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CAHIER FMC N° 274 269

Troubles des apprentissages, où en est-on ?

2nde partie – Suite du cahier FMC n° 273

Année 2016-3 2015-4 Bimestriel / Tome XLXI XLX

Cahier de formation tiré du IIe colloque scientifique national de la Fédération Nationale des Réseaux de Santé - Troubles du Langage et des Apprentissages (FNRS-TLA) 8 octobre 2015 à Lyon Rédaction : Dr Sylvie Sargueil

SOMMAIRE Le rôle des procédures de calcul dans l’apprentissage de l’arithmétique.......................... 1 Difficultés et troubles d’apprentissage du nombre et des opérations ........................ 2 Troubles du spectre autistique et apprentissages........................ 5 Déficit attentionnel et haut potentiel........................... 7 Réseaux de santé dédiés aux troubles des apprentissages............................10

© Illustrations de l’auteur Directeur de la publication : Dr Brigitte Virey Rédacteur en chef : Dr Gilbert Danjou Composition et Impression : Vassel Graphique Bd des Droits de l’Homme BP 58 - 69672 Bron cedex www.vasselgraphique.com Édité par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire AFPA

Le rôle des procédures de calcul dans l’apprentissage de l’arithmétique L’enfant apprend progressivement les mathématiques à partir d’un sens inné du nombre.

Le modèle classique d’apprentissage évoque la mémorisation et une remémoration rapide.

Mais des recherches récentes conduisent à l’hypothèse de la mise en place de procédures automatisées, à partir des procédures lentes utilisées par les petits enfants, comme le comptage.

Les nombres sont partout autour de nous mais les mathématiques effraient. C’est dommage et paradoxal. Dommage, car les études longitudinales montrent que les individus qui ont une faible numératie ont plus de risques de quitter l’école tôt, d’avoir du mal à trouver un travail, d’avoir un salaire inférieur. Paradoxal, car de nombreuses études en neurosciences montrent que nous avons tous une intuition pour les quantités numériques.

Un bébé à qui on présente deux quantités numériques, 10 points constants sur un écran à sa gauche et à sa droite une alternance de séquences de 10 et de 20 points, remarque rapidement qu’un des flux numériques est plus intéressant que l’autre. Cette capacité innée d’acuité numérique est corrélée à des aptitudes en mathématiques comme le calcul et la lecture de nombres.

Si on demande à des adultes de résoudre des additions, soustractions ou multiplications à un chiffre (par exemple 2+3 =5), ils évoquent majoritairement la remémoration. Mais l’enfant semble utiliser des procédures de comptage qui sont lentes et couteuses ; souvent,

il compte sur ses doigts et progressivement, vers la fin de l’école élémentaire il progresse dans la remémoration. Le modèle classique d’apprentissage des mathématiques est fondé sur le postulat d’une transition entre des procédures et une remémoration rapide et efficace.

Le modèle classique à l’épreuve des neurosciences

D’après une communication de Jérôme Prado, PhD cognitive neuroscience, chargé de recherche Laboratoire sur le langage, le cerveau et la cognition (L2C2), CNRS Lyon

Que se passe-t-il au niveau du cerveau ?

Est-ce que l’apprentissage de l’arithmétique repose sur le recrutement de régions traditionnellement impliquées dans le langage (la phonologie) ?

Deux types d’expériences en imagerie ont été menés aux USA, sur 26 adultes et 34 enfants du CE1 à la 5e. Les chercheurs ont observé les régions impliquées dans la phonologie du langage avec une tâche de rimes et une tâche de comparaison non symbolique de quantités numériques (comme chez le bébé). Puis on a utilisé des multiplications et des soustractions simples. L’activation du gyrus temporal inférieur et moyen, impliqué dans la tâche de rimes, est plus importante pour les multiplications que pour les soustractions. On constate un effet développemental en ce qui concerne les multiplications, car l’activité augmente en fonction de la classe. Un phénomène qu’on ne retrouve pas pour la soustraction. La région utilisée dans la comparaison approximative

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Le rôle des procédures de calcul dans l’apprentissage de l’arithmétique

de quantités est bien plus activée par la soustraction chez les adultes que par la multiplication.

Au niveau du développement, on constate que plus l’enfant avance dans son apprentissage des mathématiques, meilleur il est mais que, paradoxalement il utilise de plus en plus la région impliquée dans la comparaison approximative de quantités. Les chercheurs ne parviennent pas à faire coïncider ces données avec le modèle classique de l’apprentissage de l’arithmétique. Alors quel sens donner à ces observations en imagerie ? En dépit de ce qu’ils disent, il se pourrait que les gens ne procèdent pas de la même manière pour les soustractions et les additions que pour les multiplications. Il est possible que la récupération en mémoire soit spécifique des multiplications. Une étude a consisté à présenter à des adultes des additions, des multiplications et des soustractions en montrant le signe arithmétique 150 millisecondes avant (un laps de temps à peine perceptible). Les chercheurs ont pensé que si les gens récupéraient en mémoire le résultat, le signe ne devrait rien changer et c’est effectivement ce qui se passe pour la multiplication.

Mais pour les additions et les soustractions, la simple présentation du symbole très peu de temps avant facilite la résolution du problème. D’où l’hypothèse des chercheurs selon laquelle, la présentation d’un signe + ou – déclencherait l’activation de procédures automatisées, rapides et inconscientes. A l’examen l’IRM, on observe que le cerveau réagit automatiquement à la simple perception d’un signe + mais pas à celle du signe x. Dans toutes les régions, l’activité est plus intense pour le signe + que pour le signe x. Le réseau activé est assez proche de celui activé par des tâches attentionnelles.

Des procédures de calcul automatisées utilisant l’espace L’hypothèse émise est celle d’une association entre nombre et espace. Nous aurions une sorte de ligne mentale numérique avec les grands nombres à droite et les petits à gauche. Et le déplacement sur cette ligne est devenu inconscient par entraînement rapide. Il a été également démontré que lorsqu’on présente des opérations du type 3+2 ou 8+7, avec le chiffre de plus basse valeur à droite ou à gauche, les gens sont plus rapides lorsque le deuxième chiffre est à droite pour une addition et à gauche pour une soustraction. Il existe un biais positif pour l’addition et pas pour la multiplication. Les données préliminaires montrent que cette dissociation émerge au décours du développement, en CM1 pour l’addition et en CM2 pour la soustraction.

Ces observations laissent envisager un modèle alternatif au modèle classique qui permettrait de passer de procédures délibérées (lentes et coûteuses) vers des procédures automatisées. Du coup, les difficultés en arithmétiques ne seraient pas forcément codées par un déficit de mémorisation mais seraient liées à un déficit d’automatisation des procédures. Et une procédure de calcul peut-être aussi rapide et efficace que la remémoration.

