht bij welke zorgverlener de patiënt is, hij of zij haar verhaal maar één keer hoeft te vertellen, zorgprofessionals geen informatie meer hoeven over te typen en vermijdbare fouten als gevolg van gebrekkige informatieuitwisseling worden voorkomen.”

HuisartsenService

9


IN DE SPOTLIGHT

Door Excellent Care Clinics

Snelle én kwalitatieve zorg DE BESTE ZORG. DICHTERBIJ

Rug- en schouderpijn zijn veelvoorkomende klachten die voor problemen kunnen zorgen bij dagelijkse bezigheden. In een groot aantal gevallen verbeteren de klachten vanzelf of door therapie, maar veelal is de klacht langdurig en hardnekkig. In die situatie kan er worden gekeken naar pijnbehandelingen zoals die in Excellent Care Clinics uitgevoerd worden. Aan het woord is Cees-Jan Oostwouder, pijnspecialist. BREED SCALA AAN BEHANDELINGEN 'Veel patiënten met rug-, schouderen nekklachten lopen al een behoorlijke tijd bij de huisarts', vertelt Oostwouder. 'De huisarts verwijst patiënten door naar een manueel therapeut, een chiropractor of mogelijk een neuroloog. En vaak wordt er dan ook een aanwijsbare oorzaak voor de pijn gevonden, maar is het zeer lastig deze aan te pakken. Dat is het moment dat wij ingeschakeld worden, omdat we zo'n breed scala aan mogelijke behandelingen kunnen aanbieden.' INNOVATIEVE METHODE 'Zo behandelen we geregeld patiënten met rugpijn door zenuwirritatie, waar niet aan geopereerd kan worden. Ook hebben we veel patiënten die na een herniaoperatie of na een kanaalstenoseoperatie nog pijn houden en niet meer opnieuw geopereerd kunnen worden. Daarbij maken we gebruik van moderne technieken zoals de adhesiolysis volgens RACZ-procedure, die nog maar in weinig klinieken 10

HuisartsenService

toegepast wordt. Hierbij brengen we een katheter in richting van de geïrriteerde zenuwwortel. Via de katheter wordt medicatie toegediend rondom het littekenweefsel of de eventuele verkleving, met als doel dit losser en soepeler te maken.'

We sturen een patiënt nooit onverrichter zake terug naar de huisarts TIJD VOOR PATIËNT 'Pijn, in de rug of waar dan ook, kan echter ontzettend veel oorzaken hebben. Het kost doorgaans veel tijd om dit uit te zoeken', vervolgt de pijnspecialist. 'Want pas wanneer je de oorzaak kent, is een effectieve behandeling mogelijk. De tijd om dat uit te zoeken hebben wij, anders dan bij de meeste reguliere ziekenhuiszorg of pijnklinieken. We kunnen daardoor echt met de patiënt in gesprek. Uit ervaring weten we dat wanneer je mensen geruststelt en de tijd geeft hun verhaal te doen, ze vaak die informatie geven die helpt bij het achterhalen van de klacht. Want een

Bij Excellent Care Clinics leveren we niet in op kwaliteit, maar besparen we wél op kosten

pijnklacht is vaak lastig uit te leggen, en juist de details kunnen de sleutel zijn bij het ontdekken van de oorzaak.' BREDE AANPAK Oostwouder vertelt dat effectieve pijnbehandeling een brede aanpak nodig heeft, waarin Excellent Care Clinics kan faciliteren. 'Uit gesprekken blijkt heel vaak dat bij pijn veel psychosociale factoren meespelen. Wij vinden het zaak deze factoren tijdig te detecteren. Alles in het leven dat de pijnklacht compliceert, moet je aanpakken. Want als je veel pijn ervaart, heeft dat een enorme invloed op het hele leven. Neem bijvoorbeeld patiënten met chronische pijn. Door hun pijn kunnen deze mensen immunologische stoornissen ontwikkelen. Daarom is snelle signalering zo belangrijk. Daarnaast kunnen pijnpatiënten door de aard van de klacht een belasting vormen voor de huisarts, want het kan moeilijk zijn een complete behandeling voor deze patiënten te vinden. Bij Excellent Care Clinics hebben we een multidisciplinair team waardoor we die brede aanpak kunnen bieden.' ZOEKTOCHT NAAR TOTAALOPLOSSING De zoektocht naar de totaaloplossing staat, kortom, hoog in het vaandel. Oostwouder: 'Mochten we er niet uitkomen, dan sturen we de patiënt nooit onverrichter zake terug naar de huisarts. Door de korte lijnen tussen verschillende experts kunnen we snel schakelen. En waar nodig proberen we in samenwerking


Advertorial

met patiënt én huisarts een plan van aanpak te maken. Daarom hechten we ook belang aan het hebben van één hoofdbehandelaar per patiënt.

Deze behandelaar houdt de regie, zodat de patiënt weet bij wie hij terecht kan en de communicatie naar de huisarts helder en direct is.

Gedegen, snelle en persoonlijke zorg staat bij ons altijd centraal, ten bate van patiënt én behandelaars.'

Over Excellent Care Clinics

moderne en geavanceerde behandelmethoden toegepast. Dit is ook in samenwerking met de VUMC, zodat goede zorg gecombineerd kan worden met wetenschappelijk onderzoek. In de kleinschalige praktijk is veel persoonlijke tijd en aandacht voor de patiënt. Hierdoor zijn er geen wachttijden en patiënten worden binnen een week voor een intakegesprek uitgenodigd. Daarnaast houden de

pijnspecialisten persoonlijk u als verwijzer op de hoogte van het behandelplan van de patiënt, en koppelen dit snel aan u terug. Indien u een patiënt wilt laten behandelen door één van de medisch specialisten van Excellent Care Clinics, dient u een patiënt door te verwijzen via een digitaal verwijssysteem (bijvoorbeeld ZorgDomein) of een verwijsbrief mee te geven aan de patiënt.

aan overheadkosten, is Excellent Care Clinics zeer zeer plat georganiseerd en werken wij heel efficiënt. Daarom hoeven we, om kosten te drukken, niet in te leveren op kwaliteit, maar besparen we op kosten als management en organisatie. De tweede reden dat wij ervoor kiezen geen contract af te sluiten met de verzekeraars, is volumebeperking. Wanneer in een ziekenhuis het vergoedingsbedrag voor een specifieke behandeling is uitgegeven, mag deze behandeling ook niet meer worden uitgevoerd. Onze visie is dat we zoveel mogelijk mensen zo goed mogelijk willen helpen bij hun pijnklacht. Een dergelijke beperking is dan ook niet gewenst. Wij hebben dus weliswaar

geen vooraf bepaald budget dat we krijgen van de verzekering, maar we kunnen zoveel mensen behandelen als we willen. Ten derde vinden we het van groot belang dat onze artsen zich volop kunnen bezighouden met de directe patiëntenzorg en behandelingen. Alle overige werkzaamheden worden uitgevoerd door speciaal daarvoor opgeleid personeel. Iedereen doet waar hij/zij goed in is, en dit levert per saldo meer op. Namelijk: betere en efficiëntere zorg die bovendien betaalbaar blijft.

Excellent Care Clinics is een onafhankelijk interdisciplinair pijnbehandelcentrum waar patiënten met pijn middels hoogwaardige zorg worden behandeld. De behandelingen worden uitgevoerd door anesthesioloog-pijnspecialisten, pijnverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. In het pijnbehandelcentrum worden zeer

Visie op betaalbare zorg Excellent Care Clinics biedt reguliere tweedelijns ziekenhuiszorg. Dat wil zeggen dat dezelfde zorg geleverd wordt als in het ziekenhuis. Aangezien de budgetten gericht zijn op de reguliere zorg, krijgen nieuwe zorgaanbieders als Excellent Care Clinics een zogenaamde 'strafkorting': ze krijgen slechts 75% van de vergoeding die de reguliere zorg ontvangt voor dezelfde soort behandelingen. Toch nemen we deze strafkorting graag voor lief om een aantal redenen. Ten eerste is het bij ons mogelijk om de behandeling voor dat lagere tarief uit te voeren. Waar in ziekenhuizen gemiddeld 50% van het bedrag opgaat

HuisartsenService

11


Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71


ACHTERGROND

Door Edgar Kruize

Vitamine K-antagonisten of NOAC? De huisarts moet een goede overweging maken vanuit het belang van de patiënt Hoewel in 2016 door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) op basis van literatuuronderzoek is geconcludeerd dat Directwerkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s), ook wel Nieuwe Orale AntiCoagulantia of Niet-vitamine K-antagonist Orale AntiCoagulantia (NOAC’s), voor veel patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren of diepe veneuze trombose een gelijkwaardig alternatief zijn voor de klassieke vitamine K-antagonisten (VKA’s)1, zijn er nog altijd huisartsen die uit gewoonte voor laatstgenoemden kiezen. Terwijl een patiënt daar mogelijk niet in alle gevallen optimaal bij gebaat is. Het verdient de aanbeveling om goed alle voor- en nadelen tegen elkaar af te zetten. Het NHG heeft zo’n drie jaar geleden op basis van literatuuronderzoek geconcludeerd dat niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia (ofwel ‘non-vitamin K antagonist oral anticoagulants’, waarvoor de internationale term NOAC inmiddels staat) bij de meeste patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) of diep veneuze trombose (DVT) even effectief en veilig zijn als cumarinederivaten, de ‘klassieke’ vitamine K-antagonisten als fenprocoumon en acenocoumaroli2. Volgens het NHG zijn de onderzoeksresultaten dusdanig dat huisartsen NOAC’s veilig kunnen voorschrijven aan patiënten met NVAF of DVT en zodoende zijn de richtlijnen hierop aangepast. Het NHG gaf daarbij

aan dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor meer bloedingen bij NOAC’s. In tegenstelling tot het gelijkwaardige advies in de NHG worden NOAC's door de ESC

Volgens het NHG zijn de onderzoeksresultaten dusdanig dat huisartsen NOAC’s veilig kunnen voorschrijven aan patiënten met NVAF of DVT en zodoende zijn de richtlijnen hierop aangepast.

guidelines 2016 geprefereerd boven VKA bij patiënten met NVAF3. Het was een doorbraak in de eerstelijnszorg, daar de eerstelijn aanvankelijk wat afwachtend tegenover NOAC’s stond. Toen gold nog dat er te weinig kennis was over het gebruik hiervan voor de langere termijn en bij grote patiëntgroepen. Dit had vooral betrekking op patiënten die vaak met de huisarts te maken hebben, met name oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten4. GEZONDHEIDSRISICO’S Inmiddels zijn we enkele jaren verder en heeft de wetenschap ook niet stilgestaan. Onderzoek naar zowel NOAC’s als naar vitamine K-antagonisten heeft ervoor gezorgd dat er een veel duidelijker beeld is ontstaan over de werking van beide

soorten antistolling en dat maakt ook dat een voorschrijvende huisarts heel specifiek zou moeten kijken wat hij aan de betreffende patiënt voorschrijft5,6,7,8. Sinds 2017 mogen huisartsen ook NOAC's voorschrijven en sindsdien is het door huisartsen voorgeschreven NOAC-gebruik in Nederland sterk gestegen9. 53 procent van de patiënten slikt inmiddels een NOAC, waarbij in de eerste helft van 2017 nog ongeveer tweederde een VKA gebruikte en een derde een NOAC9. Van de vitamine-K-antagonisten is acenocoumarol het meest voorgeschreven bij huisartsen, waar rivaroxaban hier de meest voorgeschreven NOAC is9. Volgens Stichting Farmaceutische Kengetallen is een van de redenen voor het hoge NOAC-gebruik het feit dat NOAC’s, in tegenstelling tot vitamine-K-antagonisten, in baxterrollen kunnen worden verstrekt9. Dit kan niet met vitamine-K-antagonisten omdat de doseringen hiervoor te variabel zijn en na iedere controle door de trombosedienst aangepast dienen te worden. Dit kan een reden zijn voor patiënten om over te willen stappen op een NOAC9. De huisarts zou hier derhalve een poortwachtersrol kunnen vervullen; actief kijken welke patiënten gebaat zijn bij een overstap en welke niet, in plaats van uit gewoonte vasthouden aan één middel omdat men daar gewend aan is. CALCIFICATIE Een bijkomend probleem bij patiënten die zijn ingesteld op vitamine K-antagonisten is dat zij vanwege dit

