Revue le pédiatre n°281 juillet août 2017

L’enfant est partout, le pédiatre doit y être

ÉDITORIAL Les onze vaccins de l’enfant qui deviendront obligatoires le 1er janvier 2018 sont indispensables

CAHIER FMC Les enjeux de la lutte pour la vaccination

CAS CLINIQUE

N° 281 \ Bimestriel \ Tome LI \ 2017-4 \ juillet-août

Le médecin acteur de la protection de l’enfance

24e CONGRÈS NATIONAL DE PÉDIATRIE AMBULATOIRE DE L’AFPA - LILLE 23-25 JUIN 2017 BIENTRAITANCE DE L’ENFANT La convention des droits de l’enfant et son application Guidance parentale et « Discipline Positive » Contrôler l’asthme pour une vie normale

PROFESSION PÉDIATRE Cinq ans de pratique de l’accueil des internes DES de pédiatrie en cabinet

ÉTHIQUE ET PÉDIATRIE

Prendre soin de ceux qui nous soignent – Habiter la médecine quand on est soignant - 2/3

LECTURES

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… les papas ?

Prévention et traitement de la carence en vitamine D

GC171 -17/04/66269026/PM/001 - Illustration : Lili & Beko - Création Agence

chez l’enfant, la femme enceinte, l’adulte et le sujet âgé.

Pour une information complète, se reporter au RCP disponible sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Laboratoires CRINEX, 3 rue de Gentilly, BP 337 - 92541 Montrouge.

communiqué de presse 6/10/2017

Les onze vaccins de l’enfant qui deviendront obligatoires le 1er janvier 2018 sont indispensables Les sociétés scientifiques, médicales, paramédicales, les syndicats médicaux, tous signataires ci-dessous, soutiennent la politique en faveur de la prévention des maladies infectieuses mise en oeuvre par le Gouvernement et la ministre de la Santé.

Les onze vaccins de l’enfant qui deviendront obligatoires le 1er janvier 2018 sont indispensables1.

Ils ne sont pas nouveaux. Dans le calendrier vaccinal en vigueur auparavant, trois étaient déjà obligatoires et huit fortement recommandés2. 70 à 90 % des enfants étaient déjà vaccinés3, mais c’est insuffisant. Une proportion, certes minoritaire, des enfants n’est pas protégée et met aussi en danger les autres, en particulier dans les collectivités. La plupart de ces vaccins protègent également de façon indirecte les sujets fragiles, les malades, les sujets âgés et les nourrissons trop petits pour avoir déjà reçu leurs propres vaccins. C’est parce que la vaccination est insuffisante que la France fait aujourd’hui partie des 6 derniers pays d’Europe à voir encore la rougeole circuler sur son territoire.

L’obligation vaccinale peut paraître une mesure excessive ; la plupart des pays du monde n’ont pas besoin de cela pour bien vacciner.

En France, l’extension des obligations a été la seule solution que nos tutelles pouvaient retenir en raison du contexte spécifique français4. La concertation citoyenne avait été unanime sur le caractère incontournable de la vaccination, et s’était prononcée dans ce sens. Il sera important que cette politique réussisse.

Les vaccins sont un des acquis majeurs de la médecine5.

Ils permettent de prévenir des maladies potentiellement sévères, de réduire la mortalité et le risque de séquelles, d’éviter des traitements lourds et des souffrances inutiles. La vaccination est ainsi une technique médicale particulièrement efficace et bien tolérée. La vigilance vis-à-vis de ses exceptionnels effets indésirables est rigoureuse et transparente.

1 Les 11 vaccins concernés sont ceux déjà recommandés et réalisés pour la majorité des enfants : DTP (Diphtérie-Tétanos-Polio, seuls obligatoires actuellement), Hib (Méningites à Haemophilus influenzae de type b), Coqueluche, Hépatite B, Pneumocoque, Méningocoque C, ROR (Rougeole Oreillons Rubéole).

2 Cf. calendriers vaccinaux : https://www.service-public.fr/ particuliers/actualites/A11628 3 La couverture vaccinale peut varier d’un vaccin à l’autre : Méningo C 70 %, ROR 80 %, DTPC 90 % par exemple.

4 La France est le seul pays du monde avec la Bosnie Herzégovine à avoir 41 % d’hésitants.

5 http://www.lemonde.fr/lesdecodeurs/ article/2017/08/01/comment-les-vaccins-ontdurablementfait-reculer-les-maladies_5167442_4355770.html

La France, pays des Lumières, est une des nations ayant le plus contribué à la découverte, le développement et la diffusion des vaccins. Il est donc paradoxal qu’elle soit, à présent, le leader de l’hésitation vaccinale.

Le déni des avantages, les rumeurs et allégations sur de prétendus effets secondaires graves de la vaccination, les fausses informations, le « complotisme » ont envahi les réseaux sociaux et certains médias, influençant négativement la population.

Parallèlement, l’expertise scientifique est dénigrée.

Nous sommes dans le règne de la rumeur et non de la science6.

Tout ceci serait sans importance si la santé de notre population n’était mise en danger.

Les sociétés signataires se sont déjà exprimées ensemble ou séparément sur leurs craintes vis-àvis d’une régression de la santé7.

C’est pourquoi les sociétés signataires apportent leur appui à l’action du Gouvernement en faveur de la vaccination et s’engagent à l’accompagner à toutes les étapes de sa mise en place.

Les sociétés signataires souhaitent cependant que cette décision majeure s’accompagne d’efforts sans précédent en termes de communication, de pédagogie et de formation. Une mise à disposition sans faille des vaccins devra être aussi déployée dans le même temps.

Il sera important que l’action du gouvernement cible également la vaccination des adolescents, en particulier par le vaccin contre les infections à papillomavirus, ainsi que la vaccination autour de la grossesse et autour des personnes fragiles et vulnérables.

Cet effort en faveur de la vaccination sera long mais efficace. Nous serons à cet égard aux côtés du Gouvernement et de la ministre de la Santé.

C’est un enjeu de santé publique majeur pour les années qui viennent.

6 http://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/06/01/vaccinsscience-ou-rumeurs-il-faut-choisir_5137277_1650684.html 7 Actions communes : pétition commune de soutien à la vaccination papillomavirus : avril 2014. Communiqués de presse : soutien à la concertation citoyenne, 13/12/2016. Réaction à la recommandation du Conseil d’État du 8 février 2017, 12 février 2017. Soutien aux obligations vaccinales, 26/6/2017.

Réponse d’Agnès Buzyn 6 octobre 2017, Tweeter « Je remercie ttes les sociétés scientifiques, médicales, paramédicales et les syndicats qui soutiennent l’extension de l’obligation vaccinale ». « J’ai besoin de tous les professionnels de santé à mes côtés pour informer et rassurer sur les vaccins. Mon soutien en retour est total ».

Contacts presse, AFPA, Association Française de Pédiatrie Ambulatoire Dr François Vié le Sage f.vielesage@fvls.fr GPIP, Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique / SFP, Société Française de Pédiatrie Pr Robert Cohen robert.cohen@wanadoo.fr SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Pr Odile Launay odile.launay@cch.aphp.fr Personnalités cosignataires Pr Brigitte Autran - PU-PH Immunologie ; Pitié Salpêtrière Dr. Jean-François Chambon Institut Pasteur Pr Alain Fischer - PU-PH Immunologie pédiatrique ; Necker Enfants malades Pr Philippe Sansonetti – PU Microbiologie ; Institut Pasteur, Inserm, Collège de France Sociétés scientifiques, médicales, paramédicales et professionnelles signataires Académies : ANM, ANP, ASI • Centre de recherche : Institut Pasteur • Gériatrie : SFGG • Gastro-Entérologie : CNP-HGE, SNFGE, SNFCP, SYNMAD • Gynécoobstétrique : CNGOF, FNCGM, CNS, SFG • Infectiologie, immunologie, vaccinologie, santé publique : CliSP, CMIT, GPT, Infovac, MesVaccins.net, RéJIF, SF2H, SFI, SMV, SPILF • Infirmiers : CIF, SNPI • Internistes :SNFMI, AJI - ORL : SFORL • Pédiatrie : AFPA, AFPSSU, AJP, ANPDE, CNPP, PDM, SFP, SFP GPG, SFP GPIP, SFN, SFSA, SNMPMI, SNPF • Pharmaciens : Cespharm, Conseil de l’Ordre des Pharmaciens • Syndicats transversaux : CSMF • Sociétés européennes : ECPCP

le pédiatre n° 281 • 2017-4 • 1

Revue de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, du Syndicat National des Pédiatres Français et des Associations de Formation Continue en Pédiatrie

Association Française de Pédiatrie Ambulatoire 54 rue Léon Desoyer 78100 Saint-Germain en Laye Société le pédiatre, Sarl de presse 396 rue Lamoricière - 44150 Ancenis Directeur de la publication Rédacteur en chef revue Docteur Brigitte Virey bvirey@wanadoo.fr Rédacteur en chef cahier FMC Docteur Gilbert Danjou gdanjou@wanadoo.fr

SOMMAIRE N° 281/ Année 2017-4 / juillet-août / TOME LI

ÉDITORIAL 1

Les onze vaccins de l’enfant qui deviendront obligatoires le 1er janvier 2018 sont indispensables Communiqué de presse

CAS CLINIQUE 3

Le médecin acteur de la protection de l’enfance Karine Le Bourgeois-Dehail

ATELIERS DU 24E CONGRÈS NATIONAL DE PÉDIATRIE AMBULATOIRE DE L’AFPA LILLE 23-25 JUIN 2017 - BIENTRAITANCE DE L’ENFANT

Comité de rédaction Docteur Gérard Beley gerardbeley@infonie.fr Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Docteur Véronique Desvignes veronique.desvignes@hotmail.fr Docteur Rémi Gatard remi.gatard@wanadoo.fr Docteur Fabienne Kochert fabienne/kochert@wanadoo.fr Docteur Jacques Langue drjacqueslangue@gmail.com Docteur Anne Mahé-Guibert anne.mahe-guibert@wanadoo.fr Docteur Jean-Michel Muller jean-michel.muller11@wanadoo.fr

8 La convention des droits de l’enfant et son application Mariam Sy

Comité de surveillance Docteur Michel Navel Docteur Brigitte Virey

16

Rédactrice Docteur Sylvie Sargueil Sargueilsylvie@gmail.com Secrétaire de rédaction Bernard Mabille bmabille@grafficus.fr Editeur Sarl le pédiatre Gérant : Docteur Fabienne Cahn-Sellem dct.cahn@free.fr Maquette et impression – Routage Vassel Graphique Bd des Droits de l’Homme - BP 58 69672 Bron cedex info@vasselgraphique.com Commission paritaire CPPAP n° 1118T81556 ISSN - 0397-9180

10 Guidance parentale et « Discipline Positive » Béatrice Sabaté, GROUPE AFPA D’ÉTUDE ET DE RECHERCHE CRÈCHE 14

Protocole en cas de fièvre Liliane Cret

15

Prise en charge de la fièvre chez l’enfant (fiche mémo has - octobre 2016)

COMMUNICATION DU 24E CONGRÈS NATIONAL DE PÉDIATRIE AMBULATOIRE DE L’AFPA - LILLE 23-25 JUIN 2017 - BIENTRAITANCE DE L’ENFANT Contrôler l’asthme pour une vie normale Antoine Deschildre

ÉTHIQUE ET PÉDIATRIE 20

Prendre soin de ceux qui nous soignent Habiter la médecine quand on est soignant – 2/3 Claude Valentin

PROFESSION PÉDIATRE 21

Cinq ans de pratique de l’accueil des internes DES de pédiatrie en cabinet Liliane Cret, Yves Swartebroeckx, Anne Piollet, Jean Stagnara, Patrice Legasal, Georges Thiébault, Rémy Assathiany

LES MOTS DU PÉDIATRE 28

Où l’on ne manque pas de peau : le sud de France !

Jean-Jacques Rives

REGARDS SUR LES REPRÉSENTATIONS DE L’ENFANT DANS L’ART 29

RÉDACTION

Regards d’enfants sur le bord de la route Hélène De Leersnyder,

le pédiatre Tél. 06 09 14 00 78

LU, VU, ENTENDU

ABONNEMENT

32

Secrétariat administratif de l’AFPA Emmanuèle Grassin 15, rue Maurice Berteaux - 33400 Talence Prix du numéro : 25 € Abonnement annuel TTC 6 numéros : Revue & Cahier de formation – France : 120 € – Étranger : 140 € – Pédiatres adhérents de l’AFPA : 90 €

Annonceurs : Laboratoire Crinex, Sanofi Pasteur, Blédina

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… les papas ?

Anne Mahé-Guibert

CAHIER FMC Les enjeux de la lutte pour la vaccination Séminaire de DPC AFPA-ANDPC (Georges Thiébault)

cas clinique

Le médecin acteur de la protection de l’enfance Après le constat que les professionnels de santé, et les médecins en particulier, ne sont pas suffisamment sensibilisés et formés à la notion d’enfance en danger, la commission de formation de l’Observatoire départemental de la protection de l’enfance (ODPE) de la Gironde, présidée par le professeur Adeline Gouttenoire1, a proposé, en lien avec le vice-doyen de la faculté de médecine de Bordeaux, de créer un module d’enseignement en ligne « Le médecin acteur de la protection de l’enfance ».

Ce travail, coréalisé par des professionnels de façon pluridisciplinaire et pluri institutionnelle, présente de manière exhaustive les dispositions régissant la protection de l’enfance, ainsi que l’ensemble des règles, juridiques, médicales et éthiques, que doivent suivre les professionnels de la santé confrontés à de potentielles situations d’enfant en danger ou en risque de l’être. Le module de formation, d’une trentaine de pages, contient des cas de situations pratiques avec les corrections correspondantes et des modèles de documents administratifs à utiliser dans ces situations. Le cours a pour finalité de porter à la connaissance des médecins girondins (et autres acteurs de santé), les facteurs de vulnérabilité pouvant aboutir à de la maltraitance, sa sémiologie et ses conséquences ainsi que les actions à mettre en place en vue de protéger le ou les enfants concernés, de l’information préoccupante au signalement. Il vise ainsi à impliquer les médecins dans la démarche préventive et le repérage de l’enfance en danger.

Dans ce domaine particulier, il est essentiel de pouvoir favoriser les liens des professionnels de santé avec les autres acteurs de la protection de l’enfance afin de rompre l’isolement du médecin de premier recours et son désarroi devant ces situations.

Le Code de la santé publique précise que la PMI peut accompagner les parents et leur enfant, de la grossesse à 6 ans et ce sur tous ses lieux de vie.

C’est donc un acteur de la périnatalité, de la petite enfance et du médico-social.

Les modalités de travail partenariales entre la PMI, la médecine libérale et la psychiatrie (enfant et adulte) jouent un rôle essentiel de prévention et de détection précoces des difficultés des enfants et de leurs parents. L’objectif est de favoriser au mieux la relation parent/enfant et le développement en santé globale du jeune enfant dès ses premières années de vie.

Extrait du cours en ligne évoqué ci-dessus, l’exemple de prise en charge qui suit : - évoque concrètement une situation nécessitant une prise en charge spécifique précoce (dépression de la mère en pré-post-partum, difficultés de la parentalité d’origine variée, enfant à besoins spécifiques…) ; - identifie certains points de rupture potentiels du parcours du jeune enfant et de la relation parent/ enfant ; - illustre les possibles réponses et stratégies à apporter à ce type de problématiques ; - rappelle, enfin, l’importance pour les acteurs de terrain de se connaître pour proposer aux familles une aide ajustée et coordonnée avant que leur situation ne se dégrade et devienne le lit d’une forme de maltraitance encore plus grave.

Exemple de prise en charge Couple marié, originaire de Lille, venant d’arriver en Gironde suite à la mutation professionnelle de monsieur. Mère : 39 ans, sans emploi, VI geste, II pare, sans antécédent médical. Père : 45 ans, « homme d’affaires », sans antécédent médical. Grossesse gémellaire bichoriale biamniotique. Jumeaux nés à 35 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Victoria : 1 890 g / 45 cm / 33 cm. Charles : 1 100 g / 43 cm / 32 cm hospitalisé en néonatalogie pour trouble de l’adaptation à la vie extra-utérine et infection materno-fœtale. Potentiels évoqués auditifs normaux pour les 2 enfants.

Karine Le BourgeoisDehail pédiatre de PMI, référent enfance vulnérable, direction de la promotion de la santé, Conseil départemental de la Gironde Texte extrait du cours en ligne « Le médecin acteur de la protection de l’enfance » Ce document est diffusé en accès libre (sur inscription) par l’Université de Bordeaux sur le site internet de l’unité mixte de formation continue en santé : https://umfcs.u-bordeaux. fr/formations/formationsen-ligne/le-medecinacteur-de-la-protectionde-l-enfance-en-gironde Pédiatre correspondant : Catherine Salinier, Gradignan cathsalinier@wanadoo.fr

Première consultation chez le pédiatre Victoria a 10 jours (Charles est toujours hospitalisé).

La mère, avec qui vous faites donc juste connaissance, est élégante mais vous semble épuisée. Elle s’inquiète des pleurs importants et fréquents du bébé. L’examen

1 Professeur Adeline Gouttenoire, droit privé et sciences criminelles, Université Montesquieu, Bordeaux IV, présidente de l’Observatoire départemental de la protection de l’enfance.

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cas clinique

somatique vous paraît rassurant car sans particularité (rations 7 x 90 Guigoz, bonne prise de poids, transit décrit par la mère comme « variable avec alternance de selles molles et ensuite plus dures », quelques régurgitations). w Que lui-dites-vous ?

En évitant d’être intrusif, vous signifiez à cette mère votre disponibilité pour l’écouter sur le déroulé et le vécu de sa grossesse, sur son actuel état de fatigue, sur l’existence classique et habituelle de perte de repères identitaires chaque fois que l’on devient parent.

Au début sur la réserve, madame finit, grâce à votre attitude bienveillance, par raconter : ––ils sont arrivés en Gironde lorsqu’elle était enceinte de six mois et demi et elle n’y connaît personne ; ––son couple n’a pas bénéficié d’un entretien prénatal précoce du fait, à l’époque, de leur manque de disponibilité ; ––elle était très stressée, autant par son état de grossesse (du fait de son parcours de PMA) que par les préparatifs du déménagement ; ––elle a un vécu douloureux de son accouchement car elle « ne l’avait pas prévu comme cela ». Son mari n’a pas pu assister à l’accouchement car elle a perdu les eaux trop tôt, alors qu’elle défaisait des cartons : « Il n’a pas eu le temps de rentrer de Hong Kong ... » ; ––elle se culpabilise car elle n’a pas été capable de mener sa grossesse à terme et qu’un de ses bébés est toujours en néonatalogie... ; ––elle se dit qu’elle n’est pas proche de ses parents qui n’ont pas du tout prévu de venir la voir. w Que lui-dites-vous ?

Vous avez repéré la vulnérabilité de cette mère isolée, culpabilisée, avec une faible estime d’ellemême et, semble-t-il, une relation d’attachement complexe avec ses propres parents (quel type de modèle parental a-t-elle pu avoir ?).

