Venöse Zugänge in der Computertomographie

Bild oben: © Cook Medical

Autorin: Dorina Petersen

MTRAs, die am Computertomographen arbeiten, kennen diese Probleme. Patient:innen kommen nach einer Tumorerkrankung zum x-ten Mal zur Kontrolle, um zu schauen, ob ein Rezidiv entstanden ist, ob es Metastasen gibt oder ob die Therapie angeschlagen hat. Diese Patient:innen haben aufgrund unzähliger Blutentnahmen oder intravenöser, zytostatischer Medikationen nicht selten sehr schlechte Venen.

Gerade Zytostatika haben einen unerwünschten Einfluss auf die Gefäßwände der Venen. Entzündungen, Sklerosierungen, Kalibereinengungen oder thrombotische Verschlüsse machen es vor allem in der Peripherie schwer, eine Verweilkanüle sicher zu platzieren. Es werden Medikamente verwendet, welche nicht nur Tumor-, sondern auch gesunde Zellen angreifen. Sie wirken auf alle Zellen mit hohen Teilungsraten, was bei den meisten Tumorzellen der Fall ist, aber auch bei Haar-, Blut-, Haut-, und Darmschleimhäuten. Die Patient:innen sind gebeutelt von der Erkrankung selbst und fürchten sich teilweise schon vor der Untersuchung, da bereits etliche Male versucht wurde, einen passenden Zugang zu legen.

Wer darf diese venösen Zugänge legen?

Im Alltag kommen Patient:innen –ambulant eigentlich nie – stationär häufiger– ohne passende Verweilkanülezur Untersuchung. Das Assistenzpersonalhat meistens sehr viel Erfahrung undist geübt mit dem Legen von Zugängen,weshalb diese Situation normalerweiserecht schnell geklärt ist. Doch wer darfdas eigentlich und unter welchen Voraussetzungen?

Arbeitgeber:innen besitzen das Recht,Arbeitnehmer:innen im Rahmen ihresArbeitsverhältnisses, Tätigkeiten zuzuweisen,die sie für wichtig halten, die abergegebenenfalls nichts mit deren Grundausbildungzu tun haben. Auch dürfensie über Ort, Umfang, Art und Zeitpunktder Dienstleistung bestimmen, solange es vertraglich in irgendeiner Art und Weise festgelegt oder schriftlich dokumentiert wurde. Zu diesem Weisungsrecht gehört auch die Übertragung ärztlicher Aufgaben auf nichtärztliches, ausreichend qualifiziertes Personal. Man nennt es auch Delegation. Ohne die Übernahme bestimmter ärztlicher Aufgaben von nichtärztlichem Personal, wäre die Arbeit, wie sie heute in Kliniken und Praxen geleistet wird, wohl nicht mehr umzusetzen. Unzulässig wird diese Art der Aufgabenübertragung immer dann, wenn das Wohl der Patient:innen gefährdet wird. Jegliche Delegationspflicht sollte schriftlich dokumentiert und sowohl von Ärzt:innen als auch vom Assistenzpersonal unterschrieben sein (§ 10 Abs. 1 Musterberufsordnung für die deutschen Ärzt:innen).

Um einen biphasischen Kontrast der Leber, des Pankreas, der Nieren oder aber die Gefäße darzustellen, benötigt man einen gut liegenden Zugang in der Ellenbeuge.

Man darf diese Aufgaben auch verweigern,wenn man sich fachlich nicht oder nicht ausreichend qualifiziert fühlt.Die tätig werdende MTRA trägt immer die Verantwortung für die technischrichtige Durchführung angeordneter Maßnahmen und kann bei fehlerhaftem Handeln zivilrechtlich, arbeitsrechtlichund/oder strafrechtlich zur Verantwortunggezogen werden. Ärzt:innen tragen in der Regel die Gesamtverantwortung. Es ist also empfehlenswert, das Könnendes Assistenzpersonals zu überprüfenund gegebenenfalls regelmäßig zu schulen, da es immer eine Mitverantwortlichkeitgibt.