HuisartsenService

13


ACHTERGROND

medicijn geen voedsel mogen eten dat rijk aan vitamine K is. Dit kan leiden tot een tekort aan vitamine K. Vitamine K is essentieel voor gezonde botten én gezonde bloedvaten. Een tekort kan onder meer leiden tot (spontane) bloedingen, bloedarmoede, osteoporose of atherosclerose10. Gebruikers van VKA’s kunnen echter niet in alle gevallen ter compensatie vitamine K druppels innemen. Die hebben namelijk op hun beurt weer invloed op de werking van deze antistollingsmiddelen en kunnen zorgen voor schommelingen in de INR-waarde10. Tevens blijkt er een rechtstreeks verband te zijn tussen gebruik van VKA’s en coronaire/vasculaire calcificatie, met als gevolg meer problemen met hart- en vaatziekten onder deze gebruikers11. NOAC’s hebben geen remmend effect op vitamine K waardoor de daaruit voortvloeiende effecten op botmassa en slagaderverkalking mogelijk kunnen worden vermeden. Wat dan ook niet wil zeggen dat een NOAC voor iedere patiënt het juiste middel is. Voor patiënten met antifosfolipidensyndroom (APS) kan beter een vitamine K-antagonist worden voorgeschreven in verband met een mogelijk risico op terugkerende trombotische voorvallen12. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met veel comorbiditeiten en patiënten die veel andere medicatie gebruiken. De boodschap is dus vooral dat een huisarts een goede overweging moet maken vanuit het belang van de patiënt en daarbij breder zou moeten kijken dan wat hij of zij uit gewoonte voorschrijft. FLINKE STAP Die boodschap wordt al langer door verschillende partijen uitgedragen richting de huisarts, waarvan de rol in deze van groot belang is. In eerdere edities van HuisartsenService is al door verschillende betrokkenen gesteld dat op het punt van diagnose

14

HuisartsenService

van atriumfibrilleren onder huisartsen nog een flinke stap kan worden gezet13. Onder meer het standaard even opnemen van de pols door de huisarts is in de diverse interviews regelmatig benoemd als makkelijk inzetbaar middel. Het levert uiteraard natuurlijk niet direct een diagnose op, maar een huisarts kan wel actie ondernemen zodra er iets afwijkends wordt gevoeld14. Actie ondernemen geldt ook voor even naar het hart luisteren met een stethoscoop, iets wat in de meeste gevallen niet gebeurt15. Op die vlakken is nog steeds veel te winnen voor de huisarts en ook hier zou beargumenteerd kunnen worden dat de handelswijze voortkomt uit gewenning. Natuurlijk worden de meeste patiënten met atriumfibrilleren vervolgens door de cardioloog gezien. De huisarts kan echter in het vervolgtraject zijn/haar rol weer pakken. Rondom het gebruik van een NOAC zoals bijvoorbeeld

De boodschap is dus vooral dat een huisarts een goede overweging moet maken vanuit het belang van de patiënt en daarbij breder zou moeten kijken dan wat hij of zij uit gewoonte voorschrijft. rivaroxaban is een overgangsprotocol opgezet voor het gebruik bij patiënten die op VKA’s zijn ingesteld16. De huisarts heeft daarbinnen een belangrijke rol, daar patiënten die niet goed zijn ingesteld op de traditionele VKA’s in eerste instantie bij hen terecht komen. De Nederlandse huisartsen zijn bij uitstek de partij die uit de patiëntenpopulatie kunnen filteren wie er baat kan hebben bij een

overstap. Met name patiënten met een instabiele INR zouden baat kunnen hebben bij overzetten naar een NOAC, bij patiënten met een stabiele INR lijken er op het eerste gezicht minder redenen zijn om te switchen. Echter de hierboven genoemde nadelige effecten van VKA’s op osteoporose en atherosclerose dienen op zijn minst overwogen te worden bij het vinden van de juiste behandeling voor een patiënt. Samenspraak met de specialist is hierbij een optie. GOEDE ONDERZOEKSRESULTATEN Wat zo’n drie jaar geleden door de NHG werd geconstateerd, geldt nog steeds. Alles valt en staat met de geschiktheid van de patiënt. Een patiënt die een NOAC krijgt voorgeschreven moet voldoende nierfunctie hebben (eGFR bij voorkeur > 45 ml/min maar ten minste 30 ml/min). Uit de recente RELOAD retrospectieve cohortstudie bleek dat patiënten met NVAF en een verminderde nierfunctie zelfs baat kunnen hebben bij het gebruik van rivaroxaban in plaats van een vitamine K-antagonist. Gebruik van deze NOAC verminderde significant de incidentie van ischemisch CVA en numeriek de incidentie van intracraniële bloedingen in vergelijking met vitamine K-antagonist fenprocoumon18. De onderzoeksgegevens bevestigen nogmaals de ESC-richtlijnen van 2016, die suggereren dat bij non-valvulair atriumfibrilleren een NOAC de voorkeur verdient boven VKA3. ROL VAN DE HUISARTS Het gebruik van een NOAC kan in voorkomende gevallen de zorg patiëntvriendelijker maken. De patiënt heeft de mogelijkheid om voortaan nog maar een- of tweemaal per dag (afhankelijk van de voorgeschreven NOAC), een vaste dosering tot zich te nemen en daardoor


is INR-monitoring niet meer nodig. Wel is het van belang dat de patiënt het belang van het innemen van zijn medicatie goed snapt, met gebruik van een NOAC krijgt deze namelijk meer eigen verantwoordelijkheid. Zeker als een patiënt van een cumarinederivaat overstapt op een NOAC, moet deze zich er terdege van bewust zijn dat een NOAC veel voordelen heeft (geen noodzaak voor controle door de trombosedienst10, minder risico op hersenbloeding10), maar dat de werking korter is. Waar bij het abusievelijk

vergeten van het innemen van een cumarinederivaat de kans op trombose niet direct veel groter wordt, is dit bij NOAC’s wel het geval. De rol van de huisarts is derhalve in het hele proces van groot belang en in de NHG-richtlijn staat dan ook dat deze enige tijd na een overstap een vervolgconsult plant, waarin de therapietrouw van de patiënt wordt geëvalueerd en indien nodig de nierfunctie wordt gecontroleerd. De rol van de huisarts is dus uitermate belangrijk en zorgt ervoor dat deze een goede reden heeft om zich in de

patiënt en diens aandoeningen te verdiepen. Is de antistolling die deze persoon krijgt wel de juiste? Loopt deze patiënt bij gebruik van een VKA additionele risico’s wat betreft calcificatie? Kan hij of zij niet beter op een NOAC overstappen? Bij het voorschrijven van antistollingsmiddelen dienen alle pro’s en cons op een rij te worden gezet, waarbij per patiënt een afweging moet worden gemaakt wat de beste keuze is. In tegenstelling tot alle patiënten op een zelfde manier te behandelen.

1 https://www.nhg.org/standpunten/ nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederivaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig 2 https://www.nhg.org/standpunten/ nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederivaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig 3 ESC Guidelines 2016 4 https://www.nhg.org/sites/default/files/ content/nhg_org/uploads/nhg_standpunt_ anticoagulantia.pdf 5 Ezekowitz MD, et al. Rationale and design of RE-LY: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J. 2009;157:805-10. 6 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Engl J Med. 2011;365(11):981-92.

7 Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093-104. 8 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. 9 https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2019/ anticoagulantia-doac-blijft-terrein-winnen-op-vka 10 https://www.denationaletrombosedienst. nl/client/vitamine-k/ 11 Weijs B., Blaauw Y., Rennenberg, R.J.M.W. et al.; Patients using vitamin K antagonists show increased levels of coronary calcification: an observational study in lowrisk atrial fibrillation patients. European Heart Journal. 2011;32(20):2555–62.

12 https://www.cbg-meb.nl/documenten/ brieven/2019/05/21/dhpc-doacs 13 HuisartsenService #1, 2012 / HuisartsenService #3, 2013 14 HuisartsenService #1, 2012 15 Gaede L et al. Heart valve disease awareness survey 2017: what did we achieve since 2015 ? Clin Res Cardiol 2019;108:61-67. 16 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xarelto-epar-product-information_nl.pdf 17 https://www.trombosestichting.nl/trombose/behandeling-trombose/doac/ 18 Bonnemeier H., Kreutz R., Kloss S. et al. Comparative safety and effectiveness of non-vitamin-K oral anticoagulants vs phenprocoumon in patients with non-valvular atrial fibrillation and renal disease – results from the RELOADED study. Eur Stroke J. 2019;4(1S):150–778.

PP-XAR-NL-0309-1

HuisartsenService

15


e i t c e Sel

Door Esther Schulting

WARM DE WINTER DOOR Een beetje warmte tijdens de wintermaanden is geen overbodige luxe! Deze Byggbag warmtekussens zijn niet alleen praktisch, maar ook mooi uitgevoerd in verschillende stoffen en motieven. De kussens zijn gevuld met gerst – wat de eigenschap heeft warmte lang vast te houden – en lavendel. Je stopt het kussentje 3 minuten in de magnetron en je wordt maar liefst 45 minuten verwarmd. Lavendel staat bekend om zijn rustgevende uitwerking en daarom zijn de Byggbags ook heerlijk voor in bed. Ze kosten € 24,95 en wil je eens wisselen; een losse hoes kost € 9,95. Na de winter zijn ze in te zetten om verkoeling te vinden, door ze een tijdje in het vriesvak te leggen, waarna ze heerlijk koud en koel zijn. Een mooie bonus! www.byggbag.com

GEZOND OPLADEN Deze powerbank voor smartphones in de vorm van een avocado is gewoon geinig. Naast alle techniek in de spreekkamer of thuis, laad je zo ‘gezond’ je telefoontje op. Met een glimlach, dat ook! Voor de prijs hoef je het ook niet te laten, hij kost € 19,95 en heeft een vermogen van 2000 mAh, wat erop neerkomt dat hij vol een volledige smartphone kan opladen. Handig! Via onder andere www.radbag.nl

BLIJE BUIK In dit tweede kookboek Holy Happy Belly van Bianca Fabrie vind je verrassende recepten vol spannende smaken die je spijsvertering optimaal laten werken, vergezeld door lekker makende foto’s. Zodat we ook in de koudere en grijzere maanden van het jaar ons energieniveau op pijl kunnen houden. Het boek staat vol overheerlijke herfsten winterrecepten gebaseerd op ayurvedische principes. ‘Want als je spijsvertering goed werkt, ben je in balans.’ Van zwarte bonen humus, gestoofde appel en dadelballetjes tot appel perencrumble en wortel linzensoep met gember. Voor ieder wat wils, bij ons loopt het water al in de mond. Laat maar komen die winter! € 21,99 onder meer via Bookspot.nl en Fonq.nl

16

HuisartsenService


COLUMN

Tekst Dr. Janneke Wittekoek

Pleidooi voor preventie Soms krijg ik wel eens de interessante vraag; ‘Wat zou jij nou doen als je minister van Volksgezondheid zou zijn?’ Als preventie-activiste zet ik natuurlijk hoog in op het voorkomen van ziekte. Maar als cardio-feminist wil ik ook meer aandacht voor man/vrouw verschillen in de gezondheidszorg, omdat we met deze thema’s heel veel geld kunnen besparen. In Nederland hebben we een systeem met consultatiebureau en schoolartsen waarmee onze kinderen tot aan de puberleeftijd redelijk worden gevolgd. Ben je als baby te dik dan moet er een flesje af, een te dikke kleuter krijgt tips van de schoolarts. Maar deze nuttige bemoeizucht stopt zodra de boterhammen van pubers in de prullenbak van de snackbar om de hoek verdwijnen. Op de leeftijd waarop zogenoemd risicovol gedrag op de loer ligt, is er geen enkele instantie meer die zich bezighoudt met onze hartgezondheid. We gaan één keer per jaar naar de tandarts om een gaatje te voorkomen in ons gebit. Dat vinden we heel belangrijk. Eén keer per jaar aandacht voor je hart om een infarct te voorkomen vinden we gek. Hart -en vaatziekten zijn wereldwijd doodsoorzaak nummer één. Resulterend in jaarlijks miljoenen euro’s aan opnamekosten. En dan te

bedenken dat we tachtig procent kunnen voorkomen door beter te letten op leefstijl. Toch wachten we in Nederland liever op het eerste infarct. Als je klachtenloos je cholesterol wilt weten, wordt je vaak wat raar aangekeken ‘want je hebt toch geen klachten’? Nee, die wil je nou juist voorkomen en atherosclerose is een ‘stille’ ziekte. Het is best gek dat er in dit huidige zorgstelsel geen enkele vorm van structurele preventie is tegen hart- en vaatziekten, die start op jonge leeftijd. De peperdure interventies op latere leeftijd moeten we juist voorkomen. Alle 20-jarigen een risicofactor-scan met een dik boek leefstijladviezen zou ik zeggen. Combineer het met je tandartsbezoek. Zorg dat je getallen op orde blijven. Werk aan gewicht, bloeddruk en cholesterol. Je lijf is immers je leven. Zo kun je wegblijven bij die peperdure cardioloog. Van Cure naar Care dat bespaart echt!