Vous évoquez la ressource possible que pourrait représenter la PMI, en complément de votre suivi, et vous lui donnez les coordonnées pour : ––des conseils divers de puériculture ; ––accompagner le prochain retour à domicile de Charles et aider la mise en place d’éventuels soins spécifiques ; ––mettre en place une éventuelle aide à domicile ; ––connaître les diverses possibilités de modes d’accueil des enfants sur le secteur ; ––les soutenir dans leurs capacités parentales.

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À avoir en tête Il serait aisé de penser qu’« être parent » c’est tout naturellement le jour de la naissance de son enfant et que l’instinct maternel ou paternel, fait le reste avec, en parallèle, la reconnaissance sociale symbolisée par le livret de famille. Or, nous le savons bien, être parent n’est ni réellement évident, ni réellement naturel ! C’est le fruit d’un processus complexe de maturation psychologique et affective. En effet, la grossesse, l’arrivée d’un enfant constituent pour le parent un véritable remaniement identitaire et relationnel, un changement de statut : on passe de l’état de fille ou de fils de ses parents, à l’état de mère ou père de son enfant. C’est un moment de déstabilisation qui ne va pas sans que l’on se pose des questions sur soi-même, sans revisiter sa propre histoire d’enfance et ses liens aux générations précédentes.

La transformation de l’image du corps pour la future mère est parfois difficile à accepter, tout comme accepter cet « autre », cet « étranger » en soi, qui n’est pourtant pas toujours si clairement différencié d’elle-même. De plus, parfois, face à ce bébé réel s’ajoutent la déception ou la sensation d’être débordée et de ne pas correspondre à l’image de la « mère idéale ». Être parent, c’est aussi un remaniement conjugal et familial parfois difficile qui nécessite de repenser et réajuster les places de chacun pour retrouver un équilibre dans ces nouveaux liens familiaux. Enfin, il faut repenser sa place au sein de la société qui confère ce nouveau statut de parent avec l’engagement et la responsabilité que cela représente.

L’adulte doit pouvoir garantir à l’enfant des disponibilités multiples dans les espaces affectif, intime, ludique et d’apprentissage... Devenir parent relève donc d’une alchimie subtile apportant un équilibre sain entre émotion, pensée, langage, comportement et enveloppe sensorielle faite de gestes, de mots, et de relations sociales... ce qui va bien au-delà d’un simple entraînement ou du seul apprentissage de « compétences », et ne peut se résumer à la vision binaire de « bonne » ou de « mauvaise parentalité ». Être un parent « capable » n’est jamais acquis, jamais figé. Être parent s’inscrit dans le temps, et peut évoluer selon les moments de la vie avec tous ses avatars « bonheurs et heurts au quotidien ». Prodiguer des soins et l’éducation dont un enfant a besoin est donc un défi pour tout adulte d’autant que l’enfant est un être complexe, extrêmement dépendant des soins des adultes pour sa survie et son développement. Devenir parent n’est pas une évidence, et donc, susceptible de défaillances.

Deuxième consultation des deux enfants à un mois et demi Madame ne s’est pas présentée au rendez-vous à 1 mois car elle est « absolument débordée ». Elle a retrouvé sa ligne. Les deux enfants ont des prises de poids satisfaisantes avec des rations qui tendent vers 6 fois 120 ml d’un lait transit (changement de lait par la mère qui décrit ses enfants comme « constipés »). Les vaccins ont été discutés et prescrits pour le mois suivant.

La mère vous paraît véritablement « à cran » et se plaint toujours beaucoup des pleurs des enfants. Elle souhaite qu’ils fassent leurs nuits au plus vite. De plus, « Charles fait exprès d’être dans un rythme décalé de celui de sa sœur » et madame déplore de ne pouvoir lui garder une seule tenue propre car il régurgite aussi très souvent.

Elle n’a pas fait appel à la PMI malgré votre orientation. w Que peut-on évoquer avec la mère ?

Vous entendez l’épuisement et les émotions négatives de cette mère, qui dans son discours et en infraverbal, interprète le comportement de son bébé comme hostile et se sent presque persécutée. Vous pouvez évoquer ensemble la prévention du « bébé secoué ». Vous insistez sur le lien avec la PMI et vous lui proposez d’appeler ensemble la puéricultrice de secteur que vous connaissez bien.

Même si elle vous remercie et dit accepter le principe de demander ce soutien, elle précise qu’elle verra cela après son retour de vacances. À avoir en tête Malgré les éprouvés de cette mère qui vous déstabilisent, vous êtes vigilant à ne pas être dans une attitude de rejet, en miroir de sa propre résistance à s’engager dans une relation de confiance avec vous. L’essentiel du travail du médecin consiste le plus souvent à réassurer les nouveaux parents, et ainsi à les aider à se sentir légitimes dans cette nouvelle place. Tous les parents sont concernés quel que soit leur niveau socioéconomique. Nombre de mères se retrouvent en total décalage avec l’image idéalisée de la maternité véhiculée par notre société : maternité épanouie, « super mère » qui mène tout de front. Il est alors d’autant plus compliqué de confier sa fatigue, son désarroi parfois, ses questionnements face au sentiment de pas y arriver : il est toujours difficile d’avouer être une mère épuisée, de confier ses sentiments ambivalents à l’égard de son enfant. La culpabilité s’installe et bientôt, l’isolement psychique… allant parfois jusqu’à l’épuisement avec toutes les conséquences

sur la relation mère/enfant et l’équilibre familial.

Le professionnel doit pouvoir faire sentir qu’il est abordable et qu’il peut entendre même ce qui est difficile à dire.

Troisième consultation des 4 mois La consultation des 2 et 3 mois a été faite sur leur lieu de vacances.

Les jumeaux boivent maintenant 5 biberons de 150 ml d’un lait satiété, la mère ayant entendu dire que ce lait-là « calait mieux les enfants et qu’ils réclamaient ainsi moins souvent ». Leur transit est satisfaisant , il n’y a pas de régurgitations. Vous constatez que le suivi du regard décroche qui décroche plus facilement pour Charles qui a aussi moins d’interactions observées avec sa mère que sa sœur. Charles selon sa mère « couverait quelque chose » (37°6) d’où son hypotonie axiale et son grand calme observé. Les 2 enfants ont un tonus axial médiocre : « normal, rétorque la mère, car ils détestent être sur le ventre !». Vous notez une attitude « en chandelier » chez les deux enfants, globalement assez peu expressifs et qui ne répondent que faiblement à vos stimulations pourtant prolongées. Vous n’observez aucune préhension à distance. Vous faites les vaccins mais vous n’entendez aucun mot réconfortant de la mère pour rassurer et apaiser ses jumeaux.

Le médecin acteur de la protection de l’enfance

cas clinique

w Que pouvez-vous lui dire ?

Vous expliquez à madame que les enfants en général ont besoin d’être, certes, nourris mais tout autant d’être stimulés pour se développer et s’éveiller au monde. Ils ont besoin pour cela de régularité, de continuité et de prévisibilité dans leurs soins au quotidien avec leur figure d’attachement... Face au manque de disponibilité (au moins physique) clairement énoncé par cette mère pour répondre aux besoins de ses bébés (dont vous captez des signaux d’interactions assez faibles du fait probablement d’une relation inconstante), vous tentez d’échanger avec madame pour lui redire que vous êtes là pour l’aider dans sa mission délicate d’élever des enfants (et surtout deux en même temps) et... que les autres mères témoignent souvent que cela peut parfois être pénible... Vous lui exprimez aussi le fait que l’attitude plus en retrait de Charles vous interpelle...

La mère dit qu’elle n’a absolument pas le temps de les mettre sur un tapis et de les stimuler comme elle vient de vous voir faire. Elle vous explique aussi très clairement que vous vous inquiétez certainement à tort et qu’elle n’a absolument pas le temps de discuter plus longtemps avec vous car elle a, en suivant, un autre rendez-vous très important et que vous l’avez reçue avec déjà 30 min de retard...

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cas clinique

Le médecin acteur de la protection de l’enfance

À avoir en tête Les manifestations de la dysparentalité peuvent prendre plusieurs visages et peuvent notamment s’illustrer sous la forme de négligences avec des degrés d’expressions divers dans chacune des dimensions des pratiques parentales permettant à l’enfant de vivre dans un environnement attentionné, sécurisant, stimulant et contenant. Les défaillances parentales, plus ou moins persistantes, peuvent se retrouver chez tout type de parents avec, régulièrement, une composante de répétition transgénérationnelle. Peuvent parfois aussi être observées des défaillances transitoires, dues à une incapacité momentanée correspondant à une désorganisation psychique du parent, faisant suite à un événement traumatogène, ou vécu comme tel (vécu de la grossesse et de l’accouchement, prématurité, handicap, maladie, expériences de deuils, séparation conjugale, déracinement...). Cet état peut rester transitoire car, même si son histoire de vie a également été chaotique, le parent a pu se construire des ressources internes, grâce à un entourage et un environnement « suffisamment bon ». Dès lors qu’il va mieux, il va donc pouvoir disposer d’une capacité suffisante pour retrouver la possibilité d’exercer sa fonction parentale. Néanmoins, au même titre que les formes de défaillances que l’on pourrait qualifier de plus structurelles, les défaillances transitoires non prises en charge, ou non accompagnées (dépressions postnatales…), peuvent rendre difficile l’attachement de l’enfant et entraîner de son parent des réponses inadéquates à ses besoins selon son âge et son niveau de développement. Or, beaucoup de parents ne peuvent dire leur désarroi ou leur souffrance autrement que par un « agir » désadapté envers leurs enfants qui, rappelons-le, sont très dépendants de la qualité et la quantité des soins qu’ils reçoivent. C’est pourquoi, dans ce contexte, on considère que les troubles présentés par les petits enfants sont une réponse naturelle aux troubles des parents ; réponse dont, évidemment, les effets et les risques sont plus grands selon que l’enfant est plus jeune, plus dépendant et plus démuni sur le plan de la structuration psychique.

Quatrième consultation des 6 mois Madame n’a pas honoré la consultation des 5 mois.

La diversification a été débutée et les enfants prennent des rations de 240 grammes d’un lait standard « avec rajout de farine pour Charles qui n’aime rien d’autre de ce qu’on lui prépare... ». Leur ransit est régulier selon la mère. Vous constatez une plagiocéphalie postérieure notable surtout chez Charles qui présente « en plus une tonsure » que la mère dit « trouver particulièrement

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inesthétique ». De plus, madame trouve Charles « désagréable car il ne sourit pas facilement, mais au moins on ne l’entend plus hurler comme au début même s’il est très souvent malade ». Interrogée sur la nature de ces fréquentes maladies, alors que vous n’en avez aucune trace dans votre dossier patient, la mère précise que « ce bébé a souvent le nez qui coule, qu’il tousse et que parfois il y a même eu un peu de fièvre associée ». Mais elle rajoute que si cela ne passe tout seul, elle appelle SOS médecin « car bien évidemment c’est toujours la nuit et les fins de semaine que cela s’aggrave !». À l’examen, Charles a l’aspect d’un gros bébé triste et silencieux au regard fuyant, il ne se retourne pas comme sa sœur ; la préhension à distance reste toujours inexistante pour lui ; son tonus axial est mauvais ainsi que son adaptation tonique dans les bras. Vous êtes interpellé par la brusquerie de la mère lors des manipulations de ses enfants.

Vos constats concernant Charles sont les suivants : –– retard global ou dysharmonieux des acquisitions ; –– pauvreté des manifestations et de l’interaction avec l’examinateur ; –– portage insécurisant et inconfortable pour l’enfant qui ne se love pas dans les bras de sa mère.

Alerté par l’état de développement de Charles, vous demandez à madame de vous décrire une journée type du quotidien de ses bébés. La mère, sans affect manifeste, raconte alors qu’elle est toujours autant « débordée car avec son mari, surtout quand il est à la maison entre 2 déplacements professionnels, ils ont une vie sociale très importante ». Elle avoue être assez mal à l’aise pour répondre précisément. C’est une jeune fille au pair anglophone (Jane), sans aucune expérience, qui est engagée à domicile depuis le début de l’été afin de l’aider... Elle avoue supporter assez difficilement Charles car il n’est, entre autres, pas valorisant... Elle le laisse souvent seul dans son lit prétextant à son entourage « qu’il est plus fatigable que sa sœur et qu’il doit se reposer et d’ailleurs, c’est sûrement vrai car il est souvent vraiment endormi... ». Victoria resterait avec Jane toute la journée mais elle avoue ne pas s’intéresser à la manière dont elle s’en occupe... w Que dites-vous à madame ?

Vous entendez et reprenez les émotions négatives de cette mère : « c’est dur pour vous ce que vous vivez » et « c’est difficile de bien faire avec les enfants quand vous avez un emploi du temps si chargé… ».

En étant attentif à rester contenant et bienveillant, vous évoquez avec la mère vos constats des difficultés que son fils exprime par des manifestations de souffrance : troubles somatiques (alimentation, infections...) ; troubles du tonus et de la motricité (passivité) ; troubles des interactions (pauvreté

des manifestations, évitement...). Vous lui faites remarquer aussi qu’elle-même exprime ses difficultés parentales dans ce qu’elle vous laisse à voir (regards et paroles négatives, relations discontinues, peu de stimulations et peu de respect des rythmes de l’enfant) (échanges émotionnels difficiles, attitudes corporelles et gestes opératoires, difficultés d’accordage postural…). Vous lui dites que cela fait plusieurs fois que vous l’alertez, qu’elle ne semble pas pouvoir entendre vos doutes et vos inquiétudes au sujet de l’évolution des bébés et de Charles en particulier et que vous vous préoccupez pour sa famille qui, pour vous, a besoin d’aide.

Vous souhaitez donc pouvoir rencontrer très rapidement le père des enfants sans attendre le mois prochain. À avoir en tête Ce processus d’interaction parent-enfant-professionnel peut être, pour eux, là encore, la découverte d’une expérience nouvelle, faite d’émotion, de prise de conscience et d’habilité relationnelle, qui va permettre de développer leur confiance en soi et leur estime d’eux-mêmes. wQue dîtes-vous à monsieur que vous rencontrez, à votre demande, avec sa femme quelques jours plus tard ?

Face à lui, vous réévoquez vos inquiétudes concernant le développement « pas totalement conforme » des enfants. Vous soulignez qu’il est important de considérer ces constats comme une véritable alerte.

Monsieur s’étonne « car leurs conditions de vie lui semblent optimales et il n’a rien remarqué de spécial ».

Tout en reprécisant bien que vous ne souhaitez ni juger ni culpabiliser, vous exprimez à nouveau votre inquiétude quant aux enfants et vous leur proposez d’accepter de se faire aider.

Pour les amener à accepter une aide sans les heurter, vous reprenez successivement différents arguments : leur entourage familial ne peut leur apporter une aide sur laquelle ils peuvent s’appuyer, monsieur manque certainement de disponibilité pour prendre la relève de sa femme, même quand il est présent, son épouse cumule plusieurs facteurs de vulnérabilité qui naturellement ne peuvent que la fragiliser (parcours très pénible de PMA avec fausses couches répétées, grossesse et naissance des jumeaux vécues comme difficiles, enfants à besoins spécifiques

prématurés dont l’un est resté hospitalisé avec une séparation mère/enfant), personnalité des parents qui n’ont pas l’habitude de faire appel pour avoir de l’aide, histoire familiale de troubles probables de l’attachement dans sa propre enfance, isolement amical et familial, situation familiale inhabituelle .

Vous expliquez que vous êtes suffisamment inquiet pour solliciter expressément l’aide d’équipes pluridisciplinaires sensibilisées à ce type de problématique et ayant l’habitude de travailler en partenariat. Vous insistez pour qu’il contacte au moins la PMI.

Les parents acceptent vos diverses propositions de « maillage de soutien ».

Vous leur proposez une consultation médicale systématique mensuelle avec vous pour s’assurer de l’évolution et de la reprise du développement des enfants Le médecin de PMI de secteur va ensuite proposer de rencontrer les deux parents et les enfants pour expliquer les diverses aides possibles que son équipe peut apporter ainsi que leurs différents objectifs : ––des visites à domicile régulières de la puéricultrice ; ––une prise en charge psychologique mère-enfant avec la psychologue qui orientera ensuite si besoin ; ––la mise en place d’une intervention 2 fois par semaine d’une aide à domicile ( (TISF-technicien(e) de l’intervention sociale et familiale) avec des objectifs qui seront clairement prédéfinis avec les parents ; cette intervention perdurera pendant, au moins, le temps de trouver un mode d’accueil plus adapté pour les enfants.

Lors des consultations suivantes, vous pourrez constater avec le temps : ––la compliance parfaite de la mère qui adhère à la prise en charge proposée, et qui a débuté pour elle-même une prise en charge psychiatrique et est traitée pour dépression ; ––une plus grande implication du père qui a pu être davantage présent et soutenant pendant au moins quelques temps.

Le médecin acteur de la protection de l’enfance

cas clinique

La reconnaissance du problème par les deux parents, l’acceptation de vos propositions et leur collaboration active dans le projet proposé pour leurs enfants ont permis d’observer leurs progrès, en particulier pour Charles, qui a récupéré rapidement les compétences attendues pour son âge ainsi qu’un relationnel normal avec son entourage.

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La convention des droits de l’enfant et son application La convention internationale des droits de l’enfant est fondée sur l’intérêt supérieur de l’enfant et lui confère des droits spécifiques. L’application de la totalité de ces droits est encore loin d’être effective, y compris en France

D’après un atelier animé par Mariam Sy, COnseil FRançais des Associations pour les Droits de l’Enfant (COFRADE) 14, rue Mondétour 75001 Paris 01 45 81 09 09 cofrade.contact@gmail.com

C’est de Pologne, et en particulier du pédiatre et écrivain Janus Korzac (1878-1942), qu’est venue l’idée d’un droit international spécifique à la protection des enfants. À partir de 1978, des groupes de travail ont commencé à élaborer la convention internationale des droits de l’enfant (CIDE), adoptée à la majorité par l’assemblée générale de l’ONU en 1989.

Cette convention élargit aux enfants la convention internationale des droits de l’homme. Sa signature par un État signifie que celui-ci est en accord avec les principes de la convention mais pour qu’elle soit appliquée, la convention doit être ratifiée. Les USA qui ont signé la CIDE sont, à ce jour, le seul pays à ne pas l’avoir ratifiée. La CIDE fait obligation aux États qui l’ont ratifiée de reconnaître et mettre en œuvre des droits spécifiques pour les enfants. Droits fondés sur le concept d’intérêt supérieur de l’enfant.

La CIDE reconnaît l’enfant comme un sujet de droit, et non plus seulement en tant qu’objet de droit. Ce qui signifie qu’en plus d’être protégé, l’enfant est doté de la capacité à exercer des droits.

Le Cofrade1, Conseil français des associations pour les droits de l’enfant a été créée en 1989 à l’initiative de l’Unicef et du BICE (Bureau international catholique pour l’enfance). Il regroupe une cinquantaine d’associations (dont la FCPE, l’Unapec, le Secours populaire) et a pour objectif de faire appliquer la convention internationale des droits de l’enfant en France.

Ce que dit la convention La Convention internationale des droits de l’enfant comprend plus d’une quarantaine d’articles dont la philosophie vise au respect de l’enfant et à l’épanouissement de sa personnalité. Elle stipule que l’enfance dure jusqu’à l’âge légal de la majorité, soit 18 ans, dans la plupart des pays.

Portée des points les plus importants de cette convention.

––Le droit de jouir du meilleur état de santé possible.