Si on pense que cette navigation sur une ligne mentale est importante, la précision de cette représentation est primordiale et varie au cours du développement. Cette précision semble être prédictive de certaines données de l’évolution. Il faut donc envisager la représentation des mathématiques comme une continuité entre ce que font le bébé et l’adulte. Les jeux se sont avérés bénéfiques pour le renforcement de la ligne mentale.

Difficultés et troubles d’apprentissage du nombre et des opérations D’après une communication de Michel Fayol, professeur émérite de psychologie Université de Clermont Ferrand et CNRS

La dimension spécifiquement mathématique des troubles du calcul est rare. La plupart sont liés à des difficultés cognitives générales. La résolution de ces troubles passe par l’apprentissage de la gestion de la mémoire à court terme et le développement de stratégies compensatrices.

Les facteurs socio-culturels, le type d’enseignement, l’anxiété jouent un rôle qui demeure méconnu et peu étudié.

Les inégalités très fortes générées par les différences de compétences en mathématiques, sont attestées par les évaluations nationales et internationales. Ces inégalités débutent très précocement, dès l’entrée en maternelle entre groupes sociaux et même à l’intérieur des groupes sociaux. Un poids socio culturel qui s’accroît avec à la mise en place des systèmes symboliques.

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Il s’agit désormais de passer de constats et d’études de corrélation, à des études empiriques susceptibles d’attester la validité d’outils diagnostiques ou d’outils d’intervention. Depuis une dizaine d’années de nouvelles approches ont conduit à espérer une amélioration dans l’apprentissage des mathématiques. Dans l’apprentissage de la lecture, pour un pourcentage très élevé d’enfants, la phonologie est la base des difficultés et des modalités d’intervention. C’est très différent pour les mathématiques qui font appel à une sorte de mosaïque d’habiletés qui rend problématique le diagnostic et les interventions. Au cours des trois dernières décennies, des chercheurs ont proposé une palette d’outils diagnostiques. En revanche, dans le domaine des interventions peu de progrès ont été réalisés.

Les interventions comprennent tout ce que l’on essaie de mettre en place en amont pour prévenir les troubles. Les nouveaux programmes de la maternelle posent explicitement le problème et tentent d’introduire la notion d’activités pré-mathématiques, des activités inductrices des processus mathématiques.

La réduction des inégalités se heurte à un certain nombre de données sur lesquelles il est difficile d’agir puisqu’elles touchent à l’organisation même de notre société. Au Canada et aux USA, on a entrepris de mettre en place des collaborations entre parents et enseignants pour des périodes allant de l’âge de deux à quatre ans.

Comme il n’est pas possible d’enseigner formellement les mathématiques à la maternelle, il faut passer par des activités ludiques qui posent un problème de conception, d’évaluation et de compréhension du poids qu’elles peuvent avoir pour les objectifs poursuivis. Il est nécessaire d’imaginer des interventions en temps réel : si un enfant commet une erreur, il faut avoir une hypothèse sur ce qui constitue l’obstacle et être en capacité d’intervenir rapidement. Si les enfants de professeurs de mathématiques ont rarement des problèmes en mathématiques c’est que « pour monter l’escalier des mathématiques, il ne faut pas manquer de marches » et qu’on les guide marche après marche.

Il y a des savoirs qu’on ne peut pas construire sans avoir préalablement construit les autres. Comment construire des fractions (nombres rationnels) si on n’a pas acquis correctement les nombres entiers naturels ?

Le problème des interventions en temps réel est essentiellement un problème de formation des intervenants qui doivent posséder une connaissance suffisante des obstacles, des manifestations de ces obstacles et des modalités possibles d’intervention pour pouvoir faire avancer les enfants. Lorsque les troubles sont constitués, il faut faire appel à la remédiation (intervention de niveau 3, dans l’esprit de ce qui a été évoqué pour le langage avec le recours aux CRTLA). Tout cela suppose l’existence d’outils très diversifiés et d’indications pour l’utilisation de ces outils. Il n’existe pas de remède miracle unique adapté à tous

Un apprentissage multidimensionnel Les difficultés et les troubles s’enracinent dans trois grandes catégories de dimensions.

- Une dimension qui serait spécifiquement liée aux mathématiques (au sens du nombre). Cela sous-entend que tout le reste fonctionne à un niveau qui est celui de l’individu, sauf sur ce point. C’est un phénomène probablement rare mais qui existe.

- Les dimensions cognitives générales : attention, mémoire, le langage… chacune d’entre elle est impliquée à un moment ou à un autre dans les résultats de recherche sur les compétences mathématiques.

On trouve des associations avec des difficultés spatiales, avec des difficultés langagières… Il se peut que les difficultés en mathématiques soient le résultat en cascade de difficultés en amont, dans des capacités de langage, par exemple de traitement symbolique, de mémoire de travail, de vitesse de traitement ou encore de perception spatiale.

- La dimension des attentes et des pratiques familiales et des pratiques scolaires. On sait encore peu de choses mais ce domaine de recherche se développe, notamment en Amérique du Nord. Car nous faisons comme si nous observions un développement en l’absence d’interventions, ce qui n’est pas le cas. Les interventions sont constantes et plus ou moins bonnes. Peu d’éléments objectifs permettent de déterminer si une intervention a été bénéfique ou non et pourquoi.

On s’intéresse aux études de trajectoire par des suivis longitudinaux (ELFE). On regarde si les performances en mathématique évoluent et on a constaté que le meilleur prédicteur de la performance à un instant T est la performance à T-1, quel que soit ce T-1. C’est à dire que lorsque le mécanisme d’apprentissage est enclenché, c’est lui qui impose son poids pour la suite.

Quelle est la marge de manœuvre ? C’est à dire, à partir d’un niveau de départ, que pouvons-nous faire pour faire avancer les élèves ? On peut tracer un certain nombre de trajectoires sur les dimensions cognitives générales mais on connaît très mal les dimensions sociales. D’autre part, il existe de très grandes différences inter individuelles et également intra individuelles. Le développement des enfants n’est pas homogène, d’un secteur à un autre, le sens du nombre, l’acquisition de la numération, la résolution de problèmes, il existe des différences très importantes. Car l’évolution de l’apprentissage des mathématiques correspond à l’évolution de plusieurs facteurs interdépendants parmi lesquels le sens du nombre, la question de la numération (l’apprentissage des chiffres arabes de leur utilisation et de la gestion des opérations posées : addition, soustraction, multiplication), la résolution des opérations et la résolution de problèmes. De plus, les autres systèmes : langage, attention, mémoire, capacités spatiales, vitesse de traitement, anxiété des enfants et des enseignants, interviennent fortement dans le domaine des mathématiques.

Toutes ces données sont des résultats d’études de neuropsychologie, des études de corrélations, qui ne permettent pas d’établir des relations de causalité et nécessitent des tests d’évaluation par un dispositif expérimental : intervenir sur une ou plusieurs dimensions, évaluées par un pré, un post test et, si possible, des post tests différés. On tente d’évaluer l’objet des interventions, ainsi que les domaines connexes pour voir si les interventions effectuées ont un effet uniquement local ou plus général, faisant progresser dans le champ général des mathématiques.