“Het is best gek dat er in dit huidige zorgstelsel geen enkele vorm van structurele preventie is tegen hart- en vaatziekten, die start op jonge leeftijd”

Janneke Wittekoek is cardiologe, gezondheidswetenschapper en oprichtster van de HeartLife Klinieken in Utrecht. Ze is gespecialiseerd in het vrouwenhart en biedt cardiologisch zorg altijd in combinatie met leefstijlbegeleiding.

HuisartsenService

17


ACHTERGROND

Door Anne-Linde Hagendoorn

Voeding en leefstijl bij hart- en vaatziekten Nationaal en Europees belicht Nationaal en Europees belicht Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de grootste doodsoorzaak wereldwijd. Van alle sterfgevallen wordt 45% veroorzaakt door HVZ1. In Nederland staat HVZ als doodsoorzaak op nummer 22. Als consequentie zijn HVZ een enorme last op gezondheidsbudgetten en kost het de Europese Unie jaarlijks bijna 210 miljard euro3. Hiervan bestond in 2015 53% uit gezondheidszorgkosten, 26% uit productiviteitverlies en 21% uit informele zorg, zoals mantelzorg en vrijwilligers1. RELEVANTIE VAN LEEFSTIJLINTERVENTIE De risicofactoren voor HVZ zijn multifactorieel: niet-modificeerbaar risicofactoren zijn geslacht, toenemende leeftijd en genetische achtergrond; modificeerbare risicofactoren zijn een ongezond dieet, gebrek aan lichaamsbeweging, roken, een verhoogd LDL-cholesterol, verhoogd triglyceride en laag HDL-cholesterol, verhoogde bloeddruk, obesitas en diabetes4,5. Volgens de WHO kan 80% van plotselinge hartaanvallen en beroertes voorkomen worden door goede voeding en leefstijlaanpassingen6. Het is daarom van belang een patiënt te motiveren om stapsgewijs een gezonder voedingspatroon en leefstijl aan te nemen7. VOEDING EN LEEFSTIJL EN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (CVRM) De ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) geeft aanbevelingen die 18

HuisartsenService

gericht zijn op het implementeren van een gezonde leefstijl. Dit is meer kosteneffectief dan geneesmiddeleninterventies op bevolkingsniveau. Volgens de ESC/EAS zou het overgaan naar een gezonde leefstijl op vroege leeftijd moeten starten5. De NHG-standaard (Nederlandse Huisartsen Genootschap) geeft ook concrete aanbevelingen voor voeding en leefstijl ter preventie van HVZ en noemt dit standaardmaatregelen om het risico op HVZ te verlagen7. Een verschil is dat het voedingsadvies in de NHG-standaard vooral ingaat op voedingsmiddelen, terwijl in de Europese richtlijnen het accent ligt op voedingsstoffen. AANBEVELINGEN ESC/EAS BIJ CVRM ESC/EAS heeft in september 2019 opnieuw Europese richtlijnen uitgebracht voor het managen van dyslipidemie en HVZ-preventie met dieetadvies als hoeksteen voor het verlagen van de kans op HVZ. Ze beschrijven expliciet de rol van voeding- en leefstijlaanpassingen en noemen dat het belangrijk is om gevarieerd te eten met focus op kwaliteit, kwantiteit en frequentie5. GOEDE VOEDING IN ESC/EAS RICHTLIJNEN5 • Stimuleer consumptie van fruit (dagelijks 2-3 porties) en groenten (dagelijks 2-3 porties), peulvruch ten, noten, volkoren graanproducten en (vette) vis (wekelijks 1-2 porties) • Reduceer voedingsmiddelen rijk in trans- of verzadigd vet (zoals vet/ verwerkt vlees, snoep, room, boter,

harde margarines, kaas). Vervang door voedingsmiddelen hierboven genoemd en door enkelvoudig (zoals olijf- of koolzaadolie) en meervoudig (zoals plantaardige oliën en zachte margarines) onverzadigde vetten • Voedingsvezels: dagelijks 25-40 gram, inclusief minimaal 7-13 gram oplosbare vezels, bij voorkeur volko ren producten (zoals haver en gerst) • Inname van toegevoegde suikers maximaal 10E% (percentage van totale energie-inname); beperk fris dranken en voeding met toegevoegde suikers • Alcoholinname: <10 gram (1 glas per dag) • Beperkte dagelijkse zoutinname: <5 gram Aanvullend voedingsadvies bij cholesterolverlaging: • Reduceer inname van cholesterol uit voeding • Verhoog inname van (oplosbare) vezels • Overweeg voeding met toegevoegde plantensterolen/stanolen LEEFSTIJLADVIES ESC/EAS • 3,5-7 uur matig intensieve inspan ning per week of dagelijks 30-60 minuten • Elke activiteit is beter dan geen en meer activiteit is beter dan enige activiteit • Stop met roken en vermijd elke blootstelling aan tabak AANBEVELINGEN NHG-STANDAARD BIJ CVRM7 Het huidige voedingsadvies in de NHG-standaard (juni 2019) onder-


schrijft het advies van de Gezondheidsraad om te eten volgens de Richtlijnen Goede Voeding. De belangrijkste voedingsstoffen met effect op het risico voor HVZ zijn verzadigde vetzuren (verhogen het LDL-cholesterol), zout (verhoogt bloeddruk) en vezels (verlagen risico op HVZ).

RICHTLIJNEN GOEDE VOEDING IN NHG-STANDAARD Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de onderstaande richtlijnen: • Eet dagelijks minimaal 250 gram groente (aangepast advies Voedings centrum) en minimaal 200 gram fruit • Eet dagelijks minimaal 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten • Eet wekelijks peulvruchten • Eet dagelijks minimaal 15 gram ongezouten noten • Neem dagelijks enkele porties zuivel, waaronder melk of yoghurt • Eet één keer per week vis, bij voor keur vette vis • Drink dagelijks drie koppen zwarte of groene thee • Vervang geraffineerde graanproduc ten door volkorenproducten • Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- en braad vet en plantaardige oliën • Vervang ongefilterde door gefilterde koffie • Beperk de consumptie van rood vlees en vooral bewerkt vlees • Drink zo min mogelijk suikerhou- dende dranken • Drink geen alcohol of niet meer dan één glas per dag • Beperk de inname van keukenzout tot dagelijks maximaal 6 gram • Voedingsstofsupplementen zijn niet nodig, behalve voor personen binnen een specifieke groep waarvoor een supplementadvies geldt Ter preventie van HVZ is het belangrijk verzadigd vet te vervangen door

onverzadigd vet en complexe koolhydraten en de hoeveelheid verzadigd vet te beperken tot maximaal 10E%. Het is belangrijk dat als verzadigd vet vervangen wordt dit door bijvoorbeeld enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzuren wordt vervangen. Ook wordt verwezen naar transvetten, die net als verzadigde vetten, ongewenst het cholesterol- en triglyceridengehalte in het bloed kunnen verhogen7. In Nederland vormen transvetten inmiddels geen gezondheidsprobleem meer, omdat ze vrijwel niet meer voorkomen in onze voeding en de gemiddelde inname is 0,3E% per dag9. LEEFSTIJLADVIES NHG-STANDAARD • Niet roken en vermijd meeroken • Beweeg voldoende: minimaal 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen; niet meer dan 8 uur per dag zitten • Streef naar een optimaal gewicht: ≤ 70 jaar: BMI 20-25 kg/m2 en >70 jaar: BMI 22-28 kg/m2 • Voorkom stress FYTOSTEROLEN BIJ CHOLESTEROLVERLAGING Volgens de ESC/EAS is het verlagen van het LDL-cholesterol het primaire doel bij preventie van HVZ. De ESC/ EAS doet een aanbeveling voor voedingsmiddelen met toegevoegde fytosterolen (plantensterolen en -stanolen) als onderdeel van een gezond dieet om het cholesterol te verlagen en daarmee ook het risico op HVZ. Dit geldt voor individuen met een verhoogd cholesterolgehalte, patiënten met cholesterolverlagende medicatie en volwassenen en kinderen (>6 jaar) met familiaire hypercholesterolemie. Fytosterolen komen van nature in kleine hoeveelheden voor in plantaardige oliën en groenten, vers fruit, noten en zaden, granen en peulvruchten. Ze verlagen het bloedcholesterol door de absorptie van cholesterol in de darmen

gedeeltelijk te blokkeren. In Nederland worden fytosterolen toegevoegd aan margarine, melk en yoghurt. Het is wetenschappelijk aangetoond dat een dagelijkse consumptie van 2 gram fytosterolen het LDL-cholesterol bij mensen met 7-10% kan verlagen5. Er zijn geen onderzoeken gedaan met klinische eindpunten, waardoor de NHG geen aanbeveling kan geven over het gebruik van fytosterolen met als doel het verlagen van (recidief) HVZ. De NHG erkent wel dat functionele voedingsmiddelen die fytosterolen bevatten het LDL-cholesterol met gemiddeld 10% kunnen verlagen bij een dagelijkse consumptie van 2 gram per dag. Ook noemt de NHG de goedgekeurde EFSA-claim dat een dagelijkse hoeveelheid van 1,5 tot 2,4 gram fytosterolen voor een LDL-cholesteroldaling van 7-10% kan zorgen7.

Referenties 1. European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics. 2017. Geraadpleegd van: http://www.ehnheart.org/ cvdstatistics.html 2. CBS. Belangrijkste doodsoorzaken in 2018. Geraadpleegd van: https://opendata. cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/7052_95/ table?fromstatweb 3. Global Burden of Disease database. Geraadpleegd van: http://www.healthdata.org/ gbd/data. 4. Piepoli MF et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016. 5. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. 6. World Health Organization. What can I do to prevent a heart attack or a stroke? Geraadpleegd van: https://www.who.int/features/ qa/27/en/ 7. NHG-standaard CVRM. Niet-medicamenteuze behandeling. Voeding 2.1.5. Geraadpleegd van: https://www.nhg.org/standaarden/ volledig/cardiovasculair-risicomanagement#Niet-medicamenteuzebehandeling 8. NHG-standaard CVRM. Noot 21: Voeding. Welke voeding verlaagt het risico op harten vaatziekten, in het bijzonder die voor de Nederlandse situatie? Geraadpleegd van: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/ cardiovasculair-risicomanagement#note-21 9. RIVM. Voedsel Consumptie Peiling 20122016. 2018. Geraadpleegd van: https://www. wateetnederland.nl/resultaten/energie-enmacronutrienten/inname/transvetzuren

HuisartsenService

19


UITGELICHT

Door Artur Jaschka

Muziek is meer dan een ‘auditory cheesecake’! Muziek als lekkernij, iets waar we van smullen en nooit genoeg van kunnen krijgen? Deze uitspraak heeft Steven Pinker in 1991 de wereld in gegooid. Er volgden discussies, onderzoeken en resultaten. Het antwoord: daar zoeken wij nog naar, maar wat wij zeker weten is dat muziek veel meer is en kan, dan alleen een ontzettend lekkere ‘taart voor de oren’ te zijn. Muziekinterventies kenmerken zich door verschillende aanpakken. Zo kan muziek opgenomen (van een CD) of live gebruikt worden. Het laatste kent steeds meer wetenschappelijke onderbouwing gezien het muziektherapeutische interventies bevat waar een duidelijke protocollering en opgeleide muziek/ therapeutische professionals aan te pas komen. Tegenwoordig moet de terminologie Muziektherapie anders gezien worden: het is niet meer de aanpak van de jaren 60 waar met wat ‘trommeltjes gesynchroniseerd’ werd om ons beter te voelen. Het is muziek gebruiken als middel om in eerste instantie de patiënt of cliënt een manier te geven om zijn of haar emoties te kunnen articuleren, om een onderliggende problematiek te identificeren of met muziek bepaald gedrag en of cognitieve ontwikkeling te stimuleren. Hiernaast kan het bijdragen aan algemeen welzijn, angsten pijnreductie of de vermindering van stress. SAMENWERKING Het is de kracht van samenwerking tussen muzikanten en opgeleide muziektherapeuten in het ziekenhuis die de zorg voor de patiënt, cliënt en mens zo waardevol maakt. 20