1 www.cofrade.org

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––Le droit à la scolarité gratuite et obligatoire jusqu’en primaire. L’école doit aussi permettre l’égalité des chances, la formation citoyenne, l’orientation des élèves et la réduction des échecs.

––Le droit à la protection contre toutes les formes de violences, physiques, sexuelles psychologiques et contre l’exploitation, en particulier par le travail.

Malheureusement les États décident de l’âge de l’employabilité.

––Le droit à la protection contre les traditions préjudiciables, en particulier l’excision, les mariages précoces etc.

––Le droit à la protection des enfants dans le cadre des conflits armés. Jusqu’à 15 ans les enfants ne doivent pas non plus participer directement aux hostilités. Entre 15 et 18 ans en revanche, ils peuvent être impliqués dans les combats. Comme de nombreux États étaient en désaccord avec cet article, un protocole facultatif a été rédigé pour protéger les enfants de moins de 18 ans de l’enrôlement dans les conflits armés.

––Le droit à la vie familiale.

––Le droit à un niveau de vie suffisant : logement, vêtements, nourriture appropriés en qualité et quantité.

––Le droit à la vie, à la survie et au développement.

––Le droit au repos et aux loisirs.

––Le droit à une justice adaptée. Les enfants ne doivent être emprisonnés que si c’est absolument nécessaire, séparés des adultes et pour la durée la plus courte possible. Ils doivent pouvoir bénéficier d’une assistance juridique et contester les décisions.

––Le droit à l’accès à des informations adaptées, qui ne doivent pas nuire à son bien-être (pornographie, violence). Un protocole additionnel signé en 2000, vise directement la pornographie, la prostitution des enfants et la pédopornographie.

––Le droit à la liberté d’expression.

––Le droit au respect de la vie privée : protection du domicile, de la correspondance, qui vise surtout à la protection des mineurs qui ont commis des délits, et le droit à la protection des données à caractère personnel. Ce droit interpelle actuellement l’archivage des données informatiques et le risque de fichage des enfants. Il pourra par exemple être invoqué,

à propos du projet de numérisation du livret scolaire. Consultable par tous les professeurs, ce livret suivra l’enfant tout au long de sa scolarité. C’est un outil précieux de transmission d’informations sur les élèves mais il fait courir un risque d’« étiquetage » de certains enfants qui seront suivis d’année en année par des mentions négatives du style « enfant turbulent etc. », sans droit à l’oubli. Cet étiquetage favoriserait la stigmatisation des élèves, en particulier des plus vulnérables.

––Le droit à la non-discrimination en fonction du sexe, de l’orientation sexuelle, ou de l’origine. Ce droit inclut la protection des enfants migrants qui doivent bénéficier des mêmes droits que les autres enfants.

––Le droit à la liberté de pensée, de conscience et de religion. Il est dit que les parents peuvent guider les enfants dans l’apprentissage des valeurs de leur religion mais ne doivent pas la leur imposer.

––Le droit à la liberté d’association et de réunion.

––Le droit à l’identité qui comprend le droit à avoir un nom, un prénom, une nationalité, et le droit à la connaissance de ses origines. Cette dernière clause s’oppose en France à la loi qui autorise l’accouchement sous X. ––Le droit d’être entendu qui concerne toutes les questions touchant les enfants, que ce soit en matière de justice, de scolarité ou encore de procédures administratives.

La portée de la CIDE est essentiellement symbolique car les États qui l’ont signée peuvent émettre des réserves qui équivalent au refus d’appliquer certains articles.

Par exemple, l’Iran a signé et ratifié la convention en stipulant qu’elle ne doit pas porter atteinte à la charia qui prime.

La France a émis deux réserves.

––L’une en rapport avec le droit des minorités. La France, pays indivisible, refuse l’invocation du respect à la vie culturelle d’une minorité dans son droit.

––La seconde réserve est interprétative et concerne le respect du droit à la vie. La France considère que l’avortement ne porte pas atteinte au droit à la vie.

Un citoyen peut aller en justice en faisant valoir que la convention n’est pas respectée, à la condition que l’article mentionné soit suffisamment clair et précis.

Les tribunaux seront juges de la validité de ce point.

Dans notre pays, certains articles comme celui ayant trait au respect de « l’intérêt supérieur de l’enfant » a carrément été transféré dans la loi nationale. Certains articles non intégrés à la loi peuvent être invoqués devant les tribunaux et d’autres ne peuvent pas l’être.

La CIDE ne mentionne pas de devoirs pour l’enfant mais dans certains pays, africains en particulier, la convention a été reprise sous le terme de Charte des droits et du bien-être de l’enfant et précise ses devoirs qui sont nombreux. Il s’agit essentiellement de devoirs envers sa famille, liés au respect des aînés, et de devoirs envers la patrie comme la protection de l’indépendance nationale etc.

Les droits de la CIDE sont-ils respectés en France ?

Tous les droits impliquent des responsabilités, prévues par les textes. Ainsi, la liberté d’expression est-elle limitée par des restrictions légales ayant trait au respect des droits ou de la réputation d’autrui, à la sauvegarde de la sécurité nationale, au respect de l’ordre public, de la santé ou de la moralité publique. Théoriquement, tous les élèves français devraient connaître la CIDE qui est au programme des apprentissages scolaires en primaire et au collège. Lors d’une enquête nationale réalisée en 2015 sur environ deux cent cinquante enfants de 6 à 18 ans, 56 % d’entre eux seulement savaient de quoi il s’agissait.

Une loi de 2007 réformant la protection de l’enfance prévoit que tous les professionnels qui travaillent en lien avec des enfants (enseignants, policiers, médecins, magistrats) soient formés au repérage des victimes de violences. Le décret d’application de cette loi a été voté en 2009 mais, jusqu’à présent, elle n’est toujours pas appliquée. L’association « Agir contre la prostitution des enfants » (ACPE), rapporte qu’il n’est encore pas rare que des policiers refusent de prendre des plaintes de parents ou d’associations, concernant des mineures qui se prostituent, au motif que les filles étaient consentantes. Alors que la loi leur fait obligation de recevoir ces plaintes. Des témoignages rapportent des réflexions blessantes envers les parents du type « vous devriez mieux vous occuper de votre enfant ».

Aujourd’hui en France : ––20 % d’enfants vivent sous le seuil de pauvreté (Unicef 2017) ; ––80 % d’enfants autistes ne sont pas scolarisés (Unicef 2015) ; ––56 % des victimes de viol ou tentative de viol sont des mineurs ; à noter que 94 % des enfants victimes de violences sexuelles connaissent leur agresseur (étude de l’Unicef).

La convention des droits de l’enfant et son application

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Selon une enquête du défenseur des Droits, 51 % seulement des adultes ayant assisté à une violation de droits de l’enfant d’autrui entameraient des démarches (au minimum un signalement au 119 : enfance en danger). La plupart des gens qui ne le

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La convention des droits de l’enfant et son application

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font pas évoquent le manque de preuves et le sentiment de délation, la crainte de se mêler de ce qui ne les regarde pas. En réalité, l’état de la protection de l’enfance est alarmant. Douze à quinze mille mesures judiciaires de protection d’enfants en danger ne seraient pas appliquées faute de moyens. Les associations rapportent un nombre très important de placements abusifs. Des placements d’enfants séparés de leurs parents pour raisons économiques ou des placements chez un parent violent au motif d’un syndrome d’aliénation parentale de l’autre parent (la mère le plus souvent).

Tous les cinq ans, des représentants du comité des droits de l’enfant (ONU), organisme chargé de veiller à l’application de la convention, se déplacent dans les pays, rencontrent les dirigeants et les associations, récupèrent des rapports et formulent des recommandations à destination des États. Le dernier contrôle de la France a eu lieu en 2016, le gouvernement a rendu un rapport plutôt satisfaisant mais celui du Cofrade était plus critique et comprenait vingt pages de recommandations concernant tous les domaines de la convention. Le Cofrade dénonçait par exemple, la discrimination et la stigmatisation des enfants Rom, le manque de médecins scolaires, la dégradation des services… Il demandait aussi une augmentation des moyens alloués à la pédiatrie.

Lors de la campagne présidentielle, Emmanuel Macron s’est engagé à diffuser les droits de l’enfant, à poursuivre le plan de lutte contre les violences faites aux enfants et à renforcer la formation des professionnels (droits des enfants et repérage des violences). Cependant, la récente suppression des ministères de l’Enfance (réattribué au ministère de

la Santé et des Solidarités) et de la Jeunesse (réduit au ministère des Sports) inquiète les associations. En effet, l’existence d’un ministère de l’Enfance donnait de la visibilité à la thématique et permettait d’avoir un interlocuteur dédié pour coordonner les différentes administrations concernées. Par exemple, en ce qui concerne les mineurs isolés migrants, tous les ministères sont partie prenante : justice, éducation, culture, santé, affaires internationales… Le Cofrade n’a plus la possibilité d’avoir un interlocuteur unique, ce qui rend toute démarche très compliquée.

Le Cofrade réclame aussi l’évaluation de l’impact des lois sur les enfants. Par exemple, la nouvelle loi sur le divorce sans juge (devant notaire) : de prime abord elle simplifie la séparation des couples mais elle supprime la personne qui était là pour écouter et protéger les enfants. Un formulaire à donner à l’enfant est prévu. Il lui est demandé s’il a bien été informé par ses parents du fait qu’il peut consulter un avocat et aller devant le juge s’il n’est pas satisfait. Cette démarche met l’enfant dans une position impossible à tenir en lui donnant une responsabilité trop importante en cas de basculement du dossier de divorce chez le juge.

Certaines avancées sont tout de même constatées.

Concernant les châtiments corporels, par exemple, une loi a été récemment adoptée par le Parlement, stipulant que l’autorité parentale ne doit pas donner le droit aux parents de pratiquer sur leurs enfants des châtiments corporels ou une quelconque violence à but éducatif. Hélas, cette loi a été invalidée par le Conseil constitutionnel. Cependant, sa reconnaissance par le Parlement signe une évolution des mentalités.

Guidance parentale et « Discipline Positive » La Discipline Positive de Jane Nelsen et Lynn Lott est née de la rencontre entre la psychologie individuelle et un besoin de réponses pragmatiques aux difficultés éducatives. Elle propose une méthode et des outils au service d’une démarche éducative ferme et bienveillante.

D’après un atelier d’introduction à la « Discipline Positive » de Jane Nelsen par Béatrice Sabaté, psychologue clinicienne, présidente de l’association Discipline Positive France http://www. disciplinepositive.fr/

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La Discipline Positive est une démarche inspirée de la psychologie individuelle théorisée par Alfred Adler.

Elle donne des clefs et des outils susceptibles d’aider les éducateurs au sens large, et en particulier, d’accompagner les parents dans leur pratique éducative.

Alfred Adler (1870-1937), psychiatre autrichien contemporain de Freud, quitte le cercle psychanalytique viennois en raison de ses divergences avec Freud. Adler fonde sa théorie sur la conviction que

ce qui motive l’être humain est de nature sociale.

Il développe une approche originale de psychologie individuelle qui considère l’être humain dans ses interactions sociales en fonction de sa logique spécifique et unique.

Sa pensée a été modélisée et diffusée par un de ses collègues, Rudolf Dreikurs, également psychiatre autrichien (1897-1972), qui l’a ainsi rendue accessible au plus grand nombre.

Il y a une quarantaine d’années, deux Américaines, docteurs en éducation et thérapeutes, Jane Nelsen et Lynn Lott, ont mis au point la Discipline Positive en déclinant les principes adlériens sous forme de formations, d’ateliers, d’activités. La Discipline Positive est donc née de la rencontre d’une théorie européenne très solide et du pragmatisme américain. Cette discipline n’est pas nouvelle mais elle se développe beaucoup actuellement car elle répond à un besoin très contemporain.

Les fondements de la Discipline Positive La Discipline Positive repose sur trois piliers : l’encouragement, la fermeté et la bienveillance.

L’encouragement sous-tend une approche de coopération qui vise à développer des compétences émotionnelles et civiques chez les enfants.

Encourager permet d’insuffler de la force à l’enfant et l’aide à développer le sentiment qu’il est capable.

La fermeté, s’articule autour du respect de soi, du respect de la situation, du respect du cadre fixé, des consignes, des règles et des interdits. Un pédopsychiatre comparait l’enfant à une mayonnaise : dans une assiette plate, la mayonnaise ne monte pas.

Il lui faut un bol, la fermeté est le bol contre lequel l’enfant s’appuie pour se construire.

La bienveillance représente la connexion, la capacité à comprendre la logique privée de l’enfant.

Certaines techniques simples peuvent aider les parents à entrer dans cette logique en se mettant à la place de l’enfant.

En Discipline Positive et en psychologie adlérienne, le but recherché n’est pas le bonheur individuel mais le bon fonctionnement des relations sociales et familiales. Il est question de développer le lien dans toutes ses dimensions : lien à soi, à l’autre, au monde.

Plaintes et espoirs des parents Les plaintes des parents qui amènent le pédiatre à les accompagner sur le versant éducatif, sont liées aux comportements des enfants : les colères, les troubles du sommeil, la jalousie, les troubles alimentaires, les phobies, les cris, l’agressivité, les manifestations d’anxiété, les « caprices », l’insolence, la désobéissance, les prises de risque ou au contraire l’inhibition…

En regard de ces plaintes, les parents ont des attentes. Ils visent des compétences et des talents pour leurs enfants. Ils les voudraient bien dans leur peau, confiants, autonomes, sociables, attentifs aux autres, créatifs, curieux, débrouillards, ils aimerainet qu’ils soient capables de s’affirmer tout en créant des liens durables et profonds, c’est-àdire principalement qu’ils soient en mesure de développer des compétences psychosociales. Les

compétences émotionnelles, sociales et civiques sont indispensables et complémentaires des compétences scolaires.

Les difficultés conçues comme des opportunités d’apprentissage La Discipline Positive part des difficultés identifiées pour déterminer quelles compétences sont à développer. Par exemple, un enfant qui a tendance à faire des colères devra être guidé vers une plus grande maîtrise de soi. Si un enfant ne s’habille pas seul à l’âge où il devrait savoir le faire, l’attention sera plutôt orientée vers l’acquisition de l’autonomie. Il s’agit donc de pointer les difficultés spécifiques et de changer le regard des parents en faisant d’une difficulté une opportunité d’apprentissage.

Il faut cependant veiller au respect des étapes du développement tout au long de cette démarche car l’apprentissage est un processus. Pour cela il est nécessaire d’aider les parents à identifier quelles seront les étapes intermédiaires de l’apprentissage qui conduiront à l’acquisition de la compétence à développer, par exemple à s’habiller seul. Pour cela ils seront amenés à co-construire des routines avec leurs enfants.

En Discipline Positive on utilise pour ce faire des outils d’aide à la parentalité. En travaillant une posture parentale ferme et bienveillante, on les aide à progresser dans la démarche d’encouragement de leur enfant et ainsi à développer progressivement leur propre sentiment d’être capable en tant que parents.

Il est indispensable de travailler à ces deux niveaux : parents et enfant car, un parent encouragé est encourageant pour son enfant et instaure un cercle vertueux.

La convention des droits de l’enfant et son application

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Quelques outils d’aide à la parentalité ––Déterminer son cap éducatif afin de centrer l’énergie sur les compétences à développer.

–– Identifier et développer la compétence manquante.

––Sortir de la logique bon/mauvais outil (ça marche versus ça ne marche pas) pour faire de l’incident qui survient une opportunité d’apprentissage. Il faut du temps avant que cela fonctionne. En s’installant dans une logique ferme et bienveillante, le parent va progressivement toucher par des milliers de petits gestes la logique interne de son enfant. Il convient donc de rester centré sur la progression et ce qui se passe réellement chez l’enfant sous la surface du comportement.

––Essayer de se faire modèle des compétences recherchées pour ne pas créer une rupture de logique. Cela signifie être cohérent, ne pas crier sur l’enfant pour lui dire de se calmer. Par exemple, si les

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parents passent avec l’enfant un accord concernant l’arrêt des écrans et l’heure du coucher et que finalement, ils le laissent devant la télévision lorsque cela les arrange, ils ne sont pas modèles du respect de la consigne. Il ne s’agit pas de demander aux parents d’être parfaits mais de se centrer sur la compétence à acquérir et d’utiliser à chaque fois que cela est possible l’apprentissage par l’observation.

La psychologie adlérienne considère que l’enfant, en particulier au cours des six premières années de sa vie, apprend par observation de millions de scénettes dont il se sert pour construire sa logique privée.

––Avancer étape par étape : se fixer des objectifs intermédiaires.

––Encourager l’enfant en valorisant les étapes intermédiaires.

––Partir des forces pour construire. C’est-à-dire demander aux parents ce qu’ils mettent déjà en œuvre et le prendre comme point de départ. C’est une approche plus encourageante, beaucoup moins anxiogène que de se lancer dans ce que l’on ne connaît pas du tout. En partant de ce qui fonctionne, on trouvera où accrocher les principes éducatifs qui favoriseront l’apprentissage.

––Dire à l’enfant ce qui est attendu de lui (fermeté).

––Utiliser le questionnement pour impliquer l’enfant et comprendre sa logique (bienveillance).

––Ajuster ses attentes au développement de l’enfant.

––Valoriser les compétences psycho-sociales.

Chercher les solutions avec les parents La recherche de solutions avec les parents est un outil central en Discipline Positive. Elle a pour objectif de résoudre les problèmes, en développant la coopération dans un respect mutuel. Chacun contribue avec sa créativité et sa logique propre afin de trouver des solutions qui conviennent aussi bien aux parents qu’aux enfants. Cette démarche s’apprend et nécessite un entraînement. La Discipline Positive, utilise le questionnement et passe des accords avec l’enfant.

Exemple pratique : à quoi ressemble une chambre rangée pour toi ? Dis-le-moi et je te dirai à quoi cela ressemble pour moi puis nous nous mettrons d’accord sur ce que tu peux faire qui nous irait à tous les deux.

Grâce à cette démarche d’intérêt et de questionnement, la discussion s’engage avec bienveillance et les attentes de chacun sont exprimées et prises en compte. Par la suite il s’agira de passer un accord avec l’enfant, qui devra être respecté par tous, et sur ce point les parents auront à charge d’assurer le suivi de l’accord. Celui-ci ne sera pas toujours bien respecté mais par l’encouragement, on en fera une opportunité d’apprentissage.

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L’appui sur le questionnement est un outil formidable pour développer l’autonomie et la responsabilité ; les enfants possèdent une prédisposition naturelle à contribuer qu’il faut développer en la stimulant. À chaque fois qu’un enfant aide à la maison, quelle que soit l’importance de la chose, cela lui donne une utilité sociale. Plus il se sent reconnu et valorisé, moins il a besoin de recourir à des comportements inappropriés pour avancer. En consultation, lorsqu’un enfant est agité et qu’on lui demande une collaboration comme par exemple, d’aller chercher le stéthoscope, cette demande lui donne une place au sein de la consultation qui souvent, l’aide à se stabiliser.

La Discipline Positive va permettre de co-construire les lignes de conduite, les responsabilités et les rituels en fonction de ce que les parents trouvent important de transmettre.

Aider et soutenir les parents Il arrive que les parents fatigués n’aient pas la patience d’être dans cette posture ferme et bienveillante.

