Journal Hispanic Dental Association (5th Edition)

PUBLISHER

Dr.ManuelA.Cordero,DDS,CPH,MAGD

ExecutiveDirector&CEO

HispanicDental Association

MercedesMotaMartinez,DDS,FICOI,FICD,FPFA President,HispanicDental Association

EDITORIAL/SECTIONBOARD

TyroneF.Rodriguez,DDS,FACD,FPFA,FAAPD

ChiefEditor,JHDA

PrivatePractice,San Antonio,TX

PastProgramDirector,YalePediatricDentistry

ADASpokesperson

AAPDSamuelD.Harris-PastFellow

LuisCamiloYepes,DDS,MS

AssistantEditor

AssistantClinicalProfessorUTHealthSanAntonio,TX AdvanceGeneralDentistryClinicDirectorUT HealthSan Antonio,TX

DenisseGonzálezEstrada,DDS,MEd,FCMO

SecretaryandInternationalEditor

Clinical AssociateProfessor, UniversidadNacional AutónomadeMéxico

ElíasMorón,DDS,MPH,MHL,MHSM

SectionEditor,ContinuingEducation

ClinicalAssistantProfessor,NovaSoutheasternUniversity

VictorRodriguez,DDS,MEd

SectionEditor,Financial/ProfessionalServices

GeneralDentistPrivatePractice,Houston,TX

ClinicalAssistantProfessor, UTHealthHoustonSchoolofDentistry

Alejandro(Alex)MartinezAlanis,RDA,BS,MIOPsy

SectionEditor,SocialMedia/DentalIndustryServices Houston,TX

HerminioPérez,DMD,MBA,EdD SectionEditor,Academia

AssistantDean,StudentAffairs,DiversityandInclusion RutgersSchoolofDentalMedicine,NewJersey

GabrielPérez,DMDCandidate,D4

HDAStudentTrustee

TuftsSchoolofDentalMedicine,Massachusetts

JOURNALOFTHEHISPANICDENTAL ASSOCIATION(JHDA)

(ISSN2770-324X)online(ISSN2770-3231)print,ispublishedquarterlyon Behalf oftheHispanicDental Association.Allrightsreserved, Copyright©2023by theHispanicDentalAssociation.

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ollame 1-713-231-3205.

INTRODUCTIONS/INTRODUCCIONES

CEOWELCOME/BIENVENIDADIRECTOREJECUTIVO (Pgs.3-4) Manuel A.Cordero,DDS,CPH,MAGD

PRESIDENTIALEDITORIALHISPANICDENTALASSOCIATION (Pgs.5-6)

MercedesMotaMartinez,DDS,FICOI,FICD,FPFA

CHIEFEDITOREDITORIAL/EDITORIALEDITORPRINCIPAL (Pgs.7-8)

TyroneF.Rodriguez,DDS,FACD,FAAPD,FICD ARTICLES/ARTICULOS

1. PainManagementforSpecialNeedsPatients (Pgs.9-27)

ManejodelDolorparaPacientesconNecesidadesEspeciales

StanleyF.Malamed,DDS

2.DentalManagementofAutisticPatientsandDisparitiesAmongTheHispanicPopulation (Pgs.28-39)

ManejoDentaldelPacienteconAutismoylaDisparidadesentrelaPoblaciónHispana:

CesarRotter,DDS,AdrianaLynetteRotter,DDS,R-1

3.EPluribusUnum,“FromMany,One”:AStoryofImmigrationandDentistry (Pgs.42-48) EPluribusUnum,“DeMuchos,Uno”UnaHistoriadeInmigraciónyOdontología.

JoseD.Vargas,DMD

4.HumanTraffickingandtheDentalProvider/HispanicImpact (Pgs.49-57)

TráficoHumanoyelProveedorDental/ImpactoHispano VictorRodriguez,DMD,MEd,FICD,FPFA,DenisseEstradaDDS,Med,FCMO TyroneRodriguezDDS,FACD,FPFA,FAAPD,FICD

5.MinorityOralHealthandHomelessness:HispanicAwareness (Pg.58-65)

Saludbucaldeminoríasypersonassinhogar:ConcienciaHispana

JuanitaLozano-Pineda,DDS,MPH,VidalG.Balderas,DDS,MPH,JefferyHicks,DDS

6.SupportingHispanicLGBTQ+Patients (Pg.66-75)

ApoyandoPacientesHispanosLGBTQ+

HaroldJennings,RDH,MA,HerminioL.Perez,DMD,MBA,EdD,KevinB.FrazierDMD,EdS ColinM.Haley,DDS,M.Ed,HollySharp,DDS,JompobeVuthiganon,DMD

7.JHDAQuiz(ContinuingEducationCredit)-ADACERP (Pg.76)

8.OdontogenicMyxoma:CaseReport (Pg.77-86)

MyxomaOdontogénica:ReportedeCaso

EvaChiang,DDS,MPH,LynnSolomon,DDS,MS,ElíasMorón,DDS,MPH,MHL

Thankingtheyear2022forallits giftsandfuturepromises.

ManuelA.Cordero,DDS,CPH,MAGD. ExecutiveDirector&CEO,HDA

Aswesaygoodbyeto2022wecanlookbacktoayear ofadvancement,consensus,andaccomplishmentsfor ourbelovedorganization,itsmembers,andthe communitiesweserve.

First,ourannualmeetinginpersonhasreturned,and wasimmenselysuccessfulinbringingtogetherour membership,supporters,andsponsors.

OurOutreachandBoldprogramspromisetoawaken theinterestintheOralHealthcareProfessionsinour youthwhowillbetheonesfulfillingourgoalsand dreamsofthenearfuture.Inthemeantime,we continuecreatingallianceswithorganizationsand industryprofessionalsalreadymakingapositive impactinAcademiaaswellasinourcommunities.

Second,ourResearchinitiativesandscientific communityhaveembarkedonmultipleprojectsto elucidatevitalaspectsimpactingtheoralhealthofthe Hispaniccommunity.Wewereblessedbyagrantfrom theCareQuestFoundation,whichhasgivenlifetothe innervoiceoftheHispanicOralHealthprofessionals whodesiredtohelpourpeopleandthoseunderserved communities.ItwasnotuntilourTrusteeMartha Mutis,alertedusoftheneedtohaveourResearch departmentlearnwhatisneededtoscientifically eliminatetheinequitiesintheHispaniccommunity.A cursorylookwouldshowthatnotmuchnew informationhasbeenreportedinthelast10years. However,disparitiesinHealthcareweremagnifiedby thePandemiceffectofCovid-19andhowitpresented theinequitiessufferedbymarginalizedneighborhoods andcommunities.thatbroughtlighttotheproblems wediscoveredduringtheCovid-19Awakening.Yes,I

callitanawakeningbecausewedidnotknowhowfar aparthealthcareexistedinthisgreatnation.Werealize nowthatwhatseemsequal,needstobeequitableto makeadifferenceinthelivesofthoseaffected.

Thirdly,ourStudentRegionalEventhasemboldened amulticulturalawarenessandactionplantosupport involvementinourlocalcomponentssincethe Hispanicpopulationisinterwoveninournation’s historical,economicandsocialfabric.Thisisnotonly thebackgroundwhereourFoundationpresents scholarshipstodeservingmembersoftheHDAbut alsowherewerecognizemanyunknownheroesthat arepartofoursuccess.

Fourth,auniquemilestonehasbeenobtainedby establishingthefirstHDAinternationalchapterin Toronto,Canada.Thisgroupofprofessionalswill continuetoexpandourinterdisciplinaryapproachto servingourcommunitiesandprofessionalswithour mantraofService,Education,Advocacy,and Leadership(SEAL).

Finally,ourvoiceandthegreatscientificmindsbehind thatvoicehavearecognizedbilingualplatform,our JournaloftheHispanicAssociation(JHDA)has accomplishedmanyremarkablemilestones.JHDA hasreachedalmost12,000viewsfortheyear2022. Thisisourfirstyearofpublicationandwehave readersinover40nationsandfivecontinents.We havehadseasonedauthorsaswellasfirst-timeones thathadacontributionthatneededtobeheardand changethewaythereadersseetheworld.

Justlikemanyseeminglyimpossibletasks,this Journalwasthedreamofapaststudentleaderwho becameaPresidentofhislocalchapterandlateron PresidedovertheHDA.TodayheistheChiefEditor ofourpioneeringbilingualpeeredreviewedscientific JournaloftheHispanicDentalAssociation(JHDA). Ofcourse,likeeverythingelseinthislife,itdidnot becomearealitywithoutthesupport,efforts,andhelp ofallitsfoundingmembers.

Iwanttoexpressmygratitudeforservingand promotingsuchpromisingtalentandspearheadingthe understandingneededinoursocietytowhatis possibletoaccomplishthesolutioninfrontofour eyes.

Yourpublicservant,

ManuelA.Cordero,DDS,CPH,MAGD.

Agradeciendoalaño2022por todossusregalosyfuturas promesas.

ManuelA.Cordero,DDS,CPH,MAGD. DirectorEjecutivo&CEO,HDA

Aldespedirnosdel2022,podemosmirarhaciaatrás aunañodeavances,consensoylogrosparanuestra queridaorganización,susmiembrosylas comunidadesalasqueservimos.

Primero,nuestrareuniónanualenpersonaha regresadoyfueinmensamenteexitosaalreunira nuestrosmiembros,partidariosypatrocinadores.

NuestrosprogramasServiciosenlacomunidady BOLDprometendespertarelinterésenlas profesionesdecuidadodelasaludoralennuestros jóvenesquienesseránlosquecumplannuestras metasysueñosdelfuturocercano.Mientrastanto, continuamoscreandoalianzasconorganizacionesy miembrosenlaindustriaqueyaestánteniendoun impactopositivoenlasescuelas,asícomoen nuestrascomunidades.

Ensegundolugar,nuestrasiniciativasde investigaciónynuestracomunidadcientíficasehan enfocadoenmúltiplesproyectosparadilucidar aspectosvitalesqueimpactanlasaludbucaldela comunidadHispana.Hemossidobendecidospor unasubvencióndelaFundaciónCareQuest,queha dadovidaalavozinteriordelosprofesionales Hispanosdelasaludoralquedeseanayudara nuestragenteyaesascomunidadesdesatendidas.

NofuehastaquenuestrafideicomisariaMartha Mutis,nosalertódelanecesidaddetenernuestro propiodepartamentodeInvestigaciónparaaprender loquesenecesitaparaeliminarcientíficamentelas desigualdadesenlacomunidadHispana.Una miradasuperficialmostraríaquenosehareportado muchainformaciónnuevaenlosúltimos10años. Sinembargo,lasdisparidadesenlaatenciónmédica semagnificaronporelefectopandémicode Covid-19ycómopresentólasdesigualdades sufridasporlosvecindariosycomunidades marginadas,quearrojóluzsobrelosproblemasque descubrimosduranteeldespertardeCovid-19.Sí,lo llamoundespertarporquenosabíamoscuánalejada estabalaatenciónmédicaenestagrannación.Ahora nosdamoscuentadequeloquepareceigual,nolo esydebeserequitativoparamarcarunadiferencia enlasvidasdelosafectados.

Entercerlugar,nuestroeventoregionalestudiantil haenvalentonadounaconcienciamulticulturalyun plandeacciónparaapoyarlaparticipaciónen nuestroscomponenteslocales,yaquelapoblación Hispanaestáentretejidaeneltejidohistórico, económicoysocialdenuestranación.Estenoes soloeltrasfondodondenuestraFundaciónpresenta becasamiembrosmerecedoresdelaHDA,sino tambiéndondereconocemosamuchoshéroes desconocidosquesonpartedenuestroéxito.

Encuartolugar,sehaobtenidounhitoúnicoal establecerelprimercapítulointernacionaldeHDA enToronto,Canadá.Estegrupodeprofesionales continuaráexpandiendonuestroenfoque interdisciplinarioparaserviranuestras comunidadesyprofesionalesconnuestromantrade Servicio,Educación,AbogaciayLiderazgo (SEAL).

Finalmente,nuestravozylasgrandesmentes científicasdetrásdeesavoztienenunaplataforma bilingüereconocida,nuestraRevistaCientíficadela AsociaciónDentalHispana(JHDA)halogrado muchoshitosnotables.JHDAhallegadoacasi 12,000vistasparaelaño2022.Esteesnuestro primerañodepublicaciónytenemoslectoresen másde40nacionesyencincocontinentes.Hemos tenidoautoresexperimentados,asícomoprimerizos queteníanunacontribuciónquenecesitabaser escuchadaparacambiarlaformaenqueloslectores vennuestromundo.

Aligualquemuchastareasaparentemente imposibles,estarevistafueelsueñodeunprevio líderestudiantilqueseconvirtióenpresidentedesu capítulolocalymástardepresidiólaHDAanivel nacional.HoyeselEditorenJefedenuestrapionera revistacientíficabilingüerevisadaporprofesionales denuestraAsociaciónDentalHispana(JHDA).Por supuesto,comotodolodemásenestavida,nose hizorealidadsinelapoyo,elezfuerzoylaayudade todossusmiembrosfundadores.

Quierodarlasgraciasporpermitirmepromoverel talentoyencabezarelentendimientodenuestro humildeobjetivodeayudaranuestragente.Les presentoanuestrosmiembroscomosoluciónobvia ennuestrosbarriosyciudades.Lespropongoquela soluciónyacefrenteanuestrospropiosojos.

Suservidorpúblico, ManuelA.Cordero,DDS,CPH,MAGD.

HispanicDentalAssociation

Thejourneycontinues…

Dr.MercedesMota-Martínez 2022HDAPresident

TheHDAhasbeenonaremarkablejourneytomake unprecedenteddifferenceswithinourHispanicand Latinxcommunities.Weencouragealltobepartof thisremarkablejourney.Ourmembersarealready engaged.Ifyouaren’tamemberofHDAweinvite youtojoinandbepartofthosethatareactively engagedinimprovingtheoralhealthofthemost vulnerableandingreaterneed.

Asyouareallaware,Hispanicsarethelargest growingethnicminoritygroupintheUSA.Our growingcommunitynotonlyneedschangebut demandsit.Ourcommunitycannolongeraffordto bemerebystanders.Wemustalsobecontributorsand agentsofchange.HDA’sMissionandVision demonstrateourcommitmenttopursuingoraland overallhealthwithquality,diversity,equity,and inclusion.Theseareourorganization'stoppriorities, andweencourageyoutobepartofthismovement.

HDAisactivelyinvolvedingroundbreakingresearch thatwillilluminatetheoralhealthdisparitiesthat plaguethemostvulnerablemembersofour community.Weareveryclosetocompletingan impressiveanalysisoftheavailabledataonthestatus oforalhealthofourcommunity,aswellasareviewof therepresentationofHispanicsindentalcareerfields intheUSA.Thiswillassisthealthpolicymakersto pinpointwhatisneededforthedesiredoutcomesin oralhealthaffectingHispanicsandother underrepresentedcommunities.Restassured,the HDAwillcontinuetobealeaderinrepresentingthe marginalizedanddeprivedcommunities,withlimited accesstooptimumoralcare.

Atthebeginningof2022,wepresentedthefirst editionoftheJHDAandwearegladtoinformyou thatwehavecomealongway.Thisfifthedition underlineshoworalandoverallhealtharesomuch connectedandintertwinedwithinourcommunity.The variousinformativearticlesinthisedition,suchas PainManagement,SupportofDifferentTypesOf Patients,Immigration,andothertopics,hopefully, provideallofus,aperspectiveofhowdifferent variantsandscenariosaffectoverallhealth,accessto andavailabilityofcare.

AsIcometotheendofmy2022tenureasyour devotedpresident,Iwishtostatethatithasbeenan honorandaprivilegetoserveyouasyour representative.IcanonlyhopetheHDAcontinuesa forwardandupwardsjourneytosuccess,andgo wherenootherorganizationhasventuredbefore,all underthenewleadershipofDr.ChristinaMeiners.

Lastly,Iwouldalsoliketothankeveryone-the remarkablepeoplewhocontinuallydedicate themselvestoourcause.Myinfinitegratitudetoyou allbecausewithoutyourdedicationandeffort,this taskwouldsurelyhavebeenimpossible.

AsociaciónDentalHispana Elviajecontinúa…

Dr.MercedesMota-Martínez PresidenteHDA2022

LaHDAhaestadoenunviajeocaminonotable, conelfindepromoverunmanejodiferenteysin precedentesdentrodenuestracomunidadHispana y/oLatina.Animamosatodosustedes,nuestros lectores,aserpartedeesteextraordinarioviaje. Nuestrosmiembrosyasonpartedeeste compromiso.SinoeresmiembrodeHDA,te invitamosaunirteyserpartedeaquellosque participanactivamenteenmejorarlasaludbucalde losmásvulnerablesynecesitados.

Comotodosustedessaben,loshispanossonel grupoétnicominoritariodemayorcrecimientoen losEstadosUnidos.Nuestracrecientecomunidad nosolonecesitauncambio,sinoqueloexige.No podemosdarnosellujodesermerosespectadores. Tambiéndebemossercontribuyentesyagentesde cambio.LaMisiónyVisióndeHDAdemuestra nuestrocompromisodeobtenerunasaludoraly generalconcalidad,diversidad,equidade inclusión.Estassonlasprincipalesprioridadesde nuestraorganización,yteanimamosaserpartede estemovimiento.

HDAparticipaactivamenteeninvestigaciones innovadorasquearrojaránluzsobrelas disparidadesdesaludoralqueafectanalos miembrosmásvulnerablesdenuestracomunidad. Estamosmuycercadecompletarunanálisis impresionantedelosdatosdisponiblessobreel estadodelasaludbucaldenuestragente,asícomo unarevisióndelarepresentacióndeloshispanosen

lascarrerasprofesionalesdentalesenlosEstados Unidos.Entendemosqueestosanálisis,ayudarán alosformuladoresdepolíticasdesalud,a identificareimplementarloquesenecesitapara obtenerresultados,deseadosenlasaludoraldelos hispanosyotrascomunidadesvulnerables.Tenga laconfianzadequelaHDAcontinuarásiendoun líderenlarepresentacióndelascomunidades marginadas,desfavorecidas,yconaccesolimitado auncuidadobucalóptimo.

Aprincipiosde2022,presentamoslaprimera edicióndeestarevistacientífica(JHDA)ynos complaceinformarlesquehemosrecorridoun largocamino.Estaquintaediciónsubrayacómola saludoralygeneralestántanconectadasy entrelazadasdentrodenuestracomunidad.Los diversosartículosinformativosenestaedición, como Manejo DelDolor,ApoyoADiferentes TiposDePacientes,Inmigración yotrostemas, debenproveeratodosunaperspectivadecómolas diferentesvariantesyescenariosafectanlasalud general,elaccesoyladisponibilidaddeservicios desaludoralalosmasnecesitados.

Alllegaralfinaldemimandatoen2022comosu devotapresidente,deseoexpresarquehasidoun honoryunprivilegioservirlecomosu representante.SolopuedoesperarquelaHDA continúeunviajehaciaadelante,haciaarribay haciaeléxito,eiradondeningunaotra organizaciónsehaaventuradoantes,todobajoel nuevoliderazgodelaDra.ChristinaMeiners.

Porúltimo,peronomenosimportante,tambiénme gustaríaagradeceracadaunadelaspersonas notablesquecontinuamentesededicananuestra causa.Miinfinitagratitudatodosustedesporque sinvuestradedicaciónyesfuerzoestatarea seguramentehabríasidoimposible.

Dr.TyroneFernandoRodriguez ChiefEditor,JHDA

TheVulnerable,LosVulnerablesisnotavery comfortabletopicinthefieldofdentistryandmuchless inourcurrentnationalpsyche.Manyforgetordonot knowofthefamouspoematthebaseoftheStatueof LibertyinNewYorkCitythatreadsinpart,

provided.Oralhealthisgrosslyundervalued consideringthescientificandeconomicimpact representedforeachoneofus.

Somehaveaccesstocareandoptonusingthiscare, however,forothers,thereisaninconvenienttruth.No careatallorattimesworse,partialcare.Thetruthis oralhealthisanessentialpartofoverallhealthand maintenanceofoverallhealthisahumanright.We deservetolivewithoutbarriersthataidindisease elimination,oro-functionalmaintenance,andoral/ myofascialpain.

Beinghealthyallowsustothrive,learn,enjoylife,and beproductivemembersofsociety.Whenoralhealthis compromisedaheavysocial,physical,mental,and economicburdenisplacedonthatindividualandon therestofus.Thegoalofthiseditionistobeginthe discussionwithmembersofoursocietythatperhaps mightbeeasytooverlookwhenitcomestobasic medical,dental,andmentalhealthcare.Weshouldlive bythecreed,thegreatnessofasocietyismarkedby howitcaresforthosemostvulnerable.Howdowe advocateandacttoimprovethequalityoflivingand healthforthosewhohavenodecision,novoice,no power,ornoinfluenceintheircurrentstate?Please joinmeinthankingtheauthorsforthiseditionthat havesharedtheirknowledge,insight,andattimesvery personalexperiencesinbeingvulnerableasweallare andwillbeatsomeperiodinthislife.

Ournationsymbolizesahavenofresiliencythrough opportunityandassistancefortheVulnerable.The humanityinourcivilizationliesinthefactthat everyonehasvalueinourworldandthatdiversityisthe manifestationofthisstrength.Unfortunately, branding,marketing,influencers,socialtrends,reality television,andkeepingupwiththeJones’has nourishedamindsetofunifiedhomogenousnorms versusheterogeneousneedsandideasthatcomefirst. Multiplemediasourcesportraydentistryasa glamorousonesizefitsallcosmeticandrejuvenating professionbutrarelyemphasizetheessentialneeds

“Giveme,yourtired,yourpoor, yourhuddledmassesyearningto breathefree,thewretchedrefuse ofyourteemingshore.Sendthese, thehomeless,tempest-tossedto me,Iliftmylampbesidethe goldendoor!”

Dr.TyroneFernandoRodriguez EditorPrincipal,JHDA

LosVulnerables,LosVulnerablesnoesuntemamuy cómodoenelcampodelaodontologíaymucho menosennuestrapsiquenacionalactual.Muchos olvidanonoconocenelfamosopoemaenlabasede laEstatuadelaLibertadenlaciudaddeNuevaYork quediceenparte:

lasnecesidadesesencialesquesebrindan.Lasalud bucodentalestáenormementeinfravaloradateniendo encuentaelimpactocientíficoyeconómicoque representaparacadaunodenosotros.

Algunostienenaccesoalaatenciónyoptanpor utilizarestaatención,sinembargo,paraotros,hay unaverdadincómoda.Ningúncuidadoenabsolutoo, enocasionespeores,cuidadoparcial.Laverdades quelasaludoralesunaparteesencialdelasalud generalyelmantenimientodelasaludgeneralesun derechohumano.Merecemosvivirsinbarrerasque ayudenenlaeliminacióndeenfermedades,el mantenimientoorofuncionalyeldolororal/ miofascial.

Nuestranaciónsimbolizaunrefugioderesilienciaa travésdeoportunidadesyasistenciaparalos vulnerables.Lahumanidadennuestracivilización radicaenelhechodequetodostienenvaloren nuestromundoyqueladiversidadesla manifestacióndeestafuerza.Desafortunadamente, lamarca,elmarketing,laspersonasinfluyentes,las tendenciassociales,losrealityshowsymantenerseal díaconlosJoneshanalimentadounamentalidadde normashomogéneasunificadasfrenteanecesidades eideasheterogéneasquesonloprimero.

Múltiplesfuentesdemediosretratanalaodontología comounaglamorosaprofesióncosméticay rejuvenecedoradetallaúnica,peroraravezenfatizan

Estarsaludablenospermiteprosperar,aprender, disfrutarlavidaysermiembrosproductivosdela sociedad.Cuandolasaludbucalseve comprometida,seimponeunapesadacargasocial, física,mentalyeconómicaaesapersonayalrestode nosotros.Elobjetivodeestaediciónescomenzarla discusiónconlosmiembrosdenuestrasociedadque quizásseafácilpasarporaltocuandosetratade atenciónmédica,dentalydesaludmentalbásica. Debemosvivirsegúnelcredo,lagrandezadeuna sociedadestámarcadaporcómosepreocupaporlos másvulnerables.¿Cómodefendemosyactuamos paramejorarlacalidaddevidaylasaluddequienes notienendecisión,voz,poderoinfluenciaensu estadoactual?Únaseamíparaagradeceralos autoresdeestaediciónquehancompartidosu conocimiento,perspicaciay,enocasiones, experienciasmuypersonalessobrelavulnerabilidad quetodossomosyseremosenalgúnmomentode estavida.

“Denme,suscansados,sus pobres,susmasasacurrucadas queanhelanrespirarlibres,los miserablesdesechosdesuorilla repleta.¡Envíameaestos,los desamparados,sacudidosporla tempestad,levantomilámpara juntoalapuertadorada!

PainManagementforSpecial NeedsPatients

StanleyFMalamed,DDS Dentistanesthesiologist

Emeritusprofessorofdentistry

HermanOstrowSchoolofDentistryofUSC

LosAngeles,California

Introduction

Thepreventionofpainduringthedeliveryofdental careisofextremeimportancetoboththedentistand patient.Indeed,thetwomostimportantfactorsused bypatientswhenseekingadentistare:(2)adentist whodoesnothurt,and(1)theirabilitytoadminister apainlessinjection.1Conversely,theprimaryreasons forpeopletoavoiddentalvisitsis‘theydonotlike pain,andthe‘needle.’

Localanestheticsrepresentthesafestandmost effectivedrugsforthepreventionandmanagement ofperioperative-andpostoperativepain.Deposita localanestheticclosetoanerveanditwill–in virtuallyallclinicalsituations–provideprofound anesthesia.

IntheUnitedStateslocalanesthetics(aswellasall prescriptiondrugs)areapprovedforusebytheFood &DrugAdministration(FDA).Thedrug’s manufacturermustdemonstratethatthedrugis‘safe andeffective’foritsintendeduses.‘Safe’doesnot meanthatthedrughasnosideeffects.Instead,it meansthattheFDAhasdeterminedthebenefitsof usingthedrugforaparticularuseoutweighthe potentialrisks.

Onceadrug(e.g.,localanesthetic)receivesFDA approval,adoctorisfreetoprescribeoruseadrug foranyreasontheythinkismedicallyappropriate. Off-labeluseofdrugsissocommon,thatvirtually everydrugisusedoff-labelinsomecircumstances. Theprecedingwillbeofrelevanceaswereviewthe administrationoflocalanestheticsforpain managementinfour‘specialneeds’groupsofdental patients:(1)pregnancy;(2)lactation;(3)geriatric; and(4)pediatric.

Pregnancy

Itisdifficult,ifnotimpossible,toconductethical clinicalresearchonpregnantornursingpatients, thereforeinformationregardingthesafetyofall drugs,includinglocalanesthetics,inthesepatient populationsinhumansissparse.

Twomajorconcernsduringtreatmentofthe pregnantpatientare,(1)possiblenegativeeffectson thecourseofthepregnancy(e.g.,spontaneous abortion);and(2)potentialharmtothedeveloping fetus(e.g.,fetalmalformation).

Traditional‘wisdom’hadsuggested,andwastaught formanyyears,thatelectivedentalcarebeavoided duringthefirsttrimesterofpregnancy–theperiodof organogenesis;dentalcare–ifnecessary–carried outduringthe2nd andearly3rd trimesters(assuming thepregnancyis‘normal’);anddentalcare–onlyif absolutelynecessary(e.g.pain,infection)duringthe latterstagesofpregnancywhenthegraviduterus makesitextremelyuncomfortableforthepatientto beseatedinthedentalchairaddingtheriskofsupine hypotensivesyndromeofpregnancy[SHSP)(also knownastheinferiorvenacavacompression syndrome).3

SHSPdevelopsinbetween8%and10%ofpregnant womenduringthe2nd and3rd trimestersof pregnancy.3 Treatmentrequiresthepatienttobe tiltedleftward,relievingpressureonthevenacava.

However,in2012theOralHealthCareDuring PregnancyExpertWorkgroupprovidedanupdated consensusstatement.4 Itreads:“Oralhealthcare includinguseofradiographs,painmedicationand localanesthesiaissafethroughoutpregnancy.”4

Yet,theadministrationoflocalanestheticsduring pregnancyhasalwaysbeenofconcerntodentists.

In1962,inresponsetothalidomideteratogenicity (thousandsofinfantswereborninWesternEurope withseverelimbdeformities5)theFDAsmandate

waschangedsothatmanufacturershadto(1)prove thatadrugwassafeandeffective;(2)monitorsafety reportsthatemergedpost-market;and(3)adhereto goodmanufacturingpracticesleadingtosafe products.

In1979,theFDAestablishedpregnancylabeling categoriesstandardizingthepresentationof experimentalanimalandhumandataonpotential pregnancyeffectsofmedicationsandprovidedariskbenefitformulaforpractitioners.Fivecategories–A, B,C,D,Xweredeveloped.6 (Tables1,2) Almostimmediatelyitwasdeterminedthattheletter categorysystemwasoverlysimplistic.Comments werereceivedbytheFDAthatthe5-lettersystemleft patientsandprovidersill-informedandresultedin falseassumptionsabouttheactualmeaningofthe letters,misinterpretingitasagradingsystem.

In2015,FDAdruglabelingwaschanged,removing thelettercategories,addingnarrativestatementsthat

summarizeandinterpretavailabledataregarding hazardsanddevelopmentaltoxicityandprovide estimatesofpotentialteratogenicriskduring pregnancy,lactation,andfemalesandmalesof reproductivepotential.7

Thelabelingchangewentintoeffecton30June2015. Prescriptiondrugssubmittedafter30June2015will usetheformatimmediately,whilelabelingfor prescriptiondrugsapprovedonorafter30June2001 willbephasedingradually.Allprescriptiondrugs wererequiredtoremovepregnancylettercategories byJune2020.

Dentallocalanestheticswerelabeledaseither‘B’ (lidocaine,prilocaine);or‘C’(articaine,bupivacaine, prilocaine,epinephrine).(Table1)

Therearenocontraindicationstotheadministration oflocalanestheticsduringpregnancy,withthe provisothatlocalanesthetics,withandwithout epinephrine,beadministeredinthesmallestdose

(volume)andwiththelowestconcentrationof epinephrine(e.g.,1:200,000)compatiblewith effectivepaincontrol.Thedrugpackageinsert(DPI) fromlidocaine,intheUnitedKingdom,states:‘this medicinecanbeusedduringpregnancywithoutrisk tothefetusprovidedthatitistakenasprescribed.’8

Becauseofitsconsiderablyshortereliminationhalflife,articaine–inthisauthorsopinion–isthe preferredlocalanestheticduringpregnancy.(Table1)

Lactation

Anydrug,includinglocalanesthetics,willbefound inthelactatingperson’smilk.Despitethisthereisno contraindicationtotheadministrationofdentallocal anesthetics.9

TheDPIforlidocainestates:‘Thismedicinecanbe usedduringbreastfeedingwithoutanyrisktothe fetusorbreastfedchildprovidedthatitistakenas prescribed,’8 whilethearticaineDPIstates‘breastfeedingcanberesumedafter5hoursfollowing anesthesia.’10

TheAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA),in 2019,issuedastatementonresumingbreastfeeding afteranesthesia.11 Thestatementreads,inpart:“1.All anestheticandanalgesicdrugstransfertobreastmilk; however,onlysmallamountsarepresentandinvery lowconcentrationsconsideredclinically insignificant.”Itcontinues:“Patientsshouldresume breastfeedingassoonaspossibleaftersurgery becauseanestheticdrugsappearinsuchlowlevelsin breastmilk.Itisnotrecommendedthatpatients ‘pumpanddump.’”In2020,theBritishAssociation ofAnaesthetistspublishedsimilarguidelines.12 Despitethis,manynursingmotherswanttoavoid exposingtheirinfanttoanyunnecessarydrugs.The conceptof‘pumpanddiscard’(alsoknownas‘pump anddump’)involvesthepumpingofbreastmilkand itsbeingdiscardedforaperiodexceeding6timesthe eliminationhalf-lifeofthedrug.Givenanelimination half-lifeofatleast90minutesforlidocaine, mepivacaine,prilocaine,andbupivacaine,itis suggestedthatbreastfeedingberesumedafter9hours (90minutesx6=540minutes).Articaine,withan eliminationhalf-lifeofapproximately23minutes allowsforresumptionofbreastfeedingafter4to5 hours(23minutesx6=138minutes).(Table1)

Anexcellentresourcewhenseekingtodetermineifa drugiscontraindicatedduringbreastfeedingisthe DrugsandLactationDatabase–LactMed,fromthe NationalLibraryofMedicine.13

Geriatrics: Wearelivinglonger.

Theaveragelifeexpectancy–bothmaleandfemale; allethnicandracialgroups–intheUnitedStatesin 1900was48years.By2020thishadclimbedto79.11 years(women81.65;men76.61).14 Thisrankedthe UnitedStates46th intheworldinoveralllife expectancy.15 In2022,followingtheCOVID-19 pandemic,USlifeexpectancyfellto78.2years overall.16

TheUSpopulationwas333,154,677onthe20th of September2022.17 AccordingtotheU.S.Census Bureau,therewere54.1millionU.S.residents65 yearsandolder,theageatwhichthegeriatricperiod begins.18 Apersonatage65yearscanexpecttolive another19.5years;apersonatage75yearsanother 12.3years.19

Throughlife-stylemodification,betternutrition,and advancesinmedicalsciences,olderadultsareliving longer.However,manylivewithdiseasesormedical conditionsthataremanagedthrough pharmacotherapy.TheCOVID-19pandemicbrought toourconsciousnessthetermcomorbidity.Itis definedas‘thesimultaneouspresenceoftwoormore diseasesormedicalconditionsinapatient.’The combinationofageandcomorbiditymayberisk factorsforapooroutcome.Examplesincludehepatic dysfunction,renaldysfunction,respiratorydisease (chronicobstructivepulmonarydisease[asthma, emphysema]),andcardiovasculardisease,including hypertension,coronaryarterydisease,angina pectoris,myocardialinfarction,heartfailureand cerebrovascularaccident[stroke].

Naturalteetharebeingpreserved.

Between1999and2004theaverageadultintheU.S. between65-74yearshad8.3missingteeth;75years andolder9.4missingteeth.By2016thishad decreasedto5.6missingteethbetweenages65to74 years,and7.9from75yearsandabove.20

Moreinvasivedentalproceduresarebeing performed.

Endodontics,toothextraction,anddentalimplant placementarecommonproceduresinolderpatients. Theaverageageforadentalimplantis50yearsand above,21 whilefor‘all-on-4’itisover60years.22

CONCERNS:

Primaryconcernsregardingpainmanagementthe geriatricpopulation,inadditiontothelikelypresence ofunderlyingmedicalconditionspreviously mentioned,includeanincreasedsensitivitytodrugsin olderpersonsandthepotentialpresenceofhepatic dysfunction.

The‘normaldistributioncurve’(alsoknownasthe ‘bell-shapedcurve’)demonstratesthat70%ofa populationrespondappropriatelytoan‘average’or ‘usual’doseofadrug,whilefifteenpercent–hyperresponders–requireasmallerdosetoachievethe desiredclinicaleffect.Theremaining15%overrespondtothisaveragedose(hypo-responders).

itshalf-lifeis4.9hours.23 Thisleadstothepresenceof moreelevatedplasmalevelsofthedrugpersistingfor extendedperiodsoftime.Thoughnotusuallyof criticalconcernwhen‘sensible’localanestheticdoses havebeenadministered,inthepresenceofoverly largeLAdosesdruglevelsmayapproachorexceed overdose(toxic)levels.24 Forexample,withmaxillary fullarchimplants,itiscommonforfivecartridgesof LAtobeadministered,withanadditionalfourin mandibularfullarchimplants.25 Frequently,thisis followedbytheadministrationofmultiplecartridges ofbupivacaineforpost-surgicalpainmanagement. LAblood(plasma)levelswillbeelevatedand,inthe presenceofsignificanthepaticdysfunction,may approachorexceedoverdoselevels.

In2016,theAmericanDentalAssociationpublished GuidelinesfortheUseofSedationandGeneral Anesthesia.26 Itstatedthat‘localanestheticdrugdoses shouldbekeptaslowaspossibleinthisagegroup (geriatricpatients)becauseoftheunknowndegreeof hepaticandrenaldysfunctionthatmaybepresent. Theeliminationhalf-lifeofthelocalanestheticmay beconsiderablyprolongedandplasmalevelsmay remainhighforextendedperiods.”Theguideline furtherstressedthatnerveblockwassuperiorto infiltrativeinjections,andthatvasoconstrictorsshould beusedwithcautioninthegeriatricpatientwith uncontrolledhypertension.

Inanolderpopulationthepercentageof hyper-respondingindividualsisincreased.(Figure1) Dosesoflocalanestheticsand,inparticular,CNSdepressantdrugsprescribedoradministeredfor sedation,shouldbekepttotheminimumnecessary foroptimalpainmanagementorcontrolofdental anxiety.

Vasoconstrictors,primarilyepinephrine,shouldbe includedinthelocalanestheticsolutionwhendeemed necessaryhowever,thevolumeadministered,andthe concentrationofepinephrine,shouldbeminimal: 1:200,000forarticaine;1:100,000epinephrinefor lidocaine.

Someolderpatientsmay‘over-respond’toeventhese minimalconcentrationsofepinephrine–palpitations, tachycardia,flushing,diaphoresis.IntheUnited States,apossiblealternativeinthissituationis mepivacaine2%withlevonordefrinina1:20,000 concentration.

Thepresenceofhepaticdysfunctionincreasesthe eliminationhalf-lifeofdrugsundergoingmetabolism intheliver.Forexample,withnormalliverfunction theeliminationhalf-lifeoflidocaineisapproximately 90minutes,whileinthepresenceofhepaticdisease

Theaboveiscommonsenseinallagegroupsbutisof particularimportanceinolderpatients.

Mostdentallocalanesthetics–lidocaine, mepivacaine,prilocaineandbupivacaine–undergo biotransformationintheliverbyhepaticmicrosomal enzymes.Articaine,possessingbothamideandester properties,(Figure2)is90%to95%metabolizedby plasmaandtissueesterase’s.Articaine’selimination half-lifeinageriatricpopulationis27minutes.27

Pediatrics

Childrenaremarvelouspatients–thosewhobehave, ofcourse.Childrenrequiredentalcare,both preventativeandrestorative.Effectivepaincontrolis

–aswithallpatients–essential.However,children arenotsimplysmalladults.Wheneveradrugis administeredtoachild,itsdosagemustbetailored toaccommodatethe(lesser)weightofthepatient. Thisisofcriticalimportanceinrelationtothe administrationoflocalanesthetics.

