Journal Hispanic Dental Association (5th Edition)

PUBLISHER Dr. Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD Executive Director & CEO Hispanic Dental Association Mercedes Mota Martinez, DDS, FICOI, FICD, FPFA President, Hispanic Dental Association

EDITORIAL/SECTION BOARD Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD Chief Editor, JHDA Private Practice, San Antonio, TX Past Program Director, Yale Pediatric Dentistry ADA Spokesperson AAPD Samuel D. Harris-Past Fellow Luis Camilo Yepes, DDS, MS Assistant Editor Assistant Clinical Professor UT Health San Antonio, TX Advance General Dentistry Clinic Director UT Health San Antonio, TX Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Secretary and International Editor Clinical Associate Professor, Universidad Nacional Autónoma de México Elías Morón, DDS, MPH, MHL, MHSM Section Editor, Continuing Education Clinical Assistant Professor, Nova Southeastern University

JOURNAL OF THE HISPANIC DENTAL ASSOCIATION (JHDA) (ISSN 2770-324X) online (ISSN 2770-3231) print, is published quarterly on Behalf of the Hispanic Dental Association. All rights reserved, Copyright ©2023 by the Hispanic Dental Association.

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Victor Rodriguez, DDS, MEd Section Editor, Financial/ Professional Services General Dentist Private Practice, Houston, TX Clinical Assistant Professor, UT Health Houston School of Dentistry

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Alejandro (Alex) Martinez Alanis, RDA, BS, MIOPsy Section Editor, Social Media/Dental Industry Services Houston, TX

Las copias individuales impresas para fuera de los Estados Unidos tienen un costo adicional de 15 dólares estadounidenses para la entrega por transporte aéreo.

Herminio Pérez, DMD, MBA, EdD Section Editor, Academia Assistant Dean, Student Affairs, Diversity and Inclusion Rutgers School of Dental Medicine, New Jersey Gabriel Pérez, DMD Candidate, D4 HDA Student Trustee Tufts School of Dental Medicine, Massachusetts

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TABLE OF CONTENTS/ TABLA DE CONTENIDO INTRODUCTIONS / INTRODUCCIONES CEO WELCOME/BIENVENIDA DIRECTOR EJECUTIVO Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD

(Pgs. 3-4)

PRESIDENTIAL EDITORIAL HISPANIC DENTAL ASSOCIATION Mercedes Mota Martinez, DDS, FICOI, FICD, FPFA

(Pgs. 5-6)

CHIEF EDITOR EDITORIAL/EDITORIAL EDITOR PRINCIPAL Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FAAPD, FICD

(Pgs. 7-8)

ARTICLES/ARTICULOS 1. Pain Management for Special Needs Patients Manejo del Dolor para Pacientes con Necesidades Especiales

(Pgs. 9-27)

Stanley F. Malamed, DDS 2. Dental Management of Autistic Patients and Disparities Among The Hispanic Population Manejo Dental del Paciente con Autismo y la Disparidades entre la Población Hispana: Cesar Rotter, DDS, Adriana Lynette Rotter, DDS, R-1

(Pgs. 28-39)

3. E Pluribus Unum, “From Many, One”: A Story of Immigration and Dentistry E Pluribus Unum, “De Muchos, Uno” Una Historia de Inmigración y Odontología.

Jose D. Vargas, DMD

(Pgs. 42-48)

4. Human Trafficking and the Dental Provider/Hispanic Impact Tráfico Humano y el Proveedor Dental/Impacto Hispano Victor Rodriguez, DMD, MEd, FICD, FPFA, Denisse Estrada DDS, Med, FCMO Tyrone Rodriguez DDS, FACD, FPFA,FAAPD, FICD

(Pgs. 49-57)

5. Minority Oral Health and Homelessness: Hispanic Awareness Salud bucal de minorías y personas sin hogar: Conciencia Hispana Juanita Lozano-Pineda, DDS, MPH, Vidal G. Balderas, DDS, MPH, Jeffery Hicks, DDS

(Pg. 58-65)

6. Supporting Hispanic LGBTQ+ Patients Apoyando Pacientes Hispanos LGBTQ+ Harold Jennings, RDH, MA, Herminio L. Perez, DMD, MBA, EdD,Kevin B. Frazier DMD, EdS Colin M. Haley, DDS, M.Ed, Holly Sharp, DDS, Jompobe Vuthiganon, DMD

(Pg. 66-75)

7. JHDA Quiz (Continuing Education Credit)-ADA CERP

(Pg. 76)

8. Odontogenic Myxoma: Case Report Myxoma Odontogénica: Reporte de Caso Eva Chiang, DDS, MPH, Lynn Solomon, DDS, MS, Elías Morón, DDS, MPH, MHL

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(Pg. 77-86)

call it an awakening because we did not know how far apart healthcare existed in this great nation. We realize now that what seems equal, needs to be equitable to make a difference in the lives of those affected.

Thirdly, our Student Regional Event has emboldened a multicultural awareness and action plan to support involvement in our local components since the Hispanic population is interwoven in our nation’s historical, economic and social fabric. This is not only the background where our Foundation presents scholarships to deserving members of the HDA but also where we recognize many unknown heroes that are part of our success.

Thanking the year 2022 for all its gifts and future promises.

Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD. Executive Director & CEO, HDA As we say goodbye to 2022 we can look back to a year of advancement, consensus, and accomplishments for our beloved organization, its members, and the communities we serve.

First, our annual meeting in person has returned, and was immensely successful in bringing together our membership, supporters, and sponsors.

Our Outreach and Bold programs promise to awaken the interest in the Oral Healthcare Professions in our youth who will be the ones fulfilling our goals and dreams of the near future. In the meantime, we continue creating alliances with organizations and industry professionals already making a positive impact in Academia as well as in our communities.

Second, our Research initiatives and scientific community have embarked on multiple projects to elucidate vital aspects impacting the oral health of the Hispanic community. We were blessed by a grant from the CareQuest Foundation, which has given life to the inner voice of the Hispanic Oral Health professionals who desired to help our people and those underserved communities. It was not until our Trustee Martha Mutis, alerted us of the need to have our Research department learn what is needed to scientifically eliminate the inequities in the Hispanic community. A cursory look would show that not much new information has been reported in the last 10 years.

However, disparities in Healthcare were magnified by the Pandemic effect of Covid-19 and how it presented the inequities suffered by marginalized neighborhoods and communities. that brought light to the problems we discovered during the Covid-19 Awakening. Yes, I

Fourth, a unique milestone has been obtained by establishing the first HDA international chapter in Toronto, Canada. This group of professionals will continue to expand our interdisciplinary approach to serving our communities and professionals with our mantra of Service, Education, Advocacy, and Leadership (SEAL).

Finally, our voice and the great scientific minds behind that voice have a recognized bilingual platform, our Journal of the Hispanic Association(JHDA) has accomplished many remarkable milestones. JHDA has reached almost 12,000 views for the year 2022.

This is our first year of publication and we have readers in over 40 nations and five continents. We have had seasoned authors as well as first-time ones that had a contribution that needed to be heard and change the way the readers see the world.

Just like many seemingly impossible tasks, this Journal was the dream of a past student leader who became a President of his local chapter and later on Presided over the HDA. Today he is the Chief Editor of our pioneering bilingual peered reviewed scientific Journal of the Hispanic Dental Association (JHDA).

Of course, like everything else in this life, it did not become a reality without the support, efforts, and help of all its founding members.

I want to express my gratitude for serving and promoting such promising talent and spearheading the understanding needed in our society to what is possible to accomplish the solution in front of our eyes.

Your public servant,

Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD.

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Agradeciendo al año 2022 por todos sus regalos y futuras promesas.

En tercer lugar, nuestro evento regional estudiantil ha envalentonado una conciencia multicultural y un plan de acción para apoyar la participación en nuestros componentes locales, ya que la población Hispana está entretejida en el tejido histórico, económico y social de nuestra nación. Este no es solo el trasfondo donde nuestra Fundación presenta becas a miembros merecedores de la HDA, sino también donde reconocemos a muchos héroes desconocidos que son parte de nuestro éxito.

Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD. Director Ejecutivo & CEO, HDA Al despedirnos del 2022, podemos mirar hacia atrás a un año de avances, consenso y logros para nuestra querida organización, sus miembros y las comunidades a las que servimos.

En cuarto lugar, se ha obtenido un hito único al establecer el primer capítulo internacional de HDA en Toronto, Canadá. Este grupo de profesionales continuará expandiendo nuestro enfoque interdisciplinario para servir a nuestras comunidades y profesionales con nuestro mantra de Servicio, Educación, Abogacia y Liderazgo (SEAL).

Primero, nuestra reunión anual en persona ha regresado y fue inmensamente exitosa al reunir a nuestros miembros, partidarios y patrocinadores.

Nuestros programas Servicios en la comunidad y BOLD prometen despertar el interés en las profesiones de cuidado de la salud oral en nuestros jóvenes quienes serán los que cumplan nuestras metas y sueños del futuro cercano. Mientras tanto, continuamos creando alianzas con organizaciones y miembros en la industria que ya están teniendo un impacto positivo en las escuelas, así como en nuestras comunidades.

Finalmente, nuestra voz y las grandes mentes científicas detrás de esa voz tienen una plataforma bilingüe reconocida, nuestra Revista Científica de la Asociación Dental Hispana (JHDA) ha logrado muchos hitos notables. JHDA ha llegado a casi 12,000 vistas para el año 2022. Este es nuestro primer año de publicación y tenemos lectores en más de 40 naciones y en cinco continentes. Hemos tenido autores experimentados, así como primerizos que tenían una contribución que necesitaba ser escuchada para cambiar la forma en que los lectores ven nuestro mundo.

En segundo lugar, nuestras iniciativas de investigación y nuestra comunidad científica se han enfocado en múltiples proyectos para dilucidar aspectos vitales que impactan la salud bucal de la comunidad Hispana. Hemos sido bendecidos por una subvención de la Fundación CareQuest, que ha dado vida a la voz interior de los profesionales Hispanos de la salud oral que desean ayudar a nuestra gente y a esas comunidades desatendidas.

No fue hasta que nuestra fideicomisaria Martha Mutis, nos alertó de la necesidad de tener nuestro propio departamento de Investigación para aprender lo que se necesita para eliminar científicamente las desigualdades en la comunidad Hispana. Una mirada superficial mostraría que no se ha reportado mucha información nueva en los últimos 10 años.

Sin embargo, las disparidades en la atención médica se magnificaron por el efecto pandémico de Covid-19 y cómo presentó las desigualdades sufridas por los vecindarios y comunidades marginadas, que arrojó luz sobre los problemas que descubrimos durante el despertar de Covid-19. Sí, lo llamo un despertar porque no sabíamos cuán alejada estaba la atención médica en esta gran nación. Ahora nos damos cuenta de que lo que parece igual, no lo es y debe ser equitativo para marcar una diferencia en las vidas de los afectados.

Al igual que muchas tareas aparentemente imposibles, esta revista fue el sueño de un previo líder estudiantil que se convirtió en presidente de su capítulo local y más tarde presidió la HDA a nivel nacional. Hoy es el Editor en Jefe de nuestra pionera revista científica bilingüe revisada por profesionales de nuestra Asociación Dental Hispana (JHDA). Por supuesto, como todo lo demás en esta vida, no se hizo realidad sin el apoyo, el ezfuerzo y la ayuda de todos sus miembros fundadores.

Quiero dar las gracias por permitirme promover el talento y encabezar el entendimiento de nuestro humilde objetivo de ayudar a nuestra gente. Les presento a nuestros miembros como solución obvia en nuestros barrios y ciudades. Les propongo que la solución yace frente a nuestros propios ojos.

Su servidor público,

Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD.

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HDA is actively involved in groundbreaking research that will illuminate the oral health disparities that plague the most vulnerable members of our community. We are very close to completing an impressive analysis of the available data on the status of oral health of our community, as well as a review of the representation of Hispanics in dental career fields in the USA. This will assist health policymakers to pinpoint what is needed for the desired outcomes in oral health affecting Hispanics and other underrepresented communities. Rest assured, the HDA will continue to be a leader in representing the marginalized and deprived communities, with limited access to optimum oral care.

Hispanic Dental Association The journey continues…

Dr. Mercedes Mota-Martínez 2022 HDA President The HDA has been on a remarkable journey to make unprecedented differences within our Hispanic and Latinx communities. We encourage all to be part of this remarkable journey. Our members are already engaged. If you aren’t a member of HDA we invite you to join and be part of those that are actively engaged in improving the oral health of the most vulnerable and in greater need.

As you are all aware, Hispanics are the largest growing ethnic minority group in the USA. Our growing community not only needs change but demands it. Our community can no longer afford to be mere bystanders. We must also be contributors and agents of change. HDA’s Mission and Vision demonstrate our commitment to pursuing oral and overall health with quality, diversity, equity, and inclusion. These are our organization's top priorities, and we encourage you to be part of this movement.

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At the beginning of 2022, we presented the first edition of the JHDA and we are glad to inform you that we have come a long way. This fifth edition underlines how oral and overall health are so much connected and intertwined within our community. The various informative articles in this edition, such as Pain Management, Support of Different Types Of Patients, Immigration, and other topics, hopefully, provide all of us, a perspective of how different variants and scenarios affect overall health, access to and availability of care.

As I come to the end of my 2022 tenure as your devoted president, I wish to state that it has been an honor and a privilege to serve you as your representative. I can only hope the HDA continues a forward and upwards journey to success, and go where no other organization has ventured before, all under the new leadership of Dr. Christina Meiners.

Lastly, I would also like to thank everyone - the remarkable people who continually dedicate themselves to our cause. My infinite gratitude to you all because without your dedication and effort, this task would surely have been impossible.

Asociación Dental Hispana El viaje continúa…

las carreras profesionales dentales en los Estados Unidos. Entendemos que estos análisis, ayudarán a los formuladores de políticas de salud, a identificar e implementar lo que se necesita para obtener resultados, deseados en la salud oral de los hispanos y otras comunidades vulnerables. Tenga la confianza de que la HDA continuará siendo un líder en la representación de las comunidades marginadas, desfavorecidas, y con acceso limitado a un cuidado bucal óptimo.

Dr. Mercedes Mota-Martínez Presidente HDA 2022

La HDA ha estado en un viaje o camino notable, con el fin de promover un manejo diferente y sin precedentes dentro de nuestra comunidad Hispana y/o Latina. Animamos a todos ustedes, nuestros lectores, a ser parte de este extraordinario viaje.

Nuestros miembros ya son parte de este compromiso. Si no eres miembro de HDA, te invitamos a unirte y ser parte de aquellos que participan activamente en mejorar la salud bucal de los más vulnerables y necesitados.

A principios de 2022, presentamos la primera edición de esta revista científica (JHDA) y nos complace informarles que hemos recorrido un largo camino. Esta quinta edición subraya cómo la salud oral y general están tan conectadas y entrelazadas dentro de nuestra comunidad. Los diversos artículos informativos en esta edición, como Manejo Del Dolor, Apoyo A Diferentes Tipos De Pacientes, Inmigración y otros temas, deben proveer a todos una perspectiva de cómo las diferentes variantes y escenarios afectan la salud general, el acceso y la disponibilidad de servicios de salud oral a los mas necesitados.

Como todos ustedes saben, los hispanos son el grupo étnico minoritario de mayor crecimiento en los Estados Unidos. Nuestra creciente comunidad no solo necesita un cambio, sino que lo exige. No podemos darnos el lujo de ser meros espectadores.

También debemos ser contribuyentes y agentes de cambio. La Misión y Visión de HDA demuestra nuestro compromiso de obtener una salud oral y general con calidad, diversidad, equidad e inclusión. Estas son las principales prioridades de nuestra organización, y te animamos a ser parte de este movimiento.

Al llegar al final de mi mandato en 2022 como su devota presidente, deseo expresar que ha sido un honor y un privilegio servirle como su representante. Solo puedo esperar que la HDA continúe un viaje hacia adelante, hacia arriba y hacia el éxito, e ir a donde ninguna otra organización se ha aventurado antes, todo bajo el nuevo liderazgo de la Dra. Christina Meiners.

HDA participa activamente en investigaciones innovadoras que arrojarán luz sobre las disparidades de salud oral que afectan a los miembros más vulnerables de nuestra comunidad.

Estamos muy cerca de completar un análisis impresionante de los datos disponibles sobre el estado de la salud bucal de nuestra gente, así como una revisión de la representación de los hispanos en

Por último, pero no menos importante, también me gustaría agradecer a cada una de las personas notables que continuamente se dedican a nuestra causa. Mi infinita gratitud a todos ustedes porque sin vuestra dedicación y esfuerzo esta tarea seguramente habría sido imposible.

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provided.

Oral health is grossly undervalued considering the scientific and economic impact represented for each one of us.

Some have access to care and opt on using this care, however, for others, there is an inconvenient truth. No care at all or at times worse, partial care. The truth is oral health is an essential part of overall health and maintenance of overall health is a human right. We deserve to live without barriers that aid in disease elimination, oro-functional maintenance, and oral/ myofascial pain.

Being healthy allows us to thrive, learn, enjoy life, and be productive members of society. When oral health is compromised a heavy social, physical, mental, and economic burden is placed on that individual and on the rest of us. The goal of this edition is to begin the discussion with members of our society that perhaps might be easy to overlook when it comes to basic medical, dental, and mental health care. We should live by the creed, the greatness of a society is marked by how it cares for those most vulnerable. How do we advocate and act to improve the quality of living and health for those who have no decision, no voice, no power, or no influence in their current state? Please join me in thanking the authors for this edition that have shared their knowledge, insight, and at times very personal experiences in being vulnerable as we all are and will be at some period in this life.

Dr. Tyrone Fernando Rodriguez Chief Editor, JHDA The Vulnerable, Los Vulnerables is not a very comfortable topic in the field of dentistry and much less in our current national psyche. Many forget or do not know of the famous poem at the base of the Statue of Liberty in New York City that reads in part,

“Give me, your tired, your poor, your huddled masses yearning to breathe free, the wretched refuse of your teeming shore. Send these, the homeless, tempest-tossed to me, I lift my lamp beside the golden door!”

Our nation symbolizes a haven of resiliency through opportunity and assistance for the Vulnerable. The humanity in our civilization lies in the fact that everyone has value in our world and that diversity is the manifestation of this strength.

Unfortunately, branding, marketing, influencers, social trends, reality television, and keeping up with the Jones’ has nourished a mindset of unified homogenous norms versus heterogeneous needs and ideas that come first.

Multiple media sources portray dentistry as a glamorous one size fits all cosmetic and rejuvenating profession but rarely emphasize the essential needs

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las necesidades esenciales que se brindan. La salud bucodental está enormemente infravalorada teniendo en cuenta el impacto científico y económico que representa para cada uno de nosotros.

Dr. Tyrone Fernando Rodriguez Editor Principal, JHDA Los Vulnerables, Los Vulnerables no es un tema muy cómodo en el campo de la odontología y mucho menos en nuestra psique nacional actual. Muchos olvidan o no conocen el famoso poema en la base de la Estatua de la Libertad en la ciudad de Nueva York que dice en parte:

Algunos tienen acceso a la atención y optan por utilizar esta atención, sin embargo, para otros, hay una verdad incómoda. Ningún cuidado en absoluto o, en ocasiones peores, cuidado parcial. La verdad es que la salud oral es una parte esencial de la salud general y el mantenimiento de la salud general es un derecho humano. Merecemos vivir sin barreras que ayuden en la eliminación de enfermedades, el mantenimiento orofuncional y el dolor oral/ miofascial.

“Denme, sus cansados, sus pobres, sus masas acurrucadas que anhelan respirar libres, los miserables desechos de su orilla repleta. ¡Envíame a estos, los desamparados, sacudidos por la tempestad, levanto mi lámpara junto a la puerta dorada!

Estar saludable nos permite prosperar, aprender, disfrutar la vida y ser miembros productivos de la sociedad. Cuando la salud bucal se ve comprometida, se impone una pesada carga social, física, mental y económica a esa persona y al resto de nosotros. El objetivo de esta edición es comenzar la discusión con los miembros de nuestra sociedad que quizás sea fácil pasar por alto cuando se trata de atención médica, dental y de salud mental básica.

Debemos vivir según el credo, la grandeza de una sociedad está marcada por cómo se preocupa por los más vulnerables. ¿Cómo defendemos y actuamos para mejorar la calidad de vida y la salud de quienes no tienen decisión, voz, poder o influencia en su estado actual? Únase a mí para agradecer a los autores de esta edición que han compartido su conocimiento, perspicacia y, en ocasiones, experiencias muy personales sobre la vulnerabilidad que todos somos y seremos en algún momento de esta vida.

Nuestra nación simboliza un refugio de resiliencia a través de oportunidades y asistencia para los vulnerables. La humanidad en nuestra civilización radica en el hecho de que todos tienen valor en nuestro mundo y que la diversidad es la manifestación de esta fuerza. Desafortunadamente, la marca, el marketing, las personas influyentes, las tendencias sociales, los reality shows y mantenerse al día con los Jones han alimentado una mentalidad de normas homogéneas unificadas frente a necesidades e ideas heterogéneas que son lo primero.

Múltiples fuentes de medios retratan a la odontología como una glamorosa profesión cosmética y rejuvenecedora de talla única, pero rara vez enfatizan

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Once a drug (e.g., local anesthetic) receives FDA approval, a doctor is free to prescribe or use a drug for any reason they think is medically appropriate.

Off-label use of drugs is so common, that virtually every drug is used off-label in some circumstances.

The preceding will be of relevance as we review the administration of local anesthetics for pain management in four ‘special needs’ groups of dental patients: (1) pregnancy; (2) lactation; (3) geriatric; and (4) pediatric.

Pregnancy It is difficult, if not impossible, to conduct ethical clinical research on pregnant or nursing patients, therefore information regarding the safety of all drugs, including local anesthetics, in these patient populations in humans is sparse.

Pain Management for Special Needs Patients Stanley F Malamed, DDS Dentist anesthesiologist Emeritus professor of dentistry Herman Ostrow School of Dentistry of USC Los Angeles, California Introduction The prevention of pain during the delivery of dental care is of extreme importance to both the dentist and patient. Indeed, the two most important factors used by patients when seeking a dentist are: (2) a dentist who does not hurt, and (1) their ability to administer a painless injection.1 Conversely, the primary reasons for people to avoid dental visits is ‘they do not like pain, and the ‘needle.’2 Local anesthetics represent the safest and most effective drugs for the prevention and management of perioperative- and postoperative pain. Deposit a local anesthetic close to a nerve and it will – in virtually all clinical situations – provide profound anesthesia.

In the United States local anesthetics (as well as all prescription drugs) are approved for use by the Food & Drug Administration (FDA). The drug’s manufacturer must demonstrate that the drug is ‘safe and effective’ for its intended uses. ‘Safe’ does not mean that the drug has no side effects. Instead, it means that the FDA has determined the benefits of using the drug for a particular use outweigh the potential risks.

Two major concerns during treatment of the pregnant patient are, (1) possible negative effects on the course of the pregnancy (e.g., spontaneous abortion); and (2) potential harm to the developing fetus (e.g., fetal malformation).

Traditional ‘wisdom’ had suggested, and was taught for many years, that elective dental care be avoided during the first trimester of pregnancy – the period of organogenesis; dental care – if necessary – carried out during the 2nd and early 3rd trimesters (assuming the pregnancy is ‘normal’); and dental care – only if absolutely necessary (e.g. pain, infection) during the latter stages of pregnancy when the gravid uterus makes it extremely uncomfortable for the patient to be seated in the dental chair adding the risk of supine hypotensive syndrome of pregnancy [SHSP) (also known as the inferior vena cava compression syndrome).3 SHSP develops in between 8% and 10% of pregnant women during the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy.3 Treatment requires the patient to be tilted leftward, relieving pressure on the vena cava.

However, in 2012 the Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup provided an updated consensus statement.4 It reads: “Oral healthcare including use of radiographs, pain medication and local anesthesia is safe throughout pregnancy.”4 Yet, the administration of local anesthetics during pregnancy has always been of concern to dentists.

In 1962, in response to thalidomide teratogenicity (thousands of infants were born in Western Europe with severe limb deformities5) the FDAs mandate

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was changed so that manufacturers had to (1) prove that a drug was safe and effective; (2) monitor safety reports that emerged post-market; and (3) adhere to good manufacturing practices leading to safe products.

summarize and interpret available data regarding hazards and developmental toxicity and provide estimates of potential teratogenic risk during pregnancy, lactation, and females and males of reproductive potential.7

In 1979, the FDA established pregnancy labeling categories standardizing the presentation of experimental animal and human data on potential pregnancy effects of medications and provided a riskbenefit formula for practitioners. Five categories – A, B, C, D, X were developed.6 (Tables 1, 2) Almost immediately it was determined that the letter category system was overly simplistic. Comments were received by the FDA that the 5-letter system left patients and providers ill-informed and resulted in false assumptions about the actual meaning of the letters, misinterpreting it as a grading system.

The labeling change went into effect on 30 June 2015.

Prescription drugs submitted after 30 June 2015 will use the format immediately, while labeling for prescription drugs approved on or after 30 June 2001 will be phased in gradually. All prescription drugs were required to remove pregnancy letter categories

by June 2020.

Dental local anesthetics were labeled as either ‘B’ (lidocaine, prilocaine); or ‘C’ (articaine, bupivacaine, prilocaine, epinephrine). (Table 1) There are no contraindications to the administration of local anesthetics during pregnancy, with the proviso that local anesthetics, with and without epinephrine, be administered in the smallest dose

In 2015, FDA drug labeling was changed, removing the letter categories, adding narrative statements that

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(volume) and with the lowest concentration of epinephrine (e.g., 1:200,000) compatible with effective pain control. The drug package insert (DPI) from lidocaine, in the United Kingdom, states: ‘this medicine can be used during pregnancy without risk to the fetus provided that it is taken as prescribed.’8 Because of its considerably shorter elimination halflife, articaine – in this authors opinion – is the preferred local anesthetic during pregnancy. (Table 1) Lactation Any drug, including local anesthetics, will be found in the lactating person’s milk. Despite this there is no contraindication to the administration of dental local anesthetics.9 The DPI for lidocaine states: ‘This medicine can be used during breastfeeding without any risk to the fetus or breastfed child provided that it is taken as prescribed,’8 while the articaine DPI states ‘breastfeeding can be resumed after 5 hours following anesthesia.’10 The American Society of Anesthesiologists (ASA), in 2019, issued a statement on resuming breastfeeding after anesthesia.11 The statement reads, in part: “1. All anesthetic and analgesic drugs transfer to breastmilk; however, only small amounts are present and in very low concentrations considered clinically insignificant.” It continues: “Patients should resume breastfeeding as soon as possible after surgery because anesthetic drugs appear in such low levels in breastmilk. It is not recommended that patients ‘pump and dump.’” In 2020, the British Association of Anaesthetists published similar guidelines.12 Despite this, many nursing mothers want to avoid exposing their infant to any unnecessary drugs. The concept of ‘pump and discard’ (also known as ‘pump and dump’) involves the pumping of breastmilk and its being discarded for a period exceeding 6 times the elimination half-life of the drug. Given an elimination half-life of at least 90 minutes for lidocaine, mepivacaine, prilocaine, and bupivacaine, it is suggested that breastfeeding be resumed after 9 hours (90 minutes x 6 = 540 minutes). Articaine, with an elimination half-life of approximately 23 minutes allows for resumption of breastfeeding after 4 to 5 hours (23 minutes x 6 = 138 minutes). (Table 1) An excellent resource when seeking to determine if a drug is contraindicated during breastfeeding is the Drugs and Lactation Database – LactMed, from the National Library of Medicine.13

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Geriatrics: We are living longer.

The average life expectancy – both male and female; all ethnic and racial groups – in the United States in 1900 was 48 years. By 2020 this had climbed to 79.11 years (women 81.65; men 76.61).14 This ranked the United States 46th in the world in overall life expectancy.15 In 2022, following the COVID-19 pandemic, US life expectancy fell to 78.2 years overall.16 The US population was 333,154,677 on the 20th of September 2022.17 According to the U.S. Census Bureau, there were 54.1 million U.S. residents 65 years and older, the age at which the geriatric period begins.18 A person at age 65 years can expect to live another 19.5 years; a person at age 75 years another 12.3 years.19 Through life-style modification, better nutrition, and advances in medical sciences, older adults are living longer. However, many live with diseases or medical conditions that are managed through pharmacotherapy. The COVID-19 pandemic brought to our consciousness the term comorbidity. It is defined as ‘the simultaneous presence of two or more diseases or medical conditions in a patient.’ The combination of age and comorbidity may be risk factors for a poor outcome. Examples include hepatic dysfunction, renal dysfunction, respiratory disease (chronic obstructive pulmonary disease [asthma, emphysema]), and cardiovascular disease, including hypertension, coronary artery disease, angina pectoris, myocardial infarction, heart failure and cerebrovascular accident [stroke].

Natural teeth are being preserved.

Between 1999 and 2004 the average adult in the U.S. between 65-74 years had 8.3 missing teeth; 75 years and older 9.4 missing teeth. By 2016 this had decreased to 5.6 missing teeth between ages 65 to 74 years, and 7.9 from 75 years and above.20 More invasive dental procedures are being performed.

Endodontics, tooth extraction, and dental implant placement are common procedures in older patients.

The average age for a dental implant is 50 years and above,21 while for ‘all-on-4’ it is over 60 years.22

its half-life is 4.9 hours.23 This leads to the presence of more elevated plasma levels of the drug persisting for extended periods of time. Though not usually of critical concern when ‘sensible’ local anesthetic doses have been administered, in the presence of overly large LA doses drug levels may approach or exceed overdose (toxic) levels.24 For example, with maxillary full arch implants, it is common for five cartridges of LA to be administered, with an additional four in mandibular full arch implants.25 Frequently, this is followed by the administration of multiple cartridges of bupivacaine for post-surgical pain management.

LA blood (plasma) levels will be elevated and, in the presence of significant hepatic dysfunction, may approach or exceed overdose levels.

CONCERNS: Primary concerns regarding pain management the geriatric population, in addition to the likely presence of underlying medical conditions previously mentioned, include an increased sensitivity to drugs in older persons and the potential presence of hepatic dysfunction.

The ‘normal distribution curve’ (also known as the ‘bell-shaped curve’) demonstrates that 70% of a population respond appropriately to an ‘average’ or ‘usual’ dose of a drug, while fifteen percent – hyperresponders – require a smaller dose to achieve the desired clinical effect. The remaining 15% overrespond to this average dose (hypo-responders).

In 2016, the American Dental Association published Guidelines for the Use of Sedation and General Anesthesia.26 It stated that ‘local anesthetic drug doses should be kept as low as possible in this age group (geriatric patients) because of the unknown degree of hepatic and renal dysfunction that may be present.

The elimination half-life of the local anesthetic may be considerably prolonged and plasma levels may remain high for extended periods.” The guideline further stressed that nerve block was superior to infiltrative injections, and that vasoconstrictors should be used with caution in the geriatric patient with uncontrolled hypertension.

The above is common sense in all age groups but is of particular importance in older patients.

Most dental local anesthetics – lidocaine, mepivacaine, prilocaine and bupivacaine – undergo biotransformation in the liver by hepatic microsomal enzymes. Articaine, possessing both amide and ester properties, (Figure 2) is 90% to 95% metabolized by plasma and tissue esterase’s. Articaine’s elimination half-life in a geriatric population is 27 minutes.27

In an older population the percentage of hyper-responding individuals is increased. (Figure 1) Doses of local anesthetics and, in particular, CNSdepressant drugs prescribed or administered for sedation, should be kept to the minimum necessary for optimal pain management or control of dental anxiety.

Vasoconstrictors, primarily epinephrine, should be included in the local anesthetic solution when deemed necessary however, the volume administered, and the concentration of epinephrine, should be minimal: 1:200,000 for articaine; 1:100,000 epinephrine for lidocaine.

Some older patients may ‘over-respond’ to even these minimal concentrations of epinephrine – palpitations, tachycardia, flushing, diaphoresis. In the United States, a possible alternative in this situation is mepivacaine 2% with levonordefrin in a 1:20,000 concentration.

The presence of hepatic dysfunction increases the elimination half-life of drugs undergoing metabolism in the liver. For example, with normal liver function the elimination half-life of lidocaine is approximately 90 minutes, while in the presence of hepatic disease

Pediatrics Children are marvelous patients – those who behave, of course. Children require dental care, both preventative and restorative. Effective pain control is

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– as with all patients – essential. However, children are not simply small adults. Whenever a drug is administered to a child, its dosage must be tailored to accommodate the (lesser) weight of the patient.