HuisartsenService

Ontbreekt de kennis en ervaring van een opgeleid professional vanuit de muziek/therapeutische zorg, en is de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen gebaseerd op aannames, dan is het welzijn van de patiënten niet meer te garanderen en kunnen er zelfs nog hogere

Muziek is veel meer dan alleen een ontzettend lekkere ‘taart voor de oren’! kosten ontstaan omdat de patiënt na een zogenoemde ‘muzieksessie‘ in de ‘steek’ gelaten wordt met zijn/ haar emoties. Dit moet dan door de zorgprofessionals opgevangen worden, gezien alleen een muzikant deze kennis en ervaring uit klinische stages niet kan hebben. Daarom is de samenwerking tussen muzikanten (het spelen) en muziektherapeuten (klinisch en spelen) essentieel en niet uit elkaar te trekken als het gaat om welzijn en toepassing van muziekgerelateerde interventies (wij laten de psychiater immers ook geen hersenoperatie uitvoeren, ook al heeft hij of zij de kennis van de neurobiologie). MUZIEK BLIJFT EEN MYSTERIE Muziek is een multisensorische stimulus: meerdere hersengebieden worden geactiveerd die globaal met verschillende functies geassocieerd worden, zoals geheugen, emoties,

motoriek en/of executieve functies. Nadat muziek via ons oor is doorgegeven aan de hersenen, worden de signalen via de hersenstam naar de thalamus geleid. De thalamus leidt de geluidsprikkel naar de gehoorschors die de frequenties registreert – bijvoorbeeld 440Hz, 441Hz, 442Hz (tonotopy), verwerkt, ondersteund door omliggende hersengebieden, als ook ritme, timbre, locatie van geluid en indien aanwezig, tekst. Deze omliggende gebieden vinden we niet alleen in de temporale kwab, maar ook in andere hersendelen, zoals de basale ganglia, insula, frontaal en pariëtaal. PASSIEF LUISTEREN – ACTIEF LUISTEREN – SPELEN – IMPROVISEREN Het beleven van muziek bevat ingewikkelde processen. Deze processen worden onderscheiden in 1) passief luisteren 2) actief luisteren 3) spelen 4) improviseren Alle vier zijn belangrijk als muziek in de hersenen onderzocht wordt. Passief luisteren is het ‘onbewuste’ luisteren naar muziek, bijvoorbeeld wanneer je in een restaurant zit waar achtergrondmuziek op staat, dan nemen wij deze onbewust waar. Wij besteden geen aandacht aan de muziek, omdat we bijvoorbeeld bezig zijn met een gesprek, maar toch dringt de muziek door naar onze hersenen. Zodra een nummer gespeeld wordt dat ons raakt, dat wil zeggen een bepaalde emotie of herinnering in ons opwekt, verplaatst onze aandacht zich voor een nanoseconde naar dat nummer.


Vervolgens maken wij door de activatie van de dorso-laterale Prefrontale Cortex (dlPFC) een zo genoemde ‘bewuste’ beslissing om met aandacht naar het nummer te luisteren en misschien zelfs onze gesprekpartner hiervan op de hoogte te stellen en het gesprek op de muziek te richten. Vanaf dit moment spreken we over actief luisteren. Dit ‘actief luisteren’ doen wij ook wanneer wij bewust een LP of CD opzetten of naar een concert gaan. De stap van passief naar actief luisteren zet bijkomende hersengebieden in gang die bij passief luisteren alleen niet actief waren. Het maken van muziek vereist beide; passief en actief luisteren in onze hersenen, maar ook sterke activatie in de motorische gebieden is nodig, die daadwerkelijk het bespelen van het instrument mogelijk maken (afbeelding 2). Alle aspecten bij elkaar genomen, is het proces van muziek maken dus een ingewikkelde hersenfunctie die de hele hersenen aanspreekt en prik-

kelt. Afbeelding 2, laat beknopt zien, welke gebieden van belang zijn, als een instrument bespeeld wordt. Om er nog een schepje boven op te doen aan deze al uitgebreide activiteit, ondervinden onze hersenen een bizar fenomeen wanneer wij de slag naar improvisatie maken. Tijdens improvisatie staat men er als het ware alleen voor. Om succesvol te kunnen improviseren moet het instrument beheerst worden, maar volgens de bekende jazzmusicus en

improvisator John Coltrane dien je alle technieken van je instrument wel te leren, maar deze vervolgens volledig los te laten zodra je begint te improviseren. Coltrane wist toen nog niet hoe gelijk hij had. Als wij naar de hersenen kijken tijdens improvisatie, komt een oude bekende weer langs; de dorso-laterale prefrontale cortex. Dit kleine hersengebied is heel druk bezig tijdens improvisatie, om de hersenen ‘aan’ en ‘uit’ te schakelen en zo constant een beslissing inleidt om

Daarom is de samenwerking tussen muzikanten en muziek-therapeuten essentieel als het gaat om welzijn en toepassing van muziekgerelateerde interventies de volgende toon of ritme te kunnen spelen; het gevoel van ‘naakt op het podium’ staan en de emoties van de muziek voelen. Dit gebeurt in milliseconden. Dit is bij alle muziekstijlen terug te vinden van Jazz tot Industrial-Metal. ON A JOLLY NOTE… Muziek is geen wondermiddel en al zeker geen medicijn! Maar de therapeutische werking van muziekinterventies op het welzijn, emotionele stabiliteit, het verminderen van stress, het cognitief stimuleren en zelfs het stimuleren van hersenontwikkeling, zijn factoren die in toenemende mate werden aangetoond in wetenschappelijk en klinisch onderzoek. Maar wij zijn er nog niet helemaal. Meer onderzoek is noodzakelijk om achter de ware kracht van muziek als therapeutische interventie te komen, zodat het gerichter aangeboden kan worden, ten bate van het welzijn, de ontwikkeling of

algemeen welbevinden van ieder individu. Dr. Artur Jaschke is musicus, neuro-musicoloog, wetenschapper aan de Vrije Universiteit Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum Groningen en Lector bij ArtEZ University of the Arts Enschede. Hij doet onderzoek naar hersenontwikkeling en de effecten van muziektherapie op emoties, cognitie, hersenenanatomie en gedrag. Hij laat in de show zien wat muziek doet bij hersenaandoeningen bij kinderen. Maar hij neemt ook het publiek mee op een reis vanaf het begin der tijden, het ontstaan van muziek tijdens de oerknal, tot en met het einde van het leven, waarbij ook hier de focus ligt op ontwikkeling, herstel en regulatie.

WINACTIE Miracles of Music Muziek ‘meets’ wetenschap 15 maart 2020 in de Doelen in Rotterdam HuisartsenService mag 2 x 2 kaarten weggeven voor de Miracles Of Music show met Trijntje Oosterhuis, Vincent Bijlo en de wetenschappers Iris Sommer en Artur Jaschke. www.miraclesofmusic.nl/show Mail ons jouw favoriete ‘feel good’ muziek en wie weet kun jij je straks onderdompelen tijdens het swingendste congres van Nederland! info@huisartsenservice.nl

HuisartsenService

21


VOEDINGSWA ARDE Gezond eten en bewegen voor de oudere patiënt

Iedereen wil gezond oud worden en blijven. Om dit proces te ondersteunen gelden er een aantal aandachtspunten voor 70-plussers. Met het ouder worden verandert de lichaamssamenstelling. De spieren nemen in omvang af, de botten worden brozer en het vetweefsel neemt toe. Ook gaan mensen soms minder bewegen. Zowel de afname van spiermassa als het minder bewegen zorgen ervoor dat iemand minder calorieën nodig heeft. Het is dan extra belangrijk dat de voeding voldoende voedingsstoffen bevat, zoals eiwit, vitamines en mineralen. Ook is het van belang om voedingsmiddelen met veel calorieën en weinig voedingsstoffen te beperken, zoals frisdrank, alcohol en snacks. Het belang van bewegen Ouder worden is de belangrijkste oorzaak van sarcopenie (verlies van spiermassa), maar ook minder bewegen of ziekte kan een oorzaak 22

HuisartsenService

zijn. Dit proces is niet te voorkomen, maar wel te vertragen door te blijven bewegen en genoeg eiwit tot je te nemen. Ook voor sterk botweefsel is beweging en belasting van de botten essentieel. Het advies is om: Ω minimaal 2,5 uur per week per week matig of zwaar intensief te bewegen, verspreid over meerdere dagen. Ω minimaal 2 keer per week activi teiten te doen die botten en spieren versterken, zoals traplopen, wandelen en krachttraining. Ω daarnaast is het belangrijk om veel stilzitten te voorkomen. Voedingstips voor 70-plussers: Ω Eet voldoende eiwitrijke producten, zoals melk(producten), vis, vlees, eieren en vleesvervangers, zoals peulvruchten, noten en tofu. Op www.voedingscentrum.nl/recepten- eiwit staan maaltijden met mini- maal 25 gram eiwit. Ω Eet voldoende vezels voor een goede stoelgang, zoals groente, fruit en volkorenproducten. Ω Wees zuinig met zout. Bij het ouder worden gaat de werking van de nieren achteruit. Hierdoor ver- wijderen de nieren het zout minder goed uit het lichaam. Ω Drink voldoende water voor een goede nierfunctie en voor een makkelijke stoelgang. Ω Zorg voor voldoende calcium; de belangrijkste bouwstof voor botten. Calcium zit in melkproducten en kaas en ook een beetje in groente, noten en peulvruchten. Ω Vitamine D zorgt ervoor dat calcium beter wordt opgenomen. Voor ouderen van 70 jaar en ouder geldt het advies om dagelijks een vitamine D-supplement te nemen van 20 microgram. Bij een ziekte of aandoening gelden er mogelijk aangepaste adviezen en kan het nodig zijn door te verwijzen naar een diëtist.

Hoeveel dieetzorg krijgt een patiënt vergoed? In 2020 is de behandeling van de diëtist voor drie behandeluren opgenomen in de basisverzekering. De behandeling van de diëtist wordt verrekend met het eigen risico. In sommige aanvullende verzekeringen is dieetadvisering opgenomen, hier kan de patiënt pas gebruik van maken als de drie behandeluren uit de basisverzekering zijn benut. Maar wanneer het gaat om een eerstelijnsverwijzing voor de ketenzorg (diabetes mellitus type 2, COPD en CVRM), dan krijgt de patiënt zoveel behandeltijd als redelijkerwijs nodig is en geldt er geen eigen risico. Op www.artsenwijzerdietetiek.nl/ is te vinden wanneer je verwijst naar een diëtist.

Wist je dat... Via Artsportaal.nl nu eenvoudig alle voedingsadviezen te vinden zijn bij diabetes, CVRM, maag- en darmproblemen en voedselovergevoeligheid met een link naar de website van het Voedingscentrum?


e i t c e Sel

Door Esther Schulting

ONTSPANNEN IN DE NATUUR Druk, druk, druk. Wie is er niet druk? Ook de werkdruk in de huisartsenpraktijk neemt alsmaar toe, met alle gevolgen van dien. Hoe kun je dan het beste ontspannen? In de natuur bijvoorbeeld! In Nature Moments van Jocelyn de Kwant staan ‘365 x tot rust komen in de natuur’ tips, indien gewenst voor elke dag eentje. Want waar beter te ontspannen dan ‘lekker buiten’? Van bloembommen maken, tot schaduwtekenen, aan de hand van de sterren het noorden bepalen en pootje baden in een kreek. Leuk alleen, of samen met partner, vriend of vriendin of je kinderen. Wedden dat het helpt? € 14,99 onder andere via Bol.com en DeSlegte.nl

JERRYCAN LAMP Stoer licht in de spreekkamer, deze jerrycan lamp straalt dat met zijn industriële uitstraling direct uit. Hij is robuust en gemaakt van porselein en voorzien van een rood snoer van maar liefst 1 meter en 60 centimeter. Hij kan dus feitelijk overal licht geven. En natuurlijk is hij ook leuk in de woonkamer of op de kinderkamer. Net even anders en daardoor een heuse blikvanger. Hij weegt 1,2 kilo, dus kan ook tegen een – klein - stootje. € 69,95 onder meer via Megagadgets.nl