Theprimaryconcernrelatedtolocalanesthetic administrationtoyounger(lighterweight)children isdosage.Sadly,thisauthorhas–inanalmost50yearcareer–beeninvolvedinapproximately25 casesinwhichoverlylargedosesoflocal anestheticwereadministeredtosmallerchildren, resultinginmanyinstancesofdeathorsevere permanentneurologicaldamage.

AsIwroteintheintroductiontothispaper“local anestheticsrepresentthesafestandmosteffective drugsforthepreventionandmanagementof perioperative-andpostoperativepain.”Tothis statementmustbeaddedthefollowing:“when usedproperly.”

LOCALANESTHETICSYSTEMIC TOXICITY(LAST)

Knownalsoas‘toxicreaction’and‘local anestheticoverdose,LASTdevelopswhenthe bloodlevelofLAinitstargetorgan(s)(brain, myocardium)becomeelevated.

ThetwomostcommonetiologiesofLASTare(1) rapidintravascularadministrationoftheLA administrationofanoverlylargedoseofLA,and (2)administrationofanoverlylargedoseofLAto alighterweightpatient(30kg[66lbs.])orless.28-30

Onecartridgeofanylocalanestheticinjected rapidly(<30seconds)intravascularlywillproduce

arapidonsetofasevereLASTreaction. Fortunately,intravascularadministrationcan almostalwaysbepreventedby(1)aspiratingfor bloodpriortodepositionofthedrug;and(2)slow administrationoftheLA.

Almostalltheapproximately25LASTcasesI havebeeninvolvedwithoccurredthroughover administrationoflocalanesthetic.Table3presents the‘usual’scenarionotedinthesecases. Tobrieflysummarize:ayoung(2to6yearsold) lighterweightchild,usuallyunder30kilogramsor 66pounds,requiringextensivedentaltreatment (14–18teethdecayed)isbroughttotheofficeof ageneraldentist.Oftentimesthedentistisarecent dentalschoolgraduate(inexperiencedandrarely treatingyoungchildren).Thechild,beingwellbehaved,isdeemedagoodcandidatefortreatment (asopposedtoreferraltoapediatricdental specialist).

Thefirsterroristhetreatmentplan.Itisdecided–likelythroughparentalinsistence–thatallfour quadrantsaretobetreatedatoneappointment.

Havingpresentedhundredsoflocalanesthesia continuingdentaleducationprograms,Ihave learned–frompediatricdentalspecialists worldwide–thattreatmentofayounger,wellbehavedchildrequiringextensivedentaltreatment (4quadrants)intheofficewouldnotbedoneinone appointmentunderlocalanesthesiaaloneduetoan increasedriskofLAST(Thoughthereare extremelyraresituationswheresuchatreatment planwouldbeindicated).Multipleappointments wouldbearranged,tolimitthevolumeofLA required.Insituationswherealltreatmentistobe completedinonevisit,hospitalizationand

treatmentundersedationorgeneralanesthesiais preferred.

TheseconderroristheLAselected.Mepivacaine3% (plain)–isanexcellentoptionwhentreatingone quadrantinthislighterweightpatientbutis contraindicatedwhenmultiplequadrantsaretobe treated.Alllocalanesthetics–includingmepivacaine –arevasodilators.Epinephrineiscommonlyaddedto theformulationtobothincreasethedepthand durationofanesthesiaandincreasethesafetyofthe LAbyretardingitsabsorptionfromthenerveintothe cardiovascularsystem.

Thethirderrorisadministrationoffullcartridgesof LA,ratherthanmerefractionsofacartridge.Evenin adults,apartfromtheinferioralveolarnerveblock andGow-Gatesmandibularnerveblock, administrationofafullcartridgeisunnecessary.31 In apediatricsitiscommontoadminister50%ofthe adultvolumeorless.However,all-too-many generalistshabituallyadministerfullcartridgesto adultpatients,sointhesituationwherethisGPis treatingawell-behavedlighterweightchild,he/she continuesthispractice.

TheLAisadministeredcorrectly–slowlyafter carefulaspiration.

Theadministrationoflocalanestheticinallfour quadrantsatonetimeisthefourtherror.Thetotal doseofLAadministeredtothischildexceedsthe maximumrecommendeddose(MRD).

Asaneditorialcomment,thisauthorsimplycannot fathomthereasoningbehindthisaction.Itsimply makesnosensewhatsoever.

Logically,ifmultiplequadrantsaretobetreatedat onevisit,onequadrantwouldbeanesthetizedand treated,then,astreatmentconcludes,thesecond quadrantwouldbeanesthetizedandtreated.As treatmentconcludesinthissecondquadrant,thethird quadrantisanesthetized,thentreated,andthesame forafourthquadrant.

Dentaltreatmentstartsandapproximately10-minutes followingthelastinjection,theLAbloodlevelinthe patient’sbrainexceedsitsoverdoselevelandatonicclonicseizurebegins.

Spacelimitationsprecludeadiscussionofthe managementofalocalanesthetic-inducedseizure.

Thereaderisreferredtospecificdiscussionsof LAST.28-30

Howtopreventthisoccurrence:

Depositionoflocalanestheticovertime–asopposed toallatonce–resultsinsignificantlylowerLAblood levels.

THESWISSCHEESEMODELOFHUMAN ERROR

Thescenariooutlinedaboveisanexampleofthe ‘Swisscheesemodelofhumanerror.’

Fourclinicalerrors,eachofwhichindividuallywould notinduceLAST,whenlinedupcorrectly(e.g., Swisscheeseholes)leadtooccurrenceofaseizure. TheSwisscheesemodeldemonstrateshow, generally,afailurecannotbetracedbacktoasingle rootcause;accidentsareoftentheresultofa combinationoffactors.32 (Figure3)

THECONCEPTOFMAXIMUM RECOMMENDEDDOSE(MRD)

IntheUnitedStates,theFDAprovidesinthe DPIarecommendedMRDforalllocalanesthetics. (Table1)

Thereisconsiderablemisunderstandingamongst healthcareproviders–includingdentists–astothe ‘meaning’ofMRD.AsdefinedbytheLawInsider33 MRD‘meansthemaximumFDA-recommendeddose ofadrugasprintedinFDA-approvedlabeling.’

Forexample,theMRDformepivacaineis6.6mg/kg. Fora25kgchildtheMRDwouldbe165mg,equal to3.05cartridges.

IfthisMRDisexceeded–thechildreceives5 cartridgesof3%mepivacaine(270mg)–theriskof LASTdevelopingisincreased,butnotguaranteed.In thescenariodepictedabovedevelopmentofaseizure ismorelikely.ThesamedoseofthesameLA(no epinephrine)administeredatintervalsoverseveral hours,LASTissignificantlylesslikelytooccur.

LocalanestheticMRDs,thoughsimilarfromcountry tocountry,dovary.(Table5)TheUnitedStatesand CanadahavesimilarMRDsforarticaineHCl, lidocaineHCl,mepivacaineHClandprilocaineHCl; however,bupivacaineHCl’s(rarelyadministeredto children)MRDintheUSAisanabsolutemaximum of90mg(10dentalcartridges)withnoweight-based value;whileinCanadaitis2.0mg/kg,withan absolutemaximumdosageof200mg.TheUnited Kingdom,forlidocaineHClandmepivacaineHCl stipulatesanabsolutemaximumof3cartridgesina dentalappointment,whileforarticaineHClthe absolutemaximumis5cartridges.34

HowarelocalanestheticMRDsderived?

HowareMRDs,theholygrailfordrugdosing, derived?ThefollowingisexcerptedfromdeJong’s classictextonlocalanesthetics:35 “Awordabout “safe”orrecommendedlocalanestheticdoses,as foundondrugpackageinsertsorinreferencebooks: Thesedosesarebestestimates,indirectlyderived fromexperimentalstudiesandclinicalcasereports. Generally,theupperlimitstendtobeonthesafely conservativesideofthefence.Considerablyhigher dosesthan‘recommended’canbe(andhavebeen) givenifusedjudiciously.Conversely,theso-called safedosemaybeagrossoverdoseifplacedwhere notintended.Inmy(deJongunpublished) experience,forinstance,10mg.lidocaineor2.5mg. bupivacaineproducedinstantgrandmalseizures wheninjectedunintentionallyintoanartery. (Author’snote:thereare36mglidocaineor9mgof bupivacaineinadentalcartridge[1.8mL])“Safe” dosescanthusbeeithertoolittleortoomuch, dependingoncircumstances.VIGILANCEisthe watchword!”

deJongadds:‘Thebrainrespondstothe concentrationoflocalanestheticdeliveredtoitbythe bloodstreamandcaresnotatallhowthedruggotinto theblood.35

MatthewsetaldescribeMRTD(MRD)asfollows: “themaximumrecommendedtherapeuticdose (MRTD)estimatestheupperlimitbeyondwhicha drug’sefficacyisnotincreasedandsideeffectsbegin tooutweighbeneficialeffects.”36

So,whatdoesthismean?CananMRDbe exceededsafely?

YES,butcaremustbetakeninallclinicalsituations toadministerthelowestdoseofLAcompatiblewith effectivepaincontrol.

FACTORSTOCONSIDERWHEN ADMINISTERINGLOCALANESTHETICTO PEDIATRICPATIENTS

Juriesof‘ourpeers’donotunderstandthe‘whysand wherefores’ofthecomplexitiesofdrugdosing.Inthe mindofajuristormemberofajurypanelthe calculatedMRDrepresentsanabsolute.Shouldthe calculatedMRD(basedonthepatient’sbodyweight) foralocalanestheticbe144mg,then–inthemind ofthejuror–adoseof143mgis‘OK’,butadoseof 145mgrepresentsanoverdosewiththedoctorguilty ofpracticingbelowthestandardofcare.

Additionally,the‘bell-shapedcurve’(normal distributioncurve)playsaroleaswellinthe developmentofLAST.Patientresponsesfollowthis bell-shapedpatternofdistributionandrenderany theoreticalcalculationofMRDevenmore problematic.37 LASThasdevelopedinpatients receiving(byproperinjectiontechnique)doseslower thantheMRDcalculatedfortheirbodyweight,while othershavesafelyreceivedhigherthanMRDs.

Wemustalsoconsiderthattheadministrationofa doseofLAslightlybelowthecalculatedMRDforthe patient–forexample143mgadministeredofan MRDcalculatedtobe144mg–atonetimewill producealocalanestheticbloodlevelconsiderably higher(closerto,orhigherthan,itsoverdoselevel) thanthatsamedoseadministeredaquadrantatatime over1-to2-hours.

DeLukestatesthat“differingdosageregimensare probablywarrantedforpediatricdentistry.”38 “Childrenareclearlymoresusceptiblethanadultsto toxicdosesandthepredominanceofreported overdosesareinchildren.”Whilethesecondhalfof thelattersentenceiscorrect,thefirstpartofthe sentenceisnot.TorepeatdeJong’sstatement concerningLAST:‘thebrainrespondstothe concentrationoflocalanestheticdeliveredtoitbythe bloodstreamandcaresnotatallhowthedruggotinto theblood.35

MRDs,ifadheredto,leadtothedeterminationofan appropriatemaximumdosebasedupontheweightof thepatient.MRDspresentmaximums.Maximum dosagesrarelyneedbeadministered.Thegoalinthe safedeliveryoflocalanestheticsistoprovidethe patientwitheffectivepaincontrolusingthesmallest volumeoflocalanestheticnecessarytoachievethat end.

Thefactisthatmostpracticingdentists–worldwide –donotknowtheMRDfortheirmostuseddental LA.ThemostuseddentalLAworldwideis2% lidocaineHClwithepinephrine.Conservatively, approximately1billion(1,000,000,000)cartridgesof 2%lidocaineHClwithepinephrinearemanufactured

annuallyworldwideforthedentalprofession.39 ObiechinaandOjireportedthatover80%of practicingdentistscouldnotciteamaximumsafe dose(inmg/kg)forthisdrug.40 Khalilreportedthat manypractitionersused‘roughrulesofthumb’for maximalallowablecartridgesandfailedtoutilize soundpharmacologicalprinciples.” 41 Anexampleis onecartridgeof2%lidocainewithepinephrinefor each10kgofbodyweight.

KnowledgeofaLAMRDisextremelyimportantto thesafeadministrationofthedruginallpatients, particularlylighterweightchildren,morecritically importantwhenthetreatingdoctorisageneral dentist.

Usedproperlylocalanestheticsrepresentthesafest andmosteffectivedrugsinmedicineforthe preventionandmanagementofpain.

Foramorein-depthdiscussionofMRD,thereader isreferredtoa2016paperbyDr.JoelWeaver.42

SUMMARY

Localanestheticrequirementsandspecific considerationsinfourcategoriesof‘specialneeds’ patientshavebeendiscussed.Thefollowing highlightsspecificconsiderationsineachgroup.

Pregnancy

1.Oralhealthcareincludinguseofradiographs,pain medicationandlocalanesthesiaissafethroughout pregnancy

2.TheFDA’slettercategories–A,B,C,D,X–are nolongerused.

3.Therearenocontraindicationstothe administrationoflocalanestheticsduring pregnancy,withtheprovisothatlocalanesthetics, withandwithoutepinephrine,beadministeredinthe smallestdoseandwiththelowestconcentrationof epinephrinecompatiblewitheffectivepaincontrol.

4.Articaine–inthisauthorsopinion–isthepreferred localanestheticduringpregnancy

Lactation

1.Allanestheticdrugstransfertobreastmilk; however,onlysmallamountsarepresentandinvery lowconcentrationsconsideredclinically insignificant.

2.Patientsshouldresumebreastfeedingassoonas possibleaftersurgerybecauseanestheticdrugs appearinsuchlowlevelsinbreastmilk.Itisnot recommendedthatpatients‘pumpanddump.

3.Ifthenursingmotherisconcernedandwishesto ‘pumpanddiscard,articaineisthepreferredlocal

anesthetic,(eliminationhalf-lifeofapproximately 23minutescomparedwith90+minutesforother dentallocalanesthetics)allowingforresumptionof breastfeedingafter4to5hoursversus9hoursfor otherLAs.

4.Anexcellentresourcewhenseekingtodetermine ifadrugiscontraindicatedduringbreastfeedingis theDrugsandLactationDatabase–LactMed,from theNationalLibraryofMedicine

Geriatrics

1.Primaryconcernsregardingpainmanagementthe geriatricpopulation,includethelikelypresenceof underlyingmedicalconditions,includinghepatic dysfunction,renaldysfunction,respiratorydisease (chronicobstructivepulmonarydisease[asthma, emphysema]),andcardiovasculardisease,including hypertension,coronaryarterydisease,angina pectoris,myocardialinfarction,heartfailureand cerebrovascularaccident[stroke].

2.Anincreasedsensitivitytodrugsinolderpersons andthepotentialpresenceofhepaticdysfunction.

3.Vasoconstrictors,primarilyepinephrine,shouldbe includedinthelocalanestheticsolutionwhen necessary,however,thevolumeadministered,and theconcentrationofepinephrine,shouldbe minimal:1:200,000forarticaine;1:100,000 epinephrine.

4.Ifapatient‘overresponds’tominimalepinephrine concentrations,analternativeismepivacaine2% withlevonordefrinina1:20,000concentration.

5.WhenmultiplecartridgesofLAarerequired(e.g., multipleimplantplacements)articaine,withan eliminationhalf-lifeof27minutesinageriatric populationisrecommended.

Pediatrics

1.Theprimaryconsiderationwhentreatingyounger, lighterweightpatientsistheincreasedriskofover administrationofthelocalanesthetic,leadingto LAST

2.KnowtheMRDforalllocalanestheticsusedin yourpractice

3.AdministerthesmallestvolumeofLAnecessary forclinicallyacceptablepainmanagement

4.Articaine,duetoitseliminationhalf-lifeof18to 23minutesinchildren,isthepreferredlocal anestheticinpediatricdentistry

CONCLUSION:

Localanestheticsrepresentthesafestandmost effectivedrugsforthepreventionandmanagement ofpainwhenusedproperlyinallpatientgroups.

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BECOMEASPONSORAND

ManejodelDolorparaPacientes conNecesidadesEspeciales

StanleyF.Malamed,DoctorCirugíaDental OdontólogoAnestesiólogo ProfesorEméritodeOdontología

EscueladeOdontologíaHernanOstrowdela UniversidaddelSurdeCalifornia LosÁngeles,California

Introducción

Laprevencióndeldolordurantelaatencióndentales deextremaimportanciatantoparaelodontólogo comoparaelpaciente.Dehecho,losdosfactores másimportantesutilizadosporlospacientescuando buscanunodontólogoson:(1)unodontólogoqueno duelay(2)sucapacidadparaadministraruna inyecciónsindolor.1 Porelcontrario,lasrazones principalesporlasquelaspersonasevitanlasvisitas alodontólogoson“nolesgustaeldolor”,yla “aguja”.2

Losanestésicoslocalesrepresentanlos medicamentosmássegurosyeficacesparala prevenciónyeltratamientodeldolorperioperatorio ypostoperatorio.Depositarunanestésicolocalcerca deunnervioy,enprácticamentetodaslas situacionesclínicas,proporcionaráunaanestesia profunda.

EnlosEstadosUnidos,losanestésicoslocales(así comotodoslosmedicamentosrecetados)están aprobadosparasuusoporlaAdministraciónde

AlimentosyDrogasdelosEstadosUnidos(FDA). Elfabricantedelmedicamentodebedemostrarque es“seguroyeficaz”paralosusosprevistos. “Seguro”nosignificaqueelmedicamentonotenga efectossecundarios.Encambio,significaquela AdministracióndeAlimentosyDrogasdelos EstadosUnidoshadeterminadoquelosbeneficiosde usarelmedicamentoparaunusoparticularsuperan losriesgospotenciales.

Unavezqueunmedicamento(porejemplo,un anestésicolocal)recibelaaprobacióndela AdministracióndeAlimentosyDrogasdelos EstadosUnidos,undoctortienelalibertadderecetar ousaresemedicamentoparacualquiermotivoque consideremédicamenteapropiado.Elusono indicadoenlaetiquetademedicamentosestan comúnqueprácticamentetodoslosmedicamentosse usanfueradelaetiquetaenalgunascircunstancias.

Loanteriorserárelevantecuandorevisemosla administracióndeanestésicoslocalesparaelmanejo deldolorencuatrogruposdepacientesdentalescon “necesidadesespeciales”:(1)embarazo;(2) lactancia;(3)geriátrico;y(4)pediátrico.

Elembarazo

Esdifícil,sinoimposible,realizarinvestigaciones clínicaséticasenpacientesembarazadasolactantes, porloquelainformaciónsobrelaseguridaddetodos losmedicamentos,incluidoslosanestésicoslocales, enestaspoblacionesdepacientesesescasa.

Dospreocupacionesmayoresduranteeltratamiento delapacienteembarazadason(1)losposibles efectosnegativosenelcursodelembarazo(por ejemplo,abortoespontáneo);y(2)dañopotencialal fetoendesarrollo(porejemplo,malformaciónfetal).

La“sabiduría”tradicionalhasugerido,yenseñado durantemuchosaños,queseevitaraelcuidado dentalelectivoduranteelprimertrimestredel embarazo,elperíododeorganogénesis;elcuidado dental,siesnecesario,realizarloduranteelsegundo yaprincipiosdeltercertrimestre(suponiendoqueel embarazosea“normal”);yelcuidadodental:solosi esabsolutamentenecesario(porejemplo,dolore infección)durantelasúltimasetapasdelembarazo, cuandoelúterográvidohacequesea extremadamenteincómodoparalapacientesentarse enelsillóndental,loqueagregaelriesgode síndromedehipotensiónsupinadelembarazo (tambiénconocidocomosíndromedecompresiónde lavenacavainferior).3

Elsíndromedehipotensiónsupinadelembarazose desarrollaentreel8%yel10%delasmujeres embarazadasduranteelsegundoytercertrimestredel embarazo.3 Eltratamientorequierequelapaciente estéinclinadahacialaizquierda,aliviandolapresión sobrelavenacava.

Sinembargo,enel2012,elGrupodeTrabajode ExpertosenAtencióndelaSaludOralDuranteel Embarazoproporcionóunadeclaracióndeconsenso actualizada.4 Dice:“Elcuidadodelasaludoral, incluidoelusoderadiografías,analgésicosy anestesialocal,esseguroduranteelembarazo”.4

Sinembargo,laadministracióndeanestésicoslocales duranteelembarazosiemprehasidomotivode preocupaciónparalosodontólogos.

En1962,enrespuestaalateratogenicidaddela talidomida(milesdebebésnacieronenEuropa occidentalcondeformidadesgravesenlas extremidades)5 secambióelmandatodela AdministracióndeAlimentosyDrogasdelos EstadosUnidosparaquelosfabricantestuvieranque (1)demostrarqueunmedicamentoeraseguroy eficaz;(2)monitorearlosinformesdeseguridadque surgierondespuésdelacomercialización;y(3) adherirsealasbuenasprácticasdefabricaciónque conduzcanaproductosseguros.

En1979,laAdministracióndeAlimentosyDrogas delosEstadosUnidosestableciócategoríasde etiquetadodeembarazoqueestandarizaronla presentacióndedatosexperimentalesenanimalesy humanossobrelosposiblesefectosdelos medicamentosenelembarazoyproporcionóuna fórmuladeriesgo-beneficioparalosmédicos.Se desarrollaroncincocategorías:A,B,C,D,X6 (Tablas 1y2).

Casideinmediatosedeterminóqueelsistemade categoríasdeletraserademasiadosimplista.La AdministracióndeAlimentosyDrogasdelos EstadosUnidos recibiócomentariosdequeelsistema de5letrasdejóalospacientesyproveedoresmal informadosydiolugarasuposicionesfalsassobreel significadorealdelasletras,malinterpretándolo comounsistemadecalificación.

Enel2015,secambióeletiquetadodemedicamentos dela AdministracióndeAlimentosyDrogasdelos EstadosUnidos,eliminandolascategoríasdeletras, agregandodeclaracionesnarrativasqueresumene interpretanlosdatosdisponiblessobrelospeligrosy latoxicidaddeldesarrolloybrindanestimacionesdel potencialriesgoteratogénicoduranteelembarazo,la lactanciaylasmujeresyloshombresconpotencial reproductivo.7

Elcambiodeetiquetadoentróenvigorel30dejunio de2015.Losmedicamentosconrecetapresentados

despuésdel30dejuniode2015utilizaránel formatoinmediatamente,mientrasqueeletiquetado delosmedicamentosconrecetaaprobadosapartir del30dejuniode2001seintroducirá gradualmente.Todoslosmedicamentosrecetados debíaneliminarlascategoríasdeletrasdeembarazo parajuniode2020.

Losanestésicoslocalesdentalesseetiquetaron como'B'(lidocaína,prilocaína);o'C'(articaína, bupivacaina,prilocaína,epinefrina)(Tabla1).

Noexistencontraindicacionesparala administracióndeanestésicoslocalesduranteel embarazo,conlacondicióndequelosanestésicos locales,conysinepinefrina,seadministrenenlas dosis(volumen)máspequeñasyconla concentraciónmásbajadeepinefrina(porejemplo, 1:200.000)compatibleconelcontroleficazdel dolor.Elprospectodelmedicamento(DPI,porsus siglaseninglés)delalidocaína,enelReinoUnido, establece:“estemedicamentosepuedeusardurante elembarazosinriesgoparaelfeto,siemprequese tomesegúnloprescrito”.8

Debidoasuconsiderablementevidamediade eliminaciónmáscorta,laarticaína,enopiniónde esteautor,eselanestésicolocalpreferidoduranteel embarazo(Tabla1).

Lactancia

Cualquiermedicamento,incluidoslosanestésicos locales,seencontraráenlalechedelapersona lactante.Apesardeellonoexistecontraindicación paralaadministracióndelosanestésicoslocales dentales.9

Elprospectodelmedicamentoparalalidocaína establece:“Estemedicamentosepuedeusardurante lalactanciasinningúnriesgoparaelfetooelniño amamantado,siemprequesetomesegúnlo prescrito”,8 mientrasqueelDPIparalaarticaína establecequela“lactanciasepuedereanudar despuésde5horasdespuésdelaanestesia”.10

LaSociedadAmericanadeAnestesiólogos(ASA), en2019,emitióunadeclaraciónsobrela reanudacióndelalactanciadespuésdela anestesia.11 Ladeclaracióndice,enparte:“1.Todos losfármacosanestésicosyanalgésicospasanala lechematerna;sinembargo,soloestánpresentesen pequeñascantidadesyenconcentracionesmuy bajasqueseconsideranclínicamente insignificantes”.Continúa:“Laspacientesdeben reanudarlalactancialoantesposibledespuésdela cirugíaporquelosmedicamentosanestésicos aparecenennivelesmuybajosenlalechematerna.

Noserecomiendaalaspacientes“bombeary desechar”.Enel2020,laAsociaciónBritánicade Anestesistaspublicópautassimilares.12

Apesardeesto,muchasmadreslactantesquieren evitarexponerasubebéamedicamentos innecesarios.Elconceptode“bombearydesechar” (tambiénconocidocomo“bombearydescargar”) implicalaextraccióndelalechematernaysu desechoduranteunperíodoqueexcede6vecesla vidamediadelaeliminacióndelmedicamento. Dadaunavidamediadeeliminacióndealmenos90 minutosparalalidocaína,mepivacaína,prilocaína ybupivacaína,sesugierereanudarlalactancia despuésde9horas(90minutosx6=540minutos). Laarticaína,conunavidamediadeeliminaciónde aproximadamente23minutos,permitereanudarla lactanciadespuésde4a5horas(23minutosx6= 138minutos)(Tabla1).

Unexcelenterecursocuandosebuscadeterminarsi unmedicamentoestácontraindicadodurantela lactanciaeslaBasedeDatosdeMedicamentosy Lactancia–LactMed,delaBibliotecaNacionalde Medicina.13

Geriatría:Estamosviviendomástiempo.

Laesperanzadevidapromedio,tantomasculina comofemenina;incluyendotodoslosgrupos étnicosyraciales–enlosEstadosUnidosen1900 erade48años.Parael2020,habíaaumentadoa 79.11años(mujeres81.65;hombres76.61).14 Esto ubicóaEstadosUnidosenelpuesto46delmundo enesperanzadevidageneral.15 Enel2022,luegode lapandemiadeCOVID-19,laesperanzadevidaen losEstadosUnidoscayóa78.2añosengeneral.16

LapoblacióndelosEstadosUnidoserade 333.154.677el20deseptiembrede2022.17 Según laOficinadelCensodelosEstadosUnidos,habían 54.1millonesderesidentesdelosEstadosUnidos mayoresde65años,laedadenlaquecomienzael períodogeriátrico.18 Unapersonaalaedadde65 añospuedeesperarvivirotros19.5años;una personaalaedadde75añosotros12.3años.19

Atravésdelamodificacióndelestilodevida,una mejornutriciónylosavancesenlasciencias médicas,losadultosmayoresvivenmástiempo.Sin embargo,muchosvivenconenfermedadeso condicionesmédicasquesemanejanatravésdela farmacoterapia.LapandemiadeCOVID-19trajoa nuestraconcienciaeltérminocomorbilidad.Se definecomo“lapresenciasimultáneadedosomás enfermedadesocondicionesmédicasenun paciente”.Lacombinacióndeedadycomorbilidad puedenserfactoresderiesgoparaunmalresultado.

Losejemplosincluyenladisfunciónhepática, disfunciónrenal,enfermedadrespiratoria (enfermedadpulmonarobstructivacrónica[asma, enfisema])yenfermedadcardiovascular,incluyendo lahipertensión,enfermedaddelasarteriascoronarias, anginadepecho,infartodemiocardio,insuficiencia cardíacayaccidentecerebrovascular[ictus].

Losdientesnaturalesestánsiendopreservados.

Entre1999y2004,aladultopromediodelosEstados Unidosentrelos65y74añoslefaltaban8.3dientes; yentrelosmayoresde75años9.4dientes.Parael 2016,estohabíadisminuidoa5.6dientesausentes entrelasedadesde65a74años,y7.9apartirdelos 75años.20

Seestánrealizandoprocedimientosdentalesmás invasivos.

Laendodoncia,laextraccióndedientesylos implantesdentalessonprocedimientoscomunesen lospacientesmayores.Laedadpromedioparaun implantedentalesde50añosomás,21 mientrasque para“todoslosdientesapoyadosporcuatro implantes”esdemásde60años.22

PREOCUPACIONES

Lasprincipalespreocupacionesconrespectoal manejodeldolorenlapoblacióngeriátrica,además delaprobablepresenciadeafeccionesmédicas subyacentesmencionadasanteriormente,incluyen unamayorsensibilidadalosmedicamentosen personasmayoresylaposiblepresenciadedisfunción hepática.

La“curvadedistribuciónnormal”(tambiénconocida como“curvaenformadecampana”)demuestraque el70%deunapoblaciónrespondeadecuadamentea unadosis“promedio”o“habitual”deun medicamento,mientrasqueel15%(hiperrespondedores)requiereunadosismáspequeñapara lograrelefectoclínicodeseado.El15%restante sobre-respondeaestadosispromedio(hiporespondedores).

Enunapoblacióndeedadmayor,elporcentajede individuoshiper-respondedoresaumenta(Figura1).

Lasdosisdelosanestésicoslocalesy,enparticular, losfármacosdepresoresdelSNCprescritoso administradosparalasedación,debenmantenerseal mínimonecesarioparaelmanejoóptimodeldoloro elcontroldelaansiedaddental.

Sedebenincluirvasoconstrictores,principalmente epinefrina,enlasoluciónanestésicalocalcuandose considerenecesario;sinembargo,elvolumen administradoylaconcentracióndeepinefrinadeben sermínimos:1:200.000paralaarticaína;1:100.000 epinefrinaparalalidocaína.

Algunospacientesmayorespueden“sobre responder”inclusoaestasconcentracionesmínimas deepinefrina:palpitaciones,taquicardia,sofocos, diaforesis.EnEstadosUnidos,unaposiblealternativa paraestasituacióneslamepivacaínaal2%con levonordefrinaenunaconcentraciónde1:20.000.

Lapresenciadedisfunciónhepáticaaumentalavida mediadeeliminacióndelosmedicamentosquese metabolizanenelhígado.Porejemplo,confunción unahepáticanormallavidamediadeeliminaciónde lalidocaínaesdeaproximadamente90minutos, mientrasqueenpresenciadeunaenfermedad hepáticasuvidamediaesde4,9horas.23 Estollevaa lapresenciadenivelesplasmáticosmáselevadosdel medicamentoquepersistenduranteperiodos prolongadosdetiempo.Aunqueporlogeneralnoes unapreocupacióncríticacuandosehanadministrado dosisanestésicaslocales“sensibles”,enpresenciade dosisdemasiadoaltasdeanestésicoslocales,los nivelesdelmedicamentopuedenacercarseosuperar losnivelesdesobredosis(tóxicos).24 Porejemplo,con losimplantesmaxilaresdearcadacompleta,es comúnlaadministracióndecincocartuchosde anestésicolocal,concuatroadicionalesenimplantes mandibularesdearcadacompleta.25 Confrecuencia, estoesseguidoporlaadministracióndemúltiples cartuchosdebupivacaínaparaelmanejodeldolor postquirúrgico.Losnivelessanguíneos(plasma)del anestésicolocalestaránelevadosy,enpresenciade disfunciónhepáticasignificativa,puedenacercarseo superarlosnivelesdesobredosis.

En2016,laAsociaciónDentalAmericanapublicólas guíasparaelusodesedaciónyanestesiageneral.26 Establecióque“lasdosisdelosanestésicoslocales debenmantenerselomásbajasposibleenestegrupo deedad(pacientesgeriátricos)debidoalgrado desconocidodedañohepáticoydisfunciónrenalque puedaestarpresente.Lavidamediadeeliminación delanestésicolocalpuedeprolongarse considerablementeylosnivelesplasmáticospueden

permaneceraltosduranteperíodosprolongados”.La guíaenfatizóademásqueelbloqueonerviosoera superioralasinyeccionesinfiltrativasyquelos vasoconstrictoresdebenusarseconprecauciónen pacientesgeriátricosconhipertensiónnocontrolada.

Loanterioresdesentidocomúnentodoslosgrupos deedad,peroesdeparticularimportanciaenlos pacientesmayores.

Lamayoríadelosanestésicoslocalesdentales (lidocaína,mepivacaína,prilocaínaybupivacaína)se biotransformanenelhígadoporenzimas microsomaleshepáticas.Laarticaína,queposee propiedadestantodeamidacomodeéster(Figura2), semetabolizaenun90%a95%porlasesterasas plasmáticasytisulares.Lavidamediadeeliminación delaarticaínaenunapoblacióngeriátricaesde27 minutos.27

deldolorperioperatorioypostoperatorio”.Aesta declaracióndebeagregarselosiguiente:“cuandose usecorrectamente”.

TOXICIDADSISTÉMICADELANESTÉSICO LOCAL(LAST)

Conocidatambiéncomo"reaccióntóxica"y "sobredosisdeanestésicolocal",latoxicidad sistémicadelanestésicolocalsedesarrollacuandoel nivelsanguíneodelanestésicolocalensu(s) órgano(s)(cerebro,miocardio)seeleva.

Lasdosetiologíasmáscomunesdelatoxicidad sistémicadelanestésicolocalson(1)la administraciónintravascularrápidadeunanestésico local,laadministracióndeunadosisdemasiadoalta deanestésicolocaly(2)laadministracióndeuna dosisdemasiadoaltadeanestésicolocalaunpaciente depesomásligero(30kg[66libras])omenos.28-30

Uncartuchodecualquieranestésicolocalinyectado rápidamente(<30segundos)porvíaintravascular produciráunaapariciónrápidadeunareacciónde toxicidadsistémicadelanestésicolocalgrave. Afortunadamente,laadministraciónintravascular casisiempresepuedeprevenir(1)aspirandosangre antesdedepositarelanestésicolocal;y(2) administraciónlentadelanestésicolocal.

Pediatría

Losniñossonpacientesmaravillosos,losquese comportan,porsupuesto.Losniñosrequieren cuidadodental,tantopreventivocomoreparativo.El controlefectivodeldolores,comocontodoslos pacientes,esencial.Sinembargo,losniñosnoson simplementeadultospequeños.Siemprequese administreunmedicamentoaunniño,sudosisdebe adaptarsealpeso(menor)delpaciente.Estoesde importanciacríticaenrelaciónconlaadministración deanestésicoslocales.

Laprincipalpreocupaciónrelacionadaconla administracióndeanestésicoslocalesaniñosmás pequeños(demenorpeso)esladosis. Lamentablemente,esteautor,enunacarreradecasi 50años,haestadoinvolucradoenaproximadamente 25casosenlosqueseadministrarondosisdemasiado altasdeanestésicolocalaniñosmáspequeños,loque resultóenmuchoscasosdemuerteodaño neurológicopermanentesevero.

Comoescribíenlaintroduccióndeesteartículo,“los anestésicoslocalesrepresentanlosfármacosmás segurosyeficacesparalaprevenciónyeltratamiento

Casitodoslosaproximadamente25casosde toxicidadsistémicadelanestésicolocalenlosquehe estadoinvolucradoocurrierondebidoala administraciónexcesivadelanestésicolocal.La Tabla3presentaelescenario“habitual”observadoen estoscasos.

Pararesumirbrevemente:unniñopequeño(de2a6 años)depocopeso,generalmentemenosde30 kilogramoso66libras,querequiereuntratamiento dentalextenso(14a18dientesconcaries)esllevado alconsultoriodeunodontólogogeneral.Amenudo, elodontólogoesunreciéngraduadodelaescuelade odontología(sinexperienciayraraveztrataaniños pequeños).Elniño,queseportabien,seconsideraun buencandidatoparaeltratamiento(diferenteauno referidoaunodontopediatra).

Elprimererroresenelplandetratamiento.Se decide,probablementeporinsistenciadelospadres, queloscuatrocuadrantessetrataránenunasolacita.

Despuésdehaberpresentadocientosdeprogramasde educacióndentalcontinuasobreanestesialocal,he aprendido,deespecialistasenodontologíapediátrica detodoelmundo,queeltratamientodeunniñomás pequeñoydebuencomportamientoquerequiereun tratamientodentalextenso(4cuadrantes)enel

consultorionoseharíaenunasolacitabajo anestesialocaldebidoaunmayorriesgode toxicidadsistémicadelanestésicolocal(aunquehay situacionesextremadamenterarasenlasqueestaría indicadounplandetratamientodeestetipo).Se programaríancitasmúltiplesparalimitarel volumendeanestésicolocalrequerido.En situacionesenlasquetodoeltratamientodebe completarseenunasolavisita,seprefierela hospitalizaciónyeltratamientobajosedacióno anestesiageneral.

Elsegundoerroreselanestésicolocalseleccionado. Mepivacaínaal3%(simple):esunaexcelente opcióncuandosetratauncuadranteenestepaciente depesomásligero,peroestácontraindicadacuando sevanatratarmúltiplescuadrantes.Todoslos anestésicoslocales,incluidalamepivacaína,son vasodilatadores.Laepinefrinaseagrega comúnmentealaformulaciónparaaumentarla profundidadyladuracióndelaanestesiay aumentarlaseguridaddelanestésicolocalal retardarsuabsorcióndesdeelnerviohaciael sistemacardiovascular.

Eltercererroreslaadministracióndecartuchos completosdeanestésicolocal,enlugardemeras fraccionesdeuncartucho.Inclusoenadultos, ademásdelbloqueodelnervioalveolarinferioryel bloqueoGow-Gatesdelnerviomandibular,es innecesarialaadministracióndeuncartucho completo.31 Enpediatría,escomúnadministrarel 50%delvolumendeladultoomenos.Sinembargo, demasiadosodontólogosgeneralesadministran habitualmentecartuchoscompletosapacientes adultos,porloqueenlasituaciónenlaqueeste odontólogogeneralestátratandoaunniñodepeso

másbajoqueseportabien,continúaconesta práctica.