Grenzen, in welchem Umfang Injektionenund Infusionen auf das Assistenzpersonalübertragen werden können,gibt es leider nicht. Es scheint abersicher, dass diese Tätigkeiten erlerntund beherrscht werden müssen, um intravenöse Injektionen und das Legen von Verweilkanülen durchzuführen. Verfügt die MTRA durch Weiter- und Ausbildungen über notwendige Kenntnisse und Fertigkeiten zur Durchführung dieser Tätigkeiten, wird eine besondere Patient:innengefährdung unwahrscheinlich. So einen Befähigungsnachweis kann man in Form eines Spritzenscheins erwerben. Dieser wird üblicherweise als Bestätigung für das Können im Umgang mit Injektionen und Infusionen angesehen, sodass es Ärzt:innen leichter fällt, diese Tätigkeiten an nichtärztliches Personal zu delegieren. Es befreit sie aber nicht von der Pflicht, diese Eignung auch zu überprüfen.

Denn der Nachweis bedeutet nicht, dass das nichtärztliche Personal die Tätigkeit auch wirklich beherrscht. Es kann also nicht als Druckmittel verwendet werden, jemanden zu zwingen, Verweilkanülen selbst zu legen. Schon gar nicht mit dem Argument: „Das machen hier schließlich alle!“ Mit dem Anschluss des Hochdruckinjektors an eine Verweilkanüle verhält es sich rechtlich ähnlich. Ohne Anwesenheit einer Ärztin oder eines Arztes bewegt man sich auf sehr dünnem Eis.

Um einen biphasischen Kontrast der Leber, des Pankreas, der Nieren oder aber die Gefäße darzustellen, brauchen wir einen gut liegenden Zugang. Optimalerweise mindestens 20 Gauge. Wir benötigen, je nach Patient:innengewicht, eine Flussrate zwischen 3 bis 5 ml /s – also mindestens eine rosa Verweilkanüle, bestenfalls in der Ellenbeuge, sicher in der Kubitalvene liegend. Der Parenchymkontrast ist entscheidend, um beispielsweise lebereigene Raumforderungen und Metastasen, aber auch benigne und maligne raumfordernde Prozesse zu differenzieren.

Je nachdem, welche Jodkonzentration im Institut verwendet wird und was genau man darstellen möchte, muss die Menge des Kontrastmittels berechnet und angepasst werden. Um einen optimalen Parenchym- oder Gefäßkontrast, bezogen auf die angewendete Jodkonzentration, das Gewicht und die gesundheitliche Konstitution der Patient:innen zu erreichen, macht es Sinn, gewichtsadaptierte Kontrastmittelprotokolle zu verwenden.

Ziel muss es sein, eine bestimmte MengeJod in Milligramm pro Kilogramm Körpergewichtin kurzer Zeit in den Körper einzubringen.Bei einem kreislaufgesundenMenschen sollte die Kontrastmitteleinlaufzeitfür die arterielle Phase in etwa30 bis 33 Sekunden betragen.

Das bedeutet als Beispiel: Bei Patient:innenmit einem Gewicht von 70 kgführt ein 3er-Flow bei einer Jodkonzentrationvon 300 mg / kg Körpergewichtzu einer Jodeinbringrate (IDR)von 900 mg / s. Verwendet man ein400er KM und einen 3er-Flow, führt dasin derselben Einlaufzeit zu einer IDRvon 1200 mg / s und einem sichtbarbesseren Kontrast.

Gehen wir also von einer hohen Jodeinbringrateaus, benötigen wir dementsprechendhohe Flussraten (Tabelle 1).

Es gilt folgende Formel:

Jodkonzentration × Flow = Jodeinbringrate (mg / s)

Schlussfolgernd bedeutet das: bei niedrigerJodkonzentration des Kontrastmittels(mit zusätzlicher Beachtung desPatient:innengewichts) benötigt man füreinen optimalen Kontrast sehr große Voluminamit hohen Flussraten (Tabelle 2.).Auch das kann mittels einer einfachenFormel berechnet werden, wenn wir unsan 360 bis 400 Milligramm Jod pro Kilogrammorientieren.

Als Beispiel:

Gewicht (kg) × 360mg / Jod pro kg = Kontrastmittelvolumen (ml) Jodkonzentration

In der Theorie ist das relativ einfach zuerklären. Im Alltag haben wir häufig dasProblem, dass die vorhandenen, periphervenösen Zugänge für solche Protokollenicht angewendet werden könnenoder dürfen.