Difficultés et troubles d’apprentissage du nombre et des opérations

Réduire les inégalités

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Difficultés et troubles d’apprentissage du nombre et des opérations

Aujourd’hui les chercheurs se focalisent sur les études d’intervention pour déterminer l’importance des différents facteurs et la manière dont ils interviennent.

Un sens intuitif du nombre Il s’agit du domaine qui a le plus évolué au cours des dernières années, du fait d’un effort théorique et de synthèse de la part de Stanislas Dehaene1 et Laurent Cohen2 qui ont élaboré le modèle du triple code. Ce modèle n’est pas exempt de critiques mais il a eu l’avantage de focaliser l’attention des chercheurs sur le fait que la performance mathématique n’est pas un produit homogène. On distingue au moins trois catégories de représentations. Des représentations approximatives des grandeurs et des quantités, des représentations verbales et la représentation des formes visuelles.

Il existe des dissociations et des relations entre ces trois types de représentations qui jouent un rôle fondamental dans les modèles d’apprentissages. Il est amusant de noter que les représentations verbales des nombres, utilisées au quotidien, qui nous paraissent si naturelles, sont en réalité culturelles, puisqu’il existe des sociétés sans code numérique verbal au-delà de 3. Les singes sont en mesure d’évaluer approximativement des quantités et des grandeurs. Cette capacité primitive est probablement un système de survie pour les espèces, y compris pour l’humain. On cherche à en évaluer la puissance et l’évolution. On a cherché aussi à évaluer la capacité à comprendre l’évaluation des transformations approximatives. Le but de ces études est d’établir une sorte de niveau de performance. On mesure ainsi un indice d’acuité de la précision de repérage d’une quantité ou de grandeurs.

Les résultats sont établis en fonction de l’âge, de la naissance à 22 ans et cela donne une idée de l’acuité de la discrimination préverbale. Cette capacité peut être évaluée même chez des tribus qui n’ont pas de système verbal.

Les individus qui présentent des troubles du calcul ont des performances très en deçà de celles qu’on attend pour l’âge. D’où l’idée que nous aurions un sens intuitif des quantités et des grandeurs, préverbal, inné, commun à un grand nombre d’espèces. Mais, ce sens intuitif du nombre est-il le fondement des mathématiques ? Cette hypothèse est controversée.

Pour répondre à cette question, il faut passer à un autre niveau d’explorations.

1 Stanislas Dehaene, docteur en psychologie cognitive, professeur au Collège de France, chaire de psychologie cognitive expérimentale, directeur de recherches à l’Inserm. Ses recherches visent à élucider les bases cérébrales des opérations les plus fondamentales du cerveau humain : lecture, calcul, raisonnement, prise de conscience. En collaboration avec le neurologue Laurent Cohen, il a observé de nouvelles pathologies de ces régions, qui conduisent certains patients « acalculiques » à perdre toute intuition du nombre.

2 Pr Laurent Cohen (1960), neurologue, Inserm, Pitié Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie, neuropsychologie, mémoire, neuroimagerie.

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Par ailleurs, on a pu mettre en évidence que des zones très précises du cerveau sont impliquées dans ce sens du nombre et que leurs lésions sont corrélées avec des troubles du calcul.

Une précision mathématique culturelle - Est-ce que l’acuité pour les performances approximatives détermine l’acuité de l’évaluation des quantités ?

Pour répondre à cette question on a effectué des recherches qui utilisent des symboles verbaux et des chiffres arabes. Quand on étudie les peuplades sans système verbal et qu’on compare leurs performances en acuité des quantités, il est difficile de faire cadrer une quantité avec un nombre précis, c’est comme s’il y avait une absence de progression. Ils évaluent les quantités en un peu ou beaucoup plus grandes, ou plus petites mais pas en valeur précise. Il y aurait donc un effet en retour de l’apprentissage des symboles sur l’acuité d’évaluation des quantités. Cela signifie que l’existence d’un système symbolique entraînerait l’amélioration de l’évaluation des quantités. On a montré que l’imprécision de jugement diminue avec l’âge et avec l’éducation, et qu’il s’agit donc de compétences d’origine culturelle.

- Peut-on raffiner les capacités de comparaison des grandeurs et des quantités ? C’est à dire peut-on intervenir de façon à améliorer ces performances ? Est-ce que l’acquisition des systèmes symboliques va entrainer cette amélioration ? L’association entre quantités et système symbolique est-elle problématique et si oui, peut-on y faire quelque chose ? On utilise depuis peu de temps des entraînements informatisés en maternelle GS et CP. Ces sessions durent plusieurs semaines, elles sont souvent de type ludique comme par exemple le jeu de la course aux nombres (téléchargeable en accès libre3). On constate effectivement des améliorations et elles sont plutôt meilleures quand on utilise des systèmes symboliques précis que quand on travaille avec des évaluations globales. On est ainsi passé d’une approche descriptive, d’études de corrélation à des études d’intervention qui montrent qu’on peut intervenir efficacement.

L’accès aux systèmes symboliques Pour le passage de la représentation analogique approximative à la représentation symbolique très précise, il existe plusieurs codes possibles. L’enfant découvre le code en même temps qu’il construit les quantités. C’est un processus compliqué qui nécessite l’acquisition : - de codes, - de la vitesse d’accès à ces codes,

3 http://www.lacourseauxnombres.com/nr/home.php Jeu imaginé et créé par l’unité Inserm-CEA de neuroimagerie cognitive, Pr S. Dehaene.

à quelque chose qui relève à la fois du langage et de la mémoire à court terme.

Une erreur de transcodage, c’est, par exemple, un enfant qui écrit 72 : 60 12 ou 96 = 4 20 16. Deux effets majeurs dans la mémoire à court terme, pourraient être à l’origine des difficultés, un effet de longueur et un effet de ressemblance phonologique. Dans l’énoncé de nombres de quatre à six syllabes, quatrevingt-dix-huit par exemple, il existe une incohérence entre le nombre de syllabes et le nombre de chiffres arabes : 98. Quand on dicte ce type de nombre à des enfants de CE1, le taux d’erreurs est d’autant plus faible qu’il y a moins de syllabes. Par ailleurs, plus les noms de nombres dictés se ressemblent phonologiquement et plus les enfants se trompent.

Ces erreurs induites par la longueur et les similitudes de sonorité des nombres seraient liées aux limites de la capacité de mémoire à court terme. Il convient donc de mettre en place un dispositif pour tester la mémoire à court terme des enfants avant la mise en place du transcodage. Puis envisager des interventions, comme leur demander d’établir le premier chiffre pour éviter qu’ils en écrivent six ou sept alors que trois seulement sont nécessaires, les guider pas à pas dans le transcodage, leur apprendre à effectuer un contrôle et un retour pour comparaison. En quelques semaines, les erreurs de transcodages disparaissent.