Elanestésicolocalseadministracorrectamente, lentamentedespuésdeunacuidadosaaspiración. Laadministracióndeunanestésicolocalentodos loscuatrocuadrantesalavezeselcuartoerror.La dosistotaldelanestésicolocaladministradoaeste niñosuperaladosismáximarecomendada(MRD).

Comocomentarioeditorial,esteautorsimplemente nopuedecomprenderelrazonamientodetrásde estaacción.Simplementenotieneningúnsentido enabsoluto.

Lógicamente,sisevanatratarvarioscuadrantesen unavisita,seanestesiaráytrataráuncuadrantey luego,alconcluireltratamiento,seanestesiaráy trataráelsegundocuadrante.Alconcluirel tratamientoenestesegundocuadrante,seanestesia eltercercuadrante,luegosetrataylomismopara uncuartocuadrante.

Eltratamientodentalempiezayaproximadamente 10minutosdespuésdelaúltimainyección,elnivel sanguíneodelanestésicolocalenelcerebrodel pacientesuperasuniveldesobredosisycomienza unaconvulsióntónico-clónica.

Laslimitacionesdeespacioimpidenunadiscusión sobreelmanejodeunaconvulsióninducidapor anestésicoslocales.Seremiteallectoradiscusiones específicasdelatoxicidadsistémicadelanestésico local.28-30

Cómoprevenirestaocurrencia: Ladeposicióndelanestésicolocalcontiempo,a diferenciadetodoalavez,dacomoresultado nivelessanguíneosdeanestésicolocal significativamentemásbajos.

MODELOQUESOSUIZODEERROR HUMANO

Elescenariodescritoanteriormenteesunejemplo del“modeloquesosuizodeerrorhumano”.

Cuatroerroresclínicos,cadaunodeloscuales individualmentenoinduciríalatoxicidadsistémica delanestésicolocal,cuandosealinean correctamente(porejemplo,agujerosdequeso suizo)conducenalaaparicióndeunaconvulsión.El modeloquesosuizodemuestracómo,porlogeneral, nosepuederastrearunafallahastaunasolacausa raíz;losaccidentessonamenudoelresultadodeuna combinacióndefactores(Figura3).32

esmásprobablequeseproduzcaunaconvulsión. Conlamismadosisdelmismoanestésicolocal(sin epinefrina)administradoaintervalosdurantevarias horas,essignificativamentemenosprobableque ocurratoxicidadsistémicadelanestésicolocal.

Ladosismáximarecomendadadelosanestésicos locales,aunquesimilaresdeunpaísaotro,varían (Tabla5).EstadosUnidosyCanadátienenunadosis máximarecomendadasimilaresparaelclorhidrato dearticaína,clorhidratodelidocaína,clorhidratode mepivacaínayclorhidratodeprilocaína;sin embargo,enlosEstadosUnidosladosismáxima recomendadadelabupivacaínaHCl(raravez administradaaniños)esunmáximoabsolutode90 mg(10cartuchosdentales)sinvalorbasadoenel peso;mientrasqueenCanadáesde2.0mg/kg,con unadosismáximaabsolutade200mg.EnelReino Unido,paralalidocaínaHClylamepivacaínaHCl estipulaunmáximoabsolutode3cartuchosenuna citadental,mientrasqueparalaarticaínaHClel máximoabsolutoesde5cartuchos.34

¿Cómosederivanladosismáximarecomendada delosanestésicoslocales?

ELCONCEPTODELADOSISMÁXIMA RECOMENDADA(MRD)

EnlosEstadosUnidos,la Administraciónde AlimentosyDrogasdelosEstadosUnidos proporcionaenelprospectodelmedicamentouna dosismáximarecomendadaparatodoslos anestésicoslocales(Tabla1).

Existeunmalentendidoconsiderableentrelos proveedoresdeatenciónmédica,incluidoslos dentistas,encuantoal“significado”delaMRD.Tal comolodefineLawInsider,33 laMRDsignifica“la dosismáximarecomendadaporla Administración deAlimentosyDrogasdelosEstadosUnidos deun medicamentotalcomoestáimpresaenlaetiqueta aprobadaporla AdministracióndeAlimentosy DrogasdelosEstadosUnidos”.

Porejemplo,ladosismáximarecomendadaparala mepivacaínaesde6.6mg/kg.Paraunniñode25kg ladosismáximarecomendadaseríade165mg, equivalentea3.05cartuchos.

Sisesuperaestadosismáximarecomendada-el niñorecibe5cartuchosdemepivacaínaal3%(270 mg)-,elriesgodedesarrollarunatoxicidad sistémicadelanestésicolocalaumenta,peronoestá garantizado.Enelescenariodescritoanteriormente,

¿Cómosederivaladosismáximarecomendada,el santogrialdeladosificacióndemedicamentos?Lo siguienteesunextractodeltextoclásicodedeJong sobreanestésicoslocales:35 “Unapalabrasobrelas dosis“seguras”orecomendadasdeanestésicos locales,talcomoseencuentranenlosprospectosde losmedicamentosoenloslibrosdereferencia:estas dosissonlasmejoresestimaciones,derivadas indirectamentedelosestudiosexperimentalese informesdecasosclínicos.Generalmente,los límitessuperiorestiendenaestarenelladoseguro conservador.Sepuedenadministrar(ysehan administrado)dosisconsiderablementemásaltas quelas“recomendadas”siseusanconprudencia. Porelcontrario,lallamadadosissegurapuedeser unasobredosisgravesisecolocaenunlugarno previsto.Enmiexperiencia(sinpublicar),por ejemplo,10mglidocaínao2,5mgdebupivacaína produjeronconvulsionesclonicotónicascuandose inyectaroninvoluntariamenteenunaarteria.(Nota delautor:hay36mgdelidocaínao9mgde bupivacaínaenuncartuchodental[1,8ml]).Porlo tanto,lasdosis“seguras”puedenserdemasiado pequeñasodemasiadoaltas,segúnlas circunstancias.¡VIGILANCIAeslaconsigna!”

deJongagrega:“Elcerebrorespondeala concentracióndelanestésicolocalquelellegaa travésdeltorrentesanguíneoynoleimportaen absolutocómollególadrogaalasangre.35

MatthewsysuscolaboradoresdescribenlaMRTD (MRD)delasiguientemanera:“ladosisterapéutica máximarecomendada(MRTD)estimaellímite superiormásalládelcuallaeficaciadeun medicamentonoaumentaylosefectossecundarios comienzanasuperarlosefectosbeneficiosos”.36

¿Entonces,quésignificaesto?¿Sepuedesuperar unadosismáximarecomendada deforma segura?

SI,perosedebetenercuidadoentodaslas situacionesclínicasparaadministrarladosismás bajadelanestésicolocalcompatibleconuncontrol efectivodeldolor.

FACTORESACONSIDERARAL ADMINISTRARANESTÉSICOSLOCALESA LOSPACIENTESPEDIÁTRICOS

Losjuradosde“nuestroscompañeros”noentienden los“porquéyparaqué”delascomplejidadesdela dosificacióndemedicamentos.Enlamentedeun juristaomiembrodeunjurado,ladosismáxima recomendadacalculadarepresentaunvalorabsoluto. Siladosismáximarecomendadacalculada(basada enelpesocorporaldelpaciente)paraunanestésico localesde144mg,entonces,enlaopinióndel jurado,unadosisde143mgestá“bien”,perouna dosisde145mgrepresentaunasobredosisconel médicoculpabledepracticarpordebajodelestándar deatención.

Además,la“curvaenformadecampana”(curvade distribuciónnormal)tambiénjuegaunpapelenel desarrollodelatoxicidadsistémicadelanestésico local.Lasrespuestasdelospacientessigueneste patróndedistribuciónenformadecampanayhacen quecualquiercálculoteóricodeladosismáxima recomendadaseaaúnmásproblemático.37 La toxicidadsistémicadelanestésicolocalseha desarrolladoenpacientesquereciben(medianteuna técnicadeinyecciónadecuada)dosismásbajasque ladosismáximarecomendadacalculadaparasupeso corporal,mientrasqueotroshanrecibidocon seguridadsuperioresaladosismáxima recomendada.

Tambiéndebemosconsiderarquelaadministración deunadosisdeunanestésicolocalligeramentepor debajodeladosismáximarecomendadacalculada paraelpaciente,porejemplo,143mgadministrados deunadosismáximarecomendadacalculadaen144 mg,enunmomentoproduciráunniveldelanestésico localensangreconsiderablementemásalto(más cercanoa,omayorquesuniveldesobredosis)que esamismadosisadministradauncuadrantealavez durante1a2horas.

DeLukeafirmaque“losdiferentesregímenesde dosificaciónprobablementeesténjustificadosparala odontologíapediátrica”.Sibienlasegundamitadde laúltimaoraciónescorrecta,laprimerapartedela oraciónnoloes.Repitiendoladeclaracióndede Jongsobrelatoxicidadsistémicadelanestésico local:“elcerebrorespondealaconcentracióndel anestésicolocalqueleadministraeltorrente sanguíneoynoleimportaenabsolutocómollególa drogaalasangre”.35

Ladosismáximarecomendada,sisecumplen, conducenaladeterminacióndeunadosismáxima adecuadaenfuncióndelpesodelpaciente.Ladosis máximarecomendadapresentamáximos.Raravez esnecesarioadministrardosismáximas.Elobjetivo delaadministraciónseguradeanestésicoslocaleses proporcionaralpacienteuncontroleficazdeldolor utilizandoelmenorvolumendeanestésicolocal necesarioparalograresefin.

Elhechoesquelamayoríadelosdentistasen ejercicio,entodoelmundo,noconocenlaMRDpara suanestésicolocaldentalmásutilizado.El anestésicolocaldentalmásutilizadoentodoel mundoeslalidocaínaHClal2%conepinefrina.De maneraconservadora,aproximadamente1billón (1.000.000.000)cartuchosdelidocaínaHClal2% conepinefrinasefabricananualmenteentodoel mundoparalaprofesióndental.39 ObiechinayOji informaronquemásdel80%delosodontólogosen ejercicionopudieroncitarunadosismáximasegura (enmg/kg)paraestemedicamento.40 Khalilinformó quemuchosprofesionalesutilizaron“reglas generalesaproximadas”paraloscartuchosmáximos permitidosynoutilizaron“principios farmacológicossólidos”.41 Unejemploesun cartuchodelidocaínaal2%conepinefrinaporcada 10kgdepesocorporal.

Elconocimientodeladosismáximarecomendadade unanestésicolocalesextremadamenteimportante paralaadministraciónseguradelmedicamentoen todoslospacientes,particularmenteenlosniñoscon pesomásbajo,loqueesmásimportantecuandoel doctortratanteesunodontólogogeneral.

Losanestésicoslocalesutilizadosadecuadamente representanlosmedicamentosmássegurosy eficacesenlamedicinaparalaprevenciónyel tratamientodeldolor.Paraunadiscusiónmás profundadeladosismáximarecomendada,seremite allectoraunartículode2016delDr.JoelWeaver.42

RESUMEN

Sehandiscutidolosrequisitosdelosanestésicos localesylasconsideracionesespecíficasencuatro

categoríasdepacientescon“necesidadesespeciales”. Acontinuación,sedestacanconsideraciones específicasencadagrupo.

Elembarazo

1. Laatencióndelasaludoral,incluidoelusode radiografías,analgésicosyanestesialocal,essegura duranteelembarazo

2. Lascategoríasdeletrasdela Administraciónde AlimentosyDrogasdelosEstadosUnidos (A,B,C, D,X)yanoseutilizan.

3.Noexistencontraindicacionesparala administracióndeanestésicoslocalesduranteel embarazo,conlacondicióndequelosanestésicos locales,conysinepinefrina,seadministrenenla menordosisyconlamenorconcentraciónde epinefrinacompatibleconuncontroleficazdeldolor.

4. Laarticaína,enopinióndeesteautor,esel anestésicolocalpreferidoduranteelembarazo.

Lactancia

1. Todoslosmedicamentosanestésicospasanala lechematerna;sinembargo,soloestánpresentesen pequeñascantidadesyenconcentracionesmuybajas queseconsideranclínicamenteinsignificantes.

2. Laspacientesdebenreanudarlalactancialoantes posibledespuésdelacirugíaporquelos medicamentosanestésicosaparecenennivelesmuy bajosenlalechematerna.Noserecomiendaquelas pacientes“bombeenydesechen”.

3. Silamadrelactanteestápreocupadaydesea “bombearydesechar”,laarticaínaeselanestésico localpreferido(vidamediadeeliminaciónde aproximadamente23minutosencomparacióncon los90+minutosdeotrosanestésicoslocales dentales),loquepermitereanudarlalactancia despuésde4a5horasfrentea9horasparaotros anestésicoslocales.

4. Unexcelenterecursocuandosebuscadeterminar siunmedicamentoestácontraindicadodurantela lactanciaeslabasededatosdemedicamentosy lactancia–LactMed,delaBibliotecaNacionalde Medicina.

Geriatría

1. Laspreocupacionesprincipalesconrespectoal manejodeldolorenlapoblacióngeriátricaincluyen laprobablepresenciadeafeccionesmédicas subyacentes,queincluyendisfunciónhepática, disfunciónrenal,enfermedadrespiratoria (enfermedadpulmonarobstructivacrónica[asma,

enfisema])yenfermedadcardiovascular,incluyendo lahipertensión,laenfermedadarterialcoronaria,la anginadepecho,elinfartodemiocardio,la insuficienciacardiacayelaccidentecerebrovascular [ictus].

2. Unamayorsensibilidadalosmedicamentosenlas personasmayoresylaposiblepresenciade disfunciónhepática.

3. Sedebenincluirvasoconstrictores,principalmente epinefrina,enlasoluciónanestésicalocalcuandosea necesario,sinembargo,elvolumenadministradoyla concentracióndeepinefrinadebensermínimas: 1:200.000paralaarticaína;1:100.000parala epinefrina.

4. Siunpaciente“sobre-responde”alas concentracionesmínimasdeepinefrina,una alternativaeslamepivacaínaal2%con levonordefrinaenunaconcentraciónde1:20.000.

5. Cuandoserequierenmúltiplescartuchosdeun anestésicolocal(p.ej.,implantesmúltiples),se recomiendalaarticaína,conunavidamediade eliminaciónde27minutosenunapoblación geriátrica.

Pediatría

1. Laconsideraciónprincipalcuandosetrataa pacientesmásjóvenesydepocopesoeselmayor riesgodeadministraciónexcesivadelanestésico local,loquellevaalatoxicidadsistémicadel anestésicolocal.

2. Conozcaladosismáximarecomendadaparatodos losanestésicoslocalesutilizadosensupráctica.

3. Administrarelvolumenmáspequeñodeun anestésicolocalnecesarioparaunmanejodeldolor clínicamenteaceptable.

4. Laarticaína,debidoasuvidamediadeeliminación de18a23minutosenniños,eselanestésicolocal preferidoenodontopediatría

CONCLUSIÓN:

Losanestésicoslocalesrepresentanlos medicamentosmássegurosyefectivosparala prevenciónyeltratamientodeldolorcuandose utilizancorrectamenteentodoslosgruposde pacientes.

PD. UnagradecimientoespecialaElíasMorón,DDS, MPH,MHL,FICD,ClinicalAssistantProfessoren NovaSoutheasternUniversity,porsuayuday traducciónalespañol.

YalaDra.DenisseEstrada,DDS,MEd,FCMOpor suayudaentraduciryadaptarlasgráficasenespañol.

DentalManagementofAutistic PatientsandDisparitiesAmong TheHispanicPopulation

CesarRotter,DDS1

AdrianaLynetteRotter,DDS,R-12

¹CesarRotterisaprivatepractitionerinSanAntonioTx.,anda part-timeClinicalAssociateProfessorattheUniversityof TexasHealthScienceCenterinSanAntonio,Pediatric Dentistrydivision.HedidhisresidencyinPediatricDentistry atUniversidadTecnologicadeMexicoandtheUniversityof TexasHealthScienceCenterinSanAntonio,Texas.Hewas facultyinthePediatricDentistryDepartmentatUniversidad AutonomadeNuevoLeon,Mexico,Heisapastpresidentofthe HispanicDentalAssociation,SanAntoniochapter,GSAHDA.

²AdrianaLynetteRotterisaDentalStudentatUniversidadde Monterrey,inMonterreyMexico.Sheisagraduateofthe UniversityofTexasatSanAntoniowithadegreeinPublic HealthandaconcentrationinEpidemiologyandDisease ControlandPreventionandwillbecommencingthisFall2023 asafirst-yearresidentfortheDepartmentofPediatricDentistry atUTHSCSA.

Abstract:

Hispanicchildrenarediagnosedlessoftenwith AutismSpectrumDisorder(ADS)comparedwith otherpopulations,reasonscouldbeseveral,lackof accesstohealthcare,socio-economicfactors, culturaldifferences, Languagebarriers,lackofawareness,oradifferent visionofbehavioralhealth,amongothers

EventhoughthereisnocureforADSandthe etiologyisstillunknown,earlydiagnosisiskeyto creatingadramaticchangeintheirlives.Adiagnosis madeatanearlyagepossiblecanoptimizethe outcomesforchildrenwithADS.Properearly diagnosiscanreducechildren’ssymptomsandcan dramaticallyimprovetheirdevelopment,helping themandalltheirfamiliestoimprovetheirqualityof life.

Objective:

Toidentifythemanagementofpatientsdiagnosed withAutismSpectrumDisorder(ASD),aswellas namethecomorbiditiesimplicatedwiththis diagnosis.Thisreviewalsodescribesthedisparities andcausesforsuchdisparitiesinthediagnosis, treatment,outcome,andaccesstocareofthe Hispanic/Latinopopulationwithchildrenfacing ASD.

Method:

Theauthorsconductedasystematicreviewthrough severalrelevantarticlespublishedinrecognized databasesthatpertaintothetopicsoforalhealth managementofpatientswithautismspectrum disorder(ASD)anditsimplicationstohavea successfultreatment,thecariesstatusofthispatient, aswellasthepreventativecare,managementfrom staff,andrestorativeconsiderationsforthis vulnerablegroupofpatients.Thissystematicreview wasfocusedontheHispanicpopulationinanattempt tocompareiftherearenotabledifferencesinoral healthmanagementandoutcomeamongthisgroup.

Results:

TheHispanicpopulationhasbeenlong underdiagnosedduetoseveralfactorssuchasSES, lackofaccesstohealthcare,languagebarrier,and culturalideastheHispanicpopulationhasregarding ASDsymptoms.AllofthesefactorsputtheHispanic populationatadisadvantageregardingtreatment. Necessarystepsmustbetakentoensureequalityof treatmentforallchildrenandfamiliesdealingwith anASDdiagnosissothattheindividualscanfacea betteroutcomeandreceivetreatmenttoensurea betterfutureandopportunitiesfortheirlives.

KeyWords: Autism,Hispanic,PediatricPatients, Management,BehavioralApproach,OralCare, CognitiveBehavioralTherapy,MusicTherapy, HispanicPopulation,Disparities,Pharmacological, Non-Pharmacological.

Introduction:

AutismisawordderivedfromtheGreekword “Autos”whichmeans“self”.Itwasfirstusedin1908 bypsychiatristEugenBleulertodescribepatients withsymptomsofwithdrawalfromtheir surroundingsandreality,seenincasesof schizophrenia.Lateron,in1943,anotherpsychiatrist LeoKanneraddedthelinguisticdisorderfactortothe termAutism.

Itwasnotuntilayearlater,in1944,thatDr.Hans Aspergeridentifiedchildrenwholackedsocialskills andwereisolated,aswellashadspeech abnormalitiesashavingAsperger’sSyndrome, makingthatdiagnosisanewcategoryofAutistic disorder.7

By1994,therewere5differentdisordersfalling undertheumbrellaofPervasiveDevelopmental Disorders(PDDs)inthefourtheditionofthe AmericanPsychiatricAssociation’sDiagnosticand StatisticalManualofMentalDisorders(DMS-IV).

ThisclassificationwascomposedofAsperger’s Syndrome(AS),Rett’sDisorder,Pervasive developmentaldisordernototherwisespecified (PDD-NOS),andChildDisintegrativedisorder.7

Childrendiagnosedwiththesedisordersshowed signsofdeficitinsocialinteractions,and communicationskillsandshowedrepetitiveand restrictedbehavior. However,withtime,problemsarosewiththese classificationsaspsychiatristswerehavingtrouble placingchildrenandindividualsintoaspecific disorderamongthesegroupsanditbecameharderto diagnose.ThisledtheAmericanPsychiatricSociety todevelopthe5th editionoftheDiagnosticand StatisticalManualDisorder(DSM-5)andwiththat thedisappearanceofthegroupofdisordersknownas PDDs.AnewclassificationknownasAutism SpectrumDisorderwasdevelopedtogroupall patientsintothisbroaderclassification.Thecriteria thatapatientmustmeettohaveanASDdiagnosis alsochangedfromwhatwaspreviouslyacriterion. Withthisnewclassification,apatientmustshow signsofrepetitivebehaviorandalackofsocialand communicationskills.7

AutismSpectrumDisorder(ASD)isanewcategory describedintheDiagnosticandStatisticalManualof MentalDisorder(DSM-5)whichencompassesa moregeneralcategoryofASD.ASDisdescribedas agroupofneurodevelopmentaldisordersthatare characterizedbyproblemsincommunication,social impairmentandlackofawarenessofsurroundings, andstereotypicalbehaviorsandunusualbehavior suchasrepetitivebehaviors. 4,18

TheASDcategoryencompasses4different diagnoseswhichareAutisticDisorder,Asperger Disorder,ChildhoodDisintegrativeDisorder,and PervasiveDevelopmentalDisorderNotOtherwise Specified(PDS-NOS)theycanbeclassifiedand expressedrangingfrommildtosevereandmusthave anageofonsetfrominfancytoearlychildhood 1,18

PrevalenceandEtiologyofASD

AnincreaseintheprevalenceofASDdisordershas beenobservedinU.S.childrenoverthepastcouple ofdecades,asrevealedbyastudythatestimatedthat fromtheyear2014to2016,theprevalencewas 2.47%,showingahigherprevalenceinboysthan girlsduringthoseyears.17,19

TheetiologyofASDdisordersisstillofidiopathic originandtherearemanytheoriesastowhysome childrenareaffected,butwhatisclearisthatithasa

multifactorialetiologyanditinvolvesgenetics, environmental,neuropsychiatryinvolvingthe emotionsandmentalstateofthemotherwhile pregnantwiththechild,andtoxinsandpoisonsthe mothermayhavebeenexposedto.2

Geneticconditionsthathavebeenassociatedwith childrendevelopingASDdisordersincludeany conditionpresentduringthepregnancysuchasifthe motherhadintrauterineexposuretodrugswith teratogeniceffects,anyintrauterineviralinfection,or metabolicexposures.

AnotherfactorcontributingtotheASDdiagnosishas beenrelatedtoanomaliesinbrainfunctionand structure.Therehavebeenfindingsthatshowa decreasednumberofPurkinjecells,aswellas truncationinthedendriticdevelopmentofneurons andhypoplasiainthecerebellarlobulesVIandVII.2 AnearlydiagnosisofASDhasbeenproventobe linkedtobetteroutcomesinthedevelopmental progressofpatientsonthespectrum.However,a noticeableracialdisparityhasbeennotedamongst theLatinocommunitycomparedtothewhite community.Therehavebeenseveralreasonsnamed inresearchbyZuckermanthatattempttoidentify whysuchdisparityexists,althoughthereisno specificcause.3

Disparities

Historically,theLatinocommunityhasshowna lowerprevalenceofASDdiagnosis.However,the lowprevalenceamongstthiscommunityisnotan indicatorofLatinochildrenhavingalowerriskof ASD,itisduetoanunderdiagnosisinthisgroup.The problemwiththisunderrepresentationofLatinosin theASDcommunityisthatLatinosrepresenta growingpopulationinmanystates,especiallythe south,soanunderrepresentationofsuchalarge groupisofconcern.

Severalreasonshavebeenattributedtothelackof diagnosisandaccesstocareintheLatinopopulation, suchasaccesstocare,inabilitytoidentifywarning signsofASDduetoanunfamiliaritywiththe disorder,languagebarriersbetweenproviderand parents,andlogisticalissuesliketransportation whichimpedeattendancetohealthcareproviders. Onaveragewhitechildrenare20%morelikelytobe identifiedwithASDaccordingtoastudyin2014and HispanicandLatinochildrentendtobediagnosed about2.5yearslaterthanNon-Hispanicchildren whichisaveryconcerningstatisticsincethe recommendedageforanASDdiagnosisis3yearsof ageforthechildtoreceivetheoptimumtreatment andhaveabetterprognosis.4

LackofaccesstoproperhealthcarethattheLatino communityhasbeenafactorinthedisparity amongstthisgroup.Latinofamilieswithamember intheASDcommunitiesarecommonlysupported andledbythemotherbeingthecentralfigureand support.Theproblembeingfacedisthatinmany cases,theLatinamotherspresentalanguagebarrier, alackofinformationandeducationregardingautism diagnosisanditsmanagement,alackofaccessto healthcare,culturalideasregardingautism,aswell assupportfromapartnerwhichinherentlyaffects thesocioeconomicstatusthatthefamilypresents.4,5 Therefore,asshownbyevidence,raceandethnicity, socioeconomicstatus,andpoororalhealthare relatedwhichisthereasonwhyminoritygroups suchasblacksandLatinos,whichhistoricallyare groupswithalowerSES,poseahigherriskfororal diseasessuchascaries,chronicdiseases,andworse overallhealthstatus.

Evidencehassuggestedthatchildrendiagnosedwith ASDinLatinocommunities,ingeneral,have presentedhigherratesofdentalcaries,periodontal disease,andtoothloss.Accordingtoastudy,only 32.9percentofLatinochildrenobtaindentalcarein ayearcomparedwith52.5percentofwhitechildren [after]controllingforSES.6

AsmentionedbyZuckerman,anotherreasonforthe disparityhasbeenthefactthatLatinochildrentend tobediagnosedlaterinlifewhichconsequentlyhas negativerepercussionsinthedevelopmentand improvementofthesymptomsandthecoping mechanismthatthefamilyportrays.Asmentioned previously,thereisalsoaculturalcomponentthat dealswiththedifferencesinviewsthatLatino parentshavebothinthewaytheyparentaswellas howtheyviewdisabilityintheirchildren.3,4

TheLatinocommunitytendstooverlooksomeofthe redflagsthatsomeotherparentswouldnoticeand attributethesymptomstopartofthepersonalityof thechildorthechildhavinganemotionalproblem ratherthanitbeingacognitiveordevelopmental delay.3

AnotherveryimportantreasonwhyLatinoparents takelongertoaddressthedevelopmentaldelaythey maynoticeintheirchildmightbethebarrierthat theyfeelduetothelanguageandculturaldifferences theyhaveaswellasthelackofresourcesandaccess toprimarycarethatthisethnicgroupfaces,which putsthematadisadvantage.3,4

Thissituationisofparticularimportancebecause althoughthediagnosesofchildrenwithASDhave increasedinrecentyears,therehasnotbeenan increaseamongtheHispanicpopulationwhich

indicatesalackofdiagnosisinthisgroupforthe reasonsmentionedabove.

Thenotabledifferencethatispresentamongthe Hispanicversusthewhitepopulationdoesnot necessarilymeanthereisageneticorenvironmental factorpredisposingthewhitepopulation,butrather couldbetheindicationofthesocioeconomic disparitiesandthecultureofhealththattheHispanic populationhas.4,11

AstudyshowedthattheprevalenceofASDamong Hispanicboyswassignificantlylowerthanthatof non-Hispanicwhiteboysandtheprevalencewas higherinboysthangirls.Thestudywasfirst conductedin2000,andwhenitwasreviewedyears later,theprevalenceofgirlsdidnotdifferbasedon ethnicity.4

Management

ManagementofASDpatientsrequiresthedentist andstafftobepatientandunderstandingofthe preconceivednotionsthatparentsofthisvulnerable groupofpatientshaveregardingthetreatment optionsavailable.Someoftheoptionsavailablethat ASDparentsareapprehensiveaboutareoptions suchasfluorideduetoitsrecentbadreputation regardingneurotoxicity.Amalgamshavebeen controversialbecauseofthetoxicitythatmercury canpresentandgluten/casein-containingproducts arealsoofconcerntoparentsbecauseofapossible linkbetweenagluten/casein-freedietand improvementsinthecognitivedevelopmentof patients.However,despitethebadpublicityand reputationthatthesetechniqueshavegainedin recentyears,manytimestheyprovetobethebest optiontomaintainoptimumoralhealthinASD patients.

ThemanagementofASDpatientsremainsthesame amongstallgroups,2approachescanbetakenbythe dentistinchargebutbothoftheoptionsas mentionedbefore,requirethedentisttohavespecial trainingandpreparationtobeabletomanageany situationoremergencythatcouldpresent.Thetwo optionsforthetreatmentarepharmacologicaland non-pharmacologicalapproaches.The pharmacologicalapproachesthatareoftenusedin ASDpatientsarethefollowing:

●Psychostimulants: Psychostimulantshave traditionallybeenusedtotreattheADHDpresentin ASDpatientsasADHDisoneofthecomorbidities ofthisgroupofpatients.Thedrugsofchoiceare methylphenidateandamphetamines.These psychostimulantswereeffectiveinimprovingthe

hyperactivityandimpulsivebehaviorinASD patientsbutaccordingtostudies,havenoeffecton othersymptomssuchasirritabilityinmoods,lackof socialskills,repetitivebehavior,andspeech impairment.7

●AtypicalAntipsychoticdrugs: Mostcommonly usedtohelptreatsymptomsofschizophreniaand psychoticdisordersassociatedwithASDdiagnosis. Themostcommonlyuseddrugsforthetreatmentare risperidone,aripiprazole,quetiapine,and ziprasidone.7,21

●Antidepressantdrugs: Usedtotreatthe comorbidityofdepressionandanxietythatpresentin ASDpatients.However,evidenceisweakregarding theefficacytheyhaveinimprovingthesymptomsin thesepatients.ThemostcommonlyusedareSSRIs includingFluoxetine,Sertraline,Citalopram, Escitalopram,andFluvoxamine.7,20,21

●Alpha2adrenergicreceptoragonists: Theyare usedforthetreatmentoffightorflightreactions, aggressivebehaviors,sleepdisturbances,and anxietycommonlyseeninASDpatients. Improvementsareseeninpatientstakingthese medications,however,theymustbetakenwith cautionsincetheycomewithalistofsideeffects suchasdrowsiness,lossofappetite,andfatigue.7

TheotherapproachistheNon-pharmacological approachwhichhasincreasedinpopularitydueto thefactthatpharmacologicaltherapy,whileefficient inmanagingthedisruptiverepetitivebehaviorthat ASDpatientspresent,doesnothelpinthe managementoftheunderlyingdiseaseprocess.The non-pharmacologicalapproachesmostoftenused are:

●Complementaryandintegrativehealth: This interventionhas2maincategories,“Mind/Body Practice”and“NaturalProducts''.These2categories attempttoincorporatetraditionaland complementarytherapiestogetherasatreatment. However,astudyperformedin2015,showedalack ofevidenceoftheefficacyofthisapproachsince variablessuchasheterogeneityintheclinical manifestationsofASDpatientshadanimpactonthe outcome.22

●MusicalTherapy: Musichasproventobeavery effectivetherapysinceitallowsforgreater multisensoryintegrationacrossthecorticaland subcorticaldomainsduringthedevelopmentalstages ofthepatient.ASDpatientshaveproveninstudies performedthattheyhaveahighersenseof musicalitythroughouttheirchildhoodintoadulthood andalthoughtheytypicallylackthatsenseof emotion,whenitcomestomusic,theyareableto conveyandinterprettheemotionspresentedbya

song(Altenmuller&Schlaug,2015).Thereisstill moreresearchthatneedstobedoneregardingifthis effectcontinuesintoadulthoodalthoughthis informationisveryoptimisticinthefactthatmusic providesaccesstotheemotionalsideandincreases thoseemotionsinASDindividuals.Musichasalso beenshowninearlystudiestohaveapositiveeffect onthespeechdevelopmentandimprovementof individualswithASD,althoughfurtherresearchstill needstobedone. 7,22

●CognitiveBehavioralTherapy: CBThasbeen proventhroughdifferentstudiestobeaneffective treatmentinavarietyofpsychiatricdisorderssuchas anxiety,obsessive-compulsivedisorder,and depression,thereforebeingagoodoptionfor treatmentforASDpatientssinceCBTtargetsthe mainsymptoms,aswellascomorbiditiesrelated. CBTcanbedonein2ways.Itcanbedoneonan individualleveloringrouptherapy.IndividualCBT ismoreeffectivesinceithasamorepersonalized approachtothespecificskillsthatthepatientsneed toworkonandtheyaremoreflexible.However, groupCBTisbetteratincreasingthesocial interactionsofASDpatients.Researchhasshown thatCBThasbeenlinkedtoconsiderable improvementsinthecoresymptomsofASDanditis anevidence-basedandvalidinterventionmethod.7,22

●SocialBehavioralTherapy: Thistherapyapproach focusesonASDpatientsdevelopingfunctional independenceaswellastheregulationoftheir emotions,socialskills,andthewayinwhichthey communicate.Theycanbeapproachedthrough specifictargetedapproacheswhichfocusoneach symptomonitsown,orthroughamore comprehensiveapproach.Thespecificapproach focusesonspecificskillsandenhancestheexisting ones.

7,22

●VitaminsandHerbalTherapy: Vitaminsandherbal therapyhavealsoproventobealternativesto pharmacologicalapproachesandhaveprovided solutionstoASDsymptoms.GinkgoBilobaisoneof themostcommonlyusedherbalmedicinesin treatmentasitincreasescerebralcirculationand cognitivefunctionsaswellasproducesacalming effectonthepatientsandincreasestheirimmune system.Researchhasshownthatincombination withconventionaltherapy,anincreaseinfocusand improvementinattentionhasbeenregistered.Itis alsoofprimordialimportanceforASDpatientsto havevitaminsbepartoftheirregimenofcaresince theyareatanincreasedriskformalnutritionand malabsorptionofthenutrientstheyintake.7 Health careprovidershavetobeveryvigilantofany medicationthepatientisalreadytakingsincethere couldbecontraindicationswithmedicationthatthe

dentalhealthprovidermaywanttoprescribe.

Comorbiditydisordersthatareoftenseeninpatients diagnosedwithASDincludedepression,anxiety disorders,bipolardisorders,Tourettesyndrome,Tic disorders,andchildhood-onsetschizophrenia.18

AnewlyemergedchallengefortheASDpopulation hasbeentheCOVID-19pandemic.Earlyresearch suggeststhatASDindividualshaveseveralfactors thathaveputthematanincreasedriskof complicationsandhospitalizationfromthevirus.

ForparentsofchildrenwithASD,ithasbeenmore difficulttomakethemadheretocovidrestrictions andthelockdowncausedanincreaseinthebehavior ofthesepatients,whichmadethispopulationat increasedriskofinfection.12,14

AnotherfactorthatcausestheASDpopulationtobe atincreasedriskisthecomorbiditiesthesepatients present.PatientswithASDtendtostrugglewith obesity,hypertension,anddiabeteswhichincreases theriskofcomplicationsuponinfection.Inarecent studybyKarpuretal,itwasmentionedthat individualswithASDinfectedwithCOVID-19,are 9timesmorelikelytobehospitalizedfollowedby theinfection.13,14

Despitetheirhigherriskofinfectionand complicationsintheASDpopulation,therearestill discrepanciesregardingtheirpriorityintheorderof vaccinationassomecountrieshavetakenmeasures tofacilitatetheearlyvaccinationforthisgroupwhile othershavenotputtheminthelineoffirst priority.12,13

DentalVisit

Severalactionscouldbedonetoimprovethe chancestohavethebestexperiencepossibleinthe dentaloffice.Weshouldaskparentsaboutprevious dentalappointments,inouroffice,toseetheirpoint ofviewaboutthatvisit,orifitisanewpatient,about previousexperiencesinotherdentaloffices,andbad andgoodthingsthathappened.Weshoulddocument anyinformationpossibleinourcharttokeep improvingtheexperiencesinfuturedentaloffice visits.

Ifanewpatient,askabouttheirexpectations,goals, andthepatient'sdentalconcerns.

Ifthepatienthassensoryissueswithflavors, textures,noises,withwater,air,orspraysensations. Iftheythinkthatthepatientwillbecomfortableor notinthedentalchair.

Askifthepatienttoleratestoothbrushingathome, whatkindoftoothpastehe/shelikes,andany

informationthatcouldhelpustoprovidethebest experienceanddentalcare.

Desensitization

Patient’sparentscouldpracticeathomewitha mirrorandexplorer,parentscanbuythematsome conveniencestores,laydownpatients,andsimulate dentalofficevisitstomakethemfeelmorefamiliar withthedentalexamandthatposition.

Parentscouldevenbringtothedentalofficepatient’s owntoothpasteifitistheonethatheorshelikesand tolerates.

Ifthepatientneedstreatmentwewillhaveseveral optionstoimprovethechancestoprovidethebest experiencepossible,andthiswilldependonthe patient'sbehaviorandtolerancetoalldentalstimuli. Dependingontheirbehavior,wehavetheoptionto treatthemwiththesemodalities:

MinimalsedationwithNitrousOxide,moderate sedationwithin-officeoralconscioussedation,or Generalanesthesia,dependingontheirASAstatus, inasurgicalcenterorahospitalbaseoperative room.

Conclusion

Fromtheinformationgatheredfromliteratureand research,wecansuggestthatthemanagementof patientswithASDrequiresthedentistandhealth careprofessionalsinchargeoftheoralhealthofthe patienttobetrainedonthemanagementofthe patientandpreparetheenvironmenttomakeita comfortableexperienceforthepatient,takingin mindfactorsthatmaytriggerthepatient.Trainyour frontdesk,dentalassistants,andyourselftoprovide patientsandtheirfamilieswithanenvironmentthat willmakethemfeelcomfortableandconfidentwhile fulfillingtheirneedsasmuchaswecan.Helping parentsunderstanddentaldiseasesandhowto preventthemcouldmakedentalvisitseasier, creatinglessstressforpatientsandfamilies

TheHispanicpopulationhasbeenlong underdiagnosedduetoseveralfactorssuchasSES, lackofaccesstohealthcare,languagebarrier,and culturalideastheHispanicpopulationhasregarding ASDsymptoms.