This is of critical importance in relation to the administration of local anesthetics.

The primary concern related to local anesthetic administration to younger (lighter weight) children is dosage. Sadly, this author has – in an almost 50year career – been involved in approximately 25 cases in which overly large doses of local anesthetic were administered to smaller children, resulting in many instances of death or severe permanent neurological damage.

As I wrote in the introduction to this paper “local anesthetics represent the safest and most effective drugs for the prevention and management of perioperative- and postoperative pain.” To this statement must be added the following: “when used properly.”

LOCAL ANESTHETIC SYSTEMIC TOXICITY (LAST) Known also as ‘toxic reaction’ and ‘local anesthetic overdose, LAST develops when the blood level of LA in its target organ(s) (brain, myocardium) become elevated.

The two most common etiologies of LAST are (1) rapid intravascular administration of the LA administration of an overly large dose of LA, and (2) administration of an overly large dose of LA to a lighter weight patient (30 kg [66 lbs.]) or less.28-30 One cartridge of any local anesthetic injected rapidly (<30 seconds) intravascularly will produce

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a rapid onset of a severe LAST reaction.

Fortunately, intravascular administration can almost always be prevented by (1) aspirating for blood prior to deposition of the drug; and (2) slow administration of the LA. Almost all the approximately 25 LAST cases I have been involved with occurred through over administration of local anesthetic. Table 3 presents the ‘usual’ scenario noted in these cases.

To briefly summarize: a young (2 to 6 years old) lighter weight child, usually under 30 kilograms or 66 pounds, requiring extensive dental treatment (14 – 18 teeth decayed) is brought to the office of a general dentist. Oftentimes the dentist is a recent dental school graduate (inexperienced and rarely treating young children). The child, being wellbehaved, is deemed a good candidate for treatment (as opposed to referral to a pediatric dental specialist).

The first error is the treatment plan. It is decided – likely through parental insistence – that all four quadrants are to be treated at one appointment.

Having presented hundreds of local anesthesia continuing dental education programs, I have learned – from pediatric dental specialists worldwide – that treatment of a younger, wellbehaved child requiring extensive dental treatment (4 quadrants) in the office would not be done in one appointment under local anesthesia alone due to an increased risk of LAST (Though there are extremely rare situations where such a treatment plan would be indicated). Multiple appointments would be arranged, to limit the volume of LA required. In situations where all treatment is to be completed in one visit, hospitalization and

How to prevent this occurrence:

treatment under sedation or general anesthesia is preferred.

Deposition of local anesthetic over time – as opposed to all at once – results in significantly lower LA blood levels.

The second error is the LA selected. Mepivacaine 3% (plain) – is an excellent option when treating one quadrant in this lighter weight patient but is contraindicated when multiple quadrants are to be treated. All local anesthetics – including mepivacaine – are vasodilators. Epinephrine is commonly added to the formulation to both increase the depth and duration of anesthesia and increase the safety of the LA by retarding its absorption from the nerve into the cardiovascular system.

THE SWISS CHEESE MODEL OF HUMAN ERROR The scenario outlined above is an example of the ‘Swiss cheese model of human error.’

Four clinical errors, each of which individually would not induce LAST, when lined up correctly (e.g., Swiss cheese holes) lead to occurrence of a seizure.

The Swiss cheese model demonstrates how, generally, a failure cannot be traced back to a single root cause; accidents are often the result of a combination of factors.32 (Figure 3)

The third error is administration of full cartridges of LA, rather than mere fractions of a cartridge. Even in adults, apart from the inferior alveolar nerve block and Gow-Gates mandibular nerve block, administration of a full cartridge is unnecessary.31 In a pediatrics it is common to administer 50% of the adult volume or less. However, all-too-many generalists habitually administer full cartridges to adult patients, so in the situation where this GP is treating a well-behaved lighter weight child, he/she continues this practice.

INSERT FIGURE 3 HERE The LA is administered correctly – slowly after careful aspiration.

The administration of local anesthetic in all four quadrants at one time is the fourth error. The total dose of LA administered to this child exceeds the maximum recommended dose (MRD).

THE CONCEPT OF RECOMMENDED DOSE (MRD)

As an editorial comment, this author simply cannot fathom the reasoning behind this action. It simply makes no sense whatsoever.

MAXIMUM

In the United States, the FDA provides in the DPI a recommended MRD for all local anesthetics.

(Table 1) There is considerable misunderstanding amongst healthcare providers – including dentists – as to the ‘meaning’ of MRD. As defined by the Law Insider33 MRD ‘means the maximum FDA-recommended dose of a drug as printed in FDA-approved labeling.’

Logically, if multiple quadrants are to be treated at one visit, one quadrant would be anesthetized and treated, then, as treatment concludes, the second quadrant would be anesthetized and treated. As treatment concludes in this second quadrant, the third quadrant is anesthetized, then treated, and the same for a fourth quadrant.

Dental treatment starts and approximately 10-minutes following the last injection, the LA blood level in the patient’s brain exceeds its overdose level and a tonicclonic seizure begins.

For example, the MRD for mepivacaine is 6.6 mg/kg.

For a 25 kg child the MRD would be 165 mg, equal to 3.05 cartridges.

If this MRD is exceeded – the child receives 5 cartridges of 3% mepivacaine (270 mg) –the risk of LAST developing is increased, but not guaranteed. In the scenario depicted above development of a seizure is more likely. The same dose of the same LA (no epinephrine) administered at intervals over several hours, LAST is significantly less likely to occur.

Space limitations preclude a discussion of the management of a local anesthetic-induced seizure.

The reader is referred to specific discussions of LAST.28-30

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FACTORS TO CONSIDER WHEN ADMINISTERING LOCAL ANESTHETIC TO PEDIATRIC PATIENTS Juries of ‘our peers’ do not understand the ‘whys and wherefores’ of the complexities of drug dosing. In the mind of a jurist or member of a jury panel the calculated MRD represents an absolute. Should the calculated MRD (based on the patient’s body weight) for a local anesthetic be 144 mg, then – in the mind of the juror – a dose of 143 mg is ‘OK’, but a dose of 145 mg represents an overdose with the doctor guilty of practicing below the standard of care.

Additionally, the ‘bell-shaped curve’ (normal distribution curve) plays a role as well in the development of LAST. Patient responses follow this bell-shaped pattern of distribution and render any theoretical calculation of MRD even more problematic.37 LAST has developed in patients receiving (by proper injection technique) doses lower than the MRD calculated for their body weight, while others have safely received higher than MRDs. We must also consider that the administration of a dose of LA slightly below the calculated MRD for the patient – for example 143 mg administered of an MRD calculated to be 144 mg – at one time will produce a local anesthetic blood level considerably higher (closer to, or higher than, its overdose level) than that same dose administered a quadrant at a time over 1- to 2-hours.

DeLuke states that “differing dosage regimens are probably warranted for pediatric dentistry.”38 “Children are clearly more susceptible than adults to toxic doses and the predominance of reported overdoses are in children.” While the second half of the latter sentence is correct, the first part of the sentence is not. To repeat de Jong’s statement concerning LAST: ‘the brain responds to the concentration of local anesthetic delivered to it by the bloodstream and cares not at all how the drug got into the blood.35 MRDs, if adhered to, lead to the determination of an appropriate maximum dose based upon the weight of the patient. MRDs present maximums. Maximum dosages rarely need be administered. The goal in the safe delivery of local anesthetics is to provide the patient with effective pain control using the smallest volume of local anesthetic necessary to achieve that end.

The fact is that most practicing dentists – worldwide – do not know the MRD for their most used dental LA. The most used dental LA worldwide is 2% lidocaine HCl with epinephrine. Conservatively, approximately 1 billion (1,000,000,000) cartridges of 2% lidocaine HCl with epinephrine are manufactured

Local anesthetic MRDs, though similar from country to country, do vary. (Table 5) The United States and Canada have similar MRDs for articaine HCl, lidocaine HCl, mepivacaine HCl and prilocaine HCl; however, bupivacaine HCl’s (rarely administered to children) MRD in the USA is an absolute maximum of 90 mg (10 dental cartridges) with no weight-based value; while in Canada it is 2.0 mg/kg, with an absolute maximum dosage of 200 mg. The United Kingdom, for lidocaine HCl and mepivacaine HCl stipulates an absolute maximum of 3 cartridges in a dental appointment, while for articaine HCl the absolute maximum is 5 cartridges.34 How are local anesthetic MRDs derived?

How are MRDs, the holy grail for drug dosing, derived? The following is excerpted from de Jong’s classic text on local anesthetics:35 “A word about “safe” or recommended local anesthetic doses, as found on drug package inserts or in reference books: These doses are best estimates, indirectly derived from experimental studies and clinical case reports.

Generally, the upper limits tend to be on the safely conservative side of the fence. Considerably higher doses than ‘recommended’ can be (and have been) given if used judiciously. Conversely, the so-called safe dose may be a gross overdose if placed where not intended. In my (de Jong unpublished) experience, for instance, 10 mg. lidocaine or 2.5 mg. bupivacaine produced instant grand mal seizures when injected unintentionally into an artery.

(Author’s note: there are 36 mg lidocaine or 9 mg of bupivacaine in a dental cartridge [1.8 mL]) “Safe” doses can thus be either too little or too much, depending on circumstances. VIGILANCE is the watchword!” de Jong adds: ‘The brain responds to the concentration of local anesthetic delivered to it by the bloodstream and cares not at all how the drug got into the blood.35 Matthews et al describe MRTD (MRD) as follows: “the maximum recommended therapeutic dose (MRTD) estimates the upper limit beyond which a drug’s efficacy is not increased and side effects begin to outweigh beneficial effects.”36 So, what does this mean? Can an MRD be exceeded safely?

YES, but care must be taken in all clinical situations to administer the lowest dose of LA compatible with effective pain control.

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annually worldwide for the dental profession.39 Obiechina and Oji reported that over 80% of practicing dentists could not cite a maximum safe dose (in mg/kg) for this drug.40 Khalil reported that many practitioners used ‘rough rules of thumb’ for maximal allowable cartridges and failed to utilize sound pharmacological principles.” 41 An example is one cartridge of 2% lidocaine with epinephrine for each 10 kg of body weight.

Knowledge of a LA MRD is extremely important to the safe administration of the drug in all patients, particularly lighter weight children, more critically important when the treating doctor is a general dentist.

Used properly local anesthetics represent the safest and most effective drugs in medicine for the prevention and management of pain.

For a more in-depth discussion of MRD, the reader is referred to a 2016 paper by Dr. Joel Weaver.42

anesthetic, (elimination half-life of approximately 23 minutes compared with 90+ minutes for other dental local anesthetics) allowing for resumption of breastfeeding after 4 to 5 hours versus 9 hours for other LAs. 4.An excellent resource when seeking to determine if a drug is contraindicated during breastfeeding is the Drugs and Lactation Database – LactMed, from the National Library of Medicine Geriatrics 1.Primary concerns regarding pain management the geriatric population, include the likely presence of underlying medical conditions, including hepatic dysfunction, renal dysfunction, respiratory disease (chronic obstructive pulmonary disease [asthma, emphysema]), and cardiovascular disease, including hypertension, coronary artery disease, angina pectoris, myocardial infarction, heart failure and cerebrovascular accident [stroke].

2.An increased sensitivity to drugs in older persons and the potential presence of hepatic dysfunction.

3.Vasoconstrictors, primarily epinephrine, should be included in the local anesthetic solution when necessary, however, the volume administered, and the concentration of epinephrine, should be minimal: 1:200,000 for articaine; 1:100,000 epinephrine.

4.If a patient ‘overresponds’ to minimal epinephrine concentrations, an alternative is mepivacaine 2% with levonordefrin in a 1:20,000 concentration.

5.When multiple cartridges of LA are required (e.g., multiple implant placements) articaine, with an elimination half-life of 27 minutes in a geriatric population is recommended.

SUMMARY Local anesthetic requirements and specific considerations in four categories of ‘special needs’ patients have been discussed. The following highlights specific considerations in each group.

Pregnancy 1.Oral healthcare including use of radiographs, pain medication and local anesthesia is safe throughout pregnancy 2.The FDA’s letter categories – A, B, C, D, X – are no longer used.

3.There are no contraindications to the administration of local anesthetics during pregnancy, with the proviso that local anesthetics, with and without epinephrine, be administered in the smallest dose and with the lowest concentration of epinephrine compatible with effective pain control.

4.Articaine– in this authors opinion – is the preferred local anesthetic during pregnancy

Pediatrics 1.The primary consideration when treating younger, lighter weight patients is the increased risk of over administration of the local anesthetic, leading to LAST 2.Know the MRD for all local anesthetics used in your practice 3.Administer the smallest volume of LA necessary for clinically acceptable pain management 4.Articaine, due to its elimination half-life of 18 to 23 minutes in children, is the preferred local anesthetic in pediatric dentistry

Lactation 1.All anesthetic drugs transfer to breastmilk; however, only small amounts are present and in very low concentrations considered clinically insignificant.

2.Patients should resume breastfeeding as soon as possible after surgery because anesthetic drugs appear in such low levels in breastmilk. It is not recommended that patients ‘pump and dump.

3.If the nursing mother is concerned and wishes to ‘pump and discard, articaine is the preferred local

CONCLUSION: Local anesthetics represent the safest and most effective drugs for the prevention and management of pain when used properly in all patient groups.

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Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA).

El fabricante del medicamento debe demostrar que es “seguro y eficaz” para los usos previstos.

“Seguro” no significa que el medicamento no tenga efectos secundarios. En cambio, significa que la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos ha determinado que los beneficios de usar el medicamento para un uso particular superan los riesgos potenciales.

Una vez que un medicamento (por ejemplo, un anestésico local) recibe la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, un doctor tiene la libertad de recetar o usar ese medicamento para cualquier motivo que considere médicamente apropiado. El uso no indicado en la etiqueta de medicamentos es tan común que prácticamente todos los medicamentos se usan fuera de la etiqueta en algunas circunstancias.

Manejo del Dolor para Pacientes con Necesidades Especiales Stanley F. Malamed, Doctor Cirugía Dental Odontólogo Anestesiólogo Profesor Emérito de Odontología Escuela de Odontología Hernan Ostrow de la Universidad del Sur de California Los Ángeles, California Introducción La prevención del dolor durante la atención dental es de extrema importancia tanto para el odontólogo como para el paciente. De hecho, los dos factores más importantes utilizados por los pacientes cuando buscan un odontólogo son: (1) un odontólogo que no duela y (2) su capacidad para administrar una inyección sin dolor.1 Por el contrario, las razones principales por las que las personas evitan las visitas al odontólogo son “no les gusta el dolor”, y la “aguja”.2 Los anestésicos locales representan los medicamentos más seguros y eficaces para la prevención y el tratamiento del dolor perioperatorio y postoperatorio. Depositar un anestésico local cerca de un nervio y, en prácticamente todas las situaciones clínicas, proporcionará una anestesia profunda.

En los Estados Unidos, los anestésicos locales (así como todos los medicamentos recetados) están aprobados para su uso por la Administración de

Lo anterior será relevante cuando revisemos la administración de anestésicos locales para el manejo del dolor en cuatro grupos de pacientes dentales con “necesidades especiales”: (1) embarazo; (2) lactancia; (3) geriátrico; y (4) pediátrico.

El embarazo Es difícil, si no imposible, realizar investigaciones clínicas éticas en pacientes embarazadas o lactantes, por lo que la información sobre la seguridad de todos los medicamentos, incluidos los anestésicos locales, en estas poblaciones de pacientes es escasa.

Dos preocupaciones mayores durante el tratamiento de la paciente embarazada son (1) los posibles efectos negativos en el curso del embarazo (por ejemplo, aborto espontáneo); y (2) daño potencial al feto en desarrollo (por ejemplo, malformación fetal).

La “sabiduría” tradicional ha sugerido, y enseñado durante muchos años, que se evitara el cuidado dental electivo durante el primer trimestre del embarazo, el período de organogénesis; el cuidado dental, si es necesario, realizarlo durante el segundo y a principios del tercer trimestre (suponiendo que el embarazo sea “normal”); y el cuidado dental: solo si es absolutamente necesario (por ejemplo, dolor e infección) durante las últimas etapas del embarazo, cuando el útero grávido hace que sea extremadamente incómodo para la paciente sentarse en el sillón dental, lo que agrega el riesgo de síndrome de hipotensión supina del embarazo (también conocido como síndrome de compresión de la vena cava inferior).3

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El síndrome de hipotensión supina del embarazo se desarrolla entre el 8% y el 10% de las mujeres embarazadas durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.3 El tratamiento requiere que la paciente esté inclinada hacia la izquierda, aliviando la presión sobre la vena cava.

En 1979, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos estableció categorías de etiquetado de embarazo que estandarizaron la presentación de datos experimentales en animales y humanos sobre los posibles efectos de los medicamentos en el embarazo y proporcionó una fórmula de riesgo-beneficio para los médicos. Se desarrollaron cinco categorías: A, B, C, D, X6 (Tablas 1 y 2).

Casi de inmediato se determinó que el sistema de categorías de letras era demasiado simplista. La Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos recibió comentarios de que el sistema de 5 letras dejó a los pacientes y proveedores mal informados y dio lugar a suposiciones falsas sobre el significado real de las letras, malinterpretándolo como un sistema de calificación.

Sin embargo, en el 2012, el Grupo de Trabajo de Expertos en Atención de la Salud Oral Durante el Embarazo proporcionó una declaración de consenso actualizada.4 Dice: “El cuidado de la salud oral, incluido el uso de radiografías, analgésicos y anestesia local, es seguro durante el embarazo”.4 Sin embargo, la administración de anestésicos locales durante el embarazo siempre ha sido motivo de preocupación para los odontólogos.

En 1962, en respuesta a la teratogenicidad de la talidomida (miles de bebés nacieron en Europa occidental con deformidades graves en las extremidades)5 se cambió el mandato de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos para que los fabricantes tuvieran que (1) demostrar que un medicamento era seguro y eficaz; (2) monitorear los informes de seguridad que surgieron después de la comercialización; y (3) adherirse a las buenas prácticas de fabricación que conduzcan a productos seguros.

En el 2015, se cambió el etiquetado de medicamentos de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, eliminando las categorías de letras, agregando declaraciones narrativas que resumen e interpretan los datos disponibles sobre los peligros y la toxicidad del desarrollo y brindan estimaciones del potencial riesgo teratogénico durante el embarazo, la lactancia y las mujeres y los hombres con potencial reproductivo.7 El cambio de etiquetado entró en vigor el 30 de junio de 2015. Los medicamentos con receta presentados

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después del 30 de junio de 2015 utilizarán el formato inmediatamente, mientras que el etiquetado de los medicamentos con receta aprobados a partir del 30 de junio de 2001 se introducirá gradualmente. Todos los medicamentos recetados debían eliminar las categorías de letras de embarazo para junio de 2020.

No se recomienda a las pacientes “bombear y desechar”. En el 2020, la Asociación Británica de Anestesistas publicó pautas similares.12 A pesar de esto, muchas madres lactantes quieren evitar exponer a su bebé a medicamentos innecesarios. El concepto de “bombear y desechar” (también conocido como “bombear y descargar”) implica la extracción de la leche materna y su desecho durante un período que excede 6 veces la vida media de la eliminación del medicamento.

Dada una vida media de eliminación de al menos 90 minutos para la lidocaína, mepivacaína, prilocaína y bupivacaína, se sugiere reanudar la lactancia después de 9 horas (90 minutos x 6 = 540 minutos).

La articaína, con una vida media de eliminación de aproximadamente 23 minutos, permite reanudar la lactancia después de 4 a 5 horas (23 minutos x 6 = 138 minutos) (Tabla 1).

Los anestésicos locales dentales se etiquetaron como 'B' (lidocaína, prilocaína); o 'C' (articaína, bupivacaina, prilocaína, epinefrina) (Tabla 1).

No existen contraindicaciones para la administración de anestésicos locales durante el embarazo, con la condición de que los anestésicos locales, con y sin epinefrina, se administren en las dosis (volumen) más pequeñas y con la concentración más baja de epinefrina (por ejemplo, 1:200.000) compatible con el control eficaz del dolor. El prospecto del medicamento (DPI, por sus siglas en inglés) de la lidocaína, en el Reino Unido, establece: “este medicamento se puede usar durante el embarazo sin riesgo para el feto, siempre que se tome según lo prescrito”.8 Debido a su considerablemente vida media de eliminación más corta, la articaína, en opinión de este autor, es el anestésico local preferido durante el embarazo (Tabla 1).

Un excelente recurso cuando se busca determinar si un medicamento está contraindicado durante la lactancia es la Base de Datos de Medicamentos y Lactancia – LactMed, de la Biblioteca Nacional de Medicina.13 Geriatría:Estamos viviendo más tiempo.

La esperanza de vida promedio, tanto masculina como femenina; incluyendo todos los grupos étnicos y raciales – en los Estados Unidos en 1900 era de 48 años. Para el 2020, había aumentado a 79.11 años (mujeres 81.65; hombres 76.61).14 Esto ubicó a Estados Unidos en el puesto 46 del mundo en esperanza de vida general.15 En el 2022, luego de la pandemia de COVID-19, la esperanza de vida en los Estados Unidos cayó a 78.2 años en general.16

Lactancia Cualquier medicamento, incluidos los anestésicos locales, se encontrará en la leche de la persona lactante. A pesar de ello no existe contraindicación para la administración de los anestésicos locales dentales.9 El prospecto del medicamento para la lidocaína establece: “Este medicamento se puede usar durante la lactancia sin ningún riesgo para el feto o el niño amamantado, siempre que se tome según lo prescrito”,8 mientras que el DPI para la articaína establece que la “lactancia se puede reanudar después de 5 horas después de la anestesia”.10

La población de los Estados Unidos era de 333.154.677 el 20 de septiembre de 2022.17 Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, habían 54.1 millones de residentes de los Estados Unidos mayores de 65 años, la edad en la que comienza el período geriátrico.18 Una persona a la edad de 65 años puede esperar vivir otros 19.5 años; una persona a la edad de 75 años otros 12.3 años.19 A través de la modificación del estilo de vida, una mejor nutrición y los avances en las ciencias médicas, los adultos mayores viven más tiempo. Sin embargo, muchos viven con enfermedades o condiciones médicas que se manejan a través de la farmacoterapia. La pandemia de COVID-19 trajo a nuestra conciencia el término comorbilidad. Se define como “la presencia simultánea de dos o más enfermedades o condiciones médicas en un paciente”. La combinación de edad y comorbilidad pueden ser factores de riesgo para un mal resultado.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), en 2019, emitió una declaración sobre la reanudación de la lactancia después de la anestesia.11 La declaración dice, en parte: “1. Todos los fármacos anestésicos y analgésicos pasan a la leche materna; sin embargo, solo están presentes en pequeñas cantidades y en concentraciones muy bajas que se consideran clínicamente insignificantes”. Continúa: “Las pacientes deben reanudar la lactancia lo antes posible después de la cirugía porque los medicamentos anestésicos aparecen en niveles muy bajos en la leche materna.

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Los ejemplos incluyen la disfunción hepática, disfunción renal, enfermedad respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [asma, enfisema]) y enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular [ictus].

En una población de edad mayor, el porcentaje de individuos hiper-respondedores aumenta (Figura 1).

Las dosis de los anestésicos locales y, en particular, los fármacos depresores del SNC prescritos o administrados para la sedación, deben mantenerse al mínimo necesario para el manejo óptimo del dolor o el control de la ansiedad dental.

Los dientes naturales están siendo preservados.

Se deben incluir vasoconstrictores, principalmente epinefrina, en la solución anestésica local cuando se considere necesario; sin embargo, el volumen administrado y la concentración de epinefrina deben ser mínimos: 1:200.000 para la articaína; 1:100.000 epinefrina para la lidocaína.

Entre 1999 y 2004, al adulto promedio de los Estados Unidos entre los 65 y 74 años le faltaban 8.3 dientes; y entre los mayores de 75 años 9.4 dientes. Para el 2016, esto había disminuido a 5.6 dientes ausentes entre las edades de 65 a 74 años, y 7.9 a partir de los 75 años.20

Algunos pacientes mayores pueden “sobre responder” incluso a estas concentraciones mínimas de epinefrina: palpitaciones, taquicardia, sofocos, diaforesis. En Estados Unidos, una posible alternativa para esta situación es la mepivacaína al 2% con levonordefrina en una concentración de 1:20.000.

Se están realizando procedimientos dentales más invasivos.

La endodoncia, la extracción de dientes y los implantes dentales son procedimientos comunes en los pacientes mayores. La edad promedio para un implante dental es de 50 años o más,21 mientras que para “todos los dientes apoyados por cuatro implantes” es de más de 60 años.22

La presencia de disfunción hepática aumenta la vida media de eliminación de los medicamentos que se metabolizan en el hígado. Por ejemplo, con función una hepática normal la vida media de eliminación de la lidocaína es de aproximadamente 90 minutos, mientras que en presencia de una enfermedad hepática su vida media es de 4,9 horas.23 Esto lleva a la presencia de niveles plasmáticos más elevados del medicamento que persisten durante periodos prolongados de tiempo. Aunque por lo general no es una preocupación crítica cuando se han administrado dosis anestésicas locales “sensibles”, en presencia de dosis demasiado altas de anestésicos locales, los niveles del medicamento pueden acercarse o superar los niveles de sobredosis (tóxicos).24 Por ejemplo, con los implantes maxilares de arcada completa, es común la administración de cinco cartuchos de anestésico local, con cuatro adicionales en implantes mandibulares de arcada completa.25 Con frecuencia, esto es seguido por la administración de múltiples cartuchos de bupivacaína para el manejo del dolor postquirúrgico. Los niveles sanguíneos (plasma) del anestésico local estarán elevados y, en presencia de disfunción hepática significativa, pueden acercarse o superar los niveles de sobredosis.

PREOCUPACIONES Las principales preocupaciones con respecto al manejo del dolor en la población geriátrica, además de la probable presencia de afecciones médicas subyacentes mencionadas anteriormente, incluyen una mayor sensibilidad a los medicamentos en personas mayores y la posible presencia de disfunción hepática.

La “curva de distribución normal” (también conocida como “curva en forma de campana”) demuestra que el 70 % de una población responde adecuadamente a una dosis “promedio” o “habitual” de un medicamento, mientras que el 15 % (hiperrespondedores) requiere una dosis más pequeña para lograr el efecto clínico deseado. El 15% restante sobre-responde a esta dosis promedio (hiporespondedores).

En 2016, la Asociación Dental Americana publicó las guías para el uso de sedación y anestesia general.26 Estableció que “las dosis de los anestésicos locales deben mantenerse lo más bajas posible en este grupo de edad (pacientes geriátricos) debido al grado desconocido de daño hepático y disfunción renal que pueda estar presente. La vida media de eliminación del anestésico local puede prolongarse considerablemente y los niveles plasmáticos pueden

INSERTAR LA FIGURA 1 AQUÍ

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permanecer altos durante períodos prolongados”. La guía enfatizó además que el bloqueo nervioso era superior a las inyecciones infiltrativas y que los vasoconstrictores deben usarse con precaución en pacientes geriátricos con hipertensión no controlada.

del dolor perioperatorio y postoperatorio”. A esta declaración debe agregarse lo siguiente: “cuando se use correctamente”.

TOXICIDAD SISTÉMICA DEL ANESTÉSICO LOCAL (LAST)

Lo anterior es de sentido común en todos los grupos de edad, pero es de particular importancia en los pacientes mayores.

Conocida también como "reacción tóxica" y "sobredosis de anestésico local", la toxicidad sistémica del anestésico local se desarrolla cuando el nivel sanguíneo del anestésico local en su(s) órgano(s) (cerebro, miocardio) se eleva.

La mayoría de los anestésicos locales dentales (lidocaína, mepivacaína, prilocaína y bupivacaína) se biotransforman en el hígado por enzimas microsomales hepáticas. La articaína, que posee propiedades tanto de amida como de éster (Figura 2), se metaboliza en un 90 % a 95 % por las esterasas plasmáticas y tisulares. La vida media de eliminación de la articaína en una población geriátrica es de 27 minutos.27

Las dos etiologías más comunes de la toxicidad sistémica del anestésico local son (1) la administración intravascular rápida de un anestésico local, la administración de una dosis demasiado alta de anestésico local y (2) la administración de una dosis demasiado alta de anestésico local a un paciente de peso más ligero (30 kg [66 libras]) o menos.28-30 Un cartucho de cualquier anestésico local inyectado rápidamente (<30 segundos) por vía intravascular producirá una aparición rápida de una reacción de toxicidad sistémica del anestésico local grave.

Afortunadamente, la administración intravascular casi siempre se puede prevenir (1) aspirando sangre antes de depositar el anestésico local; y (2) administración lenta del anestésico local.

Casi todos los aproximadamente 25 casos de toxicidad sistémica del anestésico local en los que he estado involucrado ocurrieron debido a la administración excesiva del anestésico local. La Tabla 3 presenta el escenario “habitual” observado en estos casos.

Para resumir brevemente: un niño pequeño (de 2 a 6 años) de poco peso, generalmente menos de 30 kilogramos o 66 libras, que requiere un tratamiento dental extenso (14 a 18 dientes con caries) es llevado al consultorio de un odontólogo general. A menudo, el odontólogo es un recién graduado de la escuela de odontología (sin experiencia y rara vez trata a niños pequeños). El niño, que se porta bien, se considera un buen candidato para el tratamiento (diferente a uno referido a un odontopediatra).

Pediatría Los niños son pacientes maravillosos, los que se comportan, por supuesto. Los niños requieren cuidado dental, tanto preventivo como reparativo. El control efectivo del dolor es, como con todos los pacientes, esencial. Sin embargo, los niños no son simplemente adultos pequeños. Siempre que se administre un medicamento a un niño, su dosis debe adaptarse al peso (menor) del paciente. Esto es de importancia crítica en relación con la administración de anestésicos locales.

La principal preocupación relacionada con la administración de anestésicos locales a niños más pequeños (de menor peso) es la dosis.

Lamentablemente, este autor, en una carrera de casi 50 años, ha estado involucrado en aproximadamente 25 casos en los que se administraron dosis demasiado altas de anestésico local a niños más pequeños, lo que resultó en muchos casos de muerte o daño neurológico permanente severo.

El primer error es en el plan de tratamiento. Se decide, probablemente por insistencia de los padres, que los cuatro cuadrantes se tratarán en una sola cita.

Después de haber presentado cientos de programas de educación dental continua sobre anestesia local, he aprendido, de especialistas en odontología pediátrica de todo el mundo, que el tratamiento de un niño más pequeño y de buen comportamiento que requiere un tratamiento dental extenso (4 cuadrantes) en el

Como escribí en la introducción de este artículo, “los anestésicos locales representan los fármacos más seguros y eficaces para la prevención y el tratamiento

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consultorio no se haría en una sola cita bajo anestesia local debido a un mayor riesgo de toxicidad sistémica del anestésico local (aunque hay situaciones extremadamente raras en las que estaría indicado un plan de tratamiento de este tipo). Se programarían citas múltiples para limitar el volumen de anestésico local requerido. En situaciones en las que todo el tratamiento debe completarse en una sola visita, se prefiere la hospitalización y el tratamiento bajo sedación o anestesia general.

más bajo que se porta bien, continúa con esta práctica.

El anestésico local se administra correctamente, lentamente después de una cuidadosa aspiración.

La administración de un anestésico local en todos los cuatro cuadrantes a la vez es el cuarto error. La dosis total del anestésico local administrado a este niño supera la dosis máxima recomendada (MRD).

Como comentario editorial, este autor simplemente no puede comprender el razonamiento detrás de esta acción. Simplemente no tiene ningún sentido en absoluto.

Lógicamente, si se van a tratar varios cuadrantes en una visita, se anestesiará y tratará un cuadrante y luego, al concluir el tratamiento, se anestesiará y tratará el segundo cuadrante. Al concluir el tratamiento en este segundo cuadrante, se anestesia el tercer cuadrante, luego se trata y lo mismo para un cuarto cuadrante.

El segundo error es el anestésico local seleccionado.

Mepivacaína al 3 % (simple): es una excelente opción cuando se trata un cuadrante en este paciente de peso más ligero, pero está contraindicada cuando se van a tratar múltiples cuadrantes. Todos los anestésicos locales, incluida la mepivacaína, son vasodilatadores. La epinefrina se agrega comúnmente a la formulación para aumentar la profundidad y la duración de la anestesia y aumentar la seguridad del anestésico local al retardar su absorción desde el nervio hacia el sistema cardiovascular.