Difficultés et troubles d’apprentissage du nombre et des opérations

- de la manipulation des codes, ce qui demande un niveau élevé d’abstraction.

Une étude a été menée avec des enfants faibles en calcul et des enfants tout-venant à qui on a fait passer trois épreuves : - une épreuve de comparaison de jetons, - une épreuve de comparaison de collections de points, - et une épreuve de comparaison de chiffres arabes.

Les enfants faibles en calcul et bons en calcul tout-venant appréhendent de la même manière les grandeurs et les comparaisons de collections. C’est au niveau des épreuves symboliques (verbales) que la différence s’exprime. Le déterminant essentiel des performances en résolution de problèmes n’est pas les mathématiques mais la lecture et sa compréhension. Le transcodage est l’opération qui consiste à passer de l’oral vers les chiffres arabes. On retrouve des erreurs dans l’utilisation de la base 10 alors qu’elle est très simple puisqu’avec dix éléments seulement, il est possible de transcrire toutes les quantités. Certaines erreurs sont expliquées par des difficultés spatiales. Et il existe des erreurs de transcodages qui ressemblent, chez les enfants de CE1 et CE2, aux erreurs commises par les aphasiques. Ce qui est commun aux deux ne peut pas être les mathématiques et correspond forcément

Troubles du spectre autistique et apprentissages Les conséquences des troubles du spectre de l’autisme sur les apprentissages préscolaires et scolaires varient d’un individu à l’autre en fonction de l’association ou non à une déficience intellectuelle, un trouble du langage ou un autre trouble neuro développemental. Les modalités spécifiques d’apprentissage font encore l’objet de nombreuses hypothèses qui permettent d’envisager des interventions pour la mise en place de stratégies d’apprentissage de la socialisation et des compétences scolaires. « L’important n’est pas de vivre comme les autres mais parmi les autres » a écrit Daniel Tammet4, un homme aux capacités mnésiques et intellectuelles impressionnantes, étiqueté autiste Asperger.

Les chercheurs s’intéressent à l’émergence d’un trouble neurodéveloppemental précoce chez les enfants à haut risque d’autisme (notamment en

4 Daniel Tammet (1979), écrivain hyperpolyglotte anglais atteint du syndrome d’Asperger. Le 14 mars 2004, il récita les 22 514 premières décimales de Pi en 5 heures, 9 minutes et 24 secondes (Wikipédia).

étudiant les frères et sœurs ) en les suivant pas à pas pour repérer comment apparaissent les symptômes.

Très tôt la trajectoire développementale des bébés à risque d’autisme est différente. Au départ, comme les autres, ils regardent de façon préférentielle la région des yeux d’autrui puis petit à petit, on constate chez les enfants à risque d’autisme, un désengagement attentionnel progressif pour cette région. Ils centrent alors leur regard de façon préférentielle sur d’autres régions.

D’après une communication de Stéphanie Marignier et Miguel Martinez, Crara Centre de ressource autisme de la région Rhône Alpes : www.cra-rhone-alpes.org/

Les enfants à risque d’autisme apprennent différemment Une étude en imagerie fonctionnelle a consisté à faire écouter à des enfants une petite histoire et à observer les régions qui s’activent. Chez les enfants à développement typique, il s’agit de la région du gyrus temporal supérieur, plutôt à gauche, ce qui n’est pas observé chez les enfants avec autisme. Lorsqu’on soumet ces enfants à risque d’autisme à des tests sur des tâches pour lesquelles les enfants avec autisme sont

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Troubles du spectre autistique et apprentissages

en difficulté, comme une tâche impliquant la théorie de l’esprit, une tâche de réponse à la voix humaine, ou encore une tâche d’orientation du regard, on voit que les réseaux neuronaux ne se mettent pas en place de la même façon que chez les enfants à développement neurologique typique. Il existe un véritable enjeu à mettre en place des interventions précoces susceptibles de jouer sur la plasticité cérébrale. Dans une vidéo, on observe un enfant autiste, il manifeste un intérêt restreint pour son environnement, développe des stéréotypies et ne joue pas à faire semblant. Par exemple, si on lui donne une dînette, l’enfant manipule les objets sans utilisation fonctionnelle, il n’entre pas dans l’imitation. En revanche, il montre un sur-intérêt pour ce qu’il fait tourner. Il n’est pas rare de voir ces enfants développer un pic de compétence dans un domaine. Les apprentissages ne se font donc pas comme chez les autres enfants mais, est-ce uniquement un défaut d’imitation où y-a-t-il atteinte d’autres fonctions ?

Un accompagnement personnalisé à la socialisation Lorsque des enfants font la ronde dans une cour d’école maternelle, si parmi eux se trouve un enfant avec autisme, souvent, il finira par lâcher tout le monde et se mettre à courir de manière désordonnée, avec ses repères à lui. Il pense qu’il peut faire cela sans problème. Les enfants sans trouble du développement en participant aux apprentissages, acquièrent des codes sociaux, alors que les enfants avec autisme passent à côté d’un grand nombre de mini expériences quotidiennement répétées qui leurs permettraient d’acquérir ces codes sociaux, les bonnes façons d’être avec les autres, et de pouvoir ainsi apprendre à communiquer.

Sans échanges de regard, en l’absence d’imitation, les enfants avec autisme ne participent pas comme les autres aux expériences de la vie. Le fonctionnement du groupe est compliqué et même inaccessible pour eux. Et cela retentit sur les apprentissages.

Dans les classes maternelles, on donne aux enfants des repères collectifs, des rythmes et des rituels qui les rassurent, les aident à évoluer et à se socialiser. Pour les enfants avec autisme il faut aller plus loin dans la personnalisation, et c’est pourquoi ils doivent être accompagnés d’une auxiliaire de vie scolaire. Il faut proposer des aménagements personnalisés répondant aux besoins de ces enfants. Parfois, par exemple, il est nécessaire d’utiliser un casque ou un paravent pour qu’ils puissent fixer leur attention sans être perturbés par le bruit et les mouvements environnants. Ce n’est que quand les enfants ont acquis les compétences sociales de base qu’ils peuvent aller vers le collectif.

Sur l’ensemble des enfants atteints de troubles du spectre autistique, 30 % ont une déficience intellectuelle associée. Mais dans tous les cas, il est très difficile de mesurer leur intelligence avec les tests

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psychométriques classiques, et on les sous évalue beaucoup. Plus la déficience intellectuelle est profonde et plus il est difficile d’utiliser les outils diagnostiques de l’autisme pour distinguer ce qui relève de l’autisme de ce qui relève de la déficience. En dessous d’un âge mental de 12 mois les outils diagnostiques de l’autisme ne sont pas fiables. La déficience mentale est un facteur aggravant de l’autisme. Les profils des enfants avec autisme sont hétérogènes, on retrouve fréquemment des pics de compétence dans le domaine sensoriel, visuo-spatial ou auditif par exemple.