Des outils de gestion de la frustration peuvent les soutenir, comme l’outil du temps de pause de Jane Nelsen d’après le modèle du cerveau dans la main du neuropsychiatre américain Daniel Siegel1. 2Dans ce modèle, le pouce replié au creux de la paume figure le cerveau limbique, siège des émotions. Les quatre autres doigts repliés par-dessus le pouce simulent le cortex frontal, siège des fonctions exécutives supérieures et de la régulation des émotions. Chez une personne débordée par ses émotions, tout se passe comme si la main s’était brusquement ouverte laissant le pouce à nu, c’est-à-dire déconnectant le système limbique du centre de gestion émotionnel. Se concentrer sur la fermeture des doigts qui viennent doucement se reconnecter avec le pouce, symbolise l’importance de s’apaiser et de reprendre le contrôle de ses émotions. Il y a autant de temps de pause que d’individus, à chacun de créer ce qui lui convient.

En Discipline Positive, la façon d’utiliser outils et stratégies répond à une démarche. Il ne s’agit pas simplement de « plaquer » des outils. Le temps de pause peut-être utile à partager avec les parents et également avec les enfants pour les aider à réguler leurs émotions. Plus on peut mettre en mots ce qui arrive et plus il est facile de se reconnecter avec sa rationalité.

1 vidéo YouTube : Le cerveau dans la main, une animation pour aider les enfants à gérer leurs émotions https://www. youtube.com/watch?v=9aONSCU9v_w

Les enfants sont d’excellents observateurs mais ils interprètent souvent de façon erronée. Et construisent sur ces interprétations les croyances à partir desquelles ils vont agir. Exemple, Maman a pris du temps pour s’occuper de ma sœur, donc elle la préfère. L’enfant est pris dans un cycle : comportement/ expérience/perception et interprétation/croyance/ comportement/expérience etc. Il est important de l’aider à développer ce dont il a besoin sans en faire un enfant roi.

En Discipline Positive, on s’éloigne de l’autoritarisme comme du laissez-faire pour se centrer sur la fermeté et la bienveillance. Alfred Adler met en avant les deux besoins essentiels de l’être humain : le besoin d’appartenance et le besoin de contribution.

Certains enfants par exemple vont devenir des « enfants clowns », afin d’être le centre de l’attention de leur famille car ils croient qu’ils « appartiennent » parce qu’ils focalisent l’attention. La Discipline Positive permet de passer derrière le comportement afin de comprendre les buts cachés de l’enfant, sa logique interne et de lui apporter ce dont il a besoin de façon appropriée.

Le changement de posture des parents prend du temps, ils ont eux aussi besoin de parcourir leur chemin. Les praticiens qui font de la guidance parentale peuvent s’appuyer sur l’encouragement des parents afin qu’ils puissent à leur tour encourager leurs enfants et s’approprier les outils sur lesquels appuyer leur démarche éducative. L’encouragement ne doit pas se centrer sur le résultat mais sur la progression. Il est utile d’expliquer aux parents qu’encourager n’est pas complimenter. Le compliment est une appréciation positive centrée sur un résultat, qui fait courir le risque de devenir dépendant du regard de l’autre. L’encouragement, en revanche, permet à l’enfant de développer le sentiment qu’il est capable car il s’intéresse au chemin parcouru, à la progression et aux forces mises en œuvre. Par exemple, « Quel dessin magnifique! Je suis fier de toi » est agréable à recevoir, mais ne développe

pas la même chose chez l’enfant que « Le dessin de ton oiseau est tellement coloré, avec du mouvement que l’on dirait qu’il va s’envoler ! J’ai vu combien tu t’es appliqué ! ». Il s’agit de trouver un juste équilibre susceptible d’aider à développer ce fameux sentiment d’être capable.

Au final, la Discipline Positive invite à être le parent que l’on a envie d’être, dans la fermeté et la bienveillance. Elle propose à tous ceux et celles qui font de la guidance parentale une démarche pragmatique et des outils afin de favoriser le développement de l’enfant tout en œuvrant au bon fonctionnement des liens familiaux.

Lectures à proposer aux parents ––La Discipline Positive de Jane Nelsen, adaptation Béatrice Sabaté, Ed. Marabout ––Pour une enfance heureuse du Dr Catherine Gueguen coll. Pocket ––Le cerveau de votre enfant – manuel d’éducation pour les parents d’aujourd’hui de Daniel Siegel et Tina Paine-Bryson. Ed. Les arènes

La convention des droits de l’enfant et son application

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Pour en savoir plus ––Introduction à la théorie adlérienne d’Elsa Dreikurs Ferguson traduit par Armelle Martin et Béatrice Sabaté Editions du Toucan ––Le site de l’Association Discipline Positive France : www.disciplinepositive.fr ––Le site de Béatrice Sabaté : www.acteursdelien. com

À relire ––le pédiatre, n° 276 (2016-5), p 8-9 : La discipline positive, approche de la parentalité.

––le pédiatre, n° 277 (2016-6), p 17-22 : Surpoids et obésité - Aide à la parentalité, une nouvelle nécessité Véronique Desvignes.

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groupe afpa d’étude et de recherche crèche

Protocole en cas de fièvre Groupe Crèches PMI Responsable du groupe: Dr Liliane Cret lilianecret@orange.fr

ww La fièvre est définie comme une température supérieure à 38°1. ww La fièvre est une réaction de l’organisme, elle n’est pas une maladie. ww La fièvre n’est pas à craindre, elle n’est pas dangereuse et pourrait être utile à la guérison2. ww L’enfant fébrile peut présenter un changement de comportement qui témoigne, d’une autre réaction à sa maladie et qui n’est pas dû à la fièvre. L’enfant a moins d’énergie (joue et bouge moins), a moins d’échanges (parle moins, ne s’intéresse plus à son environnement), a moins d’appétit. Certains changements sont inconfortables (il pleure, il est grognon, semble douloureux, susceptible, il recherche les bras en permanence). ww L’objectif du traitement est la suppression de cet inconfort et non la normalisation de la température.

(Les convulsions fébriles ne sont pas dues à la fièvre et ne peuvent être prévenues par le paracétamol.

Chaque poussée de fièvre, même chez un enfant qui a déjà convulsé, n’entraîne pas forcément une récidive. Elles sont une réaction à l’infection et n’ont aucune conséquence à long terme3).

En cas de fièvre ww Mesurer la température avec un thermomètre électronique flexible rectal4, Inutile de la reprendre systématiquement, seule l’existence d’un inconfort justifie un traitement. ww Repérer les signes de gravité : moins de 3 mois, difficultés respiratoires, trouble de conscience et absence de réponse aux stimulations, renflement de la fontanelle, pâleur ou cyanose, purpura cri faible conduisant immédiatement à un appel aux urgences (cf. protocole en cas de malaise). ww Repérer les signes d’inconfort : expression douloureuse, pleurs ; état grognon, susceptible, en quête des bras.

Quand elle est prise par voie rectale ou par équivalence par d’autres moyens de mesure.

Fiche mémo HAS octobre 2016. http://www.hassante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-10/fiche_ memo_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf.

Chez les enfants au développement normal.

Thermomètre électronique souple ultra rapide, avec étui de protection jetable. En pratique quotidienne certaines méthodes de mesure, plus faciles mais moins précises, sont intéressantes car elles évitent le stress surtout après 2 ans ; c’est essentiellement le thermomètre à infra rouge utilisé par voie auriculaire ou temporale.

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Dans tous les cas Ne pas couvrir davantage l’enfant. Proposer à boire.

Le traitement médicamenteux Ne sera donné, au cas par cas, que devant des signes d’inconfort, avec du paracétamol. À mettre en œuvre par l’infirmière ou la directrice ou, par délégation de la directrice, l’éducatrice de jeunes enfants, ou l’auxiliaire-puéricultrice.

Les principes à respecter : ––pas de voie rectale sauf en cas de vomissements, ––un seul médicament à la fois, ––respect de la posologie en fonction du poids de l’enfant, ––tout autre produit (ibuprofène, aspirine, etc.) uniquement sur prescription médicale.

Posologie ww paracétamol en suspension pédiatrique (Doliprane®, Dafalgan®, Dolko®).

Une dose-poids en kg (en complétant par une deuxième pipette si poids > à la pipette).

Précaution : (particulièrement pour les bébés de moins de 3 mois) : administrer en position 1/2 assise ou assise, doucement, laisser têter le produit, ne pas recoucher immédiatement. ww Paracétamol en suppositoires : Doliprane® 5 à 8 kg

8 à 10 kg

10 à 15 kg + de 15 kg

1 suppo 100 mg, Boîte rose

1 suppo 1 suppo 1 suppo 150 mg, 200 mg, 300mg, Boîte bleue Boîte saumon Boîte verte

ww Si après une 1re prise, et dans l’heure qui suit, les signes d’inconfort s’aggravent, appel du 15. ww Renouveler cette dose 6 heures après si les signes d’inconfort récidivent.

Documents disponibles sur le site : http://www.afpa.org Protocole en cas de fièvre de l’enfant // Guide pour la construction d’une structure d’accueil du jeune enfant // Étapes de création d’un établissement d’accueuil de jeunes enfants par une entreprise de crèches // Qualité de l’accueil du jeune enfant en France // Échanges entre les membres du groupe crèche.

fiche mémo has - octobre 2016

Prise en charge de la fièvre chez l’enfant Cette fiche mémo propose un rappel de la conduite à tenir pour la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. La prise en charge étiologique n’y est pas abordée (on rappelle que l’enfant fébrile doit être examiné complètement pour une recherche étiologique : recherche d’une infection bactérienne sévère, par exemple purpura).

La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée.

La fièvre n’est généralement pas dangereuse. L’enfant fébrile peut présenter un changement de comportement (apathie, anorexie, céphalées, diminution des activités, etc.) qui témoigne, au même titre que la fièvre, de sa réponse immunitaire. Cette situation peut être inconfortable et justifie alors un traitement. L’objectif du traitement est la suppression de cet inconfort et non la normalisation de la température.

Messages clés

ww Les signes de gravité doivent être recherchés : âge de moins de 3 mois, difficulté respiratoire ou fréquence respiratoire élevée, conscience altérée, absence de réponse aux stimulations, renflement de la fontanelle, pâleur ou cyanose, cris faibles ou grognements, raideur de la nuque, conduisant généralement à un transfert vers des urgences hospitalières. ww La perception des parents doit être prise en compte. ww Trois mesures simples sont à privilégier, associées à un traitement médicamenteux : proposer fréquemment à boire, ne pas trop couvrir l’enfant, ne pas augmenter la température de la pièce. Il n’y a pas lieu d’utiliser les mesures suivantes : bain frais ou enveloppement frais, dont l’effet est modeste et transitoire, et qui peuvent majorer l’inconfort de l’enfant. ww Prescrire en monothérapie pendant les 24 premières heures un antipyrétique : le paracétamol, ou en cas de contre-indication à ce dernier, un AINS : l’ibuprofène chez l’enfant de plus de 3 mois et le kétoprofène chez l’enfant de plus de 6 mois. Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas de varicelle, et avec prudence en cas d’infection bactérienne. ww w Les règles de prescription des antipyrétiques sont les suivantes : choisir le médicament de première intention en fonction des contre-indications, mises en garde et précautions d’emploi ; utiliser une seule molécule en monothérapie pendant les 24 premières heures. ww Il n’existe aucun traitement préventif des convulsions fébriles. ww Il n’est pas recommandé de prescrire de l’aspirine (acide acétylsalicylique) en cas de de fièvre chez l’enfant, en raison d’un risque très rare mais potentiellement mortel de syndrome de Reye. ww Seul un inconfort persistant, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24 heures, nécessite une réévaluation médicale, qui seule peut juger du bien-fondé de la substitution éventuelle du médicament antipyrétique ou d’une association. Ce délai peut être raccourci chez le nourrisson de moins de 3 mois.

Prise de la température

ww Il n’y a pas lieu de prendre régulièrement ou systématiquement la température d’un enfant en l’absence de signes cliniques. ww La méthode de référence pour mesurer la température corporelle est le thermomètre électronique flexible par voie rectale. En pratique quotidienne, certaines méthodes de dépistage, moins précises que la prise de température par voie rectale, sont intéressantes parce qu’elles évitent le stress, voire le refus chez l’enfant de plus de 2 ans.

On peut ainsi utiliser : –– le thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire (qui nécessite des temps de prise plus longs et a l’inconvénient d’une sous-estimation fréquente de la température) ;

–– les thermomètres à infrarouge auriculaire (chez l’enfant de plus de 2 ans) ou temporal, qui présentent l’avantage d’un temps de prise très rapide (1 seconde). ww Chez le nouveau-né, la prise axillaire de la température est comparable à la mesure rectale.

Prise en charge médicamenteuse de la fièvre chez l’enfant

Les agents antipyrétiques disponibles chez l’enfant sont les suivants : ww Le paracétamol, dont la posologie recommandée est de 60 mg/ kg/jour, à répartir en 4 ou 6 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures (délai minimal de 4 heures entre deux prises).

Les principaux effets indésirables du paracétamol sont : –– réactions d’hypersensibilité, réactions cutanées et allergiques sévères, cytopénies : très rares ; –– en cas de surdosage, une cytolyse hépatique peut survenir. ww En cas de contre-indication au paracétamol, le recours aux AINS est possible. L’effet anti-inflammatoire reste minime aux posologies antipyrétiques et antalgiques de ces produits. L’ibuprofène est indiqué chez l’enfant de plus de 3 mois et le kétoprofène chez l’enfant de plus de 6 mois. Il ne faut pas associer deux AINS. La posologie recommandée est généralement de : –– ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j en 4 prises ; –– kétoprofène : 0,5 mg/kg/prise, sans dépasser 2 mg/kg/j, en 3 ou 4 prises.

Un intervalle de 6 heures doit généralement être respecté entre deux prises.

Les principaux effets indésirables de ces AINS, qui peuvent être minimisés par l’utilisation de la dose efficace la plus faible pendant la durée de traitement la plus courte, sont : –– infections cutanées et des tissus mous : les AINS ne doivent pas être utilisés en cas de varicelle, en raison du risque de facilitation ou d’aggravation de complications infectieuses bactériennes exceptionnelles mais graves, et doivent être toujours utilisés avec prudence en cas de suspicion d’infection bactérienne ; –– effets indésirables digestifs : cas exceptionnels mais parfois mortels d’hémorragies digestives et d’ulcérations oesophagiennes ou gastriques ; –– effets indésirables rénaux : cas exceptionnels d’insuffisance rénale aiguë ; –– effets sur l’hémostase : l’action réversible des AINS sur les plaquettes sanguines entraîne un risque d’allongement du temps de saignement ; –– - autres : des réactions allergiques cutanées, atteintes cutanées séres, syndromes méningés, bronchospasmes et hyperkaliémies ont également été rapportés.

Fiche Mémo – Prise en charge de la fièvre chez l’enfant Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur www.has-sante.fr

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communication au 24e congrès national de pédiatrie ambulatoire de l’afpa - lille 23-25 juin 2017 - bientraitance de l’enfant

Contrôler l’asthme pour une vie normale Bien traiter l’asthme nécessite une prise en charge globale, précoce et sans cesse réévaluée en fonction de l’évolution.

Il est primordial de repérer les asthmes débutants, de ne pas laisser sans traitement les enfants symptomatiques et d’orienter rapidement vers un centre spécialisé ceux dont l’asthme est sévère. L’asthme est une maladie chronique justifiant la mise en place d’une chaine de soin autour des enfants. Enfin, il est important d’informer les familles sur les méfaits de la pollution environnementale, notamment liée au tabagisme, aux transports et aux polluants domestiques.

D’après une communication d’ Antoine Deschildre, pneumologie et allergologie pédiatriques, CHRU Jeanne de Flandres, Lille antoine.deshildre@chrulille.fr

Une enquête française, réalisée il y a une dizaine d’années, concernant des enfants de classes de CM2 et de troisième, révélait que 9 % d’entre eux étaient asthmatiques. Un certain nombre de ces enfants décrivait des crises fréquentes, des nuits difficiles et souvent une hospitalisation récente. L’asthme est donc une maladie fréquente dont le retentissement sur la vie scolaire est parfois très lourd.

L’étude Elios1, publiée en 2009, concernant le contrôle de l’asthme en France, incluait plus de trois-mille-quatre-cents enfants âgés de 4 à 15 ans, soignés par des médecins généralistes, des pneumologues ou des pédiatres. 38 % de ces enfants avaient manqué l’école au moins une fois au cours de l’année scolaire précédente en raison de leur asthme et certains comptaient plus de trois absences dans l’année, entraînant un retentissement sur les performances scolaires.

D’autre part, la maladie des enfants entraînait aussi fréquemment des absences des parents à leur travail. De nombreux enfants étaient dispensés de sport, probablement de manière injustifiée, du fait de l’asthme.

Dans une autre étude2 plus de sept-cents dossiers d’hospitalisations pédiatriques pour exacerbation d’asthme ont été analysés afin d’évaluer comment allaient les enfants dans le mois précédant leur entrée à l’hôpital. Une évaluation objective, par le pédiatre, révélait que pour la moitié d’entre eux la maladie était mal contrôlée. Pourtant, près d’un quart des parents dont les enfants souffraient d’un asthme mal contrôlé considéraient que leur enfant allait bien. Cette étude montre une fréquente discordance entre la réalité de la maladie et le ressenti des parents. Un quart d’entre eux seulement rapportait qu’effectivement l’enfant n’allait pas bien depuis 1 Etude ELIOS J de Blic et al. Respir Med 2009 2 Marguet ; Thumerelle et al. Caractéristiques des enfants hospitalisés pour asthme aigu Étude réalisée dans 14 services de pédiatrie en France métropolitaine, 2007

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quelques semaines. Cette étude montre aussi que mieux contrôler l’asthme pourrait diminuer le risque d’exacerbations sévères.

Poser un diagnostic précis et évaluer le retentissement de la maladie au quotidien Avant toute prise en charge, il convient de poser un diagnostic le plus précis possible à l’aide d’un interrogatoire rigoureux et fouillé. Il faut reprendre la symptomatologie point par point pour être certain, non seulement du diagnostic, mais surtout de bien comprendre quand et comment l’enfant est gêné par son asthme, de quelle manière la maladie retentit sur sa vie quotidienne. Cette approche permet de conduire une prise en charge adaptée qui favorisera l’adhésion thérapeutique.

L’asthme est une maladie dynamique, avec des périodes plus symptomatiques que d’autres, et qu’il faut repérer afin d’anticiper les périodes à risque et de prévenir la survenue de crises. Car l’exacerbation asthmatique est une expérience difficile pour l’enfant et pour sa famille.

Il est également nécessaire de bien comprendre ce que l’enfant est empêché de faire par sa maladie et non pas par méconnaissance de la maladie. Il faut en effet être vigilant aux limitations que l’enfant s’impose lui-même ou qui lui sont imposées par son entourage (interdictions de sport, de sorties scolaires ou avec des camarades…). Dès que possible il faut interroger l’enfant directement et individuellement.

Avant de poser un diagnostic ferme, il convient de pratiquer un bilan para clinique car « tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme ». Ce bilan comprend une radiographie thoracique et des explorations fonctionnelles respiratoires afin de confirmer l’existence d’un trouble obstructif réversible sous bêta 2 mimétiques.