El tratamiento dental empieza y aproximadamente 10 minutos después de la última inyección, el nivel sanguíneo del anestésico local en el cerebro del paciente supera su nivel de sobredosis y comienza una convulsión tónico-clónica.

Las limitaciones de espacio impiden una discusión sobre el manejo de una convulsión inducida por anestésicos locales. Se remite al lector a discusiones específicas de la toxicidad sistémica del anestésico local.28-30

El tercer error es la administración de cartuchos completos de anestésico local, en lugar de meras fracciones de un cartucho. Incluso en adultos, además del bloqueo del nervio alveolar inferior y el bloqueo Gow-Gates del nervio mandibular, es innecesaria la administración de un cartucho completo.31 En pediatría, es común administrar el 50% del volumen del adulto o menos. Sin embargo, demasiados odontólogos generales administran habitualmente cartuchos completos a pacientes adultos, por lo que en la situación en la que este odontólogo general está tratando a un niño de peso

Cómo prevenir esta ocurrencia: La deposición del anestésico local con tiempo, a diferencia de todo a la vez, da como resultado niveles sanguíneos de anestésico local significativamente más bajos.

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MODELO HUMANO

QUESO

SUIZO

DE

ERROR

El escenario descrito anteriormente es un ejemplo del “modelo queso suizo de error humano”.

Cuatro errores clínicos, cada uno de los cuales individualmente no induciría la toxicidad sistémica del anestésico local, cuando se alinean correctamente (por ejemplo, agujeros de queso suizo) conducen a la aparición de una convulsión. El modelo queso suizo demuestra cómo, por lo general, no se puede rastrear una falla hasta una sola causa raíz; los accidentes son a menudo el resultado de una combinación de factores (Figura 3).32

es más probable que se produzca una convulsión.

Con la misma dosis del mismo anestésico local (sin epinefrina) administrado a intervalos durante varias horas, es significativamente menos probable que ocurra toxicidad sistémica del anestésico local.

La dosis máxima recomendada de los anestésicos locales, aunque similares de un país a otro, varían (Tabla 5). Estados Unidos y Canadá tienen una dosis máxima recomendada similares para el clorhidrato de articaína, clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de mepivacaína y clorhidrato de prilocaína; sin embargo, en los Estados Unidos la dosis máxima recomendada de la bupivacaína HCl (rara vez administrada a niños) es un máximo absoluto de 90 mg (10 cartuchos dentales) sin valor basado en el peso; mientras que en Canadá es de 2.0 mg/kg, con una dosis máxima absoluta de 200 mg. En el Reino Unido, para la lidocaína HCl y la mepivacaína HCl estipula un máximo absoluto de 3 cartuchos en una cita dental, mientras que para la articaína HCl el máximo absoluto es de 5 cartuchos.34 ¿Cómo se derivan la dosis máxima recomendada de los anestésicos locales?

EL CONCEPTO DE LA DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA (MRD) En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos proporciona en el prospecto del medicamento una dosis máxima recomendada para todos los anestésicos locales (Tabla 1).

Existe un malentendido considerable entre los proveedores de atención médica, incluidos los dentistas, en cuanto al “significado” de la MRD. Tal como lo define Law Insider,33 la MRD significa “la dosis máxima recomendada por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos de un medicamento tal como está impresa en la etiqueta aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos”.

Por ejemplo, la dosis máxima recomendada para la mepivacaína es de 6.6 mg/kg. Para un niño de 25 kg la dosis máxima recomendada sería de 165 mg, equivalente a 3.05 cartuchos.

Si se supera esta dosis máxima recomendada - el niño recibe 5 cartuchos de mepivacaína al 3 % (270 mg) -, el riesgo de desarrollar una toxicidad sistémica del anestésico local aumenta, pero no está garantizado. En el escenario descrito anteriormente,

¿Cómo se deriva la dosis máxima recomendada, el santo grial de la dosificación de medicamentos? Lo siguiente es un extracto del texto clásico de de Jong sobre anestésicos locales:35 “Una palabra sobre las dosis “seguras” o recomendadas de anestésicos locales, tal como se encuentran en los prospectos de los medicamentos o en los libros de referencia: estas dosis son las mejores estimaciones, derivadas indirectamente de los estudios experimentales e informes de casos clínicos. Generalmente, los límites superiores tienden a estar en el lado seguro conservador. Se pueden administrar (y se han administrado) dosis considerablemente más altas que las “recomendadas” si se usan con prudencia.

Por el contrario, la llamada dosis segura puede ser una sobredosis grave si se coloca en un lugar no previsto. En mi experiencia (sin publicar), por ejemplo, 10 mg lidocaína o 2,5 mg de bupivacaína produjeron convulsiones clonicotónicas cuando se inyectaron involuntariamente en una arteria. (Nota del autor: hay 36 mg de lidocaína o 9 mg de bupivacaína en un cartucho dental [1,8 ml]). Por lo tanto, las dosis “seguras” pueden ser demasiado pequeñas o demasiado altas, según las circunstancias. ¡VIGILANCIA es la consigna!” de Jong agrega: “El cerebro responde a la concentración del anestésico local que le llega a través del torrente sanguíneo y no le importa en absoluto cómo llegó la droga a la sangre.35

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Matthews y sus colaboradores describen la MRTD (MRD) de la siguiente manera: “la dosis terapéutica máxima recomendada (MRTD) estima el límite superior más allá del cual la eficacia de un medicamento no aumenta y los efectos secundarios comienzan a superar los efectos beneficiosos”.36

DeLuke afirma que “los diferentes regímenes de dosificación probablemente estén justificados para la odontología pediátrica”. Si bien la segunda mitad de la última oración es correcta, la primera parte de la oración no lo es. Repitiendo la declaración de de Jong sobre la toxicidad sistémica del anestésico local: “el cerebro responde a la concentración del anestésico local que le administra el torrente sanguíneo y no le importa en absoluto cómo llegó la droga a la sangre”.35

¿Entonces, qué significa esto? ¿Se puede superar una dosis máxima recomendada de forma segura?

SI, pero se debe tener cuidado en todas las situaciones clínicas para administrar la dosis más baja del anestésico local compatible con un control efectivo del dolor.

La dosis máxima recomendada, si se cumplen, conducen a la determinación de una dosis máxima adecuada en función del peso del paciente. La dosis máxima recomendada presenta máximos. Rara vez es necesario administrar dosis máximas. El objetivo de la administración segura de anestésicos locales es proporcionar al paciente un control eficaz del dolor utilizando el menor volumen de anestésico local necesario para lograr ese fin.

FACTORES A CONSIDERAR AL ADMINISTRAR ANESTÉSICOS LOCALES A LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS Los jurados de “nuestros compañeros” no entienden los “por qué y para qué” de las complejidades de la dosificación de medicamentos. En la mente de un jurista o miembro de un jurado, la dosis máxima recomendada calculada representa un valor absoluto.

Si la dosis máxima recomendada calculada (basada en el peso corporal del paciente) para un anestésico local es de 144 mg, entonces, en la opinión del jurado, una dosis de 143 mg está “bien”, pero una dosis de 145 mg representa una sobredosis con el médico culpable de practicar por debajo del estándar de atención.

El hecho es que la mayoría de los dentistas en ejercicio, en todo el mundo, no conocen la MRD para su anestésico local dental más utilizado. El anestésico local dental más utilizado en todo el mundo es la lidocaína HCl al 2% con epinefrina. De manera conservadora, aproximadamente 1 billón (1.000.000.000) cartuchos de lidocaína HCl al 2% con epinefrina se fabrican anualmente en todo el mundo para la profesión dental.39 Obiechina y Oji informaron que más del 80% de los odontólogos en ejercicio no pudieron citar una dosis máxima segura (en mg/kg) para este medicamento.40 Khalil informó que muchos profesionales utilizaron “reglas generales aproximadas” para los cartuchos máximos permitidos y no utilizaron “principios farmacológicos sólidos”.41 Un ejemplo es un cartucho de lidocaína al 2% con epinefrina por cada 10 kg de peso corporal.

Además, la “curva en forma de campana” (curva de distribución normal) también juega un papel en el desarrollo de la toxicidad sistémica del anestésico local. Las respuestas de los pacientes siguen este patrón de distribución en forma de campana y hacen que cualquier cálculo teórico de la dosis máxima recomendada sea aún más problemático.37 La toxicidad sistémica del anestésico local se ha desarrollado en pacientes que reciben (mediante una técnica de inyección adecuada) dosis más bajas que la dosis máxima recomendada calculada para su peso corporal, mientras que otros han recibido con seguridad superiores a la dosis máxima recomendada.

También debemos considerar que la administración de una dosis de un anestésico local ligeramente por debajo de la dosis máxima recomendada calculada para el paciente, por ejemplo, 143 mg administrados de una dosis máxima recomendada calculada en 144 mg, en un momento producirá un nivel del anestésico local en sangre considerablemente más alto (más cercano a, o mayor que su nivel de sobredosis) que esa misma dosis administrada un cuadrante a la vez durante 1 a 2 horas.

El conocimiento de la dosis máxima recomendada de un anestésico local es extremadamente importante para la administración segura del medicamento en todos los pacientes, particularmente en los niños con peso más bajo, lo que es más importante cuando el doctor tratante es un odontólogo general.

Los anestésicos locales utilizados adecuadamente representan los medicamentos más seguros y eficaces en la medicina para la prevención y el tratamiento del dolor. Para una discusión más profunda de la dosis máxima recomendada, se remite al lector a un artículo de 2016 del Dr. Joel Weaver.42 RESUMEN Se han discutido los requisitos de los anestésicos locales y las consideraciones específicas en cuatro

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categorías de pacientes con “necesidades especiales”.

A continuación, se destacan consideraciones específicas en cada grupo.

El embarazo 1. La atención de la salud oral, incluido el uso de radiografías, analgésicos y anestesia local, es segura durante el embarazo 2. Las categorías de letras de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (A, B, C, D, X) ya no se utilizan.

3.No existen contraindicaciones para la administración de anestésicos locales durante el embarazo, con la condición de que los anestésicos locales, con y sin epinefrina, se administren en la menor dosis y con la menor concentración de epinefrina compatible con un control eficaz del dolor.

4. La articaína, en opinión de este autor, es el anestésico local preferido durante el embarazo.

Lactancia 1. Todos los medicamentos anestésicos pasan a la leche materna; sin embargo, solo están presentes en pequeñas cantidades y en concentraciones muy bajas que se consideran clínicamente insignificantes.

2. Las pacientes deben reanudar la lactancia lo antes posible después de la cirugía porque los medicamentos anestésicos aparecen en niveles muy bajos en la leche materna. No se recomienda que las pacientes “bombeen y desechen”.

3. Si la madre lactante está preocupada y desea “bombear y desechar”, la articaína es el anestésico local preferido (vida media de eliminación de aproximadamente 23 minutos en comparación con los 90+ minutos de otros anestésicos locales dentales), lo que permite reanudar la lactancia después de 4 a 5 horas frente a 9 horas para otros anestésicos locales.

4. Un excelente recurso cuando se busca determinar si un medicamento está contraindicado durante la lactancia es la base de datos de medicamentos y lactancia – LactMed, de la Biblioteca Nacional de Medicina.

enfisema]) y enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria, la angina de pecho, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y el accidente cerebrovascular [ictus].

2. Una mayor sensibilidad a los medicamentos en las personas mayores y la posible presencia de disfunción hepática.

3. Se deben incluir vasoconstrictores, principalmente epinefrina, en la solución anestésica local cuando sea necesario, sin embargo, el volumen administrado y la concentración de epinefrina deben ser mínimas: 1:200.000 para la articaína; 1:100.000 para la epinefrina.

4. Si un paciente “sobre-responde” a las concentraciones mínimas de epinefrina, una alternativa es la mepivacaína al 2% con levonordefrina en una concentración de 1:20.000.

5. Cuando se requieren múltiples cartuchos de un anestésico local (p. ej., implantes múltiples), se recomienda la articaína, con una vida media de eliminación de 27 minutos en una población geriátrica.

Pediatría 1. La consideración principal cuando se trata a pacientes más jóvenes y de poco peso es el mayor riesgo de administración excesiva del anestésico local, lo que lleva a la toxicidad sistémica del anestésico local.

2. Conozca la dosis máxima recomendada para todos los anestésicos locales utilizados en su práctica.

3. Administrar el volumen más pequeño de un anestésico local necesario para un manejo del dolor clínicamente aceptable.

4. La articaína, debido a su vida media de eliminación de 18 a 23 minutos en niños, es el anestésico local preferido en odontopediatría CONCLUSIÓN:

Geriatría

Los anestésicos locales representan los medicamentos más seguros y efectivos para la prevención y el tratamiento del dolor cuando se utilizan correctamente en todos los grupos de pacientes.

1. Las preocupaciones principales con respecto al manejo del dolor en la población geriátrica incluyen la probable presencia de afecciones médicas subyacentes, que incluyen disfunción hepática, disfunción renal, enfermedad respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [asma,

PD. Un agradecimiento especial a Elías Morón, DDS, MPH, MHL, FICD, Clinical Assistant Professor en Nova Southeastern University, por su ayuda y traducción al español.

Y a la Dra. Denisse Estrada, DDS, MEd, FCMO por su ayuda en traducir y adaptar las gráficas en español.

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Dental Management of Autistic Patients and Disparities Among The Hispanic Population

Method: The authors conducted a systematic review through several relevant articles published in recognized databases that pertain to the topics of oral health management of patients with autism spectrum disorder (ASD) and its implications to have a successful treatment, the caries status of this patient, as well as the preventative care, management from staff, and restorative considerations for this vulnerable group of patients. This systematic review was focused on the Hispanic population in an attempt to compare if there are notable differences in oral health management and outcome among this group.

Cesar Rotter, DDS1 Adriana Lynette Rotter, DDS, R-12 ¹Cesar Rotter is a private practitioner in San Antonio Tx., and a part-time Clinical Associate Professor at the University of Texas Health Science Center in San Antonio, Pediatric Dentistry division. He did his residency in Pediatric Dentistry at Universidad Tecnologica de Mexico and the University of Texas Health Science Center in San Antonio, Texas. He was faculty in the Pediatric Dentistry Department at Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Mexico, He is a past president of the Hispanic Dental Association, San Antonio chapter, GSAHDA.

Results: The Hispanic population has been long underdiagnosed due to several factors such as SES, lack of access to health care, language barrier, and cultural ideas the Hispanic population has regarding ASD symptoms. All of these factors put the Hispanic population at a disadvantage regarding treatment.

Necessary steps must be taken to ensure equality of treatment for all children and families dealing with an ASD diagnosis so that the individuals can face a better outcome and receive treatment to ensure a better future and opportunities for their lives.

²Adriana Lynette Rotter is a Dental Student at Universidad de Monterrey, in Monterrey Mexico. She is a graduate of the University of Texas at San Antonio with a degree in Public Health and a concentration in Epidemiology and Disease Control and Prevention and will be commencing this Fall 2023 as a first-year resident for the Department of Pediatric Dentistry at UTHSCSA.

Key Words: Autism, Hispanic, Pediatric Patients, Management, Behavioral Approach, Oral Care, Cognitive Behavioral Therapy, Music Therapy, Hispanic Population, Disparities, Pharmacological, Non-Pharmacological.

Abstract: Hispanic children are diagnosed less often with Autism Spectrum Disorder (ADS) compared with other populations, reasons could be several, lack of access to health care, socio-economic factors, cultural differences, Language barriers, lack of awareness, or a different vision of behavioral health, among others

Introduction: Autism is a word derived from the Greek word “Autos” which means “self”. It was first used in 1908 by psychiatrist Eugen Bleuler to describe patients with symptoms of withdrawal from their surroundings and reality, seen in cases of schizophrenia. Later on, in 1943, another psychiatrist Leo Kanner added the linguistic disorder factor to the term Autism.

It was not until a year later, in 1944, that Dr. Hans Asperger identified children who lacked social skills and were isolated, as well as had speech abnormalities as having Asperger’s Syndrome, making that diagnosis a new category of Autistic disorder.7 By 1994, there were 5 different disorders falling under the umbrella of Pervasive Developmental Disorders (PDDs) in the fourth edition of the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-IV).

Even though there is no cure for ADS and the etiology is still unknown, early diagnosis is key to creating a dramatic change in their lives. A diagnosis made at an early age possible can optimize the outcomes for children with ADS. Proper early diagnosis can reduce children’s symptoms and can dramatically improve their development, helping them and all their families to improve their quality of life.

Objective: To identify the management of patients diagnosed with Autism Spectrum Disorder (ASD), as well as name the comorbidities implicated with this diagnosis. This review also describes the disparities and causes for such disparities in the diagnosis, treatment, outcome, and access to care of the Hispanic/Latino population with children facing ASD.

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This classification was composed of Asperger’s Syndrome (AS), Rett’s Disorder, Pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS), and Child Disintegrative disorder.7 Children diagnosed with these disorders showed signs of deficit in social interactions, and communication skills and showed repetitive and restricted behavior.

However, with time, problems arose with these classifications as psychiatrists were having trouble placing children and individuals into a specific disorder among these groups and it became harder to diagnose. This led the American Psychiatric Society to develop the 5th edition of the Diagnostic and Statistical Manual Disorder (DSM-5) and with that the disappearance of the group of disorders known as PDDs. A new classification known as Autism Spectrum Disorder was developed to group all patients into this broader classification. The criteria that a patient must meet to have an ASD diagnosis also changed from what was previously a criterion.

With this new classification, a patient must show signs of repetitive behavior and a lack of social and communication skills.7 Autism Spectrum Disorder (ASD) is a new category described in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-5) which encompasses a more general category of ASD. ASD is described as a group of neurodevelopmental disorders that are characterized by problems in communication, social impairment and lack of awareness of surroundings, and stereotypical behaviors and unusual behavior such as repetitive behaviors. 4,18 The ASD category encompasses 4 different diagnoses which are Autistic Disorder, Asperger Disorder, Childhood Disintegrative Disorder, and Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDS-NOS) they can be classified and expressed ranging from mild to severe and must have an age of onset from infancy to early childhood 1,18 Prevalence and Etiology of ASD An increase in the prevalence of ASD disorders has been observed in U.S. children over the past couple of decades, as revealed by a study that estimated that from the year 2014 to 2016, the prevalence was 2.47%, showing a higher prevalence in boys than girls during those years.17,19 The etiology of ASD disorders is still of idiopathic origin and there are many theories as to why some children are affected, but what is clear is that it has a

multifactorial etiology and it involves genetics, environmental, neuropsychiatry involving the emotions and mental state of the mother while pregnant with the child, and toxins and poisons the mother may have been exposed to.2 Genetic conditions that have been associated with children developing ASD disorders include any condition present during the pregnancy such as if the mother had intrauterine exposure to drugs with teratogenic effects, any intrauterine viral infection, or metabolic exposures.

Another factor contributing to the ASD diagnosis has been related to anomalies in brain function and structure. There have been findings that show a decreased number of Purkinje cells, as well as truncation in the dendritic development of neurons and hypoplasia in the cerebellar lobules VI and VII.2 An early diagnosis of ASD has been proven to be linked to better outcomes in the developmental progress of patients on the spectrum. However, a noticeable racial disparity has been noted amongst the Latino community compared to the white community. There have been several reasons named in research by Zuckerman that attempt to identify why such disparity exists, although there is no specific cause.3 Disparities Historically, the Latino community has shown a lower prevalence of ASD diagnosis. However, the low prevalence amongst this community is not an indicator of Latino children having a lower risk of ASD, it is due to an underdiagnosis in this group. The problem with this underrepresentation of Latinos in the ASD community is that Latinos represent a growing population in many states, especially the south, so an underrepresentation of such a large group is of concern.

Several reasons have been attributed to the lack of diagnosis and access to care in the Latino population, such as access to care, inability to identify warning signs of ASD due to an unfamiliarity with the disorder, language barriers between provider and parents, and logistical issues like transportation which impede attendance to health care providers.

On average white children are 20% more likely to be identified with ASD according to a study in 2014 and Hispanic and Latino children tend to be diagnosed about 2.5 years later than Non-Hispanic children which is a very concerning statistic since the recommended age for an ASD diagnosis is 3 years of age for the child to receive the optimum treatment and have a better prognosis.4

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Lack of access to proper health care that the Latino community has been a factor in the disparity amongst this group. Latino families with a member in the ASD communities are commonly supported and led by the mother being the central figure and support. The problem being faced is that in many cases, the Latina mothers present a language barrier, a lack of information and education regarding autism diagnosis and its management, a lack of access to health care, cultural ideas regarding autism, as well as support from a partner which inherently affects the socioeconomic status that the family presents.4,5 Therefore, as shown by evidence, race and ethnicity, socioeconomic status, and poor oral health are related which is the reason why minority groups such as blacks and Latinos, which historically are groups with a lower SES, pose a higher risk for oral diseases such as caries, chronic diseases, and worse overall health status.

Evidence has suggested that children diagnosed with ASD in Latino communities, in general, have presented higher rates of dental caries, periodontal disease, and tooth loss. According to a study, only 32.9 percent of Latino children obtain dental care in a year compared with 52.5 percent of white children [after] controlling for SES.6 As mentioned by Zuckerman, another reason for the disparity has been the fact that Latino children tend to be diagnosed later in life which consequently has negative repercussions in the development and improvement of the symptoms and the coping mechanism that the family portrays. As mentioned previously, there is also a cultural component that deals with the differences in views that Latino parents have both in the way they parent as well as how they view disability in their children.3,4 The Latino community tends to overlook some of the red flags that some other parents would notice and attribute the symptoms to part of the personality of the child or the child having an emotional problem rather than it being a cognitive or developmental delay.3 Another very important reason why Latino parents take longer to address the developmental delay they may notice in their child might be the barrier that they feel due to the language and cultural differences they have as well as the lack of resources and access to primary care that this ethnic group faces, which puts them at a disadvantage.3,4

indicates a lack of diagnosis in this group for the reasons mentioned above.

The notable difference that is present among the Hispanic versus the white population does not necessarily mean there is a genetic or environmental factor predisposing the white population, but rather could be the indication of the socioeconomic disparities and the culture of health that the Hispanic population has.4,11 A study showed that the prevalence of ASD among Hispanic boys was significantly lower than that of non-Hispanic white boys and the prevalence was higher in boys than girls. The study was first conducted in 2000, and when it was reviewed years later, the prevalence of girls did not differ based on ethnicity.4 Management Management of ASD patients requires the dentist and staff to be patient and understanding of the preconceived notions that parents of this vulnerable group of patients have regarding the treatment options available. Some of the options available that ASD parents are apprehensive about are options such as fluoride due to its recent bad reputation regarding neurotoxicity. Amalgams have been controversial because of the toxicity that mercury can present and gluten/casein-containing products are also of concern to parents because of a possible link between a gluten/casein-free diet and improvements in the cognitive development of patients. However, despite the bad publicity and reputation that these techniques have gained in recent years, many times they prove to be the best option to maintain optimum oral health in ASD patients.

The management of ASD patients remains the same amongst all groups, 2 approaches can be taken by the dentist in charge but both of the options as mentioned before, require the dentist to have special training and preparation to be able to manage any situation or emergency that could present. The two options for the treatment are pharmacological and non-pharmacological approaches.

The pharmacological approaches that are often used in ASD patients are the following: ●Psychostimulants: Psychostimulants have traditionally been used to treat the ADHD present in ASD patients as ADHD is one of the comorbidities of this group of patients. The drugs of choice are methylphenidate and amphetamines. These psychostimulants were effective in improving the

This situation is of particular importance because although the diagnoses of children with ASD have increased in recent years, there has not been an increase among the Hispanic population which

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hyperactivity and impulsive behavior in ASD patients but according to studies, have no effect on other symptoms such as irritability in moods, lack of social skills, repetitive behavior, and speech impairment.7 ●Atypical Antipsychotic drugs: Most commonly used to help treat symptoms of schizophrenia and psychotic disorders associated with ASD diagnosis.

The most commonly used drugs for the treatment are risperidone, aripiprazole, quetiapine, and ziprasidone.7,21 ●Antidepressant drugs: Used to treat the comorbidity of depression and anxiety that present in ASD patients. However, evidence is weak regarding the efficacy they have in improving the symptoms in these patients. The most commonly used are SSRIs including Fluoxetine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram, and Fluvoxamine.7,20,21 ●Alpha 2 adrenergic receptor agonists: They are used for the treatment of fight or flight reactions, aggressive behaviors, sleep disturbances, and anxiety commonly seen in ASD patients.

Improvements are seen in patients taking these medications, however, they must be taken with caution since they come with a list of side effects such as drowsiness, loss of appetite, and fatigue.7

song (Altenmuller & Schlaug, 2015). There is still more research that needs to be done regarding if this effect continues into adulthood although this information is very optimistic in the fact that music provides access to the emotional side and increases those emotions in ASD individuals. Music has also been shown in early studies to have a positive effect on the speech development and improvement of individuals with ASD, although further research still needs to be done. 7,22 ●Cognitive Behavioral Therapy: CBT has been proven through different studies to be an effective treatment in a variety of psychiatric disorders such as anxiety, obsessive-compulsive disorder, and depression, therefore being a good option for treatment for ASD patients since CBT targets the main symptoms, as well as comorbidities related.

CBT can be done in 2 ways. It can be done on an individual level or in group therapy. Individual CBT is more effective since it has a more personalized approach to the specific skills that the patients need to work on and they are more flexible. However, group CBT is better at increasing the social interactions of ASD patients. Research has shown that CBT has been linked to considerable improvements in the core symptoms of ASD and it is an evidence-based and valid intervention method.7,22 ●Social Behavioral Therapy: This therapy approach focuses on ASD patients developing functional independence as well as the regulation of their emotions, social skills, and the way in which they communicate. They can be approached through specific targeted approaches which focus on each symptom on its own, or through a more comprehensive approach. The specific approach focuses on specific skills and enhances the existing ones.7,22 ●Vitamins and Herbal Therapy: Vitamins and herbal therapy have also proven to be alternatives to pharmacological approaches and have provided solutions to ASD symptoms. Ginkgo Biloba is one of the most commonly used herbal medicines in treatment as it increases cerebral circulation and cognitive functions as well as produces a calming effect on the patients and increases their immune system. Research has shown that in combination with conventional therapy, an increase in focus and improvement in attention has been registered. It is also of primordial importance for ASD patients to have vitamins be part of their regimen of care since they are at an increased risk for malnutrition and malabsorption of the nutrients they intake.7 Health care providers have to be very vigilant of any medication the patient is already taking since there could be contraindications with medication that the

The other approach is the Non-pharmacological approach which has increased in popularity due to the fact that pharmacological therapy, while efficient in managing the disruptive repetitive behavior that ASD patients present, does not help in the management of the underlying disease process. The non-pharmacological approaches most often used are: ●Complementary and integrative health: This intervention has 2 main categories, “Mind/Body Practice” and “Natural Products''. These 2 categories attempt to incorporate traditional and complementary therapies together as a treatment.

However, a study performed in 2015, showed a lack of evidence of the efficacy of this approach since variables such as heterogeneity in the clinical manifestations of ASD patients had an impact on the outcome.22 ●Musical Therapy: Music has proven to be a very effective therapy since it allows for greater multisensory integration across the cortical and subcortical domains during the developmental stages of the patient. ASD patients have proven in studies performed that they have a higher sense of musicality throughout their childhood into adulthood and although they typically lack that sense of emotion, when it comes to music, they are able to convey and interpret the emotions presented by a

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dental health provider may want to prescribe.

information that could help us to provide the best experience and dental care.

Comorbidity disorders that are often seen in patients diagnosed with ASD include depression, anxiety disorders, bipolar disorders, Tourette syndrome, Tic disorders, and childhood-onset schizophrenia.18

Desensitization Patient’s parents could practice at home with a mirror and explorer, parents can buy them at some convenience stores, lay down patients, and simulate dental office visits to make them feel more familiar with the dental exam and that position.

Parents could even bring to the dental office patient’s own toothpaste if it is the one that he or she likes and tolerates.

If the patient needs treatment we will have several options to improve the chances to provide the best experience possible, and this will depend on the patient's behavior and tolerance to all dental stimuli.

Depending on their behavior, we have the option to treat them with these modalities: Minimal sedation with Nitrous Oxide, moderate sedation with in-office oral conscious sedation, or General anesthesia, depending on their ASA status, in a surgical center or a hospital base operative room.

A newly emerged challenge for the ASD population has been the COVID-19 pandemic. Early research suggests that ASD individuals have several factors that have put them at an increased risk of complications and hospitalization from the virus.

For parents of children with ASD, it has been more difficult to make them adhere to covid restrictions and the lockdown caused an increase in the behavior of these patients, which made this population at increased risk of infection.12,14 Another factor that causes the ASD population to be at increased risk is the comorbidities these patients present. Patients with ASD tend to struggle with obesity, hypertension, and diabetes which increases the risk of complications upon infection. In a recent study by Karpur et al, it was mentioned that individuals with ASD infected with COVID-19, are 9 times more likely to be hospitalized followed by the infection.13,14 Despite their higher risk of infection and complications in the ASD population, there are still discrepancies regarding their priority in the order of vaccination as some countries have taken measures to facilitate the early vaccination for this group while others have not put them in the line of first priority.12,13

Conclusion From the information gathered from literature and research, we can suggest that the management of patients with ASD requires the dentist and health care professionals in charge of the oral health of the patient to be trained on the management of the patient and prepare the environment to make it a comfortable experience for the patient, taking in mind factors that may trigger the patient. Train your front desk, dental assistants, and yourself to provide patients and their families with an environment that will make them feel comfortable and confident while fulfilling their needs as much as we can. Helping parents understand dental diseases and how to prevent them could make dental visits easier, creating less stress for patients and families The Hispanic population has been long underdiagnosed due to several factors such as SES, lack of access to health care, language barrier, and cultural ideas the Hispanic population has regarding ASD symptoms.

All of these factors put the Hispanic population at a disadvantage regarding treatment. Necessary steps must be taken to ensure equality of treatment for all children and families dealing with an ASD diagnosis so that the individuals can face a better outcome and receive treatment to ensure a better future and opportunities for their lives.

Dental Visit Several actions could be done to improve the chances to have the best experience possible in the dental office. We should ask parents about previous dental appointments, in our office, to see their point of view about that visit, or if it is a new patient, about previous experiences in other dental offices, and bad and good things that happened. We should document any information possible in our chart to keep improving the experiences in future dental office visits.

If a new patient, ask about their expectations, goals, and the patient's dental concerns.

If the patient has sensory issues with flavors, textures, noises, with water, air, or spray sensations.

If they think that the patient will be comfortable or not in the dental chair.

Ask if the patient tolerates tooth brushing at home, what kind of toothpaste he/she likes, and any

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MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON AUTISMO Y LA DISPARIDAD ENTRE LA POBLACIÓN HISPANA Rotter, C¹., Rotter A. L.² Resumen: Los niños hispanos son diagnosticados con ASD (desorden del espectro autista, por sus siglas en inglés) con menos frecuencia que los de otras poblaciones, las razones pueden ser varias, la falta de acceso a cuidado médico, factores socioeconómicos, diferencias culturales, barreras de lenguaje, no conocer el problema o una visión diferente del comportamiento normal, entre otros.

A pesar de que no hay cura para el ASD y que la etiología es aún desconocida, un diagnóstico temprano es la clave para crear un dramático cambio en sus vidas. Un diagnóstico hecho a la edad más temprana posible puede optimizar el resultado final

22. Brondino, N., Fusar-Poli, L., Rocchetti, M., et. al. (2015). Complementary and alternative therapies for autism spectrum disorder. Evidence-based complementary and alternative medicine 2015, 258589

en el comportamiento de estos niños. Un diagnóstico temprano y adecuado puede reducir los síntomas de estos niños y mejorar dramáticamente su desarrollo, ayudando a ellos y a sus familias a mejorar la calidad de su vida.

Objetivos: Identificar el manejo de pacientes diagnosticados con Desorden del Espectro Autista (ASD), así como nombrar las comorbilidades implicadas en su diagnóstico, esta revisión. También describe la disparidad y las causas de esta disparidad en el diagnóstico, tratamiento, resultados y acceso al cuidado de la población Hispana/Latina con niños que enfrentan ASD. Metodos: Los autores realizaron una revisión sistemática a través de artículos relevantes publicados en una reconocida base de datos, relacionados al tema de manejo de la salud oral en pacientes con ASD y sus implicaciones para tener un tratamiento exitoso, el estado cariogénico de estos pacientes, así como el

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cuidado preventive, el manejo del staff y las consideraciones restaurativas de esta población vulnerable.