13 DECEMBER

S ER-UITJ) E ud DECEMB ho der voorbe

Bert Visscher – De Meerpaal – Dronten Kasper van Kooten – KAF – Almere Angela Groothuizen – Cultura – Ede Van Dik Hout – Hedon – Zwolle Peter Pannekoek – Stadsschouwburg Groningen – Groningen Lisa Lois sings Adèle – Kennemer Theater – Beverwijk Sjaak Bral – Stadsschouwburg Haarlem – Haarlem 14 DECEMBER Bløf – Ahoy – Rotterdam De Kast – AFAS Live – Amsterdam Karin Bloemen – Schouwburg Cuijk – Cuijk Maaike Ouboter – Stadsschouwburg Utrecht – Utrecht 15 DECEMBER Paul van Vliet – De Tamboer – Hoogeveen

(data on

Waylon – Zaantheather – Zaandam Danny Vera – Oosterpoort – Groningen Maria Mena – Paradiso – Amsterdam 16 DECEMBER Rene Froger – AFAS Circustheater – Scheveningen 17 DECEMBER Pieter Derks – Theater Harderwijk – Harderwijk 19 DECEMBER Sara Kroos – Stadsschouwburg – Middelburg Midge Ure – Luxor Live – Arnhem 20 DECEMBER My Baby – Paradiso – Amsterdam New cool Collective – Hedon – Zwolle Mark Foggo – Corneel – Lelystad

HuisartsenService

23


IN DE SPOTLIGHT

Door Bart van Pinxteren en Stéphanie van Emmerik

Slaapzorg bij de huisarts Volgens cijfers van het CBS heeft één op de vijf Nederlanders van 12 jaar of ouder weleens last van slaapproblemen. De klachten kunnen variëren van moeilijk inslapen tot moeite met doorslapen en van oppervlakkig slapen tot te vroeg wakker worden. Slaapproblemen kunnen de gezondheid schaden en leiden tot moeheid en prikkelbaarheid. Ook kunnen er concentratie- en geheugenproblemen optreden. Op langere termijn kunnen chronische aandoeningen zoals depressie, dementie, hart- en vaatziekten en obesitas ontstaan. Ook maatschappelijk gezien lijkt het bevorderen van een goede nachtrust zinvol, gezien de impact op verzuim en verkeersveiligheid. PROBLEEMSTELLING Huisartsen hebben nogal eens het gevoel weinig te kunnen bieden. Aan het gebruik van slaappillen kleven belangrijke nadelen en veel van de goedbedoelde adviezen, zoals het beperken van koffie en het weren van beeldschermen voor de nacht, hebben mensen zelf al opgevolgd. Tijdens een brainstorm gaven in 2017 zo’n 40 Utrechtse eerstelijns zorgprofessionals aan behoefte te hebben aan een toolbox, om patiënten beter te kunnen helpen zonder slaappillen voor te hoeven schrijven. Een van de deelnemers aan de brainstorm formuleerde dit als volgt: ‘Kennelijk zijn huisartsen niet in staat om de richtlijnen, die al jaren bestaan, goed te volgen. Er wordt nog te vaak met slaapmiddelen gestart. Het is fijn om iemand iets anders aan te kunnen bieden dan benzodiazepines of de basisadviezen over slaaphygiëne.’ SLAAPSTRAAT Na de brainstorm werd in Utrecht door een groep huisartsen, POH’s24

HuisartsenService

GGZ en apothekers in samenwerking met somnologen en de Hersenstichting zorgprogramma Slaapstraat [link: slaapstraat] ontwikkeld. Uitgangspunt was het beter toepasbaar maken van de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen [link: nhg standaard slaapproblemen en slaapmiddelen] in de vorm van een training voor huisartspraktijken. TRAINING In de Slaapstraat-training komen eerst de slaapfysiologie en -pathofysiologie aan de orde, waarna de diagnostiek van slaapproblemen en de behandelopties worden besproken. Er is vooral veel aandacht voor het uitvoeren van diagnostisch slaaponderzoek; hiervoor wordt nu nog vaak naar de slaappoli in de tweedelijn verwezen, terwijl het grotendeels in de huisartspraktijk kan worden georganiseerd. Praktijken krijgen praktische handvatten voor de inzet van de Slaapmeetweek, die bestaat uit een gevalideerde (online) diagnostische vragenlijst, de HSDQ (Holland Sleep Disorder Questionnaire) en het

Er wordt nog te vaak met slaapmiddelen gestart Slaapdagboek dat onmisbaar is voor een goede beoordeling en inschatting van de klachten van de patiënt. Hiernaast worden bijvoorbeeld de mogelijkheden en beperkingen van sleep trackers en slaap-apps besproken en het huidige voorschrijfbeleid van slaapmedicatie. Ook de behandeling van slaapaan-

doeningen vindt nog weinig plaats in de huisartspraktijk. Deelnemers aan de training leren bij welke aandoeningen verwijzing naar de tweedelijn is aangewezen (zoals bij hypersomnolentie en OSAS), maar ook wanneer met leefstijladvisering en CGT-i (cognitieve gedragstherapie voor insomnia), behandeling goed door de huisarts of POH-GGZ zou kunnen plaatsvinden. Dit is bij de grote meerderheid van de patiënten het geval. PRAKTIJK Tijdens de training leren huisartsen om de zorg voor patiënten die zich melden met een slaapprobleem te faseren. 1. Tijdens het eerste consult wordt het probleem (soms een tweede of zelfs derde probleem) benoemd en erkend, waarna de patiënt een Slaapmeetweek krijgt aangeboden en hiervoor naar de praktijk assistente wordt verwezen. 2. De praktijkassistente geeft vervol- gens aan de balie uitleg en instructie voor het afnemen van de HSDQ en het bijhouden van een slaapdagboek; zij plant ook een nieuwe (lange) afspraak in. 3. Voorafgaand aan die afspraak beoordeelt de huisarts de vragen- lijst en het slaapdagboek. 4. Tijdens het tweede (lange) consult worden de resultaten van de Slaapmeetweek besproken en wordt de anamnese waar nodig aangevuld, waarna een diagnose wordt gesteld (of verworpen) en de patiënt een behandeling krijgt aangeboden of hiervoor wordt verwezen. 5. Bij in de huisartspraktijk behan- delbare aandoeningen zoals insomnia volgt desgewenst behandeling door de huisarts met een aantal kortere (of telefoni-


sche) consulten ter controle en evaluatie van ingezette CGT-i of de patiënt wordt verwezen voor een uitgebreidere Slaaptherapie bij de POH-GGZ.

Bovenstaande stappen worden in het kader aan de hand van een casus nader toegelicht en geïllustreerd. Na het afronden van de diagnostische fase (punt 4) zal overigens blijken dat bij een deel van de patiënten geen sprake is van een slaapstoornis. Deze groep is vooral gebaat bij duidelijke uitleg over slaapfysiologie: ‘het is normaal om ’s nachts een paar keer wakker te worden’, ‘niet iedereen heeft acht uur slaap nodig’ en ‘als het functioneren overdag er niet onder

Moeite met inslapen en doorslapen heeft meneer Meijer (62 jaar) al 25 jaar: ‘Als ik eindelijk in slaap viel, was ik na een paar minuten weer wakker. Vaak lag ik de halve nacht wakker. Overdag was ik dan suf, duf en verdoofd. Alsof ik met mijn hoofd onder een pak dekens liep.’ Medicatie helpt niet. In mei 2018 verwijst de praktijkondersteuner van het hart- en bloedvatenspreekuur meneer Meijer voor zijn slaapproblemen naar de huisarts. De praktijk heeft dan net de Slaapstraat geïmplementeerd, hij wordt de eerste patiënt. Dankzij heldere uitleg heeft hij vertrouwen in de aanpak. Belangrijk voor hem

lijdt is er geen reden voor zorg’. Sommigen slapen wel goed, maar liggen te kort in bed; bij hen is sprake van slaapdeprivatie en zal het devies zijn vroeger naar bed te gaan en simpelweg meer uren te slapen. AAN DE SLAG? Inmiddels werken meer dan 20 huisartspraktijken in Nederland met Slaapstraat. Op de korte termijn kost het de praktijk geld, tijd en energie. Op de langere termijn kan het de praktijkpopulatie veel gezondheidswinst opleveren. Daarnaast geven praktijkmedewerkers aan meer grip te hebben op slaap(problematiek) en dat bevordert het werkplezier. Om de Slaapstraat toe te kunnen passen

is dat er geen medicatie aan te pas komt. Het invullen van de slaapdagboeken ervaart hij als lastig: ‘Je moet bijhouden hoelang je wakker ligt, maar omdat je niet telkens op de klok mag kijken, moet je dat de volgende dag inschatten.’ Na het stellen van de diagnose blijkt er sprake van insomnie met een slaapefficiëntie (percentage ‘uren geslapen’ van aantal ‘uren in bed’) van 48%. Hij krijgt slaaprestrictie (een component van CGT-i) aangeboden. Elke dag om 0.00 uur naar bed en om 6.00 uur op, geslapen of niet. Als hij langer dan een halfuur wakker ligt, moet hij zijn bed uit voor een ‘ontspannende activiteit’.

volgen alle praktijkmedewerkers een training. Vervolgens wordt de praktijk geholpen bij de implementatie en krijgen de medewerkers toegang tot een digitaal platform voor de resultaten van de vragenlijsten. De incompanytraining van twee avonden was al geaccrediteerd voor huisartsen en POH-GGZ en is dat sinds kort ook voor doktersassistentes. Meer informatie: www.slaapstraat.nl info@slaapstraat.nl Bart van Pinxteren is huisarts en heeft samen met projectleider Stéphanie van Emmerik VOF Slaapstraat opgericht.

Een middagdutje mag, maar hooguit een halfuur. En hij moet het slaapdagboek blijven bijhouden. Een pittig traject, oordeelt hij. ‘Ik raakte uitgeput, voelde mij zó moe. ‘s Avonds op de bank vocht ik tegen de slaap. Gelukkig had ik wekelijks contact met mijn huisarts. Dat hielp.’ Het strenge slaapregime werkt. Na vier weken slaapt hij sneller in en langer door. De slaapefficiëntie is gestegen tot 78%. ‘Er waren nog altijd slapeloze uren, maar ik merkte zeker een positief effect. Overdag voelde ik mij frisser en vrolijker. Een wereld van verschil.’ Door Marijke Dekker HuisartsenService

25


OPINIE

Door Wolter Paans en Han de Ruiter

Value Based Health Care: wat is de waarde? Er zijn maar weinig zorginstellingen die zich vandaag de dag niet op een of andere wijze bezighouden met ‘Value Based Health Care’ (VBHC) of ‘waardegedreven zorg’. Het is zogezegd ‘en vogue’ om de juiste balans te willen vinden tussen goede zorg, hoge kwaliteit van leven en beheersbare kosten in het hele zorgtraject, van preventie tot nazorg. Het betreft ondermeer een zoektocht naar een antwoord op de vraag of dat ‘betaalbare zorg’ hetzelfde is als ‘waardegedreven zorg’. RECENTE VBHCGESCHIEDENIS Het concept VBHC werd in 2006 geïntroduceerd door de Harvard-professor Michael Porter, die samen met zijn assistente, professor Elizabeth Olmsted Teisberg, van Darden Graduate School of Business, het boek ‘Redefining healthcare. Creating value based competition on results’, publiceerde. Porter en zijn assistente kregen naast lof ook kritiek op hun werk. Zo werden zij beticht van het feit dat zij ‘values’ definieerden als ‘outcomes relative to cost’ en dat zij daarmee een ‘payer-centred perspective’ voorstelden in plaats van een ‘patient-centered one’. De aanvullende kritiek aangaande de voorstelling van zaken van Porter et al. was dat zij zorgverlening bezagen vanuit een nogal hypothetisch oogpunt (‘mythical’), omdat de zorg volgens hen bestond uit een soort marktplaats waar zorgverleners en zorgvragers ongelimiteerd uit winkelen konden gaan. DE RECENTE OPBRENGST VAN VBHC Inmiddels biedt het internet ver-

26

HuisartsenService

schillende rapporten over de opbrengst van de implementatie van aan VBHC gerelateerde activiteiten. Zo is te lezen dat het toepassen van VBHC-toepassingen minder sterfgevallen opleveren (dat wil zeggen bij chirurgische behandeling bij kanker) en dat behandelingen bijvoorbeeld meer laparoscopisch plaatsvinden. Ook wordt er melding gemaakt van het feit dat er steeds meer laag- of non-invasieve behandelingen hun weg naar de behandelkamer vinden en dat de beleefde kwaliteit van leven van groepen van patiënten er mede door kan stijgen. DE WAARDE VAN ORGANISATIEADVIES De beweging VBHC kent inmiddels ook een brede ondersteuning vanuit de hoek van organisatie-adviesbedrijven, die pretenderen precies te weten hoe het zit en dan ook graag een navenant prijzig elixer aanbieden dat uit ondermeer de volgende ingrediënten bestaat: 1) maak gebruik van onze management- en personeelstraining VBHC 2) maak gebruik van onze imple-

mentatiemodule VBHC 3) ontwikkel met ons een eigen instellings-specifieke VBHC-ambitie en –strategie 4) laat u door ons begeleiden om te komen tot verbeterde interdisciplinaire VBHC-interventies in de gehele zorgketen 5) laat uw datamanagement door ons verfijnen zodat u Patient Reported Outcome Measures (PROM's) en ervaringen via Patient Reported Experience Measures (PREM's), mee kunt nemen in uw VBHCbeleid 6) maak gebruik van onze begeleiding op de werkvloer om met de principes van Shared Decision Making te komen tot verhoogde patiënttevredenheid in een VBHC-aanpak, et cetera. VBHC EN ZIJN STAKEHOLDERS Een kernvraag bij VBHC is: wie is de belangrijkste stakeholder? ‘De patiënt natuurlijk’ zult u wellicht denken. Echter, VBHC blijkt geen eenvoudig concept, maar meer een vrij ingewikkelde zoektocht te zijn naar een holistische benadering, waar niet alleen de voorkeur van de patiënt, het arsenaal aan behandelmogelijkheden en de klinische relevantie centraal staan, maar er is bij deze benadering dus een belangrijke weegfactor bijgekomen: wegen de kosten op tegen de baten? De vraag is nu: wie maakt dat uiteindelijk uit? Het antwoord: ‘de patiënt’, blijkt dan niet meer zo vanzelfsprekend te zijn. De arts? Het multidisciplinaire behandelteam? De arts samen met de patiënt?