Le contrôle de l’asthme au cœur de la stratégie de prise en charge3 Pour savoir si l’asthme est contrôlé, l’interrogatoire de l’enfant et de ses parents est primordial. Il faut lui demander comment il va aujourd’hui ? Comment il se sent depuis quelques jours ? Est-ce que ce qu’il ressent varie au cours de la journée ? Comment cela se passe la nuit ? Est-ce qu’il prend des médicaments de secours ? Est-ce qu’il est limité dans ses activités quotidiennes ? À la suite de cet interrogatoire, la maladie peut-être classée sous trois catégories : « bien contrôlée », « partiellement contrôlée » ou « non contrôlée », ce qui permet d’appréhender les besoins d’ajustement thérapeutiques. Le risque d’une nouvelle exacerbation est d’autant plus élevé que l’enfant a présenté une exacerbation récente. La prise en charge doit tendre à ramener l’enfant à une vie normale, c’està-dire au contrôle total de l’asthme.

Pour évaluer le contrôle on peut s’aider de questionnaires de contrôle préétablis comme, par exemple le questionnaire ACT pédiatrique, validé aux USA (cf. en fin d’article).

Les corticoïdes inhalés restent les piliers du traitement L’objectif du traitement est le contrôle de la maladie et la sévérité de l’asthme est déterminée par la pression thérapeutique nécessaire pour obtenir ce contrôle.

Les corticoïdes inhalés restent au cœur du traitement de la maladie asthmatique. Les traitements associés, en particulier les bêta2 mimétiques de longue action, sont utiles pour limiter l’exposition à des doses trop importantes de corticoïdes inhalés.

Il est souvent délicat de définir quand il devient nécessaire d’engager le patient dans un traitement de fond. Lorsque les symptômes sont fréquents, le traitement de fond est impératif. Mais même s’ils ne sont pas très fréquents, la présence de signes cliniques survenant régulièrement sur une période d’un mois, incite à engager un traitement de fond.

Un enfant gêné la nuit a impérativement besoin d’un traitement car le symptôme nocturne est annonciateur d’une activation plus importante de la maladie.

3 De Blic J, Deschildre A, pour le Groupe de Recherche sur les Avancées en pneumo pédiatrie (GRAPP). Suivi de l’enfant asthmatique : définitions et outils de mesure. Rev Mal Respir 2008 ; 25 :695-704

Un enfant qui fait des exacerbations répétées doit être traité en continu même si le contrôle est bon entre celles-ci.

La dose de corticoïdes inhalés est importante à prendre en compte. Dans la mesure du possible on essaie de ne pas garder longtemps des doses fortes sauf lorsque cela permet de maintenir le contrôle chez les enfants dont l’asthme est sévère.

Les corticoïdes inhalés qui évitent la corticothérapie par voie générale, n’empêchent pas une croissance normale4. Cependant, il faut rechercher en permanence la dose minimum efficace et l’ajuster sur l’évaluation régulière du contrôle. En cas de difficulté de contrôle, il faut analyser l’observance et revoir avec l’enfant sa technique d’inhalation. La prescription d’un spray nécessite l’utilisation d’une chambre d’inhalation. Il convient de veiller à la prescription régulière de vitamine D chez les enfants exposés à la corticothérapie inhalée.

Contrôler l’asthme pour une vie normale

communication au 24e congrès national de pédiatrie ambulatoire de l’afpa - lille 23-25 juin 2017 - bientraitance de l’enfant

Les enfants qui accumulent des symptômes et/ ou des exacerbations, malgré un traitement de forte intensité, sont considérés comme ayant un asthme sévère. Ils doivent absolument bénéficier d’une exploration approfondie dans un centre spécialisé.

Souvent, l’asthme est contrôlable mais n’est pas contrôlé en raison d’un environnement difficile ou parce que la pression thérapeutique est insuffisante.

Plus rarement, il s’agit d’un authentique asthme résistant au traitement. Il existe aujourd’hui de nouvelles pistes thérapeutiques pour ces enfants, notamment les biothérapies dans les asthmes allergiques sévères. Ce sont des traitements onéreux mais efficaces quand ils sont utilisés à bon escient.

Ils ne doivent être retenus qu’après bilan en centre spécialisé dans l’asthme sévère.

Une nécessaire prise en compte de l’environnement Quand on s’occupe de maladies respiratoires des enfants, prendre en considération l’environnement dans lequel ils vivent fait partie de la bientraitance.

L’air que l’on fait respirer aux enfants est un facteur important de bonne santé respiratoire, et cela dès avant la naissance.

Le pourcentage d’enfants exposés in utero et/ou après la naissance au tabagisme maternel et paternel demeure encore très important. L’exposition au 4 Pouessel G et al. Corticoïdes inhalés et croissance : faut-il s’inquiéter ? Arch Pediatr 2015 ; 22 :886-91

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Contrôler l’asthme pour une vie normale

tabac durant la grossesse est un facteur de diminution du capital respiratoire des enfants dès la naissance. Toutes les substances inhalées traversent le placenta avec un impact totalement démontré sur le poumon, notamment sur la croissance des voies aériennes. 20 % des femmes enceintes fument et statistiquement les enfants soumis à ce tabagisme passif souffrent davantage d’asthme. Ils présentent également plus d’exacerbations qui sont plus graves et il est possible que la BPCO5 de l’adulte soit en partie liée à cette exposition anténatale par le biais du tabagisme maternel. On retrouve également chez ces enfants une moindre efficacité démontrée du traitement. L’impact positif de la lutte anti-tabac sur les exacerbations entraînant un recours aux urgences a été démontré. Il est donc primordial de protéger les enfants de cette exposition.

Un rapport faisant état de l‘impact de la pollution atmosphérique au niveau planétaire a été publié par l’Unicef en 20166. Il y est question de l’exposition aux particules d’oxyde d’azote, d’oxyde de soufre et d’ozone, liées notamment aux transports, aux 5 De Blic J, Deschildre A. Les racines pédiatriques de la BPCO. Rev Mal Respir 2011 ; 28 : 187-91 6 https://www.unicef.fr/contenu/espace-medias/pollution300-millions-d-enfants-respirent-de-l-air-toxique

industries et à la pollution domestique. En Europe, les enfants sont essentiellement soumis aux particules fines des véhicules diesel.

Cent vingt millions d’enfants sont exposés à des doses de ces particules au delà des seuils préconisés par les recommandations internationales et vingt millions sont exposés à plus de deux fois les doses limites. Or, les enfants sont d’autant plus vulnérables à la pollution qu’ils y sont exposés au moment où leurs poumons se développent et qu’ils inhalent davantage de particules du fait de leur activité physique intense en extérieur. On estime qu’un enfant est quatre à cinq fois plus exposé à la pollution atmosphérique qu’un adulte.

Une récente étude canadienne s’est intéressée au risque de survenue d’un asthme dans une population d’enfants entrés dans la cohorte avant leur naissance par le biais de mesures de la pollution dans l’environnement de la mère. À l’âge de 10 ans, 11 % de ces enfants ont développé un asthme. Les auteurs ont montré que le risque de développer un asthme à début précoce et persistant ou plus tardif mais également persistant augmente avec l’exposition au dioxyde d’azote, polluant essentiellement lié au trafic automobile.

À lire : allergies alimentaires Nouveaux concepts, affections actuelles, perspectives thérapeutiques. Etienne Beaudouin, Antoine Deschildre, Jocelyne Just – Elsevier Masson

Pour en savoir plus www.ginasthma.org : Global Initiative for Asthma www.has.fr : recommandation française pour la prise en charge de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois

Formations AFPA-DPC ww Lors du séminaire de DPC Éducation thérapeutique (Avignon 15/09/2017), le logiciel « Teacher », Training to Educate Asthmatic Children in EuRope a été présenté lors d’une session d’information. Ce logiciel est destiné à initier le médecin dans son cabinet à l’éducation thérapeutique du patient par sa pratique auprès des enfants asthmatiques et de leur famille (le site d’accueil est en préparation pour 2018).

Renseignements : Marie-Noëlle Roberecht ; e-mail : mrobberecht@nordnet.fr ww Séminaires EFR dans le diagnostic et le suivi de l’asthme fin 2017 12/10 Schiltigheim (67300) – Responsable : Francis Rubel ; Expert : François Risser 17/10 Saint-Sébastien-sur-Loire (44230) – Responsable : Cécile Guiheneuf ; Expert : Hélène Colas 16/11 Toulouse (31000) – Responsable : Michel Duchayne ; Expert : Marie Mittaine 19/12 Ubière (Clermont-Ferrand) – Responsable : Anne Piollet ; Expert : M. C. Héraud Inscriptions sur http://www.afpa.org

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communication au 24e congrès national de pédiatrie ambulatoire de l’afpa - lille 23-25 juin 2017 - bientraitance de l’enfant

Asthma Control Test - Évaluation du contrôle de l’asthme L’enfant doit répondre seul aux 4 premières questions (un adulte peut lui expliquer les questions, mais il choisit seul sa réponse). Un parent répond aux 3 questions suivantes sans se laisser influencer par les réponses précédentes.

Questions à l’enfant ➊ As-tu beaucoup d’asthme aujourd’hui ?

Oui, beaucoup Oui, modérément Oui, un peu Non, pas du tout

Questions au parent 0 1 2 3

➋ Est-ce que ton asthme t’embête quand tu cours ou quand tu fais du sport ?

Oui, c’est très embêtant, je ne peux pas faire ce que je veux 0 Oui, c’est embêtant et cela m’ennuie 1 Oui, c’est un peu embêtant mais ça va 2 Non, ce n’est pas embêtant 3 ➌ Est-ce que tu tousses à cause de ton asthme ?

Oui, tout le temps Oui, presque tout le temps Oui, parfois Non, jamais

0 1 2 3

➍ Est-ce que tu te réveilles la nuit à cause de ton asthme ?

Oui, tout le temps 0 Oui, presque tout le temps 1 Oui, parfois 2 Non, jamais 3

➎ Au cours des 4 dernières semaines, combien de jours votre enfant a-t-il eu des symptômes d’asthme pendant la journée ?

Aucun 5 Entre 1 et 4 jours 4 Entre 4 et 10 jours 3 Entre 11 et 18 jours 2 Entre 19 et 24 jours 1 Tous les jours 0 ➏ Au cours des 4 dernières semaines, combien de jours votre enfant a-t-il eu une respiration sifflante pendant la journée à cause de son asthme ?

Aucun 5 Entre 1 et 4 jours 4 Entre 4 et 10 jours 3 Entre 11 et 18 jours 2 Entre 19 et 24 jours 1 Tous les jours 0 ➐ Au cours des 4 dernières semaines, combien de jours votre enfant s’est-il réveillé pendant la nuit à cause de son asthme ?

Aucun 5 Entre 1 et 4 jours 4 Entre 4 et 10 jours 3 Entre 11 et 18 jours 2 Entre 19 et 24 jours 1 Tous les jours 0

Contrôler l’asthme pour une vie normale

Questionnaire ACT pédiatrique pour enfant < 12 ans

Score total L’étude originelle considère qu’avec un score de 20 à 27 l’asthme est bien contrôlé. Mais un travail effectué par les pédiatres de Lille et de quelques autres hôpitaux français7 a montré que le seuil de 20 est un peu limite et qu’un score > 21 est nécessaire pour parler de bon contrôle.

Le score idéalement visé est de 27 pour une vie sans crises.

Il faut toujours analyser les items pour lesquels le score n’est pas maximum afin de voir ce qui peut être encore amélioré dans la prise en charge. Un enfant qui obtient un score inférieur à 14 ne va pas bien.

7 Deschildre A, Pin I, El Abd K, Belmin-Larrar S, El Mourad S, Thumerelle C, Le Roux P, Langlois C, de Blic J. Asthma control assessment in a pediatric population: comparison between GINA/NAEPP guidelines, Childhood Asthma Control Test (C-ACT), and physician’s rating. Allergy 2014 Jun ;69(6) :784-90.

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éthique et pédiatrie

Prendre soin de ceux qui nous soignent – Habiter la médecine quand on est soignant – 2/3 Claude Valentin, pédiatre, AFPA, Pédiatres du Monde - PdM, Laboratoire d’éthique, Université Descartes, Paris Cité Sorbonne valentinclaude@ hotmail.com

La liberté ou la sécurité. Le choix est impitoyable.

Tel est le cas d’Icare, enfermé dans un labyrinthe.

Son père Dédale, lui aussi claquemuré, confectionne des ailes avec de la cire et des plumes afin qu’ils puissent tous deux se libérer. Il interdit à son fils de s’approcher trop près de la mer, à cause de l’humidité, et du Soleil, à cause de la chaleur. Mais Icare, grisé par le vol, oublie l’interdit et s’approche du Soleil ; la cire et ses ailes brûlent et Icare meurt.

Oubliant les interdits de ses maîtres, le médecin peut lui aussi se brûler les ailes, être incendié, grillé, brûlé de l’intérieur – en burn-out – d’autant qu’il aura choisi – avec ce que cela signifie d’intensif et d’exclusif, d’audacieux et de périlleux - d’« habiter la médecine » c’est-à-dire « vivre par, pour la médecine » et non d’« être habité par la médecine » – au sens du mot latin « habitus » que reprend la sociologie comme une « manière d‘être, disposition d’esprit ».

De nombreux arguments laissent penser que le burn-out est la traduction d’un fait de société. Une essence du domaine de la toxicomanie, de la sphère des soignants et des aidants, une dominance de facteurs personnels et environnementaux, un sens réduit à un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et une dévalorisation couramment oubliées, la revendication par d’autres classes sociales sujettes aux mêmes symptômes, attestent une appartenance à la modernité, qui ne reconnaît la personne qu’à l’aune de la réussite professionnelle.

Time is money, adage économiste, réductionniste, utilitariste qui traduit l’incursion du financier dans la sphère du social et du médical avec, malheureusement, des effets délétères : totipotence et omni performance. Le statut social, l’emploi, le culte de la performance, l’urgence, la concurrence exacerbée, tous les motifs centrés sur le moi sont devenus des priorités.

La modernité marquée sous le registre de l’exigence prend des reliefs plus particuliers encore quand elle touche le médecin. L’aidant doit être un battant, un être sans limites associant compassion

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et détachement émotionnel. Certes Hippocrate affirmait : « Le médecin aura une bonne couleur et de l’embonpoint. Car la foule s’imagine que ceux dont le corps n’est pas aussi en bon état ne sauraient soigner convenablement les autres »1. L’exigence du précepte hippocratique s’est renforcée et a rendu l’image de celui qui « habite la médecine » incompatible, aujourd’hui, avec celle d’une personne en détresse.

Une autre vision est possible : « habiter la médecine » comme on « habite le monde en poète », référence à Hölderlin, poète, religieux, philosophe et scientifique qui écrit « Là ou croît le péril croît aussi ce qui sauve »2. Citation qu’Edgar Morin reprend pour affirmer que des solutions existent quand les systèmes sont devenus incohérents en faisant advenir des élans de solidarité. C’est dans cette lignée qu’il faut situer Balint, Rogers, Schön et Argyris, Klotz, Wallace... « Ce qui sauve » se situe moins dans la dénonciation d’une médecine ultra technicisée que dans les ressources du dire qu’explorent les sciences humaines.

La notion du dire pourrait aussi être étudiée au-delà du rationnel, au niveau des mythes qui unissent Anciens et Modernes. Conscients que le médecin n’est pas n’importe quel soignant ou un simple technicien, les Grecs, ces enfants de la Raison, situaient le médecin dans la lignée d’Esculape. Apollon, Hygié et Panacé dans le Serment d’Hippocrate, s’ils ne sont plus l’origine des maladies, protègent le médecin des excès du commun La question sera de savoir comment la société moderne, qui a gommé le mythe3, restitue la transcendance4.

1 Hippocrate, Du médecin 2 Holderlin, Patmos, IV, I90, in Martin Heidegger, « Pourquoi des poètes? », Chemins qui ne mènent nulle-part [Holzwege], Gallimard, 1962, p. 355 3 Paul Veyne, Les Grecs ont-ils cru à leurs mythes ? Essai sur l’imagination constituante,Seuil, Paris, 1995 4 Alain de Mijolla, Dictionnaire international de psychanalyse, Calmann-Lévy, 2002, p. 136

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Cinq ans de pratique de l’accueil des internes DES de pédiatrie en cabinet Résultats d’une enquête de retour d’expérience auprès des maîtres de stage Introduction Depuis 1997 le stage ambulatoire est officiellement inscrit dans le cursus du DES de médecine générale : stage d’un semestre auprès de praticiens généralistes agréés, obligatoire pour le niveau 1, il doit être effectué dans un cabinet de médecine générale pendant une période minimale de quatre mois (1) ; s’y ajoute, en 2004, le stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé (SASPAS) facultatif en 3e année (2).

En conséquence, pour répondre aux besoins de formation à la médecine de l’enfant, des stages informels ou formalisés se sont déroulés depuis de nombreuses années, pour des internes de MG, dans des cabinets de pédiatrie, permettant à ces pédiatres, maîtres de stage, d’accumuler une bonne expérience.

Parallèlement, dès 2008-2009, les pédiatres libéraux de Grenoble attirent l’attention des responsables universitaires du DES de pédiatrie sur les spécificités du contenu de leur exercice ambulatoire. Ils ont ainsi pu participer à l’enseignement théorique pour les internes du DES de pédiatrie. De là à y ajouter un enseignement de la pratique au cabinet, il n’y a eu qu’un pas qui sera franchi grâce au travail remarquable des pédiatres impliqués et aussi à la considération mutuelle établie entre les libéraux et les universitaires dans les premières facultés impliquées.

En même temps, confronté au besoin de renouvellement des générations de pédiatres partant en retraite, le ministère accepte d’augmenter progressivement le nombre de postes d’internes en pédiatrie pour passer de 200 en 2007-2008 à 374 en 2015 puis 326 2016-2017 (3). Cette augmentation amène les responsables du DES à la faculté à rechercher de nouveaux terrains de stage et rend vraisemblable l’ouverture vers les cabinets libéraux.

Enfin la perspective d’être confrontés à une saturation des postes de pédiatre en CHU, ce qui n’est pas vrai pour les CHG, pousse les internes eux-mêmes à envisager d’avantage l’installation en libéral et, pour ce faire, ils réclament d’y être préparés par un semestre de stage en cabinet de ville.

Tous ces éléments concourent à la mise en place à Sète et Montpellier d’un premier stage « dérogatoire » en cabinet de pédiatre au 1er mai 2011. Ce stage demeure en effet encore à ce jour dérogatoire, contrairement à celui des internes en médecine générale, car la maquette du DES de pédiatrie ne comporte pas de stage en libéral. Il est financé par l’ARS et ne peut avoir lieu que grâce au bon vouloir conjugué du coordinateur du DES de pédiatrie, du doyen de la faculté et du directeur de l’ARS, avec un financement pris sur celui des DES de médecine générale.

Liliane Cret, Bagnols-sur-Cèze, Yves Swartebroeckx, Sotteville-lès-Rouen, Anne Piollet, Chamalières, Jean Stagnara, Lyon, Patrice Legasal, Sète, Georges Thiébault Montpellier, Rémy Assathiany, Issy-les-Moulineaux, pédiatres AFPA.

