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SALUD PARA TODOS
NOVIEMBRE 2022 • Pág 30 # 49 •
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Conmemorando el Día Mundial de la Diabetes, celebrado el 14 de noviembre, compartimos información de interés sobre una enfermedad que afecta a una de cada 10 personas en el mundo.
Por Dra. Natalia Miranda Siniscalchi
La diabetes es una condición con prevalencia en aumento exponencial en los últimos años. Se estima que al menos una de cada 10 personas en el mundo vive con diabetes y la mitad de ellas desconoce que presenta la enfermedad. Los números son alarmantes, afectando a más de 500 millones de personas, con proyecciones a 2045 mayores a 600 millones de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Esto la convierte sin duda en una pandemia. El 14 de noviembre se celebra el Día Mundial de la Diabetes bajo el lema “Educar para proteger el futuro”, con foco en la educación diabetológica que constituye un pilar del tratamiento para evitar o reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. El día escogido coincide con el aniverario en que Frederick Banting y Charles Best concibieron la idea que llevaría al descubrimiento de la insulina en 1921. Desde entonces, los avances en el tratamiento para la diabetes han sido extraordinarios, contando hoy en día, además de con insulinas humanas, con análogos de insulina de absorción mucho más predecible, flexibildad en la aplicación y seguridad con menor riesgo de hipoglucemia (descenso de la glucosa en sangre por debajo de 70 mg/dl).
El creciemiento del arsenal terapéutico también se ha ampliado en terapias no insulínicas, incluyendo nuevos medicamentos inyectables como los análogos de GLP1 e inhibidores de la SGLT2, ambos liderando las posiciones en cuanto a nivel de indicación cuando existe enfermedad cardiovascular, alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca o renal. En efecto estos dos grupos terapéuticos, más allá de su capacidad de controlar la glucosa en sangre, han demostrado beneficio cardiorrenal, cambiando radicalmente los algoritmos de tratamiento vigentes en la actualidad.
Tipos de diabetes La diabetes tipo 2 es el tipo de diabetes más frecuente, correspondiendo a más de 90 % de los casos. El mecanismo por el que se produce el aumento de la glucosa es una resistencia de las células a la acción de la insulina y un agotamiento progresivo de su reserva. Se estima que, al momento del diagnóstico, se ha perdido la mitad de la reserva de insulina. Lo más relevante es que es prevenible, dado que, si bien existe una predisposición genética, se requiere la presencia de otros factores de riesgo como son el sobrepeso o la obesidad, la mala alimentación, el sedentarismo y la hipertensión arterial, así como de diabetes gestacional o de haber tenido la glucosa alterada aún sin alcanzar los valores de diagnóstico (mayor o igual a 126 mg/dl en dos oportunidades). Como se puede analizar, la mayoría de los factores de riesgo se relacionan con hábitos de vida poco saludables. Si se identifican factores de riesgo y se tratan de forma oportuna, es posible evitar o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2. Una vez diagnosticada, la clave es lograr de forma precoz un buen control para evitar el desarrollo de complicaciones asociadas al aumento de la glucosa en sangre sostenido en el tiempo. La importanica de lograrlo a corto plazo radica en que existe una “memoria metabólica”, de forma tal que quien se controla mejor de inicio tendrá mejor pronóstico a futuro. La diabtes tipo 1, por el contrario, es una enfermedad autoinmune en la que nuestras defensas atacan por error a las células beta del páncreas que secretan insulina. Esto produce un agotamiento abrupto y absoluto de insulina, por lo cual es necesario suplementarla desde el inicio de la enfermedad. En este caso, ningún hábito es responsable, por lo que no es posible aún prevenir este tipo de diabetes. Típicamente ocurre entre
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cación diabetológica en un derecho de todas las personas que viven con diabetes. Este debe ser garantizado por el sistema sanitario, idealmente a través de equipos multidiscliplinarios. Conocer más de su condición permitirá que la persona, como integrante clave del equipo, se motive, cuente con las herramientas para gestionar bien su condición, y de este modo, reduzca las complicaciones ganando calidad de vida.