Samen met de patiënt en zijn of haar directe naasten op basis van een ‘shared-decision gespreksmodel’? Of: ‘waar de patiënt voor verzekerd is?’ Uiteindelijk blijkt er niet alleen organisatieadvies nodig, maar lijkt met name een ethisch beraad op dit thema wenselijk. ‘We are no longer managing just quality. We are managing the total value of service from the perspective of out stakeholders’. www.sciedu.ca/ jha Journal of Hospital Administration 2015, Vol. 4, No. 4 COMPLEXE VRAAGSTUKKEN BINNEN VBHC Er lijken ten minste drie complexe VBHC-kernvraagstukken te beschouwen met een aantal daaraan verbonden onderliggende vragen. 1) Wat is de relatie tussen de waarde van de patiënt en zijn sociale systeem (familie / directe naasten) met de uitkomsten van evidence based health care (VBHC-EBHC)? Ω In welke mate kan de professional (arts, verpleegkundige) uitleg bieden over de werkzaamheid van een of meerdere behandelingen zodat een patiënt dit ook in alle noodzakelijke volledigheid begrijpt om mede een waardevolle keuze te kunnen maken? Ω In welke mate wordt er van een patiënt verwacht ‘health literate’ te zijn? En verwacht de patiënt dit wel van zichzelf en van zijn naasten? Ω Is er voldoende spreektijd en professionele (communicatieve) kennis om daadwerkelijk tot wederzijdse besluitvormingsprocessen te komen? 2) Wie heeft profijt van VBHC, het individu, het individu met zijn/haar sociale systeem? Een groep van zorgvragers? Het zorgsysteem (met zijn managers, artsen en verpleegkundigen?) De zorgverzekeraar? De burger? Ω In welke mate bestaat de (finan-

Het is zogezegd ‘en vogue’ om de juiste balans te willen vinden tussen goede zorg, hoge kwaliteit van leven en beheersbare kosten in het hele zorgtraject, van preventie tot nazorg ciële) vrijheid om van behandelingsprotocollen af te stappen omdat de voorkeur van de individuele patiënt anders is? Ω In welke mate spelen de uitkomsten van benchmarkonderzoek een rol in de besluitvorming? (Is er sprake van een concurrentiepositie die bepaalde keuzen kunnen beïnvloeden?) 3) In welke mate spelen solidariteit en moraliteit een rol bij mensen die zich niet zo responsief kunnen verhouden tot behandelaars in bijvoorbeeld een shared decision benadering? Ω Op welke wijze krijgt shared decision making vorm als er sprake is van mensen met een intellectuele beperking of van ernstig zieke mensen in een slechte conditie? Ω Op welke wijze worden kwetsbaren in bescherming genomen, zodat hen hetzelfde keuzenpalet wordt geboden als er wilsonbekwaamheid speelt? Het blijft een feit dat doelmatigheid, kosteneffectiviteit en efficiëntie onontkoombare aspecten zijn waar ook artsen en verpleegkundigen nu eenmaal in toenemende mate rekening mee moeten houden als iedereen, op basis van de huidige democratische principes, gebruik

wil kunnen blijven maken van het steeds bredere spectrum aan keuzemogelijkheden dat beschikbaar is bij het samenstellen van een individueel zorgplan. Echter, de vraag moet hier, in dit korte bestek, nog even onbeantwoord blijven of dat ‘betaalbare zorg’ hetzelfde is als ‘waardegedreven zorg’. Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen. Auteurs Dr. Wolter Paans, lector Verpleegkundige Diagnostiek, Hanzehogeschool Groningen. Dr. Han de Ruiter, lector Value Based Health Care, Hanzehogeschool Groningen. Gebruikte Literatuur Annette Erichsen Andersson , Fredrik Bååthe , Ewa Wikström , Kerstin Nilsson Understanding value-based healthcare – an interview study with project team members at a Swedish university hospital www.sciedu.ca/jha Journal of Hospital Administration 2015, Vol. 4, No. 4 Jain S1, Thorpe KE, Hockenberry JM, Saltman RB. Strategies for Delivering Value-Based Care: Do Care Management Practices Improve Hospital Performance? J Healthc Manag. 2019 No Dec;64(6): 430-444. doi: 10.1097/JHM-D-1800049. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care - Creating Value-Based Competition. 2006/06/06 ed. Boston: Harvard Business School, Press; 2006 May. Porter ME, A strategy for health care reform–toward avalue-based system. The New England Journal of Medicine. 2009; 361(2): 109- 12. PMid: 19494209. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp0904 131 https://value2health.com/nl/value-basedhealth-care/ https://www.gs1.org/docs/healthcare/2019. Noordwijk/Presentations-Days1/09. Day1-Panel1-Value-Based-HC.pdf

HuisartsenService

27


Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

28

HuisartsenService


GENEESMIDDELEN

Door Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Dure geneesmiddelen Het onderwerp ‘dure geneesmiddelen’ staat volop in de belangstelling. In de top 10 van geneesmiddelen met de meeste uitgaven uit het basispakket1 (zie tabel,) staan zowel middelen waar de hoge uitgaven vooral veroorzaakt worden door de prijs (zoals ivacraftor/ lumacraftor en immunoglobuline), als middelen waarbij de hoge uitgaven vooral veroorzaakt worden door het aantal gebruikers (zoals tiotropium en vitamine D3). Ter vergelijking: het middel op de eerste plek (ivacraftor/lumacraftor) werd in 2018 door 602 (extramurale) patiënten gebruikt, het middel op plaats 2 (tiotropium) door 210.7802. Hoewel de discussie over dure geneesmiddelen zich vaak toespitst op specialistische middelen in de tweedelijn (die vaak niet worden vergoed vanuit het basispakket en daarom dus niet in de tabel staan), dragen veelgebruikte middelen in de eerstelijn dus ook aanzienlijk bij aan de geneesmiddelenkosten. Een speciale groep dure geneesmiddelen in de eerstelijn vormen de nieuwe middelen die nog niet uit patent zijn. In de top 10 zijn de DOAC’s rivaroxaban en apixaban hiervan een voorbeeld. Maar ook andere nieuwe middelen kunnen leiden tot aanzienlijke kosten. In 2015 berekende het IVM dat Nederland in vijf jaar tijd potentieel 335 miljoen euro bespaard heeft met het terughoudend voorschrijven van DPP4-remmers en GLP1-agonisten.

In 2015 berekende het IVM dat Nederland in vijf jaar tijd potentieel 335 miljoen euro bespaard heeft met het terughoudend voorschrijven van DPP4-remmers en GLP1-agonisten

DPP4-remmers en GLP1-agonisten hadden voorgeschreven als in Duitsland in de periode 2010 tot en met 2014, had dit geleid tot meerkosten van € 335 miljoen3. Meer weten over nieuwe geneesmiddelen? Kijk op www.medicijnbalans.nl voor een overzicht van de toegevoegde waarde en kosten van nieuwe geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk.

In Duitsland betrof in 2014 meer dan een kwart van alle afleveringen voor bloedglucoseverlagende middelen - exclusief insulines - bij DM2 een voorschrift voor een DPP4-remmer of GLP1-agonist. In Nederland was dat ongeveer 5,5%. Als Nederlandse artsen percentueel evenveel

Het IVM is een neutrale organisatie die de kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid van het geneesmiddelengebruik verbetert. Het IVM doet dat door beleid en wetenschap te vertalen naar praktische handvatten voor iedereen die in de dagelijkse praktijk met medicijnen te maken heeft.

Rang Stofnaam

Indicatie

Uitgaven (mln.)

1

ivacaftor met lumacaftor (Orkambi®)*

Taaislijmziekte

€ 72

2

tiotropium (Spiriva®)

COPD

€ 71

3

rivaroxaban (Xarelto®)*

Antistolling (DOAC)

€ 66

4

colecalciferol (vitamine D3) Osteoporose

€ 58

5 Immunoglobuline

Afweerondersteuning € 57

6

metoprolol

O.a. angina pectoris

€ 54

7

formoterol/beclometason (Foster®)

Astma/COPD

€ 52

8

fentanyl

Pijn

€ 50

9

apixaban (Eliquis®)*

antistolling (DOAC)

€ 50

10

omeprazol

Maagzuurremmer

€ 49

Overzicht van de middelen met de meeste uitgaven binnen het basispakket in 20181. * vanwege geheime prijsafspraken met de leveranciers van deze middelen is niet bekend wat de exacte uitgaven zijn. SFK. Hoogste uitgaven in 2018 aan middel taaislijmziekte. 23 mei 2019. Zie www.sfk.nl/publicaties/ PW/2019/hoogste-uitgaven-in-2018-aan-middel-taaislijmziekte. 2Zorginstituut Nederland. GIPdatabank. 6 november 2019. Zie www.gipdatabank.nl. 3IVM. Besparing 335 miljoen door terughoudend voorschrijven nieuwe diabetesmiddelen. Zie www.medicijngebruik.nl/nieuwe-geneesmiddelen/nieuwOnderzoek/3101/besparing-335-miljoen-door-terughoudend-voorschrijven-nieuwe-diabetesmiddelen

1

HuisartsenService

29


HUISARTS IN BEELD

Door Edgar Kruize

Mahmoud Zahrai ‘Cardioloog worden had echt een verkeerde keus geweest. Dít is mijn vak, mijn roeping.’ In de rubriek ‘In beeld’ zet HuisartsenService iedere editie iemand uit de eerstelijnszorg in de spotlight. Ditmaal is dat Mahmoud Zahrai, huisarts en praktijkhouder Huisartsenpraktijk Zahrai te Ridderkerk. Uw verhaal is buitengewoon, kunt u uitleggen hoe u uiteindelijk huisarts bent geworden? “Ik ben geboren in Iran en heb daar ook zes jaar lang mijn medische opleiding gevolgd. Het is van jongs af aan mijn droom geweest om cardioloog te worden. Echter, ik heb mijn vaderland moeten ontvluchten en ben in Nederland terecht gekomen. Hier wilde ik graag die droom verder najagen, maar mijn in Iran genoten opleiding bleek hier niet geldig. Zodoende moest ik op 40-jarige leeftijd weer helemaal opnieuw beginnen met een studie geneeskunde. Die ben ik gestart met de insteek om alsnog cardioloog te worden, maar gedurende mijn stages en coschappen begon het te dagen dat ik wellicht de verkeerde keus had gemaakt. Het werk als huisarts bleek voor mij veel leuker en interessanter. Dus ik heb mijn focus richting de eerstelijnszorg verlegd.” Waarom heeft u voor Ridderkerk gekozen als vestigingsplaats? “Ik woon in Capelle aan den IJssel en na mijn studie kon ik aan het werk als waarnemend arts bij een praktijk in Den Haag. Toen ik daar hoorde dat een collega zou gaan stoppen, heb ik snel gereageerd. 30