Comment apprend un enfant avec autisme ?

Plusieurs hypothèses cognitives sont évoquées dont aucune n’explique l’ensemble de la sémiologie.

Hypothèse 1 L’autisme serait lié à un sur-fonctionnement perceptif : un « trop » de traitement local. La cause en serait un défaut de désengagement attentionnel. Ces personnes ne parviendraient pas à lever leur attention d’éléments perceptifs pour l’engager sur d’autres éléments. Ce trouble attentionnel aurait des conséquences sur le stockage en mémoire. Par exemple, certains enfants autistes apprennent à lire tout seuls sans qu’on sache vraiment comment. Cela pourrait être lié à un traitement visuel du graphème : ils retiendraient visuellement le mot et l’apprentissage syllabique pour eux est sans intérêt. Si on découpe le même mot en syllabes, ils ne savent plus si c’est toujours le même mot, cette particularité d’apprentissage de la lecture, associée aux difficultés de compréhension, de décodage des émotions et d’accès au langage implicite, aboutit au fait que, certes ils lisent bien mais peinent à accéder au sens du texte. Si par exemple il est écrit : « tu as deux mains gauches » lança le professeur : une personne avec autisme risque de prendre cette phrase au premier degré, de croire qu’en effet il s’agit de quelqu’un dont les deux mains se situent à gauche et d’être perturbé par le mot « lança » puisque selon toute vraisemblance le professeur ne lance rien du tout. Cette absence de perception de l’implicite peut devenir extrêmement anxiogène.

Hypothèse 2 Les personnes avec autisme présenteraient un déficit dans l’élaboration de la théorie de l’esprit, c’est à dire des difficultés à comprendre qu’autrui développe des idées différentes, à prêter des intentions, des croyances à une autre personne et également à faire des déductions à partir de son comportement. Les conséquences de ce déficit de théorie de l’esprit sont des difficultés pour comprendre les métaphores, le langage implicite. Ce déficit retentit globalement sur la vie sociale et affective des personnes porteuses d’autisme. Il en résulte une maladresse sociale qui entraîne

Hypothèse 3 Les personnes avec autisme souffriraient d’une sorte d’absence de filtre sensoriel, responsable d’hyper et d’hypo sensorialité. Une hyper réactivité dans certains domaines, par exemple la capacité de percevoir un bruit que personne d’autre n’a entendu et à l’inverse l’incapacité à entendre quand on va l’appeler par son prénom qu’il ne discrimine pas du bruit ambiant. En effet, les personnes à développement typique privilégient le traitement du signal de la voix. Alors que chez les personnes avec autisme, la voix humaine semble traitée comme le bruit ambiant. Cette particularité expliquerait que l’enfant avec autisme ne se sente pas personnellement concerné par les consignes de l’enseignant, surtout si ses camarades autour font du bruit. Ces difficultés sensorielles peuvent exister dans tous les domaines sensoriels. Ces gênes sensorielles ont une incidence sur les apprentissages et sur le comportement des enfants avec autisme car elles

entraînent une grande fatigabilité. Certains enfants en recherche de sensations vont se taper pour ressentir quelque chose.

Hypothèse 4 Les personnes avec autisme développeraient des troubles moteurs spécifiques. Certaines études ont en effet montré des déficits dans l’anticipation du mouvement et dans le contrôle postural. Il n’y aurait donc pas seulement un défaut d’imitation gestuelle mais aussi des troubles des fonctions praxiques associés.

Hypothèse 5 Les personnes avec autisme présenteraient un déficit des fonctions exécutives. Leurs attitudes répétitives on fait évoquer un défaut de flexibilité cognitive.

Hypothèse 6 Enfin, les personnes avec autisme développeraient des troubles en rapport avec un déficit de motivation lié au fait que les motivations sociales ne sont pas très signifiantes pour eux.

Troubles du spectre autistique et apprentissages

des comportements inadaptés dans le domaine de la communication et des interactions. Les personnes avec autisme en subissent les conséquences mais n’en perçoivent pas les causes, d’où les lourdes répercussions psychologiques dont elles souffrent. Même leurs points forts perturbent leurs relations à autrui. Leur franchise peut les conduire inconsciemment à blesser autrui. Ils sont souvent polis et ponctuels parce qu’ils sont dans un strict respect des règles explicites.

Guide à l’intention des AVS Accompagner des élèves avec des troubles du spectre autistique à l’école maternelle de Daniel Eglin.

Téléchargeable : http://cache.media.education.gouv.fr/file/ Handicap/83/5/Livret_Autisme_414835.pdf

Déficit attentionnel et haut potentiel Bien que les mécanismes neurobiologiques soient différents, Haut Potentiel et TDAH partagent des symptômes et il n’est pas rare que les enfants diagnostiqués à haut potentiel présentent aussi un déficit attentionnel. Il est important de distinguer ces enfants pour intervenir de manière adaptée

Des points communs entre TDHA et HP Les plaintes des parents d’enfants diagnostiqués TDHA et d’enfants reconnus à haut potentiel se ressemblent : « Il argumente en permanence », « Il n’aime pas l’école », « Je ne le vois jamais travailler », « Son écriture est catastrophique »… Dans les deux cas, les parents décrivent une tendance à la procrastination et à l’anxiété. Ces enfants semblent avoir un don, surtout ceux qui ont un TDAH, pour s’inventer d’autres tâches et repousser celles qu’ils doivent faire ! C’est ainsi que bien souvent les devoirs pour le lundi matin s’achèvent le dimanche soir tard au terme d’un weekend d’évitement anxieux.

Cependant, leurs motivations sont différentes. L’enfant porteur de TDAH procrastine parce qu’il a du mal à s’organiser, alors que l’enfant à haut potentiel le fait pour pouvoir utiliser d’un coup toutes ses compétences et s’auto-stimuler avec plaisir. Les enfants avec TDAH et à haut potentiel partagent une aversion pour les tâches répétitives et les consignes. Ils s’ennuient vite, font tous preuve d’une grande sensibilité et détestent l’injustice. Leurs parents disent d’eux qu’ils travaillent à l’affectif car ils sont très enseignants-dépendants, c’est à dire leur motivation à apprendre est fonction de l’empathie de l’enseignant. Enfin, ils sont généralement en difficulté avec le graphisme.

Au-delà des symptômes, ces enfants partagent également le risque de l’incompréhension de l’entourage. Ils sont victimes d’une sorte d’effet domino : le domino du profil neurologique faisant tomber celui de la réussite scolaire qui, à son tour, fait basculer l’ambiance familiale et, en bout de course, l’estime de soi. Dans les deux cas, le risque d’isolement social et d’échec scolaire est grand. Bien sûr, l’avenir n’est pas sombre pour tous. Nombreux sont ceux qui, parmi les

D’après une communication d’Olivier Revol, neuropsychiatre, pédopsychiatre, Sce de sychiatrie infantile Hôpital Pierre Wertheimer, Hospices Civils de Lyon.