AllofthesefactorsputtheHispanicpopulationata disadvantageregardingtreatment.Necessarysteps mustbetakentoensureequalityoftreatmentforall childrenandfamiliesdealingwithanASDdiagnosis sothattheindividualscanfaceabetteroutcomeand receivetreatmenttoensureabetterfutureand opportunitiesfortheirlives.

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22.Brondino,N.,Fusar-Poli,L.,Rocchetti,M.,et. al.(2015).Complementaryandalternativetherapies forautismspectrumdisorder.Evidence-based complementaryandalternativemedicine2015, 258589

MANEJODENTALDEL PACIENTECONAUTISMOY LADISPARIDADENTRELA POBLACIÓNHISPANA

Rotter,C¹.,RotterA.L.²

Resumen:

LosniñoshispanossondiagnosticadosconASD (desordendelespectroautista,porsussiglasen inglés)conmenosfrecuenciaquelosdeotras poblaciones,lasrazonespuedenservarias,lafaltade accesoacuidadomédico,factoressocioeconómicos, diferenciasculturales,barrerasdelenguaje,no conocerelproblemaounavisióndiferentedel comportamientonormal,entreotros. ApesardequenohaycuraparaelASDyquela etiologíaesaúndesconocida,undiagnóstico tempranoeslaclaveparacrearundramáticocambio ensusvidas.Undiagnósticohechoalaedadmás tempranaposiblepuedeoptimizarelresultadofinal

enelcomportamientodeestosniños.Undiagnóstico tempranoyadecuadopuedereducirlossíntomasde estosniñosymejorardramáticamentesudesarrollo, ayudandoaellosyasusfamiliasamejorarlacalidad desuvida.

Objetivos:

Identificarelmanejodepacientesdiagnosticadoscon DesordendelEspectroAutista(ASD),asícomo nombrarlascomorbilidadesimplicadasensu diagnóstico,estarevisión.Tambiéndescribela disparidadylascausasdeestadisparidadenel diagnóstico,tratamiento,resultadosyaccesoal cuidadodelapoblaciónHispana/Latinaconniños queenfrentanASD.

Metodos:

Losautoresrealizaronunarevisiónsistemáticaa travésdeartículosrelevantespublicadosenuna reconocidabasededatos,relacionadosaltemade manejodelasaludoralenpacientesconASDysus implicacionesparateneruntratamientoexitoso,el estadocariogénicodeestospacientes,asícomoel

cuidadopreventive,elmanejodelstaffylas consideracionesrestaurativasdeestapoblación vulnerable.

Estarevisiónsistemáticaseenfocóenlapoblación Hispanayenunintentoporcompararsihay diferenciasnotablesenelmanejodelasaludoraly elresultadofinaldeestegrupo.

Resultados:

LapoblaciónHispanahasidodiagnosticadamenos frecuentementeconASDporvariosfactorestales comosuESE(EstadoSocio-económico),faltade accesoacuidadosdesalud,barreradelenguaje, ideasculturalesquelapoblaciónHispanatieneen relaciónconlossíntomasdeASD.Todosestos factoresponenalapoblaciónHispanaendesventaja enfuncióndeltratamiento.Senecesitantomarpasos paraasegurarlaequidadeneltratamientodetodos losniñosconASDyparasusfamiliasparalograr conseguirunmejorprognosisyeltratamiento adecuadoparalograrasegurarunmejorfuturoy oportunidadesparaestosindividuos.

PalabrasClaves: Autismo,Hispano,Pacientes Pediatricos,Manejo,EnfoqueConductual,Cuidado Oral,TerapiaCognitivaCoinductual,Terapia Musical,PoblacionHispana,Desigualdades, Farmacologico,NoFarmacologico.

Introduccion:

Autismoesunapalabraderivadadelapalabragriega “Autos”quesignifica“unomismo”.Fueutilizada porprimeravezen1908porelpsiquiatraEugen Bleulerparadescribirapacientesconsíntomasde alejamientodesusalrededoresydelarealidad,lo cualestambiénunsíntomadelaschizophrenia.Más adelanteen1943,otropsiquiatraconelnombreLeo Kanner,agregóelfactordedesordenlingüísticoal términodeAutismo.

Nofuehastaunañomástarde,en1944,queelDr.

HansAspergeridentificóamenoresquepadecende faltadehabilidadessocialesyparainteractuaryel aislamientodelmundoexterior,asícomo anormalidadesenelhabla,comoeldiagnósticode síndromedeAsperger,locuallocolocócomouna nuevacategoríadedesordenautístico.7

Para1994,yahabía5diferentestiposdedesórdenes quecaíansobrelacategoríadeDesórdenes PervasivosdelDesarrollo(PDDs)enlacuarta edicióndelManualdeDiagnósticoyestadísticasde laasociaciónAmericanadePsiquiatría(DMS-IV).

Estaclasificaciónestácompuestaporelsíndromede Asperger(AS),DesordendeRetts,desorden

pervasivodeldesarrollonoespecificado(PDDNOS),ydesordeninfantildesintegrativo.7

Menoresdiagnosticadosconestosdesórdenes mostrabansignosdedéficiteninteraccionessociales, comunicación,asícomoconductasrepetitivasy restringidas.

Sinembargo,coneltiempo,surgieronproblemas conestasclasificacionesyaquelospsiquiatras estabanteniendoproblemasencolocaraciertos pacientesenunodeestosgruposdedesórdenespor loqueeldiagnósticosevolviómáscomplicado.Esto llevóalaAsociaciónAmericanadePsiquiatríaa desarrollarla5taedicióndelmanualdedesórdenes diagnósticoyestadístico(DSM-5)yconestanueva clasificacióndesaparecióelgrupodedesórdenes conocidocomoPDDs.Unanuevaclasificación conocidacomodesórdenesenelespectrodeautismo surgióyconestosepudodiagnosticaraunmayor grupodepacientes.Loscriteriosparaentrarenel espectrotambiéncambiaronconestanueva clasificación.Paraserconsideradounpacienteenel espectrodeautismo,elindividuodebemostrar signosdeactitudesrepetitivas,asícomoundéficiten interacciónsocialycomunicación.

Eldesordendelespectrodeautismo(ASD)esuna nuevacategoríadescritaenelManualdediagnóstico yestadísticadedesórdenesmentales(DSM-5)el cualenvuelveaunacategoríamásgeneraldeASD. ASDesdescritocomoungrupodedesórdenesdel neurodesarrolloquesecaracterizanporproblemas encomunicación,faltadecapacidadparasocializar, faltadeconcienciadelosalrededores,asícomolas conductasestereotipadascomoactitudes repetitivas.4,18

LacategoríaASDengloba4diferentesdiagnósticos quesoneltrastornodeAutismo,trastornode Asperger,trastornodesintegrativoinfantily trastornodeldesarrollopervasivonoespecificado (PDS-NOS)ypuedenserclasificadasyexpresadas desdeligerohastasevero,ydebenpresentaruninicio enlainfanciatempranaalaniñez. 1,18

PrevalenciayEtiologíadeASD

UnaumentoenlaprevalenciadetrastornosdeASD hasidoobservadoenlosniñosdeEstadosUnidosa lolargodeestasúltimasdosdécadas.Deacuerdoa unestudio,seestimaquedel2014al2016,la prevalenciafuede2.47%,ymostróunaprevalencia másaltaenniñosqueenniñasduranteestosaños.17,19

LaetiologíadeltrastornodeASDsiguesiendode origenidiopáticoyexistenmuchasteoríasdeporqué ciertosniñossonafectados,peroloquequedaclaro esqueesdeorigenmultifactorialyqueseconforma defactoresgenéticos,ambientales,neuropsiquiatras puesenvuelvelasemocionesyestadomentaldela 35

madremientrasestabaembarazada,ylastoxinasala quelamadrepuedehaberestadoexpuesta.2 Lascondicionesgenéticasqueestánasociadasa niñosdesarrollandoeltrastornodeASDincluyen condicionesquehayanestadopresentesduranteel embarazodelamadrecomoexposiciónintrauterina adrogasconefectosteratogénicos,infecciones viralesintrauterinasyexposiciónmetabólica. OtrofactorcontribuyendoaldiagnósticodeASD estárelacionadoaanomalíasenlafuncióny estructuracerebral.Sehaencontradouna disminuciónencélulaspurkinjeasícomo truncamientoeneldesarrollodendríticodeneuronas ehipoplasiaenloslóbulosdelcerebeloVI,yVII.2 EldiagnósticotempranodeASDhasido relacionadoconunmejorpronósticoeneldesarrollo delospacientesenelespectrodeautismo.Sin embargo,existeunadisparidadmuynotableentrela comunidadlatinacomparadaconlacomunidad anglosajona.Existenvariasrazonesdeacuerdoa unainvestigaciónrealizadaporZuckerman,que tratandeidentificarporquédichasdisparidades existen,aunquesedeterminaquenoexisteuna causaespecífica.3

Disparidades

Históricamente,lacomunidadlatinahamostrado presentarunamenorprevalenciadediagnósticode ASD.Sinembargo,dichabajaprevalencianoesun indicadordequelosniñoslatinostenganunmenor riesgodeASD,alcontrario,esunapruebadequela comunidadlatinaestásiendovaloraday diagnosticadaconmenosfrecuencia.Elproblema conestábajarepresentacióndelatinosenla comunidadASDesqueloslatunosrepresentanuna partecrecientedelapoblaciónenmuchosestados, especialmenteelsurdelpaís,porloqueunabaja representaciónenungrupotangrandecomoesla comunidadlatina,espreocupanteenelmundodela epidemiología.

Existenvariasrazonesquehansidoatribuidasala faltadediagnósticoyaccesoatratamientoy cuidadosenlacomunidadlatina,comola inhabilidadparapoderidentificarsignosysintomas deASDporlapocafamiliaridadconeltrastorno,la barreradelenguajequeexisteentrepadresde familiaypersonaldelasaludycuestioneslogisticas comotransporte,elcualimpidequeestácomunidad seaconstanteensuscitasmedicas.

Enpromedio,ninosderazablancason20%más propensosaserdiagnosticadosconASDdeacuerdo aunestudiorealizadoenel2014,ylainfancialatina ehispanatiendeaserdiagnosticada aproximadamente2.5anosdespuesquelosninosno hispanos,locualesunaestadisticamuyalarmante yaquelaedadrecomendadaparadiagnosticaraun

ninoconASDes3anos,yaqueeslaedadidealpara obtenerlosresultadosoptimosdetratamientoy lograrunmejorprognosis.4

Lafaltadeaccesoacuidadosmedicosenla comunidadLatinahasidounfactorenladisparidad delaqueestegruposufre.LasfamiliasLatinascon unmiembrodelacomunidadASDson generalmentehogareslidereadosporlamadreyen laquelamadredefamiliaeselprovedorprincipal. Elproblemaesqueenmuchoscasos,lasmadres Latinaspresentanunabarreradelenguaje,faltade informacionyeducacionsobreelautism,asicomo faltadeapoyodelpadredefamilialoenmuchos casosafectaelnivelsocioeconomicodelafamilia.4,5 Porlomencionadoanteriormenteylaevidenciaque existe,larazayetnicidad,estatussocioeconomicy faltadehygieneoralestanrelacionados,yesla razonporlacuallosgruposdeminoriacomolos negrosylatinos,quesongruposquehistoricamente siemprehanpresentadounnivelspocioeconomico masbajo,presentanunindicemasaltodecaries, enfermedadescronicasyunestadodesaludmas bajoqueelrestodelapoblacion.

Laevidenciasugierequeengeneral,losninos diagnosticadosconASDenlacomunidadLatina presentanindicesmasaltosdecariesdentales, enfermedadperiodontalyperidadeorganos dentarios.Deacuerdoaunstudio,soloel32.9%de losninoslatinosobtienencuidadodentalenunano comparadoconel52.5%deninosderazablanca (despues)deevaluarelfacordecontrolquefueel estatussocioeconomico.6

ComolomencionoZuckerman,otrofactordela disparidadentrelascomunidadeseselhechodeque losninoslatinostiendenaserdiagnosticasdosmas tardeenlavidalocualconsecuentementeafectael prognosisytienereperciusionesnegativasenel desarrolloasicomoenelmanejodelossintomasy mecanismodeasimilituddelasfamiliashaciael trastorno.Comolomencionamospreviamente, ambienexisteuncomponenteculturalenelquese venlasdiferenciasdecomoasimilanymanejanel diagnosticdeautismolasfamiliasLatinasa comparaciondelasfamiliasderazablanca.3,4 LacomuniaddLatinaesmasprtopensaaignorar algunasdelasalertasquepudieranindicaralguntipo dediscapacidadensushijos,ytiendenaatribuirlos sintomasaquesonpartedelapersonalidaddelnino, yculpaslossintomasaqueelninoestateniendoun problemaemocionalenlugardeconsiderarque pudieratratrsedeunproblemacognitivode desarrollo.3

Otrofactorimportantedeporquelospadresde familialatinossetomanmastiempoenatenderel retrasoeneldesarrollodesushijospudieraserla barreradelenguajeyculturalquesientenqueexiste asicomolafaltaderecursosyaccesoasaludquelis

gruposdeminoriapresentanlocuallosponees desventaja.(3)(4)

Estasituacionesdeparticularimportanciapuesto queaunqueelnumerodeninosdiagnosticadosenel espectrodeautismhaincrementadoenlosultimos anos,nohahabidounaumentoentrelacomunidad hispanalocualindicaquehayunafaltadeaccesoa diagnosticoenestegrupoporlasrazones mencionadasanteriormente.

Ladiferencianotablequeestapresenteentrela poblacionhispanaversuslapoblacionderazablanca nosignificanecesariamentequehayaunfactor geneticooambientalquepomgaenpredisposiciona larazablanca,peromasbienesunaindicaciondelas diferenciassocioeconomicasydequelaculturade saludenlapoblacionhispanasondiferentesyse encuentranendesventaja.4,11

UnstudiodemostroquelaprevalenciadeASDenlos ninoshispanoserasignificativamentemasbajaquela deninoshispanosyTambienquelaprevalenciaentre ninoseramasaltaqueentrelasninas.Elstudiofue conducidoenelano2000,ycuandofuerevisado anosdespues,senotoquelaprevalenciaentreninas nopresentabadiferenciasbasadoenlaetnicidad.4

ManejodeTrastornodeAutismo

ElmanejodelospacientesdeASDrequierequeel dentistaysustaffseanpacientesyqueentiendanlas ideasymiedosquelospadresdeestegrupo vulnerabletienenrespectalostratamientosy opcionesdetratamientodisponiblesparasushijos. Algunasdelasopcionesdetratamientoalascuales lospadresdepacientesASDsesientenaprensivoses elusodefluoruroporlamalareputacionque recientementeselegeneropormotivosde neurotoxicidad.LasamalgamasTambienhansido controversialesporlatoxicidadqueelmercurio pudierapresentarasicomolosproductosque contienengluten/caseinloscualeshanestado relacionadosaproblemaseneldesarrollocognitive delospacientes.

Sinembargo,apesardelamalapublicidady reputacionqueestastecnicashangenerado,han probadounaveztrasotraquesonlamejoropcion paramantenernivelesoptimosdeBuenahigieneoral enlospacientesASD.

Laformademanejodelospacientescontrastornode autismsemantieneelmismoentretodoslosgrupos yexisten2formasdetratamientoquelosdentistas puedenimplementarperoambastecnicasrequieren queeldentistacuenteconentrenamientoespecialy preparaciuonparapodermanejarcualquiersituacion oemergenciaquesepudierapresentar.Estasdos opcionesdetratamientosonfarmacologicayno

famracologica.Lastecnicasfarmacologicas utilizadascomunmentesonlassiguientes:

●Psicoestimulantes: lospsicoestimulanteshansido usadostradicionalmemnteparatartarelADHDque sepresentaenlospacientesASDyaqueelADHDes unadelascomorbidadespresentsenestegrupode pacientes.Lasdrogasmascomunmenteutilizadas sonmethylphenidateyamphetaminas.Estos psicoestimulantessonefectuvosenmejorarla hiperactividadylasactitudesimpulsivasqueestos pacietnespresentanperodeacuerdoaestudios,no tienenefectoenotrossintomasdepacietnesASD comolairritabilidad,lafaltadeherramientaspara socializer,actitudesrepetiticasydificultadesal hablar.7

●DrogaAntipsicoticaAtipica: Mascomunmente utilizadasparatartarlossintomasdelaschizophrenia ytrastornososicoticosasociadosconeldiagnostico deASD.Lasdrogasmascomunmenteutilizadasson risperidone,aripiprazole,quetiapine,y ziprasidone.7,21

●Antidepresivos: Utilizadosoaratartarla comorbidaddeladepresionyansiedadpresenteen pacietnesASD.Sinembargo,laevidenciaespocaen cuantoalaeficaciaquetienenenmejorarsintomasen estospacietnes.Lasdrogasmascommunessonlas SSRIsincluyendolafluoxetine,Sertraline, Citalopram,Escitaloptam,yFluvoxamine.7,20,21

●Receptoresadrenergicosagonistasalpha2: Utilizadosparaeltratamientode“fightorflight”, reaccionesagresivas,problemasdedormiry ansiedadcomunmentevistasenpacietnesASD.Se haobservadounamejoriaenestospacientesaltoamr estosmedicamentos,sibembargo,debensertomados conprecaucionyaquevieneconunalistadeefectos secundarioscomomareo,faltadeapetitoyfatiga.7

Laotratecnicademanejoeslanofarmacologica,la cualhaincrementadoenpopularidadpuestoquela terapiafarmacologicaaunqueeseficienteen controlarlasactitudesrepetitivas,noayudaenel manejodeotrasenfermedadesquetambienpesentan.

Lastecniasfarmacologicasmáscomunesson:

●Saludcomplementariaeintegradora: esta intervencióntiene2categoríasprincipales,"Práctica demente/cuerpo"y"Productosnaturales".Estas2 categoríasintentanincorporarlasterapias tradicionalesycomplementariasjuntascomoun tratamiento.Sinembargo,unestudiorealizadoen 2015mostróunafaltadeevidenciadelaeficaciade esteenfoque,yaquevariablescomola heterogeneidadenlasmanifestacionesclínicasdelos pacientesconTEAtuvieronunimpactoenel resultado.22

●TerapiaMusical: Lamúsicahademostradoseruna terapiamuyefectivayaquepermiteunamayor integraciónmultisensorialatravésdeldominio

corticalysubcorticaldurantelasetapasde desarrollodelpaciente.LospacientesconTEAhan demostradoenestudiosrealizadosquetienenun mayorsentidodelamusicalidaddesdelainfancia hastalaedadadultay,aunquenormalmentecarecen deesesentidodelaemoción,cuandosetratadela música,puedentransmitireinterpretarlas emocionesquepresentaunacanción.(Altenmüller &Schlaug,2015).Todavíahaymásinvestigación porhacerconrespectoasiesteefectocontinúaenla edadadulta,aunqueestainformaciónesmuy optimistaenelhechodequelamúsicabrinda accesoalladoemocionalyaumentaesasemociones enlaspersonasconTEA.Lamúsicatambiénha demostradoenlosprimerosestudiosquetieneun efectopositivoeneldesarrollodelhablaylamejora delaspersonasconTEA,aunqueaúnesnecesario realizarmásinvestigaciones.7,22

●Terapiacognitivaconductual: laTCCha demostradoatravésdediferentesestudiosqueesun tratamientoefectivoenunavariedaddetrastornos psiquiátricoscomolaansiedad,eltrastorno obsesivocompulsivoyladepresión,porloquees unabuenaopciónparaeltratamientodepacientes conTEAyaquelaTCCseenfocaenlossíntomas principales,asícomolascomorbilidades relacionadas.LaTCCsepuedehacerde2maneras.

Sepuederealizaranivelindividualoenunaterapia degrupo.LaTCCindividualesmásefectivayaque tieneunenfoquemáspersonalizadodelas habilidadesespecíficasquelospacientesnecesitan trabajarysonmásflexibles.Sinembargo,laTCC grupalesmejorparaaumentarlasinteracciones socialesdelospacientesconTEA.Lainvestigación hademostradoquelaTCCseharelacionadocon mejorasconsiderablesenlossíntomascentralesdel TEAyesunmétododeintervenciónválidoy basadoenlaevidencia.7,22

●Terapiaconductualsocial: esteenfoquedeterapia secentraenquelospacientesconTEAdesarrollen unaindependenciafuncional,asícomolaregulación desusemociones,habilidadessocialesylaformaen quesecomunican.Sepuedenabordaratravésde enfoquesespecíficosquesecentrenencadasíntoma porsísolo,oatravésdeunenfoquemásintegral.El enfoqueespecíficosecentraenhabilidades específicasymejoralasexistentes.7,22

●Vitaminasyterapiaabasedehierbas: Las vitaminasylaterapiaabasedehierbastambiénhan demostradoseralternativasalosenfoques farmacológicosyhanbrindadosolucionesalos síntomasdelTEA.GinkgoBilobaesunadelas hierbasmedicinalesmásutilizadasenel tratamiento,yaqueaumentalacirculacióncerebral ylasfuncionescognitivas,ademásdeproducirun efectocalmanteenlospacientesyaumentarsu sistemainmunológico.Lainvestigaciónha

demostradoqueencombinaciónconlaterapia convencional,seharegistradounaumentoenel enfoqueyunamejoraenlaatención.Tambiénesde primordialimportanciaquelospacientesconTEA tenganvitaminascomopartedesurégimende atención,yaquetienenunmayorriesgode desnutriciónymalabsorcióndelosnutrientesque ingieren 7

Losproveedoresdeatenciónmédicadebenestar muyatentosacualquiermedicamentoqueel pacienteyaestétomando,yaquepodríahaber contraindicacionesconlosmedicamentosqueel proveedordesaluddentaldeseerecetar.

Lostrastornosdecomorbilidadqueamenudose observanenpacientesdiagnosticadosconTEA incluyendepresión,trastornosdeansiedad, trastornosbipolares,síndromedeTourette, trastornosdetics,esquizofreniadeinicioenla infancia.18

Losproveedoresdeatenciónmédicadebenestar muyatentosacualquiermedicamentoqueel pacienteyaestétomando,yaquepodríahaber contraindicacionesconlosmedicamentosqueel proveedordesaluddentaldeseerecetar.

Undesafíorecientementesurgidoparalapoblación conTEAhasidolapandemiadeCOVID-19.Las primerasinvestigacionessugierenquelaspersonas conTEAtienenvariosfactoresquelashanpuestoen unmayorriesgodecomplicacionesy hospitalizaciónporelvirus.

ParalospadresdeniñosconTEAhasidomásdifícil lograrqueseadhieranalasrestriccionesdelcovidy elconfinamientoprovocóunaumentoenel comportamientodeestospacientes,loquehizoque estapoblacióntuvieraunmayorriesgode infección.12,14

OtrofactorquehacequelapoblaciónconTEA tengaunmayorriesgosonlascomorbilidadesque presentanestospacientes.LospacientesconASD tiendenalucharcontralaobesidad,lahipertensión yladiabetes,loqueaumentaelriesgode complicacionestraslainfección.Enunestudio recientedeKarpuretal,semencionóquelas personasconTEAinfectadasconCOVID-19tienen 9vecesmásprobabilidadesdeserhospitalizadas seguidasdelainfección.13,14

Apesardesumayorriesgodeinfeccióny complicacionesdelapoblaciónconTEA,aún existendiscrepanciasencuantoasuprioridadenel ordendevacunaciónyaquealgunospaíseshan tomadomedidasparafacilitarlavacunación tempranadeestegrupomientrasqueotrosnolos hanpuestoenlalíneadeprimera.prioridad. 12,13

VisitaDental

Sepuedenrealizarvariasaccionesparamejorarlas posibilidadesdetenerlamejorexperienciaposibleen elconsultoriodental.Deberíamospreguntaralos padressobrecitasdentalesanteriores,ennuestra oficina,paraversupuntodevistasobreesavisita,o siesunpacientenuevo,sobreexperienciaspreviasen otrasoficinasdentales,cosasmalasybuenasque sucedieron.Debemosdocumentarcualquier informaciónposibleennuestrocuadroparaseguir mejorandolasexperienciasenfuturasvisitasal consultoriodental.

Siesunpacientenuevo,pregunteacercadesus expectativas,metasypreocupacionesdentalesdel paciente.

Sielpacientetieneproblemassensorialescon sabores,texturas,ruidos,consensacióndeagua,aire ospray.

Sipiensanqueelpacienteestarácómodoonoenel sillóndental.

Preguntesielpacientetoleraelcepilladodedientes encasa,quétipodepastadedienteslegusta, cualquierinformaciónpodríaayudarnosabrindarla mejorexperienciayatencióndental.

Desensibilización

Lospadresdelpacientepuedenpracticarencasacon unespejoyunexplorador,lospadrespueden comprarlosenalgunastiendasdeconveniencia, acostaralospacientesysimularvisitasalconsultorio dentalparaquesesientanmásfamiliarizadosconel examendentalyesaposición.

Lospadrespodríaninclusollevaralconsultorio dentallapastadentaldelpacientesieslaquelegusta ytolera.

Sielpacientenecesitatratamientotendremosvarias opcionesparamejorarlasposibilidadesdebrindarla mejorexperienciaposible,yestodependerádel comportamientodelpacienteysutoleranciaatodos losestímulosdentales.

Dependiendodesucomportamiento,tenemosla opcióndetratarlosconestasmodalidades: SedaciónmínimaconÓxidoNitroso,sedación moderadaconsedaciónconscienteoralen consultoriooanestesiageneral,segúnsuestadoASA, encentroquirúrgicooenquirófanodebase hospitalaria.

Conclusion

Apartirdelainformaciónrecopiladadelaliteratura ylainvestigación,podemossugerirqueelmanejode

pacientesconTEArequierequeelodontólogoylos profesionalesdelasaludacargodelasaludbucaldel pacienteesténcapacitadosenelmanejodelpaciente ypreparenelambientepararealizarlo.una experienciacómodaparaelpaciente,teniendoen cuentalosfactoresquepuedendesencadenaral paciente.Capaciteasurecepción,asistentesdentales yaustedmismoparabrindarlesalospacientesysus familiasunentornoquelosharásentircómodosy segurosmientrassatisfacemossusnecesidadestanto comopodamos.Ayudaralospadresacomprenderlas enfermedadesdentalesycómoprevenirlaspodría facilitarlasvisitasaldentista,loquegeneraríamenos estrésparalospacientesysusfamilias.

Lapoblaciónhispanahasidosubdiagnosticada durantemuchotiempodebidoavariosfactores,como elSES,lafaltadeaccesoalaatenciónmédica,la barreradelidiomaylasideasculturalesquetienela poblaciónhispanaconrespectoalossíntomasdel TEA.

Todosestosfactoresponenalapoblaciónhispanaen desventajaconrespectoaltratamiento.Sedeben tomarlasmedidasnecesariasparagarantizarla igualdaddetratoparatodoslosniñosyfamiliasque enfrentanundiagnósticodeTEAparaquelas personaspuedanenfrentarunmejorresultadoy recibirtratamientoparaasegurarunmejorfuturoy oportunidadesparasusvidas.

Acercadelosautores:

¹CesarRotteresunodontopediatraenpráctica privadaenSanAntonioTexas,yprofesorasociado clínicodetiempoparcialenelCentrodeCienciasde laSaluddelaUniversidaddeTexasenSanAntonio, divisióndeOdontologíaPediátrica.Hizosu residenciaenOdontologíaPediátricaenla UniversidadTecnológicadeMéxicoyenelCentrode CienciasdelaSaluddelaUniversidaddeTexasen SanAntonio.FueprofesorenelDepartamentode OdontologíaPediátricadelaUniversidadAutónoma deNuevoLeón,México.Esexpresidentedela AsociaciónDentalHispana,capítulodeSanAntonio, GSAHDA.

²AdrianaLynetteRotteresestudiantedeOdontología enlaUniversidaddeMonterrey,enMonterrey México.SegraduódelaUniversidaddeTexasenSan AntonioconuntítuloenSaludPúblicayuna concentraciónenEpidemiologíayControly PrevencióndeEnfermedades.Ellaestaraasistiendo comoresidentedeprimerañoelprogramade OdontologíaPediatricaenUTHSCSAestenuevo cicloacademicodel2023.

totalU.S.populationgrowthandrepresenting26%of theyouthpopulation.3 somestrongcriticswill question,“WhatdoHispanicshavetoofferour country?”

EPLURIBUSUNUM,“FROM MANY,ONE”ASTORYOF IMMIGRATIONAND DENTISTRY.

JoseD.Vargas,DMD

Abstract:

Anationfoundedbyvoluntaryandforced immigrationiswhattheUnitedStatesrepresents. Over,ninety-eightpercentofthepopulationinthe UnitedStatesisnon-nativeAmerican.1 Thisdramatic findingshowsthatmigrantshavebeenadrivingforce forwhattheUnitedStateswasandhasbecome. Hispanicsbackin1970represented5%ofAmerica withjustunder10millionpeoplewhereasnowthis grouphashadovera600%increasetoreachover62 millionin2020.2 Hispanicinfluencethroughgrowth onAmericansoilandimmigrationarepowerful forcesthatcannotbeignored.The“American Dream”hasbeentarnishedinmanywaysbutthe realityis,opportunitythroughrepeatedeffortand visioncanmakethedreamobtainableaswasmycase inthefollowingeditorial.

KeyWords:

Hispanic,Immigration,DACA,Student,OralHealth, Dental

Background:

TheUnitedStatesCensusBureauhasthepopulation at332,403,650forthestartof2022representingone personaddedevery40seconds.1 Thisnumberis expectedtocontinuetoincreasetoreachover340 millionby2025.2 Atover63millionstrong,19%of theU.S.,Latinosarecontributingtooverhalfofthe

LetusconsiderthedatageneratedbyHispanics living,contributing,andgrowingthecoreofour nation.First,letuslookattheeconomicimpacton theUnitedStates.Inordertohelpwithcomparisons ofeconomiesonaglobalscale,NominalGDPis used.4 N-GDPisutilizedtoadjustforcurrency exchangerates,spendinginworkforceeducation, productoutput,naturalresources,and entrepreneurship.4 AccordingtotheInternational Monetaryfundthesearetheworld’slargest economies(Figure1),Hispanicsaretheworld’s7th largesteconomyataGDPof$2.75Trillionevenwith FranceandaboveIndia,Italy,Brazil,andCanada.5 Almost¾ofnewworkersintheU.S.areHispanics.3 AsAmericaages,Hispanicsarecontributingto retirementfundslikeSocialSecurity,Medicare,and Federal/State/Localincometaxesatover$315 Billionperyear.3 Hispanicsaretrulyaneconomic forcethatwilldrivegrowthforAmericainyearsto come.WorkethicisengrainedinLatinocultureand thedatashowsit.TheHispaniclaborforceis5.5 percentagepointshigherthanthelaborforce participationratesfornon-Latinos.5 Inevaluatingour contributiontotheAmericaneconomy,Hispanics leadthewayat$1.9Trillion,followedbyBlack Americanswith$1.6Trillion,thenbyAsian Americansat$1.3Trillion,andfinallyNative Americansat$140Billion.3 Oneoutoffive entrepreneursinAmericatodayisaLatino/a.5 InconsideringEducation,Hispanicshavemadegreat stridesinthenation.Inthedecadestartingin2010, Latinosearnedbachelor’sdegreesorhigherat2.8 timesfasterthanNon-Latinos.5 Educationisleading toanimpactonthenumberofprofessionalsinarts, business,managerialandsciencefieldsthrough advanceddegrees,whichareseeinga73%increasein Hispanicpresence.5 InformationTechnologyfields areseeinga13%increaseandinHealthCare Occupationsthereisan18%growthinHispanic representation.5

Wehavebeenherefromtheinceptionofthisnation6 andwewillcontinuetostayandcontribute.So, whetherweareidentifiedasHispanic,Latina,Latino, orLatinxtherealityisthatwearenotonlypartofthe Americancultural,economic,political,andsocial fiberwearehelpingtoweavethefuturefabricofour nation.Theimmigrantisthedirectresultofthe AmericanDream.Thelureof“LandoftheFreeand HomeoftheBrave”drivestheinfluxofpeople seekingabetterfuturethroughopportunitywhich

saw1.73millionenteringtheU.S.Southernborder andrelatedportsofentry.7 Thisrepresentsover4,700 unauthorizedmigrantsperday.Twodistinct politicaleventshelpeddrivetheinfluxofHispanics intoourcountry.First,the1965CivilRight MovementintheU.S.helpedcongressenact legislationtoprioritizeimmigrationforthreegroups: havingexistingfamilyintheU.S.,thosewantingto fillworkforcevacancies,andfinallythosefleeing politicaloppression(refugees)creatingashiftfrom EuropetopeoplesfromtheAmericasandthe Caribbean.8 Politicalstrife,economicpressures,and drugwarsfromtheendofthe20th centurytothe presenthavefueledtheexodusfromMexico,the Caribbean,CentralAmerica,andSouthAmericato theU.S.8

KnowingwhoweareasLatinoorLatinahelpsusto appreciateacommonbondoffamily,workethic,and celebrationoflife.Thestoryofmy“EPluribus Unum”comesfrommyjourneytobecomeadentist intheUnitedStatesasaDACArecipient.

WhatistheImmigrantexperience?Therearemany andusuallyfilledwithhardships.Thatofthe undocumentedimmigrantisnoexception.Ihave livedinthisbeautifulcountryforover25years. Duringthattime,myfamilyandIhavefacedallsorts oftrialsandadversities,butwehavekeptmoving forward,insearchofthelifethatourcountryofbirth wouldnotallowus;InsearchoftheAmerican Dream.

Thelifeofanundocumentedimmigrantisunique.I wasfirstintroducedtofieldlaborbymyparents whenIwasjusteightyearsold.Itwasterrible,andI wouldaskwhywehadtoworkinsuchaway.Their responsewas,“Wehavenootherchoice,butyou willlivethelifethatwenevercould.”Ineverreally understoodtheirresponseuntilIgrewolder.Years laterwewerestillinneedofmoney,anddespitethe legalworkingage,atfourteenyearsold,IfeltIwas oldenoughtoworkonmyown.SothereIwasagain pickingtomatoesfor12hoursinthescorchingheat everysingleday.Theygaveusnolunchhour,limited water,andadegrading35centsperbucketpay.This waseverydaylifeforanundocumentedimmigrant andwouldbemylifeformanyyearstocome,butI refusedtoacceptitasmyfuture.Experiencingthis sortoflaborasakid,however,taughtmemany valuablelessons.Oneofthemisthatnothinginthis countrywasgiven,especiallytopeoplelikeme.And thatifIwantedsomething,Iwasgoingtohavetogo throughsomeformofpaintogetit.

Iknewthataneducationwasmyonlywayoutofthe lifethatIlived,anopportunitytobettermyselfand

succeedinthiscountry.So,Iworkedjustashardin schoolasIdidinthosetomatofields.After graduatinghighschool,nowcametheever-pressing questionofwhetherornotIshouldpursueacollege education.Afterall,ifIdidgetaccepted,Iwouldn’t beabletoreceiveanypublicscholarships.I’dhave topayout-of-statetuition,andwhenitwasallsaid anddone,Iwouldn’tbeabletoworkwithmydegree, becauseIwasundocumented.Talkaboutaleapof faith.Thesetechnicalitiestroubledmefordaysbut again,Ipushedthroughitanddecidedtoenrollin school.Somecouldcallitstubbornness,andsome couldcallitblindfaith,butastimewouldtellmany yearslater,blindfaithcanmovemountains.

Myfirstyearofcollegeprovedtobeverytough.I hadtocommuteanhourtoandfromschool,every singleday.Andbecauseofmysituation,Ihadto drivewithoutalicense,knowingthateveryday couldbemylastinthiscountry.Still,withno guaranteeoflegallybeingabletowork,Iwasrisking itallforaneducationthatmightnotevengivemea chance.Buteventhoughthefearofroadblocksand deportationwasalwaysonmymind,notoncedidit holdmeback.Becausemypurposeinthiscountry wasfargreaterthanmyconsequences.

Laterthatsameyear,thebirthofDACAwould changemylifeinmanyways.Butinregardsto professionalschool,itdidn’tdomuch.Graduation daysooncameandIstillwasn’twhereIwantedto bebecauseIcouldnotfindasingledentalschoolthat wouldevenconsiderapplicationsfromDACA students.Phonecallafterphonecalltoeverydental schooladmissionsofficeIcouldfindendedwiththe sameanswer:“Wewillrejectyourapplication immediately”.Allduetomy“illegal”status.But despitethis,Ikeptmovingforwardwiththatsame smallgrainofhopeIalwayshad.Mysearch eventuallyledmetoMidwesternUniversity,an amazingprogressiveschoolthatconsidered applicationsfromDACArecipients.Iwasecstatic, anditalmostdidn’tseemreal.Asanydental professionalknows,theoddsofbeingacceptedinto dentalschoolarealreadyverylow.Butthissmall chancewasallthatIhadeverwantedinmylife,an opportunitythesameaseveryoneelse.Anditwasall themotivationIneededtokeepfightingtowardsthis elusivedreamofmine.Idecidedtotakeseveral monthstostudyformydentaladmissionexamand tostartthetediousandexpensiveprocessofmy dentalschoolapplication.Thiswasaverydark periodinmylifeandjustamonthbeforemy scheduledexamdate,lifewoulddealyetanother blow.PresidentTrumpwoulddecidetoendDACA. Ican’tquiteexpresshowheartbrokenIfeltduring 43

thatperiod.Butifthere’sonethingbeing undocumentedtaughtme,it’showtotakeapunch. Asfatewouldhaveit,Trump’sdecisiontoend DACAwasoverruled,andshortlyafterIlandedan interviewandwasacceptedintoMidwestern UniversityCollegeofDentalMedicine. Thiswasbyfarthehappiestmomentofmyentire life.Ihadfinallymadeit!OrhadI?Theobstacles couldnotsimplyendthere.Naturally.Thelackof eligibilityforanyfederalloansstillexisted.Notonly thatbutbecauseofmystatus,Icouldnotmake quarterlypaymentsliketherestofmyclassmates. Instead,Ihadtopaythefullamountforthefirstyear. OnlythencouldItrulyenrollandifnotpaidbythe tuitiondeadline,theschoolinformedmethespot wouldbegiventoanotherapplicant.Ididn’tknow wheretoturnorwhattodo.Howwasalower-class workingfamilygoingtocomeupwithanentire year’sworthofdentalschooltuition?Privateloans wouldrequireaUScitizenorresidentcosignerso thatoptionwasout.Idon’tthinkIhadevercriedso muchinmylife.IfeltlikeIhadachievedthe impossibleonlytofallshortbecauseofanother technicality.Butnothingwasgoingtogetresolved byfeelingpityformyself.Itwastimetogettowork, nodifferentthanwhenIwasateenagerinthose tomatofields.MyparentsandIendeduphavingto worktwojobs,7daysaweektobeabletoscrapeup theamountneededtostartthefirstyear.Mysister alsocontributed.Wesomehowmadeitwork,and onlythencouldItrulyfeellikehadbeenaccepted intodentalschool.Intheend,Icanconfidentlysay walkingacrossthatstageatgraduationwasnotdue tomyeffortsalone,butateameffort,which consistedofmyfamilyandevenpeoplewhodonated towardsmycause.

