Ausschlussdiagnose idiopathische Lungenfibrose

Der Frühdiagnostik kommt hier eine besondere Bedeutung zu

Trotz einer Therapie verschlechtern sich manche Formen der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) progressiv, die Mortalität variiert mit den unterschiedlichen Ausprägungen. Vom Beginn der Beschwerden bis zur exakten Diagnose vergehen durchschnittlich 1,5 Jahre. Um ein besseres Management der Erkrankung zu gewährleisten, sind neben spezialisierten Zentren auch Studien über genetische Ursachen nötig, welche Prävention, Diagnostik und Therapie noch weiter verbessern sollen.¹,²

Idiopathische Lungenfibrose

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine chronische, progrediente und irreversible ILD. Die intensive Forschung der letzten Jahre brachte zahlreiche Erkenntnisse bezüglich verantwortlicher pathophysiologischer Prozesse hervor, u. a. sind das fehlerhafte Reparaturmechanismen bei Dysfunktion der Epithelzellen, die Aktivierung von Fibroblasten, oxidativer Stress, vaskuläres Remodeling sowie genetische Veränderungen und Alterungsprozesse. Die exakte Pathogenese ist jedoch nach wie vor nicht restlos geklärt. Häufig wird die Erkrankung zudem erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, was vor allem auf die unspezifischen Symptome und den oftmals langsam progredienten Verlauf zurückzuführen ist.²

Diagnostische Hinweise

Die IPF benötigt immer noch eine Ausschlussdiagnose, dabei ist die Abgrenzung derselben von anderen chronisch progredienten Lungenfibrosen angesichts der unterschiedlichen Therapieansätze essentiell. Die Diagnosefindung erfordert detaillierte Kenntnisse in der Differentialdiagnose und ein strukturiertes Vorgehen, um andere Ursachen für den pathologischen Umbau des Lungenparenchyms zuverlässig ausschließen zu können. Die HRCT (High-Resolution-computed-Tomographie) trägt wesentlich dazu bei, die Erkrankung noch präziser zu charakterisieren. Weiters sind neben der Lungenfunktion (FVC und TLC) die Blutgasanalyse in Ruhe und bei Belastung, die Diffusionskapazität (TLCO), die Belastbarkeit (t-Minuten-Gehtest) sowie die Lebensqualität wichtige Parameter der Verlaufsbeurteilung. Neben dem Lungenfunktionsparameter Forcierte Vitalkapazität (FVC) können die Totale Lungenkapazität (TLC) sowie die Diffusionskapazität (TLCO) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung im Referenzbereich liegen oder bereits reduziert sein. Im Krankheitsverlauf nehmen sie typischerweise weiter ab.²

Aktives Monitoring

Auffällige interstitielle Lungenbefunde (ILA) in der CT sind häufig ein Zufallsbefund, vor allem bei älteren Menschen. Die Einschätzung, ob tatsächlich eine

fortschreitende Fibrose mit raschem pulmonalem Funktionsverlust droht, gestaltet sich jedoch oftmals schwierig. Diesbezüglich schlug die Harvard University vor, zu standardisieren, wie derartige radiologische Befunde erhoben werden. Zudem müsse ein Konsens darüber erarbeitet werden, ab wann solche Normabweichungen bereits bei asymptomatischen Patienten als Krankheit gewertet werden sollten. Dazu hat die Fleischner Society nun ein erstes Positionspapier über die Beurteilung der Zufallsbefunde veröffentlicht. Die Definition beschränkt sich dabei explizit auf Patienten, bei denen bislang kein Verdacht auf eine ILD bestand. Aufgrund der Tatsache, dass ILA-Patienten mit wahrscheinlichen oder definitiven UIPPatterns ein erhöhtes Progressionsrisiko haben, sollten diese einem aktiven Monitoring zugeführt werden. Hierbei gilt es, Risikofaktoren zu identifizieren und zu behandeln sowie Untersuchungen mit Lungenfunktionstests und CT alle zwölf bis 24 Monate zu wiederholen.³

HochrisikoScreening und Gendiagnostik

Die Herausforderung liegt in der Entwicklung eines Screenings für Hochrisiko-Patienten. Dabei könnte sich die immer weiter verfügbare Gendiagnostik als hilfreich erweisen. Genpanels, die für Patienten mit IPF typisch sind und sich teilweise mit denen von ILA-Patienten überschneiden, sind bereits verfügbar. In einer aktuellen Studie wurde dazu ein Pilotprogramm bei Verwandten ersten Grades von Lungenfibrose-Patienten gestartet. Die Diagnostik umfasste eine klinische Untersuchung, ein Labor, eine CT, Immunphänotypisierung, Messung der Telomerlänge sowie gezielte Genotypisierung und Gensequenzierung. Von 105 Teilnehmern aus 53 Familien hatten 31 % ILA und 18 % ILD. Es machte dabei keinen Unterschied, ob die Lungenfibrose familiär bedingt oder spontan aufgetreten war. Forscher konnten so Faktoren identifizieren, die mit einer erhöhten ILA-/ILD-Wahrscheinlichkeit assoziiert waren, darunter eine schlechte Lungenfunktion, auf Gen-Ebene eine reduzierte Telomerlänge der Lymphozyten sowie vermehrte Kopien der MUC5B-Promotervariante. Nahm man diese Faktoren zu Alter, Geschlecht, Familien- und Raucheranamnese hinzu, verbesserte sich die Risikoabschätzung signifikant.4

Fazit

Im Falle einer IPF sind die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt. Der Verlauf der Erkrankung ist heterogen, eine langsame Progression über mehrere Jahre hinweg und Exazerbationen sind ebenso möglich wie rasch progrediente Verläufe.² Vor diesem Hintergrund müssen IPFPatienten mit maximaler Sicherheit identifiziert und nach Möglichkeit einer Therapie zugeführt werden. Eine sorgfältige Diagnostik ist dabei von großer Bedeutung.

Mag.a Nicole Resl

Literatur: 1 European Lung Foundation (ELF) – Interstitielle Lungenerkrankungen (abgerufen am 05.01.21). 2 Behr J. et al., Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V., S2k-Leitlinie zur Diagnostik der Idiopathischen Lungenfibrose; gültig bis 16.12.2024. 3 Hatabu H. et al., Lancet Respir Med 2020; 8:726-737. 4 Hunninghake GM., AJRCCM 2020; 201:1240-1248.