Responsable du Centre de référence pour les troubles spécifiques des apprentissages, Lyon

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Déficit attentionnel et haut potentiel 8 • le pédiatre n° 274 • 2016-3

anciens enfants à hauts potentiels, sont des adultes qui vont bien, entourés de gens qui les comprennent.

Cependant, les cicatrices des blessures de l’enfance demeurent et même devenu cygne, le vilain petit canard reste enfoui en eux. L’enjeu du dépistage précoce de ces enfants atypiques est primordial.

TDAH, une pensée en « boule de flipper » Le TDAH est mal nommé, car le trouble de l’attention toujours présent, ne s’accompagne pas forcément d’une hyperactivité. Pour ces enfants, l’école qui impose des tâches répétitives, qu’ils perçoivent comme ennuyeuses et pour lesquelles ils ne se sentent pas compétents, est une violence.

Beaucoup d’entre eux développent une triade symptomatique néfaste à la réussite scolaire.

- Une hyperactivité motrice : ils courent tout le temps, grimpent partout, bruitent tout ce qu’ils font, prennent des risques et de se mettent en danger.

- Un déficit d’attention : ils n’écoutent pas, ne terminent pas ce qu’ils commencent…

- Une tendance à l’impulsivité : ils coupent la parole, répondent sans lever la main, ne développent pas de stratégies, sont incapables de planifier leurs actions et ont du mal à accepter les consignes.

Les parents et les enseignants les soupçonnent de mauvaise volonté devant, par exemple, une dictée qui commence bien et se termine bourrée de fautes. En réalité, s’il en est ainsi, c’est que, peinant à soutenir leur attention, ils multiplient les erreurs au fil de la tâche.

En imagerie, le cerveau d’un enfant avec TDAH révèle un cortex préfrontal moins épais que chez la moyenne des enfants. L’hypothèse émise par les chercheurs est celle de l’immaturité du cortex préfrontal, qui serait responsable de difficultés dans la réalisation des fonctions exécutives : filtrer les informations, maintenir l’attention, planifier une action, revenir sur une décision. C’est aussi l’origine de leur incapacité à résister à la tentation entre par exemple les devoirs et des activités plus intéressantes comme les jeux vidéo. Ils souffrent d’un défaut d’inhibition à tous les niveaux : distractibilité, impulsivité, motricité. Plusieurs études américaines montrent que quand ils ont le choix entre une récompense immédiate mais moindre et une récompense plus tardive mais plus importante, ils préfèrent la récompense immédiate. Tout le système de la motivation est mis en difficulté. Les enfants TDAH ont une manière spécifique de traiter l’information : « en boule de flipper » qui les fait dériver d’idée en idée et ne leur permet pas de répondre efficacement à une question posée. Contrôler le manque d’inhibition est thérapeutique et éducatif. Il faut les prendre en charge rapidement pour éviter que les dégâts s’installent.

Haut potentiel, une pensée en arborescence Les enfants à haut potentiel sont caractérisés par un QI supérieur à 130 mais cette définition est à prendre avec précaution car, en général, ceux qui sont vus en consultation ne sont pas à 130 dans tous les domaines.

Leur QI est hétérogène. Les enfants dont le QI est homogène vont généralement bien et ne consultent pas. Ce qui caractérise ces enfants qui sont amenés en consultation, c’est la précocité intellectuelle dans un domaine, l’insistance à vouloir tout contrôler et d’emblée faire les choses seul (les parents le formulent : « elle a 2ans ½ et c’est elle qui choisit ses habits »), une rage de maîtriser qui ne va jamais les lâcher, mais aussi une grande loyauté et une extrême difficulté à gérer le désir d’intégration et celui de rester soimême. Ils ont une vision amplifiée de tout ce qui les entoure. Certains d’entre eux passent pour bipolaires parce qu’ils s’emballent et s’effondrent vite mais il ne s’agit pas d’une vraie bipolarité. Ils ne pensent pas par ricochet comme les enfants avec TDAH mais en arborescence. C’est à dire qu’à chaque question posée, s’allume dans leur cerveau un véritable arbre décisionnel pour la réponse. Dès la naissance, ils fixent le regard et si leur « corticalité » performante rencontre un environnement stimulant, la précocité flambe. Les filles internalisent plus que les garçons. Elles s’identifient à leur mère et prennent l’habitude de faire les choses sans les dire pour éviter les conflits.

Dans tous les cas, ces enfants sont de véritables éponges à émotions. A l’opposé total des enfants porteurs d’autisme Asperger, ils ont la capacité de ressentir l’émotion des autres. Ils font des liens analogiques, associent des souvenirs sensoriels, visuels, auditifs ou olfactifs pour analyser les émotions d’autrui. Cette hyper-empathie les rend très intuitifs et très sensibles à l’injustice. A l’écoute permanente de ce qui se passe à l’extérieur et à l’intérieur d’eux-mêmes, ils développent une grande anxiété et sont rapidement désenchantés. Heureusement, contrairement aux enfants autistes Asperger, l’humour et la métaphore les protège, ils ont en permanence accès au symbole et au deuxième degré. Décalés d’emblée, ces enfants plus encore que les autres ont besoin d’un cadre pour être rassurés. La classe de 5e est la plus violente sur le plan du décalage intellectuel et affectif, où ils sont fréquemment victimes des brimades des plus grands.

Les enfants à haut potentiel sont en décalage dans leurs compétences car leur hypermaturité intellectuelle tranche avec une gêne à l’écrit et parfois des difficultés de coordination. Leur risque d’être atteint d’un syndrome dys est plus élevé, plus de dyslexiques, plus de dyspraxiques et plus de TDAH. Il y aurait parmi eux, 30 % de dyslexiques contre 5 à 8 % dans la population tout venant.

Des troubles qui sont souvent découverts tardivement car le haut potentiel intellectuel permet de masquer longtemps le TDAH ou la dyslexie et en parallèle, ce

TDAH et HP, une association fréquente Chez certains enfants, l’échelle de Conners met en évidence un déficit de l’attention et le test de QI révèle un haut potentiel hétérogène. Par certains aspects, il s’agit d’une double peine pour ces enfants incompris parce qu’ils manifestent des compétences et masquent un handicap qui, du coup, n’est pas pris au sérieux. On pense volontiers qu’ils le font exprès.

Ils sont exposés au syndrome de l’imposteur, c’est à dire qu’ils finissent par être persuadés qu’un jour on va s’apercevoir qu’on s’est trompé dans leur QI et se rendre compte qu’en réalité ils sont nuls. L’écriture est un obstacle important car il faut accepter les règles d’un apprentissage compliqué et long et composer avec les difficultés des fonctions exécutives et les fréquents troubles de la motricité fine liés au TDAH. Une prise en charge en psychomotricité, ergothérapie ou graphothérapie, centrée sur l’écriture est susceptible de les aider efficacement. D’autre part, les enfants présentant un TDAH ont droit aux examens à un 1/3 temps, des aménagements adaptés et même un(e) secrétaire.