ForyearsIwastoldbymanythatbecauseI wasundocumented,thattherewouldbenopointin pursuingacollegeeducation.Andthetwistsand turnsoflifetriedplentyoftimestoshowmethe same.Butwhiletherewasplentyofuncertainty,I standheretodayasDr.JoseDanielVargas,proudly displayingthecontrary.Yes,thereweremanyrisks andchallengesinmypath,butItookadeepbreath andconfrontedthemall.Intheend,Iwouldn’t changeanythingaboutmyimmigrantexperience.I amquitegratefulforit.BecauseIfoundoutalot aboutmyselfandIwasabletoprovethatyoucan breaktheback,butyoucan’tbreakthespiritofan undocumentedperson.Thisharshlifeandits obstaclesarewhatgiveusthestrengthtofacethe difficultjourneyahead.AndwhileIhavemadeitthis far,Iamnotalone.TherearemanyDACAstudents outtherefightingagainstthecurrent,dayinandday

out,justwantingtobegiventhesameopportunityas everyoneelse.Beingdeniedtheirwholelivesand stillclingingontothatfaiththatcanmovemountains. Andit’sthroughthissheerwillanddetermination, thatmoreandmorearebecomingdoctorseveryyear. Sowhydentistry?It’sagreatquestionbecauseIdid nothaveadentistorahygienistgrowingup.We simplycouldnotafforditnordidwehavethe understandingoftheimportanceofgoodoralhealth. Thistypeofcarewasseenasaluxuryinnotonlymy familybutinmycultureaswell.Growingup,Isaw afamilywithdentalissuesallaroundme.However, itwasthisverylackofaproviderthatpushedmeto betheverypersonthatIneverhad.Anditwaswhat allowedmetoseewhatanecessitydentistryreallyis andhowthelackofitcanseriouslyimpactone’s overallhealth.SinceIstartedworkingwithmy dentallicense,IcancountthenumberofHispanic patientsIhavetreatedwithonehand.Unfortunately, accesstodentalcareisnotaffordabletoall, especiallypeopleofthemiddleandlowerworking class.Hispanics,especiallytheundocumented communitycanfallintothiscategory.Andattimes, itisnoteasytoconvinceHispanicpatientstogoto thedentistforroutineandpreventativecare.Iknow thisfirsthandofcoursebecauseIgrewupthesame way.Ifyouweren’tinpain,yousimplydidnotgo, andalltoooftenthelanguagebarrierwithproviders alsocreatesacertaintimidnessthatkeepsour populationfromschedulinganappointment.ButIdo believeasacommunityandnowashealthcare providers,thatwehavethepowerandthe responsibilitytochangethismisconceptionby educatingourpatients.Ourvoiceandourplatform canchangeourHispaniccommunity’soralhealthfor thebetter.Itallstartswithus.SisePuede!

Sources/Fuentes:

1.AmericanIndiansandAlaskanNatives–Bythe Numbers,FACTSHEET,AdministrationforNative Americans-AnOfficeoftheAdministrationfor ChildrenandFamilies.2012 https:// www.acf.hhs.gov/ana/fact-sheet/american-indiansand-alaska-natives-numbers

2.Funk,C.,Hugo-Lopez,M., HispanicAmericans’ TrustinandEngagementwithScience.Pew ResearchCenter,June14,2022

https://www.pewresearch.org/science/2022/06/14/abrief-statistical-portrait-of-u-sHispanics/

3.Moore,D.,U.S.PopulationEstimatedat 332,403,650onJan.1,2022.UnitedStatesCensus Bureau.December30,2021.

https://www.census.gov/library/stories/2021/12/ happy-new-year-2022.html

4.PopulationoftheUnitedStates(2015-2025). GlobalData,October2022. https:// www.globaldata.com/data-insights/macroeconomic/ united-states-population/ 5.HispanicsintheU.S.2022.

https://hispanicstar.org/wp-content/uploads/ 2022/04/2022-Hispanics-in-the-US-30MIN-.pdf

6.GDP(Nominal)RankedbyCountry2022. https:// worldpopulationreview.com/countries/by-gdp

7.Hamilton,D.,Fienup,M.,Hayes-Bautista,D., Hsu,P.,2021LDCU.S.LatinoGDPReport: QuantifyingtheNewAmericanEconomy.Latino DonorCollaborative,Inc. https://uploadsssl.webflow.com5f2883288707a1d898871825/6153 c2a4c24d6131396b5572_pdfresizer.com-pdfresize.pdf

8.Schatz,A., HispanicHistoryMilestones:Timeline, History.comeditors,September14,2022.

https://www.history.com/topics/hispanic-history/ hispanic-latinx-milestones

9.Bolter,J., ItIsTooSimpletoCall2021aRecord

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10.Martin,P.,Midgley,E.,Immigrationtothe UnitedStates,PopulationReferenceBureau,June1, 1999.

https://www.prb.org/resources/immigration-to-theunited-states/

EPLURIBUSUNUM,“DE MUCHOS,UNO”UNA HISTORIADE INMIGRACIÓNY ODONTOLOGÍA.

JoseD.Vargas,DMD

Resumen:

Unanaciónfundadaporlainmigraciónvoluntariay forzadaesloquerepresentaEstadosUnidos.Másdel noventayochoporcientodelapoblacióndelos EstadosUnidosnosonnativosamericanos.1Este hallazgodramáticomuestraquelosinmigranteshan sidounafuerzaimpulsoradeloqueEstadosUnidos fueysehaconvertido.Loshispanosen1970 representabanel5%deEstadosUnidosconpoco menosde10millonesdepersonas,mientrasque ahoraestegrupohatenidounaumentodemásdel 600%parallegaramásde62millonesen2020.2La influenciahispanaatravésdelcrecimientoensuelo estadounidenseylainmigraciónsonfuerzas poderosasquenosepuedenignorar.El“sueño americano”sehavistoempañadodemuchas maneras,perolarealidadesquelaoportunidada travésdelesfuerzorepetidoylavisiónpuedenhacer queelsueñosepuedalograr,comofuemicasoenel siguienteeditorial.

Palabrasclave:

Hispano,Inmigración,DACA,Estudiante,Salud Bucal,Dental

Fondo:

LaOficinadelCensodelosEstadosUnidostieneuna poblaciónde332,403,650paraprincipiosde2022,lo querepresentaunapersonaagregadacada40 segundos.1 Seesperaqueestenúmerocontinúe aumentandohastallegaramásde340millonespara 2025.2 Conmásde63millones,el19%delosEE. UU.,losLatinosestáncontribuyendoamásdela mitaddelcrecimientototaldelapoblacióndelosEE. UU.yrepresentanel26%delapoblaciónjoven.3 Algunoscríticosfuertespreguntarán:“¿Quétienen losHispanosparaofreceranuestropaís?”

Consideremoslosdatosgeneradosporloshispanos queviven,contribuyenyhacencrecerelnúcleode nuestranación.Primero,veamoselimpacto

económicoenlosEstadosUnidos.Paraayudarcon lascomparacionesdeeconomíasaescalaglobal,se usaelPIBnominal.4ElN-GDPseutilizaparaajustar lastasasdecambiodedivisas,elgastoeneducación delafuerzalaboral,laproduccióndeproductos,los recursosnaturalesyelespírituempresarial.4 Según InternationalFondomonetario,estassonlas economíasmásgrandesdelmundo(Figura1),los Hispanossonlaséptimaeconomíamásgrandedel mundoconunPIBde$2.75billones,inclusocon FranciayporencimadeIndia,Italia,Brasily Canadá.5 Casi¾delosnuevostrabajadoresenlos EE.UU.sonHispanos.3 AmedidaqueEstados Unidosenvejece,losHispanosestáncontribuyendo alosfondosdejubilacióncomoelSeguroSocial, Medicareylosimpuestossobrelarentafederales/ estatales/localesenmásde$315milmillonespor año.3 LosHispanossonverdaderamenteunafuerza económicaqueimpulsaráelcrecimientodeEstados Unidosenañosparavenir.Laéticadetrabajoestá arraigadaenlaculturaLatinaylosdatoslo demuestran.LafuerzalaboralHispanaes5.5puntos porcentualesmásaltaquelastasasdeparticipación enlafuerzalaboraldelosnoLatinos.5 Alevaluar nuestracontribuciónalaeconomíaestadounidense, losHispanoslideranelcaminocon$1.9billones, seguidosporlosAfroamericanoscon$1.6billones, yluegoporlosAsiático-Americanos.a$1.3 billones,yfinalmentelosNativosAmericanosa $140milmillones.3 Unodecadacincoempresarios enEstadosUnidoshoyendíaesLatino/a.5 Alconsiderarlaeducación,losHispanoshan logradograndesavancesenlanación.Enladécada quecomenzóen2010,loslatinosobtuvierontítulos delicenciaturaosuperior2.8vecesmásrápidoque losnolatinos.5 Laeducaciónestáteniendoun impactoenlacantidaddeprofesionalesenlos camposdelasartes,losnegocios,laadministración ylascienciasatravésdetítulosavanzados,queestán viendounaumentodel73%enlapresencia hispana.5 Loscamposdetecnologíadela informaciónestánexperimentandounaumentodel 13%yenocupacionesdeatenciónmédicahayun crecimientodel18%enlarepresentaciónhispana.5 Hemosestadoaquídesdeeliniciodeestanación6 y seguiremosquedándonosycontribuyendo. Entonces,yaseaquesenosidentifiquecomo Hispana,Latino,LatinaoLatinx,larealidadesque nosolosomospartedelafibracultural,económica, políticaysocialestadounidense,estamosayudando atejerlaestructurafuturadenuestranación.El inmigranteeselresultadodirectodelSueño Americano.Elatractivodela“Tierradeloslibresy elhogardelosvalientes”impulsalaafluenciade personasquebuscanunfuturomejoratravésde

oportunidadesquevierona1,73millonesingresara lafronterasurdeEE.UU.ylospuertosdeentrada relacionados.7 Estorepresentamásde4,700 migrantesnoautorizadospordía.Doseventos políticosdistintosayudaronaimpulsarlaafluencia dehispanosanuestropaís.Primero,elMovimiento porlosDerechosCivilesde1965enlosEE.UU. ayudóalCongresoapromulgarlegislaciónpara priorizarlainmigraciónparatresgrupos:losque tienenfamiliaenlosEE.UU.,losquequierenllenar lasvacantesdelafuerzalaboraly,finalmente,los quehuyendelaopresiónpolítica(refugiados) creandouncambiodeEuropaapueblosdelas AméricasyelCaribe.8 Lasluchaspolíticas,las presioneseconómicasylasguerrascontralasdrogas desdefinalesdelsigloXXhastaelpresentehan alimentadoeléxododeMéxico,elCaribe,América CentralyAméricadelSurhacialosEE.UU.8

Saberquiénessomoscomolatinosolatinasnos ayudaaapreciarunvínculocomúndefamilia,ética laboralycelebracióndelavida.Lahistoriademi“E PluribusUnum”provienedemiviajepara convertirmeendentistaenlosEstadosUnidoscomo beneficiariodeDACA.

¿QuéeslaexperienciadelInmigrante?Sonmuchos ysuelenestarllenosdepenurias.Ladelinmigrante indocumentadonoesunaexcepción.Hevividoen estehermosopaíspormásde25años.Duranteese tiempo,mifamiliayyohemosenfrentadotodotipo depruebasyadversidades,perohemosseguido adelante,enbuscadelavidaquenuestropaísde nacimientononospermitiría;EnbuscadelSueño Americano.

Lavidadeuninmigranteindocumentadoesúnica. Mispadresmeintrodujeronporprimeravezenel trabajodecampocuandoteníasoloochoaños.Fue terrible,ypreguntaríaporquéteníamosquetrabajar deesamanera.Surespuestafue:“Notenemosotra opción,peroviviráslavidaquenosotrosnunca pudimos”.Realmentenuncaentendísurespuesta hastaquecrecí.Añosdespuéstodavía necesitábamosdineroy,apesardelaedadlegalpara trabajar,aloscatorceaños,sentíqueteníalaedad suficienteparatrabajarpormicuenta.Asíqueallí estabaotravezrecogiendotomatesdurante12horas enelcalorabrasadortodoslosdías.Nonosdieron horadealmuerzo,agualimitadayunpago degradantede35centavosporbalde.Estaeralavida cotidianadeuninmigranteindocumentadoysería mividadurantemuchosaños,peromeneguéa aceptarlocomomifuturo.Sinembargo, experimentarestetipodetrabajocuandoeraniñome enseñómuchasleccionesvaliosas.Unadeellases

queenestepaísnoseregalabanada,sobretodoa gentecomoyo.Yquesiqueríaalgo,tendríaque pasarporalgúntipodedolorparaconseguirlo.

Sabíaquelaeducacióneramiúnicaformadesalir delavidaquevivía,unaoportunidadparamejorary teneréxitoenestepaís.Entonces,trabajétanduroen laescuelacomolohiceenesoscamposdetomate. Despuésdegraduarmedelaescuelasecundaria, ahoraveníalapreguntasiempreapremiantedesi debíaonoseguirunaeducaciónuniversitaria. Despuésdetodo,simeaceptaran,nopodríarecibir ningunabecapública.Tendríaquepagarlamatrícula fueradelestado,ycuandotodoestuvieradichoy hecho,nopodríatrabajarconmitítuloporqueera indocumentado.Hableacercadeunactodefe.Estos tecnicismosmepreocuparondurantedías,pero nuevamente,losuperéydecidíinscribirmeenla escuela.Algunospodríanllamarloterquedad,y algunospodríanllamarlofeciega,perocomoel tiempodiríamuchosañosdespués,lafeciegapuede movermontañas.

Miprimerañodeuniversidadresultósermuyduro. Teníaqueviajarunahorahaciaydesdelaescuela, todoslosdías.Ydebidoamisituación,tuveque conducirsinlicencia,sabiendoquecadadíapodría serelúltimoenestepaís.Aúnasí,singarantíade podertrabajarlegalmente,loestabaarriesgando todoporunaeducaciónquetalveznisiquierame dieraunaoportunidad.Peroapesardequeelmiedo alosbloqueosdecarreterasyladeportaciónsiempre estuvoenmimente,niunasolavezmedetuvo. Porquemipropósitoenestepaísfuemuchomayor quemisconsecuencias.

Mástardeesemismoaño,elnacimientodeDACA cambiaríamividademuchasmaneras.Peroenlo querespectaalaescuelaprofesional,nohizo mucho.Prontollegóeldíadelagraduacióny todavíanoestabadondequeríaestarporqueno podíaencontrarunasolaescueladeodontologíaque consideraralassolicitudesdelosestudiantesde DACA.Unallamadatelefónicatrasotraatodaslas oficinasdeadmisionesdelasfacultadesde odontologíaquepudeencontrarterminaronconla mismarespuesta:"Rechazaremossusolicitudde inmediato".Tododebidoamiestatusde“ilegal”. Peroapesardeesto,seguíadelanteconesepequeño granodeesperanzaquesiempretuve.Mibúsqueda finalmentemellevóalaUniversidadde Midwestern,unaincreíbleescuelaprogresistaque considerabalassolicitudesdelosbeneficiariosde DACA.Estabaextasiado,ycasinoparecíareal. Comosabecualquierprofesionaldelaodontología, lasprobabilidadesdeseraceptadoenlaescuelade odontologíayasonmuybajas.Peroestapequeña

oportunidaderatodoloquesiemprehabíaquerido enmivida,unaoportunidadcomotodaslasdemás. Yfuetodalamotivaciónquenecesitabaparaseguir luchandoporesteescurridizosueñomío.Decidí tomarmevariosmesesparaestudiarparamiexamen deadmisióndentalycomenzareltediosoycostoso procesodemisolicitudparalaescuelade odontología.Estefueunperíodomuyoscuroenmi vidaysolounmesantesdelafechaprogramada paramiexamen,lavidamedaríaotrogolpe.El presidenteTrumpdecidiríaacabarconDACA.No puedoexpresarcuándesconsoladomesentídurante eseperíodo.Perosihayalgoquemeenseñóser indocumentado,escómorecibirunpuñetazo.Como eldestinolotendría,ladecisióndeTrumpdeponer finaDACAfueanulada,ypocodespuésobtuveuna entrevistayfuiaceptadoenlaFacultaddeMedicina DentaldelaUniversidaddeMidwestern.

Estefue,conmucho,elmomentomásfelizdetoda mivida.¡Finalmentelohabíalogrado!¿Olohice? Losobstáculosnopodíansimplementeterminarahí. Naturalmente.Todavíaexistíalafaltade elegibilidadparacualquierpréstamofederal.No soloesosinoquepormiestatus,nopodíahacer pagostrimestralescomoelrestodemiscompañeros. Encambio,tuvequepagarelmontototaldelprimer año.Soloentoncespodríarealmenteinscribirmey, sinopagabaantesdelafechalímitedematrícula,la escuelameinformóqueellugarseledaríaaotro solicitante.Nosabíaadóndeirniquéhacer.¿Cómo ibaaconseguirunafamiliatrabajadoradeclasebaja elvalordelamatrículadelafacultaddeodontología paratodounaño?Lospréstamosprivados requeriríanunciudadanodelosEE.UU.oun cosignatarioresidente,porloqueesaopciónestaba descartada.Creoquenuncahabíalloradotantoen mivida.Sentíquehabíalogradoloimposiblepero mequedécortodebidoaotrotecnicismo.Peronada seibaaresolversintiendolástimapormímismo.Era horadeponerseatrabajar,igualquecuandoera adolescenteenesoscamposdetomate.Mispadresy yoterminamosteniendodostrabajos,los7díasdela semanaparapoderjuntarlacantidadnecesariapara comenzarelprimeraño.Mihermanatambién contribuyó.Dealgunamanerahicimosque funcionara,ysoloentoncespuderealmentesentir quehabíasidoaceptadoenlaescuelade odontología.Alfinal,puedodecirconconfianzaque caminarporeseescenarioenlagraduaciónnose debiósoloamisesfuerzos,sinoaunesfuerzode equipo,queconsistíaenmifamiliaeincluso personasquedonaronparamicausa.

Duranteaños,muchosmedijeronque,debidoaque eraindocumentado,notendríasentidoseguiruna educaciónuniversitaria.Ylosgirosyvueltasdela

vidaintentaronmuchasvecesmostrarmelomismo. Peroaunquehabíamuchaincertidumbre,hoyestoy aquícomoelDr.JoséDanielVargas,mostrandocon orgullolocontrario.Sí,hubomuchosriesgosy desafíosenmicamino,perorespiréhondoylos enfrentéatodos.Alfinal,nocambiaríanadademi experienciacomoinmigrante.Estoybastante agradecidoporello.Porquedescubrímuchosobremí ypudeprobarquesepuederomperlaespalda,perono sepuederomperelespíritudeunindocumentado. Estaduravidaysusobstáculossonlosquenosdanla fuerzaparaafrontareldifícilcaminoquetenemospor delante.

Yaunquehellegadohastaaquí,noestoysolo.Hay muchosestudiantesdeDACAluchandocontrala corriente,díatrasdía,soloqueriendotenerlamisma oportunidadquetodoslosdemás.Siendonegados todasuvidayaúnaferrándoseaesafequepuede movermontañas.Yesatravésdeestapuravoluntad ydeterminación,quecadavezmásseconviertenen médicoscadaaño.

Entonces,¿porquélaodontología?Esunagran preguntaporquenotuveundentistaounhigienista mientrascrecía.Simplementenopodíamospagarloni entendíamoslaimportanciadeunabuenasaludbucal. Estetipodeatenciónseconsiderabaunlujonosoloen mifamiliasinotambiénenmicultura.Alcrecer,vi unafamiliaconproblemasdentalesamialrededor. Sinembargo,fueestamismafaltadeunproveedorlo quemeempujóaserlamismapersonaquenunca tuve.Yfueloquemepermitióverquéesrealmentela necesidaddelaodontologíaycómolafaltadeella puedeafectarseriamentelasaludgeneral.Desdeque comencéatrabajarconmilicenciadental,puedo contarconunamanolacantidaddepacientes hispanosquehetratado.Desafortunadamente,el accesoalaatencióndentalnoesasequibleparatodos,

EDITORIALPOLICY-CopyrightDisclaimer

especialmenteparalaspersonasdeclasemediaybaja. LosHispanos,especialmentelacomunidad indocumentada,puedencaerenestacategoría.Y,a veces,noesfácilconvenceralospacienteshispanos dequevayanaldentistapararecibiratención preventivayderutina.Losédeprimeramano,por supuesto,porquecrecídelamismamanera.Sino teníadolor,simplementenoibay,condemasiada frecuencia,labarreradelidiomaconlosproveedores tambiéncreaciertatimidezqueimpidequenuestra poblaciónprogrameunacita.Perosícreocomo comunidadyahoracomoproveedoresdeatención médica,quetenemoselpoderylaresponsabilidadde cambiaresteconceptoerróneoaleducaranuestros pacientes.Nuestravozynuestraplataformapueden mejorarlasaludbucaldenuestracomunidadHispana. Todocomienzaconnosotros.¡Sísepuede!

Theinformationprovidedthroughopinion,education,andinformationalpurposesandproposedfactsarepublishedbytheauthorityof theauthors,includingeditorials,images,andletters.ThewritingsarenottobeacceptedastheviewsoftheHispanicDentalAssociation oritsaffiliates,sponsors,unlesstheinformationprovidedhasbeenexpresslycreatedand/oradoptedbytheAssociation.Articlesare acceptedwiththeunderstandingthattheyhavenotbeenpublishedpreviouslyandthattheyhavebeensubmittedexclusivelytotheJHDA. Products,services,andorinformationpublishedshouldbeavailablefromtheauthors.TheHispanicDentalAssociationandits subsidiariesrequiresthatallauthorsdiscloseanyfinancialorotherintereststheymayhaveinproducts,servicesdescribedinanyofthe articles.ReprintingwithoutpriorauthorizationisstrictlyprohibitedandprotectedunderSection107oftheCopyrightActof1976ofthe UnitedStates.

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HUMANTRAFFICKINGAND THEDENTALPROVIDER: HispanicAwareness

VictorRodriguez,DDS,MEd,FICD,FPFA

DenisseEstrada,DDS,MS,MEd,FCMO

TyroneF.Rodriguez,DDS,FACD,FPFA, FAAPD,FICD

Abstract:

RoughlyoneoutoffourpeoplelivingonEarth, closetotwobillioninhabitants,areimpactedby globalstressorssuchaswars,organizedcrime, governmentinsecurities,environmentalchallenges, andsocio-economicpressures.1 Theseinstabilities arepowerfulfactorsindestabilizingandprime societyforhumantrafficking.Researchhasshown traffickingwaspresentin90percentofsocialand militaryconflictsbetween1989and2016.1 Recent globaleventsinvolvingtheCoVid-19Pandemic, naturaldisasters,economichardship,onlinesocial platforms,andenhancedmilitarycampaignswill fortifypreviousstressorsandmechanismsto furtherdrivethehumantraffickingcrisis.Asan example,arecentstudyonthepresenceofonline “escortservices”hasshowna300%increasein Ukrainianwomen'sescortservicessincethewar withRussia.1 Globally,roughly25millionpeople, adults,andchildrenarebeingtraffickedatany moment.2 ProvidersinOralHealthCaredelivery

areaninvaluabletoolinbreakingthechainof traffickingbecauseoftheirrolesintreatingoral disease,whichisacommonmanifestationpresent inTraffickingVictims.3 Thisdocumentaimsto providesomerecommendationsandunderstanding ofthescopeoftheproblemandhowtheOral HealthcareTeammightbeabletorecognize,act andhelpfightthisabhorrentongoingpublichealth scourge.

Keywords: humantrafficking,sextrafficking, immigrants,women,minors,men,Hispanic, dental,publichealth,DMST,CSEC.

Background:

Theglobalsettingisprimedforabuseofpowerand theexploitationofvulnerablepopulations.Itis calculatedthat4out5traffickingvictimsare femaleandhalfofthesevictimsareminors.3 When analyzingtrendsvictimswerefromcities,rural towns,andincreasedpovertyareasfromMexico, CentralAmerica,andSouthAmericawithminor victimsoftentravelingalone.4 Luringofvictims takesplacewithveiledworkoffers,pushedby olderfamilymembers,andcontactedbyother victims.4 Thedestination,whichmaychange,for traffickedvictims,mayincludebars,nightclubs, andcantinasaswellasresidentialbrothels,escort services,personalslavery,andforcedmarriages.4 MinorsfromLatinandCentralAmericahave commonpressuresandstoriessuchasfleeing violence,poverty,and/orabusewhilebeing recruitedforfakejobsorkidnappedontheir

journeytotheUnitedStates.4 Thispipelinesells abductedvictimstotraffickerslikeacommodity. Familymembersmayalsocontributetotrafficking byarrangingforcedmarriagesforfinancialgain.

HispanicvictimsintheUnitedStatesarerecruited atschool(usuallyhighschool)orby“friends.” Gangsplayaroleintherecruitmentprocess.4 Since victimsareallowedtomaintain“phonecontact” lawenforcementofficialsdeemthevictimasbeing arunawayandnota“HumanTrafficking”victim.4 Theoralhealthprovideranddentalteamarevital componentsintheidentificationofvictims.The intakeprocessatthedentalofficeinvolvesdirect interactionbetweenvictims/potentialtraffickers andthefrontdesk,dentalassistants,dental hygienists,dentalauxiliaries,andfinallythedental provider.Atleastonequarterormoreofsurvivors, statethattheyhadseenadentistorotherhealthcare professional.5 Dentalissuesmaybetheresultof resolvingorofacialabuse,diseasetransmission fromsexualactivity,andestheticconcernsarising frommakingthevictim“moremarketable”from theperspectiveofahealthysmile.

AccordingtotheUnitedStatesDepartmentof State,theTraffickingVictimsProtectionActof 2000(TVPA)makesitacrimetobeinvolvedin: •“Acommercialsexactinducedbyforce,fraud, coercion,orinwhichthepersoninducedtoperform hasnotreached18yearsofage”6

•“Therecruitment,harboring,transportation, provision,orobtainingofapersonforlaboror services,throughtheuseofforce,fraud,or coercionofsubjectiontoinvoluntaryservitude, peonage,debtbondage,orslavery.”6

Thesedelineationshelptodefinetheaspectsof humantraffickingwithitsvariousrepresentations.

DMST:DomesticMinorSexTrafficking

CSEC:CommercialSexualExploitationof Children

FromtheUnitedNationsOfficeonDrugsand Crime(UNODC),theExecutiveSummaryofthe GlobalReportonTraffickinginPersonsfrom2009 reportedthatTraffickingisa“realityofamodern formofslavery.”7 Surprisingly,datafromthe UNODCreportfrom46nationsstateswomennot menplayakeyroleas“perpetratorsofhuman trafficking”whencomparedtoothertypesof crimes.7

Thedriverbehindthecriminalactivitytogrow “humantrafficking”isitsprofitability.Behind counterfeitproducts/piratinganddrugtrafficking, humantraffickinga.k.a.“modernslavery”thethird

mostprofitablecriminalenterpriserepresentsan estimated$150billioninprofitsasof2016.8

Definitions:

TheUnitedNationsdefinesHumanTraffickingas thefollowing:

“Therecruitment,transportation,transfer, harboringorreceiptofpersons,utilizingthethreat oruseofforceorotherformsofcoercion,of abduction,offraud,ofdeception,oftheabuseof powerorofapositionofvulnerabilityorthegiving orreceivingofpaymentsorbenefitstoachievethe consentofapersonhavingcontroloveranother person,forthepurposeofexploitation.”

Withinthecontextof“HumanTrafficking” generallyacceptedtherearefourformsandhereare theoreticalexamplestoplacethetypesincontext.

•ForcedLabor: forexample,achildisgivento adoptionintheircountrybecausethefamilyis unabletoaffordhis/herkeep.Thechildisthen “trafficked”toamanufacturingfacilitya.k.a. “sweatshop”tosewgarmentsforlonghours withoutpay.Thenutritionissubsistentandthereis noeducationprovided. Forcedlaboristhemost commonrepresentationglobally.9

•SexTrafficking: Twowomenwhospeakno EnglishandknownoonearebroughttotheUnited Stateswiththeideaofworkinginhospitality(eg. Hostess,waitress,homecarerole).Uponarrival, theyhavetheirpassportsandIDremovedandare forcedbytheircaptorsintoprostitutionwhich controlstheirlivingandfinancialarrangements.

•DebtBondage: Ayoungmillennialoutsidethe UnitedStateshasamassedconsiderabledebtfrom lifestylepressures.Apersonwhoidentifies themselvesasatalentorworkagentidentifies themselvesasbeingabletofindworkin“America” asadomesticorfoodserviceemployee.Upon arrival,theirpassportandidentificationaretaken. Theymustworkasahousekeeperorlinecookwith nobenefitsinordertopayoffthecostoftheirtravel otherwisetheirfamilybackhomewillbeharmed/ killed.

•ChildSexTrafficking: A14-year-oldboyruns awayfroma“brokenhome”orfostercarewherehe nowlivesonthestreet.Heisseducedbyapimp thatcontrolshistravel,livingandfinancial arrangements.

Knowingthepotentialscenariosofrecruitmentor abductionandtypesof“humantrafficking”isakey stepfortheoralhealthteamtobegintounderstandthe rootsoftheproblem.

TableOneAdaptedfromSource3.

card,notinthenameofthepatientwiththeinsistence onhavingservicesdonethesameday.NovalidIDis providedforthepatientand/orbythe“guardian” whenregisteringasanewpatient.Thepatientmay havemultiplecellphones,isoverlysexualfortheir age,beinappropriatelydressedfordentalvisits/ weather,and/ormaydisplayexcessivewealthin jewelry,clothing,orshoes.13

Thedemographicsoftheproblemincludeall50states intheUnitedStates,wherethetopfiveinactivityin descendingorderare:California,Texas,Florida,New York,andGeorgia.10 Dentalprovidersinborderstates likeCalifornia,Arizona,NewMexico,andTexasmay seemorevictimsduetotheproximitytoMexicoand CentralAmerica.10

HispanicsandTrafficking:

Thereisagreatpotentialforunder-reportingof HumanTraffickinginHispanicssinceseveral interestingtrendsexist.Inastudyoutofthe UniversityofNebraskaOmaha,thestudydiscussed “whileotherethnicgroupsaretraffickedonline, Latinovictimsaremostlikelytraffickedbywordof mouth.” 11 Thismakesthescopeofthecrisisvery difficulttoconceptualizeandmanage.Hispanicsin theUnitedStates,beingoneofthelargestminority groups,isoneofthelargestvulnerablegroupsfor traffickers.12 Cultural,immigration,workforce,and linguisticchallengesmaybepresenttoexacerbatethe situationforHispanics.

Whatcantheoralhealthcareteamlookfor:

Therearemanylevelsofscreeningapatientasa potentialvictimofHumanTraffickinginthedental setting.Startingatthefrontdesk/receptionsome examplesmightbe:wantingtopaywithcashorcredit

Dentalassistantsanddentalhygienepersonnelcan observebehaviorssuchaslimitedeyecontactwhen beinginterviewedforchiefcomplaintandhealth historyorbeingaccompaniedbyan“interpreter”or “familymember”thatconveyshealthhistoryandoral healthexpectationswithoutallowingthepatientto communicatewiththeoralhealthteam.

Dentalproviderscanusetheirabilitytocompare healthhistory,traumafindings,andpatientawareness ofresidence/workplacetoseeifwhatisbeing describedagreeswithclinical,social,andvocational findingsandexpectations.Howisthepatient affordingahigh-endtreatmentplanandnothaving employment?Howarethesignsofrepeatedorofacialtraumademonstratingaone-timeeventandnot apatternofabuse?Howisthepatientatalossof wordsandchangingtheirstorywhendescribing currenthealthcareissues/needs/orphysicalmarkings (tattoos(gangrelated),brands,bodypiercings)? Thesearebutafewofthepotentialsignsinadental visitthatcouldcreateconcernfortheoralhealthteam tosuspect“humantrafficking.”

TexasCityPoliceDepartmentPublicRelations OfficerTimothyHerdstates"dentalteammembers maywitnesskeyindicatorsofhumantraffickingsuch as"handlers"notwantingtoleavetheroomduring examinations,X-rays,anddentalprocedures."14Herd alsomentionedthat"dentalprovidersmayrecognize thesamehandlerbringinginmultiplevictimstothe dentalofficeforthesameprocedures."14

Table2AdaptedfromSource3.

Whatshouldtheoralhealthcareteamdoif “humantrafficking”issuspected?

Thedentalteamshouldconsideranin-officeplanto discretelymakeallteammembersawareofthe suspectedsituation.Furthermore,theplanshould includelocalandstateconsiderationsifthe involvedpatientisaminororanadultofage.Itis notthejoboftheoralhealthcareteamtoconfront thetraffickerorvictim.However,thereare resourcesavailableforthedentalteam.Remember, anymemberoftheoralhealthteamisamandatory reporterifaminorisinvolved.Regarding mandatoryreportingbyoralhealthcareworkers herearesomeconsiderationsbasedonlocal,state, andnationallaws.Oneineightchildrenisaffected bymistreatmentbeforetheageof18andhomicide isinthetopfivecausesofdeathforchildreninany agegroup.15 Intimatepartnersarealsopotential victimsintheareaofabusethatmayfallunder abusereportingbasedonstateandlocallaws. Almost1in3womenmayexperienceabuseduring theirlifetimeandmenmaycompriseasmuchas 17%ofvictims.15 TheNewEnglandJournalof Medicinereportedthat10%ofadultsaboveage60 areimpactedbymistreatmentandabuse.Finally, infectiousdiseasesmaycomprisemandatory reportingbyoralhealthcareworkersbasedonstateinfluencedCentersforDiseaseControland Prevention(CDC)guidelines.15 Theresources availabletothedentalteamaremanylocal,state, federal,andnon-profitorganizations. Theyinclude butarenotlimitedto:

Conclusion:

Humantraffickingisprevalentgloballyandacross theUnitedStatesespeciallyinthestatesof California,Texas,Florida,NewYork,andGeorgia. Hispanicpopulationsareoneofthemostvulnerable sincemanyaresurvivorsandvictimsfleeing violence,poverty,orabuseintheirhomecountries. Dentalofficesmaybeimportantsettingsforthe detectionofhumantrafficking.OralHealth providersandteammembersmayrecognizehuman traffickingvictimsbyseveralkeyfactorsincluding physicalsignsofabuse,traffickersnotwantingto leavevictimsaloneindentaloperatories,andseeing thesametraffickerbringmultiplevictimsintothe dentalofficeneedingsimilardentalprocedures.The OralHealthteamhasanimportantrolein recognizingsignsofhumantraffickingand reportingsuspectedcasestolocalauthorities.With unitedeffortsbyHispanicdentalproviders,dental officeteammembers,anddentalofficestreating Hispanicpatients,humantraffickingcanbereduced intheHispanicandoverallpopulation.

References/Referencias:

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LatinAmericanStudies(OLLAS).University ofNebraskaOmaha,May2019.

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13.AttorneyGeneralTexas, RedFlagsforSex Trafficking,2022 https:// www.texasattorneygeneral.gov/human-traffickingsection/signs- trafficking/red-flags-sex-trafficking

14.Herd,Timothy,PublicRelationsOfficer, Texas CityPoliceDepartment, HumanTrafficking, September6,2022.

15.Thomas,R.,Reeves,M., MandatoryReporting Laws,StatPearls,July11,2022. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560690/

TRÁFICOHUMANOYEL PROVEEDORDENTAL: IMPACTOHISPANO

VictorRodriguez,DDS,Med,FICD

DenisseEstrada,DDS,MS,MEd,FCMO

TyroneF.Rodriguez,DDS,FACD,FPFA, FAAPD,FICD

Resumen:

Aproximadamenteunadecadacuatropersonasque vivenenlaTierra,cercadedosmilmillonesde habitantes,seveafectadaporfactoresestresantes globalescomoguerras,crimenorganizado, inseguridadesgubernamentales,desafíos ambientalesypresionessocioeconómicas.1 Estas inestabilidadessonfactorespoderososen desestabilizaryprimarsociedadparalatratade personas.Lasinvestigacioneshandemostradoquela trataestuvopresenteenel90%delosconflictos socialesymilitaresentre1989y2016.1 Loseventos globalesrecientesrelacionadosconlapandemiade

CoVid-19,losdesastresnaturales,lasdificultades económicas,lasplataformassocialesenlíneaylas campañasmilitaresmejoradasfortaleceránlos factoresestresantesylosmecanismosanteriores parapromoverimpulsarlacrisisdelatratade personas.Comoejemplo,unestudiorecientesobre lapresenciade“serviciosdeacompañantes”en líneahamostradounaumentodel300%enlos serviciosdeacompañantesdemujeresucranianas desdelaguerraconRusia.1 Anivelmundial, aproximadamente25millonesdepersonas,adultos yniñosestánsiendotraficadosencualquierlugar. momento.2 Losproveedoresdeatencióndelasalud oralsonunaherramientainvaluablepararomperla cadenadelatratadebidoasusrolesenel tratamientodelaenfermedadoral,queesuna manifestacióncomúnpresenteenlasvíctimasdela trata.3 Estedocumentotienecomoobjetivo proporcionaralgunasrecomendacionesy comprensióndelaelalcancedelproblemaycómo elequipodesaludbucalpodríareconocer,actuary ayudaracombatiresteabominableflagelodela saludpúblicaencurso.