Dès l’origine, l’AFPA a proposé et organisé, grâce aux pédiatres ayant acquis cette expérience pédagogique en recevant des stagiaires internes MG, une formation spécifique pour les pédiatres qui avaient besoin de connaître les aspects pratiques et pédagogiques du stage pour être in fine désignés comme enseignants universitaires : maître de stage universitaire (MSU). Cette formation, réalisée d’abord avec des fonds FAF, a vite été transformée en programme DPC de deux jours (financé et indemnisé).

Depuis 2012, avec des sessions de 12 à 24 participants, 219 pédiatres ont été formés.

L’expérience des stages en cabinet a reçu le soutien de la communauté pédiatrique avec la saisie en 2012 du Conseil national professionnel de pédiatrie (CNPP). Les travaux de la commission ad hoc, comprenant les différentes composantes de la pédiatrie, ont conduit à la validation le 31 janvier 2013 d’un « Projet national pour la création et la mise en place de stages de pédiatrie ambulatoire pour les internes

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de pédiatrie » (4) qui formalise la forme et le contenu du stage. La formation organisée par l’AFPA y est considérée comme la seule validante.

La généralisation du stage dans le pays n’a pas été sans rencontrer, dans certains endroits, un manque d’enthousiasme et même des oppositions qui n’ont pu être levées à ce jour dans 6 régions, le blocage venant tantôt du responsable du DES, tantôt du doyen de la faculté, tantôt des pédiatres libéraux eux-mêmes ; en revanche, 22 régions ont organisé ce stage avec 1 à 6 postes d’interne possibles (nous parlons ici des anciennes régions car elles correspondent dans la plupart des cas, mais pas toujours, à une seule faculté).

Aujourd’hui, deux-cent-dix-neuf maîtres de stage (MDS) ont été formés par l’AFPA. Quarante et un postes d’internes sont créés. À chaque semestre, le nombre effectif d’internes en stage libéral dépend de leur « ouverture » qui n’est pas toujours effective lorsque des internes se mettent en disponibilité et que le coordinateur du DES craint de se retrouver avec des postes non pourvus en CHU. Il arrive aussi que le stage libéral ne soit pas choisi en fonction des plans de carrière des internes. 26 internes en stage en cabinet au semestre d’été 2017 pour 70 MDS en activité (31 internes au semestre d’hiver 2016-17 pour 102 MDS en activité.) ; 189 internes auront au total bénéficié du stage libéral entre 2011 et 2017.

En 2014, déjà, un premier bilan des stages des internes de spécialité en pédiatrie ambulatoire est le thème d’une table ronde au congrès de la Société française de pédiatrie (SFP) (5). L’année suivante, le stage est encore évoqué au congrès de la SFP dans une table ronde sur l’enseignement de la pédiatrie (6). Les internes eux-mêmes rapportent leur point de vue (7,9) et sont invités à s’exprimer au cours de chaque formation de MDS. Au bout de cinq ans d’expérience, l’AFPA, élément moteur du projet et responsable de la formation des maîtres de stage, a voulu proposer aux MDS des réunions de retour d’expérience pour permettre un échange constructif, entre eux et avec des internes passés en stage en cabinet, afin d’optimiser le déroulement de ce stage. Une session régionale a d’abord été organisée en décembre 2016 à Béziers pour l’Occitanie puis une session nationale, en présence de représentants de l’ARS et des coordinateurs du DES à Paris en mars 2017.

En vue de cette réunion, une enquête a été réalisée auprès des maîtres de stage en exercice, ceux-là même qui étaient invités à la réunion de retour d’expérience, organisée en un programme DPC d’une journée. Dans le même temps, les internes

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ont, eux aussi, interrogé tous les stagiaires qu’ils ont pu retrouver sur les 170 formés (au semestre d’hiver 2016) ; ils ont réuni les réponses de 104 d’entre eux.

L’enquête Matériel Un questionnaire est élaboré par les responsables du programme DPC Maître de stage retour d’expérience, relu et corrigé par 7 pédiatres responsables de la coordination du projet. Il aboutit à retenir 40 questions à choix multiple et une question ouverte pour les conclusions personnelles du répondant. Questions regroupées en 4 points : les données personnelles, l’organisation, les difficultés, l’appréciation du stage. Les questions mises en forme sont saisies dans le logiciel Survey Monkey à remplir en ligne.

Les 102 MDS en exercice en janvier 2017 sont les praticiens qui ont été sollicités. Ils ont été invités à répondre au questionnaire par un e-mailing le 23 janvier 2017 ; 3 relances ont été adressées à intervalle de 8 jours. Un e-mailing à diffusion générale a permis de s’assurer qu’aucun MDS en exercice recevant des internes DES de pédiatrie n’avait été oublié.

64 réponses complètes ont été reçues et analysées.

Résultats ww Données personnelles Les MDS sont des femmes à 55 %, les plus de 60 ans représentent 41 %. Aucun n’est installé depuis moins de 5 ans. Ceci montre que les préconisations du CNPP ont été respectées. Une spécialité complémentaire est exercée par 35 % des MDS mais aucun en exercice exclusif, ce qui est également dans les recommandations : pneumologie et allergologie, endocrinologie, neurologie, troubles des apprentissages, obésité... Les MDS sont seulement 35 % à exercer en cabinet individuel, 52 % en groupe et 16 % dans une structure multidisciplinaire. 60 % d’entre eux exercent dans une « grande ville » de plus de 100 000 habitants. Rhône-Alpes-Auvergne et Occitanie sont surreprésentés (44 %). ww Organisation L’équipement technique du cabinet est en moyenne très bon : exemple otoscope MacroView® ou avec fibre optique, 70 % et dosage CRP au cabinet, 40 % ; saturomètre 83 %. L’équipement en outils de dépistage n’est cependant que de 84 % pour la mallette 9-24-36 mois, 82 % pour le ERTL4 et 60 % pour l’EDA. Les MDS sont à 90 % formés en deux jours par le programme DPC de l’AFPA et près de 75 d’entre eux ont pu recevoir leur premier interne dans l’année qui a suivi. Le nombre d’internes reçus est de 3 ou

plus pour 70 % des MDS ; 30 % des MDS ont, de plus, reçu des internes en DES de médecine générale (MG), niveau 1 pour les 2/3 et SASPAS pour 1/3. En cours de stage le MDS n’est contacté par l’ARS que dans 17 % et par le responsable DIU dans 50 % des cas. Les MDS ont à remplir une évaluation de leurs internes : toujours pour 78 % et parfois pour 12 % ; cela ne leur est pas demandé pour 11 % d’entre eux.

80 % des MDS n’ont pas connaissance des résultats de leur évaluation par leur interne. Le terrain de stage est majoritairement constitué en trinômes (53 %) ou en binôme (25 %). 16 % des MDS ne savent pas si leur interne est assuré et 10 % si eux même le sont, les autres en sont informés. La mise en place du stage a été compliquée pour 20 % des MDS et n’a pas posé de problème pour les autres. L’origine de ces difficultés a été due à part égales aux différentes parties prenantes (Fig. 1). Les « autres difficultés » sont essentiellement des soucis d’organisation du cabinet et d’éloignement.

La présence des internes au cabinet est de deux (25 %) à trois (35 %) demi-journées par semaine.

Seulement 62 % des internes peuvent consulter dans un bureau seul et 61 % bénéficier de leurs propres rendez-vous pris par le secrétariat. Les internes n’ont jamais été laissés seuls en consultation pour 8 % des MDS, la majorité pouvant consulter seuls, le MDS restant présent dans le cabinet, avec débriefing soit en fin de chaque consultation (35 %) soit en fin de demi-journée (38 %) ; le MDS quitte le cabinet en restant joignable à tout moment pour seulement 18 % des internes. La moitié des internes a pu rencontrer un des correspondants paramédicaux de leur MDS (orthophoniqste, kinésithérapeute...), ils accompagnent leur MDS dans leurs autres pratiques : en formation (71 %), dans leurs activités spécifiques (44 %), en maternité (42 %), en crèche et en CAMSP. La moitié des MDS a établi un projet pédagogique, la plupart (95 %) organise son enseignement « au fil de l’eau ». ww Les difficultés et les craintes Elles sont rares. 16 % des stagiaires ne s’étaient pas présentés avant le début de leur semestre. Les absences sont un problème pour les 2/3 des internes mais ils préviennent sauf dans 5,5 % des cas ; une absence prolongée s’est produite pour 17 % des internes. Peu de problème pour les congés : trop long chez 6 % ou incompatibles chez 13 % des internes. Par contre des perturbations dans l’emploi du temps de l’interne sont fréquentes à cause des gardes (20 %), des récupérations (35 %), du travail personnel (15 %) et des cours de DES pour 42 %. Du côté du MDS, quasiment pas de problème pour que l’interne trouve sa place : 8 % des internes sont décrits comme passifs, 1 % intrusifs ; 11 % ont du mal à accepter les

Figure 1 : Source des difficultés de création du stage dans 20 % des Régions. remarques. Aucun problème relationnel entre le MDS et son interne ou avec les confrères, très rarement avec les parents (6,5 %) ou les enfants (3 %). Les problèmes médicaux ne sont pas non plus fréquents : erreur dans un geste (22 %), dans un diagnostic (21 %), pour un conseil (27 %), pour une ordonnance (10 %), pour une orientation (8 %). Presque 40 % des MDS ont peur de laisser l’interne en autonomie, certains craignent d’en savoir moins que lui (14 %) ou de « ne pas être à la hauteur » (20 %). ww Aspects positifs du stage Pour le MDS lui-même, les côtés positifs du stage sont clairs : valorisation (70 %) et transmission (90 %) de leur savoir, transmission du savoir-être relationnel avec l’enfant (95 %) et ses parents, transmission des capacités de guidance (98 %). Ils ont moins l’espoir de susciter une association ou une succession (48 %). Pour le cabinet ce n’est pas l’augmentation du nombre d’actes qui est valorisée (15 % seulement l’apprécient) mais l’occasion de s’astreindre à une pratique plus rigoureuse (83 %), d’optimiser ses outils (60 %) et de pouvoir échanger sur sa pratique (100 %). Vis-à-vis des familles, le stage permet de montrer comment le savoir se transmet (93 %), qu’il y a de la relève (88 %). Ces familles apprécient de voir dans leur pédiatre un enseignant formateur (73 %). Les commentaires personnels en réponse à la dernière question de l’enquête sont nombreux (56/64) donnant tous des appréciations positives sur ce stage enrichissant pour le MDS comme pour l’interne avec diverses remarques sur les emplois du temps, le manque de motivation de certains et au contraire l’amélioration de la relation ville-hôpital qui peut découler de ces stages.

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Commentaires Les données personnelles Les données personnelles sont comparées à celles des pédiatres ayant répondu en juin 2015 à une précédente enquête Survey Monkey AFPA/SNPF

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« La pédiatrie : une médecine de 1er recours ? » (8) qui avait obtenu 814 réponses dont 659 réponses complètes exploitées (15 %, soit une centaine, déclaraient être MDS mais ce n’était pas le sujet de l’enquête). Ce sont les chiffres entre parenthèse qui donnent le profil des pédiatres dans cette enquête précédente que nous avons considérés comme représentatifs de la population pédiatrique en général. Les MDS sont des femmes à 55 % (contre 72 % (8), chiffre qui rejoint celui du conseil de l’Ordre en 2016 : 67 % (9)) ; les plus de 60 ans représentent 41 % (30 %). Aucun n’est installé depuis moins de 5 ans contre 20 % dans le groupe de référence. Les MDS sont seulement 35 % à exercer en cabinet individuel (46 %), 52 % en groupe (45 %) et 16 % (8 %) dans une structure multidisciplinaire. 60 % d’entre eux exercent dans une « grande ville » de plus de 100 000 habitants (38 %).

On peut donc remarquer que le profil des pédiatres qui ont des internes stagiaires est plus masculin, que la moyenne dans l’enquête prise pour référence (osent-ils d’avantage s’engager ?) et qu’ils exercent majoritairement dans des grandes villes où se trouvent les universités : les internes ne sont pas prêts à faire trop de déplacements pour leur stage. Rhône-Alpes-Auvergne et Occitanie sont surreprésentés dans les répondants, à 44 % (24 %), car c’est dans ces régions que les stages ont commencé dès 2011. 90 % des MDS se sont formés en 2 jours avec le programme DPC de l’AFPA. Les premiers à exercer s’étaient formés avec les médecins généralistes ou par des séminaires régionaux moins complets. Quelques MDS ayant plus de cinq ans d’expérience ont reçu jusqu’à 11 internes. 30 ont reçu aussi des stagiaires internes de DES de médecine générale (MG) pour les 3-4 mois de

stage de niveau 1 (la seconde partie du semestre étant théoriquement consacrée à la gynécologie) ou en SASPAS et, pour ce dernier cas, la question n’a pas été posée de savoir s’ils ont pu leur laisser le degré d’autonomie prévue dans ce stage. C’est en fait cette expérience du stage avec les MG, officiellement contenu dans leur cursus, qui, en lien avec les expériences grenobloises d’enseignement théorique aux internes DES de pédiatrie sur les sujets de la pratique ambulatoire, ont fait entrevoir la possibilité du stage en cabinet au cours du DES de pédiatrie et a abouti à sa mise en place (6).

L’équipement technique du cabinet L’équipement technique du cabinet est supérieur à celui du groupe de référence : exemple otoscope MacroView® ou avec fibre optique 70 % (30 %), dosage CRP au cabinet 40 % (17 %) et saturomètre 83 % (57 %) (Fig. 2) Les cabinets des MDS sont donc majoritairement bien équipés. C’est une condition indispensable pour transmettre les spécificités du suivi et des dépistages systématiques pratiqués en pédiatrie ambulatoire. Ce point, abordé au cours de la formation, mérite sans doute d’être encore mieux précisé car il reste 16 % des MDS qui n’ont pas la mallette 9-24-36 mois et 18 % qui n’ont pas l’ERTL4 ; probablement utilisent-ils d’autres outils ? Le niveau d’équipement pour les appareils utiles dans les pathologies aiguës courantes en pédiatrie de ville (otoscope de qualité, saturomètre, dosage CRP ...) est bon, il peut être encore à améliorer pour le bon fonctionnement des cabinets, mais aussi pour que le stagiaire se rende compte que le diagnostic peut être conforté par des examens réalisables en routine en ambulatoire.

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Figure 2 : équipement des cabinets.

En noir : exemple de comparaison groupe témoin.

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Pour le pédiatre qui veut devenir MDS, les démarches administratives ne sont pas évidentes au départ, malgré les conseils aussi pratiques que possible fournis au cours de la formation. Il doit s’adresser au responsable du DES, être admis comme MSU par la faculté et agréé terrain de stage par l’ARS (12). Pour les Régions qui ont eu des difficultés pour obtenir la création de postes d’internes DES de pédiatrie en cabinet libéral (20 %), les réticences ont pu venir de l’une de ces trois instances.

Les procédures pratiques ne sont pas les mêmes dans toutes les Régions et c’est donc le responsable AFPA pour l’organisation des stages dans chaque Région qui est certainement le mieux placé pour accompagner les

pédiatres nouvellement formés dans leur demande d’agrément comme terrain de stage.

On note que, par la suite, les contacts avec l’administration et le responsable du DES ne sont pas systématiques, le lien se faisant alors probablement par l’intermédiaire de l’interne stagiaire ?

L’évaluation de l’Interne par son MDS n’est pas automatiquement formalisée, puisqu’aucune grille n’est remplie dans 11 % des cas. L’évaluation faite par l’interne de son MDS est rarement communiquée (dans seulement 20 % des cas). C’est sur elle pourtant que le choix du poste sera fondé pour les semestres suivants. L’accueil des internes par un seul MDS n’est pas conseillé et d’ailleurs pas admise dans certaines régions et ne concerne que 6 % des répondants. L’organisation en trinôme est prédominante.

Le stagiaire qui n’a qu’un MDS libéral peut aussi partager son temps avec une consultation de PMI ou un établissement de santé.

Sur ses dix demi-journées de travail, l’interne en consacre 2 à son travail personnel (thèse...), il assiste au cursus théorique du DES, il bénéficie du repos compensateur après ses gardes qu’il doit obligatoirement assurer, enfin il a droit à 15 jours de congés par semestre (pas plus théoriquement). Sa présence au cabinet d’un de ses MDS est en moyenne de 2 à 3 demi-journées par semaine (pour 60 % des cas), jusqu’à 8 demi-journées (sans doute rare compte tenu des contraintes ?). Dans la moitié des cas, une visite chez les correspondants paramédicaux est organisée ; le stagiaire peut se rendre en maternité, en crèche ou en établissement avec son MDS ce qui est extrêmement apprécié (10) avec l’avantage de montrer la palette des activités possible et aussi la manière de se constituer un réseau en pratique libérale. La participation aux formations est courante (80 %).

L’enseignement au cabinet par compagnonnage se fait majoritairement « au fil de l’eau » avec probablement insuffisamment de « projet pédagogique » global élaboré au début du stage (50 %). Ce projet doit permettre, sur les 6 mois, de décliner l’ensemble des spécificités de l’exercice ambulatoire avec une bonne coordination entre les 2 ou 3 MDS pour l’évaluation des acquis. La tenue d’un carnet du stagiaire avec cases à cocher a été suggérée par des MDS. Dans le « projet » du CNPP il y a deux phases dans le stage de l’interne : une période en observationnel qui doit durer au moins un mois et une période en autonomie supervisée avec une phase intermédiaire au cours de laquelle l’interne fait sa consultation en présence du MDS. La mise en autonomie supervisée n’est pas respectée pour 8 % des MDS qui ne laissent leur stagiaire qu’en « observationnel ». L’autonomie supervisée n’est pas toujours facile à accorder : seuls

18 % des MDS ont quitté leur cabinet en étant joignables à tout moment, les autres restent présents dans une autre pièce mais 40 % restent inquiets.

Tous les MDS ayant répondu à l’enquête font un débriefing pour chaque consultation après celle-ci ou en fin de demi-journée. À côté des consultations en autonomie, continuer à en faire « à quatre mains » reste bénéfique pour le pédiatre et son stagiaire.

Un peu plus de 60 % des stagiaires ont pu avoir leur propre bureau de consultation et leurs propres rendez-vous et ceci est un point fort apprécié de l’interne (10).

Le sujet des remplacements n’est pas abordé dans l’enquête. Il pose pourtant un problème puisque, selon le décret du 8/10/2010 relatif à leur statut (11), les internes durant leur stage ne peuvent effectuer des remplacements dans l’entité où ils sont accueillis. C’est un réel sujet de préoccupation pour les internes (10).

Quelles sont les difficultés rencontrées par le MDS après qu’il ait été agréé terrain de stage et lorsqu’il reçoit son interne ?

Les relations entre le MDS et son stagiaire de même qu’avec les autres professionnels, les familles et les enfants sont bonnes ou très bonnes. Le stagiaire trouve sa place et, sauf raison très particulière il est toujours admis par l’enfant et ses parents. Des difficultés peuvent apparaître dans l’organisation de l’emploi du temps qui se heurte aux contraintes de l’interne pour ses repos compensateurs, ses cours et son travail personnel qui diminuent les jours de présence et d’autre part aux horaires de consultation tardifs ou hors jours ouvrables (samedi) qui ne sont pas toujours appréciés par les stagiaires. Au cours de 20 % des stages un problème de pratique est survenu pour un geste technique, un diagnostic, un conseil, plus rarement une ordonnance ou une orientation mais, sans doute grâce à la supervision, sans conséquence indésirable signalée. La principale crainte des MDS est donc de laisser le stagiaire en autonomie (40 %) car il apparaît que les MDS se sentent presque tous aptes à assurer la formation d’un interne lorsqu’on leur a posé la question en formation initiale et au cours des sessions de retour d’expériences.