HuisartsenService

Zodoende kon ik diens praktijk overnemen. Daar ben ik dus aanvankelijk als praktijkhouder gestart. Niet lang daarna kwam de mogelijkheid tot het overnemen van een praktijk in Ridderkerk op mijn pad. Dit is voor mij veel beter bereisbaar vanuit mijn woonplaats, dus die kans heb ik ook aangepakt. Zo heb ik twee à drie jaar twee praktijken gehad, maar dat vroeg te veel van me. Vandaar dat ik uiteindelijk heb besloten

‘Ik haal veel voldoening uit het feit dat ik in mijn rol als huisarts een significante maatschappelijke bijdrage kan leveren.’ om de praktijk in Den Haag over te laten nemen, zodat ik me volledig op Ridderkerk kon richten.” Hoe ziet uw patiëntenpopulatie er uit? “Waar ik in Den Haag een populatie van overwegend allochtone patiënten had, is dat hier precies andersom. Ik heb het nooit exact geteld, maar ik gok ongeveer 10 procent. Ik zie hier in Ridderkerk relatief veel ouderen. Van de populatie van zo’n 3000 bezoekers zijn er ongeveer 700 boven de 65 jaar en 300 boven de 75. Dat heeft zo zijn specifieke uitdagingen. Want ouderdomsklachten zijn soms heel vaag en dat betekent dat je als

huisarts goed moet doorvragen om tot de kern te komen. Wat ik ook constateer is dat oudere patiënten regelmatig denken ‘met zo’n pijntje als dit hoef ik niet naar de huisarts, dat zullen wel ouderdomsklachten zijn’, terwijl er soms veel serieuzere klachten onder zo’n pijntje verborgen liggen.” Is dat de reden dat u via uw praktijkwebsite Thuisarts.nl aanbeveelt? “Onder meer, al weet ik niet in hoeverre de oudere generatie actief op het internet is. Wat wij daar vooral mee willen bereiken is dat de patiënt op één plek duidelijke informatie zoekt over de symptomen die hij of zij heeft. Wie in het wilde weg op Google zoekt, zou soms kunnen denken dat er iets heel ernstigs aan de hand is, terwijl dat niet zo hoeft te zijn. Het gebeurt regelmatig dat ik een patiënt zie die in paniek is door iets wat via Google gevonden is, terwijl ik als huisarts direct zie dat het wel meevalt. Thuisarts.nl is een betrouwbare bron, daar verwijzen wij dan ook graag naar en bij twijfel is het advies om altijd even langs te komen.” Op de website is tevens een agressiviteitsprotocol te vinden. Is agressiviteit in uw praktijk een probleem? “Om eerlijk te zijn niet. Goed, er is weleens een patiënt die boos wordt. Maar dat is inherent aan het vak dat we uitoefenen. Mensen kunnen uit onzekerheid over en angst om hun gezondheid emotioneel worden. Je


leest echter steeds vaker over agressiviteit richting medewerkers in de zorg en we willen daar op voorbereid zijn. Vandaar dat protocol. Maar vooralsnog hebben wij gelukkig nooit te maken gehad met ernstig verbaal geweld of met fysiek geweld.” Hoe ziet uw praktijksamenstelling er uit? “Naast mijzelf werken hier drie assistentes. Niet fulltime, overigens. Elk twee à vier dagen. Er zijn op die manier altijd twee assistentes aanwezig. Een om de telefoon te bemannen, er zijn dagen dat die niet ophoudt met rinkelen, de ander voor het patiëntencontact. Daarnaast werken hier een POH-somatiek en een POH-ouderenzorg en een waarnemend huisarts. We hebben een tijd lang zeven spreekuren gedraaid in een week, dan waren er op twee dagen twee huisartsen tegelijk aan het werk. Momenteel zijn we op zoek naar een parttime vrouwelijke huisarts. We merken dat daar behoefte aan is in onze praktijk.” Dat is een redelijk strakke bezetting, gezien de populatie. “Het is dan ook keihard werken! Als huisarts begin ik rond 07:00 uur ’s morgens en veelal ben ik pas tegen 19:00 uur ’s avonds weer op weg naar huis. We zijn in een

zorgcentrum gevestigd waar op bredere schaal alle disciplines uit de eerstelijnszorg worden aangeboden, dus er is een breder netwerk om op terug te vallen. Zo heeft het Albert Schweitzer ziekenhuis hier een poli waar patiënten terecht kunnen, kan men hier drie dagen per week terecht voor röntgenfoto’s, spirometrie doen we hier zelf, ECG’s ook, 24-uurs bloeddrukmetingen, met de assistentes voer ik één dag in de week op vrijdag kleine ingrepen uit… Als gezegd, hard werk, maar ook nog altijd heel leuk.” Houdt u op deze manier ook de zorgkosten in toom? “Steeds meer zorg vloeit van de tweede- de eerstelijn in en als huisarts moet je middelen vinden om daarmee om te gaan. Het grootste probleem is tijd. Ik heb inmiddels een 12-urige werkdag. Daar klaag ik niet over, maar tijd is de grootste beperking aan het worden. Administratieve rompslomp slokt veel tijd op, dat doe ik veelal aan het eind van de dag en in een vermindering daarvan zou nog wel winst behaald kunnen worden.” Wat zijn uw toekomstplannen? “Ik ben een heel tevreden mens en dus zet ik de praktijk zoals deze nu is de komende jaren met veel

liefde voort. Uiteraard maak ik mij wel zorgen over de toekomst van dit mooie vak. Want je merkt dat het lastig is om jonge huisartsen te vinden die ook praktijkhouder willen worden. Waarnemen willen ze graag, want dat betekent dat ze de focus kunnen houden op het leveren van zorg en niet de ballast hebben van het runnen van een praktijk. Maar als in de toekomst steeds minder mensen een praktijk over willen nemen, hoe garandeer je dan optimale zorg in een regio? Dat is iets waar ik veel over praat met collega’s, de oplossing is nog niet gevonden. Dat neemt niet weg dat ik nog elke dag veel plezier heb in mijn vak en dagelijks blijf werken aan het leveren van nog betere zorg voor mijn patiënten. Ik haal veel voldoening uit het feit dat ik in mijn rol als huisarts een significante maatschappelijke bijdrage kan leveren. Ik kan mensen actief en op persoonlijke basis helpen. Dat je als huisarts tijdens een spreekuur elke tien minuten iemand anders ziet, waarvan je vooraf het probleem nog niet weet en waarbij je doortastend en oplossingsgericht te werk moet gaan, blijft elke keer weer een spannende uitdaging. Cardioloog worden had echt een verkeerde keus geweest. Dít is mijn vak, mijn roeping.”

HuisartsenService

31


ADVERTORIAL

Door Yvonne Bello

Persoonsgerichte zorg in de huisartsenpraktijk Uit onderzoek blijkt dat de meeste zorgvragers samen met de zorgverlener willen beslissen. Toch blijkt dat in de praktijk lastig. Als een zorgvrager vertelt, onderbreekt de zorgverlener gemiddeld al na zo’n 14 seconden. Zou dat bij jullie in de praktijk ook zo zijn? En bieden jullie ook persoonsgerichte zorg? WAT IS PERSOONSGERICHTE ZORG Persoonsgerichte zorg is zorg waarbij het leven centraal staat en niet de ziekte. Zelfmanagement, samen beslissen en een stappenplan als werkwijze, zodat het een proces wordt waarbij zorgvragen en zorgverlener samen beslissen. De zorgvrager brengt ervaringskennis in en de zorgverlener professionele deskundigheid, zodat een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden ontstaat. Het is daardoor de basis voor zelfmanagement. Zelfregie van de zorgvrager staat centraal en wordt waar mogelijk en gewenst vergroot. Zelfmanagement is hierin het zodanig omgaan met de chronische aandoening, dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven van de zorgvrager. Het betekent zelf kunnen kiezen in hoeverre de zorgvrager de regie over het leven in eigen hand houdt en keuzes maakt over hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om daarmee een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden. MEER CONTROLE EN MEER BETROKKEN Bij persoonsgerichte zorg hebben zorgvragers meer controle over hun ziekte en gezondheid, zijn goed 32

HuisartsenService

geïnformeerd en meer betrokken bij de keuzes in behandeling. Persoonsgerichte zorg helpt mensen met een chronische ziekte beter om te gaan met hun aandoening. Niet de ziekte staat daarbij centraal, maar het functioneren van de mens zelf, de levenssituatie en de leefstijl. De focus ligt daarbij op gezondheid en gedrag en niet meer alleen op ziekte en zorg. GEDRAGSVERANDERING In de praktijk, in de huisartsenpraktijken, wordt persoonsgerichte zorg nog weinig toegepast. Waarom is het toepassen van persoonsgerichte zorg zo moeilijk? Persoonsgerichte zorg vraagt van zorgverleners een andere, open en coachende stijl van communiceren. Zo’n gedragsverandering kost tijd, zowel bij zorgverleners als bij zorgvragers. Aan die gedragsverandering bij zorgverleners wordt

“Persoonsgerichte zorg vraagt van zorgverleners een andere, open en coachende stijl van communiceren. Zo’n gedragsverandering kost tijd, zowel bij zorgverleners als bij zorgvragers” wel aandacht besteed, maar als de rol van de zorgvragers veranderen, vereist dat ook het anders inrichten van de organisatie, passende tools ontwikkelen en dus een systeembenadering.

WAT IS NODIG? Persoonsgerichte zorg hoeft zich niet alleen te richten op de behoeften van de complexe chronische zorgvragers. Juist bij de grote groep minder complexe chronisch zieken is zelfmanagement en preventie goed toe te passen.

Met persoonsgerichte zorg kun je beter afstemmen op individuele wensen en behoeften van de zorgvrager. Persoonsgerichte zorg krijg je door als zorgverlener de zorgvrager te faciliteren bij zelfmanagementondersteuning en het werken met een individueel zorgplan. Door meer zelfmanagement bij zorgvragers wordt de zorg ontlast en krijgen mensen meer regie. Dat is hard nodig met de toenemende vraag naar zorg onder meer door de vergrijzing. Tijdsdruk belemmert zorgverleners om persoonsgerichte zorg te verlenen. Die belemmering kan afnemen door samen eerst het belangrijkste te bespreken, door elke zorgvrager in maatwerk de juiste hoeveelheid tijd voor een consult te geven, toegespitst op situatie en behoeften. Maar ook te zorgen voor een goed ICT-systeem en betere administratieve ondersteuning van de zorgverlener.


Verder is het van belang te weten wat de behoefte van de zorgvragers is, zodat samen met zorgverleners een passend aanbod kan worden ontwikkeld. Daar hoort ook zorg- en welzijnaanbod buiten het traditionele zorgaanbod bij, die samen met zorgvragers in het netwerk gerealiseerd kunnen worden, zoals wandelgroepen en een educatieprogramma. HOE REALISEER JE PERSOONSGERICHTE ZORG Persoonsgerichte zorg realiseer je door in een proces samen met de zorgvrager te beslissen welke zorg en behandeling de zorgvrager krijgt, waarbij de zorgverlener een coachende rol heeft. Op deze manier is de zorgvrager beter geïnformeerd, heeft meer vertrouwen, is tevreden over de behandeling en toont meer therapietrouw. Vooral als er iets te kiezen valt voor de zorgvrager, via aangeboden opties die de zorgvrager met de zorgverlener bespreekt en vaststelt. De reis door het zorgproces van de zorgvrager, de ‘patient journey’ kun je als uitgangspunt nemen als je

persoonsgerichte zorg gaat invoeren. Dat geeft inzicht in de verschillende momenten in het zorgproces en maakt het dagelijks leven met een chronische aandoening inzichtelijk. Zo wordt duidelijk op welke momenten zelfmanagementondersteuning het beste ingepast kan worden in het zorgproces en op welke manier.

“Actieve betrokkenheid van zorgvragers staat centraal, maar persoonsgerichte zorg heeft een systeembenadering en ook een cultuurverandering nodig” VISIE Actieve betrokkenheid van zorgvragers staat centraal, maar persoonsgerichte zorg heeft een systeembenadering en ook een cultuurverandering nodig. Allereerst

heeft de huisartsenpraktijk of zorggroep een visie nodig op persoonsgerichte zorg. Vervolgens is een concreet plan nodig. En zorgverleners zullen moeten leren om zorgvragers de ruimte te geven om samen te beslissen. Met een opleidingstraject op maat, uitgaand van visie en gewenste organisatiecultuur, maar ook door zich de nieuwe manier van werken eigen te maken door na afloop van het opleidingstraject het geleerde in de praktijk te brengen. Intervisie, feedback uit het netwerk en ambassadeurs binnen de organisatie kunnen helpen om de nieuwe manier van werken blijvend toe te passen. Meer informatie over onze mogelijkheden voor een incompany traject op maat, gericht op het implementeren van persoonlijke zorg in de organisatie? Neem contact op voor een vrijblijvend gesprek. Info@avansplus.nl of bel 0900-110 10 10.