Ein weiterer, nicht zu unterschätzender,Aspekt ist die Wärme des Kontrastmittels.Kontrastmittel weisen bei einerRaumtemperatur von 20 Grad eine deutlichhöhere Viskosität auf als bei einerKörpertemperatur von 37 Grad. In Bezugauf das Hagen-Poiseuille-Gesetz geht miteiner höheren Viskosität eine geringereFlussrate einher, sodass die Verwendungvon vorgewärmtem Kontrastmittel, bezogenauf Verweilkanülen und Hochdruckinjektoren,eher von Vorteil ist: Mit Verwendungsteigender Jodkonzentrationen,nimmt die Viskosität zu.

Ist es unmöglich, eine sicher liegendeVerweilkanüle zu platzieren, die ein solchesVolumen mit einem so hohen Flowstandhält, muss man auf die vorhandenenGegebenheiten und Alternativenzurückgreifen.

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IDR – Jodeinbringrate mg/s

Flussrate ml/s: 300erKM - 350er KM - 400er KM

1,0: 300 - 350 - 400

3,0: 900 - 1.050 - 1.200

5,0: 1.500 1.750 2.000

6,0: 1.800 - 2.100 - 2.400

Tabelle 1: Übersicht der Jodeinbringrate bezogen auf Flow und Jodkonzentration

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360 – 400 mg Jod/kg Körpergewicht

Gewicht (kg): 300er KM - 350er KM - 400er KM

50: 60 - 51 - 45

80: 96 - 82 - 72

100: 120 - 103 - 90

120: 144 - 123 - 108

Tabelle 2: Gewichtsadaptierte Kontrastmittelgabe für einen optimalen Leberparenchymkontrast

Quelle: www.Alex-Riemer.de

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Der Port, den einige Patient:innenhaben, ist „heilig“, was man sehr gutverstehen kann. Er bietet einen sicherenZugang für die lebensnot wenige und häufig noch parallel laufende Chemotherapie,aber auch für Analgetika, Antibiotika,parenterale Ernährung undFlüssigkeiten. Steht der Port nicht mehrzur Verfügung, muss unter Umständeneine Operation durchgeführt werden, umeinen neuen zu legen. Andernfalls verzögertsich die Therapie, was schwereFolgen nach sich ziehen kann.

Portsysteme bringen ein hohes Infektionsrisikomit sich. Kommt es zu sichtbarenRötungen, Schwellungen und / oderInfektionen, ist ein anderer Zugang zuwählen. Die Verwendung und Handhabungsollte regelmäßig geübt werden.Spezielle Portnadeln, die sich nach derKörperkonstitution der Patient:innen richtenund Längen zwischen 10 und 40 mmaufweisen, sind unter sterilen Bedingungenzu verwenden, um die empfindlicheMembran nicht zu zerstören und den Portunbrauchbar zu machen.

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) werden in eine Oberarmvene eingeführt, bis die Spitze dieser Katheter auf Höhe des cavo-atrialen Übergangs zum Liegen kommt.

Adipöse Patient:innen benötigenhäufiger längere Nadeln. Verwendet man bei schlanken Patient:innen zu lange Portnadeln, kann selbst bei richtiger Handhabung und korrektem Anstechen der Port beschädigt werden. Lässt sich nach Anstechen des Portsystems kein Blut aspirieren, muss die Nadelposition korrigiert oder die Ursache dafür geklärt werden. Ohne Aspiration darf man keinen Hochdruckinjektor an den Port anschließen.

Bei einem normalen Portsystem müssen geringe Flussraten mit einem zusätzlich reduzierten Drucklimit am Kontrastmittelinjektor verwendet werden, um eine Dislokation und / oder ein Paravasat zu vermeiden.

Experimentelle und klinische Erfahrungen mit Kontrastmittelinjektoren über Portsystemen zeigten, dass bei Einhaltung der Druckgrenzen eine KM- Gabe mittels Hochdruckinjektor über konventionelle Portsysteme sicher möglich ist. Flussraten von 1 ml / s bei langen Kathetersystemen (60 cm) und einem Flow von 2 ml / s bei kürzeren Kathetersystemen (30 cm), gelingen komplikationslos. (Quelle: Carlson et al.)