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Quels sont les côtés positifs du stage pour les MDS interrogés ?

Les possibilités de valorisation et de transmission du savoir sont les points appréciés quasiment à l’unanimité (80 à 98 % selon les questions) alors que l’espoir de susciter des installations n’est présent que chez la moitié des MDS ... et pourtant 56 % des stagiaires sont confortés dans leur intention de s’installer en libéral, et 20 % l’envisagent dans

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l’enquête menée auprès de leurs collègues par les internes eux-mêmes (10).

Avoir un interlocuteur pour échanger sur ses patients et ses pratiques est le point qui vient en tête des côtés positifs du stage (100 %) montrant l’une des difficultés de l’exercice libéral, apparemment même lors de l’exercice en cabinet de groupe.

La présence d’un stagiaire incite à une démarche médicale plus rigoureuse et à se perfectionner dans l’utilisation des outils pour bien en montrer l’usage.

Les cabinets n’en profitent pas trop pour augmenter le nombre d’actes (15 %) et des MDS trouvent, au contraire, que les consultations, au moins au début, sont plus longues ce qui peut modifier un peu l’activité du cabinet (12). Vis-à-vis des familles le stage est franchement valorisant (75 à 95 % de réponses positives selon les questions) et il n’est pas exceptionnels que le stagiaire soit demandé lorsqu’il est absent ou parti.

Les conclusions des répondants et leurs appréciations globales du stage Les conclusions des répondants et leurs appréciations globales du stage sont données « en clair » dans la dernière question qui leur a été posée. « Excellente impression de ce “métier” à tous points de vue », « très satisfaisant », « je suis globalement surprise de l’intérêt d’être maître de stage », « le MDS est vital pour l’avenir de la pédiatrie ambulatoire sinon nous disparaîtrons » sont quelques extraits des conclusions rapportées.

De leur côté les internes ont aussi une vision très positive du stage apprécié à 9 ou 10/10 par près de la moitié d’entre eux et à 6 ou plus sur 10 pour la totalité. Deux questions n’ont pas été posées. Il aurait, en effet, été très intéressant de savoir où les stagiaires en étaient de leur cursus d’internat puisqu’il était demandé dans le projet du CNPP que les internes en stage en cabinet aient au moins achevé leur 5e semestre pour avoir au préalable l’expérience nécessaire pour obtenir une licence de remplacement, justifiant leur mise en autonomie. Dans la réalité des stages en 3e (voire 2e ?) semestre ont été effectués, moins bénéfiques selon les avis.

La question des remplacements n’a pas été posée non plus. Il est vrai qu’il ne devrait y avoir aucun remplacement du MDS durant le semestre du stage ; probablement ceci n’a-t-il pas toujours été respecté, ce qui pourrait constituer un point de litige avec les internes d’après leurs réponses à l’enquête qu’ils ont eux même menée, citant les « remplacements sauvages » et le recours excessif à l’interne pour les remplacements dans les points négatifs du stage. Rien n’empêche pourtant de s’entendre avec des collègues pédiatres non MDS puisque les remplacements sont possibles durant les congés légaux, dans un autre lieu que le terrain

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de stage. Les pédiatres maîtres de stage doivent être attentifs à répondre aux attentes des internes qui souhaitent apprendre à leur contact, grâce à la pédagogie du compagnonnage. Ils apprécient énormément d’avoir leurs propres rendez-vous et leur propre salle de consultation. Ils n’apprécient pas d’être un « consultant bis » sans pouvoir partager leurs réflexions sur les patients et encore moins être des « remplaçants gratis ». Ce stage permet, au total, à l’interne de mieux appréhender l’exercice libéral s’il projette de s’y consacrer ; il montre à celui qui se destine à une carrière hospitalière une facette de la pédiatrie non prise en compte à l’hôpital (5). Il répond donc à la demande des internes eux même depuis 2011, ce qui demeure un facteur clé pour la mise en pace des stages dérogatoires. À partir de la rentrée universitaire 2017 le cursus de l’internat DES de pédiatrie se fera en 5 ans : une phase socle de 1 an, puis une phase d’approfondissement de 3 ans avec soutenance de la thèse et enfin une phase de consolidation de 1 an (13). La possibilité d’un stage en cabinet libéral, est inscrite dans les textes législatifs au cours de la phase d’approfondissement. Il n’est pas obligatoire mais conseillé : « 2 stages libres dont un accompli de préférence auprès d’un praticien-maître de stage des universités agréé à titre principal en pédiatrie ». La première promotion suivant cette nouvelle maquette pourra être en stage à partir du 1er novembre 2018 si un responsable de DES estime qu’il peut être réalisé en 3e semestre. Une seconde possibilité de stage, comparable au SASPAS des MG (?) pourrait être proposée au cours de la dernière année en phase de consolidation « sous la forme d’un stage mixte dans des lieux et/ou auprès d’un praticien-maître de stage des universités agréés à titre principal en pédiatrie ».

Conclusions ––Le bilan des stages d’internes DES de pédiatrie en cabinet libéral est globalement très positif. Il valorise le pédiatre en lui permettant de partager sa pratique, son expérience, les différentes facettes et spécificités de l’exercice ambulatoire. Et in fine, les efforts d’organisation et le temps consacré à l’enseignement par compagnonnage n’entachent pas la satisfaction du maître de stage.

––On peut remercier ces pédiatres d’avoir initié ce processus avec, semble-t-il, pour but premier de partager leur expérience et aussi d’avoir répondu à cette enquête.

––Parmi les points à mieux prendre en compte on peut citer une meilleure formalisation du projet pédagogique en lien avec son bi ou trinôme et un

meilleur prévisionnel dans la gestion de l’emploi du temps de l’interne. Il est aussi suggéré de suivre les acquis sur un « carnet de l’interne ». L’évaluation par compétence et non plus par connaissance, à l’image de ce qui est maintenant requis dans le cursus universitaire (13), fait l’objet d’une nouvelle grille d’évaluation en cours de finalisation qui va être proposée par l’AFPA.

––Au total, cette enquête montre que grâce à l’AFPA et à l’implication d’une équipe de concepteurs et de formateurs plus de 200 pédiatres peuvent être prêts à accueillir des internes pour satisfaire leurs attentes, et pour répondre aux besoins qui découlent de la nouvelle organisation du DES, avec un potentiel de 70 postes soit à peu près le double de ce qui est en place actuellement.

Références 1- Décret n° 97-495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents auprès des praticiens généralistes agréés NOR : TASP9721427D Modifié par le décret n° 97-1213 du 24 décembre 1997 NOR : MESP9723363D 2- Circulaire DGS/DES/ 2004 / n° 192 du 26 avril 2004 relative à l’organisation du stage autonome en soins primaires ambulatoire supervisé.

3- Statistiques ECN par spécialité. 2010 - 2016 MedShake. https://www.medshake.net/medecine/ECN/statistiques/concours-2016/specialites/ 4- CNPP. Projet national pour la création et la mise en place de stages de pédiatrie ambulatoire pour les internes de pédiatrie. 2013. http://www.afpa.org/index.php?option=com_jdownloads&view=finish&catid=82&cid=415 5- Simon-Ghediri MJ et all Premier bilan des stages des internes de spécialité en pédiatrie. Arch Pediatr 2014 ;21 :240-242.

6- Debillon T. Stage chez le pédiatre libéral : le point de vue de l’universitaire Arch Pediatr 2014 ;21 :242-243.

7- Piollet A et Cret L. Etats de lieux des stages DES de pédiatrie ambulatoire au 1er janvier 2015. Arch Pediatr ;2015 :22(HS2) :22.

8- Enquête Survey Monkey AFPA/SNPF : La pédiatrie ; une médecine de premier recours ? Juillet 2015 (non publiée) 9- Bouet P. CNOM Atlas de la situation démographie des médecins en France au 1er janvier 2016.

10- Maridet S. et Communal C. Vécu de l’interne en pédiatrie libérale : état des connaissances, enquête auprès des internes concernés. Réunion AFPA «Retour d’expérience MDS» Paris 17 mars 2017.

11- Décret n° 2010-1187 du 8 octobre 2010 modifiant le statut des internes et relatif aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux stagiaires associés - Article 7 https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=00EC183703D577C259A8A3FE3F292C9E.tpdila18v_3? idArticle=LEGIARTI000022911382&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20170730.

12- Piollet A. et Barrois S. Le point des stages d’internes DES de pédiatrie en cabinet de ville. Le Pédiatre 2013 ; 257-4 :7-8.

13- Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine. JO 28 avril 2017.

Cinq ans de pratique de l’accueil des internes DES de pédiatrie en cabinet

profession pédiatre

Accueil en stage de pédiatrie ambulatoire des internes DES : les étapes de l’AFPA ww 2009 - Congrès national AFPA de Grenoble - Table ronde : « L’enseignement de la pédiatrie ambulatoire en 2009 » ; points de vue des universitaires, des juniors, des pédiatres de ville ; expériences à Toulouse, en Europe et ailleurs. ww Les séminaires du programme DPC de l’AFPA (AFPA-OGC et AFPA ANDPC)

2014 : Marseille, Paris (2) ; 2015 : Toulouse, Rennes, Paris ;

2016 : Paris (2), Béziers ; 2017 : Orléans, Paris (2), Strasbourg

ww Les intervenants aux séminaires de DPC : experts, animateurs, internes.

Mathilde Arabska Amine Arsan Hervé Chambost Anne Chevé Céline Communal Victoria Corvest Liliane Cret Thierry Debillon

Pierre Foucaud Jean-Claude Franceschini Vincent Gajdos Sylvie Hubinois Fabienne Kochert Patrice Legasal Mme Sarah Maridet Clara Masdupuy

Anne Piollet Anuschka Rabenkogo Jean-François Salaün Nelly Schinkel Jean Stagnara Yves Swartebroekx Georges Thiébault

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les mots du pédiatre

Où l’on ne manque pas de peau : le sud de France !

Jean-Jacques Rives pédiatre, Toulouse, jean-jacques.rives@ wanadoo.fr

D’origine ectodermique, la peau, est un tissu stratifié : stratum corneum, lucidum, granulosum, spinosum, et basale, contenant en outre des cellules chromatophores, c’est l’épiderme. Ces strates sont portées par du conjonctif lâche d’origine mésenchymateuse : derme et hypoderme avec adipocytes.

L’évolution se fait vers la desquamation, la mue pour certaines espèces. Étymologiquement peau vient du lat. pellis qui est générique d’enveloppe externe. Cutané du lat. cutis « peau humaine ». Derme vient du grec derma de même sens. Tégument du lat. tegumentum « enveloppe, couverture ». Squame du lat. squama « écaille ». Pellicula (lat.) est le diminutif de pellis « petite peau, pelure d’un fruit… ».

Post mortem la peau est putrescible car la kératine (du grec keratos « corne ») est protéique. De nombreuses opérations sont nécessaires à sa conservation, connues depuis l’antiquité, probablement dès l’âge où les humains étaient vêtus de peaux de bêtes. Actuellement les métiers concernés : tanneurs, pelletiers, corroyeurs, etc. sont spécialisés.

La première opération est le délainage ou épilage.

(Mazamet, dans le Tarn, est le centre mondial du délainage). Il y a écharnage du côté chair et nettoyage du côté épiderme qui donne la « fleur ».

Ce n’est pas encore du cuir, mais du cuirot : peau fraîche séchée et déshydratée par salage. Le tannage intervient ensuite, étape fondamentale, employant du chrome qui donne un cuir souple, ou des tannins végétaux donnant un cuir moins souple : la « basane » (Graulhet, aussi dans le Tarn), est dite capitale de la basane. C’est le tannage qui confère l’imputrescibilité. Cette activité concerne la mégisserie, terme provenant de megis : bains de sels, d’alun, de cendres (potasse). La racine est le lat. medicare « soigner ». Le medicus : « soigneur, médecin ».

Racine retrouvée en catalan : metge « médecin ».

Le corroyage, de correagium « salaison de harengs » consiste alors en des opérations chimiques et mécaniques conférant au cuir sa couleur par trempage, sa souplesse par malaxage et son épaisseur par refendage qui sépare la croûte de la fleur.

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Dicton local : « À la boucherie toutes vaches sont bœuf, à la tannerie tous bœufs sont vaches ».

Le saint patron de la confrérie est Saint Roch réputé guérisseur de maladies de peau.

Ce tannage est un des rares mots qui nous restent issus du gaulois : tanno « écorce de chêne ». Les tanins, ou tannins, sont des substances végétales, polyphénols hydrosolubles, précipitant les protéines. Dans le monde végétal les tanins ont une fonction antiseptique. Plusieurs usages sont repérés.

Parmi les plus anciens, Égypte, 2500 < J.C., avec des sels de fer, ils ont abouti à des encres, dites métallogalliques, proches de nos encres noires, mais corrosives pour le papier. En Asie, l’encre déposée avec des pinceaux était colorée avec de la suie ; l’encre de chine est aussi dite : noir de suie.

Au Moyen-Âge on utilisait des écorces de chêne, de châtaignier ou d’acacia. Le tannage des voiles en lin des navires leur donnait une couleur rouge-brun en protégeant la texture des méfaits du sel. Dans le vin les tanins proviennent du grain, de la rafle, de la futaille en chêne… et de ceux servant au collage.

On connaît les tannins du café et du thé.

Le chêne se protège de l’attaque de divers parasites en produisant des excroissances tumorales développées suite aux piqûres résultant de la ponte d’insectes nommés cécidies, du grec kétidon « noir de galle ». Ces tumeurs sont des galles, les tannins y sont concentrés. Après récolte et traitement on obtient une poudre noire, utilisée au Maghreb comme colorant noir pour les cheveux ; c’est un composant de base de la merdouma tunisienne, colorant noir et défrisant capillaire.

On ne connaît pas les « recettes » des embaumeurs égyptiens pour leurs momies. Pour les vivants avoir le « cuir tanné » comme certains politiciens est bien sûr un sens figuré !

J’arrête de vous tanner1.

1 En réalité, Jean-Jacques Rives nous tanne de longue date.

Le pédiatre n° 231 à 281 : 50e épisode de la rubrique « Les mots du pédiatre » entamée début 2009 par un « articulet » dans lequel il était question de Mercurochrome et d’éosine, d’utérus, de placenta et de cordon.

regards sur les représentations de l’enfant dans l’art

Regards d’enfants sur le bord de la route Hélène De Leersnyder, pédiatre, Paris helene.deleersnyder@ gmail.com

Karel Appel (1921-2006) - Vragende Kinderen 1949 : Enfants interrogateurs Éléments en bois cloutés sur panneau de bois, peinture à l’huile Paris. Centre Georges Pompidou –Musée national d’art moderne. © Karel Appel Foundation / ADAGP

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Regards d’enfants sur le bord de la route

regards sur les représentations de l’enfant dans l’art

Karel Appel est un peintre et sculpteur du XXe siècle. Il est né à Amsterdam en 1921 où il a étudié à l’académie des Beaux Arts. En 1948 il crée à Paris, le collectif CoBrA1 (acronyme de CopenhagueBruxelles-Amsterdam du nom des villes de résidence des membres fondateurs). Ces artistes rejettent les conventions préétablies et trouvent une inspiration dans l’art populaire en recherchant l’expression spontanée du psychisme de l’individu. Ils créent des œuvres sorties spontanément de leur imagination.

En 1948, il réalise plusieurs panneaux de bois peints (les totems), des peintures murales et des gouaches ayant pour titre « Vragende Kinderen », que l’on a traduit par « les enfants interrogateurs » ou « les enfants quémandant » et dont deux des plus beaux exemplaires sont conservés au Musée d’Art moderne d’Amsterdam et au Centre Georges Pompidou à Paris. Avec ce thème de l’enfant, Karel Appel veut donner à l’acte pictural un pouvoir de révolte. Il dit : « l’art doit faire violence ».

Ces œuvres n’ont pas été appréciées par ses contemporains et Karel Appel quitte définitivement les Pays-Bas en 1950, après qu’une grande fresque « Vragende Kinderen », représentant des enfants affamés, peinte pour la cafeteria de l’hôtel de ville d’Amsterdam, ait été recouverte à la demande des employés municipaux.

C’est aussi dans l’intitulé que le peintre-sculpteur nous adresse un message. En traversant l’Allemagne d’après-guerre, Karel Appel a vu des enfants sur les quais de gare et l’intensité de leur regard l’a bouleversé et hanté. Ils mendiaient une pièce, un morceau de pain, mais peut-être surtout un regard aimant en retour, une marque de tendresse, si petite soit-elle.

Ils n’accompagnaient pas leur demande d’un geste ou d’une parole, seul leur regard disait la faim, la solitude, leurs villages détruits, leurs parents morts ou disparus. Aujourd’hui, on retrouve ces mêmes regards d’enfants dans les ruines des villes syriennes, dans les camps de réfugiés à la frontière somalienne.

Des regards à la fois intenses et vides.

Figures totémiques, ces effigies sont grossièrement taillées dans le bois brut et peintes de couleurs élémentaires, de façon instinctive et libre « comme pourrait le faire un enfant », même si l‘on sait qu’il faut être un grand artiste pour mettre une telle intensité dans le regard vide de ces petites sculptures en bois. Elles expriment aussi la force du discours enfantin car le totem est sacré, on le respecte, on le craint. Le totem est un objet emblématique, le message que l’artiste nous adresse ici est celui de tous les enfants en situation de détresse.

1 À propos du mouvement Cobra. http://www.lemondedesarts.com/ArticleMouvementCobra.htm https://fr.wikipedia.org/wiki/Cobra_(mouvement)

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Une autre œuvre très proche est intitulée : « L’innocence accuse » et dit bien que ces figures primaires sont les témoins d’une situation socio-économique insupportable, mais la révolte des enfants est impuissante, leur requête dérangeante. Et c’est bien cette volonté dérangeante de l’auteur, cette expression critique et politiquement engagée qui a conduit les bourgeois de la ville d’Amsterdam, mis en cause par le regard fixe et accusateur des enfants, à faire recouvrir la grande fresque « Vragende Kinderen » qu’ils avaient pourtant commandée.

Lorsqu’il représente une situation précise, l’art est toujours en avance sur la reconnaissance et l’intellectualisation des faits. Pensons aussi aujourd’hui, aux photographies d’enfants dans la guerre et aux messages qu’elles nous transmettent avant même que les faits ne nous soient connus.

Karel Appel restera toute sa vie fidèle à cet esprit de liberté. C’est beaucoup plus tard qu’il écrira : « Je suis un peintre de mon époque. Je peins la vie telle qu’elle se déroule autour de moi. Dure, vivante, belle, cruelle, formidable… Tout. Je suis né entre deux guerres mondiales. Alors je peins la sauvagerie de mon époque.

Tout le reste m’ennuie ».

Le regard des enfants ouvre nos propres yeux qui ne voyaient pas. Ils nous obligent à aller au-delà. Les enfants ne baissent pas les yeux, ils ne cillent pas.