Mais l’association TDAH-HP est aussi une chance, car l’intelligence est un facteur de résilience qui les protège. Ils sont capables de comprendre intuitivement que certains débordements les isolent et si on leur explique comment gérer cette situation, ils sont capables seuls de se prendre en charge. On leur apprend la méthode « stop, think and go » et à faire

des check-lists. En fait, on leur apprend à freiner car les informations circulent à vive allure à l’intérieur et entre leurs hémisphères cérébraux mais tout se passe comme si leur système de freinage n’était pas assez performant et qu’ils doivent ralentir eux-mêmes cette vitesse quand elle s’emballe.

Ces enfants TDAHP développent une pensée en arborescence aléatoire. Mais d’une certaine manière, le TDAH est une chance pour ces enfants à haut potentiel, car l’audace impulsive du TDAH les protège de l’inhibition anxieuse du HP. Il leur faut arriver à allier l’énergie du TDAH et la pertinence du HP pour que les obstacles traversés petits se transforment en tremplin à l’âge adulte. Pour que cela se réalise il faut un diagnostic précoce, un entourage bienveillant et une bonne école.

Déficit attentionnel et haut potentiel

second trouble abrase l’expression du haut potentiel.

Il n’est pas rare de recevoir en consultation une jeune fille qui a tout masqué jusqu’en fin de collège et arrive à ce stade au bord de la crise de nerfs, ne parvenant plus à compenser un trouble dys par son intelligence, elle craque. Devant ce tableau, avant d’évoquer un trouble psychologique, il faut demander un test de QI. Ces enfants présentent souvent des QI particuliers. Ils réussissent très bien toutes les épreuves représentatives de l’intelligence (épreuves de similitudes) et sont moins à l’aise avec les épreuves scolaires répétitives (épreuves de code). Certains profils de QI sont même très hétérogènes avec des scores de 19 à l’épreuve de similitude et 4 à l’épreuve de code, par exemple.

Dans ce cas, les psychologues ne sont pas autorisés à calculer le QI total, qui serait faux. Ces enfants décrochent à l’école parce qu’enseigner c’est répéter et que comme ils ont vite compris ils s’ennuient. Au départ, ils apprennent rapidement, sans avoir besoin de comprendre comment ils font et sans produire d’efforts. Mais à terme, ils manquent de méthode et se révèlent incapables de démontrer comment ils obtiennent des résultats.

Ils ont en permanence un arbre décisionnel en tête et choisir, c’est à dire renoncer leur est difficile. L’effort qu’ils n’ont pas été habitués à fournir pour réussir leur est également pénible.

Offrir à ces enfants ce dont ils ont besoin Les enfants HP ont besoin de mentors, les enfants TDAH veulent des pairs comme tuteurs parce qu’ils en ont assez des remontrances des adultes. L’enfant TDAHP cherche aussi un mentor. L’enfant HP a besoin de défis et que les contenus soient variés et enrichis.

L’enfant TDAH veut un enseignement captivant à court terme. Pour lui, il faut couper les objectifs, adapter les activités et corriger le contenu. Ces enfants auraient besoin d’un emploi du temps individualisé, d’un parcours par niveau, d’une accélération du cursus par moment. Pour le HP le règlement ne doit pas être autoritaire : convaincre plutôt que contraindre. w Avec le TDAH il faut être ferme et bienveillant, avec des règles clairement définies. w Pour le TDAHP il faut un règlement non autoritaire mais des règles clairement définies.

Dans tous les cas, les enfants doivent apprendre à vivre avec leur particularité qui durera toute la vie.

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Réseaux de santé dédiés aux troubles des apprentissages Marie Claire Thiollier, directrice coordinatrice de soins, Réseau Dys/10 Rhône, www.emcdys.fr

La fédération regroupe 11 réseaux

Le réseau Dys/10 est l’un des 11 réseaux en France (cf. page 11)

Leurs missions : coordonner le parcours de soins de patients en situation « complexe » sur un territoire donné. À l’initiative d’une première rencontre organisée par le réseau Dys/10 à Lyon, la Fédération nationale des réseaux de santé troubles du langage et des apprentissages, FNRS-TLA, est créée en octobre 2011. Elle regroupe 11 réseaux de coordination des soins des enfants porteurs de troubles du langage et/ou des apprentissages de l’hexagone.

Une fédération nationale pourquoi ?

- Optimiser l’accès aux soins.

- Affirmer la complémentarité des acteurs de santé ville/hôpital.

- Participer aux programmes de formation des professionnels de l’enfance.

- Mutualiser et partager les expériences, les outils.

- Participer à la production de connaissances : actions de recherches (Inserm, CNRS), partenariats avec les universités.

- Informer les familles, le grand public, les acteurs de santé locaux et régionaux.

Tous les deux ans, l’un des réseaux porte l’organisation d’un colloque scientifique pour les professionnels concernés par la thématique : en 2013, le réseau TAP Île de France, en 2015, c’est le réseau Dys/10 Rhône qui a assuré l’organisation du colloque du 8 octobre.

Sur le Rhône : le Réseau DYS/10 Le constat de terrain de nomadisme médical, de délais d’attente allongés pour certaines des familles, le manque de professionnels, l’isolement de certains devant des situations compliquées, la dispersion des soins, autant de facteurs motivant la mise en œuvre d’un réseau de santé.

Sur le Rhône, le Réseau Dys/10 a vu le jour fin 2008, grâce à la mobilisation de nombreux professionnels motivés par cette philosophie de transversalité et partage autour du patient pour une meilleure prise en charge. Validé et financé entièrement par l’ARS RhôneAlpes, le réseau coordonne le parcours de santé de 290 patients. Plus de 500 professionnels libéraux sont engagés dans cette démarche plurielle et aux côtés de nombreux partenaires comme le Centre de référence, l’Inspection académique, la MDPH, la PMI et différentes autres structures médico-sociales, dans une démarche de complémentarité.

Composé de professionnels et partenaires de toutes les disciplines ayant une expertise dans les pathologies développementales, Dys/10 assure ainsi différentes missions, notamment : ressource experte auprès des professionnels et

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des familles ; coordination de parcours de soins ; formation et recherche scientifique. ➤ Dispositif ressource de niveau 2. Dys/10 est sollicité par les professionnels lorsqu’une situation interroge (résistance aux soins engagés, suspicion de troubles comorbides…) pour accompagner leur patient avec eux, en mettant en œuvre une coordination des soins favorisant un parcours de santé cohérent (plan de soins et plan d’aides) et de proximité. Il concerne les enfants de 4 à 18 ans résidant dans le Rhône et présentant une situation complexe (critères sanitaires, médico-sociaux, environnementaux) relevant de plusieurs thérapeutiques. ➤ Le parcours de santé répond à des impératifs clairement identifiés. Il est personnalisé et se décline en plusieurs étapes : primo-évaluation et inclusion du patient (analyse de la demande adressée par le professionnel) ; étape diagnostique (bilans complémentaires) ; étape thérapeutique (actions thérapeutiques et rééducatives) ; coordination au moyen de concertations pluridisciplinaires (ajustements concertés, semestriels des soins) et en lien avec le milieu scolaire, dans la mission du référent de proximité et dossier patient partagé ; prestations dérogatoires, revalorisation des actes de coordination, accès aux soins non conventionnés CPAM.