Die Druckgrenzen, die vom Hersteller festgesetzt wurden, sollten bei einem niedrigen Flow keine Probleme bereiten. Die größere Sorge bereiten eine mögliche Katheterruptur durch den Hochdruckinjektor und der herabgesetzte Kontrast, vor allem bei arteriellen Untersuchungen. Bei einem normalen Portsystem sollte man eine Flussrate von 1,5 bis 2 ml / s und ein unbedingtes Drucklimit von 150 psi /10 bar nicht überschreiten. Ein ausreichender Kontrast ist unter diesen Bedingungen vor allem bei korpulenten Patient:innen nicht oder nur schwer erreichbar.

Derartige Situationen müssen mit den Zuweiser:innen und Radiolog:innen im Vorfeld besprochen werden, um Missverständnisse zu verhindern. Besitzen Patient:innen ein Power-Portsystem, ist eine Injektion mit einem Flow von 3 bis 5 ml /s möglich – vergleichbar mit einer gut liegenden Verweilkanüle in der Kubitalvene.

Hierbei kann ein ausreichend guter Parenchymkontrast erreicht werden. Zu beachten ist dennoch das vom Hersteller ausgewiesene Drucklimit. Bei der Punktion dieser Systeme ist unbedingt Sorge zu tragen, dass man Hochdrucknadeln verwendet, da die Standard-Portnadeln dem erhöhten Druck des Injektors nicht standhalten.

Empfehlenswert ist es, in der Patientenakte oder im System zu dokumentieren, dass Patient:innen ein solches System besitzen, um auch Verlaufskontrollen problemlos durchzuführen. Im Röntgenbild sind diese Systeme erkennbar an den Buchstaben CT auf dem Port (siehe Abbildung Seite 91 rechts unten). Der Port ist dennoch derzeit der sicherste und beste Langzeit-ZVK.

Die Verwendung von ZVK-Systemen für Kontrastmittel-Hochdruckinjektoren wird weder vom Hersteller der Hochdruckinjektoren noch von den Herstellern der Katheter empfohlen und ist von daher noch als Off-Label-Use zu betrachten. Aufgrund der fehlenden Zulassung und der rechtlichen Grundlage kann eine generelle Kontrastmittelgabe über einen ZVK auch bei geringer Komplikationsrate nicht empfohlen werden.

Zentraler Venenkatheter mit Kennzeichnung von Druck-, und Flowlimit

Die meisten Hersteller geben für ihre Systeme Druckgrenzen an, um hochdruckinjektionsbedingte Schäden, wie Extravaste an den Gefäßen, oder Schäden direkt am ZVK-System zu vermeiden. Die Druckangaben beziehen sich meist auf die Konnektionsstellen zwischen Patientenschlauch und Kathetersystem. Zwischenfälle und Komplikationen in Form von Dislokation und Paravasation treten selten auf. Bei Einhaltung des Drucklimits ist das Risiko als eher gering zu betrachten.

Je länger der Katheter ist, desto höher ist der Reibungswiderstand. Gleiches gilt für den Radius oder auch Innendurchmesser. ZVK haben in Abhängigkeit vom Hagen-Poiseuille-Gesetz eine geringere Druchflussrate als peripher-venöse Zugänge. Ab einer Katheterlänge von 20 cm zum Beispiel und einem Lumen von 16 Gauge, liegt die Durchflussrate bei gerade einmal 40 ml / min. Bei einer Verweilkanüle mit demselben Durchmesser (16 Gauge – Orange) sind es aufgrund der Kürze der Kanüle 200 ml /min.

Adipöse Patient:innen brauchen nicht selten längere ZVK-Systeme als beispielsweise kachektische, schlanke Patient:innen oder gar Kinder. Gerade bei Patient:innen, die eigentlich viel Volumen mit einem hohen Flow benötigen, ist bei Nichteinhaltung der Druckgrenze Vorsicht geboten. Das ist auch der Grund, weshalb bei adipösen Patient:innen mit längerem Katheter der Druckalarm häufiger ertönt als bei Schlanken. Einige Hersteller kennzeichnen die Schenkel mit Flow- und Druckgrenzen (siehe Abbildung oben rechts).