PREVENCIÓN CARDIOLÓGICA DEPORTIVA
El beneficio de la actividad física en la salud psico-social está plenamente demostrado siendo un pilar fundamental en la reducción de los factores de riesgo, con impacto en la reducción de la mortalidad cardiovascular a largo plazo.
Esta actividad no está exenta de riesgo, presentando como “talón de Aquiles” la llamada “muerte súbita del deportista” (MSD) definida como una muerte inesperada que sucede durante la práctica deportiva y hasta 24 horas posteriores a la misma, de causa cardíaca y sin otra explicación posible (ejemplo traumatismos).
El riesgo de muerte súbita se ve aumentado en ejercicios de gran intensidad y duración, jugando un rol fundamental además la edad del individuo. Pero también existen otras variables que deben ser consideradas como el sexo y la raza ya que esta entidad es mas frecuente en hombres y en poblaciones afrodescendientes.
Del punto de vista epidemiológico destacamos que tres de cada 1000 individuos de la población general presentan algún trastorno cardíaco que predispone a la muerte súbita durante la actividad deportiva y el riesgo aumenta claramente con la edad, siendo punto de referencia los 35 años. En individuos menores de esta edad, la incidencia de muerte súbita es de 1 a 3 cada 100.000/año, aumentando exponencialmente con una incidencia de 1 cada 18.000/año en mayores de 35 años. Las causas que conllevan en uno y otro grupo al desenlace de una MSD no son las mismas y esto marca un diferencial al momento de una valuación integral destinada a reducir su incidencia.
Es así, que en menores de 35 años predominan las causas llamadas “genéticamente determinadas” asociadas a cardiopatías estructurales, enfermedades de las válvulas cardiacas, de la aorta, anomalías en el origen o trayecto de las arterias coronarias o enfermedades del ritmo cardíaco, determinadas por una causa genética que pueden pasar desapercibidas clínicamente o con una valoración cardiológica no dirigida.
En mayores de 35 años se suman a estas causas la patología de las arterias coronarias, o ateromatosis coronaria cuya detección precoz, y el consiguiente tratamiento de prevención lleva a una franca reducción de la incidencia de la MSD.
Una mención aparte ameritan los jóvenes menores de 18 años, en quienes la incidencia de muerte súbita es baja, pero con un impacto individual y social enormemente negativo. En este grupo se amerita una actividad deportiva competitiva reglada donde debemos poner la lupa sobre los factores genéticos antes mencionados, y donde una valoración integral, pautada y sistematizada permite detectar y prevenir esta fatal causa de muerte.
Como epílogo de este resumen epidemiológico no podemos dejar de mencionar en el momento actual, que dentro de las secuelas post covid están las cardiológicas, que pueden haber sido expresadas durante la enfermedad o pueden aparecer posteriormente, y deben considerarse dentro de la valoración de las personas que desean iniciar o retomar la práctica deportiva. Este hecho se basa en que un porcentaje no despreciable de la población que adquirió Covid, puede presentar tanto en forma sintomática como asintomática, una inflamación del músculo cardíaco o miocardio, que denominamos “miocarditis” y que puede tener consecuencias durante la actividad deportiva, como el aumento de la incidencia de arritmias malignas sintomáticas o muerte súbita. Este hecho marca la necesidad de pautar una estratificación especial en este grupo de pacientes, y que nos exponen en la era actual a este desafío médico.
Dado la complejidad de los aspectos mencionados, la evaluación del deportista o personas que quieran iniciar actividad deportiva, se ha transformado en un desafío cardiológico, que amerita en la actualidad un equipo especializado en el área, que pueda tener la posibilidad de una resolución integral a medida que se sucede la valoración.
Con todas estas premisas mencionadas, nos propusimos generar una unidad especializada en prevención cardiológica deportiva. La misma tiene como centro al individuo que realiza actividad física profesional o de forma amateur o aquellos que van a iniciarse en la práctica del deporte, generando en ellos y su entorno, la tranquilidad de la prevención de la gran mayoría de las causas de muerte súbita del deportista. Esta valoración se lleva a cabo en un espacio individualizado con especialistas de diferentes áreas.