Esta revisión sistemática se enfocó en la población Hispana y en un intento por comparar si hay diferencias notables en el manejo de la salud oral y el resultado final de este grupo.

pervasivo del desarrollo no especificado (PDDNOS), y desorden infantil desintegrativo.7 Menores diagnosticados con estos desórdenes mostraban signos de déficit en interacciones sociales, comunicación, así como conductas repetitivas y restringidas.

Sin embargo, con el tiempo, surgieron problemas con estas clasificaciones ya que los psiquiatras estaban teniendo problemas en colocar a ciertos pacientes en uno de estos grupos de desórdenes por lo que el diagnóstico se volvió más complicado. Esto llevó a la Asociación Americana de Psiquiatría a desarrollar la 5ta edición del manual de desórdenes diagnóstico y estadístico (DSM-5) y con esta nueva clasificación desapareció el grupo de desórdenes conocido como PDDs. Una nueva clasificación conocida como desórdenes en el espectro de autismo surgió y con esto se pudo diagnosticar a un mayor grupo de pacientes. Los criterios para entrar en el espectro también cambiaron con esta nueva clasificación. Para ser considerado un paciente en el espectro de autismo, el individuo debe mostrar signos de actitudes repetitivas, así como un déficit en interacción social y comunicación.

Resultados: La población Hispana ha sido diagnosticada menos frecuentemente con ASD por varios factores tales como su ESE (Estado Socio-económico), falta de acceso a cuidados de salud, barrera de lenguaje, ideas culturales que la población Hispana tiene en relación con los síntomas de ASD. Todos estos factores ponen a la población Hispana en desventaja en función del tratamiento. Se necesitan tomar pasos para asegurar la equidad en el tratamiento de todos los niños con ASD y para sus familias para lograr conseguir un mejor prognosis y el tratamiento adecuado para lograr asegurar un mejor futuro y oportunidades para estos individuos.

Palabras Claves: Autismo, Hispano, Pacientes Pediatricos, Manejo, Enfoque Conductual, Cuidado Oral, Terapia Cognitiva Coinductual, Terapia Musical, Poblacion Hispana, Desigualdades, Farmacologico, No Farmacologico.

El desorden del espectro de autismo (ASD) es una nueva categoría descrita en el Manual de diagnóstico y estadística de desórdenes mentales (DSM-5) el cual envuelve a una categoría más general de ASD. ASD es descrito como un grupo de desórdenes del neurodesarrollo que se caracterizan por problemas en comunicación, falta de capacidad para socializar, falta de conciencia de los alrededores, así como las conductas estereotipadas como actitudes repetitivas.4,18 La categoría ASD engloba 4 diferentes diagnósticos que son el trastorno de Autismo, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno del desarrollo pervasivo no especificado (PDS-NOS) y pueden ser clasificadas y expresadas desde ligero hasta severo, y deben presentar un inicio en la infancia temprana a la niñez. 1,18

Introduccion: Autismo es una palabra derivada de la palabra griega “Autos” que significa “uno mismo”. Fue utilizada por primera vez en 1908 por el psiquiatra Eugen Bleuler para describir a pacientes con síntomas de alejamiento de sus alrededores y de la realidad, lo cual es también un síntoma de la schizophrenia. Más adelante en 1943, otro psiquiatra con el nombre Leo Kanner, agregó el factor de desorden lingüístico al término de Autismo.

No fue hasta un año más tarde, en 1944, que el Dr. Hans Asperger identificó a menores que padecen de falta de habilidades sociales y para interactuar y el aislamiento del mundo exterior, así como anormalidades en el habla, como el diagnóstico de síndrome de Asperger, lo cual lo colocó como una nueva categoría de desorden autístico.7

Prevalencia y Etiología de ASD Un aumento en la prevalencia de trastornos de ASD ha sido observado en los niños de Estados Unidos a lo largo de estas últimas dos décadas. De acuerdo a un estudio, se estima que del 2014 al 2016, la prevalencia fue de 2.47%, y mostró una prevalencia más alta en niños que en niñas durante estos años.17,19 La etiología del trastorno de ASD sigue siendo de origen idiopático y existen muchas teorías de porqué ciertos niños son afectados, pero lo que queda claro es que es de origen multifactorial y que se conforma de factores genéticos, ambientales, neuropsiquiatras pues envuelve las emociones y estado mental de la

Para 1994, ya había 5 diferentes tipos de desórdenes que caían sobre la categoría de Desórdenes Pervasivos del Desarrollo (PDDs) en la cuarta edición del Manual de Diagnóstico y estadísticas de la asociación Americana de Psiquiatría (DMS-IV).

Esta clasificación está compuesta por el síndrome de Asperger (AS), Desorden de Retts, desorden

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madre mientras estaba embarazada, y las toxinas a la que la madre puede haber estado expuesta.2 Las condiciones genéticas que están asociadas a niños desarrollando el trastorno de ASD incluyen condiciones que hayan estado presentes durante el embarazo de la madre como exposición intrauterina a drogas con efectos teratogénicos, infecciones virales intrauterinas y exposición metabólica.

Otro factor contribuyendo al diagnóstico de ASD está relacionado a anomalías en la función y estructura cerebral. Se ha encontrado una disminución en células purkinje así como truncamiento en el desarrollo dendrítico de neuronas e hipoplasia en los lóbulos del cerebelo VI, y VII.2 El diagnóstico temprano de ASD ha sido relacionado con un mejor pronóstico en el desarrollo de los pacientes en el espectro de autismo. Sin embargo, existe una disparidad muy notable entre la comunidad latina comparada con la comunidad anglosajona. Existen varias razones de acuerdo a una investigación realizada por Zuckerman, que tratan de identificar por qué dichas disparidades existen, aunque se determina que no existe una causa específica.3

nino con ASD es 3 anos, ya que es la edad ideal para obtener los resultados optimos de tratamiento y lograr un mejor prognosis.4 La falta de acceso a cuidados medicos en la comunidad Latina ha sido un factor en la disparidad de la que este grupo sufre. Las familias Latinas con un miembro de la comunidad ASD son generalmente hogares lidereados por la madre y en la que la madre de familia es el provedor principal.

El problema es que en muchos casos, las madres Latinas presentan una barrera de lenguaje , falta de informacion y educacion sobre el autism, asi como falta de apoyo del padre de familia lo en muchos casos afecta el nivel socioeconomico de la familia.4,5 Por lo mencionado anteriormente y la evidencia que existe, la raza y etnicidad, estatus socioeconomic y falta de hygiene oral estan relacionados, y es la razon por la cual los grupos de minoria como los negros y latinos, que son grupos que historicamente siempre han presentado un nivel spocioeconomico mas bajo, presentan un indice mas alto de caries, enfermedades cronicas y un estado de salud mas bajo que el resto de la poblacion.

La evidencia sugiere que en general, los ninos diagnosticados con ASD en la comunidad Latina presentan indices mas altos de caries dentales, enfermedad periodontal y perida de organos dentarios. De acuerdo a un studio, solo el 32.9% de los ninos latinos obtienen cuidado dental en un ano comparado con el 52.5% de ninos de raza blanca (despues) de evaluar el facor de control que fue el estatus socioeconomico.6 Como lo menciono Zuckerman , otro factor de la disparidad entre las comunidades es el hecho de que los ninos latinos tienden a ser diagnosticasdos mas tarde en la vida lo cual consecuentemente afecta el prognosis y tiene reperciusiones negativas en el desarrollo asi como en el manejo de los sintomas y mecanismo de asimilitud de las familias hacia el trastorno. Como lo mencionamos previamente, ambien existe un componente cultural en el que se ven las diferencias de como asimilan y manejan el diagnostic de autismo las familias Latinas a comparacion de las familias de raza blanca.3,4 La comuniadd Latina es mas prtopensa a ignorar algunas de las alertas que pudieran indicar algun tipo de discapacidad en sus hijos, y tienden a atribuir los sintomas a que son parte de la personalidad del nino, y culpas los sintomas a que el nino esta teniendo un problema emocional en lugar de considerar que pudiera tratrse de un problema cognitivo de desarrollo.3 Otro factor importante de porque los padres de familia latinos se toman mas tiempo en atender el retraso en el desarrollo de sus hijos pudiera ser la barrera de lenguaje y cultural que sienten que existe asi como la falta de recursos y acceso a salud que lis

Disparidades Históricamente, la comunidad latina ha mostrado presentar una menor prevalencia de diagnóstico de ASD. Sin embargo, dicha baja prevalencia no es un indicador de que los niños latinos tengan un menor riesgo de ASD, al contrario, es una prueba de que la comunidad latina está siendo valorada y diagnosticada con menos frecuencia. El problema con está baja representación de latinos en la comunidad ASD es que los latunos representan una parte creciente de la población en muchos estados, especialmente el sur del país, por lo que una baja representación en un grupo tan grande como es la comunidad latina, es preocupante en el mundo de la epidemiología.

Existen varias razones que han sido atribuidas a la falta de diagnóstico y acceso a tratamiento y cuidados en la comunidad latina, como la inhabilidad para poder identificar signos y sintomas de ASD por la poca familiaridad con el trastorno, la barrera de lenguaje que existe entre padres de familia y personal de la salud y cuestiones logisticas como transporte, el cual impide que está comunidad sea constante en sus citas medicas.

En promedio, ninos de raza blanca son 20% más propensos a ser diagnosticados con ASD de acuerdo a un estudio realizado en el 2014, y la infancia latina e hispana tiende a ser diagnosticada aproximadamente 2.5 anos despues que los ninos no hispanos, lo cual es una estadistica muy alarmante ya que la edad recomendada para diagnosticar a un

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grupos de minoria presentan lo cual los pone es desventaja. (3)(4) Esta situacion es de particular importancia puesto que aunque el numero de ninos diagnosticados en el espectro de autism ha incrementado en los ultimos anos, no ha habido un aumento entre la comunidad hispana lo cual indica que hay una falta de acceso a diagnostico en este grupo por las razones mencionadas anteriormente.

La diferencia notable que esta presente entre la poblacion hispana versus la poblacion de raza blanca no significa necesariamente que haya un factor genetico o ambiental que pomga en predisposicion a la raza blanca, pero mas bien es una indicacion de las diferencias socioeconomicas y de que la cultura de salud en la poblacion hispana son diferentes y se encuentran en desventaja.4,11 Un studio demostro que la prevalencia de ASD en los ninos hispanos era significativamente mas baja que la de ninos hispanos y Tambien que la prevalencia entre ninos era mas alta que entre las ninas. El studio fue conducido en el ano 2000, y cuando fue revisado anos despues, se noto que la prevalencia entre ninas no presentaba diferencias basado en la etnicidad.4 Manejo de Trastorno de Autismo El manejo de los pacientes de ASD requiere que el dentista y su staff sean pacientes y que entiendan las ideas y miedos que los padres de este grupo vulnerable tienen respect a los tratamientos y opciones de tratamiento disponibles para sus hijos.

Algunas de las opciones de tratamiento a las cuales los padres de pacientes ASD se sienten aprensivos es el uso de fluoruro por la mala reputacion que recientemente se le genero por motivos de neurotoxicidad. Las amalgamas Tambien han sido controversiales por la toxicidad que el mercurio pudiera presentar asi como los productos que contienen gluten/casein los cuales han estado relacionados a problemas en el desarrollo cognitive de los pacientes.

Sin embargo, a pesar de la mala publicidad y reputacion que estas tecnicas han generado, han probado una vez tras otra que son la mejor opcion para mantener niveles optimos de Buena higiene oral en los pacientes ASD. La forma de manejo de los pacientes con trastorno de autism se mantiene el mismo entre todos los grupos y existen 2 formas de tratamiento que los dentistas pueden implementar pero ambas tecnicas requieren que el dentista cuente con entrenamiento especial y preparaciuon para poder manejar cualquier situacion o emergencia que se pudiera presentar. Estas dos opciones de tratamiento son farmacologica y no

famracologica. Las tecnicas farmacologicas utilizadas comunmente son las siguientes: ●Psicoestimulantes: los psicoestimulantes han sido usados tradicionalmemnte para tartar el ADHD que se presenta en los pacientes ASD ya que el ADHD es una de las comorbidades presents en este grupo de pacientes. Las drogas mas comunmente utilizadas son methylphenidate y amphetaminas. Estos psicoestimulantes son efectuvos en mejorar la hiperactividad y las actitudes impulsivas que estos pacietnes presentan pero de acuerdo a estudios, no tienen efecto en otros sintomas de pacietnes ASD como la irritabilidad, la falta de herramientas para socializer, actitudes repetiticas y dificultades al hablar.7 ●Droga Antipsicotica Atipica: Mas comunmente utilizadas para tartar los sintomas de la schizophrenia y trastornos osicoticos asociados con el diagnostico de ASD. Las drogas mas comunmente utilizadas son risperidone, aripiprazole, quetiapine, y 7,21 ziprasidone. ●Antidepresivos: Utilizados oara tartar la comorbidad de la depresion y ansiedad presente en pacietnes ASD. Sin embargo, la evidencia es poca en cuanto a la eficacia que tienen en mejorar sintomas en estos pacietnes. Las drogas mas communes son las SSRIs incluyendo la fluoxetine, Sertraline, Citalopram, Escitaloptam, y Fluvoxamine.7,20,21 ●Receptores adrenergicos agonistas alpha 2: Utilizados para el tratamiento de “fight or flight”, reacciones agresivas, problemas de dormir y ansiedad comunmente vistas en pacietnes ASD. Se ha observado una mejoria en estos pacientes al toamr estos medicamentos, sib embargo, deben ser tomados con precaucion ya que viene con una lista de efectos secundarios como mareo, falta de apetito y fatiga.7 La otra tecnica de manejo es la no farmacologica, la cual ha incrementado en popularidad puesto que la terapia farmacologica aunque es eficiente en controlar las actitudes repetitivas, no ayuda en el manejo de otras enfermedades que tambien pesentan.

Las tecnias farmacologicas más comunes son: ●Salud complementaria e integradora: esta intervención tiene 2 categorías principales, "Práctica de mente/cuerpo" y "Productos naturales". Estas 2 categorías intentan incorporar las terapias tradicionales y complementarias juntas como un tratamiento. Sin embargo, un estudio realizado en 2015 mostró una falta de evidencia de la eficacia de este enfoque, ya que variables como la heterogeneidad en las manifestaciones clínicas de los pacientes con TEA tuvieron un impacto en el resultado.22 ●Terapia Musical: La música ha demostrado ser una terapia muy efectiva ya que permite una mayor integración multisensorial a través del dominio

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cortical y subcortical durante las etapas de desarrollo del paciente. Los pacientes con TEA han demostrado en estudios realizados que tienen un mayor sentido de la musicalidad desde la infancia hasta la edad adulta y, aunque normalmente carecen de ese sentido de la emoción, cuando se trata de la música, pueden transmitir e interpretar las emociones que presenta una canción. (Altenmüller & Schlaug, 2015). Todavía hay más investigación por hacer con respecto a si este efecto continúa en la edad adulta, aunque esta información es muy optimista en el hecho de que la música brinda acceso al lado emocional y aumenta esas emociones en las personas con TEA. La música también ha demostrado en los primeros estudios que tiene un efecto positivo en el desarrollo del habla y la mejora de las personas con TEA, aunque aún es necesario realizar más investigaciones.7,22 ●Terapia cognitiva conductual: la TCC ha demostrado a través de diferentes estudios que es un tratamiento efectivo en una variedad de trastornos psiquiátricos como la ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo y la depresión, por lo que es una buena opción para el tratamiento de pacientes con TEA ya que la TCC se enfoca en los síntomas principales, así como las comorbilidades relacionadas. La TCC se puede hacer de 2 maneras.

Se puede realizar a nivel individual o en una terapia de grupo. La TCC individual es más efectiva ya que tiene un enfoque más personalizado de las habilidades específicas que los pacientes necesitan trabajar y son más flexibles. Sin embargo, la TCC grupal es mejor para aumentar las interacciones sociales de los pacientes con TEA. La investigación ha demostrado que la TCC se ha relacionado con mejoras considerables en los síntomas centrales del TEA y es un método de intervención válido y basado en la evidencia.7,22 ● Terapia conductual social: este enfoque de terapia se centra en que los pacientes con TEA desarrollen una independencia funcional, así como la regulación de sus emociones, habilidades sociales y la forma en que se comunican. Se pueden abordar a través de enfoques específicos que se centren en cada síntoma por sí solo, o a través de un enfoque más integral. El enfoque específico se centra en habilidades específicas y mejora las existentes.7,22 ●Vitaminas y terapia a base de hierbas: Las vitaminas y la terapia a base de hierbas también han demostrado ser alternativas a los enfoques farmacológicos y han brindado soluciones a los síntomas del TEA. Ginkgo Biloba es una de las hierbas medicinales más utilizadas en el tratamiento, ya que aumenta la circulación cerebral y las funciones cognitivas, además de producir un efecto calmante en los pacientes y aumentar su sistema inmunológico. La investigación ha

demostrado que en combinación con la terapia convencional, se ha registrado un aumento en el enfoque y una mejora en la atención. También es de primordial importancia que los pacientes con TEA tengan vitaminas como parte de su régimen de atención, ya que tienen un mayor riesgo de desnutrición y malabsorción de los nutrientes que ingieren 7 Los proveedores de atención médica deben estar muy atentos a cualquier medicamento que el paciente ya esté tomando, ya que podría haber contraindicaciones con los medicamentos que el proveedor de salud dental desee recetar.

Los trastornos de comorbilidad que a menudo se observan en pacientes diagnosticados con TEA incluyen depresión, trastornos de ansiedad, trastornos bipolares, síndrome de Tourette, trastornos de tics, esquizofrenia de inicio en la infancia.18 Los proveedores de atención médica deben estar muy atentos a cualquier medicamento que el paciente ya esté tomando, ya que podría haber contraindicaciones con los medicamentos que el proveedor de salud dental desee recetar.

Un desafío recientemente surgido para la población con TEA ha sido la pandemia de COVID-19. Las primeras investigaciones sugieren que las personas con TEA tienen varios factores que las han puesto en un mayor riesgo de complicaciones y hospitalización por el virus.

Para los padres de niños con TEA ha sido más difícil lograr que se adhieran a las restricciones del covid y el confinamiento provocó un aumento en el comportamiento de estos pacientes, lo que hizo que esta población tuviera un mayor riesgo de infección.12,14 Otro factor que hace que la población con TEA tenga un mayor riesgo son las comorbilidades que presentan estos pacientes. Los pacientes con ASD tienden a luchar contra la obesidad, la hipertensión y la diabetes, lo que aumenta el riesgo de complicaciones tras la infección. En un estudio reciente de Karpur et al, se mencionó que las personas con TEA infectadas con COVID-19 tienen 9 veces más probabilidades de ser hospitalizadas seguidas de la infección.13,14 A pesar de su mayor riesgo de infección y complicaciones de la población con TEA, aún existen discrepancias en cuanto a su prioridad en el orden de vacunación ya que algunos países han tomado medidas para facilitar la vacunación temprana de este grupo mientras que otros no los han puesto en la línea de primera. prioridad. 12,13

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Visita Dental Se pueden realizar varias acciones para mejorar las posibilidades de tener la mejor experiencia posible en el consultorio dental. Deberíamos preguntar a los padres sobre citas dentales anteriores, en nuestra oficina, para ver su punto de vista sobre esa visita, o si es un paciente nuevo, sobre experiencias previas en otras oficinas dentales, cosas malas y buenas que sucedieron. Debemos documentar cualquier información posible en nuestro cuadro para seguir mejorando las experiencias en futuras visitas al consultorio dental.

Si es un paciente nuevo, pregunte acerca de sus expectativas, metas y preocupaciones dentales del paciente.

Si el paciente tiene problemas sensoriales con sabores, texturas, ruidos, con sensación de agua, aire o spray.

Si piensan que el paciente estará cómodo o no en el sillón dental.

Pregunte si el paciente tolera el cepillado de dientes en casa, qué tipo de pasta de dientes le gusta, cualquier información podría ayudarnos a brindar la mejor experiencia y atención dental.

Desensibilización Los padres del paciente pueden practicar en casa con un espejo y un explorador, los padres pueden comprarlos en algunas tiendas de conveniencia, acostar a los pacientes y simular visitas al consultorio dental para que se sientan más familiarizados con el examen dental y esa posición.

Los padres podrían incluso llevar al consultorio dental la pasta dental del paciente si es la que le gusta y tolera.

Si el paciente necesita tratamiento tendremos varias opciones para mejorar las posibilidades de brindar la mejor experiencia posible, y esto dependerá del comportamiento del paciente y su tolerancia a todos los estímulos dentales.

Dependiendo de su comportamiento, tenemos la opción de tratarlos con estas modalidades: Sedación mínima con Óxido Nitroso, sedación moderada con sedación consciente oral en consultorio o anestesia general, según su estado ASA, en centro quirúrgico o en quirófano de base hospitalaria.

Conclusion A partir de la información recopilada de la literatura y la investigación, podemos sugerir que el manejo de

pacientes con TEA requiere que el odontólogo y los profesionales de la salud a cargo de la salud bucal del paciente estén capacitados en el manejo del paciente y preparen el ambiente para realizarlo. una experiencia cómoda para el paciente, teniendo en cuenta los factores que pueden desencadenar al paciente. Capacite a su recepción, asistentes dentales y a usted mismo para brindarles a los pacientes y sus familias un entorno que los hará sentir cómodos y seguros mientras satisfacemos sus necesidades tanto como podamos. Ayudar a los padres a comprender las enfermedades dentales y cómo prevenirlas podría facilitar las visitas al dentista, lo que generaría menos estrés para los pacientes y sus familias.

La población hispana ha sido subdiagnosticada durante mucho tiempo debido a varios factores, como el SES, la falta de acceso a la atención médica, la barrera del idioma y las ideas culturales que tiene la población hispana con respecto a los síntomas del TEA. Todos estos factores ponen a la población hispana en desventaja con respecto al tratamiento. Se deben tomar las medidas necesarias para garantizar la igualdad de trato para todos los niños y familias que enfrentan un diagnóstico de TEA para que las personas puedan enfrentar un mejor resultado y recibir tratamiento para asegurar un mejor futuro y oportunidades para sus vidas.

Acerca de los autores: ¹Cesar Rotter es un odontopediatra en práctica privada en San Antonio Texas, y profesor asociado clínico de tiempo parcial en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, división de Odontología Pediátrica. Hizo su residencia en Odontología Pediátrica en la Universidad Tecnológica de México y en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. Fue profesor en el Departamento de Odontología Pediátrica de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México. Es ex presidente de la Asociación Dental Hispana, capítulo de San Antonio, GSAHDA. ²Adriana Lynette Rotter es estudiante de Odontología en la Universidad de Monterrey, en Monterrey México. Se graduó de la Universidad de Texas en San Antonio con un título en Salud Pública y una concentración en Epidemiología y Control y Prevención de Enfermedades. Ella estara asistiendo como residente de primer año el programa de Odontología Pediatrica en UTHSCSA este nuevo ciclo academico del 2023.

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total U.S. population growth and representing 26% of the youth population.3 some strong critics will question, “What do Hispanics have to offer our country?”

Let us consider the data generated by Hispanics living, contributing, and growing the core of our nation. First, let us look at the economic impact on the United States. In order to help with comparisons of economies on a global scale, Nominal GDP is used.4 N-GDP is utilized to adjust for currency exchange rates, spending in workforce education, product output, natural resources, and entrepreneurship.4 According to the International Monetary fund these are the world’s largest economies (Figure 1), Hispanics are the world’s 7th largest economy at a GDP of $2.75 Trillion even with France and above India, Italy, Brazil, and Canada.5 Almost ¾ of new workers in the U.S. are Hispanics.3 As America ages, Hispanics are contributing to retirement funds like Social Security, Medicare, and Federal/State/Local income taxes at over $315 Billion per year.3 Hispanics are truly an economic force that will drive growth for America in years to come. Work ethic is engrained in Latino culture and the data shows it. The Hispanic labor force is 5.5 percentage points higher than the labor force participation rates for non-Latinos.5 In evaluating our contribution to the American economy, Hispanics lead the way at $1.9 Trillion, followed by Black Americans with $1.6 Trillion, then by Asian Americans at $1.3 Trillion, and finally Native Americans at $140 Billion.3 One out of five entrepreneurs in America today is a Latino/a.5 In considering Education, Hispanics have made great strides in the nation. In the decade starting in 2010, Latinos earned bachelor’s degrees or higher at 2.8 times faster than Non-Latinos.5 Education is leading to an impact on the number of professionals in arts, business, managerial and science fields through advanced degrees, which are seeing a 73% increase in Hispanic presence.5 Information Technology fields are seeing a 13% increase and in Health Care Occupations there is an 18% growth in Hispanic representation.5 We have been here from the inception of this nation6 and we will continue to stay and contribute. So, whether we are identified as Hispanic, Latina, Latino, or Latinx the reality is that we are not only part of the American cultural, economic, political, and social fiber we are helping to weave the future fabric of our nation. The immigrant is the direct result of the American Dream. The lure of “Land of the Free and Home of the Brave” drives the influx of people seeking a better future through opportunity which

E PLURIBUS UNUM, “FROM MANY, ONE” A STORY OF IMMIGRATION AND DENTISTRY. Jose D. Vargas, DMD Abstract: A nation founded by voluntary and forced immigration is what the United States represents.

Over, ninety-eight percent of the population in the United States is non-native American.1 This dramatic finding shows that migrants have been a driving force for what the United States was and has become.

Hispanics back in 1970 represented 5% of America with just under 10 million people whereas now this group has had over a 600% increase to reach over 62 million in 2020.2 Hispanic influence through growth on American soil and immigration are powerful forces that cannot be ignored. The “American Dream” has been tarnished in many ways but the reality is, opportunity through repeated effort and vision can make the dream obtainable as was my case in the following editorial.

Key Words: Hispanic, Immigration, DACA, Student, Oral Health, Dental Background: The United States Census Bureau has the population at 332,403,650 for the start of 2022 representing one person added every 40 seconds.1 This number is expected to continue to increase to reach over 340 million by 2025.2 At over 63 million strong, 19% of the U.S., Latinos are contributing to over half of the

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saw 1.73 million entering the U.S. Southern border and related ports of entry.7 This represents over 4,700 unauthorized migrants per day.

Two distinct political events helped drive the influx of Hispanics into our country. First, the 1965 Civil Right Movement in the U.S. helped congress enact legislation to prioritize immigration for three groups: having existing family in the U.S., those wanting to fill workforce vacancies, and finally those fleeing political oppression (refugees) creating a shift from Europe to peoples from the Americas and the Caribbean.8 Political strife, economic pressures, and drug wars from the end of the 20th century to the present have fueled the exodus from Mexico, the Caribbean, Central America, and South America to the U.S.8 Knowing who we are as Latino or Latina helps us to appreciate a common bond of family, work ethic, and celebration of life. The story of my “E Pluribus Unum” comes from my journey to become a dentist in the United States as a DACA recipient.

What is the Immigrant experience? There are many and usually filled with hardships. That of the undocumented immigrant is no exception. I have lived in this beautiful country for over 25 years.

During that time, my family and I have faced all sorts of trials and adversities, but we have kept moving forward, in search of the life that our country of birth would not allow us; In search of the American Dream.

The life of an undocumented immigrant is unique. I was first introduced to field labor by my parents when I was just eight years old. It was terrible, and I would ask why we had to work in such a way. Their response was, “We have no other choice, but you will live the life that we never could.” I never really understood their response until I grew older. Years later we were still in need of money, and despite the legal working age, at fourteen years old, I felt I was old enough to work on my own. So there I was again picking tomatoes for 12 hours in the scorching heat every single day. They gave us no lunch hour, limited water, and a degrading 35 cents per bucket pay. This was everyday life for an undocumented immigrant and would be my life for many years to come, but I refused to accept it as my future. Experiencing this sort of labor as a kid, however, taught me many valuable lessons. One of them is that nothing in this country was given, especially to people like me. And that if I wanted something, I was going to have to go through some form of pain to get it.

I knew that an education was my only way out of the life that I lived, an opportunity to better myself and

succeed in this country. So, I worked just as hard in school as I did in those tomato fields. After graduating high school, now came the ever-pressing question of whether or not I should pursue a college education. After all, if I did get accepted, I wouldn’t be able to receive any public scholarships. I’d have to pay out-of-state tuition, and when it was all said and done, I wouldn’t be able to work with my degree, because I was undocumented. Talk about a leap of faith. These technicalities troubled me for days but again, I pushed through it and decided to enroll in school. Some could call it stubbornness, and some could call it blind faith, but as time would tell many years later, blind faith can move mountains.

My first year of college proved to be very tough. I had to commute an hour to and from school, every single day. And because of my situation, I had to drive without a license, knowing that every day could be my last in this country. Still, with no guarantee of legally being able to work, I was risking it all for an education that might not even give me a chance. But even though the fear of roadblocks and deportation was always on my mind, not once did it hold me back. Because my purpose in this country was far greater than my consequences.

Later that same year, the birth of DACA would change my life in many ways. But in regards to professional school, it didn’t do much. Graduation day soon came and I still wasn’t where I wanted to be because I could not find a single dental school that would even consider applications from DACA students. Phone call after phone call to every dental school admissions office I could find ended with the same answer: “We will reject your application immediately”. All due to my “illegal” status. But despite this, I kept moving forward with that same small grain of hope I always had. My search eventually led me to Midwestern University, an amazing progressive school that considered applications from DACA recipients. I was ecstatic, and it almost didn’t seem real. As any dental professional knows, the odds of being accepted into dental school are already very low. But this small chance was all that I had ever wanted in my life, an opportunity the same as everyone else. And it was all the motivation I needed to keep fighting towards this elusive dream of mine. I decided to take several months to study for my dental admission exam and to start the tedious and expensive process of my dental school application. This was a very dark period in my life and just a month before my scheduled exam date, life would deal yet another blow. President Trump would decide to end DACA. I can’t quite express how heartbroken I felt during

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that period. But if there’s one thing being undocumented taught me, it’s how to take a punch.

As fate would have it, Trump’s decision to end DACA was overruled, and shortly after I landed an interview and was accepted into Midwestern University College of Dental Medicine.

This was by far the happiest moment of my entire life. I had finally made it! Or had I? The obstacles could not simply end there. Naturally. The lack of eligibility for any federal loans still existed. Not only that but because of my status, I could not make quarterly payments like the rest of my classmates.

Instead, I had to pay the full amount for the first year.

Only then could I truly enroll and if not paid by the tuition deadline, the school informed me the spot would be given to another applicant. I didn’t know where to turn or what to do. How was a lower-class working family going to come up with an entire year’s worth of dental school tuition? Private loans would require a US citizen or resident cosigner so that option was out. I don’t think I had ever cried so much in my life. I felt like I had achieved the impossible only to fall short because of another technicality. But nothing was going to get resolved by feeling pity for myself. It was time to get to work, no different than when I was a teenager in those tomato fields. My parents and I ended up having to work two jobs, 7 days a week to be able to scrape up the amount needed to start the first year. My sister also contributed. We somehow made it work, and only then could I truly feel like had been accepted into dental school. In the end, I can confidently say walking across that stage at graduation was not due to my efforts alone, but a team effort, which consisted of my family and even people who donated towards my cause.

For years I was told by many that because I was undocumented, that there would be no point in pursuing a college education. And the twists and turns of life tried plenty of times to show me the same. But while there was plenty of uncertainty, I stand here today as Dr. Jose Daniel Vargas, proudly displaying the contrary. Yes, there were many risks and challenges in my path, but I took a deep breath and confronted them all. In the end, I wouldn’t change anything about my immigrant experience. I am quite grateful for it. Because I found out a lot about myself and I was able to prove that you can break the back, but you can’t break the spirit of an undocumented person. This harsh life and its obstacles are what give us the strength to face the difficult journey ahead. And while I have made it this far, I am not alone. There are many DACA students out there fighting against the current, day in and day

out, just wanting to be given the same opportunity as everyone else. Being denied their whole lives and still clinging onto that faith that can move mountains.

And it’s through this sheer will and determination, that more and more are becoming doctors every year.

So why dentistry? It’s a great question because I did not have a dentist or a hygienist growing up. We simply could not afford it nor did we have the understanding of the importance of good oral health.