Palabrasclave: tratadepersonas,tratasexual, inmigrantes,mujeres,menores,hombres,hispanos, dental,saludpública,DMST,ESCNNA.

Introducción:

Elescenarioglobalestápreparadoparaelabusode poderylaexplotacióndepoblacionesvulnerables. Secalculaque4decada5víctimasdetratason mujeresylamitaddeestasvíctimassonmenoresde edad.3 Alanalizarlastendencias,lasvíctimaseran deciudades,pueblosruralesyáreasdemayor pobrezadeMéxico,AméricaCentralyAméricadel Surconvíctimasmenoresqueamenudoviajaban solas.4 Latentacióndelasvíctimassellevaacabo conofertasdetrabajoencubiertas,empujadaspor familiaresmayoresycontactadasporotras víctimas.4Eldestino,quepuedecambiar,paralas víctimasdelatrata,puedeincluirbares,clubes nocturnosycantinas,asícomoburdeles residenciales,serviciosdeescolta,esclavitud personalymatrimoniosforzados.4

LosmenoresdeAméricaLatinayCentroamérica tienenpresionesehistoriascomunes,comohuirde laviolencia,lapobrezay/oelabusomientrasson reclutadosparatrabajosfalsososecuestradosensu viajealosEstadosUnidos.4 Esteoleoductovende víctimassecuestradasalostraficantescomouna mercancía.Losmiembrosdelafamiliatambién puedencontribuiralatrataorganizando

matrimoniosforzadosparaobtenerganancias económicas.

LasvíctimashispanasenlosEstadosUnidosson reclutadasenlaescuela(generalmenteenlaescuela secundaria)opor“amigos”.Laspandillas desempeñanunpapelenelprocesode reclutamiento.4 Dadoquealasvíctimasseles permitemantenerun“contactotelefónico”,los funcionariosencargadosdehacercumplirlaley consideranquelavíctimaesunafugitivaynouna víctimade“tráficodepersonas”.4

Elproveedordesaludbucalyelequipodentalson componentesvitalesenlaidentificacióndelas víctimas.Elprocesodeadmisiónenelconsultorio dentalimplicalainteraccióndirectaentrelas víctimas/traficantespotencialesylarecepción,los asistentesdentales,loshigienistasdentales,los auxiliaresdentalesy,finalmente,elproveedor dental.Almenosunacuartaparteomásdelos sobrevivientesdeclaranhabervistoaunodontologo uotroprofesionaldelasalud.5 Losproblemas dentalespuedenserelresultadoderesolverelabuso orofacial,latransmisióndeenfermedadesapartir delaactividadsexualylaspreocupacionesestéticas quesurgendehacerquelavíctimasea“más comercializable”.”desdelaperspectivadeuna sonrisasaludable.

SegúnelDepartamentodeEstadodelosEstados Unidos,laLeydeProteccióndeVíctimasdela Tratade2000(TVPA)tipificacomodelito participaren:

•“Unactodesexocomercialinducidoporlafuerza, fraude,coacción,oenelcuallapersonainducidaa realizarnohacumplidolos18añosdeedad”6

•“Elreclutamiento,albergue,transporte,provisión uobtencióndeunapersonaparatrabajooservicios, medianteelusodelafuerza,elfraudeolacoerción desometimientoaservidumbreinvoluntaria, peonaje,servidumbrepordeudasoesclavitud.”6 Estasdelineacionesayudanadefinirlosaspectosde latratadepersonasconsusdiversas representaciones.

DMST:Tráficosexualdomésticodemenores

ESCN:ExplotaciónSexualComercialInfantil

DelaOficinadelasNacionesUnidascontrala DrogayelDelito(UNODC),elResumenEjecutivo delInformeGlobalsobrelaTratadePersonasde 2009informóquelatrataesuna“realidaddeuna formamodernadeesclavitud”.7 Sorprendentemente,losdatosdelinformede UNODCde46paísesdeclaranquelasmujeres,no

loshombres,desempeñanunpapelclavecomo “perpetradoresdelatratadepersonas”encomparación conotrostiposdedelitos.7

Elmotordetrásdelaactividadcriminalparahacer crecerel“tráficodepersonas”essurentabilidad. Detrásdelosproductosfalsificados,lapirateríayel tráficodedrogas,latratadepersonas,también conocidacomo“esclavitudmoderna”,latercera empresacriminalmásrentable,representa aproximadamente$150milmillonesengananciasa partirde2016.8

Definiciones:

LaOrganizaciónNacionesUnidas(ONU)definela tratadepersonasdelasiguientemanera:

“Lacaptación,eltransporte,eltraslado,laacogidaola recepcióndepersonas,utilizandolaamenazaoeluso delafuerzauotrasformasdecoacción,elsecuestro,el fraude,elengaño,elabusodepoderodeunasituación devulnerabilidadolaentregaolarecepcióndepagos obeneficiosparaobtenerelconsentimientodeuna personaquetengaautoridadsobreotra,confinesde explotación”.

Dentrodelcontextode“TratadePersonas” generalmenteaceptadoexistencuatroformasyaquí hayejemplosteóricosparaubicarlostiposencontexto.

• Trabajoforzoso: porejemplo,unniñoesdadoen adopciónensupaísporquelafamilianopuedecostear sumanutención.Luego,elniñoes"traficado"auna instalacióndefabricación,tambiénconocidacomo "tallerdeexplotación",paracoserprendasdurante largashorassinpago.Laalimentaciónessubsistentey nosebrindaeducación.Eltrabajoforzosoesla representaciónmáscomúnanivelmundial.9

• Tráficosexual: dosmujeresquenohablaninglésyno conocenanadiesontraídasalosEstadosUnidoscon laideadetrabajarenlaindustriahotelera(p.ej., anfitriona,camarera,funcióndecuidadodelhogar).Al llegar,lesquitansuspasaportesydocumentosde identidadysuscaptoreslasobliganaprostituirse,lo quecontrolasuvidaysusarreglosfinancieros.

• Servidumbrepordeudas: unjovenmilenialfuerade losEstadosUnidoshaacumuladounadeuda considerabledebidoalaspresionesdelestilodevida. Unapersonaqueseidentificaasímismacomoun agentedetalentootrabajoseidentificacomocapazde encontrartrabajoen"América"comoempleado domésticoodeserviciodealimentos.Asullegada,se

lestomaelpasaporteylaidentificación.Debentrabajar comoamasdecasaococinerosdelíneasinbeneficios parapagarelcostodesuviaje,delocontrario,su familiaencasaresultarádañadaoasesinada.

• Tráficosexualinfantil: unniñode14añosseescapa deun“hogardestruido”odeunhogardeacogida dondeahoraviveenlacalle.Esseducidoporun proxenetaquecontrolasusviajes,viviendayarreglos financieros.

Conocerlosescenariospotencialesdereclutamientoo secuestroylostiposde“tráficodepersonas”esunpaso claveparaqueelequipodesaludbucalcomiencea comprenderlasraícesdelproblema.

FiguraUnoAdaptadadelaFuente3.

Losdatosdemográficosdelproblemaincluyenlos50 estadosdelosEstadosUnidos,dondeloscinco principalesenactividadenordendescendenteson: California,Texas,Florida,NuevaYorkyGeorgia.10 Proveedoresdentalesenestadosfronterizoscomo California,Arizona,NuevoMéxicoyTexaspuedever másvíctimasdebidoalaproximidadaMéxicoy AméricaCentral.10

HispanosyTrata:

Existeungranpotencialparaelsubregistrodelatrata depersonasentreHispanos,yaqueexistenvarias tendenciasinteresantes.Enunestudiodela UniversidaddeNebraskaOmaha,elestudiodiscutió “mientrasqueotrosgruposétnicossontraficadosen línea,lomásprobableesquelasvíctimasLatinassean traficadasdebocaenboca”.11 Estohacequeelalcance delacrisisseamuydifícildeconceptualizary gestionar.LosHispanosenlosEstadosUnidos,siendo unodelosgruposminoritariosmásgrandes,esunode losgruposmásvulnerablesparalostraficantes.12 Los desafíosculturales,migratorios,laboralesy lingüísticospuedenestarpresentesparaexacerbarla situacióndelosHispanos.

Quépuedebuscarelequipodeatencióndelasalud oral:

Haymuchosnivelesdedeteccióndeunpacientecomo víctimapotencialdelatratadepersonasenelentorno

dental.Comenzandoenlarecepción,algunos ejemplospuedenser:quererpagarenefectivoocon tarjetadecrédito,noanombredelpacienteconla insistenciadequelosserviciosserealicenelmismo día.Noseproporcionaunaidentificaciónválidapara elpacientey/oel"tutor"alregistrarsecomounnuevo paciente.Elpacientepuedetenervariosteléfonos celulares,esdemasiadosexualparasuedad,está vestidodemanerainapropiadaparalasvisitasal dentista/elclimay/opuedeexhibirunariqueza excesivaenjoyas,ropaozapatos.13

Losasistentesdentalesyelpersonaldehigienedental puedenobservarcomportamientostalescomo contactovisuallimitadocuandosonentrevistadospor laquejaprincipalyelhistorialdesaludocuandoestán acompañadosporun"intérprete"o"miembrodela familia"quetransmiteelhistorialdesaludylas expectativasdesaludbucalsinpermitirqueel pacientesecomunique.conelequipodesaludbucal. Losproveedoresdentalespuedenusarsucapacidad paracompararelhistorialdesalud,loshallazgosde traumayelconocimientodelpacientedela residencia/lugardetrabajoparaversiloquese describeestádeacuerdoconloshallazgosy expectativasclínicas,socialesyvocacionales.¿Cómo estáelpacientepagandounplandetratamientodealto nivelynotieneempleo?¿Dequémaneralossignos

detraumaorofacialrepetidodemuestranuneventode unasolavezynounpatróndeabuso?¿Cómoesque elpacientesequedasinpalabrasycambiandosu historiacuandodescribeproblemas/necesidadesde atenciónmédicaactuales/omarcasfísicas(tatuajes (relacionadosconpandillas),marcas,perforacionesen elcuerpo)?Estossonsoloalgunosdelossignos potencialesenunavisitaaldentistaquepodrían generarpreocupaciónparaqueelequipodesalud bucalsospeche“tratadepersonas”.

EloficialderelacionespúblicasdelDepartamentode PolicíadelaciudaddeTexas,TimothyHerd,afirma que"losmiembrosdelequipodentalpuedenser testigosdeindicadoresclavedelatratadepersonas, comoquelos"manipuladores"noquierensalirdela habitacióndurantelosexámenes,lasradiografíasylos procedimientosdentales".losproveedorespueden reconocerqueelmismomanejadortraemúltiples víctimasalconsultoriodentalparalosmismos procedimientos". 14

¿Quédebehacerelequipodeatencióndelasalud bucodentalsisesospechade“tratadepersonas”?

Elequipodentaldebeconsiderarunplanenel consultorioparainformardiscretamenteatodoslos miembrosdelequiposobrelasituaciónsospechosa. Además,elplandebeincluirconsideracioneslocales yestatalessielpacienteinvolucradoesunmenoroun adultomayordeedad.Noestareadelequipode atencióndelasaludbucodentalconfrontaral traficanteoalavíctima.Sinembargo,hayrecursos disponiblesparaelequipodental.Recuerde,cualquier miembrodelequipodesaludoralesuninformador obligatoriosihayunmenorinvolucrado.Conrespecto alanotificaciónobligatoriaporpartedelos trabajadoresdelasaludbucodental,aquíhayalgunas

consideracionesbasadasenlasleyeslocales,estatales ynacionales.Unodecadaochoniñosseveafectado porelmaltratoantesdelos18añosyelhomicidiose encuentraentrelascincoprincipalescausasdemuerte entrelosniñosdecualquiergrupodeedad.15 leyes estatalesylocales.Casi1decada3mujerespuede experimentarabusodurantesuvidayloshombres puedenrepresentarhastael17%delasvíctimas.15 El NewEnglandJournalofMedicineinformóqueel10 %delosadultosmayoresde60añossevenafectados porelmaltratoyelabuso.Porúltimo,las enfermedadesinfecciosaspuedenincluirla notificaciónobligatoriaporpartedelostrabajadores

Figura2AdaptadodelaFuente3.

delasaludbucodentalsegúnlaspautasdelos CentrosparaelControlylaPrevenciónde Enfermedades(CDC)influenciadasporelestado.15 Losrecursosdisponiblesparaelequipodentalson muchasorganizacioneslocales,estatales,federales ysinfinesdelucro.Incluyenperonoselimitana:

Conclusión:

Latratadepersonasprevaleceanivelmundialyen todoEstadosUnidos,especialmenteenlosestados

deCalifornia,Texas,Florida,NuevaYorky Georgia.Lapoblaciónhispanaesunadelasmás vulnerablesyaquemuchossonsobrevivientesy víctimasquehuyendelaviolencia,lapobrezaoel abusoensuspaísesdeorigen.Losconsultorios dentalespuedenserescenariosimportantesparala deteccióndelatratadepersonas.Losproveedores desaludoralylosmiembrosdelequipopueden reconoceralasvíctimasdelatratadepersonaspor variosfactoresclave,queincluyensignosfísicosde abuso,traficantesquenoquierendejaralasvíctimas solasenlosconsultoriosdentalesyveralmismo traficantellevaravariasvíctimasalconsultorio dentalquenecesitanprocedimientosdentales similares.Elequipodesaludoraltieneunpapel importanteenelreconocimientodesignosdetrata depersonasyenlanotificacióndecasos sospechososalasautoridadeslocales.Conlos esfuerzosunidosdelosproveedoresdentales hispanos,losmiembrosdelequipodelconsultorio dentalylosconsultoriosdentalesquetratana pacientesHispanos,sepuedereducirlatratade personasenlapoblaciónHispanayengeneral.

MinorityOralHealthand Homelessness:Hispanic Awareness

*JuanitaLozano-Pineda,DDS,MPH

*VidalG.Balderas,DDS,MPH

Abstract:

*JefferyHicks,DDS

TheproblemofHomelessness,Unhoused

Theproblemsencounteredinhomelessnessor unhousedconditionsarelargeintheUnitedStates. Eachyearanestimated2millionpeopleinthe UnitedStateslackaccesstoaconventionaldwelling orresidence.1 Familieswithchildrenconstitutean estimated38percentofthehomelesspopulation. Childrenaccountfor25percentofthehomeless population.2 Intermsoftheoverallprevalenceof youthhomelessnessintheU.S.,a1998study estimatedthat8%ofsurveyedyouthsofages12to 17yearsexperiencedhomelessnessatleastonce during12months.3

Causesofhomelessnessincludeuntreatedmental illness,substanceabuse,unmettreatmentneeds, domesticviolence,low-payingjobs,changesand cutsinpublicassistance,andlackofaccessto affordablehealthcare.2 Alcoholismisoneofthe mostrecognizableproblemsassociatedwith homelessness,andalcoholismisstronglycorrelated withpoororalhealth.4

KeyWords:

Homelessness,Hispanic,Dental,Abuse,LGBTQ+

HomelessnessandAccessto/UtilizationofCare Services

Amongallvulnerablepopulations,thehomeless populationprobablyhastheleastaccesstohealth

services.Theygenerallylackmonetaryresources, healthinsurance,orpermanentresidence,and healthcareprovidersareoftenunwillingtoserve them.5

Poordentalhealthisoneofthemostcommon physicalproblemsaffectingthispopulationanda significantsourceofhealthinequalities.6-9 Littleis knownaboutoralhealthinolderhomelessadults. Researchindicatesthattheneedsofthehomelessfor oralhealthcarearethreetimesthatofacomparable housedpopulation.Moreover,abouthalfasmany homelesspeoplehavereportedseeingadentistinthe lastyearwhencomparedtothosewhoarehoused. Homelesspersonsare12timesmorelikelythan individualswithstablehousingtohavedental problems.

Personsexperiencinghomelessnessarenotonly deniedaccesstoprivatesystemsofcarebutare rejectedbyaninadequatelysupportedpublicsafety net.Accessingoralhealthcareisoftendelayedwhile satisfyingotherprioritieslikesafetyandfood.Other barrierstooralhealthcareincludealackofaccessto toothbrushes,toothpaste,nutritiousfoods,andclean water.

Theimpoverishedareoftenforcedtoseekcarein emergencydepartments,wheretheycannotbe turnedawayfortheirinabilitytopay.10-12 Asstate Medicaidplanscontinuetocutdentalbenefits,an increasedburdenisplacedonemergency departments.11 Therelianceonemergencycare providesshort-termreliefthroughmedicationbut doesnotprovideasolution.Mostpatientswere typicallyfoundbackattheEmergencyDepartmenta fewweekslaterforcontinuedoralhealthproblems.12 Limitedaccesstodentalcareposesasignificant challengeforpatientsexperiencinghomelessness. Fewhealthcareforthehomelessprogramsoffer dentalservicesathomelesssheltersandmostof

thesehealthcentersofferdentalservicesthrough mobileorportableunitsthatmaynotofferdental caredaily,orathoursthatarenotconvenientforthe clientpopulation.Healthcareforthehomeless programsthathaveonsitedentalprogramsoftenhas alimitedscopeofservicesthatonlyinclude preventivedentalcareandsimplerestorative serviceslikefillings.However,manyclientsrequire moreextensivetreatment.Duetosuchconstraints, manypeopleexperiencinghomelessnessdelay seekingdentalcareuntiltheyexperienceacute dentalpain,whichinturncanleadtotreatmentinthe hospitaloremergencysettings.13

HomelessnessandBehavioralandOralHealth

Oralhealthcaremaynotbeapriorityforpersons withbehavioralhealthneedsexperiencing homelessness.Pastexperiencesfromtraumarelated tothemouthcantriggeranxietyandfear,andthe ideaofsomethingforcedintoone’smouthcanbe retraumatizingparticularlyforindividualswhomay haveexperiencedabuse.Thesoundsofadrillcan inducepanicattacks,fear,andanxiety.Dental providersshouldconsiderprevioustraumawhen conductingdentalprocedures.Strategiesmay includemotivationalinterviewing,creatingacalm environment,andprioritizingdevelopingatrusting relationshipwiththepatient.Traumaticexperiences andbehavioralhealthchallengesmaycontributeto barrierstoreceivingdentalservices.Fearor triggeringexperienceswithoralhealthprocedures caninduceanxietyandhighlevelsofstress.For individualsexperiencinghomelessness,this intersectioncanaddtopre-existingtraumatic experiencesandbetriggering,requiringintegrated carefrombothdentalandbehavioralhealth providers.14.

TransformationalsupportforthehomelessofSan Antonio

SanAntonio,Texasisnodifferentfromanyother largecityregardingtheexperienceandchallengeof addressingpeopleexperiencinghomelessnessand unhousedindividuals.In2010politicaland communityleaderssoughttoinvestinanideathat wasandisuniquetoanyothermajormetropolitan’s approachaimingtoaddresstheneedsofindividuals experiencinghomelessness.Theideawassimple, provideacentrallocationforasmanypartnersthat werealreadyprovidingtheseservicesbutindifferent locationsplusexplorethedevelopmentofother programstosupportfurthermarginalizedgroups withintheunhousede.g.,LGBTQ+.

InJune2010theplanning,development,and constructionofagated23-acremulti-servicecampus onthefringesofdowntownSanAntoniobecamea

realityasHavenforHope.Thisfacilityincludesa “TransformationCampus”sectionwithdormsfor singlewomen,singlemen,andfamilieswhohave committedto“leavingthestreets”andareseeking assistancetorejoinasproductivemembersof society.Ithasacafeteriaserving3hotmealsper day,amulti-usechapel,aYMCAunit,aninfantcare center,rehabilitationcenters,petkennels,andmore. Thelargestbuildinghousesdifferentofficesforover 60additionalpartnersthatofferassistancefor permanenthousing,veteran’said,Community College,Jobtraining,etc.

HavenforHopehasanotherareaontheircampus called“ProspectsCourtyard”,anopen-airarea designedasa“safearea”thatprovideswarmmeals, restrooms,showers,laundryservice,andmatsfor overnightsleeping.Individualsinthisareaareamix butgenerallyrepresentthepopulationofthe “unsheltered”thatoftenmaketheirexistence literallyonthestreets,underoverpasses,dumpsters, etc.,ormaybesimplywaitingfordormavailability.

Bothgroups,thoselivingintheTransformation Campus(dorms)andthoseinProspect’sCourtyard (openair)haveaccesstohealthcareservicesthatare immediatelyoutsidethegatedarea.CentroMedisa medicalclinicprovidingcomprehensiveservices withmedicalprovidersandlabservices.I-Care providesoptometryandophthalmologysurgical services.TheSanAntonioChristianDentalClinic (SACDC)heavilyreliesonvolunteerdentiststohelp providedentalservices.Inthistypeofdentalclinic model,consistencyandcontinuityofcareareoften challenging.

ThroughthesupportofMethodistHealthcare Ministries(MHCM),UTHealthSanAntonioSchool ofDentistry(UTHSA-SoD)enteredintoan agreementwithSACDCandHavenforHopeto providedentalserviceseveryweek.Aweekly rotationprogramforpre-doctorate,fourth-year dentalstudentsandapost-doctorate,Advanced EducationinGeneralDentistryResidentswas developed.Adentalhygienerotationandthe prosthodonticprogramarenowpartoftheservices offeredtothepersonsexperiencinghomelessness andresidingattheTransformationCampusand ProspectsCourtyard.

TheUTHSA-SoD,throughMHCMsupport, expandedfromschedulingresidentsofthe TransformationCampusdormstoafocuson ProspectsCourtyardguests.This“StreetMedicine” approachsoughttoscreenandreferindividualsin needofurgentcaretoUT/SACDCtohelpreduce

thispopulation’suseofemergencydepartmentsin areahospitals.Thefocusshiftedtothese “unsheltered”ProspectsCourtyardguestsbecause theyarenotrestrictedtoanytypeofsobrietyor hygieneandprovidethemostchallengingbarriersto providingmostservicesincludingmedicalordental care.

OralHealthNeedsoftheHomeless,including Hispanicindividualsexperiencinghomelessness TheStreetMedicineinitiativeincludesanoralhealth screeningofProspectsCourtyardguestsevery Mondaymorningtoidentifyurgentcareneeds. Individualsidentifiedinneedofdentalurgentcareare providedanappointmenttoreceivetreatmentby dentalstudentsandAEGDresidentsatSACDCthat sameweek.Atotalof1,781individualsexperiencing homelessnesspresentedfororalhealthscreeningsat HavenforHopeduringtheperiodfromJuly2017 throughApril2022.Thereferralshavebeenvery successfulinthatover60%ofthosescheduledkeep theirappointmentandreceiveurgentcaretreatment.

ThepopulationatHavenforHopeisoftentransient, sothedemographicschangeasindividualsmovein andtransitionoutofhomelessness.TheSanAntonio populationis60.1%Hispanicwhencomparedto 40.2%forthestateofTexas15.Thepercentageof homelesspresentingfororalhealthscreeningsat HavenforHopeiscurrently40.0%Hispanic, representingapercentclosertothestate’sHispanic population.

Theresultsoftheoralhealthscreeningdataforgender andagegroupsindicateresultswereverysimilarfor Hispanicandnon-Hispanicindividualsexperiencing homelessnesswithHispanicshavingahigher percentageofmales(63.8%)comparedtononHispanics(61.7%).Adultsages19to35werea greaterpercentageamongHispanics(28.8%) comparedtonon-Hispanics(27.0%).Homeless individuals65andolderwereagreaterpercentage amongnon-Hispanics(6.1%)comparedtoHispanics (4.2%).

Accesstohealthcarevariedwithagreaterpercentage ofnon-Hispanics(59.6%)visitingtheEmergency Roomwithinthepast5yearsthanHispanics(56.9%).

Individualsarealsoscreenedforhypertension,a historyofdiabetesintheirfamily,andtobaccouse.A lowerpercentageofHispanicindividuals(32.3%) wereidentifiedtohavehypertensionwithadiastolic readingof85orgreater,comparedto33.6%among non-Hispanics.AgreaterpercentageofHispanicshad afamilyhistoryofDiabetes(63.3%)comparedto non-Hispanics(49.4%).Morenon-Hispanic individuals(71.1%)currentlyusedtobaccocompared toHispanics(59.9%),whileagreaterpercentageof Hispanics(38.6%)hadneverusedtobaccocompared tonon-Hispanics(27.9%).

Phase1TreatmentneedsamongHispanicswere slightlyhigherwhencomparedtonon-Hispanics.A greaterpercentageofHispanicshadanabscess(6.0%) andswelling(4.9%)presentcomparedtononHispanics(5.7%and3.7%respectively).More Hispanics(12.9%)havelooseteethcomparedtononHispanics(11.0%).AgreaterpercentageofHispanics (28.9%)hadperiodontaldiseasecomparedtononHispanics(26.8%).Non-Hispanicshadahigher percentageoflargecariescomparedtoHispanics (41.9%).

Conclusion:

FindingsfromtheUTHealthSanAntonioSchoolof DentistryStreetMedicineinitiativeconfirmthatthe oralhealthneedsamongthehomelessaremany regardlessofethnicity.Exceptforafamilyhistoryof diabetes,tobaccouse,andaneedforcomplete dentures,allotherresultsfortheindicatorsscreened weresimilaramongtheHispanicandnon-Hispanic individualsexperiencinghomelessness.Communitybasedclinicalrotationsthatprovideprimarycareto thehomelessareeffectivewaysofincreasingaccess tocareforthesevulnerablepopulations.Thekeyisto

meettheindividualswheretheyareandprioritize carethroughoutreachscreeningsandreferralsfor urgentcareneedsthatareaddressedwithintheweek. Thishelpsdecreasebarriersthatpresentforthese individualswhosecurrentsituationpresentsmany challengesfortheirgeneralandmentalhealth.

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15.UnitedStatesCensusQuickFactsBexarCounty, Texas. https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/ bexarcountytexas,TX/PST045221 accessed 10/2/2022.

AbouttheAuthors:

•AllAuthorsareAssociateProfessorsatThe UniversityofTexasHealthScienceCenteratSan Antonio,SchoolofDentistry,SanAntonio,Texas, USA.

Saludbucaldeminoríasy personassinhogar

*JuanitaLozano-Pineda,DDS,MPH

*VidalG.Balderas,DDS,MPH

Resumen:

*JefferyHicks,DDS

Elproblemadelaspersonassinhogar,sinvivienda Losproblemasencontradosenlascondicionesde faltadeviviendaosinviviendasongrandesenlos EstadosUnidos.Cadaaño,aproximadamente2 millonesdepersonasenlosEstadosUnidoscarecen deaccesoaunaviviendaoresidenciaconvencional.1

Lasfamiliasconniñosconstituyenaproximadamente el38porcientodelapoblaciónsinhogar.Losniños representanel25porcientodelapoblaciónsinhogar.2 Entérminosdelaprevalenciageneraldejóvenessin hogarenlosEE.UU.,unestudiode1998estimóque el8%delosjóvenesencuestadosde12a17años experimentaronlafaltadeviviendaalmenosunavez durante12meses.3

PalabrasClave:

SinHogar,Hispano,Dental,Abuso,LGBTQ+

Lascausasdelafaltadeviviendaincluyen enfermedadesmentalesnotratadas,abusode sustancias,necesidadesdetratamientonosatisfechas, violenciadoméstica,trabajosmalpagados,cambiosy recortesenlaasistenciapúblicayfaltadeaccesoa atenciónmédicaasequible.2 Elalcoholismoesunode losproblemasmásreconociblesasociadosconlafalta deviviendayelalcoholismoestánfuertemente correlacionadosconunamalasaludbucal.4

Personassinhogaryaccesoa/utilizacióndeservicios deatención

Entretodaslaspoblacionesvulnerables,lapoblación sinhogaresprobablementelaquemenosaccesotiene alosserviciosdesalud.Porlogeneral,carecende recursosmonetarios,seguromédicooresidencia permanente,ylosproveedoresdeatenciónmédicaa menudonoestándispuestosaatenderlos.5

Lamalasaluddentalesunodelosproblemasfísicos máscomunesqueafectanaestapoblaciónyuna fuenteimportantededesigualdadesensalud.6-9 Poco sesabesobrelasaludbucalenlosadultosmayoressin hogar.Lasinvestigacionesindicanquelas necesidadesdeatencióndelasaludbucaldelas personassinhogarsontresvecesmayoresquelasde unapoblaciónalojadacomparable.Además, aproximadamentelamitaddelaspersonassinhogar informaronhabervistoaundentistaenelúltimoaño encomparaciónconlaspersonasalojadas.Las personassinhogartienen12vecesmás probabilidadesdetenerproblemasdentalesquelas personasconviviendaestable.

Alaspersonassinhogarnosoloselesniegaelacceso alossistemasprivadosdeatención,sinoquetambién sonrechazadasporunareddeseguridadpúblicaque nocuentaconelapoyoadecuado.Elaccesoala atencióndelasaludbucodentalamenudoseretrasa mientrassesatisfacenotrasprioridadescomola seguridadylaalimentación.Otrasbarrerasparael cuidadodelasaludoralincluyenlafaltadeaccesoa cepillosdedientes,pastadedientes,alimentos nutritivosyagualimpia.

Losempobrecidosamenudosevenobligadosa buscaratenciónenlosdepartamentosdeemergencia, dondenopuedenserrechazadosporsuincapacidad parapagar.10-12 Amedidaquelosplanesestatalesde Medicaidcontinúanrecortandolosbeneficios dentales,seimponeunamayorcargaalos departamentosdeemergencia.11 Ladependenciadela atencióndeemergenciabrindaalivioacortoplazoa travésdemedicamentos,peronobrindaunasolución. Porlogeneral,lamayoríadelospacientesregresaban alDepartamentodeEmergenciasunassemanasmás tardedebidoaproblemasdesaludoralcontinuos.12 Elaccesolimitadoalaatencióndentalplanteaun desafíoimportanteparalospacientessinhogar.Pocos programasdeatenciónmédicaparapersonassin hogarofrecenserviciosdentalesenrefugiospara personassinhogarylamayoríadeestoscentrosde saludofrecenserviciosdentalesatravésdeunidades móvilesoportátilesquepuedennoofreceratención dentaltodoslosdíasoenhorariosquenoson convenientesparalapoblacióndeclientes.Los programasdeatenciónmédicaparapersonassin hogarquetienenprogramasdentalesenellugara menudotienenunalcancelimitadodeserviciosque soloincluyenatencióndentalpreventivayservicios derestauraciónsimplescomoempastes.Sinembargo, muchosclientesrequierenuntratamientomás extenso.Debidoataleslimitaciones,muchaspersonas sinhogarretrasanlabúsquedadeatencióndental hastaqueexperimentanundolordentalagudo,loque asuvezpuedeconducirauntratamientoenelhospital oenunentornodeemergencia.13

Faltadeviviendaysaludconductualybucal

Elcuidadodelasaludoralpuedenoserunaprioridad paralaspersonasconnecesidadesdesaludconductual quenotienenhogar.Lasexperienciaspasadasde traumatismosrelacionadosconlabocapueden desencadenaransiedadymiedo,ylaideadequealgo semetaalafuerzaenlabocapuedevolvera traumatizar,especialmentealaspersonasquepueden habersufridoabuso.Lossonidosdeuntaladropueden inducirataquesdepánico,miedoyansiedad.Los proveedoresdentalesdebenconsiderareltrauma previoalrealizarprocedimientosdentales.Las estrategiaspuedenincluirentrevistasmotivacionales, crearunambientetranquiloypriorizareldesarrollo

deunarelacióndeconfianzaconelpaciente.Las experienciastraumáticasylosdesafíosdelasaluddel comportamientopuedencontribuiralasbarreraspara recibirserviciosdentales.Elmiedoolasexperiencias desencadenantesconlosprocedimientosdesalud bucalpuedeninduciransiedadyaltosnivelesde estrés.Paralaspersonassinhogar,estaintersección puedesumarsealasexperienciastraumáticas preexistentesydesencadenar,loquerequiereatención integradadelosproveedoresdesaluddentaly conductual.14

Apoyotransformadorparalaspersonassinhogarde SanAntonio,Texas,noesdiferentedecualquierotra granciudadencuantoalaexperienciayeldesafíode atenderalaspersonassinhogarysinhogar.En2010, loslíderespolíticosycomunitariosbuscaroninvertir enunaideaqueerayesúnicaparacualquierotro enfoquemetropolitanoimportantequeapuntea abordarlasnecesidadesdelaspersonassinhogar.La ideaerasimple,proporcionarunaubicacióncentral paratantossociosqueyaestabanbrindandoestos serviciosperoendiferentesubicaciones,ademásde explorareldesarrollodeotrosprogramasparaapoyar amásgruposmarginadosdentrodelaspersonassin hogar,porejemplo,LGBTQ+.

Enjuniode2010,laplanificación,eldesarrolloyla construccióndeuncampusdeserviciosmúltiplesde 23acrescercadoenlasafuerasdelcentrodeSan AntoniosehizorealidadcomoHavenforHope.Esta instalaciónincluyeunasecciónde"Campusde Transformación"condormitoriosparamujeres solteras,hombressolterosyfamiliasquesehan comprometidoa"salirdelascalles"ybuscanayuda parareincorporarsecomomiembrosproductivosdela sociedad.Cuentaconunacafeteríaquesirve3 comidascalientesaldía,unacapilladeusosmúltiples, unaunidaddeYMCA,uncentrodecuidadoinfantil, centrosderehabilitación,perrerasymás.Eledificio másgrandealbergadiferentesoficinasparamásde60 sociosadicionalesqueofrecenasistenciapara viviendapermanente,ayudaparaveteranos,colegio comunitario,capacitaciónlaboral,etc.

HavenforHopetieneotraáreaensucampusllamada "ProspectsCourtyard",unáreaalairelibrediseñada comoun"áreasegura"quebrindacomidascalientes, baños,duchas,serviciodelavanderíaycolchonetas paradormirdurantelanoche.Laspersonasenesta áreasonunamezcla,perogeneralmenterepresentanla poblacióndelos"sinrefugio"queamenudohacensu existencialiteralmenteenlascalles,debajodelos pasoselevados,contenedoresdebasura,etc.,otalvez simplementeesperandoladisponibilidadde dormitorios.

Ambosgrupos,losquevivenenTransformation Campus(dormitorios)ylosqueestánenProspect's Courtyard(alairelibre)tienenaccesoalosservicios

deatenciónmédicaqueseencuentraninmediatamente fueradeláreacerrada.CentroMedesunaclínica médicaquebrindaserviciosintegralescon proveedoresmédicosyserviciosdelaboratorio.ICarebrindaserviciosquirúrgicosdeoptometríay oftalmología.LaClínicaDentalCristianadeSan Antonio(SACDC)dependeengranmedidade dentistasvoluntariosparaayudarabrindarservicios dentales.Enestetipodemodelodeclínicadental,la consistenciaylacontinuidaddelaatenciónsuelenser undesafío.

ConelapoyodeMethodistHealthcareMinistries (MHCM),laEscueladeOdontologíadeUTHealth SanAntonio(UTHSA-SoD)firmóunacuerdocon SACDCyHavenforHopeparabrindarservicios dentalestodaslassemanas.Sedesarrollóunprograma derotaciónsemanalparaestudiantesdeodontología depredoctorado,cuartoañoyposdoctorado, EducaciónAvanzadaenOdontologíaGeneral Residentes.Unarotacióndehigienedentalyel programadeprostodonciasonahorapartedelos serviciosqueseofrecenalaspersonassinhogaryque residenenTransformationCampusyProspects Courtyard.

ElUTHSA-SoD,atravésdelapoyodeMHCM,se ampliódeprogramaralosresidentesdelos dormitoriosdeTransformationCampusacentrarseen loshuéspedesdeProspectsCourtyard.Esteenfoque de"medicinadelacalle"buscabaevaluaryderivara laspersonasquenecesitabanatencióndeurgenciaa UT/SACDCparaayudarareducirelusodelos departamentosdeemergenciaenloshospitalesdel áreaporpartedeestapoblación.Elenfoquecambióa estoshuéspedesdeProspectsCourtyard"sin protección"porquenoestánrestringidosaningúntipo desobriedadohigieneyrepresentanlasbarrerasmás desafiantesparabrindarlamayoríadelosservicios, incluidalaatenciónmédicaodental.

Necesidadesdesaludbucaldelaspersonassinhogar, incluidaslaspersonashispanassinhogar LainiciativaStreetMedicineincluyeunexamende saludoraldeloshuéspedesdeProspectsCourtyard todosloslunesporlamañanaparaidentificarlas necesidadesdeatenciónurgente.Losestudiantesde odontologíaylosresidentesdeAEGDenSACDCles brindanunacitapararecibirtratamientoalaspersonas identificadasquenecesitanatencióndentalde urgenciaesamismasemana.Untotalde1,781 personassinhogarsepresentaronparaexámenesde saludoralenHavenforHopeduranteelperíodode juliode2017aabrilde2022.Lasreferenciashan tenidomuchoéxitoenelsentidodequemásdel60% delaspersonasprogramadasasistenasucitayreciben tratamientodeatencióndeurgencia.

LapoblacióndeHavenforHopeamenudoes transitoria,porloquelademografíacambiaamedida quelaspersonassemudanysalendelafaltade vivienda.LapoblacióndeSanAntonioes60,1% hispanaencomparaciónconel40,2%delestadode Texas15.Elporcentajedepersonassinhogarquese presentanparaexámenesdesaludoralenHavenfor Hopeesactualmente40.0%Hispano,loque representaunporcentajemáscercanoalapoblación Hispanadelestado.

Losresultadosdelosdatosdeevaluacióndelasalud oralporgéneroygruposdeedadindicanquelos resultadosfueronmuysimilaresparalaspersonas HispanasynoHispanassinhogar,conunmayor porcentajedehombreshispanos(63,8%)en comparaciónconlosnoHispanos(61,7%).Los adultosde19a35añosteníanunmayorporcentaje entreloshispanos(28,8%)encomparaciónconlosno Hispanos(27,0%).Laspersonassinhogarde65años omásteníanunmayorporcentajeentrelosno hispanos(6,1%)encomparaciónconlosHispanos (4,2%).

saladeemergenciasenlosúltimos5añosquede Hispanos(56,9%).