EQUIPO TÉCNICO
COORDINADOR
Dr. Andrés Tuzman Dra. Julia Aramburu Dra. Natalia Lluberas Dr. Gabriel Parma Dr. Carlos Américo Dr. Ignacio Farro Dr. Fabián Martínez Dra. Lía Carlevaro Dr. Mateo Ríos Dr. Santiago Millan Dra. Valentina Agorrody
Dr. Daniel Mallo
INDIVIDUALIZAMOS LA VALORACIÓN EN 4 GRUPOS:
• Práctica deportiva de profesionales o federados. • Actividad deportiva recreativa. • Evaluación previo al inicio de la actividad física en pacientes post Covid. • Actividad física en adolecentes.
En cada uno de estos grupos se realiza una evaluación individualizada, pero teniendo como factor común tres instancias concatenadas fundamentales para la evaluación integral del deportista: 1- Consulta inicial integral que será llevada a cabo con un cardiólogo especialista, el cual realiza una pormenorizada historia clínica y examen físico enfocado a cada grupo, con interpretación del electrocardiograma y paraclínica sérica .
2- Estudios paraclínicos de imagen: ecocardiograma basal y ecocardiograma con estrés físico para reproducir la actividad deportiva bajo la “lupa” de la valoración con imagen, mientras realiza la actividad física.
Este ultimo estudio se realiza con un ergómetro especialmente diseñado para este fin y se cuantifican variables que nos permitan conocer aún mas la performance cardiovascular. Según estratificación de riesgo y edad la valoración es completada con el análisis directo de la ateromatosis coronaria, basados en el score de calcio coronario, que es un estudio tomográfico, que permite sin el uso de contraste visualizar si existe ateromatosis coronaria, y así individualizar mejor el riesgo cardiovascular de cada paciente.
3- Etapa de devolución: con la información adquirida, y en forma individualizada, se brinda una devolución a modo de consejo cardiológico en cuanto a la aptitud deportiva, y según los hallazgos podremos profundizar en otros estudios específicos como: cardioresonancia o tomografía coronaria.
Cuando haya evidencia de algún elemento de alarma clínico, electrocardiogáfico o paraclínico que amerite otros estudios cardiológicos o conductas cardiológicas específicas se discutirá en ateneo multidisciplinario para poder brindar el mejor consejo cardiológico a seguir, pensando siempre en la necesidad de realizar actividad física.
PREVENCIÓN CARDIOLÓGICA DEPORTIVA PEDIÁTRICA
La muerte súbita e inesperada es muy infrecuente y puede estar causada por varias patologías siendo las de origen cardiovascular el 80%. En la edad adulta, en algunos casos se conocen patologías que puedan provocarla, pero cuando ocurre en la edad pediátrica o en etapa adolescente es aún más inesperada, generando a nivel familiar consecuencias desbastadoras.
Las medidas de prevención se deben orientar principalmente a la identificación de los grupos con mayor riesgo de padecer la muerte súbita. Esto ha sido estudiado internacionalmente sin alcanzarse un consenso que nos guie específicamente a través de protocolos estandarizados, quedando simplemente recomendaciones globales que cada sistema de salud evaluará y adoptará.
En nuestro caso consideramos que la evaluación clínica es fundamental, pero debe ser apoyada por algunos estudios paraclínicos. Tenemos la posibilidad de identificar la gran mayoría de causas potenciales de muerte súbita de origen cardíaco, con métodos no invasivos y sencillos.
La valoración que proponemos para niños-adolescentes entre 12-16 años, consta de tres pasos que son los siguientes:
1- Cada deportista tendrá la posibilidad de ser evaluado inicialmente de forma clínica (interrogatorio y examen físico), valorando antecedentes personales y familiares. En esa misma consulta se realizará un electrocardiograma.
2- Como segundo paso se realizará un ecocardiograma transtorácico seguido por una ergometría.
3- Finalmente se hará una devolución al deportista y a la familia con toda la información obtenida.