This type of care was seen as a luxury in not only my family but in my culture as well. Growing up, I saw a family with dental issues all around me. However, it was this very lack of a provider that pushed me to be the very person that I never had. And it was what allowed me to see what a necessity dentistry really is and how the lack of it can seriously impact one’s overall health. Since I started working with my dental license, I can count the number of Hispanic patients I have treated with one hand. Unfortunately, access to dental care is not affordable to all, especially people of the middle and lower working class. Hispanics, especially the undocumented community can fall into this category. And at times, it is not easy to convince Hispanic patients to go to the dentist for routine and preventative care. I know this firsthand of course because I grew up the same way. If you weren’t in pain, you simply did not go, and all too often the language barrier with providers also creates a certain timidness that keeps our population from scheduling an appointment. But I do believe as a community and now as healthcare providers, that we have the power and the responsibility to change this misconception by educating our patients. Our voice and our platform can change our Hispanic community’s oral health for the better. It all starts with us. Si se Puede!

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Sources/Fuentes: 1.American Indians and Alaskan Natives – By the Numbers, FACT SHEET, Administration for Native Americans-An Office of the Administration for Children and Families. 2012 https:// www.acf.hhs.gov/ana/fact-sheet/american-indiansand-alaska-natives-numbers 2.Funk, C., Hugo-Lopez, M., Hispanic Americans’ Trust in and Engagement with Science. Pew Research Center, June 14, 2022 https://www.pewresearch.org/science/2022/06/14/abrief-statistical-portrait-of-u-sHispanics/ 3.Moore, D., U.S. Population Estimated at 332,403,650 on Jan. 1, 2022. United States Census Bureau. December 30, 2021. https://www.census.gov/library/stories/2021/12/ happy-new-year-2022.html 4.Population of the United States (2015-2025).

GlobalData, October 2022. https:// www.globaldata.com/data-insights/macroeconomic/ united-states-population/ 5.Hispanics in the U.S. 2022. https://hispanicstar.org/wp-content/uploads/ 2022/04/2022-Hispanics-in-the-US-30MIN-.pdf 6.GDP (Nominal) Ranked by Country 2022. https:// worldpopulationreview.com/countries/by-gdp 7.Hamilton, D., Fienup, M., Hayes-Bautista, D., Hsu, P., 2021 LDC U.S. Latino GDP Report: Quantifying the New American Economy. Latino Donor Collaborative, Inc. https://uploadsssl.webflow.com5f2883288707a1d898871825/6153 c2a4c24d6131396b5572_pdfresizer.com-pdfresize.pdf 8.Schatz, A., Hispanic History Milestones: Timeline, History.com editors, September 14, 2022. https://www.history.com/topics/hispanic-history/ hispanic-latinx-milestones 9.Bolter, J., It Is Too Simple to Call 2021 a Record Year for Migration at the U.S.-Mexico Border.

Migration Policy Institute, October 2021. https:// www.migrationpolicy.org/news/2021-migration-usmexico-border 10.Martin, P., Midgley, E., Immigration to the United States, Population Reference Bureau, June 1, 1999. https://www.prb.org/resources/immigration-to-theunited-states/

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E PLURIBUS UNUM, “DE MUCHOS, UNO” UNA HISTORIA DE INMIGRACIÓN Y ODONTOLOGÍA. Jose D. Vargas, DMD Resumen: Una nación fundada por la inmigración voluntaria y forzada es lo que representa Estados Unidos. Más del noventa y ocho por ciento de la población de los Estados Unidos no son nativos americanos.1 Este hallazgo dramático muestra que los inmigrantes han sido una fuerza impulsora de lo que Estados Unidos fue y se ha convertido. Los hispanos en 1970 representaban el 5 % de Estados Unidos con poco menos de 10 millones de personas, mientras que ahora este grupo ha tenido un aumento de más del 600 % para llegar a más de 62 millones en 2020.2 La influencia hispana a través del crecimiento en suelo estadounidense y la inmigración son fuerzas poderosas que no se pueden ignorar. El “sueño americano” se ha visto empañado de muchas maneras, pero la realidad es que la oportunidad a través del esfuerzo repetido y la visión pueden hacer que el sueño se pueda lograr, como fue mi caso en el siguiente editorial.

Palabras clave: Hispano, Inmigración, DACA, Estudiante, Salud Bucal, Dental Fondo: La Oficina del Censo de los Estados Unidos tiene una población de 332,403,650 para principios de 2022, lo que representa una persona agregada cada 40 segundos.1 Se espera que este número continúe aumentando hasta llegar a más de 340 millones para 2025.2 Con más de 63 millones, el 19 % de los EE. UU. , los Latinos están contribuyendo a más de la mitad del crecimiento total de la población de los EE. UU. y representan el 26 % de la población joven.3 Algunos críticos fuertes preguntarán: “¿Qué tienen los Hispanos para ofrecer a nuestro país?”

Consideremos los datos generados por los hispanos que viven, contribuyen y hacen crecer el núcleo de nuestra nación. Primero, veamos el impacto

económico en los Estados Unidos. Para ayudar con las comparaciones de economías a escala global, se usa el PIB nominal.4 El N-GDP se utiliza para ajustar las tasas de cambio de divisas, el gasto en educación de la fuerza laboral, la producción de productos, los recursos naturales y el espíritu empresarial.4 Según International Fondo monetario, estas son las economías más grandes del mundo (Figura 1), los Hispanos son la séptima economía más grande del mundo con un PIB de $ 2.75 billones, incluso con Francia y por encima de India, Italia, Brasil y Canadá.5 Casi ¾ de los nuevos trabajadores en los EE. UU. son Hispanos.3 A medida que Estados Unidos envejece, los Hispanos están contribuyendo a los fondos de jubilación como el Seguro Social, Medicare y los impuestos sobre la renta federales/ estatales/locales en más de $315 mil millones por año.3 Los Hispanos son verdaderamente una fuerza económica que impulsará el crecimiento de Estados Unidos en años para venir. La ética de trabajo está arraigada en la cultura Latina y los datos lo demuestran. La fuerza laboral Hispana es 5.5 puntos porcentuales más alta que las tasas de participación en la fuerza laboral de los no Latinos.5 Al evaluar nuestra contribución a la economía estadounidense, los Hispanos lideran el camino con $1.9 billones, seguidos por los Afroamericanos con $1.6 billones, y luego por los Asiático-Americanos. a $1.3 billones, y finalmente los Nativos Americanos a $140 mil millones.3 Uno de cada cinco empresarios en Estados Unidos hoy en día es Latino/a.5 Al considerar la educación, los Hispanos han logrado grandes avances en la nación. En la década que comenzó en 2010, los latinos obtuvieron títulos de licenciatura o superior 2.8 veces más rápido que los no latinos.5 La educación está teniendo un impacto en la cantidad de profesionales en los campos de las artes, los negocios, la administración y las ciencias a través de títulos avanzados, que están viendo un aumento del 73 % en la presencia hispana.5 Los campos de tecnología de la información están experimentando un aumento del 13 % y en ocupaciones de atención médica hay un crecimiento del 18 % en la representación hispana.5 Hemos estado aquí desde el inicio de esta nación6 y seguiremos quedándonos y contribuyendo.

Entonces, ya sea que se nos identifique como Hispana, Latino, Latina o Latinx, la realidad es que no solo somos parte de la fibra cultural, económica, política y social estadounidense, estamos ayudando a tejer la estructura futura de nuestra nación. El inmigrante es el resultado directo del Sueño Americano. El atractivo de la “Tierra de los libres y el hogar de los valientes” impulsa la afluencia de personas que buscan un futuro mejor a través de

oportunidades que vieron a 1,73 millones ingresar a la frontera sur de EE. UU. y los puertos de entrada relacionados.7 Esto representa más de 4,700 migrantes no autorizados por día. Dos eventos políticos distintos ayudaron a impulsar la afluencia de hispanos a nuestro país. Primero, el Movimiento por los Derechos Civiles de 1965 en los EE. UU. ayudó al Congreso a promulgar legislación para priorizar la inmigración para tres grupos: los que tienen familia en los EE. UU., los que quieren llenar las vacantes de la fuerza laboral y, finalmente, los que huyen de la opresión política (refugiados) creando un cambio de Europa a pueblos de las Américas y el Caribe.8 Las luchas políticas, las presiones económicas y las guerras contra las drogas desde finales del siglo XX hasta el presente han alimentado el éxodo de México, el Caribe, América Central y América del Sur hacia los EE. UU.8 Saber quiénes somos como latinos o latinas nos ayuda a apreciar un vínculo común de familia, ética laboral y celebración de la vida. La historia de mi “E Pluribus Unum” proviene de mi viaje para convertirme en dentista en los Estados Unidos como beneficiario de DACA. ¿Qué es la experiencia del Inmigrante? Son muchos y suelen estar llenos de penurias. La del inmigrante indocumentado no es una excepción. He vivido en este hermoso país por más de 25 años. Durante ese tiempo, mi familia y yo hemos enfrentado todo tipo de pruebas y adversidades, pero hemos seguido adelante, en busca de la vida que nuestro país de nacimiento no nos permitiría; En busca del Sueño Americano.

La vida de un inmigrante indocumentado es única.

Mis padres me introdujeron por primera vez en el trabajo de campo cuando tenía solo ocho años. Fue terrible, y preguntaría por qué teníamos que trabajar de esa manera. Su respuesta fue: “No tenemos otra opción, pero vivirás la vida que nosotros nunca pudimos”. Realmente nunca entendí su respuesta hasta que crecí. Años después todavía necesitábamos dinero y, a pesar de la edad legal para trabajar, a los catorce años, sentí que tenía la edad suficiente para trabajar por mi cuenta. Así que allí estaba otra vez recogiendo tomates durante 12 horas en el calor abrasador todos los días. No nos dieron hora de almuerzo, agua limitada y un pago degradante de 35 centavos por balde. Esta era la vida cotidiana de un inmigrante indocumentado y sería mi vida durante muchos años, pero me negué a aceptarlo como mi futuro. Sin embargo, experimentar este tipo de trabajo cuando era niño me enseñó muchas lecciones valiosas. Una de ellas es

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que en este país no se regalaba nada, sobre todo a gente como yo. Y que si quería algo, tendría que pasar por algún tipo de dolor para conseguirlo.

oportunidad era todo lo que siempre había querido en mi vida, una oportunidad como todas las demás.

Y fue toda la motivación que necesitaba para seguir luchando por este escurridizo sueño mío. Decidí tomarme varios meses para estudiar para mi examen de admisión dental y comenzar el tedioso y costoso proceso de mi solicitud para la escuela de odontología. Este fue un período muy oscuro en mi vida y solo un mes antes de la fecha programada para mi examen, la vida me daría otro golpe. El presidente Trump decidiría acabar con DACA. No puedo expresar cuán desconsolado me sentí durante ese período. Pero si hay algo que me enseñó ser indocumentado, es cómo recibir un puñetazo. Como el destino lo tendría, la decisión de Trump de poner fin a DACA fue anulada, y poco después obtuve una entrevista y fui aceptado en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Midwestern.

Este fue, con mucho, el momento más feliz de toda mi vida. ¡Finalmente lo había logrado! ¿O lo hice?

Los obstáculos no podían simplemente terminar ahí.

Naturalmente. Todavía existía la falta de elegibilidad para cualquier préstamo federal. No solo eso sino que por mi estatus, no podía hacer pagos trimestrales como el resto de mis compañeros.

En cambio, tuve que pagar el monto total del primer año. Solo entonces podría realmente inscribirme y, si no pagaba antes de la fecha límite de matrícula, la escuela me informó que el lugar se le daría a otro solicitante. No sabía a dónde ir ni qué hacer. ¿Cómo iba a conseguir una familia trabajadora de clase baja el valor de la matrícula de la facultad de odontología para todo un año? Los préstamos privados requerirían un ciudadano de los EE. UU. o un cosignatario residente, por lo que esa opción estaba descartada. Creo que nunca había llorado tanto en mi vida. Sentí que había logrado lo imposible pero me quedé corto debido a otro tecnicismo. Pero nada se iba a resolver sintiendo lástima por mí mismo. Era hora de ponerse a trabajar, igual que cuando era adolescente en esos campos de tomate. Mis padres y yo terminamos teniendo dos trabajos, los 7 días de la semana para poder juntar la cantidad necesaria para comenzar el primer año. Mi hermana también contribuyó. De alguna manera hicimos que funcionara, y solo entonces pude realmente sentir que había sido aceptado en la escuela de odontología. Al final, puedo decir con confianza que caminar por ese escenario en la graduación no se debió solo a mis esfuerzos, sino a un esfuerzo de equipo, que consistía en mi familia e incluso personas que donaron para mi causa.

Durante años, muchos me dijeron que, debido a que era indocumentado, no tendría sentido seguir una educación universitaria. Y los giros y vueltas de la

Sabía que la educación era mi única forma de salir de la vida que vivía, una oportunidad para mejorar y tener éxito en este país. Entonces, trabajé tan duro en la escuela como lo hice en esos campos de tomate.

Después de graduarme de la escuela secundaria, ahora venía la pregunta siempre apremiante de si debía o no seguir una educación universitaria.

Después de todo, si me aceptaran, no podría recibir ninguna beca pública. Tendría que pagar la matrícula fuera del estado, y cuando todo estuviera dicho y hecho, no podría trabajar con mi título porque era indocumentado. Hable acerca de un acto de fe. Estos tecnicismos me preocuparon durante días, pero nuevamente, lo superé y decidí inscribirme en la escuela. Algunos podrían llamarlo terquedad, y algunos podrían llamarlo fe ciega, pero como el tiempo diría muchos años después, la fe ciega puede mover montañas.

Mi primer año de universidad resultó ser muy duro.

Tenía que viajar una hora hacia y desde la escuela, todos los días. Y debido a mi situación, tuve que conducir sin licencia, sabiendo que cada día podría ser el último en este país. Aún así, sin garantía de poder trabajar legalmente, lo estaba arriesgando todo por una educación que tal vez ni siquiera me diera una oportunidad. Pero a pesar de que el miedo a los bloqueos de carreteras y la deportación siempre estuvo en mi mente, ni una sola vez me detuvo.

Porque mi propósito en este país fue mucho mayor que mis consecuencias.

Más tarde ese mismo año, el nacimiento de DACA cambiaría mi vida de muchas maneras. Pero en lo que respecta a la escuela profesional, no hizo mucho. Pronto llegó el día de la graduación y todavía no estaba donde quería estar porque no podía encontrar una sola escuela de odontología que considerara las solicitudes de los estudiantes de DACA. Una llamada telefónica tras otra a todas las oficinas de admisiones de las facultades de odontología que pude encontrar terminaron con la misma respuesta: "Rechazaremos su solicitud de inmediato". Todo debido a mi estatus de “ilegal”.

Pero a pesar de esto, seguí adelante con ese pequeño grano de esperanza que siempre tuve. Mi búsqueda finalmente me llevó a la Universidad de Midwestern, una increíble escuela progresista que consideraba las solicitudes de los beneficiarios de DACA. Estaba extasiado, y casi no parecía real.

Como sabe cualquier profesional de la odontología, las probabilidades de ser aceptado en la escuela de odontología ya son muy bajas. Pero esta pequeña

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vida intentaron muchas veces mostrarme lo mismo.

Pero aunque había mucha incertidumbre, hoy estoy aquí como el Dr. José Daniel Vargas, mostrando con orgullo lo contrario. Sí, hubo muchos riesgos y desafíos en mi camino, pero respiré hondo y los enfrenté a todos. Al final, no cambiaría nada de mi experiencia como inmigrante. Estoy bastante agradecido por ello. Porque descubrí mucho sobre mí y pude probar que se puede romper la espalda, pero no se puede romper el espíritu de un indocumentado.

Esta dura vida y sus obstáculos son los que nos dan la fuerza para afrontar el difícil camino que tenemos por delante.

Y aunque he llegado hasta aquí, no estoy solo. Hay muchos estudiantes de DACA luchando contra la corriente, día tras día, solo queriendo tener la misma oportunidad que todos los demás. Siendo negados toda su vida y aún aferrándose a esa fe que puede mover montañas. Y es a través de esta pura voluntad y determinación, que cada vez más se convierten en médicos cada año.

Entonces, ¿por qué la odontología? Es una gran pregunta porque no tuve un dentista o un higienista mientras crecía. Simplemente no podíamos pagarlo ni entendíamos la importancia de una buena salud bucal.

Este tipo de atención se consideraba un lujo no solo en mi familia sino también en mi cultura. Al crecer, vi una familia con problemas dentales a mi alrededor.

Sin embargo, fue esta misma falta de un proveedor lo que me empujó a ser la misma persona que nunca tuve. Y fue lo que me permitió ver qué es realmente la necesidad de la odontología y cómo la falta de ella puede afectar seriamente la salud general. Desde que comencé a trabajar con mi licencia dental, puedo contar con una mano la cantidad de pacientes hispanos que he tratado. Desafortunadamente, el acceso a la atención dental no es asequible para todos,

especialmente para las personas de clase media y baja.

Los Hispanos, especialmente la comunidad indocumentada, pueden caer en esta categoría. Y, a veces, no es fácil convencer a los pacientes hispanos de que vayan al dentista para recibir atención preventiva y de rutina. Lo sé de primera mano, por supuesto, porque crecí de la misma manera. Si no tenía dolor, simplemente no iba y, con demasiada frecuencia, la barrera del idioma con los proveedores también crea cierta timidez que impide que nuestra población programe una cita. Pero sí creo como comunidad y ahora como proveedores de atención médica, que tenemos el poder y la responsabilidad de cambiar este concepto erróneo al educar a nuestros pacientes. Nuestra voz y nuestra plataforma pueden mejorar la salud bucal de nuestra comunidad Hispana.

Todo comienza con nosotros. ¡Sí se puede!

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HUMAN TRAFFICKING AND THE DENTAL PROVIDER: Hispanic Awareness Victor Rodriguez, DDS, MEd, FICD, FPFA Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD, FICD

are an invaluable tool in breaking the chain of trafficking because of their roles in treating oral disease, which is a common manifestation present in Trafficking Victims.3 This document aims to provide some recommendations and understanding of the scope of the problem and how the Oral Healthcare Team might be able to recognize, act and help fight this abhorrent ongoing public health scourge.

Keywords: human trafficking, sex trafficking, immigrants, women, minors, men, Hispanic, dental, public health, DMST, CSEC.

Abstract: Roughly one out of four people living on Earth, close to two billion inhabitants, are impacted by global stressors such as wars, organized crime, government insecurities, environmental challenges, and socio-economic pressures.1 These instabilities are powerful factors in destabilizing and prime society for human trafficking. Research has shown trafficking was present in 90 percent of social and military conflicts between 1989 and 2016.1 Recent global events involving the CoVid-19 Pandemic, natural disasters, economic hardship, online social platforms, and enhanced military campaigns will fortify previous stressors and mechanisms to further drive the human trafficking crisis. As an example, a recent study on the presence of online “escort services” has shown a 300% increase in Ukrainian women's escort services since the war with Russia.1 Globally, roughly 25 million people, adults, and children are being trafficked at any moment.2 Providers in Oral Health Care delivery

Background: The global setting is primed for abuse of power and the exploitation of vulnerable populations. It is calculated that 4 out 5 trafficking victims are female and half of these victims are minors.3 When analyzing trends victims were from cities, rural towns, and increased poverty areas from Mexico, Central America, and South America with minor victims often traveling alone.4 Luring of victims takes place with veiled work offers, pushed by older family members, and contacted by other victims.4 The destination, which may change, for trafficked victims, may include bars, nightclubs, and cantinas as well as residential brothels, escort services, personal slavery, and forced marriages.4 Minors from Latin and Central America have common pressures and stories such as fleeing violence, poverty, and/or abuse while being recruited for fake jobs or kidnapped on their

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journey to the United States.4 This pipeline sells abducted victims to traffickers like a commodity.

Family members may also contribute to trafficking by arranging forced marriages for financial gain.

Hispanic victims in the United States are recruited at school (usually high school) or by “friends.”

Gangs play a role in the recruitment process.4 Since victims are allowed to maintain “phone contact” law enforcement officials deem the victim as being a runaway and not a “Human Trafficking” victim.4 The oral health provider and dental team are vital components in the identification of victims. The intake process at the dental office involves direct interaction between victims/potential traffickers and the front desk, dental assistants, dental hygienists, dental auxiliaries, and finally the dental provider. At least one quarter or more of survivors, state that they had seen a dentist or other healthcare professional.5 Dental issues may be the result of resolving orofacial abuse, disease transmission from sexual activity, and esthetic concerns arising from making the victim “more marketable” from the perspective of a healthy smile.

According to the United States Department of State, the Trafficking Victims Protection Act of 2000 (TVPA) makes it a crime to be involved in: •“A commercial sex act induced by force, fraud, coercion, or in which the person induced to perform has not reached 18 years of age”6 •“The recruitment, harboring, transportation, provision, or obtaining of a person for labor or services, through the use of force, fraud, or coercion of subjection to involuntary servitude, peonage, debt bondage, or slavery.”6 These delineations help to define the aspects of human trafficking with its various representations.

DMST: Domestic Minor Sex Trafficking CSEC: Commercial Sexual Exploitation Children

of

From the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), the Executive Summary of the Global Report on Trafficking in Persons from 2009 reported that Trafficking is a “reality of a modern form of slavery.”7 Surprisingly, data from the UNODC report from 46 nations states women not men play a key role as “perpetrators of human trafficking” when compared to other types of crimes.7 The driver behind the criminal activity to grow “human trafficking” is its profitability. Behind counterfeit products/pirating and drug trafficking, human trafficking a.k.a. “modern slavery” the third

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most profitable criminal enterprise represents an estimated $150 billion in profits as of 2016.8 Definitions: The United Nations defines Human Trafficking as the following: “The recruitment, transportation, transfer, harboring or receipt of persons, utilizing the threat or use of force or other forms of coercion, of abduction, of fraud, of deception, of the abuse of power or of a position of vulnerability or the giving or receiving of payments or benefits to achieve the consent of a person having control over another person, for the purpose of exploitation.”

Within the context of “Human Trafficking” generally accepted there are four forms and here are theoretical examples to place the types in context.

•Forced Labor: for example, a child is given to adoption in their country because the family is unable to afford his/her keep. The child is then “trafficked” to a manufacturing facility a.k.a. “sweatshop” to sew garments for long hours without pay. The nutrition is subsistent and there is no education provided. Forced labor is the most common representation globally.9 •Sex Trafficking: Two women who speak no English and know no one are brought to the United States with the idea of working in hospitality (eg.

Hostess, waitress, home care role). Upon arrival, they have their passports and ID removed and are forced by their captors into prostitution which controls their living and financial arrangements.

•Debt Bondage: A young millennial outside the United States has amassed considerable debt from lifestyle pressures. A person who identifies themselves as a talent or work agent identifies themselves as being able to find work in “America” as a domestic or food service employee. Upon arrival, their passport and identification are taken.

They must work as a housekeeper or line cook with no benefits in order to pay off the cost of their travel otherwise their family back home will be harmed/ killed.

•Child Sex Trafficking: A 14-year-old boy runs away from a “broken home” or foster care where he now lives on the street. He is seduced by a pimp that controls his travel, living and financial arrangements.

Knowing the potential scenarios of recruitment or abduction and types of “human trafficking” is a key step for the oral health team to begin to understand the roots of the problem.

Table One Adapted from Source 3.

The demographics of the problem include all 50 states in the United States, where the top five in activity in descending order are: California, Texas, Florida, New York, and Georgia.10 Dental providers in border states like California, Arizona, New Mexico, and Texas may see more victims due to the proximity to Mexico and Central America.10 Hispanics and Trafficking: There is a great potential for under-reporting of Human Trafficking in Hispanics since several interesting trends exist. In a study out of the University of Nebraska Omaha, the study discussed “while other ethnic groups are trafficked online, Latino victims are most likely trafficked by word of mouth.” 11 This makes the scope of the crisis very difficult to conceptualize and manage. Hispanics in the United States, being one of the largest minority groups, is one of the largest vulnerable groups for traffickers.12 Cultural, immigration, workforce, and linguistic challenges may be present to exacerbate the situation for Hispanics.

What can the oral health care team look for: There are many levels of screening a patient as a potential victim of Human Trafficking in the dental setting. Starting at the front desk/reception some examples might be: wanting to pay with cash or credit

card, not in the name of the patient with the insistence on having services done the same day. No valid ID is provided for the patient and/or by the “guardian” when registering as a new patient. The patient may have multiple cell phones, is overly sexual for their age, be inappropriately dressed for dental visits/ weather, and/or may display excessive wealth in jewelry, clothing, or shoes.13 Dental assistants and dental hygiene personnel can observe behaviors such as limited eye contact when being interviewed for chief complaint and health history or being accompanied by an “interpreter” or “family member” that conveys health history and oral health expectations without allowing the patient to communicate with the oral health team.

Dental providers can use their ability to compare health history, trauma findings, and patient awareness of residence/workplace to see if what is being described agrees with clinical, social, and vocational findings and expectations. How is the patient affording a high-end treatment plan and not having employment? How are the signs of repeated orofacial trauma demonstrating a one-time event and not a pattern of abuse? How is the patient at a loss of words and changing their story when describing current health care issues/needs/or physical markings (tattoos (gang related), brands, body piercings)?

These are but a few of the potential signs in a dental visit that could create concern for the oral health team to suspect “human trafficking.”

Texas City Police Department Public Relations Officer Timothy Herd states "dental team members may witness key indicators of human trafficking such as "handlers" not wanting to leave the room during examinations, X-rays, and dental procedures."14Herd also mentioned that "dental providers may recognize the same handler bringing in multiple victims to the dental office for the same procedures."14 Table 2 Adapted from Source 3.

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What should the oral health care team do if “human trafficking” is suspected?

The dental team should consider an in-office plan to discretely make all team members aware of the suspected situation. Furthermore, the plan should include local and state considerations if the involved patient is a minor or an adult of age. It is not the job of the oral health care team to confront the trafficker or victim. However, there are resources available for the dental team. Remember, any member of the oral health team is a mandatory reporter if a minor is involved. Regarding mandatory reporting by oral health care workers here are some considerations based on local, state, and national laws. One in eight children is affected by mistreatment before the age of 18 and homicide is in the top five causes of death for children in any age group.15 Intimate partners are also potential victims in the area of abuse that may fall under abuse reporting based on state and local laws.

Almost 1 in 3 women may experience abuse during their lifetime and men may comprise as much as 17% of victims.15 The New England Journal of Medicine reported that 10% of adults above age 60 are impacted by mistreatment and abuse. Finally, infectious diseases may comprise mandatory reporting by oral healthcare workers based on stateinfluenced Centers for Disease Control and Prevention (CDC) guidelines.15 The resources available to the dental team are many local, state, federal, and non-profit organizations. They include but are not limited to:

Conclusion: Human trafficking is prevalent globally and across the United States especially in the states of California, Texas, Florida, New York, and Georgia.

Hispanic populations are one of the most vulnerable since many are survivors and victims fleeing violence, poverty, or abuse in their home countries.

Dental offices may be important settings for the detection of human trafficking.

Oral Health providers and team members may recognize human trafficking victims by several key factors including physical signs of abuse, traffickers not wanting to leave victims alone in dental operatories, and seeing the same trafficker bring multiple victims into the dental office needing similar dental procedures. The Oral Health team has an important role in recognizing signs of human trafficking and reporting suspected cases to local authorities. With united efforts by Hispanic dental providers, dental office team members, and dental offices treating Hispanic patients, human trafficking can be reduced in the Hispanic and overall population.

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References/Referencias: 1. Bahous, S, Statement: Crises drive an increase in human trafficking-Here’s how we stop it. UN Women, Executive Director, July 29, 2022 https:// www.unwomen.org/en/news-stories/statement/ 2022/07/statement-crises-drive-an-increase-inhuman-trafficking-here's-how-we-stop-it 2. About Human Trafficking, U.S. Department of State, 2022 https://www.state.gov/humantraffickingabout-human-trafficking/ 3. Dovydaitis T. Human trafficking: the role of the health care provider. J Midwifery Womens Health.

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Doi: 10.1016/ j.jmwh.2009.12.017. PMID: 20732668; PMCID: PMC3125713 4. Sex Trafficking in or from Latin America, Research Overview, 2019. Polaris Project https://polarisproject.org/wp-content/uploads/ 2019/09/Sex-Traffi cking-in-or-from-LatinAmerica.pdf https://polarisproject.org/wp-content/ uploads/2019/09/Sex- Trafficking-in-or-from-LatinAmerica.pdf 5. Smith, T.L., Identifying Human Trafficking in the Dental Setting, Today’s RDH,April 10, 2019. https://www.todaysrdh.com/identifying-humantrafficking-in-the-dental-setting/ 6. 2022 Trafficking in Persons Report: Office to Monitor and Combat Trafficking in Persons, U.S. Department of State. https://www.state.gov/reports/2 HYPERLINK "https://www.state.gov/reports/2022-trafficking-inpersons-report/" HYPERLINK "https:// www.state.gov/reports/2022-trafficking-in-personsreport/" HYPERLINK "https://www.state.gov/ reports/2022-traffi cking-in-persons-report/" HYPERLINK " 7. Global Report on Trafficking In Persons: Executive Summary, UNODC, United Nations Office on Drugs and Crime. February 2009. h t t p s : / / w w w. u n o d c . o rg / d o c u m e n t s / h u m a n trafficking/Executive_summary_english.pdf 8. Burbank, J., The World’s Top Five Organized Crime Rackets. National Museum of Organized Crime & Law Enforcement. October 11, 2021. https://themobmuseum.org/blog/the-worlds-topfive-organized-crime-rackets/ 9. What is Human Trafficking? City and County of San Francisco. Human Rights Commission, 2020 https://sf-hrc.org/what-human-trafficking 10. National Human Trafficking Hotline, 2022 https://humantraffickinghotline.org/states 11.Ysac, D., Zarazúa-Espino, M.G., Out of Sight and Underrepresented: Human Trafficking in the Latino Community in Nebraska. Office of Latino/

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15. Thomas, R., Reeves, M., Mandatory Reporting Laws, StatPearls, July 11, 2022. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560690/

TRÁFICO HUMANO Y EL PROVEEDOR DENTAL: IMPACTO HISPANO Victor Rodriguez, DDS, Med, FICD Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD, FICD Resumen: Aproximadamente una de cada cuatro personas que viven en la Tierra, cerca de dos mil millones de habitantes, se ve afectada por factores estresantes globales como guerras, crimen organizado, inseguridades gubernamentales, desafíos ambientales y presiones socioeconómicas.1 Estas inestabilidades son factores poderosos en desestabilizar y primar sociedad para la trata de personas. Las investigaciones han demostrado que la trata estuvo presente en el 90 % de los conflictos sociales y militares entre 1989 y 2016.1 Los eventos globales recientes relacionados con la pandemia de

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CoVid-19, los desastres naturales, las dificultades económicas, las plataformas sociales en línea y las campañas militares mejoradas fortalecerán los factores estresantes y los mecanismos anteriores para promover impulsar la crisis de la trata de personas. Como ejemplo, un estudio reciente sobre la presencia de “servicios de acompañantes” en línea ha mostrado un aumento del 300% en los servicios de acompañantes de mujeres ucranianas desde la guerra con Rusia.1 A nivel mundial, aproximadamente 25 millones de personas, adultos y niños están siendo traficados en cualquier lugar. momento.2 Los proveedores de atención de la salud oral son una herramienta invaluable para romper la cadena de la trata debido a sus roles en el tratamiento de la enfermedad oral, que es una manifestación común presente en las víctimas de la trata.3 Este documento tiene como objetivo proporcionar algunas recomendaciones y comprensión de la el alcance del problema y cómo el equipo de salud bucal podría reconocer, actuar y ayudar a combatir este abominable flagelo de la salud pública en curso.

matrimonios forzados para obtener ganancias económicas.

Las víctimas hispanas en los Estados Unidos son reclutadas en la escuela (generalmente en la escuela secundaria) o por “amigos”. Las pandillas desempeñan un papel en el proceso de reclutamiento.4 Dado que a las víctimas se les permite mantener un “contacto telefónico”, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley consideran que la víctima es una fugitiva y no una víctima de “tráfico de personas”.4 El proveedor de salud bucal y el equipo dental son componentes vitales en la identificación de las víctimas. El proceso de admisión en el consultorio dental implica la interacción directa entre las víctimas/traficantes potenciales y la recepción, los asistentes dentales, los higienistas dentales, los auxiliares dentales y, finalmente, el proveedor dental. Al menos una cuarta parte o más de los sobrevivientes declaran haber visto a un odontologo u otro profesional de la salud.5 Los problemas dentales pueden ser el resultado de resolver el abuso orofacial, la transmisión de enfermedades a partir de la actividad sexual y las preocupaciones estéticas que surgen de hacer que la víctima sea “más comercializable”. ” desde la perspectiva de una sonrisa saludable.