Das Problem bei einem zentralen Venenkatether ist nicht zwangsläufig der Flow oder der Druck bei Verwendung vorgeschriebener Flussraten. Gängige zentrale Venenkathetersysteme ermöglichen ohne Probleme Flussraten von 100 bis 150 ml /min.

Es gibt Hersteller, die bereits ZVK Systeme anbieten, bei denen auch Flussraten von 10 ml /s mit einem Druck von 300 psi verwendet werden können. Aber gerade bei intensivmedizinisch

behandelten Patient:innen stellt sichder ZVK meist als einziger Zugang dar,denn sie haben in bestimmten Situationeneinen hohen Bedarf an mehrerenlebensnotwendigen Medikamenten, dienicht selten zeitlich über ein Drei-Wege-Hahn-System einlaufen. Dahinter stecktein durchdachtes System. Einige Medikamentedürfen nicht über den gleichenSchenkel einlaufen, weil sie miteinanderreagieren und ausflocken können.Eine solche Reaktion kann zu schwerengesundheitlichen Folgen führen. Ganzabgesehen von der nicht kalkulierbarenAbschwächung deren Wirkung undeiner möglichen Embolie kleinererGefäße durch die Partikel, welchedurch das Ausflocken entstehenkönnen. Daher ist es sehrwichtig, dass man als MTRA für dieKontrastmittelgabe niemals einfach nurirgendeinen scheinbar freien Schenkel verwendet, sondern sichmit dem behandelnden Team abspricht.Im Idealfall ist der distale Schenkel(16 Gauge) frei. Die einzelnen Luminaverlaufen im Katheter isoliert und kommennicht zusammen. Dadurch wird dieGefahr der Medikamenten-Inkompatibilitätreduziert.

Vor dem Anschluss des Hochdruckinjektorsist Rücksprache zu halten, obder Schenkel frei ist. AngeschlosseneInfusionen oder Perfusoren über Drei-Wege-Hähne, sollten an diesem Schenkel,für die Dauer der Verwendung im CT unterbrochen werden. Wenn man Kontrastmittel über den ZVK verabreichen möchte, ist der distale Schenkel – der direkte Schenkel mit Ausgang an der Katheterspitze – zu verwenden.

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) werden in eine Oberarmvene eingeführt, bis die Spitze dieser Katheter auf Höhe des cavo-atrialen Übergangs zum Liegen kommt.

Die Spitze des ZVK liegt häufig bereits dicht am rechten Vorhof direkt in der Vena Cava. Dies kann bereits bei Lageveränderungen der Patient:innen, beziehungsweise wenn Patient:innen während der Anlage intubiert oder beatmet waren und nun extubiert sind, zu Komplikationen führen. Herzrhythmusstörungen können auftreten, wenn mittels Hochdruckinjektor zusätzlich ein großes Volumen innerhalb von Sekunden injiziert wird. Auch die Bewegung der Katheterspitze durch die Injektion bei hohen Flussraten oder Nicht-Verwendung des distalen Schenkels kann mit zunehmendem Druck verstärkende Auswirkungen haben.

Patient:innen verspüren bei rascher Injektion nicht selten ein komisches Gefühl, wie einen dumpfen Druck in der Brust, Schwindel oder leichte Übelkeit, verursacht durch das gesteigerte Herzvolumen und die veränderten Druckverhältnissen im Gefäßsystem. Dasselbe gilt für rasche Blutentnahmen.

Der ZVK ist vor Anschluss auf Durchgängigkeit zu prüfen. Ein Abknicken, welches beim Überlagern passieren kann oder ein Einklemmen in Hautfalten könnte zu Komplikationen führen. Um eine Embolie zu verhindern, sollte das Anspritzen per Hand und nicht mittels Injektors erfolgen – vor allem, wenn der Schenkel durch die Station nicht verwendet wird. Ein Schenkel, auf dem sich keine Verschlusskappe befindet, darf wegen der Gefahr einer Luftembolie und Kontamination mit Krankheitserregern nicht verwendet werden. Händedesinfektion und die Verwendung von Handschuhen bei der Manipulation des ZVK-Systems sind selbstverständlich. Jede Konnektionsstelle ist vor Anschluss eines Patientenschlauches mit Sprühdesinfektionsmittel zu benetzen. Sichtbare Rötungen, Schwellungen, Reizungen oder Beschädigungen am ZVK-System sind zu melden, um gegebenenfalls auf einen peripheren Zugang zurückzugreifen.