Elaccesoalaatenciónmédicavarióconunmayor porcentajedenoHispanos(59,6%)quevisitaronla

Losindividuostambiénsonexaminadosparadetectar hipertensión,antecedentesdediabetesensufamiliay consumodetabaco.Seidentificóunporcentajemenor depersonasHispanas(32,3%)conhipertensióncon unalecturadiastólicade85omás,encomparación conel33,6%entrelosnohispanos.Unmayor porcentajedeHispanosteníaantecedentesfamiliares dediabetes(63,3%)encomparaciónconlosno hispanos(49,4%).MáspersonasnoHispanas(71,1 %)consumíantabacoactualmenteencomparación conlosHispanos(59,9%),mientrasqueunmayor porcentajedeHispanos(38,6%)nuncahabía consumidotabacoencomparaciónconlosno Hispanos(27,9%).

LasnecesidadesdetratamientodelaFase1entrelos Hispanosfueronligeramentemásaltasen comparaciónconlosnoHispanos.Unmayor porcentajedehispanospresentóunabsceso(6,0%)e inflamación(4,9%)encomparaciónconlosno

Hispanos(5,7%y3,7%respectivamente).Más Hispanos(12,9%)tienendientesflojosencomparación conlosnoHispanos(11,0%).Unmayorporcentajede Hispanos(28,9%)teníaenfermedadperiodontalen comparaciónconlosnoHispanos(26,8%).Losno Hispanosteníanunmayorporcentajedecariesgrandes encomparaciónconlosHispanos(41,9%).

Conclusión:

Loshallazgosdelainiciativademedicinacallejerade laEscueladeOdontologíadeSanAntoniodeUT Healthconfirmanquelasnecesidadesdesaludbucal entrelaspersonassinhogarsonmuchas, independientementedesuorigenétnico.Exceptopor losantecedentesfamiliaresdediabetes,tabaquismoy necesidaddedentaduraspostizascompletas,todoslos demásresultadosdelosindicadoresanalizadosfueron

similaresentrelaspersonasHispanasynoHispanassin hogar.Lasrotacionesclínicasbasadasenlacomunidad quebrindanatenciónprimariaalaspersonassinhogar sonformasefectivasdeaumentarelaccesoala atenciónparaestaspoblacionesvulnerables.Laclave esconoceralaspersonasdondeseencuentrany priorizarlaatenciónatravésdeevaluacionesdealcance yreferenciasparanecesidadesdeatenciónurgenteque seabordendentrodelasemana.Estoayudaadisminuir lasbarrerasquesepresentanparaestaspersonascuya situaciónactualpresentamuchosdesafíosparasusalud generalymental.

AcercadelosAutores:

*TodoslosautoressonProfesoresAsociadosconLa UniversidadTexasenSanAntonioCentrodeSalud FacultaddeOdontología,SanAntonio,Texas,EEUU.

SupportingHispanicLGBTQ+ Patients

HaroldJennings,RDH,MA1

HerminioL.Perez,DMDMBAEdD2

KevinB.Frazier,DMDEdS3

ColinM.Haley,D.D.S.,M.Ed4

HollySharp,DDS5

JompobeVuthiganon,DMD6

Abouttheauthors:

1.AssociateDirector,DentalHygienePrograms PlazaCollege,Queens,NY

2.DepartmentofRestorativeDentistry,Rutgers SchoolofDentalMedicine,Newark,NJ

3.DepartmentofRestorativeSciences,Dental CollegeofGeorgia,AugustaUniversity,August, GA

4.DepartmentofOralMedicineandDiagnostic Sciences,CollegeofDentistryUniversityofIllinois atChicago

5.AssociateProfessor,SchoolofDentistry, UniversityofUtah

6.AssociateProfessor,MedicalUniversityofSouth Carolina,JamesB.EdwardsCollegeofDental Medicine,Charleston,SC

Introduction

Aperson’sidentityiscomposedofmultiple intersectingelements.Someelementsare associatedwithsocialprivilegewhileothersare detrimentalorassociatedwithstigma.These elementsbothaffectandareaffectedbyone another.17 Theseelementsincludebutarenotlimited to,race,ethnicity,genderidentity,socioeconomic status,sexuality,nationality,citizenshipstatus,and abilitystatus.17 Theseelementsorcharacteristics

shapeanindividual’slifeexperiencesand perspectives.HispanicLGBTQ+peoplehavea distinctivesetofmultipleintersectingidentitiesthat convergetocreateauniqueandcomplexsubculture ofindividualswiththeirownchallenges.Itisthe intentofthispapertoexplorehealthdisparitiesof thiscommunitytosupporttheoralhealthofthe markedlydiverseHispanicLGBTQ+community. Thefollowingthreetermsaredefinedtoprovide clarityforourreaders:

Hispanic:Hispanicindicatesanindividualwhoisa nativeof,ordescendsfrom,aSpanish-speaking countryorarea.LatinoorLatinarepresentsan individualfromanareathatutilizesalanguage derivedfromLatin,primarilySpanish,Portuguese, andFrench.“Latinx''or“Latine”areneologisms whichremovethegenderassociationoftheidentity; however,thistermiscritiquedforbeingEurocentric andnotrecognizingtheindigenous,African,and othernon-Europeanheritagesfoundinthe community.Forthispaper,thetermHispanicis usedtorepresentthegreaterLatinAmerican individual,thoughwerecognizeitmaynotfully encompasstherichnessindiversityoftheentire community.

LGBTQ+:LGBTQ+isanumbrellaacronym representingthelesbian,gay,bisexual,transgender, andqueercommunity.The(+)wasaddedtoinclude identitiesleftoutoftheacronym,suchas,butnot limitedto,intersexedindividuals,two-spirited individuals,thosewhoidentifyasasexual, pansexual,andalliestothecommunity.

HispanicLGBTQ+:MembersoftheHispanic LGBTQ+communityhavefaceddiscrimination, prejudice,andstigmaassociatedwithboththeir HispanicandLGBTQ+identities,resultingin significanthealthdisparities.Inhealthcaresettings, thesebiasesmayfurtheranunwelcomingsocial environmentortheperceptionofsuchan environment,bothofwhicharebarrierstocare.A

culturallycompetentprovidercanprovideeffective caretothediversepatientpopulationwhile integratingessentialelementsoftheirculture, vocabulary,values,attitudes,andnorms.4 Inthe journeytobecomingaculturallycompetentprovider, oralhealthcareprofessionalsmayberequiredto challengetheirownbeliefsandassumptionsabout theHispanicLGBTQ+patientasitisourdutyto provideculturallycompetentcaretoallpatients.

ChallengestotheOralHealthofHispanic LGBTQ+Patients

TosupporttheLGBTQ+patient,oralhealthcare providersmustunderstandtheyearsofsocietal stigma,discrimination,andoppressionthis communityhasendured.Inaddition,itisessentialto identifyspecifichealthissuesandhealthrisk behaviorsprevalentintheLGBTQ+community.The mostrecognizedrisksarearoundtobaccouse, substanceabuse,mentalhealth,andHIV/AIDS.15 Historically,LGBTQ+individualshavefaced barrierstoaccessinghealthservices,manyofwhich continuetoday.22 Asaresult,therearepronounced healthdisparitiesinthispopulation.TheLGBTQ+ communityhasthehighestratesoftobacco,alcohol, anddruguse.13 Itisimportanttonotethatthese disparitiesarenotinherenttoanindividual’s LGBTQ+identity,butaresultofthecontinuousand persistentstressofsocietalstigmaandbias. Moreover,stigmahasbeenidentifiedasanegative determinantofhealth.12 Regardingthesedisparities, LGBTQ+youtharetwotothreetimesmorelikelyto attemptsuicideandsignificantlymorelikelyto experiencehousinginstabilityorhomelessness.6,8 Lesbianadultsarelesslikelytoreceivepreventive cancerscreenings.7 Gaymenareathigherriskfor sexuallytransmittedinfectionsandHIV,withthe highestnumberofnewHIVcasesinpopulationsof color.5 Transgenderadultsareatanincreasedriskfor HIV,experiencehigherratesofsuicidality(ideations andattempts),aremorelikelytobevictimsof violence,andarelesslikelytohavehealthinsurance ascomparedtoothermembersoftheLGBTQ+ community.13 Elderlymembersofthiscommunity facebarriersduetolackofsocialservicesand culturallycompetentpractitioners.3

TheLGBTQ+communityisadiverseone, encompassingindividualsfromallracial/ethnic groups,nationalities,socioeconomicstatuses,among manyotherintersectingidentities.Asproviderswe mustbeawareoftheeffectthatintersectionalitycan haveontheoralhealthofourpatients. Intersectionalityistheinterconnectednatureofsocial categorizationsandhowthesedifferentidentities simultaneouslyaffectanindividual’sexperience,

allowingfortheeffectofmultiplesystemsof oppression.2 IndividualsidentifyingasLGBTQ+that arealsopartofaHistoricallyUnderrepresented Racialand/orEthnicgroup(HURE)mayexperience socialinjusticeswithinasocietyatmultiplelevels thatmayimpacttheiroverallabilitytoaccessand obtainhealthcareandmaintainpositivehealth outcomes.Forexample,Hispanicpatientsareless likelytovisitthedentistandmorelikelytoratetheir oralhealthpoorly.Languagealsoplaysarolein accesstocareasassessedthroughtheNational HealthandNutritionExaminationSurvey (NHANES)data.SpanishspeakingHispanicsreport thelowestoralhealthstatus,highestriskofirregular dentalvisits,andthefewestteethascomparedto non-HispanicandEnglish-speakinghispanics.11 IdentifyingasamemberoftheLGBTQ+community andaHUREgroupmaydecreasetheabilityof individualstoreceiveaccesstoculturallycompetent care,eitherthroughalackofinclusiveprovidersor fearofdiscrimination.Wemustconsiderapatient's multipleidentitiesandunderstandtheirhealthrisks andhealthcareexperiencesinordertoprovide patient-centeredcare.18

Thesurgeongeneralrecognizesthatmoreresearchis neededtoassessoralhealthdisparitiesinthe LGBTQ+community.20 Schwartzetal.(2019) evaluatedNHANESdatatoidentifythatbisexualare morelikelytoratetheiroralhealthunfavorablythan theirheterosexualcounterparts.21 Additionally,gay menaremorelikelytoreportbonelossaroundtheir teeth.21 Inanotherstudy,transgenderandgender nonconformingindividualsreporthigherlevelsof dentalfearsandanxieties.14 Tobettersupportthis population,significantresearchisneededtodevelop effectivestrategiestoovercomethesedisparitiesand promotetheoralhealthoftheHispanicLGBTQ+ patient.

ProvidingaWelcomingEnvironment

Healthprofessionoaths,includingtheoathsofallied dentalprofessionals,containthethemesof beneficenceandjustice.19 Thesethemesarereflected intheADAPrinciplesofEthicsandCodeof ProfessionalConduct.1 Beneficenceexpressesthe conceptthatprofessionalsmustactforthebenefitof otherswitharesponsibilitytothecommunityat large.Furthermore,undertheprincipleofJustice, oralhealthcareprovidersaretaskedwithproviding careinanequitableandjustmanner.Tohonorthe oathandcodeofethics,allieddentalprovidersmust offerasafe,culturallycompetent,andwelcoming environmenttopatientsregardlessofsocialstatus, race,gender,andsexualorientation.

TherearevariouswaystosupporttheHispanic LGBTQ+communityintheoralhealthcaresetting. Forexample:

●Haveformsandsignsavailableinmultiple languagesincludingSpanish.

●Offercertifiedinterpretersand/orbilingual personnel,orhaveanaffiliationagreementwitha HIPAA-preparedtranslationservice.

•Neverhaveachildtranslatehealthcare informationtoanadult.

●Developpatientintakeformsaskingpatientsfor their:

•SexatBirthandGenderIdentity-Both questionsproviderelevanthealthinformation andsupportthepatient’sidentity.

•Pronouns-Withoutasking,youmaybe unpreparedtoconversewithyourpatientusing accuratelanguage.

•UtilizationofChosenNames-Some transgenderpatients’insuranceinformation mayincludeoutdatednamesandsex,soitis importanttonotechosennamesonallforms.

●Haveyourassociatesandstaffparticipatein trainingonculturalcompetence,includingHispanic andLGBTQ+issues.Thiswillraisethecultural competenceofyourentireteam.

●TrainassociatesandstaffonHIPAAandprotected healthinformationasitrelatestotheHispanic LGBTQ+patient.HIPAAprotectsaperson’s:

•Transgenderstatusandgenderaffirmingcare.

•HIVstatus.

•Sexualorientationasitisrelevanttothe provisionofhealthcare(LambdaLegal,2003).

•Immigrationstatus.

●Donotmakeassumptionsaboutapatients’race, ethnicity,genderidentity,orsexualorientation.

•Avoidquestionslike,“Doyouhaveawife?”

Replacethemwith,“Doyouhaveapartnerora significantother?”

•Avoidquestionslike,“Whereareyoufrom?”

Replacewith,“Whatlanguageisbestforusto usetotalkaboutyourhealthinformation?”

●Useproperlanguageandpronounswhen providingcare.Ifyouareunsureofthepronounof yourpatient,ask.Yourpatientwillappreciateyour efforts.

●Providevisualsymbolsofsupportinpatient facingareasincludingyourentrance,waitingroom, practicewebsite,andsocialmedia.Educational brochurespertinenttotheHispanicandLGBTQ+ communities,aswellassigns,graphics,and photographsrepresentingthesecommunitiesare greatwaystoshowwelcomingsupporttoHispanic LGBTQ+patients.

VocabularyandCommunication

Partofprovidingculturallycompetentcareis utilizinglanguagethatissupportiveofthe LGBTQ+community.Itisimportanttonotethat languageevolves.Formerlyacceptedtermsmay becomeoutdatedorbeseenasoverlyclinical.The

termsincludedinthisarticleareadoptedfromthe organizationformerlyknownastheGay&Lesbian AllianceAgainstDefamation.Intheirattempttobe inclusivetothegreaterLGBTQ+community,they arenowknownbytheacronymGLAAD.Theseare importantselections,butbynomeansarethey inclusiveofallthetermspeopleusetodescribe theirsexualattraction,romanticattraction,and/or genderidentity.

Asexual: Anadjectiveusedtodescribeaperson whodoesnotexperiencesexualattraction(e.g., asexualperson).

Bisexual,Bi,Bi+: Anadjectiveusedtodescribea personwhohasthepotentialtobephysically, romantically,and/oremotionallyattractedtopeople ofmorethanonegender,notnecessarilyatthesame time,inthesameway,ortothesamedegree.People mayexperiencethisattractionindifferingwaysand degreesovertheirlifetime. Note, donotuseahypheninthewordbisexual.9

Cisgender: Anadjectiveusedtodescribepeople whoarenottransgender.Acisgenderpersonisa personwhosegenderidentityisalignedwiththesex theywereassignedatbirth.10

ComingOut: Alifelongprocessofselfacceptance.Peoplecometounderstandtheirown sexualorientationandgenderidentityfirst,andthen theymayrevealittoothers.Thisisnotaone-time eventasanLGBTQ+personmustcomeoutto peopleeverytimetheyrevealtheiridentity.9

GenderIdentity: Aperson'sinternal,deeplyheld knowledgeoftheirowngender.Formostpeople, theirgenderidentitymatchesthesextheywere assignedatbirth.Fortransgenderpeople,their genderidentitydoesnotalignwiththesexthey wereassignedatbirth. 10

GenderNon-Conforming: Atermusedtodescribe peoplewhosegenderexpressiondiffersfrom conventionalexpectationsofmasculinityand femininity.10

Gay: Anadjectiveusedtodescribeapersonwhose enduringphysical,romantic,and/oremotional attractionsaretopeopleofthesamesex(e.g.,gay man,gaypeople). Avoid “homosexual,asitisseenasoverlyclinical andpossiblyderogatory. 9

Lesbian: Awomanwhoseenduringphysical, romantic,and/oremotionalattractionistoother women.Someprefertoidentifyasgayorasgay women.9

LGBTQ:Acronymforlesbian,gay,bisexual, transgender,andqueer.TheQstandsforqueer

whenLGBTQorganizations,leaders,andmediause theacronym.Insettingsofferingsupportforyouth,it canalsostandforquestioning.LGBTandLGBTQ+ arealsoused,withthe+addedinrecognitionofall non-straight,non-cisgenderidentities.9 Avoid “gaycommunity,”asitdoesnotreflectthe diversityofthecommunity.

Nonbinary: Anadjectiveusedbypeoplewho experiencetheirgenderidentityand/orgender expressionasfallingoutsidethebinarygender categoriesofmanandwoman.9

Pronouns: SomeintheLGBTQ+community, includinggendernon-conformingandnonbinary individuals,maychoosepronounsoutsideofthe binary,meaningtheychoosenottobereferredtoas “he/him/his”or“she/her/hers.”Theseindividuals mayrequestpronounssuchas“ze/zim/zers;” however,themostcommonlyrequestednonbinary pronounis“they/theirs.”Using“they/them” pronounsisa naturalformofspeech whenreferring toanindividualwhosegenderisyettobedetermined. (e.g.Thiswillbethenewcoworker’scubicleandthis their seat.)Allattemptsshouldbemadetouse pronounsidentifiedbythepatient. Avoid theterm“preferredpronouns,”aspronounsare notapreference.Simplyusethetermpronouns.

Queer: Thisformerlyderogatorytermhasbeen reclaimedbysomepeoplewhosesexualorientationis notexclusivelyheterosexual(e.g.,queerperson, queerwoman).9

SexatBirth: Infantsareassignedasexatbirth, “male”or“female,”basedontheappearanceoftheir externalanatomy. 10 Note, asmanyas1.7%ofpeoplearebornwithan intersextrait.

SexualOrientation: Thescientificallyaccurateterm foraperson’senduringphysical,romanticand/or emotionalattractiontoanotherperson.Sexual orientationscanincludeheterosexual(straight), lesbian,gay,bisexual,queer,asexual,andother orientations.

Avoid “sexualpreference”whichimplieschoiceand doesnotrespectenduringattractionsand relationships.10

SOGIESC,SOGI,orSOGIE: Acronymforsexual orientation,genderidentityandgenderexpression, andsexcharacteristics,morecommonlyusedin countriesoutsidetheUnitedStates.9

Transgender: Anadjectivetodescribepeoplewhose genderidentitydiffersfromthesextheywere assignedatbirth.Peoplewhoaretransgendermay alsouseotherterms,inadditiontotransgender,to describetheirgendermorespecifically(e.g., transgenderman,transgenderwoman).9

Transition: Theprocessapersonundertakestobring theirgenderexpressionand/ortheirbodyinto alignmentwiththeirgenderidentity.Itisacomplex processthatoccursoveralongperiodoftimeandthe exactstepsinvolvedintransitionwillvaryfrom persontoperson.Transitioncanbesocialtransition, legal,andmedical,thougheveryindividual'sjourney isunique.Notalltransgenderindividualsmedically transition. 10

Note, stepstakenforthisalignmentshouldbe referredtoasgenderaffirmingcareorgender affirmingsurgeries. Avoid theterms“sexchange.”Alsoavoid“preoperative”and“post-operative”astheyover emphasizesurgeryinthetransitionprocess.

Two-Spirit: AnadjectiveusedbysomeIndigenous andFirstNationspeopleasanumbrellatermto describepeoplewhoarenotstraightand/or cisgender.9

*TermsadoptedfromGLAADMediaReference GuideonLGBTTermsandTransgenderTerms,2022.

Conclusion

TheHispanicLGBTQ+communityisadiverse groupofindividualsthatexperienceuniqueand challengingdisparitiesintheiroralhealthcare.These disparitiesarenotinherenttobeingHispanicor LGBTQ+,butrelatedtosocietalstigmasandbiases againsttheseidentities.Itistheroleofaculturally competentprovidertoprovideasupportive environmentforallpatients,includingtheHispanic LGBTQ+patient.Creatingthisenvironmentincludes translationservices,comprehensiveintakeforms, trainingoninclusivelanguage,andvisiblesignsof support.AHispanicLGBTQ+personenteringa dentalsettingforthefirsttimeisunawareifthe environmentisacceptingandsupportiveoftheir identitiesunlesstherearevisiblesignsofsupport writteninalanguagetheycancomprehend.

BuildyourTeamLGBTQ+Competency

Thefollowinglistofresourcescanhelpyouandyour teamtobeLGBTQ+culturallycompetent.

APractitioner'sResourceGuide:HelpingFamiliesto SupportTheirLGBTChildren.AguidefromtheU.S. DepartmentofHealthandHumanServices, SubstanceAbuseandMentalHealthServices.This guidehelpspractitioners“understandthecriticalrole offamilyacceptanceandrejectionincontributingto thehealthandwell-beingofadolescentswhoidentify aslesbian,gay,bisexualandtransgender…[and] implementbestpracticesinengagingandhelping familiesandcaregiverstosupporttheirLGBT children.”

CDCLesbianGayBisexualandTransgender Health Peoplewhoarelesbian,gay,bisexual,and transgenderhaveavarietyofhealthneeds.Find networks,services,andhealthclinicsbystate availabletoaddressthoseneeds.

TheFamilyAcceptanceProject TheFamily AcceptanceProjectisaresearch,intervention, education,andpolicyinitiativetopreventhealth andmentalhealthrisksandtopromotewell-being forlesbian,gay,bisexual,transgenderandqueeridentified(LGBTQ)childrenandyouth,including suicide,homelessness,druguseandHIV—inthe contextoftheirfamilies,culturesandfaith communities.

TheFenwayInstitute FenwayHealthadvocatesfor anddeliversinnovative,equitable,accessiblehealth care,supportiveservices,andtransformative researchandeducation.WecenterLGBTQIA+ people,BIPOCindividuals,andotherunderserved communitiestoenableourlocal,national,and globalneighborstoflourish.

GLAAD Forover30years,GLAADhasbeenatthe forefrontofculturalchange,accelerating acceptancefortheLGBTQcommunity.

GLMA isanationalorganizationcommittedto ensuringhealthequityforlesbian,gay,bisexual, transgender,queer(LGBTQ),andallsexualand genderminority(SGM)individuals,andequality forLGBTQ/SGMhealthprofessionalsintheirwork andlearningenvironments.

LambdaLegal LambdaLegalistheoldestand largestnationallegalorganizationwhosemissionis toachievefullrecognitionofthecivilrightsof lesbians,gaymen,bisexuals,transgenderpeople andeveryonelivingwithHIVthroughimpact litigation,education,andpublicpolicywork.

TheNationalLGBTQIA+HealthEducationCenter

TheNationalLGBTQIA+HealthEducationCenter providesprograms,resources,andconsultationsto healthcareorganizationstooptimizequality,costeffectivehealthcareforlesbian,gay,bisexual, transgender,queer,intersex,asexual,andallsexual andgenderminority(LGBTQIA+)people.

TheNationalResourceCenteronLGBTQ+Aging

TheNationalResourceCenteronLGBTQ+Aging isthecountry'sfirstandonlytechnicalassistance resourcecenterfocusedonimprovingthequalityof servicesandsupportsofferedtolesbian,gay, bisexualand/ortransgenderolderadults,their familiesandcaregivers.

GenderRevolution:AJourneywithKatieCouric Thedocumentaryexploresthroughtheeyesof scientists,physicians,andexpertsthechallenges, treatments,andtheirroleswithregardtogender. Thedocumentarywasbroadcastedin2017. Duration:92minutes.

Resources

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ApoyandoPacientesHispanos LGBTQ+

HaroldJennings,RDH,MA1 |HerminioL.Perez, DMDMBAEdD2 | KevinB.Frazier,DMDEdS3 ColinM.Haley,D.D.S.,M.Ed4 |HollySharp, DDS5 |JompobeVuthiganon,DMD6

Introducción

Laidentidaddeunapersonasecomponede múltipleselementosquesecruzan.Algunos elementosestánasociadosconelprivilegiosocial, mientrasqueotrossonperjudicialesoestán asociadosconelestigma.Estoselementosseafectan ysonafectadosentresí.17 Estoselementosincluyen, entreotros,laraza,elorigenétnico,laidentidadde género,elnivelsocioeconómico,lasexualidad,la nacionalidad,elestadodeciudadaníayelnivelde capacidad.17 Estoselementosocaracterísticasdan formaalapersonalidaddeunindividuo. Experienciasyperspectivasdevida.Laspersonas hispanasLGBTQ+tienenunconjuntodistintivode múltiplesidentidadesqueseentrecruzanyque convergenparacrearunasubculturaúnicay complejadeindividuosconsuspropiosdesafíos.La intencióndeestedocumentoesexplorarlas disparidadesdesaluddeestacomunidadpara apoyarlasaludoraldelacomunidadhispana LGBTQ+marcadamentediversa.Lossiguientes trestérminossedefinenparaproporcionarclaridad anuestroslectores:

Hispano:Hispanoindicaunapersonaqueesnativa odesciendedeunpaísoáreadehablahispana. LatinooLatinarepresentaaunapersonadeunárea

queutilizaunidiomaderivadodellatín, principalmenteespañol,portuguésyfrancés. “Latinx''o“Latine”sonneologismosqueeliminan laasociacióndegénerodelaidentidad;sin embargo,estetérminoescriticadoporser eurocéntricoynoreconocerlasherenciasindígenas, africanasyotrasnoeuropeasqueseencuentranen lacomunidad.Paraestedocumento,eltérmino hispanoseusapararepresentaralmayorindividuo latinoamericano,aunquereconocemosquepuedeno abarcarcompletamentelariquezaendiversidadde todalacomunidad.

LGBTQ+:LGBTQ+esunacrónimogeneralque representaalacomunidadlesbiana,gay,bisexual, transgéneroyqueer.El(+)seagregóparaincluir identidadesquequedaronfueradelacrónimo,como, porejemplo,personasintersexuales,personasde dosespíritus,personasqueseidentificancomo asexuales,pansexualesyaliadosdelacomunidad.

HispanoLGBTQ+:Losmiembrosdelacomunidad hispanaLGBTQ+hanenfrentadodiscriminación, prejuicioyestigmaasociadosconsusidentidades tantohispanacomoLGBTQ+,loqueharesultado enimportantesdisparidadesdesalud.Enlos entornosdeatenciónmédica,estossesgospueden fomentarunentornosocialpocoacogedorola percepcióndedichoentorno,loscualessonbarreras paralaatención.Unproveedorculturalmente competentepuedebrindaratencióneficazala diversapoblacióndepacientesaltiempoqueintegra elementosesencialesdesucultura,vocabulario, valores,actitudesynormas.4 Enelcaminopara convertirseenunproveedorculturalmente competente,losprofesionalesdelasaludbucodental puedenverseobligadosadesafiarsuspropias creenciasysuposicionessobreelpacientehispano LGBTQ+,yaqueesnuestrodeberbrindaratención culturalmentecompetenteatodoslospacientes.

Desafíosparalasaludbucaldelospacientes hispanosLGBTQ+

ParaapoyaralpacienteLGBTQ+,losproveedores deatenciónmédicabucaldebencomprenderlos añosdeestigmasocial,discriminaciónyopresión quehasoportadoestacomunidad.Además,es esencialidentificarproblemasdesaludespecíficosy comportamientosderiesgoparalasaludque prevalecenenlacomunidadLGBTQ+.Losriesgos másreconocidosserelacionanconelconsumode tabaco,elabusodesustancias,lasaludmentalyel VIH/SIDA.15 Históricamente,laspersonas LGBTQ+hanenfrentadobarrerasparaaccederalos

serviciosdesalud,muchasdelascualescontinúanen laactualidad.22 Comoresultado,existen pronunciadasdisparidadesdesaludenesta población.LacomunidadLGBTQ+tienelastasas másaltasdeconsumodetabaco,alcoholydrogas.13 Esimportanteseñalarqueestasdisparidadesnoson inherentesalaidentidadLGBTQ+deunapersona, sinoelresultadodelestréscontinuoypersistentedel estigmaylosprejuiciossociales.Además,elestigma hasidoidentificadocomoundeterminantenegativo delasalud.12 Conrespectoaestasdisparidades,los jóvenesLGBTQ+tienenentredosytresvecesmás probabilidadesdeintentarsuicidarsey significativamentemásprobabilidadesde experimentarinestabilidadenlaviviendaoquedarse sinhogar.6,8 Laslesbianasadultastienenmenos probabilidadesderecibirexámenespreventivosde deteccióndelcáncer.7 infeccionestransmitidasporel VIHyelVIH,conlamayorcantidaddenuevos casosdeVIHenpoblacionesdecolor.5 Losadultos transgénerotienenunmayorriesgodecontraerel VIH,experimentantasasmásaltasdetendencias suicidas(ideacioneseintentos),tienenmás probabilidadesdeservíctimasdeviolenciaytienen menosprobabilidadesdetenerseguromédicoen comparaciónconotrosmiembrosdelacomunidad LGBTQ+.13 Losmiembrosmayoresdeesta comunidadenfrentanbarrerasdebidoalafaltade serviciossocialesyprofesionalesculturalmente competentes.3

LacomunidadLGBTQ+esdiversayabarca individuosdetodoslosgruposraciales/étnicos, nacionalidades,nivelessocioeconómicos,entre muchasotrasidentidadesquesecruzan.Como proveedoresdebemosserconscientesdelefectoque lainterseccionalidadpuedetenerenlasaludbucalde nuestrospacientes.Lainterseccionalidadesla naturalezainterconectadadelascategorizaciones socialesycómoestasdiferentesidentidadesafectan simultáneamentelaexperienciadeunindividuo,lo quepermiteelefectodemúltiplessistemasde opresión.2 Laspersonasqueseidentificancomo LGBTQ+quetambiénformanpartedeungrupo étnicooracialhistóricamentesubrepresentado (HURE)puedenexperimentarinjusticiassociales dentrodeunasociedadenmúltiplesnivelesque puedenafectarsucapacidadgeneralparaaccedery obteneratenciónmédicaymantenerresultadosde saludpositivos.

Porejemplo,esmenosprobablequelospacientes Hispanosvisitenaldentistayesmásprobableque califiquenmalsusaludbucal.Elidiomatambién juegaunpapelenelaccesoalaatenciónsegúnlo evaluadoatravésdelosdatosdelaEncuesta

NacionaldeExamendeSaludyNutrición (NHANES).Loshispanosdehablahispanareportan elestadodesaludbucalmásbajo,elriesgomásalto devisitasdentalesirregularesylamenorcantidadde dientesencomparaciónconloshispanosdehabla inglesaynohispanos.11 Identificarsecomomiembro delacomunidadLGBTQ+yungrupoHUREpuede disminuirlacapacidaddelaspersonaspararecibir accesoaunaatenciónculturalmentecompetente,ya seaporfaltadeproveedoresinclusivosoportemora ladiscriminación.Debemosconsiderarlasmúltiples identidadesdeunpacienteycomprendersusriesgos paralasaludysusexperienciasdeatenciónmédica parabrindarunaatencióncentradaenelpaciente.18 Elcirujanogeneralreconocequesenecesitamás investigaciónparaevaluarlasdisparidadesdesalud oralenlacomunidadLGBTQ+.20 Schwartzetal. (2019)evaluaronlosdatosdeNHANESpara identificarqueesmásprobablequelosbisexuales califiquensusaludbucaldesfavorablementequesus contrapartesheterosexuales.21 Además,esmás probablequeloshombreshomosexualesinformen pérdidaóseaalrededordelosdientes.21 Enotro estudio,laspersonastransgéneroydegénerono conformereportannivelesmásaltosdetemoresy ansiedadesdentales.14 Paraapoyarmejoraesta población,senecesitaunainvestigaciónsignificativa paradesarrollarestrategiasefectivasparasuperar estasdisparidadesypromoverlasaludbucaldel pacientehispanoLGBTQ+.

Proporcionarunentornoacogedor

Losjuramentosdelasprofesionesdelasalud, incluidoslosjuramentosdelosprofesionales dentalesaliados,contienenlostemasdebeneficencia yjusticia.19 EstostemassereflejanenlosPrincipios deéticayelCódigodeconductaprofesionaldela ADA.1Beneficenciaexpresaelconceptodequelos profesionalesdebenactuarenbeneficiodeotroscon unaresponsabilidadhacialacomunidadengeneral. Además,bajoelprincipiodeJusticia,los proveedoresdesaludbucaltienenlatareadebrindar atencióndemaneraequitativayjusta.Parahonrarel juramentoyelcódigodeética,losproveedores dentalesaliadosdebenofrecerunentornoseguro, culturalmentecompetenteyacogedoralos pacientes,independientementedesucondición social,raza,géneroyorientaciónsexual.

Hayvariasformasdeapoyaralacomunidadhispana LGBTQ+enelámbitodelasaludbucal.Por ejemplo:

●Tengaformulariosyletrerosdisponiblesenvarios idiomas,incluidoelespañol.

●Ofrecerintérpretescertificadosy/opersonal bilingüe,otenerunacuerdodeafiliaciónconun serviciodetraducciónpreparadoporHIPAA.

•Nuncapermitaqueunniñotraduzcainformación deatenciónmédicaaunadulto.

●Desarrolleformulariosdeadmisióndepacientes pidiéndolesalospacientessu:

•Sexoalnacereidentidaddegénero:ambas preguntasbrindaninformacióndesalud relevanteyrespaldanlaidentidaddelpaciente.

•Pronombres:sinpreguntar,esposiblequenoesté preparadoparaconversarconsupaciente utilizandounlenguajepreciso.

•Utilizacióndenombreselegidos:lainformación delsegurodealgunospacientestransgénero puedeincluirnombresysexoobsoletos,porlo queesimportanteanotarlosnombreselegidosen todoslosformularios.

●Desarrolleformulariosdeadmisióndepacientes pidiéndolesalospacientessu:

•Sexoalnacereidentidaddegénero:ambas preguntasbrindaninformacióndesaludrelevante yrespaldanlaidentidaddelpaciente.

•Pronombres:sinpreguntar,esposiblequenoesté preparadoparaconversarconsupaciente utilizandounlenguajepreciso.

•Utilizacióndenombreselegidos:lainformación delsegurodealgunospacientestransgénero puedeincluirnombresysexoobsoletos,porlo queesimportanteanotarlosnombreselegidosen todoslosformularios.

Hagaquesusasociadosypersonalparticipenen capacitacionessobrecompetenciacultural,incluidos lostemashispanosyLGBTQ+.Estoaumentarála competenciaculturaldetodosuequipo.

●CapacitaralosasociadosyalpersonalsobreHIPAA einformacióndesaludprotegidaenrelaciónconel pacientehispanoLGBTQ+.HIPAAprotegeauna persona:

•Estatustransgéneroycuidadodeafirmaciónde género.

•EstadodelVIH.

•Orientaciónsexualyaqueesrelevanteparala provisióndeatenciónmédica(LambdaLegal, 2003).

•Estadomigratorio.

Nohagasuposicionessobrelaraza,elorigenétnico, laidentidaddegéneroolaorientaciónsexualdelos pacientes.

•Evitepreguntascomo“¿Tieneesposa?” Reemplázaloscon"¿Tienesparejaopareja?"

•Evitepreguntascomo,"¿Dedóndeeres?" Reemplacecon,"¿Quélenguajeesmejorpara

●Usarlenguajeypronombresapropiadosalbrindar atención.Sinoestásegurodelpronombredesu paciente,pregunte.Supacienteapreciarásus esfuerzos.

●Proporcionesímbolosvisualesdeapoyoenlas áreasdecaraalpaciente,incluidalaentrada,lasala deespera,elsitiowebdelconsultorioylasredes sociales.Losfolletoseducativospertinentesalas comunidadeshispanasyLGBTQ+,asícomolos letreros,gráficosyfotografíasquerepresentana estascomunidadessonformasexcelentesde mostrarapoyoacogedoralospacienteshispanos LGBTQ+.

VocabularioyComunicación

Partedebrindaratenciónculturalmentecompetente esutilizarunlenguajequeapoyealacomunidad LGBTQ+.Esimportanteseñalarqueellenguaje evoluciona.Lostérminosaceptadosanteriormente puedenquedarobsoletosoversecomodemasiado clínicos.Lostérminosincluidosenesteartículose adoptarondelaorganizaciónanteriormente conocidacomoGay&LesbianAllianceAgainst Defamation.Ensuintentodeserinclusivosconla grancomunidadLGBTQ+,ahoraselosconocecon elacrónimoGLAAD.Estassonselecciones importantes,perodeningunamaneraincluyen todoslostérminosquelaspersonasusanpara describirsuatracciónsexual,atracciónromántica y/oidentidaddegénero.

Asexual: Unadjetivoqueseusaparadescribira unapersonaquenoexperimentaatracciónsexual (porejemplo,unapersonaasexual).

Bisexual,Bi,Bi+: Unadjetivoqueseusapara describiraunapersonaquetieneelpotencialde sentirseatraídafísica,románticay/o emocionalmenteporpersonasdemásdeungénero, nonecesariamentealmismotiempo,delamisma maneraoparaelmismogrado.Laspersonaspueden experimentarestaatraccióndediferentesmanerasy gradosalolargodesuvida. Tengaencuentaquenouseunguiónenlapalabra bisexual.9

Cisgénero: Adjetivoqueseusaparadescribiralas personasquenosontransgénero.Unapersona cisgéneroesunapersonacuyaidentidaddegénero estáalineadaconelsexoqueseleasignóalnacer.10

Salirdelarmario: unprocesodeautoaceptación queduratodalavida.Laspersonasllegana comprenderprimerosupropiaorientaciónsexuale identidaddegénero,yluegopuedenrevelarlasa otros.Estenoesuneventodeunasolavez,yaque

unapersonaLGBTQ+debehablarconlaspersonas cadavezquerevelansuidentidad.9

Identidaddegénero: Elconocimientointernoy profundodeunapersonasobresupropiogénero. Paralamayoríadelaspersonas,suidentidadde génerocoincideconelsexoqueselesasignóal nacer.Paralaspersonastransgénero,suidentidadde géneronosealineaconelsexoqueselesasignóal nacer.10

Géneronoconforme: Términoutilizadopara describiralaspersonascuyaexpresióndegénero difieredelasexpectativasconvencionalesde masculinidadyfeminidad.10

Gay: Unadjetivoqueseusaparadescribirauna personacuyaatracciónfísica,románticay/o emocionalperdurableeshaciapersonasdelmismo sexo(p.ej.,hombregay,gentegay).Evite “homosexual”,yaqueseconsiderademasiado clínicoyposiblementedespectivo.9

Lesbiana: Unamujercuyaatracciónfísica, románticay/oemocionalperdurableeshaciaotras mujeres.Algunosprefierenidentificarsecomo homosexualesocomomujereshomosexuales.9

LGBTQ: Acrónimodelesbiana,gay,bisexual, transgéneroyqueer.LaQsignificaqueercuandolas organizaciones,loslíderesylosmediosLGBTQ usanelacrónimo.Enentornosqueofrecenapoyoa losjóvenes,tambiénpuederepresentarun cuestionamiento.TambiénseutilizanLGBTy LGBTQ+,conel+agregadoenreconocimientode todaslasidentidadesnoheterosexualesyno cisgénero.9

Evitela“comunidadgay”,yaquenoreflejala diversidaddelacomunidad.