Palabras clave: trata de personas, trata sexual, inmigrantes, mujeres, menores, hombres, hispanos, dental, salud pública, DMST, ESCNNA.

Según el Departamento de Estado de los Estados Unidos, la Ley de Protección de Víctimas de la Trata de 2000 (TVPA) tipifica como delito participar en: • “Un acto de sexo comercial inducido por la fuerza, fraude, coacción, o en el cual la persona inducida a realizar no ha cumplido los 18 años de edad”6 • “El reclutamiento, albergue, transporte, provisión u obtención de una persona para trabajo o servicios, mediante el uso de la fuerza, el fraude o la coerción de sometimiento a servidumbre involuntaria, peonaje, servidumbre por deudas o esclavitud.”6 Estas delineaciones ayudan a definir los aspectos de la trata de personas con sus diversas representaciones.

Introducción: El escenario global está preparado para el abuso de poder y la explotación de poblaciones vulnerables.

Se calcula que 4 de cada 5 víctimas de trata son mujeres y la mitad de estas víctimas son menores de edad.3 Al analizar las tendencias, las víctimas eran de ciudades, pueblos rurales y áreas de mayor pobreza de México, América Central y América del Sur con víctimas menores que a menudo viajaban solas.4 La tentación de las víctimas se lleva a cabo con ofertas de trabajo encubiertas, empujadas por familiares mayores y contactadas por otras víctimas.4 El destino, que puede cambiar, para las víctimas de la trata, puede incluir bares, clubes nocturnos y cantinas, así como burdeles residenciales, servicios de escolta, esclavitud personal y matrimonios forzados.4 Los menores de América Latina y Centroamérica tienen presiones e historias comunes, como huir de la violencia, la pobreza y/o el abuso mientras son reclutados para trabajos falsos o secuestrados en su viaje a los Estados Unidos.4 Este oleoducto vende víctimas secuestradas a los traficantes como una mercancía. Los miembros de la familia también pueden contribuir a la trata organizando

DMST: Tráfico sexual doméstico de menores ESCN: Explotación Sexual Comercial Infantil De la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), el Resumen Ejecutivo del Informe Global sobre la Trata de Personas de 2009 informó que la trata es una “realidad de una forma moderna de esclavitud”.7 Sorprendentemente, los datos del informe de UNODC de 46 países declaran que las mujeres, no

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los hombres, desempeñan un papel clave como “perpetradores de la trata de personas” en comparación con otros tipos de delitos.7 El motor detrás de la actividad criminal para hacer crecer el “tráfico de personas” es su rentabilidad.

Detrás de los productos falsificados, la piratería y el tráfico de drogas, la trata de personas, también conocida como “esclavitud moderna”, la tercera empresa criminal más rentable, representa aproximadamente $150 mil millones en ganancias a partir de 2016.8 Definiciones: La Organización Naciones Unidas (ONU) define la trata de personas de la siguiente manera: “La captación, el transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas, utilizando la amenaza o el uso de la fuerza u otras formas de coacción, el secuestro, el fraude, el engaño, el abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o la entrega o la recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de explotación”.

Dentro del contexto de “Trata de Personas” generalmente aceptado existen cuatro formas y aquí hay ejemplos teóricos para ubicar los tipos en contexto.

• Trabajo forzoso: por ejemplo, un niño es dado en adopción en su país porque la familia no puede costear su manutención. Luego, el niño es "traficado" a una instalación de fabricación, también conocida como "taller de explotación", para coser prendas durante largas horas sin pago. La alimentación es subsistente y no se brinda educación. El trabajo forzoso es la representación más común a nivel mundial.9 • Tráfico sexual: dos mujeres que no hablan inglés y no conocen a nadie son traídas a los Estados Unidos con la idea de trabajar en la industria hotelera (p. ej., anfitriona, camarera, función de cuidado del hogar). Al llegar, les quitan sus pasaportes y documentos de identidad y sus captores las obligan a prostituirse, lo que controla su vida y sus arreglos financieros.

• Servidumbre por deudas: un joven milenial fuera de los Estados Unidos ha acumulado una deuda considerable debido a las presiones del estilo de vida.

Una persona que se identifica a sí misma como un agente de talento o trabajo se identifica como capaz de encontrar trabajo en "América" como empleado doméstico o de servicio de alimentos. A su llegada, se

les toma el pasaporte y la identificación. Deben trabajar como amas de casa o cocineros de línea sin beneficios para pagar el costo de su viaje, de lo contrario, su familia en casa resultará dañada o asesinada.

• Tráfico sexual infantil: un niño de 14 años se escapa de un “hogar destruido” o de un hogar de acogida donde ahora vive en la calle. Es seducido por un proxeneta que controla sus viajes, vivienda y arreglos financieros.

Conocer los escenarios potenciales de reclutamiento o secuestro y los tipos de “tráfico de personas” es un paso clave para que el equipo de salud bucal comience a comprender las raíces del problema.

Figura Uno Adaptada de la Fuente 3.

Los datos demográficos del problema incluyen los 50 estados de los Estados Unidos, donde los cinco principales en actividad en orden descendente son: California, Texas, Florida, Nueva York y Georgia.10 Proveedores dentales en estados fronterizos como California, Arizona, Nuevo México y Texas puede ver más víctimas debido a la proximidad a México y América Central.10 Hispanos y Trata: Existe un gran potencial para el subregistro de la trata de personas entre Hispanos, ya que existen varias tendencias interesantes. En un estudio de la Universidad de Nebraska Omaha, el estudio discutió “mientras que otros grupos étnicos son traficados en línea, lo más probable es que las víctimas Latinas sean traficadas de boca en boca”.11 Esto hace que el alcance de la crisis sea muy difícil de conceptualizar y gestionar. Los Hispanos en los Estados Unidos, siendo uno de los grupos minoritarios más grandes, es uno de los grupos más vulnerables para los traficantes.12 Los desafíos culturales, migratorios, laborales y lingüísticos pueden estar presentes para exacerbar la situación de los Hispanos.

Qué puede buscar el equipo de atención de la salud oral: Hay muchos niveles de detección de un paciente como víctima potencial de la trata de personas en el entorno

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dental. Comenzando en la recepción, algunos ejemplos pueden ser: querer pagar en efectivo o con tarjeta de crédito, no a nombre del paciente con la insistencia de que los servicios se realicen el mismo día. No se proporciona una identificación válida para el paciente y/o el "tutor" al registrarse como un nuevo paciente. El paciente puede tener varios teléfonos celulares, es demasiado sexual para su edad, está vestido de manera inapropiada para las visitas al dentista/el clima y/o puede exhibir una riqueza excesiva en joyas, ropa o zapatos.13

de trauma orofacial repetido demuestran un evento de una sola vez y no un patrón de abuso? ¿Cómo es que el paciente se queda sin palabras y cambiando su historia cuando describe problemas/necesidades de atención médica actuales/o marcas físicas (tatuajes (relacionados con pandillas), marcas, perforaciones en el cuerpo)? Estos son solo algunos de los signos potenciales en una visita al dentista que podrían generar preocupación para que el equipo de salud bucal sospeche “trata de personas”.

El oficial de relaciones públicas del Departamento de Policía de la ciudad de Texas, Timothy Herd, afirma que "los miembros del equipo dental pueden ser testigos de indicadores clave de la trata de personas, como que los "manipuladores" no quieren salir de la habitación durante los exámenes, las radiografías y los procedimientos dentales". los proveedores pueden reconocer que el mismo manejador trae múltiples víctimas al consultorio dental para los mismos procedimientos". 14

Los asistentes dentales y el personal de higiene dental pueden observar comportamientos tales como contacto visual limitado cuando son entrevistados por la queja principal y el historial de salud o cuando están acompañados por un "intérprete" o "miembro de la familia" que transmite el historial de salud y las expectativas de salud bucal sin permitir que el paciente se comunique. con el equipo de salud bucal.

Los proveedores dentales pueden usar su capacidad para comparar el historial de salud, los hallazgos de trauma y el conocimiento del paciente de la residencia/lugar de trabajo para ver si lo que se describe está de acuerdo con los hallazgos y expectativas clínicas, sociales y vocacionales. ¿Cómo está el paciente pagando un plan de tratamiento de alto nivel y no tiene empleo? ¿De qué manera los signos

Figura 2 Adaptado de la Fuente 3. ¿Qué debe hacer el equipo de atención de la salud bucodental si se sospecha de “trata de personas”?

El equipo dental debe considerar un plan en el consultorio para informar discretamente a todos los miembros del equipo sobre la situación sospechosa.

Además, el plan debe incluir consideraciones locales y estatales si el paciente involucrado es un menor o un adulto mayor de edad. No es tarea del equipo de atención de la salud bucodental confrontar al traficante o a la víctima. Sin embargo, hay recursos disponibles para el equipo dental. Recuerde, cualquier miembro del equipo de salud oral es un informador obligatorio si hay un menor involucrado. Con respecto a la notificación obligatoria por parte de los trabajadores de la salud bucodental, aquí hay algunas

consideraciones basadas en las leyes locales, estatales y nacionales. Uno de cada ocho niños se ve afectado por el maltrato antes de los 18 años y el homicidio se encuentra entre las cinco principales causas de muerte entre los niños de cualquier grupo de edad.15 leyes estatales y locales. Casi 1 de cada 3 mujeres puede experimentar abuso durante su vida y los hombres pueden representar hasta el 17 % de las víctimas.15 El New England Journal of Medicine informó que el 10 % de los adultos mayores de 60 años se ven afectados por el maltrato y el abuso. Por último, las enfermedades infecciosas pueden incluir la notificación obligatoria por parte de los trabajadores

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de la salud bucodental según las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) influenciadas por el estado.15 Los recursos disponibles para el equipo dental son muchas organizaciones locales, estatales, federales y sin fines de lucro. Incluyen pero no se limitan a:

de California, Texas, Florida, Nueva York y Georgia. La población hispana es una de las más vulnerables ya que muchos son sobrevivientes y víctimas que huyen de la violencia, la pobreza o el abuso en sus países de origen. Los consultorios dentales pueden ser escenarios importantes para la detección de la trata de personas. Los proveedores de salud oral y los miembros del equipo pueden reconocer a las víctimas de la trata de personas por varios factores clave, que incluyen signos físicos de abuso, traficantes que no quieren dejar a las víctimas solas en los consultorios dentales y ver al mismo traficante llevar a varias víctimas al consultorio dental que necesitan procedimientos dentales similares. El equipo de salud oral tiene un papel importante en el reconocimiento de signos de trata de personas y en la notificación de casos sospechosos a las autoridades locales. Con los esfuerzos unidos de los proveedores dentales hispanos, los miembros del equipo del consultorio dental y los consultorios dentales que tratan a pacientes Hispanos, se puede reducir la trata de personas en la población Hispana y en general.

Conclusión: La trata de personas prevalece a nivel mundial y en todo Estados Unidos, especialmente en los estados

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Minority Oral Health and Homelessness: Hispanic Awareness *Juanita Lozano-Pineda, DDS, MPH *Vidal G. Balderas, DDS, MPH *Jeffery Hicks, DDS Abstract: The problem of Homelessness, Unhoused The problems encountered in homelessness or unhoused conditions are large in the United States.

Each year an estimated 2 million people in the United States lack access to a conventional dwelling or residence.1 Families with children constitute an estimated 38 percent of the homeless population.

Children account for 25 percent of the homeless population.2 In terms of the overall prevalence of youth homelessness in the U.S., a 1998 study estimated that 8% of surveyed youths of ages 12 to 17 years experienced homelessness at least once during 12 months.3 Causes of homelessness include untreated mental illness, substance abuse, unmet treatment needs, domestic violence, low-paying jobs, changes and cuts in public assistance, and lack of access to affordable health care.2 Alcoholism is one of the most recognizable problems associated with homelessness, and alcoholism is strongly correlated with poor oral health.4 Key Words: Homelessness, Hispanic, Dental, Abuse, LGBTQ+ Homelessness and Access to/Utilization of Care Services Among all vulnerable populations, the homeless population probably has the least access to health

services. They generally lack monetary resources, health insurance, or permanent residence, and healthcare providers are often unwilling to serve them.5 Poor dental health is one of the most common physical problems affecting this population and a significant source of health inequalities.6-9 Little is known about oral health in older homeless adults.

Research indicates that the needs of the homeless for oral health care are three times that of a comparable housed population. Moreover, about half as many homeless people have reported seeing a dentist in the last year when compared to those who are housed.

Homeless persons are 12 times more likely than individuals with stable housing to have dental problems.

Persons experiencing homelessness are not only denied access to private systems of care but are rejected by an inadequately supported public safety net. Accessing oral health care is often delayed while satisfying other priorities like safety and food. Other barriers to oral health care include a lack of access to toothbrushes, toothpaste, nutritious foods, and clean water.

The impoverished are often forced to seek care in emergency departments, where they cannot be turned away for their inability to pay.10-12 As state Medicaid plans continue to cut dental benefits, an increased burden is placed on emergency departments.11 The reliance on emergency care provides short-term relief through medication but does not provide a solution. Most patients were typically found back at the Emergency Department a few weeks later for continued oral health problems.12 Limited access to dental care poses a significant challenge for patients experiencing homelessness.

Few healthcare for the homeless programs offer dental services at homeless shelters and most of

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these health centers offer dental services through mobile or portable units that may not offer dental care daily, or at hours that are not convenient for the client population. Health care for the homeless programs that have onsite dental programs often has a limited scope of services that only include preventive dental care and simple restorative services like fillings. However, many clients require more extensive treatment. Due to such constraints, many people experiencing homelessness delay seeking dental care until they experience acute dental pain, which in turn can lead to treatment in the hospital or emergency settings.13 Homelessness and Behavioral and Oral Health Oral health care may not be a priority for persons with behavioral health needs experiencing homelessness. Past experiences from trauma related to the mouth can trigger anxiety and fear, and the idea of something forced into one’s mouth can be retraumatizing particularly for individuals who may have experienced abuse. The sounds of a drill can induce panic attacks, fear, and anxiety. Dental providers should consider previous trauma when conducting dental procedures. Strategies may include motivational interviewing, creating a calm environment, and prioritizing developing a trusting relationship with the patient. Traumatic experiences and behavioral health challenges may contribute to barriers to receiving dental services. Fear or triggering experiences with oral health procedures can induce anxiety and high levels of stress. For individuals experiencing homelessness, this intersection can add to pre-existing traumatic experiences and be triggering, requiring integrated care from both dental and behavioral health providers.14.

Transformational support for the homeless of San Antonio San Antonio, Texas is no different from any other large city regarding the experience and challenge of addressing people experiencing homelessness and unhoused individuals.

In 2010 political and community leaders sought to invest in an idea that was and is unique to any other major metropolitan’s approach aiming to address the needs of individuals experiencing homelessness. The idea was simple, provide a central location for as many partners that were already providing these services but in different locations plus explore the development of other programs to support further marginalized groups within the unhoused e.g., LGBTQ+.

In June 2010 the planning, development, and construction of a gated 23-acre multi-service campus on the fringes of downtown San Antonio became a

reality as Haven for Hope. This facility includes a “Transformation Campus” section with dorms for single women, single men, and families who have committed to “leaving the streets” and are seeking assistance to rejoin as productive members of society. It has a cafeteria serving 3 hot meals per day, a multi-use chapel, a YMCA unit, an infant care center, rehabilitation centers, pet kennels, and more.

The largest building houses different offices for over 60 additional partners that offer assistance for permanent housing, veteran’s aid, Community College, Job training, etc.

Haven for Hope has another area on their campus called “Prospects Courtyard”, an open-air area designed as a “safe area” that provides warm meals, restrooms, showers, laundry service, and mats for overnight sleeping. Individuals in this area are a mix but generally represent the population of the “unsheltered” that often make their existence literally on the streets, under overpasses, dumpsters, etc., or maybe simply waiting for dorm availability.

Both groups, those living in the Transformation Campus (dorms) and those in Prospect’s Courtyard (open air) have access to healthcare services that are immediately outside the gated area. CentroMed is a medical clinic providing comprehensive services with medical providers and lab services. I-Care provides optometry and ophthalmology surgical services. The San Antonio Christian Dental Clinic (SACDC) heavily relies on volunteer dentists to help provide dental services. In this type of dental clinic model, consistency and continuity of care are often challenging.

Through the support of Methodist Healthcare Ministries (MHCM), UT Health San Antonio School of Dentistry (UTHSA-SoD) entered into an agreement with SACDC and Haven for Hope to provide dental services every week. A weekly rotation program for pre-doctorate, fourth-year dental students and a post-doctorate, Advanced Education in General Dentistry Residents was developed. A dental hygiene rotation and the prosthodontic program are now part of the services offered to the persons experiencing homelessness and residing at the Transformation Campus and Prospects Courtyard.

The UTHSA-SoD, through MHCM support, expanded from scheduling residents of the Transformation Campus dorms to a focus on Prospects Courtyard guests. This “Street Medicine” approach sought to screen and refer individuals in need of urgent care to UT/ SACDC to help reduce

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this population’s use of emergency departments in area hospitals.

The focus shifted to these “unsheltered” Prospects Courtyard guests because they are not restricted to any type of sobriety or hygiene and provide the most challenging barriers to providing most services including medical or dental care.

Oral Health Needs of the Homeless, including Hispanic individuals experiencing homelessness The Street Medicine initiative includes an oral health screening of Prospects Courtyard guests every Monday morning to identify urgent care needs.

Individuals identified in need of dental urgent care are provided an appointment to receive treatment by dental students and AEGD residents at SACDC that same week. A total of 1,781 individuals experiencing homelessness presented for oral health screenings at Haven for Hope during the period from July 2017 through April 2022. The referrals have been very successful in that over 60% of those scheduled keep their appointment and receive urgent care treatment.

The population at Haven for Hope is often transient, so the demographics change as individuals move in and transition out of homelessness. The San Antonio population is 60.1% Hispanic when compared to 40.2% for the state of Texas15. The percentage of homeless presenting for oral health screenings at Haven for Hope is currently 40.0% Hispanic, representing a percent closer to the state’s Hispanic population.

The results of the oral health screening data for gender and age groups indicate results were very similar for Hispanic and non-Hispanic individuals experiencing homelessness with Hispanics having a higher percentage of males (63.8%) compared to nonHispanics (61.7%). Adults ages 19 to 35 were a greater percentage among Hispanics (28.8%) compared to non-Hispanics (27.0%). Homeless individuals 65 and older were a greater percentage among non-Hispanics (6.1%) compared to Hispanics (4.2%).

Access to healthcare varied with a greater percentage of non-Hispanics (59.6%) visiting the Emergency Room within the past 5 years than Hispanics (56.9%).

Individuals are also screened for hypertension, a history of diabetes in their family, and tobacco use. A lower percentage of Hispanic individuals (32.3%) were identified to have hypertension with a diastolic reading of 85 or greater, compared to 33.6% among non-Hispanics. A greater percentage of Hispanics had a family history of Diabetes (63.3%) compared to non-Hispanics (49.4%).

More non-Hispanic individuals (71.1%) currently used tobacco compared to Hispanics (59.9%), while a greater percentage of Hispanics (38.6%) had never used tobacco compared to non-Hispanics (27.9%).

Phase 1 Treatment needs among Hispanics were slightly higher when compared to non-Hispanics. A greater percentage of Hispanics had an abscess (6.0%) and swelling (4.9%) present compared to nonHispanics (5.7% and 3.7% respectively). More Hispanics (12.9%) have loose teeth compared to nonHispanics (11.0%). A greater percentage of Hispanics (28.9%) had periodontal disease compared to nonHispanics (26.8%). Non-Hispanics had a higher percentage of large caries compared to Hispanics (41.9%).

Conclusion: Findings from the UT Health San Antonio School of Dentistry Street Medicine initiative confirm that the oral health needs among the homeless are many regardless of ethnicity. Except for a family history of diabetes, tobacco use, and a need for complete dentures, all other results for the indicators screened were similar among the Hispanic and non-Hispanic individuals experiencing homelessness. Communitybased clinical rotations that provide primary care to the homeless are effective ways of increasing access to care for these vulnerable populations. The key is to

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meet the individuals where they are and prioritize care through outreach screenings and referrals for urgent care needs that are addressed within the week.

This helps decrease barriers that present for these individuals whose current situation presents many challenges for their general and mental health.

References: 1. National Law Center on Homelessness and Poverty. Homelessness and poverty in America. In National Law Center on Homelessness and Poverty [Web site]. http://www.nlchp.org.

2. U.S. Conference of Mayors. 1998. A Status Report on Hunger and Homelessness in America’s Cities.

Washington, DC: U.S. Conference of Mayors.

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4. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Bureau of Primary Health Care. 1998. Specialty care requires creativity and collaboration. Opening Doors: Information from the Health Care for the Homeless Program 6(2):1–4.

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14. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Bureau of Primary Health Care. 1998. Specialty care requires creativity and collaboration. Opening Doors: Information from the Health Care for the Homeless Program 6(2):1–4.

15. United States Census Quick Facts Bexar County, Texas. https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/ bexarcountytexas,TX/PST045221 accessed 10/2/2022.

About the Authors: • All Authors are Associate Professors at The University of Texas Health Science Center at San Antonio, School of Dentistry, San Antonio, Texas, USA.

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Presenting this Spring 2023: “Our Children: Oppportunities”

Presentando esta Primavera 2023: “Nuestros Niñ@s: Oportunidades” BECOME A MEMBER TODAY. CONVIERTETE EN MIEMBR@ HOY.

Salud bucal de minorías y personas sin hogar

A las personas sin hogar no solo se les niega el acceso a los sistemas privados de atención, sino que también son rechazadas por una red de seguridad pública que no cuenta con el apoyo adecuado. El acceso a la atención de la salud bucodental a menudo se retrasa mientras se satisfacen otras prioridades como la seguridad y la alimentación. Otras barreras para el cuidado de la salud oral incluyen la falta de acceso a cepillos de dientes, pasta de dientes, alimentos nutritivos y agua limpia.

*Juanita Lozano-Pineda, DDS, MPH *Vidal G. Balderas, DDS, MPH *Jeffery Hicks, DDS Resumen: El problema de las personas sin hogar, sin vivienda Los problemas encontrados en las condiciones de falta de vivienda o sin vivienda son grandes en los Estados Unidos. Cada año, aproximadamente 2 millones de personas en los Estados Unidos carecen de acceso a una vivienda o residencia convencional.1 Las familias con niños constituyen aproximadamente el 38 por ciento de la población sin hogar. Los niños representan el 25 por ciento de la población sin hogar.2 En términos de la prevalencia general de jóvenes sin hogar en los EE. UU., un estudio de 1998 estimó que el 8% de los jóvenes encuestados de 12 a 17 años experimentaron la falta de vivienda al menos una vez durante 12 meses.3

Los empobrecidos a menudo se ven obligados a buscar atención en los departamentos de emergencia, donde no pueden ser rechazados por su incapacidad para pagar.10-12 A medida que los planes estatales de Medicaid continúan recortando los beneficios dentales, se impone una mayor carga a los departamentos de emergencia.11 La dependencia de la atención de emergencia brinda alivio a corto plazo a través de medicamentos, pero no brinda una solución.

Por lo general, la mayoría de los pacientes regresaban al Departamento de Emergencias unas semanas más tarde debido a problemas de salud oral continuos.12 El acceso limitado a la atención dental plantea un desafío importante para los pacientes sin hogar. Pocos programas de atención médica para personas sin hogar ofrecen servicios dentales en refugios para personas sin hogar y la mayoría de estos centros de salud ofrecen servicios dentales a través de unidades móviles o portátiles que pueden no ofrecer atención dental todos los días o en horarios que no son convenientes para la población de clientes. Los programas de atención médica para personas sin hogar que tienen programas dentales en el lugar a menudo tienen un alcance limitado de servicios que solo incluyen atención dental preventiva y servicios de restauración simples como empastes. Sin embargo, muchos clientes requieren un tratamiento más extenso. Debido a tales limitaciones, muchas personas sin hogar retrasan la búsqueda de atención dental hasta que experimentan un dolor dental agudo, lo que a su vez puede conducir a un tratamiento en el hospital o en un entorno de emergencia.13

Palabras Clave: Sin Hogar, Hispano, Dental, Abuso, LGBTQ+ Las causas de la falta de vivienda incluyen enfermedades mentales no tratadas, abuso de sustancias, necesidades de tratamiento no satisfechas, violencia doméstica, trabajos mal pagados, cambios y recortes en la asistencia pública y falta de acceso a atención médica asequible.2 El alcoholismo es uno de los problemas más reconocibles asociados con la falta de vivienda y el alcoholismo están fuertemente correlacionados con una mala salud bucal.4 Personas sin hogar y acceso a/utilización de servicios de atención Entre todas las poblaciones vulnerables, la población sin hogar es probablemente la que menos acceso tiene a los servicios de salud. Por lo general, carecen de recursos monetarios, seguro médico o residencia permanente, y los proveedores de atención médica a menudo no están dispuestos a atenderlos.5 La mala salud dental es uno de los problemas físicos más comunes que afectan a esta población y una fuente importante de desigualdades en salud.6-9 Poco se sabe sobre la salud bucal en los adultos mayores sin hogar. Las investigaciones indican que las necesidades de atención de la salud bucal de las personas sin hogar son tres veces mayores que las de una población alojada comparable. Además, aproximadamente la mitad de las personas sin hogar informaron haber visto a un dentista en el último año en comparación con las personas alojadas. Las personas sin hogar tienen 12 veces más probabilidades de tener problemas dentales que las personas con vivienda estable.

Falta de vivienda y salud conductual y bucal El cuidado de la salud oral puede no ser una prioridad para las personas con necesidades de salud conductual que no tienen hogar. Las experiencias pasadas de traumatismos relacionados con la boca pueden desencadenar ansiedad y miedo, y la idea de que algo se meta a la fuerza en la boca puede volver a traumatizar, especialmente a las personas que pueden haber sufrido abuso. Los sonidos de un taladro pueden inducir ataques de pánico, miedo y ansiedad. Los proveedores dentales deben considerar el trauma previo al realizar procedimientos dentales. Las estrategias pueden incluir entrevistas motivacionales, crear un ambiente tranquilo y priorizar el desarrollo

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de una relación de confianza con el paciente. Las experiencias traumáticas y los desafíos de la salud del comportamiento pueden contribuir a las barreras para recibir servicios dentales. El miedo o las experiencias desencadenantes con los procedimientos de salud bucal pueden inducir ansiedad y altos niveles de estrés. Para las personas sin hogar, esta intersección puede sumarse a las experiencias traumáticas preexistentes y desencadenar, lo que requiere atención integrada de los proveedores de salud dental y conductual.14 Apoyo transformador para las personas sin hogar de San Antonio, Texas, no es diferente de cualquier otra gran ciudad en cuanto a la experiencia y el desafío de atender a las personas sin hogar y sin hogar. En 2010, los líderes políticos y comunitarios buscaron invertir en una idea que era y es única para cualquier otro enfoque metropolitano importante que apunte a abordar las necesidades de las personas sin hogar. La idea era simple, proporcionar una ubicación central para tantos socios que ya estaban brindando estos servicios pero en diferentes ubicaciones, además de explorar el desarrollo de otros programas para apoyar a más grupos marginados dentro de las personas sin hogar, por ejemplo, LGBTQ+.

En junio de 2010, la planificación, el desarrollo y la construcción de un campus de servicios múltiples de 23 acres cercado en las afueras del centro de San Antonio se hizo realidad como Haven for Hope. Esta instalación incluye una sección de "Campus de Transformación" con dormitorios para mujeres solteras, hombres solteros y familias que se han comprometido a "salir de las calles" y buscan ayuda para reincorporarse como miembros productivos de la sociedad. Cuenta con una cafetería que sirve 3 comidas calientes al día, una capilla de usos múltiples, una unidad de YMCA, un centro de cuidado infantil, centros de rehabilitación, perreras y más. El edificio más grande alberga diferentes oficinas para más de 60 socios adicionales que ofrecen asistencia para vivienda permanente, ayuda para veteranos, colegio comunitario, capacitación laboral, etc.

Haven for Hope tiene otra área en su campus llamada "Prospects Courtyard", un área al aire libre diseñada como un "área segura" que brinda comidas calientes, baños, duchas, servicio de lavandería y colchonetas para dormir durante la noche. Las personas en esta área son una mezcla, pero generalmente representan la población de los "sin refugio" que a menudo hacen su existencia literalmente en las calles, debajo de los pasos elevados, contenedores de basura, etc., o tal vez simplemente esperando la disponibilidad de dormitorios.

Ambos grupos, los que viven en Transformation Campus (dormitorios) y los que están en Prospect's Courtyard (al aire libre) tienen acceso a los servicios

de atención médica que se encuentran inmediatamente fuera del área cerrada. CentroMed es una clínica médica que brinda servicios integrales con proveedores médicos y servicios de laboratorio. ICare brinda servicios quirúrgicos de optometría y oftalmología. La Clínica Dental Cristiana de San Antonio (SACDC) depende en gran medida de dentistas voluntarios para ayudar a brindar servicios dentales. En este tipo de modelo de clínica dental, la consistencia y la continuidad de la atención suelen ser un desafío.

Con el apoyo de Methodist Healthcare Ministries (MHCM), la Escuela de Odontología de UT Health San Antonio (UTHSA-SoD) firmó un acuerdo con SACDC y Haven for Hope para brindar servicios dentales todas las semanas. Se desarrolló un programa de rotación semanal para estudiantes de odontología de predoctorado, cuarto año y posdoctorado, Educación Avanzada en Odontología General Residentes. Una rotación de higiene dental y el programa de prostodoncia son ahora parte de los servicios que se ofrecen a las personas sin hogar y que residen en Transformation Campus y Prospects Courtyard.

El UTHSA-SoD, a través del apoyo de MHCM, se amplió de programar a los residentes de los dormitorios de Transformation Campus a centrarse en los huéspedes de Prospects Courtyard. Este enfoque de "medicina de la calle" buscaba evaluar y derivar a las personas que necesitaban atención de urgencia a UT/SACDC para ayudar a reducir el uso de los departamentos de emergencia en los hospitales del área por parte de esta población. El enfoque cambió a estos huéspedes de Prospects Courtyard "sin protección" porque no están restringidos a ningún tipo de sobriedad o higiene y representan las barreras más desafiantes para brindar la mayoría de los servicios, incluida la atención médica o dental.

Necesidades de salud bucal de las personas sin hogar, incluidas las personas hispanas sin hogar La iniciativa Street Medicine incluye un examen de salud oral de los huéspedes de Prospects Courtyard todos los lunes por la mañana para identificar las necesidades de atención urgente. Los estudiantes de odontología y los residentes de AEGD en SACDC les brindan una cita para recibir tratamiento a las personas identificadas que necesitan atención dental de urgencia esa misma semana. Un total de 1,781 personas sin hogar se presentaron para exámenes de salud oral en Haven for Hope durante el período de julio de 2017 a abril de 2022. Las referencias han tenido mucho éxito en el sentido de que más del 60 % de las personas programadas asisten a su cita y reciben tratamiento de atención de urgencia.

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La población de Haven for Hope a menudo es transitoria, por lo que la demografía cambia a medida que las personas se mudan y salen de la falta de vivienda. La población de San Antonio es 60,1% hispana en comparación con el 40,2% del estado de Texas15. El porcentaje de personas sin hogar que se presentan para exámenes de salud oral en Haven for Hope es actualmente 40.0% Hispano, lo que representa un porcentaje más cercano a la población Hispana del estado.

Los resultados de los datos de evaluación de la salud oral por género y grupos de edad indican que los resultados fueron muy similares para las personas Hispanas y no Hispanas sin hogar, con un mayor porcentaje de hombres hispanos (63,8 %) en comparación con los no Hispanos (61,7 %). Los adultos de 19 a 35 años tenían un mayor porcentaje entre los hispanos (28,8 %) en comparación con los no Hispanos (27,0 %). Las personas sin hogar de 65 años o más tenían un mayor porcentaje entre los no hispanos (6,1 %) en comparación con los Hispanos (4,2 %).

El acceso a la atención médica varió con un mayor porcentaje de no Hispanos (59,6 %) que visitaron la

sala de emergencias en los últimos 5 años que de Hispanos (56,9 %).