Einem Druck- oder Luftalarm nach Anschluss des Injektors ist unverzüglich nachzugehen. Sollte es erforderlich sein, hohe Flussraten > 3 ml /s zu verwenden, ist es besser, darüber nachzudenken, einen neuen peripheren Zugang (18 Gauge) in die Kubitalvene zu legen. Jede MTRA sollte sich vor Benutzung eines ZVK-Systems mit hohen Flussraten bei der Radiologin oder beim Radiologen absichern, da es schlichtweg nicht erlaubt ist und im Falle einer Komplikation rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen kann.

Dorina Peterson ist freiberufliche MTRA. Als Dozentin, Referentin und Fachbuchautorin hat sie sich auf die Computertomographie und Magnetresonanztomographie spezialisiert. Außerdem ist sie MRT-Sicherheitsexpertin.

Pädiatrische Patient:innen stellen uns vor eine andere Herausforderung. Bei Kindern scheint es sinnvoll, den vorhandenen liegenden ZVK zu verwenden, um zusätzliches Anlegen peripherer Zugänge zu vermeiden. Zudem sind zentrale Venenkatheter bei Kindern meist kürzer und die Druckproblematik ist gering. Gleichzeitig weisen sie aber auch ein geringeres Lumen auf. Da der Radius des Katheters maßgeblich den größten Effekt auf den Katheterinnendruck ausübt, müssten bei Kindern Flussraten unter 1 ml /s verwendet werden, um die vom Hersteller festgesetzten Druckgrenzwerte nicht zu überschreiten. Bei so niedrigen Flussraten ist eine adäquate parenchyme Kontrastierung kaum noch möglich. Eine Ausnahme stellen sehr kleine, leichte Kinder dar. Bei Kindern ist bei der Verwendung eines ZVK-Systems unbedingt Rücksprache mit den behandelnden Kinderärzt:innen und Radiolog:innen zu halten. Hochdruckinjektoren sind nur bei einer unbedingten Indikation einzusetzen.

Intraossäre Zugänge sind einem peripheren Zugang zwar ebenbürtig, werden aber nur verwendet, wenn kein anderer intravenöser Zugang zur Verfügung steht und es schnell gehen muss. Eine Kontrastmittelanflutung dauert genauso lange, wie bei der Verwendung peripherer Verweilkanülen. Dabei werden die Medikamente direkt in den Knochen appliziert; insbesondere bei Dislokation ein schmerzhafter Vorgang. Indikationen für einen intraossären

Zugang sind Reanimationen, Hypovolämische Schockzustände oder kritisch erkrankte Kinder. Größere Volumina sollten über diesen Zugang aber vermieden werden, weshalb eine Kontrastmittelgabe nur indiziert ist, wenn es um Leben und Tod geht.

Das Anlegen eines intraossären Zugangs und die Kontrastmittelapplikation sind rechtlich gesehen ausschließlich Sache der Ärzt:innen. Auch bei einem ossären Zugang sollten Flussraten von maximal 2 bis 3 ml/s verwendet werden. Die üblichen Punktionsorte sind der proximale Tibiakopf oder der Humeruskopf. Bei möglicher Dislokation und Paravasation ist eine Injektion über diesen Zugang unbedingt zu vermeiden.

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) werden in eine Oberarmvene eingeführt, bis die Spitze dieser Katheter auf Höhe des cavo-atrialen Übergangs zum Liegen kommt (siehe Abbildung Seite 90 links oben). PICC- Katheter können bei komplikationsloser Handhabung für einen Zeitraum zwischen ein bis neun Monaten in den Patient:innen verbleiben. Er ist im Alltag nur wenig hinderlich und Kleidung, wie langärmelige Shirts oder Jacken, können problemlos darüber getragen werden. Auch sportliche Aktivitäten sind möglich.