➤ Réseaux de santé dédiés aux troubles des apprentissages Dys/10 organisme de formations : améliorer le dépistage précoce et la prise en charge des enfants, ainsi que le décloisonnement entre acteurs de santé. Conférences, outils méthodologiques ; actualisation des connaissances : « mardis du réseau » ; journée scientifique annuelle ; protocoles de coopération interprofessionnels ; actions d’information auprès des familles et du milieu scolaire.

Dys/10 s’inscrit dans la stratégie régionale de santé et occupe une place intermédiaire complémentaire dans la filière de soins, entre les professionnels de 1er recours et l’expertise hospitalière. Pour continuer à répondre aux besoins de santé publique en permanente évolution, le réseau de santé Dys/10 actualise régulièrement son fonctionnement et ses objectifs.

Le Réseau DYS/10 – La place d’un réseau de ville dans le partenariat interprofessionnel autour des troubles spécifiques des apprentissages Dans un contexte où les difficultés d’apprentissage constituent aujourd’hui une source importante de préoccupation pour les parents et les enseignants,

du développement des coopérations étant celui du partage de l’information, les systèmes d’information des réseaux ont vocation à être développés, leurs données constituant un apport au futur DMP).

Il est crucial pour les réseaux de conclure avec l’ARS des Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) garantissant leur financement, tout en leur confiant des missions nécessitant une mutualisation territoriale Dans ce sens, et pour appuyer notre expérience rhônalpine, l’avenir est aux partenariats et aux collaborations passant par le partage, le tout favorisant une prise en charge intégrative des patients, concertée et organisée, accompagnant l’enfant et sa famille, améliorant sans conteste une qualité de vie et une estime de soi, fortement endommagées par la complexité des TSA présentés et le parcours du combattant souvent mené pour aboutir à une prise en charge. La mise en place de relations étroites, de passerelles, entre les différents partenaires gravitant autour des enfants présentant ce type de troubles s’avère ainsi indispensable pour permettre une rapidité d’accès aux soins, en termes de dépistages, diagnostics et de suivi, le tout en concertation.

2nde partie – Suite du cahier FMC n° 273

la demande d’avis spécialisés est de plus en plus sollicitée. Le diagnostic de ces troubles nécessite la mise en œuvre de compétences pluridisciplinaires sur le terrain, ainsi que la mise en place d’un projet de soins adapté. Les réseaux de santé associent un ensemble de partenaires, professionnels de santé libéraux, impliqués et mobilisés autour de cette même thématique, dont l’action est coordonnée, pilotée et concertée, ainsi apte à mieux identifier les enfants présentant un tel trouble, et à faciliter la mise en œuvre d’un projet de soins et d’accompagnement. Sur le Rhône, la conception d’un réseau de soins (Dys/10) découle de cette double observation et vise à développer le partenariat entre les différents acteurs du paysage sanitaire et médico-social gravitant autour de l’enfant, en offrant des outils de concertation, plaçant le patient au cœur de cette préoccupation.

La lutte contre les TSA et TC implique le développement du partage des compétences, qu’elles soient issues des structures hospitalières pluridisciplinaires (CR), du secteur médico-social, de l’éducation ou des professionnels de santé libéraux ou au sein de réseau de santé ville. Le développement de protocoles de coopération interprofessionnels est formalisé dans la pratique des réseaux. Le corollaire

Population cible Population infanto-juvénile, âgée de 4 à 18 ans, présentant un trouble complexe des apprentissages, c’est-à-dire associant un trouble spécifique à un voire deux manifestations comorbides et justifiant de ce fait d’une prise en charge pluridisciplinaire (notion de coordination).

Acteurs concernés DYS / 10 Réseau de Santé pour le diagnostic et la prise en charge des troubles spécifiques d’apprentissage (TSA) et de la communication (TC), chez l’enfant et l’adolescent.

Promoteur Association E = MC dys (Association Loi 1901) - 83 Avenue Félix Faure - 69003 Lyon

Professionnels de santé libéraux et salariés : médecins généralistes, scolaires, pédiatres, pédopsychiatres, médecins de PMI, autres spécialistes.

Professionnels paramédicaux : orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthoptistes, psychologues, neuropsychologues. Établissements de santé : centre référent pour les troubles d’apprentissage des Hospices civils de Lyon.

Associations de patients : ANPEIP-Rhône (UNAF association agrée), APEDYS-Rhône, HyperSupers-TDAH, Association de professionnels de l’éducation : Association Réussir

Objet du réseau Optimiser le diagnostic et la prise en charge des troubles spécifiques d’apprentissage (TSA) et de la communication (TC), chez l’enfant et l’adolescent

Objectif général Améliorer la qualité et la rapidité du diagnostic, ainsi que l’efficacité thérapeutique des prises en charge des enfants et adolescents présentant des TSA et/ou TC.

Aire géographique Département du Rhône

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En perturbant l’équilibre digestif, les troubles fonctionnels intestinaux haut et/ou bas peuvent impacter la dynamique relationnelle mère-enfant.

Dans le cadre d’une prise en charge globale, Galliagest Premium constitue une réponse de première intention efficace et bien tolérée*. (1,2)

AGISSONS PAR LA NUTRITION

* Études réalisées avec Galliagest Premium 1er âge chez 2 747 nourrissons. Une amélioration des troubles et une bonne tolérance ont été observées pour respectivement 91 et 93 % des pédiatres interrogés. (1) Roy P., et al. 2004. (2) Observatoire ADAN. 2014.

AVIS IMPORTANT : le lait maternel est l’aliment idéal et naturel du nourrisson au moins jusqu’à 6 mois : il est le mieux adapté à ses besoins spécifiques. Une bonne alimentation de la mère est importante pour la préparation et la poursuite de l’allaitement au sein.

L’allaitement mixte peut gêner l’allaitement maternel et il est difficile de revenir sur le choix de ne pas allaiter. En cas d’utilisation d’une formule infantile, lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter, il importe de respecter scrupuleusement les indications de préparation et d’utilisation et de suivre l’avis du corps médical. Une utilisation incorrecte pourrait présenter un risque pour la santé de l’enfant. Les implications socio-économiques doivent être prises en considération dans le choix de la méthode d’allaitement.

Document réservé exclusivement aux professionnels de santé

BSA - RCS Villefranche-Tarare 301 374 922 N° GC : DOMG-2016-02 - Février 2016

Troubles Fonctionnels Intestinaux Aidons à rétablir l’équilibre digestif