Los individuos también son examinados para detectar hipertensión, antecedentes de diabetes en su familia y consumo de tabaco. Se identificó un porcentaje menor de personas Hispanas (32,3 %) con hipertensión con una lectura diastólica de 85 o más, en comparación con el 33,6 % entre los no hispanos. Un mayor porcentaje de Hispanos tenía antecedentes familiares de diabetes (63,3 %) en comparación con los no hispanos (49,4 %). Más personas no Hispanas (71,1 %) consumían tabaco actualmente en comparación con los Hispanos (59,9 %), mientras que un mayor porcentaje de Hispanos (38,6 %) nunca había consumido tabaco en comparación con los no Hispanos (27,9 %).

Las necesidades de tratamiento de la Fase 1 entre los Hispanos fueron ligeramente más altas en comparación con los no Hispanos. Un mayor porcentaje de hispanos presentó un absceso (6,0 %) e inflamación (4,9 %) en comparación con los no

Hispanos (5,7 % y 3,7 % respectivamente). Más Hispanos (12,9 %) tienen dientes flojos en comparación con los no Hispanos (11,0 %). Un mayor porcentaje de Hispanos (28,9%) tenía enfermedad periodontal en comparación con los no Hispanos (26,8%). Los no Hispanos tenían un mayor porcentaje de caries grandes en comparación con los Hispanos (41,9%).

similares entre las personas Hispanas y no Hispanas sin hogar. Las rotaciones clínicas basadas en la comunidad que brindan atención primaria a las personas sin hogar son formas efectivas de aumentar el acceso a la atención para estas poblaciones vulnerables. La clave es conocer a las personas donde se encuentran y priorizar la atención a través de evaluaciones de alcance y referencias para necesidades de atención urgente que se aborden dentro de la semana. Esto ayuda a disminuir las barreras que se presentan para estas personas cuya situación actual presenta muchos desafíos para su salud general y mental.

Conclusión: Los hallazgos de la iniciativa de medicina callejera de la Escuela de Odontología de San Antonio de UT Health confirman que las necesidades de salud bucal entre las personas sin hogar son muchas, independientemente de su origen étnico. Excepto por los antecedentes familiares de diabetes, tabaquismo y necesidad de dentaduras postizas completas, todos los demás resultados de los indicadores analizados fueron

Acerca de los Autores:

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*Todos los autores son Profesores Asociados con La Universidad Texas en San Antonio Centro de Salud Facultad de Odontología, San Antonio, Texas, EEUU.

Supporting Hispanic LGBTQ+ Patients

shape an individual’s life experiences and perspectives. Hispanic LGBTQ+ people have a distinctive set of multiple intersecting identities that converge to create a unique and complex subculture of individuals with their own challenges. It is the intent of this paper to explore health disparities of this community to support the oral health of the markedly diverse Hispanic LGBTQ+ community.

The following three terms are defined to provide clarity for our readers:

Harold Jennings, RDH, MA1 Herminio L. Perez, DMD MBA EdD2 Kevin B. Frazier, DMD EdS3 Colin M. Haley, D.D.S., M.Ed4 Holly Sharp, DDS5 Jompobe Vuthiganon, DMD6

Hispanic: Hispanic indicates an individual who is a native of, or descends from, a Spanish-speaking country or area. Latino or Latina represents an individual from an area that utilizes a language derived from Latin, primarily Spanish, Portuguese, and French. “Latinx'' or “Latine” are neologisms which remove the gender association of the identity; however, this term is critiqued for being Eurocentric and not recognizing the indigenous, African, and other non-European heritages found in the community. For this paper, the term Hispanic is used to represent the greater Latin American individual, though we recognize it may not fully encompass the richness in diversity of the entire community.

About the authors: 1.Associate Director, Dental Hygiene Programs Plaza College , Queens , NY 2.Department of Restorative Dentistry, Rutgers School of Dental Medicine, Newark, NJ 3.Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia, Augusta University, August, GA 4.Department of Oral Medicine and Diagnostic Sciences, College of Dentistry University of Illinois at Chicago 5.Associate Professor, School of Dentistry, University of Utah 6.Associate Professor, Medical University of South Carolina, James B. Edwards College of Dental Medicine, Charleston, SC

LGBTQ+: LGBTQ+ is an umbrella acronym representing the lesbian, gay, bisexual, transgender, and queer community. The (+) was added to include identities left out of the acronym, such as, but not limited to, intersexed individuals, two-spirited individuals, those who identify as asexual, pansexual, and allies to the community.

Introduction A person’s identity is composed of multiple intersecting elements. Some elements are associated with social privilege while others are detrimental or associated with stigma. These elements both affect and are affected by one another.17 These elements include but are not limited to, race, ethnicity, gender identity, socioeconomic status, sexuality, nationality, citizenship status, and ability status.17 These elements or characteristics

Hispanic LGBTQ+: Members of the Hispanic LGBTQ+ community have faced discrimination, prejudice, and stigma associated with both their Hispanic and LGBTQ+ identities, resulting in significant health disparities. In healthcare settings, these biases may further an unwelcoming social environment or the perception of such an environment, both of which are barriers to care. A

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culturally competent provider can provide effective care to the diverse patient population while integrating essential elements of their culture, vocabulary, values, attitudes, and norms.4 In the journey to becoming a culturally competent provider, oral healthcare professionals may be required to challenge their own beliefs and assumptions about the Hispanic LGBTQ+ patient as it is our duty to provide culturally competent care to all patients.

Challenges to the Oral Health of Hispanic LGBTQ+ Patients To support the LGBTQ+ patient, oral healthcare providers must understand the years of societal stigma, discrimination, and oppression this community has endured. In addition, it is essential to identify specific health issues and health risk behaviors prevalent in the LGBTQ+ community. The most recognized risks are around tobacco use, substance abuse, mental health, and HIV/AIDS.15 Historically, LGBTQ+ individuals have faced barriers to accessing health services, many of which continue today.22 As a result, there are pronounced health disparities in this population. The LGBTQ+ community has the highest rates of tobacco, alcohol, and drug use.13 It is important to note that these disparities are not inherent to an individual’s LGBTQ+ identity, but a result of the continuous and persistent stress of societal stigma and bias.

Moreover, stigma has been identified as a negative determinant of health.12 Regarding these disparities, LGBTQ+ youth are two to three times more likely to attempt suicide and significantly more likely to experience housing instability or homelessness.6,8 Lesbian adults are less likely to receive preventive cancer screenings.7 Gay men are at higher risk for sexually transmitted infections and HIV, with the highest number of new HIV cases in populations of color.5 Transgender adults are at an increased risk for HIV, experience higher rates of suicidality (ideations and attempts), are more likely to be victims of violence, and are less likely to have health insurance as compared to other members of the LGBTQ+ community.13 Elderly members of this community face barriers due to lack of social services and culturally competent practitioners.3 The LGBTQ+ community is a diverse one, encompassing individuals from all racial/ethnic groups, nationalities, socioeconomic statuses, among many other intersecting identities. As providers we must be aware of the effect that intersectionality can have on the oral health of our patients.

Intersectionality is the interconnected nature of social categorizations and how these different identities simultaneously affect an individual’s experience,

allowing for the effect of multiple systems of oppression.2 Individuals identifying as LGBTQ+ that are also part of a Historically Underrepresented Racial and/or Ethnic group (HURE) may experience social injustices within a society at multiple levels that may impact their overall ability to access and obtain healthcare and maintain positive health outcomes. For example, Hispanic patients are less likely to visit the dentist and more likely to rate their oral health poorly. Language also plays a role in access to care as assessed through the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) data. Spanish speaking Hispanics report the lowest oral health status, highest risk of irregular dental visits, and the fewest teeth as compared to non-Hispanic and English-speaking hispanics.11 Identifying as a member of the LGBTQ+ community and a HURE group may decrease the ability of individuals to receive access to culturally competent care, either through a lack of inclusive providers or fear of discrimination. We must consider a patient's multiple identities and understand their health risks and healthcare experiences in order to provide patient-centered care.18 The surgeon general recognizes that more research is needed to assess oral health disparities in the LGBTQ+ community.20 Schwartz et al. (2019) evaluated NHANES data to identify that bisexual are more likely to rate their oral health unfavorably than their heterosexual counterparts.21 Additionally, gay men are more likely to report bone loss around their teeth.21 In another study, transgender and gender nonconforming individuals report higher levels of dental fears and anxieties.14 To better support this population, significant research is needed to develop effective strategies to overcome these disparities and promote the oral health of the Hispanic LGBTQ+ patient.

Providing a Welcoming Environment Health profession oaths, including the oaths of allied dental professionals, contain the themes of beneficence and justice.19 These themes are reflected in the ADA Principles of Ethics and Code of Professional Conduct.1 Beneficence expresses the concept that professionals must act for the benefit of others with a responsibility to the community at large. Furthermore, under the principle of Justice, oral healthcare providers are tasked with providing care in an equitable and just manner. To honor the oath and code of ethics, allied dental providers must offer a safe, culturally competent, and welcoming environment to patients regardless of social status, race, gender, and sexual orientation.

There are various ways to support the Hispanic LGBTQ+ community in the oral healthcare setting.

For example:

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●Have forms and signs available in multiple languages including Spanish. ●Offer certified interpreters and/or bilingual personnel, or have an affiliation agreement with a HIPAA-prepared translation service.

• Never have a child translate healthcare information to an adult. ●Develop patient intake forms asking patients for their: • Sex at Birth and Gender Identity - Both questions provide relevant health information and support the patient’s identity.

• Pronouns - Without asking, you may be unprepared to converse with your patient using accurate language.

• Utilization of Chosen Names - Some transgender patients’ insurance information may include outdated names and sex, so it is important to note chosen names on all forms. ●Have your associates and staff participate in training on cultural competence, including Hispanic and LGBTQ+ issues. This will raise the cultural competence of your entire team. ●Train associates and staff on HIPAA and protected health information as it relates to the Hispanic LGBTQ+ patient. HIPAA protects a person’s: • Transgender status and gender affirming care.

• HIV status.

• Sexual orientation as it is relevant to the provision of healthcare (Lambda Legal, 2003).

• Immigration status. ●Do not make assumptions about a patients’ race, ethnicity, gender identity, or sexual orientation.

• Avoid questions like, “Do you have a wife?”

Replace them with, “Do you have a partner or a significant other?”

• Avoid questions like, “Where are you from?”

Replace with, “What language is best for us to use to talk about your health information?” ●Use proper language and pronouns when providing care. If you are unsure of the pronoun of your patient, ask. Your patient will appreciate your efforts. ●Provide visual symbols of support in patient facing areas including your entrance, waiting room, practice website, and social media. Educational brochures pertinent to the Hispanic and LGBTQ+ communities, as well as signs, graphics, and photographs representing these communities are great ways to show welcoming support to Hispanic LGBTQ+ patients.

terms included in this article are adopted from the organization formerly known as the Gay & Lesbian Alliance Against Defamation. In their attempt to be inclusive to the greater LGBTQ+ community, they are now known by the acronym GLAAD. These are important selections, but by no means are they inclusive of all the terms people use to describe their sexual attraction, romantic attraction, and/or gender identity.

Asexual: An adjective used to describe a person who does not experience sexual attraction (e.g., asexual person).

Bisexual, Bi, Bi+: An adjective used to describe a person who has the potential to be physically, romantically, and/or emotionally attracted to people of more than one gender, not necessarily at the same time, in the same way, or to the same degree. People may experience this attraction in differing ways and degrees over their lifetime.

Note, do not use a hyphen in the word bisexual.9 Cisgender: An adjective used to describe people who are not transgender. A cisgender person is a person whose gender identity is aligned with the sex they were assigned at birth.10 Coming Out: A lifelong process of selfacceptance. People come to understand their own sexual orientation and gender identity first, and then they may reveal it to others. This is not a one-time event as an LGBTQ+ person must come out to people every time they reveal their identity.9 Gender Identity: A person's internal, deeply held knowledge of their own gender. For most people, their gender identity matches the sex they were assigned at birth. For transgender people, their gender identity does not align with the sex they were assigned at birth. 10 Gender Non-Conforming: A term used to describe people whose gender expression differs from conventional expectations of masculinity and femininity.10 Gay: An adjective used to describe a person whose enduring physical, romantic, and/ or emotional attractions are to people of the same sex (e.g., gay man, gay people).

Avoid “homosexual, as it is seen as overly clinical and possibly derogatory. 9 Lesbian: A woman whose enduring physical, romantic, and/or emotional attraction is to other women. Some prefer to identify as gay or as gay women.9

Vocabulary and Communication Part of providing culturally competent care is utilizing language that is supportive of the LGBTQ+ community. It is important to note that language evolves. Formerly accepted terms may become outdated or be seen as overly clinical. The

LGBTQ: Acronym for lesbian, gay, bisexual, transgender, and queer. The Q stands for queer

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when LGBTQ organizations, leaders, and media use the acronym. In settings offering support for youth, it can also stand for questioning. LGBT and LGBTQ+ are also used, with the + added in recognition of all non-straight, non-cisgender identities.9 Avoid “gay community,” as it does not reflect the diversity of the community.

Nonbinary: An adjective used by people who experience their gender identity and/or gender expression as falling outside the binary gender categories of man and woman.9 Pronouns: Some in the LGBTQ+ community, including gender non-conforming and nonbinary individuals, may choose pronouns outside of the binary, meaning they choose not to be referred to as “he/him/his” or “she/her/hers.” These individuals may request pronouns such as “ze/zim/zers;” however, the most commonly requested nonbinary pronoun is “they/theirs.” Using “they/them” pronouns is a natural form of speech when referring to an individual whose gender is yet to be determined. (e.g. This will be the new coworker’s cubicle and this their seat.) All attempts should be made to use pronouns identified by the patient.

Avoid the term “preferred pronouns,” as pronouns are not a preference. Simply use the term pronouns.

Queer: This formerly derogatory term has been reclaimed by some people whose sexual orientation is not exclusively heterosexual (e.g., queer person, queer woman).9 Sex at Birth: Infants are assigned a sex at birth, “male” or “female,” based on the appearance of their 10 external anatomy.

Note, as many as 1.7% of people are born with an intersex trait.

Sexual Orientation: The scientifically accurate term for a person’s enduring physical, romantic and/ or emotional attraction to another person. Sexual orientations can include heterosexual (straight), lesbian, gay, bisexual, queer, asexual, and other o r i e n t a t i o n s .

Avoid “sexual preference” which implies choice and does not respect enduring attractions and relationships.10 SOGIESC, SOGI, or SOGIE: Acronym for sexual orientation, gender identity and gender expression, and sex characteristics, more commonly used in countries outside the United States.9 Transgender: An adjective to describe people whose gender identity differs from the sex they were assigned at birth. People who are transgender may also use other terms, in addition to transgender, to describe their gender more specifically (e.g., transgender man, transgender woman).9

Transition: The process a person undertakes to bring their gender expression and/or their body into alignment with their gender identity. It is a complex process that occurs over a long period of time and the exact steps involved in transition will vary from person to person. Transition can be social transition, legal, and medical, though every individual's journey is unique. Not all transgender individuals medically 10 transition.

Note, steps taken for this alignment should be referred to as gender affirming care or gender affirming surgeries.

Avoid the terms “sex change.” Also avoid “preoperative” and “post-operative” as they over emphasize surgery in the transition process.

Two-Spirit: An adjective used by some Indigenous and First Nations people as an umbrella term to describe people who are not straight and/or cisgender.9 *Terms adopted from GLAAD Media Reference Guide on LGBT Terms and Transgender Terms, 2022.

Conclusion The Hispanic LGBTQ+ community is a diverse group of individuals that experience unique and challenging disparities in their oral health care. These disparities are not inherent to being Hispanic or LGBTQ+, but related to societal stigmas and biases against these identities. It is the role of a culturally competent provider to provide a supportive environment for all patients, including the Hispanic LGBTQ+ patient. Creating this environment includes translation services, comprehensive intake forms, training on inclusive language, and visible signs of support. A Hispanic LGBTQ+ person entering a dental setting for the first time is unaware if the environment is accepting and supportive of their identities unless there are visible signs of support written in a language they can comprehend.

Build your Team LGBTQ+ Competency The following list of resources can help you and your team to be LGBTQ+ culturally competent.

A Practitioner's Resource Guide: Helping Families to Support Their LGBT Children. A guide from the U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services. This guide helps practitioners “understand the critical role of family acceptance and rejection in contributing to the health and well-being of adolescents who identify as lesbian, gay, bisexual and transgender … [and] implement best practices in engaging and helping families and caregivers to support their LGBT children.”

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CDC Lesbian Gay Bisexual and Transgender Health People who are lesbian, gay, bisexual, and transgender have a variety of health needs. Find networks, services, and health clinics by state available to address those needs.

The Family Acceptance Project The Family Acceptance Project is a research, intervention, education, and policy initiative to prevent health and mental health risks and to promote well-being for lesbian, gay, bisexual, transgender and queeridentified (LGBTQ) children and youth, including suicide, homelessness, drug use and HIV — in the context of their families, cultures and faith communities.

The Fenway Institute Fenway Health advocates for and delivers innovative, equitable, accessible health care, supportive services, and transformative research and education. We center LGBTQIA+ people, BIPOC individuals, and other underserved communities to enable our local, national, and global neighbors to flourish.

GLAAD For over 30 years, GLAAD has been at the forefront of cultural change, accelerating acceptance for the LGBTQ community.

GLMA is a national organization committed to ensuring health equity for lesbian, gay, bisexual, transgender, queer (LGBTQ), and all sexual and gender minority (SGM) individuals, and equality for LGBTQ/SGM health professionals in their work and learning environments.

Lambda Legal Lambda Legal is the oldest and largest national legal organization whose mission is to achieve full recognition of the civil rights of lesbians, gay men, bisexuals, transgender people and everyone living with HIV through impact litigation, education, and public policy work.

The National LGBTQIA+ Health Education Center The National LGBTQIA+ Health Education Center provides programs, resources, and consultations to health care organizations to optimize quality, costeffective health care for lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, intersex, asexual, and all sexual and gender minority (LGBTQIA+) people.

The National Resource Center on LGBTQ+ Aging The National Resource Center on LGBTQ+ Aging is the country's first and only technical assistance resource center focused on improving the quality of services and supports offered to lesbian, gay, bisexual and/or transgender older adults, their families and caregivers.

Gender Revolution: A Journey with Katie Couric The documentary explores through the eyes of scientists, physicians, and experts the challenges, treatments, and their roles with regard to gender.

The documentary was broadcasted in 2017.

Duration: 92 minutes.

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Apoyando Pacientes Hispanos LGBTQ+ Harold Jennings, RDH, MA1 | Herminio L. Perez, DMD MBA EdD2 | Kevin B. Frazier, DMD EdS3 Colin M. Haley, D.D.S., M.Ed4 | Holly Sharp, DDS5 | Jompobe Vuthiganon, DMD6 Introducción La identidad de una persona se compone de múltiples elementos que se cruzan. Algunos elementos están asociados con el privilegio social, mientras que otros son perjudiciales o están asociados con el estigma. Estos elementos se afectan y son afectados entre sí.17 Estos elementos incluyen, entre otros, la raza, el origen étnico, la identidad de género, el nivel socioeconómico, la sexualidad, la nacionalidad, el estado de ciudadanía y el nivel de capacidad.17 Estos elementos o características dan forma a la personalidad de un individuo.

Experiencias y perspectivas de vida. Las personas hispanas LGBTQ+ tienen un conjunto distintivo de múltiples identidades que se entrecruzan y que convergen para crear una subcultura única y compleja de individuos con sus propios desafíos. La intención de este documento es explorar las disparidades de salud de esta comunidad para apoyar la salud oral de la comunidad hispana LGBTQ+ marcadamente diversa. Los siguientes tres términos se definen para proporcionar claridad a nuestros lectores: Hispano: Hispano indica una persona que es nativa o desciende de un país o área de habla hispana.

Latino o Latina representa a una persona de un área

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que utiliza un idioma derivado del latín, principalmente español, portugués y francés.

“Latinx'' o “Latine” son neologismos que eliminan la asociación de género de la identidad; sin embargo, este término es criticado por ser eurocéntrico y no reconocer las herencias indígenas, africanas y otras no europeas que se encuentran en la comunidad. Para este documento, el término hispano se usa para representar al mayor individuo latinoamericano, aunque reconocemos que puede no abarcar completamente la riqueza en diversidad de toda la comunidad.

LGBTQ+: LGBTQ+ es un acrónimo general que representa a la comunidad lesbiana, gay, bisexual, transgénero y queer. El (+) se agregó para incluir identidades que quedaron fuera del acrónimo, como, por ejemplo, personas intersexuales, personas de dos espíritus, personas que se identifican como asexuales, pansexuales y aliados de la comunidad.

Hispano LGBTQ+: Los miembros de la comunidad hispana LGBTQ+ han enfrentado discriminación, prejuicio y estigma asociados con sus identidades tanto hispana como LGBTQ+, lo que ha resultado en importantes disparidades de salud. En los entornos de atención médica, estos sesgos pueden fomentar un entorno social poco acogedor o la percepción de dicho entorno, los cuales son barreras para la atención. Un proveedor culturalmente competente puede brindar atención eficaz a la diversa población de pacientes al tiempo que integra elementos esenciales de su cultura, vocabulario, valores, actitudes y normas.4 En el camino para convertirse en un proveedor culturalmente competente, los profesionales de la salud bucodental pueden verse obligados a desafiar sus propias creencias y suposiciones sobre el paciente hispano LGBTQ+, ya que es nuestro deber brindar atención culturalmente competente a todos los pacientes.

Desafíos para la salud bucal de los pacientes hispanos LGBTQ+ Para apoyar al paciente LGBTQ+, los proveedores de atención médica bucal deben comprender los años de estigma social, discriminación y opresión que ha soportado esta comunidad. Además, es esencial identificar problemas de salud específicos y comportamientos de riesgo para la salud que prevalecen en la comunidad LGBTQ+. Los riesgos más reconocidos se relacionan con el consumo de tabaco, el abuso de sustancias, la salud mental y el VIH/SIDA.15 Históricamente, las personas LGBTQ+ han enfrentado barreras para acceder a los

servicios de salud, muchas de las cuales continúan en la actualidad.22 Como resultado, existen pronunciadas disparidades de salud en esta población. La comunidad LGBTQ+ tiene las tasas más altas de consumo de tabaco, alcohol y drogas.13 Es importante señalar que estas disparidades no son inherentes a la identidad LGBTQ+ de una persona, sino el resultado del estrés continuo y persistente del estigma y los prejuicios sociales. Además, el estigma ha sido identificado como un determinante negativo de la salud.12 Con respecto a estas disparidades, los jóvenes LGBTQ+ tienen entre dos y tres veces más probabilidades de intentar suicidarse y significativamente más probabilidades de experimentar inestabilidad en la vivienda o quedarse sin hogar.6,8 Las lesbianas adultas tienen menos probabilidades de recibir exámenes preventivos de detección del cáncer.7 infecciones transmitidas por el VIH y el VIH, con la mayor cantidad de nuevos casos de VIH en poblaciones de color.5 Los adultos transgénero tienen un mayor riesgo de contraer el VIH, experimentan tasas más altas de tendencias suicidas (ideaciones e intentos), tienen más probabilidades de ser víctimas de violencia y tienen menos probabilidades de tener seguro médico en comparación con otros miembros de la comunidad LGBTQ+.13 Los miembros mayores de esta comunidad enfrentan barreras debido a la falta de servicios sociales y profesionales culturalmente competentes.3 La comunidad LGBTQ+ es diversa y abarca individuos de todos los grupos raciales/étnicos, nacionalidades, niveles socioeconómicos, entre muchas otras identidades que se cruzan. Como proveedores debemos ser conscientes del efecto que la interseccionalidad puede tener en la salud bucal de nuestros pacientes. La interseccionalidad es la naturaleza interconectada de las categorizaciones sociales y cómo estas diferentes identidades afectan simultáneamente la experiencia de un individuo, lo que permite el efecto de múltiples sistemas de opresión.2 Las personas que se identifican como LGBTQ+ que también forman parte de un grupo étnico o racial históricamente subrepresentado (HURE ) pueden experimentar injusticias sociales dentro de una sociedad en múltiples niveles que pueden afectar su capacidad general para acceder y obtener atención médica y mantener resultados de salud positivos.

Por ejemplo, es menos probable que los pacientes Hispanos visiten al dentista y es más probable que califiquen mal su salud bucal. El idioma también juega un papel en el acceso a la atención según lo evaluado a través de los datos de la Encuesta

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Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES). Los hispanos de habla hispana reportan el estado de salud bucal más bajo, el riesgo más alto de visitas dentales irregulares y la menor cantidad de dientes en comparación con los hispanos de habla inglesa y no hispanos.11 Identificarse como miembro de la comunidad LGBTQ+ y un grupo HURE puede disminuir la capacidad de las personas para recibir acceso a una atención culturalmente competente, ya sea por falta de proveedores inclusivos o por temor a la discriminación. Debemos considerar las múltiples identidades de un paciente y comprender sus riesgos para la salud y sus experiencias de atención médica para brindar una atención centrada en el paciente.18 El cirujano general reconoce que se necesita más investigación para evaluar las disparidades de salud oral en la comunidad LGBTQ+.20 Schwartz et al.

(2019) evaluaron los datos de NHANES para identificar que es más probable que los bisexuales califiquen su salud bucal desfavorablemente que sus contrapartes heterosexuales.21 Además, es más probable que los hombres homosexuales informen pérdida ósea alrededor de los dientes.21 En otro estudio, las personas transgénero y de género no conforme reportan niveles más altos de temores y ansiedades dentales.14 Para apoyar mejor a esta población, se necesita una investigación significativa para desarrollar estrategias efectivas para superar estas disparidades y promover la salud bucal del paciente hispano LGBTQ+.

●Ofrecer intérpretes certificados y/o personal bilingüe, o tener un acuerdo de afiliación con un servicio de traducción preparado por HIPAA. • Nunca permita que un niño traduzca información de atención médica a un adulto. ●Desarrolle formularios de admisión de pacientes pidiéndoles a los pacientes su: • Sexo al nacer e identidad de género: ambas preguntas brindan información de salud relevante y respaldan la identidad del paciente.

• Pronombres: sin preguntar, es posible que no esté preparado para conversar con su paciente utilizando un lenguaje preciso.

• Utilización de nombres elegidos: la información del seguro de algunos pacientes transgénero puede incluir nombres y sexo obsoletos, por lo que es importante anotar los nombres elegidos en todos los formularios. ●Desarrolle formularios de admisión de pacientes pidiéndoles a los pacientes su: • Sexo al nacer e identidad de género: ambas preguntas brindan información de salud relevante y respaldan la identidad del paciente.

• Pronombres: sin preguntar, es posible que no esté preparado para conversar con su paciente utilizando un lenguaje preciso.

• Utilización de nombres elegidos: la información del seguro de algunos pacientes transgénero puede incluir nombres y sexo obsoletos, por lo que es importante anotar los nombres elegidos en todos los formularios.

Proporcionar un entorno acogedor Haga que sus asociados y personal participen en capacitaciones sobre competencia cultural, incluidos los temas hispanos y LGBTQ+. Esto aumentará la competencia cultural de todo su equipo. ●Capacitar a los asociados y al personal sobre HIPAA e información de salud protegida en relación con el paciente hispano LGBTQ+. HIPAA protege a una persona: • Estatus transgénero y cuidado de afirmación de género.

• Estado del VIH. • Orientación sexual ya que es relevante para la provisión de atención médica (Lambda Legal, 2003).

• Estado migratorio.

No haga suposiciones sobre la raza, el origen étnico, la identidad de género o la orientación sexual de los pacientes.

• Evite preguntas como “¿Tiene esposa?”

Reemplázalos con "¿Tienes pareja o pareja?"

• Evite preguntas como, "¿De dónde eres?"

Reemplace con, "¿Qué lenguaje es mejor para

Los juramentos de las profesiones de la salud, incluidos los juramentos de los profesionales dentales aliados, contienen los temas de beneficencia y justicia.19 Estos temas se reflejan en los Principios de ética y el Código de conducta profesional de la ADA.1 Beneficencia expresa el concepto de que los profesionales deben actuar en beneficio de otros con una responsabilidad hacia la comunidad en general.

Además, bajo el principio de Justicia, los proveedores de salud bucal tienen la tarea de brindar atención de manera equitativa y justa. Para honrar el juramento y el código de ética, los proveedores dentales aliados deben ofrecer un entorno seguro, culturalmente competente y acogedor a los pacientes, independientemente de su condición social, raza, género y orientación sexual.

Hay varias formas de apoyar a la comunidad hispana LGBTQ+ en el ámbito de la salud bucal. Por ejemplo: ●Tenga formularios y letreros disponibles en varios idiomas, incluido el español.

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nosotros para hablar sobre su información de salud?" ●Usar lenguaje y pronombres apropiados al brindar atención. Si no está seguro del pronombre de su paciente, pregunte. Su paciente apreciará sus esfuerzos. ●Proporcione símbolos visuales de apoyo en las áreas de cara al paciente, incluida la entrada, la sala de espera, el sitio web del consultorio y las redes sociales. Los folletos educativos pertinentes a las comunidades hispanas y LGBTQ+, así como los letreros, gráficos y fotografías que representan a estas comunidades son formas excelentes de mostrar apoyo acogedor a los pacientes hispanos LGBTQ+.

Vocabulario y Comunicación Parte de brindar atención culturalmente competente es utilizar un lenguaje que apoye a la comunidad LGBTQ+. Es importante señalar que el lenguaje evoluciona. Los términos aceptados anteriormente pueden quedar obsoletos o verse como demasiado clínicos. Los términos incluidos en este artículo se adoptaron de la organización anteriormente conocida como Gay & Lesbian Alliance Against Defamation. En su intento de ser inclusivos con la gran comunidad LGBTQ+, ahora se los conoce con el acrónimo GLAAD. Estas son selecciones importantes, pero de ninguna manera incluyen todos los términos que las personas usan para describir su atracción sexual, atracción romántica y/o identidad de género.

Asexual: Un adjetivo que se usa para describir a una persona que no experimenta atracción sexual (por ejemplo, una persona asexual).

Bisexual, Bi, Bi+: Un adjetivo que se usa para describir a una persona que tiene el potencial de sentirse atraída física, romántica y/o emocionalmente por personas de más de un género, no necesariamente al mismo tiempo, de la misma manera o para el mismo grado. Las personas pueden experimentar esta atracción de diferentes maneras y grados a lo largo de su vida.

Tenga en cuenta que no use un guión en la palabra bisexual.9 Cisgénero: Adjetivo que se usa para describir a las personas que no son transgénero. Una persona cisgénero es una persona cuya identidad de género está alineada con el sexo que se le asignó al nacer.10 Salir del armario: un proceso de autoaceptación que dura toda la vida. Las personas llegan a comprender primero su propia orientación sexual e identidad de género, y luego pueden revelarlas a otros. Este no es un evento de una sola vez, ya que

una persona LGBTQ+ debe hablar con las personas cada vez que revelan su identidad.9 Identidad de género: El conocimiento interno y profundo de una persona sobre su propio género.

Para la mayoría de las personas, su identidad de género coincide con el sexo que se les asignó al nacer. Para las personas transgénero, su identidad de género no se alinea con el sexo que se les asignó al nacer.10 Género no conforme: Término utilizado para describir a las personas cuya expresión de género difiere de las expectativas convencionales de masculinidad y feminidad.10 Gay: Un adjetivo que se usa para describir a una persona cuya atracción física, romántica y/o emocional perdurable es hacia personas del mismo sexo (p. ej., hombre gay, gente gay). Evite “homosexual”, ya que se considera demasiado clínico y posiblemente despectivo.9 Lesbiana: Una mujer cuya atracción física, romántica y/o emocional perdurable es hacia otras mujeres. Algunos prefieren identificarse como homosexuales o como mujeres homosexuales.9 LGBTQ: Acrónimo de lesbiana, gay, bisexual, transgénero y queer. La Q significa queer cuando las organizaciones, los líderes y los medios LGBTQ usan el acrónimo. En entornos que ofrecen apoyo a los jóvenes, también puede representar un cuestionamiento. También se utilizan LGBT y LGBTQ+, con el + agregado en reconocimiento de todas las identidades no heterosexuales y no cisgénero.9 Evite la “comunidad gay”, ya que no refleja la diversidad de la comunidad.