Das Infektionsrisiko ist laut Studien etwas geringer als beim ZVK (Mauro Pittiruti und Giancarlo Scoppettuolo). Als Grund wurde die Entfernung der Kathetereintrittsstelle zu Körperöffnungen mit Keimbelastung, wie zum Beispiel Mund, Nase und Genitalbereich, genannt. Dafür wurde im Mai 2013 im Deutschen Ärzteblatt von einem erhöhten Thromboserisiko berichtet. PICC- Katheter kommen in der Krebstherapie

zum Einsatz, wenn die Patient:innen indie ambulante Chemotherapie entlassenwerden. Über diesen Zugang werdenZytostatika, parenterale Ernährungund Schmerztherapien durchgeführt. InDeutschland finden sie dennoch seltenAnwendung. Aufgrund der Länge desKatheters im Gefäß ist das Thromboserisikodas höchste von allen zentralvenösenZugängen. Dennoch bleibt zuerwähnen, dass es auch PICC-Kathetergibt, die bei Einhaltung der Druckgrenzwertefür die Hochdruckinjektoren,zugelassen sind (siehe AbbildungSeite 94 links oben).

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) werden in eine Oberarmvene eingeführt, bis die Spitze dieser Katheter auf Höhe des cavo-atrialen Übergangs zum Liegen kommt.

Bild: © Cook Medical

Bei der Anwendung im CT können beihohen Flussraten, wie beim Portsystemund ZVK, Druckprobleme und Unwohlseinauftreten. Auch hier liegt die Spitzedes Katheters dicht am Herzen. In Bezugauf das Thromboserisiko sei zu erwähnen,dass ein prophylaktischer Heparin-Block(stehender Schenkel) keinensignifikanten Vorteil zeigte. Weshalb erdas Problem nicht löst, obwohl er sichauch bei der Anwendung der ZVK-Systemeimmer noch eisern hält.

Zweilumige 5F PICCs können bis zueiner Flussrate von 5 ml /s verwendetwerden, einlumige sogar mit einemFlow bis 7 ml /s, unter Beachtung desDrucklimits (Tabelle 3).

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Größe: Lumina - Flussrate

4F: 1-lumig - 4 ml/s

5F: 1-lumig - 7 ml/s

4F: 2-lumig - 3 ml/s

5F: 2-lumig - 5 ml/s

6F: 3-lumig - 7 ml/s

Tabelle 3: Mögliche Größen und Flussraten für PICC- Katheter am Beispiel eines Turbo-Ject Katheters zur Anwendung mittels Hochdruckinjektor.

Quelle: saint.radiologie-rheinmain.de

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Verweilkanülen sind die Zugänge der Wahl, wenn es um eine Kontrastmitteldarstellung mittels Hochdruckinjektor im CT geht. Je nach Fragestellung wird eine 18- bis maximal 22-Gauge-Verweilkanüle bevorzugt.

Nicht selten erhalten viele Patient:innen bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus einen blauen 22 Gauge Zugang. Empfohlen wird hierbei, dass periphere Zugänge primär und möglichst distal an der oberen Extremität platziert werden, um im Fall einer Fehlpunktion die Möglichkeit zu haben, eine erneute Punktion weiter proximal durchzuführen, wie zum Beispiel bei Neuanlage für die Kontrastmittelgabe mit hohen Volumina und Flussraten.

Würde man es andersherum machen, riskiert man den Austritt des Kontrastmittels an der Fehlpunktionsstelle und somit ein Extravasat. Außerdem werden so bei Erstaufnahme der Patient:innen die etwas kaliberstärkeren Kubitalvenen geschont.

Eine Sichtkontrolle vor Anschluss eines Hochdruckinjektors ist als selbstverständlich anzusehen. Rötungen, Schwellungen, Schmerzen oder starke Verkrustung sind eine Kontraindikation für die Verwendung des Zugangs, auch wenn dieser sich noch anspritzen lässt. Nach Entfernung der Verschlusskappe ist der Zugang mit einem Sprühdesinfektionsmittel zu benetzen, bevor der Patientenschlauch angeschlossen wird. Die Patient:innen gehen mit diesen Zugängen auf die Toilette, ins Bett, unter die Dusche und ins Freie. Die nicht sichtbare Keimbelastung ist enorm hoch und kann zu schweren gesundheitlichen Komplikationen führen.