Devant un tableau, nous aimons nous reconnaître, nous aimons inconsciemment retrouver l’image de nous-mêmes que l’œuvre nous renvoie. Les enfants de Karel Appel, seuls et sans protection, nous renvoient à l’abîme. Deux yeux suffisent à évoquer ce qu’ils voient sans le représenter. Le peintre-sculpteur est effrayé par les forces inconnues hostiles qui se dégagent des enfants qui le regardent sur le bord de la route, sur le quai. Il va les représenter pour témoigner de ce qu’ils ont vu.

Les enfants se rassemblent car ils sont seuls, mais ils ne jouent pas. Certains ont une bouche signifiée d’un trait, qui ne sourit pas, qui ne parle pas.

Orphelins arrêtés là, ils nous regardent passer. Et pourtant, rarement tableau aura donné autant la parole à l’enfant.

On peut imaginer ce que nous disent ces enfants : « Qui es-tu toi qui me regarde ? Je te regarde en face. Je te regarde d’un œil rond ébahi. J’ai les yeux bleus ou noirs. Tu ne sais pas ce que je pense, mon regard ne fait que refléter ce que je vois. Toi. Je tends les bras sur le côté je ne tends pas les bras vers toi. Je ne regarde pas le monde avec admiration, ou tristesse. Je te regarde toi qui me laisses sur le bord du chemin, qui passes sans me voir. Alors je ne te donne rien de moi. J’essaye de te tendre une fleur, maladroite, mais la vois-tu seulement ? Même au centre de cette fleur il y a un œil et

regards sur les représentations de l’enfant dans l’art

C’est pourquoi Karel Appel, reste un artiste important du XXe siècle et une grande rétrospective de ses œuvres s’est tenue au Musée d’Art Moderne de la ville de Paris2.

Ce tableau nous rappelle que nous devons écouter le regard des enfants qui ne savent pas encore mettre des mots sur des événements qu’ils ne comprennent pas.

Regards d’enfants sur le bord de la route

pourtant, cette fleur, c’est l’espoir ». C’est le regard d’un enfant devant l’impuissance de l’adulte. Nous nous sentons accusés parce qu’à travers ce regard, nous voyons ce que l’on ne nous montre pas : la guerre, la famine, la solitude.

Le regard fixe des enfants est vrai, ils ne nous jugent pas mais ils nous renvoient au plus profond de nous-mêmes, à ce que l’on est, des hommes, des femmes, capables de laisser derrière nous les plus vulnérables, capables de fuir en croyant nous sauver nous-mêmes, capables d’oublier ceux que nous avons abandonnés. Le message que nous adresse cette œuvre n’est-il pas toujours d’actualité ? L’art transcende ainsi les époques pour délivrer un message universel.

2 Karel Appel - L’art est une fête ! - Exposition au Musée d’Art moderne de la Ville de Paris ; 24 février - 20 août 2017. À partir d’une donation exceptionnelle de vingt-et-une peintures et sculptures de la Karel Appel Foundation d’Amsterdam, le Musée d’Art moderne de la Ville de Paris a présenté une exposition retraçant l’ensemble de la carrière de l’artiste, des années CoBrA à sa mort en 2006. http://www.mam.paris.fr/ fr/expositions/exposition-karel-appel

Samuel En regardant ce tableau et en écrivant ce texte, je pensais à Samuel. Il avait 18 mois, lorsqu’assis sur les genoux de sa mère, il m’a regardé fixement pendant toute la consultation, sans ciller, sans bouger, sans dire un mot, sans rapprochement corporel avec sa mère dont le bavardage passait au-dessus de lui sans que ses mots à elle fassent écho chez lui. C’était il y a très longtemps, et pourtant ce regard m’a hantée et j’ai longtemps cherché ce qu’il voulait me dire.

J’ai suivi longtemps Samuel en consultation pendant des années. C’était un enfant très renfermé, il a parlé tard, le contexte familial était un peu difficile. Et puis

le temps à passé ; il est entré à l’école et peu à peu, son comportement est devenu celui d’un petit garçon qui ressemblait aux autres petits garçons de sa classe.

Longtemps, longtemps après, j’ai rencontré sa mère qui habitait toujours dans le quartier. Je lui ai demandé des nouvelles de Samuel qui devait avoir une vingtaine d’années ; elle m’a fait cette réponse qui m’a glacée : « Samuel est en prison ».

Ce texte, je l’ai écrit aussi pour Samuel. Parce que je ne l’ai pas écouté et je ne lui ai pas tendu la main quand il avait 18 mois et qu’il me regardait fixement.

Hommage à Philippe Reinert Le professeur Philippe Reinert nous a quittés au début de ce mois d’août, à l’âge de 79 ans.

Il était pour beaucoup d’entre nous un « Maître », au sens hippocratique le plus noble du terme. Il restera un exemple, par son comportement et ses attitudes.

C’était un savant : curieux, scientifique, rigoureux et humble.

C’était un médecin humaniste : il aimait les gens, les enfants, ses patients et s’engageait très loin pour eux.

Il était parti soigner très loin, mais aussi jusque récemment, dans les centres de migrants d’Île-de-France.

C’était un professeur et un enseignant : il avait acquis du savoir et aimait le transmettre avec enthousiasme, conviction et surtout un immense respect pour chacun. Il savait naturellement rassurer et valoriser le peu de chacun.

C’était un homme noble : il a traversé avec une dignité pudique des épreuves personnelles et familiales terribles. Cependant, il a su garder un optimisme résolu et une chaleur humaine touchants et remarquables.

Son stoïcisme lui a permis d’épargner ses amis et son entourage en les rassurant.

C’était un pédiatre abouti dans le cumul de ces qualités et de son accomplissement.

Il nous manquera et un vide restera. Mais son souvenir restera dans nos cœurs, et son apport dans nos esprits.

P.S. J’aurais pu mettre le tout entre guillemets, car ma biblio faite de témoignages touchants et nombreux m’a permis de colliger ces éléments.

Pierre Bakhache, Pédiatre, Saint-Quentin Professeur Philippe Reinert Ancien chef du service de pédiatrie du CHU de Créteil, membre du Comité technique de vaccination (CTV), ancien président du groupe des pathologies infectieuses pédiatriques de la Société française de pédiatrie et membre d’honneur de l’AFFMF ; expert Infovac et Activ, président d’honneur de l’association Développement et santé.

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lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur…

Les papas ?

Les papas sont des stars de la littérature jeunesse et de nombreux albums leurs sont consacrés. Il y des imagiers comme des catalogues de papas, des histoires de papas gentils pris en flagrant délit de complicité avec leur petit, des papas débordés, des papas philosophes, des papas peu sûrs d’eux, des papas super forts… à vous de choisir. Qui d’entre nous n’a pas été un jour questionné par des parents démunis, parfois en souffrance, sur le comportement d’un enfant excluant ouvertement son père et revendiquant l’exclusivité de ses relations avec sa mère ? Dans ces cas-là je propose, entre autres conseils, de lire des livres sur les papas et des livres sur les mamans (qui feront l’objet d’une sélection ultérieure).

& Tous les papas sont dans les albums Anne Mahé-Guibert, pédiatre, Toulouse, anne.mahe-guibert@ wanadoo.fr

tion pour tout-petits.

TOUS LES PAPAS

MON PAPA

Pierrick Bisinski, Alex Sanders ; École des Loisirs

Anthony Browne ; École des Loisirs

Un imagier de papas. Les illustrations sont très colorées, le format à onglet est très adapté à la manipula-

LA BOÎTE DES PAPAS Alain le Saux ; École des Loisirs

Un grand succès pour ces boîtes (il en existe 4) qui regroupent quatre petits livrets. Chaque livret présente une succession de papas : Papa fait, papa est… Les illustrations ont souvent un humour un peu décalé. Très apprécié des petits.

P COMME PAPA Isabel Minhos Martins, Bernardo Carvalho ; Sarbacane

Un imagier des papas : papa capuche, papa fauteuil, papa moteur …très original et superbement illustré.

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L’admiration inconditionnelle d’un petit garçon pour son papa... avec le recul de l’humour et un remarquable va-et-vient entre le texte et les illustrations.

LE BUREAU DES PAPAS PERDUS Eric Veille, Pauline Martin ; Actes Sud Junior

L’histoire loufoque d’un petit garçon qui part chercher son papa disparu au bureau des papas perdus.

Le voilà confronté à un catalogue de papas tous plus originaux les uns que les autres. Arrivera-t-il à retrouver le sien ? Une histoire drôle et décalée portée par une illustration exquise.

& Comment la paternité vient aux papas MAIS QUELLE MOUCHE L’A PIQUÉ Coralie Saudo, Mélanie Grandgirard ; Frimousse

C’est la question que se posent tous les animaux de la savane tellement le comportement de ce gorille surexcité leur paraît incompréhensible … quant à la mouche elle, elle n’y est vraiment pour rien, car ce qui exalte autant notre gorille c’est … drôle et touchant !!

TOI ET MOI, MOI ET TOI Miguel Tanco ; Milan

Un petit garçon s’adresse à son papa et énumère tout ce que le petit apprend au grand. L’inversion des rôles est très réussie. Les illustrations ne sont pas sans rappeler les dessins de Sempé.

C’est léger et rafraîchissant.

PETITE LUMIÈRE

LES MAINS DE PAPA!

Alessandro Sana ; Grandir

Émile Jadoul ; Pastel

Un joli texte, très poétique, très épuré sur la paternité.

PAPA-ÎLE Émile Jadoul ; Pastel

Un futur papa s’interroge sur ses aptitudes de père. C’est tendre, émouvant et plein d’humilité.

Comment les mains d’un papa accueillent et accompagnent un tout-petit de sa naissance à ses premiers pas. Le dessin focalisé sur les mains du papa donne le fil conducteur au texte écrit essentiellement en onomatopées. Une grande réussite.

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur … Les papas ?

lu, vu, entendu

DANS LES PAS DE PAPA Sabine de Greef ; Pastel

Un grand papa se met à la hauteur de son tout-petit pour gravir la montagne … poétique et délicat.

du petit poussin.

PAPA POULE

MON PAPA ET MOI

Jean Leroy, Giulia Bruel ; École des Loisirs

Tadao Miyamoto ; Mango

Un très joli texte sur la paternité sobre et riche de sens.

Une petite poule couve son œuf auprès d’un ours et la complicité qui va naître entre eux fera de lui le papa

Papa ours et son petit partagent une partie de pêche, et comme souvent dans ces moments tranquilles et insignifiants arrive une question fondamentale posée par le petit au grand : « Papa, comment peux-tu être sûr que tu es vraiment mon papa ? » S’en suit un dialogue émouvant sur la filiation, l’histoire familiale… un album touchant.

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Docteur, vous n’auriez pas un livre sur … Les papas ?

lu, vu, entendu

& Tu feras comme ton papa LIONEL FAIT COMME PAPA

TU SERAS FUNAMBULE COMME PAPA !

Éric Veillé ; Actes Sud Junior

Frédéric Stehr ; École des Loisirs

Beaucoup d’humour dans ce petit album. Un texte ritournelle avec pour refrain « Lionel aussi » qui répond à papa se coiffe, papa se gratte, papa se cache …

Les illustrations utilisent habilement la double page pour faire du petit l’image en miroir de son papa. C’est ludique et très réussi.

C’est ce que Papa Ours se tue à répéter à son petit Ours… qui, lui, rêve d’être musicien au sein de la grande famille du cirque. Mais les événements de la compagnie font parfois changer d’avis même les papas les plus sûrs d’eux et les plus entêtés…

PAPA COQ

MAXIME LOUPIOT

Jean-Charles Sarrazin ; École des Loisirs

Papa coq est un papa très fier de son petit poussin, le premier, tout juste né ce matin ; tellement fier qu’il en oublie que, pour lancer un puissant cocorico, il faut grandir un peu… Heureusement maman poule veille au grain … et recrute habilement tous les animaux de la ferme pour satisfaire les exigences disproportionnées de papa coq.

Marie Odile Jude, Martine Bourre ; Père Castor

Dans la famille de Monsieur Loupiot on est chasseur de père en fils. Aussi, quand Maxime déclare à son papa qu’il veut devenir fleuriste… son papa se met en quatre pour l’en dissuader. Une histoire riche de rebondissements et pleine d’humour.

& Encore des histoires de papas AVEC PAPA Julien Roux ; Les fourmis rouges

Une journée avec papa : du petit déjeuner et son orange pressée au coucher et son histoire du soir en passant par une balade en vélo, un jeu de cache-cache et une glace à la fraise… un livre très frais.

TOUS LES VENDREDIS Dan Yaccarino ; Didier jeunesse

Un moment de complicité entre un papa et son fils, un temps suspendu, ritualisé, authentique, comme tous les enfants rêvent d’en partager avec leurs parents. Les

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illustrations colorées, un tantinet vintage, s’accordent à merveille avec ce texte épuré.

CE QUE PAPA M‘A DIT Astrid Desbordes, Pauline Martin ; Albin Michel

Une conversation entre un petit garçon et son papa : depuis la plage, Archibald s’imagine plus grand partir à la découverte du monde et il énumère tous les dangers qu’il risquerait d’affronter : et si le vent se lève, et si la nuit tombe, et si je tombe… Son papa lui répond avec patience, confiance et assurance … un joli bagage humain et philosophique pour se lancer dans la vie.

bonhomme.

PAPA A GRAND PAS

POULE MOUILLÉE

Nathalie Brun Cosme, Aurélie Guillerey ; Nathan

Émile Jadoul ; École des Loisirs

Un très joli récit sur le mode « et si et si » une histoire riche de fantaisie et de bonne humeur pour un message unique : papa sera toujours là pour son petit

LE PAPA QUI AVAIT 10 ENFANTS Bénédicte Guettier ; Casterman

Une histoire amusante d’un papa qui s’occupe de ses 10 enfants. Le texte prend une tournure ouvertement comptable : 10 petits déjeuners à servir, 10 culottes à enfiler… mais si ce papa ne fabrique qu’un seul bateau, serait-ce pour s’évader tout seul ?

PAPA LOUP

Une discussion très drôle au sommet du plongeoir entre Edouard grand champion du saut de la mort et son papa, beaucoup moins téméraire que son petit.

L’inversion des rôles contribue largement au comique de la situation, le texte sous forme de dialogue est très rythmé et la chute est hilarante.

L’ÉCOLE DE PAPA Ramadier et Bourgeau ; École des Loisirs

L’histoire démarre sur les chapeaux de roue avec un départ en retard pour l’école, un trajet quelque peu chaotique et une école fermée à l’arrivée… mais au fait, on est samedi… c’est alors que père et fils vont s’offrir une belle récréation !

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur … Les papas ?

lu, vu, entendu

Isabelle Carrier ; Mijade

Il était un fois deux petits oiseaux bien insupportables qui sollicitaient largement la patience de leur papa ; mais ce papa a des ressources !

C’EST MON PAPA Michel Backès, Nadine Brun-Cosme ; École des Loisirs

Ce soir Anna est fâchée avec sa maman qui n’a pas voulu qu’elle invite Jules à la maison… alors il n’y a que son papa qui peut la coucher, lui lire l’histoire… toute ressemblance …

JE COMPTE JUSQU’À TROIS Émile Jadoul ; Pastel

Un récit de papa toujours pressé et de tout petit qui fait face tant bien que mal au rythme effréné de son papa qui, à tout bout de champ, compte jusqu’à trois pour stimuler son fiston … la chute désopilante est une belle surprise qui redonne la main au tout-petit. Un délice !

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lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur … Les papas ?

& Pour les plus grands MON PÈRE, IL EST SUPER !

Maureen Dor, Fabien Őckto Lambert ; Clochette

une ambiance très intimiste, l’illustration et le texte sont savamment intriqués, ça fourmille de détails, de petits riens finement observés, de personnages justement croqués et de phrases habilement ciselées.

Le portrait d’un papa dressé par un fils à la gouaille plutôt affûtée. C’est comique, sans concession, voire même franchement irrévérencieux.

LA PROMESSE DE L’OGRE Rascal & Régis Lejonc ; Pastel

Un texte à l’allure de conte qui ne fait pas l’économie des frissons et de la cruauté.

L‘histoire d’un ogre dévoreur d’enfant et de son fils qui refuse cette hérédité. La chute est rude mais c’est la liberté du conte. La qualité littéraire du texte est excellente et les illustrations magnifiques.

PAPA HÉRISSON RENTRERA-T-IL À LA MAISON ?

Nicolas Hénin, Pierre Torres ; Flammarion

Les péripéties d’un papa hérisson emporté loin de chez lui au hasard d’un panier de casse-croûte dans lequel il chapardait de quoi nourrir sa famille. Le chemin du retour sera long, semé d’embûches et de dangers, mais également riche de jolis moments d’entraide.

L’auteur et l’illustrateur de ce texte ont inventé cette histoire lors de leur captivité en Syrie.

PAPA SE MET EN QUATRE Hélène Riff ; Albin Michel jeunesse

Une histoire de papa qui doit garder tout seul ses sept enfants pendant que la maman s’est absentée jusqu’au lendemain. Les albums d’Hélène Riff ont

Les thèmes précédents 251- L’entrée en maternelle, l’école 252- Un beau livre 253- L’oisiveté 254- Les colères 255- Cadeau naissance… pourquoi pas un livre pour les tout-petits 256- Le divorce 257- Des livres sur la généalogie 258- Beurk ! J’aime pas la soupe…

259- Les monstres

36 • le pédiatre n° 281 • 2017-4

260- Les doudous 261- Le vent 262- L’adoption 263- Le corps 264- Les émotions 265- Les vacances 266- Les évènements de janvier 2015 267- Le déménagement 268- Les secrets 269- La prison 270- Les violences en milieu

scolaire 271- Imagier 272- Comment on fait les bébés 273- Les pourquoi 274- Les lunettes 275- De cuisine pour enfant 276- L’exil 277- Le handicap 278- Un album sans texte 279- La nuit 280- Le coucher

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15 J O U R N É E S

d'automne de périnatalogie

Conception graphique : OC COM’UNIQUE 06 18 02 55 73

NANTES CCI - 17 et 18 novembre 2017

UNE AVANCÉE DANS LA VACCINATION L’HEXAVALENT SANS RECONSTITUTION

L’EMPL

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Remb.

Séc.Soc. 65%

• Réponse immunitaire élevée et bon profil de tolérance1 • Praticité et sécurité d’emploi grâce à sa formulation 100 % liquide1 Indications thérapeutiques : Hexyon (D-T-Polio-Ca-Hib-HepB) est indiqué chez le nourrisson, à partir de l’âge de 6 semaines pour la primovaccination et la vaccination de rappel contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les maladies invasives à Haemophilus influenzae type b (Hib). L’utilisation de ce vaccin doit se faire conformément aux recommandations officielles.

Avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné à la primovaccination et à la vaccination de rappel des nourrissons contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les infections invasives à Haemophilus influenzae b : Le HCSP considère que le vaccin Hexyon peut être utilisé pour la primovaccination et la vaccination de rappel du nourrisson selon les schémas actuels figurant au calendrier vaccinal français en vigueur.

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales d’Hexyon sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr.

1. Résumé des caractéristiques du produit Hexyon®.

Sanofi Pasteur Europe S.A.S. au capital de 58 200 000 € - R.C.S. Lyon B 821 177 425 - FRAN000002030 - SAFR.HEXAX.17.03.0638 - 17/04/60645557/ PM/002 - Avril 2017