No binario: Un adjetivo usado por personas que experimentan su identidad de género y/o expresión de género como fuera de las categorías binarias de género de hombre y mujer.9 Pronombres: algunos en la comunidad LGBTQ+, incluidas las personas no binarias y de género no conforme, pueden elegir pronombres fuera del binario, lo que significa que eligen no ser referidos como “él/él/su” o “ella/ella/de ella”. Estas personas pueden solicitar pronombres como “ze/zim/zers”; sin embargo, el pronombre no binario más solicitado es “ellos/suyos”. El uso de pronombres “ellos/ellos” es una forma natural de hablar cuando se hace referencia a una persona cuyo género aún no se ha determinado. (p. ej., este será el cubículo del nuevo compañero de trabajo y este su asiento). Se deben hacer todos los intentos para usar pronombres identificados por el paciente.

Evite el término "pronombres preferidos", ya que los pronombres no son una preferencia. Simplemente use el término pronombres.

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Queer: Este término anteriormente despectivo ha sido reclamado por algunas personas cuya orientación sexual no es exclusivamente heterosexual (por ejemplo, persona queer, mujer queer).9 Sexo al nacer: a los bebés se les asigna un sexo al nacer, "masculino" o "femenino", según la apariencia de su anatomía externa.10 Tenga en cuenta que hasta el 1,7% de las personas nacen con un rasgo intersexual.

Orientación sexual: El término científicamente preciso para la atracción física, romántica y/o emocional duradera de una persona hacia otra persona. Las orientaciones sexuales pueden incluir heterosexual (heterosexual), lesbiana, gay, bisexual, queer, asexual y otras orientaciones.

Evite la “preferencia sexual” que implica elección y no respeta atracciones y relaciones duraderas.10 SOGIESC, SOGI o SOGIE: Acrónimo de orientación sexual, identidad de género y expresión de género y características sexuales, más comúnmente utilizado en países fuera de los Estados Unidos.9 Transgénero: Adjetivo para describir a las personas cuya identidad de género difiere del sexo que se les asignó al nacer. Las personas transgénero también pueden usar otros términos, además de transgénero, para describir su género de manera más específica (p. ej., hombre transgénero, mujer transgénero).9 Transición: El proceso que emprende una persona para alinear su expresión de género y/o su cuerpo con su identidad de género. Es un proceso complejo que ocurre durante un largo período de tiempo y los pasos exactos involucrados en la transición variarán de persona a persona. La transición puede ser una transición social, legal y médica, aunque el viaje de cada individuo es único. No todas las personas transgénero realizan una transición médica. 10 Tenga en cuenta que los pasos tomados para esta alineación deben denominarse cuidados de afirmación de género o cirugías de afirmación de género.

Evite los términos “cambio de sexo”. También evite "preoperatorio" y "postoperatorio" ya que enfatizan demasiado la cirugía en el proceso de transición.

Dos espíritus: un adjetivo utilizado por algunos pueblos indígenas y de las Primeras Naciones como

un término general para describir a las personas que no son heterosexuales o cisgénero.9 *Términos adoptados de la Guía de referencia de medios de GLAAD sobre términos LGBT y términos transgénero, 2022.

Conclusión La comunidad hispana LGBTQ+ es un grupo diverso de personas que experimentan disparidades únicas y desafiantes en el cuidado de su salud oral. Estas disparidades no son inherentes a ser hispano o LGBTQ+, sino que están relacionadas con los estigmas sociales y los prejuicios contra estas identidades. El papel de un proveedor culturalmente competente es proporcionar un entorno de apoyo para todos los pacientes, incluido el paciente hispano LGBTQ+. La creación de este entorno incluye servicios de traducción, formularios de admisión integrales, capacitación en lenguaje inclusivo y signos visibles de apoyo. Una persona hispana LGBTQ+ que ingresa a un entorno dental por primera vez no sabe si el entorno acepta y apoya sus identidades a menos que haya signos visibles de apoyo escritos en un idioma que pueda comprender.

Construya su competencia LGBTQ+ de equipo La siguiente lista de recursos puede ayudarlo a usted y a su equipo a ser LGBTQ+ culturalmente competentes.

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Guía de recursos para profesionales: ayudar a las familias a apoyar a sus hijos LGBT. Una guía del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Esta guía ayuda a los profesionales a “comprender el papel fundamental de la aceptación y el rechazo de la familia para contribuir a la salud y el bienestar de los adolescentes que se identifican como lesbianas, gays, bisexuales y transgénero... [e] implementar las mejores prácticas para involucrar y ayudar a las familias y los cuidadores a apoyar a sus hijos LGBT”.

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RECEIVE YOUR CONTINUING EDUCATION CREDIT AND SUPPORT A GREAT CAUSE FOR $10 (FREE FOR HDA MEMBERS).

7.

One of the most common etiologies of LAST is the administration of an overly large dose of a local anesthetic to a lighter-weight patient (30 kg {66 lbs.] or less. a.

True b.

False 8.

In 1979, the FDA established pregnancy labeling categories on potential pregnancy effects of medications.

Medications that did not demonstrate a risk or adverse effects to the animal fetuses and no human-controlled studies available were classified under which of the following categories? a.

Category A b.

Category B c.

Category C d.

Category D e.

Category X

ONE HOUR OF CE CREDIT/ ADA-CERP TO RECEIVE CREDIT FOR THE FOLLOWING QUIZ: Journal Hispanic Dental AssociationArticle:

Pain Management for Special Needs Patients Quiz

9.

The presence of hepatic dysfunction decreases the elimination half-life of drugs undergoing metabolism in the liver. a.

True b.

False

1.

Which of the following is a primary concern regarding pain management in the geriatric population? a.

Renal dysfunction b.

Asthma c.

Hypertension d. a and b e.

All of the above

10.

It is recommended that patients ‘pump and dump patients resume breastfeeding as soon as possible after surgery because anesthetic drugs appear in such low levels in breast milk. a.

True b.

False

2.

The primary consideration when treating children is the increased risk of over-administration of the local anesthetic, leading to LAST. a.

True b.

False 3.

What is the dental local anesthetic that possesses both amide and ester properties and is metabolized primarily by plasma and tissue esterases? a.

Mepivacaine b.

Bupivacaine c.

Articaine d.

Lidocaine 4.

Local anesthetic systemic toxicity (LAST) develops when the blood level of the local anesthetic in the brain and myocardium becomes elevated. a.

True b.

False 5.

Oral health care, including radiographs, pain medication, and local anesthesia, is safe throughout pregnancy. a.

True b.

False 6.

The use of local anesthetics during pregnancy is considered safe. According to the author, what is the preferred local anesthetic during pregnancy? a.

Lidocaine b.

Prilocaine c.

Articaine d.

None of the above e.

All of the above.

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Odontogenic Myxoma Case Report Authors: Eva Chiang, DDS, MPH1 Lynn Solomon, DDS, MS,2 Elías Morón, DDS, MPH, MHL.3 1

Clinical Assistant Professor at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Department of Restorative Sciences and Public Health Dentistry.

2

Clinical Professor at Nova Southeastern University, College of Dental Medicine, Department of Maxillofacial Medicine.

3

Clinical Assistant Professor at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Department of Restorative Sciences and Public Health Dentistry.

Abstract Odontogenic myxomas (OM) are uncommon, slowgrowing, benign lesions that may occur at any age.

They are usually asymptomatic, locally aggressive, and with a slightly female preponderance. The diagnosis of OM poses a challenge because their clinical features resemble other benign and malignant oral neoplasms. Despite the absence of unanimity regarding treatment, we suggest a complete surgical excision in cases of large lesions and strict long-term surveillance, given the high risk of recurrence. This report describes the clinical, radiological, and histopathological characteristics of an unusual case of a large expansile/erosive odontogenic myxoma situated in the left maxilla and extending into the maxillary sinus floor.

Odontogenic Myxoma: Report of a Case I. Introduction A myxoma is a benign tumor that arises from connective tissue. Most myxomas are found in the heart but rarely may also manifest in other places of the human body, such as the head and neck region.1 Odontogenic myxoma (OM) is an uncommon, slowgrowing, benign lesion that may occur at any age, usually asymptomatic, with a slight female preponderance.2 OM mainly affects the mandible more than the maxilla. However, when it involves the maxilla can expand within the maxillary sinus and remain undetected until it invades the surrounding palate,

orbit, or nasal cavity.3 Its stroma contains collagen fibers and spindle-shaped cells distributed through a mucoid substance.4 The diagnosis is challenging because its clinical features resemble other benign and malignant lesions.5 Its reported incidence is 0.07 per million population6, and it represents 3% to 6% of odontogenic tumors.7 In this paper, we describe and review the clinical, radiological, and histopathological features of an unusual case of odontogenic myxoma that involved the left maxilla and maxillary sinus.

II. Case Presentation A 32-year-old female patient, African American with a history of asthma, hypokalemia, and substance use disorder presented to Nova Southeastern University College of Dental Medicine with a chief complaint of a painless slow-growing swelling in the left maxillary posterior region for a period of 4 months, followed by a fast-growing 2-month period.

The patient is allergic to grapes (hives) and honeydew (tongue swallowing). She was taking albuterol, KlorCorn M10, and magnesium oxide, medications prescribed by her primary physician. Routine lab tests were normal.

On the extraoral examination, there was no swelling and no lymphadenopathy. On the intraoral examination, there was a large erythematous swelling on the left side of the hard palate, which extended to the soft palate and slightly crossed the midline to the right, tender to palpation, with no ulceration, and indurated (Figure 1). Other findings included supragingival calculus and malocclusion. The patient did not report fever, pus discharge, bleeding, chills, trauma, chest pain, shortness of breath, and abdominal pain.

Based on history and clinical examinations, differential diagnoses of ameloblastoma, osteosarcoma, and mucoepidermoid carcinoma were considered. Medical, dental, and family history were non-contributory.

Figure 1. Clinical appearance of the lesion.

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III. Diagnostic Imaging Radiographic investigations included orthopantomography and computed tomography.

The orthopantomography revealed a unilocular radiolucent lesion in the posterior left maxillary region. There was a displaced left maxillary second molar at the posterior medial margin of the lesion, which appears to extend into the oropharynx (Figure 2).

A neck and face computed tomography (CT) with contrast was performed to better localize the lesion in terms of dimensions and relationship with the

Figure 3. (Below) Non-contrast CT paranasal sinus axial view showing well-defined hypodensity in the left maxillary posterior region with thinning and expansion of the palatal cortical plate involving the left maxillary sinus.

surrounding anatomic structures. The CT scan demonstrated a large expansile/erosive mass involving the left maxilla and soft tissues left side of the face with expansion into the floor of the left maxillary sinus. The mixed-density lesion measured at least 4.4 cm transverse by 3.8 cm craniocaudal by 4.2 cm anteroposterior. The lesion showed a mixed density. Parotid, submandibular, and thyroid glands were normal (Figures 3-4).

Figure 2. (Below) Orthopantomography showing radiolucency involving the left maxillary quadrant.

Figure 4. (Below) Coronal view CT scan showing the lesion invading the left maxillary sinus.

IV. Histology An incisional biopsy was performed five days after the patient presented to the clinic, and

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histopathological examination revealed the presence of a myxoma, characterized by a mucosal mass covered by parakeratotic stratified squamous epithelium with mild interface mucositis. The underlying tissue consisted of a proliferation of myxoid tissue, which showed some delimitation by fibrous connective tissue, although it was infiltrative in other areas (Figure 5). The tumor was paucicellular with scattered spindled fibroblasts with tapered nuclei. There were scattered collagen fibers and abundant vacuolated basophilic stroma (Figure 6).

Figure 5. (Above) Low-power photomicrograph of the maxillary odontogenic myxoma biopsy specimen shows delimitation by fibrous connective tissue.

Figure 6. (Above) High power view of the biopsy specimen shows spindled fibroblastic cells in a myxomatous connective tissue.

V. Surgical Procedures A left infrastructure maxillectomy resection of left maxillary odontogenic myxoma, reconstruction of

left infrastructure maxillectomy/palate/alveolar arch defect with free left osteocutaneous fibula flap, fixation of fibula flap to maxillary alveolar arch and zygoma, split-thickness skin grafts (STSG) from left thigh to left leg fibula donor site, and vacuum-assisted closure (VAC) were planned. Informed consent was obtained and signed. Risks, benefits, and alternative treatments were explained to the patient, including vascular thrombosis, flap loss, graft loss, infection, malunion, osteomyelitis, poor speech, poor swallowing, and oral administration intake, scarring, asymmetry, poor cosmetic outcome, leak/fistula nonunion, risk of nerve injury, tooth loss, infection, dehiscence of the wound, failure of the flap, and facial nerve weakness. The patient was aware that the left maxillary branch of the trigeminal nerve will be sectioned as part of the lesion resection. The patient was aware that most of the teeth in the left maxilla would be removed.

Preoperative exams were normal. All surgical procedures were performed under general anesthesia.

The left maxillectomy was completed, and the tumor was removed. The left submandibular gland was dissected circumferentially and removed. Sharp bony edges were smoothed with a rongeur and egg bur.

Adequate debulking of soft tissue for dental implant placement and, ultimately, for an intra-oral dental prosthesis. Hemostasis was achieved with electrocautery.

After the surgery, the patient was in ICU for close monitoring and flap checks. Then, she was transferred to floor and discharged from the hospital eight days later. The final surgical pathology report found that the lesion focally extended to the anterior lateral margin and was present within 0.1 cm of the superior lateral bone margins.

VI. Follow-up A comprehensive clinical examination, including a postoperative orthopantomography, revealed satisfactory results from the surgery (Figure 7). A dietitian assessed nutritional needs and a speech, and language therapist assessed for exercises to help with the patient’s speech. Unfortunately, the patient did not complete the minimum follow-up period. The patient said that she lacked the financial means and/or dental insurance coverage necessary to continue with dental restorative treatment and follow-up care. The healthcare provider’s office made several attempts to contact the patient through phone calls, emails, and letters to offer help/assistance. The patient did not respond to these attempts.

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Figure 7. Postoperative orthopantomography.

VII. Discussion No consensus exists regarding the histogenesis and treatment of odontogenic myxoma (OM).8,9 Odontogenic myxoma primarily affects the bone tissue of the face.10 However, surrounding soft tissues are also susceptible to developing this lesion.11 Although OM can develop at any age, it is most prevalent between the ages of 10 and 40.12 Symptoms may include pain, tooth mobility, ulceration, and paresthesia;13 however none of these symptoms were present in this patient.

The specific site preference of OM continues to be the subject of debate. According to some authors, the mandible is where the lesion is more frequent,10,12,14 while others reported an equal incidence in both jaws.15 Commonly, the OM is associated typically with a premolar or molar and will displace adjacent teeth.16 Root resorption has been reported rarely.10,11,17 Rarely does OM cross the midline.12,16 When OM cross the midline, they are typically found in the mandible.18 In this case, the OM was found in the left maxilla and crossed the midline.

Histopathological examination reveals the presence of a mucoid-rich extracellular matrix with scattered cells, fibrous connective tissue, collagen fibers, and sparse capillaries.6,11,12,19 Spindle-shaped cells are interspersed in collagen fibers.20,21 The orientation of the fibers is toward the tumor's periphery. Each of these histological characteristics was observed in this patient.

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It has been reported that the radiological appearance of OM is radiolucent or mixed radiolucentradiopaque.16,19,22,23 The margins of the OM have been commonly classified as corticated, noncorticated, poorly defined, or diffuse.17 Early detection of the lesion permits clinicians to initiate treatment and preferably intervene before odontogenic myxoma causes significant changes.

The diagnosis of OM poses a challenge because their clinical features resemble other benign and malignant oral neoplasms. The lesions considered as differential diagnoses of OM include ameloblastoma, osteosarcoma, cherubism, mucoepidermoid carcinoma, intraosseous hemangioma, aneurysmal bone cyst, glandular odontogenic cyst, central giant cell granuloma, and odontogenic keratocyst.11,16,24 The final diagnosis can only be confirmed through histological examination. Appearances from computerized tomography and orthopantomography should correlate well with the histological examination and therefore are useful tools for diagnosis. PET scans may assist in ruling out metastasis.25 The treatment for OM is total surgical excision with a margin of normal tissue. Although conservative treatments are less invasive and better tolerated by the patient, they present a 6%–33% risk of recurrence, with most recurrences arising within the first two years following surgery.26 The present case was treated with a complete resection; however, the final surgical pathology report revealed that the “lesion focally extends to the anterior lateral margin and was present within 0.1 cm of the superior lateral

bone margins;” the patient must be monitored because positive surgical margins are associated with a high risk of recurrence. Maxillary OM is also more likely to recur compared to mandibular OM.27 The prognosis for patients with OM is favorable. If OM is not diagnosed or treated appropriately, it can create cosmetic, functional, and emotional problems.

Postoperative rehabilitation includes bone grafting, graft origin, and the indication of implants or fixed prostheses. The recommended follow-up care for OM is two years.28 Unfortunately, this patient did not complete the required minimum follow-up period and dental treatment. Patients with low income and limited or no health insurance coverage have been associated with less access to recommended care, less quality of care, and worse health outcomes.29 VIII. Conclusions Odontogenic myxomas are benign, slow-growing, and locally aggressive lesions. The final diagnosis can only be made through histological examination since their clinical features resemble other benign and malignant lesions.

Appearances from computerized tomography and orthopantomography should correlate well with the histological examination. Moreover, they are valuable diagnostic tools. Although there is a lack of consensus regarding their treatment, we suggest a complete surgical excision in cases of large tumors and strict long-term surveillance, given the high risk of recurrence.

Follow-up care is an essential part of improving patient outcomes. Health care for people who develop benign or malignant lesions does not end with the surgery; they must continue to see their healthcare professionals for restorative treatment, monitor for recurrence symptoms, manage treatment-related side effects, and monitor their overall health. People with low income, limited or without oral health coverage, face the most significant barriers to receiving needed oral health care and experience the worst oral health outcomes.

Providing oral health care assistance for major dental and restorative services is highly recommended for low-income people to ensure complete recovery.

IX. References/ Fuentes 1.Aytac-Yazicioglu, D, Eren, H, Görgün S. Peripheral odontogenic myxoma located on the maxillary gingiva: Report of a case and review of the literature. Oral Maxillofac Surg 2008;12, 167-71.

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Reporte de Caso Eva Chiang, DDS, MPH1 Lynn Solomon, DDS, MS,2 Elías Morón, DDS, MPH, MHL.3 1

Clinical Assistant Professor at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Department of Restorative Sciences and Public Health Dentistry.

2

Clinical Professor at Nova Southeastern University, College of Dental Medicine, Department of Maxillofacial Medicine.

3

Clinical Assistant Professor at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Department of Restorative Sciences and Public Health Dentistry.

Resumen Los mixomas odontogénicos (MO) son lesiones benignas poco frecuentes, de crecimiento lento, que pueden presentarse a cualquier edad. Suelen ser asintomáticos, localmente agresivos y con un ligero predominio femenino. El diagnóstico de los mixomas odontogénicos presenta un desafío debido a que sus características clínicas se asemejan a otras neoplasias orales benignas y malignas. A pesar de la ausencia de unanimidad en el tratamiento, sugerimos la extirpación quirúrgica completa en caso de lesiones grandes y una vigilancia estricta a largo plazo, dado el alto riesgo de recurrencia. Este reporte describe las características clínicas, radiológicas e histopatológicas de un caso inusual de un gran mixoma odontogénico expansivo/erosivo situado en el maxilar izquierdo y que se extiende hacia el suelo del seno maxilar.

Mixoma Odontogénico: Reporte de un Caso I. Introducción Un mixoma es un tumor benigno que surge del tejido conectivo. La mayoría de los mixomas se encuentran en el corazón, pero rara vez también pueden manifestarse en otros lugares del cuerpo humano, como la región de la cabeza y el cuello.1 El mixoma odontogénico (MO) es una lesión benigna poco común, de crecimiento lento que puede ocurrir a cualquier edad, generalmente asintomático, con un ligero predominio femenino.2 El MO afecta principalmente a la mandíbula más que al maxilar superior. Sin embargo, cuando involucra al maxilar superior puede expandirse dentro del seno

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maxilar y pasar desapercibido hasta que invade el paladar circundante, la órbita o la cavidad nasal.3 Su estroma contiene fibras de colágeno y células fusiformes distribuidas a través de una sustancia mucoide.4 El diagnóstico es desafiante porque sus características clínicas se asemejan a otras lesiones benignas y malignas.5 Su incidencia reportada es de 0.07 por millón de habitantes,6 y representa del 3% al 6% de los tumores odontogénicos.7 En este artículo, describimos y revisamos las características clínicas, radiológicas e histopatológicas de un caso inusual de mixoma odontogénico que afectó al maxilar izquierdo.

diferenciales de ameloblastoma, osteosarcoma y carcinoma mucoepidermoide. Los antecedentes médicos, dentales y familiares no fueron contributivos.

II. Presentación del Caso Una paciente afroamericana de 32 años con antecedentes de asma, hipopotasemia y trastorno por uso de sustancias se presentó en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad Nova Southeastern con una queja principal de una inflamación indolora de crecimiento lento en la región posterior del maxilar superior izquierdo por un período de 4 meses, seguido de un período de rápido crecimiento de 2 meses.

El paciente es alérgico a las uvas (urticaria) y melaza (tragar la lengua). Estaba tomando albuterol, KlorCorn M10 y óxido de magnesio, medicamentos recetados por su médico de cabecera. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

En el examen extraoral no había tumefacción ni adenopatías. En el examen intraoral se apreciaba gran tumefacción eritematosa en el lado izquierdo del paladar duro, que se extendía al paladar blando y cruzaba levemente la línea media a la derecha, dolorosa a la palpación, sin ulceración e indurada (Figura 1). Otros hallazgos incluyeron cálculo supragingival y maloclusión. El paciente no refirió fiebre, secreción de pus, sangrado, escalofríos, traumatismos, dolor torácico, dificultad para respirar y dolor abdominal.

Sobre la base de la historia y los exámenes clínicos, se consideraron los diagnósticos

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Figura 1. Aspecto clínico de la lesión.

III. Imágenes Diagnósticas Las investigaciones radiográficas incluyeron ortopantomografía y tomografía computarizada. La ortopantomografía reveló una lesión radiolúcida unilocular en la región posterior del maxilar superior izquierdo. Había un segundo molar superior izquierdo desplazado en el margen medial posterior de la lesión, que parece extenderse hacia la orofaringe (Figura 2).

Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cuello y cara con contraste para localizar mejor la lesión en cuanto a dimensiones y relación con las estructuras anatómicas circundantes. La tomografía computarizada demostró una gran masa expansiva/ erosiva que involucraba el maxilar superior izquierdo y los tejidos blandos del lado izquierdo de la cara con expansión hacia el piso del seno maxilar izquierdo. La lesión de densidad mixta medía al menos 4,4 cm transversal por 3,8 cm craneocaudal por 4,2 cm anteroposterior. La lesión presentaba una densidad mixta. Las glándulas parótida, submandibular y tiroides eran normales (Figuras 3-4).

Figura 2. Ortopantomografía que radiolucencia en maxilar superior izquierdo.

muestra

Figure 4. Vista coronal de la tomografía computarizada que muestra una lesion que invade el seno maxilar izquierdo.

IV. Histología

Figura 3. Vista axial de la tomografía computarizada de los senos paranasales sin contraste que muestra hipodensidad bien definida en la región posterior del maxilar superior izquierdo con adelgazamiento y expansión de la placa cortical palatina que involucra el seno maxilar izquierdo.

Se realizó una biopsia incisional cinco días después de que el paciente se presentara en la clínica, y el examen histopatológico reveló la presencia de un mixoma, caracterizado por una masa mucosa cubierta por epitelio escamoso estratificado paraqueratósico con mucositis de interfase leve. El tejido subyacente consistía en una proliferación de tejido mixoide, que presentaba cierta delimitación por tejido conjuntivo fibroso, aunque infiltrante en otras zonas (Figura 5). El tumor era paucicelular con fibroblastos fusiformes dispersos con núcleos cónicos. Había fibras colágenas dispersas y abundante estroma basófilo vacuolado (Figura 6).

Figura 5. Microfotografía de bajo aumento de la muestra de biopsia de mixoma odontogénico maxilar que muestra una delimitación por tejido conectivo fibroso.

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extracción de la mayoría de los dientes en el maxilar izquierdo.

Los exámenes preoperatorios fueron normales. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia general. Se completó la maxilectomía izquierda y se extirpó el tumor. La glándula submandibular izquierda se diseccionó circunferencialmente y se extrajo. Los bordes óseos afilados se alisaron con una gubia y una fresa de huevo.

Reducción adecuada de tejido blando para la colocación de implantes dentales y, en última instancia, para una prótesis dental intraoral. La hemostasia se logró con electrocauterio.

Después de la cirugía, el paciente estuvo en la unidad de cuidados intensivos para un seguimiento estrecho y controles del colgajo. Luego, fue trasladada a piso y dada de alta del hospital ocho días después. El informe patológico quirúrgico final encontró que la lesión se extendía focalmente al margen lateral anterior y estaba presente dentro de los 0,1 cm de los márgenes óseos laterales superiores.

Figura 6. Vista de gran aumento de la muestra de biopsia que muestra células fibroblásticas fusiformes en un tejido conjuntivo mixomatoso.

V. Procedimientos Quirúrgicos Una resección del mixoma odontogénico en el maxilar superior izquierdo por medio de una maxilectomía de infraestructura, reconstrucción del maxilar superior izquierdo/paladar/defecto del arco alveolar con colgajo osteocutáneo de peroné izquierdo libre, fijación del colgajo de peroné al arco alveolar maxilar y cigoma, injertos de piel de espesor parcial desde el sitio donante del peroné del muslo izquierdo hasta el peroné de la pierna izquierda y cierre asistido por vacío fueron

VI. Seguimiento Un examen clínico completo, incluyendo una ortopantomografía postoperatoria, mostró resultados satisfactorios de la cirugía (Figura 7). Un dietista evaluó las necesidades nutricionales y un terapeuta del habla y del lenguaje evaluó ejercicios para ayudar con el habla del paciente. Desafortunadamente, el paciente no completó el período mínimo de seguimiento. La paciente dijo que carecía de los medios financieros y/o la cobertura de seguro dental necesarios para continuar con el tratamiento de restauración dental y la atención de seguimiento. El consultorio del proveedor de atención médica hizo varios intentos de comunicarse con el paciente a través de llamadas telefónicas, correos electrónicos y cartas para ofrecerle ayuda/asistencia. El paciente no respondió a estos intentos.

planificados. Se obtuvo y se firmó el consentimiento informado. Se explicaron al paciente los riesgos, los beneficios y los tratamientos alternativos, incluida la trombosis vascular, la pérdida del colgajo, la pérdida del injerto, la infección, la unión defectuosa, la falta de unión, la osteomielitis, el habla deficiente, la deglución y la ingestión oral deficientes, la cicatrización, la asimetría, el resultado cosmético deficiente, fuga/falta de unión de la fístula, riesgo de lesión nerviosa, pérdida de dientes, infección, dehiscencia de la herida, falla del colgajo y debilidad del nervio facial. El paciente sabía que la rama maxilar izquierda del nervio trigémino sería seccionada como parte de la resección de la lesión. El paciente estaba consciente de la

Figura 7. Ortopantomografía postoperatoria.

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VIII. Discusión No existe consenso sobre la histogénesis y el tratamiento del mixoma odontogénico (MO).8,9 El mixoma odontogénico afecta principalmente al tejido óseo de la cara.10 Sin embargo, los tejidos blandos circundantes también son susceptibles de desarrollar esta lesión.11 Aunque el MO puede desarrollarse a cualquier edad, es más prevalente entre los 10 y los 40 años.12 Los síntomas pueden incluir dolor, movilidad dental, ulceración y parestesia;13 sin embargo, ninguno de estos síntomas estuvo presente en este paciente.

La preferencia de sitio específico del MO sigue siendo objeto de debate. Según algunos autores, la mandíbula es donde la lesión es más frecuente,10,12,14 mientras que otros reportan una incidencia igual en ambos maxilares.15 Comúnmente, el MO se asocia típicamente con un premolar o molar y desplaza los dientes adyacentes.16 La reabsorción radicular se ha reportado en raras ocasiones.10,11,17 Rara vez los MO cruzan la línea media.12,16 Cuando los MO cruzan la línea media, típicamente se encuentran en la mandíbula.18 En este caso, el MO se encontró en el maxilar superior izquierdo y cruzó la línea media.

El examen histopatológico revela la presencia de una matriz extracelular rica en mucoide con células dispersas, tejido conjuntivo fibroso, fibras de colágeno y capilares escasos.6,11,12,19 Las células en forma de huso se intercalan en las fibras de colágeno.20,21 La orientación de las fibras es hacia la periferia del tumor. Cada una de estas características histológicas se observó en este paciente.

Se ha reportado que la apariencia radiológica del MO es radiolúcida o mixta radiolúcida-radiopaca.16,19,22,23 Los márgenes del MO se han clasificado comúnmente como corticados, no corticados, mal definidos o difusos.17 La detección temprana de la lesión permite a los médicos iniciar el tratamiento y, preferiblemente, intervenir antes de que el mixoma odontogénico provoque cambios significativos. El diagnóstico del MO plantea un desafío debido a que sus características clínicas se asemejan a las de otras neoplasias orales benignas y malignas. Las lesiones consideradas como diagnósticos diferenciales del MO incluyen ameloblastoma, osteosarcoma, querubismo, carcinoma mucoepidermoide, hemangioma intraóseo, quiste óseo aneurismático, quiste odontogénico glandular, granuloma central de células gigantes y queratoquiste odontogénico.11,16,24 El diagnóstico final solo puede confirmarse a través del examen histológico. Las apariencias de la tomografía computarizada y la ortopantomografía deben correlacionarse bien con el examen histológico y, por lo tanto, son herramientas útiles para el diagnóstico. Las exploraciones por medio de una tomografía por emisión de positrones (PET scan) pueden ayudar a descartar metástasis.25 El tratamiento del MO es la escisión quirúrgica total con un margen de tejido normal. Aunque los tratamientos conservadores son menos invasivos y mejor tolerados por el paciente, presentan un riesgo de recurrencia del 6%-33%, y la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los dos primeros años posteriores a la cirugía.26 El presente caso fue tratado con una resección completa; sin embargo, el informe

patológico quirúrgico final reveló que la “lesión se extiende focalmente al margen lateral anterior y estaba presente dentro de los 0,1 cm de los márgenes óseos laterales superiores”; el paciente debe ser monitoreado porque los márgenes quirúrgicos positivos se asocian con un alto riesgo de recurrencia. El MO localizado en el maxilar superior tiene más probabilidades de recurrencia en comparación con la mandibula.27 El pronóstico para los pacientes con MO es favorable. Si el MO no se diagnostica o trata adecuadamente, puede crear problemas estéticos, funcionales y emocionales. La rehabilitación postoperatoria incluye el injerto óseo, el origen del injerto y la indicación de implantes o prótesis fijas. La atención de seguimiento recomendada para el MO es de dos años.28 Desafortunadamente, este paciente no completó el período de seguimiento mínimo requerido y el tratamiento dental. Los pacientes con ingresos bajos y cobertura de seguro de salud limitada o nula se han asociado con un menor acceso a la atención recomendada, una atención de menor calidad y peores resultados de salud.29

VIII. Conclusiones Los mixomas odontogénicos son lesiones benignas, de crecimiento lento y localmente agresivas. El diagnóstico final sólo puede hacerse mediante el examen histológico ya que sus características clínicas se asemejan a las de otras lesiones benignas y malignas. Las apariencias de la tomografía computarizada y la ortopantomografía deben correlacionarse bien con el examen histológico.

Además, son valiosas herramientas de diagnóstico.

Aunque existe una falta de consenso en cuanto a su tratamiento, sugerimos una extirpación quirúrgica completa en casos de tumores grandes y una vigilancia estricta a largo plazo, dado el alto riesgo de recurrencia.

La atención de seguimiento es una parte esencial para mejorar los resultados de los pacientes. El cuidado de la salud de las personas que desarrollan lesiones benignas o malignas no termina con la cirugía; los pacientes deben seguir viendo a sus profesionales de la salud para recibir tratamiento restaurativo, controlar los síntomas de recurrencia, controlar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y controlar su salud en general. Las personas con bajos ingresos, limitada o sin cobertura de salud oral enfrentan las barreras más importantes para recibir la atención de salud oral necesaria y experimentan los peores resultados. Se recomienda encarecidamente brindar asistencia gratuita o de bajo costo para los servicios dentales de restauración a las personas de bajos ingresos para garantizar su completa recuperación.

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