HuisartsenService

33


ACHTERGROND

Door Bettina Massaar-Hagen

De hypertrofische cardiomyopathie: een overzicht De hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is een ziekte welke gekenmerkt is door een linker ventrikelhypertrofie (LVH), een verdikte hartspier. HCM is een zich ontwikkelende ziekte welke bij de meeste patiënten begint met een genetische afwijking, al wordt bij een deel van de patiënten geen causale mutatie gevonden. Er is sprake van HCM vanaf een maximale wanddikte van 15 mm en indien geen andere veroorzakende factoren worden gevonden behalve genetische factoren. Zo is een door hypertensie of door intensieve sport verdikte hartspier geen HCM. De HCM wordt meestal veroorzaakt door mutaties in de genen welke betrokken zijn bij de constructie van het sarcomeer. OVERERVINGSPATROON Er zijn ook lysosomale of mitochondriale stapelingsziektes, neurodegeneratieve ziekten of syndromale aandoeningen waarbij een verdikte hartspier wordt geconstateerd. Ook hier spelen genetische factoren vaak een rol. De ziekte HCM op basis van sarcomeermutaties is echter de meest voorkomende erfelijke hartspierziekte. Ze wordt vaak overerft maar er zijn ook spontane mutaties geconstateerd. Het overervingspatroon is autosomaal dominant. De ziekte kan leiden tot asymmetrische of concentrische linkerventrikelhypertrofie, waarbij het interventriculaire septum doorgaans het sterkst is aangedaan. Deze septale hypertrofie kan een vernauwing van de linker 34

HuisartsenService

Omdat er geen curatieve therapie voorhanden is, bestaat de behandeling van patiënten met HCM uit het bestrijden van klachten en complicaties en uit het voorkómen van plotse hartdood ventrikel uitstroombaan (LVOT) veroorzaken. Naast deze LVOT-obstructie leidt de hypertrofie van de linker ventrikel vaak ook tot systolische en/of diastolische pompdisfunctie, met alle gevolgen van dien zoals hartfalen of ritmestoornissen. Het klinische beeld is variabel. Symptomen kunnen afwezig zijn, vaak benauwdheid en/of ritmestoornissen maar soms zijn er ook angina pectoris equivalente klachten of syncope een reden om naar de cardioloog te gaan. Helaas zien wij ook, gelukkig niet vaak bij dragers van de mutatie, plotse dood op jonge leeftijd als eerste symptoom.

VOORLICHTING Belangrijk is de anamnese, de familiegeschiedenis, het ECG en de echocardiografie om de ziekte te ontmaskeren. Bij verdenking op HCM is de volgende diagnostische stap een cardiale MRI met specifieke aankleuring van fibrose door late gadolinium enhancement. Bij circa vijf tot tien procent van de patiënten met HCM, leidt de aandoening tot het eindstadium van hartfalen en een vroege dood. Gezien de heterogene presentatie en het heterogene klinische beloop, is het van belang om goede voorlichting te geven over de genetische en klinische aspecten. VIER STADIA Omdat er geen curatieve therapie voorhanden is, bestaat de behandeling van patiënten met HCM uit het bestrijden van klachten en complicaties en uit het voorkómen van plotse hartdood. Verder is het opsporen van aangedane familieleden belangrijk. Bij deze opdracht is vooral de cardiogeneticus betrokken. Belangrijk voor de diagnose, follow-up en therapie is in welk stadium zich de patiënt bevindt. Wij onderscheiden vier verschillende stadia: Stadium 1: genotype-positief, fenotype-negatief (G+/F−) Familieleden van patiënten met HCM bij wie middels genetische onderzoek een HCM-mutatie is aangetoond maar bij wie het cardiologisch onderzoek met ecg en echo-


cardiografie geen tekenen van HCM laat zien. Follow -up is vereist. Circa alle 18 maanden wordt geadviseerd. Hierbij wordt dan een ECG en echo verricht. De fenotypisch negatieve groep wordt verder niet behandeld. Er zijn geen medicijnen en geen specifieke leefstijladviezen. Sporten en zwangerschap wordt niet ontraden. De kinderen van deze groep kunnen wel weer een fenotypisch positieve vorm van HCM hebben. Daarom moeten ook de kinderen van deze groep worden gescreend. Bij circa 16% ontwikkelt zich HCM in de loop van de follow-up. HCM fenotype positief wordt deze groep genoemd bij een wanddikte ≥ 13 mm. Ze vallen dan in een andere groep en hebben therapie nodig. Stadium 2: klassiek fenotype Er is sprake van HCM met linkerventrikel-hypertrofie met of zonder klachten met of zonder ECG-afwijkingen. Of deze patiënten behandeld moeten worden is afhankelijk van de ernst van de klachten welke optreden als gevolg van de LVOT-obstructie en/of van de aanwezigheid van aritmie. Het ECG, het 48-uur Holter-onderzoek en de echocardiografie follow-up circa alle 18-24 maanden is hier belangrijk. De vraag is onder ander of er een LVOT-obstructie bestaat, mogelijk ook verborgen. Er wordt daarom tijdens de echocardiografie een Valsalva maneuver verricht. Is deze negatief voor LVOT-obstructie dan kan de patiënt worden belast via inspanningsergometrie. Voor HCM-patiënten zonder klachten en met een maximale LVOT-gradiënt < 50 mmHg wordt volgens de huidige richtlijnen geen behandeling aanbevolen. Ook bij deze groep is elke 1-2 jaar follow-up noodzakelijk. Patiënten zonder LVOT-obstructie die klachten hebben, worden behandeld met bètablokkers, verapamil of diltiazem. Bij patiënten met een LVOT gradiënt ≥ 50 mmHg is de

een zwangerschap goed. Een individuele inschatting op basis van de specifieke kenmerken van de patiënt moet worden gemaakt.

eerste stap behandeling met bètablokkers. Verapamil is een alternatief bij contra-indicaties of intolerantie voor bètablokkers. Als aanvulling op bètablokkers kan disopyramide toegevoegd worden om klachten te verminderen. Patiënten met een LVOT-gradiënt ≥ 50 mmHg die ondanks therapie symptomen bij lichte tot matige inspanning blijven houden (NYHA II-III), komen in aanmerking komen voor een ingreep, of septale myectomie of septale alcoholablatie. Deze dienen dan voorbereid te worden via hartkatheterisatie en MRI voor de operatie. Bij alle HCM-patiënten dient tijdens de follow-up het risico op plotse hartdood worden ingeschat door 48-uurs-Holter-monitoring en echocardiografie. De risicoschatting is gebaseerd op: leeftijd, plotse dood in de familiegeschiedenis, onverklaarde syncope, herhaalde ‘non-sustained ventricular tachycardia’ bij Holter-monitoring, maximale wanddikte, maximale LVOT-gradiënt en linkeratrium grootte. De ESC heeft een risicoscore opgesteld – de ‘HCM SCD’-risicoscore – ten behoeve van de primaire preventie van plotse hartdood (‘sudden cardiac death’, SCD) met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). Het advies is om een ICD te overwegen als het vijfjaarsrisico op plotse hartdood hoger is dan zes procent of voor secundaire preventie. Patiënten met het HCM-fenotype mogen niet participeren in competitiesport. De meeste HCM-patiënten verdragen

Stadium 3: remodelling van het hart met negatieve consequenties Een patiënt met HCM belandt in dit stadium bij afname van de LVEF, toename van diastolische disfunctie en linkeratrium dilatatie. Hierdoor ontstaan vaak klachten. Uiteindelijk zien wij een dilatatie van de linker kamer, afname van de hypertrofie en afname en het uiteindelijk geheel verdwijnen van de LVOT-obstructie, standaard hartfalen-medicatie kan overwogen worden. Oorzaak is meestal hiervoor negatief remodelling veroorzaakt door sterke fibrose van de hartspier. Dit veroorzaakt vaak pathologische aritmie en heeft een slechte prognose. Vaak wordt AF veroorzaakt. Dan is altijd antistolling geïndiceerd in verband met verhoogde kans op trombembolie, onafhankelijk van de Cha2ds2vasc score. Stadium 4: ernstige systolische disfunctie Bij vijf tot tien procent van de patiënten leidt Stadium 3 naar Stadium 4. De systolische EF daalt onder de 50%, de diastolische disfunctie blijft aanwezig. Bij deze patiënten is therapie voor chronisch hartfalen volgens de ESC-richtlijnen geïndiceerd. In dit stadium van HCM bestaat een hoger risico op plotse hartdood, hetgeen reden is om ICD-implantatie sterk aan te bevelen. Bij patiënten met ernstig refractair hartfalen is een steunhart (‘left ventricular assist device’) of harttransplantatie een mogelijke behandeling. Bettina Massaar-Hagen, cardioloog HartKliniek www.hartkliniek.com Tel: 088 5002000

HuisartsenService

35



COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

De meeste mensen deugen! Terwijl ik mij de afgelopen maanden tijdens de protestacties zat te verkneukelen over de onmacht en hypocrisie van onze politici. realiseerde ik mij ineens dat zij zich ongetwijfeld ook lopen te verkneukelen over de almaar groter wordende onmacht van de Nederlander. Waar kan je in tijden van economische hoogconjunctuur als politicus anders je maatschappelijk nut nog uithalen? De huidige politieke strategie is mijns inziens dan ook simpel. We maken het leven van werkend Nederland zo complex mogelijk, zodat iedereen er compleet gek van wordt. Het Malieveld heet in de volksmond niet voor niets het ‘Malingveld’! Wij, politici, hebben immers maling aan de oprechte bezorgdheid en betrokkenheid van onze burgers. Dus, hoe vaker het Malingveld volstaat, hoe beter de politiek voor zichzelf bezig is. Op het moment van nationale verontwaardiging spreken politici zij aan zij hun gemeenschappelijke schande uit en beloven zij ons op weg naar nieuwe verkiezingen - onder het mom, minder inhoud, meer steun - allerlei loze oplossingen en beloftes. Het vertrouwen tussen overheid/ politiek en werkvloer is ondanks de economische hoogtijdagen volledig weggeslagen. Of het nu over de boeren, bouwers, onderwijs of de zorg gaat, het maakt niet uit, wij snappen het eenvoudigweg niet meer. Het lijkt er steeds meer op dat geen enkel goed bedoelde maatregel nog doel treft en dat niets het tij kan doen keren. Een trieste berusting zijgt stilaan over ons zorgstelsel heen! De systeemfouten in de zorg kunnen wij met zijn allen aanwijzen en zelfstandig oplossen, maar het enige dat wij ervoor terug krijgen is nog meer centraal gereguleerde regeldruk. De marktwerking is de afgelopen jaren omge-

bouwd naar een Stalinistisch kolchozen model waarin staatsgereguleerde prijzen de norm zijn. Budgetplafonds/afspraken, brengen het patiëntenwelzijn in gevaar en de inkomensverschillen zijn ondanks alle gemaakte afspraken binnen de zorg eerder groter dan kleiner geworden. Eigenlijk vraag je jezelf steeds vaker af waar wij mee bezig zijn! Toch blijft de zorg ons dierbaar, waardoor wij iedere dag voor dag en dauw opstaan om de wereld een stukje beter te maken en blijven wij gezamenlijk dromen van een wereld met minder wetten en regels, meer vrijheden, minder werkdruk, meer samenwerking en onderling vertrouwen, minder achterdocht en wantrouwen, meer openheid en transparantie, meer respect, duidelijke regie, meer erkenning, reële budgetten, meer personeel, afschaffen van de verevening en een volledige vergoeding en erkenning van preventie en zo kunnen wij nog wel even heerlijk verder dromen. Maar zelfs wanneer al onze dromen uit zouden komen, blijft de vraag of de zorg hierdoor beter betaalbaar wordt. Ik denk oprecht dat al onze dromen tezamen het tij met zekerheid zullen doen keren. Ik geloof namelijk gelijk het fantastische boek van Rutger Bregman, ‘De meeste mensen deugen’ (Een nieuwe geschiedenis van de mens – 9789082942187 red.), en ik beveel u dit boek voor de komende feestdagen dan ook van harte aan! Geniet en weet het komt goed, de meeste mensen deugen!

“Het lijkt er steeds meer op dat geen enkel goed bedoelde maatregel nog doel treft en dat niets het tij kan doen keren”

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

HuisartsenService

37


Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71


Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71