Optimalerweise liegt der venöse Zugang in der rechten oder linken Kubitalvene. Wenn wir die Wahl haben, sollte die rechte Seite bevorzugt werden, da es bei höheren Flussraten zu anatomisch bedingten Einstromartefakten am Aortenbogen kommen kann, welche eine Gefäßbeurteilung an genau dieser Stelle erschwert (siehe Abbildungen Seite 95).

Liegt der Zugang peripherer, also in der Hand, ist von höheren Flussraten abzuraten, um ein Paravasat zu verhindern. Bei Handrückenvenen und schlechten Venenverhältnissen ist ein Flow von 1,5 bis 2 ml /s und ein Druck von 150 psi empfehlenswert. Bei sicheren Zugängen kann man bestimmt auch mal, auf eigene Gefahr, eine Ausnahme machen. Der Zugang sollte immer in der Position auf Durchgängigkeit geprüft werden, in der sich der Arm während der Injektion mit dem Injektor befindet. Ein gestreckter, seitlich am Körper liegender Arm hat einen anderen Widerstand als ein eventuell leicht gebeugter Arm über dem Kopf.

Verweilkanüle in der rechten Kubitalvene, keine Einstromartefakte

Deutliche Einstromartefakte (gelber Pfeil) bei links liegender Verweilkanüle

Liegt die Verweilkanüle am Fußrücken der Patient:innen, braucht man Geduld. In einer solchen Situation muss in normaler Kontrastmittelbolus mit viel Kochsalz nachgeschoben werden. Je nach Konstitution der Patient:innen und Lage der Verweilkanüle auf dem Fußrücken, kann bei Einhaltung des Drucklimits durchaus ein 2er- bis 3er-Flow verwendet werden. Der Kontrastmittelbolus, zum Beispiel 80 ml, sollte mit mindestens 100 ml NaCl nachgeschoben werden. Das längere Delay, bis zum Erreichen der Aorta descendens, muss mit einberechnet werden. Das bedeutet, wenn man mit einem Bolustracking die Untersuchung fahren möchte, dann macht es je nach Flow und Volumen Sinn, die Verzögerung um mindestens zehn Sekunden zu verlängern.

Die Hochdruck-Kontrastmittelinjektionist in der Diagnostik unerlässlich. Dievom Hersteller festgesetzte Druckbelastungwird bei den meisten Untersuchungendeutlich überschritten. Die Haftungbei Fehlfunktionen und Komplikationen liegt bei den Anwender:innen. Unwissenschützt vor Strafe nicht, weshalbder Umgang mit peripheren Zugängenin der Diagnostik geübt und regelmäßiggeschult werden sollte.

Die Industrie hat sich dieser Gesamtproblematik angenommen und mittlerweile ZVK-, Portund PICC-Systeme entwickelt, die hohe Flussraten und Drucklimits erlauben. Bei jeder Anwendung ist der Zustand der Patient:innen zu berücksichtigen.

Intrakorporale Prozesse, wie Hydrolyse, Alterung und thrombotische Ablagerungen an den Gefäßen und Kathetern, anatomische Knickbildungen des Katheters, Ablagerungen parenterale Nährlösungen sowie Medikamenteninkrustationen können wohl niemals ausgeschlossen werden.

www.dorina-petersen.de

Quellen und Weiterführende Literatur

www.sciencedirect.com - Vergleich peripher und zentral venöser Katheter im Rahmen der Chemotherapie bei Leukämie

www.wernerschell.de Delegation von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen auf nichtärztliches Personal

www.dimdi.de PICC Katheter in der onkologischen Medizin

radiologie.charite.de pflegeleitfaden/leitfaden_PICC_pflege

CNE.thieme.de Alexandra Heeser – Portpflege, und zwar richtig!

saint.radiologie-rheinmain.de PICC – Königsweg zum radiologischen PORT

edoc.ub.uni-muenchen.de Dynamische Druckprüfung venöser Portkathetersysteme