Nobinario: Unadjetivousadoporpersonasque experimentansuidentidaddegéneroy/oexpresión degénerocomofueradelascategoríasbinariasde génerodehombreymujer.9

Pronombres: algunosenlacomunidadLGBTQ+, incluidaslaspersonasnobinariasydegénerono conforme,puedenelegirpronombresfueradel binario,loquesignificaqueeligennoserreferidos como“él/él/su”o“ella/ella/deella”.Estaspersonas puedensolicitarpronombrescomo“ze/zim/zers”; sinembargo,elpronombrenobinariomássolicitado es“ellos/suyos”.Elusodepronombres“ellos/ellos” esunaformanaturaldehablarcuandosehace referenciaaunapersonacuyogéneroaúnnoseha determinado.(p.ej.,esteseráelcubículodelnuevo compañerodetrabajoyestesuasiento).Sedeben hacertodoslosintentosparausarpronombres identificadosporelpaciente.

Eviteeltérmino"pronombrespreferidos",yaquelos pronombresnosonunapreferencia.Simplemente useeltérminopronombres.

nosotrosparahablarsobresuinformaciónde salud?"

Queer: Estetérminoanteriormentedespectivoha sidoreclamadoporalgunaspersonascuya orientaciónsexualnoesexclusivamente heterosexual(porejemplo,personaqueer,mujer queer).9

Sexoalnacer:alosbebésselesasignaunsexoal nacer,"masculino"o"femenino",segúnla aparienciadesuanatomíaexterna.10

Tengaencuentaquehastael1,7%delaspersonas nacenconunrasgointersexual.

Orientaciónsexual: Eltérminocientíficamente precisoparalaatracciónfísica,románticay/o emocionalduraderadeunapersonahaciaotra persona.Lasorientacionessexualespuedenincluir heterosexual(heterosexual),lesbiana,gay,bisexual, queer,asexualyotrasorientaciones. Evitela“preferenciasexual”queimplicaeleccióny norespetaatraccionesyrelacionesduraderas.10

SOGIESC,SOGIoSOGIE: Acrónimode orientaciónsexual,identidaddegéneroyexpresión degéneroycaracterísticassexuales,más comúnmenteutilizadoenpaísesfueradelosEstados Unidos.9

Transgénero:Adjetivoparadescribiralaspersonas cuyaidentidaddegénerodifieredelsexoqueseles asignóalnacer.Laspersonastransgénerotambién puedenusarotrostérminos,ademásdetransgénero, paradescribirsugénerodemaneramásespecífica (p.ej.,hombretransgénero,mujertransgénero).9

Transición: Elprocesoqueemprendeunapersona paraalinearsuexpresióndegéneroy/osucuerpo consuidentidaddegénero.Esunprocesocomplejo queocurreduranteunlargoperíododetiempoylos pasosexactosinvolucradosenlatransiciónvariarán depersonaapersona.Latransiciónpuedeseruna transiciónsocial,legalymédica,aunqueelviajede cadaindividuoesúnico.Notodaslaspersonas transgénerorealizanunatransiciónmédica.10

Tengaencuentaquelospasostomadosparaesta alineacióndebendenominarsecuidadosde afirmacióndegéneroocirugíasdeafirmaciónde género.

Evitelostérminos“cambiodesexo”.Tambiénevite "preoperatorio"y"postoperatorio"yaqueenfatizan demasiadolacirugíaenelprocesodetransición.

Dosespíritus: unadjetivoutilizadoporalgunos pueblosindígenasydelasPrimerasNacionescomo

untérminogeneralparadescribiralaspersonasque nosonheterosexualesocisgénero.9

*TérminosadoptadosdelaGuíadereferenciade mediosdeGLAADsobretérminosLGBTytérminos transgénero,2022.

Conclusión

LacomunidadhispanaLGBTQ+esungrupodiverso depersonasqueexperimentandisparidadesúnicasy desafiantesenelcuidadodesusaludoral.Estas disparidadesnosoninherentesaserhispanoo LGBTQ+,sinoqueestánrelacionadasconlos estigmassocialesylosprejuicioscontraestas identidades.Elpapeldeunproveedorculturalmente competenteesproporcionarunentornodeapoyo paratodoslospacientes,incluidoelpacientehispano LGBTQ+.Lacreacióndeesteentornoincluye serviciosdetraducción,formulariosdeadmisión integrales,capacitaciónenlenguajeinclusivoy signosvisiblesdeapoyo.Unapersonahispana LGBTQ+queingresaaunentornodentalpor primeraveznosabesielentornoaceptayapoyasus identidadesamenosquehayasignosvisiblesde apoyoescritosenunidiomaquepuedacomprender. ConstruyasucompetenciaLGBTQ+deequipo Lasiguientelistaderecursospuedeayudarloausted yasuequipoaserLGBTQ+culturalmente competentes.

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JournalHispanicDentalAssociationArticle:

1.Whichofthefollowingisaprimaryconcern regardingpainmanagementinthegeriatricpopulation?

a.Renaldysfunction

b.Asthma

c.Hypertension

d.aandb

e.Alloftheabove

2.Theprimaryconsiderationwhentreating childrenistheincreasedriskofover-administrationof thelocalanesthetic,leadingtoLAST.

a.True

b.False

3.Whatisthedentallocalanestheticthatpossesses bothamideandesterpropertiesandismetabolized primarilybyplasmaandtissueesterases?

a.Mepivacaine

b.Bupivacaine

c.Articaine

d.Lidocaine

4.Localanestheticsystemictoxicity(LAST) developswhenthebloodlevelofthelocalanestheticin thebrainandmyocardiumbecomeselevated.

a.True

b.False

5.Oralhealthcare,includingradiographs,pain medication,andlocalanesthesia,issafethroughout pregnancy.

a.True

b.False

6.Theuseoflocalanestheticsduringpregnancyis consideredsafe.Accordingtotheauthor,whatisthe preferredlocalanestheticduringpregnancy?

a.Lidocaine

b.Prilocaine

c.Articaine

d.Noneoftheabove

e.Alloftheabove.

7.OneofthemostcommonetiologiesofLASTis theadministrationofanoverlylargedoseofalocal anesthetictoalighter-weightpatient(30kg{66lbs.]or less.

a.True

b.False

8.In1979,theFDAestablishedpregnancylabeling categoriesonpotentialpregnancyeffectsofmedications. Medicationsthatdidnotdemonstrateariskoradverse effectstotheanimalfetusesandnohuman-controlled studiesavailablewereclassifiedunderwhichofthe followingcategories?

a.CategoryA

b.CategoryB

c.CategoryC

d.CategoryD

e.CategoryX

9.Thepresenceofhepaticdysfunctiondecreases theeliminationhalf-lifeofdrugsundergoingmetabolism intheliver.

a. True

b. False

10.Itisrecommendedthatpatients‘pumpanddump patientsresumebreastfeedingassoonaspossibleafter surgerybecauseanestheticdrugsappearinsuchlow levelsinbreastmilk.

a.True

b.False

OdontogenicMyxoma

CaseReport

Authors:EvaChiang,DDS,MPH1

LynnSolomon,DDS,MS,2

ElíasMorón,DDS,MPH,MHL.3

orbit,ornasalcavity.3 Itsstromacontainscollagen fibersandspindle-shapedcellsdistributedthrougha mucoidsubstance.4 Thediagnosisischallenging becauseitsclinicalfeaturesresembleotherbenign andmalignantlesions.5 Itsreportedincidenceis0.07 permillionpopulation6,anditrepresents3%to6%of odontogenictumors.7

Inthispaper,wedescribeandreviewthe clinical,radiological,andhistopathologicalfeatures ofanunusualcaseofodontogenicmyxomathat involvedtheleftmaxillaandmaxillarysinus.

II.CasePresentation

A32-year-oldfemalepatient,AfricanAmericanwith ahistoryofasthma,hypokalemia,andsubstanceuse disorderpresentedtoNovaSoutheasternUniversity CollegeofDentalMedicinewithachiefcomplaintof apainlessslow-growingswellingintheleftmaxillary posteriorregionforaperiodof4months,followedby afast-growing2-monthperiod.

Abstract

Odontogenicmyxomas(OM)areuncommon,slowgrowing,benignlesionsthatmayoccuratanyage. Theyareusuallyasymptomatic,locallyaggressive, andwithaslightlyfemalepreponderance.The diagnosisofOMposesachallengebecausetheir clinicalfeaturesresembleotherbenignand malignantoralneoplasms.Despitetheabsenceof unanimityregardingtreatment,wesuggesta completesurgicalexcisionincasesoflargelesions andstrictlong-termsurveillance,giventhehighrisk ofrecurrence.Thisreportdescribestheclinical, radiological,andhistopathologicalcharacteristicsof anunusualcaseofalargeexpansile/erosive odontogenicmyxomasituatedintheleftmaxillaand extendingintothemaxillarysinusfloor.

OdontogenicMyxoma:ReportofaCase

I.Introduction

Amyxomaisabenigntumorthatarisesfrom connectivetissue.Mostmyxomasarefoundinthe heartbutrarelymayalsomanifestinotherplacesof thehumanbody,suchastheheadandneckregion.1 Odontogenicmyxoma(OM)isanuncommon,slowgrowing,benignlesionthatmayoccuratanyage, usuallyasymptomatic,withaslightfemale preponderance.

OMmainlyaffectsthemandiblemorethanthe maxilla.However,whenitinvolvesthemaxillacan expandwithinthemaxillarysinusandremain undetecteduntilitinvadesthesurroundingpalate,

Thepatientisallergictograpes(hives)andhoneydew (tongueswallowing).Shewastakingalbuterol,KlorCornM10,andmagnesiumoxide,medications prescribedbyherprimaryphysician.Routinelabtests werenormal.

Ontheextraoralexamination,therewasnoswelling andnolymphadenopathy.Ontheintraoral examination,therewasalargeerythematousswelling ontheleftsideofthehardpalate,whichextendedto thesoftpalateandslightlycrossedthemidlinetothe right,tendertopalpation,withnoulceration,and indurated(Figure1).Otherfindingsincluded supragingivalcalculusandmalocclusion.Thepatient didnotreportfever,pusdischarge,bleeding,chills, trauma,chestpain,shortnessofbreath,and abdominalpain.

Basedonhistoryandclinicalexaminations, differentialdiagnosesofameloblastoma, osteosarcoma,andmucoepidermoidcarcinomawere considered.Medical,dental,andfamilyhistorywere non-contributory.

1 ClinicalAssistantProfessoratNovaSoutheastern UniversityCollegeofDentalMedicine, DepartmentofRestorativeSciencesandPublic HealthDentistry.

2 ClinicalProfessoratNovaSoutheasternUniversity, CollegeofDentalMedicine,Departmentof MaxillofacialMedicine.

3 ClinicalAssistantProfessoratNovaSoutheastern UniversityCollegeofDentalMedicine, DepartmentofRestorativeSciencesandPublic HealthDentistry.

Figure1. Clinicalappearanceofthelesion.

III.DiagnosticImaging

Radiographicinvestigationsincluded orthopantomographyandcomputedtomography. Theorthopantomographyrevealedaunilocular radiolucentlesionintheposteriorleftmaxillary region.Therewasadisplacedleftmaxillary secondmolarattheposteriormedialmarginofthe lesion,whichappearstoextendintothe oropharynx(Figure2).

Aneckandfacecomputedtomography(CT)with contrastwasperformedtobetterlocalizethelesion intermsofdimensionsandrelationshipwiththe

surroundinganatomicstructures.TheCTscan demonstratedalargeexpansile/erosivemass involvingtheleftmaxillaandsofttissuesleftside ofthefacewithexpansionintotheflooroftheleft maxillarysinus.Themixed-densitylesion measuredatleast4.4cmtransverseby3.8cm craniocaudalby4.2cmanteroposterior.Thelesion showedamixeddensity.Parotid,submandibular, andthyroidglandswerenormal(Figures3-4).

sinusaxialviewshowingwell-definedhypodensity intheleftmaxillaryposteriorregionwiththinning andexpansionofthepalatalcorticalplate involvingtheleftmaxillarysinus.

IV.Histology

Anincisionalbiopsywasperformedfivedaysafter thepatientpresentedtotheclinic,and

Figure2.(Below)Orthopantomographyshowing radiolucencyinvolvingtheleftmaxillaryquadrant.

Figure3. (Below)Non-contrastCTparanasal

Figure4. (Below)CoronalviewCTscanshowing thelesioninvadingtheleftmaxillarysinus.

histopathologicalexamination revealedthepresence ofamyxoma,characterizedbyamucosalmass coveredbyparakeratoticstratifiedsquamous epitheliumwithmildinterfacemucositis.The underlyingtissueconsistedofaproliferationof myxoidtissue,whichshowedsomedelimitationby fibrousconnectivetissue,althoughitwasinfiltrative inotherareas(Figure5).Thetumorwaspaucicellular withscatteredspindledfibroblastswithtapered nuclei.Therewerescatteredcollagenfibersand abundantvacuolatedbasophilicstroma(Figure6).

leftinfrastructuremaxillectomy/palate/alveolararch defectwithfreeleftosteocutaneousfibulaflap, fixationoffibulaflaptomaxillaryalveolararchand zygoma,split-thicknessskingrafts(STSG)fromleft thightoleftlegfibuladonorsite,andvacuum-assisted closure(VAC)wereplanned.Informedconsentwas obtainedandsigned.Risks,benefits,andalternative treatmentswereexplainedtothepatient,including vascularthrombosis,flaploss,graftloss,infection, malunion,osteomyelitis,poorspeech,poor swallowing,andoraladministrationintake,scarring, asymmetry,poorcosmeticoutcome,leak/fistula nonunion,riskofnerveinjury,toothloss,infection, dehiscenceofthewound,failureoftheflap,andfacial nerveweakness.Thepatientwasawarethattheleft maxillarybranchofthetrigeminalnervewillbe sectionedaspartofthelesionresection.Thepatient wasawarethatmostoftheteethintheleftmaxilla wouldberemoved.

Preoperativeexamswerenormal.Allsurgical procedureswereperformedundergeneralanesthesia. Theleftmaxillectomywascompleted,andthetumor wasremoved.Theleftsubmandibularglandwas dissectedcircumferentiallyandremoved.Sharpbony edgesweresmoothedwitharongeurandeggbur. Adequatedebulkingofsofttissuefordentalimplant placementand,ultimately,foranintra-oraldental prosthesis.Hemostasiswasachievedwith electrocautery.

Afterthesurgery,thepatientwasinICUfor closemonitoringandflapchecks.Then,shewas transferredtoflooranddischargedfromthehospital eightdayslater.Thefinalsurgicalpathologyreport foundthatthelesionfocallyextendedtotheanterior lateralmarginandwaspresentwithin0.1cmofthe superiorlateralbonemargins.

VI.Follow-up

V.SurgicalProcedures

Aleftinfrastructuremaxillectomyresectionofleft maxillaryodontogenicmyxoma,reconstructionof

Acomprehensiveclinicalexamination,includinga postoperativeorthopantomography,revealed satisfactoryresultsfromthesurgery(Figure7).A dietitianassessednutritionalneedsandaspeech,and languagetherapistassessedforexercisestohelpwith thepatient’sspeech.Unfortunately,thepatientdidnot completetheminimumfollow-upperiod.Thepatient saidthatshelackedthefinancialmeansand/ordental insurancecoveragenecessarytocontinuewithdental restorativetreatmentandfollow-upcare.The healthcareprovider’sofficemadeseveralattemptsto contactthepatientthroughphonecalls,emails,and letterstoofferhelp/assistance.Thepatientdidnot respondtotheseattempts.

Figure5. (Above)Low-powerphotomicrographof themaxillaryodontogenicmyxomabiopsyspecimen showsdelimitationbyfibrousconnectivetissue.

Figure6. (Above)Highpowerviewofthebiopsy specimenshowsspindledfibroblasticcellsina myxomatousconnectivetissue.

VII.Discussion

Noconsensusexistsregardingthehistogenesisand treatmentofodontogenicmyxoma(OM).8,9 Odontogenicmyxomaprimarilyaffectsthebone tissueoftheface.10 However,surroundingsoft tissuesarealsosusceptibletodevelopingthis lesion.11

AlthoughOMcandevelopatanyage,itismost prevalentbetweentheagesof10and40.12 Symptomsmayincludepain,toothmobility, ulceration,andparesthesia;13 howevernoneofthese symptomswerepresentinthispatient.

ThespecificsitepreferenceofOMcontinuestobe thesubjectofdebate.Accordingtosomeauthors,the mandibleiswherethelesionismorefrequent,10,12,14 whileothersreportedanequalincidenceinboth jaws.15 Commonly,theOMisassociatedtypically withapremolarormolarandwilldisplaceadjacent teeth.16 Rootresorptionhasbeenreported rarely.10,11,17

RarelydoesOMcrossthemidline.12,16 WhenOM crossthemidline,theyaretypicallyfoundinthe mandible.18 Inthiscase,theOMwasfoundinthe leftmaxillaandcrossedthemidline.

Histopathologicalexamination revealsthepresence ofamucoid-richextracellularmatrixwithscattered cells, fibrousconnectivetissue, collagenfibers,and sparsecapillaries.6,11,12,19 Spindle-shapedcellsare interspersedincollagenfibers.20,21 Theorientationof thefibersistowardthetumor'speriphery.Eachof thesehistologicalcharacteristicswasobservedin thispatient.

Ithasbeenreportedthattheradiologicalappearance ofOMisradiolucentormixedradiolucentradiopaque.16,19,22,23 ThemarginsoftheOMhavebeen commonlyclassifiedascorticated,noncorticated, poorlydefined,ordiffuse.17

Earlydetectionofthelesionpermitscliniciansto initiatetreatmentandpreferablyintervenebefore odontogenicmyxomacausessignificantchanges. ThediagnosisofOMposesachallengebecausetheir clinicalfeaturesresembleotherbenignandmalignant oralneoplasms.Thelesionsconsideredasdifferential diagnosesofOMincludeameloblastoma, osteosarcoma, cherubism, mucoepidermoid carcinoma, intraosseoushemangioma,aneurysmal bonecyst,glandularodontogeniccyst,centralgiant cellgranuloma,andodontogenickeratocyst.11,16,24 Thefinaldiagnosiscanonlybeconfirmedthrough histologicalexamination.Appearancesfrom computerizedtomographyandorthopantomography shouldcorrelatewellwiththe histologicalexaminationandthereforeareuseful toolsfordiagnosis. PETscansmayassistinruling outmetastasis.25

ThetreatmentforOMistotalsurgicalexcisionwith amarginofnormaltissue.Althoughconservative treatmentsarelessinvasiveandbettertoleratedby thepatient,theypresenta6%–33%riskof recurrence,withmostrecurrencesarisingwithinthe firsttwoyearsfollowingsurgery.26 Thepresentcase wastreatedwithacompleteresection;however,the finalsurgicalpathologyreportrevealedthatthe “lesionfocallyextendstotheanteriorlateralmargin andwaspresentwithin0.1cmofthesuperiorlateral

Figure7. Postoperativeorthopantomography.

bonemargins;”thepatientmustbemonitored becausepositivesurgicalmarginsareassociatedwith ahighriskofrecurrence.MaxillaryOMisalsomore likelytorecurcomparedtomandibularOM.27

TheprognosisforpatientswithOMisfavorable.If OMisnotdiagnosedortreatedappropriately,itcan createcosmetic,functional,andemotionalproblems. Postoperativerehabilitationincludesbonegrafting, graftorigin,andtheindicationofimplantsorfixed prostheses.Therecommendedfollow-upcarefor OMistwoyears.28 Unfortunately,thispatientdidnot completetherequiredminimumfollow-upperiod anddentaltreatment.Patientswithlowincomeand limitedornohealthinsurancecoveragehavebeen associatedwithlessaccesstorecommendedcare, lessqualityofcare,andworsehealthoutcomes.29

VIII.Conclusions

Odontogenicmyxomasarebenign,slow-growing, andlocallyaggressivelesions.Thefinal diagnosiscanonlybemadethrough histologicalexaminationsincetheirclinicalfeatures resembleotherbenignandmalignantlesions. Appearancesfromcomputerizedtomographyand orthopantomographyshouldcorrelatewellwiththe histologicalexamination.Moreover,theyare valuablediagnostictools.Althoughthereisalackof consensusregardingtheirtreatment,wesuggesta completesurgicalexcisionincasesoflargetumors andstrictlong-termsurveillance,giventhehighrisk ofrecurrence.

Follow-upcareisanessentialpartof improvingpatientoutcomes. Healthcareforpeople whodevelopbenignormalignantlesionsdoesnot endwiththesurgery;theymustcontinuetoseetheir healthcareprofessionalsforrestorativetreatment, monitorforrecurrencesymptoms,manage treatment-relatedsideeffects,andmonitortheir overallhealth.People withlowincome,limitedor withoutoralhealthcoverage,facethemost significantbarrierstoreceivingneededoralhealth careandexperiencetheworstoralhealthoutcomes. Providingoralhealthcareassistanceformajordental andrestorativeservicesishighlyrecommendedfor low-incomepeopletoensurecompleterecovery.

IX.References/Fuentes

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MyxomaOdontogenica ReportedeCaso

EvaChiang,DDS,MPH1

LynnSolomon,DDS,MS,2 ElíasMorón,DDS,MPH,MHL.3

1 ClinicalAssistantProfessoratNovaSoutheastern UniversityCollegeofDentalMedicine,Department ofRestorativeSciencesandPublicHealthDentistry.

2 ClinicalProfessoratNovaSoutheasternUniversity, CollegeofDentalMedicine,Departmentof MaxillofacialMedicine.

3 ClinicalAssistantProfessoratNovaSoutheastern UniversityCollegeofDentalMedicine,Department ofRestorativeSciencesandPublicHealthDentistry.

Resumen

Losmixomasodontogénicos(MO)sonlesiones benignaspocofrecuentes,decrecimientolento,que puedenpresentarseacualquieredad.Suelenser asintomáticos,localmenteagresivosyconunligero predominiofemenino.Eldiagnósticodelosmixomas odontogénicospresentaundesafíodebidoaquesus característicasclínicasseasemejanaotrasneoplasias oralesbenignasymalignas.Apesardelaausenciade unanimidadeneltratamiento,sugerimosla extirpaciónquirúrgicacompletaencasodelesiones grandesyunavigilanciaestrictaalargoplazo,dadoel altoriesgoderecurrencia.Este reporte describe las característicasclínicas,radiológicase histopatológicasdeuncasoinusualdeungran mixomaodontogénicoexpansivo/erosivosituadoen elmaxilarizquierdoyqueseextiendehaciaelsuelo delsenomaxilar.

MixomaOdontogénico:ReportedeunCaso

I.Introducción

Unmixomaesuntumorbenignoquesurgedeltejido conectivo.Lamayoríadelosmixomasseencuentran enelcorazón,peroraraveztambiénpueden manifestarseenotroslugaresdelcuerpohumano, comolaregióndelacabezayelcuello.1 Elmixoma odontogénico(MO)esunalesiónbenignapoco común,decrecimientolentoquepuedeocurrira cualquieredad,generalmenteasintomático,conun ligeropredominiofemenino.2

ElMOafectaprincipalmentealamandíbulamásque almaxilarsuperior.Sinembargo,cuandoinvolucraal maxilarsuperiorpuedeexpandirsedentrodelseno

maxilarypasardesapercibidohastaqueinvadeel paladarcircundante,laórbitaolacavidadnasal.3 Su estromacontienefibrasdecolágenoycélulas fusiformesdistribuidasatravésdeunasustancia mucoide.4 Eldiagnósticoesdesafianteporquesus característicasclínicasseasemejanaotraslesiones benignasymalignas.5 Suincidenciareportadaesde 0.07pormillóndehabitantes,6 yrepresentadel3%al 6%delostumoresodontogénicos.7

Enesteartículo,describimosyrevisamoslas característicasclínicas,radiológicase histopatológicasdeuncasoinusualdemixoma odontogénicoqueafectóalmaxilarizquierdo.

II.PresentacióndelCaso

Unapacienteafroamericanade32añoscon antecedentesdeasma,hipopotasemiaytrastornopor usodesustanciassepresentóenlaFacultadde MedicinaDentaldelaUniversidadNovaSoutheastern conunaquejaprincipaldeunainflamaciónindolora decrecimientolentoenlaregiónposteriordelmaxilar superiorizquierdoporunperíodode4meses,seguido deunperíododerápidocrecimientode2meses. Elpacienteesalérgicoalasuvas(urticaria)ymelaza (tragarlalengua).Estabatomandoalbuterol,KlorCornM10yóxidodemagnesio,medicamentos recetadosporsumédicodecabecera.Laspruebasde laboratorioderutinafueronnormales.

Enelexamenextraoralnohabía tumefacciónniadenopatías.Enelexamenintraoralse apreciabagrantumefaccióneritematosaenellado izquierdodelpaladarduro,queseextendíaalpaladar blandoycruzabalevementelalíneamediaala derecha,dolorosaalapalpación,sinulceracióne indurada(Figura1).Otroshallazgosincluyeron cálculosupragingivalymaloclusión.Elpacienteno refiriófiebre,secrecióndepus,sangrado,escalofríos, traumatismos,dolortorácico,dificultadpararespirary dolorabdominal.

Sobrelabasedelahistoriaylosexámenes clínicos,seconsideraronlosdiagnósticos

diferencialesdeameloblastoma,osteosarcomay carcinomamucoepidermoide.Losantecedentes médicos,dentalesyfamiliaresnofueroncontributivos.

III.ImágenesDiagnósticas

Lasinvestigacionesradiográficasincluyeron ortopantomografíaytomografíacomputarizada.La ortopantomografíarevelóunalesiónradiolúcida unilocularenlaregiónposteriordelmaxilarsuperior izquierdo.Habíaunsegundomolarsuperiorizquierdo desplazadoenelmargenmedialposteriordelalesión, quepareceextendersehacialaorofaringe(Figura2).

Serealizóunatomografíacomputarizada (TC)decuelloycaraconcontrasteparalocalizarmejor lalesiónencuantoadimensionesyrelaciónconlas estructurasanatómicascircundantes.Latomografía computarizadademostróunagranmasaexpansiva/ erosivaqueinvolucrabaelmaxilarsuperiorizquierdoy lostejidosblandosdelladoizquierdodelacaracon expansiónhaciaelpisodelsenomaxilarizquierdo.La lesióndedensidadmixtamedíaalmenos4,4cm transversalpor3,8cmcraneocaudalpor4,2cm anteroposterior.Lalesiónpresentabaunadensidad mixta.Lasglándulasparótida,submandibulary tiroideserannormales(Figuras3-4).

Figura 1. Aspectoclínicodelalesión

Figura2. Ortopantomografíaquemuestra radiolucenciaenmaxilarsuperiorizquierdo.

IV.Histología

Serealizóunabiopsiaincisionalcincodíasdespués dequeelpacientesepresentaraenlaclínica,yel examenhistopatológicorevelólapresenciadeun mixoma,caracterizadoporunamasamucosa cubiertaporepitelioescamosoestratificado paraqueratósicoconmucositisdeinterfaseleve.El tejidosubyacenteconsistíaenunaproliferaciónde tejidomixoide,quepresentabaciertadelimitación portejidoconjuntivofibroso,aunqueinfiltranteen otraszonas(Figura5).Eltumorerapaucicelularcon fibroblastosfusiformesdispersosconnúcleos cónicos.Habíafibrascolágenasdispersasy abundanteestromabasófilovacuolado(Figura6).

quemuestraunadelimitaciónportejidoconectivo fibroso.

Figura3. Vistaaxialdelatomografía computarizadadelossenosparanasalessincontraste quemuestrahipodensidadbiendefinidaenlaregión posteriordelmaxilarsuperiorizquierdocon adelgazamientoyexpansióndelaplacacortical palatinaqueinvolucraelsenomaxilarizquierdo.

Figure4. Vistacoronaldelatomografíacomputarizada quemuestraunalesionqueinvadeelsenomaxilar izquierdo.

Figura5. Microfotografíadebajoaumentodela muestradebiopsiademixomaodontogénicomaxilar

Figura6. Vistadegranaumentodelamuestrade biopsiaquemuestracélulasfibroblásticasfusiformes enuntejidoconjuntivomixomatoso.

V.ProcedimientosQuirúrgicos

Unareseccióndelmixomaodontogénicoenelmaxilar superiorizquierdopormediodeunamaxilectomíade infraestructura,reconstruccióndelmaxilarsuperior izquierdo/paladar/defectodelarcoalveolarconcolgajo osteocutáneodeperonéizquierdolibre,fijacióndel colgajodeperonéalarcoalveolarmaxilarycigoma, injertosdepieldeespesorparcialdesdeelsitiodonante delperonédelmusloizquierdohastaelperonédela piernaizquierdaycierreasistidoporvacíofueron planificados. Seobtuvoysefirmóelconsentimiento informado.Seexplicaronalpacientelosriesgos,los beneficiosylostratamientosalternativos,incluidala trombosisvascular,lapérdidadelcolgajo,lapérdida delinjerto,lainfección,launióndefectuosa,lafaltade unión,laosteomielitis,elhabladeficiente,ladeglución ylaingestiónoraldeficientes,lacicatrización,la asimetría,elresultadocosméticodeficiente,fuga/falta deunióndelafístula,riesgodelesiónnerviosa, pérdidadedientes,infección,dehiscenciadelaherida, falladelcolgajoydebilidaddelnerviofacial.El pacientesabíaquelaramamaxilarizquierdadelnervio trigéminoseríaseccionadacomopartedelaresección delalesión.Elpacienteestabaconscientedela

extraccióndelamayoríadelosdientesenelmaxilar izquierdo.

Losexámenespreoperatoriosfueronnormales.Todos losprocedimientosquirúrgicosserealizaronbajo anestesiageneral.Secompletólamaxilectomía izquierdayseextirpóeltumor.Laglándula submandibularizquierdasediseccionó circunferencialmenteyseextrajo.Losbordesóseos afiladossealisaronconunagubiayunafresadehuevo. Reducciónadecuadadetejidoblandoparalacolocación deimplantesdentalesy,enúltimainstancia,parauna prótesisdentalintraoral.Lahemostasiaselogrócon electrocauterio.

Despuésdelacirugía,elpacienteestuvoenlaunidadde cuidadosintensivosparaunseguimientoestrechoy controlesdelcolgajo.Luego,fuetrasladadaapisoy dadadealtadelhospitalochodíasdespués.Elinforme patológicoquirúrgicofinalencontróquelalesiónse extendíafocalmentealmargenlateralanterioryestaba presentedentrodelos0,1cmdelosmárgenesóseos lateralessuperiores.

VI.Seguimiento

Unexamenclínicocompleto,incluyendouna ortopantomografíapostoperatoria,mostróresultados satisfactoriosdelacirugía(Figura7).Undietistaevaluó lasnecesidadesnutricionalesyunterapeutadelhablay dellenguajeevaluóejerciciosparaayudarconelhabla delpaciente.Desafortunadamente,elpacienteno completóelperíodomínimodeseguimiento.La pacientedijoquecarecíadelosmediosfinancierosy/o lacoberturadesegurodentalnecesariosparacontinuar coneltratamientoderestauracióndentalylaatención deseguimiento.Elconsultoriodelproveedorde atenciónmédicahizovariosintentosdecomunicarse conelpacienteatravésdellamadastelefónicas,correos electrónicosycartasparaofrecerleayuda/asistencia.El pacientenorespondióaestosintentos.

Figura7. Ortopantomografíapostoperatoria.

Noexisteconsensosobrelahistogénesisyeltratamientodel mixomaodontogénico(MO).8,9 Elmixomaodontogénico afectaprincipalmentealtejidoóseodelacara.10 Sin embargo,lostejidosblandoscircundantestambiénson susceptiblesdedesarrollarestalesión.11 AunqueelMOpuededesarrollarseacualquieredad,esmás prevalenteentrelos10ylos40años.12 Lossíntomaspueden incluirdolor,movilidaddental,ulceraciónyparestesia;13 sin embargo,ningunodeestossíntomasestuvopresenteeneste paciente.

LapreferenciadesitioespecíficodelMOsiguesiendo objetodedebate.Segúnalgunosautores,lamandíbulaes dondelalesiónesmásfrecuente,10,12,14 mientrasqueotros reportanunaincidenciaigualenambosmaxilares.15 Comúnmente,elMOseasociatípicamenteconunpremolar omolarydesplazalosdientesadyacentes.16 Lareabsorción radicularsehareportadoenrarasocasiones.10,11,17 RaravezlosMOcruzanlalíneamedia.12,16 CuandolosMO cruzanlalíneamedia,típicamenteseencuentranenla mandíbula.18 Enestecaso,elMOseencontróenelmaxilar superiorizquierdoycruzólalíneamedia.

Elexamenhistopatológicorevelalapresenciadeunamatriz extracelularricaenmucoideconcélulasdispersas,tejido conjuntivofibroso,fibrasdecolágenoycapilares escasos.6,11,12,19 Lascélulasenformadehusoseintercalanen lasfibrasdecolágeno.20,21 Laorientacióndelasfibrases hacialaperiferiadeltumor.Cadaunadeestascaracterísticas histológicasseobservóenestepaciente.

SehareportadoquelaaparienciaradiológicadelMOes radiolúcidaomixtaradiolúcida-radiopaca.16,19,22,23 Los márgenesdelMOsehanclasificadocomúnmentecomo corticados,nocorticados,maldefinidosodifusos.17 Ladeteccióntempranadelalesiónpermitealosmédicos iniciareltratamientoy,preferiblemente,intervenirantesde queelmixomaodontogénicoprovoquecambios significativos.EldiagnósticodelMOplanteaundesafío debidoaquesuscaracterísticasclínicasseasemejanalasde otrasneoplasiasoralesbenignasymalignas.Laslesiones consideradascomodiagnósticosdiferencialesdelMO incluyenameloblastoma,osteosarcoma,querubismo, carcinomamucoepidermoide,hemangiomaintraóseo, quisteóseoaneurismático,quisteodontogénicoglandular, granulomacentraldecélulasgigantesyqueratoquiste odontogénico.11,16,24 Eldiagnósticofinalsolopuede confirmarseatravésdelexamenhistológico.Las aparienciasdelatomografíacomputarizadayla ortopantomografíadebencorrelacionarsebienconel examenhistológicoy,porlotanto,sonherramientasútiles paraeldiagnóstico.Lasexploracionespormediodeuna tomografíaporemisióndepositrones(PETscan)pueden ayudaradescartarmetástasis.25 EltratamientodelMOeslaescisiónquirúrgicatotalconun margendetejidonormal.Aunquelostratamientos conservadoressonmenosinvasivosymejortoleradosporel paciente,presentanunriesgoderecurrenciadel6%-33%,y lamayoríadelasrecurrenciasocurrendentrodelosdos primerosañosposterioresalacirugía.26 Elpresentecasofue tratadoconunareseccióncompleta;sinembargo,elinforme

patológicoquirúrgicofinalrevelóquela“lesiónseextiende focalmentealmargenlateralanterioryestabapresente dentrodelos0,1cmdelosmárgenesóseoslaterales superiores”;elpacientedebesermonitoreadoporquelos márgenesquirúrgicospositivosseasocianconunaltoriesgo derecurrencia.ElMOlocalizadoenelmaxilarsuperior tienemásprobabilidadesderecurrenciaencomparacióncon lamandibula.27

ElpronósticoparalospacientesconMOesfavorable.Siel MOnosediagnosticaotrataadecuadamente,puedecrear problemasestéticos,funcionalesyemocionales.La rehabilitaciónpostoperatoriaincluyeelinjertoóseo,el origendelinjertoylaindicacióndeimplantesoprótesis fijas.LaatencióndeseguimientorecomendadaparaelMO esdedosaños.28 Desafortunadamente,estepacienteno completóelperíododeseguimientomínimorequeridoyel tratamientodental.Lospacientesconingresosbajosy coberturadesegurodesaludlimitadaonulasehanasociado conunmenoraccesoalaatenciónrecomendada,una atencióndemenorcalidadypeoresresultadosdesalud.29

VIII.Conclusiones

Losmixomasodontogénicossonlesionesbenignas,de crecimientolentoylocalmenteagresivas.El diagnósticofinalsólopuedehacersemedianteel examenhistológicoyaquesuscaracterísticasclínicas seasemejanalasdeotraslesionesbenignasy malignas.Lasaparienciasdelatomografía computarizadaylaortopantomografíadeben correlacionarsebienconelexamenhistológico. Además,sonvaliosasherramientasdediagnóstico. Aunqueexisteunafaltadeconsensoencuantoasu tratamiento,sugerimosunaextirpaciónquirúrgica completaencasosdetumoresgrandesyunavigilancia estrictaalargoplazo,dadoelaltoriesgoderecurrencia. Laatencióndeseguimientoesunaparteesencialpara mejorarlosresultadosdelospacientes.Elcuidadode lasaluddelaspersonasquedesarrollanlesiones benignasomalignasnoterminaconlacirugía;los pacientesdebenseguirviendoasusprofesionalesdela saludpararecibirtratamientorestaurativo,controlar lossíntomasderecurrencia,controlarlosefectos secundariosrelacionadosconeltratamientoycontrolar susaludengeneral.Laspersonasconbajosingresos, limitadaosincoberturadesaludoralenfrentanlas barrerasmásimportantespararecibirlaatenciónde saludoralnecesariayexperimentanlospeores resultados.Serecomiendaencarecidamentebrindar asistenciagratuitaodebajocostoparalosservicios dentalesderestauraciónalaspersonasdebajos ingresosparagarantizarsucompletarecuperación.